NEUROLEPTOANALGESIA EN CANINOS Garcia N. Farmacologi fmvz una puno RESUMEN 250 Palabras clave INTRODUCCION La Neuroleptoanalgesia es la combinación de un neuroléptico (tranquilizante) y un analgésico. Esta combinación facilita el control físico para procedimientos como radiografía y terapias de radiación, además provee una inducción anestésica segura para pacientes con alto riesgo anestésico, reduce los requerimientos de anestésicos generales, facilita la inmovilización parcial y analgésica para procedimientos como enyesados, remoción de cuerpos extraños, dispositivos ortopédicos, biopsias de piel, reparación de laceración de bridación de heridas y tratamientos dermatológicos dolorosos (Johny Mora B. ,1972). La utilidad es para todos los perros de cualquier edad que necesiten una intervención quirúrgica, donde los protocolos de neuroleptoanalgesia van a cambiar de acuerdo a la edad, raza, situación del animal (perro). Destacan entre sus ventajas la potencialización del efecto, recuperación rápida y menor riesgo de toxicidad. Los neurolépticos serían drogas terapéuticamente útiles por sus conocidas acciones bloqueadoras de los receptores dopaminérgicos del SNC. Sin embargo, las drogas antipsicóticas poseen un perfil farmacológico complejo, ya que también interaccionan con otros receptores autonómicos, como los adrenérgicos alfa-1, muscarínicos (M), histaminérgicos (H1 y H2), e interfieren con los mecanismos serotoninérgicos. Aun así, sus efectos antipsicóticos han sido relacionados principalmente con las propiedades bloqueadoras dopaminérgicas (Malgor-Valsecia). (Malgor-Valse cia). El propósito de este trabajo es describir la neuroleptoanalgesia en perros, la utilización de las drogas y comparar los protocolos de analgésicos que existen para perros. OBJETIVO
Describir los efectos neuroleptoanalgesicos en perros con distintas administraciones de fármacos.
LA NEUROLEPTOANALGESIA En los últimos años se han realizado numerosos progresos en el conocimiento de la fisiología del Sistema Nervioso Central, los cuales han permitido el empleo de los psicofármacos en anestesia, anestes ia, con resultados altamente satisfactorios. Los psicofármacos psicofárma cos son sustancias que producen modificaciones de localización psíquica e intelectual, actuando directamente sobre el Sistema Nervioso Central, por mecanismos aún no bien conocidos que podrían ser: hormonales, enzimáticos, de inhibición o de facilitación de la trasmisión, etc. El término neuroleptoanalgesia se emplea para caracterizar un estado de analgesia quirúrgica, en que se reduce o suprime la hipnosis, con gran indiferencia mental, producido por la combinación de un analgésico y un neuroléptico, que pueden ser administrados por vía oral, intramuscular o intravenosa. José Miguel (1962) TRANQUILIZANTES Y SEDANTES Solo algunos tranquilizantes usados en medicina veterinaria son ansiolíticos. La acetilpromacina es excelente para los perros y lo gatos muy angustiados o disforicos. También se debe usar con cuidado en los perros y gatos con hipovolemia o hipotensión, si tienen transtornos de coagulación o antecedentes de convulsiones. Las benzodiacepinas (diacepam, midazolam), no proporcionan una autentica tranquilizacion en los perros y gatos jóvenes sanos. Estos fármacos desinhiben la conducta aprendida y pueden producir excitación. Sin embargo las benzodicepinas producen sedación en los animales muy jóvenes, muy ancianos o muy enfermos y suelen utilizarse en estos pacientes porque su administración se asocia a escasos efectos cardiopulmonares. El diacepam y midazolam proporciona una sedación más predecible cuando se administra con un opiáceo o un sedante. Los Alfa -2 agonistas (xilacina, medetomidina), proporciona sedación y analgesia profunda, la sedación dura más que la analgesia. Estos fármacos pueden tener efecto cardiopulmonar profundo (es decir bradicardia, hipoventilación h ipoventilación e hipertensión seguida de hipotensión). Los alfa -2 antagonistas ( yohimbina, antipamezol y tolazolina) antagonizazn los efectos de los fármacos alfa -2 agonistas, este antagonismo no carece de riesgos en los pacientes con dolor. ANESTESICOS Actualmente las prácticas anestésicas se basan en los fármacos inductores, como propofol y etomidato y en los anestésicos inhalatorios como isoflurano y sevoflurano con los que se consiguen una inducción y recuperación rápida, pero no analgesia. Se tiene que complementar estas técnicas anestésicos con la analgesia adecuada.
ANALGESICOS Un buen tratamiento del dolor post-operatorio debe ser antes de una cirugía o tratamiento. La administración preventiva de un opiáceo atenúa la respuesta a los estímulos (estado de hiperexitabilidad causado por la sensibilización previa por un estímulo desagradable), mientras que la administración de un anestésico local impide la respuesta a los estímulos. Si el paciente siente dolor, administrar un analgésico antes de la inducción anestésica, donde facilita el manejo y manipulación del paciente y aumenta su comodidad. La administración preoperatoria de un analgésico también disminuye las necesidades de un anestésico inhalatorio durante la cirugía. Si el anestésico se administra antes de la operación, puede ser necesario repetir la administración, después, dependiendo de la duración de la acción del fármaco. La duración ideal de la administración de los anelgesicos post-operatorios no se ha determinado para la mayoría de las intervenciones quirúrgicas en perros, pero lo razonable.
FÁRMACOS AGONISTAS DE LOS RECEPTORES ALFA-2 ADRENÉRGICOS Flores y Cattaneo (2001) los clasifican como compuestos con poderosos efectos sedantes y analgésicos, pero con muchos efectos colaterales, que actúan estimulando los receptores alfa2 adrenérgicos. Sumano y Ocampo (1997) indican que el efecto clínico de esta acción farmacológica es sedación, analgesia y relajación muscular. Dentro del grupo de fármacos clasificados por poseer acción 2 adrenérgica se encuentran xilazina, romiñdina, detomidina, medetomidina, dexmedetomidina entre otros (Thurmon y col 1996). Diversas clasificaciones han sido descritas referentes a los diversos tipos de adrenoceptores, clasificándolos actualmente según sus bases farmacológicas (Maze y Tranquilli 1991) y, más específicamente, se logró una clasificación estableciendo los subtipos α2A, α2B, α2C y α2D (Paddleford 1999). Su mecanismo de acción se basa en producir una depresión del SNC mediante estimulación de los adrenoceptores α2 presinápticos tanto a nivel central como periférico, reduciendo la liberación de noradrenalina, lo que resulta en una disminución de las salidas simpáticas del SNC y una disminución de las catecolaminas circulantes (Muir y col 2001). La xilazina fue reportada como el primer α2 agonista en ser usado us ado como sedante y analgésico en medicina veterinaria (Thurmon y col 1996). Su administración puede ser realizada por vía endovenosa, intramuscular e incluso subcutánea en algunas especies (Hall y Clarke 1983). Además, Muir y col (2001) indican que puede ser administrada por vía epidural o subaracnoidea para producir analgesia regional o segmentaria. Los efectos sedativos pueden ser observados entre 3 a 5 minutos posterior a la administración endovenosa y entre 10 y 15 minutos posterior a la aplicación intramuscular (Sumano y Ocampo 1997). Sus principales efectos fisiológicos, dejando de lado aquellos relacionados con el SNC, ocurren a nivel de los sistemas cardiovascular y respiratorio (Thurmon y col 1996); estos efectos producen, según Cullen (1999), una disminución en la actividad simpática y un
aumento del tono parasimpático a nivel central. Maze y Tranquilli (1991) indican que posterior a la administración endovenosa se produce bradicardia y un corto período de hipertensión, seguido por una prolongada hipotensión. A nivel respiratorio, England y Clarke (1989) y Haskins y col (1986) señalan que la administración de agonistas α2 adrenérgicos produce pr oduce una u na marcada disminución en la frecuencia respiratoria. De esta forma, xilazina induce una depresión de los centros respiratorios, lo que resulta en una reducción de la frecuencia (Hall y Clarke 1983), sin alterar el pH, Pa02, PaC02 arteriales (Klide y col 1975). OPIACEOS Según Thurmon y col (1996), el término opioide es utilizado para referirse a todos los compuestos tanto exógenos como sintéticos que se unen a subpoblaciones específicas de receptores opiáceos, referidos también como agentes narcóticos, siendo los analgésicos más poderosos conocidos (Hall y Clarke C larke 1983). En términos estrictos, los opiáceos son drogas que derivan del opio extraído de la amapola (Papaverum somniferum) y donde se incluye a la morfina, codeína y una amplia variedad de compuestos semisintéticos (Reisine y Pasternak 1996). Se han logrado identificar tres tipos de receptores (µ, α, k) (Hertz 2001). Reisine y Pasternak (1996) indican que la mayoría de los opioides utilizados en la práctica poseen selectividad por los receptores µ, con lo que reflejan su similitud con la morfina; estos receptores µ fueron definidos inicialmente por su afinidad a la morfina, y dentro de otros péptidos endógenos que interactúan con el receptor destacan ß-endorfina y encefalina. De forma similar, el receptor α pareciera jugar un mínimo rol en mediar el o los efectos de opioides exógenos debido a su selectiva afinidad por péptidos endógenos (encefalinas) (Thurmon y col 1996, Reisine y Pasternak 1996). Los opiáceos son clasificados como agonistas, antagonistas o agonistas/antagonistas de acuerdo a su actividad sobre receptores específicos. Agonistas son aquellos que muestran su máxima actividad intrínseca sobre receptores µ; de la misma forma, se entiende por agonistas/ antagonistas a aquellos fármacos que pueden actuar sobre más de un tipo de receptor. Antagonistas son los que poseen afinidad por receptores opiáceos pero carecen de actividad intrínseca (Florez 1992, Reisine y Pasternak 1996, Thurmon y col 1996). La morfina es el principal alcaloide proveniente del opio y es el analgésico natural más poderoso descubierto. Es usada principalmente en perros donde posee una acción muy confiable. Generalmente la analgesia obtenida se encuentra acompañada de sedación (Jones 2003). Dentro de sus efectos adversos más importantes se incluye depresión respiratoria producto de acción a nivel de los centros respiratorios centrales, produciendo una disminución del volumen respiratorio minuto (Finck y col 1977). Bailey y Stanley (1998) sugieren que estas alteraciones respiratorias representan el principal inconveniente de la administración de opiáceos, siendo la depresión dosisdependiente, además de producir una estimulación del centro del vómito, provocando emesis, siendo las especies más sensibles caninos y felinos.
A nivel cardíaco, Bailey y Stanley (1998) señalan que, con excepción de la meperidina, todos los opiáceos estimulantes del receptor µ suelen producir reducciones de la frecuencia cardíaca. Además la administración de morfina puede producir en perros vasoconstricción coronaria y una disminución de la presión arterial (Plumb 1999) pudiendo esto deberse a una marcada liberación de histamina (Hall y Clarke 1983). ASOCIACIÓN ENTRE OPIÁCEOS Y ALFA2 AGONISTAS Diversos factores hacen que la utilización de la asociación entre un opiáceo y un 2 agonista sea considerada importante al momento de intentar obtener cierto grado de sedación en medicina veterinaria. Thurmon y col (1996) señalan que tanto los receptores opiáceos como los 2 adrenérgicos son encontrados en regiones similares del SNC e incluso en las mismas neuronas. De la misma forma, comparten similares mecanismos moleculares posterior a la unión fármacoreceptor, en el cual, una vez activada la proteína G, se abren canales de potasio en la membrana neuronal, lo que hace que la neurona se hiperpolarice, no respondiendo a los estímulos excitatorios (Paddleford 1999). De igual forma, diversos autores han investigado el grado de sedación obtenido en perros a partir de la combinación co mbinación de un u n opiáceo op iáceo y un 2 agonista administrados principalmente por vía intramuscular (Bartram y col 1993, Bartram y col 1994, Ko y col 1996, Robinson y col 2001, Lamont y Tranquilli 2002), recomendando la administración por vía intramuscular, disminuyendo la dosis de alfa-2 adrenérgico en aproximadamente la mitad si son administrados por vía endovenosa. El objetivo del presente estudio fue describir los cambios fisiológicos cardiorrespiratorios presentados posterior a la administración endovenosa de morfina, xilazina y la asociación xilazina-morfina en perros anestesiados con pentobarbital sódico.
Premedicación Utilizamos los anticolinérgicos, la Atropina o el Glicopirrolato Ambos pueden administrarse como premedicación en aquellos casos en que la madre presente una gran secreción se creción salival o bradicardia, así as í mismo nos va a servir para evitar los reflejos vagales que se producen al sacar el útero grávido del abdomen. La gata es todavía más sensible a los reflejos vagales, por lo que el uso de anticolinérgicos es más recomendable. La atropina la utilizaremos a dosis de 0,02/0,1mg/kg en la perra, y de 0,0450,1mg/kg en la gata vía subcutánea. El glicopirrolato lo utilizaremos a dosis de 0,01mg/kg vía intramuscular. La ventaja de éste sobre la atropina es que no atraviesa la barrera placentaria de forma que no altera la frecuencia cardiaca ca rdiaca del feto.
Inducción anestésica:
Con respecto a los tranquilizantes no los utilizamos siempre. La acepromacina produce hipotensión por lo que disminuye la vascularización uterina y creemos que no es muy conveniente utilizarla, por lo que preferimos el diacepam a dosis 0.1-0.3 0.1 -0.3 mgr/Kg vía intravenosa, pero solo lo utilizamos en perras o gatas que estén muy nerviosas o intranquilas. Los agentes anestésicos inductores tienen un rápido efecto debido a que cruzan con facilidad la barrera hematoencefálica, del mismo modo que también cruza la barrera placentaria. Siempre son causa de una depresión fetal y neonatal que dependerá del anestésico utilizado, la dosis, y el tiempo que transcurrirá entre la inducción y la salida de los cachorros. El Propofol es sin duda el anestésico que nos parece más adecuado para realizar la inducción anestésica. Es un derivado de alquil-fenol entre cuyas propiedades está que presenta un efecto de corta duración que lo hace muy útil para realizar la inducción anestésica en las cesáreas. Se utiliza en la perra en forma de bolo intravenoso a una dosis de 4 mgr/Kg. si lo utilizamos con la aplicación previa de diacepam a dosis 0.1-0.3 mgr/Kg vía intravenosa, Si no usamos tranquilizantes el propofol va una dosis de 6mg/Kg, esta dosis es en la mayoría de los casos suficiente para inducir la anestesia y permitirnos la intubación del animal. Es imprescindible una intubación extremadamente rápida y una oxigenación inmediata, ya que la apnea transitoria que produce el propofol produce una hipoxia y acidosis metabólica en el feto. No está indicado el mantenimiento con propofol porque vamos a disminuir la viabilidad de los neonatos. Con esta inducción obtenemos aproximadamente 18 minutos de anestesia que nos permitirán en la mayoría de los casos realizar la extracción de los fetos del útero para después mantener la anestesia con agentes inhalatorios. La utilización del propofol nos ha dado muy buenos resultados; por un lado hemos obtenido una alta viabilidad de los cachorros, y por el otro, hemos obtenido una rápida recuperación anestésica de la madre que hace que podamos poner a mamar a los cachorros lo antes posible.
Anestesia inhalatoria:
La anestesia general inhalatoria es una técnica que la mayoría de los clínicos dominamos bien. Además, tiene la ventaja de que nos permite la intubación traqueal, que nos mantiene controladas las vías aéreas de la madre y es la manera ideal para administrar el oxígeno.
Como hemos comentado antes durante la gestación se aumenta la frecuencia respiratoria y se disminuye el volumen pulmonar, por lo que la concentración en los alveolos de la anestesia inhalatoria es mayor en los animales gestantes que en los no gestantes por este motivo las dosis deberán disminuir en las cesáreas, para evitar un sobredosificación. . Utilizamos como agente inhalatorio el isofluorano a dosis del 2 al 3% ya que se elimina en su mayor parte en la respiración y sólo se metaboliza en un 1%. Todos los anestésicos inhalatorios cruzan rápidamente la barrera hemato-encefálica y por tanto también la barrera placentaria. La depresión cardiovascular, al igual que en la mayoría de anestésicos, depende de la profundidad y duración de la anestesia. La concentración alveolar de anestésicos inhalatorios aumenta mucho más rápidamente en la hembra gestante que en la que no lo está, debido al incremento de las respiraciones por minuto y la disminución del volumen pulmonar que se produce.
RESULTADOS Y DISCUSIONES La forma de analgesia conseguida mediante la administración concurrente de un neuroléptico y un analgésico que reduce la ansiedad, la actividad motora y la sensibilidad a estímulos dolorosos; los animales se encuentran quietos e indiferentes al entorno y a lo que le rodea. El paciente puede quedarse dormido, pero no está inconsciente. Este tipo de combinación neuroleptoanalgesico es bastante utilizado en animales que entran en diferentes intervenciones quirúrgicas. conclusiones
BIBLIOGRAFÍA
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