ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.M DENGAN DIAGNOSA CAD DI RUANG KENANGA 2 RSUD SUMEDANG
Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah Program Profesi Ners XXXV UNPAD
Disusun Oleh :
Trisvina Martias
220112170555 220112170555
PROGRAM PROFESI NERS XXXV FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN 2018
I.
Identitas Pasien dan Keluarga A. Indentitas pasien Nama
: Tn.M
Tempat, tanggal lahir : Sumedang, 27 September 1965 Umur, jenis kelamin : 52 tahun, laki-laki Alamat
: Regadium RT/RW 06/08 Desa/Kel Kotakulon Kec. Sumedang Selatan Kab.Sumedang Kab.Sumedang Prov.Jawa barat
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Dagang
Agama
: Islam
Suku
: Minang
Status marital
: Duda
Diagnosa medis
: CAD (coronary artery disease)
No.Medrek
: 525668
Tanggal masuk
: 20 Maret 2018
Tanggal pengkajian
: 26 Maret 2018
B. Identitas Keluarga Nama
: Ny.I
Hubugan dengan pasien
: Saudara Perempuan
Alamat
: Regadium RT/RW 06/08 Desa/Kel Kotakulon Kec.
Sumedang
Selatan
Kab.Sumedang
Prov.Jawa barat Pekerjaan
II.
: Wiraswasta
Riwayat Kesehatan A. Keluhan Utama Sesak nafas
B. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien mengeluh sesak nafas dan mudah lelah, sesak bertambah jika aktifitas dan berkurang jika istirahat. Sesak dirasakan terus menerus. Sesak nafas dialami sejak seminggu yang lalu disertai nyeri dan langsung di bawa ke IGD, dan sekarang pasien tidak mengalami nyeri lagi namun masih sesak.
C. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien tidak pernah dirawat di RS sebelumnya dengan diagnosa atau riwayat penyakit yang sama.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga pasien memiliki riwayat penyakit jantung koroner dan diabetes tipe II
E. Riwayat Psikososial 1. Ideal diri Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya agar bisa melakukan aktivitas lagi 2. Identitas diri Klien merupakan seorang duda dan tidak memiliki anak. 3. Harga diri Klien mengatakan ikhlas menerima penyakit yang dideritanya. 4. Gambaran diri Klien mengatakan ini adalah cobaan hidup dari Tuhan yang Maha Esa 5. Kebiasaan spiritual Pasien beribadah dan sholat 5 waktu sebelum ia sakit, namun sejak di rawat di RS pasien beribadah dengan berdoa saja
F. Riwayat ADL (Activity Daily Living) No.
Aktivitas
1.
Nutrisi
Sebelum Sakit
Setelah Sakit
- Makan
Frekuensi
3 x sehari
3 x sehari
Porsi
1 porsi
1 porsi
- Minum
2.
Eliminasi
< 2 liter
- BAB
Frekuensi
2 x sehari
2 x sehari
Konsistensi
padat
encer
Warna
Kuning
Kuning
Frekuensi
5 x sehari
Pasien
- BAK
terpasang
kateter Kuning cerah
Kuning cerah
- Mandi
1-2 x sehari
Washlap
- Gosok gigi
1-2 x sehari
1 x 2 hari
- Keramas
1-2 x sehari
1 x 2 hari
3.
Warna
Personal Hygiene
4.
Istirahat dan Tidur
nyenyak
nyenyak
5.
Aktivitas
Dagang
terganggu
Status Fungsional Mandri ( 1 poin) Aktivitas
Tidak perlu arahan / bantuan personal
Mandi
Ketergantungan (poin 0)
Skor
Memerlukan arahan/asuhan penuh
- mandiri secara penuh
- perlu bantuan mandi pada lebih dari
- memerlukan bantuan hanya
1 bagian tubuh
pada satu bagian tubuh, misal :
- bantuan saat masuk dan keluar kamar
punggung, area genital atau
mandi/shower
ekstremitas yang terkena
- mandi dilakukan oleh orang lain
Memakai
- dapat mengambil pakaian dari
- perlu bantuan memakai baju sendiri
baju
lemari baju dan laci
- perlu bantuan dipakaikan baju secara
- memakai baju dan pakaian lain
komplit
0
1
secara lengkap - memerlukan bantuan mengikat tali sepatu Toileting
- dapat pergi ke kamar kecil
- perlu bantuan penuh untuk pindah ke
- dapat naik dan turun dari toilet
toilet
1
- dapat merapikan baju
- dapat membersihkan diri
- dapat membersihkan area
- memerlukan pispot atau popok
genital tanpa dibantu Berpindah
- dapat berpindah dari dan ke
-memerlukan bantuan untuk berpindah
tempat
tempat tidur atau kursi tanpa
dari tempat tidur ke kursi
0
dibantu Kontinensia
- Dapat mengendalikan dan
- Inkontensia BAK dan BAB sebagian
menahan rasa ingin BAK dan
atau total
1
BAB Makan
- dapat mengambil makanan dari
- memerlukan bantuan sebagian atau
piring ke mulut tanpa bantuan
total saat proses makan
- persiapan makan dapat
- memerlukan metode prentenal
dilakukan oleh orang lain Total Skor : 6 : pasien mandiri, 4 : pasien ketergantungan sebagian, 0 : pasien sangat ketergantungan Tn.M ketergantungan sebagian
III.
Pemeriksaan Fisik A. Penampilan Umum Pasien compos mentis dan tampak tenang TTV TD : 120/70 RR : 28 x/menit HR : 104 T
: 36,5 C
TB : 145 cm BB : 52 kg IMT : 24,7 B. Integumen Terdapat benjolan pada kak, dan tidak ada lesi C. Pemeriksaan kepala 1. Region Kepala Inspeksi : rambut lepek, tidak ada luka, tidak ada benjolan Palpasi : tidak ada nyeri tekan 2. Region wajah
1
Inspeksi : Wajah simetris, tidak ada luka,tidak ada benjolan 3. Region mata Inspeksi : mata simetris, konjungtiva anemis, tidak ada benjolan dan luka Palpasi : tidak nyeri tekan 4. Region telinga Inspeksi : Telinga terlihat simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, pendengaran baik 5. Region hidung Inspeksi : Hidung simetris, tidak ada lesi dan benjolan 6. Region mulut Inspeksi : mukosa bibir kering, gigi tidak bersih,
D. Pemeriksaan leher Inspeksi : Tidak ada pembengkakan dan tidak ada lesi
E. Respirasi Inspeksi : Dada simetris, tidak ada benjolan Auskultasi : ronchi pada kiri dan kanan paru
F. Kardiovaskular Inspeksi : Dada simetris, tidak ada benjolan, tidak ada luka Auskultasi : bunyi jantung normal
G. Gastrointestinal Reflek menelan baik, tidak ada mual mual dan muntah, penurunan nafsu makan,
H. Genitourinaria Pasien terpasang kateter
I.
Muskoloskeletal Mobilisasi dibantu, terdapat pembengkakan pada ektremitas bagian bawah, tidak ada lesi
Resiko jatuh : No.
Risiko
Nilai
1.
Riwayat jatuh,yang baru atau dalam sebulan terakhir
2.
Diagnosa medis sekunder >1
Skor
Tidak
0
0
Ya
25
Tidak
0
Ya
15
15
0
Alat bantu jalan:
4.
5.
Bed rest / dibantu perawat
0
Penopang,tongkat/walker
15
Furnitur
30
Memakai terapi heparin lock/IV
0
Ya
25
0
Cara berjalan/pindah Normal/bed rest/imobilisasi
0
Lemah
10
Terganggu
20
6.
Tidak
10
Status mental
Orientasi sesuai kemampuan
0
0
diri
Lupa keterbatasan diri
15 Total Skor 25
Pasien tidak berisiko (0-24) / risiko rendah-sedang (25-45) / risiko tinggi (> 45) Tn.M berisiko jatuh sedang
J. Neurologi normal
IV.
Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan
Hasil Ukur
Nilai Rujukan
Hemoglobin
13,7 g/dL
14-17,5
Hematokrit
39,5%
40-52
Leukosit
15,4 10^3/uL
4,50-10,0
Natrium
136 mEq/L
135-148
Kalium
3,8 mEq/L
3,5-5,1
Kalsium (Ca. bebas)
8.29 mg/dL
8,1-10,4
Ureum
71,7 mg/dL
<50
Kreatinin
1,54mg/dL
0,5-1,1
pH
7,461
7,35-7,45
PCO2
46,4 mmHg
35-46
PO2
80,0 mmHg
71-104
HCO3
33,1 mEq.L
22-26
TCO2
34,0 mmol/L
21-26
Base Excess
9,0 mEq/L
(-2)-(+3)
Saturasi O2
96,0 %
95-98
Hct
38,0%
t HB
12,9 g/dL
AST (SGOT)
29 U/L
<37
ALT (SGPT)
18 U/L
<42
GDS
221
<140
Gula darah setelah 2 jam
177
<180
Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan radiologi pneumenia bilateral
kardiomegali sugestif dengan edema paru dd
V.
Terapi obat Lasik berfungsi sebagai diuretik, untuk mengurangi cairan di dalam tubuh Digoxin
untuk
menurunkan ketegangan jantung dan membantuagar denyut
jantung tetap normal,teratur dan kuat. Amlodipin obat penghambat saluran kalsium yang melebarkan pembuluh darah dan melancarkan pelebaran darah Levemir mengelola tingkat insulin yang tepat dalam tubuh Novorapid obat DM yang berbntuk insulin Cefotaxim antibotik yang digunakan untuk berbagai macam infeksi bakteri Azitomizin antibotik yang digunakan untuk berbagai macam infeksi bakteri KSR mengurangi retensi cairan/bengkak dan menyebabkan efekdiuresis Letonal
digunakanuntuk
pengobatan hipertensi esensial,edema akibat penyakit
jantung
VI.
Analisa Data No.
Data
1.
DS:
Etiologi
pasien
Masalah
penyempitan pembuluh darah
Ketidakefektifan
arterikoroner
pola napas
mengatakan sesak nafas
CAD/PJK
DO: penurunan aliran darah ke jantung
TD : 120/70 RR : 28 x/menit
ssuplai oksigen berkurang pada
HR : 104 T
arteri koronaria
: 36,5 C
Pasien
terpasang
oksigen,
nasal
miokardium
canul 2 liter Pneumonia
metabolisme anaerob
bilateral asam laktat meningkat
asidosis respiratorik
merangsang kemoreseptor
merangsang pusat pernapasan
aktivitas pernapasan meningkat
dispnea
ketidakefektifan jalan nafas
3.
DS:
pasien
penyempitan pembuluh darah
Intoleransi
arterikoroner
aktivitas
mengatakan sesak nafas
CAD/PJK
sesak bertambah jika
penurunan aliran darah ke jantung
pasien
berkatifitas
ssuplai oksigen berkurang pada arteri koronaria
DO: TD : 120/70 RR : 28 x/menit
miokardium
HR : 104 T
metabolisme anaerob
: 36,5 C
Pasien
terpasang
oksigen,
nasal
asam laktat meningkat
canul 2 liter asidosis respiratorik
merangsang kemoreseptor
merangsang pusat pernapasan
aktivitas pernapasan meningkat
dispnea
intoleransi aktivitas 2.
DS :
pasien
penyempitan pembuluh darah arterikoroner
CAD/PJK
berdahak DO:
bersihan nafas
mengeluh batuk
Ketidak efektifan
penurunan aliran darah ke jantung
ronchi +/+ ssuplai oksigen berkurang pada arteri koronaria
miokardium
hipoksiak
kekuatan kontraksi miokard menurun
curah jantung menurun
serabut miokard memendek
denyut nadi meningkat, takikardi
gagal jantung
back failure
LVED meningkat
jalan
Tekanan vena pulmonalis meningkat
Tekanan kapiler paru meningkat
Edema paru
Ronchi
Iritasi mukosa paru
Reflek batuk menurun
Penumpukan sekret
Ketidak efektifan bersihan jalan nafas 4.
DS: DO
:
edema
penyempitan pembuluh darah
Kelebihan
arterikoroner
volume cairan
ekstremitas bawah
CAD/PJK
Hb: 13,7 g/dL Ht: 39,5%
penurunan aliran darah ke jantung
Pola nafas tidak efektif Dipsnea
suplai oksigen berkurang pada arteri koronaria
miokardium
hipoksia
kekuatan kontraksi miokard
menurun
curah jantung menurun
serabut miokard memendek
denyut nadi meningkat, takikardi
jantung gagal memompa darah
iskemik meluas
penurunan tekanan darah
penurunan perfusi jaringan
perfusi jaringan ginjal
peningkatan retensi urin
penurunan protein plasma
cairan berpindah dari intraseluler ke ekstraseluler
edema
kelebihan volume cairan 5.
DS
:
pasien
mengatakan menderita
DM
Genetik (riwayat keluarga memiliki
Resiko
penyakit DM tipe II), gaya
ketidakstabilan
hidup/obesitas
kadar glukosa
tipe II sejak tahun 2015
darah Transport glukosa menurun
DO : GDS : 221
Hiperglikemia
Gula
darah
setelah 2 jam :177
DM tipe II
Diet DM yang tidak baik
Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
VII.
Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan 3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan perfusi ginjal 4. Resiko
ketidakstabilan
kadar
glukosa
darah
berhubungan
dengan
ketidakpatuhan manajemen diet
VIII.
No.
Rencana Tindakan Keperawatan Nama Pasien : Tn.M
Ruangan : Kenanga II
No. Medrek : 525668
Nama Mahasiswa : Trisvina Martias
Tujuan
Intervensi
Rasional
NOC:
1. Posisikan pasien untuk
DX 1.
Respiratory ventilation
status
:
memaksimalkan ventilasi 2. Ajarkan batuk efektif
Respiratory status : airway 3. Auskultasi suara nafas, patency
catat
jika
Vital sign status
tambahan
ada
suara
1. Posisikan
pasien
dengan Posisi semi fowler
untuk
mengurangi sesak 2. Mengajarkan batuk efektif
berguna
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24
4. Berikan oksigenasi dan
untuk memudahkan
monitor aliran oksigen
pengeluaran sekret
5. Monitor TTV
yang ada di jalan
jam, pasien menunjukkan 6. Monitor suhu,warna dan pola nafas yang efektif
kelembaban kulit
nafas 3. suara
dengan kriteri hasil :
napas
tambahan
1. Mendemonstrasikanb
dapat
menjadi
indikator
atuk efektif dan suara
gangguan
nafas
kepatenan
jalan
tidak ada sianosis dan
napas
yang
dyspneu
tentunya
akan
yang
bersih,
(mampu
mengeluarkan
berpengaruh
sputum,
mampu
terhadap kecukupan
bernafas
dengan
pertukaran udara.
mudah,
tidak
ada
4. Meringankan kerja
pursed lips)
paru
2. Menunjukkan nafas
yang
untuk
jalan
memenuhi
paten
kebutuhan oksigen
(klien tidak merasa
serta
tercekik, irama nafas,
kebutuhan oksigen
frekuensi pernafasan
dalam tubuh.
dalam normal,
rentangt tidak
memenuhi
5. Untuk mengetahui
ada
perkembangan
suara nafas abnormal)
status
3. TTV dalam rentang
kesehatan
pasien
normal
dan
mencegah komplkasi lanjutan 6.
Untuk mengetahui adanya
penurunan
suplai oksigen ke perifer
2.
NOC:
1. Kolaborasi dengan tim
Energy conservation
kesehatan
lain
Activitytolerence
merencanakan
Self care : ADLs
program
untuk ,
terapi
yang
tepat Setelah dilakukan tindakan
1. Mengkaji
setiap
aspek
klien
terhadap
terapi
latihan
yang
dierencanakan.
2. Bantu
klien
untuk
2. Aktivitas
yang
keperawatan selama 2 x 24
mengidentifikasi
teralau
jam,
aktivitas yang mampu
tidak sesuai dengan
dilakukan
kondisi klian dapat
pasien
dapat
beraktifitas dengan kriteria hasil :
3. Bantu
klien
1. Berpatisipasi
dalam
melakukan
aktivitas
fisik
tanpa
aktivitas/latihan
disertai
peningkatan
tekanan drah, nadi, dan RR melakukan
social
aktifitas
sehari-hari
klien
dalam
4. Mampu
serta
fisik
rentang
dan
spiritual terhadap
latihan/aktivitas.
normal berpindah
kekuatan
dan irama jantung selama aktivitas. 4. Mengetahui
setiap
perkembangan yang muncul segera setelah aktivitas.
dengan atau tanpa alat bantu
status
terhadap
latihan. 3. Melatih
4. Monitor
2. Mampu
3. TTV
fisik
dan
memperburuk toleransi
secara teratur.
emosional,
secara mendiri
untuk
berat
terapi
3.
NOC:
NIC
Eletrolit
and
acid
base
1. Pertahankan
catatan 1. Menunjukkan status
balance
intake dan output yang
volume,
Fluid balance
akurat
/perbaikan
Hydration
2. Monitor hasil Hb yang sesuai
dengan
retensi
Setelah dilakukan tindakan
cairan
(BUN,
Hmt,
keperawatan selama 2 x 24
osmolalitas urin)
jam volume cairan pasien
3. Monitor vital sign
normal
4. Monitor
dengan
kriteria
perpindahan
terapi. 2. Untuk mengevaluasi ketidak seimbangan
indikasi
cairan dan elektrolit
retensi/kelebihan
cairan 3. Untuk
1. Terbebas dari edema,
(TD,
CVP,
2. Bunyi
nafas
edema, bersih,
tidak ada dyspneu 3. Terbebas kelelahan,
dari kecemasan
atau kebingungan 4. Menjelaskan indikator kelebihan cairan
cracles, distensi,
mengetahui
keadaan umum klien
vena 4. Peningkatan tekanan
leher, asites) 5. Kolaborasi
cairan,
dan respon terhadap
hasil:
efusi, anaskara
terjadinya
darah pemberian
diuretik sesuai indikasi
biasanya
berhubungan dengan kelebihan
volume
cairan,
mungkin
tidak terjadi karena perpindahan
cairan
keluar area vaskuler. Distensi
jugular
eksternal dan vena abdominal sehubungan dengan kongesti vaskuler. 5. Untuk edema,
mengontrol dan
asites,
menghambat
efek
aldosteron,meningka tkan ekresi air sambil menghemat kalium.
4.
NOC
NIC
Blood glucose, risk for
1. Memantau kadar glukosa
unstable
darah
Diabetes self management
hiperglikemia
:
Setelah dilakukan tindakan
poliuria,
keperawatan kadar glukosa
polifagia,
darah pasien dalam rentang
malaise, atau sakit kepala
normal
dengan
kriteria
hasil :
diet sehat 2. Dapat
lemah,
lesu,
3. Memantau keton urine
kemungkinan
penyebab
hiperglikemi mengontrol
kadar glukosa darah 3. Dapat
polidipsia,
4. Mengidentifikasi
1. Kepatuhan perilaku :
memanajemen
dan mencegah penyakit semakin parah.
mengetahui
kadar
2. Pantau tanda-tanda dan gejala
1. Untuk
gula
darah
pasien
dan
membantu menentukan intervensi
lebih
lanjut yang sesuai 2. Untuk
memberikan
tindakan medis yang tepat 3. Untuk
mencegah
5. Pemberian insulin
terjadinya
6. Pendidikan
ketoasidosis diabetik
tentang diabetes
kesehatan
menajemen 4. Sebagai untuk
acuana menurunkan
nilai gula darah 5. Untuk meproses zat gula yang
atau
glukosa
berasal
makana
dari dan
minuman 6. Menambah pengetahuan
pasien
untuk memanajemen gula darah dan agar tidak komplikasi lanjut.
terjadi lebih
IX.
Catatan Tindakan Keperawatan Nama Pasien : Tn.M
Ruangan : Kenanga II
No. Medrek : 525668
Nama Mahasiswa : Trisvina Martias
No.
Tgl/
Implementasi
Respon
DX
Jam
1.
27/3
1. Memposisikan pasien untuk
/201
memaksimalkan ventilasi
8
masih
mersakan
namun
sudah
berkurang
catat jika ada suara tambahan
TD : 130/100 RR : 22
4. Memberikan oksigenasi dan monitor aliran oksigen
Pasien sesak,
2. Mengajarkan batuk efektif 3. Mengauskultasi suara nafas,
Paraf
HR : 100
5. Memonitor TTV
Warna kulit normal, tidak ada sianosis,kulit lembab
6. Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
Pasien dan keluarga dapat bekerja
sama
dengan
perawat
2.
27/3
1. Membantu
klien
untuk
/201
mengidentifikasi
8
yang mampu dilakukan 2. Membantu
klien
aktivitas
susah
beraktifitas,
dudukpun
pasien
dan sesak
nafas.
fisik secara teratur. 3. Memonitor TTV pasien
mengatakan
untuk
untuk
melakukan aktivitas/latihan
Klien
Pasien melakukan aktifitas di tempat tidur
Pasien dan keluarga dapat bekerjasama perawat
TD : 130/100 RR : 22 HR : 100
dengan
X.
Catatan Perkembangan SOAP Nama Pasien : Tn.M
Ruangan : Kenanga II
No. Medrek : 525668
Nama Mahasiswa : Trisvina Martias
No.
Tgl/
DX
jam
1.
28/3/18
SOAP
S : pasien mengatakan masih sesak namun sudah berkurang O: kesadaran kompos mentis TD : 120/80 RR : 20 HR : 84 Ronchi berkurang A: bersihan jalan nafas belum efektif P : lanjutkan intervensi
2.
28/3/20
S: pasien mengatakan masih sesak namun sudah
18
berkurang O: pasien kompos mentis, pasien terlihat lemah Tidak terpasang oksigen TD : 120/80 RR : 20 HR : 84 A: intoleransi aktivitas bekurang P: lanjutkan intervensi
Paraf
DAFTAR PUSTAKA
Brunner dan Suddart. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta,EGC Nurarif,
Amin
Huda.
Kusuma,
Hardhi.
2015 . Aplikasi
Asuhan
Berdasarkan Diagnose Medis Dan Nanda Nic – Noc Edisi Revisi Jilid 2. Action : Yogjakarta.
Keperawatan Media
