Artículo de revisión. TORACOTOMIA
RESUMEN La toracotomía es una técnica realizada para tratar una herida penetrante cardiaca, que fue descrita por primera vez por Ludwig Rehn en 1896, circunstancia que supuso uno de los mayores hitos en la historia de la cirugía. De ahí acá se ha extendido considerablemente su uso en los últimos años y que hoy en día se incluye dentro de los protocolos de reanimación cardio-pulmonar avanzada. A pesar de su contrastada utilidad en pacientes con heridas cardiacas penetrantes, en ocasiones no se utiliza por desconocimiento de la técnica, o de sus indicaciones. Los objetivos de la Toracotomía son: descompresión de taponamiento cardiaco (TC), control de hemorragia aguda (intratoracica o cardiaca), control de fistulas bronco-pleurales, realización de masaje cardiaco directo y oclusión de aorta torácica descendente (para control de hemorragias agudas abdominales).
Objetivo General Mediante el presente estudia aprender a realizar la técnica de toracotomía según los
protocolos
de
reanimación
Objetivos específicos
signos y síntomas que nos llevaría a
cardiopulmonar avanzada, utilizando las diferentes técnicas y pasos a seguir descritas en el siguiente documento para así poder usar la toracotomía según los protocolos de emergencia.
Aprender a reconocer el paciente
realizar la toracotomía.
Aprender a utilizar la toracotomía posterolateral que es la técnica más usada habitualmente.
Reconocer
situaciones
y
lado,
el
descubrimiento
circunstancias en las que no se
compresiones
debería realizar una toracotomía.
desfibrilador
torácicas, externo,
significativamente Introducción
relegada
a
de
las
y
del
disminuyo
su
uso
siendo
pacientes
con
heridas
El concepto más simple que se puede
cardiacas. En la segunda mitad del siglo
encontrar para definir una toracotomía
XX cobró nuevamente interés gracias a
es el de sección quirúrgica de la pared
su eficacia en pacientes con heridas
torácica. Este es un concepto muy
tora´ cicas abiertas, cada vez más
práctico de la operación ya que en la
frecuentes debido al aumento de la
mayoría de los casos se abre la cavidad
violencia social. En la actualidad suele
pleural para llegar ya sea al pulmón, al
aplicarse según criterios propios de cada
corazón, a los grandes vasos y al
institución, y principalmente en países
mediastino. La primera toracotomía
en los que las heridas traumáticas son
realizada
herida
más frecuentes por mayor grado de
penetrante cardiaca fue descrita por
violencia. En definitiva, el incremento
Ludwig Rehn en 1896, circunstancia
actual de los traumatismos por arma
que supuso uno de los mayores hitos
blanca y por armas de fuego, junto con
en
los
para
tratar
una
la historia de la cirugía. Aunque
traumatismos
torácicos
por
Rehn es referido como el pionero en
accidentes de tráfico, atropellos, han
casi todos los tratados sobre historia de
despertado nuevamente la curiosidad
la medicina, el primer cirujano que trato
sobre la Toracotomía, y su utilidad en
un
un
determinadas situaciones clínicas con
español en el año 1801. La toracotomía
compromiso de vida del paciente. Se
fue inicialmente descrita en 1874 como
propone
maniobra de resucitación para realizar
Toracotomía:
masaje cardiaco abierto en situaciones
quirúrgica, resultados, y su utilidad en
de parada cardio-respiratoria (PCR). La
ambiente extrahospitalario, en vez de
técnica,
realizar el traslado urgente.
taponamiento
como
cardiaco
la
fue
conocemos
actualmente, fue descrita en 1966 por Beall, circunstancia que impulso su utilización
aunque
con
una
revisión indicaciones,
de
la
técnica
Historia
resultados
Las que pudiéramos reconocer como
neurológicos desalentadores. Por otro
primeras toracotomías fueron realizadas
en el siglo XIII. Guillermo de Salicetti
que se necrosara el pulmón para
dreno la retención de sangre en la
resecarlo
cavidad pleural, a través de una incisión
quirúrgico, el paciente fallece.
paralela a las costillas, cerca de la columna vertebral y Rolando de Parma realizó
la
primera
resección
de
parénquima pulmonar gangrenado, sin
en
un
segundo
tiempo
Sauerbruch realizó dos resecciones segmentaría por cáncer de pulmón en 1926.
necesidad de una toracotomía debido a
Churchill
que el parénquima salía por una brecha
lobectomía
parietal torácica.
pulmón.
Anthony Milton en Estados Unidos en
El 5 de abril de 1933 Evart Graham
1821 realiza la primera Toracotomía en
realizó la primera neumonectomía por
un traumatizado de tórax con resección
cáncer con éxito, según la técnica
del tejido pulmonar necrosado.
modificada por Nissen, el enfermo vivió
Dominique Jean Larrey en el siglo XIX evacua un hemopericardio traumático por vía xifocostal.
1933
realiza
una
media por cáncer del
por más de 25 años. Objetivos de la Toracotomía
La primera toracotomía realizada para tratar una herida penetrante cardiaca fue
en
Descompresión
de
taponamiento
cardiaco (TC)
descrita por Ludwig Rehn en 1896,
Control
de
hemorragia
aguda
(intratorácica o cardiaca)
circunstancia que supuso uno de los
Control de fístulas bronco-pleurales.
mayores
Realización de masaje cardiaco
hitos
en
la historia de la
cirugía. En
directo.
1906,
Spangaro
toracotomía incisión
de
describió
anterolateral elección
la
izquierda, para
las
emergencias de la cavidad torácica
Oclusión de aorta torácica descendente (para control de hemorragias agudas abdominales).
Indicaciones de la toracotomía
izquierda. Se recomienda en pacientes con heridas En 1911 Kummel realiza la primera
cardiacas penetrantes. Por convención,
neumonectomía por cáncer con ligadura
se considera que un paciente tiene una
en masa del pedículo pulmonar, dejando
lesión cardiaca si presenta una herida
penetrante en tórax localizada entre la
En traumatismos torácicos cerrados, no
línea medio-clavicular derecha, la línea
se recomienda la Toracotomía por sus
axilar anterior izquierda, por debajo de
pobres
las clavículas y por encima de los
realizándose tan sólo en aquellos casos
rebordes costales.
en que el paciente presenta signos
Según las guías de actuación del grupo de trabajo de la American College of Surgeons Comitee On Trauma (ACS COT)12, la toracotomía se indica en pacientes
con
penetrantes
y
lesiones que
cardiacas
tienen
algunas
constantes vitales siempre que:
resultados
vitales, o en aquellos que han sufrido una PCR presenciada. Recientemente se ha sugerido ampliar las indicaciones a pacientes con heridas abiertas en el tórax
que
han
tiempo
desde
el
traumatismo
en
pacientes que presentan signos objetivos de vida: respuesta pupilar, ventilación espontanea, pulso carotideo, presión arterial
palpable,
movimiento
de
extremidades y actividad eléctrica en el ECG. 2.
una
PCR
sucedido antes de 15 minutos. en
traumatismo Se realice en un corto periodo de
tenido
reanimada siempre y cuando esta haya
Asimismo, 1.
neurológicos,
pacientes cerrado
y
con PCR
presenciada, se indica la Toracotomía siempre y cuando la PCR se haya producido 5 minutos antes. 3. En general, se contraindica la Toracotomía
en
pacientes
con
traumatismo cráneo encefálico severo. Posición del paciente
Se realice en pacientes con
Una
vez
asegurada
la
ventilación
heridas penetrantes torácicas pero sin
unipulmonar se coloca al paciente en
afectación
la
posición de decúbito lateral y levemente
imposibilidad discernir si existe daño
inclinado en posición de Trendelenburg.
cardiaco o no. En pacientes con heridas
Se dispone una almohada o cojín debajo
en grandes vasos abdominales se indica
de la axila del lado declive y otra entre
para la oclusión de la aorta torácica
las extremidades inferio- res para evitar
descendente. En ambos casos se estima
lesiones nerviosas por decúbito. La
una pobre esperanza de vida.
pierna más declive se flexiona, evitando
cardiaca,
ante
todo apoyo de la cabeza del peroné (nervio ciático-poplíteo), y la superior
se
deja
extendida.
extremidad
Es la incisión habitual para la mayoría
superior homolateral se extiende hacia
de las operaciones de la cavidad
delante y arriba apo- yándola en la
torácica, la prolongación posterior es
mesa. De esta manera se aparta la escá-
útil para mejorar el acceso a mediastino
pula
y a la cisura superior. Es mal tolerada
del
espacio
La
quirúrgico.
Es
importante evitar movimientos bruscos,
en
hiperextensiones de la extre- midad
cardiorrespiratoria
superior del lado a operar para no
frecuencia que otras incisiones se
provocar
acompaña de dolor pos-toracotomía
estiramiento
daños
nerviosos
(plexo
braquial),
por o
compresión (nervio torácico largo o del serrato mayor). La espalda del paciente
paciente
baja y
reserva
con
mayor
prolongado. Ventajas:
debe quedar alineada con el borde de la
1.
mesa y bien cerca de éste. Se fija el
cavidad torácica.
paciente a la mesa de operaciones con
con
2.
Buena exposición de casi toda la
Es la más usada.
una banda de esparadrapo a la altura de la cintura o con un dispositivo al efecto (apoyo a la altura de la parte baja de la
Desventajas: 1. Mala exposición de los tumores del
espalda). Es aconsejable también poner algún relleno bajo la parte delantera de
mediastino anterior. 2. En condiciones inestables es mal
la almohada de debajo de la axila para evitar que el paciente se incline
tolerada. 3. Mayor sangramiento y disección
demasiado hacia ese lado. Tipo de incisiones torácicas
Toracotomía posterolateral. Toracotomía anterior. Esternotomía media. Ahorradoras de músculos. Mediastinotomía anterior. Incisión en “puerta de trampa”. Esternotomía transversal. Ventana torácica.
muscular. Procedimiento a realizar. 1.
La
incisión
se
ubica
2
centímetros por debajo del ángulo de la escapula desde el ángulo de las costillas por detrás hasta el borde anterior de músculo dorsal ancho paralela a los espacios intercostales, el cuerpo del dorsal ancho se secciona en el lecho e la incisión.
1. Toracotomía posterolateral
2.
Se secciona la aponeurosis y se
localiza el espacio auscultatorio y se eleva el serrato mayor, se localiza el espacio
intercostal
adecuado
identificando la segunda costilla que es la mas prominente. 3.
La
incisión
del
espacio
intercostal se realiza sobre el borde superior de la costilla por la orientación
1.
Exposición de la aorta y grandes
vasos. 2.
Neoplasias
del
mediastino
anterior. 3.
Cirugía cardiaca y de la tráquea.
4.
Procedimientos bilaterales sobre
los pulmones. Ventajas:
de los músculos intercostales la sección de los mismos debe ser de la zona posterior a la anterior. 4.
El ingreso a la pleura debe ser de
forma roma.
1.
Menor dolor postoperatorio.
2.
No interfiere con los músculos
de la cintura escapular. 3.
5.
En pacientes de la tercera edad
debe
seccionarse
una
costilla
por
Permite el acceso simultaneo a
ambos espacios pleurales. Desventajas:
encima y otra por debajo en el borde de los músculos espinosos para evitar las
1.
fractura de las costillas al separar la
posterior de los pulmones.
herida. 6.
2. En
algunos
pacientes
con
adherencias del pulmón al tórax es recomendable la sección subperiostica
Mala exposición de las partes
Mala
visualización
de
los
nervios frénicos y vagos. 3.
Infección de esternotomía en las
operaciones contaminadas.
de la costilla inferior. Procedimiento a realizar: 2. Esternotomía media. 1. Abordaje quirúrgico estándar para la mayoría
de
los
cardiacos a cielo abierto.
Posición supina con los brazos a
los lados.
procedimientos 2.
La incisión se realiza desde la
horquilla esternal hasta el apéndice Indicaciones:
xifoides.
3.
Se profundiza a lo largo de la
decusación del músculo pectoral mayor. 4.
El ligamento ínter clavicular se
secciona con electro cauterio. 5.
sierra esternal de arriba hacia abajo, otras alternativas son el uso de una sierra de Gigle o del esternotomo. Se
elevan
los
bordes
Trasplante de pulmón doble.
•
Operaciones
del
pulmonares
bilaterales. •
El esternón se secciona con una
6.
•
Tumores
mediastinicos
bilaterales. •
Cáncer
de
pulmón
que
involucran el mediastino. Ventajas:
esternón y se realiza hemostasia son
1.
cera hemostática o electro cauterio.
intercostales.
7.
2.
Mejora los resultados estéticos.
3.
Mejora la exposición en los
Al terminar la operación los
bordes del esternón se unen con sutura de alambre que se pasan a través del esternón en los pacientes más pequeños
Lesiona
menos
los
nervios
nervios frénicos, vagos y laríngeos recurrentes.
o alrededor del mismo en pacientes de más edad , otras alternativas incluyen placas ancladas o bandas que lo circunden, la aponeurosis y la piel se
Desventajas: 1.
Difícil acceso al mediastino
superior.
cierran en planos separados. 2. Modificaciones
de
a
Cierre menos estable.
esternomía
media.
Procedimiento a realizar:
1. Esternotomia parcial
•
2. Incisión en puerta de trampa o
axilar anterior siguiendo el pliegue
charnela
Incisión curvilínea desde la línea
mamario y el esternón.
3. Esternotomía transversal
•
Esta incisión es muy usada para el
pectorales mayores se aborda la cavidad
trasplante de pulmón doble.
pleural y se ligan las mamarias interna.
Indicaciones:
•
Se
secciona
los
músculos
Se secciona el esternón.
el
4. Toracotomía anterior Esta incisión es adecuada en el trauma cuando se supone la necesidad de una laparotomía y la lesión en el tórax es posible abordarla por esta incisión.
Lesión
espacio
intercostal
se
seccionan nos músculos pectorales e intercostales y se ingresa en el espacio pleural. 3.
Si es necesario una exposición
adicional se secciona el cartílago de la
Indicaciones: 1.
quinto
costilla superio0r en su extremo medial. cardiaca
con 5. Toracotomía axilar
taponamiento. 2.
Para realizar biopsia pulmonar.
3.
Masaje cardiaco abierto.
4.
Operaciones seleccionadas de
Su uso es muy limitado solo es útil en las enfermedades de vértice, porque el acceso al resto de la cavidad torácica es muy limitado, y va siendo desplazado en la mayoría de los servicios por la
lóbulo inferior y medio.
cirugía endoscópica. Ventajas: Indicaciones: 1.
Exposición limitada del corazón 1. Exposición
2.
Exposición
insuficiente
del
vértice de pulmón y mediastino superior
limitada
de
las
estructuras intra-torácicas. 2. Para
la
simpatectomía
cervico
dorsal.
Desventajas
3. Enfermedad bulosa del vértice. 1. No
se
visualiza
el
mediastino
4. Biopsia de lesiones del vértice
posterior. 2. Ejecución rápida sin instrumentos especiales.
Procedimiento a realizar: 1.
Incisión de 6 -8 cm. por debajo
de línea vellosa axilar y la disección se
Procedimiento a realizar:
realiza entre los músculos dorsal ancho 1.
Se extiende desde el borde
esternal hasta la línea axilar anterior
y pectoral mayor, teniendo cuidado de preservar el nervio torácico largo.
siguiendo el pliegue submamario. 2. 2.
Se
eleve
un
colgajo
supra
aponeurótico e dirección superior hasta
Se ingresa a la pleura a través de
tercer espacio intercostal al resecar la costilla.
persistencia
6. Toracotomía con conservación de
un
cuadro
toxoinfeccioso grave, que requerirán
músculo.
la colocación del tubo de drenaje,
Indicaciones: •
de
por tiempo prolongado, antes de
Utilidad en lesiones pulmonares
lograr un equilibrio biofuncional.
y extrapulmonares. Procedimiento a realizar: •
Buenos resultados estéticos.
•
Se puede ampliar con el uso de
1.
dos separadores torácicos.
realiza
con
el
paciente
sentado y con anestesia local. 2.
Ventajas:
Se
Se
realiza
una
selección
minuciosa del lugar mas declive de la cavidad empiematica.
1.
Menor tiempo quirúrgico.
2.
Mejores resultados cosméticos.
3.
Previa punción en el lugar
adecuado para obtener pus se realiza 3.
Menor dolor postoperatorio.
4.
Mejor función post-operatoria de
una incisión de 6 cm. siguiendo el
la cintura escapular.
trayecto de la costilla. 4.
Se reseca uno o dos fragmentos
costales.
Desventajas:
5.
1. Menor campo operatorio.
Se incinde la pleura engrosada y
se evacua el pus. 7. Ventana torácica
6.
Se colocan dos sondas gruesas y
rígidas que se fijan a la sutura de piel.
Indicaciones: 1. La indicación de efectuar una ventana surge de la contraindicación temporal o definitiva de realizar toracotomía para el logro de la re
Conclusiones
expansión pulmonar. 2. Habitualmente se trata de pacientes con
estado
hipoalbuminemia
clínico severa
crítico, y
La toracotomía es una técnica quirúrgica que ayuda mucho en los protocolos
de
emergencia
y
urgencias médicas hospitalariamente
http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/c
y extrahospitalariamente que cada
irured/supercurso_de_incisiones_tor
vez ha tomado fuerza.
acicas.pdf
La toracotomía es un tipo de
Hernández,
procedimiento se lo debe realizar en
española. Toracotomía de urgencia.
un corto periodo de tiempo desde el
Indicaciones, técnica quirúrgica y
traumatismo
resultados.
en
pacientes
que
(2014)
Recuperado
Cirugía
de:
presentan signos objetivos de vida:
http://www.google.com/search?q=ca
respuesta
che:http://www.aecirujanos.es/revisi
pupilar,
ventilación
espontanea, pulso carotideo, presión
ones_cirugia/2011/Junio_Julio_1_2
arterial palpable, movimiento de
011.pdf
extremidades y actividad eléctrica
Lebrigand HE. Tratado de técnica
en el ECG.
quirúrgica. Vol. III. Toray- Masson.
La toracotomía no se recomienda en traumatismos torácicos cerrados por sus pobres resultados neurológicos, realizándose tan sólo en aquellos casos en que el paciente presenta signos vitales, o en aquellos que han sufrido una PCR presenciada.
R.
La Toracotomía posterolateral es la incisión habitual para la mayoría de las
operaciones
de
la
cavidad
torácica pero es mal tolerada en paciente
con
baja
reserva
cardiorrespiratoria y con mayor frecuencia que otras incisiones se acompaña de dolor pos-toracotomía prolongado.
BIBLIOGRAFIA Orestes, N; Barrera, J; Jiménez, R & González, torácicas.
J.
(2011).
Incisiones
Recuperado
de:
