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Estimulación eléctrica Estimulación transcutánea y neuromuscular

Estimulación eléctrica transcutánea y neuromuscular Julián Maya Martín

Profesor Titular de Electroterapia Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud Universidad de Sevilla

Manuel Albornoz Cabello

Profesor Titular de Electroterapia Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud Universidad de Sevilla

© 2010 Elsevier España, S.L. Travessera de Gràcia, 17-21 - 08021 Barcelona (España) Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información.

ISBN: 978-84-8086-646-0 Depósito Legal: M. 9.828-2010 Composición y compaginación: Fotoletra, S. A. Impreso en España por FARESO

Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El Editor

Índice de capítulos

Prólogo Agradecimientos

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Estimulación eléctrica transcutánea Julián Maya Martín y Manuel Albornoz Cabello

Introducción Bases teóricas en las que se apoya la TENS Características físicas

Intensidad Forma de la onda Estímulos adecuados Características de las fibras nerviosas y parámetros de estimulación Uso clínico de la TENS Control del dolor y nivel de estimulación

Teoría de la puerta de control (Melzack y Wall). Inhibición presináptica Inhibición directa sobre un nervio afectado Recuperación de una entrada aferente artificial en el dolor central Teoría de la liberación de endorfinas (Sjölund y Erikson) Depresión postexcitatoria del sistema nervioso ortosimpático (Sato y Schmidt) Comprensión de los mecanismos de la clínica del dolor Amplitud de la corriente y los niveles de estimulación Parámetros que deben tenerse en cuenta en la aplicación y manejo de la TENS

Parámetros de la corriente TENS Colocación de los electrodos Polaridad y manejo de la TENS Tiempo de tratamiento Metodología de tratamiento con las corrientes TENS

TENS de frecuenta alta y amplitud baja (TENS convencional) TENS de frecuencia baja y amplitud alta (TENS por trenes de impulsos) Efectividad clínica de la TENS

Pruebas experimentales TENS en el tratamiento del dolor agudo. TENS en el tratamiento del dolor crónico a largo plazo

1 3 3 4 4 4 6 7 9 10 13 14 15 16 16 17 19 19 20 23 23 24 24 26 26 27 27 28

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Índice de capítulos Resolución de problemas. Razones que explican los malos resultados Indicaciones Contraindicaciones absolutas y relativas

Pacientes en quienes no debe utilizarse la TENS Zonas corporales en las que no debe emplearse la TENS Principios básicos de seguridad Ventajas de la TENS Desventajas de la TENS Conclusiones

2.

28 29 31 31 31 31 32 32 33

Estimulación eléctrica neuromuscular Manuel Albornoz Cabello y Julián Maya Martín

Introducción Bases teóricas de la NMES Características físicas de la NMES

Forma de la onda Estímulos adecuados Duración y frecuencia del impulso Metodología de trabajo

Fortalecimiento muscular sin alterar la composición de las fibras Fortalecimiento muscular con modificación de la composición de las fibras Fortalecimiento muscular y modificación de la composición de las fibras Colocación de electrodos Tiempo de tratamiento Procedimientos de trabajo Indicaciones

Indicaciones generales Contraindicaciones Conclusiones

3.

35 36 41 41 42 43 43 44 44 46 47 48 49 50 50 51 52

Elongación eléctrica neuromuscular Manuel Albornoz Cabello y Julián Maya Martín Introducción Características físicas Metodología de trabajo

Sostén-relajación Agonista-antagonista Frecuencia del tratamiento Indicaciones Contraindicaciones

53 55 55 55 56 56 57 57


4.

ix

Electroestimulación en la cicatrización de heridas Julián Maya Martín y Manuel Albornoz Cabello

Introducción

Fase de hemorragia Fase inflamatoria: inflamación neurógena Fase de regeneración Alteraciones en la curación de heridas Corriente TENS para la curación de heridas

Aspectos físicos de la TENS de cicatrización de heridas Metodología de trabajo

Colocación de los electrodos Duración del tratamiento Número de sesiones Intensidad de la corriente Indicaciones Contraindicaciones Conclusiones

5.

59 60 60 61 62 62 63 64 65 65 65 66 66 66 66

Guía terapéutica con corrientes TENS y NMES Protocolos de tratamiento Manuel Albornoz Cabello y Julián Maya Martín

5.1. ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA TRANSCUTÁNEA (TENS): ANALGESIA Cabeza y cuello

Neuralgia del trigémino Cervicalgia de origen muscular Síndrome del latigazo cervical Hernia de disco cervical

71 72 73 74

Miembro superior

Síndrome subacromial: músculo supraespinoso Síndrome del manguito de los rotadores: músculo infraespinoso Bursitis subdeltoidea Epicondilitis Epitrocleítis Bursitis olecraniana Síndrome del túnel carpiano Esguince de muñeca Artrosis de dedos: articulaciones interfalángicas

75 76 77 78 79 80 81 82 83

Tronco

Dorsalgia muscular: músculo romboides Hernia de disco dorsal Neuralgia intercostal Lumbalgia muscular Hernia de disco lumbar Ciática Dismenorrea

84 85 86 87 88 89 90

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Índice de capítulos Miembro inferior

Bursitis trocantérea Síndrome del músculo piramidal Tendinitis de los músculos aductores Hipertonía del músculo cuádriceps Miositis muscular Distensión de los músculos isquiotibiales Artrosis de rodilla Tendinitis del tendón rotuliano Tendinitis de la «pata de ganso» Distensión del ligamento lateral interno de rodilla Periostitis del músculo tibial anterior Tendinitis del músculo tibial posterior Hipertonía de los músculos gemelos Esguince de tobillo Artrosis de tobillo Fascitis plantar Metatarsalgia

91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107

5.2. ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA NEUROMUSCULAR (NMES): FORTALECIMIENTO MUSCULAR

Paravertebrales cervicales Paravertebrales dorsales Paravertebrales lumbares Trapecio superior Deltoides Pectorales Bíceps braquial Tríceps braquial Músculos epicondíleos Músculos epitrocleares Abdominales: músculo recto anterior del abdomen Abdominales: músculos oblicuos Glúteos Cuádriceps: músculos recto anterior y vasto externo Cuádriceps: músculo vasto interno Tensor de la fascia lata Isquiotibiales Tibial anterior Tríceps sural Peroneos Masaje eléctrico Activación de la circulación

109 110 111 112 113 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131

5.3. ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA NEUROMUSCULAR (NMES): ELONGACIÓN MUSCULAR

Trapecio superior Esternocleidomastoideo (ECM) Maseteros

133 134 135


Pectorales Bíceps braquial Tríceps braquial Epicondíleos Epitrocleares Fascia palmar Paravertebrales dorsales Redondo menor Paravertebrales lumbares Psoas Abdominales Glúteos Piramidal Aductores Cuádriceps (recto anterior) Isquiotibiales Tibial anterior Peroneos Gemelos Sóleo Tibial posterior Fascia plantar

xi 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157

5.4. ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA EN LA CICATRIZACIÓN DE HERIDAS

Úlceras arteriales, venosas y diabéticas Heridas postoperatorias con riego sanguíneo defectuoso Úlceras de decúbito o de presión Bibliografía Índice alfabético

159 160 161 163 171

Prólogo

Desde que se empezó a gestar este libro tuvimos la idea clara de que, aparte del amplio contenido teórico, tuviera una extensa exposición de aplicaciones prácticas. Esta segunda razón nos era demandada por una gran cantidad de alumnos en los cursos de posgrado y formación continuada. Siempre hemos comentado en estos cursos que el profesional que domina las técnicas de la estimulación eléctrica transcutánea de los nervios (TENS) y de la estimulación eléctrica neuromuscular (NMES) posee un elevado número de posibilidades terapéuticas, y hemos llegado a la conclusión de que no creemos que haya otras técnicas ni equipos de electroterapia que, con una inversión económica tan mínima, ofrezcan un grado tan elevado de recursos terapéuticos. Con la presente obra Estimulación eléctrica transcutánea y neuromuscular intentamos proporcionar una visión integrada y actual de las bases teóricas y prácticas en la aplicación de las corrientes tipo TENS y NMES, con los impulsos eléctricos rectangulares bifásicos asimétricos, simétricos y alternos rectangulares, que se emplean habitualmente para realizar electroanalgesia, fortalecimiento muscular, elongación muscular y cicatrización de heridas. La TENS es uno de los cuatro pilares en el tratamiento del dolor. Esquemáticamente podemos afirmar que el estímulo nocivo es la causa de una serie de procesos químicos y eléctricos conocidos como transducción, transmisión, modulación y percepción. La fundamentación de la TENS se basa en que el dolor se percibe como consecuencia de una determinada agresión y que puede ser atenuado tras aplicar un estímulo eléctrico local no doloroso. La sensación dolorosa que se ha generado en las terminaciones nerviosas nociceptivas (receptores) es transmitida por las fibras no mielinizadas de pequeño calibre (fibras C) hasta el asta posterior de la médula espinal, donde realizan la sinapsis. Este impulso postsináptico asciende hasta el tálamo y pasa a la corteza cerebral, donde se hace consciente, aunque existen otras aferencias sensitivas (fibras mielínicas, más gruesas) que también hacen una «escala» en la médula espinal antes de ascender hasta la corteza cerebral, pero que modulan en la sustancia gelatinosa del asta posterior el impulso doloroso transmitido por las fibras C. En ausencia de este estímulo inhibidor, las fibras amielínicas realizan la sinapsis en el asta posterior con la neurona de proyección o segunda neurona y el impulso asciende hasta la corteza cerebral. Las fibras A poseen una mayor velocidad de conducción que las fibras C, de manera que, aplicando un estímulo sobre una zona dolorida, son capaces de bloquear de forma postsináptica las terminaciones de las fibras C y las neuronas

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Prólogo

de proyección, lo que inhibe el estímulo doloroso. La TENS se fundamenta en la acción de los impulsos eléctricos producidos por un generador de corriente alterna mediante la aplicación de 2 o 4 electrodos. De esta forma se consigue inhibir el estímulo doloroso y favorecer el incremento de la producción de sustancias analgésicas naturales (betaendorfinas). El fortalecimiento muscular con fines terapéuticos supone una forma de tratamiento usual en fisioterapia. Uno de los métodos que permite aumentar la fuerza muscular es la excitación de los músculos por medio de una corriente eléctrica. Este método suele denominarse NMES y tiene como objetivo com pensar una deficiencia temporal o permanente de la actividad muscular voluntaria. En las últimas décadas su uso se ha extendido hacia la mejora de la condición muscular en sujetos sanos y en atletas con el fin de obtener mejoras en su rendimiento deportivo. Esta forma de entrenamiento de la fuerza muscular se viene utilizando con mucho éxito en los últimos 15 años, principalmente en el área del deporte de alto nivel. La NMES suele aplicarse con la finalidad de aumentar la fuerza muscular para mejorar la estabilidad (activa) de una articulación, recuperar la fuerza muscular en casos en los que ésta no puede usarse adecuadamente (lesiones musculares, fracturas) e incrementar la fuerza muscular para lograr un mayor y mejor rendimiento físico, por ejemplo, en los deportistas. En sujetos sanos, los cambios hallados con la aplicación de programas de NMES son variados; entre ellos destacan el aumento de la capacidad oxidativa del músculo debido a un incremento de las enzimas oxidativas, la transformación de isoformas de miosina rápidas a lentas y el aumento de la capilarización. Asimismo, se han descrito adaptaciones tempranas del metabolismo energético, aumento de la fuerza muscular y mejora de la capacidad funcional del sujeto. La elongación muscular por medio de corriente eléctrica es un procedimiento terapéutico cuyo desarrollo se va implantando progresivamente. Esta técnica tiene a su favor una gran cantidad de argumentos, sobre todo cuando lo que se pretende es obtener resultados a corto plazo. Por ejemplo, en el caso de que se precise elongar un músculo con rapidez, el método más efectivo para lograrlo es mediante el empleo de la corriente eléctrica. Tomando como base estudios fundamentales sobre la arquitectura y el comportamiento del tejido conjuntivo y la neurofisiología, puede llegarse a la conclusión de que este procedimiento de elongación muscular ofrece una serie de ventajas sobre los métodos convencionales de estiramiento muscular empleados hasta el momento. La práctica, por otro lado, nos ha demostrado que este procedimiento para elongar los músculos posee una eficacia extraordinaria. Es tan efectivo que, incluso y a su vez, pueden aparecer efectos secundarios que deberán evitarse. La estimulación eléctrica ha sido utilizada durante muchos años para facilitar el proceso de cicatrización de heridas. La relación entre la corriente eléctrica directa y la mitosis celular y el crecimiento celular se ha llegado a entender mejor durante la última mitad del siglo XX. Diferentes investigaciones apuntan a que los tejidos vivos poseen de forma natural electropotenciales de corrien-

Prólogo

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te directos que controlan, al menos en parte, el proceso de cicatrización de heridas. Después de la lesión tisular, se genera una corriente de lesión que se cree que desencadena la reparación biológica. Esta corriente de lesión ha sido ampliamente documentada en estudios científicos. Se cree que esta corriente de lesión es el instrumento que asegura que las células necesarias se dirijan hacia el lugar de la herida en los momentos apropiados durante las diversas etapas de la cicatrización de heridas. Se ha demostrado que la exposición localizada a bajos niveles de corriente eléctrica que imitan esta corriente de lesión de origen natural mejora la cicatrización de heridas de tejidos blandos tanto en humanos como en animales. Se cree que estos campos eléctricos lesionales, aplicados externamente, mejoran, intensifican o reemplazan el campo biológico de origen natural en el medio de la herida, promoviéndose, de este modo, el proceso de cicatrización de la herida. En la literatura se encuentran referencias sobre los efectos de esta intervención en úlceras generadas por presión, por insuficiencia vascular, por traumatismos, por diabetes o por intervenciones quirúrgicas. Se han propuesto diversos mecanismos de acción que tratan de explicar el efecto de la estimulación eléctrica. Entre ellos se encuentran el incremento en la circulación, la disminución del edema, el aumento en la migración de las células epiteliales (neutrófilos y macrófagos), la inhibición de los mastocitos, la estimulación de la síntesis de ADN y el incremento de los factores de crecimiento. También se han referido otros efectos, como el aumento en la producción de los fibroblastos y en las concentraciones de colagenasa, la inhibición bacteriana, el aumento en el des bridamiento y la restauración del potencial bioeléctrico de cicatrización. A la vista de lo expuesto en estas líneas, confiamos en que las siguientes páginas sirvan para aumentar los conocimientos y la comprensión de este campo dentro del ámbito de la electroterapia. Julián Maya Martín Manuel Albornoz Cabello

Agradecimientos

Al Profesor Doctor D. Juan Ramón Zaragoza Rubira, por su apoyo incondicional desde el principio de nuestra formación, brindándonos siempre su ayuda desinteresada para descubrir el maravilloso mundo de la electroterapia. A Caroline, María del Mar, Samuel, Douglas y Manuel, por todo su apoyo, comprensión y cariño en todo momento y situación. A todos nuestros alumnos, por ser fuente constante de aprendizaje, sabiduría y superación en la realización de nuevas metas; en especial, a Trini, Hugo y María Tatiana.

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Capítulo 1

Estimulación eléctrica transcutánea Julián Maya Martín y Manuel Albornoz Cabello

INTRODUCCIÓN La expresión TENS proviene de las iniciales del acrónimo inglés « Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation», es decir, «estimulación eléctrica transcutánea de los nervios». Técnicamente, el acrónimo TENS puede definir todos los estimuladores del sistema nervioso, incluyendo las corrientes de estimulación muscular como, por ejemplo, la estimulación eléctrica neuromuscular (NMES) y la estimulación eléctrica funcional (FES). Sin embargo, la TENS suele utilizarse únicamente para designar a los aparatos que se emplean para el alivio del dolor. Otros acrónimos alternativos también utilizados son TNS (estimulación nerviosa transcutánea), ENT (electroestimulación neural transcutánea) y TES (estimulación eléctrica transcutánea). La TENS consiste en la aplicación de electrodos sobre la piel con el objetivo de estimular las fibras nerviosas gruesas A  mielínicas de conducción rápida. Esta activación desencadena, en el sistema nervioso central (SNC), la puesta en marcha de los sistemas analgésicos descendentes de carácter inhibitorio sobre la transmisión nociceptiva, vehiculizada por las fibras amielínicas de pequeño calibre, y de esta forma se obtiene una reducción del dolor (Maya, 1997). En otras palabras, se trata de realizar una estimulación sensitiva «diferencial», por vía transcutánea, de fibras nerviosas propioceptivas táctiles, de gran velocidad de conducción con la mínima respuesta de las fibras nerviosas nociceptivas, de conducción lenta y de las fibras nerviosas motoras eferentes (Maya, 1998, 2001). La expresión TENS en sí misma no resulta muy apropiada, ya que otras formas de corrientes eléctricas, como las corrientes diadinámicas, la corriente de Trabert y las corrientes interferenciales, también estimulan los nervios a través de la piel. Aunque el papel de la electricidad en el tratamiento del dolor ha sido desconocido durante muchos siglos, la mayoría de los avances en el empleo de la electroanalgesia se han realizado en los últimos 45 años, como consecuencia del conocimiento de los mecanismos del dolor y el fomento del empleo de los apa© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

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Estimulación eléctrica transcutánea y neuromuscular

ratos portátiles. Desde mediados de la década de los años sesenta del pasado siglo, el conocimiento de la neurofarmacología y de la neurofisiología del dolor se ha expandido considerablemente con el descubrimiento y el aislamiento de ciertas sustancias como los opiáceos. La investigación científica de la estimulación eléctrica comenzó en la década de los sesenta del pasado siglo y partía de la base del trabajo de Melzack y Wall (1965), titulado «Pain mechanisms: A new theory». El desarrollo de la TENS está basado directamente en el trabajo innovador de estos autores sobre la teoría de la puerta de control espinal y la modulación del dolor. Investigaciones, como las de Anderson et al (1976) y Wall y Devor (1981), acerca de los cambios patológicos que ocurren en los nervios después de lesionarse, llevaron a la justificación científica de la aplicación de impulsos eléctricos a los nervios lesionados para modificar sus respuestas anormales. Esta teoría proporcionó el conocimiento del sustrato neurofisiológico para la estimulación eléctrica con fines analgésicos, que actuaría, de esta forma, como un catalizador hacia la producción comercial de estimuladores eléctricos. Básicamente, esta teoría proponía la existencia de un gate (umbral) en el asta dorsal de la médula espinal, que podía controlar el flujo de entrada de la información nociceptiva. Estos descubrimientos se encuentran en la base de muchos de nuestros conocimientos acerca de los mecanismos del dolor y clarifican el valor terapéutico de la TENS. El primer informe, realizado por Wall y Sweet (1967), acerca del empleo de la electroestimulación para aliviar el dolor crónico en seres humanos apareció después de que se publicara la teoría de la puerta del control espinal. Este estudio proporcionó evidencias científicas y clínicas que avalaban dicha teoría de la puerta al confirmarse los éxitos obtenidos por la TENS de alta frecuencia para el alivio del dolor crónico neurológico. También Meyer y Fields (1972) fueron de los primeros investigadores en exponer el uso clínico de la TENS (como la conocemos hoy día) para el alivio del dolor crónico. En los años posteriores, tanto investigadores como fabricantes trabajaron en el desarrollo de varios tipos de estimuladores eléctricos portátiles por batería (Long, 1974; Shealy, 1974). Uno de los resultados de esta investigación fue el desarrollo de aparatos portátiles para la estimulación eléctrica denominados ENS (Electrical Nerve Stimulation). Entre los primeros estudios realizados con la TENS destaca el de Dougherty et al (1978), llevado a cabo en Siracusa (Nueva York), en el que se comparaba la TENS con el uso de narcóticos para el tratamiento del dolor. Los autores llegaron a la conclusión de que este nuevo método suponía una forma alternativa viable a los narcóticos siempre que el paciente no fuera ya adicto o muy dependiente de los fármacos para la mejoría del dolor. Posteriormente, los trabajos de Sjölund y Eriksson (1979) titulados «Endorphins and analgesia produced by peripheral conditioning stimulation» y, en la década de los ochenta del pasado siglo, los trabajos de Lundebert (1983, 1984), demostraron, en concordancia con dicha teoría, que otras formas de estimula-

Capítulo | 1 Estimulación eléctrica transcutánea

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ción periférica, como las vibraciones, eran muy eficaces en la disminución de la percepción del dolor. Ottoson y Lundeberg (1988) publicaron el libro «Pain treatment: A practical manual by transcutaneous electrical nerve stimulation». El conjunto de todos estos estudios ha ayudado al desarrollo más moderno de los actuales aparatos de estimulación eléctrica de los nervios. En un período posterior, desde la década de los noventa del pasado siglo hasta el momento actual, se ha producido un incremento importante en el número de publicaciones que tratan, en una doble vertiente, sobre la investigación clínica y sobre los estudios experimentales de la corriente TENS.

BASES TEÓRICAS EN LAS QUE SE APOYA LA TENS

. o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . R E I V E S L E ©

Los conocimientos científicos existentes nos indican que todas las fibras nerviosas aferentes poseen la capacidad de influir sobre la actividad de otras fibras nerviosas similares, posiblemente a causa de un proceso de inhibición presináptica mutua (Melzack y Wall, 1965; Schmidt, 1971). Estos autores, basándose en los resultados de la investigación experimental con animales y en las observaciones en humanos, describieron una «puerta» para controlar los impulsos sensoriales, situada en el asta dorsal de la médula. Para confirmar esta teoría, Kerr (1975) realizó un trabajo de investigación en el que incluía pruebas anatomohistológicas. Según lo expuesto anteriormente, dicha puerta se abre por la actividad de las fibras aferentes nociceptivas finas, las cuales facilitan la transmisión nociceptiva o dolorosa, y se cierra por la actividad de las fibras mecanorreceptoras gruesas, provocando una disminución de la transmisión de los impulsos nociceptivos o dolorosos. A pesar de que esta teoría ha sido criticada en algunos de sus aspectos, como hizo Nathan (1976), el análisis de la investigación de los datos experimentales y clínicos ha reforzado el planteamiento de que estímulos inocuos y/o nocivos pueden inhibir la transmisión de las fibras nerviosas aferentes finas, a través de las neuronas de segundo orden en la médula espinal (Melzack y Wall, 1982). Por lo tanto, si se aplican estímulos eléctricos graduados en un nervio mixto, dentro o no del tejido, las primeras fibras que van a activarse van a ser las de diámetro grande (Koester, 1981). En consecuencia, es relativamente fácil inducir descargas sucesivas y no dolorosas de impulsos selectivos sobre las fibras aferentes gruesas a través de un pequeño generador de corriente que sea capaz de emitir impulsos rectangulares bifásicos asimétricos.

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS La TENS (Maya, 1997, 1998) es una corriente de baja frecuencia si se com para con el espectro de frecuencias eléctricas que se encuentran disponibles para usos terapéuticos. La mayoría de los equipos de electroterapia funcionan mediante una corriente alterna, caracterizada por una duración y un intervalo de fase ajustables, y también puede variarse la frecuencia. La duración de fase

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suele ser muy breve, y oscila habitualmente entre un mínimo de 20 y un máximo de 250 s. La frecuencia de la TENS oscila entre un mínimo de 1 Hz y un máximo de 150 a 200 Hz. La mayoría de los aparatos portátiles de la TENS se alimentan con una o dos pilas alcalinas de 9 voltios y algunos otros con dos pilas alcalinas de 1,5 voltios. En general, la frecuencia de los pulsos es variable en todos los aparatos, y oscila en la gama de 1-150 pulsaciones por segundo o hertzios (Hz). Una frecuencia baja, de unas 10 pulsaciones por segundo, es descrita por el paciente como una sensación de «tictac» lento, mientras que una frecuencia alta es descrita como una sensación continua de «zumbido». Resulta muy interesante que exista una correspondencia entre la frecuencia programada en el equipo de electroterapia y la percepción del sujeto.

Intensidad La intensidad o amplitud de la corriente TENS es un valor que puede regularse entre 1 y 90 mA, con una impedancia del electrodo de 1 k . La intensidad de la corriente se ajustará en función del procedimiento terapéutico propuesto y de los objetivos perseguidos. Cuando se utiliza la modalidad de la TENS convencional, la intensidad debe mantenerse justo por debajo del límite del dolor del paciente, lo que significa que éste experimenta una sensación de excitación indolora o escozor agradable, provocando parestesias en la zona afectada. En la modalidad de la TENS «de ráfaga», la intensidad debe aumentarse hasta que se aprecien contracciones musculares fuertes y visibles en los músculos con inervación correspondiente a la zona dolorosa.

Forma de la onda La forma de onda más común en los procedimientos de electroterapia es una onda cuadrada, equilibrada, asimétrica y bifásica con valor galvánico medio igual a cero, como se expone en la figura 1-1. Es decir, el área debajo de la onda positiva es igual al área debajo de la onda negativa. En consecuencia, no se producen efectos polares netos, con lo cual se evita la acumulación, a largo plazo, de concentraciones de iones positivos-negativos debajo de cada electrodo, o en el interior del tejido, eliminando de esta forma las reacciones dermatológicas adversas a causa de concentraciones polares.

Estímulos adecuados Howson (1978) afirma que para estimular los nervios tipos II y III, así como las neuronas motoras tipo A , lo ideal es emplear impulsos con duraciones de fase muy cortas (fig. 1-2). Cuando se realiza una curva I/t de los nervios se demuestra que, con duraciones de fase inferiores a 200 s, es posible estimular los nervios motores y/o

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FIGURA 1-1 Onda bifásica asimétrica con componente de valor galvánico medio igual a cero.

sensitivos sin estimular a la vez los nervios delgados no mielinizados (del dolor). Con estas duraciones de fase tan cortas puede emplearse un rango de intensidad relativamente amplio sin estimular los nervios delgados o nociceptivos. Por el contrario, con duraciones de impulsos mayores las diversas curvas I/t están tan juntas que un ligero aumento de la intensidad provoca la estimulación de los nervios delgados, tratándose en este caso de un rango de intensidad más estrecho. En general, para que un estímulo sea eficaz tiene que llegar a cierta intensidad, ser de cierta duración y alcanzar la intensidad máxima a cierta velocidad

mA 5

A

A

C

4 . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . R E I V E S L E ©

) I ( d u t i l p m A

3 2 1

1 µs

5

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100

1 ms Duración de fase (1)

FIGURA 1-2 Curva I/t de diversos tipos de nervios (Howson, 1978).

5

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Estimulación eléctrica transcutánea y neuromuscul neuromuscular ar

mínima. Es la relación de la amplitud o intensidad con la duración de fase del impulso lo que determina que un estímulo sea adecuado. Así pues, duraciones de fase cortas requieren amplitudes altas para producir estímulos adecuados, mientras que duraciones de fase largas requieren amplitudes más bajas para producir estímulos estímulos adecuados. adecuados. Si se aumenta aumenta la duración duración de fase, se incrementa la energía dentro de la pulsación por medio de un aumento en el área de superficie a lo largo del eje horizontal, y si se eleva la intensidad se produce en el eje vertical.

Características de las fibras nerviosas y parámetros de estimulación Como describen Ottoson y Lundebert (1988), la mayoría de los nervios son mixtos en su composición, con una combinación de fibras motoras y sensoriales. En consecuencia, cuando se aplica un estímulo eléctrico sobre un nervio mixto, las características individuales de los componentes de la fibra determinarán qué fibras son estimuladas. La resistencia longitudinal interior de una fibra nerviosa para el flujo de una corriente eléctrica varía de forma inversa respecto a su diámetro. Así pues, las fibras de gran diámetro, grupo II (fibras A ) tienen un bajo umbral de activación en el que se requieren bajas intensidades para despolarizar el potencial de reposo de la membrana. Por ello, la velocidad de conducción de las fibras del grupo II es relativamente rápida y, por lo tanto, tienen períodos refractarios cortos. Se ha observado que una amplitud de las frecuencias altas es más efectiva para la estimulación de estas fibras nerviosas. En una curva intensidad-tiempo como la que se expone en la figura 1-2, puede apreciarse que se requiere una duración de pulso corto para la activación selectiva de estas fibras (grupo II). En resumen, la activación selectiva de las fibras del grupo II requiere un estímulo de baja intensidad, alta frecuencia y corta duración de pulso (Maya et al, 2003). Por el contrario, las fibras del grupo III (fibras A ) y del grupo IV (fibras C) tienen una velocidad de conducción relativamente lenta y poseen unos períodos refractarios más largos. En consecuencia, es más adecuada la utilización de una frecuencia más baja de pulso para su estimulación. Por ello, si se aplica una corriente de alta frecuencia sobre este tipo de fibras nerviosas no causa una activación de éstas. Estas fibras tienen unos valores de umbral de excitación alto debido a su pequeño diámetro y, por lo tanto, se requieren altas intensidades de estímulo para la activación. Finalmente, la curva intensidad-tiempo indica que unas duraciones de pulso más largas son las recomendadas para una estimulación selectiva (Maya et al, 2003). Podemos observar que las características particulares de los diferentes tipos de fibras nerviosas sirven para determinar los parámetros de estimulación requeridos, con el objetivo de proveer un estímulo adecuado y para iniciar un potencial de acción en la respectiva fibra nerviosa. Como resumen, podemos afirmar:

transcutánea nea Capítulo | 1 Estimulación eléctrica transcutá

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Las fibras nerviosas aferentes A pueden ser reclutadas por impulsos de baja amplitud (10 a 30 mA), alta frecuencia (80 a 110 Hz) y corta duración de fase (de 50 a 80 s). 2. Las fibras nerviosas aferentes A  pueden ser reclutadas por impulsos de amplitud superior (25 a 60 mA), frecuencias inferiores (50 a 80 Hz) y duraciones de fase más largas (150 s). 1.

Uso clínico de la TENS Como consecuencia de la organización del sistema nervioso, han surgido diferentes modelos de estimulación mediante la TENS. En la actualidad existen cuatro tipos de TENS, utilizados en la práctica clínica, que pasamos a describir: TENS convencional

También denominada TENS de frecuencia alta y amplitud baja: es el modelo de la TENS que concuerda con la teoría de la puerta de control espinal, propuesta por Melzack y Wall (1965). Este modelo es el más empleado en los procedimientos de aplicación de la TENS. La característica principal que define este modelo es la forma continua en la que la corriente se aplica al paciente. Si queremos estimular las fibras del grupo II (fibras A ), se emplea una duración de fase de los impulsos corta de 50 a 80 s, una frecuencia de la corriente alta de 80 a 110 Hz y una amplitud o intensidad baja entre 10 y 30 mA (hasta alcanzar el nivel de sensibilidad del paciente), para lograr un nivel de estimulación y provocar una parestesia agradable. Si se quieren estimular las fibras del grupo III (fibras A), se usa una duración de fase de los impulsos más larga, de 150 s, una frecuencia de la corriente baja de 50 a 80 Hz y una ampl amplitud itud o inte intensid nsidad ad rela relativ tivament amentee alt alta, a, de 25 a 60 mA (hasta llegar justo por debajo del nivel de contracción), para provocar una sensación fuerte de paso de corriente, que muchas veces provoca fibrilación muscular, sin llegar nunca a producir contracciones musculares. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . R E I V E S L E ©

TENS de tipo acupuntura

Este tipo de TENS es de una frecuencia baja (entre 1-4 Hz) y una amplitud o intensidad alta (Melzack et al, 1977; Omura, 1987; Tulgar Tulgar et al, 1991). La estimulación con este tipo de TENS se realiza de forma continua y los parámetros más empleados son: una frecuencia de 4 Hz, una duración de fase larga de 200 s y una amplitud relativamente alta, entre 20 y 50 mA, para provocar contracciones musculares visibles. Este tipo de TENS estimula inicialmente a las fibras nociceptivas del grupo III (A) y IV (C) y, posteriormente, a las fibras motoras pequeñas. La colocación de los electrodos es fundamental en el procedimiento de aplicación mediante este tipo de TENS. Deben colocarse de forma que se produzcan, con facilidad, contracciones musculares visibles, por ejemplo, sobre un

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miotoma afín al área dolorosa. Así, el paciente experimentará una sensación de parestesia y contracción contracción muscular en forma de sacudidas. Este modelo modelo de TENS actúa primariamente a través del sistema descendente de supresión del dolor, por lo que la puesta puesta en marcha de los mecanismo mecanismoss de analgesia tardan más, pero pero dicha analgesia, habitualmente, dura más tiempo que la obtenida con la TENS convencional. TENS por trenes de impulsos (ráfagas)

El empleo de este tipo de TENS se fundamenta en las publicaciones de Sjölund y Eriksson (1979). Suele confundirse en algunos textos con la TENS de acupuntura, descrita anteriormente. La diferencia principal consiste en que la TENS de acupuntura trabaja de una forma continua con frecuencias bajas, entre 1 y 4 Hz, en contraposición a esta TENS que realiza una modulación de frecuencia especial denominado «burst» o ráfaga. La descripción de la TENS de ráfagas presenta cierta complejidad. En primer lugar, la corriente base es una corriente TENS continua de 100 Hz de frecuencia y una duración de fase de cada impulso de 200 s. En segundo lugar, la frecuencia de los trenes de impulsos suele ser de 2 Hz, con una duración de 100 ms cada tren, por lo tanto, conteniendo 10 impulsos, y la pausa entre tren y tren es de 400 ms. Según las publicaciones de Sjölund y Eriksson (1979), este tipo de TENS por ráfagas provoca provoca la liberación de de endorfinas centrales, centrales, lo que causa una una disminución del dolor. Sin embargo, para que se produzca dicha liberación de las endorfinas se necesita el uso de amplitudes o intensidades de la corriente elevadas, que provocan la contracción muscular. En consecuencia, este tipo de estimulación es bastante agresiva y está más indicada en el tratamiento del dolor crónico o del dolor de etiología profunda, como ocurre con el dolor miofascial. Este modelo de TENS por trenes de impulsos es, realmente, una mezcla de la TENS de acupuntura, en cuanto a la frecuencia de los trenes y porque com prende una línea de base de corriente corriente de baja frecuencia frecuencia junto junto con trenes de alta frecuencia. Habitualmente Habitualmente la frecuencia de los trenes oscila de 1 a 4 Hz, con una frecuencia dentro de estos trenes alrededor de 100 Hz. Este tipo de TENS fue desarrollado por Sjölund y Eriksson (1979) como resultado de sus experiencias con la electroacupuntura china. Estos autores encontraron que cuando unos trenes de alta frecuencia de estímulos eléctricos se suministraban a baja frecuencia mediante una aguja de acupuntura, los pacientes podían tolerar perfectamente la intensidad del estímulo para producir fuertes contracciones musculares mucho mejor que cuando se suministraban simples impulsos a través de una aguja. Ciertos pacientes prefieren este modelo de TENS al de acupuntura porque los trenes de pulsos producen una contracción muscular más confortable. TENS intensa/brev intensa/breve e

Este último modelo de TENS es quizás el menos conocido (Mannheimer y Lampe, 1984). Las características de este tipo de TENS son una frecuencia alta


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(100-150 Hz), una duración de fase del pulso larga (150-250 s) y la intensidad se ajusta al nivel de tolerancia del paciente, en cortos períodos de tiempo (< 15 minutos). Está indicado en procesos dolorosos como desbridamientos, suturas por extirpación, entre otros. Un gran número de investigadores, como Sluka y Walsh (2003) y Walsh (1997), han intentado establecer los parámetros más efectivos de estas corrientes TENS. Sin embargo, no se pueden ofrecer parámetros de prescripción, ya que los resultados de las distintas pruebas no son constantes, ni metodológicamente comparables. Johnson et al (1991) investigaron los efectos analgésicos de distintos patrones de pulsaciones de la TENS en el dolor inducido por el frío en sujetos normales; llegaron a la conclusión de que las frecuencias comprendidas entre 20 y 80 Hz produjeron la mayor analgesia, y que la mayor seguridad estadística se observó a 80 Hz y con un patrón de pulsaciones continuas. Por el contrario, Sjolund y Eriksson (1979) refirieron que ráfagas de alta intensidad y baja frecuencia eran más eficaces para aliviar el dolor que la TENS de pulsaciones continuas. Esta teoría propone que la TENS de ráfaga imita a la acupuntura en cuanto al alivio del dolor, estimulando la segregación de péptidos opiáceos endógenos, mientras que se piensa la TENS de modo continuo y de alta frecuencia alivia el dolor activando mecanismos de la puerta de control de Melzack y Wall (1965). Se ha comprobado que los beneficios terapéuticos de la TENS tienden a disminuir con el tiempo. Es posible que esto se deba a la adaptación del sistema nervioso a los estímulos repetitivos regulares (Pomeranz y Niznick, 1987).

CONTROL DEL DOLOR Y NIVEL DE ESTIMULACIÓN La divulgación del empleo de la corriente TENS en los últimos 35 años ha señalado como características de este procedimiento de electroterapia que es económico, no invasivo y que supone un modo adecuado de alivio del dolor. Sin embargo, los ensayos clínicos a menudo están mal controlados y no tienen un seguimiento a largo plazo de los sujetos. Además, aún existe la dificultad de . o t i l establecer ensayos clínicos concluyentes con placebo. Por ello, la complejidad e d n del paciente que presenta dolor crónico y la falta de un número suficiente de u s e estudios impiden la identificación de una ventana terapéutica que permita sol n ó i c ventar problemas específicos de dolor. a z i r Trabajos realizados por Thompson (1987), Johnson et al (1991) y Tulgar et o t u a n al (1991) han aportado contribuciones significativas para identificar los pará i s r a metros óptimos en la estimulación eléctrica. En muchos casos clínicos, la apli i p o c cación de la TENS es muy similar. El mecanismo exacto de cómo se inhibe el o t o F dolor depende de la entidad de la lesión y de los cambios subsiguientes que . R E I pueden tener lugar en el trayecto del nervio y en el SNC. V E La TENS puede influir de distintas maneras en el alivio o en la inhibición S L E © del dolor. En el marco de este tema no cabría una enumeración de todos los

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métodos que pueden utilizarse para obtener este efecto. Presentamos varias teorías que explican el mecanismo básico de la reducción del dolor. En relación con la electroterapia se evidencia la importancia de la duración de fase del impulso, así como la frecuencia y la amplitud de la corriente. Los equipos de electroterapia actuales que suministran la corriente TENS disponen de formas de corrientes motivadas por las teorías actuales sobre la reducción del dolor mediante la estimulación eléctrica. Subrayamos la importancia de las teorías siguientes:

Teoría de la puerta de control (Melzack y Wall). Inhibición presináptica Esta teoría se basa en la asunción de que el estímulo de los nervios gruesos mielinizados produce una inhibición medular. Esta inhibición bloquea la transmisión del estímulo doloroso al cerebro, que está conducido por los nervios delgados no mielinizados. Al utilizar la TENS, se aplica una corriente eléctrica a las terminaciones nerviosas de la piel, que viaja hacia el cerebro a lo largo de las fibras nerviosas selectivas, es decir, fibras A (gruesas) o puertas de localización espacial propioceptivas (fig. 1-3). Siguiendo la teoría del dolor de Melzack y Wall (1965), estas fibras deben pasar a través de un segmento de la médula espinal, la sustancia gelatinosa, que contiene células especializadas implicadas en la transmisión nerviosa, denominadas células T. Estas últimas también sirven como uniones de transmisión para aquellas fibras nerviosas que llevan la sensación del dolor hacia el tálamo o «centro del dolor» del cerebro. Las fibras C (delgadas) ofrecen una velocidad de transmisión que es considerablemente más lenta que las fibras A. De este modo, la señal a lo largo de las fibras A habitualmente alcanza el cerebro antes que la transmisión por las fibras C. Ambas fibras y sus transmisiones respectivas deben pasar a través de las mismas células T en la médula espinal, con una preponderancia de la llegada de las fibras A debido al mayor número presente en el sistema y a la velocidad rápida de transmisión. Si consideramos a la célula T como una puerta a través de la cual deben pasar estas señales, es lógico pensar que una sobrecarga de transmisión por las fibras A pueda bloquear la llegada de la transmisión por las fibras lentas C, que llevan al cerebro la señal del dolor. De esta forma, una señal de dolor podría bloquearse de forma eficaz mediante el mecanismo de puerta en el interior de la célula T. El dolor, por lo tanto, disminuiría y/o se bloquearía por completo en el paciente. Para producir este efecto de la puerta, debemos incrementar la transmisión por las fibras A sin aumentar la transmisión por las fibras C. Los investigadores han demostrado que las fibras A responden en mayor grado de lo que lo hacen las otras fibras a la llegada fásica, es decir, las formas de onda que no se sienten

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Control cognoscitivo Control inhibitorio descendente

Fibras gruesas Impulsos desde la periferia Fibras finas

SG

T

Sistema de acción

Sistema de control por compuerta

FIGURA 1-3 Esquema de la teoría de control del dolor por compuerta II. El nuevo modelo incluye vínculos excitatorios (círculo blanco) e inhibitorios (círculo negro) desde la sustancia gelatinosa (SG) hacia las células que intervienen en la transmisión (T), así como el control inhibitorio descendente desde centros del tallo encefálico. La pequeña esfera en el extremo del vínculo inhibitorio denota que su actividad puede ser presináptica, postsináptica o de ambos tipos. Todas las conexiones son excitatorias, excepto el vínculo inhibitorio de SG a las células T. Tomado de Melzack R, Wall PD. The challenge of pain. New York: Basic Books, 1982.

en el organismo como continuas, y que generalmente contienen múltiples fases de modo positivo/negativo (Wall y Gutnik, 1974). Por el contrario, las fibras C aparentemente reaccionan mejor a las formas de ondas continuas, o a las que se sienten en el organismo como continuas, como . o t i podría ser una corriente alterna de frecuencia elevada debido a que, al ser dema l e d n siado alta su frecuencia, el organismo no puede distinguir estímulos individua u s e les, por lo que la siente como una corriente continua. n ó i c La vía de acceso de la TENS al SNC la proporcionan las gruesas y las mie a z i r o linizadas fibras A . Estas fibras de conducción rápida son altamente sensibles a t u a n la estimulación eléctrica y conducen el impulso eléctrico rápidamente hacia la i s r a médula espinal. Por el contrario, las pequeñas y no mielinizadas fibras C, que i p o c conducen más lentamente, no pueden transmitir su mensaje de los estímulos o t o F nocivos (dolorosos). El mecanismo por el cual se impide que las fibras nocicep . R tivas (fibras transmisoras de dolor) transmitan su mensaje a la médula espinal se E I V E S describe como la inhibición presináptica (Wagman y Price, 1969; Handwerker L E © et al, 1975; Woolfe y Wall, 1982; Chung et al 1984). «Abrir» o «cerrar» la

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puerta ante los estímulos nocivos o dolorosos dictaminará el reconocimiento por parte del sujeto de un estímulo doloroso. En consecuencia, la estimulación con la TENS de las fibras aferentes puede proporcionar un mecanismo para mantener la puerta cerrada ante estímulos dolorosos. Este proceso inhibidor posiblemente modula la entrada sensorial a la médula espinal. La utilización de la TENS puede distorsionar la función del sistema nervioso bloqueando una de sus entradas (Woolfe, 1989). Cuanto más cercana se coloque la TENS a la zona dañada, mayor será la probabilidad de inhibir de forma apropiada los estímulos nocivos que emanan de ella. Los circuitos nerviosos inhibidores mediados por fibras A  están dispuestos de forma segmental, por lo que es necesaria una estimulación del segmento medular de baja intensidad. Otros circuitos inhibidores polisegmentados, mediados por las fibras aferentes A  y C requieren estímulos de mayor intensidad, como en el dolor miofascial o los puntos gatillo, para su activación (Frampton, 1994, 1996; Bowsher, 1994; Altree, 1994). El umbral de estimulación aceptado o frecuencia tetanizante para los sistemas humanos normales es de aproximadamente 30 a 50 Hz. En consecuencia, los fisioterapeutas son capaces de estimular la superficie de la piel con un dis positivo de llegada fásica para estimular las fibras A sin alterar las fibras C, lo cual ha llevado al desarrollo de los procedimientos de la TENS. A continuación realizaremos un breve repaso de la fisiología del dolor y de las características más importantes que deben tenerse en cuenta para llevar a cabo una estimulación eléctrica eficaz. Clasificación de las fibras nerviosas

Actualmente se emplean dos sistemas diferentes de clasificación de las fibras nerviosas aferentes. En primer lugar, se cuenta con el sistema alfabético con fibras de tipo A, A, A y C (Erlanger y Passer, 1937). En segundo lugar, se emplea el sistema numérico con fibras I, II, III, IV (Lloyd, 1948). Como se observa en la tabla 1-1, existe una relación entre los dos sistemas de clasificación. Las fibras del grupo III (A ) y del grupo IV (C) son fibras nerviosas aferentes encargadas de la transmisión de la información dolorosa. Dichas fibras están finamente mielinizadas y no mielinizadas, respectivamente. La mielina es una sustancia blanca, grasa, semifluida, que envuelve a algunas fibras nerviosas, de ahí que, debido a su presencia, se le asignara la denominación de fibras mielinizadas. Las fibras nerviosas mielinizadas conducen más rápido que las fibras nerviosas no mielinizadas. Por otro lado, la resistencia al flujo de corriente en un nervio es inversamente proporcional a su diámetro, lo que explica que las fibras nerviosas de menor diámetro (grupos III y IV) tengan un relativamente alto umbral de excitación en comparación con las fibras de largo diámetro (grupo II), que poseen un bajo umbral de excitación. Por tanto, las fibras III y IV poseen una velocidad inferior de conducción comparadas con las fibras mielinizadas de mayor diámetro pertenecientes al grupo II (A ) (Ganong, 2004).

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TABLA 1-1

Clasificación de las fibras nerviosas según sus sus características

Características Categoría

Eferentes Fibras sensoriales y motoras (Erlanger y Gasser)

Mielínica

Gruesa

A

Ia

13-22

70-120

Mielínica

Gruesa

A

Ib

13-22

70-120

Mielínica

Gruesa

A

II

8-13

40-70

Mielínica

Gruesa

A

4-8

15-40

Mielínica

Delgada

A

1-4

5-15

Mielínica

Delgada

B

1-3

3-14

Amielínica

Delgada

C

0,2-1

0,2-2

Aferentes Fibras sensoriales (Lloyd)

Diámetro de la fibra (micras)

Velocidad de conducción (m/s)

III IV

Primer y segundo dolor


Cuando un individuo experimenta dolor, dicha experiencia puede dividirse en dos tipos de sensaciones. Al principio, aparece una dolencia de tipo punzante y rápida. Posteriormente, la sensación dolorosa se convierte en latente y abrasante. Por ejemplo, en el dolor experimentado experimentado al pillarse el dedo con una puerta, el dolor inicial es punzante y se manifiesta rápidamente, pero después de un par de minutos es reemplazado por un dolor palpitante y abrasante. Habitualmente se alude a estos diferentes tipos de dolor como primer y segundo dolor. Estudios microneurográficos han llevado a que los neurofisiólogos puedan establecer que el primer dolor es transmitido por las fibras del grupo III y que el segundo dolor es transmitido por las fibras del grupo IV. En resumen, podríamos afirmar que, por medio del estímulo selectivo de los nervios tipos II y III, se obtiene una inhibición de la conducción del estímulo transmitido por los nervios tipo IV (sensación dolorosa). dolorosa). La estimulación de los nervios tipo IV no es deseable en este proceso, ya que incrementaría la sensación dolorosa, aunque también se presume que existe una influencia central en la percepción del dolor. Esta teoría se contempla como uno de los puntos de partida principales principales para el tratamiento tratamiento del dolor dolor..

Inhibición directa sobre un nervio afectado Una proporción pequeña pero significativa de pacientes experimentan dolor después de lesiones nerviosas. Cuando un nervio periférico se lesiona, el

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extremo proximal origina descargas eléctricas de forma espontánea. Éstas pueden extenderse desde el extremo cortado, donde el nervio crece y se ha formado un nudo de fibras nerviosas, hasta zonas proximales, a lo largo de todo el nervio (Besson et al, 1987). Clínicamente observamos que los brotes nerviosos, de un nervio en regeneración, son muy sensibles a los estímulos mecánicos ligeros, es decir, son espontáneamente activos y al palpar sobre ellos se reproduce una sensación referida en la parte de la piel que solía ser inervada por dicho nervio (Tinel, 1915; Moldaver, 1979). Los brotes nerviosos también son sensibles a la noradrenalinaa segregada por las terminacione noradrenalin terminacioness nerviosas simpáticas en los tejidos (Loh y Nathan, 1978). El sistema simpático puede verse influido por una respuesta anormal de los brotes de las fibras C, produciendo produciendo un aumento aumento de reflejo reflejo de la actividad actividad simpásimpática que provoca síntomas de trastornos simpáticos (Wallin, 1976; Besson et al, 1987). Esto puede servir como base de los síntomas que se observan en la distrofia simpática refleja. El dolor experimentado experimentado después de una lesión nerviosa se presenta como una respuesta anormalmente dolorosa a una presión ligera (Wynn, 1981; Withrington y Wynn, 1984). En trabajos experimentales con animales (Wall (Wall y Gutnik, 1974), se demostró que la aplicación proximal de vibración o de estimulación eléctrica amortigua o impide las descargas eléctricas anormales que ocurrían en los extremos dañados de nervios o neuromas. Es posible que la TENS alivie el dolor inhibiendo de forma directa las descargas eléctricas que se producen en los nervios dañados, por ejemplo como ocurre en una lesión por aplastamiento del nervio, en la compresión de la raíz nerviosa después de una hernia discal, o en la compresión del túnel carpiano. La irritación o compresión a largo plazo debido al prolapso discal en una raíz nerviosa puede dar lugar a descargas crónicas en el lugar de la irritación irr itación y a lo largo del nervio distal hasta el asta posterior de la médula (Wall y Devor, 1981). En resumen, los cambios fisiopatológicos fisiopatológicos periféricos que pueden tener lugar después de lesiones nerviosas y los cambios centrales simultáneos que se producen en la médula espinal pueden contribuir a un estado doloroso persistente en el sujeto. Los efectos centrales producidos por lesiones nerviosas pueden provocar un aumento en las descargas de células en el asta posterior medular (Wall y Devor, 1981), lo que origina cambios morfológicos y el crecimiento de neuronas. Estos cambios centrales, junto con las respuestas periféricas a la lesión nerviosa, pueden llevar en última estancia a la creación de patrones centrales anormales y al establecimiento establecimien to del ciclo doloroso autónomo (fig. 1-4).

Recuperación de una entrada aferente artificial en el dolor central Loeser y Ward (1967) demostraron la existencia de descargas espontáneas del asta posterior de la médula después de seccionar el nervio trigémino del gato. La frecuencia de estas descargas espontáneas y anormales fue en aumento en un

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Efectos periféricos en nervios dañados

Modificación espinal

Establecimiento de modelos irregulares en los centros superiores

FIGURA 1-4 Cambios fisiopatológicos en los nervios periféricos dañados dan como resultado cambios y patrones centrales anormales, que pueden, a su vez, exacerbar los cambios periféricos, estableciéndose así el ciclo cicl o del dolor.

período de 3 semanas hasta que que las células llegaron a dispararse dispararse continuamen continuamente. te. Puede ser que el estallido de descargas fuera la consecuencia de la pérdida de la entrada aferente normal del nervio seccionado. La entrada a la médula espinal a menudo resulta como una inhibición central, y la pérdida de la entrada normal puede conducir conducir a descargas no suprimidas suprimidas de las células en el asta posterior de la médula. Los pacientes con dolor fantasma de los miembros, después de sufrir amputaciones o lesiones de la médula espinal, experimentan un dolor fuerte, de una naturaleza característica (Wynn, 1980; Frampton, 1990, 1994). El dolor no aparece inmediatamente después de la lesión, sino que puede iniciarse 2 o 3 semanas después (Wynn, 1981), como se ha evidenciado con la observación clínica y los descubrimientos experimentales (Loeser y Ward, 1967). Puede que la TENS alivie el dolor restaurando de manera artificial una entrada aferente a la médula espinal, aunque sea a un nivel distinto al lesionado. Obviamente, no habría entrada a través de la vía destrozada, pero sí en otro segmento. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . R E I V E S L E ©

Teoría de la liberación de endorfinas (Sjölund y Erikson) Como sabemos, el cuerpo produce endorfinas; esto es, una molécula seudoendorfínica que sirve como analgésico endógeno siempre que el organismo siente dolor. Las concentraciones sanguíneas de esta sustancia aumentan con las señales de llegada al cerebro que indican la presencia de dolor. La investigación con la TENS refiere que la producción de endorfinas puede aumentar con la estimulación eléctrica, produciendo una reacción seudodolorosa sobre las células que producen la endorfina. La estimulación no tiene por qué ser dolorosa para producir este efecto. Así, Eriksson et al (1979) y Salar et al (1981) demostraron un incremento de los péptidos opiáceos en el líquido cefalorraquídeo (LCR) lumbar como consecuencia de la estimulación nerviosa transcutánea.

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Esta teoría se basa, por un lado, en que el dolor crónico se asocia con una hiperactividad del sistema de endorfinas del sujeto o de un consumo aumentado de dichas endorfinas liberadas. Por otro lado, los cambios anormales que tienen lugar en el SNC pueden ser consecuencia de las transformaciones periféricas, y que ambos sistemas se hagan autónomos para apoyar el círculo vicioso del dolor. Por lo tanto, es esencial comprender el papel que desempeñan el SNC y el sistema nervioso periférico para tratar con éxito el dolor crónico (Devor, 1989). El uso de la denominada TENS de trenes de impulsos (recibe también el nombre de TENS de «frecuencia baja y amplitud elevada» o TENS «de ráfagas») permite estimular el SNC hasta la liberación de opiáceos endógenos, lo que da como resultado un efecto analgésico. Según Sjölund y Eriksson (1979), las endorfinas se liberan sólo empleando una frecuencia de trenes de impulsos de 2 a 5 Hz, con una frecuencia básica de 100 Hz, y 10 impulsos por tren. Al aplicarse la TENS por trenes de impulsos la amplitud de la corriente se ajusta de tal manera que se producen contracciones musculares locales y agradables, por debajo del umbral de tolerancia (fig. 1-5).

Depresión postexcitatoria del sistema nervioso ortosimpático (Sato y Schmidt) Esta teoría es postulada por Sato y Schmidt (1973), quienes afirman que la estimulación de los nervios tipos II y III, sin la excitación de los nervios IV, provoca una depresión postexcitatoria de la actividad ortosimpática. En múltiples afecciones, los pacientes presentan una exacerbaba actividad del sistema vegetativo como, por ejemplo, en los síndromes psicosomáticos, que causan distintas alteraciones de órganos y sistemas corporales. Por ello, la utilización de la TENS no sólo tiene indicaciones analgésicas locales, sino que también resuelve disfunciones del sistema ortosimpático. En la figura 1-6, basada en el ciclo ortosimpático de los reflejos, se explica en qué consiste esta teoría.

Comprensión de los mecanismos de la clínica del dolor A pesar del mayor conocimiento que se tiene sobre los mecanismos en los que la TENS actúa para aliviar el dolor, debe impedirse su empleo indiscriminado. El examen y el asesoramiento exhaustivo del paciente por parte del fisiotera peuta ofrecerán los parámetros para el mejor enfoque del tratamiento del dolor (Frampton, 1994). Es importante tener en cuenta que la TENS es un elemento más dentro de un programa global de tratamiento para los pacientes con dolor crónico (Frampton, 1982). En pacientes que presentan respuestas centrales anormales, como com portamientos o movimientos anormales como consecuencia de lesiones nerviosas periféricas, se debe utilizar la TENS para invertir o modificar dichas respuestas anormales (Withrington y Wynn, 1984).

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100 ms

400 ms

100 ms

400 ms

Frecuencia de ráfagas a 2 Hz

FIGURA 1-5 TENS por trenes de impulsos con una frecuencia de 2 Hz.

Si la TENS no se ha utilizado con éxito, esto puede deberse a no haber prestado la suficiente atención al tratamiento del dolor como parte de un programa global de recuperación funcional. La TENS prescrita a corto plazo puede ser suficiente para tratar el dolor agudo, pero es insuficiente para modificar cambios complejos que se han esta blecido como resultado de la instauración de un dolor crónico.

Amplitud de la corriente y los niveles de estimulación En la estimulación eléctrica se habla de diferentes niveles de percepción para indicar la amplitud necesaria para obtener una estimulación selectiva eficaz. Así pues, cuando aplicamos la TENS a una persona sana, incrementando la intensidad de manera progresiva, se producen las reacciones siguientes (Albornoz, 2008): 1. 2. 3.

Se alcanzará el umbral de sensibilidad. Se alcanzará el umbral de excitación o de contracción. Se alcanzará el umbral del dolor o de tolerancia.

Trauma . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . R E I V E S L E ©

Estado normal de neuronas aferentes

Dolor

Bloque simpático

Consumo alterado de información en la médula espinal

Alteración de la actividad simpática (vasomotorasudomotora)

FIGURA 1-6 Depresión postexcitatoria de la actividad ortosimpática.

Cambios tróficos

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Estimulación eléctrica transcutánea y neuromuscular Estado de salud

Condición patológica

C d u t i l p m A

B

B C

A A

A B C

Umbral de sensibilidad Umbral de excitación Umbral de dolor

FIGURA 1-7 Umbrales de percepción en el estado de salud y en condiciones patológicas.

Esta técnica se aplica en todas las aplicaciones de corrientes eléctricas para verificar la sensibilidad del paciente. Como se observa en la figura 1-7, en situaciones patológicas la secuencia anteriormente mencionada de los diferentes niveles perceptivos puede verse alterada. A continuación, abordaremos las dos clasificaciones más utilizadas para indicar la amplitud correcta en los diversos procedimientos de electroterapia. Clasificación basada en la percepción del paciente

La percepción de los pacientes es una de las formas clásicas que se vienen empleando para clasificar los umbrales de sensibilidad en los distintos procedimientos de fisioterapia, y más concretamente de electroterapia (Albornoz et al, 2004). El paciente nos puede indicar los siguientes niveles perceptivos, a medida que se incrementa progresivamente la intensidad de la corriente: Coincide con el nivel de estimulación en el que la corriente casi no se percibe. 2. Sensibilidad liminal. Es el nivel de estimulación en el que la corriente se percibe ligeramente. 3. Sensibilidad supraliminal. Es el tercer nivel de estimulación, en el que la corriente se percibe claramente. 4. Nivel de tolerancia. Es el último nivel de estimulación, en que la amplitud alcanza el umbral de tolerancia, el sujeto no soporta más intensidad de corriente. 1. Sensibilidad subliminal.

Esta clasificación (Nelson, 1999) posee la desventaja de que el fisioterapeuta depende de la información que le comunica el paciente; además, en esta escala no se considera la actividad motora.


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Clasificación basada en los niveles de estimulación sensorial y motora

Podremos observar los siguientes niveles sucesivos, según se aumenta progresivamente la intensidad de la corriente: 1. 2. 3. 4. 5.

Nivel de estimulación subsensorial. Nivel de estimulación sensorial. Nivel de estimulación motora. Contracciones motoras visibles. Umbral de tolerancia. Contracciones musculares fuertes, casi dolorosas. Umbral del dolor.

Esta segunda clasificación resulta más conveniente en la práctica clínica. De todas formas, se mantiene el interrogante de saber si el nivel motor se encuentra realmente por debajo del umbral de tolerancia. En condiciones patológicas puede cambiar la secuencia anteriormente mencionada, debido a factores como el tipo de patología, la sensibilidad del paciente y el trofismo de la piel. Esta circunstancia evidencia la imposibilidad de indicar valores exactos para los límites entre los diferentes niveles de estimulación. En definitiva, debe recordarse que cuanto más aguda sea la situación patológica, más cerca estarán los umbrales de percepción entre sí, e incluso es posible que éstos cambien de posición.

PARÁMETROS QUE DEBEN TENERSE EN CUENTA EN LA APLICACIÓN Y MANEJO DE LA TENS Parámetros de la corriente TENS La forma del impulso es rectangular bifásico asimétrico, es decir, completamente rectangular y sin líneas oblicuas, lo que garantiza su eficacia. La superficie o área de la fase de estimulación es igual a la de la fase de compensación. Por el contrario, la fase de compensación no es lo suficientemente amplia como para generar un potencial activo. En consecuencia, este tipo de corriente carece . o t i l de efectos galvánicos. e d n La duración del impulso elegida para el comienzo del tratamiento suele ser u s e breve, y oscila entre 60 y 150 s (0,06 y 0,15 ms). Esta duración de fase del n ó i c impulso rectangular bifásico asimétrico permite conseguir una estimulación efi a z i r o caz de las fibras nerviosas gruesas aferentes, provocando de esta manera una t u a n disminución máxima del dolor. Nunca deben sobrepasarse duraciones de fase i s r a superiores a 0,2 ms o a 200 s (Maya, 2002). i p o La frecuencia del impulso en los equipos de la TENS puede ajustarse como c o t o F máximo entre 1 y 200 Hz. De esta manera pueden estimularse selectivamente . R las fibras nerviosas aferentes de mayor a menor grosor en sus respectivas fre E I V E S cuencias naturales, es decir, en la frecuencia propia de las fibras nerviosas afe L E © rentes. Los trabajos publicados (Johnson et al, 1991) señalan que una frecuencia

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Estimulación eléctrica transcutánea y neuromuscular 125 ms 25 ms

75 ms

25 ms

FIGURA 1-8 Detalle de una ráfaga con su tiempo de ascenso, mantenimiento y descenso.

comprendida entre 50 y 100 Hz es la más eficaz para calmar el dolor. Así, Sjölund (1985) demostró que una frecuencia de 80 Hz es la más eficiente para combatir el dolor. La frecuencia de «ráfaga» es una modalidad de TENS también denominada «por trenes de impulsos». Como ya se ha comentado, en cada una de las ráfagas se generan 10 impulsos cuando se selecciona una frecuencia de 2 Hz, con una duración total por ráfaga, en algunos equipos, de 125 ms, de los cuales 25 ms son de ascenso, 75 ms son de mantenimiento y 25 ms son de descenso (fig. 1-8). En otros equipos de corrientes TENS la ráfaga dura 100 ms. Cada ráfaga puede ajustarse de forma gradual entre 1 y 5 Hz de frecuencia. Al iniciar la aplicación es preciso seleccionar una frecuencia de ráfaga baja, por ejemplo, de 2 Hz. Si el paciente no soporta bien esta frecuencia y, por tanto, no se consiguen los resultados óptimos, puede aplicarse una frecuencia de ráfaga más elevada, de 3, 4 o 5 Hz.

Colocación de los electrodos Probablemente uno de los puntos más controvertidos de la TENS es la cuestión de la colocación ideal de los electrodos. Con frecuencia, los electrodos se ubican sobre la zona dolorosa que va a recibir el tratamiento. No obstante, pueden usarse como ubicación las localizaciones paravertebrales, al igual que sobre los nervios proximales, distales y hasta contralaterales con respecto al lugar de ubicación del dolor. Como regla general, éstos son los principios básicos a seguir en la colocación de los electrodos: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Sobre el nervio más superficial y proximal a la zona del dolor. Sobre el dermatoma doloroso o el dermatoma adyacente. Sobre el tronco nervioso. Por encima y por debajo o a ambos lados de la zona dolorosa. No utilizar nunca en zonas anestesiadas. Siempre debe permitirse el movimiento normal del miembro sin que esté limitado por el electrodo ni por el cable.


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La colocación precisa de los electrodos a menudo requiere mucho tiempo. Es importante comprender bien la causa del dolor para que la colocación de electrodos se base en un conocimiento sólido del mecanismo de dolor interesado. Por ejem plo, el paciente que padezca dolores de irradiación tendrá mejor respuesta si se utilizan electrodos grandes. De la misma manera, los electrodos deben colocarse sobre zonas con sensibilidad parecida. Por ejemplo, si se coloca un electrodo sobre piel normal y el otro sobre piel con pérdida de la sensibilidad al tacto ligero, no habrá percepción de los estímulos eléctricos debajo de este último electrodo. Los estímulos pueden aplicarse tanto dentro como fuera de la zona en la que se experimentan las afecciones dolorosas. Es aconsejable aplicar, en primer lugar, los estímulos dentro de la zona afectada, no obstante, en determinadas situaciones dichos estímulos no pueden o no deben aplicarse localmente. En estos casos pueden seguirse algunos de los siguientes procedimientos: 1. 2. 3. 4.


Aplicación segmental. Estimulación de los puntos «gatillo» o puntos «trigger». Estimulación del sistema vegetativo. Estimulación de puntos de acupuntura.

Los aparatos actuales, que aportan varios canales de tratamiento, permiten la estimulación simultánea dentro y fuera del área dolorosa. Mediante esta metodología se consigue una máxima reducción del dolor de la zona afectada. Sirva como ejemplo el dolor en los ligamentos laterales externos del tobillo: colocamos un canal en la raíz nerviosa L 5-S1, para el tratamiento segmentario, y otro canal en la zona de la articulación del tobillo, para el tratamiento transregional. Este procedimiento también es útil en los casos de afecciones bilaterales, en el diagnóstico y tratamiento de puntos de provocación, etc. En la figura 1-9 aparecen los diferentes dermatomas, miotomas y esclerotomas del miembro superior a modo de ejemplo de guía para el tratamiento con la corriente TENS. A continuación, se describen brevemente las distintas formas de aplicación de los electrodos. Sin embargo, la experiencia profesional del fisioterapeuta será la que determine la mejor colocación de los electrodos, con respecto a la patología que debe tratarse, la etiología del dolor y la sintomatología existente en cada caso clínico (Maya, 2002): Para este tratamiento se aplica directamente el cátodo (–) al punto de dolor y el ánodo (+) a un punto inmediatamente próximo (dentro de un mismo dermatoma). 2. Aplicación en un nervio. Ambos electrodos se colocan sobre el recorrido del nervio. En general el cátodo (–) se coloca en posición distal respecto al ánodo (+). 3. Aplicación vasotrópica. En caso de alteraciones circulatorias periféricas, los electrodos se colocan a lo lar go de un vaso sanguíneo superficial. Nuevamente el cátodo (–) se coloca en posición distal respecto al ánodo (+). 1. Aplicación en un punto doloroso.

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Estimulación eléctrica transcutánea y neuromuscular C5 C6

C4

C5

T3

C4

C5

C6 C7 C7

C5 C7

C8

C6

C7 T2 C6 C6

T1

C6

C7

C8

C8 C8 C7 C7

A

B

C

FIGURA 1-9 (A) Dermatoma. (B) Miotoma. (C) Esclerotoma.

En este caso el tratamiento se realiza en localización paravertebral con respecto a un segmento medular. El ánodo (+) se coloca en el segmento que debe tratarse, próximo a la médula espinal, y el cátodo (–) se coloca en posición periférica o caudal respecto al segmento que debe tratarse (no distanciándolo en exceso). 5. Aplicación transregional. Es la aplicación sobre una parte del cuerpo, por ejemplo, en el tratamiento de una articulación. La colocación de los electrodos debe regirse por la premisa de que cada canal debe situarse sobre una misma zona sensitiva (dermatoma) o motora (miotoma). Así pues, en el caso de las articulaciones no deben colocarse los electrodos de un mismo canal de forma transversal sino longitudinal con respecto a la articulación. Si observamos la articulación del codo, la cara interna corresponde sensitivamente hablando a la raíz nerviosa de T 2 y la cara externa a C5, como se observa en la figura 1-9. Cuando se habla de la aplicación sobre las articulaciones vertebrales también se denomina aplicación paravertebral. En este caso los electrodos sí se colocan transversalmente respecto al segmento medular, es decir, a ambos lados de la columna vertebral, con el cátodo (–) sobre el punto más aquejado de dolor. 4. Aplicación segmental.


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Es la aplicación sobre el tejido muscular. Ambos electrodos se colocan sobre el músculo que debe tratarse, con el cátodo (–) en el punto más doloroso.

6. Aplicación miogénica.

Polaridad y manejo de la TENS


El efecto galvánico neto del impulso rectangular bifásico asimétrico es cero. Sin embargo, puede afirmarse que el cátodo (–) es el electrodo más estimulante, que proporciona el mayor efecto, y que el ánodo (+) es menos estimulante. Por lo tanto, el cátodo (–) se aplica en la zona en la que se busca la máxima efectividad. Según el tipo de aplicación, los electrodos se colocan longitudinal o transversalmente alineados. El procedimiento de aplicación consiste en: en primer lugar, antes de encender el aparato, se le explica al paciente cómo funciona el aparato y qué sensación le producirá la estimulación, subrayando que es leve y no puede hacerle daño, porque a muchos pacientes les asusta la expresión «corriente eléctrica», sobre todo, si sienten aprensión por la electricidad (Albornoz et al, 2005). Posteriormente, con todos los mandos puestos a cero, se enciende el aparato y se va aumentando de manera progresiva la amplitud o intensidad de la corriente hasta que el paciente perciba una sensación de pulsación o zumbido leve. A continuación se debe escanear la frecuencia de pulsaciones de mínimo a máximo para mostrarle la gama al paciente. Entonces se le puede pedir que varíe la intensidad hasta encontrar el nivel más confortable y más eficaz para aliviar su dolor. Esta metodología garantiza una colaboración óptima del paciente y permite lograr una mayor eficacia terapéutica. A menudo el paciente deja de percibir los estímulos eléctricos al cabo de unos minutos y es necesario incrementar la intensidad hasta que se vuelva a notar el zumbido. Hay que reforzar en el paciente el principio de que el estímulo no tiene que ser fuerte para ser eficaz, y que no debe ser ni demasiado fuerte ni doloroso. Como ya se ha descrito, aumentar la anchura o duración de la pulsación puede incrementar la percepción del estímulo. Sin embargo, esto puede estimular a algunas fibras motoras provocando un efecto no necesario. Por lo tanto, nunca debemos sobrepasar los 200 s de duración de fase.

Tiempo de tratamiento El tiempo necesario para conseguir el alivio del dolor con las corrientes TENS es muy superior al requerido por otras corrientes eléctricas empleadas en electroterapia. Así pues, períodos insuficientes de estimulación han dado lugar al fracaso de la TENS, y ésta es la razón más habitual del poco o ningún alivio del dolor mediante el empleo de esta corriente. Trabajos experimentales han demostrado que la TENS puede tener un efecto acumulativo (Sjolund y Eriksson, 1979; Woolfe y Wall, 1982; Wynn, 1980).

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Los principales efectos fisiopatológicos después de las lesiones nerviosas y el carácter complejo de los mecanismos del dolor crónico parecen apoyar la teoría de que se necesitan períodos prolongados de estimulación para permitir que la médula espinal se alimente de nuevo de estímulos funcionales normales. Por lo tanto, es esencial un período prolongado de alivio del dolor para que los patrones normales de movimiento reemplacen a los patrones centrales anormales que se han acumulado durante un largo período de tiempo. En las primeras sesiones de tratamiento, la estimulación debe realizarse durante un mínimo de 2 a 4 horas. A continuación se exponen una serie de principios que forman una guía para la dosificación del tiempo de tratamiento: 1. 2.

3.

4. 5. 6. 7.

Un mínimo de 2 a 4 horas de estimulación continua por día. En condiciones dolorosas agudas, debe aplicarse estimulación continua durante 3 semanas y después comenzar una reducción en el tiempo de tratamiento. Si se ha reducido el tiempo de estimulación con la TENS a una hora diaria y vuelve el dolor, es imprescindible volver a aumentar el tiempo de estimulación, por ejemplo 3 horas al día durante una semana más antes de volver a comenzar a reducir de nuevo dicha estimulación. Se debe disminuir el tiempo de tratamiento gradualmente hasta que no se necesite estimulación. En algunos casos de dolor muy intenso, como en el caso de enfermos terminales, está indicada la estimulación continua durante 24 horas. En algunos casos de dolor crónico, los pacientes pueden necesitar el aparato de la TENS a largo plazo (aplicación domiciliaria). La TENS puede utilizarse sólo durante la noche como, por ejemplo, en el dolor fantasma de miembros, porque el dolor es a menudo más intenso de noche, cuando el paciente está intentando dormir. Además, puede que el paciente lleve de día una prótesis, para restablecer alguna estimulación aferente al muñón.

METODOLOGÍA DE TRATAMIENTO CON LAS CORRIENTES TENS La metodología de trabajo en el empleo de las corrientes TENS implica la diferenciación entre los distintos tipos de aplicación de estas corrientes. Por ello, vamos a describir una metodología de tratamiento para cada tipo de aplicación de las mencionadas corrientes.

TENS de frecuencia alta y amplitud baja (TENS convencional) Este tipo de TENS, también denominada TENS convencional, se utiliza sobre todo para la disminución del dolor, tanto agudo como crónico. Las


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frecuencias más efectivas se sitúan entre los 60 y los 110 Hz, y se recomienda comenzar con una frecuencia frecuencia de 80 Hz. Se inicia la aplicación ajustando una duración de fase relativamente breve, entre 50 y 150 s. Posteriormente, se aumenta la amplitud de la corriente hasta que el sujeto perciba perc iba un picor pi cor u hormigu hor migueo eo que qu e provoca pr ovocará rá parest pa restesia esiass agradab agr adables. les. Si conc ontinuamos elevando la amplitud se incrementará dicha sensación, que debe aumentarse hasta que resulte incómoda, sin llegar a provocar dolor ni contracciones musculares en la zona de estimulación. Si esto ocurriera debe bajarse baja rse la ampli a mplitud. tud. Al disminuir la sensación de parestesias agradables, esto es, aproximadamente entre los 5 y los 10 primeros minutos de la aplicación, empieza a producirse la acomodación al paso de la corriente, por lo que debe aumentarse la duración de fase sin incrementar la amplitud. Al elevar la duración de fase del impulso debería sentirse la sensación de parestesias en regiones más profundas o más amplias. Si el estímulo no se hace más fuerte, ni más profundo, ni tam poco se extiende sobre un área más amplia, se vuelve a ajustar la duración de fase original, incrementándose la amplitud hasta percibir nuevamente la sensación de parestesias. En general, la estimulación debe mantenerse durante, al menos, una hora. Durante este tiempo la sensación de picor u hormigueo desaparece de forma progresiva. progre siva. Para obtene obtenerr result resultados ados óptimo óptimoss se recomi recomienda enda ajust ajustar ar la amplitud del estímulo durante la sesión de tratamiento, de manera que esa sensación de picor u hormigueo se perciba con la misma intensidad a lo largo de aquélla. Si pasados unos 30 o 45 minutos de estimulación el alivio del dolor es pequeño o inexistente, deben realizarse, de forma progresiva, las modificaciones siguientes: 1. 2. 3. 4. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . R E I V E S L E ©

Cambiar la polaridad de los electrodos. Cambiar la posición de los electrodos. Utilizar la modulación de la frecuencia (espectro de frecuencias). Aplicar la TENS por trenes de impulsos.

La sesión puede continuarse durante varias horas más si es necesario para el alivio del dolor. La colocación de los electrodos se rige por lo anteriormente descrito, es decir, sobre los nervios periféricos, en los segmentos, etc. Se obtienen pocos resultados óptimos si se colocan los electrodos en regiones cutáneas de sensibilidad reducida. La TENS convencional de frecuencia alta y amplitud baja es la modalidad más indicada en la neuralgia, en hiperestesias debidas a lesiones de los nervios periféricos, en la causalgia y en el dolor sordo sordo continuo continuo que se irradia irradia al esqueesqueleto (columna, articulaciones o costillas), sea por artrosis, por cáncer o por una lesión muscular. También puede probarse en estados de dolor central, dolores fantasmas, cicatrices dolorosas, dolores postoperatorios, dolor obstétrico y lum balgia, entre otros. otros.

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TENS de frecuencia baja y amplitud alta (TENS por trenes de impulsos) Este método de estimulación, también denominado denominado TENS por trenes de impulsos, se suele aplicar para el tratamiento de dolores crónicos, zonas dolorosas de ubicación profunda (dolor miofascial) o también cuando la TENS de frecuencia alta y amplitud baja no surte el efecto deseado. Para la aplicación de la TENS por trenes de impulsos se selecciona una duración de fase relativamente larga (habitualmente 200 s), una frecuencia de tren baja, preferiblemente 2 Hz (aunque pueden elegirse, si no se obtienen los resultados esperados, entre 1 y 5 Hz) y una amplitud elevada que produzca contracciones musculares musculares fuertes y visibles en los músculos de inervación relacionada con la zona dolorosa. El efecto analgésico, utilizando esta técnica, suele tardar en aparecer entre 25 y 35 minutos, en contraposición al efecto analgésico rápido de la TENS convencional de alta frecuencia. Sin embargo, el efecto de analgesia a largo plazo, posterior a la estimulación, es considerablemente considerablemente más duradero que con el uso de la TENS convencional, debido a que este método produce una disminución del dolor mediante la liberación de endorfinas espinales y supraespinales. La dosificación de este método implica que la amplitud de la corriente sube lentamente hasta que aparezcan contracciones musculares bajo los electrodos, y que éstas sean irreprimibles, pero no incómodas. Es decir, debe ajustarse la amplitud de la corriente de manera que las contracciones se mantengan a ese nivel durante toda la sesión. Cada sesión sesió n de tratamiento tiene una duración com prendida entre entre 30 y 60 minutos. No se se deben aplicar aplicar sesiones sesiones de tratamiento tratamiento de más de 60 minutos continuados, a causa del riesgo de cansancio en los músculos excitados y del dolor que se produce por las contracciones musculares persistentes en el paciente. Los electrodos suelen colocarse encima de los nervios periféricos que inervan los músculos relacionados, o encima de los puntos motores que suelen encontrarse en el tercio proximal del vientre muscular (Albornoz, 2008). El tipo de TENS por trenes de impulsos se utiliza cuando la TENS convencional no brinda un alivio satisfactorio del dolor. Además, es el método de tratamiento más conveniente en el dolor proyectado, como serían la radiculopatía (ciática) y el dolor profundo, como el de la mialgia. Con este procedimiento terapéutico el individuo puede percibir una rigidez muscular después de las primeras sesiones de tratamiento, signo que desaparece desaparece de forma progresiva al cabo de unos días.

EFECTIVIDAD CLÍNICA DE LA TENS Los trabajos publicados en referencia a la efectividad de la TENS son muy amplios. Para que nos hagamos una idea, en el año 2007, una búsqueda rápida en PubMed introduciendo la frase «neuroestimulación eléctrica transcutánea»


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ofreció un resultado de más de 10.700 entradas, de ellas 472 estudios clínicos, 285 estudios clínicos aleatorios y controlados y 13 metaanálisis, lo que demuestra la amplia información que existe sobre el tema.

Pruebas experimentales


Existen pruebas sólidas de que el modelo teórico de modulación neuronal dentro de la médula espinal, demostrado en los laboratorios de fisiología, es aplicable a humanos. El empleo de dicho modelo experimental del dolor en humanos, mediante el empleo de la TENS, aumentó en un grado bastante considerable la tolerancia al dolor en las personas tratadas, y los efectos más llamativos se produjeron en el grupo de personas tratadas con alta frecuencia (60 Hz) (Barr et al, 1986). Estudios realizados con la TENS sobre puntos gatillo o mialgésicos han constatado una disminución de la intensidad del dolor en dichos puntos. Estos estudios se realizaron de acuerdo con un esquema con testigos (comparativos). Así, Graff-Radford et al (1989) han propuesto que este efecto analgésico no se debía a cambios locales en la sensibilidad de los puntos gatillo, sino que con mucha probabilidad se debería a la modulación del SNC. Además, se obtuvieron los mejores efectos con la TENS convencional a 100 Hz y también se constató en este estudio una eficacia creciente conforme la duración de fase de los impulsos aumentaba de 50 a 100 s, utilizándose una intensidad o amplitud cercana al nivel de estimulación muscular. Por el contrario, se obtuvo poco efecto con la TENS de acupuntura en el tratamiento de dichos puntos. En el estudio realizado por Marchand et al (1993) sobre personas con dorsalgias baja de diversos orígenes, se constató que la TENS convencional, a una frecuencia de100 Hz e intensidad del nivel necesario para producir parestesia, logró una disminución notable del dolor a corto plazo en comparación con la TENS placebo plac ebo y con el grup grupoo con control. trol. Este estu estudio dio demo demostró stró que la TENS tenía un efec efecto to acumulativo que perduró incluso una semana después de terminar el tratamiento, resultados que no se obtuvieron ni en el grupo placebo ni en el grupo control. En los estudios realizados por Abram et al (1980) y por Kaada (1982) se demostró que la TENS no sólo modula el dolor sino que también incrementa la irrigación sanguínea de la región estimulada. Esta característica de la TENS se analizará en el Capítulo 4.

TENS en el tratamiento del dolor agudo La TENS se ha utilizado frecuentemente y con buenos resultados para el alivio ali vio del dolor agudo. Se han publicado diferentes estudios como el de Cotter (1983) y el de Warfield et al (1985) en los que se ha demostrado la eficacia de la TENS en el dolor posquirúrgico. También el trabajo de Sloan et al (1986) comunica buenos resultados en el tratamiento del dolor causado por traumatismos en fracturas costales. En diversos dolores de origen orofacial la TENS también ha conseguido disminuir significativamente el dolor (Black, 1986; Hansson y Ekblom, 1983).

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Numerosos estudios, como el de Ali et al (1981), además de cuantificar los efectos de la TENS en el dolor, han medido otros resultados, como el uso de analgésicos, los índices de la función respiratoria y las incidencias de complicaciones postoperatorias. Asimismo, se ha comprobado que el uso de la TENS en el dolor agudo, además de aminorar el dolor, disminuye el consumo de analgésicos opioides en pacientes que han sido sometidos a intervenciones intraabdominales de gran magnitud (Cooperman et al, 1977; Schomberg y Carter-Baker, 1983) y que mejora la recuperación funcional postoperatoria en pacientes sometidos a intervenciones ortopédicas (Stabile y Mallory, 1978). Algunos autores han estudiado el dolor ginecológico, y más concretamente el dolor del parto, y han obtenido buenos resultados (Grim y Morey, 1985; Bundsen et al, 1982; Polden, 1994). Autores como Bundsen et al (1982) y Jones (1980) realizaron estudios comparativos en los que la TENS provocó un alivio moderado y satisfactorio en la dorsalgia y en el dolor abdominal en la primera etapa del parto. Sin embargo, observaron que no presentaba la misma efectividad en etapas posteriores del proceso del parto, con el problema añadido de que la TENS podría interferir en algunos aspectos de la monitorización del feto.

TENS en el tratamiento del dolor crónico a largo plazo El beneficio terapéutico que proporciona la TENS en el tratamiento del dolor crónico es motivo actual de controversia. Los resultados de los estudios no han sido tan constantes como los conseguidos en el laboratorio o en estudios posto peratorios. Los motivos de dichas controversias son multifactoriales y han sido expuestos con detalles en los trabajos publicados por Marchand et al (1993) y Deyo (1991). Según Fishbain et al (1996), desde 1970 se han publicado más de 600 artículos sobre la TENS; en estos estudios se ha afirmado que constituye un tratamiento útil contra diversas neuralgias y síndromes del dolor neuropático, vasculopatías periféricas, angina crónica y dolor musculoesquelético. Long (1991) llegó a la conclusión, sobre la base de estudios publicado, de que la TENS constituía un tratamiento eficaz contra el dolor de diversos orígenes; que generaba beneficios a corto plazo en el 50% de los casos de dolor crónico; que cerca del 25% de los pacientes utilizarían la TENS durante muchos años, y que era imposible explicar el efecto de esta técnica por la simple atribución a un efecto placebo.

RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS. RAZONES QUE EXPLICAN LOS MALOS RESULTADOS Los malos resultados obtenidos en la aplicación de la TENS pueden deberse a varios factores que, si bien por separado parecen triviales, en conjunto constituyen la razón de una mala terapéutica con estas corrientes.


TABLA 1-2

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Motivos de malos resultados obtenidos con la TENS

Paciente Procedimiento de aplicación



   

En referencia al equipo de la TENS

   

Interpretación de los resultados



Selección inadecuada de pacientes (histéricos, no fiables) Electrodos mal colocados Falta/exceso de gel electroconductor Insuficiente tiempo de tratamiento No se adaptó la técnica para maximizar la eficacia terapéutica en cada caso, por ejemplo, cambiar sistemáticamente los parámetros de estimulación, colocación de electrodos o el tamaño de éstos Pilas gastadas o en mal estado No se reemplazaron las almohadillas de electrodos gastadas Se utilizaron cables débiles No se probaron variaciones de corriente Los resultados no se controlaron/documentaron adecuadamente para su comparación y seguimiento

En la tabla 1-2 se abordan los diferentes factores que principalmente afectan a un buen empleo de la TENS. Sin embargo, no debemos olvidar que cualquier procedimiento con estas corrientes ha de estar integrado dentro de un programa de fisioterapia más amplio, con el fin de responder a un problema de salud concreto.

INDICACIONES El progreso tecnológico (baterías, componentes electrónicos, etc.) está relacionado con la producción de pequeños aparatos portátiles que ha acrecentado considerablemente las aplicaciones de la corriente eléctrica para el tratamiento del dolor, sobre todo de la corriente TENS. Por ello, ésta se encuentra cada vez más . o t i l extendida, ya que supone una modalidad no farmacológica para el tratamiento e d n del dolor. u s e Los equipos de TENS como método para hacer desaparecer toda clase de n ó i c dolencias son utilizados por multitud de fisioterapeutas, médicos, etc. Sin a z i r o embargo, la persona que más emplea la TENS es el propio paciente, bajo la t u a n supervisión de un fisioterapeuta. i s r Esta inherente ventaja hace de este tratamiento una modalidad única en com a i p o c paración con otras modalidades de electroterapia, como son las corrientes de baja, o t o F media y alta frecuencia, ultrasonidos, láser y campos magnéticos, que requieren al . R acceso de los sujetos a las consultas o a los gabinetes del fisioterapeuta. E I V E Es imperativo que el primer punto de contacto entre el paciente y la TENS S L E © sea controlado por un fisioterapeuta o un médico especialista en la materia,

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quienes deberán realizar una exploración exhaustiva para obtener un diagnóstico apropiado de la afección en cuestión. Posteriormente, se establecerán unos objetivos de tratamiento y se indicarán los parámetros más adecuados del procedimiento de aplicación con la TENS, puesto que el paciente no posee los conocimientos necesarios. Además de lo expuesto anteriormente, la asignación de un fisioterapeuta o de un médico instruido es importante no sólo por las precauciones asociadas con el uso de la TENS sino también para establecer un tratamiento óptimo. Como ya se ha mencionado, entre las indicaciones de la TENS se incluyen todas aquellas afecciones que cursen con sintomatología dolorosa, tanto de forma aguda como crónica. Por consiguiente, las aplicaciones clínicas de la TENS son muy variadas: dolores leves de espalda, afecciones reumáticas, problemas obstétricos y dolor postoperatorio, etc. Con esta amplia extensión de aplicaciones y las ventajas que mencionaremos posteriormente, es una pena que la TENS no tenga un uso más extendido en el tratamiento del dolor. Con respecto al dolor crónico, los objetivos terapéuticos que deben plantearse han de ser realistas, con el fin de no dar falsas esperanzas a los pacientes. Es decir, a veces es más conveniente hablar de reducir el dolor que de eliminarlo, sobre todo en pacientes con largos historiales de esta afección, por ejemplo, un paciente con 11 años de dolor lumbar no experimentará los mismos resultados que un paciente con sólo un mes de dolor. Por ello, hay que racionalizar las expectativas del paciente sin desalentarle ni minarle la moral, que puede estar ya minada. Además, es muy importante ganarnos su confianza, ya que la motivación y el ánimo son ingredientes esenciales del tratamiento para los pacientes que presentan dolor crónico (Bates y Nathan, 1980). A continuación señalamos algunas condiciones dolorosas para el tratamiento de las cuales puede usarse la TENS: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Lesiones avulsivas del plexo braquial, es decir, lesiones de nervios periféricos, por ejemplo, neuroma doloroso. Lesiones de compresión nerviosa y distrofia simpática refleja, por ejemplo, síndrome del túnel carpiano. Dolor del muñón y/o dolor fantasma de miembros. Neuralgia postherpética. Cervicobraquialgias y lumbociáticas. Neuralgia del trigémino. Dolor postoperatorio. Dolor en los enfermos terminales. Dolor obstétrico. Dolores musculares, por ejemplo, contusiones, tratamiento de puntos gatillo. Dolores ligamentosos, por ejemplo, esguinces.


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CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Y RELATIVAS La TENS es una modalidad de electroterapia extremadamente segura. Por consiguiente, las contraindicaciones suelen basarse en el sentido común, y las citan los fabricantes para evitar posibles litigios. Entre las contraindicaciones más habituales se incluyen las siguientes:

Pacientes en quienes no debe utilizarse la TENS 1.

2. 3. 4. 5. 6.

Personas portadoras de un marcapasos cardíaco, por el riesgo de que los impulsos eléctricos generados inhiban la función de estos aparatos (en aplicaciones sobre el tronco del sujeto). Pacientes que presenten enfermedades del corazón o arritmias (a menos que lo recomiende el cardiólogo después de evaluarlos). Sujetos que presenten dolor no diagnosticado (a menos que lo recomiende un médico después de evaluarlos). Personas que presenten epilepsia, sin consultar los cuidados y consejos necesarios con el médico. No debe utilizarse sobre zonas tumorales o zonas de tejido con alta mitosis celular. Durante los primeros 3 meses de embarazo, sobre el tronco de la paciente.

Zonas corporales en las que no debe emplearse la TENS 1. 2. 3.


4. 5. 6. 7. 8.

La boca. El trayecto de la arteria carótida, por el peligro de estimular el reflejo del seno carotídeo y causar bradicardia e hipotensión. En zonas en las que la piel se encuentre lesionada, inflamada, infectada o sobre erupciones cutáneas. Sobre la piel anestesiada. Cerca de los ojos. Sobre zonas con alteraciones vasculares: flebitis, tromboflebitis, venas varicosas (varices), etc. Se debe evitar el emplazamiento de electrodos que provoque corriente transcerebral (a través de la cabeza). Se deberían evitar los emplazamientos de electrodos que aplican corriente transtorácica (la introducción de corriente eléctrica al corazón puede causar arritmias cardíacas).

Principios básicos de seguridad No utilizar la TENS mientras se manejan aparatos potencialmente peligrosos o se conducen vehículos. 2. Apagar el aparato antes de poner y quitar los electrodos. 1.

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Después de una aplicación prolongada, puede producirse una irritación local de la piel o una reacción alérgica debajo o alrededor de los electrodos des pués de la estimulación, por lo que recomendaremos aplicar crema hidratante. 4. Se asegura el cuidado de la piel si la zona de aplicación y los electrodos se lavan después de la estimulación para evitar exantemas y para que no se pudra la goma del electrodo. 3.

La respuesta alérgica y la irritación de la piel constituyen los problemas más habituales de la TENS. Estas situaciones pueden resolverse de las siguientes maneras: a) cambiando el tipo de electrodo; b) sustituyendo periódicamente el lugar de estimulación, y c) utilizando un tipo diferente de gel conductor. Existen muy pocas razones por las que no deba emplearse la TENS, ya que se trata de una de las técnicas para aliviar dolor menos invasiva de las que disponemos.

VENTAJAS DE LA TENS La TENS posee un amplio número de ventajas que la hacen muy requerida, tanto por los fisioterapeutas como por los pacientes. Son las siguientes: Los aparatos de TENS no son peligrosos. Son equipos portátiles. Estas corrientes permiten realizar procedimientos domiciliarios por parte de los individuos, bajo la supervisión del fisioterapeuta o del médico especialista, esto es, ofrecen al paciente la opción del autotratamiento. Este aspecto favorece el seguimiento del tratamiento por parte del paciente y garantiza una mayor eficacia de aquél. 3. En relación con el coste económico que supone la adquisición de un equipo portátil de corrientes TENS, cabe decir que representa una cantidad insignificante con respecto al gasto que generan otros procedimientos como, por ejemplo, el tratamiento farmacológico, quirúrgico, etc. Así pues, una vez adquirido el aparato de electroterapia, el mantenimiento se reduce a la sustitución de los electrodos autoadhesivos y de las pilas del equipo. En conclusión, la TENS sin duda alguna es un tratamiento más económico al poseer unos resultados positivos y satisfactorios en tan corto plazo de tiempo. 4. Son pocas las precauciones y contraindicaciones asociadas con el empleo de la TENS y en su mayoría están basadas en el uso del sentido común. Asimismo, los efectos secundarios observados son mínimos (irritación tem poral de la piel). 5. El empleo de la TENS es no adictivo, como ocurre con algunos procedimientos farmacológicos para el tratamiento del dolor. 1. 2.

DESVENTAJAS DE LA TENS En comparación con el listado de ventajas anteriormente citadas, las desventa jas de la TENS son inapreciables, aunque cabe destacar algunas:


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Ciertas personas no pueden tolerar la sensación eléctrica e invariablemente no podrán responder de manera favorable a los programas de tratamiento con la TENS. 2. Las respuestas negativas son raras: principalmente debido a una irritación de la piel causada por una reacción alérgica al medio conductor o a las cintas de fijación. En cualquier caso, esto puede ser subsanado fácilmente con la sustitución del medio conductor. 3. Hay que tener en cuenta que puede existir, en general, un riesgo de quemaduras en las aplicaciones terapéuticas con corrientes eléctricas. Esto puede producirse debido a ciertas razones importantes, por ejemplo, si una corriente de alta densidad pasa por debajo de un electrodo de pequeñas dimensiones. De todas formas, es importante recordar que el peligro de una quemadura química es mínimo, ya que la mayoría de los aparatos de TENS poseen un componente de amplitud de onda con un componente galvánico igual a cero. 1.

CONCLUSIONES


La aplicación de la TENS proporciona una serie de procedimientos terapéuticos no invasivos y económicos para aliviar el dolor. Es esencial que se controlen y se evalúen correctamente las características del dolor. Además, su empleo debe considerarse en el contexto de un programa de recuperación funcional completa para la reducción del dolor crónico. Son necesarias la información y la instrucción de los pacientes, así como el control y el seguimiento para evaluar la eficacia y ofrecer la oportunidad a los sujetos de que aprecien plenamente el alcance de este pequeño aparato. El tratamiento clínico de la TENS se basa en principios fisiológicos y experimentales bien establecidos, respaldados por numerosos estudios clínicos. Los efectos positivos de estos procedimientos están perfectamente definidos para el tratamiento del dolor agudo y no tanto en el empleo sobre pacientes con dolor crónico. Una característica que debe destacarse es la diferencia respecto a numerosos analgésicos, ya que la TENS carece por completo de efectos adversos como alteraciones de las vías gastrointestinales, coagulopatías y efectos tóxicos en el hígado y en los riñones. Por tanto, y a modo de conclusión, la TENS es un componente útil en el tratamiento integral del dolor tanto agudo como crónico.

Capítulo 2

Estimulación eléctrica neuromuscular Manuel Albornoz Cabello y Julián Maya Martín

INTRODUCCIÓN La potenciación muscular con corrientes eléctricas (impulso rectangular bifásico simétrico) es un procedimiento de electroterapia consistente en excitar la fibra nerviosa motora, mediante una corriente eléctrica, para que se estimule la placa motora muscular y provoque la contracción del músculo de forma fisiológica. El acrónimo NMES proviene de las iniciales de la expresión en inglés «Neuromuscular Electrical Stimulation» (American Physical Therapy Association, 1990), es decir, «estimulación eléctrica neuromuscular». Por lo tanto, la estimulación eléctrica va a consistir en la aplicación bipolar, mediante dos electrodos, sobre la piel del paciente. El empleo inicial de esta corriente rectangular bifásica simétrica tuvo el objetivo de provocar la analgesia o reducción del dolor. La investigación científica y la práctica clínica de la estimulación eléctrica comienzan en la década de los años sesenta del pasado siglo (Wall y Sweet, 1967), pero no es hasta finales de la década de los ochenta, con la comercialización de equipos portátiles de calidad, cuando la estimulación eléctrica con las mencionadas corrientes se incorpora a la rutina de entrenamiento de los deportistas (Pombo et al, 2004). El procedimiento electroterapéutico de NMES se define como: «el uso de estimulación eléctrica para la activación muscular a través de la estimulación periférica de un nervio intacto» (Alon, 1999). Esta denominación responde a la estimulación cuyo objetivo es la potenciación muscular mediante máximas intensidades de corriente eléctrica que provoquen la contracción muscular. Dicha potenciación muscular puede emplearse acompañada de movimiento, o no, del músculo estimulado. Las corrientes eléctricas más empleadas para la potenciación muscular son varias; entre ellas se encuentra la corriente rectangular bifásica simétrica (Nelson, 1999). La corriente rectangular bifásica simétrica presenta una serie de indicaciones en función de los objetivos que quieran conseguirse: el aumento de fuerza instantánea, la mejora de la propiocepción muscular y articular, el entrenamiento © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

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muscular a medio o largo plazo, entre otros. En los análisis que realizan autores como Herrero y García-López en 2002 y Bax et al en 2005, se pone de manifiesto la gran diversidad de estudios referentes al fortalecimiento muscular con corrientes eléctricas. No obstante, prevalecen los que persiguen el aumento de fuerza instantánea sobre el músculo cuádriceps, con vistas a mejorar el rendimiento en deportes de alto nivel (Reisman, 1984; Miller y Thepuat-Mathieu, 1992). En la gran diversidad de estudios publicados sobre la potenciación muscular con esta corriente eléctrica, no se describen procedimientos de actuación homogéneos. Esto es, cada autor propone una metodología en cuanto al procedimiento de actuación fisioterapéutico, así como en los parámetros de la corriente. Por ello, a veces no es fácil poder acotar un procedimiento claro y estandarizado. Al mismo tiempo, la corriente rectangular bifásica simétrica está especialmente indicada en actuaciones puramente estéticas y en las que la aplicación de dicha corriente es efectuada por profesionales de la salud y del ámbito cosmético. En estas aplicaciones, los objetivos que deben conseguirse se dirigen hacia una mejora del aspecto físico, o una mejora local o general. Además, dicho aspecto físico es interpretado sociológicamente como una representación de si el estado físico de un individuo es saludable o no lo es, motivo por el cual existe en la actualidad un auge tan importante en el desarrollo de equi pos y procedimientos de intervención con estas corrientes. El conjunto de indicaciones en este apartado es muy variopinto y va desde el reforzamiento de músculos atrofiados hasta el aumento de volumen de otros músculos (pectorales, glúteos, etc.), con el fin de dar a la zona en cuestión un aspecto más estético o estilizado. Por este motivo se hace imprescindible un conocimiento exhaustivo de la anatomía y fisiología muscular para adaptar las necesidades del sujeto a las características y a las posibilidades reales que esta corriente nos aporta.

BASES TEÓRICAS DE LA NMES La electroestimulación se conoce desde la antigüedad; así, se tiene constancia del empleo de la estimulación muscular con peces que provocaban descargas eléctricas, con fines terapéuticos. No obstante, el fortalecimiento muscular con corrientes rectangulares bifásicas simétricas se lleva empleando sólo desde hace algunas décadas. De hecho, constituye una forma de tratamiento habitual en la fisioterapia actual. La bibliografía especializada de estos procedimientos a veces no proviene exclusivamente de la disciplina de la fisioterapia (Bax et al, 2005). En otros ámbitos de conocimiento, como el de la preparación física o el entrenamiento deportivo, se recurre a los beneficios derivados del uso de estos procedimientos electroterapéuticos. Los principales objetivos perseguidos en los diferentes estudios científicos llevados a cabo con las corrientes rectangulares bifásicas simétricas, para el fortalecimiento muscular, son los siguientes:

Capítulo | 2 Estimulación eléctrica neuromuscular 1. 2. 3. 4.

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Aumentar la fuerza muscular máxima isométrica (Dooley et al, 1983; Coarasa et al, 2000). Incrementar la hipertrofia muscular, por ejemplo, en los deportistas (Delito et al, 1989; Rich, 1992). Recuperar la fuerza muscular, en situaciones de atrofia (Westing et al, 1990; Miller y Thépaut-Mathieu, 1993). Aumentar la fuerza muscular asociando electroestimulación y ejercicios físicos voluntarios (Venable et al, 1991; Poumarat et al, 1992; Hainaut y Duchateau, 1992; Strojnik, 1995; Taillerfer, 1996).

Como podemos observar, las investigaciones científicas, con independencia de los objetivos y de las metodologías aplicadas, se centran principalmente en el incremento de la fuerza muscular.

Con respecto a este punto, se ha demostrado que la fuerza muscular puede aumentarse bajo los efectos de la excitación eléctrica con corrientes rectangulares bifásicas simétricas. En personas sanas, el incremento no es superior al que se logra mediante ejercicios físicos, aunque sí se acorta el tiempo requerido para alcanzar un desarrollo muscular importante. En el caso de personas con musculatura débil, la fuerza muscular aumenta más rápidamente que con el entrenamiento muscular convencional (Herrero y García-López, 2002). En caso de excitación eléctrica se parte del principio de que se despolariza el axón del nervio alfamotor. Esta forma «artificial» de despolarización permite activar simultáneamente, en teoría, todas las unidades motrices inervadas por dicho nervio motor. En condiciones normales, el músculo puede activar entre el 70 y el 90% de sus unidades motrices, dependiendo de su grado de entrenamiento. Sin embargo, puede constatarse que la intensidad de la contracción aumenta hasta el 100%, a medida que se incrementa la intensidad de la corriente eléctrica (Plaja, 2003). Si el paciente, por el motivo que sea, se encuentra inca pacitado para contraer (selectivamente) un músculo, en principio sano, puede lograrse la contracción con la ayuda de la corriente eléctrica (Maya, 1998). La interpretación de la electroestimulación debe comenzarse con la descripción de la unidad motora como el complejo que constituye una neurona motora . o t i y las fibras musculares que ésta inerva. El número de fibras musculares inerva l e d n das por una neurona motora varía en gran medida, dependiendo de la funciona u s e lidad y de otros numerosos factores. No obstante, las fibras musculares que n ó i c integran una unidad motora son de un tipo y poseen unas mismas características a z i r o fisiológicas (Ganong, 2004). t u a El músculo esquelético es un tejido extremadamente heterogéneo, formado n i s r por fibras musculares con diferencias en cuanto a la actividad metabólica, a la a i p o velocidad de conducción y a otras propiedades. En este contexto debemos hablar c o t o F de unidades motrices como el conjunto de la neurona motora y las fibras mus . R culares inervadas por ésta. Estas unidades motrices se dividen en dos tipos: E I V E S tónicas y fásicas. En la tabla 2-1 se expone un resumen de las características L E © fisiológicas y funcionales de los dos tipos de unidades motrices: tónicas o tipo I

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TABLA 2-1

Propiedades de las unidades motrices tónicas y fásicas

Unidades motrices tónicas Fibras tipo I

Unidades motrices fásicas Fibras tipo II

Fibras musculares rojas

Fibras musculares blancas

Capilaridad óptima

Capilaridad no tan buena

Inervación por neuronas A2

Inervación por neuronas A1

Frecuencia tetánica baja 20-30 Hz

Frecuencia tetánica alta 50-150 Hz

Se fatigan despacio

Se fatigan con rapidez

Fibras estáticas: fibras lentas

Fibras dinámicas: fibras rápidas

y fásicas o tipo II. Sin embargo, también existe otra clasificación en la cual las fibras musculares tipo II se subdividen en fibras IIa, que son unas fibras musculares intermedias y con propiedades mixtas y fibras IIb, que presentan todo lo anteriormente descrito (Plaja, 2003). Por otro lado, la composición de las fibras de un músculo es mixta y varía considerablemente de unos sujetos a otros. Trabajos de investigación como el realizado por Jonson et al en 1973, quienes realizaron estudios histológicos sobre cadáveres en las primeras 24 horas de su defunción, han demostrado que la composición de los músculos varía de forma considerable de un individuo a otro, según sean su actividad física y su funcionalidad. Además, todos los músculos del organismo tienen una composición mixta, es decir, que presentan en un porcentaje mayor o menor todos los tipos de unidades motrices. Por otra parte, las neuronas motoras presentan propiedades funcionales con respecto a las fibras musculares que ellas inervan. Así, la neurona motora A 2 es de menor tamaño y conducción lenta que la neurona motora A 1, que es de gran tamaño y de conducción rápida. Además de esto, la contracción muscular voluntaria sigue el denominado principio de tamaño de Henneman (Henneman et al, 1965). Según este principio, las unidades motoras de menor tamaño y habitualmente lentas son las primeras en ser reclutadas y posteriormente son activadas las de mayor tamaño. Una de las causas de este hecho es que el potencial transmem branoso de las neuronas de menor tamaño (A 2) es aproximadamente de –70 mV, mientras que el de las neuronas de mayor tamaño (A 1) es de –90 mV. En lo que respecta a la musculatura, esto se traduce en que las fibras musculares tónicas son activadas antes que las fibras musculares fásicas. Dado que la frecuencia de fusión tetánica de esta unidad motriz tónica es baja, la musculatura puede adaptarse fácil y rápidamente a condiciones cambiantes. Dentro de este contexto, calificamos a estas unidades motrices como posturales. Una neurona motora de gran tamaño posee un axón más grueso y, por lo tanto, su velocidad conductora es mayor. Esto es importante para las fibras mus-

Capítulo | 2 Estimulación eléctrica neuromuscular

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culares fásicas, dado que éstas deben proveer una fuerza explosiva a corto plazo o una fuerza adicional de mayor duración. Si se exige de un músculo una reacción inesperada y rápida, las unidades motrices fásicas son las primeras que se activan y lo mismo ocurre cuando se realiza un gran esfuerzo físico. Según este principio de tamaño de Henneman, el patrón de contracción voluntaria o el orden de reclutamiento de las diferentes unidades motrices en un músculo es el que se representa en la figura 2-1. En resumen y cinesiológicamente hablando, puede afirmarse que al producirse un movimiento normal las unidades motrices tónicas son las primeras en activarse y que las unidades motrices fásicas sólo se activan cuando el movimiento requiere un esfuerzo suplementario. Sin embargo, si el movimiento es rápido, las unidades motrices fásicas pueden activarse antes que las unidades motrices tónicas. Según Kuo y Clamann (Kuo y Clamann, 1981), este fenómeno se manifiesta con mayor claridad en los músculos sinérgicos con composición de fibras musculares diferentes. En la tabla 2-2 se resumen las diferencias y las características generales de las unidades motrices tónicas y fásicas, en relación con las neuronas motoras. Finalmente, el mecanismo contráctil del músculo no tiene período refractario, por lo que ante una estimulación repetida, antes de la relajación de dicho músculo, se produce una activación adicional de éste. La respuesta a dicho fenómeno se materializa en la suma de la nueva contracción a la ya existente, siendo la tensión desarrollada por el músculo durante la suma de ambas contracciones mucho mayor que la producida por una sola estimulación. Cuando la estimulación es rápida y repetida, a una frecuencia determinada, se produce 100


) I x I o i p T ( o i d á p R

) 80 C V M % ( a z r 60 e u f e d n ó i 40 c c u d o r P

) I I a o T ( i p o p i d R á

20 p o I ) i T ( o L e n t

0 0

20

40

60

80

100

Unidades de reclutamiento muscular (%)

FIGURA 2-1 Representación del orden de reclutamiento muscular. MVC, máxima contracción voluntaria. Fuente: Gregory C, 2005.

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TABLA 2-2

Propiedades de las neuronas motoras Resumen neuronas motoras

Neurona motora A2

Neurona motora A1

Menor tamaño

Mayor tamaño

Se activan antes en el movimiento

Se activan después en el movimiento

Potencial transmembranoso de –70 mV

Potencial transmembranoso de –90 mV

Fusión tetánica baja, 20-30 Hz

Fusión tetánica alta, 50-150 Hz

Axón más fino

Axón más grueso

Velocidad conductora menor

Velocidad conductora mayor

Son las primeras en activarse al producirse el movimiento

Sólo se activan cuando el movimiento requiere un esfuerzo suplementario

En movimientos rápidos se activan después

En movimientos rápidos se activan antes «fuerza explosiva de corta duración»

la activación sucesiva del músculo antes de que aparezca la relajación, lo que da como resultado la fusión de las contracciones en una sola. Este fenómeno se conoce como sumación temporal. En contrapartida, cuando la solicitación ante un esfuerzo va siendo mayor, se activan de forma progresiva más unidades motoras, fenómeno conocido como sumación espacial (Ganong, 2004). Los principales objetivos terapéuticos de los procedimientos de fortalecimiento muscular con corrientes eléctricas, en sujetos afectados, son los siguientes: 1. 2. 3. 4.

Mantener la calidad y la cantidad de tejido muscular. Recuperar la sensación de contracción muscular. Incrementar o mantener la fuerza muscular. Estimular la circulación sanguínea en el músculo o mantenerla a un nivel óptimo.

Clásicamente, la forma en la que se contrae la musculatura mediante el empleo de la electroestimulación se ha denominado como «artificial». El motivo es que con respecto al orden de reclutamiento o la secuencia de activación de los diferentes tipos de fibras musculares (patrón de contracción) que se producen en la estimulación con corrientes rectangulares bifásicas simétricas no sigue el principio de Henneman. Por ello, dicho patrón contráctil electroinducido es inverso al de la contracción voluntaria (Linares et al, 2004). Es decir, al ir aumentando la intensidad de la corriente se irán contrayendo en primer lugar las fibras fásicas tipo IIb, seguidas por las fibras de tipo IIa y por último las fibras tónicas


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tipo I. Este fenómeno se produce como consecuencia de las características que presentan los axones de las neuronas motoras que van a inervar cada tipo de fibra. En cuanto al axón de las fibras tipo II, que es de mayor diámetro y posee un umbral de contracción más bajo, estas fibras son las primeras en ser reclutadas. En contrapartida, como el axón de las fibras tipo I es de menor tamaño y tiene un umbral de contracción más alto, éstas se estimulan después (Plaja, 2003). Por otro lado, también influyen otros factores, como que los axones de la superficie serán los primeros en ser despolarizados, así como la ubicación de los electrodos (Thepaut-Mathieu et al, 1988). Actualmente este tema revierte cierta controversia y está siendo objeto de diferentes estudios. Según el estudio llevado a cabo por Gregory y Scout en 2005, se demuestra que el estímulo eléctrico recluta a las unidades motrices según un patrón no selectivo, esto es, todas las unidades motrices (tónicas y fásicas) afectadas por la estimulación eléctrica, siguen un patrón especialmente fijo, es decir, circunscrito a la zona de influencia de dicha estimulación eléctrica y temporalmente simultáneo.

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DE LA NMES


La corriente TENS (estimulación eléctrica transcutánea de los nervios) que se emplea para el fortalecimiento muscular utiliza un impulso rectangular bifásico simétrico. Dicha corriente puede considerarse como de baja frecuencia si se com para con el espectro de frecuencias de corrientes eléctricas de las que se dispone para usos terapéuticos (Maya, 1998). La corriente TENS se aplica con el objetivo de realizar el fortalecimiento muscular por la posibilidad que nos brinda este tipo de corriente eléctrica de estimular específicamente a las neuronas motoras responsables de la contracción muscular. Las neuronas motoras son fibras nerviosas aferentes motoras tipo A  de 12-20 m de diámetro (Plaja, 2003). En la mayoría de los casos, la corriente TENS, suministrada por los aparatos de electroterapia, funciona mediante una corriente alterna, caracterizada por una duración e intervalo de fase ajustable; por lo tanto, también se puede variar su frecuencia. Las características físicas de estas corrientes de estimulación neuromuscular se reseñan a continuación:

Forma de la onda La forma de onda más empleada es un impulso cuadrado, equilibrado, simétrico y bifásico (Adel, 1991). El valor medio de corriente es igual a cero, es decir, el componente neto de corriente directa o galvánica es cero. Por lo tanto, no presenta efectos polares debajo de los electrodos. La corriente se conoce como TENS de impulso rectangular bifásico simétrico (fig. 2-2). Es muy importante que la forma del impulso sea completamente rectangular, sin líneas oblicuas, lo que garantiza su máxima eficacia (Vanderthommen y Criellaard, 2001). Como ya se ha comentado, el área resultante debajo de la onda positiva es igual al área de la onda negativa. Esto hace que no se produzcan efectos polares

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+

a Intensidad

b – 1 segundo

FIGURA 2-2 Características de la corriente rectangular bifásica simétrica. a: intensidad del impulso (mA); b: anchura del impulso (s). Fuente: Herrero, 2002.

netos, lo que evita la acumulación a largo plazo de concentraciones de iones (positivos-negativos) debajo de cada electrodo, o dentro del tejido. Por ende, no hay reacciones dermatológicas adversas debido a concentraciones polares (Bisschop y Dumoulin, 1991). Según Laufer et al, en 2001, el impulso rectangular bifásico simétrico es el que mejor eficacia presenta y el que menor fatiga provoca en los procedimientos de fortalecimiento muscular con corrientes eléctricas.

Estímulos adecuados Estudios como el de Howson, en 1978, nos ponen de manifiesto que para estimular las neuronas motoras lo ideal es emplear impulsos con duraciones de fase muy cortas. Cuando se realiza una curva I/t de los distintos tipos de nervios se demuestra que, con duraciones de fase menores de 350 s, es posible estimular los nervios motores sin estimular los nervios delgados no mielinizados o nociceptivos, responsables de conducir la información dolorosa al cerebro. Por lo tanto, con estas duraciones de fase tan cortas (< 350 s), podemos trabajar con una intensidad relativamente alta sin estimular los nervios delgados amielínicos o tipo III y IV (A y C). Por otro lado, para que un estímulo eléctrico sea eficaz y produzca una contracción muscular, tiene que llegar a cierta intensidad, ser de cierta duración y alcanzar la intensidad máxima a cierta velocidad mínima. Es la relación de la amplitud de la corriente con respecto a la duración de fase del impulso eléctrico lo que determina, principalmente, que un estímulo sea adecuado. En consecuencia, duraciones de fase cortas requieren amplitudes altas para producir estímulos adecuados, mientras que duraciones de fase largas requieren amplitudes más


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bajas para producir estímulos adecuados. Si se aumenta la duración de fase, se incrementa la energía dentro de la pulsación por medio de una elevación en el área de superficie del estímulo a lo largo del eje de abscisas. Por el contrario, si se aumenta la intensidad el área de la superficie del impulso se incrementa a lo largo del eje de ordenadas.

Duración y frecuencia del impulso


Las duraciones del impulso bifásico simétrico más adecuadas para la potenciación muscular son las que oscilan entre los 200 y los 350 s o 0,2-0,35 ms. Con estas duraciones se estimulan selectivamente las fibras motoras A , con un diámetro de 12-20 m. Es decir, estos estímulos tienen igual duración que las cronaxias de los axones de dichos nervios motores (Vanderthommen y Criellaard, 2001). Estas duraciones de impulsos permiten aplicar intensidades lo suficientemente altas como para provocar una buena contracción muscular. Sin embargo, las duraciones de impulso inferiores a 200 s son poco eficaces (Coarasa et al, 2001), ya que el reclutamiento de las fibras musculares es muy pequeño y principalmente se actúa sobre las fibras más superficiales del músculo. Una excepción a lo anteriormente mencionado es la estimulación de músculos pequeños, como los músculos faciales, o estimulaciones muy específicas. La frecuencia del impulso es el parámetro terapéutico más importante. En la mayoría de los equipos de electroterapia para fortalecimiento muscular puede ajustarse entre 1 y 100 Hz, o bien presentan programas preestablecidos con diferentes frecuencias de tratamiento. Para una contracción completa y agradable se recomienda usar una frecuencia de 50 Hz (Adel, 1991). Los estudios publicados y la práctica clínica señalan que una frecuencia de 50 Hz es la más utilizada en el trabajo de fortalecimiento muscular con corrientes TENS sobre el músculo cuádriceps femoral (Selkovitz, 1985; Van Gheluwe y Duchateau, 1997). Además, dicha frecuencia de 50 Hz es eficaz para estimular tanto la neurona motora A 1 como la neurona motora A 2 (Low y Reed, 2001; Basas et al, 2003), es decir, las unidades motrices fásicas y tónicas, respectivamente.

METODOLOGÍA DE TRABAJO La metodología de trabajo que existe en las publicaciones científicas es muy variada y depende en gran medida de los objetivos perseguidos y de la situación inicial del sujeto sobre el que se actúa. Así, nos encontramos con estudios, tan dispares, de fortalecimiento muscular con corrientes TENS en sujetos tratados después de una intervención quirúrgica (Delito et al, 1988; Synder-Mackler et al, 1991 y 1994)o en deportistas de élite (Duchateau, 1988; Currier y Mann, 1983). En todos ellos, no obstante, prevalecen una serie de factores que hacen que podamos proponer una división con respecto al objetivo operativo que se persiga.

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Fortalecimiento muscular sin alterar la composición de las fibras Para el fortalecimiento muscular con corrientes TENS y el impulso rectangular bifásico simétrico, sin la modificación de la composición de las fibras, deben utilizarse los siguientes parámetros: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Duración de fase del impulso: de 0,2 a 0,4 ms. Frecuencia de la corriente: 50 Hz. Aplicación longitudinal de los electrodos sobre los puntos motores del músculo, o de forma transversal a éste. Intensidad de la corriente: se eleva la amplitud de la corriente hasta la máxima contracción, sin provocar dolor. Tiempo de tratamiento: dependiendo del grado de entrenamiento del sujeto y del procedimiento de aplicación entre 10 y 30 minutos. Número de sesiones: entre una o dos diarias, hasta un máximo de 30 sesiones totales.

En el procedimiento de aplicación empleamos diferentes formas de entrenamiento como son la regla del minuto o la de máxima contracción resistida, que describiremos posteriormente. Este procedimiento es muy empleado en todas las situaciones en las que se precise un fortalecimiento muscular rápido y se parte de una atrofia muscular acusada, como ocurre, por ejemplo, después de una convalecencia postoperatoria o postinmovilización, tan frecuentes en la práctica deportiva. También se emplea en el refuerzo de músculos atrofiados o flácidos, tan común en el ámbito estético y de la cosmética.

Fortalecimiento muscular con modificación de la composición de las fibras La composición de los músculos, en cuanto al tipo de fibras que presentan, viene determinada por numerosos factores, tanto de índole genética como de entrenamiento y de adaptación a los requerimientos habituales que se le exigen a dicho músculo. Uno de los objetivos perseguidos con el empleo de corrientes eléctricas tipo TENS con impulso rectangular bifásico simétrico es fomentar el desarrollo de un tipo de fibras en relación con otras, con el beneficio que redunde de ello como, por ejemplo, para ciertos gestos deportivos o la prevención de lesiones. No obstante, este tipo de electroestimulación debe estar integrado en el protocolo de entrenamiento global del sujeto e incluso en los hábitos de su vida diaria. Estos procedimientos son muy frecuentes en la preparación física de los deportistas con la ventaja de que no son considerados como dopaje. En la práctica clínica es más fácil transformar a un músculo de predominio de fibras fásicas en tónicas que al contrario. Esta característica de transformación de fibras fásicas en tónicas se produce fisiológicamente a lo largo de la vida de ser humano. Así, los atletas de velocidad


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se transforman con la edad en atletas de medio fondo y no al contrario. Sin embargo, es factible que se modifiquen tanto en el sentido de aumentar el porcentaje de fibras tónicas, como hacia el incremento de fibras fásicas en un músculo a través de la electroestimulación. Existen dos protocolos diferentes dependiendo de si el fin terapéutico es el de aumentar el porcentaje de fibras tónicas o fásicas: Transformación en fibras musculares tónicas

La transformación de las fibras musculares en fibras de contracción lenta es muy conveniente ante determinadas situaciones deportivas y de afecciones laborales. Este hecho se objetiva en la necesidad que precisan ciertos sujetos de tener músculos que soporten la contracción de forma mantenida como, por ejemplo, en el abdomen o en la musculatura lumbar. Los parámetros de este procedimiento de actuación son los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Duración de fase del impulso: de 0,2 a 0,35 ms. Frecuencia de la corriente: 20 Hz. Aplicación longitudinal de los electrodos sobre los puntos motores del músculo, o de forma transversal a éste, ante su transformación parcial. Intensidad de la corriente: se eleva la amplitud de la corriente hasta el nivel de sensibilidad, sin que sea necesario provocar una contracción. Tiempo de tratamiento: dependiendo del grado de entrenamiento del sujeto y del procedimiento de aplicación, entre una y 2 horas. La aplicación de la corriente es continua. Número de sesiones: entre una o dos diarias, hasta un máximo de 30 sesiones totales.

Transformación en fibras musculares fásicas


La transformación de las fibras musculares en fibras de contracción rápida es muy conveniente ante determinadas situaciones deportivas como, por ejemplo, en algunos tipos de deportistas de velocidad, entre otros. Los parámetros de este procedimiento de tratamiento son los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Duración de fase del impulso: de 0,2 a 0,35 ms. Frecuencia de la corriente: 80-110 Hz. Aplicación longitudinal de los electrodos sobre los puntos motores del músculo, o de forma transversal a éste, ante su transformación parcial. Intensidad de la corriente: se eleva la amplitud de la corriente hasta el nivel de sensibilidad, sin que sea necesario provocar una contracción. Tiempo de tratamiento: dependiendo del grado de entrenamiento del sujeto y del procedimiento de aplicación, entre una y 2 horas. La aplicación de la corriente es continua. Número de sesiones: entre una o dos diarias, hasta un máximo de 30 sesiones totales.

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Fortalecimiento muscular y modificación de la composición de las fibras La potenciación muscular con corrientes TENS e impulso bifásico simétrico puede ir acompañada de una transformación selectiva hacia un tipo de fibra muscular. Este doble objetivo de fortalecimiento muscular y de modificación de las fibras musculares con la ayuda de corrientes eléctricas es el más desarrollado en la práctica clínica habitual. Los parámetros de este procedimiento de actuación son diferentes según la transformación de las fibras musculares se realice hacia tónicas o hacia fásicas. Fortalecimiento muscular y transformación en fibras musculares tónicas

El fortalecimiento muscular acompañado de la transformación de las fibras musculares en fibras de contracción lenta es muy conveniente ante determinadas afecciones como, por ejemplo, la condromalacia rotuliana, en la que es necesario fortalecer al músculo vasto interno a la vez que éste soporta la contracción de forma mantenida para que reeduque a la rótula. Los parámetros de este procedimiento de actuación son los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5.

Duración de fase del impulso: de 0,2 a 0,4 ms. Aplicación longitudinal de los electrodos sobre los puntos motores del músculo, o de forma transversal a éste, ante su transformación parcial. Intensidad de la corriente: se eleva la amplitud de la corriente hasta la máxima contracción, sin provocar dolor. Número de sesiones: entre una o dos diarias, hasta un máximo de 30 sesiones totales. El tipo de entrenamiento del músculo se realiza en dos fases: a) Primera fase: con una frecuencia de 5 Hz se lleva a cabo una estimulación continua o mantenida durante 5 minutos. b) Segunda fase: posteriormente y con una frecuencia de 20 Hz se realizan estimulaciones según el procedimiento de aplicación empleado, como la regla del minuto o la máxima contracción resistida, que se describirán posteriormente.

Fortalecimiento muscular y transformación en fibras musculares fásicas

El fortalecimiento muscular asociado con la modificación de las fibras musculares en fibras de contracción rápida es muy interesante ante determinadas situaciones deportivas como, por ejemplo, en cierto tipo de deportistas, como los saltadores de altura, entre otros, aunque también está teniendo un gran auge en las aplicaciones estéticas de determinadas modelos y actrices. Los parámetros de este procedimiento de tratamiento son los siguientes:

Capítulo | 2 Estimulación eléctrica neuromuscular 1. 2. 3. 4. 5.

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Duración de fase del impulso: de 0,2 a 0,4 ms. Aplicación longitudinal de los electrodos sobre los puntos motores del músculo, o de forma transversal a éste, ante su transformación parcial. Intensidad de la corriente: se eleva la amplitud de la corriente hasta la máxima contracción, sin provocar dolor. Número de sesiones: entre una o dos diarias, hasta un máximo de 30 sesiones totales. El tipo de entrenamiento del músculo se realiza en dos fases: a) Primera fase: con una frecuencia de 20 Hz se lleva a cabo una estimulación continua o mantenida durante 5 minutos. b) Segunda fase: seguidamente y con una frecuencia de 80-110 Hz se realizan estimulaciones según el procedimiento de aplicación empleado, como la regla del minuto o la máxima contracción resistida, que se describirán posteriormente.

Colocación de los electrodos Probablemente, uno de los puntos más controvertidos en las aplicaciones de la corriente TENS con impulso rectangular bifásico simétrico es la cuestión de la colocación ideal de los electrodos. Con frecuencia éstos se ubican sobre el vientre muscular que va a recibir el tratamiento. No obstante, se prefiere la colocación de un electrodo en el punto motor del músculo, que suele encontrarse en el vientre muscular hacia su tercio proximal, por ser más eficaz en cuanto a una mayor y mejor contracción con la menor intensidad de la corriente. La ubicación precisa de los electrodos a menudo requiere mucho tiempo por parte del fisioterapeuta. Es importante establecer adecuadamente los objetivos de tratamiento para que la colocación de los electrodos se base en un conocimiento sólido de la fisiología muscular y articular. Por ejemplo, un paciente que presente atrofia del músculo cuádriceps obtendrá una mejor respuesta si se emplean electrodos grandes y si éstos se colocan específicamente sobre la cabeza muscular que necesite o que requiera una especial atención, como pueda ser el caso del músculo vasto interno para la estabilización de la rodilla. . o t i l De igual manera, los electrodos deben colocarse sobre zonas con una sensi e d n bilidad parecida. Si se coloca un electrodo sobre una zona de la piel en estado u s e normal y el otro sobre otra zona con pérdida de la sensibilidad al tacto ligero, por n ó i c ejemplo en una cicatriz, no habrá percepción de los estímulos eléctricos debajo a z i r o de este último electrodo, por lo que debería elegirse otro emplazamiento. t u a En la mayoría de los equipos se permite la estimulación simultánea de mus n i s r a culatura sinérgica y antagonista con un retardo o no entre ambas estimulaciones. i p o c Es lo que se denomina trabajo sincrónico o alternante. De esta forma se posibi o t o F lita al máximo que se reproducen la fisiología muscular normal y el entrena . R miento de cualquier gesto deportivo o de la vida diaria. E I V E A continuación se describen de forma breve las distintas formas de aplica S L E © ción de los electrodos. Sin embargo, serán la experiencia personal de cada fisio-

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terapeuta y la comodidad del sujeto las que determinen la mejor colocación de los electrodos de acuerdo con cada situación planteada. Aplicación longitudinal sobre el punto motor

En este método se coloca directamente un electrodo sobre el punto motor del músculo y el otro electrodo en el vientre muscular y distal al anterior. Se trata del procedimiento de aplicación más usual. Aplicación sobre el nervio motor

En esta modalidad de tratamiento ambos electrodos se ubican sobre el recorrido del nervio motor. En la práctica, las ubicaciones de los electrodos se establecen en las zonas en las que el nervio se encuentra en una localización más superficial como sucede, por ejemplo, en el nervio cubital a la altura de la epitróclea. Mediante la estimulación del nervio motor se consigue la estimulación de todos los músculos inervados por parte de dicho músculo. Así, en el caso de estimular el nervio radial se consigue la estimulación de los músculos epicondíleos en su conjunto. Este método de tratamiento se emplea muy frecuentemente en la reeducación propioceptiva o del movimiento. Aplicación transversal

En este modo de aplicación se colocan los electrodos a ambos lados del vientre muscular, es decir, de forma transversal a las fibras musculares. Este método de trabajo se emplea en grandes músculos como el cuádriceps o el bíceps femoral, entre otros. Esta forma de trabajo permite el tratamiento de los músculos de forma parcial, centrándonos más en la porción proximal, central o distal.

Tiempo de tratamiento Inicialmente, la estimulación a través de una corriente TENS con impulso rectangular bifásico simétrico debe realizarse durante un tiempo suficiente, pero sin llegar a agotar al músculo. Progresivamente se irá exigiendo un mayor requerimiento a dicho músculo mediante intensidades más altas y su contracción activa. El paciente será quien mejor controle el tiempo de aplicación porque es quien percibe cuándo aparecen cansancio o rigidez. Ante estos dos síntomas debe detenerse la aplicación. Es conveniente conocer los intereses personales del sujeto y establecer unos objetivos de tratamiento reales y de forma conjunta con el paciente, porque a veces en el ansia de mejorar de forma lo más rápidamente posible podemos excedernos, tanto en la intensidad de la corriente como en el tiempo de tratamiento. En estos supuestos de sobredosificación, los resultados serán contra producentes y temerarios, ya que puede producirse alguna lesión asociada. Clásicamente se han recomendado entre 10 y 30 minutos por sesión. Sin embargo, como ya hemos comentado, el tiempo de tratamiento por sesión


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depende del procedimiento de aplicación, de los objetivos terapéuticos perseguidos y del método empleado. A continuación describimos los dos procedimientos de trabajo más comunes en fisioterapia para el fortalecimiento muscular con corrientes TENS e impulso rectangular bifásico simétrico.

Procedimientos de trabajo Planteamos dos procedimientos de aplicación para el fortalecimiento muscular con corrientes TENS e impulso rectangular bifásico simétrico, como los más representativos y más comunes de todos los empleados en este tipo de terapéutica: el ciclo de un minuto y la máxima contracción resistida. No obstante, podemos emplear otros más idóneos y que mejor se adapten a las características del sujeto y a los objetivos perseguidos. Es el fisioterapeuta el responsable de definir el método de trabajo más adecuado. Ciclos de un minuto: «regla del minuto»

En este método de tratamiento trabajamos con ciclos de un minuto, que se dividen de la siguiente forma: 1.

2.

3.


Durante los primeros 10 s la amplitud de la corriente eléctrica se aumenta progresivamente hasta provocar una contracción fuerte que se traduce en una tensión máxima, pero sin llegar a causar dolor. Durante los siguientes 20 s, se mantiene esta contracción. En caso de que la tensión en el músculo disminuya durante este lapso de tiempo, como consecuencia de la adaptación, deberemos aumentar la amplitud de la corriente. Durante los últimos 30 s del ciclo, se hace que el paciente repose.

Después, se inicia otro ciclo de las mismas características. Habitualmente, la intensidad de la corriente se debe ir incrementando en cada ciclo porque el músculo necesita cada vez más amplitud de corriente para provocar una contracción máxima. Cada sesión constará de unas 15 a 20 contracciones, es decir, la duración del tratamiento será de unos 15 a 20 minutos. El tratamiento puede llevarse a cabo diariamente y como mínimo tres veces por semana. Máxima contracción resistida

Este método de aplicación se basa en el reclutamiento extra de las fibras musculares, realizado por la estimulación eléctrica, unido a las reclutadas de forma voluntaria, por parte del sujeto. En este método de trabajo ordenamos al paciente, previo entrenamiento de la técnica, que realice la máxima contracción del músculo al cual nosotros oponemos una máxima resistencia. Al llegar a la máxima contracción isométrica posible del músculo hacemos pasar la corriente eléctrica por el vientre muscular durante 10 s, lo cual va a producir un aumento del volumen del músculo, así como de su dureza. Pasados los 10 s de estimulación,

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bajamos la amplitud a 0 mA y permitimos un descanso de 50 s. Por lo tanto, el ciclo tiene una duración de un minuto en total. Este ciclo lo repetimos 10 veces, obteniéndose de esta forma 10 contracciones máximas al paso de la corriente; una vez realizadas éstas, suspendemos el tratamiento. A medida que se incrementen la capacidad física del músculo y el grado de entrenamiento del sujeto, aumentaremos el número de contracciones, llegando como máximo a 20 contracciones. Es muy importante hacer una serie de consideraciones sobre este método de tratamiento: 1.

2.

3.

La fuerza de la contracción muscular estará siempre determinada por el paciente. Esto implica que no es el fisioterapeuta que aplica el tratamiento quien decide la intensidad de la corriente suministrada sino el paciente. La reacción a este tratamiento suele ser una sensación de rigidez e hinchazón muscular, similar a la que se tiene cuando se realiza un entrenamiento especialmente duro. Esta rigidez tiene, sin embargo, un carácter «reflejo», lo que significa que no provoca dolor muscular ni ninguna otra forma de malestar. Este procedimiento es especialmente vigoroso para el sujeto. Por ello, debemos informarle de los inconvenientes concernientes con la percepción dolorosa durante la realización y de las posibles contraindicaciones relacionadas con el tejido conjuntivo.

INDICACIONES Las indicaciones de estos procedimientos de potenciación muscular mediante la estimulación de una corriente TENS con impulso rectangular bifásico simétrico son muy variadas dependiendo del objetivo terapéutico perseguido, y podemos dividirlas entre las relacionadas con el ámbito deportivo o las referidas a las situaciones terapéuticas. Por esta razón, las hemos agrupado en varios bloques:

Indicaciones generales Las indicaciones de estos procedimientos electroterapéuticos son las menos conocidas y, por ende, menos empleadas, por parte de los fisioterapeutas en su práctica asistencial: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Relajación de los espasmos musculares. Prevención o retraso de atrofia por poco movimiento. Incremento de la circulación local de la sangre. Reeducación del músculo. Estimulación inmediata después de una cirugía de los músculos de la pantorrilla para prevenir trombosis venosas. Mantenimiento o incremento del rango de movimiento.


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Fortalecimiento muscular para mejorar el rendimiento deportivo

Estas indicaciones son las más conocidas y, por consiguiente, las más empleadas, por parte de los fisioterapeutas en el ámbito deportivo. Asimismo, en la actualidad se están extrapolando a la asistencia en el ámbito laboral. Los principales objetivos perseguidos con estos procedimientos de electroestimulación muscular son los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5.

Aumentar de la capacidad de aceleración (velocistas). Incrementar la fuerza de resorte (saltadores). Desarrollar la capacidad de resistencia y vigor. Mejorar la capacidad de un músculo para mantener una posición articular y que ésta sea más eficaz, en la práctica deportiva. Devolver la sensibilidad de contracción a músculos que por un proceso de inmovilización la han perdido.

Fortalecimiento muscular en condiciones patológicas

Estas indicaciones son las más novedosas en la práctica cotidiana de los fisioterapeutas en el ámbito asistencial y en especialidades como la traumatología, la reumatología, la neurología y la patología laboral. Los principales fines de estos nuevos procedimientos de electroestimulación muscular son los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Aumentar la estabilidad articular. Calmar el dolor. Mejorar la estabilización de la columna vertebral. Fortalecer la musculatura acortada en escoliosis no instaurada. Corregir alteraciones posturales. Fortalecer los músculos de los esfínteres externos (incontinencias urinarias).

CONTRAINDICACIONES . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . R E I V E S L E ©

Las contraindicaciones de estos procedimientos de fortalecimiento muscular mediante la estimulación de una corriente TENS con impulso rectangular bifásico simétrico son muy escasas. Por este motivo son una de las corrientes más divulgadas en el ámbito profesional y entre la población en general. No de bemos olvidar que estas corrientes son empleadas por los usuarios en su vida privada, sin la necesidad de haber recibido formación o adiestramiento para su uso. Entre las contraindicaciones de estas corrientes podemos destacar las que son generales a todas las aplicaciones de electroterapia. Sin embargo, al no presentar estas corrientes efectos galvánicos bajo los polos pueden ser empleadas con electrodos autoadhesivos y no pueden provocar quemaduras. Por otro lado, las contraindicaciones específicas de estos procedimientos son las relacionadas

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con los tejidos que son estimulados: el tejido muscular, el tejido conjuntivo, etcétera. Por todo ello, podemos enumerar, a modo de ejemplo, las siguientes contraindicaciones: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Lesiones musculares: tendomiosis, tendinitis. Alteraciones articulares agudas, como artritis y bursitis, en combinación con calor y afectación funcional. Tejidos no consolidados, como fracturas, así como roturas de músculos y de ligamentos. Ciertas formas de espasticidad. Ciertas formas de miopatías. Pacientes portadores de marcapasos, con demandas de tipo cardíaco. Aplicaciones sobre lesiones cancerosas. Aplicaciones sobre la región carótida, de los senos vasculares; esto es, en la cara anterior del cuello. Pacientes embarazadas. No debe aplicarse sobre áreas inflamadas, infectadas o en la piel irritada.

CONCLUSIONES El método de fortalecimiento muscular mediante la estimulación de una corriente TENS con impulso rectangular bifásico simétrico resulta muy eficaz sólo cuando la fuerza muscular obtenida se usa también funcionalmente. Existen estudios, como el de Lyons et al (2005), en el que se comparan los beneficios terapéuticos obtenidos tras aplicar un programa de electroestimulación muscular con corrientes TENS con el objeto del fortalecimiento muscular empleando un equipo de sobremesa y otro portátil. Los resultados del estudio permiten llegar a la conclusión de que no existen diferencias estadísticamente significativas entre los beneficios obtenidos de utilizar uno u otro equipo de electroterapia.

Capítulo 3

Elongación eléctrica neuromuscular Manuel Albornoz Cabello y Julián Maya Martín

INTRODUCCIÓN La elongación muscular por medio de corrientes TENS (estimulación eléctrica transcutánea de los nervios), con impulso rectangular bifásico simétrico (NMES, estimulación eléctrica neuromuscular), es un procedimiento de fisioterapia muy extendido en los últimos años (Pérez Lugo, 1994; Pérez y lamo, 2001; Fernández et al, 2008). Este procedimiento cuenta con una gran cantidad de argumentos a su favor, sobre todo cuando lo que se pretende es obtener resultados a corto plazo. Por ejemplo, en el caso de que se precise elongar un músculo con rapidez, el método más efectivo para lograrlo es utilizando corrientes TENS, entre otras. En primer lugar, es conveniente definir la elongación en general, como la facultad de un tejido para aumentar su longitud, por medio de una fuerza externa, sin perder sus cualidades una vez que ésta cesa (Pila, 1985). Más concretamente, la elongación muscular puede definirse como la tensión extensiva a que son sometidos los distintos tejidos elásticos del aparato locomotor (Fernández et al, 1998). No obstante, al hablar de elongación muscular conviene preguntarse, en primer lugar, u es lo ue realmente se elon a en el m sculo Esta pregunta no ha sido aún contestada en su totalidad. En principio, debe establecerse una distinción en el interior del músculo. Por un lado, se encuentra la parte contráctil y, por otro, la parte no contráctil, ambas conforman dicho músculo. También es conveniente distinguir entre acortamiento muscular y rigidez muscular. En un sentido amplio, y como premisa inicial, podemos afirmar que el límite en la extensión de un músculo está determinado por el tono muscular y por el tejido conjuntivo que lo conforma. Es por ello que factores de orden estructural y reflejo desempeñan un papel importante en el acortamiento de los músculos. En consecuencia, el objetivo general de los procedimientos de elongación muscular, desde un punto de vista fisiológico, es, por un lado, la disminución de la actividad eléctrica del músculo, representada por el tono muscular y, por otro, mejorar la capacidad de elongación de los diferentes tejidos conectivos que lo integran (Morehouse y Miller, 1986). © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

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Por otro lado, el incremento de la actividad refleja del sistema nervioso central (SNC) o del sistema vegetativo produce hipertonía y rigidez en el componente contráctil. El componente reflejo de esta rigidez, a largo plazo, se transforma a una adaptación estructural del tejido conjuntivo, o parte no contráctil. La elongación muscular con corrientes TENS e impulso rectangular bifásico simétrico ofrece una serie de ventajas sobre los métodos convencionales utilizados en fisioterapia, reeducación funcional o deportes (Hoogland, 1988). La fundamentación científica de este método de trabajo se basa en la arquitectura y comportamiento del tejido conjuntivo y en la neurofisiología. La práctica clínica, por otro lado, nos ha demostrado que este método posee una eficacia extraordinaria, que puede provocar efectos secundarios o riesgos potenciales al emplearse de forma inadecuada o sobre estructuras no bien diagnosticadas. Por ejemplo: la elongación de los músculos posteriores del muslo de forma indiscriminada puede producir problemas lumbares, y en los casos de la elongación unilateral, pueden aparecer trastornos en la articulación sacroilíaca. Entre las ventajas de la elongación muscular por medio de la corriente TENS con impulso rectangular bifásico simétrico podemos enunciar las siguientes: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

La contracción del músculo produce calor en el interior de éste. De esta forma, durante la elongación se produce un efecto muy positivo en la matriz del colágeno, disminuye la viscosidad y el músculo se vuelve más flexible (Comesaña, 2002). La contracción eléctrica provocada sobre el músculo puede ser mucho más fuerte que la fuerza producida voluntariamente. Por lo tanto, la tensión suplementaria es causada por un aumento en la actividad de las unidades motrices que oscila entre el 20 y el 60% de reclutamiento añadido. El efecto producido en las capas más profundas del tejido conjuntivo muscular es considerablemente mayor que el producido con técnicas de elongación tradicionales. La contracción inducida eléctricamente produce tensión en todas las direcciones y en la totalidad del tejido conjuntivo muscular. Durante el procedimiento de elongación, la corriente eléctrica restringe la transmisión nociceptiva, y es probable que este efecto ocurra incluso en la espina dorsal de la médula espinal. Así pues, la elongación se produce de manera muy suave y el tono muscular del paciente no se incrementa como reacción defensiva al dolor causado por la elongación. Este hecho conlleva a su vez un riesgo, dado que al reducirse el control propioceptivo sobre la elongación, ésta puede resultar excesiva. Para evitar este riesgo, puede recurrirse a la elongación a través del músculo antagonista. La inhibición recíproca producida por la tensión en el músculo antagonista no afecta a los músculos que deben ser elongados. De esta manera, la tensión ejercida sobre la musculatura continúa estando en un nivel óptimo. La corriente eléctrica influye sobre el sistema nervioso autónomo. Con técnicas de elongación convencionales, se produce un incremento en la actividad vegetativa a través de la transmisión nociceptiva o dolorosa, lo cual tiene

Capítulo | 3 Elongación eléctrica neuromuscular

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como consecuencia una vasoconstricción relativa. Por el contrario, con el empleo del procedimiento de NMES estos fenómenos no surgen. Al mismo tiempo puede evitarse, con la aplicación de corrientes TENS, un incremento reflejo en el tono muscular.

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS Las corrientes TENS, con impulso bifásico simétrico (v. fig. 2-2), son adecuadas para realizar los procedimientos de elongación muscular eléctrica por las siguientes razones: 1. 2.

3. 4.

Estas corrientes estimulan específicamente a las neuronas motoras y producen contracciones musculares de forma cómoda y segura para el paciente. Son corrientes cuyo valor galvánico es igual a cero; en consecuencia, no provocan cauterización sobre la piel, lo que evita el aumento de la aferencia nociceptiva después del tratamiento. Este tipo de corrientes se perciben de forma suave y son muy bien toleradas por parte del paciente. Este tipo de corrientes permite una amplitud de hasta 90 mA.

La mayoría de los equipos comercializados utilizan un impulso bifásico simétrico con duración de fase (anchura del impulso) muy corta (de 20 a 200 s), aunque debemos seleccionar duraciones de fase mayores, en torno a 300 s, ya que nos permiten utilizar amplitudes superiores a los 100 mA. Los límites de la intensidad de corriente para los diferentes equipos son establecidos por las normas IEC. La técnica de trabajo más común es la bipolar, con dos electrodos, encima del vientre muscular, de forma longitudinal o transversal. Sin embargo, en la actualidad también se emplean emplazamientos sobre tendones y fascias (Maya y Albornoz, 2009).

METODOLOGÍA DE TRABAJO . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . R E I V E S L E ©

Existen diversas formas o procedimientos de tratamiento. En este apartado abordamos dos procedimientos que son los más representativos y desarrollados en la práctica profesional.

Sostén-relajación En primer lugar, colocamos al sujeto en la posición más idónea para la elongación del músculo que debe ser tratado. Se le explica al sujeto en qué consiste la maniobra. A continuación se colocan los electrodos a ambos lados del vientre muscular, de forma longitudinal o transversal. Programamos la corriente TENS con los siguientes parámetros: 300 s de duración de fase, 50 Hz de frecuencia y de forma continua. Comenzamos aplicando la corriente TENS, durante

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unos instantes, a una intensidad sólo perceptible, para que se familiarice con la sensación de ésta. Posteriormente, el músculo es elongado, de forma pasiva, hasta que aparece una sensación de tope elástico (barrera motriz). A continuación, se aumenta la amplitud de la corriente eléctrica hasta que se produce la contracción del músculo (de forma involuntaria). Resistimos dicha contracción de forma que no se produzca movimiento: contracción isométrica. Una vez desaparecida la contracción, parcialmente, como consecuencia de la adaptación de la corriente, elongamos de nuevo buscando una nueva barrera motriz. Este procedimiento se repite cuantas veces sea necesario, según los objetivos perseguidos y los resultados obtenidos (Fernández et al, 2008).

Agonista-antagonista Comenzamos de igual forma que en el procedimiento anterior. La diferencia radica en el hecho de que la elongación del músculo no es realizada de forma pasiva por parte del fisioterapeuta, sino mediante la contracción del músculo antagonista. No debe ejercerse fuerza suplementaria alguna, que podría fácilmente provocar una rotura del tejido conjuntivo. Los dos procedimientos anteriores son igual de eficaces. No obstante, son la pericia y la experiencia del fisioterapeuta lo que determina el rango de elongación del músculo de forma pasiva, aportando fuerza suplementaria pero siempre con mucha cautela. Este procedimiento deberá repetirse hasta que se hayan logrado los resultados deseados; hasta que el tope que notemos deje de ser elástico, o hasta que la sensación de contracción perdure, incluso no aumentando la amplitud de la corriente eléctrica, esto es, no se produce acomodación al paso de la corriente.

Frecuencia del tratamiento La frecuencia del tratamiento viene determinada principalmente por el efecto obtenido en la primera sesión de trabajo. Sin embargo, podemos distinguir varias posibilidades: 1.

2.

3.

El músculo se estira hasta lograr la longitud deseada en una sesión, sin que se produzcan acortamientos posteriores. Después no es necesario realizar más sesiones. El músculo reacciona al igual que en el punto anterior, pero vuelve a acortarse. De producirse dicho acortamiento en un corto período de tiempo, es decir, pasadas unas horas, puede existir un acortamiento funcional del músculo. Esta reacción es una contraindicación relativa de este procedimiento de elongación muscular mediante corrientes TENS. El músculo no alcanza la elongación deseada en una sesión. En este caso, y siempre y cuando no se produzcan efectos secundarios, se requerirán una o varias sesiones adicionales. Es el paciente el que debe determinar la frecuen-

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cia del tratamiento: una sesión por semana o dos a lo sumo. Una vez que las sensaciones de rigidez y dolor muscular hayan desaparecido, se puede proseguir con la próxima sesión. No conviene que sean muy seguidas (48-72 horas como mínimo).

INDICACIONES Las indicaciones de estos procedimientos de NMES son muy variadas y vienen determinadas por los objetivos terapéuticos planteados. Como ejemplos podemos nombrar las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Acortamiento de los músculos en general, secundarios a hipertonía local, segmentaria o regional y general. Acortamiento de los músculos sobre la base de rigidez en el tejido conjuntivo. Tendinitis, en la que haya acortamiento en el tejido conjuntivo. Epicondilitis lateral del húmero. Tendinitis del tendón de Aquiles. Problemas inguinales, con acortamiento en el tejido conjuntivo.

CONTRAINDICACIONES Las contraindicaciones de estos procedimientos de NMES son muy escasas porque las corrientes TENS, con impulso rectangular bifásico simétrico, son muy seguras y sólo precisan seguir las normas de seguridad básicas para el empleo de equipos de electroterapia. No obstante, es importante nombrar una serie de posibles contraindicaciones como son:


1. 2. 3. 4. 5. 6.

Lesiones musculares. Afecciones reumáticas en fase aguda, bursitis y artritis. Tejidos no consolidados, como fracturas, y roturas de músculos y ligamentos. Ciertas formas de miopatías. Ciertas formas de espasticidad. Acortamiento funcional del músculo.

Capítulo 4

Electroestimulación en la cicatrización de heridas Julián Maya Martín y Manuel Albornoz Cabello

INTRODUCCIÓN La curación de las heridas, o cicatrización, es un proceso fisiológico complejo que sigue un curso similar en los diferentes tipos de lesiones y que es esencial para el organismo, sin el cual el cuerpo es incapaz de sobrevivir. En general, no existen diferencias fundamentales en el proceso de curación entre una fractura de un hueso y una rotura de un músculo. En lo que sí existen diferencias es en las células implicadas en dicho proceso de reparación. Por ejemplo, en el caso de una fractura son los osteoblastos los principales responsables del proceso curativo. En cambio, si la herida se produce en el tejido muscular son los fibroblastos y en el caso de producirse en el tejido cartilaginoso son los condroblastos (Guyton, 1988). La curación de heridas mediante electroterapia se lleva a cabo con el empleo de diversas corrientes, entre las que podemos destacar: la corriente galvánica, las microcorrientes o las corrientes de alto voltaje, entre otras (Watson, 2009). En el presente trabajo nos centramos en las corrientes TENS (estimulación eléctrica transcutánea de los nervios), con impulso alterno rectangular, que son unas de las más divulgadas y estudiadas (Adel, 1991). Por otro lado, la piel es el órgano más extenso del cuerpo humano. Es fundamental conocer los diferentes elementos que la componen para la tera pia de curación de heridas con corrientes TENS, impulso alterno rectangular. Las funciones de la piel son varias; entre ellas destacan la de protección del medio externo y la de termorregulación, entre otras. Además, histológicamente hablando, en la piel se distinguen tres capas desde la más superficial a la más profunda: la epidermis, la dermis y la hipodermis (Fawcett, 1987). Comenzaremos describiendo las diversas fases del proceso general de curación de una herida (tabla 4-1). Dicho proceso puede dividirse en tres fases, dependiendo, en primer lugar, de las células que actúen con mayor protagonismo; en segundo lugar, de la presencia de macromoléculas estructurales intracelulares y, finalmente, de las sustancias indicadoras que coordinan el proceso de curación de la lesión. El desarrollo completo de estas tres fases en la recuperación de una lesión conlleva su normalización. Además, el conocimiento de la duración de cada una de estas © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

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TABLA 4-1

Fases de cicatrización de una herida

Fases de cicatrización

Duración

1. Fase de hemorragia

20-30 minutos

2. Fase inflamatoria

24-48 horas

3. Fase de regeneración

A) Fase de proliferación B) Fase de producción C) Fase de remodelación

2-4 días 4 días-3 semanas 3 semanas-3 meses

fases es muy importante para evaluar el estado del proceso de curación. Así pues, el retraso o ausencia de alguna de dichas fases derivará en una condición fisiopatológica que imposibilitará la correcta resolución de la herida en cuestión. Pasamos a continuación a describir las tres fases principales en que se divide la cicatrización de una herida, con los tiempos fisiológicos medios de cada una de ellas.

Fase de hemorragia sta es la primera fase tras sufrir el traumatismo y producirse la herida. Este período se caracteriza por una hemorragia de corta duración, que se contiene mediante la presión de los tejidos del entorno de la herida. Además, los vasos sanguíneos alterados reaccionan con una vasoconstricción que dura unos 20 a 30 minutos. Dicha vasoconstricción está provocada por diversas sustancias como la serotonina y las prostaglandinas. El mecanismo de la coagulación implica una serie compleja o «cascada» de reacciones en la que las enzimas inactivadas se activan y las activadas a su vez activan a otras enzimas que no lo están. En esencia, la coagulación de una hemorragia se resume en la conversión del fibrinógeno, proteína soluble del plasma, en fibrina, que es insoluble. La malla de fibrina forma un tapón o barrera física que evita la salida de sangre de la herida. No obstante, en muchos casos de heridas no traumáticas, esta fase hemorrágica puede no estar presente. El coágulo de sangre formado provee a la herida de una matriz provisional que facilita la migración de células (Clark, 1991). Al mismo tiempo, la coagulación de la herida sirve para ayudar en la hemostasis y para generar mediadores químicos como, por ejemplo, la bradiquinina. Estas sustancias influyen en la circulación local, estimulan la producción de mediadores químicos adicionales y actúan como atrayentes de células como los neutrófilos, monocitos, etc., que son los primeros en llegar al lugar de la lesión (Clark, 1990).

Fase inflamatoria: inflamación neurógena El sistema nervioso desempeña un papel claramente intermediario en la fase inflamatoria. La reacción producida en la piel también se conoce como la

Capítulo | 4 Electroestimulación en la cicatrización de heridas

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«triple reacción de Lewis» (Lewis, 1927). Esta reacción de Lewis se produce de forma fisiológica ante cualquier agresión sobre la piel como, por ejemplo, una herida. Consiste, en primer lugar, en una vasodilatación local transitoria seguida de un eritema capaz de extenderse por el área estimulada. La permeabilidad vascular se altera y se produce una extravasación de células sanguíneas y la formación de habones. Esta triple reacción puede ser provocada tras la inyección de histamina, de neuropéptidos como la sustancia P, tras la estimulación antidrómica de los nervios sensoriales y puede ser abolida por la denervación. Gráficamente, la triple reacción de Lewis consiste en la formación de un área central roja inicial, rodeada por un halo rojo brillante, que se transforma en un edema del área central. Lewis atribuyó estas acciones a la histamina o sustancias similares, que son liberadas por las células de los tejidos y que actuarían sobre los pequeños vasos sanguíneos y linfáticos y sobre los nervios sensoriales. En esta fase se empieza a producir el colágeno tipo IV, necesario para delimitar la extensión o los bordes de la herida. No obstante, este colágeno es amorfo y no presenta resistencia ni a las cargas mecánicas externas ni a las contracciones musculares intrínsecas.

Fase de regeneración Esta etapa de regeneración se divide en tres fases consecutivas que consisten en una fase de proliferación seguida por otra fase de producción y, finalmente, por una fase de remodelación. Fase de proliferación


Después de aproximadamente 2 o 3 días se produce un aumento de la actividad de los fibroblastos, y se genera un tejido de granulación que comprende una nueva matriz y nuevos vasos sanguíneos y linfáticos. Además, los macrófagos y los linfocitos que se encuentran en el interior de la herida sintetizan ácido hialurónico y colágeno tipos I y III (Toole, 1981). Debido a la falta de tensión en el tejido, éste se deposita de forma no estructurada. Transcurridos unos 4 días empiezan a visualizarse células endoteliales y, al mismo tiempo, comienza la formación de nuevos vasos sanguíneos, como ya hemos comentado. Fase de producción

La duración de esta fase oscila entre el cuarto día y unas 3 semanas, aproximadamente, de haberse producido el traumatismo. En ella se forman los vasos sanguíneos, que son los responsables de aportar las sustancias necesarias para la síntesis de las fibras de colágeno y otras como las moléculas matriciales (proteoglicanos). Esta formación de nuevos vasos es estimulada y controlada mediante la acción de algunas sustancias (Folkman y Klagsburn, 1987; Madri y Pratt, 1988; etter, 1988).

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En esta fase, el coágulo inicial es sustituido por tejido rico en fibroblastos, vasos sanguíneos, fibras de colágeno y proteoglicanos (también denominado tejido de granulación). La resistencia a la tensión de este tejido aumenta con el tiempo y con la proporción de fibras formadas. Fase de remodelación Esta fase puede durar entre 3 semanas y 3 meses, continuando con la anterior fase y remodelando el tejido para una mayor resistencia de éste. Las fibras formadas en la fase de proliferación se encuentran unidas mediante conexiones electrostáticas con iones de H que le confieren poca resistencia. A través de un proceso de destrucción y síntesis turno er la orientación de las fibras de colágeno se adaptan a su función y las uniones se hacen más resistentes como consecuencia del aumento de grosor de dichas fibras de colágeno y de uniones más estables, dando fin al proceso de cicatrización.

ALTERACIONES EN LA CURACIÓN DE HERIDAS Las alteraciones en la curación de las heridas pueden tener diferentes causas y orígenes; entre las más comunes destacan las siguientes: las inflamaciones, las infecciones y la mala circulación sanguínea y/o linfática que implica una perfusión insuficiente de los tejidos. Por otro lado, también influyen las cargas o fuerzas excesivas con respecto a la resistencia a la tensión que presenta la herida como, por ejemplo, en el caso de las úlceras de presión. Además, hay que tener en cuenta los factores de tipo general, como el descanso insuficiente del sujeto y la disfunción en el metabolismo de los diferentes tejidos. Las anteriores causas pueden presentarse de forma aislada o combinadas entre sí. Desde el punto de vista de la fisioterapia, y más concretamente de la electroterapia, son varias las alternativas para combatir la disfunción de una cicatrización alterada. No obstante, quizá sea la corriente TENS, con impulso alterno rectangular, la que nos brinda la mejor opción. Dicha corriente nos permite liberar, de forma artificial, las sustancias que inician la fase inflamatoria: la primera fase de la curación de una herida.

CORRIENTE TENS PARA LA CURACIÓN DE HERIDAS El empleo de electroestimulación en el tratamiento o para la facilitación de la cicatrización de heridas es muy antiguo. Así, ya en el siglo XVII, existen publicaciones que lo avalan, con la descripción de la colocación de láminas de oro sobre las heridas o lesiones cutáneas fruto de la viruela (Watson, 2009). El tratamiento de heridas con corrientes TENS, según los trabajos de investigación de Lundeberg et al (1988) y Burssens (2003 y 2005), es recomendable, siempre que se aplique en condiciones de circulación óptima. Es decir, que el aporte de sustancias y oxígeno y la eliminación de metabolitos nocivos sean correctos. Por lo tanto, si no se eliminan las sustancias nocivas,

Capítulo | 4 Electroestimulación en la cicatrización de heridas A. Nociceptor muscular quimiosensorial

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B. Reacciones químicas al nociceptor Fosfolípidos Corticoesteroides –

Bradiquinina i a

Ácido araquidón Ácido acetilsalicílico – + Bradiquinina Diclofenac Prostaglandina E

Prostaglandina E2 PGE2 i a

Sensibilizar Esímulos físicos mecánicos/calor

Estimular

–

Cambio de la microcirculación y de la permeabilidad de los capilares

Fibra aferente Nociceptor terminaciones nerviosas y sensoriales – Estimulación + Inhibición

Opiata

Capilar – Sustancia P

Mastocitos

5-HT (serotonina) histamina

FIGURA 4-1 Entorno del nociceptor. Fuente: immermann M. Pain. Mechanisms and Mediators in steoarthritis. eminars in rt ritis and eumatism 1989;18(4):22-9.


que son resultado del metabolismo celular, éstas pueden provocar la intoxicación del tejido. En una herida de cierta gravedad, el sistema nervioso lo registra mediante un estado nocisensorial o doloroso creado por dicha herida, a través de las fibras C amielínicas. Este mecanismo provoca una vasodilatación periférica cutánea. Dicha circunstancia es conocida desde los estudios llevados a cabo por Bayliss en 1901, quien establece la estimulación antidrómica de los nervios sensoriales como los responsables principales de la vasodilatación cutánea. Este fenómeno, como señalan Hinsey y Gasser en 1930, sólo se produce cuando la estimulación es amplia y afecta a las fibras C. Así pues, las fibras C nociceptivas poseen una doble tarea; por un lado, la de señalar al sistema nervioso central (SNC) mediante el dolor la localización de una herida y, por otro, la de estimular la secreción de neuropéptidos como la sustancia P, que provocan la vasodilatación y, por consiguiente, la curación de dicha herida (Kaada, 1982; Khalil y Helme, 1996; Gibran et al, 2002). En consecuencia, la corriente TENS normaliza la circulación mediante la acción sobre el axón del nervio sensorial y sobre la médula espinal (fig. 4-1).

Aspectos físicos de la TENS de cicatrización de heridas Las corrientes TENS con impulso alterno rectangular son las corrientes más empleadas en la cicatrización de heridas y presentan las características que se

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Estimulación eléctrica transcutánea y neuromuscular Anchura pulso 60 mA Amplitud

Intervalo siguiente de pulso depende del ajuste en HZ

FIGURA 4-2 Representación gráfica de la corriente TENS (impulso alterno rectangular). Fuente: CD Manual de Uso del equipo TENSMED 931: ENRAF N NIUS.

exponen a continuación. En cuanto al tipo de impulso, se emplea una onda monofásica alternante y rectangular, como se puede observar en la figura 4-2. Su valor de corriente galvánica es cero; esto es, no se producen alteraciones sobre la piel del paciente. La duración más habitual del impulso empleado varía entre 0,2 y 0,35 ms, aunque algunos autores proponen duraciones de fase o de impulso superiores, de hasta 1 ms. La frecuencia de la corriente oscila entre 1 y 110 Hz, dependiendo de si se trata de una herida profunda o superficial, respectivamente. Existen trabajos, como el llevado a cabo por Burssens en 2003, en los que se emplea una duración de fase de 300 s (0,3 mg), una frecuencia base de 100 Hz y una frecuencia de ráfagas de 2 Hz. En dicho estudio se investigaba la eficacia de la corriente TENS de ráfagas en la estimulación de las fibras nociceptivas tipo C para conseguir una aceleración de la curación de la sutura de tendones de Aquiles intervenidos quirúrgicamente. En dicho trabajo se evidenciaba un aumento de fibroblastos, lo que confirma una mejora y aceleración de los procesos reparadores fisiológicos. En el estudio realizado por Lundeberg et al en 1992, se destaca cómo con la estimulación con corrientes alternas rectangulares de 1 ms de duración de fase y 80 Hz de frecuencia, aplicada durante 20 minutos y dos veces al día, sobre 64 pacientes aquejados de úlceras diabéticas crónicas, se obtienen cambios significativos respecto al grupo control.

METODOLOGÍA DE TRABAJO En este tipo de procedimientos de electroterapia con corrientes TENS e impulso alterno rectangular es fundamental establecer una metodología de trabajo adecuada para cada situación patológica y para las características físi-

Capítulo | 4 Electroestimulación en la cicatrización de heridas

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cas y psicológicas del paciente. Por ello, a continuación establecemos una serie de subapartados en los que definimos los principales elementos para una correcta aplicación de estas corrientes y una recuperación con éxito de la afección.

Colocación de los electrodos La colocación de los electrodos dependerá de múltiples factores como pueden ser la etiología u origen de la lesión o la ubicación de ésta, entre otros. Sin embargo, y como regla general, al ser la corriente TENS una corriente sin polaridad (sin efectos galvánicos), en principio los dos electrodos son iguales, pero, al fluir la corriente desde el electrodo negativo hacia el positivo, será el electrodo negativo el que más estimulación produzca. Por lo tanto, y como regla general, los electrodos deben colocarse en las proximidades de la herida y sobre el mismo dermatoma o miotoma en el que se encuentre la herida. En el caso de heridas extensas, puede utilizarse más de un canal de corriente eléctrica, pero siempre respetando el dermatoma o miotoma en el que se encuentre la herida a la hora de colocar los electrodos. Existe una situación excepcional y es cuando estemos ante heridas muy profundas (más de 2 cm) en las que el electrodo negativo se coloca encima de la herida que previamente ha sido tapada con una gasa impregnada en suero fisiológico. El electrodo positivo debe ubicarse en una zona próxima, respetando que coincida con el mismo dermatoma o miotoma de la herida.

Duración del tratamiento


La duración del tratamiento dependerá de la metodología empleada y del tipo de lesión existente, así como de las características personales del paciente (mayor tolerancia a la estimulación, grado de conciencia, etc.). Las aplicaciones oscilarán entre los 30 minutos y la hora de duración. En todas las intervenciones terapéuticas deben prevalecer las dos aplicaciones diarias, con un intervalo de unas 6 horas entre cada una de ellas.

Número de sesiones No existe una regla general acerca del número de sesiones necesario para obtener efectos clínicos, ya que depende de cada lesión y de cada sujeto. Se aplicará la corriente TENS, con impulso alterno rectangular, hasta que la herida se encuentre en la fase de remodelación, anteriormente explicada. Los parámetros de la corriente se ajustarán progresivamente a las circunstancias en las que se encuentre la herida variando, por ejemplo, la intensidad, la frecuencia y la duración de fase, según cada caso.

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Intensidad de la corriente La intensidad de la corriente es un parámetro muy importante para una correcta aplicación de estos procedimientos de electroestimulación en la curación de heridas. Debemos elevar la amplitud de la corriente hasta el nivel de sensibilidad motórico del paciente. Al estar tan cercanos el nivel de percepción motórica y el de sensibilidad, la corriente provoca una sensación de picor fuerte. Salvo excepciones, como en el caso de escaras o úlceras por decúbito, debemos evitar las contracciones musculares fuertes.

INDICACIONES Las indicaciones de estos procedimientos de electroterapia son todas aquellas heridas que presenten un retardo en su curación o que por sus características propias se prevea un problema en dicho proceso de reparación. Las principales dificultades que se presentan en la curación de heridas y que, por tanto, son susceptibles de recuperación por medio de estos procedimientos electroterapéuticos son las úlceras diabéticas, arteriales y venosas; las heridas postoperatorias con riego sanguíneo defectuoso, y las úlceras de presión o escaras, que por su ubicación y cronicidad son una de las principales indicaciones.

CONTRAINDICACIONES Las contraindicaciones para la aplicación de estos procedimientos de electroestimulación con corrientes TENS, impulso alterno rectangular, con el objeto de la curación de heridas, las podemos dividir entre generales, que son comunes a todas las formas de electroterapia de baja frecuencia, pero con el atenuante de que estas corrientes no presentan efectos polares, por lo que no provocan efectos galvánicos, y una serie de contraindicaciones específicas de la aplicación de estas corrientes TENS empleadas para la curación de heridas, que describimos a continuación: 1. 2. 3.

4. 5. 6. 7.

Alteraciones de sistema nervioso periférico. Pacientes con alteraciones psíquicas del tipo histerias y miedos patológicos al empleo de electroterapia. Pacientes con marcapasos o que presenten enfermedades de corazón: arritmias (a menos que lo recomiende el cardiólogo después de evaluar al paciente). La aplicación sobre el vientre de las gestantes. El empleo de estas corrientes durante los primeros 3 meses del embarazo. Pacientes que presenten dolor sin diagnosticar (a menos que lo recomiende un médico después de evaluar al paciente). Pacientes que presenten epilepsia, sin consultar los cuidados y consejos necesarios con el médico.

Capítulo | 4 Electroestimulación en la cicatrización de heridas 8.

9.

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Debe evitarse a toda costa el trabajo con estas corrientes en presencia o junto con equipos de alta frecuencia, a menos de 2-3 metros de distancia, por la posibilidad de la influencia o de interferencia con los campos electromagnéticos. No debemos utilizar la corriente TENS en las siguientes zonas corporales: la boca, el trayecto de la arteria carótida, sobre una zona de piel anestesiada y cerca de los ojos.

CONCLUSIONES La electroestimulación es un procedimiento de electroterapia que, desde la evidencia clínica, supone una alternativa efectiva y eficiente para la curación de heridas crónicas como úlceras diabéticas, arteriales y venosas, úlceras de decú bito y heridas postoperatorias, así como para la aceleración de la reparación tisular. Los mecanismos de acción implicados en la electroestimulación con el objeto de la cicatrización de heridas no están aún totalmente explicados y existen diferentes teorías al respecto. Sin embargo, lo que está plenamente aceptado es la evidencia clínica de los mencionados procedimientos terapéuticos. Autores como Dunn (1988) proponen un modelo descriptivo de cómo la electroestimulación puede acelerar la cicatrización de heridas, que podemos resumir en los siguientes puntos: 1. 2. 3. 4. 5. 6.


Modificación de la bioelectricidad endógena. Activación o atracción de las células inflamatorias. Atracción de células de tejido conjuntivo. Replicación celular acentuada. Biosíntesis celular acentuada. Inhibición de microorganismos infecciosos.

Como conclusión, en el momento actual se observa cómo la electroestimulación para la curación de heridas parece tener un efecto beneficioso y cuantificable, que redunda en múltiples evidencias con efectos clínicamente significativos (Watson, 2009).

Capítulo 5

Guía terapéutica con corrientes TENS y NMES Protocolos de tratamiento Manuel Albornoz Cabello y Julián Maya Martín

Cuando un fisioterapeuta debe tomar una decisión clínica con respecto al procedimiento de electroterapia que debe emplear para programar una sesión de tratamiento, puede que los efectos terapéuticos obtenidos dependan tanto de la modalidad como de la dosis utilizada. Por ello, la primera decisión debe ser la elección de la corriente eléctrica que se usará. La segunda decisión tiene que ver con la dosis idónea con respecto a la situación clínica del paciente. Actualmente, la programación de los tratamientos de electroterapia se realiza en función de los problemas de salud de los pacientes y de las evidencias científicas existentes. Sin embargo, la experiencia de los profesionales de la fisioterapia es de gran importancia en la toma de decisiones clínicas. En este capítulo describimos los diferentes protocolos de tratamiento para las principales y las más frecuentes afecciones que se presentan en clínica. Cada protocolo de tratamiento comprende desde los parámetros más eficientes, desde la evidencia científica hasta la imagen en la que se expone la colocación de los electrodos más adecuada.

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

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Capítulo 5.1

Estimulación eléctrica transcutánea de los nervios (TENS): analgesia La fisioterapia actual emplea diversos tipos de corrientes eléctricas para el tratamiento del dolor. Son muchos los estudios y evidencias científicas que avalan el uso de la estimulación eléctrica transcutánea de los nervios (TENS) con corrientes rectangulares bifásicas asimétricas con el fin de disminuir o resolver el dolor en los pacientes. Sin embargo, los protocolos de tratamiento adecuados para cada sujeto y en cada situación patológica han sido poco analizados. Por esta razón, exponemos una serie de protocolos de tratamiento de los procesos dolorosos más frecuentes, con todos los parámetros necesarios y con imágenes en las que se expone la colocación de los electrodos en el paciente, para que los fisioterapeutas se guíen en la práctica clínica actual.

Capítulo | 5 Guía terapéutica con corrientes TENS y NEMS

Cabeza y cuello Neuralgia del trigémino     

   

Duración de fase (del impulso): 50-80 ms. Frecuencia de la corriente: 100-120 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de sensibilidad medio. Tamaño de los electrodos: redondos de 32 mm. Colocación de los electrodos: (+) debajo de la articulación temporomandibular (ATM) (–) en el arco zigomático (rama media) (fig. 5-1 a) o en el ángulo inferior de la mandíbula (rama mandibular) (fig. 5-1 b). Tiempo de tratamiento por sesión: 45-60 minutos. Periodicidad: una-2 sesiones diarias según el grado de afectación. Número de sesiones aproximado: 15-20 sesiones. Observaciones: la intensidad de la corriente no debe superar la estimulación motórica (no provocar contracciones).

FIGURA 5-1 a


FIGURA 5-1 b

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Cervicalgia de origen muscular   

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Duración de fase (del impulso): 150 s. Frecuencia de la corriente: 80-100 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de sensibilidad medioalto (según la agudeza de la afección). Tamaño de los electrodos: 5 5 cm (dos canales). Colocación de los electrodos: (–) en la cara posterior del cuello y (+) en el vientre muscular del trapecio superior. Tiempo de tratamiento por sesión: 30 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 10-15 sesiones. Observaciones: no distanciar mucho los electrodos de cada canal.

FIGURA 5-2




Síndrome del latigazo cervical   

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   


Duración de fase (del impulso): 50 s. Frecuencia de la corriente: 120 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de sensibilidad bajomedio (según la agudeza de la afección). Tamaño de los electrodos: 5 5 cm (dos canales). Colocación de los electrodos: (–) en la cara posterior del cuello en localización suboccipital y (+) en la base del cuello en la cara posterior. Tiempo de tratamiento por sesión: 60 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 20 sesiones. Observaciones: este tratamiento no debe producir reacciones del tipo de náuseas, mareos, etc.

FIGURA 5-3



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cHernia de disco cervical   

 

   

Duración de fase (del impulso): 150 s. Frecuencia de la corriente: 80 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: por debajo del umbral doloroso. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm (dos canales). Colocación de los electrodos: un canal (1) por encima y otro canal (2) por debajo del nivel discal afectado. Tiempo de tratamiento por sesión: 45 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 20 sesiones. Observaciones: en el caso de ser varios los niveles discales afectados se posicionan de igual forma los canales, pero el canal 2 se colocará por debajo del la metámera más inferior.

FIGURA 5-4




Miembro superior Síndrome subacromial: músculo supraespinoso   

 

   


Duración de fase (del impulso): 100 s. Frecuencia de la corriente: 80 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: por debajo del umbral doloroso. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm. Colocación de los electrodos: (+) en el vientre muscular y (–) en la inserción tendinosa en el hombro. Tiempo de tratamiento por sesión: 45-60 minutos. Periodicidad: una sesión diaria (fase aguda) o en días alternos (fase crónica). Número de sesiones aproximado: 10-15 sesiones. Observaciones: la estimulación es más importante si el miembro superior se encuentra en rotación interna (mano-espalda).

FIGURA 5-5

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Síndrome del manguito de los rotadores: músculo infraespinoso   

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  

Duración de fase (del impulso): 110 s. Frecuencia de la corriente: 80-100 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: por debajo del umbral doloroso. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm. Colocación de los electrodos: (+) en el vientre muscular y (–) en la inserción tendinosa en el hombro. Tiempo de tratamiento por sesión: 45- 60 minutos. Periodicidad: una sesión diaria (fase aguda) o en días alternos (fase crónica). Número de sesiones aproximado: 10-15 sesiones.

FIGURA 5-6




Bursitis subdeltoidea   

 

   


Duración de fase (del impulso): 50 s. Frecuencia de la corriente: 120 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de sensibilidad bajomedio (según la agudeza de la afección). Tamaño de los electrodos: 5 5 cm. Colocación de los electrodos: (+) en la V deltoidea (–) en la bursa subdeltoidea. Tiempo de tratamiento por sesión: 60 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 10-15 sesiones. Observaciones: la estimulación nunca debe producir dolor.

FIGURA 5-7



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Epicondilitis   

 

  

Duración de fase (del impulso): 100-150 s. Frecuencia de la corriente: 80-100 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de sensibilidad bajomedio (fase aguda) y por debajo de umbral doloroso (fase crónica). Tamaño de los electrodos: 5 5 cm. Colocación de los electrodos: (–) en el epicóndilo y (+) en el tercio medio de la cara dorsal del antebrazo. Tiempo de tratamiento por sesión: 30 minutos. Periodicidad: una sesión diaria y días alternos (según grado de afectación). Número de sesiones aproximado: 15-20 sesiones.

FIGURA 5-8




Epitrocleítis   

 

  


Duración de fase (del impulso): 100-150 s. Frecuencia de la corriente: 80 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de sensibilidad bajomedio (fase aguda) y por debajo de umbral doloroso (fase crónica). Tamaño de los electrodos: 5 5 cm. Colocación de los electrodos: (–) en la epitróclea y (+) en el tercio medio de la cara ventral del antebrazo. Tiempo de tratamiento por sesión: 30 minutos. Periodicidad: una sesión diaria y días alternos (según grado de afectación). Número de sesiones aproximado: 15-20 sesiones.

FIGURA 5-9

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Bursitis olecraniana   

 

   

Duración de fase (del impulso): 100 s. Frecuencia de la corriente: 80-100 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de sensibilidad bajomedio (fase aguda) y por debajo de umbral doloroso (fase crónica). Tamaño de los electrodos: 5 5 cm (dos canales). Colocación de los electrodos: canal 1 (–) en el epicóndilo y (+) en el tercio inferior de la cara dorsal externa del brazo; canal 2 (–) en la epitróclea y (+) en el tercio inferior de la cara dorsal interna del brazo. Tiempo de tratamiento por sesión: 30 minutos. Periodicidad: una sesión diaria y días alternos (según grado de afectación). Número de sesiones aproximado: 15-20 sesiones. Observaciones: los canales se entrecruzan.

FIGURA 5-10

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Síndrome del túnel carpiano   

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   


Duración de fase (del impulso): 200 s. Frecuencia de la corriente: 60-80 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: por debajo del nivel de tolerancia. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm. Colocación de los electrodos: (–) en cara ventral de la muñeca y (+) en el tercio superior del antebrazo en la cara ventral. Tiempo de tratamiento por sesión: 60 minutos. Periodicidad: una sesión diaria y días alternos (según grado de afectación). Número de sesiones aproximado: 15-20 sesiones. Observaciones: no producir sensación de pinchazo o calambre al elevar la intensidad de la corriente.

FIGURA 5-11



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Esguince de muñeca     

  

Duración de fase (del impulso): 200 s. Frecuencia de la corriente: 100 Hz (frecuencia de ráfaga 2 Hz). Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm (dos canales). Colocación de los electrodos: canal 1, por encima y por debajo de la articulación de la muñeca en el borde radial y canal 2, por encima y por debajo de la articulación de la muñeca en el borde cubital. Tiempo de tratamiento por sesión: 45-60 minutos. Periodicidad: una sesión diaria y días alternos (según grado de afectación). Número de sesiones aproximado: 10-15 sesiones.

FIGURA 5-12



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Artrosis de dedos: articulaciones interfalángicas   

 

  


Duración de fase (del impulso): 50 s. Frecuencia de la corriente: 100-110 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de sensibilidad bajomedio. Tamaño de los electrodos: un electrodo de 2,5 5 cm y otro de 5 5 cm. Colocación de los electrodos: electrodo pequeño (–) envolviendo la articulación interfalángica y (+) en la cara anterior de la muñeca. Tiempo de tratamiento por sesión: 30 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 10 sesiones.

FIGURA 5-13



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Tronco Dorsalgia muscular: músculo romboides   

 

  

Duración de fase (del impulso): 200 s. Frecuencia de la corriente: 60-80 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: por debajo del nivel de tolerancia. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm (2 canales). Colocación de los electrodos: con cada canal a ambos lados de la columna dorsal (zona interescapular) de forma longitudinal. Tiempo de tratamiento por sesión: 30-45 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 15 sesiones.

FIGURA 5-14




Hernia de disco dorsal  

  

  


Duración de fase (del impulso): 200 s. Frecuencia de la corriente: 100 Hz de frecuencia base y 2 Hz de frecuencia de ráfagas. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm. Colocación de los electrodos: un canal (1) por encima y otro canal (2) por debajo del nivel discal afectado. Tiempo de tratamiento por sesión: 45-60 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 10-15 sesiones.

FIGURA 5-15

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Neuralgia intercostal   

 

  

Duración de fase (del impulso): 150 s. Frecuencia de la corriente: 80-100 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de sensibilidad mediaalta. Tamaño de los electrodos: 5 5 (2 canales). Colocación de los electrodos: siguiendo el recorrido del nervio, canal 1 (+) en la raíz del nervio y (–) en el ángulo costal (fig. 5-16 a); canal 2 (+) en el arco costal y (–) en la cara anterior (fig. 5-16 b). Tiempo de tratamiento por sesión: 30 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 10-15 sesiones. 

FIGURA 5-16 a

FIGURA 5-16 b


Lumbalgia muscular   

 

  


Duración de fase (del impulso): 100 s. Frecuencia de la corriente: 100-110 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de sensibilidad medioalto. Tamaño de los electrodos: 5 9 cm (2 canales). Colocación de los electrodos: de forma longitudinal se posiciona sobre un para vertral (derecho e izquierdo) con (–) en la zona más dolorosa. Tiempo de tratamiento por sesión: 60 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 15-20 sesiones.

FIGURA 5-17

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Hernia de disco lumbar  

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  

Duración de fase (del impulso): 200 s. Frecuencia de la corriente: 100 Hz de frecuencia base y 2 Hz de frecuencia de ráfagas. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 9 cm (2 canales). Colocación de los electrodos: un canal (1) por encima y otro canal (2) por debajo del nivel discal afectado. Tiempo de tratamiento por sesión: 45-60 minutos. Periodicidad: diaria a días alternos (mínimo de 3 sesiones/semana). Número de sesiones aproximado: 20 sesiones.

FIGURA 5-18




Ciática     

   

Duración de fase (del impulso): 150 s. Frecuencia de la corriente: 80 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de sensibilidad medio. Tamaño de los electrodos: 5 9 cm (2 canales). Colocación de los electrodos: siguiendo el recorrido del nervio. Canal 1: (+) en la raíz del nervio y (–) en la zona media del glúteo. Canal 2: (+) en el tercio proximal de la región isquiotibial y (–) en el tercio distal de la cara posterior del muslo (fig. 5-19 a). Tiempo de tratamiento por sesión: 60-90 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 20 sesiones. Observaciones: si el dolor abarca todo el miembro inferior se colocarán un tercer canal sobre el nervio ciático poplíteo interno: (+) en el tercio superior del músculo gemelo interno y (–) por encima del tendón de Aquiles, y un cuarto canal sobre el nervio ciático poplíteo externo: (+) encima de la cabeza del hueso peroné y (–) por encima del maléolo externo (fig. 5-19 b). 

FIGURA 5-19 a . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . R E I V E S L E ©

FIGURA 5-19 b

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Dismenorrea     

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Duración de fase (del impulso): 100 s. Frecuencia de la corriente: 80 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de sensibilidad medio. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm (2 canales). Colocación de los electrodos: canal 1 sobre la charnela dorso-lumbar D10-L1, de forma transversal (fig. 5-20 a); canal 2 sobre la charnela lumbosacra L4-S2 (fig. 5-20 b). Tiempo de tratamiento por sesión: 30-45 minutos. Periodicidad: sesiones diarias o 2 veces al día. Número de sesiones aproximado: 5-10 sesiones. Observaciones: si es necesario, se colocará un tercer canal abdominal (–) sobre la zona más dolorosa: ovárica o inguinal y (+) en la menos dolorosa. Recomendamos comenzar a aplicar antes de que el dolor sea muy intenso. 

FIGURA 5-20 a

FIGURA 5-20 b


Miembro inferior Bursitis trocantérea   

 

   


Duración de fase (del impulso): 150 s. Frecuencia de la corriente: 100-120 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de sensibilidad bajomedio (fase aguda) y por debajo de umbral doloroso (fase crónica). Tamaño de los electrodos: 5 5 cm (dos canales). Colocación de los electrodos: canal 1 por encima y por debajo de la bursa y canal 2 en el lado interno y en el lado externo de la bursa. Tiempo de tratamiento por sesión: 45-60 minutos. Periodicidad: una sesión diaria y días alternos (según grado de afectación). Número de sesiones aproximado: 15-20 sesiones. Observaciones: los canales se entrecruzan.

FIGURA 5-21

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Síndrome del músculo piramidal   

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   

Duración de fase (del impulso): 100 s. Frecuencia de la corriente: 80-100 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de sensibilidad medioalto. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm. Colocación de los electrodos: (–) en el vientre muscular y (+) en la inserción tendinosa. Tiempo de tratamiento por sesión: 30 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 10-15 sesiones. Observaciones: la estimulación no debe provocar dolor irradiado.

FIGURA 5-22




Tendinitis de los músculos aductores   

 

   


Duración de fase (del impulso): 150 s. Frecuencia de la corriente: 100-110 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de sensibilidad bajomedio. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm. Colocación de los electrodos: (–) en el vientre muscular y (+) en la inserción tendinosa. Tiempo de tratamiento por sesión: 30-45 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 15-20 sesiones. Observaciones: el electrodo (–) no debe ser molesto.

FIGURA 5-23



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Hipertonía del músculo cuádriceps  

  

Duración de fase (del impulso): 200 s. Frecuencia de la corriente: 100 Hz de frecuencia base y 2 Hz de frecuencia de ráfagas. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 5 y 5 9 cm. Colocación de los electrodos: canal 1, electrodo (–) en el tercio superior de la cara anterior del muslo y electrodo (+) en el tercio medio de la cara anterior del muslo, con electrodos de 5 9 cm; canal 2, electrodo (–) en el vientre muscular del músculo vasto interno y electrodo (+) en el tercio inferior de dicho músculo, con electrodos de 5 5 cm. Tiempo de tratamiento por sesión: 45 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 10-15 sesiones. Observaciones: el canal 2 no debe provocar dolor en la rótula. 



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   

FIGURA 5-24

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Miositis muscular  

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Duración de fase (del impulso): 200 s. Frecuencia de la corriente: 100 Hz de frecuencia base y 2 Hz de frecuencia de ráfagas. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: según el tamaño de la masa muscular (5 5 o 5 9 cm). Colocación de los electrodos: a ambos lados de la lesión. Tiempo de tratamiento por sesión: 45-60 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 10-15 sesiones. 

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FIGURA 5-25

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Distensión de los músculos isquiotibiales   

 

  

Duración de fase (del impulso): 100-150 s. Frecuencia de la corriente: 80-110 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de sensibilidad medioalto. Tamaño de los electrodos: 5 9 cm. Colocación de los electrodos: el electrodo (–) en la zona más dolorosa y el electrodo (+) distal o proximal. Tiempo de tratamiento por sesión: 60 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 10-15 sesiones.

FIGURA 5-26

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Artrosis de rodilla   

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Duración de fase (del impulso): 150 s. Frecuencia de la corriente: 60-80 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de sensibilidad medioalto. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm (2 canales). Colocación de los electrodos: canal 1, el electrodo (–) en el tercio inferiorinterno del muslo y el electrodo (+) en el tercio superior-externo de la tibia; canal 2, el electrodo (–) en el tercio inferior-externo del muslo y el electrodo (+) en el tercio superior-interno de la tibia. Tiempo de tratamiento por sesión: 45 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 15-20 sesiones. Observaciones: colocamos al paciente con la rodilla en una flexión de 20-60º.

FIGURA 5-27

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Tendinitis del tendón rotuliano   

 

  

Duración de fase (del impulso): 50-100 s. Frecuencia de la corriente: 100-120 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de sensibilidad bajomedio. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm. Colocación de los electrodos: el electrodo (–) en el polo inferior de la rótula y el electrodo (+) en la tuberosidad anterior de la tibia. Tiempo de tratamiento por sesión: 45-60 minutos Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 15-20 sesiones.

FIGURA 5-28




Tendinitis de la «pata de ganso»   

 

  


Duración de fase (del impulso): 100-150 s. Frecuencia de la corriente: 80-100 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de sensibilidad bajomedio. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm. Colocación de los electrodos: el electrodo (–) en la cara latero-interna de la rodilla y el electrodo (+) en el tercio medio del muslo (cara medial). Tiempo de tratamiento por sesión: 30-45minutos Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 10-15 sesiones.

FIGURA 5-29



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100


Distensión del ligamento lateral interno de rodilla   

 

   

Duración de fase (del impulso): 100-150 s. Frecuencia de la corriente: 90-120 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de sensibilidad bajomedio. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm. Colocación de los electrodos: los dos electrodos se sitúan encima del ligamento, con el electrodo (–) en la zona más dolorosa y el electrodo (+) en la zona distal o proximal según el dolor. Tiempo de tratamiento por sesión: 45-60 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 15 sesiones. Observaciones: colocamos al paciente con la rodilla en una flexión de 20º y si el dolor es en todo el trayecto del ligamento realizaremos inversión de polaridad en la mitad del tratamiento.

FIGURA 5-30




Periostitis del músculo tibial anterior   

 

  


Duración de fase (del impulso): 150 s. Frecuencia de la corriente: 60-80 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de sensibilidad medioalto. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm. Colocación de los electrodos: el electrodo (–) en el tercio superior del vientre muscular y el electrodo (+) en el tercio inferior del vientre muscular. Tiempo de tratamiento por sesión: 45-60 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 15-20 sesiones.

FIGURA 5-31



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Tendinitis del músculo tibial posterior   

 

  

Duración de fase (del impulso): 100-120 s. Frecuencia de la corriente: 80-100 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de sensibilidad bajomedio. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm. Colocación de los electrodos: el electrodo (–) en la cara posterior del maléolo interno y el electrodo (+) en el gemelo interno. Tiempo de tratamiento por sesión: 45-60 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 15-20 sesiones.

FIGURA 5-32




Hipertonía de los músculos gemelos  

  

  


Duración de fase (del impulso): 200 s. Frecuencia de la corriente: 100 Hz de frecuencia base y 2 Hz de frecuencia de ráfagas. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción alta. Tamaño de los electrodos: 5 9 cm. Colocación de los electrodos: sobre la parte proximal y distal del vientre muscular de ambos gemelos. Tiempo de tratamiento por sesión: 45-60 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 20 sesiones.

FIGURA 5-33



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Esguince de tobillo   

 

   

Duración de fase (del impulso): 150 s. Frecuencia de la corriente: 80 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de sensibilidad bajomedio. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm (2 canales). Colocación de los electrodos: canal 1 (local), encima del ligamento lateral interno o externo (fig. 5-34 a) y canal 2 (segmentario), en el hemicuerpo afectado en la metámera L5-S1 (fig. 5-34 b). Tiempo de tratamiento por sesión: 60 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 10-15 sesiones. Observaciones: el segundo canal se retirará cuando ceda el dolor intenso. 

FIGURA 5-34 a

FIGURA 5-34 b


Artrosis de tobillo   

 

  

Duración de fase (del impulso): 100-150 s. Frecuencia de la corriente: 50-80 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de sensibilidad medioalto. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm (2 canales). Colocación de los electrodos: posición cruzada: canal 1, el electrodo (–) en la cara inferior-interna del tobillo y el electrodo (+) en la cara superior-externa del tobillo; canal 2, el electrodo (–) en la cara inferior-externa del tobillo y el electrodo (+) en la cara superior-interna del tobillo (fig. 5-35 a). Posición longitudinal: canal 1, el electrodo (–) en la cara supero-interna del tobillo y el electrodo (+) en la cara inferior-interna del tobillo; canal 2, el electrodo (–) en la cara supero-externa del tobillo y el electrodo (+) en la cara inferior-externa del tobillo (fig. 5-35 b). Tiempo de tratamiento por sesión: 45 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 15-20 sesiones. 


FIGURA 5-35 b

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Fascitis plantar   

 

   

Duración de fase (del impulso): 150 s. Frecuencia de la corriente: 80-100 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de sensibilidad bajomedio. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm. Colocación de los electrodos: el electrodo (–) en el talón y el electrodo (+) en la base de los metatarsianos. Tiempo de tratamiento por sesión: 45-60 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 10-15 sesiones. Observaciones: el sujeto debe descargar la presión sobre el talón.

FIGURA 5-36




Metatarsalgia   

 

  


Duración de fase (del impulso): 100-150 s. Frecuencia de la corriente: 80-100 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de sensibilidad bajomedio. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm. Colocación de los electrodos: el electrodo (–) en la zona plantar de la cabeza del metatarso afectado y el electrodo (+) en la zona dorsal del metatarso. Tiempo de tratamiento por sesión: 30-45 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 15-20 sesiones.

FIGURA 5-37



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108


Capítulo 5.2

Estimulación eléctrica neuromuscular (NMES): fortalecimiento muscular Existen evidencias científicas que demuestran que la correcta aplicación de la estimulación eléctrica neuromuscular (NMES) mediante corrientes rectangulares bifásicas simétricas, con el objetivo de lograr el fortalecimiento muscular, aporta un beneficio terapéutico, aunque el empleo de estas corrientes de forma errónea e indiscriminada resulta nocivo. Esta terapéutica es utilizada por todo tipo de profesionales: fisioterapeutas, preparadores físicos, médicos, monitores deportivos, esteticistas, etc., y también por individuos de forma particular, puesto que existen en el mercado una serie de aparatos que suministran estas corrientes y que se venden sin el control previo por parte de quien los va a manejar. Por ello, es necesario diferenciar entre la aplicación que realiza un profesional de la salud como son un fisioterapeuta u otro profesional o un usuario en particular, con respecto a establecer un diagnóstico previo, unos objetivos de tratamiento que concuerden con el estado en el que se encuentre el músculo que debe tratarse y las ventajas e inconvenientes que se derivan de dicha terapéutica. Por todo lo anteriormente expuesto, proponemos una serie de protocolos de tratamiento de los procesos de fortalecimiento muscular más frecuentes, con todos los parámetros necesarios e imágenes en las que se exponen la colocación de los electrodos y la colocación del paciente, para que los fisioterapeutas se guíen en la práctica clínica actual.


Paravertebrales cervicales   

  

   


Duración de fase (del impulso): 200 s. Frecuencia de la corriente: 50 Hz. Programación 1: tiempo de ascenso: 2 s; tiempo de mantenimiento: 5 s; tiempo de descenso: 1 s; tiempo de descanso: 12 s. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm (2 canales). Colocación de los electrodos: de forma longitudinal sobre los vientres musculares. Tiempo de tratamiento por sesión: 10 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 15-20 sesiones. Observaciones: el nivel de estimulación de la corriente no debe provocar la rectificación de la lordosis cervical fisiológica. Será necesario incrementar la intensidad de la corriente cuando disminuya la calidad de la contracción.

FIGURA 5-38



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Paravertebrales dorsales   

  

   

Duración de fase (del impulso): 250 s. Frecuencia de la corriente: 40-50 Hz. Programación 1: tiempo de ascenso: 2 s; tiempo de mantenimiento: 10 s; tiempo de descenso: 2 s; tiempo de descanso: 16 s. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm (2 canales). Colocación de los electrodos: de forma longitudinal sobre los vientres musculares. Tiempo de tratamiento por sesión: 10 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 15-20 sesiones. Observaciones: será necesario incrementar la intensidad de la corriente cuando disminuya la calidad de la contracción.

FIGURA 5-39




Paravertebrales lumbares   

  

   


Duración de fase (del impulso): 350 s. Frecuencia de la corriente: 50 Hz. Programación 1: tiempo de ascenso: 2 s; tiempo de mantenimiento: 10 s; tiempo de descenso: 2 s; tiempo de descanso: 16 s. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 9 cm (2 canales). Colocación de los electrodos: de forma longitudinal sobre los vientres musculares. Tiempo de tratamiento por sesión: 10-15 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 15-20 sesiones. Observaciones: será necesario incrementar la intensidad de la corriente cuando disminuya la calidad de la contracción.

FIGURA 5-40

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Trapecio superior   

  

   

Duración de fase (del impulso): 250 s. Frecuencia de la corriente: 50-60 Hz. Programación 1: tiempo de ascenso: 2 s; tiempo de mantenimiento: 4 s; tiempo de descenso: 2 s; tiempo de descanso: 12 s. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm (2 canales). Colocación de los electrodos: de forma longitudinal sobre los vientres musculares en la zona proximal y distal del músculo. Tiempo de tratamiento por sesión: 10 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 10 sesiones. Observaciones: el electrodo proximal no debe estar muy cercano al músculo esternocleidomastoideo para evitar la retracción del cuello. El tratamiento debe realizarse de forma simétrica sobre ambos músculos trapecios. Será necesario incrementar la intensidad de la corriente cuando disminuya la calidad de la contracción.

FIGURA 5-41




Deltoides   

  

   


Duración de fase (del impulso): 250 s. Frecuencia de la corriente: 50 Hz. Programación 1: tiempo de ascenso: 2 s; tiempo de mantenimiento: 6 s; tiempo de descenso: 2 s; tiempo de descanso: 10 s. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm (3 canales). Colocación de los electrodos: se diferencia entre la región anterior, media y posterior del músculo. Canal 1: en la zona anterior del hombro se colocan los electrodos de forma longitudinal en el vientre muscular (fig. 5-42 a). Canales 2 y 3: comparten el electrodo proximal y se diferencian en la colocación del electrodo distal, que se posiciona en la cara medial o posterior del hombro (figs. 5-42 b y c). Tiempo de tratamiento por sesión: 10 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 15-20 sesiones. Observaciones: evitar el dolor en las inserciones tendinosas (bíceps braquial y manguito de los rotadores). Será necesario incrementar la intensidad de la corriente cuando disminuya la calidad de la contracción.

FIGURA 5-42 a



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FIGURA 5-42 b

FIGURA 5-42 c


Pectorales   

  

   


Duración de fase (del impulso): 200 s. Frecuencia de la corriente: 40-50 Hz. Programación 1: tiempo de ascenso: 2 s; tiempo de mantenimiento: 4 s; tiempo de descenso: 2 s; tiempo de descanso: 12 s. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm. Colocación de los electrodos: un electrodo en el vientre muscular por encima de la aréola mamaria, y el otro electrodo en la porción tendinosa del músculo (cercano a la axila). Tiempo de tratamiento por sesión: 10 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 15-20 sesiones. Observaciones: el nivel de estimulación de la corriente no debe provocar dolor ni sensación referida a la zona precordial. El tratamiento debe realizarse de forma simétrica sobre ambos músculos pectorales. Será necesario incrementar la intensidad de la corriente cuando disminuya la calidad de la contracción.

FIGURA 5-43



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Bíceps braquial   

      

Duración de fase (del impulso): 250-300 s. Frecuencia de la corriente: 50-60 Hz. Programación 1: tiempo de ascenso: 2 s; tiempo de mantenimiento: 7 s; tiempo de descenso: 1 s; tiempo de descanso: 10 s. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm. Colocación de los electrodos: de forma longitudinal sobre el vientre muscular. Tiempo de tratamiento por sesión: 15 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 15 sesiones. Observaciones: el nivel de estimulación de la corriente no debe provocar dolor sobre las inserciones tendinosas. Será necesario incrementar la intensidad de la corriente cuando disminuya la calidad de la contracción.

FIGURA 5-44




Tríceps braquial   

      


Duración de fase (del impulso): 250 s. Frecuencia de la corriente: 40-50 Hz. Programación 1: tiempo de ascenso: 2 s; tiempo de mantenimiento: 5 s; tiempo de descenso: 2 s; tiempo de descanso: 11 s. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm. Colocación de los electrodos: de forma longitudinal sobre el vientre muscular. Tiempo de tratamiento por sesión: 15 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 15 sesiones. Observaciones: el nivel de estimulación de la corriente no debe provocar dolor sobre las inserciones tendinosas. La colocación de los electrodos se realizará con el sujeto en una posición de partida correcta; esto es, con el codo en flexión y antepulsión de hombro. Será necesario incrementar la intensidad de la corriente cuando disminuya la calidad de la contracción.

FIGURA 5-45



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Músculos epicondíleos   

      

Duración de fase (del impulso): 200 s. Frecuencia de la corriente: 50 Hz. Programación 1: tiempo de ascenso: 2 s; tiempo de mantenimiento: 4 s; tiempo de descenso: 2 s; tiempo de descanso: 12 s. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm. Colocación de los electrodos: de forma longitudinal sobre el vientre muscular. Tiempo de tratamiento por sesión: 10 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 15 sesiones. Observaciones: el nivel de estimulación de la corriente no debe provocar dolor sobre las inserciones tendinosas. Será necesario incrementar la intensidad de la corriente cuando disminuya la calidad de la contracción.

FIGURA 5-46




Músculos epitrocleares   

      


Duración de fase (del impulso): 200 s. Frecuencia de la corriente: 50 Hz. Programación 1: tiempo de ascenso: 2 s; tiempo de mantenimiento: 4 s; tiempo de descenso: 2 s; tiempo de descanso: 12 s. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm. Colocación de los electrodos: de forma longitudinal sobre el vientre muscular. Tiempo de tratamiento por sesión: 10 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 10 sesiones. Observaciones: el nivel de estimulación de la corriente no debe provocar dolor sobre las inserciones tendinosas. Será necesario incrementar la intensidad de la corriente cuando disminuya la calidad de la contracción.

FIGURA 5-47



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Abdominales: músculo recto anterior del abdomen   

  

   

Duración de fase (del impulso): 300 s. Frecuencia de la corriente: 50 Hz. Programación 1: tiempo de ascenso: 2 s; tiempo de mantenimiento: 10 s; tiempo de descenso: 2 s; tiempo de descanso: 16 s. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm. Colocación de los electrodos: de forma longitudinal sobre el vientre muscular. Abdominales superiores: los electrodos se sitúan por encima del ombligo (fig. 5-48 a). Abdominales inferiores: los electrodos se colocan por debajo del ombligo (fig. 5-48 b). Tiempo de tratamiento por sesión: 15 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 15 sesiones. Observaciones: será necesario incrementar la intensidad de la corriente cuan do disminuya la calidad de la contracción. 

FIGURA 5-48 a

FIGURA 5-48 b


Abdominales: músculos oblicuos   

  

   

Duración de fase (del impulso): 300 s. Frecuencia de la corriente: 50 Hz. Programación 1: tiempo de ascenso: 2 s; tiempo de mantenimiento: 6 s; tiempo de descenso: 2 s; tiempo de descanso: 10 s. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm. Colocación de los electrodos: de forma longitudinal sobre el vientre muscular del músculo oblicuo externo (fig. 5-49 a) y del músculo oblicuo interno (fig. 5-49 b). Tiempo de tratamiento por sesión: 10 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 15 sesiones. Observaciones: será necesario incrementar la intensidad de la corriente cuando disminuya la calidad de la contracción. 

FIGURA 5-49 a


FIGURA 5-49 b

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Glúteos   

      

Duración de fase (del impulso): 350 s. Frecuencia de la corriente: 50-60 Hz. Programación 1: tiempo de ascenso: 2 s; tiempo de mantenimiento: 10 s; tiempo de descenso: 2 s; tiempo de descanso: 16 s. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm. Colocación de los electrodos: de forma longitudinal sobre el vientre muscular. Tiempo de tratamiento por sesión: 15 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 15 sesiones. Observaciones: el nivel de estimulación de la corriente no debe provocar dolor sobre el nervio ciático. Será necesario incrementar la intensidad de la corriente cuando disminuya la calidad de la contracción.

FIGURA 5-50




Cuádriceps: músculos recto anterior y vasto externo   

  

   

Duración de fase (del impulso): 350 s. Frecuencia de la corriente: 50-80 Hz. Programación 1: tiempo de subida: 3 s; tiempo de mantenimiento: 10 s; tiempo de descenso: 2 s; tiempo de descanso: 15 s. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 9 cm (2 canales). Colocación de los electrodos: los canales 1 y 2 comparten el electrodo proximal y se diferencian en la colocación del electrodo distal, que se posiciona en la cara anterior y externa del muslo (figs. 5-51 a y b). Tiempo de tratamiento por sesión: 15 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 15 sesiones. Observaciones: será necesario incrementar la intensidad de la corriente cuando disminuya la calidad de la contracción. 

FIGURA 5-51 a


FIGURA 5-51 b

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Cuádriceps: músculo vasto interno   

      

Duración de fase (del impulso): 250 s. Frecuencia de la corriente: 20-50 Hz. Programación 1: tiempo de ascenso: 2 s; tiempo de mantenimiento: 6 s; tiempo de descenso: 2 s; tiempo de descanso: 10 s. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm. Colocación de los electrodos: de forma longitudinal sobre el vientre muscular. Tiempo de tratamiento por sesión: 15 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 15-20 sesiones. Observaciones: el nivel de estimulación de la corriente no debe provocar dolor sobre las inserciones tendinosas en la rótula. Será necesario incrementar la intensidad de la corriente cuando disminuya la calidad de la contracción.

FIGURA 5-52




Tensor de la fascia lata   

  

   


Duración de fase (del impulso): 250 s. Frecuencia de la corriente: 50 Hz. Programación 1: tiempo de ascenso: 2 s; tiempo de mantenimiento: 6 s; tiempo de descenso: 2 s; tiempo de descanso: 10 s. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm. Colocación de los electrodos: de forma longitudinal sobre el vientre muscular (tercio proximal del músculo). Tiempo de tratamiento por sesión: 10 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 10-15 sesiones. Observaciones: el nivel de estimulación de la corriente no debe provocar dolor sobre el trocánter mayor y la cadera. Será necesario incrementar la intensidad de la corriente cuando disminuya la calidad de la contracción.

FIGURA 5-53



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Isquiotibiales   

  

   

Duración de fase (del impulso): 300 s. Frecuencia de la corriente: 50 Hz. Programación 1: tiempo de ascenso: 2 s; tiempo de mantenimiento: 10 s; tiempo de descenso: 2 s; tiempo de descanso: 16 s. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 9 cm. Colocación de los electrodos: los canales 1 y 2 comparten el electrodo superior en el tercio proximal de la cara posterior del muslo y se diferencian en la colocación del electrodo distal que se posiciona en la cara interna (músculos semitendinoso y semimembranoso) y externa (músculo bíceps femoral) (figs. 5-54 a y b). Tiempo de tratamiento por sesión: 15 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 15 sesiones. Observaciones: será necesario incrementar la intensidad de la corriente cuando disminuya la calidad de la contracción. 

FIGURA 5-54 a

FIGURA 5-54 b


Tibial anterior   

      


Duración de fase (del impulso): 250 s. Frecuencia de la corriente: 50 Hz. Programación 1: tiempo de ascenso: 2 s; tiempo de mantenimiento: 6 s; tiempo de descenso: 2 s; tiempo de descanso: 10 s. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm. Colocación de los electrodos: de forma longitudinal sobre el vientre muscular. Tiempo de tratamiento por sesión: 10 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 15 sesiones. Observaciones: el nivel de estimulación de la corriente no debe provocar dolor sobre la fascia anterior de la tibia. Será necesario incrementar la intensidad de la corriente cuando disminuya la calidad de la contracción.

FIGURA 5-55



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Tríceps sural   

  

   

Duración de fase (del impulso): 300 s. Frecuencia de la corriente: 50 Hz. Programación 1: tiempo de ascenso: 2 s; tiempo de mantenimiento: 7 s; tiempo de descenso: 1 s; tiempo de descanso: 10 s. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 9 cm. Colocación de los electrodos: de forma longitudinal sobre el vientre muscular (respetando el tendón de Aquiles). Tiempo de tratamiento por sesión: 10 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 15 sesiones. Observaciones: el nivel de estimulación de la corriente no debe provocar dolor sobre el tendón de Aquiles. Será necesario incrementar la intensidad de la corriente cuando disminuya la calidad de la contracción.

FIGURA 5-56




Peroneos   

      


Duración de fase (del impulso): 250 s. Frecuencia de la corriente: 50 Hz. Programación 1: tiempo de ascenso: 2 s; tiempo de mantenimiento: 6 s; tiempo de descenso: 2 s; tiempo de descanso: 10 s. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm. Colocación de los electrodos: de forma longitudinal sobre el vientre muscular. Tiempo de tratamiento por sesión: 10 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 10 sesiones. Observaciones: el nivel de estimulación de la corriente no debe provocar dolor en la cabeza del peroné ni excesiva eversión del pie. Será necesario incrementar la intensidad de la corriente cuando disminuya la calidad de la contracción.

FIGURA 5-57



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Masaje eléctrico     



   

Duración de fase (del impulso): 300 s. Frecuencia de la corriente: 5 Hz. Programación: paso de la corriente de forma continua. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 6 8 cm u 8 12 cm de goma conductora y espon jas humedecidas. Colocación de los electrodos: según la zona anatómica que debe tratarse, sobre el vientre muscular. Tiempo de tratamiento por sesión: 10 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 10 sesiones. Observaciones: el nivel de estimulación de la corriente no debe provocar dolor sobre la zona que debe tratarse.

FIGURA 5-58






Activación de la circulación      

   


Duración de fase (del impulso): 300 s. Frecuencia de la corriente: 10 Hz. Programación: paso de la corriente de forma continua. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm o 5 9 cm. Colocación de los electrodos: según la zona anatómica que va a tratarse, sobre el vientre muscular. Tiempo de tratamiento por sesión: 10 minutos. Periodicidad: una sesión diaria. Número de sesiones aproximado: 10 sesiones. Observaciones: el nivel de estimulación de la corriente no debe provocar dolor sobre la zona que debe tratarse.

FIGURA 5-59





131

132


Capítulo 5.3

Estimulación eléctrica neuromuscular (NMES): Elongación muscular La estimulación eléctrica neuromuscular (NMES) mediante corrientes rectangulares bifásicas simétricas, con el objetivo de conseguir la elongación muscular, es uno de los procedimientos de electroterapia que mayor difusión está teniendo en la actualidad, sobre todo en el ámbito deportivo y traumatológico. La flexibilidad ,como cualidad física ampliamente investigada a lo largo de los años, es extremadamente necesaria para la educación y el perfeccionamiento de las actividades motrices. Por ello resulta muy interesante describir los procedimientos de aplicación que proponemos, con todos los parámetros necesarios y con imágenes en las que se exponen la colocación de los electrodos y la colocación del paciente, para que los fisioterapeutas se guíen en su práctica clínica asistencial.


Trapecio superior         


Duración de fase (del impulso): 250 s. Frecuencia de la corriente: 50 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm. Colocación de los electrodos: de forma longitudinal sobre el vientre muscular. Tiempo de tratamiento por sesión: 5 minutos. Periodicidad: según los resultados obtenidos en la primera sesión. Número de sesiones aproximado: 3 sesiones. Observaciones: el músculo es elongado, pasivamente, hasta que aparece una sensación de tope elástico (barrera motriz), con la cabeza en lateroflexión. A continuación, se aumenta la amplitud de la corriente eléctrica hasta que se produce la contracción del músculo (de forma involuntaria). Resistimos dicha contracción de forma que no se produzca movimiento: contracción isométrica. Una vez desaparecida la contracción, parcialmente, como consecuencia de la adaptación de la corriente, elongamos de nuevo buscando una nueva barrera motriz.

FIGURA 5-60

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Esternocleidomastoideo (ECM)     

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Duración de fase (del impulso): 200 s. Frecuencia de la corriente: 50 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: redondos de 32 mm. Colocación de los electrodos: de forma longitudinal sobre el vientre muscular, sin alcanzar la arteria carótida. Tiempo de tratamiento por sesión: 2 minutos. Periodicidad: según los resultados obtenidos en la primera sesión. Número de sesiones aproximado: 5 sesiones. Observaciones: el músculo es elongado, pasivamente, hasta que aparece una sensación de tope elástico (barrera motriz). A continuación, se aumenta la amplitud de la corriente eléctrica hasta que se produce la contracción del músculo (de forma involuntaria). Resistimos dicha contracción de forma que no se produzca movimiento: contracción isométrica. Una vez desaparecida la contracción, parcialmente, como consecuencia de la adaptación de la corriente, elongamos de nuevo buscando una nueva barrera motriz. Contraindicaciones: pacientes con labilidad vegetativa y alteraciones de la circulación craneal.

FIGURA 5-61


Maseteros         


Duración de fase (del impulso): 200 s. Frecuencia de la corriente: 50 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: redondos de 32 mm. Colocación de los electrodos: de forma longitudinal sobre el vientre muscular. Tiempo de tratamiento por sesión: 2 minutos. Periodicidad: según los resultados obtenidos en la primera sesión. Número de sesiones aproximado: 7 sesiones. Observaciones: el músculo es elongado, pasivamente, hasta que aparece una sensación de tope elástico (barrera motriz). A continuación, se aumenta la amplitud de la corriente eléctrica hasta que se produce la contracción del músculo (de forma involuntaria). Resistimos dicha contracción de forma que no se produzca movimiento: contracción isométrica. Una vez desaparecida la contracción, parcialmente, como consecuencia de la adaptación de la corriente, elongamos de nuevo buscando una nueva barrera motriz.

FIGURA 5-62

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Pectorales     

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Duración de fase (del impulso): 250 s. Frecuencia de la corriente: 80 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm. Colocación de los electrodos: de forma longitudinal sobre el vientre muscular, porción clavicular (fig. 5-63 a) y porción esternal (fig. 5-63 b). Tiempo de tratamiento por sesión: 4 minutos. Periodicidad: según los resultados obtenidos en la primera sesión. Número de sesiones aproximado: 5 sesiones. Observaciones: el músculo es elongado, pasivamente, hasta que aparece una sensación de tope elástico (barrera motriz). A continuación, se aumenta la amplitud de la corriente eléctrica hasta que se produce la contracción del músculo (de forma involuntaria). Resistimos dicha contracción de forma que no se produzca movimiento: contracción isométrica. Una vez desaparecida la contracción, parcialmente, como consecuencia de la adaptación de la corriente, elongamos de nuevo buscando una nueva barrera motriz. Contraindicaciones: pacientes con alteraciones cardíacas, no colocar los electrodos sobre la zona precordial. 

FIGURA 5-63 a

FIGURA 5-63 b


Bíceps braquial         


Duración de fase (del impulso): 300 s. Frecuencia de la corriente: 80 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm. Colocación de los electrodos: de forma longitudinal sobre el vientre muscular. Tiempo de tratamiento por sesión: 7 minutos. Periodicidad: según los resultados obtenidos en la primera sesión. Número de sesiones aproximado: 4 sesiones. Observaciones: el músculo es elongado, pasivamente, hasta que aparece una sensación de tope elástico (barrera motriz). A continuación, se aumenta la amplitud de la corriente eléctrica hasta que se produce la contracción del músculo (de forma involuntaria). Resistimos dicha contracción de forma que no se produzca movimiento: contracción isométrica. Una vez desaparecida la contracción, parcialmente, como consecuencia de la adaptación de la corriente, elongamos de nuevo buscando una nueva barrera motriz.

FIGURA 5-64

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Tríceps braquial         

Duración de fase (del impulso): 300 s. Frecuencia de la corriente: 80 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm. Colocación de los electrodos: de forma longitudinal sobre el vientre muscular. Tiempo de tratamiento por sesión: 7 minutos. Periodicidad: según los resultados obtenidos en la primera sesión. Número de sesiones aproximado: 4 sesiones. Observaciones: el músculo es elongado, pasivamente, hasta que aparece una sensación de tope elástico (barrera motriz), con el hombro en extensión. A continuación, se aumenta la amplitud de la corriente eléctrica hasta que se produce la contracción del músculo (de forma involuntaria). Resistimos dicha contracción de forma que no se produzca movimiento: contracción isométrica. Una vez desaparecida la contracción, parcialmente, como consecuencia de la adaptación de la corriente, elongamos de nuevo buscando una nueva barrera motriz.

FIGURA 5-65

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Epicondíleos         



FIGURA 5-66

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Epitrocleares         


FIGURA 5-67

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Fascia palmar         


Duración de fase (del impulso): 200 s. Frecuencia de la corriente: 80 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: redondos de 32 mm. Colocación de los electrodos: de forma longitudinal sobre el vientre muscular. Tiempo de tratamiento por sesión: 10 minutos. Periodicidad: según los resultados obtenidos en la primera sesión. Número de sesiones aproximado: 10 sesiones. Observaciones: la fascia es elongada, pasivamente, hasta que aparece una sensación de tope elástico (barrera motriz). A continuación, se aumenta la am plitud de la corriente eléctrica hasta que se produce la retracción de la fascia. Una vez desaparecida la retracción, parcialmente, como consecuencia de la adaptación de la corriente, elongamos de nuevo buscando una nueva barrera motriz.

FIGURA 5-68

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Paravertebrales dorsales         

Duración de fase (del impulso): 350 s.. Frecuencia de la corriente: 50 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 9 cm. Colocación de los electrodos: de forma longitudinal sobre el vientre muscular. Tiempo de tratamiento por sesión: 5 minutos. Periodicidad: según los resultados obtenidos en la primera sesión. Número de sesiones aproximado: 8 sesiones. Observaciones: el músculo es elongado, pasivamente, hasta que aparece una sensación de tope elástico (barrera motriz), de forma bilateral. A continuación, se aumenta la amplitud de la corriente eléctrica hasta que se produce la contracción del músculo (de forma involuntaria). Resistimos dicha contracción de forma que no se produzca movimiento: contracción isométrica. Una vez desaparecida la contracción, parcialmente, como consecuencia de la adaptación de la corriente, estiramos de nuevo buscando una nueva barrera motriz.

FIGURA 5-69

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Redondo menor         



FIGURA 5-70

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Paravertebrales lumbares         

Duración de fase (del impulso): 350 s. Frecuencia de la corriente: 50 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 9 cm. Colocación de los electrodos: de forma longitudinal sobre el vientre muscular. Tiempo de tratamiento por sesión: 5 minutos. Periodicidad: según los resultados obtenidos en la primera sesión. Número de sesiones aproximado: 8 sesiones. Observaciones: el músculo es elongado, pasivamente, hasta que aparece una sensación de tope elástico (barrera motriz), de forma bilateral. A continuación, se aumenta la amplitud de la corriente eléctrica hasta que se produce la contracción del músculo (de forma involuntaria). Resistimos dicha contracción de forma que no se produzca movimiento: contracción isométrica. Una vez desaparecida la contracción, parcialmente, como consecuencia de la adaptación de la corriente, elongamos de nuevo buscando una nueva barrera motriz.

FIGURA 5-71

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Psoas     

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Duración de fase (del impulso): 300 s. Frecuencia de la corriente: 50 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 9 cm. Colocación de los electrodos: un electrodo en la región dorsal y el segundo electrodo en la inserción inguinal, de forma longitudinal respecto al vientre muscular. Tiempo de tratamiento por sesión: 10 minutos. Periodicidad: según los resultados obtenidos en la primera sesión. Número de sesiones aproximado: 5 sesiones. Observaciones: el músculo es elongado, pasivamente, hasta que aparece una sensación de tope elástico (barrera motriz). A continuación, se aumenta la amplitud de la corriente eléctrica hasta que se produce la contracción del músculo (de forma involuntaria). Resistimos dicha contracción de forma que no se produzca movimiento: contracción isométrica. Una vez desaparecida la contracción, parcialmente, como consecuencia de la adaptación de la corriente, elongamos de nuevo buscando una nueva barrera motriz.

FIGURA 5-72

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Abdominales         

Duración de fase (del impulso): 250 s. Frecuencia de la corriente: 50 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm. Colocación de los electrodos: de forma longitudinal sobre el vientre muscular. Tiempo de tratamiento por sesión: 5 minutos. Periodicidad: según los resultados obtenidos en la primera sesión. Número de sesiones aproximado: 5 sesiones. Observaciones: el músculo es elongado, pasivamente, hasta que aparece una sensación de tope elástico (barrera motriz), de forma bilateral. A continuación, se aumenta la amplitud de la corriente eléctrica hasta que se produce la contracción del músculo (de forma involuntaria). Resistimos dicha contracción de forma que no se produzca movimiento: contracción isométrica. Una vez desaparecida la contracción, parcialmente, como consecuencia de la adaptación de la corriente, elongamos de nuevo buscando una nueva barrera motriz.

FIGURA 5-73

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Glúteos         



FIGURA 5-74

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Piramidal         


FIGURA 5-75

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Aductores     

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Duración de fase (del impulso): 250 s. Frecuencia de la corriente: 80 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm. Colocación de los electrodos: de forma longitudinal sobre el vientre muscular del músculo aductor mayor (fig. 5-76 a) o del músculo aductor medio (fig. 5-76 b). Tiempo de tratamiento por sesión: 7 minutos. Periodicidad: según los resultados obtenidos en la primera sesión. Número de sesiones aproximado: 10 sesiones. Observaciones: el músculo es elongado, pasivamente, hasta que aparece una sensación de tope elástico (barrera motriz). A continuación, se aumenta la amplitud de la corriente eléctrica hasta que se produce la contracción del músculo (de forma involuntaria). Resistimos dicha contracción de forma que no se produzca movimiento: contracción isométrica. Una vez desaparecida la contracción, parcialmente, como consecuencia de la adaptación de la corriente, elongamos de nuevo buscando una nueva barrera motriz. 


FIGURA 5-76 b

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Cuádriceps (recto anterior)         


FIGURA 5-77

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Isquiotibiales         



FIGURA 5-78

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Tibial anterior         


FIGURA 5-79

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Peroneos         



FIGURA 5-80

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Gemelos     

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Duración de fase (del impulso): 300 s. Frecuencia de la corriente: 50 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 9 cm. Colocación de los electrodos: de forma longitudinal sobre el vientre muscular de ambos gemelos (interno y externo). Tiempo de tratamiento por sesión: 5 minutos. Periodicidad: según los resultados obtenidos en la primera sesión. Número de sesiones aproximado: 5 sesiones. Observaciones: el músculo es elongado, pasivamente, hasta que aparece una sensación de tope elástico (barrera motriz). A continuación, se aumenta la amplitud de la corriente eléctrica hasta que se produce la contracción del músculo (de forma involuntaria). Resistimos dicha contracción de forma que no se produzca movimiento: contracción isométrica. Una vez desaparecida la contracción, parcialmente, como consecuencia de la adaptación de la corriente, elongamos de nuevo buscando una nueva barrera motriz.

FIGURA 5-81

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Sóleo         


Duración de fase (del impulso): 250 s. Frecuencia de la corriente: 50 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm. Colocación de los electrodos: de forma longitudinal sobre el vientre muscular. Tiempo de tratamiento por sesión: 5 minutos. Periodicidad: según los resultados obtenidos en la primera sesión. Número de sesiones aproximado: 10 sesiones. Observaciones: el músculo es elongado, pasivamente, hasta que aparece una sensación de tope elástico (barrera motriz), con la rodilla en flexión. A continuación, se aumenta la amplitud de la corriente eléctrica hasta que se produce la contracción del músculo (de forma involuntaria). Resistimos dicha contracción de forma que no se produzca movimiento: contracción isométrica. Una vez desaparecida la contracción, parcialmente, como consecuencia de la adaptación de la corriente, elongamos de nuevo buscando una nueva barrera motriz.

FIGURA 5-82

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Tibial posterior         


FIGURA 5-83

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Fascia plantar     

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Duración de fase (del impulso): 250 s. Frecuencia de la corriente: 80 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm. Colocación de los electrodos: el electrodo 1 bajo las cabezas de los metatarsianos y el electrodo 2 en la zona calcánea. Tiempo de tratamiento por sesión: 10 minutos. Periodicidad: según los resultados obtenidos en la primera sesión. Número de sesiones aproximado: 10 sesiones. Observaciones: la fascia es elongada, pasivamente, hasta que aparece una sensación de tope elástico (barrera motriz). A continuación, se aumenta la amplitud de la corriente eléctrica hasta que se produce la retracción de la fascia. Una vez desaparecida la retracción, parcialmente, como consecuencia de la adaptación de la corriente, elongamos de nuevo buscando una nueva barrera motriz.

FIGURA 5-84

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Capítulo 5.4

Estimulación eléctrica en la cicatrización de heridas La curación de heridas es un proceso fisiológico que sigue un curso similar en los diferentes tipos de lesiones. Sin embargo, existen determinados factores que predisponen que la herida no cicatrice de manera adecuada. La estimulación eléctrica con corrientes alternas rectangulares se ha empleado durante muchos años para facilitar el proceso de cicatrización de las heridas. Desde la evidencia científica se encuentran referencias de los efectos de estos procedimientos de electroterapia en la intervención en úlceras generadas por presión, por insuficiencia vascular, por traumatismos, por diabetes o por intervenciones quirúrgicas. El uso de estos procedimientos terapéuticos es muy reducido en la actualidad, pero constituye un ámbito de actuación en el que el fisioterapeuta puede intervenir de forma efectiva. Por ello, planteamos unos protocolos de tratamiento para cada tipo de heridas, con todos los parámetros necesarios e imágenes que reflejan la colocación de los electrodos, a modo de guía práctica.


Úlceras arteriales, venosas y diabéticas   

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Duración de fase (del impulso): 1.000 s o 1 ms. Frecuencia de la corriente: 80 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: hasta nivel de sensibilidad alta (sensación de picor). Si al elevar la intensidad de la corriente aparece la percepción de dolor antes que la sensación de picor, deberemos disminuir la duración de fase a 800, 600 o 400 s, hasta que aparezca la sensación de picor antes que el dolor. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm o 6 4 cm, dependiendo de la extensión de la úlcera. Colocación de los electrodos: en función de si la sensibilidad de la zona está intacta, colocaremos un electrodo en posición proximal y otro en posición distal con respecto a la herida. En cambio, si la sensibilidad alrededor de la herida está afectada, situaremos ambos electrodos en posición proximal con respecto a aquélla, en la zona con sensibilidad normal. Tiempo de tratamiento por sesión: 60 minutos. Periodicidad: 2 sesiones diarias con un intervalo mínimo entre ellas de 6 horas. Número de sesiones aproximado: 15-20 sesiones, dependiendo de la afectación de la úlcera y de la cicatrización obtenida.

FIGURA 5-85

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Heridas postoperatorias con riego sanguíneo defectuoso   

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Duración de fase (del impulso): 400 s. Frecuencia de la corriente: 80 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: hasta nivel de sensibilidad alto (sensación de picor). Tamaño de los electrodos: 5 5 cm o 6 4 cm dependiendo de la herida quirúrgica. Colocación de los electrodos: situaremos los electrodos en posición proximal y distal con respecto a la herida quirúrgica. Tiempo de tratamiento por sesión: 120 minutos. Periodicidad: 2 sesiones diarias con un intervalo mínimo entre ellas de 6 horas. Número de sesiones aproximado: 10 sesiones.

FIGURA 5-86

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Úlceras de decúbito o de presión    

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Duración de fase (del impulso): 300 s. Frecuencia de la corriente: 2 Hz. Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: hasta nivel de contracción. Tamaño de los electrodos: 5 5 cm o 6 4 cm dependiendo de la herida quirúrgica. Colocación de los electrodos: comenzaremos con la limpieza de la úlcera para retirar los restos de fármacos y tejido necrosado. Si existen oquedad o profundidad en la úlcera (saco o fondo de la úlcera) hay que rellenar dicho fondo con una gasa impregnada en suero fisiológico (para estimular el saco de la herida). Sobre dicha gasa situamos un electrodo. El otro se coloca proximal a la zona. Tiempo de tratamiento por sesión: 20-30 minutos. Periodicidad: 2 sesiones diarias con un intervalo mínimo entre ellas de 6 horas. Número de sesiones aproximado: 15-20 sesiones.

FIGURA 5-87



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Índice alfabético

A Activación selectiva, 6 Actividad ortosimpática, 16 simpática, 14 Amplitud, 4 Aprensión por la electricidad, 23

B Baja frecuencia, 3 Bipolar, 55 Brotes nerviosos, 14 Burst, 8

C Células T, 10 Cicatrización, 59 Ciclo doloroso autónomo, 14 Colocación ideal de los electrodos, 20 Compresión de la raíz nerviosa, 14 Curva I/t, 42

D Dermatomas, miotomas y esclerotomas, 21 Dolor agudo, 27 crónico, 28 fantasma, 15

E Electrical Nerve Stimulation. V. ENS Elongación muscular, 53 Endorfinas, 15 ENS, 2 Estimulación eléctrica en la cicatrización de heridas, 158-161 neuromuscular, fortalecimiento muscular, 108-131 elongación muscular, 132-157 transcutánea de los nervios (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation). V. TENS analgesia, 70

cabeza y cuello, 71 miembro superior, 75 tronco, 84 miembro inferior, 91 Estimulación sensitiva «diferencial», 1

F Fase de compensación, 19 estimulación, 19 Fibrinógeno, 60 Fibroblastos, 59

G Gate, 2 Guía terapéutica con corrientes TENS y NEMS, protocolos de tratamiento, 69-107

H Hemostasis, 60 Henneman, 38 Howson, 4

I Impulso alterno rectangular, 59 bifásico simétrico, 55 Inhibición, 54 Irrigación sanguínea, 27

L LCR, 15 Líquido cefalorraquídeo. V. LCR

M Matriz del colágeno, 54 Metodología de trabajo, 24 Modulación neuronal, 27 Músculos atrofiados, 36

N Niveles de estimulación, 19 percepción, 17

171

172


P

T

Parestesias agradables, 25 Patrón de contracción, 40 especialmente fijo, 41 no selectivo, 41 temporalmente simultáneo, 41 Péptidos opiáceos, 15 Percepción de los pacientes, 18 Períodos prolongados de estimulación, 24 Polaridad, 23 Potenciación muscular, 35 Puerta, 3 Punto motor, 48 Puntos gatillo, 27

Tálamo, 10 Tejido conjuntivo, 54 TENS, 1 convencional, 7 de tipo acupuntura, 7 intensa/breve, 8 por trenes de impulsos, 8 Teoría de la puerta de control, 10 Tictac, 4 Tono muscular, 53 Trabajo sincrónico o alternante, 47 Transmisión nociceptiva, 54

R Ráfagas, 8 Reacción de Lewis, 61 Rectangular bifásica simétrica, 35 Reeducación propioceptiva, 48 Rigidez muscular, 26

S Sumación espacial, 40 temporal, 40 Sustancia gelatinosa, 10

U Umbral de tolerancia, 16 Unidades motrices, 37 fásicas, 38 tónicas, 38

Z Zumbido, 4

Estimulación eléctrica transcutánea y neuromuscular.pdf

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