Vedika merupakan singkatan dari Verifikasi di Kantor BPJS. Merupakan sebuah sistem yang sedang dikembangkan oleh BPJS Kesehatan untuk proses verifikasi dan klaim dari Fasilitas Kesehatan, salah satu tujuan vedika adalah untuk mengurangi kegiatan yang dioperasikan secara manual. Tahapan verifikasi secara umum sesuai juknis verifikasi klaim BPJS Kesehatan antara lain: 1. Verifikasi administrasi -
Kepesertaan : SEP
-
Pelayanan : Kesesuaian berkas klaim yang dipersyaratkan
2. Verifikasi pelayanan -
Sesuai kaidah rule Ina CBGs, dan
3. Verifikasi menggunakan Software Ina CBG’s -
Purifikasi data, dan langkah verifikasi
Bagaimana Perbedaan Vedika dengan Verifikasi konvensional? -
Verfikasi Konvensional/Manual:
1. Dilakukan di BPJS Center di Rumah Sakit 2. Dilakukan oleh verifikator BPJS Kesehatan 3. Melakukan verifikasi Administrasi seluruh klaim 4. Melakukan verifikasi pelayanan seluruh klaim 5. Klaim masuk secara bertahap harian 6. RS tidak melakukan verifikasi internal 7. Audit Klaim (post review claim) dilakukan claim) dilakukan oleh Rumah Sakit sedikit/tidak banyak 8. Rumah Sakit tidak membuat Surat tanggung jawab mutlak dalam pengajuan klaim oleh FKRTL 9. Lama waktu verifikasi sampai pembayaran bervariasi di setiap daerah 10. Manual 11. Konfirmasi klaim hanya ke RS
-
Vedika (Verifikasi di kantor)
1. Dilakukan di kantor cabang BPJS Kesehatan 2. Dilakukan oleh verifikator BPJS Kesehatan dan Verifikator Internal Rumah Sakit 3. Verifikasi Administrasi dilakukan pada seluruh klaim 4. Verifikasi pelayanan hanya sampling klaim 5. Klaim yang masuk, langsung secara menyeluruh setiap bulanan hal ini akan meminimalisir adanya klaim susulan 6. Rumah Sakit juga berperan aktif dalam melakukan verifikasi dengan verifikator internal rumah sakit 7. Rumah Sakit juga melakukan audit klaim ( post review claim) 8. Rumah Sakit membuat Surat tanggung jawab mutlak dalam pengajuan klaim oleh FKRTL 9. Lama waktu verifikasi sampai pembayaran sama (15 hari) di setiap daerah 10. Manual plus digital 11. Konfirmasi klaim dilakukan baik ke Rumah Sakit dan ke Peserta
Upaya yang harus ditingkatkan dalam pelayanan BPJS dan Pengajuan klaim BPJS Kesehatan di RSU Indah : 1. Mengingat kembali prosedur Alur Pelayanan BPJS. -
6. Penghitungan tarif Biaya 7. Keterlambatan masuknya berkas BPJS Ke ruang JKN 8.
Pengiriman berkas bpjs per periode dilakukan setiap tanggal 10 setelah akhir periode
9. Menyesuaikan Jumlah pelayanan yang telah diberikan dengan jumlah kasus yang diajukan ke kantor BPJS Kesehatan. 10. Laporan Klaim FPK yang telah dibayarkan BPJS Kesehatan periode 2017
1. Pemeriksaan berkas yaitu pemeriksaan meliputi kelengkapan berkas, isian dalam berkas dan biaya yang diajukan. Hal- hal yang harus diperhatikan : a. Surat Eligibilitas Peserta : -
Dilegalisasi Petugas BPJS Kesehatan
-
Nomor SEP
-
Identitas yang tertera di SEP (No. Kartu, Nama, Tgl Lahir,No. MR, Poli Tujuan/ Ruang Perawatan
-
Bandingkan data di SEP, lembar kerja dan berkas pendukung. Data di SEP harus sama dengan data di Lembar Kerja dan data di berkas pendukung
a. Pastikan untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditanda tangani oleh DPJP. b. Resume Medis -
No. Medical Record dan Identitas Pasien (Nama, Tgl Lahir,dll)
-
Tanggal pelayanan (Tanggal masuk dan tanggal Pulanguntuk pasien Rawat Inap)
-
Diagnosa Primer, Diagnosa Sekunder dan Prosedur/Tindakan
-
Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) : nama jelas dantanda tangan. Pastikan juga :
-
Tanggal pelayanan sama dengan tanggal di SEP dantanggal di Resume Medis
-
Indentitas di Resume Medis sama dengan Identitas di SEP
-
Diagnosa yang dituliskan DPJP dalam Resume Medis sesuaidengan koding yang ditentukan koder pada Aplikasi INACBG
-
Prosedur atau tindakan yang dilakukan sesuai dengandiagnosa primer dan diagnosa sekunder
d. Pemeriksaan kode diagnose pasien, prosedur yang dilakukan. e. Pemeriksaan biaya pelayanan kesehatan atas kode diagnosadan prosedur yang dientry serta kesesuaian dengan kode INACBG yang dihasilkan. Untuk menjadi perhatian pada diagnose, dengan biaya mahal dan kemungkinan penagihan berulang (double )
2. Melakukan konfirmasi Dalam hal ditemukan sesuatu yang perlu mendapat perhatian khusus maka bisa dilakukan konfirmasi. Hal ini dilakukan untuk memperoleh bukti atau mendapatkan informasi atas klaim-klaim yang mendapat perhatian, antara lain: a. Konfirmasi administrasi pelayananYaitu melakukan konfirmasi kepada coder dengan
memintabukti-bukti
pendukung/penunjang
yang
diperlukan,
diagnoseprimer maupun sekunder dan prosedur yang ada di dalamresume medis b. Konfirmasi administrasi klaim lain Konfirmasi administrasi bukti-bukti special CMG. Dalam langkah-langkah konfirmasi tersebut diatas apabila tidak didapatkan adanya bukti-bukti maka klaim dikembalikan kepada petugas klaim RS untuk dilengkapi atau diperbaiki.
