FAKTA INTEGRITAS
Yang Yang bertandatangan di bawah ini, Kami Selaku Penerima Penerima Bantuan Dana Desa yang bersumber bersumber dari Anggaran Anggaran Pendapat Pendapatan an Belanja Belanja Negara Negara ( APBN ) di Kabupaten Kabupaten asikm asikmalaya alaya ahun ahun Anggaran !"#$, menyatakan menyatakan deng dengan an
sesu sesung nggu guhn hnya ya
bahw bahwa a
kami kami bert bertan angg ggun ungj gjaw awab ab
Penggunaan enggunaan Dana Desa tersebut tersebut sebesar sebesar %p
penu penuh h
atas atas
&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&,' &,'
( &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&)& ntuk Penyelenggaraan Kegiatan #&
Pembangunan
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
di
Kp&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&%t*%w+&&&&&&&&&P*, !& &&&&&&&&& &&&&&&&&&&&& di Kp&&&&&&&&&&&&&&&&&&&%t*%w+&&&&&&&&P*, -& Dst Selanjutnya apabila terjadi penyimpangan akibat penggunaan Dana ters terseb ebut ut
kami kami
bers bersed edia ia
memp memper erta tang nggu gung ngja jawa wabk bkan an
sesu sesuai ai
deng dengan an
peraturan peraturan perundang perundang undangan dan ketentuan ketentuan yang berlaku berlaku serta kami kami akan melap.rkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada Bupati asikmalaya mela melalu luii BP BP/K /KB B Kabu Kabupat paten en asikm asikmla laya ya baik baik se0a se0ara ra tekh tekhni nis s maup maupun un administrasi selambat lambatnya tanggal #" ( sepuluh ) bulan berikutnya setelah selesai kegiatan & Demi Demiki kian an surat surat per pernyat nyataa aan n ini ini kami kami buat buat untu untuk k dipe diperrgunak gunakan an sebagaimana mestinya&
asikmalaya, asikmalaya,
!"#$&
Yang membuat pernyataan
Desa&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
/aterai 1&"""
NAMA KEPALA DESA
SUSUNAN PEMBUATA PEMBUATAN PROPOSAL 1. KAT KATA PENG PENGANT ANTA AR 2. DAFT DAFTA AR ISI ISI 3. BAB BAB I PEND PENDAH AHUL ULUA UAN N - LAT LATAR BE BELAKANG - MAKSUD DA DAN TU TUJUAN - SASARAN - RUAN RUANG G LING LINGKU KUP P KEG KEGIA IAT TAN 4. BAB II USULAN KEGIATAN - RENC RENCA ANA PELA PELAKS KSAN ANA AAN - WAKTU KTU PEL PELAK AKSA SAN NAAN - KESW KESWADAY DAYAAN MASY MASYA ARAKA RAKAT - HASI HASIL L YANG DIHA DIHARA RAPK PKAN AN - PEMBIAYAAN - RENCA RENCANA NA ANGGAR NGGARAN AN BIA BIAY YA (RAB) (RAB) - KEPANITIAAN 5. BAB II III PENUTUP
PROP PROPOS OSAL AL DIBUA DIBUAT T SESUAI SESUAI DENG DENGAN AN KEBU KEBUTU TUHA HAN N HASIL HASIL MUSYAWARAH RENCANA PEMBANGUNAN DESA ( MUSRENBANG DESA ) YANG ADA DI RPJMDesa DAN RKPDesa, DITUNJUKAN KEPADA KEPADA BUPATI BUPATI TASIKMALAYA TASIKMALAYA MELALUI BPMKB KABUP KABUPA ATEN TASIKMALA SIKMALAY YA ( SATU SATU PROPOS PROPOSAL AL BEBE BEBERAP RAPA A TITIK DAN RB ) LAMPIRAN – LAMPIRAN 1. BERITA BERI TA ACARA MUSYAW MUSYAWARAH MELIPU MEL IPUTI TI : - PENENT PENENTUAN UAN LOKASI LOKASI DAN PEMBEN PEMBENTUK TUKAN AN PANITIA NITIA PELAKSANA PELAKS ANA KEGIATAN KEGIATAN - DAFTAR HADIR KEPUTUS AN KEPALA DESA TENTANG TENTANG PEMBENTUKAN PEMBENTUK AN 2. SURAT KEPUTUSAN PANIT PANITIA IA PELAKSA PEL AKSANA NA KEGIAT KEGI ATAN AN 3. RENCAN RENCANA A ANGGARA NGGARAN N BIAY BIAYA (RAB) (RAB) AJUAN AJUAN DIBUA DIBUAT T LEBIH LEBIH BESAR YANG YANG DITERIMA DI TERIMA (PAKAI KOP KEPALA DESA) 4. PETA LOKASI 5. PHOTO FISIK LOKASI ! "
PROPOSAL PENGAJUAN PROGRAM DANA DESA TAHUN TAHUN ANGGARAN 2015
DESA............................ DESA............................ KECAMAT KECAMATAN............................. AN............................. KABUPATEN TASIKMALAA TAHUN TAHUN 2015 2 015
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA KECAMATAN
DESA A#a$a%: Ja#a& '''' N'T#* !+ '''Desa'''
Tas.$a#a/a,Me Tas.$a#a/a,Me +!0 N$1
: 22+!0
Ke*a3a:
S4a%
: Pe&%&5
La$*1a&
:-
Pe16a#
: P!"#$%$&'& B'&'& D'&' D!*'
Y%6 Ba*a. B7*a% Tas.$a#a/a $e#a#7 BPMKB Ka8 Tas.$a#a/a +,TASIKMALAA
D*e D*e1$ 1$a. a.#7 #7$ $.a& .a&
3e&5 3e&5a& a&
61$ 61$a% a%,,
8a69 8a69aa
7&%7 7&%7. .
$e&7 $e&7& &a& a&5 5
*15 *151a 1a$ $
*e$e1&%a6 Ka87*a%e& Tas.$a#a/a Tas.$a#a/a 3a#a$ $e&&5.a%.a& I&3e. Pe$8a&57&a& Ma&7sa (IPM) $a.a 3*a&3a&5 *e1#7 a3a&/a .e5a%a& *e&5e$8a&5a& I&41as%7.%71 Sa1a&a P1asa1a&a P1asa1a&a Pe$8a&57&a& Pe$8a&57&a& /a&5 a&5
sa&5 sa&5a% a%
387 387%7 %76. 6.a& a&
8a5 8a5
*a&a&5 *a&a&5 $, $, #e8a1 #e8a1 $, $,
$as/ $as/a1 a1a. a.a% a%
.a$ .a$,,
.67s .67s7s 7s&/ &/aa
3 W#a/a #a/a6 6
Desa Ke;a$a%a& Ka87*a%e& Tas.$a#a/a Tas.$a#a/a
Se8a5a Se8a5a *e1a& *e1a& se1%a se1%a $as/a1 $as/a1a.a% a.a% 7&%7. 7&%7. $e&7&a $e&7&a&5 &5 *e$8a& *e$8a&57&a 57&a& & %e1se8 %e1se87% 7% 3a%as, $e#a#7 S9a3a/a 3a& Pa1%s4as Mas/a1a.a% %e#a6 sa* 3a#a$ .e5a%a& %e1se87% , se$e&%a1a 3a&a /a&5 3*e1#7.a& 3a& %e#a6 3*e16%7&5.a& se8esa1 R* ,( )
Ma.a Ma.a 3e&5a 3e&5a& & & & .a$ .a$ $e&5 $e&5a a7.a 7.a& & *e1$ *e1$6 6& &a& a& .e*a3 .e*a3aa Ba*a Ba*a. . B7*a B7*a% % Tas.$ s.$a# a#a/ a/aa Tas.$ s.$a# a#a/ a/a, a, 7&%7. 7&%7. 3a*a% 3a*a% $e&5a $e&5a87 87#. #.a& a& *e1$ *e1$6 6&a &a& & .a$ .a$ 3a& 3a& $e$8e1 $e$8e1.a& .a& 8a&%7a& 8a&%7a& /a&5 /a&5 3*e1# 3*e1#7.a 7.a& & *e16a *e16a## 3a%as 3a%as %e1se8 %e1se87% 7% 57&a 57&a %e1;* %e1;*%a& %a&/a /a *e$8a&57&a& 3$a.s73
De$ De$. .a& a&
*e1$ *e1$6 6&a &a& & & & 7&%7 7&%7. . $e& $e&a3 a3 $a.# $a.#7$ 7$,, a%as a%as 8a&%7 8a&%7a& a& 3a& 3a&
*e16a%a&&/a .a$ 7;a*.a& %e1$a .as6
Me&5e%a67 : Ca$a% '''''''
Ke*a#a Desa ''''
'''''' ''' '''''' ''' N* 0<'''''
'''''''''''''
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA KECAMATAN
DESA A#a$a%: Ja#a& '''' N'T#* !+ '''Desa'''
BAB. I P!&+'%'&
00
L''" B!'/'&. Pe$8a&5 Pe$8a&57&a& 7&a& $e17*a. $e17*a.a& a& P11 P11%as %as 7%a$a 3a#a$ 3a#a$ $e&&5 $e&&5.a% .a%.a& .a&
*e1e.& *e1e.&$ $a& a&
3$as/a1a. 3$as/a1a.a% a% 87.a& 6a&/a &41as%17 &41as%17.%71 .%71 a.a& %e%a* %e%a* I&3e. Pe$8a&57&a& Ma&7sa sa&5a% sa&5a% $e&7& $e&7&a&5 a&5 33a#a 33a#a$ $ se%a* se%a* .e5a%a .e5a%a&, &, se6&5 se6&55a 5a 3a*a% 3a*a% $e&37.7 $e&37.7&5 &5 %e16a3a %e16a3a* * *a&&5.a%a& *e$8a&57&a& 3a#a$ 3a#a$ .e$a&31a& Desa, ses7a 3e&5a& =s =s Ka87*a%e& Tas.$a#a/a /a&5 $e9773.a& Ka87*a%e& Tas.$a#a/a /a&5 Re#57s Is#a$ Is#a$,, Ba., Ba., Be1s6 Be1s6 , 7&557# 7&557# $e#a#7 $e#a#7 Pe$8a&5 Pe$8a&57&a& 7&a& /a&5 /a&5 Be18ass Be18ass Pe13es Pe13esaa&, aa&, se6&55a Desa Me$8a&57& 3a& Me$8a&57& Desa se6&55a 3a*a% %e19773 sa%7 I&3&esa Me$8a&57& Me$8a&57& Desa P151a$ I&41as%17.%71 Pe13esaa& $e17*a.a& $e17*a.a& P151a$ 3a1 3a1 0+
Pe$e Pe$e1 1&% &%a6 a6
/a&5 /a&5
38e 38e1 1.a .a&2 &23 3sa sa#7 #71. 1.a& a&
$e#a# e#a#7 7
Pe$e Pe$e1 1&% &%a6 a6
Desa Desa
3a& 3a&
3#a.sa&a.a& #e6 Desa 3a#a$ $e$8e13a/a.a& $as/a1a.a% /a&5 a3a 3 *e13esaa& Da#a$ 6a# & .&3s I&41as%17.%71 *e13esaa& /a&5 a3a 3 3esa 8e#7$ se*e&76&/a 3a& $as6 sa&5a% *e1#7 3%&5.a%.a& 3a#a$ $e&7&a&5 *e&&5.a%a& *e1e.&$a& 3$as/a1a.a% 3a& $e&&5.a%.a& $es/a1a.a% *e13esaa& Ma.s73 3a& T77a& Da&a Da&a Desa Desa $e17*a. $e17*a.a& a& P151a P151a$ $ Pe$e1 Pe$e1&%a6 &%a6 /a&5 /a&5 8e1s7$ 8e1s7$8e1 8e1 3a1 3a1 APBN APBN /a&5 /a&5 3sa#71.a& $e#a#7 Pe$e1&%a6 Pe$e1&%a6 Ka87*a%e& Tas.$a#a/a Tas.$a#a/a a&%a1a #a& : Da*a% Da*a% #e86 #e86 $e&& $e&&5.a% 5.a%.a& .a& *e&/e#e& *e&/e#e&55a 55a1aa& 1aa& Pe$e1 Pe$e1&%a &%a6a& 6a& Desa Desa 3a#a$ 3a#a$ • $e#a.sa&a.a& Pe#a/a&a& Pe$e1&%a6a&, Pe$8a&57&a& 3a& Ke$as/a1a.a%a& •
ses7a 3e&5a& .e9e&a&5a&&/a> Da*a% $e&&5.a%.a& .e$a$*7a& Le$8a5a Ke$as/a1a.a%a& Desa 33a#a$ Pe1e&; Pe1e&;a&a a&aa&, a&, Pe#a.s Pe#a.sa&aa a&aa& & 3a& *e&5e&3 *e&5e&3a# a#a& a& 3a#a$ 3a#a$ Pe$8a&5 Pe$8a&57&a 7&a& & se;a1a se;a1a
•
*a1%s4a%* /a&5 ses7a 3e&5a& *%e&s Desa> Da*a% $e&31&5 *e&&5.a%a& s9a3a/a 5%&5 1/&5 3 $as/a1a.a% 3a#a$ $e$8e13a/a $e$8e13a/a.a& .a& $as/a1a.a% $as/a1a.a% se67&55a se67&55a %e1;*%a&/a %e1;*%a&/a &#a .e8e1sa$aa& .e8e1sa$aa& 3a&
0?
•
1asa $e$#. 3a#a$ *e$8a&57&a&> Me&&5.a%.a& *e1;e*a%a& a.se#e1as *e$8a&57&a& 3 Da#a$ $e&&5.a%.a&
•
Pe$e1a%aa& Pe&3a*a%a& , .ese$*a%a& 8e.e1a 8a5 $as/a1a.a% *e13esaa&> Da*a% $e&&5.a%.a& *e&3a*a%a& 3esa 3a& $as/a1a.a% 3 *e13esaa& $e#a7
•
.e5a%a& /a&5 3$#.&/a> 3a& Da*a% #e86 $e&&5.a%.a& $e&&5.a%.a& Pe&5a$a#a& Pe&5a$a#a& &#a &#a .ea5a$aa&, ssa# 873a/a
3a#a$ 1a&5.a $e9773.a& *e&&5.a%a& ssa# S'*'"'& P151a$ Sa1a&a P1asa1a&a Desa $e#a#7 Ba&%7a& Ke7&5a& sasa1a& .e5a%a&&/a : Ke$a$* Ke$a$*7a& 7a& a*a1a%, a*a1a%, .e#e$8 .e#e$8a5aa a5aa& & 3a& .e7a&5a .e7a&5a& & Desa Desa 3a#a$ 3a#a$ $e&5e# $e&5e##a #a • *e$8a&57&a& 3 Desa se8a5a *e19773a& 3a1 *e#a.sa&aa& %&$ Desa •
/a&5 &/a%a, 3&a$s se1as 3a& 8e1%a&557&5 a9a8> Ke%e1* Ke%e1*a37a a37a& & *e$8a& *e$8a&57&a 57&a& & se6&5 se6&55a 5a *e$8a&5 *e$8a&57&a& 7&a& 3 *e13es *e13esaa& aa& 3a*a% 3a*a% $e$8 $e$8e1 e1. .a& a& 6as 6as## 57&a 57&a 3a& 3a& 3a/a 3a/a 57&a 57&a se1% se1%aa 3a*a% 3a*a% $e&3 $e&31 1& &5 5 *%e& *%e&s s $as/a1a.a% $as/a1a.a% 8e1*e1a& 8e1*e1a& a.%4 3a#a$ *e#a.sa&aa& *e$8a&57&a& *e$8a&57&a& &41as%17 &41as%17.%71 .%71 *e13esaa&>
•
Kesea6%e1aa& $as/a1a.a% /a&5 %e17s $e&&5.a% $e#a#7 *e&;*%aa& #a*a&5a& .e1 .e1a, a, *e1# *e1#7a 7asa sa& & .ese .ese$* $*a% a%a& a& .e1 .e1aa 3a& .ese .ese$* $*a% a%a& a& 8e17s 8e17sa6 a6aa se6 se6&55 &55aa
0@
$e&&5.a%.a& $e&&5.a%.a& %a1a* 637* 3a& $e9773.a& $e9773.a& .esea%e1aa& .esea%e1aa& 8a5 $as/a1a.a% 3esa> R'& L,&/ K!,''& Ke5a%a& /a&5 /a&5 3#a.sa&a.a& a3a#a6 3a1 APBN 3 Ka87*a%e& Tas.$a#a/a Tas.$a#a/a $e#a#7
Ba&% Ba&%7a 7a& &
Da&a Da&a Desa Desa /a&5 /a&5 $as $as6 6
*e1# *e1#7 7
3% 3%&5 &5.a .a%. %.a& a& 3a#a 3a#a$ $ *e$8 *e$8a& a&57 57&a &a& &
I&41as%17.%71 *e18a. a& a#a& 3esa, a#a& #&5.7&5a&, a#a& se%a*a., e$8a%a&, MCK, DAM, DAM, Pe$8 Pe$8a&5 a&57&a 7&a& & Ps Ps /a&3 /a&372 72P# P#& &3e 3es, s, A7#a 7#a 3esa 3esa,, Re6a Re6a8 8 Desa Desa,, I15 I15as as, , +0
K1$12TPT, K1$12TPT, 3a& *e$8a&57&a& MDA
BAB. II U*'& K!,''&
++
Ba&%7a& Ba&%7a& Da&a Desa 7&%7. *e$8a&57&a& I&41as%17.%7 I&41as%17.%711 *e13esaa& *e13esaa& 357&a.a& 357&a.a& 7&%7. .e5a%a& se8a5a 8e1.7% : 0 Pe$8a&57&a& Pe$8a&57&a& Ja#a& se%a*a. se%a*a. K* ''' *a&a&5 ''$ ''$ Le8a1 ''$ + Pe$8a&57&a& Pe$8a&57&a& ? ''''' ''''' '3s 3s% % Re&;a&a Pe#a.sa&aa& Ke5a%a& a Re&; Re&;a& a&aa Pe#a Pe#a.s .sa& a&aa aa& & Ke5a%a& .e5a%a& %e1se87% %e1se87% 33a&a 3a1 Ba&%7a& Da&a Desa /a&5 /a&5 8e1s7$8e1 3a1 3a1 A&55a &55a1a 1a& & Pe&3 Pe&3a* a*a% a%a& a& Be#a Be#a& &aa Ne5a Ne5a1a 1a ( APBN PBN ) 3 Ka87 Ka87*a *a%e %e& & Tas.$a#a/a Tas.$a#a/a Ta67& Ta67& A&55a1a& +!0, /a&5 31e&;a&a.a& *e&;a1a& *a3a 87#a& ''''%a67& +!0
8 Wa.%7 Wa.%7 Pe#a.sa&aa& Pe#a Pe#a.s .sa&a a&aa& a& Ke5 Ke5a% a%a& a& Ba&% Ba&%7a 7a& & Da&a Da&a Desa Desa 3a1 3a1 APBN %a67& %a67& +!0 +!0 3#a.sa&a.a& 3a#a$ 9a.%7 ''' 6a1 se%e#a6 3%e1$a *e&;a1a& 3a&a ; Kes9 Kes9a3 a3a/ a/aa aa& & Mas/ Mas/a1 a1a. a.a% a% Pa3a 3asa1&/a $as/a1a.a% *a3a #.as .e5a%a& %e1se87% 3a#a$ *e#a.sa&a.a& Ba&%7a Ba&%7a& & Da&a Da&a Desa Desa & %e#a6 %e#a6 3*e1s 3*e1sa* a*.a& .a& 8a. 8a. 8e17*a 8e17*a %e&a5a %e&a5a $a7*7& $a7*7& $a%e1a# /a&5 a3a 3 $as/a1a.a% +? +?
Has Has# Ya&5 36a 36a11a*.a a*.a& & De&5 De&5a& a& a3a&/ a3a&/aa .e5 .e5a% a%a& a& Ba&% Ba&%7a& 7a& Da&a Desa Desa /a&5 /a&5 8e1s 8e1s7$ 7$8e1 8e1 3a1 3a1 APBN APBN
3
Ka87*a%e& Tas.$a#a/a Tas.$a#a/a .a$ 6a1a*.a& : a Pe$e1 Pe$e1&%a &%a6 6 Desa Desa a.a& #e86 8e1.7a# 8e1.7a#%as %as se6&5 se6&55a 5a %e1$% %e1$%as as 7&%7. 3a*a% $e#a.s $e#a.sa&a. a&a.a& a& %75as %75as 3a& *e1a&&/ *e1a&&/aa 3a#a$ 3a#a$ *a#a/a *a#a/a&a& &a& se;a1a se;a1a *1$a *1$a .e*a3a .e*a3a $as/a1a.a%> 8 Mas/a1a.a% 3esa #e86 8e1%a&557&5a9a8 3a#a$ *e#a.sa&aa& *e$8a&57&a& se6&55a *a1%s4as $as/a1a.a% 3a#a$ $e$8a&57& Desa #e86 $e&&5.a%> ; Pe#a.sa&aa& Pe#a.sa&aa& $7s1e&8 $7s1e&8a&5 a&5 Desa Desa a.a& #e86 #e86 %e1e&;a %e1e&;a&a &a 3e&5a& 3e&5a& %e*a% sasa1a& sasa1a& 3a& %e*a% $a&4aa%> 3 Da*a% $e$*e1# $e$*e1#a&;a1 a&;a1 a17s a17s %1a&s*1 %1a&s*1%as %as 3a& 3a& .$7&.as .$7&.as 3 %&5.a% %&5.a% Desa> Desa>
+@
e Da*a% Da*a% $e&&5 $e&&5.a% .a%.a& .a& *a&3a*a% *a&3a*a%a&&/ a&&/aa /a&5 #e86 #e86 sea%e1a sea%e1a>> 4 Da*a% Da*a% $e&57 $e&571a&5 1a&5 %&5.a %&5.a%% .e$s. .e$s.&a& &a& $as/ $as/a1a. a1a.a% a% Pe$8a/aa& S7$8e1 Ba/a Ke5a%a& Da&a Desa 8e1asa# 3a1 : a Ba&% Ba&%7a 7a& & Da&a Da&a Desa Desa %a67 %a67& & +!0 +!0 /a&5 /a&5 8e1as 8e1asa# a# 3a1 3a1 APBN APBN 3 Pe$e Pe$e1 1&% &%a6 a6 Ka87*a%e& Tas.$a#a/a> Tas.$a#a/a> 8 Has# s9a3a/a $as/a1a.a% /a&5 8e17*a %e&a5a 3a& $a%e1a# 7&%7. .e5a%a& %e1se87% LAMPIRAN-LAMPIRAN : 0 Re&; Re&;a& a&aa A&55 A&55a1 a1a& a& Ba Ba/a /a>> + Be1%a Be1%a M7s/a9a1a6 M7s/a9a1a6 Desa Desa %e&%a&5 %e&%a&5 Pe$8e&%7.a Pe$8e&%7.a& & Pa&%a Pa&%a Pe#a.sa&a Pe#a.sa&a Ke5a%a&> Ke5a%a&> ? Ke*7%7sa& Ke*7%7sa& Ke*a#a Ke*a#a Desa Desa %e&%a&5 %e&%a&5 Pe$8e&%7.a& Pe$8e&%7.a& Pa&% Pa&%aa Pe#a.sa&a Pe#a.sa&a Ke5a%a&> Ke5a%a&> @ P6% P6% L.a L.as s Ke5a Ke5a%a %a& & !"> !">
BAB. III PENUTUP
De$ De$. .a& a& P1* P1*s sa# a# & & .a$ .a$ sa$* sa$*a a.a& .a&,, $73a $73a6-$ 6-$73 73a6a a6a& & a%as a%as %e1. %e1.a8 a87# 7#&/ &/aa *e1$6&a& & 37;a*.a& %e1$a .as6 /a&5 se8esa1-8esa1&/a se$5a A##6 S9% 3a*a% $e$8a#as a%as .e8a.a& 3a& %e1.a87#.a&&/a *e1$6&a& &
Ke*a#a Desa '''''
''''''''''''
La$*1a& : 0 RENCANA ANGGARAN BIAYA BIAYA ( RAB RA B ) PAMBANGUNAN RABAT BETON JALAN ''''K$*'''R% ''R9 '' PANJANG'''''''LEBAR '''''''
N o
#&
URAIAN
Semen P.rtland
Satua n
2ak
Volum e
3"
SUMBER DANA APBN a!"a Satuan ######. .
Jml.Biaya Jml.Biaya Rp.
###### ##
!& -& 3& $&
Pasir 4.r Batu %e0ah !*Sirtu Si Dst,
///-
+++++++&&
###### JUMLA ## erbilang erbilang
…………………………………………….
Kepala Desa ++++++&&
############
La$*1a& : + BERITA ACARA MUSYAW MUSYAWARAH TENTANG TEN TANG PEMBENTUKA PEM BENTUKAN N PANITIA PANITIA PELAKSANA PELAKSA NA KEGIAT K EGIATAN AN
Pa3a 6a1 & ''''Ta ''''Ta&55a# &55a# '''B7#a& '''Ta67& '''Ta67& , %e$*a% 3 Desa '''%e#a6 3#a.sa&a.a& M7s/a9a1a6 Pe$8e&%7.a& Pa&%a ''''Ds%' '''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''''''''' ''''''''
Pa&%a M7s/a9a1a6 : 0 + ? @
Ta&3a Ta&5a& :
Na$a''' '''''' '''''' Ds%''
0 '''''''' + '''''' '' ? '''''''' @ Ds% ''''''
''''', ' A*1# +!0 Ke*a#a Desa ''''''''
'''''''''''
Ke%e1a&5a& : L'#,", +!&'& D''" H'+," M*''"'%
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN
DESA A#a$a%: Ja#a&N ''T#* ''T#* !+ ''''Desa''''
KEPUTUSAN KEPALA DESA............................... KECAMATAN......... KECAMATAN.............. ........... ............ ........... ........... ........... .....KABUPA KABUPATEN TEN TASIKMALA TASIKMALAA A NOMO NOMOR R ...... ......... ...... ..... 6KEP 6KEP......... ........... ....6DS 6DS62 62015 015 LAMPIRAN 1 (S') E7*!#'"
TENTANG PANITIA PELAKSANA KEGIATAN DANA DESA DENGAN RAHMAT TUHAN ANG MAHA ESA KEPAL KEPALA A DESA............................................8
Me&$8a&5
:
a 8a69a 7&%7. .e#a&;a1a& .e #a&;a1a& *e&/e#e&55a1aa& *e&/e#e&55a 1aa& Pe#a.sa&aa& P151a$ Pe$8a&57&a& 3 Desa*e1#7 38e&%7. Pa&%a Pe#a.sa&a Ke5a%a& 8 8a69a 8e13asa1.a& *e1%$8a&5a& se8a5a$a&a 3$a.s73 3a#a$ 6717* a 3a%as, *e1#7 $e&e%a*.a& Ke*7%7sa& Ke*a#a Desa%e&%a&5 Pa&%a Pe#a.sa&a Ke5a%a&
Me&5&5a%
:
0 + ? @
Me$*e16a%.a&
:
> > > 3s8>
Has# M7s/a9a1a6 Desa *a3a %a&55a#%e&%a&5 Pe&e%a*a& L.as Ke5a%a& 3a& Pa&%a Pe#a.sa&a Ke5a%a&
MEMUTUSKAN
/enetapkan
:
PERTAMA
:
KEDUA
:
Me&5a& Me&5a&5.a% 5.a% &a$a-&a &a$a-&a$a $a /a&5 /a&5 %e1;a& %e1;a&%7$ %7$ 3a#a$ 3a#a$ La$*1 La$*1a& a& S71a% S71a% Ke*7%7 Ke*7%7sa& sa& & se8a5a Pa&%a Pe#a.sa&a Ke5a%a& Ke*7%7sa& & $7#a 8e1#a.7 sea. %a&55a# 3%e%a*.a& D%e%a*.a& 3 &a$a 3esa *a3a %a&55a#+!0 Ke*a#a Desa
NAMA KEPALA DESA TEMBUSAN 3sa$*a.a& .e*a3a Y%6 : LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA KEPALA DESA 0 B7*a% B7*a% Tas Tas. .$a $a#a #a/a /a NOMOR ........6 D*. ......P'&6 2015 + Ca$a% Ca$a% TANGGAL .......A", 2015
LAMPIRAN NOMOR TANGGAL
: SURAT KEPUTUSAN KEPALA KEPALA DESA : SUSUNAN PANITIA PELAKSANA KEGIATAN KEGIATAN DANA DESA : ATAN......................................... DESA......................................KECAMAT DESA......................................KECAM AN......................................... KABUPATEN TASIKMALAA
PENANGGUNGJAWAB
:
KEPALA DESA
KETUA
:
SEKRETARIS
:
BENDAHARA
:
ANGGOTA
:
0 + ?
NAMA DESA, DESA, '''''A*1# +!0 KEPALA KEPALA DESA
99999999999.
La$*1a& : FHOTO !"
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAA KECAMATAN 999999..
DESA 9999999999 A#a$a% : J# ''''' ''''' N ''' T#* !+'''Desa'''
Tas.$a#a/a, Tas.$a#a/a, N$1 S4a% La$*1a& Pe16a#
: : : :
'' 2 ''Ds 2 +!0 Basa 0 (Sa%7) Be1.as P!"#$%$&'& P!&:',"'& B'&'& D'&' D!*'
J7& +!0
Ke*a3a : Y%6 BUPATI BUPATI T'*,/#''' T'*,/#'' ' Me#a7 > Ke*a#a DPPKAD Ka8 Tas.$a#a/a Tas.$a#a/a 3TASIKMALAA
D*e D*e1$ 1$a. a.#7 #7$. $.a& a& 3e&5 3e&5a& a& 61$ 61$a% a% 8a69 8a69aa 3a#a 3a#a$ $ 1a&5 1a&5.a .a *e&e *e&e%a %a*a *a& & Pe$8e1 Pe$8e13a/ 3a/aa& aa& Desa, Desa, ses7a ses7a 3e&5a& 3e&5a& %77a& %77a& *e&&5 *e&&5.a% .a%a& a& 3a#a$ 3a#a$ $e$8e1 $e$8e13a/ 3a/a.a& a.a& $as/a1a.a% se1%a $e&7$876.a& *1a.a1sa 3a& .1ea%4%as, 7&%7. $e&&5.a%.a& *e1a& se1% se1%aa $as/ $as/a1 a1a.a a.a%% 3a#a 3a#a$ $ *e1e& *e1e&;a& ;a&aa aa& & *e#a *e#a.s .sa& a&aa aa& & 3a& 3a& *e$e *e$e# #6a1 6a1aa& aa& 6as 6as## *e$8a&57&a&, .a$ a%as a %as &a$a Desa ''' sa&5a% $e$87%76.a& se.a# Ba&%7a& A&55a1a& 3.a1e&a.a& .e%e18a%asa& a&55a1a& /a&5 /a&5 a3a 3 3esa Be1.e&aa& 3e&5a& 6a# %e1se87% 3 a%as, 57&a $e&&5.a%.a& *e$8a&57&a& 3 %&5.a% *e13esaa& .67s7s&/a : Pe$ Pe$8a&5 8a&57& 7&a& a& Ja# Ja#a& Se% Se%a*a. a*a. K* K* ''R% 'R%2R9 2R9' ' P2L P2L ''Des ''Desaa '''R* 'R* ''''' , , Pe$8a&57&a&
MCK
K*'''R%2R9'
P2L
'Desa'''
R*'''''' Ds%''' Ma.a .a$ $e&57s7#.a& *e1$6&a& *e&;a1a& Ba&%7a& Da&a Desa ses7a S71a% Ke*7%7sa& B7*a% Tas.$a#a/a %e&%a&5 Pe&e%a*a& Pe&e1$a Ba&%7a& Da&a Desa Ta67& A&55a1a& +!0
0 + ? @
Se8a5a Se8a5a 8a6a& 8a6a& *e1% *e1%$8 $8a&5a a&5a& & Ba*a. Ba*a.,, .a$ .a$ #a$*1 #a$*1.a& .a& s88 : F% F% C* C* KTP KTP Ke*a Ke*a#a #a Des Desaa 3a& 3a& Be&3 Be&3a6 a6a1 a1aa Desa Desa ( 1a&5 1a&5.a .a* * + )> S71a% S71a% Fa.% Fa.%aa I&%e I&%e51 51% %as as 8e1$ 8e1$a% a%e1 e1a a 0 ( 1a& 1a&5. 5.a* a* + )> F% F% ;* ;* Re. Re.e& e&&5 &5 A& A& Pe$ Pe$e1 e1& &%a %a6a& 6a& Des Desaa ( 1a& 1a&5. 5.a* a* + )> )> RAB 1a&5.a* + ( 37a ) APBDesa
De$.a& Pe1$6&a& Pe&;a1a& Ba&%7a& Da&a Desa &, a%as *e16a%a& 3a& 8a&%7a& Ba*a. .a$ sa$*a.a& Te1$a Te1$a Kas6
Me&5e%a67, Ca$a% ''''
999 999999 999999 9999 9. NIP NIP ''''''''''' '''''''''''
Ke*a#a Desa ''''''
999999 999 999999 999 .
