Vedika menuju
e-claim dr. Meryta Rondonuwu, AAK BPJS BP JS Kesehatan Cabang Cabang Manado Manado
Peta Jalan JKN
2014 1. 2. 3.
Mulai Beroperasi 121,6 juta peserta (49% populasi) Manfaat medis standar dan manfaat non-medis sesuai kelas rawat
4.
Kontrak fasilitas kesehatan
5.
Menyusun aturan teknis
6.
Indeks kepuasan peserta 75% Indeks kepuasan fasilitas kesehatan 65%
7.
8.
BPJS Dikelola secara terbuka, efisien, dan akuntabel
2017
2019 1.
2. Jumlah Peserta 171,9 juta
2. 3.
6. Indeks kepuasan peserta 78,6 % 7. Indeks kepuasan fasilitas kesehatan 71 %
Kesinambungan Operasional 25.7 juta peserta (100% populasi) Manfaat medis dan nonmedis standar
4.
Jumlah fasilitas kesehatan cukup
5.
Peraturan direvisi secara rutin
6.
Indeks kepuasan peserta 85% Indeks kepuasan fasilitas kesehatan 80%
7.
Data per 31 Des 2016
8.
BPJS dikelola secara terbuka, efisien, dan akuntabel
2014 (Laporan Audited Des)
2015 (Laporan Audited Des)
2016 (Laporan NonAudited Des)
Pemanfaatan di FKTP (Puskesmas/ Dokter Praktik Perorangan/Klinik Pratama).
66,8 Juta
100,6 Juta
134,9 Juta
Pemanfaatan di Poliklinik Rawat Jalan Rumah Sakit
21,3 Juta
39,8 Juta
50,4 Juta
Pemanfaatan Rawat Inap Rumah Sakit
4,2 Juta
6,3 Juta
7,6 Juta
92,3 JUTA
146,7 JUTA
192,9 JUTA
TOTAL PEMANFAATAN
NOTE: Total Pemanfaatan adalah
Total Peserta thn 2014: 133,4 Juta
Total Peserta thn 2015: 156,79 Juta
Total Peserta thn 2016: 171,9 Juta
KONTRIBUSI LANGSUNG KESEHATAN: Membantu pemulihan kesehatan dan pencegahan kecacatan (+ upaya promotif dan preventif):
Menjaga masyarakat agar tetap produktif secara sosial dan ekonomis
Where will we g o? ? e-claim
vedika 2020-2021
Existing
2019 2017-2018
+
2016
vedika Exisiting
+
Mengembangkan Manajemen eclaim (Vedika) 1. Tujuan adalah untuk menyederhanakan proses klaim dan mempercepat pembayaran klaim Faskes 2. Pengembangan e-claim bukan hanya di Rumah Sakit tetapi di seluruh Faskes termasuk di FKTP 3. Sebelum implementasi e-claim, dilaks anakan Vedika (Verifikasi Di Kantor) sebagai proses transis i untuk mempersiapkan SDM, Sarana Prasarana, Sistem Informasi Manajemen (IT) baik di Rumah Sakit maupun di Kantor Cabang 4. Vedika dilaksanakan secara bertahap di seluruh Rumah Sakit, diharapkan pada Desember 2017 seluruh Rumah Sakit telah menjalankan Vedika
5. Dilakukan as s ess ment untuk menilai kesiapan Rumah Sakit dan Kantor Cabang BPJS Kesehatan dalam menjalankan Vedika
1. Perubahan manajemen klaim yang signifikan 2. Kesiapan SDM, struktur organisasi, mindset, kompetensi 3. Kesiapan sarana dan pra sarana 4. Kesiapan sistem informasi manajemen (TI) 5. Kesiapan Fasilitas Kesehatan 6. Potensi kejadian Fraud
vedika Merubah proses bisnis, merubah mindset , mempersiapkan infrastruktur, menyiapkan perangkat anti fraud
UJICOBA
Benchmark
VERIFICATION PROGRAM VP2
VP1
Provider/ Physician
Random electronic selection of one service for each physician per month (for three months)
Acceptable records for three consecutive months
Physician is requested to submit the record of service to Audit Services within 14 days. The patient is simultaneously requested to verify the service billed and physici an record is reviewed by the audit staff
Canada
Submit records of service for one claim every third month (every six pay periods).
Physician is requested to submit the record of service to Audit Services within 14 days.
Unacceptable record and unacceptable fee code
Compliance Program
The patient is simultaneously requested to verify the service billed and physici an record is reviewed by the audit staff
Acceptable records
Claim is released for payment Unacceptable record and unacceptable fee code
Benchmark
Claim Review System in Taiwan
Benchmark
South Korea Fee Claim Review
SK PILOT PROJECT VEDIKA
Tugas Tim : 1. Berkoordinasi dengan pihak internal & eksternal terkait dengan penyusunan konsep uji coba 2. Menyiapkan data & sistem yang terkait dengan uji coba 3. Membuat analisis & menyusun laporan dari hasil uji coba 4. Menyampaikan hasil akhir pelaksanaan uji coba kepada Direksi
Aspek Ujicoba :
1. Kriteria Pemilihan Rumah Sakit 2. Sistem Pendukung 3. Mekanisme Pengajuan Klaim 4. Mekanisme Verifikasi Klaim
Ukuran Keberhasilan:
1. Otomasi Proses Bisnis •
•
Tersedianya Aplikasi yang mengurangi pekerjaan manual Jumlah verifikator berkurang
2. Unit Cost, Rate dan PIN F tidak berubah signifikan 3. Meningkatkan Kepuasan Faskes •
•
Kejelasan Proses dan waktu verifikasi Kejelasan tugas dan kewajiban Faskes dan BPJSK
HASIL UJICOBA
Uji coba dilakukan di 12 RS Berdasarkan hasil evaluasi ujicoba, Rumah Sakit yang pelaksanaannya yang paling sesuai dengan konsep dan ukuran keberhasilan adalah Rumah Sakit Pelamonia Makasar, RS William Booth Surabaya dan RSUD Kota Mataram. Sehingga konsep Vedika yang disusun merujuk pada proses pelaksanaan Vedika pada ketiga Rumah Sakit tersebut.
1.
Pemetaan model Verifikasi Rumah Sakit
2.
Assessment Rumah Sakit siap melaksanakan Vedika
3.
Assessment Kantor Cabang siap melaksanakan Vedika
4.
Sosialisasi internal dan eksternal
5.
Kesamaan persepsi terhadap konsep Vedika
6.
Implementasi Vedika
7.
Monitoring Pelaksanaan Vedika
8.
Evaluasi Pelaksanaan dilakukan dua bulan sekali
LEMBAR ASSESSMENT KESIAPAN RUMAH SAKIT SEBELUM MENGIKUTI VEDIKA No 1
Deskripsi Komitmen Rumah Sakit a b c d e f g h i
2
Sarana dan Prasarana Rumah Sakit a b c
3
RS bersedia mengikuti Vedika RS bersedia menandatangani Surat Tanggung Jawab mutlak RS bersedia menginput dua kali berkas klaim (aplikasi INA CBG dan Aplikasi Formulir Pengajuan Klaim) RS bersedia melakukan verifikasi internal RS bersedia melakukan audit klaim (post review claim) RS bersedia mengembalikan temuan audit baik oleh Rumah Sakit sendiri, BPJS Kesehatan, Auditor Eksternal RS memberikan akses untuk melihat status Rekam Medis pasien apabila diperlukan RS bersedia mengajukan klaim satu bulan penuh(minimal 75% dari total klaim) setiap tanggal 10 tiap bulannya RS bersedia menyediakan jaringan internet khusus penagihan klaim
Komputer cetak SEP Komputer Entry data ke aplikasi Ina CBGs Jaringan Internet
SDM Rumah Sakit a b c d e f
Petugas Entry SEP Petugas Verifikasi Klaim Internal RS Petugas Entry Klaim/ Petugas IT Petugas Penanganan Keluhan dan Informasi Suport Komite Medik dalam Verifikasi Tim Audit Medis/ Audit Klaim/ Tim Anti Fraud RS
KESIAPAN FASILITAS KESEHATAN •
•
•
•
•
Kooperatif dalam pelaksanaan program JKN Mempunyai jaringan internet online atau VPN Mempunyai tim verifikasi internal Menpunyai tim pencegahan kecurangan dan tim audit internal dan aktif melakukan aktifitas sesuai tugasnya Komitmen Faskes terhadap kesesuaian klaim yang diajukan. Apabila terbukti (setelah konfirmasi/klarifikasi), Faskes bersedia mengembalikan.
APLIKASI VEDIKA •
EXISTING
Vedika KC Beta 1.3
• • •
Verifikator BPJS Kesehatan Purifikasi, Verifikasi Umpan Balik
Update
Aplikasi SEP 3.5.1 •
SEP Vedika RS Beta 1.3
• •
Rumah Sakit Pembuatan SEP Pengajuan klaim (format)
New
Aplikasi Beta Vedika KC dan Aplikasi Beta Vedika Rumah Sakit masih terus dalam pengembangan.
16
1.
KOORDINASI DENGAN PIHAK INTERNAL DAN EKSTERNAL TERKAIT PENYUSUNAN KONSEP UJICOBA .. 2
