Universidad Autónoma de Yucatán Campus de Ciencias Biológicas y Agropecuarias Medicina Veterinaria y Zootecnia 6to semestre
Cirugía Veterinaria Por acompañamiento Asesor: M. en C. Carlos Humberto Sauri Arceo.
“Toracotomía”.
Por: Rosa del Rocío Vera Talles.
Fecha de entrega: Lunes, 7 de marzo de 2016.
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INDICE 1. INTRODUCCIÓN…………………………………………………..………..…. 3 2. MARCO TEÓRICO………………………………………………………….…. 3 2.1 Anatomía quirúrgica…………………………………………….........…. 4 2.1.1 Límites de cavidad torácica………………………………….….… 4 2.1.2 Piel………………………………………………………………….... 4 2.1.3 Esqueleto………………………………………………………….… 5 2.1.4 Músculos………………………………………………………….…. 6 2.1.5 Inervación………………………………………………………….... 8 2.1.6 Vasos sanguíneos………………………………………….…….… 9 2.2 Evaluación y estabilización del paciente……….……………..…...... 11 2.3 Consideraciones prequirúrgicas…………………………………….... 12 2.4 Manejo pre, trans y posquirúrgico de analgesia y anestesia…..... 13 2.4.1 Analgesia…………………………………………………….……… 13 2.4.2 Medicación preanestésica…………………………………….…... 14 2.4.3 Anestesia de inducción…………………………………………..... 15 2.4.4 Mantenimiento……………………………………………………... 16 2.4.5 Ventilación y control del paciente………………………………... 16 2.5 Control microbiológico………………..………………...…………...… 19 2.6 Organización de quirófano e instrumental…………….……...…..... 20 2.7 Descripción de técnica quirúrgica…………...………………….….... 25 2.7.1 TORACOTOMÍA…………………..……………….…………..….. 25 2.7.1.1
Toracotomía lateral…………………………….….…...… 27
2.7.1.2
Toracotomía intercostal……………………………….… 34
2.7.1.3
Esternotomía………...………………………………...….. 38
2.8 Complicaciones……………………..…..…………………………..…... 44 2.9 Consideraciones postquirúrgicas generales………….….………... 46 3. DISCUSIÓN……………………………………………………………..……... 47 4. BIBLIOGRAFÍA……...……………………………………………….…..…… 48
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1. INTRODUCCIÓN. La cirugía de tórax forma una parte de la cirugía de tejidos blandos. Una variedad de procesos patológicos afectan los distintos órganos contenidos dentro de esta cavidad, y se describen varios procedimientos quirúrgicos para su tratamiento. Los principios estándares para una buena práctica quirúrgica son relevantes para los procedimientos quirúrgicos en esta área. No obstante, existen algunas características que distinguen la práctica de la cirugía de tórax de otras regiones, tales como que en esta región, los órganos afectados son de vital importancia, por ejemplo, corazón, pulmones y vías aéreas (Baines y Neiger, 2012). El acceso a la cavidad torácica es necesario para el tratamiento de una amplia variedad de condiciones en perros y gatos, y comprende desde un simple tubo de toracostomía a abordajes complejos que incluyen la esternotomía, toracotomía, desarticulación de costillas y laparotomía (Hunt, 2012). Una toracotomía es un tipo de cirugía que es utilizada para abrir la pared torácica, que implica realizar una gran incisión en el tórax para permitir al cirujano ver y examinar directamente los órganos ubicados en esta región anatómica. Es indicada en la mayoría de los casos, para cirugías que involucren enfermedades pulmonares, aunque además de poder acceder a los pulmones, también existe la posibilidad de realizar intervenciones quirúrgicas en otros órganos localizados en la caja torácica, como lo son el esófago, la tráquea, la aorta, el corazón y el diafragma. (KRAMES, 2010). La toracotomía puede practicarse mediante la incisión entre las costillas o la división del esternón. El abordaje utilizado depende de la exposición que se necesite y la enfermedad subyacente (Fossum, 2009). La toracotomía de urgencia o programada puede salvar vidas. Está cirugía puede proporcionar exhibición a toda la cavidad torácica, debido a esta exposición, en algunos casos existen ciertas complicaciones postquirúrgicas, pero si se sigue el protocolo de manera correcta, la mortalidad puede ser cercana al cero por ciento. También se puede disminuir la morbilidad con un buen control de dolor y otros cuidados postoperatorios (Crowe, 2008). 3
2. MARCO TEÓRICO. 2.1 Anatomía quirúrgica. El conocimiento de la anatomía de la pared torácica es beneficiosa para el cirujano veterinario por varios motivos: la fascia y planos musculares pueden emplearse para alcanzar márgenes adecuados en la resección de tumores, la retracción y separación de los vientres musculares a lo largo de los planos naturales del tejido reducen la morbilidad durante la cirugía torácica, los puntos de referencia anatómicos pueden proporcionar orientación intraoperatoria y para analgesia regional (Torres, 2012). 2.1.1 Límites de cavidad torácica. El límite craneal de la cavidad torácica es la primera costilla. El hiato entre las costillas, el esternón y la columna espinal se conoce como la entrada del tórax; a través de esta obertura viaja el esófago, la tráquea, las grandes arterias y venas, además de los nervios frénico, vago y laríngeo recurrente. Los lóbulos pulmonares craneales derechos se proyectan ligeramente más cranealmente que los izquierdos. La extensión caudal de la cavidad torácica está delimitada por el diafragma, que consiste en dos pilares musculares que se originan de tendones desde la 4ta vértebra lumbar y tienen inserciones musculares a las vértebras lumbares, costillas y esternón. Los pilares diafragmáticos están unidos por una porción tendinosa central. Los nervios, los vasos y el esófago entran y abandonan el tórax a través del hiato esofágico o aórtico y el agujero de la vena cava (Orton, 2006). 2.1.2 Piel. Las características anatómicas de la piel de la pared torácica hacen que sea sencilla de reconstruir. El pliegue del codo, una doble capa de piel, puede dividirse desde el miembro para formar un colgajo de plexo subdérmico de amplia base que puede emplearse para cerrar defectos de tórax lateral. La piel que cubre la parte dorsolateral del tórax está abastecida principalmente por las ramas cutáneas de la arteria toracodorsal que se origina de la arteria subescapular. El angiosoma de la arteria toracodorsal también incluye el musculo dorsal ancho (Torres, 2012).
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Esta arteria puede, por lo tanto, emplearse para crear un colgajo de patrón axial toracodorsal, o un colgajo miocutáneo compuesto incorporando el musculo dorsal ancho, los colgajos compuestos son útiles para el cierre de defectos de la pared torácica (Hunt, 2012). 2.1.3 Esqueleto. Los perros y gatos tienen 13 vértebras torácicas, 13 pares de costillas y 9 esternebras. Las primeras nueve costillas se articulan con las esternebras por medio de extensiones cartilaginosas desde las uniones costocondrales. Las esternebras están conectadas unas con otras mediante un fibrocartílago. La esternebra más craneal es el manubrio y es el punto de inserción de los músculos esternocefálicos. La esternebra más caudal es el xifoides. Este no tiene ninguna otra inserción muscular directa más que el diafragma; la unión formada por fascia entre las parejas de músculos rectos abdominales (línea alba) se fusiona con fascia de músculos pectorales profundos ventral al cartílago xifoides (Orton, 2006). (Fig. 1 y Fig. 2).
Fig. 1 Costillas y esternón en el perro, cara lateral. Tomado de: (Orton, 2006).
Fig. 2 Costillas y esternón en el perro, cara ventral. Tomado de:(Orton, 2006).
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2.1.4 Músculos. La pared torácica está compuesta por estructuras elásticas pasivas y una musculatura activa. Juntos estos elementos pasivos y activos producen el movimiento de las costillas permitiendo la expansión y contracción de la cavidad torácica. La musculatura de la pared torácica y el diafragma forman el fuelle respiratorio. La contracción del diafragma y los músculos torácicos de la inspiración genera una presión transtorácica queda lugar al flujo de aire inspiratorio y la expansión de los pulmones. La presión transtorácica generada por la musculatura inspiratoria debe ser suficiente como para superar la resistencia de las vías aéreas y la capacidad de resorte hacia dentro de los pulmones y la pared torácica (Orton, 2006). Los músculos de la locomoción unen el miembro torácico al tronco. De éstos, los más significativos durante la cirugía torácica son el dorsal ancho, el grupo de serratos ventrales torácicos, y los músculos pectorales superficiales y profundos. El músculo dorsal ancho se origina de la fascia lumbosacra y las vértebras toracolumbares y converge craneoventralmente para insertarse en el húmero proximal (Fig. 3). Este actúa moviendo el miembro torácico caudalmente. Sin embargo, la relocalizaciónn o separación de este no tiene ningún efecto duradero en la función del miembro torácico (Dyce y Wensing 2012).
Fig. 3 Músculos del tórax, vista lateral. 18. Serrato ventral; 23. Pectoral superficial; 24. Pectoral profundo; 27. Intercostales externos; 30. Serrato dorsal craneal. Tomado de:(Sisson y Grossman, 2002). 6
El músculo dorsal ancho puede o elevarse para ganar acceso a los músculos intercostales. Comparado con la separación, se ha sugerido que la elevación del músculo causa menos dolor postoperatorio, pero el acceso quirúrgico se reducido y puede necesitarse más retracción activa para mantener la exposición quirúrgica. El músculo dorsal ancho también puede separarse de sus inserciones toracolumbares y rotarse ventralmente para cerrar grandes defectos de la pared torácica. El serrato ventral es un músculo complejo formado por varios vientres musculares (Fig. 3). Los componentes musculares se originan desde el borde caudal de las primeras 7 u 8 costillas y se insertan en la superficie media de la escápula. Para ganar acceso al espacio intercostal, el serrato ventral puede seccionarse o separarse entre sus vientres (Orton, 2006). Ocasionalmente, la inserción de uno o más vientres del serrato deben elevarse de sus costillas correspondientes. La incisión entre los vientres musculares, más que a través de los mismos no compromete la exposición y facilita la creación de un sellado a prueba de fugas el cierre de la herida (Orton, 2006; Dyce y Wensing, 2012).
Fig. 4 Músculos del tórax del perro, vista ventral 10. Pectorales superficiales; 11. Pectoral profundo; 17. Escaleno. Tomado de:(Sisson y Grossman, 2002) 7
El músculo escaleno discurre horizontalmente a través de la pared torácica ventral desde el cuello caudal hasta la mitad del tórax (Fig. 4). La separación entre sus porciones musculares y tendinosas ocurre a nivel de la 5a costilla y así forma un punto de referencia quirúrgico. Los músculos pectorales discurren entre el esternón y el aspecto medial del húmero (Fig. 4). Éstos deben separarse cuando se realiza una esternotomía media. El borde dorsal del músculo profundo a menudo se incide cuando se realiza la incisión de una toracotomía lateral. Las ramas de la arteria y vena intercostal interna penetran entre los músculos pectorales profundos derecho e izquierdo a nivel de cada esternebra y deben evitarse o ligarse a medida que se expone el esternón para la esternotomía. Los músculos intercostales consisten de dos capas, la externa e interna, que conectan costillas adyacentes. Estos músculos deben separarse en sus puntos medios para asegurar que el paquete neurovascular intercostal no se lesione, y que queda suficientemente tejido para colocar suturas en el caso que se requiera un cierre separado de la capa intercostal (Orton, 2006; Dyce y Wensing 2012). El músculo torácico transverso se origina en la superficie pleural de la pared torácica y discurre lateralmente desde el esternón hasta la fascia endotorácica a nivel de las uniones costocondrales. El músculo torácico transverso es de poca significancia clínica excepto por que representa un punto de referencia para la arteria torácica interna que viaja dorsal a éste. La separación del músculo torácico transverso, cuando sea necesaria, debería llevarse a cabo cuidadosamente para evitar la sección inadvertida de esta gran arteria (Hunt, 2012; Dyce y Wensing, 2012). 2.1.5 Inervación. Los nervios intercostales se originan como ramas ventrales de los nervios espinales torácicos y discurren ventralmente a lo largo del borde caudal de cada costilla acompañados de las arterias venas intercostales (Fig. 5). Los nervios vagos, izquierdo y derecho discurren en sus lados respectivos del mediastino craneal antes de dar lugar a una variedad de ramas viscerales y los nervios laríngeos recurrentes izquierdo y derecho, los cuales avanzan medialmente alrededor del arco aórtico y de la arteria subclavia derecha, respectivamente (Orton, 2006). 8
Los nervios vagos entonces se dividen en las ramas dorsal y ventral, con la fusión de las ramas izquierda y derecha dorsal y ventral, para formar los troncos dorsal y ventral, respectivamente, que viajan por la superficie dorsal y ventral del esófago. Los nervios frénicos izquierdo y derecho se originan desde el 5 hasta el 7 segmento cervical de la médula espinal y viajan por los lados respectivos de la vena cava craneal, pericardio y vena cava caudal para inervar el diafragma. Estos nervios son vulnerables durante la manipulación quirúrgica del mediastino, pericardio y venas cavas (Orton, 2006).
Fig. 5 Arterias intercostales y nervios torácicos en el perro. Tomado de: (Orton, 2006).
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2.1.6 Vasos sanguíneos. Las arterias intercostales son las que más comúnmente pueden lesionarse, pero pueden evitarse incidiendo los músculos intercostales a mitad de camino entre las costillas. Las arterias intercostales se ramifican en el tercio ventral del espacio intercostal; (Fig. 5), de ahí que las pequeñas ramas a menudo se corten durante la toracotomía intercostal (Orton, 2006; Dyce y wensing, 2012). 9
Las arterias torácicas internas se originan a partir de las arterias subclavias izquierda y derecha, respectivamente, y viajan a cada lado del mediastino craneal hasta que alcanzan, y se introducen por debajo de los músculos torácicos transversos. En este punto, dan lugar a una rama hacia la pareja de nódulos linfáticos esternales. Las venas yugulares externas, izquierda y derecha, y las venas braquiales se unen para formar la pareja de troncos braquiocefálicos que se fusionan en el mediastino craneal para formar la vena cava craneal (Orton, 2006). Los vasos braquiocefálicos y la vena cava craneal están separados del esternón craneal únicamente por una frágil película de tejido conectivo, y debe tenerse especial precaución en no lesionarlos de forma inadvertida durante la esternotomía media (Dyce y wensing, 2012; Hunt, 2012). La orientación del corazón y de otras vísceras torácicas en el tórax es importante para determinar el abordaje quirúrgico más apropiado para las diversas condiciones. Los abordajes al lado izquierdo del corazón siempre serán más apropiados por medio de una toracotomía lateral izquierda. El atrio derecho, la vena cava y la vena ácigos están más accesibles por medio de una toracotomía lateral derecha, aunque la vena cava puede identificarse y accederse a ella a partir de un abordaje por el lado izquierdo. La esternotomía media proporciona un acceso excelente a la vena cava craneal desde su origen como venas braquiocefálicas hasta su desembocadura en el atrio derecho (Dyce y wensing, 2012; Hunt, 2012). El ventrículo derecho se curva alrededor del borde craneoventral del corazón, y el tracto de salida del ventrículo derecho y arteria pulmonar son más accesibles desde un abordaje lateral izquierdo o ventral. La pared libre anterior del ventrículo izquierdo es accesible a través de una toracotomía lateral izquierda, pero el ápex ventricular izquierdo es más accesible a partir de un abordaje transdiafragmático, el cual favorece la inserción de marcapasos epicárdicos. En animales con un desarrollo embriológico normal, la aorta se origina desde el centro del corazón y se curva craneodorsalmente hacia el lado izquierdo de la tráquea y el esófago formando el arco aórtico (Hunt, 2012). 10
Por lo tanto, la cirugía de la tráquea y el esófago se lleva a cabo más apropiadamente desde un abordaje intercostal derecho. La excepción a esta norma es en animales con persistencia del arco aórtico derecho (Hunt, 2012).
2.2 Evaluación y estabilización del paciente.
Es necesario realizar una evaluación precisa del paciente para permitir un diagnóstico preoperatorio en cuanto sea posible. Esto incluye una evaluación de la naturaleza, el estadiaje de la enfermedad, y la valoración de como el paciente está afectado por esta. Las contribuciones que pueden aportar las distintas herramientas diagnósticas disponibles, pueden diferir de acuerdo a la región afectada (Baines y Neiger, 2012).
Historia clínica y examen físico. Considerar los signos clínicos que el animal presenta puede permitir aproximarse a un diagnóstico y aún más importante, permite identificar la gravedad del proceso patológico. La toracotomía es un procedimiento quirúrgico necesario en muchas patologías pulmonares, vasculares y digestivas. Suelen presentar un curso crónico y caracterizarse por distintos grados de distress respiratorio; desde leve intolerancia al ejercicio o posturas extrañas al dormir hasta disnea marcada, con cianosis, taquipnea. Es muy importante observar el patrón respiratorio del paciente y la expansión y movimiento del tórax, el color de las mucosas, tiempo de relleno capilar, auscultación y percusión para localizar y determinar la naturaleza de la lesión (Aguado, 2008). El examen físico se realiza de manera general y completa, aunque es necesario hacer hincapié en aquellas regiones anatómicas sospechosas de estar afectadas, en este caso el aparato respiratorio debe recibir una atención especial (Baines y Neiger, 2012).
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Técnicas de imagen. La radiografía es una herramienta excelente para la evaluación de enfermedades torácicas. También deben tomarse radiografías torácicas izquierda y derecha si se sospecha de neoplasia. Las imágenes ecográficas complementan las imágenes radiográficas y permiten la evaluación de enfermedades cardiacas, examinación de espacio pleural y evaluar masas pulmonares o mediastínicas (Baines y Neiger, 2012). El diagnóstico definitivo casi siempre será radiológico, lo que nos permite valorar si hay
fracturas
costales,
contusión
o
edema
pulmonar,
neumotórax
o
hemo/quilo/hidrotórax (se necesitaría una toracocentesis diagnóstica), bullas pulmonares, abscesos, tumores o abscesos pulmonares (confirmación con biopsia), dilataciones esofágicas y/o cuerpos extraños (Aguado, 2008). Al llegar a un diagnóstico definitivo, junto con una evaluación de la gravedad de la enfermedad o estadiaje, y la presencia de enfermedades concomitantes (Baines y Neiger, 2012). Se debe elaborar un plan que resuma lo siguiente: estabilización preanestésica, anestesia, procedimientos diagnósticos a realizar, procedimientos quirúrgicos, analgesia postoperatoria, cuidados postoperatorios y monitorización y el pronóstico esperado a largo plazo (Pascoe, 2000).
2.3 Consideraciones prequirúrgicas.
Evaluación y preparación prequirúrgica. En los casos con patología cardiopulmonar moderada o sin ella se necesita poca preparación a excepción del ayuno. El principal objetivo prequirúrgico en los animales con patología cardiaca es mejor la distribución total de oxigeno sin aumentar el consumo miocárdico y sin precipitar la insuficiencia cardiaca. Los fármacos utilizados para ello afectan al comportamiento de los agentes anestésicos, aunque eliminar el tratamiento cardíaco suele crear más problemas que beneficios (Clutton, 2012).
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El gran objetivo de las preparaciones pulmonares es conseguir una vía aérea seca, limpia y de baja resistencia utilizando una combinación de antibiótico, mucolíticos, expectorantes, corticosteroides y broncodilatadores. Hay que resolver otros problemas antes de la anestesia, como por ejemplo la pericardiocentesis para evitar el tamponamiento cardiaco y el drenaje pleural para evitar el neumotórax (Clutton, 2012). Los animales con lesiones traumáticas que dificulten la respiración (tórax flotante) o los que presenten un problema respiratorio agudo (rotura de una bulla o de un absceso pulmonar), precisan, a menudo, de una estabilización de urgencia (estabilización de las costillas, toracocentesis y oxigenoterapia), antes de ser operados quirúrgicamente. Se debe disponer del equipo de toracocentesis y sistema para la colocación de la sonda pleural, y el profesional veterinario debe conocer estas técnicas (Fossum, 2009).
2.4 Manejo pre, trans y posquirúrgico de analgesia y anestesia. La cirugía torácica tiene unas necesidades específicas de anestesia; la abertura de la cavidad pleural causa el colapso de los pulmones y obliga a la utilización de una ventilación negativa de presión positiva en la inspiración (IVPP). Si esta se realiza incorrectamente, queda comprometida la función cardiopulmonar. La manipulación quirúrgica también causa cambios fisiológicos adversos. Los animales con patologías cardiovascular y/o pulmonar que necesitan una toracotomía tienen un riesgo incrementado debido a la falta de pruebas necesarias en pequeños animales (Clutton, 2012). 2.4.1 Analgesia. La ventilación espontánea durante la recuperación quirúrgica estará modificada por el dolor que esté percibiendo el paciente y, también, por la presencia de algo de aire o fluido en la cavidad torácica. El dolor se alivia utilizando bloqueo de los nervios intercostales, analgesia regional intrapleural, la administración de fármacos analgésicos por vía intramuscular o intravenosa o por medio de la analgesia epidural (Pascoe, 2000).
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El bloqueo intercostal de nervios utilizando bupivacaína al 0.5% (No exceder de 2 mg/kg peso corporal como dosis total) se realiza de la mejor forma en el momento de la operación, inyectando en la región de los nervios intercostales en la superficie proximal y caudal de las costillas. Está generalmente recomendado el bloqueo de dos a tres costillas en cada lado de la incisión de la toracotomía (Hosgood y Hoskins, 2000). La administración intrapleural de la bupivacaína produce mínimos efectos sobre el sistema cardiovascular y proporciona una prolongada analgesia tras la operación. La bupivacaína también se puede administrar al final de la intervención quirúrgica a través del tubo de drenaje de la toracotomía. Los opiáceos intramusculares o intravenosos
(morfina,
oximorfina,
butorfanol,
buprenorfina
y
meperidina)
proporcionan una buena analgesia; sin embargo, pueden producir depresión cardiorrespiratoria y consecuentemente prolongar la duración de la hipotermia después de la operación (Hosgood y Hoskins, 2000). Las dosis de estos agentes analgésicos deberían reducir para cachorros y gatitos con menos de 12 semanas de edad. La morfina epidural u oximorfina epidural son efectivas y duran hasta 10 horas, en contra de las 2 horas de la inyectada intramuscularmente. Sin embargo puede ocurrir una depresión cardiovascular. Sólo se puede realizar la técnica epidural en cachorros que pesan más de 5 kilogramos debido a su reducido tamaño (Hosgood y Hoskins, 2000). 2.4.2 Medicación preanestésica. La medicación preanestésica puede ser innecesaria en animales deprimidos y comprometidos, aunque evitar el estrés es de fundamental importancia, en especial en los casos con arritmias ventriculares poco controladas. En estos casos las combinaciones
neuroleptoanalgésicas
son
apropiadas:
bajas
dosis
de
acepromacina (12.5-25 ug/kg) combinadas con opioides como morfina o pfetidina, suelen producir una sedación satisfactoria con efectos hemodinámicos moderados. Hay que evitar los a2- agonistas (xilacina, medetomidina) (Pascoe, 2000).
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En los casos de patología respiratoria, los fármacos que deprimen la ventilación, por ejemplo la morfina, deben utilizarse a dosis bajas o no administrarse hasta que el animal se intube, después de lo cual puede mantenerse la ventilación, si es necesario. En la insuficiencia cardiaca, todas las dosis farmacológicas inyectables son inferiores debido a que los volúmenes de distribución están reducidos. Debe controlarse a los animales enfermos después de la administración de la medicación preanestésica y hay que mantener un ambiente tranquilo (que mejore los efectos farmacológicos) (Pascoe, 2000). La distribución de oxigeno mediante mascarilla durante dos minutos más o menos antes de la inducción elimina el nitrógeno pulmonar y mejora la tensión de oxígeno para superar la apnea postinducción.
Sin embargo,
la preoxigenación es
improductiva si excita al animal. Hay que colocar los catéteres venosos antes de la inducción de la anestesia (Clutton, 2012).
2.4.3 Anestesia de inducción. En los casos graves, el fármaco que debe utilizarse para la anestesia es menos importante que la dosis utilizada.
Las dosis apropiadas son aquellas que
proporcionan justo la suficiente relación mandibular y la supresión de la actividad del reflejo laríngeo para la intubación endotraqueal. La dosis varía según los efectos depresores de la medicación preanestésica y en la condición médica. Las técnicas inhalatorias (mascarilla o cámara) son satisfactorias, si no se provoca excitación. Las inducciones en cámara son más adecuadas para los gatos.
Aunque es
inevitable la contaminación atmosférica con anestésicos, tales técnicas permiten la administración de oxígeno, ya que se pierde la consciencia (Pascoe, 2000). Clutton (2000), utiliza una técnica en la cual se induce con mascarilla pero se completa con dosis anestésicas de un fármaco inyectable si el animal forcejea. Se sigue el electrocardiograma (ECG) durante la inducción y si aparecen arritmias se inyectan fármacos anti arrítmicos como la lidocaína (para las arritmias ventriculares) y la atropina (para una bradicardia importante o el bloqueo auriculoventricular).
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El óxido nitroso a concentraciones inspiradas de 50-60%
acelera la tasa de
inducción con las técnicas de mascarilla y de cámara. Su utilización disminuye la concentración inspirada de oxígeno, de modo que el N2O no tiene que utilizarse en los animales hipoxémicos, debido a la baja solubilidad del gas en la sangre, el óxido nitroso se secuestra en las vísceras llenas de gas y no debe utilizarse en los casos de neumotórax cerrado hasta que se abra con la cirugía. Esto no constituye un problema en los neumotórax abiertos en los que el N2O se va a través de la incisión de la toracotomía o del defecto de la pared torácica (Clutton, 2012). 2.4.4 Mantenimiento. En los casos de alto riesgo, es seguro para la anestesia utilizar fármacos habituales, más que usar agentes desconocidos a pesar de presentar mejores características teóricas. Una técnica anestésica equilibrada que incorpora un fármaco sedante hipnótico, un analgésico y un relajante muscular es, con toda probabilidad, ideal (Pascoe, 2000). Los fármacos que mantienen o aumentan el gasto cardiaco y la presión sanguínea (por ejemplo combinaciones basadas en la ketamina, isoflurano) parecen atractivos en los casos de alto riesgo cardiaco. Sin embargo, éstos pueden incrementar el trabajo del miocardio y el consumo miocárdico de oxígeno y causar arritmias. Algunos agentes anestésicos,
por ejemplo,
el halotano,
son especialmente
arritmogénicos en presencia de catecolaminas. Esto no excluye el uso de tales agentes y más si se impone la necesidad de asegurar un nivel mínimo de catecolaminas. Este se consigue manteniendo niveles adecuados de anestesia y presión sanguínea mientras se evita la hipoxia la hipercapnia y la hipotermia (Clutton, 2012). 2.4.5 Ventilación durante la cirugía La toracotomía hace que la presión negativa normal intratorácica se convierta en positiva; por lo tanto, se requiere una ventilación asistida con una presión ventilatoria incrementada (15-20 cmH2O) para evitar la atelectasia. Como resultado de la presión positiva intratorácica, el volumen tidal se reduce (Hosgood y Hoskins, 2000). 16
El volumen tidal reducido será más pronunciado si los lóbulos pulmonares están colapsados o apartados de la operación. Se debería aumentar la frecuencia respiratoria (12-15 respiraciones/minuto) para mantener una ventilación por minuto adecuada (Hosgood y Hoskins, 2000). 2.4.6 Control de paciente Se necesita un examen regular de los signos vitales (frecuencia cardiaca, ritmo, tiempo de llenado capilar, calidad del pulso) para los efectos adversos de la IVPP y de la cirugía. Antes de la toracotomía, la fonendoscopia esofágica proporciona información del ritmo cardiaco, de la contractilidad y de los sonidos pulmonares. Cuando el tórax está abierto, la expansión de los pulmones y el retorno venoso (distensión de las grandes venas) puede evaluarse por visión directa. El ritmo cardiaco y la actividad mecánica pueden controlarse con precisión, en especial si el pericardio está abierto. El seguimiento de la presión sanguínea arterial es útil durante la cirugía intratorácica y cuando se anticipa una hemorragia. En relación a lo último, es útil una vía de control de presión venosa central para regular la idoneidad del volumen sanguíneo y poder suministrar de manera rápida fluidos. Debe observarse el color de las membranas mucosas; la palidez indica hipoperfusión mientras que la cianosis refleja hipoxemia (Clutton, 2012). La presión sanguínea arterial, la formación de orina, la medida simultánea de la temperatura central y periférica y el rezumado quirúrgico son indicadores útiles, pero desafortunadamente muy poco disponible, para el seguimiento adecuado de la ventilación. Es preferible tomar la temperatura interna con termómetros esofágicos que con los termómetros de mercurio insertados en el recto. La idoneidad de la anestesia debe ser frecuentemente evaluada cuando se utilizan bloqueantes neuromusculares. Se revisan con frecuencia la presión del ventilador, del equipo y del tubo endotraqueal y la integridad del sistema respiratorio, ya que la desconexión o el fallo mecánico es fatal en los animales paralizados (Clutton, 2012).
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Protocolos seleccionados de anestesia en animales Con disfunción respiratoria En animales estables (sin arritmia ni disnea) Premedicación Hidromorfona* (0,1-0,2 mg/kg SC o IM) Inducción Tiopental (10-12 mg/kg IV) o propofol (4-6 mg/kg IV); o una combinación de diacepam (0,27 mg/kg IV) y ketamina (5,5 mg/kg IV), ajustando la dosis para lograr el efecto Mantenimiento Isoflurano o sevoflurano En animales con disnea y sin arritmia Inducción† Diacepam (0,2 mg/kg IV), seguido inmediatamente de tiopental (10-12 mg/kg IV)† o propofol (4-6 mg/kg IV), o una combinación de diacepam (0,27 mg/kg IV) y ketamina (5,5 mg/kg IV), ajustando la dosis para lograr el efecto adecuado Mantenimiento Isoflurano o sevoflurano En animales con disnea y arritmia Inducción† Diacepam (0,2 mg/kg IV) seguido de etomidato (1-3 mg/kg IV) Mantenimiento Isoflurano o sevoflurano IM, intramuscular; IV, intravenoso; Fossum, 2009.
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2.5 Control microbiológico. La infección es un proceso dinámico que se produce como consecuencia de la penetración de gérmenes en la intimidad de los tejidos, poniendo de manifiesto la reacción orgánica frente a los microorganismos y sus toxinas (Sánchez y Laredo, 1994). Para evitar la infección en el procedimiento quirúrgico y el post operatorio es importante realizar una desinfección del paciente y una adecuada esterilización del instrumental, el quirófano y el personal. Generalmente la desinfección implica el uso de productos líquidos, como fenol o sus derivados, alcoholes, haluros, aldehídos, compuestos de amonio cuaternario, cloroformo, óxido de etileno, iones de metales pesados o colorantes y la selección del desinfectante adecuado depende del resultado deseado (Fosssum, 2009), por lo que se recomienda la utilización del alcohol etílico (70%) y solución yodada (7.5%), éstos dos compuestos tienen buenas propiedades desinfectantes y antisépticas. Los métodos de esterilización del instrumental quirúrgico o de otro material incluyen vapor, productos químicos, el plasma y la radiación ionizante (Hobson, 2006). La fiabilidad de los métodos de esterilización depende del número, el tipo y la resistencia intrínseca de los microorganismos que hay en los objetos que se van a esterilizar, y de su en los objetos hay otros materiales que pueden actuar como barrera contra la sustancias esterilizante o inactivarla. La esterilización rápida y eficaz de los equipos quirúrgicos y médicos sensibles al calor y la humedad es especialmente ventajosa (Fossum, 2009).
El quirófano se considera un área limpia y todo el personal que entra o sale de éste debe llevar el atuendo adecuado. Para mantener el entorno quirúrgico tan libre de microorganismos como sea posible, debe limpiarse y desinfectarse de forma rutinaria (Fossum, 2009). El personal quirúrgico (cirujano, primer ayudante, instrumentista, anestesiólogo y el circulante) deben lavarse antes de entrar al quirófano con jabón quirúrgico (con clorhexidina o yodo 13%) y agua limpia.
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Es importante que en el preoperatorio se elimine el pelo del paciente del área quirúrgica, esto debe realizarse en el momento más próximo posible a la cirugía y siempre debe realizarse fuera de la sala donde se va a realizar la intervención quirúrgica, para tener una tasa de infección menor. El área preparada debe ser lo bastante grande para adaptarse al tamaño de la incisión y debe abarcar todos los sitios de drenaje posibles. Una regla general es afeitar 20 cm a cada lado de la incisión (Fossum, 2009), posteriormente debe de desinfectarse el área con un lavado de tres tiempos de yodo-alcohol-yodo (Fig. 6).
Fig. 6 Desinfección del paciente. Tomado de: (Hunt, 2012).
2.6 Organización de quirófano e instrumentación. La superficie del área de preparación debe ser impermeables y fáciles de limpiar y desinfectar. Es conveniente de la presencia de vertederos para el vaciado prequirúrgico de la vejiga del animal y la higiene del sitio operatorio. Las rasuradoras pueden estar montadas en la pared o el techo (Hobson, 2006). Muchos de los instrumentos de cirugía general pueden emplearse para cirugía torácica. Las tijeras metzenbaum largas, las pinzas DeBakey y los porta agujas finos y alargados son necesarios cuando se trabaja dentro de la cavidad torácica de perros de talla media o grande. Una longitud útil para los instrumentos torácicos es de unos 17-23 cm (Lipscomb y Reiter, 2012). 20
Pueden ser necesarias Las tijeras de metzenbaum delicadas, así como las estándar, y las pinzas DeBakey. Se recomiendan al menos dos pares de pinzas DeBakey para facilitar la disección precisa de los planos de tejido pues cirujano y el ayudante (Lipscomb y Reiter, 2012). El instrumental con puntas atraumáticas es esencial cuando se trata de sujetar tejido vascular. Instrumental utilizado en la cirugía cardiovascular y torácica presenta laminas atraumáticas para evitar contusiones y cortes en los tejidos durante procedimientos como la colocación de injertos vasculares, tiene mangos largos para poder trabajar en profundidad dentro de la cavidad torácica y mangos angulados para permitir operar sin que las manos obstruya la visión. Los instrumentales con mangos cortos, tales como el instrumental cardiovascular pediátrico, pueden ser más apropiados para su uso en perros pequeños y en gatos (Nieves y Wagner, 2006). Listado de instrumental utilizado en la toracotomía. Separadores costales.
Separadores Gelpi (Fig. 7). Separadores Finochietto: Son separadores costales estáticos los cuales pueden colocarse tanto en el abordaje del tórax mediante toracotomía lateral esternotomía media (Fig. 7). Están disponibles en tamaños pequeños, mediano grande poder emplearse gatos y perros de diferentes tamaños.
Fig. 7 Separadores autoestáticos. Tomado de: (Lipscomb y Reiter, 2012). 21
Tijeras para costillas (Costotomos). En ocasiones es necesario extirpar una costilla con la finalidad de mejorar el acceso en una toracotomía intercostal. Las tijeras para costillas están disponibles con una sola hoja que se cierra sobre un borde curvo protector, el cual reduce el riesgo de lesiones torácicas y iatrogénicas (Fig. 8).
Fig. 8 Tijeras para costillas. Tomado de: (Nieves y Wagner, 2006)
Sierra sagital o sierra oscilante. (Fig. 9).
Fig. 9 (a) Sierra sagital; (b) Sierra oscilante. Tomado de: (Lipscomb y Reiter, 2012).
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Pinzas con ángulo. Pinzas Mixter, de conducto biliar Lahey y Waterston (Fig. 10). Las pinzas con ángulo pueden emplearse para diseccionar alrededor de grandes vasos y pasar ligaduras. Son importantes en cirugía cardiotorácica.
Fig. 10 Pinzas en ángulo. Tomado de: (Lipscomb y Reiter, 2012).
Clamps vasculares (Fig. 11).
Fig. 11 Clamps vasculares. Tomado de:(Lipscomb y Reiter, 2012). 23
Tijeras. Tijeras Potts: Presentan una hoja corta, afilada y en ángulo recto, que pueden ser bastante útil en cirugía cardiovascular (Fig. 12).
Fig. 12 Tijeras. Tomado de: (Lipscomb y Reiter, 2012).
Grapadoras quirúrgicas. Las grapadoras mecánicas proporcionan una alternativa eficiente a la sutura manual para una variedad de procedimientos intratorácicos. Cuando se aplican correctamente, las grapas quirúrgicas proporcionan una hemostasia firme y segura, y son particularmente útiles en zonas cuyo acceso es difícil. Las grapadoras toracoabdominales son las que más se aplican en cirugía torácica. Las grapadoras están disponibles en varias longitudes: 30, 55 y 90 mm (Fig. 13).
Fig. 13 Grapadoras quirúgicas. Tomado de: (Lipscomb y Reiter, 2012).
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2.7 Descripción de técnica quirúrgica. 2.7.1 TORACOTOMÍA.
La toracotomía puede practicarse mediante la incisión entre las costillas o la división del esternón. El abordaje utilizado depende de la exposición que se necesite y la enfermedad subyacente. Independientemente del tipo de toracotomía realizada, debe prepararse una amplia zona para practicar una operación aséptica, para permitir la extensión de la incisión, si fuese necesario. Dependiendo del lóbulo izquierdo afectado, una toracotomía lateral izquierda en el espacio cuarto, quinto o sexto intercostal proporciona una exposición suficiente para realizar una lobectomía (Fossum, 2009). La toracotomía en el cuarto espacio intercostal permite la exposición del ventrículo derecho, la arteria pulmonar principal y el conducto arterial. La extirpación bilateral del saco pericárdico puede ser difícil con este abordaje. La toracotomía intercostal derecha permite la exposición del hemicardio derecho (aurícula y ventrículo), las venas cavas craneal y caudal, los lóbulos pulmonares derechos, y la vena ácigos. La esternotomía media permite la exposición de ambos lados de la cavidad torácica. Este abordaje permite fácilmente la lobectomía parcial bilateral; sin embargo, la lobectomía completa es, a menudo, difícil. La vena cava caudal, la arteria pulmonar principal, y ambos lados del saco pericárdico pueden aislarse y manipularse a través de este abordaje (Fossum, 2009).
Espacios intercostales recomendados para la toracotomía* (Fossum, 2009). Corazón
IZQUIERDO 4,5
DERECHO 4,5
CAP
4(5)
AADP
4
Válvula pulmonar
4
Pulmones
4-6
4-6
Lóbulo craneal
4,5
4,5
Lóbulo caudal
5(6)
5(6)
Esófago Craneal y Caudal
3,4 – 7,9
Vena cava Craneal y Caudal
(4) (6-7)
Lóbulo medio
5 – 7,9 4 – 6,7
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Elección del abordaje. Los abordajes más utilizados en perros y gatos son la toracotomía lateral, la esternotomía medial, la laparotomía media ventral con abordaje transdiafragmático. Otros abordajes adicionales son la toracotomía transesternal, la de la pared torácica craneal y la combinación de abordaje abdominal medio y torácico (Kirby, 2012). El abordaje quirúrgico más apropiado en un determinado animal depende de: el problema que requiere la intervención quirúrgica, el área anatómica de interés, el grado de exposición quirúrgica requerido, el proceso quirúrgico propuesto, las variaciones anatómicas individuales y las preferencias personales o experiencia previa del cirujano (Fig. 14) (Kirby, 2012).
Fig. 14 Áreas de incisión recomendadas para los distintos procedimientos en el tórax. (a) El tórax izquierdo muestra la ubicación de incisiones intercostales laterales para los procedimientos tales como la ligadura del conducto arterioso persistente y la división del arco aórtico derecho persistente (4°), lobectomía pulmonar y
pericardiectomía (5°) o
ligadura del conducto torácico (9°, lado derecho en perros, lado izquierdo en gatos). (b) Anatomía del esternón, mostrando la extensión de las incisiones en una esternotomía para procedimientos tales como la resección de una masa mediastínicas craneal (Cr) o caudal (Ca). Tomado de: (Hunt, 2012).
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2.7.1.1 Toracotomía lateral. Toracotomía lateral está indicada para el tratamiento de la enfermedad torácica unilateral, para biopsiar o eliminar lóbulos pulmonares de un solo lado, acceder al esófago o acceder al conducto torácico (Crowe, 2008). Preparación del paciente. Rasurar y preparar quirúrgicamente el tórax lateral desde la línea media dorsal a la línea media ventral, incluyendo la porción caudal del miembro anterior y codo en el lugar quirúrgico (Fig. 6) (Hunt, 2012).
Fig. 6 Desinfección del paciente. Tomado de: (Hunt, 2012).
Posicionamiento del paciente. Se pone al paciente en decúbito lateral derecho o izquierdo, se coloca un paño enrollado debajo del tórax justo por detrás de la escápula, separa los espacios intercostales y eleva el corazón, haciendo que las estructuras intratorácicas sean más accesibles. El miembro anterior se asegura en extensión para evitar el movimiento del miembro durante la separación o disección del músculo dorsal ancho (Hunt, 2012).
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Técnica quirúrgica. Abordaje. Para una toracotomía intercostal en el 4to y 5to espacio intercostal, se realiza una incisión en la piel unos 2 cm caudales a la escápula, desde el ángulo caudodorsal de la escápula justo por debajo de la unión costocondral (Fig. 15) (Piermattei y Johnson, 2006).
Fig. 15 Incisión en la piel 2 cm caudales a la escapula desde el ángulo caudodorsal de la escápula justo por debajo de la unión costocondral. Tomado de: (Hunt, 2012).
Manipulaciones quirúrgicas (Hunt, 2012): 1- Diseccionar a través del tejido subcutáneo y dividir el músculo dorsal ancho y empleando unas tijeras o el electro cauterio. De forma alternativa, puede elevarse el dorsal ancho incidiendo en sus inserciones ventrales y retrayéndolo dorsalmente (Fig. 16). 2- Una vez que el músculo el dorsal ancho ha sido incidido, insertar un dedo por debajo de este y deslizarlo craneal mente hasta que se localiza la primera costilla. Contar costillas caudalmente para identificar el espacio intercostal correcto. 28
Fig. 16 Incisión o retracción del músculo dorsal ancho. Tomado de: (Hunt, 2012).
3- Volver a comprobar que el lugar propuesto para la incisión intercostal es correcto determinando el límite más caudal de la porción muscular del músculo escaleno (normalmente la 5ta costilla). 4- Elevar el serrato ventral de la costilla caudal al lugar propuesto de la incisión intercostal y retraerlo hacia delante (Fig. 17). Separar entre los vientres musculares empleando disección fina (Fig. 18). Una rama de la arteria intercostal abastece cada vientre del serrato ventral; si hay hemorragia deberá ser controlada.
Fig. 17 Elevación del músculo serrato ventral de la costilla caudal. Tomado de: (Hunt, 2012). 29
5- Previamente a cortar los músculos intercostales, debería realizarse un bloqueo del nervio intercostal en las dos costillas inmediatamente craneales y caudales al lugar de incisión. La bupivacaína o ropivacaína (perros: 1,5 mg/kg; gatos: 1 mg/kg) puede diluirse con solución salina estéril y dividirse en 8 volúmenes iguales para permitir la infusión inmediatamente craneal y caudal a cada costilla (Fig. 18).
Fig. 18 Corte del músculo escaleno y separación del músculo serrato ventral y el bloqueo del nervio intercostal. Tomado de: (Hunt, 2012).
6- Mientras que el ayudante retrae el músculo serrato ventral cranealmente, incidir a través de los músculos intercostales externos e internos (Fig. 19) Aunque no es obligatorio, los músculos intercostales pueden incidirse dejando la pleura intacta. Esto permite la visualización de la cavidad torácica y los pulmones previamente a perforar la pleura y puede ayudar a reducir el riesgo de lesiones si existieron adherencias entre los pulmones y la pleura. 7- Incidir la pleura y los músculos intercostales dorsales mente al punto donde las costillas se curva en medialmente, y ventralmente a un punto justo por debajo de la unión costocondral (Fig. 19). Si el animal es lo suficientemente grande, palpar la arteria torácica interna y que discurre por debajo del músculo torácico transverso para evitar lesionarla. Es improbable que la arteria torácica interna que sea dañada de forma inadvertida a menos que la incisión se extienda hasta unos pocos centímetros del borde esternal. 30
Fig. 19 Separación los músculos intercostales externos e internos e incisión de la pleura. Tomado de: (Hunt, 2012).
8- Colocar los separadores de Finochietto y separar las costillas hasta que el tejido conjuntivo en el límite dorsal de la incisión esté tenso (Fig. 20). Esto evitará cualquier riesgo de romper una costilla. Nota: La retracción de las costillas proporciona mayor acceso a la cavidad torácica cranealmente a la incisión que caudalmente; de ahí que la incisión de la toracotomía debería situarse caudalmente, más que cranealmente, si el cirujano no estás seguro de qué espacio intercostal exacto debe penetrar. 9- Dependiendo del procedimiento que se va realizar, llevar el lóbulo pulmonar craneal caudalmente para facilitar la visualización del mediastino craneal y corazón. (Paredes, 2008).
Fig. 20 Colocación de los separadores Finochietto. Tomado de: (Hunt, 2012). 31
Cierre. Una vez que se ha completado el procedimiento quirúrgico, el tórax debería lavarse con solución salina caliente para eliminar los coágulos de sangre y otros residuos quirúrgicos y comprobar si hay fuga de aire en los pulmones. El lavado debería repetirse hasta que la solución de lavado sea clara y sin sangre. Si hubiera una cantidad significante de sangre la solución de lavado, pondría indicar una hemorragia activa que debería controlarse previamente al cierre de la inducción torácica. Previamente al cierre de la incisión, los pulmones deberían examinarse para comprobar que se respalden de forma normal. Puede pedirse al anestesista que expanden los pulmones manualmente aumentar los parámetros de presión ventilatoria si persistiera una atelectasia significante; no obstante deben evitarse picos de presión inspiratoria >20-30 mmHg. Debe colocarse un tubo de toracostomía (Fig. 21) (Hunt, 2012).
Fig. 21 Colocación apropiada de una sonda para toracostomía dentro del espacio pleural. Tomado de: (Hosgood y Hoskins, 2000).
El cierre de la pared torácica tiene lugar de la siguiente manera, tras retirar el paño enrollado sobre el cual animal está yaciendo (Hunt, 2012):
Colocación de 3 o 4 suturas circuncostales de polidioxanona del 3,5 métrico (0) o 3 métrico (2/0) en un patrón de sutura de puntos en cruz (Fig. 22) (Hunt, 2012). 32
El ayudante acerca las costillas realizando tracción de una o más de las suturas mientras que se anuda la primera sutura. Las suturas pericostales están diseñadas para aliviar la tensión en la reparación de los tejidos blandos, más que para inmovilizar completamente las dos costillas. Las suturas deben anudarse de forma segura, pero no necesitan estar demasiado apretadas. De hecho, en pequeños animales, es posible fracturas las costillas, o pueden ocurrir fracturas costales tardías si las suturas pericostales están demasiado apretadas (Hunt, 2012).
Los músculos intercostales pueden repararse empleando una sutura continua de polidioxanona del 3 métrico (2/0) o 2 métrico (3/0). Esto normalmente no es necesario en perros pequeños y gatos (Hunt, 2012).
Los vientres musculares del serrato ventral se reparan en la porción dorsal de la incisión y puede continuarse la capa continua de sutura ventralmente para incluir el músculo escaleno y el músculo pectoral (Hunt, 2012).
El músculo dorsal ancho se sutura independientemente en un patrón continuo.
El subcutáneo se cierra mediante un patrón continuo empleando material de sutura absorbible (Hunt, 2012).
La piel se cierra de forma convencional. Debido a que hay poca tensión en un cierre convencional, una sutura de candado (Reverdin) es rápida y normalmente ofrece un buen resultado estético (Hunt, 2012).
Fig. 22 Colocación de 3 o 4 suturas en cruz, alrededor de las costillas, craneal y caudal a la incisión. Tomado de: (Hunt, 2012). 33
Cuidados postoperatorios En animales donde las estructuras respiratorias y vasculares no han sido invadida, el drenaje torácico se retira cuando ya no queda más hay ni fluidos dentro de la cavidad torácica y el paciente ventila adecuadamente, tal y como me mostrarían las determinaciones de gases sanguíneos arteriales o CO2 al final de la espiración. En animales sometidos cirugía para condiciones que causan efusión pleural y aquellos que requieren de una suave expansión pulmonar, el tubo de toracostomía necesitará mantenerse durante períodos más prolongados. Se aconseja la colocación de un catéter nasal para el suministro de oxígeno en la mayoría de pacientes; esto reduce el trabajo respiratorio y el dolor posoperatorio, y asegura que la oxigenación es adecuada mientras que los problemas perioperatorios temporales tales como las atelectasias pulmonares se resuelven. Las opciones de analgesia postoperatoria en pacientes sometidos a toracotomía, incluyen la inyección o infusión epidural, la infiltración intrapleural de bupivacaína o ropivacaína y el bloqueo por infiltración de los nervios intercostales de los dos espacios intercostales craneal y caudal al lugar de la incisión, respectivamente. Los bloqueos intercostales por infiltración deberían realizarse previamente al cierre de la pared torácica, cuando la colocación del anestésico local puede realizarse de forma precisa bajo la observación directa (Orton, 2006).
2.7.1.2 Toracotomía intercostal. La toracotomía intercostal es el abordaje estándar a la cavidad torácica cuando se desea la exposición definida de una región del tórax. Este abordaje ofrece un acceso bueno a excelente de las estructuras del área inmediata de la toracotomía; sin embargo, el acceso a estructuras que son sean inmediatas a aquella es ilimitado. Las complicaciones asociadas con la toracotomía intercostal son poco frecuentes siempre que se logre un cierre hermético para el aire (Orton, 2006).
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Técnica quirúrgica. Abordaje. Se realiza con el animal en decúbito lateral (Fig. 23 – A). El sitio de una toracotomía intercostal puede abarcar desde el tercero hasta el décimo espacio intercostal, dependiendo de la estructura a exponer (Orton, 2006).
Manipulaciones quirúrgicas (Orton, 2006). 1- La toracotomía intercostal comienza con una incisión en la piel y el músculo cutáneo del tronco, paralela al espacio intercostal deseado, y se extiende desde la unión costovertebral hasta el esternón (Fig. 23 – B). 2- El músculo dorsal ancho es incidido a través de sus fibras, en dirección paralela a la incisión cutánea (Fig. 23 – C). Los espacios intercostales se pueden contar con facilidad en este momento. 3- Por lo general la quinta costilla se identifica porque ésta marca al extremo de la porción muscular del escaleno y el comienzo del músculo oblicuo abdominal externo. Cuál de estos dos músculos se incide, depende del espacio que se desea abordar.
Fig. 23 A. Animal en decúbito lateral. B. Incisión de los planes cutáneo, subcutáneo y el músculo cutáneo del tronco en dirección de las costillas. C. Incisión de músculo dorsal ancho y pectorales. Tomado de: (Orton, 2006).
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4- El músculo serrato ventral es separado en sus vientres musculares para exponer el espacio intercostal (Fig. 24 – A). 5- Los músculos intercostales son incididos en la mitad del espacio intercostal, para evitar dañar a los vasos y nervios intercostales (Fig. 24 – B). 6- La toracotomía se completa por la punción roma y la apertura de pleura con tijeras. La incisión puede extenderse hacia dorsal hasta el tubérculo de la costilla, y así a ventral pasando el arco costal hasta alcanzar torácica interna. 7-
Las costillas se expanden por medio de un separador costal de Finochietto para exponer las estructuras torácicas (Fig. 24 – C).
C A
B
Fig. 24 A. Separación de músculo serrato ventral. B. Incisión de músculos intercostales. C. Las costillas se expanden con un separador de Finochietto. Tomado de: (Orton, 2006).
Cierre. Antes de iniciar la síntesis, se coloca una sonda de toracostomía intercostal a través de la pared torácica, dorsocaudal al sitio de toracotomía (Fig. 25 – A) (Orton, 2006).
El cierre de la toracotomía se realiza colocando puntos circuncostales separados de grueso calibre, abrazando a las costillas inmediatamente craneal y caudal a la incisión (Fig. 25 – B) (Orton, 2006).
Estos puntos son colocados antes del cierre y son pasados en forma roma a través del espacio intercostal, para evitar dañar a los vasos intercostales.
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Fig. 25 A. Colocación de sonda de toracostomía intercostal. B. Cierre costal con puntos circuncostales de grueso calibre. Tomado de: (Orton, 2006).
Los puntos circuncostales pueden ser utilizados por un asistente para aproximar las costillas mientras el cirujano anuda los puntos adyacentes (Fig. 26 – A) (Orton, 2006).
Los músculos serrato ventral, escaleno u oblicuo abdominal externo y pectorales son suturados en un solo plano con un patrón continuo simple.
El músculo dorsal ancho y los tejidos Asociados son suturados en otro plano, con un patrón continuo simple (Orton, 2006).
El tejido subcutáneo, incluyendo el músculo cutáneo del tronco, es suturado como un plano separado (Orton, 2006).
Por último, la síntesis cutánea se lleva a cabo en la forma acostumbrada. Cada estrato es suturado con cuidado, para evitar la filtración de aire a través de la toracotomía posterior a la cirugía (Fig. 26 – B) (Orton, 2006).
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A
B
Fig. 26 A. Puntos circuncostales son utilizados por el ayudante para aproximar las costillas. B. Cada uno de los músculos es suturado en diferente plano. Tomado de: (Orton, 2006).
Cuidados postoperatorios Cuando la instalación del tubo torácico no se indica, le presión intrapleural negativa se restablece mediante una toracocentesis con aguja después de haber cerrado la toracotomía (Kirby, 2012).
2.7.1.3 Esternotomía media.
La esternotomía media está indicada cuando es necesaria la exploración de la cavidad torácica entera, al igual en la mayoría de animales con masas mediastínicas craneales (especialmente aquellos en los que se sospecha de afectación de la vena cava craneal). En animales en los que se necesita acceso al ventrículo derecho y en animales que puede necesitar de una exploración abdominal (Crowe, 2008). La lobectomía pulmonar puede realizarse a través de una esternotomía media con mínima dificultad siempre y cuando no haya presentes adherencias al mediastino. La esternotomía puede emplearse para la cirugía de la tráquea intratorácica craneal; sin embargo, los grandes vasos deben retraerse para su acceso (Orton, 2006).
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Posicionamiento del paciente El animal se coloca en decúbito dorsal. Los miembros anteriores se fijan caudalmente ambos lados de la pared torácica para facilitar la disección de la porción craneal del esternón y la región cervical caudal. Sin embargo, esto resulta en mayor tensión de los músculos cervicales caudales y pectorales, y las patas deberían matarse de una forma que permitiera aflojar las sujeciones durante el cierre de la herida (Hunt, 2012). Técnica quirúrgica. Abordaje. Se realiza una incisión en la piel en la línea media ventral y se disecciona el tejido subcutáneo (Fig. 27). Entonces, los músculos pectorales se separan de la línea media. El autor prefiere proceder cuidadosamente a partir de este punto, empleando la electrocirugía. Los vasos perforantes que provienen de la arteria y vena torácica interna están asociados a cada esternebra; la hemorragia de estos vasos puede evitarse o bien controlarse fácilmente mediante una disección meticulosa empleando el cauterio (Hunt, 2012).
Fig. 27 Incisión en la piel en la línea media ventral del tórax. Tomado de: (Orton, 2006).
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Manipulaciones quirúrgicas (Orton, 2006). 1- Los músculos pectorales se separan de sus inserciones en la superficie ventral de cada esternebra; sin embargo, una disección lateral excesiva causará una hemorragia adicional y es innecesaria (Fig. 28 – A). 2- Debido a que los perros y los gatos tienen esternebras redondeadas y estrechas, la línea de incisión debe elegirse cuidadosamente, y evitarse escrupulosamente las desviaciones fuera de la línea media. Algunos autores recomiendan marcar las esternebras con una hoja de bisturí o un electro cauterio previamente a seleccionarlas, que puede ayudar a reducir las desviaciones de la línea media. 3- Las esternebras pueden cortarse empleando una sierra oscilante, un osteotomo o una sierra de esternón especial. Aunque es preferible la sierra oscilante, pero un osteotomo afilado es igualmente efectivo cuando se emplea correctamente (Fig. 28 – B). 4- Si se va a practicar una esternotomía craneal o caudal, ésta se inicia en el extremo craneal o caudal, respectivamente. Una vez que las primeras, una o dos esternebras se han seccionado, se introduce un separador de Finochietto entre los dos bordes y se retrae el esternón (Fig. 28 – C).
A
B
C
Fig. 28 A. Incisión de Piel y tejido subcutáneo. B. Sección del esternón con sierra oscilatoria. C. Colocación del separador de Finochietto. Tomado de: (Orton, 2006). 40
5- Al estar estabilizado el esternón, se produce cierta tensión para facilitar la extensión de la incisión a lo largo de la línea media. Esto también permite la disección a través del tejido conectivo del tórax ventral y establecer un neumotórax para asegurar que el corazón, los pulmones y los grandes vasos no se dañan durante la incisión. 6- La incisión puede continuarse fácilmente hacia el cuello caudal o el abdomen caudal si es necesario para su retracción o exploración quirúrgica (Fig. 29). 7- La arteria y la vena torácica interna deberían identificarse en la zona craneal del tórax y evitar lesionar las durante la retracción esternal en la disección intratorácica. 8- Los nódulos linfáticos esternales están localizados allí donde los vasos torácicos internos alcanzo en el músculo torácico transverso. Pueden obtenerse muestras para biopsias de estos nodos antes de colocar los separadores esternales. 9- Una vez que se ha completado el esternotomía, se colocan los paños de laparotomía húmedos a lo largo de cada borde y se posiciona el retractor. Los retractores Gelpi, con sus extremos puntiagudos embebidos en el cartílago interesternal, proporcionan una buena estabilidad e inusualmente se deslizan craneal o caudalmente si se realiza una esternotomía parcial.
A
B
Fig. 29 A. Esternotomía mediana y laparotomía ventral. B. Esternotomía mediana y abordaje cervical. Tomado de: (Orton, 2006). 41
Cierre de la herida El cierre de la incisión de la esternotomía viene a continuación del lavado y succión de la cavidad torácica (Orton, 2006).
El líquido de lavado forma una piscina en el tórax y facilita la detección de fugas de aire. El llenado de la cavidad torácica con solución salina también facilita la visualización de zonas de hemorragia activa. Los puntos a sangrantes están indicados por pequeñas estrías de sangre que aparecen en la piscina de líquido.
La colocación de uno o más drenajes torácicos siempre debería realizarse en animales que han sido sometidos a una esternotomía media, ya que la hemorragia proveniente de la incisión esternal en ocasiones puede ser insignificante, independientemente de los procedimientos intratorácicos llevados a cabo (Fig. 30 - A) (Orton, 2006).
Para el cierre de la herida de la esternotomía se emplean suturas cruzadas de acero inoxidable (en animales de más de 10 kg) o de polipropileno del 0 (en animales de menos de 10 kg). Como mínimo se coloca una sutura por esternebra, normalmente incorporando el cartílago costal (Fig. 30- B). Se ha recomendado que la orientación de la suturas (es decir, si la sutura pasa de izquierda a derecha y de forma recta o bien en diagonal) se vaya alternando para evitar que se abran los bordes dorsal o ventral y de la esternotomía cuando la sutura se aprietan, maximizando así el contacto óseo, reduciendo el dolor y facilitando la cicatrización (Orton, 2006).
La suturas o alambres se precolocan y un ayudante ejerce atracción en la suturas del medio y se anudan aquella situadas a cada extremo (Fig. 30- B).
Los músculos pectorales se aproximan en una sola capa empleando una sutura continua de polidioxanona de un calibre del 3 métrico (2/0) o del 3,5 métrico (0). El subcutáneo se cierra de la misma manera (Orton, 2006).
La piel se cierra con suturas discontinuas o grapas, dependiendo de las preferencias del cirujano. Los bordes de la piel estarán bajo tensión, aunque ésta se aliviará algo cuando el animal se mueva de su decúbito dorsal y
sus
miembros vuelvan a una posición más natural. Se coloca un vendaje hablando ya cuestionado para reducir la presión en el lugar de la incisión (Orton, 2006). 42
Fig. 30 A. Colocación de toracostomía en posición subcostal y lateral a la línea media. B. Colocación de puntos de alambre con figura en 8 alrededor de cada esternebra, incorporando una unión costoesternal dentro de cada figura en 8.Tomado de: (Orton, 2006).
Cuidados posoperatorios. Los animales deberían volver al decúbito esternal o sostenerse lateralmente tan pronto como sea posible para minimizar los desequilibrios de ventilación y perfusión. La analgesia tras la esternotomía puede facilitarse mediante la infusión local en cada zona intercostal sin embargo la instilación intratorácica de bupivacaína es más práctica y más probable que produzca analgesia a lo largo de toda la herida de la esternotomía. La bupivacaína se introduce vida drenaje torácico con el animal en decúbito esternal debe tenerse especial cuidado con la bu ucrania intratorácica en animales que han sido sometidos a una disección de los nervios frénicos ya que podría ocurrir una parálisis diafragmática temporal (Paredes, 2008).
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2.8 Complicaciones. Cuando se diseñe y realice una intervención quirúrgica en el tórax hay que tener en consideración las siguientes posibles complicaciones para intentar evitarlas (Rodríguez y De torre, 2012). Hemotórax.
La presencia de sangre en el espacio pleural puede ser una complicación grave en la cirugía torácica por lo que se debe controlar cualquier tipo de hemorragia procedente tanto de la pared torácica (planos musculares, vasos intercostales, esternebras) como de la circulación sistémica (arterias bronquiales, vasos mediastínicos, sistema venoso ácigos). Un hemotórax importante se debe drenar para evitar distrés respiratorio por taponamiento pleural. Y se debe controlar la hipovolemia mediante fluidoterapia y trasfusión sanguínea si fuese necesaria. Este tipo de complicación aparecería en las primeras 24 horas, si lo hace más tarde lo más probable es que se deba a una erosión vascular y se debe realizar una toracotomía de urgencia (Paredes, 2008).
Neumotórax.
El neumotórax posquirúrgico residual es normal, y la pleura es capaz de absorberlo en poco tiempo, no obstante se debe controlar su evolución con radiografías diarias (Paredes, 2008).
Si se debe a un fallo en la colocación del tubo de drenaje o en su mantenimiento puede ser una complicación importante ya que permitiría el paso de aire al interior de la cavidad torácica a través del tubo o alrededor del mismo. Los perros son capaces de absorber el 30% de su volumen sanguíneo que se encuentra en el espacio pleural en 90 horas, siempre que la hemorragia esté controlada (Paredes, 2008).
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Edema pulmonar.
El edema pulmonar corresponde a la acumulación anormal de líquido en el espacio intersticial, vía aérea y alveolos, alterándose el equilibrio entre el trasporte de fluidos a través de los capilares y el drenaje linfático de los pulmones. Esta acumulación de fluidos interfiere en el intercambio gaseoso pulmonar conduciendo al distrés respiratorio. El tratamiento de esta complicación se basa en la administración de oxígeno, corticosteroides, diuréticos y broncodilatadores (Paredes, 2008). Atelectasia.
El colapso pulmonar puede producirse por compresión del pulmón o por obstrucción de la vía aérea. La atelectasia es muy frecuente durante la cirugía torácica y después de la misma siempre existe un cierto grado de colapso pulmonar tras el abordaje quirúrgico del tórax. Durante la anestesia, en ciertos casos, se reduce el volumen pulmonar y se reseca el aire influyendo en el surfactante. Por otro lado, el dolor posoperatorio reduce los movimientos respiratorios y la tos, conduciendo a la acumulación de secreciones que colapsan las pequeñas vías respiratorias, con lo que se reduce el volumen y la compliancia pulmomar. Para evitar la atelectasia se debe eliminar el aire o fluidos del tórax para mejorar la expansión pulmonar. La analgesia posoperatoria favorece la profundidad respiratoria y la tos. También es beneficioso cambiar al paciente de posición y realizar percusiones torácicas para mobilizar las secreciones (Rodríguez y De torre, 2012).
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2.9 Cuidados y consideraciones postoperatorios generales. El control y el tratamiento del espacio pleural son los requerimientos más críticos después de la cirugía torácica. Después de una cirugía torácica, siempre se indica colocar una sonda de toracotomía, antes de iniciar la síntesis, la sonda permanece abierta durante la síntesis de la toracotomía, Para evitar cualquier posibilidad de desarrollo de un neumotórax a tensión durante el cierre (Orton, 2006). Se debe controlar la respiración minuciosamente, una vez que el animal comience a respirar solo. Si los movimientos respiratorios son insuficientes, se evaluará el tórax para comprobar que se haya eliminado el aire residual después de cerrar la incisión. En caso de duda, se realizarán radiografías de tórax para comprobar la existencia de neumotórax (Fossum, 2009). La monitorización continua del animal es necesaria en todo momento que el tubo de la toracotomía este colocado. Puede que sea necesario repetir la analgesia y que también se mantenga una conexión venosa continua hasta que el animal sea capaz de comer y beber. Es de suma importancia que el animal permanezca siempre caliente (Hosgood y Hoskins, 2000). La antibioterapia es recomendada si la razón de la cirugía fue un traumatismo penetrante (Hosgood y Hoskins, 2000). La producción de orina es monitoreada en todos los pacientes críticos, para asegurarse que la función renal es adecuada después de la cirugía (Orton, 2006). La analgesia postoperatoria es necesario que proporcione una analgesia efectiva con mínimos efectos sobre la ventilación (Orton, 2006). Se suelen precisar analgésicos durante el postoperatorio, pero no se necesitan más allá del 5º día postoperatorio si se ha conseguido una fijación rígida de las esternebras o la pared torácica (Crowe, 2008). Una respiración insuficiente puede deberse al dolor en algunos animales. Es necesario administrar analgésicos a todos los animales sometidos a técnicas de toracotomía. La hipotermia es frecuente después de una operación torácica; hay que calentar a los animales con botellas de agua caliente y de agua circulante o mantas de aire caliente (Fossum, 2009). 46
3. DISCUSIÓN La toracotomía lateral es el abordaje torácico más utilizado. Intenta conseguir una buena exposición del corazón y del pulmón. Sin embargo, la toracotomía lateral proporciona una buena exposición de sólo aquellas estructuras cercanas a la toracotomía, y únicamente en el lateral escogido en de la caja torácica (Kirby, 2012). Cabe resaltar que la toracotomía lateral no proporciona una exposición adecuada de toda la cavidad torácica cuando se necesita una inspección general de todo el parénquima pulmonar en caso de neumotórax espontáneo; tampoco proporciona una adecuada exposición de la mayoría de masas mediastínicas. Por eso la esternotomía media es preferible en estos casos (Torres, 2012). El éxito de la esternotomía media con una morbilidad posoperatoria mínima se basa en seleccionar las esternebras longitudinalmente sin romperlas. Esto permite el cierre estable y la cicatrización sin complicaciones en la mayoría de los casos. La inestabilidad de la esternotomía puede resultar en dolor posoperatorio grave y una recuperación prolongada, y es la principal razón por la cual los cirujanos han evitado este abordaje en el pasado (Hunt, 2012). La esternotomía puede ser parcial o completa, dependiendo del grado de exposición requerido. Dejando intactos el manubrio o el xifoides del esternón facilita el cierre estable de la incisión, aunque restringe el acceso de forma sustancial. Aún así, inicialmente debe realizarse una esternotomía parcial, y practicar una esternotomía completa si se requiere un mayor acceso (Orton, 2006). Las esternebras deben seccionarse completamente en toda su longitud, incluyendo sus uniones cartilaginosas, para facilitar la máxima retracción y evitar su fractura. Los procedimientos para los cuales la esternotomía media no es ideal incluyen: la ligadura del conducto torácico, la exploración de la bifurcación de la tráquea y nódulos linfáticos traqueobronquiales, cirugía del esófago y vena cava caudal. La toracotomía intercostal permite acceso a la caja torácica y lo logra gracias a la sección de los músculos de la pared torácica capa a capa. Los espacios intercostales más comunes son el cuarto, quinto y sexto, ya que proporcionan el acceso a la mayoría de las estructuras cardiopulmonares de interés quirúrgico (Kirby, 2012).
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