Eksisi dan Cangkok Kulit Untuk mengatasi Luka bakar Dennis P. Orgill, MD, Ph.D. Fitur Jurnal diawali dengan kasus kasus sketsa yang mencakup rekomendasi rekomendasi terapi. Sebuah diskusi tentang masalah klinis dan mekanisme manfaat bentuk terapi berikut. Studi utama klinis, penggunaan klinis dari terapi ini, dan potensi efek samping ditinjau. Pedoman Pedoman formal yang relevan, jika ada, disajikan. Artikel ini diakhiri dengan rekomendasi klinis penulis.
Seorang pria 45 tahun diselamatkan dari kebakaran yang terjadi dirumahnya. Petugas pemadam kebakaran membantu mematikan api yang membara dibajunya dan beru be rusa saha ha
memb me mban antu tu
mema me masa sang ng
intr in traV aVeena na
alat al at
o!im o! imet etri ri
dan da n
moni mo nito tori ring ng
ele"tro ele" tro"ard "ardiogr iographi" aphi".. #abung endo endotrak trakeal eal dimas dimasukka ukkan n dan disa disambung mbungkan kan deng dengan an oksigen $%%& untuk mengatasi ketidakstabilan jalan napas yang terjadi akibat diduga adanya "edera inhalasi. 'a diba(a ke departemen ga(at darurat dengan luka bakar dermal dangkal dan dalam yang melibatkan tubuh dan lengannya) luka bakar tertutup 4*& dari total luas permukaan tubuh nya. resusitasi "airan dimulai. pasien kemudian dipindahkan ke pusat luka bakar untuk pengobatan de+initi+. Pemberian ,akanan melalui tabung nasogastrik. Luka bakar yang dibersihkan dan mengoleskan garam perak Pada hari ke- setelah "edera pasien un menjadi stabil se"ara klinis. /okter sekarang memutuskan apakah penatalaksanaan lebih lanjut mengenai luka bakar dan bagaimana untuk menutupi luka terbuka tersebut.
,asalah Klinis
Luka bakar yang memerlukan perawatan terjadi pada hampir 500.000 pasien per tahun di Amerika. Amerika. Dari Dari Divisi edah Plastik Plastik dan !ek"nstruksi !ek"nstruksi #$A, #$A, Dari %& ' luka(luka luka(luka,, adalah luka bakar akibat terkena api. )umlah luka bakar serius di Amerika $erikat adalah karena meningkatnya *per"k"k, pengaturan suhu air, dan penurunan mer"k"k+, namun masih ada sekitar 500 kematian kematian berasa berasall dari kebakaran perumahan pertahun. $ekitar -5' dari kematian tersebut terjadi di tempat keelakaan atau selama transp"rt. /ematian awal yang terkait dengan luka bakar adalah yang adalah yang berhubungan berhubungan dengan usia dari pasien, persentase luas permukaan tubuh yang terbakar, dan ada atau tidak adanya edera asap r"k"k yang terhirup. Menurut penelitian penelitian ini apabila luka bakar meliputi lebih dari %0' dari tubuh pada area wajah dan terjadi edera pada inhalasi, maka pasien tersebut akan memili memiliki ki risik" kematia kematian n sekitar
'. !esik" pasien yang masih hidup dengan luas luka bakar yang besar, kemungkinan untuk m"rbiditasnya akan selalu beresik" untuk terbentuknya jaringan parut dan ineksi, hilangnya tulang dan massa "t"t, penyembuhan luka yang buruk, ketidakseimbangan h"rm"n, dan paru, hati, atau bahkan hingga gagal ginjal. $ebagai tambahan kehilangan kulit pada usia tua membuat regulasi rasa panas dan perawatan kulit lebih sulit. ahkan luka bakar yang luasnya keil dapat menyebabkan m"rbiditas yang signiikan, seperti kehilangan ungsi tangan atau kelainan bentuk wajah. $ering ada gejala sisa psik"l"gis pada pasien terbakar, termasuk stres pasa(trauma dan depressi"n. Pato+isiologi dan Pengaruh #erapi
Pat"isi"l"gi luka bakar dapat dihubungkan dengan distribusi awal panas dalam kulit. $uhu yang panas untuk jangka pendek atau suhu yang lebih rendah untuk bujur peri"deger dapat menyebabkan injuries. $ebagai "nt"h, edera matahari dapat terjadi setelah 5 menit terpapar air pada %1,2 3 4 *60 3 7+ atau setelah hanya detik dari paparan air pada &1 3 4 *55 3 7+. /arena kulit adalah insulat"r yang baik, sebagian luka bakar seara umum hanya melibatkan lapisan kulit epidermis *tingkat pertama luka bakar+ atau bagian dari lapisan kulit dermis *tingkat dua luka bakar+. 8anya dengan k"ntak yang terlalu lama luka bakar dapat menakup seluruh dermis *luka bakar tingkat tiga+ atau memperpanjang bawah dermis menjadi lemak, "t"t, dan tulang *luka bakar derajat empat+.
)aks"n, menggambarkan tiga 9"na edera pat"l"gis hist"l"gis *:ambar. + . ;"na k"agulasi *sar atau nekr"sis+ adalah daerah yang paling dekat dengan sumber panas. )aringan di 9"na ini sepenuhnya terjadi nekr"tik atau mengalami denaturasi pr"tein dan jaringan tidak dapat kembali seperti sebelumnya.
stasis dan edema, di mana hanya ada denaturasi sederhana makr"m"lekul tetapi vaskularisasi darah lambat. =dema dan stasis di 9"na ini telah dikaitkan dengan keb""ran kapiler dan gangguan pada membran sel. Membran sel(bawah 9"na stasis merupakan daerah hiperemia, di mana aliran darah berangsur(angsur meningkat, dan akan men"nj"l sekitar - hari setelah edera. Luka bakar tampak dalam, dan dapat menjadi lebih dalam diatas %1 sampai -6 jam dengan 9"na statis menjadi nektr"tik. 8al ini terutama terjadi jika luka terineksi atau terdapat perusi jaringan yang sedikit di area tersebut. Luas permukaan luka bakar dapat diperkirakan dengan menggunakan !ule " >ines *:ambar. 6A+ .0 Dalam Pendekatan ini, setiap lengan menyumbang 2' dari luas di tubuh permukaan, masing(masing untuk kaki untuk 1', yang ri"r dan p"steri"r akun batang ante untuk setiap 1', kepala dan leher a"unt untuk 2', dan perine( um menyumbang '.
ines adalah met"de ul dan epat digunakan(untuk memperkirakan luas luka bakar pada "rang dewasa tetapi dapat menyebabkan baik estimasi kurang atau terlalu tinggi pada anak(anak. $elain daripada itu, beberapa pusat menggunakan Lund(r"wder sistem( tem, di mana nilai untuk kaki dan kepala bervariasi sesuai dengan usia pasien *:ambar. 6+.
Luka bakar dapat menginduksi resp"n hipermetab"lik sistemik, yang mengakibatkan peradangan, k"mpr"mi kekebalan tubuh, disungsi end"krin, dan katab"lisme. $elain itu, k"agulasi pr"tein dan avasularity luka bakar eshar bergabung untuk menimbulkan risik" tinggi terjadinya ineksi.. Peng"batan ynag disukai pada kulit yang mengalami luka bakar dalam meliputi eksisi awal dan "kulasi. Pendekatan ini menghilangkan nekr"tik dan jaringan
meradang dan !AP yang dapat mempr"m"sikan penutupan luka seara isi"l"gis. =ksisi luka bakar eshar menghilangkan nidus utama untuk ineksi bakterial dan mengeksp"s tempat tidur yang layak untuk penangk"kan kulit. Menangk"k dapat meminimalkan kehilangan airan, mengurangi permintaan metab"lik, dan melindungi luka dari paparan "rganisme menular. =ksisi awal dan grating telah terbukti mengurangi inlamasi, serta risik" ineksi, sepsis luka, dan multi"rgan ailure. ukti klinis 4"pe et al.- memp"pulerkan k"nsep awal eksisi dan aut"grating dari luka bakar setelah merawat pasien dari kebakaran 4""anut :r"ve di "st"n pada tahun 2%6. dengan munulnya antibi"tik dan perban luka bakar t"pikal, intervensi bedah untuk luka bakar lebih dimudahkan. $ebaliknya, luka yang terbalut sampai
timbul shar akan diangkat dan
kemudian diperbaiki dengan angk"k kulit. )an9ek"vi melakukan di eksisi awal tahun 2-0, ketika ia menginvestasikannya kembali menggunakan k"nsep eksisi tangensial dari jaringan nekr"tik dan penutupan langsung dengan split(angk"kan kulit tebal. Ong et al. melakukan meta(analisis data dari enam aak, terk"ntr"l per"baan, yang diterbitkan dari tahun 2&& sampai 600%, yang membandingkan eksisi awal luka bakar dengan pemisahan jaringan sar.. Mereka menemukan keenderungan penurunan angka kematian dengan awal eksisi? 2 dari %& pasien *6-'+ di"bati dengan eksisi meninggal, dibandingkan dengan 56 dari %% *&'+ di"bati dengan luka berpakaian dan awal grating *rasi" ha9ard untuk eksisi awal, 0,-@ 25' "ni( dene interval 4BC, 0,56(,0+. >amun, perbedaan dalam tingkat kematian di antara kedua pr"sedur signiikan hanya di kalangan pasien tanpa edera inhalasi? 0 dari %5 pasien *66'+ di"bati dengan eksisi meninggal, dibandingkan dengan 61 dari %5 pasien *&6'+ di"bati dengan pembalut luka dan tertunda menangk"k *rasi" ha9ard, 0,&@ 25' 4B, 0,60(0,&5+. Di antara pasien yang menjalani eksisi awal, persyaratan darah transusi meningkat, dan panjang rawat inap berkurang.
ke unit perawatan intensi dengan pemantauan elektr" ardi"graphi seara terus menerus, "ksimetri, dan pemantauan tanda(tanda vital, asupan airan, dan "utput dari urin. $"lusi !inger laktat diresapi untuk mempertahankan "utput urine dari 0, ml per kil"gram berat badan per jam dan tekanan darah rata(rata lebih dari 10 mm 8g. =ksisi dan menangk"k ditunda sampai langkah(hem"dinamik, suhu tubuh, dan ungsi "rgan kembali dalam batas n"rmal. D"kter menemukan itu berguna untuk sub(klasiikasi tingkat kedua *dermal+ membakar sebagai dangkal atau mendalam mal luka bakar dermatitis. Di kulit luka bakar dangkal, lapisan nekr"sis hanya menempati bagian atas *papiler+ dermis, dengan yang n"rmal dermis retiular yang mendasari *:ambar. A+. $eara klinis, luka bakar seperti merah muda atau merah, mungkin memiliki terik, yang menyakitkan, dan memiliki suplai darah yang baik. Luka bakar ini biasanya dikel"la seara k"nservati *tanpa eksisi dan grating+. $ebaliknya, di kulit luka bakar dalam, lapisan nekr"sis meluas ke dermis retiular, dengan 9"na stasis masuk jauh ke dalam dermis *:ambar. +. $eara klinis, luka bakar ini enderung kurang merah dengan aliran darah yang buruk. Dalam dermal luka bakar umumnya di"bati dengan eksisi dan grating, yang dapat mengurangi risik" k"mplikasi jangka panjang *jaringan parut hipertr"ik dan membakar tulisan k"ntraksi+. Bdealnya, "perasi harus dilakukan dengan( pada minggu pertama setelah edera jika k"ndisi klinis pasien adalah stable.60 7ull(ketebalan *tingkat tiga+ luka bakar melibatkan seluruh dermis dan yang paling dari( sepuluh di"bati dengan eksisi dan grating.
angk"k jala digunakan, situs penerima sembuh akan memiliki penampilan bergel"mbang. $itus d"n"r sering dapat reharvested setelah sekitar 6 minggu. )ika luka bakar sangat luas yang ada mini daerah yang layak mal kulit d"n"r, kulit mayat *all"grat+ atau dermal pengganti dapat digunakan. Pengganti kulit memiliki keenderungan lebih tinggi untuk eti"n di( dari angk"k kulit aut"l"gus. >amun, mereka dapat berguna bila ada kulit d"n"r yang tersedia tidak ukup, dan mereka yang terkait dengan rendahnya risik" k"mplikasi dari angk"k aut"l"g"us. Pasien dengan luka bakar yang besar disimpan di unit perawatan bersayap in sampai ungsi pernaasan dan ungsi ginjal berada dalam yang n"rmal batas dan nyeri terk"ntr"l baik dengan analgesik. Daerah diangk"kkan dim"nit"r untuk hemat"ma, ser"ma, dan ti"n ineksi. $etiap pengumpulan airan di bawah grat harus dievakuasi segera untuk mempr"m"sikan herene ad( dari grat ke situs penerima. $etiap daerah r"ti ne( yang tajam debridement. 4angk"kan yang terineksi seara agresi di"bati dengan antibi"tik t"pikal. Area kerugian k"rupsi yang debridement dan baik kembali diangk"kkan atau dii9inkan untuk sembuh dengan niat sekunder *tanpa intervensi bedah+. Membakar perawatan mahal, dengan biaya terbesar yang berhubungan dengan rawat inap di unit perawatan intensi dan intervensi bedah. Menurut data dari Amerian Membakar Ass"iati"n, dari tahun 221 sampai 600-, rata(rata biaya rawat inap di sebuah pusat luka bakar berkisar dari sekitar F 1.000 untuk luka bakar(perjanjian kenai kurang dari 0' dari luas permukaan tubuh untuk lebih dari F 00.000 untuk luka bakar meliputi -0 sampai 10 ' dari permukaan tubuh area.66 E+ek samping
$alah satu k"mplikasi yang paling penting dari si"n ei( dan menangk"k adalah pendarahan, yang dapat sub( substansial *00 sampai 600 ml darah untuk setiap ' dari luas permukaan tubuh yang dip"t"ng, menurut satu penelitian+ .#ntuk mengurangi keparahan perdarahan selama eksisi, jaringan lemak di bawah daerah yang terbakar bisa disusupi dengan larutan ener epinerin dalam garam sampai jaringan yang bunit dan memiliki halus, tekstur perusahaan * E tumesent tekn"l"gi( niGue E+..
untuk luka bakar pada tungkai, sebuah Guet t"urni( dapat ditempatkan untuk membatasi perdarahan lanjut selama masa eksisi. Met"de hem"statik lainnya ( seperti penggunaan spray atau sp"ns basah tr"mbin, epinerin t"pikal, vas"pressin, ibrin sealant, dan akt"r rek"mbinan intravena HBB ( juga dapat mengurangi perdarahan. ahkan dengan tindakan penegahan seperti, eisi"ns dapat mengakibatkan kehilangan darah yang ukup besar.
Bneksi, baik sistemik dan l"kal untuk luka bakar, adalah umum pada pasien dengan luka bakar yang besar dan dapat mempersulit penyembuhan angk"k kulit. $taphyl""us aureus, Pseud"m"nas aerugin"sa, dan Ainet"bater baumannii menimbulkan risik" yang signiikan untuk pasien dengan luka bakar karena antibi"tik ulang sistane.0 antibi"tik t"pikal dan antibi"tik
kadang(kadang
sistemik
digunakan
untuk
menegah
dan
pria
ineksiusiakulit.Pilihan yang "ptimal dari antibi"tik, waktu administrasi, dan durasi penggunaannya belum jelas deined. >yeri dapat terjadi dalam hubungan dengan perubahan rias, debridement, dan terapi isik, serta di situs d"n"r dan penerima angk"k kulit ( ing. !asa sakit yang terkait dengan luka bakar sulit untuk mengel"la karena k"mpleks dan terus berubah sebagai pasien mengalami ped"man manajemen memperlakukan ments.nyeri yang berbeda berdasarkan
eek Akhir dari luka bakar yang dalam dan terkait sar( Partial(ketebalan luka bakar lebih dari 0' dari inin luas permukaan tubuh keseluruhan termasuk aat, hyperesthesia, gatal, luka bakar yang melibatkan wajah, tangan, kaki, alat kelamin , perineum, atau sendi utama kelembutan, dan "ntratures. ada diketahui meth( "d benar(benar eekti untuk penegahan atau peng"batan k"mplikasi terkait parut. #paya untuk menegah k"ntraktur meliputi sering menggunakan luka bakar /etiga(gelar dalam setiap kel"mp"k usia Luka bakar listrik, termasukedera petir 4hemialmembakar bahan pelembab dan k"nsisten ber"lahraga
inhalasiedera menegah hilangnya berbagai gerakan karena mendatang k"ntraksi. !ilis bedah mungkin diperlukan jikabekas luka Luka bakarpada pasien dengan gangguan medis yang sudah ada sebelumnya yang bisa mempersulit peng"batan, memperpanjang pemulihan, atau meningkatkan
risik"kematian k"ntrakturmenjadi parah. /etidakpuasan dengan
penampilan k"smetik bekas luka dan k"rupsi tis( urns dan trauma bersamaan *misalnya, patah tulang+ di mana luka bakar pr"ses risik" yang lebih besar dari k"mplikasi atau kematian I sue juga dapat menyebabkan pasien untuk menjalani "perasi rek"nstruksi berikutnya. Pakaian k"mpresi yang umum digunakan untuk menegah jaringan parut hipertr"ik, meskipun bukti klinis keberhasilan mereka amasih k"ntr"versi. Luka bakar pada anak(anak dirawat di rumah sakit tanpa teknisi ahli perlengkapanatau untuk perawatan anak(anak Luka bakar pada pasien yang akan membutuhkan s"sial, em"si"nal, ataurehabilitati khusus Bntervensi kurang. J data dari Amerika akar akar Pusat /riteria !eerral As"siasi. I Dalam kasus tersebut, jika trauma menimbulkan risik" yang lebih epat daripada luka bakar, Kilayah /etidakpastian k"ndisipasien dapat distabilkan awalnya di sebuah pusat trauma sebelum trans( er ke pusat luka bakar. Penilaian d"kter akan diperlukan dalam situasi(situasi seperti itu dan harus dalam k"nser dengan renana pengendalian medis regi"nal dan tri /etika pasien dengan luka bakar dievaluasiimmedi(. pr"t"k"l usia di dalamnya luar biasa setelah edera, seringkali sulit untuk menentukan kedalaman luka bakar dan dengan demikian luasnya angk"kan kulit nasi"nal, waktu yang dibutuhkan untuk persiapan kebutuhan untuk eksisi dan grating. Bni adalahkhususnya untuk ti"npara,dan biaya. Ada kekhawatiran te"ritis dengan larly berlaku untuk luka bakar kedalaman menengah. Meskipun terapi dermal(pengganti berbasis k"lagen dengan evaluasi samping tempat tidur adalah met"de yang paling umum sehubungan dengan transmisi pri"ns@ >amun, menilai luka bakar, sejumlah met"de memiliki tidak ada kasus yang dilap"rkan penularan sebelum diusulkan untuk lebih memprediksi kedalaman dalam literatur. luka. Pengukuran jaringan( perusi sering /eterbatasan lain dari pengganti dermal digunakan, termasuk term"grai, vide"grai denganpersyaratan untuk "perasi kedua untuk mengembalikan penggunaan ind"yanine hijau dengan laser yang lu"res( epidermis.
pengukuran klinis kedalaman luka bakar tapi kadang terdiri dari k"mbinasi jaringan(rekayasa dari dermatitis apa yang sulit untuk menasirkan dan tidak rutin mis dan epidermis@ sejauh ini, pr"duk ini telah digunakan di sebagian besar terbakar enters.% i"psi dengan hist"l"gis tidak disetujui "leh 7""d and Drug Admin( evaluasi l"gika juga telah terbukti berguna, istrati"n.1 Meskipun pengganti kulit menunjukkan besar tetapi pendekatan ini membatasi nilai karena janji,tidak ada k"nsensus di antara siat invasi pratiti"( dari pr"sedur bi"psi, yang mitra(subtentang penggunaan "ptimal dari pr"duk ini. $iat jetive interpretasi hist"l"gis, dan risik" sampling err"r. Ped"man Dermal pengganti telah dikembangkan sebagai alternati untuk angk"k aut"l"g"us. /linis memanaatkan( Pada tahun 600, Amerian akar Ass"iati"n *AA+ dapat pengganti menakup matriks semisintetik mengeluarkan serangkaian ped"man, yang tersedia pada terdiri dari k"lagen dan glik"samin"glikan, 5 situs Keb as"siasi *www.ameriburn."rg+. kulit mayat, dan li"ilisasi *ree9e(kering+ 4A(ped"manini saat ini sedang diperbarui dan Daver dermis.& bahan tersebut telah digunakan disajikan sebagai naskah dirujuk untuk terbitan paling umum untuk meng"bati luka bakar besar.
Pasien %5 tahun digambarkan dalam sketsa merupakan kandidat yang sangat baik untuk eksisi awal dan "kulasi. Bdealnya, pr"sedur ini harus per( dibentuk dalam minggu pertama setelah edera dalam ter(abad yang mengkhususkan diri dalam perawatan luka bakar. Dia harus dibawa ke ruang "perasi untuk eksisi bawah t"urni( k"ntr"l Guet dari lengan dan tangan dan eksisi eshar bakar dari dada anteri"r dengan penggunaan tumesent(injeksi(teknik niGue untuk meminimalkan kehilangan darah. $ebuah teknik si"n ei( tangensial lebih disukai untuk hasil meti "s( "ptimal. 4angk"k kulit split(ketebalan dapat dipanen dari paha dan kaki bagian bawah. 4angk"k lembar dapat digunakan untuk menutupi d"rsum tangan, dengan tangan splint di leksi untuk menghindari k"ntraktur berikutnya. )ika ada jumlah yang ukup jaringan angk"k d"n"r, lembar angk"k juga dapat digunakan pada lengan. 4angk"k
menyatu dapat digunakan pada dada anteri"r untuk mengurangi
0E1E0E2S'
Amerika akar Ass"iati"n. >ati"nal !ep"sit"ry akar? lap"ran 600-. *Aessed 7ebruary 6, 6002, at http?www.ameriburn. "rg600->!Annual!ep"rt.pd.+ Amerika
Membakar
halaman
rumah
Ass"iati"n.
*Dinilai 5 )anuari
6002,
di
http?www.ameriburn."rg.+ Atiyeh $, :unn $K, 8ayek $>. /eadaan seni dalam peng"batan luka bakar. Dunia ) $urg 6005@ 62? (%1. arret )P, 8ernd"n D>. =ek dari luka bakar luka eksisi pada bakteri lisasi "l"ni( dan invasi. Plast !e"nstr $urg 600@ ? -%%(50. askaran 8, <"ner M, armush ML, erthiaume 7. P"l"ksamer(11 meningkatkan aliran darah kapiler dan kelangsungan hidup jaringan di luka bakar kulit. ) $urg !es 600@ 0? 5&(&. 4art"tt" !, Musgrave MA, everidge M, 7ish ), :"me9 M. Minimi9ing bl""d l"ss in burn surgery. ) euwalder ), Lee !4. $tabilitas termal relati makr"m"lekul jaringan dan struktur sel di luka bakar. Luka bakar 6005@ ? 5&1(--. 7"ster /, :reenhalgh D, :amelli !L, et al. =ikasi dan keamanan dari sealant ibrin untuk kepatuhan kulit aut"l"gus angk"k untuk membakar luka? hasil dari studi klinis ase . ) akar Perawatan !es 6001@ 62? 62(0. 7rit9 DA. Luka bakar N menghirup asap. Dalam? atu 4/, 8umphries !L, eds. Diagn"sis saat N peng"batan? darurat "bat( ine. =d &. >ew "rk? M:raw(8ill, 6001? 1&(%1. :arner KL, P, !"drigue9 )L, $mith D) )r. =et " trigly( yl(lysine( vas"pressin "n skin bl""d l"w and bl""d l"ss during w"und eisi"n in patients with burns. ) urn 4are !ehabil 22@%?%51(&0. :"me9 M, L"gsetty $, 7ish )$. !e( dued bl""d l"ss during burn surgery. ) urn 4are !ehabil 600@66?(-. :reenhalgh D:, :amelli !L, Lee M, et al. Multienter trial t" evaluate the saety and p"tential eiay " p""led hu(man ibrin sealant "r the treatment " burning lessi"n. )aks"n DM. Diagn"sis kedalaman terbakar. r ) $urg 25@ %0? 511(2&.
)an9ek"vi ;. $ebuah k"nsep baru dalam eksisi awal dan grating segera luka bakar. ) . l""d transusi"ns are ass"iated with inreased risk "r devel"pment " sepsis in severely burned pediatri patients. 4rit 4are Med 600-@5?5-2(1. )=$48/= M:, 7innerty 44, $uman O=, /ulp :, Mlak !P, 8ernd"n D>. 4. euwalder )M, $amps"n 4, reuing /8, Orgill DP. $ebuah tinjauan ed tubuh luas permukaan penentuan k"mputer(bantuan di bulan? $A:= BB dan =P!B D akar Hisi"n. ) akar Perawatan !ehabil 6006@ 6? 55(2. Ong $, $amuel M, analisis Lagu 4. Meta eksisi awal luka bakar. Luka bakar 600&@ 6? %5( 50. Perak :M, /lein M, 8ernd"n D>, et al. Pr"sedur "perasi standar untuk manajemen klinis pasien yang terdatar dalam studi pr"spekti Peradangan dan resp"n h"st terhadap edera termal. ) akar Perawatan !es 600-@ 61? 666(0. !"berts"n !D, "nd P, Kallae , $hewmake /, 4"ne ). =ngl ) Med 221@ 1? &6(&. $hapir" A, Karren ), =g"l A, et al. l"grat dermal matri *All"Derm+ in the burn w"unds. ) =, 7aber AK,
Kallae A. Peng"batan paparan luka bakar. Lanet 25@ ? 50(% ia"(Ku K, 8ernd"n D>, $pies M, $an"rd AP, $erigala $=. =ek dari eksisi luka tertunda dan penangk"kan pada anak(anak luka bakar parah. Arh $urg 6006@ -? 0%2(05%.
