Santiago Jorge Durante
EL ACTO DE CUIDAR
GENEALOGÍA EPISTEMOLÓGICA DEL SER ENFERMO
Editorial El Uapití xdssdsdsfdfdfdfdfdfdfdfdfddf
13
E
INTRODUCCIÓN
n mi experiencia docente, asistencial y de conducción dentro de la enfermería, he tenido oportunidad de cotejar, durante años sucesivos, el hecho que un considerable número(1) de enfermeros profesionales -incluso muchos licenciados en enfermería-, poseen serias dificultades para describir con palabras aquello a que se dedican. Muchos, incluso con una notable antigüedad en la profesión y otros con una vasta formación complementaria. Dificultad instalada, incluso, desde la definición misma del concepto de “enfermería” y de sus características definitorias o elementos constitutivos, tales como: “sujeto cuidado”, “cuidado”, “experiencia de salud”, “entorno”, entre otros. Cuando se me brindó la oportunidad de asumir la titularidad de la Cátedra de Enfermería General III, del Segundo Ciclo(2) de la Carrera de Licenciatura en Enfermería de la Universidad Maimónides de Buenos Aires, no tuve mejor idea que compartir con ellos estas reflexiones, obteniendo excelentes resultados. Este volumen transcribe algunas conversaciones que he podido mantener con mis estudiantes, a fin de compartir nuestra experiencia con el resto de la comunidad de enfermería. Pero, volviendo al nudo de nuestro dilema, me gustaría agregar que, con respecto a la definición del término “enfermería”, no sólo he corrobo(1) Nota del Autor: cotejado de datos de más de 1.000 encuestados. (2) Segundo Ciclo: en Argentina, la formación de enfermería está organizada en dos ciclos: un ciclo básico, mediante el cual se obtiene el título de Enfermero Profesional, y un Segundo Ciclo, con el que se alcanza el título de grado académico de Licenciado en Enfermería.
14
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
rado más de ocho tipos distintos de respuestas -todas ellas con una concepción particular del ser y del hacer enfermero-, sino que -y lo más alarmante de todo- un elevado porcentaje de los sujetos evaluados era incapaz de esbozar cualquier definición de la profesión. Este hecho es particularmente significativo, ya que, más allá de la concepción que cada uno tenga de lo que hace como profesión, o incluso como actividad laboral, considero que debe dársele algún sentido desde la puesta en palabras. No me refiero aquí al cuidado cotidiano, a la situación de cuidar que puede darse dentro del seno familiar -la madre que cuida al niño-, sino que me estoy refiriendo al cuidado como un proceso intelectual y deliberado, producto y objeto de nuestra disciplina, es decir al cuidado profesional. Habitualmente reafirmamos que la función primordial de la enfermería es “el cuidado de la persona que en contacto con su entorno vive experiencias de salud”. (1) Pero, ¿nos hemos detenido a pensar alguna vez cuáles son los elementos implicados en el acto de cuidar y de qué manera influyen en nuestro quehacer cotidiano? Santiago Jorge Durante Lanús, junio de 2OO7
(1) PHANEUF, M., “Cuidados de Enfermería. El Proceso de Atención de Enfermería”, España, Interamericana McGraw-Hill, 1993.
15
E
ALGUNAS ACLARACIONES PARA EL LECTOR
l presente libro ha sido estructurado de acuerdo a los requisitos pedagógicos de la primera etapa del segundo Ciclo de la carrera de Licenciatura en Enfermería, criterios compartidos por casi todas las instituciones educativas del país y Latinoamérica. He tratado de mantener en toda su estructura argumental, una lógica para el Aprendizaje Basado en Competencias (ABC), mediante la articulación de contenidos conceptuales (conceptos), actitudinales (actitudes) y procedimentales (habilidades).(1) Esta idea engloba tanto el “saber hacer”, como el “poder hacer” y, sobre todo el “querer hacer”, a fin de consolidar la forma de asumir el “yo profesional”, de involucrarme desde la voluntad de brindar un cuidado profesional (más allá del cuidado vocacional o del cuidado meramente técnico). He introducido, además algunas herramientas del Pensamiento Crítico, a través de ejercicios prácticos, a fin de guiar al lector en los procesos del pensamiento aplicados a las distintas etapas del quehacer enfermero. Cabe aclarar que muchos de los contenidos de esta obra son relecturas y adaptaciones de los que podríamos llamar “clásicos” de la disciplina. Es, por ejemplo el caso de buena parte de lo tratado en el capítulo del Método, que hace referencia al Proceso de Atención de Enfermería. En lo que respecta al resto de los contenidos, en su gran mayoría son construcciones intelectuales originales, basadas o sustentadas en conocimientos no sólo provenientes de nuestra profesión. En efecto, para el abordaje de determinados temas, he acudido a autores provenientes de la sociología, la antropología, la filosofía, la psicología, la medicina, además de la enfermería. Cuenta de ello dan las citas bibliográficas que, oportunamente hallará el lector a pié de página. Por otra parte, sugiero que sean consultados en forma independiente los textos mencionados a fin de que el estudiante o (1) Nota del Autor: el concepto de gestión por competencias nació en Harvard en 1973, con David McClelland, experto en recursos humanos.
16
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
el profesional con curiosidad, pueda profundizar en los temas abordados desde otra perspectiva. Dicho esto, y aclarados los aspectos fundamentales de la presente obra, los invito a la lectura crítica, el análisis objetivo y la reflexión profunda de los temas que aquí se abordan. Su discusión y puesta en común se transformarán, a mi humilde entender, en un importante paso de la maduración de la disciplina enfermera.
17
ESQUEMA GRÁFICO DE LA ESTRUCTURA MACROTEXTUAL DE LA PRESENTE OBRA Elementos constitutivos Paradigmas Cuidado Humano / Cultural EL CUIDADO PROFESIONAL (Cap. 1) Concepto de Salud Normalidad Relación Salud-Enfermedad
Unidad de cuidado Necesidad / Problema
LA EXPERIENCIA DE SALUD (Cap. 2)
Homeostasis / Homeóresis Respuestas Humanas LA PERSONA CUIDADA (Cap. 4)
Proceso de Atención de Enfermería La relación sujeto cuidado / profesional La comunicación Etapas del PAE El MÉTODO (Cap. 5)
EL PROFESIONAL DEL CUIDADO (Cap. 3) Concepto de Enfermería Arte / Ciencia / Disciplina Profesión / Oficio / Vocación Competencias Rol / Identidad / Imagen
EL CONTEXTO ESPACIOTEMPORAL (Cap. 6) La organización como ámbito laboral La organización como ámbito terapéutico El tiempo terapéutico
El CUIDADO PROFESIONAL
19
EXPERIENCIA DE SALUD
PERSONA CUIDADA
PROFESIONAL DEL CUIDADO
MÉTODO CONTEXTO ESPACIO TEMPORAL
Capítulo 1 EL CUIDADO
“ELUCIDACIONES EN TORNO AL ACTO DE CUIDAR”
Elucidar significa “pensar el acto”, reflexionar sobre aquello que hacemos y que pasa desapercibido ante nuestros incautos ojos. A fin de empezar a adoptar una actitud crítica sobre aquello que vivenciamos como “ la Enfermería” los invito a realizar un ejercicio intelectual, una lectura reflexiva de nuestro quehacer cotidiano. ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DE LA SITUACIÓN DE CUIDAR
M
e gustaría que podamos reflexionar sobre la situación específica del “cuidado”, de modo tal que podamos analizar en profundidad todos y cada uno de los elementos que están implicados dentro de ella. Para emprender dicha tarea podríamos imaginar el cuidado como la representación o puesta en escena de una obra de teatro. Allí observaríamos a dos personajes principales, los protagonistas: la enfermera y el “paciente”. La escenografía representaría más o menos fidedignamente(1) una sala de hospital, con sus paredes azulejadas hasta el techo y sus pies de suero diseminados entre las camas de hierro. Ahora bien: considero que lo más prudente y, trayendo a colación el título del presente capítulo, sería tratar de establecer si el cuidado es, en definitiva un acto. Y se confrontan aquí
(1) fidedigno: digno de crédito.
20
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
una serie de cuestiones ontológicas(1) que merecen ser, al menos analizadas detenidamente. En efecto, la concepción del cuidado ha atravesado de manera tangencial(2) la totalidad de los paradigmas que han embebido de significado a la disciplina enfermera, en forma particular, pero también a la humanidad en su conjunto. Desde sus orígenes el hombre ha practicado el cuidado del prójimo como una forma de supervivencia de la propia especie. Tanto es así, que los científicos determinan el cuidado como el elemento que ha determinado la evolución y la adaptación de la humanidad a través de las distintas eventualidades atravesadas durante su evolución. Ya el hombre primitivo, a partir de haber experimentado la necesidad de socialización, conformó clanes o tribus para dar respuesta a sus más inmediatas demandas de subsistencia -comida, abrigo, seguridad- para lo cual se pone de manifiesto el origen del grupo como unidad funcional de la sociedad. Está ampliamente comprobado, por ejemplo, que los neanderthales constituyeron sociedades complejas, con fuertes lazos entre sus miembros, que desarrollaban distintas medidas sanitarias como el cuidado de los individuos heridos y el dar sepultura a los muertos(3). No es difícil imaginar de que manera, desde sus inicios mismos, el hombre ha adoptado para su adaptación al medio todo tipo de artimañas(4) prehumanas o características del reino animal. Así, como un animal lastimado que lame su herida para limpiarla disminuyendo de esta manera el riesgo de contaminación; de la misma forma el ser humano primitivo habrá cuidado de la contaminación sus propias lesiones de distinta naturaleza, según el tipo de riesgos a los que se veía expuesto. Podríamos, pues estar frente a lo que llamaríamos proto-asepsia, para otorgarle un término científico. Seguramente habrá utilizado primero su lengua, para más tarde realizar la higiene valiéndose del agua de lagos, lagunas y ríos e incluso incursionar en la utilización de la savia producida por determinadas plantas -como el aloe(5), utilizada aún en la actualidad- o de productos como la miel -lo cual quedó plasmado en los antiguos papiros egipcios como un tratamiento eficaz para el cuidado de las heridas-. Lo mismo sucedería, segu(1) ontología: parte de la metafísica que trata de las propiedades trascendentes del ser. (2) tangencial: que tiene algún punto de contacto con una superficie. (3) CLARIN, “Historia Universal - Prehistoria y Primeras Civilizaciones”, Ed. Sol. Barcelona, 2004. (4) artimaña: artificio, artilugio o astucia. (5) aloe: planta perenne de la familia de las liláceas. De ella se extrae un jugo empleado en medicina.
el cuidado
21
ramente con las fracturas: observando las conductas animales, podemos ver claramente como inmovilizan de inmediato el miembro afectado por la fractura. En forma refleja -ya sea por el dolor que les provoca moverlo o bien por la limitación propia de la capacidad de movimiento provocada por la lesión- el hecho de inmovilizarlo limita el daño a los tejidos circundantes y favorece la consolidación del hueso. Es fácil, pues imaginar los rudimentarios elementos de inmovilización de los que pudieron haberse valido estos primeros homínidos(1). Vemos también, como típico ejemplo del cuidado higiénico-sanitario brindado a otros miembros de la comunidad, en los simios y demás primates que se buscan y quitan los piojos La palabra “vocación”, derivada de la los unos a los otros. Muchos de alocución latina “vocatio” -“ llamado”, estos ejemplos se dan en la natuse usó originariamente para hacer raleza, incluso en animales de referencia al “ llamado divino” del distinta especie, como puede sacerdocio, entendido éste como una suceder en algunas relaciones de entrega total e incondicional hacia tipo saprofítica(2) o de “ayuda dicha actividad. Aplicada al concepto mutua”. Pero es aquí donde se del cuidado de personas, ha hecho establece, tal vez la primera gran aún más distante la relación entre la diferencia entre el sujeto humano Enfermería y el sentido de profesión. y el resto de las especies del reino Incluso ha influido negativamente en animal: en su relación con el los históricos reclamos por un posicio más débil, con el herido. El namiento eficaz dentro del ámbito ciervo más débil es aquel que se laboral, sobre todo en cuestiones tan desplaza con más dificultad y, sensibles como el salario. Es por ello que en consecuencia es el que cae en hay que aplicarla con mucha cautela, las garras del depredador y sobre todo en la etapa de formación. permite así la huída del resto de la manada. Desde la madre que alimenta y abriga a sus hijos, hasta aquel que acerca un poco de agua a la boca del sediento. La caridad, la solidaridad, la vocación de servir a quien más lo necesita, pueden considerarse rasgos naturales del individuo, comunes en todas las épocas y en todas las culturas y civilizaciones y ser la semilla misma de la naturaleza humana. También la violencia, la intolerancia y la crueldad, son características propias del género humano; pero, en todo tiempo, tras una batalla o luego (1) homínidos: familia de primates que comprende una sola especie: el Homo sapiens. (2) saprófito/a: dícese de un ser vivo que extrae de las materias orgánicas en descomposición las sustancias que le son necesarias.
22
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
de una guerra, ha habido y habrá quienes se organicen en pos de brindar alivio al que sufre, al que ha sido herido. Tal vez, tan antigua como las primeras manifestaciones de humanidad que han tenido nuestros primitivos ancestros, ha sido la vocación de brindar cuidado. No es pues el espíritu del cuidador el que ha variado con el devenir de los siglos, sino más bien, el concepto de necesidad de dichos cuidados y las teorías que se han ido sosteniendo en las diferentes culturas en lo relativo al significado de salud y de enfermedad que cada una les ha dado. Patricia Donahue hace referencia a la etimología(1) de la palabra nurse –“enfermera” en inglés– y sus connotaciones históricas. Al respecto menciona: “La enfermería tiene su origen en el cuidado materno de los niños indefensos y tiene que haber coexistido con este tipo de cuidado desde los tiempos más remotos. La palabra inglesa nursery deriva del vocablo latino nutrire, "nutrir". El término inglés nurse también tiene sus raíces en el latín, en el nombre nutrix, que significa "madre que cría". A menudo hacía referencia a una mujer que amamantaba a un niño que no era hijo suyo, o sea un ama de cría. Con el tiempo, el término nutrix se utilizó para identificar a una mujer que criaba, lo que suponía una definición más amplia aunque todavía relacionada con la idea de engendrar. Los vocablos latinos fueron la base de la palabra francesa nourrice y de la española nodriza, que también se referían a la mujer que amamantaba a un niño, en especial al hijo de otra.”(2) Como vemos, los términos sajones -inglés y francés- se aproximan mucho más al origen o génesis de la profesión, que el término castellano de "enfermera", seguramente más reciente ya que hace mención directa a la palabra "enfermo" o "enfermedad", que nos transporta a un pasado menos remoto, y más acotado, limitando la actividad de enfermería a la atención o cuidado del individuo enfermo(3). Como práctica u oficio concerniente al cuidado de la salud, nace la Enfermería Empírica(4), hija de la maternidad, la religión, la guerra y, (1) etimología: origen de las palabras, razón de su existencia, de su significación y de su forma. (2) DONAHUE, P., “Historia de la Enfermería”. Mosby - Missouri, 1985. (3) Nota del Autor: para analizar un poco más en profundidad el tema etimológico, puede consultarse el capítulo “Ser o no ser”, del texto: DURANTE, S., “Claves para pensar la Enfermería”. Ed.El Uapití-Universidad Maimónides. Buenos Aires, 2005. (4) empirismo: sistema, método o práctica que se funda sólo en la experiencia, sin recurrir al razonamiento ni al conocimiento teórico.
el cuidado
23
posteriormente la ciencia. Función compartida por casi todas las culturas y destinada a la mujer desde los inicios de la historia, el cuidado de los más débiles -enfermos, niños y ancianos- se fue convirtiendo con el pasar de los siglos, desde una obligación casera hacia los miembros más cercanos de la familia, en un deber para con Dios y un modo de servir a los semejantes y, más tarde, una muestra de patriotismo cívico en la atención de los heridos en combate, transformándose finalmente en lo que es hoy: una profesión abrazada por hombres y mujeres, con profunda vocación de servicio, inquietud de progreso profesional y una vasta curiosidad científica. Ninguna ciencia o arte que pretenda crecer y desarrollarse en la sociedad puede obviar sus orígenes, pues son aquellos esbozos los que le han dado forma a su personalidad y, sobre todo, serán las bases para conformar aquello que anhela ser en el futuro. Por otro lado, y como ya afirmara antes, no es el tipo de cuidado “ doméstico” -el de madre a hijo, aquel que se basta de la buena voluntad, amor filial y el esfuerzo empírico- el que nos interesa tratar en este volumen, sino el CUIDADO PROFESIONAL. Es decir, aquel cuidado que requiere de determinadas competencias, entendiendo como tal al conjunto de aptitudes -procedimentales, técnicas, intelectuales, cognoscitivas, legales- y actitudes -es decir, la forma de asumir el “yo profesional”, de involucrarse desde la voluntad de brindar cuidado-. Lo antedicho exige no sólo la capacidad de cuidar -el poder cuidar-, sino también la voluntad y predisposición para brindar cuidado -el querer cuidar-, asumiendo en todo dicha responsabilidad desde el punto de vista ético. “El cuidado significa además preocupación, interés, afecto, importarse, proteger, gustar, significa cautela, celo, responsabilidad, preocupación. El verbo cuidar específicamente asume la connotación de causar inquietud, entregar la atención al otro”.(1) El hombre ha forjado su evolución de acuerdo a la capacidad de satisfacer sus necesidades en la constante búsqueda del equilibrio con el entorno. En esta constante evolución fueron surgiendo nuevas necesidades, y por ende, nuevas respuestas humanas a su satisfacción e insatisfacción. En la habilidad de reconocer en el otro una necesidad como tal y poder actuar para lograr su satisfacción está el espíritu del buen cuidador. (1) WALDOW, V., “Cuidado Humano o resgate necesario”. Ed. Sagra Luzzatto. Brasil. 1998.
24
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
CONCEPCIONES BÁSICAS DE LA DISCIPLINA ENFERMERA “Un paradigma es una tregua entre dos buenas preguntas.” Jorge Wagensberg De este constante debate entre lo que podemos considerar como arte y como ciencia, y desde qué lugar analizar la Enfermería, surgen algunas concepciones básicas para una completa interpretación del problema. EL CONOCIMIENTO CIENTÍFICO
D
esde los albores(1) de la humanidad, desde que el hombre es hombre ha existido la imperiosa necesidad de determinar, de alguna manera la existencia de la verdad. La curiosidad por aquello que nos rodeaba, en definitiva: la construcción de la realidad. A medida que la sociedad ha ido avanzando en el tiempo, dichas realidades se han ido alterando en un continuo fluir, de crisis en crisis, con algunos períodos de supuesta calma. La herramienta universalmente aceptada para descifrar dicha realidad ha sido siempre el conocimiento. Particularmente, en nuestra cultura occidental, hubo una marcada preocupación para distinguir entre un conocimiento azaroso(2), afirmativo y versátil(3) y un conocimiento que asegurase en el más alto grado la adquisición de la verdad. Los griegos llamaban al primero “doxa” (opinión) y al segundo “epísteme” (ciencia). Hoy se concibe a la epistemología como “ la rama de la filosofía que se ocupa de todos los elementos que procuran la adquisición de conocimiento, e investiga los fundamentos, límites, métodos y validez del mismo”. (4) También se sigue llamando “científico” al conocimiento cuyas características más importantes son el rigor, la fundamentación de sus afirmaciones, la búsqueda sistemática de la verdad, la verificación de sus resultados. Asimismo, se entiende por no científico o “vulgar”(5) al conocimiento que no da justificación a sus hallazgos, o sencillamente todo conocimiento cuyos resultados sean declarados dogmáticamente(6) verdaderos. (1) albor: comienzo o principio de una cosa. (2) azaroso: que proviene del azar o la suerte. (3) versátil: de genio voluble, inconstante. (4) CEBERIO, M. y WATZLAWICK, P., “La construcción del universo”. Herder. Barcelona, 1998. (5) vulgar: perteneciente al vulgo, conjunto de quienes forman la mayor parte de la población. (6) dogma: proposición que se asienta por firme y cierta y como principio innegable de una ciencia.
el cuidado
25
EVOLUCIÓN DEL PENSAMIENTO OCCIDENTAL Y LA CONCEPCIÓN DE ENFERMERÍA
S
egún su perspectiva única y sus propios procesos de reflexión, conceptualización e investigación, las disciplinas tienen por objeto desarrollar los conocimientos que servirán para definir y guiar la práctica. Es precisamente gracias a la manera particular con la que los enfermeros abordan la relación entre el cuidado, la persona, la salud y el entorno que se clarifica el campo de la disciplina enfermera. La ciencia no fue siempre como hoy podemos apreciarla, y seguramente no lo será tampoco en el futuro. Cada época ha tenido su forma particular de explicar el mundo que la rodeaba, diferente de la anterior y de la siguiente. En tal sentido es necesario precisar cuáles han sido aquellos cambios históricos que nos han traído hacia donde nos encontramos actualmente y, por medio de la inducción podamos saber hacia donde vamos. “Las grandes corrientes del pensamiento, o maneras de ver o comprender el mundo, han sido llamadas paradigmas (...). Se han precisado los paradigmas dominantes del mundo occidental, paradigmas que han influenciado todas las disciplinas.” (1) Thomas S. Kuhn(2), acuñó(3) el término de “paradigmas” para referirse a realizaciones científicas universalmente reconocidas que, durante cierto tiempo, proporcionan modelos de problemas y soluciones a una comunidad científica.(4) Difícilmente los hechos históricos y los cambios sociales tengan una sola causa o un único origen, por lo general son multicausales(5). A su vez, estas causas son de diferente origen: algunas están relacionadas con la esfera económica, otras con la esfera social, algunas otras, con la dimensión política, y otras con la dimensión cultural e ideológica. Existieron en la historia de la ciencia occidental tres grandes paradigmas que marcaron el rumbo (1) KÉROUAC, S., “El pensamiento enfermero”. Masson. Barcelona, 1996. (2) Thomas Kuhn (1922-1996): filósofo, físico e historiador estadounidense. Su libro "La estructura de las revoluciones científicas", es quizá el texto más citado de la historia de la Filosofía. (3) acuñar: dar forma a expresiones o conceptos, especialmente cuando logran permanencia. (4) KUHN, T., “La estructura de las revoluciones científicas” Fondo de Cultura Económica. México, 2000. (5) multicausal: aquello cuyo origen se debe a más de una causa.
26
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
del conocimiento en todas sus áreas. Estos paradigmas son: el empírico, el simbólico y el crítico. La enfermería se ve atravesada por ellos y los renombra como: de la categorización, de la integración y de la transformación. Según el prestigioso escritor uruguayo Mario Benedetti(1), “el pasado es siempre una morada y no hay olvido capaz de demolerla”(2), es por ello que no podemos abordar seriamente los principios fundamentales de la enfermería, sin analizar, aunque más no sea brevemente su contexto histórico-social. 1. Paradigma de la categorización (1850 - 1950): este período inspiró dos orientaciones en la práctica de la enfermería: • Centrada en la salud pública. • Centrada en la enfermedad -íntimamente ligada a la práctica médica-. Los fenómenos(3) son divisibles(4) en categorías, clases o grupos definidos, considerados como elementos aislables o manifestaciones simplificables. Así los elementos y las manifestaciones conservan entre sí relaciones lineales y causales -relación “causa/efecto”-, y el desarrollo del conocimiento se orienta hacia la búsqueda de leyes universales. Este paradigma orienta el pensamiento hacia la búsqueda de un factor causal responsable de la enfermedad. Orientación hacia la salud pública (1850 - 1900): inicio de la sociedad moderna occidental, no se sabe acerca de infecciones bacteriológicas, ni propagación ni precauciones más elementales. Florence Nightingale(5) se revela como persona capacitada para organizar los cuidados enfermeros en los hospitales ingleses durante la guerra de Crimea (1854) y postula que “ la preocupación del enfermero está al lado de la persona enferma o sana, y consiste en proporcionar al paciente el mejor entorno posible para que las fuerzas de la naturaleza permitan la curación o el mantenimiento de la salud.”(6) (1) Mario Benedetti (1920): escritor uruguayo. Ha sido profesor de literatura en su país. Ha cultivado todos los géneros, con iniciación en la poesía, los cuentos, la novela, y la crítica político-social. (2) BENEDETTI, M., “Perplejidades de fin de siglo”. Sudamericana. Buenos Aires, 2000. (3) fenómeno: cualquier hecho que es captado por los sentidos o conocido por la conciencia. (4) divisible: que se puede partir, separar en partes más pequeñas. (5) Florence Nightingale (1820-1910): enfermera italiana, reformadora del sistema sanitario de su época. En 1907 se convirtió en la primera mujer en recibir la Orden del Mérito. (6) NIGHTINGALE, F., “Notas sobre Enfermería, qué es y qué no es”. Masson-Salvat. España, 1993.
el cuidado
27
Hay que tener en cuenta que en esa época el estudio de las ciencias estaba vedado(1) a la mujer, los únicos estudios “apropiados” para las jovencitas eran la música, las letras u otra actividad de neto corte artístico para el deleite de los invitados en alguna tertulia(2) familiar. La enfermería, al no penetrar los muros universitarios por la condición de desvalorización que se tenía de la mujer en esa época, vio reducidas sus actividades a tareas simples: alimentación para los enfermos, lavado y vendaje de heridas, cuidado de los leprosos, atención de partos y cuidado de niños. Pese a lo cual Nightingale sostiene la idea de la elaboración de un plan para la formación de enfermeros competentes. Nightingale postuló esta concepción, aplicando además sus conocimientos de matemática y estadística a la enfermería que según ella, debía estar regida por algo más que la compasión. El liberalismo(3) se convierte en el principal doctrinario(4) político, social y económico del siglo XIX. Su ingreso en el escenario histórico marca, para muchos historiadores el comienzo de la denominada “edad contemporánea”. Son las motivaciones espirituales y humanísticas las que influencian profundamente los cuidados enfermeros de la época. El ser humano es concebido desde el punto de vista cartesiano(5): se divide en cuerpo y alma, materia y espíritu -no existe aún la noción de psique(6)-. El positivismo(7) dominó el desarrollo de las ciencias de esa época y nace con él la era de la bacteriología. (1) vedar: prohibir por ley. Impedir, estorbar. (2) tertulia: reunión de personas que se juntan habitualmente para conversar. (3) liberalismo: doctrina político-económica que aboga por el desarrollo de la libertad personal individual y a partir de ésta, por el progreso de la sociedad. Hoy en día se considera que el objetivo político del neoliberalismo es la democracia, pero en el pasado muchos liberales consideraban este sistema de gobierno como algo poco saludable por alentar la participación de las masas en la vida política. (4) doctrina: enseñanza que se da para instrucción de alguien. (5) cartesiano: que tiene relación con el pensamiento filosófico de René Descartes. (6) psique: conjunto de fenómenos psíquicos que constituyen la personalidad. (7) positivismo: escuela filosófica, nacida del empirismo, fue fundada por Augusto Compte en la época de la revolución industrial: en un mundo en que se valoraron por sobre todo la ciencia y la técnica. Partiendo de la tesis del empirismo de que la fuente del conocimiento es la percepción sensorial, el positivismo amplía la validez de dicha percepción tanto a la inmediata como a la mediata, esta última, a través de registros y medidas instrumentales. Afirma que no es posible conocer los principios y primeras causas de los fenómenos y que el intelecto humano en el campo de la ciencia ha de centrarse en establecer relaciones de causa efecto cuantitativas que permitan enunciar leyes científicas.
28
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
Surge la teoría evolucionista de la ciencia de corte hegeliano(1), según la cual el espíritu humano recorre tres fases: la fase teológica, que ve la presencia de la divinidad tras todo cuanto existe; la fase metafísica, que reduce la realidad a las ideas; la fase de la ciencia “positiva”, que ya no pregunta por los fines y los orígenes de la realidad, sino por sus causas, sus leyes y sus relaciones. “Entre 1780 y 1850, es decir, en menos de tres generaciones, una profunda revolución sin precedentes en la historia de la humanidad cambió el aspecto de Inglaterra. Los historiadores, para expresar la idea de cambio drástico, han hecho uso abusivo del término “revolución”; sin embargo, exceptuando quizá la del Neolítico, no ha habido ninguna revolución tan auténticamente revolucionaria como la Revolución Industrial. Ambas cambiaron el curso de la historia, es decir, introdujeron un elemento de discontinuidad en el proceso histórico. La revolución neolítica transformó la humanidad: un conjunto de tribus de cazadores se convirtieron en sociedades agrícolas más o menos independientes. A su vez, la Revolución Industrial hizo a los granjeros y campesinos manipuladores de máquinas impulsadas por energía inanimada. Antes de la Revolución Industrial, la mayor parte de la energía que los hombres necesitaban para mantenerse, propagar la especie y ganarse la vida provenía del reino animal y vegetal. La Revolución Industrial inauguró una era totalmente distinta de nuevas e inagotables fuentes de energía, como el carbón, el petróleo, la electricidad y la energía atómica. La Revolución Industrial invadió el mundo, cambiando de forma absoluta nuestra propia existencia y derribando las estructuras de todas las sociedades humanas en el curso de sólo ocho generaciones.” (2) La ciencia está ordenada jerárquicamente, y en la cúspide de esta jerarquía se halla la sociología, de la que Augusto Compte(3)(4) es fundador. Por otra parte, este último establece una correspondencia entre estas fases y los distintos tipos de sociedad, de forma que la fase “positiva” le corresponde a la sociedad industrial.
(1) hegeliano: que tiene correspondencia con el pensamiento filosófico de Hegel. (2) CIPOLLA, C. M., “Historia económica de Europa”, Ariel. Barcelona, 1979. (3) COMPTE, A., “Curso de filosofía positiva”. Magisterio Español - Madrid, 1987. (4) Augusto Compte (1798-1857): filósofo francés, considerado el fundador del positivismo y de la sociología. Sus últimos años quedaron marcados por la alienación mental.
el cuidado
29
Esta concepción puso en circulación el concepto de “positivismo” limitación del conocimiento a los hechos demostrables científicamente- y estableció las bases de la fe en la ciencia de los siglos XIX y XX.(1) Recordemos que a mitad del siglo XIX, la mayoría de la población no sabía nada acerca de infecciones bacteriológicas y sobre los medios de propagación de la enfermedad, ignorando las precauciones más elementales. En 1869 lord Joseph Lister (2) incorpora las técnicas de antisepsia en las prácticas quirúrgicas. Lister adhería a la idea de Luis Pasteur (3) de que los gérmenes pululaban en el aire, basándose en el hecho de que las fracturas no expuestas casi no se infectaban y las expuestas lo hacían con frecuencia. Ideó entonces la venda oclusiva: un apósito de ocho capas impregnado, entre otras substancias, con ácido fénico. Con ello logró disminuir considerablemente la incidencia de mortalidad causada por la infección de las heridas. Veinte años más tarde, en 1889, el Dr. Juan B. Justo dictaba una conferencia en el Círculo Médico Argentino preconizando el establecimiento de la asepsia en las prácticas quirúrgicas. Este hecho abriría un nuevo panorama en la medicina de nuestro país. La idea que condujo a la asepsia era que los gérmenes del ambiente se hallaban en mayor cantidad adheridos a objetos y no tanto en el aire. Con estos métodos la cirugía salvó un gran obstáculo: la infección. En 1876 el físico alemán Roberto Koch(4), aísla el bacilo del ántrax, probando que los microbios podían causar enfermedades. Si bien muchos de los hitos(5) históricos referidos en los párrafos anteriores tuvieron su hervidero en la Europa continental -cuna de la cultura occidental-, aquí en América, y sobre todo en Argentina tuvieron su correlato(6) (1) SCHWANITZ, D., “La cultura. Todo lo que hay que saber” Taurus. Buenos Aires, 2002. (2) Joseph Lister (1827-1912): cirujano inglés, se le atribuye la invención de la sutura reabsorbible. (3) Luis Pasteur (1822-1895): sabio, químico y biólogo francés, fundador de la bacteriología moderna. Se le debe un procedimiento de esterilización mediante el calor y muy importantes estudios sobre enfermedades contagiosas. En 1885 publicó su método de curación de la rabia, cuyo agente patógeno descubrió. Sus descubrimientos sentaron las bases de la sueroterapia moderna y han revolucionado la cirugía, medicina e industrias basadas en las fermentaciones. (4) Roberto Koch (1843-1910): médico y bacteriólogo alemán. Realizó notables estudios sobre la tuberculosis y descubrió el bacilo al cual va unido su nombre. Descubrió igualmente el agente microbiano del cólera. Recibió en 1905 el Premio Nobel de Medicina. (5) hito: mojón o poste de piedra, por lo común labrada, que sirve para conocer la dirección de los caminos y para señalar los límites de un territorio. (6) correlato: correspondencia recíproca entre dos o más cosas o series de cosas.
30
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
a través de las grandes olas de extranjeros llegados de aquellas lejanas tierras. En efecto, a partir de la década de 1870, se fortalece un proceso que se había iniciado en 1810 y cuyo pico máximo en nuestro país fue alcanzado hacia 1880: la inmigración europea a las Américas. En la Constitución Nacional de 1853 quedan volcados los criterios de Alberdi y Sarmiento, con el preámbulo: “para todos los habitantes del mundo que deseen habitar el suelo argentino”. Y es que ambos ideólogos, con sus diferencias, coincidían en algo: el concepto de la inmigración como factor de progreso, sinónimo de “civilización”. Todo este proceso se vio reforzado, luego por la Ley 817 de “inmigración y colonización”(1), sancionada durante la presidencia de Nicolás Avellaneda. Así, entre 1875 y 1914 la Argentina recibió a más de cinco millones de extranjeros: el catorce por ciento del movimiento migratorio mundial.(2) La tendencia de las prestaciones de salud en Argentina giró en torno de los temas de higiene, sobre los cuales ya había llamado la atención Guillermo Rawson. Asimismo, sus seguidores -Pirovano, Wilde, Gutiérrez, Argerich, Podestá, Ramos Mejía y otros- se interesaron por los problemas patológicos, físicos y mentales derivados de la falta de asistencia pública, la miseria de los sectores marginales, el hacinamiento en los conventillos, la prostitución, el delito y la locura. Orientación hacia la enfermedad (1900 – 1950): se sitúa a finales del siglo XIX y primera mitad del XX, en un contexto(3) marcado por la expansión del control de las infecciones, es decir, la mejora de métodos antisépticos, de asepsia y de las técnicas quirúrgicas. La salud es considerada como la ausencia de enfermedad, y a ésta última no se la relaciona en nada con el entorno, sino que se la reduce a una causa única. La erradicación de las enfermedades transmisibles es la prioridad de los años 1900-1950. Aparece la formulación de los diagnósticos médicos basados en la asociación de síntomas observados a partir de fallos biológicos. El factor causal orienta el tratamiento, se dejan de lado los factores personales o ambientales y el cuidado se orienta hacia los problemas, déficit o incapacidades de la persona. (1) Nota del Autor: esta ley instrumentaba diversos mecanismos para fomentar la inmigración, tales como la instalación de oficinas especiales o consulados, el otorgamiento gratuito de pasajes, el alojamiento a cargo del Estado en el Hotel de Inmigrantes durante los primeros días, y el transporte sin cargo hasta su destino final. (2) LUNA, F., “Historia de la Argentina”. Hyspamérica. Buenos Aires, 1992. (3) contexto: entorno físico o de situación, ya sea político, histórico, cultural o de cualquier otra índole, en el cual se considera un hecho.
el cuidado
31
Un dato significativo de esta época es el surgimiento, a principios del siglo XX, de las escuelas hospitalarias de enfermeras, ofreciendo a dichas instituciones una mano de obra joven, disciplinada y económica. Esto a la vez propició la identificación con el modelo científico médico hegemónico(1): los enfermeros dejan de centrar su mirada en el sujeto cuidado, para pasar a asistir al médico. Los cuidados enfermeros están estrechamente unidos a la práctica médica, se orientan al control de la enfermedad; la enseñanza formal presenta un contenido orientado hacia los conocimientos médicos. El enfermero recibe formación técnica junto con entrenamiento para la obediencia y el orden. La formación de los enfermeros resulta beneficiosa para el hospital y la profesión médica. Las primeras expresiones organizadas y sistematizadas de saber en enfermería son constituidas por las técnicas de enfermería comúnmente conocidas como cuidado de enfermería. Estas técnicas consisten en detalladas descripciones de procedimientos a ser ejecutadas paso a paso, especificando, también el material que es utilizado -el famoso “ bandeja conteniendo” de nuestros docentes-. De esta manera, el objetivo de enfermería no estaba centrado en el cuidado al sujeto de atención, sino más bien, en la manera de ser ejecutada la tarea. En el 1900 el existencialismo(2) y la fenomenología (3) - fundada por Edmund Husserl(4)- se convierten en las dos escuelas dominantes de la filosofía en la Europa continental. En la misma época Sigmund Freud(5) publica “La interpretación de los sueños”, obra en la que revela la existencia del inconsciente(6). (1) hegemonía: supremacía que un estado ejerce sobre otros. (2) existencialismo: escuela filosófica que parte de la proposición de que no existe ningún espacio espiritual por encima del mundo material de la experiencia. El individuo, víctima de la ansiedad y de la alienación, se dirige a una conclusión inevitable: el mundo es absurdo. (3) fenomenología: escuela filosófica que parte de la premisa de que puede alcanzarse una visión completa del mundo si se observan y describen las estructuras de la experiencia. Estos fenómenos no están necesariamente confinados en los datos aportados por la experiencia sensorial. (4) Edmund Husserl (1859-1938): filósofo alemán considerado el fundador de la fenomenología, movimiento filosófico que describe las estructuras de la experiencia tal y como se presentan en la conciencia. La influencia de su pensamiento fue especialmente notable en Scheler y Heidegger. (5) Sigmund Freud (1856-1939): neurólogo austriaco y fundador del psicoanálisis, método de estudio de la estructura psíquica cuyo objetivo es la investigación de los significados inconscientes del comportamiento, así como los sueños y fantasías del individuo. (6) inconsciente: algo de lo que no se tiene consciencia.
32
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
“Probablemente, ningún científico ha transformado tan radicalmente como Freud el modo como los individuos se entienden a sí mismos en nuestra cultura. Su influencia es tan grande, y su pensamiento ha calado tanto en toda nuestra cultura, que es difícil imaginarse cómo entendió el hombre su psique antes de Freud.”(1) Antes de la difusión de su obra, se hablaba del alma humana como algo inmortal, racional e inmutable. Aquello que hoy incluiríamos en la psique, como por ejemplo las emociones, las pasiones, los impulsos, en aquella época eran atribuibles al campo físico, al cuerpo. El carácter del sujeto dependía de los fluidos orgánicos, o como se decía en aquel entonces: de los humores –de allí el concepto de “mal humor” o “buen humor” -: flema, sangre y bilis. La orientación hacia la enfermedad puede verse claramente reflejada en la literatura a través de la experiencia que vive el joven Juvenal Urbino de la Calle -personaje de la novela “El amor en los tiempos del cólera”, de Gabriel García Márquez(2)- al volver de París tras culminar sus estudios de medicina: “Su obsesión era el peligroso estado sanitario de la ciudad. Apeló a las instancias más altas para que cegaran los albañales españoles, que eran un inmenso vivero de ratas, y se construyeran en su lugar alcantarillas cerradas cuyos desechos no desembocaran en la ensenada del mercado, como ocurría desde siempre, sino en algún vertedero distante. Las casas coloniales bien dotadas tenían letrinas con pozos sépticos, pero las dos terceras partes de la población hacinada en barracas a la orilla de las ciénagas hacía sus necesidades al aire libre. Las heces se secaban al sol, se convertían en polvo, y eran respiradas por todos con regocijos de pascua en las frescas y venturosas brisas de diciembre...” (3) En 1904 Iván Pavlov(4) inicia los experimentos conductistas(5) que hicieron famoso su apellido. Los perros que habían aprendido a asociar la (1) SCHWANITZ, D., “La Cultura. Todo lo que hay que saber”. Ed. Taurus. Buenos Aires, 2002. (2) Gabriel García Márquez (1928): escritor, periodista colombiano. Recibió el premio Nobel de Literatura, y es considerado una de las figuras más representativas de la narrativa del siglo XX. (3) GARCÍA MÁRQUEZ, G., “El amor en los tiempos del cólera”. RBA Editores. Barcelona, 1993. (4) Iván Petróvich Pávlov (1849-1936): fisiólogo ruso conocido, en concreto, por su descubrimiento del reflejo condicionado. (5) conductismo: corriente de la psicología que defiende el empleo de procedimientos estrictamente experimentales para estudiar el comportamiento observable (la conducta), considerando la relación del sujeto con el entorno como un conjunto de estímulos-respuesta. Hacía hincapié en una concepción del individuo como un organismo que se adapta al medio (o ambiente).
el cuidado
33
comida con el sonido de una campana, salivaban cuando la oían. Una respuesta refleja aprendida que el fisiólogo ruso denominó “reflejo condicionado”. En 1913 Henry Ford(1) implementa la primera cadena de montaje, para satisfacer la demanda de automóviles, que en aquella época comenzaba a aumentar vertiginosamente(2). Entre los años ’30 y ’40 aparece el sistema funcional(3) de prestación de cuidados (resultado del Taylorismo(4)(5)). Con especial acento en la especialización y fragmentación, sistema de prestación que apela a la gestión centralizada. Hacia la segunda mitad del siglo XX, la enfermería se comienza a nutrir de la urgencia de los programas sociales -como respuesta a la gran crisis económica de 1930, y al sufrimiento humano de la Segunda Guerra Mundial-. En 1947 la World Healt Organisation (WHO)(6) establecía su estatuto fundacional. Mientras, en nuestro país, el Dr. Carrillo, ministro de salud entre 1946 y 1954 afirmaba: “Frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a la angustia, la tristeza y el infortunio social de los pueblos, los microbios como causa de enfermedad son unas pobres causas.” 2. Paradigma de la integración (1950 – 1975): prolonga el paradigma anterior reconociendo los elementos y las manifestaciones de un fenómeno e integrando el contexto específico en el que se sitúa. Este contexto influenciará la reacción del individuo al agente infeccioso y su respuesta al tratamiento. Grandes obras marcan esta etapa del desarrollo histórico del intelecto de la civilización: Claude Lévy-Strauss(7), publicaba su texto: “Antropología (1) Henry Ford (1863-1947): industrial estadounidense conocido por sus innovadores métodos producción de automóviles en serie, que revolucionaron la industria. (2) vertiginosamente: que por su velocidad o rapidez causa vértigo. (3) Nota del Autor: al mencionar el “sistema funcional” de distribución de tareas, me refiero a la asignación de actividades por profesional, en oposición a la división por “pacientes”. (4) taylorismo: sistema de organización racional del trabajo, ideado por F. W. Taylor. (5) Frederic Winslow Taylor (1856-1915): ingeniero y economista norteamericano. Inventor de los aceros rápidos y del Taylorismo. (6) WHO: en inglés, Organización Mundial de la Salud (OMS). (7) Claude Lévy-Strauss: antropólogo y etnólogo francés fundador del Estructuralismo, cuyas teorías han sido aplicadas a diversos campos de la ciencia. Partiendo del lenguaje, formuló que así como éste está formado por unidades constituyentes menores, que incluso se pueden analizar por sí mismas, los fenómenos culturales también forman parte de un sistema de significación mayor. Investigó sobre la mitología y los sistemas de parentesco en las sociedades primitivas.
34
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
estructural”; y el filósofo Michel Foucault(1), daba a conocer su libro “Historia de la locura”. Orientación hacia la persona: en esta etapa el cuidado va dirigido a mantener la salud de la persona en todas sus dimensiones, salud física, mental y social. El enfermero evalúa las necesidades de ayuda de la persona teniendo en cuenta sus percepciones y su globalidad. Intervenir significa “actuar con la persona”. Las concepciones de la disciplina enfermera han sido recreadas a partir de la orientación hacia la persona. El hecho de adoptar un proceso sistemático -recolección de datos, análisis e interpretación de datos, intervención enfermera y evaluaciónbasado en un modelo conceptual, transforma la actividad del enfermero, que desde entonces centra su interés hacia el ser humano considerado como un todo integrado en su contexto. La imitación de marcos teóricos de otras disciplinas orientan la investigación hacia enfoques provenientes de la educación, antropología, psicología y la sociología. Sin embargo, la enfermería sigue a la sombra de la práctica médica, hecho que puede leerse según los prestigiosos pedagogos Fenstermacher y Soltis: “(...) cuando las personas privilegiadas de elevada condición social que son miembros de la cultura dominante defienden una postura, hacen dos cosas: primero, fijan normas sobre lo que es verdadero, bueno y correcto no sólo para ellas mismas, sino para todos aquellos cuya vida esté afectada por el grupo dominante o mayoritario. En segundo lugar, a menudo directamente o por implicación, degradan o impugnan las formas diferentes, esas formas normalmente desarrolladas por las personas que carecen de poder y de privilegio o que son miembros de culturas subordinadas o minoritarias” (...) “creen que este es el modo en el que funciona el grupo dominante en su relación con los grupos subordinados, el modo en que el grupo dominante trata de preservarse como grupo y de conservar su poder y su privilegio.” (2) (1) Michel Foucault: filósofo francés que llegó a ser mundialmente famoso por su búsqueda de los distintos modelos de poder en la sociedad. Analizó la historia de instituciones tales como hospitales, prisiones y manicomios a fin de investigar el lenguaje de las disciplinas que, a través del uso del poder, definen y disponen qué es un hombre: la medicina, la burocracia, la psiquiatría, la administración, etc. Lenguajes del poder que crean enfermos, criminales y locos, con la potestad de excluir al individuo de la sociedad y determinar las condiciones de su admisión en ella: capacidad jurídica, conciencia moral, funcionalidad corporal, responsabilidad, etc. (2) FENSTERMACHER, G. y SOLTIS, J., “Enfoques de la enseñanza”. Amorrortu. Bs. As, 1999.
el cuidado
35
La investigación se inspira cada vez más en una base conceptual o teórica de la disciplina. La experiencia clínica y la reflexión son el origen de las concepciones explícitas del modelo conceptual de la disciplina. La orientación hacia la persona se caracteriza por el reconocimiento de una Disciplina Enfermera distinta de la Disciplina Médica y las investigaciones enfermeras se elaboran alrededor del objeto de cuidado “persona-entorno”. En este paradigma, el progreso de la Disciplina Enfermera se caracteriza por la introducción de los principios científicos orientados a la fundamentación teórica de todas las acciones de Enfermería. Si bien se muestra una creciente preocupación por incluir algunos aspectos psico-sociales en la atención de la persona cuidada, prevalece el énfasis en los aspectos biológicos. Lo importante es que los cuidados de enfermería, las técnicas y procedimientos de Enfermería, tienen ahora un respaldo científico. En 1963 Thomas Kuhn escribe “La estructura de las revoluciones científicas”, y en el mismo año comienza a desarrollarse el movimiento pro derechos civiles de Martín Luther King(1) en los EE.UU. Más tarde, en 1968 se desata la revolución social y estudiantil conocida como “El Mayo Francés”. En una entrevista, el filósofo Jean-Paul Sartre (2), pulicado en el número 183 de Le Nouvel Observateur, en París, el 20 de mayo de 1968 expresaba lo siguiente: “Lo interesante de la acción que ustedes desarrollan es que lleva la imaginación al poder. Ustedes poseen una imaginación limitada como todo el mundo, pero tienen muchas más ideas que sus mayores. Nosotros estamos formados de un modo tal que tenemos ideas precisas sobre lo que es posible y lo que no lo es.(...) La clase obrera ha imaginado a menudo nuevos métodos de lucha, pero siempre en función de la situación precisa en la que se encontraba. En 1936 inventó la ocupación de las fábricas, porque era la única arma que tenía para consolidar y sacar provecho de una victoria electoral. Ustedes tienen una imaginación mucho más rica y las frases que se leen en los muros de la Sorbona lo prueban. Hay algo que ha surgido de ustedes que asombra, que trastorna, que reniega de todo lo que ha hecho de nuestra sociedad lo que ella es. Se trata de lo que yo llamaría la expansión del campo de lo posible. No renuncien a eso.” (3) (1) Martin Luther King (1929-1968): religioso estadounidense, premio Nobel de la Paz. Fue uno de los principales líderes del movimiento para la defensa de los derechos humanos y de la resistencia no violenta a la discriminación racial. (2) Jean-Paul Sartre: filósofo y escritor francés. En 1964 se le concedió el premio Nobel de Literatura; renunció a él, pero la Academia sueca se negó a tal petición. (3) TARCUS, H., “El mayo francés, tan lejos y tan cerca”, revista Crisis, Nº 60. Buenos Aires,1988.
36
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
Las enfermeras y enfermeros, para atender la demanda y controlar las actividades, asumen totalmente la función administrativa. Gradualmente, las actividades administrativas de las enfermeras pasan a ser desarrolladas más en torno a las carencias de la institución -sobre todo en el déficit cuali-cuantitativo del plantel de enfermería-, en detrimento de las necesidades del paciente. Los libros de texto de enfermería consisten en verdaderos tratados de patologías y las acciones se refieren, normalmente, a un problema que, en última instancia, representa síntomas o afecciones resultantes de una condición patológica. Hacia el final de este paradigma, algunos textos han presentado el cuidado de forma más humanística, priorizando el cuidar, a la persona y al entorno. Cabe mencionar también, que por esta época se inicia la era de la tecnología, la computación. El hombre llega a la luna, es la era espacial. Los instrumentos electrónicos permiten la incursión de nuevas técnicas de diagnóstico, control y tratamiento. Esta época trajo consigo modificaciones considerables en el ejercicio de la enfermería: la introducción de la alta tecnología en la atención del sujeto tuvo, sin lugar a dudas, un fuerte impacto en el mundo hospitalario. La eficiencia en administrar tratamientos sofisticados y nuevos medicamentos tornan las acciones de enfermería más complejas. 3. Paradigma de la transformación (1975 - ?): este paradigma representa un cambio de mentalidad sin precedentes. Un fenómeno es único en el sentido que no se puede parecer totalmente a otro. Algunos de estos fenómenos presentan similitudes, pero ningún otro se le parece totalmente. Cada fenómeno puede ser definido por una estructura, es una unidad global en interacción recíproca y simultánea con una unidad global más grande: el mundo que lo rodea. La OMS 1978 en la declaración de Alma-Ata reconoce las relaciones entre la promoción, protección de la salud de los pueblos y el progreso equitativo sobre el plan económico y social. Propone un sistema de salud basado en la filosofía de que “ los hombres tienen el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y la realización de las medidas de protección sanitaria que le son destinadas”.(1) Los cuidados primarios de la salud se proponen el desarrollo del bienestar humano, lo que implica la lucha contra la pobreza, aspectos (1) OMS - Organización Mundial de la Salud: Declaración de Alma-Ata, 1978.
el cuidado
37
nutricionales, saneamiento de la vivienda, protección del entorno, mayor justicia social y económica. Desde esta óptica -de los cuidados primarios de salud- los profesionales de la salud no poseen el poder absoluto en las respuestas que se han de dar a las necesidades de los individuos, sino más bien se presentan como personas de recursos que caminan en el marco de un enfoque colectivo con los individuos, las familias y las comunidades, con la intención de ayudarles a encontrar las herramientas de respuesta necesarias en la satisfacción de sus necesidades de salud, crecimiento y desarrollo. El cuidado va dirigido al bienestar, tal como la persona lo define y entiende. La persona es un todo indisociable, mayor que la suma de las partes y diferente de ésta. La salud, por su parte es a la vez un valor y una experiencia vivida según la perspectiva de cada persona. También hace referencia al bienestar y a la realización del potencial de creación de la persona. La experiencia de la enfermedad forma parte de la experiencia de la salud, siendo ésta un aspecto significativo del proceso de cambio y crecimiento de la persona. En esta época cambia el mapa político mundial: en 1985 comienza la “Perestroika”, que derivaría en 1989 en el derrumbe del comunismo de Europa del Este y la disolución de la Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas (URSS). Se unifica Alemania con la caída del muro de Berlín. Es el final de lo que el mundo conocía como la “guerra fría”. El científico inglés Timothy Berners-Lee desarrolla la World Wide Web con el propósito de permitir el intercambio de información entre los equipos de investigadores de física de altas energías del CERN de Ginebra, Suiza. Al llegar a los hogares, a través de la Internet la información de toda índole pasa a ser de consumo masivo –aún más que con la hasta entonces hegemónica televisión-, consolidando aún más este concepto de la nueva era de la globalización(1). (1) globalización: según el Fondo Monetario Internacional (FMI) "La globalización es una interdependencia económica creciente del conjunto de países del mundo, provocada por el aumento del volumen y la variedad de las transacciones trans-fronterizas de bienes y servicios, así como de los flujos internacionales de capitales, al tiempo que la difusión acelerada y generalizada de tecnología". La Real Academia de la Lengua Española define globalización como "la tendencia de los mercados y las empresas a extenderse alcanzando una dimensión mundial que sobrepasa las fronteras nacionales".
38
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
Apertura hacia el mundo: tiene lugar a partir de mediados de la década del ’70. Quedó marcada por los siguientes hechos: se abren las fronteras culturales, económicas y políticas; grandes movimientos poblacionales y de dinero transforman los mercados mundiales; las comunicaciones se intensifican y dan lugar a una proliferación de experiencias: el postmodernismo(1) y la globalización. Esta última se instala a partir de febrero de 1991, época en la que el entonces presidente de EE.UU., George Bush -padre-, empleara la expresión “nuevo orden internacional” (NOI). Surge, pues como proceso de “ fusión” de las relaciones entre los estados y, particularmente de la economía, significando a su vez, la supuesta desaparición de regionalismos y nacionalismos con la caída de las fronteras y apertura de los mercados. En la cruenta lucha por la hegemonía económica disputada entre EE.UU., la Comunidad Económica Europea (CEE) y Japón, la globalización comienza a presentar sus más graves contradicciones: se combina homogeneización(2) con diferenciación. Es decir, se homogeneizan pautas de producción y consumo, modas y conductas; pero se ahondan las desigualdades entre las distintas clases sociales y entre las naciones del primer y tercer mundo. En 1960, el 20% más rico de la población mundial recibía 30 veces más ingresos que el 20% más pobre; hoy capta el doble. Entre 1988 y 1991, los países de ingresos medios redujeron su participación en el producto mundial en un 40%, mientras que los países de ingresos altos la aumentaron un 10%. En el mismo lapso, en el hemisferio occidental la población en condiciones de pobreza creció un 50%. Estamos comunicados entre un extremo y otro del planeta, pero no ha mejorado la calidad de vida de las personas, ni se avisora una disminución de la brecha cada vez más grande entre las distintas clases sociales. Por el contrario, se está produciendo aquello que el notable economista John Kenneth Galbrasth llama “ la cultura de la satisfacción”: una minoría de satisfechos encerrados en fortalezas y sitiados por millones de marginados. En nuestro país, esta imagen se refleja claramente a través de la proliferación de barrios privados y los más recientes “countries”. Mientras tanto, UNICEF informa que trece millones de niños mueren anualmente por desnutrición o enfermedades derivadas de ella. (1) postmodernismo: descripción del esquema mental de la cultura occidental en la segunda mitad del siglo veinte. Se caracteriza por la descripción de los fracasos del modernismo, junto con una mezcla de sugerencias para una nueva orientación del pensamiento y la vida. (2) homogéneo: de la misma naturaleza, formado por una misma sustancia.
el cuidado
39
Treinta millones de personas adultas mueren de hambre al año en los países del tercer mundo. El presidente de Egipto, Mubbarat, expresaba que “ de la población mundial, 820 millones viven en países con ingresos de 20.000 dólares anuales, y 3.200 millones en países con ingresos anuales de 350 dólares.” (1) El neoliberalismo(2), tal como se lo entiende y practica en la actualidad deshumaniza los procesos de producción y consumo. Los seres humanos no son simples datos estadísticos, son fines en sí mismos y no pueden ser usados como medio de ningún sistema. En ningún plan puede haber economía sin personas, ni trabajo sin trabajadores. Está visto, además que la satisfacción individual de unos pocos no garantiza el bienestar general. La pobreza, la marginación social, la discriminación, la intolerancia y otras plagas humanas no han sufrido merma con el sistema actual. Por el contrario, en muchos casos, incluso se han encarnizado aún más. “La salud no es un bien que se posee, un estado estable o una ausencia de enfermedad. Formando parte de la dinámica de la experiencia humana, la salud se integra en la vida misma del individuo, la familia y los grupos sociales que evolucionan en un entorno particular.” Esta concepción se basa en la”teoría general de los sistemas”(3), según la cual el hombre está en mutua relación con el conjunto de la naturaleza, lo que significa que cada elemento del universo interactúa con los otros (1) Mubbarat: Discurso inaugural de la Conferencia Internacional sobre población y desarrollo. El Cairo, 05 de septiembre de 1994. (2) neoliberalismo: orientación económica cuyo fin es propiciar el funcionamiento flexible del mercado eliminando todos los obstáculos que se levantan a la libre competencia. Sosteniendo la teoría del libre cambio en todas sus versiones, se ha apoyado en unas u otras para justificar su concepción del mundo como un gran mercado donde todos compiten en condiciones de igualdad entre cada país según sus posibilidades. Ello supone no solamente la exposición de la economía a la competencia internacional, sino la adopción de tipos de cambio flexible y el desmonte de todo tipo de protecciones, estímulos y ayudas a los productores. En esas circunstancias, la confianza en la flexibilidad de la economía y en el papel de los precios para restaurar las situaciones de equilibrio, la regeneración de los equilibrios comerciales por la vía de la apertura y el tipo de cambio libre se constituyen en las orientaciones principales de la política económica. (3) BERTALANFFY, L., “Teoría General de los Sistemas”. Fondo de Cultura Económica. México. 1987.
40
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
elementos hasta el punto en que es imposible aislar la causa del efecto. No hay punto de partida ni de llegada a un fenómeno, está en perpetuo movimiento y cambio. Se reaviva el enfoque holístico a partir de la interpretación de Koestler, quien aplicó el término holón para indicar la naturaleza dual de los sistemas. “Holón viene del griego holos, que significa todo, con el sufijo on, indicando parte. El concepto holón concilia la aparente naturaleza paradójica del todoparte de los sistemas, al recordarnos que los sistemas sociales con los que estamos interactuando como entidades supuestamente separadas nunca están realmente escindidas. Existen siempre, influyen y son influidos por su contexto de otros sistemas sociales. De ahí que estén interrelacionados y que sean interdependientes con otros componentes de la sociedad”.(1) Se produce un importante desarrollo de la disciplina, a partir de las nuevas teorías de enfermería. Varios intentos son realizados por algunos líderes de la enfermería mundialmente en el sentido de humanizar la asistencia o el cuidado. Parece que la fase actual por la que atraviesa la disciplina enfermera es justamente la de elucidar y debatir sus conocimientos específicos, sus roles, sus incumbencias y sus derechos profesionales. Las influencias político-sociales y económicas, la propia historia de la enfermería y las prácticas de cuidar y su interrelación con la categoría género, son actualmente el foco de las discusiones. Es una fase revolucionaria. Antiguos paradigmas son cuestionados, existen diferentes visiones del mundo que han acompañado a la enfermería. Los cuestionamientos, las discusiones y los análisis por los que pasa la enfermería actualmente deberían resultar en una madurez de la profesión. Las investigaciones se han incrementado, lo que ha contribuido con el avance del conocimiento generado por la disciplina. De la misma forma crecen los cursos de postgrado, que en verdad, son los responsables del aumento numérico y de calidad de las investigaciones. El cuidado humano y cultural se pone en el foco de la disciplina como eje del ejercicio profesional: (1) HALL, J. y REDDING WEAVER, B., “Enfermería en Salud Comunitaria: Un enfoque de sistemas”. OPS-OMS. Washington. 1990.
el cuidado
41
“La dedicación es fundamental para el cuidado. Cuando acaba la dedicación acaba el cuidado. El cuidado se desarrolla en un proceso de superar obstáculos y dificultades y la base de mi dedicación es el valor que yo reconozco en el otro”.(1) Un nuevo paradigma se perfila(2) a partir de 1990, con una fuerte orientación holística. Según este paradigma, la autoconciencia, la necesidad de estar en contacto con su propia energía y el cuidado guían la disciplina enfermera. La relación entre la persona cuidada y el enfermero es recíproca, es decir, los dos actores se benefician en la interacción y pueden crecer hacia una mayor autoconciencia. Las actividades de cuidados incluyen entonces el toque terapéutico y las diferentes técnicas de control de estrés tales como el uso de imágenes, la visualización, la meditación, yoga, la terapia musical, se añaden a las terapias tradicionales; no las reemplazan. Además la promoción de la salud, la educación, el asesoramiento referente a la salud son las actividades que guían el proceso de autocuración y de crecimiento de la persona. La persona es considerada en su globalidad y el enfermero centra su atención en la persona global en proceso de autocuración. Dicho de otra manera, la espiritualidad, la conciencia, el autoconcepto, el modo de vida y el bienestar son dimensiones que la práctica enfermera tiene en cuenta -también para sí misma-. La persona es responsable de su salud y de sus cuidados, cuando tiene necesidad de una ayuda terapéutica, la relación de colaboración prevalece. En lo que se refiere a la salud, éste es un proceso de integración y de armonía entre el cuerpo, el alma y el espíritu. Ocasión de crecimiento y de expansión de la conciencia, la experiencia de enfermedad invita a la persona a preguntarse y a reflexionar sobre diversos aspectos de su vida y a realizar cambios que favorezcan la integración y la armonía. “El cuidado es a la vez una manera fundamental de estar en el mundo, un ideal moral.”
(1) MAYEROFF, M., “A arte de servir ao próximo para servir a si mesmo”. Ed. Récord. Brasil, 1971. (2) perfilar: determinar el perfil de una cosa.
42
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
EL CUIDADO HUMANO
C
omo hemos visto, han existido, a lo largo de la historia un sinnúmero de significaciones(1) en torno a la situación del cuidado. Reflejo de ello es, sin duda la considerable cantidad de connotaciones(2) que se dan del verbo cuidar en los diccionarios: poner atención y esmero en una cosa, atender, velar, mimar, esmerarse, imaginar, pensar, meditar, asistir, aplicar la atención o pensamiento, vigilar, tratar, prevenir. No obstante ello, para enfermería el vocablo “cuidar” tiene un significado mucho más amplio y se refiere básicamente al aspecto humano, así se define como “ayudar al otro a crecer y a realizarse como persona. Es una manera de relacionarse con alguien que implica un desarrollo”.(3) Incluso, el término curar “es un sinónimo erudito de cuidado, en su forma más antigua, cura en latín se escribe coera y era usada en un contexto de relación de amor y de amistad. Expresaba actitud de cuidado, de desvelo, de preocupación y de inquietud por la persona amada o por el objeto de estimación”.(4) Esto nos pondría en situación de confirmar, una vez más, la preexistencia del cuidar al curar -en otras palabras: de la Enfermería a la Medicina-, pese a que muchos autores sostienen lo contrario. El cuidado como una condición humana debería constituir un imperativo moral, una filosofía de vida, una forma de estar en el mundo. COMPONENTES DEL CUIDADO HUMANO
A
utores como Mayeroff (5) sostienen que el cuidado humano se construye a partir de la cohesión ineludible de ciertos elementos. La finalidad del pleno conocimiento de los mismos por parte del profesional del cuidado y de su aplicación es, en definitiva que ambos integrantes del proceso -sujeto cuidado y sujeto cuidador- se sientan satisfechos. Los principales componentes del cuidado según el mencionado autor son ocho: (1) significación: sentido de una palabra, expresión o frase. En lingüística, la necesaria relación que mantienen el significante y el significado. (2) connotación: parentesco en grado remoto, relación existente entre dos o más conceptos. Significar la palabra dos ideas: una accesoria y otra principal. (3) MAYEROFF, M., “A arte de server…”. Ibíd. (4) BOFF, L., “Saber cuidar. Etica do Humano-Compaixao pela Terra”. Ed. Vozes. Brasil, 1999. (5) MAYEROFF, M., “A arte de servir ao próximo…”. Op. Cit.
el cuidado
43
Conocimiento: para cuidar de alguien, debo conocerlo. Necesito conocer, por ejemplo, quién es el otro, cuáles son sus fortalezas y debilidades, cuáles sus necesidades y cómo responder a ellas. Debo saber qué es aquello que conduce a su crecimiento. Pero sobre todo, debo conocerme a mí mismo, saber cuáles son mis propios poderes y limitaciones. Ritmos Alternados: no puedo cuidar en forma mecánica o por rutina; debo ser capaz de aprender a partir de mi experiencia. Veo si mis acciones fueron útiles, si ayudé o no, y a la luz de los resultados, mantengo o modifico mi comportamiento de modo de poder mejorar. Es necesario reconocer que no todos los sujetos cuidados poseen los mismos tiempos ni herramientas para resolver distintas situaciones. Confianza: como expresé en puntos anteriores, el cuidado humano implica confiar en el crecimiento del otro en su propio tiempo y de su propia manera. Al cuidar de otra persona confío en que él va a errar y a aprender de sus errores. Confiar en el otro es dejarlo en libertad; esto incluye un elemento de riesgo y un salto a lo desconocido, y ambos exigen coraje. Debo tomar conciencia que el sujeto debe ser artífice de su propio crecimiento, mi rol es de acompañarlo en dicho crecimiento, no el de reemplazarlo. Paciencia: es necesario dejar crecer a la persona cuidada en su propio tiempo, de su propia manera. Haciendo uso de la paciencia brindo ese tiempo que el otro necesita y, por lo tanto le posibilito encontrarse a sí mismo. La paciencia incluye la tolerancia. La tolerancia expresa mi respeto por el crecimiento del otro, pero sobre todo, por su modo particular de crecer. Valentía: confiar en el crecimiento del otro y en mi propia capacidad de cuidar me da el valor suficiente para lanzarme a lo desconocido, pero también es verdad que sin el coraje de lanzarme a lo desconocido tal confianza sería imposible. Franqueza: debo ser sincero con la persona cuidada y conmigo mismo, debo ver al otro como él es en realidad y no como a mí me gustaría que fuese, o como “ debería” ser. Si voy a ayudar a otro a crecer, debo corresponder a sus necesidades de cambio de una manera realista. Pero además de ver al otro como él es, debo también verme a mí como yo soy. Soy sincero al cuidar, no por conveniencia, sino porque la sinceridad es parte integrante del cuidado. Este punto es de vital importancia en mi
44
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
decisión de vida: ¿soy capaz de brindar un cuidado humano o seguiré el resto de mi vida trabajando de técnico del cuidado? Humildad: el que cuida es humilde por naturaleza. Lo demuestra cuando se dispone a aprender más sobre el otro y sobre sí mismo, y sobre todo aquello que el cuidado comprende. Una actitud de no tener nada más que aprender es incompatible(1) con el cuidado. La humildad también está presente al tomar conciencia que mi cuidado específico no es de ninguna manera privilegiado. Lo que es significativo, en última instancia es ser capaz de cuidar y tener a quien cuidar. Esperanza: existe la esperanza que el otro crezca a través de mi cuidado y la conciencia de que mi propio crecimiento estará condicionado por esa relación. Tal esperanza es una expresión de plenitud del presente, un presente vivo con una sensación de posibilidades. Al contrario, cuando no podamos ver posibilidades de nuevo crecimiento habrá desesperanza. El profesional de enfermería, para impartir cuidado humano debe poseer actitudes, aptitudes y habilidades personales que le permitan aplicar todos los componentes del cuidado humano, durante su vida personal y profesional, en sus diferentes roles. A esta serie de elementos necesarios los he desarrollado, más adelante -en el capítulo destinado al Profesional del Cuidado- como “competencias”. No obstante ello, además de estos componentes, ya mencionados, es necesario que el profesional de enfermería como todo miembro del equipo de salud- brinde un cuidado solidario al sujeto cuidado, ya que “en el cuidado solidario hay una disposición de ayuda mutua entre el profesional y el paciente, que eleva sus niveles de conciencia, posibilita el fortalecimiento de las relaciones de sociabilidad y contribuye para el restablecimiento de la salud” (2). Debemos abrir los ojos y tomar conciencia y hacernos cargo de nuestra misión como miembros del equipo de salud en la sociedad, del cuidado de la naturaleza que es fuente de vida, y que nuestra acción individual tiene un efecto multiplicador -como una gota de agua que cae en el estanque, generando movimientos ondulatorios- que afecta a todo el ecosistema. Debemos tener apertura hacia el conocimiento universal y producir nuevos conocimientos. Esta visión ampliada nos ayudará a percibir nuestro entorno, a (1) incompatible: impedimento para ejercer una función determinada, o para ejercer dos a la vez. (2) BETTINELLI, L., “Cuidado Solidario”. Passo Fundo: Pe. Berthier. Brasil, 1998.
el cuidado
45
tener conciencia del uso de nuestras manos para acariciar, hacer contacto piel a piel, ayudar al otro a levantarse, a caminar: poner el cuerpo en función del cuidado. El corazón es capaz de captar esas percepciones para un cuidado digno del sujeto humano. Debemos asumir el compromiso de un cuidado realizado con arte, expresado a través de la música, la poesía, la pintura, la escultura, el sentido del humor, el baile y muchas otras formas de expresión que contribuirán a dar mayor belleza a nuestra labor y despertar en los otros sensaciones y emociones que contribuyan a aceptar y considerar este cuidado como un valor, como un derecho, como una necesidad de crecimiento espiritual. Para ser un buen profesional de la salud es necesario, primero ser una buena persona, sentir el calor humano del otro con nuestras manos y nuestro corazón, es comprender al prójimo, brindarle cariño y afecto. Es cuidar con conocimientos, dedicación, respeto, paciencia, franqueza, confianza, humildad, esperanza y valentía. Es ayudar al otro a crecer, es oírlo con atención, es mirarlo con brillo en los ojos y lograr que sus ojos también brillen. Esta es la mejor comunicación entre dos seres humanos. CUIDADOS CULTURALES
T
ambién llamada “ de la diversidad y la universalidad”, la teoría de los cuidados culturales de Madeleine Leininger sostiene que cada individuo internaliza y aplica su cuidado según sus costumbres, sus creencias y desde el inicio del mundo estas técnicas de alguna manera le han servido para sobrevivir y mantenerse en el tiempo. Básicamente hace hincapié en la importancia de brindar un cuidado de enfermería acorde a la cultura del sujeto al que se le esté brindando el cuidado. El conocimiento de la diversidad como de la universalidad de la asistencia de enfermería, tal y como lo plantea esta teoría es de extraordinaria importancia para fijar una base sustancial de conocimiento y para convertir a Enfermería en una disciplina y una profesión transcultural. Esta teoría tiene una proyección hacia el futuro y ha comenzado a despertar el interés a escala mundial, debido a su enfoque holístico y a que incluye varios conceptos y constructos relacionados con el entramado social, el entorno y el lenguaje, que cobran una importancia excepcional para poder descubrir y obtener un conocimiento basado en la cultura o sustentado en el mundo de la persona. Nuestro país ha sido, desde hace ya más de un siglo, cuna de vastísimas inmigraciones. Italianos, españoles, franceses, griegos, alemanes, holandeses,
46
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
ingleses, son sólo algunos de los orígenes europeos de aquellos que han llegado a nuestras tierras a construir la nación. Dichos orígenes lejanos no han sido un obstáculo mayor -más que el idioma desconocido, en muchos de ellos-, para el cuidado de estos sujetos, ya que, en su gran mayoría, comparten con nosotros una raíz cultural, costumbres y hábitos similares. Pero no debemos olvidar que también poseemos puertas abiertas para gentes de lugares más distantes -Arabia, China, Japón, Corea, países de la ex URSS-, culturas y religiones muy disímiles -musulmanes, hindúes, judíos ortodoxos, budistas-. Lo antedicho no debería generar conflictos en nuestra actividad como cuidadores profesionales. La Enfermería Cultural tiene sus orígenes en la enfermería y la antropología, y se ha definido como una de las grandes áreas de la enfermería, que se centra en el estudio y el análisis comparado de las diferentes culturas del mundo, desde el punto de vista de sus valores asistenciales, de la expresión y convicciones sobre la salud y la enfermedad y de los modelos de conducta de los individuos y los pueblos. Mantiene como propósito desarrollar una base de conocimientos científicos y humanísticos que permitan una práctica de la atención sanitaria específica para cada cultura, a la vez que universal, y con el tiempo se convertirá en un nuevo dominio del ejercicio de la enfermería, que se reflejará en un ejercicio profesional diferente, definido y fundamentado en principios culturales y diseñado específicamente para orientar los cuidados de la enfermería a los individuos, las familias, los grupos y las instituciones. Leininger sostiene que como la cultura y la asistencia son los medios más generales y holísticos que permiten conceptuar y comprender a las personas, afirma que la enfermería transcultural se ha de convertir en una de las áreas más importantes, significativas y prometedoras del estudio formal, la investigación y la práctica, debido al mundo multicultural en que vivimos. Predijo también que, para que enfermería tenga importancia y significado frente a los sujetos cuidados y otros profesionales de este campo en todo el mundo, es imperativo disponer de competencias capaces de orientar las acciones y las decisiones, para obtener resultados positivos y eficaces en este sentido. La cultura determina los patrones y estilos de vida que tienen influencia en las decisiones de las personas, esta teoría ayuda a la enfermera a descubrir y documentar el mundo del sujeto cuidado y utiliza sus puntos de vista émicos -internos-, sus conocimientos y sus prácticas en conjunción con una ética apropiada -conocimiento profesional- como base para adoptar acciones y decisiones profesionales coherentes con los modos culturales.
el cuidado
47
La naturaleza no actúa sobre el sujeto -y viceversa- sino a través de la cultura. Siempre la cultura se impone como una barrera semipermeable -tamiz- entre uno y otro. Incluso aquel que sea abandonado al nacer en medio de una selva estará impregnado de cultura: características físicas, dadas por la herencia, la alimentación de la madre durante el embarazo, memoria de voces y sonidos, incluso existen estudios que demuestran que los bebés balbucean en su lengua natal. La cultura, como construcción del hombre, lo trasciende y se transforma a su vez en la “constructora” del sujeto. Los cuidados culturales conforman la teoría integral de enfermería más amplia que existe, ya que tiene en cuenta la totalidad y la perspectiva holística de la vida humana y la existencia a lo largo del tiempo, incluyendo factores culturales sociales, la visión del mundo, la historia y los valores culturales, el contexto ambiental, las expresiones del lenguaje y los modelos populares y profesionales. El objetivo de la teoría de los cuidados culturales consiste en suministrar una asistencia coherente con el entorno cultural, la enfermera debe esforzarse para explicar el uso y el sentido de la asistencia, de forma que los cuidados, valores, creencias y modos de vida culturales suministren una base precisa y fiable para la planificación y puesta en marcha eficaz de una asistencia específica de cada cultura y para la identificación de los rasgos comunes o universales de esta actividad. SUPUESTOS PRINCIPALES DEL CUIDADO CULTURAL
L
os principales supuestos de la teoría de la diversidad(1) y universalidad(2) de los cuidados culturales de Leininger son: • Los cuidados constituyen la esencia de la enfermería y es el elemento central, dominante y distintivo de esta disciplina. • Los cuidados son esenciales para el bienestar, el crecimiento, el desarrollo y la supervivencia, y también para afrontar la discapacidades o la muerte. • Los cuidados culturales son los medios holísticos más amplios que permiten conocer, explicar, interpretar y predecir los fenómenos asistenciales de la enfermería para orientar a la práctica de esta disciplina. (1) diversidad: variedad, diferencia. Abundancia de cosas distintas. (2) universalidad: cualidad de universal. Que comprende o es común a todos en su especie.
48
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
• La enfermería es una disciplina y una profesión humanística y científica de cuidados transculturales, cuyo fin primordial es atender a los seres humanos en todo el mundo. • Los cuidados son esenciales para la curación, que no puede producirse sin ellos. • Los conceptos, significados, expresiones, patrones, procesos y formas estructurales tienen algo de diferente -diversidad- y algo de semejante -universalidad- en todas las culturas del mundo. • Toda cultura humana -local, popular o indígena- cuenta con prácticas y conocimientos asistenciales genéricos, normalmente con una dimensión profesional, que varía con respecto a las otras culturas. • Los valores, las creencias, y prácticas culturales están influidos y, con frecuencia, integrados en la visión del mundo, el bagaje(1) étnico(2), el lenguaje y el contexto religioso-espiritual, de parentesco-social, político o legal, educativo, económico, tecnológico, histórico y ambiental de cada cultura en particular. • Los cuidados de enfermería beneficiosos, saludables y que cubren las necesidades culturales contribuyen al bienestar de las personas, las familias, los grupos y las comunidades de una cultura. • Una asistencia de enfermería beneficiosa o coherente(3) desde el punto de vista cultural sólo puede producirse cuando la persona, el grupo, la familia, la comunidad o los valores, expresiones y modelos de cuidados culturales son conocidos y utilizados de manera adecuada por el profesional de enfermería. • En todas las culturas del mundo existen diferencias y semejanzas culturales entre el profesional que presta la asistencia y el receptor de la misma o sujeto cuidado. • Las personas que reciben cuidados de enfermería que no concuerdan razonablemente con sus creencias, valores y estilos de vida mostrarán síntomas de conflictos culturales, insatisfacción, tensión y preocupaciones éticas o morales.
(1) bagaje: conjunto de conocimientos de que dispone una persona. (2) étnico: perteneciente a una región, nación o raza. (3) coherente: que tiene conexión o unión con otras cosas.
el cuidado
49
ACTIVIDADES DE APLICACIÓN 1. Diferencie conocimiento vulgar de conocimiento científico. 2. Defina el concepto de paradigma. 3. Complete el cuadro enunciando las concepciones clave de cada paradigma: Paradigma de la Categorización
Paradigma de la Integración
Paradigma de la Transformación
· Rol de enfermería.
· Rol de enfermería.
· Rol de enfermería.
· Concepto de salud.
· Concepto de salud.
· Concepto de salud.
· Concepto de persona.
· Concepto de persona.
· Concepto de persona.
· Influencia del entorno.
· Influencia del entorno.
· Influencia del entorno.
4. Complete el siguiente cuadro: Paradigmas de la Enfermería
de la Categorización
Orientación hacia la salud pública Orientación hacia la persona
de la Transformación
Apertura hacia el mundo
Orientación
5. ¿A qué paradigma responde, según su criterio, nuestro sistema de salud actual? Justifique su respuesta. 6. Con qué otro nombre se conoció al paradigma de la categorización. 7. ¿Qué características particulares asume la relación entre la persona cuidada y el enfermero en el paradigma de la transformación?
50
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo 8. ¿De qué manera influyó el modelo de Henry Ford en la modlidad del trabajo de enfermería de la época? 9. ¿Qué influencia tuvo la creación de las escuelas hospitalarias de Enfermería en la definición del modelo de enfermería de la época? 10. Defina con sus palabras los principios del cuidado humano. 11. Mencione los componentes del cuidado humano. 12. ¿En qué situaciones cree usted que es oportuno aplicar el cuidado humano? 13. Defina con sus palabras las ideas principales del cuidado cultural. 14. Mencione los principios fundamentales del cuidado cultural. 15. ¿Considera usted que el cuidado cultural tiene alguna utilidad? Justifique la respuesta. 16. ¿A qué se refiere Leininger cuando habla de “diversidad” de los cuidados de enfermería? 17. ¿A qué se refiere Leininger cuando habla de “universalidad” de los cuidados de Enfermería?
El CUIDADO PROFESIONAL
51
EXPERIENCIA DE SALUD
PERSONA CUIDADA
PROFESIONAL DEL CUIDADO
MÉTODO CONTEXTO ESPACIO TEMPORAL
Capítulo 2 LA EXPERIENCIA DE SALUD
LOS CONCEPTOS DE SALUD Y ENFERMEDAD
"La salud es un estado raro que, a pesar de todo, no es un estado patológico." L. S. Kubie
A
lgunos más, otros menos, todos tenemos alguna idea acerca de lo que significa el concepto de enfermedad. Resulta obvio que tal aproximación al significado de la misma Son tres las significaciones originarias tendrá que ver con nuestro bagaje de los distintos nombres que los pueblos de conocimientos, nuestra historia más diversos han dado a la afección personal y, entre otras cosas las morbosa: daño o mal (nosos, morbus), pautas sociales y culturales que deficiencia o flaqueza (astehéneia, nos han forjado como individuos infirmitas) y sufrimiento (pathos, pertenecientes a una u otra cultura passio, dolentia). Lo que está claro o grupo étnico. La Organización es, que sea una u otra la acepción Mundial de la Salud se expresó en que se utilice, todas hacen referencia los consabidos(1) términos: a la alteración de alguna necesidad del ser humano, y por ende, exige en “La salud es un estado de completo alguna u otra medida, la intervención bienestar físico, mental y social, y del cuidador con mayor o menor no sólo la ausencia de enfermedad urgencia. Hecho que coloca a la persona o dolencia” (2) “enferma” en situación de dependencia.
(1) consabido: que es sabido por los presentes. Conocido, característico. (2) WHO – World Healt Organisation, 1947.
52
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
Esta definición alberga(1), al menos dos problemas sustanciales(2): El primero, y más urgente, es la manifestación intrínseca de que la salud se presenta como un estado utópico(3), con lo que podríamos caer en el error de pensar que no existe -ni podrá existir jamás- ya que ningún sujeto está en condiciones de gozar de un estado de completo bienestar. En este sentido, muchos autores coinciden en referirse a la salud como “grado de bienestar”, en lugar de “completo bienestar” (4). De esta manera, se afirma que la salud no se trata de un estado de total y absoluto bienestar, sino que es un proceso relativo y un continuo. Se puede tener más o menos salud, la salud puede mejorar o empeorar. Esta idea de salud como proceso gradual, dinámico y variable, y no como algo estático, nos permite evaluar el estado de salud de una persona, familia, grupo o comunidad, determinando el grado de bienestar, lo cual puede establecerse fácilmente a través de distintas herramientas e instrumentos de medición e investigación. El segundo problema se nos presenta al confrontar el concepto de enfermedad como opuesto al de la salud. En efecto: al expresar “no solamente la ausencia de...” se nos da a entender, tácitamente(5), que la presencia de enfermedad hace imposible la coexistencia(6) de la salud. Desde nuestro modelo conceptual, al definir la salud como un concepto gradual y continuo, como una escala, deja de tener sentido dicha contradicción salud-enfermedad. Es a partir de este nuevo enfoque, que la enfermedad se transforma en un factor más que disminuye el grado de bienestar de las personas. Un factor que está inmerso en la idea misma de salud. Y decimos “un factor más”, ya que existen muchísimos otros elementos que influyen en la elevación o disminución de dicho grado de bienestar – la actividad física, el trabajo, la vivienda, la alimentación, el reposo y recreación, las relaciones interpersonales, la seguridad ambiental, la forma de vivir la sexualidad, la manera en que ejerce los distintos roles personales, la accesibilidad a distintas comodidades, la higiene y el sanea(1) albergar: hospedar, resguardar. (2) sustancial: se dice de lo esencial de una cosa. Importante, no desdeñable. Perteneciente o relativo a la sustancia misma de algo. (3) utopía: toda idea, todo proyecto considerado como irrealizable, quimérico. (4) PERALTA, J., “Los Escenarios de la Salud”, Ediciones La Llave. Colección Enfoques en Educación. Buenos Aires, 1998. (5) tácito: que no se dice formalmente, sino que se supone e infiere. (6) coexistir: existir una persona o cosa a la vez que otra.
la experiencia de salud
53
miento ambiental, la educación, entre otros -. Ya no podemos decir que alguien está totalmente sano o totalmente enfermo. En resumen, una visión moderna del sujeto, desde el punto de vista holístico, nos permitiría aceptar que la salud puede ser expresada como toda experiencia vivida por el sujeto durante su crecimiento y desarrollo, incluyendo la enfermedad. Aceptando, pues estas dos concepciones: la de salud y la de enfermedad, dejamos resuelto de antemano el "ontologismo nosológico", es decir, la idea de que la “enfermedad” es un ente real, sustantivo y determinante de un modo de vivir cualitativa y radicalmente distinto del que llamamos "salud". A la vez que estaríamos echando por tierra el famoso gráfico del “Continuum salud-enfermedad”. Gráfico que ponía a uno y a otro término como polos opuestos de la experiencia humana. Así como también, estaríamos en condiciones de asumir el hecho que trabajar para la salud significa mucho más que prevenir, diagnosticar y tratar enfermedades, ya que sobre todo consiste en bregar, con todos los medios a nuestro alcance, en mejorar el estado de bienestar de las personas a través de una vida más saludable, de un mayor cuidado de si mismas, de una mayor satisfacción con los logros personales y colectivos, en suma, una mejor calidad de vida. Ha habido, a lo largo de la historia y las culturas, numerosas interpretaciones del hecho de enfermar. Desde las más folklóricas, correspondientes a la etapa pre-científica de la humanidad, en la que se veía al sujeto enfermo como invadido o poseído por espíritus malignos o demonios, la escisión(1) y evasión del alma del cuerpo de la persona, y otros tantos que pueden analizarse, incluso desde el punto de vista de la alienación, la culpa, la marginación, el aislamiento y la muerte. A partir del pitagórico siciliano Alcmeón de Crotona (500 a.C.) comienza, lo que podría llamarse la nosología científica, o el estudio metódico y sistemático de la “patología”. La enfermedad es concebida ahora como un desorden de la physis o "naturaleza" del hombre que la padece; consistente en el predominio excesivo de una cualidad fisiológica sobre su contraria: lo caliente sobre lo frío o lo frío sobre lo caliente, lo seco sobre lo húmedo o lo húmedo sobre lo seco; idea fundamental que pasa constituir el Corpus Hippocraticum. Asimismo se interpretan otros desórdenes en la mezcla o krasis de los humores o "principios inmediatos" de la materia viviente -dyskrasia-, o concebido en los escritos de orientación neumática, como una alteración desmedida en el flujo del pneuma a través de los poros del cuerpo -dysrroia-. (1) escisión: corte, división, separación.
54
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
La interpretación humoral de la enfermedad es dominante en el Corpus Hippocraticum. Nótese que la concepción de equilibrio, como punto de referencia, es similar a la utilizada por la filosofía oriental -el Ying y el Yang(1)-, e incluso ha sobrevivido hasta nuestros días -declaración de Alma-Ata, definición de salud de la OMS-. Ya al término de la civilización griega, Galeno (200 d.C.) resumirá en una definición precisa el pensamiento que en la antigua Grecia se sustentaba al respecto: “La enfermedad (nosos) es una disposición preternatural del cuerpo, por obra de la cual padecen inmediatamente las funciones vitales. Es una afección pasiva (phatos) de la actividad vital, producida inmediatamente por un desorden instantáneo de la naturaleza individual (alteración "preternatural" o parà physin) y mediatamente causada (etiología: aitía, "causa") por una "causa externa" o "primitiva" (aitiá prokatarktikê: enfriamiento, veneno, etc.), que actuando sobre un individuo sensible a ella o "predispuesto" ("causa dispositiva" o " interna": aitía proêgumenê), determina en el cuerpo de éste una modificación anatomofisiológica anormal y más o menos localizada ("causa continente" o "conjunta": aitía synektikê)”. De esta forma surge, por vez primera en la historia, una patología general sistemática. La idea galénica de la enfermedad constituyó el canon(2) de toda la nosología medieval, y en cierto modo ha continuado (1) YING - YANG (IN - IO en Japonés): en nuestra cultura occidental tendemos a separar las cosas de tal forma, que el YING y el YANG aparecen como algo opuesto, cuando en realidad son complementarios. La simple definición de negativo y positivo ayuda a mantener esta confusión. El símbolo taoísta para estos conceptos (TAIKYOKU) lo expresa como un círculo exterior que representa el TODO que envuelve al positivo y al negativo conteniendo cada una de estas dos polaridades una pequeña parte de la opuesta. La sinuosa línea central, al no ser recta quiere significar la contínua alternancia de energías y la complementariedad de las mismas. En el cerebro humano, el hemisferio izquierdo (que controla el lado dercho del cuerpo) actúa de manera intelectual o científica (YING). El derecho en cambio (controlando el lado izquierdo del cuerpo) actúa simultáneamente pero de forma más intuitiva (YANG). Ambos son necesarios, siempre se encuentran en actividad alternando el flujo de información. El verdadero éxito no está en rechazar uno en favor del otro, sino en lograr una armonía de ambos. Se asume la continua variación de la existencia: de lo bueno y lo malo, de lo correcto e incorrecto. No se puede mantener una posición contraria al proceso natural de cambio que se da en el universo. Tener una perspectiva amplia permite mayor libertad para juzgar lo que en un momento determinado es apropiado o inapropiado. (2) canon: regla o precepto. Norma establecida por la costumbre como propia de una actividad.
la experiencia de salud
55
vigente hasta nuestros días. Pero junto a ella o contra ella han surgido otras, entre las cuales deben ser destacadas las siguientes: 1° El ontologismo nosológico(1) de Paracelso, Van Helmont y Jahn. Según todos ellos, la enfermedad tendría realidad sustantiva, sería como un parásito invisible del organismo que la padece. 2° El reactivismo de Sydenham. "Aunque sus causas dañen al cuerpo humano -dice Sydenham-, la enfermedad no es otra cosa que un esfuerzo de la naturaleza por exterminar la materia morbífica(2), procurando con todos sus medios la salud del enfermo." El vitalismo del siglo XVIII hará suya la concepción sydenhamiana -cuya raíz se halla en la idea hipocrática de la physis- y atribuirá a una hipotética " fuerza vital" esa operación reactiva. 3° La paulatina objetivación de la nosología galénica mediante los recursos de la moderna ciencia natural de los siglos XIX y XX: - La mentalidad anatomoclínica -Morgagni, Bichat, Laennec, Rokitansky, Charcot- tiene como fundamento la objetivación cientificonatural de la "causa continente" o "sintética" de Galeno, bajo la forma de lesión anatomopatológica, y ve en ésta la consistencia real de la enfermedad, aquello en que la enfermedad realmente consiste. A su vez, la mentalidad anatomoclínica, tuvo su origen a partir de las bases histológicas y citológicas determinadas a partir de la "patología celular", de Virchow. - La mentalidad fisiopatológica -escuela de Johannes Müller, Claude Bernard, Traube, Frerichs, Naunyn- procede de la sistemática objetivación de los síntomas espontáneos mediante las técnicas que ofrecen la Física y la Química, y concibe la enfermedad - el proceso morboso como un desorden más o menos típico en el flujo de materia y energía en que la vida parece consistir. - La mentalidad etiopatológica -Pasteur, Koch, Klebs- tuvo su parte principal en la microbiología y en la toxicología. La "causa externa" o "procatértica" de la patología galénica quedó con ella científicamente objetivada, y en la enfermedad se vio una reacción específica a la especificidad del agente causal. (1) nosología: parte de la medicina que tiene por objeto describir, diferenciar y clasificar las enfermedades. (2) morbífico: de mórbido. Que padece u ocasiona enfermedad.
56
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
Las ulteriores(1) vicisitudes(2) históricas de la nosología -patología constitucional, mentalidades biopatológica y antropopatológica- pueden ser consideradas como el resultado de estudiar científicamente la "causa dispositiva" o "proegúmena" de Galeno. La patología constitucional -Giovanni, Viola, Pende, Sigaud, Martius, Kretschemer- ha actualizado la vieja doctrina(3) de los "temperamentos" sanguíneo, flemático, bilioso y melancólico- y, por tanto ha valorado de nuevo lo que en la enfermedad pone la nativa constitución típica del enfermo. A su vez, la mentalidad biopatológica -Jackson, von Monakow, Goldstein, Selye- se ha esforzado por entender el proceso morboso desde el punto de vista de la condición viviente del sujeto que lo padece. Tanto como "padecimiento", la enfermedad es, en efecto, "reacción vital". En fin, la mentalidad antropopatológica -Freud, y las escuelas psicoanalíticas, Krehl, von Weizsäcker, patología psicosomática- se enfrenta con el hecho de la enfermedad considerando de modo profundo y sistemático la condición humana del individuo que la hace y padece. Con ello el "sujeto" queda resueltamente introducido en el pensamiento patológico -von Weizsäcker-, y la enfermedad es formalmente comprendida, desde todos los posibles puntos de vista -génesis, configuración, estructura-, como un modo humano de vivir. La patología se hace así, con toda deliberación y con toda consecuencia, disciplina antropológica. En resumen: la noción actual de experiencia de salud, permite comprender como tales las situaciones vividas en relación al crecimiento, al desarrollo y a las situaciones problemáticas, incluyendo la enfermedad. Esta visión es totalmente novedosa ya que abandona la vieja idea de salud – enfermedad como extremos opuestos para dar lugar a la concepción de la enfermedad como situación contenida dentro del proceso de salud. La enfermedad es vivida por el sujeto como un crecimiento, como una crisis que resulta en cambio.
(1) ulterior: que se dice, sucede o ejecuta después de otra cosa. (2) vicisitud: orden sucesivo o alternativo de alguna cosa. Inconstancia o alternancia de sucesos prósperos y adversos. (3) doctrina: enseñanza que se da para instrucción de alguien. Ciencia o sabiduría. Opinión de uno o varios autores en cualquier materia.
la experiencia de salud
57
ACTIVIDADES DE APLICACIÓN 1. ¿Cuál es la definición de la OMS para el término “salud”? 2. ¿Qué cuestiones opone el autor a dicha definición? 3. Explique brevemente cuál es su postura al respecto. 4. ¿Por qué se interpreta a la salud como una experiencia de vida? 5. ¿Por qué se considera a la enfermedad como elemento integrante de la experiencia de salud? 6. ¿De qué manera influyen en el sujeto sus costumbres, ideas, creencias y conocimientos, en el hecho de padecer una enfermedad? 7. Justifique brevemente la respuesta anterior. 8. ¿De qué manera cree usted que la experiencia de salud que vivimos como profesionales se verá reflejada en el cuidado de enfermería que brindemos? 9. ¿Podría justificar su respuesta?
El CUIDADO PROFESIONAL
59
EXPERIENCIA DE SALUD
PERSONA CUIDADA
PROFESIONAL DEL CUIDADO
MÉTODO CONTEXTO ESPACIO TEMPORAL
Capítulo 3 EL PROFESIONAL DEL CUIDADO
EN BUSCA DE LA ENFERMERÍA PERDIDA
Desde que iniciamos nuestros estudios, muchos docentes nos expresan con ojos vidriosos que la enfermería es “arte y ciencia”. Sin embargo, con el devenir profesional nos encontramos con que, si bien puede estar nutrida de ambos, necesitamos una expresión acorde para lo que hacemos, sin caer en frases hechas a modo de “eslóganes publicitarios” acerca de nuestra profesión. EL ARTE DE CUIDAR “El arte comienza cuando de un gran número de nociones suministradas por la experiencia se forma una sola concepción general que se aplica a todos los casos semejantes.” Aristóteles - Metafísica, Libro primero
H
ace algún tiempo hemos separado del ejercicio profesional de la enfermería la concepción de “oficio” o la condición natural del género femenino hacia el cuidado, que postulaba en gran medida la escuela de Florence Nightingale, con afirmaciones tales como: “Toda mujer ha tenido a su cargo en algún momento de su vida la salud personal de alguien, sea un niño o un inválido - en otras palabras, cada mujer es una enfermera -.” (1)
(1) NIGHTINGALE, F., “Notas sobre Enfermería: qué es y qué no es”. Masson. Barcelona, 1993.
60
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
No obstante ello aún se sigue afirmando que nuestra profesión posee cierto carácter de arte. Intentar dilucidar el significado del arte, una pregunta que permanece sin respuesta precisa, puede ser un ejercicio filosófico profundo y a la vez divertido. “La pregunta más repetida en relación con el arte de nuestra época es fruto de la perplejidad: ¿qué significa? Pues su principal y revolucionaria característica es el rechazo a la tradición. ¿Cuál es, entonces, el fundamento de ese arte que ya no busca imitar selectivamente la realidad para plasmar su belleza? La respuesta es la libertad. “(…) Probablemente nunca llegaremos a una formulación definitiva acerca del significado del arte, pero ello no nos priva de la experiencia y, por lo tanto, del saber derivado de la historia de esa aventura.” (1) Pero, ¿puede definirse y resumirse la función del arte con una sola fórmula? Es evidente que las definiciones y funciones del arte han cambiado al cambiar la sociedad, por ende existen en la literatura e historia del arte tantas definiciones y concepciones como paradigmas y movimientos históricos han habido. La definición del arte como medio de fundirse con la totalidad de lo real, como el camino del individuo para llegar al mundo en general, como la expresión de su deseo de identificarse con lo que es, resulta hoy día demasiado romántica. Supuestamente para ser artista hay que captar y transformar la experiencia en recuerdo, el recuerdo en expresión, la materia en forma.
(1) SERRALLER, F., “El arte contemporáneo”. Taurus. Madrid, 2001.
el profesional del cuidado
61
En sus orígenes el arte era una magia, una ayuda mágica para dominar un mundo real pero inexplorado. En la magia se combinaban en forma latente(1) o germinalmente(2), la religión, la ciencia y el arte, actualmente son estos saberes los que ayudan a los hombres a conocer y modificar la realidad social. El arte es necesario para que el hombre pueda conocer y cambiar el mundo, pero también es necesario por la magia inherente a él. En tal sentido puede considerarse al arte como una herramienta de la libertad, una expresión de aquello que de otra manera no podría aflorar en nosotros. Es por medio del arte que nos ponemos en contacto con la sensible línea que separa la realidad de la imaginación. Que separa y que a la vez une, ya que también es el arte la herramienta que poseemos para modificar esa realidad. Es, por lo tanto la creatividad -principal aliada del arte- uno de los instrumentos más necesarios y a la vez menos explotados por nuestro grupo profesional. Toda ciencia humanística necesita desde sus cimientos estrechar vínculos con el arte. Henry David Thoreau (3) lo expresó de esta manera: “Es importante ser capaz de pintar un cuadro o esculpir una estatua, y así conferir belleza a unos pocos objetos. Pero mucho más glorioso es esculpir y pintar la atmósfera en la que trabajamos a fin de mejorar la calidad del día: ésta es la más sublime de las artes”. En el desempeño de nuestro rol como cuidadores, en la creación de un óptimo espacio en función de una adecuada y eficaz relación enfermero / persona cuidada, enfermero / familia, enfermero / grupo-comunidad, desarrollamos, entre otros, el arte de la comunicación, de las relaciones humanas, de la empatía. No obstante ello, la vorágine(4) pro-científica o “cientificista” en la que nos encontramos inmersos desde hace aproximadamente setenta años, nos ha llevado a olvidar algunas cuestiones atinentes a la expresión crea(1) germinar: brotar, crecer, desarrollarse. (2) latente: oculto y escondido. (3) Henry David Thoreau (1817-1862): escritor, poeta y pensador estadounidense. Fue un enérgico crítico social cuyo ensayo “Desobediencia civil” influenció a personalidades como Gandhi. (4) vorágine: remolino impetuoso de las aguas.
62
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
tiva, a la intuición y a la sensibilidad necesarias para ser un buen cuidador. Patricia Donahue aclara: “Durante mucho tiempo se ha definido la enfermería como una disciplina mitad arte y mitad ciencia. Sin embargo, se ha puesto mayor énfasis en sus aspectos científicos, sin tener apenas en cuenta su condición de arte.” (1) En la comunicación está el eje de la atención al individuo sano o enfermo, en nuestras habilidades conductuales, en nuestra certeza de criterio. Y qué es esto sino arte. El arte de comunicarse y de relacionarse eficazmente con los demás. El arte de transmitir ideas, de expresarlas. Ante la pregunta del entrevistador “¿Qué siente un creador cuando escribe?”, Jorge Luis Borges(2) respondió: “Carlyle(3) pensaba que toda obra humana era deleznable, pero que su ejecución no lo es. Escribir es siempre un placer, más allá del valor de lo que se escribe.” (4) En efecto, en lo que respecta al arte tanto la obra como el artista son meras circunstancias, totalmente azarosas. Lo que realmente eleva al espíritu humano es el acto creativo en sí. Nadie debería escapar al embate del arte, sea cual fuere su expresión. ESA COSITA LOCA LLAMADA CIENCIA “Donde no hay ventilación se califica de malsano al aire limpio. “Donde no hay religión la hipocresía se convierte en buen gusto. “Donde no hay conocimiento la ignorancia se llama a sí misma ciencia.” George Bernard Shaw (5)
E
xisten numerosas y acertadas definiciones de la palabra “ciencia”, tantas tal vez como sujetos que se han interesado en definirla. Y es que su nombre lleva consigo la paradoja de adolecer de univocidad... pese a intentar perseguir dicha finalidad en sus preceptos. (1) DONAHUE, P., “Historia de la Enfermería”. Mosby - Missouri, 1985. (2) Jorge Luis Borges (1899-1986): Escritor argentino consagrado como una de las figuras más prominentes de las literatura universal. (3) Thomas Carlyle (1795-1881): ensayista, historiador escocés e influyente crítico social. (4) MONTENEGRO, N., “Jorge Luis Borges, Diálogos”. Nemont - Buenos Aires, 1983. (5) George Bernard Shaw (1856-1950): escritor irlandés, considerado el autor teatral más significativo posterior a Shakespeare.
el profesional del cuidado
63
“La ciencia se define como un conjunto unificado de conocimientos que se ocupa de una materia específica, junto con métodos y habilidades necesarios para proporcionar dicho conocimiento.” (1) Contrariamente a una creencia ampliamente difundida, el primer objetivo del esfuerzo científico no es la eficacia en la acción sobre el universo que nos rodea, sino la coherencia en nuestra representación de éste. Es, ante todo, la búsqueda de lucidez. Sin embargo, puede ser utilizada como un medio para hacer o actuar sobre el mundo que nos rodea. En tal sentido muchas veces nos dejamos abrumar por la tecnología que, como diría Silvia - el personaje de Ernesto Sábato(2) en su novela Abaddon el Exterminador -: “... es amoral, está más allá de los valores éticos. Es como un fusil: puede ser usado en una dirección o en la contraria”.(3)
También puede ser considerada como un medio para comprender los sucesos que rigen el universo que nos rodea. Tal es el caso de la teoría de la relatividad de Einstein.(4)
(1) MARRINER-TOMEY, A., “Modelos y teorías en Enfermería”. Mosby / Doyma Madrid, 1995. (2) Ernesto Sábato (1911-): escritor argentino contemporáneo, autor, entre otras obras de “El Túnel” e “Informe para ciegos”. (3) SÁBATO, E., “Abaddón el exterminador”. Sudamericana Planeta - Buenos Aires, 1985. (4) Albert Einstein (1879-1955): físico alemán, famoso por ser el autor de las teorías especial y general de la relatividad y por sus hipótesis sobre la naturaleza corpuscular de la luz.
64
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
Y por último están quienes opinan que el mejor aporte de la ciencia es el de plantearnos mejor nuestros interrogantes sobre el mundo real. Los progresos científicos más decisivos son los que nos dan el medio para interrogarnos mejor. “En efecto, la mejor respuesta es aquella que nos abre nuevos interrogantes.” ARTE Y CIENCIA
P
ero, ¿dónde está entonces la línea que divide nuestras acciones en artísticas y científicas? Simplemente en la emoción y el método. El arte es emoción, sentimiento, pasión. No podemos, por más que querramos, abstraernos(1) de las sensaciones que nos generan las distintas situaciones a las que nos enfrentamos cotidianamente. Podemos, como profesionales, poner un coto(2) a la manifestación, a la exteriorización de esas emociones, pero de ninguna manera podemos prohibirnos sentir. Estamos inmersos en un trabajo repleto de sentimientos. El arte va más allá de realizar prolijamente una fijación o escribir con linda letra un rótulo. Arte es emocionarse y poder trabajar con las emociones y sentimientos del otro. Educar, mitigar la ansiedad, tomar la mano del moribundo, brindar consuelo, ofrecer una escucha activa, negociar, pautar, persuadir, convencer, comunicarse eficazmente, establecer una adecuada relación enfermero persona cuidada, son todas obras de arte. La capacidad de involucrarse emocionalmente en forma conveniente - moderada y funcional- con la situación del sujeto de cuidado es también un arte. Sin esta mirada somos incapaces de operar desde el rol profesional. Así, la carencia de ese aspecto netamente humano y necesariamente humanizante que es la emoción nos enajena de la realidad y nos aísla. Esa misma armadura que alguna vez nos protegía es la que hoy obstaculiza nuestro ejercicio. Y es que uno siempre es enfermero, dentro y fuera del hospital. La concepción de profesión marca esta diferencia. Si se tratase de un oficio, uno dejaría de ser enfermero cuando se quita el uniforme, (1) abstraer: separar intelectualmente las cualidades de un objeto para considerarlo en su esencia. (2) coto: límite, tasa.
el profesional del cuidado
65
pero sabemos que eso no ocurre con la mayoría de nosotros. Es por ello que puede concebirse a la enfermería, no solamente como arte y ciencia, sino también como una manera de pensar y concebir el mundo, una filosofía enfermera; en definitiva una manera de asumir nuestra vida cotidiana y nuestro propio proyecto de vida: una Cultura Enfermera. En la actualidad estamos ante una crisis de los fundamentos del conocimiento científico, del filosófico, y, en general, de los fundamentos del pensamiento. Una crisis que genera incertidumbre en las cosas fundamentales que afectan al ser humano. Y esto, precisa y paradójicamente, en un momento en que la explosión y el volumen de los conocimientos parecieran no tener límites. La ciencia y el arte de la enfermería no pueden abstraerse de esta vorágine de cambios y renovaciones, y sus actores deben, por lo tanto, asumir una activa participación en la dinámica de dichos embates. El resultado de este entramado va a ser el fruto de nuestro esfuerzo por tratar de comprender mejor la realidad que nos rodea e interactuar con ella de una manera sensible y a la vez consciente. Espíritu y método, dos condiciones fundamentales que debe fortalecer todo enfermero. ¿OFICIO O PROFESIÓN?
H
asta ahora hemos abordado la actividad de la enfermería desde sus aristas más conflictivas: como arte o como ciencia. Hemos visto también que ambas concepciones no son contradictorias, sino que, por el contrario, resultan complementarias. Pues bien, ambos ríos – arte y ciencia – confluyen en el exquisito mar de la profesión, es decir de la acción de cuidar como ejercicio deliberado, producto de la formación y el desarrollo técnico e intelectual. Pero el concepto de profesión, dentro del desarrollo histórico de la disciplina es algo que no está tan claro, resultando incluso difícil trazar una línea divisoria entre ésta y oficio. Lo que parece evidente es que el adjetivo “profesional” se utiliza para hacer referencia a lo opuesto a aficionado o a trabajo no especializado. Si bien Everett Hughes sugiere que la profesión “es una etiqueta simbólica de un status deseado”(1), la Sociología la define utilizando como referencia el requerimiento que la sociedad hace de un grupo ocupacional para que éste cubra una necesidad concreta. (1) HUGHES, E.C., “Men and Their Work”. Free Press, 1964
66
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo “Es decir que un profesional será lo que la sociedad determina que deba ser, y no tanto lo que éste quiera ser.”
Max Weber (1)(2) describe las ocupaciones según dos tipos: a) Las negativamente privilegiadas y b) las positivamente privilegiadas. Histórica y culturalmente, los oficios han tenido la característica tradicional de ser ocupaciones manuales, en tanto que las profesiones han sido, ocupaciones intelectuales. Un claro ejemplo de que la sociedad considere a los oficios como “negativamente privilegiados” la encontramos en la historia al observar como en la Grecia clásica se hablaba de dos tipos de artes. Por un lado las artes serviles ejercidas por los siervos y esclavos, y por otro las artes libres ejercidas por los hombres libres. Las profesiones clásicas del mundo grecorromano y más tarde consolidadas en la edad media son: el sacerdocio, el derecho y la medicina. Aunque todas con un marcado carácter intelectual, sólo la medicina ha sido capaz de asumir la ciencia moderna, convirtiéndose de este modo en paradigma de profesión. Esto hace que pensadores como Foucault(3) entre otros, hayan utilizado la medicina como base para realizar sus estudios sobre las profesiones y establecer este patrón como medida para otras ocupaciones.(4) “La profesión es una creación humana, frente a los hechos naturales en sí mismos. Y todo lo que es una creación humana, es una creación histórica, es decir, las creaciones del hombre surgen en la historia, surgen en el tiempo y no se entienden bien cuándo, cómo y por qué han surgido si no es dentro de la historia. Este es un fenómeno claramente humano. ¿Por qué la enfermería es como es?. Eso, o se analiza en su gestación o no se entiende. Y además un profesional ha de ser una persona que tenga conciencia de su rol, y éste es un rol histórico-social creado por los hombres, por las sociedades”.(5) (1) WEBER, M., “Economía y sociedad”, 1983. (2) Max Weber (1864-1920): economista y sociólogo alemán. Estableció, a través de un estudio histórico, que la relación causa-efecto histórica no sólo dependía de variables económicas. En “La ética protestante y el espíritu del capitalismo” (1905), intentó demostrar la influencia de los valores éticos y religiosos en el desarrollo del capitalismo. (3) FOUCAULT, A., “El nacimiento de la clínica” Siglo Veintiuno Editores. Argentina, 2003. (4) HERNÁNDEZ MARTÍN, F. y otros “La enfermería en la historia. Un análisis desde la perspectiva profesional”, Ciudad Universitaria, Madrid. (5) GRACIA GUILLÉN, D. (1992). Citado por HERNÁNDEZ MARTÍN, F. y otros: “La enfermería en la historia...” Op. Cit.
el profesional del cuidado
67
Por otro lado está el carácter formal de lo que llamamos profesional, es decir la habilitación social que se le endilga a un sujeto para ejercer tal o cual actividad luego de haber cumplimentado la formación correspondiente. Adquiriendo así un carácter legal, al ser explícitamente reconocida a través de un título “ habilitante”, y una matrícula “profesional”. En efecto, un profesional “es una persona que ha completado un nivel de estudios acerca de una porción de la realidad. Posee un cúmulo de conocimientos de nivel científico referidos al área que abarca su profesión, una formación teórica y una metodología de aproximación o abordaje del fenómeno del cual se ocupa. La formación profesional introduce inevitablemente una suerte de modificación (deformación, adaptación o desarrollo específico) de sus cualidades perceptivas, ya que los conocimientos y/ o experiencias adquiridas configuran el conjunto de categorías, valores y criterios a través de los cuales percibe, comprende, interpreta e interviene en la realidad”(1) - ver más adelante “modelo conceptual”UNA DEFINICIÓN PARA LA DISCIPLINA ENFERMERA
C
omo ya se ha analizado, la expresión española “enfermería”, hace alusión directa a “enfermedad” y “enfermo”. De allí que se haya destinado el mismo vocablo para la acepción de “ lugar en el que se curan los enfermos” desde su primera aparición en el Diccionario de la lengua castellana, de la Real Academia Española en el siglo XVIII(2) hasta la fecha. Queda así limitada nuestra actividad al “cuidado y atención de enfermos y heridos”. El término anglosajón “nurse”, guarda a su vez connotaciones un tanto más complejas, ya que su significado nos remonta a actividades domésticas propias de la mujer que se encarga del cuidado de niños ajenos.
(1) RICHINO, S., “Estructuración del rol profesional, laboratorio en procesos institucionales”. Kargieman - Buenos Aires, 1985. (2) Real Academia Española: diccionario de la lengua castellana, en que se explica el verdadero sentido de las voces, su naturaleza y calidad, con las frases o modos de hablar, los proverbios o refranes, y otras cosas convenientes al uso de la lengua [...]. Compuesto por la Real Academia Española. Tomo tercero. Que contiene las letras D.E.F - Madrid. Imprenta de la Real Academia Española por la viuda de Francisco del Hierro. 1732.
68
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
La definición de enfermería del Consejo Internacional de Enfermeras enuncia: “La enfermería abarca los cuidados, autónomos y en colaboración, que se prestan a las personas de todas las edades, familias, grupos y comunidades, enfermos o sanos, en todos los contextos, e incluye la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, y los cuidados de los enfermos, discapacitados, y personas moribundas. Funciones esenciales de la enfermería son la defensa, el fomento de un entorno seguro, la investigación, la participación en la política de salud y en la gestión de los pacientes y los sistemas de salud, y la formación”.(1) Según la OMS, “ la misión de la enfermería en la sociedad es ayudar a los individuos, familias y grupos a determinar y conseguir su potencial físico, mental y social, y a realizarlo dentro del contexto en que viven y trabajan. Las funciones principales de la enfermería deberían ser, por lo tanto, la promoción y el mantenimiento de la salud en buen estado, la prevención de la enfermedad, dar cuidados durante la misma y la rehabilitación”. La especificidad enfermera se ha de definir según un modelo conceptual enfermero que permita interpretar la realidad, persona, entorno, salud y cuidados desde la disciplina enfermera. El modelo conceptual constituye, por tanto, las señas de identidad profesional y marca la diferencia con otras disciplinas. Necesitamos deconstruir el término castellano “enfermería” que nos remite a enfermedad, e incluso el anglosajón de origen latino “nurse”, que alude como vimos a funciones netamente empíricas y de puro corte servil. Existen en nuestra bibliografía muchas definiciones de la palabra “enfermería”. La más completa y sintética sea quizá la siguiente: “La enfermería es una disciplina profesional que se interesa por el estudio y el ejercicio del cuidado profesional de las respuestas humanas de la persona que, en interacción continua con su entorno, vive experiencias de salud.” (2)
(1) Consejo Internacional de enfermeras: federación de 124 asociaciones nacionales que representa a millones de enfermeras de todo el mundo. (2) Modificado de PHANEUF, M., “Cuidados de enfermería. El proceso de atención de enfermería”. Interamericana McGraw-Hill - España, 1993.
el profesional del cuidado
69
Esta definición engloba seis conceptos fundamentales de los cuales hace falta hacer un análisis detallado a fin de comprender el sentido profundo de la misma. “Una disciplina es un área de investigación y de práctica marcada por una perspectiva única o por una manera distinta de examinar los fenómenos.” (1) Decimos, en principio que la enfermería es una disciplina ya que como área específica de la ciencia se ocupa de un fenómeno particular al que llamaremos respuestas humanas, las que enlazadas al concepto de cuidado, son el objeto de estudio de nuestra disciplina, son el fenómeno enfermero. Asimismo se acota como profesional ya que es una disciplina aplicada, es decir que no reconoce su hábitat en el laboratorio o en una pizarra de fórmulas, sino en el ejercicio de su práctica con seres humanos, a la vez que cuenta con todos los elementos para ser considerada una profesión: posee un campo de acción específico, se ajusta a una normativa legal vigente que determina incumbencias, derechos, obligaciones y prohibiciones (en nuestro país, la ley nacional de ejercicio de la enfermería Nº 24.004), posee agrupaciones que la representan ante la comunidad (federaciones, asociaciones profesionales, y otras), su formación está contemplada dentro del sistema oficial de carreras terciaras y universitarias, según el nivel que se desee alcanzar, participa activamente dentro de la vida institucional de las distintas empresas prestadoras de salud, sean estas clínicas, sanatorios u hospitales, posee un elevado nivel de autonomía con respecto a otros miembros del equipo de salud, contando además, dentro del esquema organizativo institucional con su propio cuerpo de jefatura y supervisión. A su vez, al hablar de respuestas humanas estamos refiriéndonos a aquellos mecanismos que cada persona pone en juego a la hora de hacer frente a determinada experiencia de salud. Varían de persona en persona e incluso pueden no ser las mismas en el mismo sujeto en dos momentos distintos de su vida (ver el capítulo dedicado al tema). Fenómeno que, a su vez se traduce como diagnóstico de enfermería al ser interpretado por el profesional. Como ya he manifestado, por experiencias de salud se entienden las situaciones vividas con relación al crecimiento, al desarrollo y a las situaciones problemáticas, incluyendo la enfermedad. Esta visión es totalmente novedosa ya que abandona la vieja idea de salud – enfermedad como extremos opuestos para dar lugar a la concepción de la enfermedad como situación (1) KÉROUAC, S., “El pensamiento enfermero”. Masson - Barcelona, 1996.
70
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
contenida dentro del proceso de salud. En efecto, la enfermedad es vivida por el sujeto como un crecimiento, como una crisis que resulta en cambio. La noción de persona engloba tanto al individuo, como así también a la familia, al grupo y a la comunidad. Se hace mención al grupo específicamente con relación a los grupos operativos (grupo de estudio, grupo de trabajo, etc.) si bien se entiende que la familia y la comunidad son también grupos. El entorno comprende no sólo aquello que rodea a la persona, sino que está compuesto por el medio interno y el medio externo. Como medio interno entendemos aquellos elementos que forman parte de la persona en particular, su historia, sus fortalezas y debilidades, sus creencias y su cultura. Si hablamos de un sujeto podemos referirnos al medio interno como las dimensiones física, psíquica, emocional y cognitiva (ver el capítulo correspondiente). Mientras que como medio externo tomamos todo aquello que rodea a la persona, realidad socio-política, realidad histórico-cultural, medios con los que cuenta, accesibilidad a los efectores de salud, presencia de factores ambientales , espacio físico, etc. Si nos estamos refiriendo a un sujeto en particular, el medio externo estaría integrado por las dimensiones socio-culturales. En tal sentido, entendiendo el cuidado como una actitud de responsabilidad y envolvimiento afectivo con otro ser humano, “ la palabra cuidado incluye dos significaciones básicas, íntimamente ligadas entre sí: la primera la actitud de desvelo, de solicitud y de atención para con el otro. La segunda, de preocupación y de inquietud, porque la persona que tiene cuidado se siente envuelta y afectivamente ligada al otro”.(1) El cuidado se entiende, pues como la esencia de la disciplina enfermera, como núcleo de todo desarrollo de nuestra profesión. Es el eje mismo del ejercicio profesional y fuente de investigación. Según Madeleine Leininger cada individuo internaliza y aplica su cuidado y el de los suyos según sus costumbres, sus creencias y desde el inicio del mundo estas técnicas de alguna manera le han servido para sobrevivir y mantenerse en el tiempo.
(1) BETTINELLI, L., “Cuidado Solidario”. Passo Fundo. Brasil, 1998.
el profesional del cuidado
71
PARA SER ENFERMERO NO BASTA CON SER ENFERMERO
E
l accionar profesional está caracterizado por el tratamiento de la realidad partiendo de un abordaje teórico, pero no concluye allí el camino intelectual, de ninguna manera, sino que se hace necesario, además el retrabajo de lo teorizado en función de la práctica vivida. La distancia que existe entre la teoría y la práctica radica en nuestra incapacidad de realizar eficazmente este segundo camino, el cual debemos transitar lo antes posible y de manera conciente, a fin de completar un círculo virtuoso que llamaremos profesionalismo. Queda de manifiesto que este segundo trayecto - el tratamiento intelectual y crítico del quehacer cotidiano - se impone durante el desempeño de la práctica profesional (es decir, una vez concluida la formación del sujeto e inserto éste en el mundo del trabajo). Lo que no se contempla a menudo es, justamente la voracidad de dicha práctica que, la mayoría de las veces impone horarios ingratos y tareas agotadoras, transformando a este enfermero en un simple ejecutor técnico. “La sobreocupación y el desconocimiento como instrumentos o dispositivos de dominación y control social. En efecto: un enfermero agotado no se perfecciona ni se capacita debidamente; un enfermero sobreexigido no se repregunta las cosas, no piensa ni crítica ni creativamente. Está limitado, inexorablemente por su circunstancia, por la emergencia”.(1) De esta manera, el enfermero al que nos estamos refiriendo -que podríamos ser nosotros mismos- se encuentra enterrando cada vez más a ese profesional crítico en lo que podríamos llamar un “proceso degenerativo progresivo”, pero reversible.(2)
(1) DURANTE, S., “Claves para pensar la Enfermería”. El Uapití. Buenos Aires, 2005. (2) Nota del Autor: para profundizar este tema puede consultarse “El antidarwinismo enfermero(...)”, en DURANTE, S., “Claves...”. Ib.ídem.
72
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
EL PROFESIONAL CUIDADOR
E
n tal sentido debemos mencionar, como elemento constitutivo del PROCESO DE CUIDAR al profesional, al enfermero, que es el que pone en marcha dicho mecanismo. El cuidador puede, según sea su formación, tratarse de una persona con estudios primarios, secundarios, terciarios o universitarios; tener título de pregrado (Enfermera/o profesional), de grado (Licenciada/o en Enfermería) o de posgrado (Magister o Doctor/ a en Enfermería), o, incluso, tratarse de un Auxiliar de Enfermería. Estos últimos no son considerados profesionales (con el rigor que el concepto implica), ya que no poseen estudios de tipo superior. No obstante ello, dado el elevado déficit de personal profesional que aún existe, prodigan en la mayoría de los casos cuidados de tipo profesional, sin responder a la diferenciación de tareas prevista por la ley de ejercicio profesional(1), lo cual se observa en la mayoría de los centros asistenciales de nuestro país. No obstante ello, mi práctica particular y los años que tengo de experiencia me bastaron para confirmar que “ hay muchos auxiliares que son excelentes profesionales y muchos licenciados que son malos empíricos”.(2) Por otro lado, somos el cuerpo más numeroso de profesionales en funciones directamente relacionados con la persona cuidada(3) dentro de la mayor parte de instituciones de salud, de cualquier especialidad. Sin embargo, formamos parte de esa gran mayoría silenciada por una fragmentación fútil, de escasísima calidad operativa.(4) Deben contemplarse en este punto aquellas convicciones que posea el profesional con relación a la enfermería en sí. Es decir: ¿qué significa el ser enfermero para quien lo ejerce? En la publicación de un interesante trabajo de análisis institucional llevado a cabo en una institución psiquiátrica con enfermeros, Marcelo (1) Ley nacional de ejercicio de la enfermería Nº 24.004. (2) GASCO, R., expresiones del director de la Carrera de Licenciatura de Enfermería de la Universidad Maimónides de Buenos Aires, vertidas en sus exposiciones dentro del ámbito académico. (3) Nota del Autor: hago esta aclaración, ya que en los hospitales públicos de nuestro país - a diferencia de lo que sucede en la mayoría de los sistemas de los países desarrollados -, los médicos duplican e incluso triplican el número de enfermeros, pero la superposición de sus cargos y roles hacen que sus funciones pocas veces tengan que ver con la atención al paciente o hacen que sean éstas realmente prescindibles. (4) DURANTE, S., “Claves…”, Op. Cit.
el profesional del cuidado
73
Percia, profesor de la cátedra de “Teoría y técnica de grupos” de la Facultad de Psicología de la U.B.A., reflexiona lo siguiente: “¿Cómo se atiende a un enfermo? ¿Cómo se acude a un llamado o se está junto a alguien que no lo ha pedido? A cuidar ¿se enseña? (...) “¿Adiestramiento o capacitación? Si el término adiestramiento se asocia con las ideas de aleccionar (instruir con consejos), disciplinar (impartir órdenes y normativas) o amaestrar (ejercitar habilidades en criaturas inferiores); prefiero que la palabra capacitación designe espacios para hablar y tiempos para pensar con otros. Que se traduzca como capacidad de recepción. Como relato de prácticas que no tienen palabras. Como pregunta por la cualidad de la experiencia personal. Como vínculo entre experiencias y otros conocimientos. Como membrana preceptora de voces íntimas y secretas, de murmullos que se propagan entre muros y chillidos que llegan desde la ciudad. “Imagino la capacitación como promoción de un estado grupal para pensar. Como instalación de un espacio deliberativo en la institución. Como extensión para tratar, entre varios, los pro y los contra de un asunto clínico. Como modo colectivo de liberar lo que vive callado en palabras y en actos usuales”.(1) Además tenemos que considerar la capacidad que posea el cuidador para cuidar, es decir, si más allá de su formación, está en condiciones de brindar cuidados. En efecto: el estrés, el agotamiento, el malestar físico son impedimentos para el ejercicio óptimo de la enfermería. Es importante en este sentido desarrollar lo que antes habíamos mencionado como autopercepción. ¿Soy capaz de detectar mis propias necesidades y trabajar para satisfacerlas? O, por el contrario, ¿me expongo a situaciones de riesgo poniendo en peligro mi integridad y la de la persona cuidada? Es necesario aprender a detenerse a pensar si estamos en condiciones óptimas de brindar cuidados al prójimo. Puede, por ejemplo suceder que nos desempeñemos en un área crítica por décimo año consecutivo – cuando los diferentes estudios al respecto aconsejan que no lo hagamos por más de cinco – y nos neguemos a rotar a un servicio de baja complejidad como medida higiénica preventiva. Es muy probable que ante esta situación no hayamos detectado nuestros primeros síntomas del “ burn-out”: agotamiento físico, mal humor y disminución del nivel de alarma, entre otros. (1) PERCIA, M., “Volaban papeles como aves increíbles” en CIRIANNI, M. y PERCIA, M. (compiladores): “Salud y Subjetividad – Capacitación con enfermeras y enfermeros en un psiquiátrico”, Lugar Buenos Aires, 1998.
74
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
Tenemos que ser capaces de distinguir claramente las condiciones de vida y las condiciones de trabajo fundamentado en el aporte que sólo la enfermería está en condiciones de brindar a la sociedad, desde un marco de referencia profesional, a fin de establecer claramente su existencia real. Y me refiero a existencia real como entidad desde lo consciente, ya que nadie está en condiciones de poner en duda la presencia de la enfermería, no obstante lo cual podríamos discutir la verdadera influencia que ésta ejerce dentro del esquema en sus distintos niveles. En efecto: tanto la carencia o, al menos el déficit de sujetos a los que podríamos llamar líderes de la enfermería, es decir referentes con mayor o menor grado de representatividad dentro del conjunto, nos conduce paulatinamente a la desprofesionalización sistemática. Pero a no confundir: no estoy poniendo en ese lugar a aquellos que han podido acumular a lo largo de su vida un mayor número de títulos, sino a esas personas capaces de influir positivamente en el resto. Y esto no siempre se consigue en los claustros(1) académicos. Solemos ponderar a aquel que por suerte o persistencia personal ha logrado determinado grado de formación como Licenciado en Enfermería, en detrimento(2) del que sostiene hoy por hoy el sistema público de salud, es decir el Auxiliar de Enfermería. Es aquello de lo que no se habla, aquello que no se dice, lo que sin duda condiciona en gran medida nuestras relaciones profesionales. Esta eterna lucha de “pobres contra pobres”, que no es otra cosa que la puesta de manifiesto de nuestras propias frustraciones como sujetos y como profesionales. Frustraciones que son, a su vez motivo de la automarginación y la violencia horizontal(3). Dos temas que tampoco se debaten muy a menudo. ROL E IDENTIDAD PROFESIONAL
U
n lugar común en el que caemos muchas veces los enfermeros a la hora de buscar una posible razón a muchos de nuestros inconvenientes para definir nuestro lugar como estructura disciplinar es, sin lugar a dudas la ya (1) claustro: junta formada por los profesores de un centro docente y el director o rector del mismo. (2) detrimento: quebranto de los intereses. Daño moral. (3) violencia horizontal: también llamado “síndrome de agresión sumisa”, es un tipo de liderazgo en los grupos menos poderosos de una institución y se caracteriza por el odio a su propia especie, deseo de ser como el opresor, y comportamiento rígido, determinante y coercitivo (Leddy – Pepper, 1989).
el profesional del cuidado
75
remanida(1) sentencia de que carecemos de identidad profesional. Y es que la identidad profesional es una construcción. Es un complejo entramado de factores que se interrelacionan e interactúan hacia adentro y también hacia afuera del cuerpo profesional. Uno de los factores críticos constituyentes de dicha construcción está representado por el rol. ROL
SITUACIÓN
ACTO DE CUIDAR
CONTEXTO
DEFINIDO POR VARIABLES SOCIO-CULTURALES, HISTÓRICO-POLÍTICAS, GEOGRÁFICAS Y ECONÓMICAS
Esquema de la construcción del rol Rol entendido como papel que cumple un sujeto determinado ante una situación y contexto definidos.
El contexto en el que se desarrolla la enfermería puede variar, según la historia, la cultura o la geografía en la que se practique su ejercicio. Pero la situación que nos define por excelencia es el acto del cuidado, sea cual fuere ese contexto. Existe un rol definido por la profesión en función de nuestra finalidad específica, nuestro rol implícito. Este rol implícito, el que por naturaleza y finalidad pertenece a todo enfermero es, sin duda el rol de cuidador. En el actual paradigma de la salud, podríamos especificarlo aún más como el rol de colaborador, ya que acompañamos, guiamos al sujeto que vive distintas experiencias de salud en la satisfacción de sus necesidades y en la consecución(2) de un óptimo grado de bienestar. (1) remanida: aplicada o utilizada en exceso. (2) consecución: acción y efecto de conseguir.
76
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
No obstante lo cual, muchas veces es ese mismo contexto, teñido de intereses ajenos, incluso al acto de cuidar, el que nos desvía del propio rol. En efecto: la institución en la que nos desempeñemos nos imprime o impone roles, avalada muchas veces por la percepción errónea que se tiene de nuestra función específica. Se trata del rol impuesto. Un clarísimo ejemplo de estos roles es el rol de colaborador o auxiliar del médico que, en nuestro país fue consolidado incluso desde el campo legal mediante la promulgación y puesta en vigencia de la Ley N° 17.132, en la cual se nos define como “actividad de colaboración” (pero de colaboración del médico, no de la persona cuidada). Incluso, dicho sea de paso, fue la ley que reguló el ejercicio de la enfermería hasta la sanción de la Ley N° 24.004 y que nos identificaba como tales. Una de las características definitorias de una “profesión” como tal, es la autonomía, es decir, el libre ejercicio sin dependencias de otra actividad. Puede afirmarse, pues, que la enfermería nace como profesión para la legislación nacional, a partir de la reglamentación y plena vigencia de la Ley N° 24.004, hace poco más de diez años. Entiéndase por Institución, no sólo al hospital o sanatorio, sino que nos referimos a lo instituido como conjunto formal de sujetos, con sus normas implícitas y explícitas. Este rol impuesto se transforma, con nuestro consentimiento en un rol asumido. Y es asumido por las vías de la sumisión, la comodidad, el desconocimiento o la mala voluntad. Todas estas actitudes sumamente negativas para aquella construcción que habíamos definido al principio como identidad profesional. Lamentablemente, el hecho que la enfermería no haga suyo el rol adecuado no quiere decir que dicha identidad no se constituya. Se constituye igual, pero se constituye en forma equívoca. Es lo que yo llamaría una identidad negativa. En esta confusión radica, sin duda buena parte de nuestra crisis de identidad profesional. La formación de líderes, la construcción de espacios de participación, la creación de sociedades científicas que nos representen, estar ahí donde nos llaman y donde no nos llaman también. Sentarnos a la mesa en la toma de decisiones. Tener voz y voto. Involucrarnos es la clave, ya que involucrarse lleva consigo la toma de posición, el hacerse cargo, el responsabilizarse. Es, tal vez una tarea pesada, es una consigna que amedrenta(1), pero estoy seguro que estamos preparados para asumir el desafío. Para asumir el (1) amedrentar: infundir miedo, atemorizar.
el profesional del cuidado
77
compromiso. En definitiva, para asumir nuestro propio rol. Es necesaria la construcción, estructuración, conformación y consolidación del rol profesional: hacia la persona cuidada y hacia la profesión. LA INTERVENCIÓN PROFESIONAL
E
l accionar profesional está caracterizado por el tratamiento de la realidad partiendo de un abordaje teórico, pero no concluye allí el camino intelectual, sino que se hace necesario además, el retrabajo de lo teorizado en función de la práctica vivida, de la cotidianeidad. La distancia o brecha que exista entre la teoría y dicha praxis será inversamente proporcional a nuestra capacidad de recorrer este segundo camino. Camino que deberemos transitar lo más tempranamente posible y de la forma más concienzuda a fin de completar el círculo virtuoso. Queda de manifiesto que este segundo trayecto -el tratamiento intelectual y crítico del quehacer cotidiano- se impone durante el desempeño de la práctica profesional (una vez concluida la formación e inserto, el sujeto profesional en el mundo del trabajo), y jamás se han brindado herramientas en las distintas aulas para su tratamiento eficaz (sobre todo porque “de eso no se habla”). Lo que no se contempla a menudo es justamente la voracidad de dicha práctica, que muchas veces impone horarios ingratos, tareas agotadoras y sueldos magros, transformando a ese enfermero en un simple ejecutor técnico, enterrando cada vez más al profesional crítico, en lo que podríamos llamar un “proceso degenerativo progresivo”, pero potencialmente reversible. CONOCIMIENTOS TEÓRICOS
1° Recorrido de nuestros conocimientos teóricos hacia el ejercicio laboral
2° A través de la elucidación nos permitimos repensar nuestra práctica en función de la teoría
EJERCICIO PROFESIONAL Los recorridos del conocimiento
3° Retorno obligado a partir de la modificación de nuestras actitudes hacia la asunción de un rol profesional
78
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
SUMISIÓN Y DEPENDENCIA DE ENFERMERÍA ¿CUESTIONES DE GÉNERO?(1) “Hombres necios que acusáis a la mujer sin razón...” Sor Juana Inés de la Cruz.
A
ntes de la década del ’60 y los movimientos culturales que ésta llevó aparejada -revolución sexual, feminismo, movimiento hippie, pacifismo, movimiento ecologista, mayo francés, etc.- la enfermería era una profesión -por llamarla de alguna manera- destinada casi excluyentemente al género femenino. Los textos y manuales de la época lo reflejan con inequívoca claridad: “Parecería difícil, dadas las exigencias de condiciones y deberes, encontrar quien se desempeñe como enfermera. Sin embargo, no es así, pues comúnmente las mujeres están capacitadas para ello, gracias a que la caridad, la piedad, la generosidad y el deseo de hacer el bien ante el sufrimiento ajeno están en la contextura del alma femenina”.(2) Este carácter de exclusividad que poseía el “sexo débil” para con la profesión, se muestra en numerosos ejemplos. De hecho aún hoy la mujer sigue teniendo mayoría numérica dentro de sus filas. Nuestra sociedad occidental está, como es sabido basada en usos y costumbres propios del patriarcado. El hombre, es decir, el género masculino ha sido el ombligo de nuestra cultura. Afianzada esta idea, incluso desde la religión: el cristianismo afirma que Dios hizo a Eva a partir de una costilla de Adán. Ni siquiera utilizó un hueso imprescindible. Las mujeres, desde los orígenes de la historia han ocupado un lugar secundario en ella. Han visto impedido su acceso a sitios de poder, decisión, información, tanto en el ámbito del hogar como en el de la comunidad. En textos más recientes las observaciones que se hacen al respecto son, obviamente, más disimuladas. Por ejemplo en algunas ediciones figura en la primera página la siguiente nota: (1) género: relación social entre los sexos. Construcción sociocultural que responde a un tiempo y espacio definidos y que contribuye a explicar la trama de las relaciones humanas. (2) ANSCHÜTZ, G.E.E., “Primeros Auxilios”, Ed. López & Etchegoyen S.R.L., Buenos Aires, 1940.
el profesional del cuidado
79
“Con el fin de facilitar la lectura, se ha empleado el término “enfermera” a lo largo de toda la obra. Se entiende que esta denominación no es en absoluto restrictiva y que engloba a los enfermeros”.(1) Parece que el término “enfermera/o”, más apropiado y abarcativo(2), es un distractor sumamente considerable a la hora de contabilizar lo engorroso en que puede transformarse la lectura de un libro de estas características. Más parece una dulce venganza de las autoras de los libros de enfermería, que escriben dirigiéndose a un público femenino: “ las enfermeras”. Lo cierto es que la mujer no sólo es mayoría en lo que respecta al grupo de enfermería, sino que, lo es también en todo el ámbito del trabajo de salud, ya que las mujeres representan el 80% de la fuerza laboral remunerada en salud y el 90% del voluntariado comunitario en salud.(3) No obstante lo cual persisten con muy escasa presencia en aquellos puestos de toma de decisión. Agregando que son las principales protectoras de la salud familiar, en donde ocurre el 80% de los actos de detección oportuna y atención primaria de la salud.(4) El dimorfismo de respuestas en base a la forma de los genitales externos es uno de los aspectos más universales de interacción social y humana, es por esto mismo que, investigando en el campo de la identidad de género (gender: roles) y especulando su origen, se ha llegado a la conclusión que existe una diferenciación de carácter importante en cuanto a la caracterización hombre/mujer. “¿Cómo puedo educar sin estar envuelto en la comprensión crítica de mi propia búsqueda y sin respetar la búsqueda de los alumnos? Esto tiene que ver con la cotidianeidad de nuestra práctica educando como hombres y mujeres. Siempre digo hombres y mujeres porque aprendí hace muchos años, trabajando con mujeres, que decir solamente hombres es inmoral. ¡Lo que es la ideología! De niño, en la escuela, aprendí otra cosa: aprendí que cuando se dice hombre se incluye también a la mujer. Aprendí que en gramática el masculino prevalece. Es decir que si todas las (1) PHANEUF; M., “La planificación de los cuidados enfermeros – Un sistema integrado y personalizado”, McGraw-Hill Interamericana, México, 1999. (2) abarar: ceñir, rodear, comprender. (3) OPS / OMS Informe “La Salud en las Américas 2002”. Washington, 2003. (4) ROSES, M. (Médica argentina. Directora electa de la Organización Panamericana de la Salud-OPS), “Desigualdades ocultas-Género y reforma del sector salud”, en Le Monde Diplomatique, Edición Cono Sur, enero 2003.
80
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
personas aquí reunidas fueran mujeres pero apareciera un solo hombre, yo debería decir “todos” ustedes y no “todas” ustedes. Esto, que parece una cuestión de gramática obviamente no lo es. Es ideología y a mí me llevó un tiempo comprenderlo”.(1) La composición del grupo de profesionales de la enfermería está estructurada a partir de una variedad inédita de orígenes, que traducen la hipótesis de una reproducción del sistema social y biográfico(2) de cada uno de sus agentes, sobre todo aquellos con determinado peso o representatividad. Un somero análisis de este grupo nos permite percibir que se halla dividido en dos bloques muy desiguales, tanto por su orientación ideológica como por su mundo de origen y referencia: a) el bloque tradicional, compuesto por un gran número de enfermeras de la “vieja escuela”, cuyo mayor anhelo es el sostenimiento del estatus quo, y b) el núcleo progresista, integrado en su totalidad por colegas con un marcado compromiso por el crecimiento profesional y la involucración social de la disciplina. Asimismo, estamos en condiciones de afirmar que se observa una constante tensión entre los exponentes del tradicionalismo con las corrientes más progresistas. La totalidad de la biografía de la disciplina enfermera sería, entonces, paralela a la totalidad de un régimen marcado por la transición de una sociedad tradicional a una sociedad moderna de carácter semi-desarrollado. Algunos de los estandartes sostenidos por estos exponentes tradicionales de la profesión, son la vocación, el servilismo, la dependencia de la profesión médica y la condición de sumisión del género femenino.(3) Su pensamiento se caracteriza por un marcado predominio del polo afectivo frente al polo intelectual; los valores tradicionales de carácter afectivo intensamente maternalizados priman y se anteponen, llegando a aparecer como vía para el conocimiento. En este sentido, el discurso del bloque tradicional puede, además, calificarse de un discurso predominantemente femenino-intuitivo. Por el contrario, el núcleo progresista sostiene la prioridad del conocimiento, la importancia de la investigación como eje de la generación de nuevos fundamentos para la disciplina, como así también su independencia (1) FREIRE, P., “El grito manso”, Siglo Veintiuno Editores Argentina, Buenos Aires, 2003. (2) Nota del Autor: el estudio de cualquier grupo social nos pone siempre en presencia de dos totalidades o estructuras significativas: la totalidad histórica que es la sociedad y la totalidad biográfica y personal que es cada individuo. (3) Nota del Autor: para profundizar en este tema en particular, es recomendable la lectura del capítulo III: “Hurgando en la Biblioteca”, de DURANTE, S., “Claves para pensar la Enfermería” El Uapití/Maimónides. 3ª Edición. Buenos Aires, 2005.
el profesional del cuidado
81
en torno a la cuestión del género. Otro tipo de independencia que postula este grupo progresista, es el de la independencia profesional, la desvinculación del modelo médico hegemónico. El grupo de discusión resulta un instrumento metodológico privilegiado para esta perspectiva motivacional, crítica y cualitativa. El sentido del discurso en el grupo permite reconstruir de esta manera los intereses de los actores en su contexto social e histórico, al tiempo que expresa los elementos básicos que constituyen la identidad del grupo. Dentro de la fracción de las enfermeras tradicionales, que comenzó a ejercer en los años 50, la situación político-social condicionó, sin dudas, sus visiones y, consiguientemente, sus posiciones personales acerca de la profesión. Sus actitudes están ligadas, en general a un contexto social de discriminación profesional de género. Semejante visión profesional constituía el reflejo de una sociedad en la cual la mujer seguía una trayectoria profesional fuertemente condicionada por el rol familiar que se le asignaba. Así, mientras que para la mujer el ejercicio de la profesión de enfermera no suponía ninguna ruptura con sus tradicionales roles, para el hombre, cuyo trampolín social era pensado desde un horizonte diferente, no parecía constituir su lugar "natural". Y a partir de dicho preconcepto, se comienza a relacionar al enfermero varón con el homosexual, con lo cual, en un primer momento, la inserción del hombre dentro de las filas de la enfermería no resultó en una reforma considerable. Esta posición social subordinada se ve, además, de forma consecuentemente reforzada por la minusvaloración socioeconómica de la mujer, pues el valor del trabajo y promoción de la mujer es siempre recompensado, en términos económicos, de manera inferior a la del hombre. De hecho, a las mujeres se les paga menos. La lógica social coincide con la lógica familiar: el lugar de la mujer se encuentra, o bien en el hogar, o bien en aquellas formas de profesionalización deficiente o subalterna que le permitan no alejarse de lo que han asimilado como obligaciones familiares. De este modo, la profesionalización de la mujer enfermera sigue apareciendo en la mentalidad del grupo como derivada, subordinada, respecto de la posición familiar. Adoptando, de esta manera la posición de sujetoobjeto dominado a través de la sublimación de la condición social femenina, pero dentro del mismo principio de subordinación social de la mujer. Mientras las enfermeras del bloque tradicional, aducen que los motivos de la elección profesional deberían ser vocacionales y por amor al prójimo; el núcleo progresista, defiende una visión profesional del proceso de cuidado disociada(1) e independiente de la cuestión del género. En este sentido, y en (1) disociar: separar una cosa de otra a la que estaba unida.
82
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
el propio núcleo central del grupo de discusión, la marcha del debate refleja las contradicciones entre condición social femenina e imagen profesional. A través de su malversada función de “satisfacer las necesidades del paciente”, la actitud de sumisión y amorosa complacencia de la enfermera responde, cuando menos, a una necesidad social: evitar críticas, ser aceptada, sentirse querida. La enfermera representa, desde su condición femenina, una función de autoridad subordinada que la convierte en centro de críticas y miradas. Sufre un control doble derivado de dos condiciones: ser profesional y ser mujer, ya que, en el espacio cerrado que representa el núcleo hospitalario, ella es el centro de las miradas. Y es a través de las miradas que la enfermera se convierte en fetiche. Así, la enfermera, gran madre-cuidadora-nodriza, se convierte en ese objeto de deseo, cuya intensidad crece en la medida en que se hace más inalcanzable. No es casualidad que la figura de la enfermera sea la imagen del profesional más explotada por la industria pornográfica en todo el mundo. En contraste con ello, y detrás del integrismo vocacional de la mujer como naturalmente destinada al pasivo cuidado de los niños y de los más débiles, aparece, en definitiva, el autoritarismo del orden patriarcal tradicional que la destina socialmente a una posición de representante y reintegradora del orden social de forma subordinada. Para ilustrar lo hasta aquí mencionado y en referencia a otra rama profesional abrazada históricamente por el género femenino, Sonsoles San Román Gago afirma que: “En último término, la ambigua experiencia de evolución de estas maestras tradicionales, jóvenes representantes del neorregeneracionismo católico de los años 50, aparece como una exigencia misma de la evolución del régimen en su paso, desde una fase dogmática y contrarrevolucionaria, hacia una apertura modernizadora. Pero, al mismo tiempo, en el largo proceso de la profesionalización del magisterio español, esta misma experiencia biográfica y situación institucional educativa pone de manifiesto la profundidad de la contradicción entre la concepción feminizadora del magisterio y las exigencias de la emancipación social de las mujeres. De esta manera, la constitución de una imagen democrática y abierta de la profesión de magisterio parece depender de la superación de los, todavía existentes, residuos de su asociación discriminatoria con una feminización subordinada”.(1) (1) SAN ROMAN GAGO, S., “Género y construcción de identidad profesional: el caso de la maestra en vías de profesionalización (de los años 50 a los 60 en el franquismo intermedio)” en Education Policy Analysis Archives, Volume 9 Number 19 mayo 22, 2001.
el profesional del cuidado
83
ELEMENTOS DE LA COMPETENCIA
E
xisten ciertos requisitos que deben estar presentes para que podamos afirmar que estamos en condiciones de ser considerados enfermeros. Margot Phaneuf(1), enumera tres elementos en los que -según ella- se basa el ejercicio de la profesión de enfermería (modelo conceptual, conocimientos específicos y método científico), a la vez que le confiere unas características peculiares. A su vez, es menester acotar que la gestión por competencias nació en Harvard en 1973, con David McClelland, experto en recursos humanos(2). Esta metodología no centra su análisis en el contenido de los puestos de trabajo, sino en el estudio de las características comunes de quienes desarrollan determinados tipos de tareas. La gestión por competencias se diferencia de la gestión tradicional en que no sólo considera la parte de los conocimientos que una persona puede tener y las habilidades que haya demostrado, sino también -y por sobre todas las cosas- la actitud o predisposición para el rol que asume y la tarea que lleva a cabo. En pocas palabras involucra el saber ser, el poder ser y el querer ser. Teniendo en cuenta este análisis, me he tomado la libertad de agregar a la enumeración de Phaneuf algunos elementos que considero imprescindibles a fin de alcanzar el perfil del profesional de enfermería: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Autopercepción, primero como persona, luego como profesional Actitud crítica ante la realidad propia y del entorno. Desarrollo de los tres modos de razonamiento: crítico, creativo y práctico. Desarrollo de los modos de razonamiento lógico: inductivo y deductivo. Conocimiento de un modelo conceptual de los cuidados de enfermería. Conocimientos específicos que sirven de base a los cuidados de enfermería. Conocimiento del proceso científico que sirve de base a los cuidados de enfermería.
(1) PHANEUF, M., “Cuidados de Enfermería. El Proceso de Atención de Enfermería”. Interamericana McGraw-Hill. España, 1993. (2) KRIEGER, M., “Sociología de las organizaciones”. Prentice Hall. Buenos Aires, 2001.
84
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo » Primer elemento de competencia: autopercepción.
El profesional de enfermería necesita conocerse a sí mismo como persona para luego desarrollarse como profesional, a su vez en la medida que sea capaz de detectar y actuar sobre sus propias necesidades estará espiritualmente habilitado para dedicarse a la satisfacción de las necesidades del otro (persona cuidada). La autopercepción más que un ejercicio intelectual o de introspección, es una forma de estar en el mundo, una filosofía de vida. Si no nos percibimos a nosotros mismos como personas, como sujetos (con nuestras debilidades y fortalezas) no podremos percibir objetivamente al destinatario de nuestros cuidados, ya que estaremos expuestos continuamente a depositar en él sentimientos o percepciones equívocas que no hemos podido terminar de elaborar en nosotros mismos. Un ejemplo claro de esto puede resultar la empatía. Si bien sabemos que la empatía es una de las facultades necesarias para una adecuada relación sujeto cuidador / persona cuidada, también sabemos que esta capacidad de “ponerse en el lugar del otro” es sumamente complicada, sino imposible. ¿Cómo podemos ponernos en el lugar del otro, si no hemos podido determinar cuál es nuestro propio lugar, y por ende no lo hemos ocupado aún? Pero el autoconocmiento significa, a la vez “ hacerse cargo”, asumir la responsabilidad de uno y sus actos, adoptar un rol personal y, luego profesional. Evitar este ejercicio del pensamiento mágico que nos mantiene en la omnipotencia infantil del “nada me puede pasar” que nos aparta de la realidad y nos instala en el mundo de las percepciones, deseos, deducciones apresuradas, expectativas falsas y preconceptos. “Quedar atrapado en el pensamiento mágico no sólo nos coloca en un lugar ajeno como personas a la responsabilidad de lo que ocurre, sino que nos inhibe de corregir errores, aceptar los límites, pedir colaboración, reconocernos desprovistos de poderes todopoderosos y aceptar que una obra requiere una acción sostenida en el esfuerzo y el trabajo”.(1) Puede conjeturarse, también que muchos teóricos han visto a la enfermería como lo que en sociología se da en llamar “grupo sometido”.
(1) ABADI, E., “Una mochila funesta” en revista “Debate”, Buenos Aires, 6 de junio de 2003.
el profesional del cuidado
85
Esta concepción, definida por primera vez por Felix Guattari(1), engloba a aquellos grupos cuyas decisiones se toman en otra parte, sin que se les consulte, con lo cual se presentan como separados de los diversos sistemas de poder, carentes de una enunciación colectiva auténtica y objeto de enunciados estereotipados(2). El grupo sometido mantiene la ilusión de asegurar los mecanismos de autoconservación grupal, mediante la exclusión de otros grupos, o de aquellos integrantes del mismo que intenten introducir acciones innovadoras, con lo cual se impide el desarrollo de enunciados creadores. Las acciones creativas son vividas como una amenaza a su propia existencia grupal. A este mismo grupo, otro importante sociólogo -Lourau(3)- lo denomina grupo objeto, y lo define como aquel que permanece siendo el objeto de otros grupos, de los cuales recibe sus determinaciones. Jerarquizaciones y modos de funcionamiento le son impuestos y lo sostienen como grupo dentro de la institución. La condición de su supervivencia es la producción de una actividad encomendada o deseada por otros. El grupo objeto representa las tendencias oficiales, instituidas por otro grupo, imaginado por ellos como real. Este otro grupo más real representa la totalidad que anhelan para sí y que intentan lograr mediante la exclusión de terceros. » Segundo elemento de competencia: actitud crítica ante la propia realidad y el entorno. Es la actitud que nos permite reflexionar sobre aquello que acontece a nuestro alrededor y tomar una posición determinada luego de haber llegado a algún pensamiento concluyente sobre dicha situación. Es una actitud activa y participativa opuesta a la actitud pasiva o expectante. Entendemos crítica en oposición a ingenua. La tarea es la desmitificación, el corte a las ilusiones con relación a los hechos. Esto implicará un cuestionamiento de estos hechos, un interrogar a los fenómenos, en busca de su esencia. Reflexionar sobre los hechos. ¿Cómo se realiza esta crítica?.
(1) GUATTARI, F., “Psicoanálisis y Transversalidad”. (2) estereotipado: se dice de los gestos, fórmulas, expresiones, etc., que se repiten sin variación. (3) LOURAU, R., “El Análisis Institucional”.
86
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
En primer lugar viviéndola, experimentándola, como primer paso de todo conocimiento. Ya que, como diría Dietrich Schwanitz(1), “nuestro órgano perceptivo es nuestra propia vida”.(2) En segundo término rompiendo con lo obvio, con lo familiar. La labor del gestor profesional de cuidados consiste en indagar las dificultades que cada sujeto o grupo (que puede ser su familia, la empresa donde trabaja, la escuela en la que estudia, la comunidad a la que pertenece) tiene para desarrollarse plenamente. Esto da lugar a los distintos niveles de acción (prevención, promoción, recuperación y rehabilitación de la salud). El campo de acción del cuidador profesional es el de las respuestas humanas (las que describiré más adelante), su tarea es esclarecer su origen y el carácter de éstas, las que en última instancia pueden ser reducidas a dos: eficaces e ineficaces. Dentro de ese clima de necesidades humanas que toma el gestor profesional de cuidados como campo de su tarea, sufrirá impactos provenientes en forma también de incertidumbre, ligadas a su historia personal por un lado y, por el otro, a la desconfianza o actitud doble del contratante que le adjudica una omnipotencia excesiva en la resolución de los problemas y, simultáneamente, mantiene una desconfianza crónica frente a los resultados que tratará muchas veces de interpretar como productos del azar. El cuidador profesional tendrá entonces que vencer fuertes resistencias provenientes de sí mismo y de los otros, y podrá superar este cerco de ansiedades y desconfianzas con una buena instrumentación. Es decir, ser enfermero es tener una profesión que debe ser aprendida, ya que no se nace con esa posibilidad. Pero debe ser también una actitud frente al mundo, para lo cual se requiere que, quien se dedique a ello asuma el papel de sujeto. Asumir una actitud crítica es adoptar “una actitud de adentramiento con la cual se va alcanzando la razón de ser de los hechos cada vez más lúcidamente”.(3) Sólo cuando puede resolver sus propias ansiedades y sus perturbaciones en la comunicación con los demás puede lograr una correcta interpretación (1) Shwanitz, Dietrich, (1940 - ): estudió Filosofía inglesa, Historia y Filosofía en las universidades de Münster, Londres, Filadelfia y Friburgo. De 1978 a 1997 fue profesor de Cultura y Literatura inglesa en la Universidad de Hamburgo. Desde 1997 vive de su trabajo como escritor. Ha publicado, entre otros libros, “El Campus”, “La historia cultural inglesa”, “El Síndrome Shylock” y “El círculo”. (2) SCHWANITZ, D., “La cultura. Todo lo que hay que saber”, Taurus. Buenos Aires, 2002. (3) FREIRE, P., “La importancia de leer y el proceso de liberación”, Siglo XXI. México, 1998.
el profesional del cuidado
87
de los conflictos ajenos. En la medida en que el sujeto dispone de un buen instrumento de trabajo, resuelve incertidumbres. » Tercer elemento de competencia: desarrollo de los tres modos de razonamiento: analítico, práctico y creativo. Este punto se basa en la teoría tripartita de la inteligencia humana de Robert Sternberg(1)(2), según la cual la inteligencia implica un equilibrio en el tratamiento de la información analítica, creativa y práctica. Esto quiere decir que existen al menos tres maneras diferentes de “ser inteligentes”. 1. Razonamiento analítico: capacidad de memorizar datos y analizar las ideas de otras personas, comprensión lectora. 2. Razonamiento creativo: capacidad de concebir ideas interesantes y llevarlas a cabo por su cuenta. 3. Razonamiento práctico: capacidad de adaptarse a cualquier situación, calcular lo que necesita para prosperar y llevarlo a cabo. En otras palabras, no se trata de otra cosa que del conocido “sentido común”. Cabe destacar que nuestro sistema educativo sólo contempla el razonamiento analítico, basando en la memorización y comprensión lectora su sistema de evaluaciones sumativas y calificaciones cuantitativas. El razonamiento creativo se ve estimulado sólo por unos pocos docentes que pueden ver en el alumno alguna capacidad especial a la hora de crear - sobre todo en las asignaturas de arte: dibujo, música -. A su vez el razonamiento práctico es el considerado “saber de la calle”, no encontrando mucho eco en el ámbito académico formal al que estamos habituados. El desarrollo de estos tres tipos de razonamiento será de suma importancia para el crecimiento intelectual del profesional y a la hora de plantearse la resolución de problemas o la planificación de cuidados conjuntamente con la persona cuidada. Incluso puede aplicarse esta clasificación a la hora de planificar la educación de la misma.
(1) STERNBERG, R. J., “Estilos de pensamiento”, Paidós Ediciones. España, 2003. (2) Robert J. Sternberg: actual presidente de la Asociación Americana de Psicología (APA), profesor de Psicología y director del “Pace Center” de la Universidad de Yale.
88
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo » Cuarto elemento de competencia: desarrollo de los modos de pensamiento lógico: inductivo y deductivo.
La ciencia, en su orden ideal se comporta como la estructura de una pirámide en cuya base podemos encontrar aquellos hechos o sucesos comprobables, observables, mensurables, denominados casos. En dicha base se sustenta el nivel más inmediato de la pirámide que son aquellas leyes o teorías que enuncian lo que los casos anteriores demuestran. En tal sentido estas leyes tienen un orden de ínfima generalidad, puesto que se refieren sólo a un hecho particular de la realidad. Esas mismas leyes, tomadas como verdaderas sirven de sustento a unas leyes superiores, esta vez más generales por cuanto engloban o hacen mención a una mayor cantidad de sucesos, abarcando un espectro más amplio de la realidad. Y así sucesivamente. El orden lógico que hemos seguido en el relato anterior es el denominado “orden lógico inductivo”, por el cual partiendo de una serie de hechos verdaderos puedo llegar a una conclusión también verdadera. Por otro lado, es bueno aclarar aquí que existen ciertos pensadores David Hume (1), Karl Popper (2)- que refutan este orden lógico como carente de fundamento -ver más adelante el apartado referido al “anti-inductivismo”-, no obstante lo cual, lo presentamos aquí ya que es profusamente utilizado en nuestro medio. Pero el método científico también puede hacer el camino inverso, es decir: partiendo de una ley de máxima generalidad puede inferir aquellos sucesos menores o acontecimientos individuales. A este sentido del razonamiento se lo denomina “orden lógico deductivo”. Pero no sólo en el tratamiento de leyes científicas hemos de aplicar los métodos de razonamiento lógico e inductivo, sino que estos en particular nos son de gran utilidad en el ejercicio cotidiano de la enfermería. En efecto: cuando elaboramos un diagnóstico a partir de una serie de datos estamos basándonos en el método inductivo, es decir que vamos desde lo particular hasta lo general. Mientras que cuando hablamos de población de riesgo, o inferimos que una persona puede llegar a padecer tal o cual cosa como respuesta a una situación dada, estamos utilizando el método lógico deductivo, es decir, de lo general a lo particular. (1) David Hume (1711-1776): filósofo e historiador inglés. (2) Karl Popper (1902 - 1994): filósofo considerado uno de los pensadores más prolíficos y polémicos del siglo XX.
el profesional del cuidado
89
Nota: En la actualidad no solamente estamos ante una crisis de los fundamentos del conocimiento científico, sino también del filosófico, y, en general, ante una crisis de los fundamentos del pensamiento. Una crisis que genera incertidumbre en las cosas fundamentales que afectan al ser humano. Y esto, precisa y paradójicamente, en un momento en que la explosión y el volumen de los conocimientos parecieran no tener límites.
Anti-inductivismo: Cabe acotar que existe toda una tendencia filosófica, basada en la obra de Karl Popper, que acuerda con los planteos empiristas de David Hume acerca de que no hay fundamento lógico para derivar enunciados universales a partir de enunciados que se refieren a hechos singulares. La misma afirma que “ningún conjunto de enunciados observacionales verdaderos puede justificar la pretensión de que una teoría explicativa universal sea verdadera”.(1)
Orden lógico inductivo
Déficit del patrón respiratorio relacionado con proceso infeccioso
Déficit del patrón respiratorio Orden lógico deductivo
Síndrome febril Dolor articular
Malestar general
Hipertermia
Dificultad respiratoria aguda Taquip- Cianonea sis
Diagnóstico de Enfermería
Diagnóstico de Neumonía
Conclusiones generales
Proceso infeccioso con foco pulmonar Ortopnea
Conjeturas de menor generalidad
Aumento Cultivos Rx tórarx leucoci- positivos “velada” tos
Datos
Esquema de los órdenes lógicos más comunes
(1) LAZO, E., “Los métodos de validación en ciencias naturales”, en DÍAZ, E. (editora): “La posciencia, el conocimiento científico en las postrimerías de la modernidad”. Biblos, Bs. As., 2000.
90
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo » Quinto elemento de competencia: Conocimiento de un modelo conceptual. “Y es que en el mundo traidor nada hay verdad ni mentira; todo es según el color del cristal con que se mira.” Ramón de Campoamor(1)
Un Modelo Conceptual es un conjunto de conceptos o imágenes mentales que permite la representación de la realidad. En nuestra disciplina en particular, vehiculiza postulados y valores que forman la concepción teórica en la que se apoya el concepto de cuidado. Pensemos por un momento en la metáfora(2) anterior... es sumamente clara: si yo coloco frente a mis ojos un vidrio de color rojo, veré al mundo que me rodea con un tinte rojizo. Algo parecido te sucederá a si colocas frente a tus ojos un vidrio de color verde: tu entorno será verdoso, según tu óptica. Pero, ¿quién de los dos tiene razón? La realidad es aquello que nos rodea y que nos ocurre -del latín “ob-currere”, que corre hacia ti, frente a ti-, pero nuestra percepción de la realidad está totalmente contaminada por nuestros sentidos, impresiones, subjetividades, prejuicios, conocimientos e incluso desconocimientos. El modelo conceptual proporciona a toda ciencia un encuadre particular de ver el mundo, le coloca enfrente el vidrio que más se adecue a sus necesidades. Por ejemplo, imaginemos un hecho lamentable pero cotidiano: Un niño, en una esquina cualquiera de Buenos Aires, introduciendo su mano en un tacho de basura, rebosante de agua sucia de la lluvia que aún sigue cayendo, tratando de sacar quién sabe qué cosa para venderla como chatarra. Imaginemos ahora 3 observadores: un físico, un filósofo y un enfermero. - El físico pensará al ver el líquido que se derrama tras la mano del niño: “Es claro, todo cuerpo que se sumerge experimenta un empuje de abajo hacia arriba igual al peso del volumen desalojado... tal como diría Arquímedes”.(3) - Por otro lado, el filósofo pensará -probablemente-: “¿Podrá este niño pensarse a sí mismo y proyectarse más allá de su materia, de su estar en el mundo?”. (1) Ramón de Campoamor (1817-1901): poeta español nacido en Navia (Asturias). (2) metáfora: Aplicación de una palabra o de una expresión a un objeto o a un concepto, al cual no denota literalmente, con el fin de sugerir una comparación y facilitar su comprensión. (3) Arquímedes (287-212 a.C.): matemático e inventor griego. Escribió obras sobre geometría plana y del espacio, aritmética y mecánica.
el profesional del cuidado
91
- A su vez al enfermero se le ocurrirán cosas como: “Este nene, todo mojado y sin abrigo... se va a pescar una neumonía. Y encima está metiendo la mano en ese balde todo mugriento sin utilizar al menos guantes de goma. Tal vez ni siquiera tenga su dosis de antitetánica...”. Los tres son hombres de ciencia, pero de distintas disciplinas; cada cual con su modelo conceptual. Ante un mismo hecho surgen en ellos interpretaciones o enfoques totalmente disímiles(1). Un modelo conceptual para la profesión de enfermería es menos abstracto que una "filosofía". Proporciona una base explícita para realizar la recogida de datos y para planificar las acciones de enfermería; precisa el rol de la enfermera, su finalidad y todo lo demás. UN SUJETO ENCUENTRA UN TROZO DE PAPEL CON LA SIGUIENTE INSCRIPCIÓN INCONCLUSA:
MECÁNICO
...PENSEMOS, AHORA QUE SE LES ENCARGA RESOLVER EL “DILEMA” A CUATRO PERSONAS DISTINTAS...
MAQUINISTA
TURISTA
ENFERMERO
CADA UNO TRADUCIRÁ EL TEXTO DESDE SU PROPIO “MODELO CONCEPTUAL” “TREN DE... LANTERO”
“TREN DE... VAPOR”
“TREN DE... LAS NUBES”
Esquematización de la influencia del modelo conceptual en la interpretación de la realidad por parte del sujeto.
(1) disímil: desemejante, diferente.
“TRENDE... LEMBURG”
92
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
Si no se utiliza un modelo de cuidados enfermeros, se está utilizando un modelo de otras disciplinas; la interpretación de la persona, familia y comunidad será similar a la de otros profesionales, y los servicios estarán orientados a resolver los problemas de otras disciplinas. Para saber qué modelo conceptual enfermero responde mejor a los criterios de utilidad social, coherencia y significación social, es preciso que los profesionales de enfermería sientan la necesidad de tener un modelo conceptual propio y luego lo utilicen en la práctica, formación e investigación, ya que de la evaluación comparativa se derivan las decisiones sociales. Algunos profesionales de enfermería han encontrado en el modelo conceptual de Virginia Henderson sus señas de identidad profesional, convirtiéndolo en el marco de referencia para la prestación de los cuidados. Sin embargo todos los elementos de un modelo pueden ser cuestionados y modificados a la luz de hallazgos de investigaciones serias y rigurosas. Un profesional debe estar en condiciones de explicar cuál es el servicio que presta a la sociedad, y determinar qué es lo específico de él, como así también desde que lugar simbólico postula sus principios fundamentales. Analicemos, pues algunos de los componentes de nuestro modelo conceptual: Enfoque holístico: “Holismo” es una palabra derivada del griego hólos, “que forma un todo, entero”. El Holismo es un movimiento filosófico que pretende establecer la veracidad de que la totalidad de un sistema completo es funcionalmente mayor que la suma de sus partes. (1) Es de suma importancia, para los enfermeros adoptar el modelo holístico para valorar la situación global de salud de la persona en su totalidad. No debemos perder de vista esta “globalidad” del sujeto de cuidado, ya que haciendo hincapié solo en las fuentes de dificultad del orden fisiológico, estaremos descuidando la gran mayoría de percances sufridos por éste.
(1) Idea sostenida por Gestalt de Ehrenfels y otros.
el profesional del cuidado HIPÓCRATES GRECIA 460 a.C. DESCARTES RENACIMIENTO
CLAUDE BERNARD SIGLO XIX
93
PERSONA EN SU TOTALIDAD ESPÍRITU CARTESIANO LÓGICA DEDUCTIVA RACIONALISMO CIENTÍFICO MEDICINA EXPERIMENTAL
J. SMUTTS SIGLO XX ALDOUS HUXLEY (1958)
FILOSOFÍA DE LA PERENNIDAD
H. HARMAN (1972 – 84)
STANFORD RESEARCH INSTITUTE
PERSONA: CUERPO + ALMA
OBJETO DE ESTUDIO: LA ENFERMEDAD
VISIÓN GLOBAL: DEL INGLÉS “WHOLE”, QUE SIGNIFICA “TODO”
Evolución del concepto de “holismo”
Si bien muchas veces no estaremos en condiciones de actuar sobre la esfera social, económica o psicológica - por exponer algunos ejemplos - de la persona, es necesario reconocer la influencia de las mismas a la hora de elaborar un plan de cuidados eficaz y personalizado. Pensamiento Sistémico: La teoría general de los sistemas comenzó a desarrollarse luego de la Segunda Guerra Mundial y fue motivada por el progreso de los sistemas informáticos. El pensamiento sistémico es la actitud del ser humano, que se basa en la percepción del mundo real en términos de totalidades para su análisis, comprensión y accionar, a diferencia del planteamiento de los modelos mecanicistas y organicistas Compte, Spencer-. Este cuestionamiento lo llevó a plantear un reformulación global en el paradigma intelectual para entender mejor el mundo que nos rodea, surgiendo formalmente el paradigma de sistemas. Desde el cual la sociedad es concebida como un sistema de interacción compleja, multi-
94
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
facética y fluida en el que se pueden verificar grados variables e intensidades de asociación y disociación. Ludwing Von Bertalanffy (1) fue uno de los precursores de este pensamiento, quien se abocó a la aplicación del mismo en el análisis de los problemas de la Biología. El pensamiento sistémico es integrador, tanto en el análisis de las situaciones como en las conclusiones que nacen a partir de allí, proponiendo soluciones en las cuales se tienen que considerar diversos elementos y relaciones que conforman la estructura de lo que se define como “sistema”, así como también de todo aquello que conforma el entorno del sistema definido. La base filosófica que sustenta esta posición es el Holismo -ver páginas anteriores-. Bajo la perspectiva del enfoque de sistemas la realidad que concibe el observador que aplica esta disciplina se establece por una relación muy estrecha entre él y el objeto observado, de manera que su “realidad” es producto de un proceso de co-construcción entre él y el objeto observado, en un espacio-tiempo determinados, constituyéndose dicha realidad en algo que ya no es externo al observador y común para todos, como lo plantea el enfoque tradicional, sino que esa realidad se convierte en algo personal y particular, distinguiéndose claramente entre lo que es el mundo real y la realidad que cada observador concibe para sí. Un sistema está compuesto por subsistemas en interacción que contribuyen a lograr un fin. Todo sistema tiene un propósito, proceso y contenido. El propósito es la meta u objetivo, el proceso son las operaciones mediante las que se consigue la meta y el contenido son las partes que constituyen el sistema. Se consideran sistemas abiertos a aquellos sistemas que tienen como característica cambiar materia, energía e información con otros sistemas o el exterior. Todo sistema tiene mecanismos reguladores que son los encargados de estabilizar las salidas de acuerdo a las entradas, y también de activar otros procesos diferentes. Las características de un sistema abierto es que construye o degrada los componentes sin llegar nunca a un equilibrio estático –homeostasis-, mantiene siempre un equilibrio relativamente estacionario mediante los mecanismos reguladores, su composición permanece constante a pesar de intercambio de energía, materia o información -homeóresis-. (1) Ludwing Von Bertalanffy (1901): biólogo austríaco que posibilitó la unificación de la ciencia a través de su gran obra: “La teoría general de sistemas”, que esencialmente se presenta como una metodología válida para todas las ciencias.
el profesional del cuidado
95
La diferencia entre equilibrio estático y estacionario, está dada por el hecho de que el último es estable pero puede ir cambiando, es dinámico. • •
El sistema necesita de entropía(1) negativa. La comunicación interior del sistema se produce mediante retroalimentación y el mecanismo regulador también es por retroalimentación.
La persona es un sistema abierto formado por varios subsistemas (sustratos), donde cada subsistema tiene su propio propósito o contribuyen al propósito general del sistema manteniendo a la persona como un ser viviente, inteligente, capaz de adaptarse, etc. y utiliza los estímulos que provienen de su medio para aprender y necesita energía e información que le ayuda a tomar decisiones, a llevar estrategias alternativas para llegar a su grado de orden. Si se interrumpe la información de cómo cada sistema debe comportarse en cualquier parte del organismo aumenta la entropía (desorden), alterando el sistema (enfermedad) y si el sistema es incapaz de lograrlo (da la muerte). Por eso es necesario que el sistema tenga cuanta más información posible y ser más capaz de cumplir objetivos. El sistema se autorregula mediante evaluación y regulación de la información para realizar adaptaciones, ajustes, modificaciones, etc. Muchos autores coinciden en que la utilización de esta teoría en enfermería permite describir los fenómenos estructurales relevantes del ser humano, del ambiente o de la sociedad y conocer lo que la sociedad hace en relación con dichas estructuras con respecto a la población. Asimismo, es un sistema en interacción, es complejo y no lo podemos separar de su ecosistema pues se relaciona con otros sistemas de su ecosistema como la familia, escuela, trabajo, amigos. Ganamos complejidad en la que se produce el cambio de información entre sistemas y así vamos cambiando y haciéndonos más complejos. El Enfoque Sistémico contemporáneo aplicado al cuidado de la persona plantea una visión transdisciplinaria que le ayudará a analizarla de manera integral, con un enfoque global permitiéndole identificar y comprender con mayor claridad y profundidad los problemas que la aquejan, sus múltiples causas y consecuencias. Asimismo, viendo a la persona como un ente integrado, conformada por partes que se interrelacionan entre sí a través (1) entropía: término que encuentra su origen en el Segundo Principio de la Termodinámica, que establece que, si bien el trabajo puede transformarse totalmente en calor, éste nunca podrá brindar nuevamente el mismo trabajo (fenómeno irreversible).
96
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
de una estructura que se desenvuelve en un entorno determinado, se estará en capacidad de poder detectar con la amplitud requerida tanto la problemática, como los procesos de cambio que de manera integral, es decir a nivel humano, de recursos y procesos, serían necesarios de implantar en la misma, para obtener una adecuada manutención de un estado óptimo de salud, prevenir la enfermedad, atender la adversidad y favorecer la recuperación, en términos viables en el tiempo. Es de gran utilidad en la relación cuidador profesional / persona cuidada, dado que permite comprender las modificaciones constantes de las estructuras en juego, en la adaptación a las condiciones externas e internas, teniendo en cuenta intereses y conflictos de las mismas. Los cuidados enfermeros se aplican a la persona cuidada, no en forma aislada, sino dentro de un marco de interrelación en interdependencia con respecto al resto de las disciplinas de salud y actores comprometidos en dicho cuidado, de acuerdo con el ámbito de competencia. La influencia de los cuidados de enfermería es recíproca e interactiva. Son estos dos enfoques del sujeto -holístico y sistémico-, junto con los de cuidado humano y cultural, los que cimentan el modelo conceptual de enfermería en el paradigma de la transformación. » Sexto elemento de competencia: Conocimientos específicos. Los principales detractores(1) de la enfermería como ciencia se empeñan en afirmar que ésta carece de un potencial teórico que le sea propio. En efecto, se basan en que la enfermería se nutre de conocimientos de disciplinas afines como la antropología, la filosofía, la sociología, la nutrición, la kinesiología, la medicina, la farmacología, la psicología, y muchas otras. Por supuesto, todo esto es real. Lo que es equívoco es pensar que el cuerpo cognitivo de Enfermería es ecléctico y que estos conocimientos “tomados” de otras especialidades pueden volver a pertenecer a éstas una vez adoptados y “adaptados” por nuestra disciplina. Así es que, los conceptos de grupo, comunicación y relación profesional, por ejemplo, tomados de la psicología y la sociología, son “remodelados” críticamente y abordados por la enfermería de manera particular. Lo mismo pasa con el resto de conocimientos. No obstante ello, existen (1) detractor: maldiciente, infamador.
el profesional del cuidado
97
numerosos conocimientos que han surgido de la profesión enfermera: específicamente la concepción de cuidado y todo lo que lo rodea. Este cuerpo cognitivo de los saberes de la disciplina enfermera se relaciona con el plano científico, técnico, de relación, ético y legal. • Conocimientos científicos: son el fruto de la compleja empresa humana denominada ciencia (ver “Esa cosita loca llamada ciencia”) que por medio de métodos fidedignos – método científico – se aplica a obtener cuerpos teóricos y postulados. La fuente de los mismos es la investigación en enfermería, cada vez más avanzada en tanto que cada vez son más los profesionales que se capacitan para abordar los grandes y pequeños temas que hacen a nuestra disciplina de una manera más profunda. • Las nociones y las habilidades técnicas: tienen como objetivo la aplicación de estos conocimientos a los cuidados de enfermería. Están compuestas por la destreza en el desempeño de los procedimientos en forma metódica y sistemática. Son necesarias para una adecuada ejecución de aquellas intervenciones de enfermería que hayamos planificado para el tratamiento de la persona cuidada. No obstante ello, las habilidades técnicas pueden no sólo ser manuales o estar circunscriptas(1) exclusivamente al campo asistencial. En efecto, en otras áreas de acción de la enfermería, por ejemplo la investigación, las habilidades técnicas pueden estar compuestas por nociones sobre aplicación de determinados cuestionarios o instrumentos de recolección de datos, la elaboración de gráficos para representar eficazmente los resultados. Dentro del gerenciamiento de servicios de enfermería, las habilidades técnicas necesarias son, por ejemplo el manejo de cálculos eficaces de dotación de personal, evaluaciones de desempeño y calidad de atención, etc. • Los conocimientos de relación: permiten establecer adecuados vínculos entre el enfermero y la persona cuidada, a fin de crear un clima propicio a una comunicación cálida y significativa entre ellos. Son útiles también para establecer contacto y colaborar con el entorno familiar y grupal, para trabajar en el seno de un equipo multidisciplinario y para realizar actividades dentro de la comunidad. • Los conocimientos éticos: Tienen que ver con las normas y principios que regulan el comportamiento del enfermero. Existe en nuestro medio una serie de códigos deontológicos (por ejemplo el del Consejo Internacional de Enfermeras, el de la Asociación (1) circunscribir: reducir a ciertos términos o límites alguna cosa.
98
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
Panamericana de Enfermería, etc.), e incluso bibliografía acerca de la ética de la enfermería. Aunque es claro también que no existe una ética particular para nuestra profesión, sino que se trata de aquellos principios que hacen a la ética de las personas adaptada a situaciones particulares o dilemas de nuestra práctica. Algunos teóricos han coincidido en llamar a la rama de la ética aplicable al medio de estudio y tratamiento de personas como “Bioética”. • Los conocimientos legales: Se refieren específicamente a las leyes que regulan el ejercicio de la profesión (en nuestro país la Ley Nº 24.004, la Ley Nº 298 en el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, y la Ley Nº 12.245 dentro de la Provincia de Buenos Aires), como así también a aquellas leyes referidas a higiene y seguridad laboral, calidad de atención, derechos de la persona cuidada, etc. Por ejemplo, las modernas leyes de prescripción de medicamentos por nombre genérico, de procreación responsable, de desregulación de Obras Sociales, etc. Es importante señalar, también que la figura de perito forense se ha instalado como una nueva rama del ejercicio profesional de la enfermería, la cual requiere de una vasta gama de conocimientos dentro del área legal. Desde esta óptica pueden agregarse a Enfermería tantos conocimientos como áreas de desempeño o fuentes de influencia pueda tener la disciplina enfermera; así podrían concebirse un “conocimiento gerencial”, “conocimiento pedagógico”, “conocimiento epidemiológico”, etc. EL PESO DE LA PALABRA
E
pistemólogos, lingüistas, filólogos, etimólogos y filósofos varios, han demostrado en reiteradas oportunidades la importancia que poseen el discurso en general y la palabra en particular en nuestra civilización. A tal punto que al hombre se lo considera hombre a partir del desarrollo de una forma de comunicarse con el otro, y se llama historia a la historia a partir de que ese hombre fue capaz de plasmar la palabra mediante la escritura. Asimismo, la ciencia ha imbuido de una nueva jerarquía a la palabra, determinando como característica distintiva de cada disciplina, la necesidad de un lenguaje unívoco. La enfermería no escapa a esta concepción. Dueña de una cada vez más basta terminología, la Disciplina Enfermera cuenta con un marco teórico fundado en definiciones y conceptos específicos.
el profesional del cuidado
99
Son estructuras conceptuales tan complejas como las taxonomías diagnósticas de enfermería de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), o la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE) del Proyecto de Intervenciones Iowa; sin mencionar el diagnóstico enfermero en sí mismo (propiamente dicho), o concepciones tales como persona, cuidado, entorno, experiencia de salud, necesidad, problema, respuestas humanas, autocuidado, problemas de dependencia, fuentes de dificultad, etc. El Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) ha dado en llamar este proceso CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL PARA LA PRÁCTICA DE ENFERMERÍA (CIPE o en inglés: ICNP®). La ICNP® proporciona una terminología estructurada y definida, una clasificación para la práctica de la enfermería y un marco en el cual los vocabularios y clasificaciones existentes pueden cruzarse para poder comparar los datos de enfermería. La CIPE® incluye tres elementos principales: (1) Los Diagnósticos de Enfermería. (2) Las Intervenciones de Enfermería. (3) Los Resultados Esperados de Enfermería. Los objetivos de la CIPE®(1) son: • Establecer un lenguaje común que describa la práctica de enfermería con el fin de mejorar la comunicación entre las enfermeras y entre las enfermeras y los demás. • Describir los cuidados que la enfermería dispensa a la población (personas, familias y comunidades) en diversos contextos, institucionales y no institucionales. • Permitir la comparación de los datos de enfermería entre distintas poblaciones y contextos clínicos, zonas geográficas y tiempos. • Demostrar o proyectar las tendencias de la prestación de los tratamientos y cuidados de enfermería y la asignación de recursos a los pacientes según sus necesidades sobre la base de los diagnósticos de enfermería. • Estimular la investigación de enfermería mediante enlaces con los datos disponibles en los sistemas de información de enfermería y los sistemas de información de salud. (1) Nota del Autor: los objetivos de la CIPE fueron establecidos por una propuesta inicial del Consejo Internacional de Enfermeras (CIE, 1991).
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
100
•
Proporcionar datos sobre la práctica de enfermería para influir en la elaboración de las políticas de salud.
Resulta, pues fundamental saber específicamente de qué estamos hablando cuando utilizamos tal o cual término, para el desempeño idóneo como profesionales, y tomar conciencia que el lenguaje enfermero forma parte de nuestro bagaje de conocimientos específicos. LA DIFUSIÓN DEL CONOCIMIENTO
E
n la actual sociedad occidental, en la que el sistema neoliberal domina la totalidad de las esferas sociales (económica, política, social), la relación entre productores y consumidores está siempre eslabonada por una serie de intermediarios. El conocimiento no es una excepción: desde las escuelas, universidades y editoriales, hasta ministerios, secretarías y demás oficinas gubernamentales, se ha perdido por completo la acción de educar personalizada (como sistema). Tanto es así que para la adquisición de un título oficial, no es suficiente con haber sido discípulo de algún representante intelectual de la disciplina. Sino que por el contrario, puede usted haber estudiado con los más legos(1) en la materia - profesionales recién recibidos que deciden dedicarse a la docencia, por ejemplo -, siempre y cuando se responda a un burocrático programa de formación. Todos y cada uno de nosotros somos gestores de la más grande empresa: nuestras propias vidas. Tenemos la responsabilidad de llevarla hacia el éxito de la mejor manera posible. Para lo cual poseemos dos herramientas fundamentales: el pensamiento y la emoción. Ambos potencialmente “enriquecibles” a través del conocimiento. Pero, incluso los mecanismos de adquisición de dichos conocimientos y cada una de las características particulares de los mismos, deben ser objeto de nuestra elección responsable. Porque al igual que nuestra visión global del hombre, la libertad también debe concebirse desde un enfoque holístco: podemos no ser prisioneros físicamente, en una cárcel, en el exilio... pero en tanto y en cuanto no obremos a través de decisiones propias adoptadas en forma conciente no seremos libres. La libertad del cuerpo debe completarse con la libertad de la mente y del espíritu. De igual manera que concebimos nuestra salud. (1) lego: falto de instrucción o experiencia.
el profesional del cuidado
101
» Séptimo elemento de competencia: El conocimiento del método científico. El instrumento lógico y sistemático que sirve a la enfermería para planificar unos cuidados de calidad se denomina Proceso de Atención de Enfermería (proceso científico). Se trata de una herramienta, un instrumento de investigación, de análisis, de interpretación, de planificación y de evaluación de los cuidados de enfermería. Propicia el desarrollo lógico y sistemático del trabajo del enfermero respecto a la persona cuidada y le confiere cierto rigor científico. El proceso es en sí mismo un proceso intelectual neutro, que debe apoyarse en un marco conceptual para alcanzar la dimensión profesional y humana requerida por la disciplina enfermera. Consiste, pues en la aplicación del método científico a los cuidados de enfermería. El enfermero consciente de su rol particular respecto a la persona cuidada y provisto de un cuerpo cognitivo suficiente, debe someter todos sus saberes y principios teóricos a un proceso riguroso. Esto le permitirá realizar una planificación de cuidados orientada a la calidad, individualización y a la continuidad. Algunas características de este método son: • Sistemático: porque responde a la puesta en práctica de los cinco pasos principales, en forma secuencial y ordenada. • Comprobable: ya que mediante la confrontación continua del marco de referencia teórico disponible con lo observado en la práctica pueden tomarse medidas para su evaluación exacta. • Reproducible: puesto que las acciones están fundamentadas en criterios científicos factibles de ser llevados a la práctica, pueden ser aplicadas reiteradas veces, incluso en individuos diferentes que posean similar problemática, obteniéndose buenos resultados. • Unívoco: el lenguaje que se utiliza para expresar el desarrollo del PAE, en cualquiera de sus cinco etapas, debe poseer un significado único, carecer de ambigüedad.
102
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
ACTIVIDADES DE APLICACIÓN 1. Mencione las diferencias entre el conocimiento vulgar y el científico. 2. • •
Reflexione sobre las siguientes frases: “Enfermería es el arte y la ciencia de cuidar...” “Durante mucho tiempo se ha definido la enfermería como una disciplina mitad arte y mitad ciencia. Sin embargo, se ha puesto mayor énfasis en sus aspectos científicos, sin tener apenas en cuenta su condición de arte”.
3. ¿Qué condiciones se consideran fundamentales en el enfermero? Justifique la respuesta. 4. Dé un concepto de arte. 5. Dé un concepto de ciencia. 6. ¿Qué cosas diferencian al arte de la ciencia? 7. ¿Puede decirse que enfermería es un arte? ¿Por qué? 8. ¿Puede decirse que enfermería es una ciencia? ¿Por qué? 9. Desarrolle el primer elemento de competencia de enfermería: Conocimiento del modelo conceptual. 10. ¿De qué manera se determina el rol de una profesión? 11. ¿Qué tipos de pensamiento debería desarrollar todo profesional? 12. Defina: • el objeto de su profesión, • la finalidad de su actividad, • su rol, • las dificultades con que tropieza la persona a la que atiende, • la naturaleza de su intervención, • sus consecuencias.
el profesional del cuidado
103
13. ¿En qué se equivocan los que sostienen que la enfermería carece de un potencial teórico que le sea propio? 14. Defina el concepto de Sistema. 15. ¿Qué concepción del sujeto postula el Holismo? 16. Desarrolle los conocimientos específicos que determina el Sexto Elemento de Competencia: • Conocimientos científicos • Nociones y habilidades técnicas • Conocimientos de relación • Conocimientos éticos • Conocimientos legales 17. Mencione el Tercer Elemento de Competencia. 18. ¿Cuáles son los enfoques que cimentan el modelo de enfermería propuesto? 19. Establezca la diferencia entre el orden lógico inductivo y el orden lógico deductivo. 20. ¿Cuál es el instrumento lógico y sistemático que sirve a la enfermería para planificar los cuidados de calidad? 21. ¿Qué significados poseen los términos “persona”, “cuidado”, “entorno”, y “experiencia de salud” dentro del concepto de disciplina enfermera? 22. ¿Por qué se afirma que la enfermería es una disciplina profesional? 23. ¿En qué consiste el rol de “colaborador” asumido por enfermería? 24. ¿Qué otros roles, según su criterio y experiencia, asume enfermería durante el cuidado del sujeto?
