EL CUERPO SOPORTA LA CARGA: TRAUMA, DISOCIACI D ISOCIACIN Y ENFERMEDAD Robert C. Scaer (1) The Haworth Medical Press. 2001 Traducci#n: Dr. Francisco Orengo. O rengo. M% dico Psiquiatra
INTRODUCCIN Por el Profesor B. van der Kolk Hace un siglo aproximadamente los cient 'ficos que investigaban sobre la memoria se dieron cuenta de la existencia de un tipo especial de recuerdos diferentes a los de la experiencia diaria. Ordinariamente, las experiencias vividas son recordadas como historias historia s que que cambian a lo lo largo del tiempo tiem po y no evocan evoca n necesariamente necesa riamente emociones emoci ones y sensaciones intensas. Sin embargo, desde tiempos inmemoriales ha habido informes sobre o relatos de gente atormentada por recuerdos que les llenan de sentimientos de p%rdida irreparables o de sensaciones de miedo y horror. Los neur #logos y psiquiatras de finales del siglo XIX ayudaron a esclarecer la naturaleza de las condiciones postraum)ticas y mostraron que acontecimientos del pasado son revividos con una intensidad emocional y sensorial inmediata que hace sentirse a las personas como si lo acontecido acontecido estuviera ocurriendo ocurriendo una o y otra vez. Curiosamente, Curiosamente, mientras las emociones relacionadas con experiencias traum)ticas permanec 'an, sin embargo el conocimiento consciente del acontecimiento en s ' mismo estaba a veces ausente. Estos investigadores descubrieron que, parad # jicamente, aunque aunque elementos v'vidos de la situaci #n traum)tica aparecen y reaparecen reaparecen insistentem insistentemente ente en forma de de flashbacks y pesadillas, muchas personas traumatizadas tienen una gran dificultad en relatar lo que ocurri #. Estas personas experimentan con frecuencia aspectos estrictamente sensoriales del trauma sin ser capaces de entender lo que est )n viendo o sintiendo. A estas misteriosas combinaciones de recuerdos de emociones y sensaciones cuyo contenido se olvida o no se consigue recordar, se les llam # "represi#n" y "disociaci#n". Estos primeros primeros investigadores investigadores hipotetizaron hipotetizaron que estas amnesias y reexperimentaciones ree xperimentaciones intrusas eran el resul res ultado tado de de miedos miedos severamente sever amente paralizantes paraliza ntes que hab'an surgido en respuesta a acontecimientos vitales terror 'ficos. Por ejemplo el llamado "padre de la neurolog 'a" Jean Martin Charcot se +alaba que: " el paciente . no mantiene ning !n recuerdo o lo conserva de una manera vaga preguntas que se le hacen sobre esta cuesti $n son consideradas con nulo resultado. La persona ignora todo o casi todo." Estos primeros estudiosos de los efectos del trauma ocasionado por experiencias de miedo intenso se dieron cuenta de que la p %rdida de memoria no es simplemente una perdida de la capacidad de evocaci #n de un elemento espec 'fico, sino una una perdida perdida de la capacidad de mantener un pensamiento continuo y de su aplicaci #n concreta como memoria de trabajo rescatadora del pasado. Por otro lado, estos pacientes ten 'an adem)s problemas de atenci #n y se fatigaban f )cilmente. Tambi% n constataron que los recuerdos traum)ticos est)n intr 'nsecamente conectados con el sentido que uno tiene de uno mismo y que, que, cuando el miedo, el temor y la la hiperactivaci hiperactiva ci #n acompa+an al trauma interfieren con la formaci #n de un recuerdo bien definido, verbalizable, de los acontecimientos. acontecimientos. Las personas al mismo mismo tiempo pierden el sentido de si mismas, de su propia persona y comienzan a sentir indefensi #n y a buscar en otras personas securizaci#n y autoafirmaci#n.
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A comienzos del siglo XX el gran fisi#logo Walter Cannon propuso que las emociones traum)ticas constituyen fases de movilizaci#n fisiol#gica en un ambiente interno que est) permanentemente intentando ajustarse a si mismo a trav %s de las acciones del sistema nervioso simp)tico y de las gl) ndulas endocrinas. Estos cambios y desaf 'os acontecen en el entorno del organismo. A este respecto comenta Cannon: "los cambios corporales que acontecen en estados emocionales emocionales intensos, como el miedo o la furia, ocurren como resultado de descargas simp &ticas y est &n al servicio del organismo en su lucha por la existencia. Para conseguirlo, est &n a disposici $n las reservas corporales, la adrenalina almacenada o el az !car acumulado, que son llamados para el servicio instant &neo; de la misma forma la sangre es derivada a los nervios y m !sculos que tienen que soportar la lucha; el coraz $n se pone r & pidamente pidamente a latir para acelerar la circulaci $n, y la actividad de los $rganos digestivos queda abolida por este tiempo ( . (Cannon 1914: 275). Cannon se+al# como algunas veces lo que empieza como un mecanismo de supervivencia supervivencia (movilizaci#n) se transforma en su opuesto hasta tal punto que puede llevar hasta la llamada " muerte vud." en un estado de inmovilidad total. Cuando las personas desarrollan un Trastorno de Estr %s Postraum)tico (TEPT) la repetici#n del trauma lleva a una sensibilizaci #n y con cada repetici #n del trauma existe un aumento del nivel de estr %s. En aquellos individuos en los que el elemento traum)tico comenz# como un proceso proces o social socia l e interpersonal, se desarrollan secuelas sec uelas biol#gicas secundarias dif 'ciles de revertir una vez que se han puesto en marcha. Debido a que estos pacientes tienen sensaciones y emociones insoportables, su tendencia es a evitarlas activamente. Mentalmente, "escinden" o "disocian" estas emociones; f 'sicamente sus sus cuerpos quedan afectados y luchan contra ellas, parecen vivir bajo la sensaci #n de que si sintieran estas emociones quedar 'an superados por ellas para siempre. Estas personas son pacientes que dependen de medicaciones, drogas y alcohol para hacer que estas sensaciones y emociones desaparezcan porque han perdido la confianza en que puedan aprender a tolerarlas sin ayuda externa. El miedo por ser afectados por estas terribles sensaciones les lleva a creer que solo no sinti %ndolas puede hace hacerlas rlas desaparecer. desaparecer . Allan Young Young ha se +alado que los recuerdos traum)ticos impl'citos, evitaci#n e indefensi#n desaf 'an dos fundamentos nucleares de la conciencia occidental: la libre elecci #n y la autodeterminaci #n. La dependencia emocional de las personas traumatizadas y su incapacidad para utilizar la ayuda ofrecida al mismo tiempo, da lugar a frustraci #n, desprecio e incluso sadismo en aquellos a los que las v 'ctimas se dirigen dirigen buscando buscando ayuda. En otro orden de cosas, muchas de las v 'ctimas de accidentes que padecen lo que se conoce como "latigazo cervical" tienen s 'ntomas emocionales: pueden sentirse como separados de la realidad, 0en una nube 1 o con una especie de acorchamiento o embotamiento embota miento emocional mientra mientras s que que experimentan una ansiedad ansieda d relacionada relacio nada con el viaje en autom#vil. Esta situaci#n puede progresar hasta el desarrollo de ataques de p)nico cuando otros coches se acercan demasiado cerca de ellos o cuando pasan por el lugar donde se produjo el accidente. Muchos sufren de flasbacks relacionados con el accidente. Muchos tambi% n sufren de reacciones rea cciones de sobresalto sobresalto exageradas a ruidos ruidos fuertes. Fuentes luminosas de gran intensidad pueden volverse intolerables y causan ansiedad y "sobrecarga". "sobreca rga". Estas Estas personas pueden pueden despertarse despertars e en mitad de la la noche noche con una ansiedad severa a veces acompa +ada de recuerdos angustiosos y pesadillas. Si aparece un n.mero suficiente de estos s 'ntomas estas personas pueden recibir el diagnostico de TEPT a pesar de que la mayor 'a solo sufre algunos de estos s 'ntomas.
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Tradicionalmente, los s 'ntomas de una lesi #n cerebral traum)tica han sido adscritos a una herida en el cerebro o en los tejidos del cr )neo. Muchos s 'ndromes postcontusionales, sin embargo, tienden a instaurarse despu %s de lesiones lesiones cerebrales c erebrales menores en mucha mayor medida que en lesiones cerebrales mas severas. Ir #nicamente, la incapacidad a largo plazo despu %s de 6 a 12 meses meses del accidente es mayor en las contusiones leves que en el da +o cerebral moderado en el cual el paciente no recuerda el accidente. Los mecanismos de lesi #n cerebral traum)tica menor se piensa que son debidos generalmente al estiramiento de los axones (ruptura axonal) debido a fuerzas relacionadas con excesivos cambios en la velocidad de la cabeza durante la aceleraci #n/desaceleraci#n de la misma durante el movimiento del latigazo. Sin embargo otros estudios han mostrado que, por un lado, el impacto craneal no es necesario para causar rupturas axonales y por otro lado hay una notable consistencia en los s 'ntomas cognitivos de pacientes traumatizados, independientemente independientemente el impacto especifico. es pecifico. De la misma manera manera que con otros pacientes pacientes traumatizados descr descritos itos a lo lo largo de los .ltimos 12 a+os, los pacientes con lesi#n cerebral traum)tica sufren de una disminuci #n en la la capacidad de procesamiento proce samiento de de la informaci #n, un aumento del tiempo de reacci#n y problemas de atenci#n dividida. Estas personas son s on distraibles distraibles y tienen problemas de concentraci #n y olvidan acontecimientos, citas y cosas que deben decirles a otras personas. Uno de los s 'ntomas mas persistentes y debilitantes es la continua continua fatiga, muchos muchos de ellos hasta hasta el bloqueo bloqueo total. total. Todos estos s 'ntomas son compatibles con anormalidades encontradas en estudios de neuroimagen de pacientes pacientes traumatizados. traumatizados. De acuerdo a las investigaciones realizadas por Scaer, este autor propone que se descarte el concept c oncepto o de lesiones estructurales y f 'sicas de la espina dorsal, mand 'bula y cerebro como modelo b )sico de la lesi #n ocasionada por latigazo cervical, proponiendo en su lugar que la experiencia de un s 'ndrome de latigazo es un modelo de traumatizaci#n con cambios neurofisiol#gicos y neuroqu 'micos de larga duraci #n y en ocasiones permanentes basado en la experiencia vital realizada y no en la lesi #n causada. Scaer propone que estos cambios son puestos en marcha por una cascada de impulsos neurales y neurotransmisores precipitada por un estado continuo de intensa hiperactivaci hiperactivaci #n alternando con una respuesta de congelaci #n o inmovilizaci #n recurrente resultante a su vez de una amenaza vital no resuelta, acontecida en un estado de relativa indefensi #n. La profundidad de la memoria o el recuerdo es una funci#n del grado de activaci #n del contenido emocional de la experiencia que acompa+a al evento. El cerebro r )pidamente forma memorias procedimentales de eventos emocionales intensos. Estos son adquiridos y almacenados sin la necesaria participaci#n de los centros de la memoria consciente al servicio de la memoria declarativa declarativa como co mo el hipocampo y e ell cortex prefrontal pref rontal.. La premisa b)sica es que la lesi #n por latigazo es una experiencia traum )tica que representa una amenaza para la supervivencia del individuo. En esta definici #n el significado del acontecimiento puede ser tan importante para la persona traumatizada como lo que realmente ocurri # f 'sicamente a dicha persona. Esta es una salida dram)tica del tradicional concepto de latigazo como lesi #n espinal. Presenta sin embargo una teor 'a l#gica y persuasiva uniendo los diversos elementos del s 'ndrome del latigazo de manera cohesiva e integradora. Para entender y tratar adecuadamente estos s 'ntomas los cl'nicos necesitan determinar y darse cuenta de lo que ocurre en el cuerpo congelado por el miedo. Los s'ndromes postcontusionales necesitan ser entendidos como huellas disociadas de experiencias traum)ticas, es decir, de sensaciones f 'sicas, p)nico e indefensi#n que han superado a estos pacientes. Luchar contra y / o esconderse de sensaciones
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dolorosas y displacenteras har ) que las cosas se pongan aun peor. Cuanto m)s sentimientos necesitan ser evitados tanta m)s energ'a se consume en mantenerlos a raya, una energ'a que deber 'a haber sido usada para sentirse uno vivo y abierto a nuevas experiencias. Lo que no es sentido, permanece inmodificado o gana una presencia interior que fuerza a la persona a incrementar sus procedimientos de evitaci#n. Este es el tipo de circulo vicioso que crea la experiencia traum)tica. Sentimientos abandonados llaman o gritan por ser atendidos desde la creciente sombra de su existencia. El tratamiento debe tender a poner estas sensaciones desconectadas juntas, de nuevo en conexi # n. Hacerlo as ' implica unir unas con otras con delicadeza para poder comenzar a sentir y tolerar las sensaciones que en un momento nos superaron.
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Capitulo 2 TRAUMA, INSTINTO Y EL CEREBRO: LA RESPUESTA LUCHA / HUIDA / CONGELACIN.
"Cuando yo era un ni +o y viv'a en la granja me despert % una ma+ana debido a un raro ruido parecido al llanto de un beb %. Sal' fuera y en la era hab'a una comadreja tirada en el suelo gritando y boqueando. Ten 'a alrededor de su cuello una botella rota que la estaba estrangulando. Probablemente se la hab 'a puesto alguien o ella se la hab'a introducido a s ' misma cuando era peque +a y cuando creci # comenz# a estrangularla. Le cog' la la cabeza envuelta en la toa toalla lla para que no me me mordiera, con co n lo lo que el animal se desmay#, romp' el cuello de la botella con un martillo y le quite la toalla. El animal estuvo all' tirado, yaciendo durante unos minutos. A continuaci #n empez# a temblar y estremecerse en el suelo y tras un minuto se levant # y huy#" Cuenta R. Scaer que esta historia le fue contada por un paciente que fue herido en un accidente de tr )fico y hab'a tenido una experiencia f 'sica similar a la que hab'a observado en la comadreja cuando era ni +o. Esta historia, relatada por Scaer en su libro "El cuerpo soporta la carga" sirve de introducci#n para describir y poner de manifiesto la similitud entre las respuestas animales y humanas ante el trauma. En el cap'tulo 2 del mismo, Scaer comenta lo siguiente: 0a lo largo del . ltimo siglo se desarrollaron varias teor 'as referentes a la respuesta biol# gica del cuerpo al estr %s cr #nico y agudo. Dichas teor 'as han clarificado gradualmente los intrincados procesos y conductas neurofisiol#gicas y hormonales interrelacionadas que acontecen. Cannon hab'a presentado el concepto de respuesta al estr %s simp)tico / adrenal, relacionando el papel de la m% dula adrenal y la noradrenalina con la adaptaci #n del cuerpo a situaciones de emergencia. emergencia. Por otro lado, Selye introdujo intro dujo la teor 'a del s ' ndrome general de adaptaci #n (SGA) en respuesta al estr %s prolongado, caracterizado por tres fases: alarma, resistencia y agotamiento. Este concepto daba cuenta no solo de la respuesta aguda lucha / huida, sino tambi% n del esfuerzo sostenido del cuerpo frente a estados de estr %s continuos amenazantes para la vida. Las v'as nerviosas para la respuesta aguda a la amenaza comienzan con la entrada de est'mulos sensoriales desde varios sistemas de #rganos hacia el t )lamo. Esta variada informaci #n puede surgir desde cualquiera de los #rganos de los sentidos o a partir de sensaciones cenest %sicas o de dolor. Excepto por lo que se refiere al olfato, que accede directamente a la am 'gdala sin pasar por el filtro tal) mico, la informaci#n sensorial es un tipo de informaci #n que se trasmite en base a la gradaci #n del umbral de excitaci#n y se dirige hacia el t)lamo, lugar desde el cual es a su vez reconducida a )reas determinadas del c #rtex cerebral. Una informaci#n similar es tambi%n enviada por el t ) lamo al sistema l 'mbico, particularmente a la am'gdala, el centro de la memoria relacionado con el nivel de excitaci#n del estimulo sensorial. El contenido emocional y significado de dicho estimulo son evaluados por la am ' gdala derecha que otorga un valor emocional a dicha informaci#n con el prop#sito de un procesamiento memor 'stico informativo que se lleva a cabo por el hipocampo derecho y el c #rtex orbitofrontal. La entrada de la v'a de noradrenalina noradrenalina del locus ceruleus, una parte del sistema reticular activador, tambi ta mbi%n
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llega directamente directamente a la am'gdala que de esta manera evalua el contenido de la entrada sensorial a partir del umbral de excitaci #n que porta. El c #rtex orbitofrontal derecho organiza las respuestas sensoriomotoras en defensa a la amenaza percibida en el tronco cerebral, en la corteza cor teza y en el sistem sis tema a nervioso aut# nomo. Al mismo tiempo, son s on activados en el e l hipot) lamo centros relacionados con el sistema de excitaci#n cerebral a trav%s de la entrada de informaci #n desde la corteza orbitofrontal y activ) ndose a su vez v'as del sistema nervioso simp)tico que dan lugar a la suelta de noradrenalina por la medula adrenal. Por otro lado, la entrada de informaci#n desde el locus ceruleus dispara la activaci #n del eje hipot ) lamo / hip#fisis / corteza adrenal. La suelta hipotal ) mica de la hormona liberadora de corticotrofina (CRH) dispara la suelta de hormona adrenocorticotropa (ACTH) por la hip #fisis que a su vez facilita fa cilita la suelta de cor tisol en la corteza adrenal. Los efectos sist%micos espec 'ficos de la noradrenalina incluyen la movilizaci #n de gluc#geno por el h 'gado con un aumento de az.car en la sangre as ' como la vasoconstricci#n de la piel y las v'sceras junto con una vasodilataci #n en la musculatura musculatura esquel%tica y un aumento de la frecuencia del pulso, de la presi #n arterial y del gasto cardiaco. El cortisol promueve la retenci #n de sodio que, a su vez, da lugar a un volumen de sangre aumentado y moviliza, al mismo tiempo, l'pidos del suero y aumentos de la glucemia. Tambi %n inhibe los ef ectos de movilizaci#n de energ 'a de la noradrenalina, inhibe el eje hipot ) lamo / hip#fisis suprarrenal y promueve un efecto modulatorio modulatorio en la activaci #n lucha/huida de esos sistemas. Otros efectos tard'os del cortisol dan lugar a una actividad cardiovascular estable en presencia de un estr %s continuado continuado y previene previenen n el colapso circulatorio circ ulatorio a expensas de un sacrificio transitorio del almacenamiento de energ 'a y del da+o tisular difuso o catab#lico. Algunos investiga investigadores dores piensan que este efecto de actuaci #n m)s lenta del cortisol puede producirse para facilitar facilitar el c ondicionamiento ondicionamiento evitativo en respuesta r espuesta a un estr %s duradero.
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RESPUESTAS CEREBRALES AL ESTR2S
Los efectos sobre el Sistema Nervioso Central puestos en marcha por la suelta de noradrenalina incluyen un estado de alerta aumentado y dan lugar a una facilitaci #n inmediata de la memoria a corto plazo, a una dilataci #n pupilar y a una divergencia de los globos oculares al mismo tiempo que provocan un incremento del tono muscular esquel%tico. Los efectos inmediatos de la adrenalina y noradrenalina preparan el organismo para una actividad muscular intensa, requerida para asegurar la supervivencia en presencia de una amenaza: es lo que conocemos como respuesta de lucha/huida. Estos efectos promueven la preparaci #n por parte del cerebro de una respuesta a corto plazo ante una alerta intensa. Al mismo tiempo, se prepara una actividad intensa de los sistemas neuromusculares y cardiovasculares a trav %s de una activaci#n del m.sculo esquel%tico y de un gasto energ%tico elevado. La activaci #n de la respuesta lucha/huida lucha/huida puede puede ser disparada, disparada, por por supuesto, tanto tanto por excitaci #n como por amenaza. La respuesta fisiol# gica b)sica de la v'ctima en respuesta a la amenaza tiene su imagen especular en la del predador que prepara su ataque. Temblores de excitaci #n antes de la caza, miedo esc %nico, excitaci#n sexual, la angustia de la monta +a rusa... todas estas experiencias reflejan sensaciones f 'sicas asociadas con la excitaci #n ante la amenaza. Lo que diferencia la experiencia de la respuesta lucha/huida de la de la excitaci #n anticipatoria como las anteriores es, por supuesto, el significado del significado del evento para el que participa en ella. Esta parte del procesamiento de la informaci #n tiene lugar en el hipocampo (comparaci#n entre informaci#n nueva y recuerdos rec uerdos asociativos del pasado) pasado) y el c #rtex orbitofrontal (planeamiento y resoluci #n de problemas). Si el animal o el humano asumen bien el papel de predador o bien el de v 'ctima, en base a sus procesos cognitivos superiores, superiore s, el resultado final de la excitaci excitac i #n noradren%rgica es similar: la iniciaci#n y ejecuci#n de una actividad ac tividad muscular intensa. Los neurotransmisores excitatorios y las hormonas proporcionan energ 'a tanto a la huida de la v 'ctima como al ataque del predador, iniciando un gasto de energ %tico intenso promovido por el sistema neuromuscular. En la jerarqu 'a de comer o ser comido, distribuida a lo largo del reino animal, muchas especies operan tanto como v'ctima o como predador, movilizando noradrenalina por una raz #n o por la contraria. En este sentido, la noradrenalina es un energizante en igualdad de oportunidades y, tanto si la comadreja est) cogiendo a un rat#n o va a ser cazada por un halc #n, los efectos fisiol#gicos iniciales, tanto de la caza como de la defensa, son similares en muchos sentidos y contribuyen a la f unci unci#n de resistir, escapar o atacar. Muy pronto, sin embargo el significado de la secuencia de excitaci #n asume un importante papel en los acontecimientos neurohumorales consecutivos. Mason ha se+alado el papel del significado "psicol #gico" en la ecuaci #n de respuesta al estr %s, discrepando de la evitaci #n que hace Selye al no incorporar la importancia de la mediaci#n cognitiva de la respuesta al estr %s. De acuerdo a los conceptos de Mason, en la respuesta al estr %s existe una interacci interacc i#n m)s compleja de la circuiter 'a hip#fisis / hipot)lamo / corteza, lo que permite un mayor espectro de respuestas conductuales a la amenaza o excitaci#n. Por ello, los acontecimientos neurohormonales posteriores a la predaci#n o a la defensa divergen y llevan a una secuencia conductual y fisiol #gica bien diferente. difere nte.
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Otros sistemas neurotransmisores cerebrales tambi %n contribuyen a la efectividad de la respuesta lucha / huida. La noradrenalina, como hab 'amos comentado, facilita mecanismos de alerta y transmisi # n de mensajes a trav %s de las v'as simp)ticas centrales. Las endorfinas, endorfinas, neurotransm neurotransmisores isores cerebrales moduladores moduladores del del dolor, dolor, tambi% n se excretan siendo responsables del bien conocido efecto del umbral del dolor aumentado en la excitaci #n aguda. La obvia funci #n cumplida por las endorfinas incluye un embotamiento de los reflejos de dolor y una inhibici #n de respuestas autoprotectoras conscientes e inconscientes que pueden interferir eventualmente con una conducta de supervivencia efectiva. Por ejemplo, con la ayuda de los efectos analg%sicos de las endorfinas segregadas durante la excitaci #n producida por la respuesta de lucha / huida, el soldado herido es capaz de completar la actividad f 'sica necesaria para su supervivencia sin percibir la interferencia de un dolor debilitante. La suelta de endorfinas como parte de la excitaci #n tambi% n tiene interesantes implicaciones en lo que se refiere a los mecanismos de recompensa cerebrales en la conducta humana. Dado que la activaci #n relacionada con la predaci #n o excitaci#n est) vinculada a la suelta de endorfinas, es f )cil darse cuenta que la recompensa que se encuentra en actividades de recreo de alto riesgo est ) asociada con un "fogonazo de adrenalina", ya que esta experiencia tambi %n incluye una gratificaci#n endorf 'nica. La excitaci#n derivada de las conductas de riesgo parece exclusiva de la especie humana humana y parece claro que ciertos rasgos de personalidad pueden predisponer predisponer a esta es ta conducta. Incluso hay alguna evidencia de que este rasgo puede estar presente de forma regular en la infancia. En cualquier caso, uno no ve gaviotas pisandole los talones a los halcones s #lo por tener una experiencia por la excitaci #n de un vuelo salvaje de alto riesgo. De nuevo, el significado del evento que dispara las secreciones neurohumorales inicia les en el caso de de la la respuesta lucha lucha / huida huida tiene un marc marcado ado efecto sobre las conductas y respuestas secretorias posteriores. La realizaci #n de conductas conductas de riesgo relacionadas relacionadas con la la recompensa recompensa endorf 'nica en la excitaci #n puede puede contribuir co ntribuir perfectamente perfectamente a la peculiar tendencia de repetici #n o compulsi#n a la repetici#n del trauma en el estr %s postraum)tico, como veremos m)s adelante. a delante. LUCHANDO, HUYENDO HUYENDO O CONGEL 4NDOSE Tanto los animales como los humanos ciclan a lo largo del d 'a entrando y saliendo de diversos estados de excitaci#n en respuesta a miles de est 'mulos en variaci#n continua. continua. Esta continua continua ciclaci#n tiene lugar entre la actividad ergotropica expendedora de energ'a del sistema nervioso simp)tico y la actividad trofotropica de almacenamiento energ%tico propia del sistema nervioso parasimp)tico. Los efectos principales de la activaci #n del sistema nervioso parasimp)tico, mediados por el neurotransmisor acetilcolina, incluyen la disminuci #n de la frecuencia cardiaca y de la presi#n arterial, retracci#n de flujo sangu'neo de la musc musculatura ulatura y v'sceras abdominales as ' como la activaci#n de los procesos digestivos y de almacenamiento de nutrientes. Tambi%n es este el estado en el que la adquisici #n de informaci#n y el trabajo de la memoria declarativa en el almacenamiento de hechos y eventos es mejor y en el que altos niveles de norepinefrina pueden interferir con ciertos tipos de almacenamiento memor 'stico. Aunque el sistema nervioso parasimp )tico est) relativamente inactivo durante la excitaci #n, juega sin embargo un papel en la respuesta de congelaci #n o inmovilidad la tercera y peor entendida parte de la secuencia luc luc ha/huida/congelaci ha/huida/congelaci #n. El modelo animal Aquellos de nosotros fascinados por la conducta de los animales animales en estado salvaje nos encanta ver programas de TV dedicados a la observaci #n de los mismos en su
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medio. Muchos de estos reportajes de TV est)n relacionados con la experiencia victima/predador y, a veces, se muestra ello con gran realismo incluso crueldad, al menos para nuestro civilizado ojo. Si uno contempla con detenimiento la persecuci #n de la v'ctima por el depredador, se aprecia como esta se queda desfallecida y como sin vida, incluso antes de ser dada alcance por el o la perseguidora. Un ejemplo es el una pel'cula en la que se mostraba como una gacela era perseguida por un guepardo. En el momento en que el guepardo daba alcance a la gacela, la golpeo levemente en un flanco momento en que la gacela se colaps # por completo yaciendo inerte en el suelo congelada congelada en e n el movimiento, movimiento, co mpletamente mpletamente inm # vil. En otro ejemplo, despu%s de rechazar durante m)s de media hora a base de lucha a un grupo de leones el solitario b .falo de agua fue golpeado en sus patas en cuyo momento qued# inm# vil y paralizado. En otras palabras, cuando la huida o la lucha ya no son f 'sicamente posibles, y el animal que va a ser cazado est ) en un estado de indefensi#n, con frecuencia entra en un estado de congelaci #n o inmovilidad que representa un reflejo totalmente instintivo e inconsciente. Esta conducta es com.n en la mayor 'a de las especies incluidos reptiles, p ) jaros y mam'feros. Dado que este tipo de reflejos se han desarrollado como un medio de perpetuaci #n de la especie, la respuesta de congelaci #n es claramente de importancia cr 'tica para la supervivencia. En un sorprendente n. mero de casos, el ataque del predador puede ser instigado por la simple presencia de la pieza a cazar m )s que por el hambre, en cuyo caso la respuesta de congelaci #n de la presa puede abortar el ataque instintivo del predador con el resultado de la supervivencia de la misma. La respuesta de congelaci #n imita a la muerte, volviendo loco y confundiendo en algunos casos al predador lo suficiente como para abandonar la escena de su "asesinato", pudiendo llevarse as ' a su prole sin recibir e l golpe de gracia y escapan esc apando. do. Adem)s la respuesta de congelaci #n, an) loga en parte a la disociaci #n en humanos, se asocia con una suelta adicional de endorfinas dejando al animal en un estado de relativa analgesia. Si esta analgesia tiene un valor de supervivencia o si es un regalo del Ser Supremo para prevenir una dolorosa muerte es tema abierto al debate. Otro prop#sito de la analgesia por congelaci #n puede ser la inhibici #n de una conducta autoadministrada, como por ejemplo lamerse la herida, que impedir 'a escapar a la presa en el caso de despertar de la conducta de congelaci #n. El modelo b)sico de laboratorio equivalente a la respuesta de congelaci #n utiliza el m%todo del shock inescapable (S.I.) Aunque el S.I. agudo en el animal, previamente previamente no expuesto, induce inicialmente un estado de excitaci #n aguda y de posturas de defensa, a continuaci#n pone en marcha un estado de congelaci #n firme como resultado de una indefensi #n manifiesta. En el shock inescapable, el animal descubrir ) r )pidamente las formas de escapar a trav %s de conductas de ensayo-error, y no experimentar ) nunca una congelaci #n. Por definici#n, esta opci#n no existe en el shock inescapable. Las t %cnicas de escape basadas en ensayo- error no est )n disponibles y en presencia de una amenaza/shock continuada en presencia de indefensi#n, el animal se congelar ). Animales que han experimentado un S.I. y que han desarrollado una respuesta de congelaci #n suficiente en el pasado, continuar )n exhibiendo una inmovilidad pasiva y continuar )n congel) ndose frente a shock inescapables repetitivos, incluso si se presenta con una nueva posibilidad de escape. Estos animales, parecen haber perdido su capacidad de resoluci #n de problemas y aprenden habiendo confrontado situaciones de shock en el pasado sin medios de escape. Adem)s, los animales expuestos expuestos a continuos episodios de shock s hock inescapable inescapable ligados en el tiempo con est ' mulos neutros empezar )n a mostrar respuestas de congelaci#n frente a est'mulos mulos condicionados condiciona dos neutrales presentados prese ntados de forma for ma independiente.
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Una respuesta de congelaci #n puesta en marcha por un evento traum) tico puede quedar vinculada a factores ambientales a trav %s de un condicionamiento. Estos elementos ambientales, aunque intr ' nsecamente benignos, pueden servir de est 'mulo traum)tico. Finalmente, intentos de romper la congelaci #n del shock inescapable a trav%s del shock como est 'mulo de castigo resultan en un relativo aumento en la conducta de congelaci #n m)s que facilitan la respuesta al escape. Estos hallazgos sugieren por tanto que la exposici #n repetitiva al shock inescapable parece impedir el almacenamiento b)sico de recuerdos e informaciones. Tambi % n parecen condicionar la respuesta de congelaci #n a est'mulos neutros, pero que han quedado ligados al trauma y a fijar que la congelaci #n seguir ) al trauma incluso si el escape fuera posible. La comparaci#n de estas conductas animales ha llevado a Van der Kolk y sus colegas a postular que la base psicofisiol #gica del trastorno por estr %s postraum)tico puede tener un modelo biol#gico en la repuesta de los a nimales nimales al shock s hock inescapable. inescapable. Estas observaciones han llevado tambi %n a Nijenhuis, Vanderlinden y Spinhoven a trazar un paralelismo paralelismo entre c omportamientos animales defensivos desencadenados desencadenados por una severa amenaza para la vida, co mo venimos comentando comentando que que es e s la respuesta de congelaci#n, y las caracter carac ter 'sticas que poseen los estados disociados en pacientes con esta patolog'a. La asunci#n de la respuesta de inmovilidad se asocia con un cambio dram )tico en el estado de equilibrio auton# mico, al mismo tiempo que con una suelta de opi )ceos end# genos. El coraz#n que estaba latiendo muy r )pidamente se enlentece, la presi #n arterial baja de manera precipitada, la tensi #n muscular se colapsa como resultado de la asunci#n de un aparente estado vegetativo reforzado. La mente focalizada en el estimulo y alerta se vuelve abotargada y disociada en parte debido a los altos niveles de endorfinas. El acceso y almacenamiento a la memoria quedan dificultados y debe esperarse la aparici #n de una amnesia por lo menos para algunos de los acontecimientos acontecimientos ocurridos oc urridos durante durante e l estado de congelaci #n. El animal congelado esta en un estado de movimientos movimientos suspend s uspendido ido con a ltos ltos niveles nive les de actividad parasimp )tica y endorf 'nica. La fisiolog 'a de la respuesta de congelaci #n en su esencia incluye un estado elevado de tono parasimp ) tico, con residuos res iduos adicionales de un estado que le precede de alta excitaci #n simp)tica, un estado distinto de salida desde el equilibrio homeost)tico habitual habitual entre e ntre los sistemas simp)tico y parasimp)tico.
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LA DESCARGA DE CONGELACION. En la mayor 'a de los casos el animal que va a ser cazado y que desarrolla una respuesta de congelaci #n no llega llega a necesitar neces itar manejars manejarse e en ese insano estado de de congelaci#n, pues se convierte en la comida de otro animal. Altos niveles de epinefrina, endorfinas y acetilcolina parecen no afectar al gusto o al sabor de la pieza cazada. Afortunadamente, altos niveles de endorfinas proporcionan al animal analgesia. En algunos casos, sin embargo, el animal-presa que se congela sobrevive al periodo de inmovilidad sin ser matado. En pr )cticamente todas las ocasiones, el animal se 0descongelar )1 )1 y comenzar ) a temblar. Este temblor puede ser tan imperceptible como un simple escalofr 'o o una sacudida sacudida o bien, bien, tan dram)tico como una crisis de gran mal epil% ptico. En algunos casos analizado con una pel 'cula de v 'deo a c )mara lenta, el temblor imitar ) el . ltimo acto del animal antes de congelarse, es decir, su carrera. La conducta del animal parece asemejarse a un intento inconsciente de completar el acto de supervivencia, como si la .ltima actividad muscular o motora protectiva est ) asociada y guardada en la memoria procedimental inconsciente y necesita ser soltada o completada quiz ) como un medio de "descargar" energ 'a auton# mica retenida. Al mismo tiempo el animal puede sudar. Esta respuesta auton # mica y motora puede persistir durante varios minutos y se termina habitualmente por una serie de respiraciones profundas en forma de suspiro. El animal, llegado este momento, recuperar ) totalmente la conciencia, se incorporar ) tambale)ndose ligeramente, sufrir ) una peque +a sacudida y saldr ) corriendo, aparentemente sin da +o apreciable por su s u experiencia experiencia de amenaza de muerte. Observaciones continuadas de estos animales no parecen mostrar ning .n efecto negativo sobre la conducta, la salud u otras medidas de supervivencia. Parece deducirse deducirse de estas observaciones que que los animales en estado estado salvaje poseen medios instintivos de disipar la actividad auton #mica almacenada y acumulada en la respuesta de congelaci#n. Este sorprendente y notable fen# meno puede ocurrir de una manera mucho mas sutil y puede tener lugar varias veces al d 'a en la vida de un animal que desempe +a el papel de presa. la gacela puede resultar estimulada cuando olfatea la presencia de animales predadores varias veces al d 'a, manifestando una respuesta de alerta tensando la musculatura y con movimientos de b .squeda de la cabeza y ojos, es decir, una conducta instintiva llamada orientaci #n, com.n a todas las especies. La ausencia percibida percibida de amenaza es segu s eguida ida habitualmente habitualmente por una vuelta al estado esta do de calma y quietud asociado al pasto, pero generalmente solo despu %s de una ligera sacudida o temblor muscular generalizado. El p ) jaro que de manera manera inadvertid i nadvertida a vuela vuela contra una ventana y se golpea, golpea, con c on frecuencia queda inm# vil cuando es r ecogido ecogido por el muy preocupado habitante de la casa que lo coge y protege en su mano. Cuando se pone pone al pajarito en el suelo con frecuencia se es timula, timula, se sacud sac ude e o tiembla y e ntonces ntonces sale volando habiendo descargado de manera efectiva la energ 'a aut# noma almacenada en su respuesta de congelaci #n que seguramente se puso en marcha tanto por la conducta o manejo del "predador casero" como por el impacto contra la ventana. Un paciente me cont# una historia sobre un conejo que estaba en una jaula y que hab'a salvado de un incendio. El conejo parec 'a paralizado y sin respuesta y aparentemente muerto cuando fue encontrado por el paciente. De repente, el conejo se puso puso a convulsionar, convulsionar, despu%s se despert# y pareci# estar bien. Lo que esta persona interpret # como un episodio de inhalaci #n de humo en un conejo, era una clara respuesta de c ongelaci ongelaci #n con una descarga sana y vital de la energ 'a aut# noma retenida a trav%s de una respuesta refleja neuromuscular estereotipada que, de hecho, puede haber representado la terminaci #n del acto de huida que hab 'a quedado interrumpido.
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LA ANOMAL A 6A HUMANA Poca literatura se dedica a trabajar el tema de la respuesta de congelaci #n en la especie humana. Incluso en el caso de una amenaza muy importante es raro para un ser humano colapsarse y aparecer inconsciente sin herida f 'sica. Aunque algunas personas tiemblan y presentan ligeras sacudidas despu %s de un evento que les produce un shock, raramente desarrollan la conducta relativamente estereotipada que se ve en animales. Por el contrario, %stos comentan frecuentemente que se sienten como si estuvieran "en shock". Ese estado se describe como con una sensaci #n de despegamiento, de acorchamiento emocional o afectivo e incluso de confusi #n. El tiempo con frecuencia parece quedarse quieto. Algunos pacientes informan que se encuentran como si estuvieran 0fuera de sus cuerpos 1, comentando los acontecimientos traum) ticos como si los estuvieran viendo en una tercera persona. Aunque Aunque algunos comentar c omentar )n que se encuentran "llenos de adrenalina", muchos otros comentan la sensaci #n de sentir una calma notable. Aunque pueden haber ocurrido serias heridas, el dolor normalmente no es intenso durante este periodo, un acontecimiento en consonancia con el papel que juegan las endorfinas en la respuesta de congelaci #n. Los psic#logos y psiquiatras se refieren habitualmente a este fen#meno con el t%rmino disociaci#n que se define como "un proceso inconsciente por el cual un grupo de procesos mentales se separa del resto del curso del pensamiento, resultando en un funcionamiento independiente de dichos procesos y en una p %rdida de las relaciones habituales entre contenidos mentales como, por ejemplo, la separaci#n del afecto de la cognici #n". La disociaci#n muy probablemente constituye un elemento muy fundamental de la respuesta de congelaci #n y las personas que refieren s 'ntomas de shock y acorchamiento emocional despu%s de un evento traum) tico y exhiben s 'ntomas de disociaci#n, est)n en ese momento en plena repuesta de congelaci #n. De hecho, muchos de los s 'ntomas postraum)ticos que ocurren con frecuencia durante a +os despu%s del trauma irresuelto son caracter 'sticos de la disociaci#n o de la recurrencia de los s 'ntomas de congelaci #n. El punto m)s importante en este contexto es que el ser humano parece recobrarse de este estado de shock sin ninguna de las actividades muscular y f 'sica observadas en los animales cuando se recuperan del acto de la congelaci #n despu%s de una amenaza. Rara vez ve uno v'ctimas de un acontecimiento traum)tico agudo caerse al suelo, temblar, sacudirse o sudar recuper )ndose a continuaci #n con una respiraci #n profunda y lenta. Uno est ) tentado a considerar esta respuesta como una adaptaci #n positiva a la conducta animal b)sica como resultado del neocortex frontal en desarrollo que nos permite pensar, resolver problemas y planificar sin tener que estar sometidos a la tiran'a del instinto m)s primario. pri mario. Sin embargo embargo existe una real preocupaci#n de que en la especie humana esta aparente falta de descarga de la energ 'a aut# noma despu%s de haber ocurrido una congelaci #n, pueda no ser de hecho un mecanismo adaptativo funcional. En vez de ello, podr 'a representar una peligrosa supresi #n de la conducta instintiva, resultando en una agravaci #n de la experiencia traum) tica en la memoria inconsciente inconsciente y e n los sistemas de excitaci #n y alerta del cerebro. El proceso de culturalizaci #n de la especie humana ha resultado en un patr #n creciente de vida urbana en un h)bitat o confinamiento cerrado que de manera intr ' nseca puede inhibir la capacidad instintual de huida o de defensa de uno mismo bajo amenaza. Esto, a su vez, puede instaurar un estado de indefensi #n, predisponiendo una respuesta de congelaci #n en los humanos cuando se encuentran bajo amenaza. amenaza. Este Es te mismo estado de inmensa inmensa proximidad e interdependencia interdependencia cultural c ultural
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puede tambi% n actuar inhibiendo la descarga natural de energ 'a auton# mica de congelaci#n en estos casos. Una repuesta a este dilema puede residir en la observaci #n de la conducta animal. Levine describe una conversaci #n que tuvo con cazadores africanos. Cuando son capturados, los animales entran habitualmente en una repuesta de congelaci #n o inmovilidad. Despu%s de su suelta, %stos atraviesan por un repertorio de conductas t'pica de la descarga de congelaci #n descrita anteriormente. Si no pasan por el periodo de sacudida y temblor, generalmente mueren despu %s de ser soltados de nuevo al medio salvaje. Este hecho puede llevarle a uno a especular que la retenci #n de la tremenda energ 'a aut# noma de la respuesta de lucha / huida / congelaci #n en el cuerpo y en el Sistema Nervioso Central de estos animales les reduce su capacidad para adaptarse a las amenazas y demandas de una una existencia en un a mbiente mbiente salv sa lvaje. aje. Normalmente, la conducta autoprotectiva en los animales es posible que sea inhibida por una conducta an )loga a un estado de disociaci#n intermitente en humanos. De hecho, existe evidencia de que la descarga de congelaci #n puede ser inhibida en los animales mantenidos en cautividad cr #nicamente como es el caso de animales domesticados o de laboratorio o animales que residen en zoos o circos. De hecho, estudios antiguos sobre la respuesta de estr %s en animales de laboratorio estaban limitados por la excitaci #n intr ' nseca asociado con el manejo de los mismos que llevaba una respuesta de congelaci #n y a una consecutiva o subsecuente "neurosis experimental". Los modelos te #ricos de Kinding como un posible acontecimiento neurofisiol #gico en el desarrollo de s 'ntomas de estr %s postraum)tico se presentan mas adelante. La circuiter 'a autoperpetuada incluida en el Kinding es asombrosamente compatible con la ausencia de descarga de las secuencias sensoriomotores defensivas de la conducta que precede a la respuesta de congelaci #n o inmovilidad: La retenci #n en la memoria procedimental de esta experiencia puede servir como un elemento interno recurrente de patrones de excitaci#n continuos alternando con embotamiento y disociaci #n, constituyendo constituyendo la naturaleza naturaleza fundam f undamentalmente entalmente bipolar y autoperpetuativa autoperpetuativa del trastorno de estr %s postraum)tico hasta que este acto de huida o autodefensa ha sido completado. completado. El "cerebro de supervivencia" supervivencia" por tanto puede continuar percibiendo percibiendo que que la amenaza continua existiendo siendo incapaz de relegarla a la memoria como una experiencia pasada.
CONCLUSIONES La teor 'a que sostiene que la traumatizaci #n humana tiene sus ra 'ces en la inhibici #n de la descarga de congelaci #n despu%s de haber sobrevivido a una amenaza de muerte tiene importantes implicaciones para el tratamiento de los trastornos f 'sicos y emocionales en v'ctimas de trauma. Los acontecimientos neurofisiol#gicos y neurohormonales incluidos en la respuesta de lucha/huida/congelaci #n tienen profundos efectos sobre todos los #rganos y sistemas del cuerpo. Creo, en esa medida, que los efectos de la respuesta de congelaci #n irresuelta sobre el cuerpo y el cerebro tienen importantes implicaciones sobre la concepci #n y el tratamiento de la enfermedad humana en general. La descarga de congelaci #n truncada o abortada parece ser el acontecimiento fisiol#gico que inicia los cambios en el sistema nervioso central que llevan al trastorno de estr %s postraum)tico. Muchas de estas enfermedades cr #nicas entre las que se encuentran las m)s comunes y ante las que la Medicina alop )tica se ha mostrado m)s inefectiva al tratarlas, puede muy bien tener sus ra 'ces en los insidiosos efectos sist%micos a los que da lugar la traumatizaci #n. De hecho, creo que la queja mas
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com.n en la actual practica m%dica es decir, aquella del dolor cr #nico persistente e inexplicable, tiene sus ra 'ces en los cambios persistentes en la circuiter 'a cerebral asociada con una traumatizaci #n irresuelta por un lado, por otro por la tendencia continuada a disociar que acontece y se desarrolla frente al estr %s o la amenaza. Como hab'amos comentado, el patr #n de movimiento defensivo en el momento del evento traum)tico queda almacenado en la memoria procedimental con fines adaptativos ante amenazas futuras relacionadas e incorporadas con todo detalle en un patr #n postural neuromuscular que a su vez se programa dentro del ciclo del trauma. Por el mismo principio, la entrada al t ) lamo de impulsos somest%sicos y nociceptivos asociados con la misma amenaza, se almacenan en la memoria procedimental condicionada, llevando a la perpetuaci #n de la experiencia de dolor como un instrumento instrumento de supervivencia disfuncional. Como hab'amos se+alado anteriormente la mayor parte de mi experiencia relacionada con el trauma humano se encuentra en relaci #n con accidentes de tr )fico, siendo el diagn#stico mas com.n en estos paciente el de s 'ndrome de latigazo cervical. La belleza de usar este s 'ndrome como modelo para el trauma es el hecho de que los pacientes que han experimentado esta lesi #n presentan de rutina un sorprendente conjunto de s 'ntomas similares, muchos de los cuales desaf 'an una explicaci #n m% dica. Como se puede ver, todos estos s 'ntomas variados y multisist%micos son explicables cuando son vistos e interpretados desde el modelo de una descarga de congelaci#n abortada y de sus implicaciones neurofisiol #gicas y conductuales, en ausencia de una lesi #n f 'sica tangible. El latigazo cervical y su complejo sintom )tico asociado representan una muestra .nica de las consecuencias som)ticas de la traumatizaci#n vistas como una funci#n de una descarga de congelaci #n truncada o abortada.
Literatura (1) Scaer R.C. 0The body bears the burden. burden. Trauma, dissoc dissociation iation and disease. The Haworth Haworth Medical Press. New N ew York. London. Oxford. 2001
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