Editan Surat Dokter DOC

Dokter AULIA MARLIANA MARLIANA Jl. Kertoleksono I/77 Malang

$. YA%&D 'l. &jen  Malang Dkter AU*&A $A+*&ANA 'l. ,ertleksn &- Malang +umah : /ri0ashanta D12#3 $alang Tel 453226

Rumah : Griyashanta D!"# Malang $el% &'#!!(

)URA$ K*$*RANGAN )AKI$ Yang Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :  Nama

: …………………………………………… ………………………………………………… ……

Umur

: …… …………………………………………………

Alamat

: …………………………………………………

Peke Pekerj rjaa aan n

: ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ……… …

Dalam keadaan sakit dan memerlukan istirahat selama ……….. ( …………………………….) hari

)URA$ K*$*RANGAN )AKI$ Yang Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :  Nama

: …………………………………………… ………………………………………………… ……

Umur

: …… …………………………………………………

Alamat

: …………………………………………………

Peke Pekerrjaan jaan

: ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ……… …

Dalam keadaan sakit dan memerlukan istirahat selama ……….. ( …………………………….) hari

Terhitung mulai tanggal………………………………. Samai dengan tanggal ………………………………. Demikian hara maklum.

Terhitung mulai tanggal………………………………. Samai dengan tanggal ………………………………. Demikian hara maklum.

………………….!……………… "#…

( ……………………….. )

………………….!……………… "#…

( ……………………….. )