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Walter H. Greene, Ed. D. Temple University

Bruce G. Simons-Morton, Ed. D., M. P. H. A

The University of Texas Medical Branch Con la Asistencia de Denise G. Simons-Morton, M. D., M. P. H.

Traducción: Ana María Palencia Guerrero •ANCO

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Revisión Técnica:

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E. S. P. Raquel Langarica Salazar

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EDUCACION PARA LA SALUD Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del editor D E R E C H O S R E S E R V A D O S © 1988 respecto a la primera edición en español por NUEVA E D I T O R I A L I N T E R A M E R I C A N A , S. A. de C. V., una división de McGraw-Hill, Inc. Cedro 512, Colonia Atlampa, 06450 México, D. F. Miembro de la Cámara de la Industria Editorial, Reg. Núm. 736 ISBN-968-25-1326-X

T r a d u c i d o de la primera edición en inglés de Introduction to Health Education C o p y r i g h t © 1984, p o r Macmillan Publishing C o m p a n y

ISBN-0-02-346600-6 (Edición original) I m p r e s o en México — Printed in Mexico

Prólogo La redacción de libros de texto es trabajo arriesgado, sobre todo en un campo que presenta cambios rápidos. En un tema tan complejo como lo es la educación para la salud, cada vez que se intenta definir, delinear y organizar conceptos, métodos y materiales se suscitan controversias reprobables entre los profesionistas establecidos en el campo. Hay conceptos, métodos, campos profesionales y tradiciones muy enraizadas y dispares en juego. Los textos introductorios son de gran riesgo porque intentan cambiar las bases de un campo hacia nuevas direcciones o aun hasta el propio modo de pensar de alguna otra persona. Los autores de este texto introductorio se han atrevido a plantear el tema de la educación para la salud, algunas veces amorfo, dentro de un marco concreto, contemporáneo. Esto molestará a algunos tradicionalistas, a algunos conductistas, a algunos especialistas en la educación para la salud y a algunos profesores cuyos planes para sus lecciones empezaron a prepararse con diez años de anticipación. Este libro no será aceptado por aquellos que tienen la convicción de que la educación para la salud ha de permanecer intocable en lo que respecta a cambios burdos en la conducta, así como por quienes creen que la educación para la salud es nada más ni menos que el cambio en la conducta. Si todos los que enseñamos esta materia encontráramos algo que contradecir en este libro, ¿quién se beneficiaría? La respuesta es clara y sencilla, el estudiante. En general, los autores guían a los alumnos principiantes de manera que comprendan, desde las preguntas más básicas y fundamentales como "¿qué es la educación pública?", hasta que se formen una idea teórica y creativa sobre el futuro de la educación para la salud. No pretenden ofrecer respuestas definitivas o concluyentes a las preguntas más filosóficas y teleológicas, como "¿qué es la salud?". Sin embargo, ofrecen una representación equilibrada de las definiciones y puntos de vista que compiten, y estimulan a los estudiantes a buscar sus propias respuestas proporcionando guías selectivas que conduzcan a una literatura más avanzada. La forma de conseguir el equilibrio entre escuelas que emplean métodos de enseñanza alternos y la opinión asentada en documentos oficiales de mucho adelanto y prestigio, como el Surgeon General's Report on Health Promotion and Disease Prevention (Informe del Ministro de Salud sobre Promoción de la Salud y Prevención de Enfermedades), han de proporcionar al estudiante una introducción verdaderamente informada sobre el campo de la educación para la salud. Cada principio, concepto y posición que se presenta en este libro se ilustra sucintamente con ejemplos que ayudarán al estudiante a relacionarlo con realidades V

Prólogo

que todavía no han sido comprendidas o dominadas por completo. La selección del material de ilustración manifiesta la intuición y la experiencia de los autores que trabajan con estudiantes que aún no se han graduado. Este texto en forma prudente evita todos los hechos innecesarios que compliquen la organización en los países en vías de desarrollo así como los sistemas europeos y canadienses para el cuidado de la salud. En lugar de eso, se concentra en las realidades inmediatas y suficientemente complicadas de la educación para la salud en los Estados Unidos. Se podría no estarde acuerdo con algunas maneras de plantear las definiciones en este libro, pero en un campo relativamente nuevo y que se desarrolla con rapidez, esto es inevitable en un libro de texto. De cualquier manera, los autores ofrecen puntos y contrapuntos que provoquen comentarios ágiles e ilustrativos en los cursos introductorios. Esto, combinado con todo el material recopilado en este libro, en forma tan amplia y real, logrará que los estudiantes den su primer paso firme en cuanto a comprensión y apreciación de la educación para la salud. Lawrertce W. Green Director of de Center for Health Promotion, Research and Development (Director del Centro para la Promoción de la Salud, Investigación y Desarrollo) The University of Texas Health Science Center at Houston

V

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Prefacio En los últimos años el campo de la educación para la salud ha presentado fases de desarrollo y cambios rápidos. Este desarrollo tan positivo ha sido estimulado y apoyado tanto por las necesidades de la sociedad como por los adelantos dentro de la profesión misma. Desde sus inicios difusos y confusos, la educación para la salud ha surgido como disciplina joven, dinámica, con un índice de éxitos continuos. Este método de desarrollo y definición está lejos de ser complejo, ya que los métodos perfectos de la educación para la salud aún no están claros, sin embargo, quizá por vez primera, se han elaborado normas e instrucciones precisas, las publicaciones se han esclarecido y las opciones han sido puestas en consideración. Por lo tanto, parece ser el mejor momento para volver a examinar este adelanto y ordenar los diversos métodos y actividades de educación para la salud en un amplio contexto estructural, prestando atención al desempeño y responsabilidades de sus profesionistas, así como a las teorías fundamentales, tecnología y practica en diversos medios. Este texto representa los esfuerzos de los autores para enfrentar esta labor que constituye un reto. El libro fue escrito a manera de introducción a la educación para la salud; está dirigido a aquellos estudiantes y practicantes que han elegido la educación para la salud como su principal campo de estudio y trabajo, o para aquellos que de alguna manera necesitan orientación general en dicha materia por estar relacionada con alguna actividad o profesión concretas. Para aquellos que son nuevos en este campo, los autores intentan compartir su experiencia y entusiasmo; para quienes ya están en el mismo, el libro intenta ayudarles a organizar las impresiones de su campo de elección desde un punto de vista coherente. La parte I, "Puntos iniciales", con capítulos sobre la salud y la educación para la salud, coloca a la profesión dentro del contexto amplio de la salud pública y pone de relieve su papel en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. El capítulo 2 sirve de introducción al resto del libro. La parte II, "Determinantes de la salud", insiste en la importancia relativa y absoluta de tres categorías amplias de los factores de la salud: 1) ambiente social y físico, 2) Salud pública y tratamiento médico y 3) conducta personal en la salud. El educador para la salud moderno, reconoce los efectos más importantes y ias relaciones íntimas de los factores en estas categorías como son el ingreso personal, acceso a tratamiento médico y conducta personal en la salud. En consecuencia, los educadores para la salud buscan mejorar la salud mediante la educación del individuo, de la comunidad médica y de salud pública así como de la sociedad en general. El individuo continúa siendo el punto central de sus energías profesionales pero, sin duda, la conducta personal se toma en consideración a la luz de los factores del ambiente y de salud pública. VII

VIII

Prefacio

En la parte III, "Determinantes de la conducta", se estudian cuatro categorías amplias de perspectivas teóricas sobre conducta en la salud, que según nuestro punto de vista, comprende o señala la importancia de casi toda la práctica de la educación para la salud. Estas teorías proporcionan las principales perspectivas teóricas tanto para el desarrollo de los programas de educación para la salud así como para la interpretación de sus efectos en la conducta. En la parte IV, "Métodos y prácticas", se ofrece al lector una exposición de las "realidades" en el campo en términos de planeación, ejecución y el hecho de dar servicios directos de educación para la salud, así como programas de evaluación. En la parte V, "Equipos", se trata la educación para la salud (escolar, clínico y profesional), se dirige hacia el mismo objetivo mediante diferentes recursos. La intención en este caso no es dar instrucciones respecto a la manera de desempeñarse como un educador para la salud, sino darle al lector la imagen más clara posible de lo que podría ser si él o ella estuvieran totalmente capacitados y en plena actividad. La última sección del texto, parte IV, "Una profesión que surge", explica la forma en que interviene la capacitación en la educación para la salud en términos de aptitudes específicas y demuestra la manera en que éstas se adquieren mediante una combinación de instrucción formal en las aulas, la experiencia estructurada en el campo, y las actividades voluntarias. El libro termina con un capítulo sobre las tendencias en el futuro en el campo de mayores esfuerzos para ayudar a los estudiantes a planear el curso de sus carreras en la educación para la salud. Los autores, al revisar nuestro trabajo después de muchos meses de esfuerzo, tenemos la tentación de decirle al lector, "aquí está, un relato preciso de lo que es la educación para la salud hoy en día". Tal vez sea una suerte que no podamos hacerlo. Los factores muy dinámicos que nos incitaron a la redacción de este libro y que valió la pena, también nos aseguran un alto grado de imperfección. El primero de estos factores es interno. La gran diversidad de grupos que se definen a sí mismos como educadores para la salud está logrando un adelanto firme hacia la organización de una profesión vigorosa y bien integrada. Desde el punto de vista externo, los líderes del programa están empeñados en la adaptación de los cambios en el medio nacional, político, económico y demográfico que hoy por hoy presentan un grupo retador de amenazas y oportunidades. Los cambios hechos por estos factores son rápidos y no suelen ser predecibles; no obstante, dos disposiciones que sin duda han logrado estabilidad y realismo son: 1) apoyo a la prevención de enfermedades en oposición al tratamiento después que se presenta la enfermedad, al fin está ganando la aceptación entre el público en general; y 2) la tecnología de la educación para la salud al fin ha sido desarrollada hasta el punto en que puede rendir efectos que han de demostrarse con respecto a hábitos personales y toma de decisiones. Además de los efectos sencillos de estos factores positivos, las probabilidades están en favor de una interacción benéfica entre ellos. En el pasado, a menudo parecía que las iniciativas correctas fueron hechas en la década equivocada. En la actualidad, las cosas han cambiado. Dicho en forma sencilla, la educación para la salud parece haber adquirido la capacidad de dar un servicio con efectividad en el momento preciso, cuando se necesita de manera vital, y cuando el público en general parece estar preparado para reconocerla y apoyarla. W.H.G. B.G.S.-M.

AGRADECIMIENTOS Los autores están realmente en deuda con muchos de los colegas y estudiantes con quienes comentaron sus ideas y quienes revisaron los borradores de los capítulos. De manera particular, deseamos dar las gracias a David Sleet, Warren Boskin, John Bunker, Zora Salisbury y Elizabeth McLaughlin. Nuestro agradecimiento muy especial a David M. Levine, cuyo apoyo generoso y guía tan gentil hizo que este proyecto fuera posible. También deseamos expresar nuestro agradecimiento a los editores: James Anker por apoyar la publicación del libro, y Joel Brauser por ordenar, paso a paso la gran cantidad de borradores del manuscrito a fin de llevarlos por los mares tormentosos del mecanismo de producción. Finalmente, deseamos darle las gracias a nuestra mecanógrafa, Francie Greene, cuyas sugerencias respecto al estilo y uso del lenguaje, con el cual contribuyó de manera importante al producto terminado. Este trabajo fue apoyado en parte por la Subvención NHLBI No. 5-THL-07180-06 de la Beca de Capacitación Posdoctoral de la Medicina de la Conducta a Bruce G. SimonsMorton, ED. D., M.P.H.

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V.H.G. 3.S.-M.

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Contenido Parte I Puntos iniciales Capítulo 1 Salud

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Capítulo 2 Educación para la salud

25

Parte II Determinantes de la salud Capítulo 3 Determinantes ambientales de la salud

55

Capítulo 4 Tratamiento médico y salud pública

87

Capítulo 5 Conducta personal como determinante de la salud

109

Parte III Determinantes de la conducta Capítulo 6 Una explicación conductista de los hábitos de la salud XI

133

XII

Contenido Capítulo 7 Determinantes internos de la conducta

151

Capítulo 8 Teoría del aprendizaje social: método integrado

181

Capítulo 9 Cambio social

195

Parte IV Proceso y práctica C a p í t u l o 10 Planeación, ejecución y administración de los programas

231

C a p í t u l o 11 Proporcionar servicios directos de educación para la salud C a p í t u l o 12 Evaluación de los programas de educación para la salud

Parte V Ambientes C a p í t u l o 13 Educación para la salud en las escuelas públicas

325

C a p í t u l o 14 Educación para la salud en ambientes ocupacionales C a p í t u l o 15 Educación para la salud en ambientes clínicos

Parte VI Una profesión que surge C a p í t u l o 16 Normas y competencias profesionales

385

365

345

263 307

Capítulo 17 El futuro APENDICE

411 437

BIBLIOGRAFIA

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INDICE ALFABETICO

PARTE I

Puntos iniciales La salud es un estado, una cualidad de la vida. Es algo como un enigma que desafia ser definida en cualquier sentido preciso, medible. Se ve afectada por multitud de factores físicos, mentales, sociales y espirituales que ninguna profesión en sí, ni disciplina académica, puede supervisar y estudiar con eficacia. Aun cuando nuestras acciones afectan nuestra salud, como pueden afectar otros fenómenos naturales, la salud no es en sentido alguno una creación humana. Sin embargo, es la meta final de la educación para la salud; por lo tanto, requiere un entendimiento básico de esta cualidad, aun cuando no se pueda aspirar a dominarla. No obstante, la educación para la salud es una creación humana y, aunque imperfecta en muchos aspectos, es un concepto más manejable. Está restringida al proceso de la presentación de información y de experiencias educacionales hechas para influenciar la conducta* de manera que sean benéficas para la salud. La educación para la salud es diferente y está separada del tratamiento médico y de otras formas de servicios para la salud, que van desde poner en vigor leyes adoptadas para proteger la salud a esfuerzos para incorporarla y la seguridad, de acuerdo en las posibilidades disponibles así como del ambiente. Tiene bases filosóficas y tecnológicas complejas así como habilidades y competencias identificables que son necesarias para su ejecución exitosa. Los estudiantes en este campo se dirigen por una senda que representa retos pero que está marcada con claridad, hacia la competencia profesional.

* Acto o manera de conducirse. En el texto se entiende por tal la suma total de las reacciones a los estímulos externos e internos, significando que todas las acciones humanas, normales o anormales, son motivadas por dichos estímulos. Por tanto se trata de conducta variable, es decir, por la experiencia del individuo. (N. del R.T.)

CAPITULO PRIMERO

Salud

Definición de la salud

Necesidad de una definición Dificultad de la labor

Definiciones modernas

Definición de la OMS: Método dimensional ¿Bienestar social? Bienestar físico y mental Bienestar espiritual Salud holística Dinámica de la salud: manera de plantear un método Sentimientos subjetivos Habilidad para ajustarse o adaptarse Bienestar de alto nivel: Método de funcionamiento máximo Direcciones y ambivalencia

Medición de la salud

Indices tradicionales Tasas de mortalidad Esperanza de vida Tasas de morbilidad Medidas de discapacidad* Aplicación de los índices Personas sanas: The Surgeon General's Report (Informe del Ministro de Salud) La salud de la nación Metas para los años 1980 Comentario Nuevos métodos de medición El laboratorio de población humana Medición de la salud en Ontario Resumen Lecturas adicionales (de apoyo)

* En inglés es disability, que se traduce como incapacidad. Cada vez se emplea más el término técnico discapacidad, que significa "toda restricción o ausencia debida a una deficiencia de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano". (N. del R.T.)

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Puntos iniciales

De acuerdo con un relato popular que circuló entre los músicos hace unos cuantos años, alguien preguntó al difunto Louis Armstrong respecto al significado y la esencia del jazz. "¿Cómo puedo decir si la música que escucho es realmente jazz?" El viejo ejecutante replicó, "si tiene que preguntarlo, nunca lo sabrá". Lo que probablemente quiso decir con esta respuesta no muy clara era que el jazz es esencialmente un concepto estético, algo que se debe sentir en lugar de definir, sentir en lugar de conocer. Por tanto, simples palabras no podrían transmitir su significado, como en el caso de muchas otras cosas importantes en nuestras vidas.

El término salud en verdad representa una entidad más amplia y compleja que el jazz, y sin embargo, los profesionistas de la salud rara vez se encuentran en la posición de Louis Armstrong. Fuera de las aulas de la universidad, la pregunta "¿qué es precisamente la salud?" se lanza muy pocas veces. La mayoría de las personas suponen que saben lo que es y no ven el caso de comentar este asunto. Es mucho más probable que pregunten, "¿qué es la enfermedad cardiaca de cualquier tipo?", "¿qué es el cáncer?", "¿la artritis?, ¿la esquizofrenia?, ¿el alcoholismo?" Cualquier persona con un conocimiento ligero de estos trastornos sabe que las respuestas completas a dichas preguntas todavía no existen. Además, el público en general en la búsqueda de estas respuestas, y casi sin objeción alguna, apoya los gastos anuales de millones de dólares recaudados mediante impuestos federales, los donativos de caridad contribuyen con varios millones más. En forma implícita se supone que la salud es el estado que existe cuando las enfermedades no están presentes y que la manera de promover la salud es definir, estudiar, comprender y, por último tratar o prevenir la enfermedad. La mayor parte de los educadores para la salud, junto con los profesionistas de la salud de todo tipo, una que en proporción crece de manera rápida han rechazado esta definición implícita y buscan una nueva definición de la salud en términos mucho más positivos. Este capítulo analiza los esfuerzos alguna vez frustrantes y algunas veces fascinantes para llevar esta labor hasta el fin.

Definición de la salud "Salud es la ausencia de enfermedad". Aquellas personas que aceptan esta definición tienen grandes problemas con los profesores universitarios y unos cuantos académicos más, pero estarán muy a tono con una sociedad que gasta el 98% de sus gastos para la "salud" en instalaciones, equipo, abastecimientos y servicios utilizados para tratar enfermedades y sólo 22% en actividades de salud pública creadas para prevenir enfermedades y promover una salud positiva (Terris, 1980, pág. 3). Aun cuando esta definición ha conducido al desarrollo de grandes establecimientos para la salud, que funcionan bastante bien en el tratamiento de las enfermedades, tiene dos limitaciones serias. Primero, su reducción es el producto de un pensamiento bastante superficial y negativo: enfoca en forma aguda aquello que deseamos evitar (enfermedades), en tanto que deja aquello que todos desean (salud) al describirla de manera muy confusa. Una segunda falla es su forma no hablada y no escrita; pocas gentes llegan a definir la salud como ausencia de enfermedad con esas mismas palabras, y sin embargo, el

Salud

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endoso tácito de este concepto se refleja en la mayor parte de sus acciones relacionadas con la salud. El hecho de que tal definición de la salud no se exprese de manera sistemática, frustra cualquier esfuerzo para aclarar y mejorarla. Aun cuando limitada, esta definición es un concepto muy poderoso y primitivo que está en la inconsciencia colectiva de la sociedad y desde ahí ejerce una poderosa influencia sobre los programas en que se invierten miles de millones de dólares en gastos.

NECESIDAD DE UNA DEFINICION Parece que hay un apoyo que está aumentando en forma rápida para obtener un cambio importante en las prioridades que han guiado la distribución de aproximadamente 300 mil millones de dólares gastados cada año en la búsqueda de la salud. Después de años de hablar tan sólo sobre la idea, ha llegado un cambio genuino y serio de la importancia del tratamiento y la prevención que a su vez está produciendo cambios de importancia dentro de la mayor parte de las profesiones de la salud. La educación de la salud en particular ya ha empezado a ser capitalizada con esta oportunidad extraordinaria para volver a definir y mejorar su papel. Cada uno de los educadores para la salud, que aclaran su propia definición personal se convertirán en participantes mucho más efectivos en este proceso de cambio. Las definiciones tienen muy poca importancia cuando están seguramente ocultas en diccionarios y libros de texto. Sin embargo, cuando fomentan una nueva idea entre médicos, personal de salud pública, políticos y otros cuyas decisiones tienen un impacto directo sobre las personas, se hacen merecedoras de ser examinadas y definidas de nuevo. Por ejemplo, las ideas de que la buena salud implica respuestas emocionales normales y estables, una conducta racional y que algunos trastornos en el humor o conducta o (como en la ansiedad, las neurosis y la esquizofrenia son enfermedades que han tenido efectos sumamente directos e importantes sobre lo que le sucede a las personas. Muchas de las víctimas de estos males que hace tiempo habían sido clasificados dentro del grupo de "el loco de la ciudad" o de criminales, en la actualidad son considerados como personas enfermas que necesitan tratamiento. El impacto de esta idea sobre las profesiones del cuidado para la salud tal vez ha sido más espectacular en los pacientes (quienes a menudo estaban mejor como pacientes que como reclusos). Como resultado de esto, la psiquiatría se ha establecido como especialidad médica y/la psicología clínica se ha ocupado de un nuevo campo. Una pequeñísima parte de los fondos públicos ha aumentado al grado de llegar a convertirse en una fuente respetable de apoyo y esto ha alimentado una nueva industria que comprende hospitales, clínicas, técnicos en psiquiatría, y una multitud de otro personal auxiliar; además, ha creado un nuevo mercado lucrativo para las compañías farmacéuticas. Uno puede preguntarse si los resultados justificaron o no la nueva dirección de todos estos recursos humanos y materiales, pero para bien o para mal, el impacto en las personas continúa siendo muy real.

DIFICULTAD DE LA LABOR "El jazz es hermoso, pero, ¿qué es la hermosura?" "El amor es vital, pero, ¿qué es el amor?" La mayoría de las personas jamás hacen estas preguntas; pero los profesionistas deberían desarrollar percepciones claras de qué es lo que buscan para que

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Puntos iniciales

promuevan y dichas labores muy rara vez son fáciles. Daniel Callahan, cuando era director del Institute of Society, Ethics and the Life Sciences (Instituto de la sociedad, ética y ciencias de la vida) advirtió que "como la mayor parte de los conceptos generales como 'paz', 'justicia', 'libertad', el de la 'salud' presenta enormes dificultades en cuanto a su definición". También reconoció lo implícito de ella al hacer notar que "extrañamente, tomando en cuenta todos los debates sobre la 'salud', se han hecho pocos intentos para darle al término algún significado más firme; parece que se da por sentado que toda la gente sabe de lo que se está hablando." (Callahan, 1977, págs. 25-26). Muy al principio en el esfuerzo por obtener una comprensión precisa de la salud como concepto, uno se encuentra con publicaciones íntimamente relacionadas en cuanto a alcance y dimensiones. Cuando se habla de la salud de una persona, ¿a qué se refieren en relación a que tan amplia o estrecha es la porción de su ser total de esa persona? Y si la salud incluye dos o más componentes o dimensiones, ¿cómo deberían llamarse y definirse? Michael Dolfman examinó los cambios que han tenido lugar con respecto al significado del término al correr de los años que en general fue aceptado y concluyó que, en efecto, ha recorrido un círculo completo desde un término general a uno muy estrecho y después nuevamente a una interpretación amplia (Dolfman, 1973, págs. 491 -497). La palabra salud apareció por vez primera en lengua inglesa más o menos en el año 1000 a.C. como un medio para referirse a la cualidad de salud y la integridad en un sentido muy amplio. Su uso se remonta a la literatura de esa época y pronto se hizo evidente que los valores físicos, ingenio e inteligencia y la salvación espiritual estaban incluidos como un aspecto de la integridad. Pero, al parecer, conforme empezó el adelanto científico y proporcionó explicaciones científicas de los fenómenos humanos, el significado de la salud en forma gradual, desechó muchas de sus connotaciones intelectuales y espirituales; al principio del presente siglo no tenía, mayor significado que la ausencia de enfermedades físicas.

Definiciones modernas Durante las últimas décadas ha habido una inversión de esta tendencia hacia un concepto estrecho, simplista de esta cualidad de la vida de tanta importancia. En esta sección se examinan algunas de las definiciones más positivas y recientes. Al analizarlas se manifiestan diferencias importantes en su contenido y significado.

DEFINICION DE LA OMS: METODO DIMENSIONAL En 1946 la OMS (Organización Mundial de la Salud) creada recientemente, formuló una definición compuesta de veinte palabras e identificó tres dimensiones de la salud: La salud es un bienestar físico, mental y social total y no simplemente la ausencia de dolencias o enfermedades. (OMS, 1947).

Desde su publicación, esta definición a menudo ha sido criticada pero a veces también alabada, y usada como herramienta para el cambio innovativo. Sin embargo, la

Salud

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respuesta más común es la aceptada de modo indiferente. A menudo se "desempolva" y se le saca a lucir en piezas oratorias, artículos y libros de texto cuando parece ser que se necesita de una definición oficial; su lenguaje tan general entonces se interpreta de una manera que apoya cualquier punto que el escritor o el orador tenía en mente en forma original. A pesar de ello sin considerar su lógica fallida o su redacción vaga, la definición de la OMS es punto inicial para una explicación de la salud; aun cuando muchos la han criticado, pocos, de haberlos, han podido ofrecer alternativas aceptadas en forma más amplia. Dicha definición es amplia y positiva; sin embargo, el significado real del término se deduce de actividades que realizan los trabajadores de la salud, médicos y otros profesionistas de ésta ha cambiado muy poco. Además, algunos profesionistas de la salud son de la opinión de que es mejor si no llevan a cabo este nuevo concepto. Callahan (1977, pág. 26), por ejemplo, declara: Es una definición peligrosa y es necesario hacer un esfuerzo desesperado para cambiarla por algo más modesto. Al hacer hincapié en un "bienestar físico, mental y social total" coloca, tanto a la medicina como a la sociedad, en una posición insostenible al ser requeridas para lograr metas inalcanzables. Por ejemplo no hay motivo para pensar que tan sólo pueda proporcionar una contribución modesta para el "bienestar social total".

La definición de la OMS presenta una tríada de dimensiones: bienestar físico, mental y social. Estas dimensiones han de ser examinadas con detalle, para tener una comprensión completa. Además, otros aspectos que no han sido incluidos, como el bienestar espiritual y la salud holística ameritan se les preste atención. Bienestar social

Aun cuando es difícil compartir la desesperación de Callahan con respecto a esta definición, ha identificado con exactitud las dimensiones sociales como el miembro más ambiguo de la tríada. Como se hizo notar, hay una aceptación razonablemente firme de la realidad de la salud mental; alguien a quien le falte la cualidad de la salud mental, como alguien que sufra de una depresión grave, está enfermo sin importar qué tan saludable pueda estar físicamente. Pero, ¿qué es la salud social? Se acepta que la personalidad humana se desarrolla, nutre y sostiene en un contexto social; sin embargo, este contexto social es más un determinante de la salud que un parámetro de la salud misma. Puede debatirse que la inadaptación o privación social, por ejemplo, se convierte en un problema al reflejarse en una salud mental reducida. Por tanto, una buena interacción social se hace análoga a una buena nutrición; los tipos de contaminantes patológicos libres, en cantidades tolerantes, favorecen la buena salud. Sin embargo, de acuerdo con este punto de vista, la interacción social se convierte en un medio para lograr la salud en lugar de ser parte de la salud misma. Otra manera posible de contemplar la salud social es admitir que para estar saludable, uno debe hacer una contribución positiva a nuestra familia y nuestra comunidad. El padre que ejerce una labor responsable de la paternidad se considera como saludable socialmente; el padre que maltrata se considera enfermo socialmente. El empleado de un banco que preside una campaña para el United Fund muestra salud social, en tanto que su colega que defrauda los fondos del banco denota enfermedad social. Nuestra salud social según este planteamiento, no se mide en términos de los sentimientos personales de bienestar, sino en términos que tenemos sobre el bienestar

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Puntos iniciales

de otros. El benefactor neurótico, por lo tanto, sube uno o dos escalones en tanto que un criminal feliz y bien equilibrado, si tal existe, es degradado. Esto podría ser lo que se quiere expresar por bienestar social, pero si lo es, existen muy pocos comentarios o aclaraciones de fuentes oficiales. Bienestar físico y mental

Como se explicó en una sección anterior, se acepta en general que el bienestar mental como parte de la salud ha tenido impacto importante en muchos aspectos de la sociedad, en particular en la industria de los cuidados de la salud. Pero a pesar de estos efectos notables, todavía se pone en duda la extensión de esta aceptación. Por ejemplo, parece estar claro que la aceptación de los problemas mentales y emocionales es mucho más seguro cuando también se presenta algo "físico", ya sea como factor causal o como síntoma. Por ejemplo, si, una mujer de negocios atormentada llega a padecer de úlcera péptica lo suficientemente grande para que se pueda observar en radiografía, por lo general necesitará de más consideración y tratamiento más completo que si sus síntomas se manifestaran con insomnio y cansancio resultante. De igual manera el niño en edad escolar cuyos problemas de conducta son el resultado de daños cerebrales sufridos al nacer ha de ser atendido con mayor consideración que si su conducta fuera el resultado de conflictos interpersonales a largo plazo. Y esta tendencia de considerar sólo los problemas físicos como indicativos de "enfermedad real" no queda restringida al público profano. El psiquiatra Thomas Szasz ha atraído gran número de seguidores al sostener que las personas que tienen dificultades con sus emociones, conducta y con la interacción social, pueden tener problemas personales, pero que no deberían considerarse como enfermos; su colega, R. D. Laing, va más allá e interpreta las reacciones psiquiátricas como un impulso hacia la salud, como los esfuerzos de las personas sanas para enfrentarse a un mundo enajenado (Szasz, 1961; Laing, 1967). Con certeza, estos dos escritores representan un punto de vista extremo entre los profesionistas de la salud. Pero cuando la persona promedio dice que alguien goza de buena salud, ¿no se están refiriendo realmente al bienestar físico? De manera similar, el profesionista de la salud sofisticado puede definir la salud en términos holísticos al estar en la sala de conferencias, pero tiene la tendencia de considerarla en términos físicos cuando está en la clínica. Bienestar espiritual

Howard Hoyman en forma insistente afirma, "para nosotros el pasar por alto la naturaleza psicoespiritual del hombre al desarrollar nuestro modelo de la salud, sería tratar con una caricatura del hombre, con el hombre humano deshumanizado" (Hoyman, 1975, pág. 511). Según el autor o autoridad que se seleccione, la esencia real de la salud se encuentra en una o cualesquiera combinaciones de los siguientes factores: 1) sentimiento subjetivo de bienestar, 2) habilidad para adaptarse a estados cambiantes o de tensión, 3) o habilidad para actualizar o hacer un uso pleno del potencial que se posee. Parecería que nuestra condición espiritual tendría, cuando menos, efectos importantes en cualesquiera de estos criterios. Por tanto, la definición de la OMS parece pasar por alto este aspecto por completo. El posible motivo de esta clara omisión es una prueba más de las complejidades del concepto total de la salud. La validez de la dimensión espiritual de la salud depende de nuestra creencia en la existencia de fuerzas espirituales y la naturaleza y manera particular del funciona-

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miento de estas fuerzas. Aun cuando han habido pocos estudios sobre esta materia lo mas probable es que, una proporción importante de profesionistas de la salud duden de la existencia de la espiritualidad en cualquier sentido verdadero del término y, entre aquellos que reconocen tal existencia, las percepciones de la naturaleza y función de las fuerzas espirituales parecen variar de manera considerable. La razón para esta gran variación parece obvia: la labor de determinar la relación de los factores físicos, mentales y sociales al bienestar personal, se presenta al método científico; aun cuando pueden originarse argumentos respecto a los detalles, los principios básicos de la investigación científica están muy bien establecidos y proporcionan la base para un tipo universal de lenguaje. Sin embargo, el proceso de determinar los efectos de las fuerzas en cualquier situación varían grandemente de acuerdo con el patrón particular del observador respecto de las creencias. La situación se complica aún más por la tendencia de los escritores a implicar, sin esperanza, los intereses psicológicos (nótese el término psicoespiritual) empleado por Hoyman. Por ejemplo, es relativamente fácil demostrar los beneficios para la salud que recaen en muchas personas devotas que oran con regularidad; además, para estas personas, el lograr la paz mental, puede influir en su presión sanguínea y mejorar su digestión. No obstante, si ha habido una intervención de fuerzas metafísicas o si simplemente éste es un ejemplo de autosugestión en donde participa un efecto de placebo, es difícil de decir. Tal vez quienes redactaron la definición de la OMS sabiamente se desviaron de dichas cuestiones. Nuestro punto de vista está representado en la figura 1-1. Salud holística

A causa de que no hay relación íntima entre sus componentes, resulta difícil desarrollar una lista exacta de los factores de la salud en la que la mayoría de las personas

Fig. 1-1. Las tres dimensiones de la definición de la OMS representan a la investigación científica; sin embargo, existen dentro de un contexto espiritual que se considera de maneras altamente individuales.

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estuvieran de acuerdo. ¿Física y mental? ¿Física, mental y social? ¿Física, mental, emocional y social? ¿Y se atreverían a añadir espiritual? Muchos profesionistas de la salud dicen que no se debería intentar preparar tales listas. Consideran la salud como un gestalt* bastante integrado, un término que se refiere al desarrollo de una entidad única con una existencia propia, en oposición a una colección suelta de componentes. De acuerdo con este punto de vista, el proceso de identificar dimensiones nos hace perder de vista el todo y, así, crea una concepción inválida. Este peligro puede existir; sin embargo, reconocer las dimensiones de alguna cosa no es igual que reducirla en sus componentes por separado. Además, es difícil fomentar y sostener algo si no se pueden clasificar las cosas que son necesarias. Los niños que están creciendo necesitan de una buena alimentación. Necesitan amor y que se les elogie. Necesitan de estímulos intelectuales. Necesitan amigos. Necesitan de la fe. La meta es un todo integrado, pero las necesidades son específicas y requieren de estudios y análisis.

DINAMICA DE LA SALUD: MANERA DE PLANTEAR UN METODO ¿Cómo determinar la presencia de la salud? ¿Cuál es el impacto de la salud en nuestra vida cotidiana? ¿Qué es lo que la gente saludable hace o siente mejor que las personas no saludables? Tales preguntas corresponden a la dinámica de la salud y pueden referirse a su significado real mejor que aquellas de dimensiones. Rápidamente conducen a una explicación del criterio de la salud. Si se tienen ojos enrojecidos, con escozor, una nariz con flujo y una erupción rojo oscuro, con manchones en la piel, probablemente se padece sarampión. ¿Pero cómo saber cuándo se está sano? Sentimientos subjetivos

Milton Terris identifica dos aspectos principales de la salud, "uno subjetivo y otro objetivo. El aspecto subjetivo se relaciona con el sentirse bien, en tanto que el aspecto objetivo se refiere a la habilidad para funcionar" (Terris, 1975a, pág. 1038). La cualidad de "sentirse bien" como criterio de la salud no sólo es una manera directa y franca sino única en cuanto al control potencial que presta al individuo sobre su propia salud. Aun cuando influenciados obviamente por una variedad de estímulos externos, los sentimientos mismos se originan dentro de la mente del individuo; según este punto de vista, las percepciones se hacen más importantes para la salud que la realidad de nuestras propias circunstancias. Por tanto, muchas personas discapacitadas gravemente, como Helen Keller, ciega y sorda, pueden catalogarse en un nivel muy alto de acuerdo con este criterio, en tanto que muchos tipos "clínicamente sanos" que se convierten en seres deprimidos de manera severa o con tendencias suicidas se catalogarían en un nivel cerca del fondo. Dar mucha confianza al criterio de los sentimientos subjetivos, daría una importancia muy grande al componente psicológico de la salud y relegaría la condición física a un papel secundario. Aun cuando pocos educadores de la salud dividen su opinión en cuanto a la importancia de sentirse bien, la mayoría de ellos se sienten más cómodos

* Geslalt, término alemán que alude a un sistema o fenómeno de integración tan perfecta, que constituye una unidad funcional, con propiedades no derivables de sus partes. (N. del R.T.)

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cuando este informe subjetivo es verificado nuevamente por alguna indicación de la condición física del sujeto, de sus antecedentes funcionales o de ambas cosas. Habilidad para a j u s t a r s e o adaptarse

René Dubos tal vez fue el escritor moderno que más atención ha puesto al intentar explorar la esencia de la salud. Su definición de la salud refleja su capacitación profesional como microbiólogo: Los estados de salud o enfermedad son la expresión del éxito o fracaso sufrido por el organismo en su esfuerzo por responder, adaptándose, a los cambios del medio ambiente. (Dubos, 1965, pág. xvii).

La clave para esta definición reside en las palabras "responder, adaptándose, a los cambios del ambiente", lo que proporciona el tema para el libro en el cual se basan. Un examen de este trabajo revela que por "cambios del ambiente" Dubos quiere indicar de manera virtual cualquier amenaza para el bienestar del individuo. Las privaciones en un campo de prisioneros en tiempos de guerra son ejemplo importante de un ambiente que contiene muchos de esos retos. Aquí el prisionero puede tener que soportar condiciones antihigiénicas; una dieta inapropiada y alimentación insuficiente; exposición prolongada a calor o frío excesivos; una falta de ejercicio o trabajos físicos agobiantes; tensión emocional, incluyendo el temor a ser ejecutado o torturado; soledad y aburrimiento; y una variedad de tensiones similares. La habilidad para soportar y sobrevivir a tales retos requiere un tipo de fortaleza física y emocional que es difícil de evaluar sin que el individuo sea sometido a la prueba real. Hay buenos informes de muchas cosas en que tipos "sanos y fuertes" pronto sufrieron neumonía, disentería u otras infecciones que al final les provocaron la muerte; al parecer otros "se daban por vencidos" emocionalmente, perdían interés en los alimentos y al paso de unas semanas iban desmejorando y morían. Otros más, aún, que parecían estar menos bien dotados físicamente, en circunstancias similares, se liberaron de las infecciones, prosperaron con una dieta escasa, se enfrentaron a las tensiones emocionales, encontraron compañerismo entre los prisioneros o en los cuidadores de la prisión y de alguna forma se "adaptaron" y sobrevivieron. En muchas maneras el criterio de "adaptabilidad" es un poco negativo y limitado: la salud se convierte en la habilidad de resistir las épocas difíciles; sin embargo, esto presenta una ocasión útil para la perspectiva del concepto. De acuerdo con Dubos, la persona realmente sana no sólo ha de funcionar bien en el momento, sino también debe poseer la capacidad para resistir amenazas futuras. La criatura cuya corriente sanguínea contiene anticuerpos contra el tétanos, la tosferina, la polio y una diversidad de otras infecciones, quizá como resultado de inmunizaciones, recibe una calificación más alta de la salud que aquel que no está protegido de manera similar, aun cuando ambos estén libres de enfermedades en el momento de la evaluación. Asimismo, la persona con buena habilidad para hacer frente a la tensión emocional, se considera más sana que una a la que le faltan estas habilidades, aun cuando ninguna de ellas presente problemas importantes en la actualidad. La importancia que Dubos presta a la habilidad para resistir amenazas futuras, llama la atención a la situación contraria, es decir, el potencial para problemas futuros. Dos personas pueden sentirse muy bien y ser magníficos en el desempeño de su trabajo, en actividades sociales y recreativas y, sin embargo, una de ellas puede tener la presión alta que terminaría por contribuir a una enfermedad cardiaca prema-

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Puntos iniciales

tura. Puede parecer que dos mujeres gozan de buena salud, no obstante, es posible que una de ellas tenga cáncer sin presentar síntomas durante un año o más. Un joven puede tener rasgos de personalidad que lo hagan "propenso a sufrir accidentes" aun cuando en la actualidad está en un estado de recuperación completa de su último percance. Este potencial para lesiones futuras reduce, lógicamente, su actual condición de la salud. Milton Terris se dirige a un tema relacionado íntimamente cuando subraya la diferencia entre dolencia y enfermedad. Define enfermedad como el defecto o mal funcionamiento dentro del organismo, en tanto que dolencia es la presentación visible de síntomas que nos hacen sentir afligidos. Como señala, La enfermedad puede presentarse sin dolencias. Las enfermedades y las dolencias son exclusivas mutuamente, pero la salud y la enfermedad no lo son. . . Ya que la salud y la enfermedad pueden coexistir, no podemos construir una continuidad para mostrar su relación. (Terris, 1975a, pág. 1037).

La distinción entre enfermedad y dolencia parece interesante y útil; sin embargo, muchos profesionistas de la salud podrían no estar de acuerdo en la conclusión de que la salud y la enfermedad pueden coexistir. Si se dice que un hombre tiene un alto grado de salud porque se siente bien y se desempeña bien, por ejemplo, y después se ve que cayó muerto a causa de un fuerte ataque cardiaco al día siguiente, tal vez no se sabía lo suficiente con respecto a él en el primer lugar.

BIENESTAR DE ALTO NIVEL: METODO DE FUNCIONAMIENTO MAXIMO Halbert Dunn ideó un concepto verdaderamente positivo de la salud y, tal vez al llegar a la conclusión de que el término salud haya sido distorsionado más allá de cualquier esperanza de que se explicara, adoptó el término de bienestar de alto nivel que definió como sigue: El bienestar, en el sentido empleado hoy por hoy, significa algo bastante diferente de buena salud. La buena salud puede existir como un estado relativamente pasivo de estar libre de dolencias en el cual el individuo está en paz con su ambiente. El bienestar de alto nivel para el individuo se define como un método o funcionamiento integrado que está orientado hacia la maximización del cuales capaz el individuo dentro del ambiente en el que se desempeña. (Dunn 1977, pág. 9).

Hasta ahora la salud ha sido definida como: 1) bienestar general, 2) sentimientos subjetivos, y 3) la habilidad para resistir las enfermedades y adaptarse a los cambios. Con esta definición Dunn introduce un cuarto punto de vista, es decir un método de desempeño que permite una productividad máxima. Esto implica que la buena salud es una condición que hace posible que un individuo avance al máximo hacia sus metas en la vida. El punto de vista de Dunn al parecer se acerca mucho al concepto del psicólogo Abraham Maslow sobre la autorrealización que define como "el uso pleno y la explotación de talentos, capacidades, potencialidades, etc." (Maslow, 1970, pág. 150). Tanto Dunn como Maslow describen a personas que han tenido éxito en la vida en términos de su propio potencial particular. Este es un criterio de la salud bastante

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válido, pero es muy indirecto y subjetivo. La salud no es el éxito, sino lo que permite tal éxito. Deja al observador con la labor de identificar primero a las personas con éxito, lo cual no es fácil, y después identificar las cualidades personales particulares que facilitaron este éxito. Dunn (1977, págs. 10-11) enuncia cinco factores que en su opinión darán la base para la salud, en un esfuerzo por aclarar este tema tan complejo: •

• •

•

•

Totalidad. El individuo es una personalidad total que se compone de cuerpo, mente y espíritu en continuidad dentro de un medio en constante cambio y lleno de acontecimientos. Unicidad. Todas las personas son únicas y muestran su individualidad en cuerpo, mente y espíritu. Energía. Como todas las otras formas de vida, el hombre es una manifestación de energía organizada y, como tal, tiene la capacidad de extraer energía del ambiente físico. En este aspecto la naturaleza del hombre refleja la naturaleza de la vida misma. Mundos interiores y exteriores. Para cada persona existe tanto un mundo exterior como interior, construido de sus cambios de percepción y otros con el mundo exterior, y de ahí su intuición del mundo interior. Autointegración y uso de la energía. Es importante que el mundo interior de la percepción sea integrado, porque ésta es la base de la confianza en sí mismo. Si la autointegración es suficiente, la energía corporal fluye sin interrupción a través de los canales normales para hacer un trabajo útil.

La complejidad inherente y la obscuridad de los cinco factores de Dunn se ha exagerado en algo por el tratamiento breve que aquí se proporciona. Sin embargo, sirven para poner de relieve las dificultades que se encuentran tan pronto se abandona el concepto tradicional y seguro de la salud como un simple estado de normalidad y estar libres de enfermedades.

DIRECCIONES Y AMBIVALENCIA ¿Cuál será la dirección que se habrá de seguir en la búsqueda de la salud? ¿Aspira a un concepto idealizado de bienestar físico, mental y social total con el fin de acercarse más a esta meta? O ¿mira hacia atrás en dirección de las enfermedades y trata de alejarse de las mismas en sus diversas formas? Hay mucho que comentar hoy en día respecto a la salud positiva; sin embargo, una vista somera de las acciones de la mayoría de los profesionistas de la salud, sean médicos, funcionarios de salud pública o educadores de la salud, manifestarán un interés abrumador sobre el tratamiento o prevención de las enfermedades. Se les encontrará que están muy ocupados en examinar a personas para descubrir si sufre de hipertensión (alta presión sanguínea), en alentar a las madres a que lleven a sus hijos a ser inmunizados contra el tétanos, sarampión, o lo que sea, advirtiendo a los niños en edad escolar para que eviten fumar cigarrillos ya que es causa de cáncer o enfisema pulmonares; por otra parte también intervienen en una variedad de actividades relacionadas con las enfermedades. Está claro que las profesiones de la salud son culpables de la práctica común de decir una cosa y hacer otra. Cuando menos lo que esta situación representa es una molestia abominable, y en el peor de los casos contribuye a una planeación ineficaz de los programas de la salud así como una comunicación ineficaz con el público en

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Puntos iniciales general, legisladores y otros grupos externos importantes. Sin embargo, no debemos ser demasiado rápidos para sugerir que la solución reside en hacer un cambio drástico en las acciones de las profesiones de la salud para que se ajusten a la definición de la OMS. Guy Steuart (1969, pág. 428) de manera muy clara describe la ambivalencia básica y defiende el método actual sobre las enfermedades. En primer lugar. . . aun cuando muchos de nosotros citamos la definición de OMS con tanta convicción, permanecemos extrañamente impasibles de que la enorme acción curativa y preventiva en el campo de la salud todavía consiste de un enfoque de enfermedad por-enfermedad, con importancia considerable en lo físico, algo menos en lo mental, y en un grado casi insignificante en lo social. En segundo lugar, el término "simplemente en ausencia de enfermedad" parece implicar que esto constituiría una meta dañina y en sí misma poco digna. Cuando tomamos en cuenta el estado de salud de la población mundial hoy en día, lo estaríamos haciendo extraordinariamente bien si tan sólo pudiéramos lograr "acercarnos" a la ausencia de enfermedad.

En efecto Steuart, plantea el reto, "¿Qué es lo malo de un establecimiento para el cuidado de la salud que estudia, trata y previene enfermedades como su única meta?" Podríamos contestar, " N o hay nada de malo, pero por qué llamarlo cuidado de la salud?" El hecho es que durante años de estudio y miles de millones de dólares en la investigación han generado un acumulo impresionante de conocimientos de las enfermedades en todas sus diversas formas; en contraste, la atención científica prestada a la salud en cualquier sentido positiva ha sido casi nula. Los profesionistas de la salud en realidad han progresado, no están ya simplemente esperando a que se presente la enfermedad y después tratarla; están dando nueva dirección a sus esfuerzos para la prevención de las enfermedades. Esta tendencia es sumamente viable; es "donde está el dinero y la acción". No obstante, la promoción de una salud positiva es el sentido verdadero del término que retiene una prioridad secundaria al escribir el presente; esto, tal vez, es como debiera ser, pero las opiniones difieren sobre este punto.

Medición de la salud A pesar del hecho de que algunos puntos respecto a la definición de la salud permanecen sin solución a nivel conceptual (por ejemplo, la identificación de sus componentes básicos), ha sido necesario dirigirse hacia el nivel operacional y elegir o idear algunas estadísticas o índices por medio de los cuales se mide el estado de la salud. Los profesionistas de la salud por tanto se encuentran en la posición incómoda de que se les requiere medir con una precisión razonable, algo que permanece definido muy confusamente. Aun cuando el desacuerdo obviamente existe en relación a la naturaleza exacta en la que el público en general casi de manera unánime está dispuesto a otorgarle un alto valor a la salud, lo que es atestiguado por la disposición del público para gastar miles de millones de dólares de forma directa en la búsqueda de la salud y miles de millones más en los costos indirectos en que se incurren para la protección ambiental, la promoción de la seguridad ocupacional, el desarrollo de automóviles que merezcan que se gaste más y medidas similares. Parece que nunca hay el suficiente dinero disponible para hacer todo lo que pueda limitar las enfermedades y las incapacidades; por lo tanto, deben haber opciones acerca de qué problemas han de

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atacarse más vigorosamente y qué esfuerzos son más efectivos. Al correr de los años las diversas agencias públicas responsables de la salud y la seguridad han creado un sistema para compilar estadísticas sobre nacimientos, muertes, enfermedades y accidentes. Aún cuando el público lego con frecuencia es renuente a considerar "simples estadísticas" como importantes, se debe recordar que cada anotación en dichos cuadros estadísticos representa a un ser humano. Cuando se usan de manera apropiada, tales datos pueden ayudar para asegurar que las decisiones sobre la legislación y los programas de salud estén basados en hechos más que en deseos de corporaciones bien apoyadas o grupos con apoyo oficial.

INDICES TRADICIONALES En todo el campo de la salud existen ciertos índices tradicionales de la condición de la salud que son usados de manera regular para trabajos como hacer comparaciones entre distintas áreas geográficas o diferentes periodos de tiempo, señalando en forma exacta las áreas de necesidad y estableciendo metas futuras. Las categorías en las cuales caen estos índices son mortalidad, esperanza de vida, morbilidad, e incapacidad. Las definiciones se proporcionan en el cuadro 1-1.

T a s a s de mortalidad

Conocidas también con el nombre de tasas* de muerte, las tasas de mortalidad se expresan comúmente en la forma de tasas crudas para una población total, como las actuales de 8.4 por 1 000 para la población total de Estados Unidos o tasas específicas según la edad, como la actual de 117 por 100 000 para las edades entre 15 y 24 años. Para algunas categorías se usa una cifra de población base de 1 000, por ejemplo, en mortalidad infantil, mientras que para muchas comparaciones generales se emplea la cifra 100 000. Las tasas brutas de mortalidad se definen como el número de muertos dividido entre el número de personas en la población durante un periodo específico de tiempo, en general un año, multiplicado por algún factor (de 1 000 o 100 000 en nuestros ejemplos). Las tasas de mortalidad infantil se definen como el número de muertes de niños menores de un año dividido entre el número de niños nacidos vivos por 1 000; se usan como un indicador bastante sensible para comparar la condición de la salud de países o de los grupos principales raciales o étnicos dentro de ellos. Las tasas de muerte por causas específicas, como enfermedades cardiacas, también se usan ampliamente; y llevan el nombre de tasa de mortalidad específica, las cuales se definen como el número de muertes que resultan de una causa específica dividida entre la población total (por un factor) durante un periodo específico de tiempo (en general un año).

* Una tasa se define como la relación entre el número de veces que ocurrió un hecho relativo a la vida o a la salud y la población que estuvo expuesta a enfrentar o sufrir el mencionado hecho. La fórmula para calcular una tasa está compuesta por tres elementos: numerador, denominador y un factor de ampliación. Este evita que operar con fracciones muy pequeñas; puede ser 1 000, 10 000 o 100 000. Las tasas de mortalidad pueden referirse a toda la población, y reciben el nombre de crudas o brutas; cuando se refieren a cierto sector de la población o cierta causa de muerte, se llaman tasas específicas. (N. del R.T.)

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Puntos iniciales

Cuadro 1-1. Definiciones de índices comunes de la salud

Indice

Tasas de mortalidad Tasa bruta de mortalidad (por 1 000)

Definición Número de muertes por todas las causas ocurridas durante un año

x

1 000

X

1 000

Número de personas en la población a mediados del mismo año Tasa de mortalidad infantil (por 1 000)

Número de muertes de niños menores de un año de edad ocurridas en un año Número de nacidos vivos en ese mismo año

Tasa de mortalidad por causa específica (por 100 000)

Número de muertes por una causa específica (todas las edades) ocurridas durante un año

X 100 000

Número de personas en la población a mediados de ese mismo año

Esperanza de vida Tasas de morbilidad

Promedio de número de años de vida restante Número de casos nuevos de una misma enfermedad durante un año

Tasa de incidencia de enfermedades (por 1 000)

Población en riesgo de enfermar por esa causa durante el mismo año

Indice de prevalencia de enfermedad (por 1 000)

Número de casos existentes de una enfermedad específica en un periodo de tiempo o fecha determinada Número de personas en la población en el mismo periodo de tiempo o fecha

X

1 000

X

1 000

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Esperanza de vida

Esta estadística está definida como la cifra promedio de años de vida restantes.* Las cifras sobre la esperanza de vida están íntimamente relacionadas con las tasas de mortalidad. Para que tenga significado, debe especificarse para una cierta edad (p. ej. la esperanza de vida al nacer, la esperanza de vida a la edad de 65 años, etc.). También ha de tomarse nota que la cifra más común usada de esperanza de vida al nacer se ve mucho más afectada por muertes entre los jóvenes. Si, por ejemplo, un miembro de una pareja de gemelos muere unas cuantas horas después de nacer y el otro vive a una edad de noventa años, apoyan la esperanza de vida de 45 años. Esto explica por qué muchos miembros mayores pueden encontrarse en una sociedad primitiva que tiene una esperanza de vida promedio muy baja. T a s a s de morbilidad

Se usan diferentes estadísticas en la cuantificación de las enfermedades. Incidenciaf de la enfermedad se refiere al número de casos nuevos de una enfermedad que se presentan en determinado periodo de tiempo dividido entre la población en riesgo debido a esa enfermedad durante ese periodo de tiempo. Tales tasas a menudo se expresan como el número de casos por año por cada 1 000 o 100 000 personas y son en particular útiles al estudiar dichos trastornos agudos como son las enfermedades infecciosas. La prevalencia** de enfermedad se refiere al número de casos presentes en

* Esperanza de vida es un indicador que señala la probabilidad de morir en cada grupo de edad en una población; por tanto, permite conocer la sobrevida al nacer o en cierto grupo de edad. (N. del R.T.) t Las tasas de incidencia y de prevalencia con frecuencia son confundidas; la primera permite describir, en forma de proceso continuo, el desarrollo de una enfermedad a lo largo del tiempo(comúnmente un año), la fórmula para calcularla es:

Tasa de incidencia =

Número de casos nuevos en la unidad de tiempo

1 000 10 000 100 000

.X

Población estimada al centro del periodo considerado

(N. del R. T.)

La tasa de prevaíencia, en cambio, describe el fenómeno en cierto tiempo. Su fórmula es:

Tasa de prevalencia =

(N. del R.T.)

Número de todos los casos existentes en un periodo o fecha determinada _ Población estimada para el mismo periodo o fecha

*

100 1 000 10 000 100 000

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una población dada en cualquier periodo de tiempo, dividido entre el tamaño de la población. Estas tasas también están basadas ya sea en 1 000 o 100 000 de población y son de gran utilidad al estudiar las enfermedades crónicas como lo son la diabetes o la artritis.

Medidas de incapacidad

A medida que un establecimiento de la salud poco a poco deja de dar toda su dedicación a salvar vidas, a restituir o mantener las habilidades funcionales de las personas, las medidas de incapacidad se están haciendo más valiosas a causa de la gran diversidad en la naturaleza y gravedad de los trastornos incapacitantes, es difícil expresarlos en forma estadística. Algunas de las formas comúnmente usadas para las incapacidades permanentes o de largo plazo, son los porcentajes de las personas en un grupo en particular que tienen una o más discapacidades, y el porcentaje de aquellos que están discapacitados a tal grado que no pueden trabajar. Las discapacidades de corto plazo, además por accidentes o ataques de influenza, se expresa comúnmente en términos de la cifra promedio de actividad restringida por días por año para un grupo determinado. A los días perdidos en el trabajo o a la escuela a causa de enfermedad o lesión se les llama días de trabajo perdidos.

Aplicaciones de los índices

Las diferentes tasas de mortalidad y morbilidad que han sido explicadas se usan en forma amplia en casi toda la literatura profesional sobre salud pública y con varios grados de precisión en periódicos, revistas y otros elementos de medios masivos de comunicación. Una aplicación particularmente notable de estos índices se encuentra en el informe señalado sobre salud pública en la siguiente sección. Sirve para mostrar su valor y, en algunos casos, sus limitaciones.

PERSONAS SANAS: INFORME DEL CIRUJANO GENERAL (MINISTRO DE SALUD) En 1979 el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos de Norteamérica publicó un informe de gran importancia titulado Gente sana: informe del cirujano general sobre la promoción de la salud y prevención de enfermedades. Como lo sugiere el título, este documento es en realidad un documento progresivo y que se dirige al futuro que es apropiado para el propósito que en él se señala, el cual es "alentar a secundar la revolución de salud pública en la historia de los Estados Unidos de Norteamérica" (USDHEW, 1979a, pág. vii). El informe proporciona: 1) un análisis completo del estado actual de la salud de la nación, 2) una valoración de las tendencias durante los últimos años, y 3) metas específicas en la forma de labores prioritarias para la década de los 1980. Tanto el contenido del informe y, tal vez lo más importante, el enfoque general usado en su preparación, muestra un número de puntos interesantes. El primero de éstos se refiere al estado de la salud.

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La salud de la nación

Los educadores de la salud a veces parecen deleitarse con las malas noticias. Así como los ministros, sacerdotes y rabinos tienden a ver a la sociedad como compuesta en gTan parte por pecadores, los educadores de la salud tienen la tendencia de considerar al público en general como gente que come, bebe, fuma y se envenena a sí misma llevándola hacia una muerte prematura. El informe del cirujano general tiende a refutar esta valoración demasiado pesimista en términos tanto de la situación actual como en términos del futuro. Este informe hace resaltar lo siguiente: • Un bebé nacido hoy en este país puede esperar vivir más de 73 años en promedio, en tanto que un bebé nacido en 1900 podía tener una esperanza de vida de solamente 47 años. • Durante la última década la esperanza de vida para la mayoría de los norteamericanos ha aumentado en 2.7 años. En la década anterior aumentó únicamente en un año. • En 1977 se logró la tasa más baja de mortalidad en niños, de 14 por cada 1 000 nacidos vivos. • Entre 1960 y 1975, la diferencia en las tasas de mortalidad infantil se redujo a la mitad tanto para los no blancos como para los blancos. • Entre 1950 y 1977, la tasa de mortalidad de niños entre 1 año y 14 años de edad se redujo a la mitad. • En los Estados Unidos de Norteamérica, las muertes por enfermedades cardiacas disminuyeron 22 por ciento entre 1968 y 1977. Estas cifras apoyan la conclusión de que la salud general de la nación está mejorando. El primer año de vida es el más peligroso, en términos de mortalidad, que cualquier otra edad hasta que se han sobrepasado los 65 años de edad. Entre la población adulta en general, las enfermedades cardiacas son con mucho las que ocasionan más muertes. La mortalidad infantil y las enfermedades cardiacas tienen un impacto más poderoso sobre la esperanza de vida en general que cualquier otra amenaza, y el avance en esta categoría parece que se está acelerando como se demuestra por un aumento en la esperanza de vida del 2.7 en los años 1970 (según cifras de 1978), en comparación con un aumento de un año durante toda la década de 1960. Además, la más alta mejoría en cuanto a mortalidad infantil de no blancos contra blancos indica un adelanto importante con respecto a la proporción de una elevada calidad uniforme del cuidado de la salud a todos los segmentos de la sociedad. Sin embargo, a pesar de estas buenas noticias, también hay malas noticias. Los datos siguientes muestran las comparaciones con otros países industrializados: •

14 tienen una esperanza de vida más alta para el hombre y 6 tienen tasas más altas para la mujer. • 11 tienen más éxito en mantener vivos a los bebés durante el primer año de vida. • 26 tienen tasas de mortalidad menores por enfermedades circulatorias. • 12 tienen más éxito al evitar muertes por cáncer. Otro descubrimiento desalentador fue que las tasas de muerte para el grupo de entre los 15 y 24 años de edad han aumentado desde 1960 principalmente a causa de accidentes de vehículos de motor. Además, entre 1960 y 1978 los gastos por cuidados

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Puntos iniciales

de la salud aumentó 700 por ciento, de 27 a 192 miles de millones de dólares; en la actualidad, aproximadamente nueve centavos de cada dólar que se gasta en los Estados Unidos de Norteamérica se destina a los cuidados de la salud, y este índice no incluye los miles de millones adicionales de costos indirectos resultantes del aumento de los esfuerzos para el control de la seguridad y la contaminación. El informe sugiere que la nación ha pagado un alto precio por un adelanto relativamente mediocre a causa de que en el pasado se dio más importancia al tratamiento en lugar de la prevención. Metas para los años 1980

El informe también sugiere que un cambio en las prioridades rendirá un adelanto más rápido en el futuro, identificando las metas específicas paralos años 1980. Estas se han organizado en base a los grupos principales según la edad, como sigue: • Reducir la mortalidad infantil en 35 por ciento a menos de 9 muertes por cada 1 000 nacidos vivos. • Fomentar un desarrollo óptimo en la niñez y disminuir las muertes entre los niños de 1 a 14 años de edad en un 20 por ciento a menos del 34 por cada 100 000. • Mejorar los hábitos de salud de adolescentes y adultos jóvenes, y reducir las muertes en un 20 por ciento a menos de 93 por cada 100 000. • Reducir el número de muertes entre personas de 25 a 64 años de edad cuando menos 25 por ciento a menos de 400 por cada 100 000. • Reducir el número promedio anual de días de restricción debido a condiciones agudas y crónicas en un 20 por ciento a menos de 30 días al año para personas de 65 años de edad y más.

Comentario

Según se hace notar arriba, el informe del cirujano general parece ser de gran utilidad tanto en la valoración de las condiciones actuales que proporciona y en el camino que busca trazar para un avance en la salud más importante. Además, su orientación hacia la prevención da un apoyo poderoso para quienes buscan ampliar los esfuerzos de la nación en cuanto a la educación de la salud. En un sentido considerablemente menos positivo, sin embargo, el informe demuestra lo que los profesionales de la salud realmente entienden cuando hablan de la salud. Más de treinta años después que la definición de la OMS la cual subraya el equilibrio entre el bienestar físico, mental y social, se observa que el informe del cirujano general de manera abrumadora se dirige hacia la reducción de las enfermedades físicas y de los accidentes. Los índices específicos usados para examinar el avance de la salud y fijar metas futuras, se refieren en mayor parte a esas categorías tradicionales de mortalidad, morbilidad y de incapacidad que están orientadas muy hacia las enfermedades; no obstante, muestran cierto enfoque sobre la esperanza de vida, lo que permite inferir una perspectiva más positiva. Como se muestra por el énfasis abrumador del informe del cirujano general sobre estos tipos de datos, el tema del avance de la salud en los Estados Unidos de

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Norteamérica por lo general se comenta en términos de reducción de amenazas a la vida y al bienestar físico. Temas tales como la salud social y mental como lo son la crianza de los niños, el abuso de las drogas, alcoholismo y la tensión emocional no recibieron atención importante, pero generalmente sólo dentro del contexto de sus efectos posibles sobre la salud física. También, la mejor de la salud para cada grupo de edad se incorporó a las metas de manera general; sin embargo, cualesquier objetivos específicos invariablemente se expresaron en los términos de los índices tradicionales.

NUEVOS METODOS DE MEDICION Muchos profesionales de la salud y críticos sociales han observado que, aun cuando la cualidad de la vida se mide por el hecho de que la esperanza de vida va en aumento, la cualidad de la vida en términos del bienestar mental y social no parece estar logrando ningún adelanto de importancia y podría estar declinando. Normon Cousins, por ejemplo, reconoció el adelanto contra la enfermedad y el aumento de la esperanza de la vida que fue apoyando con documentos en el informe del cirujano general, y después señaló los muchos índices de desintegración social, como el continuo aumento en los índices de homicidos, el problema de bebedores y los embarazos no deseados entre los adolescentes (Cousins, 1980, pág. 10). En un sentido algo similar, John Burt, al observar que mucha gente que aparentemente tiene buena salud, vivía sin ningún entusiasmo real o metas positivas, sugiriendo que "muchas personas están saludables, pero tienen muy poco por qué estar sanos" (Burt, 1975). La inconsistencia aparente de tanta gente "saludable" que obtiene tan poca satisfeccióirde la vida podría explicarse de varias maneras. Podría decirse, por ejemplo, que la sociedad es tan injusta que no proporciona una oportunidad adecuada a muchas personas saludables para buscar una felicidad y realización a largo plazo; no obstante más pertinente para nuestra explicación es el raciocinio igualmente plausible de que muchos de estos tipos "saludables y no felices" no están en realidad sanos en el verdadero sentido del término. Una manera más amplia de medir la salud, por ejemplo, podría catalogar de manera apropiada a una persona con discapacidad grave que está bien adaptada y productiva por sobre un vago que está enajenado sin esperanza y apático, de los barrios más bajos que está libre de cualquier enfermedad clínica de importancia.

El laboratorio de la población humana (Human Population Laboratory)

El personal del laboratorio de la población humana (Human Population Laboratory) del Condado de Alameda, California, bajo la guía de Lester Breslow, se dedicó a un estudio a largo plazo respecto a la prevención de enfermedades y de la promoción de la salud que incluye el desarrollo de una medición amplia de la condición de la salud personal. Describieron su método general como sigue: El primer paso fue el desechar deliberadamente las ideas familiares de enfermedades especificas y dedicarse a medir la salud en un sentido genérico implícito en las palabras "bienestar físico, mental y social". Fue necesario examinar este concepto de la salud para intentar recogerlo y convertirlo en términos cuantificables. . . (e idear). . . un medio para medir la salud en este sentido. (Breslow, 1972, pág. 348).

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Al fin estos investigadores idearon un índice de siete puntos para la medición de la salud física. El índice no sólo tomaba en consideración las enfermedades incapacitantes y crónicas comunes en el extremo más bajo de la escala, sino que también tenía clasificaciones para niveles de energía bajos, medianos y altos para aquellos individuos que estaban libres de síntomas en el extremo alto de la escala. Como medida de la salud mental elaboraron un índice de ocho puntos que registraba una gama completa de sentimientos subjetivos desde "deprimido o muy triste" hasta "en la cima del mundo". Dentro de este reino social, puntos tales como estado ocupacional, satisfacción marital, número de amigos íntimos y estar involucrados en la comunidad, fueron incorporados a un índice para medir este tercer aspecto de la definición de la OMS. Estos tres índices estaban compuestos de preguntas de tipo "historia personal" que podían ser contestadas por los sujetos mismos, sin el uso de ningún procedimiento clínico. Esta característica permitió hacer la prueba de gran número de personas a un costo relativamente bajo. Un proyecto de medición que es útil, también debe ser confiable, lo que significa que las mediciones repetidas rendirán los mismos datos cuando no haya cambiado la condición de la salud. Para ser práctica debe tener una objetividad alta, lo que significa que diferentes personas pueden aplicar el instrumento y obtener resultados similares; esta cualidad también es llamada confiabilidad interobservadora. En este sentido, estas nuevas escalas de la salud tuvieron resultados comparables aun cuando el método de aplicación fue distinto entre los cuestionarios enviados por correo, entrevistas personales, y entrevistas por teléfono. La pregunta altamente significativa de la validez (ts decir, si un índice realmente mide o no lo que se supone medir) es una cosa difícil y es raro que puede ser contestada mediante medios puramente estadísticos. Preguntas respecto a la importancia relativa de la satisfacción marital en cuanto al bienestar social por ejemplo, así como la importancia de la dimensión social en comparación con la física y mental, puede resolverse sólo por consideraciones del valor, los que varían mucho entre los individuos y los grupos. Medición de la s a l u d e n Ontario

En tanto que los investigadores del Human Population Laboratory continuaban refinando su instrumento, un grupo de investigadores canadienses se dedicó a una labor similar en el también algo diferente de Hamilton, Ontario. Su trabajo se efectuó de manera asombrosamente similar a la del grupo de California y rindió un producto muy similar en su forma general. Ellos también criticaban los métodos de medición de la salud tradicionales, en particular con respecto a hacer comparaciones de los distintos grupos de población con el fin de determinar la calidad de, o la necesidad de, servicios de la salud. Con referencia a las estadísticas que se usan de manera común, los investigadores declaran: se interesan casi exclusivamente en los puntos extremos negativos (como lo es la mortalidad) o las mediciones de avances intermedios que requieren de procedimientos clínicos. . . Como resultado de ello, los índices sistemáticos pueden ser insensibles a los cambios en el bienestar social, emocional y físico en la definición de la Organización Mundial de la Salud (World Health Organization) (Sackett, y col., 1977, pág. 423).

Además de esta preocupación por una definición más amplia, también deseaban un instrumento que no pasara por alto los aspectos positivos de la salud. Una que, en

Salud

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sus propias palabras, fuera "más allá de catalogar los síntomas, enfermedades y catástrofes para la identificación del funcionamiento bueno o aún excelente". Como en el caso del Human Population Laboratory, el grupo Ontario informó resultados alentadores en las pruebas tempranas, pero reconoció que "la investigación futura debe validar el cuestionario de índice de la salud contra la valoración de otros profesionales de la salud".

Resumen La salud, como una cualidad o estado personal ha sido altamente valorada y buscada a través de la historia de la humanidad. Pero a pesar de su elevada prioridad, se ha probado que es algo difícil de definir y, por tanto describir y medir con cierto grado de precisión. Los profesionales de la salud y otros han luchado de manera seria con este tema y han adoptado una variedad de métodos: algunos han enfocado sus esfuerzos hacia los aspectos dimensionales del concepto y ofrecido diferentes combinaciones de las categorías físicas, mentales, emocionales, sociales y espirituales; otros se han interesado en la dinámica interna que está asociada con la salud en términos de los sentimientos personales y la habilidad para resistir o adaptarse a microorganismos, tensiones emocionales y otras amenazas externas; otros más han hecho hincapié en la habilidad funcional, sobre todo en el desarrollo y expresión máxima u óptima de nuestras habilidades como en la autoactualización. Es comprensible, el trabajo de medir o de valorar de otra manera la salud, ha demostrado ser más difícil conforme varios investigadores han tratado de dar valores numéricos a algo que aún no ha sido definido en forma clara de ninguna manera aceptada ampliamente. Sin embargo, la larga lucha histórica contra la muerte y las enfermedades han producido, entre otras muchas cosas, métodos uniformes para computar la mortalidad, la morbilidad y otras tasas que han servido como medidas útiles de estos problemas tradicionales.

Lecturas adicionales Callahan, Daniel. "Health and Society: Some Ethical Imperatives." In Doing Better and Feeling Worse, edited by John H. Knowles. New York: W. W. Norton and Co., 1977. Dubos, René. Man Adapting. New Haven: Yale University Press, 1965. Dunn, Halbert L. "What High-Level Wellness Means." Health Values, vol. 1, no. 1, ( J a n - F e b . 1977). Terris, Milton. "Approaches to an Epidemiology of Health." The American Journal of Public Health, vol. 65, no. 10 (Oct. 1975).

CAPITULO DOS

Educación para la salud

Definición de la educación para la salud Papel del educador para la salud Práctica de la educación para la salud

Planeación de programas Valoración de las necesidades Preparación de componentes del programa Ejecución de programas Proporcionar servicios directos de educación para la salud Enseñanza Capacitación Asesoría Consultorio

Organización de la comunidad Utilización de medios Administración de programas Evaluación de programas Un ejemplo Fundamentos de la educación para la salud

Ciencia de la conducta Educación Salud pública Promoción de la salud Prevención de enfermedades Comentarios Resumen Bibliografía

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Puntos iniciales

La educación para la salud se interesa en la conducta en relación con la salud de la gente. Por lo tanto, debe tomar en consideración las fuerzas que afectan esas conductas, y el papel de la conducta humana en el fomento de la salud y la prevención de enfermedades. Como profesión, utiliza los procesos educacionales para efectuar cambios o reforzar las prácticas de la salud de los individuos, familias, grupos, organizaciones, comunidades y sistemas sociales grandes. Su intención es generar el conocimiento de la salud, la exploración de opciones para la conducta y el cambio así como sus consecuencias, y las diferentes alternativas de los cursos de acción que están disponibles y son aceptables para aquellos que se vean afectados. —SOPHE, 1976c Se tomará en consideración el escenario de acontecimientos relacionados con la salud pública: • La legislatura del país aprueba una ley para provocar automáticamente la licencia de conducir, a cualquier persona que sea culpable de conducir en estado de ebriedad. • Llega un policía en la escena de un accidente automovilístico y arresta al conductor por estar intoxicado. • Un médico da tratamiento al conductor por lesiones leves, le comunica que estuvo muy cerca de sufrir lesiones serias y le advierte que nunca ha de beber si tiene que conducir. • Un juez revoca la licencia del conductor ebrio culpable y lo sentencia a tomar un curso de seis semanas para bebedores con problemas. • El director de un curso para bebedores con problemas recomienda al conductor ebrio con un psicólogo que se especializa en problemas relacionados con el alcohol. • El psicólogo y el conductor examinan la naturaleza de los problemas del conductor en relación con el alcohol. • Por fin el conductor se une a Alcohólicos Anónimos, un grupo de ayuda por sí mismo que estimula el testimonio público y el apoyo mutuo. • Un maestro en una preparatoria local da clases sobre el hecho de beber y conducir, a las que asiste el hijo del conductor. Cada una de estas acciones se toma en respuesta al mismo problema de salud, o sea el riesgo de que la gente muera o sufra lesiones a causa de algún accidente automovilístico ocasionado por algún conductor ebrio. Se describen diversos métodos para proteger la salud pública, entre los que se incluyen adopción de leyes, cumplimiento de las mismas, tratamiento médico, asesoramiento psicológico, educación y ayuda por sí mismo. La educación es un componente importante de cada una de las acciones, pero la educación solamente es una de las diversas formas para que la conducta influya en relación con la salud. Ahora se consideran las siguientes actividades de la educación para la salud: • Una maestra de escuela prepara su plan de enseñanza para la clase de mañana respecto a fumar cigarrillo. Tiene el propósito de comentar lecturas que les


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fueron encomendadas a los estudiantes, conducir un ejercicio que clarifique los valores, introducir habilidades para resistir presión de los compañeros, y dar una tarea para hacerla en casa. • Una enfermera da consejos a un paciente que sufre de presión arterial alta. Se asegura de que comprenda el régimen que se le ha prescrito. Después le pregunta al paciente cómo le ha ido con su dieta pobre en sal. Cuando admite que no le ha ido tan bien, conduce un recordatorio de dieta de 24 horas. Juntos identifican algunos alimentos con alto contenido de sodio que el paciente está dispuesto a eliminar de su dieta diaria y seleccionan algunos alimentos que se pueden sustituir. Platican algo más sobre la salud general del paciente antes que se marche con un nuevo plan para reducir su ingestión de sal. • El director de las actividades para la promoción de la salud de industrias Ace se prepara para una junta con su personal administrativo. En la agenda está el informe del jefe de acondicionamiento físico, que explica el grado de utilización de las instalaciones del centro para el acondicionamiento físico. Más adelante durante la junta, el director presentará los resultados preliminares que ha obtenido del taller de dejar de fumar en el trabajo durante los últimos seis meses. También en la agenda está incluida la explicación del programa de seguridad para los trabajadores, que aún no se implanta. • Un educador para la salud de la comunidad, empleado por el departamento de salud pública de la ciudad, está preparando una campaña para informar al público sobre la importancia y la disponibilidad de vacunas para los niños en edad escolar. La campaña consiste de avisos cortos por televisión además de cartas que los directores de las principales escuelas públicas envían a los padres informándoles que las vacunas son obligatorias para la admisión en la escuela. Cada uno de estos puntos revela algo diferente con respecto a la disciplina y a la práctica de la educación para la salud. De lo dicho se podría suponer de manera correcta, que los educadores para la salud, desempeñan una amplia variedad de funciones. Un educador para la salud, podría encontrarse planeando programas, conduciendo actividades de enseñanza, evaluando los resultados o ambas cosas. Podría hacer esto en una escuela pública, en una industria, un departamento de salud pública o en muchos otros lugares. Su interés principal podría ser un área de contenido específico, un problema de salud específico, o una conducta de salud específica. Una diversidad de actividades así, hace de la disciplina de la educación para la salud algo difícil de definir con precisión. Este capítulo, que sirve como introducción al resto del texto, incluye un análisis de las definiciones y descripciones de la educación para la salud que han sido publicadas por miembros de la profesión y por grupos que han estudiado sobre la misma. El capítulo también describe los fundamentos de la educación para la salud, las responsabilidades profesionales de los educadores de la salud, y el papel de los educadores de la salud en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades.

Definición de la educación para la salud Debido a que hay casi tantas definiciones de la educación para la salud como hay educadores de la salud, encontrar una definición comprensiva que sea satisfactoria

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para todos es casi tan difícil como definir la salud misma. Cualquier intento por definir la educación para la salud es muy probable que sufra de la misma miopía que padecieron los tres ciegos que, al ir por el camino, se toparon con un elefante que les impedía el paso. Su incapacidad para ver los hizo tocar el camino alrededor del elefante. El primero sintió la cola y declaró que el elefante debía ser una cuerda. El segundo sintió una pata y creyó que era como el tronco de un árbol. El tercero tocó el cuerpo y estaba convencido de que el elefante era como una cierta clase de pared. La educación para la salud es similar al elefante, ya que desafía la definición haciendo un examen somero de una o varias de sus partes. Debería ser definida de una forma amplia, que comprenda todas sus partes, sin limitarse a sólo una o varias de ellas. El debate continuo entre profesionales, sobre la definición de la educación para la salud tiende hacia dos posiciones básicas. Por una parte está el debate de aquellos que abogan por la adopción de una definición de la educación para la salud que serviría a los educadores de la salud en todas las facetas de la práctica en todos los medios. Por la otra parte del debate están quienes opinan que el proceso de la educación para la salud varia de acuerdo con la labor específica y el medio en que se conduzca; están en favor de definiciones múltiples sobre la educación de la salud. Los autores de este libro están en favor de la primera opinión. Consideramos la educación para la salud como el mismo proceso, sin tomar en consideración el medio, el contenido de la salud, la población a la que interesa, las estrategias educacionales empleadas, la capacitación del personal, o el resultado obtenido. Sin embargo, en la práctica es muy difícil concebir una definición aplicable a todas las situaciones y que sea aceptable a todos los que practican la educación para la salud. El cuadro 2-1 incluye tres clasificaciones amplias de la prácticas de la salud: 1) medio-específico, que se refiere ya sea a la base institucional o al grupo principal en el que está interesado (por ejemplo, pacientes); 2) contenido-específico, alude el asunto o el problema de la salud; y 3)proceso-específico, refiriéndose, en ese caso, a los servicios directos de la educación para la salud como son la enseñanza y otras funciones como la planeación. Algunos médicos, refiriéndose a sí mismos por sus especialidades de contenido, subrayan la rivalidad que existe algunas veces entre los capacitados profesionalmente como educadores de la salud que trabajan en áreas de contenido especial, y aquellos capacitados en áreas de contenido que también practican la educación para la salud. Ejemplos de esto incluye al educador en nutrición, educador en cuanto al sexo, educador en cuanto a la muerte, y el especialista en la prevención del abuso del alcohol y de las drogas. También, la práctica de la educación de la salud es un componente principal de la medicina preventiva, de la medicina de la conducta y psicología de la salud. Es concebible que cada clasificación pudiera tener su propia definición de la educación para la salud. En el apéndice A se incluye una variedad de definiciones y descripciones de la educación para la salud por fecha de publicación. Los autores han elegido varias definiciones en particular interesantes o diversas para ser comentadas. La primera de ellas está tomada de The Report of the President's Committee on Health Education (Informe del Comité del Presidente sobre educación para la salud) (Comité del Presidente, 1973, pág. 17); " L a educación para la salud es un proceso que sirve de puente entre la información de la salud y las prácticas de la salud". Esta definición proporciona un buen punto de iniciación para explicar lo que la educación para la salud es en realidad. Es cierto que muchos educadores de la salud se consideran a sí mismos como cerrando la brecha entre la información y la práctica. Un punto fuerte de esta definición es su insistencia en el proceso.


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Cuadro 2 - 1 . Tres clasificaciones amplias de la educación para la salud, con ejemplos Específicos de grupos de medios o de objetivos Educación para la salud en preparatorias y universidades Educación para la salud en las escuelas Educación para la salud ocupacional Educación para la salud del consumidor Educación del paciente Educación para la salud pública o de la comunidad Educación para la salud estatal o nacional Específicos de contenido según área Educación para la nutrición Educación para la muerte y morir Educación sexual Educación para la prevención de abuso de drogas y del alcohol Educación sobre el cáncer Promoción de la salud Prevención de enfermedades Específicos del proceso según responsable Consultor sobre educación para la salud Planificador de la educación para la salud Maestro de educación para la salud Capacitación en la educación para la salud Especialista en la educación para la salud: medios, evaluación Consejero de salud Organizador de la comunidad

Ante todo, la educación para la salud es un proceso que cierra las brechas. De hecho, es precisamente lo que constituyen las brechas lo que representa mayor interés a la profesión. Ahora se considerará esta descripción de la educación para la salud por Darden (1973, pág. 523): Un programa eficaz de educación para la salud debería concentrarse en ayudar al individuo a comprenderse y estimarse mejor a sí mismo, saber qué es lo que le hace funcionar, tener respeto por sí mismo. Un programa así debería ayudar a esa persona a sentirse bien respecto de otras personas y tener un sentido de responsabilidad hacia sus vecinos y seres humanos. Estos individuos estarían mejor preparados para pensar por sí mismos, tomar sus propias decisiones o fijarse metas realistas.

La perspectiva de Darden es la educación para la salud en las escuelas. Hace hincapié en que el individuo es la meta primaria de la educación para la salud y el dominio afectivo (actitudes, valores y sentimientos) como el enfoque principal de los programas de dicha educación. Sin duda ésta es una descripción bastante acertada de la educación para la salud según la practican muchos educadores de la salud en escuelas y en otros medios. La educación para la salud en las escuelas tiene una gran oportunidad para influir en las actitudes y valores de los estudiantes durante sus años escolares. Sin

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Puntos iniciales

embargo, en muchos otros medios con programas menos ambiciosos, la importancia puede estar en el conocimiento o conducta en lugar de en las actitudes, valores y sentimientos. Simonds (1974) tiene una perspectiva sobre la salud pública en cuanto a la educación para la salud, como podrá verse en esta declaración: La meta final de la educación para la salud es la mejoría de la salud de la nación y la reducción de enfermedades que pueden prevenirse, incapacidad y muerte. La educación para la salud es aquella dimensión del cuidado de la salud que se interesa en influir en los factores de la conducta.

El enfoque de Simonds en lo que se refiere a educación para la salud es similar al tomado por la Healthy People (USDHEW, 1979a) y al empleado para la medición de la salud según se presentó en el capítulo uno. En esta definición la educación para la salud se describe como un procedimiento orientado a la conducta útil en los cuidados de la salud cuando se toman en consideración grandes cantidades de personas. Cada una de estas definiciones son útiles y dicen mucho respecto a lo que es la educación para la salud. Es posible que una definición totalmente satisfactoria jamás sea encontrada. Sin embargo, para los propósitos de este libro, los autores darán una definición operacional: " L a educación para la salud es cualesquier combinación de experiencias de aprendizaje diseñadas para facilitar las adaptaciones voluntarias de la conducta, que conduzcan a la salud" (Green y col., 1980a, pág. 4). Esta definición tiene varias ventajas de importancia sobre las otras: 1. Mediante el uso de la palabra combinación, reconoce la necesidad de una complejidad de experiencias de aprendizaje y al pedir que se "diseñen", excluye la enseñanza trivial o espontánea de la definición con demasiada frecuencia, información insuficiente, no planeada e incidental ha sido considerada como educación para la salud. 2. El término facilidades se usa para describir la naturaleza de la relación educador-estudiante. Facilidades implica ayuda, asistencia y apoyo del educador. Enseñanza también sería un término aceptable porque en gran parte la educación para la salud está basada en los principios de la educación tradicional, adulta y no formal en la cual el estudiante se considera como la figura principal en el proceso de aprendizaje. 3. Esta definición señalada en forma clara el límite entre la educación y las formas más manipulativas de influencia sobre la conducta, especificando como condición la participación voluntaria de la población a la que está encaminada. 4. Esta definición presenta la conducta de la salud como el resultado del objetivo para todas las actividades de enseñanza; sin embargo, no excluye los resultados intermedios de conocimientos, actitudes, sentimientos, valores y habilidades. Esta definición representa un gran paso hacia adelante en el esfuerzo por unir las acciones diversas de la educación para la salud en una descripción. Es operacional en el sentido de que aún mediante su aplicación estricta, pueden incluirse o excluirse varias actividades. "Subraya el alcance así como el propósito de la educación para la salud" (Green y col., 1980a, pág. 7). Al mismo tiempo ofrece un grado razonable de precisión. En adelante en este texto se usará como definición de la educación para la salud.


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Papel del educador para la salud El papel del educador para la salud ha sido objeto de muchos comentarios y debates. En respuesta se han preparado varios instructivos. En un documento titulado "What is a Public Health Educator?" (SOPHE, 1976a) distribuido por la Society For Public Health Education, Inc. Se presenta de manera clara y sucinta la siguiente descripción del papel del educador para la salud. ¿Por qué sufren las personas de enfermedades que pudieron haber sido prevenidas? ¿Por qué dejan de comportarse de manera que se fomente la buena salud? En resumen, ¿por qué no utilizan todos los conocimientos disponibles sobre la salud? Estas preguntas son de interés para todos los trabajadores de la salud. Sin embargo, el educador para la salud es un especialista del equipo de salud que diagnostica estos problemas desde un punto de vista educacional y ayuda a resolverlos mediante la selección y uso de métodos educacionales sólidos preparados para ciertas necesidades educacionales en particular. Algunas veces sólo es la falta de información lo que impide que el público tome la acción necesaria. Cuando este es el caso, es labor del educador para la salud el traducir los logros científicos a una forma común, utilizable. La educación para la salud de este tipo es tan antigua como el conocimiento de la salud, y todos los trabajadores de la salud tienen parte de la responsabilidad de divulgar ese conocimiento y que se use. El educador para la salud ayuda a cada profesional de la salud a efectuar parte de su labor, no obstante, mediante la enseñanza a sus colegas los orienta a que reconozcan las necesidades y potencialidades de la educación en varias situaciones y a emplear en forma eficaz los métodos educacionales. Además, como el educador para la salud es un especialista en las técnicas para que los datos sobre la salud sean aceptados y utilizados, trabaja en relación íntima con toda clase de grupos de la comunidad que están interesados en los proyectos y programas de la salud. Sin embargo, los datos por sí solos no siempre constituyen la respuesta. Las ciencias sociales han mostrado en forma clara que el comportamiento humano es afectado por una multitud de fuerzas además del conocimiento. La aplicación de la intuición, con ayuda de la psicología, sociología y la antropología, permite al educador para la salud analizar las razones por las cuales la gente no podría estar siguiendo buenas prácticas de salud y organiza programas de educación bien planeados para remediar el problema. Las habilidades en muchas técnicas de investigación de datos, como son entrevistas, investigación y estudio en la comunidad, ayudan en este proceso. N o obstante, la gente que él desea educar son su fuente más valiosa ya que esas personas, más que nadie, conocen lo que es importante para ellos y por qué. Así también, estar implicado en la investigación es en sí educacional. El educador para la salud sabe que las personas aprenden considerando y estudiando sus propios problemas. Un dogma básico del educador para la salud es que las decisiones finales respecto a las prácticas de la salud deben llevarlas a cabo precisamente los individuaos implicados. Sin embargo, acepta una responsabilidad para proporcionar acceso a fuentes de información y la experiencia necesaria al individuo al relacionar prácticas de salud deseable a sus motivos, metas, aspiraciones y valores. El educador para la salud, por tanto, sirve como un preparador de la escena psicológica que estimula a la gente en la comunidad para reconocer los problemas de la salud de los que pueden estar ignorantes y trabajar para encontrar su solución. Tales problemas podrían tener que ver con la contaminación del ambiente, las enfermedades crónicas, sobrepoblación, abuso de drogas o de cualesquiera de los cientos de males que plagan nuestra sociedad hoy en día. Dependiendo de la situación, el educador para la salud está preparado para usar métodos muy diferentes de comunicación. Es un experto en una variedad de formas

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para considerar la educación, ya sea individual, de grupo y de la comunidad, así c o m o en saber qué medios educacionales y qué materiales pueden usarse con mayor eficacia. Algunas veces ayuda a un grupo a crear sus propios materiales educacionales, una experiencia que con frecuencia conduce a un mayor aprendizaje que el que podría resultar de estar expuestos a las ayudas de enseñanza profesional más pulida. Algunas veces los problemas para emprender alguna acción en cuanto a la salud residen no en la comunidad, sino en las personas que proporcionan los servicios de la salud. El educador para la salud también juega un papel muy importante al ayudar a otro personal de la salud en la planeación y al proporcionar cuidados de la salud de tal forma que la comunidad pueda y haga uso de ellos. Sus habilidades en la educación y en la comunicación se requieren tanto para enseñar a los profesionales sobre c ó m o se siente la comunidad respecto a la salud, c o m o para enseñar a la comunidad lo que los profesionales conocen sobre la salud. Por tanto, los educadores para la salud son pioneros modernos, siempre buscando una nueva comprensión de la conducta humana, de nuevas formas para aplicar sus conocimientos en la solución de problemas de la salud, individuales y de la comunidad.

En un escrito reciente (Ware y cois. 1978, pág. 4) dedicado a un taller de educación para la salud, el autor se ocupa de su preparación y práctica y hace una exposición acerca de la presunción prevalente respecto al papel del educador para la salud y la práctica de la educación para la salud, que se resumió como sigue: 1. Los educadores para la salud tienen el conocimiento de los determinantes de la conducta y de las estrategias para tratar con éstas cualquier elemento especificado de conducta relacionada con la salud. •

Inherente a esta presunción es el hecho de que los educadores para la salud tratan con la conducta relacionada con la salud y, para hacerlo, deben tener conocimiento de lo que determina la conducta y las estrategias para tratar con cualquier aspecto de conducta relacionado con la salud.

2. La evaluación* del educador para la salud de los determinantes de la conducta y las estrategias, se lleva a cabo para afirmar si conducen a conductas específicas o las producen. •

El proposito de la evaluación, por lo tanto, se considera c o m o la evaluación de la eficacia de la planeación y ejecución de actividades preparadas para lograr un objetivo de la conducta.

3. Los educadores para la salud tienen un cúmulo de conocimientos y habilidades que pueden ayudar a la gente en su cuidado propio. •

Esta presunción declara que existe, dentro de lo que es la educación para la salud, tanto los conocimientos c o m o las habilidades para ayudar a la gente a tener el control de sus propias vidas y comportamientos, y a lograr las metas que se habían fijado ellas mismas.

4. Los educadores para la salud tienen las habilidades para ayudar a la gente a evaluar alternativas posibles por acciones que podrían o no resultar en cualesquier cambio subsecuente relacionado con la salud en cuanto a la conducta.

* Término de uso común en el proceso administrativo; a veces se emplea como sinónimo la palabra valuación. La evaluación se ha entendido como proceso de investigación destinado a medir, comparar, analizar, explicar y controlar las consecuencias o efectos, deseados o no, de una acción o conjunto de acciones emprendidas con el fin de lograr ciertos objetivos. La comparación supone la necesidad de evaluación previa y posterior a un programa. (N. del R.T.).


•

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Además, esta presunción implica que los conocimientos o las habilidades para mejorar el estado de salud de los individuos también caen dentro de lo que es la educación para la salud.

5. Los educadores para la salud tienen la responsabilidad de ayudar a la gente no sólo a estar saludables sino a estar saludables con algún fin, se relacione o no con el estado de salud. •

La educación para la salud, durante algún tiempo definió la salud como "un estado de bienestar físico, mental y social completo, no simplemente como "la ausencia de enfermedad" en lugar de en términos de hacer posible el crecimiento personal y la autoactualización según se concibe en la definición de bienestar de alto nivel.

6. Los educadores para la salud facilitan, coordinan y llevan a cabo todo o parte de lo anterior. •

La educación para la salud puede ser general o bastante específica y ser llevada a cabo en niveles distintos.

La descripción más útil sobre el papel que desempeñan los educadores para la salud se señala en el Role Delineation Project (National Center for Health Education, 1980) (Papel del Proyecto para Detalles [Centro Nacional para la Educación de la Salud, 1980], el cual se describe en forma detallada en el capítulo 16. Este proyecto, que conduce el National Center for Health Educa tion y apoyado por varias agencias e individuos, tuvo como resultado un ánalisis más detallado del papel de la participación del educador para la salud en términos de responsabilidades, funciones, habilidades y conocimientos. En el informe final sobre especificaciones, un educador para la salud fue definido como "un individuo preparado para prestar asistencia a individuos, actuando separada o colectivamente, para tomar decisiones fundamentadas respecto a asuntos que afecten su salud personal y la de otros". Definido así, eleducador para la salud puede desempeñar varias responsabilidades distintas y llevar a cabo una diversidad de funciones las que, de manera colectiva, proporcionan una descripción útil de la práctica de la educación para la salud (ver capítulo 16).

Práctica de la educación para la salud La práctica de la educación para la salud se explica mejor en términos de responsabilidades y funciones. Cinco categorías amplias de responsabilidades de los educadores para la salud, basadas en parte en el Role Delineation Project (National Center for Health Educa tion, 1980) antes mencionado, se describen brevemente en las siguientes páginas y más extensamente en la Parte IV de este texto. Las categorías son: 1) Planeación de programas, incluyendo la evaluación de las necesidades y la preparación de componentes del programa; 2) Ejecución de programas; 3) Proporcionar servicios directos de educación para la salud ; 4) Administración de programas; y 5) Evaluación de programas.

PLANEACION DE PROGRAMAS El éxito de cualquier programa depende de una planeación cuidadosa. Los programas de educación para la salud hace mucho tiempo que padecen de la tendencia de

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tomar acción sin una planeación suficiente. El resultado con demasiada frecuencia ha sido un desperdicio de esfuerzos, falta de éxito o de resultados no decisivos. La planeación permite la obtención de datos básicos que proporciona dirección al programa y fija la evaluación final. La planeación facilita la elección de conductas clave y los determinantes que tienen influencia sobre estas conductas. Además, es una ayuda en la planeación de la selección de estrategias educacionales así como métodos para ser usados en el programa. Planear no es ni fácil ni divertido, requiere de disciplina y trabajo intenso, pero no hay manera de evitar la planeación para obtener resultados exitosos del programa. Hay dos partes para el proceso de la planeación: 1) evaluación de las necesidades y 2) preparación de componentes del programa. Evaluación de las necesidades

El proceso de evaluación de las necesidades implica la obtención de datos respecto a la población en la que se está interesado con relación a: 1) sus problemas, necesidades y preocupaciones de la salud; 2) conductas relacionadas con esos problemas de la salud, necesidades y preocupaciones; y 3) los determinantes asociados a estas conductas de la salud. Las evaluaciones de las necesidades pueden ser sumamente rígidas, implicando estudios, investigaciones epidemiológicas, pruebas estandarizadas, literatura sobre investigaciones y otras medidas y procedimientos. También pueden ser bastante informales, incluyendo observaciones, explicaciones, autoinformes sobre las necesidades percibidas, y la preparación de un concenso del grupo. Los datos obtenidos de esta manera luego son analizados para determinar las áreas de mayor necesidad. Una vez que los datos de la evaluación de las necesidades se analicen, deben establecerse las prioridades en cuanto a la atención educacional. El resultado de una evaluación eficaz de las necesidades es una lista de los comportamientos y sus determinantes, ordenados en términos de prioridad. Preparación de componentes del programa

La evaluación de las necesidades permite que quienes hagan los planes, además de estar siempre conscientes de consideraciones prácticas de cómo llegar a la población de interés, preparen los componentes del programa. Los determinantes de la conducta establecidos por medio de dicha evaluación se traducen en metas del programa y objetivos educacionales. Para dirigirse a los objetivos, se selecccionan o preparan estrategias, intervenciones y actividades. Entonces los componentes del programa se organizan en un curriculum. Así, el resultado de la preparación es un documento llamado curriculum que presenta los componentes del programa —metas, objetivos, estrategias y actividades— en un formato estructurado.

EJECUCION DE PROGRAMAS Muchos "programas" de educación para la salud existen principalmente en pesados curricula y documentos de planeación almacenados en archiveros. Sin embargo, cualquier programa existe en un sentido verdadero sólo en el grado que sea "proporcionado" de manera eficaz al estudiante. Este proceso de hacer una realidad de los programas ha recibido el nombre de ejecución, y es una labor que constituye un desafio. Incluye la selección y capacitación del personal administrativo; obtención de


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facilidades, materiales y ayudas para la enseñanza; y el reclutamiento de aprendices (tanto estudiantes como clientes) para el programa. La ejecución es una actividad que podría decirse se desarrolla detrás del telón. No es ni algo encantador ni que reciba recompensas; sin embargo, es un requisito necesario para el éxito de una clase, curso, taller o sesión.

PROPORCIONAR SERVICIOS DIRECTOS DE EDUCACION PARA LA SALUD La responsabilidad por la cual son más conocidos los educadores de la salud consiste en proporcionar los servicios directos de la educación para la salud. Dichos educadores sirven como maestros, capacitadores, consejeros de la salud, consultores y promotores de la comunidad están bastante tiempo en contacto con audiencias clave específicas. Como expertos en los medios, muchos de ellos son responsables de llegar a grandes audiencias mediante la selección, fomento y empleo de los medios. Estas funciones, enseñanza, capacitación, asesoría, consultoría, promover la comunidad y el uso de medios, requieren muchas de las mismas habilidades y competencias; difieren sobre todo en términos del proceso actual, a la identidad del estudiante, así como la naturaleza de la situación del aprendizaje. Enseñanza

Los educadores para la salud son maestros. Como tales, su interés está en obtener, interpretar y propagar información a aquellos que tienen necesidad de saber. Pero la enseñanza es más que la propagación de información; enseñares el arte y la práctica de crear experiencias de aprendizaje para lograr objetivos educacionales específicos. Asimismo, el educador para la salud/maestro: 1) selecciona los objetivos educacionales apropiados, 2) promueve las actividades de aprendizaje apropiadas, y 3) conduce las actividades de aprendizaje para aumentar los conocimientos, influenciar actitudes, promover las habilidades de la audiencia a la que se dirige o ambas cosas. Capacitación

Como capacitador, el educador para la salud enseña a los profesionales de la salud la manera para llevar a cabo sus responsabilidades de educación para la salud. Lo importante está en el método de la educación para la salud y los estudiantes por lo general son otros profesionales o personal administrativo que son responsables de importantes funciones de educación para la salud. Los ejemplos incluyen a maestros, consejeros, médicos, y Peace Corps Volunteers. Por lo general, pero no siempre, la capacitación se efectúa por medio de talleres o cursos de capacitación intensivos. Asesoría

La asesoría en la salud es un servicio directo de importancia creciente proporcionada por educadores de la salud. Casi todo profesional que ayuda presta servicios de asesoría y el educador de la salud no es ninguna excepción. Asesoría es una extensión natural del proceso de enseñanza-aprendizaje. Es un proceso de apoyo a la gente a

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aprender cómo lograr su superación personal, mejorar las relaciones interpersonales, resolver problemas, tomar decisiones y cambiar la conducta. Consultaría Como consultor el educador para la salud sirve como consejero. Haciendo uso de sus conocimientos y su experiencia en la planeación, ejecución y evaluación de programas de educación para la salud, este educador da consejos a clientes sobre problemas de salud específicos, sobre el contenido, procesos o programas. En algunos casos el consultor sirve principalmente como una persona que proporciona los medios y como propagador de información. Es frecuente que los educadores para la salud que cuentan con experiencia en un área o medio específicos son buscados para actuar como consultores por los iniciadores de nuevos programas en aquellas áreas o medios. Además con frecuencia son contratados como consultores para preparar materiales de apoyo para proyectos y programas en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. En algunas ocasiones crean oportunidades de consultoría al participar en grupos de pláticas o de planeación. Sin embargo, también es probable que ellos mismos busquen se les aconseje, con el fin de proporcionarla, sobre todo con aquellos que son expertos en medicina, bioestadística, epidemiología y otras áreas. Organización de la comunidad

Tradicionalmente los educadores para la salud han servido como organizadores de la comunidad. La meta de la organización de la comunidad es promover el mejor uso, organización, disponibilidad de recursos o ambas cosas. Los educadores para la salud que prestan sus servicios en la capacidad de organización de la comunidad, son agentes de cambio que se desempeñan en medios institucionales y de la comunidad, para facilitar el cambio que depende del sistema. Por tanto, buscan alterar el ambiente social en la manera que afecta la salud de la gente. Esto quiere decir trabajar para iniciar un centro de visitas informales en un patio de preparatoria, o trabajar para eliminar barreras al acceso a los servicios de la salud en un área interior de la ciudad, o trabajar para establecer una organización de autocuidados en una comunidad rural. Utilización de medios

Hay varios medios de comunicación, incluyendo la televisión, radio, periódicos y otros impresos, el correo y ayudas audiovisuales empleadas localmente, a través de éstos los educadores para la salud comunican sus mensajes. Además, la conducción para efectuar una campaña por medios masivos ha sido la responsabilidad de los educadores para la salud desde la iniciación de la profesión. Dichas campañas van desde esfuerzos nacionales elaborados en televisión a carteles en las paredes de las agencias de salud locales. Sobre todo como parte de un grupo más complejo de intervenciones, los medios pueden ser efectivos en la propagación de información, reforzando la información aprendida con anterioridad o de actitudes existentes, de estimular las asociaciones psicológicas o ambas cosas. La fascinación ya de hace mucho tiempo de los planeadores y educadores de la salud con los medios masivos se debe a su potencial de llegar a grandes números de personas. Los educadores de la salud con frecuencia se ven involucrados en la planeación, ejecución, conducción,


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evaluación de campañas o ambas cosas en medios y medios masivos. Casi todo educador para la salud a veces es llamado para seleccionar o crear ayudas audiovisuales y otros materiales para los medios de comunicación a fin de ser uUlYL&daS t f t programas e d u c a c m a t e s . L o s medios pueden ser un canal eficaz para una variedad de mensajes de educación de la salud y se ha demostrado que tiene éxito en las campañas a gran escala. Las ayudas audiovisuales son una parte importante de la mayoría de los programas de enseñanza y capacitación de educación para la salud.

ADMINISTRACION DE PROGRAMAS La responsabilidad principal de muchos educadores para la salud es la administración de diversas actividades sobre la salud y educación para la salud. La mayoría de estos educadores se desempeñan en alguna capacidad administrativa. Aparte de la preocupación obvia respecto al personal, presupuesto, recursos materiales y programación de las actividades, las funciones administrativas de los educadores para la salud incluyen: 1) promover el programa mediante la preparación de informes, preparación de presupuestos y distribución de fondos así como la participación en la creación de los planes y políticas dentro de la organización que los empleará y 2) coordinación de las actividades del programa proporcionando un apoyo para el personal administrativo, promover la cooperación y la realimentación entre ese personal, facilitar las actividades del personal administrativo y ayudar en la conducción de las actividades del programa.

EVALUACION DE PROGRAMAS La evaluación en la educación para la salud es tanto una función integral de la práctica de la educación para la salud como un área de subespecialización. Algunos educadores para la salud, que están capacitados sobre todo en el diseño de investigaciones y análisis estadísticos, sirven como evaluadores externos de los programas de educación. Los programas de educación para la salud que han sido preparados de manera cuidadosa rinden resultados que pueden ser medidos para su evaluación así como para su realimentación a fin de examinarlos. Los tres aspectos básicos bajo los cuales se evalúa un programa son: proceso, impacto y resultados. La evaluación del proceso hace la pregunta, "¿qué tan bien está dirigiéndose a los objetivos la educación?" Con el fin de contestar esta pregunta lo adecuado de las actividades de aprendizaje se examinan, así como la calidad de lo que proporcionan esas actividades. Los métodos para llevar a cabo esta evaluación incluyen la observación de la conducta de las actividades de aprendizaje, obtener realimentación de los estudiantes y lograr la realimentación de los instructores. Se señalan áreas de debilidad y otras de fuerza con el fin de modificar y mejorar el curriculum. Además, la evaluación del proceso proporciona información útil en la evaluación de las metas finales del programa; hace posible que el evaluador determine hasta qué punto el fracaso del programa se debió a actividades de aprendizaje conducidas inapropiadamente o de manera defectuosa. La evaluación del impacto hace la pregunta, "¿hasta qué punto se lograron los objetivos?" Así, el enfoque está sobre el "impacto" que tiene el programa en el estudiante en términos de conocimientos, actitudes y habilidades. Un ejemplo clásico

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de ésta es la prueba que se aplica al final de un curso. La evaluación del impacto puede identificar áreas del curriculum que no produjeron un efecto adecuado en los estudiantes. Al hacerlo así, la evaluación mencionada funciona mano a mano con la del proceso para señalar áreas y determinar lo apropiado de los objetivos educacionales y, a su vez, en qué tanto el éxito o fracaso del programa se debe al logro de los objetivos. La evaluación de los resultados hace la pregunta, "¿se lograron las metas del programa?" En los programas de la educación para la salud, las metas se interesan en las conductas de la salud y en el estado de la salud. Con el fin de determinar si las metas se lograron, los estudiantes pueden ser interrogados en cuanto a las conductas de la salud y el estado de la salud en algún momento después de haber completado el programa. Este tipo de información es necesario con el fin de medir el éxito del programa y tomar decisiones respecto a su continuación. Las tres formas básicas de evaluación de proceso, impacto y resultados, están relacionadas entre sí y trabajan juntas, unas con otras, para proporcionar realimentación que haga posible la revisión del programa. La figura 2-1 presenta una conceptualización de este proceso. El capítulo 12 presenta una descripción más detallada de los procesos de evaluación.

UN EJEMPLO En la práctica, la importancia relativa de las cinco responsabilidades más importantes de la educación para la salud que se acaba de describir, depende en gran parte de la naturaleza exacta del trabajo del educador para la salud. No todos estos educadores tienen responsabilidades iguales en cada área. Con el fin de ilustraréstas en la práctica de la educación para la salud, se tomará el ejemplo de un educador para la salud contratado por la Sociedad del Cáncer local para educar al público sobre los factores de riesgo del cáncer. Durante la fase de evaluación de las necesidades, se estudia la información sobre la incidencia y etiología del cáncer por tipo y por características de la población para identificar a los cánceres más importantes y a los grupos de

Rg. 2-1. Diagrama de la realimentación para la evaluación y revisión del programa.


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población más sustanciales. La información no está completa (nunca lo está), pero se establece en forma clara que el cáncer del pulmón es una de las mayores preocupaciones y que el fumar es la causa más directa y de gran importancia en relación con el cáncer del pulmón. Basados en este descubrimiento, se dedica a un análisis de la conducta del fumador. Descubre que los determinantes para empezar a fumar son algo diferentes de aquellos que perpetúan el hábito. Concentrándose en la fase de iniciación de fumar, empieza a trabajar con maestras de las escuelas públicas para planear un programa de prevención de fumar para los niños en edad escolar. Gradualmente, de este proceso de desarrollo, se forma un curriculum. Como parte de ejecución del programa, el educador para la salud de la Sociedad del Cáncer obtiene apoyo apropiado para el programa de la Sociedad del Cáncer y del distrito escolar, capacita a las maestras de escuela en el uso del curriculum y en la conducción de actividades de aprendizaje, y ayuda con la integración de sesiones de clase dentro del curriculum existente de educación para la salud. También da clases a varios grupos ella misma. Comparte las responsabilidades administrativas como son el presupuesto, la coordinación y la promoción del programa, con su contraparte en la escuela. Juntas evalúan el curriculum y la calidad de la enseñanza (evaluación del proceso) mediante observación y mediante la realimentación periódica entre maestra y estudiante. Preparan y administran pruebas anteriores y posteriores para evaluar el impacto (evaluación del impacto). Preparan un cuestionario breve para un seguimiento de seis meses de la conducta de la salud (evaluación de resultados). Por tanto, la práctica de la educación para la salud requiere de habilidad, trabajo, diligencia y creatividad. Las diferentes áreas de responsabilidad, cada una de ellas con sus funciones y habilidades específicas, proporcionan al educador para la salud muchas oportunidades y retos profesionales. A continuación se incluye una lista de algunas de las actividades asociadas con la planeación, ejecución, conducción, administración y evaluación de los programas de educación para la salud:

• • • • • • • • • • • • • • • • • •

Efectuar un diagnóstico educacional (evaluación de necesidades) Desarrollar objetivos medibles Implementar componentes del programa. Desarrollar actividades de aprendizaje apropiadas Establecer herramientas de enseñanza/aprendizaje Diseñar instrumentos de evaluación Obtener una instalación Adquirir equipo y materiales Hacer del conocimiento público el programa de educación Inscribir a una población que constituya el objetivo Coordinar a los presentadores externos Proporcionar un servicio directo de educación para la salud Llevar a cabo la evaluación del proceso y del impacto Alimentar nuevamente los resultados de la evaluación al programa, para su revisión y mejora Seguimiento de la sesión con actividades de refuerzo Efectuar la evaluación de los resultados Dar a conocer los resultados Agradecer a los participantes su colaboración

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Puntos iniciales

Fundamentos de la educación para la salud La educación para la salud es una profesión dedicada a facilitar los cambios benéficos y voluntarios en la conducta de las personas que conducen a mejoras en su salud. El éxito en cualquier profesión al prestar servicios a sus clientes depende de la adopción de adelantos en los conocimientos científicos y la coordinación eficiente con profesiones y disciplinas relacionadas. Ninguna profesión está aislada, menos aun la educación para la salud; en la tradición de otras profesiones de ayuda como la enseñanza, la enfermería, la medicina y el trabajo social, la educación para la salud es práctica y ecléctica, tomando, según se necesita, de las ideas, teorías y métodos de muchos campos, pero está firme en las ciencias básicas y en el estudio del hombre. Como se conceptualiza en la figura 2-2, las ciencias de la conducta, la educación y la salud pública son las bases principales en la educación para la salud; a su vez, éstas se apoyan en las ciencias políticas y humanidades (especialmente la ética), economía, filosofía, historia y las ciencias biomédicas.

CIENCIA DE LA CONDUCTA Los resultados de los objetivos de la educación para la salud invariablemente incluyen cambios en la conducta de la salud; como tal, uno de los fundamentos principales de la educación está formado por las ciencias de la conducta. La ciencia de la conducta según nuestra interpretación y para nuestros propósitos, se ocupa de cómo y por qué las personas se comportan como lo hacen. Contribuciones de la psicología, sociología y antropología han proporcionado un cuerpo sustancial y creciente de literatura sobre la conducta de la salud. Naturalmente, la conducta humana es demasiado compleja

Educación para la salud Ciencias de la conducta

Educación

Salud pública

Areas Psicología Sociología Antropología

Areas Educación pública Educación de la comunidad Educación de adultos Educación no formal Capacitación Asesoramiento

Areas Administración de servicios de la salud Salud ambiental Dinámica de la población

Métodos/contenido Conductismo Conocimiento y cambio de actitudes Aprendizaje social Cambio social

Métodos/ contenido Bioestadlstica Epidemiología Métodos/contenido Promoción de la salud Formación del curriculum Prevención de enfermedades Tedrlas de enseñanza Métodos educacionales Investigación de la evaluación

Ciencias políticas Historia

Economía Filosofía

Humanidades

Fig. 2-2. Fundamentos de la educación para la salud.

Ciencias biomédicas


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para ser clasificada de manera fácil. Sin embargo, los determinantes primarios de la conducta que pueden ser influenciados por la educación han sido identificados en las investigaciones y teorías de la ciencia de la conducta. Estos determinantes se organizan de manera conveniente en tres categorías: 1) predisposiciones psicológicas, 2) refuerzos del ambiente, y 3) contexto sociocultural. Las predisposiciones psicológicas incluyen aquellas características que están dentro del individuo,como conocimientos, actitudes, creencias, habilidades, experiencias, etc., que se identifican en forma típica como el centro de los esfuerzos educacionales. El refuerzo del ambiente se presenta sobre todo en los medios cercanos e inmediatos en el hogar, la escuela, y el trabajo, con familiares, amigos, compañeros de trabajo y maestros. Desde un punto de vista del conductismo el refuerzo es la influencia primaria sobre la conducta y tal vez sea el método único más útil de educación, que abarca todos los métodos teóricos hacia la educación y el cambio de conducta. El contexto sociocultural incluye la influencia de las normas sociales prevalecientes, en especial con respecto a actitudes y conducta, pero también en términos de conocimientos. El cambio en este contexto es un área principal de estudios de los científicos de la conducta y una gran preocupación de los educadores para la salud, como se comenta en el capítulo 9. Se están desarrollando cuatro orientaciones teóricas amplias, que intentan explicar la conducta humana: 1) conductismo, 2) psicología interna (Cognición, creencias, actitudes, valores), 3) teoría del aprendizaje social, y 4) teoría del cambio social. Cada una ofrece una interpretación única de las contribuciones relativas de las tres categorías de los determinantes mencionados anteriormente, o sean las predisposiciones psicológicas, refuerzo ambiental y el contexto sociocultural. Por ejemplo, el conductismo se interesa en forma principal por los efectos ambientales sobre la conducta. Los conductistas no niegan que las disposiciones psicológicas o condiciones socioculturales pueden ser importantes contribuyentes de la conducta, pero estiman que es más científico concentrarse en la influencia de estímulos controlados del ambiente en la observación de la conducta. Naturalmente, miden sus resultados en términos estrictos del cambio en la conducta. Muchos otros científicos se dirigen sobre todo a las disposiciones internas cognoscitivas y afectivas como los conocimientos, creencias, actitudes y valores. No niegan la importancia del ambiente, y se interesan en la conducta, pero más les interesa lo que sucede dentro de la cabeza de la persona. Buscan influenciar la conducta mediante la mediación de las disposiciones internas. Miden sus resultados en términos de ganancias en los conocimientos y cambios en las creencias, actitudes, valores y autoconcepto. Los métodos de aprendizaje social tratan de tender un puente entre las teorías de la disposición psicológica interna y la conducta. Nuestra categoría de la teoría del aprendizaje social amontona las teorías alto distintivas de Lewin (1951), Rotter (1954), Rotter y col. (1972) y Bandura (1977) porque todas estas teorías comparten el interés básico común en la acción recíproca de las disposiciones psicológicas individuales y del ambiente, en particular el ambiente social. Bandura, por ejemplo, agrega a la literatura los conceptos únicos del aprendizaje vicario y de la influencia recíproca del individuo sobre su medio. Finalmente, los partidarios de los métodos del cambio social se interesan en modificar las condiciones de vida de la gente en lugar de modificar sus hábitos de salud personal. Se interesan de los cambios en las instituciones, sistemas y políticas que afectan a la gente. Miden su éxito no sólo en términos de mejoras en la salud, sino también en términos de un acceso mejor a los cuidados de la salud, un aumento en los

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ingresos y en el empleo, niveles de participación en el proceso de toma de decisiones y otros aspectos sociales, económicos y políticos resultados de la educación, son resultados intermedios. Dentro de cada una de estas amplias orientaciones teóricas, existen varias aplicaciones teóricas más restringidas. Hay diferencias, por ejemplo, entre las teorías cognoscitivas y de actitudes del aprendizaje y cambio y hay cuando menos varias teorías distintivas de cambio de actitud. Sin embargo, cada una de estas teorías viene de la misma tradición de tratar de explicar e interpretar la conducta en base a lo que sucede dentro de la cabeza del individuo. Sirve para nuestros propósitos prácticos explicarlos como la misma orientación básica. También, como se mencionó, la teoría de aprendizaje social combina algunas teorías algo distintivas, porque todas éstas comparten un interés común en la acción recíproca del individuo y su ambiente social. Aun cuando por ningún concepto son las únicas contribuciones de las ciencias de la conducta a la salud y a la educación, estos métodos son esenciales en la práctica de la educación para la salud. Cada una de las orientaciones teóricas amplias se explica en capítulos separados en la Parte III de este texto. La ciencia de la conducta proporciona información respecto a cómo se comporta realmente la gente a niveles individuales, de organización y de la sociedad. Como tal, proporciona perspectivas teóricas importantes en la conducta de la salud. Forma una base importante en la cual se asienta la práctica de la educación para la salud.

EDUCACION La educación es el estudio y la práctica de enseñanza y aprendizaje. La educación para la salud se apoya de manera sólida en este fundamento para sus métodos de la práctica de la educación, que incluye la formación del curriculum, teorías de enseñanza, métodos educacionales y la investigación de la evaluación. La educación para la salud está firmemente establecida en la educación de las escuelas públicas en términos de la historia y mandatos legislativos (Means, 1975). Entre los primeros que apoyaron la escuela de la educación para la salud estaban Benjamín Franklin, Horace Mann, y Henry Barnard, el primer Comisionado de la Educación en los Estados Unidos de Norteamérica. La salud es uno de los siete principios cardinales de la educación pública. Históricamente, la educación para la salud como parte de la curricula de las escuelas públicas ha sido apoyada por numerosos grupos, incluyendo la National Education Association(1961)(Asociación Nacional de la Educación), American Council on Education (1944) (Consejo Americano sobre la Educación), American Medical Association (Joint Committee, 1965) (Asociación Médica Americana) [Comité Conjunto, 1965]), y 1973 White House Conference on Health Education (President's Committee, 1973)(Conferencia sobre la Educación de la Salud de 1973, de la Casa Blanca [Comité del Presidente, 1973]. Se requiere al menos alguna instrucción respecto la salud en todos los estados con excepción de tres (Castille y Jerrick, 1976). Para resumirlo, la educación para la salud es una parte importante e integral de la educación en las escuelas públicas y viceversa. La práctica de la educación para la salud en todos los medios ha tenido gran influencia en la educación para la salud en las escuelas. Hasta hace muy poco, la salud escolar era el tema principal de casi todos los programas de capacitación en las preparatorias y en las universidades, preparadas por los educadores de la salud (excepto en las escuelas de salud pública). La educación para la salud en las escuelas


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públicas ofrece oportunidad única para enseñar los conceptos y conocimientos apropiados de la salud en la fase de desarrollo del estudiante, proporcionando los fundamentos básicos sobre los cuales los programas de salud pública pueden desarrollarse años más tarde o en otros contextos. Las escuelas proporcionan ambientes naturales para la evaluación de varios programas y métodos de enseñanza; por consecuencia, la educación para la salud en las escuelas es el centro de una gran cantidad de estudios publicados sobre investigación de la educación para la salud. Finalmente, los maestros de escuela, por virtud de su tremendo potencial para influenciar la conducta de la salud, son objetivos importantes para los esfuerzos de capacitación en la educación para la salud. Sin embargo, debido a que los educadores para la salud operan en una variedad de ambientes, con diferentes poblaciones objetivo, con diversos métodos, interesados en una gama de problemas y conductas para la salud, la profesión se apoya cuando menos tan fuertemente en la educación adulta y no formal, la capacitación y la consultoría como en la educación pública en cuanto a teorías, investigaciones y métodos. Ademas, los educadores para la salud son contribuyentes importantes para esta literatura. La educación, sin importar el medio o la orientación téorica, se interesa en los tres dominios del aprendizaje: cognoscitivo, afectivo y psicomotor. La cognición es más que el simple conocimiento de los hechos. Incluye la comprensión de información, aplicarla a situaciones prácticas y el análisis de sus elementos y relaciones con otra información, sintetizando la información en un plan, y evaluándola en términos de criterios internos y externos. La educación para la salud se interesa en los métodos de presentar información de modo que puedan ser comprendidos, aplicados, analizados, sintetizados y evaluados por el estudiante. El reino afectivo del aprendizaje incluye las creencias, actitudes y valores. La educación afectiva intenta influenciar las creencias, cambios de actitudes y permitir a los estudiantes que revelen sus valores para un mayor autoescrutinio. La educación para la salud busca que el estudiante participe de manera personal en el proceso del aprendizaje. El reino psicomotor del aprendizaje se interesa en las habilidades y conductas. Aun las conductas complejas pueden ser separadas en pequeñas unidades o habilidades que han de aprenderse con relativa facilidad mediante las demostraciones y la práctica. La educación se interesa en cómo el aprendizaje puede lograrse en diversos medios, por una diversidad de estudiantes, a través de los medios más eficientes y métodos más útiles. Como tal, la educación es fundamental en la práctica de la educación para la salud.

SALUD PUBLICA La educación para la salud tiene una larga historia en la práctica de la salud pública. La administración de los servicios de salud influencia las maneras en las que la educación para la salud se organiza y se administra. Las ciencias de la salud ambiental y la dinámica de la población son las mayores abastecedoras de información respecto a los tipos y magnitudes de los problemas que requieren de la educación de la salud pública. Los métodos bioestadísticos se usan en todas las áreas de la educación pública.

54 Puntos iniciales

La práctica de la educación para la salud depende en particularmente de los métodos de epidemiología y de la epidemiología en sí para obtener la información necesaria que permita establecer prioridades para darles una atención programada. De acuerdo con Lilienfield y Lilienfield (1980, pág. 3): La epidemiología se ocupa de los patrones de frecuencia de enfermedades en la población humana y de los factores que tienen influencia sobre estos patrones. El epidemiólogo se interesa principalmente en la frecuencia de las enfermedades según la época, el lugar y las personas. Trata de determinar si ha habido aumento o disminución dé la enfermedad en el transcurso de los años; si un á rea geográfica tiene una frecuencia más alta de la enfermedad que otra; y si las características de personas con una enfermedad particular o condición las distingue de quienes no la padecen.

Las investigaciones epidemiológicas rinden resultados importantes para el establecimiento de prioridades en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades; los problemas de salud más importantes deben tener las más altas prioridades para los esfuerzos de programación. El epidemiólogo también busca determinar la influencia relativa de varios factores en la etiología y resolución de los problemas de la salud. Para fines prácticos, estos factores o determinantes pueden colocarse en tres categorías: 1 ambiente, 2 salud pública y cuidados médicos, y 3 conducta en relación a la salud y estilo de vida personal. Estas categorías de los determinantes también son canales a través de los cuales se inician la educación para la salud y otros métodos de cambios de la conducta. La relación de dicha educación con estas categorías de determinantes (el tema exclusivo de la Parte II de este libro) se muestra en la figura 2-3. En forma esencial las actividades de la salud pueden dirigirse al individuo, para influenciar su conducta y su estilo de vida habitual, o a profesionales de la salud pública y médicos para mejorar el cuidado y promover la educación de la salud pública y del paciente, o a quienes hacen las políticas e instituciones, para lograr mejoras enel ambiente social y físico que afecta la salud de la gente. Las áreas de concentración y los métodos para la práctica de la salud pública proporcionan tanto el contexto de los programas de educación para la salud y el contenido y los métodos para sus actividades. En forma tradicional, la salud pública se ha interesado sobre todo en la prevención de enfermedades y sus secuelas. En la práctica moderna de la salud pública, la promoción de la salud también se incluye. La

Fig. 2-3. Relación de la educación para la salud con las tres principales clasificaciones de la salud y determinantes de enfermedades.


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educación para la salud es un componente esencial de los programas de promoción de la salud y de la prevención de enfermedades. Promoción de la salud

La promoción de la salud empieza con las personas que están básicamente saludables y busca crear medidas en la comunidad e individuales que puedan ayudar a adoptar estilos de vida, permitiendo mantener y realzan el estado de bienestar. El informe del Department of Health, Education and WelfareTask Forcé on Prevention (USDHEW, 1978) define la promoción de la salud en términos de programas de bienestar y de estilos de vida. El informe identifica doce categorías de conducta que son objetivos de las actividades de la promoción de la salud: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Fumar Nutrición Uso del alcohol Uso de las drogas que crean hábito Conducir Ejercicio Sexo anticoncepción humanos Desarrollo familiar Manejo de riesgos Manejo de tensiones Adaptación/confrontación Aumentar el valor de la estimación por sí mismo

Estas categorías de la conducta o aspectos de la salud son tan parte del estilo de vida norteamericano y son tan importantes para el estado de la salud, que cualquier intento verdadero para mejorar la salud de la población requeriría atenderlas. Las actividades de promoción de la salud pueden incluir cambios de políticas para proporcionar un ambiente que ofrezca más facilidades (por ejemplo, áreas de no fumadores en los lugares públicos), así como la educación para la salud. Prevención de enfermedades

La prevención primaria incluye actividades para prevenir enfermedades o mala contra la salud como lo es una enfermedad o un peligro ambiental o un factor de riesgo documentado. La prevención de manera típica se divide en tres categorías que de alguna forma se superponen: la prevención primaria, la prevención secundaria y la prevención terciaria. La Prevención primaria incluye actividades para prevenir enfermedades o mala salud antes de que ocurra. Un ejemplo de la prevención primaria son las inmunizaciones que se dan con el fin de evitar las enfermedades transmisibles. Otro ejemplo son los programas de nutrición y de buena condición física que se llevan a cabo para promover la salud general y para evitar una mala salud a las que contribuyen los estilos de vida sedentarios y con malos hábitos de alimentación. Cuanto más directamente esté unida la conducta de la salud a un problema de salud como factor de riesgo, será un mejor candidato para sus esfuerzos primarios de prevención. Por ejemplo, los individuos con ingestiones excesivas de calorías, de grasas saturadas o de sal, que

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Puntos iniciales

fuman cigarrillos y tienen altos niveles de tensión, tienen el riesgo de terminar sufriendo de alta presión arterial, ataques cardiacos, apoplejías y otras enfermedades cardiovasculares. Estas personas son las candidatos principales para las actividades de prevención primaria que se enfocan a disminuir sus factores de riesgo. La acción de prevención secundaria tiene por objeto hacer posible el descubrimiento temprano de un problema de salud y hacer que cese o se modifique la gravedad o el alcance de la enfermedad y del mal. Las actividades dominantes en la prevención secundaria son de diagnóstico y de curación; sin embargo, la prevención de secuelas o complicaciones también se incluye. Las personas con enfermedades crónicas, como alta presión arterial y diabetes, han de tener una mayor responsabilidad en su propio cuidado. Además, la gente debe saber qué síntomas han de ser informados a quien proporciona los cuidados de la salud. Por lo tanto la educación de los pacientes y del público son partes vitales de la prevención secundaria. La prevención terciaria es la limitación o rehabilitación de una incapacidad. Incluye tanto métodos médicos y educacionales para ayudar a minimizar las complicaciones y para facilitar una rehabilitación óptima una vez que el problema médico haya avanzado. La asesoría respecto al estilo de vida para los pacientes poscardiacos y la educación de los pacientes respecto a los ejercicios apropiados después de un ataque de apoplejía, son ejemplos de educación para la salud en una fase de prevención terciaria. Como hemos visto, la educación para la salud tiene funciones únicas e importantes en cada una de estas fases de prevención. El cuadro 2-2 muestra el papel de la educación para la salud enfocado a.la promoción de la salud y prevención de enfermedades. Los ejemplos han sido escogidos de manera específica para la salud cardiovascular. Para cada categoría se explica el enfoque del contenido o enfermedad, los medios donde la educación para la salud se llevan a cabo en forma general, y algunos ejemplos descritos de manera amplia sobre las actividades de dicha educación. La educación para la salud con enfoque en la promoción de la salud, por ejemplo, es más probable que practicarla en programas administrados federalmente en las escuelas públicas o en el sector privado en una base de honorarios por servicio. Las actividades están orientadas al bienestar. En contraste, la función de la educación para la salud en la prevención terciaria está basada, sobre todo, en la clínica y orientada al paciente; las actividades se centran en el cumplimiento de la educación y sus beneficios. Por supuesto, muchas otras actividades además de la educación para la salud también son apropiadas e importantes en cada nivel. La prevención en las tres fases se compone de actividades de protección a la salud o de servicios preventivos de la salud personales, o una combinación de ambos. De acuerdo con el informe HEW antes mencionado, las actividades de protección de la salud incluyen la reglamentación y cumplimiento de ésta, apego voluntario a las normas, control de enfermedades infecciosas, vigilancia y supervisión. Los objetivos probables para las actividades de protección de la salud incluyen el control de agentes tóxicos, seguridad y salud ocupacionales, prevención de accidentes y control de lesiones, fluorización del agua y salud dental, así como control de enfermedades infecciosas. Los servicios personales preventivos de la salud incluyen cosas como inmunizaciones, pruebas de selección, anticoncepción y educación sobre enfermedades específicas o riesgos específicos. Los objetivos probables de salud para los servicios de prevención incluyen, entre otros, la alta presión arterial, planeación familiar, salud durante el embarazo y la infancia, inmunizaciones y enfermedades transmitidas sexualmente.

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Cuadro 2 - 2 Conceptualización del papel de la educación para la salud en la promoción de la salud y prevención de enfermedades con referencia a la salud cardiovascular Promoción de la salud

Prevención

primaria

Prevención

secundaria

Prevención

terciaria

Propósito

Promover estilos de vida que mantengan y mejoren el bienestar

Prevenir problemas de la salud antes de que se presenten

Descubrir enfermedades en una etapa temprana, detener la enfermedad, modificar su gravedad y alcance

Limitar la incapacidad, minimizar las complicaciones y facilitar la rehabilitación

Contenido de la salud

Temas: nutrición, ejercicio, fumar, tensión, alcohol y drogas

Factores de riesgo: conducta tipo A, control de peso, fumar, alta presión arterial

Enfermedades: alta presión arterial, diabetes, cardiopatia coronaria

Trastornos: infarto al miocardio, apoplejía, paro cardiaco

Población objetivo

Individuos, lo que hacen las políticas, profesionales de la salud y de la educación, y otros que influyen

Individuos, los que hacen las políticas, profesionales de la salud y de la educación y otros que influyen



Medios de la educación para la salud

Programas federales, estatales y locales, escuelas públicas, sector privado

Programas federales, estatales y locales, comunidades, escuelas públicas, clínicas

Hospitales, clínicas, comunidades e instituciones

Hospitales, clínicas, centros de rehabilitación

Actividades de salud pública

Actividades para el bienestar: educación dirigida hacia la mejora de la conducta personal de la salud

Reducción del factor de riesgo: revisión de los factores de riesgo, recomendación para reducirlos como dejar de fumar y programas de control de peso

Descubrimiento temprano de la enfermedad: revisión para descubrir la enfermedad en forma temprana; cumplir con el resumen médico: tomar los medicamentos, acudir a las citas

Cumplimiento y rehabilitación: educación para mejorar el cumplimiento, promover, poder hacer frente y ajustes, y facilitar la rehabilitación

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Puntos iniciales

A pesar de la gran necesidad de actividades para la promoción de la salud y de prevención de enfermedades, el desembolso total por el gobierno federal para la prevención, de la cual la educación para la salud es tan sólo una pequeña parte, se estima en una cantidad menor al dos por ciento de los gastos federales para la salud (Scheffler, 1979). Los líderes en salud pública buscan más y más que la industria y los grupos de la comunidad, incluyendo las escuelas, patrocinen las actividades de promoción de la salud y de prevención de las actividades.

COMENTARIOS La educación para la salud debe ser considerada en un contexto social. Existe como profesión porque es valorada por la sociedad y apoyada por instituciones sociales como escuelas y hospitales. Los programas de dicha educación en las escuelas, por ejemplo, existen únicamente porque la sociedad pide educación para la salud de sus jóvenes. Los mejores programas de educación para la salud existen en comunidades que brindan un fuerte apoyo a la misma. En todos los medios esta educación existe principalmente como un producto de la importancia percibida para la salud pública. Es natural que cuanto mejor se represente y promueva la profesión por sí misma, más importante será la manera como sea percibida por el público y los representantes de éste y por las instituciones. En consecuencia, los esfuerzos por definir y elevar la profesión son de importacia extrema. La educación para la salud, como muchas de las otras profesiones en formación, en su esfuerzo por legitimizar y mejorar, ha generado su parte de controversias y asuntos no resueltos. Dos de esas controversias son: 1) el alcance hasta el cual los programas de la educación para la salud deben ser responsables por demostrar no sólo los cambios en los resultados intermedios (conocimientos, actitudes y habilidades), sino también cambios en la conducta de la salud; y 2) si debería o no haber credenciales para el nivel de admisión de los educadores de la salud. Sin embargo, es demasiado pronto en esta obra analizar estos temas en particular, y el lector quizá desee tenerlos en mente al continuar. Hay otros asuntos tratados en este capítulo sobre los cuales una mayor explicación puede ser útil en este momento. Primero, está el problema de definir la educación para la salud, que en realidad es punto académico —¿a quién le interesa cómo se define específicamente en tanto los que la practican sepan lo que es?— hasta que se consideran las ramificaciones políticas. Si dicha educación se define a sí misma demasiado estrecha, podría excluirse a ella misma de algunos de los trabajos más interesantes e importantes. Si se define a sí misma demasiado amplia, arriesga la crítica de que, al tratar de ser todas las cosas para toda la gente, no puede satisfacer sus promesas. Cualquiera que sea la definición aceptada de la educación para la salud, es de gran significancia que sea promovida en los lugares de importancia de tal manera que esta educación (y llamada educación para la salud, no alguna otra cosa) sea incorporada en la legislación, los mandatos, solicitudes de propuestas, guías y documentos gubernamentales y privados. Por ejemplo, es algo crítico para el adelanto de la profesión que la educación para la salud esté de manera específica incorporada en la legislación que establece las organizaciones de mantenimiento de la salud, en documentos tales como Healthy People (USDHEW, 1979a,) en la curricula para la educación en las escuelas públicas y en guías para los cuidados de pacientes y salud ocupacional. Cuando estos documentos piden algo más decididamente amplio que la educación para la salud, la


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promoció n de la salud y la prevención de enfermedades por ejemplo, el papel de dicha educación está más claro porque se ha definido a sí mismo en relación con estos conceptos más amplios. La definición de la educación para la salud propuesta por la profesión sirve para definir sus áreas de interés y delimitar el alcance de sus actividades. En segundo lugar, la descripción de los autores de las cinco responsabilidades principales que constituyen la práctica de la educación para la salud, refleja tanto el estado del arte así como algunas ilusiones por nuestra parte. Por un lado la planeación, ejecución, administración, programas de evalución y proporcionar seis servicios directos diferentes son la responsabilidad de los educadores para la salud descritas en las publicaciones actuales sobre el detalle del papel de los educadores para la salud (National Center, 1980), (Centro Nacional, 1980) y practicado por los educadores para la salud en el campo. Por el otro, a menos que el novicio se sienta intimidado por todo lo que hay que aprender, pocos practicantes de educadores para la salud reciben una capacitación formal adecuada en todas las cinco áreas de responsabilidad. Según nuestro conocimiento, actualmente no existe ninguna institución de enseñanza superior que pueda proclamar que proporciona capacitación tan amplia. Sin embargo, existen programas profesionales de preparación que están revisando sus curricula para proporcionar tal capacitación. No obstante, ningún curriculum es idóneo para la labor de preparar a los estudiantes de manera completa y adecuada a las numerosas funciones que desempeñarán y las miles de habilidades que necesitarán para poder dominar su desempeño. Mucho de esto debe aprenderse en el desempeño del trabajo. El tercer punto en nuestros comentarios sobre los fundamentos de la educación para la salud tal vez no fuimos claros respecto a la naturaleza de la superposición de las categorías de ciencias de la conducta, educación y salud pública. De manera particular, debe hacerse notar que las ciencias de la conducta están relacionadas inexplicablemente a la educación y viceversa. Muchas de las ideas, técnicas y métodos creados por los psicólogos han encontrado su mayor aplicación en los medios y situaciones educacionales. Los educadores y los psicólogos comparten su profundo interés en el aprendizaje individual. Otras ciencias de la conducta, la sociología y la antropología, por ejemplo, están más interesadas en aprender desde una perspectiva cultural o social en preferencia a una individual; los educadores, particularmente aquellos interesados en cómo ocurre el aprendizaje o cómo puede hacer que ocurra en medios naturales, comparten esta perspectiva. Lo que une los intereses y contribuciones de las ciencias de la conducta y la educación para la salud es la perspectiva basada en la población proporcionada por la salud pública, en especial aquello relacionado con el establecimiento de prioridades y enfoque de intervención. En cuarto lugar, en este capítulo se subraya el papel de la educación para la salud en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. Con la publicación de Healthy People (Gente sana) y documentos relacionados, ha habido un tremendo despertar del interés en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. Si se logran o no las metas de Healthy People o son aún consideradas seriamente como un asunto de política pública está por verse, pero como un asunto de práctica del método de escopeta (¡preparen! ¡apunten! ¡fuego!) para resolver los problemas de la salud en Estados Unidos es obsoleto; en el futuro los problemas de alta prioridad, las poblaciones objetivo, y los métodos pueden ser las únicas que obtengan financiamiento y sean apoyadas. Healthy People no sólo es una declaración de las necesidades y metas de la salud, es una manera de pensar sobre la salud pública. Las metas han sido fijadas, la razón fundamental descrita, los datos asentados (pero con una necesidad constante de

50

Puntos iniciales

revisión y ponerse al día), y manifestadas las acciones recomendadas, todo lo cual presenta retos emocionantes para la salud y los profesionales de la educación. Al aceptar los retos, los educadores de la salud tendrán que competir por los recursos escasos. Tendrán que revisar sus documentos de planeación y revisar su curriculum además de crear sus habilidades de práctica, documentar mejor sus éxitos y, sobre todo, capacitar aún con más eficacia a sus estudiantes. Cómo prosperará la educación para la salud en las próximas décadas, tanto en términos de contribuciones a la salud de la gente y en términos de adelantos de la profesión depende en qué tan hábiles sean los que la practican para hacer manifiestas las mejoras en la conducta y en la salud debido a sus esfuerzos. Como siempre, hay infinidad de retos difíciles en el futuro para los educadores de la salud, pero ahora es un momento especial y emocionante para ser un educador de la salud. Se ha hecho un gran número de trabajos excelentes que permita establecer prioridades de acción y para identificar métodos útiles. Las organizaciones profesionales bien establecidas como la Asociación para la Mejora de la Educación para la Salud (Association for the Advancement of Health Education, AAHE), la Sociedad para la Educación para la Salud Pública (Society for Public Health Education, SOPHE) y la Asociación Estadounidense para la Salud Escolar (American School Health Association, ASHA), han promovido la causa de la educación para la salud en años recientes. Las agencias gubernamentales como la Office of Disease Prevention and Health Promotion (Oficina de prevención de enfermedades y promoción de la salud) y la Bureau of Disease Prevention and Education (Oficina de prevención de enfermedades y educación) y organizaciones del sector privado como el Center for Health Education (Centro para la educación de la salud) están funcionando y desempeñando parte muy importante. La preparación profesional de programas en la educación para la salud parecen estar fuertes y creciendo. Las publicaciones en los periódicos sobre dicha educación reflejan una sofisticación creciente en términos tanto de práctica como de investigación. Todo esto indica que la educación para la salud está sana y es vital y preparada para enfrentar los retos del presente y del futuro.

Resumen La educación para la salud es un proceso general que es practicado por muchos tipos de profesionales en muchos medios distintos. Tiene diversas definiciones. La elección de los autores para ser usada en este texto es la definición propuesta por Green y col.: "La educación para la salud es cualquier combinación de experiencias de aprendizaje diseñadas para facilitar las adaptaciones voluntarias de la conducta que conducen a la salud". La práctica de la educación para la salud puede ser separada en cinco responsabilidades principales interrelacionadas: planeación del programa, ejecución del programa, proporcionar servicios directos de educación para la salud, administración del programa y evaluación del mismo. Los principales fundamentos de la educación para la salud son las ciencias de la conducta, educación y salud pública. La educación para la salud tiene funciones únicas e importantes en la promoción de la salud y en las actividades de prevención de enfermedades. Esta educación no es una entidad independiente de la estructura social. Existe porque se percibe que es importante para la salud pública.


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Bibliografía American Public Health Association. Making Health Education ton, D.C., 1976.

Work. Washing-

Green, Lawrence W., Marshall W. Kreuter, Sigrid G. Deeds, and Kay B. Partridge. Health Education Planning: A Diagnostic Approach. Palo Alto, Calif.: Mayfield Publishing Company, 1980. National Center for Health Education. Initial Role Delineation for Health Education. Washington, D.C., U.S. Department of Health and H u m a n Services (HRA) 80-44, April 1980. U.S. D e p a r t m e n t of Health, Education and Welfare. Healthy People: The Surgeon General's Report on Health Promotion and Disease Prevention: Background Papers. Washington, D.C., U S D H E W (PHS), 1979.

PARTE

II

Determinantes de la salud El uso de la educación para la salud como un medio para mejorar la conducta de la salud es la preocupación predominante del educador para la salud; sin embargo, para la comunidad o la nación como un todo, es sólo una de las diversas actividades que pueden proteger o realzar la salud. Los problemas diferentes necesitan de estrategias o combinaciones de estrategias distintas. La promulgación de leyes y reglamentos sobre la contaminación con frecuencia es la mejor manera para restablecer la calidad del aire o del agua potable; un trabajo satisfactorio y un estándar de vida decente también están muy relacionados con la salud. Por lo tanto, los esfuerzos para mejorar las oportunidades de trabajo, programas de ayuda para ingresos y los empeños similares con frecuencia merecen una alta prioridad. Algunos problemas, como muchos tipos de cáncer, parecen estar fuera del alcance de la tecnología actual en términos de tratamiento o prevención y necesitan de esfuerzos de investigación intensivos; los cuidados médicos hacen una contribución, aún cuando a veces sobreestimada, para la salud, y debe mantenerse en niveles adecuados. El descuido en la conducta de la salud, puede identificarse como la causa predominante, o como una contribución principal a la causa de muchas amenazas serias, modernas, para la salud. El potencial que la educación para la salud permite aliviar los problemas de la misma aún permanece sin que se aproveche en gran parte. Sin embargo, como todos los buenos profesionales, los educadores para la salud deben hacer juicios exactos en cuanto a lo que sus servicios pueden o no hacer. Así, dicha educación debe considerarse dentro del contexto del total de los recursos disponibles para la protección y promoción de la salud.

CAPITULO TRES

Determinantes ambientales de la salud El ambiente y la salud Tendencias en cuanto a mortalidad Comparaciones de cruce cultural Morbilidad y mortalidad en relación con factores específicos Ambiente social Condiciones socioeconómicas Raza y origen étnico Educación Sexo

Un ejemplo: cardiopatía coronaria Otras variables sociales Un ejemplo: la guerra Ambiente físico Cáncer Lesiones Función del educador para la salud Resumen Bibliografía

110 Determinantes de la salud

Los riesgos para tener una buena salud se presentan en distintas formas. Algunas son biológicas y muchas de ellas son heredadas. Otras son el resultado de la conducta individual. Además están aquellas que se originan por el ambiente en el que los individuos se encuentran. Las influencias ambientales sobre la salud incluyen el medio físico y las condiciones socioeconómicas, constituyendo la familia parte importante del medio socioeconómico. A causa de que los riesgos funcionan frecuentemente en concierto para producir una enfermedad en particular, la acción sinergética puede multiplicar el riesgo de manera enorme, y controlar el riesgo rara vez es asunto sencillo. —Vicki Kalmer, Healthy People, 1979

v

En un sentido amplio, cada problema de la salud es un producto de los factores ambientales que interactúan con los factores genéticos. Algunos problemas genéticos de la salud principalmente, como la enfermedad Tay Sachs y la anemia de células falciformes han sido identificadas; sin embargo, la mayor parte de las preocupaciones sobre la salud son en mayor o menor grado ambientales, con una predisposición genética que explica únicamente algo de la propensión a la susceptibilidad. En este capítulo nuestro interés principal reside en los factores del ambiente que están relacionados con la salud y los problemas de ésta. Esta área extensa de los determinantes ambientales de la salud se divide por lo general en dos categorías principales: el microambiente y el macroambiente (Higginson y Muiré, 1976). El microambiente incluye aquellos factores sobre los cuales los individuos tienen una cantidad relativamente grande de control personal e incluye la mayor parte de las conductas de la salud personales. La importancia del microambiente en cuanto a la conducta de la salud, personal, se explica en el capítulo cinco. El macroambiente que es el tema principal de este capítulo, incluye aquellas influencias sobre la salud en las cuales el individuo tiene poco control personal inmediato- Por ser conveniente, se han separado los factores macroambientales en dos categorías: 1) el ambiente social y 2) el ambiente físico. Se iniciará con una explicación general de la relación entre el ambiente y la salud. El apoyo para la opinión de los autores de que un ambiente sano es una condición previa principal para una población sana se toma de tres áreas: tendencias en la mortalidad, comparaciones de cruces culturales, y factores que contribuyen de manera específica en la mortalidad y morbilidad. La prueba del impacto del medio social y físico se proporcionan en la literatura sobre enfermedades cardiovasculares, cáncer y lesiones, que sirven de ejemplos de problemas de la salud inducidos por éste. El papel del educador para la salud en esta área de influencias macroambientales sobre la salud se explica de manera breve a continuación.

EI 31

Determinantes ambientales de la salud

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El ambiente y la salud Casi toda área geográfica sobre la superficie de la Tierra está poblada por seres humanos. Pero, los humanos, no dominan la Tierra tanto como se pide prestado espacio sobre su superficie. Se han convertido en administradores de los recursos de la Tierra, y son responsables de la administración de su uso o su mal uso. El grado en el cual sean administradores sabios e inteligentes, determina no solamente la salud de la Tierra sino también la salud de la población humana. Somos mucho más dependientes de la Tierra para su propia supervivencia que la Tierra también depende de ellos para su supervivencia. Si se evaluara el efecto de la administración a la fecha, muy bien se podría hacer acerbas críticas sobre su desempeño. La superficie de la Tierra está marcada por tiraderos de basura, minas y otras pruebas de la irresponsabilidad humana. Queda ya muy poca selva para cobijar a las muchas y maravillosas criaturas naturales de ella; lo poco que queda de los espacios salvajes todavía existe desde Alaska hasta el Amazonas, pero está sometida al ataque constante de los urbanizadores y la creciente población humana. Es triste que en Estados Unidos quizá ya no quede ninguna agua corriente que no contenga contaminación producida por el hombre como los pesticidas, los fertilizantes, la radiación y la basura. Afortunadamente, en esta América rica y desarrollada industrialmente, se han hecho grandes esfuerzos para limpiar el aire y el agua, la sanidad está sumamente adelantada, y la provisión de alimentos es adecuada y segura. Es indignante, que nada de esto sea cierto para el mundo menos desarrollado (la mayor parte de Africa, Asia y América Latina), donde vive gran parte de la población humana mundial. Además, aún en el mundo desarrollado, el ambiente social y físico socaba en lugar de nutrir la salud humana. Por ejemplo, en Estados Unidos: • La contaminación del agua potable causada por productos químicos tóxicos e indicios de metales, y la contaminación del aire por subproductos de la quema de combustibles fósiles, contribuyen de manera importante en enfermedades inducidas por el ambiente, como el cáncer. • La proliferación de automóviles conducidos de manera veloz, cigarrillos olvidados, armas de fuego de mano, y muchos otros peligros físicos contribuyen a lesiones y muertes de miles de norteamericanos cada año. • El desempleo desenfrenado y la falta de franquicias culturales contribuyen al crimen, enfermedades mentales, suicidios y otros problemas sociales y de la salud. • Cada año miles de trabajadores están expuestos a cientos de productos químicos de los que no se conoce o no se han hecho pruebas sobre su toxicidad y cantidades crecientes de productos químicos que se sabe son peligrosos para la salud humana. La mayoría de los expertos están de acuerdo en que la salud humana y la longevidad se determina en gran parte por lo saludable del ambiente en que se vive. Russell Train, director anterior de la Environmental Protection Agency, comenta: H o y en día nos vemos atormentados con enfermedades crónicas que están aumentando y que expertos en la salud opinan que son causadas de manera importante por factores ambientales donde trabajamos o vivimos, nuestros hábitos, dietas o estilos de


vida. Cuanto más sofisticados y sensitivos sean nuestros dispositivos de monitoreo mayores serán los datos que acumulamos sobre los efectos, en la salud, de contaminantes y otros agentes en el ambiente, y más negro veremos el panorama. La batalla contra las enfermedades debe ser una lucha siempre en aumento, no sólo en los hospitales o consultorios de los doctores, sino en nuestras calles, hogares y lugares de trabajo; en nuestro aire y agua; en nuestros alimentos y productos; en nuestros hábitos y estilos de vida. Un cambio así, hacia lo importante, requerirá un nuevo examen investigador o una revisión radical de nuestro entendimiento popular de, y el enfoque público hacia el cuidado de la salud y las enfermedades. Si las enfermedades ambientales se están convirtiendo en "la enfermedad del siglo", como parece ser, entonces la protección del ambiente debe convertirse en el ingrediente más importante en cualquier programa nacional de salud. (Willgoose, 1979, pág. 1).

Desafortunadamente, las influencias ambientales sobre la salud no están bajo el control directo o inmediato de los individuos. Aun cuando las influencias y la conducta de la salud personal están relacionadas de manera inextricable, las circunstancias ambientales totalmente más allá del control de los individuos, con frecuencia sobrepasan la influencia de la conducta personal. Naturalmente, se refiere al impacto de: 1) la nacionalidad, lugar geográfico, raza, sexo, clase socioeconómica y ocupación; 2) el estado de la economía nacional y mundial; 3) el advenimiento de guerra o de desastres naturales; y 4) la calidad del aire, agua y alimentos. Las depresiones económicas, el racismo, sexismo, desastres naturales, guerras, epidemias enfermedades ocupacionales y otras condiciones y sucesos del ambiente son determinantes poderosos de la salud humana. Así como es importante la conducta del individuo en muchas áreas de la salud, los factores ambientales sociales y físicos en muchos casos tienen más injerencia en el estado de la salud que las conductas de la salud personales. El ambiente social, considerado de manera amplia para incluir el clima político, económico y cultural, es una preocupación crucial. Brenner (1976, pág. 2) hace notan ha habido un cambio importante para aquellas fuentes de tensión humana que provienen del ambiente físico de aquellas que provienen del ambiente social. Es interesante notar que este ambiente social es creado precisamente por el hombre mismo con el fin de dominar mejor los problemas físicos ambientales. . .

Entre otras cosas, las medidas socioeconómicas reflejan la distribución de la riqueza y del poder en la sociedad, el interés relativo de la economía sobre la producción de armas o de artículos para el consumidor, el grado de prejuicios raciales, y el tipo, cantidad y distribución de servicios de la salud. Las fuerzas sociopolíticas tienen un impacto sobre todas las otras categorías de factores ambientales mencionados con anterioridad. La naturaleza misma de la civilización humana, incluyendo el interés relativo sobre la educación, salud, arte, naturaleza, guerra, industria, igualdad y demás, está envuelta en esta concepción del ambiente social. Su impacto sobre la salud de la población es tremenda y tiene un potencial correspondiente para mejorar o trastornar la salud humana. El medio físico no puede ser ni destruido ni consumido; puede volver a acomodarse y cambiarse. El resultado de un reacomodo masivo es la contaminación, porque durante el proceso, los desperdicios son arrojados al ambiente para ser consumidos de forma inadvertida o para ser respirados por las personas, otros animales y plantas. Que el ambiente del mundo tiene problemas serios, se advierte de manera notable. La población humana continúa con su crecimiento inexorable a pesar de cierta


59

moderación en las tasas de crecimiento. Los recursos naturales de la Tierra son explotados extensamente y, en el proceso, el medio físico es devastado, deshaciéndose, de manera indiscriminada, de los desperdicios, contaminando el aire, el agua y la tierra. Para la asombrosa acumulación de riqueza, existe una pobreza estremecedora y una desigualdad económica. Muchas guerras rugen sobre la Tierra. Las instituciones sociales se están deteriorando bajo el peso de una industrialización rápida (Toffler, 1970). Muchos críticos opinan que estos problemas se perpetúan en lugar de ser aliviados por los programas sociales, políticos y económicos. No obstante, hay razón para estar optimistas. Hay mejoras definitivas en la salud humana por cambios en las condiciones ambientales de las vidas de las personas logrados por las innovaciones en la salud pública y aumentos en el ingreso per cápita Para todos los problemas actuales del ambiente, los índices del estado de salud indican mejoría en la salud de la población mundial. Por ejemplo, el promedio de la esperanza de vida para la población mundial total está aumentando en general y el patrón de las causas de muerte está cambiando de forma gradual del de las enfermedades contagiosas, sobre todo en lactantes y en niños pequeños (aun cuando todavía existen en proporciones alarmantes), al de enfermedades crónicas que se presentan más tarde en la vida. Muchos programas se han establecido en todas partes del mundo para mejorar las condiciones sanitarias, reducir la contaminación, hacer más lento el crecimiento demográfico, aumentar la producción de alimentos y mejorar, de otras formas, la vida de las personas. Hay muchas indicaciones de que muchos de estos programas son benéficos en extremo. Lo que retarda un mayor adelanto es: 1) la mala distribución de la riqueza y 2) la falta de un compromiso suficiente en cuanto a recursos para el control del ambiente y los esfuerzos de la salud pública. La educación en general y la educación para la salud en particular juegan papeles importantes en el proceso de alentar políticas y programas para mejorar las condiciones de vida ambientales. H. G. Wells, el novelista e historiador inglés, en 1920 señaló que "la historia humana se hace más y más una carrera entre la educación y la catástrofe". Los sucesos de este siglo le dan la razón. Pero si hasta la fecha se ha fracasado en estimular lo suficiente a las sociedades equitativas y ambientes saludables de manera satisfactoria, se debe continuar perfeccionando los métodos mediante la educación porque queda poco entre la mejoría y la caída. Ninguna otra profesión asume la labor de crear conciencia, promover pensamientos críticos y enseñar tomas de decisiones críticas y un desarrollo de las habilidades en tanto se fomentan los sentimientos inherentes de la propia valía. Sólo los ciudadanos bien educados y socialmente activos pueden asegurar un avance continuado contra las enfermedades y la muerte prematura y hacia la salud y bienestar para toda la gente. "La salud para todos en el año 2000", el tema de la OMS y la World Health Assembly (Gunaratne, 1980), no es inevitable. Es una meta que puede guiar las deliberaciones diarias. Como sucede con frecuencia, el trabajo diario de los educadores es menos espectacular y más tedioso que las ideas revolucionarias de estimular el trabajo en primer lugar. El reto específico para los educadores es crear el conocimiento entre los estudiantes y colegas, de la naturaleza y la importancia de los problemas ambientales, y alentar pensamientos creativos y acciones colectivas. Con el fin de hacer esto, el educador debe crear su propia comprensión de la influencia del medio social y físico en la salud. En las siguientes páginas se explicarán algunos de los argumentos que ligan el ambiente con la salud y los problemas de esta última. La perspectiva de lo que constituye la influencia ambiental sobre la salud es bastante extensa, consistiendo


tanto de dimensiones sociales y físicas. Las pruebas de que los factores ambientales juegan un papel principal en la determinación de las condiciones de la salud se han estado acumulando en tres renglones de la investigación epidemiológica. Primero, las tendencias de mortalidad a través del tiempo, indican una mayor influencia ambiental en la salud. En segundo lugar, las comparaciones de cruce cultural de la morbilidad y la mortalidad sugieren la importancia de las consideraciones del ambiente. En tercer término, los estudios de mortalidad y morbilidad al respecto de los factores específicos como ocupación, sexo, geografía y condición socioeconómica son prueba irrefutable del impacto ambiental en la salud.

Tendencias en cuanto a mortalidad Dos tendencias principales en la mortalidad de la población de los Estados Unidos de Norteamérica indican la influencia que tiene el ambiente en la salud. La primera de ellas es el aumento en la esperanza de vida desde 1900; la segunda es el cambio correspondiente en el patrón de las causas de mortalidad desde 1900. La esperanza de vida es una medida general excelente de las condiciones de salud de una población. La figura 3-1 presenta la esperanza de vida promedio al nacer, por raza, durante dos periodos de tiempo en los Estados Unidos de Norteamérica. Por el momento se pasará por alto la raza y se dirigirá al contraste entre la esperanza de vida para la población total en 1979 y en 1900. En 1979 la esperanza de vida para el

Fig. 3-1. Esperanza de vida al nacer, por raza, 1900-1902 y 1979 (Estados Unidos). (Fuentes: para 1900-1902, U.S. Department of Commerce, Bureau of the Census, Statistical Abstract of the United States, Washington, D.C., 1966; para 1979, U.S. Department of Commerce, Bureau of the Census, Statistical Abstract of the United States, Washington, D.C., 1980.)

Determinantes

ambientales de la salud

61

estadounidense promedio era de casi 74 años; en 1900 era de tan sólo 47.3 años. La mayor parte de las autoridades atribuyen este cambio tan espectacular, en la esperanza de vida, a factores ambientales. De acuerdo con Powles(1974), los hechos indican que las mejoras en las condiciones socioeconómicas como educación, nutrición, vivienda, condiciones sanitarias y de trabajo se combinaron para lograr reducciones en la mortalidad y aumentos en la esperanza de vida. Además, los adelantos en salud pública y en los cuidados médicos, como las inmunizaciones para la prevención ampliamente difundidas, y el uso de antibióticos para la curación, contribuyeron a esta tendencia. Esta misma combinación de mejoras del ambiente así como innovaciones en la salud pública ocasionó la disminución en las tasas de mortalidad brutas mundiales de 24 por 1 000 personas en 1947 a 12 por 1 000 personas en 1982. La segunda tendencia en la mortalidad al correr del tiempo es el cambio en las principales causas de muerte. La figura 3-2 compara las tasas de mortalidad para las diez causas principales de muerte en Estados Unidos en 1900 y 1979. Al final del siglo, las causas principales de muerte eran en su mayor parte enfermedades infecciosas como neumonía, tuberculosis y difteria, en tanto que en la actualidad dichas enfermedades prácticamente han sido eliminadas como causas de muerte. Los datos indican 1900 20%

10%

1979

o

10%

20%

30%

\ 40%

86.3% = Total

Fig. 3-2. Las 10 causas principales de muerte en 1900 y 1979, como porcentaje de todas las muertes (Estados Unidos). (Fuentes: para 1900, U.S. Departament of Commerce and Labor, Bureau of the Census, Mortality Statistics, 1900-1904, U.S. Census Office, Washington, D.C., 1906, p. xx; para 1979, National Center for Health Statistics, U.S. Department for Health and Human Services, 1980.)


que en 1979 las enfermedades crónicas como enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades vasculares cerebrales y la diabetes eran las principales causantes de la muerte y que los accidentes contribuían de manera importante. Es por esto que se ve un cambio principal e importante de las enfermedades infecciosas a las crónicas como causas de muerte en un periodo tan sólo de unas cuatro generaciones. La mayor parte de las autoridades atribuyen los cambios espectaculares en las causas de la muerte en un periodo relativamente corto a factores ambientales como los ya mencionados. A causa de que las adaptaciones genéticas requieren de generaciones numerosas para manifestarse en grandes cantidades de la población, los dichos cambios en las estadísticas de población como los que se observan en la figura 3-2 deben atribuirse a factores ambientales. Powles (1974) además arguye que la tasa reducida de mortalidad debida a las enfermedades contagiosas se debe más a factores mejorados en el ambiente que a medidas preventivas y curativas. En general, estas tendencias principales favorecen la conclusión de que el estado de la salud es con mucho un producto de las influencias ambientales generales y que estas influencias son diferentes hoy en día de lo que fueron al principio del siglo.

Comparaciones de cruce cultural Por lo general los países se agrupan de acuerdo con su desarrollo económico e industrial. Los países ricos son en gran parte industrializados y se considera que son desarrollados. Los países pobres, con bajos niveles de industria se catalogan como en vías de desarrollo o subdesarrollados. El ingreso per cápita es una manera común y conveniente para medir el desarrollo. El ingreso per capita es la cantidad promedio de ingresos por persona, computado al dividir el producto nacional bruto (PNB) del país por el número de personas. Por lo tanto, no es tan exacto porque no toma en consideración la distribución de los ingresos dentro del país. Sin embargo, es una medida útil, aun cuando burda, para medir el bienestar material dentro de un país Cuando se compara la esperanza de vida y los patrones de morbilidad de los diferentes países, se encuentran concordancias asombrosas entre los países con el mismo nivel de desarrollo. Con excepciones menores, la esperanza de vida es similar en los países de Europa Occidental, Japón y Estados Unidos. En tanto que en los países menos desarrollados y más pobres en Africa, se comparten patrones similares de un esperanza de vida relativamente corta y altas tasas de mortalidad (especialmente en lactantes). La esperanza de vida al nacer en las regiones en vías de desarrollo (pobres) y las desarrolladas (ricas) de 1950 a 1980 se presentan en el cuadro 3-1. Mientras que ha habido mejoras con el tiempo en ambas regiones, es desalentador notar la íntima relación del desarrollo con las esperanzas de vida. Africa y Asia del Sur son las regiones más pobres en el mundo y dichas esperanzas son las más cortas en estas regiones. La explicación es el reverso de la ofrecida por los aumentos en las esperanzas de vida y los cambios que ocasionan la muerte en Estados Unidos, cuando las mejoras en las condiciones ambientales han sido la causa. En los países en vías de desarrollo las condiciones del ambiente continúan siendo pobres y, por lo tanto, tienen un efecto negativo severo sobre los estados de la salud. Un ingreso per cápita bajo, malas condiciones sanitarias, la falta de agua limpia, una mala nutrición y poca educación


63

C u a d r o 3 - 1 . Esperanza de vida al nacer en algunas de las áreas principales del mundo (en años) Regiones

1950-55

1955-60

1960-65

1965-70

1970-75

1975-80

Regiones en vías de desarrollo Africa América Latina Asia Oriental Asia del Sur

42.5 37.5 52.0 47.5 39.2

45.7 39.8 54.9 51.7 42.1

48.7 42.2 57.2 55.9 44.9

51.3 44.5 59.3 59.8 47.4

53.2 46.5 61.2 63.3 49.3

55.1 48.6 62.5 67.6 50.6

Regiones desarrolladas

64.3

67.2

68.6

69.3

70.3

71.9

47.2

50.1

52.5

54.4

56.0

57.5

Total mundial

Fuente: Naciones Unidas. Demographic Estímales and Projections for the World, Regions and Counlries as Assessedin 1978. Preparado por la Population División,Department oflnternational Economicand Social Affairs, 1981.

contribuyen a las condiciones de mala salud en los países en vías de desarrollo. Mahler (1980) ha presentado pruebas de una correlación íntima entre el nivel de desarrollo económico del país y el nivel de la salud. Por supuesto, no todas las personas en estos países son pobres y entre las clases adineradas, que disfrutan de un ambiente más protegido, las esperanzas de vida son de manera sorprendente similares a las de las poblaciones en los países ricos en el occidente (Banco Mundial, 1980). Las comparaciones de cruce cultural de causas de muerte demuestran la misma situación. Las causas principales de muerte en los países pobres en Africa y en Asia son las enfermedades infecciosas y parasitarias, diseminadas por falta de condiciones sanitarias y exacerbadas por una mala nutrición. Los patrones prevalecientes en el mundo muestran que la gente más pobre en los países menos desarrollados mueren por enfermedades infecciosas inducidas por el ambiente en edades tempranas, en tanto que la gente más rica, sin considerar su nacionalidad, mueren de enfermedades crónicas a edades mucho más avanzadas (Banco Mundial, 1980). Es irónico que los países pobres tengan patrones de mortalidad y morbilidad muy similares a los de Estados Unidos hace cien años, antes que la industrialización y el desarrollo alteraran las condiciones ambientales de la vida. Por ejemplo, la esperanza al nacer en Africa en 1975-1980 (48.6 años en el cuadro 3-1) fue aproximadamente igual a la esperanza de vida en los E.U. En 1900 (47.3 años en la figura 3-1). Los patrones de esperanzas de vida y causas de muerte en los países en vías de desarrollo imitan de manera aproximada los patrones en Estados Unidos al comienzo del siglo. Otra comparación de cruce cultural es aleccionadora. Los países que se han hecho ricos casi de la noche a la mañana, pronto empiezan a tomar las características de morbilidad y mortalidad de las naciones más desarrolladas. Kúwait es uno de estos casos. En las últimas dos décadas esta gente que alguna vez fue nómada, se ha convertido en la gente más rica del mundo. Antes que el petróleo hiciera rico a los de Kuwait, sus patrones de enfermedades reflejaban los de cualquier país pobre. Desde entonces, sus patrones de enfermedades reflejaron sus problemas como los de cualquier otra ciudad norteamericana, encabezando la lista las enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades accidentes vasculares cerebrales.


Por último, la prueba lograda por estudios migratorios apoya el punto de vista de que estas diferencias en cuanto a las causas de muerte y de la morbilidad son ambientales, no genéticas ni raciales. Así, los emigrantes que se cambian de un ambiente a otro por lo general adquieren los patrones de enfermedades del nuevo país en lugar de aquellos del país de origen (Keys, 1958).

Morbilidad y mortalidad en relación con factores específicos Ya se ha mencionado un factor, el del desarrollo económico, que está íntimamente relacionado con las estadísticas de la salud. El patrón de enfermedades es muy diferente para la gente en los países en desarrollo que para la de los países desarrollados como los Estados Unidos de Norteamérica. Sin embargo, como se mencionó antes, también hay diferencias en la distribución del ingreso dentro de un país, y es en estos factores de los Estados Unidos de Norteamérica en los que se concentró la mayor parte de la atención en este libro. Los factores que se han investigado de manera más cuidadosa incluyen: 1) factores sociales como raza, sexo, y lugar geográfico; 2) factores físicos como el aire y el agua; y 3) factores ocupacionales como exposición a productos químicos tóxicos. Los factores sociales y físicos se estudian en lo que resta de este capítulo; lo relacionado a los factores ocupacionales se tratan en un capítulo por separado sobre la salud ocupacional (cap. 15). En las siguientes explicaciones del ambiente social se comentará de forma breve la relación entre las condiciones de la salud y la condición socioeconómica (medida sobre todo por ingresos), raza, sexo, educación y procedencia étnica. Las cardiopatías coronarias y la guerra sirven de ejemplos de problemas de la salud provocados en gran parte por el medio social. Posteriormente, en unos comentarios generales sobre la relación entre la salud y el ambiente físico, se examinará el cáncer y las lesiones como ejemplos de problemas de la salud ocasionados en gran parte por el ambiente físico.

AMBIENTE SOCIAL La epidemiología social es el estudio de los factores sociales y su relación con problemas de la salud. Tales factores sociales son raza, ingresos, sexo, composición y ocupación de la familia que son examinados por los epidemiólogos sociales para determinar su influencia sobre la salud y su asociación con la misma. Mediante una variedad de métodos, los investigadores tratan de determinar el impacto individual, interactivo y colectivo de estos y otros factores sociales sobre los resultados en la salud: Los resultados de los estudios en esta área han mostrado variables sociales, que predicen el estado general de la salud o de problemas específicos de ésta. Es instructivo dar una mirada amplia a este grupo de factores antes de comentar las variables específicas. Los factores sociales reflejan la forma en que la sociedad está organizada, por ejemplo, quién se casa con quién y cuántos niños tienen; quién trabaja para quién y qué tanta autonomía, poder e ingresos se les permite a los trabajadores; y quiénes toman las decisiones sobre políticas a niveles locales y nacionales (sobre la salud, guerra, pobreza, discriminación, etc.) y qué tan bien se aplican estas decisiones sobre políticas.


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Tenemos la creencia firme de que la sociedad tiene el poder de crear condiciones saludables o insalubres y son éstas las que se reflejan en los factores sociales que se pretenden examinar. Fundamentalmente, la salud de una nación depende en alto grado de la estructura social de la sociedad. John Ratcliffe (1980, pág. 45) comenta: Al correr del tiempo. . . los sistemas concebidos socialmente se han hecho más importantes que el ambiente físico para la supervivencia del individuo porque dominan la distribución y el acceso a aquellos mismos factores que ahora determinan los niveles de mortalidad. . . Seguramente, el ambiente físico aún demanda ciertos tributos a través de incidentes tales como terremotos, marejadas (tsunami), inundaciones, y cambios de clima de larga duración. Sin embargo, los sistemas socioeconómicos creados por y para la gente constituyen, para todo fin, el ambiente "natural" del individuo humano.

Para las explicaciones sobre la relación del ambiente social con la salud, se ha seleccionado algunos de los factores sociales más importantes y de los que han sido mejor estudiados. No obstante, los más importantes y los mejor estudiados no son necesariamente los mismos factores en todos los casos. Entre los factores sociales de mayor importancia en términos del impacto de la salud están la influencia crítica de los ingresos sobre la salud y el fenómeno humano recurrente de la guerra. Entre las variables mejor estudiadas están la ocupación, el sexo, el ingreso y la raza. Algunos de estos factores son la causa de condiciones únicas en un periodo de nuestra vida; la guerra y la economía son dos de esos factores. (Otros, p. ej., el ingreso y la ocupación personal) dividen a la sociedad en determinados estratos o clases que tienden a persistir a través del tiempo. Otros factores más (p. ej., el sexo y la raza) son condiciones inmutables, genéticos. El común denominador de estos factores, o sean las condiciones económicas, el advenimiento de la guerra, discriminación basada en ocupación, raza o sexo, es su naturaleza social. Condiciones s o c i o e c o n ó m i c a s

La distribución de la riqueza dentro de una sociedad es el punto central de cualquier consideración de las influencíales sobre la salud. Las condiciones socioeconómicas son las que predicen en forma más importante los resultados de la salud. Kitagawa y Hauser (1973), basándose en análisis amplios, concluyen que las diferencias en las condiciones socioeconómicas son las causantes de las diferencias en la mortalidad. Ratcliffe (1980, pág. 45) describe esta relación general como sigue: Nunca se insistirá bastante en la importancia de las esperanzas de vida y la mortalidad en el ambiente creado socialmente. Las instituciones creadas por la sociedad y establecidas dentro la misma para mediar entre el individuo y el ambiente físico, ahora desempeñan papeles principales en determinar las tasas sociales de la mortalidad por la forma en que distribuyen los ingresos, educación, alimentos, tecnología y empleo/subempleo. En la mayor parte de las sociedades, estos factores se distribuyen de manera diferente entre grupos e individuos, según el lugar que ocupan en el sistema de satisfactores socioeconómicos.

La relación entre la condición socioeconómica es medida de manera más fácil por el ingreso relativo y la salud, puede demostrarse de cuatro maneras:


Primero, la disparidad asombrosa en las tasas de mortalidad y otras medidas de salud entre los países más ricos y más pobres que demuestra la asociación de una mejor salud con una condición económica más alta. Por ejemplo, la esperanza de vida al nacer, una buena medida de la condición total de la salud de un país, es de tan sólo41 años en Angola, uno de los países más pobres; en el Ecuador, un país más desarrollado, la esperanza de vida es de 60 años; y en los Estados Unidos de Norteamérica, un país altamente desarrollado, la esperanza de vida es de 73 años (Banco Mundial, 1980). En segundo lugar, a medida que un país se hace más desarrollado, aumenta su Producto Nacional Bruto (PNB) y de manera gradual la riqueza se distribuye en forma más amplia. Las estadísticas que miden las condiciones de la salud muestran mejoras en la salud asociadas con este aumento en el PNB. Típicamente, la sociedad adquiere salud mediante un mejor acceso a los cuidados médicos, adoptando las medidas de salud pública necesarias y aumentando el estándar de vida de su población. El aumento en los estándares de vida de la gente más pobre contribuye en mayor grado a la mejoría en las condiciones de la salud del país, ya que estas son personas más susceptibles a las enfermedades y, por lo tanto pueden ser mayormente beneficiados por las mejoras de las condiciones ambientales. Las mejoras en las condiciones de la salud durante el último siglo, medidas por las tasas de mortalidad infantil y otras estadísticas, son en gran parte el resultado de mejoras en el estándar de vida de los ciudadanos más pobres dentro de un país (Powles, 1974). En tercer lugar la distribución de los ingresos dentro de un país, va acompañado de las diferencias en las estadísticas de la salud dentro de ese país. Por ejemplo, estudios en Estados Unidos, Inglaterra y Gales han demostrado que la esperanza de vida promedio es mayor para aquellas personas en las clases socioeconómicas más altas y menos para quienes están en las clases más bajas. En forma concomitante, las tasas de mortalidad para las clases más altas son menores que para las clases bajas. Estas relaciones se han mantenido en muchos estudios durante varios años (Antonovsky, 1967). El mismo tipo de relación es cierta para las naciones más pobres. Las clases socioeconómicas más bajas en los países más pobres, tienen los peores problemas de salud como lo demuestra el hecho de que presentan los índices de mortalidad infantil más altos y las esperanzas de vida más cortas en todo el mundo (Banco Mundial, 1980). En cuarto lugar, hay pruebas de que dentro de un país, las condiciones de la salud empeoran durante épocas de recesión económica o de revueltas. Por ejemplo, en Estados Unidos los índices de mortalidad aumentaron y las esperanzas de vida disminuyeron durante la gran depresión de los años 1930. Menos espectaculares, pero se deben citar, están los aumentos documentados sobre suicidios, depresiones y otros problemas durante épocas malas en la economía nacional y un alto desempleo como son las recesiones (Brenner, 1977). En una revisión más amplia de la literatura sobre las condiciones socioeconómicas y la salud en Estados Unidos, Graham y Reeder (1979, pág. 76) llegaron a la conclusión de que "parece que se presentan de dos a tres veces más enfermedades graves entre los pobres como entre la población en general". Estudios específicos han observado gradientes de la clase social (ingresos) que favorecen a los ricos con respecto a los siguientes indicadores de la salud: enfermedades graves, número de visitas a pacientes, mortalidad, incapacidad y mortalidad infantil. Entre los factores que explican la mayor magnitud de los problemas entre los pobres, son las viviendas apiñadas, viviendas inadecuadas, bajos niveles de ingresos y la falta de educación.


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Brenner arguye que la política económica nacional es la causante de la tensión social que se manifiesta en los resultados de la salud mental y física. La distribución desproporcionada de la riqueza tiene mayor impacto en la salud de los pobres, pero también las personas de la clase media que obtienen ingresos por salarios son altamente susceptibles a los cambios del ambiente económico. Un ejemplo de esta susceptibilidad la ilustra Brenner (1977): Tienen un riesgo particular los trabajadores en las industrias cuyas fortunas dependen de los cambios cíclicos de la economía, por ejemplo en los artículos para el hogar, automóviles, ropa, construcción y recreación, siendo estos bienes y servicios cuya adquisición puede diferirse hasta que haya pasado una recesión. También están en riesgo los trabajadores semi-capacitados o los no capacitados. Son los primeros en perder sus trabajos y entre los últimos de ser vueltos a contratar. . .

Al parecer el desempleo es el gran compensador económico. Esta es una circunstancia absolutamente devastadora para la mayoría de los trabajadores, sin considerar la clase o la ocupación. La pérdida de la autoestima y la confianza en sí mismos es inestimable y este insulto tan personal, se puede observar en las estadísticas de morbilidad (Brenner y col., 1980). En forma neta, con base en la literatura existente la ineludible conclusiones que el ingreso bajo o reducido no sólo es una injusticia económica sino también una grave amenaza para la salud. Raza y origen étnico

En Estados Unidos los ingresos están sumamente correlacionados con la raza: ingresos para los no blancos son menores que los ingresos para los blancos. La figura 3-1 demuestra la diferencia en tasas de mortalidad por raza. Los no blancos tenían una esperanza de vida considerablemente más corta que los blancos en 1900, y una esperanza de vida poco mayor en 1979. Sin embargo, los no blancos con ingresos altos moderados tienden a tomar las características vitales de salud de sus iguales en ingresos, lo que demuestra el impacto de los factores sociales sobre los factores genéticos o raciales. Por supuesto, deben tomarse en cuenta las características culturales para obtener una valoración más precisa, pero la escena en toda su amplitud es esta: la raza (no blanca contra la blanca) está relacionada con los ingresos (bajos contra altos) los que, a su vez, están relacionados con la mortalidad (temprana contra tardía). Una imagen similar emerge cuando la morbilidad es comparada tomando en cuenta la raza. De manera común se ha imaginado a Estados Unidos como un crisol dentro del cual los inmigrantes que llegan son asimilados con rapidez. El aspecto de homogenización de las comunidades estadounidenses fomentada por el crecimiento continuo y la presencia ubicua de cadenas de tiendas y franquicias refuerza la imagen que se tiene de este país. Sin embargo, ahí persisten subgrupos culturales poderosos. Las ciudades estadounidenses tienen barrios que pueden identificarse como italianos, chinos, mexicanos y otras áreas geográficas dominadas por uno u otro grupo étnico. Los antecedentes étnicos implican homogeneidad de grupo de los hábitos de salud, sobre todo en cuanto a dieta e higiene, así como a religión, educación y costumbres. Los orígenes étnicos demuestran estar relacionados con varios resultados específicos de la salud; por ejemplo, en los italianos-estadounidenses la frecuencia de cáncer de


vejiga urinaria, intestino grueso y faringe es muy alta; los polaco-estadounidenses tienen frecuencia muy alta de cáncer de esófago y pulmones; y las mujeres judías tienen frecuencia más baja de cáncer cervical que las mujeres no judías. Las subculturas religiosas como los adventistas del séptimo día, los mormones y los judíos tienen fuertes características culturales. Como puede predecirse, estos subgrupos culturales tienen hábitos de salud únicos así como estadísticas de salud también únicas. Por ejemplo, la mayoría de los adventistas del séptimo día, son lacto-ovo-vegetarianos (no comen carne pero consumen productos lácteos y huevos) no fuman ni beben alcohol; la frecuencia de cáncer y enfermedades de corazón casi es de la mitad, cuando se compara con el promedio nacional (Phillips, 1975). En los mormones rurales, que se abocan a conductas de prudencia similar en cuanto a los hábitos de la salud, tienen frecuencias modestas de cáncer y de enfermedades cardiovasculares (Enstrom, 1975). Educación

La educación puede ser la variable socioeconómica que está más íntimamente relacionada con la salud. En efecto, está muy correlacionada con los ingresos. Graham ^ Reeder (1979), Kitagawa y Hauser (1973), y Guerrin y Borgatta (1965) en estudios separados llegan a la conclusión de que la educación es una variable predictiva importante del estado de la salud. Lefkowitz( 1973) está en favor de la hipótesis de que las conductas relacionadas con la salud y orientadas hacia ésta son una función primaria de estilos de vida valiosos y la educación es un agente principal en el desarrollo de dichas prácticas. Graham y Reeder manifiestan que la educación está bastante relacionada con los ingresos y son éstos los que hacen la diferencia en los estados de la salud. Sexo 1

Las estadísticas de la salud también reflejan una diferencia según el sexo. En la figura 3-3 se observa la esperanza de vida al nacer para el hombre y la mujer en Estados Unidos de 1930 a 1979. Nótese que no sólo es mayor la esperanza de vida para la mujer que para el varón durante todo el periodo, sino que la esperanza de vida para la mujer está aumentando en mayor grado que para el varón. De acuerdo con la menor esperanza de vida para el hombre, éste tiene un índice de mortalidad más alto que la mujer en todas las edades. Sin embargo, al parecer la mujer tiene una morbilidad más alta que éste como lo demuestra el hecho de visitar con más frecuencia al médico, permanencias en el hospital más largas, mayores incapacidades, más cirugías y más ausencias en el trabajo y en la escuela. Esta diferencia hizo que un observador expresara que "la mujer se enferma y el hombre muere". Un examen de las causas principales de muerte en los Estados Unidos de Norteamérica revela las mismas causas tanto para la mujer como para el hombre pero en un orden algo distinto. Las causas principales de muerte tanto para el hombre como para la mujer en 1979 fueron enfermedades cardiovasculares y cáncer, en ese orden. La 1

La información en esta sección está basada en Healthy People: TheSurgeon General'sReporton Health Promotion and Disease Prevention del Departamento de Salud, Educación y Bienestar, de E.E.U.U. Washington, D.C., 1979; y Women and Health del Departamento de Salud y Servicios Humanos de E.E.U.U 1980, Washington, D.C., 1980.

Determinantes

ambientales de la salud

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tercera causa principal de muerte en el hombre fueron accidentes, además de enfermedades vasculares cerebrales; estas dos invertidas en el orden en cuanto a la mujer. Las tasas de enfermedades y accidentes cardiovasculares, y enfermedades vasculares cerebrales para ambos sexos han disminuido durante los últimos 20 años, en tanto que las tasas de mortalidad por cáncer han continuado en aumento. Aun cuando las causas de mortalidad para el hombre y la mujer son muy similares, la naturaleza de la morbilidad para los dos sexos son algo diferentes. La mujer está más expuesta a problemas únicos para su sexo como la violación y el "síndrome de la esposa golpeada". Los problemas físicos únicos del hombre como cáncer testicular o de la próstata, han prevalecido menos que los problemas paralelos en la mujer, como el cáncer de mama y el del cuello de la matriz. El cáncer de mama es la causa principal de las muertes por cáncer en la mujer y la tasa de mortalidad por cáncer de mama continúa en aumento. El cáncer de cuello de la matriz, que una vez fue el segundo cáncer que más prevalecía en la mujer, ha disminuido considerablemente tanto en su prevalencia como en la causa de muerte durante los últimos 40 años. Esta disminución puede ser atribuida al advenimiento y al uso del frotis de Papanicolaou, una prueba de selección para descubrir esta enfermedad. En contraste con esta tendencia positiva en las tasas de cáncer de cuello, ha habido una tendencia negativa en las tasas de cáncer de pulmón en la mujer. De manera concomitante con el éxito del movimiento de liberación femenino que se inició a poco después de la Segunda Guerra Mundial, ha habido un aumento en las mujeres que fuman cigarrillos. C o m o consecuencia, la tasa de muerte por cáncer del pulmón en la mujer ha aumentado de manera espectacular y excederá a la tasa de muerte por cáncer de mama en la mujer para 1985, si continúan las tendencias actuales. Las enfermedades cardiovasculares, aun cuando son la causa principal de la muerte tanto para hombres como para mujeres, es más prevaleciente entre éstos. Queda por verse si las tasas de enfermedades cardiovasculares para los dos sexos se harán más similares con el papel cambiante de la mujer en la sociedad.

Fig. 3-3. Esperanza de vida al nacer para hombres y mujeres, 1930-1979 (Estados Unidos). (Fuente: U.S. Departament of Commerce, Bureau of the Census, Statistical Abstract of the United States, Washington, D.C., 1980.)

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110 Determinantes de la salud < Un Ejemplo: cardiopatia coronaria

Muchas enfermedades ilustran igualmente bien los efectos del ambiente social en la salud de la población. La cardiopatia coronaria ha sido seleccionada en gran parte porque se presenta por igual, en gran número de individuos de toda condición socioeconómica, raza y sexo. También ha sido elegida por el hecho de que puede prevenirse en mucho, cuando menos hasta una edad muy avanzada, mediante la modificación del ambiente social. Se reconoce de manera amplia que la cardiopatìa coronaria es una enfermedad de las sociedades industrializadas y urbanizadas. De acuerdo con Stamler (1968) dicha enfermedad apenas si existe en los países en vías de desarrollo, pero las tasas de su presencia aumentan tan rápido al adoptar la gente un estilo de vida moderno, industrial y urbano. Para esta enfermedad se han sugerido numerosos factores de riesgo específico de la vida moderna. Fumar cigarrillos, niveles altos de colesterol en suero, obesidad, dietas ricas en grasas y presión arterial alta, conducta tipo A, condición social muy alta o muy baja, estados de discordancia, no estar satisfechos con la ocupación, desempleo, y la falta de ejercicio ha sido, todo ello, registrado como factor de riesgo. Virtualmente todos estos factores se originan de las influencias psicológicas y sociales. Hay muchas pruebas de que fumar cigarrillos es un contribuyente principal para la cardiopatìa. Por lo general se considera el fumar cigarrillos como una conducta de la salud personal. La industria tabaquera, sin embargo, gasta unos 300 millones de dólares anuales para estimular esta conducta (Terris, 1975b). La investigación indicar que una persona probablemente fume si él o ella tienen ingresos bajos, posee amigos que fuman, y que ha fumado anteriormente. Además, es más probable que una persona fume si alguno de los padres fumaba, una situación en la cual los cigarrillos no sólo están disponibles, sino donde fumar es aceptable, si no es que deseable. Además, hay pruebas de que los programas para dejar de fumar que insisten en el apoyo social y las represiones ambientales (p. ej., no asociarse con fumadores y no tener cigarrillos en casa) tienen más éxito que otros métodos que tratan con los conocimientos y actitudes (USDHEW, 1977b). Todo esto sugiere que fumar cigarrillos es un fenómeno social. También se ha demostrado que algunos patrones de conducta están asociados con un mayor riesgo de cardiopatìa coronaria. El tipo A de conducta es la tendencia general de algunos individuos que tienen mayores impulsos para vivir bajo una presión constante de tiempo. Estos asumen más trabajos de los que pueden desempeñar, intentan hacerlos de manera simultánea y, en general, están en competencia contra el reloj. Varios estudios han demostrado que sujetos con personalidades tipo A están más predispuestas a las enfermedades cardiacas en una edad temprana (Rosenman y Friedman, 1971). Parece que el tipo A es una respuesta general de conducta a la tensión ambiental de algunos individuos que tienen la predisposición. Se han identificado varios factores de riesgo para la cardiopatia coronaria de los hábitos alimentarios: nivel alto de colesterol en suero, obesidad y dietas ricas en grasa. Los programas dietéticos se ven muy afectados por las influencias culturales y familiares. Años de investigación sobre pérdidas de peso y otros cambios en la dieta han revelado, de manera concluyente, que el ambiente físico y social debe cambiarse en esencia antes de que los cambios en los hábitos alimentarios puedan mantenerse durante periodos largos (Goldblatt, Moore y Stunkard, 1965). Por lo tanto, los programas para pérdida de peso que tienen éxito alientan la adopción de un socio en la


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dieta o una persona de apoyo, y que los miembros de la familia se incluyan en la administración del programa de dieta. Literatura reciente sobre las estrategias para reducir los factores de riesgo de cardiopatía coronaria indican que cambios duraderos en fumar, dietas y ejercicios pueden requerir cambios reales en las condiciones sociales que los originaron (Tuomilehto y col., 1978). Es por este motivo que los programas basados en la comunidad prometen ser más eficaces que los programas que se interesan sólo en el individuo. La literatura más actualizada sobre cardiopatía coronaria se ha dirigido a los factores sociales y psicológicos que aumentan la probabilidad de la enfermedad. Sin embargo, un estudio descubrió algunos resultados sorprendentes que sugieren algunas condiqiones sociales las cuales podrían en realidad proporcionar un efecto protector contra dicha cardiopatía Stout y col., (1964) compararon las tasas de muerte por enfermedades cardiacas en cuatro comunidades de Pensilvania con condiciones socioeconómicas aproximadamente iguales. Una comunidad, Roseta, mostró, tasas de muerte mucho más bajas que otras. Los investigadores hicieron un estudio epidemiológico de los residentes de esta comunidad y encontraron los siguientes factores de riesgo: dietas ricas en calorías y grasas, ingestión alta de alcohol, niveles altos de colesterol en suero y muchísimos casos de obesidad. Los investigadores estaban muy sorprendidos al encontrar bajas tasas de mortalidad por cardiopatía coronaria en presencia de factores de riesgo tan sustanciales. Esto sugirió (Stout y col., 1964, pág. 142) que la conducta social de una comunidad muy unida podría haber sido un factor: Las características más sobresalientes de Roseta era la manera que la gente parecía disfrutar de la vida. Eran alegres, escandalosos y sencillos. Los ricos vestían y se comportaban en una forma similar a la de sus vecinos más necesitados. La impresión que el vecino tenía de la comunidad era la de una sociedad de una sola clase, tipo campesino, compuesta de gente sencilla, cordial y muy hospitalaria. Se descubrió que confiaban entre ellos mutuamente (no hay crimen en Roseta) y también se apoyaban en reciprocidad. Hay pobreza pero no hay una verdadera indigencia, ya que los vecinos ayudan a los necesitados, en especial a los nuevos inmigrantes que aún continúan llegando en pequeños grupos desde Italia.

Por desgracia, los investigadores no hicieron un control cuidadoso para las diferencias específicas de edad y, por lo tanto, no se puede garantizar una conclusión definitiva. Otras variables s o c i a l e s

Una infinidad de otras variables que se derivan del ambiente social y no están bajo el control inmediato de los individuos también afectan la salud. Incluyen la densidad en la población, hacinamiento, el paso de la civilización moderna, sucesos de la vida que causan tensión y otras tensiones ambientales. Lo que se ha tratado de indicaren este estudio limitado es la importancia de los factores sociales para determinarel estado de la salud. Lo que no ha sido posible hacer es describir la manera en que estos factores interactúan uno con otro y con otros factores importantes como son cuidados médicos, salud pública y conducta personal hacia la salud. El ambiente social es un determinante importante de conducta de la salud personal, persuadido por las normas sociales, los modelos y otras influencias sociales. También es un determinante del tipo, grado y distribución de los cuidados médicos y la salud pública en la sociedad. Por desgracia, el tipo de investigación requerida para obtener información respecto a estas relaciones es difícil de llevar a cabo y existen tremendas lagunas en la literatura. Sin


embargo, uno puede llegar a la conclusión de que los factores sociales, como un todo y reflejando la forma en que está organizada la sociedad, son sumamente importantes, o lo que es lo mismo es el grupo más importante de determinantes de las condiciones de la salud. Esto es particularmente cierto si se considera el fenómeno de la guerra como un factor social. Un ejemplo: la guerra

La guerra es la última respuesta a los problemas sociales sin resolver. Si hay una explicación racional del por qué se pelea en las guerras, es probable que existan conflictos sobre recursos limitados o una soberanía en disputa. Una mejor explicación puede ser que sirven para demostrar el poder de los que rigen los destinos de los países en conflicto. Fred Vinson (1945), un antiguo Procurador General de la Suprema Corte, manifestó: "Las guerras no son 'actos de Dios'. Son causadas por el hombre, por instituciones hechas por el hombre, por la forma en que el hombre ha organizado la sociedad. Lo que el hombre ha hecho, el hombre puede cambiarlo". No es de sorprender que la devastación y la desdicha personal ocasionada por la guerra, no se comparta de igual manera por todos los miembros de la sociedad, ya que por lo general son los grupos más pobres y menos poderosos lo que se ven más afectados. El impacto que la guerra tiene sobre la salud humana es incalculable. Al mirar las cifras de muertes nos da tan sólo una idea parcial de las desdichas y sufrimientos padecidos por todas las partes en tales conflictos. Por ejemplo, en la guerra de Vietnam, más de 50 000 norteamericanos y mucho más de un millón de vietnamitas murieron. Las economías agrarias de Vietnam y de Camboya fueron virtualmente destruidas y de hecho la estructura social y política de los países se derrumbaron, dando como resultado un éxodo en masa, desamparo y falta de emancipación social de cientos de miles de sudasiáticos. La guerra parece ser una parte inevitable de la condición humana. Al escribir el presente hay por lo menos cuatro guerras, además de numerosas rebeliones y "acciones civiles" que están ocurriendo en el mundo. Tan destructivas como han sido estas y otras guerras, jamás ha habido una guerra tan devastadora como lo sería una guerra nuclear. De hecho, como indica Jonathan Schell en The Fade ofthe Earth (1982) (El sino de la Tierra), la palabra guerra no puede aplicarse en el contexto de las armas nucleares. El advenimiento de una guerra nuclear total, la que muchos observadores consideran como inevitable si no se logra una reducción importante de las armas nucleares, es muy probable que destruiría la sociedad como hoy se conoce, si no es que toda la raza humana. No solamente perecerían los seres humanos, sino que la vida en la Tierra dejaría de existir a causa de los graves efectos en todo el ecosistema del planeta. No habría vida, ni salud, ni futuro. Es decir, éste sería el problema final de la salud (Caldicott, 1982). Jonathan Schell describe algunas de las formas en que podría morir a causa de un ataque nuclear Consideremos, por ejemplo, algunas de las formas posibles en las cuales una persona en un país objetivo podría morir. Podría ser incinerado por la bola de fuego o el pulso térmico. Podría recibir irradiación mortal por la radiación nuclear inicial. Podría ser aplastado hasta morir o lanzado a su muerte por la onda explosiva o sus desechos. Podría recibir irradiación mortal por la radiación atmosférica. Podría quemarse hasta morir durante una lluvia de fuego. Podría salir lesionado a causa de uno u otro de estos


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efectos y después morir a causa de sus heridas antes de que lograra salir de la zona devastada en que se encontrara. Podría morir de inanición porque la economía se habría derrumbado y no se cultivara ni entregara alimentación alguna, o porque las cosechas locales que existían habían sido arrasadas por la radiación, o porque el ecosistema local había sido arruinado, o porque la ecosfera de la Tierra como un todo, se estaba derrumbando. Podría morir de frío, de falta de calor y ropas, o por quedar expuesto debido a la falta de protección. Podría ser muerto por gente en busca de alimentos o refugio que había obtenido. Podría morir de alguna enfermedad que se hubiera extendido a causa de una epidemia. Podría morir por estar expuesto al sol si permaneciera en el exterior demasiado tiempo después de un agotamiento grave del ozono. O podría morir por cualesquier combinación de estos peligros. . . Casi no hay fin a las formas de morir en el holocausto y después del mismo.

Un estudio del United States Congress Office of Technology Assessment(1980, pág. 150), incluyó este resumen sobre los resultados probables de una guerra nuclear. Se han efectuado estudios para hacer pruebas respecto al efecto de tener como blanco deliberado una población en lugar de matar gente como un efecto secundario de atacar blancos económicos y militares. Muestran que podrían matar algo así como entre 20 y 30 millones de gente más de cada parte, manteniendo las otras presunciones constantes. Estos cálculos se reflejan solamente en las muertes durante los primeros 30 días. Millones más serían lesionados y muchos al final morirían por falta de cuidados médicos adecuados. Además, millones de gente podrían morir de inanición o congelarse durante el curso del siguiente invierno. Lo que queda claro es que desde el día en que los sobrevivientes emerjan de sus refugios contra la radiación atmosférica, se originaría de algún modo una carrera para la supervivencia. Una parte de esa carrera sería hacia la restauración de la producción: producción de alimentos, de maquinaria, de productos que podrían ser utilizados para comerciar con países que no hubieran peleado en la guerra y aun de armas y abastecimientos militares. Por el otro lado de la carrera estaría el consumo de artículos que hubieran sobrevivido al ataque, y el desgaste de las máquinas de supervivencia. Si la producción se eleva al grado del consumo antes que se agoten las existencias, entonces se habrá logrado la viabilidad. . . D e no ser así, entonces cada año que pase después de la guerra contemplaría un nivel más bajo de actividad económica que el año anterior, y el futuro de la civilización misma en las naciones atacadas quedaría dudoso.

No obstante, nuestra sociedad insiste en construir bombas nucleares a razón de tres cabezas nucleares al día, de manera que hoy por hoy, entre la U.R.S.S. y Estados Unidos, hay más de 15 000 cabezas nucleares, lo suficiente para destruir la vida en la Tierra en unos cuantos minutos. Alfred Yankauer (1982, pág. 650), editor del American Journal of Public Health, equipara la acumulación de armas nucleares con el azote del cáncer. La producción y almacenamiento de armas nucleares puede muy bien ser llamada cáncer del mundo. Si no la suspenden seguramente conducirán a la muerte de la vida en la Tierra c o m o cualquier enfermedad maligna que sin tratamiento matará al cuerpo que ha invadido. Una vez que el almacenamiento se haya diseminado, sin importar su origen, todo el mundo estará condenado a muerte, y ninguna cura será posible. Con el fin de evitar el holocausto, debe destruir el cáncer en su punto de origen antes de que se extienda.

La simple amenaza del holocausto nuclear o aun de la guerra convencional destruye la esperanza para el futuro y crea resignación y desesperación como ambiente


social. Uno sospecha que una sociedad que decide adquirir armas de manera continua en lugar de invertir en la salud y en los servicios sociales, no es una que se sirva a sí misma y no puede durar por mucho tiempo. Así como los efectos directos de muerte y de destrucción, la proliferación de las guerras y armamentos implican costos económicos indirectos para la sociedad. Al contrario que los tractores y los antibióticos, las armas son improductivas económicamente; no producen nada y no pueden ser consumidas por la población. Contrariamente a la mitología que prevalece, las armas no contribuyen a la riqueza a menos que se vendan, una empresa bastante dudosa para las naciones más ricas del mundo. Cualquier dinero gastado en armamento lo quita de los fines sociales como son la investigación básica, la educación o la salud públicas. Además, las industrias masivas de armamento como las de Estados Unidos y las de la U.R.S.S. desangran los mejores talentos de la industria productiva, la educación y los servicios gubernamentales. La guerra propone una amenaza particularmente grave para la salud pública porque la tecnología militar actual hace posible la aniquilación total. C o m o solución irracional a los conflictos sociales, la guerra y sus consecuencias públicas desastrosas sólo pueden ser evitadas por una población cuyos conocimientos y preocupación se traduzca en acciones democráticas para evitar tal tragedia. Por lo tanto, la responsabilidad de los educadores de la salud incluye la guerra como uno de los temás de más importancia para ser estudiados con seriedad y para tomar una acción profesional.

AMBIENTE FISICO El ambiente físico ha atraído el interés de los trabajadores de la salud pública casi desde el inicio de la historia de la salud pública. A medida que nos aproximamos a los finales del siglo veinte, la falta de seguridad respecto a la salud del medio físico del mundo jamás ha sido tan grande. La dependencia asombrosa de la vida en un ambiente sano nos hace estremecer con sólo pensar en su muerte. Parte de esta preocupación puede rastrearse al temor de una degradación ambiental en verdad cataclísmica y el potencial asociado de una declinación espectacular en la calidad de la vida humana. Considere los siguientes ejemplos: •

Algunos investigadores se preocupan del efecto de la contaminación del aire en la capa de ozono que protege la vida en la Tierra de la radiación ultravioleta recibida del Sol. Si esta capa de ozono se agotara, la radiación que llegara a la superficie terrestre quemaría la piel, cegaría a los animales y tendría un efecto deletéreo en el crecimiento de las plantas, con el resultado de daños muy serios a todo el sistema ecológico de la Tierra. • Otros temen una tendencia general al calentamiento por la creación de un "efecto de invernadero" a causa de la contaminación del aire; se libera bióxido de carbono que invade la atmósfera a partir de combustibles fósiles quemados, retiene el calor y aumenta la temperatura media de la Tierra. Si esto ocurriera, los casquetes polares podrían derretirse y muchas de las masas de tierra que existen quedarían sumergidas. • Otros más hacen notar la pérdida increíble del humus debido a las prácticas agrícolas de energía intensiva que no emplean las medidas sanas para dominar la erosión de las tierras. Este problema presagia reducción en la capacidad para la producción agrícola en una época cuando el crecimiento de la población mundial se está haciendo explosiva.


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Estas escenas del día del juicio final señalan la necesidad de cambios espectaculares en las políticas sociales y económicas que las han originado. Son productos de una sociedad que de manera caprichosa consume los recursos y después arroja en forma descuidada los desperdicios de nueva cuenta al ambiente, creando la contaminación del aire y del agua que amenaza la salud de todos nosotros. La civilización está en un curso de colisión con el desastre ecológico. Muchos críticos piensan que ya se ha excedido la capacidad de sostenimiento de la Tierra 2 y, por lo tanto, los mecanismos de nuestra propia destrucción ya están en vigor. A pesar de la toma de conciencia, cada vez mayor, por parte del público y de esfuerzos considerables por parte de la salud pública para dominar la contaminación, los problemas de agua contaminada, aire que no se puede respirar y otros peligros fabricados por el hombre son preocupaciones muy actuales. En una base mundial, la falta de agua limpia y un sistema de disposición de la basura son el mayor problema para la salud pública. Como resultado, los problemas de salud más prevalecientes en los países en vías de desarrollo son las enfermedades infecciosas y parasitarias, que son el producto directo de aguas insalubres y depósitivos inadecuados de basuras (Banco Mundial, 1980). El ambiente físico en el mundo desarrollado presenta otras amenazas a nuestra salud. Dos de las más serias y prevalecientes son el cáncer y las lesiones, ambas siendo en gran parte debidas a causas hechas por el hombre como los contaminantes y los peligros físicos. Como tales, estos problemas se prestan más al control ambiental que a programas dirigidos a la conducta de salud personal con fines preventivos. Los comentarios que siguen se concentrarán en estos dos problemas que son pertinentes al mundo desarrollado, como ejemplo del efecto del ambiente físico sobre la salud. Cáncer

En 1964 la Organización Mundial de la Salud manifestó que en base de la evidencia disponible, 60 al 80 por ciento de todos los casos de cáncer eran causados por carcinógenos naturales y hechos por el hombre en el ambiente (Higginson y Muiré, 1976). La investigación durante los últimos dieciocho años ha apoyado la exactitud de esa conclusión. El tan temido cáncer es una enfermedad de las células que proliferan de manera desordenada y al azar. Los cánceres son tumores malignos que tienen la capacidad de invadir tejidos fundamentales y a separarse y extenderse de manera que al atravesar los vasos sanguíneos y linfáticos invaden otros sitios, provocando así el crecimiento de nuevos tumores. Los cánceres son clasificados por los órganos en los que se originan y los tipos de células que participan. Las muertes por cáncer constituyen aproximadamente una quinta parte de todas las muertes en los Estados Unidos de Norteamérica, tanto para varones como para mujeres y la tasa de mortalidad por cáncer va en aumento. La mayor parte de muertes por cáncer es causada por cáncer de pulmón, de intestino grueso y de mama. La incidencia de cáncer aumenta en forma espectacular al avanzar la edad, de manera hipotética el producto de una serie de pasos mutacionales requeridos para el desarrollo de la enfermedad. 2 La capacidad de sostenimiento es el límite teórico de la capacidad del sistema ecológico para sostener a las poblaciones vivientes. En algún punto más allá de la capacidad de sostenimiento, la disminución de la población se presentará en forma espectacular, probablemente a causa de mecanismos de dominio natural como son la inanición y las epidemias.


Se han propuesto numerosas teorías para explicar el cáncer, pero en la actualidad ninguna de ellas es totalmente adecuada. Sin embargo, de acuerdo con Cairnes(1975, pág. 64): Casi todos los cánceres al parecer son ocasionados por factores de exposición al ambiente (carcinógenos). El método más prometedor para el dominio de la enfermedad es la identificación de esos factores y su eliminación.

Se sospecha que en gran medida que la exposición a cualquier carcinógeno presenta cierto riesgo. Se sabe que el cáncer tiene un periodo de latencia o tiempo de retraso de unos cinco a 40 años entre el periodo de exposición y el periodo en que se manifiesta la enfermedad. Por desgracia, para cuando la enfermedad ha avanzado lo suficiente para ser diagnosticada, puede estar demasiado avanzada para poder ser tratada con éxito. Esto subraya la importacia de controlar los agentes carcinógenos en su origen. Desafortunadamente, nuestra sociedad ejerce muy poco control sobre cancerígenos potenciales. Aún los cancerígenos conocidos como el asbesto y los bifenilos policlorinados (PCBs) se producen en forma continua y se liberan en el ambiente de manera sistemática. Dichos agentes son llevados típicamente al huésped a través del agua, el aire y los alimentos. Es por esto que la mortalidad por cáncer está relacionada con la geografía y la ocupación porque estas características reflejan la calidad prevaleciente del aire y del agua. Por supuesto que no todos los cánceres pueden ser explicados por la exposición a la contaminación del aire y del agua; se ha revelado que el cáncer es multifactor en su etiología. En la actualidad hay pocas dudas de que la exposición a los cancerígenos en el aire y en el agua constituye uno de los factores principales en el aumento continuo de la incidencia del cáncer. En los siguientes párrafos se explicarán los papeles de la contaminación del agua y del aire en relación con el sostén y aumento de la incidencia del cáncer. Agua. La mayoría de la gente no se preocupa mucho respecto a la calidad del agua que bebe a menos que pueda ver los efectos sucios de la contaminación. Sin embargo, el peligro cada vez mayor para la salud humana provocado por el agua que se bebe es más un producto de peligros invisibles que visibles. Las medidas de salud pública para proteger el abastecimiento de las aguas públicas y librarlo de la contaminación repugnante, y aun de agentes biológicos de enfermedades contagiosas, han tenido un éxito extraordinario en los Estados Unidos de Norteamérica. Hoy en día se puede decir con seguridad que no hay comunidad en dicho país que tenga necesidad de temer una epidemia de cólera o de esquistosomiasis (una enfermedad parasitaria de la que son portadores los caracoles), algo que no puede decirse de la mayor parte del mundo. Sin embargo, nuestras aguas sí sufren de los problemas hostiles de una cantidad y variedad de productos químicos tóxicos que cada vez va en aumento. La Safe Drinking Water Act(ley de agua potable segura) de 1974 y otras legislaciones han colaborado en gran parte a la elaboración del sistema de tratamiento de aguas negras que existe actualmente en los Estados Unidos de Norteamérica. Las plantas modernas de tratamiento de agua nos aseguran agua corriente limpia y potable. La mayor parte de los abastecimientos de agua de las ciudades es tomada de los ríos locales, tratada y puesta a disposición para el uso público y por empresas privadas. Las aguas ya usadas, llamadas aguas negras, vuelven a ser tratadas y liberadas río abajo para ser usadas por la siguiente ciudad en su curso. Este sistema funciona en forma extraordinaria para el control de la mayor parte de patógenos biológicos. No obstante,


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los procedimientos actuales contribuyen poco para eliminar los productos químicos tóxicos (compuestos orgánicos) e indicios de metales del agua. De hecho, la cloración, uno de los métodos básicos para controlar bacterias, puede aumentar la cantidad de compuestos orgánicos cancerígenos en el agua. La siguiente fase de la tecnología para el control de la contaminación del agua es la filtración mediante carbón activado, y su función consiste en retirar algunos de estos contaminantes del agua. Dicha tecnología está disponible en la actualidad, pero todavía no es de uso general porque se considera que es muy costosa (50 centavos de dólar por familia al mes según una estimación). De acuerdo con el Environmental Defense Fund (EDF, 1979), aun la filtración con carbón no nos asegura un agua innocua si el número, variedad y cantidad tremenda de productos químicos tóxicos e indicios de metales continúan acrecentándose. Muchos estudios han identificado una diversidad de cancerígenos en los abastecimientos de agua pública. Entre estos agentes están los compuestos orgánicos químicos como cloroformo, benceno y bromo, metales pesados peligrosos como plomo, mercurio, cadmio y arsénico. Altas concentraciones de compuestos mutágenos (que ocasionan mutaciones genéticas) y cancerígenos corresponden de manera aproximada a las altas tasas de cáncer en las mismas áreas geográficas (EDF, 1979). El problema es de cantidad. Pueden o no haber niveles de umbral (tanto en cantidad como en duración) respecto a la exposición a los cancerígenos mencionados que "causan" el cáncer. El aumento en las cantidades de cancerígenos disponibles en el ambiente seguramente es suficiente para explicar los aumentos en las tasas de cáncer. Las mayores fuentes de cancerígenos llevados por agua son: 1) los productos arrojados por la industria; 2) exceso en la aplicación de herbicidas, pesticidas y fertilizantes por plantas agrícolas, servicios forestales y servicios públicos; y 3) desperdicios de origen doméstico. Gran parte del problema es filtración de productos químicos tóxicos en los abastecimientos de agua desde los lugares de eliminación. Por ejemplo, Miami, que cualesquiera que sea el tipo, tiene la peor agua de cualquier ciudad norteamericana, toma su agua de pozos que están contaminados por tales filtraciones. No parece haber una forma fácil de eliminar los productos químicos tóxicos o desperdicios de metales de forma que no lleguen a los abastecimientos de agua. Naturalmente, las ciudades que están al final de la trayectoria para obtener su agua potable son las que tienen el agua más contaminada. Nueva Orleans y Filadelfia son ciudades así. Nueva Orleans toma su agua del Mississippi, que llega al Golfo de México después de adquirir contaminación de las muchas ciudades e industrias río arriba. Asimismo, Filadelfia es la última de muchas ciudades e industrias que recibe su agua de los ríos Delaware y Schuylkill; en consecuencia, estas aguas están en gran medida contaminadas. La U.S. Environmental Protection Agency efectúo un análisis del contenido de productos químicos del agua potable de las principales ciudades estadounidenses. Encontraron 129 productos químicos orgánicos, la mayor parte de éstos nunca habían sido examinados para determinar su poder cancerígeno. Después, la Academia Nacional de Ciencias identificó 22 de los 129 productos químicos como cancerígenos conocidos o de los que puede sospecharse (EDF, 1979). En un estudio por separado, la actividad mutágena del agua en siete ciudades norteamericanas fue examinada. La mayor actividad mutágena hacía más probable la presencia de productos químicos cancerígenos. No es de sorprender que se haya encontrado que Miami tenía el agua más contaminada, siguió Filadelfia, Seattle, Cincinnati y Nueva Orleans (EDF, 1979).


Queda claro que la contaminación del agua no es un problema que se preste por sí mismo a un control individual. Es sólo a través de una reglamentación de salud pública concertada y cambios retrasados en las políticas económicas y sociales que estas amenazas pueden disminuirse al mínimo. Por desgracia, muchas medidas ambientales, como el filtrado por carbón activado de los abastecimientos de agua, están disponibles pero no están siendo utilizadas. No obstante, la única solución duradera es una reglamentación estricta de la producción, distribución y uso de estos productos químicos mortales. Aire. La contaminación del aire es un problema ambiental que se estudia en forma extensa y que es el foco de atención en cuanto a la preocupación y esfuerzo de salud pública. La Clean Air A c t d e 1970 y las reformas subsecuentes de 1974, son ampliamente aclamadas como grandes logros de la salud pública. Esta legislación se adoptó sobre todo en respuesta al impacto reconocido de la contaminación del aire en los problemas respiratorios agudos y la creciente preocupación del público sobre el esmog. Los principales agentes de la contaminación del aire son los subproductos de la combustión de automóviles y de plantas de energía. Dicha ley obtuvo una reducción de estos contaminantes haciendo valer los reglamentos y alentando mejoras tecnológicas para controlar su liberación al ambiente. Por desgracia, los problemas de la contaminación del aire no terminaron ya que la tecnología disponible no era la adecuada para la labor masiva y han llegado nuevos contaminantes en grandes cantidades. En forma ulterior, las preocupaciones sobre las enfermedades respiratorias agudas en cierto grado han cedido el paso a preocupaciones respecto a cánceres atribuibles a la contaminación del aire. La primera causa de contaminación del aire es de magnitud. Las cantidades de combustibles fósiles que se queman en Estados Unidos son enormes. Automóviles, plantas de energía que queman carbón y fuentes industriales que queman combustibles fósiles y, durante el proceso, liberan contaminantes. Estos contaminantes, en cantidades suficientes, ponen en peligro grave a la salud, sobre todo a la de los trabajadores y otras personas en áreas altamente contaminadas, cerradas. Los óxidos de azufre, los óxidos nitrosos, los hidrocarburos, el monóxido de carbono y las partículas inorgánicas son los principales contaminantes. Estos agentes nunca pueden ser eliminados de manera total del ambiente en tanto se quemen combustibles fósiles. Presentan riesgos a la salud en proporción directa de su cantidad. Por tanto, disminuir sus efectos depende de la restricción en relación con la cantidad que llegue a nuestros pulmones mediante lo siguiente: 1) las cantidades deben disminuirse mediante esfuerzos de conservación y de control ambiental; 2) no debe permitirse que se concentren en áreas confinadas o limitadas geográficamente, como el lugar de trabajo; y 3) su liberación al ambiente debe quedar sujeta a una estricta reglamentación legal. La segunda causa principal de contaminación del aire es tal vez un problema más importante que el primero. Implica el aumento increíble del número y tipos de productos químicos tóxicos que se producen y se liberan al ambiente durante años recientes. Aproximadamente 200000 nuevos productos químicos se sintetizan al año y varios cientos de ellos se producen en grandes cantidades. Muchos de estos productos son cancerígenos; pocos de ellos han sido examinados para determinar el grado de sus efectos en la salud humana. Su proliferación es sobre todo el resultado de una industria de productos químicos virtualmente no reglamentada. Un estudio tras otro ha revelado las grandes cantidades de vapores tóxicos y otros residuos que rodean las plantas industriales que

Determinantes ambientales de la salud 7 9

producen estos productos químicos, incluyendo cloroformo, formaldehido, cloruro de pohvinilo, tricoroetileno y muchos otros que se sabe o se sospecha son cancerígenos. Las cantidades de estos vapores y partículas como las del asbesto, están correlacionadas con las tasas de cáncer en las áreas geográficas donde se liberan en grandes cantidades. Los periodos de latencia hacen difícil demostrar las relaciones directas; sin embargo, en Estados Unidos, el riesgo de morir por cáncer es cuando menos el doble para aquellos que viven en ciudades industriales que para quienes viven en áreas rurales. Dentro de las ciudades el riesgo aumenta en aquellas áreas donde la contaminación del aire es mayor a causa de las industrias y medios de transporte. Este no es el tipo de problema en el que un individuo pueda hacer mucho por sí mismo. Por supuesto, fumar cigarrillos es un cancerígeno muy grave; otro efecto de la contaminación del aire es que exagera los efectos de fumar. Fumar cigarrillos tiene acción sinèrgica con muchos otros contaminantes del aire (como el asbesto), creando un mayor riesgo de cáncer cuando ambos factores están presentes, que lo que podría esperarse agregando los riesgos de cada uno de ellos (Higginson, 1976). Por lo tanto, los programas para dejar de fumar, sobre todo para los trabajadores de alto riesgo y los habitantes urbanos, deberían tener alta prioridad. No obstante, en general, la contaminación del aire debe ser tratada mediante controles ambientales y cambios en las poli ticas sociales y económicas, no mediante esfuerzos para influir en los hábitos de la salud personales. Naturalmente, una labor para la educación de la salud es aumentar el conocimiento de los ciudadanos así como su preocupación, por tales controles y políticas.

Lesiones Hace tiempo han sido condicionados para tratar las lesiones como un problema de conducta personal de seguridad, o como un producto de c o n d u c t a d e " t o m a de riesgos". C o m o

siempre,

la c o n d u c t a p e r s o n a l es u n a p a r t e i m p o r t a n t e d e l p r o b l e m a

cuya importancia no puede reducirse al mínimo, pero desde nuestro p u n t o d e v i s t a explican menos el problema de lo que se explica por las condiciones ambientales. Hasta hace poco casi no se prestaba atención al problema de control de lesiones. Sin embargo, un grupo cada vez mayor de investigadores, educadores y quienes hacen las leyes, convencidos de que la seguridad es un interés ambiental de importancia vital, está trabajando para reducir la frecuencia de accidentes y la gravedad de las lesiones. Este grupo influyente arguye que la mayor parte de los accidentes pueden ser evitados y que aquellos que no son evitados no es necesario que resulten en lesiones graves. Sostienen que muchos accidentes y sus consecuencias, las lesiones, son ocasionados no tanto por la conducta de los individuos afectados, como por el manejo de los agentes o lugares. Por tanto, los controles ambientales son necesarios si se han de reducir la frecuencia y gravedad de los accidentes de las lesiones. Las estadísticas confirman la necesidad de preocupar por todo lo que se refiere a seguridad ya que se vive en una sociedad muy peligrosa. En Estados Unidos, las lesiones son la causa principal de muerte durante las primeras cuatro décadas de la vida, excluyendo el primer año de vida. Haddon y Baker (1981) hacen notar que se pierden más años de trabajo por lesiones y muerte relacionadas con éstas que por ninguna otra causa. Los jóvenes, los pobres y las personas de edad avanzada sufren de manera más lesiones que otros. Los mineros, trabajadores industriales y trabajadores agrícolas sufren de lesiones que incapacitan en cantidad desproporcionada. Todo esto


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producen estos productos químicos, incluyendo cloroformo, formaldehido, cloruro de polivinilo, tricoroetileno y muchos otros que se sabe o se sospecha son cancerígenos. Las cantidades de estos vapores y partículas como las del asbesto, están correlacionadas con las tasas de cáncer en las áreas geográficas donde se liberan en grandes cantidades. Los periodos de latencia hacen difícil demostrar las relaciones directas; sin embargo, en Estados Unidos, el riesgo de morir por cáncer es cuando menos el doble para aquellos que viven en ciudades industriales que para quienes viven en áreas rurales. Dentro de las ciudades el riesgo aumenta en aquellas áreas donde la contaminación del aire es mayor a causa de las industrias y medios de transporte. Este no es el tipo de problema en el que un individuo pueda hacer mucho por sí mismo. Por supuesto, fumar cigarrillos es un cancerígeno muy grave; otro efecto de la contaminación del aire es que exagera los efectos de fumar. Fumar cigarrillos tiene acción sinèrgica con muchos otros contaminantes del aire (como el asbesto), creando un mayor riesgo de cáncer cuando ambos factores están presentes, que lo que podría esperarse agregando los riesgos de cada uno de ellos (Higginson, 1976). Por lo tanto, los programas para dejar de fumar, sobre todo para los trabajadores de alto riesgo y los habitantes urbanos, deberían tener alta prioridad. No obstante, en general, la contaminación del aire debe ser tratada mediante controles ambientales y cambios en las políticas sociales y económicas, no mediante esfuerzos para influir en los hábitos de la salud personales. Naturalmente, una labor para la educación de la salud es aumentar el conocimiento de los ciudadanos así como su preocupación, por tales controles y políticas.

Lesiones

Hace tiempo han sido condicionados para tratar las lesiones como un problema de conducta personal de seguridad, o como un producto de conducta de "toma de riesgos". Como siempre, la conducta personal es una parte importante del problema cuya importancia no puede reducirse al mínimo, pero desde nuestro punto de vista explican menos el problema de lo que se explica por las condiciones ambientales. Hasta hace poco casi no se prestaba atención al problema de control de lesiones. Sin embargo, un grupo cada vez mayor de investigadores, educadores y quienes hacen las leyes, convencidos de que la seguridad es un interés ambiental de importancia vital, está trabajando para reducir la frecuencia de accidentes y la gravedad de las lesiones. Este grupo influyente arguye que la mayor parte de los accidentes pueden ser evitados y que aquellos que no son evitados no es necesario que resulten en lesiones graves. Sostienen que muchos accidentes y sus consecuencias, las lesiones, son ocasionados no tanto por la conducta de los individuos afectados, como por el manejo de los agentes o lugares. Por tanto, los controles ambientales son necesarios si se han de reducir la frecuencia y gravedad de los accidentes de las lesiones. Las estadísticas confirman la necesidad de preocupar por todo lo que se refiere a seguridad ya que se vive en una sociedad muy peligrosa. En Estados Unidos, las lesiones son la causa principal de muerte durante las primeras cuatro décadas de la vida, excluyendo el primer año de vida. Haddon y Baker (1981) hacen notar que se pierden más años de trabajo por lesiones y muerte relacionadas con éstas que por ninguna otra causa. Los jóvenes, los pobres y las personas de edad avanzada sufren de manera más lesiones que otros. Los mineros, trabajadores industriales y trabajadores agrícolas sufren de lesiones que incapacitan en cantidad desproporcionada. Todo esto


representa un costo tremendo para la sociedad, en trabajo perdido y costos médicos más grandes, sin mencionar el sufrimiento innecesario. La mayor parte de la lesiones son el resultado de impactos (los profesionales de control de lesiones les llaman transferencias anormales de energía), de varias clases que suelen ocurrir en choques automovilísticos o de motocicletas o por caídas. Otro tipo de lesiones graves muy frecuente son las quemaduras ocurridas por accidentes con fuego. Las lesiones de cualquiera de estos dos tipos es probable que sean graves, necesitando procedimientos médicos heroicos de gran complejidad y gasto. Por ejemplo no es raro que el tratamiento de un paciente con quemadura requiera de un mes de cuidados intensivos. La mayor parte de estos accidentes puede evitarse y es posible que muchas de las lesiones resultantes se eliminen o se reduzcan al mínimo Haddon y Baker (1981) reconocen cuatro métodos generales de prevención. 1. Eliminar los agentes físicos (como armas de fuego y cohetes). 2. Reducir la cantidad del agente (como la velocidad de los vehículos o las alturas de los trampolines). 3. Evitar la liberación del agente (mediante cinturones de seguridad en vehículos, otros dispositivos para sujetar o sea que eviten el ser lanzados fuera de los vehículos, o agarraderos de seguridad). 4. Cambiar superficies, estructuras o productos peligrosos (como cigarrillos, automóviles, maquinaria y juguetes). Insisten en que debería darse preferencia a medidas pasivas, aquellas que protegen al individuo sin que él o ella tengan que tomar parte. Consideran estos métodos más eficaces que los que dependen de la responsabilidad individual. Los accidentes automovilísticos son causa de unas 50000 muertes al año, por ejemplo. Cuando menos cuatro métodos diferentes de prevención de naturaleza ambiental pueden ser utilizados para reducir la frecuencia de muerte en carreteras: 1) evitar que conductores de alto riesgo conduzcan, 2) reducir la velocidad de los automóviles, 3) usar dispositivos para sujetar, como cinturones de tórax y piernas y arneses para hombros, y 4) instalación de dispositivos de seguridad en los automóviles. Primero, pueden eliminarse o detenerse a los conductores de alto riesgo para que no conduzcan. Los principales entre estos grupos están los que beben y conducen. Ningún método orientado a la conducta ha demostrado ser eficaz contra los conductores ebrios; sin embargo, hay maniobras mecánicas que podrían evitar o reducir la probabilidad de que una persona ebria pudiera poner en marcha su automóvil. Una de éstas consiste en que la persona oprima una serie de botones lo suficiente compleja para dificultar a los ebrios que logren el arranque. Otro grupo de alto riesgo es el de los conductores jóvenes. La figura 3-4 indica la tasa tan extraordinariamente alta de accidentes entre adolescentes, sobre todo en hombres. Parece que la instrucción para conducir no reduce los accidentes, según los informes. De hecho, al terminar los cursos para conducir se permite que los jóvenes conduzcan a edad muy temprana, por lo que la frecuencia de accidente se eleva (Robertson, 1980). Por lo tanto, retardar la edad en la cual los conductores reciban su licencia tendría como resultado menor número de accidentes. Otro grupo de conductores de alto riesgo lo constituyen aquellas personas con antecedentes de infracciones y accidentes al conducir. Estos con toda probabilidad sufrirán accidentes en forma ulterior. Al revocar los privilegios para conducir de estos individuos, las tasas de accidentes podrían reducirse y se salvarían vidas.


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70.2

Fig. 3-4. Muertes de ocupantes de vehículos de motor en una población de 100 000 en 1976. (Fuente: Insurance Instituto for Highway Safety. Usado con autorización.)

El segundo método y el más espectacular para reducir la incidencia de choques automovilísticos mortales, es reducir la velocidad para viajaren automóvil. Cuando se impuso un límite de velocidad de 55 millas por hora a nivel nacional en 1973, la frecuencia, de muerte disminuyó casi en una cuarta parte (Haddon y Baker, 1981). Irónicamente, el límite de velocidad se redujo para ahorrar gasolina y no para salvar vidas. En tercer lugar, los cinturones de seguridad, los arneses para los hombros y otros dispositivos para sujeción reducen de manera sustancial la probabilidad de lesiones graves y mortales. En un estudio, las víctimas de accidentes que no usaban estos dispositivos sufrieron lesiones que fueron dos veces más graves que aquellos que se sujetaron con cinturones de seguridad o arneses de hombros y casi cuatro veces más considerables que aquellos cuyos automóviles estaban equipados con bolsas de aire (Haddon, 1980). En cuarto lugar, el automóvil mismo podría modificarse. Existen numerosos dispositivos de seguridad que no están disponibles actualmente en el mercado y que si se instalaran contribuirían a la seguridad. Es de primordial importancia que la estructura de los automóviles sea resistente a los impactos, puertas que no se abran al chocar, defensas que sí sirvan para proteger a los pasajeros y dispositivos de "empaque contra choques" como barras en el volante y tableros acojinados para amortiguar el impacto de los ocupantes (Baker y Dietz, 1979), así como bolsas de aire. Los expertos en el tema de accidentes automovilísticos no están contra la responsabilidad individual para la seguridad en el tránsito. Es obvio que, un individuo puede


considerar su seguridad en grado máximo usando siempre los cinturones de seguridad de ambos tipos, pidiéndoles a otros pasajeros que hagan lo mismo, conduciendo con mucho cuidado y jamás conducir cuando estén en estado de ebriedad. Sin embargo, estos expertos arguyen que hay que partir de una perspectiva de salud pública práctica, con un apoyo sólido de investigación en cuanto a la importancia primaria sobre los controles ambientales, y la importada secundaria en cuanto a la educación pública. Por tanto, las tendencias profesionales son hacia sujeciones pasivas, reglamentación de características que se incluyen en la fabricación de automóviles y un control estricto respecto a quién conduzca y qué tan rápido lo haga. Los incendios accidentales que causan lesiones por quemaduras nos proporcionan otro caso para tomar medidas pasivas a fin de evitar accidentes. La mayor parte de los incendios en los hogares son causados por cigarrillos que por accidente deja en algún lugar el fumador. Se ha estimado que los cigarrillos son causantes de unos 59 000 incendios, 2 000 muertes relacionadas con incendios y 3 800 lesiones graves por quemaduras anualmente (FEMA, 1982). El fumador descuidado no es la única víctima ya que los lactantes y los niños son en particular susceptibles a dichas lesiones. Es obvio que la eliminación de cigarrillos no es un acontecimiento que probablemente ocurra en un futuro cercano. Sin embargo, es posible evitar la liberación del agente causante (fuego) mediante la modificación de los cigarrillos. Pueden fabricarse cigarrillos que se extingan en forma automática quitando sustancias que se agregan y que hacen posible que el cigarrillo siga ardiendo sin necesidad de la participación activa del fumador. Cigarrillos de este tipo ya han sido fabricados (O'Malley, 1979). Por desgracia, los fabricantes de cigarrillos tercamente se han rehusado a tomaren cuenta la seguridad en la fabricación de sus productos. De acuerdo con Alan Cranston, Senador de E.E.U.U. "Cuando una industria puede, sin sacrificio, hacer una contribución importante para la seguridad pública y se rehúse persistentemente a hacerlo, entonces es claro que es necesaria una reglamentación gubernamental" (Commaon Cause, 1982). Las lesiones resultantesde estosdos tipos de accidentes -choques automovilísticos e incendios como resultado de cigarrillos olvidados- puedendisminuirse yreducirseal mínimo mediante controles ambientales. Los automóviles no son seguros por su diseño. Los cigarrillos son diseñados para continuar ardiendo aun cuando se dejen olvidados, con el resultado de incendios y quemaduras. Estos agentes peligrosos son hechos por el hombre. No obstante, los controles ambientales disponibles, si se llevan a cabo, reducirían la probabilidad de accidentes y la gravedad de las lesiones. Ni la intensidad de la instrucción en otras prevenciones primarias no ambientales pueden reducir tanto peligro inherente de estos agentes como los esfuerzos de ambiente. Naturalmente, el enfoque sobre los esfuerzos ambientales no reduce al mínimo importancia de una conducta que sea consciente de la seguridad por parte del individuo.

Función del educador para la salud En este capítulo se ha tratado de describir el grado en el cual el ambiente determina la salud. Es patente que todos vivimos en un medio físico subóptimo. Hemos sido criados con ciertas orientaciones culturales. Se cae dentro de una u otra clase social. Las vidas son arrastradas por acontecimientos más allá de nuestro control como


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guerra, depresión, desempleo, desastres naturales, prejuicios, el azar. Los aspectos sociales y económicos de la sociedad moderna son los causantes de las enfermedades inducidas por el ambiente así como las lesiones. Las frecuencias altas de enfermedades cardiovasculares y los aumentos en las frecuencias de cáncer y lesiones pueden atribuirse en parte a causas ambientales. Automóviles más seguros, condiciones de trabajo menos riesgosas, aire y agua limpios, menos desempleo, y una reducción en la pobreza no se presentarán de manera automática. Crawford (1977, pág. 671) lamenta: Aun cuando con frecuencia se reconocen los peligros del ambiente, la implicación es que puede hacerse muy poco respecto a la sociedad irresistible, moderna, tecnológica e industrial. Los factores de estilo de vida y ambientales se unen para comunicar que los individuos son los agentes primarios en la formación o la modificación de los efectos de su ambiente.

Los factores de estilo de vida y ambientales están íntimamente relacionados. El ambiente influye en el estilo de vida; el estilo de vida influye en el ambiente. Pero esta relación no es igual. El estilo de vida de un individuo no es la suma de las influencias ambientales en su vida. De acuerdo con un artículo en el New York Times, J.Whalen (abril 17, 1977) indica que "muchos de nuestros problemas contemporáneos de salud más difíciles, como el cáncer, enfermedades cardiacas y lesiones accidentales, tienen un componente de conducta interconstruido. . . si han de resolverse de alguna manera, debemos cambiar nuestro estilo de vida". ¿Qué ciudadano bien informado podría no estar de acuerdo? Pero el término estilo de vida puede ser entendido en dos niveles: el nivel individual y el nivel social. Los métodos para cambiar el nivel individual son diferentes de aquellos para cambiar el nivel social. Los problemas ambientales son dirigidos mejor a nivel social que a nivel individual. A largo plazo, no basta alentar a los individuos a que conserven la energía, adquieran botellas retornables, reciclen desperdicios, eviten condiciones de peligro, conduzcan con cuidado y que estén conscientes de otras formas respecto al ambiente. Estas metas son valiosas, pero por sí mismas no resolverán o vencerán los problemas de desigualdad, pobreza, guerra, enfermedades ocupacionales, conducir estando ebrios o aun la contaminación. Sólo cambios genuinos y espectaculares los valores y conductos colectivos, en los sistemas político y económico y en las instituciones lograrán estas inmensas tareas. Las sociedades sí cambian y la educación tiene un papel importante en este proceso. La educación en varias formas y medios es la encargada de la diseminación de información e ideas nuevas respecto del mundo. Aumenta la comprensión, eleva la conciencia y alienta la acción. Como tal influye en la opinión pública y la acción política. Como resultado, los ciudadanos influyen en el punto de vista de otros, colaboran con grupos que trabajan para lograr la adopción de leyes, votan en favor (o en contra) de candidatos para puestos públicos, escriben cartas o de alguna otra manera intentan influir en políticos. Estos políticos, sujetos a elecciones periódicas, deben ya sea responder a las demandas de sus electores con sus propios votos sobre legislaciones o intentan manipular la opinión pública sobre el asunto (o nublar sus propios riesgos de votos). Este proceso de influir en los políticos para que adopten leyes y alienten a los reguladores gubernamentales para que lleven a cabo la legislación ordenada, es el medio a través del cual se presentan los cambios importantes en las sociedades democráticas. El proceso no funciona si sólo los intereses creados se


comprometen en actividades para influir en los líderes políticos y en la opinión pública. Tal vez la mejor descripción de la labor que confronta a la educación en relación con los problemas macroambientales del mundo la ofrece Donella Meadows y sus colegas de The Club of Rome (Meadows y col., 1974). Conceptualizan los niveles del nterés humano en el continuo de tiempo y espacio que se representa en la figura 3-5: Todo interés humano puede localizarse en algún punto en la gráfica, dependiendo qué tanto espacio geográfico incluya y qué tan lejos se extiende en cuanto a tiempo. Las preocupaciones de la mayoría de la gente se concentran en la esquina inferior del lado izquierdo de la gráfica. La vida es difícil para estas personas y deben dedicar casi todos sus esfuerzos para mantenerse a sí mismos y a sus familias día con día. Otras personas consideran y actúan sobre problemas más allá de los ejes de espacio o tiempo. Las presiones que perciben no los envuelve sólo a ellos, sino a la comunidad con la que se identifican. Las acciones que toman no se extienden únicamente a días sino a semanas o años en el fururo. Las perspectivas de tiempo y espacio de una persona depende de su cultura, sus experiencias pasadas y qué tan inmediatos son los problemas que la confrontan en cada nivel. La mayoría de la gente debe haber resuelto con éxito los problemas en una escala menor antes que puedan dedicarse a los más grandes. Por lo general, cuanto más grande es el espacio más largo es el tiempo asociado con el problema, y son menos las gentes que realmente están interesadas en su solución. Pueden haber desilusiones y peligros al limitar nuestro propio punto de vista a un área que es demasiado pequeña. Existen muchos ejemplos de una persona que lucha con todas sus fuerzas para resolver algún problema inmediato, local, sólo para encontrar que sus esfuerzos habían sido desbaratados por acontecimientos que ocurrieron en un contexto mayor. . .

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TIEMPO

Fig. 3-5. Una manera de expresar gráficamente el tiempo y el espacio. (Fuente The Limits to Growth: A Report for the Club of Rome's Project on the Predicament of Mankind, por Donella H. Meadows, Dennis L. Meadows, Jorgen Randers, William W. Behrens, III. Un libro de Potomac Associates, publicado por Universe Books N.Y., 1972. Gráficas de Potomac Associates.)


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Es la labor de la educación, y en realidad su responsabilidad, el mover el nivel general de interés de la población humana más adentro del continuo de tiempo y espacio. A menos y hasta que tales perspectivas globales prevalezcan, no es probable que haya una solución a la crisis ambiental mundial. Por desgracia, la mayoría de los educadores para la salud tienen poca injerencia en los asuntos ambientales de manera directa y profesional. Algunos son afortunados al poder enseñar salud ambiental como un curso separado o de manera incidental con otros cursos. Hay muy pocos puestos remunerados en los que se pueda trabajar para lograr cambios en el ambiente, pero existen muchas acciones que se puedan tomar como profesionales y como ciudadanos, que son importantes en términos de asuntos ambientales. Algunos de ellos están en la lista que sigue: 1. Trate de estar bien informado sobre los asuntos ambientales. Los educadores son personas que influyen de manera poderosa en las opiniones de otros. Cuanto más sepamos de esos temas, más podremos compartir nuestros conocimientos. 2. Pregunte los motivos de por qué las cosas son como son. Preguntándose así mismo y a otros la razón por la cual algunas personas sufren mucho más que otras de problemas de salud inducidos ambientalmente, podemos empezar a comprender lo que se debe hacer para mejorar la situación. 3. No adopte la actitud de que nada puede hacerse así que para qué intentarlo. Esta actitud sólo lo satisfará a usted mismo. Las cosas no cambiarán si usted y los otros no trabajan para lograr el cambio. 4. Rechace culpar a la víctima. Tenga en mente las influencias ambientales poderosas sobre la conducta de la salud según se describen en este capítulo y en otras partes. Naturalmente, las personas deben asumir la responsabilidad personal máxima por su conducta de la salud, pero ninguno de nosotros tiene control directo sobre las influencias macroambientales. Mucho de la conducta de una mala adaptación (como fumar cigarrillos, comer en demasía y un consumo excesivo del alcohol) puede explicarse también tanto por los factores ambientales como por los personales. 5. Luche por la igualdad, paz y democracia. Hay muchos otros ciudadanos interesados que trabajan para resolver los problemas ambientales. Sus habilidades como educador son valiosas en este sentido.

RESUMEN El ambiente social y físico es un determinante principal de la salud de la población. La prueba de lo anterior parte de tres líneas de investigación epidemiológica: 1) tendencias de mortalidad al correr del tiempo, 2) comparaciones de cruce cultural de la morbilidad y la mortalidad, y 3) estudios sobre la mortalidad y la morbilidad con respecto a factores específicos. Los factores ambientales sociales que influyen muchísimo en la salud son la condición socioeconómica, el sexo, la raza y origen étnico, así como la educación. Las enfermedades coronarias y la guerra son ejemplos de problemas de la salud que son mediados socialmente.


Los problemas físicos ambientales son ocasionados por la contaminación del aire, el agua y los espacios físicos. El cáncer y las lesiones son ejemplos de problemas de la salud mediados físicamente. El papel del educador para la salud con respecto a los problemas de salud ambiental es trabajar para lograr los cambios sociales necesarios que permitan construir un ambiente saludable. Este trabajo tan complejo puede ser dividido en sus partes componentes: 1) estar informado; 2) escudriñar las realidades y políticas actuales; 3) fomentar una actitud positiva, activista; 4) rehusar culpar a la víctima; y 5) trabajar por la igualdad, la paz y la democracia.

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CAPITULO CUATRO

Tratamiento médico y salud pública

Atención de la salud métodos curativos a diferencia de los preventivos Desarrollo histórico

Periodo precientífico Curanderos de la antigüedad Agentes de sanidad de la antigüedad Periodo científico La medicina va a la escuela La salud pública inicia una revolución U n a evaluación moderna

Adelantos contra las enfermedades transmisibles

Adelantos contra la mortalidad por cardiopatías Contribuciones al tratamiento médico Factores de estilo de vida Conclusiones mixtas U n a proposición moderna

Beneficios Un método equilibrado Resumen Bibliografía


Hace muchísimo tiempo y aun hoy en día, vivía un dios griego llamado Asele pió. De acuerdo con la leyenda, fue el primer médico—un curandero experto en el uso tanto de medicamentos como de procedimientos quirúrgicos. Aun cuando sus pacientes inmortales sin duda se quejaban del monto de sus honorarios, de todas maneras se le aclamaba y reverenciaba debido a sus curas milagrosas. Su hermosa acompañante. Higia quien fue representada en forma alterna como su hija y como su esposa, según las extravagancias de la mitología griega; también fue practicante del arte de la curación, con muchísima clientela. A diferencia de Asclepio, cuyo estilo consistió en tratar enfermedades después que éstas se presentaban, Higia, animó a sus seguidores a vivir vidas equilibradas y razonables, evitar sustancias tóxicas y proporcionar a sus cuerpos alimentación, descanso y ejercicio adecuado. Además, durante sus ataques de enfermedad poco frecuentes, sus seguidores confiaban en sus propios poderes naturales de recuperación en lugar de intervenciones médicas o quirúrgicas. Como lo harían muchos norteamericanos modernos, los griegos antiguos consideraban las reglas y recomendaciones de Higia demasiado limitantes. Preferían trabajar y divertirse en exceso y después ir con Asclepio para que los ayudara con sus cuerpos maltratados o sus personalidades que se derrumbaban, como a menudo les sucedía. Reconocían la sabiduría de Higia, pero tenían en mayor estima a Asclepio porque les ayudaba cuando lo necesitaban; en cualquier ocasión que sufrieran dolores y miedo él les daba alivio. La popularidad de Higia estaba amenazada no sólo por las habilidades curativas de Asclepio sino por su nermana Panacea, una herbolaria de fama que se aparecía por todo el Monte Olimpo anunciando una poción para cada enfermedad. Los reclamos extravagantes de Panacea eran muy molestos para Higia y los consejos sensatos de Higia se hicieron muy difíciles de seguir.

Como pueden ser evidente para los lectores conocedores de la mitología griega, se han tomado unas cuantas libertades para describir las acciones y reputaciones de los personajes del relato anterior. Pero aun cuando los mitos pueden estar algo distorsionados, las ideas básicas que se indican son exactas en términos de la situación de cuidados de la salud actualmente en los Estados Unidos de Norteamérica. Aun cuando virtualmente todas las actividades personales y colectivas de la humanidad tienen algún efecto sobre la salud, las personas que se ocupan en la labor de mejorar ésta de manera directa, es decir, profesionales de la salud, tienden a caer en dos grupos básicos. El primer grupo, como Asclepio, tiene la tendencia de esperar hasta que se presente la enfermedad antes de tomar acción: su método es curativo. Incluye médicos, dentistas, psicólogos clínicos, podiatrista* y varios otros médicos que ya forman * Pediatrista o podiatra. El primer término es más correcto; es el médico especialista en diagnóstico y tratamiento (médico quirúrgico o de rehabilitación) de las enfermedades, trastornos y defectos del pie humano. (N. del R.T.)


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parte de un establecimiento médico o tratan de integrarse por sí mismos a esta especialidad. El segundo grupo, como Higia, trata de evitar la enfermedad y aumentar la salud entre aquellos que están libres de enfermedad. Este grupo está formado por trabajadores de la salud pública que son típicos de los varios funcionarios de las agencias gubernamentales de la salud estatales, locales y nacionales. Por lo general son capacitados en escuelas de salud pública, cuyas tradiciones y orientación difieren grandemente de las escuelas de medicina. En este capítulo se examinarán las diferencias entre los cuidados de la salud curativos y preventivos y se explicarán las contribuciones de cada método.

Atención de la salud métodos curativos a diferencia de los preventivos Tres diferencias importantes sirven para caracterizar a estos dos grupos. Primero, con respecto a la relación con las personas a quienes servían, los médicos y otros terapeutas en general tratan con las personas una a la vez; la relación médico-paciente es reverenciada y rara vez, o mejor dicho nunca colocará los intereses de otras personas o grupos sobre aquellos del paciente individual. Sin embargo, los trabajadores de la salud pública tienden a pensar en términos de grupos de población en lugar de en individuos. Se consideran enfrascados en una lucha global contra los problemas de enfermedades masivas y, ya que tienen que luchar con recursos limitados, trabajan para lograr el mayor bien para el mayor número con los medios con que cuentan. Una segunda diferencia importante se encuentra en las actitudes hacia los problemas mismos de la salud. A pesar de una retórica considerable respecto a la medicina preventiva, el estilo básico de los médicos es sentarse en sus consultorios y esperar a que les lleguen los problemas o, de forma más exacta, esperar hasta que los pacientes hagan citas y presenten sus quejas. Esta muy bien puede ser llamada una estrategia reactiva. Cierto, algunos médicos, como los que tienen su base en organizaciones para el mantenimiento de la salud, toman un camino más proactivo y alientan a sus pacientes a crear buenos hábitos de salud y que regresen para hacerse exámenes médicos sistemáticos. Las organizaciones para el mantenimiento de la salud, que se describen más adelante, están dedicadas a la previsión, pero por desgracia en la actualidad prestan servicios a un porcentaje relativamente pequeño de la población de la nación. También, el tabú tradicional contra una publicidad agresiva de los servicios de la salud aún persiste a pesar de la liberalización reciente de las restricciones legales en este sentido en muchos estados. En consecuencia, médicos, dentistas, optometristas y otros que practican la salud que desean llevar a cabo un método más proactivo, deben evitar las tácticas de "ventas duras" que por lo general se relacionan con curanderos y charlatanes. Las agencias de salud pública, sin embargo, deben usar los medios masivos de comunicación para informar al público sobre asuntos de salud, alentar una buena conducta de salud y en cualquier otra forma tomar una acción proactiva hacia la prevención de los problemas de la salud. Una tercera diferencia de importancia tiene poco que ver con la percepción de uno u otro grupo en cuanto a su papel o en cuanto al método de protección y la intensificación de la salud; sin embargo, podría ser el factor más decisivo de todos. Corresponde a las ideologías políticas y económicas respectivas de dos categorías de trabajadores de la salud. Los médicos y los comités de acción política de sus varias


organizaciones profesionales a las que pertenecen son atendidas por abogados entusiastas de la libre empresa. Son muy fríos para la participación del gobierno en los cuidados de la salud, sin tomar en cuenta si es por reglamento, por apoyo financiero o por prestación directa de servicios. Se opusieron en forma vigorosa a la legislación de Medicare y Medicaid,* aun cuando era muy claro que estos programas canalizarían miles de millones de dólares de fondos públicos al sistema de cuidados médicos. El establecimiento de la salud pública, no obstante, es virtualmente una creación de los gobiernos locales, estatales y federales. El dinero de los impuestos constituye la fuente principal de su mantenimiento; vive en un ambiente de reglamentación, estando sus actividades definidas por mandatos legales y la mayoría de sus miembros trabajan como empleados asalariados gubernamentales. Además, los trabajadores de la salud pública por lo general apoyan servicios para la salud destinados a la población que suelen con sostenerse con fondos gubernamentales, sobre todo para aquellas personas que pueden no tener acceso a estos servicios dentro de nuestro sistema de empresa libre. Aun cuando se ha presentado una rivalidad natural entre estos dos grupos de profesionales de la salud, cualquier análisis lógico de sus funciones y responsabilidades sugiere que deberían ser componentes complementarios de un solo sistema. Esta observación origina una serie de preguntas que son cruciales para cualquier entendimiento práctico de los esfuerzos totales de la sociedad con relación a la protección y a la promoción de la salud. ¿Cuánto contribuye cada una de estas entidades a este esfuerzo? ¿Qué tan cerca están de hacer su contribución óptima? ¿Y qué cambios, de haberlos, ya sea en las políticas públicas o dentro de la conducta de las profesiones respectivas, los aproximaría más a estas metas ideales? La búsqueda de las respuestas empieza de manera adecuada con un estudio del acontecimiento histórico de estos dos grupos que usan métodos muy diferentes para conseguir objetivos similares.

Desarrollo histórico Durante la larga historia de la práctica de la medicina o de los diversos esfuerzos colectivos que pudieran clasificarse como actividades de la salud pública, el fenómeno más obvio es el impacto de la ciencia moderna sobre la efectividad en estos dos terrenos. Esto no quiere decir que no ocurrieron acontecimientos importantes, a principios del siglo xix; sin embargo, esta alteración en el rumbo si es útil para dividir la historia en dos periodos que tienen algunas características bastante distintas: las precientíficas y las científicas.

PERIODO PRECIENTIFICO Al estudiar los relatos históricos de las grandes civilizaciones de la antigüedad, pronto se hace evidente que los esfuerzos para proteger y mantener la salud han constituido una prioridad por tanto tiempo en el pasado hasta donde llegan los registros históri* Medicare es un programa del Fondo del Seguro Social (en Estados Unidos) de asistencia médica para personas mayores de 65 años. Medicaid es el programa de Asistencia Médica del gobierno para personas de pocos recursos económicos. Para información adicional sobre estas instituciones, consúltese Simms, J. M., S. A. Price y M. E. Ervin (1986: 133), Administración en enfermería. Interamericana, México. (N. del R. T.)


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eos. Las culturas antiguas de Babilonia, Egipto, Grecia y Roma, así como de Europa durante la Edad Media y el Renacimiento, muestran todas ellas prueba de haber ejercido esfuerzos grandes y persistentes en la comunidad para hacer frente a las enfermedades y para promover la salud, según ellos la entendían. La prueba escrita, en forma de leyes, decretos administrativos, costumbres religiosas y códigos de conducta profesionales son la herencia común de estos esfuerzos; sin embargo, también abundan manifestaciones más concretas en la forma de instrumentos quirúrgicos, edificios de hospitales y por lo menos en un caso, acueductos y drenajes que han estado funcionando durante más de 2000 años. Los médicos, curanderos o sus equivalentes aparecen de manera virtual en toda cultura, por lo cual se tienen descripciones históricas documentadas. Esta historia larga y compleja se presta a una variedad de interpretaciones, dependiendo de lo completo que sea la preparación académica del observador y la naturaleza de sus prejuicios. Lewis Thomas, por ejemplo, sugiere que la "historia de la medicina jamás ha sido un tema de atractivo particular en la educación médica, y un motivo para ello es que es una historia deplorable poco confiable" (Thomas, 1980, pág. 132). Según las normas modernas de efectividad, esta evaluación tan dura resulta exacta, pero lo admirable de los esfuerzos de la humanidad tanto en la medicina como en la salud pública a través de muchos siglos anteriores a la ciencia moderna no eran sus diversas fallas, sino el hecho de que estos esfuerzos eran, a final de cuentas, una fuerza positiva para la salud. A pesar de la falta de un conocimiento exacto del por qué varios tratamientos o medidas preventivas tenían éxito o fracasaban, el efecto total era en la direción correcta. Curanderos de la antigüedad A pesar de sus deficiencias, la práctica de la medicina siempre ha disfrutado de un respeto y prestigio que al parecer está fuera de toda proporción con su valor real. Considere, por ejemplo, a los antiguos asclepíades. Cerca del año 500 a.C.este grupo de curanderos que atribuían su origen a Asclepio, el dios griego legendario que se mencionó anteriormente, establecieron un culto médico que se extendió por todo el mundo grecorromano y que floreció tal vez unos mil años. Estos curanderos en realidad eran sacerdotes en lugar de médicos, ya que empleaban su arte en templos diseñados de manera impresionante, cuyas paredes de manera típica estaban llenas de testimonios inscritos de pacientes agradecidos quienes presumiblemente, habían recuperado la salud. Como resultado evidente de un proceso de sugestión que muy bien podría haber sido francamente la hipnosis, muchos de los que acudían en busca de ayuda informaron que Asclepio mismo llegó a ellos durante un sueño y que atendió sus males. Se comprende que muchos de los que experimentaron este fenómeno y recuperaron la salud se unieron a las filas de los verdaderos creyentes. Las investigaciones modernas se inclinan por demostrar que casi el 50 por ciento de las enfermedades que se le presentan al médico promedio están basadas ya sea completamente o en una parte importante en causas psicógenas. Aun cuando los médicos que ejercían antes del advenimiento de la psiquiatría moderna, no tenían ningún entendimiento sofisticado de las etiologías psicosomáticas, observaron que "creer a menudo hacía que sucediera" o sea que cuanto más fe tenía el paciente en el tratamiento, el resultado era más eficaz. Aun en casos de lesiones traumáticas o de enfermedades infecciosas, la seguridad que les comunicaba el médico favorecía la disminución del choque y la ansiedad, fomentaba el descanso y ayudaba de manera


importante a los poderes de recuperación del paciente mismo. Hipócrates, quien fue contemporáneo de los asclepios, rechazó sus teorías religiosas; no obstante, su reconocimiento del valor pragmático de la fe del paciente en la cura se revela en su descripción de la actitud que los médicos deben adoptan "El (el médico) siempre ha de permanecer calmado y hacer que su comportamiento inspire confianza al paciente" (Durant, 1936, pág. 347). Así, durante este periodo temprano, los médicos aprendieron que un buen "trato a los enfermos" no sólo era una ayuda para su popularidad, sino también para una efectividad terapéutica. Esto era un ejemplo del poder de curación de la mente, que ahora se conoce como el efecto de placebo, una técnica que sigue siendo extraordinariamente útil hoy en día. Un segundo método que está íntimamente relacionado y que los médicos han usado a través de la historia, la describe Thomas. "El gran secreto, conocido por los internistas. . . pero aún oculto del público en general, es que la mayor parte de las cosas mejoran por sí mismas. Por lo general, de hecho, la mayoría de ¡as cosas son mejores por la mañana" (Thomas, 1975, pág. 10U). Y aun cuando la enfermedad está más extendida, los médicos más sabios siempre han sabido que el poder natural de recuperación del cuerpo era, por lo general, el tratamiento más seguro y confiable. Es de admitirse que hubieron ejemplos del éxito de empleo de medicamentos, siendo la digital para las enfermedades cardiacas el ejemplo principal, junto con el opio para un alivio paliativo. También, algunos cirujanos antiguos tuvieron cierto éxito al abrir senos inflamados y quitar tumores (Bender, 1961, pág.5). Pero, a través de toda la historia antes del siglo actual, el paciente recibía mejor servicio por el médico conservador quien aconsejaba descanso y alimentación apropiada, administraba medicamentos inertes que eran, en efecto, placebos, y les comunicaba esperanza y confianza. Esta no era una forma muy espectacular de curación, pero era auténticamente útil. Incluía un elemento de atención que con frecuencia está ausente en la medicina moderna de alta tecnología.

Agentes de sanidad de la antigüedad

El génesis del movimiento moderno de salud pública probablemente se inició cuando el primer jefe de tribu excursionó varios pasos a favor del viento desde su campamento y estableció una letrina común. Este ejemplo es burdo pero, sin embargo, es válido; en tanto que los médicos precientíficos se enfrascaban en el estado emocional de sus pacientes, los agentes de sanidad de la antigüedad dependían de su nariz, sus papilas gustativas y otros sentidos básicos conforme respondían a los estímulos adversos dentro de sus comunidades. No sabían nada de virus o de bacterias, pero sabían que la basura y el drenaje producían un olor terrible que, sospechaban, era la causa de enfermedades, así que tomaron medidas para retirarlos. Descubrieron que el agua de superficie local con frecuencia sabía muy mal y, en consecuencia, perforaron pozos hondos o construyeron acequias y acueductos para traer agua desde las montañas. Los ofendían los gorgojos en sus harinas y gusanos en su carne, así que hicieron valer leyes para asegurar el almacenamiento y transporte apropiado de artículos alimenticios. Estas medidas no requerían de conocimientos científicos; sin embargo, una considerable voluntad política y habilidad de organización se requirieron para conceder cursos y llevar a cabo estas medidas que, por lo general eran tecnológicamente sencillas pero difíciles logísticamente. Los antiguos romanos, por ejemplo, no eran tan famosos por sus innovaciones tecnológicas como por sus habilidades administrativas.


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Sin embargo, sus drenajes y acueductos representaron tanto un triunfo de la ingeniería como de la organización en vista de los recursos y fuerzas de trabajo tan considerables que se necesitaron para su construcción. Además, muchas de sus otras actividades relacionadas con la salud que trajeron beneficios importantes a los ciudadanos, estaban más directamente atribuidos a este talento esencial para la administración. Como Hanlon (1974, pág. 14) relata: En su cénit (el Imperio Romano) tenía leyes para registrar a los ciudadanos y a los esclavos, para tener un censo periódico para evitar problemas, para la inspección y retiro de edificios dilapidados, para la eliminación de animales peligrosos y de malos olores, para la destrucción de bienes en el mal estado, para la supervisión de pesas y medidas, para la supervisión de cantinas, tabernas y casas de prostitución públicas, y para la reglamentación de la construcción de edificios. Un abastecimiento constante de granos y a bajo costo para la población estaba asegurado. Aun cuando uno sospecha que en esta edad de oro la comunidad romana está muy lejos de ser utópica, es interesante notar que su éxito estaba basado en la eficiencia en áreas que representan los obstáculos más importantes para el avance moderno en cuanto a la salud. Dentro del área general de la salud pública y de los servicios humanos se cuenta con una considerable tecnología útil que no se emplea de manera total debido a falta de apoyo público y una continua vacilación entre los líderes políticos; una vez que se hayan conquistado estas barreras, aun los programas bien concebidos a menudo pueden estrellarse en las rocas de la ineficiencia administrativa.

PERIODO CIENTIFICO Muchas de las ideologías respectivas y los sistemas de valores de la medicina moderna y de los establecimientos públicos de la salud, tienen sus raíces en el pasado remoto; sin embargo, toda la colección de tecnología que define su carácter moderno, inició su desarrollo en el siglo diecinueve y la realización llegó en el siglo veinte. En el corto espacio de tal vez 150 años, se creó una tecnología que funcionaba con una efectividad razonable y, a veces, asombrosa. Los campos relacionados con la salud, naturalmente, no eran los únicos que experimentaban tan maravilloso desarrollo. La forma en que las personas cultivaban, producían bienes, viajaban y conducían sus asuntos diarios durante los primeros años de 1880 era más similar a las formas en que lo hacían los romanos y los griegos hace 2000 años en relación a las maneras en que lo efectúan sus descendientes del siglo xx. Los acontecimientos dentro de este periodo tan corto, está la olla de presión histórica, proporcionó muchas comprensiones súbitas que sirven para entender e interpretar muchas de las empresas modernas, incluyendo aquellas de la medicina y de la salud pública.

La medicina va a la escuela La sabiduría con frecuencia empieza en una confesión de ignorancia, " C o m o muchas buenas revoluciones, ésta (la medicina moderna) empezó con la destrucción del dogma. Se descubrió por los años 1830, que la mayor parte de la medicina era tontería" (Thomas, 1980, pág. 132). En otras palabras, los médicos más astutos de ese


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Sin embargo, sus drenajes y acueductos representaron tanto un triunfo de la ingeniería como de la organización en vista de los recursos y fuerzas de trabajo tan considerables que se necesitaron para su construcción. Además, muchas de sus otras actividades relacionadas con la salud que trajeron beneficios importantes a los ciudadanos, estaban más directamente atribuidos a este talento esencial para la administración. Como Hanlon (1974, pág. 14) relata: En su cénit (el Imperio Romano) tenía leyes para registrar a los ciudadanos y a los esclavos, para tener un censo periódico para evitar problemas, para la inspección y retiro de edificios dilapidados, para la eliminación de animales peligrosos y de malos olores, para la destrucción de bienes en el mal estado, para la supervisión de pesas y medidas, para la supervisión de cantinas, tabernas y casas de prostitución públicas, y para la reglamentación de la construcción de edificios. Un abastecimiento constante de granos y a bajo costo para la población estaba asegurado. Aun cuando uno sospecha que en esta edad de oro la comunidad romana está muy lejos de ser utópica, es interesante notar que su éxito estaba basado en la eficiencia en áreas que representan los obstáculos más importantes para el avance moderno en cuanto a la salud. Dentro del área general de la salud pública y de los servicios humanos se cuenta con una considerable tecnología útil que no se emplea de manera total debido a falta de apoyo público y una continua vacilación entre los líderes políticos; una vez que se hayan conquistado estas barreras, aun los programas bien concebidos a menudo pueden estrellarse en las rocas de la ineficiencia administrativa.

PERIODO CIENTIFICO Muchas de las ideologías respectivas y los sistemas de valores de la medicina moderna y de los establecimientos públicos de la salud, tienen sus raíces en el pasado remoto; sin embargo, toda la colección de tecnología que define su carácter moderno, inició su desarrollo en el siglo diecinueve y la realización llegó en el siglo veinte. En el corto espacio de tal vez 150 años, se creó una tecnología que funcionaba con una efectividad razonable y, a veces, asombrosa. Los campos relacionados con la salud, naturalmente, no eran los únicos que experimentaban tan maravilloso desarrollo. La forma en que las personas cultivaban, producían bienes, viajaban y conducían sus asuntos diarios durante los primeros años de 1880 era más similar a las formas en que lo hacían los romanos y los griegos hace 2000 años en relación a las maneras en que lo efectúan sus descendientes del siglo xx. Los acontecimientos dentro de este periodo tan corto, está la olla de presión histórica, proporcionó muchas comprensiones súbitas que sirven para entender e interpretar muchas de las empresas modernas, incluyendo aquellas de la medicina y de la salud pública.

La medicina va a la escuela La sabiduría con frecuencia empieza en una confesión de ignorancia, " C o m o muchas buenas revoluciones, ésta (la medicina moderna) empezó con la destrucción del dogma. Se descubrió por los años 1830, que la mayor parte de la medicina era tontería" (Thomas, 1980, pág. 132). En otras palabras, los médicos más astutos de ese


tiempo por fin se percataron que la mayor parte de los medicamentos en sus almacenes y los procedimientos quirúrgicos tenían poco valor y que algunos eran dañinos. Aun cuando estos nuevos conocimientos repentinos tal vez marcaron el inicio de algo mejor, todavía pasó algún tiempo para que se presentaran nuevos métodos. A través de todo el siglo xix la medicina mejoró al descartar muchos de sus tratamientos dudosos y dirigiéndose hacia un enfoque sustentador y naturalista. Esto pareció como una respuesta extraña al advenimiento de la ciencia moderna, que apenas estaba haciéndose valer. Durante dicho siglo, Claude Bernard de Francia introdujo el estudio de la fisiología moderna con su estudio del equilibrio homeostático que regula los procesos corporales. Rudolf Virchow de Alemania, estableció las bases para la ciencia de la patología con su estudio cuidadoso de los tejidos enfermos a nivel celular. Luis Pasteur mejoró el método de Edward Jenner de su inoculación con vacuna que se hacía de manera natural con la primera vacuna producida en laboratorio, la cual protegía contra el carbunco. Joseph Lister, cirujano inglés, mataba gérmenes en la sala de operaciones con ácido carbónico y así empezó el concepto de la cirugía aséptica. Además, William Morton, dentista de Massachusetts, descubrió el uso del éter como anestésico. Estos adelantos fueron de gran importancia; sin embargo, el problema era de aplicación. Aun cuando se había creado una tecnología considerable, mucha de ella existía sólo en el laboratorio o en el hospital donde se había originado. La diseminación de estos nuevos adelantos fue dolorosamente lenta por varias razones, siendo también de importancia entre ellos el bajo nivel de capacitación del médico promedio. Este problema era agudo en particular en los Estados Unidos de Norteamérica, donde la gran mayoría de los médicos eran capacitados en escuelas de medicina privadas, de lucro, y patentadas. Elbert (1973, pág.139) evalúa la cantidad de estas escuelas como sigue: Las escuelas con patente eran espantosamente malas según las normas modernas. Los únicos requisitos para ser admitidos eran las colegiaturas y la habilidad en leer y escribir. La educación desde el punto de vista de los estudiantes era completamente pasiva: el maestro dictaba conferencias y los estudiantes escuchaban. Las escuelas no tenían laboratorios y con frecuencia se vendían al mejor postor "rectorías" en medicina y cirugía.

Dos acontecimientos íntimamente relacionados hicieron mucho por mejorar esta situación tan problemática. En 1893 Johns Hopkins, un mercader de whisky de Baltimore, dejó siete millones de dólares en su testamento para la creación de una universidad y una escuela de medicina como parte de la misma institución. Aun cuando era común en Europa, esta combinación erá única para los Estados Unidos de Norteamérica. En 1908, Abraham Flexner, quien se graduó en la Universidad Johns Hopkins como educador, fue comisionado por la fundación Carnegie para estudiar las escuelas de medicina norteamericanas y canadienses. Flexner llevó a cabo esto de manera concienzuda y con efectividad; en 1910 publicó un informe ardiente, bien documentado en el cual, en esencia, recomendaba que las escuelas de patente fueran cerradas y que la educación médica en Norteamérica siguiera el modelo europeo y de Johns Hopkins, basar las escuelas de medicina en universidades, para que el curriculum pudiera beneficiarse de los recursos universitarios típicos en las ciencias básicas. Además, abogó p*br requisitos más exigentes de admisión, la contratación de profesores de tiempo completo en lugar de profesores de medio tiempo para dirigir los


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departamentos clínicos, y un curriculum más estrechamente a tono con la histología, patología, bacteriología y otras ciencias relacionadas con la medicina. El Flexner Report fue un ejemplo de primera importancia del documento correcto que se publicara en el momento correcto. Muchos casos preparados cuidadosamente para la reforma profesional son considerados con apatía y con la oposición fatal de intereses creados; sin embargo, en este caso, un grupo de individuos poderosos dentro de la profesión médica, se»percató del valor de las recomendaciones y, debido a su propia capacitación en Europa o en la Universidad Johns Hopkins, tenían intereses creados en la promoción de este patrón como norma dentro de la profesión. La reputación sobresaliente de Johns Hopkins también contribuyó a la fuerza del nuevo movimiento para obtener reformas. Después de poco tiempo de establecida, esta escuela única reclutó a dos famosos médicos clínicos, William Osler y William Welch. Osler, quien llegó a Hopkins desde Montreal después de una breve estancia en la Universidad de Pensilvania, era reconocido por su gran habilidad en el diagnóstico y por sus aplicaciones clínicas innovadoras de los descubrimientos científicos. Welch, quien rápidamente se hizo famoso como educador, recibía el crédito por crear un patrón curricular para la capacitación médica que lo usaban casi de manera exclusiva las escuelas norteamericanas durante la mayor parte de este siglo y además sólo hasta en fechas recientes, sufrió modificaciones importantes. De acuerdo con el curriculum de Welch, los estudiantes de medicina estudian fisiología, anatomía y bioquímica normal durante su primer año y en el segundo año se da importancia a la patalogía, diagnóstico y farmacología. Estos primeros dos años son en esencia didácticos (p. ej., sesiones de conferencias) y están basados sobre todo en las ciencias de la vida. Los últimos dos años, aun cuando todavía incluye algún trabajo en el salón de clases, son mucho más clínicos y aplicados. A pesar de la adopción extendida de este patrón, el ideal de Flexner respecto a una escuela de medicina tan íntimamente integrada con el departamento de ciencia del sitio principal de una universidad, probó ser una meta evasiva. Las escuelas de medicina típicas han establecido sus propios departamentos de ciencias y han permanecido algo alejados de la universidad principal, tanto geográfica como administrativamente. No obstante, aun con esta relación débil en cierto grado, todavía pudo nutrir este nuevo aspecto científico y también hizo posible que la educación en medicina utilizara mucha de la tecnología que en forma rápida se estaba creando en el siglo xx. La salud pública inicia una revolución

En la misma forma de una "crisis de ignorancia" inició los cambios revolucionarios que conducen a la modernización de la medicina, a una "crisis de conciencia social" se le atribuye en gran parte el hecho de encender la mecha para la creación del establecimiento de la salud pública moderna. Durante los fines de 1831 y casi en todo 1832, Inglaterra padeció una tremenda epidemia de cólera que tuvo efectos sumamente devastadores entre la población urbana pobre. Esto hizo que el Parlamento nombrara una comisión para investigar la administración de las leyes adoptadas para ayudar a este grupo de población. Edwin Chadwick, un ardiente reformador social, prestó sus servicios en esta comisión y se familiarizó, a primera mano, con las condiciones de vida deplorables de la clase trabajadora y su vulnerabilidad consecuente a las enfermedades. Encontró pozos de los barrios localizados cerca de zanjas y arroyos que funcionaban como drenajes exteriores y mercados de alimentos llenos de moscas y plagas. Además de estas condiciones de vida, los días de trabajo eran de catorce horas o más y


los niveles de salario eran insuficientes para proporcionar dietas adecuadas. Los trabajos de esta comisión guiaron a un estudio más ambicioso, que llegó a su climax en 1842 con el Reporton the Sanitary Condition of the Labouring Population and the Means of Its Improvement (Informe Sobre las Condiciones Sanitarias de la Clase Trabajadora y los Medios para Mejorarlas) de Chadwick, que tuvo una gran influencia (Hanlon, 1974, pág. 19). (véase cuadro 4-1). El informe Chadwick incluyó tanto análisis estadísticos impresionantes y ejemplos vividos de las condiciones desastrosas de vida y de trabajo que prevalecían. Se le citó y circuló ampliamente a tal grado que un gran apoyo para intentar una solución se generó entre la alta burguesía de terratenientes que mantenían la mayor parte del poder político. En consecuencia se estableció una ley por el Parlamento que ordenaba mejoras de importancia en la sanidad de la comunidad y, además, se dirigía a áreas tales como condiciones de trabajo en las fábricas, bienestar de la niñez y cuidados para los ancianos. Es probable que muchos "informes" habían sido dados a conocer al público que presentaban su caso y estaban tan bien escritos como el de Chadwick, pero la diferencia en este caso parecía ser un asunto que se presentó en tiempo oportuno. Las filosofías políticas liberales habían ido en aumento por todo el mundo occidental durante los años 1700 (por ejemplo, las revoluciones norteamericana y francesa). Los escritos de hombres como Rousseeau, Voltaire, Jefferson y Mili sobre la dignidad inherente y la integridad del hombre común habían tenido un gran impacto en los líderes políticos y los intelectuales, teniendo como resultado la diseminación de los conceptos liberales entre los miembros cultos de la sociedad inglesa. Sin embargo, debe hacerse notar que el término pública aquí necesita de cierta interpretación. Aún cuando se consideraba a la Gran Bretaña como una democracia modelo según las normas de esa época, los derechos de voto habían sido extendidos a no más, tal vez, del 5 por ciento de la población. En vista de esta distribución tan estrecha del poder político, es aún más asombroso que la idea de Chadwick haya obtenido apoyo. La indignación que surgió dentro de este segmento pequeño de la población pero influyente tuvo como resultado una racha predecible de acciones legislativas y administrativas en favor de la clase trabajadora. Estos esfuerzos políticos culminaron con el establecimiento de una Junta General de Salud para Inglaterra en 1848. Para entonces las pasiones públicas se habían enfriado de manera considerable y el adelanto podría haberse hecho más lento si no hubiera sido por la presencia de John Simón en la escena. Fue nombrado como el primer funcionario médico de la ciudad de Londres y muy pronto fue electo como miembro de la Junta General. Más tarde, en 1858, tuvo el cargo de funcionario médico para el Consejo del Rey que es algo análogo al gabinete de nuestro Presidente. Estos nombramientos mantuvieron a Simón al frente del movimiento de reformas y durante toda su larga carrera, presentó problemas y proposiciones basadas en estudios meticulosos de los hechos de importancia. Cuando se apoyaban sus ideas, como lo era con frecuencia, se avocaba a que se llevaran a cabo. A diferencia de Chadwick en su informe sobre las condiciones sanitarias, Simón abandonó la retórica florida en favor de una acción concreta y persistente. Richardson proporciona la siguiente descripción de los adelantos en Londres, que refleja la cuidadosa atención de Simón como el funcionario médico a cargo del departamento de salud de la ciudad en ese entonces: Los pavimentos para peatones, las lámparas, el abastecimiento de agua, las tomas de agua para incendios, los nuevos alcantarillados, bastante defectuosos según las últimas

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Proporción de muertes por epidemias con tota! de Muertes por cada clase (%)

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Proporción de muertes de niños menores de un año con nacidos en ese año

Proporción de muertes de niños menores de 10 años con total de muertes por cada clase (%)

Edad promedio de muertes de todos los que murieron —hombres, mujeres y niños

1 a 10

24.7

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Edad promedio de todos ¡os que murieron de más de 21 años de edad

Comerciantes, tenderos y sus familias

20.5

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Clases t r a b a j a d o r a s , artesanos, obreros y sus familias

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22

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Fuente: John S. Hanlon. Public Health Administration and Practice (6a. ed.). St. Louis: C.V. Mosby Co., 1974. Modificado de Chadwick según cita en The Health of Nations: A Review oj the Works of Edwin Chadwick de B.W. Richardson (vol. II), Londres: Longmans, Green and Co., 1887.

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normas, fueron admirados por todos . . . Debajo del pavimento habían vastos drenajes subterráneos, en arcos, para conducir las aguas negras que en otras ciudades hacen tanto ruido sobre la superficie y a una profundidad menor van las tuberías de madera que abastecen generosamente de agua a cada casa, conducida por tuberías de plomo a las cocinas o sótanos tres veces a la semana por el costo insignificante de tres chelines por trimestre. . . (Hanlon, 1974, pág. 20)

Cuando se conocen estos logros de hace más de 100 años, parece extraño repasar estudios recientes de las necesidades de la salud en las ciudades de las naciones del Tercer Mundo en la actualidad. Aquí se nota que su necesidad de salud más grande no es de sistemas elaborados de servicios médicos sino de proporcionar abastecimiento de agua segura y retirar las aguas negras (Ward, 1976). Los adelantos en la Gran Bretaña se vigilaban muy de cerca por aquellas personas en Estados Unidos, que se preocupaban de la salud del público en general. Un escenario algo similar se siguió en Massachusetts, donde Lemuel Shattuck presidió un comité de legislatura estatal para el estudio de los problemas de salud y de sanidad en el estado. Era una persona muy inteligente con antecedentes muy diversos lo que se reflejó en 1850 en Report of the Sanitary Commission of Massachusetts que es extraordinario. Como escribe Hanlon (1974, pág. 22): Con una percepción e intuición asombrosa el informe incluía una consideración detallada no solamente de las necesidades de salud pública de Massachusetts presentes y futuras sino también de sus partes componentes y de la nación como un todo. Este sobresaliente documento norteamericano sobre la salud pública entre todos los otros documentos, si se publicara hoy en día, en muchos aspectos todavía estaría adelantado a su época.

Entre sus recomendaciones más progresivas se encontraba una propuesta para un programa ambicioso de educación para la salud dentro de las escuelas públicas. En conjunto, el informe constituía un plano preciso para un departamento de salud estatal. Pero a diferencia del informe Chadwick, no encontró una audiencia receptiva. Durante casi 20 años fue pasado por alto hasta 1869 cuando sus provisiones aún válidas fueron la guía para el establecimiento del Consejo Estatal de Salud de Massachusetts. Durante este periodo en general, el Congreso estableció un Consejo Nacional de Salud, pero la agencia pronto se vió envuelta en movimientos políticos contrarios que lo llevaron a su desaparición. Sin embargo, la necesidad de una organización de ese tipo se obtuvo por otro camino. Un servicio de Hospital de Marina fue creado por el Congreso en 1798 para proporcionar atención médica a los marinos enfermos o incapacitados. El alcance de las actividades de esta organización fue ampliada de manera gradual por esfuerzos legislativos sucesivos a través de los años 1800 hasta que, finalmente, en 1902 el Congreso le dió el nombre de Servicios de Salud Pública y Hospital Marino (Hanlon, 1974, pág. 28). Subsecuentemente se convirtió en el Servicio de Salud Pública de los EEUU considerada en la actualidad, la agencia de salud pública principal del gobierno federal. Estas actividades históricamente más visibles a niveles federal y estatal ayudaron a guiar y fomentar el número cada vez mayor de departamentos de salud locales que estimularon la legislación y las formas de hacer cumplir los reglamentos respecto a cosas como abastecimiento de agua locales, preparación de alimentos y eliminación de basura. Estos tipos de medidas de sentido común resultaron en disminuciones significativas en la mortalidad, en particular en las infecciones originadas por alimentos y


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agua, que comprendían las causas principales de muerte en ese tiempo. Muchos de estos adelantos se presentaron antes de los trabajos de Pasteur, Koch y otros que condujeron al descubrimiento del papel clave que tienen microorganismos en la etiología de las enfermedades transmisibles. Pronto los departamentos de salud pública hicieron campañas de inmunización haciéndose sus esfuerzos más efectivos en la sanidad de la comunidad. Estos esfuerzos contribuyeron grandemente al hecho de que las enfermedades transmisibles no fueran la causa principal de muerte y dieron lugar a lo que podría llamarse la "primer revolución epidemiológica" con una conclusión exitosa.

Una evaluación moderna El crecimiento de la medicina moderna con su vasto conjunto de escuelas de medicina, hospitales, clínicas y médicos privados ha sido demasiado grande en comparación con los aumentos más modestos en establecimientos de salud pública con sus escuelas de salud pública, departamentos locales y estatales y las varias agencias federales. Sin embargo, ambas se han convertido en empresas humanas grandes, impresionantes que pueden señalar los logros también admirables en la batalla contra las enfermedades. Aun cuando el apoyo para las actividades de salud pública recientemente tiende a sufrir recortes en el financiamiento gubernamental, las tendencias a largo plazo van hacia la expansión de ambos establecimientos. Hubo un tiempo cuando el crecimiento económico de nuestra nación parecía que podría asumir todas las causas valiosas, sin tomar en consideración su eficiencia relativa, pero ahora con el aumento de los gastos gubernamentales para la defensa, las presiones para la competencia económica extranjera, el aumento no igualado en los costos de energía y a un sin fin de problemas económicos, parece que se enfrenta ante una situación en la que se debe escoger. Debiendo preguntar, "¿Qué recibimos a cambio de cada dólar que destinamos ya sea a la medicina o a la salud pública?" Por desgracia, no hay ninguna respuesta sencilla a esta pregunta. La tesis que los autores están intentando presentar en los tres capítulos de la Parte II es que el estado de salud de cualquier persona es el resultado de una interacción dinámica de factores genéticos, el ambiente físico, el ambiente social (incluyendo las condiciones de trabajo y el estándar de vida), hábitos de salud personales, y la atención médica y otros servicios humanos. La atención médica representa un componente poderoso y costoso de este molde; sin embargo, la amplia gama de las actividades de la salud pública toca cada componente. Aun cuando no es posible una valoración precisa, dos acontecimientos epidemiológicos significativos de este siglo nos pueden proporcionar percepciones con respecto a las contribuciones relativas de estos dos campos. El primero de estos sucesos fue la conquista de las enfermedades transmisibles que antes se mencionó, que tuvo lugar durante la primera mitad del siglo y la segunda fue la aguda disminución de muertes por enfermedades cardiacas registrada hace poco que empezó a finales de los años 1960.

ADELANTOS CONTRA LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES Cualquier análisis de los adelantos hechos para combatir las enfermedades transmisibles se complica por las variaciones en la resistencia de los individuos y de grupos de población a varias infecciones.


Estos trastornos son más peligrosos para esas personas que se han debilitado dé alguna otra forma como por una mala nutrición, enfermedades crónicas o problemas similares. Consideremos algunos de los factores que podrían haber afectado la salud de un estadounidense típico en 1900 (ver cuadro 4-2). Muchos norteamericanos de esa época, incluyendo mujeres y niños, trabajaban doce horas al día haciendo un trabajo de gran desgaste físico. Las condiciones de vida eran bajas; las viviendas por lo general estaban constituidas de hacinamientos y mal aspecto. La nutrición era pobre tanto por ignorancia como por pobreza; a menudo los alimentos estaban contaminados, así como el agua potable; la leche no estaba pasteurizada. La tuberculosis era la causa principal de mortalidad a razón de 185 muertes por 100 000 de población en 1900; esto era seguido muy de cerca por neumonía e influenza, clasificadas en una sola categoría porque con frecuencia se presentaban juntas, causando 184 muertes por 100 000 ese mismo año. Como en el caso de la mayor parte de las infecciones virales, no existe ningún tratamiento específico para la influenza. Aun cuando puede lograrse alguna protección mediante el uso de vacunas, esta labor se dificulta por los tipos de virus de la influenza que cambian tan rápidamente; un tipo diferente puede atacar cada temporada. En consecuencia, las epidemias de influenza atacan con frecuencia a nuestra población que está esencialmente desprotegida, con poco más que una cama para descansar y tabletas de aspirina como tratamiento para aquellos que la padecen. Uno de los más infames ataques de esto ocurrió durante la Primera Guerra Mundial. Esta pandemia de 1918 ocasionó más muertes en su periodo más crítico que la guerra, y tuvo como resultado un alto grado de pánico popular (Anderson, Arnstein, Lester, 1962, pág. 413). Cuadro 4-2

Mortalidad y longevidad por 100 000 de población 1980

1900

Diez causas principales de muerte: Tuberculosis Neumonía e influenza Enfermedades cardiacas Dian-ea y enteritis Enfermedades vasculares cerebrales Nefritis y nefrosis Accidentes Cáncer Difteria Fiebre tifoidea Todas las causas

Mortalidad infantil: Esperanza de vida al nacer: Hombres Mujeres Total

185 184 153 115 106 84 79 68 33 27 1622 77« 46 48 47

* Los datos más antiguos son para 1920-1924.

Enfermedades cardiacas Cáncer Enfermedades vasculares cerebrales Accidentes Neumonía Diabetes Cirrosis Arteriosclerosis Suicidios Homicidios Todas las causas

Hombres Mujeres Total

343 168

77 48 23 15 14 13 13 11

893 13 70 78 74


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Se han presentado ataques subsecuentes que causan alguna mortalidad, en especial entre los muy jóvenes, las personas de edad avanzada o enfermos, pero nada puede compararse con las epidemias de los primeros años. La neumonía, una infección bacteriana que frecuentemente acompaña a la influenza viral, a menudo fue la causa directa de la muerte. Para otorgar lo merecido a la tecnología en la medicina, el tratamiento efectivo con antibióticos para la neumonía debe ser reconocido, pero lo cierto es que en la actualidad pocas víctimas de la influenza se debilitan tanto como para contraer esta secuela que una vez fue lo común. Los médicos pueden darles crédito a sus vacunas y antibióticos para el control de estos asesinos que antes eran de suma importancia, pero un caso igualmente fuerte, si no es que mejor, puede achacarse al papel de una mejor nutrición, mejores condiciones de trabajo, mejores viviendas y otros factores en general que se relacionan más al estilo de vida que a la intervención médica. En la actualidad existe terapéutica eficaz con medicamentos, para la tuberculosis; consecuentemente, causa pocas muertes en los Estados Unidos de Norteamérica. Sin embargo, antes de asumir que un tratamiento mejor fue lo que conquistó a la enfermedad, estaría bien considerar que la mortalidad de esta enfermedad empezó a declinar de manera intensa mucho antes de que se creara un tratamiento definitivo. La frecuencia a 70 por 100 000 de población antes que la quimioterapia estuviera disponible durante los años 1950 (Mahler, 1980, pag. 69). Además de la neumonía y de la influenza, el complejo de microorganismos que causan diarrea y enteritis entre los infantes fue la causa más seria de mortalidad entre las infecciones transmisibles de principios de los años 1900. De nuevo se ve un patrón similar de adelanto. En la actualidad cuando se presentan estas infecciones, los médicos las tratan con bastante éxito con antibióticos, si son de origen bacteriano y con varias técnicas para restablecer la hidratación si son causadas por virus. Pero nuevamente, las tasas de mortalidad para estos trastornos declinaron mucho antes de la aparición de estos medicamentos modernos o del reconocimiento de los efectos tan graves de la deshidratación resultante. En un estudio de niños de Inglaterra y Gales las enfermedades más comunes y conocidas, como escarlatina, difteria, tos ferina y sarampión también se observó que la mortalidad había disminuido en aproximadamente una sexta parte de sus niveles del siglo xix mucho antes de que se introdujeran los antibióticos y las inmunizaciones obligatorias (Porter, 1972, pág. 95). La protección ofrecida por las mejores medidas de sanidad en las comunidades, leyes para trabajo de niños y una mejor nutrición al parecer son la causa de la mayor parte de esta disminución. C o m o manifiesta Powles en un comentario sobre estos datos: "Esto no es para menospreciar la capacidad adquirida recientemente para intervenir en individuos por medio de inmunizaciones y antibióticos. Pero sí coloca-esa capacidad en perspectiva" (Powles, 1974, pág. 96).

ADELANTOS CONTRA LA MORTALIDAD POR CARDIOPATIAS La tendencia histórica dentro de Estados Unidos y otras naciones industrializadas hacia una sociedad más rica y urbanizada es adecuada para los esfuerzos de los profesionales de la salud para combatir las enfermedades transmisibles. Sin embargo, a medida que la liberación de un trabajo agotador cambia a estilos de vida demasiado sedentarios, asi como la mala nutrición sufre un cambio a una sobrealimentación y como la falta de oportunidades recreacionales u ocupacionales se aceleran en un


anhelo frecuentemente frenético y con tensiones de estas actividades, se presentan varias situaciones obvias que funcionan con propósitos distintos a los esfuerzos de estos mismos profesionales para combatir las enfermedades crónicas. El ejemplo principal en esta categoría, y la de mayor impacto sobre la mortalidad en total, son las cardiopatías coronarias, Stallones presenta un análisis de la mortalidad cardiaca desde 1900 en una base ajustada según las edades, que revela una elevación muy grande en su tasa de 1920 a 1950 en Estados Unidos, una era en que el estándar de vida promedio y la tecnología en las ciencias de la salud avanzaba a pasos agigantados (Stallones, 1980, pág. 54). Aun cuando esta elevación se niveló en los años 1950, pareció que se podría esperar algo más que el retraimiento entre los estragos aparentes del estilo de vida moderno y el ambiente contaminado y el adelanto tecnológico de la medicina moderna. No obstante, la situación pronto empezó a mejorar. Contribuciones al tratamiento médico

A finales de los años 1960 las enfermedades coronarias empezaron a declinar de manera extraordinaria. (Ver figura 4-1). Este fenómeno tan afortunado pero todavía tan pobremente comprendido, ha sido el tema de gran cantidad de análisis. Los

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Fig. 4-1. La tendencia del tiempo para la mortalidad en EEUU a causa de cardiopatías muestra gran aumento en los índices de mortalidad desde los años 1920 hasta los años 1950 y después de ello una disminución muy marcada que empezó en los años 1960. Las tasas han sido graduadas para ajustarse a la distribución de edades de la población de EEUU de acuerdo con el censo de 1940. En esta forma, las tasas de mortalidad de los distintos años pueden compararse a pesar de los cambios en la estructura de edades durante los últimos 80 años. La escala vertical es logarítmica. (Fuente: "The Rise and Fall of Ischemie Heart Disease", por Reule A. Stallones. Derecho de autor® 1980 por Scientific American Inc. Todos los derechos reservados.)


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cardiólogos y otras personas que participan en el cuidado de pacientes coronarios señalan el advenimiento reciente de las unidades de cuidados intensivos en los hospitales y del uso extendido de cirugía que emplea la técnica de desviación coronaria, como los factores principales en la reducción de la mortalidad. No obstante, Stern señala el hecho de que los estudios principales que muestran una tasa más alta de supervivencia entre los pacientes en las unidades de cuidados intensivos utilizaron controles históricos en lugar de concurrentes; esto significa que los índices en las mismas instalaciones fueron comparados antes y después de las nuevas unidades de cuidados intensivos (Stern, 1979, pág. 54). Por lo tanto, los resultados son dudosos porque los efectos de una mejoría en la conducta personal en general con respecto a ejercicio y a fumar cigarrilllos, pudo haber contribuido a la supervivencia de estos pacientes. También, estando el público más conocedor por lo general de los síntomas de cardiopatía coronaria, es posible que muchos más casos ligeros, del tipo que con frecuencia no se reconocía en el pasado, empezaron hacer tratados, aumentando así el porcentaje de pacientes que sobreviven. Stern encontró sólo dos estudios en los cuales se usaron pruebas clínicas al azar, ambos en Inglaterra; es interesante notar que ninguno mostró una ventaja para las unidades de cuidado intensivo de las coronarias (Stern, 1979, pág. 636). Stern también volvió a examinar estudios que enfocaban las contribuciones posibles de la cirugía de desviación coronaria y de un mejor servicio médico de urgencia. En el caso de la cirugía de desviación, la prueba de sus beneficios a largo plazo estaba algo confusa; sin embargo, aun suponiendo que había un alto grado de efectividad, no era suficiente el número de este tipo de operaciones realizadas para ser la causa de casi el 21 por ciento de la declinación en la mortalidad por cardiopatía coronaria durante el periodo 1968 a 1976 que estaba en estudio. La prueba en favor del valor de la destreza de los servicios médicos de urgencia fue bastante más persuasiva, sin embargo, no estaban disponibles en las comunidades en forma suficiente como para ser causa de gran parte de esta disminución (Stern, 1979, pág. 637).

Factores de estilo de vida

Los trabajadores de salud pública y los educadores de la salud se inclinan por dar crédito a tales mejoras en los estilos de vida así como a los cambios favorables recientes en la dieta, ejercicio y fumar cigarrillos, junto con un mejor tratamiento de la hipertensión, como los factores principales en la reducción de la mortalidad por cardiopatía coronaria; el tratamiento médico mejorado es relegado a un papel secundario. No obstante muchos cardiólogos, están en desacuerdo e insisten en que el tratamiento es el factor principal. Los factores de estilo de vida afectan tanto la oportunidad para padecer una enfermedad cardiaca como las oportunidades de sobrevivir una vez que se padece. Esto podría parecer que se sería posible dilucidar este tema de una vez por todas mediante la comparación de tasas de incidencia (proporción de la población con nuevos casos de la enfermedad) de cardiopatía coronaria con los índices de mortalidad. Si tanto el número de casos nuevos y el número de muertes declinan en proporciones similares, resultará un caso fuerte a favor de los efectos benéficos de las mejoras en los estilos de vida. Por desgracia, los datos disponibles sobre la incidencia son mucho menos confiables que los datos sobre mortalidad. Los motivos para este vacío son algo complejos, pero, en resumen, pueden ser explicados por el hecho de que las muertes son un asunto de registro público en tanto que, por lo general, las enfermedades son un

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asunto confidencial. Aun cuando se han hecho algunos cálculos, este método no ha sido la forma más existosa para estudiar este asunto. El caso de los factores de estilo de vida se toma de manera más lógica basándose en los estudios que muestran reducciones en los factores de riesgo caídiaco conocidos en la población en general. Aun cuando la investigación está lejos de ser completa, se acepta de forma amplia que un alto nivel de colesterol en suero sanguíneo es factor de riesgo, así como el fumar cigarrillos, o la hipertensión no controlada. Levy, en una investigación amplia, cita estudios que demuestran que aproximadamente entre el 50 y 60 por ciento de las personas que sufren de hipertensión en la actualidad sufren este trastorno reciben control eficaz (Levy, 1981, pág, 49-69). Aun cuando esta tasa puede parecer baja, es mucho mejor que el 12 por ciento estimado, de la tasa de control a mediados de los años 1960 antes que se iniciaran las extensas campañas de selección. También cita estudios que demuestran un cambio altamente favorable en el uso de grasas poliinsaturadas en vez de saturadas en la dieta norteamericana. Como este hecho se sabe que está relacionado con los niveles de colesterol en suero, este descubrimiento apoya los resultados de los estudios que demuestran bajas del tres al ocho por ciento en este indicador entre 1972 y 1976. Una reducción en el consumo de cigarrillos también ha sido bastante intensa durante este periodo de declinación; los estudios citados por Stern señalan el porcentaje de fumadores de sexo masculino en la población, que disminuye del 53 al 37 por ciento entre 1964 y 1975, en tanto que en las mujeres fumadoras disminuyó del 32 al 29 por ciento durante el mismo periodo (Stern, 1979, pág. 633). (Ver también capítulo 5). La tendencia de los ciudadanos por trotar y hacer otras formas de ejercicio activo es otro contribuyente probable para la reducción en la mortalidad por cardiopatía coronaria en particular si se toma en cuenta la voluntad de los participantes para demostrar su preocupación por la dieta, no fumar y otros factores que componen un estilo de vida saludable. La popularidad acrecentada de varias técnicas para manejar las tensiones también es otro posible contribuyente; sin embargo, cualquier cálculo exacto del impacto de uno u otro de estos factores tendrá que esperar a que se completen más investigaciones. Conclusiones mixtas

Los diversos esfuerzos individuales y colectivos contra las enfermedades cardiacas deben, por supuesto, continuar y no pueden esperar la llegada de una prueba definitiva en cuanto a la clasificación apropiada de prioridades. Todos los días los legisladores, administradores y los ciudadanos privados hacen elecciones que afectan la proporción relativa de los recursos de la nación que se canalizan a los tratamientos médicos, en comparación con los esfuerzos dirigidos a los cambios en el estilo de vida y otras medidas preventivas. Concierne a todos los que están interesados dirigirse a este asunto. En su análisis Levy concluye que tanto los tratamientos como las medidas preventivas tienen efectos importantes para reducir tasas de enfermedades cardiacas aun cuando la proporción del crédito que se otorgue a cada sector no está muy claro. No obstante, él hace un caso persuasivo para la prevención cuando dice: Le parece a este autor que el factor de riesgo y los cambios en los estilos de vida ameritan una buena porción del crédito por los siguientes motivos. La disminución en la mortalidad cardiovascular no es universal. No está ocurriendo en muchas países actualmente y, en aquellos donde las tasas están disminuyendo como en los Estados Unidos de


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Norteamérica, Finlandia, Australia y Canadá, se han adoptado medidas para considerar el factor de riesgo y los cambios en los estilos de vida. En muchos otros países, como los de Europa Oriental, Irlanda, Escocia, Alemania Occidental y Dinamarca, las tasas de muerte por enfermedades cardiovasculares en realidad están aumentando. Por tanto, la disminución en la mortalidad parece estar correlacionada recíprocamente con la modificación del factor de riesgo en países donde tales cambios están siendo fomentados activamente. (Levy, 1981, págs. 66-67)

UNA PROPOSICION MODERNA Como se ha hecho notar, es posible proponer un caso fuerte para los beneficios relativos del método de la salud pública como un medio para combatir la mortalidad tanto por las enfermedades infecciosas como por la cardiopatía coronaria. Análisis similares podrían ser efectuados con resultados aproximadamente análogos en relación con otras enfermedades asesinas como las enfermedades vasculares cerebrales (apoplejías), cáncer y accidentes. Las personas que caen enfermas o lesionadas gravemente es natural que necesiten tratamiento médico. De ser así, lo hacen con desesperación y merecen atención de alta calidad. Los tratamientos médicos modernos con frecuencia salvan vidas, evitan o reducen incapacidades y llevan alivio a muchos que lo necesitan. Sin embargo, parecen estar valorados en forma excesiva, en términos de su impacto sobre las medidas amplias de mortalidad, morbilidad e incapacidad. En la actualidad, como antiguamente, los esfuerzos curativos de las contrapartes modernas de Asclepio, son más apreciadas que las medidas preventivas de los trabajadores de la salud pública seguidores de Higia. Pero parece ser obvio que más gente podría recibir ayuda si más de los recursos de la nación, proporcionalmente, fueran canalizados a actividades preventivas.

BENEFICIOS Terris presenta datos epidemiológicos en apoyo de su opinión de que una aplicación vigorosa de medidas preventivas dentro de un programa amplio podría reducir la tasa actual de mortalidad por cardiopatía coronaria en un tercio (Terris, 1980, págs. 323-344). Esta reducción podría lograrse prestando atención en el nivel de colesterol en suero, la hipertensión y fumar cigarrillos. Si bien los resultados de una investigación más reciente no eran tan alentadores (Múltiple Risk Factor Intervention Trial (Prueba de la intervención del factor de riesgos múltiples, 1982, págs. 1465-1477), la reducción de una pequeña fracción de esta causa principal de muerte apoyaría la viabilidad de su caso. Este mismo ataque vigoroso sobre la hipertensión también lograría reducir muertes por enfermedades vasculares cerebrales en un tercio. La campaña contra fumadores, unida a otros esfuerzos poderosos para retirar otros agentes carcinógenos del ambiente podría, con sólo un éxito modesto, reducir la mortalidad por cáncer en un 10 por ciento. En vista de la reducción del 21 por ciento de muertes por accidentes de vehículos de motor entre 1973 y 1975 que ocurrieron como un subproducto de los esfuerzos para reducir la velocidad y ahorrar combustible, Terris es de la opinión de que una campaña dirigida en forma específica a la seguridad en los vehículos de motor podría fácilmente reducir la mortalidad por esta categoría en una tercera parte. Señala que el control del consumo de alcohol que requeriría este esfuerzo también reduciría

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Determinantes de la salud

otros tipos de muertes violentas así como la cirrosis del hígado, octava causa principal de muerte. En resumen, Terris es de la creencia que "se salvarían anualmente cuando menos 400 000 vidas, 6 millones de personas-año de vida y se ahorrarían 5 mil millones de dólares en costos médicos". Como dice, "es difícil entender la forma en que los costos de prevención podrían remotamente empezar a aproximarse a los beneficios. . ." (Terris, 1980, pág.340).

UN METODO EQUILIBRADO Terris asegura que la importancia actual, en los tratamientos médicos como el conservador principal de la salud es demasiado excesiva. Es interesante notar que también critica bastante el enfoque estrecho del método de estilo de vida por el que abogan muchos educadores de la salud. En lugar de eso, opta por un método de base amplia, con un interés primario en lo siguiente: •

Control del ambiente con una amplia legislación diseñada para desalentar el uso del alcohol, cigarrillos y grasas saturadas, reducir los contaminantes del medio y fomentar la seguridad en los automóviles.

• Seleccionar con aplicación de técnicas enérgicas para el diagnóstico temprano de cáncer de mama, la hipertensión y otros trastornos en los cuales existen métodos efectivos de costo. También debería prestarse atención al hecho de mejorar recomendaciones y tratamiento de los casos que se descubran. • Educación para la salud con énfasis sobre: 1) la educación del público en general respecto a la necesidad del programa total y 2) educación dedicada a fomentar patrones favorables de conducta individual en cuanto a la salud. El hecho de que Terris incluya la educación para la salud y a la vez forme parte de un componente principal de su método, refleja la alta estima que en la actualidad tiene esta actividad dentro del campo de la salud pública que siempre ha exhibido cierto grado de aprecio por su valor. En consecuencia, los educadores para la salud tradicionalmente han sido aliados en el campo de la salud pública en su interés continuo sobre la prevención de enfermedades y promoción de la salud, aun cuando el valor de la educación en el tratamiento y la rehabilitación, lo tradicional en la medicina, ha ido obteniendo reconocimiento en años recientes.

Resumen En contraste con los factores difusos y no estructurados relacionados con el ambiente y la conducta personal, las actividades de la salud pública y los establecimientos de cuidados médicos representan esfuerzos deliberados, bien organizados para mejorar la salud de su clientela. Pero en tanto comparten una meta común, difieren en su orientación filosófica, su enfoque general y su metodología. La salud pública está orientada hacia la prevención de enfermedades a la promoción de la salud, mientras que la profesión médica se interesa por el tratamiento y la rehabilitación. Los trabajadores de la salud pública dirigen sus esfuerzos hacia grandes grupos o comunidades


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enteras, en tanto que los médicos típicamente prestan sus servicios a pacientes individuales. La tecnología de la salud pública incluye una clasificación masiva, programas de inmunización, campañas por medios masivos y otros esfuerzos a gran escala, en contraste con los procedimientos con medicamentos y métodos quirúrgicos comúnmente utilizados por los médicos. Cada una de estas dos profesiones de la salud tiene una historia rica y variada, cuyos efectos se reflejan en su estructura moderna y sus actividades. Además, ambos grupos están respondiendo actualmente a las influencias modernas para el cambio, dando impulso para que los tratamientos médicos sean en particular intensos debido a sus costos que aumentan de manera continua. Tanto los tratamientos médicos como la salud pública son componentes esenciales del esfuerzo total para la salud de la sociedad. En cualquier caso, parece que su destino es continuar sus relaciones, algunas veces cooperativas y algunas veces antagonistas durante muchos años en el futuro.

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CAPITULO CINCO

Conducta personal como determinante de la salud Conducta personal como la clave moderna Receptor pasivo Participante activo Los sospechosos principales Fumadores Prácticas dietéticas Consumo de alcohol y drogas Alcoholismo y adicción a las drogas Alcohol y accidentes de tránsito Alcohol y cáncer Posibles efectos positivos del alcohol Accidentes

Reducción de tensiones Mecanismo Consecuencias Círculo vicioso Intervención Ejercicio y tensión Conducta del consumidor y los servicios de salud Control del embarazo Control de enfermedades transmisibles Control de hipertensión Detección temprana de cáncer Responsabilidad personal contra la de la comunidad Libertad de elección Resumen Bibliografía

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Usted, el individuo, puede hacer más por su propia salud y bienestar que cualquier doctor, cualquier hospital, cualquier medicamento, cualquier dispositivo médico exótico. —Healthy People, 1979, pág. 120

Parece que los científicos se deleitan en destruir las máximas de mayor aprecio del folklore. Así, después de rendirse penosamente en cuanto a nuestras creencias que una vez fueron firmes en relación entre jugar con cerillos y mojar la cama, así como mojarse los pies y resfriarse, es bastante sorprendente encontrar un informe de estudios científicos que apoyan las siete reglas de la salud tan gastadas de "abuelita". El personal del Human Population Laboratory of the California State Department of Public Health (Laboratorio de Población Humana del Departamento de Salud Pública del Estado de California), supervisó los hábitos de salud, las condiciones de salud y las muertes que ocurrieron entre una muestra de aproximadamente 7 000 hombres y mujeres adultos de Alameda, California, durante cinco años y medio. Un análisis cuidadoso de los datos revelaron una asociación muy estrecha entre la longevidad y las siete prácticas para la salud que a continuación se enumeran: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Siete a ocho horas de dormir por noche. Desayunar casi todos los días. Tres comidas al día sin bocadillos o pocos bocadillos entre comidas. Mantener el peso corporal dentro de límites normales. Practicar en forma metódica ejercicio físico de tipo activo. Uso moderado o nulo de alcohol. No fumar. (Belloc y Breslow, 1972, pág. 409)

En un esfuerzo por determinar la contribución real de estos hábitos para la longevidad, los investigadores compararon las esperanzas de vida a los 45 años de edad de aquellos sujetos que siguieron seis o siete de estas prácticas con aquellos que siguieron únicamente tres o menos. Encontraron que los hombres en el grupo de hábitos favorables, podían esperar 11 años más de vida que los que tenían hábitos malos, 33.1 años comparados con 21.6 años, en tanto que la diferencia comparable entre las mujeres era de siete años (Belloc, 1973, pág. 79). Si esta asociación puede ser identificada en estudios subsecuentes como una relación verdadera de causa y efecto, entonces la importancia de las hábitos personales como determinantes principales de las condiciones de la salud quedarán establecidos más allá de toda duda. Aun cuando los datos de que se disponen en la actualidad no cabe duda que serían prueba suficiente para abuelita, los educadores para la salud deben dominar su entusiasmo sobre estos descubrimientos con una cierta restricción científica. Sin embargo, cuando menos, estas siete prácticas básicas de la salud proporcionan una hipótesis que sirve de estímulo para el trabajo. Aunque todavía no es posible probar esta hipótesis de manera formal, la importancia de la conducta personal como un determinante de las condiciones de salud se examinará en este capítulo en términos de dato disponible obtenido como resultado de diversas investigaciones, estudios controlados y otras formas de análisis epidemiológico. Dicha conducta también se comparará con los factores competitivos del am-

Conducta personal como determinante de la salud

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biente, atención médica y la salud pública en un esfuerzo por desarrollar un grupo aproximado de prioridades para la distribución de los recursos que necesariamente son limitados, pueden ponerse a disposición para conseguir la salud como una meta social.

Conducta personal como la clave moderna Como se hizo notar en el capítulo tres, las mejoras en una amplia gama de factores ambientales parecen ser el motivo principal para los avances en la salud durante la primera parte del siglo veinte. Aun cuando más mejoras en esta área son de vital importancia, la mejora en la conducta personal está surgiendo como la forma más prometedora para la reducción de las presentes causas de muerte y de incapacidad en nuestra sociedad. Sin embargo, parece estar claro que tanto los profesionales de la salud como el público en general han sido lentos para aceptar esta premisa, a pesar de la prueba sustancial en su favor, y aún más lentos para actuar sobre sus implicaciones obvias. Hay varias razones lógicas para este retraso, de ninguna manera es la novedad el hecho de que haya vuelto a surgir el concepto histórico de la conducta personal como una herramienta potente en la búsqueda de la buena salud después de años de indiferencia. De hecho, es una idea nueva que requiere de tiempo para que sea aceptada.

RECEPTOR PASIVO El periodo de cincuenta años entre 1900 y 1950 tal vez fue el más productivo en la historia norteamericana en términos de mejoras en cuanto a longevidad y la prevención de incapacidades. Se agregaron aproximadamente veinte años a las esperanzas de vida al nacer, en comparación con ganancias comparables logradas entre la mayoría de otros indicadores comunes de la condición de la salud. Pero un análisis de las razones de este adelanto verdaderamente fenomenal, proporciona poca satisfacción a aquellos educadores de la salud que están interesados sobre todo en la conducta personal. Los factores principales parecen ser una mejor tecnología y cambios colectivos en la política social, en lugar de cualquier mejora en los hábitos de la salud; la conducta personal de la salud de la persona promedio no parece haber cambiado de manera positiva e importante durante este periodo. En 1900 las causas principales de muerte eran la influenza, la neumonía, y la tuberculosis, y no había nada que pudiera hacerse para evitar que ocurrieran a no ser el evitar todo contacto con otras personas. La propia resistencia a estas infecciones podía, por supuesto, mejorarse mediante nutrición y descanso apropiados; sin embargo, los beneficios de estas acciones no eran bien conocidos en ese tiempo y de todos modos no eran prácticas, porque una gran proporción de la población tenía que trabajar largas horas por salarios demasiado bajos para procurarse alimentos y vivienda. Los estadounidenses en la actualidad se quejan de que los precios de los alimentos son tan altos que no pueden adquirir alimentos nutritivos y, en tanto que estas lamentaciones pueden ser algo exageradas, la difícil situación de los trabajadores asalariados a principios de los 1900 era en verdad grave. Su salario por hora apenas podía alcanzar para comprar cuando mucho una tercera parte de la cantidad de alimentos que sus contrapartes actuales pueden


comprar, a pesar de la inflación. La adición de más alimentos ricos en vitaminas y proteínas dependía más del aumento gradual en la productividad total y la lucha dolorosa del movimiento obrero, que en una selección de alimentos más acertada. En tanto que los cambios en los avances económicos y sociales gradualmente disminuían la semana laboral promedio y engrosaban el cheque de pago promedio, los médicos y los trabajadores de la salud pública estaban aplicando tecnología importante con grandes mejoras. El agua potable fue clorada, la leche pasteurizada, y los alimentos se inspeccionaron. Los niños en edad escolar fueron inmunizados contra la difteria, la tos ferina y el tétanos; la exposición a la tuberculosis se redujo mediante el uso de una prueba cutánea y la cuarentena de aquellos que estaban infectados. Estos grandes pasos en la prevención ocurrieron sobre todo entre 1910 y 1930 y fueron seguidos por avances comparables en los tratamientos después que los sulfamídicos y la penicilina se hicieron medicamentos de uso amplio durante los años 1930 y 1940. En consecuencia, el ciudadano promedio de los 1950 era más alto, más fuerte y con una corriente sanguínea llena de anticuerpos específicos para muchas de las enfermedades transmisibles. También era probable que tuvieran un médico personal capaz de proporcionar un tratamiento eficaz si se presentara la necesidad. Esta condición de salud tan mejorada era con mucho el resultado de "hacer lo que es natural". El ciudadano promedio de 1950 podía sacar agua cuando tuviera sed, podía ir a comprar alimentos cuando tenía hambre, así como solicitar tratamiento cuando se enfermara. La diferencia es que el agua había sido purificada, los alimentos se habían inspeccionado y el médico había sido capacitado y equipado de manera eficaz. La mayoría de la gente ha sido receptor pasivo, dependiendo de las agencias gubernamentales y de los profesionales capacitados para que los mantengan saludables. Y aun cuando los contaminantes exóticos, aditivos para alimentos y una prescripción de medicamentos en demasía han acompañado a estos beneficios modernos, tales amenazas aparentemente toman más tiempo para causar estragos que los adversarios antiguos.

PARTICIPANTE ACTIVO Dicho en general, las enfermedades transmisibles fueron una amenaza importante para la salud en los Estados Unidos de Norteamérica durante la primera mitad de este siglo y sus características inherentes necesitaron de un método tecnológico para su control más eficaz. Durante la segunda mitad del siglo las principales dolencias crónicas de enfermedades cardiacas, apoplejías y cáncer asumieron este papel, pero requirieron de cambios de importancia en la conducta personal en lugar de la aplicación de la tecnología para su control más eficaz. Cuando uno contempla más allá de estos asesinos principales de los adultos mayores hacia los problemas más importantes de los segmentos más jóvenes de la población, todavía se puede citar la conducta personal desfavorable como el culpable primario. La renuncia o inhabilidad para usar anticonceptivos con eficacia es causa de miles de embarazos no deseados o no aconsejables; los índices excesivos de mortalidad infantil resultan en gran parte de la falta de preparación de las jóvenes madres embarazadas para buscar cuidados prenatales y obstétricos; las enfermedades transmitidas sexualmente prevalecen en proporciones epidémicas a causa de que aquellos infectados no buscan un tratamiento apropiado y no se aplican métodos preventivos adecuados; el abuso de las drogas y el alcohol contribuye a miles de muertes accidentales y manchan millones de vidas con


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los efectos de la adicción; el desconocimiento de medidas disponibles para aplicar técnicas de tratamiento para los estados de tensión tiene como resultado una gran variedad de quejas psicosomáticas, que van desde la indigestión nerviosa hasta la impotencia sexual. Muy pocos de estos problemas pueden controlarse haciendo algo en el abastecimiento de aguas o prescribiendo un medicamento exótico. La mayoría demanda una acción personal persistente e inteligente que con frecuencia es lo suficientemente desagradable para requerir un alto estado relativo de motivación para el éxito. Es admisible que el caso para la conducta personal sea un determinante avasallador de la condición de la salud en Estados Unidos en los tiempos modernos, lo que no ha sido plenamente establecido; sin embargo, la prueba disponible es suficiente para hacerlo candidato a considerarle de importancia.

Los sospechosos principales Es probable que cada acto de la conducta, sin importar qué tan trivial sea, afecta nuestra salud en cierto grado. Está claro que no es posible ni deseable dirigir toda la conducta hacia el realce de la salud ya que deben tomarse algunas opciones y prioridades. Los hábitos y las prácticas que en realidad importan deben identificarse si se quiere que los esfuerzos educacionales sean prácticos y eficaces. Varios de aquellos identificados con mayor claridad, como determinantes, serán descritos aquí en su forma más obvia.

FUMADORES La mayoría de los educadores para la salud probablemente prefieren considerarse a sí mismos moderados en lugar de extremistas en su punto de vista respecto a los hábitos de la salud. Un cuerpo esbelto es ideal pero unos cuantos Kg extra no son tan malos; la abstinencia protege contra el alcoholismo pero, después de todo, los bebedores moderados viven unos cuantos años más; el ejercicio vigoroso hace maravillas, pero caminar también es bueno, y así se podría continuar. No obstante, es difícil tomar un posición moderada en cuanto a fumar en vista de la prueba sustancial que identifica a este hábito como unos de los más dañinos para la salud. La exposición mínima a la mayor parte de las amenazas para la salud son con frecuencia innocuas o benéficas, como el alcohol, las bacterias, grasas alimenticias, la sal y la tesión emocional. Empero, los cigarrillos parecen presentar el mismo patrón de la radiación iónica en cuanto a que una ligera exposición es mala y las cantidades adicionales resultan proporcional mente de mayor riesgo. La precaución por los efectos nocivos del tabaco no es nueva. Literalmente durante cientos de años los médicos y moralistas han dado consejos en contra de su uso. En 1617, por ejemplo, el Dr, William Vaugh expresó sus puntos de vista sobre este tópico de manera poética cuando escribió: Tabaco esa hierba tan extraña, Agota el cerebro y pudre la semilla, Adormece los espíritus, y hace borrosa la vista, Le roba sus derechos a la mujer. (Ray, 1978, pág. 164)


Unos 350 años después Oliver Wendell Holmes, quien entre otras cosas fue profesor distinguido de Harvard Medical School (Escuela de Medicina de Harvard), escribió: "Creo que el tabaco con frecuencia causa gran daño a la salud. Yo mismo lo abandoné hace muchos años. Pienso que la autonarcotización es un sustituto indigno del yo sereno" (Diehl, 1969, pág. 17). Estos dos caballeros es obvio que estaban adelantados a su época en su juicio sobre el tabaco; por desgracia, ninguna podía ofrecer mucho en lo que respecto a una prueba tangible de que el uso del tabaco era una amenaza, según lo describían. Durante la primera parte del siglo, los estadounidenses empezaron a abandonar sus pipas y puros que son menos dañosos para luego usar cigarrillos que son más mortíferos. Esta tendencia en apariencia se aceleró por las circunstancias que rodearon la Primera Guerra Mundial. Unos 20 años más tarde, a fines de los 1930, los cirujanos empezaron a notar que la gran mayoría de sus pacientes con cáncer en el pulmón eran fumadores empedernidos. Estas observaciones llamaron la atención de científicos de laboratorio y epidemiólogos quienes, afortunadamente habían estado afilando y aguzando sus habilidades de investigación durante ese mismo periodo. Durante los años de 1940 y 1950 se hicieron muchísimas investigaciones acerca de los posibles efectos de fumar sobre las condiciones de la salud. Los estudios epidemiológicos compararon las tasas de morbilidad y mortalidad de los fumadores contra los no fumadores; teniendo como base estudios clínicos se examinaron fumadores sanos respecto a cambios en los tejidos, como el crecimiento excesivo de células benignas que con frecuencia preceden al cáncer; al final, los estudios de laboratorio investigaron los efectos directos de los componentes del tabaco sobre tejido animal. En 1962 el jefe del Servicio Público de Salud de los EEUU (U.S. Public Health Service), por medio de su ministro de salud (Surgeon General) Luther Terry, nombró un comité de expertos para revisar la investigación voluminosa que para ese entonces se había terminado y hacer recomendaciones para la guía de un plan de acción público. Dos años después, una vez terminada la revisión de todos los estudios importantes, el comité expidió su informe el que, la mayor parte de los profesionales de la salud, representa el primer juicio definitivo sobre fumar. Los descubrimientos presentados en este informe, titulado Smoking and Health (Fumar y la salud) (USDHEW, 1964) en realidad fueron muy conservadores en vista de la demostración, pero a pesar de eso tuvo un fuerte impacto tanto sobre el público en general como en la legislación subsecuente. Se identificó el hecho de fumar cigarrillos como causas inequívoca de cáncer de pulmón y bronquitis crónica entre los hombres. Se demostró que reducía el índice de supervivencia entre los hombres que habían contraído enfisema, enfermedad caracterizada por un rompimiento estructural. del tejido pulmonar; y más amenazante que todo ello, en términos de ocasionar muertes en exceso, se demostró que tenía una asociación clara con la mortalidad causada por cardiopatías coronarias. Aun cuando la prueba acerca de la mujer no era concluyente, en primer lugar porque había habido menos mujeres con historias de fumar durante largo tiempo para ser estudiadas, el informe reveló que los datos disponibles para la mujer señalaban en la misma dirección. El papel de fumar cigarrillos como contribuyente para la mortalidad causada por cardiopatías coronarias fue confirmado más tarde en la revisión para poner al día el informe del Ministro de Salud Pública en 1972 (USDHEW 1972) en los descubrimientos del Estudio Framingham Study) (Dawber, 1980). Fumar cigarrillos también está relacionado con una multitud de otros problemas que van desde un aumento en el riesgo de resfriados e


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influenza al cáncer del esófago. El informe más reciente del U.S. Public Health Service hizo notar que fumar está relacionado con la cifra de 320 000 muertes prematuras cada año y que se identifica como "la causa única más claramente evitable de enfermedades y de muertes prematuras en los Estados Unidos (USDHEW, 1979a. pág. 121).

PRACTICAS DIETETICAS En términos de efectos en la salud, los hábitos alimentarios de los estadounidenses parecen haber completado un círculo desde los estragos de las deficiencias dietéticas a principios del siglo, a los estragos de los excesos, en las décadas recientes. Durante el principio de los años 1900, los niños estadounidenses presentaron una alta incidencia de crecimiento detenido, mayor susceptibilidad a enfermedades infecciosas y trastornos específicos como pelagra y raquitismo. Aun cuando estos problemas todavía persisten en grado deprimente entre ciertos grupos de bajos ingresos, han sido eliminados en gran parte del grueso de la población sólo para ser reemplazados por nuevos problemas resultando sobre todo de la sobre alimentación en la forma de ingestión excesiva de grasas saturadas, colesterol, azúcar y sal. En la única deficiencia clara que los nutricionistas parecen estar de acuerdo como una característica general de la dieta estadounidense, es la falta de suficiente contenido de fibra, los llamados alimentos fibrosos. Los hábitos de alimentación inapropiados han sido establecidos como factor contribuyente para multitud de problemas que van desde el resfriado común a la diabetes; sin embargo, las autoridades de salud pública han demostrado su mayor preocupación para el papel de los hábitos alimentarios que exacerban los problemas relacionados con las enfermedades cardiacas y apoplejías y, más recientemente, el cáncer. La investigación moderna que ha establecido una relación clara entre los niveles de grasas y colesterol en suero sanguíneo y la presencia de enfermedades cardiacas empezó con los trabajos de Ancel Keys, quien notó que los estadounidenses sufrían de este padecimiento con tasas mucho más altas que la población de la mayor parte de otros países (Keys, 1953, págs. 90-91). Los factores dietéticos en particular la cantidad de grasas, surgieron como los principales sospechosos. En este renglón las comparaciones con Japón fueron muy fructíferas; niveles más altos de cardiopatías coronarias se observaron entre: 1) personas japonesas que viven en su terruño, 2) residentes de Hawaii descendientes de japoneses, 3) ciudadanos de tierra firme en Estados Unidos - de ascendencia japonesa y 4) la población general de Estados Unidos. Keys descubrió que a medida que estas dietas se hacían más al estilo estadounidense yendo del tradicional arroz y pescado del Japón a la carne y patatas de nuestra nación la tasa de cardiopatías coronarias aumentó de manera proporcional con el contenido de grasa en la dieta. También notó que la incidencia de enfermedades cardiacas se redujo de manera importante durante la Segunda Guerra Mundial en muchos países europeos, donde el consumo de carne y mantequilla se redujo a causa de la escasez de alimentos. Investigaciones subsecuentes han revelado que las grasas saturadas, como las que aportan la carne de res y de cerdo, tienden a aumentar los niveles de colesterol en suero y por tanto se han considerado como un factor de riesgo coronario. Sin embargo, las grasas no saturadas que por lo común la mayor parte de pescados y verduras, tienden a bajar el colesterol y por tanto, pueden tener un efecto positivo. También, los niveles de


colesterol en suero, aun cuando están altamente relacionados con las enfermedades cardiacas, no parece ser que se eleven tanto por la ingestión dietética sino por el proceso metabólico de nuestro propio cuerpo que, a su vez, se afecta por otros componentes de los alimentos (Dawber, 1980). Si bien todo el proceso es extraordinariamente complejo, la prueba contra las grasas saturadas parece que en la actualidad es lo suficientemente fuerte para ameritar que se lleven a cabo esfuerzos nacionales a fin de reducir la ingestión a niveles mucho más bajos que los de hoy en día. La hipertensión (alta presión arterial) también muestra una relación neta con las enfermedades cardiacas; a causa de que la hipertensión es ocasionada por la ingestión excesiva de sodio y por la obesidad, los esfuerzos para restringir tanto la sal como el consumo total de calorías son apropiadas. Como las cardiopatías coronarias, apoplejías y mucho otros problemas graves comparten una causa de fondo común, es decir la aterosclerosis, las implicaciones dietéticas son idénticas virtualmente. La posible contribución de los factores dietéticos para el desarrollo del cáncer no se le ha dado la importancia necesaria durante las décadas pasadas a medida que los investigadores han concentrado su atención en las toxinas químicas, radiación y otras sustancias que se sabe ocasionan una división anormal de las células. No obstante, recientemente varios estudios terminados, en un esfuerzo por llenar este vacío han logrado resultados importantes. Miller se dedicó a revisar dichos estudios y concluyó que la prueba de que la falta de suficientes fibras dietéticas (fibrosos) está ligada con el cáncer de colon y una ingestión excesiva de grasas con el cáncer de mama y del útero en la mujer, es suficiente para ameritar los esfuerzos que permitan cambiar los hábitos personales (Miller, 1980, págs. 189-196). Aun cuando el mecanismo de la relación entre las grasas y el cáncer de los órganos productores de la mujer aún no se conocen, el papel de los alimentos fibrosos en la prevención del cáncer de colon es simple, es decir, que hace más rápido el paso del alimento y, por tanto, reduce la exposición del tejido intestinal a cualquier toxina que pueda contener el alimento. Esta revisión también reveló cierta prueba, aunque tenue, sobre los efectos protectores de las verduras verdes contra el cáncer de colon y la vitamina C contra el cáncer de pulmón. En vista de los descubrimientos por las investigaciones como las que aquí se consideran, el U.S. Senate Select Committee on Nutrition estableció las siguientes metas dietéticas para la población estadounidense. Nótese que por lo general incluyen reducciones en lugar de aumentos en los componentes de los alimentos: • Para evitar sobrepeso, consuma únicamente tanta energía (calorías) como la que se gasta; si está en sobrepeso, reduzca el ingreso de energía y aumente el gasto de energía. • Aumente el consumo de carbohidratos complejos y "azúcares naturales", o sea que el 28% del ingreso de energía proveniente de éstos se aumente más o menos al 48% del ingreso de energía. • Reduzca el consumo de azúcares refinadas y elaboradas en aproximadamente 45% y tómelas en cuenta sólo en un 10% para su ingreso total de energía. • Reduzca el consumo total de grasas de aproximadamente 40 a 30% del ingreso de energía. • Reduzca el consumo de grasas saturadas de manera que aporten aproximadamente el 10% del ingreso de energía; equilibre esto con grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas, que deben aportar cerca del 10% del ingreso de energía cada hora. • Reduzca el consumo de colesterol a unos 300 mg al día.


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• Limite la ingestión de sodio mediante reducción de la ingestión de sal a aproximadamente 5 g al día. *

Las metas sugieren los siguientes cambios en la selección y preparación de los alimentos: • Aumente el consumo de frutas, verduras y granos enteros. • Disminuya el consumo de azúcares refinados y elaboradas así como alimentos con alto contenido de tales azúcares. • Disminuya el consumo de alimentos con contenido alto de grasa totales y sustituya parcialmente las grasas saturadas, ya sea que se hayan obtenido de fuentes animales o vegetales, con grasas poliinsaturadas. • Disminuya el consumo de grasas animales y elija carnes, aves y pescados que reduzcan la ingestión de grasas saturadas. • Excepto en niños pequeños, sustituya la leche entera con leche baja en grasa o sin ésta y los productos lácteos con alto contenido de grasa sustitúyalos con productos de leche pobres en grasa. • Disminuya el consumo de grasas, de mantequilla, huevos y otras fuentes altas en colesterol. Debe prestarse alguna consideración en lo que se refiere al colesterol, tratándose de la mujer menopáusica, los niños pequeños y los ancianos con el fin de obtener los beneficios nutritivos de los huevos en la dieta. • Disminuya el consumo de sal y de alimentos con alto contenido de sal. (USD HEW, 1977a.) Estas metas dietéticas por lo general sugieren prácticas como ingerir menos azúcar refinada pero más carbohidratos complejos como los del pan o las patatas; sustituir mantequilla por margarina en vez de manteca para cocinar usar aceites ligeros; comer menos carne roja y menos huevos; ingerir menos sal; y comer más granos enteros como arroz sin refinar y pan de trigo entero. La mayoría de las personas podrían hacer estos cambios con pocas molestias si las hubiera y así llevar a cabo una mejora importante en las condiciones de su salud.

Consumo de alcohol y drogas Las prácticas y actitudes personales que prevalecen dentro de la sociedad estadounidense con respecto al alcohol y a otras sustancias psicoactivas presentan uno de los retos más fascinantes para el educador de la salud. Un estudio superficial del problema por lo general nos conduce a una conclusión simple: El uso de las drogas y del alcohol interfiere de la salud masiva y causa problemas sociales; por lo tanto, el uso de tales sustancias debería ser reducido al mínimo o totalmente prohibido. Pero en este caso la simplificación excesiva de este esfuerzo parece ser claramente improductiva por dos razones principales: 1) como estrategia para el control, un enfoque altamente negativo o prohibicionista ha demostrado ser sumamente ineficaz para motivar a la gente hacia patrones de conducta moderada o de abstinencia; un siglo de sermones educacionales sobre los males del alcohol, por ejemplo, ha llevado a más en lugar de menos abuso; y 2) las drogas psicoactivas tienen algunos usos legítimos así que hay poca justificación para su alimentación, aun si esto fuera posible. La primera de estas consideraciones se relaciona con un contenido más apropiado para las Partes III y IV del texto; nuestro interés aquí se refiere al segundo punto sobre los efectos de estas drogas y la condición de la salud.

110 Determinantes de la salud Alcoholismo y adicción a las drogas

Drogas depresoras como alcohol, morfina, heroína y barbitúricos (por ejemplo, pastillas para dormir) pueden producir adiciones entre usuarios susceptibles. Aun cuando las circunstancias que rodean la adicción a una droga de la calle como la heroína tiende a producir mayores riesgos de muerte (como es la dosis excesiva de la heroína), el alcoholismo representa el mayor problema de salud pública por el gran número de personas afectadas. Aproximadamente dos terceras partes de la población adulta típicamente presenta antecedentes de cuando menos el uso ocasional de bebidas alcohólicas y de éstos, tal vez el 10% por lo general son clasificados como grandes bebedores (NIAAA Information and Feature Service 1980, pág 1; Cahalan y Cisin, 1968, págs. 130-151). Esta última categoría incluye una cifra estimada de nueve millones de alcohólicos. Típicamente los alcohólicos manchan sus propias vidas y afectan de manera grave a los miembros de sus familias, creando así un problema de salud pública de proporciones en verdad monumental. En el caso típico de alcoholismo, trastornos serios en la eficiencia en el trabajo, la vida social y la vida familiar reducen de forma drástica la calidad de vida de la víctima mucho antes que se presente ningún daño fisiológico. Sin embargo, si la enfermedad continúa durante varios años, la cirrosis del hígado se convierte en la amenaza principal. La tasa de mortalidad por esta causa ha ido aumentando con firmeza y en muertes por 100 000 de población, de 9.2 en 1950 a 11.9 en 1963, a 13.7 en 1978, cuando se registraron 29 910 muertes (National Center for Health Statistics, 1980). Alcohol y accidentes de tránsito

Los accidentes, como categoría general, son causantes de aproximadamente 100 000 muertes al año en los Estados Unidos de Norteamérica. Se clasifican como la cuarta causa principal del total de muertes y como la primera entre personas del grupo de 14-44 años de edad. Ya que un número desproporcionado de víctimas de accidentes viene de los grupos de edades más jóvenes, las pérdidas por accidentes en términos del total de años de vida perdidos y el total de años de incapacidad- apoyan la alta prioridad otorgada a este problema. Pruebas de laboratorio demuestran que sólo se necesitan concentraciones moderadas de alcohol en sangre para ocasionar reducción perceptible del juicio, coordinación y agudez visual, lo cual se ha establecido en forma neta; varios estudios epidemiológicos han demostrado que 50 por ciento de los conductores causantes de accidentes automovilísticos, por ejemplo, habían estado bebiendo poco antes de que ocurriera el accidente (Waller, 1972, págs. 160-170). Ya que los accidentes con vehículos de motor son la causa de casi la mitad del total del número de víctimas por accidentes, la reducción de la práctica de conducir estando bajo la influencia de bebidas alcohólicas amerita esfuerzos enormes tanto para hacer valer la ley como en la educación. Alcohol y cáncer

Aun cuando el abuso del alcohol no ha sido identificado como causa principal del cáncer, sus efectos aparentemente interactúan con aquellos de fumar cigarrillos para aumentar los riegos de cáncer de boca, garganta, esófago e hígado. Las cifras de siete por ciento de muertes por cáncer entre hombres y dos por ciento entre las mujeres están relacionadas en forma neta con el alcoholismo cuando se incluye la interacción


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con los cigarrillos (Greenwald, 1980, pág. 216). Se ha demostrado que las personas que usan alcohol también fuman más que los abstemios; por tanto, es muy posible que el deber aliente tanto a fumar más como a exacerbar sus efectos dañinos. Posibles efectos positivos del alcohol

Estudios sobre la longevidad han demostrado que los usuarios moderados de alcohol viven un promedio de tres o cuatro años más que aquellos que se abstienen (Chafetz, 1974, págs. 79-95). Al parecer estos años adicionales son el resultado, sobre todo, de una susceptibilidad reducida de cardiopatías coronarias, pero no se sabe si este efecto es un resultado directo del uso del alcohol o el efecto de algún factor relacionado como las diferencias de personalidad entre los usuarios moderados y los abstemios. A pesar de la ventaja evidente, pocos médicos prescribirían alcohol para una persona que antes era abstemia debido, obviamente, a los riesgos implicados; el paciente podría convertirse en adicto o aumentar su ingestión diaria en más de 90 mi al día, con lo cual se provocaría hipertensión, causando así aumento en lugar de disminución en el riesgo coronario (La Porte y Col., 1980, pág. 22-40). Los datos que sugieren la posibilidad de algunos efectos benéficos del alcohol, apoyan el plan de acción que concentre los esfuerzos educacionales sobre la prevención del abuso del alcohol en lugar de tomar una posición militante contra su uso moderado. Existe una prueba considerable de que la práctica de reprender con actitudes negativas a cada nueve de 10 bebedores para que eviten el abuso, tiende a aumentar en lugar de disminuir los problemas relacionados.

ACCIDENTES A pesar de una mayor exposición de la población a la tecnología industrial y a los medios de transportación modernos, las tasas de muertes por accidentes han demostrado una disminución histórica durante casi todo el siglo veinte. Por ejemplo, 72 personas por 100 000 murieron por accidentes en 1900 en comparación con los 47 en 1980. Incluso nuestro némesis moderno, el automóvil, parece ser menos amenazante cuando se toma en consideración el aumento en los kilómetros que se recorren. En 1924, por ejemplo, ocurrieron 20 muertes por vehículos de motor por 100 millones de kilómetros pasajero, pero para 1979 esta tasa había caído a un sorprendente 1.3. Un adelanto comparable también se había hecho evidente en las tasas de otros lugares comunes de accidentes, es decir en el hogar, la granja y las instalaciones industriales. Aun cuando la tendencia hacia la mejoría en una base de kilómetro pasajero parece clara, la exposición a accidentes ha aumentado en forma grande a causa de que más y más gente son propietarios de automóviles y recorren más kilómetros. Esto compensa gran parte de las mejoras en las tasas. El efecto neto de todo esto es el dejar la situación esencialmente donde estaba en 1900 en términos de la importancia relativa como un problema de salud pública. Los accidentes persisten en su cuarta posición histórica como causa de muerte. En 1978, el año más reciente para el cual se dispone de datos completos, aproximadamente 104 000 personas murieron y otras 360 000 se incapacitaron de manera permanente por accidentes en Estados Unidos; cerca de la mitad de ellos, en cada categoría, estaban relacionados con vehículos de motor. Además de la pérdida de vidas y sufrimiento humano, el número de víctimas por accidentes también arroja un gran peso económico sobre la sociedad. Un estudio reciente, por ejemplo,


hizo el cálculo de que los cuidados médicos, la pérdida de ingresos, costos legales, cuidado de los sobrevivientes y otros gastos relacionados con los accidentes automovilísticos de la nación, dieron un total de 14 miles de millones de dólares al año (Hartunian y col., 1980, págs. 1249-1260). Otro aspecto del problema de accidentes en total que presenta un reto a la educación de la salud se encuentra en el consenso general de que los hábitos de seguridad de las personas promedio no han mejorado mucho en el transcurso de los años. El adelanto anotado antes por lo general se le acredita a los esfuerzos tecnológicos y de reglamentación para controlar accidentes, como carreteras mejoradas, más automóviles resistentes a choques, protecciones en la maquinaria de las fábricas así como innovaciones similares. También, gran parte del salvamento de vidas y la prevención de incapacidades debe acreditarse a los cuidados médicos de urgencia para las víctimas de accidentes. Como con muchos otros beneficios modernos de la salud, el individuo aparece más bien como un receptor pasivo de la mejora lograda por la acción colectiva de grupos legisladores y profesionales. Por desgracia, esta cifra del 19% más bien deprimente, en el uso de cinturones de seguridad, parece tipificar las actitudes de la mayoría de los estadounidenses hacia la prevención de accidentes (Kalmar, 1979, pág. 37). Cualquier análisis razonable de la situación total respecto a accidentes revelará la oportunidad de salvamentos importantes en términos de muertes prematuras, incapacidades totales, sufrimientos humanos y ahorros en el costo económico mediante mejoras relativamente pequeñas en los hábitos personales. La habilidad del ciudadano promedio para hacer mucho más por su seguridad representa una fuente que no se ha aprovechado de manera plena en la batalla contra los accidentes y un reto principal para el educador de la salud.

REDUCCION DE TENSIONES El organismo humano parece estar construido de tal manera que estímulos amenazantes disparan un grupo complejo de respuestas neurológicas y endocrinas que producen un alto nivel de excitación. Las situaciones que provocan temor o ira, por tanto, tienden a acrecentar las funciones corporales como son la frecuencia cardiaca y el ritmo respiratorio; aumentan el tono muscular y la presión de la sangre y, por lo general crean un estado de preparación para una acción física que conduce a lo que comúnmente se llama mecanismo de riña o escape. Se presume que esta característica apareció en el transcurso de cientos de miles de años de evolución humana y sin duda fue útil en las condiciones primitivas, de jungla, donde las confrontaciones que amenazaban la vida estaba también presumiblemente intercaladas con periodos más bien largos de calma. Esta respuesta de riña o escape, sin embargo, puede funcionaren nuestra contra en tiempos modernos. Mecanismo

En un sentido absoluto, la vida en la sociedad occidental moderna puede no ser ni más ni menos amenazante que lo fue en tiempos prehistóricos; aun cuando tenemos un abastecimiento más seguro de alimentos y una mejor protección de los elementos, hay que enfrentar la posibilidad siempre presente de una guerra nuclear. El problema parece residir en la naturaleza más bien que en la cantidad de tensión en el ambiente


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moderno. En lugar de amenazas periódicas a nuestra persona física, con más frecuencia se experimentan ataques prolongados a la autoestima y a la condición económica. Se alienta a obtener buenas calificaciones, encontrar un buen trabajo, hacer un buen matrimonio, criar niños, obtener promociones, comprar una casa y lograr muchas otras cosas en un ambiente competitivo. Las situaciones que se enfrentan causan tensión, pero rara vez necesitan de una respuesta física vigorosa; en consecuencia, nuestros sistemas autónomo y endocrino pueden producir un estado prolongado de tensión que conduce, finalmente, a una enfermedad psicosomática. Los diversos estímulos externos que encendieron el desarrollo de la tensión, como una crítica brusca, tiempos límite difíciles y otras amenazas de ese tipo se les llama tensores. No obstante, la tensión en sí es una reacción interna que ocurre dentro del individuo.

Consecuencias

La investigación en que fue pionero Hans Selye reveló mucho de los mecanismos básicos de la respuesta a la tensión, y fomentó investigaciones epidemiológicas y clínicas en relación de la tensión con varias enfermedades (Seyle, 1974). Aun cuando abundan las controversias en cuanto a la importancia o intensidad de su contribución, pocos investigadores ponen en duda la implicación tan amplia de las tensiones en la etiología de gran variedad de enfermedades. La lista comienza con una baja resistencia a resfriados, influenza y otras infecciones de las vías respiratorias superiores, después continúan con dolores de cabeza, úlceras pépticas, ataques de asma y enfermedades del corazón. Aun hay alguna prueba tentativa de que puede presentar un papel en la producción de deficiencias en el crecimiento y presencia de cáncer. Los problemas principales también son el resultado de respuestas mal adaptadas de la conducta hacia la tensión en la forma de dependencia en las drogas, alcoholismo y suicidio. Finalmente, la fatiga y la distracción mental que produce se cree que es un contribuyente principal para los accidentes. El papel de la tensión como un factor de riesgo para las enfermedades del corazón quizá es el que más preocupa a los trabajadores de la salud pública. Esta preocupación es el resultado de una prueba relativamente firme de una relación causal entre las dos y la cabal dimensión del problema de las enfermedades cardiacas. Como causa principal de muerte en los Estados Unidos de Norteamérica, las enfermedades cardiacas son causantes de más de 700 000 vidas perdidas al año; los esfuerzos de la salud pública que colaboran en un pequeño porcentaje en la mejoría de esta situación, dan como resultado que miles de vidas se salven. Los mecanismos específicos por los cuales la tensión contribuye a las enfermedades cardiacas son complejos y no conocidos de manera total; sin embargo, parece que algunos patrones generales están muy claros. Se cree que la tensión acelera el proceso de la aterosclerosis directamente al efectuar cambios en la química sanguínea como son la elevación de los niveles de colesterol e, indirectamente, ocasionando alta presión arterial crónica (hipertensión) que a su vez causa daños a las paredes arteriales. También se dice que la tensión fomenta los ataques coronarios agudos aumentando los niveles de adrenalina en sangre, una sustancia que facilita la formación de coágulos sanguíneos, y produciendo ondas violentas en la presión sanguínea que ayudan tanto a producir coágulos sanguíneos como a la rotura de las paredes arteriales. El punto de vista algo extremo, pero sin embargo válido, de los cardiólogos Friedman y Rosenman, según se presenta en su libro popular titulado Type A Behavior and Your Heart (Conducta tipo A y su


corazón), sirvió para dramatizar este aspecto tan amenazante del problema total de la tensión (Friedman y Rosenman, 1974).

Círculo vicioso

Famoso por su trabajo en el Laboratory for Clinical Stress Research en Suecia, Lennart Levi creó un modelo teórico para una enfermedad mediata psicosomática que parece aplicarse al ambiente socioeconómico muy similar al de los Estados Unidos de Norteamérica. Como se sugiere en la figura 5-1, las actividades diarias de la sociedad generan estímulos (casilla uno) en la forma de precios altos, presión publicitaria, conflictos sociales, y demás, que interactúan con las personalidades de individuos específicos (casilla dos) para disparar respuestas internas no saludables como son las reacciones excesivas de tensión (casilla tres). Si estas reacciones son severas y prolongadas, tales precursores de enfermedad (casilla cuatro) como alta presión arterial y niveles altos de colesterol en sangre o acidez gástrica excesiva pueden aparecer. Si se permite que estos precursores persistan, es posible que dé como resultado final manifestaciones de enfermedad cardiaca, úlceras pépticas, o jaquecas incapacitantes (casilla cinco). Las variables que interactúan (casilla seis) proporcionan un aspecto cíclico al patrón. Las manifestaciones de tensión como son ansiedad e irritabilidad, pueden aumentar la frecuencia y la intensidad de conflictos interpersonales en situaciones familiares o de trabajo. Estos encuentros desagradables no sólo hacen que el individuo se mueve más a la derecha del cuadro, tal vez hacia una enfermedad física, sino que también pueden producir cambios relativamente permanentes en la personalidad (casilla dos) como resultado de una reducción en la autoconfíanza y en la autoestima. Además, el individuo que la padece también funciona como parte del

Fig. 5-1. Un modelo teórico de enfermedad mediata psicosocialmente. El efecto combinado de los estímalos psicosociales (1) y el programa psicobiológico (2) determina los mecanismos de reacciones psicológicas y fisiológicas (3), por ejemplo, la tensión de cada individuo. En ciertas circunstancias esto puede dar lugar a los precursores de enfermedad (4) y a la enfermedad misma (5). Este orden de sucesión de acontecimientos puede ser promovido o contraactuado por variables que interactúan (6). El orden de sucesión no es un proceso en una sola dirección, sino que constituye una parte de un sistema cibernético con realimentación continua. (Kagan y Levi, 1975.)


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ambiente psicosocial (casilla uno) y genera estímulos de tensión que aumentan para otras personas. intervención Como se ilustra por este modelo y otros similares, es obvio que exista la necesidad de tomar acción para reducir la incidencia de las enfermedades inducidas por las tensiones. Sin embargo, el tipo de programas de intervención tiende a ser casi global en cuanto a alcance, son costosos, difíciles de ejecutar, y muy difíciles de evaluar. Empezando con el ambiente psicosocial, se pueden apoyar de manera colectiva programas de seguridad social, capacitación en el trabajo, seguro de desempleo y medidas similares para reducir la tensión económica. Para disminuir las amenazas de violencia física, se puede apoyar los esfuerzos para combatir el crimen en las calles en los barrios así como aliviar la tensión internacional en el mundo. Como individuos, enfrentar las responsabilidades personales ante amigos y miembros de la familia y así fomentar el desarrollo y el mantenimiento de una personalidad saludable. Se pueden aprender técnicas para la reducción de tensiones como es la administración de tiempos, relajación y meditación diferencial. En el caso de que los síntomas de tensión se conviertan en algo ingobernable, se puede recurrir a la atención profesional y continuar con los regímenes prescritos. Está claro que el individuo bien informado puede hacer mucho para evitar que las reacciones dañinas de la tensión se presenten y que trate eficazmente con aquellas que ocurran a pesar de las medidas preventivas. Ejercicio y tensión En general los estadounidenses modernos son aconsejados por las autoridades de la salud para buscar formas de reducir las tensiones porque muchos de los problemas obvios son causados por su exceso. Sin embargo, estos consejos son dirigidos a tensiones emocionales más bien que a tensiones físicas. En términos más precisos los tensores emocionales más bien que físicos parece que hoy en día están causando la mayor parte de los problemas en Estados Unidos. Durante el principio de los años 1900, sin embargo, muchas personas parecían sufrir de una exposición excesiva a tensores físicos en la forma de periodos prolongados de trabajos manuales. En la actualidad, tal parece que sucede a la inversa, ya que el ejercicio vigoroso regular se ha convertido en una necesidad que se busca de manera muy activa. Los beneficios del ejercicio para la salud, están basados en una combinación de investigaciones epidemiológicas y experimentales así como en observaciones clínicas. Durante muchos años se ha observado que los hombres que trabajan en ocupaciones activas padecen menos enfermedades cardiacas que aquellos cuyos trabajos son sedentarios. Las investigaciones de laboratorio han revelado que el ejercicio a largo plazo tiende a fortalecer y agrandar el músculo cardiaco y aumenta el volumen de sangre que se bombea durante cada contracción. Esto se manifiesta comúnmente en una frecuencia del pulso menor al descansar; las arterias que riegan el corazón que se agradan y se generan nuevos capilares, pequeños vasos sanguíneos que nutren de manera directa a las células del cuerpo. También, las concentraciones de adrenalina y de colesterol se reducen. En muchas formas parece que el ejercicio sirve tanto como un antídoto para la tensión emocional, invirtiendo muchos de sus cambios dañinos, como un benefactor directo por su propio derecho, ejerciendo cambios positivos en el sistema cardiovascular.

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Las necesidades educacionales del individuo promedio con respecto a los patrones personales de ejercicio son muchos y muy variados: La gente necesita saber qué clase de ejercicio es benéfico y qué tanto es valioso; necesitan ayuda en el manejo de aspectos motivacionales, como encontrar un compañero o grupo de apoyo; necesitan saber de la necesidad de una autorización médica cuando hay cualquier amenaza de un trastorno cardiaco anterior; y deben saber cómo reducir el riesgo tanto de molestias menores como ampollas en los pies y tirones en los músculos, y los peligros de accidentes como los relacionados con andar en bicicleta y nadar. Estas necesidades están siendo consideradas por los medios masivos populares en forma casual. Podría hacerse mucho más en forma sistemática para capitalizar la tendencia más bien estable de la nación hacia estilos de vida más activos.

Conducta del consumidor y los servicios de salud Aun cuando se ha dado atención considerable al problema de la importancia relativa de la conducta personal contra los servicios de la salud, la necesidad obvia para la interacción sinergética de estos componentes con frecuencia se pasa por alto. Virtualmente en todos los encuentros paciente-médico, el éxito del resultado depende de la eficacia con la cual cada participante enfrenta sus responsabilidades. Cuando el encuentro incluye la prevención de enfermedades o la promoción de la salud, el papel más crucial con frecuencia recae en el paciente. Ejemplos importantes, además de aquellos ya mencionados en este capítulo, incluyen: 1) control de embarazos, 2) control de enfermedades transmisibles, 3) control de la hipertensión y 4) descubrimiento temprano de cáncer.

CONTROL DEL EMBARAZO Los embarazos no deseados se acompañan de una incidencia desproporcionada de mortalidad infantil, descuido y maltrato a los niños. El Alan Guttmacher Institute, por ejemplo, publicó datos que revelaron que la frecuencia de embarazos entre adolescentes en Estados Unidos era la cuarta más alta entre 21 naciones industrializadas; además la tasa de mortalidad infantil es 13 por ciento más alto entre las jovencitas de 15 a 19 años de edad que entre las mujeres en los primeros años de sus veinte (11 Million Teenagers, 1976, pp. 7,23). Muchos padres adolescentes toman decisiones responsables en caso de embarazo y obtienen buen cuidado prenatal y obstétrico; sin embargo, muchos no lo hacen. Aproximadamente cuatro de cada diez embarazos dentro de este grupo terminan en abortos o malogros; muchas de las que llegan al parto no obtienen la supervisión médica apropiada y por lo tanto contribuyen a que Estados Unidos ocupe un significante lugar por debajo de 11, con respecto a otras naciones en el control de la mortalidad infantil (USDHEW, 1979a, pág. 6).

CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES La reducción drástica de la muerte e incapacidad resultante de las enfermedades transmisibles, mediante el uso de medidas sanitarias, vacunas y antibióticos, repre-


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senta un éxito sobresaliente en la aplicación de la medicina preventiva. La mayor parte de las principales enfermedades letales e incapacitantes en esta categoría pueden evitarse o curarse prácticamente un 100 por ciento; no obstante, a pesar del desarrollo de esta tecnología tan eficaz, las enfermedades transmisibles persisten como preocupación importante de la salud pública. A partir de 1976 aproximadamente un niño de tres años en los Estados Unidos de Norteamérica no obtenía inmunización completa contra el sarampión y la polio y, por lo tanto, innecesariamente estaba en riesgo; una proporción similar dejaba de obtener protección contra la rubéola, que puede ocasionar defectos de nacimiento graves cuando la madre embarazada la contrae (Richmond y Filner, 1979, pág. 318). El problema de las enfermedades transmitidas sexualmente (STD, del inglés, seyvally transmited diseases) entre adolescentes y adultos jóvenes es otro ejemplo de una aplicación incompleta de la tecnología disponible. Cada año, aproximadamente 75 000 mujeres en edad de dar a luz se hacen estériles a causa de una enfermedad que inflama la pelvis ocasionada por alguna forma de STD a pesar de la disponibilidad de procedimientos eficaces para su tratamiento (USDHEW, 1979a. Pág. 49). También trae como resultado incapacidad importante a causa de fiebre reumática, la cual suele ser ocasionada por infecciones estreptocócicas no tratadas o tratadas de manera inapropiada, que por lo general quedan inducidas en el trastorno comúnmente llamado "inflación séptica de la garganta". La razón más visible de la persistencia de estos problemas tipo siglo diecinueve dentro de una sociedad moderna e industrializada es que muchas personas no usan en forma apropiada los cuidados médicos disponibles. Muchos padres son negligentes para programar o cumplir con las citas para el cuidado pediátrico de sus hijos; gran número de adolescentes y adultos pasan por alto o ignoran los síntomas de la gonorrea y otras infecciones transmitidas de manera sexual; y muchas personas dejan de buscar tratamiento para infecciones por estreptococos o dejan la medición tan pronto como los síntomas empiezan a desaparecer. Entre tanto, las salas de espera de los médicos con frecuencia se abarrotan con gente que padece de resfriado común o infecciones virales leves que no requieren tratamiento médico y que éste no puede beneficiarlos de manera importante. Pero antes que se culpe de manera indebida a estas víctimas, debe hacerse notar que la sociedad tiene responsabilidad tanto de hacer que los individuos conozcan la importancia de las acciones preventivas y asegurarse de que todos tengan acceso a los cuidados profesionales. El primero de estos imperativos proporcionan implicaciones para los educadores de la salud como motivadores y diseminadores de información, en tanto que el segundo se relaciona con su papel frecuente como organizadores de la comunidad. (Véase cap. 9.)

CONTROL DE LA HIPERTENSION Después de muchos años de esfuerzos por parte de los investigadores médicos, se han descubierto medicamentos eficaces para el control de la hipertensión, un trastorno comúnmente llamado alta presión arterial. Además de su papel directo en la provocación de hemorragia cerebral (apoplejía), también parece que acelera el proceso de aterosclerosis y por tanto se convierte en un factor de riesgo importante en las cardiopatías coronarias. Un problema importante en el descubrimiento y tratamiento

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subsecuente de este trastorno consiste en que no produce ninguna molestia ni síntomas que pueden notarse en la gran mayoría de los casos, una cualidad que la hace merecedora del título de "asesino silencioso". Aproximadamente 35 millones de norteamericanos se cree que tienen presión arterial que sobre pasa el nivel de 140/90 que por lo general indica la necesidad de tratamiento; sin embargo, de manera aproximada del 30 al 50 por ciento de aquellos con ese trastorno desconocen el hecho (USDHEW, 1979a, pág. 57). Además, literalmente millones de personas que se les ha hecho diagnóstico apropiado de hipertensión y están inscritos en programas de tratamiento, dejan de cumplir con sus regímenes de control. Los motivos para esta falta de cumplimiento son complejos y se les ha tomado en cuenta para una investigación considerable. Además del hecho de que la hipertensión no da síntomas, los medicamentos comunes prescritos para la misma algunas veces producen náusea, disfunción sexual y otros efectos secundarios, pero a pesar de estos obstáculos, muchos sí cumplen. Quienes cumplen parece que le dan un mayor valor a la salud como un factor en sus vidas; parece que están más conscientes de los peligros verdaderos inherentes a su trastorno, tiene más confianza en la eficacia del tratamiento y un sentimiento de control personal de sus vidas. Nuevamente esto constituye un ejemplo muy importante de las creencias personales, y de la conducta que motivan, teniendo un impacto directo sobre las condiciones de la salud.

DETECCION TEMPRANA DE CANCER La American Cáncer Society estima que aproximadamente 115 000 personas de las que murieron de cáncer en 1977 pudieron haber sido salvadas con una detección más temprana. Aun cuando los beneficios de un dicho descubrimiento varían en forma considerable según el tipo de cáncer y el órgano afectado, las probabilidades de que sobrevivan casi siempre se mejoran. Una reducción de un 70 por ciento en muertes por cáncer uterino, desde el advenimiento del uso extenso de la prueba Papanicolaou (Pap) ha proporcionado un aliento considerable para otros esfuerzos relacionados. La importancia de exámenes sistemáticos digitales y proctoscópicos del recto y del colon como parte de un examen médico anual, y los exámenes sistemáticos efectuados en las mamas por las mismas las mujeres, parece merecer una atención particular. El éxito de este aspecto del control del cáncer depende muy claramente de la disposición del individuo por buscar servicios médicos de prevención y hacerse sus propios exámenes. Como se puede ver, es fácil hacer un ejemplo de cómo la conducta personal mal adaptada se considera la causa, o contribuyente principal de los muchos problemas de salud graves, de la nación. Lo anterior lógicamente significa que los educadores de la salud tiene una obligación ineludible para hacer todo lo que puedan para fomentar la adaptación de hábitos personales que faciliten la salud. Sin embargo, parece que existe un consenso en aumento dentro del campo de que deben tener dos consideraciones más en mente al enfrentar la labor del cambio en la conducta: 1) una conducta de salud pobre con frecuencia refleja falta de medios para hacer lo debido tanto como falta de deseo de hacerlo o el conocimiento de los que debe hacerse y 2) la gente frecuentemente tiene otras prioridades legítimas como las que se aplican a los logros, servicio o desarrollo espiritual, que tienen preferencia sobre todas las demás preocupaciones de la salud personal.


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Responsabilidad personal contra la de la comunidad Quienes trabajan en los servicios de salud y educación para la salud rara vez pueden evitar tener un sentimiento de frustración al observar la conducta de la salud del ciudadano promedio. Algo de esta emoción se manifiesta en el escrito enérgico de John Knowles (1977, pág 78), antiguo director del Hospital General de Massachusetts (Massachusetts General Hospital), cuando se refiere a un individuo así, en la forma siguiente: Si está dispuesto a seguir las siete reglas de Breslow para vivir saludablemente (ver Belloc y Breslow, 1972, pág. 409), puede alargar su vida y realizar su propia productividad y la de la nación. Si está dispuesto a hacer valer su autoridad ante sus hijos, puede proporcionarles un desarrollo mental físico óptimo. Si participa de manera completa en los esfuerzos privados y públicos para reducir los peligros del ambiente, puede reducir las causas de muerte prematura y de incapacidad. Si no está dispuesto a hacer estas cosas, entonces debe dejar de quejarse respecto al alto costo de los cuidados médicos. . . Esta es su principal elección crítica: cambiar sus malos hábitos personales o dejar de quejarse. Puede continuar siendo el problema o convertirse en la solución.

La admonición de Knowles de "cambie su mala conducta de la salud o deje de quejarse sobre los altos costos médicos" y, presumiblemente, la propia salud que se deteriora, representa un plataforma válida que los educadores para la salud podrían adoptar en muchas situaciones. No se puede hacer nada más que propagar la idea de que los individuos que cuidan de su salud sería preferible que tomaran a su cargo el mantenimiento de su salud por ellos mismos y no confiar en la suerte o en el gobierno para que realicen esta labor. Sin embargo, la validez de este método está basada en la presunción de que tales individuos tienen los conocimientos, habilidades y medios económicos para manejar este trabajo; con frecuencia éste no es el caso. Al considerar este punto, Nancy Milio (1979, pág. 438) dice: Un esfuerzo local para transmitir más conocimientos sobre una dieta saludable probablemente no tendrá como resultado cambios en los hábitos de alimentación a menos que vaya acompañada de una combinación de alimentos saludables, de bajo costo, fácilmente disponibles, esfuerzos que requieren un denuendo más allá del individuo o grupos pequeños (educación para la salud) y que se extiendan a la estructura de la comunidad pública y de la organización privada (acción política).

La práctica de esperar a que la gente cambie la conducta sobre la cual tiene poco o ningún control comúnmente se le llama 'culpando a la víctima' y se le considera como un obstáculo común de muchos programas de educación para la salud. Brown y Margo no dejan duda alguna respecto a sus puntos de vista: El mayor absurdo de esta posición está representando por un estudio de envenenamiento por plomo entre los niños de los agrupamientos negros de Cleveland. Atribuyendo la culpa de que los niños hayan ingerido pintura con plomo a los negros del Sur debido a su "socialización permisiva de conducta oral", los investigadores levantaron la presión sobre los caciques de los barrios más pobres. (Brown y Margo, 1978, pág. 9).

La necesidad obvia de cambios en cuanto a ordenanzas locales, políticas gubernamentales o la formación de organizaciones de barrios para obtener fondos para retirar

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los peligros para la salud, como la pintura con plomo, ha requerido que los educadores para la salud de la comunidad abracen una nueva tecnología llamada organización de la comunidad, que se describe en el capítulo 9. Tales habilidades complementan el papel básico del educador para la salud como maestro y como divulgador de la información. Otra presunción falsa que agobia a muchos educadores para la salud se ilustra en una historia relatada con frecuencia entre los trabajadores misioneros cristianos. Muchos miembros de este grupo creen que las personas que han escuchado la historia del cristianismo, pero que aún no aceptan la fe cristiana, se condenan a sí mismos al tormento eterno. Así la historia se relata por un misionero sumamente dedicado que parecería tener más interés en llenar los infiernos que el cielo al remar en su bote cerca de las playas de una isla remota y del Pacífico y leía unos cuantos pasajes de la Biblia a un grupo de nativos curiosos que entendían poco de lo que escuchaban. Entonces cerró el libro con gran satisfacción y dijo "bueno, todos ustedes han escuchado la palabra y ahora, todos ustedes están condenados". Los educadores para la salud no son menos irresponsables que este misionero equivocado cuando preparan programas ineficaces y después culpan al público por no hacer lo que se les había dicho. Podría ser de ayuda para quienes luchan con la carga de la paternidad, por ejemplo, mirar unas cuantas calcomanías en las defensas de los automóviles que digan cosas como "¿has abrazado a tu hijo hoy?" o "¿sabes dónde están tus hijos esta noche?", pero no es razonable esperar que con esto se transformen en padres eficaces y resposables. Aún mensajes sencillos como los que se refieren a los cigarrillos y a la inmunización de niños debe llegar a la gente de manera que capten el mensaje antes que puedan cambiarse los hábitos. Las labores infinitamente más complicadas de criar niños, tratar con un cónyuge alcohólico o manejar tensiones emocionales, representan retos educacionales que van más allá de la motivación a un área de desarrollo de las habilidades.

Libertad de elección Tanto dentro de las páginas de la historia como en el reino de las experiencias personales, la mayoría pueden encontrar ejemplos de personas que abusaron de su salud física y, sin embargo, vivieron vidas productivas. Algunas de esas personas vivieron, amaron y lograron sus objetivos bien entrados en su séptima u octava década de su vida, y aun aquellos que murieron en forma prematura con frecuencia parecía que lograban más en sus 35 o 45 años, que la mayoría de los que lograron el doble de tiempo. No obstante, como educadores para la salud, cuando se encuentran con casos así, a menudo se lamentan, "si tan sólo no hubiera fumado tanto", o "si tan sólo hubiera aprendido a relajarme y no trabajar todo el tiempo" o "si tan sólo me hubiera mantenido apartado de la botella". Talvez estas personas hipotéticas pudieran haber mejorado su salud si hubieran cambiado estos hábitos, ¿pero qué otros aspectos de sus vidas podrían haber también cambiado en el proceso? Un estilo de vida no es una serie de componentes independientes, sino un todo integrado; los cambios en un área afectan a todos los demás en cierto grado. Si alguien hubiera logrado que F. Scott Fitzgerald dejara el whisky y lo hubiera entusiamado con las delicias del jugo de manzanas, ¿nos habría obsequiado aún así con The Great Gatsby?i\5n Winston Churchill esbelto, muy compuesto podría


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haber inspirado al pueblo de la Gran Bretaña de manera tan eficaz? Tal vez, pero no se puede estar seguro. Por la naturaleza de su vocación, los educadores para la salud necesariamente deben buscar cambiar los patrones personales de conducta, pero necesitan usar un escalpelo en lugar de un hacha durante estos trabajos, y operar con la preocupación debida por la integridad de sus clientes.

Resumen Aun cuando la conducta personal debe compartir las luces del escenario con los cuidados médicos, factores genéticos y las condiciones ambientales como determinantes importantes de la salud, su importancia fundamental es ampliamente aceptada. Además, esta importancia se ha puesto de relieve aún más durante la última parte del siglo actual al cambiar la atención de las enfermedades infecciosas a las crónicas junto con los accidentes, el alcoholismo y el abuso de las drogas. La conducta personal parece representar un papel crucial en la etiología de cardiopatías coronarias y apoplejías que, juntas, son causantes de aproximadamente la mitad de las muertes que ocurren en los Estados Unidos de Norteámerica. Ambos trastornos resultan sobre todo de la degeneración de las arterias en un proceso llamado aterosclerosis. Aun los factores genéticos contribuyen en mucho para este trastorno, tales componentes en los estilos de vida como el fumar cigarrillos, hábitos dietéticos, ejercicio y conducta relacionada con tensiones también tienen efectos importantes que obviamente son más dóciles al cambio; el descubrimiento y control de la alta presión arterial también es de gran importancia para la prevención de la aterosclerosis y depende en el alto grado de la voluntad personal del que la padece para someterse a exámenes y cumplir con los consejos médicos. La conducta personal también representa un papel importante en el control de otras grandes amenazas para la salud. Aun cuando los contaminantes ambientales están obteniendo prominencia como contribuyentes al cáncer, el cáncer del pulmón con su relación bien establecida con fumar cigarrillos, es causante de más muertes que cualquier otra forma de enfermedad. La importancia de la fibra dietética en el control de cáncer de intestino grueso y los autoexámenes para la detección temprana del cáncer de mama, son otros ejemplos del papel principal que juega la conducta personal. Se han logrado adelantos considerables en la prevención de accidentes en las últimas décadas lo que parece ser en gran parte el resultado de reglamentaciones impuestas por el gobierno en la fabricación de automóviles, el transporte público, condiciones de trabajo en las fábricas y cosas similares. Sin embargo, el papel potencial de conducta personal ha mejorado en esta área, como es el uso de los cinturones de seguridad, parece muy grande y virtualmente no se ha tocado. Los problemas asociados con las sustancias psicoactivas, incluyendo el alcohol, drogas de la calle y la prescripción excesiva uso mal aconsejado de drogas de prescripción, representan un problema de salud pública importante en términos de mortalidad, morbilidad y una disminución general de la calidad de la vida. Aun cuando la etiología del abuso de las drogas es compleja y está muy enraizada en el ambiente social, se puede lograr mucho para reducir al mínimo el problema mediante apelaciones de conducta personal más racional. La mejoría en la conducta personal de la salud es la labor fundamental de la educación para la salud y la razón de su existencia según lo ha reconocido la profesión

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médica. Los educadores para la salud, por tanto, deben conocer la tendencia natural para exagerar la importancia de la conducta personal como un determinante de la salud; sin embargo, también es igualmente no aconsejable el subestimar su importancia. Las investigaciones disponibles dan prueba del apoyo a la posición de que la educación para la salud es un contribuyente importante para una mejor condición de la salud junto con la continuidad total de la salud, por la participación con conocimiento del paciente en el tratamiento de la enfermedad, por las acciones prudentes de una persona sana para prevenir enfermedades y accidentes, por el seguimiento racional de la salud ideal mediante actividades de promoción de la misma.

Bibliografía Davvber, Thomas Royle. The Framingham University Press, 1980.

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Distress.

Philadelphia: J. B. Lippincott, 1974.

PARTE

III

Determinantes de la conducta Los programas de educación para la salud algunas veces son dirigidos hacia cambios de comportamiento definidos de manera muy estrecha y en otras ocasiones hacia mayores conocimientos y comprensión, sin esperanza alguna de acción concreta. Pero en cualquier caso los programas deben basarse en la mejor comprensión posible de cómo percibe, aprende y toma decisiones la gente. Aquí, los educadores para la salud deben hacer uso de las ciencias del comportamiento* para su base teórica. Esta labor complica por una falta de acuerdo entre psicólogos en cuanto a la mejor manera de estudiar el comportamiento humano; sin embargo, dichos educadores en lo general han encontrado que cada uno de los métodos principales son valiosos en ciertas situaciones. Por ejemplo, un fumador empedernido puede ser persuadido a tomar la decisión para dejar su hábito en base de los ruegos para tales factores internos como las creencias y los valores. Una vez que ha llegado a esta decisión, entonces la manipulación de tales variables externas hacia símbolos, recompensas y el retiro de los cigarrillos del ambiente y otras estrategias similares pueden ayudar al cliente a llevar a cabo la decisión. La teoría del aprendizaje social es en particular útil ya que tiende a resolver las diferencias entre estas dos teorías tan desiguales. Las teorías de cambio social guían los esfuerzos para influir en las acciones relacionadas con la salud de instituciones, comunidades y de otros grupos.

* Comportamiento: término para designar las reacciones de un animal frente a su ambiente. Los cuadros de comportamiento se producen en virtud de cambios internos y externos; costituyen parte de la fisiología reactiva. El comportamiento es de naturaleza compleja, materia de estudio de la etología; se reconocen dos tipos de comportamiento: heredado y aprendido; en el primero queda comprendido el instinto y el segundo incluye también los reflejos condicionados. Los expertos conductistas denominan comportamiento, conducta o respuesta a todo acto o actitud observable y mediable de una persona. El comportamiento puede ser operante, respondiente y de evasión (elusivo o esquivo). (N. del R.T.)

CAPITULO SEIS

Una explicación conductista de los hábitos de salud Ejemplo de conductísmo

Componentes principales Respuestas Estímulos Condicionamiento del respondiente Condicionamiento operante Programación Formación Jerarquía de reforzadores Modelaje

Aplicaciones de la educación para la salud

Programas libres Programas de modalidad mixta Consideraciones éticas Resumen Bibliografía

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Determinantes de la conducta

El triángulo frío de la pizza parecía viejo, masudo y poco apetecible para Margarita mientras miraba los sobrantes en el anaquel inferior del refrigerador. Pero el primer mordisco tentativo provocó un bocado voraz seguido de un delicioso paseo en su boca conforme la pasta de tomate, el mozzarella y los trozos correosos del pepperoni fueron reducidos a una masa como pulpa por sus molares poderosos. Todo esto sucedió mientras se movía a través de la cocina al desayunador. Revisó la correspondencia del día, que había dejado caer ahí un momento antes y pasó la vista sobre su parte de anuncios no solicitados, dejándolos caer en el cesto de basura mientras sumaba con cuidado un par de facturas a la pila que sobresalía del portaservilletas. Al estar colocando otras muestras de correspondencia sin importancia dirigidas a su compañera de casa, Nancy, notó que había una carta de su madre que tal vez había estado tratando de pasar por alto. En un segundo viaje al refrigerador, cogió una lata de cerveza, con destreza retiró la tapa sobre el fregadero por si algo de la espuma caía en el piso, tomó la media caja de galletas restantes que había dejado en el escurridor la noche anterior. La combinación de cerveza y galletitas no era la favorita de Margarita, pero estaban disponibles y parecían ser un complemento natural a las lamentaciones de su madre de que nunca recibía contestación a sus cartas y su descripción febril de una más magnífica oportunidad de trabajo que había descubierto para Margarita ahí en su viejo hogar en Maynardville. La exasperación de la carta junto con sus indiscreciones dietéticas le ocasionó un caso leve de molestias gástricas, que se alivió parcialmente por un eructo irreverente que Margarita dejó salir al tirar las hojas hacia un lado y desvió su atención a sus labores de la tarde. Era la noche en que le tocaba preparar la cena y Nancy siempre tenía hambre al llegar a casa.

Como podrá inferir el lector, la vida de Margarita en la ciudad no es todo lo que ella había esperado. Su trabajo es aburrido; la paga es baja; su vida social no es emocionante; y su cuerpo que alguna vez fue agradable ha tomado la forma de un hipopótamo joven. Es este último problema que tiene el interés más directo para el educador de la salud. Presumiblemente, algún programa apropiado en la escuela sobre la educación para la salud podría haberle ayudado e impedido que perdiera el control de su peso en primer lugar. Ya que evidentemente esto no fue el caso, un programa para adultos apropiado sobre la educación para la salud, y asesoría, o ambos cosas debería ayudarla a adelgazar hasta un nivel razonable. Pero los programas dirigidos a los hábitos de alimentación, en igual forma que otras intervenciones de la educación para la salud, deberían estar basados en alguna noción coherente de lo que efectan tales hábitos; en otras palabras, los determinantes de las conductas de la saluc

Una explicación conductista de los hábitos delasalud

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específicos deberían ser identificados para que el programa pueda diseñarse de manera que tenga el efecto más benéfico para estas conductas. El término más bien poco elegante de noción fue seleccionado como más honesto y real que el término más digno de teoría, que lleva consigo un sistema examinado más rigurosamente de las creencias que es práctico para un educador de la salud en oposición de los científicos de la conducta. Otro problema que aplica de manera particular a las teorías de la conducta es que están muy lejos de ser perfectas. Casi todo el tiempo son útiles en la labor de una buena planeación del programa, pero algunas veces ocasionan más problemas que los que solucionan. Así que en tanto el científico puede permitirse ser un purista, el educador será mejor que permanezca flexible y dispuesto para usar una variedad de metologías, basadas en teorías diferentes y seleccionadas para hacer frente a situaciones particulares. Esto se describe comúnmente como una posición ecléctica. Pero en tanto que está bien permanecer flexible, el conocimiento de allegarse a una situación dada nos permite beneficiarnos de lo que otros han descubierto a su aplicación apropiada. En el análisis más sencillo existen dos categorías básicas entre las cuales elegir. Los diversos teóricos cognoscitivos se preocupan de cosas "dentro de la cabeza" como son el conocimiento, las actitudes, valores, creencias y variables similares que de alguna forma residen dentro de nuestro cerebro. Consideran estas variables como las determinantes de la conducta y, por tanto, cuando desean cambiar la conducta de la gente, empiezan a comunicarse con ella directamente con instrucciones o persuasión diseñada para cambiar estas variables internas. La mayor parte de lo que comúnmente llama educación para la salud cae dentro de esta categoría general. El segundo grupo de teóricos, los conductistas, suelen pasar por alto estas variables internas y prestan atención a objetos y acontecimientos, en los ambientes de las gentes. Como se describirá en este capítulo, el conductismo es un método directo que da buenos resultados en circunstancias apropiadas.

Ejemplo de conductismo Una explicación conductista del comportamiento desfavorable de alimentación de Margarita pone de relieve los factores externos en su ambiente que al parecer, producen sus rachas de alimentación excesiva o refuerzan su conducta después que ocurre. El análisis podría empezar pidiéndole que mantenga un registro cada día o sea un diario de sus actividades, de manera que las circunstancias relacionadas tanto con la conducta desfavorable, como favorable pudieran identificarse. Tales circunstancias podrían implicar a otras personas, como Nancy quien tal vez coma con exceso, en particular por la noche, o la presencia de otras conductas como ver la televisión o escribir cartas. Esto podría ser identificado como los sospechosos primarios para los estímulos que preceden y los provocadores para comer bocadillos que no son necesarios. El hambre genuina también se reconocería como que activa los estímulos, pero se trataría de manera diferente, ya que la meta de un programa conductista sería para alentar a Margarita a basar su comportamiento alimentario en tales necesidades legítimas en lugar de todos esos estímulos extraños que no tienen nada que ver con el hambre. El educador o consejero de persuasión conductista también estudiaría el registro diario para tener ejemplos de consecuencias, o contingencias, como se les llama, que se presentan durante o después de comer. El aroma y gusto placentero de los alimentos

144 Determinantes de la conducta

junto con un alivio de la tensión que acompaña la satisfacción del hambre, representan refuerzos en el comportamiento de la alimentación con los que, por lo general, no se debe interferir; sin embargo, el consejero conductista sin duda desearía romper con otras asociaciones como lo son el comer en tanto se ve la televisión, leer libros, se toman baños de sol, y demás. El cliente recibiría consejos de comer sólo durante horarios fijos en lugares predeterminados. Un bocadillo a media tarde podría representar una parte de un programa bien planeado para el control de peso, pero, para la persona con problemas de peso, como comer de manera impulsiva un montón de hojuelas de patatas solo porque la bolsa apareció sobre la mesa de la cocina, debe evitarse como si fuera la peste.

COMPONENTES PRINCIPALES1 Este interés en la manipulación de los factores externos que activan o refuerzan el comportamiento de que se trata tiene un fuerte contraste con el método convencional de presentar al estudiante o cliente conferencias, material de lectura, películas y otras experiencias que están dirigidas a factores internos como son el conocimiento, actitudes, valores y creencias. Este método también difiere notablemente de aquellas estrategias de intervención basadas en el apoyo social como la representada por Alcohólicos Anónimos y varios programas de control de peso y para dejar de fumar, que utilizan la presión y aliento creado por las reuniones de grupo para fortalecer nuestra propia resolución de mantenernos en la "senda estrecha y recta" hasta la siguiente sesión, un método que también está enfocado en los factores internos del individuo. Pero a pesar de estas diferencias en la aplicación, los principios básicos del conductismo no son incompatibles con las bases teóricas de los principales métodos en competencia. Según se describe, estos principios tienden a complementar aquellos de las diversas estrategias cognoscitivas.

Respuestas

Virtualmente toda actividad humana, sea la creación de una gran obra de arte, la compra de un automóvil, rascarse la nariz, se compone de respuestas a estímulos. Diversos estímulos, por virtud de nuestros órganos de percepción, entran a nuestro sistema nervioso y son conducidos al cerebro. Los impulsos llegan a músculos y glándulas específicos y al final se manifiestan como respuestas que con frecuencia pueden observarse y medirse. Cuando Margarita vió la pizza, por ejemplo, pueden haber pasado por su mente docenas de consideraciones, como si estaba demaciado vieja para disfrutarla, qué tanto peso aumentaría con ella, qué tanto había comido en el almuerzo, etc., pero el conductista se inclina a pasar por alto estas reacciones internas y considerar los acontecimientos visibles: ella vió la pizza (estímulo) y se la comió (respuesta). El estímulo en este caso genera la respuesta, pero no forzó involuntariamente al comportamiento (como podría haber sucedido si la pupila de su ojo se hubiera contraído en respuesta a la luz en el refrigerador, por ejemplo). Por tanto, comerse la pizza se clasifica como una respuesta operante, ya que un comportamiento 'Esta sección está basada en Behavior Modification in Education de Donald L. MacMillan, en York: Macmillan, I973.

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de elección estuvo implicado evidentemente. La mayor parte del comportamiento humano que concierne al educador para la salud consiste de operantes. La contracción de la pupila en reacción a una luz brillante representa una clase de respuestas llamadas respondientes. Otros ejemplos incluyen saltar o "tensarse" como respuesta a un ruido fuerte, retirar la mano en forma inmediata de una estufa caliente, o sufrir náuseas después de comer ciertos alimentos; todas las diversas respuestas internas autónomas como las variaciones en la frecuencia del pulso, actividad intestinal y la contracción de los vasos sanguíneos representan respuestas respondientes. Muchos de estos "respondientes" participan en trastornos como alta tensión arterial, jaqueca, colitis, y problemas similares centrados en el sistema nervioso autónomo. Su característica distintiva es su naturaleza involuntaria; no implican una decisión consciente. Aun cuando pueden ser modificadas por experiencias estructuradas como biorrealimentación* esta labor requiere de una forma especializada de tecnología educacional. Estímulos

Los conductistas hacen una diferencia entre cuando menos cinco tipos distintos de estímulos y, basándose en el funcionamiento, los clasifican de acuerdo con sus efectos sobre las respuestas. • Generando estímulos, la respuesta del individuo es obligada sin necesitar ninguna elección consciente. Los ejemplos incluyen la manera como la luz brillante afecta la pupila del ojo, el aroma de la comida como un estímulo a la catividad gástrica (tener hambre) y la tensión muscular general que puede ser el resultado de trabajar en un ambiente ruidoso. • Estímulos de discriminación que alertan la atención del individuo a una respuesta en particular, pero que no obligan a la respuesta involuntaria. Una criatura al estar jugando puede recibir tal estímulo en la forma de una llamada por los padres de entrar a comer; aun cuando la llamada pueda ser imperativa, la criatura todavía tiene una elección, que presumiblemente estará basada en una especie de estudio de las diversas recompensas, castigos, o ambas cosas que puede implicar obedecer o desobedecer. Esos estímulos también son llamados indicaciones al comportamiento y, como tales desempeñan un papel importante en la mayor parte de los esfuerzos que afectan la conducta de la salud; la llamada de "combata el cáncer con un cheque y una revisión" y el recordatorio del dentista de cada seis meses, son ejemplos típicos. • Estímulos de refuerzo, en contraste con los ejemplos que anteceden, ocurren después más bien que antes que la respuesta del comportamiento. Tal estímulo puede implicar la presentación de algo agradable, como los halagos que se dan a una criatura que acaba de ingerir su pildora de vitaminas, o retirar algo desagradable, como liberarse de un dolor de cabeza después de tomar una aspirina. Esto representa refuerzos positivos y negativos respectivamente; sin embargo, ambos tienden a lograr a que en el futuro se tomen la pildora.

* Biorrealimentación: realimentación auditiva, visual (o de otras sensaciones referentes a situaciones fisiológicas como ritmo cardiaco, tensión muscular, ondas cerebrales, etc.). Se emplea para el control de funciones autónomas y junto con técnicas conductuales de entrenamiento para relajación y para tratamiento de trastornos psicosomáticos. (N. del R.T.)


• Estímulos contrarios o castigos, tienden a reducir la tendencia de repetir un comportamiento en particular. Aun cuando los ejemplos de tales estímulos parecerían ser obvios, los conductistas previenen que siempre se deben estudiar primero los efectos sobre las respuestas en lugar de la naturaleza del estímulo mismo antes de decidir si es de refuerzo o contrario. Los halagos a una criatura por beber su leche pueden tener como resultado que beba mejor su leche, pero los mismos halagos a un adolescente en presencia de sus compañeros puede muy bien representar una forma de castigo e inhibir tal comportamiento en el futuro. Asimismo, una esposa que molesta de manera continua a su esposo para que deje de fumar, puede muy bien estar reforzando su hábito; en forma subconsciente puede disfrutar de la atención y las expresiones de preocupación provocadas por su comportamiento no saludable. • Estímulos neutrales como implica el término, no afectan las respuestas de manera alguna.

CONDICIONAMIENTO RESPONDIENTE Las respuestas fisiológicas humanas como la alta tensión arterial, la náusea o una relajación placentera representan las respuestas naturales a estímulos específicos así como lo hacen a emociones relacionadas íntimamente como las de alegría o temor. No se tienen que aprender estos comportamientos; simplemente suceden cuando el patrón apropiado de la generación de estímulos ocurre. Sin embargo, cuando se presenta un estímulo no natural al mismo tiempo o casi al mismo tiempo, como el estímulo natural, entonces también es capaz de producir la respuesta en el futuro de acuerdo con los principios del condicionamiento respondiente. Por ejemplo, algunas infecciones virales por lo general ocasionan náusea y vómito que la víctima podría llamar catarro intestinal. No obstante, si el inicio de la enfermedad se presentó poco después de haber ingerido un alimento nuevo, entonces este alimento puede causar náusea en ocasiones futuras sin considerar si el individuo se percata o no de que la asociación fue una mera coincidencia. (Una situación similar se muestra en la fig. 6-1). Al contrario, los alimentos que se consumen en circunstanciasen particular placenteras, pueden llegar a catalogarse en una lista de nuestros favoritos. La terapia de aversión en el tratamiento del alcoholismo tal vez representa el ejemplo más espectacular en un intento por aplicar el condicionamiento respondiente para la conducta de la salud. En medios de hospital, se le administra al paciente un medicamento, que pronto provocará náusea; entonces se le da una bebida alcohólica antes de que la reacción adversa se presente. Después de unos cuantos tratamientos de éste tipo el estímulo condicionado (alcohol), es de esperarse que generará la respuesta (náusea) en ausencia del estímulo no condicionado (medicamento). El condicionamiento respondiente, también sucede de manera espontánea en multitud de casos que combinan para ejercer efectos poderosos sobre las preferencias y actitudes de una persona. Las criaturas que tienen experiencias desagradables en sus encuentros tempranos con médicos, hospitales, o ambos pueden ser reacios a buscar cuidados médicos cuando son adultos. Aun cuando "comprenden" el valor de los cuidados preventivos, por ejemplo, simplemente no se sienten, cómodos; se han hecho condicionados a responder a tales situaciones con temor y ansiedad. Un tratamiento eficaz de la respuesta de fobia que se muestra en este ejemplo, así como la limitación de la eficacia de la terapia alcohol-aversión, puede ser encontrada


1a. comida de pato asado

Respuesta no condicionada

Estimulo condicionado

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Percepción del sabor

X'fc

X Toxina bacteriana de un postre de natilla

Respuesta no condicionada

Náusea

Estimulo no condicionado

Fig. 6-1. Condicionamiento respondiente. Nuestra experiencia con un nuevo alimento puede ser placentero al principio; pero, una vez que haya sido relacionado inocentemente con la náusea del envenenamiento por alimentos, tal vez jamás vuelva a ser placentero.

en los principios de desensibilización. Este proceso implica la unión de los estímulos condicionados, situaciones médicas por ejemplo, con las situaciones placenteras y evitar durante un tiempo, cualquier cosa pudiera causar temor o ansiedad no deseable. Los nuevos miembros de una organización de mantenimiento de la salud podrían ser invitados a una hora social en la clínica, por ejemplo, donde se podría ofrecer algún refrigerio y se tendría la oportunidad de conocer al personal clínico. El mobiliario y el decorado podría seleccionarse para proporcionar una atmósfera cálida, hogareña; la primer visita podría planearse principalmente como una sesión de registro de historias y preparación de registros. De esta manera muchas de las asociaciones desagradables antiguas podrían ser debilitadas y reemplazadas con unas placenteras. Por desgracia, el proceso de desensibilización también funciona para los recibidores hipotéticos de la terapia de aversión. Pueden empezar escogiendo refrescos en situaciones sociales; entonces, después de unas cuantas sesiones, seleccionarían una bebida ligeramente alcohólica demasiado débil para generar la respuesta de náusea y después aumentar en forma gradual la concentración hasta que vuelven a su ingesión excesiva original.

CONDICIONAMIENTO OPERANTE Los conductistas opinan que la mayor parte del comportamiento ordinario diario de la persona promedio es el resultado del proceso de condicionamiento operante. De acuerdo con este aspecto particular de la teoría del comportamiento, las respuestas (comportamientos) que se hacen tienden a evocar algún tipo de reacción del ambiente físico o social. Dependiendo del refuerzo o la naturaleza contraria de las consecuencias de estas reacciones, el comportamiento tiende a extinguirse o a mantenerse. Si un niño elige una manzana en lugar de una dona como bocadillo por la tarde, por ejemplo, y de inmediato recibe un halago de un padre quien lo vigila, entonces es probable que el comportamiento se repita. Si la misma criatura, en lugar de eso, hubiera sido ridiculizado por un compañero de juegos, entonces las probabilidades mtotKr, MS-ANOH ' A*ASJ, ® » M , be


aumentarían en la elección de una dona o de alguna otra cosa en lugar de la manzana en el futuro. Nótese que el enfoque en este análisis es esclusivo para el comportamiento y sus consecuencias. Cualquier hecho de considerar o valorar lo que haya hecho que el niño eligiera la manzana en primer lugar no tiene ningún interés en particular para el conductista estricto. (Véase fig. 6-2). Programación

Aun cuando el proceso del condicionamiento operante parece ser bastante sencillo en términos de sus elementos básicos, las consideraciones que rigen el éxito de su aplicación son complejas en extremo. La relación del número de refuerzos con el número de respuestas es un caso así. Por ejemplo si una niña, recibe halagos cada vez que se cepilla los dientes, es probable que los cepillará con toda regularidad; sin embargo, si por algún motivo se descontinuaran los halagos, el comportamiento favorable cesaría en forma rápida, de acuerdo con la teoría. Un conductista recomendaría, como el mejor método, que los halagos fueran regularmente al principio, después se omitieran ocasionalmente y, al final se suprimieran con mayor frecuencia hasta que ocurran sólo en una base intermitente. En términos del comportamiento, la niña del ejemplo anterior recibió refuerzo continuo al principio, después cambio a un programa de graduación variable que se considera generalmente muy bueno para un mantenimiento a largo plazo del comportamiento. Otros tipos de programación incluyen la graduación fija, donde las recompensas llegan de manera regular después de dar cierto número de respuestas, intervalos fijos, donde las recompensas se otorgan a intervalos regulares de tiempo, e intervalos variables, donde las recompensas se reciben después de períodos de tiempo que varían sin tomar en consideración la cantidad de las respuestas. Se ha encontrado que cada uno de estos patrones tienen sus propias características en cuanto a su efecto sobre el patrón de respuesta. Por ejemplo, la graduación fija, que es bastante útil en aplicaciones educacionales, con frecuencia producirá un grado de respuestas rápidas y casi continuas, como cuando a un niño se le da un símbolo que sirva como dinero o como privilegio al terminar cada grupo de cinco problemas aritméticos. Si la graduación es más alta, como de 20 a uno, entonces al principio el niño trabajará en forma lenta y de manera gradual acelerará el trabajo conforme el punto de recompensa esté más cercano; entonces típicamente hay una pausa antes de empezar el siguiente grupo de veinte problemas. Los programas de intervalos, aun cuando no son demasiado prácticos para la mayoría de las estrategias de intervención, con frecuencia sirven para explicar muchos ejemplos del comportamiento de cada día. Un chiquillo, por ejemplo, puede notar que su madre le dará una galletita cada dos horas si se las pide, pero no más frecuentemente

Fig. 6-2. Condicionamiento operante. Cuando las respuestas que ocurren naturalmente son recompensadas, tienden a ser repetidas; cambios en la naturaleza, frecuencia y patrón de horas en el estímulo de refuerzo producen muchas variaciones en este patrón sencillo.

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mente, de comidas a símbolos a halagos y, al final, pueden ser eliminados conforme el que aprende llega a valorizar la actividad por la actividad misma. MacMillan (1973, pág. 113) ofrece una continuación basada en la "madurez" de los refuerzos: 1. Recompensas primarias: alimentos y agua. 2. Juguetes o baratijas. 3. Símbolos o cheques, con reforzadores de sostenimiento. (Juguetes, alimentos, etc.). 4. Prueba visual del adelanto: gráficas, grados con letras, etc. 5. Aprobación social. 6. Sentimiento de dominio: "aprender porque nos gusta". Si se le presenta un esfuerzo más alto al que aprende así como uno más bajo que está demostrando que es eficaz, entonces el que aprende presumiblemente se hará condicionado a responder al más alto. Entonces se repite el proceso hasta que el que aprende esté trabajando por un sentimiento de dominio o, como alguien que no sea conductista podría decir, hasta que el comportamiento se internalice. Sin embargo, MacMillan hace notar que su continuidad no se aplica de manera universal a todos los que aprenden; los individuos pueden variar en la manera en que responden, con algunos puntos intercambiando posiciones en la jerarquía, por ejemplo.

MODELAJE Tanto entre los humanos como en los animales más inferiores, se ha observado con frecuencia que mucho del aprendizaje es el resultado simple de la imitación del comportamiento observado en otros. Esta observación parece aplicarse tanto a actividades complejas, como lo es el conducir automóviles o preparar comidas, y a un comportamiento simple de elección, como beber leche con las comidas o fumar cigarrillos. Los conductistas consideran esta forma de aprendizaje como una distintiva del condicionamiento operante, pero es similar ya que depende del principio del refuerzo. Tal vez sea recompensar a un niño pequeño, por ejemplo, que pueda clavar unos clavos "como lo hace papá". Como se podría sospechar, los estudios han demostrado que el comportamiento de modelaje se realza en proporción al grado en que el que aprende admira o respeta al modelo. Las implicaciones para los padres, maestros y personal de servicios de la salud son obvias. (Ver capítulo ocho para obtener información adicional).

Aplicaciones en la educación para la salud Los programas de educación para la salud comúnmente están bajo presiones considerables para producir resultados a corto plazo en la forma de cambios de comportamiento claramente definidos. La eficacia del programa con frecuencia debe demostrarse en términos de porcentaje de clientes que dejan de fumar cigarrillos, pierden veinte o más kilos, trotan cinco kilómetros a la semana, o cumplen con un régimen de baja de peso para la hipertensión. Aun cuando este interés en los cambio;


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inmediatos en el comportamiento algunas veces está mal dirigido o es contraproductivo, con frecuencia se justifica en términos de las necesidades legítimas de los estudiantes o de los clientes. El uso de las técnicas de modificación del comportamiento ha demostrado ser una de las estrategias más eficaces para producir resultados rápidos, en particular con problemas tales como de tipo adictivo como dejar de fumar y de control de peso; su éxito, sin embargo, depende en gran medida de las circunstancias que rodean al caso de que se trate.

PROGRAMAS LIBRES La aplicación de la modificación del comportamiento en su forma más pura, requiere que 1) el comportamiento a ser cambiado sea uno de tal manera que pueda ser definido en forma clara, 2) el educador para la salud tenga un mandato ético claro para facilitar el cambio y 3) el educador para la salud pueda ejercer un control razonable sobre ciertos factores y contingencias en el ambiente del que aprende. Una vez que se han satisfecho estas condiciones, el programa con frecuencia puede continuar de manera sumamente precisa y metódica. Snow y Brooks proporcionan instrucciones específicas para crear un programa de modificación del comportamiento que, aun cuando fue diseñado para medios escolares, parece tener aplicación general en otras partes. Su método se resume como sigue (Snow y Brooks, 1974, págs. 1. Defina con claridad el o los comportamiento(s) de objetivo a ser cambiados; estos deberán limitarse ya sea a un sólo comportamiento o una cantidad que pueda manejarse. 2. Establezca una medida base exacta de qué tan frecuentemente se presenta el comportamiento(s) entes de que empiece el programa. 3. Planee e inicie el programa de intervención. En los casos en que la meta sea aumentar el comportamiento(s) de objetivo, debe ser reforzada frecuente y consistentemente; si la meta es disminuir o extinguir lo(s) comportamiento(s) de objetivo, debe retenerse el esfuerzo y deben aplicarse de manera consistente castigos razonables y por lo general leves. 4. Una vez que se haya logrado el nivel deseado de mejoría, entonces la programación de refuerzos, retención o castigo, según sea el caso, debe ir desapareciendo en forma lenta hasta que el comportamiento deseado sea apoyado por las consecuencias naturales inherentes en el ambiente normal del que aprende. Con respecto a la separación o al proceso descrito de atenuación en el paso 4, el tipo de refuerzo puede ser cambiado gradualmente de un refuerzo tangible a un refuerzo símbolo, al refuerzo social y al final a las contingencias naturales al término del programa. Este programa es consistente con la jerarquía de refuerzos según propone MacMillan. En una de las aplicaciones más interesantes de tales procedimientos a un problema de la salud, un psicólogo de California inscribió a ocho sujetos en un programa experimental de reducción de peso (Mann, 1972). Aun cuando el comportamiento implicado era difícil de medir en forma directa, los cambios en el peso del cuerpo proporcionaron una medida indirecta muy exacta. El peso de cada sujeto se vigilaba durante un periodo de dos semanas antes del inicio del tratamiento para establecer una base de peso y verificar si mantenían o aumentaban de peso. En una cracterística única

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del estudio, los sujetos de manera voluntaria entregaron al terapeuta varios artículos de gran valor personal; el terapeuta puede entonces devolverlos uno por uno para reforzar los logros de las metas de pérdida de peso durante el curso del programa o podría disponer de cualquiera o de todas estas pertenencias, que generalmente son donadas a instituciones de caridad, cuando el sujeto no lograba perder el peso suficiente. Este arreglo se estableció mediante un contrato obligatorio y legal donde cada sujeto, el terapeuta, y un testigo firmaban El diseño del estudio hacía provisión para descansos periódicos de dos semanas en cuanto a las sanciones y recompensas, y para una comparación de refuerzos positivos contra los castigos. Los resultados demostraron que los sujetos por lo general perdían peso con bastante regularidad en tanto la amenaza de la pérdida permanente de sus posesiones estaba en vigor, pero no así cuando su único incentivo era la oportunidad de volver a tener sus posesiones lo más rápido posible. Además, los sujetos invariablemente aumentaban de peso durante los periodos de dos semanas cuando no estaban en vigor ni recompensas ni castigos, con todo y que los sujetos todavía tenían la oportunidad de continuar perdiendo peso y, por lo tanto, acercarse más a su meta de dejar el programa con todas sus posesiones restantes. Aun cuando este programa puede parecer demasiado riguroso, las consideraciones éticas parece que están bien cubiertas por el hecho de que todos los sujetos eran adultos, plenamente informados de las condiciones y habían convenido en forma voluntaria a las mismas. Ya que siete de los ocho hicieron los arreglos para una perdida de 11 kilos o más, es indudable que tenían una necesidad legítima para perder peso. También, cada uno de ellos tuvo que obtener la autorización de su médico personal para participar en el programa. Este programa demostró los efectos potentes del uso hábil de las contingencias sobre el comportamiento humano y parece proporcionar una herramienta que promete para el manejo de las fases iniciales de muchos cambios de estilo de vida; sin embargo, no se dirigió tan sólo al cambio de apoyo motivacional de los sujetos a un patrón más maduro, como la aprobación social o la simple satisfacción personal con un cuerpo más esbelto.

PROGRAMAS DE MODALIDAD MIXTA Tal vez el uso más común y práctico de la modificación del comportamiento es combinarlo con uno o más métodos educativos adicionales. Muchos programas para dejar de fumar, por ejemplo, pueden empezar con una presentación objetiva relacionada con los peligros para la salud en que incurren los fumadores, seguida por instrucciones de técnicas de modificaciones del comportamiento autoaplicadas para manejar los aspectos adictivos; estas dos modalidades entonces están apoyadas por una tercera estatregia en la forma de reuniones regulares basadas en el proceso de grupo en las cuales el apoyo social y la presión social ayudan a afirmar la resoluciór del cliente a seguir con el programa. El uso de este amplio espectro como método e; compatible con los puntos de vista de muchos teóricos, de los más notables Danie! Horn, quienes consideran que la modificación en los hábitos de comer, beber o fumar hasta el exceso, implica fases diferentes (Horn, 1976). Un fumador de cigarrillos que 1; deja con éxito, por ejemplo, con frecuencia 1) contempla la cesación conforme « preocupa sobre los riesgos, después 2) toma la decisión de dejarlo, que es un pas: importante pero de ninguna manera el final, después 3) ejecuta un cambio a cort: plazo y, finalmente, 4) mantiene un cambio a largo plazo. Aun cuando la validez dí


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este patrón continúa en estudio, parece que está claro que cada una de estas fases implica un cierto grupo distinto de dinámica emocional y, por lo tanto, pueden facilitarse mejor mediante una forma diferente de intervención educacional. Otros métodos es integrar la modificación del comportamiento, según los principios, en otras de intervención durante toda la duración del programa, y así formar un sólo método homogéneo. Un programa creado para cambiar el comportamiento de nutrición de las madres (Head Start) (con ventaja inicial) en Missoula, Montana, sirve para ilustrar esta práctica (Zimmerman y Munro, 1972). Este programa se ejecutó en nueve pasos, como sigue: 1. Formación del grupo. Se invitó a las madres a una reunión y se les invitó a opinar para dar solución a dos problemas: 1) cómo planear su elaboración de bocadillos y almuerzos en clase para las madres Head Start (con ventaja inicial) para que la dieta en los hogares y los alimentos Head Start (de ventaja inicial) proporcionaran una dieta adecuada para la criatura, y 2) cómo crear programas alimentarios que ayuden a satisfacer las necesidades de los padres. En respuesta, las madres eligieron un comité compuesto de representan tes de las siete clases de Head Start (ventaja inicial) implicadas, junto con el nutricionista y el ayudante de nutrición. Este comité proporcionariá liderazgo para lograr las dos metas. 2. Determinación de hábitos alimentarios (establecimiento de grados operantes). Un debate abierto de las prácticas actuales de la planeación de alimentos se llevó acabo, lo que proporcionó un medio para la participación voluntaria de la información. Se seleccionó este método sobre la práctica común de los estudios sistemáticos que algunas veces antagonizan a los respondientes. Los debates revelaron que el alimento más popular era la "torta de la pobreza", que se prepara con harina blanca, azúcar blanca, agua, cocoa, carbonato, sal, vinagre y vainilla. Como platillo principal, este artículo sin duda tenía muchas calorías y pocas proteínas, vitaminas y minerales. 3. Planeación de un cambio pequeño que tenía mucha probabilidad de ser aceptado tanto por las madres como por la familia. Después de considerar la importancia del refuerzo positivo al cambio de comportamiento, las madres decidieron poner leche en polvo en la torta de pobreza, mejorando así el valor nutritivo de este alimento familiar y hacerlo más apetecible. Los líderes del programa consideraron este logro modesto como el primer paso en un proceso de formación del comportamiento de las madres, que definieron como la alteración del comportamiento de un punto al otro en pasos graduales con el refuerzo que se proporciona a cada paso. 4. Alteración del comportamiento de otros (reforzamiento y formación positivos). Las madres en seguida se dedicaron a la labor de motivar a sus hijos a comer verduras sin tener las discusiones tradicionales en la mesa. El nutricionista entonces explicó los principios de un reforzamiento positivo, la extinción de respuestas por el retiro del reforzamiento y la importancia de la formación gradual de respuestas en términos sencillos. Se hizo hincapié en la introducción gradual de nuevos alimentos, con recompensas y reforzamientos a cada paso. 5. Descubrimiento de métodos para continuar recompensando la buena nutrición, las habilidades sociales y autoconceptos positivos. Como objeto de ampliar su impacto en las decisiones relacionadas con álimentos, el comité de alimentos y un libro de cocina (Head Start), usaron el dinero obtenido para apoyar la formación de un club de cocina. 6. Reforzamiento de cambios progresivos. Los miembros del club de cocina adoptaron el mismo patrón que había sido demostrado por los miembros del comité.

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Agregaron ingredientes nutritivos como la harina de soya y leche en polvo a los alimentos dulces que tenían muchísima preferencia como la torta de pobreza y las galletas. Como los miembros del comité, recibieron reforzamientos positivos de sus familias cuando los alimentos fueron aceptados. Los miembros del club alentaron a unos y a otros para probar nuevos alimentos mediante un intercambio de recetas y entonces aprendieron a modificar los hábitos alimentarios de sus familias por la estrategia antes mencionada de introducir alimentos en forma gradual junto con reforzamientos positivos. Un punto álgido en su programa se logró cuando muchos de ellos empleron hígado en la dieta de sus familias, logrando mucho éxito; primero agregándolo al albondigón en pequeñas cantidades y después aumentando su proporción en las recetas sucesivas. 7. Cambio en las dietas en el hogar. Los miembros del club informaron respeto de sus adelantos en cada reunión. De los veinticuatro miembros, dos fueron considerados como familias con buenos hábitos alimentarios cuando empezaron a programar; cinco de los veintidós restantes informaron de cambios espectaculares, en los hábitos alimentarios de sus familias, doce informaron de cambios moderados y cinco informaron que había poco o ningún cambio. 8. Crear independencia. Conforme al club progresaba, un sentido de lealtad y de comunidad se creó entre los miembros, hasta el grado de que las reuniones se efectuaban aun cuando el nutricionista no pudiera asistir. Varios de los miembros mantuvo su afiliación con el programa más álla del año en que sus hijos se inscribieron, sirviéndose del Head Start, de los ayudantes de nutrición y otros programas auxiliares. 9. Construyendo sobre el éxito. Durante el año siguiente otra vez se demostró el éxito del programa cuando un nuevo grupo de criaturas y madres se inscribieron. Aun cuando muchos de los problemas y asuntos eran diferentes, se utilizó el mismo método básico con el resultado de que el segundo grupo de madres también se incluyó y se comprometieron a una buena nutrición. Como una de las conclusiones principales, los creadores de este programa manifiestan: "la aplicación de los programas de modificación del comportamiento a los problemas de la nutrición en las familias de bajos ingresos, producirá cambios en los hábitos alimentarios en los hogares de muchas de esas familias"(Zimmerman y Munro, 1972, pág. 68). Pero en tanto que este programa se presenta como basado sobre todo en la modificación del comportamiento, es evidente que intervinieron muchas otras estrategias educacionales. El líder nutricionista sin duda impartió una enseñanza rígida y convencional en forma de miniconferencias y debates, después combinó esto con el uso inteligente de técnicas de formación de grupo que obviamente prevalecieron. Si bien el uso eficaz del refuerzo positivo, la formación, la extinción y otras estrategias de modificación del comportamiento, su aplicación exitosa dependía del ambiente favorable creado por el uso de otras técnicas más convencionales.

Consideraciones éticas A la mayoría de las personas les agrada pensar que su comportamiento está guiado sobre todo por sus propios mecanismos de razonamiento lógico y toma de decisiones independientes. Tienden a prestar una importancia considerable a cualidades como la

Una explicación conductista de los hábitos de la salud

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inteligencia, el sentido común, la experiencia y un sistema de valores sanos. En breve, se consideran a sí mismos como dirigidos internamente y se muestran con ansiedad u hospitalidad cuando se les dice que su comportamiento está determinado más bien por los halagados, los cheques de pago, las multas de tránsito, las criticas, los grados académicos y otros factores externos similares que existen en el ambiente. Expresan su aflicción comúnmente ya sea en la forma de una degradación de la eficacia de la modificación del comportamiento, es decir, considerándola más como para uso de ratas y pichones o, cuando la prueba de su eficacia es irrefutable, opinan que en alguna forma no es ético para ser utilizada en los seres humanos. B.F. Skinner trató de aliviar estas preocupaciones mediante un libro no técnico sobre el conductismo en 1971. Pero en tanto que muchos lectores cuidadosos llegaron a aceptar y apreciar más la eficacia de la teoría, el título del libro, "Más allá de la libertad y la dignidad", pareció poner en contra a muchas más personas que no se tomaron el tiempo para leerlo. Si lo hubiera hecho, se habrían encontrado con una defensa eficaz basada en dos puntos sobresalientes: 1) la eficacia de una técnica no necesariamente determina sus cualidades éticas y 2) quienes utilizan la modificación de comportamiento están, ellos mismos, sujetos a controles y contingencias ambientales. Al referirse al primer punto, dice: Hay una gran variedad de modificaciones del comportamiento y muchas fórmulas diferentes, pero todas ellas están de acuerdo en un punto escencial: el comportamiento puede ser modificado mediante el cambio de las condiciones de las cuales es una función. Una tecnología así es éticamente neutral. Puede ser usado por un villano o por un santo. N o existe nada en una metodología que determine los valores que rigen su uso. (Skinner, 1971, pág. 150).

Parece que la opinión de Skinner está bien basada. Otra metodología, como la formación de grupo, puede ser usada en un caso por un líder inteligente para alentar las actividades criminales, y en otra para ayudar a los alcohólicos a controlar su padecimiento; en cualquier caso, los aspectos éticos serían inherentes a las personas implicadas, no al proceso. La segunda opinión de Skinner se ilustró, tal vez en forma inadvertida, en una caricatura de una revista reciente en la cual una rata de laboratorio hablaba con otra con referencia obvia a un científico de bata blanca que bailoteaba alrededor de una jaula. La primera rata decía, "realmente es muy fácil de entrenar; basta que oprima esta palanca para que me de comida". Skinner (1971, pág. 169) usa pichones para llegar a la misma conclusión cuando dice: Sus métodos (del científico) ejercen un control conspicuo sobre el pichón, pero no debemos pasar por alto el control ejercido por el pichón. El comportamiento del pichón ha determinado la forma del método y de los procedimientos con los que se usan. . . (De la misma manera). . . el comportamiento mediante el cual un padre controla a su hijo ya sea de manera adversa o a través de un reforzamiento positivo, se forma y mantiene por las respuestas de la criatura. . . En un sentido muy real, entonces, el esclavo controla al negrero, la criatura a los padres, el paciente al terapeuta, el ciudadano al gobierno, el que se confiesa al sacerdote, el empleado al patrón, el estudiante al profesor.

Además de este control ejercido por el sujeto, los controladores también están sujetos normalmente a otras personas "superiores" a ellos, así como una red completa de leyes, reglamentos y otros tipos de controles formales e informales llevados a cabo

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por la sociedad. Cuando se busca determinar quién controla a los controladores en nuestra sociedad, es difícil encontrar una respuesta sencilla. En lugar de eso se encuentra con una red circular en la cual los líderes tienen influencia sobre los seguidores, estudiantes, pacientes, o quien sea y ellos, a su vez, reciben la influencia de estas personas y de muchas otras ajenas a ellas.

Resumen La característica sobresaliente del conductismo como un método teórico, es su concentración rigurosa sobre las condiciones externas y que pueden observarse en las que tiene lugar el comportamiento. El concepto del comportamiento lo coloca en un gran contraste con las teorías cognoscitivas que ponen de relieve factores internos como las actitudes, valores y creencias. El concepto del comportamiento de condicionamiento operante, que está basado en la simple premisa de que el comportamiento que recibe recompensa tiende a repetirse, se usa para cambiar el comportamiento voluntario. Aun cuando el principio es simple, el condicionamiento operante se hace complejo en su aplicación. Dependiendo de las demandas de situaciones específicas, el comportamiento puede formarse de maneras más complejas, reforzado para hacer un patrón más frecuente o regular, reducido en frecuencia o extinguido por completo. Estos cambios en el comportamiento voluntario se obtienen mediante presentaciones cuidadosamente instrumentadas* de recompensas y estímulos de aversión. El condicionamiento respondiente, otro concepto principal, está dirigido hacia la manipulación de estímulos para provocar un comportamiento de reflejo. Este último comportamiento es involuntario y por tanto se fuerza en el individuo mediante ciertos estímulos no condicionados. Un ejemplo es la náusea que se presenta cuando ciertas sustancias se ingieren, como toxinas bacterianas o productos químicos tóxicos. El condicionamiento respondiente se utiliza en varias situaciones clínicas, como la terapia de aversión para el tratamiento del alcoholismo. En este procedimiento, se da una bebida alcohólica junto con un medicamento que produce náuseas en ocasiones repetidas; pronto solamente la bebida alcohólica provocará la respuesta de náusea. Es entonces que se convierte en el estímulo condicionado. La preocupación de las consideraciones éticas, según se aplican a la manipulador generalizada del comportamiento se expresan con frecuencia. Sin embargo, tale? problemas pueden reducirse o eliminarse siguiendo el principio de un consentimientc con conocimiento.

/

Bibliografía G r e e n b e r g , Jerrald S. " B c h a v i o r M o d i f i c a t i o n a n d V a l ú e s C l a r i f i c a t i o n a n d Tht R e s e a r c h I m p l i c a t i o n s . " The Journal of School Health, v o l . 4 5 , no. 2 (February 1975), pp. 9 1 - 9 5 .

* Instrumentación: es el proceso por el cual se organizan los recursos necesarios y suficientes que a forma cualitativa y cuantitativa intervienen en las actividades institucionalizadas para obtener un produ. final que modifique los niveles de salud y seguridad social de la población. (Glosario de Términos Generi o de Planificación en Salud.)

Una explicación

MacMillan, Donald L. Behavior lan, 1973. Skinner, B.F. About Behaviorism.

conductista

Modification

in Education.

de la salud

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N e w York: Macmil

N e w York: Knopf, 1974.

Skinner, B.F. Beyond Freedom and Dignity.

/

de los hábitos

N e w York: Knopf, 1971.

CAPITULO SIETE

Determinantes internos de la conducta M i r a n d o hacia el interior

Psicología Gestalt Los humanos como seres racionales Significados personales Aplicaciones útiles Psicología humanista Autoconcepto Aplicaciones útiles Teoría psicodinàmica Variables que interviene

S-O-R contra S-R Naturaleza elusiva Medición Definición Definiciones y características Conocimiento Habilidades Creencias Actitudes Valores

Modelos de conducta de la salud como guías para la acción

Modelo de salud basado en creencia Orientación teórica Componentes clave Categorías específicas Implicaciones para la instrucción Clarificación de valores Valoración como proceso Técnicas de clarificación de valores Aplicación del programa Modelos adicionales PRECEDE PCHB: Elección personal de la conducta de la salud Teoría y práctica Resumen Bibliografía

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Nueva, la chimpancé, ha sido aislada en su jaula durante tres días desde que se le llevó a las instalaciones del laboratorio. Se colocó un pequeño palo en la jaula junto a ella; rascó el piso de tierra con el palo y empujó algunas cáscaras de banana en un montón antes de perder interés y arrojarlo a un lado. A continuación, su custodio, en la forma diabólica de los psicólogos investigadores, colocó algunas frutas apetitosas fuera de la jaula, solamente algo más allá de su alcance. Nueva estaba recién llegada en las instalaciones, pero no le faltaban las habilidades sociales. Así que determinó que por más que se estirara tratando de alcanzarla no traería la fruta a su alcance, volvió su vista al observador, con la expresión más lastimera, y emitió una serie de sonidos quejumbrosos que se hicieron más y más agitados hasta que se lanzó sobre su espalda en un gesto elocuente de desesperación de los simios. Después de comportarse así durante seis o siete minutos, de manera repentina miró hacia el palo, dejó de quejarse, entonces agarró el palo y con alguna torpeza, pero sin embargo con eficacia, arrastró las bananas hasta que estuvieron a su alcance en su primer intento.1

Wolfgang Kohler, el psicólogo investigador que llevó a cabo este experimento, estaba investigando el proceso general de solución de problemas o de la creación de habilidades más bien que el factor de motivación, que con frecuencia es más importante para la labor de la educación para la salud. Sin embargo, los educadores para la salud algunas veces deben luchar con el trabajo de enseñar conceptos complejos ya que el conocimiento aumenta nuestra capacidad y está entretejido sutilmente con la creación de la motivación. El trabajo de Kohler representa parte de la creación temprana de la psicología Gestalt, un punto de vista relacionado con el fenómeno de la "intuición"; no obstante, fue el concepto general de la manera en que funciona la mente lo que desarrollaron Kohler y sus colegas, en lugar de un ínteres específico de la "intuición" lo que amplió grandemente la utilidad de su teoria. Su interés se centraba en la manipulación interna de las impresiones, información y cosas similares, es decir, el proceso de pensar. Contemplaron al comportamiento no como una reacción pasiva a los estímulos, sino el resultado de una interacción activa junto con el mismo. Empezaron con el proceso de percepción y pronto concluyeron que no era la realidad externa de la orden, señal, mensaje u otros estímulos lo que importaban, sino la manera en que estos estímulos eran recibidos en la mente. En seguida estudiaron cómo tales impresiones estaban relacionadas a impresiones o ideas previas y que ya estaban presentes como memorias. Ambos impulsos básicos desviaron el interés científico de las características externas y lo enfocaron en la acción que tenía lugar "dentro de la cabeza"

1

Basado en Kohler (1925), citado por Morgan y King (1966, 109-110).

Determinantes internos de ta conducta

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Mirando hacia el interior Esta mirada hacia el interior tiende a producir un punto de vista más cálido, más humanista de la gente que el producido por el rigor científico del conductismo; este punto de vista humanístico tiene mayor atractivo para muchos educadores de la salud y para muchos otros en las profesiones de servicios humanos. Consecuentemente, este capítulo incluye un estudio de las características sobresalientes de las escuelas de psicología Gestalt, humanísticas y psicodinámicas, todo lo cual pone de relieve las variables interiores. Este estudio está seguido por una explicación de los esfuerzos por definir y medir las creencias, actitudes y otras variables interiores de interés particular para el educador de la salud. Una tercera sección importante presenta información sobre la creación de esquemas o "modelos" comprensivos para guiar la aplicación práctica de estas posiciones teóricas. El capítulo termina con una explicación breve de los aspectos éticos de los cambios de comportamiento.

PSICOLOGIA GESTALT La utilización de la aceptación y reconocimiento del punto de vista de Gestalt dentro de Estados Unidos se difilcultó por la popularidad arraigada de los puntos de vista esencialmente conductistas de E.L. Thorndike y J.B. Watson. A medida que se completó a principio de los años 1900, su trabajo en muchas formas era un reflejo del espíritu de optimismo y, en cierto grado, de la arrogancia que prevalecía en aquel tiempo entre los científicos en todos los campos. El siglo XIX había sido una era de vertiente para los descubrimientos científicos. Los adelantos en física logrados por Newton habían robado al mundo material de muchos de sus misterios y la teoríade la evolución de Darwin, aun cuando tendía a destronar a los humanos de su lugar especial en el orden biológico de las cosas, sí se les hizo sentir mucho más sabios y más sofisticados respecto a su creación. Las novelas de Julio Verne fueron muy populares y contribuyeron a un sentimiento general de potencial ilimitado para los descubrimientos y las aplicaciones científicas. El trabajo de Thorndike y Watson estaba muy conforme con este punto de vista generalmente mecanizado y algo deshumanizado del universo. Tomando su guía de las ciencias físicas, Thorndike tomó un enfoque rigurosamente objetivo del estudio del aprendizaje humano, haciendo observaciones cuidadosas de las condiciones ambientales, los estímulos que se presentaron y las respuestas de personas o animales en la situación experimental; trató con variables que pudiera ver y tocar, y expresó sus descubrimientos en leyes de estilo newtoniano. Su "ley del efecto" por ejemplo, se refirió a la probabilidad de que se repitiera el comportamiento que fue seguido por consecuencias placenteras y satisfactorias. Watson, aun cuando trabajaba de manera independiente, tomó un enfoque similar y, por medio de su trabajo sobre "condicionamientos", puso la base para el conductismo moderno de B.F. Skinner. Los humanos como s e r e s racionales

Durante este mismo periodo general, se desarrolló la oposición a este punto de vista tan mecanizado del aprendizaje humano entre varios psicólogos alemanes, particularmente Kurt Koffa y Wolfgang Kohler. Objetaron el interés abrumador en.el comportamiento al azar de prueba y error y las condiciones externas de la situación de aprendizaje al descuido de los procesos mentales internos. De 1913 a 1917 Kohler


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Mirando hacia el interior Esta mirada hacia el interior tiende a producir un punto de vista más cálido, más humanista de la gente que el producido por el rigor científico del conductismo; este punto de vista humanístico tiene mayor atractivo para muchos educadores de la salud y para muchos otros en las profesiones de servicios humanos. Consecuentemente, este capítulo incluye un estudio de las características sobresalientes de las escuelas de psicología Gestalt, humanísticas y psicodinámicas, todo lo cual pone de relieve las variables interiores. Este estudio está seguido por una explicación de los esfuerzos por definir y medir las creencias, actitudes y otras variables interiores de interés particular para el educador de la salud. Una tercera sección importante presenta información sobre la creación de esquemas o "modelos" comprensivos para guiar la aplicación práctica de estas posiciones teóricas. El capítulo termina con una explicación breve de los aspectos éticos de los cambios de comportamiento.

PSICOLOGIA GESTALT La utilización de la aceptación y reconocimiento del punto de vista de Gestalt dentro de Estados Unidos se difilcultó por la popularidad arraigada de los puntos de vista esencialmente conductistas de E.L. Thorndike y J.B. Watson. A medida que se completó a principio de los años 1900, su trabajo en muchas formas era un reflejo del espíritu de optimismo y, en cierto grado, de la arrogancia que prevalecía en aquel tiempo entre los científicos en todos los campos. El siglo XIX había sido una era de vertiente para los descubrimientos científicos. Los adelantos en física logrados por Newton habían robado al mundo material de muchos de sus misterios y la teoría de la evolución de Darwin, aun cuando tendía a destronar a los humanos de su lugar especial en el orden biológico de las cosas, sí se les hizo sentir mucho más sabios y más sofisticados respecto a su creación. Las novelas de Julio Verne fueron muy populares y contribuyeron a un sentimiento general de potencial ilimitado para los descubrimientos y las aplicaciones científicas. El trabajo de Thorndike y Watson estaba muy conforme con este punto de vista generalmente mecanizado y algo deshumanizado del universo. Tomando su guía de las ciencias físicas, Thorndike tomó un enfoque rigurosamente objetivo del estudio del aprendizaje humano, haciendo observaciones cuidadosas de las condiciones ambientales, los estímulos que se presentaron y las respuestas de personas o animales en la situación experimental; trató con variables que pudiera ver y tocar, y expresó sus descubrimientos en leyes de estilo newtoniano. Su "ley del efecto" por ejemplo, se refirió a la probabilidad de que se repitiera el comportamiento que fue seguido por consecuencias placenteras y satisfactorias. Watson, aun cuando trabajaba de manera independiente, tomó un enfoque similar y, por medio de su trabajo sobre "condicionamientos", puso la base para el conductismo moderno de B.F. Skinner. Los humanos como s e r e s racionales

Durante este mismo periodo general, se desarrolló la oposición a este punto de vista tan mecanizado del aprendizaje humano entre varios psicólogos alemanes, particularmente Kurt KofTa y Wolfgang Kohler. Objetaron el interés abrumador en el comportamiento al azar de prueba y error y las condiciones externas de la situación de aprendizaje al descuido de los procesos mentales internos. De 1913 a 1917 Kohler


condujo una serie de experimentos famosos con monos en un medio bastante exótico en la isla de Tenerife, cerca de la costa noroeste del Africa. Después de observar las repuestas de Nueva y de muchos de sus otros sujetos animales, contribuyó a la creación de una teoría alterna que explicaba el aprendizaje en base de la manipulación interna de los hechos y percepciones para formar los conceptos en otras palabras, Kohler sugirió que las personas podían obtener intuición en las situaciones y así resolver los problemas en forma directa, sin ningún proceso laborioso de prueba y error. Nueva, por ejemplo, si empujó el palo por todas partes hasta que de manera accidental arrastró la banana. En lugar de eso, usó el palo con eficacia en su primer intento y así apoyó el concepto de que los chimpancés presumiblemente humanos, tendían a usar un proceso más racional en sus esfuerzos por resolver problemas. Esto condujo a una consideración de que los humanos eran seres pensantes y que razonaban, y no sólo criaturas que se programan para un mecanismo de adiestramiento. Significados personales

Esta nueva opinión sobre el comportamiento humano fue organizada de manera formal e incluida en el método teórico principal conocido como psicología Gestalt, en la forma que la fundó Max Wertheimer, un colega de Koffa y de Kohler. Kurt Lewin, otro miembro inicial de esta escuela, más tarde estableció un método algo distinto llamado teoría de campo, que se derivó de la teoría Gestalt original. La doctrina básica de estos enfoques tan similares es que la gente de manera típica organiza los diversos estímulos que les llegan dentro de un todo o gestalts significativos; entonces responden a estas configuraciones en términos de su aplicación evidente a necesidades o metas importantes. Un corolario principal a esta doctrina es la idea de que los componentes del campo percetivo de la persona (por ejemplo, las "cosas en su mente") interactúan una con otra de manera que el carácter de cada asunto se vea afectado por el medio general. Las combinaciones de color proporcionan el ejemplo más sencillo. Una blusa verde con un hermoso decorado podría verse mucho mejor si se combina con una falda de paño de lana (tweed) café que con una de algún azul indefinido. La gente responde al efecto total del gestalt. El concepto básicamente simple se hace infinitamente complejo en sus aplicaciones al analizar los efectos de las distintas combinaciones, en particular a medida que lainteracciones sociales se ven envueltas. Una mujer podría decirle a otra al hablar er. privado, por ejemplo, "creo que has subido de peso; tu ropa se te ve demasiado justi últimamente". Cuando se hace en este medio, este comentario podría interpretarse como un esfuerzo amistoso para proporcionar la información necesaria. La respuesta podría ser muy bien, "en realidad he estado algo preocupada, pero no sabía que ss notara. Gracias por decírmelo". Pero suponga que la primer mujer haya hecho est; comentario en el mismo tono exactamente, pero en un medio social cuando otrai personas estaban presentes. Quien recibiera el comentario podría entonces interprt tarlo como un esfuerzo hostil para "denigrarla un poco". La respuesta no expresada podría ser, "¡criticona inaguantable! ¡Yo podría aumentar nueve kilos y todavía me vería mejor que tu!" Aplicaciones útiles

El ejemplo en la sección que antecede ilustra una aplicación potencialmente útil de ¿ teoría Gestalt o del enfoque de la teoría de campo a la educación para la salud, es decir


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el análisis de cómo los distintos estímulos o mensajes podrían influir en el comportamiento en un medio en particular. Sin embargo, una segunda aplicación principal es al proceso de aprendizaje básico o desarrollo de la competitividad en relación con la comprensión de conceptos o aún de aprender habilidades físicas. En este caso una contribución importante del enfoque Gestalt fue el descubrimiento y estudio posterior y la elaboración de los fenómenos de intuición. La mayoría de los estudiantes ha experimentado una clarificación repentina, (al aparecer de una aurora donde un momento antes no había habido nada sino confusión y frustracción). La importancia en este patrón de aprendizaje, que aparece en forma más clara en los humanos y los primates superiores, es sumamente diferente del enfoque conductista de construir o formar de manera metódica una habilidad particular o entendimiento durante en amplio periodo de tiempo. El aprendizaje de la intuición implica característicamente, una interrupción en la actividad de quien aprende durante la cual las alternativas posibles se presume que se estudiaron con mucho cuidado hasta que la solución se "vió" repentinamente en lo que se ha llamado la experiencia Eureka. Este evento fue seguido característicamente por la repetición del nuevo patrón de comportamiento en situaciones posteriores, cuando parecería ser útil (Bower y Hilgard, 1981, pág. 301). Una consideración clave para el proceso de enseñanza/aprendizaje es que la intuición es un proceso personal que no puede forzarse en quien aprende. El maestro puede facilitar el proceso a través de la estructuración del ambiente físico, como proporcionando materiales, presentando hechos, mostrando películas, haciendo preguntas, y demás. Muchas de estas acciones interfieren y modifican el campo de las percepciones o, como diría Lewin, el "espacio de vida" de quien aprende, pero sólo quien aprende puede determinar qué importancia se les deben dar a estos diversos estímulos y qué significado poseen. El que aprende hace esto mediante un proceso interno de reestructuración de los componentes percibidos en una interpretación significativa personal de la situación. La idea general de usar métodos de enseñanza dirigidos hacia el aprendizaje intuitivo o significativo, en oposición al aprendizaje de memoria, ha sido sancionada de manera amplia y promulgada por la mayoría de las instituciones de capacitación de maestros en los Estados Unidos de Norteamérica. Las vantajas básicas son 1) el aprendizaje significativo puede ser repetido en ocasiones futuras (p. ej., tiende a ser retenido), y 2) se aplica más ampliamente a las situaciones nuevas. Si bien los fenómenos de intuición se presentan en forma repentina, a menudo toma un tiempo considerable proporcionar los antecedentes necesarios de las experiencias de aprendizaje para que ocurran; también, con frecuencia requiere una experiencia de aprendizaje activo de "manos a la obra". Como una estrategia activa, es de interés particular para los educadores de la salud que imparten enseñanza en las escuelas públicas y en otras situaciones donde el maestro tiene recursos de consideración disponibles y el acceso a los estudiantes durante un periodo extenso de tiempo. Las intuiciones en muchas maneras son sinónimas de conceptos y creencias, y son de interés tanto para los educadores de la salud de la comunidad y clínicos, quienes deben percatarse de "ellos al tratar con sus clientes, aún si con frecuencia no desearían cambiar estas intuiciones.

PSICOLOGIA HUMANISTA Hasta ahora nuestra explicación de la teoría Gestalt se ha centrado en la manera cómo la gente puede encontrar significado y comprensión en el mundo que la rodea. Cómo


pueden considerar una serie de estímulos que.con frecuencia no están relacionados para formar con ellos un concepto útil para la solución de problemas. El siguiente aspecto a considerar es la característica humana evidente de otorgar diversos grados de valor a estas representaciones o ideas internas. De todas las cosas, uno podría considerar un momento en particular, si son concretos, tal como una casa o un automóvil, o abstractos, como el concepto del amor o la justicia, algunos se consideran mucho más importantes que otros. Cada uno tiene un aspecto cognoscitivo que pertenece al significado intelectual o de lo que se trata, y un aspecto efectivo o emocional, en relación a qué tan valioso es para la persona. Al otorgárseles altos grados de valores a las cosas, son capaces de originar fuertes emociones y convertirse en fuertes motivadores de la acción. Existen muchos casos de personas que han expuesto sus vidas al peligro en defensa de su "honor personal", por ejemplo, aun cuando el honor personal puede ser un concepto muy nebuloso para muchos de nosotros. Concepto de sí mismo

La psicología humanista que también tiene sus raíces en la teoría Gestalt, está dirigida a un concepto o series de conceptos importantes que se forma cada individuo, es decir, conceptos del yo. Por ejemplo, mientras el muchacho que madura está ocupado usando sus capacidades mentales para identificar y dar significado y valor a los varios asuntos en su ambiente, también vuelve estos poderes hacia el interior para hacer un escrutinio, llegar a conclusiones y hacer juicios valiosos respecto a sí mismo como persona. De este proceso cada persona se forma un concepto de sí mismo que en el caso de personas sanas se convierte en una reflexión positiva y válida de su yo real u objetivo. Como Jourard y Landsman (1980, pág. 187) lo definen. Los conceptos de sí mismo de las personas comprende todas sus creencias respecto a su propia naturaleza. Incluyen sus presunciones respecto a sus fuerzas y debilidades, su; posibilidades de crecimiento, y sus descripciones explícitas de sus patrones acostumbrados del comportamiento y experimentación. Así, una persona puede decir, "soy perezoso; siempre me rindo cuando la empresa se hace muy difícil". "Generalmente me siento feliz, soy cordial y amistoso; sin embargo, necesito muchísima ayuda para pode: lograr algo en esta vida".

ApTTfcaciones útiles

Jourard y Landsman continúan con una descripción de una función del concepto de s: mismo que es de interés particular para el educador de la salud. De acuerdo con la teoría humanista, "el concepto de sí mismo ejerce un papel casi de tiranía en la determinación del comportamiento" (Jourard y Landsman, 1980, pág. 188). En consecuencia, existen muchas formas en las que los puntos de vista de la gente misma pueden afectar la manera en que actúan con referencia a asuntos de la salud. Las personas que se consideraban a sí mismas como algo audaces y por lo general despreocupadas, pueden rechazar el uso de cinturones de seguridad en los automóviles por no ser compatibles con su concepto de sí mismos. Quienes se consideran a sí mismos competentes, razonablemente poderosos y " a cargo" de sus vidas, podrían desarrollar y seguir en forma coherente un grupo amplio de buenos hábitos de salud con la creencia de que "puedo hacer que me sucedan cosas buenas"; otras que


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consideran que sus vidas son controladas esencialmente por él sino o por otras personas que podrían hacer muy poco en favor de su salud, ya que "no haría ninguna diferencia de todas maneras". El concepto humanista del proceso general de valoración también es de interés para el educador de la salud. Mucho del comportamiento de mala adaptación que la gente muestra se cree que es el resultado de que esté "alejada" de sus valores. Un chico de preparatoria potencialmente muy capaz, por ejemplo, podría estar de juerga por las noches en días de escuela, bebiendo demasiado, descuidando sus trabajos escolares, y en realidad sin divertirse mucho a pesar de sus esfuerzos. Muchos proponentes de clarificación de los valores sugerirían que, mediante una serie de experiencias en las aulas diseñadas para tratar los valores, podría hacer que aprendiera a identificar y expresar sus valores principales, organizarlos en una jerarquía, y hacer que su comportamiento futuro estuviera más de acuerdo con sus verdaderas prioridades. Los abogados de esta estrategia también sostendrían que, con mayor frecuencia, el chico opinaría que en realidad si estaba interesado en el adelanto académico, su aceptación en la universidad y, tal vez, aprender por su valor intrínseco. Sus sentimientos vagos de ansiedad, falta de satisfacción y sin tener objeto eran el resultado del hecho de que estaba actuando de forma opuesta a sus propios valores, aun cuando no se había percatado de ellos; una vez que se "aclararon" sus valores, estaba dispuesto en condición de permitir que guiaran su comportamiento. Este último ejemplo muestra otra doctrina fundamental de la psicología humanista que es de interés para el educador de la salud, es su fe básica en la bondad humana. Los conductistas tienden a creer que los seres humanos son criaturas amorales, que la mente es una tablilla en blanco (tabula rasa) al nacer y que puede ser capacitada en forma subsecuente para ser bueno o malo. Sin embargo, los psicólogos humanistas generalmente opinan que la tendencia innata de la gente es convertirse en seres humanos honestos, cordiales, afectuosos y con empatia si esta tendencia no se subvierte por elementos de privación o nocivos en el ambiente. Este punto de vista optimista tal v e ^ s t é mejor expresado por Abraham Maslow, quien hizo investigaciones amplias para refinar el concepto de la autorrealización según fue concebida originalmente por Kurt Goldstein (Golstein, según lo cita Moustakas, 1956, pp. 15-24). Maslow presenta la hipótesis de una jerarquía de necesidades y opina que las personas cuyas necesidades más bajas son satisfechas de una manera adecuada en la forma de necesidades físicas, seguridad, amor y autoestima, entonces tendrán la inclinación natural a comprometerse en alguna causa benéfica socialmente de acuerdo con sus talentos naturales. Como dice,

Tales personas parece que se satisfacen a sí mismas de que están haciendo lo mejor de lo que son capaces, recordándonos el exhorto de Nietzsche de "¡convertios en lo que sois!" Son gente que se han desarrollado en la dimensión plena de lo que son capaces. . . (Maslow, 1970, pág. 150).

Maslow continúa con una descripción de un grupo de sujetos que fueron seleccionados como ejemplos de la gente autorrealizada: Es decir que todos los sujetos se sentían seguros y no tenían ansiedades, amaban y eran afectuosos, ameritaban ser respetados y respetaban y que habían solucionado sus rumbos filosóficos, religiosos y axiológicos (Maslow, 1970, págs. 150-151).


Naturalmente, el problema principal es que pocas personas o ninguna son lo suficientemente afortunadas para crear el ambiente ideal necesario para lograr este estado casi perfecto; sin embargo, sería bueno creer que todo humano tiene una tendencia natural para convertirse en una persona así. Este esfuerzo humanista de colocar a la gente en un nivel psicosocial único corre en forma asombrosa en paralelo al esfuerzo gestáltico para mover los procesos humanos cognoscitivos más álla del nivel de las respuestas condicionadas y dentro del área del aprendizaje, racional, intuitivo.

TEORIA PSICODINAMICA Debido al enfoque tradicional en la psicopatología y el proceso terapéutico, la teoría psicodinámica no ha sido tan útil en el campo general de la educación para la salud como teoría de campo o conductismo que se aplica más fácilmente a los comportamientos diarios como tomar medicamentos o usar cinturones de seguridad. Las técnicas psicoanalíticas han demostrado alguna promesa con tales problemas adictivos como la obesidad y el alcoholismo, pero su aplicación por lo general requiere de capacitación especializada más allá del alcance de la mayoría de los educadores de la salud. A pesar de su orientación hacia las enfermedades, el método psicodinámico busca proporcionar una explicación comprensiva del comportamiento humano y sus aplicaciones a muchas de las preocupaciones del educador para la salud con frecuencia son fascinantes, aunque no siempre sean fructíferas. Esta explicación se concentrará en dos hipótesis freudianas que son en particular útiles para cualquiera que también busque influir en el comportamiento humano. La primera de ellas es el principio del determinismo psíquico de Freud; tal vez más que ninguna otra sola idea, colocó al estudio del comportamiento humano en una base científica. Brenner (1958, pág. 2) la describe como sigue: El sentido de este principio es que la mente, como en la naturaleza física a nuestro alrededor, nada ocurre al azar o de forma fortuita. Cada evento psíquico está determinada por lo que lo precedieron. Eventos en nuestras vidas mentales que pueden parecer fortuitos o no relacionados con lo que ocurrió antes solo son así de manera evidente. De hecho, los fenómenos mentales no son más capaces de tal falta de conexión causal con los que les precedieron que aquellos físicos.

En términos sencillos este principio indica que siempre hay causas plausibles y naturales para pensamientos, sentimientos y acciones. En su trabajo con sus pacientes, Freud coherentemente encontró que aún el sueño o síntoma más extravagante era el resultado lógico de algún evento o series de eventos que lo precedieron. Algunas veces la investigación tomaría meses de libre asociación en el "sofá", pero con mucha mayor frecuencia Freud no estaba convencido de haber encontrado los factores causales. Aun cuando este principio pareció bastante lógico a cualquiera con un enfoque científico general a los fenómenos naturales, estará en conflicto aún más con las creencias cristianas básicas que lo es esta teoría de la libido, que tiende a colocar los impulsos sexuales a la vanguardia de la motivación humana. El problema es que el determinismo psíquico tiende a negar la libre voluntad: la gente no sólo se decide a hacer algo; sus acciones son el resultado lógico de eventos externos ya sea del presente o del pasado, junto con factores fisiológicos internos.


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La segunda hipótesis es el principio de motivación inconciente de Freud. Se refiere a la "existencia y significado de los procesos mentales de los cuales el individuo mismo no tiene conocimiento o son inconscientes" (Brenner, 1958, pág. 4). Es de interés particular para los psicoanalistas que trabajan los procesos mentales los cuales producen síntomas patológicos como la ansiedad u otra depresión. El paciente, por supuesto, está muy consciente de estos sentimientos; en la mayor parte de los casos son los problemas que hicieron que buscaran tratamiento. Sin embargo, de acuerdo con la teoría psicodinàmica, el paciente no siempre conoce el patrón particular del pensamiento o del razonamiento que es causante de estos sentimientos desagradables y a menudo incapacitantes. Una joven puede haber "aprendido" cuando niña, por ejemplo que cualquier cosa asociada con la estimulación sexual o erótica es mala e inmoral; la tensión emocional asociada con este aprendizaje mal dirigido puede haber causado que todas las experiencias sean "reprimidas" dentro del inconsciente. Estos pensamientos y conclusiones infantiles e inmaduras presumiblemente pueden ocasionar sentimientos de culpa y ansiedad años después cuando, como mujer madura, la paciente se ve envuelta en situaciones sexuales. La solución psicoanalítica a este problema es hacer salir estas antiguas conclusiones morales a la superficie mediante un proceso de libre asociación con el fin de exponerlas como los razomanientos tontos y emocionales de una niña de seis años de edad, y desnudarlas de su poder para producir síntomas no placenteros. El comportamiento que se trataba en este caso es la ansiedad, un tipo particular de reacción emocional. Tal vez de más importancia para el educador de la salud es la motivación evidentemente inconsciente del comportamiento verdadero en la forma de fumar cigarrillos, abuso de drogas, o de "olvidar" tomar medicamentos o pildoras para el control natal. Con mucha frecuencia la persistencia del comportamiento desfavorable en estas y en otras áreas no puede ser definido por el cliente o por el paciente. Una joven sexualmente activa puede desear de manera consciente evitar el embarazo. Lo último que desea en este mundo y en este momento es un bebé, pero después de un tiempo se percata que olvida la pildora, el diafragma o lo que sea y toma riesgos que son totalmente innecesarios. Unos cuantos meses de análisis podrían revelar al fin sentimientos inconscientes de culpa respecto al sexo; estos "pecados" pueden requerir el castigo por su expiación que muy bien lo puede proporcionar una criatura no deseada. La mayoría de los educadores de la salud que se aventuran muy dentro del pantano oscuro y misterioso de las motivaciones inconscientes, pueden encontrarse a sí mismos hundiéndose tan profundo en el cenegal de análisis vagos y de aficionados que pronto pierden de vista su meta básica de mejorar el comportamiento. Por lo general es más práctico y sencillo reconocer que la gente puede tener motivaciones inconscientes hacia comportamientos no saludables que requieren de un manejo fuerte en particular si han de ser "burladas". Por ejemplo, nuestra mujer hipotética podría no tener tiempo, dinero ni la inclinación para el psicoanálisis, pero podría considerar que conservar su paquete de pildoras cercanas a su taza que usa normalmente para esa primera taza de café por la mañana, puede proporcionar una solución práctica para sus tendencias olvidadizas. Un aspecto secundario interesante para cualquier examen de la teoría psicodinàmica es su punto de vista inherente de pesimismo respecto a las tendencias innatas de la humanidad. La escuela humanista de la psicología, como se indicó con anterioridad, cree que la gente tiene una inclinación natural para crear personalidades maduras, constructivas y socialmente compatibles; el hecho de que muchos no logren este

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potencial se presume sea el resultado de la sociedad que la crió para satisfacer las necesidades humanas básicas. Por otra parte Freud representó a la persona en desarrollo como una criatura hedonista que busca el placer. Consideró el desarrollo de una consciencia y de normas personales (en la forma de un superego) como parte esencial de la socialización, un proceso impuesto por la sociedad; de otra manera, "la ley de la jungla (prevalecería, y), la fuerza tiene la razón, sería el principio dominante de la acción" (DeCaprio, 1974, pág. 198). Esta forma de control interno se consideró como un suplemento necesario para los controles externos de la sociedad en forma de leyes, sanciones y demás si debía detenerse el comportamiento socialmente destructivo. Las metas individuales y sociales se consideraron como en conflicto frecuente y, por tanto, la realización individual continuó siendo "más un sueño que una realidad" (DeCaprio, 1974, pág. 298). Esto obviamente no es una imagen bonita de la naturaleza esencial de los seres humanos, pero es algo que muchos encuentran que está de conformidad con el crimen, la violencia y la represión política que ha sido evidente a través de la historia de la raza humana.

Variables que intervienen El tema común que corre a través de los tres enfoques teóricos estudiados en este capítulo es su tendencia de considerar tales mecanismos internos como las creencias y actitudes como motivadores importantes del comportamiento. En tanto que existen algunos puntos obvios que superponen al punto de vista conductista, es importante reconocer que un enfoque interno representa una manera básicamente diferente de considerar comportamiento. Un hombre toma su medicamento por su creencia que le dará ayuda, no sólo porque se le halaga o porque se siente bien después de tomarla. Mantiene sus citas médicas porque tiene una buena actitud hacia los médicos, no simplemente porque su esposa le reclamará en forma oral y con fuerza si no lo hace. El ingeniero puede usar su cinturón de seguridad de manera regular cuando conduce hacia su trabajo por su conocimiento de la protección que ofrece en caso de algún choque. Una familia puede salirse de un ambiente urbano congestionado en favor de una vida más sencilla en un medio rural porque los miembros de la familia valoran más un ambiente limpio contra un ingreso familiar más alto.

S-O-R CONTRA S-R Las actitudes, valores y otras variables que intervienen presumiblemente son cosas que la gente de alguna forma adquiere y lleva consigo en sus cabezas; aun cuando la gente puede cambiar con el tiempo, estos cambios ocurren típicamente de manera lenta y muchos de sus valores, creencias o actitudes parecen permanecer esencialmente iguales durante años y así proporcionan una cualidad coherente, predecible para muchos aspectos del comportamiento de una persona. Este método general algunas veces se le caracteriza como una teoría S-O-R (refiriéndose a estímulo, organismo y respuesta) debido a la importancia que se le da a la característica interna del organismo. Proporciona un contraste obvio con la teoría S-R (estímulo-respuesta) de los conductistas, con su concentración abrumadora de las características externas de: aprendizaje o de la situación de comportamiento. (Ver figura 7-1).

Determinantes internos de ta conducta 153

Sugestión para acudir al médico respecto a la hipertensión Estímulo

Fig. 7-1. Modelo SOR. Se subrayan los efectos y la interacción de las cosas "dentro de la cabeza" en lugar de en los estímulos externos.

Si bien los educadores para la salud por lo general tienden a poner gran interés para facilitar el cambio específico del comportamiento como una meta a largo plazo, la mayor parte de sus objetivos educacionales inmediatos son dirigidos hacia labores como obtener mayores conocimientos, cambio de actitudes o clarificación de valores, variables que de alguna manera radican dentro del cerebro de quien aprende. Un educador para la salud escolar, por ejemplo, quien está enseñando a un grupo de niños de 10 años de edad lo referente al aparato respiratorio, no espera ver un cambio inmediato en el comportamiento abierto de la salud a menos que hayan estado fumando en el aula, lo que es poco probable; están tratando de impartir un mejor acerbo de conocimientos y fomentar una actitud más constructiva entre los alumnos. Pueden pasar horas, semanas o años antes de que estos estudiantes tengan la oportunidad de rechazar un cigarrillo o usar una máscara protectora en un lugar de trabajo con mucho polvo; entre tanto, nuestro educador hipotético debe depender de la persistencia de los conocimientos y cambios de actitudes efectuados por el que aprende debido a experiencias de aprendizaje tardías.

NATURALEZA ELUSIVA Los términos actitud, valor, creencia y concepto se usan tan libremente en la literatura en la educación de estos tiempos modernos que puede ser fácil perder de vista el hecho de que nadie ha visto o tocado jamás alguna de estas entidades, que parecen ser tan reales para el educador. Rokeach (1970, pág. 2) expresa con mucha claridad este punto: Cuando una persona dice: "yo creo esto. . .", puede muy bien estar representando o no, con exactitud, lo que en realidad cree porque con frecuencia existen razones personales y sociales apremiantes, conscientes e inconscientes, del motivo por el cual no nos puede decir o no nos quiere decir. Por estas razones las creencias (como los motivos, genes, y neutrones), no pueden ser observadas en forma directa pero pueden inferirse de la mejor manera que podamos, con cualquier dispositivo psicológico disponible, de todo aquello que el creyente dice o hace.


Aun cuando Rokeach estaba explicando las creencias, su punto de vista respecto a lo elusivo también se apiica obviamente a todas las demás variables que intervienen. Como se explicará, este trabajo de hacer inferencias exactas es un aspecto esencial del trabajo general de la educación para la salud. Si bien puede manejarse, este trabajo presenta cuando menos dos grandes dificultades: 1) el problema conceptual de definición y 2) el problema de operación de la medición. Medición

El problema operacional es tal vez más fácil de describir que de resolver. Tómese el caso de la actitud general de un individuo hacia su salud personal, por ejemplo. En cuanto a que una cosa como actitud tenga cualquier existencia física es probable que consista de innumerables cambios sutiles, complejos y poco comprendidos en la estructura química de las neuronas dentro del cerebro. Estos cambios presumiblemente representan los resultados de experiencias previas en la forma de las cosas que fueron vistas, oídas, hechas, sentidas y demás. Faltando la tecnología para medir de manera directa tal cosa, quedan varias elecciones cada una de las cuales tiene sus propias limitaciones. Nuestra primera elección es tan sólo preguntar a la gente si tiene actitudes hacia el comportamiento personal de la salud. Aun cuando todos probablemente tengan una actitud así, muchos de ellos no comprenderán lo que se les pregunta en ningún grado de precisión. Se puede usar los términos actitud y comportamiento personal de la salud de manera diferente de quien pregunta; se puede no haber prestado gran atención al asunto; o quizas existieron razones para ofrecer una contestación engañosa. Una alternativa ideal pero por lo general no práctica consistiría en seguir a los sujetos durante unos cuantos días, registrando en forma cuidadosa su comportamiento en relación con la salud. En raras ocasiones cuando los recursos están disponibles para un proyecto así, es difícil hacer que los sujetos actúen con naturalidad al ser observados. Los niños generalmente deberían escoger fruta en lugar de dulces para sus bocadillos entre las comidas Totalmente de acuerdo

De acuerdo

Sin opinión

En desacuerdo

Totalmente en desacuerdo

Fig. 7-2. Escala de asuntos Likert usada en la medición de actitudes.

Esto deja una tercera elección y la más común, a saber, el uso de una serie de preguntas presentadas al sujeto mediante un cuestionario en la forma de papel y lápiz. En el caso de actitudes, la estrategia de medida más común es preguntar a las personas si están o no de acuerdo con una serie de declaraciones seleccionadas cuidadosamente presentadas en la forma de los puntos de la escala Likert;* en versiones ligeramente distintas se usan con frecuencia para medir las creencias y valores (fig. 7-2). Si bien está muy lejos de ser perfecto, este procedimiento de interrogación indirecta parece representar la solución disponible mejor para el problema de medición de las actitudes. En el caso de la medición de conociemientos, parece que el examen de elecciones múltiples representa lo mejor de vanas alternativas que están lejos de la perfección. Sólo en el caso de * Escata de likert: se trata de una serie de puntos hacia uno y otro lado del valor (valores) de una desviación estándard denominado valor sigma; se emplea para medir lo favorable o desfavorable de una actitud. La medición se establece en porcentaje. (N. del R.T.).


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las habilidades psicomotoras, que tienden a estar definidas de manera más clara, parece que el proceso de medición funciona a un nivel aceptable de precisión, como en la prueba de la reanimación cardiopulmonar (RCP), por ejemplo. Definición

Una de las fuentes más comunes de confusión dentro de la educación para la salud y en la mayor parte de otros campos educacionales, es la naturaleza de superposición de las variables en los cuales varios médicos están interesados. Dentro de las escuelas públicas, por ejemplo, los maestros y los administradores hablan frecuentemente con gran urgencia sobre la importancia de las "actitudes" y de los "valores"; sin embargo, pocas veces está claro si están usando estos términos como sinónimos o si se están refiriendo a entidades totalmente diferentes. El potencial de confusión entre los educadores de la salud que trabajan en medios no escolares, con frecuencia se agrava por su preocupación ante las "creencias" de salud como un constructo hipotético con una fuerte influencia sobre el comportamiento. Cuando uno se enfrenta a las definificiones más conocedoras de estos términos como las que se presentarán en este capítulo, las tres se consideran como que tienen cualidades importantes en común y otras características que son únicas para cada una. Por ejemplo, el componente emocional o afectivo es común a las tres, todas ellas son importantes en el asunto de la motivación. Además de la motivación, el comportamiento constructivo de la salud requiere de un cierto grado de competencia por parte del que aprende. Deben saber qué hacer y cómo hacerlo; así, mucha de la educación para la salud implica conocimientos y desarrollo de habilidades. Los pacientes diabéticos, por ejemplo, si han de asumir la responsabilidad para su cuidado cotidiano deben saber respecto a los requerimientos de las dosis de insulina y tener cierto grado de habilidad en el uso de una jeringa hipodérmica. El conocimiento, como una entidad, está relativamente bien definido entre los educadores de todo tipo, sin embargo, se observa cierta confusión en cuanto al uso del término habilidad. Las habilidades que implican la coordinación psicomotora como mecanografiar o tocar el piano constituyen una categoría bastante discreta, pero aún aquí se sobreponen a los conocimientos que son obvios. Aunque las cosas se complican cuando se toman en cuenta categorías como habilidad de leer, habilidad para explicar y habilidades interpersonales. El térnimo habilidad sin duda se aplica a estas competencias en particular ya que abarcan cosas como el sentido de la oportunidad y respuestas rápidas a las condiciones cambiantes, todo ésto requiere de práctica para su desarrollo; no obstante, el potencial para la confusión en el uso de estos dos términos continúa siendo un problema irritante entre los educadores para la salud. La segunda parte de este capítulo está dedicada a un esfuerzo por definir y aclarar la naturaleza tanto de las variables motivacionales de las actitudes, creencias y valores y las variables de competencia de los conocimientos y habilidades.

DEFINICIONES Y CARACTERISTICAS Conocimiento

De acuerdo con el Oxford English Dictionary (1971, pág. 1550), el conocimiento es el conocimiento intelectual, o la percepción de hechos o verdades; un cierto temor mental; el hecho, estado o condición de la comprensión.


Nuestro propio conocimiento de algo, por tanto, puede incluir alguna combinación 1) una simple percepción de los hechos, es decir un caudal de información y 2) cierta comprensión, presumiblemente de la manera en que estos hechos se relacionan unos con otros o con entidades externas. Una característica sobresaliente de los conocimientos es su conformidad con la realidad objetiva según se determina por observaciones confiables de otros. En la gran mayoría de las situaciones de educación para la salud, los conocimientos pueden ser considerados como una mercancía casi sin complicaciones, meramente una impresión exacta de algún fenómeno. Una persona en un régimen de reducción de peso puede saber, por ejemplo, que 30 g de mantequilla tienen más del doble del valor calórico que 30 g de cereal. Sin embargo, debe hacerse notar que aún el conocimiento está basado en juicios en cierto grado subjetivos; desde un punto de vista científico, todo conocimiento es relativo, más bien que absoluto, y por tanto está sujeto al cambio a la luz de nuevos descubrimientos. Durante el siglo diecinueve, por ejemplo, todo buen científico "sabía" que la materia no podía ni crearse ni destruirse; no obstante, con el descubrimiento de la escisión nuclear, la materia se cambia con regularidad a energía y es evidente que se pierde por siempre. Ultimamente se ha puesto de moda entre los educadores para la salud desechar los conocimientos como una determinante relativamente débil del comportamiento de la salud. William J. McGuire (1980, pág. 22), un psicólogo de Yale y una autoridad reconocida en el campo de las comunicaciones públicas, sugieren que es tiempo de retornar a un punto de vista más equilibrado al manifestar: Es sorprendente con qué frecuencia los profesionales que están creando campañas de comunicación parecen asumir a priori que lo que le falta al público es motivación en lugar de información . . . Las campañas de salud pública de forma típica yerran al hacer hincapié en el "debería" para descuidar el "cómo".

Es muy frecuente que la labor principal del educador para la salud sea el de ayudar a quien aprende a tener más conocimientos sobre algún tópico de salud. Además de una organización cuidadosa del contenido, subtópicos y demás, la preparación para un esfuerzo educacional así requiere de un análisis cuidadoso del nivel de complejidad del conocimiento que se desea se adquiera. Esto puede variar desde la simple difusión del conocimiento, como instruir a los nuevos padres respecto a dónde y cuándo estará disponible la inmunización contra la polio, a una aplicación relativamente compleja de principios, como cuando los pacientes con diabetes se les enseña a ajustar sus dosis de insulina con las variaciones de ingestión de alimentos y el nivel de actividad. Benjamin S. Bloom (1956) y cois., desarrollaron una Taxonomy ofEducational Objectives que proporciona un plan preciso para la creación y clasificación de los objetivos educacionales en el conocimiento o "dominio cognoscitivo" como le llaman Identifican seis niveles de complejidad creciente, es decir 1) conocimiento, 2) comprensión, 3) aplicación, 4) análisis, 5) síntesis y 6) evaluación. Nótese que usan el términc conocimiento en este caso en un sentido muy estrecho, como la mera posesión de información, en tanto que los autores consideran que las seis categorías recaen en e. reino del conocimiento en una interpretación amplia del término. Si bien los educadores para la salud de manera típica terminan la planeación > labores de enseñanza sin ninguna clasificación meticulosa de sus objetivos, les ayud¿ tener un concepto general de las distintas complejidades del conocimiento en mente Por ejemplo, a nivel de conocimientos se podría sólo informar a un grupo de estudiantes que hay cuadros específicos despombles del Departamento de Agricultura de


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Estados Unidos que tienen una lista de los valores calóricos de una amplia variedad de artículos alimentarios. Una labor educacional en cuanto a la aplicación podría implicar la planeación de comidas que proporcionen 1800 calorías al día. Al nivel más alto de la valoración, por ejemplo una clase de salud en la preparatoria, puede que se pida que evalúen sus estilos de vida individuales, incluyendo dieta, sueño, ejercicio, trabajo, recreación, uso de sustancias psicoactivas, y otras, en base de un criterio explícito creado o seleccionado en forma personal por cada estudiante. El papel y comportamiento de educador debe variar según las demandas de estas labores tan diferentes. Habilidades

Desde el punto de vista de un educador, las habilidades pueden definirse como la capacidad de lograr algo con precisión y seguridad; los conocimientos prácticos en combinación con la habilidad; inteligencia, ser experto. (The Compact Edition of the Oxford English Dictionary, 1971, pág. 2847.)

En muchas ocasiones el comportamiento inapropiado o ineficaz de la salud de un individuo puede ser el resultado de falta de habilidades específicas. Uno podría saber que se necesitaba la RCP para una víctima de un ataque cardiaco y tener grandes motivaciones para presentarle ayuda, pero no se le administra el procedimiento necesario por falta de habilidad. Uno también podría permitir que las tensiones del día de trabajo causaran síntomas desagradables hasta la noche por falta de habilidad en la relajación diferencial. Una brecha emocional que se amplía podría permitirse que brotara entre uno mismo y un ser amado por falta de habilidades interpersonales que son necesarias para volver a abrir las líneas de comunicación y corregir las situaciones. Como sugieren los ejemplos, las habilidades de la salud varían de manera amplia en su constitución general; sin embargo, por lo general requieren de una serie de pasos donde la oportunidad, coordinación y ajuste a diversas condiciones son importantes para obtener resultados eficaces. Generalmente se necesita algo más que conocimientos y motivación; en consecuencia, el proceso de instrucción con frecuencia solicita la oportunidad de practicar. Los músculos voluntarios pueden verse envueltos, en cuyo caso las habilidades son llamadas psicomotoras. En las técnicas de tratamiento de tensiones, las respuestas de nuestro sistema nervioso autónomo son cruciales. Finalmente, en el reino de tales habilidades intelectuales como el análisis de situaciones complejas o la creación de soluciones a problemas únicos, la distinción entre habilidad y conocimiento como variables, se hace indistinta. Aun cuando el término habilidad se usa de manera libre en la literatura educacional de muchos campos de enseñanza, rara vez se define con precisión alguna. Una similitud interesante entre el conocimiento y la habilidad es que su desarrollo dentro de cada estudiante puede efectuarse sin que haya ningún cambio grande en su estructura de valores o actitudes. En teoría, si no en la práctica, aumentan la competencia de los estudiantes sin necesidad de "chambonear", por parte del educador, con sus decisiones personales como sí, dónde y cuándo pudieran aplicarse estas competencias desarrolladas recientemente. No obstante en el reino de la educación, como en la ecología, parece ser imposible combiar una cosa sin que la misma cambie, a su vez, alguna otra. El proceso de la adquisición de habilidades o conocimientos requiere cierto grado de participación emocional del estudiante si ello ocurriera. Dicha partici-


pación siempre lleva consigo el potencial para el cambio de actitudes, sean o no planeados. En consecuencia, los educadores para la salud deben estar familiarizados con las variables que se presume tienen componentes efectivos (emocionales). Estas incluyen creencias, valores y actitudes. Creencias

Lawrence W. Green y colaboradores (1980, pág. 72) dan la definición clara de una creencia así: una convicción de que el fenómeno u objeto es real o verdadero: lafe, confianza y verdad son palabras que se usan para expresar o significar creencia. Las declaraciones de creencias orientadas hacia la salud incluyen declaraciones como: "yo no creo que los medicamentos funcionen"; "si esta dieta no le surte efecto, estoy seguro de que no funcionará conmigo"; "el ejercicio no hará diferencia alguna"; "cuando te llega tu hora, te llegó y no hay nada que puedas hacer al respecto".

Una característica obvia de las creencias es que con frecuencia pueden clasificarse como falsas o verdaderas por observadores externos aun cuando el que tiene la creencia por definición cree que es cierta; por tanto, nuestros conocimientos y nuestras creencias se superponen. En el ejemplo antes citado sobre los medicamentos, por ejemplo, si un hombre expresara su falta de creencia sobre los beneficios del laetrile, su declaración sería juzgada por la mayoría de los profesionales de la salud de que tiene conocimientos, en tanto que una declaración similar respecto al efecto de la penicilina en una infección por estreptococos, sería clasificada como descarriada. A pesar de la opinión de los profesionales, el comportamiento de la persona hacia las drogas probablemente sería la misma en cualquiera de los dos casos. Otra característica importante de las creencias es su composición cognoscitiva/ afectiva. Hasta ahora nuestras explicaciones se han dirigido al aspecto cognoscitivo de lo que los individuos saben o creen saber respecto a algo. Esto algunas veces se le llama el aspecto de esperanza de una creencia ya que la gente espera que algunas cosas ocurran debido a la naturaleza de sus creencias. El componente afectivo se refiere al grado de importancia de la creencia en particular a lo apropiada que le parezca un individuo, o ambas cosas. Una mujer puede creer que cierta cantidad de aspirina alivia los dolores de cabeza y que la penicilina cura las infecciones por estreptococos; sin embargo, es posible que piense que no vale la pena interrumpir su trabajo para caminar tres metros hacia el gabinete de las medicinas para tratar un ligero dolor de cabeza, en tanto que en alguna otra ocasión puede conducir 15 metros en medio de una tormenta de nieve para que le surtan un medicamento para su hijo, que tiene la garganta infectada por estreptococos. La diferencia obvia estaba en el componente afectivo, en la habilidad de despertar sus emociones, o qué tan fuerte sentía la importancia de la situación. Este elemento afectivo algunas veces es llamado el aspecto del valor de las creencias. Rokeach (1970, pág. 5) sugiere que las creencias de un individuo se forman en una estructura ordenada basada en su importada relativa; sin embargo, él basa la importacia de una creencia, no en la intensidad en la que se le tiene, sino en el número y fuerza de sus conexiones con otras creencias. Una creencia respecto a la seguridad de la vida después de la muerte en un ambiente celestial es probable que esté conectada con muchas otras creencias y tiene un efecto extenso sobre el comportamiento. Tales creencias que conciernen directamente con "nuestra propia existencia e identidad en el


mundo físico y social" se denominan existenciales y son consideradas por Rokeach como dominante en nuestra estructura de creencias. Un sólo cambio en este caso puede tener efectos de gran alcance. Las creencias respecto a asuntos de gusto, por otra parte, por lo general se localizan en la periferia de nuestro sistema de creencias. La creencia ferviente de una persona de que el helado de chocolate es con mucho el mejor sabor para su gusto puede quedar impresionado al ver una de mantequilla de nuez, pero esto probablemente no tendría los efectos extensos sobre su comportamiento más allá de su elección de helados. Actitudes

Además de sus extensos escritos sobre creencias, Rokeach (1966, pág. 529) también ofrece una definición simple de una actitud como una organización de creencias relativamente perdurable sobre un objeto o situación que nos predispone a responder de alguna manera preferencial.

Su uso del término creencia en su definición de actitud presta mayor prueba de la naturaleza de superposición de estas dos variables. Esto debe alertar al lector al hecho de que en muchas situaciones de enseñanza en el trabajo, estos dos términos pueden ser usados de manera intercambiable sin ninguna pérdida de la efectividad o riesgo de confusión. En otras situaciones, sin embargo, las distinciones más sutiles se hacen importantes. Las actitudes, de acuerdo con el punto de vista de Rokeach y de otros, consisten en una serie de creencias organizadas de tal manera que nos predisponen a actuar o a responder a alguna situación de manera predecible. Algunas creencias pueden sentirse muy intensamente pero de tal naturaleza que la ocasión, de ocurrir muy rara vez, se origina por su traducción a un comportamiento abierto y otros pueden ser neutralizados por creencias con conflicto; no obstante, cuando una creencia interactúa con otras para producir un potencial listo para la acción, entonces el término actitud se aplica de manera apropiada. Un silogismo "psicológico" tal vez proporciona el modelo más lógico para demostrar la estructura de una actitud. Por ejemplo, en su forma más simple, una buena actitud hacia el control de peso podría describirse de la siguiente manera: Los regímenes de control de peso producen cuerpos esbeltos. Un cuerpo esbelto es más hermoso. Por tanto. . . los regímenes de control de peso son muy benéficos. (Jones y Gerard, 1967; Bem, 1970.)

La primera de estas creencias representa un componente cognoscitivo o intelectual, la segunda representa un componente afectivo o de valoración y las dos juntas, con la conclusión, representa el eje central de una actitud. Si muchas actitudes tuvieran una estructura tan simple como la presentada antes, les faltaría la calidad persistente o de "perdurabilidad relativa" mencionada en la definición de Rokeach. Teóricamente, si el componente cognoscitivo o afectivo del silogismo se rompiera, la actitud se perdería. Por ejemplo, si el individuo se desilusiona en cuanto a la probabilidad de que los esfuerzos por controlar el peso condujeran a un cuerpo esbelto, o si tal individuo se llegara a convencer de que "ser gordo es ser hermoso", entonces la actitud se anularía. Sin embargo, la mayoría de las actitudes presumiblemente tienen un cúmulo de creencias periféricas que rodean y se introducen


en su eje central. Por ejemplo, si un cuerpo esbelto de alguna forma perdiera su atractivo, desearlo todavía podría ser apoyado por una creencia de que 1) el control de peso evita padecimientos cardiacos; 2) los padecimientos cardiacos son malos; por lo tanto 3) es bueno el control de peso. Este sistema auxiliar formaría parte de la estructura horizontal de la actitud, ya que proporciona apoyo directo para la conclusión. Un par adicional de creencias también podría apilarse sobre el eje para aumentar su estructura vertical. Por ejemplo, las creencias originales del individuo de que el "control de peso conduce a un cuerpo esbelto" podría reforzarse mirando a un especial de televisión que hiciera hincapié en: 1) el consumo de menos calorías de las que uno gasta tiene como resultado pérdida de peso; 2) los regímenes de pérdida de peso están diseñados para producir déficits calóricos; por lo tanto, 3) los regímenes de control de peso dan como resultado cuerpos esbeltos. Estas dos actitudes auxiliares junto con otras introducciones adicionales se ilustran en la figura 7-3. Estos patrones de creencias secundarias sirven para explicar el por qué las actitudes positivas y negativas son tan lentas para cambiar. Esta observación se aplica en particular a aquellas actitudes mantenidas por periodos tan largos de tiempo que se han hecho parte del carácter esencial de un individuo. De acuerdo con los teóricos que hemos estudiado aquí, ésta es una manera sencilla de decir que una actitud está de tal manera entretejida en la estructura de creencias de una persona que se hace casi imposible cambiarlas, excepto posiblemente mediante medidas tan extraordinarias o eventos como lavados de cerebro, una lesión o enfermedad graves o algún otro trauma psíquico similar. Valores

Aun cuando los valores son considerados importantes por los educadores en una variedad de campos, se ofrecen pocas explicaciones claras en cuanto a lo que es el valor Al consumir menos calorías de las que se gastan, resulta pérdida de peso Los regímenes de control de peso con frecuencia implican ejercicios

Los regímenes de pérdida de peso producen déficits calóricos. Por tanto. . .

El ejercicio hace a la gente esbelta Por tanto. . .

' Los regímenes de control i de peso producen I cuerpos esbeltos

El control de peso evita las enfermedades cardiacas

Los cuerpos esbeltos son más hermosos Por tanto

Las enfermedades cardiacas son malas Por tanto. . .

Los regímenes de control de peso son muy benéficos

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El control de peso mejora la confianza en sí mismo

La confianza en si mismo es un ' rasgo bueno Por tanto. .

Fig. 7-3. Estructura de una actitud. Este modelo esquemático muestra las creencias principales (dentro de las líneas punteadas) sostenidas por apoyos verticales y horizonte les. (Basado en Jones y Gérard, 1967).


en concreto. Por implicación, si no por definición, los valores se refieren a aquellas cosas que uno tiene en alto aprecio o estima. El término tradicionalmente se reserva para entidades relativamente complejas y penetrantes que pueden incluir principios abstractos como la verdad, belleza y fama; personas o grupos específicos, como los cónyuges o la familia; o actividades específicas como pintar, esquiar o trabajar en nuestra artesanía o profesión. Una cualidad común de los valores es su tendencia a ejercer influencias fuertes y perdurables en los sentimientos y el comportamiento de quien los tiene. Como Louis Raths y colaboradores (1978, pág. 26) los describen, La gente crece y aprende a través de la experiencia. De las experiencias pueden llegar ciertas guías del comportamiento. Estas guías tienden a dar dirección a la vida y pueden ser llamadas valores. Nuestros valores muestran lo que probablemente hagamos con nuestro tiempo y energías limitadas.

Como se implica en esta descripción, los valores por lo general se consideran como más complejos que las actitudes; de hecho, pueden representar un punto central para todo un sistema de actitudes interrelacionadas. Un hombre que valora a su familia, por ejemplo puede manifestar este valor mediante actitudes positivas hacia miembros individuales de la familia, actividades recreativas de la familia, rituales familiares, protección con seguro de vida, el mantenimiento del hogar y una infinidad de objetos o actividades relacionadas con la familia. Mucho de este comportamiento de esa persona podría estar fácilmente ligado a estas actitudes específicas; sin embargo, podría tomar más tiempo identificar el valor que le dá a su familia como la influencia fundamental. Lo vemos construir un patio en la parte de atrás de su jardín y en consecuencia suponemos que le agrada construir cosas. Más tarde lo vemos salir del trabajo una hora antes para asistir a la fiesta de cumpleaños de su hija, y así pensamos que para él los cumpleaños son importantes. Al verlo planear un viaje con la familia para acampar, se puede deducir que disfruta de las recreaciones en los bosques. Conforme se acumulan estas observaciones individuales, se llega a un punto donde es evidente un patrón y se identifica el valor tan alto que le presta a la familia. Los valores observados de esa manera ejercen una influencia amplia y poderosa sobre el comportamiento, pero a pesar de su poder tal vez no sean fáciles de identificar. Las actitudes son más específicas y más cercanas a la superficie y, por tanto, más fáciles de discernir.

Modelos de conducta de la salud como guías para la acción Como podría esperarse, muchos estudios de investigación individuales se han perfeccionado, en un esfuerzo para determinar los efectos de las variaciones en la naturaleza y la intensidad de las variables que intervienen en el comportamiento humano. Sin embargo, el problema principal al observar estudios de investigación individuales para guía en la selección de una metología de enseñanza o en la planeación de programas, es que con frecuencia tratan sólo con porciones pequeñas del trabajo total. Los descubrimientos de las investigaciones tienen poco valor a menos que las variables de interés se midan exactamente, en tanto que factores extraños que puedieran afectar los resultados son excluidos o tomados en cuenta. Estas condiciones exigentes con frecuencia hacen que los investigadores restrinjan el alcance de sus estudios intensa-


mente, excepto en aquellos casos poco frecuentes en los cuales están disponibles grandes cantidades de dinero. Aun cuando una investigación sea ejecutada bien y rinda resultados positivos, estos descubrimientos deben ser confirmados por medio de estudios adicionales en otras localidades que han de convertirse en guías confiables para el desarrollo de un programa. La solución a este problema general reside en el trabajo de los investigadores, quienes pueden estudiar y sintetizar los resultados de muchos estudios individuales, hacer generalizaciones sanas, y expresarlas en una forma útil.

MODELO DE SALUD BASADO EN CREENCIA El mejor conocido de estos esfuerzos para recopilar los resultados de las investigaciones sobre el comportamiento de la salud es la creación del Modelo de Salud basado en creencias (Health Belief Model, HBM). Esta explicación en particular de las motivaciones y prácticas de la salud fue creada originalmente por un grupo de investigadores y colaboradores del Behavioral Studies Section of the U.S. Public Healt Service (Sección de estudios del comportamiento del Servicio de Salud Pública de los E.U.) entre los años 1950 a 1960. Todos ellos eran psicólogos sociales por capacitación y su trabajo representó el primer esfuerzo sistemático para situar los estudios del comportamiento de la salud en una base científica firme. En resumen, buscaban reducir la multitud confusa de asuntos que podrían afectar nuestra decisión para llevar una acción de la salud en particular a un grupo tratable de factores prioritarios. Una vez que se logró esto, a otros investigadores se les proporcionó un formato para su trabajo, algo sobre lo cual trabajar, perfeccionar o tal vez rechazar en todo o en parte. Más importante para su propósito, los educadores para la salud en su trabajo obtendrían una explicación lógica de los determinantes del comportamiento de la salud, permitiendo así planear sus programas con más eficacia. Orientación teórica

Los creadores originales del HBM estaban muy convencidos de los antecedentes teóricos proporcionados en su capacitación profesional al dedicarse a su labor. En palabras de Rosenstock, uno de los del grupo original. Todos nosotros exhibimos una orientación fenomenológica, que es el mundo del que percibe el que determina lo que hará y no el ambiente físico, excepto en cuanto a que el ambiente físico llegue a ser representado en la mente del individuo que se comporta. (Becker (ed.), 1974, pág. 2).

La idea fundamental que aquí se expresa es muy importante, muy sencilla y que sin embargo con frecuencia se pasa por alto cuando la gente trata de comprender el comportamiento humano. Rosenstock está indicando que las cosas reales y los eventos reales no tienen efecto directo sobre las decisiones. Son más bien nuestras percepciones de estos objetos o eventos lo que es importante. Muchos factores pueden ocasionar, y por lo general lo hacen, modificaciones únicas en este proceso de percepción. Un recordatorio por televisión de "luchar contra el cáncer mediante un examen" puede ilustrar este punto. Un observador puede estarla mirando, pero soñando despierto en algo más y así retener algo, aunque poco, de lo que se dijo; un

Determinantes internos de ta conducta 153 niño pequeño puede estar mirando en forma intensa y, sin embargo, comprenderá poco del mensaje; un espectador que de manera reciente haya perdido a un ser amado por el cáncer, puede "bloquear" cualquier recuerdo del mensaje; finalmente, alguien que ha estado sufriendo alguna preocupación vaga respecto al cáncer, puede actuar conforme a la sugestión y programar una cita con el médico. Todas las partes estuvieron expuestas al mismo evento físico, pero la percepción que llegó a sus cerebros varió en forma considerable. Estrechamente relacionado con el principio de la percepción individual es el espacio de vida según lo describe Kurt Lewin. Nuestro propio espacio de vida, en un sentido Lewiniano, está afectado, pero de ninguna manera es idéntico a nuestros entornos físicos. Está comprendido por todas las cosas de las que se tiene conocimiento de manera consciente en un cierto punto en el tiempo. Un estudiante puede estar sentado en una banca en un rincón solitario del estadio en una tarde agradable del otoño, disfrutando de las hojas de brillantes colores y de las flores, el verdor del pasto y otros aspectos típicos de la escena. La mayor parte de los diversos elementos de estas escenas evocarían quizá sentimientos agradables (o en otras palabras tiene una valencia positiva); otras, como desperdicios de bolsas de emparedados y de envases de refrescos, llevarían valencias negativas. La suma algebraica de estos más y menos afectarían mucho el tiempo que el estudiante permanecería ahí. Otros dos aspectos de la psicología de Lewin podrían mostrarse por la llegada del compañero de cuarto de nuestro estudiante hipotético a la escena, con un recordatorio del examen de historia al que ambos deberán enfrentarse al día siguiente. Al recibir esta señal se presenta un cambio espectacular, en su espacio de vida. Dé%cho, las flores y los árboles "desaparecerían", tomando su lugar tareas, libros de texto, una rápida revisión de sus grados durante exámenes anteriores, un cálculo de la dificultad del examen venidero, y otros suntos tales que ahora se amontonan en sus percepciones. Aquí se ve el efecto de una señal a medida que atrae asuntos a nuestra atención, y, como segundo punto, se puede apreciar la habilidad de los asuntos del pasado y del futuro para coexistir con los del presente, dentro de los límites de nuestro espacio de vida. Los psicólogos lewinianos no dan importancia a la historia anterior del individuo cuando tratan de comprenderlo, pero reconocen que las impresiones del pasado y los pensamientos sobre el futuro pueden ser representados en la dinámica del presente.

Componentes clave

El modelo de la salud basado en creencias (HBM)como su nombre indica, pone de relieve las creencias; éstas constituyen las variables de interés para los seguidores de este modelo. Como se indicó, una creencia es algo que no acepta como verdad, sin tomar en consideración si en realidad es o no es verdad en términos objetivos. Si una creencia en particular es válida o no en los ojos de otros, tiene poco que ver con su efecto sobre el comportamiento de quien la ostenta. Son mucho más importantes las esperanzas que una creencia particular que evoca determinado curso de comportamiento y qué tan importantes son estas esperanzas en términos de consecuencias y beneficios para el individuo. Cada creencia, por tanto, consiste de dos componentes: 1) un elemento cognoscitivo (por ejemplo, que podría suceder) y 2) un componente afectivo (por ejemplo, qué tan profundamente nos importan las consecuencias o beneficios). Las señales constituyen un segundo componente principal del HBM y sirve para mobilizar o traer creencias importantes a la conciencia y así sostener una decisión de salud en particular.


Categorías específicas

Un educador para la salud acepta la hipótesis de que las creencias proporcionan la mejor explicación del comportamiento de la salud, la pregunta se presenta sobre qué tipos de creencias son las más importantes. Los proponentes del HBM dan una respuesta la que, en vista de la vaguedad frecuente de la ciencia del comportamiento, es refrescante por su claridad. Ponen de relieve a las siguientes cuatro categorías de creencias como determinantes de si se toma o no un curso de prevención del comportamiento de la salud que se nos haya recomendado. 1. Seriedad percibida. La gente con frecuencia puede no responder a sugestiones de que se apliquen "inyecciones contra la influencia" porque no consideran que la influenza sea una enfermedad seria. Sin embargo, si apareciera la peste bubónica en una comunidad a la orilla del mar, por ejemplo, es probable que habría una respuesta muy positiva al llamado de inmunización. 2. Susceptibilidad percibida. Las percepciones individuales de la susceptibilidad personal a enfermedades o accidentes específicos varía mucho de cualquier evaluación realista de su probabilidad estadística. La naturaleza y la intensidad de estas percepciones pueden afectar de manera importante su buena voluntad para tomar acción preventiva. 3. Beneficios percibidos. Por lo general los individuos deben creer que la acción recomendada de la salud en realidad les hace bien si cumplen. Algunos fumadores de cigarrillos con mucho tiempo de hacerlo, por ejemplo, al parecer opinan, "he fumado por tantos años que es demasiado tarde para dejarlo. No me ayudaría de ninguna manera, así que, ¿para qué me molesto?" 4. Barreras percibidas. Usando el ejemplo del fumador de cigarrillos nuevamente, puede considerar la molestia de dejarlo como difícil, desagradable y que implica la probabilidad de aumentar unos kilos innecesarios. Dentro del modelo formal esta categoría con frecuencia se combina con la tercer categoría para dar un solo factor positivo o negativo, según sea el caso. Además de estas cuatro categorías principales, varias de otras áreas de creencias se incluyen en papeles que apoyan en algo. Estas incluyen el concepto generalizado del individuo, y el grado de importancia que le preste a asuntos de la salud en lo general. Un ejemplo extremo sería una persona tan abatida que esté considerando el suicidio muy en serio; es obvio que sería difícil persuadir a tal individuo para que tomara precauciones de la salud sin considerar sus creencias respecto a la seriedad o a la susceptibilidad. También parece que la gente varía de manera considerable en sus creencias de que en realidad tiene una habilidad para obtener un cambio en su vida mediante sus propias acciones. Algunas piensan que "son responsables" y que pueden "hacer que sucedan cosas". Otras, sin embargo, sienten que sus vidas están más o menos en manos de la suerte —"lo que sucederá, sucederá"— y, en consecuencia, nc suelen estar motivadas para tomar acción en un intento por mejorar las desventajas Esta calidad de ser dirigidas ya sea interna o externamente suele llamarse lugar de control. Estas dos variables, la importancia de la salud y el grado de confianza en e] control personal, se considera que proporcionan un medio general de preparación para la acción o la apatía, según sea el caso, contra las cuales las cuatro categorías principales de creencias de seriedad, susceptibilidad, beneficios y barreras ejercen sl

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Factores de modificación y qué la hace posible

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Fig. 7 - 4 . Modelo de salud basado en creencias. (Fuente: Marshall H. Becker y Lois A. Maiman "Sociobehavioral determinants of compliance with health and medical care recommendations". En Medical Care, Vol. 13, Núm. 10, 1975: usado con permiso).

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efecto colectivo. Una diversidad de otros factores también se cree que tienen de modificación como muestra en la figura 7-4.

Implicaciones para la instrucción

El HBM padece de las mismas características fundamentales de limitación de quier construcción teórica en las ciencias del comportamiento; el comporta humano es infinitamente complejo en tanto que la ciencia es limitada. Sin em mediante varios pasos nos conduce por la senda de un método sencillo de pru errores a la creación de un programa. El HBM ofrece las siguientes guías genera se aplican a una amplia variedad de situaciones de la educación para la 1. Proporcionar a los que aprenden una evaluación realista de los riesgos as con un pobre comportamiento de la salud. No exagere y no limite; sin em evite despertar altos niveles de temor y de ansiedad que con frecuencia c al "bloqueo" emocional del mensaje. 2. Ayude a los que aprenden a desarrollar un punto de vista realista de su susce dad a la amenaza de la salud en cuestión. Dé ejemplos de víctimas con ' puedan identificarse. Señale su propio comportamiento anterior en sus zos por "hacer que sucedan cosas" en sus vidas sociales y vocacionales medio de hacer resaltar la inconsistencia de cualquier fatalismo que demostrar sobre asuntos de la salud. 3. Ayude a los que aprenden a tener confianza en la eficacia de la práctica de la recomendada. Las estrategias generales incluyen la explicación de la di fisiológica y psicológica básicas, como los efectos sobre los pulmones y respiratorias al dejar de fumar; presentar la prueba estadística para de un funcionamiento mejor o una longevidad mayor; y proporcionar testi de gente que se benefició de acciones similares. 4. Ayude a los que aprenden a corregir cualquier punto de vista exagerado que tener de los riesgos y dificultades que contenga al comportamiento recom Cuando la gente cree que una vacuna es peligrosa o que su aplic dolorosa, por ejemplo, al hacer más hincapié sobre las consecuencias d sas de una enfermedad en cuestión, es típica la aparición de un dilema e nal que a menudo se resuelve simplemente no haciendo nada. Re" barreras para un buen comportamiento es una estrategia mucho mejot 5. Proporcione recordatorios frecuentes de la necesidad y oportunidad pare acciones de la salud. En particular el comportamiento preventivo con fr requiere de una "combinación feliz" de circunstancias si ha de pr Además de un patrón de creencias predisponente, un individuo a menú estar libre de problemas que lo distraigan, tener fondos suficientes, y er estar de un humor receptivo. Cuando prevalecen estas condiciones, una recordatorio es la chispa que se necesita para iniciar la acción. 6. Anime a los estudiantes a dar un alto valor a su salud. Probablemente sea la que tenga más retos según lo sugerido por elHBM. El ejemplo pr nado por el educador para la salud es tal vez el mejor punto de partida; T cuando sea apropiado, el señalar ejemplos proporcionados por per¡ éxito y atractivas, cuya buena sí ' ud general y vitalidad desempeñaron obvio en su éxito, es otra estrategia útil de intervención.


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7. Ayude a la gente a reconocer su propio poder para cambiar sus vidas. Dentro del campo de la psicoterapia se nos dice, "el paciente se considera a sí mismo débil; el terapeuta incansablemente le da fuerza y potencial no manipulado para desarrollarse" (Jourard y Landsman, 1980, pág. 406). Los educadores para la salud se enfrentan a una labor muy similar cuando tratan de convencer a las personas que sus acciones "cuentan" y representan un determinante principal de la condición de su salud.

CLARIFICACION DE VALORES Uno de los métodos educacionales más claramente articulados y promulgados en forma amplia para tratar con los sentimientos subjetivos fue creado por Raths y colaboradores llamado clarificación de valores (Raths, Harmin y Simón, 1978). Se presenta aquí con cierto detalle porque como un modelo para la aplicación, su enfoque no directivo contrasta muy rigurosamente con el HBM más manipulativo. No se enfoca en forma estricta en los sentimientos y emociones per se, sino en el elemento subjetivo en la toma de decisiones humanas que presumiblemente están, o deberían estar, basadas en nuestro sistema de valores, que a su vez incluyen un fuerte componente afectivo. Una característica principal de este método es su esfuerzo minucioso para evitar la transmisión, desarrollo o la adoctrinación de valores; esto se considera como un asunto personal del que aprende. Como implica el término, la clarificación de los valores intenta ayudar a los estudiantes, como individuos, a identificar y examinar los valores importantes que puedan ya tener. En teoría, cuando menos, esto hará posible a quienes aprenden modificar su comportamiento o sus valores para hacer estos dos elementos más consistentes uno con otro; este estado mejorado de la integración personal los conduciría entonces a acciones más decisivas, menos pérdidas de energía por conflictos interpersonales, y sentimientos más positivos por el propio yo. Valoración como proceso Una segunda y más estrecha característica relacionada con este método es su preocupación primaria con el proceso de valoración en lugar de con el contenido de los valores individuales. Este punto de vista está basado evidentemente en la presunción de que la mejoría en el proceso de valoración resultará ya sea en un mejor comportamiento constructivo, mejores valores o alguna combinación de ambos. Los proponentes de la clarificación de valores identifican siete pasos en este proceso, como sigue (Raths, Harmin y Simón, 1978): T 1. Libre elección. Los valores no pueden ser impuestos en una persona en ningún sentido; si los valores deben perdurar deben elegirse libremente. 2. Elegir de entre alternativas. La libre elección implica la posibilidad de alternativas; cuanto más elecciones disponibles hayan es más probable elegir alguna con un valor verdadero. 3. Elección después de una consideración cuidadosa de las consecuencias de cada alternativa. Las elecciones irreflexivas o frivolas rara vez llevan a valores perdurables; las elecciones válidas requieren de un examen cuidadoso. 4. Apreciar y estimar. Algunas cosas que se eligen de manera libre y cuidadosa representan el menor mal en lugar de algo que se valora; un valor verdadero

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debe ser algo con lo que se está satisfecho y que por tanto considerado como que apreciado y estimado. 5. Afirmar. Si se valora algo, resulta normal estar dispuestos, o incluso es grande el deseo de comunicar a otros este sentimiento; si nos sentimos renuentes a hacerlo, la valoración es sospechosa. 6. Actuar respecto a las elecciones. Los valores se reflejan típicamente en cierta forma de comportamiento abierto; si no, está envuelto alguna otra cosa que los valores. 7. Repetición. Los valores tienen una cualidad persistente; el comportamiento que evocan tiende hacer repetido en varias ocasiones; un acto aislado, único, puede ser una aberración de cierta clase. Estos siete pasos, según quienes lo prepararon, no sólo describen el proceso de la valoración, sino que también constituyen el criterio para la identificación de nuestros propios valores. Si nos propusiéramos valorar la causa para la paz mundial, por ejemplo, pero nunca hubiese actuado en su apoyo de ninguna forma concreta, entonces los teóricos en la clarificación de valores considerarían esta aseveración como una actitud, sentimiento o alguna otra cosa distinta al valor. Técnicas de clarificación de valores

Entre otros métodos teóricos pocos han fomentado tantas técnicas específicas de aula como la clarificación de valores. Tantas como setenta y nueve estrategias de enseñanza se describen en un solo texto, todo lo cual proporciona a los estudiantes oportunidades para expresar sus elecciones, identificar el alcance de su compromiso con ideas y conceptos específicos, o informar de la frecuencia y naturaleza de su comportamiento con respecto a tales entidades (Simón, Howe y Kirschenbaum, 1972). El continuo de los valores es uno de estos medios más comunes. Si la clase estuviera debatiendo el tema de condición física, por ejemplo, el instructor que usa esta técnica dibujaría una línea horizontal en el pizarrón para representar los distintos rasgos de los sentimientos positivos y negativos hacia el ejercicio vigoroso. Un extremo de la línea o continuo podría estar representado por "Kool Lou", quien jamás se mueve hasta que tenga que hacerlo y quien opina que la salud se fomenta mediante una vida sedentaria. El otro extremo podría estar representado por "Vigorous Vivian", quien cree que el ejercicio es el único más importante como clave para una vida saludable. Los diversos miembros de la clase entonces serían alentados, pero no se les requeriría, para indicar su posición aproximada en el continuo. El instructor entonces iniciaría un debate durante el cual los miembros de la clase serían alentados para compartir sus razones por haber tomado esa posición; al avanzar el debate, los miembros individuales de la clase podrían pedir que su posición en la línea se cambiara al adquirir impresiones más exactas de lo que su lugar original implicaba en términos de comportamiento real, o tal vez conforme sus puntos de vista cambiaron por el debate. Otras técnicas incluyen la votación de valores, donde los estudiantes respondían a una serie de preguntas sobre un tópico, con los pulgares hacia arriba (sí), con los pulgares hacia abajo (no), o con los brazos cruzados (pasa) y epitafio, en que los estudiantes componen inscripciones breves para sus lápidas, describiendo un rasgo personal del que están orgullosos. De mayor importancia que la mecánica de técnicas específicas, es la habilidad del instructor para establecer un ambiente sano en el aula, donde los estudiantes puedan expresar sus puntos de vista sin temor al ridículo o


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perturbación. También el instructor tiene que tener una actitud de no juzgar los comentarios de la clase y permitir que los estudiantes "pasen" cuando no deseen compartir sus puntos de vista sobre una cuestión o asunto en particular. Aplicación del programa

Los proponentes de la clarificación de valores la consideran como una estrategia útil y de importancia educacional, pero no un programa completo en sí. Subrayan su valor como un suplemento de técnicas más tradicionales para redondear la "dieta educacional". Harmin y colaboradores (1973) describen esta interface bastante bien en su libro que presenta aplicaciones para una variedad de campos de este tema, incluyendo la educación escolar de la salud. Abogan por el uso de tres niveles de presentación en la enseñanza de cualquier materia: 1) hechos, 2) conceptos y 3) valores. Los primeros dos niveles son muy similares al método tradicional. La mayoría de los maestros, como primer paso, típicamente tratan de crear una base real para la creación interior de conceptos, principios e ideas similarmente más completas y complejas. La diferencia fundamental es la adición del proceso de clarificación de valores como piedra angular de actividad de cada tópico de estudio. Ello quiere decir que esto conducirá a las contradicciones específicas para la acción personal o social que con frecuencia faltan en el aula tradicional.

MODELOS ADICIONALES El modelo de salud basado en creencias y el procedimiento de la clarificación de los valores, son sólo dos de los varios modelos comprensivos de utilidad establecida para la educación para la salud. Si bien la limitación de espacio impide una descripción detallada, cuando menos otros dos ejemplos justifican la atención. PRECEDE

Uno de los modelos más amplios del comportamiento de la salud lo presenta Lawrence Green y colaboradores (1980a) con el título de PRECEDE, una sigla que significa "predisponer, reforzar y hacer posibles las causas en el diagnóstico y valoración educacional". Este formato va mucho más allá de un mero análisis del comportamiento, ya que busca proporcionar una guía comprensiva de planeación para todos los aspectos de la preparación y ejecución del programa. Como tal, el modelo completo se explicará en el capítulo 10, que trata de la planeación. Sin embargo, C, de causas, constituye precisamente el corazón de las siglas y del formato mismo. Esta porción forma un modelo pequeño de comportamiento de la salud que en realidad incorpora un conjunto más amplio de factores que el HBM.

Conducta de la salud según la elección personal (PCHB)

Como resultado de su trabajo tan extenso sobre las causas para fumar, Horn y Waingrow (1966) propusieron un modelo para la conducta de los fumadores en 1965,

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una época cuando las consecuencias serias de la salud relacionadas con este hábito apenas estaban siendo conocidas. Horn (1976) después amplió este modelo de un solo propósito a un marco amplio para la explicación de cualquier comportamiento de la salud basado en una decisión personal. De acuerdo con ello, llamó a esto un modelo para el estudio de la conducta de la salud según la elección personal (PCHB). El PCHB es bastante compatible, tanto con el HBM como con PRECEDE ya que da la importancia debida a factores internos como son las percepciones individuales de seriedad, susceptibilidad personal y el valor de la salud en general, así como la influencia de los médicos y otras personas de importancia. Sin embargo, su característica principal es la organización del proceso de comportamiento en fases, cada una con un grupo diferente de factores de causa.

Teoría y práctica Este capítulo ha tratado con algún detalle de los conocimientos, actitudes, valores, habilidades y creencias. Estos asuntos son una parte tan importante de las operaciones diarias del educador de la salud al desempeñar su trabajo, y resulta fácil olvidar que son construcciones lógicas intangibles, hipotéticos que nadie ha visto jamás. Sor importantes, complejos y elusivos y por tanto generan montañas de investigaciones > volúmenes de teorías y especulaciones académicas, de las cuales aquí sólo se ha presentado una pequeña muestra. Aun cuando esta información tiene un gran atrae tivo para los investigadores serios y los académicos, mucha de la educación de la saluc la llevan a cabo en forma eficaz legos y profesionales sin capacitación formal en 1< metodología de la educación. Esas personas aprenden a enseñar en una base pragmá tica de aprendizaje, sin recurrir a la teoría. En muchos casos tienen una intuiciói limitada sobre los mecanismos de sus actividades de enseñanza, lo que podría dificul tar que se ajustaran a condiciones cambiantes o aplicar innovaciones en la metodolo gía de enseñanza en su trabajo. A la inversa, el maestro que se entrega demasiado a 1 teoría puede descuidar las habilidades prácticas que son esenciales para un bue desempeño. Así, cada educador de la salud en algún punto de su carrera debe decidi explícita o implícitamente sobre el equilibrio relativo entre la teoría y la prácticí La cuestión de quién decide qué comportamiento es mejor para la persona qu recibe educación para la salud presenta una paradoja curiosa para el médico precí vido. Parece ser sumamente importante y, sin embargo, se cree que atrae pocc estudios o debates serios entre los líderes en este campo. La mayoría de las declarad« nes oficiales sobre el tema mantienen de manera decidida que el estudiante, el client el consumidor, el paciente, o quien sea, debería tomar la decisión; el educador para salud sólo está para proporcionar la información, aclarar los asuntos y en gener ayudar en la creación de una intuición sobre el problema. Empero, los programas clasifican como con éxito si producen un alto grado de comportamiento predeterrr nado, como ingerir la pildora, perder peso, reducir los cigarrillos y demás. El asun ciertamente es mucho más complicado de lo que sugiere lo anterior, pero aún despu de estudiar la literatura profesional con alguna intensidad, parece estar clara que ai prevalecen los "pensamientos ambiguos". Tal vez sea injusto agobiar al estudian que empieza, con un tema que todavía aparece embrollado a nivel más alto; ¡ embargo, es uno que necesita de conocimientos si no es que de respuesta.


Resumen Cuando se reduce a los términos más simples, la experiencia humana se compone de una serie continua de impresiones sensoriales. Al ocurrir eventos, proporcionan estímulos para diversas combinaciones de nuestros sentidos de oler, gustar, ver, oír y tocar. Cada experiencia tiene dos dimensiones importantes que afectan el comportamiento futuro. Cada una puede ser 1) placentera o desagradable y por tanto perseguida o evitada por sí misma, 2) proporciona información que será útil en la toma de decisiones en el futuro o ambas cosas. Estas dimensiones son llamadas, respectivamente, afectiva y cognoscitiva y siempre existen dentro de cada experiencia en cierto grado, aun cuando una o la otra predomine. Estas impresiones cognoscitivas y afectivas son clasificadas y evaluadas conforme a su naturaleza e importancia, después son retenidas como memorias, pero no en un sentido estático o final. Dependiendo de las circunstancias, pueden interactuar con nuevas impresiones, deteriorarse con el tiempo, reforzarse o estar sujetas a manipulación y nueva clasificación interna mediante el proceso de razonamiento, reflexión y otras formas de meditación. En consecuencia, cuando la gente encuentra nuevas situaciones se halla ante dos fuentes de contribuciones para la toma de decisiones; es decir, las impresiones obtenidas de la situación en ese momento y las impresiones de experiencias pasadas en situaciones similares que por lo natural se recuerda. Este último grupo de impresiones ha sido estudiado y clasificado en diversas maneras como actitudes, creencias, conceptos y variables similares que existen como combinaciones de indicios de memoria en el cerebro y se cree que proporcionan consistencia y estabilidad al comportamiento humano. Aun cuando su importancia parece ser obvia, estas variables internas son difíciles de identificar y medir; existen únicamente como representaciones hipotéticas cuya naturaleza e intensidad puede sólo ser inferida de manera indirecta mediante la observación del comportamiento del individuo de que se trata. El deseo de dar precisión a estas observaciones ha generado una gran cantidad de pruebas de conocimientos, escalas de actitudes, inventarios de intereses e instrumentos similares cuando los investigadores y los que planean los programas buscan medir estas entidades internas elusivas. Aun cuando imperfecta, la creación de estos instrumentos y procedimientos de medición facilitaron una nueva línea de investigación cuando los científicos del comportamiento buscaron determinar la relación de las diversas combinaciones de creencias, actitudes, conocimientos y cosas similares con las respuestas a tales estímulos futuros conforme las solicitudes y recomendaciones para tomar acción con objeto de conservar y realizar nuestra propia salud. El proceso de analizar los resultados de esta investigación y sacar implicaciones útiles para la conducción de programas de educación para la salud, es una labor que presenta un reto y cuya conclusión exitosa requiere de competencia tanto en los aspectos prácticos de la ejecutación del programa y los aspectos técnicos del diseño y la evaluación de la investigación. La concepción de paradigmas como el modelo de creencia en la salud y el formato PRECEDE representa un intento serio para cruzar la brecha tradicional entre la teoría y la práctica.

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Bibliografía Becker, Marshall H. (Ed.). The Health Belief Model and Personal Health Behavior. Thorofare, N.J.: Charles B. Slack, Inc., 1974. Bower, Gordon H. and Ernest R. Hilgard. Theories of Learning. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall, 1981. DeCaprio, Nicholas S. Personality Theories: Guides to Living. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1974. McGuire, William J. "Behavioral Medicine, Public Health, and Communication Theories." National Forum, vol. LX, no. 1 (Winter 1980). Raths, Louis E., Merrill Harmin, and Sidney B. S i m o n . Values and Teaching. Columbus, Ohio: Charles E. Merrill, 1978.

CAPITULO OCHO

Teoría del aprendizaje social: método integrado Naturaleza e importancia

Aprendizaje por observación Procedimientos Resultados Autorreglamentación Determinismo recíproco Capacidad de conducta Aplicaciones prácticas

Implicaciones generales

Las personas cuentan Los símbolos ayudan Técnicas específicas Modelaje Capacitación en habilidades Contratación A utosupervisión Resumen Bibliografía

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Papá tuvo el estudio sólo durante tres años antes de que se deshiciera de él para aceptar un trabajo entre el personal de fotografía de G e o g r a p h i c , pero cuando estaba chica me pareció más grande. Todavía puedo sentir la emoción de ver a esas modelos con sus zapatos de tacón alto y sus pasos largos, con confianza, una energía serena en envolturas hermosas. Son las únicas mujeres que conocí que podían obtener 75 dólares por hora sin tener que hacer algo inmoral. Susana probablemente era la mejor, no había era la agradable. Ella sabía que la adoraba, pero embromaba con ello. Algunas veces hablábamos después de ta sesión mientras estaba empacando

duda de que no me un poco sus cosas.

"Piel y huesos, eso es todo. Si los tienes, estás dentro del negocio. Si no los tienes, olvídalo. Lo demás de ti solamente estorba. Cada kilo de peso que pierdes es dinero en el banco. Tus ojos se ven más grandes. . . La ropa cae mejor, y la alegría empieza a hacer cosas en tu rostro". Me vió tratar de ocultar mi panecillo con su muy generosa ración de queso crema. "Tienes razón, chica. Si deseas modelar, olvídate de la comida. Respira todo lo que quieras, pero no comas". Eso fue hace diez años y creo que desde entonces no me termino un panecillo. Algunas veces cuando en verdad tengo hambre, disfruto de un primer o segundo bocado de lo que esté comiendo, pero poco después parece que ha perdido su sabor. No, nunca me convertí en modelo. Al crecer perdí el interés en la ocupación de Susana. Pero tenía razón sobre una cosa: los ojos se ven más grandes, la ropa cae mejor, y la alegría empieza a hacerle cosas a tu rostro.

La chica de la historia se formó una actitud positiva hacia la calidad de la esbeltez y hacia la práctica de comer frugalmente como el único método eficaz para adquirir esta condición tan deseable. Adquirió estas actitudes debido a una interacción muy especial con otra persona en una situación en particular. Y una vez que adquirió estas actitudes, le proporcionaron la base durante años, tal vez durante toda la vida, de un comportamiento autorreglamentado. Susana fue un modelo de modas para un fotógrafo en un sentido ocupacional, pero también funcionó como un modelo en cierto papel para la jovencita en un sentido psicológico. Modelar es una influencia poderosa sobre el comportamiento. Los padres sirven de modelos para sus hijos, los maestros para sus estudiantes, los adolescentes para sus compañeros. Sorprendentemente, el modelaje y otras interacciones personaambiente, no se consideran importantes en el conductismo o en las teorías psicológicas internas; pero son de primordial importancia para la teoría del aprendizaje social. En este capítulo se explica la teoría del aprendizaje social en términos de sus componentes e implicaciones para la práctica de la educación para la salud.

Teoría del aprendizaje social: método integrado

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Naturaleza e importancia La teoría del aprendizaje social (TAS) como la conciben primeramente Rotter y Bandura es relativamente nueva, pero se ha desarrollado en lo que en la actualidad es tal vez el método de mayor influencia en relación tanto al desarrollo de la personalidad y la teoría general del aprendizaje (Rotter, Chance y Phares, 1972; Bandura, 1977). Debido a que la educación para la salud depende en mucho en ambos campos, sus teóricos también se han interesado de manera extraordinaria en la TAS. Esta teoría asimismo tiene varias características que no sólo la hacen importante sino también atractiva intrífísicamente para los educadores de la salud. Está intensamente orientada hacia la gente, y no al lado opuesto, o sea hacia las ideas u objetos. No fue la lógica del argumento de Susana ni su ofrecimiento de recompensas concretas lo que influenció a la jovencita; fue quién era Susana lo que hizo la diferencia. La misma información de otra fuente podría haber tenido un impacto neutral o quizá negativo. La TAS trata el comportamiento complejo, como lo son los hábitos de comer o de ejercicio; no es en manera alguna una escuela de psicología de "músculo crispado" como se les llama algunas veces a los que se asocian de manera clásica; en términos más técnicos, es molar en lugar de molecular en su método. Proporciona un sistema para la autoreglamentación del comportamiento; esto es bastante compatible con el ideal del educador para la salud de "adaptaciones voluntarias del comportamiento que conducen a la salud". (Ver capítulo 2). Finalmente, el método para explicar este procedimiento autoreglamentario, nos da una resolución lógica del conflicto entre los que abogan por los factores internos contra los externos como determinantes del comportamiento. Debido a esta característica, se califica como un "método de integración".

APRENDIZAJE POR OBSERVACION Además de las características mencionadas antes, la TAS también ofrece las ventajas de incorporar varios conceptos y estrategias naturales del tipo de sentido común en su base teórica. Si se le pide a la persona, cómo aprendió a preparar una comida, peinarse, lanzar una pelota, o hacer cualesquiera de los muchos comportamientos similares, no es sorprendente escucharla decir que tan sólo observó a alguien que parecía saber lo que estaba haciendo. En otras palabras, aprendieron por observación de un modelo. Y tanto que los ejemplos más obvios implican el comportamiento con un componente de habilidad, por ejemplo, " c o m o " peinarse, el método puede fácilmente extenderse al reino de los aspectos de actitudes y motivaciones del comportamiento, por ejemplo, "por qué" deben peinarse o "por qué" debe usar los cinturones de seguridad. Aun cuando otros teóricos hicieron referencias superficiales al concepto del modelaje o del aprendizaje por observación, tocó a los teóricos del aprendizaje social, en particular a Bandura y a Walters, tratrar de manera seria este asunto (Bandura y Walters, 1963). Procesos Uno de los motivos por esta evidente falta de interés en el aprendizaje por observación por parte de los conductistas, proporciona un mayor conocimiento de las características distintivas de la TAS. Los conductistas investigaron este concepto en experimen-


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Naturaleza e importancia La teoría del aprendizaje social (TAS) como la conciben primeramente Rotter y Bandura es relativamente nueva, pero se ha desarrollado en lo que en la actualidad es tal vez el método de mayor influencia en relación tanto al desarrollo de la personalidad y la teoría general del aprendizaje (Rotter, Chance y Phares, 1972; Bandura, 1977). Debido a que la educación para la salud depende en mucho en ambos campos, sus teóricos también se han interesado de manera extraordinaria en la TAS. Esta teoría asimismo tiene varias características que no sólo la hacen importante sino también atractiva intrínsicamente para los educadores de la salud. Está intensamente orientada hacia la gente, y no al lado opuesto, o sea hacia las ideas u objetos. No fue la lógica del argumento de Susana ni su ofrecimiento de recompensas concretas lo que influenció a la jovencita; fue quién era Susana lo que hizo la diferencia. La misma información de otra fuente podría haber tenido un impacto neutral o quizá negativo. La TAS trata el comportamiento complejo, como lo son los hábitos de comer o de ejercicio; no es en manera alguna una escuela de psicología de "músculo crispado" como se les llama algunas veces a los que se asocian de manera clásica; en términos más técnicos, es molar en lugar de molecular en su método. Proporciona un sistema para la autoreglamentación del comportamiento; esto es bastante compatible con el ideal del educador para la salud de "adaptaciones voluntarias del comportamiento que conducen a la salud". (Ver capítulo 2). Finalmente, el método para explicar este procedimiento autoreglamentario, nos da una resolución lógica del conflicto entre los que abogan por los factores internos contra los externos como determinantes del comportamiento. Debido a esta característica, se califica como un "método de integración".

APRENDIZAJE POR OBSERVACION Además de las características mencionadas antes, la TAS también ofrece las ventajas de incorporar varios conceptos y estrategias naturales del tipo de sentido común en su base teórica. Si se le pide a la persona, cómo aprendió a preparar una comida, peinarse, lanzar una pelota, o hacer cualesquiera de los muchos comportamientos similares, no es sorprendente escucharla decir que tan sólo observó a alguien que parecía saber lo que estaba haciendo. En otras palabras, aprendieron por observación de un modelo. Y tanto que los ejemplos más obvios implican el comportamiento con un componente de habilidad, por ejemplo, " c o m o " peinarse, el método puede fácilmente extenderse al reino de los aspectos de actitudes y motivaciones del comportamiento, por ejemplo, "por qué" deben peinarse o "por qué" debe usar los cinturones de seguridad. Aun cuando otros teóricos hicieron referencias superficiales al concepto del modelaje o del aprendizaje por observación, tocó a los teóricos del aprendizaje social, en particular a Bandura y a Walters, tratrar de manera seria este asunto (Bandura y Walters, 1963). Procesos

Uno de los motivos por esta evidente falta de interés en el aprendizaje por observación por parte de los conductistas, proporciona un mayor conocimiento de las características distintivas de la TAS. Los conductistas investigaron este concepto en experimen-


tos usando animales inferiores, por ejemplo ratas y pichones como sujetos, encontrando que su comportamiento se afectó muy poco por la exposición a los ejemplos de los modelos adiestrados. Parecía que las ratas no aprendían de otras ratas; todas parecían andar a tropiezos por la senda de pruebas y errores hasta que encontraron un patrón que funcionó. Sin embargo, los teóricos de la TAS; trabajaron mucho con sujetos humanos, como era su inclinación natural, y obtuvieron resultados mucho más positivos. Bandura opina que la habilidad de los sujetos humanos para usar símbolos como una ayuda para la retención de lo que observan es la causante de su mayor eficacia. Considera los procesos de retención como el segundo en un orden de sucesión de cuatro etapas, del aprendizaje por observación. Hizo la hipótesis según la cual los animales deben depender sólo de las imágenes en cuanto a la retención, en tanto que los humanos usan las imágenes y las descripciones verbales en este proceso (fig. 8-1). Bandura identificó los procesos de atención como el primer componente; observó con bastante lógica que las "personas no pueden aprender mucho por observación a menos de que presten atención, y perciban, exactamente, las características importantes del comportamiento modelado" (Bandura, 1977, pág 24). Varios factores, incluyendo lo atractivo de la modelo, la naturaleza y complejidad del comportamiento demostrado y las necesidades del observador se ha visto que afectan el grado de atención que se presta a ejemplos específicos. Si el comportamiento ha de ser duplicado por el observador, éste debe recordarse; así, el proceso de retención según se señala antes se convierte en el segundo componente. El tercer componente consta de las labores físicas de duplicar realmente el comportamiento que fue observado; estos se llaman procesos reproductivos motores. Este proceso puede ser bastante sencillo como al encender un cigarrillo, o muy complejo como al administrar RCP. En este último caso, el proceso de modelaje en sí mismo sólo puede conducir al obsevadora una aproximación burda del comportamiento; debe entonces ser solucionado con nuestras propias correcciones, con la ayuda de la instrucción verbal de otros en que el lenguaje y los símbolos de nuevo se convierten en herramientas obvias. El cuarto componente son los procesos motivacionales. En este caso los teóricos de la TAS hacen una contribución única a la teoría con su concepto de reforzamientos* vicarios. Bandura y otros sostienen que la tendencia para hacer ciertas cosas puede reforzarse por la satisfacción de ver que otros son recompensados. Tan pronto como se presenta la primera vez, los resultados reales del comportamiento determinarán si se convierte o no en un hábito perdurable. Otro concepto único de la TAS, el autorreforzamiento se explicará en la siguiente sección.

Resultados

Después que uno obtiene una comprensión básica de cómo funcionan los procesos de aprendizaje por observación, el siguiente paso es determinar qué tipos de comportamientos pueden ser adquiridos mediante su aplicación. A causa de su papel principal

* Refuerzo un estímulo que se presenta o se elimina después de una respuesta; tiene como propósito aumentar la intensidad'y la permanencia de dicha respuesta. Hay reforzadores positivos, negativos y de otros tipos según sus características y forma de actuar. Sinónimos de refuerzo: reforzar, recompensa, gratificación, premio. (N. del R.T.)

Modelamiento de los estímulos Distintivo Valencia afectiva Complejidad Prevalencia Valor funcional Características del observador Capacidades sensoriales Nivel de excitación Predisposición perceptual Refuerzos pasados

PROCESOS DE ATENCION Codificación simbólica Organización cognoscitiva Práctica simbólica Práctica motora

PROCESOS DE RETENCION Capacidades físicas Disponibilidad de los componentes de la respuesta Autoobservación de la reproducción Exactitud de la retroalimentación

PROCESOS REPRODUCTIVOS MOTORES

Reforzamiento externo Reforzamiento vicario Autorreforzamiento

PROCESOS M0TIVACI0NALES


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dentro de este método comprensivo del aprendizaje, no es sorprendente encontrar que los que abogan por la TAS mantienen una amplia variedad de resultados aprendidos, que pueden ser explicados por el uso de sus principios. Como se indicó, tales comportamientos específicos como lavarse la cara y cepillarse los dientes pueden adquirirse por observación. El alcance de tales adquisiciones puede aumentarse mediante la acción del modelaje abstracto, en el cual el que aprende forma un concepto de un grupo de experiencias de aprendizaje relacionadas y empieza a hacer aplicaciones que no se observaron de manera específica. Por ejemplo, una vez que se ha adquirido el concepto de que "muchos factores afectan el aspecto personal", el que aprende puede ir más allá de lavarse y cepillarse y empezar a leer respecto a los factores nutricionales y cuidados de la piel, la elección y cuidado de la ropa y otras acciones no modeladas específicamente. Este procedimiento puede ampliarse al comportamiento ético; los niños que observen que sus padres tratan a diversas personas con dignidad y respeto sin tomar en consideración su edad, raza, nivel de educación u ocupación, pueden mostrar naturalmente este comportamiento hacia todo tipo de personas sin considerar si antes observaron o no el comportamiento de sus padres hacia estas personas. En un procedimiento íntimamente relacionado, los comportamientos únicos pueden ser que se hayan deducido por un procedimiento denominado modelaje creativo. Al observar, los que aprenden, ejemplos diferentes de comportamientos, con frecuencia combinan trozos de unos y otros de los modelos diferentes para crear tipos únicos de comportamiento. Como lo describe Bandura (1977, pág. 48). Beethoven adoptó las formas clásicas de Haydn y Mozart, aunque con una mayor expresión emocional. . . Wagner fundió el modo sinfónico de Beethoven con el encanto naturalista de Weber y la virtuosidad espectacular de Meyerbeer para crear una nueva forma operística.

El aprendizaje por observación también puede ser usado para explicar una amplia variedad de respuestas motivacionales y emocionales en contraposición con los efectos cognoscitivos principales que han explicado. Con frecuencia el que aprende nose le enseña tanto "como" hacer algo, como alentarlo a hacerlo o no hacerlo en determinadas circunstancias. Cuando el conductor de un automóvil se abrocha su cinturón de seguridad, por ejemplo, con frecuencia los pasajeros son persuadidos para hacer lo mismo; en la terminología de la TAS,el conductor creó el comportamiento preexistente ya que los pasajeros presumiblemente sabían ya cómo usar sus cinturones de seguridad. Este ejemplo es más válido en aquellos casos en los cuales el comportamiento del conductor sirve para recordar a los pasajeros que los cinturones están disponibles y que es prudente usarlos. Un grupo bastante distinto de dinámica mental entra enjuego en aquellos casos en que los pasajeros se percatan inicialmente de los cinturones, pero están un tanto renuentes a usarlos por temor a parecer "chiflados por la seguridad" o tal vez considerar que su acción podría demostrar una falta de confianza en la habilidad del conductor. En este caso el comportamiento del conductor sirvió para modificar las inhibiciones de los pasajeros. De acuerdo con la TAS, los modelos pueden hacer las inhibiciones más fuertes o más débiles. Esta función, además de sus aplicaciones obvias al comportamiento de la salud, ha tenido aplicaciones clínicas extensas en el tratamiento de fobias, en particular de víboras, arañas y de mascotas del hogar. La observación de modelos que manejan estas criaturas ha demostrado que son eficaces para empezar a desensibilizar a los clientes afectados.


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AUTORREGLAMENTACION Mucha de la actividad humana de una naturaleza útil implica hacer tareas y satisfacer responsabilidades en ausencia de cualquier recompensa visible o refuerzo. Bandura ofrece una explicación de esta característica loable que conserva una cierta medida de integridad humana sin violentar el amado concepto del refuerzo, de los conductistas. Sugiere que los humanos tienen la capacidad de recompensarse a sí mismo internamente mediante un proceso de autorrefuerzo. Como lo explica en una declaración que se ha citado muy ampliamente: Si las acciones se determinaran sólo por las recompensas externas y castigos, las personas se comportarían como veletas, cambiando de manera constante a direcciones distintas para adaptarse a las influencias momentáneas que chocan contra ellas. Actuarían de manera corrupta con individuos sin principios y de manera honorable con los probos, y liberalmente con los liberales y en forma dogmática con los autoritarios. (Bandura, 1977, pág. 128).

El hecho de que el comportamiento humano tienda a ser consistente en lugar de constantemente cambiante de acuerdo con el ambiente, Bandura afirma, que es el resultado de grupos de normas de desempeño, códigos morales y autoeficiencias percibidas de manera interna. Los dos primeros componentes son en gran parte explicados por sí mismos en sus efectos si no es que en su origen, en cambio el tercero, autoeficiencia, se refiere a la opinión del individuo respecto a lo que es capaz de hacer. Su inclusión está basada en la prueba de que las personas por lo general no tratan ni se sienten obligadas a hacer cosas que se consideran incapaces de hacer con éxito, por ejemplo, la reanimación cardiopulmonar (RCP). Cuando se consideran juntos, estos tres componentes fundamentales de autorreglamentación son extraordinariamente similares al superego freudiano, con su capacidad notoria para recompensar o castigar a quien la posee. Sin embargo, los teóricos de la TAS consideran que esta función humana es el resultado de muchas experiencias de aprendizaje directas y vicarias, como las personas en desarrollo que en forma gradual llegan a comprender y aceptar que ciertas cosas son buenas, otras malas y que son hábiles en algunas cosas y son ineptos en otras. Esta explicación es más agradable al sentido científico que la dependencia freudiana en un proceso más difuso de identificación, proyección y demás.

DETERMINISMO RECIPROCO La pregunta básica "¿qué determina el comportamiento?" es importante en la psicología, la filosofía y la educación para la salud. Este debate histórico se ha centrado alrededor de alternativas posibles de 1) instintos y propensiones con bases genéticas, 2) influencias ambientales y 3) la aplicación de la "libre voluntad" por el individuo. La creencia en la libre voluntad como determinante del comportamiento es atractivo para muchos educadores de la salud, quienes dan cierto valor al concepto de responsabilizar a los individuos de su propia salud (que, incidentalmente, es una buena estrategia, sin tomar en cuenta nuestros puntos de vista sobre la libre voluntad) sin embargo, la mayor parte de los métodos científicos del análisis de comportamiento rechazan por completo la libre voluntad, reducen las influencias genéticas a unos cuantos impulsos


generalizados como el sexo y el hombre, y buscan explicaciones ambientales para casi todos los comportamientos humanos complejos que requieren la toma de decisiones. Nuevamente, Badura restituye cuando menos una apariencia de integridad al comportamiento humano en tanto permanece dentro de los límites de la ciencia, haciendo hipótesis del concepto del determinismo recíproco. Su razón fundamental empieza con el punto de vista bastante bien aceptado de que las personas tienen un impacto en los ambientes psicosociales que las rodea; aún un ambientalista tan puro como Skinner, reconoce el grado conservador de la reciprocidad (Skinner, 1971, pág. 169). Sin embargo, Bandura va considerablemente más allá de las personas y sus ambientes que parecen turnarse para afectarse unos a otros en una manera de "primero te hago algo a ti, y entonces tu me haces algo a mí". Contempla el comportamiento de las personas como causado por una interacción dinámica de 1) características personales, 2) el ambiente y 3) comportamiento anterior. Este tercer punto, el comportamiento anterior, requiere de una explicación; ¿de qué manera puede el comportamiento determinar el comportamiento? Supóngase por ejemplo, que una mujer pasada de peso, cuyas características personales incluyen una creencia en el valor de la esbeltez como factor de salud y de aspecto personal, visita a su médico particular para someterse a un examen general. El médico le da una pequeña plática sobre el control de peso y receta una dieta de alimentos insípidos. Ella escucha todo esto de manera pasiva, intenta la dieta durante dos días, después vuelve a sus hábitos antiguos. Como influencias ambientales la plática del médico y la receta para el comportamiento es obvio que fueron ineficaces. Sin embargo, considérese a una segunda mujer con el mismo problema y los mismos valores que llega al consultorio del médico y se comporta de manera diferente. Pregunta por qué los alimentos indicados son tan insípidos y recibe una lista con alternativas de elecciones más atractivas; ella pregunta sobre la eficacia de una dieta que parece demasiado liberal y obtiene una explicación del valor calórico de los diferentes artículos; expresa algunas dudas respecto a su habilidad para mantenerse con la dieta y recibe cierto aliento y consejos sobre el manejo del comportamiento. Sale del consultorio con confianza, entusiasmada y con un sentido de compromiso; consigue perder peso con éxito. Bandura probablemente diría que el ambiente potencial para ambas mujeres fue el mismo, pero el ambiente real fue determinado en parte por su comportamiento que, en este caso, interactuó con los otros factores principales, es decir, con el médico y sus valores. Estos tres factores formaron un todo que excedió la suma de sus partes También debe notarse que el comportamiento de la segunda mujer no sólo hizo aflorar estímulos distintos del médico sino que, sin duda, afecto su experiencia al "escucharse a sí misma" decir cosas como "sí, eso me agrada" y "sí, puedo hacerlo". Bandura (1977, pág. 10) hace un esquema de esta interacción de tres fases y se ilustra en la figura 8-2.

CAPACIDAD DE CONDUCTA El concepto de laTAS de la capacidad de conducta está íntimamente relacionado con e! de la autoeficiencia, pero se refiere más directamente a la opinión del individuo acerca de su propia habilidad. Ambos conceptos son importantes para la labor del educado: para la salud. La autoeficiencia está estrechamente relacionada con la motivación > como tal se le presta atención en muchos programas de intervención educacionales preferidos por los educadores para la salud con objeto de infundir confianza en su;


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Fig. 8-2. Determinismo recíproco de Bandura. La conducta de uno está influenciada tanto por un conocimiento de las acciones propias de uno como por los cambios en el ambiente (p. ej., respuestas de otras personas) producidos por tales acciones. En consecuencia, la conducta llega a ser tanto resultado como causa.

clientes en cuanto a su habilidad para dejar de fumar, sostenerse en la dieta, mantener su programa de ejercicios, y demás. No obstante, el desarrollo de las habilidades y de los conocimientos ha recibido menos importancia a últimas fechas; en consecuencia, el interés que le dan los abogados de la TAS proporciona un recordatorio útil de su importancia. Cuando los educadores para la salud insisten en "por qué" algo debe hacerse y descuidan enseñar " c ó m o " hacerlo, pueden resultar cuando menos dos tipos de problemas. Primero y más obvio, están las posibilidades de las consecuencias adversas para nuestra salud. Si, por ejemplo, se enseña a la gente de los estragos de la aterosclerosis y el papel que desempeñan las grasas saturadas sin también enseñar a los clientes cómo seleccionar alimentos pobres en éstas, se podría encontrar que algunos de ellos pasan los siguientes diez años de sus vidas comiendo más filetes y asados suponiendo que la carne es pobre en grasas. Aquí la motivación tuvo éxito en tanto que fracasó el desarrollo de la habilidad. Una consecuencia más común y más inmediata del descuido de la capacidad de conducta es el efecto nocivo que puede tener en motivaciones futuras. Esto no sucedió en el caso de nuestros comedores de carne hipotéticos ya que no supervisaban sus niveles de triglicéridos (grasas) en su torrente sanguíneo; continuaron con su comportamiento bien motivado en una ignorancia feliz. Sin embargo, si un programa encaminado a la reducción de peso fuera mal manejado de manera similar con una alta motivación y bajas habilidades, entonces el cliente podría empezar a tener muchas esperanzas que pronto serían socavadas cada vez que la báscula del baño arrojara una lectura no deseada.

Aplicaciones prácticas Como teoría del comportamiento humano, la TAS es comprensiva, flexible y versátil; tiende a enfocarse en el comportamiento abierto, visible, en lugar de en la dinámica interna y por tanto se presta muy fácilmente a las aplicaciones en la educación para la salud. Puede no ser tan útil en medios tan sólo académicos como en los programas de educación para la salud en las escuelas y universidades; sin embargo, en las clínicas y en la comunidad por lo general, donde el cambio de conducta inmediato es una prioridad común, el educador para la salud que ejerce podría estar peor que al usar la TAS como el sistema guía la toma de decisiones respecto a técnicas de instrucción y metodología. Pero pocos educadores para lasaludsesientencómodoscon tal posición doctrinaria; prefieren ser más eclécticos y estar listos para obtener técnicas y estrategias de cualquier parte. Aquí también la TAS tiene mucho que ofrecer.


IMPLICACIONES GENERALES L a s personas cuentan

Los principios de la TAS pueden conducir en forma muy rápida al principiante de educador para la salud a una conclusión que la mayoría de los maestros experimentados hacen después de pasar años en el puesto, es decir, que la gente es persuadida de manera más fácil para que adopte nuevos patrones de comportamiento por las acciones de otras personas que por sus ideas. Se aplica el antiguo dicho, "tus acciones hablan tan fuerte, que no puedo escuchar lo que dices". Las ideas también son importantes pero en una fase posterior y con propósito diferente. La aplicación más obvia de este concepto pertenece al estilo de vida del educador para la salud. Aun cuando la mayoría de los estudiantes que eligen la educación para la salud como un campo de estudio están orientados hacia buenos hábitos de salud personal, con frecuencia se encuentran durante su primero o segundo año de sus carreras ya trabajando, si no lo han descubierto como pasantes, que ese "demonio", la tensión por situaciones, puede empezar hacia un estilo de vida sedentario, hábitos pobres de alimentación, uso excesivo de pildoras o de alcohol* y otros de comportamiento poco menos que ideal. Es fácil decir, "usted, de todas las demás personas, debería saber cómo cuidar de sí mismo"; sin embargo, los educadores para la salud que no trabajan en situaciones de grandes presiones, pueden perder sus trabajos, sus programas o ambos y encontrarse sin clientes que admiren sus pequeñas cinturas y ojos limpios, descansados. La respuesta a tales conflictos frecuentes no es fácil, pero, al menos, los educadores para la salud tienen motivaciones duales para resolverlos: su buena salud no es un atractivo y bien personal sino también una herramienta profesional. Tal vez afortunadamente, existen muchas otras aplicaciones del proceso de modelaje, como se comentan a continuación.

Los símbolos ayudan

Al principio parece que la TAS está enfocada a demostraciones concretas de comportamiento favorable, con exclusión de cualquier uso de materiales impresos o de verbalizaciones. Sin embargo, no se debe olvidar la argumentación de Bandura y de otros de que la capacidad humana para describir las acciones con las palabras ayuda a retenerlas y duplicarlas en el comportamiento observado. Un grupo de clientes pasados de peso podrían impresionarse por una buena película que mostrara a un modelo (actor) que demuestre el uso de buenas estrategias de control de peso, pero que no retienen los detalles sin una buena plática para seguirlas. De esta manera podrían recordar en forma colectiva, verbalizar y hacer una lista de lo que vieron, como colocar todos los alimentos para bocadillos fuera de la vista, comer en tanto se está sentando a la mesa, usando un plato pequeño y masticando la comida despacio y muy bien, y demás. Además de aumentar la precisión o minuciosidad del proceso de retención, el uso de información para ser explicado y también impreso, puede servir para ampliar el alcance y, por tanto, las aplicaciones de tipo general de comportamiento observado. Los clientes postcoronarios, por ejemplo, podrían tener dudas con respecto a su habilidad para hacer cualquier cosa para ayudarse a sí mismo antes de que hayan tenido la oportunidad para observar a otros en circunstancias similares que participan

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con éxito en su propia rehabilitación mediante el uso de ejercicios apropiados, manejo de técnicas de tensiones, y otros. Sin embargo, una vez que se han "convencido" del concepto mediante observación, con frecuencia estarán preparados para aprender acerca de otros aspectos del estilo saludable mediante lecturas, escuchando y otros medios de instrucción menos directos. De este modo, la TAS apoya el concepto de experiencias de persona a persona por sus valores persuasivo y de información, y reconoce el valor de los materiales impresos, lecturas y cosas similares para ampliar el alcance del cambio de comportamiento. Esto produce un enfoque bien equilibrado, algo confluente (cognoscitivo y afectivo).

TECNICAS ESPECIFICAS Parcel y Baranowski (1981) hicieron una revisión sumamente minuciosa de las aplicaciones de la TAS en la educación para la salud y del modelaje identificado, capacitación en habilidades, contratación, y autosupervisión como particularmente promisoras. Subrayaron que estas técnicas podrían ser usadas solas o en combinación con otra, dependiendo de las demandas de la situación de instrucción. Modelaje

La teoría básica del modelaje se ha explicado antes con cierto detalle; los siguientes puntos ameritan ser considerados en términos de aplicaciones prácticas: • Se ha demostrado que el modelaje es eficaz cuando se presenta con modelos vivos como en dramatizaciones, encarnación de personajes o, cuando resulta práctico, en situaciones de la vida real; las presentaciones en película y en cintas de video también son eficaces, como lo son los títeres y las historias ilustradas de manera clara para los niños. • Es importante que los observadores puedan identificar quién o qué tipo o categoría de persona es el modelo. También, el modelo de comportamiento debería ser visible con detalle considerable. • Virtualmente todos los tipos de comportamiento para la salud se prestan para ser modelados; sin embargo, las películas, las dramatizaciones u otros medios deberían presentar el comportamiento real, "el fondo" por decirlo así, en lugar de cualquier exposición razonada o argumento en su favor. (Parcel y Baranowski, 1981, pág. 17).

Capacitación en habilidades

En su uso más común el término capacitación en habilidades se aplica en forma específica al desarrollo de habilidades psicomotoras. El educador para la salud no siempre se enfrenta a labores de enseñanza de habilidades; sin embargo, los pocos ejemplos que existen, como la capacitación en RCP, son muy importantes. La literatura sobre educación física proporciona tal vez el análisis más completo de enseñanza


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con éxito en su propia rehabilitación mediante el uso de ejercicios apropiados, manejo de técnicas de tensiones, y otros. Sin embargo, una vez que se han "convencido" del concepto mediante observación, con frecuencia estarán preparados para aprender acerca de otros aspectos del estilo saludable mediante lecturas, escuchando y otros medios de instrucción menos directos. De este modo, la TAS apoya el concepto de experiencias de persona a persona por sus valores persuasivo y de información, y reconoce el valor de los materiales impresos, lecturas y cosas similares para ampliarel alcance del cambio de comportamiento. Esto produce un enfoque bien equilibrado, algo confluente (cognoscitivo y afectivo).

TECNICAS ESPECIFICAS Parcel y Baranowski (1981) hicieron una revisión sumamente minuciosa de las aplicaciones de la TAS en la educación para la salud y del modelaje identificado, capacitación en habilidades, contratación, y autosupervisión como particularmente promisoras. Subrayaron que estas técnicas podrían ser usadas solas o en combinación con otra, dependiendo de las demandas de la situación de instrucción. Modelaje

La teoría básica del modelaje se ha explicado antes con cierto detalle; los siguientes puntos ameritan ser considerados en términos de aplicaciones prácticas; • Se ha demostrado que el modelaje es eficaz cuando se presenta con modelos vivos como en dramatizaciones, encarnación de personajes o, cuando resulta práctico, en situaciones de la vida real; las presentaciones en película y en cintas de video también son eficaces, como lo son los títeres y las historias ilustradas de manera clara para los niños. •

Es importante que los observadores puedan identificar quién o qué tipo o categoría de persona es el modelo. También, el modelo de comportamiento debería ser visible con detalle considerable.

• Virtualmente todos los tipos de comportamiento para la salud se prestan para ser modelados; sin embargo, las películas, las dramatizaciones u otros medios deberían presentar el comportamiento real, "el fondo" por decirlo así, en lugar de cualquier exposición razonada o argumento en su favor. (Parcel y Baranowski, 1981, pág. 17).

Capacitación en habilidades

En su uso más común el término capacitación en habilidades se aplica en forma específica al desarrollo de habilidades psicomotoras. El educador para la salud no siempre se enfrenta a labores de enseñanza de habilidades; sin embargo, los pocos ejemplos que existen, como la capacitación en RCP, son muy importantes. La literatura sobre educación física proporciona tal vez el análisis más completo de enseñanza


de las habilidades psicomotoras. 1 Aun cuando el método más eficaz varía según la habilidad de que se trate, el patrón más común por lo general se llama el método todo-parte-todo; puede describirse como sigue: • En primer lugar el instructor o un modelo con experiencia debe demostrar toda la habilidad para proporcionar a los estudiantes una idea general de lo que están tratando de aprender. • A continuación, cuando sea práctico, los estudiantes deberán hacer una prueba de la habilidad total para que puedan darse cuenta del trabajo. • La prueba preliminar es seguida rápidamente por un análisis de la habilidad en cuanto a sus partes componentes; aquí se demuestra cada parte y entonces los estudiantes la practican hasta adquirir una destreza razonable. • El paso final implica la práctica de la habilidad total por el estudiante, el instructor proporcionando realimentación para examinar componentes específicos. El concepto de capacitación de habilidades también puede ampliarse a los comportamientos distintos de las áreas psicomotoras, pero que implican un orden de sucesión bastante complejo de respuestas como por ejemplo en la capacitación de agresividad. En este caso no se le puede decir exactamente al que aprende qué es lo que debe decir, sino, qué debe aprender a responder a una variedad de posibles violaciones de sus derechos. La habilidad para rehusar en forma amable un cigarrillo, una bebida alcohólica o un postre con muchas calorías son formas de agresividad que pueden enseñarse en un formato de aprendizaje motor. Por ejemplo, los estudiantes pueden observar primero a un modelo que se rehusa, después ellos pueden practicar rehusar proposiciones preplaneadas y predecibles y, finalmente pueden tener la oportunidad de practicar contra una variedad de tentativas audaces diseñadas para hacer que rompan sus resoluciones. Contratación La afiliación íntima de la TAS con el conductismo se demuestra en el muy útil cambio de las habilidades del comportamiento conocidas como contratación. En cierto sentido es un programa de modificación del comportamiento con implicación de la influencia social como la contingencia ambiental principal. Aun cuando un símbolo u otra recompensa pueda verse envuelta, el deseo de impresionar o complacer a otra persona representa la característica adicional de la TAS. Según lo describen Parcel y Ba ranowski (1981, pág. 17), la contratación implica cierta combinación de la siguiente información: • • • •

Cuáles dos o más partes están envueltas en el acuerdo. Qué comportamientos específicos realizará para, por o con el otro. Alguna medida o criterio (meta) para un desempeño exitoso. Alguna contingencia autoidentificada o recompensa, para un desempeño con éxito. • Las firmas de los participantes. 1 Ver, por ejemplo, Ooseph B. Oxendine, Psychology of Motor Learning. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall, 1968; o Robert N. Singer, Motor Learning and Human Performance, Nueva York: Macmillan, 1980.


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Autosupervisión

Un principio básico de la educación para la salud es la advertencia de que las personas deben hacerse cargo de sus vidas o "convertirse en sus propios padres" por decirlo así. La autosupervisión se traduce en una recomendación general en términos operacionales: es esencial contratar con uno mismo y así seguir los mismos pasos antes mencionados. Naturalmente, las personas por lo general tratan de actuar de acuerdo con lo mejor para sus intereses. El procedimiento de autosupervisión sirve simplemente como un método para analizar de manera concienzuda el cambio que se intenta y establecer metas específicas. Tiende a quitar ambigüedades y a reducir las oportunidades para vacilación y excusas. Uno de los autores, por ejemplo, decidió que la calidad que tenía al esquiar estaba haciéndose difícil por una cintura demasiado grande y un equipo demasiado viejo. Se autocontrató para obtener una reducción de peso de siete kilos a cambio de un par de esquíes de exhibición y descubrió la única falla técnica, el "yo" también paga por la recompensa.

-esumen El procedimiento de observar y adoptar el comportamiento de otros, con frecuencia llamado modelamiento reside en el centro de la teoría del aprendizaje social(TAS). La contratación, la autosupervisión y la capacitación de habilidades son otras formas importantes de aplicación. En los cuatro casos existe una gran insistencia en los eventos visibles, externos, como guías para la ejecución del cambio de comportamiento. En el procedimiento modelamiento se tiene cuidado de seleccionar un modelo apropiado para asegurar una oportunidad adecuada para el que aprende a fin de observar el comportamiento deseable con detalle suficiente. La contratación implica el uso de metas convenidas y programas de tiempo específicos así como recompensas por los logros. Estos elementos también son prominentes en la autosupervisión, excepto que el contrato es con uno mismo en lugar de con un consejero o instructor. La capacitación de habilidades, como se aplica en forma común, es similar al modelaje, pero el comportamiento implicado es más complejo con la labor de capacitación enfocada en los aspectos del "cómo" en las habilidades en lugar de en los aspectos motivacionales del "por qué". Esta insistencia en los eventos externos como guías respecto al procedimiento del cambio de comportamiento contradice el origen de la TAS en la teoría del conductismo. Sin embargo, algunos otros aspectos sugieren la influencia de teorías enfocadas interiormente. Por ejemplo, la importancia que se da al uso de los otros importantes como el modelo, que significa a alguien capaz de obtener admiración, afecto, o ambas cosas, implica el reconocimiento del procedimiento interno de valoración. La habilidad del que aprende para hacer símbolos de ideas y así manipularlas a nivel interno, también se considera como esencial para el procedimiento de modelaje. En el procedimiento o de contratación, se pone de relieve la alta estima por parte de los instructores y el deseo consiguiente de complacerlos, en tanto que en la autosupervisión, la autoestima o la alta consideración del yo mismo se considera importante; ambos requerimientos sugieren confianza en los valores personales internos. Las cualidades eclécticas, pragmáticas de la TAS también proporcionan un medio para cruzar la brecha entre los conductistas y los teóricos cognoscitivos y equipar al educador para la salud con técnicas de cambios de comportamiento versátiles y eficaces.

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Bibliografía Bandura, Albert. Social Learning Theory. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice1977. Hergenhahn, B. R. An Introduction to Theories w o o d Cliffs, N.J.: Prentice-Hall, 1982.

of Learning

(2nd ed.). En

Parcel, Guy S. and Tom Baranowski. "Social Learning Theory and Health ucation." Health Education, vol. 12, no. 3 (May-June, 1981). Sutherland, Mary. "Performance Contracting in School Health." Health E cation, vol. 13, no. 3 (May-June, 1982).

CAPITULO NUEVE

Cambio social El proceso del cambio social

Cambio planeado contra el no planeado Nivel de cambio Cambio arriba-abajo contra abajo-arriba El educador para la salud como agente de cambio Difusión de una innovación

Características de la población objetivo Características de la innovación o cambio Las fases de adopción Enfoques al cambio social

Comunicación persuasiva Educación empírica-racional

Reeducación normativa Organización de la comunidad Acción social Desarrollo de la localidad o comunidad Planeación social Selección de enfoques al cambio social Comunicación persuasiva Educación empírica-racional Reeducación normativa Organización de la comunidad Un ejemplo de enfoques combinados Resumen Bibliografía

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Hace veinte años, en el este de Finlandia, los residentes del condado rural de Carelia del Norte se preocuparon por la alta tasa de enfermedades cardiovasculares en su comunidad. Un estudio importante publicado en 1970 confirmó el alto riesgo de enfermedades cardiovasculares para quienes vivían en Carelia del Norte, sobre todo para los hombres de edad mediana. Todas las pruebas señalaban que el fumar, dietas ricas en grasas, muchos casos de obesidad así como alta presión arterial eran los factores de riesgo que prevalecían. Al conocer que sus problemas de la salud se nutrían por las normas prevalecientes, los ciudadanos interesados empezaron a platicar lo que debía hacerse. Llegaron a la conclusión de que era necesario un esfuerzo común de un cambio social planeado. Diez años después, el número de fumadores había disminuido notablemente, el uso de leche pobre en grasa había casi reemplazado la leche entera, el consumo de mantequilla había disminuido y la frecuencia de la alta presión arterial sin control había declinado un 25% entre los hombres y 50% entre las mujeres. ¿Cómo ocurrieron estos cambios extraordinarios? Carelia del Norte, una de las historias de éxito más famosas en la educación para la salud, muestra el potencial para una acción planeada en la comunidad y para el cambio social. El proceso del cambio social incluye una amplia gama de estrategias y actividades. Considere los siguientes ejemplos: • El Programa Nacional de Educación sobre la Alta Presión Arterial (National H.igh Blood Pressure Education Program) ha superado las campañas nacionales que emplean medios para reforzar otros esfuerzos a fin de reducir las tasas de hipertensión no controlada en la población. • En tres comunidades del norte de California, los investigadores están probando el impacto que tienen sobre el comportamiento de la salud los mensajes y la educación en grupos pequeños. • En un distrito local escolar de Colorado, la educación para la salud está integrada desde el jardín de niños hasta el doceavo grado, con clases especiales en los grados séptimo, décimo y doceavo. Durante varios años, los padres y maestros interesados se han implicado en el esfuerzo por aumentar la educación para la salud en el curriculum. • En un aula en Filadelfia, el maestro de la salud presenta una historia de noticias acerca de los niños en el Líbano que no han tenido ningún hogar desde la última de las guerras. Después de comentar las condiciones insalubres de la vida en Líbano, el maestro hace que los niños formen grupos pequeños y preparen una lista de sugestiones para evitar problemas como a los que se enfrentan los niños libaneses. • En la Johns Hopkins University School of Hygiene and Public Health y otras universidades en el país, los voluntarios de la Fuerza de Paz son capacitados como agentes de cambio con práctica en salud y nutrición. Como tales, tratarán de crear recursos en la comunidad para así proporcionar los servicios de la salud y educación para la salud en pueblos de los países en vías de desarrollo.

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• En San Francisco, los educadores para la salud organizaron a los residentes ancianos empobrecidos del distrito de Tenderloin en grupos de apoyo para trabajar juntos y obtener así cambios en sus situaciones de vida. • La Ley Pública 93.641 fue aprobada en 1976 por el Congreso de Estados Unidos para fomentar un aparato demócrata para la planeación y la distribución de los recursos de los servicios de la salud a niveles estatales y locales. • En Finlandia del este los residentes de las comunidades están trabajando con funcionarios gubernamentales para organizar los recursos de la comunidad a fin de reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares en la población. • Con anterioridad a cada elección los políticos del país y quienes los apoyan se detienen en las esquinas de la calle y asisten a reuniones de grupos locales en un esfuerzo por convencer a la gente para que mejoren las vidas de los ciudadanos. Cada una de estas viñetas es un ejemplo de la estrategia de cambio social en acción. En las siguientes páginas los autores describen las características generales del cambio social planeado y los objetivos de las actividades sobre cambios sociales. Algunos de los diversos tipos de estrategias utilizadas por los educadores para la salud que actúan como agentes de cambio para facilitar el cambio social son entonces examinados.

El proceso del cambio social El cambio social es el proceso mediante el cual se presenta una alteración en la estructura y en el funcionamiento de los sistemas sociales (Rogers y Shoemaker, 1971). Las decisiones políticas, ¡novaciones tecnológicas y de organización y las nuevas maneras de considerar las cosas acarrean los cambios sociales, que en muchos casos afectan de manera intensa la salud de la gente, El Seguro Social y Medicare son ejemplos de acciones políticas que tienen importancia para la salud. El advenimiento de los automóviles y la producción de antibióticos y anestésicos son ejemplos de cambios tecnológicos que tienen gran impacto sobre la salud. Los cambios recientes en la forma de pensar de la gente respecto a los derechos y condiciones de las mujeres, los negros y de otras minorías constituyen otro cambio social que tienen implicaciones de la salud. Sin embargo, no todos los cambios sociales ocurren a niveles tan grandiosos. Algunos cambios sociales son el producto de reuniones pequeñas de personas para aumentar su comprensión de temas importantes, organizarse para hacer un mejor uso de los recursos existentes o actuar para obtener una participación más amplia de los recursos públicos. En ia educación para la salud existe mayor preocupación por los cambios en comportamientos de la salud específicos que por los cambios tan extendidos en la sociedad. Pero muy frecuentemente son las condiciones sociales las que conducen a los comportamientos de la salud en cuestión. Si los comportamientos de la salud están bajo la influencia de fuerzas sociales, entonces éstas deben convertirse en objetivos de los esfuerzos educacionales del cambio. Lógicamente, si el ambiente social y político contribuye a la enfermedad, entonces puede hacerse que contribuya a la salud. El procedimiento mediante el cual puede lograrse esto es el cambio social. Zaltman y Duncan (1977) definen el cambio social como: una alteración en la forma en que un individuo o grupo de individuos se comportan como resultado de una alteración en su definición de la situación. Una persona cambia su comportamiento cuando define la situación como distinta y que ahora requiere de un comportamiento diferente.

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En este capítulo el interés se centra en cómo los educadores para la salud pueder facilitar este procedimiento de la nueva definición de sus situaciones de individuos grupos y actuando en las formas resultantes de pensamiento. La diferencia entre e procedimiento de cambio social y otras maneras para influir en el comportamiento d; la salud (explicado en los capítulos 6, 7 y 8), es la insistencia en la alteración de la; condiciones sociales existentes o en las normas sociales. En los métodos de cambio: sociales para alterar el comportamiento de la salud, los individuos y los grupos puedeser ya sea grupos que alteran los vehículos del cambio social, como cuando se organizan en grupos de auto-ayuda, o los objetivos del cambio social, como cuand: los programas nacionales buscan influir en el comportamiento de la salud en generalExisten varias características de los programas de cambios sociales que ameritan SÍ mencionen, incluyendo 1) cambios planeados contra cambios no planeados, 2) nive del cambio y 3) cambio arriba-abajo y abajo-arriba.

CAMBIO PLANEADO CONTRA CAMBIO NO PLANEADO Los cambios pueden ser planeados o no planeados. El cambio planeado es el produc:: de esfuerzos deliberados para lograr cambios bien definidos. El impacto de planeación de cambio intentado es el agilizar su iniciación, aumentar la rapidez de si difusión y ampliar el número de personas que participe. El cambio social ocurre en m continuo desde no planeado a planeado y el procedimiento de cambio puede moverv en este continuo. Por ejemplo, los derechos civiles y los movimientos antivietnamita: en un principio fueron movimientos espontáneos de protesta social, los que despue fueron altamente organizados y planeados; el cambio en la preferencia del consumidcr de alimentos preparados; contra alimentos frescos fue un cambio social bastan:: planeado, instrumentado por los conglomerados de alimentos; el contramovimieni: hacia alimentos naturales, hasta hace poco ha sido un movimiento social en gran pan: no planeado. Por lo general, los cambios en la sociedad como los que se acaban de mencionar se hacen más organizados una vez que son los suficientemente populares frecuentes para obtener la atención de agentes de cambio o de instituciones, sobre tod. si se puede obtener alguna utilidad por ello.

NIVEL DE CAMBIO Los cambios ocurren a niveles individuales, de grupo y de la sociedad. Las fuerzas d; cambio en estos diversos niveles interactúan y se refuerzan unos a otros de tal maner^ que la mayor parte de los cambios se presentan en forma simultánea en los tres nivele; Cambios en los conocimientos sobre la salud, actitudes y el comportamiento de lo: individuos son el sine qua non de la práctica de la educación para la salud y no necesitaaquí de mayor explicación, excepto decir que el contexto del cambio individual e social. Es decir, desde una perspectiva de cambio social, el individuo jamás se divorcia de su ambiente social. El cambio individual se considera que es, con mucho, un. función de cambios en las normas sociales y en las condiciones sociales. El cambio de grupo o intermedióse interesa principalmente en las creencias, valore y comportamientos normativos de los grupos no muy grandes. Las unidades básicas. este nivel son familias, que naturalmente se presentan en grupos, y en comunidades

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Las familias tienen una influencia tremenda sobre cada uno de sus miembros. Muchos comportamientos de la salud son altamente resistentes al cambio si no tienen una participación activa los miembros clave de la familia. Las familias y los miembros de éstas pertenecen a grupos como la asociación de padres de familia, organizaciones como iglesias y negocios así como instituciones y escuelas. Las familias interrelacionadas, los grupos, organizaciones e instituciones componen la comunidad. Las comunidades pueden ser identificadas por los valores, tradiciones, clases socioeconómicas, razas, grupos étnicos, geografía, e intereses compartidos por los miembros de grupos en esa comunidad o ambos. Los individuos pueden pertenecer simultáneamente a varias comunidades. Por ejemplo, los educadores para la salud se consideran a sí mismos como miembros de las comunidades profesionales de la educación y de profesionales de la salud así como miembros de comunidades vecinales, eclesiásticas, cívicas y sociopolíticas. Los cambios a nivel social se cruzan e incluyen las muchas comunidades que componen una región, estado o nación. Este nivel de cambio se logra sólo mediante influencias principales y penetrantes. La legislación y los programas federales para la salud, innovaciones tecnológicas intensas (como las inmunizaciones), las innovaciones educacionales (comprensivas, como la educación para la salud K-12), y los movimientos masivos de la raíz misma (como los derechos civiles, la liberación femenina, y los movimientos antinucleares) constituyen ejemplos.

CAMBIOS ARRIBA-ABAJO CONTRA ABAJO-ARRIBA El cambio social puede ser estimulado u organizado arriba-abajo (impuesto por aquellos que están en el poder) o abajo-arriba (estimulado dentro de los grupos sociales). En términos de la salud, los movimientos de la raíz misma para lograr el control de recursos, poder o toma de decisiones son esfuerzos típicos de abajo-arriba; los grupos de autoayuda y grupos que abogan por el cuidado de la salud son ejemplos. Los grandes esfuerzos de la industria o el gobierno para hacer que la gente adopte ciertas acciones o hábitos típicamente son arriba-abajo. Un ejemplo son los esfuerzos de la industria para lograr que la gente ingiera alimentos preparados y fume cigarrillos; otro ejemplo son las iniciativas del gobierno para planear la salud; por lo tanto, algunos ejemplos de cambio social tienen elementos de ambos. Los intentos por alentar una revisión para determinar la alta presión arterial tienen elementos tanto de imposición gubernamental o institucional, de compañías farmacéuticas interesadas a sí mismas, que son de arriba-abajo, y, la implicación de la comunidad, abajo-arriba. Por ejemplo, en Carelia del Norte que antes se menciona, la acción concertada de la cominadad condujo a una respuesta programada por el gobierno en ayuda de las metas de la comunidad.

E educador para la salud como agente de cambio El papel del educador para la salud en los programas de cambios sociales se describe más atinadamente como agente de cambio. Zaltman y Duncan (1977) definen a un agente de cambio como:


cualquier individuo o grupo que opera para cambiar el status quo en un sistema para que el individuo o los individuos implicados puedan volver a aprender la manera de desempeñar sus papeles. La labor del agente de cambio es crear, estimular y facilitar el cambio o ambas cosas. Roger y Shoemaker (1971) han hecho una lista de siete funciones del agente de cambio en el proceso del cambio planeado. Estas son las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Crear la necesidad de un cambio. Establecer una relación de cambio. Diagnosticar el problema. Examinar las metas y los cursos de acción alternos. Cambiar la intención en acción. Estabilizar el cambio y evitar que se descontinúe. Lograr una relación final.

Los educadores para la salud que actúan como agentes de cambio (y en el sentido más amplio, todos los educadores para la salud actúan como agentes de cambio cuando menos durante algún tiempo) se desempeñan activamente en medios institucionales e informales, facilitando el cambio que depende del sistema. Esto podría tener como significado trabajar en la promoción de un centro a donde podrían acudir las personas, como un estadio de preparatoria, superar las barreras al acceso de los servicios de la salud en una área interna de la ciudad, trabajar para instituir una organización de cuidados propios en una comunidad rural, o crear un programa nacional de medios para alentar comportamientos más saludables. No es con cada individuo sino con grandes cantidades de personas o el sistema mismo que es el punto central del agente de cambio y del programa de cambios sociales. Un problema que confronta el agente de cambio es que el agente sepa para quién trabaja. En medios organizacionales y en situaciones de comunidad arriba-abajo, el agente trabaja para la fuente de financiamiento (por ejemplo, el gobierno federal) o para un tercero (por ejemplo, una universidad local) en lugar de para el cliente (la población objetivo). Sin embargo, la tendencia de los agentes de cambio está orientada hacia el cliente. Existe alguna prueba de que los agentes de cambio tienen más éxito cuando se desentienden de las esperanzas de la burocracia de cambio en favor de las que tienen sus clientes (Preiss, 1954). Sin embargo, debido a que los agentes de cambio son intermediarios, o ligas de comunicación entre clientes y las agencias de cambio, con frecuencia sufren de un conflicto en sus papeles. Por lo general, de acuerdo con Rogers y Shoemaker (1971, pág. 204-211), cuanto mayor es el número y la variedad de contactos con los clientes que tenga un agente de cambio, mayor será la probabilidad de éxito. Debido a que las personas que son similares (como las homofilicas) tienden a comunicarse con más frecuencia unas con otras que con personas que no se asemejan (las heterofilicas), la mayoría de los agentes de cambio tienden a tener mayor contacto con el porcentaje pequeño de clientes que son más innovativos, de clase social más alta, y que son más educados que los demás, es decir, más parecidos al agente de cambio. Por lo tanto, los agentes de cambio con frecuencia son culpables de tener inclinaciones elitistas. La comunicación no sólo es menos frecuente sino menos efectiva cuando un bajo grado de homofilia está presente, a menos que la fuente tenga un alto grado de empatia con el receptor. Aún así, el mayor atractivo del agente de cambio es su habilidad para comunicarse con los

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clientes. Consecuentemente, un método importante de educación para los agentes de cambio es la capacitación en empatia. Esta capacitación incluye ejercicios de clarificación de valores, desempeño de papeles y contacto dirigido con grupos diversos de personas en actividades de trabajo de campo. Los agentes de cambio tienen tanto éxito como sea el grado de credibilidad que les tenga el cliente; según Rogers y Shoemaker (1971), probablemente gocen de más credibilidad si sus programas: 1. 2. 3. 4.

Adaptan las creencias y valores de los clientes. Implican a los clientes en la planeación del cambio. Aumentan la habilidad de los clientes para la evaluación de innovaciones. Utilizan a los líderes en cuanto a opiniones para divulgar el programa.

Hay numerosos ejemplos de educadores para la salud que actúan como agentes de cambio en los Estados Unidos. Los esfuerzos de Minkler y Cox (1980) en la capacitación de los educadores para la salud destinados a trabajar con ancianos indigentes en el área Tenderloin de San Francisco son notables. En las naciones en vías de desarrollo los agentes de cambio son ubicuos debido a la naturaleza de los sistemas políticos de estas naciones. La ayuda extranjera tiende a incluir dinero para programas de cambios sociales, especialmente en los cuidados de la salud y educación para la salud. Los profesionales del servicio exterior y los voluntarios de los Cuerpos de Paz por lo general son agentes nombrados para llevar a cabo estos programas. Sin embargo, estos individuos, por virtud de la afiliación de sus gobiernos y sus antecedentes culturales, tienden a ser tanto muy diferentes de sus clientes y no totalmente creíbles. En un número creciente de programas de cuidado de la salud principales, una solución popular a la heterofilia y en cierto grado a los problemas de credibilidad, es el capacitar a los individuos naturales del país a que sean trabajadores de la salud en la comunidad o la población y presten sus servicios como educadores de la salud y agentes de cambio en sus propias comunidades. Esto se asemeja al método utilizado por China (Roter y Wang, 1977). Un ejemplo reciente de este método en los Estados Unidos es el Community Health Participation Program (Programa de participación de salud en la comunidad) en el Hospital Montefiore (Montefiore, 1978) en la ciudad de Nueva York, en el cual los residentes de la comunidad fueron capacitados como coordinadores de la salud. Otro ejemplo que no implica los cuidados primarios es el Programa de Educación del Consumidor y de Amas de Casa (Consumer and Homemaker Education Program, CHEP) un esfuerzo apoyado federalmente para enseñar habilidades de administración y de manejo del hogar para las amas de casa de bajos ingresos. Los ayudantes de los programas atraídos de los barrios locales son contratados y capacitados para enseñar a sus vecinos el manejo del hogar, incluyendo higiene básica y el reconocimiento de los problemas de la salud que sean tan serios que requieran atención médica.

Difusión de una innovación El comportamiento de la salud puede dividirse burdamente en dos tipos generales: comportamientos de cumplimiento e innovaciones. Los comportamientos de cumplimiento son comportamientos que generalmente son conocidos y reconocidos tanto


por el que aprende como por la sociedad, de que son importantes para la salud. Muchos comportamientos de salud personales son aquellos relacionados con prevenciones secundarias y terciarias (ver capítulo dos), son comportamientos de cumplimiento. Los ejemplos incluyen buscar cuidados médicos para problemas de salud que existen, cumplir con las citas a quienes proporcionan cuidados médicos, seguir les regímenes médicos prescritos, dejar de fumar cigarrillos y conducir con seguridad > nunca bajo la influencia del alcohol. Los comportamientos de cumplimiento son dirigidos más frecuentemente por restricciones ambientales, como legislaciones y leyes, o por programas de cambios de comportamiento como el tomarlos medicamentos o programas para dejar de fumar. En contraste, las innovaciones son comportamientos nuevos, así como ideas > actitudes nuevas. Al empezar estas prácticas nuevas o que parecen novedosas, no se reconocen o perciben como necesarias, importantes y aún útiles. A medida que se introduce la innovación, las personas la conocen y muchas la intentan y algunas la adoptan. Ejemplos de las innovaciones recientes en la salud incluyen trotar, llevar dietas pobres en grasas y grupos de autoayuda. Ninguno de estos comportamientos es en verdad nuevo, pero al menos son respuestas que han sido reconsideradas o reorganizadas hacia los problemas sociales y de^la salud. Debido a que una gran cantidad de cambios sociales pueden ser concebidos en términos de adopción de innovaciones —nuevos conocimientos, ideas, actitudes o prácticas— la literatura sobre la difusión de tales innovaciones es importante para e; estudio de los cambios sociales. Teóricamente la adopción progresiva de una innovación por miembros de una comunidad o sociedad puede describirse en la curva de difusión que se muestra en la figura 9-1. De acuerdo con esta conceptualización, la adopción de una innovación empieza de manera muy lenta ya que pocas personas la adoptan. Gradualmente aumenta el número de quienes la adoptan pero luege disminuye porque aquellas personas con probabilidad de adoptar la innovación no le hacen. La curva de difusión que refleja el número de nuevas personas que la han adoptado, empieza abajo y gradualmente se agudiza. El patrón completo parece, de manera sospechosa, como una curva normal y si se incluyera la difusión de muchas innovaciones en una gráfica, la curva resultante es probable que se aproxime a una curva normal. Sin embargo, la adopción de cualquier innovación puede ser mu; irregular. Tómese un ejemplo concreto. Suponga que se interesara en organizar grupos de autoayuda que incluyeran personas que están relacionadas con niños que padece: enfermedades terminales. Esto puede ser considerado como una respuesta nueva o de innovación a un problema de salud y social reconocido. A nivel local, por ejemplo er un hospital, la población disponible para adoptar esta innovación se compondría de los parientes de niños con enfermedades terminales que reciben tratamiento er hospital. No todas las personas elegibles se unirían o ayudarían a formar un grupo de autoayuda. El número de personas que optarían por participar en un grupo así, y la tasa de adopción entre la población elegible, podría ser registrada para crear una curva de difusión. Este mismo proceso prevalecería si sus intereses tuvieran un alcance nacional. La única diferencia sería que el número de personas elegible sería muchc mayor y se trataría con la adopción de la innovación de grupos de autoayuda er general. El interés del agente de cambio con respecto a las innovaciones positivas de la salud es 1) cómo disminuir el tiempo que toma para difundir una adopción y 2) cómo aumentar el número de personas que adopten la innovación. Por lo general, la

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Fig. 9-1. La curva en forma de campana y la curva en forma de S muestran una distribución de adoptador. Ambas curvas provienen de los mismos datos, la adoptación de una innovación con el correr del tiempo por miembros de un sistema social. Pero la curva en forma de campana muestra estos datos en términos del número de los individuos que adoptan cada año, en tanto que la curva forma de S muestra estos datos en una base acumulativa (Fuente: Everett M. Rogers y F. Floyd Shoemaker, Communication of Innovations (2a. edición). Derecho de autor © 1971 por The Free Press, una división de Macmillan Publishing Company).

literatura sobre la difusión de innovaciones sugiere que el grado y distribución de adopción de innovaciones depende de 1) las características de la población objetivo, 2) las características de la innovación o cambio mismo, y 3) las fases de la adopción. Cada una de estas tres áreas deben tomarse en cuenta por el agente de cambio. 1

CARACTERISTICAS DE LA POBLACION OBJETIVO En su forma más escueta, la difusión de una innovación es la adopción progresiva por miembros de una comunidad o una sociedad de una idea o práctica al correr del tiempo (Zaltman y Duncan, 1977). Según esta conceptualización, una innovación con éxito es más probable que sea adoptada primero por los innovadores y por quienes la adoptan tempranamente, después por la mayoría y finalmente por quienes la adoptan tardíamente y los rezagados (ver figura 9-1). 1 Las siguientes explicaciones, excepto cuando se indique lo contrario, están basadas en Rogers, Everett M. y F. Floyd Shoemaker, Communication of Innovations (2a. ed.), Nueva York: Free Press, 1971.

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Los innovadores tienden a ser bastante independientes, orientados al cambio y generalmente individuos que gustan de tomar riesgos. Los que las adoptan tempranamente con frecuencia son los líderes de opiniones y como tales, ejercen una influencia poderosa en otros adoptadores potenciales de la innovación. Por lo general son de condición socioeconómica alta, tienen redes de comunicación complejas, están empleados en el comercio o en las profesiones, y les agrada estar "al día" en cuanto a las novedades y lo que es bueno, pero no gustan de estar "demasiado avanzados" en su comportamiento. La mayor parte de las personas adoptará una innovación exitosa sólo hasta después de que aquellas que la adoptan tempranamente han indicado que es una práctica aceptable y que vale la pena. En la mayoría temprana influyen en gran medida los líderes de la opinión y los medios masivos de comunicación y, con el tiempo, empiezan a adoptar la innovación; por virtud de su número empiezan a formar una nueva norma con respecto a la innovación. En la mayoría tardía la gente tiende a esperar hasta que la innovación se establezca como norma, pero terminan por adoptarla en grandes números. Para entonces podría ser una necesidad social o económica adoptarla. Los adoptadores tardíos y los perezosos tienden a ser de una condición socioeconómica más baja, tener menos educación, no ser móviles ni social ni geográficamente, y tener redes de comunicación estrechas y restringidas y ser más tradicionales y conservadores. Pueden no adoptar una innovación hasta muy tarde, aun cuando es obvio para la mayoría de la gente que sería ventajoso hacerlo. Esta es una descripción general de cualquier población en términos de difusión. Los primeros en adoptar la innovación son los adoptadores tempranos. Conocen, característicamente, las nuevas ideas y prácticas. Después, la mayoría temprana y luego la mayoría tardía empiezan a adoptarla. Es característico, que en estas personas influyen patrones normativos. Finalmente, los adoptadores tardíos empiezan a entrar en acción. Estas clasificaciones tienden a ser extraordinariamente consistentes, si se considera un gran número de innovaciones. Por lo tanto, proporcionan un sistema útil para comprender las características de la población objetivo de toda clase de innovaciones. Con el fin de demostrar la forma en que una innovación podría ser difundida en la sociedad, considere un ejemplo hipotético respecto a la relación entre la alta presión arterial y la ingestión de sodio. Los innovadores ya habían sospechado la relación entre la ingestión de sodio y la alta presión arterial y habrían experimentado con dietas pobres en sal. Algunos de ellos ya habrían adoptado el comportamiento de manera permanente. Debido a que la sociedad normativa tiende a percibirlos como excéntricos, su adopción no tiene influencias por lo general. Sin embargo, estas personas siempre están en el filo de lo que es nuevo e importante y los adoptadores tempranos están interesados en lo que están haciendo los innovadores. Considere el caso en que un diario que tiene influencia publique un artículo que demuestra de manera convincente que las personas cuyas dietas son pobres en sodio, tienen un riesgo mucho más bajo de sufrir alta presión arterial que aquellos cuyas dietas tienen un alto contenido de sodio. Con la publicación del estudio, la innovación obtiene credibilidad científica. El estudio lo recogen los servicios cablegráficos y se hacen informes breves en los periódicos, aumentando así el número de personas que conozcan los descubrimientos. Los que proporcionan cuidados de la salud y los profesionales de la salud están entre los primeros en leer sobre esto y pasan la información a algunos de sus colegas, amigos, estudiantes y pacientes. El interés entre

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este grupo es profundo. Aquellos que adoptan la alimentación pobre en sal en este punto son los adoptadores tempranos. Así también son los profesionales que primero aconsejan a sus pacientes, estudiantes y a otros contactos. Es muy probable que estos adoptadores tengan influencia con otras personas. Debido a su éxito, condición, buena fortuna o buen sentido común relativo, son consideradas por otros como buenos modelos. Ejercen influencia en la mayoría. Después de algún tiempo, los estudios nuevos sobre la alta presión arterial y la ingestión de sal corroboran los primeros descubrimientos. Los individuos, que pronto llegarán a ser parte de la mayoría temprana, han oído hablar de la sal y la alta presión arterial, pero ahora empiezan aprender más de ella, frecuentemente y de varias fuentes, incluyendo a líderes de entre sus compañeros, los medios, los profesionales de la salud, amigos y parientes. Más y más de ellos empiezan a adoptar la alimentación pobre en sal. Al hacerlo, forman una nueva norma con respecto a la sal. La nueva norma corresponde a la observación de prácticas alimentarias pobres en sal. Esta norma, por cierto tiempo, puede existir junto con la norma que está en favor de un alto consumo de sal. Sin embargo, la ingestión de sal ya no es aprobada por la mayoría como lo era antes. La mayoría tardía, siempre vigilante de lo que están haciendo sus amigos y otros, pero lentos al cambio, empiezan a adoptar ahora dietas pobres en sal. En este punto se empiezan a amasar muchas fuerzas. Los National Institutes of Health (Institutos Nacionales de la Salud) anuncian el apoyo paira varios programas de demostración de educación para la salud cuyo fin es promover la alimentación pobre en sodio. La innovación se incluye en los programas de educación para la salud en escuelas, comunidades y hospitales. A medida que más personas adoptan prácticas de alimentación pobre en sal, la industria se percata del potencial para obtener ganancias. Se introducen productos pobres en sal y sustitutos de la sal y se anuncian intensamente para aumentar el conocimiento, interés y la práctica. Todo esto constituye una ayuda para los programas, establecidos ya hace mucho tiempo, para alentar a los pacientes con alta presión arterial a fin de cumplir con las dietas pobres en sodio prescritas por quienes proporcionan cuidados médicos. De manera gradual los adoptadores tardíos empiezan a adoptar la práctica. A medida que los efectos benéficos de la innovación se hacen evidentes, se establecen programas basados en la comunidad para fomentar la alimentación pobre en sal. El mensaje está en todas partes, en cartelones de las clínicas de salud, anuncios en la televisión y en artículos en periódicos y revistas populares. Por fin los perezosos que se encuentran fuera de moda, con la práctica tan ampliamente difundida también adoptan la alimentación pobre en sal. Por supuesto que esta ilustración es demasiado simplista. Los comportamientos de alimentación complejos no cambian rápida o consistentemente. Además, el ímpetu para el cambio puede venir de una industria innovadora que trata de vender sustitutos de la sal en lugar de los estudios científicos como en nuestro ejemplo. No obstante, a pesar de sus deficiencias, la ilustración general proporciona una descripción útil de un procedimiento de difusión idealizado. Con el fin de comprender cómo ocurre el cambio, también se deben considerar las características del cambio mismo.

CARACTERISTICAS DE INNOVACION O CAMBIO La tasa y grado de adopción de cualquier innovación es un producto no sólo de las características de los adoptadores sino también de las características del cambio


mismo. Obviamente, el cambio puede implicar una idea bastante simple o un grup: complejo de comportamientos. Algunas de las características del cambio han sid: descritas por Rogers y Shoemaker (1971) y por Zaltman y Duncan (1977) y aquí se repiten con referencia a nuestro ejemplo hipotético de alimentación pobre en sodic •

Ventaja relativa. Cualquier cambio debe competir en el mercado de ideas comportamientos. Aquí nos interesamos en la ventaja relativa de la alimentación pobre en sal contra las dietas normales ricas en sal. Un adoptador potencial probablemente esté interesado en el sabor de la comida con poca sal o sr ella. Desearán saber qué tan alto es el riesgo acompañado con el consum: normal de sal. Cuanto más ventajosa sea la innovación, o se perciba que lo es más fácilmente se probará y se adoptará. Los agentes de cambio interesados e: facilitar la adopción de prácticas alimentarias pobres en sal deben encontrar la formas para hacer hincapié en las ventajas relativas de este comportamient:

• Impacto en las relaciones sociales. Muchos comportamientos son sociales Como tales, afectan a otras personas. Las personas que alteran sus dietas per cualquier motivo, deben tomar en cuenta a los otros miembros del hogar. I muy difícil reducir la ingestión de sodio si todos los demás en la familia no L hacen. Las innovaciones que presentan aflicciones reales o percibidas en la relaciones sociales no serán probablemente tan probadas y es posible que se^descontinuadas. Sin embargo, el agente de cambio con recursos puede anticipa este problema incluyendo a miembros de la familia y a otros en programas c ie faciliten el comportamiento. • División y reversión. División es el grado en que un cambio puede ser proba; en una escala limitada. Las acciones altamente divisibles son más fáciles s probar. En nuestro ejemplo, la sal de mesa puede ser reducida, restringida eliminada completamente de manera selectiva. También se puede cocinar C:T menos sal o cocinar algunos alimentos sin sal. Vigilar los alimentos preparac a y otros de alto contenido en sal. Por lo tanto, el comportamiento puede se dividió y probado con aumentos; puede ser adoptado en forma parcial. Ya c ic en nuestro ejemplo cada incremento tembién es reversible, el riesgo de proba* es muy bajo. No obstante, los adoptadores potenciales deben tener informac de estas propiedades de la innovación; este es una labor del agente de camt • Complejidad. Cuanto más complejo sea para comprenderlo y usarlo, es me probable que el cambio se adopte o llegue a probarse. Si las personas comprenden cómo reducir la cantidad de sodio en sus dietas, no es probable traten de hacerlo. Si las personas encuentran que es difícil cocinar sin probablemente retornarán a la práctica de usarla. Las ideas que son difíciles comprender se adoptan de manera lenta. Las ideas y comportamientos corr. jos son muy difíciles de introducir sin una gran resistencia. Simplificar innovación se convierte en un reto educacional importante. •

Compatibilidad. Hay factores psicológicos, sociales y culturales que se considerar al analizar la probabilidad de adopción del cambio. Con carr. dietéticos como nuestro ejemplo de pobre en sal, todo gusto personal, prej cultural hacia los convencionalismos sociales podrían mitigar la adopción

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hábitos endémicos de toda la vida así como los culturales no se cambian fácilmente. El agente de cambio debe buscar unir la innovación a los patrones culturales existentes o presentarlos en una forma compatible con la manera en que el que aprende se vería a sí mismo. • Comunicación. Los hábitos de alimentación son altamente comunicables sobre todo porque comer es tan social. Las prácticas estudiadas con frecuencia como comer, a menudo pueden ser sometidas a pruebas más rápidas y completas por más personas, que mediante prácticas que son difíciles de comunicar o que probablemente puedan ser comunicadas en menor grado. •

Tiempo. Una idea que se introduce prematuramente puede no lograr una gran adopción debido a que no existe ninguna estructura de apoyo para ella. En otras palabras, debe ser "una idea para la cual ha llegado su tiempo". Como H.G. Wells lo manifestó respecto a su país en 1931: "En Inglaterra hemos llegado a depender de un retrazo de tiempo cómodo de cincuenta años o un siglo para darnos cuenta de algo que debería hacerse y un intento serio para hacerlo". Además de necesitar que la guerra sea fértil para que crezca una idea que sea sembrada, una vez que la idea germine pasa algún tiempo para que se extienda por toda la población. El conocimiento de cualquier cambio es dispar con el transcurso del tiempo. Por lo general, el índice de adopciones futuras puede predecirse a partir de la tasa de adopción hasta ese punto en el timepo. Cuanto más rápido y más extenso se haga el cambio, mayor será el número de quienes finalmente lo adopten.

FASES DE ADOPCION Teóricamente, el procedimiento de adopción de cualquier innovación es el mismo para todos los adoptadores, tempranos o tardíos. La adopción final es un producto que pasa por las fases de 1) conocimiento, 2) interés, 3)prueba, 4) decisión y 5) adopción. Los adoptadores tempranos pueden ser alcanzados mediante diferentes canales, mensajes o procedimientos que los adoptadores tardíos, pero es probable que pasan por los mismos pasos para la toma de decisiones. Las fases de adopción y las categorías de adopción son conceptos útiles para los agentes de cambio que tratan de determinar la forma de acercarse a varios grupos objetivo. También pueden ser útiles para identificar puntos en el tiempo cuando métodos diferentes así como enfoques distintos podrían ser más o menos eficaces para alentar o apresurar la adopción por varios grupos objetivo. De acuerdo con Green y col. (1980, pág. 81) esta conceptualización "permite al educador para la salud equiparar la estrategia educacional más apropiada con la fase del programa". Aprender tanto como sea posible respecto a las características de una población objetivo y su fase actual en el procedimiento de toma de decisiones es una labor de extrema importancia para el agente de cambio. Es sumamente difícil predecir cuántas personas adoptarán una innovación y cuánto tiempo tomará. Debido a que la adopción de una innovación es un fenómeno social, en la tasa y grado de adopción de innovaciones relacionadas con la salud pueden influir los enfoques de cambios sociales que se tratan en las páginas siguientes.

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Enfoques al Cambio Social En este capítulo se ha estado comentando la educación para el cambio sobre todo a niveles de grupo y de la sociedad. Las estrategias que son útiles para esta clase de educación difieren de las estrategias que comúnmente se emplean en forma estricta para un cambio del comportamiento personal especialmente en su enfoque hacia la estructura y la influencia de las fuerzas sociales. Se han comentado muchas teorías y estrategias en capítulos anteriores que tienen aplicaciones dentro del contexto más amplio de las estrategias para el cambio social. Por ejemplo, los principios y prácticas de la modificación del comportamiento, el aprendizaje cognoscitivo, cambio de actitudes y aprendizaje social son de importancia. Sin embargo, para los fines de este capítulo estas estrategias se ordenan dentro de categorías de enfoques educacionales más amplios para el cambio social, que son: 1) la comunicación persuasiva, 2) la educación empírica-racional, 3) la reeducación normativa y 4) la organización de la comunidad. De acuerdo con Chin y Benne (1969), "un elemento común en todos los enfoques hacia el cambio planificado es la utilización y aplicación consciente del conocimiento como un instrumento o herramienta para modificar los patrones y las instituciones de la práctica". El conocimiento puede ser sobre cosas o personas. El "conocimiento de cosas" es útil para controlar una u otra característica del ambiente. Los ejemplos relacionados con la salud incluyen: cómo instalar retretes en poblaciones de campesinos, qué síntomas requieren de la atención médica profesional, cómo usar los medios de educación de la salud y cómo realizar la reanimación cardiopulmonar. No obstante, tan pronto como uno intenta introducir nuevos conocimientos sobre algo dentro de un sistema humano, el "conocimiento de la gente" se hace importante. La labor cambia necesariamente para sobreponerse a la resistencia al cambio tratándose de individuos y sistemas u organizaciones. Los cuatro enfoques educionales para el cambio social mencionados con anterioridad, serán explicados en términos de las características siguientes: a) el grado de presión externa (arriba-abajo), b) el papel del agente de cambio y c) el papel del que aprende (cliente). En la figura 9-2 los cuatro métodos teóricos para el cambio social se presentan en la superficie de una tira Mobius: las categorías están en un continuo donde cada una de ellas representa una línea de estrategias que se sobreponen a las estrategias de las categorías adyacentes.

Fig. 9-2. Los cuatro enfoques teóricos al cambio social en un continuo circular (tira Mobius).

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COMUNICACION PERSUASIVA Si se deseara que alguien hiciera algo considerado como bueno para esa persona, podríamos tratar de persuadirlo a hacerlo. Por ejemplo, desear que el tío que ha trabajado en exceso y está pasado de peso caminara en forma vigorosa después del trabajo y antes de la cena en lugar de que bebiera cerveza y mirara televisión. Se le podría plantear la recomendación durante nuestra conversación, haciendo una súplica racional para que se preocupe por su salud. Esto no conduce al resultado esperado, así que se repite el mensaje unas cuantas veces de formas ligeramente distintas. Hablar con su mejor amigo y lograr que mencione al tío la misma información. Se encuentra por casualidad un artículo sobre el asunto y se le da al tío para que lo lea. Por fin alteran los esfuerzos, sugiriendo que luciría mejor si perdiera algunos kilos. Se trata por todas las formas posibles de persuadir al tío de que camine. Se varía el contenido y el estilo de la presentación, cambiar el medio. Se hace que otros repitan el mensaje. Si tratara de hacer lo mismo con una audiencia masiva, se estaría practicando un método de comunicación persuasiva de cambio social. La meta de la comunicación persuasiva es hacer que la población objetivo crea en el mensaje y que tal vez actúe al respecto. Una comunicación que tiene éxito al ser persuasiva no sólo es comprendida por la población objetivo sino también es creída, apreciada y valorada. Las comunicaciones persuasivas van de la simple presentación de los hechos a súplicas sofisticadas a motivaciones subconscientes. Cualquier idea puede ser presentada de manera más o menos persuasiva. Una de las labores de un educador es hacer paquetes de mensajes de formas que sean creíbles. Las comunicaciones persuasivas pueden servir para diferentes fines. Un corto mensaje por radio que anuncia la disponibilidad de inmunizaciones gratuitas para niños es un ejemplo de comunicación persuasiva; una publicidad por radio para anunciar un cigarrillo que dice para que "le vuelva a dar entusiasmo a su día" es otra. Las campañas masivas de comunicación han sido parte de la práctica de la salud pública desde que las epidemias de viruela negra eran comunes en las trece colonias originales. La mayor parte de estos esfuerzos eran métodos de información simples. Hasta hace poco, más métodos persuasivos se dejaban a los evangelistas y propagandistas. Sin embargo, con el crecimiento de la publicidad comercial a una industria multibillonaria en dólares, el estudio de la comunicación persuasiva se ha hecho popular y rinde utilidades. Afortunadamente, no se sabe tanto sobre cómo influyen los mensajes en el comportamiento, así que no perece que una tecnología de control de la mente esté al acecho en el horizonte. Es la exposición repetida del mensaje lo que constituye el aspecto de influencia de la comunicación persuasiva según la practican los publicistas de la Avenida Madison. Las personas que se sientan durante varias horas al día para ver televisión comercial están pidiendo ser persuadidos.

tinuo circular (tira

No obstante, la información derivada de la literatura sobre la comunicación persuasiva es valiosa para la educación de la salud, no sólo en los esfuerzos de comunicación masiva a nivel nacional, sino también para esfuerzos locales más descentralizados. El estudio de la comunicación persuasiva busca determinar precisamente la forma de presentar mensajes para persuadir de manera más eficaz al mayor número de personas para que tomen una acción específica. McGuire (1972) ha organizado el estudio de comunicación persuasiva en cuatro componentes principales: 1) variables de la fuente, 2) variables del mensaje, 3) variables del canal, 4) variables del receptor y 5) variables de puntos de destino. Estas varibles se muestran en el cuadro 9-1. Existe una amplia literatura referente a cada una

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C u a d r o 9 - 1 . Los cinco componentes de la comunicación persuasiva I. Variables de la fuente A. Credibilidad B. Atractivo C. Poder II. Variables del mensaje A. Tipo de atractivo B. Inclusiones y omisiones C. Orden de presentación D. Discrepancia de la posición inicial del receptor III. Variables del canal A. Experiencia directa c o n el objeto vs. comunicación respecto al mismo B. Modalidad (ojo vs. oído, etc.) C. Medios masivos vs. influencia personal frente a frente D. Eficacia relativa de los diferentes medios masivos IV. Variables del receptor A. Papel activo vs. pasivo B. Generalidad de susceptibilidad C. Variables demográficos (sexo, edad, clase socioeconómica, etc.) D. Factores de habilidad E. Factores de personalidad V. Variables de punto de destino A. Efectos generales más allá del tema específico objetivo B. Impacto inmediato vs. retrasado C. Impacto directo vs. inmunización contra los argumentos en contra D. Cambio verbal de actitud vs. cambio burdo del comportamiento Fuente: Adaptado de W.J. McGuire "Attitude Change: The Information Processing Paradigm" Experimental Social Psychology, C.G. McClintock, (ed.). Derecho de autor« 1972 por Holt, Rinehan Winston, Inc. Reimpreso con permiso de Holt, Rinehart y Winston, CBS College Publishing.

de estas varibales. Teóricamente, si se pudiera comprender las relaciones entre t estas variables, teniendo tiempo y recursos suficientes, se podría persuadir a proporción grande de personas para que hicieran casi todo. Este es el método que usa con mayor frecuencia en la publicidad comercial. Ha funcionado tan bien que mismo método ha sido sugerido para la educación de la salud. •

Variables de la fuente. La influencia de quién da el mensaje (Dr. Marcus Welb de dónde viene el mensaje (del Ministro de la Salud de Estados Unidos), c quién se atribuye el mensaje ("las autoridades están de acuerdo en que. . depende de qué tan aceptable sea esa fuente para quien lo recibe. La acepta dad de la fuente depende de las percepciones del receptor de qué tan creí poderoso, atractivo y sin prejuicios parezca ser la fuente. Cuanto más acepta sea la fuente más eficaz será el mensaje. Las percepciones del receptor respec la fuente pueden estar influidas por la elección de la fuente, el contexto mensaje, referencias simbólicas o abiertas, el contenido del mensaje y ot

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factores. Implícitamente, para diferentes tipos de receptores y diferentes comportamientos objetivo existen formas que influyen en mayor o menor grado para seleccionar y presentar la fuente. •

Variables de los mensajes. El estilo, contenido y organización del mensaje es un aspecto importante de la comunicación persuasiva. Se puede apelar a la razón, a las emociones, al temor, a imágenes y a asociaciones. También es posible repetir el mismo mensaje una y otra vez o cambiarlo ligeramente. Se puede manipular el orden del contenido o la importancia relativa. Además intentar poner de relieve o reducir al mínimo discrepancias entre las acciones actuales y por la que se aboga.

•

Variables del canal. La elección del medio o canal también es importante en la comunicación persuasiva. ¿Deberíamos elegir material impreso, cartelones, diapositivas, radio, televisión, periódicos, revistas, correo directo, llamadas telefónicas, contacto de persona a persona, ayudas visuales o de audio, o una combinación de estos canales para dar a conocer el mensaje? Por supuesto, la respuesta a esta pregunta depende del presupuesto, la audiencia, el mensaje y los comportamientos objetivos.

•

Variables del receptor. Quien constituye la audiencia determina todos los demás factores en la fórmula para crear las comunicaciones persuasivas. Todas las demás variables dependen mucho del receptor. Nunca se insistirá lo suficiente ante el hecho de prender tanto como sea posible acerca de los conocimientos, actitudes y prácticas actuales e importantes de quienes se intenta sean receptores. Existe alguna prueba en la literatura de que algunas personas son más fáciles de persuadir que otras. Teóricamente, todos son susceptibles a ciertos llamados.

•

Variables en el punto de destino. El punto de destino, el resultado o el grado y tipo de cambio deseados obviamente son muy importantes en la comunicación persuasiva. Algunas acciones son más difíciles de influir que otras. Los efectos específicos, divisibles y reversibles son más fácilmente señalados específicamente que los generales. Algunos mensajes serían más eficaces para obtener ciertos resultados.

Todas estas variables deben ser consideradas juntas, interactivamente para determinar la comunicación más eficaz. Por desgracia, o por fortuna, dependiendo de nuestra referencia, no se sabe mucho realmente acerca de cada una de las variables, y la mayor parte de lo que se conoce es respecto a la adopción del producto, no la adopción del comportamiento de la salud. Sin embargo, la experiencia de todo educador para la salud puede emplearse para tomar decisiones creativas respecto de cada variable, con la ayuda de información general como la que se acaba de presentar. La evaluación de la realimentación puede entonces emplearse para "corregir la sazón". El sistema de la comunicación persuasiva es útil como referencia para crear y evaluar toda clase de comunicaciones desde las presentaciones en las aulas y en toda la escuela a campañas más amplias de persuación masiva. Naturalmente, su utilidad principal ha sido en el campo de la publicidad comercial. Sin embargo, a través de los esfuerzos del National High Blood Pressure Education Program (Programa nacional

de educación acerca de la alta presión arterial, NHBPEP) y la Office of Dis-t^r Prevention and Health Promotion (Oficina para la prevención de enfermedacpromoción de la salud), en la actualidad se está llevando a cabo una campaña de comunicación por televisión para promover el control y la prevención de la ¿ Bi presión arterial por medio de la persuasión. Esta campaña está diseñada para f o r ttar la selección, alentar y hacer cumplir la toma de medicamentos y dietas, y genen..zar la importancia percibida de la presión sanguínea controlada para la s¿ x personal. Por fin, las campañas persuasivas para promover comportamientos de lt salud pueden convertirse en competitivas con las campañas comerciales, que tiencrr • alentar comportamientos no saludables, como fumar y el ingerir alimentos chata— 1 Este método de utilizar los medios masivos de comunicación para la educación pa - ¿a salud con frecuencia se sugiere con el propósito de que el lanzamiento de plañe: 2a acción en el futuro se use en los esfuerzos sobre el comportamiento de la salud a r social. El papel del agente de cambio en las estrategias de comunicación persuasr.1 a producir y diseminar los tipos de mensajes que más probablemente sean eficaces : a J la población objetivo. Esta población es con mucho, un receptor pasivo del mer.sapeJ La comunicación misma tiene la intención ya sea de informar, reforzar o estimula: a a asociaciones psicológicas en el receptor. En la figura 9-3 se muestra un ejemplo de - u a comunicación persuasiva que busca estimular las asociaciones psicológicas e~nd comer bocadillos pobres en sal y ser como el modelo que aparece en la fotograíai

EDUCACION EMPIRICA-RACIONAL La meta de la educación empírica-racional es la introducción racional de propue.î justificables para el cambio a personas que se beneficarán de su adopción: un cue-^:( de conocimientos o grupo de habilidades existe en los que aprenden, quienes teón-d mente son racionales, desean saber o poder hacer porque es en beneficio de sus prop J intereses. El papel del agente de cambio es diseminar la información y enseñî habilidades. En tanto que las limitaciones de este método hacia la educación comentados con mayor frecuencia que su utilidad (los conocimientos no necesa-^mente conducen al cambio de comportamiento), la educación empírica-racional es ti método aceptado universalmente para llevar a cabo el cambio social. La e d u c a : « pública es defendida con más frecuencia como una institución basada en los principa» empíricos-racionales. Sería difícil negar la importancia de la educación compu.;?« como una influencia normativa. Con respecto a la salud, el método más común tanto en la educación para la sa J pública como en las escuelas es empírica-racional. Teóricamente, nueva informa: :t¡ derivada de la investigación, se sintetiza y disemina entre la población por medí: aa agencias de salud pública y de las escuelas. Los individuos que se interesan tan sói: n sí mismos consideran la utilidad y valor de la información nueva y de inmedia:: a usan. Por supuesto, esto en realidad funciona, pero no todo el tiempo y con toda la gene Por ejemplo, sólo ha sido durante los últimos veinticinco años que estudios empín: x han demostrado la relación entre fumar cigarrillos y multitud de problemas de 4 salud, incluyendo el cáncer y las enfermedades cardiovasculares. Durante este tiemp>: los programas de educación para la salud pública y en las escuelas han sido instrumentos para diseminar la información al público en formas que sean compren; -

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Fig. 9-3. Una comunicación persuasiva es la que presenta un mensaje claro y con fluencia a quien se intenta sea el receptor.

bles y convincentes. Este procedimiento tiene por objeto influir en el ánimo de mucha gente para dejar de fumar y ha funcionado para alentar a otros para que no empiecen o que fumen menos de lo que harían de otra forma (USDHEW, 1977b). Tiene una influencia poderosa en los conocimientos y actitudes del público en lo que se refiere a fumar. Sin embargo, muchas personas empiezan a fumar, todavía fuman o no pueden dejar de hacerlo. Hay dos razones principales para esto. Primero, la industria tabaquera gasta aproximadamente 300 millones de dólares anualmente para promover el fumar. La publicidad, como de costumbre, es una fuerza altamente contraintuitiva a este respecto. La publicidad introduce información conflictiva y apela a motivos no racionales. Esto diluye y distorciona la influencia de la educación empírica-racional que se proporciona en las escuelas y en las agencias de salud pública. En segundo lugar, los conocimientos, como bien se sabe, son importantes pero no siempre son suficientes cuando se trata de cambiar el comportamiento. Fumar es un comportamiento complejo que resiste apelaciones racionales en muchas personas. En una sociedad democrática es responsabilidad del estado poner los nuevos conocimientos disponibles para el público, para que la gente pueda hacer elecciones con conocimiento. El método empírico-racional debe ser considerado como importante en extremo para introducir nuevos conocimientos y tecnología, pero este método no siempre es suficiente para promover los comportamientos complejos. Sin embargo, apenas se puede imaginar una sociedad moderna que no invirtiera fuertemente en programas así, simplemente porque el flujo tremendo de nueva información es vital para el adelanto de las sociedades contemporáneas. Por ejemplo, en Estados Unidos el

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gobierno federal tiene la habilidad y la obligación de movilizar los recursos de s¡ nación para investigación de la salud con el fin de ampliar la base de conocimientos a la prevención (USDHEW, 1978). La maestra tradicional es un buen ejemplo de un agente de cambio tipo empín: > racional. Las conferencias, diálogos socráticos, descubrimientos guiados y demostré ciones son métodos típicos para impartir información de aquellos que saben (i a maestros) a aquellos que desean saber o conocer (los que aprenden). El que aprende a conceptualizado mejor como un consumidor de información de intereses prop;: Este procedimiento de educación para la salud prevalece entre los profesionales de _ educación y de la salud en asesorías de uno a uno, aulas formales y programas icapacitación en el trabajo. La creación de un curriculum (plan de estudios) es la mejor prueba de educacic empírica-racional en la práctica. En las áreas de la educación en las escuelas públicas capacitación militar, educación superior para profesionales de la salud y capacitac : en el trabajo, se crean currículos y se usan para asegurar que la información imp. tante sea identificada para ser transmitida a todos los que aprenden. En la práct_ moderna, el curriculum tiende a estar organizado por metas, objetivos, contemo: actividades de aprendizaje y resultados medibles. Los detalles de la creación ct curriculum se comentan en un capítulo posterior de este texto y no disertará sobre e mismo en este momento (véase cap. 10). Los currículos son fuerzas poderosas para socializar y fomentar la enseñan, profesional. Uniformar el contenido que se enseña a los que aprenden. Elcontenidoe seleccionado (o se omite o se suprime), los que aprenden están incluidos y quiert enseñan el contenido lo hacen desde el punto de vista de la educación e m p i n a racional en la cual influyen las presiones sociales y políticas. En las escuelas, a existencia misma de la educación para la salud en el curriculum es una fuerza poderes para hacerla legítima. Cuando en la educación para la salud, en su contenido, s agregan otras materias (como educación física, ciencia, humanidades y econorna doméstica) ésta no puede ser dirigida de manera amplia y coherente. Aun cuan': existe el curriculum de educación para la salud, el contenido que se incluye con gri: frecuencia es punto de controversia o el producto de presiones políticas o sociaks

REEDUCACION NORMATIVA La meta de la reeducación normativa (NR) es elevar la conciencia, crear comprens::: de las causas básicas e identificar estrategias para la acción. Dicha reeducación centrada sobre todo en el que aprende. El agente de cambio puede servir como ases-: consejero, crítico o ser el que facilita. El cliente (el que aprende) pasa por un me^ nismo de transformación a medida que el que aprende activo, el cliente, p u e i identificar lo que necesita saber, con el apoyo apropiado actuará según sus prop conocimientos para mejorar las condiciones. La reeducación normativa es llamada así porque está basada en las presunciore de que el aprendizaje es social (normativo) y que aprender nuevas actitudes, cono:imientos y comportamientos requiere desaprender lo antiguo (reeducación). El inte-? crítico de estas estrategias está en la naturaleza social del aprendizaje. Teóricamente a el aprendizaje influyen normas y valores sociales y prejuicios institucionales. Los métodos del NR para el cambio invariablemente enfocan la habilidad de a que aprenden para alterar las situaciones en su vida. De acuerdo con Chin y Ben-c (1969, pág. 44), el método de reeducación normativo:

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1. Hace hincapié en la implicación del cliente para crear programas de cambio para él mismo. 2. Supone que el problema reside en las actitudes, valores, normas y relaciones de los clientes. 3. Requiere que el agente de cambio trabaje en colaboración con los clientes. 4. Trae elementos inconscientes a la conciencia para ser examinados en forma pública a fin de solucionar el problema. 5. Usa métodos y conceptos de las ciencias del comportamiento como recursos en la solución de problemas. El papel del agente de cambio es facilitar los esfuerzos de los clientes para comprender la situación en que se encuentran y lo que se requiere para alterarla. Los clientes son participantes activos y críticos en el procedimiento. Deben identificar el problema y crear planes de acción. El procedimiento de la educación es un intercambio dinámico entre el educador y el que aprende. Debido a la naturaleza social del aprendizaje, los grupos son las unidades lógicas para las estrategias de reeducación normativa. Es natural que los grupos sociales que se presentan proporcionen las mejores oportunidades para estas estrategias. En los grupos pueden influir dos formas básicas. Primera, la composición del grupo puede ser variada. Segunda, el procedimiento o estructura del grupo puede ser modificada. Un ejemplo de la reeducación normativa es la educación del conocimiento crítico (conscientización) de Paulo Freire (Smith, 1976) en la cual los grupos son utilizados como vehículos para una acción final. El método de Freire es más conocido en su país de origen, Brasil, y en otras partes de América Latina y del Africa en el medio rural, donde ha sido utilizada para mejorar la alfabetización de los campesinos. Sin embargo, los programas basados en este método han sido establecidos en las comunidades de ciudades interiores en los Estados Unidos. Freire aboga por un enfoque descentralizado y orientado al que aprende para la educación. La conscientización implica a los participantes en un procedimiento que incluye 1) reflexión de los problemas, 2) identificación de las causas fundamentales, 3) examen de las implicaciones y consecuencias de los asuntos y 4) creación de un plan. Esto se logra principalmente a través de un mecanismo de diálogo en grupos pequeños. El papel del agente de cambio en este mecanismo incluye (Smith, 1976). 1. Sintonizar el "vocabulario universal" de la gente mediante un mecanismo de observación como participante y donde, posiblemente, se viva con las personas durante un periodo de tiempo extenso. 2. Trabajar en un principio con grupos pequeños en la búsqueda de "temas generadores", palabras clave que sugieren las esperanzas y preocupaciones de la gente. 3. Sintetizar las ideas de las personas y codificarlas en imágenes visuales, por ejemplo, en ilustraciones y símbolos. 4. Dar otra vez estos símbolos e imágenes a la gente para que la decifre mediante "círculos culturales", (grupos de personas entre las cuales una de ellas funja como la que interroga y coordina) para que considere las causas, consecuencias y soluciones posibles del problema y los temas generadores que han identificado.

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r los recursos de tal de conocimientos en mbio tipo empíricoJ »uiados y demostrélíos que saben (los i). El que aprende es s intereses propic: ¡ profesionales de 1 les y programas ct ueba de educaciós escuelas pública: alud y capacitaci: ^formación impeden. En la prácü_. jetivos, contenió: de la creación or 0 disertará sobre s :ntar la enseñarm en. El contenido e ticluidos y quie-ucación e m p i n a in las escuelas. s na fuerza poder; 1 su contenido dades y econon ente. Aun cuarxw e incluye con grz: 3li ticas o SOClc

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1. Hace hincapié en la implicación del cliente para crear programas de cambio para él mismo. 2. Supone que el problema reside en las actitudes, valores, normas y relaciones de los clientes. 3. Requiere que el agente de cambio trabaje en colaboración con los clientes. 4. Trae elementos inconscientes a la conciencia para ser examinados en forma pública a fin de solucionar el problema. 5. Usa métodos y conceptos de las ciencias del comportamiento como recursos en la solución de problemas. El papel del agente de cambio es facilitar los esfuerzos de los clientes para comprender la situación en que se encuentran y lo que se requiere para alterarla. Los clientes son participantes activos y críticos en el procedimiento. Deben identificar el problema y crear planes de acción. El procedimiento de la educación es un intercambio dinámico entre el educador y el que aprende. Debido a la naturaleza social del aprendizaje, los grupos son las unidades lógicas para las estrategias de reeducación normativa. Es natural que los grupos sociales que se presentan proporcionen las mejores oportunidades para estas estrategias. En los grupos pueden influir dos formas básicas. Primera, la composición del grupo puede ser variada. Segunda, el procedimiento o estructura del grupo puede ser modificada. Un ejemplo de la reeducación normativa es la educación del conocimiento crítico (conscientización) de Paulo Freire (Smith, 1976) en la cual los grupos son utilizados como vehículos para una acción final. El método de Freire es más conocido en su país de origen, Brasil, y en otras partes de América Latina y del Africa en el medio rural, donde ha sido utilizada para mejorar la alfabetización de los campesinos. Sin embargo, los programas basados en este método han sido establecidos en las comunidades de ciudades interiores en los Estados Unidos. Freire aboga por un enfoque descentralizado y orientado al que aprende para la educación. La conscientización implica a los participantes en un procedimiento que incluye 1) reflexión de los problemas, 2) identificación de las causas fundamentales, 3) examen de las implicaciones y consecuencias de los asuntos y 4) creación de un plan. Esto se logra principalmente a través de un mecanismo de diálogo en grupos pequeños. El papel del agente de cambio en este mecanismo incluye (Smith, 1976). 1. Sintonizar el "vocabulario universal" de la gente mediante un mecanismo de observación como participante y donde, posiblemente, se viva con las personas durante un periodo de tiempo extenso. 2. Trabajar en un principio con grupos pequeños en la búsqueda de "temas generadores", palabras clave que sugieren las esperanzas y preocupaciones de la gente. 3. Sintetizar las ideas de las personas y codificarlas en imágenes visuales, por ejemplo, en ilustraciones y símbolos. 4. Dar otra vez estos símbolos e imágenes a la gente para que la decifre mediante "círculos culturales", (grupos de personas entre las cuales una de ellas funja como la que interroga y coordina) para que considere las causas, consecuencias y soluciones posibles del problema y los temas generadores que han identificado.


Un informe que se publicó de un programa de educación para la salud basado en las ideas de Freire describió un ghetto* en el centro de San Francisco donde muchos ancianos empobrecidos vivían entre los adictos a las drogas, prostitutas y criminales (Minkler y Cox, 1980). Se organizaron varias ferias de la salud en diferentes hoteles y se establecieron grupos de interacción y apoyo para el diálogo. Se identificaron líderes entre los compañeros para facilitar la comunicación y ayudar a guiar el programa. Mediante el diálogo se obtuvo una lista de doce temas generativos para las juntas del grupo de interacción y apoyo. La meta del proyecto era ayudar a unir a los grupos de apoyo en los distintos hoteles como una coalición, que podría hacer demandas a las agencias locales y al gobierno. Por desgracia, el financiamiento para el proyecto fue restringido antes que los grupos hubieran madurado lo suficiente para hacerse autosuficientes y pocos cambios sociales ocurrieron en realidad. Otro ejemplo de la reeducación normativa proviene de! movimiento de! crecimiento personal, que era una influencia importante especialmente en la década de los años 1960. Los grupos que elevaban la equidad (CR del ingl. ConsciousnessRaising) de todas las clases fueron formados para hacer posible que las personas se deshicieran de sus restricciones en sus socializaciones. Los grupos CR fueron formados por feministas, homosexuales, hombres, radicales y por muchos otros. El movimiento de liberación femenina es el ejemplo más extraordinario del éxito de tales grupos. Típicamente, grupos pequeños de mujeres se reunirían en forma ordinaria para comentar los problemas y potenciales de ser mujer en la sociedad moderna. Los grupos proporcionaban un foro seguro para la mujer a fin de comentar sus frustracciones sobre la discriminación masculina o institucional, sus insatisfacciones o inseguridades en su vida personal, sus enfados y sus esperanzas para el futuro. Cada sesión podría haber tenido un tema específico, como puede ser el sexo, trabajo, los niños, la salud, funciones sexuales, etc. La mayor parte de los grupos fueron facilitados por profesionales, pero algunos fueron proporcionados por personas legas capacitadas. Entre las reuniones, los miembros del grupo leían literatura feminista y de desarrollo personal de preparación para la siguiente reunión. El objetivo de estas reuniones era el mismo que la conscientización, reflejando y especificando problemas, identificando las causas fundamentales y creando planes de acción, todo ello dentro de la estructura del grupo de apoyo y de facilitación. El papel del agente de cambio era organizar y facilitar a los grupos. El que aprende era el responsable de efectuar la mayor parte del trabajo de crear el contenido y la sustancia, y enseñar, mediante su revelación, a otros y también a sí mismo. No todos los pasos espectaculares hacia la igualdad hechos por la mujer durante este periodo pueden atribuirse a los grupos CR. De hecho, los papeles principales fueron desempeñados por 1e legislación, cabildeo, decretos judiciales y organización de la comunidad, así como por la persuación y la educación empírica-racional. No obstante, los grupos CR desempeñaron un papel muy crucial en despertar la conciencia de millones de mujeres (miembros de grupos C R ) cuyas nuevas actitudes y referencias de norma influyeron en miles más. El legado de los grupos CR vive en la forma de grupos de apoyo para los hombres y mujeres que se han divorciado recientemente, para solteros, para padres y madres solteros, para padres o madres) sin compañera y para otros individuos).

• Ghetto: lugar donde vive una minoría separada del resto de la sociedad. (N. del R.T.)

Cambio social

228

ORGANIZACION DE LA COMUNIDAD La meta de la organización de la comunidades promover el mejor uso, la organización y disponibilidad de recursos o ambas cosas. La organización de la comunidad, en sus métodos, es útil en situaciones donde el material y los recursos humanos están mal organizados, empleados sin eficiencia, o distribuidos en forma no equitativa entre la población. La organización de la comunidad puede ser altamente centralizada como en muchos esfuerzos de planeación de la salud, o puede ser decentralizada como en la creación de organizaciones fundamentales y grupos de autoayuda. Rothman (1979) describió tres métodos generales para la organización de la comunidad: 1) acción social, 2) desarrollo local o de la comunidad y 3) planeación social. Esto puede verse en el cuadro 9-2 y se explica en las siguientes páginas con referencia especial én la educación para la salud. Acción social

En la acción social la meta es lograr cambios a nivel-sistema en la distribución de recursos, poder y toma de decisiones o ambas cosas. La estrategia básica es identificar los asuntos más importantes para la comunidad y facilitar la organización de la población para que actúe en estos problemas. Los métodos conflictivos, incluyendo demostraciones, protestas, paros, marchas, boicots y reuniones populares se utilizan con frecuencia. El agente de cambio es un activista, un agitador, un negociador y un guerrillero. El movimiento de la mujer en cuanto a la salud proporciona un ejemplo excelente de un enfoque exitoso de la acción social. Existen tres partes para el movimiento, como actualmente es (Marieskind, 1975): 1. La conciencia tipo reeducación normativa que hace que las mujeres se agrupen para comentar sus experiencias en relación a la salud, cuidados de la salud y sexualidad. 2. Las actividades tipo desarrollo de la comunidad para establecer servicios de la salud, en especial educación para la salud por mujeres para mujeres. 3. Acción Política (acción social) en la forma de marchas, protestas, boicots y cabildeo en apoyo de los derechos de la mujer, para controlar la fertilidad, combatir el abuso de la esterilización, apoyar los beneficios por maternidad, etc. El movimiento ambiental es otro ejemplo de la acción social dirigida a asuntos de la salud. Los profesionales de la salud (incluyendo a los educadores para la salud), los dedicados al ambiente, activistas de la comunidad y ciudadanos preocupados han trabajado 1) para obtener y difundir información sobre los riesgos de la salud que representan los peligros ambientales, los registros de votos de los legisladores que están conscientes de los peligros ecológicos y de la ecología, y la condición de los asuntos políticos y de la legislación, así como 2) promover la organización de protestas, reuniones populares, campañas por cartas y otras formas de movilización. Freudenberg (1978, pág. 376) ofrece los siguientes principios para la educación de la salud según se relaciona con el cambio social en general y en la acción social en particular: 1. Reconoce los determinantes sociales y económicos de la salud y de la enfermedad.

148


Cuadro 9-2. Tres modelos de la práctica de organización de la comunidad de acuerdo con las prácticas variables seleccionadas Acción social

Desarrollo de la localidad

Planeación social

1. Categorías de las metas de la acción de la comunidad

Cambio de relaciones de poder y recursos; cambio básico institucional (metas de trabajo o de proceso)

Autoayuda; capacidad de la comunidad y la integración (metas de proceso)

Solución de problemas respecto a los problemas sustantivos de la comunidad (metas de trabajo)

2. P r e s u n c i o n e s respecto a estructura de la comunidad y condiciones de los problemas

Población con desventajas, injusticia social, privaciones, desigualdades

Comunidad eclipsada, destrucción; falta de relaciones y de capacidades democráticas para la solución de problemas; comunidad tradicional estática

Problemas sociales sustanciales: salud mental y física, vivienda, recreación

3. Estrategia de cambio básico

Cristalización de asuntos y organización de la gente para tomar acción contra objetivos enemigos

Amplia sección de la gente implicada en la determinación y solución de sus propios problemas

Obtención de datos sobre problemas y decisiones sobre el curso de acción m¿; racional

4. Tácticas y técnicas caracter í s t i c a s del cambio

Conflicto o contienda; confrontación, acción directa, negociación

C o n s e n s o ; comunicación entre grupos e intereses de la comunidad; pláticas de grupo

Consenso o conflict:

5. Papeles principales del que practica

Activista-abogado; agitador, agente, negociador, guerrillero

Catalizador de quien lo hace posible, coordinador; maestro de habilidades de solución de problemas y valores éticos

Quien obtiene los datos, y analiza, e.»ícutor del programa facilitador

2. Combina educación, servicios y acción política. Cada una resalta la contribución de las otras. 3. Hace hincapié en la necesidad de la acción colectiva y del apoyo mutu: 4. Su punto de partida son los problemas a que se enfrenta la gente en su VÍCÍ diaria. 5. Su alianza primaria es hacia las personas a las que sirve. Desarrollo de la localidad o de la comunidad

La meta del desarrollo de la comunidad es para que participe la comunidad en ui procedimiento iniciado por ella misma para crear condiciones de progreso económ :

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230

Cuadro 9 - 2 . (continuación).

Acción • Medio del cambio

social

Desarrollo de la localidad

Planeación

social

Manipulación de organizaciones masivas y procesos políticos

Manipulación de grupos orientados a labores pequeñas

Manipulación de organizaciones formales y de datos

Orientación hacia las estructuras del poder

Estructura del poder c o m o objetivo externo de acción: opresores para ser refrenados o destituidos

Miembros de la estructura del poder c o m o colaboradores en una empresa c o m ú n

Estructura del poder c o m o patronos y patrocinadores

;

Definición de límite de la com u n i d a d , cliente, sistema o electores

Segmento de la comunidad

Comunidad geográfica total

Total de la comunidad o segmento de la comunidad (incluyendo "comunidad funcional")

;

Presunciones respecto a intereses de subpartes de la c o m u nidad

Intereses en conflicto que no son fácilmente reconciliables; recursos escasos

Intereses comunes o diferecias reconciliables

Intereses reconciliables o en conflicto

Concepción del interés público

Realistaindividualista

Racionalista-unitario

Idealista-unitario

Víctimas

Ciudadanos

Consumidores

Patronos, electores, miembros

Participantes en el proceso de solución de problemas interaccionales

Consumidores o receptores

I I . Concepción de la población o de los electores del cliente 1 Concepción del papel del cliente :

_rnte: Jack Rothman. "Three Models of Community Organization Practice", en Strategies of •nmunity Organization: A Book of Readings de F.N. Cox, J.L. Erlich, J Rothman, J . E . T r o p m a n ( e d s . ) i | • ed.) Itasca, Illinois: F.E. Peacock Pubs., 1979, päg. 30 National Conference on Social Welfare, » :ial Work Practice, 1968. New York: Columbia University Press, 1968. Reimpreso con permiso.

y social para la comunidad (Naciones Unidas, 1965, pág. 6). Los temas que se ponen de relieve en este procedimiento incluyen la participación democrática, la cooperación voluntaria, la autoayuda, la creación de liderazgo local y el establecimiento de objetivos educacionales. De acuerdo con Rothman (1979, pág. 21) la estrategia de cambio básica es para obtener "una amplia sección de personas implicadas en el estudio y en tomar acción

Cambio social

221

ejercicio de habilidades técnicas, incluyendo la habilidad para manipular grandes organizaciones burocráticas, puede guiar con habilidad los procesos de cambio complejos". El cambio está planeado y controlado precisamente en este método. Puede haber mucha o muy poca participación de la comunidad. El agente de cambio sirve en la capacidad técnica, valorando las necesidades y resolviendo problemas técnicos y de organización. Un ejemplo de planeación social que implica la educación para la salud es el advenimiento de las organizaciones de mantenimiento de la salud. Las Health Maintenance Organizations representan los esfuerzos de mandatos federales para proporcionar cuidados médicos con pago adelantado, con mayor insistencia en los ser cios preventivos de la salud. Son responsables de (Registro Federal, 1974): 1. Los servicios de educación para la salud y educación en el uso apropiado de los servicios de la salud y la contribución que cada miembro puede hacer para el mantenimiento de su propia salud. 2. Instrucción sobre las medidas del cuidado personal de la salud. 3. Información sobre sus servicios, incluyendo recomendaciones sobre normas médicas generalmente aceptadas para su uso y la frecuencia de tales servicios. 4. Educación y asesoría nutricional. La legislación de las organizaciones arriba mencionadas representa un ejemplo de un método de planear para el cambio. Además incluye la introducción de la innovación social de la educación para la salud y otros servicios de prevención de la salud integrados al sistema de prestación de cuidados de la salud.

SELECCION DE ENFOQUES AL CAMBIO SOCIAL Los autores han presentado cuatro enfoques de cambio social que son útiles para fomentar la adopción de las innovaciones sociales: 1) comunicación persuasiva, 2) educación empírica-racional, 3) reeducación normativa y 4) organización de la comunidad. Cada uno de estos métodos incluye una gran variedad de estrategias. Por ejemplo, la organización de la comunidad incluye el desarrollo de la localidad, planeación social y estrategia de acción social. Los límites entre las estrategias y aún entre métodos que no son diferentes dan como resultado gran sobreposición. Por lo que respecta a la educación empírica-racional emplea comunicaciones persuasivas; la reeducación normativa de Freire tiene una orientación sobre todo de acción social; el desarrollo de la comunidad con éxito puede conducir a una mejor planeación social; los programas planeados centralmente con freuencia usan las comunicaciones persuasivas, etcétera. Las estrategias para el cambio social tienen varias aplicaciones para los distintos problemas de la educación para la salud. Los tipos de información necesarios con el fin de determinar qué método usar en una situación de cambio en particular, pueden clasificarse en uno de los cuatro grupos siguientes: 1) tipos de aplicación, 2) características de la población objetivo, 3) naturaleza del cambio que se desea y 4) costos y recursos que se requieren y que están disponibles. En el cuadro 9-3 se hace un resumen de las características principales de estos cuatro grupos para cada enfoque, que se explican con más detalle en los párrafos siguientes.

148


Cuadro 9-3. Características principales de los cuatro enfoques al cambio social.

Enfoques a1 cambio social

Tipos de aplicación

Características de la población objetivo

Naturaleza del cambio

Costos/ recursos

Comunicación persuasiva

Comunicación de un mensaje creíble a cierto número de personas

En la fase de toma de decisiones

Inmediato; percibido como riesgoso o difícil

Costo de bajo a alto

Educación empíricaracional

Difusión de información y desarrollo de habilidades

Necesidad o deseo de conocimientos de hechos o de habilidades

Corto o largo plazo

Costo alto; recursos necesarios, múltiples y amplia

Reeducación normativa

Aumento del conocimiento, y proporcionar apoyo social y de grupo o ambas cosas, para el cambio

Conocimiento del problema, desconocimiento de las causas y soluciones

Largo plazo

Costo bajo; pocos recursos pero se requiere que el compromiso sea alto

Organización de la comunidad

Atender los problemas que requieran redistribución de recursos o poder

Conocimiento del problema y compromiso para la acción

Inmediato o largo plazo

Costo bajo a alto pueden utilizarse los recursos existentes

Comunicación persuasiva

El tipo de aplicaciones para las cuales son útiles las comunicaciones persuasivas se cualesquiera que requieran la comunicación de un mensaje a un número de persona Este mensaje, que puede ser de información o de actitudes, requiere de una difusi: oportuna (p. ej., avisos de programas de clasificación) o promueve las venta _ relativas (p. ej., unirse a programas para dejar de fumar o en contra de fuman La persuasión es necesaria cuando la acción requerida es inmediata y la magnitu: de cambio se percibe como muy importante. Es útil para aumentar el conocimiento el saber, reducir la resistencia y superar una falta de compromiso o de una percepci: i insuficiente de la necesidad de parte de la población objetivo. La persuasión e benéfica siempre que el cambio se percibe como riesgo, difícil o cuando se impone er prácticas interpersonales o normativas. La persuasión siempre es valiosa cuando la población objetivo está muy adelantada para lograr lo que se propone. Cuando la gente está valorando las opciones, la persuasión puede ser muy eficaz. Es de lo más útil para alentar la prueba de nue\ a comportamientos cuando la gente ya ha sido introducida en el problema. Por ejemp! en los programas de control de alta presión arterial, la persuasión es de lo más út después que el grupo objetivo está consciente del problema de la alta presión arteria Puede entonces funcionar para alentar a la persona para que se le examine, reduzca la ingestión de sal, pierda peso o tome los medicamentos. Los costos de la comunicació-

Cambio social

223

y persuasión masiva pueden ser altos para algunos sectores, pero el número de personas a quien le llega por cada dólar gastado también es muy alto. Para los grupos más pequeños, el compromiso de recursos y de personal es por lo general a plazo corto y no muy extenso. Educación empírica-racional

Las clases de cambio que mejor se enfocan mediante este método a la educación son aquellas que requieren de la difusión de información en orden de sucesión y la creación de habilidades. La educación para la salud en las escuelas y la capacitación en la educación de la salud para los profesionales de la salud son buenos ejemplos. Los currículos se emplean para organizar el aprendizaje. Existen bajos niveles de resistencia porque el contenido ha sido sancionado por la sociedad y el individuo lo percibe como útil o necesario. Los requerimientos de recursos son muy altos y a largo plazo debido al requisito de capacitar al personal, financiar los puestos asalariados y la disponibilidad de servicios, instalaciones y tiempo que sirvan de apoyo. Reeducación normativa

La meta principal de la reeducación normativa es aumentar los conocimientos y proporcionar ayuda a los grupos o ayuda social para el cambio; las estrategias enfocan las barreras personales y sociales fundamentales para el cambio. Este es un método de cambio a largo plazo. Es un método importante para el cambio cuando el conocimiento de la existencia de los problemas y la necesidad para el cambio son grandes, pero los conocimientos de las causas fundamentales y de las soluciones potenciales son bajas. La resistencia al cambio debe ser baja y el compromiso para el cambio debe ser alto entre la población objetivo para que este método tenga éxito. El crecimiento personal y otros programas orientados a grupos que se enfocan a los conocimientos, conciencia, actitudes y alternativas creativas son buenos candidatos para los métodos de reeducación normativa. Los grupos de padres y grupos que despiertan la conciencia, por ejemplo, proporcionan foros para el cambio activo personal y social. Debido a que el enfoque está dirigido a los conocimientos, actitudes, causas fundamentales y soluciones potenciales en los contextos de grupos de apoyo, son posibles los cambios a largo plazo. En la mayor parte de los casos los que aprenden deben saber que existe la necesidad para el cambio y estar en un estado de preparación para aprender. Los compromisos de recursos son bajos, excepto que el compromiso del agente de cambio debe ser muy grande, probablemente más allá del profesionalismo a la ideología. Organización de la comunidad

Los problemas de la salud que requieren de nuevo distribuición de los recursos o poder son buenos candidatos para la organización de la comunidad o de otros enfoques orientados al poder hacia la educación de la salud. La organización de la comunidad es una estrategia de poder porque se dirige al problema del control no democrático de recursos y de toma de decisiones. Es la estrategia preferida en el caso de cambios a largo plazo a nivel de la comunidad. Son posibles tanto efectos inmediatos o a largo plazo si el agente de cambio puede dejar a la comunidad con infraestructuras perseverantes.


La organización de la comunidad es posible sólo cuando la población objetivo ya está un tanto consciente de los problemas y está comprometida a la acción. Los organizadores de la comunidad pueden entonces facilitar y coordinar varias organizaciones con el fin de producir un esfuerzo más ajustado y, por tanto, lograr un mayor impacto. E! compromiso de recursos en las organizaciones de la comunidad no necesariamente tienen que ser grandes porque en muchos casos los recursos que ya existen pueden ser reorganizados o reorientados. La participación voluntaria de la comunidad es un requisito para obtener cambios en poder de alineación o en la capacidad de toma de decisiones.

UN EJEMPLO DE ENFOQUES COMBINADOS Muchos problemas de educación para la salud sólo pueden ser dirigidos en forma realista mediante el uso de enfoques educacionales combinados que se aplican en forma simultánea y en orden de sucesión o ambas cosas. Esto puede ilustrarse mediante un análisis del proyecto de Carelia del Norte que fue tratado en el prólogo de este capítulo. Como resultado de nueva información respecto a las causas y prevalencias de las enfermedades cardiovasculares en Carelia del Norte, el conocimiento del problema y la necesidad que se percibió entre los ciudadanos de Carelia del Norte para actuar, aumentó en forma considerable durante el principio de los años 1969 y 1970. Los líderes de la comunidad y grupos existentes en ella se organizaron para circular una petición de los residentes de la comunidad al gobierno solicitando recursos y acción sobre el problema. El proyecto de Carelia del Norte fue el resultado de esta acción de la comunidad organizada. El proyecto de Carelia del Norte es un proyecto de educación de la comunidad que no se interrumpe, basado en los siguientes métodos: 1. La educación para la salud en la comunidad se compone de comunicaciones persuasivas. 2. Capacitación profesional, especialmente de naturaleza empírica-racional. 3. Servicios de organización que usan la planeación social, incluyendo la clasificación y la introducción de cambios ambientales. 4. Proporcionar información para la administración del programa, que incluye las comunicaciones masivas y la educación empírica-racional. 5. Programas de educación para la salud que están destinados a los individuos con alto riesgo y que están orientados a grupos y son de naturaleza de reeducación normativa. Los comportamientos objetivo fueron identificados y se incluyeron en los tres factores principales de riesgo de fumar, alta presión arterial, y alto nivel de colesterol en suero según se ve afectado por dietas con gran contenido graso. Mayor información sobre la salud se puso a disposición de la comunidad mediante avisos y comunicaciones persuasivas en la prensa local y por la radio. Se prepararon folletos y se distribuyeron en los centros de cuidados de la salud y en lugares públicos. Se hicieron avisos frecuentes en las reuniones públicas. Todo esto también sirvió para aumentar el conocimiento de la importancia del programa.

Cambio social

225

Los profesionales de la salud, educación y bienestar social fueron capacitados en cuanto al contenido y métodos de la educación para la salud. Fueron nombrados para actuar como los principales agentes de la diseminación y persuasión de la información. Los líderes cívicos (adoptadores tempranos, líderes de compañeros) también fueron identificados y se incluyeron en estos esfuerzos de capacitación. Las actividades de los grupos de escuelas, agencias de la salud, servicios sociales y grupos de la comunidad fueron organizados para impactar sobre los factores de riesgo identificados. Se introdujeron cambios en los currículos de las escuelas públicas. Los agentes de cambio proporcionaron materiales educacionales, hicieron presentaciones y se reunieron con grupos en un esfuerzo por reducir la resistencia y facilitar la difusión de información así como alentar la introducción de la educación sobre enfermedades cardiovasculares a la práctica. Los servicios de la salud se coordinaron para aumentar el descubrimiento de casos, diagnósticos, tratamientos y vigilancia de pacientes con enfermedades cardiovasculares. Se formaron grupos pequeños para facilitar el dejar de fumar. El procedimiento de grupo se utilizó para ayudar a los participantes a identificar las causas fundamentales en el hecho de fumar y crear soluciones que fueran importantes en lo personal. Grupos de apoyo proporcionaron asesoría normativa para los cambios de comportamiento. Un enfoque principal de toda esta actividad fue la introducción de nuevos productos y el aliento hacia las nuevas prácticas. Por ejemplo, se introdujeron y se anunciaron productos lácteos pobres en grasas; el apoyo institucional incluyó el cambio de los menús de las cafeterías par incluir alimentos saludables para el corazón. Se prohibió fumar en lugares públicos. Las comunicaciones persuasivas en forma de cartelones, conferencias y avisos estaban disponibles para aumentar el conocimiento de disminuir la resistencia al cambio. Medio año después de haberse iniciado el programa, 80% de la población objetivo conocía la campaña. En una muestra al azar se encontró que la población tenía un nivel bastante alto de conocimientos respecto a las razones principales para la frecuencia de las enfermedades cardiacas en Carelia del Norte (Koskela y col., 1976). Los índices de respuesta de la población objetivo a las iniciativas educacionales se estimaron en un 90% (Tuomilehto y col., 1978). Un estudio nacional indicó un aumento en las actividades en contra de fumar por los médicos finlandeses. Después de cinco años, hubo una baja del 21% en los fumadores de cigarrillos, entre personas de edad media y una disminución del 35% entre las mujeres jóvenes. Además, la reducción en la ingestión de grasas fue espectacular. Los resultados preliminares indicaron que la incidencia de apoplejías entre los de Carelia del Norte, entre las edades de treinta a sesenta y cuatro años había bajado un 40% (Koskela y col., 1976). Los efectos en los índices de mortalidad están siendo examinados, pero aún no se tienen los informes. El éxito tan altamente aclamado del proyecto de Carelia del Norte fue el producto de estrategias de cambio planeadas, combinadas y coordinadas. Estas estrategias estuvieron basadas en principios sanos de las ciencias del comportamiento y del cambio social. El proyecto se asumió a insistencia y con la participación total de los ciudadanos de la comunidad. Diferencias en los conocimientos, conciencia, preparación y resistencia de la población objetivo se reconocieron y se encauzaron mediante el empleo de una variedad de actividades de educación para la salud en la comunidad e instituciones. Puska y colaboradores (1981, pág. 10), comenta: El proyecto estaba relacionado con cambios claros e importantes en cuanto a factores de riesgo y comportamiento de la salud. Este efecto del programa probablemente fue el

148


resultado de características del programa como la persuación, la capacitaci: habilidades prácticas, la modificación del ambiente y la organización de la comu en una población que ya tenía conocimientos respecto a la relación entre el comp miento y las enfermedades.

Resumen El cambio social es un proceso mediante el cual se presenta la alteración estructura y funcionamiento de los sistemas sociales. Puede ser planeado; oci niveles individuales, de grupo y de la sociedad; también ser generado de arriba 1 abajo y desde sus raíces hacia arriba. Todo programa de educación para la salud puede ser considerado virtualmer. .: ^ sea como una difusión y adopción o un porblema de cumplimiento. Desde la per tiva de la difusión y la adopción, el papel del educador para la salud es como el < agente de cambio. Este agente es más eficaz cuando 1) tiene buena comunicacic: tienen un gran número y variedad de contactos con los clientes, 3) tiene gran em: con el cliente y 4) probablemente sea como el cliente (homofílico). Existen funciones del agente de cambio: 1) crear una necesidad para el cambio, 2) estaba una relación de cambio, 3) diagnosticar el problema, 4) examinar las metas y los ci de acción alternos, 5) cambiar la intención a la acción, 6) estabilizar el cambio y e se descontinúe y 7) lograr una relación terminal. Para utilizarse en el fomento de la adopción de innovaciones sociales con imp en la salud, el educador para la salud y agente de cambio puede usar una líne¿ estrategias organizadas en cuatro enfoques amplios: 1) comunicaciones persuas: « 2) educación empírica-racional, 3) reeducación normativa y 4) organización de comunidad. Cada uno de estos enfoques al cambio social tiene varias aplicacic para problemas de educación para la salud diferentes, dependiendo de 1) tip: aplicación, 2) las características de la población objetivo, 3) la naturaleza del car deseado y 4) el costo y recursos requeridos y disponibles.

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for Planned Change. N e w York:

PARTE

IV

Proceso y práctica Una teoría sana y un criterio bien fundamentado son muy útiles para la creación de metas y estrategias a fin de lograr dichas metas. Pero la labor real de la creación y ejecución de los programas requiere de conocimientos y habilidades necesarias para manejar multitud de pasos operacionales y detalles prácticos. Su dominio es tal vez la labor más importante para aquellos que desean introducirse en el campo, y lo único para lo cual se dirige la mayor parte del programa de preparación profesional típica. Generalmente se dividen en categorías de planeación de programas, creación y administración de éstos, prestación de servicios directos de la educación para la salud, y evaluación de los programas. Estos componentes se describen de manera amplia en esta parte, como medio para proporcionar una impresión de lo que implican y a qué labores específicas se enfrenta el trabajador de la educación para la salud en una base diaria.

CAPITULO DIEZ

Planeación, ejecución y administración de los programas Propósitos y métodos para la planeación

El formato PRECEDE (del ingl. predisposing, reinforcing, and enabling causes in educational diagnosis and evaluation) Diagnóstico epidemiológico y social Diagnóstico del comportamiento Diagnóstico de la educación Diagnóstico administrativo Aplicaciones amplias El proceso de la planeación La labor de la planeación Determinación de las necesidades educacionales

Fuentes Registros existentes Población objetivo Personal Personas de ayuda social Técnicas de evaluación Reuniones y grupos Observación

Entrevistas Cuestionarios Pruebas Resumen Creación de los componentes del programa

Declaración de los fines Metas y objetivos Estrategias Actividades de aprendizaje Ejecución del programa

Selección y capacitación del personal Adquisición de materiales, equipo e instalaciones Reclutamiento de los participantes Administración de los p r o g r a m a s

Promoción del programa Coordinación de las actividades del programa Desarrollo social y de la organización Facilitación y supervisión Resumen Bibliografía

232

Proceso r práctica

El educador para la salud A trabaja principalmente en la sala de espera de una clínica pediátrica; tiene tal vez diez minutos antes de cada cita de consulta para hablar con los padres acerca de las formas para reducir al mínimo los peligros y lograr la seguridad de sus hijos en el hogar. El educador para ¡a salud B actualmente está trabajando en el circuito entre los diversos clubes de negocios y de servicios en su comunidad en un esfuerzo para generar entusiasmo para un programa de selección de hipertensión que será lanzado próximamente; también se verá envuelto en la capacitación de voluntarios quienes asesorarán a aquellas personas que sean identificadas como "en riesgo" una vez que la clasificación se inicie. El educador para la salud C está trabajando con pacientes diabéticos en un gran hospital metropolitano; tiene cinco sesiones de 90 minutos para ayudarles a que aprendan a administrarse su insulina, ajusfar la dosis a su dieta y a su nivel de actividad, y tratar con los problemas y presentes potenciales relacionados con su estado. El educador para la salud D se reúne con cinco clases de alumnos del décimo grado durante 50 minutos diarios durante un semestre; se estudian con detalle considerable durante estas ochenta y cinco sesiones de clase temas como la salud mental, la sexualidad humana, el abuso de las drogas y control de enfermedades.

En comparación con la medicina, las leyes y otras profesiones bien establecidas, la educación para la salud es un campo relativamente nuevo y que evoluciona con rapidez. A pesar de su estado inicial se ha desarrollado bastante bien en cuanto a sus bases filosóficas y científicas. Como educadores para la salud se debe comprender la misión con una claridad razonable. Pero, como sucede en casi la mayor parte de las profesiones, el gran reto es el dar el salto de la teoría a la práctica. Una cosa es "hablar de tener buen juego" a presentar un caso lógico respecto a lo que la educación para la salud puede ser, pero otra cosa es salir e introducirse en una situación de la vida real y hacer que funcione un programa. Y dentro de la educación para la salud esta labor siempre difícil, se complica más debido a los diferentes medios y circunstancias con las que operan los programas de educación para la salud. Una característica común de los esfuerzos de los educadores para la salud A-D es su meta general de alentar cambios voluntarios en el comportamiento que sean favorables para la salud, lo que identifica a estos esfuerzos como actividades legítimas de la educación para la salud. Otra cualidad común es su dependencia en una planeación sana, una ejecución eficiente y una administración eficaz para tener una efectividad final. El mismo proceso general de planeación puede usarse paracrearuna vanedad de programas de educación para la salud. La planeación es un proceso de dos fases que necesita valorarse con el fin de poder crear los componentes del programa. Cuando la planeación se completa, el educador para la salud debe ejecutar y frecuentemente conducir el programa. Al mismo tiempo mucha de la energía del profesional

Planeación, ejecución y administración de los programas

233

educador para la salud también debe dedicarse a funciones administrativas, como la promoción de programas y la coordinación de las actividades de varios programas. En este capítulo se describirán las funciones de la educación para la salud en la 1) valoración de las necesidades, 2) creación de los componentes del programa, 3) ejecución de las actividades del programa y 4) administración del programa.

Propósitos y métodos para la planeación El propósito fundamental del proceso para la planeación es tomar medidas para el uso inteligente de los recursos en la creación del programa más efectivo posible. Esto es obvio; sin embargo, dos propósitos secundarios importantes requieren de explicación. El primero de ellos es la generación del apoyo para el programa. La mecánica específica para la forma en que se hacen los planes, sin importar el producto final, con frecuencia tiene efectos más importantes en la acogida que reciba el plan por parte de los clientes o estudiantes en potencia, el personal que impartirá la enseñanza y los administradores que toman las decisiones respecto a las participaciones en el presupuesto y el personal. Como regla general, las personas que se ven envueltas activamente en la planeación de cualquier proyecto tienden a convertirse en apoyadores activos, en tanto que las que son excluidas con frecuencia tienden a considerar el plan con sospechas. Consecuentemente, las personas deben ser seleccionadas para el grupo de planeación no sólo por lo que puedan contribuir, sino también por el efecto que su participación tendrá en su actitud hacia el programa de que se trate. Otro propósito íntimamente relacionado con el proceso de planeación es tomar medidas en cuanto a las contribuciones y control del programa de quellos que tienen un derecho legítimo para hacer valer su voz en las decisiones de planeación. Afortunadamente esta disposición a menudo, pero no siempre, se logra por los mismos representantes que fueron agregados para apoyo general. Sin embargo, el personal que lo llevará a cabo y los clientes quienes reciben la educación, por lo general merecen ser escuchados, sin considerar si su experiencia o apoyo es necesario. Así en resumen, los propósitos de la planeación son para: 1. Tomar medidas para una toma de decisiones efectivas en la creación de los programas. 2. Generar apoyo para el programa. 3. Tomar medidas para teneruna representación legítima en la toma de decisiones para el programa. El panorama general del proceso de planeación que se presenta en este capítulo es con la intención de proporcionar al lector una impresión general de la forma y sustancia del proceso de planeación junto con alguna apreciación de su complejidad e importancia. La creación de las habilidades y competencias que son necesarias para asumir papeles de liderazgo en el proceso de planeación requiere de un tratamiento amplio del asunto como se proporciona comúnmente mediante cursos especializados dentro de la mayor parte de los programas profesionales. Un aspecto bastante interesante de la planeación en la educación para la salud es la existencia de dos métodos generales que difieren, no tanto en sus métodos o procedimientos, sino en la tradición profesional de la que provienen. Los alumnos que estudian en programas pe tA wmjmm ÜitfMcA UiíS-ANoa A*anc» ADCR&SICIQ9

232 Proceso r práctica

orientados hacia la salud escolar pueden ser capacitados en los formatos de planeac presentados por autoridades como Oberteuffer, Pollock, Rash.Curtisy Papenfuss : tanto que aquellos programas orientados hacia la salud de la comunidad con freci cia se enfocan en personas tales como Sullivan, Ross, Mico y Green. 1 Durante un periodo de varios años dos métodos generales para la planeac fueron creados en forma independiente, con subculturas profesionales separadas. Es_ falta de interacción no fue totalmente inapropiada porque los medios escolares y dt i comunidad sí difieren unos de otros en ciertos aspectos importantes; sin embargo, i extraordinario es que los formatos de planeación creados por estos dos grup3 profesionales distintos fueran tan semejantes. Al llegar a la misma conclusión sep¿-> damente estos dos métodos, de hecho, se han validado uno al otro. Un estudio i reciente durante los últimos cinco o seis años ha constituido el principio de esfuer serios para la creación de formatos de planeación tan amplios y flexibles que abarqi las actividades de la educación para la salud en una gran variedad de medios. Tal ve: a j esfuerzo más ambicioso y aceptado ampliamente es el presentado por Gree- » asociados con el título de PRECEDE (Green, Kreuter, Deeds y Partridge, 1980i|

EL FORMATO PRECEDE PRECEDE (del ingl. predisposing reinforcing and enabling causes in educa tic n diagnosis and evaluation), que significa predisponer, reforzar y causas que hea posible el diagnóstico y evaluación educacional, rápidamente se ha convertido e- s formato estándar de la planeación del programa en la educación para la salud. Es j formato fuerte que sirve con la misma utilidad a una amplia gama de situaciones E las siguientes páginas se ofrece una sinopsis muy breve de los componentes p n cipales. En adelante, se concentrará más intensamente en la labor general deldiagr tico educacional según se especifica en PRECEDE y otros formatos de planeac : Como muchos otros métodos de planeación, PRECEDE proporciona los mee :• para una serie de pasos en orden de sucesión diseñados para ayudar al que planea paa ir del conocimiento de los vacíos o necesidades educacionales, a la creación de i programa preparado para llenar esas necesidades. Pero al contrario de tantos fonratos de planeación que con frecuencia parecen presentar las labores en términ:> abstractos como la formación de metas, selección de contenido y demás, P R E C E I I claramente describe el tipo de datos o información sobre el cual los que hacen • planes deben dirigir su atención. Con esta característica como un principio de orgav zación, el formato se presenta en seis pasos, según se muestra en la figura 10-L Diagnóstico epidemiológico y social Los problemas de la salud se hacen más importantes y apropiados en proporción a :. impacto en la calidad de vida. Algunas veces este impacto es muy obvio y directo corr j en las enfermedades cardiacas prematuras, pero en otras ocasiones es más sut:. ; indirecta, como cuando la desnutrición reduce el desempeño en la escuela o produr j vidad en el trabajo. Los problemas de la salud tienen una influencia tan penetrante i una amplia gama de las actividades humanas que los autores de PRECEDE sugiertcomo lo indican las dos primeras fases de su esquema, una revisión amplia de :• 1

Véase bibliografía para trabajos por las autoridades mencionadas.

•yjüíiiijaü Fase 6 Diagnóstico administrativo

Comunicación directa: público, pacientes

Salud Educación Componentes del programa de la salud

Capicitación comunidad

Comunicación indirectadesarrollo del personal, capacitación, supervisión asesoramiento. realimentación

f a s e s 4-5

Fase 3

Fases 1-2

Diagnóstico educacional

Diagnóstico del comportamiento

Diagnósticos epidemiológicos y sociales

Factores de predisposición: Conocimiento Actitudes Valores Percepciones

Factores que lo hacen posible: Disponibilidad de recursos Accesibilidad Recomendaciones Habilidades

Factores de refuerzo: Actitudes y comportamiento del personal de la salud y los demás compañeros, padres, patronea etc

Indicadores del comportamiento Utilización Acciones preventivas Patrones de consumo Cumplimiento Cuidado propio o autocuidado Dimensiones anticipación Frecuencia Calidad Alcance Persistencia

Indicadores vitales: Morbilidad Mortalidad Fertilidad Incapacidad y discapacidad Dimensiones: Incidencia Prevalencia Distribución Intensidad Duración

Problemas definidos subjetivamente de individuos o comunidades Indicadores sociales: Ilegitimidad Población Bienestar Desempleo Ausentismo Desavenencia Hostilidad Discriminación Votos Tumultos Crimen Hacinamiento

o s f» ö 5; a i-i s 5; 3! a

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PartriHnl^ u t l l ? ^ 1 0 P R E C E D E - (Fuente: Lawrence W. Green, Marshall W. Kreuter, Sigrid G. Deeds, and Kay B. ta"cat,on i l ir o Planning: A Diagnostic Approach. Palo Alto: Mayfield Publishing Co., 1980, pp 14-15. Reimpreso con permiso)

2

2 o K> U) Ln


indicadores sociales así como epidemiológicos, si las necesidades prioritarias de la salud en una comunidad han de ser identificadas. Esta revisión o evaluación por lo general está basada en información pública disponible como son los datos del censo y las estadísticas vitales, cualesquier estudios disponibles que hayan sido terminados en años recientes y nuevos estudios que los que hacen los planes pueden llevar a cabo. Este proceso puede revelar una amplia gama de problemas que entonces deben catalogarse en problemas de la salud y los que no son de la salud. Cada problema se analiza por medio de métodos epidemiológicos descriptivos para determinar la magnitud, frecuencia de casos y demás. A los problemas de la salud identificados así se les da prioridad basándose en su importancia y en el grado en que se prestan al cambio o corrección. El informe tantas veces citado del Ministro de Salud, Healthy People (USDHEW, 1979a), es el resultado de un diagnóstico así llevado a cabo a nivel nacional. Diagnóstico del comportamiento

Los problemas importantes de la salud se cuantifican en términos de frecuencia, duración y distribución entre la población durante la tercera fase o diagnóstico del comportamiento. Los problemas relacionados con los que no son del comportamiento también se identifican. Esto hace posible que el que hace los planes pueda distinguir entre la parte del problema sobre el cual los individuos tienen el mayor control y la mayor parte sobre la cual las instituciones son las que tienen mayor control. En esta última categoría la educación, en su forma usual, tiene poco que ofrecer. Una población objetivo mal nutrida, por ejemplo, sólo puede tener ingresos insuficientes para la adquisición de alimentos; sin embargo, si parece que una pobre selección de alimentos es un factor principal, entonces una causa de comportamiento que representa una necesidad educacional ha sido identificada. Aun cuado el educador para la salud está interesado sobre todo en las causas del comportamiento, la organización de la planeación puede ser lo suficientemente amplia en su alcance para dirigirse a problemas que no son del comportamiento. También, algunas veces es apropiado para el educador de la salud tomar un método de cambio social hacia esos problemas que no son del comportamiento como la falta de servicios médicos disponibles dentro de una comunidad, y conducir una campaña de acción política para remediar la situación, pero por lo general el interés se le presta a las causas del comportamiento.

Diagnóstico educacional

Como se indica en este texto, se ha dirigido investigación considerable hacia la identificación de las causas de un comportamiento de la salud mal adaptado. El diagnóstico educacional (fases 4 y 5) requiere de la medición de la importancia relativa de los determinantes del comportamiento organizados por PRECEDE en tres categorías amplias: 1) factores que predisponen dentro del individuo, como los conocimientos, actitudes, percepciones, experiencias y otros, relacionados con un comportamiento específico; 2)factores que lo hacen posible de naturaleza ambiental que facilitan la acción; y 3) factores de refuerzo como las acciones de otras gentes, profesionales de la salud, maestros y personas que apoyan en lo social. Un diagnóstico educacional eficaz da un grupo de objetivos educacionales que, si se logran, deben tener un impacto grande en los comportamientos objetivo.


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Diagnóstico administrativo

En este punto el que hace los planes debe haber desarrollado el plan completo, bien expresado por escrito, con experiencias de aprendizaje seleccionadas en forma cuidadosa, que contribuyan a llevar hacia un comportamiento favorable. Aun cuando esto representaría un logro notable, tendrá poco efecto hasta que los muchos pasos necesarios se tomen para que el plan entre en acción según se describe en la fase 6, la fase de diagnóstico administrativo. Se deben analizar las necesidades de recursos en términos de personal, instalaciones, equipo y materiales; los instructores tendrían que ser capacitados, los presupuestos preparados y los métodos creados para reclutar e inscribir a la población objetivo dentro del programa. Finalmente, debe hacerse una provisión para la evaluación a fin de mejorar el programa y la justificación de un apoyo financiero continuado. Aplicaciones amplias

El carácter riguroso de PRECEDE hacia el análisis de los problemas es un adelanto metodológico y de gran importancia para la profesión. Ofrece al que sería el planeador del programa un método mediante el cual pueden desaparecer las conjeturas del preceso. La planeación es un proceso complejo y difícil que es mucho más fácil mediante la aplicación de este formato. No obstante, PRECEDE solamente puede facilitar la intuición y la comprensión hacia la labor. Se necesita gente con conocimientos para hacer la planeación en sí. Deben tomarse decisiones a cada paso en el formato PRECEDE. De los problemas importantes de la salud, ¿a qué problema debe dirigirse el programa? De los problemas del comportamiento, ¿cuáles son tanto importantes y mutables, cuáles deben tener la más alta prioridad para ser atendidos? De los determinantes importantes de un cierto comportamiento de la salud, ¿cuál debe recibir la mayor atención en un programa con muy poco financiamiento para atender a todos? Estas preguntas requieren de una consideración muy profunda por parte de un equipo de individuos con un interés en el resultado y una apreciación aguda del proceso de la planeación en su sentido más amplio.

EL PROCESO DE PLANEACION Las circunstancias que rodean el proceso de planeación varían tan ampliamente como los programas resultantes que este proceso genera. Los programas de educación para la salud por lo general son patrocinados por agrupaciones establecidas como son las organizaciones de voluntarias para la salud, departamentos de salud pública, hospitales, distritos escolares, universidades y empresas comerciales. Cada organización individual puede variar de manera considerable en su enfoque tradicional para la planeación de nuevas empresas y en la estructura de planeación o personal que pueda o no tener. Consideremos un sistema escolar, por ejemplo, que hubiera estado cumpliendo, aparentemente, con la ley que requiere se imparta educación para la salud y que en forma subsecuente decidiera crear un programa así por vez primera en su historia. Un educador para la salud escolar contratado para crear un programa de educación para la salud, es probable que se estaría uniendo a una organización que estuviera muy familiarizada con la planeación de nuevos programas educacionales y una que ya probablemente tendría políticas definidas para guiar a quién deberían estar involucrado en la planeación, con los pasos en orden de sucesión que deberían ser


las labores de planeación y en qué formato general deberán expresarse los documentos de planeación. Al otro extremo se podría encontrar con un fabricante de compu tadoras en pequeño, cuya gerencia decidió que valdría la pena tener un programa dí educación para la salud para sus empleados. Un educador para la salud contratad; como consultor de planeación para una firma así podría recibir un presupuesto de planeación y una orden vaga para planear "algo que ayude a nuestros empleados" Las actividades de planeación que se efectúan en estos dos medios tan diferentes también lo serán en muchos detalles importantes; sin embargo, la forma general de proceso será muy similar. En cualquier situación de planeación generalmente existen algunos "supuestos" er la forma de condiciones preestablecidas que no son cambiadas fácilmente y tienden s restringir el programa así como identificar sus parámetros. En forma colectiva, esta; condiciones, que reflejan tanto las necesidades de la institución y de quienes aprenden definen la labor de planeación. Aun cuando pueden estar organizados en vana: maneras diferentes, los autores han encontrado conveniente usar estos seis parámetros: 1) orden para el programa, 2) población objetivo, 3) necesidades educacional: que se anticipan, 4) medio, 5) recursos y 6) constitución del grupo de planeacióc 1. Orden para el programa. Con frecuencia la organización patrocinadora que proporciona el sueldo del educador para la salud y los fondos y otros recursos para el programa, establece ciertas esperanzas y restricciones que los que hace: los planes deben tomar en consideración. Estas precondiciones por lo gene^. afectan el contenido del programa y a las personas a quienes servirá el pr> grama. Pueden ser muy restrictivas como una donación para apoyar la "educación sobre la hipertensión" o muy amplia como una orden de un distrito escol^para llevar a cabo una educación para la salud completa. Pero aún en e;:¿ último caso, pueden existir ciertas restricciones como la prohibición contra a educación sexual. 2. Población objetivo. En la mayor parte de los casos la población objetivo sea designada como parte de la orden. Esta población puede ser muy vasta como a los programas federales dirigidos hacia la salud de un grupo de población con: de mujeres en edad de concebir, o adolescentes, o los ancianos o muy circunsc-tos, como en un programa de alguna empresa dirigido hacia la salud y coneción física de los ejecutivos de alto nivel o trabajadores que fuman. El educacex para la salud responsable de la planeación puede hacer algunos cálculos pre. minares acerca de la edad, sexo, antecedentes culturales, condición economía nivel educacional y lugar de residencia de los estudiantes o clientes en poteiKa. 3. Necesidades educacionales que se anticipan. Las cosas precisas que la poblaci: r a quien se sirve necesitarán aprender o experimentar se determinarán más t a - i mediante evaluaciones de las necesidades; sin embargo, el organizador de ¿ planeación puede predecir frecuentemente con exactitud razonable lo que w encontrará, en base a una revisión de la literatura al respecto y una comprensión práctica del problema de la salud y de la población objetivo. 4. Ambiente. La mayor parte de los programas son específicos en cuantc • ambiente y, además, muchos se dirigen a grupos objetivos especiales dentre i un medio en particular. En algunos casos toda la comunidad constituye : ambiente, como en una campaña educacional; en otros casos, un grupo litado a un medio puede ser dirigido como ocurre con los pacientes ambulator a hipertensos que asisten a una clínica particular en un hospital.


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5. Recursos para la planeación. En algunos casos los recursos están disponibles para procedimientos de planeación elaborados como la evaluación detallada de las necesidades y la creación de curricula y de materiales de recursos. En la mayor parte de los casos, la planeación es algo que debe lograrse en forma rápida, con gastos mínimos de tiempo y dinero y teniendo pocos expertos disponibles para asesoramiento. Por fortuna, hay técnicas disponibles sencillas pero eficaces. 6. Grupos de planeación. U n o de los factores cruciales que influyen en la labor de planeación es la constitución del grupo de planeación. En tanto que dicho grupo ostensiblemente es responsable de la planeación dentro de los parámetros de la labor según lo ordenado, el grupo de planeación invariablemente influye en estos parámetros en mayor o menor grado mediante su interpretación de la labor y la conducción en sí del esfuerzo de planeación.

LA LABOR DE PLANEACION En el caso de los programas de la educación para la salud escolar, la labor de planeación debe contemplarse tal vez en su forma más compleja en términos del alcance de los temas de interés, los márgenes de edad del grupo objetivo y el número de sesiones educacionales que se han de proporcionar. Estos factores generalmente necesitan de gran cantidad de personal de planeación con el fin de transmitir la experiencia y para escribir muchos documentos de planeación en la forma de guías de curriculum o de unidades de recursos. También las escuelas públicas tienen una tradición de representación democrática en la planeación del curriculum; de esta manera aumentan el potencial del grupo de planeación. El modelo de la escuela pública ilustra la necesidad de organizar un gran grupo de planeación en una estructura eficiente y con ocupaciones claramente definidas para los distintos participantes. En el caso extremo, como el de la planeación para todos los tópicos de la salud y a todos los niveles de grados, se podría encontrar ante una estructura que implique a un comité de dirección ampliamente representativo cuya labor será el organizar y supervisar el trabajo de diez comités sobre el asunto, uno por cada tópico principal de la salud como la nutrición, sustancias psicoactivas, salud mental, y otros. Cada uno de ellos, a su vez, podrían estar organizados a nivel de subcomités escolares uno para cada cual, dirigidos a los niveles elementales, medios y superiores. El comité de dirección típicamente incluiría representantes del personal de enseñanza, la administración escolar, el consejo escolar, los padres y los estudiantes. Además, el comité de dirección podría utilizar a consultores expertos sobre el diseño del contenido de la salud y del curriculum. Los comités sobre el asunto a tratar generalmente incluirían tanto especialistas de contenido, como nutriólogos escolares, psicólogos, enfermeras y demás, así como maestros de los diversos niveles escolares. El tamaño y complejidad de este "frente amplio" hace que muchos distritos escolares opten por un programa de planeación más manejable donde dos o tres áreas de tópicos se planean o revisan cada año, cubriendo el total del curriculum cada tres a cinco años. En una situación más típica, el grupo de planeación es mucho más reducido. Un educador para la salud clínico, a cargo de la responsabilidad de crear un programa educacional para pacientes postcoronarios, por ejemplo, podría implicar, típicamente, dos enfermeras que hubieran tenido bastante experiencia con casos de este

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Proceso r práctica

tipo, dos expacientes coronarios bien adaptados y un cardiólogo residente como centro del grupo de planeación. Además, este grupo podría solicitar los servicios de distinto personal del hospital con habilidades especiales como consultores, entre los que se encuentran nutriólogos, psiquíatras y fisiólogos en ejercicio, para reunirse con el comité durante una o dos sesiones, según se requiera. En general, cuanto más amplia y total sea la labor de planeación y cuanto más gente se vea envuelta en el proceso de planeación, se hace más elaborado y largo el proceso. En cualquier caso, un proceso real de planeación basado en las precondiciones y parámetros descritos antes, se compone de dos pasos básicos: 1) determinación de las necesidades educacionales y 2) desarrollo de los componentes del programa

Determinación de las necesidades educacionales Una vez que haya sido formado el grupo de planeación y haya recibido e interpretado la naturaleza y alcance de su labor de planeación, el siguiente paso es determinar las necesidades educacionales específicas del grupo objetivo dentro del alcance de la orden. Esta labor comúnmente es conocida como evaluación de las necesidades. Hay varios niveles de evaluación de necesidades a las que debemos referirnos. El interés principal en este texto son las necesidades educacionales. Sin embargo, éstas sólo pueden ser discernidas cuando las necesidades específicas de la salud y los comportamientos de la salud relacionados, de una población objetivo especificada, han sido identificadas, cuantificadas y dado prioridades en términos de importancia y de cambio (Gree, Kreuter, Deeds, Partridge, 1980a). El proceso de la evaluación de las necesidades en cada nivel es aproximadamente el mismo, aun cuando diferentes fuentes y métodos pueden ser empleados. Es natural que la amplitud y complejidad de estas evaluaciones de necesidades varíen con la naturaleza intrínseca del tópico y el tiempo y recursos disponibles. En el caso de un programa restringido a la educación de los residentes de una comunidad en particular sobre los peligros de la bebida y condiicir, por ejemplo, una escasez de fondos podría hacer que los planeadores del programa simplemente confiaran en la investigación existente con respecto a las malas interpretaciones del púbico en general sobre este problema, y se supone que también se aplica a la comunidad objetivo. De acuerdo con ello, el programa podría enfocarse a desprestigiar tales falsedades como la mayor capacidad de bebedores experimentados sobre los novicios y las cualidades de antídoto del café junto con el amparo de medidas positivas de seguridad a tomar cuando esté en estado de ebriedad, como solicitar a un conductor sobrio o pernoctar en el lugar de la fiesta. Si bien los programas basados en la investigación existente y las presunciones para educar algunas veces funcionan, su efectividad muchas veces puede mejorarse cuando se obtiene información reciente de la población objetivo. En el caso hipotético esto implicaría típicamente cualesquiera o todas esas actividades, como la revisión de los datos sobre accidentes locales por conducir en estado de ebriedad en cuanto a grupo de edades, tiempo, lugar y demás; estudiar la población local respecto a sus conocimientos y malas interpretaciones sobre el tópico; y entrevistar a los patrulleros de caminos, conductores de ahibulancias, cantineros, aquellos arrestados por violaciones al conducir en estado de ebriedad, sus pasajeros y otros involucrados en accidentes de tránsito relacionados con el alcohol. Así, cuando el dinero y las circunstancias lo


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permitan. El proceso de evaluación de necesidades se convierte en un estudio de investigación sobre las causas del comportamiento de mala adaptación de la población objetivo. El proceso de evaluación de las necesidades se hace aún más amplio y complejo cuando la organización patrocinadora, como a menudo es el caso, también tiene la responsabilidad de proveer o hacer las recomendaciones respecto a los servicios de la salud y sociales necesarios. Además, las organizaciones implicadas también pueden tener la responsabilidad de iniciar y hacer valer leyes y reglamentos; o ambas cosas; en consecuencia, las evaluaciones de necesidades deben ser muy amplias, lo suficiente que permitan revelar la necesidad para los cambios en los servicios y reglamentos que pueden ser más efectivos directamente en cuanto a costos, que la educación para aminorar los problemas de salud. Un departamento estatal de transportación, por ejemplo, que se interesó respecto a las muertes relacionadas con accidentes de tránsito por el alcohol puede decidir, en base a su evaluación, el instituir puntos de verificación durante los fines de semana festivos, reducir la velocidad máxima permitida en porciones de las carreteras y recomendar sanciones más estrictas por violaciones legales al conducir en estado de ebriedad, así como introducir una campaña educacional en todo el estado. Asimismo, un departamento de salud de la ciudad interesada en lograr bajos niveles de inmunización infantil para el sarampión, por ejemplo, puede descubrir la necesidad de algunas clínicas temporales para dar servicio a las áreas más remotas de la ciudad, junto con una campaña educacional respecto a la seguridad y la importancia de este proceso de inmunización. Este frente de evaluación amplio con una clasificación posterior de las necesidades educacionales se describe en el formato de planeación PRECEDE que antes se menciona (Green, Kreuter, Deeds y Partridge, 1980a). Presumiendo que la disponibilidad de datos confiables y actuales sobre los problemas sociales, problemas de la salud y comportamiento de la salud de la población objetivo, el interés del educador de la salud cambia la evaluación de las necesidades educacionales, es decir, lo que la población objetivo debe saber, creer, sentir, hacer o considerar con el fin de 1) poder tomar decisiones racionales sobre su comportamiento de la salud y 2) tomar la acción apropiada. Además, la interacción entre los que aprenden y su ambiente, sea físico, social e institucional, es importante para esta labor. Durante el proceso de evaluación de necesidades, también se deben considerar las necesidades educacionales de quienes proporcionan la salud y otro personal y personas de apoyo social, así como las necesidades de la población objetivo. Las evaluaciones de las necesidades se complican por la existencia de un número casi ilimitado de necesidades de cualquier población objetivo designada, algunas de las cuales sólo son consideradas críticas para los comportamientos objetivo y los resultados de la salud de interés para el programa. Las necesidades tienen componentes tanto objetivos como subjetivos. Las necesidades educacionales objetivas son aquellas como la información y habilidades básicas, sin las cuales el que aprende no puede tomar decisiones racionales. Las necesidades subjetivas como lo son las creencias, actitudes, valores, provienen no tanto del problema de la salud y de la situación (como en el caso de las necesidades objetivas) sino de la misma población objetivo. Muchas necesidades educacionales objetivas pueden determinarse por un examen crítico del problema, incluyendo una revisión de la literatura, pláticas con expertos y practicantes, así como observación y experiencia con el problema y la población. Sin embargo, las necesidades educacionales subjetivas, pueden evaluarse únicamente obteniendo los datos originales de cuando menos una muestra de la población objetivo. Como con el

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Proceso r práctica

proceso de planeación en general, la labor de obtención de datos como parte de . evaluación de necesidades, puede ser relativamente simple o muy compleja, i diendo de una variedad de factores, incluyendo recursos y tiempo disponibles

FUENTES Las fuentes de datos para una evaluación de las necesidades educacionales var. allá de una revisión de la investigación relevante y el examen de los registros de ir para incluir los datos originales obtenidos de una, de alguna o de todas las siguí fuentes: 1) registros existentes, 2) la población objetivo, 3) los profesionales y per de campo y 4) las personas de ayuda social. Registros existentes

En muchos casos los registros existentes arrojan una gran cantidad de luz sobr; necesidades de la población objetivo. Los registros de los pacientes, por ejen proporcionan una gran cantidad de información pertinente a la evaluación d necesidades. De los registros de pacientes, por ejemplo, se pueden determinar las: de control de los problemas de manejo a largo plazo como el de la alta presión ar y la diabetes. Algunas veces estos registros incluyen información sobre el cc miento del paciente respecto a su régimen médico, su comportamiento de la sa aún su cumplimiento en cuanto a la toma de sus medicamentos así como consejos médicos en el transcurso del tiempo. De igual manera, los registros ce i empleados y los registros de los estudiantes pueden ser una fuente útil de informa para la evaluación del estado de la salud o del comportamiento. Naturalmente, se considerar los derechos de los estudiantes potenciales respecto a la confidencialic sus registros oficiales. Deben estar informados y ser participantes dispuestos aún ¡ fase de evaluación de las necesidades de un programa. En el ejemplo hipotético para reducir la tasa de accidentes por conducir en es: de ebriedad, los tipos de registros útiles para un diagnóstico educacional que ya pi existir incluye registros policiacos, registros de tribunales, estudios, registros de ci para conductores ebrios que han sido sentenciados y curricula escolares. De registros e informes puede ser posible especificar más estrechamente la pobla: objetivo, los determinantes de comportamiento y ambientales y el contenido releva de lo esencial del programa. Población objetivo

La fuente de información más valiosa es la población objetivo. Los estudiante; potencia pueden ser la mejor fuente de información, no sólo respecto a su compor miento de la salud sino también en relación con los determinantes de ese compc miento. Los que aprenden son enciclopedias ambulantes de información respecto í mismos y una evaluación extensa de esta información es casi siempre algo que va ; pena. Una evaluación útil de las necesidades para un programa de educación reducir el hecho de que se conduzca en estado de ebriedad tendría que incluir cas entrevistas con una muestra representativa de la población objetivo, incluyenc: conductores ebrios, conductores de alto riesgo y, tal vez, miembros del púbL conductor en general.


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Personal Los profesionales y otro personal que trabajan con la población objetivo en base regular son fuentes excelentes de información con propósitos de evaluación de necesidades. Lo mismo que proporcionar información sobre las necesidades de la población objetivo, muy probablemente tiene necesidades educacionales propias que se refieren a los resultados de los que aprenden. Está bien establecido que las acciones y actitudes de los que proporcionan cuidados de la salud influyen en los resultados en los pacientes. Es cierto que este es también el caso con maestros, patrones y otros. Por lo tanto, las necesidades educacionales de los supervisores, profesionales de la salud y otros también deben evaluarse. En nuestro programa hipotético sobre conducir en estado de ebriedad, los conocimientos, actitudes y comportamientos de policías, cantineros, patrones, profesionales de cuidados de la salud (especialmente aquellos de la sala de urgencias) y otros que podrían estar en contacto con los conductores ebrios, serían parte importante de una evaluación extensa de las necesidades. Personas de ayuda social El ambiente social, incluyendo a las personas de ayuda social, es una fuente apropiada para los esfuerzos de evaluación de las necesidades. Los miembros de la familia, amigos, líderes en la comunidad y otros, son fuentes importantes de información sobre las necesidades educacionales de la población objetivo. La influencia importante de los cónyuges, amigos, clero y otros, sobre los conductores ebrios en potencia, es obvia. Sus acciones y necesidades educacionales también deben ser evaluadas.

TECNICAS DE EVALUACION Se dispone de una amplia variedad de métodos específicos para estudiar y evaluar las necesidades educacionales de la población objetivo, unas cuantas de las cuales se describirán en el presente en forma resumida. Estos ejemplos servirán para introducir al lector a la diversidad de métodos disponibles y sugerir las aplicaciones más comunes de estos métodos.

Reuniones y grupos Una forma de determinar las necesidades de una población objetivo es obteniendo una muestra representativa dentro de un ambiente no amenazador y hacer que tome parte los participantes en una plática más o menos estructurada. Los grupos pequeños son menos amenazadores que los grandes, así que varias reuniones pequeñas pueden ser mejores que una grande. Los grupos grandes pueden dividirse en grupos más pequeños para obtener detalles y asegurar la participación equitativa. Las preguntas abiertas invitan respuestas generales, a nivel sentimientos que el facilitador de la reunión puede volver a lanzarlas al grupo para que elaboren, den ejemplos, detalles, confirmación y demás. El proceso nominal de grupo es una plática estructurada de grupo que se usa principalmente para determinar las necesidades de la salud y puede adaptarse para ser


usada en la evaluación de las necesidades educacionales (Van de Ven y Delbecq. 1972). Su estructura asegura la participación por cada miembro del grupo. Como una herramienta de evaluación de necesidades y de planeación, el proceso nominal de grupo toma más de dos horas para completarlo. Por lo tanto, es una técnica útil sólo para participantes altamente motivados, como lo son los que proporcionan cuidados de la salud o maestros. En resumen, el proceso nominal de grupo es un proceso de grupo altamente elaborado, que está preparado para elucidar en un grupo interesado su percepción colectiva de las partes más importantes de los problemas o partes del problema de manera tal que evitan o desalientan a los participantes que se expresan con fuertes voces del grupo dominante. Otros métodos de proceso de grupo menos estructurados pueden emplearse cuando la participación democrática no es de gran interés. En sesiones de ideas súbitas los participantes en grupos pequeños reciben una orden de hacer una lista de todas las ideas en las que puedan pensar, que se relacionan, aun cuando sea en forma remota, con el asunto de que se trate en un periodo muy corto de tiempo. Al principio no se permiten comentarios sobre las ideas propuestas por cualquiera en el grupo o por todos. Se registran como se expresaron o de manera abreviada; los participantes soalentados en "aprovecharse" de las ideas de los otros permitiéndose que cada nueva idea estimule una idea relacionada propia. Más tarde uno de varios sistemas para clasificar las mejores ideas de otros pueden usarse. El mejor uso de las sesiones de ideas súbitas es obtener todas las ideas disponibles sobre un asunto de manera abierta para ser consideradas en lugar de confinarse a unas cuantas sugestiones obvias o dominantes. La cadena es otro proceso informal de grupo en el cual la opinión de cada participante en un grupo sobre el tema a explicar, se solicita uno por vez. Los miembros del grupo pueden responder con comentarios si así lo desean. Hay muchos otros métodos de grupo para evaluar las necesidades y diferentes variaciones de los pocos métodos mencionados. Por ejemplo, en muchos casos la formación de„un comité asesor experto, que se reúne con regularidad para explicarlas necesidades educacionales de un grupo objetivo específico, puede ser invaluable para el proceso de evaluación de necesidades. Algunas veces pueden ser altamente informativas las reuniones muy informales de trabajadores, miembros de la comunidad, estudiantes, pacientes, los proveedores o maestros en sus lugares naturales de reunión, especialmente antes de una evaluación más formal de las necesidades. Es importante tener en mente la tendencia de grupos que influyen en la opinión del participante de manera sutil y no tan sutil. No obstante, reunirse y comentar con los miembros disponibles de la población objetivo en estos medios confortables o en el trabajo puede ser una parte muy útil de la evaluación de las necesidades. Frecuentemente este proceso facilita lar evaluaciones más formales que siguen.

Observación

Puede aprenderse mucho sobre las necesidades educacionales de una población mediante la observación. Por ejemplo, las prácticas de seguridad de los trabajadores en una fábrica o los patrones de comunicación de los que proporcionan cuidados de la salud pueden ser evaluados mediante la observación. Se han creado procedimientos estructurados de observación para reducir el prejuicio subjetivo del observador. En la


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mayor parte de los casos esto se compone de una lista de verificación que elimina la necesidad de que el observador haga algo más que marcar en la casilla apropiada. Las listas dé verificación también son útiles para identificarlas necesidades subjetivas de capacitación. Primero, se prepara una lista de todas las necesidades de capacitación posible. Después se proporciona una columna para conocimientos, actitudes y habilidades en seguida de cada punto, que el participante puede marcar de acuerdo con las necesidades que persiba tener. Este método tan sencillo es especialmente útil para evaluar las necesidades con rápidez al inicio de un taller intensivo o programa de capacitación. Este método algunas veces es llamado inventario de habilidades. E n los análisis de puestos

o análisis de labores u n a lista e s t a b l e c i d a de f u n c i o n e s en

el puesto o labores se compara con una medida observada del desempeño. Este procedimiento generalmente es empleado para mejorar la eficiencia de los empleados, pero también puede ser usada para evaluar las necesidades de la educación. Nuevamente, la observación de alguien que proporciona cuidados de la salud durante una sesión con un paciente sería un buen ejemplo para su uso. Entrevistas

Las entrevistas estructuradas usando preguntas preseleccionadas son de gran importancia, sobre todo en las fases tempranas de la evaluación de necesidades. También, la inclusión de algunas preguntas abiertas permite al entrevistado expresar impresiones y sentimientos subjetivos de mayor alcance. Hay mucha literatura sobre las ventajas y desventajas de entrevistas en términos de obtener información exacta. Un problema típico se presenta por la influencia del vestido, sexo, y tono de voz del entrevistador sobre las respuestas del entrevistado a las preguntas. La construcción precisa de cada pregunta también es importante en este respecto. Como una herramienta informal es invaluable. Como un procedimiento formal de evaluación, debe ser creada rigurosamente y administrada así para asegurar respuestas creíbles. Con grandes números de personas, las entrevistas pueden ser demasiado costosas. En este caso, podría seleccionarse una muestra o podría prepararse un cuestionario, dependiendo de la naturaleza del asunto, lo accesible de la población objetivo y otros puntos. Cuestionarios

Tal vez la herramienta más usada y más útil para la evaluación de necesidades son las diversas formas de cuestionarios. Son adaptables a tantos problemas y situaciones que son relativamente poco costosos para preparar, administrar y evaluar. Los cuestionarios son especialmente útiles para determinar las necesidades percibidas, las creencias y actitudes, así como la constitución demográfica y aún el conocimiento de un gran grupo de personas. Como en todas las formas de evaluación, son críticas de una alta validez y confiabilidad si estos instrumentos han de rendir datos útiles. Además, están sujetos a las mismas restricciones éticas del consentimiento y confidencialidad informadas como las otras formas de evaluación. Las escalas de calificación son una variación del método de cuestionario en el cual se le pide a la población objetivo que califique varios puntos en términos de importancia. Por ejemplo, los siguientes puntos se tomaron de un cuestionario no publicado que fue usado en parte para evaluar las necesidades educacionales de pacientes con alta presión arterial.


Pregunta: ¿Qué tanto de lo siguiente le crea a usted un problema?

Un gran problema

Algunas veces me preocupo que si tomo medicamentos contra la alta presión arterial se pueden ocasionar problemas de la salud

1

Tomar los medicamentos para la alta presión arterial trastorna mi programa diario y me hace difícil terminar las cosas durante el día

1

Sí presenta ciertos No es un problemas gran problema

2

2

No es ningún problema

3

4

3

4

S.

-

Las escalas de calificación también pueden usarse, como las listas de verificación, para establecer prioridades educacionales percibidas, como en el siguiente ejemr : Pregunta: Califique los siguientes puntos en términos de lo que a usted le gusta-« saber más durante el taller. Circule el número apropiado.

Nivel de interés Muy alto

Evaluación de necesidades Modelos de planeación Presupuestos Métodos educacionales Diseños educacionales

Alto

Algo alto

No muy -


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Pruebas

La prueba tradicional de conocimientos es uno de los métodos más prevalecientes y útiles para la evaluación de necesidades. Proporciona una medida estándar de conocimientos útiles tanto para la evaluación de necesidades y para antes y después del programa, en sus comparaciones. La falta de tipos específicos de conocimientos de la salud no siempre es una señal segura de una necesidad educacional, pero por lo general indica un área que amerita una mayor atención. Resumen

El cuadro 10-1 presenta una vista de algunos de los métodos generales de determinación de necesidades, con sus ventajas y limitaciones y algunas sugerencias para la aplicación de cada método. En resumen, la determinación de las necesidades educacionales implica, típicamente, alguna combinación de 1. Una revisión de la investigación existente en el problema de salud objetivo y los comportamientos asociados, haciendo hincapié en los conocimientos, actitudes y habilidades de poblaciones similares a la población objetivo, 2) las influencias ambientales y 3) el papel y la responsabilidad de los profesionales pertinentes y las personas de apoyo social. 2. Una revisión de las fuentes existentes de datos relacionados con la naturaleza, frecuencia y circunstancias que rodean a los problemas de la salud, comportamientos de la salud y educación de la población objetivo. 3. Obtención de varios métodos de datos originales sobre los conocimientos, creencias y actitudes de la población objetivo, profesionales de la salud y otros pertinentes respecto de los problemas de la salud y comportamientos de la salud que sean de interés.

Creación de los componentes del programa El proceso de formar el plan del programa se comprende tanto de 1) tomar las decisiones apropiadas respecto a la naturaleza y sustancia de los diversos componentes del programa y 2) describir estos componentes en un plan escrito que comunique las intenciones de los planeadores a aquellos que enseñarán o implementarán el programa. Ambos trabajos son sumamente importantes y representan un gran reto. Muchos programas buenos que ameritaban una difusión más amplia no pueden ser usados en muchos otros lugares porque habían sido creados por instructores individuales a quienes les falta la habilidad para redactar de manera que describieran efectivamente lo que están haciendo; otros maestros con poblaciones similares por tanto se ven forzados a "redescubrir el hilo negro" con la pérdida consecuente de tiempo y esfuerzo. Al contrario, muchos programas redactados hermosamente con metas y objetivos descritos de manera meticulosa fracasan por la calidad de la toma de decisiones que se vieron envueltas en su creación. Las buenas decisiones respecto al contenido y a lo insistente del programa se facilitan mediante los procedimientos de evaluación de las necesidades antes mencio-

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Proceso r práctica

Cuadro 10-1 Evaluación e informe de las necesidades y adelantos en la capacitación (U.S. Civil Service Commission Personnel Methods Series Núm. 3, December 1961).

Método

Ventajas

Limitaciones

Hacer y no hacer

Entrevista

Revela sentimientos, causas y soluciones posibles de problemas así como hechos Ofrece oportunidad máxima para la expresión libre de opiniones, dando sugestiones

Toma mucho tiempo, así que puede llegar a pocas personas relativamente Resultados difíciles de cuantificar Puede hacer que el sujeto se sienta que se encuentra en "un lío"

Pruebas anteriores y revisión de preguntas es necesario Asegurarse de que el entrevistador pueda y escuche, que no juzgue las respuestas No usar para interpretar, vender o educar

Cuestionario

Puede llegar a muchas personas en poco tiempo Es relativamente poco costoso Da oportunidad de expresión sin temor o vergüenza. Rinde datos fácilmente resumidos e informados

Poca provisión para libre expresión de respuestas no anticipadas Puede ser difícil de construir Tiene eficacia limitada para llegar a las causas del problema y soluciones posibles

Pruebas anteriores, revisión de preguntas y forma, según sea necesario. Ofrecer y salvaguardar el anonimato Usese únicamente si está preparado para • informar descubrimientos, tanto favorables como desfavorables • hacer algo al respecto

Pruebas

Son útiles como herramientas de diagnóstico para identificar áreas específicas de deficiencias De ayuda en la selección de instructores potenciales eligiendo aquellos que puedan ser capacitados con mejores resultados Los resultados son fáciles de comparar e informar

Pruebas válidas para muchas situaciones específicas no siempre disponibles Pruebas válidas en otro lugar pueden mostrar no ser válidas en nuevas situaciones Los resultados dan pistas, no son concluyentes Las pruebas son la segunda y y mejor demostración en relación con el desempeño del trabajo

Conocer las medidas de la prueba. Asegurar que se puede medir según su importancia Aplicar resultados únicamente a factores para los cuales la prueba es apropiada No usar pruebas para culparse, o tomar decisiones no populares que la administración debe hacer


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Cuadro 10-1. (Continuación.) Método Análisis de problemas de grupo

Ventajas

Limitaciones

Hacer y no hacer No prometa ni espere resultados rápidos. Empiece con el problema que se sabe es de mayor interés para el grupo Identificar lodos los problemas de interés para el grupo

Igual que para una entrevista más: permite la síntesis de diferentes puntos de vista Promueve la comprensión y acuerdo general Proporciona apoyo para la capacitación necesaria En sí es una buena capacitación

Toma mucho tiempo e inicialmente costoso Supervisores y ejecutivos pueden sentirse demasiado ocupados para participar, desean que se trabaje para ellos

Análisis de puestos y revisión de desempeño

Produce información específica y precisa sobre puestos, y su desempeño Está directamente ligado a los puestos reales y al desempeño en el trabajo Rompe el puesto en segmentos manejables tanto para la capacitación y evaluación

Demasiado tardado. Ponerse al día en técnicas de análisis de Difícil para gente puestos, arreglar cano específicamente pacitación especial capacitada en técnicas para quienes no de análisis harán de puestos Asegurarse que el anáLos supervisores con lisis sea del puesto frecuencia no gusactual y del desemtan de revisar las peño actual insuficiencias de Repasar con el emlos empleados con pleado ellos • el análisis Revela las necesidades del puesto y de capacitación de • evaluación del individuos, pero desempeño. no de aquellos basados en las necesidades de organización

Estudio de registros y de informes

Proporciona pistas excelentes en puntos problema Proporciona la mejor prueba objetiva de resultados de problemas

No muestra causas del problema o sus soluciones posibles Puede no proporcionar suficientes casos (por ejemplo, agravios) para que tenga importancia

Los resultados pueden ser difíciles de cuantificar

Permitir que el grupo haga su propio análisis y fije sus propias prioridades

Usar como verificación y pistas, en combinación con otros métodos Generalmente son de interés y fácilmente comprensibles para los funcionarios que los operan Puede no reflejar la situación actual, cambios recientes

258 Proceso r práctica nadas, pueden identificar los determinantes del comportamiento que son los m^ grandes contribuyentes al(los) comportamiento(s) de la salud objetivo. Teniendo es: n determinantes en mente permiten a los planeadores de programas crear o revisar :• componentes de los programas de educación para la salud, que es una laboraltame"^ creativa y que representa un fuerte reto. La creación de dichos componentes requie-: de una comprensión firme de las consecuencias teóricas tanto de los descubrirme: tos de la evaluación de las necesidades y las circunstancias prácticas de los programa. i de la población objetivo; requiere la fusión de la teoría y la práctica. La estruct-resultante del programa debe proporcionar una oportunidad para la evaluación de li apropiado de los objetivos y contenido de los programas, así como la calidad de ejecución como en la conducción de las clases o sesiones. La forma general del plan escrito de la mayor parte de los programas de educaci:: para la salud es muy similar, sin tomar en cuenta si es en base escolar o preparada i acuerdo con un curriculum tradicional según su formato, o basado clínicamente redactado de forma semejante al "plan de cuidados al paciente" que se usa com_mente dentro de la profesión de la enfermería, o con base en la comunidad y planea i : de conformidad con los procedimientos adoptados por las escuelas de salud pública En casi todos los casos habrá 1) un grupo de metas o de objetivos indicando lo que 1 :* planeadores esperan lograr, 2) una descripción de las actividades de aprendizaje o iotras estrategias para lograr las metas y 3) un plan para evaluar los resultados de programa en términos de sus metas. Sin embargo, debido a una gran variedad en ka antecedentes de las personas que se definen a sí mismos como educadores para a salud, pueden haber muchas variaciones dentro de este patrón básico y un potenc-a considerable para que haya confusión, sobre todo en el uso de la terminología. L ex "objetivos del programa" de una persona probablemente sean las "metas a lar*: plazo" de otra y aún los "propósitos del programa" para otra. Dentro del carr p.: general de la educación para la salud pública o de la comunidad la situaciór. se complica aún más por la convinación de las actividades de la educación para la sa. ljc con las actividades de los servicios de salud para lograr un ataque extenso conta algunos problemas tales como, por ejemplo, las enfermedades cardiacas prematura. Aquí, el propósito final del programa puede ser expresado en las medidas de condiciones de la salud, como " reducción de la mortalidad en 20 por ciento" en de los términos de comportamiento del que aprende que son tan familiares para :s educadores de la salud escolar. Es probable que la mejor técnica para evitar confus :nes sea adquirir el hábito de examinar el contenido y el propósito indicado de m componente particular del programa en lugar de prestar demasiada importancia a nombre que se le haya dado. La forma y propósito generales de los componer:usados comúnmente se describirán en esta sección.

DECLARACION DE LOS FINES La mayor parte de los planes de programas escritos empiezan con un panorama eque se describen los fines o propósitos generales y con frecuencia da al menos ua enfoque filosófico del grupo de planeación. Una sección así puede ser muy útil para! os instructores que tienen la responsabilidad de la enseñanza del programa o para los educadores en otras localidades que están considerando la adopción del programa para su situaciqn. Por ejemplo, un plan para una unidad de preparatoria sobre sexualidad humana podría ser dirigido en especial a los cambios a corto plazo en e comportamiento, la autorreferencia de los síntomas de enfermedades trasmitida


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sexualmente (STD del ingl. sexually transmitted disease), o el uso responsable de los anticonceptivos o a actitudes más ambiciosas y positivas a largo plazo hacia la sexualidad como un factor en las relaciones humanas. Cada una de estas orientaciones necesitaría una distinta selección de contenido y métodos del programa. Una cosa en común con muchos "resúmenes" o establecimiento de "criterios" es que son difíciles de formular y por tanto no es raro, por ejemplo, que los grupos de planeación declaren que su plan está basado en un "concepto positivo de la salud" y procedan a enfocar todas las actividades del aprendizaje a la prevención de enfermedades. Esto probablemente es el resultado de adoptar frases que parecen impresionantes sin tomar mucho en cuenta lo que en realidad significan. Los planeadores obviamente deben tratar de evitar esta ambivalencia, en tanto que los consumidores de los programas harían bien en verificar los diversos componentes para determinar su consistencia antes que sea adoptado o ejecutado.

METAS Y OBJETIVOS La mayor parte de los documentos de los programas incluyen un grupo de declaraciones que describen con cierto detalle los asuntos finales para lograrse mediante el programa. Todos los programas de educación para la salud buscan 1) mejorar los conocimientos y actitudes de forma, que 2) se mejore el comportamiento de su salud y consecuentemente 3) se mejoren también las condicionesde su salud. Sin embargo, los grupos de planeación varían en su elección respecto a qué tanto de esta secuencia de eventos desean incluir en el formato de su planeación. Muchos programas de tipo salud pública, que con frecuencia están construidos para resultados medibles a corto plazo, incluyen objetivos para los tres niveles, en cuyo caso aquellos para las condiciones de la salud son llamados objetivos del programa, los de comportamiento de la salud como objetivos educacionales y aquellos para los cambios de actitudes y conocimientos como objetivos del comportamiento. Por tanto, los ejemplos de esos tres componentes serían •

La mortalidad por enfermedades prematuras del corazón se reduciría en un 15 por ciento dentro de los cinco años entre los participantes del programa. (Objetivos del programa). • Los que aprenden dejarán o reducirán de manera importante su uso de cigarrillo. (Objetivo educacional). • Los que aprenden pueden describir sus estrategias preferidas para dejar de fumar o reducir el consumo de cigarrillos. (Comportamiento objetivocognoscitivo). • Al ser expuestos en la línea adecuada de la escala tipo Likert, los que aprenden serán considerados como "libres del hábito de fumar" en una escala de cuatro o mejor dicho de cinco (comportamiento objetivo-afectivo). Como se ha indicado, cualquiera de los primeros dos puntos en esta jerarquía pfüeden representar los fines de los programas y por tanto se aplica a los mismos términos meta o meta a largo plazo, sobre todo en programas con base escolar. El objetivo educacional que aquí se muestra se presenta en el comportamiento abierto de la salud personal, sin embargo, muchos grupos de planeación toman la actitud de que su responsabilidad termina con el conocimiento de desarrollo y cambio de actitudes,

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Proceso r práctica

por tanto evitan designar el cambio de comportamiento como metas explícitas. Er estos casos los objetivos o metas educacionales toman la forma de objetivos dt comportamiento que se han mensionado de manera vaga como "el que aprenc; demostrará un conocimiento amplio de los factores de comportamiento relacionados con enfermedades del corazón" o "el que aprende apreciará la contribución de ur estilo de vida saludable para la calidad de la vida total". Los objetivos del comportamiento no representan los "fines" utilitarios de los programas tanto como los "medios" para lograr estos fines. Así, en realidad, estár íntimamente relacionados con las actividades de aprendizaje o la fase de ejecución de! programa. La buena forma dicta que sean redactados 1) en términos del comportamiento del que aprende y 2) en términos que se prestan a una responsabilidad > evaluación precisas. En contraste con el comportamiento descrito en los objetivos o metas educacionales más amplios, que típicamente se presenta fuera del aula en situaciones de la vida real, los objetivos del comportamiento describen el comportamiento que el instructor espera observar en la situación de enseñanza como resultado, e indicativo de la eficacia de la conferencia, explicación, película u otra actividad de aprendizaje. La labor de redactar objetivos de comportamiento pertinentes y claros es una labor sumamente ardua y por lo común se encuentran errores aún en los documentos de programas mejor preparados. No es raro ver, por ejemplo, palabras como "para presentar los hechos respecto al LSD". Aquí la descripción está expresada en términos del comportamiento del instructor, "presentar" en lugar de la reacción de! que aprende, el que se pasa por alto en este caso. Otro error es describir el comportamiento del que aprende en términos demasiado vagos para su evaluación como "el que aprende comprende las causas de la enfermedad del corazón"; una versión mejor seria "el que aprende puede hacer una lista de cuatro de los factores que acompañan comúnmente a las enfermedades cardiacas". La insistencia popular sobre la redacción precisa y la forma apropiada ha generado una amplia literatura de la cual el trabajo de Mager, Preparing Instructional Objetives (Preparación de objetivos de instrucción), es una obra clásica (1962).2 Comprensiblemente, esta tendencia fuerte hacia la precisión y responsabilidad en el aula también provocó una reacción crítica de aquellos que sentían que estaba teniendo un efecto adverso en la eficacia de la enseñanza debido a la presión de redactar objetivos medibles como "hacer una lista", "demostrar", "describir", y demás en lugar de las reacciones menos precisas pero más pertinentes del que aprende en la forma de "comprender", "estimar" o "reconocer" (Combs, 1972). La solución parece ser el otorgar la pertinencia como la más alta prioridad y después hacer que sea práctico para el criterio sobre responsabilidad, aún a riesgo de alguna pérdida en la precisión.

ESTRATEGIAS La selección de una estrategia básica para el logro de todos los objetivos del programa o de una porción de ellos, representa la primera decisión operacional para la ejecución del programa. Según se usa aquí, el término estrategia se refiere a un procedimiento general metodológico que puede comprender varias actividades de aprendizaje, usos específicos de medios masivos u otros medios para la difusión de información o llevar a cabo la instrucción. Si los objetivos del programa incluyeron la reducción en la 2 Véase también Slating Behavioral Objetives for Classroom Instruction de Norman E. Gronlund. New York: Macmillan, 1970.

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Proceso y práctica

por tanto evitan designar el cambio de comportamiento como metas explícitas. En estos casos los objetivos o metas educacionales toman la forma de objetivos de comportamiento que se han mensionado de manera vaga como "el que aprende demostrará un conocimiento amplio de los factores de comportamiento relacionados con enfermedades del corazón" o "el que aprende apreciará la contribución de un estilo de vida saludable para la calidad de la vida total". Los objetivos del comportamiento no representan los "fines" utilitarios de los programas tanto como los "medios" para lograr estos fines. Así, en realidad, están íntimamente relacionados con las actividades de aprendizaje o la fase de ejecución del programa. La buena forma dicta que sean redactados 1) en términos del comportamiento del que aprende y 2) en términos que se prestan a una responsabilidad y evaluación precisas. En contraste con el comportamiento descrito en los objetivos o metas educacionales más amplios, que típicamente se presenta fuera del aula en situaciones de la vida real, los objetivos del comportamiento describen el comportamiento que el instructor espera observar en la situación de enseñanza como resultado, e indicativo de la eficacia de la conferencia, explicación, película u otra actividad de aprendizaje. La labor de redactar objetivos de comportamiento pertinentes y claros es una labor sumamente ardua y por lo común se encuentran errores aún en los documentos de programas mejor preparados. No es raro ver, por ejemplo, palabras como "para presentar los hechos respecto al LSD". Aquí la descripción está expresada en términos del comportamiento del instructor, "presentar" en lugar de la reacción del que aprende, el que se pasa por alto en este caso. Otro error es describir el comportamiento del que aprende en términos demasiado vagos para su evaluación como "el que aprende comprende las causas de la enfermedad del corazón"; una versión mejor sería "el que aprende puede hacer una lista de cuatro de los factores que acompañan comúnmente a las enfermedades cardiacas". La insistencia popular sobre la redacción precisa y la forma apropiada ha generado una amplia literatura de la cual el trabajo de Mager, Preparing Instructional Objetives (Preparación de objetivos de instrucción), es una obra clásica (1962).2 Comprensiblemente, esta tendencia fuerte hacia la precisión y responsabilidad en el aula también provocó una reacción crítica de aquellos que sentían que estaba teniendo un efecto adverso en la eficacia de la enseñanza debido a la presión de redactar objetivos medibles como "hacer una lista", "demostrar", "describir", y demás en lugar de las reacciones menos precisas pero más pertinentes del que aprende en la forma de "comprender", "estimar" o "reconocer" (Combs, 1972). La solución parece ser el otorgar la pertinencia como la más alta prioridad y después hacer que sea práctico para el criterio sobre responsabilidad, aún a riesgo de alguna pérdida en la precisión.

ESTRATEGIAS La selección de una estrategia básica para el logro de todos los objetivos del programa o de una porción de ellos, representa la primera decisión operacionalpara la ejecución del programa. Según se usa aquí, el término estrategia se refiere a un procedimiento general metodológico que puede comprender varias actividades de aprendizaje, usos específicos de medios masivos u otros medios para la difusión de información o llevar a cabo la instrucción. Si los objetivos del programa incluyeron la reducción en la 1 Víase también Slating Behavioral Objetives for Classroom Instruction de Norman E. Gronlund. New York: Macmillan, 1970.


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mortalidad infantil dentro de un grupo de población en particular, por ejemplo, la estrategia seleccionada podría estar orientada al reclutamiento de líderes de la localidad y capacitarlos para acercarse y alentar a las mujeres de la comunidad para que acudan a recibir cuidado prenatal temprano en su embarazo. Este proceso de capacitación podría implicar el uso de conferencias, películas, pláticas en grupos pequeños y actuación. Las estrategias se seleccionan o crean en base a la interacción de la orientación teórica de los planeadores del programa y la naturaleza y alcance de los recursos disponibles. En el ejemplo antes mencionado, los planeadores mostraron un compromiso para usar los contactos de persona a persona y un respeto para la estructura social natural de la comunidad de que se trate. Un grupo con una orientación diferente pudiera aplicar todos sus recursos a mensajes por televisión y radio, cartelones, panfletos y otros medios menos personales pero de mayor alcance. Si los objetivos del programa eran para lograr una reducción en el abuso de las drogas dentro de una población adolescente de clase media, entonces una consideración práctica podría señalar un programa basado en la escuela como el medio más eficiente para llegar al grupo objetivo. Las técnicas específicas que se emplearon estarían entonces basadas en consideraciones teóricas, con algunos planeadores optando por el enfoque afectivo, de tipo de aclaración de valores, otros un formato de plática de proceso de grupo, y aún otros podrían preferir un plan de asesoría de los compañeros. Generalmente es preferible tomar un acercamiento flexible a las estrategias de programas. Una población puede responder mejor a un tipo de información de programa más "frío", en tanto que otra podría ser persuadida mediante los métodos de "ventas agresivas". También el uso de las estrategias que se superponen pueden con frecuencia satisfacer los distintos patrones individuales de respuesta que existen dentro de cualquier grupo. Y cuando un programa debe dirigirse a varias poblaciones objetivo diferentes, entonces una estrategia diferente debe adoptarse con frecuencia para cada grupo. El uso de la estrategia más apropiada puede contribuir en mucho tanto para la eficacia como para el éxito de un programa de educación para la salud; sin embargo, la calidad de la ejecución con frecuencia es más importante que la estrategia en particular que se use. Esta cualidad representa el resultado de la selección apropiada y la ejecución de varias actividades de aprendizaje y otras acciones específicas, según se describen en la siguiente sección.

ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE Entre los preliminares de los objetivos y el resultado de la evaluación están las actividades de aprendizaje en el corazón del proceso educacional. Si bien muchos educadores para la salud orientados a la acción se impacientan con pasar su tiempo redactando métodos o planeando procedimientos elaborados para su evaluación, pocos discuten la importancia de la planeación para las sesiones de instrucción donde el encuentro real con los estudiantes o los clientes ocurre; esto se reconoce como el punto donde el "hule se topó con el camino". Las habilidades en la creación y aplicación de las actividades de aprendizaje es de importancia particular para el educador de la salud a nivel de iniciación, quien frecuentemente tiene la ayuda de sus colegas más experimentados en el proceso de planeación, pero que con frecuencia enseña solo. Consecuentemente, el capítulo 11 trata este tema con cierto detalle. La explicación en este capítulo quedará restringida al papel de las actividades de aprendizaje dentro del proceso de planeación total.


Hay dos grupos básicos de decisiones envueltos en la planeación de las sesiones ae instrucción: primero, debe seleccionarse el contenido específico; por lo general toma » forma de hechos o conceptos a ser transmitidos pero puede támbién incluir h a b ú : a des como son las clases de reanimación cardiopulmonar(CPR, del ing. cardipul":«nary resuscitation), o experiencia efectiva como aquella que proporciona en la capacitación agresiva; en segundo lugar, las actividades de aprendizaje deben planeare n un esfuerzo para dirigirse a los objetivos de comportamiento y producir el me :r interés de los que aprenden con el asunto. Dentro del contexto amplio de u n estrategia educacional, muchos factores entran en el juego de la selección o creación at las actividades de aprendizaje. Unas cuantas de las más importantes son: • Naturaleza del contenido. Si el objetivo del comportamiento necesita del apreadizaje de hechos simples, entonces podría ser apropiada la lectura o el uso je material escrito en forma de folletos o volantes. Si la labor más compleja di a formación del concepto está envuelto, entonces un aparato de explicaaót como proponer problemas hipotéticos para ser resueltos pueden requerirse S las habilidades psicomotoras deben desarrollarse, entonces es obvia la neceidad de la práctica directa. Los objetivos afectivos por lo general necesitan l : ^ implicación personal estrecha con otras personas, como la actuación de pape o de algunas actividades de aclaración de valores. • Características de los que aprenden. Si los participantes son bastante culto; w tienen antecedentes de experiencias concretas con el asunto a tratar, como c:-: un grupo de enfermeras escolares en una sesión de capacitación al estar a servicio, entonces las conferencias y la explicación con frecuencia son efectivas al transmitir nuevas intuiciones o ideas sobre problemas familiares. Sin embargo, cuando el tópico está relativamente remoto de la experiencia personal i quien aprende, como lo sería enseñar a niños de la clase media alta sobre :e problemas del hambre mundial, entonces se necesita un interés más activo, yi sea através de una buena película o un ayuno voluntario de 24 horas para hacrllegar algún sentido de realidad al tema. • Habilidad del instructor. Sea por temperamento o capacitación, ciertos instn.;tores manejan algunas técnicas mejor que otros. Algunos instructores de universidad con grandes conocimientos y orientados a la investigació: probablemente deberían apegarse a sus notas para conferencias en lugar c¡t hacer esfuerzos a medias para usar la actuación de papeles o la aclaracic: de valores según la técnica usada; no obstante, otros pueden tener una inclinación natural hacia estos métodos. Aun cuando maestros de todos tipos este: buscando de manera continua formas para ser más efectivos, parece que ha una cierta validez en el concepto de estilos individuales de enseñanza. • Orientación teórica. Cada teoría de aprendizaje y de cambio de comportamiento diferente sugiere una gama distinta de actividades de aprendizaje. Esto-; métodos se seleccionan para lograr objetivos de comportamiento específico para una situación de aprendizaje en particular. Las actividades para uso en las sesiones de instrucción se seleccionan durante la preparación del programa pevirtud de su liga con la teoría de aprendizaje y su potencial para la aplicadopráctica en todas las sesiones de instrucción que componen la estrategia (cursc taller, campaña, etc.). Algunas actividades como las de proceso de grupo; pequeños y las técnicas de explicaciones generales son apropiadas en casi toda las teorías de aprendizaje. Otras técnicas son más específicas en cuanto a teoría


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• Materiales disponibles. Muchas de las actividades de aprendizaje requieren ciertos materiales o condiciones que no siempre están disponibles. Los ejemplos incluyen maniquíes, equipo de laboratorio o películas. Ciertas técnicas requieren de más tiempo que otras y muchas requieren de una proporción maestroestudiante del que es posible. Así la planeación de los programas se inicia con el proceso de evaluación de necesidades que pueden ser, pero no necesariamente, elaborada y extensa. Esta información se emplea en la preparación y organización de componentes del programa como metas y objetivos. Con base en la orientación teórica hacia la educación y el cambio de comportamiento, se crean las estrategias. Las cuales incluyen el modo general de contacto con el que aprende y abarcan una gama de actividades de aprendizaje apropiadas para ser usadas en clases individuales, sesiones de asesoría y otros encuentros.

Ejecución del programa Las grandes variedades en el tamaño, alcance y objetivos específicos de los programas de la educación para la salud producen variaciones paralelas en los pasos necesarios para sacarlos de la "mesa de trabajo" y a la acción. Estas variaciones, sin embargo, tienden a ser unas más bien de grado que de clase; generalmente, las mismas labores aparecen en una u otra forma. Incluyen 1) la selección y capacitación del personal; 2) la adquisición de materiales, equipo y de las instalaciones y 3) el reclutamiento de los que aprenden para que ingresen al programa. Un breve resumen de este proceso tan complejo se presenta aquí para proporcionarle al lector una idea general de lo que implica.

SELECCION Y CAPACITACION DEL PERSONAL De manera ideal, los miembros del personal de la educación para la salud que en realidad conducirán las sesiones de instrucción educacional se verán envueltos en el proceso de planeación desde el principio. Desafortunadamente, este no es el caso con frecuencia. Por lo que, tan pronto como sea posible en la planeación del programa y en la fase de preparación, el personal debe ser contratado o seleccionado e incluido en el resto de los esfuerzos de planeación. En el caso de un programa pequeño, todo el personal con frecuencia está envuelto en el proceso de planeación; por tanto, la orientación o la capacitación especial raramente se requiere. Pero en la situación más típica, como en un gran distrito escolar o en el departamento de salud de la ciudad, la gran mayoría de los instructores que deben ejecutar el programa probablemente contribuyeron poco para su formulación. En tales circunstancias, una función de capacitación en el servicio puede tener tres objetivos útiles: 1. Interpretar el plan para los instructores (en términos de metas, objetivos, metodología y demás) con más eficacia que por la mera confiabilidad en los materiales escritos solamente.


2. Crear o reforzar las competencias necesarias en la forma del asunto a tratar, como son información o conceptos, o habilidades para la enseñanza, como el liderazgo en las pláticas o técnicas similares. 3. Generar entusiasmo y compromiso con el programa. Entre las maestras de las escuelas públicas, por ejemplo, existe una tendencia para revertir el contenido y metodología familiares a menos que existan incentivos positivos para implementar algo nuevo. La "labor de ventas" necesarias puede ser, obviamente, mucho más efectiva al lograrla en una base de persona a persona y en una sesión en el servicio, que tan sólo distribuyendo la guía del curso por medio del correo entre las oficinas. Los programas de capacitación en el servicio varían mucho en cuanto a su naturaleza e intensidad. Si la necesidad básica es interpretar y generar entusiasmo para el plan entre un grupo de instructores experimentados, con frecuencia bastarán una o dos sesiones. Sin embargo, si cualquier creación de competencia importante está implicada, por lo general se requiere de un programa más extenso. La naturaleza específica de cada esfuerzo en servicio se determina mejor por las demandas de cada programa y su situación y medio; no obstante, tres guías generales ameritan consideración. Primero, los instructores frecuentemente necesitan de incentivos para asistir y participar. La forma cb via que permita proporcionar esto para programar las sesiones dentro de su día laboral, es decir, en "tiempo de la compañía". Esto tiende a mejorarla actitud de los participantes y representa un endoso administrativo de la importancia de la capacitación. En segundo término, el interés principal usualmente debe ser en una base de "cómo hacerlo" con respecto a las actividades de enseñanza y el uso de los materiales de instrucción, en lugar de una forma de "para o por qué" con presentaciones largas sobre la impotrtancia del programa y sus metas y objetivos. En general, la mayor parte de los instructores tienden a estar orientados más bien hacia la "acción" en lugar de estar orientados "filosóficamente". Una tercera consideración es la necesidad general de obtener que los participantes en servicio se vean envueltos activamente con la sustancia del programa que han de enseñar. En otras palabras, la mayor parte del tiempo se pasa mejor en actividades como la práctica de las técnicas de la enseñanza en situaciones simuladas, comentando los aspectos de reto del programa o revisando los materiales de instrucción. Este patrón por lo general es superior a escuchar de manera pasiva las descripciones de sus responsabilidades.

ADQUISICION DE MATERIALES, EQUIPO E INSTALACIONES Los programas de educación para la salud típicamente implican el uso de películas, panfletos, maniquíes, libros de texto y otros materiales que deben comprarse, rentarse o, en el caso de material gratuito, solicitarse a las agencias que lo ofrecen. La localización, revisión, selección y adquisición de tales materiales es una labor muy tardada, que debe iniciarse tan pronto como sea posible. Es muy común que los materiales estén agotados, que las requisiciones necesarias y otros papeles de trabajo estén descompuestos, que se presenten retrasos en los embarques, o que se retrasen las películas en préstamo o rentadas. Con suficiente tiempo previsto, pueden manejarse los retrasos, fuentes alternas pueden localizarse o hacerse sustituciones con pocos trastornos. De otra manera la efectividad del programa puede verse en serio peligro,


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en particular cuando se ven envueltos voluntarios o instructores inexpertos que tienen la tendencia de depender más en los materiales que los miembros del personal veteranos y de tiempo completo. Un consejo similar se aplica a la colocación de equipo e instalaciones. La necesidad de espacio amplio y sillas o escritorios suficientes para las aulas o de otros sitios de la reunión es obvia, y sin embargo se necesita previsión para empezar los arreglos lo suficiente por adelantado para manejar conflictos y problemas que no se habían anticipado. También, uno debería hacer un esfuerzo especial para identificar cualesquier necesidades especiales en esta área. Si el procedimiento metodológico del programa requiere de técnicas de pláticas de grupos pequeños, por ejemplo, entonces es necesario programar salas de juntas con muebles que puedan moverse. Si se van a utilizar muchas películas, cortinas para oscurecer así como proyectores y cables de extensión pueden ser necesarios en algunas salas.

RECLUTAMIENTO DE PARTICIPANTES En muchas escuelas públicas, preparatorias y universidades, la educación para la salud es obligatoria y por tanto el reclutamiento de estudiantes no es necesario; sin embargo, en tales situaciones, se recomienda el uso de las técnicas de evaluación sistemática para demostrar los méritos del programa para la junta escolar o a otros cuerpos que revisan periódicamente los requerimientos del curriculum. En algunas escuelas públicas y en muchas preparatorias y universidades, la educación para la salud se ofrece en una base electiva; consecuentemente, el número de personas a las que les llega el programa depende de su popularidad con los estudiantes y los consejeros académicos. En la mayor parte de los medios de la comunidad y en muchos medios clínicos e industriales, prevalece una situación similar, donde la participación es totalmente voluntaria. Sin duda la cualidad del programa amerita una preocupación respecto a la prioridad; sin embargo, el impacto total también se ve afectado por la cantidad, es decir, por el número de personas a las que se sirve. La atención al reclutamiento, por tanto, con frecuencia es una parte esencial del proceso de planeación. En los medios de comunidad, la labor de reclutamiento con frecuencia requiere el uso de técnicas convencionales de publicidad como boletines de prensa para los periódicos, radio y anuncios de servicio público por la televisión. Por lo general también es de gran ayuda ponerse en contacto con clubes cooperativos de servicio, grupos de iglesias, órdenes fraternales y otras organizaciones de la comunidad cuyos miembros constituyen parte de la población objetivo a la que se desea llegar. Esta estrategia está íntimamente relacionada con la práctica ya probada de identificar y solicitar la ayuda de los líderes de la comunidad, nativos de lugar, quienes, aun cuando no ostentan nungún título formal, pueden sin embargo tener grandes influencias. Puede ser particularmente eficaz dentro de las poblaciones objetivo con bajos niveles educacionales que tienden a confiar en grado sumo en la comunicación "de boca a boca". Dentro de los medios más estrechos como son las escuelas y las corporaciones, también es importante la publicidad, aun cuando los métodos menos agresivos generalmente son más apropiados. La información a menudo viaja rápidamente en estas áreas más pequeñas y las técnicas del mercadeo son mucho menos importantes que la calidad intrínseca del programa como factor para obtener un éxito popular.

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Proceso r práctica

Aquí, los participantes por lo general basan sus opiniones en su percepción de 1) tan relevante o valioso parecía el programa en términos de sus necesidades y 2) que interesante era en términos del asunto a tratar y las actividades de aprendizaje. E; buen método de ventas y una buena enseñanza el evaluar estas percepciones de qu aprenden temprano en el programa y hacer ajustes de ser necesario. La ejecución del programa por tanto, se compone de muchas actividades bambalinas que son esenciales para el éxito del programa y la conducción eficien.e las sesiones educacionales. Cualquier programa es solamente tan bueno corn: personal; por tanto, la selección de personal y la capacitación representan una ce labores esenciales de su ejecución. La adquisición de material e instalaciones que absolutamente necesarias en muchos tipos de intervenciones, deben iniciarse mucha anticipación de las primeras sesiones educacionales. Obviamente, los aprenden en potencia deben tener todas las oportunidades así como muy bu motivos para inscribirse en el programa. Las habilidades para la ejecución que requieren del educador para la salud son principalmente las de anticipar los req mientos prácticos de las sesiones educacionales, preparando conscienzudamente sesiones con mucha anticipación a su presentación, y hacer la labor de ventas programa ante la audiencia apropiada.

Administración de los programas En un mundo de recursos limitados, la educación para la salud debe mantener un a i» nivel de apoyo pú blico e institucional para poder existir. Al mismo tiempo, existe u a tremenda necesidad para una coordinación mayor de las diversas actividades d e d i c a educación tanto entre y dentro de los programas. La coordinación entre las actividades de la educación para la salud y otras actividades del programa es también esenc .a debido a que el programa típico de esta educación es sólo una de las diversa actividades que administrativamente se encuentran en la misma institución. Por r tanto, más allá de las funciones típicas administrativas respecto al personal, presupuestos, programas y demás, la mayoría de los educadores para la salud funcionan a mayor o menor grado en dos capacidades administrativas básicas: 1) promover a programa preparando informes, presupuestos y distribuyendo fondos así como p a r cipando en la creación de los planes y políticas dentro de la organización contratan:;: y 2) coordinar las actividades del programa proporcionando apoyo para el persona, promover la cooperación y realimentación entre el personal, facilitando las actividades del personal y ayudando en la conducción de las actividades del prograrr¿

PROMOCION DEL PROGRAMA Una de las funciones administrativas más importantes délos educadores para la saL. que típicamente desempeñan, es la promoción de sus programas. La habilidad de a administración y del personal para comunicar las necesidades, logros, potencia, esperanzas de su programa es crítico para el éxito de éste. Hay competencia para cac. dólar, y si la educación para la salud no convence a quienes hacen las políticas y a otr de sus méritos, el dinero y los recursos concurrentes irán a otro programa. Un método que utilizan los educadores para la salud a fin de promover SL: programas es la preparación de informes escritos y presentaciones verbales. Esu


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función resulta crucial con frecuencia para la aceptación de los programas. En ocasiones se toman decisiones totalmente en base a informes escritos, pero cuando llega la oportunidad, en las actitudes administrativas hacia el programa se dejan espacios para presentaciones verbales. No sólo los que hacen las políticas, sino también los profesionales de la educación para la salud fuera del programa, y aún el público en general, necesitan saber acerca de las actividades de éste. La agencia patrocinadora podría estar interesada primero en la forma en que el programa se ocupa de las metas amplias de la promoción de la salud, como las de Healthy People (USDHEW, 1979a). Otros profesionales de la educación para la salud podrían estar sumamente interesados en su base téorica, importancia del contenido, o actividades de aprendizaje específicas. En cualquier caso, la mayor parte de esta información puede ser comunicada mediante informes escritos u orales; estos incluyen memorándums informales, informes oficiales y aún presentaciones de tipo académico.

COORDINACION DE ACTIVIDADES DEL PROGRAMA La educación para la salud con frecuencia se integra a otras funciones y servicios. La mayor parte de los programas de dicha educación consisten en una diversidad de subprogramas dirigidos a distintos grupos objetivo, problemas de la salud y comportamientos. Todos estos esfuerzos deben de alguna manera ser coordinados para que haya una duplicación o superposición mínima y una máxima eficiencia en el uso del personal y de los recursos materiales.

Desarrollo social y de la organización

Una de las labores más espinosas del educador para la salud es la de mejorar el ambiente de la institución y de la organización en el que trabajan. Las políticas y procedimientos, que se intentaron en un principio para facilitar los programas de actividades, en algunas ocasiones se convierten en barreras para su conducta eficaz. Algunas veces, grupos o individuos con influencias obstruyen tales actividades. Existen autoridades que consideran el desarrollo de la organización y el cambio como una de las funciones de mayor importancia de los educadores para la salud. Es fácil ver el por qué. Por ejemplo la educación del enfermo que compite con muchas otras actividades en el tiempo del paciente. Ante la carencia de políticas bien fundamentadas y claramente definidas que favorezcan un papel definido para la educación del paciente y el apoyo de la organización para las actividades de la educación de éste, el programa de educación del paciente mejor planeado no tendrá éxito. Además, la educación del paciente requiere el apoyo coordinado de enfermeras, doctores, administradores y muchas personas de ayuda. Cuando las políticas y las acciones de las instituciones y grupos interfieren en la conducción de estas actividades, alguien debe abogar por cambios en las políticas y procedimientos y ganarse el apoyo de grupos importantes. Facilitación y supervisión

Dentro del programa de educación para la salud existen muchas responsabilidades de coordinación de gran importancia. Entre ellas están las actividades de programación,

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Proceso r práctica

asignar labores al personal, proporcionándole tanto apoyo material como emociona! así como facilitar la cooperación y entendimiento entre los diversos individuos > grupos involucrados. Jamás hay suficiente dinero, instalaciones o materiales y s_ distribución debe estar basada en los beneficios relativos del programa. Hay competencia por personas que aprendan, por programación en tiempo preferente y por e. tiempo del personal. Con los programas bien coordinados la productividad llega a máximo con un mínimo de descontento entre el personal. Con el fin de lograr éxito el personal debe trabajar unido. Los conflictos y les malentendidos quitan mérito al programa. La cooperación y el apoyo mutuo refuerza los esfuerzos del programa. Por lo tanto, los educadores para la salud, sobre tod: aquellos más implicados con la coordinación, deben dedicar bastante tiempo para trabajar con los miembros del personal a fin de promover la cooperación y la realimentación, proporcionar un lazo de unión entre el personal y los demás, > promover una extensa comprensión de las metas del programa y de la necesidad para que todos los implicados trabajen en favor de esas metas. Finalmente, los educadores para la salud sirven en capacidades supervisoras Debido a su gran experiencia supervisan a profesionales neófitos; otros miembros de. personal supervisan al personal voluntario y de apoyo; y los administradores supervisan al personal profesional. También, una revisión entre los compañeros es una forma de supervisión en la cual los compañeros proporcionan realimentación de desempeñe uno al otro como medio para promover el desempeño y también como medio de evaluación.

Resumen La práctica de la educación para la salud puede ser analizada de acuerdo con las principales funciones de quienes la practican profesionalmente. En el presente capítulo se describieron y comentaron cuatro funciones de planeación y desarrollo 1 evaluación de las necesidades, 2) creación de los componentes del programa, 3) ejecución de las actividades del programa, y 4) administración del programa. En este amplio esquema, la planeación ha sido elevada a una alta posición, supervisando e influyendo en otras funciones de la educación para la salud. Este gran interés fue motivado en parte por los resultados decepcionantes de décadas de actividades de educación para la salud que relativamente no eran planeadas. El formato de planeación PRECEDE fue introducido por un enfoque aceptado ampliamente para la planeación de los programas de dicha educación. Los educadores para la salud con base en escuelas, preparatorias y en otras situaciones altamente estructuradas, pueden tomar de la tecnología de desarrollo del curriculum para la guía en la planeación. Sin embargo, un buen formato para la planeación no puede tomar el lugar de un buen personal de planeación; solamente puede hacer que su trabajo sea más eficiente. Una planeación con éxito depende de la obtención de información relevante y en buenas decisiones que se facilitan por la aplicación del buen juicio. Es un proceso de dos fases en el cual 1) las necesidades se evalúan y se analizan, y 2) las prioridades asignadas se usan en el desarrollo y creación de los componentes del programa. Una vez que el programa ha sido desarrollado y aprobado debe ser ejecutado. La ejecución del programa incluye aquellos arreglos que deben hacerse antes que las actividades del programa se inicien realmente como la selección y capacitación del


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personal, la adquisición de materiales y programación de instalaciones y el reclutamiento de personas que aprenden en el programa. La administración de los programas es una función vital de la educación para la salud. Además de las labores administrativas obvias relacionadas con el personal, presupuesto e instalaciones, la mayoría de los educadores para la salud pasan bastante tiempo promoviendo sus programas y coordinando varias actividades de éste con otras actividades y otro personal, tanto dentro como fuera del programa de la educación para la salud.

Bibliografia Curtis, John D. and Richard L. Pappenfuss. Health Instruction: proach. Minneapolis: Burgess Publishing Company, 1980. Fodor,

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Ross Helen S and Paul R. Mico. Theory and Practice in Health Education. Alto, California: Mayfield Publishing Company, 1980.

Palo

CAPITULO ONCE

Proporcionar servicios directos de educación para la salud Enseñanza

El proceso de enseñanza El que aprende El educador para la salud como maestro Establecimiento de las condiciones para el aprendizaje Selección de métodos Conducción de sesiones de enseñanza Capacitación

El proceso de capacitación Fases de capacitación Metas de la capacitación Ambiente físico El que aprende El educador para la salud como instructor Asesoramiento de la salud

Tres teorías del asesoramiento Asesoría concentrada en el cliente Asesoría centrada en la toma de decisiones Asesoría centrada en el comportamiento Explicación

Consultoría

Proceso de consultoría Consultoría informal Consultoría formal El cliente El educador para la salud como consultor Un ejemplo Habilidades de consultoría Organización de la comunidad Uso de los medios

Medios masivos Proceso y ejemplos El receptor El educador para la salud Ayudas audiovisuales Proceso y ejemplos El receptor El educador para la salud Instrucción programada Proceso y ejemplos El receptor El educador para la salud Resumen Bibliografía

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Proceso r práctica

Yo jamás enseño a mis discípulos. Sólo trato de proporcionarles las condiciones para que ellos puedan aprender. Albert Einstein El educador para la salud: Un individuo preparado profesionalmente para ayudar a otros a fin de que tomen decisiones conocedoras sobre la salud. Role Delineation Project, 1981.

En este capítulo el interés principal está centrado en los seis tipos más importantes de responsabilidades de los educadores para la salud que proporcionan servicios directos de educación para la salud. Al estar en contacto con los que aprenden y con los clientes, los educadores para la salud: 1) enseñan, 2) capacitan, 3) asesoran, 4) dan consultas, 5) organizan comunidades y 6) usan los medios. Algunos de estos educadores profesionales son sólo maestros o consultores; muchos educadores para la salud prestan sus servicios en cada uno de los seis tipos. Después de pasar un periodo de una carrera, este educador probablemente se vea envuelto, hasta cierto punto, en proporcionar cada uno de estos servicios directos de educadores para la salud. La enseñanza es una base para los otros sevicios directos. Consecuentemente una porción grande de este capítulo se dedica a las preocupaciones tradicionales de los maestros, es decir, qué presunciones se pueden hacer respecto a los que aprenden y cómo establecer las condiciones para el aprendizaje. La enseñanza es una base para los otros servicios directos. Consecuentemente una ción del proceso de la educación para la salud para aquellos que tienen responsabilidades respecto a dicha educación. De manera similar, la asesoría personal de la salud es en verdad una forma especial de enseñanza que implica al consejero (educador para la salud) y al cliente (el que aprende) en una relación de uno a uno, dirigida hacia la meta de crecimiento personal, la resolución de problemas o su decisión, o cambio de comportamiento. La asesoría es un proceso único, pero la relación del consultor con el cliente no es totalmente diferente de una entre el maestro y el estudiante. El proceso real de asesoramiento se asemeja a otros procesos educacionales de la salud. Se utilizan esfuerzos de organización de la comunidad para promover un mejor uso, disponibilidad y organización de recursos para la salud mediante la educación de residentes de la comunidad, los que proporcionan cuidados de la salud, quienes hacen las políticas sobre la salud, o ambos. Trabajar con los medios es una función típica integrada a otras responsabilidades de servicio directo de la enseñanza, capacitación y consultoría; pocos educadores para la salud trabajan en forma exclusiva con los medios. Sin embargo, el uso de los medios es una responsabilidad de suma importancia en la educación para la salud, con funciones y habilidades únicas. Por lo tanto, se le trata como un servicio directo de la educación para la salud en lugar de una habilidad de métodos o práctica.

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Proceso r práctica

Yo jamás enseño a mis discípulos. Sólo trato de proporcionarles las condiciones para que ellos puedan aprender. Albert Einstein El educador para la salud: Un individuo preparado profesionalmente para ayudar a otros a fin de que tomen decisiones conocedoras sobre la salud. Role Delineation Project, 1981.

En este capítulo el interés principal está centrado en los seis tipos más importantes de responsabilidades de los educadores para la salud que proporcionan servicios directos de educación para la salud. Al estar en contacto con los que aprenden y con los clientes, los educadores para la salud: 1) enseñan, 2) capacitan, 3) asesoran, 4) dan consultas, 5) organizan comunidades y 6) usan los medios. Algunos de estos educadores profesionales son sólo maestros o consultores; muchos educadores para la salud prestan sus servicios en cada uno de los seis tipos. Después de pasar un periodo de una carrera, este educador probablemente se vea envuelto, hasta cierto punto, en proporcionar cada uno de estos servicios directos de educadores para la salud. La enseñanza es una base para los otros sevicios directos. Consecuentemente una porción grande de este capítulo se dedica a las preocupaciones tradicionales de los maestros, es decir, qué presunciones se pueden hacer respecto a los que aprenden y cómo establecer las condiciones para el aprendizaje. La enseñanza es una base para los otros servicios directos. Consecuentemente una ción del proceso de la educación para la salud para aquellos que tienen responsabilidades respecto a dicha educación. De manera similar, la asesoría personal de la salud es en verdad una forma especial de enseñanza que implica al consejero (educador para la salud) y al cliente (el que aprende) en una relación de uno a uno, dirigida hacia la meta de crecimiento personal, la resolución de problemas o su decisión, o cambio de comportamiento. La asesoría es un proceso único, pero la relación del consultor con el cliente no es totalmente diferente de una entre el maestro y el estudiante. El proceso real de asesoramiento se asemeja a otros procesos educacionales de la salud. Se utilizan esfuerzos de organización de la comunidad para promover un mejor uso, disponibilidad y organización de recursos para la salud mediante la educación de residentes de la comunidad, los que proporcionan cuidados de la salud, quienes hacen las políticas sobre la salud, o ambos. Trabajar con los medios es una función típica integrada a otras responsabilidades de servicio directo de la enseñanza, capacitación y consultoría; pocos educadores para la salud trabajan en forma exclusiva con los medios. Sin embargo, el uso de los medios es una responsabilidad de suma importancia en la educación para la salud, con funciones y habilidades únicas. Por lo tanto, se le trata como un servicio directo de la educación para la salud en lugar de una habilidad de métodos o práctica.

Proporcionar servicios directos de educación para la salud

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Enseñanza PROCESO DE ENSEÑANZA En el capítulo 2 los autores describen los fundamentos de la educación para la salud, como salud pública, ciencia del comportamiento y la educación. En las siguientes páginas se aprovechan de manera amplia las bases educacionales para explicar el proceso de la enseñanza en la educación para la salud. La enseñanza es una de las ocupaciones humanas fundamentales. Desde que nacen los humanos están en relación con un maestro tras otro en el aprendizaje de la sabiduría de los siglos; ser padre es, sin duda alguna, el papel más importante que se practica de manera universal y ciertamente es el principal en la enseñanza de la civilización humana. Para muchos educadores de la salud, la enseñanza es su responsabilidad principal y su preocupación profesional de mayor importancia. Se lleva a cabo en escuelas, hospitales, clínicas, comunidades e industrias; la enseñanza implica a estudiantes, pacientes, residentes y trabajadores. En la mayor parte de los casos los educadores para la salud enseñan a cierto número de quienes aprenden en una sola vez, pero hay muchas situaciones de enseñanza de uno a uno también. Como maestro, el educador para la salud está más interesado en las estrategias, métodos y materiales que puede utilizar de inmediato en su enseñanza. Naturalmente, cualquier proceso tan importante como la enseñanza ha recibido un escrutinio riguroso y una atención crítica de muchos eruditos valiosos. Ni que decir, gran parte es la tecnología actual de la forma de enseñar porque se conoce ahora cómo enseñar debido a que ahora se sabe cómo aprende la gente. Sin embargo, hay muchos misterios sin resolver respecto al aprendizaje y, de acuerdo con ello, no hay técnicas de enseñanza absolutamente seguras. Hay dos actores principales en cada experiencia educacional, el que aprende y el educador. El proceso es necesario de interacción. El educador es tan sólo quien comunica a los que aprenden lo que sabe (como en una conferencia). Algunas veces el que aprende comunica lo que sabe o desea saber al educador, o comparte sus conocimientos con otros que aprenden, haciendo la distinción entre el educador y el que aprende menos clara. En cualquier caso, el proceso educacional es uno interactivo, que implica a los que aprenden y a los educadores. Esta interacción entre los educadores y quienes aprenden ha sido conceptualizada en varias maneras. Por ejemplo, la literatura sobre comunicaciones persuasivas trata de explicar cómo se hace comprenderen cuanto al punto al que quiere llegar por parte del comunicador al receptor (el que aprende). Esta es una de las bases de la práctica moderna de publicidad y es una habilidad importante en la enseñanza, ya que los métodos de comunicación persuasiva son útiles críticamente para el educador de la salud. Sin embargo, pocos educadores de la salud están de acuerdo con el concepto exclusivo de educación donde el comunicador efectúa cambios en el que aprende mediante la persuasión. Otra conceptualización principal de este proceso es la educación como forma especial de proceso de grupo. En esta perspectiva, el maestro es el facilitador del grupo. Qué tan bien facilita el educador de la salud la experiencia del aprendizaje en grupo es un factor principal respecto a qué tanto aprendizaje ocurra. John Holt (1971) está en favor de la conceptualización del maestro como un agente de viajes:

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Proceso r práctica

El agente de viajes induce al que aprende a aprender, a viajar hacia nuevas experie- o d haciendo que parezca el nuevo mundo sin explorar atractivo y abierto, descubrie

clase de viaje que más te agradaría emprender al que aprende y ayudándolo a reah jv/7 e/n¿>a/yo, /?£> //etáz/tfo/t? c¿>/7 e/j*a 1//7 /ne/70sfac/ie/7t/0 ¿71/e¡/v//e¿v, a¿/í/e- ¿ aíÚ7 v //7¿r rej/naj/e. En esta conceptualización el que aprende tiene la responsabilidad principal c; que se aprende. El maestro es un agente, un consejero, un consultor. Esta formé considerar la enseñanza se acerca bastante a la forma como muchos educadores de salud perciben su papel de maestro. Existen muchas nociones o modelos de lo que debería ser el proceso de enseñar.22 cuál es el papel del maestro. T o d o ello hace presunciones acerca de la naturaleza aprendizaje y respecto al papel del maestro. Muchos educadores de la salud, lanza dentro de varias circunstancias de aprendizaje, adaptan su enfoque de enseñanza . situación. Para hacer bien esto, el educador para la salud debe primero aprend-, reconocer y respetar las capacidades internas del que aprende y las condici externas requeridas por el que aprende. En segundo lugar, dicho educador aprender cómo emplear una variedad de métodos educacionales para lograr resu dos óptimos de aprendizaje.

EL QUE APRENDE Los que aprenden, estudiantes, profesionales de la salud, adultos, pacientes y ot constituyen un grupo muy variado. Sin embargo, estos individuos no compa algunas características comunes o cuando menos es provechoso asumir que éste e> caso. Presunción 1. Para empezar, presumamos que aquellos que se presentan a curso o se inscriben en un programa están motivados para aprender. Esta es presunción útil y válida en gran parte. La gente casi siempre preferiría aprender que hacerlo, y si se le proporciona el ambiente y las experiencias apropiadas, aprender. 1 No es sorprendente que esta motivación natural se imponga en condiciones toman en consideración, los intereses, necesidades y experiencias de los que aprenc Casi por definición, las personas están motivadas para aprender respecto a lo están interesadas, lo que sienten que necesitan saber, y lo que es de importancia para propia experiencia personal en la vida. Seguramente se muestran muchos niveles diferentes de motivación en cada sit ción de aprendizaje, pero también es cierto que la motivación para aprender universal. Viéndose de esta manera, la educación se convierte en una manera encontrar la manera de cómo trabajarcon las motivaciones existentes del que aprenc: Presunción 2. La segunda presunción sobre los que aprenden y que es útil hacer, e que tienen un alto concepto propio (como todos lo tenemos). En la actualidad t término concepto propio o de sí mismo se ha empleado en exceso, pero es un factor tai importante y poderoso en la eduación que se le debe prestar atención. El concepto de s mismo es un atributo de la personalidad que refleja los sentimientos de una persona sobre sí misqia y es relativamente estable al correr del tiempo. A pesar de esta estabilidad, existe el aspecto transitorio de un concepto de sí mismo que es altameni: sensible a las experiencias de aprendizaje. Las experiencias de aprendizaje que propor-


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cionan realimentación frecuente para el logro en incremento realzan el concepto de sí mismo. De la misma manera, fracasos repetidos frustran el concepto de sí mismo del aprendiz. Los que aprenden de manera invariable intentan realzar su concepto de sí mismo. Aquellos aprendices que tienen un concepto de sí mismos muy pobre son muy difíciles para trabajar, porque han aprendido a defenderse contra ataques a su concepto de sí mismos, con mucha frecuencia al tratar de no aprender. Para la mayoría de los que aprenden, alguna seguridad de que resaltará su autoconcepto y su autoestima no se verá amenazada es todo lo que necesitan para implicarse en las actividades de aprendizaje que son de su interés, preocupaciones y experiencias. En resumen, un ambiente de apoyo y seguridad que está orientado hacia el éxito y que está relativamente libre del estigma contra el fracaso, permite que la motivación individual se afirme. Presunción 3. El que aprende es un experto respecto a su propio comportamiento de la salud. Con frecuencia en la educación para la salud el tema es personal y fácilmente generalizado para el mundo real. Los educadores no sólo con conocimientos, sino también con creencias, actitudes, valores y comportamiento. Esta es una espada de dos filos. Para casi todos los asuntos relacionados con la salud, los que aprenden practican ya el comportamiento y tienen creencias, actitudes y valores al respecto. Todos son expertos en la salud personal porque es una parte tal de nuestras vidas diarias que los que aprenden tienen mucho que compartir sobre estos asuntos. En el otro filo de la navaja, el comportamiento de la salud es altamente personal. La mayoría de las personas no platican fácilmente sobre sus vidas personales en ambientes que no perciben como seguros. Los educadores de la salud se han habituado al uso de términos y conceptos que son repugnantes para gente no tan hermética. Hablan acerca de la vida sexual, sostienen pláticas activas sobre la muerte, y revelan actitudes sobre la homosexualidad o las experiencias en la psicoterapia. Con desenvoltura usan términos como pene, clítoris, neurosis o carcinoma. Algunas veces se olvida que no todos se sienten muy cómodos con esos términos y asuntos altamente emocionales y personales. Presunción 4. Existen diferencias individuales entre los que aprenden. Uno de los tipos de diferencias por los que se preocupan los educadores son las capacidades del que aprende. En cualquier población la inteligencia y la habilidad están en casi el mismo nivel que la estatura o el color de la piel. La habilidad de aprender es fundamental para la naturaleza de los humanos, pero algunos aprenden más rápido y sencillamente que otros. Otro tipo de diferencia entre los que aprenden tienen que ver con el aprendizaje anterior. Para cada labor de aprendizaje, cada persona que aprende está localizada en alguna parte en la curva de aprendizaje, que empieza en la ignorancia y la incompetencia y sigue al dominio y a la excelencia. Según Carrol (1967, pág. 42), "la adaptación a esta clase de diferencia individual simplemente significa empezar con cada alumno en el sitio donde se encuentra en la curva de aprendizaje y continuar desde ahí". Un tercer tipo de diferencia individual es el estilo de aprendizaje. Es cada vez más evidente que las personas aprenden de diferentes maneras. Unas aprenden mejor mediante la lectura, otros por experiencia, y otros más por proceso de grupo o mediante la lectura y después platicando en grupos. Para algunos las ayudas audiovisuales son muy útiles en tanto que para otros son un obstáculo. Algunas personas necesitan ejemplos, otras necesitan interponer sus propias palabras. La preferencia de


ciertos estilos de aprendizaje es tan cierta para adultos como para los niños. Una prueba considerable sugiere que los que aprenden la pasan mucho mejor cuando los maestros varían su estilo de enseñanza. Raywid (1977, pág. 631) ofrece la siguiente observación: Los comentarios recientes de las diferencias en las características del estilo de aprenc.zaje, también sugiere que los maestros la pasarían mejor con varios modelos o imágenes no sólo con uno. . . a menos y hasta que estemos listos para igualar los estilos cií aprendizaje de los que aprenden con los estilos de enseñanza de los maestros com : algunos han sugerido.

EL EDUCADOR PARA LA SALUD COMO MAESTRO Resulta obvia la explicación respecto a que las necesidades del que aprende deben ser la labor principal del educador de la salud, proporcionando un ambiente que lleve a! aprendizaje. Como siempre, hay consideraciones teóricas y prácticas para esta propuesta. Como educadores, hacen presunciones teóricas respecto al aprendizaje y acerca de los que aprenden. En la Parte III de este texto se explican las principales perspectivas téoricas sobre el comportamiento de la salud. Con el fin de proporcionar un programa coherente, los curricula deben estar basados en un formato teórico compatible con las metas del programa con el fin de tener éxito así como contribuir a nuestra comprensión del comportamiento de la salud. Desafortunadamente, la ciencia del comportamiento humano no está tan adelantada que pueda decirse, con seguridad, la forma en que se pueda influir en cada comportamiento con más probabilidad. Sólo se tienen teorías y alguna prueba en cuanto a su validez. En la práctica, el educador de la salud/maestro influye en el aprendizaje de diversas maneras. Primero, en la planeación y creación de los componentes de la sesión el maestro establece las condiciones de aprendizaje. En segundo lugar, selecciona ciertos métodos para usar en las sesiones de enseñanza/aprendizaje. En tercer lugar, el maestro conduce las sesiones enseñanza/aprendizaje. Establecimiento de las condiciones para el aprendizaje Gran parte de la investigación educacional ha estado dedicada a la descripción objetiva de las condiciones en las cuales es probable que ocurran. Este es un cuerpo serio de literatura del cual se puede obtener sólo unas cuantas perlas para usarlas en este capítulo. Lo que es asombroso sobre esta literatura, es qué tan consistentemente ciertas características o principios se encuentran para influir en el aprendizaje. Estos principios se encuentran para influir en el aprendizaje. Estos principios se notan virtualmente en cada libro de texto sobre educación. Staropoli y Waltz( 1978)ofrecen una lista representativa de siete condiciones de aprendizaje que la organización y la conducción de los programas educacionales deberían facilitar. 1. El participante comprende lo que se espera que aprenda por medio de los objetivos de'desempeño manifestados. 2. La instrucción va desde lo conocido hasta lo desconocido. 3. La instrucción va desde lo simple hasta lo complejo.


4. 5. 6. 7.

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Las generalizaciones están apoyadas con hechos. El contenido se apoya con recursos y técnicas apropiadas. La instrucción tiene lugar en una instalación apropiada. La instrucción se apoya con una práctica y realimentación importantes.

Obviamente estos principios son útiles desde cualquier perspectiva teórica sobre el aprendizaje. Fundamentalmente son guías para usarse en la creación de estrategias e intervenciones de la educación para la salud. Por ejemplo un curso de una escuela de enseñanza superior sobre la educación de la nutrición para los educadores de la salud y otros profesionales de la salud. El instructor de un curso así deberá: 1. Preparar y distribuir una lista de objetivos de desempeño relevantes que estén expresados en términos de conocimientos, actitudes y habilidades que se espera que aprendan los interesados. 2. Empezar el curso (y cada sesión) con una revisión del prerrequisito básico de información. 3. Fraccionar el contenido complejo y las habilidades en unidades más sencillas para facilitar el estudio y la práctica. 4. En las lecturas y conferencias, proporcionar hechos y ejemplos que apoyen el contenido general es decir (ejemplos de programas de modificación del comportamiento para alentar la pérdida de peso). 5. Exponer a los que aprenden los recursos de educación sobre la nutrición como lectura, películas, ayudas para la enseñanza, menús y demás, y técnicasde cómo obtener un recordatorio de la dieta cada veinticuatro horas. 6. Conducir el curso en una instalación apropiada, como un aula, un laboratorio o medios de campo cuando sea posible. 7. Incluir prácticas en habilidades de la educación sobre nutrición mediante ejercicios y trabajos de campo. Incluir realimentación respecto al desempeño de los que aprenden, tanto en forma verbal como por escrito. Un curso que fue preparado para sercompatibie con estas condiciones de aprendizaje, es muy probable que proporcionaría una buena experiencia de aprendizaje para los estudiantes. Selección de métodos

Además de fijar las condiciones para el aprendizaje, el maestro influye en el aprendizaje seleccionando métodos para ser usados en la conducción de clases y sesiones. Con este propósito el educador de la salud tiene algunas herramientas muy poderosas a su disposición. Estas herramientas son los métodos de enseñanza. Como recordará el lector en el capítulo 10, cada método tiende a ser útil en varios enfoques teóricos y es adaptable para varias situaciones de aprendizaje. Con el fin de hacer uso de un método, el educador para la salud debe convertirlo en una actividad de aprendizaje que se dirige a un objetivo específico. Para obtener mejores resultados se recomienda que cuando menos algunos de estos mismos métodos sean empleados en forma reconocible en cada una de las intervenciones (sesiones, clases, reuniones, etc.) que constituye la estrategia (curso, taller, campaña, etc). Entre los educadores de la salud, los debates sobre métodos tienden a ser animados. Las presentaciones mediante conferencia sobre métodos con frecuencia están w m j j mm&A

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atestados. Los métodos estimulan a los educadores para la salud porque todos ei • están implicados en su uso y además reconocen que impulsan los programas a educación para la salud. Los métodos son las herramientas más importantes y disponibles para usarse ec = proceso de enseñanza/comunicación/facilitación de la educación para la salud La aplicación de las habilidades a estas herramientas dá vigor a las estrategias educac > nales y lleva hasta el máximo el potencial de resultados positivos. Las siguier.:= observaciones proporcionan un fondo general para la selección de los métodos i educación para la salud. 1. La educación para la salud es ecléctica en el sentido de que los métodos de di: educación se obtienen de muchos métodos teóricos. Los métodos que sai apropiados para los enfoques cognoscitivos y afectivos como la aclaraciór. i valores, toma de decisiones, conferencias y el descubrimiento guiado populares en las escuelas. En los medios de la comunidad y del paciente, métodos de comportamiento o los métodos de aprendizaje social como fiar metas, reforzar y realimentación son populares. Sin embargo, todos esta métodos están disponibles para ser usados en cualquier medio. 2. Personas de diferentes edades y en diferentes etapas aprenden de diferenta maneras y a un paso distinto. La educación para la salud, en gran parte sot~t todo en escuelas, hospitales y medios de la comunidad se dirige a quierr aprenden, los cuales poseen una gama tremenda en cuanto a antecedente habilidades e intereses. La manera típica para tratar esta situación es utilizauna variedad de métodos para así comprometer a todo el que aprende cuan: menos parte del tiempo. Otro método es proporcionar experiencias de aprerz zaje alternas para subgrupos que asisten a la misma sesión. 3. El asunto y los objetivos sugieren o requieren métodos particulares. La info-mación verdadera se transmite mejor mediante conferencias y materiales i r presos; las habilidades generalmente se enseñan mediante demostraciones realimentación. 4. Existe una gran cantidad y variedad de métodos disponibles para ser usados ela educación para la salud. Estos pueden ser activos o pasivos, centrados en e maestro o centrados en el que aprende, noveles o familiares, directos u oblicuos dominados por los medios o dominados por la actividad. Muchos educadora. mantienen un archivo de ¡os métodos para tener acceso a ellos de manera fácú Con objetivos específicos en la mente, el educador revisa las tarjetas de archi v. para determinar qué método sería más apropiado como actividad de aprendizaje. 5. Los que aprenden con frecuencia son una buena fuente de ideas para seleccio- j nar métodos así como para el contenido. Es sorprendente qué tan útil es para los educadores preguntar a algunos de los que aprenden cómo les gustaría aprender cierta materia o habilidades. 6. Todos los métodos empleados en una estrategia deberían estar diseñados o modificados para ser compatibles con las bases teóricas del programa de estrategias. Cuando no se cumple esta regla, se hace casi imposible una evaluación justa de los efectos de la estrategia sobre los resultados. Sin consistencia interna los efectos son sumamente difíciles de interpretar. 7. Al menos algunos de los mismos métodos deberían utilizarse en cada una de las sesiones o intervenciones que comprenden una estrategia o programa.


271

8. Numerosos y diversos métodos ya existen; es raro que se creen nuevos métodos. Cuando un educador para la salud estudia un área de interés como el fumar entre los adolescentes o el cumplimiento por parte del paciente, los escritos teóricos y de investigación sobre el asunto proporcionan los métodos lógicos para ser usados en un programa que se aplica. El trabajo de dicho educador es digerir esta información, adoptar una perspectiva teórica y empezar a adaptar los métodos apropiados a sus necesidades particulares. La literatura generalmente revelará el éxito de varias formas en que los métodos han sido empleados en los programas publicados. Es un talento de importancia crucial adaptarlos métodos a nuestros propósitos únicos. Es un talento que puede mejorarse al tener un entendimiento

completo

de las varias maneras

de considerar

el c o m -

portamiento de la salud conociendo la literatura y pensando en términos de objetivos educacionales y de actividades del aprendizaje. Típicamente, cualquier programa de educación para la salud podría usar, con cierto grado de éxito, cualquiera de los diversos métodos y cualquiera de las muchas actividades. Los mejores métodos y actividades son las que mejor funcionan, y facilitan el logro de los objetivos del programa. ¿Pero cómo saber estoantes de iniciar el programa? por desgracia, pocas veces se tiene una confianza completa en los métodos elegidos antes que se conviertan en actividades de aprendizaje y que se hayan probado en la práctica real. Sin embargo, se puede mejorar la probabilidad de éxito enfocando la selección de métodos de manera sistemática. En las áreas que se han estudiado profundamente como las de dejar de fumar o control de peso, se ha demostrado que ciertos métodos son más útiles que otros a pesar de la población objetivo o las condiciones del programa educacional. No obstante, la literatura sobre otros problemas de la salud es raro que sea consistente. En la mayor parte de los casos, la literatura no toma en cuenta la situación específica a la que se enfrenta el educador para la salud que la revisa. Además, las actividades de aprendizaje casi nunca son descritas en forma detallada en los artículos de investigación y otra literatura, con la excepción posible de algunos libros de texto.(Ensory Means, 1979, proporcionan una lista representativa de métodos con anotaciones breves). Aun cuando los métodos y las actividades se describen de manera amplia, pocas veces pueden aplicarse sin modificaciones porque son muy sensibles a las circunstancias de aprendizaje específicas. Por tanto, la selección de métodos y de aplicación de las actividades de aprendizaje depende no solamente de la literatura y de la teoría, sino también de un grupo más bien complejo y relacionado recíprocamente con las condiciones prácticas descritas en las siguientes páginas con los siguientes subtítulos: 1) preparación 2) medios y 3) situación. Es el estructuralismo o la imagen total de las circunstancias de aprendizaje que conduce al educador para la salud a los métodos más apropiados. Preparación. La preparación educacional incluye las metas del programa, la naturaleza del comportamiento y las características de la población objetivo. En su más amplio nivel, la preparación se refiere al lugar que ocupa el programa educacional en el esquema total del aprendizaje de toda la vida sobre la salud. Por ejemplo, el programa puede ser parte de un curriculum desde jardín de niños hasta el doceavo año dirigido a los conocimientos de la salud y actitudes que se intenta levantar sobre el aprendizaje pasado, anticipar el aprendizaje futuro, y tomar en consideración las necesidades de la creación del aprendizaje más avanzado de los estudiantes. Al


contrario, el programa puede ser un esfuerzo sobre información de la salud pública de una sola vez como para vacunas contra la influenza. Ciertamente, los métodos que s-e usen variarían de acuerdo con las metas del programa. Por ejemplo, algunos de los métodos elegidos para alentar a los estudiantes de secundaria a consumir bocadillos saludables serían diferentes de aquellos seleccionados para hacer que los ancianos se vacunen contra la influenza. La naturaleza del comportamiento de la salud es también un componente de la preparación. Por ejemplo, el control de peso y otros cambios en el comportamiento de consumif alimentos, requiere de métodos del comportamiento, porque en estos comportamientos influyen mucho los factores ambientales. Para estos comportamientos se ha demostrado que las señales de modificación y el proporcionar refuerzos son má: eficaces que tratar con consideraciones cognoscitivas. Debido a que su aprendizaje es de distintas maneras, los niños, adultos, ancianos > las minorías requieren de métodos diferentes. Los adultos tienen experiencias en la vida a las cuales pueden incorporarse nuevos conocimientos. Los ancianos y los jóvenes tienen necesidades de aprendizaje especiales que ocasionan un impacto sobre los métodos seleccionados. Los ancianos, por lo general, prefieren poca presión de tiempo. Dentro de ciertos límites, los niños con frecuencia gustan de la emoción de juegos con tiempos y actividades físicas. Los antecedentes culturales tambiér han de tomarse en consideración al crear estrategias y seleccionar métodos. Los estilos de vida difieren no sólo entre los grupos mencionados sino también entre los grupos mismos. Por ejemplo, algunos ancianos prefieren actividades de grupo en tanto que otros funcionan mejor trabajando solos. En el ejemplo sobre el curso de educación de la nutrición para profesionales de la salud, la meta del programa sería preparar a los participantes para que conduzcan actividades de educación sobre la nutrición. Estaría orientado a las habilidades, cor grandes oportunidades para los que aprenden de practicar habilidades y técnicas como entrevistar y asesorar, que son útiles para los educadores de la nutrición. Se dirigiría a una gran diversidad de antecedentes y necesidades de los que aprenden, ofreciéndoles elección entre varias actividades de aprendizaje. Emplearía una variedad de métodos sugeridos por el contenido y la literatura publicada sobre educación de la nutrición. Medios. Los medios incluyen tanto el lugary como el tiempo dedicado al programa de educación. Las condiciones ambientales y culturales de una escuela son diferentes de las de un hospital, de una clínica de salud pública, una organización de la comunidad, o de una compañía. Los medios como el consultorio de un doctor proporcionan esas oportunidades para el aprendizaje que aparecen más o menos de manera espontánea y deberían ser capitalizadas respecto al alcance posible, porque hay poco tiempo para una intervención estructurada. Los medios como las aulas requieren o permiten procedimientos de instrucción altamente estructurados y elaborados. El ejemplo de un curso de educación de la nutrición probablemente tendría la ventaja de que se condujera durante un semestre en un aula regular, con un acceso posible a situaciones de campo, como en escuelas, hospitales o agencias de la comunidad. Situación. Las consideraciones de la situación son de naturaleza práctica: ¿puede llevarse a cabo? ¿Se cuenta con el personal, presupuesto y equipo para hacerlo? ¿Se cuenta con el suficiente tiempo previsto para una preparación adecuada? ¿Se tiene la


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experiencia y la energía para llevarla a cabo? En el mundo real, los educadores para la salud tienen muy poco dinero, muy poco personal y demasiado quehacer. Al asignarle una labor de educación para la salud, dicho educador debe seleccionar métodos que sean realistas y prácticos. Podría ser eficaz dar esfigmomanómetros para la toma de presión arterial a fin de proporcionar una realimentación frecuente de la presión sanguínea, ¿pero es realista? ¿Quién pagará por ellos? Será bueno demostrar a los nuevos padres el uso apropiado de asientos en los automóviles para las criaturas¿pero es justificable usar el tiempo del personal cuando mensajes más sencillos podrían llegar a más personas? Tal vez sería bueno efectuar una asesoría sobre el estilo de vida de uno a uno con los pacientes cardiacos, pero si el personal de educación para la salud no está capacitado para impartir este tipo de asesoría, podría ser que otro método resultara más razonable. En el curso hipotético de educación sobre la nutrición, la falta de acceso a medios de trabajo de campo podría ser un factor limitante para la situación. La amplitud de la experiencia del instructor en la educación de la nutrición es otro factor que afecta la situación.

Conducción de sesiones de enseñanza

Hasta ahora se han comentado dos influencias directas principales sobre el aprendizaje, educador para la salud/maestro, estableciendo las condiciones para el aprendizaje y selección de los métodos educacionales. Una tercera influencia directa es la conducción de las sesiones. Durante las sesiones educacionales, dicho educador influye en el aprendizaje creando un cierto clima, por su estilo y técnica, y por haber preparado la sesión con oportunidad. Preparación para la sesión. Los buenos maestros constantemente se están preparando para su clase. Siempre están en busca de nuevos contenidos, nuevas ideas, nuevos métodos y nuevas formas para arreglar o desarreglar las sesiones de aprendizaje. Dedicados para hacer que cada minuto del tiempo de instrucción cuente, buscan reducir al mínimo los momentos desperdiciados de instrucción preparando los materiales previamente haciendo pruebas piloto de las actividades de aprendizaje, redactando instrucciones precisas y efectuando transiciones suaves de una actividad a la siguiente. Un profesor de educación dice, "si se llega a clase a tiempo, ¡estamos retrasados!" Arguye que el maestro debe llegar temprano a clase a fin de preparar los audiovisuales, arreglar el salón, hablar con los estudiantes y manqjar algunos detalles o problemas de último minuto. Clima. El clima refleja la relación entre maestro y el que aprende. Puede observarse y medirse, pero también incluye los aspectos intangibles, subjetivos de la relación. McDonald (1965) describe tres tipos de climas que intervienen: autoritario, democrático y el no intervencionista. Otros escritores describen el clima en términos de un continuo, de centrado en maestros y centrado en los que aprenden. De cualquier manera, el educador para la salud en las aulas es responsable en gran parte de establecer este clima. La tendencia de la mayoría de estos educadores es hacia los climas democráticos y centrados en el que aprende. La descripción de McDonald del clima autoritario es desfavorable decididamente, pero puede argumentarse que cada clima tiene un papel apropiado en la educación. Cualquier clima puede poner de relieve o pasar por alto las condiciones del aprendizaje y dar acomodo a una variedad

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Proceso r práctica

de métodos de enseñanza. El maestro que pueda crear un clima que conduzca aprendizaje no sólo facilitará el aprendizaje sino que también experimentara sentido continuo de satisfacción en su trabajo. Estilo. El clima de aprendizaje lo establece principalmente el comportamien:: estilo del maestro, que es un reflejo directo de su actitud hacia el que aprende > aprendizaje. Mosston (1972) describe siete estilos precisos de enseñanza; el educ para la salud/maestro debe ser experto en cuando menos varios estilos de enseñar Los que aprenden están muy atraídos por la atmósfera creada por la acción, actiti y estilo del maestro. Técnica. Cada método tiene varias aplicaciones, cada una de éstas necesitar, técnicas diferentes. El mismo método dirigido hacia el mismo objetivo por cii maestros distintos invariablemente se aplicará de cinco maneras diferentes. Aur varios maestros crearan el método virtualmente en la misma actividad de aprendiz la conducción de la actividad de aprendizaje, sin duda no sería la misma. Las técr pueden aprenderse, son solamente un asunto de habilidad. Existen cursos en la ma> parte de las universidades sobre la forma de conducir grupos, cómo ser un comur dor persuasivo, cómo proporcionar refuerzos, cómo organizar grupos de la comí, dad y demás. El dominio de las herramientas—los métodos de enseñanza— es eser para el educador de la salud que ejerce conéxito. Dewey(1916,pág. 212)loexpresa : esta manera: Los métodos de los artistas en cada rama dependen de un conocimiento completo de i materiales y herramientas. Parte de esta enseñanza, una parte muy importante, cons.sc en convertirse en un amo de los métodos con la experiencia que otros han demostrad» ser los más eficientes en casos similares de obtener conocimientos.

Gage (1965) concluye que la enseñanza eficaz depende de la personalid motivación y del interés sobre el asunto del educador, su interés en los < aprenden, dominio de la materia, percepción de su papel como maest::. aspiraciones para la enseñanza ideal, conocimiento y estar expuesto a vana métodos de enseñanza y comprender las labores de desarrollo y los procesos i aprendizaje de los que aprenden. Por lo tanto, la enseñanza es un proceso interactivo entre el maestro y el c ^ aprende. Este último, está motivado, invirtió su autoconcepto y es experto en ¡ propio comportamiento de la salud, y de términos individuales únicos de ¿ capacidad y estilo para aprender. El educador para la salud/maestro facilita t aprendizaje estableciendo las condiciones para el aprendizaje, seleccionan;: métodos y conduciendo las sesiones de enseñanza/aprendizaje.

Capacitación • Como Director de Educación para la salud del departamento de salud públ ^ del condado, usted organiza y conduce sesiones de capacitación programac:« en forma regular dirigidos al personal de educadores para la salud.


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• El cuerpo docente del departamento de educación para la salud en la universidad local celebra anualmente un taller de capacitación sobre planeación para los profesionales de educación para la salud en todo el estado. • Con el fin de iniciar un sistema nuevo de educación de los pacientes, el personal de educadores para la salud en el hospital capacitan a las enfermeras en la aplicación del sistema en series de cuatro semanas de seminarios durante cuatro tardes los lunes. • Un equipo de profesionales de la salud, incluyendo un educador para la salud, son contratados para dar capacitación a voluntarios del Cuerpo de Paz como especialistas en la salud y en la nutrición. La capacitación es un caso especial de enseñanza. Nuestros comentarios sobre la enseñanza son aplicables, en su totalidad, a situaciones de capacitación. En su capacidad de introductor, el educador para la salud enseña a los educadores de la salud, a otros profesionales de la salud o a voluntarios cómo lograr los objetivos de la educación para la salud y cómo emplear los métodos de esta educación. Típicamente, la insistencia está en el proceso de educación para la salud, en lugar del contenido de la salud; los que aprenden generalmente son profesionales o personal que tienen funciones importantes en la educación para la salud. Los ejemplos incluyen a maestros, consejeros, médicos, enfermeras, voluntarios del Cuerpo de Paz, agentes de extensión cooperativa, ayudas a la salud en el hogar y otros. La capacitación por lo general, pero no siempre, se lleva a cabo en seminarios o durante talleres o cursos intensivos, cortos. Hay numerosos contextos en los cuales los educadores para la salud son los responsables de la capacitación. La necesidad de profesionales de la salud educación para la educación continua hace de la capacitación un servicio de educación para la salud particularmente vital. En el caso de un nuevo programa de educación para la salud, o uno que incluya suficiente contenido sobre educación para la salud, el (los) educadores) de la salud más comprometido(s) en la planeación y creación del programa capacita(n) a otros en la aplicación del programa. La capacitación de los profesionales de la salud o de la educación es una función común del educador para la salud en la escuela, hospital, medios de ocupación o de la comunidad. La capacitación interna en la institución para el educador de la salud/instructor consiste típicamente en seminarios semanales, presentaciones en clubes de periodistas, seminarios especiales ocasionalmente así como talleres o retiros. La capacitación fuera de la institución incluye típicamente conferencias, cursos breves y talleres.

PROCESO DE CAPACITACION El proceso real de crear y conducir un curso o taller de capacitación poco difiere del proceso de conducir y crear otros componentes del programa de educación para la salud. Requiere de planeación por anticipado. La evaluación de las necesidades debe tomar en consideración las necesidades reales y percibidas tanto de los que aprenden y de la organización que patrocina la capacitación. El programa debe estar basado en un método téorico de aprendizaje. Los componentes de los programas deben ser compatibles con las realidades prácticas. Debe hacerse mucha preparación por anticipado a las sesiones de capacitación en sí porque el(los) instructores) tendrán poco tiempo después de que se inicie el curso o el taller. La evaluación del proceso, impacto y


resultado deben ser una parte integrante aun de cursos breves y talleres (aun en seminarios deben tener alguna forma de evaluación de proceso) (véase cap.12) F a s e s de capacitación

La capacitación por lo común se divide en tres fases: precapacitación, capacitación > postcapacitación. La precapacitación incluye la planeación y la implementación. La capacitación, la fase de mayor interés en este capítulo, consiste en sesiones, clases o talleres reales. La fase de postcapacitación incluye la continuación en el trabajo. La capacitación no puede considerarse que haya tenido éxito, aun si los objetivos educacionales se logran, a menos que los resultados se mejoren. Por lo tanto, la postcapacitación lleva consigo la continuación en el lugar de trabajo para reforzar el nuevo aprendizaje para asegurar que se aplique en forma correcta, y para reducir los problemas asociados con la aplicación práctica. Metas de capacitación 1

Los programas de capacitación deben ser dirigidos hacia el logro de las siguientes metas generales en la educación: 1. Creación de habilidades. De acuerdo al fin de la capacitación, cada función o responsabilidad de la educación para la salud debe separarse en habilidades que puedan ser fácilmente comprendidas, practicadas y evaluadas. 2. Instrucción individualizada. La capacitación debe ser diseñada para que cada participante se identifique con el contenido y tener la oportunidad para examinar lo que ha aprendido en términos de su propio contexto o situación de trabajo. 3. Protección del participante y de la organización. Los participantes deben ser capacitados para que conozcan sus limitaciones prácticas, legales y éticas así como sus responsabilidades. La capacitación debe ser llevada a cabo teniendo en mente tanto la seguridad y bienestar de los participantes como de sus instituciones. 4. Poner de relieve el proceso de aprendizaje. El propósito de la capacitación en la educación para la salud es desarrollar no sólo el conocimiento entre los que aprenden, sino también la habilidad para conducir actividades de educación para la salud. Por tanto, en la mayor parte de los casos, el proceso de dicha educación debe ponerse de relieve sobre el contenido técnico. 5. Proporcionar una experiencia intensiva. La capacitación debe ser concentrada e intensiva, de tal manera que los participantes experimenten no solamente mucho en términos de contenido, sino también un crecimiento profesional y personal auténtico. La capacitación debe llevara los aprendices a un cambio, en el sentido que han de percibir cosas en forma diferente y en consecuencia actuarían también en forma diferente. 6. Facilitar que se comparta entre los participantes. Mucho de lo que se ha aprendido en las situaciones de capacitación es producto de que el que aprende haya ' Adaptado de Traming for Developmenl Kumarian Press, I978.

de Rolf P. Lynton y Udai Pareek, West Hartford, CT:

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Proceso r práctica

grupo podían resolver los problemas de manera satisfactoria. El curso fina proyectado requería que los que aprenden demostraran su dominio de toda.: las habilidades que eran parte del curriculum. 2. Instrucción individualizada. Los trabajos del curso que debían realizarse erar, tales que cada participante necesitaba aplicar sus propias experiencias recursos a los problemas. Por ejemplo, en las sesiones sobre los métodos Ce instrucción, el instructor presentó un método, después proporcionó a le i participantes objetivos y una situación de enseñanza/aprendizaje. Despue; de cierta preparación individual, cada participante condujo su propia versic* del método, usando a los otros PVC en el grupo como los que aprenden. Le j PVC también tenían tareas individuales de su propia elección, lo que habríar de lograr durante el tiempo programado no estructurado. Los instructores con la experiencia y habilidad necesarias se pusieron a disposición de los PVC durante sus horas programadas de asesoría y durante reuniones informáis por las noches o durante los fines de semana. 3. Protección del participante y la organización. Una de las responsabilidades de personal de capacitación fue asegurar la salud y seguridad de los PVC durar.:e el curso. Otra responsabilidad era prepararlos para mantenersu propia s a L : y seguridad al estar en el extranjero. Se integraron al curriculum los casos de estudio de situaciones respecto a la seguridad personal, la responsabilida: ética y los límites lógicos de la implicación política de los norteamericar. > que trabajan en países extranjeros. Se requirió que los PVC leyeran a estudios de casos, tomaran decisiones de cómo podrían responder ante a situación y defender sus respuestas ante el grupo. Este método intentó preparar al PVC tanto para enfrentar tales situaciones así como para salvaguarda. al cuerpo de paz de acciones irresponsables o pobremente consideradas par parte de los PVC 4. Poner de relieve el proceso de aprendizaje. La orientación del curso se pue-a: describir mejor como la solución del problema. En un esfuerzo para prepa-i a los PVC con el propósito que operen en el extranjero; independíenteme de la poca supervisión y apoyo mínimo de los compañeros, cada ses.:* requiere que los participantes solucionen los problemas presentando, a conocimientos y habilidades aprendidas durante la sesión. Por lo general "ir habían respuestas correctas o erróneas para estas situaciones, sino respuesta mejores o peores. Se les pidió a los participantes que analizaran cada problema de manera independiente y que después platicaran sobre ello en grupa pequeños. Este enfoque sirvió para preparar a los participantes en el proce>: de la solución de problemas que es vital para su éxito como PVC. -7 Proporcionar una experiencia intensiva, facilitar la participación y proporciona • oportunidades para experimentación. Durante el programa de capacitación 1:-: PVC vivieron en apartamientos en el mismo piso de un dormitorio. Pasabael día juntos en clase o en la comunidad en alguna tarea y en las noches juntos leían y preparaban las clases del día siguiente. Numerosas tareas de grup: unieron a grupos únicos de individuos en condiciones difíciles. Esta intensidad de experiencia permitió a los participantes a probar nuevas ideas > aprender uno de otro en un ambiente fuera del ojo crítico del personal de Cuerpo de Paz. Las tareas fueron abiertas para permitir la experimentación pero requirió que los participantes practicaran las habilidades aprendidas durante el día y durante los días anteriores.


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8. Introducir nuevas ideas y métodos. Una de las razones para los Convenios del Cuerpo de Paz a fin de dar capacitación en las universidades es asegurar la introducción de nuevas ideas y métodos. En nuestro programa de capacitación expusimos a los que aprenden a muchos individuos diferentes de cualidades y experiencia única en un esfuerzo por poner de relieve la infinidad de ideas y métodos disponibles. El equipo de capacitación en sí estaba compuesto de un grupo interdisciplinario más bien diverso, lo que les proporciona a los participantes una gama de experiencias, perspectivas, habilidades, conceptos e ideas. 9. Alentar un punto de vista amplio. Al finalizar cada sesión de tres horas, se reservó un periodo de veinte minutos para realimentación de los PCV. Cualquier cosa que no se hubiera tratado durante la sesión podría explicarse durante ese tiempo, ya si estuviera o no relacionada con la lección. Los PVC podían criticar su capacitación, hacer preguntas, comentar sus preocupaciones del momento o acerca del futuro, así como especular sobre su aventura que se aproxima. Después de unas cuantas sesiones los participantes empezaron a aprovechar este periodo programado para sugerir cambios en el formato o contenido, solicitar una sesión en el futuro sobre un tópico que descubrieron que deseaban conocer, o para tener con el(los) instructores) una conversación animada sobre lo que "realmente" es trabajar en una nación en vías de desarrollo. Durante las sesiones y más informalmente entre las sesiones, los participantes fueron alentados a considerar el uso y la importancia de lo que estaban aprendiendo en cuanto a sus trabajos y sus vidas.

Por lo tanto, el programa de capacitación buscó no sólo lograr los objetivos educacionales específicos mediante varias actividades de aprendizaje, sino también las metas generales de los programas de capacitación a través de la organización, estructura y estilo del programa. Ambiente físico

La capacitación puede celebrarse en uno de varios lugares como el lugar de trabajo, en un aula o laboratorio, o en el campo. Cada una tiene ventajas y desventajas; cada una proporciona distintas estrategias y métodos. Muchos programas de capacitación usan una combinación de medios, cada uno de ellos para una estrategia diferente. La capacitación en el lugar de trabajo ofrece la ventaja de la conveniencia para el participante. Los participantes ya están familiarizados con el lugar, conocen las rutinas y reglamentos y se conocen unos a otros. La capacitación en el trabajo es posible en este medio. El que aprende puede de inmediato probar nuevos métodos de aprendizaje y recibir realimentación de los observadores. Las desventajas incluyen la tendencia de parte de los participantes de sentirse menos libres y creativos en su ambiente de trabajo, la influencia de la organización y de los administradores o de ambos y la falta de instalaciones apropidas. La capacitación puede tener lugar en el campo (esto difiere del lugar de trabajo u oficina). La ventaja de la capacitación en el campo es que puede ser muy realista. Algunas veces tiene mayor significado cuando la situación es "en vivo". La única desventaja de la capacitación en el campo es la dificultad de conducir algunas de las


estrategias de capacitación en el campo (p. ej., la actuación de papeles, la solución de problemas y los audiovisuales). Los problemasde mover el equipo, dar instrucciones y dar realimentación y manejar un programa de capacitación complejo con frecuencia son sustanciales. El aula o laboratorio lejos del sitio de trabajo son los lugares más comunes para la capacitación. La gran ventaja de este medio es la conveniencia para el instructor. El aula o el laboratorio pueden dar acomodo a una variedad délos métodos comúnmente empleados, como la actuación de papeles, simulación, juegos, estudio de casos, conferencias y demás, por mencionar algunos.

EL QUE APRENDE Debido a su condición, experiencia y alto nivel de interés, se podría asumir que los profesionales y voluntarios serían únicos para aprender. Son únicos en que probablemente tengan y expresen opiniones firmes y bien definidas sobre lo que desean aprender y cómo desean hacerlo. Sorprendentemente de otras formas, son muy semejantes a otros que aprenden, cuando menos en términos de las presunciones del aprendizaje que se describieron con anterioridad en este capítulo. Presunción 1. Los que aprenden están motivados para aprender. Las personas que tienen que llevar a cabo una labor, están ansiosas por aplicar sus conocimientos de acuerdo con sus necesidades percibidas. En el campo, lejos de la aulas y los libros, los educadores para la salud y otros profesionales de la salud y de la educación deben ejecutar sus responsabilidades de educación para la salud, así como sus deberes, de la mejor manera posible. Si se les da una oportunidad para aprender nuevas y mejores formas para llevar a cabo dicha educación, es comprensible que deseen que la capacitación se dirija a sus necesidades específicas, así como para estimular su interés y renovar su entusiasmo. Para la mayoría de los participantes, la motivación para aprender va más allá del deseo de resolver problemas específicos y mejorar su desempeño en el trabajo. La mayoría de los participantes en gran parte de los programas de capacitación, la competencia y las cualidades son de importancia. Los programas de participación pueden crear o reforzar la competencia, agregar nuevos conocimientos y habilidades al repertorio del participante y proporcionarle con las calificaciones necesarias para obtener nuevas responsabilidades, lograr nuevas labores y hacer adelantos en su carrera. Una motivación más que puede identificarse en los que aprenden es su deseo por sentirse bien respecto a sí mismos en términos de su dominio de información o habilidades y por su contribución a la sociedad. Es crítico para el éxito de los programas de capacitación, que las necesidades percibidas de los participantes se determinen y se estudien. Toda esta motivación se desperdicia capacitando lo que es improcedente (no distinto de otras situaciones de enseñanza/aprendizaje). Presunción 2. Los que aprenden están investidos en su autoconcepto. Participar en un programa de capacitación puede ser una experiencia que parece amenazadora. Hay una tendencia inevitable entre los participantes para compararse a sí mismos con otros en el programa. ¿Cómo se compararán con otros en cuanto a conocimientos o competencia^? ¿Serán obvias sus propias insuficiencias para los otros? ¿Cómo serán evaluados? ¿Serán informados sus patrones de su desempeño? Todas estas preguntas y


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preocupaciones pasan por la mente del participante aun más competente y experimentado. Un programa de capacitación bien concebido, reducirá al minimo estas preocupaciones protegiendo a los participantes de amenazas innecesarias y excesivas a su autoconcepto, en tanto que presenta un reto para los participantes a fin de, que compartan lo que ya conocen, aprenden nueva información, consideren nuevas actitudes y adquieran nuevas habilidades. Presunción 3. El que aprende es un experto. Si bien esta presunción por lo general es cierta en la educación para la salud, también es particularmente cierta en las situaciones de capacitación. Como se ha mencionado con anterioridaad, cada participante es un juez importante de sus propias necesidades de capacitación. Cualquier grupo de profesionales de la salud y de la educación, o ambos, representa una colección enorme de pericia y experiencia que puede usarse con mucha ventaja en las situaciones de capacitación. Un programa de capacitación bien ideado aprovechará este recurso, facilitando que se comparta entre los participantes. Uno de los objetivos de la capacitación es alentar a los participantes para que exploren nuevas aplicaciones de su experiencia actual y compartan sus conocimientos y habilidades con otros participantes. Presunción 4. Existen diferencias individuales entre los que aprenden. Los mismos tipos de diferencias existen entre los participantes en un programa de capacitación como los que existen en un aula o en otra situación de aprendizaje. Al principio habrá un margen en los conocimientos y habilidades. Algunos participantes tendrán más experiencia e interés en un tema en particular que otros. También, es probable que existan diferencias en el estilo de aprendizaje. Un programa de capacitación bien concebido tratará estas diferencias insistiendo en el dominio del aprendizaje, al hacer que los participantes se enseñen unos a otros y por otros métodos. Además, ofrecerá varias clases de experiencias de aprendizaje para permitir al que aprende a insistir en su manera preferida de aprender. Por tanto, los participantes en un programa de capacitación son muy semejantes a otros que aprenden. Están altamente motivados; son sensibles a las amenazas para su autoconcepto; son expertos respecto a sus necesidades de aprendizaje y a sus áreas particulares de interés y experiencia; representan una variedad en términos de habilidad, experiencia y el estilo preferido de aprender. Un programa de capacitación que ha recibido mucha atención, buscará llevar al máximo, el aprendizaje eficiente tomando en consideración estas características de los que aprenden, y aun aprovecharse de elfas.

EL EDUCADOR DE LA SALUD COMO INSTRUCTOR La responsabilidad primaria del instructor es ver que los objetivos del programa, basados en la evaluación realista tanto de los participantes como de la organización patrocinadora se realicen. Como en cualquier situación de enseñanza, las condiciones para el aprendizaje, selección de los métodos apropiados y la conducción hábil de las sesiones es necesario. Establecer las condiciones para e! aprendizaje. Las condiciones para el aprendizaje son las mismas en la capacitación como en cualquier otra situación de enseñanza. Las

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Proceso r práctica

estrategias cuidadosamente planeadas y creadas así como sesiones que están basac^ en las necesidades de los que aprenden y son compatibles con las condiciones para : aprendizaje, son críticas para el éxito de cualquier programa de capacitación. Selección de métodos. La selección de métodos depende de las consideración prácticas del tiempo y espacio disponible, así como el medio y situación educación Aun cuando no hay métodos únicos para la capacitación, ciertos métodos se usan ce t frecuencia en los casos de capacitación. La simulación es uno de los métodos que se utilizan con más frecuencia en k capacitación. Se le pide al que aprende que simule o actúe una situación de la vida rsa en la cual probablemente se encuentre como parte de su trabajo. El que aprer.i; experimenta la situación, analiza sus componentes y practica las habilidades relac: :nadas. La simulación es un término amplio que abarca estos métodos: juegos, drar.a tización y actuación. Cada uno es ligeramente diferente en cuanto a la forma de a simulación. Ejemplos de situaciones que pueden simularse en un aula son enseñar a entrevista y conducción de reuniones. El método de estudio de casos es también muy popular en los programas i capacitación. Situaciones pertinentes, ya sea hipotéticas o sacadas de la vida rea. junto con una lista de preguntas, se presenta a los que aprenden. Cada uno de el :•: trabajando solos o en grupos pequeños, según indique la situación, responde a ia preguntas por escrito. Subsecuentemente, los que aprenden presentan sus respues ^ en forma verbal para un debate. Conducción de las sesiones de capacitación. Al conducir las sesiones de capacitación instructor establece el clima de aprendizaje mediante una combinación de estil: » técnica. La habilidad del instructor al hacerlo así es una contribución muy importa- e al proceso del aprendizaje. Por lo tanto, la capacitación, uno de los servicios directos de la educación pan a salud, requiere de un método especial de enseñanza. Por lo general se efectúa a seminarios, talleres y cursos breves. El proceso de la educación para la salud es el ten» y contenido acostumbrado los responsables de la educación para la salud son los: aprenden o los participantes. Hay nueve metas generales, de programas de capac _ ción. El educador de la salud/instructor es el responsable del establecimientc ar condiciones de aprendizaje, la selección de métodos apropiados, y conducción i sesiones de enseñanza.

Asesoramiento de la salud Imagine las siguientes situaciones. • Después de la clase uno de sus estudiantes se le acerca y pregunté sobre isa tarea del curso. Durante la conversación se hace evidente que el estudiante esa preocupado sobre algunos asuntos de crecimiento personal y vocacional. L sta rápidamente programa una cita para platicar sobre ello. • Su paciente padece de respiración deficiente y dolor por angina, pero toda i continúa fumando una cajetilla diaria de cigarrillos. Después de la serie inicia

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Proceso r práctica

estrategias cuidadosamente planeadas y creadas así como sesiones que están basa cien las necesidades de los que aprenden y son compatibles con las condiciones para t aprendizaje, son críticas para el éxito de cualquier programa de capacitación. Selección de métodos. La selección de métodos depende de las considerado r-e prácticas del tiempo y espacio disponible, así como el medio y situación educado-a Aun cuando no hay métodos únicos para la capacitación, ciertos métodos se usan c: ción. El educador de la salud/instructor es el responsable del establecimiento ae condiciones de aprendizaje, la selección de métodos apropiados, y conducción i sesiones de enseñanza.

Asesoramiento de la salud Imagine las siguientes situaciones. • Después de la clase uno de sus estudiantes se le acerca y pregunté sobre una tarea del curso. Durante la conversación se hace evidente que el estudiante es^ preocupado sobre algunos asuntos de crecimiento personal y vocacional. Usted rápidamente programa una cita para platicar sobre ello. • Su paciente padece de respiración deficiente y dolor por angina, pero toda . continúa fumando una cajetilla diaria de cigarrillos. Después de la serie iniaa


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de preguntas para el diagnóstico, ayuda al paciente a llenar una hoja que muestre un balance respecto a su deseo de dejar de fumar. • En una feria de la salud, donde está haciéndose una clasificación para ver quién sufre de alta presión arterial, uno de los residentes locales regresa para que se le tome la presión arterial una segunda vez. Esta lectura es normal (como fue la primera), pero algo sobre su actitud hace que se la invite a la mesa de entrevistas. De manera rápida revela su preocupación intensa sobre un problema de la salud totalmente sin relación con la alta presión arterial. La asesoría es un proceso para ayudar a las personas a fin de que aprendan cómo lograr el crecimiento personal, mejorarlas relaciones interpersonales, resolver problemas, tomar decisiones y cambiar su comportamiento. La asesoría es distinta del tratamiento psicológico en varias maneras: 1) generalmente es de breve duración, a menudo una o dos citas; 2) se refiere más bien a situaciones en lugar de lo general y crónico; 3) el cliente es normal, ni neurótico ni disfuncional. El asesoramiento de la salud constituye un servicio directo importante y creciente que proporcionan los educadores de la salud. Casi todos los profesionales que ayudan sirven en funciones de asesoría y los educadores de la salud no son la excepción. Cada persona que proporciona salud, asesora a sus pacientes, cada maestro de salud asesora a sus estudiantes, y cada educador de la salud en la comunidad asesora a sus clientes. En este contexto el asesoramiento es una extensión natural del proceso de enseñanza/aprendizaje, aun cuando con frecuencia se inicia mediante la invitación directa o indirecta del cliente y se efectúa de persona a persona. El adolescente que sufre de preocupaciones del desarrollo, el pasante que debe tomar decisiones respecto a sus carreras, la persona mayor que teme por su seguridad o salud, gran parte de ellos a menudo regresan para pedir ayuda a los profesionales de la salud disponibles y accesibles. Debido a la naturaleza de su condición de profesionales y el contacto regular que tienen con la gente, los que proporcionan cuidados de la salud y los maestros dan mucho más asesoramiento que los consejeros profesionales. Por desgracia, la capacitación para tener habilidades en entrevistar y asesorar, para los profesionales de la salud, raramente es adecuada. Como lo es la enseñanza, la asesoría es un arte y una ciencia y como tal, puede enseñarse y aprenderse. Aprender a ser un buen consejero empieza con la introducción de una gama de teorías del asesoramiento y continúa con la práctica en las técnicas y métodos sugeridos por cada teoría.

TRES TEORIAS DEL ASESORAMIENTO. Existen tantas teorías del asesoramiento como teorías de psicoterapia o teorías de la enseñanza. Sin embargo, para el tipo de asesoramiento que llevan a cabo los educadores de la salud, tres orientaciones teóricas distintas, es decir, centrada en el cliente, en toma de decisiones y asesoría sobre el comportamiento, ilustran de manera adecuada la variedad de opciones disponibles. Cada una de estas teorías han sido investigadas profundamente y han demostrado su efectividad en lograr resultados mejorados en cuanto a la salud. Asesoría centrada en el cliente. Esta fue creada por Cari Rogers y es fundamental para las otras teorías; su insistencia en la relación entre el consejero y el cliente ha sido adoptada en gran parte por consejeros de todas las orientaciones teóricas. La asesoría


centrada en el cliente no es directiva, lo que significa que el consejero ofrece poca dirección o consejos, enfocándose más al proceso que al contenido de cada entrevista. En forma inversa, la asesoría del comportamiento tiende a ser más directiva, se enfoca en el hecho de definir un comportamiento específico así como intervenciones específicas para el cambio. Sin embargo, en la práctica moderna, los consejeros del comportamiento también ponen de relieve, la relación entre el consejero y el cliente. La diferencia es que los consejeros del comportamiento consideran una relación positiva como un requisito previo a una asesoría con éxito, en tanto que los consejeros centrados en el cliente consideran la razón de ser para el proceso de asesoría. Los métodos para la toma de decisiones también utilizan el método fundamental de entrevistas centradas en el cliente, pero la asesoría para la toma de decisiones queda en algún lugar entre la asesoría centrada en el cliente y en la del comportamiento en el continuo no directivo/directivo. Cada orientación teórica proporciona un discernimiento valioso en el proceso de asesoría. En las siguientes páginas se describe cada orientación teórica en términos del proceso de asesoría, la orientación del cliente, el papel del consejero y los métodos de asesoría típicos del método.

Asesoría centrada en el cliente

El proceso. La asesoría centrada en el cliente emanó de la creencia de Cari Rogers de que la naturaleza subjetiva de la interacción cliente—consejero fue la característica fundamental para ayudar en la entrevista. Creía que lo que el cliente piensa y siente durante la sesión de asesoría es de importancia primordial. La relación cliente— consejero es una experiencia de relación humana profunda (aunque breve). La asesoría centrada en el cliente insiste bastante en el crecimiento personal e interpreta las metas personales en oposición a las metas de decisiones u orientadas a problemas. Está más interesado fijar trabajos del comportamiento específicos. La dirección específica de este crecimiento personal se determina por el cliente, con la ayuda de un consejero que preste atención, no juzgue y sea respetuoso. El proceso de la asesoría centrada en el cliente consiste sobre todo en la interacción que enfoca los aspectos de estilo y estructurales de la participación del cliente. Hay poco esfuerzo por parte del consejero para diagnosticar problemas o causas específicas. Se dirige más bien en los sentimientos del cliente aquí y ahora según las revela verbalmente y sin verbalizarlos. El consejero reacciona a los sentimientos subjetivos del cliente en el lugar de al contenido objetivo de la entrevista. El cliente marca el ritmo y dirección de la entrevista. El cliente. En el asesoramiento centrado en el cliente, se considera el cliente como un individuo altamente motivado cuyas tendencias naturales son hacia el crecimiento personal, la salud, la socialización, la autorrealización e independencia, todas cosas positivas. El vehículo para lograr el crecimiento hacia estas metas es una profunda relación humana, cuyas condiciones pueden ser proporcionadas por el consejero, cuando menos en forma temporal. Dentro del contexto de su relación, la motivación del cliente para un crecimiento personal puede ser confiable y será manifiesta su capacidad para la autoayuda. Siempre y cuando el cliente sea vulnerable y perciba una actitud que facilite, por parte del consejero, el crecimiento es posible y probable. La confianza que tenga el consejero sobre la bondad básica del propio cliente, su propensión para una acción racional (contra instintiva), y su potencial para conocerse


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a sí mismo, hacen aflorar estas características precisamente en el cliente. Este es el proceso de convertirse en una persona. El consejero. De acuerdo con Rogers, el papel del consejero es asumir una actitud que facilite. Hay tres cualidades principales en un consejero centrado en el cliente. Primero, debe ser auténtico, totalmente presente y sin que pretenda aparentar, sin albergar ninguna agenda moral o de comportamiento para el cliente. En segundo lugar, debe tener empatia. El consejero debe luchar por comprender exacta y sensiblemente los sentimientos y significados de cliente según los revele. Esto requiere que el consejero deje de lado cualesquier valores y puntos de vista con el fin de penetraren la experiencia personal del cliente. En tercer lugar, el consejero debe agradar y respetaral cliente como persona; el consejero acepta a la persona con cordialidad y no requiere de condiciones al aceptarlo. La asesoría centrada en el cliente pone de relieve la actitud que facilita el profesional que ofrece la ayuda. Por lo tanto, la capacitación de consejeros centrados en el cliente es el mismo proceso que la asesoría misma. Consiste, lo que no es sorprendente, de una capacitación en la empatia, trabajo de grupo como encuentros, y otras experiencias y ejercicios de crecimiento personal. Métodos. La mayor parte de los métodos actuales más ampliamente utilizados por los consejeros centrados en el cliente están ideados para crear una atmósfera dentro de la cual la motivación natural del cliente y su capacidad para la autoayuda, se harán cargo. La capacitación de la empatia para los consejeros es una técnica que se practica extensamente para los consejeros de capacitación. Consistente de una combinación de escuchar activamente, actuar un papel, métodos de sensibilización, la capacitación de empatia es valiosa para ayudar a los profesionales que ayudan a gente que no son como ellos en términos de valores, experiencia y percepción. La empatia debe desarrollarse porque sin ella, el consejero no puede empezar a compartir o comprender las experiencias de la vida de la otra persona. Los grupos de encuentro son los que se identifican más extensamente como centrados en el cliente que cualquier otra técnica. Los grupos de encuentro están, diseñados para reunir a los participantes en los ambientes de aquí y ahora, lejos del mundo diario del trabajo y del hogar. En tales grupos, no estructurados y no dirigidos en gran parte, los participantes pueden ponerse en contacto con sus experiencias y sentimientos y aprender más sobre sí mismos. Asesoría en la toma de decisiones

El proceso. Muchas situaciones de asesoría son como las de toma de decisiones. "¿Debo tener relaciones sexuales con mi novio?" "¿Qué dispositivo para la anticoncepción debo usai?" "¿Debo asistir a la escuela de graduados o conseguir un empleo?" "¿Debo dejar de fumar cigarrillos?" "¿Debo consultar al doctor?" "¿Debo someterme a la operación que me recomendó mi doctor?" "¿Debo obtener una segunda opinión médica?" "¿Qué debo hacer con mis padres ancianos?" Esta clase de problemas son comunes en los clientes, pacientes y estudiantes de educación para la salud. Asesorar para la toma de decisiones es un proceso de razonamiento lógico mediante el cual los conflictos realistas pueden resolverse durante una asesoría de corto plazo. La toma de decisiones puede causar grandes tensiones. La tensión oscurece nuestros procedimientos racionales normales en la toma de decisiones, lo que conduce


a la indecisión o a malas decisiones. El consejero, trabajando con el que toma decisiones, identifica los obstáculos para la toma racional de decisiones y prescr.rc actividades de aprendizaje a fin de ayudar al que toma decisiones para que mediar..procedimientos racionales efectúe dicha actividad. El cliente. Janis y Mann (1982) han propuesto un modelo de conflicto en teoría pan * toma de decisiones. Postulan que el conflicto en las decisiones es el resultado i "tendencias simultáneas opuestas dentro del individuo para que las acepte y al mistiempo rechace un cierto curso de acción" (pág. 50). Esto resulta en dudas, timientos de incertidumbre y otras reacciones de tensión. El cliente, molesto los conflictos, está motivado para resolverlo por cualquier medio disponible. C secuentemente, adopta uno de los cinco patrones para enfrentarse a ello: adhe cia sin conflicto, cambio sin conflicto a un nuevo curso de acción, evitar de m a n t 3 defensiva, hipervigilancia y vigilancia. De éstas, sólo es deseable la vigilancia. Esta logra cuando el que toma decisiones exhiba las características de comportamie previas a las decisiones siguientes: buscar alternativas, buscar objetivos, evaluac cuidadosa de las consecuencias, buscar información, asimilación sin prejuicios nueva información, nueva evaluación cuidadosa de las consecuencias y planeac para su ejecución y contingencias. Mediante actividades de aprendizaje prescritas _ el consejero, basadas en el patrón que el individuo tiene para hacer frente a problema, el que toma las decisiones aprende a ser vigilante respecto a esta decisi: tal vez para resolver conflictos futuros. El consejero. El consejero de decisiones es un maestro preocupado con la identif.^ ción de los procedimientos actuales del cliente en la toma de decisiones, y la enseña- i de procedimientos racionales para resolver conflictos realistas sobre opciones di;~; les. Jamis y Mann arguyen que durante la entrevista de asesoría el consejen I adquiere "poder motivacional" al responder a la apertura misma del cliente coa declaraciones de aceptación, no de contingencias; 2) funciona como comunicador a j: envía normas recomendando procedimientos para la toma de decisiones ; 3) logr^ i final "ofreciendo seguridad de una consideración positiva continuada y recordato- a que continúan fomentando el sentido de responsabilidad personal del cliente por ¡ propias decisiones" (1982, pág. 45). Al negociar una sociedad con el cliente, el consejero renuncia al papel de autorías y no hace juicios ni críticas morales. Sin embargo, sí dirige en cuanto a que diagnos i s y recomienda ejercicios de aprendizaje. El consejero de decisiones es el maestro , particulariza la instrucción basada en la situación y la manera en que le hace frente i individuo. MétodoS.La entrevista estructurada es el método inicial empleado por el consei de decisiones. Durante ésta, el cliente describe su dilema y los procedimientos para a toma de decisiones reales. El consejero utiliza un cuestionario estructurado diagnosticare! patrón con el propósito de enfrentar al cliente. Basado en este diag-:»tico, el consejero selecciona una hipótesis e intervenciones prescriptivaspara dor o contraatacar que haya cierta forma de evitarlo de manera defensiva. Janis y Ni (1982) describieron cuatro métodos populares de intervención: 1. Socavar las'racionclizaciones,consiste en una lista de racionalizaciones para comportamiento o elección específica (por ejemplo, "mi tío fumaba dos ca e


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lias de cigarrillos diariamente durante cincuenta años y vivió hasta los noventa") lo que presenta al cliente. Subsecuentemente son refutadas mediante conferencias, lecturas, películas y presentaciones similares. 2. En la actuación de papeles, se confronta al cliente con una experiencia espectacular de las consecuencias lógicas de sus acciones. Por ejemplo, un fumador empedernido podría actuar el papel de un paciente con cáncer en el pulmón que está recibiendo malas noticias de un médico. De acuerdo con Janis yMann,las defensas cognoscitivas típicas ("no puede sucederme a mí" o "es imposible que yo cambie") pueden ser socavadas de esta manera. El psicodrama de resultados es un método relacionado para ser usado en situaciones en las que el cliente se ve confrontado con el tipo de decisión que lo comprometerá a un sino a largo plazo, por ejemplo, escogiendo un trabajo en favor de otro, asistiendo a la escuela de graduados en contra de aceptar un trabajo, casarse o tener un bebé. Se le pide al cliente que se proyecte a sí mismo hacia el futuro y que improvise un relato retrospectivo vivido de lo que ha sucedido desde entonces y como resultado de haber tomado la decisión. 3. El procedimiento de balance fomenta la vigilancia requiriendo que el que toma la decisión responda a preguntas sobre los riesgos y ventajas de ciertas decisiones en particular. Este método es similar a los análisis de fuerza de campo de Lewin (1951). 4. La inoculación para la tensión ocasionada por retrasos postdecisiones es útil para las decisiones que implican la salud personal que requieren de sacrificios inmediatos para obtener beneficios futuros para la salud. Consiste de comunicación por el consejero de información exacta sobre: 1) las consecuencias de la decisión que se intenta, y 2) los procedimientos para planes de contingencia a fin de tratar con los retrasos temporales inevitables. Por ejemplo, se ha usado la inoculación para la tensión con algún éxito a fin de mejorar los dolores posoperatorios y la recuperación de los pacientes que han elegido tratamientos médicos dolorosos. También tiene aplicación para los que están a dieta, trotan, fuman y que recaen.

Asesoría del comportamiento

El proceso. La asesoría del comportamiento difiere de la centrada en el cliente y en la de toma de decisiones principalmente en términos de enfoque inexorable sobre los resultados en el comportamiento. El comportamiento, más bien que los sentimientos, carácter o patrones para enfrentarse es el tema principal de los consejeros del comportamiento y de sus clientes. La asesoría del comportamiento, investigada, elaborada y popularizada por Krumboltz y Thoreson (1969, 1976), Thoreson (1973), Thoreson y Mahoney (1974), Bandura (1977), Kazdin (1980) y otros, se dedica a la enseñanza a las personas de nuevas maneras de actuar. La asesoría del comportamiento depende en mucho de la evaluación mediante una observación y cuantificación sistemáticas(frecuencia, duración, intensidad) del comportamiento. Basado en estas evaluaciones, se crean intervenciones y se ajustan al patrón de comportamiento del cliente individual. Las metas específicas se llevan a cabo mediante decisiones así como la evaluación de las metas obtenidas para ser realimentadas y para la modificación del cambio en la rutina del comportamiento.


El cliente. En la teoría de la asesoría del comportamiento, todo comportamiento ocurre entre los antecedentes (eventos previos) y las consecuencias. Las personas se comportan en respuesta en anticipación a estos eventos. Por lo tanto, gran parte de la asesoría del comportamiento se dedica a detallar antecedentes de comportamiento, patrones de comportamiento (frecuencia, duración, intensidad) y consecuencias del comportamiento, con el fin de: 1) dividir el problema en unidades pequeñas y que puedan manejarse, y 2) especificar intervenciones para cambios específicos ambientales o respuestas del comportamiento. Debido a que se considera que el comportamiento es un producto de las condiciones ambientales sociales y físicas, la labor del cliente es alterar ya sea su ambiente o su respuesta a las indicaciones ambientales. El cliente es, fundamentalmente, el componente vital en esta interacción persona-ambiente. Queda para el cliente determinar cuál es la meta del comportamiento que está implicada. Y proporcionar la autorrealimentación en la cual está basado el éxito de la asesoría centrada en el comportamiento. Naturalmente, el cliente también aprende por observación de su propio comportamiento y por el comportamiento de otros, por tanto, esta es la importancia de los modelos para papeles y del modelaje en general. El consejero. Los consejeros del comportamiento por lo general se adhieren a los principios de asesoría básicos centrados en el cliente, en las relaciones humanistas entre los consejeros y el cliente. El cliente determina las metas específicas de la asesoría; el consejero facilita o ayuda al individuo a aprender la nueva manera de actuar que desea. Con el fin de ser un facilitador útil, el consejero del comportamient: debe: 1) convertirse en un experto en la observación sistemática del comportamiento > en involucrar al cliente en la observación sistemática de su propio comportamiento; 2) prescribir estrategias de cambio específicas por observación así como ambientales; 3 facilitar metas específicas en el comportamiento; y 4) conducir una evaluación cuidadosa de los resultados del comportamiento. El consejero del comportamiento es tal vez más dirigente que otros consejerc s debido a su enfoque persistente sobre el comportamiento. Sin embargo, la asesoría dt comportamiento, como otros métodos, reconoce la responsabilidad principal de. individuo en el proceso. Asesorar es una situación de enseñanza-aprendizaje en la cua el consejero posee las herramientas y métodos para la observación de la intervención de un valor demostrado o percibido en facilitar el cambio de comportamiento, que el cliente aprende a usar para lograr una autorreglamentación del comportamient: individual, o según Bandura, en la autoeficacia. Métodos. Los métodos de la asesoría del comportamiento, que en la actualidad se usade manera extensa en el tratamiento, asesoría y educación, incluyen las técnicas clásicas del comportamiento de refuerzo, castigo, extinción, generalización y formación, que se describieron en el capítulo 6 y ya no se comentarán más aquí. Deber añadirse a esta lista los métodos para fomentar el aprendizaje vicario o por observacic descrito en el capítulo 8. El modelaje es un método eficiente para presentar otrc; métodos de comportamiento al cliente en la asesoría o situaciones de la vida rea

EXPLICACION Como la enseñanza, la asesoría es tanto un arte como una ciencia. Y como en .a enseñanza los consejeros tienden a ser eclécticos, adoptando varios paradigmas


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teóricos conforme se necesitan, seleccionan métodos y crean intervenciones que se acomoden al cliente, y ser más o menos dirigentes, dependiendo de la situación. A los educadores de la salud se les pide su asesoría en muchas situaciones que no ameritan la participación de consejeros profesionales. Virtualmente en todos los casos, los educadores de la salud participan sólo en situaciones de asesoría de corto plazo, dejando las más extensas a los consejeros capacitados profesionalmente y a los terapeutas. Los individuos cuyos problemas son graves, crónicos y que amenazan la vida, o las dos cosas, deben ser enviados rápidamente con médicos más calificados. Sin embargo, en situaciones normales de asesoría, los educadores de la salud deberían poder conducir entrevistas de ayuda en que establecerían una afinidad positiva, conducirían evaluaciones básicas del comportamiento, y facilitarían el crecimiento personal, la solución de problemas, toma de decisiones y cambio en el comportamiento, o todo ello. Cada una de estas tres orientaciones teóricas para la asesoría que se acaban de presentar proporciona una perspectiva valiosa. Cada método está interesado sobre todo en ciertas metas, tiende a tener la mayor aplicación para algunos tipos de problemas de asesoría y emplea ciertos tipos de métodos. Los educadores de la salud y otros profesionales que ayudan, harían bien en dominar las técnicas de asesoría típicas de cada método. De todas las diversas habilidades de asesoría, las interpersonales son quizá las más importantes para ayudar a los profesionales que asesoran ya que, después de todo, la asesoría es un proceso de interacción interpersonal. Hay muchas maneras para categorizar y describir las habilidades interpersonales (p. ej., Brammer, 1973; Benjamín, 1974). Kagan (1979) ofrecen un inventario lógico al que llama proceso de recordatorio interpersonal (IPR, del inglés interpersonal process recall). El IPR es tanto un inventario de habilidades útiles para los consejeros como un formato para la enseñanza de habilidades interpersonales. Aquí se presenta como un ejemplo de los tipos de habilidades interpersonales necesarias para ayudar a los profesionales como lo son los educadores para la salud. Una descripción breve de los componentes del IPR es la que sigue:

1. Modos de respuesta. Existen clases específicas de verbalizaciones que los profesionales de la salud pueden ofrecer en respuesta a las declaraciones de sus pacientes o clientes que los alentarán a elaborar respecto a sus preocupaciones. Las respuestas exploratorias son abiertas por ejemplo, "¿Puede decirme más al respecto?". Las respuestas al escuchar son aquéllas que vuelven a manifestar lo que el cliente acaba de decir. Las respuestas de sentimiento se enfocan sobre el afecto del cliente (p. ej., "¿qué siente usted ahora?". El dar nombre honradamente incluye alguna interpretación de las actitudes o comportamiento del cliente (por ejemplo, "parece que está muy disgustado con su novio"). Cuando se construye y aplica de manera cuidadosa en tiempo oportuno, estas respuestas mantienen al cliente en la senda y facilita la comunicación entre el cliente y el consejero. 2. Alergias interpersonales. Las alergias interpersonales son las respuestas emociona les, intelectuales y psicológicas del consejero a lo que revela el cliente. Son respuestas normales ya que algunas veces es incómodo escuchar las revelaciones del cliente, ser testigo de su dolor, temor, inseguridad o falta de competencia. Esta molestia natural debe dominarse para que el consejero dé facilidad y no ocasione o cree reacciones defensivas por parte del cliente.

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3. Saber. El consejero debe creer en realidad en el valor de la comunicación interpersonal si ha de participar plenamente en el proceso interpersonal intenso de la asesoría. 4. Autoestudio. Asesorar es un proceso dinámico que puede mejorarse mediante e análisis de nuestro propio papel en la asesoría. Un autoestudio continuo de la interacción con el cliente es de suma importancia para mejorar el desempeñe Excepto por las situaciones de capacitación, no existe ninguna persona "de fuera" que proporcione realimentación y sugestiones para mejorar la interacción. El consejero debe depender de su propia habilidad y disposición para analizar la interacción de asesoría para indicaciones de cómo mejorar que se haga fácil. 5. Realimentación. La realimentación se refiere a la habilidad para elucidar realimentación del cliente sobre el proceso de asesoría, sobre su adelanto, necesidades, sentimientos e ideas. Obviamente, la implicación del cliente en cada fase de: proceso de asesoría es de suma importancia y cuanto más apto sea el consejero para implicar al cliente, más probable será el éxito del proceso. 6. Comprensión. Comprender el comportamiento del cliente y sus actitudes > atribuciones es un punto crítico en la asesoría. Ya que uno nunca puede comprender de manera total a otro individuo, sólo queda una hipótesis de trabajo que puede ser explorada con el cliente y ser revisada cuando sea necesario. 7. El proceso como contenido. Esta habilidad requiere que el consejero se interese en la interacción, la experiencia subjetiva de la sesión, en lugar de en e contenido específico de la entrevista. Esto no quiere decir que el contenido nc sea importante. Sin embargo, mucho de lo que pasa con el cliente no llega a comunicarse en forma específica al consejero. Por lo que este último debe buscar y ser receptivo a las indicaciones subjetivas no verbales y verbales, que pueden ser vueltas a alimentar al cliente y exploradas de otra manera o amba? cosas. Mucho del inventario de habilidades de Kagan para una comunicación interpersonal mejorada parece de sentido común, el tipo de habilidades que se espera practica: en la mayor parte de las interacciones interpersonales. Por desgracia, la mayoría « quedan cortos respecto a nuestro potencial en este aspecto. La comunicación es una labor sumamente difícil. Kagan ha descrito las varias habilidades interpersonales de manera que puedan ser estudiadas y practicadas, conduciendo a mejores comunicaciones y mejores habilidades de asesoría para ayudar a los profesionales que estár capacitados para su uso.

Consultaría Imagínese las siguientes situaciones. • Un colega solicita una cita para consultarnos sobre algunos problemas específicos respecto a su investigación actual. • Una fundación nacional lo contrata como consultor externo para ayudar a crear un curriculum sobre la educación de la vida familiar para adolescentes embarazadas.


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• Como consultor sobre la educación en la Asociación de Cardiología local, aconseja sobre los asuntos técnicos y los procesos concernientes a los programas educacionales para reducir el riesgo de las enfermedades cardiovasculares. • Como educador de la salud a nivel estatal, una de sus responsabilidades es obtener, organizar y difundir, a solicitud, información sobre la salud y materiales de recursos para la educación de la salud para profesionales y para el público. • Un grupo internacional de consultoría lo contrata como consultor de corto plazo para evaluar un programa de educación para la salud que se está llevando a cabo en el Africa Central. Cada uno de estos ejemplos representa un esfuerzo por parte de una organización para obtener experiencia técnica y en procesos de un experto en la educación para la salud. El papel profesional de los consultores en la educación para la salud ha explotado virtualmente durante la última década. Hay muchos nuevos conocimientos sobre la prevención de enfermedades y tanto interés en la creación de programas de educación para la salud que gran número de educadores de la salud están empleados como consultores de tiempo completo. Sin embargo, es más típico para un educador de la salud ser consultor en base de medio tiempo o como parte de un trabajo de tiempo completo. Muchos académicos o educadores de la salud gubernamentales, por ejemplo, dedican una parte considerable de su tiempo de trabajo a responsabilidades de consultoría. Los académicos por lo general dan consultoría a sus estudiantes, colegas y a agencias del gobierno y otras; los educadores de la salud del gobierno dan consultoría con profesionales del campo, académicos y con el público. Thorne (1975, pág. 1) describe la importancia de la consultoría en el contexto amplio de mejorar la salud y los servicios sociales: La consultoría es importante porque es uno de los procesos principales mediante los cuales los conocimientos y experiencia de una persona se usan para ayudar a otra a tomar mejores decisiones o a enfrentar sus problemas en forma más eficaz. Así extiende el conocimiento de saber hacerlo de una persona a varias o a muchas más. Es el proceso interpersonal principal mediante el cual la teoría actual y la información se utilizan para mejorar las acciones en un programa que se esté llevando a cabo. Muchas agencias que no podían sostener a un especialista técnico en su nómina, llamará a un consultor para obtener información especial o el análisis. Así, la consultoría es un medio económico para aumentar la competencia técnica de una organización.

Por tanto, la consultoría es un proceso mediante el cual los conocimientos y la experiencia se transmiten a aquellos que necesitan saber. Es un servicio directo importante en la educación para la salud. Los educadores de la salud sirven tanto como consultores informales y formales. Los educadores de la salud también usan con frecuencia el tiempo y la experiencia de otros consultores.

PROCESO DE CONSULTORIA El proceso de consultoría en la educación para la salud puede dividirse en dos categorías amplias. La primera, la consultoría informal, lanza al educador de la salud al papel de persona de recursos, responsable ante los clientes para proporcionar información, interpretar datos, identificar materiales de recursos y, en general, responderá


solicitudes. La segunda, la consultoría formal lanza al educador de la salud al papel de un experto técnico o de proceso. Consultoría

informal

La consultoría informal en la educación para la salud es llamada así porque no es necesario un contrato formal o convenio por escrito entre el consultor y el (los i cliente(s). El consultor informal es una persona de recursos cuyas responsabilidades principales son: 1) organizar los materiales de educación para la salud a fin de tener un acceso fácil, y 2) responder a solicitudes de información por materiales de recursos educacionales. La consultoría informal se presenta con frecuencia de manera casual en los pasillos y oficinas de los educadores de la salud: un colega detiene a otro para pedirle consejo, un estudiante hace una cita con su consejero para solicitar ayuda en un proyecto, un educador para la salud de una agencia llama a un educador de la salud en otra agencia para solicitar ayuda a fin de localizar ciertos materiales educacionales. Para algunos profesionales de la educación para la salud, la consultoría informal es una responsabilidad principal de su trabajo. Los educadores de la salud pública, por ejemplo, con frecuencia son responsables de dar respuesta a solicitudes del público o solicitudes de profesionales de la salud o de educación para obtener información y materiales de recursos educacionales. Sus funciones en esta capacidad incluyen responder a preguntas específicas respecto a la salud, hacer recomendaciones a otros que tienen mayores conocimientos cuando esto es necesario, describir la función y los servicios de los recursos de la comunidad, y distribuir materiales de recursos educacionales. Es natural que, los medios para estas funciones son con frecuencia menos de persona a persona que cuando son por correo o teléfono. Con el fin de ser eficaz en esta capacidad, el educador para la salud no sólo debe tener conocimientos sino que también poder explicar en términos escritos y orales de tal manera que el cliente los pueda entender. Además, para desempeñarse con eficiencia, el consultor de la educación para la salud debe poder evaluar los materialesde recursos educacionales (libros, películas, material impreso, etc.) para determinar su utilidad para las varias poblaciones objetivo y para diversas necesidades, así como la organización de estos recursos para que sean fácilmente accesibles. Consultoría formal2

Se le llama así a la consultoría formal porque es necesario un contrato entre el consultor y el cliente. Un contrato así estipula los servicios que se espera que proporcione el consultor al cliente y los detalles con referencia al tiempo, dinero y otros puntos. El consultor formal es un experto, contratado para compartir su experiencia en cuanto a asuntos técnicos o procesos. El proceso de consultoría formal consiste de varios pasos, la mayor parte de ellos son similares a los pasos que comúnmente toman los educadoresde la salud. Los pasos en el proceso de consultoría, con el nombre de su actividad de educación de la salud correspondiente en paréntesis, incluyen: diagnóstico (efectuar la evaluación de las necesidades), recomendaciones (crear los componentes del programa), toma de accio2

1982.

Esta sección está basada en parte en The Role of ihe Internal Consultanl de Fritz Steele. Boston: CB1,


alud al papel de

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nes (ejecución y proporción de los servicios directos), evaluación (valoración) y terminación. Necesariamente el proceso de consultoría opera en un ambiente incierto de organización e interpersonal. Por tanto, es necesario y benéfico negociar un contrato, con una declaración escrita respecto a las labores de consultoría y el alcance del apoyo del cliente, convenido para ambas (todas) partes. A pesar de dichos contratos, las labores de consultoría tienden a cambiar con el tiempo, pero una vez que han sido negociadas, el proceso de consultoría se ha iniciado. Las estipulaciones del contrato pueden comprometeral consultor en uno, en alguno o en todos los pasos de la consultoría. Diagnóstico. El diagnóstico es el término del consultor para una evaluación de las necesidades. La naturaleza del diagnóstico depende en gran parte del trabajo. En muchos casos el consultor sólo necesita entrevistar a unas cuantas personas y hacer algunas observaciones casuales; en otros casos se necesitan reuniones extensas, obtención de datos y análisis de datos. Recomendaciones. El consultor típicamente hace recomendaciones al cliente en forma de memorándum o informes. Estos informes contienen análisis de los problemas basados en el diagnóstico y recomendaciones o planes sugeridos de acción. Con frecuencia el consultor hace una lista de cursos de acción alternos y sus beneficios relativos. Puede recomendar fuertemente una o más acciones. La recomendación puede contener un plan detallado de acción, como guía de un curriculum formal o una guía general del potencial o de acciones sugeridas. Toma de acción. Frecuentemente el consultor de la educación para la salud a menudo lleva a cabo sus propias recomendaciones o de otros una vez que han sido convenidas por el cliente. Como tal, puede enseñar una clase o un curso, crear recursos educacionales, conducir una evaluación o tomar los pasos necesarios para resolver problemas de recursos o sistemas de una naturaleza interpersonal o de organización. Evaluación. El consultor de la educación para la salud busca incorporar la evaluación al proyecto cuando sea posible. El consultor proporciona sugestiones acerca de qué clases de evaluaciones son apropiadas y cómo puede lograrse la evaluación. Terminación. Es frecuente que una consultoría termine con un informe final en el que se incluye un resumen de las actividades de consultoría y una evaluación según queda descrito antes. En la mayor parte de los casos el consultor ya no está presente para ver los resultados finales de cualesquiera de sus esfuerzos. Al revés de esto, el cliente pierde contacto con frecuencia con el consultor una vez que se hayan cumplido las responsabilidades del contrato. Idealmente, una junta de continuidad puede ser convocada para que tanto el consultor como el cliente puedan revisar y evaluar el proceso y los resultados. Esto proporciona una oportunidad para presentar críticas constructivas sobre el proceso, ofrecer palabras finales de consejo, compartir los resultados del proceso y establecer la conveniencia de esfuerzos futuros de consultoría.

EL CLIENTE

cele. Boston: CE!

En la consultoría formal el consultor de la educación para la salud es contratado por el cliente a nombre de una organización o institución para que preste un servicio. Algunas veces la persona que se pone en contacto no es el cliente verdadero sino un

303 Proceso r práctica intermediario. El cliente verdadero puede preferir quedarse en las sombras. E: cualquiera de estos casos, la relación cliente-consultor empieza con el contacto inicial El cliente mantiene una posición central en el proceso de consultoría como iniciadcde la relación, como negociador del contrato, como ujier para el sistema del cliente sus recursos. Este tiene necesidades tanto personales como profesionales que influyegrandemente en el proceso de consultoría. El cliente necesariamente es parte de una institución de contratación, ya sea m hospital, agencia, organización de la comunidad, un negocio, y demás. Dentro de t%\± institución existe, en cualquier punto en el tiempo, lealtades, prejuicios, parámetros sistemas y otras capas oficiales y no oficiales establecidas, a través de las cuales e consultor debe cortar para llegar al trabajo de que se trate. Los clientes, como parte de sistema, tienden a interesarse al principio ya sea en crear o cambiar o mantener e. estado de las cosas. Ya que a menudo el consultor está en posición para hace: recomendaciones respecto a recursos, procedimientos o sistemas, su posición es eminentemente política. Sólo el cliente puede guiar al consultor más allá de los pantanos políticos más mortíferos. Por encima de estos problemas sistemáticos, los clientes con frecuencia están ma preparados para utilizar los servicios de los consultores en educación para la salud especialmente como expertos de procesos. Pueden no saber, o pueden no pode: expresar, de manera exacta por qué necesitan un consultor. Algunas veces, por nc hacer su parte del trabajo, en realidad obstruyen; aún peor, pueden intencionalmente arrastrar los pies, rehusarse a compartir lo que saben o rehusarse a prestar un acceso importante. El cliente tiene ciertas esperanzas en el consultor y en el proceso de consultoría. Estas pueden ser o no apropiadas, útiles y realistas. Con frecuencia sus esperanzas en el consultor no están a la altura de las esperanzas y las habilidades de éste. El cliente critica el éxito del proceso de consultoría en tres formas importantes Primero, el cliente es la clave para la habilidad del consultor con el fin de determinar las necesidades exactas de la consultoría. El cliente frecuentemente controla el acceso a la información y a los individuos que el consultor necesita con el propósito de hacer un diagnóstico acertado. En segundo lugar, las esperanzas del cliente en el proceso de consultoría determinan o forman dicho proceso en gran parte. En tercer término, e. cliente por lo general tiene un gran potencial para reducir los conflictos que se originan dentro de la institución que obstruyen o distraen al consultor. Cuando menos, e. cliente puede anticipar tales conflictos para que puedan hacerse planes para reducirlos, negociarlos o eliminarlos. El cliente percibe al consultor como un recurso en el cual el cliente ha invertido. En las mejores circunstancias, esta inversión redituará muy bien en la forma de soluciones a problemas, nuevos procedimientos o materiales o en mejores componentes en los programas de educación para la salud y productos. En las peores condiciones la inversión en el consultor, en la educación para la salud tendrá poco valoro, peoraún. resultará contraproducente.

EL EDUCADOR DE LA SALUD COMO CONSULTOR Fundamentalmente, el papel del educador de la salud/consultor es compartir su experiencia con un cliente. Esta experiencia puede comprender: 1) información sobre problemas de la salud, promoción de la salud, y prevención de enfermedades; 2) técnicas para la evaluación de necesidades, creación de componentes para programas,


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enseñanza o programas de evaluación; 3) recursos como literatura actual o ayudas audiovisuales; 4) procesos de cómo seleccionar problemas de la salud o comportamientos para su atención educacional, cómo seleccionar estrategias educacionales apropiadas, cómo mejorar la enseñanza, y cómo establecerdiseños para la evaluación de programas. El proceso de consultoría se complica por la relación tenue y en constante cambio entre el consultor y el cliente. Como con cualquier forma de educación, la consultoría requiere de un ambiente conductivo al aprendizaje, un maestro que facilita (consultor) y voluntarios que aprenden (clientes). Esta combinación es la substancia de la relación frecuentemente comentada entre el consultor y el cliente. Los consultores pueden ser internos o externos, indicando su base institucional dentro o fuera de la organización del cliente. Los colegas o cuerpo docente y los estudiantes que comentan las investigaciones o diseños de programas están consultando informalmente dentro de su organización; así como el educador de la salud es requerido para que critique un compendio de curso, observe una clase de un amigo, u ofrezca consejos sobre las estrategias y métodos seleccionados para ser usados en el programa de otra persona. Este tipo de consultoría interna se presente con frecuencia, de manera casi natural, en departamentos académicos y en otros medios. El residente para hacer la crítica o dar consejos sobre un proyecto por los colegas dentro de su institución, se ve envuelto en actividades de consultoría informal; también pueden desarrollar más relaciones de consultoría interna formal. Algunas relaciones de consultoría en organizaciones grandes como en el gobierno o en corporaciones, puede ser más formal y puede semejar arreglo de consultoría externa. Los consultores de fuera o externos con frecuencia experimentan más dificultades que los consultores internos con respecto a la relación consultor-cliente y el papel del consultor. El consultor externo debe desarrollar de manera rápida una relación de trabajo con el cliente sin sacrificar su libertad para actuar en forma independiente, según lo requiera el trabajo. El consultor con éxito, interno o externo, debe adaptarse a las instituciones contratantes y al sistema o a las dos cosas así como a los clientes principales. Esto a veces requiere que el consultor pase por una cuerda tensa entre las agendas rivales del sistema y cada uno de los clientes participantes. Fundamentalmente el éxito del consultor depende no sólo de sus conocimientos, sino también de la influencia personal que el consultor haya establecido con el cliente. Un ejemplo de la experiencia del consultor sirve para ilustrarlo. Un ejemplo

Uno de los autores fue contratado por una fundación nacional para ayudar en la creación de un curriculum y manual de recursos sobre la educación familiar para adolescentes embarazadas inscritas en escuelas públicas y en programas con base en hospitales por toda la nación. El contrato inicial pedía crítica y consejos en forma de informes en las primeras versiones del manuscrito. Todo el proyecto fue coordinado por un empleado profesional de la organización, un periodista por su capacitación. Sin embargo, el proyecto fue supervisado muy de cerca por el director de la organización. El curriculum en realidad fue creado por el trabajo de numerosos consultores externos contratados en tiempos diferentes, ninguno de ellos con la responsabilidad total para el proyecto. Naturalmente, el producto cambiaba con las adiciones y modificaciones continuas de tantos expertos.


Cuando el autor, el consultor de educación para la salud, llegó al proyecto, se habían escrito miles de palabras como contribución al proyecto. Durante un periodo de un año o de 18 meses periódicamente se puso en contacto con él la agencia y se le pidió diera una crítica sobre alguna parte del manuscrito que crecía o que participara en una reunión. En estas reuniones, que se habían citado para decidir qué hacer con el manual, fue sumamente claro que el verdadero cliente era el director de la agencia. Los consultores durante las reuniones se sentaban alrededor de la mesa tratando de que el director de la fundación los escuchara, cuando estaba presente, o cuando estaba ausente, y así obtener el apoyo de otros para ciertas propuestas específicas. La meta institucional (de la fundación) de desarrollar un curriculum de vida familiar no se estaba obteniendo en la manera más directa. Esta era una situación, en la que el poder de decisión la mantenía el director de la fundación. Los consultores externos con experiencia técnica y de proceso, ofrecían varios diagnósticos y recomendaciones y competían unos contra otros para lograr una influencia personal suficiente para echar a andar el proyecto. El coordinador del proyecto desafortunado se encontraba en medio del fuego, con los flancos cubiertos por los consultores y todo ello invalidado por el director. Por fin el consultor de educación para la salud y la fundación fueron, cada uno de ellos, hacia otros proyectos y la relación de consultoría fue terminada, por desgracia sin la evaluación adecuada del proceso de consultoría. Dos puntos son los que este ejemplo muestra. Primero, es evidente que el proceso de consultoría algunas veces es altamente político y dinámico; es siempre muy tenue y también incierto. En segundo lugar, los pasos del proceso de la consultoría, como el diagnóstico, la acción, la evaluación y la terminación, tienden a superponerse a ser incompletos. Algunas recomendaciones son aceptadas y otras no lo son. El consultor puede participar en todos o tan sólo uno de los pasos en el proceso. No todos los pasos se completan necesariamente. Habilidades de consultoría

De las muchas habilidades útiles para el consultor, hay varias de importancia particular y única. Solicitudes. Solicitar información y ayuda del cliente y de otros es un talento crucial que el consultor de la educación para la salud debe dominar. Muchas labores de consultoría sólo requieren que el consultor identifique, seleccione y obtenga la información o los recursos apropiados. Esto es más difícil de lo que parece. Aun si existe información sobre un problema, puede: 1) necesitar ser manipulado en forma que pueda usarse, 2) ser "propiedad" de alguien que no desea hacerlo saber, 3) que sea codiciado por participantes quienes se consideran con poder, 4) por otros motivos no fácilmente disponibles. En muchas situaciones se contrata a un consultor precisamente por estas intrigas y el escrúpulo que se requiere. El consultor hábil interpreta la situación en forma rápida para que pueda formular sus solicitudes a cada participante a fin de obtener información en la manera que más probablemente se respete y cumpla. Reuniones. Los consultores constantemente solicitan reuniones, preparación para las reuniones, asisten a reuniones, dirigen reuniones o siguen el asunto de las reuniones. Nada hay tan frustrante para los profesionales ocupados como asisitir a una


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reunión que sea innecesaria, ineficiente o ambas cosas. Por tanto, la habilidad en la preparación y manejo de reuniones es de vital importancia. La experiencia es una gran maestra en este respecto, pero debe y puede aprenderse mucho mediante procedimientos más académicos. Informes. Los informes algunas veces son productos intermedios de consulta y casi siempre son uno de los productos finales. La habilidad en la preparación de informes, así como en el uso de informes preparados por otros, es esencial para el consultor de la educación para la salud. Los informes existentes, que son escritos frecuentemente con propósitos relacionados de manera indirecta con la labor principal del consultor en la educación para la salud, deben ser analizados en forma cuidadosa para asegurar la validez de sus resultados antes que el consultor pueda depender de ellos. Otras pruebas deben efectuarse para determinar la disposición del cliente hacia el informe. Quienes han preparado el informe y otros implicados, pueden proporcionar información o discernimiento no incluido como parte del informe. Al preparar informes, el consultor de la educación para la salud debe tener en mente la finalidad del informe, las necesidades e intereses del cliente y otras audiencias a quienes va dirigido, así como la naturaleza de los descubrimientos que se informan. Una vez en el papel, la información con frecuencia se enfrenta a una atención critica. Sólo los informes preparados cuidadosamente emergen intactos después de pasar por este proceso. Organización de recursos. Los educadores de la salud deben ser juzgados por la calidad y la eficiencia de sus sistemas de archivo. Los educadores de la salud tratan con tanta información sobre diversos temas que sólo un sistema de archivo bien organizado les permite localizar el recurso apropiado cuando se necesita. La educación para la salud, en cuanto a la consultoría informal, requiere especialmente de un acceso rápido a la información porque las búsquedas largas no valen la pena. Para aquellos a quienes el acceso y la distribución de la información y materiales es parte de su trabajo, es de suma importancia un sistema de archivo eficiente. Evaluación de los materiales de recurso educacional. Especialmente en la consultoría informal de la educación para la salud, la habilidad para evaluar lo apropiado de los materiales de recurso educacional es vital. Los educadores de la salud deben poder determinar los niveles de lectura de materiales impresos, evaluar la validez del contenido y juzgar la calidad de los audiovisuales y otros materiales de recurso. Naturalmente muchas otras habilidades, demasiadas para ser descritas aquí, son valiosas para el consultor de educación para la salud. Estas incluyen aquellas requeridas por los profesionales en la educación para la salud en general.

ORGANIZACION DE LA COMUNIDAD Organización de la comunidad. Esta ha sido tradicionalmente una función de los educadores de la salud y continúa siendo un servicio directo de educación para la salud importante. La meta de la organización de la comunidad es promover su mejor uso,

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Proceso r práctica

organización y disponibilidad de los recursos o ambas cosas. Los comunidad-organización a la educación y al cambio son útiles particular situaciones en las cuales los recursos materiales y humanos están pobremente zados, usados de manera ineficiente, o distribuidos inequitativamente entre la ción. La organización de la comunidad puede ser altamente centralizada c muchos esfuerzos de planeación o puede ser descentralizada como en la crea organizaciones en comunidades rurales y en grupos de autoayuda. Tres método ; la organización de la comunidad son descritos por Rothman(1979) y son acción lugar o desarrollo de la comunidad y planeación social. Los educadores de la salud que trabajan en el área de la organización comunidad tienden a emplear una variedad de métodos y servir en una vari papeles. Los métodos y los papeles son dictados por la dinámica de la situacióreuniones de grupo para originar la conciencia de la necesidad para el cambio ~ terminar por ceder (o continuar siendo concurrente con) el trabajo del comí.; esfuerzos de cabildeo, campañas por los medios o por otros métodos. El educa la salud debe estar preparado para servir como maestro, consultor, facilita grupo, y consejero de la salud en diversos tiempos con distintos individuos y Además, en la mayor parte de los casos, esto debe hacerse en un trabajo de completo porque hay pocos fondos para los esfuerzos de organización de la c dad. Los educadores de la salud que sirven en la capacidad de organizar a la comu se describen mejor como agentes de cambio que trabajan para lograr dicho camb. depende del sistema en medios de la comunidad institucionales, de la com misma y que son informales y formales. Como tal, buscan alterar el ambiente conforme afecta la salud de la gente. Esto podría significar trabajar para introd centro de buzón en un estudio de una preparatoria, trabajar para mejorar el a los servicios de la salud en un área del interior de la ciudad, o trabajar para esta' una organización de cuidados propios en una comunidad rural. Los ejemplos pudos de los esfuerzos de organización de la comunidad por los educadores para la incluyen a Hatch, Renfrow y Snider (1978), Minkler y Cox (1980), y Mon Hospital (1978). La organización de la comunidad como servicio directo de la educación salud se comenta en detalle en el capítulo 9. El lector interesado debe revisar capítulo en este momento.

Uso de los medios Los educadores de la salud frecuentemente emplean medios para comunicamensajes. Hay tres tipos de medios con los que los educadores para la salud tra con frecuencia, incluyendo: 1) medios masivos de comunicación (radio, tele periódicos y revistas y cartelones); 2) ayudas audiovisuales diapositivas, peli carteles y materiales impresos), y 3) instrucción programada y con asistencia c tada. Cada medio tiene sus usos educacionales únicos; su uso apropiado requ habilidades apropiadas especiales por parte del educador para la salud. El uso medios masivos en la educación para la salud está aumentando, especialmente promoción de la salud a nivel nacional y local en los programas de prevención enfermedades. Las ayudas audiovisuales continúan siendo populares tanto co:


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educadores como con quienes aprenden. La instrucción de asistencia computada muy bien puede ser la tendencia educacional del futuro conforme las computadoras se hagan disponibles a muchos de los que aprenden. El uso de los medios es una de las principales responsabilidades de los educadores para la salud. Algunos de estos educadores se especializan en la conducción de campañas de medios. Sin embargo, la mayor parte de las responsabilidades de los educadores de la salud para usar los medios son modestas, ya que sólo deben seleccionar el medio o ayuda apropiada, crear materiales "hecho por el maestro", y utilizar ayudas audiovisuales de forma competente. La teoría principal durante cualquier explicación sobre el uso de los medios en la educación para la salud es la teoría del cambio de actitud de la comunicación persuasiva que aparece en capítulo 9.

MEDIOS MASIVOS Procesos y ejemplos

Los medios masivos son aquellos canales de comunicación por medio de los cuales puede llegarse a mucha gente. Los medios electrónicos de radio y televisión tienen una fascinación particular para muchos educadores de la salud quienes razonan que la publicidad de Madison Avenue ha tenido inmenso éxito al alentar hábitos no saludables como fumar y comer en demasía, así que por qué no cambiar este poder a una ventaja saludable. Cada medio, la televisión, radio y demás, tiene ventajas especiales, dependiendo de los objetivos del mensaje y las metas del programa. Los medios masivos son altamente eficientes en cuanto a que grandes números de personas pueden alcanzarse por cada dólar invertido. Sin embargo, dichos medios tienden a ser indiscriminados, ya que es difícil controlar con precisión quién está expuesto a los mensajes de los medios. Otro inconveniente de los medios masivos en su limitación inherente en términos de su alcance. Griffiths y Knutson (1960) resumen los efectos potenciales de los medios masivos en la educación: 1) para aumentar los conocimientos, 2) para reforzar las actitudes que se tenían con anterioridad, 3) para alentar el cambio en el comportamiento proporcionando una predisposición psicológica para tal acción como en realidad existe. Televisión. El estadounidense promedio ve televisión más de seis horas diariamente. La mayor parte de esto ocurre durante los tiempos privilegiados, pero un porcentaje de la gente está viéndola casi a toda hora del día. Los pocos mensajes de educación para la salud que se ven en la televisión, invariablemente se transmiten durante las horas no privilegiadas; se compran de redes locales o se incluyen en forma gratuita como anuncios de servicio público. Varias incursiones notables de la educación para la salud en la televisión se han logrado. "Feeling Good", una serie de televisión sobre la salud fue producida a gran costo para ser transmitida al público. Teniendo a Dick Cavett como moderador, "Feeling Good" logró un éxito muy limitado y la serie no se transmitió en su totalidad. Las razones de este fracaso no están claras. A principios de los años 1970, una televisión pública local patrocinó una serie llamada "Conrad", que mostraba a un par de detectives de la salud que resolvían problemas de la salud de los ciudadanos locales. Sus estrellas eran educadores de la salud certificados . La serie apareció totalmente en


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educadores como con quienes aprenden. La instrucción de asistencia computada muy bien puede ser la tendencia educacional del futuro conforme las computadoras se hagan disponibles a muchos de los que aprenden. El uso de los medios es una de las principales responsabilidades de los educadores para la salud. Algunos de estos educadores se especializan en la conducción de campañas de medios. Sin embargo, la mayor parte de las responsabilidades de los educadores de la salud para usar los medios son modestas, ya que sólo deben seleccionar el medio o ayuda apropiada, crear materiales "hecho por el maestro", y utilizar ayudas audiovisuales de forma competente. La teoría principal durante cualquier explicación sobre el uso de los medios en la educación para la salud es la teoría del cambio de actitud de la comunicación persuasiva que aparece en capítulo 9.

MEDIOS MASIVOS Procesos y ejemplos

Los medios masivos son aquellos canales de comunicación por medio de los cuales puede llegarse a mucha gente. Los medios electrónicos de radio y televisión tienen una fascinación particular para muchos educadores de la salud quienes razonan que la publicidad de Madison Avenue ha tenido inmenso éxito al alentar hábitos no saludables como fumar y comer en demasía, así que por qué no cambiar este poder a una ventaja saludable. Cada medio, la televisión, radio y demás, tiene ventajas especiales, dependiendo de los objetivos del mensaje y las metas del programa. Los medios masivos son altamente eficientes en cuanto a que grandes números de personas pueden alcanzarse por cada dólar invertido. Sin embargo, dichos medios tienden a ser indiscriminados, ya que es difícil controlar con precisión quién está expuesto a los mensajes de los medios. Otro inconveniente de los medios masivos en su limitación inherente en términos de su alcance. Griffiths y Knutson (1960) resumen los efectos potenciales de los medios masivos en la educación: 1) para aumentar los conocimientos, 2) para reforzar las actitudes que se tenían con anterioridad, 3) para alentar el cambio en el comportamiento proporcionando una predisposición psicológica para tal acción como en realidad existe. Televisión. El estadounidense promedio ve televisión más de seis horas diariamente. La mayor parte de esto ocurre durante los tiempos privilegiados, pero un porcentaje de la gente está viéndola casi a toda hora del día. Los pocos mensajes de educación para la salud que se ven en la televisión, invariablemente se transmiten durante las horas no privilegiadas; se compran de redes locales o se incluyen en forma gratuita como anuncios de servicio público. Varias incursiones notables de la educación para la salud en la televisión se han logrado. "Feeling Good", una serie de televisión sobre la salud fue producida a gran costo para ser transmitida al público. Teniendo a Dick Cavett como moderador, "Feeling Good" logró un éxito muy limitado y la serie no se transmitió en su totalidad. Las razones de este fracaso no están claras. A principios de los años 1970, una televisión pública local patrocinó una serie llamada "Conrad", que mostraba a un par de detectives de la salud que resolvían problemasde la salud de los ciudadanos locales. Sus estrellas eran educadores de la salud certificados . La serie apareció totalmente en


la estación local pero no se ha sabido que haya aparecido en otras estaciones. Actualmente, el National High Blood Pressure Education Program (Programa de Educación Nacional sobre la Alta Presión Arterial) está conduciendo una campaña por los medios para reforzar el conocimiento del público sobre la alta presión arterial como un problema serio de la salud y para alentar el cumplimiento con los regímenes terapéuticos. El programa consiste de avisos breves dirigidos a audiencias objetivo. La evaluación preliminar del programa indica que tiene éxito cuando menos por su conocimiento de los objetivos. En su mayor parte la educación para la salud por televisión se elabora en forma de anuncios breves o avisos que duran de 10 a 60 segundos. Un ejemplo excelente de la forma en que puede usarse la televisión como parte de los programas de educación para la salud es la 1982 Alcohol Abuse Prevention Campaign (Campaña de Prevención del Abuso del Alcohol de 1982) (Maloney, Boorkman y Theologus, 1982). Con el apoyo de las fuentes del gobierno, los especialistas de los medios y los educadores de la salud prepararon una variedad de avisos breves para la televisión y la radio dirigidas ya sea a la mujer embarazada o a los conductores adolescentes. Los mensajes eran muy breves, pero bien compuestos, conteniendo un solo mensaje con el que se intentaba que la audiencia pudiera identificarse. Los anuncios fueron puestos a disposición de varias agencias interesadas en la prevención del alcoholismo, las cuales se hacen responsables de que se emitan al aire localmente. Radio. Casi cada hogar en los Estados Unidos tienen una radio. Muchas estaciones de radio y sus programas están dirigidas a audiencias específicas. Los anuncios breves por radio, más útiles para la difusión de información y para el refuerzo de disposiciones existentes, pueden moldearse para audiencias específicas. La radio también es un canal excelente para anuncios de servicios públicos respecto a eventos tales como carreras para diversión, ferias de la salud y otras actividades de la salud en la comunidad. Publicaciones. Los periódicos son un canal que tiene gran influencia para la información de la salud, boletines de prensa y editoriales. Los periódicos, especialmente los locales, son conductos bien dispuestos para la transmisión de información de interés público. Las agencias voluntarias de salud y algunos departamentos de salud de los condados y de las ciudades son adeptos especialmente para lanzar historias de interés público y artículos por medio de la prensa. Las revistas llegan a audiencias escogidas. En su mayor parte la educación para la salud en las revistas populares la lleva a cabo un periodista de la salud y ciencia, o escritores que abordan los mismos temas. Dirigir temas actuales de los costos de los cuidados de la salud debido a la lluvia nuclear, es con gran influencia que escriben estas personas, especialmente para el público orientado a la lectura. El receptor

Cada canal de medios masivos tienen seguidores diversos y segmentados. Se gastan miles de millones de dólares anualmente por los publicistas con el propósito de investigar las características de las audiencias de varios programas de televisión para que la comunicación persuasiva (anuncios) pueda hacerse de acuerdo con los gustos


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específicos de la audiencia. La mayor parte de los anuncios breves de televisión con fines no lucrativos son prohibitivamente costosos. Sin embargo, la radio proporciona una oportunidad menos costosa para transmitir anuncios sobre la educación para la salud a un segmento específico de la audiencia. Las fuentes impresas son aun mejores en este concepto ya que la lectura de la mayor parte de las publicaciones es altamente específica. Los receptores de los mensajes de los medios masivos son algo pasivos. Son consumidores del medio y consumidores en potencia de los mensajes. Como tales, son volubles, "poniendo" de manera selectiva la entrada y salida de programas y mensajes, difícil de persuadir a un mensaje único, pero muy vulnerable a los mensajes repetidos, especialmente de fuentes diversas. El receptor " p o n e " los mensajes que se perciben ser importantes para él de manera personal, en cuanto a su necesidad de información, sus actitudes y su comportamiento. Los receptores sirven como su propio contexto, interpretando los mensajes en términos de significado personal que le den. El educador de la salud

Los educadores para la salud necesitan conocer el impacto potencial y los usos de los medios masivos. Obviamente a este respecto, la primera habilidad por orden de importancia, es la evaluación de las influencias de los medios sobre las audiencias objetivo. Esta información puede ser empleada en la planeación y creación de las estrategias que incluyen medios masivos junto con otras intervenciones. Naturalmente, la mayor parte de los anuncios por radio y todos los de la televisión requieren de atención profesional y técnica de los expertos en los medios. Los periódicos y revistas, especialmente los más locales, sean del vecindario, escuela o institucionales, son canales excelentes para contribuciones directas de educación para la salud en la forma de anuncios, avisos de noticias, artículos y editoriales. Los educadores para la salud deberían poder preparar las contribuciones apropiadas para que publiquen. De hecho, algunos de estos educadores tienen como una de sus responsabilidades principales la preparación de cartas de noticias para audiencias limitadas. Además de contribuir a las fuentes de impresión, necesitan aprender cómo hacer que la prensa participe y se interese en las actividades de la educación para la salud.

AYUDAS AUDIOVISUALES Proceso y ejemplos

Las ayudas audiovisuales (AVA, del inglés Audiovisual Aids) se usan principalmente como suplementos de otra instrucción. Su intención es llegar a audiencias de tamaño limitado, son populares con aquellos que aprenden quienes las encuentran como un alivio de las conferencias y otros métodos tradicionales. El educador de la salud selecciona o desarrolla AVA apropiadas para poner de relieve los puntos más importantes a fin de hacer la lección más diversa e interesante y para lograr objetivos específicos; como tales, son ayudas extraordinariamente útiles para la instrucción. Las AVA incluyen cintas de audio, discos, libros de texto, carteles, folletos, panfletos, proyecciones, diapositivas, tiras de película y películas. Cada AVA es útil

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Proceso r práctica

sólo para fines educacionales muy específicos y sin valor o peor cuando se utili manera inadecuada o de forma impropia. Películas. Las películas tal vez son las AVA más populares para uso en las ¡ Desafortunadamente las películas son muy costosas y abarcan poco, y pronto p ¡ actualidad. En consecuencia, a menudo se usan de forma inapropiada o incor Pueden ser muy útiles para estimular las pláticas y hacer que los que aprenden es-, contacto con sus sentimientos. Tal vez su popularidad perdurable se debe rr¿i t medio que a su utilidad inherente para lograr, objetivos bien definidos. Cintas de audio. Las cintas de audio son elaboradas fácilmente y son útiles p a n . número limitado de propósitos educacionales. Son en particular valiosas como i para proporcionar retroalimentación para quienes practican las entrevistas, presentaciones o conducen sesiones educacionales. La medicina por vía telefc(TelMed, Telephone Medicine) creada como un servicio de información y recomes ción, es un ejemplo de un recurso importante de la cinta para educación de la ¡ Los hospitales y otras instituciones adquieren las cintas como un servicio para pacientes o clientes. Cada cinta proporciona información básica sobre temas méc o de la salud específicos, como otitis media, herpes genital, y amamantamiento. 1 individuos marcan un número central de teléfono, solicitan una cinta por tema, ti: o número y son conectados con la cinta apropiada. Diapositivas y proyecciones. Las diapositivas y proyecciones se usan princi mente con los mismos propósitos. Pequeñas cantidades de información son proye das por cualesquiera de estos medios para hacer posible que los vea un grupo gr Cualquier cosa que pueda fotografiarse con una película de 35 mm puede conver en diapositiva, cualquier cosa que pueda ser fotocopiada puede convertirse en proyección. Las diapositivas son proyectadas desde la parte posterior de la habitac las proyecciones desde el frente. Para las diapositivas, la habitación debe estar os para las proyecciones las luces pueden permanecer encendidas. Las primeras son f: no pueden ser alteradas; las segundas pueden llevar escritos con un lápiz grasóse error más frecuente en el uso de diapositivas y de proyecciones es el exceso, presen demasiado material en cada una. Libros de texto y otras fuentes de impresos. Los libros de texto proporcionan i presentación estructurada y relativamente amplia de información. Son fuentes ú: de referencia. En la actualidad, existen numerosos libros de texto sobre la educac para la salud escritos para los pasantes de preparatoria y que están tomando el i básico de educación para la salud. Hay menos textos útiles de educación para la sa x en las escuelas primarias y secundarias, y aún menos para la preparación profesic-^ de los educadores de la salud. Otras fuentes de impresos como panfletos, folletos y carteles son omnipresentes: los programas de educación para la salud. Algunos de ellos permanecen teniendo ui alta demanda durante años, mientras que otros languidecen en los estantes y ; pizarrón de anuncios. En el pasado, una gran porción de los presupuestos de .:•. programas se gastaban en la creación, impresión y distribución de información en e forma. Esta tendencia parece que está decayendo en este punto en el tiempo. Esdif::. desarrollar recursos impresos útiles, pero las necesidades de los que aprenden co-:


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núan siendo grandes. Localizar y crear materiales impresos continúa siendo una responsabilidad importante de muchos educadores de la salud. El receptor Los receptores de mensajes por medio de ayudas audiovisuales son participantes en el proceso de aprendizaje hasta en cuanto 1) estén preparados para el mensaje y 2) el mensaje es apropiado y adecuado para la lección. Debido a que las AVA casi siempre son parte de una intervención más elaborada, el instructor prepara al que aprende y proporciona mucho del contexto para su uso (por ejemplo," una guía de la conferencia de hoy se incluye en este folleto", o "considere esto como ejemplo de la entrevista entre el paciente y quien la proporciona en esta cinta"). Por tanto, los receptores están incluidos de manera más directa en el proceso del uso de los medios que con los medios masivos, aun cuando todavía son más bien receptores pasivos. El educador de la salud El que practica la educación para la salud necesita tener experiencia en la selección y uso de la AVA y tecnología asociada. Las AVA seleccionadas deben 1) dirigirse a objetivo(s) educacional(es), 2) tener los datos correctos, 3) no ser ambiguas y 4) ser de óptima calidad técnica. Por desgracia las AVA, cuando están disponibles con frecuencia tienden a ser usadas en situaciones para las cuales son inapropiadas. El uso eficaz de las AVA requieren de una planeación por anticipado; el educador para la salud debe comprender claramente la forma en que las AVA pueden usarse en combinación con otros métodos a fin de facilitar el aprendizaje. También es crítico el dominio del equipo de que se trate, para proyecciones, proyectores de diapositivas y de películas, grabadoras de cinta, etc., y tener las listas para su fácil acceso y uso. Es muy molesto para el flujo educacional de una sesión cuando el equipo no está listo para ser usado, el educador no sabe cómo operar el equipo, o ambas cosas. Finalmente, los educadores para la salud con frecuencia se encuentran a sí mismos preparando las AVA o participando en su elaboración. Los cartelones gráficos, collages, muestras de diapositivas y aún películas son creados por los educadores de la salud o por quienes aprenden, bajo su guía. Los educadores de la salud con frecuencia son responsables de la preparación de escritos para las visuales preparadas de manera profesional.

INSTRUCCION PROGRAMADA Proceso y ejemplos La instrucción programada permite a los que aprenden adelantar a su propio ritmo mediante lecciones organizadas cuidadosamente, sin la presencia directa de los maestros. Los ejemplos incluyen textos programados así como instrucciones asistidas de cómputo. Los textos programados frecuentemente se usan en la capacitación y en situaciones de educación de los adultos. Son de lo más útil como introducciones a nuevos temas, o cursos recordatorios para una educación continua. Un texto programado excelentemente sobre la educación para la salud, escrito para ayudar a varías

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Proceso r práctica

profesiones de la salud está disponible en la OMS (Guilbert, 1977). También hay textos programados sobre nutrición, condición física, estadísticas, epidemiología > muchas otras áreas pertinentes. La instrucción de asistencia mediante computadora (CAI, del inglés Computerassisted instruction) es un nuevo diseño emocionante y potencialmente eficaz. En una terminal el que aprende interactúa con una computadora programada para guiarlo desde su nivel de comprensión en el transcurso de una lección. Está basada en el dominio, ya que el que aprende demuestra competencia en cada paso antes de continuar con el siguiente. Tal vez su mayor uso hasta la fecha ha sido en universidades, sobre todo en escuelas de medicina y en otros centros de ciencias de la salud, donde grandes números de estudiantes toman el mismo curso, creando una economía de gran escala. Actualmente, las principales firmas de computadoras están tratando de comercializar la CAI para ser usada en los medios ocupacionales. La idea es que los trabajadores se sienten frente a una terminal, terminen una evaluación de riesgo de salud, después seleccionen un área de interés o en la que tengan necesidad de más estudio. Interactuarcon la computadora hace que los que aprenden dominen información respecto al área de estudio al ser llevado a través de una-serie de ejercicios de aprendizaje. Además, las computadoras pueden ser usadas para proporcionar simulaciones en las cuales al que aprende se le presenta un escenario y debe tomar decisiones con el fin de avanzara través de situaciones parecidas a la vida real. Las computadoras pueden, por tanto, proporcionar un mayor grado de interacción que otros medios. El crecimiento en la disponibilidad y en el uso de computadoras en el hogar, escuelas y negocios asegura mayores desarrollos y usos de la CAI. El receptor

El receptor de instrucción programada es un socio total en la actividad. El medio asume la motivación por parte de los que aprenden. La instrucción programada está altamente estructurada pero permite que los que aprenden procedan avanzando su propio ritmo. La instrucción de asistencia computarizada es aun más flexible y posee muchas capacidades más allá de los textos programados estándar. La CAI puede proporcionar numerosos senderos para cada uno de los que aprenden y puede mantener registros de las respuestas de los individuos. Tal información puede ser usada para guiaren forma individual al que aprende a través de las áreas de remedio o hacia áreas más avanzadas, según sea necesario.* El educador de la salud

Los educadores para la salud ya están empleados por algunas compañías para identificar las necesidades y desarrollar los curricula que pueden convertirse en programas para la CAI. Actualmente hay necesidad de que los educadores de la salud obtengan los conocimientos del potencial de la CAI así como que identifiquen áreas de mayor potencial. La instrucción programada, ya sea impresa o asistida mediante cómputo, requiere de una gran precisión en la creación de la lección con muchas

* Aquí se hace referencia a los dos tipos de paradigmas o modelos que pueden emplearse; el lineal (o de Skinner) y e¡ ramificado (o de Crowder) el cual tiene áreas de remedio también llamadas reparadoras. (N. del R.T.)


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"ramas" para obtener información adicional o de remedio, ejemplos y problemas. Por lo tanto, la capacitación y la experiencia en la creación del curriculum es útil y, para la CAI, el conocimiento de las capacidades de la computadora es esencial.

Resumen La enseñanza es un proceso interactivo entre el maestro y el que aprende. El que aprende está motivado, preocupado con su autoconcepto, experto en cuanto a su propio comportamiento de la salud, y único individualmente en términos de su capacidad y estilo de aprendizaje. El educador/maestro de la salud facilita el aprendizaje mediante el establecimiento de condiciones para el aprendizaje, selección de métodos y conducción de las sesiones de enseñanza/aprendizaje. La capacitación es un caso especial de enseñanza, por lo general conducida en seminarios, talleres y cursos breves. El proceso de la educación para la salud es el tema y contenido usual, y aquellos con la responsabilidad de la educación para la salud son los que aprenden o los participantes. Hay nueve metas en los programas de capacitación. El educador/instructor de la salud es responsable del estabecimiento de las condiciones del aprendizaje, selección de los métodos apropiados y la conducción de las sesiones de enseñanza y aprendizaje. La asesoría de la salud es una forma especial de enseñanza que implica al consejero y al cliente en una relación de uno a uno dirigida hacia la meta del crecimiento personal, decisión o solución de problemas o cambio en el comportamiento. El educador de la salud que sirve como consultor es, por definición, un experto con habilidades especiales, conocimientos y experiencia. La consultoría puede ser informal o formal; la consulta formal requiere un contrato o convenio por escrito, entre el cliente y el consultor. El proceso de consultoría incluye cinco pasos: diagnóstico, recomendaciones, toma de acción, evaluación y terminación. Los esfuerzos de organización de la comunidad se emplean para promover un mejor uso, disponibilidad u organización de los recursos de la salud a través de los residentes de la comunidad, de quienes proporcionan cuidados de la salud, de quienes hacen las políticas de salud o de ambos. Los educadores de la salud con frecuencia emplean los medios para transmitir sus mensajes. Hay tres tipos de medios con los que los educadores de la salud trabajan frecuentemente, incluyendo: 1) medios masivos; 2) ayudas audiovisuales, y 3) instrucción programada o de asistencia computada. Cada medio tiene usos educacionales únicos; su uso apropiado requiere de habilidades especiales por parte del educador de la salud.

Bibliografía Burks, Herbert M„ Jr. and Buford Steffle. Theories of Counseling (3rd ed.). N e w York: McGraw Hill, 1979. Green, Lawrence W., Marshall W. Kreuter, Sigrid G. Deeds, and Kay B. Partridge. Health Education Planning: A Diagnostic Approach. Palo Alto, Calif.: Mayfield Publishing Company, 1980.


Guilbert, J.-J. Educational Handbook for Health Personnel. Geneva: World Health Organization (Publication No. 35), 1977. Health Education

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Consultant.

Boston: CBI Publishing Com-

CAPITULO DOCE

Evaluación de los programas de educación para la salud Obstáculos para la evaluación Naturaleza de la evaluación

Objetos y propósitos Métodos Evaluación del proceso Evaluación del impacto Evaluación de los resultados El proceso de la evaluación

Observaciones Confiabilidad Objetividad Validez

Administración Normas y criterios Diseños para la evaluación Registros históricos Estudios periódicos Comparaciones normativas El diseño cuasiexperimental El diseño experimental controlado El proyecto de investigación de la evaluación Resumen Bibliografía

CAPITULO DOCE

Evaluación de los programas de educación para la salud Obstáculos para la evaluación Naturaleza de la evaluación

Objetos y propósitos Métodos Evaluación del proceso Evaluación del impacto Evaluación de los resultados El proceso de la evaluación

Observaciones Confiabilidad Objetividad Validez

Administración Normas y criterios Diseños para la evaluación Registros históricos Estudios periódicos Comparaciones normativas El diseño cuasiexperimental El diseño experimental controlado El proyecto de investigación de la evaluación Resumen Bibliografía

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Proceso r práctica

Nada hay más estimulante en la vida que nos disparen sin resultado alguno. Winston Churchill

¿Ha aprendido usted algo? ¿Se ha usted comportado bien? ¿Es usted competente 0 Pongámoslo a prueba, averigüémoslo. Pocos de nosotros anticipamos pruebas y otras cosas relacionadas con la evaluación con mucho entusiasmo. Cualesquier buenos sentimientos que generalmente tenemos ocurren después de haberlos concluido con éxito. Este punto de vista es sugerido por Winston Churchill en su comentario, ya descrito, después de haber probado el sabor del combate por vez primera durante la Guerra de los Boers. Aun cuando quizá sea morboso en demasía, la analogía de todas maneras se aplica a los programas de la educación para la salud ya que con frecuencia son "disparados" por aquellos que controlan los fondos, y es estimulante sobrevivir pero deprime cuando los resultados son pobres y se descontinúa el programa, junto con los trabajos de quienes están envueltos. Pocas cosas son más importantes para la mejoría del programa y la continuación del apoyo al programa que la buena evaluación; sin embargo, hay un número de obstáculos significativos emocionales y tecnológicos inherentes a la labor.

Obstáculos para la evaluación La actitud crítica, que demanda "demuéstremelo", asociada con los procedimientos rigurosos de evaluación no es común entre aquellos que se sienten atraídos a la educación para la salud. En la experiencia de los autores, los educadores para la saluc y los aspirantes a ser educadores de la salud, al parecer son muy realistas en sus metas profesionales y por lo general son cálidas y atractivas en su acercamiento a la gente Desean ansiosamente ayudar a sus clientes. Son más sensibles que la mayoría a la calidad y al contenido de las reacciones interpersonales; creen que pueden decir cuándo sus enseñanzas, asesoría u otra forma de intervención vaya o no por buer. camino. Tienden a confiar en su intuición. Estas son, por sí mismas, calidades admirables que pueden ser usadas con ventaja en la labor principal del educador de la salud de influir en la gente. Pero estas mismas cualidades no son con mucho conductoras al proceso de evaluación. Los programas algunas veces pueden "sentirse que son buenos", pero en realidad ser poco más de eventos sociales donde los maestros y estudiantes dicen cosas amables uno de otro. En otros casos, la respuesta inmediata de los clientes puede no ser positiva, pero el impacto a largo plazo sobre el comportamiento y la condición subsecuente de la salud puede ser sustancial. Los retos técnicos para una buena evaluación también pueden ser problemáticos aun en situaciones que parecen ser relativamente sencillas. Por ejemplo, se puede inscribir a veinte fumadores empedernidos en una clínica de cinco días para dejar de fumar, llamarles por teléfono una semana después de la última sesión y encontrarque diez(50 por ciento) informan que no han fumado desde la terminación del programa.

Evaluación de los programas de educación para la salud

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Tales resultados podrían sugerir, a primera vista, un programa con éxito. Este puede ser en realidad el caso, pero se originan un número de preguntas rápidamente: 1. ¿Qué tan ciertos son estos informes? ¿No han fumado los clientes durante los últimos siete días realmente? 2. Asumiendo que los informes sean exactos, una tasa del 50 por ciento ¿indica que es un buen programa o debería ser más aproximado al 100 por ciento? 3. ¿Cuáles son las esperanzas de estos diez clientes para mantener su abstinencia suficiente tiempo a fin de obtener algún beneficio de la salud? 4. Dado el hecho de que los diez se inscribieron al programa con la intención de dejar los cigarrillos, ¿cuántos de ellos habrían dejado de fumar a pesar de cualquier influencia que pudiera haber ejercido el programa? Las limitaciones en el proceso de evaluación que se implican por estas preguntas pueden dominarse o reducirse grandemente; sin embargo, cualquier ventaja en su efectividad por lo general requiere el gasto de tiempo y dinero adicionales, y en algunos casos pueden implicar ajustes a corto plazo en los servicios prestados a la población objetivo. La manera clásica de responder a la cuarta pregunta, por ejemplo, implicaría una tarea al azar de los clientes que se ofrecieron como voluntarios para dejar de fumar asignada a un grupo de control en el cual típicamente llenarían algunas formas respecto a sus hábitos de fumar y sus características demográficas y entonces serían regresados al hogar hasta el final del periodo de evaluación. Tal tratamiento puede ser un desencanto obvio para los clientes que finalmente hayan decidido "hacer algo" respecto a su hábito de fumar y también hace demandas adicionales en el tiempo del educador para la salud. La respuesta a la pregunta tres implicaría una continuidad de seis meses, que típicamente es más difícil de llevar a cabo que la continuidad a corto plazo porque la gente se cambia, cambian los números telefónicos y se requiere de más tiempo para localizarlos. Lo que esto significa es que: 1) los procedimientos efectivos de evaluación son esenciales para un buen programa y 2) un juicio cuidadoso es necesario para la forma más apropiada de la aplicación de los procedimientos para una obtención óptima de información. En este capítulo los propósitos y métodos de evaluación se explican, seguidos de una descripción del proceso general de evaluación de los programas de educación para la salud.

Naturaleza de la evaluación Los procedimientos de evaluación han sido preparados para determinar la calidad de algún aspecto del comportamiento, desempeño o condición. Para hacer esto, se debe hacer algunas observaciones, en otras palabras, obtener alguna información la que con frecuencia, pero no siempre, implica la medición de los conocimientos, comportamiento, presión arterial o algún otro parámetro (indicador) que pueda ser cuantificado. Una vez que los aspectos pertinentes hayan sido observados, medidos, contados, registrados, o lo que sea, entonces alguien debe rendir un juicio en cuanto a calidad o aceptabilidad. Este último paso por lo general requiere referirse a los resultados obtenidos por otros programas de naturaleza similar. Así, en términos más precisos, la evaluación es "la comparación de un objeto de interés contra una norma de aceptabilidad" (Green, Kreuter, Deeds y Partridge, 1980a, pág. 132).


OBJETOS Y PROPOSITOS En la conducción normal de la educación para la salud se evalúan una variedad de objetos con una variedad de propósitos. El objeto más común, como se implica en e ejemplo anterior, es el programa total o algún aspecto importante del programa, com: una unidad de estudio en particular dentro de un programa escolar; la evaluación de programa por lo tanto, será insistente en esta explicación. Sin embargo, la evaluaciópuede también estar dirigida hacia la efectividad de un instructor en particular o al desempeño de un estudiante en particular; por tanto es importante para identificarde manera clara y con exactitud quién o qué debe ser evaluado. Lo siguiente por determinar es el propósito de la evaluación. En otras palabras, les tipos de decisiones se harán en base a sus resultados. Fraenkel identificó tres categorías generales de evaluación: 1) diagnóstico, 2) formativo y 3) de resumen (Fraenke! 1973, pág. 54). En la mayor parte de las situaciones en la educación para la salud, e diagnóstico de evaluación forma parte del proceso de la "evaluación de necesidades' según se describe en el capítulo 10. Comúnmente se aplica a los individuos o grupos como medio para determinar con alguna precisión lo que más necesitan en la forma de conocimientos, cambio de actitud, cambio de comportamiento o desarrollo de habilidades. La evaluación formativa comúnmente se lleva a cabo en parte mediante la presentación de algún tipo de programa o proceso de intervención para determinar su efectividad y para identificar cualquier necesidad de ajustes a "mediados de curso". La evaluación sumativa tuvo lugar después que el programa esté completo con fines de modificaciones de identificación necesarias, previas a su siguiente uso, o tal vez para decidir si debería o no continuarse.

METODOS Una vez que se haya determinado el objeto y el propósito de la evaluación, debe elegirse el método más práctico y eficaz. Green y col. (1980a, pág. 134) han delineado tres métodos generales a la labor frecuente de evaluación del programa, que se expresan en términos de niveles. Estos son: 1) evaluación del proceso,2) evaluación de impacto y 3) evaluación de los resultados. Debe quedar claro por la siguiente explicación que cada uno de los tres métodos, o niveles de evaluación sirve un propósito único. Cada uno hace una pregunta diferente sobre el programa o actividad, se dirige a aspectos distintos del programa o de sus efectos, y considera distintos indicadores (fig. 12-1). Aun cuando cualquiera de estos tres pueden ser usados en forma exclusiva en ciertas condiciones, dos o los tres frecuentemente se usan en combinación. De hecho, los tres juntos forman un método comprensivo para la evaluación. En el capítulo 2 de este texto, el lazo de evaluación para la evaluación y revisión del programa se presentó como en la figura 2-1; esta figura conceptualiza las relaciones de los niveles de la evaluación unos a otros y del programa. Los resultados de cada realimentación del nivel de evaluación nuevamente pasan al primer nivel para su análisis y para la revisión del programa. Evaluación del proceso

¿Qué tan bien ha sido ejecutado el programa? La evaluación del proceso está preparada para contestar esta pregunta lógica. Normalmente implica una revisión de lascaracte-

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Fig. 12-1. Tres procedimientos de evaluación. Aunque cualquiera de ellos puede ser utilizado en forma aislada bajo ciertas condiciones, a veces se utilizan en combinación dos o los tres juntos. (Modificado de Green y cois., 1980a.)

rísticas externas del programa en términos del nivel de capacitación de los instructores; la calidad de los libros, panfletos, películas y otros materiales utilizados; lo apropiado y concienzudo del curriculum escrito o de otros planes de instrucción semejantes; proporción de tiempo en términos de número de sesiones presentadas y duración de cada sesión; y el número de estudiantes, pacientes o clientes que se han servido del programa. Este tipo de información por lo general puede obtenerse de registros y documentos que se originan de manera rutinaria por el programa pero, además, la evaluación del proceso con frecuencia implica algunas observaciones de las sesiones de clase y algunas entrevistas con miembros de su personal y de su clientela. Un aspecto de importancia particular de esta forma de evaluación es una comparación de la forma y contenido general del programa con sus objetivos como indicador de su consistencia interna. La evaluación del proceso en su "estilo de lujo" se usa extensamente por muchas organizaciones profesionales de acreditación que han sido responsables de determinar si varios programas en las escuelas públicas, preparatorias y universidades satisfacen las normas aceptables. Tales organizaciones típicamente reclutarán un equipo de observadores experimentados, que con frecuencia son maestros y administradores asociados con programas similares, y después pedirles que revisen el informe escrito preparado por la escuela que está siendo evaluada. Entonces, es típico, que lleven a cabo una "visita al lugar" a la escuela, para hacer algunas observaciones de primera mano y verificar la información presentada en el informe escrito. El equipo de revisión también va armado generalmente con varias listas de verificación que incorporan estándares basados en la práctica de otros programas de buena reputación. Cuando se ha llevado a cabo en forma apropiada, la evaluación del proceso puede generar resultados bastante precisos y válidos, con una identificación clara de los puntos fuertes y de las debilidades del programa. Se reconoce que este método no


puede identificar ningunos cambios benéficos que puedan haberse producido en el comportamiento, competencia o condición de la salud de aquellas personas a las que se han servido del programa. Esta inhabilidad es una limitación de importancia; sin embargo, como se comentará, los otros dos métodos principales también están sujetos a limitación que amenazan la exactitud o validez de sus resultados. Consecuentemente, por lo general es bueno aplicar dos, o tal vez los tres métodos cuando esto sea posible. Evaluación del impacto

¿Produjo el programa cambios favorablesen los conocimientos, actitudes y comportamiento de los participantes o en todo ello? Esta pregunta puede ser contestada con una precisión razonable mediante la evaluación del impacto. Los maestros usan la evaluación del impacto de manera rutinaria cuando dan una prueba al final de una unidad o curso. Tales prácticas son útiles para determinar tanto las diferenciasen el desempeño de los estudiantes individuales y la calidad general del programa total. Como con los esfuerzos de mayor evaluación, aquí se encuentran algunas limitaciones obvias. Los instrumentos de prueba y otros materiales o procedimientos para hacer observaciones, se idean típicamente por el maestro, quien puede estar o no bien versado en las habilidades y técnicas de evaluación. También, con frecuencia no resulta práctico aplicar algunos de los procedimientos más exigentes que son necesarios para el control de influencias externas, como los medios masivos, o para aprendizaje previo, como cuando un grupo particular de estudiantes empieza el programa a un nivel relativamente alto de competencia; los componentes como los grupos de control y procedimientos de pruebas previas, se necesitarían, como se explicará más adelante en la sección. El uso de pruebas estandarizadas es otra forma de mejorar la evaluación del impacto en muchas situaciones, en particular cuando las comparaciones del logro de los estudiantes o clientes de diferentes escuelas o programas es lo que se desea. Esta técnica funciona bastante bien en aquellos casos cuando la materia a ser dominada y la población estudiantil están claramente definidas. Estas condiciones se aplican generalmente, por ejemplo, a la lectura y las matemáticas como se enseña en las escuelas públicas. Es de presumirse que con esto se obtengan buenos instrumentos de medición que pueden evaluar con exactitud el nivel de logro de los estudiantes de una escuela en particular para comparación contra las normas nacionales. Aun cuando el desempeño del discípulo puede así ser determinado con cierta exactitud, el juicio de la calidad del programa basado sobre esta prueba sólo puede ser injusto. Si los padres de los niños fueran principalmente profesionales con educación universitaria, con hogares llenos de libros, revistas y computadoras, los niños pueden estar obteniendo buenas habilidades académicas a pesar de un programa escolar pobre; a la inversa los niños de padres con niveles bajos de educación, pueden no estar desempeñándose bien a pesar de la excelencia del programa. Dentro del campo de la educación para la salud con sus muy diversos programas basados en las escuelas, comunidad y clínicas, el problema de la evaluación se complica por la falta de instrumentos estandarizados de medición y por la gran diversidad en la clientela y en las condiciones que rodean a los programas. La existencia de estos obstáculos no nulifica el valor o la importancia de la evaluación. Sin embargo, sí sugiere que en las mejores condiciones el proceso es imperfecto y que los resultados deben usarse con sentido común y, con frecuencia, con compasión.

Evaluación

de los programas

de educación

para la salud

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E v a l u a c i ó n de los resultados

¿Fue el programa útil para producir mejoramiento en la condición de la salud o en el cambio social? La evaluación de resultados, según sus procedimientos está diseñado para responder a esta pregunta y de esa manera extender el proceso total de evaluación hasta su fase final, es decir, un examen de los efectos reales en la calidad de la vida de las personas. En un sentido, estos efectos representan la medida más válida de la efectividad del programa; sin embargo, la importancia de la evaluación de los resultados para el educador se mitiga mediante dos consideraciones básicas. La primera preocupación es la responsabilidad del papel. Los educadores de la salud típicamente tienen una responsabilidad principal por el proceso de la educación para la salud y su impacto en términos de adquisición de conocimientos y de cambios de actitudes o de comportamiento; sin embargo, la responsabilidad por el resultado en términos de la condición de la salud, de manera típica es una responsabilidad compartida. Por ejemplo, frecuentemente es una labor difícil y que presenta retos para que el inmunólogo desarrolle una vacuna eficaz ante la amenaza de una epidemia de un tipo en particular virulento de influenza porque las variaciones son constantes en los cambios de los virus. Pero una vez que esto se ha logrado, la labor subsecuente de persuadir a los grupos objetivo susceptibles para usar la vacuna recién desarrollada cae en los educadores de la salud. Es concebible que puedan conducir un programa educacional que tuviera un impacto más alto en términos de la aceptación de la vacuna por números más grandes, pero un resultado pobre si la vacuna no mostrara ser efectiva para prevenir la enfermedad. Uno obtiene poco consuelo de verse implicado en una campaña que fracasa, pero el punto existe aún. Como especialistas en el comportamiento, los educadores de la salud tienen una responsabilidad muy fuerte para el impacto que para el resultado. Los aspectos operacionales representan una segunda consideración. La mayor parte de los cambios en la condición de la salud toma un tiempo considerable para que aparezcan; por tanto, los participantes del programa con frecuencia deben ser seguidos durante meses o años después de la intervención. La detección de tales cambios frecuentemente requiere de procedimientos clínicos costosos y cuando se observan los cambios, también es frecuente determinar que de hecho fueron el resultado del programa y no de otras influencias. La recién terminada Prueba de intervención del factor de riesgo múltiple (Múltiple Risk Factor Intervention Trial), en su programa, proporciona un ejemplo de una evaluación de resultados bien preparada y también sirve para ilustrar muchas de las dificultades y frustraciones asociadas con este método (Múltiple Risk Factor Intervention Trial Group, 1983). En un esfuerzo para determinar los efectos de un programa especial de intervención que consiste en el tratamiento para la hipertensión, asesoría a quienes fuman cigarrillos y consejos dietéticos para bajarlos niveles de colesterol en la sangre, todos los cuales pueden ser dirigidos hacia la reducción del riesgo de cardiopatías coronarias (CHD, del inglés coronary heart disease), 12 866 hombres de alto riesgo, en edades entre los 35 y los 57 años, fueron asignados al azar ya sea para el programa de intervención especial (SI, del inglés special intervention) descrito arriba o ser referidos a sus fuentes acostumbradas de cuidado (UC del inglés usual sources of care) en su comunidad. Aun cuando este programa implica tratamiento médico así como la intervención educacional, y por lo tanto no representa un ejemplo puro de un programa de educación para la salud, no implicó una amplia asesoría de la salud en cuanto a los medicamentos para la alta presión, estrategias dietéticas para la reducción

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Proceso r práctica

del colesterol e ingestión de grasas, y tanto la asesoría y los programas educ sobre dejar de fumar. Sin embargo, la disminución de muertes debidas a enferr cardiacas se seleccionó como el indicador principal del éxito del programa Los prodedimientos de evaluación implicaban la vigilancia de todos los su« rante aproximadamente siete años, registrando en forma cuidadosa las muerte que se hubieran presentado. Dentro del grupo SI se observaron 17.9 : por 1 000 debido a la C H D , en tanto que la cifra para el grupo UC fue de 1 : desgracia, esta reducción del 7.1% no fue importante estadísticamente, sigr que podría haber sido el resultado de factores al azar y por tanto los resultadch : estudio (evaluación) en el mejor de los casos no fueron concluyentes. Desde to de vista de investigación de "rastreo d u r o " , uno debe concluir que el trat médico especial además de la educación para la salud y la asesoría no tuviere - ¡ en la mortalidad por C H D . Sin embargo, una revisión de los resultados en \ con más sentido común, revela que los factores de riesgo para ambos grupos ron; el llamado grupo de control (UC) así como el grupo de interver mostraron disminuciones en el fumar cigarrillos, presión arterial y colesterol er i Lo que pudo haber sucedido fue que los sujetos de control que no recibieron i educación especial no obstante se percataron más del riesgo de la C H D simpler estar implicados en el estudio. Además, los médicos que los atendieron se haciendo más conocedores del valor que se presume de los cambios en los i vida para la reducción del riesgo de la C H D y probablemente aconsejaron i sujetos "de control" de acuerdo con ello. También pueden haber recibido, e- . grado, un tratamiento educacional similar al del grupo SI, disminuyend: contraste entre los dos grupos. En el caso de que los sujetos hubieran sido anin lugar de gente, las condiciones podrían haber sido controladas de mane~i^ rigurosa, pero esto era éticamente imposible con los sujetos humanos. Más c; sujetos fueron provistos con educación para la salud y más de 12 000 re vigilancia durante siete años en un estudio que probó ser un éxito humano y un: científico. Estos son los peligros de la evaluación de resultados.

Proceso de evaluación Cada nivel de evaluación —proceso, impacto y resultado— tiene su aplic particular valiosa. Como se nota, sólo empleando cada uno de ellos en L | apropiada puede evaluarse un programa en forma adecuada. Naturalmente, u dad de cualquier evaluación depende de la exactitud y validez de los res obtenidos los que, a su vez, dependen de: 1) la exactitud y validez de las observa que con frecuencia toman la forma de una prueba o datos de cuestionarios diseño de la evaluación del proceso, que generalmente se refiere a lo que se pr pregunta a las personas y a qué tiempo, y qué comparaciones se hacen.

OBSERVACIONES En cuanto se aplica a la investigación o evaluación del proceso, el término obse se refiere a los resultados de cualquier proceso de información o de obtención de: sin embargo, cuando estos resultados puedan expresarse en cifras, es decir, <

Evaluación de los programas de educación para la salud 309

pueden ser cuantificadas, entonces se aplica el término medida al proceso de observación. Probablemente nada es más importante para la exactitud y equidad del total de la evaluación del proceso que la calidad de los datos o información que se le proporciona. Si por ejemplo un programa de educación sobre la nutrición ha de ser evaluado en base a su eficacia para mejorar la selección de los alimentos, y el cuestionario para esta selección está mal preparado, entonces los resultados no tendrán valor alguno a pesar de qué tan elaborado sea el diseño del programa de evaluación o del análisis estadístico. Sin embargo, si el cuestionario de hecho proporciona información sobre el comportamiento nutricional verdadero de los clientes, entonces uno puede cuando menos hacer alguna presunción cuidadosa aun si los aspectos de diseño y análisis son débiles. Los factores principales que afectan la calidad de las pruebas, cuestionarios, y otros instrumentos de medición se explican en la siguiente sección. Confiabilidad

Cuando un instrumento mide algo exacta y consistentemente se le juzga, de manera apropiada, quiere decir que es confiable. Esto con frecuencia se determina probando la misma cosa de manera repetida y verificando la consistencia de las medidas. Si, por ejemplo, un medidor que se usa para verificar la presión de aire en una llanta da una lectura de 40 libras, después 20 libras inmediatamente después en la misma llanta y 30 libras en la tercera lectura, probablemente sea hora de tener un medidor nuevo o de olvidar las mediciones y hacer un cálculo de " o j o " sobre el aire contenido en la llanta. La misma norma general se aplicaría a una prueba de conocimientos nutricionales. Si fuera administrada al mismo grupo de estudiantes en dos ocasiones en condiciones en las cuales los estudiantes no tuvieron oportunidad de aprender cosa alguna sobre nutrición entre las pruebas, entonces se podría esperar que la prueba confiable rindiera calificaciones muy semejantes. Muchos factores pueden afectar la confiabilidad de un cierto cuestionario o prueba. Cuando el objeto o parámetro a ser medido es complejo, como en el ejemplo de los conocimientos de la nutrición, todos los aspectos del tema normalmente no pueden ser cubiertos en un examen. Consecuentemente, la prueba representa sólo una pequeña muestra del total de preguntas posibles que podrían hacerse. En una situación así, la confiabilidad se mejora teniendo una cantidad relativamente grande de preguntas. Un estudiante que obtuvo 60% de calificación en una prueba con 100 preguntas, al volver a tomar la prueba en una segunda ocasión sin obtener ningún adelanto entre las pruebas, es probable que tendría una calificación cercana al 60% de nuevo porque las adivinanzas al azar que podrían contestar sobre los 40 puntos "erróneos", por lo general se compensarían unos a otros. Sin embargo, si la prueba incluía sólo cinco puntos, entonces una contestación al azar al volver a tomar la prueba elevaría la calificación en 20%. La consistencia interna de la prueba total es otro factor importante que afecta la confiabilidad. Cuando una prueba es consistente internamente, los sujetos se desempeñan bien cuando la calificación total también tiende a hacerlo mejor en cada punto de la prueba en su totalidad que los sujetos que se desempeñan pobremente. Si, por ejemplo, la pregunta número quince en una prueba de conocimientos fue contestada en forma correcta por el 30% de los sujetos que obtuvieron bajas calificaciones en la prueba total, y sólo el 15% de aquellos sujetos que se desempeñaron bien en la prueba total, entonces es probable que exista algo malo con ese punto porque está favoreciendo a sujetos que por lo general no tienen conocimientos con respecto al tema.


Tales preguntas tienden a que las calificaciones sean inestables y reduzcan la confabilidad. Estas consideraciones también se aplican a pruebas de actitudes a cosas cc - > la nutrición; sin embargo, el instrumento de actitud sería compuesto generalmente los puntos en la escala Likert (véase fig. 7-2) en lugar de los puntos de elección múlt.: c que son típicos de las pruebas de conocimientos. Existen varios dispositivos estadísticos que pueden auxiliar el proceso de desareno de instrumentos y mediciones y la confiabilidad final de la mayoría de los ins:-.mentos. Los coeficientes de confiabilidaad generalmente se expresan como fraccionedecimales en una escala con un rango absoluto de 0.00 a 1.00, y un rango práctK desde aproximadamente 0.60, lo que sugiere una aceptación mínima, a aquellos en s rango de 0.90 que se consideran como muy bien.

Objetividad

Un buen instrumento estable de prueba no sólo rendirá calificaciones similares eocasiones sucesivas, pero lo hará aun cuando personas diferentes administren e instrumento; en otras palabras, tendrá una más alta confiabilidad interobservadore; Los instrumentos que son objetivos pueden realzar este tipo de confiabilidad. Ese requisito rara vez constituye un problema con los instrumentos de papel y lápiz COIT son las pruebas de conocimientos, cuestionarios sobre actitudes, así como inventario : en cuanto el comportamiento de la salud. La información obtenida mediante procec mientos tales como entrevistas; sin embargo, pueden verse afectados fácilmente por e tono emocional y elección de palabras usadas por la persona que formula las preguntas. En este caso, por lo general es necesario estructurar la entrevista en forma tar estrecha como sea posible, con palabras escogidas de manera estándar y método; similares, así como completar las pruebas preliminares para medir la objetividac Validez

La confiabilidad y objetividad de un instrumento de medición puede establecerse coi precisión matemática; por lo general en un programa que puede manejarse dentro ce la labor más grande del desarrollo del instrumento. El establecimiento de una prueba de validez, por ejemplo, es un proceso más difícil porque la subjetividad está comúnmente implicada. Una prueba válida es aquella que sí está midiendo lo que se ese usando para medir. En la analogía sobre la presión de las llantas, por ejemplo, un medidor exacto habría sido tanto válidocomo confiable en la situación descrita ya que la cosa que se medía era la presión del aire dentro de la llanta. Sin embargo, si alguier que sabía poco sobre las llantas usara un medidor de presión de aire para determina: cuánto les quedaba, podría haber obtenido una lectura muy confiable de 28 libras por pulgada cuadrada y, sin embargo, la "calificación" habría sido totalmente inválida er cuanto al desgaste que quedaba en la llanta se refería. El instrumento en este caso era confiable pero no válido. De manera similar un maestro podría utilizar una prueba preparada meticulosamente de los conceptos de la anatomía y la fisiología para determinar si sus estudiantes tenían conocimientos respecto a los hábitos personales de la salud. De nuevo aquí la prueba puede ser muy confiable, pero no válida La validez de una prueba en particular se establece máscomúnmente porunjuicic experto. Si se deseara preparar una prueba válida de los conocimientos de la saluc personal, el primer paso podría ser una investigación de la literatura para identifica:


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los hechos, principios y aplicaciones prácticas aceptadas por lo común en el campo de la salud. Esto se seguiría con la preparación de un grupo de puntos de pruebas diseñados para prestar una cobertura equilibrada de los varios subtemas; este grupo entonces sería sometido a un grupo de expertos para su revisión y crítica. En respuesta a la revisión experta, algunos puntos podrían haberse agregado y otros retirados o modificados hasta que hubiera un acuerdo mayoritario de que el grupo total era una buena muestra de los conocimientos totales pertenecientes a la materia. La validez de la prueba se consideraría por lo general aceptable en este momento. Estaría entonces lista par ser probada en el campo y para el refinamiento necesario para establecer su confiabilidad. Administración

Como se ha hecho notar, las pruebas o cuestionarios más largos rinden mejores resultados que las cortas debido a una muestra más amplia del comportamiento del individuo. En el caso de estudiantes sobre las actitudes o hábitos de la salud, un entrevistador capacitado con frecuencia puede obtener datos más eficazmente que mediante un cuestionario, por ejemplo. Por desgracia, tales características, al mejorar los resultados, hace también del proceso de estudio algo más tardado y costoso o ambas cosas. Por tanto, la facilidad para administrar se hace una consideración necesaria cuando un instrumento o procedimiento de evaluación es elegido. Por ejemplo, en la evaluación del comportamiento en el comer, podrían obtenerse muy buenos datos preguntando a los estudiantes o sujetos implicados que registren en forma cuidadosa lo que comen durante siete días; sin embargo, muchos de ellos probablemente se rehusarían a comprometerse a tal labor; de aquellos que se ofrecieran como voluntarios, muchos realizarían un trabajo pobre a menos que estuvieran altamente motivados como sería el caso si se les hubiera pagado una suma importante de dinero por sus esfuerzos. Debido a tales obstáculos, el evaluador con frecuencia tiene que conformarse con una medida menos precisa, como pedir a los sujetos que traten de recordar lo que comieron durante los últimos tres días. Normas y criterios

Con buenos instrumentos de pruebas y un buen diseño (como se explicará a continuación), es posible determinar con seguridad razonable si los estudiantes mejoraron en cierta variable y, de haber mejorado, su porcentaje aproximado de ganancia. La generación de este tipo de información mediante la evaluación del proceso, y en vista de las dificultades implicadas, es un logro importante y puede en sí demostrar la eficacia o ineficacia del programa. Pero mientras que es útil saber si los estudiantes están mejorando o no, también es útil saber cómo se comparan a una norma reconocida. Un método común para establecer una norma es mediante referencia al desempeño de otras gentes con el fin de determinar qué nivel de logro, comportamiento o lo que sea es "normal" para cierta población. Las pruebas de logros académicos en lectura o matemáticas, por ejemplo, son administradas en forma extensa a niños en todas partes de la nación; así, es sencillo determinar el promedio para cada nivel de grado en particular y la distribución típica de las calificaciones por arriba y por debajo de este nivel. Cuando miles de niños son sometidos a pruebas en una variable como la habilidad para leer, las calificaciones por lo general formarán lo que técnicamente es «ANCO

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Proceso y práctica

llamada una "distribución normal" con tantos niños sobre la media o promedio de calificaciones como por debajo de ello. Por lo tanto, este punto medio se convier:: el medio y 50avo perceptil. La calificación que coloca a un niño en particular encima del 60% del grupo es llamado el 60avo percentil, con una calificación coloca a un niño por encima de tan sólo el 40% del grupo, se convierte en el 4 percentil, y así a través de la distribución de calificaciones. Con tales normas dis bles como referencia, las escuelas pueden entonces fijar normas para logros er lectura en un proceso en el cual, confían, también implicará la consideración condiciones locales. Otro método para fijar las normas se hace posible para ciertas variables cuancc niveles de la utilidad práctica pueden determinarse claramente. El nivel de habí para la reanimación cardiopulmonar, por ejemplo, debe alcanzar el nivel n rio para ser eficaz en una situación apropiada de primeros auxilios; sin embargo gradaciones finas de la habilidad más allá de este nivel tienen poco valor. En este la norma se fija por un juicio experto basado en un conocimiento de lo que funcior^ lugar de mediante referencia a cualquier desempeño de cualquier grupo. Un ma de taller puede establecer cinco reglas de seguridad a seguir cuando se usen herra tas mecánicas y requiere que los estudiantes obtengan calificaciones de 100 porc: en una prueba de cinco temas antes de permitirles que usen estas herramientas nuevo se encuentra una norma absoluta que se hace posible. Tales instrumen;: procedimientos son llamados comúnmente de referencia a criterios, en oposic pruebas de referencia a normas.

DISEÑOS PARA LA EVALUACION Una vez que los instrumentos o procedimientos apropiados se establecen para observaciones, surgen las preguntas sobre cuándo hacer observaciones sobre g particulares y cuándo hacer comparaciones. Uno de los patrones o diseños comunes, por ejemplo, implica la administración de una prueba antes de cualq instrucción, presentación de la instrucción, volver a administrar la prueba y com los resultados anteriores y posteriores a la prueba. Sin embargo, existe un número otras alternativas. Green y Gordon (1982) presentan seis patrones básicos que describen en esta sección. Registros históricos

Muchas organizaciones participan en los programas de educación para la salud • manera rutinaria registran la información que puede ser útil en el proceso de e\ ción. Si, por ejemplo, una negociación inicia un programa de educación para la dirigido a sus empleados entonces, dependiendo de la naturaleza del programa número de días de ausencia y el número de accidentes que se informaron o amrai cosas pueden ser pertinentes. La variable pertinente puede ser marcada de m a n t a sencilla en una gráfica para ver si algunos cambios coinciden con la aplicación ai programa educacional. Este método de evaluación no proporciona ninguna forma • controlar los efectos de factores externos que podrían afectar los datos; sin embara los resultados, si son interpretados cuidadosamente, pueden ser útiles. Las vene** principales de los registros históricos son la simplicidad de su uso y la convenierc* para su acceso.


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Estudios periódicos

Cuando el comportamiento u otra variable de interés no se registre rutinariamente, el estudio periódico con frecuencia representa el diseño más sencillo de evaluación. Por ejemplq, los departamentos de salud pública localizados en comunidades con un alto porcentaje de mujeres en edad de concebir, con frecuencia conducen programas continuados de educación respecto a la importancia de inmunizaciones de niños en edad preescolar contra las enfermedades transmisibles comunes. Aun cuando pudiera no ser práctico supervisar el nivel de inmunización de la población preescolar en una base continua, podrían llevar a cabo estudios de tiempo en tiempo para medir la eficacia del programa. Cualquier mejora o declinación en el comportamiento de los padres dentro de la comunidad podría, por tanto, ser observada junto con cualesquier cambios que ocurrieron en el personal, contenido o intensidad del programa educacional continuado. De nuevo en este caso, cualquier presunción sobre las relaciones de causa y efecto se convierte en algo especulativo; sin embargo, la información obtenida puede ser muy útil si se interpreta con cautela. El estudio es un diseño de evaluación de cierta utilidad que por lo general no es ni costoso de llevar a cabo ni trastorna el programa continuado. Comparaciones normativas

Los dos primeros diseños que se acaban de describir son tanto históricos en el sentido de que un programa, la población o ambos se están comparando consigo mismos en un punto de tiempo diferente. El método normativo implica la obtención similar de información y comparaciones pero con la característica adicional de que también se hacen comparaciones con los datos obtenidos de otros programas y poblaciones similares en otros lugares. Aun cuando la misma limitación se aplica con respecto a la causa y efecto, las perspectivas adicionales de comparaciones más extensas, pueden ser muy útiles cuando las normas están disponibles. El diseño cuasiexperimental

Cuando un grupo en particular está recibiendo alguna clase de educación puede compararse con otro grupo con características similares en lugar de con alguna muestra nacional difusa como en la mayor parte de comparaciones normativas, entonces el diseño es llamado cuasiexperimental y está a un paso más cerca a un experimento controlado verdadero. En algunos distritos escolares, por ejemplo, una porción de estudiantes de preparatoria se rotan de un aula de educación física a una de educación de la salud durante seis o nueve semanas cada año. Un grupo de tales estudiantes que han recibido educación sobre la nutrición podrían compararse en una base anterior o posterior a la prueba con un grupo de sus compañeros que permanecieron en las clases de educación física. Una comparación así controlaría los efectos de las experiencias educacionales obtenidas casualmente de los medios masivos o en otras clases en la escuela. En consecuencia, cuando no se registra mejora en el grupo de comparación, que es el resultado normal, entonces cualquier mejora que se note en el otro grupo puede atribuirse al programa de instrucción con un alto grado razonable de confianza. Este diseño es más sofisticado que los otros tres comentados antes. Sin embargo, su limitación principal es el hecho de que en una situación típica la membrecía de cada grupo está influida por factores como la conveniencia administrad-


va, en la cual los estudiantes más brillantes pueden ser colocados en un grupo o er otro, o según la preferencia de los estudiantes en la cual éstos con actitudes positivas o negativas similares hacia la escuela, gravitan hacia un grupo o el otro. El diseño experimental controlado

En un diseño experimental verdadero, en oposición al cuasiexperimental, cada uno de los que aprenden tienen asignado, en base al azar, a un grupo que recibe educación para la salud o a un grupo de control. Esta práctica tiende a romper cualquier grupo de los que aprenden con una habilidad académica particularmente buena o pobre, > tiende a crear dos grupos con conocimientos de niveles de ingreso similares, actitudes, comportamiento y habilidad, o todo ello, en la variable o variables a la cual se enfoque la instrucción. Asimismo, tiende a crear grupos con motivaciones, aptitudes o habilidades iguales constituyendo un beneficio del proceso de instrucción. Cualquier diferencia notada en las comparaciones antes y posteriores a la prueba pueden ahora atribuirse al programa con un alto grado de confianza. Por desgracia, este diseño puede traer trastornos a los programas escolares y a otras poblaciones y, por lo tanto, es práctico sólo en situaciones en las cuales los investigadores pueden ejercer un control firme sobre éstas.

El proyecto de investigación de la evaluación

Cuando un grupo de control está disponible y es posible se asigne al azar, la evaluación puede hacerse con un grado mayor de seguridad; sin embargo, aun hay un número de ¡imitaciones todavía con este diseño relativamente sofisticado. La prueba anterior del grupo de control sólo era con la intención de determinar la condición inicial sobre alguna variable, puede tener el efecto no deseado de estimular su curiosidad sobre los temas cubiertos en el cuestionario. Esto puede ser deseable en términos de su ganancia de conocimientos, pero deforma la evaluación. Aun sin el uso de una prueba previa, el solo efecto de estar inscrito en una investigación respecto a la nutrición, por ejemplo, puede tender a cambiar los hábitos de alimentación de los sujetos del grupo de control. Pueden mejorar la calidad de su elección de alimentos para que se puedan sentir bien respecto a las respuestas que dan a las preguntas que ellos creen se les harán en cualquier momento durante el estudio de evaluación; esta reacción se llama el efecto Hawthorne. Otro tipo de problema se presenta cuando los estudiantes reaccionan de manera particularmente favorable o desfavorable hacia el instructor que presenta el programa. Cuando la labor de evaluación es para determinar la eficacia del contenido, material, duración de sesiones y otras características uniformes de un cierto programa, esta interacción instructor-estudiante puede distorsionar los resultados. Estas y otras limitaciones pueden reducirse al mínimo por el uso de diseños de evaluación más elaborados. Por ejemplo, los diseños de multigrupo, en los cuales dos o más programas o enseñanzas se comparan, proporcionan un efecto Hawthorne uniforme para todos los sujetos y así controlan sus efectos en los resultados, y el uso del diseño en grupo de rotación, en el cual cada grupo está expuesto a una serie de varios instructores y temas, puede con frecuencia controlar varios efectos de la interacción entre estudiantes y tópicos o instructores. Tales procedimientos de evaluación toman todas las características y demandas de proyectos totales de investigación, de ahí el nombre, proyectos de evaluación de investigaciones. Los resultados de progra-


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mas de evaluación conducidos de manera cuidadosa tienen valor de investigación en el sentido que proporcionan información útil para la planeación de programas similares en otros lugares. Sin embargo, cuando se lleva a cabo una investigación sobre todo con fines de investigación en lugar de para propósitos de evaluación, los sujetos con frecuencia son reclutados de una población tan amplia como sea posible para que los resultados sean más ampliamente aplicables. Cuando la evaluación per se es el objeto, entonces el alcance de la investigación queda restringida al programa de interés.

Resumen El proceso de evaluación es una parte intrínseca de cualquier programa o actividad educacional. Los maestros en cierto grado, siempre observan los resultados de sus esfuerzos y hacen algunos juicios sobre su efectividad. Los administradores de los programas y varios evaluadores externos, con frecuencia se ven obligados a juzgar la efectividad de varios maestros y programas para una diversidad de propósitos. Algunas veces la retención ya sea de un programa o de un maestro está enjuego; pero más frecuentemente la labor es obtener información para mejorar los métodos de enseñanza, contenido y otros aspectos del programa. Aun cuando la evaluación siempre implica juicios subjetivos, el uso de los instrumentos de medición como pruebas, inventarios y cuestionarios, pueden proporcionar una contribución útil al proceso total si se usa de manera inteligente. Por lo general, cuanto más elaborado e intenso sea el proceso de evaluación, más válidos serán los resultados; sin embargo, en algún punto de intensidad, los procedimientos de evaluación se hacen excesivamente costosos y trastornan el programa de instrucción. Así, la labor fundamental se convierte en una que consiste en hacer una selección óptima para cada situación.

Bibliografía Anastasi, Ann e. Psychological Testing. New York: Macmillan, 1976. Green, Lawrence W. "Evaluation and Measurement: Some Dilemmas for Health E d u c a t i o n . " American

Journal of Public Health,

Vol. 67, No. 2 ( F e b r u a r y

1977), pp. 155-161. Green, Lawrence W. and Nancy P. Gordon. "Productive Research Designs for Health Education Investigations." Health Education, Vol. 13, No. 3 (MayJune 1982), pp. 4-10.

PARTE V

Ambientes Las actividades de educación para la salud se llevan a cabo en las escuelas públicas, universidades, hospitales, clínicas, fábricas, salones de reuniones de la comunidad y una variedad de lugares similares. Esta gran diversidad es el resultado parcial de los esfuerzos de los líderes de los programas para llegar a la gente de manera más eficaz y es el resultado parcial de la gran variedad de organizaciones e instituciones que promueven los programas de la educación para la salud. Las circunstancias, distintas al ambiente físico, también varían grandemente. Algunas intervenciones educacionales pueden extenderse unos tres o cuatro minutos en una galería de almacenes, en tanto que los programas en las escuelas públicas pueden durar un periodo de 12 ó 13 años. En algunos casos los que aprenden representan una "audiencia cautiva", como en muchas escuelas y en algunos ambientes de trabajo, en otros casos los que aprenden asisten sólo por su interés en la instrucción o porque la necesitan por tanto, son llamados más propiamente "clientes". Por lo tanto, los educadores para la salud necesitan ser adaptables y crear una amplia gama de habilidades a fin de enfrentarse a esta diversidad; sin embargo, unos pocos de los demás campos ofrecen mejores oportunidades para los que la practican individualmente con el propósito de encontrar nichos ocupacionales que satisfagan su patrón personal de intereses y competencia.

CAPITULO TRECE

Educación para la salud en las escuelas públicas Demandas emocionales Paradoja educacional Asunto sensitivo Condición actual Compromiso fdosófico Control legal Prácticas reales Evaluación general El papel de la educación para la salud escolar Características de un buen programa Precondiciones Recursos Concesión de tiempos Patrones de tiempo

Maestros eficaces Equipo e instalaciones Materiales Apoyo a la planeación Liderazgo Un abogado interno Planeación Prueba de una buena planeación Forma y estructura de planes de curriculum El futuro de la educación para la salud escolar Resumen Bibliografía

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Ambientes

Hay más de 45 millones de niños inscritos en los grados de jardín de niños hasta el 12. . . Estos niños están en la fase más impresionable de su desarrollo y a largo plazo esta población, con sus actitudes, conocimientos y hábitos, determinarán la salud de la nación. En la mayor parte de las escuelas la educación para la salud tiene asignada una prioridad baja o ninguna. Los materiales para los curricula deben ser creados, los educadores de la salud escolar reclutados y capacitados, y deben darse a los cursos de la educación para la salud la misma importancia central (con exámenes) que la lectura, escritura, aritmética y atletismo. John Knowles1

Hay bastantes educadores de la salud que enseñan educación para la salud en las escuelas públicas, en tanto que muchos de sus contrapartes en el ambiente de la comunidad están ocupados ideando formas para llegar a la gente y alentarlos a asistir y participar en sus funciones educacionales, y también los educadores para la salud están igualmente ocupados en idear formas a fin de evitar ser abrumados por un gran número de estudiantes los que generalmente les son asignados. En la situación típica, entrarán a un aula cada mañana y encontrarán de 25 a 35 jóvenes que los están esperando; estos niños permanecerán cuando menos cuarenta minutos antes de salir sólo para ser reemplazados por otro grupo. Para el final de la jornada el educador para la salud escolar típico puede haberse encontrado con 150 estudiantes. Esta exposición a la gente con frecuencia es tan prolongada en el tiempo como grande en cantidad de los que asisten. En algunas escuelas superiores, por ejemplo, los mismos 150 estudiantes pueden estar con la misma maestra de educación para la salud todos los días de escuela durante un semestre completo. Las oportunidades educacionales para una maestra bien capacitada en un ambiente así, rayan en la fantasía. Los estudiantes son jóvenes y todavía en el proceso de formar hábitos que les durarán toda la vida, y mientras que el educador de la salud de la comunidad puede estar operando desde una caseta en una galería de almacenes, el educador de la salud escolar trabaja en un ambiente apropiado para aprender dando atención a los arreglos para que se sienten, cuenten con iluminación, pizarrones y la disponibilidad inmediata de cortos de películas, modelos anatómicos y otros materiales de instrucción. Tales condiciones proporcionan la oportunidad de explorar temas profundamente, construir conceptos, cambiar actitudes y desarrollar un fundamento para un interés y aprendizaje continuo en el futuro. Este capítulo incluye un panorama de los problemas y oportunidades que este ambiente presenta en cuanto a la educación para la salud.

' John Knowles, "The Responsibility of the Individual" en Doing Be tier and Feeling Worse. Nueva York: W W . Norton, 1977, pag. 78.

Educación para la salud en las escuelas públicas

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íTiandas emocionales Junto con las oportunidades que brinda el ambiente de la escuela pública, se presentan una infinidad de retos. Estos grandes números de jóvenes no fueron reunidos sin un cierto grado de coacción. Aun cuando la mayoría de los niños aceptan la escuela y reconocen su necesidad para tener una educación, no siempre están ahí por elección en un cierto día. La mayoría serán receptivos a una buena enseñanza, algunos serán entusiastas, pero otros estarán reacios y no cooperarán. Es decir, la situación de la escuela pública infringe una carga pesada en la habilidad del liderazgo del maestro tanto en un sentido positivo de interés estimulante en el tema y la necesidad de aplicar medidas disciplinarias para mantener el control de los estudiantes. Y si el maestro en la escuela pública debe tener una carrera perdurable y satisfactoria, esta habilidad de liderazgo debe ser auténtica; la exposición estrecha y prolongada a los jóvenes implicados, prohibe cualquier dependencia en engaños o tretas. Pero en tanto que la tensión es real, las aulas en las escuelas públicas pueden ser ambientes sumamente favorables en el desarrollo del crecimiento para los maestros así como para los estudiantes. En contraste con muchos grupos de adultos, que con frecuencia tienden a ser corteses y reservados, los jóvenes tienden a demostrar su energía y ser efusivos. Nos hacen saber cómo nos consideran, y el maestro que se hace merecedor de su respeto encontrará que la experiencia es sumamente satisfactoria.

PARADOJA EDUCACIONAL El momento ideal para adoptar un buen comportamiento de la salud es cuando se tiene buena salud, pero por desgracia éste es un momento cuando el interés en asuntos de la salud es bajo. Después de un ataque coronario o algún evento semejante, la gente se interesa mucho en el buen comportamiento de la salud, cuando probablemente necesitan más del tratamiento que de educación. Todos los educadores para la salud enfrentan esta paradoja en cierto grado; sin embargo, quienes trabajan en ambientes de la salud o clínicos, más que el educador de la salud escolar, encuentran personas que se sienten amenazadas con enfermedades o más complicaciones de un problema actual, así que empiezan el programa con una necesidad patente de educación. Los diabéticos recién diagnosticados, las nuevas madres y las personas de mediana edad que temen sufrir de trastornos crónicos son ejemplos obvios. Los educadores escolares, sin embargo, rara vez disfrutan de una ventaja así. Sus clientes son típicamente saludables, en particular a enfermedades físicas. Cierto, los jóvenes, sobre todo los adolescentes, tienen su parte de problemas en la esfera psicosocial en términos de desarrollo de la personalidad, comportamiento sexual y el uso de sustancias psicoactivas; sin embargo, estos problemas suelen estar tan sobrecargados con mecanismos de defensa que los jóvenes implicados con frecuencia tienen dificultad en comprender su relación con las necesidades educacionales. Los niños en edad de la escuela elemental o secundaria tienen una multitud de intereses específicos respecto a sí mismos y a su propio desarrollo personal, relaciones interpersonales, el ambiente físico y el mundo del comercio y la industria, por nombrar sólo algunos. Aun cuando muchos de estos intereses están relacionados con la salud, con frecuencia hay poco equilibrio entre sus intereses y sus necesidades reales en cuanto a la salud. Esto significa que los educadores de la salud escolares si han de ser eficaces, deben utilizar los intereses naturales de sus estudiantes como "ganchos de

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Ambientes

motivación" para conducirlos hacia los conceptos y actitudes necesarias. Tomando en consideración el número de adolescentes muertos en accidentes automovilísticos cada año, es probable que no exista ninguna medida única distinta que podría salvar más vidas jóvenes que usar cinturones de seguridad en los automóviles; asimismo, probablemente hay pocas cosas que son de menor interés para los adolescentes, como los cinturones de seguridad. Pero sí están interesados en los automóviles rápidos, caros, y extravagantes, haciendo que la atención del grupo se ocupe de cuántos segundos le toma a un automóvil deportivo acelerar de 0 a 50 millas por hora su atención al valor del uso del cinturón de seguridad, puede lograrse, pero se requiere de un maestro bien versado en el uso de la metodología de enseñanza. En una vena similar, los niños están interesados en la comida, pero no necesariamente en la nutrición; de nuevo el maestro se enfrenta a un reto de liderazgo.

ASUNTO SENSITIVO El reino general de los temas psicosociales presenta una labor algo diferente y no menos importante en cuanto a retos. Aquí la falta de interés es menor con respecto al problema que representan los obstáculos como inhibiciones personales, tabúes sociales y temores de ser ridiculizados por sus compañeros. Un chico de quince años por ejemplo, puede estar bastante apesadumbrado por su timidez con las chicas; puede tener pensamientos negros sobre su incompetencia general mientras que experimenta síntomas de bajo grado de depresión y ansiedad. Su desarrollo social se beneficiaría mucho si pudiera revelar y compartir esta información con sus amigos, obtener, seguridad de que su problema es "normal" y así aprender que tiene el potencial para dominar este problema tan poco grato. El resultado saludable puede suceder en el aula en el contexto de una unidad de "habilidades interpersonales" si el maestro tiene la capacitación apropiada. En este caso, sería necesario crear un clima de confianza y estabilidad, y después aplicar técnicas específicas como pláticas en grupos pequeños, para proporcionar situaciones en las que los sentimientos pudieran ser compartidos en ambientes relativamente seguros.

Condición actual Como se ha indicado, el potencial de los programas de la educación para la salud escolar a fin de que produzcan un cambio favorable son virtualmente ilimitados. Pueden proporcionar acceso sobre todo a la población total de la nación durante los años forma tivos de la niñez y juventud en condiciones apropiadas idealmente para la educación eficaz. Aun cuando han habido algunos problemas en capitalizar esta oportunidad excelente, el reconocimiento de la importancia de la educación para la salud tiene una gran tradición en la educación norteamericana entre los teóricos y filósofos dedicados a la educación.

COMPROMISO FILOSOFICO La educación en los Estados Unidos de Norteamérica, pero más en las escuelas públicas y en la educación superior, ha mostrado en forma tradicional un compromiso

Educación para la salud en las escuelas públicas 327

filosófico a metas pragmáticas. A pesar de los cambios cíclicos entre los métodos progresivos y tradicionales, el compromiso básico permanece. La educación norteamericana busca ayudar a la gente a obtener trabajo, mejorar sus comunidades, disfrutar de su tiempo libre y, en general, adquirir las competencias necesarias para una vida eficaz. El compromiso se expresó en términos explícitos en 1918 cuando un comité nacional de educadores líderes formularon los Principios cardinales de la educación secundaria (Cardinal Principies of Secondary Education) en un esfuerzo por establecer un grupo explícito de metas educacionales. Estas eran: 1) salud, 2) dominio de los procesos fundamentales, 3) pertenecer con valía a un hogar, 4) vocación, 5) ciudadanía, 6) uso valioso del tiempo libre y 7) carácter ético (Commission for the Reorganization of Secondary Education, 1918). Más tarde, en 1938, un grupo similar publicó una declaración titulada The Purposes of Education in American Democracy (Educational Policies Commision, 1938). Fue organizado en cuatro categorías, incluyendo la "autorrealización" y "relaciones humanas", ambas contenían una referencia específica para la salud. El comportamiento para la salud, bien fundado, como una meta tanto a nivel personal como de la comunidad, también suele aparecer en documentos a nivel estatal y local. Tanto Oregon como Pensilvania han publicado objetivos generales para sus sistemas estatales de educación en los cuales la salud disfruta de un lugar prominente. Sería sencillo concluir en base de una revisión de estas declaraciones generales de propósito de que la educación para la salud recibió un interés desmedido en las escuelas del país. Sin embargo, cuando uno deja los documentos a un lado y visita unas cuantas escuelas típicas, pronto se hace evidente que dicha educación ocupa un lugar en los márgenes del curriculum como una materia menor. Parte de la razón para esta brecha entre la retórica y el desempeño es que las declaraciones de metas por lo general están preparadas por educadores profesionales que trabajan a niveles estatales o nacionales, en tanto que las prioridades verdaderas dentro de los programas escolares se determinan a nivel local por representantes laicos que componen las diversas juntas escolares. Cualquier comprensión respecto a cómo se manejan lasescuelas apropiadamente empieza con estos factores legales y políticos.

CONTROL LEGAL Los distintos sistemas de escuelas públicas son creados por 50 legislaturas estatales. Estos cuerpos tienen soberanía política, es decir, la autoridad final sobre la naturaleza y ejecución de todos los curriculos escolares. La constitución federal sí pone algunas restricciones en la latitud de los estados en áreas específicas, especialmente con respecto a los derechos civiles, incluyendo prohibiciones contra cualquier cosa que se asemeje a prácticas religiosas; también la legislación federal puede tener influencia sobre los programas escolares poniendo a disposición fondos disponibles para el apoyo de tipos específicos de instrucción. Pero esta influencia es pasiva e indirecta; el control real de los diferentes programas escolares está en manos de los estados. En consecuencia, cualquiera que busque estudiar algún aspecto de la educación pública norteamericana, de inmediato se enfrenta a las complejidades de los sistemas de educación de 50 estados distintos. Y esta situación se complica aún más por la práctica común entre los estados de delegar una autoridad considerable a los distritos escolares locales para establecer y manejar sus propios programas dentro de un marco típicamente amplio de requerimientos estatales. Como resultado, existen grandes variacio-

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nes en la naturaleza, calidad y cantidad de educación para la salud presentada por le 5 distintos distritos escolares dentro de un mismo estado.

PRACTICAS REALES El esfuerzo más comprensivo para estudiar la naturaleza y alcance de la educación para la salud en las escuelas públicas, tuvo lugar hace aproximadamente veinte años El personal del Estudio de educación para la salud escolar (School Health Educatior. Study) envió cuestionarios a una muestra estratificada de 135 distritos escolare: pequeños, medianos y grandes y encontraron, en parte, que: • Un número importante de los que respondieron tuvieron dificultad en comprender lo que significaba el término "educación para la salud" y respondieron con información sobre los servicios escoiares de la salud, el programa de atletismo o el programa de educación física. • Muy pocas personas que enseñan la educación para la salud tenían una buena capacitación sobre el tema, siendo el maestro en el papel dual de enseñanza de educación física y de la salud quien comúnmente lo lleva a cabo en las escuelas secundarias y con el maestro regular del salón de clases enseñando a nivel de la escuela elemental. • Muy pocos supervisores, coordinadores o maestros de recursos con responsabilidad principal de la educación para la salud pudieron encontrarse. • La cantidad de tiempo asignada a la educación para la salud por lo general era muy poca, estimando que había una variación de 60 a 109 minutos a la semana • Típicamente a la nutrición, al control de enfermedades, a la limpieza y presentación se les dio gran importancia en el curriculum, en tanto que la salud mental > la sexualidad humana generalmente recibieron poca atención (Sliepcevich 1964). En otro aspecto de este estudio se administraron inventarios con papel y lápiz ; una muestra estratificada de 2 000 niños escolares. La interpretación de los resultadc; fue algo complicada por el hecho de que variables diferentes se midieron en cada nive escolar; a los niños en la escuela elemental se les preguntó respecto a su comportamiento real de la salud; a los chicos en segundo y tercero de secundaria se les hicieror pruebas sobre conocimientos de la salud; y los jóvenes en segundo de preparatoria fueron interrogados sobre los conocimientos, actitudes y prácticas. Los resultadc; revelaron particularmente los bajos niveles de conocimientos respecto al área genera de productos y servicios de la salud, y entre las poblaciones de escuela elemental segundo de secundaria, las muchas prácticas'de la salud en las áreas de nutricioy salud dental fueron desfavorables especialmente (Sliepcevich, 1964, pág. 71). Le; instrumentos de prueba usados no incluyen preguntas sobre la sexualidad, y debido ¿ la falta general de programas, parece razonable asumir que los niveles de conocimientos también eran bajos en este caso. Los resultados de este estudio podrían haber servido como datos de base contra los cuales podría medirse el avance subsecuente. Por desgracia, no se han tenido estudie ; más recientes llevados a cabo con profundidad comparable. Suficiente informador reciente de cierto tipo fragmentado está disponible, de la cual algunas inferencia; razonables pueden obtenerse. Durante 1975 y 1976 Castiley Jerrick.bajoelpatrocini;


de la Asociación Norteamericana de Educación para la Salud Escolar (American School Health Education Association) estudió los 50 estados en términos de requerimientos de mandato estatal para todas las fases de salud escolar, incluyendo educación, servicios y ambiente escolar. Algunos de sus descubrimientos más interesantes fueron los siguientes: • Había solamente tres estados que al parecer no hacían provisión alguna para la educación de la salud. De éstos, sólo un estado prohibe en forma específica a un distrito escolar enseñar un tópico de la salud específico, es decir, Louisiana, que no permite ninguna instrucción que "trate con la reproducción humana en cuanto a lo que corresponde al coito humano", sin embargo, este estado requiere instrucción sobre drogas, alcohol y tabaco a nivel secundaria. • Dieciséis estados ordenan la educación para la salud comprensiva escolar. Dentro de estos estados, pocos prescribían una dotación mínima de tiempo a nivel elemental; a nivel secundaria se requería un semestre o su equivalente, con un requerimiento similar en el segundo de secundaria o a nivel de la enseñanza media. • Treinta estados necesitan la certificación de especialistas en la educación en el campo específico de la educación para la salud; sin embargo, pocos, si es que algún estado lo hace, parecen requerir que se usen los servicios de especialistas en la instrucción de la salud. Diezde estos treinta también ofrecen una certificación dual en educación física y de la salud. (Castile y Jerrick, 1976). Aun cuando es difícil sacar conclusiones firmes en la base de información fragmentada, parece haber muy poca base para ser optimista en relación con el estado de la educación de la salud escolar. Objetos de una obvia alta prioridad, como son las matemáticas y la ciencia, es común que sean guiados y nutridos por especialistas a nivel elemental, en la forma de supervisores, coordinadores y maestros de recursos quienes circulan entre las maestras de aulas y proporcionan ayuda individual y aliento en general. A nivel secundaria, los especialistas de la materia son contratados comúnmente para enseñar; sin embargo, en el caso de la educación para la salud, estas labores con frecuencia las llevan a cabo personas cuyos intereses principales son de otra clase. Si las maestras de aulas recibieron cualquier ayuda en su esfuerzo por enseñar dicha educación, más frecuentemente vendría de un supervisor de educación física y de la salud cuya responsabilidad principal recae en el programa de actividades de la escuela o de parte de la enfermera de la escuela, cuyo deber principal está en los servicios de la salud. En la escuela secundaría, la educación para salud con frecuencia se enseña por el maestro de educación física o el maestro de ciencias. Hablando desde una perspectiva algo local, Roger Aubrey apareció ante el Comité del Presidente sobre Educación para la Salud (President's Committee on Health Education) en Boston Massachusetts y presentó una acusación ardiente del triste estado de la educación para la salud escolar, que más tarde fue publicado con el título "Health Education: Neglected Child of the Schools" (Educación para la salud: criatura descuidada en las escuelas). Entre muchas otras cosas declaró que una falta de la fuerza de maestros de la coordinación central que buscan sus propios programas y materiales y reduce el incentivo al fracasar en el intento de tener una persona central que les recompense y los aliente (Aubrey, 1972, pág. 285).

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Ambientes

Aubrey indicó varias otras debilidades, incluyendo la capacitación inadecuada c; los maestros, así como la resistencia de los padres y la indiferencia. Por desgracia, ha pocas pruebas que sugieran que esta observación no se aplica a otras áreas de la nacic al momento de su presentación, o que alguna mejora sustancial haya ocurrido desc; entonces. En 1979, por ejemplo, Cunningham estudió una muestra estratificada de distritos escolares grandes, medianos y pequeños en Pensilvania con respecto a 1¿ conducta de sus programas de educación para la salud (Cunningham, 1979). En base ; declaraciones de 82 de 100 distritos en esta muestra, encontró que sólo el 18 por cien:: habían empleado a algún especialista en educación para la salud a nivel secundan^ También, a nivel elemental encontró poca evidencia del uso de especialistas o coorc nadores de la educación para la salud. A medida que se hablaba con los colegas de alrededor del país, era evidente que estos problemas representan la norma más bieque la excepción. Esta evaluación pesimista, sin embargo, es injusta para muchos programas indiv duales de alta calidad. Aun cuando no es posible señalar a un estado en partícula donde los programas del estado del arte tienden a prevalecer, muchos distrito; escolares individuales han desarrollado programas muy buenos. Además, en tant; que el avance es lento, es persistente. Algunas preparatorias y universidades de cuanc; menos 30 estados están capacitando especialistas en la educación para la salud escola y por tanto están proporcionando al personal necesario para la infiltración cons guiente de los sistemas escolares a gran escala. Aun cuando es difícil consegu legislación para ordenar que la educación para la salud es necesaria o que es precis apoyarla una vez que está en su lugar tiende a quedarse. En este momento, las cosa parecen en particular promisorias en algunos de los estados del "cinturon del sol". Pcr ejemplo, recientemente Carolina del Norte estableció una serie de supervisores regionales en la educación de la salud y proporcionó el fínanciamiento para una nueva gu:; de curriculum del estado (Solleder, 1981). A nivel nacional, las actividades del Centro Nacional de la Educación para la salu; (National Center for Health Education) han sido particularmente valiosas en promover la causa de la educación para la salud escolar. Establecido en 1975 como una fundación privada, el Centro ha atraído fínanciamiento de varias fuentes gubernamentales y no gubernamentales para su trabajo en el desarrollo general de la educación para la salud en todas sus formas. Actualmente, está muy implicado en e desarrollo y difusión de dos programas modelo de educación para la salud escolar el Primary Grades Health Curriculum Project (Proyecto de Curriculum de Salud en los Grados de Primaria), con frecuencia llamado Seattle Project (Proyecto Seattle) y e. School Health Curriculum Project (Proyecto de Curriculum de Salud Escolar), llamado con frecuencia el Proyecto Berkeley (Evans y Middleton, 1979). Varias organizaciones han participado en la formación y apoyo para estos proyectos, resultando as en su adopción por más de 400 distritos escolares en 35 estados. Además del enfoque del contenido científico en las necesidades prioritarias de la educación, ambos modelos muestran enfoques metodológicos muy eficaces basados en la implicación activa de los que aprenden.

EVALUACION GENERAL Como sus contrapartes en los ambientes de la comunidad y clínicos, la educación para la salud escolar en la actualidad está contribuyendo con una fración pequeña de 1c; beneficios que podría generar si se le ejecutara de manera plena y vigorosa. S l

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Ambientes Aubrey indicó varias otras debilidades, incluyendo la capacitación inadecuada C: los maestros, así como la resistencia de los padres y la indiferencia. Por desgracia, ha pocas pruebas que sugieran que esta observación no se aplica a otrasáreas de la nací: * al momento de su presentación, o que alguna mejora sustancial haya ocurrido des;; entonces. En 1979, por ejemplo, Cunningham estudió una muestra estratificada de distritos escolares grandes, medianos y pequeños en Pensilvania con respecto a ^ conducta de sus programas de educación para la salud (Cunningham, 1979). En base a declaraciones de 82 de 100 distritos en esta muestra, encontró que sólo el 18 por cien: habían empleado a algún especialista en educación para la salud a nivel secundare También, a nivel elemental encontró poca evidencia del uso de especialistas o coorc nadores de la educación para la salud. A medida que se hablaba con los colegas c¡ alrededor del país, era evidente que estos problemas representan la norma más bieque la excepción. Esta evaluación pesimista, sin embargo, es injusta para muchos programas indi\ duales de alta calidad. Aun cuando no es posible señalar a un estado en particuLadonde los programas del estado del arte tienden a prevalecer, muchos distrito escolares individuales han desarrollado programas muy buenos. Además, en tan: c que el avance es lento, es persistente. Algunas preparatorias y universidades de cuanc: menos 30 estados están capacitando especialistas en la educación para la salud escola y por tanto están proporcionando al personal necesario para la infiltración cons guiente de los sistemas escolares a gran escala. Aun cuando es difícil consegu legislación para ordenar que la educación para la salud es necesaria o que es prece: apoyarla una vez que está en su lugar tiende a quedarse. En este momento, las cosa parecen en particular promisorias en algunos de los estados del "cinturon del sol". Pe r ejemplo, recientemente Carolina del Norte estableció una serie de supervisores regionales en la educación de la salud y proporcionó el financiamiento para una nueva gira de curriculum del estado (Solleder, 1981). A nivel nacional, las actividades del Centro Nacional de la Educación para la salto (National Center for Health Education) han sido particularmente valiosas en promover la causa de la educación para la salud escolar. Establecido en 1975 como unfundación privada, el Centro ha atraído financiamiento de varias fuentes gubernamentales y no gubernamentales para su trabajo en el desarrollo general de la educa ción para la salud en todas sus formas. Actualmente, está muy implicado en t desarrollo y difusión de dos programas modelo de educación para la salud escolar el Primary Grades Health Curriculum Project (Proyecto de Curriculum de Salud a los Grados de Primaria), con frecuencia llamado Seattle Project (Proyecto Seattle) y e School Health Curriculum Project (Proyecto de Curriculum de Salud Escolar), llamado con frecuencia el Proyecto Berkeley (Evans y Middleton, 1979). Varias orgar zaciones han participado en la formación y apoyo para estos proyectos, resultando ai en su adopción por más de 400 distritos escolares en 35 estados. Además del enfoqu; del contenido científico en las necesidades prioritarias de la educación, ambos modelos muestran enfoques metodológicos muy eficaces basados en la implicación actn a de los que aprenden.

EVALUACION GENERAL Como sus contrapartes en los ambientes de la comunidad y clínicos, la educación p a la salud escolar en la actualidad está contribuyendo con una fración pequeña de l a beneficios que podría generar si se le ejecutara de manera plena y vigorosa. S.


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adelanto no ha sido parejo, pero tiene muchos proponentes activos dentro de la educación para la salud y profesiones relacionadas que actualmente está haciendo una base tecnológica, consiste de un curriculum modelo disponible para ser adoptado por distritos escolares individuales, métodos mejorados de desarrollo de curriculum para los distritos que desean programas preparados a la orden y, más importante, metodología de enseñanza innovadora que genera entusiasmo entre estudiantes y maestros. En resumen, la educación para la salud escolar aparece, como un "punto muerto" sino como un "gigante dormido". El obstáculo principal para el desarrollo de la educación para la salud escolar parece ser la apatía general hacia dicha educación manifestada por los padres y ciudadanos que tienen influencia sobre las juntas locales de las escuelas. Sin tomar en consideración la clase social o los antecedentes de educación, los padres promedio consideran a la escuela pública principalmente como un lugar en el que se preparen sus hijos para la preparatoria o cuando menos se preparen para tener éxito económico de una u otra forma. Por supuesto, dan una prioridad más alta aun a la salud de sus hijos; sin embargo, consideran el acceso a los cuidados de la salud de calidad no la educación, como el factor fundamental en la protección de la salud. Consecuentemente, los miembros de la junta escolar y los administradores no consideran que la misma presión se expanda y renueve sus programasde la educación para la salud como lo hacen con las materias académicas tradicionales. Por fortuna, la percepción del público del papel del individuo como un factor importante en el mantenimiento y realce de la salud parece que está creciendo según lo atestiguan los muchos grupos laicos formados para buscar la salud en lo que con frecuencia se le llama Wellness Movement (Movimiento de bienestar) y la creciente popularidad de los centros de alumbramiento e instalaciones de hospicio.* Si los individuos han de "tomar a su cargo" el cuidado de su salud, pronto sería evidente que necesitan conocimientos fundamentales de los factores que afectan la condición de la salud y que las escuelas son la fuente lógica para proporcionar esta necesidad prioritaria de educación.

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de la educación para la salud escolar Idealmente la educación para la salud escolar debería formar parte de un sistema comprensible y probablemente informal de la educación para la salud total, junto con los programas ofrecidos en otros ambientes como hospitales, lugares de trabajo y campamentos para trabajadores migratorios. Aun cuando existe alguna superposición obvia de función entre estos diversos programas, cada uno puede completar las labores educacionales vitales mejor que cualquiera de los otros. Esto se hace evidente al consideYar una función general que todos ellos comparten, es decir, la satisfacción de las necesidades inmediatas de educación para la salud de los estudiantes o clientes. Los programas con bases en hospitales pueden proporcionar a diabéticos, a quienes se

* Hospice en inglés, corresponde a hospedería, hospicio. Se trata de una palabra inglesa que no tiene una traducción precisa para el concepto como se utiliza en la actualidad. El Secretariado Latinoamericano para la Renovación, en el núm. 10 de su colección titulado Derechos de!enfermo dice: "Es un hogar para enfermos terminales donde un equipo de médicos, enfermeras, asistentes sociales, capellanes y personal voluntario, con una misma filosofía de la muerte intentan dar los cuidados que los pacientes y sus familiares precisan en la fase terminal de su enfermedad". (N. del R.T.)

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Ambientes

les ha hecho el diagnóstico recientemente, la instrucción más reciente y más va i_< como capacitación para el manejo en su responsabilidad para el tratamientc ari enfermedad; esto puede llevarse mejor en la clínica, trabajando en concierto ;: - 1 médicos que lo atienden. Los programas llevados a cabo en los lugares de trsnl pueden ayudar a los trabajadores a evitar los peligros particulares de sus traba | enfrentarse mucho mejor como los trastornos que se presentan; no hay mejc: _j para enseñar estas competencias. Los programas de la comunidad que ope~ - i iglesias, galerías de almacenes y por los medios con frecuencia son la única fo—_¡i llegar a personas que no pertenecen a ninguna organización. Los niños en edad escolar adquieren necesidades educacionales debido tan*: j condición de personas en desarrollo y a las demandas especiales y retos que c x a tran en el medio escolar. La necesidad de los niños en edad escolar para la intricl ción de seguridad es obvia y no hay mejor lugar para proporcionarla que r^ institución educacional que, en parte, con frecuencia crea esta necesidad haciera: i los niños caminen, anden en bicicleta o viajen de alguna otra manera a fin de asir I escuela también representa el primer encuentro formal del niño con la socieda: ^ grande fuera de la familia y vecindario en sus grupos de juego. En las imágc--r.í autoridad, las esperanzas explícitas de logros y la atmósfera social general pres-m tanto los peligros y las oportunidades para el desarrollo de la personalidad que pri una instrucción sobre relaciones interpersonales. El número de programas de salud escolar que está dirigida a las necesíáJ inmediatas de educación de los niños es semejante al de los programas basaai' 4 otros ambientes: sin embargo, los programas escolares tienen un aspecto únicc e~i aceptación en cuanto a la responsabilidad para equipar a los niños para el futur: ramificaciones de esta responsabilidad son muchas y variadas; algunas son de! rsl cognoscitivo; algunos en lo afectivo; algunos están dirigidos hacia situaciones presentarán en unos cuantos meses; muchos están preparados para serviralind: • di durante toda su vida. Por ejemplo, cuando la materia se presenta de manera ir 3 sante, a los niños en edad escolar y a los jóvenes se les pueden enseñar concón perdurables de anatomía y psicología aun cuando puedan no tener problemas tantes en este aspecto en su vida en ese momento. Aun cuando los detalles p_sa desvanecerse, no se pierden por completo porque pueden aparecer muchas refere - a sobre este tipo de asunto en revistas, periódicos y otros medibs y tendrán un atra: 1 especial para alguien que pudo adquirir tanto buenos conocimientos de los prir.; ri como una actitud positiva hacia la materia. Y si nuestra persona hipotética llep.1 sufrir de hipertensión a la edad de 35 años, o considerarel uso de algún medio re-4 descubierto para el control natal, por ejemplo, el doctor o educador que tra^l explicar o aclarar la situación, se encontrará ante una persona con una habí a mejorada para comprender los nuevos hechos y conceptos necesarios a fin de :: -3 decisiones personales inteligentes. Dentro del reino afectivo, hay muchas actitudes y valores útiles que puede-1 adquiridas y aclaradas en un ambiente educacional con un marco de plazo ampLii Los jóvenes necesitan sentirse positivos acerca de ellos mismos y sobre su salud: ka imperativo desarrollar confianza en su habilidad para ser una fuerza activa e-, manejo de su salud. Como consumidores, requieren desarrollar una actitud disc- r natoria hacia los productos y servicios de la salud que caen entre los extremos ad ingenuidad y del cinismo. Necesitan reconocer discrepancias entre sus valores »1 comportamiento con técnicas válidas para resolver tales discrepancias. Probad mente es algo bueno que ningún programa de educación para la salud escolar, a peí


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de qué esté muy bien planeado o llevado a cabo, puede garantizar que producirá estos resultados de manera de línea de ensamble. Sin embargo, un programa con contenido bien seleccionado que probablemente esté en orden de sucesión desde el jardín de niños hasta el curriculum del grado doce y que es presentado por maestros conocedores y entusiastas mediante el uso de técnicas de enseñanzas modernas, pueden ofrecerá cada niño una oportunidad para adquirir estas actitudes tan útiles, así como habilidades y conceptos. Y se puede estar seguro de que muchos niños aprovecharán una oportunidad al máximo.

Características de un buen programa Los profesionales a nivel inscripción dentro de la mayor parte de los campos que intenten, por lo general no se espera que asuman un papel de liderazgo durante los primeros años en el puesto. Los maestros de primer año normalmente encuentran el programa ya preparado y sus responsabilidades particulares definidas en forma clara. La educación para la salud escolar, sin embargo, no es como la mayor parte de los otros campos. Aun cuando la idea de enseñar a los niños sobre su salud ha circulado durante muchos años, la idea de dirigir esta labor de manera seria y amplia es nueva para la mayor parte de los distritos escolares. Se puede asumir con seguridad que la mayor parte de estos distritos de hoy en día, nunca han visto a un especialista en la educación para la salud escolar titulado; de hecho, muchos no tienen conocimiento de la existencia de tales profesionales. Consecuentemente, cuando contratan a alguno, con frecuencia tienden a decir, "usted es el experto, usted díganos qué es la educación para la salud, prepárenos un programa". La habilidad para enfrentarse a este reto con éxito requiere comprender los componentes y cualidades necesarias para un buen programa así como una buena estrategia para adquirirlas o desarrollarlas. En otras palabras, quienes preparan los programas necesitan saber hacia dónde se dirigen y cómo lograrlo.

PRECONDICIONES Existen dos prerrequisitos para la preparación de un buen programa: 1) buen liderazgo y 2) recursos adecuados. Donde existen estos dos, un punto esencial adicional surgirá naturalmente, es decir, un plan de curriculum para el uso eficaz de los recursos. Por ejemplo, cuando un visitante pregunta sobre el programa de la escuela de educación para la salud escolar, el director con frecuencia ofrece un plan de curriculum escrito que tenía en un archivador y explica, "tenemos un magnífico programa, vea, aquí está". Tal vez, pero los curriculum de la escuela, por definición, se componen de todas las experiencias que los niños adquieren con la supervisión del personal de la escuela. Pocas experiencias de aprendizaje se encuentran en archivadores por lo tanto, los visitantes harán bien observar algunas clases y hablar con algunos de los estudiantes y maestros si desean tener una imagen verdadera del programa.

RECURSOS Si bien los buenos directores de programa en forma impulsiva pueden procurar la obtención de recursos y hacer uso eficiente de los recursos disponibles, aun así los

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mejores líderes no pueden generar programas al aire. La escuela, el distrito escolar o el estado de que se trate deben estar dispuestos a comprometer recursos si ha de tenerse un buen programa. Concesión de tiempos

Tal vez el artículo más apreciado dentro de un programa escolar total es el tiempo. Los mejores maestros en el mundo no pueden hacer nada a menos que tengan acceso a los estudiantes. Además, dentro de la mayor parte de las escuelas el tiempo concedido para una materia en particular es un barómetro sensitivo de su condición. Las materias que tienen una concesión de tiempo generosa probablemente son apoyadas en forma amplia en muchas otras maneras. Preguntar a aquellos a cargo de los programas escolares si consideran la educación para la salud valiosa no es una pregunta más difícil es,"¿con qué frecuencia reciben los niños instrucción de la salud y cuánto dura cada sesión?" Quienes proponen la educación para la salud naturalmente quisieran ver su campo tratando como una materia de gran importancia, con una sesión diaria de cuarenta minutos por lo menos en la escuela elemental y un mínimo de dos semestres completos a mediados de la secundaria y en preparatoria, con dos semestres adicionales a nivel de tercero de preparatoria. Una norma menos deseable, pero aún realista y aceptable, es un periodo por semana en la escuela elemental y un semestre completo en cada uno de los niveles de secundaria.

Patrones de tiempo

Aun cuando no es un recurso, per se, el patrón en el cual se concede el tiempo de instrucción es importante para su uso eficaz. Las diversas escuelas secundarias que en la actualidad enseñan educación para la salud muestran una variedad algo confusa de los patrones de tiempo. Dependiendo de la escuela, podríamos encontrar que se enseña la educación para la salud un día a la semana en todos los niveles de grado dos días a la semana durante un sólo semestre cada año, cinco días a la semana durante seis semanas cada año, cinco días a la semana durante un semestre completo a sólo un nivel de grado, y en una diversidad de otras combinaciones. Generalmente, cuanto más puedan ser unidos los días concedidos, mejor será. Los buenos maestros típicamente tratan de elegir las actividades de aprendizaje que estimularán el interés en las fases tempranas de una unidad de estudio, y después emplear dicho interés para motivar un trabajo intenso durante la fase media o de desarrollo, y finalmente conducir a los estudiantes a culminar actividades en las fases ulteriores, donde los puntos clave se revisan y se sacan implicaciones para aplicaciones personales. Este examen intenso y ordenado de la materia es difícil de llevar a cabo en base a un día a la semana. En tales condiciones los estudiantes tienen dificultad para recordar dónde se encontraban en un tema y las tareas para hacerlas fuera tienden a olvidarse. Este patrón tal vez sea más fácil de manejar al nivel elemental si cada sesión se considera una unidad, en la cual se introduce, desarrolla y resume el tema todo ello dentro de los cuarenta minutos concedidos. Sin embargo, dentro de las escuelas secundarias tal patrón funciona contra el estudio de los temas más complejos así como conceptos que se encuentran en los programas óptimos para estos estudiantes más maduros.


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Maestros eficaces

Los maestros eficaces deben estar bien versados en la materia, ser hábiles en el uso de las técnicas de enseñanza y entusiastas respecto a su trabajo. El término entusiasta requiere de cierta interpretación. Cualquiera que haya enseñado en las escuelas públicas sabe que los maestros no deben exceder su entusiasmo seis horas al día, cinco días a la semana. Sin embargo, los buenos maestros llevan a cabo sus deberes con un sentido de compromiso. Una manera de asegurar, o cuando menos aumentar las probabilidades para la presencia de esta cualidad, es contratar especialistas que presumiblemente fueron atraídos hacia esta rama debido a su interés y cuya capacitación profesional es de esperar que haya transformado este interés en compromiso. Cuando los no especialistas deben utilizarse para enseñar educación para la salud, como con la maestra de aula en la escuela elemental, entonces la administración de la escuela debe generar un sentido de importancia y urgencia sobre el tema. Esto se logra mejor mediante el uso de personas que son llamadas indistintamente supervisores o coordinadores de la salud, que circulan entre los maestros regulares para familiarizarlos con los recursos nuevos, ayudarles con cualesquier problemas y por lo general alienta sus esfuerzos. La presencia de tales personas en un distrito escolaren particular es la prueba visible de que la salud se considera como un asunto importante. A nivel secundaria, un programa de alta calidad requiere que la gran mayoría de los maestros sean capacitados por especialistas de la salud. Por desgracia una situación así es la excepción en lugar de la regla. Cuando la enseñanza debe ser efectuada por alguien cuya principal materia sea una combinación de educación física y de la salud entonces la situación mejor que puede encontrarse es contratara un especialista de la salud en una posición de liderazgo y estimular la ejecución eficaz del programa. Este tema será explicado en forma más amplia en una sección ulterior. Equipo e instalaciones

La educación para la salud no requiere nada raro en cuanto a equipo o instalaciones; sin embargo, unas cuantas características relativamente sencillas son importantes. Además del equipo normal de pizarrones y la disponibilidad del equipo audiovisual, el aula de educación para la salud debe tener mobiliario movible para una colocación flexible de los asientos a fin de facilitar el agrupamiento de los estudiantes en varios grupos de pláticas y de trabajo. También, es importante que el aula se preste para la colocación de carteles, tableros de boletines y presentaciones y para el almacenamiento conveniente de los materiales. A nivel secundaria estas necesidades hacen muy deseable que la educación para la salud se programe a "aulas de educación para la salud" que se asignen. Tanto la calidad de la enseñanza y la imagen del programa padece cuando los maestros deben "flotar" de un aula vacía a otra y presentar su lección en medio de cartas, mapas y diversos artículos de otros campos de enseñanza. Materiales

Los materiales de instrucción en forma de libros de texto, panfletos, películas, cintas y modelos anatómicos así como artículos relacionados pueden realzar las cualidades de la instrucción de la salud siempre y cuando se seleccionen en forma cuidadosa y se usen de manera apropiada. Maestros bien capacitados y bien motivados pueden crear, así como improvisar muchos de sus propios materiales; sin embargo, la disponibilidad de

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estos artículos libera al personal del tiempo y la energía para dedicarla a o t - J responsabilidades. Cuando los maestros no tienen suficiente capacitación en ción para la salud, la disponibilidad de buenos materiales de instrucción tiene . a impacto proporcionalmente más fuerte y algunas veces puede dar a entende- .. diferencia entre los programas inadecuados y aceptables. Los especialistas de ta enseñanza de la salud a nivel elemental hacen muy bien su labor sin la disponibi. a j í de libros de texto para los niños; sin embargo, estos artículos pueden ser muy ú: J cuando las responsabilidades de la enseñanza de la salud recaen en una maestra aula regular quien, por lo general, ha terminado sólo un curso de la salud er & preparatoria. Apoyo a la planeación

Como ya se indicó, el acceso de los estudiantes es de importancia primordial i¡ embargo, es posible tener demasiado de algo bueno. Si los maestros están tan agor ..-rl dos con las responsabilidades de enseñanza que no tienen el tiempo suficiente par; a planeación, el programa obviamente sufrirá. El personal de enseñanza debe se- c suficientemente grande y el programa de tiempo lo bastante flexible para que los : c niveles de planeación puedan llevarse a cabo durante el día escolar El primero de es » es la preparación individual para sesiones de clase específicas por parte del mae- Esto comúnmente se proporciona por la designación de un "periodo de preparac:; - ~ dentro del horario de cada maestro. El segundo nivel es la preparación del currículuri Esto puede manejarse mediante la concesión de tiempo y días de servicio para h¿ .:r posible la planeación de grupo según lo descrito en el capítulo 10. Este trabajo puede hacerse en forma eficaz en una base de voluntariado, después de horas aei trabajo. Liderazgo

Si no fuera a preguntara las varias personas que trabajan en una preparatoria típica a qué consistían sus trabajos, sus respuestas serían algo semejante a esto: "soy m a e n de inglés", "soy maestra de biología", "soy un custodio". Sería muy extraño si alga n contestara, "soy maestro para la salud". Puede decirse con seguridad que esta respuesta nunca se dada aun si la educación para la salud realmente estuvieran i m p i tiéndose en gran escala. Cuando los maestros de la educación para la salud soa interrogados respecto a lo que son, probablemente las respuestas serán, "soy maer.-: de educación física y para la salud", o tal vez, "soy maestro de educación física'" o "maestra de biología", "enfermera escolar", o "consejero y guía". Nunca se insis: a bastante en la importancia de este punto. La educación para la salud en las escue públicas en la actualidad se enseña sobre todo como una labor adicional por persor ¿J cuya orientación profesional básica y sus responsabilidades están en otra parte Ei tales condiciones, no es sorprendente que los programas sean débiles, sino que llegue: a existir. Cuando los médicos, funcionarios de salud pública, padres preocupado- » otros miembros de la comunidad se percatan de esta situación, con frecuencia acur _lan críticas injustas sobre las personas que imparten salud en las preparatoria; r universidades que las capacitaron. Se preguntan por qué tales personas no fueron preparadas en la materia de la salud y por qué no aplican más tiempo y energía a e ? trabajo. Las razones van más allá de meras preferencias personales. Si los profesior^les han de sobrevivir y prosperar dentro de cualquier organización, ante todo debeta

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salud capacitado sería seleccionado para este papel. Pero si esto no fuera posible, tal mensaje administrativo podría servir de mucho hacia la motivación de otra persona de un campo relacionado para que buscara capacitación en servicio hacia este fin.

PLANEACION Como se indicó, si un personal apto es colocado en los lugares adecuados y provistos con recursos suficientes, se originaría un plan de curriculum eficiente como resultado natural de sus actividades. Así, un buen plan se convierte, parte en pollo y parte en huevo; es tanto un indicador de un buen programa y uno que contribuye a la calidad del programa. Prueba de una buena planeación

El proceso general de la planeación en la educación para la salud se explica en el capítulo 10. Consecuentemente, esta sección será restringida a una aplicación de tal proceso en el caso de las escuelas públicas. Esta labor será enfocada dirigiendo la pregunta general, "¿cómo podemos determinar si se ha logrado una buena planeación sólo por el método que con frecuencia no es práctico para la evaluación del impacto sobre el comportamiento de los estudiantes?" Se pueden hacer algunas evaluaciones preliminares encontrando las respuestas a preguntas como: 1. ¿Quién estuvo implicado en el proceso de planeación? Se espera que haya prueba de contribución por parte de los estudiantes, padres, administradores y personal de enseñanza. 2. ¿Cuálfue el proceso que se siguió? La característica clave que debe buscarse es la obtención y uso de datos pertinentes a las necesidades e intereses de los estudiantes. 3. ¿Está dirigido el contenido del curriculum a las necesidades de los estudiantes de manera comprensiva? Aun cuando las necesidades locales varían en cierto grado, un estudio válido generalmente revela necesidades en áreas como seguridad, nutrición, sustancias psicoactivas, y sexualidad humana; la omisión de muchos de estos tópicos origina problemas serios en cuanto al proceso. 4. ¿Hace provisión el plan para una variedad de actividades de aprendizaje eficaz? Un programa que se dirige a las necesidades educacionales importantes de manera opaca y aburrida, probablemente hace más mal que bien; los puntos clave que deben buscarse son técnicas que implican activamente a los estudiantes y, en total, muestran un equilibirio entre las experiencias cognoscitivas y afectivas de aprendizaje. 5. ¿Fue expresado el plan en un formato lógico y con detalles suficientes para guiar eficazmente y ayudar al personal de enseñanza? A menos que sea preparado cuidadosamente, un plan de curriculum rápidamente puede volverse una mezcolanza de conceptos, metas, planes de contenido y objetivos del comportamiento. Todos estos elementos tienen su lugar, pero han de estar en armonía uno con otro. 6. ¿Existe alguna provisión para la evaluación de las sesiones de clase individuales y del programa total ? Un buen plan proporciona a los maestros con sugestiones que les ayudarán a la evaluación de clases e incluye procedimientos para la evaluación total y la modificación de todo el programa.

Educación para la salud en las escuelas públicas 327 Forma y estructura de planes de curriculum

La planeación de la educación para la salud en un ambiente escolar tiene muchas similitudes con la planeación para ambientes de la comunidad o clínicos. Consecuentemente, tales componentes de planeación como conceptos o puntos de vista que sirvan de guía, metas a largo plazo y objetivo del comportamiento se encontrarán en forma universal. Probablemente la característica más singular de las curricula de las escuelas públicas es la necesidad de planear de cuando menos 13 años de participación de estudiantes que están creciendo y desarrollándose. Hacer provisión para los niños de cinco años que asisten al jardín de niños y al chico de 18 años en tercero de preparatoria dentro del mismo formato de planeación ciertamente es un trabajo que ofrece un gran reto. Y en tanto que el programa de educación para la salud cubre muchos años, puede no tener acceso a los estudiantes para muchos días durante cada año; así es particularmente importante que cada día cuente. Por lo tanto, los temas que se presenten en cada nivel de grado deben seleccionarse con cuidado. En la jerga técnica estos problemas de la selección de contenido pueden ser reducidos en consideración del alcance y orden de sucesión. El alcance se refiere a la amplitud del contenido que puede cubrirse durante cualquier año; esta selección obviamente debe estar relacionada con las necesidades educacionales de los niños en esa edad. El orden de sucesión implica la consideración de cómo preparar mejor los conceptos y actitudes complejas durante varios años que pueden servir al individuo durante toda su vida. Cualquier descripción de las complejidades de esta labor selectiva y de organización debe dejarse a fuentes más especializadas.2 En resumen, los resultados de este proceso de planeación con frecuencia se expresan en guías de curriculum que proporcionan la base de la planeación de lecciones individuales. Una página típica de una guía así se muestra en la figura 13-2; puede apreciarse en algo la dimensión de la labor de la preparación del curriculum con la realización de que una guía K-12 totalmente preparada, puede contener de 400 a 500 páginas. Esto conduce al personal de muchos distritos escolares a preguntar el por qué se necesita "volver a descubrir la rueda". "¿Por qué no adaptar uno de los modelos existentes para nuestro distrito?" El concepto de las necesidades y de la implicación "fundamental" es altamente apreciado entre los educadores de la salud escolar. Sin embargo, los problemas implicados pueden manejarse de manera responsable. Lo esencial es llevar a cabo una completa evaluación de las necesidades antes de revisar y seleccionar un curriculum ya preparado con anticipación. Naturalmente, esta selección debe ser guiada por las recomendaciones de un comité de base amplia. Una forma alternativa de esta estrategia implica la modificación y adaptación de un paquete para satisfacer las necesidades locales. Nuevamente, la clave para el éxito es un esfuerzo responsable para asegurar que el resultado final sea un curriculum mejor en lugar de simplemente menos trabajo para el personal local.

Futuro de la educación para la salud escolar Este capítulo se escribió basándose en la premisa de que los programas escolares serán creados desde dentro de la organización escolar como parte de su curriculum regular. 2 Ver, por ejemplo, Marshall W. Kreuter y Gregory M. Christenson, "School Health Education: Does It Cause an Effect? Health Education Quarterly, Vol. 8, núm. 1 (Primavera, 1981), pág. 43-55.

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Unidad da estudio: Comprender a otros: comunicación social grado 6 Objetivo del comportamiento:

q ¿ u n a (jescnpción o dramatización de una situación social en la cual una trate de ocultar sus verdaderos sentimientos, el que aprende identificará la emoción fundamental y presentará un motivo lógico para su ocultamiento.

Contenido

Métodos y recursos

Evaluación

1. Motivo de supresión A Vergüenza B. Temor a represalias C. Costumbres sociales D preocupación por otros

1. Encontrar situaciones en las que los sentimientos están ocultos en una ficción apropiada para niflos: leer esto en clase y comentarlo.

1. Presentar en unformato de elección múltiple narraciones breves que requieren la identificación de los sentimientos.

II Métodos de supresión A. Autocontrol consciente B Mostrar emociones opuestas (amor-odio C Engañarse a sí mismo 1. Tragos amargos 2. Culpar a otros.

2 Pedir a cada uno de los que aprenden que escriba un cuento breve en el que oculte en sentimiento; permitir que los niftos lean sus cuentos en clase, si lo desean. Comentarlo.

2. Observar respuestas a las situaciones, estar alerta en cuanto a las emociones que fueron mal interpretadas.

3 Pedir voluntarios para actuar las situaciones apropiadas en las cuales los sentimientos estén ocultos.

Fig. 13-2. Página típica de guía de curriculum. Tales guías generales sirven co r _ : recursos para la preparación de planes de lecciones para grupos específicos en aulas (Fuente: Frank H. Jenney Walter H. Greene, Turner's School Health y Health Educatic St. Louis: C.V. Mosby Co., 1976. Usado con permiso).

Según lo expresado por John Knowles al principio del capítulo, "el material de curriculum necesita ser creado, los educadores de la educación para la salud debetener la misma importancia central (con exámenes) como la lectura, escritura, aritme tica y atletismo". (Knowles, 1977, pá¿. 78). Aun cuando este estado algo idealizad: existe en muchos distritos, otros más están muy lejos de hacer un trabajo responsable avanzado en forma lenta, si es que llegan a hacerlo, hacia este fin. Entre tanto, tale escuelas deben depender de los esfuerzos ocasionales de los departamentos de salu: pública, agencias voluntarias de la salud y otros grupos externos que buscan utilizar i potencial aún no aprovechado pero que no pueden hacerlo de manera sostenida. Esto esfuerzos son muy valiosos y deben alentarse hasta el día feliz cuando puedaadaptarse a un programa variable dentro de los muros de cada escuela.

Resumen Las escuelas públicas de toda la nación representan una gran oportunidad para proporcionar los beneficios de la educación para la salud, virtualmente, al total de la población. Además, el ambiente escolar con sus requisitos de asistencia, instalaciones de aulas, equipo de medios fácilmente disponibles, así como materiales, y un persona capacitado profesionalmente, hace posible que los programas de la salud en las escuelas vayan más allá de la mera difusión de información y ayuden a sus estudiante; a adquirir principios y conceptos complejos. La oportunidad de llegar a los jóvenes antes que sus hábitos de la salud estén firmemente establecidos, es otra ventaja mu positiva de los programas basados en las escuelas. Varios distritos escolares han usado estas ventajas inherentes para establece: programas muy eficaces; sin embargo, tales programas representan una pequeña


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minoría. La mayor parte de los programas de educación para la salud en las escuelas se juzga que son relativamente ineficaces, particularmente en vista de su potencial obvio. Los motivos para esta debilidad no son claros y están abiertos a la especulación, pero no poder hacer que el público en general demande y apoye buenos programas parece ser la causa de gran parte problema. Los padres de los niños en edad escolar insisten en un ambiente escolar seguro y la disponibilidad del cuidado de cualquier enfermedad o lesión que pudiera afectar a sus hijos en la escuela, pero no muestran el mismo grado de preocupación de lo que sus hijos pueden o no aprender sobre la salud. En términos de esperanzas educacionales, el público en general y los padres en particular parecen estar sumamente preocupados con las habilidades académicas tradicionales y otras competencias que están ligadas claramente al éxito vocacional. Aun cuando la situación total es desalentadora para aquellas personas que valoran la educación para la salud, la oportunidad para mejoría todavía existe. La mayor parte de los distritos escolares tienen, cuando menos, programas en embrión que pueden proporcionar la base para expansión y mejora. Los recursos externos de los programas escolares en la forma de oradores huéspedes, sitios para viajes de campo y fuentes de material suplementario, por lo general son bastantes. Finalmente, la tecnología educacional para la enseñanza de los niños en edad escolar y los jóvenes ha mejorado en años recientes como resultado del mismo esfuerzo en la investigación, evaluación del programa y la capacitación profesional que ha beneficiado a todos los grupos objetivo. Aun cuando la implementación de programas fuertes en la mayor parte de las comunidades puede esperar una disposición del público para apoyar tales esfuerzos, el advenimiento de esta disposición puede lograrse más pronto en los lugares donde se llevan a cabo esfuerzos promocionales vigorosos.

Bibliografía Curricular Issues in School Health Education (Special Edition). Health cation, Vol. 14, No. 2 (March/April 1983). Iverson, Donald C. (Ed.). "Promoting Health through the Schools." Health ucation Quarterly, Vol. 8, No. 1 (Spring 1981). Means, Richard K. Historical Perspectives Charles B. Slack, Inc., 1975.

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Approach

to

CAPITULO CATORCE

Educación para la salud en ambientes ocupacionales Trabajo y salud Enfermedades ocupacionales Lesiones ocupacionales Factores de riesgo Necesidad y oportunidad Tendencias Responsabilidad por la salud y seguridad de los trabajadores Crecimiento de las grandes corporaciones Responsabilidad financiera por los beneficios de la salud Cambio en la naturaleza de la fuerza de trabajo Disponibilidad de tecnologías eficaces Evaluación del riesgo Medidas para la reducción del riesgo

Organización de programas de la educación para la salud/promoción de la salud Métodos administrativos Unidad separada Integrados en unidades existentes El papel del educador de la salud Programas de educación para la salud en ambientes ocupacionales StayWell (consérvese bien)-Control Data Programa de ayuda a los empleados-Anheuser-Busch Company Servicio de promoción de la salud-Blue Cross y Blue Shield de Indiana Resumen Bibliografía

326

Ambientes

En el sector privado, la industria se está percatando que los programas promocionales tienen el potencial de reducir los costos rápidamente crecientes de beneficios de la salud, reducir el ausentismo y aumentar la productividad. Muchas empresas han iniciado programas de promoción de la salud que van desde la difusión de información, que resulta una actividad poco costosa, a programas comprensivos que implican varios componentes con clasificación, tratamiento (clínico, educacional, o ambos), y procedimientos de vigilancia reales. Acta de Ia National Conference on Health Promotion in Occupational Settings (Conferencia Nacional sobre la Promoción de la Salud en Ambientes Ocupacionales) (enero 17-19, 1979)

Con frecuencia el lugar de trabajo se ha citado como el ambiente más prometedor pan el crecimiento de la educación para la salud y la promoción de la salud en el decenio a 1980. Hay varias buenas razones para este entusiasmo. Primero, la relación entre h tensión del trabajo y la salud ha sido bien documentada y reconocida generalmer.:? (Ashford, 1976). En segundo lugar, las tendencias actuales en los negocios y b industria así como en la política del gobierno favorecen al sector privado en cuanto i las actividades de promoción de la salud. En tercer lugar, la tecnología para lograr I: objetivos de los cambios de comportamiento de los programas de promoción de k salud está ahora desarrollada hasta el punto donde puede ser eficaz (y aún rend: utilidades) para que los negocios e industrias inviertan en estos programas. En la primera parte de este capítulo, los autores describen en forma breve tí relación entre la salud y el trabajo. En la segunda parte, se explica la necesidad de un^ reducción de los riesgos mediante programas orientados a ese fin, en ambiente: ocupacionales, su tremendo potencial para mejorar la salud, y las oportunidades que proporcionan para la educación de la salud. En la tercera parte del capítulo, se describe la organización de programas de educación para la salud en ambiente ocupacionales así como el papel del educador de la salud. La última parte del capítu. incluye descripciones de algunos programas existentes sobre salud ocupacional

Trabajo y salud El estadounidense típico pasa aproximadamente un tercio de su día trabajand; Durante ese tiempo, está expuesto en gran medida a un ambiente en particular de lugar donde trabaja. Con suerte el ambiente no será demasiado hostil, pero pan muchos trabajadores, en especial aquellos de la industria, minería o agricultura, e lugar de trabajo es sumamente peligroso. A causa de que los efectos de los agente ambientales a menudo están relacionados con las dosis, duración y frecuencia a z exposición y debido a que los trabajadores pasan tanto tiempo en sus lugares i trabajo, éste tiene una particular importancia en la salud. Por estas mismas razone- s

Educación para la salud en ambientes ocupacionales

347

lugar de trabajo representa un potencial tremendo en el esfuerzo nacional para mejorar la salud mediante la reducción de riesgos y las actividades de promoción de la salud. Es muy difícil medir el impacto del ambiente de trabajo en la salud y en la seguridad. Un cálculo conservador es que casi 400 000 trabajadores estadounidenses padecen enfermedades relacionadas con su trabajo anualmente, y 100 000 mueren de enfermedades relacionadas con su ocupación. Más de 14 000 trabajadores mueren por accidentes y 2.2 millones sufren de lesiones que los incapacitan. Estas cifras han aumentado rápidamente en los dos últimos decenios (Ashford, 1976, pág. 3-4). Una razón de que el trabajo sea tan peligroso es la abrumadora mezcla de peligros para la salud y peligros de seguridad a los que están expuestos los trabajadores; muchos de estos están contenidos en la lista en el cuadro 14-1. Entre los más comunes están 1) los peligros físicos como el ruido, calor, vibraciones, radiación; 2) peligros biológicos como bacterias, hongos, insectos; 3) peligros químicos como son polvos, humos, gases, toxinas; 4) tensiones, físicas y psicológicas. Los productos químicos tóxicos constituyen la principal área de preocupación. Entre 500 y 1 000 nuevos productos químicos se producen en grandes cantidades cada año. Hay cuando menos 13 000 productos químicos tóxicos que están en producción comercial en la actualidad. Se sospecha de 2 000 de ellos como cancerígenos. La mayor parte de los productos químicos tóxicos no han sido estudiados con sistematicidad y no se han determinado los niveles de seguridad. Ashford (1976, pág. 4) señala: En el último de tres decenios, la ingeniosidad y la industriosidad norteamericana ha introducido al lugar de trabajo, a un ritmo creciente, nuevos productos químicos, nuevos procesos de producción y nuevas formas de tensión asociadas con el calor, la vibración y ruido. Pocos de estos desarrollos relativamente han sido examinados por su impacto en el organismo humano.

Existen tres categorías amplias de preocupaciones de la salud relacionadas con el trabajo: enfermedades ocupacionales, lesiones por accidentes y factores de riesgo. La primera está ligada íntimamente con la exposición prolongada a agentes o condiciones peligrosas que son únicas a los ambientes ocupacionales. La segunda es sobre todo el producto de condiciones de trabajo, faltas de seguridad y de equipo no seguro, lo que se empeora por la falta de ética de seguridad entre los trabajadores y exarcerbada por la fatiga y el descuido. La tercer categoría no está interesada tanto con los problemas de la salud mismo como con los precursores a los problemas de la salud que pueden ser identificados y mejorados por las actividades o acciones que se originan en el lugar de trabajo.

ENFERMEDADES OCUPACIONALES El cuadro 14-2 proporciona el número y el porcentaje de las enfermedades ocupacionales que pueden registrarse, por tipo, durante 1980. Las enfermedades de la piel y de los pulmones son los trastornos más prevalecientes, reflejando el problema de una exposición repetida y prolongada al insulto tópico del ambiente. Los trastornos causados por traumatismos o agentes físicos son los que siguen en importancia, y a estos les siguen los agentes tóxicos. No está reflejado en los datos en el cuadro 14-2 la incidencia desproporcionada del cáncer entre segmentos de la fuerza de trabajo, un

326 Ambientes Cuadro 14-1. Agentes que pueden contribuir a la enfermedad y su agravamiento

Enfermedad

Agentes que contribuyen No ocupacionales Ocupacionales

Enfermedades cardiacas

Edad Herencia Sexo Fumar Dieta Obesidad Tensión Medicamentos o drogas Clima

Varios productos químicos, disolventes, gases Irritantes pulmonares Esfuerzo extraordinario Temperatura

Pérdida del oído

Edad Herencia Ruido Cerumen impactado (cerilla) Cuerpo extraño en el conducto auditivo Infección de los oídos Nasofaringitis Medicamentos o drogas Traumatismo

Ruido Cuerpo extraño en el conducto auditivo Traumatismo Irritantes nasofaríngos

Artritis o "reumatismo"

Edad Herencia Dieta Traumatismo Infección Obesidad Tensión

Movimientos articulares repetidos Traumatismo Ambiente de trabajo frío, húmedo Alzar en forma inapropiada Postura incorrecta requerida por el trabajo

Enfermedades pulmonares

Edad Herencia Sexo Fumar Alergias Contaminación del aire Infección Clima

Varios polvos, gases, neblinas, etc. Alergenos Uso de respiradores Disminución de abastecimiento de oxígeno Temperatura, humedad

Fuente: U.S. Department of Health, Education and Welfare. National Institute for Occupational Safety and Health: A Guide to the Work-Relatedness of Disease. DHEW (NIOSH) Publication Num. 77-123. Washington, D.C., U.S. Government Printing Office, 1986, pag. 14.

Educación para la salud en ambientes ocupacionales 347 Cuadro 14-2. N úmero y porcentaje de distribución de enfermedades ocupacionales que pueden registrarse en el sector privado (1980)

Categoría de la enfermedad

Enfermedades o trastornos de la piel de origen ocupacional Trastornos causados por traumatismos repetidos Trastornos causados por agentes físicos Traumas respiratorios causados por agentes tóxicos Envenenamiento Enfermedades del pulmón por polvos Todas las demás enfermedades ocupacionales Total

Total de enfermedades que pueden registrarse Número (miles) Porcentaje

56.2 23.2 13.2

43.2 17.8 10.1

11.3 4.7

8.7 3.6 1.7 14.8 99.9

2.2

19.3 130.2

Fuente: Bureau of Labor Statistics. U.S. D e p a r t m e n t of Labor, Occupational Injuries and Illnesses in the United States by Industry, 1980. Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office, Bulletin 2130, pag. 32.

fenómeno que hace temer en particular. Higginson (1976) calcula "los cánceres identificados definitivamente como de origen ocupacional. . . de acuerdo con varios cálculos comprenden entre el 1 y 3% de todos los tumores en los estados industrializados". Ashford (1976, pág. 4) estima "que probablemente la mitad de todos los casos de cáncer se ven complicados por factores ocupacionales". Muchos expertos están preocupados de que los cánceres inducidos por las ocupaciones es probable que aumenten en forma importante en el futuro a causa de la creciente exposición a cantidades aún pequeñas de cancerígenos (Bridbord y col., 1978). Lehmann y Kalmar (1979) compilaron la lista desalentadora de situaciones de alta incidencia de cáncer entre trabajadores. • Los trabajadores del coque tienen un riesgo diez veces mayor de morir de cánceres del pulmón que otros trabajadores del acero. • Las tasas de muerte por mesotelioma son muy altas entre los trabajadores expuestos al asbesto. • Un exceso de cánceres del estómago son prevalentes entre los mineros de carbón y los trabajadores del caucho. • Cánceres de la boca y faringe son comunes entre los trabajadores textiles y los que manejan las prensas para periódicos.' • Cánceres de la cavidad nasal y senos nasales son altos entre los trabajadores de la madera y empleados de las industrias de la piel y zapatos. Por supuesto, los trabajadores están expuestos a una diversidad de peligros de la salud y seguridad cuyos agentes cancerígenos simplemente son los que aumentan en mayor cantidad y más rápidamente. Sin tener ningún control práctico sobre la producción o disposición de los agentes tóxicos, los trabajadores no son las únicas víctimas en potencia de sus efectos. Sin embargo, los trabajadores, a causa de su exposición intensa, son en especial susceptibles a sus efectos perniciosos a la salud. «ANCO vfc CA fimW ¡HÜíUÚÍ!:CA UHS-ANCML AAA-wm. m ABcueiac?

326

Ambientes

LESIONES OCUPACIONALES La situación es muy semejante con las lesiones ocupacionales que con las enfermedace ocupacionales. Haddon y Baker (1981, pág. 138) arguyen que la mayor parte puedeevitarse "mediante la eliminación de labores de alto riesgo, cambiando los procea mientos para hacerlos menos peligrosos, imponiendo barreras físicas entre los traba a dores y el equipo así como instalando dispositivos 'a prueba de seguridad' como lo s: cuerdas de seguridad". Reducen al mínimo la utilidad de los dispositivos protector? personales; los dispositivos pasivos son más eficaces porque no dependen del cump miento por parte del trabajador. Los trabajadores están en una posición muy difícil para hacer algo respecto a s. exposición a los peligros de la salud y de la seguridad. La mayor parte del tiempo 1 agentes peligrosos sólo pueden ser controlados por dispositivos de ingeniería insta dos con cierto costo para la industria. Los trabajadores son reacios a quejarse en \ : : alta acerca de los peligros de la salud y la seguridad porque temen perder sus pur tos. Agencia de Seguridad y Salud Ocupacional (La Occupational Safety and Heahi Agency, OSHA) establecida en 1970, es de cierta ayuda a este respecto, pero L¿ mayoría considera que la OSHA ha sido eficaz de manera nominal en la reducciór a; los peligros de lesiones para los trabajadores y sin eficacia alguna en la disminución je otros peligros de la salud. Hay alguna prueba de que los esfuerzos para la seguri&a: de la OSHA pueden ser más eficaces en industrias que están sindicalizadas que en ta que no lo están (MendelofT, 1980, págs. 41-46). Como una rara excepción, la industria rechaza su responsabilidad en asuntos i enfermedades y lesiones ocupacionales. Se reconoce en forma amplia que el apara n de compensación para los trabajadores ha sido controlado por la industria desde < inicio para reducir el costo de los pagos a trabajadores incapacitados y a las familias oe los trabajadores que mueren a causa de enfermedades relacionadas con la ocupac : i (Berman, 1977, pág. 65). Es claro que el trabajador está peleando una batalla perd a. para obtener un lugar de trabajo saludable o aún por una compensación justa. Este t inquietante porque tantas enfermedades y lesiones podrían evitarse mediante conf ies ambientales aplicados de manera cuidadosa por industrias que tienen conciencia ar esta situación.

FACTORES DE RIESGO Los negocios y las industrias no son responsables típicamente de la prevalencia de s factores de riesgo por los diversos problemas de la salud que existen entre sa empleados, al menos no en forma directa. Sin embargo, estos factores de riesgo > i mala salud que resulta por ello son de interés donde cuenta, en la línea final del balar.: de contabilidad. Están asociados al ausentismo, incapacidad y retiro prematu-a. cuyos costos en gran parte son asumidos por los negocios y la industria. Los factores de riesgo de preocupación principal para los negocios y la indust-a son aquellos de interés general para la nación. Han sido identificados en números ' publicaciones (USDHEW, 1979a, b, c). Incluyen: 1. Fumar. 2. Exceso de peso. 3. Mala nutrición.

Educación para la salud en ambientes ocupacionales 347

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Hipertensión. Falta de ejercicio. Abuso de drogas/alcohol. Tensión. Medidas autoprotectoras deficientes contra los peligros ambientales. Peligros en el lugar de trabajo.

\ecesidad y oportunidad Lógicamente, los programas de la salud para los trabajadores deberían estar dirigidos a aquellos que están más directa y gravemente expuestos. Sin embargo, este no es siempre el caso. La mayor parte de los programas de que se dispone muy bien pueden estar dirigidos a aquella población con menor probabilidad de sufrir problemas serios de salud a causa del trabajo, no obstante son los que generalmente demandan actividades de promoción de la salud. Esto no quiere decir que estas actividades no sean importantes para la salud, seguramente lo son. Sin embargo, como hicieron notar los autores en el capítulo 3, con mucho, el problema más importante en el control de los peligros de la salud, que mejor se logra es a través de la supervisión, control de peligros ambientales y otros controles y procedimientos ambientales, y mediante la atención a las prácticas de seguridad para el trabajador. Por lo tanto, este debería ser el enfoque primario de los programas de la salud ocupacional. Debido a que la responsabilidad por el control de peligros está integrado por lo general en otras actividades de seguridad y de la salud, los programas categóricos de control de lesiones se informan con poca frecuencia en la literatura. El alcance de la educación para la salud en esta área generalmente se desconoce. Mientras que la gran necesidad en los ambientes ocupacionales es el control de los peligros, la mayor oportunidad para sus actividades y programas es la reducción de riesgos y promoción de la salud. Una autoridad ha ido tan lejos como para argüir que los negocios, no el gobierno y no el sistema de cuidados de la salud, es la estructura a través de la cual podrá lograrse la promoción de la salud y la prevención de enfermedades (Collins, 1982). De hecho, los negocios y la industria en años recientes han mostrado un interés sorprendente en la promoción de la salud. Por ejemplo, interés sobre la salud del trabajador y el costo de los cuidados de la salud llevaron a la formación del Health Care Task Forcé (Fuerza de Trabajo de Cuidados de la Salud) en 1977. Este grupo que estaba formado por líderes de la empresa y del sector laboral, prepararon una serie de rocomendaciones para ser usadas por el sector laboral y los negocios a fin de reducir los costos de los cuidados de la salud. Entre las recomendaciones había varias referentes a la educación para la salud y promoción de la salud como sigue Labor-Management Group, (Grupo Obrero Patronal, 1978): • Los patrones y el sector laboral deben revisar sus políticas y programas con respecto a la provisión de instalaciones para ejercicios y clínicas para dejar de fumar así como la provisión de menús alternos pobres en grasas y en calorías y las máquinas que venden estos productos. Además, programas que alentarán el uso más inteligente de los beneficios de la salud de los empleados que existen actualmente deberían ser apoyados.

326 Ambientes

• Los patrones y los obreros deben poner a disposición de todos sus empleados, pensionados, sus dependientes y donde sea posible, los programas de la educación para la salud. • Patrones y obreros deben explorar métodos para proporcionar educación para la salud de costo efectivo como una parte integrante de los beneficios del seguro de la salud y de los programas de cuidados médicos directos. En 1979 el Departamento de Salud, Educación y Bienestar de Estados Unidos patrocinó la National Conference on Health Promotion Programs in Occupational Settings (Conferencia Nacional sobre Programas de Promoción de la Salud en Ambientes Ocupacionales) a la cual fueron invitados representantes de la industria, sindicatos, compañías de seguros y las comunidades científicas y académicas para comentar la promoción de la salud en el lugar de trabajo (USDHEW, 1979c). Los participantes intervinieron con sus comentarios con respecto a temas como el desarrollo y la evaluación de tales programas. Como siempre, el debate fue sobre los recursos. Entre las preguntas interesantes sobre los educadores para la salud fueron aquellas respecto a la naturaleza y organización de tales programas. Había un entusiasmo general entre los participantes en la conferencia sobre la importancia y necesidad de la evaluación de los riesgos y programas de reducción de riesgos en ambientes ocupacionales. Además de la exposición positiva a las relaciones públicas, una corporación recibe, a cambio de sus actividades de promoción de la salud, una oportunidad razonable respecto a que dichos programas tendrán como resultado mejoría en la salud, reducciones en los costos de los cuidados de ésta y, finalmente, el resultado en los ahorros en los costos y las utilidades para el negocio. Más allá de estos incentivos apremiantes, hay otras diversas razones por las cuales el lugar de trabajo es un ambiente práctico para estas actividades (USDHEW, 1979c, pág. 34): 1. Los individuos pueden estar más dispuestos a participar en los programas de la salud que se ofrezcan en el lugar del trabajo porque son convenientes, pueden ofrecerse sin costo al empleado, y pueden beneficiarse de la percepción de que la calidad del programa es de alto nivel debido a que está endosado y patrocinado por la corporación. 2. Los programas de promoción de la salud en el lugar de trabajo, presentan ventajas importantes incluyendo ahorros en los costos debido a reducciones en los costos por incapacidades y costos de cuidados de la salud. 3. Estas son ventajas administrativas para los programas de promoción de la salud que se llevan a cabo en el lugar de trabajo. Los trabajadores pueden ser entrevistados de manera fácil en el trabajo, y esto facilita la eficiencia de los programas. Los trabajadores y el público esperan cada vez más programas de las corporaciones. La promoción de la salud es un área para la cooperación entre los patrones y sindicatos. Las estructuras administrativas altamente desarrolladas tanto de los patrones como de los sindicatos se prestan a la eficiencia en la programación. 4. Existen ventajas técnicas importantes para los programas de promoción de la salud en el lugar de trabajo. También, con frecuencia es posible obtener datos importantes sobre la salud y el comportamiento, rastrear a individuos durante periodos largos, crear apoyo y modelos de compañeros y difundir la información.


TENDENCIAS El interés obvio y profundo del negocio y la industria en la promoción de la salud, con sus enormes oportunidades para la educación de la salud, es un producto de la urgencia de varias fuerzas principales. Lo primero es la reunión de las siguientes tendencias nacionales: 1) una realineación de la responsabilidad tradicional por la salud y seguridad de los trabajadores; 2) el crecimiento de las grandes corporaciones; 3) la creciente responsabilidad financiera de las corporaciones en cuanto a los beneficios de la salud de los empleados, y 4) un cambio en la naturaleza de la fuerza de trabajo. La segunda fuerza principal para la promoción de la salud es la disponibilidad de tecnologías eficaces no sólo en la evaluación del riesgo, sino también en la reducción del mismo. Responsabilidad por la s a l u d y seguridad de los trabajadores

La responsabilidad por la salud de los trabajadores históricamente ha sido asumida por tres partes separadas. Primero, la empresa siempre ha asumido cuando menos la responsabilidad principal para la seguridad y la salud del trabajador. En segundo lugar, los trabajadores fácilmente aceptan la responsabilidad de sus propios actos con respecto al comportamiento en cuanto a la salud y a la seguridad. En tercer lugar, en años recientes el gobierno se ha convertido en regulador del lugar del trabajo, en intermediario entre los patrones y los obreros. La presunción de la responsabilidad principal de la empresa por la seguridad y salud en el lugar de trabajo es aceptada por todas las partes; sin embargo, hay bastante debate sobre lo que es seguro e inseguro y hasta dónde debe ir la empresa para proporcionar esta seguridad. Ashford(1976, pág. 39) lo describe de esta manera: No existe razón filosófica por la cual la sociedad no deba elegir ser tan protectora del hombre en su ambiente de trabajo como lo es en cuanto a los alimentos que ingiere o al ambiente no de trabajo al que está expuesto. Uno de los motivos por los que el asunto de la salud y la seguridad en el trabajo parece ser diferente es que los mecanismos para determinar (internalizar) los costos y evaluar los beneficios de la salud y seguridad en el trabajo no se han desarrollado o no han sido bien comprendidos.

Por ello, el enfoque creciente de los obreros organizados en buscar mejores condiciones de trabajo, la implicación relativamente reciente de los reguladores federales en los intereses de la salud ocupacional, y el interés activo en la promoción de la salud de muchas corporaciones. Hay pocas maneras en que las responsabilidades de la salud y la seguridad puedan asignarse. La empresa puede asumir virtualmente casi la responsabilidad total. Este fue el caso desastroso en Estados Unidos en el siglo XIX, cuando las empresas se aprovecharon de una gran cantidad de mano de obra barata y un gobierno de no intervención. Las condiciones laborales durante la Revolución Industrial, que retrata tan vividamente Upton Sinclair (1905) en su novela tan real The Jungle (La jungla), resultaban descuidados en forma criminal según las normas actuales. Muchos niños empezaban a trabajar a la misma edad en que los niños de hoy empiezan a asistir a la escuela. Los trabajadores laboraban 60 o más horas a la semana por unos centavos la hora. Los trabajadores incapacitados con frecuencia eran despedidos y reemplazados

326

Ambientes

sin siquiera un cheque por terminación de trabajo. Las condiciones en las fábrica.-: n lo general no tenían seguridad, eran insalubres y antihigiénicas. En el siglo XX se crearon los sindicatos de trabajadores y crecieron en respuesta ¡ la necesidad de protección para los trabajadores y se unieron a la lucha sobre qutn debería participar en la riqueza creada, en gran parte, por la inteligencia, y la fortakzi del trabajador norteamericano. La empresa, con el apoyó tácito y activo del gobier-.) con constancia luchó contra esta amenaza a su autonomía y control por todos 3 medios posibles. Muchos obreros murieron o perdieron sus trabajos en la lucha : 1 organizarse en sindicatos y en otras unidades para obtener un convenio en la actua_t dad un gran porcentaje de la fuerza de trabajo está sindicalizada, sobre todo en c u a n a fabricación, pero también en la educación, gobierno, negocios y oficios. Los sindotos laborales en general han tenido éxito en mejorar las condiciones de trabajo de ia obreros así como sus salarios, en comparación con los trabajadores no sindicaLz.-» dos (Ashford, 1976, pág. 374). Además, el sector laboral recientemente ha h e o algunos avances tentativos dentro del monopolio de la empresa sobre la toma a decisiones corporativas. El desarrollo de un potente movimiento laboral en los Estados Unidos, junto c oa nuevos intereses sobre los peligros en las condiciones de trabajo, llevó a la legislad: 1 federal en los años 1960 a proteger a los trabajadores. En un principio, esto tome j forma de compensación para los trabajadores debido a incapacidad. Por desgrac^. desde el principio, ello estuvo dominado por la industria y manipulado por las m e a propias de la industria de reducir el costo del programa (Berman, 1977, pág. 65). Cm acuerdo con esto, muy pocas recompensas, y escasas, fueron otorgadas por incapa:dad en muy raras ocasiones. Aún si los mecanismos para un otorgamiento jur.i pudiera haber sido creado, la compensación para ios trabajadores es retrógrada, c * se encarga de la incapacidad pero hasta que ésta haya ocurrido. Lo que se necesita entonces, y lo que se necesita en este momento es una legislac. que proteja al trabajador de la incapacidad y la necesidad resultante para reclama:^. Desde la Ley de Seguridad y Salud Ocupacional(Ocupacional Safety and Health Art de 1970, el gobierno ha intervenido como fuerza reguladora en el lugar de trba:. Ashford (1976, pág. 5) describe el efecto de esta legislación: La Ley de Seguridad Ocupacional de 1970 está sirviendo lentamente para elevar • conciencia tanto de la empresa como de los trabajadores. La orden de cumplir con ¿s normas de salud y seguridad está causando que la empresa determine los costos, re forma muy semejante como lo hizo la legislación de compensación a trabajadores. La mayor diferencia es que ahora es necesario insistir en la prevención relacionada tantc rd la salud como en la seguridad, con preferencia en el tratamiento o compensación ¡xa lesiones, y la empresa así como los trabajadores ahora toman en cuenta la naturaleza 3a las condiciones de seguridad y de salud en el trabajo. Estos conflictos nuevos, por tan: a se centran en asuntos que, si se resuelven, más probablemente mejorarán la salud » seguridad (y la productividad con el tiempo) que la resolución de conflictos sobre qu.-tpagará por los daños.

Recientemente el gobierno federal ha ampliado su interés en la salud ocupadora de solamente funciones legislativas y regulatorias, al apoyo de la educación para h salud y actividades de promoción de la salud en el lugar de trabajo. Se comentará t papel del gobierno federal en apoyo de las actividades de la salud más adelante en es:; capítulo.


Por tanto, la empresa, los trabajadores y el gobierno comparten la responsabilidad de la salud del trabajador. Sin embargo, la naturaleza exacta de esta ecuación está sufriendo una revisión política constante. Típicamente la empresa busca cargar la mayor responsabilidad posible en el trabajador, el trabajador trata de responsabilizar a la empresa, y el gobierno está más o menos en el centro, dependiendo si los prejuicios políticos prevalecientes van hacia los trabajadores o a las empresas. Los desarrollos recientes en las relaciones obrero-patronales y las iniciativas dan cabida a la esperanza de que las relaciones tradicionales como adversarios que ha sido evidente por tanto tiempo entre los grupos laborales y patronales puedan ser reemplazados por esfuerzos cooperativos. Una de las áreas que prometen para los programas cooperativos son la educación para la salud destinada al trabajador y actividades relacionadas de promoción de la salud. Crecimiento de las g r a n d e s corporaciones

La promoción de la salud ha obtenido un gran empuje en el crecimiento de las corporaciones a grandes empresas como lo son los conglomerados y las multinacionales. Debido al número de trabajadores que emplean, estas enormes empresas pierden grandes cantidades de dinero a causa de 1) días de trabajo perdidos por enfermedad o lesiones y 2) reclamaciones costosas por incapacidades relacionadas con el trabajo. Además, aún un aumento muy pequeño en la productividad de una gran fuerza de trabajo se convierte en un ingreso mayor para una compañía. Por lo tanto, algunas compañías se hacen "alcistas" en cuanto a la educación para la salud y programas de promoción de la salud que prometen estos tipos de resultados. El tamaño de estas corporaciones proporciona una economía de una escala que, en gran parte, no existía hace algunos años. Responsabilidad financiera por los beneficios de la s a l u d

Un desarrollo relacionado con el crecimiento del tamaño de las corporaciones es la presunción de parte de muchas corporaciones, de la responsabilidad por el cuidado de la salud de los trabajadores. Muchos sindicatos han hecho tratos con éxito respecto a los años que abarque la póliza de seguro de la salud y otros beneficios en la forma de práctica de grupo pagadas con anticipación, como Health Maintenance Organizations (Organizaciones de Mantenimiento de la Salud) o convenios con médicos particulares con seguros médicos mayores como Blue Cross/Blue Shield. A medida que los costos de la salud continúan elevándose, las primas por seguros de la salud también suben. De acuerdo con Víctor Zink (1976, pág. 65) de General Motors: Los costos de la salud anuales, de nuestro año modelo de 1976, fue de unos 825 millones de dólares, más de 1 700 dólares anuales por cada empleado en nuestra nómina. Otra manera de ver esto, que algunas personas encuentran interesante, es que los planes de Blue Cross y Blue Shields, si se consideran juntos, con mucho son los que proporcionan la mayor parte.

Por tanto un interés activo de las corporaciones está cuando menos limitando el crecimiento de tales costos. Una forma posible para limitar estos costos son los programas de promoción de la salud.

326 Ambientes

Cambio en la naturaleza de la fuerza de trabajo

Coincidentemente con el crecimiento de las grandes corporaciones y aumento en los beneficios concedidos respecto a la salud para los trabajadores, ha ocurrido una transición rápida de una economía dominada por la fabricación, otras industrias pesadas y la minería, a una economía dominada más y más por las industrias de servicio como la bancaria, leyes, educación, publicidad y ventas. De forma concurrente ha habido un crecimiento consiste en el número y porcentaje de la mujer en la fuerza de trabajo, particularmente en el sector servicio. Un efecto de este fenómeno reciente ha sido un cambio en los intereses y necesidades de salud de los trabajadores. En forma tradicional, la mujer ha asumido mayor responsabilidad por su salud y la de sus familias que los hombres. Una fuerza de trabajo más sedentaria, pero altamente educada y capacitada, con un alto porcentaje de mujeres, tiene intereses únicos de la salud que pueden identificarse; éstas implican enfrentarse con factores nuevos, como tensiones en la oficina y la tendencia hacia trabajos laborales en lugar de por destajo. Estos trabajadores más y más están interesados en el control de peso, condición física, control del alcohol y de las drogas y rehabilitación y manejo de las tensiones. Estas áreas de interés han sido el centro de los programas de educación para la salud y de promoción de la salud durante muchos años.

DISPONIBILIDAD DE TECNOLOGIAS EFICACES Los factores antes mencionados de 1) un reconocimiento general del impacto del trabajo en la salud y 2) las tendencias en los negocios, industria y políticas gubernamentales que llevan a actividades de educación para la salud/promoción de la salud en ambientes ocupacionales, no conducirían por sí mismos a un aumento de programas de promoción de la salud en ambientes ocupacionales. Otro ingrediente importante es el reconocimiento creciente de la utilidad de esos programas. La educación para la salud/promoción de la salud es eficaz; tiene una marca de éxito que puede demostrarse, y en la actualidad está disponible para su uso(Fielding, 1982; Chadwick, 1979; Kristein, 1980). Ya no es necesario esperar a que se desarrolle una tecnología para poder enfrentarse a las necesidades y retos de hoy. Debemos reconocer que la meta de los negocios es obtener utilidades; todos los demás objetivos son subordinados. Por lo tanto, cualquier apelación a los negocios para obtener recursos debe hacerse teniendo en mente el balance general. Al preparar un caso para los programas de promoción de la salud, que son auxiliares en la fabricación de mercadeo de "partecitas" y briznas de silicón, debe demostrarse que probablemente contribuirán a las utilidades en lugar de ocasionar pérdidas. Tales programas deberían prometer reducir el costo de los cuidados de la salud y, consecuentemente, el costo de los beneficios de la salud patrocinados por las corporaciones. Deberían mejorar la productividad de los trabajadores contribuyendo de manera importante a una reducción de días laborales perdidos debido a enfermedades, incapacidades y muertes prematuras. Además, aumentar la satisfacción, vigor orgánico y condición general de la salud de los trabajadores. Evaluación del riesgo

Se ha llevado a cabo gran cantidad de investigación a fin de identificar los factores de riesgo para los principales problemas de la salud. La frecuencia de estos problemas


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puede explicarse en gran parte por la existencia de dichos factores. Por ejemplo, un individuo que fuma cigarrillos, tiene alta presión arterial y niveles aumentados de lípidos en sangre lleva un riesgo muchas veces mayor de sufrir un ataque cardiaco que un individuo que no tiene estos factores de riesgo. A medida que se identifican los factores de riesgo para la población en general, se crean medios sencillos y no costosos para evaluar estos riesgos en individuos. Un esfigmomanómetro para medir la presión sanguínea es un ejemplo. Actualmente también hay disponible una selección de herramientas para valorar los riesgos de la salud para este propósito. Entre otros atributos, estos instrumentos son muy adaptables para diversas situaciones, se pueden autoadministrar y es posible evaluar mediante computadora. El análisis de los riesgos de la salud puede identificar acciones preventivas importantes, facilitar las recomendaciones de cambios específicos en el estilo de vida, proporcionar información con la cual se puede predecir la salud del individuo, y otra información útil. Esta tecnología resulta apropiada para las necesidades de las corporaciones y para la fuerza de trabajo. Actualmente su uso en muchos programas de la educación para la salud/promoción de la salud, cuyo potencial sugiere un aumento espectacular respecto a su aplicación en el futuro (Goetz y col., 1982). Por desgracia, la evaluación de los riesgos de la salud está limitada por 1) la base de datos incompleta para la mayor parte de los factores de riesgo y 2) la falta de información sobre la interrelación de los riesgos. Algunos de los riesgos son tan frecuentes e importantes que ameritan una clasificación (evaluación) específica en programas diseñados con este objetivo únicamente. La alta presión arterial es uno de estos riesgos. Una enfermedad importante por su propio derecho y un factor de riesgo para otros problemas de la salud serios (apoplejía, ataques cardiacos, enfermedades del riñon), el diagnóstico de la hipertensión requiere de una evaluación clínica. Sin embargo, los programas de clasificación iniciales pueden llevarse a cabo con éxito por técnicos capacitados equipados con esfigmomanómetros y estetoscopios. Esta es una tecnología bien desarrollada, con efectividad en costos que ha sido probada. La gran utilidad de los esfuerzos de evaluación de riesgos ya sea mediante clasificación o un informe propio, está en la identificación de individuos o grupos de alto riesgo. Una vez identificados estos individuos pueden ser vigilados por los cuidados médicos indicados y ser objeto de programas de reducción de riesgos específicos. Actividades para la reducción del riesgo

Las tecnologías de educación para la salud a fin de reducir riesgos han estado desarrollándose durante muchos años. En este tiempo se han identificado combinaciones de métodos, y se han probado varias estructuras de programas. Aun cuando no son perfectas, estas tecnologías ya son útiles y eficaces. Los esfuerzos para reducir el riesgo de enfermedades más graves debido a la hipertensión o a fumar nos dan ejemplos apropiados. De acuerdo con Fielding, los esfuerzos por controlar la hipertensión en el lugar de trabajo son eficaces para la salud y también pueden serlo en cuanto a costos, y los "grupos para dejar de fumar probablemente sean benéficos en cuanto a costos y. . . deben poder competir con éxito por los /dólares de inversión del patrón con respecto al rendimiento sobre la inversión" (Fielding, 1982, pág. 907). Debido a que la hipertensión se controla de manera fácil con medicamentos y con ayuda de la restricción de sal y control de peso, las metas principales de programas son hacer que los hipertensos reciban tratamiento y se aliente el cumplimiento de los

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regímenes prescritos, tanto médicos como de comportamiento. De acuerdo con una publicación del gobierno (USDHEW, 1979c, pág. 11): Las actividades de control de la hipertensión en ambientes ocupacionales han estado es vigor durante varios años. Varios programas altamente estructurados y varias estra:; gias educacionales han sido desarrolladas y evaluadas con el logro del control de a hipertensión, y una diversidad de estudios bien documentados dentro del lugar i trabajo han acumulado suficiente eficacia para demostrar que los esfuerzos por cont: :lar la alta presión ofrecen grandes promesas para que contribuyan al bienestar dei trabajador. . . Una de las dos estrategias principales en el control de la alta presión arterial se toma comúnmente. En la primera se da importancia al descubrimiento de emplead:, hipertensos en el lugar de trabajo, para enviarlos subsecuentemente a los cuidados Qe la salud. Un ejemplo de este primer método lo informan Foote y Erfurt ( 1976 L Efectuado en colaboración con los sindicatos laborales y las empresas en vari:: ambientes de trabajo, el programa incluyó el descubrimiento, envío y una campaña c; vigilancia. Un trabajador con una lectura de alta presión arterial al momento de clasificar, fue enviado con su médico privado. Tanto el trabajador como el mèdie : inmediatamente fueron puestos en contacto así como una vigilancia semianual pari alentarlo. Después de dos años, 80 por ciento de los empleados que habían sic tratados con éxito, mantenían una presión arterial controlada. En la segunda estrategia se da importancia al descubrimiento y tratamiento en sí er el lugar de trabajo. Un ejemplo de esta segunda estrategia de intervención ma elaborada, la informa Alderman (1976). Los miembros del Sindicato de Trabajadore: Unidos de Almacenes (United Store Workers Union) empleados en dos almacene importantes principales en la ciudad de Nueva York, fueron examinados para desea brir si sufrían hipertensión. Aquellos con alta presión arterial recibieron tratamient: sin costo en un lugar proporcionado por el sindicato para el tratamiento, se utilizó ur método de equipo de salud. Los autores informan de altas tasas de medicamente ingeridos con una baja presión; de aquellos que estaban en tratamiento, un 80 pa ciento mantenía control de la presión arterial. Los datos preliminares sugieren que e ausentismo y la hospitalización de los trabajadores en tratamiento habían deelinade Abundan numerosos ejemplos de la disponibilidad de estrategias encaminadas a 1¿ reducción de riesgos para el control de la alta presión arterial; muchas están incluida en Proceedings of the National Conference on Health Prevention Programs in Occupational Settings (Actas de la Conferencia Nacional sobre los Programas de Prevención de la Salud en Ambientes Ocupacionales) (USDHEW, 1979c). Parkinson colaboradores (1982) proporcionan un excelente recurso general para quienes estéinteresados en preparar programas de promoción de la salud en el lugar de trabaje Dejar de fumar proporciona otro ejemplo prometedor de programas de reduccióde riesgos en el lugar de trabajo. Los riesgos a la salud crecientes para los fumadore expuestos a peligros ocupacionales en las industrias del asbesto, productos químicos carbón de piedra, caucho y textiles hacen del dejar de fumar la meta más importante de muchos programas de educación para la salud en ambientes ocupacionales. Se hallevado a cabo programas para controlar el fumar en diversos ambientes durante muchos decenios. La mayor parte de los primeros esfuerzos no obtuvieron éxito o n: fueron evaluados lo suficiente para determinar su eficacia. Sin considerar que tante; métodos distintos se probaran, hoy en día está bien establecido que los programas de


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control de fumar dirigidos a individuos dispuestos (voluntarios) pueden lograr altas tasas de reducción y dejar de fumar con técnicas de modificación de comportamiento. De manera similar, las tecnologías bien desarrolladas están disponibles para los programas de la educación para la salud/promoción de la salud en lo relacionado con el control de peso, manejo de tensiones, control del abuso de drogas/alcohol, nutrición y prevención de accidentes. Las tecnologías mismas, incluyendo curricula, métodos y materiales no aseguran el éxito del programa. El éxito depende de la selección cuidadosa de la población y la habilidad en la conducción del programa. Siendo este el caso, hay muchas razones para opinar que las metas de comportamiento y de salud pueden lograrse y que el programa, al correr el tiempo, puede pagarse por sí mismo.

Organización de programas de la educación :ara la salud/promoción de la salud De manera ideal, las corporaciones principales llegarán a apreciar el potencial de los beneficios para el trabajador y para la corporación de los programas para la promoción de la salud dirigidos a sus empleados y como resultado apoyarían un complemento total de evaluación de riesgos y actividades de reducción de riesgos, y un personal de educación para la salud.

METODOS ADMINISTRATIVOS Dos métodos administrativos generales para el desarrollo y la administración de programas de promoción de la salud incluyen 1) unidad separada o 2) integrada en una unidad existente. Unidad separada Sin duda la forma más eficaz para estructurar la organización y desarrollar los programas de promoción de la salud es igual a la forma que la compañía estructura sus unidades existentes (incluyendo ventas, desarrollo de productos, publicidad, mercadeo, etc.). Esencialmente, si un programa comprensivo de educación para la salud ha de sobrevivir, debe promoverse por un administrador debidamente nombrado, investido con las autoridades de un jefe de división, cuyo éxito personal esté ligado en forma directa al programa. Naturalmente sería preferible un educador de la salud capacitado profesionalmente y experimentado. Este profesional, si se le da suficiente condición y autoridad dentro de la estrutura corporativa, podría inmediatamente empezar la labor difícil de evaluar necesidades, establecer prioridades, desarrollar programas y contratar y capacitar personal, supervisar la ejecución de los programas y evaluarlos. De manera corporativa típica, esta persona competiría con divisiones paralelas para el desarrollo de fondos y recursos de mano de obra y equipo. Esto implica que debe haber un compromiso que baste para que la corporación contrate a dicha persona y la coloque en un puesto para competir de forma justa con otras divisiones dentro de la organización. Además, el compromiso debe ser sostenido cuando menos varios años de financiamiento para el desarrollo del personal y del programa. Para asegurar

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un apoyo así, el administrador del programa debe localizar y desarrollar rápidamente apoyo para la división de otros grupos en la organización. Funcionalmente, el interés más importante para tal programa es el desarrollo de aquellas actividades que sostendrán su existencia y proporcionarán tantos ingresos (o ahorros de costos) así como pruebas del éxito. Esto, a su vez, debería proporcionar un mayor desarrollo de programas a más largo plazo, más costosos y ambiciosos o dive r sos. En un principio, la programación iría desde la clasificación y la evaluación de los riesgos de la salud, con referencia a la reducción real del riesgo. Esta última fase podría incluir educación para la salud general conformada para las necesidades específicas de los trabajadores, dirigidas a la promoción de la salud en lugar de reducción de riesgos de los trabajadores de alto riesgo.

Integrados en unidades existentes

Por desgracia, es probable que la mayor parte de los programas sean desarrollados como partes de unidades existentes. Casi todos los patrones que prevalecen de tales programas es que la responsabilidad de un nuevo programa de educación para la salud/promoció n de la salud es asumida por una unidad existente. El problema con un método así probablemente se convierta en un balón en cuanto a la organización, sin que nadie en la organización tome la responsabilidad administrativa de la misma, ni defendiéndola de las luchas y competencias internas. Sin un administrador que apoye fuertemente el concepto general, tal programa no es probable que crezca y se desarrolle a su capacidad funcional óptima. Sin un profesional experimentado y con autoridad que guíe el desarrollo y supervise la calidad del programa, el éxito estaría en peligro constante. Con tal estructura de organización, cualquier programa que se origine podría ser categórico más bien que comprensivo. La tendencia sería que se desarrollaran áreas seguras. Incapaz de defender la necesidad de esfuerzos serios de reducción de riesgos, al administrador probablemente confiaría sólo en programas de tipo altamente visibles y de relaciones públicas, como los que se interesan de la hipertensión o la condición física. El programa puede desarrollarse con una orientación altamente tecnológica, resultando en un centro de acondicionamiento físico que puede o no estar interesado en las necesidades reales de los empleados.

EL PAPEL DEL EDUCADOR PARA LA SALUD Las tremendas oportunidades de educación para la salud en programas de promoción de la salud ocupacional, proporciona una variedad de responsabilidades y requiere una gama de habilidades del personal de educación para la salud. Las grandes corporaciones están contratando a educadores para la salud como miembros del personal o como consultores cuyo fin sería planear, ejecutar, conducir, administrar y evaluar estos programas. Estos educadores con habilidad y experiencia en áreas particulares del programa (dejar de fumar, etc.) están en demanda para conducir estos programas. El papel del educador para la salud en los ambientes ocupacionales es similar al de otros ambientes, ya que lasáreasde responsabilidad y lasfunciones son esencialmente las mismas. Sin embargo, se puede hacer incapié en algunas responsabilidades y funciones. Por ejemplo, los educadores de la salud que forman parte del personal,


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probablemente tendrán grandes responsabilidades de administración y evaluación. También, quizá sirvan como consultores internos para compañías individuales o unidades de la corporación en sus esfuerzos para establecer sus programas de promoción de la salud. Dos funciones que parecerían ser muy importantes a los educadores de la salud que trabajan en ambientes ocupacionales están desarrollando y ejecutando programas estandarizados y trabajando con instrucción de asistencia por computadora. La mayor parte de los programas de promoción de la salud ofrecen un número limitado de estrategias del programa, cada una de éstas es seleccionada o desarrollada para una eficacia e impacto máximos. Estos programas por lo general serán desarrollados en algún punto central y difundidos para su uso o ejecución por las unidades más pequeñas de la corporación. Por lo tanto, el desarrollo de programas estandarizados, cada uno de ellos completo con instrucciones, curriculum y materiales es esencial. La economía de escala que ofrecen las grandes corporaciones permiten hablar del crecimiento de las estrategias de la educación para la salud con asistencia de computadoras muy probables en el futuro. Por lo tanto, los educadores para la salud que trabajan en medios o ambientes ocupacionales necesitan estar familiarizados con las aplicaciones educacionales de las computadoras; necesitan tener habilidades en la aplicación y uso de formatos de curriculum programados e interactivos. Una palabra de advertencia. El educador para la salud empleado en programas de promoción de la salud ocupacional se ve atrapado en el dilema clásico del agente de cambio. Empleado por la administración, el educador para la salud no puede tener la confianza ni de sus clientes ni de los empleados. La empresa puede tener un verdadero interés en la salud de sus empleados, pero, a este respecto, puede insistir en que los empleados cambien su comportamiento en lugar de que la empresa cambie el ambiente de trabajo. El educador para la salud debe estar consciente de que los problemas de los trabajadores se originan en parte por la tensión impuesta por su trabajo aun cuando pueda tener autorización únicamente de dedicarse al cambio de comportamiento personal. Como todos los empleados, dicho educador debe trabajar para obtener cambios institucionales en tanto continúa desempeñando otras responsabilidades.

Programas de la educación para la salud en ambientes ocupacionales Muchas corporaciones grandes ofrecen algún tipo de programa en educación para la salud. U n informe de 1975 indicó que 34% de las corporac iones estudiadas proporcionaban educación para la salud al menos a algunos de sus empleados ( 1975) Conference Board Report. Actualmente este porcentaje es indudablemente más grande. El tamaño de la corporación es una variable importante. En el mismo estudio, 58% de las compañías con 5 000 empleados o más ofrecen un programa de educación para la salud en tanto que sólo el 15% de las compañías con menos de 1 000 empleados ofrecían uno. Las actividades del programa del que se informó iban desde una película para los empleados nuevos hasta una serie más comprensiva de revisiones preventivas de la salud para los funcionarios y empleados profesionales. Parkinson y colaboradores (1982) proporcionan breves descripciones de algunos de los programas de promoción de la salud que están actualmente en operación en las grandes corporaciones. En

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las siguientes páginas se describen algunos programas que han sido sometidos a ura buena publicidad. Cada uno toma un método ligeramente diferente hacia la promo ción de la salud.

STAY WELL (CONSERVESE BIEN)—CONTROL DATA Control Data, un conglomerado de computación e información, ofrece a sus emplea dos una evaluación comprensiva de riesgos y un programa de reducción de riesg;: llamado Stay Well (consérvese bien). Stay Well es un programa del Life Extensi; Institute la compañía de servicio de cuidados de la salud de Control Data. Liít Extensión Institute auxilia a las unidades de Control Data para organizar y llevar i cabo el Programa StayWell. Las metas de Stay Well son 1) producir empleados rr.a: sanos, más alegres, con más energías, más productivos, y 2) llevar a una reducción er los gastos de la corporación por beneficios de la salud, retiro prematuro o incapacida: (Sullam, 1982). Stay Well consiste de tres pasos. Primero, una evaluación de los factores de riesg: de los empleados en cuanto a problemas serios de la salud. Esta evaluación consiste er 1) clasificación de la salud mediante medición de la estatura, peso y presión arterial • tomando un perfil químico del suero, y 2) un cuestionario confidencial, autoadmin .trado. Esta información se usa para preparar un Perfil de Riesgos de la Salud que esu hecho para identificar riesgos potenciales de la salud. En segundo lugar, una sesión de interpretación "ayuda a los empleados a comprender los resultados identificados er sus perfiles, recomienda acciones diseñadas para reducir esos riesgos y sugerir forma de medir los adelantos en el programa en años subsecuentes "(Control Data Corporition, 1982). En tercer término, una variedad de intervenciones están disponibles, incluyendo cursos de educación para el bienestar, cursos para el cambio en los estile j de vida, y grupos de participación. La versión computarizada del componente de la evaluación de riesgos de la saluc de Stay Well está siendo comercializada a otras empresas por 300-600 dólares por empleado durante los tres primeros años. De esta manera pueden recuperarse algún;¡ de los costos de preparación. Las compañías participantes también pueden adquir: programas en paquete, de ayuda por computadora para la reducción de riesgos. : ambas cosas. Además de estas actividades, Control Data está patrocinando un gran programa de demostración para probar la efectividad de varias actividades de bienestar a promover la salud de sus empleados.

PROGRAMA DE AYUDA A LOS EMPLEADOS— ANHEUSER-BUSCH COMPANY El Programa de Ayuda a los Empleados (EAP del ingl. Employee Assistance Program) es único ya que fue creado por el trabajo conjunto de la empresa y los sindicatos ct trabajadores. La población objetivo incluye a 11 000 empleados de Anheuser-Busc: Company en 23 lugares de trabajo, así como para los miembros cercanos de su; familias. EAP emplea un personal profesional en cinco de los sitios de servicio > contrata estos servicios en otros lugares. EAP es principalmente un servicio de asesoría, enfocándose en problemas de! alcohol, abuso de drogas, tensión emocional, problemas materiales y familiares


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finanzas. Como tal, se toman cuidados extremos para proporcionar confidencialidad a los participantes del programa. Un empleado puede acudir por sí mismo, o ser enviado por la empresa, sindicato o personal médico. El proceso de asesoría incluye la identificación de problemas y recomendaciones.

SERVICIO DE PROMOCION DE LA SALUD —BLUE CROSS Y BLUE SHIELD DE INDIANA Los Servicios de Promoción de la Salud (HPS del ing. Health Promotion Services) creados por el American Health Foundation (Fundación Estadounidense de la Salud) es un programa de identificación y reducción de riesgos de Blue Cross y Blue Shield de Indiana. El programa está dirigido a enfermedades cardiovasculares, cáncer y enfermedades vasculares cerebrales. La meta del programa es promover los cambios en el comportamiento personal y en el estilo de vida de empleados elegibles. El personal profesional incluye "intervencionistas de la salud" capacitados en la educación para la salud con experiencia en dinámica de grupo y que tengan un fuerte dominio en habilidad para escribir, hablar y habilidad interpersonal. Los empleados interesados reciben un examen físico y llenan un cuestionario confidencial, que se usa para obtener una evaluación individual de peligros de la salud. Los participantes tienen una entrevista de salida con un consultor de la salud para platicar sobre su estado de salud; a los individuos de alto riesgo se les alienta a que se inscriban en un programa especial de intervención. Las intervenciones incluyen "clases en educación sobre nutrición, dejar de fumar, reducción de peso, manejo de las tensiones, abuso de drogas/alcohol, y condición física. . .". Las intervenciones están basadas en técnicas de modificación del comportamiento y se llevan a cabo por un grupo de consultores externos.

•esumen El lugar de trabajo se cita con frecuencia como uno de los ambientes más prometedores para el crecimiento de la educación para la salud y la promoción de la salud en el decenio de 1980. Hay tres categorías amplias de preocupaciones relacionadas con la salud en el trabajo: enfermedades ocupacionales, lesiones causadas por accidentes y factores de riesgo. En tanto que la necesidad es mayor para los programas de control de peligros, las oportunidades para la educación de la salud en ambientes ocupacionales, son mayores en las actividades de reducción de riesgos y de promoción de la salud. Los programas de la educación para la salud y promoción de la salud generalmente están integrados en unidades administrativas existentes, aun cuando algunas veces son separados, se consideran una situación preferible. El papel del educador para la salud en los ambientes ocupacionales difiere muy poco del que desempeña en otros ambientes. El número de programas de promoción de la salud en las grandes corporaciones está creciendo rápidamente.

5 bliografía Ashford, Nicholas. Crisis in the Workplace: Cambridge, Mass.: M.I.T. Press, 1976.

Occupational

Disease

and

Injury.

Ambientes

Haddon, W i l l i a m a n d Susan P. Baker. "Injury Control." In D u n c a n Clark and Brian MacMahon (Eds.), Preventive and Community Medicine. N e w York: Little, Brown, 1981. Lehman, Phyllis and Vicki Kalmer. "Improving the Quality of the Work Environment." In Healthy People: The Surgeon General's Report on Health Promotion and Disease Prevention. Background Papers. Washington D.C.: U S D H E W , 1979. Parkinson, Rebecca S. and Associates (Eds.). Managing Health Promotion in the Workplace: Guidelines for Implementation and Evaluation. Palo Alto, Calif.: Mayfield Publishing Company, 1982. U.S. Department of Health, Education, and Welfare. Proceedings of the National Conference on Health Promotion Programs in Occupational Settings, January 17-19, 1979. U S D H E W (PHS), 1979.

CAPITULO QUINCE

Educación para la salud en ambientes clínicos Responsabilidad de los ambientes clínicos en la educación para la salud Una evaluación del estado del arte Preparación profesional de los educadores clínicos de la salud Actividades de la educación para la salud en ambientes clínicos Educación de los pacientes Consentimiento con conocimiento Instrucción pretratamiento Educación del cumplimiento Educación de los prepacientes Tendencias actuales

Un programa hipotético de la educación para la salud en el Hospital Metropolitano La oficina de educación para la salud Un día en la vida profesional de Edie Programs El programa cardiovascular Alcance, clasificación y recomendaciones Clasificación y recomendaciones dentro del hospital Educación para el cumplimiento y la investigación Resumen Bibliografía

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Como de costumbre Edie Programs ha programado un día sumamente ocupado. Algunas de las cosas que se harán hoy son: reunirse con el personal, asistir a una junta sobre los esfuerzos para mejorar el cumplimiento de los pacientes y éTfá7r<7Sr. /amáéñ & empezaraTeíproceso dé evaíUar un curso preparado para educación del parto, trabajar en una columna que escribe regularmente para el noticiario del hospital, e s c r i b i r un irvforme y h a c e r e j e r c i c i o . D e s p u é s de las h o r a s

laborales, asistirá a una junta de la comunidad antes de llegar a casa a tiempo para acostar a sus niños. Edie, una educadora de la salud/enfermera, es coordinadora de educación de los pacientes en el Hospital Metropolitano.

La educación para la salud en ambientes clínicos es una práctica que crece en forrra rápida y que está madurando. Los esfuerzos federales para contener los costos se: alentadores en sus esfuerzos secundarios de prevención como la clasificación y recomendaciones, educación del cumplimiento y las actividades generales de educación c; los pacientes. El aumento en los pacientes activados, o sea los que tienen un pap; activo en el proceso terapéutico, obliga a quienes proporcionan servicios médicos ¿ dar más respuestas a los pacientes y alienta más una alianza terapéutica entre quiene: proporcionan estos servicios y los pacientes. Las agencias de los sistemas de la salud organizaciones del mantenimiento de la salud (HMO del ingl. Health Maintenana Organizating), que están orientados hacia la comunidad, promueven una clasificació" y recomendación con base clínica, la educación del prepaciente (como clases de preparación para el parto y para ser padres), las actividades de reducción de riesgos, educación del estilo de vida (Ley HMO, 1973). La educación para la salud en ambientes clínicos está obteniendo popularidad con buenos motivos. Los pacientes son los objetivos naturales de la educación para La salud. Están enfermos, incómodos y preocupados por su salud. Tienen una "necesida: de saber" respecto a la condición de su salud y qué hacer para cuidar de sí mismo; Contactos regulares con quienes proporcionan estos servicios originan "momentc para enseñar", aquellas situaciones en las que preguntas que vienen del paciente o ct quien proporciona el servicio pueden ser contestadas de manera fácil por el otro. Li educación del paciente, cuando se aplica de manera apropiada, es eficaz para mejoraIos resultados en los pacientes, alentándolos para un pronto tratamiento y reducir las visitas innecesarias al hospital (Green, 1978; Lehman, 1979). En este capítulo, los autores empiezan con una plática sobre quién es responsab ; de la educación para la salud en ambientes clínicos, examinar el alcance de U preparación profesional que tienen aquellos encargados de impartir dicha educació: en ambientes clínicos y después describir el tipo de actividades de educación para la salud que prevalecen en estos ambientes. Finalmente se presenta un programa hipotético de educación para la salud basado en un hospital.


Responsabilidad de los ambientes clínicos en la educación para la salud Tradicionalmente, los profesionales de los cuidados médicos han sido responsables de la educación de los pacientes. La ayuda actual para el aumento de esta educación con base clínica y de otros, llegan de muchos lados, incluyendo de grupos clínicos, de administración y de educación. Entre los grupos clínicos la American Academy of Family Physicians(Academia Estadounidense de Médicos Familiares) ha tomado una posición fuerte sobre la necesidad de más y mejor educación del paciente por el médico familiar; y la American Academy of Pediatrics (Academia Norteamericana de Pediatría) continúa promoviendo la educación pública y de pacientes niños y jóvenes. De acuerdo con una declaración de 1975 de American Medical Association Statement on Patient Education (Declaración de la Asociación Médica Estadounidense sobre la Educación de los Pacientes): La provisión de que los servicios de educación de los pacientes creados para ayudar al paciente y su familia en el manejo eficaz de la salud individual, es una responsabilidad compartida y continua tanto del médico como del paciente.

Los educadores, representados sobre todo por la Sociedad de la Educación para la Salud Pública (Society for Public Health Education, SOPHE) y la Sociedad Estadounidense de la Educación para la Salud y capacitación de la Mano de Obra (American Society for Health Manpower Education and Training, ASHET) también apoyan la educación del paciente y han tomado el liderato para alentar la planeación y evaluación de los programas de educación del paciente y capacitación de educación para la salud para quienes prestan sus servicios en clínicas y los que tienen la responsabilidad de educación del paciente. Como en otros aspectos del sistema de cuidados de la salud, la educación para la salud es servida de manera pluralista. Los médicos, educadores, administradores y grupos de apoyo (como voluntarios y auxiliares), tienen todos ellos alguna responsabilidad. Parece haber un entusiasmo uniforme entre estos grupos para ejercer más esfuerzos para proporcionar educación para la salud a pacientes y a otros.

Una evaluación del estado del arte A juzgar por el entusiasmo general por la educación del paciente y el volumen increíble de publicaciones recientes sobre el tema, parecería que la educación del paciente fuera una especialización altamente desarrollada de la educación para la salud. En una revisión reciente de la literatura, Green y col. (1980a) concluyó que de hecho hay causa para ser optimistas. Notaron en particular el creciente rigor científico, el desarrollo de métodos sofisticados educacionales y muchos otros descubrimientos útiles. En apoyo de estas conclusiones revisaron a fondo varios estudios ejemplares que demostraron estas fuerzas. Concluyeron que, de manera equilibrada, la literatura sobre la planeación de la educación del paciente proporciona ". . .una base científica para la planeación de la educación del paciente que debe hacer posible que quienes la practiquen

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conduzcan su labor con mayor confianza y con hipótesis que puedan probarse mejor que las que se justificaron en los primeros años". Sin embargo, la literatura también reflejará alguna debilidad básica que debe superarse. Green y col., hacen notar estas deficiencias típicas: 1) fracaso al evaluar las necesidades educacionales de los pacientes de manera suficiente; 2) falta del desarrollo del programa con base en la teoría y su evaluación, y 3) análisis incompleto de los efectos del programa. Estas mismas deficiencias probablemente son demasiado típicas en la mayor parte de las áreas de la educación para la salud en cuanto a la investigación y sus prácticas. Parte del problema en la educación de los pacientes es que los investigadores recientemente se han interesado un poco en la educación del paciente. También, los fondos para investigación en esta área no son fáciles de conseguir. Además, la evaluación de la educación de los pacientes no es más sencilla que la evaluación de cualquier otra clase de educación para la salud. Es una labor muy difícil que requiere mucha planeación, apoyo institucional considerable, y un personal bien capacitado y que proporcione gran apoyo. Finalmente, la falta de capacitación en métodos de investigación de evaluación de quienes proporcionan los servicios médicos, y la ingenuidad de los investigadores de la evaluación contra los cuidados al paciente, dificulta los esfuerzos de investigación en la educación de los pacientes.

Preparación profesional de los educadores clínicos de la salud Probablemente podríamos decir que la educación para la salud en ambientes clínicos en su mayor parte la llevan a cabo quienes practican la salud o la educación y que no han tomado ni un solo curso en la educación de los pacientes. Un estudio reciente del que informó Pigg (1982) indicó que menos del 20% (39 escuelas) de las instituciones que ofrecen especialización en la educación para la salud ofrecieron al menos un curso en la educación de los pacientes. Unicamente 14 de estas escuelas ofrecieron menor o mayor grado como opción en la educación de los pacientes, 10 a nivel de graduado y cuatro a nivel de pasantes. Las otras 25 escuelas ofrecían una opción de un solo curso u otros trabajos de curso como es el trabajo en el campo. Por lo general, este curso en educación de los pacientes estaba orientado hacia una combinación de 1) planeación y coordinación de las actividades de educación de los pacientes y 2) servicios directos de educación de los pacientes. Hay una profunda escasez de profesionales capacitados ya sea para planear, ejecutar y proporcionar educación a los pacientes o abarquen todo(AHA, 1972; Pigg, 1982). Además, con excepción de algunos graduados recientes de algunas escuelas de enfermería, pocos de los que proporcionan cuidados de la salud son afortunados por haber recibido cualquier instrucción sobre la educación de los pacientes. La preparación profesional de los educadores para la salud con especialización en la educación de los pacientes, se necesita con urgencia como son los que proporcionan cuidados médicos con capacitación en educación para la salud. Como señala Pigg, la mayor parte de los cursos que en la actualidad se ofrecen para educación de los pacientes se inició desde 1977. Tal vez la educación de los pacientes se está convirtiendo en un área mejor desarrollada en la especialización de educación para la salud de lo que ha sido hasta la fecha.

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firmada es necesaria. En cualquier caso, el consentimiento del paciente puede ser con conocimiento únicamente si comprenden las implicaciones de su conocimiento; deben comprender cada alternativa, los beneficios en potencia y los riesgos posibles, así como los costos financieros, psicológicos y otros. Ya que todo esto no puede ser completamente conocido con seguridad y anticipación, nadie puede tener conocimiento pleno. El asunto es, entonces, tener los conocimientos suficientes. El punto de cuándo un paciente está lo suficiente informado es de interés primordial para un creciente número de eruditos (Faden y Faden, 1978). Los asuntos relacionados con el proceso mediante el cual los pacientes pueden tener conocimientos suficientes también son de interés primordial para los educadores, enfermeras y otros que practican la medicina. Instrucción pretratamiento La instrucción pretratamiento respecto a los procedimientos que se han de seguir, los efectos probables de la anestesia, las esperanzas de recuperación postoperatoria y otra información es actualmente una práctica estándar en muchos hospitales. Un estudio importante (Egbet y col., 1974) demostró que los pacientes que recibían educación preoperatoria requirieron menos medicación para el dolor postoperatorio que los pacientes que no recibieron educación. Educación respecto del cumplimiento de órdenes médicas La educación del cumplimiento se ha hecho más importante a medida que los tratamientos terapéuticos se han hecho más complejos y complicados. Por ejemplo, desde que la insulina se introdujo como tratamiento regular en los años 1920, los pacientes se han hecho responsables de administrarse a sí mismos medicamentos inyectables. El régimen terapéutico actual para los pacientes con diabetes puede incluir insulina, dieta, ejercicio regular y prácticas especiales de higiene. Algunos pacientes hipertensos toman hasta cuatro, cinco o seis medicinas diferentes, varias veces al día. Virtualmente todos los pacientes con enfermedades crónicas tienen la responsabilidad de al menos alguna parte de su régimen, especialmente tomar los medicamentos. Por desgracia muchos estudios indican que sólo cerca del 50% de los pacientes con varios tipos de problemas médicos cumplen regularmente con sus regímenes médicos (Haynes y col., 1979). La necesidad de la educación del cumplimiento para mejorar esta situación es tan grande como su potencial para mejorar la salud (Braithwaite y Morton, 1981). En años recientes ha habido un aumento espectacular en el número de programas de educación del cumplimiento para los pacientes, iniciados en ambientes clínicos.

EDUCACION DE LOS PREPACIENTES La educación para la salud en ambientes clínicos se dirige aún más a los no pacientes o prepacientes. Esto es cierto sobre todo en las prácticas de grupo preparadas como las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organizations, HMO) que son ordenados para proporcionar educación preventiva de la salud a sus suscriptores. Las Agencias de Sistemas de Salud (Health Systems Agencies, HSA)


hacen hincapié en el ambiente de prioridad local, y han alentado una educación para la salud de mayor alcance por parte de muchos hospitales en diversas áreas de prevención de enfermedades y promoción de la salud. También llegó a un aumento en la contratación de educadores para la salud a fin de desarrollar y llevar a cabo estos programas de largo alcance. Las HMO son un mandato del gobierno federal para proporcionar servicios de educación para la salud a sus suscriptores. A menudo contratan educadores para la salud a fin de que escriban la hoja de noticias, hacer programas para dejar de fumar, enseñar nutrición y dieta, así como para elaborar programas para aplicar reanimación cardiopulmonar, hacer clasificaciones y recomendaciones; para el lector interesado en más detalles, Mullen, Kukowski y Mazelius (1979) ponen a disposición una descripción útil de educación para la salud en las HMO.

TENDENCIAS ACTUALES Estimada de cualquier manera, la educación para los pacientes es una especialización muy importante y prometedora en la educación para la salud. La imagen amplia de esta educación en ambientes clínicos incluye la educación del estilo de vida como parte de un examen regular. El aumento de la intervención médica en los problemas sociales ha conducido a programas especiales de hospitables o basados en clínicas, para embarazos en la adolescencia, asesoría sobre el sexo y educación respecto al abuso del alcohol y de drogas. Muchos hospitales en la actualidad ofrecen educación y asesoría sobre la muerte para los que sufren de enfermedades terminales y sus parientes cercanos. También, los hospitales de manera gradual están haciéndose presentes en sus comunidades para asumir alguna responsabilidad respecto a la salud, así como a las enfermedades. Al mismo tiempo, algunas de las preocupaciones y problemas de los pacientes están siendo tratados a medida que cambian las relaciones entre los pacientes y quienes proporcionan los servicios y entre pacientes y hospitales. Breslow y Somers (1977) sugieren que la educación del paciente en el futuro forme parte del cuidado de la salud de la familia y que la proporcione un equipo de profesionales que incluya un especialista en educación para la salud.

Un programa hipotético de la educación para la salud en el hospital metropolitano Con el fin de proporcionar al lector una comprensión general de las clases de educación para la salud que se practican en los hospitales, lo que resta de este capítulo es un programa hipotético de la educación de los pacientes. Este ejemplo hipotético se divide en dos partes. La primera es un estudio de los eventos principales en un día en la vida de un educador profesional como de los pacientes. La segunda es una descripción de un programa importante de hospital en el cual la educación para la salud es una parte integrante. Las dos partes deberán hacer posible que el lector obtenga una perspectiva a largo plazo sobre el papel de la educación para la salud en hospitales. Naturalmente, el lector debe tener en mente el hecho de que pocos hospitales en la actualidad proporcionan una atmósfera de apoyo para las actividades de la educación

326 Ambientes para la salud como el hospital hipotético que se presenta aquí. También debe notar que en este ejemplo la mayor parte de la educación directa a los pacientes la imparten quienes proporcionan cuidados de la salud, más no el educador para la salud. Se conceptualiza al educador para la salud como un instructor cuya responsabilidad mayor es alentar y preparar profesionales clínicos y a otros para conducir actividades de educación para la salud.

OFICINA DE EDUCACION PARA LA SALUD Edie Programs, una enfermera educadora de la salud, ha sido la coordinadora de educación de los pacientes en el Metropolitan Hospital durante 18 meses. Sus calificaciones para el puesto incluyen ocho años, de experiencia como enfermera clínica registrada, de los cuales los últimos tres aumentaron en cuanto a las actividades de educación de los pacientes, y una maestría en educación para la salud, que terminó en la universidad local asistiendo a clases nocturnas durante tres años. La educación de los pacientes en el Metropolitan Hospital es muy decentralizada. Los departamentos clínicos son responsables de la educación de sus propios pacientes. Como coordinadora de la educación de los pacientes, Edie tiene las siguientes responsabilidades: 1) ayudar a dar apoyo a las actividades de educación de los pacientes; 2) crear y conducir talleres de educación de los pacientes dentro del servicio y programas de capacitación para enfermeras, residentes, dietistas y otros, y 3) diseñar, ejecutar y evaluar los programas de educación de los pacientes y de la salud en general. Rea Chout, una educadora de la salud de la comunidad, quien es coordinadora de los programas de educación para la salud de gran alcance en el Hospital Metropolitano, es responsable de la educación de los prepacientes. Rea tiene grado de bachiller en educación para la salud y muchas horas de experiencia en la comunidad. Sus responsabilidades incluyen: 1) responder a las necesidades de educación para la salud que solicitan los residentes de la comunidad; 2) conducir programas de educación para la salud como reanimación cardiopulmonar, dejarde fumar, control de peso, preparación para el parto y para ser padres, y 3) organizar las actividades de clasificación y recomendaciones de la salud en la comunidad. Las dos coordinadoras, además del coordinador de educación continuada de los profesionales de la salud, constituyen el personal profesional de la (Ofice of Health Education, OHE), Oficina de Educación para la Salud, que administrativamente está dirigida por el Vice Presidente de los Servicios Profesionales y de los Pacientes. El coordinador de la educación continuada, capacitado en administración educacional, es responsable de la organización y coordinación de conferencias, presentaciones y programas especiales de educación para profesionales en el hospital. El personal de apoyo de OHE consiste de una secretaria y unos cuantos estudiantes y voluntarios de trabajo de campo sea posible reclutar. Los tres coordinadores comparten una oficina, una máquina duplicadora y algunos materiales. Cada uno de los coordinadores funciona con un presupuesto por separado.

UN DIA EN LA VIDA PROFESIONAL DE EDIE PROGRAMS 7:30 a.m. Edie llega a la oficina antes que el tránsito se complique y lo suficientemente temprano para hacer algún trabajo antes de su primera cita a las8:30. Está trabajando


en un informe sobre la evaluación de un año de un curso de capacitación de educación de los pacientes que se imparte con regularidad al personal de enfermería, a los residentes y a otros profesionales médicos que ven a pacientes. El curso popular ha tenido éxito en aumentar la cantidad y, se confia, la calidad de la educación de los pacientes entre los profesionales que participan en comparación con una línea base establecida. Este es el programa favorito de Edie y le agradaría ver que se continuara para compartirlo con otros instructores por todo el país. Trabajando con ella en la evaluación y el documento están un profesor ayudante de enfermería y un profesor ayudante de educación para la salud, ambos en la universidad local. La hora transcurre en forma rápida y precisamente antes que termine, Edie mira su programa para el día. A las citas y sesiones de programa agrega una pequeña lista de lo que debe hacerse en este día: 1. Leer artículos preparados sobre la educación de partos. 2. Hacer una guía para una columna sobre la importancia del apoyo social para la hoja de noticias mensual. 3. Hacer una cita con el director de Educación de Partos a fin de comentar nuevos preparativos para las clases que se imparten en el hospital. 4. Hacer ejercicio. 8:30 a.m. Edie se reúne con Rea como de costumbre los lunes por la mañana. Toman café y platican sobre los planes a corto y largo plazos y tratan de coordinar sus esfuerzos siempre que sea posible. Con frecuencia trabajan juntas para que su trabajo sea más eficiente y eficaz o se unen para ayudarse entre sí. Al principio, Rea anuncia que tienen un conflicto de horario entre un compromiso en la comunidad y sus responsabilidades como madre. Edie ofrece asistir a la reunión de la noche en su lugar. Una vez que esto se arregló, se lanza a comentar el programa de la capacitación del trabajo de campo de los estudiantes. Tienen cuando menos dos y algunas veces tres o más estudiantes de trabajo de campo cada semestre. Están tratando de formalizar y coordinar algo de la capacitación que dan a los estudiantes para mejorar la organización de la experiencia, preparar a los estudiantes en los primeros semestres de la carrera para que asuman mayor responsabilidad, y hacer un uso más eficiente del tiempo del personal. Comparten unas cuantas ideas y convienen en un plan de trabajo para los nuevos estudiantes. Edie lo redactara y Rea lo revisará antes que se escriba en máquina. 9:30 a.m. Edie debe apresurarse para llegara la clínica de hipertensión en el sexto piso para comentar un proyecto de cumplimiento de órdenes médicas sobre la hipertensión con un equipo de investigación que consiste de ella misma, el director de la clínica, una enfermera especialista en hipertensión y un profesor de medicina preventiva. Recientemente ha completado un diagnóstico del comportamiento en la forma de un cuestionario de informe propio, y están comentando las implicaciones de los resultados para los programas educacionales a fin de mejorar el cumplimiento. Uno de los participantes del comité llega tarde y al director de la clínica lo llaman tres veces durante la reunión. Se pasa el tiempo y termina sin haber completado los asuntos a tratar. Se programa de manera rápida otra reunión para la semana entrante. 10:30 a.m. Es tiempo de hacer una llamada telefónica para concertar una cita con el director de la Asociación de Educación sobre Partos (Childbirth Education Association). El director salió, así que Edie deja un mensaje con su secretaria y continúa. En unos cuantos minutos presentará a un grupo de enfermeras contratadas reciente-

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mente, la información sobre los servicios y programas que ofrece su división al personal y pacientes. Las enfermeras llegan unos cuantos minutos tarde y ahora Edie aparece calmada y tranquila al hacer su presentación de diez minutos y entrega a las doce enfermeras nuevas un folleto con poco más o menos la misma información que les acaba de dar en forma verbal. Durante otros diez minutos responde a preguntas y alienta a las enfermeras a que se inscriban en el Programa de Capacitación para la Educación de los Pacientes (Patient Education Training Program) programado para el mes entrante. 11:00 a.m. Descansando en su escritorio Edie llama para hacer arreglos a fin de que una cuidadora se haga cargo de sus dos niños esa noche. (El esposo de Edie trabaja los lunes por la noche). Una vez que esto se ha arreglado, mordizquea una manzana mientras prepara una presentación audiovisual sobre vacunas para niños en edad escolar que está programada para pasar diariamente de las 12:00 p.m. a las 2:00 p.m. en la entrada principal del hospital, a partir de hoy. La máquina que pasa las diapositivas sólo está disponible durante esas horas así que es cuando también se pasa el programa. 12:00 p.m. Satisfecha con los arreglos finales de las diapositivas para que se acoplen con los cassettes de audio, Edie llega a la entrada principal con el carrusel para diapositivas y el cassette. En unos cuantos minutos el proyector de diapositivas llega de otra parte del hospital. Edie lo instala en un lugar seguro en el escritorio de información y lo contempla durante unos cuantos minutos desde cierta distancia. Ajusta un poco el sonido y empieza una conversación con el personal en la oficina de recepción. Les pide que observen,cuando les sea posible, cuántas personas llegan a ver y a escuchar la presentación y notar si se quedan o no durante todos los tres minutos y medio. Observa uno cuantos minutos más antes de dirigirse al gimnasio y a la alberca. 1:30 p.m. ¿Qué ventaja tiene el educar sobre la salud todo el día si usted no practica lo que aconseja? Después de un rato de nadar, ejercicios de estiramiento, una ducha y un almuerzo rápido (un sandwich de queso y una ensalada), Edie está de regreso en su escritorio para su cita con Bee Ginning, un estudiante práctico de educación de la salud. Edie come un durazno como postre al estar hablando del proyecto en el cual el estudiante está trabajando actualmente, una exhibición en un tablero de boletines sobre el paciente preoperatorio activado. El objetivo de la exhibición es para sugerirá los pacientes internos algunas de las preguntas de tipo general que desearían preguntar a quienes proporcionan los cuidados antes de sus operaciones. Edie ha recibido aprobación administrativa para colocar la exhibición en el piso de servicios quirúrgicos. Sin embargo, por ahora es una idea únicamente. Cuando esté terminado y aprobado a todos los niveles, la enviarán al centro audiovisual para un trabajo de arte y pasarlo en pantalla de seda. Edie hace unas cuantas sugestiones y recomienda que Bee también hable con Rea antes que termine su primer borrador. Esto lleva a una plática general sobre cómo hacer las cosas en el hospital. Finalmente, Edie interrumpe para contestar una llamada telefónica. 2:30 p.m. La llamada es de Bertha Nopain, directora del programa de preparación para el parto, que opera fuera del hospital. Conversan brevemente y hacen arreglos para reunirse durante la semana. Edie pasa la mayor parte de las siguientes dos horas leyendo artículos, haciendo la guía para la columna sobre apoyo social que está escribiendo para el periódico del hospital, contestando a dos llamadas telefónicas, y asegurándose que todo esté listo para el día siguiente. Mañana es la primera sesión del programa de capacitación de educación de los pacientes para enfermeras y profesionales relacionados con la salud, que trabajan con pacientes que sufren de cáncer. Está


proporcionando una sesión de dos horas en la mañana y es responsable de la coordinación del programa con duración de cuatro días, de 20 horas. Hace unas cuantas llamadas para revisar otra vez que todo el equipo necesario estará en el lugarcorrecto y a la hora exacta. Vuelve ha hacer otras llamadas más para verificar de nuevo con los expositores del miércoles y jueves. Satisfecha de que todo está listo, verifica con la secretaria y se dirige a la parada del autobús. La reunión con la comunidad empieza a las 5:30 p.m. 5:30 p.m. Durante la reunión Edie se encuentra ofreciéndose como voluntaria para prestar sus servicios en un subcomité para desarrollar una lista de actividades posibles sobre la educación para la salud con el propósito de mejorar la salud cordiovascular de los adolescentes de la comunidad. 7:30 p.m. En casa después de un día agotador pero satisfactorio, pasa media hora con sus hijos antes de acostarlos. Come de las verduras fritas de la noche anterior antes de llamar a Rea para informarle sobre la reunión a la que acaba de asistir. Su esposo llega a casa cuando ella está todavía al teléfono, así que corta su conversación para tener un poco de tiempo con su esposo antes de ir a acostarse. Mañana también será un día muy ocupado e interesante, pero llegará a casa temprano, a tiempo para pasar la noche con su familia.

EL PROGRAMA CARDIOVASCULAR Durante los últimos cinco años, la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular, una prioridad nacional, ha sido una de las áreas principales para la preparación de programas en el Hospital Metropolitano. La apoplejía, la hipertensión, los infartos de miocardio, y la diabetes son muy comunes entre la población de pacientes del hospital. Muchos pacientes que ingresan en él por causas diferentes se descubre que sufren de hipertensión o de diabetes (factores de riesgo principales para la enfermedad cardiovascular) y necesita que se les pase a otra clínica dentro del hospital para su tratamiento. El tratamiento de estas enfermedades es más eficaz cuando se administra en fase temprana; por lo tanto, un diagnóstico temprano es importante. El tratamiento requiere de la participación activa del paciente para el manejo a largo plazo. Por lo tanto, la educación para los pacientes es un componente importante en la prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular. Gradualmente, un programa que impactara en las enfermedades cardiovasculares fue preparado en el hospital. El desarrollo de este programa, o un grupo de programas relacionados, es un relato de cómo se desarrollaron los programas, pero también es una historia sobre las políticas en los hospitales, la competencia interdepartamental y la rivalidad interdisciplinaria. Es precisamente en tal contexto que la educación para la salud debe competir por recursos y responsabilidades. Cuando la decisión se tomó por funcionarios del hospital de organizar los diversos esfuerzos de prevención y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares en un programa coordinado, se formó una fuerza de trabajo. Esta fuerza fue compuesta en un principio por representantes de los Departamentos de Medicina Preventiva, Enfermería, Medicina Interna y Práctica Familiar. Más tarde, representantes de la Oficina de Educación para la Salud, la Clínica de Hipertensión (Ubicada en el área de Medicina Interna) y los Departamentos de Medicina en la Comunidad y Trabajo Social se agregaron. Fue la responsabilidad de la fuerza de trabajo crear un plan de cinco años para la prevención y el tratamiento de enfermedades cardiovasculares en el

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hospital. Este plan incluiría un grupo de metas razonables y medibles, una lista de actividades prioritarias, un grupo de recomendaciones de responsabilidades administrativas, un presupuesto y un tiempo límite dentro de las actividades para poder llevarlas a cabo. Además, todas las recomendaciones serían apoyadas por la mejor información disponible de la literatura y de las fuentes de datos del hospital y de la comunidad. La propuesta que emergió después de muchas juntas, presentaciones, pláticas y propuestas en borrador, fue tanto un producto de las políticas del hospital como la respuesta a una necesidad de un programa de reducción de riesgos. Como era predecible, Medicina Interna, el departamento más grande y más poderoso en el hospital, se convirtió en el centro administrativo de todas las actividades del programa. La Enfermería, la Medicina Preventiva y la Educación para la Salud coordinarían sus actividades con Medicina Interna. Los recursos para la preparación del programa serían distribuidos a través de Medicina Interna. Las decisiones sobre las actividades del programa se tomarían por un grupo encabezado por el Director de la Clínica de Hipertensión (ubicada en el área de Medicina Interna) y estaría constituido por los departamentos y unidades representativas, entre las cuales estaba la OHE. La propuesta fue aprobada finalmente por el consejo de administración del hospital e incluía muchas actividades. Algunas de estas habían estado en existencia en el hospital durante algún tiempo. Otras se crearon para ser dirigidas a las prioridades establecidas por la fueza de trabajo. Una de las nuevas áreas de prioridad principales fue la investigación del tratamiento y prevención de enfermedades cardiovasculares. Para alentar los esfuerzos de investigación, se dirigieron a actividades de apoyo para los de financiamiento y redacción, que también se incluyeron en la propuesta. El programa, con sus muchas facetas, se conocía en forma oficial como el Programa de Prevención y Tratamiento de las Enfermedades Cardiovasculares (Cardiovascular Disease Prevention and Treatment Program CDPTP) popularmente se le llamaba el Programa Cardiovascular. Las actividades de clasificación y recomendación de la alta presión arterial de largo alcance de la sección de Educación para la Salud se incluyeron en el Programa Cardiovascular y fue apoyado con fondos para el programa al mismo nivel que anteriormente. La clasificación y esfuerzos de recomendaciones en los hospitales, que en el pasado habían sido conducidos de manera esporádica por la Oficina de Educación para la Salud, ahora eran designados como la responsabilidad de la enfermería. La educación para la salud era el otorgar servicios de apoyo para este aspecto del programa. La responsabilidad primaria para el desarrollo y las actividades de iniciación para aumentar el cumplimiento con el régimen terapéutico se asignó a Medicina Preventiva. Edie Programs debería compartir la responsabilidad de la coordinación de las actividades de cumplimiento continuo con un miembro del personal del Departamento de Enfermería. Finalmente, la OHE tenía poco control administrativo pero gran cantidad de responsabilidad en cada una de las principales áreas del programa. Las unidades más grandes de departamentos en el hospital tenían control de los fondos y asumían la responsabilidad de coordinación para el programa. Sin embargo, la importancia de la educación para la salud fue reconocida y la OHE se vio recompensada con mucho trabajo estimulante y responsabilidad del programa. En la siguiente sección se darán a conocer algunas de las actividades de la educación para la salud en cada una de las tres áreas del programa: 1) alcance, clasificación y recomendaciones en la comunidad, 2) clasificación y recomendaciones dentro del hospital y 3) educación e investigación del cumplimiento.

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Subsecuentemente, la persona clasificada recibió 1) una llamada telefónica urgiéndole a cumplir con las recomendaciones y 2) una carta con información adicional y una nota urgente alentándola a cumplir. Un año después que el sistema que se acaba de describir entró en vigor, el porcentaje de individuos clasificados se redujo mucho, aumentó el porcentaje de las personas que cumplieron con las recomendaciones y el porcentaje de personas que perdió la vigilancia se redujo en algo. Más gentes se sometían a tratamiento más pronto, una buena indicación de que al fin se mejoraron la morbilidad y la mortalidad causados por hipertensión. Alentada por este éxito, Rea actualmente está en el proceso de evaluar los componentes de este programa para evaluar su efectividad en cuanto a costos. Clasificación y recomendaciones dentro del hospital Las actividades de clasificación y cumplimiento respecto a la presión arterial en ambientes de hospital, son, a la vez, más fáciles y más difíciles de lo que son en la comunidad. La presión arterial se mide en forma sistemática en casi todas las visitasde los pacientes a las clínicas. Un tiempo de espera largo proporciona buenas oportunidades para los esfuerzos de cumplimiento. Esto hace más fácil la labor. Sin embargo, en la mayor parte de los hospitales, como en el Metropolitano, existe poca coordinación entre las clínicas y los departamentos. Además, rara vez hay algún programa organizado para alentar la terapéutica para la alta presión arterial. Por lo tanto, la labor primordial en el Metropolitano es para desarrollar un sistema útil de recomendaciones para aquellos que padecen una presión arterial elevada. Esto no es tan fácil como parece; al contrario, es muy difícil lograr aún cambios menores en las operaciones clínicas diarias de las unidades médicas. En el Programa Cardiovascular un equipo de profesionales es responsable de las recomendaciones para los pacientes internos en relación con la alta presión arterial. El equipo está compuesto por Edie Programs, una enfermera de la clínica de hipertensión y un representante de la Oficina del Vicepresidente a cargo de las operaciones. Están tratando de hacer que todos los departamentos midan la presión arterial en forma estándar, registren las medidas en una forma estándar e informen de todas las presiones arteriales elevadas. A todos los pacientes con presión arterial diastólica de más de 90 mm Hg, se les alienta a hacer una cita con quien proporciona cuidados médicos o con alguien en una clínica de hipertensión. Aquellos que no buscan ser tratados son vigilados mediante llamadas telefónicas y cartas similares a las usadas en el programa de gran alcance, clasificación y recomendaciones de la comunidad. Los seminarios y rondas 1 para profesionales están dedicados a los problemas de la medición de presión arterial, problemas de la salud relacionados con la presión arterial, factores de riesgo para la hipertensión, procedimientos de recomendaciones y asesoramiento para recomendaciones. Se responsabiliza a los administradores de la ejecución de procedimientos de recomendación para alentar un cambio arriba-abajo. T o m ó seis meses antes que el sistema estuviera operando de manera completa, y otros seis meses antes de poder evaluar su efectividad. A un a ñ o de haberse iniciado, el

' Las rondas se efectúan en casi todas las clínicas y departamentos de hospitales. El nombre viene de la práctica muy antigua de comentar sobre cada paciente, por turno, ya sea a la cabecera de la cama o por medio de los registros del paciente. Actualmente, el uso de rondas puede consistir de este tipo de revisión del paciente o de otros tipos de presentaciones que tienen importancia en la práctica médica.


programa podía congratularse de una alta tasa de recomendaciones y un porcentaje muy b a j o se perdió en la vigilancia. Edie pasó la mayor parte del año estudiando la hipertensión; crear nuevos procedimientos de recomendación; trabajando con los departamentos, clínicas y unidades en el hospital; y facilitar la transición. Era responsable del cumplimiento del programa de recomendaciones, teniendo únicamente un ayudante administrativo/secretaria de medio tiempo para ayudarla. Coordinó o condujo la mayor parte de 200 programas dentro del servicio, seminarios, talleres, conferencias y rondas dedicadas al asunto en el hospital ese año. Esa fue sólo una de sus muchas responsabilidades. Educación para el cumplimiento y la investigación El cumplimiento con los regímenes terapéuticos son un área sumamente popular de la actividad de educación para la salud. El control de la presión arterial es uno de tantos problemas médicos para los cuales están documentadas las bajas tasas de cumplimiento y sus problemas; las tasas de cumplimiento tan bajas como el 50 por ciento se han informado en relación con los hipertensos (Haynes y col., 1979). Esto es en particular desalentador en la hipertensión porque la terapéutica mediante medicamentos es sobremanera eficaz para controlar la presión arterial y reducir el riesgo de problemas más graves (Administración de Veteranos, 1970). La educación del cumplimiento puede ser dirigida a mejoras en cuanto a tomar pildoras, un comportamiento relativamente sencillo con gran potencial para aumentar el control de la presión arterial. Hasta la iniciación del Programa Cardiovascular, el cumplimiento en el Metropolitan fue manejado a nivel médico. Los médicos individuales fueron responsables de alentar a sus pacientes a cumplir sus citas, tomar su medicina y seguir sus dietas y recomendaciones para cambiar sus estilos de vida. No existía ningún programa formal de educación para el cumplimiento. De hecho, apenas había cierto reconocimiento de que siquiera existiera un problema de cumplimiento. Edie ayudó a establecer las siguientes prioridades: 1) reducir el número de abandonos, 2) reducir las citas no cumplidas y 3) aumentar el cumplimiento con los regímenes terapéuticos. Razonó que con el fin de hacer que la gente tome sus medicinas, tenían que estar en tratamiento regularmente. Para saber si se estaban reduciendo los abandonos, primero tenían que saber cuántos pacientes abandonaban. Los registros de abandonos existían, pero no eran accesibles fácilmente. Con cierta ayuda de personas en la Oficina de Operaciones que estaban interesadas en el problema de abandonos, estableció un sistema razonable para descubrir a aquellos que abandonaban. Los que eran identificados recibían una carta o una llamada telefónica cuando era posible y se les instaba a volver o buscar tratamiento en alguna otra parte. Se proporcionó a la clínica de hipertensión literatura con sugestiones para mejoras en las actividades clínicas cotidianas y en el comportamiento del equipo médico para reducir abandonos. Con el tiempo, algunas de estas prácticas fueron adoptadas. Con el fin de reducir el número de citas que no se cumplían, se llama a los pacientes unos cuantos días antes de su cita, recordándoselas. Esto, en sí, mejora que las citas se cumplan. Aquellos que faltaron a sus citas se les llama para hacer una nueva cita. Hay mucha literatura sobre el comportamiento respecto al cumplimiento y alguna literatura sobre intervenciones en relación con el cumplimiento (Haynes y col., 1979). Parece que unas cuantas variables están relacionadas con el cumplimiento, aún sin

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tomar en consideración el problema médico. Incluyen el lugar de control del paciente, los efectos secundarios y otras barraras, sujeto al cumplimiento de tomar los medicamentos, y la relación entre quién proporciona la atención y el paciente. Sin embargo, no hay un índice general aplicable sobre los pacientes que cumplen o no. No existe ninguna teoría aplicable generalmente para la guía de la creación de programas a fin de mejorar el cumplimiento. La respuesta de Edie a estos hechos asombrosos füC enseñar a los que proporcionan la atención que están interesados respecto a lo que se sabe sobre el cumplimiento y la manera de mejorarlo, y para alentar y apoyar tanta investigación sobre el tema como sea posible. Para quienes proporcionan enseñanza sobre el cumplimiento resultó ser una labor sumamente gratificante. Las enfermeras, doctores, farmacéuticos y nutriólogos se sentían muy ansiosos por mejorar el número de pacientes que estaban tomando sus medicamentos. Estuvieron muy conscientes de los estudios que demostraban qué tan equivocados eran los cálculos subjetivos de quienes proporcionan la atención respecto al cumplimiento de los pacientes. Pronto estuvieron de acuerdo en establecer seminarios, programar a oradores huésped, celebrar conferencias y, en general, prestar una atención seria al problema. Edie conocía la literatura y a la gente en el área que eran expertos en la meteria. Trabajó de manera incansable para celebrar conferencias y pláticas. Hizo presentaciones sobre el asunto tan frecuentes como le fue posible encontrar una audiencia. Pero sabía que el verdadero trabajo para mejorar el cumplimiento debe ser efectuado por los que proporcionan los servicios. Por lo tanto, siempre le dio el tratamiento al cumplimiento como parte del problema médico total de la presión arterial, presentando los estudios y siempre pidiendo a los que proporcionan la atención que interpreten los resultados y hagan recomendaciones. Nunca trató de forzar sus ideas. Deseaba que el programa vienera de su propia percepción de la necesidad que había para el programa. Sin embargo, Edie sí alentó la investigación sobre la materia y argüyó se le diera un enfoque ordenado al problema. Alentó y apoyó los diagnósticos sobre comportamiento y educación, ayudó a crear formas para identificar a los pacientes que no cumplen y trabajó con quienes prestan la atención para crear estrategias con el propósito de mejorar el cumplimiento. Dos años después que se inició el programa, la clínica de hipertensión pudo informar de un programa continuado que había producido una reducción en el número de abandonos, una reducción en el número de citas no cumplidas y una mejoría en el número de cumplimientos informados por sí mismos, así como un aumento en el porcentaje de pacientes con presión arterial controlada. Además, las enfermeras y médicos que componen el personal de la clínica informaron que se sentían mejor respecto a sus esfuerzos para controlar la alta presión arterial.

Resumen La educación para la salud en ambientes clínicos es una especialidad que se expande rápidamente, apoyada por muchos grupos clínicos, de administración de cuidados y de educación para la salud. El costo de los cuidados médicos tecnológicos, un interés renovado en los cuidados de la salud en la comunidad, el aumneto en los pacientes activados y otros factores han hecho las áreas de expansión de los programas populares en cuanto a la educación de los pacientes y programas de gran alcance en la

Educación

para

la salud

en ambientes

ocupacionales

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c o m u n i d a d . L a p r e p a r a c i ó n p r o f e s i o n a l d e la e d u c a c i ó n p a r a la s a l u d e n las c l í n i c a s e n la a c t u a l i d a d e s t á d e s a r r o l l a d o m u y d e f i c i e n t e m e n t e . L o s p r o g r a m a s d e e d u c a c i ó n p a r a la s a l u d c o n b a s e e n c l í n i c a s f r e c u e n t e m e n t e incluyen

1) e d u c a c i ó n d e l p a c i e n t e d i r i g i d a a l c o n s e n t i m i e n t o c o n

conocimiento,

instrucción p r e t r a t a m i e n t o o e d u c a c i ó n del c u m p l i m i e n t o y 2) e d u c a c i ó n del p r e p a c i e n t e , i n c l u y e n d o a c t i v i d a d e s d e g r a n a l c a n c e e n la c o m u n i d a d . L a r e s p o n s a b i l i d a d p r i m a r i a d e l o s e d u c a d o r e s d e la s a l u d e n a m b i e n t e s d e h o s p i t a l , es c a p a c i t a r a q u i e n e s p r o p o r c i o n a n la a t e n c i ó n y a o t r o s q u e e d u q u e n a los p a c i e n t e s .

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PARTE

VI

Una profesión que surge La esencia del profesionalismo es un compromiso personal para una causa, un campo de esfuerzo humano. Los verdaderos profesionales se preocupan respecto a la calidad de su trabajo más allá de lo que puede significar en términos de utilidades personales. También se preocupan respecto a la calidad general y la eficacia del trabajo que otros llevan a cabo en sus campos. Esta preocupación conduce a esfuerzos por establecer y hacer valer normas en la capacitación y la práctica profesional. La educación para la salud en la actualidad está difiniendo, aclarando y estableciendo una fuerte identidad profesional. Este esfuerzo promete mejorar los niveles generales de eficacia, realzar la reputación del campo y facilitar buenas relaciones de trabajo con otras profesiones de la salud. El adelanto muy real obtenido en este esfuerzo interno para mejorar proporciona una fuente confiable de fuerza contra las incertidumbres del futuro.

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CAPITULO DIECISEIS

Normas y competencias profesionales La situación actual Variaciones Capacitación profesional El papel profesional Esfuerzos para organizar Esencia del profesionalismo Normas profesionales Organizaciones profesionales El proyecto de descripción del papel Génesis del proyecto Componentes del proyecto Papel Responsabilidades Funciones Habilidades Conocimientos Esencia del informe Comunicación Necesidades de identificación

Planeación Ejecución Evaluación Coordinación Actuar como un recurso Una conferencia de importancia Una evaluación cautelosa Preparación personal y profesional Capacitación profesional Experiencia Especialización Ambiente Contenido, problema o grupo de población Función Planeación de la carrera Etica Resumen Bibliografía

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Una profesión que surge

Brad estaba nervioso al entrar él y Pam a la casa de sus padres. Pero su ansiedad disminuyó un poco cuando se encontró que la fiesta estaba en su apogeo, lo que le dio oportunidad de mezclarse y estar menos en exhibición de lo que había temido en esta, su primera incursión en una arena tan amenazante. El padre de Pam era un cirujano cuya reputación, si no era prominente, no era ninguna barrera para que tuviera éxito financiero, como lo atestiguaban las dimensiones y la opulencia de su casa. Y si los Mercedes y Cadillacs último modelo estacionados en la entrada constituían alguna indicación, los invitados a la fiesta eran, en su mayoría, miembros del grupo de poder y dinero. Brad estaba seguro que era un medio muy superior a él. "¿Qué puedo decirle a esta clase de gente?", se preguntaba con asombro. Su encuentro y presentación con los padres de Pam se hizo de forma bastante rutinaria; Brad pudo entrar y salir de una situación así sin cometer errores sociales. Sin embargo, después, él y Pam fueron acorralados por Ben el tío de Pam. "¿Todavía estás en la escuela de pre medicina, Pam?", preguntó. "¿Creo que sí, tío Ben", contestó, "siempre y cuando pueda pasar química orgánica con un promedio de puntos todavía intacto". "Podrás hacerlo, siempre lo logras. Y pronto tendremos otro médico en la familia. Y es bueno, también, en vista de las tendencias de la economía, tal vez tengas que mantenernos a todos". Entonces dirigió su atención a Brad. "¿Y usted, en qué campo están sus intereses, joven?" "Me dedico a la educación para la salud". "¿Educación para la salud?", replicó el tío Ben dejando ver que no sabía de lo que se trataba. "¿Y eso qué es?" En ese momento Brad recordó que el campo que ha escogido no es conocido entre las profesiones más renombradas.

Aun cuando el aspirante a educador de la salud en esta narrativa sin duda se sentía incómodo, no había razón alguna para estar a la defensiva. Si persiste en su capacitación y se convierte en un profesional eficaz, lo más seguro es que hará mucho por la salud de sus clientes que la mayoría de los médicos. Como ha dicho un médico de salud pública muy conocido, "el maestro que enseña a los niños que no deben fumares un doctor mejor que cualquier cirujano de tórax" (James, 1968, pág. 2). A pesar de la lógica de esta observación, el maestro debe estar dispuesto a continuar con su trabajo obteniendo sólo una fracción del prestigio y recompensas monetarias que recibe del cirujano. Y en tanto que solamente un extremista podría argumentar que debería haber una paridad completa entre estas dos profesiones, no hay razón por la cuaí la

391 Una profesión que surge

educación para la salud ( A A H E , del ingl. Association for the Advancement of Health Education Directory, 1982). Casi todas estas escuelas ofrecen grados de oachiller en educación para la salud, y muchos también ofrecen maestrías y doctorados. Estos programas varían grandemente dentro de diversas dimensiones. Los departamentos que ofrecen los programas pueden estar basados en cualesquiera de diferentes colegios que incluyen artes liberales; educación; ciencias de la salud; o salud, educación física y recreación. El curriculum del estudio de la orientación profesional del personal docente, también varía en algunos departamentos, representando escuelas de la salud pública a menor escala otros dirigidos sobre todo a la capacitación de maestros para las escuelas públicas, y aún otros más ligados muy estrechamente con la enfermería, tecnología médica y otros programas de la salud relacionados. Muchos de los programas de capacitación para maestros están asociados muy de cerca con el campo de la educación física. Programas profesionales relacionados. Muchas personas cuya capacitación profesional incluye poca capacitación o ninguna en la educación para la salud per se, se les emplea como educadores por virtud de su capacitación en medicina, enfermería, economía doméstica, administración social, biología, psicología, y otros campos relacionados. La divesidad de antecedentes y orientaciones de este grupo es obvia. Aun cuando esta ruta de la educación para la salud puede ser reducida en el futuro, debe reconocerse que muchas personas en esta categoría han traído un conocimiento y liderazgo a lo que es esencialmente una profesión que surge. Legos. La necesidad de educación para la salud es mucha, pero los recursos son pocos; en consecuencia un gran número de personas con poca o ninguna experiencia profesional son obligados a servir como voluntarios o con compensaciones mínimas. Con una clasificación y supervisión apropiada tales personas pueden desempeñarse muy bien. El proceso de reclutar líderes naturales dentro de un grupo objetivo como ayudantes en la difusión de información sobre la salud, por ejemplo, está bien aceptado entre los educadores para la salud de la comunidad. Es natural que, surjan problemas cuando los no profesionales con cierta destreza para las ventas y la persuasión "ponen su letrero" y ofrecen servicios para los cuales no están capacitados. El papel profesional Cuando se les pregunta a los educadores de la salud qué es lo que hacen en su trabajo, las respuestas que se reciba probablemente revelarán que las responsabilidades en su trabajo son tan diversas como sus normas en la capacitación profesional. Sin embargo, estas variaciones no son tanto una fuente de confusión como lo son las diferencias en la menera en que los que utilizan los servicios de los educadores de la salud y los educadores mismos perciben la misión o labor primaria que se supone debe lograrse por el educador. Se presentan algunos ejemplos de diferentes tipos de expectativas: Mejorar el cumplimiento de recomendaciones con autoridad. Muchos educadores para la salud en clínicas y de la comunidad dirigen sus principales esuferzos a esta meta de una manera sin compromisos relativamente. Por medio de clases formales, la asesoría de uno a uno, campañas por medios y varios otros medios, alientan a la gente a que tomen sus medicamentos, mejoren sus dietas, usen los cinturones de seguridad y

Normas y competencias profesionales

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adopten otros comportamientos como los que son prescritos por médicos, consejos nacionales, legislaturas estatales u otras fuentes similares. Ayudar a los clientes en el manejo del comportamiento. Muchas personas sinceramente desean perder peso, mejorar su condición física, dejar de fumar, dejar de beber o algún cambio similar en su comportamiento, pero saben que es difícil lograrlo por sí mismo. No hay necesidad de convencer a los clientes de lo deseable del cambio; el reto es ayudarles a superar sus tendencias de adicción y establecer buenos hábitos. Ayudar a clientes en la toma de decisiones. Las personas con frecuencia enfrentan decisiones para las cuales existen varias alternativas aceptables, como la forma de manejar un embarazo no deseado, cómo obtener buenos servicios médicos, o cómo seleccionar alimentos nutritivos con un presupuesto limitado. En estos casos el educador de la salud funciona como consejero y hace que el cliente esté consciente de una variedad de elecciones así como los pros y contras de cada una. Ayudar a los estudiantes a adquirir conocimientos y perspicacia. La mayoría de los educadores para la salud en las escuelas no están luchando por obtener cambios específicos en el comportamiento, ni tampoco se dirigen a los problemas individuales de los estudiantes. Su labor es ayudar a los estudiantes a que sean perspicaces en cuanto a una variedad de factores relacionados con la salud que pueden o no utilizar en muy diversas maneras. Mejorar el desempeño del personal de cuidados de la salud. Algunos educadores para la salud se especializan en ayudar al hospital y clínicas de pacientes externos a fin de proporcionar mejores servicios sus pacientes, proporcionando capacitación dentro del servicio a recepcionistas, enfermeras, técnicos y médicos sobre métodos de interacción con pacientes, diseñados para producir altos niveles de satisfacción y cumplimiento. El personal que de otra manera está bien capacitado, puede ofender a los pacientes tratándolos de manera insensible o dándoles instrucciones confusas; como especialistas en el comportamiento, los educadores para la salud con frecuencia pueden corregir esta situación. Ayuda a las comunidades para solucionar sus problemas de la salud. Algunos de tales problemas como son los servicios médicos insuficientes o una exposición excesiva a los peligros ambientales requieren una acción concertada de la comunidad para su alivio. Los educadores para la salud frecuentemente son lanzados a papeles de organizadores de la comunidad que movilizan y resulven conflictos entre varios grupos dentro de la comunidad.

Todas estas labores representan trabajos legítimos para los educadores de la salud y, aun cuando tienen algunos aspectos en común, todos piden diferentes patrones de habilidades y estrategias para su ejecución. También, algunas veces necesitan de una mentalidad diferente o de una orientación básica hacia los problemas de la salud. Algunos necesitan de un enfoque sumamente manipulador, en tanto que otros necesitan uno que sea menos dirigido. Algunos requieren una relación de "guante blanco" con los servicios de la salud, en tanto que otros pueden requerir acción política o legal contra los que proporcionan los cuidados de la salud.

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Esfuerzos para organizar Desde que existen los educadores para la salud, es probable que siempre han habido algunos que trabajan para organizar profesionalmente. Durante los últimos cuatro o cinco años estos esfuerzos han sido en particular intensos. Quizá por vez primera exista la esperanza de establecer una profesión fuerte, unificada. Este prospecto tiene implicaciones importantes para cualquiera en el campo o que considere ingresar a él.

ESENCIA DEL PROFESIONALISMO La gente con frecuencia busca distinguir una profesión de una simple ocupación a través del uso de criterios que, en la mente de los autores, tienden a ser "obstinados" y sin validez. Los ejemplos incluyen la cantidad de capacitación que se requiere en colegios, las tensiones que causan las responsabilidades, y la cantidad de dinero que obtienen los médicos. Una indicación más válida se encuentra en la actitud de los miembros de una ocupación hacia su trabajo. Los profesionales se preocupan acerca del trabajo hacia el cual se dirige su campo. Tienen una preocupación genuina que excede, en cierto grado, la preocupación de su propio bienestar pesonal y económico. Los verdaderos profesionales dentro del campo de la educación para la salud se enorgullecen en la buena labor ejercida por programas o educadores de la salud individuales, sin tomar en consideración si estaban implicados en forma directa; de manera similar, se sienten afligidos cuando se enteran del desempeño descuidado que prestan sus colegas. En el mejor sentido de la palabra, los profesionales creen en lo que hacen; desean ver que la labor se ejecute en forma apropiada; se desempeñan de la mejor manera posible y tienen un sentido de responsabilidad por la calidad del trabajo que otros hacen en su campo.

NORMAS PROFESIONALES El resultado natural de esta actitud general es el esfuerzo por organizar profesionalmente y establecer las normas de capacitación y desempeño en el trabajo. Aun cuando este esfuerzo está dirigido a mejorar la calidad de los programas, rinde varios beneficios más prosaicos. Cuando los patrones y el público en general se percatan de que un grupo profesional puede prestar servicios de alta calidad de manera consistente, está preparada la escena para más oportunidades de trabajo y mejores salarios. Este reconocimiento también conduce a un mayor apoyo financiero de varias agencias gubernamentales y fundaciones privadas para la investigación y la capacitación de graduados de los educadores para la salud, una ventaja que es muy pertinente a los nuevos graduados en educación superior para la salud. Una ventaja final es que los colegios y las universidades reciben guías precisas para la creación de programas profesionales de capacitación, que a su vez, conducen a una senda claramente definida para el aspirante. La labor de establecer normas profesionales requiere que se encuentren respuestas a dos preguntas complejas y estas respuestas, por implicación, proponen una tercer pregunta, en la forma que sigue:


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1. Aclaración del papel. ¿Qué labores o responsabilidades básicas son apropiadas para el educador de la salud? ¿Qué se espera que logren? La confusión en esta área, por ejemplo, lleva a los educadores de la salud que de manera inapropiada asumen responsabilidades para el tratamiento de enfermedades y prestan servicios de la salud. 2. Identificación de competencias. ¿Qué competencias necesita el educador de la salud para asumir estas responsabilidades? Un educador de la salud escolar, por ejemplo, debe ser experto en las técnicas de enseñanza apropiada para los objetivos cognoscitivos y efectivos si sus estudiantes han de desarrollar una visión amplia de la materia de que se trata. 3. Creación de competencias. La identificación de las competencias necesarias propone esta pregunta: ¿Qué cualidades personales y experiencias de capacitación se requieren para su desarrollo? La mayor parte de los programas de educación para la salud para pasantes, por ejemplo, incluye alguna combinación de ciencias básicas como la biología o la psicología, cursos programáticos en metodología de planeación y enseñanza y trabajo de campo para enseñanza de los estudiantes. El equilibrio relativo entre estos y otros componentes así como su contenido interno es una cuestión de debate. Además, los estudiantes con experiencias informales adquieren su propio trabajo voluntario o las organizaciones de estudiantes que también son importantes. La cuestión de la creación de competencia se tratará de manera amplia más adelante en este capítulo. Al escribir el presente, dos asuntos previos son objeto de un proyecto nacional mayor.

ORGANIZACIONES PROFESIONALES Como podría esperarse en un campo tan diverso y que hasta ahora ha sido definido pobremente, los esfuerzos para organizaciones profesionales dentro de la educación para la salud, originó varias y distintas organizaciones profesionales. Los educadores de la salud en escuelas, por ejemplo, tienden a unirse a una de las siguientes dos asociaciones: • Asociación para el Fomento de la Educación para la Salud (Association for the advancement of Healt Education AAHEJ. Esta organización es el retoño de la antigua Asociación Norteamericana de la Salud, Educación Física y Recreación (American Association of Health, Physical Education, and Recreation) llamada ahora Alianza Norteamérica para la salud, Educación Física y Recreación (American Alliance for Health, Physical Education, and Recreation). Se originó del viejo concepto del maestro de la salud y educación física, aun cuando sus miembros actuales y líderes están comprometidos con el concepto del especialista de educación para la salud escolar. Tanto su membresía y su área de interés (como se refleja en la publicación Health Education) se han expandido para incluir a todo tipo de educadores de la salud. • Asociación de Salud Escolar Norteamericana (American School Health Association, ASHA). Aun cuando muchos educadores para la salud escolar son miembros tanto de ASHA y de AAHE, ASHA tiene su propia historia, tradición y área de interés única. Está comprometido con todas las áreas de salud


escolar incluyendo servicios y ambiente así como educación; consecuentemente su membresía incluye muchas enfermeras escolares, médicos, dentistas y quienes se dedican a la higiene dental. Publica el Journal of School Health. Muchos educadores de la salud de colegios y universidades se unen ya sea a A AHE y a ASHA o a ambas, particularmente si están implicados en la capacitación de los educadores de la salud para las escuelas públicas. Además, también podrían hacerse miembros de lo siguiente: • Asociación de la Salud de Colegios Norteamericanos (American College Health Association ACHA). Esta organización es dominada en cierto sentido por médicos, enfermeras y demás personal implicado en proporcionar servicios de la salud para estudiantes de colegios; sin embargo, retiene un fuerte interés en la educación para la salud de esta población. Una subcultura muy diferente está representada por los educadores de la salud capacitados en escuelas de salud pública. Tienden a unirse a una o ambas de las siguientes:

• Asociación Norteamericana de Salud Pública (American Public Health Association, APHA). Esta organización incluye aquellos intereses profesionales que se enfocan en una o más áreas como administración de salud pública, servicios de salud pública y sanidad de la comunidad y control ambiental; sin embargo, incluye secciones tanto en la educación para la salud pública y en la salud escolar, que atrae a muchos educadores de la salud. Publica el American Journal of Public Health. • Sociedad para la Educación de la Salud Pública (Society for Public Health Educa tion, SOPHE). Esta organización se formó originalmente en 1950 con un nombre ligeramente distinto, Sociedad de Educadores de Salud Pública (Society of Public Health Educators) con su membresía restringida a miembros titulados en educación para la salud pública. Ha ampliado su membresía recientemente a un espectro más grande de educadores de la salud y cambió el nombre y el formato de su publicación original, Health Educa tion Monograps, a Health Educa tion Quarterly.

Además de estas organizaciones primarias, se crearon dos organizaciones adicionales por aquellos con fuertes responsabilidades en la administración de programas de educación para la salud. Estas son: • Sociedad de Directores Estatales de la Salud, Educación Física y Recreación (Society of State Directors of Health. Physical Education. and Recreation, SSDHPER). Esta organización está aliada en forma estrecha con la Alianza para la Salud, Educación Física y Recreación. • Sociedad de Directores Estatales y Territoriales de la Educación para la Salud Pública (Society of State and Territorial Directors of Public Health Education, STDPHE). Esta organización está aliada estrechamente con la Sociedad para la Educación de la Salud Pública (Society for Public Health Education).


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Proyecto de descripción del papel Todas las organizaciones profesionales han mantenido un interés continuo para definir las competencias y capacitación necesarias para los educadores de la salud y varios de ellos han hecho intentos serios para terminar esta labor. Con el paso de los años, estos diversos esfuerzos sirvieron de manera gradual para refinar y aclarar el papel del educador de la salud; sin embargo, cada uno estaba limitado por la base relativamente constreñida de la membresía de la organización patrocinadora. Finalmente, en febrero de 1978, se presentó un descubrimiento importante cuando varios educadores para la salud principales pudieron persuadir a una agencia del gobierno federal para patrocinar una conferencia sobre este tema a representantes de las principales organizaciones de la educación para la salud. El resultado fue la Conferencia sobre las diferencias y lo común en la preparación y práctica de los educadores de la salud (Conference on the Commonalities and Differences in the Preparation and Practice of Health Educators) según fue patrocinada por la División de las Profesiones Asociadas de la Oficina de Profesiones de la Salud (División of Associated Health Professions of the Bureau of Health Professions) (anteriormente Oficina de Mano de Obra de la Salud) (Bureau of Health Manpower). Esta conferencia, a su vez, tuvo como resultado la formación de una amplia Fuerza de Trabajo Nacional Representativa sobre la Preparación y Práctica de los Educadores para la Salud (National Task Forcé on the Preparation and Practice of Health Educa tors) que tenían a su cargo "la responsabilidad por crear un plan de acción que conduzca a un programa que otorgue credenciales dentro de un marco específico de tiempo para el campo total de la educación para la salud" (Bureau of Health Education, 1980, pág. 2). Se obtuvo financiamiento federal para las fases iniciales del proyecto y en septiembre de 1978, el Centro para la Educación de la Salud (Center for Health Education) obtuvo el contrato para la descripción inicial del papel de los educadores de la salud por la Oficina de Profesionales de la Salud (Bureau of Health Professionals). Auspiciados por el liderazgo del Centro, formaron dos comités para participar en el proyecto, y se tomó una decisión temprana para concentrarse en la definición del papel del educador para la salud a nivel ingreso. Como se describe en la publicación federal de la Información de la oficina de salud (Bureau of Health Information): U n comité de trabajo, compuesto de educadores de la salud representado a la comunidad. . . escuelas. . . cuidados médicos. . . e intereses industriales, tomó a su cargo la labor de especificar las responsabilidades y funciones del educador de la salud a nivel ingreso. Las especificaciones de las habilidades y conocimientos necesarios para desempeñar las funciones también era parte del compromiso de trabajo. El comité sopesó las responsabilidades y funciones en términos de su importancia, especificaron niveles de supervisión para el personal a nivel ingreso y definieron el nivel de ingreso. Un comité asesor para el proyecto también se formó. Este comité, que representaba varios ambientes de educación para la salud en los medios de cuidados de la salud profesionales. . . , empleadores de educadores de la salud. . . y consumidores de los servicios de educación para la salud, proporcionando dirección al personal del proyecto y al comité de trabajo. . . El informe final de la primera fase (especificación del papel) se dejó a la consideración de la División de Profesiones Asociadas de la Salud (División of Associated Health Professions) en enero de 1980. (Bureau of Health Education, 1980, pág. 2.)


COMPONENTES DEL PROYECTO El informe histórico incluyó como su componente principal una descripción de veinticinco páginas del papel del educador para la salud a nivel ingreso. Está descripción se presentó en un formato bastante elaborado, que se hace importante a medida que se examina la sustancia del informe. Papel La descripción más breve y necesariamente más general del papel es proporcionada por la definición del personal del proyecto de un educador para la salud como un individuo preparado para ayudar a individuos, actuando separada o colectivamente, a fin de tomar decisiones bien informadas respecto a asuntos que afectan su salud personal y la de los demás.

Responsabilidades Para satisfacer este papel general se requiere que el educador para la salud sea llamado a llevar a cabo cualesquiera a todos los siete tipos básicos de responsabilidades: 1. Comunicar necesidades de la salud y de la educación para la salud, preocupaciones y recursos. 2. Determinar el enfoque apropiado de la educación para la salud. 3. Planear programas de educación para la salud en respuesta a necesidades identificadas. 4. Ejecutar programas planeados de educación para la salud. 5. Evaluación de programas de educación para la salud. 6. Coordinar actividades selectas de educación para la salud. 7. Actuar como un recurso de educación para la salud. Funciones Un grupo individual de funciones, cada una de ellas compuesta de dos a siete puntos, fue identificado como necesario para cumplir con cada responsabilidad. Una de las cinco funciones dentro de la primer área antes señalada sobre comunicación, por ejemplo, es la "interpretación de información de la salud". Habilidades Cada función fue analizada en términos de habilidades específicas que necesita el educador de la salud para llevarla a cabo. Por ejemplo, los autores del documento señalan que "el educador para la salud debe poder explicar datos escritos, gráficos y verbales" como una habilidad necesaria para la interpretación de la función. Conocimientos Cada habilidad está organizada en un grupo de declaraciones de competencia muy específica que se denominan conocimientos. Por ejemplo, en la habilidad antes


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mencionada, de " d a t o s escritos, gráficos y verbales", uno de los conocimientos especificados es que "el educador para la salud debe tenerla capacidad de hacer una lista de los diversos métodos y usos de las técnicas para obtener datos". En esencia, el documento de descripción del papel consiste de veinticinco páginas de estas declaraciones específicas de competencia. De hecho, es un documento por demás tedioso para cualquiera que no tenga una necesidad urgente de este nivel en cuanto a los niveles de detalle, pero es extraordinariamente para cualquiera que sea responsable de crear programas para la capacitación de los educadores de la salud. Los diversos componentes del Proyecto de descripción del papel van de lo muy general a lo muy específico, como se muestra en la figura 16-1.

ESENCIA DEL INFORME Una lectura cuidadosa del informe de descripción del papel por alguien que esté familiarizado con el lenguaje esotérico de objetivos del comportamiento, declaraciones de competencia, y términos similares proporciona una impresión muy clara de lo que un educador para la salud debería poder hacer. Para aquellos que han tenido que luchar con declaraciones menos completas durante muchos años, el efecto fue cómo devolver la vista al hombre ciego del proverbio, quien después de tratar de encontrar su camino alrededor de un objeto misterioso durante varios años, de manera repentina y por vez primera puede identificar el objeto como un elefante; aun cuando pueda ser o no un elefante típico, un verdadero representante de su clase, sin duda proporciona una representación más exacta que cualquier otra cosa que pudiera haberse imaginado con anterioridad. La impresión general que se recibe de un educador para la salud es la de un líder, persuasor, organizador, operador de la comunidad, y promotor. La responsabilidad final es hacia el consumidor, la "persona en la calle". Pero con frecuencia antes que esta labor primordial pueda cumplirse, los funcionarios de la ciudad, los ejecutivos de negocios, líderes informales de la comunidad y otras "fuerzas anónimas" deben ser convencidas de la necesidad de la educación para la salud; en seguida, deben obtenerse fondos, solicitar voluntarios y planear y publicar programas específicos y es sólo entonces que la simple actividad estereotipada de enseñar acerca de la salud a la gente es cuando tiene lugar. Este punto de vista de los educadores de la salud reconoce el hecho de que con frecuencia son contratados para actuar en lugares sin estructura alguna que no tiene programas estables, continuos. La capacitación profesional de las personas que desean ser maestros de biología en preparatoria, por ejemplo, puede concentrarse en la materia de biología y metodología para enseñanza en el aula. Generalmente no se esperaría que pasara mucho tiempo convenciendo a los grupos de la comunidad para iniciar programas de biología; no tendrán que solicitar estudiantes

Papel

I

Responsabilidad

l General

Función

I

Habilidad

I

Conocimientos

I Específico

Fig. 16-1. Componentes del proyecto de descripción del papel. Las actividades del educador para la salud se describen en términos cada vez más específicos desde el papel hasta los conocimientos.


o tratar de obtener fondos. Pueden asumir que la infraestructura para el programa es la adecuada. También presentarse en sus aulas y prepararse para recibir a estudiantes que alguna otra persona les enviará. La educación para la salud a nivel ingreso, sin embargo, con frecuencia debe construir y mantener esta infraestructura desde la nada, sobreponer un programa hecho a la medida y demostrar su utilidad en términos de un mejor comportamiento de la salud. Esto es pedir mucho, por no decir otra cosa. Las competencias necesarias para esta labor se harán evidentes a medida que se revisan las siete áreas de responsabilidad. Comunicación El trabajo de los educadores de la salud típicamente requiere de comunicación de diferentes tipos de mensajes que implican el uso de diversos tipos de medios. Una amplia variedad de individuos y grupos con frecuencia se implican en los objetivos de estas comunicaciones. Por lo general pueden ser organizados en 1) personas cuyo apoyo es necesario si un programa ha de ser creado o continuado y 2) consumidores de la salud que necesitan información, educación o asesoría. Los medios o técnicas desafian cualquier análisis simple; incluyen una escucha activa de uno a uno como en la asesoría de control natal, habilidades de proceso en grupo como en el liderazgo de grupos para dejar de fumar, presentaciones de conferencias/pláticas como cuando se lucha por el apoyo de varios consejos de la comunidad o consejos de administración corporativos, y las campañas de medios masivos como cuando se trata de alentar la inmunización. El contenido de los mensajes, según se describen o implican, en esta parte del informe por lo general quedan restrigidos a la variedad de información y persuasión. Tipos de mensajes más complejos, como cuando se enseñan principios científicos, se incluyen en una sección ulterior (Ejecución del programa). Las funciones específicas en el informe dentro del área de comunicación proporcionan un conocimiento adicional de su contenido: 1. 2. 3. 4. 5.

Proporcionar información respecto a la salud y a la educación para la salud. Interpretación de la información sobre la salud. Facilitar la comunicación. Difusión de información respecto a los programas de educación para la salud. Abogar por la formulación de políticas de la educación para la salud.

Necesidades de identificación La segunda área del informe se dirigió a "determinar el enfoque apropiado de la educación para la salud". Esta sección detalló competencias necesarias para la labor muy importante de la necesidad de evaluación. Aquí hay que insistir en la identificación de factores reponsables más probablemente por el comportamiento desfavorable de la salud dentro de un grupo en particular, como presiones de los compañeros, ejemplos de gente influyente así como factores culturales o religiosos. También se describió la necesidad del educador para la salud de ser capaz de determinar prioridades sobre los posibles esfuerzos educacionales. Esto implica hacer juicios en cuanto a cuáles sdn los problemas de comportamiento más importantes y cuál de éstos pueden cambiarse con una inversión razonable de recursos. Las dos funciones específicas que se indicaron para esta área fueron:


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1. Obtener información sobre poblaciones de interés. 2. Analizar información para determinar las áreas de necesidad.

Planeación Una vez que la evaluación de las necesidades de competencias descrita en la sección que antecede han sido aplicadas para determinar el alcance y dirección del programa, el siguiente paso es la creación de un plan detallado para el uso más eficaz de los recursos educacionales. El Proyecto de descripción del papel, en su informe, organiza esta área en tres responsabilidades básicas. La primera está dirigida a los aspectos políticos importantes del proceso de planeación, como la identificación de las personas que deben participar, discernir sus sensibilidades, obtener su apoyo y presentar ideas de manera eficaz. La segunda y tercera responsabilidades están dirigidas a los aspectos técnicos de la planeación, incluyendo la formulación de objetivos específicos y la selección de experiencias educacionales consistentes con estos objetivos. A medida que las habilidades y conocimientos específicos presentados en esta sección se revisan, emerge una impresión del educador de la salud como un consultor técnico de planeación para un grupo de profesionales y legos con influencias relacionadas con la salud. Los profesionales de la salud pueden hacer que sus conocimientos pesen sobre los factores que afectan la condición de la salud del grupo objetivo; los legos pueden ayudar en los aspectos prácticos de instalaciones, fondos y otros recursos. El educador para la salud ayuda al grupo a traducir estos factores heterogéneos en un plan educacional eficaz y bien preparado. El resultado inmediato de este proceso es un plan por escrito, con la esperanza de que fuera un documento con un gran potencial, pero uno que, en este punto, no ha tenido ningún impacto sobre el comportamiento o condición de la salud. Las funciones indicadas en el informe dentro del área de planeación eran: 1. Participación en el proceso educacional. 2. Participación en la selección de objetivos de programas basada en la información adquirida como parte del proceso de planeación. 3. Preparación de programas educacionales consistentes con objetivos educacionales específicos. Ejecución Una vez que el plan educacional ha sido terminado, los planificadores con frecuencia deben devolver a quien sea que haya autorizado la planeación para que su trabajo sea revisado antes que reciba la aprobación final. En un ambiente escolar, por ejemplo, el consejo local de la escuela puede haber endosado el concepto general de la educación sexual y distribuido fondos para un esfuerzo de planeación. Sin embargo, el consejo por lo general deseará revisar el plan ya terminado para estar seguros que temas como el sexo premarital, la anticoncepción, el aborto y la homosexualidad sean presentados de manera que no ofenda a grandes segmentos de la comunidad. C o m o se especifica dentro de la primer función citada para esta área, es decir, movilización de las necesidades de personal, el educador para la salud deberá presentar y describir el programa a un grupo así y, asumiendo la aprobación, llevar el programa a los maestros y ayudarlos para traducirlos en experiencias de enseñanza en vivo en las


aulas. En las situaciones de educación para la salud en la comunidad, esta función podría tomar la forma de recluatamiento y capacitación de voluntarios legos para que enseñen o difundan la información de que se trate. La segunda función, la de obtener recursos para la operación, conduce al educador para la salud a dar un paso más cerca del proceso de enseñanza. Se les considera que están siendo eficaces en hacer preparativos para las instalaciones, ordenando libros, panfletos, películas y materiales similares y prepararse para enfrentar problemas y contingencias en tanto se ajustan a un presupuesto específico. La tercerfunción, llevar a cabo el programa educacional, coloca finalmente al educador para la salud en un papel directo de enseñanza. En una sección bastante grande, que comprende habilidades y 33 conocimientos, se describen las habilidades necesarias como consejero, conferencista, usuario de un proceso de grupo, usuario de técnicas audiovisuales y organizador de la comunidad. Estas actividades son las que más se ajustan al punto de vista estereotipado del educador para la salud como maestro y consejero. De manera interesante, los autores del informe consideraron su ejecución, j u n t o con la comunicación, como las dos áreas que ameritan la más alta prioridad entre las siete que se incluyen en el documento. Las funciones específicas asociadas con la ejecución fueron: 1. Ayudar a movilizar las necesidades de personal para llevar a cabo el plan. 2. Asegurar los recursos necesarios para la operación a fin de llevar a cabo el plan. 3. Efectuar el programa educacional para compartir información, influir en el comportamiento y resolver problemas. Evaluación Una de las tendencias más estimulantes de los años recientes es la penetración consistente de los programas de la educación para la salud a nuevos ambientes. Los ejemplos incluyen muchos hospitales que por vez primera lleguen más allá de sus propias poblaciones de pacientes y abrir centros de información de la salud en galerías de almacenes o vehículos móviles, y muchos establecimientos industriales que por vez primera también están estableciendo programas de la salud para sus empleados. Estas iniciativas con mucha frecuencia representan desembolsos de importancia en tiempos de presupuestos restringidos; en consecuencia, los administradores, consejos directivos y quienes toman decisiones similares, por lo general desean ver resultados positivos en un periodo relativamente corto de tiempo. El educador para la salud en una situación así debe ser no sólo capaz de llevar a cabo un trabajo eficaz de creación y ejecución del programa, sino también deben tener la capacidad de generar pruebas que demuestren su eficacia. ¿Cuántas personas visitaron las instalaciones? ¿Cuántas personas fueron clasificadas? ¿Cuántas personas subsecuentemente fueron por sí mismas a un médico? ¿Ha declinado la tasa de accidentes en el ambiente industrial? ¿Ha declinado el ausentismo? ¿Se ha reducido el riesgo coronario? Han mostrado más lealtad a la compañía los empleados? Estas son unas cuantas de las clases de preguntas que el educador para la salud debe poder contestar si es que el programa ha de recibir un apoyo continuado. La sección cinco del informe proporciona una lista clara y detallada de las competencias específicas necesarias para planear, ejecutar e interpretar los resultados de la evaluación del programa. Además de los aspectos técnicos como la selección de instrumentos de medición y el análisis de datos, los aspectos filosóficos y sociopolíticos del proceso de evaluación son especificados. Por ejemplo, el educador para la


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salud debe "ser capaz de obtener la cooperación de aquellos que afectan o son afectados por el programa". Esta declaración implica la habilidad importante de persuadir a los estudiantes, pacientes y clientes o a todos, para completar las formas de realimentación y para obtener la ayuda de los maestros en la evaluación de su propio trabajo a pesar del riesgo potencial a su reputación y autoestima. Dentro del reino filosófico, el educador para la salud debe "poder explicar las creencias y propósitos detrás de las actividades de la educación para la salud (por ejemplo, su valor para los consumidores, mayor control sobre asuntos de la salud, información al público)". C o m o con las otras secciones, un grupo de competencias que presentan gran reto se prescriben para los educadores de la salud a nivel ingreso en el área de la evaluación. Se describen dentro del contexto de cuatro funciones principales: 1. Participación en la creación de un diseño para evaluar los logros de los objetivos educacionales. 2. Reunir los recursos requeridos para efectuar la evaluación. 3. Ayudar a la ejecución del diseño de evaluación. 4. Comunicar los resultados de la evaluación. Coordinación La sección seis del informe refleja dos realidades que se aplican a muchos programas de educación para la salud: 1) son empresas bastante grandes que implican a muchas personas y un uso considerable de dinero y 2) con frecuencia están basados dentro de organizaciones grandes como escuelas, universidades, hospitales, empresas de negocios, departamentos de salud pública y similares. Ambas de estas características hacen demandas especiales sobre el educador para la salud implicado. C o m o el "coordinador de la educación del paciente" designado dentro de un hospital general por ejemplo, el educador para la salud no sólo debe ayudar y alentar al personal de enfermería para llevar a cabo los aspectos educacionales de cuidados al paciente, sino que tambén deben ser sensitivos a las metas generales, problemas, protocolos y aspectos políticos de la organización del hospital si ha de manejarse el programa de educación al paciente de manera que el apoyo continuo sea asegurado. C o m o un profesional pagado, de tiempo completo, en un capítulo local de una organización voluntaria de la salud, el educador para la salud puede en un momento dado tener que reclutar, capacitar y supervisar el trabajo de los voluntarios, pedir sus materiales y reembolsarles sus gastos, así como preparar presupuestos y supervisar los fondos para el programa total. En muchos campos, tales responsabilidades son asignadas típicamente a aquellos que tienen varios años de experiencia en el trabajo; sin embargo, en la educación para la salud tales demandas con frecuencia recaen en el profesional a nivel de ingreso. El área de coordinación incluye tres funciones: 1. Ayudar al personal a llevar a cabo las actividades de educación para la salud. 2. Promover el conocimiento de las contribuciones de la educación para la salud a fin de lograr metas. 3. Llevar a cabo actividades administrativas que han sido asignadas. Actuar como un recurso A medida que las personas se dedican a sus negocios, ya sean personales o vocacionales, con frecuencia encuentran que hay una necesidad de información de la salud de

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una naturaleza limitada y específica. Un ama de casa puede desear saber acerca de la seguridad de los hornos de microondas; un residente en perspectiva puede desear datos sobre la pureza relativa del abastecimiento local de agua; un maestro de preparatoria puede desear encontrar material de educación relacionado con el alcoholismo. Tales personas no son candidatos para programas educacionales, tan sólo necesitan respuestas a sus preguntas. Algunas veces como su deber principal y en otras ocasiones como un deber auxiliar, los educadores para la salud con frecuencia deben actuar como oficina de compensación para la salud o de informes sobre la educación para la salud. La sección de educación para la salud comunitaria de los departamentos urbanos de salud con frecuencia asume esta responsabilidad. El educador para la salud en una situación así debe poder reunir y organizar una variedad de información general a fin de satisfacer solicitudes de rutina y, además, debe percatarse de una variedad de recursos de la comunidad para hacer recomendaciones de las solicitudes más específicas y complejas. Tal vez la competencia más importante en esta área es la habilidad de distinguir entre aquellas cuestiones que se pueden manejar y otras que deban pasarse a fuentes que tengan mayores conocimientos. Algunas veces el consumidor necesita servicios de información que van desde la contestación a una pregunta hasta que se proporcione un programa. Necesitan al educador de la salud para que participe en sus actividades y proporcione consejos; en otras palabras, necesitan servicios de consultoría. Por ejemplo, un fabricante industrial de productos químicos podría preocuparse acerca de la eficiencia de los métodos de su compañía para informar su fuerza de trabajo sobre los peligros especiales, las precauciones necesarias y demás, que están asociadas con las nuevas sustancias que se adicionan a sus operaciones de tiempo en tiempo. Un educador para la salud puede ser

Fig. 16-2. Responsabilidades y funciones del educador para la salud. A fin de ser eficaz debe interactuar con la gente en una amplia variedad de situaciones.


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empleado en base de corto plazo para ayudar a establecer un sistema para difundir tal información. Esto puede implicar cualesquiera o todos los medios como hojas de noticias o panfletos, tableros de información, señales especiales de advertencia, avisos por medio de altoparlantes o el uso de televisión de circuito cerrado. En este caso, el educador para la salud debe poder analizar una situación única en un tiempo corto y aplicar los principios de difusión de información. Se dan siete funciones específicas para esta área total de recursos: 1. Obtener información de varias fuentes respecto a necesidades, preocupaciones e intereses. 2. Responder a solicitudes de información. 3. Iniciar oportunidades para consulta. 4. Buscar consultar con otros. 5. Proporcionar consultas a otros. 6. Preparar a otros para que ejecuten habilidades relacionadas con la educación para la salud. 7. Proporcionar materiales de recursos educacionales. El contenido del proyecto de descripción del papel se resume en la figura 16-2. Las necesidades de evaluación están combinadas con el área de planeación en esta presentación esquemática.

Una conferencia de importancia Como parte de un esfuerzo continuado para conducir el proyecto a un buen fin y para dirigirse a otros asuntos, la Conferencia Nacional para Instituciones que preparan a Educadores de la Salud (National Conference for Institutions Preparing Health Educators) se celebró en la Universidad de Alabama en febrero de 1981 (USDHHS, 1981a). Los miembros de la conferencia eran representantivos de todo tipo de instituciones de capacitación. Aun cuando su agenda incluyó varios temas importantes, su trabajo implicó una revisión muy amplia del Informe de descripción del papel, según se resume en este capítulo. En una serie de recomendaciones, con las cuales están conformes los autores, los conferenciantes endosaron el valor del proyecto y endosaron con fuerza la continuación de su trabajo. Sin embargo, notaron que el papel según fue descrito era "demasiado sofisticado" para un profesional a nivel ingreso y recomendaron que se hiciera más realista. No se presentó ninguna crítica seria en términos de su valor para aclarar el papel de la educación para la salud en general, a pesar del nivel de la experiencia profesional del educador de la salud. En resumen, las seis recomendaciones principales de la conferencia fueron las siguientes: 1. Que continúe el Proyecto de descripción del papel. 2. Que la declaración de la especificación del papel tenga una declaración de la misión y un preámbulo preceda a los comentarios del papel mismo. 3. Que el papel verificado y refinado en la declaración de especificación, represente con exactitud el papel del educador de la salud a nivel ingreso. 4. Que el mecanismo de credenciales de educación para la salud preferido sea identificado como una certificación voluntaria.

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5. Que la comunicación y mercadeo se aumente dentro y fuera de la profesión de la educación para la salud. 6. Que la viabilidad y lo deseable de una sola organización nacional para representar a la educación para la salud sean estudiados. (National Conference, 1981, pág. ix).

Una evaluación cautelosa Como se ha hecho notar, los autores por lo general están de acuerdo con los puntos de vista de los conferenciantes. El Informe de descripción del papel, de hecho indica las competencias posibles que necesita el educador para la salud a nivel de ingreso. Al hacerlo así, naturalmente proporciona al lector cuidadoso impresiones exactas de las que el trabajo de la educación para la salud implica en términos de labores cotidianas. Tal información puede ser útil para estudiantes que buscan una imagen más clara del campo de la especialidad de su elección o para aquellos que están considerando una elección así. Sin embargo, parece que son necesarias dos notas de advertencia: primero, en sus esfuerzos por ser cuidadosos, los autores del informe pueden haberse sometido al riesgo de ser considerados abrumadores. Los nuevos graduados como bachilleres, y a nivel maestría, como educadores para la salud, sólo con prácticas y trabajos de casos en su haber, por lo común serán expertos en muchas de estas competencias; sin embargo, algunas de las competencias más complejas requerirán de unos cuantos años de experiencia y tal vez de más capacitación para obtener algo cercano al desarrollo óptimo. En segundo lugar, en tanto las responsabilidades prescritas son en conjunto muy apropiadas para el campo, pocas posiciones individuales requieren ser un experto en todas. Un educador para la salud que trabaja en docencia, debe tener típicamente por ejemplo, conocimientos sobre ciencias de la salud, debe ser gran experto en la metodología de la enseñanza y estar bien versado en la estructura y proceso del curriculum; sin embargo, puede tener menos habilidades de organización de la comunidad y poca necesidad del uso de medios masivos. Algunos educadores que trabajan en la comunidad pueden tener responsabilidades en su trabajo y están casi totalmente dedicados a la producción de comunicados de prensa, anuncios cortos y otros usos de los medios que tienen poca o ninguna relación con procesos de grupo, liderazgo en pláticas y habilidades similares de enseñanza. Aun cuando el futuro educador para la salud necesita versarse en todas las competencias, deberá establecerse una dirección de la carrera a algo específico antes de que pueda identificar y luchar por aquellas habilidades que en verdad ameritan altas prioridades. Según se atestigua por la diversidad de los antecedentes de los educadores para la salud que la practican, existen muchas sendas que conducen a la competencia profesional. Pero en tanto que el patrón varía, el éxito por lo general empieza con ciertas cualidades personales básicas de aptitud y personalidad y continúa con la educación formal y la experiencia práctica. Este es un proceso complejo por el cual la preparación personal y la capacitación profesional van mano con mano. De manera ideal, cada educador de la salud que se está preparando debe encontrar su propio patrón óptimo; sin embargo, ciertas guías generales, según se dan en la siguiente sección, hacen esta labor un poco más sencilla.


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Preparación personal y profesional La profesión de la educación para la salud está bien desarrollada en el sentido de tener un papel reconocido e importante en la sociedad numerosas organizaciones y programas de preparación profesional y de normas generalmente aceptadas. El papel del educador para la salud ha sido descrito mediante competencias, funciones, habilidades y conocimientos específicos. Conociendo esta información, el aspirante a educador para la salud puede lógicamente preguntar cómo puede prepararse mejor para asumir responsabilidades respecto a su profesión. No hay ninguna personalidad específica o grupo de características que tipifique al educador para la salud. Sin embargo, puede hacerse una consideración general de que la mayoría de estos educadores están sumamente interesados en la salud, en el comportamiento y en la educación para la salud. De hecho, el entusiasmo por el contenido y el proceso de la educación para la salud puede ser la cualidad personal más importante requerida de un educador de la salud. No es sorprendente que el mayor interés del educador para la salud, en la salud, se transforme en acción con respecto a los hábitos personales de la salud. Por ejemplo, es muy poco común toparse con un educador para la salud que fume cigarrillos y no es nada raro encontrarse con uno que practique el trote. En tanto que no todos los educadores para la salud son modelos perfectos, la mayoría están tratando de mejorar algunos aspectos de su comportamiento personal de la salud la mayor parte del tiempo. También, cualquiera que trata con la gente diariamente, como casi la mayoría de estos educaadores, deben disfrutar de este contacto. Por lo tanto no es de sorprender que, en suma, los educadores para la salud sean un grupo gregario y agradable. Una variedad de factores forma parte de la selección de una carrera y la norma subsecuente de la carrera de una persona. Las características personales, como un gran interés en la salud y en las gentes sirven tanto para atraer a individuos a la educación para la salud y para nutrir su desarrollo a través de toda su carrera.

CAPACITACION PROFESIONAL La capacitación formal en la educación para la salud en un colegio o universidad acreditada es la forma más segura de adquirir los conocimientos, las habilidades y experiencia requeridas para desempeñarse de manera eficaz como educador para la salud. Muchas instituciones que ofrecen preparación profesional en la educación para la salud, de las cuales cada vez existen en mayor número, están luchando por modificar su curricula con el fin de dirigirse a competencias necesarias para el educador de la salud profesional. La mayor parte de las instituciones ofrecen dos temas importantes o principales, uno en educación para la salud escolar y otro en educación para la salud en la comunidad. Algunas ofrecen aún una mayor especialización, como la educación del paciente o la educación de la salud ocupacional. Sin embargo, no todos los que estudian educación para salud continúan en una carrera de educación para la salud; mucha gente es atraída a la educación para la salud y a los cursos de la educación para la salud por motivos distintos de la preparación profesional. De acuerdo con ello, muchos cursos para pasantes están diseñados para el estudiante en general en lugarde exclusivamente para el especialista en educación para la salud. A causa de estas y otras demandas en el curriculum, el aspirante a educador de la salud debe asumir una gran

407 Una profesión que surge responsabilidad por su propia educación. Para el estudiante que está interesado en obtener lo más que pueda de su preparación profesional formal en la educación para la salud, las siguientes sugestiones pueden ser valiosas: 1. Dedicarle cuando menos tanto tiempo y esfuerzo, si no es que más, a sus cursos de preparación profesional como a sus otros cursos. No sólo deberá aprender mucho de esta manera, sino también adquirirá una apreciación de qué otras cosas necesita o desea saber. Al inicio de cada curso, pregúntese qué es lo que el curso enseña en términos de conocimientos y habilidades. Imagínese en qué forma estos conocimientos y habilidades se relacionan con las funciones y competencias requeridas por el educador para la salud profesional. Procure dominar los conocimientos y habilidades. 2. En general, tratar de distinguirse académicamente. Los mejores estudiantes tienen la ventaja tanto en el aprendizaje como en el reconotimiento que obtienen de su desempeño académico. 3. Llévese su trabajo del curso y el contenido del curso a casa. La educación para la salud es tanto muy personal como altamente social. Pruebe lo que ha aprendido en el aula en usted mismo y en su familia y amigos. Vea cómo funciona; sea analítico y crítico. 4. Considere los papeles y proyectos en el contexto a largo plazo de su necesidad de aprender sobre la salud y la educación para la salud. Los papeles del periodo dan oportunidad al estudiante entusiasta de empezar a formar un área de práctica sobre la cual es posible construir el futuro del aprendizaje. La aplicación de los proyectos proporcionan una oportunidad de conocer gente, probar nuevas ideas y conceptos y estar expuestos al "mundo verdadero" 5. Participe en las actividades de educación para la salud en su departamento y en la universidad. Si hay un club de especialistas, un capítulo de Eta Sigma Gamma (la asociación de honor nacional de ciencias de la salud), un proyecto de investigación o programa de educación para la salud en la comunidad asociado con su departamento, asegúrese de participar. Si existen programas de educación para la salud que emanen de los servicios de la salud a estudiantes, los dormitorios o en algún otro lugar en el campo, trate de participar en la planeación, la ejecución y la enseñanza si le es posible. Si no existen ninguna de estas actividades donde esté estudiando, avóquese usted mismo a iniciar algo. 6. Unase a una organización profesional para asistir a sus conferencias regionales, nacionales o ambos. Todas las organizaciones profesionales de educación para la salud ofrecen cuotas con descuentos para estudiantes tanto para los socios como para los que asisten a conferencias. La mayor parte de las cuotas que pagan los miembros o socios incluyen el costo de la publicación de la organización. Ya sea que reciba la publicación o no, hágase un lector regular de publicaciones profesionales. Léalas no sólo por el contenido sino también para aprender qué es lo que interesa a los edudadores para la salud y qué programas existen, así como las tendencias actuales, métodos nuevos y oportunidades.

EXPERIENCIA La experiencia, reconocida como una gran maestra, es altamente valorizada por los patrones y por otros implicados en el proceso de contratación. El viejo adagio de que


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no puede obtener un trabajo sin tener experiencia, y no puede obtenerse experiencia sin un trabajo es cierto solamente en parte. Hay muchas maneras de obtener experiencia en preparación para ese ansiado primer trabajo. El trabajo de campo supervisado es tal vez la única mejor forma de experiencia que se pueda obtener mediante un programa de preparación profesional en un colegio o universidad. Permite al estudiante trabajar en la capacidad de un educador para la salud en una situación real, supervisado tanto por un miembro del personal docente y un profesional en el campo que esté calificado. El trabajo en el campo ha alcanzado su forma más elaborada en cuanto a programas de preparación de maestros, donde el estudiante obtiene una exposición valiosa en aulas así como experiencia trabajando con una variedad de grupos de estudiantes. Este es el modelo ideal para todo trabajo de campo; sin embargo, el trabajo de campo en la comunidad rara vez está tan bien estructurado. Debido a que el estudiante asignado a una agencia o programa de la comunidad debe pasar un tiempo considerable sólo para familiarizarse con la organización y sus varios programas, uno de los mejores formatos para el trabajo de campo es un compromiso por un año completo. Al principio del año el estudiante puede familiarizarse con el funcionamiento de la organización y hacer los contactos necesarios mientras aprende la forma de participar en un programa designado y ayudando a planear un programa nuevo. Durante su año de compromiso, puede ampliarse para obtener una experiencia más intensiva de tipo práctico que requiere una enseñanza o capacitación real, las funciones de su ejecución, coordinación y evaluación. Prestando sus servicios como voluntario es otra forma para poder obtener experiencia. Esto es especialmente cierto si el voluntario puede desarrollar muy bien sus habilidades como un educador para la salud. La mayor parte del trabajo voluntario está restringido a un número relativamente limitado y a una variedad de labores ya que el costo de la supervisión y la capacidad aumenta en forma espectacular a medida que las labores de los voluntarios se hacen más complejas. Por lo tanto, la mayor parte de los buenos puestos voluntarios están bien definidos, con labores y responsabilidades específicas, pero con un alcance algo limitado. En general se proporciona la capacitación a corto plazo, y para los voluntarios está disponible una supervisión limitada. A pesar de las limitaciones del trabajo voluntario, las ventajas son muchas. Primero, el voluntario obtiene una capacitación valiosa. En segundo lugar obtiene experiencia de campo. En tercer lugar, por lo general conoce a educadores para la salud y a otros profesionales de quienes puede aprender. En cuarto término, una experiencia con éxito por parte del voluntario debe llevar a una recomendación por parte del supervisor. En quinto lugar, la experiencia de trabajar en el campo proporciona una base para otro aprendizaje. Una vez expuesto al "mundo real" de la experiencia en la educación para la salud, todo el aprendizaje subsecuente puede ser considerado en este contexto. Muchos cursos requieren de un proyecto por el periodo en el cual el estudiante prueba algunas de las ideas que se incluyen en el curso. Los proyectos son tareas difíciles porque con frecuencia requieren una gran preparación con mucha anticipación, pero el estudiante tal vez no aprenda las habilidades necesarias hasta bien adelantado el periodo. Sin embargo, los proyectos son una oportunidad excelente para probar lo que uno está aprendiendo. Esencialmente, la aplicación de un proyecto proporciona una oportunidad para conocer gente, organizar y conducir actividades de aprendizaje y evaluar e informar de los resultados. Más proyectos no tienen significado en el sentido de obtener cambios medibles en el comportamiento de la


salud; sin embargo, si el estudiante prepara un proyecto útil, puede proporcionar una gran enseñanza. También puede ser de gran valor ya sea para ampliar la experiencia del estudiante o darle una oportunidad temprana para la especialización.

ESPECIALIZACION Los educadores para la salud tienden a generalizar. La naturaleza misma de la profesión requiere una amplia gama de intereses y habilidades que son aplicables a una variedad de ambientes y contenido. Sin embargo, como en cualquier profesión, la educación para la salud es demasiado vasta para que cualquiera sea experto en todas sus facetas y contenido. La especialización permite a los estudiantes de la educación para la salud reducir sus intereses en el campo, proporcionar contexto al aprendizaje e investigar más profundamente los temas. La selección de un área de especialización con anticipación puede facilitar Ja selección de cursos, proyectos y trabajo de campo del que aprende. Existen tres categorías muy diferentes de las que pueden escogerse áreas de especialización: 1) ambiente, 2) contenido, problema o grupo de población, y 3) función.

Ambiente El ambiente es la categoría más común de la especialización. La especialización de ambiente incluye las áreas de escuela, ocupación, comunidad y paciente (incluyendo hospitales, H M O y servicios de la salud a estudiantes) en relación con la educación para la salud. La mayor parte de los programas de preparación profesional permite un mayor interés tanto en la educación para la salud escolar o de la comunidad, con toda la educación para la salud no escolar incluida principalmente en el área de la comunidad. Para muchos estudiantes es deseable un mayor grado de especialización. Por ejemplo, los profesionales de la salud que están empleados, que estudian educación para la salud, con frecuencia prefieren dirigir su aprendizaje en su ambiente de trabajo. Otros prefieren concentrarse en un ambiente en particular, con el que están familiarizados o al que se sienten atraídos. Contenido, problema o grupo de población Algunos educadores para la salud se especializan en un área particular de contenido como la sexualidad, drogas o nutrición o un área específica de problemas como el control de enfermedades infecciosas, prevención de accidentes, enfermedades cardiovasculares o la reducción de riesgos del cáncer. Aún otros más se interesan en los problemas de la salud y el comportamiento de la salud de un grupo de población en particular, como las mujeres, niños, adolescentes, adultos mayores, trabajadores o un grupo minoritario como negros o hispanos. Naturalmente, un educador para la salud que se especializa en la sexualidad humana, otro que se especializa en el control de enfermedades infecciosas y todavía uno más que se especializa en los temas de la salud de la mujer pueden estar todos ellos interesados en las enfermedades transmitidas sexualmente, por ejemplo, o en el alto riesgo de cáncer uterino entre las mujeres que tienen numerosos compañeros sexuales.


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Función Pueden elegirse cualesquiera de los varios tipos de las funciones de la educación para la salud como área de especialización, incluyendo la evaluación de las necesidades, planeación, coordinación, ejecución, enseñanza o evaluación. Los educadores de la salud por lo general son reconocidos como especialistas en funciones únicamente después de haber adquirido mucha experiencia en la profesión.

PLANEACION DE LA CARRERA Tal vez nada sea tan importante para una carrera que el primer trabajo. Con el primer puesto pagado, el aspirante se convierte en un miembro real de la comunidad profesional de educadores para la salud. El primer trabajo que se le da le ofrece la oportunidad de demostrar lo que puede hacer; le proporciona la oportunidad para obtener experiencia o hacer contactos; no es poco frecuente que brinde mayor dirección a la carrera del educador para la salud. Por desgracia, ese primer trabajo puede ser difícil de obtener. Los anuncios de puestos disponibles en la profesión pocas veces aparecen en los periódicos o aún en las publicaciones profesionales. Los anuncios son para puestos a nivel avanzado, que requieren cuando menos alguna experiencia previa. Esto no quiere decir que no hay trabajos para los educadores de la salud. Por el contrario, ha habido un creciente número y variedad de puestos en la educación para la salud. Sin embargo, la mayoría de estos son llenados después de un número limitado de anuncios. Aquellos que ya están en el campo sabrán de dichos puestos con mucha mayor probabilidad. Naturalmente, el gobierno es el empleador más grande de educadores para la salud. Durante las épocas de una disminución de gastos públicos hay menos puestos para estos educadores. Una agencia del gobierno federal que está contratando a los educadores para la salud en grandes números, más que en el pasado, es Acción (Action), una organización sombrilla para Cuerpos de Paz (Peace Corps) y Vista. Los Cuerpos de Paz que se interesan en los programas relacionados con la salud en casi todos los 60 países o más a los que aüende alrededor del mundo, ofrece capacitación en idiomas y habilidades así como gastos de viaje y viáticos, y dos años de experiencia práctica. Vista proporciona algunas oportunidades para la educación de la salud en áreas desprotegidas de los Estados Unidos. El educador de la salud recién empleado pronto puede encontrar que está mal preparado para avanzar de manera profesional sin añadir nuevas habilidades a su repertorio. Consecuentemente, muchos se encuentran en la necesidad de regresara la escuela para adquirir aquellas habilidades y grados que reflejen su competencia. Otros encuentran que el campo profesional ofrece toda la educación que necesitan. En cualquier caso, el aprendizaje no termina con el primer trabajo, en realidad empieza en ese momento. La continuación de la educación informal o formal es una parte regular de la carrera del educador para la salud. Un profesional difícilmente puede mantenerse al tanto de las nuevas demandas, nuevos conocimientos, nuevas técnicas y nuevos asuntos sin una continuación regular de la educación.

ETICA Los educadores de la salud que practican están en medio de un dilema. Una parte del dilema es la responsabilidad de los educadores de informar y ayudar a la capacidad

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independiente de toma de decisiones por parte de los pacientes, clientes y estudiantes con respecto a su salud. El otro extremo es la presión para cambiar el comportamiento de la salud de tales personas. Los educadores de la salud se ven limitados para usar métodos furtivos para lograr el cambio de comportamiento debido a su compromiso ético de educar en lugar de manipular. Lo delgado del hilo entre la educación y la manipulación es donde se establece la relación entre el educador y el que aprende. En la educación, el que aprende es un participante dispuesto e informado; en la manipulación el objetivo puede no ser ni informado ni estar dispuesto. Jamás ha sido tan grande la necesidad de la educación para la salud. Los problemas de salud que pueden prevenirse se han difundido por tocias partes, y sin embargo, nunca antes en la historia había estado disponible tanta información sobre prevención. Existen muchas opciones personales disponibles para cada persona, pero las habilidades de toma de decisiones no se han mantenido con los individuos, sobre todo entre ciertos segmentos de la población. Los asuntos de la salud a veces se enredan con asuntos complejos y dinámicos de tipo social; solamente un ciudadano educado puede participar de manera plena. En estas circunstancias las responsabilidades de todos los educadores aumentan grandemente. Hay tremendas presiones concurrentes externas sobre la profesión de la educación para la salud y quienes la practican para mejorar el cumplimiento, los cambios de comportamiento y otros resultados importantes de programas e investigaciones. El potencial es grande para que se abuse del proceso educacional. Las organizaciones de cuidados de la salud desean que los pacientes cumplan los consejos médicos, las industrias desean trabajadores que sigan las preocupaciones de seguridad, las escuelas desean estudiantes que se abstengan de fumar, beber, drogarse y tener relaciones sexuales. La continuación de los programas de la educación para la salud y ciertamente su crecimiento, cuando menos en parte está condicionado por las demostraciones de sus resultados positivos, generalmente en forma de cambios de comportamiento logrados con rapidez. Tal insistencia requiere de tecnologías aún más poderosas. El enfoque exclusivo sobre el cambio de comportamiento oculta el compromiso del educador de la salud para los qus aprenden y están informados y eligen libremente. Estas presiones muy reales sobre los educadores para la salud solamente pueden equilibrarse por el compromiso profesional de cada uno hacia los derechos de los que aprenden. La naturaleza e importancia de este compromiso debería ser tratada en programas de preparación profesional formal e insistir en ello en cursos de educación continua. Un refuerzo vital de la ética de la práctica por la revisión por parte de compañeros es posible únicamente cuando comparten sus métodos y preocupaciones profesionales en forma abierta. La revisión por parte de compañeros se apoya grandemente por el enfoque sobre temas éticos tanto por profesionales como por organizaciones profesionales. Sin embargo, en el análisis final, la única cosa que queda entre la educación y la manipulación es sólo la integridad del educador para la salud.

Resumen La educación para la salud está en el proceso de ser organizada en una profesión coherente, definida con claridad y bien integrada. La gran diversidad que existe en la actualidad entre los educadores para la salud en términos de su capacitación profesional y los tipos de papeles y responsabilidades que asumen, proporcionan una amplia


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base de experiencia y conocimientos para esta labor de organización; sin embargo, esta misma diversidad también contribuye a sus dificultades y complejidades. En el pasado muchas personas sin capacitación formal en la educación para la salud ingresaron a este campo y contribuyeron grandemente a su desarrollo debido a las habilidades y experiencia que trajeron de disciplinas relacionadas. Esta práctica parece estar destinada a ser mucho menos común en el futuro al continuar el proceso de la definición profesional. Este proceso adquirió una de sus formas más formales y visibles en el Proyecto de descripción del papel que se estableció por una coalición de organizaciones profesionales relacionadas con la salud que tenían un gran interés en la educación para la salud. Los resultados iniciales de este proyecto se publicaron en un documento que describe al educador de la salud totalmente capacitado a nivel ingreso, como un profesional muy apto y versátil con fuertes habilidades de liderazgo y comunicación. Se identificaron siete áreas específicas de responsabilidad; estas fueron comunicación, identificación de necesidades, planeación, ejecución, evaluación, coordinación y actuar como un recurso. Cada una de estas áreas se organizó en niveles sucesivos de componentes definidos más específicamente con áreas compuestas de funciones, las funciones compuestas de habilidades, y las habilidades compuestas de conocimientos lo que, en total constituyó una descripción detallada minuciosamente de las competencias prescritas. Los educadores para la salud a través de toda la nación por lo general endosaron el informe del proyecto como una descripción válida del alcance de la experiencia que este educador puede necesitar en cualquier situación que se presente; pero se dudó realmente de la capacidad de cada nuevo practicante tan perspicaz. En cualquier caso, el aspirante a educador para la salud haría bien en desarrollar un complemento tan amplio de las habilidades de liderazgo y comunicación como le sea posible. Muchos colegios y universidades proporcionan curricula bien estructurada como base para este desarrollo. Esta capacitación formal por lo general incluye una práctica o componente de trabajo de campo como un suplemento esencial a la instrucción en las aulas. Existen muchas oportunidades en forma de trabajo voluntario, a seso ramiento por compañeros, y participación en las organizaciones profesionales de estudiantes, todo lo cual puede proporcionar las experiencias adicionales necesarias para ampliar y profundizar nuestras propias competencias profesionales.

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CAPITULO DIECISIETE

El futuro Escollos en las predicciones Tendencias sociales Tendencias demográficas Una superclase que emerge Tendencias tecnológicas El lugar de trabajo Tendencias culturales Tendencias dentro de organizaciones relacionadas con la salud El establecimiento de cuidados de la salud Departamentos de salud pública Escuelas Organizaciones y fundaciones privadas voluntarías de la salud

El sector privado Tendencias dentro de la educación para la salud Base mejorada para las investigaciones Técnicas mejoradas de evaluación Unidad profesional mejorada Capacitación profesional mejorada Filosofía factible Resumen Bibliografía

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Bill no prestó atención a las ligeras campanillas de George, así que su modo vocal empezó a funcionar. "Bill, por favor despierta. Ya son más de las siete" Bill se despertó lo suficiente para oprimir el botón. Resumir (del ingl. resume normal mode) Modo Normal (del ingl.resume normal mode, RNM) en la consola junto a su cama. Usaba invariablemente comandos digitales ya que nunca se sentía cómodo hablando con la máquina, especialmente una tan poco sofisticada como la de George que era, después de todo, el primer sistema de manejo del hogar, HMS (del ingl. household management system) en el mercado. Se mantuvo en silencio, como se indicaba, y se limitó a servir una taza de café recién preparado que Bill se llevó con él al baño. Después de haberse afeitado a la antigua y haber tomado una ducha, por fin notó el centelleo de la "luz de carta". "A esta hora probablemente es alguien en el este", pensó mientras oprimía el botón de impresión. Siendo tan tradicionalista como era, prefería las cartas impresas a la pantalla brillante de George o su voz dulzona. El mensaje era Amy. 20 de abril de 1994 Querido Bill, Solamente una nota pero todavía no hemos cubierto la posición final en nuestro equipo de segundo estilo de vida. En verdad desearía que lo solicitaras. Con nuestro nuevo interés sobre modelaje y compatibilidad de la personalidad central, serías ¡nirvaninita pura! A pesar de los recortes federales y el nuevo financiamiento de co-pagos, tenemos un retraso de seis meses en nuestro curso básico de cuatro semanas, así que el futuro del Centro parece seguro. Por favor considérelo. Saludos, Amy Bill suspiró al arrojar la carta a un lado. Había confiado secretamente que para ahora el puesto hubiera sido ocupado, liberándolo, por lo tanto, de tomar una decisión difícil. Su trabajo actual en el programa de bienestar de los empleados de National Robotics Corporation pagaba mucho más que el puesto en el Green Mountain Habilitation Center y, con tres años de antigüedad, pronto estaría calificado para el empleo de por vida. La administración de National Robotics tenía un criterio estrecho respecto a la efectividad del programa que tendía a empezar con tasas reducidas de ausentismo y

El futuro

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terminaba con tasas de interés más bajas. En el Centro realmente se estaban lanzando a la satisfacción de vida a largo plazo, con sesiones de total cohabitación de cuatro semanas, pero la paga y la seguridad no tenían comparación. Bill realmente estaba fuera de sí por la indecisión. Con renuencia inició los comandos para el Programa de Asesoría Vocacional de George, subcomando IV: Decisiones sobre cambio de puesto. "Bien, Bill. Empecemos con los hechos", canturreó George en tanto le servía una segunda taza de café.

Como el lector habrá supuesto, esta narración representa un enfoque cauteloso hacia la predicción de tendiencias futuras. Centros de programas de educación para la salud para empleados así como para el bienestar siempre presente ya existen así como la tecnología fundamental para obtener servicios como los de George. Sin embargo, la implicación audaz es la presentación de la situación de Bill como típico de los prospectos del educador para la salud promedio en la próxima década, aun cuando no parece ser que sea este el camino que seguirá la educación para la salud de acuerdo con los mejores cálculos de los autores. En las siguientes páginas los autores tratarán de presentar un caso razonable acerca de un futuro brillante y emocionante de la educación para la salud, pero primero, una palabra de advertencia. Aún un futurista tan famoso como Alvin Toffler (1980, pág. 4) se sintió obligado a decir en la introducción de su último libro, The Third Wave: Los lectores inteligentes entienden que nadie, historiador o futurista, planeador, astrólogo, o evangelista, " c o n o c e n " o pueden " c o n o c e r " el futuro. C u a n d o digo que algo "sucederá", asumo que el lector hará los ajustes necesarios sobre cierta incentidumbre.

Escollos en las predicciones En el centro de esta incertidumbre descansa la muy deficil labor de anticipar las reacciones de la sociedad a las tendencias. Casi cualquiera puede marcar algún fenómeno medible en una hoja de papel para gráficas y simplemente llevar la línea de tendencia en su declive promedio; la dificultad se presenta cuando las reacciones producen una "curva de inflexión". Conforme se elevaban los precios de gasolina durante nuestra más reciente crisis de energéticos, por ejemplo, los conductores primero se aferraron a sus viejos hábitos de conducir; pagaban más y se quejaban más, pero continuaban usando cada vez más combustible dentro de los límites de lo que había disponible. Pero en cierto punto se ocasionó una reacción en una variedad de decisiones individuales que los conductores idearon para usar menos combustible. Unos cuantos dejaron de conducir; otros se unían más para usar el automóvil en grupos y menos paseos a discreción; sin embargo, la mayoría adquirió más automóviles con eficiencia de combustibles tan pronto como les fue posible. Muchas aves de mal agüero predijeron rápidamente que las reservas actuales de petróleo se agotarían según las tendencias de las líneas, pero pocos pudieron anticipar cuándo y la intensidad de la contrarreacción de los clientes. «anco tííÜOiíÂ

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La escalada reciente en los costos de los cuidados médicos es otro ejemplo de un reto serio para las habilidades de cualquiera que fuera un pronosticadorenelfuturo,y uno que es muy pertinente en la educación para la salud. Durante muchos años los costos inherentemente inflacionarios de la medicina de alta tecnología se mantuvieron a raya por las fuerzas eficientes, aunque sin sentimientos,del mercado. Aun cuando se alivió un poco por médicos compasivos y ciertas provisiones para "pacientes de caridad", no obstante se presentaron barreras formidables que negaban de manera eficaz el acceso a los cuidados médicos modernos para muchos que no podían costearlos. Durante casi un número igual de años, varios individuos y grupos agonizaban al considerar esta situación tan desagradable y se esforzaron, sin éxito, por corregirla. Finalmente, y de forma repentina muy espectacular, la adopción de los programas Medicare y Medicaid a mediados de los años 1960, produjeron un tremendo salto para la igualdad de acceso. Una gran injusticia, por lo menos, se redujo de manera importante y ciertos aspectos, en particularel mejor nivel de cuidados obstétricos y pediátricos estuvieron a disposición de los grupos de bajos ingresos, disminuyendo en forma clara la mortalidad y la morbilidad. Pero, por desgracia, un salto tan enorme también se presentó en los costos. En 1960 los costos médicos totales fueron iguales al 5.3% del gasto total de la nación por todos los bienes y servicios (Producto Nacional Bruto, PNB), después que fueron necesarios aproximadamente 20 años para agregar el último punto porcentual. Durante los 18 años siguientes, hasta 1978, casi cuatro puntos más fueron agregados para llegar hasta cerca del doble porcentaje total del PNB (9.1%) proporcionado para este sector de la economía; y, al presente, se ha alcanzado el nivel del 10%. Este aumento ha tenido un efecto verdadero en el ingreso que pueda gastarse del trabajador que en la actualidad contribuye aproximadamente con dólares en lugafde cinco de cada 100 dólares obtenidos por gastos de cuidados médicos. El servicio se considera una necesidad y los costos están bien ocultos; consecuentemente, la resistencia realmente efectiva del consumidor ha sido lenta en desarrollarse. Sin embargo, cada año tanto los costos como el conocimiento del público de ellos aumenta, así como las criticas hacia la alta tecnología, de medicina realista. Y, como se ha demostrado por la implantación reciente de un corazón artificial, no hay fin a la vista del desarrollo de mecanismos nuevos y costosos. Parece no haber peligro en considerar que en algún punto ocurrirá una contrareacción importante que hará cesar el sacar la cantidad siempre en aumento de dólares de las mismas fuentes para financiar más de los mismos servicios. Pero en realidad nadie conoce la reacción que ocurrirá, qué tan precipitada será, o qué dirección tomará. Los educadores para la salud esperan un giro espectacular hacia el concepto de prevención con un aumento en el apoyo con respecto a la educación para la salud; sin embargo, también son posibles otros foros menos deseables. El público puede elegir simplemente llevar a cabo un ataque frontal agresivo en los costos con legislación que ordene características de seguros co-pagado que requieran que el que lo recibe absorba un porcentaje fijo de los costos, restricciones drásticas en la cirugía de elección, así como esfuerzos vigorosos para eliminar prácticas de desperdicio y de fraude en los programas financiados públicamente. Existen otras posibilidades más radicales, como la de erigir barreras contra el desarrollo de tecnología nueva y potencialmente costosa (como corazones artificiales), basándose en la premisa que, si no existen, no pueden sumarse a los costos y no pueden ser considerados como en fraude por no ponerlos al alcance de todos los que necesitan. Debido a la dimensión masiva de la economía médica y su relación cercana con la educación para la salud, los

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cambios ecónimicos que deben presentarse inevitablemente tendrán efectos muy importantes en nuestro campo. Los problemas implicados en la predicción de la naturaleza de este cambio, representan sólo un aspecto del trabajo total. Con este y otros puntos en mente, el enfoque seleccionado para este capítulo incluye un esfuerzo para identificar las tendencias más duraderas que aparecen como esenciales en la educación para la salud, a fin de anticiparse a cambios importantes en estas tendencias, y sugerir, a través de especulación cautelosa, cuáles serán las implicaciones para este campo. Las tendencias se categorizan en aquellas que se presentan 1) en la sociedad en total, 2) organizaciones e instituciones relacionada con la salud y 3) la educación para la salud misma, como un campo profesional. (Ver figura 17-1).

Tendencias sociales Están de tal manera entrelazadas en la malla social las normas de actividad, las elecciones recreacionales, los hábitos de alimentación, el comportamiento sexual, el uso de drogas y otros factores relacionados con la salud, que cualquier cosa que afecte a un número importante de personas generalmente conlleva implicaciones en la

Fig. 17-1. Fuentes del cambio. El futuro de la educación para la salud está afectado por influencias externas de la sociedad en general y otras profesiones de la salud, junto con sus propios cambios internos.

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educación para la salud. Aún el visitante más perceptivo de otra cultura probablemente tendría alguna perplejidad por la colección de modas, que es una mezcolanza de movimientos y asuntos que en la actualidad dominan la escena norteamericana. Pero observando y analizando cuidadosamente ciertos factores se encontraría que tienen tanto ímpetu inherente que podrían anticipar la dirección. Dos de las causas de cambio más predecibles son los patrones demográficos y el adelanto tecnológico. No es nada difícil predecir cuántas personas de 18 años habrán dentro de cinco años, ya que existen actualmente, y sólo es algo más difícil anticipar las nuevas herramientas y juguetes tecnológicos que usarán, en vista de que cualquier cosa que se produzca en serie en cinco años debe estar, cuando menos, en el restirador. U n tercer factor que será considerado en esta sección es la categoría general de los valores culturales; estas tendencias de ser muy poderosos y muy lentos en cuanto al cambio, son calidades que los convierten en buenos indicadores de desarrollos futuros.

TENDENCIAS DEMOGRAFICAS Landon Jones, en su Great Expectations (1981, pág. 10) empieza su descripción de lo que tal vez sea el fenómeno demográfico principal de este siglo en la nación: U n segundo después de la media noche del martes, l o . de enero de 1946, Kathleen Casey nació de la esposa de un maquinista de la marina en Filadelfia. Cuatro segundos después, ya en año nuevo, el hijo de un trombonista del ejército, Mark Bejcek y de su esposa, llegó a Chicago. .'. Estadísticamente, cuando menos, Kathleen Casey y Mark Bejcek fueron los primeros brillos del más extraordinario auge de población en la historia.

C o m o explica Jones, los nacimientos continuaron en 1946 dentro de los Estados Unidos a una tasa de uno cada nueve segundos, para llegar a un total de 3.4 millones, una marca de alza de todos los tiempos, la cual fue superada por los 3.8 millones de nacimientos en 1947. Este auge de dos años disminuyó durante los tres años siguientes y en esta forma apoyó el punto de vista de que sólo representaba un ajuste de la postguerra ocasionado por el regreso de los que prestaron servicios en la guerra. Pero después en 1951, se inició un evento en verdad extraordinario. El empuje se resumió cuando los demógrafos estaban prediciendo una declinación continua; para 1954 los nacimientos llegaron a la marca de 4 millones y permanecieron sobre esa cifra incluso hasta 1964, antes de disminuir muy marcadamente. Esta protuberancia comprendió un total de 75 millones de "auge de bebés" que han tenido y continúan teniendo, un impacto de consideración en nuestra economía, nuestra política y nuestra cultura en general. Una superclase que emerge Nadie parece saber con seguridad qué fue lo que hizo que las familias de los años 1950 y de principios de los años 1960 tuvieran tantos hijos, pero sí se sabe bastante sobre los niños mismos, que ahora forman aproximadamente una tercera parte de los estadounidenses de 20 y 30' años. C o m o grupo, son extraordinariamente bien educados y muchos más de ellos tienen capacitación en colegios en comparación con la generación

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precedente. A pesar de este alto nivel de capacitación, deben enfrentarse a competencia persistente y seria en el mercado laboral debido a que son muchos. Los dientes políticos que brotaron en Vietnam y Watergate para rendir una alta proporción de votantes escépticos y poco predecibles. Y, sorprendentemente, están teniendo pocos hijos, relativamente hablando, a pesar de ser tantos y así han creado el actual "estallido de bebés". Las implicaciones económicas que resultan de este "auge y estallido" según el patrón demográfico muy posiblemente puedan tener efectos principales sobre la educación para la salud mediante la creación de una riqueza para apoyar programas fuertes. Durante los finales de los años 1960 y en toda la década de 1970, tanto los grandes números de jóvenes que llegaban a la mayoría de edad y el gran aumento en la disposición y deseo de las mujeres para buscar trabajos y carreras fuera del hogar, aumentaron de manera considerable el tamaño de la fuerza de trabajo. La disponibilidad relativamente barata de la mano de obra, alentó a muchas empresas a agregar simplemente más gente cuando necesitan producir más bienes o servicios, en lugar de mejorar su equipo o procedimientos. En consecuencia, con más gente trabajando en la misma forma anterior, la producción total continuó expandiéndose a una tasa muy rápida, pero la mejoría tradicional anual en la productividad individual se niveló en forma considerable. Esta situación tendía a mantener los salarios relativamente bajos en relación con la inflación, y crear una situación paralela en el hogar, donde los individuos ganaban menos pero los ingresos de la familia eran más altos porque tanto los esposos como las esposas llevaban sus cheques de pago. Las presiones negativas sobre la productividad individual parecen estar preparadas para una reversión. El grupo más grande de los jóvenes de 18 años en la historia de la nación ingresaron al mercado de trabajo en 1980. Ahora, en el futuro predecible, cada grupo nuevo tenderá a ser menor que los anteriores, haciendo así que haya una escasez de mano de obra joven y barata. En tanto que el contingente principal del auge de la postguerra está terminando su educación, obteniendo experiencia y entrando a la edad adulta media, tradicionalmente el periodo más productivo de nuestra carrera en el trabajo.

TENDENCIAS TECNOLOGICAS Pocas cosas han sido tan persistentes o predecibles a través de este siglo como el adelanto continuo de la tecnología. Aun cuando el paso varíe, firtalmente se acelera conforme cada nuevo descubrimiento facilita la labor de hacer las sucesivas. Pero en tanto que el adelanto parece ser inevitable, su dirección no se hace evidente con facilidad. En la actualidad las aplicaciones tecnológicas están dominadas por algo llamado microprocesador, que comprende el corazón de una computadora en la forma de una oblea de silicón de aproximadamente el tamaño de una pulgada cuadrada. Su desarrollo ha hecho de las funciones de la computadora algo más compacto, poco costoso y en las que pueden confiarse los componentes más primitivos del pasado. En el curso normal de los sucesos, no sería sorprendente si pronto se hicieran obsoletos debido a algo aún más eficiente; sin embargo, la línea o dirección del adelanto tecnológico que ha creado, parece que durará varios años. Las perspectivas son las de un adelanto continuo respecto al almacenamiento, recuperación y manipulación de información de todo tipo. La simple expansión de la tecnología de computadoras actualmente disponible, aun sin los nuevos adelantos inevitables que


llegarán, promete ejercer una influencia creciente persuasiva y en aumento constante sobre los aspectos importantes de nuestras vidas. John Naisbitt en su libro provocativo, Megatrends (1982), describe esta nueva habilidad basada en las computadoras para procesar información, como mucho más que una nueva herramienta para ser utilizada en muchas de nuestras antiguas actividades. Considera el manejo de la información como algo que se convertirá en la actividad dominante en el lugar de trabajo estadounidense. De acuerdo con este raciocinio, la información es una entidad económica porque cuesta algo producirlo y porque la gente está dispuesta a pagar por ella. Valor es cualquier cosa que la gente esté dispuesta a pagar por ella. Así que aún si una economía construida alrededor de la información parece menos real que una construida alrededor de automóviles y acero, no tiene importancia en tanto la gente pague por la información o los conocimientos. (Naisbitt, 1982, pág. 36.)

Después considera la declinación de muchas de nuestras industrias pesadas, como la fabricación de acero y automóviles, como un fenómeno natural y no necesariamente dañino de estas labores al ser cambiadas a poderes industriales que están surgiendo como Corea y Brasil. En la cada vez más compleja economía del mundo, nuestra habilidad para manejar la información proporcionará una base saludable para la economía con insistencia en tales actividades como los servicios financieros, mercadeo, investigación, diseño industrial y una amplia variedad de servicios de consultoría. El lugar de trabajo En el sector de fabricación de la economía, muchas de las labores tediosas, repetitivas están siendo manejadas por los autómatas industriales que no toman tiempo para tomar café, nunca se enferman, rara vez se descomponen y nunca piden aumentos de sueldo. Dentro de la industria automotriz, por ejemplo, estas máquinas dan una experiencia atemorizante al observarlas mientras soldán las carrocerías de automóviles y rocían la pintura con una exactitud exasperante. En aplicaciones menos espectaculares, pero igualmente eficaces, el mismo tipo de microprocesadores que guían a los autómatas, supervisan temperaturas, presiones y tasas de flujo así como ajustan válvulas y bombas para controlar la refinación de la gasolina, la fabricación de productos químicos y una infinidad de operaciones industriales similares. El trabajo del personal secretarial o de los oficinistas ahora y cada vez más implica el uso de procesadores de palabras, sistemas electrónicos de archivo y mecanismos de información de redes que unen máquinas dispersas muy ampliamente para hacer un sistema eficiente. También la comodidad del trabajador probablemente sea protegida por un sistema de control del edificio automatizado, con una asistencia mínima de su supervisor humano que vigila su desempeño en una terminal visual en el sótano, y que hace que se necesiten pocos ajustes mediante un teclado digital. El grueso del trabajo efectuado dentro de cualquier sociedad moderna está catalogado, en forma amplia, en 1) fabricación, como la de automóviles, muebles y otros productos y 2) servicios, que implican hacer cosas por otros, como reparación de sus automóviles, cortar el pelo, sacar sus apéndices, y demás. La demanda estadounidense por bienes fabricados, aunque es grande, se sacia periódicamente, poniendo así límites en la tasa a la cual las corporaciones prudentes están dispuestas a expandirse; este hecho, junto con las aplicaciones ya preparadas de los autómatas y otras formas de

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automatización, ha tendido a reducir el número de trabajos en fabricación. Este sector de la economía se está convirtiendo un lugar donde menos técnicos, pero más capacitados, supervisan la maquinaria cada vez más sofisticada que se repara y que está reemplazando mucha mano de obra no capacitada o semicapacitada. Esta tendencia ofrece dos implicaciones importantes en los educadores para la salud. Primero, programas de salud y de condición física que muchas corporaciones ofrecen en la actualidad a sus ejecutivos valiosos pronto llegarán a los técnicos en el piso del taller que actualmente son menos fáciles de sustituir que antes. En segundo lugar, las industrias de fabricación habrán reducido su capacidad para dar empleo a los menos capacitados. Esta situación parece que probablemente contribuirá al crecimiento de clases bajas actuales, que están compuestas de los desempleados crónicos, con su frecuencia más alta de problemas de la salud. Naisbitt considera a este desarrollo tecnológico tan rápido, junto con muchos jóvenes que dejan de adquirir buenos antecedentes en las ciencias y matemáticas, como una paradoja que ocasionara problemas. También identifica una tendencia principal hacia actividades que ponen de relieve la interacción humana como medio de compensar la pérdida del contacto humano producida por la enorme tecnología. Así, se ve que los "círculos de calidad" que en realidad son grupos de pláticas de los trabajadores que aparecen en el lugar de trabajo al mismo tiempo que los autómatas industriales y los procesadores de palabras se están haciendo comunes. También es evidente la demanda que aumenta para tener cuidados médicos más personalizados al mismo tiempo que los exploradores de tomografia axial computarizada (Computerized Axial Tomography, CAT), diagnósticos con ayuda de computadoras, y otras formas de nuevas tecnologías que se están haciendo comunes en los hospitales y en los consultorios médicos. Naisbitt (1982,39), denomina a esta tendencia general como el toque elevado de la alta tecnología, y cita muchos otros ejemplos en el hogar, la escuela, el mercado y en toda la sociedad en general. El sector de servicio de la economía parece ofrecer una imagen mucho más favorable en términos de empleo. Además del crecimiento importante de los servicios de información, la economía estadounidense parece tener un apetito insaciable para servicios más mundanos. Muchísimas de las familias con cheques de pago de la "super clase" tienen tanto la necesidad como los ingresos para adquirir cuidados para los niños, limpieza en el hogar, servicios para cuidados del jardín y que en el pasado estas responsabilidades eran personales. El crecimiento actual en los negocios de restaurante, en particular las cadenas de comidas rápidas, es otro ejemplo dentro de esta categoría. Más allá de estas necesidades está la búsqueda para una buena vida mediante viajes, diversiones y desarrollo personal cuando la gente busca cursos y lecciones de tenis, fotografía, cocina oriental y una multitud de otras actividades. La educación para la salud, como otras formas de educación, representa una porción del sector de servicio de la economía. Los programas comerciales con éxito actuales para el control de peso, dejar de fumar y condicionamiento físico parecen representar la cabeza de playa de un nuevo empuje de la educación para la salud a la porción de la economía privada en oposición a la apoyada por impuestos.

TENDENCIAS CULTURALES Los valores culturales y sus normas consiguientes de comportamiento son lentos para cambiar, pero una vez que la tendencia está en movimiento, tienden a ser implacables


en su movimiento a largo plazo, a pesar de las remisiones y reveses. La tendencia moderna sobre la igualdad racial probablemente empezó con los llamados agitadores y abolicionistas de los años 1830 y 1840, que ayudaron a moverá la nación hacia una guerra civil que se peleó, cuando menos en parte, para terminar con la esclavitud, La Proclama de Emancipación de Abraham Lincoln, aun cuando ciertamente fue importante, representó sólo un paso en una lucha que continúa hoy en día. La lentitud injusta y el retraso en llevar a cabo esta idea obviamente noble, lógica y variable es típica de las tendencias culturales; sin embargo, el lado de la historia que es más brillante es el empuje absoluto que desarrolla. Los prejuicios aún abundan hoy, pero hay mucha menos discriminación abierta que hace una generación, y es fácil predecir que habrá aún menos que dentro de una generación desde ahora. En una tendencia algo paralela, se ve a la mujer moviéndose sin descanso, aunque lentamente, hacia la plena igualdad. Al iniciarse este siglo, la mujer no tenía ni siquiera el derecho al voto, mucho menos competir en igualdad con el hombre en el mercado laboral. En la actualidad todavía están sumamente representadas en un grado muy bajo en las profesiones principales de las leyes y la medicina, y mucho menos en los bastiones del hombre como ingeniería y arquitectura, pero de nuevo, la tendencia continúa vigorosa hacia una igualdad completa. Estas dos tendencias principales hacia la igualdad política y económica son muy compatibles y tal vez entrelazadas ideológicamente con una tendencia más reciente que es en praticular característica de nuestro grupo principal de población, los jóvenes adultos. Se les ha llamado con el mote de "generación del yo" ("Me Generation") por el alto valor que parecen dar a la individualización y la realización de sus propios anhelos. La resistencia masiva de este grupo a la Guerra de Vietnam ejemplificó la tendencia alejándose del "patriotismo ciego" del pasado. En el lugar de trabajo, una tendencia paralela que aleja de la lealtad "ciega" para los patrones se hizo particularmente evidente casi al mismo tiempo. Según relata un trabajador joven: Mi padre tenia sentimientos patrióticos al respecto. Ellos (los padres) se sentían obligados hacia el tipo que les dio un empleo, para hacer sus trabajos sucios. . . M i padre no era un gran partidario de los sindicatos. No hablaba de la administración, sólo era un hombre trabajador. Estaba ahí para ganar dinero. El dólar poderoso no es lo único, según mi criterio. Hay más que eso, cómo soy tratado. Lo que tengo que decir sobre lo que hago, y cómo lo hago. Esta razón podría ser que el dólar está aquí ahora. No lo estaba en los días de mi padre. (Terkel, 1972, pág. 189-190).

Un tema común es la falta de deseo de convertirse en un tornillo sin nombre en la máquina, sea política o corporativa. Como Jones (1981, pág. 335) describe, los miembros de esta generación no tienen intención de negar a sus " y o reales" en el trabajo. En sus mentes, la autorrealización y las carreras con éxito no deberían ser incompatibles. El propósito de un trabajo, no es satisfacer las necesidades meteriales, sino satisfacer sus necesidades emocionales.

El uso por Jones de los términos "yo reales" y "autorrealizaciones" que están relacionados con la psicología humanística, aluden a una explicación común de una razón básica de este cambio penetrante en las prioridades. De acuerdo con Maslow (1970, pág. 60), por ejemplo, conforme se satisface un grupo de necesidades, otro

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emerge de acuerdo con una jerarquía establecida. En resumen, se está convietiendoen una sociedad menos preocupada por los alimentos, ropas, albergue y seguridad física y más preocupada por los afectos, autoestima y la propia actualización. En tiempos pasados, el desempleo con frecuencia traía consigo un hambre real y el prospecto de ser lanzados a la calle, pero la depresión económica de los años 1930 marca la última vez que tales desgracias representaron amenazas verdaderas a grandes porciones de la población. Los jóvenes hoy en día enfrentan retos en el mercado de empleos y en el lugar de trabajo que son tan pesados como en el pasado; sin embargo, su lucha rara vez es contra el frío y el hambre, sino contra la humillación del desempleo, la pérdida de una oportunidad para tener una buena vida, o la autodegradación que es el resultado de pasar años trabajando en un trabajo que personalmente no satisface. Las normas para el éxito se han elevado. Allá en 1970, Charles Reich en su popular Greening of America (1971, pág. 383) expresaron la esencia de este nuevo punto de vista para trabajar en términos altamente positivos cuando se le preguntó, ya que las máquinas pueden producir suficientes alimentos y albergue para todos, ¿por qué no puede el hombre terminar con el antagonismo derivado de la escasez y basar su sociedad en el amor por sus congéneres? Si las máquinas cuidan de nuestros deseos materiales, ¿por qué no puede el hombre desarrollar el lado estético y espiritual de su naturaleza?

Como sociedad se puede estar algo más adelante hacia la búsqueda del amor y el desarrollo estético y espiritual de la humanidad, pero cuando menos, estas metas han probado ser elusivas y complejas. En muchos casos, han elevado las aspiraciones de los jóvenes hacia niveles inalcanzables. La búsqueda idealizada del amor con frecuencia ha conducido a verse envueltos en cultos y movimientos de valor dudoso. En los tiempos anteriores y más sencillos, el amor con frecuencia se consideraba como algo que sucedía durante el noviazgo y duraba hasta que se ataba un buen nudo matrimonial antes que la pareja se interesara en serio en la vida, es decir, el pago de cuentas y la crianza de los niños. Un trabajo era una actividad que producía un cheque de pago. Un contrato matrimonial era uno que garantizaba a la mujer un ingreso por toda la vida, si hacía una buena elección, mientras que el hombre se aseguraba de tener una pareja sexual, ama de casa y cuidadora de sus hijos. La amenaza de la guerra podía compensarse con hombres disciplinados con rifles quienes, en esos días, no tenían problema para decidirse de qué lado estaban. Alvin Toffler se refiere a esta era como la sociedad de la "segunda ola", la fase industrial, y señala que, en tanto que es algo ingenua y sin sentido, sin embargo proporcionaron a las vidas de las gentes una estructura, significado y un sentido de la comunidad (1980, pág. 365-379). La gente sabía lo que tenía que hacer, lo que generalmente significaba seguir los pasos de sus padres; sabían por qué lo hacían, por Dios, país, familia o lo que fuera; y mientras trabajaban y jugaban, disfrutaban de la ayuda y camaradería de personas que pensaban igual y que hacían las mismas cosas por los mismos motivos. Las oportunidades eran limitadas, pero así también eran las esperanzas; todo el sistema tendía a mantener a la gente en un mismo equilibrio. Los ganadores se contentaban, en tanto que los perdedores estaban atrapados al seguir en la pobreza y tendían a aceptar su sino, y la sociedad estaba más que dispuesta a permitirlo. Toffler opina que la sociedad antigua se está deshaciendo y ya no proporciona a la gente con significado, estructura y un sentido de la comunidad en tanto la sociedad de


la nueva tercera ola aún no se forma. Por tanto, se ven índices excepcionalmente altos de tensión emocional, enfermedades mentales, abuso de drogas, crimen, divorcio y otros tipos de patología o síntomas de desorganización social. Como lo describe, " H a y un aroma de enfermedad en el aire. Es el aroma de una civilización de la segunda ola que muere" (1980, pág. 367). Gran número de implicaciones importantes para el futuro de la educación para la salud, pueden sacarse de esta escena tal vez exagerada, pero plausible de todos modos. Primero, parece seguro que se verá una frecuencia continua alta de patología social y emocional en el futuro predecible. Además, en los muchos casos abiertos que demandarán tratamiento según cualquier criterio normal, será evidente una gradación de severidad, que va desde los números grandes de los "heridos ambulantes" subclínicos, a los niveles simplemente normales o mediocres de la salud mental; la amenaza de estas enfermedades mentales y sociales son barreras al bienestar físico por la senda de enfermedades del corazón, el alcoholismo y condiciones psicosomáticas, lo que resultó obvio. Puede argüir que la vida moderna no causa más tensiones que la vida en los tiempos primitivos, pero está claro que, al menos, el modo de vida actual produce su parte. Y si se acepta la tesis de Toffler, entonces el simple rechazo de la tecnología por sí misma empeorará la situación; se debe reemplazar la antigua sociedad de segunda ola con una nueva sociedad de la tercera ola, si la gente debe recuperar un sentido que tenga significado, estructura y de la comunidad en sus vidas. Esto podría tomar varios años, tal vez decenios. Un contraargumento para este punto de vista pesimista del futuro de la salud en esta sociedad podría estar basado en los datos muy firmes que muestran mejorías impresionantes recientes en indicadores como mortalidad infantil, enfermedades del corazón, longevidad total e indicadores similares como se informó en los capítulos 1 y 3. Sin embargo, la paradoja de la gente que sufre más problemas de la salud en un tiempo cuando la salud total de la sociedad está mejorando, está siendo más aparente que real. El simple hecho es que la tolerancia de la gente por las limitaciones respecto a su bienestar, está cayendo mucho más rápidamente con respecto a lo que se eleva su verdadera condición de la salud. En 1977, Renee Fox, un sociólogo médico, observó que los problemas que alguna vez estuvieron fuera del reino de la medicina como criaturas recalcitrantes, abuso de niños, dificultades matrimoniales, anatomías que se cuelgan, jugar compulsivamente y otras quejas similares ahora son llevados para su tratamiento. Ello origina la pregunta en cuanto al "alcance de la enfermedad que es una realidad objetivo, un estadio subjetivo o un constructo social que existe principalmente en las mentes de los que contemplan la sociedad" (1977, pág. 11-12). En cualquier caso, es evidente que si se enfoca la enfermedad y el continuo de la salud, con el alcoholismo y mal trato a las criaturas, o con el punto de la salud, como la condición física y la capacitación agresiva, la demanda por servicios es fuerte. La expansión de lo que la gente percibe como enfermedad o como amenazas o limitaciones para su bienestar, Fox lo llama la "medicalización" de la sociedad. En su contra tema, la "desmedicalización", presenta una prueba de que exista un desencanto creciente con la habilidad convencional de la medicina para satisfacer estas nuevas demandas. Sin embargo, a pesar de este aumento en la crítica, no considera que haya una reducción en el valor que la gente le da a los asuntos de la salud. La salud, las enfermedades y la medicina nunca han sido consideradas casualmente por sociedad alguna y, como se indica, parece que están ganando en vez de perdiendo importancia en la sociedad estadounidense. . . aun cuando para el año 2000 algunos

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aspectos estructurales de la forma en que la medicina y los cuidados son organizados y prestados pueden haber cambiado (1977 pág. 21)

Aun cuando Fox no especula sobre la-naturaleza exacta de estos cambios potencialmente estructurales en medicina, la creciente popularidad de instalaciones tales como centros natales, hospicios, centros de bienestar y balnearios de salud, todos aparecen como ejemplos de las tendencias hacia nuevas modalidades de cuidados de la salud. Ello varía el alcance de que representan una fuerza opositora para la medicina organizada. Algunos programas de bienestar están basados en hospitales y representan tan sólo un desarrollo evolucionario en los esfuerzos institucionales relacionados para satisfacer nuevas necesidades. Otros programas más radicalmente concebidos están luchando por establecerse y legitimizarse como alternativas viables a la medicina convencional para un grupo muy extenso de servicios. Pero sin importar sus circunstancias en particular, la mayor parte de estos nuevos enfoques a los cuidados de la salud tienen ciertas características en común: se enfocan a los aspectos normales y saludables de la vida y tienden a atraer más eventos dentro de este reino, siendo los nacimientos y la muerte ejemplos obvios; tienden a alejarse de las soluciones tecnológicas como drogas y cirugía y hacia métodos más naturales como dietas, ejercicio, técnicas de relajamiento y similares; tienden a moverse para retirar el control y la responsabilidad del practicante de la salud hacia el cliente o paciente. Todas estas características sugieren un papel cada vez mayor en la educación para la salud. Su importancia en el futuro parece seguro. Sin embargo, está algo menos claro el asunto de quién proporcionará la educación, el ambiente en que se presentará, y la naturaleza de su apoyo financiero. Para obtener estas respuestas se debe estrechar el enfoque de la especulación a una consideración de los patrocinadores probables de los programas futuros.

T e n d e n c i a s d e n t r o d e las o r g a n i z a c i o n e s r e l a c i o n a d a s c o n la s a l u d Uno de los desencantos persistentes de los educadores para la salud es que sus programas tienden a tener una prioridad secundaria dentro de sus varias instituciones patrocinadoras, ya sean escuelas, hospitales, departamentos de salud pública u otras agencias. Pero entre tanto que los programas de educación para la salud tienden a ser tratados como si fueran hijastros, hay pocos campos que pueden encontrar tantos hogares de cualquier clase en una variedad grande de ambientes. Este apoyo amplio es una de las fuerzas primarias de la educación para la salud.

ESTABLECIMIENTO DE CUIDADOS DE LA SALUD ,"Si tuviera 1 000 dólares para gastar todos los días desde el nacimiento de Cristo, el total sería aproximadamente lo que gastamos en la actualidad para la salud en los Estados Unidos en un solo día" (Duval, 1981, pág. 27). Esto es aproximadamente 700 millones de dólares o un mero siete décimos de mil millones. Por cualquier comparación razonable, esta cantidad representa un verdadero río de dinero y uno que

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continúa creciendo a una tasa más rápida que la inflación. Esta combinación de un gran tamaño y un crecimiento rápido constituye tanto un éxito enorme así como un problema serio. Como ha descrito Fox, los cuidados de la salud retienen una muy alta prioridad en las mentes del público en general. Aun cuando las personas se quejan con frecuencia respecto a cosas tales como el costo, y la naturaleza algo impersonal de los cuidados que reciben, tienden a demandar más o menos de este tipo particular de servicio. La base financiera de los establecimientos de cuidados de la salud está muy bien equilibrada, bien diversificada, casi automática en su operación, y virtualmente invisible. Aun cuando los críticos pueden poner en duda su contribución verdadera de la condición de la salud de la nación, en términos del crecimiento financiero, debe ser calificada como un éxito sin igual. Pero los costos continuamente en aumento son un problema. Aun cuando el público en general sorprendentemente no tiene conocimiento de esto, los congresistas, patrones, líderes sindicales y otros de los que toman decisiones, están sintiendo la tensión. Cada vez con más frecuencia, deben enfrentar sus diversos distritos electorales y explicar por qué deben aumentarse los impuestos, o por qué no pueden subirse los salarios, a medida que cantidades cada vez más grandes de dólares por impuestos o ingresos de negocios fluye a los cuidados de la salud. En consecuencia los legisladores federales y estatales están buscando formas para limitar los costos de los programas Medicare y Medicaid que son financiados públicamente, mientras que en el sector privado, los patrones y los líderes sindicales están presionando a las organizaciones Blue Cross y Blue Shield junto con otros aseguradores, para que limiten el aumento de sus cuotas. Por supuesto hay varios métodos diferentes para el control de costos en el cuidado de la salud. Tal vez, el de más éxito hasta ahora, ha sido el desarrollo de políticas e incentivos para reducir la cantidad de histerectomías, apendicectomías y otros procedimientos quirúrgicos comunes que no son necesarios. La educación para la salud como estrategia de restricción de los costos, ha sido obstaculizada en el pasado por varios problemas serios, incluyendo la ausencia de una base teórica sana, la falta de investigación que demuestre su eficacia y la incapacidad para establecer y mantener normas adecuadas de capacitación. Sin embargo, como se presenta a través de este texto, se ha logrado un adelanto considerable en la corrección de estas deficiencias. Este progreso se ha puesto en paralelo por una intromisión de la educación para la salud en la corriente principal de los cuidados de la salud. De hecho, finalmente se le está dando la oportunidad de demostrar su valor en términos de mejorar la condición de la salud mediante un cambio de comportamiento y reducir los costos de los cuidados de la salud alentando el comportamiento de la salud preventivo. Además, esta oportunidad llega cuando el campo, en gran parte, ha "puesto la obra en escena" y está listo para aceptar el reto. La habilidad que se ha encontrado y que es nueva para que la educación para la salud "proporcione" el cambio de comportamiento y así establezca su competencia técnica, elimina una de las dos barreras principales para la integración apropiada de la educación para la salud a la corriente principal de los cuidados de la salud, según los ofrecen las clínicas y hospitales de la nación. La segunda barrera es más difícil pero sin embargo está cediendo ante las presiones actuales. Consiste en el problema de dar incentivos a los que proporcionan la salud para encontrar formas a fin de controlar los costos. Según están ahora las cosas, en muchos hospitales un paciente diabético puede ser dado de alta sin haber recibido instrucción adecuada para su cuidado propio, por ejemplo, y después vuelve a ingresar con un coma diabético una semana después para obtener cuidados cubiertos por el


participar mejor o, en muchos casos, tomar la responsabilidad por sus propias necesidades, reconocen que requieren de ciertos conocimientos y habilidades para llevar a cabo tales responsabilidades y están dispuestos a pasar el tiempo y gastar el dinero para adquirir la necesidad de la capacitación. A pesar de ello, si están hechos a los lincamientos de las H M O o todavía están aferrados al concepto tradicional de honorarios por servicios o no, las instalaciones médicas por lo general están interesadas en atraer pacientes. Generalmente cuando más pacientes admitan los hospitales, mayores serán los ingresos que generan para satisfacer sus gastos. Aun cuando las H M O no tienen incentivos para que la gente ingrese a los hospitales, tienen un gran interés en enlistar algunos nuevos miembros que paguen honorarios. En ambos casos, los programas educacionales de largo alcance están probando que son buenas herramientas para el reclutamiento. Los programas de largo alcance, según se describen en el capítulo 15, se refieren a los esfuerzos educacionales que van más allá de la población normal de pacientes y buscan alcanzar a la ciudadanía en general. Un hospital, por ejemplo, puede ofrecer y anunciar en forma amplia un programa de administración de control de peso o de tensiones; si los participantes reaccionan favorablemente al programa, suelen hacerlo, entonces, si apareciera la necesidad de hospitalización en el futuro, es probable que pensarían primero en las instalaciones con las que ya están familiarizados. El puesto de salud en la galena de almacenes o la clasificación de la salud de la unidad móvil (camión), difusión de información y asesoría de la salud son otros métodos comunes. Aun cuando los motivos de estos esfuerzos pueden ser menos que ideales, rara vez existen conflictos serios con metas educacionales legítimas; representan nuevas oportunidades promisorias dirigidas a los educadores para la salud.

DEPARTAMENTO DE SALUD PUBLICA Como en el caso de los programas financiados por el gobierno, los departamentos de salud pública al parecer es probable que estén un poco a la defensiva durante los próximos años. La disminución de la amenaza de las enfermedades transmisibles, aunada a la importancia creciente de las enfermedades del corazón, cáncer, accidentes, varios trastornos por adicciones y otros estados con componentes de comportamiento principales ha dado lugar a una situación de peso para programas vigorosos de la educación para la salud que emanen de los departamentos de salud pública. Desafortunadamente, el público en general tiende a mirar a los médicos y a los hospitales como protección para estos azotes. Parece que las organizaciones de salud pública están atrapadas en el desencanto del público en general hacia las soluciones financiadas por impuestos para solucionar problemas modernos. Aun cuando una reversión podría presentarse, esta tendencia parece que tiene una base amplia y está profundamente imbuida en la mente del público actualmente. En consecuencia, muchos departamentos de salud pública han tendido a regresar a sus papeles más tradicionales en cuanto a la sanidad en la comunidad y la protección del ambiente. Las escuelas de salud pública, el Servicio de Salud Pública de los E.U., y los diversos departamentos de salud estatales y locales han representado, como grupo, los más tempranos y persistentes abogados de la promoción de la prevención de las enfermedades y de la salud. En vista de esta tradición y experiencia, muchos directores locales es indudable'que encontrarán formas para mantener sus esfuerzos actuales en la educación para la salud. Probablemente habrán muchas oportunidades dispersas en

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la educación para la salud y las agencias de salud pública; sin embargo, no parece que esta área sea prometedora en términos de crecimiento dentro del actual decenio.

ESCUELAS Como se hizo notar en el capítulo 13, las escuelas públicas parecen tener un gran potencial como vehículo en la educación para la salud. Por desgracia, parece que hay barreras formidables para aquellas cosas que se aproximan a la plena realización de este potencial. El "estallido de bebés" ha producido una era de inscripciones disminuidas que se ha combinado con la "revuelta de los causantes" para colocar a muchos distritos escolares en la grave presión financiera. Aun cuando el adelanto es evidente, el público todavía encuentra difícil ligar la prevención de accidentes y enfermedades con la educación; tiende a considerar estos como problemas legales y médicos. También, existen incentivos reducidos o no puramente financieros para que los distritos escolares establezcan programas intensivos sobre la educación para la salud, ya que hay poca o nunguna relación visible entre los ingresos por impuestos y la salud de sus estudiantes a largo plazo. En consecuencia, los tiempos concedidos a la educación para la salud probablemente permanecerán cortos en comparación con otras materias, y también resulta probable que los programas sean conducidos y enseñados por personas cuyas responsabilidades principales están en otras materias. A pesar de estos obstáculos, una buena enseñanza se hace en situaciones dispersas y ocasionalmente un distrito con pensamientos avanzados aumentará a especialistas en educación para la salud a su personal. Otro desarrollo positivo es la formación de la Coalición Nacional de Educación para Salud Escolar(NationalSchool Health Education Coalition, NaSHEC) que está compuesta de varias organizaciones voluntarias, profesionales y privadas relacionadas con la salud, con compromisos fuertes hacia el concepto de la educación para la salud en las escuelas. Como su meta principal, la NaSHEC aboga por el desarrollo de la educación para la salud comprensiva para todos los estudiantes desde el jardín de niños hasta el grado doce en las escuelas de la nación. La formación de la coalición es un logro importante y muy probablemente será un abogado fuerte y positivo en la educación para la salud escolar. Sin embargo, el adelanto que logre dependerá de las acciones de muchas legislaturas estatales y distritos escolares locales de la nación; así la lucha sin duda continuará durante varios años (New Coalition, 1983). A corto plazo un escenario más probable será que los programas de largo alcance, bien financiados y con base en hospitales, ofrezcan proyectos del tipo de hora de reunión, y tal vez talleres de uno a cinco días en las escuelas locales sobre tópicos de salud específicos. Estas iniciativas estarán motivadas en parte por un interés genuino en la salud a largo plazo de la población escolar y en parte como un esfuerzo de localización de casos y relaciones públicas para atraer a los clientes a la organización matriz. Unos cuantos de los hospitales con más espíritu público y de innovación ya están ofreciendo programas de ese tipo a las escuelas en sus localidades; tales programas sin duda aumentarán en número. Conforme los programas corporativos e industríales se han hecho más comunes, es muy probable que ofrecerán varios programas de sesiones limitadas a las escuelas, como un esfuerzo de relaciones públicas que probablemente producirían alguna ventaja importante en impuestos. Una implicación positiva que se origina de este punto de vista algo pesimista, es que los hospitales, las HMO y las diversas agencias voluntarias de la salud, contratarán a educadores de la salud que están capacitados para trabajar con la población en edad escolar. Los

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educadores para la salud en perspectiva se inclinaban hacia que este grupo de edad bien podría completar su enseñanza de estudiantes y que reciban el certificado de la escuela, y después en estas organizaciones externas buscar oportunidades de empleo que no se presentan en las escuelas mismas.

ORGANIZACIONES Y FUNDACIONES PRIVADAS VOLUNTARIAS DE LA SALUD La retórica política actual exhorta a dejar de dirigirse a Washington para que resuelva todos los problemas y se dirija con mayor frecuencia al voluntariado local como un vehículo más efectivo y más eficiente. De acuerdo con esto se ofrecen rebajas en impuestos federales que, entre otras cosas, presumiblemente liberará más dólares para las contribuciones a la caridad pública. Al presente, el público en general parece estar mucho más interesado en los recortes de impuestos que en el voluntariado en sus diversas formas; sin embargo, las organizaciones voluntarias de la salud no parecen estar destinadas a perder terreno en tal ambiente político, y aún podrían ver un aumento modesto en el aumento de sus ingresos. El acceso mejorado a los cuidados de la salud que tuvieron lugar durante los años 1960 y 1970, ha reducido la necesidad de que estas organizaciones proporcionen servicios de la salud suplementarios, y ha liberado una gran proporción de sus fondos para la investigación y la educación, los componentes restantes de su tríada. Las fundaciones privadas, como la Fundación Ford o la Fundación Samuel Bronfman, típicamente están financiadas con grandes cantidades de efectivo, valores y otras formas de capital; estas organizaciones están establecidas por individuos o corporaciones como recuerdos vivos de personas favorecidas o como un vehículo de relaciones públicas. Aun cuando el tipo y fuente de financiamiento varían, por lo general se establecen a perpetuidad, lo que significa que operan por ingresos generados por su capital. Los proyectos de la salud y médicos con frecuencia se seleccionan como los que recibían el apoyo de la fundación y, dentro de esta categoría, la educación para la salud se ha beneficiado en el pasado y deberá mejorar mucho más en el futuro. Merlin Duval (1981) señala el hecho de que, mientras que las fundaciones sienten simpatía por la causa de la medicina, generalmente evitan el financiamiento de servicios médicos directos. El motivo de esta actitud es el deseo de muchos de los fiduciarios y otros que toman decisiones, de estar a la cabeza de los movimientos, para apoyar innovaciones, en lugar de gastar el dinero en causas que ya han sido probadas y por lo tanto comúnmente bien financiadas por otros medios. La profunda relación de los comportamientos desfavorables hacia los problemas de la salud modernos, las mejoras prometedoras en la tecnología del cambio del comportamiento, y el grado inadecuado de apoyo hacia la educación para la salud de otras fuentes, se combinan para hacer de este campo un objetivo apropiado para el apoyo de las fundaciones. Aun cuando han habido varios proyectos pequeños financiados, el potencial para cantidades muy aumentadas es considerable.

SECTOR PRIVADO Las fundaciones privadas, los hospitales privados, y las HMO son técnicamente partes de 1 sector privado; sin embargo, debido a la naturaleza de su negocio y las restricciones

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servicio. Varias tendencias demográficas fuertes, culturales y económicas parece que continuamente mejoran las perspectivas de un crecimiento fuerte en esta área. La cabeza de playa del exceso de población de la postguerra de los jóvenes, va camino a sus años adultos medios, que típicamente son los mejores años para obtener ingresos y gastarlos. Esta ventaja natural se aumenta mediante la frecuencia de familias con dos cheques de pago con pocos o con ningún hijo. Como se ha mencionado, este grupo está bien educado y criado en altas esperanzas; su propensión a su autosuperación le ha otorgado el título de "Generación del yo" ("Me Generation"). En una observación relacionada en algo, Alvin Toffler (1980, pág. 387) señala el desarrollo de lo que él llama la ética prosumer (*) dentro de este grupo. Un prosumer es uno que produce una buena porción o toda ella de lo que consume; por lo tanto, esta ética, entre otras cosas da un valor relativamente a lo que la gente puede hacer en oposición a lo que posee. La tendencia hacia el prosumerismo toma tal vez su forma más visible en el movimiento de hágalo usted mismo según se aplica al mantenimiento y mejoras del hogar y del automóvil; sin embargo, esta preocupación por la suficiencia en ventas están mucho muy en línea con las advertencias del educador de la salud de "hacerse cargo de su propia salud". Actualmente, algunos ejemplos rudimentarios de "comercialización de la educación para la salud" se han creado en la forma de control de peso, dejar de fumar y programas para el manejo de tensiones. También, algunos pocos programas de bienestar se han desarrollado como un enfoque comprensivo hacia el estilo de vida. Finalmente, cerca de los márgenes del área del educador para la salud en cuanto a los intereses, y experiencia, se encuentran los centros de condición física y el tipo que aún prospera de "potencial humano" de salud mental. Al presente, estos tipos generales de programas representan más un potencial que una oportunidad inmediata para el educador de la salud. No hay por ahora ningunos requerimientos de licencias para los educadores de la salud en la comunidad y, por lo tanto, no existe legislación que requiera que tales programas sean impartidos por educadores para la salud capacitados. En consecuencia, muchos programas usan como instructores a no profesionales. También, muchos no son científicos en sus métodos hacia el cambio de comportamiento o pretenden " t r a t a r " las condiciones patológicas sin la supervisión médica adecuada. En cualquier caso los educadores para la salud pueden verse implicados y colocarse en una posición ética dudosa. Sin embargo, muchos programas existen y son bien administrados y una investigación analítica y puede rendir algunas situaciones completamente satisfactorias. Y tales oportunidades prometen convertirse en más frecuentes en el futuro.

Tendencias dentro de la educación para la salud Los profesionales saludables, como la mayoría de las personas saludables, no se sientan indolentemente mientras los factores externos determinan su suerte; toman un papel activo al influir en los eventos. La educación para la salud tiene la apariencia de un adolescente.sano con energía y vitalidad, que sin embargo sufre de rachas de ineptitud juvenil. Los desarrollos generalmente positivos dentro del campo deberían * Tal vez "prosumer',' podría traducirse como "autoconstructor" o dejarse como "prosumer" ya que es una palabra inventada.

El futuro

41:

compensar muchos de los factores externos negativos. Incluyen logros dentro de las áreas de descripción de los papeles, investigación del comportamiento, preparación profesional y otros aspectos que han sido tratados en todo este texto. Aquí se examinarán en un esfuerzo por "darse cuenta" de los recursos de educación para la salud a fin de tratar con eventos futuros.

BASE MEJORADA PARA LAS INVESTIGACIONES Los últimos 25 ó 30 años no han sido en particular fructíferos en términos de la creación de una base sana de investigaciones para los programas de educación para la salud. Los educadores para la salud no solamente han sido consumidores analíticos y adaptadores de los trabajos de psicólogos como Bandura y Skinner, sino también productores efectivos de nuevos conocimientos en las áreas de comportamiento de la salud. Este último esfuerzo, en tanto que originalmente fueron ideados por investigadores reclutados de los campos de la psicología social, como Hochbaum y Rosenstock, en la actualidad se lleva a cabo de manera efectiva por otros que fueron capacitados dentro de escuelas de salud pública. Además, muchos de los programas que brotaron de la antigua escuela de los movimientos de la educación para la salud, están capacitando a instructores que pueden ir más allá de la fase de la "investigación como ejercicio académico" y hacer contribuciones importantes al cuerpo de conocimientos de la educación para la salud. Los educadores para la salud ahora tienen marcos teóricos sanos sobre los cuales planear sus programas; esto mejora en mucho las probabilidades para el éxito sobre aquellas basadas sólo en prueba y error o sentido común.

TECNICAS MEJORADAS DE EVALUACION La investigación trata de establecer las verdades generales y extensas aplicables a una diversidad de programas específicos con el fin de responder a preguntas respecto a su efectividad. Para el futuro predecible, los programas de educación para la salud parece que están destinados a quedar comprendidos en organizaciones donde se les asignan papeles secundarios o de apoyo para las funciones principales de la organización. Aun cuando se puede no estar de acuerdo con esta clasificación en bases filosóficas, en realidad, las intervenciones médicas y quirúrgicas se consideran como el negocio primordial de los hospitales así como las capacitaciones académicas y ocupacionales dentro de las escuelas, y la generación de utilidades al final en las negociaciones. La educación para la salud es bienvenida en estos ambientes algo extraños, no porque es lo que es, sino por lo que puede contribuir a las metas principales de la organización. Los resultados no sólo deben ser positivos; deben ser efectivos en cuanto a costos. Afortunadamente, a través del refinamiento de modelos de planeación como el formato PRECEDE (cap. 10), los educadores para la salud pueden más fácilmente establecer objetivos pertinentes y realistas sobre los cuales se pueden tener bases para la evaluación; a través de la creación de mejores instrumentos y procedimientos, la medición del cambio de comportamiento y de actitudes es más exacta; mediante el uso de un mejor diseño, como es el uso apropiado de grupos de control o pruebas ulteriores múltiples, los resultados de la evaluación pueden defenderse más; y mediante la aplicación de análisis de costos-beneficios, tienen mayor significado para la

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organización matriz. Estas armas tan poderosas para ser utilizadas en el mundo, parece que están destinadas a convertirse en "datos duros" más que en "buena6 vibraciones".

UNIDAD PROFESIONAL MEJORADA Históricamente, la educación para la salud ha padecido de la confusión de una membresía mal definida y la falta de una organización fuerte, central. Estos problemas aún parece que están a años de distancia de una solución totalmente satisfactoria. Los experimentos de Toohey y Shirresffs( 1980), no esperan que se forme una organización profesional unificada, ni tampoco un cuerpo definido, generalmente aceptado de conocimientos para que la educación para la salud se identifique hasta algo más allá de 1985, por ejemplo. Sin embargo, la formación de la coalición de organizaciones profesionales que incluye a educadores para la salud, la preparación del Proyecto de descripción del papel (cap. 16) y el establecimiento del Centro para la Educación de la Salud (Center of Health Education), representan pasos importantes históricos hacia la reforma de estas deficiencias. Ni la viabilidad de la coalición, la amplia aceptación del proyecto, ni la efectividad del Centro a largo plazo se han establecido hasta la fecha; sin embargo, ya han hecho mucho para fomentar el espíritu de unidad y han aclarado la naturaleza de muchos de los obstáculos restantes.

CAPACITACION PROFESIONAL MEJORADA Uno de los desarrollos más excepcionales en la preparación profesional de los educadores para la salud durante los años 1970, fue el aumento vigoroso en el número de programas de capacitación. La Asociación para el Progreso de la Educación para la Salud (Association for the Advancement of Health Education, AAHE) publica periódicamente un directorio de colegios y universidades que ofrecen tales programas en su publicación, Health Education. Esta fuente hace una lista de 104 escuelas en 1970,179 en 1974,206 en 1976,260 en 1979, y 294 en 1982 (AAHE Directory, 1982). Parte de este aumento en las cifras fue probablemente el resultado de información más completa de programas a medida que se conoció el directorio de manera más amplia, pero aún tomando este efecto en consideración, está claro que existe una fuerte tendencia a su crecimiento. Naturalmente, es más difícil evaluar la calidad de los progrmas que la cantidad; sin embargo, observaciones informales sugieren mejoras sustanciales. El personal docente de varios departamentos que ofrecen estos programas incluyen un número creciente de personas que tienen títulos en salud pública, frecuentemente además de un título de graduado en educación para la salud escolar. Aun cuando las escuelas de salud pública no tienen ningún monopolio en cuanto a los conocimientos y experiencia en educación para la salud, tienen mucho que contribuir y esta prueba de "fertilización cruzada" es una señal de esperanza. El creciente interés en la comunidad, en oposición a las escuelas, la educación para la salud, según se atestigua por informes en las diversas publicaciones profesionales, sugiere una respuesta constructiva a las tendencias demográficas y vender realidades. También, los esfuerzos vigorosos dentro de la profesión a un cuerpo de conocimientos definidos más estrechamente y las competencias esenciales del campo, que recientemente han tomado la forma del

Proyecto de descripción del papel, no pueden sino fortalecer el desarrollo futuro de estos programas.

FILOSOFIA FACTIBLE En un artículo atractivo que presenta una especulación bien razonada sobre la naturaleza de la educación para la salud en el año 1999, Burt y Fertziger (1980, pág. 20) describen un descubrimiento hipotético en el año de 1995 cuando el educador para la salud resuelve una paradoja de 2 000 años: ¿ C ó m o podría una sociedad alentar la libertad en el comportamiento personal y al mismo tiempo estar seguros que sus ciudadanos se comportarían en sus mejores intereses sobre la salud? Es decir, ¿cómo puede permitir una sociedad la venta del tabaco y al mismo tiempo proteger a sus ciudadanos contra el cáncer del pulmón? Por definición, libertad significaría que tendríamos que vivir con las consecuencias de un comportamiento libre.

De hecho se tendría que esperar hasta 1995 para tener una solución aceptable de esta paradoja, pero los autores han prestado un servicio actual al campo con su descripción exacta del mismo. Esto constituye una gran remembranza de lasexperiencias del autor cuando era un niño de 12 años, cuando su madre le dijo, "decide tú mismo de si fumas cigarrillos, pero decide no hacerlo". Ciertamente, hoy en día pocos educadores para la salud al parecer no ven ninguna inconsistencia en adoptar la toma de decisiones independiente en su filosofía, y después proceder a planear programas diseñados para producir resultados específicos del comportamiento, como por ejemplo, evitar los cigarrillos, el uso de cinturones de seguridad, y demás. Retienen sus conciencias limpias presentando información exacta, aunque prejuiciada, y evitando técnicas que amenacen con el traumatismo emocional. Además, aquellos en las profesiones relacionadas y dentro del público en general, parecen tener una elevada tolerancia para las "ventas agresivas", particularmente cuando se presentan con intenciones benévolas. Los funcionarios de la salud pública piensan en términos de "normas favorables del comportamiento", los médicos se sienten muy positivos sobre el "cumplimiento", y los padres parece que se quejan sólo cuando sus hijos sí parecen estar alentados para tomar decisiones independientes con respecto al sexo, drogas y temas similares. La filosofía implícita sobre la cual los programas de educación para la salud están basados, por lo tanto parece tener fallas, pero al mismo tiempo es muy factible. Como un campo, parece estar destinada a prosperar durante los próximos años en proporción directa a su habilidad para lograr cambios de comportamiento mediante el uso de métodos sin violencia a la sensibilidad de sus organizaciones matrices, ya sean las escuelas, hospitales, negociaciones, departamentos de salud de la ciudad, o de otros. Y por todos los motivos que se han explicado aquí, las perspectivas son buenas.

RESUMEN Los miembros de cualquier ocupación o profesión harán bien en mantenerse alertas hacia el futuro así como en el presente. Las buenas decisiones sobre la administración de un programa o a la carrera personal, generalmente implican alguna predicción,


cálculo o "mejor suposición" en cuanto al curso de los eventos futuros. La intuición y la suerte seguramente tienen un papel en este proceso difícil, se proporcionan guías más eficaces mediante la evaluación de las tendencias actuales. El génesis del futuro por lo general existe en forma concreta y visible de la norma de los sucesos actuales; la labor de pronosticador es el distinguir las tendencias que perdurarán y tal vez acelerarán de las simples modas que se agotarán y desaparecerán. Dentro de este capítulo las tendencias que parecen tener importancia para el futuro de la educación para la salud se identificaron dentro de 1) la sociedad en general, 2) organizaciones relacionadas con la salud y 3) la educación para la salud en sí como un campo profesional. Al respecto de la primer categoría, parece estar claro que se dirige hacia una sociedad más antigua, mejor educada, más opulenta y más confiada en sí misma, cuyos miembros, en un grado más alto, serán empleados más para información y orientados al servicio, en oposición de las ocupaciones industriales. Estas tendencias son consistentes con una demanda creciente respecto a la información y educación para la salud de gente que desea asumir mayor responsabilidad por sus propias necesidades de la salud. Sin embargo, es más amenazante para la nación, si no es que para la educación de la salud, la tendencia creciente de rehusar a los miembros no tan bien educados de nuestra sociedad, cualquier esperanza de encontrar un empleo con significado en nuestra economía cada vez más basada en la tecnología. Esta tendencia parece estar destinada a expander la clase baja actual que está desposeída económicamente con su número desproporcionado típico de problemas de la salud. Estas tendecias más generales interactúan con las fortunas de las organizaciones relacionadas con la salud para dar una imagen de su papel futuro como patrocinadores de programas de educación para la salud. A pesar de los esfuerzos que se están haciendo para iniciar y ampliar tales programas dentro de las escuelas públicas, departamentos de salud locales y otras organizaciones financiadas con los impuestos, hace difícil esperar nada más que una acción de control en esta área. Escenarios más prometedores los presentan los hospitales, organizaciones de mantenimiento de la salud y otros componentes de los establecimientos de cuidados de la salud y que ahora parecen dirigirse a un interés mayor en la educación para la salud. Esta tendencia parece ser el resultado tanto de una creciente demanda pública por papeles más activos, personales en los cuidados de la salud y un mayor conocimiento en las organizaciones de la salud sobre las recompensas económicas de la promoción de la salud y de las actividades de prevención de enfermedades. Estas perspectivas parecen ser también favorables para más programas patrocinados por patrones en el lugar de trabajo conforme los líderes en los negocios se percatan más de los beneficios financieros de una fuerza de trabajo más sana. Los programas puramente comerciales de la salud y condición física como se manifiestan en el número creciente de los balnearios de salud con éxito y los centros de bienestar, también parecen representar una tendencia fuerte y perdurable. Los desarrollos internos dentro del campo de la educación para la salud son sumamente prometedores. El flujo creciente de los descubrimientos de las investigaciones está rindiendo bases mejoradas constantemente para la planeación y creación de programas; las mejoras técnicas de la evaluación de programas se están desarrollando de manera oportuna en vista de la demanda creciente para la efectividad en los costos. También es prometedor el movimiento hacia normas profesionales uniformes según lo demuestra el Proyecto de descripción del papel, que debe mejorar la habilidad de la profesión para presentar programas de calidad con un grado de consistencia.

El futuro 41:

La educación para la salud todavía no ha obtenido sino una pequeña fracción dei apoyo que necesita para hacer su contribución óptima de la calidad total de la vida en la sociedad estadounidense. El progreso llega lentamente y con dificultad. Pero la tendencia implacable y el paso se está haciendo rápido. Es una buena época para ser un educador para la salud.

Bibliografía Burt, John and Allen Fertziger. "Your Place: Health Education 1999." Health Education, Vol. 11, No. 2 (March-April 1980). Jones, L a n d o n Y. Great Expectations:

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York: Warner Books, 1982. Toffler, Alvin. The Third Wave. New York: Bantam Books, Inc., 1980. Toohey, Jack V. and Janet H. Shirreffs. "Future Trends in Health Education." Health Education, Vol. 11, No. 2 (March-April 1980).

APENDICE Definiciones y descripciones de la educación para la salud por fecha de publicación Fecha

Referencia

Definición o descripción

1943

La educación para la salud es un proceso de facilitación. . . experiencias de aprendizaje deseables por medio de las cuales la gente se percata más de los problemas de la salud y se interesa activamente en obtener soluciones.

American Public Health Association Statement (Declaración de la Asociación Americana de Salud Pública).

1949

La educación para la salud es un proceso de crecimiento por un individuo mediante el cual altera su comportamiento o cambios en sus actitudes como resultado de las nuevas experiencias que han tenido.

Dorothy B. Nyswander. "Evaluation of Health Education Practice". Public

1961

1964

Educación para la salud. . . puede definirse como el proceso de proporcionar experiencias de aprendizaje que influyen favorablemente en la comprensión, actitudes y conducta en relación con la salud individual y de la comunidad. La educación para la salud no puede descansar sobre el conocimiento solamente; debe motivar al individuo hacia una vida sana. Lo que se enseña en las escuelas debe estar relacionado de tal manera a las vidas diarias de los estudiantes que pueden actuar de manera inteligente en asuntos de la salud. . .

Health News 30 «

National Education Association y American Medical Association. Comités conjuntos sobre problemas de educación para la salud. Health Education: A Guide

for Teachers and a Text for Teacher Education. Washington, D . C . Elena M . Sliepcevich. SchoolHeatlhEdu-

cation: A Sumary Report. Washington, D.C.: School Health Education Study.

1965

La educación para la salud está guiando a individuos o a grupos a percibir ciertas acciones saludables a medida que están en concordancia con sus propios valores y metas.

Kasey McMahon y E. McMahon. "Education as a Living Process" en Health Education in the Hospital de American Hospital Association, Chicago.

1966

La educación para la salud es un proceso que efectúa cambios en las prácticas de la salud de la gente y en el conocimiento y actitudes de tales cambios. La educación es un proceso interno del individuo de que se trata. . . La educación por lo tanto lleva la responsabilidad al individuo y es diferente esencialmente del método de cumplimiento. Implica motivación, comunicación y toma de decisiones.

"Professional Preparation in Health Education in Schools of Public Health". Un informe preparado para la Reunión Anual de la Asociación de Escuelas 1965,

1972

Asumo que la educación para la salud de la que estamos tratando es sobre los procesos por los cuales la gente no solamente está mejor informada pero que en realidad cambian sus actitudes y comportamientos en formas que serán cada vez más benéficas para una salud personal y de la comunidad buena.

Health Education Monographs 21.

Robert

L.

Johnson. "Health

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tion: Ramifications and Consequences",


438 Fecha 1972

1972

Apéndice Referencias

Fecha

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1974

Definición o descripción La educación para la salud intenta cerrar brechas entre lo que se conoce como de la práctica óptima de la salud y lo que en realidad se practica. Los grupos objetivo comprenden el enfoque hacia los esfuerzos de la educación para la salud; primero, los individuos a quienes es faltan conocimientos adecuados de la salud y, en segundo lugar, los individuos que poseen conocimientos adecuados, pero por muchos motivos no practican los comportamientos de salud recomendados. Al intentar cerrar esta brecha, la educación para la salud no solamente se interesa en los individuos y sus familias, sino en las instituciones y las condiciones sociales que impiden o facilitan que los individuos se dirijan hacia el logro de una salud óptima. En tanto que la educación para la salud tiene muchas definiciones y se practica de muchas formas, debe tenerse en mente que el índice real de la educación para la salud es el comportamiento. El objetivo de toda educación para la salud en la comunidad, las escuelas o en el hospital es "conducir a las personas a que piensen, sientan y actúen con inteligencia en asuntos relacionados con la salud y las enfermedades".


1974

L.L. Keyes, "Health Education in Perspective-An Overview". Health Edu-

cation Monographs 31.

1974

1973

(La educación para la salud es el) proceso que cierra la brecha entre la información de la salud y las prácticas de la salud. La educación para la salud motiva a las personas para que ya con la información actúen de acuerdo con ella, para mantenerse más sanos, evitando acciones que son dañinas y formando hábitos que son benéficos.

The Report of the President's Committee on Health Education. New York, 801 Second Avenue.

1973

Un programa eficaz de educación para la salud debe concentrarse en ayudar al individuo a comprender y estimarse más a sí mismo, saber qué es lo que le hace funcionar, tener autorrespeto. Un programa así debe ayudar a que el individuo se sienta bien respecto a otra gente y tener un sentido de responsabilidad hacia sus vecinos y sus congéneres. Estos individuos estarían mejor preparados para pensar por sí mismo, tomar sus propias decisiones y fijarse metas realistas.

J . J . Darden. " O n c e More Into the Breach-to the Defense of Health Educa-

(La educación para la salud es) un proceso con dimensiones intelectuales, psicológicas y sociales que se relacionan con actividades que aumentan las habilidades de la gente para que tome decisiones informadas que afecten su bienestar personal, familiar y de la comunidad.

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Indice alfabético Acceso, cuidado de la salud, 41 Accidentes y lesiones, 79-82, 119-120 automóvil, 80-82 por quemaduras, 82 tránsito y alcohol, 118 Acción política, 217. Véase también Acción social Acción social, 217 Actitud, 167-168, 169 definición, 167 Agente de cambio, 199-201, 214 Alcohol, 117-119 y accidentes de transito, 118 y cáncer, 118-119 Ambiente, 44, 57-60 cáncer, 75-79 contaminación, agua, 76-78 aire, 78-79 físico, 74-82 interacción persona-ambiente, 182 lesiones y el, 79-82 micro-y macro-, 55-86 productos químicos tóxicos, 78 sanidad, 62 social, 58, 64-74 Aprendizaje, actividades de, 252, 253-255 condiciones, 268 por observación, 183, 185 simbólico, 190 Asesoramiento, 35, 282-290 centrado en el cliente, 283, 284 del comportamiento, 287-288 para toma de decisiones, 285-287 Ashford, Nicholas, 347, 354 Asociación de Colegios Estadounidenses de la Salud (ACHA), 392 Asociación de Salud Escolar Estadounidense (ASHA), 50, 391 Asociación Estadounidense de la Salud Pública (APHA), 392 Asociación Médica Estadounidense (AMA), 42 Asociación Nacional de Educación (NEA), 42 Asociación para el Adelanto de la Educación de la Salud (AAHE), 50, 389

Autoeficiencia, 187, 188 Autorrealización, 12, 157 420 Autorrefuerzo, 184, 187 Autorreglamentación, 187 Autosupervisión, 193 Ayudas audiovisuales. 36, 301-305 Balance general, 287 Banco Mundial (WB), 66 Bandura, Albert, 41, 183 Behaviorismo, 135-142. Véase también Modificación del comportamiento; Condicionamiento estímulo, 137 refuerzo, 141, 145 Belloc, Nedra B., 110 Bienestar de alto nivel, 12-13 Bienestar espiritual, 8-9 Bienestar físico, 8 Bienestar social, 7-8 Bioestadística, 43 Breslow, Lester, 21, 127 Brown, Richard E., 127 Burt, John, 21 Callahan, Daniel, 6, 7 Cambio social, 41,195-226. Veáse también Organización de la comunidad; Innovación, difusión de; Educación empírica racional; Reeducación normativa; Comunicación persuasiva arriba-abajo contra abajo-arriba, 199 métodos, 206-24 nivel, 198-199 planeado contra no planeado, 198 Cáncer, 75, 124 y alcohol, 118-119 y contaminación, agua, 76-78 aire, 78-79 Capacidad de conducta, 188 Capacitación, 35, 274-282 ambiente, 279 metas, 276

Indice alfabético 456

personal, 255-256 proceso, 275-280 Capacitación en empatia, 201, 285 Castil, AnneS., 42, 331 Centro Nacional de la Educación para la Salud (NCHE), 332 Chadwick, Edwin, 95 Chin, Robert, 208 Ciencias de la salud ambiental, 43 Ciencia de la conducta, 40-42 Clarificación de valores, 175 Coalición Nacional de Educación para Salud Escolar (NSHEC), 427 Comité del Presidente sobre la Educación para la

Desempeño del papel, 286 Desempleo, 66 Desensibilización, 139 Determinismo recíproco, 187-188, 189 Dieta, 115-117 Difusión de innovación, 201-207 Dinámica de la población, 43 Diseño experimental, 320 Dolfman, Michael, 6 Dominio afectivo, 29, 43 Dominios del aprendizaje, 43 Dubos, René, 11 Dunn, Halbert, 12

Salud (PCHE), 331 Comportamiento de la salud, determinantes, 41 teoría, 41 Comportamiento personal de la salud, 44 Comunicación persuasiva, 209-212, 222-223 Comportamiento tipo A, 70, 121 Comunicación, 396 Condicionamiento respondiente, 138-139 Condicionamiento operante, 139-142 Condicionamiento, 138-142 respondiente, 138-139 formación, 141 operante, 139-142 programación, 140-141 Conferencia de la Casa Blanca sobre Educación

Educación, 42-43, 48, 59, 68, 84 Educación del paciente, 366-381 actividades, 369-371 preparación profesional, 368 responsabilidad, 367 tendencias actuales, 371 y cumplimiento, 379-380 Educación de la salud. Véase también Programas de Educación de ta salud; educación de ta salud en la escuela categorías en la práctica, 28-29 comentarios, 48-50 definiciones, 27-30, 437^39 en medios, clínicos, 365-381

para la Salud (WHCHE), 42 Conferencia Nacional para Instituciones que preparan Educadores de la Salud (NCIPHE), 401 Conferencia Nacional sobre la Promoción de la Salud (NCHPOS), 346, 358 Confiabilidad, 22, 315-316 Conocimiento, 160, 163-164 definición, 163 Conocimiento crítico (concientización), 215-216 Consultas, 36, 290-297 formal, 292-293 habilidades, 296-297 informales, 292 Contexto sociocultural, 41 Continuación de tiempo y espacio, 84 Contratación, 192 Control, lugar de, 172 Control de embarazo, 124 Coordinación, 159-260, 399 Coronariopatía, 70-71, 101-105 Cousins, Norman, 21 Credenciales, 48 Creencia, 160, 166-167, 171 definición, 166 Cuestionarios, 245 Cumplimiento, 201, 376 Curriculum, 37, 250, 335, 340 Desarrollo de la comunidad, 217, 218

ocupacionales, 345-363 fundamentos, 40 planeación, 33-34, 397 práctica, 33-39 servicios directos, 36, 263-305 Educación empírica-racional, 212-214, 223 Educación para la salud en escuelas, 42-43 , 48, 325-343, 427 compromiso filosófico, 328 condición actual, 328-333 futuro, 341-342 papel, 333-335 planeación, 340-341 recursos, 335-340 Educador para la salud, como un recurso, 399-400 papel, 31-33 Efecto del placebo, 92 Ejecución de programas de educación para la salud, 34, 255-258, 397 Ejercicio y tensión, 123-124 Enfermedad cardiovascular, 70-71, 100, 101-105 Enfermedad(es) cardiovasculares, 70-71, 101-105 definición, 12 infecciosas, 63 ocupacionales, 347-349 transmisibles, 99-101, 124. Véase también Cáncer; Hipertensión; prevención Enseñanza, 35, 265-274 clima, 273 estilo, 274 estrategias, 252-253

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sesiones, de métodos, 269-271 procesos, 268-266 técnica, 274 Entrevistas, 245 Epidemiología, 44, 64 Escala de Likert, 162 Especialización en educación para la salud, 406 Esperanza de vida, 17, 24, 60, 61, 62, 63, 111 Estilo de vida y la enfermedad cardiovascular, 103104 Estrategia, 252-253 Estudiante, 266-267, 280-281 como cliente, 284, 293-294 Estudio Framingham, 114 Etica, 407-408 Evaluación, 37-38, 307-321, 398-399 impacto, 312 métodos, 310 naturaleza, 309 objeto, 310 obstáculos, 308-309 proceso, 310-311, 314 realimentación ("feedback"), 38 resultados, 313-314 Evaluación de las necesidades, 240-247, 396 Formato o guía PRECEDE, 234, 235 , 241, 431 Freiré, Paulo, 215 Freudenberg, Nicholas, 217 Fumar cigarrillos, 70, 113-115 Green, Lawrence W„ 30, 166, 177, 207, 234, 366, 367 Grupo de Administración de Trabajo sobre la Promoción de la Salud (LMGHP), 351 Grupos, proceso nominal de grupos, 243 y asesoría de las necesidades, 243 Guerra y salud, 72-73 Habilidad, 165-166 capacitación, 191 Haddon, William, Jr., 81 Hanlon, John S„ 93 Hipertensión, 125-126, 358 Horn, Daniel, 144, 177 Incapacidad, medidas, 18 y prevención terciaria, 46 Indices del estado de la salud, 15-18 esperanza de vida como, 17 medidas de incapacidad como, 18 tasas de, morbilidad como, 17 mortalidad como, 15 Informe Chadwick, 98 Informe del Comité del Presidente sobre Educación para la salud (RPCHE), 28 Informe del Ministro para la Salud (SGR), 18-21 Informe Flexner, 94 Ingreso per cápita, 62

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Inoculación para tensión, 287 Innovación, difusión, 201-207 Inspiración súbita, 244 Instrucción con ayuda de computadoras (CAI), 304 Instrucción programada, 304 Knowles, John, 127, 326n, 342 Kohler, Wolfgang, 152 Kreuter, Marshall, 34/n Laboratorio de Población Humana del Departamento de Salud Pública del Estado de California, 21, 110 Laing, R. D., 8 Lesiones y control de lesiones, 79-82, 119-120 ocupacionales, 351 Le'win, Jurt, y el espacio de la vida, 155, 171 y la teoría de campo, 154 Ley de Salud y Seguridad Ocupacional de 1970 (OHSA), 354 Lilienfeld, Abraham, 44 MacMillan, Donald L„ 142 Maslow, Abraham, y la autorrealización, 12, 157, 420 McGuire, William J„ 164 Medicina curativa, 89-90 historia, 90-93 Medicina de la conducta, 28 Medicina preventiva, 28, 89-90. Véase también Salud pública Medios, 36 ayudas audiovisuales, 36, 301-304 el receptor, 300, 304 instrucción, con ayuda de computadoras, 304 programada, 304 masivos, 36, 209, 299 publicaciones, 300 radio, 300 televisión, 299 uso de los, 36, 299 Medios masivos, 36, 209, 298 Metas dietarias para la nación, 117 Milio, Nancy, 127 Minkler, Meredith, 201 Modelar, 142, 182, 191 Modelo adicionales personal del comportamiento de la salud, 177 Modelo de salud basado en las creencias (HBM), 171-174 componentes, 171, 173 Modificación del comportamiento, 141, 142, 145 consideraciones éticas, 146 y madres (con ventaja inicial), 145 Morbilidad, 64 tasas, 16, 17 y sexo, 68 Mortalidad, 64 tasas, 15, 16, 60, 66

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tendencias, 60-62 Múltiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) (Prueba de la intervención de factor de riesgo múltiple (PIFRM), 313 Necesidades educacionales, 240 Nivel del umbral, 77 Normas, 317 Normas profesionales, 390-391 North Karelia, 196, 224 Objetividad, 22, 316 Objetivos, de comportamiento, 251, 252 educacionales, 251 Observaciones, 314 Oficina de Prevención de Enfermedad y Promoción para la salud (ODPHP), 50 Oficinas de Prevención de Enfermedades y Educación (BDPE), 50 Organización de la comunidad, 217-221, 223-224, 297-298 acción social, 217 desarrollo de la comunidad, 218-220 planeación social, 220-221 Organizaciones del mantenimiento de la salud, 221, 366 Organización Mundial de la Salud(OMS), 7,14.22, 59, 75 Organizaciones profesionales, 391-392 Organizaciones voluntarias de la salud, 428 Origen étnico, 67-68 Parcel, Guy, 191 Parkinson, Rebecca, 358 Personal para la salud. Véase Informe del Ministro de Salud (SG) Planeación, 33-34, 340-341, 397 métodos, 233-237 proceso, 237-239 y metas y objetivos, 251-252 Planeación de la carrera, 407 Planeación social, 220-221 Powles, John, 61 Disposición psicológica, teorías de la, 41 Preparación profesional de educadores para la salud, 385-409. Véase también Proyecto de delincación del papel (RDP) Prevención, 45-48 primaria, 45 secundaria, 46 terciaria, 46 Proceso nominal de grupo, 243 Programa de Ayuda a los Empleados (EAP), 362 Programa de reclutamiento de participantes, 257258 Programas de educación de la salud, administración, 37, 258-260 " componentes, 34, 247-255 coordinación, 259-260, 399

ejecución, 34, 255-258, 397 evaluación, 37, 307-321, 398 planeación, 33-34, 340-341, 397 Programa Nacional de Educación sobre la Alta Presión Arterial (NHBPEP), 211-212 Promoción de la salud, 45, 48 en medios ocupacionales, 359-363 Protección para la salud, 46 Proyecto Berkeley, 332 Proyecto de Curriculum para la Salud en los Grados de Primaria (PGHCP), 332 Proyecto de descripción del papel (RDP), 33, 393401 Proyecto Seattle (SP), 332 Pruebas con referencias de normas, 318 Psicología, 40 gestalt, 153-155 humanística, 155-158 psicodinàmica, 158-160 Psicología interna, 41, 152, 153 Razas y grupos étnicos, 67-68. Véase Origen étnico Recurso, el educador para la salud, 399-401 Reeducación normativa, 214-216, 223 Refuerzo ambiental, 41 Refuerzos, 141, 145, 184 Refuerzo vicario, 184 Rehabilitación, 46 Rokeach, Milton, 161, 167 Rogers, Everett M., 197, 200, 201, 206 Rosenstock, I. M„ 170 Rothman, Jack, 217, 219, 220 Rotter, Julien, 183 Salud, 4-23. Véase también Salud Pública asesoramiento, 282-290 definición, (OMS), 6-10 dimensiones, 6-10 enfermedades, 6-10 gastos,4 medición, 14-18 positiva, 4, 22 protección, 46 y bienestar de alto nivel, 12-13 y la habilidad para adaptarse, 11-12 y sentimientos subjetivos, 10 Salud holística, 9 Salud mental, 8 Salud ocupacional, 345-363 actividades de reducción de riesgo, 357-359 enfermedad, 347-349 evaluación del riesgo, 356-357 lesiones, 350 programas de Educación de la salud, 359-363 responsabilidad, 353 y educación de la salud, 360 "Salud para todos para el año 2000", 59 Salud pública, 30, 43-48, 59 departamentos, 426

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escuelas, 387 historia, 92-93, 95-98 y cuidado médico, 44 Servicios para la salud, administración, 43 preventiva personal, 45-46 Servicios preventivos para la salud, 46 Sexo y salud, 68-69 Shattuck, Lemuel, 98 Simonds, Scott K., 30 Skinner, B. F„ 141, 147, 153, 188 Sliepcevich, Elena M., 330 Socioeconómicas, medidas, 58 estado, 61, 65-67 Sociedad de Directores Estatales y Territoriales de la Educación para la Salud Pública (SSTDPHE), 392 Sociedad de Directores Estatales de Salud, Educación Física y Recreación (SSDHPER), 392 Sociedad para la Educación de la Salud Pública (SPHE), 31, 5(SPHE), 31, 50, 392 Stamler, Jeremiah, 70 Stewart, Guy, 14 Szasz, Thomas, 8 Tasas de incidencia, 16, 17 Tasas prevalecientes, 17

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Tendencias, dentro de la educación para la salud, 430-433 de organizaciones relacionadas con la salud, 423-430 sociales, 415-423 Tensiones, reducción de, 120-124 Teoría del aprendizaje social, 41, 181-193 Terris, Milton, 10, 70, 105 Thomas, Lewis, 91, 92, 93 Toma de decisiones, 285-286 Trabajo y salud, 346-351 Train, Russell, 57 Tratamiento médico, 5. Véase también Medicina curativa

Validez, 22, 316-317 Valor, 168-169 definición de, 169

Ware, Beverly, 32

Yankauer, Alfred, 73

Zaltman, Gerald, 197, 199

Educación para la salud Greene Simons Morton.pdf

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