P.V.E RIESGO ERGONOMICO CARGA FISICA ENCUESTA INICIAL PREVENCION PREVENCI ON DEL RIESGO OSTEOMUSCULAR
Señor(a) afiliado: la ARP Positiva Compañía de de Seguros S.A. tiene interés de vincularlo(a) vincularlo(a) al P.V.E. RIESGO ERGONOMICO – CARGA FISICA -, para lo cual nece necesita sita que esta información información sea diligenciada diligenciada lo más veraz posible. El progr programa ama tiene como finali finalidad dad promover Hábitos de Vida y Trabajo Saludable. Esta información será manejada confidencialmente en beneficio de su salud.
I.
DATOS GENERALES
FECHA________________ NOMBRE NOMBRE DE LA EMPRESA _______________________________ _______________________________
NOMBRE_____________________________________ NOMBRE___________________________ __________ GENERO: F ___ M____
No deje espacio en blanco.
CC______________________EDAD (años cumplidos) ________
ESTATURA (metros) ___________
PESO (kilos) ___________
OFICIO ACTUAL O ACTIVIDADES PRINCIPAL_______________________________________ AREA O SECCION ____________________________ANTIGÜEDAD ____________________________ANTIGÜEDAD EN EL OFICIO ACTUAL ______ AÑOS ______ MESES Marque con equis(x) la respuesta seleccionada. No deje espacios en blanco: I. EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES ENFERMEDADES O CONDICIONES?
I 2 3 4 5 6
I6
I7
Enferm Enf ermeda edades des de los los músculo músculos, s, tendon tendones es y ligamen ligamentos tos como como desgar desgarres res,, tendinit tendinitis, is, bursi bursitis tis,, esguinces, torceduras?
I8 I9
Enfermeda Enferm edades des de los los nerv nervios ios (sí (síndr ndrome ome del tún túnel el del del carp carpo o u otro otro)) Fracturas
II. EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES?
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Dolor en el cuello Dol olo or en los homb mbrros Dolo Do lorr en lo loss cod codos os,, muñ muñec ecas as o mano manoss Dolor en en la es espalda Dolor en la cintura Dolo Do lorr en en las ro rodi dillllas as,, tob tobilillo loss o pi pies es
III. ACTUALMENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES O COMPORTAMIENTOS?
33 34 35 36 37 38
SI
Adorme Ador meci cimi mien ento to u ho horm rmig igue ueo? o? Dis ismi minu nucció ión n de de las las fu fue erz rza a? Dol olo or o inf infllamación?
DURANTE SU TRABAJO SIENTE
27 28 29 30 3I 32
NO
Amputac Ampu tacio iones nes en los br braz azos os? ? O pi pier erna nas? s? Aco Ac ort rtam amie ient nto o de un una a pi pier erna na? ? Hern He rnia ia (i (ing ngui uina nal, l, ab abdo domi mina nal) l)? ? Varices en en la las pi piernas
¿HA SENTIDO EN LOS ULTIMOS 6 MESES EN MANOS, BRAZOS, PIES O PIERNAS?
24 25 26
SI
Practica Pract ica deport deportes es de de choque choque o de mano tipo balonc baloncesto, esto, voll volleyball eyball,, footbol, footbol, tennis tennis,, squach, squach, ping – pong, béisbol, otros mínimo 2 veces al mes? Realiz Rea liza a acti activid vidad ad físi física ca o depo deporte rte men menos os de 3 vece vecess por por sem semana ana? ?
II. EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO EN LOS 6 ULTIMOS MESES ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES ENFERMEDADE S EN MIEMBROS SUPERIORES (BRAZO) (BRAZO) O INFERIORES (PIERNA)?
20 2I 22 23
NO
Dol olor or en el pec echo ho a pa palp lpit itac acio ione ness Ahogo a asfixia al al cam camiinar Toss pe To pers rsis iste tent nte e po porr más de 1 me mess Perdid Per dida a de la conc concien iencia cia,, desma desmayos yos o alter alteraci acione oness del del equil equilibr ibrio io
¿TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES HABITOS U OFICIOS? I3 Fuma (No importa la cantidad ni frecuencia) I4 Toma To ma be bebi bida da alc alcoh ohól ólic icas as se sema mana nall o qu quin ince cena nalm lment ente e (No importa la cantidad)
I5
SI
Hipert Hipe rten ensi sión ón ar arte teri rial al o te tens nsió ión n al alta ta? ? Cole Co lest ster erol ol o Tr Trig iglilicé céri rido doss el elev evad adas as? ?
III. HA SENTIDO O TENIDO EN ALGUN MOMENTO EN LOS ULTIMOS 6 MESES?
9 I0 II I2
NO
Enf nfe ermedades del corazón? Enferme Enfer meda dade dess de los los pul pulmo mone ness como como asm asma, a, enfi enfise sema ma,, bronq bronqui uitis tis? ? Dia iabe bete tess (az (azúc úcar ar alt lta a en en la la san sangr gre e)? Enfer Enf erme meda dade dess cereb cerebral rales es como como derr derram ames es,, tromb trombos osis is,, epile epileps psia ia? ? Enferm Enf ermeda edades des de los los hues huesos os o art articu iculac lacion iones es como como art artrit ritis, is, got gota, a, lupu lupus, s, reum reumatis atismo, mo, osteoporosis? Enferm Enf ermeda edades des de de la column columna a verteb vertebral ral como como herni hernia a de disco disco comp compren rensió sión n de raíces raíces nerv nervios iosas, as, ciática, escoliosis o factura?
II. EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICAD DIAGNOSTICADO O ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES ENFERMEDADES O CONDICIONES?
7 8
SI
Dificu Difi cult ltad ades es pa para ra do dorm rmir irse se (i (ins nsom omni nio) o)? ? Necesi Nec esidad dad de est estar ar sol solo o y des desinte interés rés por las cos cosas? as? Cans Ca nsan anci cio, o, abu aburr rrim imie ient nto o o desga desgano no? ? Irrita Irr itabil bilida idad d (mal (mal genio genio), ), acti actitud tudes es y pens pensami amient ento o negat negativo ivos? s? Consum Con sumo o de alg algún ún med medica icament mento o para para los ner nervio vioss o par para a dorm dormir? ir? Siente Sie nte que no pue puede de man maneja ejarr los los pro proble blemas mas de su su vida vida? ?
