FACULTAD DE INGENIERÍA CIVIL ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE INGENIERÍA CIVIL ENCUESTA DE DIAGNÓSTICO SOBRE EL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y DESAGÜE EN LA LOCALIDAD DE CARAP, DISTRITO DE AMASHCA, PROVINCIA DE CARHUAZ, DEPART DEPARTAMENTO DE ÁNCASH ÁN CASH OBJETIVO: Recolectar informacin referente a la cali!a! !el "er#icio !e a$a"tecimiento !e a%&a 'ota$le 'ota$le ( "aneamiento "aneamiento en la locali!a!) locali!a!) 'or lo *&e "e le a%ra!ece a%ra!ece conte"tar conte"tar con #eraci!a!+ INSTRUCCIONES: Lea c&i!a!o"amente la" 're%&nta" ( mar*&e la alternati#amente *&e crea con#eniente) la 're"ente enc&e"ta e" !e car,cter e"trictamente con-!encial) el ./ito !e n&e"tra in#e"ti%acin !e'en!e !e la a&tentici!a! !e "& re"'&e"ta+ I.
DATOS DE INFORMACIÓN. I.1. EDAD. a. 01 a 23 a4o"+ . 20 a 53 a4o"+ !. 50 a4o" a m,"+ I.". SE#O. a. F . M I.$. OCUPACIÓN. a. Tra$a6a!or Tra$a6a!or !e'en!iente+ !e'en!iente+ . Tra$a6a!or Tra$a6a!or in!e'en!iente+ in!e'en!iente+ !. Otro+
II .
DATOS DE DE LA LA IN INVESTIGACIÓN. II.1 II.1.. E% &a &'!a &'!a&( &()a )a), ), !'% !'% *+ *+-+ -+! !' ' a& a& ( (+ +/a /a )+ a0a a0a -'a -'a& &+: +: a. 7C&,nta" #i#ien!a" en total e/i"ten8 9999999999 . 7C&,l e" la 'o$lacin total8 9999999999 !. 7C&,nta" #i#ien!a" :a$ita!a" con cone/in :a(8 9999999999 ). 7C&,nta" 7C&,nta" #i#ien!a" #i#ien!a" no :a$ita!a :a$ita!a"" con con cone/in cone/in :a(8 9999999999 9999999999 +. 7C&,l e" la 'o$lacin aten!i!a8 9999999999 II." II.".. 2La 2La &'! &'!a& a&() ()a) a) !+% !+%a a !'% !'% % % ( (+ +/a /a )+ a0a a0a -'a -'a& &+3 +3 a. Si+ . No+ II.$ II.$.. 2La 2La &'!a &'!a&( &()a )a) ) !+% !+%a a !'% !'% % % ( (+/ +/a a )+ )+ )+a0 a04+ 4+ ' +&( +&(/( /(%a %a!( !(5% 5% )+ +6!*+a3 a. S;+ . No+ II.7. 289 (-' )+ (+/a )+ )+a04+ ' +&(/(%a!(5% )+ +6!*+a (&(a% &a ;a/(&(a +% +& !+%*' -'&a)'3 a. Si"tema !e alcantarilla!o con PTAR+ . Si"tema !e alcantarilla!o "in PTAR+ !. Arra"tre :i!r,&lico con tan*&e ".'tico+ ). Arra"tre :i!r,&lico con $io!i%e"tor+ +. Ecol%ico o com'o"tera+ ;. Com'o"ta6e contin&o+ 0.
II.=. E% ++ !+%*' -'&a)', !'% *+-+!' a& (+/a )+ )+a04+: a. 7C&,nta" #i#ien!a" tienen cone/in al !e"a%=e8 9999999999 . 7C&,nta" #i#ien!a" tienen $a4o" con arra"tre :i!r,&lico8 9999999999 !. 7C&,nta" letrina" com'o"tera" :a(8 9999999999 ). 7C&,nta" letrina" !e :o(o "eco #entila!o :a(8 9999999999 +. 7C&,l e" la 'o$lacin aten!i!a8 9999999999 II.>. 289 (-' )+ '*0a%(a!(5% !'/%a& + &a +%!a*0a)a )+ &a a)/(%(*a!(5%, '-+*a!(5% ? /a%+%(/(+%' )+ &' +*@(!(' )+ a0a -'a&+ ? )+a04+ +% +& !+%*' -'&a)'3 a. >&nta a!mini"tra!ora !e lo" "er#icio" !e "aneamiento ?>ASS@+ . >&nta a!mini"tra!ora !e a%&a 'ota$le ?>AAP@+ !. A"ociacin !e &"&ario"+ ). Comit. !e a%&a+ +. Otro+ II.. 2C& + &a !'%(%()a) )+& +*@(!(' )+& (+/a )+ a0a -'a&+3 a. É'oca ?e"tia6e o ll&#ia@+ .
99999999999999999999999999999999999 Firma (Bo "ello
