entrevista psc educativa.docx

Fecha: ___/___/____

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre de la persona evaluada: _________________________________________________________________________ Sexo: _____________________ Edad: __________________ Escolaridad: _______________________________________ Domicilio: ___________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________ Casa ( ) Departamento ( )

Propio ( ) Rentado ( )

Teléfono: _____________________________/______________________________/_______________________________

Motivo de consulta: ___________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________

Nombre del padre: _________________________________________________________________________________ Edad: __________________ Lugar de origen: ____________________________________________ Escolaridad: ____________________________ Ocupación: _________________________________ Nombre de la madre: _______________________________________________________________________________ Edad: __________________ Lugar de origen: ____________________________________________ Escolaridad: ____________________________ Ocupación: _________________________________ Estado civil: ____________________________ Viven juntos: ________________________________

Hermanos: Nombre

Edad

Escolaridad

Ocupación

Sexo

RELACION

ACTIVIDADES

PAPA

MAMA

HERMANO

OTROS

Como se conforma su familia: (Familiograma)

EMBARAZO Embarazo planeado: SI ( ) NO ( ) Embarazo a término: SI ( ) NO ( ) Cuanto: ____________________________________ Edad de la madre (en el embarazo): ____________________ Numero de embarazo: ______________________________ Presento dificultades en el embarazo: SI ( ) NO ( ) Especifique: _______________________________________________  _________________________________________________________________________________________________ Tipo de parto: NORMAL ( ) CESAREA ( ) Uso de anestesia: SI ( ) NO ( ) Uso de fórceps o instrumentos: SI ( ) NO ( ) Cual: _________________________________________________________ Permaneció en incubadora: SI ( ) NO ( ) Porque: __________________________________________________________ Cuanto tiempo: _____________________________ Peso: ________________ Talla: ___________________

 AREA MEDICA  Alergias: MEDICAMENTO ( ) ALIMENTOS ( ) OTROS ( ) ___________________________________________________ Recibe asistencia medica con regularidad: SI ( ) NO ( ) Cada cuanto: __________________________________________ Usa lentes: SI ( ) NO ( ) Escucha bien: SI ( ) NO ( ) Cirugías u operaciones: SI ( ) NO ( ) Cuales: ______________________________________________________________ Padece algún tipo de enfermedad crónica: _______________________________________________________________ Recibe algún tipo de medicamento: _____________________________________________________________________ Familiares con problemas de salud, físicos o mentales: _____________________________________________________  _________________________________________________________________________________________________ Presenta antecedentes de golpes o caídas: SI ( ) NO ( ) Donde: ______________________________________________

 ALIMENTACION Se alimento con pecho materno: SI ( ) NO ( ) A que edad se le retiro: __________________________________________ Se le dio biberón: SI ( ) NO ( ) A qué edad se le retiro: ______________________________________________________  A que edad se le dio otro tipo de alimento: ____________________ Hubo algún problema: _________________________  Actualmente como es su alimentación: __________________________________________________________________ Cuantas comidas realiza al día: ________________________________________________________________________

DESARROLLO MOTOR  Aproximadamente a que edad: Sostuvo la cabeza Se sentó Gateo Camino Sostener objetos Entrenarlo para ir al baño  A qué edad dejo el pañal

Tiene problemas en la actualidad (mojar su ropa o la cama): SI ( ) NO ( ) Edad: ____________________ A que le debe el retroceso: __________________________________________________  _________________________________________________________________________________________________

Que reacción tuvieron los padres: ______________________________________________________________________ Hasta que edad requirió ayuda para: Comer: __________________________ Bañarse: _________________________ Vestirse: ________________________

ZURDO ( ) DIESTRO ( ) AMBIDIESTRO ( )

MOTRICIDAD FINA

MOTRICIDAD GRUESA Caminar Correr Brincar Subir escaleras

Colorear Recortar  Amarrar agujetas Tomar objetos Lanzar objetos

Se tropieza con frecuencia: ______________________________________

DESARROLLO DEL LENGUAJE  Aproximadamente a que edad: Balbucear Hablar

Cuáles fueron sus primeras palabras: ___________________________________________________________________  _________________________________________________________________________________________________  A que edad empezó a nombrar la mayoría de las cosas: _______ _______________ Vocabulario: AMPLIO ( ) REGULAR ( ) ESCASO ( ) Dificultad para entender el lenguaje: SI ( ) NO ( ) Existe algún tipo de retardo en el lenguaje: SI ( ) NO ( ) Especifique: ___________________________________________ Presenta algún problema de audición: SI ( ) NO ( ) Especifique: ______________________________________________ Falta de atención a sonidos normales: SI ( ) NO ( ) Especifique: _______________________________________________ SI

NO

Omite palabras, letras o números Invierte la posición de letras o números Sigue el mismo renglón al escribir Presenta dificultad para expresarse Se le entiende al hablar: ___________________________________________________________

SUEÑO Presenta problemas en el sueño: SI ( ) NO ( ) Especifique: __________________________________________________ Con quien duerme: _________________________________________________________________________________ Necesita estímulos para dormir: SI ( ) NO ( ) Cuales: _______________________________________________________  Aproximadamente cuantas horas duerme: _______________________

ESCOLAR  A que edad ingreso a la escuela: _____________________ En que grado: ______________________________________ Como fue su adaptación: _____________________________________________________________________________ Como es su comportamiento en la escuela: ______________________________________________________________  _________________________________________________________________________________________________ Como es su relación con los maestros (as): _______________________________________________________________  _________________________________________________________________________________________________ Como es su relación con sus compañeros: _______________________________________________________________  _________________________________________________________________________________________________ Ha repetido algún grado: SI ( ) NO ( ) Porque: ____________________________________________________________ Como es la presentación de sus libretas: ________________________________________________________________ Sabe copear del pizarrón: SI ( ) NO ( ) Tiene problemas con algunas materias: SI ( ) NO ( ) Cual: ___________________________________________________ Tiene problemas en el aula: SI ( ) NO ( ) Cual: ____________________________________________________________ Realiza las actividades de tipo físico: SI ( ) NO ( ) Porque: ___________________________________________________ Ha sido canalizado por sus maestros por necesitar ayuda especial: SI ( ) NO ( ) En que grado: ______________________________ Porque: ________________________________________________  _________________________________________________________________________________________________

Requiere ayudar para hacer sus tarea: SI ( ) Con que frecuencia: _______________________________________ NO ( )  Alguna experiencia significativa que recuerde: ____________________________________________________________  _________________________________________________________________________________________________

SOCIAL Con quien se relaciona mejor: Adultos ( ) Niños de su edad ( ) Menores ( ) El niño prefiere hacer actividades sola: SI ( ) NO ( ) Con que frecuencia: ________________________________________ Es agresivo: SI ( ) Con quien: ___________________________________________________________________ NO ( ) Respeta las reglas en casa: SI ( ) NO ( ) Es ordenado: SI ( ) NO ( ) Como es su comportamiento en casa: ___________________________________________________________________  _________________________________________________________________________________________________ El niño habla en casa lo que sucede en la escuela: SI ( ) NO ( ) _______________________________________________  _________________________________________________________________________________________________ Que métodos ocupa para educar a su hijo: _______________________________________________________________  _________________________________________________________________________________________________ Como responde el menor: ____________________________________________________________________________ Se le imponen castigos: SI ( ) NO ( ) Cuales:_____________________________________________________________  _________________________________________________________________________________________________ Quien los impone: ______________________ Se cumplen: SI ( ) NO ( ) Porque: _________________________________  _________________________________________________________________________________________________ Se le imponen premios: SI ( ) NO ( ) Cuales:_____________________________________________________________  _________________________________________________________________________________________________ Quien los impone: ______________________ Se cumplen: SI ( ) NO ( ) Porque: _________________________________  _________________________________________________________________________________________________ Invita amigos a jugar a casa: SI ( ) Con que frecuencia: ___________________________________________________ NO ( ) Porque: ____________________________________________________________________________________ Es invitado a jugar en otras casas: SI ( ) Con que frecuencia: _________________________________________________ NO ( ) Porque: ____________________________________________________________________________________ Presenta conductas problemáticas: SI ( ) NO ( ) Cuales: ____________________________________________________  _________________________________________________________________________________________________ Se le necesita repetir una orden para que la cumpla: SI ( ) NO ( ) Que hace o que dice cuando no acata las reglas: __________________________________________________________ Que medidas toma al respecto: ________________________________________________________________________ Presenta algún tic nervioso: SI ( ) NO ( ) Cual: ____________________________________________________________ Que reacción tiene cuando hace las cosas bien: ___________________________________________________________  _________________________________________________________________________________________________ Que reacción tiene ante el fracaso: _____________________________________________________________________  _________________________________________________________________________________________________

 ACTIVIDADES QUE LE GUSTAN

ACTIVIDADES QUE NO LEGUSTAN

 ANTECEDENTES CONSULTA O TRATAMIENTO PREVIO

SI / NO

TIEMPO

DIAGNOSTICO

PSICOLOGIA PSICOPEDAGOGIA NEUROLOGIA PSIQUIATRIA

 _______________________________ Firma y Nombre del padre

_______________________________ Firma y Nombre de la madre

 ________________________________ Firma y Nombre del menor

 _______________________________ Firma y Nombre del Psicólogo