PANDUAN PRAKTEK KLINIK INTERNA HIPOGLIKEMIA RS HL. MANAMBAI ABDUL KADIR SUMBAWA No. ICD PENGERTIAN
ICD 10 : E16.2 Hipoglikemia Hipoglikemia adalah keadaan dengan kadar glukosa darah <70 mg/dL a!au a!au kadar kadar glukos glukosa a darah darah < "0 mg/dL mg/dL dengan dengan ge#al ge#ala a klinis klinis $asus $asus hipoglikemia hipoglikemia paling %an&ak di#umpai pada penderi!a dia%e!es sehingga pada pada pand pandua uan n pela pela&a &ana nan n medi medis s ini ini akan akan di%a di%a!a !asi si pada pada kond kondis isii !erse%u!. Hipoglikemia Hipoglikemia pada penderi!a dia%e!es %iasan&a !er#adi karena :
$ele%ihan o%a! a!au dosis o%a!: !eru!ama insulin a!au o%a! hipoglikemik oral
$e%u!uha $e%u!uhan n !u%uh !u%uh akan insulin insulin &ang rela!i' menurun: menurun: gagal gin#al kronik pas(a persalinan
•
)supan makan !idak adekua!: adekua!: #umlah kalori a!au *ak!u makan !idak !epa!
$egia!an #asmani %erle%ihan
PENDEKATAN PENDEKATAN DIAGNOSIS DI AGNOSIS Gejala dan Tanda +!adium parasimpa!ik: lapar lapar mual !ekanan darah !urun •
Klinis
•
+!ad +!adiu ium m gang ganggu guan an o!ak o!ak ring ringan an:: lema lemah h lesu lesu suli suli!! %i(a %i(ara ra kesuli!an menghi!ung semen!ara
•
+!adium simpa!ik: keringa! dingin pada muka %i%ir a!au !angan
geme!ar •
Anamnesis
+!adium gangguan o!ak %era!: !idak sadar dengan a!au !anpa
ke#ang ,enggunaan ,enggunaan prepara! insulin a!au o%a! hipoglikemik oral: dosis
•
!erakhir *ak!u pemakaian !erakhir peru%ahan dosis.
isi!
•
-ak!u makan !erakhir #umlah asupan gii
•
i*a&a! #enis pengo%a!an dan dosis se%elumn&a
•
Lama menderi!a D komplikasi D
•
,en&aki! pen&er!a: gin#al ha!i dll.
•
,engguna ,enggunaan an o%a! sis!emik sis!emik lainn&a: lainn&a: pengham% pengham%a! a! adrenerg adrenergik ik
%e!a dll. ,u(a! dia'oresis !ekanan darah 'rekuensi den&u! #an!ung meningka! penurunan kesadaran de'isi! neurologik 'okal !ransien.
rias -hipple un!uk mem%uk!ikan adan&a hipoglikemia :
Peme"i!saan
•
e#ala &ang konsis!en dengan hipoglikemia
•
$adar glukosa plasma rendah
•
e#ala mereda se!elah kadar glukosa plasma meningka!
$adar glukosa darah !es 'ungsi gin#al !es 'ungsi ha!i
Pen#njan$ Dia$nosis
Hipoglikemia Hipoglikemia karena pen&e%a% lain seper!i
Bandin$
•
3%a!: sering: alkohol kadang: kinin pen!amidine pen!amidine #arang: salisila! salisila! sul'onamid
•
Hiperins Hiperinsulin ulinisme isme endogen endogen:: insulin insulinoma oma au!oimun au!oimun sekresi sekresi insulin ek!opik
•
agal gin#al sepsis s!ar4asi gagal ha!i gagal #an!ung
•
De'isi De'isiens ensii endokr endokrin in:: kor!is kor!isol ol growth growth hormone, hormone, glukagon epine'rin
•
umor non5sel: sarkoma !umor adrenokor!ikal hepa!oma leukemia lim'oma melanoma
•
,as(a5pra ,as(a5prandia ndial: l: reak!i' reak!i' se!elah se!elah operasi operasi gas!er gas!er diinduk diinduksi si alkohol
TATALAKSANA S%adi#m
•
8erikan
gula
murni
90
gram
2
sendok
makan
a!au
Pe"m#laan
sirop/permen gula murni %ukan pemanis penggan!i gula a!au
&sada"'
gula gula die! die!/g /gul ula a dia% dia%e! e!es es dan dan maka makana nan n &ang &ang meng mengan andu dung ng kar%ohidra! •
Hen!ikan o%a! hipoglikemik semen!ara
•
,an!au glukosa darah se*ak!u
•
,er!ahankan D dia!as 100 mg/dL %ila se%elumn&a !idak sadar
•
S%ad S%adi# i#m m
Lanj Lanj#% #%
&!oma
mL %olus in!ra 4ena
(i)o$li!emia a%a# a%a# %ida! %ida! sada" sada" dan
Cari pen&e%a% 1. Di%er Di%erik ikan an laru!an laru!an Deks!r Deks!rosa osa ;0 se%an& se%an&ak ak 2 'lakon 'lakon =>0 =>0
*#"i$a
(i)o$li!emia'
2. Di%er Di%erik ikan an (airan (airan Deks! Deks!ros rosa a 10 per in'us in'us " #am #am per kol' kol' %ila !anpa pen&uli! lain 9. ,erik ,eriksa sa D se*ak se*ak!u !u Ds Ds kalau kalau memung memungkin kinkan kan dengan dengan glukome!er?
8ila Ds < >0 mg/dL mL IA
@
%olus Deks!rosa ;0 >0
8ila Ds < 100 mg/dL
@
%olus Deks!rosa ;0 2>
mL IA ;. ,erik ,eriksa sa Ds se!iap se!iap 1> meni! meni! se!ela se!elah h pem%e pem%eria rian n Deks! Deks!ros rosa a ;0 :
8ila Ds < >0 mg/dL
@
%olus Deks!rosa ;0 >0
mL IA
8ila Ds < 100 mg/dL
@
%olus Deks!rosa ;0 2>
mL IA
8ila Ds 100 5 200 mg/dL
!anpa
%olus Deks!rosa
;0
8ila Ds B 200 mg/dL
per!im%angkan per!im%angkan menurunkan menurunkan
ke(epa!an drip Deks!rosa 10
>.
8ila 8ila Ds Ds B 100 100 mg/d mg/dL L se%a se%an& n&ak ak 9 kali kali %er! %er!ur uru! u!5! 5!ur uru! u! peman!auan Ds se!iap 2 #am dengan pro!okol sesuai di a!as. 8ila Ds B 200 mg/dL
per!im%angkan
menggan!i
in'us dengan Deks!rosa > a!au aCl 0 .
6.
8ila 8ila Ds Ds B 100 100 mg/d mg/dL L se%a se%an& n&ak ak 9 kali kali %er! %er!ur uru! u!5! 5!ur uru! u! masing5masing selang 2 #am peman!auan Ds se!iap ; #am dengan pro!okol sesuai di a!as. 8ila Ds B 200 mg/dL per!im%angkan
menggan!i in'us dengan Deks!rosa >
a!au aCl 0 .
7.
8ila 8ila Ds Ds B 100 100 mg/d mg/dL L se%a se%an& n&ak ak 9 kali kali %er! %er!ur uru! u!5! 5!ur uru! u! masin masing5m g5masi asing ng selan selang g ; #am #am pemer pemeriks iksaa aan n D+ dapa! dapa! dipe diperp rpan an#a #ang ng
sesu sesuai ai
ke%u ke%u!u !uha han n
samp sampai ai
e'ek e'ek
o%a! o%a!
pen&e% pen&e%a% a% hipog hipoglilikem kemia ia diperk diperkira irakan kan sudah sudah ha%is ha%is dan pasien sudah dapa! makan seper!i %iasa.
".
8ila 8ila
hipo hipogl glik ikem emia ia
%elu %elum m
!era !era!a !asi si
dipe diper! r!im im%a %ang ngka kan n
pem%erian an!agonis insulin seper!i: gLukagon 0>51 mg IA/I a!au ko!ison adrenal
.
8ila pasien pasien %elum %elum sadar sadar semen!ara semen!ara hipoglik hipoglikemia emia sudah sudah !era!asi maka (ari pen&e%a% lain a!au sudah !er#adi brain
KOMPLIKASI PROGNOSIS
damage aki%a! damage aki%a! hipoglikemia %erkepan#angan. $erusakan o!ak koma kema!ian Hipoglikemia Hipoglikemia meningka!kan angka mor!ali!as pada pasien dalam kondisi kri!is. ,ada 22 pasien mengalami episode hipoglikemia le%ih dari 1 kali. )ngka mor!ali!as meningka! sesuai dengan parahn&a dera#a! hipoglikemia
RS HL. MANAMBAI ABDUL KADIR SUMBAWA
PANDUAN PRAKTEK KLINIK INTERNA KRISIS HIPERGLIKEMIA PADA DIABETES KETOASIDOSIS DIABETIK DAN HIPERGLIKEMIA HIPEROSMOLAR
No. ICD PENGERTIAN
ICD 10 : 79. $e!oasidosis dia%e!es $)D a!au dia%e!i( ke!oa(idosis D$) dan hiperglikemia hiperosmolar a!au h&perosmolar h&pergl&(emi( s!a!e HH+ adalah komplikasi me!a%olik aku! &ang paling %era! pada dia%e!es. $eadaan ini dapa! !er#adi %aik pada D !ipe1 maupun !ipe 2. or!ali!as pada $)D di pusa! penanganan dia%e!es &ang %aik kurang dari > sedangkan kema!ian pada HH+ le%ih !inggi &ai!u seki!ar 1>. ,rognosis keduan&a mem%uruk %ila !er#adi pada usia !ua !er#adin&a koma dan hipo!ensi. PENDEKATAN DIAGNOSIS Gejala !linis e#ala klinis $)D !idak spesi'ik melipu!i anoreksia mual mun!ah n&eri peru! mialgia a!au %adan lemah. ,ada a*al hiperglikemia ge#ala polidipsi dan poliuri dapa! di!emukan namun men#adi !idak #elas pada keadaan dehidrasi aki%a! mun!ah dan menurunn&a kliren gin#al. ,ada keadaan &ang le%ih %era! dapa! diser!ai dengan penurunan kesadaran. ,ada keadaan asidosis ringan dapa! di#umpai sesak na'as dan hiperpnea namun pada keadaan &ang %era! di#umpai perna'asan kussmaul. ,emeriksaan 'isik menun#ukkan !akikardia hipo!ensi a!au hipo!ensi pos!ural mukosa kering !urgor kuli! menurun n&eri a%domen dan peru%ahan s!a!us men!al. ungkin #uga didapa!kan ge#ala dan !anda pen(e!us. K"i%e"ia Dia$nosis
Tabel Kriteria diagnosis KAD dan HHS
K"i%e"ia
KAD
HHS
Rin$an
Sedan$
Be"a%
B2>0
B2>0
B2>0
B600
)H a"%e"ial
72>5790
700572;
<700
B790
Bi!a",ona%
1>51"
10 5 <1>
<10
B1>
@
@
@
5/@
Kada" $l#!osa )lasma &m$+dL'
se"#m &mE-+L' Ke%on dalam #"ine Ke%on
ringan @
@
@
ingan
8er4ariasi
8er4ariasi
8er4ariasi
B920
se"#m Osmolali%as ee!%i
se"#m &mOsm+!$' Anion $a)
B10
B12
B12
B10
Kesada"an
+adar
+adar/menurun
$oma
+adar
,enghi!ungan anion gap = a@ 5 Cl @ HC39 mE/L DIAGNOSIS
,enghi!ungan osmolali!as e'ek!i' = a mE/L @ glukosa mg/dL : 1" )sidosis me!a%olik dengan anion gap !inggi &ang !er#adi pada
BANDING
$)D perlu di%edakan dengan : 1. In!oksikasi me!hanol paraldehida iron isoniaid alkohol ethylene glycol salisila!. 2. Fremia 9. )sidosis lak!a!
TATALAKSANA /. Te"a)i *ai"an
,ada keadaan !idak ada gagal #an!ung (airan di%erikan aCl 0 1>520 ml/kg %era! %adan/#am a!au le%ih pada 1 #am per!ama 151> L. ,ilihan (airan di!en!ukan oleh kadar elek!roli! serum dan produksi urine. 8ila kadar na!rium serum meningka! di%erikan aCl 0;> ;51; ml/kg %era! %adan/#am. erapi (airan ini diupa&akan sudah menggan!i de'isi! (airan dalam 2; #am. ,ada keadaan gagal #an!ung dan gangguan 'ungsi gin#al perlu dilakukan moni!or !erhadap 'ungsi #an!ung gin#al dan s!a!us kesadaran
0. Te"a)i ins#lin
le%ih ke!a! un!uk men(egah !er#adin&a kele%ihan (airan ia!rogenik. ,ilihan !erapi adalah insulin regular se(ara in'us in!ra4ena kon!in&u. 8ila !idak !er#adi hipokalemia $<99 mE/L di%erikan %olus a*al insulin regular 01> uni!/kg %era! %edan diiku!i oleh in'us kon!in&u 01 uni!/kg/#am >57 uni!/#am. Dosis insulin ini diharapkan menurunkan kadar glukosa >057>mg/dL/#am. 8ila !idak di(apai penurunan ini periksa kem%ali s!a!us hidrasi. 8ila hidrasi %aik namun penurunan kadar glukosa %elum di(apai dosis insulin dapa! di!ingka!kan. +e!elah kadar glukosa men(apai 2>0mg/dL pada $)D a!au <900mg/dL pada HH+ dosis insulin di!urunkan men#adi 00>501 mg/kg %era! %adan/#am 956 uni!/#am dan di!am%ahkan in'us glukosa >510 $ri!eria resolusi un!uk $)D adalah: kadar glukosa <200 mg/dL %ikar%ona! serum G1"mE/L dan pH darah B79. +e!elah !er#adi resolusi insulin in!ra4ena di!eruskan dan di!am%ahkan insulin su%ku!an %ila diperlukan se!iap ; #am. ,ada pasien de*asa penam%ahan ini seki!ar > uni! se!iap >0mg/dL peningka!an dari 1>0 mg/dL sampai
maksimal 20 uni! %ila gula darah G900 mg/dL. 8ila pasien sudah %isa makan di%erikan insulin su%ku!an dosis mul!ipel kom%inasi an!ara ker#a singka! a!au ker#a (epa! dan ker#a menengah a!au ker#a pan#ang. Insulin in!ra4ena di!eruskan selama 152 #am se!elah !erapi su%ku!an dimulai. ,ada pasien &ang sudah pernah mendapa! insulin dosis insulin dapa! dimulai se#umlah dosis insulin se%elumn&a. +edangkan pada penderi!a &ang %elum pernah mendapa! insulin perkiraan dosis insulin !o!al adalah 0> 1 uni!/kg %era! %adan/hari 1. Kali#m
2. Bi!a",ona%
dosis !er%agi. Fn!uk men(egah hipokalemia !erapi kalium di%erikan %ila kadarn&a <>>mE/L %ila produksi urin adekua!. Insulin !erapi di!unda %ila kadar kalium <99mE/L un!uk men(egah ari!mia a!au hen!i #an!ung dan kelemahan o!o!5o!o! perna'asan ,emakaian %ikar%ona! pada $)D masih kon!ro4ersi. 8ila pH B70 !idak perlu di%erikan %ikar%ona!. 8ikar%ona! di%erikan %ila pH<6. se!elah koreksi (airan &ai!u 100 mmol sodium %ikar%ona! dalam ;00 (( air di%erikan 200 ((/#am. +edangkan %ila pH 6570 di%erikan >0 mmol
3. An%i,io%i!a KOMPLIKASI
dalam ;00 (( (airan. )n!i%io!ika di%erikan pada dugaan adan&a in'eksi se%agai 'ak!or pen(e!us. - Hipoglikemia karena dosis !erapi insulin &ang %erle%ihan - Hipokalemia karena !erapi insulin dan %ikar%ona! - Hiperglikemia sekunder karena penghen!ian !erapi insulin -
se!elah gula darah mem%aik Hiperkloremia karena penggunaan (airan salin namun keadaan ini %ersi'a! semen!ara dan !idak signi'ikan se(ara klinis ke(uali
-
pada keadaan gagal gin#al aku! a!au oligouria. Edema sere%ri #arang namun 'a!al Hipoksemia dan edema paru non5kardiogenik #arang aki%a! %erkurangn&a !ekanan osmo!ik koloid &ang mengaki%a!kan peningka!an 4olume (airan dalam paru.
RS HL. MANAMBAI ABDUL KADIR SUMBAWA
PANDUAN PRAKTEK KLINIK INTERNA HIPERKALEMIA
No. ICD PENGERTIAN
ICD 10 : E"7.> Hiperkalemia dide'inisikan kadar kalium serum B>9 mmol / L. Hiperkalemia %era! dide'inisikan kadar kalium serum G 70 mmol / L. ,seudohiperkalemia adalah peningka!an kalium serum oleh karena saa! in 4i!ro kalium dilepaskan dari sel sel darah. $eadaan ini di#umpai pada hemolisis !rom%osi!osis a!au leukosi!osis %era!. True hiperkalemia dise%a%kan oleh keseim%angan kalium &ang posi!i' asupan kalium meningka! a!au ekskresi kalium rendah a!au kalium &ang %erpindah dari in!raselular ke eks!raselular meningka!. +e(ara prak!is
E%iolo$i
se%agian
%esar
pasien
mempun&ai le%ih dari 1 pen&e%a%. ,seudohiperkalemi
5 Hemolisis
&ang
mengalami
hiperkalemi
5 Leukosi!osis %era! Leukosi!B>0.000 5 rom%osi!osis rom%osi!B1.000.000
,enghan(uran sel %erle%ihan 5 ha%domiolisis 5 Tumor lysis syndrome
angguan dis!ri%usi kalium 5 De'isiensi insulin 5 8e!a %loker 5 )sidosis me!a%olik dan respira!orik 5 amilial Hiperkalemik periodik paralisis
enurunn&a ekskresi kalium di gin#al - )$I/C$D - De'isiensi aldos!eron ) !ipe IAne'ropa!i dia%e!ik dan ne'ropa!i o%s!ruk!i' - Insu'isiensi adrenal Addison disease - 3%a! &ang mengham%a! ekskresi kalium ACE inhibitor ARB 3)I+
amilorid
spironolak!on
siklosporin
!akrolimus
heparin - +LE dan sickle cell anemia PEDEKATAN DIAGNOSIS 8isa %erupa kelemahan o!o! dan ari!mia #an!ung &ang 'a!al oleh karena Gejala !linis i!u perha!ian pada gam%aran E$ &ai!u hilangn&a gelom%ang , mele%arn&a kompleJ K+ hilangn&a segmen + dan !inggin&a gelom%ang . +e#alan dengan !inggin&a kadar kalium serum hiperkalemi %era! dapa! men&e%a%kan ari!mia 4en!rikel &ang dapa! %eraki%a! 'a!al 'i%rilasi 4en!rikel dan hen!i #an!ung dan ini merupakan kondisi ga*a! darura! medik &ang perlu penanganan segera TATALAKSANA Hiperkalemi %era! diser!ai peru%ahan E$ merupakan keadaan &ang mem%aha&akan #i*a sehingga harus di!angani dengan (epa! dan !epa!. 8ila didapa!kan hasil E$ &ang mengarah pada adan&a hiperkalemi maka harus segera di !erapi !anpa menunggu kon'irmasi hasil la%ora!orium. 8ila hal ini !er#adi pada pasien gagal gin#al maka se(epa! mungkin
dilakukan
dialisis
un!uk
mengeluarkan
kalium
dari
!u%uh.sam%il menunggu persiapan dialisis maka &ang harus dilakukan adalah : 1. ahap per!ama adalah mens!a%ilkan miokardium. Di%erikan Ca glu(onas 10 se%an&ak 10(( dalam *ak!u 2 meni!.%ila dalam *ak!u 95> meni! !idak ada per%aikan E$. pem%erian Ca glukonas %isa diulang kem%ali !iap 10 meni! sampai E$ normal 2. ahap kedua adalah usaha un!uk mendorong perpindahan kalium dari CE+ masuk ke CI+ sehingga kalium serum dapa!
segera di!urunkan a. Insulin : Insulin di%erikan 10 uni! IA un!uk men(egah hipoglikemi maka di%erikan DeJ!osa ;0 >0(( di%erikan pelan selama 1>590 meni!. ,ada pasien D 8ila gula darahn&a !inggi (ukup di%erikan insulin sa#a !anpa deJ!rosa. %. 825agonis! : di%erikan al%u!erol 10520mg dengan a(l 0 ;(( melalui ne%uliser dalam *ak!u 10 meni!. )l%u!erol #uga dapa! di%erikan IA. Dosis &ang di%u!uhkan un!uk menurunkan kalium plasma le%ih %esar daripada &ang digunakan un!uk asma. E'ek al%u!erol !erhadap penurunan kalium %ersi'a! adi!i' !erhadap insulin. (. +odium %ikar%ona! a%i( : %an&ak penel!ian melaporkan %ah*a
pem%erian
a%i(
!idak
a!au
han&a
sediki!
menurunkan kalium serum. Di%erikan %ila didapa!kan asidosis me!a%olik &ai!u 1me/kg%% di%erikan selama 10 meni! 9. ahap ke!iga adalah mengeluarkan kalium dari !u%uh. a. Diure!ik : han&a %isa %eker#a %ila 'ungsi gin#al masih adekua! %iasan&a
%erman'aa! pada hiperkalemia ringan
diser!ai re!ensi (airan %.
Potasium exchange resin : sodium polystyrene sulonate ka&eJala!e. Resin exchanger ini mengam%il kalium dari darah ke usus un!uk di !ukar dengan a ker#an&a le%ih lam%a!. $alium mulai !urun 152 #am se!elah pem%erian. %isa di%erikan se(ara oral a!au rek!al.
(.
u#uk un!uk men#alani hemodialisis merupakan !erapi de'ini!i' un!uk pasien ,$ s!adium lan#u! &ang mengalami hiperkalemia %era!. ,ada pasien hiperkalemia sedang dan !idak diser!ai peru%ahan E$ %iasan&a dapa! dia!asi han&a dengan menghen!ikan %ahan a!au o%a! &ang men&e%a%kan hiperkalemia.
Fn!uk men(egah hipekalemia %erulang %e%erapa hal &ang harus dilakukan adalah die! kalium di%a!asi ;0560me/hari hindari o%a!5o%a!an &ang dapa! meningka!kan kadar kalium serum.
RS HL. MANAMBAI ABDUL KADIR SUMBAWA No. ICD PENGERTIAN
PANDUAN PRAKTEK KLINIK INTERNA KRISIS HIPERTENSI ICD 10 : I16 Is!ilah $risis Hiper!ensi merupakan sua!u sindroma klinis &ang di!andai dengan
peningka!an
!ekanan
darah
mendadak
pada
penderi!a
hiper!ensi dimana !ekanan darah sis!olik D+ G1"0 mmHg a!au !ekanan darah dias!olik DD G120 mmHg dengan komplikasi dis'ungsi dari !arge! organ %aik &ang sedang dalam proses i mpending maupun sudah dalam !ahap aku! progresi'. Mang dimaksud !arge! organ disini adalah #an!ung o!ak gin#al ma!a re!ina dan ar!eri peri'er. +indroma klinis krisis hiper!ensi melipu!i 1. Hiper!ensi ga*a! hypertensi!e emergency N: peningka!an !ekanan darah &ang diser!ai kerusakan !arge! organ aku!. 2. Hiper!ensi mendesak hypertensi!e urgency N: peningka!an !ekanan darah !anpa diser!ai kerusakan !arge! organ aku! progresi'. 9. Hiper!ensi akselerasi accelerated hypertension? peningka!an !ekanan darah &ang %erhu%ungan dengan perdarahan re!ina a!au eksuda!. ;. Hiper!ensi maligna malignant hypertension: peningka!an !ekanan darah &ang %erkai!an dengan edema papil. Dari klasi'ikasi di a!as #elas !erliha! %ah*a !idak ada %a!asan
&ang !a#am an!ara hiper!ensi ga*a! dan mendesak selain !ergan!ung pada penilaian klinis. Hiper!ensi ga*a! hypertensi!e emergency /HEN selalu %erkai!an dengan kerusakan !arge! organ !idak dengan le4el spesi'ik !ekanan darah. ani'es!asi klinisn&a %erupa peningka!an !ekanan darah mendadak sis!olik G1"0 mmHg a!au dias!olik G120 mmHg dengan adan&a a!au %erlangsungn&a kerusakan !arge! organ &ang %ersi'a! progresi' seper!i peru%ahan s!a!us neurologis hiper!ensi' ense'alopa!i in'ark sere%ri perdarahan in!rakranial iskemi miokard a!au in'ark dis'ungsi 4en!rikel kiri aku! edema paru aku! diseksi aor!a insu'isiensi renal a!au eklampsia. Is!ilah hiper!ensi akselerasi dan hiper!ensi maligna sering dipakai pada hiper!ensi mendesak. Tabel 1. Karakterisk Klinis HE
PENDEKATAN
TD &mmH$'
Tem#an #nd#s!o)i
S%a%#s ne#"olo$i s
8iasan&a B 220/1;0
,erdarahan eksuda! edema papil
&eri kepala disorien!a si somnolen s!upor gangguan pengliha!a n
•
DIAGNOSIS
Tem#an jan%#n$
Gejala )ada $injal )o!emia
,ulsasi apeks prominen kardiomeg ali congesti! e heart ailure
pro!einuria oligouria
Anamnesis4 selain di!an&akan mengenai e!iologi hiper!ensi pada umumn&a perlu #uga di!an&akan ge#aia5ge#ala kerusakan !arge! organ seper!i : gangguan pengliha!an edema pada eks!remi!as penurunan kesadaran saki! kepala mual / mun!ah n&eri dada sesak napas ken(ing sediki! / %er%usa n&eri seper!i disa&a! pada a%domen.
•
Peme"i!saan isi!4 ekanan darah pada kedua eks!remi!as pera%aan den&u! nadi peri'er %un&i #an!ung %rui! pada a%domen adan&a edema a!au !anda penumpukan (airan 'unduskopi dan s!a!us neurologis.
•
Peme"i!saan )en#njan$4 darah peri'er lengkap panel me!a%olik urinalisis !oksikologi urin E$ 'o!o !oraks 8eriku! merupakan e4aluasi !riase hiper!ensi emergency dan
hiper!ensi urgency !a%el 2.
Ta,el 0. E5al#asi T"iase )ada Hi)e"%ensi Emergency dan Hi)e"%ensi Urgency Hi)e"%ensi U"$en*6 Pa"ame%e" Hi)e"%ensi Eme"$ensi Asim%oma%i! Sim%oma%i! TD &mmH$' 7/89+//9 7/89+//9 Biasan6a 7009+/29 Gejala &eri kepala &eri kepala %era! apas pendek n&eri (emas sering napas pendek dada nok!uria disar!ria. asim!oma!ik "shortness o lemah gangguan breath# kesadaran Peme"i!sa $erusakan organ $erusakan organ Ense'alopa!i edema an !arge! 5 !arge! @ !emuan paru insu'isiensi renal !emuan klinis klinis gangguan kardio4askular kardio4askular @ sere%ro4askular 5 s!a%il iskemik #an!ung Te"a)i 3%ser4asi 159 3%ser4asi 956 #am? ,emeriksaan #am? mulai dan !urunkan D la%ora!orium? line lan#u!kan !erapi? dengan in!ra4ena? dapa! dimulai naikkan an!ihiper!ensi oral !erapi paren!eral di ID dosisagen &ang shorhacing !idak adekua! Ren*ana ollo*5up dalam ollo*5up dalam < a*a! dalam ICF? 957 hari 72 #am !erapi inisial un!uk men(apai !arge! D? pemeriksaan diagnos!ik !am%ahan $e!erangan : D = !ekanan darah? ID = ins!alasi ga*a! darura!? ICF = intensi!e care unit DIAGNOSIS BANDING Hiper!ensi maligna !erakselerasi dan papiledema Pen6e,a, (i)e"%ensi
•
emergency
$ondisi sere%ro4askular: ense'alopa!i hiper!ensi in'ark o!ak a!ero!rom%o!ik dengan hiper!ensi %era! perdarahan in!rasere%ral perdarahan su%arahnoid dan !rauma kepala
•
$ondisi #an!ung: diseksi aor!a aku! gagal #an!ung kiri aku! in'ark miokard aku! pas(a operasi bypass koroner
•
$ondisi gin#al: aku! hiper!ensi reno4askular krisis renal karena
pen&aki!
kolagen54askular
hiper!ensi
%era!
pas(a
!ransplan!asi gin#al •
)ki%a! ka!ekolamin di sirkulasi: krisis 'eokromosi!oma in!eraksi makanan a!au o%a! dengan $A% inhibitor, penggunaan o%a! simpa!omime!ik
mekanisme
mendadak o%a! an!ihiper!ensi
rebound
aki%a!
penghen!ian
hiperre'leksi o!oma!is pas(a
(edera korda spinalis •
Eklampsia
•
$ondisi %edah: hiper!ensi %era! pada pasien &ang memerlukan
operasi segera hiper!ensi pas(a operasi perdarahan pas(a operasi dari garis #ahi!an 4askular •
Luka %akar %era!
•
Epis!aksis %era!
•
TATALAKSANA
•
Thrombotic thrombocytopenic purpura Hiper!ensi mendesak "hypertensi!e urgency & HF dapa! di!erapi ra*a! #alan dengan an!ihiper!ensi oral? !erapi ini melipu!i penurunan D dalam 2;5;" #am. ,enurunan D !idak %oleh le%ih dari 2> dalam 2; #am per!ama. erapi lini per!ama HF seper!i !er(an!um pada !a%el 9. i'edipine oral a!aupun su%lingual +L saa! ini !idak lagi dian#urkan karena dapa! men&e%a%kan hipo!ensi %era! dan iskemik organ.
Ta,el 1. Te"a)i lini )e"%ama )ada HU O,a% Dosis A:i%an Lama !e"ja ekomendasi: 2> mg ,3 a!au Cap!opril +L 1>590 meni!: 65" #am: ange dosis: 62>5>0 mg ,3 10520 meni! 256 #am Dosis maks: >0 mg ,3 +L Clonidine ekomendasi: 01 50.2 mg ,3. 1>590 meni! 25" #am diian#u!kan dengan 00>501 mg per #am s/d e'ek &ang diinginkan Dosis maks: 0" mg ,3 La%e!alol ange dosis: 2005;00 mg ,3. 152 #am 2512 #am dapa! diulang !iap 259 #am Dosis maks: 1200 mg ,3 )mlodipin ange dosis 2>5> mg ,3 152 #am 12.1"am
,ada se%agian %esar HE !u#uan !erapi paren!eral dan penurunan mean arterial pressure ), se(ara %er!ahap !idak le%ih dari 2> dalam
%e%erapa
meni!
sampai
1
#am.
)!urann&a
adalah
menurunkan arterial pressure &ang meningka! se%an&ak 10 dalam 1 #am per!ama dan !am%ahan 1> dalam 9512 #am. +e!elah di&akinkan !idak ada !anda hipoper'usi organ penurunan dapa! dilan#u!kan dalam 256 #am sampai !ekanan darah 160/100 mmHg selan#u!n&a sampai mendeka!i normal. D dapa! di!urunkan le%ih lan#u! dalam ;" #am %eriku!n&a. ,enge(ualian un!uk a!uran ini an!ara lain pada diseksi aor!a dan perdarahan paska operasi dari %ekas
#ahi!an
4askular
&ang
merupakan
keadaan
&ang
mem%u!uhkan normalisasi D se(epa!n&a. ,ada se%agian %esar kasus koreksi (epa! !idak diperlukan karena pasien %erisiko un!uk
per%urukan sere%ral #an!ung dan iskemi gin#al. ,ada hiper!ensi kronis au!oregulasi sere%ral di5se! pada D &ang
le%ih !inggi daripada normal. ,en&esuaian kompensasi ini un!uk men(egah o4erper'usi #aringanpeningka!an I$ pada D sanga! !inggi namun #uga underperusion iskemi sere%ral apa%ila D di!urunkan !erlalu (epa!. ,ada pasien dengan pen&aki! #an!ung koroner penurunan D dias!olik !erlalu (epa! di 1CF dapa! memi(u
iskemik miokard aku! a!au in'ark.O erapi an!ihiper!ensi paren!eral pada HE seper!i !er(an!um pada !a%el ;.
Ta,el 2. Te"a)i an%i(i)e"%ensi )a"en%e"al )ada HE O,a% Dosis in%"a5ena i!roprussid e
Inisial 09 pg/kg/meni!? %iasa 25; pg/kg/meni!? maks 10 pg/kg/meni! selama 10 meni!
ikardipin
Inisial > mg/#am? !i!rasi 2> mg/#am !iap in!er4al >51> meni!? maks 1> mg/#am
La%e!alol
2 mg/meni! s/d 900 mg a!au 20 mg dalam 2 meni! kemudian ;05"0 mg pada in!er4al 10 meni! s/d !o!al 900 mg
Esmolol
Inisial "05>00 Pg/kg dalam 1 meni! kemudian >05900 Pg/kg/meni!
i!rogliserin
Inisial > Pg/meni! !i!rasi > Pg/meni! !iap in!er4al 95> meni!? apa%ila !idak ada respon pada 20 Pg/meni! dosis !am%ahan 10520 Pg/meni! dapa! digunakan
H&dralaine
1051> mg !iap in!er4al 90 meni!
KOMPLIKASI
$erusakan organ !arge!
PROGNOSIS
ergan!ung respon !erapi dan kerusakan !arge! organ
RS HL. MANAMBAI ABDUL KADIR SUMBAWA
PANDUAN PRAKTEK KLINIK INTERNA ACUTE KIDNEY INJURY &AKI'
No. ICD PENGERTIAN
ICD 10 : +97.0 Acute 'idney (n)ury a!au pen&aki! gin#al aku! merupakan sua!u kondisi klinis &ang spesi'ik. ani'es!asi klinis )$I sanga! %er4ariasi mulai dari ringan !anpa ge#ala hingga sanga! %era! diser!ai gagal organ mul!ipel. Insiden acute kidney in)ury )$I pada semua pasien &ang men#alani ra*a! inap dilaporkan seki!ar 7 dan men(apai 90 pada pasien &ang dira*a! di uni! pera*a!an in!ensi'. ,ada pasien critically ill pre4alensi )$I &ang memerlukan prosedur dialisis adalah se%esar >.7 dengan !ingka! mor!ali!as men(apai 60.9. elah !er#adi peningka!an mor%idi!as dan mor!ali!as !erkai! dengan )$I dan sampai saa! ini pendeka!an !erapeu!ikn&a masih %elum memuaskan. +e(ara konsep!ual )$I dide'inisikan se%agai penurunan 'ungsi gin#al mendadak dalam %e%erapa #am sampai %e%erapa minggu diiku!i kegagalan gin#al dalam mengeksresikan sisa me!a%olisme ni!rogen dengan a!au !anpa gangguan keseim%angan (airan dan elek!roli!. De'inisi )$I !er%aru dikeluarkan oleh 'idney *isease (mpro!ing +lobal %utcome $DI3 &ai!u $DI3 Clinical Practice +uideline or Acute 'idney (n)ury pada mare! 2012 mem%erikan panduan de'inisi dan klasi'ikasi )$I %erdasarkan kri!eria ILE dan )$I. enuru! $DI3 )$I dide'inisikan se%agai %eriku!:
$enaikan krea!inin serum G09 mg/dl G26> Qmol/l dalam
;" #am ))F $enaikan krea!inin serum G1> kali nilai dasar dan dike!ahui/diasumsikan !er#adi dalam 7 hari ))F
,roduksi urin menurun men#adi < 0> ((/kg88/#am selama le%ih dari 6
#am Ta(a)an AKI
8erdasarkan kri!eria ILE dan )$I $DI3 mem%erikan rekomendasi klasi'ikasi )$I se%agai %eriku! : $DI3 2012 Ta,el /. Klasii!asi AKI men#"#% KDIGO; 09/0 S%adi#m
K"i%e"ia K"ea%inin se"#m
1
$enaikan krea!inin serum 1.>1. kali dari baseline nilai dasar a!au kenaikan G 0.9 mg/dl G 26.> mmol/l $enaikan krea!inin serum 202. kali dari baseline nilai dasar $enaikan krea!inin serum 90 kali dari baseline nilai dasar ATA $enaikan krea!inin serum G ;.0 mg/dl G 9>9.6 mmol/l ATA memerlukan inisiasi !erapi penggan!i gin#al ATA pada pasien <1" !ahun !er#adi penurunan e men#adi <9> ml/min per 1.79 m2
2
9
K"i%e"ia P"od#!si U"ine &U"ine O#%)#%+UO' F3R 0.> ml/kg88/#am selama 612 #am
F3R 0.> ml/kg88/#am selama G 12 #am F3<0.9 ml/kg/88/#am selama le%ih dari 2; #am ))F anuria selama 12 #am
PENDEKATAN DIAGNOSIS Anamnesis 1. +uspek pre5renal ao!emia: mun!ah diare poliuria aki%a! glikosuria
ri*a&a!
konsumsi
o%a!
!ermasuk
diure!ik
nonsteroidal anti-inlammatory drugs +)ID angiotensin con!erting en.yme )CE inhibitors dan angio!ensin re(ep!or %lo(ker )8. 2. $olik pinggang &ang men#alar ke daerah geni!al
suges!i'
o%s!ruksi ure!er 9. +ering ken(ing di malam hari nok!uria dan gangguan %erkemih lain? dapa! mun(ul pada pen&aki! pros!a! ;. i*a&a! pen&aki! pros!a! %a!u gin#al a!au keganasan pel4is Peme"i!saan isi!
a!au paraaor!a suspek pos!5renal 1. Hipo!ensi or!os!a!ik !akikardi !ekanan 4ena #ugularis menurun !urgor kuli! menurun dan mem%ran mukosa kering. 2. ,eru! kem%ung dan n&eri suprapu%ik pem%esaran kandung kemih 9. )$I dengan purpura palpable perdarahan paru a!au sinusi!is
suges!i' 4askuli!is sis!emik ;. eaksi idiosinkrasi demam ar!ralgia rash kemerahan &ang
ga!al suspek ne'ri!is in!ers!i!ial alergi >. anda iskemik pada eks!remi!as %a*ah posi!i'
suspek
rha%domiolisis
Gam,a" /. Klasii!asi e%iolo$i ma6o" AKI Peme"i!saan
1.
Pen#njan$
La%ora!orium: darah peri'er lengkap urinalisis sedimen urin serum ureum krea!inin asam ura! krea!in kinase elek!roli! lactate dehydrogenase LDH blood urea nitrogen 8F antinuclear antibodies
))s
antineutrophilic
cytoplasmic
antibodies
)C)s antiglomerular basement membrane antibodies )8
TATALAKSANA
2.
dan cryoglobulins adiologis: F+ gin#al dan !rak!us urinarius C s(an pielogra'i
9.
an!egrad a!au re!rograd I 8iopsi gin#al
)supan nu!risi
,em%erian nu!risi en!eral le%ih disukai
arge! !o!al asupan kalori per hari: 20 5 90 kkal/kg88 pada
semua s!adium hindari res!riksi pro!ein $e%u!uhan pro!ein per hari: - )$I non5ka!a%olik !anpa dialisis: 0" 5 1 g/kg88 - )$I dalam !erapi penggan!ian gin#al ,: 1 5 1> g/kg88 - )$I hiperka!a%olik dan dengan , kon!inu: s/d maksimal
17 g/kg88 2. )supan (airan dan !erapi 'armakologis en!ukan s!a!us hidrasi pasien %ila !idak ada s&ok hemoragik
in'us kris!aloid iso!onik ,ada pasien dengan s&ok 4asomo!or
dengan (airan IA ,ada se!ing periopera!i' a!au s&ok sepsis !a!alaksana gangguan
hemodinamik dan oksigenasi sesuai pro!okol ,ada pasien saki! %era! %erikan !erapi insulin dengan !arge!
%erikan
4asopressor
glukosa plasma 11051; mg/dL Diure!ik han&a di%erikan pada keadaan 4olume o4erload 9. idak dian#urkan: dopamin dosis rendah a!rial na!riure!i( pep!ide
),. ;. u#uk un!uk in!er4ensi dialisis Indikasi dialisis: erapi &ang sudah di%erikan !idak mampu mengon!rol 4olume
o4erload hiperkaiemia asidosis inges!i a! !oksik. $omplikasi uremia %era!: as!eriJis e'usi perikardial ense'alopa!i uremi( %leeding
Inisiasi dialisis se(epa!n&a pada keadaan gangguan (airan elek!roli! keseim%angan asam5%asa &ang mengan(am n&a*a
,er!im%angkan kondisi klinis lain &ang dapa! dimodi'ikasi melalui dialisis !idak han&a ra!io 8F: krea!inin sa#a
angguan gin#al aku! s!adium III
Diskon!inu dialisis %ila !idak lagi di%u!uhkan 'ungsi in!rinsik gin#al !elah pulih a!au #ika dialisis !idak lagi memenuhi !u#uan !erapi
KOMPLIKASI
angguan asam %asa dan elek!roli! uremia in'eksi perdarahan
PROGNOSIS
komplikasi pada #an!ung malnu!risi. ingka! mor!ali!as )$I &ang %era! hampir >0 !ergan!ung !ipe )$I dan pen&aki!komor%id pasien. ,ada s!udi adrid pasien dengan nekrosis !u%ular aku! memiliki angka mor!ali!as 60 sedangkan pada pen&aki! pre5renal a!au pos!5renal 9>. +e%agian %esar kema!ian %ukan dise%a%kan )$I i!u sendiri melainkan oleh pen&aki! pen&er!a dan komplikasi. ,ada da!a adrid 60 kema!ian dise%a%kan oleh pen&aki! primer dan ;0 lainn&a dise%a%kan oleh gagal kardiopulmonal a!au in'eksi. +eki!ar >0 orang pulih sepenuhn&a dari nekrosis !u%ular aku! ;0 !idak pulih dengan sempurna han&a >510 &ang memerlukan hemodialisis.
RS HL. MANAMBAI ABDUL KADIR SUMBAWA
PANDUAN PRAKTEK KLINIK INTERNA PEN
No. ICD PENGERTIAN
ICD 10 : .1" ,en&aki! gin#al kronik ,$ merupakan penurunan progresi' 'ungsi gin#al &ang %ersi'a! ire4ersi%el. enuru! guidieline !he /ational 'idney 0oundation1s 'idney *isease %utcomes 2uality (nitiati!e $5 $D3KI ,$ dide'inisikan se%agai kerusakan gin#al persis!en dengan karak!eris!ik adan&a kerusakan s!urk!ural a!au 'ungsonal seper!i mikroal%uminuria/pro!einuria hema!uria kelainan his!ologis a!aupun radiologis dan/a!au menurunn&a la#u 'il!rasi glomerulus L men#adi <60 ml/meni!/179 m 2 selama sediki!n&a 9 %ulan. ,ro!einuria merupakan sua!u marker dini dan sensi!i' pada %er%agai !ipe kerusakan gin#al. )l%umin merupakan pro!ein &ang paling %an&ak !erdapa! pada urin penderi!a ,$. ilai normal ekskresi al%umin urin pada de*asa adalah 10 mg/hari dan dipengaruhi oleh %er%agai kondisi seper!i pos!ur !u%uh olahraga kehamilan dan demam. 3leh karena i!u sering !er#adi hasil pro!einuria dan al%uminuria palsu dalam prak!ek sehari5hari karena %er%agai kondisi seper!i !er(an!um pada !a%el 2. ,enilaian
hasil
pro!einuria
pada
de*asa
dilakukan
dengan
pengam%ilan spesimen urin pagi hari dan hasil B @1 pada dipstick memerlukan kon'irmasi le%ih lan#u! dengan penilaian kuan!i!a!i' dalam 9 %ulan. ,ada pasien dengan pro!einuria B @2 pada !es kuan!i!a!i' dalam in!er4al 152 minggu didiagnosis se%agai pro!einuria persis!en dan dilakukan e4aluasi dan !a!alaksana le%ih lan#u! seper!i pada pasien ,$. oni!oring pro!einuria pada ,$ selalu menggunakan !es kuan!i!a!i'. 8eriku! adalah s!adium ,$ dan ren(ana !indakan %erdasarkan klinis !a%el 1 Tabel 1. Stadium PGK dan rencana ndakan berdasarkan klinis
De"aja%
Des!"i)si
LG
Ren*ana
&ml+meni%+/;>1 m0' 1
$erusakan gin#al dengan L normal a!au meningka!
G0
Diagnosis !a!alaksana pen&aki! pen&er!a dan kormor%id Srisiko pen&aki! kardio4askular
2
$erusakan gin#al dengan SL ringan
605"
Es!imasi progresi'i!as
9a
SL sedang
;>5>
E4aluasi dan !a!al
9%k
SL sedang5 %era!
905;;
E4aluasi dan !a!alaksana komplikasi
;
SL %era!
1>52
,ersiapan dial&sis / !ransplan!asi gin#al
>
agal gin#al kronik end stage renal diseases / E+D
<1>
Dialisis / !ransplan!asi gin#al
ana komplika si
,enilaian a*al / skrining pada de*asa dengan risiko !inggi ,$ pemeriksaan sampel al%umin urin se%aikn&a menggunakan albumin-speciic dipstick a!au ra!io al%umin5krea!inin. +edangkan un!uk moni!oring pro!einuria pada de*asa dengan ,$ ra!io pro!ein5 krea!inin pada sampel urin se%aikn&a diperiksa menggunakan ra!io al%umin5krea!inin dan ra!io pro!ein !o!al5krea!inin apa%ila ra!io al%umin5 krea!inin !inggi B>00 mg51.000 mg/g.
PENDEKATAN DIAGNOSIS Anamnesis i*a&a! hiper!ensi D I+$ %a!u saluran kemih hiper!ensi •
hiperurisemia lupus •
i*a&a! hiper!ensi dalam kehamilan pre5eklampsi a%or!us spon!an
•
i*a&a! konsumsi o%a! +)ID penisilamin an!imikro%a kemo!erapi an!ire!ro4iral proton pump inhibitors, paparan a! kon!ras
•
E4aluasi sindrom uremia : lemah na'su makan! %era! %adanr mual mun!ah nok!uria senda*a edema peri'er neuropa!i peri'er pruri!us kram o!o! ke#ang sampai koma
•
i*a&a! pen&aki! gin#al pada keluarga #uga e4aluasi mani'es!asi sis!em organ seper!i audi!orik 4isual kuli! dan lainn&a un!uk menilai apa ada ,$ &ang di!urunkan +indrom )lpor! a!au a%r&
Peme"i!saan
isi!
sis!inuria a!au paparan ne'ro!oksin dari lingkungan logam %era! Di'okuskan kepada peningka!an !ekanan darah dan kerusakan !arge! organ : 'unduskopi pemeriksaan pre5kordial hea!ing 4en!rikel kiri %un&i #an!ung IA
angguan
keseim%angan
(airan
dan
elek!roli!:
edema
polineuropa!i
angguan endokrin5me!a%olik: amenorrhea malnu!risi gangguan per!um%uhan dan perkem%angan in'er!ili!as dan dis'ungsi seksual
angguan saluran (erna : anoreksia mual mun!ah na'as %au urin "uremic etor#, disgeusia "metallic taste#, kons!ipasi
angguan neuromuskular: le!argi senda*a as!eriksis mioklonus 'asikulasi o!o! restless leg syndrome, miopa!i ke#ang sampai koma
Peme"i!saan
angguan derma!ologis : palor hiperpigmen!asi pruri!us ekimosis uremic rost, nephrogenic ibrosing dermopathy La%ora!orium : darah peri'er lengkap penurunan L dengan •
Pen#njan$
rumus $o(kro'!5 aul! serum ureum dan krea!inin asam ura! elek!roli! gula darah pro'il lipid analisa gas darah serologis hepa!i!is +I al%umin hemos!asis lengkap urinalisis •
adiologis : 'o!o polos a%domen 83 IA, F+ C s(an ekokardiogra'i
TATALAKSANA Nona"ma!olo$is
?
N#%"isi: pada pasien non5dialisis dengan L <20 mL/meni! e4aluasi s!a!us nu!risi dari 1 serum al%umin dan/a!au 2 %era! %adan ak!ual !anpa edema.
Tabel 2. Anjuran nutrisi ada PGK berdasarkan !"G
LG &ml+meni%+/;>1 m0'
As#)an )"o%ein &$+!$BB ideal+(a"i'
As#)an !alo"i &!!al+!$BB ideal+(a"i'
osa%
B60
07>
2>560
9;@ 9;8 %e"mas#! 9;13 $+ !$BB+(a"i )"o%ein nilai ,iolo$i %in$$i
9059>
R10
>5
>
9059>
R10
9059>
R
&$+!$BB+(a"i'
idak di%a!asi
9;@ 9;8 %e"mas#! 9;13 $+ !$BB+(a"i )"o%ein nilai ,iolo$i %in$$i < 60
9;8 &/ $ )"o%ein + $ )"o%ein#"ia a%a# 9;1+!$BB %am,a(an asam amino esensial a%a# !e%on
sindrom nero!ik
,ro!ein:
•
-
pasien non dialisis 06507> gram/kg88 ideal/hari sesuai
-
dengan CC dan !oleransi pasien pasien 1512 (emodialisis gram/kg88 )e"i%oneal
ideal/hari dialisis
pasien 19
gram/kg88/hari •
,enga!uran asupan lemak: 905;0 dari kalori !o!al dan mengandung #umlah &ang sama an!ara asam lemak %e%as #enuh dan !idak #enuh
•
,enga!uran asupan kar%ohidra!: >0560 dari kalori !o!al
•
a!rium: <2 gram/hari dalam %en!uk garam <6 gram/hari
•
$alium: ;0570 mE/hari
•
os'or: >510 mg/kg88/hari. ,asien HD: 17 mg/hari
•
$alsium: 1;0051600 mg/hari !idak mele%ih 2000 mg/hari
a"ma!olo$is
•
8esi: 1051" mg/hari
•
agnesium: 2005900 mg/hari
•
)sam 'ola! pasien HD: > mg
•
)ir: #umlah urin 2; #am @ >00 ml insensible water loss#3 $on!rol !ekanan darah:
•
,engham%a! )CE a!au an!agonis resep!or )ngio!ensin II:
-
e4aluasi
krea!inin
dan
kalium
serum
%ila
!erdapa!
peningka!an krea!inin B9> a!au !im%ul hiperkalemi harus dihen!ikan ,engham%a! kalsium Diure!ik
•
,ada pasien D kon!rol gula darah: hindari pemakaian me!'ormin dan o%a!5o%a! sul'onilurea dengan masa ker#a pan#ang. arge! H%)lC un!uk D !ipe 1 02 di a!as nilai normal !er!inggi un!uk D !ipe 2 adalah 6
KOMPLIKASI
•
$oreksi anemia dengan !arge! H% 10512 g/dl
•
$on!rol hiper'os'a!emi: kalsium kar%ona! a!au kalsium ase!a!
•
$oreksi asidosis me!a%olik dengan !arge! HC39 20522 mE/1
•
$oreksi hiperkalemi
•
$on!rol dislipidemia dengan !arge! LDL<100 mg/dl dian#urkan
golongan s!a!in $ardio4askular gangguan keseim%angan (airan na!rium kalium kalsium 'os'a! asidosis me!a%olik os!eodis!ro'i renal anemia
PROGNOSIS
,en!ing sekali un!uk meru#uk pasien ,$ s!adium ; dan >. erlam%a! meru#uk kurang dari 9 %ulan se%elum onse! !erapi penggan!ian gin#al %erkai!an era! dengan meningka!n&a angka mor!ali!as se!elah dialisis dimulai. ,ada !i!ik ini pasien le%ih %aik di!angani %ersama oleh pela&anan keseha!an !ingka! primer %ersama ne'rologis. +elama 'ase ini perha!ian harus di%erikan !eru!ama dalam mem%erikan edukasi pada pasien mengenai !erapi penggan!ian gin#al hemodialisis dialisis peri!oneal
!ransplan!asi
dan
pemilihan
akses
4askular
un!uk
hemodialisis. 8agi kandida! !ransplan!asi e4aluasi donor harus segera dimulai.
RS HL. MANAMBAI
PANDUAN PRAKTEK KLINIK
INTERNA SINDROM KARDIORENAL
ABDUL KADIR SUMBAWA No. ICD PENGERTIAN
ICD 10 : I19 +indrom $ardiorenal +$ adalah sua!u keadaan !er#adin&a gangguan 'ungsi #an!ung a!au gin#al &ang dise%a%kan oleh gangguan aku! a!au kronik dari salah sa!u organ &ang akan menginduksi gangguan aku! a!au kronik organ &ang lainn&a. Is!ilah +$ dipilih un!uk menun#ukkan adan&a hu%ungan dua arah !im%al %alik an!ara #an!ung dan gin#al.
Ti)e%i)e SKR
1 +indrom $ardiorenal ipe51 +indrom kardiorenal !ipe51 di!andai adan&a penurunan 'ungsi #an!ung se(ara (epa! &ang men&e%a%kan gangguan 'ungsi gin#al aku! ). ,enurunan 'ungsi #an!ung se(ara (epa! dapa! %erupa edema paru hiper!ensi' dengan 'ungsi sis!olik 4en!rikel kiri &ang masih %aik dekompensasi aku! dari gagal #an!ung kronik s&ok kardiogenik dan gagal #an!ung 4en!rikel kanan 2 +indrom $ardiorenal ipe52 +indrom kardiorenal !ipe52 di!andai adan&a kelainan #an!ung kronik misal gagal #an!ung konges!i' kronik &ang men&e%a%kan
,$
&ang
progresi'.
,ada
T$$
!er#adi
penurunan per'usi ke gin#al &ang oerlangsung lama dan kadang5kadang diser!ai oleh predisposisi pen&aki! mikro dan makro4askular. 9 +indrom $ardiorenal ipe59 +indrom kardiorenal !ipe59 dise%u! #uga se%agai sindrom renokardiak aku! &ang di!andai oIeh penurunan 'ungsi gin#aI &ang !i%a5!i%a g) iskemia a!au glomerulone'ri!is &ang men&e%a%kan !er#adin&a dis'ungsi #an!ung &ang aku! iskemia ari!mia a!au gagal #an!ung. angguan gin#al aku! akan mempengaruhi 'ungsi #an!ung melaiui %e%erapa #alur seper!i kele%ihan (airan hiperkalemia men&e%a%kan ari!mia dan hen!i #an!ung uremia men&e%a%kan akumulasi 'ak!or5'ak!or &ang mendepresi minkard ser!a !er#adin&a perikardi!is asidemia men&e%a%kan 4asokons!riksi pulmonal e'ek ino!ropik nega!i' dan meningka!kan ke#adian ari!mia ser!a iskemia gin#al &ang
akan mempresipi!asi ak!i4asi in'lamasi dan apop!osis sel #an!ung. ; +indrom $ardiorenal ipe5; +indrom kardiorenai
!ipe5;
dise%u!
#uga
sindrom
renokardiak kronik &ang di!andai sua!u kondisi primer U,$ &ang men&e%a%kan !er#adin&a penurunan 'ungsi #an!ung hiper!ro'i 4en!rikei dis'ungsi dias!olik dan a!au peningka!an risiko ke#odian kardio4askular. > +indrom $ardiorenal ipe5> +indrom kardiorenal !ipe5> di!andai adan&a kom%inasi dis'ungsi #an!ung dan gin#al &ang dise%a%kan oleh kelainan sis!emik &ang aku! a!au kronik. misal pada sepsis dia%e!es meli!us
amiloidosis
sarkoidosls
dan
sis!amik
lupus
eri!ema!osus +LE. TATALAKSANA
+indrom kardiorenal !ipe51 - Aasodila!or dan loop diure!ik pada dekompensasi aku! -
gagal #an!ung Aasodila!or dipilih se%agai !erapi a*al pasien dengan
-
gagal #an!ung aku! %ila !idak ada hipo!ensi. 8ila didapa!kan konges!i dengan penurunan !ekanan darah disarankan un!uk menggunakan agen ino!ropi(
loop
diure!i(
)CE5I
dan
spironolak!on &ang %ias menginduksi g) +indrom kardiorenal !ipe52 - Eliminasi dan mengo%a!i pe&e%a% progresi4i!as gagal -
dopamin do%u!amin Ha!i5ha!i pemakaian
#an!ung konges!i' )CE5I %e!a %loker )8 dan an!agonis aldos!erone Digoksin dan diure!ik ,ada kasus re'rak!er diper!im%angkan ru#uk ke 'askes
&ang mela&ani !erapi penggan!i gin#al +inrom kardiorenal !ipe59 - Diure!ik dan )CE5I un!uk pengo%a!an gangguan 'ungsi #an!ung dapa! memper%uruk 'ungsi gin#al sehingga perlu -
penga*asan ke!a! 8ila !er#adi g)
&ang
%era!
&ang
memerlukan
per!im%angan ru#uk un!uk !erapi penggan!i harus dipilih #enis !erapi penggan!i &ang dapa! menghindari peru%ahan (epa! (airan dan elek!roli! &ang dapa! memi(u hipo!ensi
ari!mia dan miokard +indrom kardiorenal !ipe5; - egulasi !ekanan darah dengan !arge! <190/"0 mmHg
egulasi gula darah dengan !arge! H%)1C <7 Die! rendah pro!ein engo%a!i d&slipidemia engo%a!i gangguan keseim%angan kalsium 'os'a! en(egah h&perkalemia engon!rol asidosis me!a%olik ,er!im%angakan ru#uk un!uk per!im%angan !erapi
penggan!i gin#al un!uk pasien ,$ !ahap > +indrom kardiorenal !ipe5> - ,en(egahan di!u#ukan !eru!ama pada 'ak!or sis!emik - ,ada sepsis di%erikan an!i%io!ik &ang adekua! %ila !im%ul s&ok sepsis dapa! di%erikan o%a! golongan 4asoak!i'
RS HL. MANAMBAI ABDUL KADIR SUMBAWA
PANDUAN PRAKTEK KLINIK INTERNA SIROSIS HATI
No. ICD
ICD 10 : $7;.60
PENGERTIAN
+irosis adalah pen&aki! ha!i kronis &ang di!andai dengan hilangn&a arsi!ek!ur lo%ulus normal oleh 'i%rosis dengan des!ruksi sel parenkim diser!ai dengan regenerasi &ang mem%en!uk nodulus. ,en&aki! ini memiliki periode la!en &ang pan#ang %iasan&a diiku!i dengan pem%engkakan a%domen dengan a!au !anpa n&eri hema!emesis edema dan ik!erus. ,ada s!adium lan#u! ge#ala u!aman&a %erupa asi!es ja#ndi*e; hiper!ensi por!al dan gangguan sis!em sara' pusa! &ang dapa! %erakhir men#adi koma hepa!ikum. E!iologi sirosis dapa! diliha! pada
ETIOLOGI SIROSIS
)lkoholisme +irosis kardiak Hepa!i!is au!oimun +!ea!ohepa!i!is non5alkoholik +irosis %iliar: sirosis %iliar primer primary sclerosing cholangitis, kolangiopa!i au!oimun Hepa!i!is 4irus kronis hepa!i!is 8 Hepa!i!is C ,en&aki! ha!i me!a%olik di!urunkan : hemokroma!osis pen&aki! -ilson de'isiensi V1 an!i!ripsin 'i%rosis kis!ik +irosis krip!ogenik
PENDEKATAN DIAGNOSIS Anamnesis
•
•
,erasaan mudah lelah dan %era! %adan menurun )noreksia dispepsia
•
&eri a%domen
•
4aundice, ga!al *arna urin le%ih gelap dan 'eses dapa! le%ih
pu(a! •
Edema !ungkai a!au asi!es
•
,erdarahan : hidung gusi kuli! saluran (erna
•
Li%ido menurun
•
i*a&a!: )aundice, hepa!i!is o%a!5o%a!an hepa!o !oksik !rans'usi darah
•
$e%iasaan minum alkohol
•
i*a&a! keluarga : pen&aki! ha!i pen&aki! au!oimun
•
,erlu #uga di(ari ge#ala dan !anda: -
e#ala a*al sirosis kompensa!a: ,erasaan mudah lelah dan lemas selera makan %erkurang perasaan peru! kem%ung mual %era! %adan menurun.
-
e#ala lan#u! sirosis dekompensa!a: 8ila !erdapa! kegagalan ha!i dan hiper!ensi por!al melipu!i hilangn&a ram%u! %adan gangguan !idur demam su%'e%ris peru! mem%esar. 8isa !erdapa! gangguan pem%ekuan darah perdarahan gusi epis!aksis hema!emesis melena ik!erus peru%ahan siklus haid ser!a peru%ahan men!al. ,ada laki5laki dapa! impo!ensi %uah dada mem%esar hilangn&a dorongan seksuali!as.
PEMERIKSAAN ISIK
•
+!a!us nu!risi demam 'e!or hepa!ikum ik!erus pigmen!asi purpura clubbing inger, white nails, spider nae!i, eri!ema palmaris ginekomas!ia a!ro'i !es!is dis!ri%usi ram%u! !u%uh pem%esaran kelen#ar paro!is kon!rak!ur dupuytren dapa! di!emukan pada sirosis aki%a! alkoholisme namun dapa! #uga idiopa!ik hipogonadisme as!eriJis %ila!eral !ekanan darah.
•
)%domen: asi!es pele%aran 4ena a%domen ukuran ha!i %isa mem%esar/normal/ ke(il splenomegali
•
Edema peri'er
•
,eru%ahan neurologis: 'ungsi men!al s!upor !remor
Peme"i!saan
1. La%ora!orium:
Pen#njan$
a. es %iokimia ha!i •
+3/+,: dapa! meningka! !api !ak%egi!u !inggi %iasan&a +3 le%ih meningka! dari +, dapa! pula normal
•
)lkali 'os'a!ase: dapa! meningka! 259J dari %a!as normal
a!au normal •
: dapa! meningka! a!au normal 8ila memungkinkan
diru#uk sample la%ora!oriumn&a •
•
8iliru%in: dapa! normal a!au meningka! )l%umin: menurun
•
lo%ulin meningka!: rasio al%umin dan glo%ulin !er%alik
•
-ak!u pro!rom%in: meman#ang
La%ora!orium lainn&a +ering !er#adi anemia !rom%osi!openia leukopenia ne!ropenia dikai!kan dengan hipersplenisme 8ila !erdapa! asi!es periksa elek!roli! ureum krea!inin !im%ang se!iap hari ukur 4olum urin 2; #am dan ekskresi na!rium urin.
2. ,en(i!raan •
F+: sudu! ha!i permukaan ha!i ukuran homogeni!as dan ada !idakn&a massa pada sirosis lan#u! ha!i menge(il dan nodular permukaan ireguler peningka!an ekogeni!as parenkim ha!i 4ena hepa!ika sempi! dan %erkelok5kelok.
•
C s(an : 8ila diper!im%angkan C s(an maka
di%ua!kan ru#ukan ke 'askes &ang mela&ani C5s(an.
3. 8ila
diper!im%angkan
Eso'agugas!rodudenoskopi
un!uk
un!uk skrining
pemeriksaan 4arises
eso'agus
pasien diru#uk.
4. Cek ), un!uk skrining hepa!oma. TATALAKSANA
5. en(ari e!iologi: serologi hepa!i!is H%s)g an!i HCA. Is!iraha! (ukup •
•
Die! seim%ang !ergan!ung kondisi klinis
•
,ada pasien sirosis dekompensa!a dengan komplikasi asi!es:
die! rendah garam. •
KOMPLIKASI
Lak!ulosa dengan !arge! 8)8 259 J sehari.
Aarises eso'agus/gas!er hiper!ensi por!al peri!oni!is %ak!erial spon!an
sindrom hepa!orenal sindrom hepa!opulmonal gangguan hemos!asis ense'alopa!i hepa!ikum gas!ropa!i hiper!ensi por!al.
RS HL. MANAMBAI
PANDUAN PRAKTEK KLINIK
INTERNA PERDARAHAN ARISES ESOAGUS
ABDUL KADIR SUMBAWA No. ICD PENGERTIAN
TATALAKSANA
ICD 10 : I"> ,erdarahan 4arises merupakan komplikasi &ang 'a!al pada pasien dengan sirosis ha!i. ,erdarahan 4arises aku! memiliki !ingka! mor!ali!as &ang !inggi pada pasien dengan sirosis ha!i dekompensa!a diser!ai adan&a asi!es a!au ense'alopa!i hepa!ikum. u#uan dari !a!alaksana pada pasien dengan perdarahan aku! 4arises adalah : 1 mengkoreksi hipo4olemia 2 men(apai hemos!asis se(ara (epa! 9 pen(egahan adan&a perdarahan ulang a*al ; pen(egahan !erhadap komplikasi &ang %erhu%ungan dengan perdarah dan > pen(egahan per%urukan dari 'ungsi ha!i. 1. ,enilaian a*al : ,ada perdarahan +aluran akanan 8agian )!as +8) se(ara umum dilakukan penilaian a*al %erupa e4aluasi :
i*a&a! pen&aki! dan pemeriksaan 'isik !anda 4i!al. ,emeriksaan la%ora!orium : Darah lengkap dan
'aal
hemos!asis !es 'ungsi ha!i. en!ukan kri!eria Child5,ugh un!uk menilai prognosis. Dilakukan pemasangan i4 line Dilakukan pemasangan pipa nasogas!rik Fn!uk kum%ah
lam%ung se!iap 2;6 #am. Dilakukan la4emen! se!iap 12 #am
2. esusi!asi : Dilakukan konser4a!i'
!ran'usi
dengan
darah
dengan
menggunakan
sel
ha!i5ha!i darah
dan
se(ara
merah
un!uk
memper!ahankan H% seki!ar " gram a!au hema!okri! seki!ar 27. )n!i%io!ika harus di%erikan se#ak masuk rumah saki! dian#urkan mem%erikan se'!riaJon 1 g/hari selama 7 hari. 9. ,enen!uan s!a!us hemodinamik. +e!elah
penilaian
a*al
di!en!ukan
apakah
!ermasuk
hemodinamik s!a%il a!au hemodinamik !idak s!a%il dengan perdarahan ak!i'. a. ,ada hemodinamik
&ang s!a%il
!anpa perdarahan ak!i':
di%erikan !erapi empirik seper!i: 4i!amin $ o%a! an!i sekresi an!asida dan sukral'a!. Tika perdarahan %erhen!i dilakukan e4aluasi elek!i' eso'agogas!roduodenoskopi un!uk selan#u!n&a mendapa! !erapi de'ini!i'.
%. ,ada hemodinamik !idak s!a%il dengan perdarahan ak!i': Dilakukan resusi!asi dengan kris!aloid koloid !rans'usi darah dan
koreksi
'a(!or
koagulasi.
Tika
perdarahan
masih
%erlangsung !ensi 0/60mmHg nadi B 100W/meni! H% g/dl: maka dilakukan pem%erian o%a! 4asoak!i' soma!os!a!in. Tika perdarahan !erus %erlangsung maka pasien diru#uk un!uk men#alani endoskopi gas!roin!es!inal.
RS HL. MANAMBAI ABDUL KADIR SUMBAWA
PANDUAN PRAKTEK KLINIK INTERNA
ENSEALOPATI HEPATIK No. ICD PENGERTIAN
ICD 10 : $72. +ua!u sindrom
neuropsikia!rik
&ang
di!andai
oleh
peru%ahan
kesadaran penurunan 'ungsi in!elek!ual dan kelainan neurologis &ang dapa! di#umpai pada kegagalan sel5sel ha!i aku! kegagalan 'aal ha!i 'ulminan! a!au pada pen&aki! ha!i menahun ensepalopa!i por!o5 sis!emik dengan a!au !anpa sirkulasi kola!eral &ang spon!an a!au pas(a %edah. erdapa! !iga !ipe Ense'alopa!i hepa!ik EH &ai!u:
ipe ): EH %erhu%ungan dengan gagal ha!i aku!. ipe 8: EH dengan pin!asan bypass por!o5sis!emik dan
!anpa pen&aki! hepa!oseluler in!rinsik. ipe C: EH %erhu%ungan dengan sirosis cirrhosis a!au
hiper!ensi por!al a!au pin!asan por!o5sis!emik. GE=ALA KLINIS
). e#ala europsikia!rik: a. ingka!/dera#a! kesadaran: ase a*al hipersomnia selan#u!n&a irama !idur %eru%ah men#adi
!er%alik. anda dini lain:
%erkurangn&a gerakan
spon!an sering melamun apa!is respon lam%a! dan pendek. ,eru%ahan le%ih lan#u! %erupa respon &ang !er%a!as han&a !erhadap rangsang kua! dan selan#u!n&a %erakhir dengan koma. %. $epri%adian: ,eru%ahan
kepri%adian
pada
ensepalopa!i
por!o5sis!emik
%er4ariasi. ,erha!ian !erhadap orang dan seki!ar %erkurang %ersikap seper!i anak5anak. ,eru%ahan kepri%adian an!ara eu'oria dan depresi. ,sikosis #arang merupakan mani'es!asi a*al. (. ungsi in!elek!ual 8er4ariasi dari ringan sampai %era!. ,enderi!a !idak dapa! mem%edakan %enda dengan %en!uk ukuran ser!a 'ungsi serupa. d. 8i(ara: 8i(ara lam%a! dan !idak #elas suara lemah dan mono!on. 8. e#ala euromuskuler: a. ase dini a*al: +ering di#umpai as!ereksis 'lapping !remor hipere'leksi klonus.
%. ,eru%ahan le%ih lan#u!: +ering me&eringai !im%ul re'leks menggenggam dan mengisap ser!a gangguan pengliha!an (. +!adium akhir: )s!ereksis menghilang re'leks !endon melemah re'leks kornea dan pupil melemah sampai menghilang. C. e#ala &ang %erhu%ungan dengan 'ak!or pen(e!us : a. )dan&a in'eksi sepsis %. ,erdarahan +8) (. angguan keseim%angan elek!roli! aki%a! : -
pem%erian diure!ik %erle%ihan pengeluaran (airan asi!es %erle%ihan o%a!: penenang a!au an!idepressan!. ao!emia alkalosis die! pro!ein
&ang
%erle%ihan
kons!ipasi pem%edahan hepa!i!is aku! penghen!ian o%a!. PEMERIKSAAN PENUN=ANG
1. )mmoniak: peningka!an kadar ammoniak !idak se%anding dengan dera#a! ensepalopa!i. ,emeriksaan ammoniak darah !idak selalu diperlukan dalam menegakkan diagnosis EH. 2. es 'aal ha!i : ,ada kegagalan 'aal ha!i 'ulminan !er#adi dis'ungsi ha!i &ang %era!. es 'aal ha!i sesuai dengan dera#a! kelainan parenkhim ha!i. 9. Elek!roense'alogra'i EE : 8ersi'a! sensi!i' !e!api !idak spesi'ik. )k!i4i!as elek!rik o!ak melam%a! mungkin di#umpai adan&a 4ol!ase !inggi dan kadang5kadang ada gelom%ang lam%a! Xslo* *a4eY. ;. ,emeriksaan la%ora!orium lain : 8iasan&a
diker#akan
un!uk
men(ari
adan&a
komplikasi
memisahkan diagnosis %anding ser!a meliha! gangguan me!a%olisme lain: pemeriksaan darah lengkap , , elek!roli! ureum krea!inin glukosa darah serum amilase kalsium 'os'or magnesium dan urinalisis. TATALAKSANA
arge! !erapi pada EH o4er!: 1 EH episode aku!: a enga!asi 'ak!or pen(e!us. % ,er%aikan s!a!us men!al ( E4aluasi un!uk kemungkinan !ransplan!asi ha!i
2 ,ena!alaksanaan ra*a! #alan se!elah episode EH: a ,en(egahan episode EH %erulang. % ,er%aikan ak!i4i!as sehari5hari. ( E4aluasi un!uk kemungkinan ru#uk un!uk !ransplan!asi ha!i I . Ta%ala!sana Um#m +e(ara umum penanganan EH pada kegagalan 'aal ha!i 'ulminan dan ensepalopa!i por!o5sis!emik adalah sama. +!andar pengo%a!an adalah men(ari menghindari dan menga!asi 'ak!or pen(e!us mem%eri 4i!amin dan kalori &ang (ukup. ,ena!alaksanaan pasien EH di umah +aki! !eru!ama !er!u#u pada upa&a supor!i' menga!asi
'ak!or
pen(e!us
dan
!erapi
lak!ulosa.
,er!ahankan
keseim%angan (airan elek!roli! ser!a ke%u!uhan energi. erdapa! %e%erapa opsi !erapi un!uk EH &ai!u: mengurangi produksi amonia meingka!kan 'iksasi dan a!au ekskresi ammonia dire(! neurologi(al a(!ion dan modi'ikasi kola!eral por!o5sis!emik.
II. Ta%ala!sana K(#s#s a. ,enanggulangan 'ak!or pen(e!us %. u!risi: minimal 1600 kalori per hari 2>59> k(al / kg88 dan G 200 g kar%ohidra! un!uk men(egah ka!a%olisme pro!ein le*a! #alur oral paren!eral a!au in!ra5gas!er. +um%er nu!risi u!ama %iasan&a glukosa perlu di%eri !am%ahan 4i!amin (. engurangi produksi amonia dan #umlah su%s!ansi ni!rogen : engurangi dii! pro!ein: pada kegagalan ha!i %era! di%eri
dii! %e%as pro!ein un!uk selan#u!n&a dinaikkan 10 5 20
gram se!iap 2 5 > hari %ila keadaan klinik mem%aik. Dii! pro!ein khusus: pilih pro!ein na%a!i. Fn!uk mengoreksi gangguan keseim%angan asam amino ran!ai (a%ang dan asam amino aroma!ik di%eri (airan &ang ka&a akan asam
amino ran!ai (a%ang. La4emen!: mem%ersihkan saluran (erna merupakan langkah esensial. Diusahakan de'ekasi 2 5 9 sehari. engu%ah 'lora kolon: - )n!i%io!ika: me!ronidaol 2J2>0mg selama 7 hari -
a!au aminoglikosida lain. Lak!ulosa: ;J 1>590ml.
RS HL. MANAMBAI ABDUL KADIR SUMBAWA
PANDUAN PRAKTEK KLINIK INTERNA ASITES
No. ICD PENGERTIAN
ICD 10 : 1" )si!es adalah penim%unan
(airan se(ara a%normal di rongga
peri!oneum. ,ada dasarn&a penim%unan (airan di rongga peri!oneum dapa! !er#adi melalui 2 mekanisme dasar &akni !ransudasi dan eksudasi. )si!es &ang ada hu%ungann&a dengan sirosis ha!i dan hiper!ensi por!a adalah salah sa!u (on!oh penim%unan (airan di rongga peri!oneum &ang !er#adi melalui mekanisme !ransudasi. )si!es #enis ini paling sering di#umpai di Indonesia. )si!es merupakan !anda prognosis
&ang kurang %aik pada %e%erapa pen&aki!. )si!es #uga men&e%a%kan pengelolaan pen&aki! dasarn&a men#adi semakin kompleks. In'eksi pada (airan asi!es akan le%ih memper%era! per#alanan pen&aki! dasarn&a oleh karena i!u asi!es harus dikelola dengan %aik.
PEMERIKSAAN
Gam,a" /. 8agan pa!ogenesis asi!es sesuai !eori 4asodila!asi )si!es lan#u! ama! mudah dikenali. ,ada inspeksi akan !ampak peru! mem%un(i! seper!i peru! ka!ak um%ilikus seolah %ergerak ke arah kaudal mendeka!i simpisis os pu%is. +ering di#umpai hernia um%ilikalis aki%a! !ekanan in!raa%domen &ang meningka!. ,ada perkusi pekak samping meningka! dan !er#adi shiting dullness. )si!es &ang masih sediki! %elum menun#ukkan !anda5!anda 'isis &ang n&a!a. Diperlukan (ara pemeriksaan khusus misaln&a dengan pudle sign un!uk menemukan asi!es. ,emeriksaan penun#ang &ang dapa! mem%erikan in'ormasi
PENUN=ANG
un!uk mende!eksi asi!es adalah ul!rasonogra'i. Fn!uk menegakkan
PENDEKATAN DIAGNOSIS
diagnosis asi!es ul!rasonogra'i mempun&ai ke!eli!ian &ang !inggi. ,arasen!esis diagnos!ik se%aikn&a dilakukan pada se!iap pasien asi!es %aru. ,emeriksaan (airan asi!es dapa! mem%erikan in'ormasi &ang ama! pen!ing un!uk pengelolaan selan#u!n&a misaln&a : 1 am%aran makroskopik. Cairan asi!es hemoragik sering dihu%ungkan dengan keganasan. -arna kemerahan dapa! #uga di#umpai pada asi!es karena sirosis ha!i aki%a! rup!ur kapiler peri!oneum. Chillous as(i!es merupakan !anda rup!ur pem%uluh
lim'e
sehingga
(airan
lim'e
!umpah
ke
peri!oneum 2# radien nilai al%umin serum dan asi!es serum5as(i!es al%umine gradien!. radien !inggi B11 mg/dL !erdapa!
pada asi!es !ransudasi dan %erhu%ungan dengan hiper!ensi por!a sedangkan nilai gradien rendah le%ih sering !erdapa! TATALAKSANA
pada asi!es eksuda!. irah %aring. irah %aring dapa!
memper%aiki
e'ek!i'i!as
diure!ika pada pasien asi!es !ransuda!&ang %erhu%ungan dengan hiper!ensi por!a. Mang dimaksud dengan !irah %aring disini %ukan is!iraha! !%!al di !empa! !idur sepan#ang hari !e!api !idur !erlen!ang kaki sediki! diangka! selama %e%erapa #am
se!elah minum o%a! diure!ika. Die!. Die! rendah garam ringan sampai sedang dapa! mem%an!u diuresis. $onsumsi garam aCI perhari se%aikn&a
di%a!asi hingga ;0560 me/hari. Diure!ika. Diure!ika &ang dian#urkan adalah diure!ika &ang %eker#a
se%agai
an!ialdos!eron
misaln&a
spironolak!on.
Diure!ika ini merupakan diure!ika hema! kalium %eker#a di !u%ulus dis!al dan menahan rea%sorpsi. Dosis &ang dian#urkan an!ara 100 5 600mg/hari. Diure!ika loop sering di%u!uhkan se%agai kom%inasi. ,ada sirosis ha!i karena mekanisme u!ama rea%sorpsi
air
dan
na!rium
adalah
hiperaldos!eronisme
diure!ika loop men#adi kurang e'ek!i'. arge! &ang se%aikn&a di(apai dengan !erapi !irah %aring
die! rendah garam
dan
!erapi diure!ika
adalah
peningka!an diuresis sehingga %era! %adan !urun ;005"00 g/hari. ,asien &ang diser!ai edema peri'er penurunan %era!
%adan dapa! sampai 1>00 g/hari. erapi parasen!esis. Fn!uk se!iap li!er (airan asi!es &ang dikeluarkan
se%aikn&a
diiku!i
dengan
su%s!i!usi
al%umin
paren!eral se%an&ak 65" gram. +e!elah parasen!esis se%aikn&a !erapi
kon4ensional
!e!ap
di%erikan.
,arasen!esis
asi!es
se%aikn&a !idak dilakukan pada pasien sirosis dengan Child5 ,ugh C ke(uali asi!es !erse%u! re'rak!er
RS HL. MANAMBAI ABDUL KADIR SUMBAWA
PANDUAN PRAKTEK KLINIK INTERNA SPONTANEUS BACTERIAL PERITONITIS
No. ICD PENGERTIAN
ICD 10 : $6>. ,eri!oni!is %ak!erial spon!an ,8+ adalah in'eksi &ang !er#adi pada (airan asi!es !anpa adan&a sum%er in'eksi in!raa%domen. ,asien dengan sirosis &ang dalam keadaan dekompensa!a memimiliki risiko !er!inggi un!uk mengalami ,8+. Insiden ,8+ pada pasien dengan asi!es %er4ariasi seki!ar 7590 per !ahun. ikroorganisme &ang sering men&e%a%kan ,8+ adalah Es(heria (oli Z70 $le%siella Z10 ,ro!eus Z; En!ero(o((us 'ae(alis Z; ,seudomonas Z2 dan lain5lainn&a Z6
PENDEKATAN DIAGNOSIS Anamnesis
Peme"i!saan isi!
&eri peru! di'us un!ah Demam &eri !ekan peru! Rebound tenderness
Peme"i!saan
,eru%ahan !ingka! kesadaran 8ila diren(anakan pemeriksaan analisis (airan asi!es dengan
Pen#njan$
harapan penemuan sel polimor'onuklear G2>0 sel/mm 9 maka
TATALAKSANA
dilakukan ru#uk sample la%ora!orium. )n!i%io!ik +e'alosporin generasi ke!iga merupakan pilihan u!ama.
3%a! &ang paling sering digunakan adalah se'o!aksim meskipun se'!riakson dan se'!aidim memiliki e'ikasi &ang serupa. +e'o!aksim di%erikan dengan dosis 2 gram se!iap " #am. Durasi
pengo%a!an %er4ariasi an!ara >57 hari. )l%umin ,asien dengan +8, ren!an un!uk
mengalami
sindrom
hepa!orenal. )l%umin di%erikan un!uk men(egah !er#adin&a sindrom hepa!orenal dengan dosis 1> mg/kg88 pada hari per!ama dan di%erikan pengulangan al%umin dengan dosis 1 mg/kg88 pada hari ke!iga. +e(ara umum penggunaan al%umin dapa! mengurangi aki%a! dari radikal %e%as mens!a%ilisasi endo!el
4as(ular
dan
pengisian
ulang
kem%ali
4olume
in!ra4as(ular. ,ro'ilaksis ,8+ ,8+ merupakan komplikasi &ang serius pada pasien dengan sirosis dengan mor!ali!as &ang !inggi 205;0. ,asien &ang memiliki risiko !inggi mengalami ,8+ adalah : 1 pasien dengan perdarahan ak!i' 4arises? 2 pasien dengan pro!ein (airan asi!es <10 g/dL? dan 9 pasien &ang pernah mengalami ,8+. ,asien !erse%u! merupakan kandida! un!uk pem%erian an!i%io!ik pro'ilaksis %aik primer a!aupun sekunder. Dalam hal ini disarankan penggunaan +ipro'loksasi dan !rime!hoprim5 sul'ame!oksasol.
RS HL. MANAMBAI ABDUL KADIR SUMBAWA
PANDUAN PRAKTEK KLINIK INTERNA ANEMIA
No. ICD PENGERTIAN
ICD 10 : D6;. )nemia se(ara 'ungsional dide'inisikan se%agai penurunan #umlah massa eri!rosi! red cell mass sehingga !idak dapa! memenuhi 'ungsin&a un!uk mem%a*a oksigen dalam #umlah &ang (ukup ke #aringan peri'er penurunan oxygen carrying capacity . ,arame!er &ang paling umum dipakai un!uk menun#ukkan penurunan massa eri!rosi! adalah kadar hemoglo%in
disusul
oleh
hema!okri!
dan
hi!ung
eri!rosi!.
-H3
mene!apkan cut o poin! anemia un!uk keperluan peneli!ian lapangan seper!i !erliha! pada !a%el 1 Tabel 1. Kriteria Anemia $enurut %H&
Kelom)o!
K"i%e"ia Anemia &H,'
Laki5laki de*asa
<19 g/dl
-ani!a de*asa !idak hamil
<12 g/dl
-ani!a hamil
<11 g/dl
,ada dasarn&a anemia dise%a%kan oleh karena: 1. angguan pem%en!ukan eri!rosi! oleh sumsum !ulang? 2. $ehilangan darah keluar !u%uh perdarahan? 9. ,roses penghan(uran eri!rosi! dalom !u%uh se%elum *ak!un&a hemolisis. $lasi'ikasi lain un!uk anemia dapa! di%ua!
%erdasarkan gam%aran mor'ologis dengan meli%a! indeks eri!rosi! a!au hapusan darah !epi. Dalam klasi'ikasi ini anemia di%agi men#adi !iga golongan: 1. )nemia hipokromik mikrosi!er %ila CA < "0 '! dan CH < 27 pg? 2. )nemia normokromik normosi!er %ila CA "05> 'l dan CH 275 9; pg? 9. )nemia makrosi!er %ila CA B > 'l. Ta,el 0. Klasii!asi Anemia Men#"#% E%io)a%o$enesis A. )nemia karena gangguan pem%en!ukan eri!rosi! dalam sumsum !ulang 1. $ekurangan %ahan es(nsial pem%en!uk eri!rosi! )nemia de'isiensi %esi )nemia de'isiensi asam 'ola! )nemia de'isiensi 4i!amin 812 angguan penggunaan u!ilisasi %esi 2. )nemia aki%a! pen&aki! kronik )nemia sidero%las!ik 3. $erusakan sumsum !ulang )nemia aplas!ik )nemia mielop!isik )nemia pada keganasan hema!ol(gi )nemia diseri!ropoie!ik )nemia pada sindrom mielodisplas!i'( - )nemia aki%a! kekurangan eri!ropoie!in: anemia pada gagal gin#al kronik B. )nemia aki%a! hemoragik 1. )nemia pas(a perdarahan aku! 2. )nemia aki%a! perdarahan kronik C. )nemia hemoli!ik 1. )nemia hemoli!ik in!rakorpuskular - angguan mem%ran eri!rosi! mem%ranopa!i - angguan (nim eri!rosi! enimopa!i: anemia aki%a! de'isiensi 6,D - angguan hemoglo%in hemoglo%iropa!i - halassemia - Hemoglo%inopa!i s!ru(!ural: H%+ H%E dll 2. )nemia hemoli!ik eks!rakorpuskuler - )nemia hemoli!ik au!oimun - )nemia hemoli!ik mikroangiopa!ik Lain5lain D. )nemia dengan pen&e%a% !idak dike!ahui a!au dengan pa!ogenesis &ang kompleks -
Tabcl '. Klasi(kasi Anemia )erdasarkan $or*ologi dan Eologi
1. )nemia hipokromik mikrosi!er a. )nemia de'isiensi %esi b. halassemia ma#or c. )nemia aki%a! pen&aki! kronik d. )nemia sidero%las!ik
2. )nemia normokromik normosi!er a. )nemia pas(a perdarahan aku! b. )nemia aplas!ik c. )nemia hemoli!ik didapa! d. )nemia aki%a! pen&aki! kronik e. )nemia pada gagal gin#al kronik f. )nemia pada sindrom mielodisplas!ik g. )nemia pada keganasan hema!ologik 9. )nemia makrosi!er a. 8en!uk megalo%las!ik - )nemia de'isiensi asam 'ola! - )nemia de'isiensi 812 !ermasuk anemia pernisiosa b. 8en!uk non5megalo%las!ik - )nemia pada pen&aki! ha!i kronik - )nemia pada hipo!iroidisme - )nemia pada sindrom mielodisplas!ik
Gam,a" /. Al$o"i%ma )ende!a%an dia$nosis anemia
Gam,a" 0. Al$o"i%ma )ende!a%an )asien den$an anemia (i)o!"omi! mi!"osi%e"
Gam,a" 1. Al$o"i%ma )ende!a%an )asien den$an anemia no"mo!"oni! no"mosi%e"
Gam,a" 2. Al$o"i%ma )ende!a%an )asien den$an anemia ma!"osi%e"
PENDEKATAN DIAGNOSIS
e#ala anemia dapa! digolongkan men#adi !iga #enis ge#ala &ai!u: 1.e#ala umum anemia. e#ala umum anemia dise%u! #uaa se%agai sindrom anemia !erdiri dan rasa lemah lesu (epa! lelah !elinga mendenging U!inni!us ma!a %erkunang5kunang kaki !erasa dingin sesak napas dan dispepsia. ,ada pemeriksaan pasien !ampak pu(a! &ang mudah diliha! pada kon#ung!i4a mukosa mulu! !elapak !angan dan #aringan di %a*ah kuku. 2.e#ala khas masing5masing anemia. e#ala &ang spesi'ik un!uk masing5masing #enis anemia se%agai (on!oh: 5 )nemia de'isiensi %esi: dis'agia a!ro'i papil lidah s!oma!i!is angularis dan kuku sendok koilon&(hia. 5 )nemia megalo%las!ik: glosi!is. gangguan neurologik pada de'isiensi 4i!amin 812 5 )nemia hemoli!ik: ik!erus. splenomegali dan hepa!omegali 5 )nemia aplas!ik: perdarahan dan !anda5!anda in'eksi 9.e#ala pen&aki! dasar. e#ala &ang !im%ul aki%a! pen&aki! dasar &ang men&e%a%kan anemia.
isaln&a ge#ala aki%a! in'eksi (a(ing !am%ang: saki! peru! pem%engkakan paro!is dan *arna kuning pada !elapak !angan. Peme"i!saan
,emeriksaan ini !erdiri dari: 1. ,emeriksaan penå screening lest#5
Pen#njan$
2. ,emeriksaan darah seri anemia? 9. ,emeriksaan sumsum !ulang? ;. ,emeriksaan khusus. 1.
,emeriksaan penå
pengukuran kadar hemoglo%in indeks
eri!rosi! dan hapusan darah !epi. 2.
,emeriksaan darah seri anemia
hi!ung
leukosi! !rom%osi! hi!ung
re!ikulosi! dan la#u endap darah. 3.
u#uk %ila memerlukan pemeriksaan +umsum ulang
diagnosis
de'ini!i' pada %e%erapa #enis anemia seper!i anemia aplas!ik. anemia megalo%las!ik
ser!a
pada
kelainan
hema!ologik
&ang
dapa!
mensupresi sis!em eri!roid seper!i sindrom mielodisplas!ik D+ 4.
u#uk sample la%ora!orium #ika memerlukan pemeriksaan $husus diker#akan a!as indikasi khusus misain&a pada:
)nemia de'isiensi %esi : serum iron3 I8C total iron binding capacity#, sa!urasi !rans'erin pro!opor'irin eri!rosi! 'eri!in serum resep!or !rans'erin dan penge(a!an %esi pa(ia sumsum !ulang "Perl6s stain#3
)nemia megalo%las!ik: 'ola! serum 4i!amin 812 serum !es supresi deoksiuridin dan !es +(hiling.
)nemia hemoli!ik: %iliru%in serum !es Coom% elek!ro'oresis hemoglo%in dan lain5lain.
)nemia aplas!ik: %iopsi sumsum !ulang. ,emeriksaan non5hema!ologik #uga diperlukan pada keadaan !er!en!u seper!i 'ungsi ha!i 'ungsi gin#al a!au 'ungsi !iroid.
TATALAKSANA
,engo%a!an anemia dapa! %erupa:
erapi un!uk keadaan darura! seper!i misaln&a pada perdarahan aku! aki%a! anemia aplas!ik &ang mengan(am #i*a pasien a!au pada anemia pas(a perdarahan aku!
&ang diser!ai gangguan hemodinamik erapi supor!i' erapi &ang khas un!uk masing5masing anemia erapi kausal un!uk mengo%a!i
rans'usi di%erikan pada anemia pas(a perdarahan aku! dengan !anda5!anda gangguan hemodinamik. ,ada anemia kronik !rans'usi
