ROBERT J. CRAIG
entrevista
clínica e diagnostica
E61 Entrevista Clínica Clínica e Diagnostica Diagnostica / Eà. Robert J. Craig ; Trad. Maria Adriana Veríssimo Veronese. - Porto Alegre: Artes Médicas, 1991. 442p. 1. Entrevistas em Psiquiatria I. Craig. Robert J II. Veronese, Maria Adriana Veríssimo III.T. C.D.D. 616.89 C.D.U- 616.89(079.5)
Tradução:
MARIA ADRIANA VERÍSSIMO VERONESE Supervisão e Revisão Técnica da Tradução:
índices Alfabéticos paro o Catálogo Sistemático Psiquiatria: Entrevistas Entrevistas 616.89(079.5)
CLÁUDIO MARIA DA SILVA OSÓRI OSÓRIO O Psiquiatra. Professor Assistente da Faculdade de Medicinada UFRGS. Professor do Curso de Especialização em Diagnóstico Psicológico da PUC/RS Colaboraram na revisão:
Maria Regina L. B. Osório, Fernando Lejderman « Marcelo P. A. Fleck (Bibliotecária Responsável: Neíva Vieira CRB-10/563)
PORTO ALEGRE / 1991
1 O Processo Clínico de Entrevista ROBERTJ. CRAIG, Ph.D.
Embora a entrevista clínica exista em todas as disciplinas da saúde mental, ela tem recebido, até o momento, uma atenção surpreendentemente pequena na literatura. Grande parte dos textos clássicos em psicologia e psiquiatria inclui um capítulo sobre o assunto (Stevenson, 1959; Wiens, 1976). Foram realizadas pesquisas sobre a anatomia de uma entrevista clínica (Matarazzo, 1965, 1978, Wiens e Matarazzo, 1983) e, mais recentemente, tem aparecido alguma literatura sobre entrevista, mas relacionada especificamente ao DSM-III-R (Endicott e Spitzer, 1978; Hersen e Turner, 1985). O objetivo deste capítulo é oferecer uma introdução básica ao processo clínico de entrevista. Os tópicos incluem a maneira como pacientes e terapeutas abordam a entrevista, técnicas, fases e uma discussão sobre os últimos minutos de uma entrevista inicial.
INTERAÇÕES SOCIAIS VERSUS INTERAÇÕES CLÍNICAS Uma entrevista clínica tem muito em comum com uma i[iteração social e contém elementos da dinâmica dfade e da dinâmica de grupo; contudo, há diferenças fundamentais entre uma entrevista clínica e ouEntreuiata Clínica e Diagnostica
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tros tipos de relacionamentos. Numa entrevista clínica, a maioria das rrgms sociais de etiqueta não é aplicada. A conversa é centrada no paciente e é predominantemente unidirecional. O relacionamento é profissional, não-íntimo, e espera-se que a comunicação entre as parles seja relevante para a tarefa em questão. Há limites de tempo, lugar e frequência da interaçào, impostos por ambas as partes. As declarações do terapeuta vão muito além de um simples diálogo e há a determinação de objetivos específicos e efeitos esperados como resultado dessa interação clínica (Kanfer e Seheft, 1988).
MÉTODOS PARA A OBTENÇÃO DE INFORMAÇÕES A maior parte da informação obtida em uma entrevista clinica baseia-se no relato do paciente, juntamente com a observação clínica do terapeuta. Mas não devemos desconsiderar outras fontes de informação, tais como relatos adicionais de pessoas significativas, registros sobre o caso, testagem psicológica ou entrevistas estruturadas suplementares. Nosso foco neste livro será a entrevista individual com o paciente, uma vez que ela é a fonte de informação mais comum e ao mesmo tempo mais rica clinicamente.
O SETTING FÍSICO C) setíing físico de uma entrevista clínica e seu efeito sobre o processo de entrevista é um assunto comumente negligenciado no treinamento, apesar de o ambiente físico ser um elemento importante em qualquer entrevista clínica. O setíing físico ideal é aquele confortável tanto para o paciente como para o terapeuta. 0 consultório deve ser bem mobiliado, mantido em uma temperatura agradável e conter todos os elementos necessários ao terapeuta para bem conduzir a entrevista (tais como caneta, lápis, bloco de anotações ou gravador). O terapeuta deve fixar um tempo suficiente para dedicar atenção total ao paciente e completar a entrevista em uma sessão. Sempre que possível devem ser evitadas interrupções. Chamadas telefónicas devem ser transferidas, um aviso de "Não perturbe" deve ser afixado na porta, ou os colegas devem ser avisados para não interromper durante a entrevista. Se o terapeuta não pode garantir que não haverá interrupções, o paciente deve ser previamente informado sobre a possibilidade, mas que tal risco seja mínimo. Devem ser mantidos sigilo e privacidade, o que, às vezes, é difícil, como no caso da entrevista que precisa ser realizada à beira do leito do paciente. Contudo, todos os esforços devem ser empenhados no sentido de respeitar a privacidade do paciente.
TIPOS DE ENTREVISTA ENTREVISTA ESTRUTURADA VERSUS NÃO-ESTRUTURADA
As entrevistas podem ser estruturadas ou não-estruturadas. Entrevistas estruturadas incluem uma série de questões sobre áreas definidas de conteúdo. (Várias referências sobre entrevista estruturada são fornecidas na seção III deste volume, de modo que não nos estenderemos sobre o assunto agora.) Entrevistas não-estruturadas são o tipo mais comum nos settings clínicos. Em geral elas não têm um formato rígido, mas não deixam de ter uma certa estrutura. A entrevista segue uma sequência, como é descrito neste capítulo, e inclui áreas-chaves de conteúdos, como podemos ver na seção III. Assim, há uma estrutura mesmo na entrevista não-estruturada.
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Existem diferentes tipos de entrevista, caracterizados pelo objetiVG em direção ao qual as entrevistas estão sendo conduzidas. Entrevista de Tomada de Dados
O propósito da entrevista de tomada de dados é obter informações preliminares sobre um paciente em perspectiva. Esse tipo de entrevista geralmente ocorre em instituições, cujos propósitos incluem a determinação da elegibilidade do paciente em termos do âmbito de atuação da referida instituição. Outros objetivos da entrevista de tomada de dados são (1) obter informação suficiente para apresentar o caso em uma conferência clínica, (2) clarificar a natureza dos serviços que a instituição oferece ou a natureza do tratamento que o paciente vai receber, (3) comunicar as regras, regulamentos e política da instituição ao paciente em perspectiva, (4) determinar o tipo de tratamento e o Entrevisto Clínica e Diagnostica
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terapeuta mais indicado para o paciente, (5) obter informações gerais para os registros da instituição e (6) determinar a indicação de recursos mais adequados, caso seja necessário. Entrevista da História de Caso
A história de caso é parte da maioria das entrevistas clínicas. Quando há a necessidade de uma sequência mais detalhada e elaborada dessa história, a entrevista é conduzida com o único propósito de rever a natureza dos conflitos do paciente em sequência histórica, com o foco nos períodos críticos, antecedentes e desencadeantes. Entrevistas de história de caso podem ser uma das mais ricas fontes de informação sobre o paciente. Histórias de caso podem também ser obtidas através da família ou de amigos do paciente. Exame do Estado Mental
0 exame de estado mental é realizado para determinar o grau de prejuízo mental associado à condição clínica investigada. Entre as áreas de conteúdo a serem avaliadas estão o raciocínio, pensamento, juízo, memória, concentração, fala, audição e percepção. Este tipo de informação é mais necessário quando os sintomas sugerem um distúrbio psiquiátrico significativo, comprometimento neurológico ou abuso de drogas. O capítulo 15 apresenta uma descrição detalhada do exame do estado mental. Entrevistas de pré e pós-testagem
A testagem psicológica frequentemente é parte de uma avaliação clínica. Contudo, é um erro comum julgar que um relatório clínico baseia-se apenas em resultados de testes. Simplesmente aplicar um teste e relatar os resultados demonstra um tipo de mentalidade psicométrica que implica na perda de aspectos importantes do comportamento do paciente. A avaliação psicológica atual inclui a revisão dos registros sobre o paciente, consulta com membros importantes da equipe e a entrevista clínica com o paciente. Alguns psicólogos preferem entrevisiar o paciente antes da testagem, de modo a poder explicar a ele ns razões para os testes e seus benefícios, assim como para discutir (ispectns administrativos, tais como o local, a hora e o pagamento il.i Ifsl.uicin. Quando a entrevista é realizada após os testes, o psicólo2H I
líii!»«rf J Cra lg
BO em geral já desenvolveu determinadas hipóteses como resultado da listagem, desejando explorá-las melhor com o paciente, numa abordagem tipo "testando-os-limites", de modo a avaliar a compreensão do paciente em relação à informação apresentada. Entrevista Breve de Avaliação
A entrevista breve de avaliação caracteriza-se por um formato focal e de tempo limitado. 0 terapeuta está interessado somente em uma área específica e não considera outros elementos da entrevista, de maneira a obter a informação desejada em curto período de tempo. Este tipo de entrevista possui, entre outros, os seguintes propósitos: (1) avaliar o risco imediato de suicídio num paciente depressivo em crise, (2) determinar a necessidade de internação involuntária em hospital psiquiátrico, (3) determinar se há necessidade de encaminhamento médico, (4) determinar se o paciente pode ser tratado em regime ambulatorial e (5) determinar se ele é apto para prestar testemunho. A entrevista breve de avaliação é seguida por encaminhamento e o paciente provavelmente será submetido, em outro momento, à entrevista clínica tradicional. Entrevista de Desligamento
Alguns terapeutas realizam entrevistas formais de desligamento com pacientes que estão concluindo um programa de tratamento em regime de internação ou de ambulatório. O objetivo desse tipo de entrevista é conhecer o ponto de vista do paciente em relação aos beneffcios trazidos pelo tratamento, examinar os planos para pós-alta ou trabalhar qualquer problema não resolvido, anteriores à alta ou ao término do tratamento. Entrevista de Pesquisa
À medida que a pesquisa clínica torna-se crescentemente valorizada, a entrevista de pesquisa é cada vez mais utilizada em settings clínicos. Esse tipo de entrevista é específico para a natureza da pesquisa desenvolvida. Geralmente ele é parte de um protocolo rígido, aprovado pelo comité revisor da instituição. Tal entrevista é realizada com a permissão do paciente, que assina um documento atestando seu consentimento. Entrevista Clínica e Diagnostica
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A ABORDAGEM DO PACIENTE NA ENTREVISTA Uma entrevista clínica será influenciada pela motivação imediata do paciente ao buscar tratamento, o que, por sua vez, depende se o paciente veio ou não voluntariamente, ou se foi encaminhado por uma terceira parte. Um paciente voluntário, presume-se, é aquele que percebeu um problema, fez tentativas infrutíferas de solucioná-lo, talvez discutindo o assunto com amigos, ou utilizando outras formas de auto-ajuda, e então procura ajuda profissional. A maioria dos pacientes voluntários chega com a expectativa de que seus problemas serão resolvidos com essa ajuda profissional. Portanto, é geralmente mais fácil conseguir informações e estabelecer uma aliança terapêutica quando o paciente busca tratamento espontaneamente. Quando o paciente não veio de modo espontâneo, o nível de resistência tende a ser mais elevado e é mais difícil estabelecer a aliança terapêutica. Cabe ao terapeuta tentar trabalhar essa resistência e ao mesmo tempo conduzir a entrevista, de modo que a tarefa clínica possa ser realizada, apesar da resistência. Tanto em casos de procura espontânea como naqueles em que o paciente é trazido a tratamento, seu propósito ou motivação na sessão vai influenciar o processo clínico. Mesmo quando o paciente parece ter vindo voluntariamente, pode haver motivos não revelados que comprometem a pureza da entrevista clínica. Exemplificando: um homem que cometeu incesto pode buscar tratamento, mas seu verdadeiro motivo é apresentar uma fachada de arrependimento em uma audiência judicial que se aproxima. Uma mulher pode vir a tratamento buscando, ostensivamente, um alívio para a ansiedade e depressão originadas por uma dor nas costas, resultantes de um acidente de trabalho, mas seu verdadeiro propósito pode ser aumentar suas chances de receber uma compensação trabalhista, ao provar a incurabilidade de sua condição e o sofrimento psicológico por ela causado. Um drogadito pode buscar tratamento para esconder-se das pessoas a quem deve dinheiro. Um esquizofrénico crónico pode querer se internar, relatando alucinações, delírios e ideação suicida, apenas para sair das ruas e conseguir casa e comida. Certa vez realizei uma entrevista com uma paciente que se queixava de insatisfação matrimonial. Quando a entrevista terminou, a paciente perguntou-me se eu achava que ela estava louca. Quando quis saber o motivo dessa pergunta, respondeu que seu marido a julgava louca e que ela queria um atestado de um profissional afirmando o fato de que era mentalmente sadia. Este era MU verdadeiro propósito ao marcar a entrevista. Por isso, cabe ao ternpeul.i descobrir o verdadeiro motivo de busca de atendimento, uma HO / li,-l;;l J. Craig
que ele influenciará não apenas a entrevista, mas também futuras tentativas de intervenção. As expectativas do paciente também influenciarão a entrevista. Uma família chegou ao consultório do terapeuta queixando-se do compara tratamento de sua filha e pedindo que o terapeuta lhe desse uma injeção que a fizesse comportar-se. A família esperava que o remédio fosse dado e que resultasse num comportamento de obediência. Todos os pacientes chegam à entrevista com certas expectativas sobre a conduta do terapeuta, o processo da entrevista e o resultado potencial. Seria indicado corrigir, já na entrevista inicial, qualquer concepção errôtien sobre a natureza e o propósito da sessão. Simplesmente perguntar nu paciente: "O que você acha que nós vamos fazer aqui?" ou "Você sabe a razão desta entrevista?" é uma boa maneira de começar essa rlnrificação. A percepção do paciente sobre o terapeuta pode também influenClor o rumo da entrevista, a informação oferecida na sessão e a respostn do terapeuta ao paciente. O relacionamento entre paciente e terapeuta pode ser interpretado como o de pai e filho, professor e aluno, Juiz e réu ou amante e objeto amado. Tais percepções podem tanto lar transferências como uma percepção verdadeira do comportamento do terapeuta. A visão que o paciente tem do terapeuta pode afetar todo o processo clínico. Não há uma maneira segura de avaliar essas perrepções em uma entrevista inicial. Elas frequentemente não são verbalizadas nem discutidas, e o próprio pacie nte muitas vezes não está consciente delas. Apesar disto, é importante que o terapeuta compreenda que tais percepções (sejam elas verdadeiras ou erróneas) existem e influenciam a interação dinâmica entre paciente e terapeuta durante o processo da entrevista. Em síntese, a condição voluntária ou involuntária do paciente, o propósito da entrevista (manifesto ou latente), as expectativas do paciente e sua percepção do terapeuta são fatores importantes, que influenciam a maneira como o paciente vai se conduzir na entrevista.
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A ABORDAGEM DO TERAPEUTA NA ENTREVISTA
Da mesma maneira que os pacientes chegam à entrevista com suas predisposições, assim também acontece com os terapeutas. O primeiro fator que influencia a abordagem do terapeuta na entrevista é a sua orientação filosófica. Raramente o terapeuta começa a entrevista como um quadro em branco. Os terapeutas possuem uma estrutura teóEntrevista Clínica e Diagnóstico / 31
rica que define as áreas de investigação, o método de investigação, suas avaliações e objetivos. A entrevista, em uma perspectiva de sistema familiar, é bem diferente da entrevista de orientação comportamental. O terapeuta de orientação psicodinâmica e aquele de orientação humanística e não-diretiva provavelmente vão oferecer avaliações diferentes de uma situação clínica. (A natureza dessas diferenças é explicada com mais detalhes na seção II deste livro.) Valores e crenças pessoais são o segundo fator que determina a abordagem do terapeuta na entrevista. O terapeuta vai selecionar, do material oferecido peio paciente, aquilo que ele considera mais importante. Tal seleção é realizada não só a partir de sua orientação como também a partir de seus valores e crenças relativos ao conteúdo da investigação. Estudos têm demonstrado que a melhora dos pacientes em psicoterapia está relacionada ao quanto eles compartilham ou adotam os valores e crenças do terapeuta. Enquanto um terapeuta pode valorizar muito a expressão de sentimentos, outro pode valorizar a disposição para a introspecção, ou ainda o desejo de investigar antecedentes e consequências do comportamento. Estas áreas irão receber mais atenção por parte do terapeuta, porque ele acredita que elas são mais importantes. Um terapeuta tenta, conseqCientemente, compreender o paciente e seu problema de maneira coerente com sua orientação teórica. Assim, a maioria dos terapeutas faz um diagnóstico, mas a composição dessa avaliação difere nas principais filosofias teóricas. Um terapeuta pode descrever o problema como "pré-edípico", enquanto outro o descreve como "comunicação deficiente em uma díade disfuncional, objetivando manter um padrão de relacionamento dominante-submetido" ou "reforço inadequado quando ele tentar ser assertivo" ou "transtorno afetivo bipolar". De modo semelhante, o paciente pode ser considerado narcisico, ou superadaptado ou necessitado de respostas positivas incondicionais. Ao final da entrevista clínica o terapeuta já fez algumas avaliações, tanto sobre o problema como sobre o paciente. Com base nessa avaliação são definidos os objetivos e os métodos de tratamento (Perry e cols., 1987). Em resumo, o terapeuta aborda a entrevista baseado em uma orientação filosófica e um conjunto pessoal de valores e crenças, tentando então compreender o paciente e o problema. 0 estabelecimento dos objetivos e o p lano de trata mento, denominados avaliação ou diagnóstico, são baseados nessa compreensão.
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TÉCNICAS DE ENTREVISTA Os terapeutas possuem um conjunto de técnicas que utilizam na entrevista, independentemente da orientação teórica, e todos usam algumas dessas abordagens. Sua orientação filosófica geralmente determina quais delas eles utilizarão mais e o grau de ênfase atribuído a determinada técnica, mas, em verdade, tais técnicas todas são a base do processo de entrevista. Nenhuma técnica é empregada excluindo as restantes. De fato, elas são combinadas de modo a possibilitar uma entrevista dinâmica. Essas técnicas incluem o questionamento direto, a reflexão, a reexposição (paráfrase: colocar em palavras que possibilitem uma melhor compreensão), o esclarecimento, a confrontação, a autorevelação, o silêncio, a explicação, a "reframing" (reestruturação cognitiva), a interpretação e o humor (Tabela 1-1). Questionamento
Esta é a técnica mais frequentemente empregada pelos entrevistadores clínicos. São feitas perguntas diretas ao paciente, em áreas determinadas pelo entrevistador. O questionamento pode ser tanto direto como em aberto. Uma pergunta direta pode começar com palavras como agora, o que e por que, implicando em uma resposta clara quando é construída de forma a obter uma resposta "sim" ou "não". Perguntas desse tipo (por exemplo: "Quantos anos você tem?") são respondidas brevemente pelo paciente, que então passa a esperar uma outra pergunta por parte do entrevistador. Um número excessivo dessas perguntas tem um efeito regressivo. É melhor fazer perguntas em aberto (tais como: "Como você se sente com esse comportamento de seu cônjuge?"). Enquanto os terapeutas iniciantes usam predomlnantemente a técnica do questionamento direto, é necessário um terapeuta experiente para a obtenção de um retorno máximo à pergunta feita, mantendo ao mesmo tempo uma comunicação fluente. Reflexão
Essa técnica requer que o entrevistador tenha a habilidade de reproduzir o material cognitivo ou emocional do paciente, de modo a mostrar-lhe que seus sentimentos ou declarações foram compreendidos. Os terapeutas que adotam a abordagem rogeriana, centrada no cliente, tendem a empregar a reflexão como instrumento terapêutico, e têm Entrevista Clínica e Diagnostica
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realizados contribuições clínicas e estudos relevantes para melhor compreensão da utilização da técnica e de sua eficácia. Da mesma forma, (' necessária habilidade clínica para que essa técnica seja usada eficazmente. O emprego excessivo da reflexão em uma entrevista é contraproducente, porque muitas áreas importantes são deixadas de lado. Reexposição (Paráfrase)
A reexposição simplesmente coloca em outras palavras, de maneira mais clara e mais articulada, o que o paciente diz. Esta técnica é também conhecida como "paráfrase" e faz com que o paciente saiba que o terapeuta está prestando atenção. Ela se diferencia da reflexão em seu propósito. A reexposição é em geral empregada para facilitar a compreensão e para esclarecer, enquanto a reflexão é utilizada como uma intervenção terapêutica. Clarificação
A clarificação geralmente se faz pela utilização de alguma das outras técnicas (questionamento, paráfrase ou reexposição), mas seu propósito é auxiliar o paciente a compreender o que é dito na entrevista. Esta técnica raramente provoca uma reação defensiva no paciente, porque a maioria dos pacientes deseja que o terapeuta compreenda os seus problemas e a sua perspectiva. Com a clarificação o terapeuta dá ao paciente a oportunidade de contar sua história de maneira totalmente compreensível. Confrontação
A confrontação é a técnica através da qual o terapeuta aponta discrepâncias entre o que é observado e o que é falado. Às vezes ela é empregada quando o paciente diz alguma coisa diferente daquilo que o terapeuta está percebendo a respeito dele, ou quando suas declarações são inconsistentes com relação ao seu comportamento habitual. A confrontação é frequentemente utilizada com drogaditos e outros pacientes com transtornos de caráter, a fim de desfazer suas negações e defesas rígidas. Ela em geral produz o efeito de aumentar a ansiedade e desencadear a negação e a evitação que ela buscava atingir. A confrontação tornou-se uma abordagem discutível, em virtude dos relatos negativos de algumas comunidades terapêuticas onde a técni/ Rebêrt J. Craig
ca foi empregada quase que exclusivamente. Embora esta técnica tenha beneficiado muitos pacientes nesses settings, ela provocava em outros tantos uma barreira defensiva, de maneira que a abordagem não produzia efeito. A confrontação pode ser construtiva ou destrutiva. Ela é mais benéfica quando ba seada em conteúdos concretos, destituídos de hostilidade, e focalizada em algum material que o paciente deveria referir mas não o faz, em virtude de evitação consciente ou inconsciente. Terapeutas inexperientes frequentemente têm dificuldade no uso da confrontação, por sua insegurança e falta de habilidade no manejo da resposta do paciente se a técnica for mal-emprega da.
Exploração
A exploração é a técnica pela qual o terapeuta investiga áreas da vida do paciente que requerem um exame mais profundo. Ela também pode ser empregada como um "teste-dos-limites", em que o terapeuta tenta determinar o grau de insight do paciente, e o quanto ele precisa ser pressionado para que possa experienciar um dado sentimento. A maioria dos pacientes espera ser questionada sobre certas áreas e atividades, e pode se perguntar (geralmente a si próprios) porque tais áreas não foram examinadas na entrevista. Os terapeutas não devem ter medo de explorar essas áreas, mesmo que elas possam ser encaradas como delicadas.
Auto-revelação
Com esta técnica, o terapeuta transmite ao paciente suas experiências pessoais ou sentimentos. A auto-revelação procura facilitar a auto-revelação do paciente na entrevista, em seu próprio benefício. Estudos têm comprovado que a auto-revelação por parte do terapeuta facilita a auto-revelação do paciente (Cozby, 1973). Contudo, esta técnica deve ser empregada com parcimônia; do contrário, poderá provocar uma expectativa falsa no paciente. O terapeuta precisa ser criterioso ao determinar quais informações devem ser reveladas, bem como seu possível efeito no paciente. Silêncio
Os terapeutas iniciantes encaram o silêncio como uma experiência terrível, resultado de sua inadequação como entrevistadores. Quando o silêncio ocorre pela incapacidade do entrevistador de conduzir a entrevista, estes sentimentos são válidos. Contudo, o silêncio pode ser uma técnica de entrevista e um artifício terapêutico. O silêncio proporciona ao paciente uma oportunidade de processar e compreender o que foi dito, encaminhando a entrevista, assim, em direção positiva. O silêncio deve ser usado com propriedade e de modo a que o paciente compreenda que há um motivo para ele. O motivo é geralmente facilitar a introspecção ou permitir ao paciente reassimilar suas emoções depois de liberá-las.
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"Reframing" (Reestruturação Cognitiva)
Esta técnica, denominada reframing ou reestruturação cognitiva, faz com que o paciente e o terapeuta reafirmem suas crenças, atitudes ou sentimentos de maneira mais realista. Ela proporciona uma perspectiva nova de uma situação e serve para desfazer afirmações negativas em relação a si próprio e pensamentos irracionais que com assiduidade acompanham um comportamento desadaptado. Ela pode promover uma nova maneira de encarar as coisas e novos insighís, que podem levar a mudanças no comportamento. Embora seja uma técnica eficaz, ela não dispensa a prática e o desenvolvimento das habilidades do terapeuta, de modo a poder alcançar sua eficácia total. Interpretação
Esta técnica tem sido considerada a sine qua non para os entrevistadores clínicos. Com ela, o terapeuta oferece informações de um modo que permite ao paciente explorar seu comportamento e compreender sua motivação. Ela tem sua origem histórica no método psicanalítico, que procura "tornar consciente o inconsciente". É a técnica mais diffcil de ser alcançada, porque implica no domínio amplo da teoria da personalidade e motivação, acompanhado de experiência supervisionada. A maioria dos terapeutas, não obstante as suas convicções pessoais (terapia centrada no paciente pode ser uma exceção}, usa a interpretação de uma forma ou outra. Alguns confiam nela muito mais do que nas demais. Terapeutas em treinamento deverão empregar esta técnica com muito cuidado, somente quando estiverem seguros de que a afirmação corresponde aos fatos e após consultarem seus supervisoEntrevista Clínica e Diagnostica 1,37
res. Alguns pacientes simplesmente aceitam as afirmações do terapeuta, acreditando em sua experiência, sabedoria e autoridade. Por esta razão, devemos ser criteriosos e cuidadosos ao fornecer interpretações. Humor
Estamos apenas começando a compreender o papel do humor na avaliação clínica. Freud considerava o humor a forma de defesa mais evoluída, mas não lhe deu um papel no trabalho terapêutico, apenas o analisou. Contudo, o humor pode reduzir a ansiedade, facilitar o movimento terapêutico e enriquecer a entrevista. Como acontece com qualquer outra técnica, uma confiança excessiva nesta abordagem dará ao paciente a impressão de que o terapeuta não está levando a sério a entrevista. Esta é uma atitude inapropriada e não-profissional. O íímíng é crítico na utilização desta técnica. O humor deve ser empregado com o propósito básico de beneficiar o paciente. AS QUALIDADES INTERPESSOAIS DO TERAPEUTA Os terapeutas trazem consigo muito mais do que uma orientação teórica, um conjunto de valores e crenças pessoais e uma história de treinamento que permite um nível mínimo de competência que é enriquecido pela experiência subsequente. Eles trazem consigo, também, um conjunto de características pessoais que, na opinião de alguns, é mais importante do que qualquer técnica ou método teórico. A Tabela 1-2 lista estas características. Tabela 1-2 Características Interpessoais do Terapeuta Características
Definição
Empáfia
A capac idade de compreen der o paciente a partir da perspectiva do paciente. A liberdad e de ser o que se é; ausência de falsidade. A qualid ade de ser aberto, responsivo e positivo em relação ao paciente. A habilidad e de levar os pacientes a reconhecerem que eles têm o poder de modificar-se e de participar neste processo. A habilidad e de aceitar os paciente s, apesar de seu jeito, atitudes ou comporta mento negativos.
Autenticidade Calor, Cordialidade Respeito* Conside ração Punltlva*
• I 'c iMlwlthfnte houve erro na inversão no original, nas definições das 2 úliimas ca . (N. R-)
MM / )(„(,.!( J. Cratg
FASES DA ENTREVISTA Uma boa entrevista clínica desenvolve-se em fases progressivas e estágios previsíveis, que são controlados pelo terapeuta. Vários autores tentaram definir e nomear estas fases, mas foi Sullivan (1954), do ponto de vista de um psiquiatra social, um dos primeiros a caracterizar a entrevista como uma sequência de fases. Ele classificou estes estágios como: início formal, reconhecimento, investigação detalhada e término. De acordo com Sullivan, ao concluir o início formal o terapeuta já sabe por que o paciente veio à entrevista. O reconhecimento, o segundo estágio, é o período da entrevista durante o qual o terapeuta obtém um breve esboço do paciente. Sullivan acredita que isto leva uns 20 minutos. Ao final deste estágio, Sullivan recomenda que o terapeuta diga ao paciente o que ele pensa ser a natureza do seu problema. Não se presume que o problema inicialmente identificado vá se constituir no principal problema da vida do paciente; este pode de fato emergir muito mais tarde, em sessões subsequentes. De acordo com o autor, no entanto, a identificação de um problema dá ao paciente e ao terapeuta um rumo a seguir e algo concreto sobre o qual trabalhar. A investigação detalhada é o terceiro estágio e é o ponto da entrevista em que as impressões iniciais obtidas no segundo estágio são examinadas mais profundamente. Segue-se a fase do término, durante a qual o terapeuta sintetiza o que se viu na entrevista, dando ao paciente sugestões de procedimento, fazendo uma avaliação final (prognóstico) e iniciando uma despedida formal. Benjamin (1969), operando em uma perspectiva psicossocial, divide a entrevista em três estágios principais: o início ou apresentação do problema, seguido pelo desenvolvimento, no qual paciente e terapeuta concordam quanto ã natureza do problema, e o encerramento. Kanfer e Scheft (1988), a partir de uma epistemologia comportamental, dividiram a entrevista em estruturação dos papéis, formação da aliança terapêutica, desenvolvimento do comprometimento com a mudança, análise do comportamento, discussão dos ob)etlvos do tratamento e planejamento (ou execução).
A partir de uma perspectiva centrada no paciente, Rogers (1942) descreveu da seguinte maneira os passos característicos de uma entrevista: o paciente vem em busca de ajuda; a situação é definida; e através da aceitação, clarificação e da expressão de sentimentos positivos, ocorre o desenvolvimento do insight. Embora muitos terapeutas tenham tentado "captar as fases de uma entrevista clínica, cada um o fez a partir de uma estrutura teóriErttreulsta
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ca específica. Cada um analisa esta questão de acordo com concepções e teoremas oriundos de sua orientação filosófica. A despeito de tais diferenças filosóficas, há estágios na entrevisla que a maioria dos terapeutas concordaria em serem os principais pontos do processo. Primeiro há a introdução, que mais ou menos corresponde ao início formal de Sullivan. A tarefa mais importante desta fase é compreender a reação pela qual o paciente buscou a entrevista; a tarefa principal neste estágio é o desenvolvimento do rapport e o estabelecimento da confiança. Em segundo lugar, há a fase de exploração, correspondente ao reconhecimento e à investigação detalhada de Sullivan. A esta altura, o terapeuta já formou uma impressão inicial, e a tarefa primordial é desenvolver uma hipótese, consistente com sua orientação teórica, que explique o problema apresentado e a adaptação psicológica ao estresse precipitante, à luz dos aspectos históricos e de desenvolvimento. Isto poderia ser descrito como "fixações", como "hierarquia familiar desequilibrada", ou como "reforço negativo". A questão crucial é formar uma hipótese que justifique os fatos principais do caso-, O terceiro estágio é o teste da hipótese. Depois de a hipótese ter sido formulada, o terapeuta realiza uma série de investigações adicionais para testar a hipótese na entrevista, examinando outras áreas ou situações da vida do paciente. Se a hipótese inicial é acertada, o material emergente deve estar de acordo e deve comprovar a hipótese principal. O segundo e o terceiro estágios são os mais difíceis para os terapeutas iniciantes, devido à sua falta de experiência tanto com o processo, quanto com a amplitude da análise qualitativa necessária. Durante o quarto estágio é oferecido o feedback. Nele, o terapeuta revela ao paciente os pontos mais importantes da avaliação. Este estágio, que corresponde à fase de término de Sullivan, é muito frequentemente ignorado, mesmo por terapeutas mais experientes que, depois de fazerem inúmeras perguntas durante a entrevista, acabam a sessão sem dizer nada ao paciente. Observe-se que isto geralmente não acontece em entrevistas médicas. Nelas, o paciente queixa-se ou descreve sintomas ao médico, que então lhe diz o que está errado (diagnóstico). Talvez sejam necessários outros exames para excluir várias etiologias possíveis, mas o paciente geralmente deixa o consultório do médico com alguma ideia sobre a direção em que o médico está indo ao lidar com seu problema. Com excessiva frequência, uma entrevista de saúde mental não inclui este passo tão importante. Não admira que muitos pacientes não retornem para sessões seguintes (Baekfíland e Ludwall, 1975), uma vez que eles não acreditam que o terapeuta possa compreendê-los, compreender seus problemas, ou ambas as coisas; portanto, o pac iente não acredita que o terapeuta possa aju/ HnlwrtJ. Cralg
dá-lo. Este problema pode ser resolvido com facilidade pelo terapeuta, simplesmente dizendo ao paciente, numa linguagem que ele possa compreender, o que, em sua opinião, está causando as dificuldades. Isto permitirá ao terapeuta determinar a correção da avaliação e o nível de resistência do paciente ao que é revelado. A fase final é o término. A tarefa neste estágio é desenvolver um plano de tratamento adequado a objetivos sobre os quais há concordância mútua.
INTERAÇÃO DINÂMICA Uma entrevista é uma interação dinâmica entre paciente e terapeuta. A natureza desta interação foi enfatizada por algumas orientações (como a psicanalítica) e minimizada por outras (incluindo a comportamental e não-diretiva). Apesar disto, tais processos transferenciais precisam ser compreendidos antes de que o terapeuta decida se vai ou não trabalhé-los. Mesmo os rogerianos admitem que a transferência se faz, apenas não acreditam que ela seja um aspecto importante no tratamento. Os behavioristas acreditam que o relacionamento entre paciente e terapeuta é importante na medida em que facilita o desenvolvimento de estratégias com portam entais. Assim, todas as escolas reconhecem a ocorrência de processos entre paciente e terapeuta, que precisam ser considerados e que podem vir a ser um ponto focal no tratamento.
OS ÚLTIMOS CINCO MINUTOS Nós observamos anteriormente que o término é o último estágio de uma entrevista clfnica. Essa fase merece ser discutida com maiores detalhes. Ao escutar fitas de entrevistas, gravadas por terapeutas em treinamento, fiquei horrorizado ao ver o modo como alguns deles encerraram suas entrevistas. Esta fase tende a despertar ansiedade nos alunos, especialmente quando eles percebem que não a manejaram bem. É comum a entrevista ser encerrada abruptamente, sem um final e sem que sejam consideradas importantes informações clínicas que podem ser obtidas nos últimos minutos. Da mesma maneira que um cirurgião, que após completar a operação passa os últimos minutos suturando o ferimento, o entrevistador clínico precisa gastar os últimos minutos certifiEntrevista Clínica e Diagnostica i
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cando-se de que há um fechamento, prestando atenção aos importantes processos que podem ocorrer neste momento e ocupando-se das últimas tarefas que completarão a entrevista. Há certas tarefas a serem cumpridas neste estágio da entrevista. A esta altura, a análise foi feita, já foram estabelecidos os objetivos e desenvolvido um plano de tratamento, com o qual o paciente concordou. A última parte da entrevista deve ser dedicada à redução da intensidade emocional do paciente e assegurar-se de que todas as informações importantes foram apresentadas. Neste ponto, podem ser feitas as seguintes perguntas: "Há alguma outra coisa que você considera importante e que queira me contar? Será que nós deixamos alguma coisa de lado? Há alguma pergunta que você queira me fazer?" Esta última pergunta pode ser a mais importante, porque ela permite ao paciente esclarecer dúvidas importantes que porventura tenham ficado. Neste momento, o terapeuta deve observar como o paciente lida com o processo de separação na entrevista, porque isto pode ajudar o terapeuta a compreender como ele lida com tais questões na vida real. Por fim, é preciso haver algum tipo de fechamento. O terapeuta pode querer agradecer ao paciente por haver participado da entrevista ou por haver dividido com ele informações pessoais. Ou o terapeuta pode dizer como se sente em relação à entrevista, agora que ela terminou, ou, ainda, usar o tempo restante para lembrar ao paciente alguns aspectos administrativos, tais como o dia e a hora do próximo encontro.
Hersen, M. L., cTurner, S.M, eds. (1985). Diagnostic Meruiewing. New York: Plenura. Kanfer, F. H., e Scheft, B. K. (1988). Cuiding the Process of Therapeutic Change. Champaign, IL: Research Press. Matarazzo, J. D. (1965). The Interview. In Handbook of Clinicai Psycfio/ogy, ed. B. Bolman, pp. 403-450 New York: McGraw-Hill. . (1978). The interview: its reliability and validíty in psychiatric diagnosis. In Clinico/Diagnosis of Mental Disorders, ed. B. Wolman, pp. 47-96. New York: Plenum. Perry, S., Cooper, A. M, e Míchels, R. (1987). The psychodynamic formuiation: its purpose, structure, and clinicai application. American Journal of Psychiatry 144:543-550. Rogers, C. R. (1942). Counse/ing and Psychotherapy. Cambridge: Houghton Mifflin. Stevenson, 1. (1959). The psychiatric interview. !n American Handbook o/Psychialn;, vol. 1, ed. S. Arieti, pp. 197-214. New York: Basic Books. Sullivan, H. S. (1954). The Psychiatric Interview. New York: W. W. Norton. Wiens, A. N. (1976). The assessment interview. In Clinicai Methoós in Psychology, ed. B. Wiener, pp. 3-60. New York: Wiley. Wiens, A. N., e Malarazzo,
Meu objetivo neste capítulo foi o de apresentar ao leitor alguns dos elementos básicos de uma entrevista clínica. Minha esperança é que o leitor possa ter aprendido alguma coisa com esta leitura e esteja motivado a ler todo o livro. Como esperamos que aconteça com os pacientes. Como terapeutas, queremos que nossos pacientes aprendam alguma coisa a partir da entrevista inicial, que os motive a buscar uma maior compreensão de seus problemas.
REFERENCIAS
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3 Entrevista Psicanalítica RALPH S. IENNARELLA, Ph. D. EUZABETH FRICK, Psy. D,
A disciplina da psicanálise apóia-se no principio fundamental de que os processos psicológicos inconscientes desempenham um papel importante na determinação do comportamento humano. Os principais objetivos do tratamento psicanalítico são a descrição, compreensão e modificação dos processos inconscientes dlsruptivos, A investigação psicanalítica tem empregado a entrevista diagnostica como o principal método para avaliar a motivação inconsciente, o funcionamento psíquico e a organização da personalidade. Este capitulo oferece uma revisão detalhada das principais abordagens na entrevista diagnostica que são apropriadas à investigação psicanalítica. Para ilustrar os aspectos básicos das várias abordagens apresentaremos um caso clínico. As abordagens na entrevista dividem-se em duas categorias gerais: aquelas centradas na psicodinâmica e na estrutura íntrapsíqulca e aquelas centradas nas relações objetais e no funcionamento interpessoal. As primeiras formas de abordagem procuram avaliar o funcionamento psicológico sobretudo através do exame das configurações e processos intrapsíquicos (incluindo psicodinâmica, funções do ego e organização estrutural). O segundo grupo avalia principalmente os padrões e transações interpessoais (como relacionamentos interpessoais, transferência narcísica, a experiência do paciente em relacionamento terapêutico, transferência e cqntratransferência) ao examinar o funcionamento psicológico global. É importante observar que os aspectos considerados na maioria destas abordagens diagnosticas estão incluídos em qualquer Entrevista Clínica e Diagnostica I
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avaliação psicanalftica mais abrangente. Contudo, certas tradições e escolas psicanalíticas enfatizam a importância diagnostica de uma determinada abordagem em relação às outras. É neste sentido que as abordagens são discutidas e separadas.
PSICODINÂMICA E ESTRUTURA INTRAPSÍQU1CA Freud (1923) introduziu o termo psicodinâmica para descrever a interação entre os impulsos motivacionais e os processos psicológicos que regulam, inibem e canalizam estes impulsos na produção do comportamento humano. A entrevista psicodinâmica examina os desejos ou motivos predominantes do paciente, medos inconscientes, objetivos e padrões, defesas características e percepção da realidade externa. O objetivo é avaliar o modo como estas facetas do funcionamento psicológico são integradas, formam a base dos sintomas ou traços de caráter do indivíduo e interferem com sua adaptação. Saul (1977, 1980) sugeriu uma linha para a entrevista diagnostica psicodinâmica e, por conveniência, dividiu o material clínico em três grupos principais: dados de anamnese, atitudes emocionais conscientes e dados da associação inconsciente. Os dados de anamnese proporcionam uma revisão histórica, passada e presente, dos principais acontecimentos da vida. Uma completa compreensão da situação atua! de vida do paciente é vital para o entendimento de como sua dinâmica básica e problemas emocionais atuais interagem com o meio ambiente. A situação atual do paciente é examinada tanto como uma criação do próprio paciente quanto como uma fonte de pressões e estímulos aos quais ele reage. A história procura determinar em que medida o problema tem bases internas e em que medida ele é uma reação ao estresse ambiental. Incluídos na história estão a descrição do desenvolvimento dos sintomas do paciente, as circunstâncias no seu início e o seu curso. As circunstâncias que acompanham o desen cadeamento dos sintomas, em especial, podem revelar vulnerabilidades emocionais específicas. Da mesma forma, os fatores que levaram o paciente a buscar tratamento em um momento determinado podem também indicar essas vulnerabilidades. Obter uma história de relacionamentos emocionais significativos (• Inmbém crucial. Como regra, os relacionamentos vividos durante ou seis primeiros anos de vida são da máxima importância. É durante este período que se formam os padrões básicos de reação emocio/
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nal e a essência das motivações do indivíduo. Influências emocionais primitivas são examinadas no que se refere à sua intensidade, consistência, duração e relação com a fase de desenvolvimento. Os investimentos emocionais do paciente no passado, especialmente os da sua primeira infância, são considerados como contendo a chave para a psicodinâmica atual. O segundo grupo de material clínico diz respeito às atitudes emocionais conscientes. Tal área abrange os principais sentimentos do paciente em relação a si e aos outros, atuais e durante a primeira infância. E importante que se obtenha também a compreensão do paciente em relação a si mesmo e as queixas principais. Relativa a esta autopercepção, temos a exploração da visão do paciente quanto ao seu futuro, expectativas, medos e ambições. Um foco adicional é dirigido às principais forças motivacionais do paciente. O paciente geralmente tem certa consciência destas forças e de sua influência. Pode-se ao paciente que lhe fale sobre seu desenvolvimento sexual, a interação entre o desejo de dependência e independência, sentimentos de inferioridade e motivações agressivas. Paralelamente a esta análise, avaliamos as forças, talentos e habilidades do indivíduo. 0 terceiro grupo de material clínico, dados de associação inconsciente, é um indicador indireto e importante dos padrões motivacionais mais profundos do paciente. As memórias primitivas e os sonhos são extremamente reveladores. Em especial, os primeiros sonhos, sonhos repetitivos e sonhos atuais, são dignos de nota. 0 sonho da noite que antecede a entrevista pode ser particularmente informativo. É realizada uma análise paralela das fantasias conscientes. Finalmente, as atitudes explícitas e implícitas do paciente em relação ao entrevlstador são também examinadas, uma vez que são muito importantes para a compreensão das motivações atuais do paciente. Como um breve exemplo: uma entrevista psicodinâmica pode mostrar que um valentão agressivo e aparentemente arrogante é na verdade um indivíduo tímido e inseguro, que foi continuamente repreendido e criticado por seu pai durante a infância, Tendo reprimido seus sentimentos de medo e inadequação, ele tenta compensar sua insegurança subjacente através de beligerância e hostilidade. Ele pode desafiar fisicamente homens mais fortes do que ele como um modo de negar e afirmar simultaneamente seu sentimento de fragilidade psicológica. Funcionamento do Ego
Bellak e colaboradores (Bellak e Hurvich, 1969, Bellak e cols., 1973, Bellak e Fielding, 1978) enfatizaram que o exame das funções Entrevista Clínica e
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do ego é essencial para a avaliação diferencial do tipo e grau de psicopatologia. Bellak acredita que o conceito de ego, enquanto parte do modelo tripartido de ego, íd e superego pode ser operacionalmente definido por suas funções em termos específicos da fragilidade ou força adaptatíva do indivíduo. Juntamente com seus associados, Bellak dedicou-se à identificação das 12 funções do ego, à especificação de seus fatores componentes e ao desenvolvimento de critérios para avaliar sua adequação adaptativa. O "pano-de-fundo" da avaliação é a anamnese, onde se dá especial atenção à clarificação das queixas principais, fatores desencadeantes e situação atual de vida (Bellak e Faithorn, 1981). A história deve permitir a visualização dos ambientes, pessoas significativas, acontecimentos, suas interações nos diferentes momentos de vida, assim como o grau de impacto de tais circunstâncias, pessoas e acontecimentos. Uma cuidadosa avaliação das funções do ego, críticas no manejo das vicissitudes da vida, é particularmente importante. Um perfil dos recursos e deficiências do indivíduo, demonstrando o nível de funcionamento em diferentes áreas, proporciona uma base para a compreensão e predição do comportamento. Bellak e colaboradores identificaram 12 funções específicas do ego: teste da realidade, julgamento (juízo); sentido de realidade, regulação e controle de impulsos, afetos e instintos; relações objetais; processos de pensamento, regressão adaptativa a serviço do ego; funcionamento das defesas; barreira de estímulos; funcionamento autónomo; função sintético-integradora e domínio-competència. Para exemplificar como estas funções são operacionalizadas em termos de material clínico, os principais componentes clínicos de cada função serão brevemente resumidos. Teste de realidade
O teste da realidade inclui a capacidade do indivíduo de distinguir os estímulos internos dos externos - isto é, a capacidade de diferenciar ideias e percepções. A função do ego de teste da realidade também se refere à exatidão da percepção, incluindo a orientação no tempo e no espaç o, e à capacidade de interpretar adequadamente os acontecimentos externos. Um componente final é a exatidão do teste da realidade interna, no que diz respeito ao nível de consciência do estado interno e da disposição psicológica. Juízo
O juí/o é avaliado em termos da antecipação das consequências <|u uni determinado comportamento (como desaprovação social e cul(inlilllilfidc legal) e da extensão em que o comportamento reflete a (A I HtilwlJ. Craig
consciência destas consequências. Avalia-se também o quanto o afeto do indivíduo é adequado (congruente) à antecipação das consequências (ansiedade em relação a implicações legais), por exemplo. Sentido de realidade
O sentido de realidade significa em que medida os acontecimentos externos são vividos como reais e o grau com que o corpo, seu funcionamento e o comportamento do paciente são experienciados como familiares, não-importunos e como pertencendo (originando-se de) ao se//. Além do mais, a avaliação desta função do ego inclui o nível de auto-estima e o sentimento de estar separado do mundo externo e dos outros indivíduos. instintos A regulação e o controle de impulsos, afetos e instintos refere-se à direção da expressão do impulso e à eficácia dos mecanismos de adiamento e controle. A força dos impulsos, afetos e instintos é evidenciada nos sonhos, fantasias, na experiência consciente e no comportamento motor manifesto. Esta função do ego também se refere ao grau de tolerância à frustração e ao modo como os instintos são canalizados através de ideação, expressão afetiva ou comportamento manifesto. Regulação e controle de impulsos, afetos e
Relações objetais
As relações objetais levam em consideração o modo e o grau de relacionamento com os outros. É importante também o quanto as relações atuais são modeladas de forma adaptativa ou não a partir de relações antigas. A constância do objeto é outro aspecto que devemos considerar, em termos da capacidade do indivíduo de evocar imagens gratificantes dos outros quando se sente frustrado. Processos de pensamento
Os processos de pensamento dizem respeito à adequação das funções que orientam adaptativamente e tornam possível o pensamento, como atenção, concentração, antecipação, formação de conceitos, memória e linguagem. Está incluída também a influência do processo primário e secundário no pensamento isto é, o grau em que o pensamento é organizado e orientado de acordo com considerações de realidade. E isto se refere à extensão em que o pensamento é ilusório ou autista e ao grau de "frouxidão" dos processos associativos.
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Regressão adaptativa A regressão adaptativa a serviço do ego demonstra a capacidade de reduzir a acuidade perceptiva e conceituai, com a concomitante incrementação na consciência de material pré-consciente. Este processo é seguido por nova organização deste material, aumentando o potencial adaptativo como resultado de tal integração criativa. Funcionamento das defesas
O funcionamento das defesas leva em consideração o grau em que as operações defensivas adaptativas ou não influenciam a ideação, o afeto e o comportamento. Ele requer a avaliação da eficiência do repertório de defesa perante diferentes estressores e é evidenciado pelo grau de emergência da ansiedade, depressão e outros afetos disfóricos. Barreira de estímulos
A barreira de estímulos indica o limiar, a sensibilidade e a consciência que o indivíduo tem em relação aos estímulos das variadas modalidades sensoriais. A avaliação do funcionamento da barreira de estímulos também diz respeito à natureza das reações aos vários nfveis de estimulação sensorial - em termos da extensão da desorganização ou do retraimento provocado e dos mecanismos de manejo e defesas acíonadas. Funcionamento autónomo
O funcionamento autónomo é avaliado de acordo com o grau de prejuízo dos mecanismos de autonomia primária, como distúrbios funcionais da visão, audição, intenção, linguagem, memória, aprendizagem ou funcionamento motor. Também é avaliado o grau de prejuízo da autonomia secundária, incluindo transtornos nos padrões de hábitos, habilidades complexas adquiridas, rotinas de trabalho, hobbies e interesses. Função sintético-integradora
O funcionamento sintético-integrador inclui a eliminação de contradições no ego - isto é, a capacidade de conciliar ou integrar discrepAnclae em atitudes, valores, afetos, comportamentos e auto-represenInções. Ele também se refere ao grau em que é mantida a continuidade no comportamento, como a capacidade de completar uma ativida(!c pl.incj.ida. Outro componente é a capacidade de relacionar e inte()(> /
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grar os diferentes aspectos dos acontecimentos psíquicos e comportamentais, não necessariamente em conflito, de modo a aumentar a adaptação. Por último, o funcionamento sintético-integrador refere-se ao grau de manutenção da estabilidade e do nível de organização, quando as condições externas mudam repentina ou desagradavelmente, de modo estressante. Domínio-competência
0 domínio-competência baseia-se na declaração do indivíduo sobre sentimentos de adequação, manifestos e conscientes. Também nos referimos à sua expectativa de sucesso e à experiência subjetiva de desempenho afetivo. Em outras palavras, é feita uma avaliação de como o indivíduo sente-se em relação a como ele age e o que pode realizar eficazmente. A Entrevista Estrutural Kernberg (1975, 1976) acredita que a compreensão das características estruturais intrapsíquicas do paciente contribui muito para a precisão do diagnóstico. O id, ego e superego são estruturas que integram dinamicamente os processos mentais de operações defensivas e de relações objetais internalizadas. Kernberg aplica conceitos estruturais na análise dos conflitos instintivos e da organização intrapsíquica predominante no paciente e propõe a existência de três amplas organizações estruturais: neurótica, borderllne* e psicótica. Kernberg afirma que além dos fatores biológicos,familiares, psicodinâmícos ou psicossociais que contribuem para o desenvolvimento de um distúrbio específico, os efeitos interativos de todos estes fatores refletem-se na estrutura psíquica global do indivíduo. Kernberg (1984) desenvolveu uma abordagem que utiliza uma "entrevista estrutural" como método diagnóstico.A premissa da qual ele parte é que o foco do entrevistador nos principais conflitos do paciente provocará tensão suficiente para fazer emergir a organização estrutural do funcionamento mental. O entrevistador combina o tradicional exame-mental com uma avaliação de orientação analítica focada na interação paciente-terapeuta. O objetivo da entrevista é fazer emergir, de maneira hábil, a patologia do paciente , ao mesmo tempo demonstrando respeito e preocupação com sua realidade emocional. * Fronteiriça ou limítrofe. (N. T.) Entrevista Clinica e Diagnostica
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A avaliação da organização estrutural baseia-se principalmente no grau de integração da identidade (a integração do self do das representações de objeto), nos tipos de defesa predominantes (primitivos versus maduros) e na capacidade de teste da realidade (prejudicada versus intacta). A entrevista estrutural centra-se no esclarecimento, confrontação e interpretação dos conflitos de identidade, mecanismos de defesa e distorções da realidade que o paciente revela na interação com o entrevistador. Kernberg define o esclarecimento como uma exploração cognitiva, não-desafiadora, dos limites de consciência dos pacientes sobr e suas produções. Através da confrontação, o entrevistador descreve ao paciente aqueles aspectos dos dados que indicam a presença de funcionamento conflitivo, operações defensivas, representações contraditórias do self e dos objetos e diminuída consciência da realidade. O entrevistador utiliza a interpretação numa tentativa de explicar a natureza contraditória dos dados, propondo defesas e motivos inconscientes que fazem o contraditório parec er lógico. A interpretação da transferência também é empregada na confrontação e no esclarecimento da interação entre o paciente e o entrevistador. Kernberg dispensou muita atenção às características clínicas e diagnosticas dos principais critérios estruturais. A integração da identidade refere-se a duas qualidades das representações do self e dos objetos. Primeiro, há uma diferenciação das representações do self em relação às representações de objeto, possibilitando a manutenção das fronteiras do ego e uma separação clara entre o self e os outros. Segundo, todas as imagens do self e as imagens do objeto, tanto "boas" quanto "más", foram integradas em um conceito abrangente do self e dos outros. A entrevista estrutural é uma situação experimental na qual a extensão da integração do self e a percepção dos objetos pode ser explorada e testada. A falta de integração da identidade, ou a difusão da identidade, é representada clinicamente por um conceito insuficientemente integrado do self e das pessoas significativas. Para ilustrar, Kernberg (1984) descreve uma mulher que estava desgostosa com os homens que "queriam apenas usar as mulheres como objetos sexuais". Ela havia se esquivado às propostas sexuais de um chefe anterior e evitava contatos sociais por causa das aproximações sexuais predatórias dos homens, mas havia também trabalhado por algum tempo como uma "coel hinha" da Playboy. Quando confrontada com a contradição entre suas afirmações e sua escolha de trabalho, a paciente reagiu com surpresa.
Outro aspecto estrutural estritamente relacionado refere-se à qualidade das relações objetais*. O importante aqui são a estabilidade e a profundidade dos relacionamentos do indivíduo com os outros, manifestadas por cordialidade, preocupação, empatia, compreensão e capacidade de manter um relacionamento quando ele é sujeito a conflito ou frustração. A qualidade das relações objetais depende muito da integração da identidade, e as disfunções tornam-se imediatamente aparentes na interação do paciente com o entrevistador. Kernberg afirma que tais interações são tipicamente breves, mas altamente diagnosticas, permitindo a avaliação da organização estrutural. Como mencionamos anteriormente, outro critério da organização estrutural é a natureza do repertório defensivo do indivíduo. Operações defensivas mais evoluídas baseiam-se na repressão e nos correspondentes mecanismos de formação reativa, isolamento, anulação, intelectualização e racionalização. Tais mecanismos agem para proteger o ego de conflitos intrapsíquicos, através da rejeição de um impulso, de sua representação ideativa ou de ambos, pelo ego consciente. Operações defensivas primitivas baseiam-se na dissociação e em outros mecanismos relacionados a ela, como a idealização, identificação projetiva, negação, onipotência e desvalorização. Estes mecanismos protegem o ego do conflito através da dissociação. Isto é, experiências contraditórias que envolvem o self e outros significativos são mantidas ativamente separadas, num esforço para reduzir a ansiedade relativa a estes conflitos. 0 terceiro critério estrutural importante identificado por Kernberg é o teste de realidade, definido pela capacidade de diferenciar o self do não-sel/, de distinguir as origens intrapsíquicas das origens externas de percepções e estímulos, além de avaliar realisticamente os conteúdos do próprio-afeto, comportamento e pensamento, em termos de normas sociais comuns. O teste de realidade é representado clinicamente pela ausência de alucinações e delírios, pela ausência de comportamentos, conteúdos de pensamento e afetos estranhos ou inadequados, bem como pela capacidade de empatizar com as Impressões de outra pessoa a respeito de si e de esclarecê-las. Kernberg afirma que a entrevista estrutural oferece a oportunidade ideal de avaliar o teste de realidade. Por exemplo, se a interpretação de um mecanismo de defesa primitivo resulta na melhoria de funcionamento imediato do paciente, isto reflete a manutenção do teste de realidade. Se a mesma Intervenção * No Brasil, particularmente no Rio Grande do Sul, relações objetnls significam as primitivas relações de objeto (intrapsíquicas), de acordo com os conceitos teóricos da assim chamada "Escola Kleiniana". Para um exame abrangente e crítico, recomendamos Greenberg & Mitchell, Object relations in psychoanalytlc theory, Harvard, 1983. {N. T.)
(iH / Hubeil J. Cralg
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conduz à deterioração do funcionamento imediato do paciente, isso indica a perda do teste de realidade. Kernberg (1984) resumiu a diferenciação da organização estrutural (neurótica, borderline e psicótica) em termos dos principais critérios estruturais (integração da identidade, operações defensivas e teste da realidade). Os neuróticos apresentam uma identidade integrada, fazem uso da repressão e de outras defesas evoluídas e demonstram a capacidade de avaliar profunda e realisticamente a si mesmos e aos outros. Os borderhne caracterizam-se por difusão da identidade, pelo predomínio da dissociação e de outros mecanismos de defesa menos evoluídos, assim como pela inconstância na a dequada testagem da realidade. Os psicóticos possuem representações do self e de objetos deficientemente delimitadas e pode haver uma identidade delirante. Além disto, eles tendem a usar mecanismos de defesa primitivos e sua capacidade de testar a realidade está gravemente prejudicada.
RELAÇÕES OBJETAIS E FUNCIONAMENTO INTERACIONAL Sullivan (1953, 1954) encarava o processo de entrevista como um diálogo entre o paciente e o terapeuta, visando compreender o paciente através da consciência de seus relacionamentos interpessoais, de seus sentimentos e pensamentos relevantes. O entrevistador era considerado não apenas um examinador distanciado, mas também um "observador-participante". O paciente e o entrevistador examinam e esclarecem os principais acontecimentos da vida do paciente. Baseadas em tal exploração são feitas formulações a respeito dos relacionamentos interpessoais do paciente e de seu funcionamento emocional. Estas formulações são, então, testadas e comprovadas pelo exame mais minucioso das experiências do paciente, de vários pontos de vista e em diversos tipos de relacionamentos interpessoais (Chapman, 1978). Sullivan centrou seu sistema teórico e técnicas clínicas nos relacionamentos interpessoais. Ele sugeriu que as pessoas levam consigo, em seus relacionamentos interpessoais, tendências doentias originadas em relacionamentos íntimos durante a infância e a adolescência. As distorções paratáxias levam o indivfduo a lidar com uma pessoa como se esta fosse alguma outra pessoa de seu passado. Assim, tendemos a repetir padrões de sentimentos e comportamentos que foram desenvolvidos em nossos anos de formação. 70 / HvhtrtJ. Cralg
Sullivan acreditava que cada entrevista deveria ter um formato incluindo quatro componentes gerais: início, reconhecimento, investigação detalhada e término. Os quatro estágios não ocorrem rigidamente e são uma maneira de observar e organizar os acontecimentos interpessoais e relacionamentos, e de avaliar o modo como o paciente maneja seus problemas interpessoais. O início frequentemente começa com a investigação da dificuldade que levou o paciente a buscar ajuda. Esta entrada é nada mais nada menos do que um convite a falar. O objetivo é começar a estabelecer a entrevista como um processo interpessoal onde os sentimentos de auto-estima e valor pessoal são apoiados. No reconhecimento, o entrevistador e o paciente observam mais amplamente a vida do paciente. O propósito principal é chegar a uma compreensão básica do paciente como indivíduo edas experiências que maldaram sua personalidade e seus problemas. E realizado um inventário da história de vida do paciente e de seu atual ajustamento. Sullivan sugere um exame dos relacionamentos da infância, ajustamento na escola, experiências da adolescência, história vocacional, ajustamento sexual, atividades sociais e hábitos pessoais. Em todas estas áreas são enfatizados os relacionamentos interpessoais e o seu colorido emocional. Durante o reconhecimento, o entrevistador também observa as reações do paciente ao processo de entrevistas, incluindo as respostas emocionais às áreas discutidas e o tipo de relacionamento interpessoal estabelecido com o en*revistador. Este último aspecto consideraria, por exemplo, a rigidez do paciente versus a sua flexibilidade ao lidar com o entrevistador e as tendências do paciente a ser controlador, desconfiado, passivo, evasivo e assim por diante, A investigação detalhada é uma exploração mais profunda da vida e dos problemas do paciente. Na verdade, Sulllvíin vê a investigação detalhada como um procedimento exploratório extensivo de psicoterapia. O paciente e o entrevistador procuram saber um que medida os problemas interpessoais atuais são uma continuação de formas inadaptadas de interação que tiveram início em relaciona mentos anteriores. De maneira geral, acredita-se que perguntas sflo mais úteis do que declarações, porque as perguntas dirigem a atenção do paciente ao tema em questão e abrem novas áreas de debate. Sullivan acreditava que muitos entrevistadores deixam de examinar material importante e que este material pode ser perdido permanentemente. 0 término de uma entrevista consiste em uni breve sumário ou recapitulação do que foi conseguido. Sullivan sustenta que o paciente deve obter algum benefício em cada entrevista e deve sentir que alguma coisa foi conseguida mesmo que pequena. O sumário não é uma preleção, mas um diálogo em que ambos participam. Assim, o paciente tem Entrevista Clínico
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n oportunidade de corrigir alguma afirmação do terapeuta e ambos podem discutir as opiniões e os comentários do paciente. O narcisismo e o "Self"
Kohut (1971, 1977) propõe uma abordagem teórica e clínica única para o diagnóstico e o tratamento da patologia narcísica, que foi sintetizada por Basch (1980) e Doroff (1979), entre outros. De acordo com Kohut, o transtorno nuclear desta patologia é a ausência da estrutura psicológica que normalmente mantém um autoconceito unitário e estável, e um sentimento adequado de auto-estima. Considerase que pacientes narcisistas tenham falhado no desenvolvimento dos passos necessários à formação da coesão do self e da auto-estitna. Os relacionamentos interpessoais, ou relações objetais, de tais pacientes são caracterizados pelo uso dos outros (objetos) como se//-objetos. Isto é, os objetos funcionam como um substituto da estrutura psicológica ausente na regulação da coesão do self e da auto-estima. No contexto da situação terapêutica, estes pacientes transferem suas demandas ao terapeuta, demandas que estão a serviço das necessidades destes se//-objetos. Kohut fala das transferências como transferências de se//-objetos e as vê como a tentativa inconsciente do paciente de reativar e completar tarefas de desenvolvimento obstaculizadas. Kohut identificou duas linhas de desenvolvimento paralelas, que juntas determinam a auto-estima. Referiu-se a esses aspectos do selfcoesivo como o "self arcaico grandioso" e a "imago parental idealizada". 0 se// grandioso manifesta-se pela expectativa da pessoa de ser o centro do universo e de que tudo e todos existam apenas para atender às suas necessidades. Kohut denominou este tipo de transferência de se//-objetos de transferência especular e caracterizou três subtransferências. A transferência de fusão representa o mais primitivo estágio do narcisismo. Nela, o terapeuta é sentido como fisicamente separado mas não distinto psicologicamente. 0 paciente não percebe o terapeuta como uma pessoa com fronteiras psicológicas próprias. O paciente tenta manter o sentido do self, tratando o terapeuta como um objeto a ser controlado e usado como lhe convier. Essa subtransferência á característica de pacientes que consideram como um direito fundamental poder chamar o terapeuta quando bem entenderem. A transferência de alter-ego, ou gemelar, demonstra um nível mais elevado no desenvolvimento narcisista. A separação psicológica <\o terapeuta é reconhecida, mas não a sua individualidade. O pacienle mantém seu autoconceito assumindo implicitamente que suas opinldes, crenças e objetivos são idênticos aos do terapeuta. Isto pode Tl I Hobert J. Croig
ser observado, por exemplo, no paciente que fica muito decepcionado com o terapeuta quando este não aprecia um determinado estilo literário que o paciente admira. Na transferência especular propriamente dita, a separação e a individualidade do terapeuta são reconhecidas. Contudo, o paciente só é capaz de sentir-se valorizado quando julga que o terapeuta o aprova. O terapeuta é importante na medida em que ele espelha ou reflete o sentido do saber do paciente. Assim, o terapeuta que não reage com admiração ao novo guarda-roupa do paciente, pode ser considerado como incapaz de se importar. Em resumo, as várias formas de transferência especular recapitulam as necessidades que aparentemente não foram satisfeitas quando o paciente era mais jovem. 0 paciente, não possuindo um sentido de identidade, quer que o terapeuta lhe conceda um sentido de pessoa que tem valor, é apreciada e funciona adequadamente. Se o tratamento transcorre bem, a conceitualização grandiosa do self ê modificada, e a grandiosidade transforma-se em um saudável sentido de auto-estima. A transferência idealizada representa a necessidade do paciente de fundir-se com o terapeuta de modo a adquirir a sua onisciência e onipotência. Paralela ao conceito grandioso do self como todo-poderoso está a experiência de ser cuidado pelo terapeuta, visto como ideal, o que dá ao paciente um sentido inclusivo de bem-estar. O paciente sente o terapeuta como uma fonte de bem-estar e espera que ele lhe dê tudo o que quer. Um exemplo seria o paciente que, em uma sessão inicial, declara enfaticamente que ele "sabe" que o terapeuta é capaz de "compreender tudo" sobre ele. A identidade e a auto-estima do paciente podem ser asseguradas através da união com o terapeuta admirado. O processo terapêutico transforma a idealização não questionada da infância e promove o desenvolvimento de uma capacidade madura de dedicar-se aos outros e a causas que transcendem os interesses mais estreitos do eu. A idealização do paciente converge para Identificações com outras pessoas não absorventes nem destrutivas. Para Kohut, o diagnóstico da patologia narcísica de caráter se faz através de uma análise experimental - geralmente através do curso experimental do tratamento terapêutico. Uma vez que os pacientes com transtornos narcísicos parecem estar aprisionados no self grandioso ou na imago parental idealizado, ou em ambos, o processo terapêutico vai progressivamente demonstrando a Impossibilidade de integração de tais organizações psicológicas primitivas ao restante da personalidade. Isto é, o estabelecimento espontâneo de uma das transferências narcisistas estáveis é o melhor e mais confiável sinal diagnóstico de patologia narcísica, em que o terapeuta é considerado um self objeto idealizado ou refletido, em vez de um objeto separado e completo. O teraEntrevista Clínica
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peuta chega à compreensão deitas necessidades através das pistas que o paciente lhe dá em suas associações e comportamentos. Goldbert (1978) desenvolveu este tipo "esperar-e-ver" de abordagem diagnostica. Na sessão inicial, o terapeuta avalia a "prontidão" para a transferência e o tipo de relacionamento que está emergindo. É também importante um exame da integração da identidade do paciente. Por exemplo, o movimento regressivo do paciente em direção à fragmentação intensifica-se, tornando-se mais facilmente reversível (evidenciando a difusão de identidade do borderline) ou ele se torna mais maleável, mais absorvido na transferência narcisista estável (evidenciando 0 identidade mais integrada do indivíduo narcisista)? Talvez o indicador mais comum ào início de transferência narcisista seja o relato do paciente de sintomas desconcertantes, tais como atuação sexual, episódios hipocondríacos, comportamento irritantemente arrogante , humor depressivo doloroso e sentimentos de esvaziamento em fins-de-semana e em outros momentos de interrupção do tratam ento. Compreende-se este quadr o sintomático como refletindo uma fragmentação parcial do self em consequência da ruptura da transferência narcisista. Análise da Transferência
Em uma série de trabalhos sobre o conceito de transferência, Gíll (1979, 1982, 1984, 1985) afirma que a maior parte do trabalho analítico deveria centrar-se na interpretação de como o "paciente experiência o relacionamento com o tera peuta" (PERT)*, no aqui-e-agora. Segundo Gill, este tipo de intervenção cria a oportunidade de um tipo especial de experiência interpessoal com o terapeuta - que interrompe padrões interacionais repetitivos e ínadaptados e que, portanto, possibilita insight e mudanças adaptativas. No centro do sistema teórico e da abordagem técnica de Gill encontramos uma consistente e rigorosa avaliação e conceitualização do PERT. Hoffman e Gill (1986) estabeleceram mais seis proposições básicas nesta abordagem. (1) A compreensão e a interpretação do PERT é um aspecto crítico do processo psicanalítico e é o que distingue o método analítico. (2) Os processos diagnósticos e terapêuticos são mais bem realizados através de boas interpretações do PERT. (3) A exploração do PERT em que paciente e terapeuta colaboram é de fundamental importância e explica de que maneira seu relacionamento " "Piolanfl experience oí lhe relationship with lhe therapist" (PERT) (N. T.)
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atual reflete os padrões conflituosos anteriores. (4) O terapeuta inturage continuamente com o paciente e sempre contribui para o PERT. Assim, o PERT, embora tenha suas origens no passado do paciente, é relevante para a situação atual com o terapeuta e não é definido somente como uma "distorção" do paciente em relação ao comportamento do terapeuta. (5) Grande parte do PERT é conflitiva, com o paciente oscilando entre o desejo de mostrar e esconder muitos de seus aspectos. As comunicações do paciente, em vista disto, são formações de compromisso que resultam na comunicação mascarada do PERT. (6) A tarefa básica do terapeuta é ajudar a descobrir os significados latentes desta comunicação mascarada. O terapeuta explora tais significados através da interpretação ativa ou encorajando diretamente o paciente a elaborá-los. Gill (1983) propõe três princípios gerais relevantes para a avaliação do PERT no contexto das interações face a face com o paciente. Em primeiro lugar, uma vez que o núcleo da patologia do paciente manifesta-se na interação interpessoal imediata com o terapeuta, este deve estar sempre atento e pronto a investigar o PERT. Os terapeutas não podem tomar como certo que a forma como vêem a interação aqui-e-agora com o paciente é igual à do paciente. Gill considera o processo interpretativo - isto é, a atribuição de um significado ao comportamento - um empreendimento altamente arbitrário. Mais uma razão, segundo ele, para que os terapeutas façam mais perguntas e menos interpretações. Em segundo lugar, o terapeuta deve estar sempre atento e pronto a considerar associações, não explicitamente ligadas ao relacionamento, como alusões mascaradas referentes a ele. Gill menciona sobretudo dois mecanismos. O deslocamento refere-se às alusões que o paciente faz ao PERT via discussão de determinadas questões com uma terceira pessoa. Como uma simples ilustração, um comentário de uma paciente sobre como seu pai foi intrusivo, pode ser uma expressão indireta do fato de ter experienciado o terapeuta como intrusivo. A identificação também entra em jogo quando o paciente atribui a si mesmo atitudes que ele acredita que o terapeuta tenha em relação a ele. Por exemplo, um paciente que manifesta desprezo por SUH mulher pode estar comunicando sua impressão de que o terapeuta o despreza. Gill ressalta que observar as implicações dos relacionamentos exiernos na relação terapêutica não é negar a significação independente destes outros relacionamentos. Ao contrário, a ênfase no relacionamento terapêutico baseia-se na premissa de que o PERT é paralelo às experiências do paciente em outros relacionamentos. Em terceiro lugar, é inevitável que o terapeuta, em maior ou menor grau, atenda às expectativas anteriores do paciente. Este está conEntrevista Clinica e Diagnostica I 75
tlnuamente pressionando o terapeuta, de uma forma ou outra, para enquadrá-lo em seu modo característico de relacionar-se. Os terapeutas devem, portanto, estar conscientes de seus comportamentos e de como eles podem estar afetando o paciente. De modo mais específico, Gill afirma que todos os aspectos do PERT têm alguma conexão com estímulos reais na situação terapêutica. Cada interpretação do PERT deve ser feita com o espirito de reconhecer e respeitar a plausibilidade da experiência do paciente, a partir da informação que este tem. Comunicação Inconsciente
Langs (1973, 1983, 1985) propôs uma estrutura abrangente para a entrevista inicial, baseada em seu estudo da comunicação derivativa inconsciente, tentando integrar os principais aspectos das abordagens analíticas discutidas até o momento. As áreas específicas de avaliação incluem a natureza do problema atual do paciente, os fatores precipitantes que o levaram a buscar tratamento, a história do desenvolvimento, os aspectos dinâmicos atuais, o nfvel de funcionamento do ego e a natureza do conflito intrapsfquico. Nesse contexto, questões de narcisismo, depressão, ansiedade e qualquer sintoma agudo como ideação suicida ou homicida são também avaliados. Os objetivos da entrevista são (1) estabelecer a natureza do problema emocional do paciente, (2) comunicar o sentimento de competência do terapeuta para ajudar o paciente a resolver seus problemas de modo compreensivo, (3) trabalhar resistências iniciais que possam interferir no tratamento, (4) estabelecer o contrato terapêutico e (5) avaliar o estilo de comunicação do paciente e sua capacidade de trabalhar na terapia. O que mais distingue a abordagem de Langs das outras perspectivas analíticas é o processo dentro do qual a entrevista inicial se desenrola, mais do que as áreas específicas a serem avaliadas. Esta posiÇão é talvez mais conhecida por sua ênfase na importância da comunicação inconsciente, A principal premissa na abordagem de Langs é que o conflito inconsciente, base de todos os problemas emocionais, é tão ameaçador que é ele bloqueado para a consciência direta e expressão (Lubin, 1984). Por esta razão, durante o processo de entrevista, os pacientes não podem verbalizar diretamente a base genética e dinâmica de seus problemas: em vez disto, fornecem, indiretamente, pistas latentes importantes de sua natureza especffica, através de associações e sintomas. Quando Langs (1973) começou a ouvir as associações dos pacientes n partir deste ponto de referência, observou como os paciente são |i*'rreplivos em relação às intervenções do terapeuta e ao setting tera7ÍI / Hnbtirt J, Craíg
pêutico, e quão intensamente os pacientes respondem a estímulos específicos de tais fontes. Estas reações e percepções, em sua maioria, não são conscientemente percebidas pelo paciente e são comunicadas de forma mascarada. Na entrevista inicia!, portanto, os terapeutas devem continuamente procurar os "gatilhos" potenciais na relação terapêutica que possam ajudá-los a descodificar, organizar e compreender o significado dos sintomas, queixas e associações do paciente. A abordagem comunicativa esforça-se ativamente para introduzir alguma objetividade na interação terapêutica, através da distinção das respostas distorcidas, que funcionam como expressões claras de neuroses subjacentes (transferência), daquelas que são, em sua maioria, percepções válidas do terapeuta e do setfing e, portanto, não neuróticas (nào-transferência). Por exemplo, o terapeuta se atrasa para a sessão e o paciente começa a falar sobre como se sente desrespeitado nos relacionamentos com pessoas que não podem organizar suas vidas e manter seus compromissos. Neste caso, o terapeuta deve considerar o efeito do estímulo real (seu atraso) nas associações do paciente, antes que qualquer interpretação de uma possível transferência possa ser considerada. Langs descreveu duas fases básicas na primeira entrevista. A primeira fase não é estruturada e acontece de acordo com o ritmo do paciente. O terapeuta inicia a entrevista convidando o paciente a falar sobre o problema que ele está vivendo. O processo se desenrola com a livre associação do paciente e o terapeuta mantém uma atitude basicamente receptiva, ouvindo atentamente e observando tanto os níveis manifesto, como os latentes. Não é aconselhável um registro detalhado da história, a gravação da sessão (Frick 1985) e a inquirição através de perguntas, uma vez que tudo estimula a resistência e mantém a comunicação em um nível superficial, manifesto. Esta posição teórica afirma que uma compreensão mais rica e dinâmica dos problemas do paciente pode ser obtida através da livre associação, 0 paciente que permanece em relativo silêncio apresenta dificuldades específicas e recomenda-se que o terapeuta procure, em primeiro lugar, compreender e interpretar a base inconsciente de tal resistência. Como no caso de qualquer outra resistência, o terapeuta primeiro repassa mentalmente o que aconteceu desde o Início da sessão, numa tentativa de determinar o que pode estar impedindo o paciente de falar. Quando o paciente não oferece a informação adequada para que o terapeuta possa interpretar o motivo do silêncio, recomenda-se repassar cuidadosamente as associações anteriores ou então fazer um mínimo de perguntas bem escolhidas. Na segunda fase da entrevista, quando aproximadamente 2/3 do tempo já se passaram, o terapeuta faz recomendações ao paciente, baseado na avaliação realizada anteriormente. O terapeuta faz um resuEntreuísta
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mo para o paciente, indicando sua capacidade para ajudá-lo a resolver seus problemas emocionais e descreve como a terapia vai prosseguir, esclarecendo a estrutura do tratamento. As regras básicas fundamentais no tratamento, que definem o núcleo do relacionamento com o paciente, incluem o seguinte: (1) trabalhar em um settmg estável, consistente e relativamente neutro; (2) fixar os honorários; (3) determinar o horário e a duração de cada sessão; (4) estabelecer a responsabilidade quanto à frequência em todas as sessões marcadas; (5) reconhecer a importância da associação livre do paciente e da manutenção da atenção flutuante do terapeuta e de seu relativo silêncio. As regras implícitas fundamentais também incluem a capacidade do terapeuta de ser continente das identificações projetivas do paciente, a relativa neutralidade e anonimidade do terapeuta, o uso do silêncio de maneira adequada e a realização de intervenções válidas, um relacionamento um a um com total privacidade e sigilo e a ausência essencial de contato ffsico. Langs afirma que esta série de condições básicas para o tratamento oferece ao paciente um ambiente terapêutico ideal, o qual ajuda a isolar a doença do paciente para que possa ser explorada, facilita a expressão de conflitos primariamente baseados na transferência, e além de fazer emergir as ansiedades que refletem os medos de aprisionamento e morte, uma vez que o paciente antecipa a perda de padrões de relacionamento antigos e familiares, ainda que basicamente patológicos (Keene 1984). O terapeuta deve ser capaz de manejar esta estrutura terapêutica e de analisar as pressões que o paciente exerce sobre ele, tentando desviar o terapeuta desta estrutura.
HISTÓRIA DE CASO 0 que segue é o resumo detalhado de uma sessão inicial de psicoterapia. Esta sessão não esclarece o modo como as abordagens previamente discutidas atuam em um encontro face a face com o paciente. Em vez disto, o material da sessão será utilizado para demonstrar como os dados clínicos podem ser conceitualizados nas diversas abordagens. Serão feitas também sugestões sobre como cada abordagem podtí ir mais além, na busca de seus respectivos objetivos diagnósticos. Trata-se de uma paciente de 16 anos, cuja mãe fez o primeiro contato com o terapeuta, que lhe foi indicada por um médico. A mãe descreveu a filha rumo imntura, "grudada" e cheia de superstições. A filha havia recentemente 1 cHimltndo outros terapeutas, mas recusara-se a prosseguir com eles. O pai e 7H /
,1. Cruig
a mãe haviam ambos comparecido com a filha nas sessões iniciais com os tero peutas anteriores. A atual terapeuta pediu à mãe que deixasse a filha falar dlretomente com ela para marcar a primeira sessão. A filha telefonou ã terapeuta no dia seguinte e a sessão foi marcada. A entrevista realizou-se em uma pequena clínica onde ficavam os consultórios da terapeuta e do médico que a havia indicado. A paciente esperou com uma amiga pelo início da sessão, mas foi entrevistada sozinha. Eu me sinto bem hoje. Sinto-me estranha. Não sei o que dizer. Por onde nós começamos? Terapeuta: Quem sabe você começa por me contar um pouco sobre o problema que você está tendo. Paciente: Bem, isso parece loucura, mas eu tenho esses acessos e eles parecem estar piorando. Tenho que fazer as coisas repetidas vezes e não consigo parar. Tenho essa mania com sapatos. Se eles não estão alinhados de um jeito especial, eu fico aflita. E as escovas de dente do banheiro, elas não podem encostar umas nas outras. Talvez elas representem as pessoas da família. Estava andando de carro com uma amiga e ela tinha algumas coisas no painel. Tive que começar a arrumá-las e organizá-las, e então ela me olhou e disse: "Pare com isso". Mas eu tinha que fazer aquilo. E quando estou sozinha no carro, se a minha sombrinha está no banco de trás, fico com medo que ela pule, me ataque e me mate. Tranco-me no meu quarto. Tenho medo que o telefone vá se levantar e me perseguir pela sala. Durmo com a minha mãe. Nunca dormi na minha própria cama. Fui num outro terapeuta e ele jamais me disse nada além de "Você vai ficar OK?" quando eu estava indo embora, e me dava remédios. E a minha mãe espera que eu seja a mãe dela. Ela está sempre competindo comigo. Uns três dias na semana pelo menos ela usa as minhas roupas. Ela se divorciou do meu pai e casou com meu padrasto, mas agora ela está saindo com homens com idades mais próximas da minha que da dela. Eu quero uma mãe que seja realmente moe, e que esteja lá, poro mlm. Ela não quer que eu vã para o fnculdade. Ela diz uma colso, quando na realidade quer dizer outro. Vim com uma amiga hoje, em vez de vir com ela. Eu trouxe o cheque, também. Só preciso saber como preenche Io. Recém voltei do Itália com meu verdadeiro pai. Ele ficava com ciúmes se eu quisesse flertor com algum rapaz e desfilava na minha frente só de cuer.ns. lato è colsn que um pai faça? O meu namorado é dependente de drogo». Eu gostnrlo, por ele, de vir novamente um outro dia. Sou o única pessoo que tv Importei e cuida dele. Você vai contar para a minha mne? Terapeuta: Você me contou que tem se sentido extremnnienhí nnslosn e que tem uma compulsão para manter as coisas orgntuzndos <• sepnrrulas. Quando elas não estão assim, você sente que pode ser olorodn e mortn. Você sente que o seu pai e a sua mãe querem ser pnrecldos com você e não diferentes, o que parece sedutor e errado, É ogoro você me pergunto que eu vou contar para a sua mãe. Primeiro, eu fnlo com elo pelo telefone e então eu digo que seria melhor se você mesmo me liynsse. De certa forma, eu fiz uma coisa e disse que outra coisa deveria ser feito. Acho que o que realmente você está me dizendo é que, porá que eu possa ajudá-la, para que você se sinta segura aqui comigo, eu preciso estabelecer limites claros e conversar apenas com você, deixando seus pais totalmente fora disso.
Paciente:
Entreuisfa Clinica e Diagnostica / 79
A minha mãe morreria se me ouvisse falando dela desse jeito. É como se ela quisesse que eu contasse o lado dela, também. (Silêncio) E provavelmente ela vai perguntar: "Bem, o que você contou a ela?" Será que devo voltar? Acho que devo. Às vezes eu me sinto tão deprimida Estou sempre te ntan do fazer com que as pessoa s fiquem felizes. Terapeuta: (A ferapeuta disse à paciente que sentia que poderia ajudá-la a começar a resolver os seus problemas e explicou-lhe como funcionaria o tratamento, incluindo o preço, o sistema face a face, o horário e frequência das sessões, a forma de pagamento, o sigilo que cercaria as sessões, e a maneira como a terapia se desenrolaria.) Paciente: Eu queria um terapeuta homem, não mulher, mas hoje você me disse muito mais do que todo s os outros terapeutas juntos. Ser sua paciente será mais ou menos como falar com Deus. Posso dizer o que quiser aqui para você, Eu fico realmente ansiosa... Você sabe, o meu padrasto é a única pessoa que me entende e se importa comigo. Hoje, antes de eu vir para cá, ele disse: "Você sabe, Emily, não perguntei nada sobre sua terapeuta e a terapia antes não porque eu não me importasse, mas porque eu achei que não seria apropriado." Paciente:
Discussão do Material Clínico
Um entrevistador que estivesse interessado principalmente em fazer um diagnóstico psicodinâmico prestaria mais atenção na sintomatologia da paciente, tal como a sua compulsão a endireitar e organizar os objetos, de modo a que eles fiquem alinhados sem se tocarem e em seus medos de ser atacada. A organização compulsiva poderia ser entendida como uma tentativa simbólica de regular o superenvolvimento dos pais com a filha. O seu medo de ser atacada poderia ser visto como a projeção de seus próprios impulsos hostis, de raiva, em relação aos pais, e ao mesmo tempo poderiam representar sua culpa e necessidade de ser castigada por querer se separar. 0 entrevistador psicodinâmico poderia confirmar estas hipóteses pedindo à paciente que lhe contasse as lembranças e sonhos da infância, além de suas fantasias atuais. Poderia ser particularmente informativo examinar o início dos sintomas da paciente e sua relação com as características de seu relacionamento com os pais na época. Dando atenção específica ao funcionamento do ego, o entrevistador focaria a capacidade adaptativa (forças e fraquezas) da moça. Por exemplo, há dados clínicos que indicam um teste de realidade prejudicado. Ela demonstra uma capacidade limitada de distinguir os estímulos internos dos externos, quando fala que o telefone vai perseguih pela sala. Ela não tem consciência de que seu medo se origina de FiciitiiTientos internos de sufocamento e hostilidade relacionados com 01 pnls. Ao mesmo tempo, ela mostra sinais de insight quando comenIn n ii«c.<íssidade de dependência da mãe ("Ela quer que eu seja uma HO / li-h*,lJ. Cralg
mãe para ela") e insiste que deseja uma mãe "que seja realmente mãe". No que se refere à regulação e controle de instintos, afetos e impulsos, a paciente canaliza essas forças psicológicas em comportamentos obsessivo-compulsivos, às custas da expressão afetiva produtiva. Além disto, o entrevistador desenvolveria um perfil das várias funções de ego da paciente, cuja estabilidade e extensão seriam avaliadas através do contato com várias pessoas, acontecimentos e ambientes. Ao desenvolver um diagnóstico estrutural, o entrevistador avalia as associações do paciente a partir de três perspectivas básicas: grau de integração de identidade, tipos de defesas e capacidade de testar a realidade. Por exemplo, essa paciente inicia a sessão com declarações contraditórias: "Eu me sinto bem hoje. Sinto-me estranha." Ela também relata ficar apavorada quando está sozinha e os limites entre os membros da família são notavelmente confusos. Tudo isso aponta para uma frágil integração de identidade. Os mecanismos de defesa mostram o fracasso da racionalização e o uso importante da projeção, externalização e concretização. Seus esforços para organizar o mundo através de rituais obsessivo-compulsivos estão sendo mal sucedidos. O teste de realidade prejudicado é evidente pela presença de afeto e conteúdo bizarros. A abordagem estrutural centrar-se-ia nos principais conflitos da paciente e procuraria criar um nível ótimo de tensão na entrevista. Assim, as defesas da paciente seriam interpretadas pelo entrevistador para determinar se o teste de realidade melhora, sugerindo uma organização limítrofe borderline de personalidade, ou se deteriora, indicando um nível de funcionamento psicótico. 0 entrevistador que centrasse a significação do diagnóstico nos relacionamentos interpessoais, logo perceberia as semelhanças nos r a cionamentos da menina com a mãe, o pai e o nnmorndo. Nestes ires relacionamentos, suas necessidades são ignoradas, enquanto ela cuida, satisfaz e se ajusta aos outros. Um outro relacionamento que também precisa ser considerado é o que ela tem com a amiga que n Hcornpanhou à sessão. O entrevistador exploraria cuidadosamente todos estes relacionamentos e outros, em todos os seus detalhes. Siriri IwlIlfMJri um inventário amplo da vida da paciente, procurando-se a conexão entre suas primeiras experiências interpessoais e as atuais. O entrevistador procuraria examinar as distorções paratáxicas da paciente em relação à amiga e ao namorado, frente aos pais e a outros relacionamentos significativos. Também merecem considerações especiais os possíveis paralelos entre o padrasto e a terapeuta, que foram ambos descritos de um modo relativamente positivo. Avaliando a existência de patologia narcisista, o entrevistador centrar-se-ia nos atuais relacionamentos objetais e queixas da paciente. O autoconceito desfavorável da paciente e o uso de outras pessoas, Entrevista Clínica e Diagnostica
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como a mãe e a amiga, para regular a coesão do self e a auto-estima seriam diagnosticados como um prejuízo do self. A entrevista inicial seria considerada o início da análise experimental. Com efeito, essa primeira sessão seria a avaliação experimental do tipo de transferência que poderia se estabelecer. Depois da intervenção da terapeuta, há indícios do desenvolvimento de uma transferência idealizada, quando a paciente compara a terapeuta a Deus e quando antecipa a ajuda que a terapeuta lhe dará. Tudo isso seria silenciosamente registrado e desenvolvido nas sessões seguintes, constituindo um meio útil para o desenvolvimento de uma transferência narcisista estável. Para esclarecer a maneira como a paciente experiência a relação terapêutica, podemos observar seus comentários finais. A moça agradece à terapeuta por ter dito a ela mais do que todos os terapeutas anteriores juntos, compara-a com Deus, além de conectá-la psicologicamente ao padrasto, que é o único "que realmente compreende e se importa" com ela. Estes comentários finais foram precedidos pela declaração da terapeuta de sentir-se capaz de ajudá-la a resolver seus problemas emocionais e pela explicação a respeito do trabalho terapêutico. Assim, as declarações da terapeuta como um todo podem ser entendidas como o estímulo que determinou a idealização da sua figura. Esta maneira de a paciente sentir a terapeuta é plausível na medida em que a terapeuta expressa a sua confiança de que poderá ajudá-la, sua organização ao explicar a estrutura do tratamento e seu cuidado, ao descrever como se desenrola a terapia. Um entrevistador interessado na significação diagnostica do PERT poderia fazer esta interpretação à paciente, encorajando-a a trabalhar sobre o que está acontecendo entre eles. O entrevistador avaliaria especialmente aquilo que, no passado da paciente, levou-a a organizar seu campo interpessoal da forma como o fez, com seus significados peculiares, e também se a sua atitude interpessoal é rígida (transferência patológica) ou flexível (transferência não-patológíca). O entrevistador que focaliza a importância da comunicação inconsciente tentaria organizar, primeiramente, os significados das associações da paciente, como respostas a estímulos específicos oriundos da terapeuta e da forma de tratamento que ela estabelece. Por exemplo, a paciente levanta a questão de um contato posterior da terapeuta com a mãe e do relacionamento da terapeuta com o médico que a indicou e com a clínica, através de sua dúvida sobre como deveria preencher o cheque. Dados estes estímulos, o conteúdo das associações seria entendido, em primeiro lugar, como uma percepção inconsciente dn terapeuta como alguém que, da mesma forma que a paciente, esIfi "com medo de ficar sozinha", e que poderia ter dificuldade em os limites adequados. Tais percepções têm sua origem na relaHX I" Unhftl ,). Cralg
ção que a terapeuta mantém com o médico que a indicou e com a clínica e opõem-se ao ideal de tratamento completamente privado e confidencial. A reação patológica da paciente a estas percepções evidenciam-se em sua grave sintomatologia. Baseado na intensidade das reaçòes da paciente às suas percepções da terapeuta e do setting terapêutico, o entrevistador anteciparia que a manutenção de um relacionamento ótimo, exclusivo e confidencial seria igualmente ameaçador para a paciente. Além do mais, isto provavelmente estimularia seus esforços para alterar as condições do tratamento e buscar alívio sintomático através da descarga de comportamento, em vez de buscá-lo através do insight e do trabalho terapêutico. A entrevista diagnostica tem sido o principal instrumento de coleta de dados para a psiquiatria e a psicologia. Como os esclarecimentos anteriores demonstraram, as abordagens psicanalíticas na entrevista diagnostica oferecem uma perspectiva única, rica e profunda do funcionamento psicológico. O diagnóstico amplo focaliza a organização e a interação dos processos psicológicos e também os padrões complexos, e muitas vezes sutis, de interações interpessoais. Nenhuma outra disciplina proporciona uma análise e síntese tão abrangentes dos aspectos estruturais e relacionais do comportamento humano. Todas as abordagens apresentadas consideram tanto a estrutura intrapsíquica quanto o funcionamento interpessoal. A diferença entre as abordagens é mais uma questão de ênfase, com uma abordagem destacando a importância de um específico foco diagnóstico em relação a outros. Em conjunto, estas abordagens expressam o rigor e a vitalidade da investigação psicanalítica e constituem um eficiente instrumento diagnóstico. Os autores agradecem a assistência de Cynthia Keene, Psy. D., que procedeu a uma revisão crftica de todas as versões deste capítulo e ofereceu valiosas sugestões. REFERENCIAS
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