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Forma de Valoración Familiar Janet Grace, and Paul F. Mallory, PhD Instrucciones A continuación, encontrará una lista de frases que pueden ser utilizadas para describir el comportamiento de una persona. Por favor, lea cada frase cuidadosamente. Usando la escala de valoración, marque con un círculo el número que corresponde a que tan frecuentemente su familair ha entrado en lucha con el comportamiento descrito. Valore el comportamiento de su familair para cada punto antes de la enfermedad o lesión y en el momento presente. Por favor, trate de dar una valoración para todas las preguntas.
1 Casi nunca
2 Rara vez
3 Algunas veces
4 Frecuentemente
5 Casi siempre
Ejemplos Si durante el tiempo antes de la enfermedad o lesión su familiar casi nunca se sentía confundido, entonces debe marcar con un círculo el 1 en la columna llamada antes de la enfermedad o lesión. Si en el momento presente su familair frecuentemente se siente confundido, entonces debe marcar con un círculo el 4 en la columna llamada en el momento presente. Observe el siguiente ejemplo que muestra como estas respuestas deben ser marcadas.
1. Me siento confundido
Antes de la enfermedad o lesión 1 2 3 4 5
En el momento presente 1 2 3 4 5
Si usted necesita cambiar una respuesta después que ya la ha marcado, simplemente coloque una X en el número incorrecto y luego marque con un círculo el número correcto. Observe el siguiente ejemplo que muestra como cambiar la respuesta si es necesario.
1. Me siento confundido
Antes de la enfermedad o lesión 1 2 3 4 5
En el momento presente 1 2 3 4 5
Nombre del Paciente__________________________ Sexo_______ Edad____ Fecha ___/___/ ___ Fecha de inicio de enf/lesión ___/ ___/ ___ Nivel Educativo (marque uno) : 12 años o menos Mas de 12 años Nombre del Familiar__________________________ Relación con el Paciente___________________ 1 Casi nunca
2 Rara vez
3 Algunas veces
4 Frecuentemente
5 Casi siempre
Antes de la enfer En el momenmedad o lesión to presente 1. Habla únicamente cuando le hablan.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
2. Se enfada o irrita fácilmente; tiene explosiones emocionales sin una buena razón.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
3. Repite ciertas acciones o se queda estancado en ciertas ideas.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
4. Hace cosas impulsivamente.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
5. Mezcla una secuencia, se confunde al hacer algunas cosas en fila.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
6. Ríe o llora muy fácilmente.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
7. Hace los mismos errores una y otra vez, no aprende de experiencias pasadas.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
8. Tiene dificultad comenzando una actividad, falta de iniciativa, motivación.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
9. Hace comentarios e insinuaciones sexuales inapropiadas, es muy galanteador.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
10. Hace o dice cosas embarazosas (desconcertantes).
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
11. Descuida su higiene personal.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
12. No puede estarse quieto, es hiperactivo.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
13. Es desatendido de sus problemas o de cuando comete errores.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
14. Estar por todos lados haciendo nada.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
15. Es desorganizado.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
16. Pérdida de control de orina o heces y no parece incomodarle.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
17. No poder hacer dos cosas al mismo tiempo (ejemplo, hablar y preparar una comida).
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
18. Hablar fuera de turno, interrumpir a los otros en las conversaciones.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
19. Mostrar un juicio pobre, mal resolvedor de problemas.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
20. Hacer historias fantásticas cuando hay incapacidad para recordar algo.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
21. Haber perdido interés en cosas que usualmente eran divertidas o importantes para él. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 22. Decir una cosa, luego hacer otra cosa.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 Casi nunca
2 Rara vez
3 Algunas veces
4 Frecuentemente
5 Casi siempre
Antes de la enfer En el momenmedad o lesión to presente 23. Comenzar cosas pero luego fracasar para terminarlas.
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
24. Mostrar poca emoción, es indiferente y desinteresado.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
25. Olvidar hacer cosas pero recordadas en punto o cuando es muy tarde.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
26. Es inflexible, incapaz de cambiar rutinas.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
27. Implicarse en problemas con la ley y las autoridades.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
28. Hacer cosas riesgosas solo por el placer de hacerlas.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
29. Es lento moviéndome, falto de energía, inactivo.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
30. Es demasiado tonto, tiene un sentido del humor infantil.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
31. Encuentra que la comida no tiene olor o sabor.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
32. Jurar.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Lea cada una de las siguientes preguntas cuidadosamente antes de responder. 33. Disculparse por mal comportamiento (por ejemplo, disculparse por jurar). 34. Poner atención, concentrarse aún cuando hay distracciones.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
35. Pensar cosas antes de actuar (ejemplo, considerar las finanzas antes de gastar dinero).1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 36. Usar estrategias para recordar cosas importantes (por ejemplo, escribirme notas)
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
37. Es capaz de planear hacia adelante.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
38. Está interesado en el sexo.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
39. Cuidar su apariencia (por ejemplo, arreglo diario).
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
40. Beneficiarse de la retroalimentación, aceptar críticas constructivas de otros.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
41. Involucrarse espontáneamente con actividades (como hobbies).
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
42. Hacer cosas sin que hayan pedido hacerlas.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
43. Es sensible a las necesidades de otras personas.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
44. Entenderse bien con otros.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
45. Actuar apropiadamente para su edad.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
46. Comenzar conversaciones fácilmente.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
PLANTILLA DE CORRECCION - Forma de Valoración Familiar Nombre del Paciente__________________________ Sexo_______ Edad____ Fecha ___/___/ ___ Fecha de inicio de enf/lesión ___/ ___/ ___ Nivel Educativo del Paciente (marque uno) : 12 años o menos Mas de 12 años Nombre del Familiar__________________________ Relación con el Paciente___________________ ANTES Apa tía
DESPUES
Des inib
Disf. Ejec
Apa tía
Des inib
ANTES Disf. Ejec
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Apa tía
Des inib
DESPUES Disf. Ejec
Apa tía
Des inib
Disf. Ejec
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
=
=
=
=
=
=
=
=
=
ANTES
Apatía
Des inib
Total ANTES=
=
=
=
DESPUÉS
Disf Ejec
Apatía
Total DESPUÉS=
Des inib
Disf Ejec
