Erupsi dan Pergantian Gigi
Disusun Oleh : 1. Vivi fitria
(04101004063)
2. Amira safuria
(04101004064)
3. Dilla novia amrilani (04101004065) 4. Desti adestia
(04101004067)
5. Allisyia p. sari
(04101004068)
Dosen Pembimbing : drg. Shanty chairani, M.si
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2013
ERUPSI DAN PERGANTIAN GIGI Erupsi merupakan istilah yang berasal dari bahasa Latin ‘erumpere’, yang berarti menetaskan. Erupsi gigi adalah suatu proses pergerakan gigi secara aksial yang dimulai dari tempat perkembangan gigi di dalam tulang alveolar sampai akhirnya mencapai posisi fungsional di dalam rongga mulut.1 Erupsi gigi merupakan suatu proses yang berkesinambungan dimulai dari awal pembentukan melalui beberapa tahap sampai gigi muncul ke rongga mulut. Ada dua fase yang penting dalam proses erupsi gigi, yaitu erupsi aktif dan pasif. 2
Erupsi aktif adalah pergerakan gigi yang didominasi oleh gerakan ke arah vertikal, sejak mahkota gigi bergerak dari tempat pembentukannya di dalam rahang sampai mencapai oklusi fungsional dalam rongga mulut.
Erupsi pasif adalah pergerakan gusi ke arah apeks yang menyebabkan mahkota klinis bertambah panjang dan akar klinis bertambah pendek sebagai akibat adanya perubahan pada perlekatan epitel di daerah apikal.
Erupsi gigi juga merupakan suatu proses dimana gigi yang sedang berkembang muncul melewati jaringan lunak rahang dan mukosa yang di atasnya untuk memasuki rongga mulut, mengontakkan gigi dengan lengkung yang berlawanan, dan berfungsi dalam mastikasi. Erupsi gigi terjadi setelah formasi dan mineralisasi mahkota terbentuk sempurna tetapi sebelum akar terbentuk sempurna. Gigi tumbuh dari dua tipe sel, yaitu epitel oral dari organ enamel dan sel mesenkim dari papilla dental. Perkembangan enamel dari enamel organ dan perkembangan dentin dari papila dental. Mahkota dan bagian akar dibentuk sebelum gigi tersebut erupsi, mahkota dibentuk terlebih dahulu, kemudian baru pembentukkan akar.22 Pertumbuhan mandibula dan maksila menurut Sadler, dipersiapkan untuk tumbuhnya gigi geligi. Perkembangan gigi dibagi dalam 3 tahap, yaitu : tahap pra-erupsi, tahap pra-fungsional (tahap erupsi), dan tahap fungsional.1,6 a. Fase praerupsi Fase pra-erupsi, yaitu saat mahkota gigi terbentuk dan posisinya dalam tulang rahang cukup stabil (intraosseus), ketika akar gigi mulai terbentuk dan gigi mulai bergerak di dalam tulang rahang ke arah rongga mulut, penetrasi mukosa, dan pada saat akar gigi terbentuk setengah sampai tiga perempat dari panjang akar. Fase ini terdiri dari tahap-tahap tumbuh kembang gigi mulai dari tahap inisiasi (bud stage), proliferasi (cap
stage), histodiferensiasi (bell stage), morfodiferensiasi, aposisi, sampai tahap kalsifikasi. Selanjutnya, tahap kalsifikasi dilanjutkan dengan proses pematangan dari mahkota gigi.
Pematangan Mahkota Pada tahap amelogenesis protein amelogenin diproduksi. Hanya sedikit
ameloblas pada ujung cups mulai saat awal berfungsi. Proses diteruskan, dan ameloblas menjadi aktif, serta penambahan dari enamel matriks menjadi lebih menonjol keluar.1.5 Pertumbahan pada masing-masing cups dengan penambahan deposisi yang kontinu sampai gigi erupsi. Ditemukan di posterior gigi multicuspit yang mana ameloblas secara kontinu berdiferensiasi dari enamel epitelium dalam dan formasi enamel. Puncaknya kemudian bersatu dalam regio intercuspal pada crown.1,6
Gambar 1 : arah pertumbuhan mahkota Pada radiografi, cups awalnya muncul secara terpisah dan bergabung bersama seiring proses pertumbuhan enamel epitelium dalam membentuk desain untuk pembentukan mahkota.1.6 Sebagaimana kristal kecil dari mineral mengalami deposisi, kemudian mereka mulai berkembang semakin panjang dan melebar. Deposisi awal pada mineral meningkat 25% dari total enamel, lebih dari 70% mineral enamel merupakan pertumbuhan dari kristal (5% dari enamel adalah air). Waktu antara deposisi matriks enamel dan proses mineralisasi merupakan waktu yang singkat. Setelah pembentukan ameloblas lengkap, pada deposisi matriks terminal bar apparatus menghilang, dan permukaan enamel menjadi halus. Panjang ameloblas
berkurang sesuai dengan jumlah organela di dalamnya. Pada saat ini, enamel telah mencapai fase maturasi dan ameloblas menjadi lebih aktif dalam menyerap matriks organik dan air dari enamel yang diikuti oleh proses mineralisasi.1.6
A
B
Gambar 2: A. Deposisi matriks dan mineralisasi; B. Pematangan mahkota (A.awal pembentukan enamel, B.awal klasifikasi dari pembentukan enamel, C. peningkatan pembentukan, D. deposisi matriks dan proses mineralisasi, E-F. pembentukan matriks pada bagian tepi dan daerah cervical dari mahkota.
Proses pematangan mahkota terjadi setelah proses amelogenesis selesai dan amelogenin mulai mengalami mineralisasi. Kandungan mineral meningkat pada enamel tergantung pada hilangnya cairan dan protein. Proses pertukaran terjadi di banyak maturasi enamel dan tidak terbatas pada tahap akhir mineralisasi. Bahkan setelah gigi erupsi, mineralisasi enamel terus berlanjut.1 Akhirnya setelah ameloblast selesai berkontribusi pada fase mineralisasi, mereka mengeluarkan sebuah kutikula organik pada permukaan enamel, yang dikenal sebagai kutikula perkembangan atau primer. Kemudian ameloblast ini menempel meliputi enamel organik oleh hemidesmosom. Hemidesmosom adalah sebagian dari perlekatan plak desmosome. Sedangkan fungsi desmosome adalah melekatkan sel ke sel yang berdekatan, hemidesmosome berkaitan dengan perlekatan
sel ke permukaan membran. Perlekatan plak hemidosmosom
tergantung oleh ameloblas, ameloblas berhubungan dengan stratum intermedium dan epitel enamel lainnya yang menyatu membentuk enamel ephitelium. Sel
organik ini menutupi permukaan enamel sampai gigi erupsi di ronnga mulut. Dengan adanya proses mineralisasi enamel, crown gigi dibentuk.1.6 b. Fase erupsi prafungsional1 Fase erupsi prafungsional dimulai dengan inisiasi dari pembentukan akar dan berakhir saat gigi mencapai kontak oklusal. Empat hal yang terjadi pada fase ini antara lain: 1. Pembentukan Akar Sama seperti pembentukan mahkota, proliferasi sel berlanjut pada daerah servikal atau dasar dari organ enamel dimana sel epitel enamel dalam dan luar bergabung membentuk epitel selubung akar (gbr 3). Ketika pembentukan mahkota lengkap, sel pada daerah dari organ enamel ini terus tumbuh membentuk dua lapisan sel yang disebut epitel akar atau lapisan hertwigs (gbr 3 A).1.2
Gambar 3 : Pembentukan Akar, terlihat epithelial root sheath dan epithelial diaphragm.
Setelah tahap pembentukan selubung akar, akar dentin terbentuk dibawah cervical enamel pada permukaan organ pulpa (gbr 3 B). Sementoblast, serat ligament periodontal dan sisa-sisa epitel terdapat di ligament. Lapisan dalam dari selubung akar, dibentuk dari epitel enamel dalam atau ameloblas pada pembentukan mahkota dan enamel. Pada akar sel membentuk odontoblas
dari
papilla
dental
dan
berdiferensiasi
menbentuk
dentin.
Pembentukan akar berawal dari berakhirnya deposit enamel.1,6 Saat akar memanjang, terjadi pembentukan awal pada akar yaitu panjang, kelengkungan, ketebalan, dan jumlah akar semuanya tergantung dari sel-sel di dalam akar. Saat akar dentin dibentuk, sel-sel luar pada akar berfungsi pada deposisi sementum intermediet, suatu lapisan tipis dari sementum aseluler yang menutupi tubulus dentin dan permukaan akar. Kemudian sel-sel luar akan terbagi menjadi kelompok-kelompok kecil dan bergerak dari permukaan akar menjadi sisa-sisa epitel. Pada akhir proses proliferasi akar miring 45 derajat. 1,6 Daerah ini dinamakan sekat epitel (epithelial diaphragm). Sekat epitel mengelilingi apeks yang terbuka pada pulpa gigi selama pembentukan akar. Ini adalah proliferasi sel yang menyebabkan terjadinya pertumbuhan akar.1.2.3 Pada saat
odontoblas
berdiferensiasi
sepanjang
batas
pulpa,
terjadi
proses
dentinogenesis pada akar dan akan memanjang. Pembentukan dentin berlanjut dari mahkota hingga ke akar. 1,6
Gambar 4 : pembentukan akar dibagian apikal
Dentin meruncing dari mahkota hingga ke akar sampai ke apikal batas epitel. Pada perbatasan pulpa dengan pusat epitel, terjadi proliferasi seluler. Hal ini dikenal dengan zona proliferasi pulpa. Daerah ini memproduksi sel-sel baru yang dibutuhkan untuk proses pemanjangan akar. Akar semakin mengecil ke bagian apikal dan terbuka kira-kira 1-3 mm sehingga dapat mensyarafi serta menyuplai darah ke pulpa dan jaringan periodonsium. Bersamaan dengan memanjangnya akar, gigi mulai bergerak erupsi, yang akan menyediakan ruangan untuk proses pemanjangan akar. Akar memanjang sesuai dengan pergerakan erupsi gigi (gbr 5).1.3
Gambar 5: Perpanjangan akar saat erupsi
a. Akar Tunggal Lapisan akar dari gigi berakar tunggal tumbuh memanjang pada sel epitel yang berasal dari organ-organ enamel, menutupi tubulus dentin dan perkembangan
pulpa.
Setelah
sel
akar
membentuk
sementum
intermedium, akar mulai hancur dan membentuk sisa-sisa epitel. Sisa-sisa epitel bertahan dan bergerak dari daerah permukaan akar ke daerah folikular.
Gambar 6 : Sisa-sisa epitel
Sel mesenkim dari folikel gigi bergerak di antara sisa-sisa epitel hingga dapat berkontak dengan permukaan akar. Di sini terjadi diferensiasi menjadi sementoblas dan mulai mensekresi sementoid pada permukaan sementum intermedium. Sementoid adalah sementum yang belum terkalsifikasi kemudian berkalsifikasi menjadi sementum yang matang. Lapisan akar tidak pernah terlihat sebagai struktur yang berkembang karena lapisan sel-selnya segera hancur setelah akar dentin terbentuk. Bagaimanapun, daerah dari sel epitel tetap dipertahankan sampai akar terbentuk sempurna dan kemudian hilang.1.6 b. Akar Ganda Gigi berakar ganda dibentuk dengan cara yang sama dengan gigi berakar tunggal hingga terbentuk daerah furkasi (gbr 7). Bagian dari akar mengambil tempat melalui perkembangan diferensial dari lapisan akar. Sel-sel dari sekat epitel tumbuh secara berlebihan pada dua daerah atau lebih sampai berkontak dengan perpanjangan epitel. Perpanjangan ini menyatu dan menjadi pembukaan awal menjadi dua atau tiga tahap pembukaan. Sekat epitel mengelilingi daerah terbuka pada setiap
pertumbuhan akar. Ketika perkembangan gigi molar dimulai, tahaptahapnya dibagi berdasarkan pertumbuhan pada bagian tengah akar. Yang akan menunjukkan lapisan akar seperti pulau-pulau sel (Gbr 7).1.5
Gambar 7: perkembangan akar ganda pada gigi
Setelah akar ganda terbentuk, tiap-tiap akar dibentuk oleh unsur yang sama seperti pada gigi berakar tunggal. Setelah akar lengkap dan lapisannya hancur, sel epitel pindah dari permukaan akar, sama seperti pada gigi berakar tunggal. Sementum kemudian dibentuk pada permukaan sementum intermedial. Sementum biasanya juga terlihat sel, walaupun sementum berada dekat sementoenamel junction yang lebih sedikit sel daripada di apikal akar. Karena apikal sementum lebih tipis, maka lebih banyak terdapat sel-sel yang vital. Fungsi utama dari sementum adalah perlekatan dengan serat-serat ligamen periodontal.1.6
Gambar 8 : zona bifurkasi pada pembentukan akar banyak
Perkembangan Jaringan Pendukung
Sel-sel mesenkim yang mengelilingi gigi disebut dengan folikel gigi. Beberapa sel folikel gigi terbentuk dekat enamel dan berpindah selama tahap cap dan bell dari perifer organ enamel ke folikel untuk membentuk tulang alveolar dan ligamen periodontal. Sel-sel berdiferensiasi menjadi osteoblas, membentuk tulang dan fibroblast yang akan membentuk serat-serat ligamen. Setelah gigi erupsi jaringan ini akan mendukung gigi selama gigi berfungsi. 1,6 o Ligamen Periodontal Sel-sel folikel gigi berdiferensiasi menjadi kolagen pada ligamen dan membentuk semontablast yang terletak pada sementum akar gigi, sel-sel lain pada daerah ligamen membentuk serat-serat ligamentum, yang terlihat di sepanjang akar dekat daerah serviks, ini memungkinkan sel fibroblast membentuk kumpulan seratserat yang menghilang pada saat akar elongasi. Serat-serat ini berada pada sementum pada permukaan akar dan perlekatan lain pada tulang. Serat-serat ini berganti secara cepat dan terus-menerus memperbaiki diri. Serat kolagen berjalan melalui ligamen, pertukaran serat yang paling tinggi terjadi pada daerah apeks dan yang paling sedikit pada daerah serviks. Maturasi ligamen terjadi ketika gigi telah beroklusi. Pada masa ini, kumpulan-kumpulan serat bertambah banyak. 1,6
Gambar 9 : pembentukan serat ligament periodontal
o Proses Alveolar Pada saat perkembangan gigi dan juga tulang alveolar terjadi pemanjangan akar. Pertama, prosesus alveolar membentuk lempeng labial dan lingual yang membentuk organ-organ gigi. Pada saat lapisan dinding ini memanjang, septum tulang muncul diantara gigi untuk melengkapi kripta. Ketika gigi erupsi, prosesus alveolar dan ligamen periodontal mendukung fungsi gigi. Tulang yang dibentuk diantara akar gigi disebut tulang interradikular. Dalam bentuk yang matang, tulang alveolar terdiri dari lamina dura dan tulang pendukung. Lamina dura yang melapisi soket gigi dan didukung oleh tulang yang terdiri dari tulang spongiosa dan tulang kompak. Tulang pendukung membentuk lempengan yang menutupi mandibula. 1,6
Gambar 10 : tulang alveolar 2. Pergerakan terjadi secara insisal atau oklusal melalui ruang tulang pada rahang dan untuk mencapai mukosa oral. Pergerakan merupakan hasil dari kebutuhan adanya ruang tempat dimana akar dapat terbentuk. Epitel enamel yang tereduksi selanjutnya berkontak dan bergabung dengan epitelium oral. Kedua epitel tersebut mengalami proliferasi satu sama lain, sel-selnya berbaur dan terjadi fusi. Berkurangnya epitel yang melapisi mahkota juga mengakibatkan pengurangan lapisan epitel enamel. 1,6
Gambar 11 : pengurangan epithelium serta penyatuan epiteliumoral dan epithelium enamel
3. Penetrasi ujung mahkota gigi melalui lapisan epitel yang menyatu, memungkinkan munculnya enamel mahkota ke rongga mulut. Hanya kutikula perkembangan organic (primer) yang sebelumnya disekresikan oleh ameloblast, yang akan menutupi enamel. 4. Gerakan ke arah oklusal atau insisal dari gigi yang erupsi akan terus berlansung samapai kontak dengan gigi antagonisnya. Mahkota terus bergerak melalui mukosa yang menyebabkan permukaan mahkota terpapar secara bertahap, diiringi pergeseran attach gingival ke arah apical. Mahkota yang tampak adalah mahkota klinis yaitu membentang dari ujung cups sampai ke daerah attach gingival. Sedangkan mahkota anatomis membentang dari ujung cups sampai ke cementoenamel junction. 1,6
Gambar 12: Mahkota klinis dan mahkota anatomis
Perubahan pada jaringan Fase eruptif prefungsional dikarakteristikkan oleh adanya perubahan pada jaringan di atas (overlying), jaringan sekitar (surrounding), dan jaringan di bawahnya (underlying). 1
1. Jaringan di atas gigi Folikel gigi merubah dan membentuk jalan untuk gigi yang erupsi. Zona dari sel dan benang-benang jaringan ikat degenerasi segera melapisi gigi mulai tampak pertama kali. Selama proses tersebut, pembuluh darah menurun jumlahnya, dan benang-benang saraf hancur dan berdegenerasi.1
Daerah jaringan yang melapisi gigi menjadi terlihat sebagai area segitiga terbalik yang dikenal sebagai jalan erupsi. Pada tepi zona ini, benang folikuler, dianggap sebagai gubernaculum dentis atau gubernacular cord berjalan mengarah ke mukosa. Makrofag tampak pada jaringan tempat jalannya erupsi. Sel-sel ini menyebabkan lepasnya enzim hidrolitik yang membantu perusakan sel dan benang-benang pada daerah ini dengan hilangnya pembuluh darah dan saraf. Osteoklas ditemukan sepanjang tepi pada tulang yang resorpsi yang melapisi gigi. Osteoklas dan osteoblas secara konstan meremodeling tulang alveolar sehingga gigi membesar dan berjalan ke arah tempat pertumbuhan.1
Gambar 13 : A. awal perkembangan jalan erupsi; B. resorpsi tulang pada jalan erupsi
Proses resopsi dari gigi susu dan gigi tetap dihasilkan dari aksi osteoklas yang timbul dari monosit aliran darah. Monosit ini tampak dan bergabung dengan yang lain untuk membentuk osteoklas multinukleat. Fungsinya adalah untuk meresorbsi jaringan keras. Mereka melakukan ini untuk memisahkan mineral dari matriks kolagen melalui aksi enzim hidrolitik yang disekresi oleh osteoklas. Aksi enzimatik ini terjadi pada lakuna, yang dikembangkan oleh osteoklas.1,2 Resorpsi jaringan keras dipercaya terjadi di dua fase: fase ekstraseluler, di mana mineral terpisah dari kolagen dan dihancurkan menjadi fragmen kecil, dan fase intraseluler di mana osteoklas menelan fragmen mineral tersebut dan melarutkan mineral itu. Kristal tampak pada vakuola sitoplasmik dari osteoklas dan dicerna oleh mereka. Resorpsi mineral terjadi pada tepi ruffled (ruffled borders) yang berada di luar sel dan mineral kemudian diambil di dalam sel.1
Gambar 14 : aktivitas osteoklas
Sel Fibroblas khusus (fibroblas-fibroklas) dipercaya menghancurkan serat kolagen yang tersisa dengan cara menelan sel-sel tersebut di dalam sistem fagolisosom intraseluler. Asam amino yang dihasilkan dari penghancuran ini digunakan di dalam pembentukan kolagen dan dapat digunakan pada area yang sama untuk pembentukan tulang. Kehilangan tulang terjadi saat gigi mendekati epitelium oral. Organ epitelium oral berkontak dengan mukosa oral. Kontak ini menyebabkan penipisan membran oral dan akhirnya pecah dan dipenetrasi oleh gigi.5
2. Di sekeliling gigi (surrounding the teeth) Jaringan yang mengelilingi gigi berubah dari serat-serat yang membentang secara paralel pada permukaan gigi ke bundel dari serat yang melekat pada permukaan gigi dan memanjang ke arah periodonsium. Serat yang pertama kali muncul adalah serat yang ada di area servikal saat pembentukan akar dimulai. Fibroblas adalah sel aktif dalam pembentukan dan degradasi serat kolagen. Dengan erupsi gigi, ruangan tulang alveolar bertambah tinggi untuk mengakomodasi akar yang terbentuk. Fibroblas khusus ditemukan pada periodonsium sekitar gigi yang erupsi. Fibroblas tersebut mempunyai sifat kontraktil. Secara bertahap serat-serat mengatur dan meningkat dalam jumlah dan massa jenis saat gigi erupsi ke rongga mulut.
Pembuluh darah kemudian menjadi lebih dominan dalam ligamen yang berkembang dan berusaha menambah tekanan pada gigi yang erupsi.1 3. Di bawah gigi (underlying the teeth) Saat mahkota gigi mulai erupsi, secara bertahap berpindah ke oklusal, menyediakan ruangan di bawah gigi untuk perpanjangan akar. Selama pembentukan akar, dentin pada apeks akar melancip ke ujung dan berakhir dalam diagram epitelial. Fibroblas membentuk kolagen di sekitar apeks akar, dan bundel serat-serat menjadi melekat ke sementum saat serat-serat tersebut mulai membentuk dentin apikal. Fibroblas muncul dalam jumlah banyak pada area fundic, dan beberapa serat tersebut membentuk benang yang matang menjadi trabekula yang terkalsifikasi. Trabekula tersebut membentuk jaringan, atau tangga tulang (bone ladder), pada apeks akar. Secara bertahap, tangga tulang ini menjadi bertambah padat dan pelat tulang tambahan muncul. Pelat tulang tersisa sampai gigi mencapai oklusi fungsional pada akhir dari fase. Tulang padat kemudian membentuk sekitar apeks gigi, dan bundel serat melekat ke sementum apikal dan memanjang ke tulang alveolar dan menyediakan dukungan lebih.1
c. Fase erupsi fungsional Gigi melanjutkan erupsinya sampai mencapai kontak insisal atau oklusal. Dan gigi menjalani pergerakan eruptif fungsional, yang meliputi kompensasi untuk pertumbuhan rahang dan keausan oklusal dari enamel. Fase erupsi terakhir terjadi setelah gigi berfungsi dan terus selama gigi masih ada dalam mulut. Selama periode penyelesaian akar ini, ketinggian prosessus alveolar mengalami kenaikan kompensasi. Fundic alveolar beresorbsi membentuk apeks akar. Saluran akar menyempit akibat pematangan ujung akar, dimana serat apikal tumbuh untuk membantu mengurangi efek kekuatan oklusal. Penyelesaian akar berlajut dalam waktu yang cukup lama, bahkan setelah gigi berfungsi. Proses ini memakan waktu sekitar 1-1,5 tahun untuk gigi susu dan 2-3 tahun untuk gigi permanen.1.2 Perubahan yang paling mencolok terjadi saat pembentukan oklusi. Pada saat itu, kepadatan mineral tulang alveolar meningkat, dimensi serat utama ligamen periodontal meningkat dan perubahan orientasi pada fase menuju dewasa. Serat ini terpisah menjadi gingiva, puncak alveolar, permukaan alveolar di sekitar akar. Serat tersebut menstabilkan gigi ke tingkat lebih besar, dan pemnuluh darah menjadi lebih sangat terorganisir dalam ruang antara bundel
serat. Erosi dan abrasi bisa menekan permukaan oklusal bagian bawah atau insisal dari gigi, menyebabkan gigi bererupsi sedikit untuk mengkompensasi tekanan struktur gigi. 1.6
Gambar 7: perubahan daerah fundic selama erupsi gigi
Perubahan Daerah fundic di jaringan lunak dan tulang sekitar apeks akar sebagian besar berkompensasi untuk perpanjangan akar. Selama pembentukan akar, dentin dari apeks akar meruncing ke tepi halus yang berakhir pada diafragma epitel. Fibroblas membentuk kolagen di sekitar apeks akar, dan bundel serat itu akan melekat degan sementum karena mulai terbentuk pada dentin apikal. Fibroblas muncul dalam jumlah besar di daerah fundic dan beberapa serat yang tumbuh menjadi kalsifikasi trabekula. Trabekula ini membentuk jaringan, atau tulang di puncak gigi. Tahap ini dipercaya untuk mengisi ruang tertinggal dalam gigi dimulai pergerakan erupsi. Secara bertahap, tulang yang masih halus akan menjadi lebih padat (bony plates). Bony plates tetap ada sampai gigi berada dalam oklusi fungsional pada akhir fase ini. Tulang yang padat kemudian membentuk puncak gigi dan bundel serat melekat pada sementum apikal dan meluas ke tulang alveolar yang berdekatan untuk memberikan dukungan lebih.1.2 Proses Pergantian Gigi Manusia mempunyai dua pertumbuhan gigi yaitu gigi sulung dan gigi permanen. Pertumbuhan gigi sulung lebih kecil dan lebih sedikit jumlahnya dibandingkan pertumbuhan gigi permanen sesuai dengan rahang yang lebih kecil dari anak-anak. Gigi permanen lebih besar, lebih panjang sesuai dengan rahang besar orang dewasa. Pertumbuhan gigi sulung berjalan dari
umur 2-8 tahun. Antara 2 pertumbuhan gigi tersebut ada yang disebut dengan periode gigi bercampur, sekitar umur 8-12 tahun. Ini adalah periode yang menarik, dimana hanya di bagian ini akar gigi sulung mengalami resorbsi, dan gigi permanen berada di masa formatif. Sekitar 50 gigi ada dalam rahang selama 4 tahun tersebut.2,6 Periode tanggalnya gigi mengikuti periode gigi bercampur. Tanggal adalah hilangnya gigi sulung karena resorbsi fisiologis dari akar, hilangnya struktur tulang pendukung dan oleh karena ketidakmampuan gigi untuk menahan beban kunyah. Pergantian gigi sulung adalah hasil dari resorpsi bertahap dari akar gigi dan hilangnya perlekatan ligamen periodontal. Peningkatan ukuran dan perkembangan
dari gigi permanen, yang terletak dilingual akar gigi sulung
berfungsi, kemungkinan besar menghasilkan tekanan yang cukup untuk menghasilkan resorpsi akar gigi sulung dan tulang di sekitarnya. Karena akarnya teresorbsi, gigi akan lepas. Akhirnya, semua perlekatan ligamen periodontal hilang.2 Mineralisasi jaringan akar gigi sulung, sementum, dan dentin secara fisiologis diresorpsi secara besar, oleh sel-sel berinti. Sel ini menyerupai osteoklas, yang merupakan sel yang bertanggung jawab untuk resorpsi tulang. Sel yang meresorbsi jaringan mineralisasi gigi disebut odontoclast. Ketika odontoclast yang meresorbsi sementum, disebut juga cementoclast. Ketika meresorpsi dentin, disebut dentinoclast . Cementoclast dan dentinoclast ditemukan sepanjang akar gigi sulung yang mengalami pergantian.1,2 Resoprsi akar gigi desidui dimulai di bagian akar gigi desidui yang paling dekat dengan benih gigi permanen. Tahap awal erupsi gigi permanen akan menghasilkan tekanan erupsi yang akan menyebabkan resorpsi akar gigi desidui. Namun, folikel gigi dan retikulum stelata yang merupakan bagian dari komponen gigi juga berperan dalam resorpsi akar gigi desidui.7,8
Gambar 9 : Skema proses molekuler dan seluler saat inisiasi proses resorpsi akar gigi sulung.
Erupsi gigi permanen tidak terlepas dari proses seluler dan molekuler. Sel-sel retikulum stelata dari gigi permanen yang sedang terbentuk mensekresi parathyroid hormone (PTH)related protein (PTHrP), yaitu suatu molekul pengatur pembentukan yang dibutuhkan untuk erupsi gigi. PTHrP yang disekresi kemudian terikat dalam suatu fungsi parakrin pada reseptor PTHrP yang diekspresikan oleh sel-sel dalam folikel gigi. Interleukin 1a juga disereksi oleh epitel stelata dan dengan cara yang sama terikat pada reseptor IL-1a yang ditemukan pada folikel gigi. Akibatnya, sel-sel folikel gigi yang terstimulasi ini akan mensereksi faktor-faktor perekrut monosit, seperti colony-stimulating factor-1, monocyte chemotactic protein-1 atau vascular endothelial growth factor. Kemudian, di bawah pengaruh faktor-faktor tersebut, monosit dibawa dari daerah di dekat folikel gigi yang kaya pembuluh darah dan diletakkan di daerah koronal.8
A
B Gambar 2 : A. Skema dari interaksi sistem RANK/RANKL untuk diferensiasi dan aktifasi osteoklas/odontoklas. B. Skema inhibisi diferensiasi dan aktifasi osteoklas/ odontoklas yang diperantarai OPG.
Bila lingkungan folikel gigi mendukung maka monosit-monosit tersebut akan berfusi, lalu berdiferensiasi menjadi sel-sel osteoklas atau odontoklas yang jika sel-sel tersebut berkontak dengan sel-sel yang mengekspresikan RANKL (Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa B Ligand) maka akan meresorpsi jaringan keras. RANKL adalah suatu protein yang terikat pada membran yang TNF ligand yang diekspresikan oleh osteoblast, odontoblast, pulpa, ligamen periodontal, fibroblast, dan sementoblas yang berfungsi dalam menginduksi dan mengaktifasi
osteoklas dari sel-sel precursor. Reseptor RANKL adalah RANK (Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa B) yang diekspresikan oleh osteoklas dan odontoklas. OPG (Osteoprotegerin) merupakan glikoprotein yang termasuk golongan TNF. OPG dihasilkan oleh berbagai macam sel dan menghambat diferensiasi osteoklas dari sel prekursornya. OPG juga bertindak sebagi reseptor RANKL dan bila RANKL dan OPG bertemu maka tidak terjadi pembentukkan osteoklas. Sel-sel yang mengekspresikan OPG antara lain odontoblast, ameloblast, dan sel-sel pulpa.8 PTHrP Reticulum stelata
Terstimulasi IL-Ia
Monosit berfusi dan berdiferensiasi menjadi sel- sel osteoklas atau odontokloas
Terikat pada reseptor diekspresikan folikel gigi
Terikat pada reseptor IL-Ia
Monosit dibawa ke daerah folikel gigi didaerah koronal
Osteoklas dan odontoklas berkontak dengan sel-sel yang menghasilkan RANKL
Menghasilkan factor-faktor perekrut monosit seperti 1. CSF 1 2. MCP 1 3. Vascular endothelial growth factor
Resorpsi jaringan keras
Gerakan oklusal : 1. Proliferasi ligament 2. Vaskularisasi 3. Pembentukan pulpa
Erupsi gigi permanen
Teori mekanisme erupsi gigi dapat dibagi dalam 2 kelompok, yaitu :9 1. Gigi didorong atau didesak keluar sebagai hasil dari kekuatan yang dihasilkan dari bawah dan disekitarnya, seperti pertumbuhan tulang alveolar, akar, tekanan darah atau tekanan cairan dalam jaringan (proliferasi). 2. Gigi mungkin keluar sebagai hasil dari tarikan jaringan penghubung di sekitar ligamen periodontal. Pergerakan gigi ke arah oklusal berhubungan dengan pertumbuhan jaringan ikat di sekitar soket gigi. Proliferasi aktif dari ligamen periodontal akan menghasilkan tekanan di sekitar kantung gigi yang mendorong gigi ke arah oklusal. Tekanan erupsi pada tahap ini semakin bertambah seiring meningkatnya permeabilitas vaskular di sekitar ligamen periodontal yang memicu keluarnya cairan secara difus dari dinding vaskular sehingga terjadi penumpukkan cairan di sekitar ligamen periodontal yang kemudian menghasilkan tekanan erupsi. Faktor lain yang juga berperan dalam menggerakkan gigi ke arah oklusal pada tahap ini adalah perpanjangan dari pulpa, di mana pulpa yang sedang berkembang pesat ke arah apikal dapat menghasilkan kekuatan untuk mendorong mahkota ke arah oklusal.
Waktu Erupsi Gigi
Gigi yang bererupsi pertama kalinya adalah gigi susu atau gigi desidui atau gigi primer. Untuk beberapa lama gigi susu akan berada dalam rongga mulut untuk melaksanakan aktivitas fungsionalnya, sampai akhirnya gigi permanen erupsi untuk menggantikan gigi susu tersebut. Gigi susu berjumlah 20 di rongga mulut, yaitu 10 pada maksila dan 10 pada mandibula. Gigi susu terdiri dari insisivus pertama, insisivus kedua, kaninus, molar pertama dan molar kedua di mana terdapat sepasang pada rahang untuk tiap jenisnya. Erupsi gigi desidui dimulai saat bayi berusia 6 bulan yang ditandai dengan munculnya gigi insisivus rahang bawah dan berakhir dengan erupsi gigi molar dua pada usia 2 tahun. Gigi permanen berjumlah 32 yang terdiri dari 4 insisivus, 2 kaninus, 4 premolar, dan 6 molar pada masing-masing rahang.2
Tabel.1. Kronologi Perkembangan Gigi Manusia2
Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Erupsi Gigi Erupsi gigi adalah proses yang bervariasi pada setiap anak. Variasi ini dapat terjadi dalam setiap periode dalam proses pertumbuhan dan perkembangan gigi, terutama pada periode transisi pertama dan kedua.9 Variasi dalam erupsi gigi dapat disebabkan oleh banyak faktor, yaitu :10 a. Faktor Genetik (Keturunan) Faktor genetik dapat mempengaruhi kecepatan waktu erupsi gigi. Faktor genetik mempunyai pengaruh terbesar dalam menentukan waktu dan urutan erupsi gigi, termasuk proses kalsifikasi. Menurut Stewart, pengaruh faktor genetik terhadap erupsi gigi adalah sekitar 78%. b. Faktor Ras
Perbedaan ras dapat menyebabkan perbedaan waktu dan urutan erupsi gigi permanen. Waktu erupsi gigi orang Eropa dan campuran Amerika dengan Eropa lebih lambat daripada waktu erupsi orang Amerika berkulit hitam dan Amerika Indian. Orang Amerika, Swiss, Prancis, Inggris, dan Swedia termasuk dalam ras yang sama yaitu Kaukasoid dan tidak menunjukkan perbedaan waktu erupsi yang terlalu besar. Erupsi lebih cepat pada ras Afrika hitam dibandingkan dengan ras Kaukasoid, orang Korea (Mongoloid) sedikit lebih cepat daripada ras Kaukasia, dan pada orang Australia pribumi lebih lambar daripada Kaukasoid. c. Jenis Kelamin Waktu erupsi gigi permanen mandibula dan maksila terjadi bervariasi pada setiap individu. Pada umumnya waktu erupsi gigi anak perempuan lebih cepat dibandingkan dengan anak laki-laki. d. Faktor Lingkungan Pertumbuhan dan perkembangan gigi dipengaruhi oleh faktor lingkungan tetapi tidak banyak mengubah sesuatu yang telah ditentukan oleh faktor keturunan, pengaruh faktor lingkungan terhadap waktu erupsi gigi adalah sekitar 20%. Faktor-faktor yang termasuk ke dalam faktor lingkungan, antara lain : 1. Sosial ekonomi Tingkat sosial ekonomi dapat mempengaruhi keadaan nutrisi, kesehatan seseorang dan faktor lainnya yang berhubungan. Anak dengan tingkat ekonomi rendah cenderung menunjukkan waktu erupsi gigi yang lebih lambat dibandingkan dengan anak yang tingkat ekonomi menengah. 2. Nutrisi Faktor pemenuhan gizi dapat mempengaruhi waktu erupsi gigi dan perkembangan rahang. Nutrisi sebagai faktor pertumbuhan dapat mempengaruhi erupsi dan proses kalsifikasi. Keterlambatan waktu erupsi gigi dapat dipengaruhi oleh faktor kekurangan nutrisi, seperti vitamin D dan gangguan kelenjar endokrin. Pengaruh nutrisi terhadap perkembangan gigi adalah sekitar 1%. e. Faktor Penyakit Gangguan pada erupsi gigi permanen dapat disebabkan oleh penyakit sistemik dan beberapa sindroma, seperti Down syndrome, Cleidocranial dysostosis, Hypothyroidism, Hypopituitarism, beberapa tipe dari Craniofacial synostosis dan Hemifacial atrophy.
f. Faktor Lokal Faktor-faktor lokal yang dapat mempengaruhi erupsi gigi adalah jarak gigi ke tempat erupsi, malformasi gigi, adanya gigi yang berlebih, trauma dari benih gigi, mukosa gusi yang menebal, dan gigi sulung yang tanggal sebelum waktunya.
DAFTAR PUSTAKA
1. Avery. J.K, Chiego. D.J. Essential of Oral Histology and Embryology A Clinical Approach. Third Edition. Michigan. 2006 2. Melfi, Rudy C. Permar’s oral embryology and microscopic anatomy: a textbook for students in dental hygiene.10th ed.Philadelphia : Lipincots William &wilkins. 2000 3. Van Rensburg BGJ. Oral Biology. South Africa: Quintessence Publishing Co. Inc., 1995
4. Osborn, JW. Dental anatomy and embryology. Oxford: Blackwell Scientific Publication, 1981: 127-33.
5. Harshanur , I W. Anatomi Gigi. Jakarta : EGC. 1991 6. Nasution. M I. Morfologi gigi desidui dan gigi permanen. Medan : USU-Press. 2008 7. Wahono NA, Soenawan H. Delayed Eruption of Multiple Permanent Tooth in 12year-old Boy. In : Jakarta Convention Center, ed Proceedings of the 15th Scientific Meeting & Refesher Course in Denstiry, 2009.
8. Harokopakis-Hajishengalis E. Physiologic Root Resorption in Primary Teeth : Moleculer and Histologic Event. Journal of Oral Science 2007.
9. Berkovitz BKB, Holland GR, Moxham BJ. Oral Anatomy, Histology and Embryology. 4th ed. Toronto: Mosby Elsevier, 2009.
10. Indriyanti R, Pertiwi ASP, Sasmita IS. Pola Erupsi Gigi Permanen Ditinjau dari Usia Kronologis pada Anak Usia 6 sampai 12 Tahun di Kabupaten Sumedang. Laporan Penelitian.Bandung: Fakultas Kedokteran Gigi UNPAD.
