INFORMACIÓN SOBRE EL CUESTIONARIO DERA DERA, CUESTIONARIO DE DESAJUSTE EMOCIONAL Y RECURSOS ADAPTATIVOS EN INFERTILIDAD, 2008 Autor/a C. Moreno, R. Antequera, y C. Jenaro Administración Individual y colectiva Duración Entre 10 y 15 minutos Aplicación A partir de 18 años Significación El impacto psicológico de la infertilidad y su tratamiento ha sido objeto de numerosas investigaciones dentro y fuera de España en la última década. El proceso de diagnóstico y tratamiento con Técnicas de Reproducción Asistida (TRA) representa un proceso difícil y estresante que puede ocasionar la aparición de sintomatología de connotaciones ansiosa y depresiva. El DERA pretende por un lado detectar el posible desajuste emocional de las personas con dificultades para procrear y que se enfrentan a un proceso de reproducción artificial, así como a la vez, evaluar los recursos que pueden permitirles adaptarse con mayor facilidad a la situación de infertilidad. El cuestionario consta de 48 ítems y ofrece puntuaciones en las cuatro escalas siguientes: Desajuste emocional, Recursos adaptativos generales, Recursos personales y Recursos interpersonales. Los resultados obtenidos con el DERA pueden ser de gran utilidad en la elaboración de un programa de apoyo o intervención psicológicos específicos para cada situación concreta. Composición Manual. Cuestionario.
LA EVALUACIÓN DEL DESAJUSTE EMOCIONAL Y LOS RECURSOS ADAPTATIVOS EN INFERTILIDAD: EL CUESTIONARIO DERA // fecha de publicación 20/02/2009 6:00:00 Enviar
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(1) Universidad de Salamanca, (2) Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED) y (3) Universidad de Sevilla
La infertilidad es una afección crónica que cada vez afecta a un mayor número de parejas. En España, se estima que entre un 15% y un 18% de las parejas son infértiles incrementándose anualmente su incidencia. A pesar de que cursa sin sintomatología física y que no causa limitaciones funcionales en quienes la padecen, los problemas para tener un hijo de forma natural generan notables alteraciones en distintas áreas vitales (reacciones emocionales intensas, problemas de pareja y en las relaciones sociales, descenso en la autoestima y el autoconcepto, modificaciones en los planes y las expectativas de vida, etc.). Surge así, como un nuevo ámbito de aplicación de la Psicología de la Salud, la Psicología de la Reproducción (Antequera, Jenaro y Moreno-Rosset, 2008; Moreno-Rosset, Antequera, Jenaro y Gómez, 2009) centrada en el estudio y la profundización de los conocimientos sobre las características de las parejas infértiles, el impacto de la infertilidad y de las técnicas de reproducción asistida, las estrategias de adaptación y afrontamiento y las eficacias de las intervenciones psicológicas en este ámbito de aplicación.
En la consecución de estos objetivos juega un papel central la evaluación psicológica y la utilización o desarrollo de instrumentos que nos permitan detectar los principales problemas asociados a la infertilidad, diseñar programas de tratamiento específicos y valorar su eficacia. Hasta el momento, se han desarrollado tanto en nuestro medio cultural como fuera de nuestras fronteras, cuestionarios destinados a la evaluación del estrés asociado a la infertilidad, las consecuencias emocionales, la adaptación, aspectos específicos como el locus de control para la infertilidad o instrumentos multidimensionales (un resumen de los mismos se puede consultar en el artículo de Jenaro, Moreno-Rosset, Antequera y Flores, 2008). En general, tanto los objetivos de los estudios como de la mayor parte de los instrumentos creados, acentúan la infertilidad como un problema y enfatizan las repercusiones psicológicas negativas. Por contrapartida, los avances en el estudio de los recursos y fortalezas que pueden ayudar a los sujetos a incrementar su bienestar psicológico han sido claramente menos numerosos. Es ésta la orientación que ha guiado la creación del Cuestionario de Desajuste Emocional y Recursos Adaptativos en Infertilidad (Moreno-Rosset, Antequera y Jenaro, 2008). Utilizamos el término "desajuste emocional" para referirnos a las posibles alteraciones que pueden presentarse a nivel emocional, fruto de la necesidad de hacer frente a un hecho estresante, que no reúnen las características ni los criterios necesarios para poder ser considerados trastornos psicopatológicos. Por el contrario, este desajuste puede constituir la fase inicial de un proceso normal de adaptación. Por su parte, con el término "recurso adaptativo" hacemos referencia al conjunto de disposiciones tanto internas y estables (como los rasgos de personalidad) como externas y modificables (como el apoyo social), que permiten afrontar con éxito las situaciones y mantener o recuperar, en las distintas áreas vitales, el nivel de funcionamiento previo a la aparición del acontecimiento estresante. El cuestionario consta tan sólo de 48 ítems, lo que lo convierte en un instrumento rápido y fácil de utilizar, 26 de los cuales corresponden a la escala de desajuste emocional y los otros 22 a los recursos adaptativos (distribuidos en recursos personales e interpersonales). El índice de consistencia interna de la escala mediante el procedimiento alfa de Cronbach, es de 0,85, lo que avala la fiabilidad de la escala considerada globalmente. Los cuatro factores que la integran explican el 56% de la varianza con valores propios comprendidos entre 2,74 y 1,01 y pesos de los ítems en cada factor entre 0.54 y 0.87 e índices de consistencia interna para las subescalas entre 0.23 y 0.90 (Moreno-Rosset, Antequera y Jenaro, 2009). Para la creación y validación del cuestionario se han utilizado diversas muestras de parejas con problemas de infertilidad (tanto hombres como mujeres, cada uno con baremos independientes), cuyo número supera los 500 sujetos.
Entre los indicadores de su validez convergente, hay que destacar las elevadas correlaciones positivas entre la escala de recursos adaptativos y las estrategias de afrontamiento activas, así como las correlaciones negativas con las estrategias de tipo evitativo (valoradas a través delCuestionario de formas de afrontamiento de acontecimientos estresantes de RodríguezMarín, Terol, López-Roig y Pastor, 1992), y las correlaciones presentadas entre la escala de desajuste emocional y todos y cada uno de los factores y los indicadores de sufrimiento psíquico y psicosomático global y de intensidad somática del SCL-90-R (Moreno-Rosset, Ávila, Jenaro, Flores y Antequera, 2008). El DERA está destinado a valorar los recursos adaptativos de los que disponen las parejas infértiles y como cribaje de alteraciones emocionales, por lo que a quienes presenten puntuaciones elevadas se les debería realizar una valoración clínica más detallada y profunda. Además constituye una ayuda adicional para el diseño de las intervenciones psicológicas al mostrar las debilidades y fortalezas de cada sujeto por separado y de la pareja en su conjunto. Aunque, como decíamos, la muestra de parejas infértiles es lo suficientemente representativa, en la actualidad estamos ampliándola para incluir a parejas que se encuentran en distintas fases del proceso de tratamiento y que procedan también de instituciones y clínicas privadas (lo que diversifica las variables sociodemográficas). Igualmente, y dado que por su composición y fundamento teórico puede ser aplicado a otras enfermedades crónicas, estamos incluyendo a sujetos afectos por otras patologías (como problemas de fibromialgia u oncológicos). El estudio original en el que se basa este artículo puede encontrarse en la revista Psicothema: Moreno Rosset C, Antequera R, Jenaro C (2009). Validación del Cuestionario de Desajuste Emocional y Recursos Adaptativos en Infertilidad (DERA).Psicothema, 21(1), 118-123.
Referencias:
Jenaro, C., Moreno-Rosset, C., Antequera, R. y Flores, N. (2008). La evaluación psicológica en infertilidad: El DERA una prueba creada en España. Papeles del Psicólogo. Revista del Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos. Volumen monográfico sobre Infertilidad y Psicología de la Reproducción, nº. 29 (2), 176-185. Moreno-Rosset, C., Antequera, R. y Jenaro, C. (2008). DERA. Cuestionario de Desajuste Emocional y Recursos Adaptativos en infertilidad. Manual.50 páginas. XII Premio TEA Ediciones. 2007. Madrid: TEA Ediciones, S. A. Moreno-Rosset, C., Antequera, R., Jenaro, C. y Gómez, Y. (2009). La Psicología de la Reproducción: la necesidad del psicólogo en las unidades de reproducción humana. Clínica y Salud, (en prensa). Moreno-Rosset, C., Ávila, A., Jenaro, C., Flores, N. y Antequera, R. (2008). "Utilización del DERA en la evaluación de correlatos emocionales de la infertilidad" (Comunicación presentada en el Simposio sobre "Ansiedad y estrés en infertilidad" del VII Congreso Internacional de la Sociedad Española para el Estudio de la Ansiedad y el Estrés (SEAS), Benidorm (Alicante), septiembre 2008. Actas de Congreso, pág. 146.
Sobre las autoras:
Cristina Jenaro Río es Doctora en Psicología y Profesora Titular de Universidad del Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos de la Universidad de Salamanca. Es investigadora del INICO (Instituto Universitario de Integración en la
Comunidad) de la Universidad de Salamanca. Sus líneas de investigación se centran en la Psicología de la Salud, Psicología de la Reproducción, Personas con discapacidad, orientación, transición y empleo, calidad de vida y calidad de vida laboral. Carmen Moreno Rosset es Doctora en Psicología y Profesora Titular de Universidad del Departamento de Psicología de la Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos de la Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED). Sus líneas de investigación se centran la Evaluación y tratamientos psicológicos en el entorno de la familia, con especial referencia a los temas relativos a la infancia y a las nuevas vías para la reproducción humana a través de las técnicas de reproducción asistida (Psicología de la Reproducción). Rosario Antequera Jurado es Doctora en Psicología y Profesora Titular de Universidad del Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos de la Universidad de Sevilla. Sus líneas de investigación se centran en la evaluación y el tratamiento psicológico en los ámbitos de la Psicología de la Salud, la Psicogerontología y la Psicología de la Reproducción.
LA PSICOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN: ÁMBITO DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
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// fecha de publicación 16/07/2008 6:00:00
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En los últimos años, asistimos al desarrollo de un nuevo campo interdisciplinar de actuación para el psicólogo de la salud: la Psicología de la Reproducción. Una nomenclatura que tiene un claro paralelismo con las denominaciones utilizadas en medicina o biología (Medicina de la Reproducción o Biología de la Reproducción). La Psicología de la Reproducción tiene como objetivo prioritario la prevención y/o el tratamiento de las alteraciones psicológicas que se relacionan con el ciclo reproductivo desde la pubertad hasta la fase adulta, pero dado que la Medicina de la Reproducción se centra, principalmente, en los problemas derivados de las dificultades para reproducirse (la infertilidad (1) y la esterilidad (2)), éstos se convierten también en el núcleo central de la Psicología de la Reproducción (Moreno-Rosset, Jenaro, Antequera y Gómez, en prensa). La infertilidad es considerada por la Organización Mundial de la Salud como una enfermedad crónica. Sin embargo, posee unas características que, a nuestro parecer, la diferencia del resto de padecimientos físicos: no afecta a la funcionalidad de ningún órgano y, por tanto, no impone limitaciones físicas a quienes la sufren, no hay sintomatología ni dolor asociada a la misma, no existe una amenaza real a la propia vida, y las mujeres y parejas pueden elegir libremente someterse o no a tratamiento ya que su evolución no supone peligro alguno para la supervivencia. Pero la realidad clínica nos demuestra que, a pesar de todo esto, las personas con problemas de infertilidad, presentan reacciones emocionales que han sido igualadas a las que presentan pacientes con otras patologías crónicas graves. Es cierto que no podemos hacer generalizaciones simplistas, ya que los sujetos con problemas de infertilidad no constituyen un grupo homogéneo, por lo que son diversas las variables personales y médicas que inciden en el impacto y las consecuencias de la infertilidad. Destacan en este sentido, variables sociodemográficas y médicas. Entre las primeras, requieren especial importancia el género (las mujeres presentan más dificultades), la edad (mayor estrés a mayor edad) y la presencia de otros hijos (que amortiguan las reacciones emocionales). Entre los factores médicos, encontramos el tipo de infertilidad, que se convierte en un modulador del impacto emocional, el tiempo que la pareja lleva implicada en el proceso de diagnóstico y tratamiento o el número de ciclos fallidos (estrechamente relacionados con los niveles de frustración y tensión así como con la modificación de los recursos adaptativos). Es numerosa la bibliografía que a nivel internacional se centra en el estudio de las
repercusiones, la evaluación y la intervención psicológica en los problemas de infertilidad. En nuestro medio cultural hemos de resaltar la línea investigadora iniciada hace más de una década por la profesora Carmen Moreno-Rosset, gran parte de la cual se ha desarrollado a través de dos proyectos de investigación I+D+I centrados en la evaluación y la intervención psicológica en parejas infértiles sometidas a tratamientos de reproducción asistida, y en los que hemos venido participando profesores de Psicología y Derecho de distintas universidades españolas, así como ginecólogos y embriólogos especialistas en reproducción humana. Los resultados de estas investigaciones (a lo largo de las cuales se han entrevistado y atendido a casi un millar de parejas) constituyen un fiel reflejo de la problemática de las parejas con problemas de infertilidad en nuestro medio cultural y en nuestro sistema de salud. Por ello, expondremos muy resumidamente algunos de los datos y los conocimientos que estos años de investigación nos han proporcionado: 1. La infertilidad está considerada como un acontecimiento vital estresante y uno de los factores que mayor estrés genera es el tiempo. La fertilidad de la mujer es inversamente proporcional a su edad. Una vez superados los treinta años, muchos ginecólogos consideran que la mujer es una "madre añosa". El tiempo también juega en contra a la hora de decidir tener un hijo. Cada vez es más frecuente que la pareja postergue la paternidad y la maternidad hasta tener una cierta estabilidad laboral y económica. Y así se llega casi a los treinta años. La edad, clara manifestación del paso del tiempo, puede llegar a ser motivo de que una pareja, o mejor dicho, una mujer no llegue a recibir tratamiento en el sistema público de salud. Por no hablar de la vivencia subjetiva del tiempo, que se distorsiona notablemente cuando el deseo es tan creciente e intenso y los plazos tan largos (la espera para recibir tratamiento puede oscilar entre dos y tres años, según la ciudad o incluso el centro hospitalario; hay parejas que pueden llevar 6, 7, o 10 años sometidas a tratamiento de reproducción asistida sin haber conseguido "un niño en casa"). 2. Existe un elevado nivel de desconocimiento, incluso entre la población afectada, sobre las técnicas de reproducción asistida tanto en lo que se refiere a su naturaleza, como a las diferentes técnicas existentes o a la tasa de éxitos y fracasos de cada una de ellas. Este último aspecto intensifica las consecuencias emocionales de los tratamientos de infertilidad ya que genera unas elevadas e irreales expectativas de éxito. 3. Son diversas las áreas vitales sobre las que incide la infertilidad: social, laboral, familiar, actividades de ocio e incluso sobre las propias relaciones de pareja y sexuales. 4. Es elevado el porcentaje de parejas que presentan "desajuste emocional", término con el que hacemos referencia a las alteraciones que pueden presentarse a nivel emocional como consecuencia de afrontar un hecho estresante pero que no reúnen las características ni los criterios necesarios para poder ser consideradas trastornos psicopatológicos. El 60% de las mujeres atendidas, han manifestado que han sufrido estas alteraciones emocionales a lo largo del proceso de reproducción asistida. 5. Las reacciones y el estado emocional de las parejas con problemas de infertilidad no son estáticas, sino que van evolucionando y modificándose conforme se van sucediendo los ciclos de tratamiento. Constituyen momentos especialmente conflictivos la inadecuada respuesta a los tratamientos farmacológicos, los ciclos fallidos o los abortos reiterados.
6. Es cierto que la infertilidad y su tratamiento, tiene consecuencias sobre distintas áreas vitales de quienes la padecen. Pero también existen parejas con adecuados niveles de adaptación al diagnóstico y a los tratamientos de reproducción asistida y que no presentan alteraciones de ningún tipo o que las afrontan exitosamente. 7. Sería pues necesario seguir investigando en las variables que nos ayuden adetectar e identificar a aquellas parejas que pueden mostrar mayor riesgopara el desarrollo de alteraciones emocionales; ellas deberían constituir el objetivo prioritario de las intervenciones psicoterapéuticas (Antequera, MorenoRosset, Jenaro y Ávila, 2008). Para terminar, queremos destacar algunas de las principales aportaciones derivadas de nuestro trabajo de investigación y que representan herramientas útiles para el psicólogo y empíricamente validadas: a. En cuanto a la evaluación psicológica, se ha publicado recientemente elDERA. Cuestionario de Desajuste Emocional y Recursos Adaptativos en infertilidad (Moreno-Rosset, Antequera y Jenaro, 2008), que por sus contenidos y características metodológicas ha recibido el XII Premio TEA Ediciones-2007. Ofrece una doble y complementaria información, al ofrecer un perfil del desajuste emocional y de los recursos adaptativos personales e interpersonales de mujeres y hombres infértiles, cumpliendo con el objetivo de detectar personas de riesgo de desarrollar trastornos emocionales y orientar la ayuda, consejo o intervención psicológica necesaria (Jenaro, Moreno-Rosset, Antequera y Flores, 2008). b. En relación al consejo e intervención psicológica aplicada en este nuevo campo de la Psicología de la Reproducción, ya se dispone de una Guía práctica de intervención en Infertilidad y Reproducción Asistida de inminente publicación (Moreno-Rosset, en prensa) que ofrece la información necesaria (psicológica, médica y legal) para que el psicólogo pueda atender a las personas infértiles y en tratamiento de reproducción asistida. Detalla el proceso de evaluación aplicado a casos de infertilidad así como los aspectos que se deben tratar y los procedimientos, técnicas y tácticas terapéuticas adecuadas en cada momento. La práctica profesional e investigadora desarrollada en este ámbito, nos permite enfatizar la importancia y la necesidad de la intervención psicológica en este nuevo campo de la Psicología de la Salud y, por tanto, de la incorporación del psicólogo en las Unidades de Reproducción Asistida. No sólo porque quizá pueda llegar a aumentar el éxito de los tratamientos médicos sino por la propia calidad de vida de estas personas que sufren tanto o más que otros pacientes con enfermedades crónicas (Moreno Rosset, 2008). Referencias bibliográficas:
Antequera R, Moreno-Rosset C, Jenaro C y Ávila A (2008). Principales trastornos psicopatológicos asociados a la infertilidad. Papeles del Psicólogo, 29 (2) 167-175. Jenaro C, Moreno-Rosset C, Antequera R y Flores N. (2008). La evaluación psicológica en infertilidad: el "DERA". Una prueba creada en España. Papeles del Psicólogo, 29 (2) 176-185. Moreno Rosset C (2008). Infertilidad y Psicología de la Reproducción. Papeles del Psicólogo, 29 (2) 154-157. Moreno-Rosset C (en prensa). Infertilidad y reproducción asistida; guía práctica de intervención. Madrid. Pirámide. Moreno-Rosset C, Antequera R y Jenaro C (2008). DERA. Cuestionario de Desajuste Emocional y Recursos Adaptativos en Infertilidad. Premio TEA Ediciones 2007. Madrid. TEA Ediciones. S.A. Moreno-Rosset C, Jenaro C, Antequera R y Gómez Y. (en prensa). La Psicología de la Reproducción: la necesidad del psicólogo en las Unidades de Reproducción Humana. Clínica y Salud.
GRUPO DE INTERÉS DE PSICOLOGÍA DE REPRODUCCIÓN DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA FERTILIDAD // fecha de publicación 30/08/2006 5:30:00 Enviar
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LA DE
Diana Guerra IVI Barcelona La medicina moderna afronta la resolución de los problemas de salud de la población, desde un abordaje multidisciplinar. La alteración, en mayor o menor medida, de las esferas biológica, psicológica y social de los sujetos, hace imprescindible su enfoque a través de un equipo de profesionales, expertos en áreas diversas, y coordinados hacia un mismo objetivo. En el caso de la Medicina de la Reproducción, los factores psicológicos y sociales hacen necesaria una respuesta no sólo biológica, sino también a través de la actuación de otros especialistas no médicos. En ese sentido, se hace necesaria una organización de circuitos asistenciales, multidisciplinares, que posibilite las diferentes competencias y responsabilidades, hacia una atención integral de los usuarios (a partir de ahora, pacientes). Las actuales directrices que rigen los Centros de Reproducción Asistida, en Europa y Estados Unidos, enfatizan el que las parejas, o pacientes en general, perciban también la calidad asistencial a través del cuidado social y anímico. Para ello es imprescindible que todos los miembros del equipo terapéutico desarrollen al máximo su capacidad y habilidades, creando un ambiente positivo centrado en el paciente, lo que exige sensibilidad y comprensión hacia la dimensión psico-social de la esterilidad, y no sólo hacia el éxito biológico de la reproducción. La mayoría de los resultados obtenidos hasta la fecha sobre el éxito de la atención psicológica en los resultados biológicos, medidos en porcentaje de embarazos, son contradictorios, aunque indican una probabilidad menor de conseguir una concepción o una mayor probabilidad de aborto espontáneo en mujeres que presentan problemas o trastornos psicológicos y/o psiquiátricos. Los resultados de estos estudios subrayan la importancia de considerar los factores psicológicos en la selección de pacientes para tratamientos de esterilidad y la aplicación de intervenciones psicológicas antes de los tratamientos médicos, lo que pudiera ser de utilidad para reducir el malestar y el deterioro psicológico de los pacientes. También se hace evidente la importancia que supone ofrecer programas de Medicina Conductual, como son los grupos terapéuticos, para aumentar el grado de satisfacción respecto al tratamiento de las parejas y, por lo tanto, aumentar la probabilidad de repetición de ciclos de tratamiento. Sin embargo, la evidencia de que el porcentaje de concepciones sea mayor después de una intervención psicológica es todavía poco convincente. En los trabajos mencionados se pudo demostrar que el porcentaje de concepciones de las parejas que entraron en los programas de Medicina Conductual era equivalente al de la población general, pero al no utilizarse un grupo control en condiciones homogéneas, no se pudieron obtener resultados concluyentes sobre esta cuestión. El Grupo de Interés de Psicología en Medicina Reproductiva de la Sociedad Española de Fertilidad se propone actualmente incrementar el conocimiento y comprensión de los aspectos psicológicos y emocionales de la salud reproductiva. Estos profesionales están involucrados en la educación del público en general y de la comunidad profesional; así como también en la investigación que ayuda a responder los cuestionamientos que esta nueva tecnología reproductiva presenta. Siguiendo las indicaciones europeas a este nivel, se quieren realizar protocolos que ayuden a los Centros de Reproducción Asistida a facilitar una buena atención centrada en el paciente, así como a conocer y tener directrices sobre la mínima
intervención emocional necesaria al paciente infértil. El apoyo o cuidado centrado en el paciente La consulta de infertilidad difiere de otras consultas obstétricas y ginecológicas centradas en un proceso mórbido, y se caracteriza por: 1) Estar centrada en un deseo o meta no satisfecho. La asistencia psicológica no se va a centrar pues, en llegar a un diagnóstico psicopatológico, sino en cuantificar el sufrimiento subjetivo en función de las características personales y psicosociales del paciente. 2) El deseo de tener éxito, lo que se materializa en una segunda o tercera persona, aún inexistente, por lo que no puede ser incluida en el proceso de toma de decisiones ni en el tratamiento. Existen muchos aspectos éticos específicos, derivados de la ausencia de esa persona-objetivo. Algunas cuestiones esenciales a considerar son: el ambiente familiar en el cual va a nacer un niño concebido a través de la reproducción asistida, su posterior desarrollo y cualquier posible contradicción o conflicto entre los deseos de los pacientes y los presuntos intereses del niño. 3) La instauración de un tratamiento protocolizado, en ocasiones cíclico ante el fracaso puntual. Este proceso, de larga duración y de tomas de decisión reiteradas, con frecuencia crea un estrés emocional específico, acompañado no pocas veces de decepción, y en muchas ocasiones, de desesperación. 4) Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, en el área de la Medicina de la Reproducción, tienen un impacto importante sobre la vida personal de los pacientes, desde el momento en que el sentimiento de enfermedad es muy relativo en ellos. El objetivo principal que suelen plantearse tanto profesionales como pacientes, en los Centros de Reproducción Asistida es el de conseguir un embarazo a término. Ante esta realidad existe el peligro de que el impacto emocional de la esterilidad sea minimizado y que el problema se reduzca meramente a su abordaje médico o biológico. Trabajando en aspectos relacionados, existe un grupo que funciona a nivel europeo, el Grupo de Psicología y "Counselling" de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) que ha publicado unas Guías para el Apoyo Psicológico en Infertilidad en las que se recomienda atender las necesidades psico-sociales y emocionales de los pacientes, además de los procedimientos médicos necesarios, distinguiendo dos tipos de intervención: 1. El cuidado centrado en el paciente" (patient-centered care), que se refiere al apoyo emocional que cualquier miembro del equipo de reproducción asistida debiera proporcionar mediante su comprensión y apoyo ante los eventos estresantes, como por ejemplo, la notificación de un test de embarazo negativo. 2. La ayuda psicológica profesional, que debe realizar un profesional de la Salud Mental y que, se considera, debiera ser ofrecida sistemáticamente en los Servicios de Reproducción Humana asistida. El objetivo básico de cualquier apoyo psicológico (sea éste centrado en el paciente o de tipo profesional) es el de asegurar que los pacientes comprendan las implicaciones de sus opciones de tratamiento, reciban el suficiente apoyo emocional y puedan enfrentarse de manera saludable a las consecuencias de la experiencia de infertilidad o esterilidad. Se cree que un enfoque más holístico de la atención al paciente puede mejorar los resultados de salud, incrementar la satisfacción del paciente y la del equipo, reducir las reacciones psico-sociales negativas y ayudar a los pacientes a aceptar sus experiencias. El Grupo de Interés ha sido desarrollado con el fin de alcanzar los objetivos mencionados, mostrando las vías para integrar la atención centrada en el paciente en las actividades diarias del equipo médico y, al mismo tiempo, hacer uso de la asesoría e intervención profesional para satisfacer cualquier necesidad excepcional de los pacientes. Formación e implementación de la Atención Centrada en el paciente
dentro del Servicio de Medicina de la Reproducción Las Guías para el Apoyo Psicológico en Infertilidad han sido discutidas y consensuadas por expertos procedentes de diferentes países. El esfuerzo de este equipo ha generado una serie de directrices que incluyen el consejo sobre aspectos psico-sociales con los que se que enfrentan las parejas infértiles y el enfoque que deben adoptar los asesores de diferentes países. Las Guías han sido elaboradas tanto para el personal médico como para el resto de profesionales implicados, incluidos los profesionales de salud mental, con el objetivo de dar respuesta global a las necesidades de los pacientes. La formación de la totalidad de los miembros del equipo en el apoyo emocional a los pacientes, consiste en el aprendizaje de esas directrices, impartido por una persona entrenada, así como en el seguimiento y revisión sistemática del resultado de su implantación. El programa de formación e implementación propuesto por el Grupo, incluye: a. La formación de los profesionales del centro sobre las habilidades y la resolución de cada uno de los puntos mencionados en las mismas Guías. Los aspectos emocionales, tanto de los pacientes como de los propios profesionales, así como los legales, los puramente técnicos o la mejora de la calidad asistencial, deben ser abordados en una primera etapa. El objetivo es crear un foro donde puedan ser tratados aquellos temas, que hasta el momento no tenían contenido dentro del Grupo Médico, y en los que se considerará la perspectiva del psicólogo, de la enfermería, de los técnicos de laboratorio, de los biólogos, la relación equipo-paciente, el rol de los diferentes profesionales integrantes del equipo, y la atención que se está dispensando al paciente desde un punto de vista emocional. b. La supervisión por parte del experto en apoyo emocional de que se está realizando la atención adecuada, mediante la observación y el aporte de estrategias de role-playing o resolución de problemas en aquellos casos que parezca necesario. c. La prevención de posibles dificultades emocionales a través de información y de la enseñanza de estrategias de afrontamiento mediante Grupos de Medicina Conductual. Con estos programas de Medicina Conductual se ha logrado reducir los niveles de estrés experimentados por estas parejas. Estos estudios ponen en evidencia que, tras un tratamiento conductual para el aprendizaje de la respuesta de relajación en parejas con esterilidad, se consigue una reducción de la ansiedad, depresión, agresividad y fatiga, mientras que incrementa su sensación de bienestar. Nuestro grupo (Guerra y Zariquiey) pudo demostrar un elevado número de éxitos definidos a través de los embarazos tras la aplicación de estos programas. En este estudio se observó que la disminución de la ansiedad y el aumento del grado de satisfacción con el tratamiento de los pacientes que asistieron al Programa de Medicina Conductual, era mayor que el de los pacientes en tratamiento en el mismo Servicio de Medicina de la Reproducción que no asistieron a los grupos terapéuticos. Las parejas que refirieron un mayor grado de satisfacción repitieron más ciclos que aquellos que habían puntuado más bajo en el grado de satisfacción con el tratamiento. Estos grupos pueden ser eficaces para la detección de "posibles casos". Los resultados de este estudio y otros subrayan la importancia de considerar los factores psicológicos en la selección de pacientes para tratamientos de esterilidad
y de la aplicación de intervenciones psicológicas, antes de los tratamientos médicos, lo que pudiera ser de utilidad para reducir el malestar y el deterioro psicológico de los pacientes. d. La oferta de Grupos de Apoyo en el mismo Servicio o fuera de él (Asociaciones de pacientes). Una de las mayores dificultades con las que se encuentran las parejas que inician una vía de solución tras un diagnóstico reciente de esterilidad, es la falta de información sobre las ofertas existentes, así como de criterios homogéneos que, de alguna manera, garanticen la viabilidad y la fiabilidad del tratamiento que se les ofrece. En realidad, existe todavía una cierta desinformación en la población general sobre lo que significa la esterilidad. En muchas ocasiones, a una persona estéril, le resultará difícil explicar en su entorno que tiene dificultades para reproducirse, dado que existen muchos mitos y tabúes relativos a la esterilidad. Los afectados refieren sentimientos de aislamiento y de poco apoyo social, resultándoles muy beneficioso conocer a otros en su misma situación y poder asistir a sesiones en las que se les enseña a afrontar problemas relacionados con la esterilidad. e. La evaluación sistemática de la satisfacción de los pacientes en cuanto a apoyo emocional por parte del equipo se refiere, mediante cuestionarios de satisfacción percibida. La intervención del psicólogo El deseo de tener un hijo es el producto de un desarrollo individual. El desear un hijo no es sólo una necesidad vivida de forma profunda y originada por un instinto individual, sino que también depende del desarrollo de la personalidad, del nivel sociocultural, de factores económicos, de cambios biográficos individuales, de las creencias de las personas implicadas, de los procesos interpersonales entre la pareja, y de la dinámica familiar. Estos factores psicosociales moderan el deseo que uno pueda tener por un hijo. Si no se consigue este deseo y se presenta un problema de infertilidad-esterilidad, esta situación puede suponer la aparición de dolor y sufrimiento emocional. La revisión de la literatura existente indica que entre el 25% y el 65% de los pacientes que asisten a las clínicas de esterilidad presentan síntomas psicológicos de significación clínica, principalmente de ansiedad. Si se considera, que entre la población general, un 3-5% de personas, tienen dificultades psicopatológicas actuales o pasadas, el riesgo de que aparezcan problemas al someterlas a procesos de Reproducción Asistida y reaparezcan patologías anteriores es muy alto. La influencia de la "psique" en la fertilidad humana y la esterilidad de causa psicógena sigue siendo todavía infravalorada por muchos de los que se dedican a este campo. El rol del estrés psicológico en la concepción sigue siendo poco claro y muy controvertido. Pero existen algunas teorías que defienden la influencia de la situación estresante como causa de esterilidad. En muchos casos podrían ser pacientes a los que se etiqueta como Esterilidad de Origen Desconocido (EOD). La proporción de parejas estériles con una etiología desconocida ha disminuido con el incremento de la sofisticación en el diagnóstico médico, tanto para las mujeres como para los hombres. Sin embargo, se cree que, dentro de este grupo, los factores psicológicos pueden jugar un papel importante. Algunos autores han descrito que los factores emocionales son responsables de esterilidades de causa desconocida en un 5% de los casos.
Algunos trabajos presentan datos que indican asociaciones muy complejas entre variables psicológicas y peculiaridades biográficas que pudieran tener efectos positivos y negativos en los porcentajes de embarazo. Es por esta razón que se han hecho intentos sistemáticos para determinar cuáles son las dificultades experimentadas por las parejas estériles. En el contexto clínico, es de gran importancia poder establecer unas bases correctas que permitan la afluencia de pacientes a los servicios necesarios, y en el caso de trastornos psicológicos, esto pasa por la capacidad de poder detectar aquellos síntomas que denoten la necesidad de un abordaje por parte del psiquiatra o del psicólogo. En una investigación llevada a cabo por nuestro equipo, se observó que de la población de parejas estériles entrevistadas, aunque no derivadas desde el Servicio de Medicina de la Reproducción al de Psicosomática, el 61% de mujeres y el 21% de hombres presentaban un trastorno psiquiátrico según criterios de la Sociedad Americana de Psiquiatría. Los resultados del estudio llevado a cabo por nuestro equipo, y otros similares, subrayan la importancia de considerar los factores psicológicos en la selección de pacientes para tratamientos de esterilidad y de la aplicación de intervenciones psicológicas antes de los tratamientos médicos, y que pueden ser detectados a través del screening realizado durante los Grupos de Medicina Conductual. La toma de decisiones es una parte integral de la experiencia de la infertilidad y esterilidad. Existen opciones, como la Fecundación in vitro, la donación de esperma o de óvulos, las técnicas quirúrgicas y otras muchas actuaciones que pueden producir diferentes reacciones en cada uno de los miembros de la pareja. El miembro de la pareja al que se le haya diagnosticado un problema médico específico puede encontrarse más (o menos) afectado emocionalmente. En cualquier caso, por lo general, ambos miembros o en algunos casos mujeres solas (que acuden a Inseminación Artificial de Donante) pueden expresar una serie de emociones ante la experiencia de la esterilidad: shock, ansiedad, negación, sensación de fracaso, y depresión. Las demandas y dificultades inherentes a un tratamiento de la esterilidad afectarán indudablemente a las relaciones sexuales y de todos los ámbitos de la relación de pareja. Pese a la importancia de las variables emocionales en la esterilidad, existen pocos estudios dirigidos a conocer el beneficio de los tratamientos psicológicos en las parejas estériles. Tan sólo 29 estudios, en 34 años, han evaluado la eficacia de la intervención psicológica en la esterilidad. En casi todos estos estudios se demuestra la eficacia de la intervención psicológica en al menos una de las variables emocionales y en el aumento del bienestar psicológico. La ayuda psicológica profesional que debe realizar un profesional de la Salud Mental y que se considera debiera ser ofrecida sistemáticamente en los servicios de reproducción humana asistida, consistiría idealmente en: 1. Evaluación sistemática de poblaciones de riesgo, según se han definido en las Guías de Apoyo Psicológico y se describen en la literatura:
a. Pacientes que obtienen una puntuación elevada en el "screening" psicopatológico que se realiza con regularidad a todos aquellos que solicitan TRA. b. Evaluación y consejo de todas aquellas personas que intervienen en Reproducción asistida con "terceros": mujeres solas o con pareja femenina, receptores de gametos, donantes de gametos y parejas derivadas a subrogación. c. Mujeres de edad avanzada. 2. Tratamiento mediante intervención cognitivo-conductual de los trastornos o sintomatología diagnosticada. 3. Derivación al psiquiatra en el caso de considerar patología grave. La intervención psicológica El propósito de asesorar (realizar counselling) a los pacientes con alto grado de distrés estará en parte determinado por el marco teórico en el que la persona que realice ese asesoramiento trabaje. Los abordajes psicodinámicos podrían examinar de qué manera reaparecen las pérdidas pasadas a raíz del sentimiento de pérdida debido a la infertilidad, mientras que los abordajes cognitivo conductuales pueden querer centrarse en modificar cualquier patrón de pensamiento desadaptativo. A pesar de las diferencias teóricas y metodológicas, la mayoría estarían de acuerdo en que el objetivo final del "counselling" es ayudar al paciente a conseguir una mejor calidad de vida. El tipo de "counselling" que se le ofrezca al paciente (p. ej.individual, pareja, grupo) dependerá del paciente y la causa (s) de su distrés, así como de los recursos de la clínica. Se han utilizado diversas estrategias para identificar pacientes con altos niveles de distrés. Algunas investigaciones han utilizado el "caso clínico" mediante la identificación de puntuaciones por encima de un punto de corte de alguna medida estandarizada de ajuste psicológico o psiquiátrico (p. ej. Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI)). Otras investigaciones han utilizado criterios diagnósticos para evaluar durante la entrevista clínica (p. ej. Diagnostic and Statistical Manual (DSM) –IV)) mientras que en otros estudios se han basado en el autoinforme de distrés subjetivo. Parece interesante que la incidencia de "casos" es la misma, sea cual sea el método utilizado (aproximadamente un 20%), lo cual sugiere la misma sensibilidad de todos estos. Sin embargo, en muy pocas clínicas utilizan una evaluación formal antes del tratamiento. Esto no es alarmante, dado que pudiéramos pensar que aproximadamente un 2% de pacientes también reciben asesoramiento, lo cual sugeriría que aquellos que necesitan ayuda son capaces de pedirla o son derivados por el staff clínico. Los objetivos del asesoramiento a pacientes con alto grado de distrés son: • facilitar la expresión de emociones, • identificar la(s) causa (s) de distrés y • proporcionar intervenciones para minimizar el distrés y ayudar a los pacientes a manejarlo mejor. Dependiendo del marco teórico, se utilizarán diferentes metodologías para obtener estos objetivos. En definitiva, el paciente se sentirá mejor comprendido y más capaz de afrontar los obstáculos que el tratamiento de su infertilidad le plantee. ¿Quiénes y cuando pueden necesitar atención psicológica? Cualquier paciente puede utilizar la atención psicológica profesional y todos los pacientes deberían tener asistencia para obtener la ayuda que crean necesitar. Sin embargo, la literatura identifica varios grupos que muestran mayor probabilidad de necesitar cuidado psicosocial o intervención psicológica especializada. Estos son: a. Pacientes que utilizan gametos donados, surrogación y/o adopción para lograr la paternidad. Este tipo de reproducción asistida , que se ha dado en llamar "reproducción compartida con terceros" ("third-party reproduction") plantea muchas reacciones psicológicas y aspectos que pueden ser discutidos y manejados mejor en el proceso de atención. b. Los pacientes que experimentan mucho distrés. Comúnmente este distrés se manifiesta en depresión o ansiedad, pero puede ser manifestado con cualquier reacción afectiva negativa. Los pacientes consultan a menudo a los consejeros por
distrés que alcanza niveles que interfieren con su vida habitual. Entre un 15% y 20% de pacientes infértiles suelen experimentar distrés en algún momento de su proceso de infertilidad (Boivin, 1999). c. Los pacientes que se consideran "en riego" por sus antecedentes psicológicos o su perfil actual. Leiblum and William (1993) encontraron que la mayoría de clínicas rechazaban tratar pacientes o requerían un tratamiento previo o "counselling" a los pacientes que mostraban evidencias de abuso de sustancias, tuvieran antecedentes psiquiátricos (p. ej. esquizofrenia) o trastornos cognitivos (p. ej. trastorno profundo intelectual) o que presentaran bien desajuste severo en la relación matrimonial, bien discordia no resoluble en los aspectos del tratamiento. Los pacientes cuyas historias mostraron maltrato a niños eran rechazados para cualquier tratamiento. d. Pacientes que requieren alguna forma de consejo genético como parte de su tratamiento de fertilidad (p. Ej. diagnóstico preimplantatorio). Estos pacientes pudieran querer evitar transmitir un trastorno genético a su descendencia, también analizar el embrión donado y/o adquirir información sobre el futuro niño (p.ej. selección de sexo). Todos estos procedimientos pueden hacer aparecer aspectos psicológicos que necesitan una mayor exploración que aquella que se da normalmente en el cuidado psicológico como parte de la rutina de la clínica (ver Hammer Burns & Covington, 1999 for a full discussion). Es imprescindible atender la dinámica de relación de la pareja, o de la mujer sola, la sexualidad y las habilidades personales para afrontar los efectos psicológicos y emocionales ocasionados por el proceso. Los pacientes que experimentan alto distrés serán motivo de atención de esta sección. Factores de riesgo para un alto grado de distrés Se han llevado a cabo muchas investigaciones sobre los factores predictores de una adaptación baja entre los paciente infértiles. Estos factores de riesgo se dividen en varias categorías. Personales Los factores personales incluyen: • antecedentes psicopatológicos (p.ej. trastorno de personalidad, depresión), • infertilidad primaria, • ser mujer, • ver la paternidad como un objetivo central de la vida adulta y • la utilización generalizada de estrategias de afrontamiento de evitación (p. ej. pensamiento mágico, fantasías) Situacional o social Los factores situacionales o sociales incluyen: • pobre relación marital, • red social pobre y • situaciones o personas que recuerden a la persona su infertilidad (p.ej. reuniones familiares, mujeres embarazadas Relacionados con el tratamiento Los riesgos asociados al tratamiento incluyen: • efectos secundarios asociados a la medicación (p. ej. fluctuaciones del humor), • situaciones que amenacen conseguir el embarazo (p. ej. pérdida embrionaria, fallo del tratamiento) y • los momentos de toma de decisiones (p. ej. el empezar y finalizar el tratamiento, reducción embrionaria) .
La combinación de varios factores es la que a menudo hace que el distrés sea muy alto. Algunos de estos factores son la causa de distrés por sí mismos (p. ej. la pérdida embrionaria) y cuando se combinan con otros factores de riesgo personales hacen que la experiencia de infertilidad sea difícil de manejar. Por ejemplo, finalizar un tratamiento puede ser muy estresante para la mayoría de pacientes, pero especialmente puede ser así para aquellos individuos con una historia de depresión o aquellos cuyo objetivo principal en la vida adulta sea ser padres. Es importante tener en mente que el riesgo que estos factores supone puede ser mitigado por la presencia de factores protectores como son una relación de pareja sólida o/ y un buen apoyo social. Pacientes que rechazan la ayuda Algunos pacientes con alto grado de distrés pueden negarse a recibir atención psicológica. Puede haber numerosas razones que produzcan este rechazo, pero un estudio halló que la barrera principal para estos pacientes tuvo que ver con los aspectos prácticos de pedir ayuda (Boivin et al., 1999). Se demostró que muchos más pacientes utilizarían esta atención si fueran contactados de forma personal y si los pasos para obtener esta ayuda estuvieran muy claros. Otros pacientes rechazan la ayuda porque no reconocen esta necesidad. Por ejemplo, los pacientes que dirigen su rabia y desaprobación contra la clínica o el equipo, sin reconocer que estos sentimientos aparecen normalmente y son debidos a la infertilidad. En estos casos es importante reconocer las raíces de estas emociones y ayudar a los pacientes a reconocer las razones profundas de sus reacciones. Conclusiones La asistencia integral a la pareja estéril debe incluir el soporte psicológico desde el mismo momento en que ésta tiene conocimiento de su esterilidad. Ha sido demostrado repetidamente que las parejas estériles tienen problemas emocionales, no sólo atribuibles a su esterilidad, sino también debido a la propia búsqueda de soluciones y a las consecuencias del tratamiento elegido. Lo que se ha llamado "el cuidado centrado en el paciente" puede ser un apoyo emocional que cualquier miembro del equipo de reproducción asistida debiera proporcionar mediante su comprensión y apoyo ante los eventos estresantes. Por otro lado, la ayuda psicológica profesional a las personas que tienen alguna dificultad para reproducirse debiera ser ofrecida sistemáticamente en los servicios de reproducción humana asistida. Sería de desear que, como en otros países, ya se hubiera legislado la inclusión de la figura del psicólogo o del "consejero" en España. Así mismo, mediante la detección y tratamiento de las personas de "riesgo" psicopatológico, probablemente se evitarían ciclos de tratamiento que tuvieran pocas probabilidades de éxito y consecuentemente, aumentarían los porcentajes de embarazos en TRA. En cualquier caso, es de vital importancia que las personas que tienen un problema de infertilidad o esterilidad preserven su salud mental, sea cual sea el resultado del tratamiento o de la vía de solución que utilicen. Sobre la autora: Diana Guerra es Dra. en Psicología y trabaja en IVI Barcelona. Preside, así mismo, la Asociación de Ayuda a la fertilidad "Genera" y es autora del libro Afrontar la Infertilidad: Una guía para pacientes, publicado en la editorial Planeta
VIDA FÉRTIL PARA LA PSICOLOGÍA – ENTREVISTA A LA PSICÓLOGA DEL INSTITUTO VALENCIANO DE INFERTILIDAD – SEDE MADRID // fecha de publicación 27/06/2007 5:17:00
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Recientemente, diversos medios de comunicación se hacían eco del estudio realizado por elInstituto Valenciano de Infertilidad (IVI), en el que se analizan los efectos que tiene la presencia de un/a psicólogo/a en los tratamientos de reproducción asistida. Este trabajo evidencia, una vez más, la importancia de atender los factores psicológicos para garantizar el éxito en este tipo de tratamiento.
Tal y como se recoge en la página web del IVI, este estudio revela que el 90% de las parejas con problemas de infertilidad presenta sintomatología ansiosodepresiva, efectos que influyen de manera negativa en el éxito del tratamiento. Infocop Online ha querido entrevistar para sus lectores a Soledad Chamorro Barranco, psicóloga de laUnidad de Apoyo Psicológico del IVI – Madrid. En esta entrevista, Soledad Chamorro habla de este estudio, de los objetivos principales del abordaje psicológico en el tratamiento de la infertilidad, así como de su valoración acerca de la falta de reconocimiento de la Psicología como profesión sanitaria. ENTREVISTA
¿Cuáles son las principales conclusiones que se extraen del estudio que han realizado en el IVI? Este estudio, realizado en Valencia, es el reflejo de los resultados que se vienen obteniendo en las clínicas IVI desde que se empezara a considerar necesaria la presencia de un psicólogo en las mismas. Tanto para el caso de los profesionales de IVI Madrid, quienes llevamos algo más de diez años trabajando en el mundo de la infertilidad, como para quienes han dado los primeros pasos desde el paradigma psicológico en la medicina de la reproducción, la apuesta por añadir al tratamiento de la reproducción asistida el apoyo de un/a psicólogo/a que pudiera estar atento a las necesidades emocionales detectadas, ha sido un objetivo perseguido con perseverancia. En este marco, el estudio realizado cobra especial relevancia en tanto que demuestra su pertinencia. De los resultados obtenidos, quizás los más significativos apunten a concluir que el grupo de mujeres que formó parte del programa de apoyo psicológico tuvo una tasa menor de abandono y, por lo tanto, una mayor tasa de éxito, lo que se traduce en un mayor número de embarazos. Éste es sólo el principio de una trayectoria comenzada por el equipo IVI, que cada vez más apuesta por la mejora de la calidad asistencial y, por ende, por dar cobertura a las necesidades percibidas y manifestadas por las personas que se someten a tratamientos de reproducción, y es ahí donde el papel de la Psicología cobra especial relevancia. Dentro del ámbito sanitario, ¿qué puede aportar la Psicología en el tratamiento de la infertilidad? ¿Cuál es la especificidad de nuestra profesión en un tratamiento de esta índole? ¿Cómo se integra con el tratamiento médicofarmacológico? Nuestra profesión, por su especificidad, aporta un valor añadido a los tratamientos de infertilidad, ocupándose de atender aquellos aspectos no abordados por otras disciplinas, ya veteranas en este mundo. La infertilidad se configura como una situación en la mayoría de los casos de estrés, que pone en riesgo la estabilidad emocional de las personas y que puede derivar en trastornos psicológicos mayores. Una vez más, es el psicólogo quién está preparado para poder dotar, entrenar e incorporar habilidades de afrontamiento en las personas, haciéndolas más eficaces y competentes. Creo que hemos de ser un recurso disponible para quienes nos necesitan, y somos los profesionales de la reproducción quienes tenemos la responsabilidad de trasladar a nuestros pacientes la importancia de atender también a los costes psicológicos que supone la infertilidad. Si el equipo de profesionales está sensibilizado con este aspecto, la labor del psicólogo se encaja desde el principio y hasta el final en el tratamiento, a la par que el proceso médico; intensificándose en los momentos en los que se detecte como necesario. Una vez más, es la evaluación individualizada y el diseño de la intervención como caso único lo que da valor, eficacia y eficiencia a nuestra intervención.
Desde su propia experiencia como psicóloga especialista en el tema de la infertilidad, ¿qué reacciones psicológicas o emocionales son las más frecuentes ante un diagnóstico de este tipo? Lo cierto es que el tema de la infertilidad conlleva un gran impacto y desajuste emocional, que para quienes no conocen el tema en profundidad, o no les ha tocado de cerca, puede resultar en algunos casos desmedido. Vivimos en una sociedad donde la fertilidad se ha considerado desde siempre un valor intrínseco, fundamentalmente para
quienes deciden vivir en pareja y formar una familia. Se espera de nosotros que, llegado un momento, juguemos el papel de la paternidad o la maternidad que nos ha sido designado. ¡Parece incluso a veces que más que una invitación, estamos obligados a ello! Ya se encarga la propia sociedad y, en su nombre, el entorno social que rodea a quienes tienen problemas de infertilidad, de ejercer la presión necesaria para que el impacto de un diagnóstico de infertilidad desde un primer momento genere reacciones que derivan en patrones de comportamiento personales y sociales. Estas reacciones se caracterizan por:
Relaciones sexuales mediatizadas por el deseo de tener un hijo que derivarán en patrones de conducta alterados y desajustados. Negación ante la posibilidad de tener problemas para concebir un hijo. Valoraciones personales sobre la "capacidad" para ser padres y sobre las conductas sexuales: "seca", "frígida", "poca o nula virilidad", "impotencia", etc. Creencias erróneas: "es muy fácil tener hijos, si se utilizan métodos anticonceptivos, luego es más difícil conseguirlo", "algo no estamos haciendo bien", etc. Presión social: o Se empieza a indagar sobre el futuro reproductivo de la pareja y la sociedad se siente legitimada para ello. o Exposición constante a estímulos que pertenecen a una sociedad aparentemente fértil. Desarrollo de conductas de evitación que regulan el malestar producido por la situación. Aparecen respuestas emocionales de miedo e incertidumbre ante quién será el "culpable" de los dos, a tomar decisiones encaminadas a pedir ayuda, a tener que ocultar información y poner excusas ante personas significativas, a las posibilidades y efectos secundarios de los tratamientos, a fracasar a pesar de las ayudas para la reproducción, etc.
Particularmente en el trabajo que realiza en la Unidad de Psicología del IVI, ¿qué necesidades psicológicas considera que deben ser abordadas en la pareja que solicita este servicio, tanto a la hora de informar acerca del diagnóstico, como en fases posteriores del posible tratamiento a seguir? ¿Cuáles son sus elementos centrales? ¿Podemos de hablar de fases o etapas en este tratamiento? El proceso de tratamiento en reproducción puede llevar asociado:
Trastornos como depresión y ansiedad. Cambios drásticos en el estilo de vida. Sufrimiento e implicaciones emocionales que suponen una carga para la vida afectiva de la pareja. Estrés ante el régimen de visitas, medicación, intervenciones quirúrgicas, etc. Alteración de: o creencias personales: "algo malo tenemos". o la propia identidad: la autoimagen, la autoestima y el autoconcepto. o sentimientos relacionados con la capacidad, competencia y autoeficacia. Sentimientos de angustia, tensión, desesperanza y sensaciones de descontrol interno. Relaciones de pareja en las que se maximizan los problemas y las tensiones de índole comunicativo, sexual, emocional y financiero. o Sentimientos de: soledad, aislamiento, rabia hacia la pareja, tristeza, enojo, envidia, resentimiento, vergüenza, temor, devaluación y pesimismo, etc. Incapacidad para poder pensar en otra cosa. Pérdida de control sobre lo que se había planificado que iba a ocurrir y sobre el resto de las áreas de la vida: trabajo, amigos, familia, etc.
los objetivos que nos planteamos en la relación de ayuda son:
Apoyar, asesorar y aportar información sobre la infertilidad y sus consecuencias físicas, psicológicas, sociales y vitales; así como sobre los procesos emocionales, expectativas e inquietudes que son esperables. Manejar la ansiedad y reducir el estrés que el tratamiento conlleva. Disminuir la producción de: o pensamientos negativos. o pensamientos desesperanzadores. o sentimientos de indefensión. o creencias irracionales. Aumentar: o la expresión emocional. o la comunicación. Enriquecer la vida de pareja y la sexualidad. Incrementar la calidad de vida y el bienestar psicológico. Afrontar los problemas, manejar alternativas y tomar decisiones. Valorar otras alternativas de embarazo.
Ciertamente, podemos hablar de fases en el tratamiento. Hay momentos clave en los que las necesidades emocionales son diferentes. Los primeros pasos por una clínica de reproducción son quizás los más importantes. Es preciso evaluar el impacto que la infertilidad ha causado, el grado de comprensión del tratamiento, las expectativas con respecto al mismo, los temores, legitimar y normalizar las emociones que se experimentan, así como facilitar su expresión. Todas estas cuestiones deben ser nuestros primeros logros.
Una vez comenzado el tratamiento, existen momentos críticos en los que el apoyo y asesoramiento psicológicos se hacen más necesarios. Claros ejemplos de ellos son, por ejemplo, el inicio del tratamiento médico, un proceso que es costoso física y emocionalmente; el momento de la punción o extracción de óvulos; la transferencia de los mismos y sobre todo los días de espera al resultado de la prueba de embarazo. El estudio al que nos referíamos inicialmente viene a apoyar los resultados de otros informes, como los aportados por la Sociedad Americana de Infertilidad, en los que se establece una clara relación entre el equilibrio emocional y el mayor éxito en este tipo de tratamiento. Un buen número de estudios, en diferentes ámbitos, habla de la importancia del papel del psicólogo/a en el ámbito sanitario. No obstante, esto no parece ser reconocido en su justa medida por parte de las autoridades sanitarias de nuestro país, habida cuenta del escaso número de profesionales de la Psicología en el SNS y de la no consideración de la profesión como sanitaria. ¿Nos podría dar su opinión al respecto? ¿Considera que, como profesión sanitaria, la Psicología cuenta con el reconocimiento institucional que la ciudadanía demanda desde hace ya tanto tiempo? Desgraciadamente me tengo que sumar no sólo a la opinión sino a la sensación generalizada y arrastrada desde hace tiempo de que la Psicología y los psicólogos no estamos donde tenemos que estar. "Todos los que estamos somos, pero no somos todos los que estamos". Y eso es lo verdaderamente triste, el sistema establece cambios mucho más lentamente de lo que se necesita. En nuestro caso, el Sistema Sanitario de Salud, sintiéndose en la mayoría de los casos muy necesitado de la labor de los psicólogos, y hablo de los profesionales de a pie que son quienes parecen tener más claro que como disciplina dedicada al comportamiento somos una pieza más del puzzle de nuestra sanidad, va demasiado despacio.
Aún así, creo que somos los propios psicólogos los que tenemos que tener la responsabilidad de ir también allanando este camino, demostrando que lo que hacemos lo hacemos bien y que lo que hacemos, tiene resultados y efectos muy positivos siempre acordes y en sintonía con los objetivos que se persiguen de bienestar y mantenimiento de la salud física y psicológica de las personas. Demostrando asimismo que nuestra disciplina aporta un valor añadido y que se complementa con otras disciplinas. Por último, considero que hemos de aprovechar los momentos en los que las circunstancias son favorables para que nuevos horizontes se abran en el mundo de la Psicología. Creo que este es mi caso: el mundo de la fertilidad y de la reproducción está ahora abierto y es sensible a las necesidades psicológicas que se derivan de los tratamientos de reproducción. Al menos, yo
vivo esto como un reto profesional, con la responsabilidad de colocar a la Psicología en el lugar que merece y con el objetivo de hacerlo lo suficientemente bien como para demostrar a otras disciplinas que no sólo somos necesarios, sino que además aportamos un valor incuestionable.
UNA DE CADA TRES PAREJAS PUEDE TENER PROBLEMAS DE SUBFERTILIDAD EN ESPAÑA - ENTREVISTA A DIANA GUERRA // fecha de publicación 27/06/2006 6:06:00 Enviar
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Diana Guerra es Dra. en Psicología y trabaja enIVI Barcelona. Preside, así mismo, laAsociación de Ayuda a la fertilidad "Genera"y es autora del libro Afrontar la Infertilidad: Una guía para pacientes, publicado en la editorial Planeta. ENTREVISTA ¿Cuál es, aproximadamente, la cifra de parejas que, en la actualidad, se enfrentan en España a problemas de infertilidad? Una de cada tres parejas, en edad reproductiva, pueden tener problemas de subfertilidad en nuestro país. España es uno de los países con más alto índice de dificultades de subfertilidad en Europa, y con más bajo número de hijos por pareja. Se habla de que un porcentaje alto de los pacientes que buscan solución a la imposibilidad de concebir hijos de forma natural en clínicas de reproducción asistida, presenta riesgo de desarrollar trastornos psicológicos a consecuencia del trauma emocional que genera el diagnóstico de infertilidad. ¿Qué repercusiones psicológicas son, según su experiencia, las más frecuentes en parejas con este problema, y qué necesidades de atención presentan en este nivel? De los estudios revisados sobre psicopatología en personas que acuden a centros de Reproducción Asistida, encontramos cifras de entre un 25 % a un 65% de personas que presentan algún síntoma emocional, candidato a ser tratado por un especialista de salud mental. Estos síntomas suelen estar relacionados con ansiedad o trastornos psicosomáticos que tienen que interferir con el rendimiento habitual de estas personas, como son, los trastornos del sueño, del apetito o la dificultad para rendir a nivel cognitivo o emocional. Una de las mayores dificultades con las que se encuentran las parejas que inician una vía de solución tras un diagnóstico reciente de esterilidad, es la falta de información sobre las ofertas existentes, así como de criterios homogéneos que, de alguna manera, garanticen la viabilidad y la fiabilidad del tratamiento que se les ofrece. En realidad, existe todavía una cierta desinformación en la población general sobre lo que significa la esterilidad. En una encuesta realizada en Europa sobre la percepción pública de la esterilidad y su tratamiento, tan sólo un 38% de la población estudiada consideraba la esterilidad una enfermedad (1). En muchas ocasiones, a una persona estéril, le resultará difícil explicar en su entorno que tiene dificultades para reproducirse, dado que existen muchos mitos y tabúes relativos a la esterilidad. Los afectados por la esterilidad manifiestan que cuando el factor de esterilidad es masculino, parecen haber connotaciones asociadas a la poca virilidad del varón que la sufre. En muchas ocasiones, las parejas estériles expresan su pesar ante el desconocimiento que la sociedad tiene de este problema, siendo ellos los primeros que no desean manifestarse
públicamente sobre algo tan íntimo y que consideran podría tener consecuencias sociales o psicológicas sobre la posible futura descendencia. Muchas de estas parejas emplean varios años en obtener un diagnóstico claro de esterilidad, ya sea por su propio desconocimiento o por una despreocupación ante fallos repetidos del intento de embarazo, o por la lentitud y falta de visión pronostica de los profesionales a los que se hayan dirigido. En una investigación llevada a cabo por nuestro equipo, se observó que de la población de parejas estériles enviadas y no derivadas (pero entrevistadas) a un Servicio de Medicina Psicosomática por un Servicio de Medicina de la Reproducción, el 61% de mujeres y el 21% de hombres presentaban un trastorno psiquiátrico según criterios de la Sociedad Americana de Psiquiatría. La mayoría de los trastornos manifestados (59,6 %) eran de tipo adaptativo con sintomatología diversa, siendo el problema de adaptación referido por muchos de ellos la aceptación de la esterilidad. ¿Cuál debe ser el papel del psicólogo en estos casos, y por qué considera que es importante su participación en el proceso de reproducción asistida? Pese a la importancia de las variables emocionales en la esterilidad, existen pocos estudios dirigidos a conocer el beneficio de los tratamientos psicológicos en las parejas estériles. Tan sólo 29 estudios, en 34 años, han evaluado la eficacia de la intervención psicológica en esterilidad. En casi todos estos estudios se demuestra la eficacia de la intervención psicológica en al menos una de las variables emocionales y en el aumento del bienestar psicológico. Mediante programas de Medicina Conductual se ha logrado reducir los niveles de estrés experimentados por estas parejas. Estos estudios ponen en evidencia que tras un tratamiento conductual para el aprendizaje de la respuesta de relajación en parejas con esterilidad se consigue una reducción de la ansiedad, depresión, agresividad y fatiga, mientras que incrementa su sensación de bienestar. Algún grupo reportó un elevado número de éxitos definidos a través de los embarazos tras la aplicación de estos programas. En otro estudio realizado por nuestro equipo se observa que la disminución de la ansiedad y el aumento del grado de satisfacción con el tratamiento de los pacientes que asistieron al Programa de Medicina Conductual era mayor que el de los pacientes en tratamiento en el mismo Servicio de Medicina de la Reproducción que no asistieron a los grupos terapéuticos. Las parejas que refirieron un mayor grado de satisfacción repitieron más ciclos que aquellos que habían puntuado más bajo en el grado de satisfacción con el tratamiento. Los resultados de este estudio y otros similares subrayan la importancia de considerar los factores psicológicos en la selección de pacientes para tratamientos de esterilidad y de la aplicación de intervenciones psicológicas, antes de los tratamientos médicos, lo que pudiera ser de utilidad para reducir el malestar y el deterioro psicológico de los pacientes. El objetivo básico de cualquier apoyo psicológico (sea éste centrado en el paciente o de tipo profesional) es el de asegurar que los pacientes comprendan las implicaciones de sus opciones de tratamiento, reciban el suficiente apoyo emocional y puedan enfrentarse de manera saludable a las consecuencias de la experiencia de infertilidad. Se cree que un enfoque más holístico de la atención al paciente puede mejorar los resultados de salud, incrementar la satisfacción del paciente y la del equipo, reducir las reacciones psicosociales negativas y ayudar a los pacientes a aceptar sus experiencias. La Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) aconseja a las clínicas que integren psicólogos en su plantilla. ¿Qué tipo
de respuesta y recursos se están ofreciendo en relación a las necesidades psicológicas de estas parejas en la actualidad en España? ¿Considera usted suficiente los recursos disponibles? El Grupo de Interés en Psicología y Counselling de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) se reunió para confeccionar unas Guías de Psicología de la Reproducción Asistida. Tuve el honor de pertenecer al grupo que las diseñó. La conclusión principal fue que la asistencia integral a la pareja estéril debe incluir el soporte psicológico desde el mismo momento en que ésta tiene conocimiento de su esterilidad. Ha sido demostrado repetidamente que las parejas estériles tienen problemas emocionales, no sólo atribuibles a su esterilidad, sino también debido a la propia búsqueda de soluciones y a las consecuencias del tratamiento elegido. Lo que se ha llamado "el cuidado centrado en el paciente" puede ser un apoyo emocional que cualquier miembro del equipo de reproducción asistida debiera proporcionar mediante su comprensión y apoyo ante los eventos estresantes. Por otro lado, la ayuda psicológica profesional a las personas que tienen alguna dificultad para reproducirse debiera ser ofrecida sistemáticamente en los servicios de reproducción humana asistida. En nuestro país, a pesar de que la Medicina de la Reproducción es una de las más avanzadas a nivel mundial, la figura del psicólogo o consejero todavía es infrecuente en los centros. No hay ninguna ley que lo legisle ni todos los servicios lo consideran necesario. Sería bueno que, como en otros países, ya se hubiera legislado la inclusión de la figura del psicólogo o del "consejero" en España. ¿Qué tipo de soluciones y respuestas considera que deberían darse desde la Administración y otros organismos relacionados, con el fin de garantizar la atención psicológica a las parejas que pasan por este proceso? Creo que desde los Colegios Oficiales de Profesionales de la Salud Mental debieran ofrecerse cursos de especialización en Psicología de la Medicina Reproductiva. La Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida no tiene entre sus miembros a ningún representante, como tal, del Colegio de Psicólogos, pero podría ser el organismo desde el cual se potenciara la necesidad de dar soporte psicológico a las personas con problemas reproductivos. El Grupo de Interés de Psicología de la Sociedad Española de Fertilidad, intenta dar difusión y contenido al papel del psicólogo en los Servicios de Medicina Reproductiva. Una pareja que se encuentre frente a un problema de infertilidad, y que precise de apoyo psicológico, ¿dónde puede dirigirse para recibir esta ayuda? Tal y como he dicho anteriormente, lo fundamental es tener buena información y apoyo social, lo cual puede obtenerse a través de las Asociaciones de Pacientes existentes. Pero, en cualquier caso, su médico, debiera ser quién pudiera dirigirlos o derivarlos a un especialista en salud mental que exista dentro del equipo o que sea de referencia para los casos de riesgo.
Un cuestionario que mide el desajuste emocional de las parejas infértiles, galardonado con el Premio TEA
Ha sido elaborada por tres profesoras de las universidades de Salamanca, Sevilla y la UNED 1 IR/DICYT Las profesoras Cristina Jenaro del Río, de la Universidad de Salamanca; Carmen Moreno, de la UNED, y Rosario Antequera, de la Universidad de Sevilla, han recibido hoy el premio TEA por su trabajo publicado bajo el título DERA, cuestionario de desajuste emocional y recursos adaptativos en fertilidad, que responde, según la concesión del premio, al reconocimiento y protagonismo que la investigación española en Psicología de la Salud ha ido adquiriendo en el panorama internacional. Este cuestionario permite evaluar el grado de ajuste o desajuste emocional que pueden sufrir las parejas que tienen dificultades para procrear de forma natural, al tiempo que informa sobre los recursos adaptativos que tienen, o de que adolecen, para la infertilidad. El trabajo llevado a cabo por estas profesoras ha durado siete años y ha sido posible gracias a la subvención del Instituto de la Mujer del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. A través del estudio, las investigadoras han constatado el desgaste y sufrimiento emocional que padecen las parejeas infértiles que se han sometido a programas de reproducción asistida. De cualquier modo, según las investigadoras, la infertilidad no es ninguna psicopatología, sin embargo han comprobado que algunas parejas pueden llegar a desarrollar trastornos como ansiedad, depresión y otras a lo largo del proceso de diagnostico y tratamiento médico de la infertilidad. El DERA, cuestionario de desajuste emocional y recursos adaptativos en fertilidades, en este caso, el primer instrumento de screening para detectar posibles parejas con riesgo de desarrollar alteraciones psicológicas durante esos procesos. Por otra parte, el DERA consta de dos versiones; una, para la mujer, y otra, para el hombre, aunque ofrece un perfil de ambos a la vez, lo que facilita la orientación terapéutica psicológica personalizada y en conjunto; es decir, como individuos y como pareja, ya que entienden que la reproducción es cosa siempre de dos, por eso, los posibles ajustes y recursos para afrontar el problema depende también de ambos.
