CAPÍTULO XVI TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON Jorge Alfredo Herrera Pino El TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON (REVISED BENTON VISUAL RETENTION TEST; TRVB; Benton, 1974, 2002; Sivan, 1992) representa una de las contribuciones más importantes de Arthur L. Benton a la neuropsicología y al estudio de la relación cerebro-conducta. Presentado originalmente por el autor en 1945 (Benton, 1947), este instrumento ha tenido, desde entonces, un sólido historial como instrumento psicométrico y neuropsicológico. Arthur L. Benton ha sido prolífero en el aporte de instrumentos de valoración de la relación cerebro-conducta, los cuales han surgido de su trabajo y el de sus colaboradores. Dentro de los aportes de este autor al conjunto de instrumentos utilizados en la neuropsicología, se destacan medidas de funciones del lenguaje y valoración de la afasia como parte del Examen Multilingüe de la Afasia (Benton et al., 1994), el cual tiene una versión en español y dentro del cual se encuentran el frecuentemente utilizado TEST DE ASOCIACIÓN CONTROLADA DE PALABRAS y una versión del TEST DE FICHAS (TOKEN TEST), desarrollado inicialmente por DeRenzi y Vignolo (1962) (ver Lezak, Howieson y Loring, 2004). Otro conjunto de instrumentos diseñados por Benton son los denominados Tests del Laboratorio de Benton, dentro de los cuales se encuentran el TEST DE RECONOCIMIENTO DE ROSTROS, el TEST DE ORIENTACIÓN DE LÍNEAS, el TEST DE DISCRIMINACIÓN VISUAL DE FORMAS, el TEST DE APRENDIZAJE SERIADO DE DÍGITOS, el TEST DE CONSTRUCCIÓN TRI-DIMENSIONAL, el TEST DE ORIENTACIÓN TEMPORAL, el TEST DE ORIENTACIÓN DERECHA-IZQUIERDA, el TEST DE RECONOCIMIENTO DE PANTOMIMAS y el TEST DE PERCEPCION TÁCTIL DE FORMAS (Benton et al., 1994; Spreen y Strauss, 1998, Lezak, Howieson y Loring, 2004). Administración y corrección El TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON (TRVB; Benton, 1974, 2002; Sivan, 1992) consta de 10 láminas o reactivos, los cuales deben ser reproducidos por el paciente bajo ciertas condiciones, las cuales constituyen las diferentes modalidades de administración del mismo. Las tres formas de este instrumento se han denominado C, D y F y cada una contiene 10 láminas diferentes. Las condiciones de administración han sido denominadas A, B, C y D. En la condición de administración A, se le muestra al paciente cada reactivo por un período de 10 segundos y, una vez retirado, se le pide que lo reproduzca en un folio u hoja de papel del mismo tamaño que la tarjeta de la lámina (aproximadamente la mitad que una hoja o folio normal). En la administración B, se le permite al paciente observar los reactivos por un período de cinco segundos cada uno y se le pide que los reproduzca, una vez que son retirados. La condición de administración C requiere que el paciente copie cada uno de los reactivos, mientras que estos continúan a la vista. En la condición de administración D, el paciente observa cada lámina o reactivo por 10 segundos, pero la reproducción se hace después de
2 esperar 15 segundos. Por último, la literatura describe el uso de una condición adicional, la de reconocimiento, en la cual el paciente identifica el reactivo dentro de un paradigma de selección múltiple, en vez de reproducir las figuras por medio del dibujo. Esta condición de administración fue introducida originalmente por Benton (1950) y permite la evaluación de pacientes con un funcionamiento neurocognitivo mucho más bajo (ver Touradji et al., 2001; Adams y Rushton, 1971). Los estudios revisados en la presente obra se enfocan específicamente en la condición de administración A, es decir, 10 segundos de observación de cada reactivo y la reproducción de cada uno de memoria inmediata. Además, la mayoría de las investigaciones revisadas utilizan la Forma C del instrumento. Se le advertirá al lector si alguna de las investigaciones no se ajusta a esta combinación. Dos tipos de corrección son utilizados habitualmente con el TRVB. El primero es el número de reactivos o láminas correctamente reproducidos. Estas puntuaciones fluctúan entre 0 y 10. El segundo tipo de corrección de este instrumento requiere el análisis de los errores cometidos por el paciente. Los diferentes tipos de errores que se valoran por este medio son: omisiones y adiciones, distorsiones, perseveraciones, rotaciones, desplazamientos y errores de tamaño. Aunque la literatura es rica en el estudio de los diferentes tipos de errores cometidos en la realización de esta tarea, la presente obra enfoca dos tipos de corrección, el número total de reproducciones correctas y el número total de errores cometidos en la ejecución de la misma. Antecedentes y desarrollo histórico Benton (1945) propuso originalmente el uso de este instrumento como una medida de retentiva visual disponible en dos formas equivalentes, el cual fue desarrollado para usarse dentro del examen mental como un suplemento al TEST DE RETENCIÓN AUDITIVA VOCAL DE DÍGITOS. De acuerdo a Benton (1945), su test involucraba componentes sensorios y motrices, los cuales son diferentes de aquellos involucrados en la ejecución del TEST DE RETENCIÓN AUDITIVA VOCAL DE DÍGITOS. El material a ser retenido no era simbólico en su naturaleza y la ejecución en esta tarea era relativamente insensible a las influencias de los factores emocionales o tensionales. Según esta publicación inicial de Benton (1945), sus datos normativos indicaron una estrecha relación entre las puntuaciones del TRVB y el nivel general de inteligencia. Una vez introducido el TRVB, surgieron una serie de investigaciones que le comenzaron a dar riqueza a su aplicación e interpretación. Además de las administraciones de memoria a 10 segundos (A), a 5 segundos (B), de copia (C) y de memoria a 10 segundos con una dilación de 15 segundos (D), Benton (1950) introdujo la condición de administración por selección múltiple descrita con anterioridad, la cual excluía el aspecto motor. Posteriormente, Benton (1952) argumentó sobre la importancia de los tests de retención visual en el diagnóstico clínico-psicológico. En este artículo, el autor indicó que los tests de memoria jugaban un papel importante en el diagnóstico de las causas orgánicas del deterioro de
3 las funciones intelectuales. Los tests de memoria para números eran habitualmente, según Benton, demasiado cortos y demasiado cargados de factores verbales. El autor indicó, además, que los tests de retención visual estaban mejor diseñados para el diagnóstico clínico, pero el número limitado de dibujos en cada test habitualmente no permitía un diagnóstico diferencial adecuado. Según Benton (1952), el TRVB propuesto por él, el cual constaba inicialmente de 2 formas de 7 dibujos cada una, con una confiabilidad concurrente de 0.71, permitía una mejor capacidad diagnóstica. En la época en que Benton (1945) introdujo su TRVB, había una gran preocupación de parte de muchos psicólogos sobre el efecto que las lobotomías prefrontales, utilizadas frecuentemente en esa época (ver Halstead, 1947), podían tener sobre el funcionamiento cerebral. Dentro de este orden de ideas, Struckett (1953) llevó a cabo una investigación en la que valoró la ejecución de una muestra de 26 pacientes esquizofrénicos crónicos, antes de la operación, a las 3 semanas, a los 3 meses, a los 6 meses y a los 12 meses de la misma. Esta autora incluyó el TRVB en la batería utilizada en esta investigación. Contrario a lo que se pudiese esperar, la ejecución de los pacientes que habían sido sometidos a una lobotomía no mostraba déficit a los 6 meses, aunque sí lo había demostrado a las 3 semanas de la operación. La utilidad de las puntuaciones de número de reproducciones correctas y número total de errores fue afirmada temprano en el desarrollo de la literatura científica que apoya al TRVB. A tal efecto, Wahler (1956) estudió una muestra de pacientes con lesiones cerebrales con este instrumento y comparó su ejecución en el mismo con la de una muestra de controles saludables. Este autor indicó haber encontrado diferencias significativas entre ambos grupos en el número de láminas correctamente reproducidas y el número total de errores. No se encontró un patrón diferencial entre ambos grupos en términos de 10 tipos de errores utilizados en su corrección. La tendencia a la perseveración es una de las características más frecuentemente encontradas en pacientes lesionados cerebrales. La utilidad del TRVB para efectuar un diagnóstico diferencial de lesión o daño cerebral fue apoyada por los hallazgos de Benton y Spreen (1964) quienes compararon la ejecución de una muestra de 33 retardados y 33 lesionados cerebrales en este instrumento. Benton y Spreen (1964) controlaron la edad y el número de errores cometidos en la tarea de retención visual. Estos autores señalaron que los pacientes lesionados cerebrales mostraban muchos más errores de perseveración que los retardados mentales, mientras que estos últimos cometían muchos más errores de distorsión. Una de las primeras revisiones sobre el TRVB se realizó en español (Benton, 1965). En este trabajo, el autor describió ampliamente el instrumento y argumenta sobre su utilidad dentro del diagnóstico diferencial de los trastornos orgánicos.
4 En este sentido, uno de los usos tradicionales del TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON (TRVB; Benton, 1974, 2002; Sivan, 1992) ha sido como medida de organicidad dentro del campo de la psicología clínica. Una de las primeras investigaciones sobre este tema fue llevada a cabo por L’Abate et al. (1963), quienes encontraron una diferencia significativa entre la ejecución de 31 pacientes lesionados cerebrales y 36 controles saludables en este instrumento. Clement y Poitrenaud (1964) llevaron a cabo un estudio en el cual les administraron la Forma C del TRVB a 290 hombres y 214 mujeres entre las edades de 16 y 92 años. El coeficiente intelectual promedio de este grupo fue 115. De acuerdo a los autores, hubo poca diferencia en la ejecución de los hombres y las mujeres, la influencia de los niveles intelectuales fue relativamente leve y los errores en la retención visual aparentan incrementar proporcionalmente con la edad. La capacidad del TRVB para detectar cambios cognitivos asociados a la edad fue explorada por Poitrenaud y Clement (1965). Estos autores obtuvieron resultados de 500 participantes normales cuyas edades oscilaron entre por debajo de los 30 años a por encima de los 85 años. De acuerdo a estos autores, hubo un incremento notable en ciertos tipos de errores con el aumento de la edad. La utilidad del TRVB como instrumento capaz de contribuir al diagnóstico diferencial de trastornos psiquiátricos u orgánicos no ha sido siempre validada por los hallazgos de la literatura. A tal efecto, Watson, Davis y Gaser (1969) utilizaron una batería diseñada para diferenciar los pacientes orgánicos de los deprimidos. Después de compensar por factores de edad, educación y coeficiente intelectual, ninguna de las medidas utilizadas en esta investigación, incluyendo el TRVB, arrojaron diferencias significativas entre los pacientes orgánicos y los deprimidos. Sterne (1969) utilizó una batería de diferentes instrumentos en la exploración de una muestra de 155 participantes, la cual incluyó normales, lesionados cerebrales e indeterminados. Dentro de las diferentes medidas utilizadas, el número de reproducciones correctas y el número de errores cometidos en el TRVB revelaron diferencias significativas entre estos grupos. No resultó ser así con el CI obtenido a partir de la ESCALA DE INTELIGENCIA WECHSLER PARA ADULTOS (WAIS; Wechsler, 1955) o la cantidad de dígitos recordados. Este estudio apoya claramente la necesidad de tener un instrumento adicional para detectar organicidad tal y como fue descrita inicialmente por Benton (1945). Johnson (1969) investigó el efecto de la encefalopatía presentada por boxeadores sobre los procesos intelectuales y de memoria. Este autor encontró que la mayoría (10) de los 17 pacientes estudiados tenían trazados electroencefalográficos anormales. Encontró también que 11 de los 15 pacientes sometidos a estudios psicométricos por medio del WAIS, el TRVB y una tarea de aprendizaje auditivo-verbal, tenían también hallazgos por debajo de los niveles normativos. La localización del daño cerebral y la ejecución en el TRVB ha sido también otro tema de interés para los investigadores. Dee (1970) utilizó este instrumento en la exploración de la contribución de los trastornos viso-perceptivos a la dispraxia viso-constructiva y el efecto diferencial de la localización de la lesión. Utilizando la Administración C (copia) del TRVB y una tarea de construcción con cubos, Dee (1970) constató la presencia de trastornos de la percepción
5 en una pobre ejecución de estas tareas y la ausencia de efecto diferencial en términos de la ubicación (derecha o izquierda) de la lesión. La relación entre el daño cerebral y el consumo de alcohol fue investigada por Brewer y Perrett (1971), quienes estudiaron 33 hombres alcohólicos y bebedores de altas cantidades de alcohol, con una amplia gama de procedimientos electroencefalográficos y psicométricos. El 70 % de los participantes mostraron atrofia cerebral y el 65 % tenían hallazgos psicométricos que apoyaban el diagnóstico de alcoholismo. Los resultados de los procedimientos psicométricos, incluyendo el TRVB, indicaron una alta correlación entre las puntuaciones obtenidas y la atrofia cortical. Según estos autores, se podía describir el síndrome del alcohólico omega como aquel que no estaba consciente del deterioro de la masa encefálica que estaba presentando. Adams y Rushton (1971) estudiaron las respuestas de memoria inmediata y dilatada en pacientes con daño cerebral por medio del TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON (TRVB; Benton, 1974, 2002; Sivan, 1992). A tal efecto, estos autores les administraron una versión de 15 reactivos de selección múltiple de este instrumento a 24 pacientes psiquiátricos con daño cerebral y a 24 sin daño cerebral. Tal y como predijeron los autores, la ejecución de los pacientes con daño cerebral fue significativamente más pobre que la de los que no presentaban esta condición. Una investigación posterior, llevada a cabo por Crookes y McDonald (1972), contribuyó a clarificar esta situación. Estos autores le administraron el TRVB a 18 pacientes deprimidos, 18 pacientes referidos por sospecha de demencia, la cual fue confirmada un año después, y 12 pacientes lesionados cerebrales. De acuerdo a Crookes y McDonald (1972), los pacientes deprimidos ejecutaron considerablemente peor que los controles estudiados por Benton, pero los pacientes con demencia ejecutaron peor que los lesionados cerebrales incluidos en esta muestra y los lesionados cerebrales previamente estudiados por Benton. Se utilizaron 3 condiciones de administración del instrumento, siendo la Administración A la más útil de las tres. En una investigación sobre los efectos de la terapia electro-convulsiva sobre las funciones cerebrales, Goldman, Gomer y Templer (1972) les administraron el TRVB a 16 pacientes con un historial de 50 o más tratamientos y a 16 sin este tipo de historial. Los pacientes con 50 o más tratamientos cometieron un número significativamente mayor de errores en este instrumento que los que no habían sido tratados con tal intensidad. A partir de estos hallazgos, los autores concluyeron que la terapia electro-convulsiva podía resultar en daño cerebral irreversible y que el nivel de disfunción cognitiva dependía del daño acumulativo producido por cada tratamiento. Dónde se ubica un instrumento neuropsicológico dentro del parámetro de asimetría funcional del cerebro es de gran interés para el neuropsicólogo clínico. En una investigación llevada a cabo en Alemania, Poeck et al. (1973) estudiaron la ejecución del TRVB en 20 pacientes con lesiones retro-rolándicas localizadas en el hemisferio izquierdo y 21 en el derecho, con una edad promedio de 48 años. De acuerdo a estos autores, las perturbaciones de las funciones viso-espaciales detectadas a través de este instrumento, así como por otros de similar naturaleza, se evidencian en pacientes con lesiones en cualquiera de los dos hemisferios. En este sentido, el TRVB se perfiló como sensitivo a la presencia de organicidad sin ser capaz de contribuir a la localización de la lesión.
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La utilidad del TRVB para detectar cambios en funciones relacionadas con la edad fue estudiada de forma adicional por Arenberg (1978). Este autor estudió 3 muestras seccionales y 2 muestras longitudinales, así como una muestra de participantes nacidos en el mismo período, pero evaluados en diferentes momentos evolutivos. Arenberg (1978) encontró que los jóvenes tenían un ligero incremento en errores, los participantes en edades entre 50 y 60 años tenían un aumento notable en sus errores y, finalmente, había una mayor cantidad de errores mostrando un declive en las funciones medidas por este instrumento a partir de la edad de los 70 años. El subtest de Vocabulario del WAIS mostró poco declive con la edad. El valor del TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON (TRVB; Benton, 1974, 2002; Sivan, 1992) como medida de organicidad o daño cerebral no se limita al ámbito psiquiátrico o a los pacientes con daño cerebral resultante de traumatismos cráneo-encefálicos. Su utilidad ha sido validada en relación a la determinación de la presencia de disfunción cerebral ocasionada por condiciones sistémicas. Esto se pudo constatar en la investigación llevada a cabo por Ratner et al. (1983) en la que estudiaron el estado de las funciones corticales superiores de un grupo de pacientes sometidos a hemodiálisis. Los pacientes incluidos en este estudio mostraron impedimentos corticales los cuales se reflejaron en el TRVB y en el TEST DE RASTREO (TMT; Reitan, 1958; Reitan y Wolfson, 1993). En otra investigación, Arena & Gainotti (1978) exploraron la presencia de la involucración de los trastornos perceptivos y motrices en la praxis viso-constructiva. A tal efecto, estos autores le administraron el TRVB a un grupo de controles saludables y a un grupo de lesionados cerebrales, con lesiones en el hemisferio derecho y en el hemisferio izquierdo. No hubo diferencias significativas entre los lesionados en el hemisferio derecho o en el hemisferio izquierdo en los aspectos viso-constructivos o viso-perceptivos de este instrumento, aunque sí entre los controles saludables y los lesionados cerebrales. Whelan et al. (1980) llevaron a cabo una investigación en la cual exploraron la presencia de déficits neuropsicológicos en pacientes con el síndrome de Cushing, una de las enfermedades endocrinológicas que se ha asociado con impedimentos en el funcionamiento neurocognitivo. Los participantes en esta investigación fueron 35 pacientes con diagnóstico de síndrome de Cushing, 28 de los cuales eran mujeres y 7 eran hombres. Las mujeres acusaron una edad promedio de 35.9 años, con valores que oscilaron entre los 21 y 57 años, su nivel educativo promedio fue 12.6 años, con valores que oscilaron entre los 7 y 16 años. Fueron incluidos, además, 7 hombres en la muestra seleccionada para esta investigación. La edad promedio fue 34.6 años, con valores que oscilaron entre los 19 y 52 años. El nivel educativo promedio fue 12.4 años con valores que oscilaron entre los 12 y los 16 años. En la administración de memoria inmediata del TRVB, los 35 pacientes incluidos en esta muestra obtuvieron una puntuación promedio de 5.8 reactivos correctamente reproducidos, con una desviación típica de 2.4. De acuerdo a los autores de esta investigación, esto ubica el 37% de
7 la muestra dentro del nivel subnormal de ejecución. Los resultados de esta investigación indicaron claramente que el TRVB es sensitivo a los trastornos de atención sostenida y memoria inmediata visual en pacientes que presentan el síndrome de Cushing. En una investigación llevada a cabo en Bélgica, Mormont (1984) estudió el efecto de la edad y la depresión sobre el funcionamiento intelectual y mnéstico. Además del TRVB, este autor incluyó en la batería de procedimientos neuropsicológicos administrada a una muestra de 101 hombres entre las edades de 46 y 86 años, el WAIS, así como medidas de aprendizaje, memoria y estado de ánimo. Según este autor, los participantes mayores presentaron una tendencia hacia la lentitud en la ejecución perceptual y motora, así como en el aprendizaje. La inteligencia, por el contrario, estuvo influida por la depresión y no por la edad. Lee y Hamsher (1988) investigaron el funcionamiento neuropsicológico de pacientes quienes sufrían estados confusionales por toxicidad metabólica. A tal efecto, estos autores estudiaron 12 pacientes remitidos a evaluación neuropsicológica quienes presentaban estados confusionales agudos secundarios a una encefalopatía tóxico-metabólica. La edad promedio de este grupo fue 68 años y su nivel educativo promedio fue 11 años. Examinaron también un grupo de 10 pacientes con lesiones cerebrales del hemisferio derecho, cuya edad promedio fue 50 años y cuyo nivel medio de educación fue 11 años. Los resultados obtenidos por los dos grupos de pacientes en el TRVB fueron comparados con los de un grupo de 12 controles saludables, cuya edad promedio era 64 años y cuyo nivel educativo promedio era 13 años. Los pacientes con estados confusionales agudos pudieron reproducir correctamente un promedio de 1.4 reactivos (dt = 1.2), mientras que los pacientes con lesiones cerebrales radicadas en el hemisferio derecho reprodujeron un promedio de 2.6 láminas (dt = 1.9). Los controles saludables reprodujeron correctamente un promedio de 6.8 reactivos (dt = 1.0). Otra forma de ver estos resultados, de acuerdo a Lee y Hamsher (1988), es la siguiente. El 100% de los pacientes con estados confusionales agudos fracasaron en el TRVB, así como el 90% de los pacientes con lesiones en el hemisferio derecho. Por el contrario, solamente el 8% de los controles saludables ejecutaron fuera del nivel normativo en este instrumento. Dakil et al. (1989) estudiaron la ejecución de 10 adultos normales y 19 pacientes con lesiones cerebrales confirmadas, ya sea en el hemisferio izquierdo o en el hemisferio derecho. Utilizaron la condición de administración de memoria inmediata del TRVB y las puntuaciones seleccionadas fueron el número correcto de reproducciones y el número de errores. Estas variables diferenciaron entre el grupo de control y al menos un grupo de pacientes. Sin embargo, los dos grupos de pacientes no se diferenciaron en ninguna de las dos puntuaciones. Arria et al. (1991) estudiaron el efecto del alcoholismo y la enfermedad hepática sobre el funcionamiento de la memoria de un grupo de alcohólicos, el cual fue comparado con un grupo de controles saludables. Se utilizaron varios grupos en esta investigación, incluyendo alcohólicos con trastornos hepáticos (cirrosis), alcohólicos sin trastornos hepáticos, pacientes hepáticos sin historial de consumo excesivo de alcohol, así como controles saludables. Se encontró un efecto principal significativo relacionando la cirrosis con las puntuaciones del TRVB.
8 Además de la utilidad demostrada por el TRVB en el diagnóstico diferencial de la organicidad y su capacidad para diferenciar pacientes con daño o lesiones cerebrales de los controles saludables, también existe un cuerpo de literatura científica que valida la sensibilidad de este instrumento para reflejar cambios en las funciones corticales superiores relacionados con la edad. En una investigación sobre los efectos de la toxicidad del manganesio en trabajadores que habían sido expuestos al mismo de forma crónica dentro de su centro laboral, Hua y Huang (1991) encontraron, en una investigación llevada a cabo en Taiwán, que esta sustancia puede ser tóxica y afectar el funcionamiento neurocognitivo, especialmente en los procesos de atención y memoria visual. Estos investigadores le administraron el TRVB a una muestra de 17 trabajadores quienes habían sido expuestos al manganesio dentro de una situación laboral en una fábrica de aloides del ferro de manganeso. Ninguno de estos participantes presentaba síntomas de Parkinsonismo. Se incluyó una segunda muestra de 4 trabajadores quienes habían sido expuestos al manganesio de forma crónica y quienes presentaban síntomas de Parkinsonismo. Se incluyó, además, una muestra de 8 pacientes con enfermedad de Parkinson, cuya etiología era idiopática y no vinculada a la toxicidad. Finalmente, se incluyó una muestra de 19 controles saludables sin antecedentes de exposición al manganeso. El grupo de participantes quienes habían sido expuestos al manganesio, pero que no presentaban síntomas de parkinsonismo acusó una edad promedio de 43.94 años (dt = 5.66). Su nivel educativo promedio fue 4.94 años (dt = 1.95). Los trabajadores que estuvieron expuestos al manganesio y tenían síntomas de parkinsonismo presentaron una edad promedio de 41.50 años (dt = 3.79) y su nivel educativo promedio fue 5.25 años (dt = 1.50). Los participantes con la enfermedad de Parkinson, sin haber estado expuestos al manganesio, presentaron una edad promedio de 45.13 años (dt = 6.51) y su nivel educativo promedio fue 5.50 años (dt = 1.41). El grupo de controles saludables presentó una edad promedio de 43.26 años (dt = 5.58) y su nivel educativo promedio fue 5.79 años (dt = 1.44). Se utilizó el número de reproducciones correctas para derivar la puntuación del TRVB. El grupo de trabajadores expuestos al manganesio, sin presentación de síntomas de parkinsonismo, obtuvieron una puntuación promedio de 5.12 reproducciones correctas (dt = 2.78). Los trabajadores expuestos al manganesio, con síntomas de parkinsonismo, obtuvieron una puntuación promedio de 4.78 reproducciones correctas (dt = 2.22). Los pacientes con diagnóstico de enfermedad de Parkinson idiopática reprodujeron correctamente 7.00 láminas (dt = 9.38). Los controles saludables reprodujeron un promedio de 6.5 láminas correctamente (dt = 1.99). Las diferencias entre estas medias no fueron significativas, como lo indicaron los autores de esta investigación. En términos del número de errores cometidos por los participantes de esta investigación en la reproducción de las figuras del TRVB, los resultados fueron los siguientes. Los participantes que habían sido expuestos al manganesio, pero quienes no presentaban síntomas de Parkinsonismo, cometieron un promedio de 6.53 errores (dt = 3.52) en esta tarea. Los
9 participantes expuestos al manganesio con síntomas de parkinsonismo cometieron un promedio de 8.75 errores (dt = 4.03). Los pacientes con enfermedad de Parkinson idiopática cometieron un promedio de 10.54 errores (dt = 3.56) en el TRVB. Los controles saludables cometieron un promedio de 5.26 errores (dt = 3.00). De acuerdo a los autores de esta investigación, las diferencias entre los 3 grupos afectados ya sea por la presencia de exposición al manganesio y síntomas de parkinsonismo, relacionados con toxicidad o con una etiología idiopática, en relación al grupo de controles saludables fueron significativas. Revisión del estado actual del conocimiento Composición, estructura factorial y muestras normativas Las propiedades psicométricas de los instrumentos neuropsicológicos ha sido un tema de importancia para los investigadores en esta disciplina. Youngjohn, Larrabe y Crook (1992) investigaron la confiabilidad test-retest de una serie de medidas neuropsicológicas de memoria tanto computarizadas o informatizadas, como cotidianas y tradicionales. Dentro de los instrumentos estudiados por estos investigadores se encontraba el TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON (TRVB; Benton, 1974, 2002; Sivan, 1992). La muestra utilizada en esta investigación estuvo compuesta por 115 voluntarios normales entre las edades de 17 y 82 años de edad. La edad promedio de este grupo fue 48.87 años (dt = 19.30). La muestra estuvo compuesta por 56 hombres y 59 mujeres con un nivel educativo promedio de 15.51 años (dt = 2.74). Se les aplicó a estos participantes el TRVB en una exploración de línea base y en una segunda exploración a los 21 días. El promedio de láminas correctamente reproducidas a partir de la administración A de la Forma C de este instrumento fue 7.05 (dt = 1.54) en la primera exploración. En la segunda, la puntuación promedio basada en los criterios previamente establecidos, fue 7.65 (dt = 1.62). El coeficiente de confiabilidad obtenido a partir de estos resultados fue 0.57, el cual fue significativo, según estos autores (p < 0.01). En términos del número de errores cometidos por los participantes en esta investigación, el valor promedio obtenido en la primera exploración fue 3.76 (dt = 2.13), mientras que en la segunda exploración el valor correspondiente fue 3.03 (dt = 2.43). El coeficiente de confiabilidad obtenido a partir de estos resultados fue 0.53. Los autores de esta investigación indicaron que este valor fue significativo (p < 0.01). Estos mismos autores (Youngjohn, Larrabee y Crook, 1993) estudiaron una muestra de 1128 voluntarios normales con el TRVB con una edad promedio de 58.45 años (dt = 11.43), con valores que oscilaron entre los 17 y los 84 años. Describieron valores promedio de tres niveles de educación y cinco niveles de edad, tanto en el número de respuestas correctas, como en el número de errores cometidos. Dado que sería demasiado extenso describir todos los valores obtenidos por todos los grupos estudiados, el contenido de este resumen se limita a los valores obtenidos por los grupos de participantes con un nivel educativo entre 12 y 14 años.
10 Los 29 participantes entre 18 y 39 años de edad reprodujeron correctamente un promedio de 7.59 reactivos (dt = 1.52). Los 18 participantes entre las edades de 40 y 49 años reprodujeron correctamente una media de 7.11 reactivos (dt = 1.52). El grupo entre 50 y 59 años estuvo compuesto por 130 participantes y reprodujo un promedio de 6.66 reactivos (dt = 1.47) correctamente. Ciento veintinueve participantes entre las edades de 60 a 69 años obtuvieron un nivel promedio de 6.18 (dt = 1.67) reproducciones correctas. Los 53 participantes de 70 años o más reprodujeron correctamente una media de 5.62 (dt = 1.73) reactivos. En términos de errores, los participantes entre 18 y 39 años de edad obtuvieron una media de 3.38 (dt = 2.37). Los participantes con 40 a 49 años de edad cometieron un promedio de 4.22 errores (dt = 2.62). Los participantes entre 50 y 59 años de edad cometieron una media de 4.90 errores (dt = 2.42), el grupo de 60 a 69 años de edad cometió un promedio de 5.55 errores (dt = 2.74) y el grupo de 70 años o más cometió una media 7.28 errores (dt = 3.55). Uno de los aportes más significativos de este estudio fue la creación de dos algoritmos para determinar la puntuación esperada. El algoritmo propuesto por los autores en relación a la puntuación de respuestas correctas esperadas, de acuerdo a la edad y nivel de educación es: Número de respuestas correctas esperadas = 7.87 – .045 (edad) + .098 (años de educación). El error típico de medida de estos valores es 1.57. En relación al número de errores esperados, el algoritmo es el siguiente: Número de errores esperados = 1.73 + .088 (edad) - .126 (años de educación). El error típico de medida de estos valores es 2.88. La ubicación del TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON (TRVB; Benton, 1974, 2002; Sivan, 1992) dentro de los parámetros neuropsicológicos de asimetría funcional del cerebro y doble disociación de funciones, así cómo se relacionan los instrumentos neuropsicológicos con el funcionamiento cerebral es de sumo interés para la clínica neuropsicológica. En un estudio sobre los cambios cognitivos de adultos y ancianos con quejas de memoria, Small et al. (1995) les administraron una batería de instrumentos neuropsicológicos a una muestra de 42 participantes con una media de edad de 60.0 años (dt = 9.9), en la cual incluyeron el TRVB. El nivel promedio de educación de la muestra fue 15.3 años (dt = 2.0). Dentro de las quejas de memoria referidas por estos pacientes se encontraban dejar objetos y no recordar donde los habían dejado, dificultades para recordar elementos de tareas múltiples, números de teléfono o códigos postales, así como dificultad para recordar información con agilidad y después de una tarea que los distrajese. En este grupo, 28 participantes tenían un familiar cercano con la enfermedad de Alzheimer, mientras que 14 no. Todos los participantes de este estudio fueron sometidos a una tomografía por emisión de positrones (PET). Dentro del término de un mes, fueron sometidos también a una resonancia magnética. Los resultados obtenidos por estos participantes en el TRVB estuvieron dentro de los límites normales. El promedio de errores cometidos fue 5.0 (dt = 2.8). De acuerdo a los autores, no
11 hubo diferencia entre los participantes con parientes con la enfermedad de Alzheimer y los que no tenían. Los participantes fueron examinados por lo menos una vez más y el tiempo promedio entre la primera y la última valoración fue 3.1 años (dt = 1.4). Según Small et al. (1995), el 59 % de los participantes obtuvieron una puntuación igual o mejor que la primera en la última evaluación. Touradji et al. (2001) llevaron a cabo una investigación en la cual exploraron la ejecución de una muestra de ancianos en una batería de instrumentos neuropsicológicos, dentro de la cual se encontraba el TRVB. El origen étnico de la muestra de 68 hombres y 125 mujeres fue descrito como blancos no-hispanos. De acuerdo a los autores, aproximadamente la mitad (106) de los participantes habían inmigrado a los Estados Unidos y habían residido en dicho país un promedio de 57.3 años (dt = 13.6). El resto de la muestra (87) había nacido en los Estados Unidos. La muestra de participantes nacidos fuera de los Estados Unidos acusó una edad promedio de 77.9 años (dt = 7.3), así como un nivel educativo promedio de 12.0 años (dt = 3.7). El grupo de participantes nacidos en los Estados Unidos presentó una edad promedio de 77.9 años (dt = 7.3) y una media de 12.9 años (dt = 3.5) de escolaridad. Se utilizó en esta investigación la administración de reconocimiento en selección múltiple del TRVB. Los participantes nacidos fuera de los Estados Unidos reconocieron correctamente un promedio de 7.81 láminas (dt = 1.58), mientras que los nacidos en dicho país reconocieron un promedio de 7.67 láminas correctamente (dt = 1.73). De acuerdo a Touradji et al. (2001) la diferencia entre estas dos medias no fue significativa, con un nivel de p = 0.652. La pregunta de dónde se ubica un instrumento neuropsicológico dentro de algún modelo de funciones corticales que permita una mejor interpretación de los datos obtenidos es de suma importancia y fue retomada por Lamar, Zonderman y Resnick (2002). Los procesos de atención y codificación de información a la memoria de trabajo fueron descritos ampliamente por Mirsky et al. (1991). Estos autores describen cuatro procesos relacionados con la atención: enfocar y ejecutar, sostener la atención, codificar la información a la memoria de trabajo y cambiar la atención adaptativamente y resistir la perseveración. Estos autores llevaron a cabo un estudio sobre la contribución de procesos cognitivos específicos a las funciones ejecutivas en una población de la tercera edad. A tal efecto, estos autores seleccionaron 417 participantes (264 hombres y 153 mujeres) entre las edades de 50 a 92 años, quienes eran parte de un estudio sobre el proceso de envejecimiento llevado a cabo por el National Institute on Aging de los Estados Unidos. El promedio de edad de esta muestra fue 71.1 años, con una desviación típica de 8.3 y el nivel promedio de educación fue 16.3 años de escolaridad, con una desviación típica de 2.8. Se tomaron medidas con el fin seleccionar para este estudio solamente ancianos que eran cognitivamente normales dentro de su edad. Dentro de la batería de instrumentos neuropsicológicos utilizados por Lamar, Zonderman y Resnick (2002) se encontraba el TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON (TRVB; Benton, 1974, 2002; Sivan, 1992). En un análisis factorial llevado a cabo por estos autores con las 15 medidas tomadas en estos pacientes, se pudo observar que el TRVB cargó moderadamente (.55) sobre un
12 factor que los autores estiman refleja la atención sostenida. Contribuyeron también a este factor la Parte A y la Parte B del TMT. Las características y posibilidades en el uso del TRVB continúan siendo exploradas en la actualidad. Testimonio de esto fue la investigación que Jacobsen et al. (2003) llevaron a cabo en la cual verificaron la confiabilidad de las evaluaciones neuropsicológicas realizadas por medio de la tecnología de la telecomunicación. Dentro de la batería de tests neuropsicológicos seleccionada por estos autores se encontraba el TRVB. A tal efecto, se les administró este instrumento a 32 voluntarios presuntamente normales con una edad promedio de 34.8 años, con una desviación típica de 10.3 y una media de 16.6 años de educación formal, con una desviación típica de 2.6. La muestra estuvo compuesta por 13 hombres y 19 mujeres. El TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON (TRVB; Benton, 1974, 2002; Sivan, 1992) fue administrado a todos los participantes en persona y a distancia en un diseño balanceado en el orden de administración. Los resultados fueron valorados en términos de dos variables: respuestas correctas y número de errores. En la administración en persona, el número promedio de respuestas correctas fue 7.8, con una desviación típica de 1.4, mientras que en la administración por telecomunicación la media de respuestas correctas fue 7.6, con una desviación típica de 1.3. En este sentido, ambas administraciones del instrumento fueron consideradas equivalentes. En relación al número de errores, la media de la administración del TRVB en persona fue 3.0, con una desviación típica de 2.2, mientras que en la administración a distancia la media fue 3.1 errores, con una desviación típica de 2.1. De nuevo, ambas administraciones de este instrumento fueron consideradas como equivalentes. Traumatismos cráneo-encefálicos La validez ecológica del TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON (TRVB; Benton, 1974, 2002; Sivan, 1992) fue afirmada en una investigación en la cual se estudió el poder volver a conducir automóviles después de un traumatismo cráneo-encefálico (TCE) severo como una capacidad muy importante en el mundo moderno. En este sentido, Priddy, Johnson y Lam (1990) estudiaron el funcionamiento neuropsicológico de 56 antiguos residentes de un programa de entrenamiento dirigido a pacientes con TCE en relación a esta capacidad. De los 56 pacientes seleccionados, 50 fueron examinados (33 hombres y 17 mujeres). La edad promedio de estos pacientes en el momento del TCE fue 31.0 años (dt = 12.2). Su edad promedio en el momento de la exploración neuropsicológica que se hizo de seguimiento fue 35.7 años (dt = 12.0). El 80 % de estos pacientes había sufrido un TCE, el 14% un accidente cerebro vascular, el 4% un incidente de agnosia, y el 2%, sufrieron la lesión cerebral por una infección. Cuando se llevó a cabo la entrevista de seguimiento para fines de esta investigación, 21 de los 50 participantes escogidos (42%) tenían un permiso válido para conducir automóviles. El resto de los participantes, es decir 29 (58%), no poseían permiso para conducir automóviles. Se utilizó el TRVB dentro de la batería de instrumentos neuropsicológicos seleccionada para la valoración de estos pacientes.
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Los pacientes que estaban en capacidad para conducir posterior a su lesión cerebral lograron la reproducción promedio correcta de 6.0 láminas (dt = 2.0) en este instrumento. Los pacientes que no poseían una licencia de conducir válida en el momento de la entrevista pudieron reproducir un promedio de 3.9 láminas (dt = 1.8) en el TRVB. Es evidente que existe una relación recíproca muy interesante entre el instrumento escogido para valorar el funcionamiento neuropsicológico de estos pacientes y una medida tan ecológicamente válida en la sociedad moderna como lo es el poder conducir automóviles. Es decir, aquellos pacientes cuya ejecución en el TRVB fue significativamente más eficiente (p < 0.01) mostraron una validación ecológica de estos resultados, teniendo una licencia válida para conducir automóviles. Sin embargo, aquellos que tenían un nivel de ejecución muy por debajo de lo esperado no podían disfrutar de esta comodidad, tan necesaria en la sociedad urbana moderna. Una de las quejas más frecuentes de los pacientes referidos a exploración neuropsicológica por haber sufrido un traumatismo cráneo-encefálico (TCE) es la pérdida de memoria. En un estudio publicado en España, Perea-Bartolomé, Ladera-Fernández y MoralesRamos (2002) investigaron un grupo de 60 pacientes quienes habían sufrido un TCE leve, según los criterios del grupo de interés del Congreso Norteamericano de Medicina Física y Rehabilitación (1993). Estos autores compararon la ejecución de estos pacientes en una batería de instrumentos neuropsicológicos con la de un grupo de referencia de 60 participantes sin antecedentes de trastornos neurológicos o psiquiátricos y con un nivel de funcionamiento cognitivo adecuado. La edad promedio del grupo con historial de TCE leve fue 37.48 años (dt = 16.87) y su nivel medio de educación fue 7.07 años (dt = 2.64). El grupo estuvo compuesto por 36 hombres y 24 mujeres. La mayoría de los pacientes (40) tuvieron un accidente de tránsito o un accidente laboral como causa del TCE. El nivel promedio de estos pacientes en la ESCALA DE COMA DE GLASGOW (GCS; Teasdale y Jennett, 1974) en el momento del accidente fue 14.4 (dt = 0.76), uno de los indicadores de trauma leve. El grupo de referencia o controles saludables tenía una edad promedio de 34.95 años (dt = 14.36) y un nivel educativo medio de 7.3 años (dt = 5.13), según los autores. Dentro de la batería de instrumentos neuropsicológicos utilizados en la exploración de los participantes de la investigación se encontraba el TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON (TRVB; Benton, 1974, 2002; Sivan, 1992). El grupo con historial de TCE obtuvo una puntuación promedio de 5.76 (dt = 1.77) reproducciones correctas en el momento de ingreso al servicio de neurología. Al mes, el valor promedio fue 5.97 (dt = 1.78) y a los seis meses 6.37 (dt = 1.6). Finalmente, los pacientes con TCE fueron valorados al año del ingreso al servicio, obteniendo una media de 6.40 (dt = 2.14) reproducciones correctas. Los controles saludables obtuvieron una media de 7.0 (dt = 1.67) reproducciones correctas en una única exploración. Las diferencias entre los tiempos de evaluación fueron significativas entre la exploración inicial y las realizadas a los seis meses y al año. Esta curva muestra una recuperación de las funciones de atención y memoria valoradas por este instrumento en pacientes con TCE leve.
14 Síndrome del lóbulo frontal Tranel, Bechara y Denburg (2002) estudiaron la asimetría funcional de las regiones prefrontales ventromedias en relación a la conducta social, la toma de decisiones y los procesos emocionales. Encontraron que en una muestra de 3 pacientes con lesiones prefrontales ventromedias izquierdas (VMI) y 4 con lesiones prefrontales ventromedias derechas (VMD), los últimos tenían una conducta social menos apropiada, tomaban decisiones con mayor riesgo y sus procesos emocionales eran menos adaptativos. Estos autores ofrecen información sobre las características demográficas de estos pacientes, así como su ejecución en una batería de instrumentos neuropsicológicos, dentro de la cual se encontraba el TRVB. Los 3 pacientes con lesiones VMI tenían una edad promedio de 46.3 años y los pacientes con lesiones VMD 52.2. El nivel educativo promedio del grupo VMI era 15.0 años, mientras que el del grupo VMD fue 13.5. El número promedio de reactivos correctamente reproducidos en el TRVB por el grupo VMI fue 8.0. El valor correspondiente en el grupo VMD fue 7.2. En términos de errores, el grupo VMI cometió un promedio de 3.0 y el grupo VMD un promedio de 5.2. Los resultados de esta investigación alertan al clínico a que considere la presencia de una lesión prefrontal ventromedia si el paciente muestra una conducta inapropiada, desinhibida en el sentido de tomar riesgos y emocionalmente poco adaptativa, así como una pobre ejecución en el TRVB. Trastornos de la memoria Coman et al. (1999) llevaron a cabo un estudio a partir del cual derivaron el perfil neuropsicológico, tal y como se refleja en el TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON (TRVB; Benton, 1974, 2002; Sivan, 1992), de una población geriátrica. El objetivo de este estudio fue explorar la influencia de las variables demográficas y de diagnóstico en la ejecución de este instrumento. Se encontraba también dentro de sus objetivos el extender y refinar las normas geriátricas existentes de las edades entre 55 y 97 años. A tal efecto, estos autores revisaron los datos archivados sobre 787 pacientes de diferentes centros médicos en los Estados Unidos. Se dividieron los participantes de esta investigación en 3 grupos. Un primer grupo de 156 participantes fue rotulado como controles saludables. Otro grupo de 435 participantes fue catalogado como controles saludables con preocupaciones sobre su memoria. Finalmente, se estudió un grupo de 196 participantes quienes habían sido remitidos a una unidad de evaluación psicológica para llevar a cabo una valoración neuropsicológica. La edad promedio del grupo de controles saludables fue 77.7 años (dt = 7.89), con valores que oscilaron entre los 61 y 97años. El grupo de controles saludables con preocupaciones sobre el funcionamiento de su memoria estuvo compuesto por 129 hombres y 306 mujeres, cuyas edades oscilaron entre 55 y 93 años, con un promedio de 69.44 años (dt = 7.24). Los pacientes derivados a evaluación neuropsicológica por la presencia de indicadores neurológicos de diferentes etiologías fueron divididos, a su vez, en dos sub-grupos.
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El primer sub-grupo estuvo compuesto por 38 pacientes quienes presentaban ausencia o muy poco déficit neuropsicológico. Este grupo estuvo constituido por 129 participantes, cuyas edades oscilaron entre los 55 y los 89 años, con una media de 67.42 años (dt = 8.0). Otros 60 pacientes fueron incluidos en un subgrupo denominado déficit moderado a severo. La edad promedio de estos pacientes fue 70.73 años (dt = 8.03), con valores que oscilaron entre los 56 y los 87 años. El nivel educativo de estos pacientes también fue tomado en cuenta. El grupo de controles saludables presentó un nivel educativo promedio de 12.67 años (dt = 3.46). El grupo de controles saludables pero con preocupaciones de memoria presentó un promedio educativo de 15.19 años (dt = 2.71). Finalmente, el grupo de pacientes con trastornos neurológicos remitidos a evaluación neuropsicológica, pero con ausencia de o pocos déficits, presentó un nivel educativo de 13.26 años (dt = 3.38), mientras que aquellos que acusaron un déficit de moderado a severo presentaron un nivel educativo promedio de 11.82 años (dt = 3.59). Se utilizó como indicador de la ejecución de estos pacientes en el TRVB el número de reproducciones correctas, fundamentada en la presentación de 10 reactivos. El grupo de controles saludables, sin preocupaciones sobre su memoria, obtuvo una puntuación promedio de 5.37 reactivos debidamente reproducidos en memoria inmediata (dt = 1.92). Aquellos participantes que tenían preocupaciones sobre su memoria, pero que, sin embargo, estaban considerados todavía como controles saludables, obtuvieron una puntuación promedio de 6.27 reactivos correctamente reproducidos en memoria inmediata (dt = 1.55). El grupo de pacientes referidos a exploración neuropsicológica obtuvo en total una puntuación promedio de 3.65 reactivos debidamente reproducidos en memoria inmediata (dt = 2.28). Sin embargo, hubo una diferencia notable entre la ejecución de aquellos pacientes que presentaban ausencia o muy poco déficit neurocognitivo, con una media de 4.49 reactivos correctamente reproducidos en memoria inmediata (dt = 2.09), y aquellos que acusaron un déficit de moderado a severo, cuya ejecución promedio fue 1.90 reactivos adecuadamente reproducidos en memoria inmediata (dt = 1.53). Dentro de este mismo estudio, Coman et al. (1999) también exploraron la relación entre la edad y el nivel educativo en la ejecución del TRVB. Tanto el nivel educativo, como la edad, surgieron como variables moderadoras de la ejecución del grupo normativo seleccionado por estos autores en el TRVB. Posteriormente, Coman et al. (2002) llevaron a cabo otro amplio estudio sobre la interacción de los resultados obtenidos por diferentes muestras geriátricas en el TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON (TRVB; Benton, 1974, 2002; Sivan, 1992) y variables de edad y estado neurológico. Incluyeron 3 grupos de participantes: 156 controles, 435 normales con preocupaciones sobre su memoria y 196 pacientes neurológicos mixtos. Cada muestra fue estratificada por edad en los siguientes intervalos: 55-64 años, 65-74 años, 75-84 años y 85 años o más. Como puntuación de este procedimiento, Coman et al. (2002) utilizaron
16 el número de reproducciones correctas sobre un total de 10 láminas. Estos autores utilizaron la Administración A, reproducción de memoria inmediata, del TRVB. Dentro del intervalo de 55-64 años participaron 6 controles normales, la muestra fue de 6 participantes. El promedio de reproducciones correctas fue 6.83, con una desviación típica de 1.17. Dentro del intervalo de 65-74 años, la media fue 6.30, con una desviación típica de 1.59, en los 54 participantes incluidos en este grupo. En los 67 participantes del intervalo de 75-84 años, el número promedio de reproducciones correctas fue 4.90, con una desviación típica de 1.75. En el intervalo de 85 años o más, los 29 participantes incluidos en este grupo obtuvieron un promedio de 4.45 reproducciones correctas con una desviación típica de 2.13. Dentro de la muestra de 435 pacientes con preocupación sobre su memoria, los 114 participantes dentro del intervalo de 55-64 años obtuvieron una puntuación promedio de 6.64 reproducciones correctas, con una desviación típica de 1.43. En el intervalo de 65-74 años fueron evaluados 220 participantes, quienes obtuvieron una media de 6.45 y una desviación típica de 1.47. Los 90 participantes incluidos en el intervalo de 75-84 años obtuvieron un valor promedio de 5.51 reproducciones correctas, con una desviación típica de 1.59. Por último, 10 participantes fueron incluidos en la muestra de pacientes de 85 años o más con preocupación sobre la memoria. Este grupo obtuvo un promedio de 5.00 reproducciones correctas, con una desviación típica de 1.76. Los pacientes neurológicos se dividieron en dos grupos, según la intensidad de los síntomas: leves o ausentes y leves o moderados. La etiología de estos trastornos fue sumamente variada con 73 pacientes con demencia, 61 con enfermedad cerebro-vascular, 29 con traumatismos cráneoencefálicos, 9 con epilepsia, 9 con enfermedades metabólicas, 4 con neoplasmas, 3 con infecciones cerebrales, y uno con hidrocéfalo. En el grupo de pacientes neurológicos con déficits leves, el promedio de reproducciones correctas en la muestra de 59 participantes dentro del intervalo de 55-64 años fue 5.05, con una desviación típica de 2.17. En el grupo de 65-74 años, la media fue 4.53, con una desviación típica de 1.74. Dentro de este intervalo de edad se encontraban 43 participantes. Dentro del intervalo de 75-84 años se ubicaron 20 pacientes con déficits neurológicos leves, cuya puntuación promedio fue 3.10, con una desviación típica de 2.30. Finalmente, en los 7 pacientes que se encontraban en el intervalo de 85 años o más, el promedio fue 3.43 y la desviación típica 2.30. Finalmente, los resultados de los pacientes del grupo neurológico con déficits moderados a severos se dividieron de la forma siguiente. En los 15 pacientes del intervalo de 55-64 años, el promedio de dibujos correctamente realizados fue 2.40, con una desviación típica de 1.59. Los 26 pacientes del intervalo 65-74 obtuvieron una media de 1.81, con una desviación típica de 1.27, mientras que los 15 que se encontraban en el intervalo de 75-84 obtuvieron valores respectivos de 1.75 y 1.94. El grupo de 4 pacientes correspondiente al intervalo de 85 años o más obtuvo una media de 1.25 y una desviación típica de 0.96. Una amplia gama de conclusiones puede ser derivada del análisis de estos resultados. En primer lugar, hay un declive en la memoria visual, tal y como se valora por medio de este instrumento, asociado con la edad, tanto en controles normales, como en aquellos preocupados por su memoria.
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En estos dos grupos, la mayor caída de las puntuaciones se observa en los intervalos de 6574 y 75-84. Según Coman et al. (2002), la mayor caída en el grupo de controles ocurre a partir de los 70 años, mientras que en el grupo de preocupados por su memoria, la mayor caída ocurre a partir de los 75 años. Coman et al. (2002) señalan, además, que solamente dentro de los pacientes neurológicos se notó un declive de la memoria asociado con la edad, tanto en el grupo con ausencia de déficit o con déficits leves. No obstante, estos pacientes ejecutaron por debajo de los grupos de controles y de controles preocupados por su memoria en todos los intervalos. Los pacientes con déficits moderados a severos mostraron una ejecución pobre en este instrumento, la cual se mantiene relativamente estable a través de todos los intervalos de edad. Los resultados de esta investigación reafirman la sensibilidad del TRVB a la edad y a la condición neurológica de los pacientes. Afirman, además, la utilidad del mismo como instrumento neuropsicológico. Lesiones cereberales Daum et al. (1993) estudiaron la relación entre el estado del cerebelo y las funciones cognitivas. Para lograr esto, le administraron una batería de instrumentos neuropsicológicos a tres muestras de participantes: un grupo de 13 pacientes con daño cerebelar (DC), con un tiempo promedio de enfermedad de 5.1 años (dt = 4.5), otro de 6 pacientes con daño cerebelar y lesiones en el tallo cerebral (DC+TC), con un tiempo promedio de enfermedad de 8.2 años (dt = 7.1) y otro de 13 controles saludables (CS). El grupo con CS tenía un promedio de 52.6 años (dt = 13.8) de edad. El grupo DC tenía una edad promedio de 53.4 años (dt = 14.8) y el grupo de DC+TC tenía una media de 58.7 años (dt = 7.8). Estas diferencias no fueron significativas, según los autores. Se les administró a todos los participantes de esta investigación el TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON (TRVB; Benton, 1974, 2002; Sivan, 1992) como parte de la batería utilizada en la misma. El grupo CS obtuvo una media de 7.2 (dt = 1.3) reproducciones correctas, mientras que el grupo DC tuvo una media de 6.2 (dt = 2.2). El grupo DC+TC obtuvo un promedio de 4.8 (dt = 1.8) reproducciones correctas. Las medias de los CS y los DC+TC difirieron significativamente con un valor de p < 0.005. En términos de errores, el grupo de CS cometió un promedio de 4.0 (dt = 2.2). El grupo DC cometió un promedio de 5.7 errores (dt = 3.5), mientras que la media del grupo DC+TC fue 9.0 (dt = 3.0). De nuevo, la diferencia entre las medias del grupo CS y DC+TC fueron significativas al nivel de p < 0.005. De acuerdo a los hallazgos de esta investigación, el daño cerebelar como tal no produjo alteraciones significativas de los procesos de atención y memoria valorados por el TRVB. El daño al tallo cerebral sí afectó estas funciones. Es interesante notar que una de las funciones del tallo cerebral es la activación del sistema de atención, así como sostener la misma a través del tiempo. De acuerdo a estos resultados, las fallas presentadas por los pacientes con afectación del tallo
18 cerebral pueden incluir no prestar atención eficientemente o no sostenerla y por lo tanto no recordar las figuras presentadas en una condición de administración de 10 segundos de presentación y reproducción inmediata. Enfermedad de Alzheimer y demencias relacionadas Robinson-Whelen (1992) llevó a cabo un estudio en el que recopiló normas del TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON (TRVB; Benton, 1974, 2002; Sivan, 1992) en adultos normales y demenciados de la tercera edad. Los participantes de esta investigación fueron 123 hombres y 190 mujeres enrolados en un centro universitario de estudio de la enfermedad de Alzheimer. Se dividió la muestra original en cuatro grupos: controles normales (122), demencia muy leve (63), demencia leve (91) y demencia moderada (37). Las medias de edad y nivel educativo se presentan a continuación. Los controles normales (CN) tuvieron una media de 72.23 años (dt = 9.0) de edad y un nivel educativo promedio de 13.61 años (dt = 3.4). Los pacientes con demencia muy leve (DML) presentaron una media de 72.97 años (dt = 9.7) de edad y un nivel medio de educación de 12.75 años (dt = 4.5). Los pacientes con demencia leve (DL) mostraron una media de edad de 70.87 años (dt = 8.0), con un nivel de escolaridad de 12.10 años (dt = 3.4). Por último, los pacientes con demencia moderada (DM) acusaron una media de edad de 74.35 años (dt = 9.4) y un nivel promedio de educación de 11.94 años (dt = 3.5). La Forma C de este instrumento fue administrada utilizando la memoria después de 10 segundos de la presentación (Administración A). El número medio de reproducciones hechas correctamente por el grupo de CN fue 5.55 (dt = 1.69), mientras que el grupo con DML obtuvo una media de 4.29 (dt = 1.94), el grupo con DL una media de 1.97 (dt = 1.70) reproducciones correctas y el grupo con DM obtuvo una media de 0.75 (dt = 0.85). Las diferencias entre estas medias fueron altamente significativas, con un valor de p < 0.001. La Forma D del instrumento fue administrada copiada (Administración C). El promedio de reproducciones correctas hechas por el grupo de CN bajo esta condición fue 9.38 (dt = 1.20), el del grupo DML fue 9.06 (dt = 1.56), los pacientes con DL obtuvieron una media de 7.09 (dt = 2.71) y en los pacientes con DM, la media alcanzada fue 3.41 (dt = 3.31). Robinson-Whelen (1992)) estudió, también, los errores cometidos por los pacientes en el TRVB. En la Forma C, administrada de memoria inmediata, el grupo CN obtuvo un promedio de 7.38 errores (dt = 3.67), el grupo DML una media de 10.92 errores (dt = 4.77), mientras que el grupo DL cometió un promedio de 17.39 errores (dt = 5.51) y el grupo DM una media de 22.04 (dt = 3.11). Referente a la Forma D, administrada copiada, el grupo CN obtuvo una media de 0.65 errores (dt = 1.31), el grupo DML una media de 1.21 (dt = 2.40), el grupo DL 4.23 (dt = 4.96) y el grupo DM 14.04 (dt = 9.09). Es claro que a medida que incrementa el nivel de demencia, disminuye el número de reproducciones correctas y aumenta el número de errores, tanto en la administración de memoria inmediata, como la de copia, de los reactivos del TRVB. Estas diferencias fueron altamente
19 significativas, de acuerdo a la autora de esta investigación, con un valor de p < 0.001. En este sentido, este instrumento es sumamente útil en el diagnóstico temprano de la enfermedad de Alzheimer y puede ayudar en el seguimiento de la enfermedad. Una investigación en la cual se afirma la ubicación del TRVB dentro del marco de la asimetría funcional del cerebro fue llevada a cabo por Rasmusson y Brandt (1995). Estos autores estudiaron la estabilidad de los hallazgos relativos a la asimetría cognitiva en una muestra de pacientes con la enfermedad de Alzheimer, quienes fueron sometidos a 3 exploraciones neuropsicológicas. La edad promedio del comienzo de la enfermedad de 52 pacientes descritos como deficientes de forma global fue 65.74 años (dt = 8.39) y llevaban un promedio de 3.24 años sufriendo de la misma (dt = 1.41). El nivel educativo promedio de este grupo fue 12.90 años (dt = 3.67). El grupo de 3 pacientes identificados como verbal bajo presentó una edad promedio del comienzo de la enfermedad de 73.50 años (dt = 1.73), teniendo un promedio de 3.00 años de padecerla (dt = 0.82). El nivel educativo promedio de esta muestra fue 9.75 años (dt = 5.68). Cuatro pacientes fueron clasificados como espacial bajo. La edad promedio del comienzo de la enfermedad fue 63.60 años (dt = 8.62), llevando un promedio de 2.60 años sufriendo de la misma (dt = 1.52). El nivel educativo promedio de este grupo fue 11.80 años (dt = 3.03). Los pacientes con impedimento global reprodujeron correctamente un promedio de 5.92 láminas en copia (dt = 4.13) en la primera exploración. En la segunda, copiaron correctamente 4.19 reactivos (dt = 4.14) y en la tercera, 3.25 (dt = 3.79). Los pacientes en el grupo verbal bajo copiaron correctamente 9.67 láminas (dt = 0.58) en la primera exploración, 9.67 (dt = 0.58) en la segunda y 9.00 (dt = 1.00) en la tercera. Los pacientes pertenecientes al grupo espacial bajo copiaron correctamente un promedio de 1.50 láminas en la primera exploración (dt = 3.00), 0.00 (dt = 0.00) en la segunda, y 0.00 (dt = 0.00) en la tercera. En la Administración A (memoria inmediata después de 10 segundos), el grupo con impedimento global reprodujo correctamente una media de 0.88 reactivos (dt = 1.08) en la primera valoración, 0.83 (dt = 1.20) en la segunda y 0.33 (dt = 0.58) en la tercera. El grupo verbal bajo reprodujeron correctamente un promedio de 1.67 láminas (dt = 0.58) en la primera evaluación, 3.00 (dt = 1.73) en la segunda y 2.00 (dt = 1.00) en la tercera. Finalmente, el grupo descrito como espacial bajo reprodujeron un promedio de 0.50 láminas correctamente (dt = 1.00) en la primera administración del TRVB, 0.00 (dt = 0.00) en la segunda y 0.00 (dt = 0.00) en la tercera. A través de las tres administraciones del instrumento y tanto en copia como en memoria inmediata, los pacientes pertenecientes al grupo verbal bajo realizaron la tarea más eficientemente que los ubicados en el grupo espacial bajo. Zonderman et al. (1995) estudiaron los cambios en memoria inmediata por medio del TRVB en un período de 6 años en un grupo de controles saludables y otro de pacientes con la enfermedad de Alzheimer. Se valoraron 371 pacientes (254 hombres y 117 mujeres), con una edad promedio de 72.2 años (dt = 7.6).
20 Dentro de esta muestra, se identificaron 7 participantes quienes desarrollaron posteriormente la enfermedad de Alzheimer. En la primera exploración, la edad promedio del grupo saludable fue 64.0 años, mientras que la del grupo que desarrolló la enfermedad de Alzheimer posteriormente fue 62.3 años. El promedio de años de educación del grupo saludable fue 17.5, mientras que en el grupo que desarrolló la enfermedad de Alzheimer fue 16.5 años. El intervalo promedio entre evaluaciones del grupo saludable fue 6.5 años, mientras que en los pacientes que desarrollaron la enfermedad de Alzheimer fue 6.2 años. De acuerdo a los autores de esta investigación, hubo un aumento desproporcionado en el número de errores cometidos en el TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON (TRVB; Benton, 1974, 2002; Sivan, 1992) en los 7 pacientes que presentaron posteriormente la enfermedad de Alzheimer. Por el contrario, los participantes saludables mostraron solamente un leve incremento en el número de errores cometidos. La mayoría de los participantes obtuvieron valores entre 4 y 5 errores en la primera administración de este instrumento. Esto continuó siendo así en los participantes saludables. Sin embargo, la mayoría de los participantes que desarrollaron la enfermedad de Alzheimer posteriormente cometieron un número de errores que fluctuó alrededor de 11. En otra investigación sobre la enfermedad de Alzheimer, en la cual se utilizó el TRVB, La Rue et al. (1995) estudiaron el efecto de un historial familiar positivo de demencia en el funcionamiento cognitivo de una muestra de ancianos jóvenes. La muestra estuvo compuesta por 40 participantes quienes tenían un familiar cercano diagnosticado con enfermedad de Alzheimer probable. Esta muestra fue subdividida, a su vez, en un grupo de 19 participantes con parientes en quienes la enfermedad de Alzheimer tuvo un comienzo temprano y 21 cuyos parientes tuvieron un comienzo tardío de la enfermedad. La edad promedio de los participantes con parientes con comienzo temprano de la enfermedad fue 57.1 años (dt = 15.4) y la de los que tenían parientes con comienzo tardío de la enfermedad, 55.1 años (dt = 14.6). La edad promedio de los controles saludables fue 58.5 años (dt = 15.1). Los participantes con parientes con comienzo temprano de la enfermedad de Alzheimer reprodujeron un promedio de 7.5 láminas (dt = 1.2) de memoria inmediata en la primera exploración y 6.6 (dt = 1.3) en la segunda. El intervalo promedio entre ambas administraciones fue 4.6 años. El grupo con parientes con comienzo tardío de la enfermedad reprodujeron un promedio de 6.8 reactivos (dt = 1.4) correctamente en la primera valoración y 6.7 (dt = 2.1) en la segunda. El intervalo promedio entre administraciones fue 4.4 años. El grupo de controles saludables reprodujo correctamente un promedio de 7.0 láminas (dt =1.6) en la primera evaluación y 6.8 (dt = 1.5) en la segunda, con un intervalo promedio de 2.1 años entre ambas. La leucoaraiosis o pobreza de la densidad de la masa cerebral, especialmente en la materia blanca, que se observa en pacientes con demencia, ha sido asociada a una gama de trastornos neurocognitivos y psiquiátricos. Para explorar este tema más a fondo, Starkstein et al. (1997) llevaron a cabo un estudio en la Argentina donde sometieron a un grupo de 46 pacientes con características sugestivas de probable enfermedad de Alzheimer a un extenso protocolo de evaluación en el cual incluyeron procedimientos neuro-radiológicos, psiquiátricos y neuropsicológicos.
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El estudio de esta muestra determinó que 23 de los pacientes no presentaban un cuadro sugestivo de leucoaraiosis. La edad promedio de este grupo fue 70.3 años (dt = 6.8) y su nivel medio de educación fue 10.9 años (dt = 5.0). El 70 % de estos pacientes eran mujeres y el tiempo promedio del curso de la enfermedad fue 2.9 años (dt = 1.5). Se determinó, además, que 15 pacientes de la muestra original presentaban indicios claros de leucoaraiosis. Este grupo estuvo compuesto por un 73 % de mujeres y su edad promedio fue 73.9 años (dt = 5.4), con una media de 10.2 años (dt = 5.9) de escolaridad. El tiempo promedio del curso de la enfermedad en este grupo fue 2.6 años (dt = 2.1). Starkstein et al. (1997) incluyeron el TRVB dentro de los instrumentos neuropsicológicos administrados a estos pacientes. El grupo de pacientes con enfermedad de Alzheimer sin indicios de leucoaraiosis reprodujo un promedio de 5.7 (dt = 2.2) reactivos correctamente, mientras que el grupo con indicios de leucoaraiosis obtuvo una media de 4.9 (dt = 1.3) reproducciones correctas. Aunque hubo una tendencia consistente hacia un funcionamiento neuropsicológico más pobre en los pacientes con leucoaraiosis, las diferencias entre las medias no alcanzaron un nivel de significación estadística. Por el contrario, los resultados obtenidos por medio de la tomografía computarizada por emisión de positrones sí revelaron diferencias entre los dos grupos. Los pacientes con leucoaraiosis tenían una perfusión bilateral disminuida en los ganglios basales, el tálamo y las regiones frontales inferiores y superiores. Desde el punto de vista psiquiátrico, los pacientes con leucoaraiosis tuvieron, además, un más alto grado de apatía. Estos resultados reafirman de nuevo ese sabio refrán de que ausencia de hallazgo no es hallazgo de ausencia. Kuzis et al. (1999), en otro estudio llevado a cabo en la Argentina, investigaron el aprendizaje explícito e implícito en pacientes con la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson con demencia. Dentro de los procedimientos que llevaron a cabo en esta investigación, los autores le administraron el TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON (TRVB; Benton, 1974, 2002; Sivan, 1992) a cuatro grupos de participantes: pacientes con enfermedad de Parkinson sin demencia (PSD), enfermedad de Parkinson con demencia (PCD), enfermedad de Alzheimer (EA) y controles saludables (CS). Los 15 pacientes del grupo PSD tenían una edad promedio de 65.9 años (dt = 4.8) y un nivel educativo medio de 14.7 años (dt = 5.8). El grupo de 10 pacientes PCD acusó una media de edad de 67.4 años (dt = 4.0) y un nivel educativo correspondiente a 9.3 años (dt = 4.6), mientras que el grupo de 15 pacientes EA tenía una media de edad de 70.6 años (dt = 8.1) y un nivel educativo de 10.0 años (dt = 5.2). El grupo de 24 participantes CS tenía una media de 66.5 años (dt = 7.8) de edad y su nivel de educación promedio fue 11.5 años (dt = 4.2). Se utilizó el número de reproducciones correctas como puntuación en el TRVB. El grupo PSD obtuvo un promedio de 8.7 (dt = 1.2) reproducciones correctas, mientras que le grupo PCD obtuvo una media de 5.8 (dt = 1.6). El grupo EA reprodujo un promedio de 6.7 (dt = 1.6) reactivos correctamente. Finalmente, el grupo CS obtuvo una puntuación promedio de 8.1 (dt = 1.2). Los autores indicaron que la diferencia entre las medias del grupo PSD y el grupo CS no fue estadísticamente significativa. Sí lo fueron las diferencias entre estos dos grupos y los grupos
22 PCD y EA. Los hallazgos de este estudio indican claramente que el TRVB responde adecuadamente a la presencia de demencia, sea esta asociada a la enfermedad de Parkinson o a la enfermedad de Alzheimer. Dentro del orden de ideas de que ausencia de hallazgo no es hallazgo de ausencia, Carmelli et al. (2000) investigaron el efecto de la presencia de la Apolipoproteína E ε4 sobre el funcionamiento neurocognitivo de una muestra de pacientes con riesgo de presentar enfermedades cerebro-vasculares, dentro del marco de un estudio de pares de gemelos varones nacidos entre 1917 y 1927. Estos autores incluyeron 308 participantes con ausencia de la Apolipoproteína E ε4 y 82 con presencia de la misma. La edad promedio del grupo negativo en relación a la presencia de dicha proteína fue 72.5 años, con una desviación típica de 3.0. El nivel educativo promedio de este grupo fue 13.5 años, con una desviación típica de 3.0. El grupo positivo mostró una edad promedio de 71.9 años, con una desviación típica de 2.8, al igual que un nivel educativo promedio de 13.5 años, con una desviación típica de 3.7. Las diferencias entre las medias de ambos grupos en edad y nivel educativo no fueron significativas. De acuerdo a Carmelli et al. (2000), hubo diferencias significativas entre estos grupos en la ejecución del subtest de Clave de números de la ESCALA DE INTELIGENCIA WECHSLER PARA ADULTOS-REVISADA (WAIS-R; Wechsler, 1981), así como en el MINI-EXAMEN DE ESTADO MENTAL (MMSE; Folstein, Folstein y McHugh, 1975; Folstein et al. 2001, 2002), mientras que no en el TRVB. No obstante, estos autores indicaron que tanto el TRVB como el MMSE mostraron la mayor tasa de declive en participantes con presencia de la Apolipoproteína E ε4 y volúmenes cerebrales por debajo de la mediana. Kawas et al. (2003) utilizaron el TRVB y el subtest de Vocabulario del WAIS en un estudio longitudinal de participantes con un nivel relativamente alto de educación quienes fueron evaluados cada dos años. En todos los casos, las valoraciones incluyeron ambos procedimientos mencionados con anterioridad. La muestra final fue de 1425 participantes. La mayoría de esta muestra fueron hombres (70.5%) y la mayoría había cursado estudios universitarios (72.4%). Se utilizó el número de errores cometidos por los pacientes como medida del funcionamiento en el TRVB. A continuación se presentan los resultados obtenidos a través del seguimiento de estos participantes. El grupo de 298 participantes de 50 años o menos cometió un promedio de 3.11 errores (dt = 2.28). El grupo de 546 participantes entre 50 y 59 años cometió 3.72 errores promedio (dt = 2.60), mientras que el grupo de 815 participantes entre 60 y 69 años cometió una media de 4.67 errores (dt = 3.05). Los participantes entre las edades de 70 y 79 años fueron 760 y cometieron una media de 6.78 errores (dt = 4.01) y los 380 entre las edades de 80 y 89 años cometieron 9.09 errores (dt = 4.50). Por último, los 40 participantes con edades mayores a 90 años cometieron un promedio de 9.73 errores (dt = 5.72). Es evidente que las funciones de atención y memoria inmediata valoradas por este instrumento sufren con el pasar de los años. Esto no fue así con las puntuaciones del subtest de
23 Vocabulario del WAIS, las cuales se mantuvieron estables a través de la muestra y mostraron solamente una leve baja en los participantes mayores de 90 años. De la muestra total de 1425 participantes, 144 desarrollaron la enfermedad de Alzheimer. El 63% fueron hombres y el 75% tenían una educación universitaria. La comparación entre la edad de evaluación y la edad de diagnóstico muestra consistentemente que aún antes de los 50 años, muchos ya mostraban una tasa de errores mucho más alta que la de su grupo de coetáneos. No sucedió así con las puntuaciones del subtest de Vocabulario, las cuales se mantuvieron similares a los del grupo de coetáneos a través de todas las valoraciones. Es claro que la combinación de las puntuaciones del TRVB y el subtest de Vocabulario del WAIS forman una magnífica combinación para el seguimiento de pacientes en quienes se sospecha la presencia de la enfermedad de Alzheimer. Bigler et al. (2003) utilizaron el TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON (TRVB; Benton, 1974, 2002; Sivan, 1992) como parte de una batería de instrumentos neuropsicológicos administrada a varios grupos de pacientes con diversos niveles de patología cerebral relacionada con el proceso de envejecimiento y la presencia de síntomas de demencia. A tal efecto, esta investigación fue parte de un proyecto de evaluación neuro-radiológica, médica y neuropsicológica que se llevo a cabo en el Condado de Cache en el Estado de Utah en los Estados Unidos. A partir de una población total de 5677 personas mayores de 65 años que habitaban en dicha región, se seleccionó un grupo de 215 participantes para esta investigación, los cuales fueron divididos en 4 grupos. En primer lugar, se seleccionó un grupo de 20 controles saludables, sin indicios de trastornos psiquiátricos, neurológicos o presencia de demencia. La edad promedio de este grupo fue 76.88 años (dt = 6.48). El segundo grupo seleccionado para esta investigación estuvo compuesto por 85 participantes con una edad promedio de 83.03 años (dt = 6.10), quienes presentaban síntomas de la enfermedad de Alzheimer a nivel posible o probable. El tercer grupo seleccionado incluyó 30 participantes quienes tenían déficits cognitivos leves o ambiguos. La edad promedio de este grupo fue 84.09 años (dt = 6.79). El cuarto grupo estuvo compuesto por 60 participantes cuya edad promedio fue 82.22 años (dt = 7.16) y quienes fueron descritos como que presentaban un variedad de síntomas neuropsiquiátricos. Se utilizó el número de reproducciones correctas en el TRVB como puntuación de este instrumento. El grupo de 20 participantes que sirvieron como controles saludables obtuvo un valor promedio de 6.55 respuestas correctas (dt =2.11) en este instrumento. Del grupo de 85 participantes quienes mostraron síntomas de la enfermedad de Alzheimer, 58 fueron explorados utilizando el TRVB y lograron reproducir correctamente un promedio de 1.64 láminas (dt = 1.61). Los 30 pacientes pertenecientes al grupo que presentaron déficits cognitivos ambiguos o leves obtuvieron una puntuación promedio de 3.48 (dt = 1.38) en este instrumento. Los pacientes que presentaron una gama de diversos síntomas neuropsiquiátricos lograron reproducir correctamente un promedio de 2.56 láminas (dt = 1.90). Las diferencias encontradas entre las medias de los diversos grupos estudiados en esta investigación fueron descritas como altamente significativas por los autores, con un valor de p < 0.001.
24 La sensitividad del TRVB al pasar de los años es ampliamente reconocida en la literatura y ha sido descrita en muchas investigaciones reseñadas en este capítulo. Es interesante notar, además, cuan sensitivo es este instrumento a los diversos niveles de patología cerebral presentados por los participantes incluidos en esta investigación. Es decir, a mayor el nivel de patología cerebral, incluyendo la de la materia blanca del cerebro y la presencia de la Apolipoproteína E ε4, menor es la cantidad de láminas correctamente reproducidas por los participantes de la misma. Enfermedad de Parkinson y demencias relacionadas El tratamiento de la enfermedad de Parkinson con apomorfina ha sido utilizado para mejorar el funcionamiento motriz de estos pacientes. Sin embargo, hay sospecha de que estos muestren déficits en su estado cognitivo producidos por dicho tratamiento. En una investigación llevada a cabo en la República Checa, Ruzicka et al. (1994) compararon la ejecución de un grupo de 8 pacientes con enfermedad de Parkinson, sin síntomas de demencia, en el TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON (TRVB; Benton, 1974, 2002; Sivan, 1992), antes y después de ser tratados con apomorfina. Estos investigadores utilizaron la Administración A de este instrumento. Los pacientes incluidos en este estudio tenían una edad promedio de 59.4 años, con una desviación típica de 8.3. Participaron en el mismo 5 hombres y 3 mujeres. El tiempo promedio de haber sufrido la enfermedad fue 8.3 años, con una desviación típica de 6.4 años. Estos autores estudiaron también una muestra de 9 controles saludables, con una edad promedio de 61.9 años, con una desviación típica de 2.7. Antes de ser tratados con apomorfina, los pacientes con la enfermedad de Parkinson reprodujeron correctamente un promedio de 5.0 láminas, con una desviación típica de 2.1 en la Forma C del instrumento. En la segunda valoración, estos pacientes reprodujeron correctamente 4.8 láminas en la Forma D del mismo instrumento, con una desviación típica de 2.0. Según los autores, tanto el valor obtenido antes del tratamiento como después del mismo estuvieron dentro de los límites normales y no cambiaron. Se utilizó también el número de errores cometidos como variable en este estudio. Los pacientes con la enfermedad de Parkinson cometieron 7.0 errores en la Forma C, con una desviación típica de 2.7. En la segunda valoración cometieron un promedio de 8.5 errores, con una desviación típica de 4.9 en la forma D. Ruzicka et al. (1994) indicaron que el aumento notado en el número de errores parecía ser resultado de un aumento selectivo en errores de rotación y omisión. Indicaron, además, que el uso de la apomorfina mejoraba considerablemente el funcionamiento motriz de los pacientes, pero resultaba en alteraciones de la percepción visual. En una investigación sobre la influencia de la edad de comienzo sobre el estado cognitivo en pacientes con enfermedad de Parkinson, Katzen, Levin y Llabre (1998) le administraron el TRVB a una muestra de 222 pacientes con diagnóstico de dicha enfermedad referidos para evaluación neuropsicológica. La muestra estuvo compuesta de 133 hombres y 89 mujeres y se excluyeron pacientes con algún otro tipo de enfermedad neurológica o psiquiátrica, así como de enfermedad sistémica.
25 Las características demográficas de la muestra se detallan a continuación. La edad media de estos pacientes fue 66.41 años (dt = 10.13) y su nivel promedio de educación fue 14.06 años (dt = 2.91). Los autores examinaron también una muestra de ancianos saludables reclutados entre los familiares de los pacientes o de una residencia para la tercera edad. La muestra control consistió de 108 participantes (41 hombres y 67 mujeres) con una edad promedio de 67.63 años (dt = 11.81) y un nivel educativo promedio de 13.64 años (dt = 2.28). No se encontraron diferencias significativas en las variables demográficas empleadas. El grupo de pacientes diagnosticados con la enfermedad de Parkinson reprodujo correctamente un promedio de 8.50 dibujos en el TRVB, con una desviación típica de 3.16. El grupo control obtuvo una media de 10.08, con una desviación típica de 2.94. No hubo una relación significativa entre las puntuaciones en el TRVB obtenidas por los pacientes diagnosticados con enfermedad de Parkinson y la edad de comienzo de la enfermedad. Hubo una relación inversa (-.13) con la duración de la enfermedad. No obstante, si bien la correlación es significativa estadísticamente, su valor es muy bajo para ser de utilidad clínica. Sánchez Rodríguez (2002) exploró, en un estudio llevado a cabo en España, la presencia de trastornos neuropsicológicos en pacientes con la enfermedad de Parkinson. Este autor le administró una batería de instrumentos neuropsicológicos, la cual incluyó, entre otros, el TRVB, a una muestra de 25 pacientes diagnosticados con la enfermedad de Parkinson. La edad promedio de este grupo fue 70 años (dt = 6.85) y su nivel medio de escolaridad fue 8.6 (dt = 3.37). El 48% de los pacientes de esta muestra eran mujeres. El tiempo promedio del curso de la enfermedad en este grupo fue 2.39 años (dt = 1.92). El autor examinó también una muestra de 25 participantes saludables con una media de edad de 70.76 años (dt = 5.30), con un nivel educativo promedio de 7.7 años (dt = 2.27). El 54% de esta muestra fueron mujeres. El grupo con enfermedad de Parkinson produjo una media de 3.48 (dt = 1.58) reproducciones correctas en el TRVB, mientras que el grupo de controles saludables obtuvo una puntuación media de 4.6 (dt = 1.55). Esta diferencia fue significativa al nivel de p < 0.05, señaló el autor del estudio. En relación al número total de errores, el grupo de pacientes cometió un promedio de 12.12 (dt = 4.68) y el grupo de controles saludables 10.0 (dt = 3.87). La diferencia entre estas medias no fue significativa. Sánchez Rodríguez (2002) relacionó las puntuaciones obtenidas por los pacientes con enfermedad de Parkinson con otras variables, tales como el grado de depresión, obtenido por medio del INVENTARIO DE DEPRESION DE BECK (BDI; Beck, Rial y Rickels, 1974), nivel de escolaridad, tiempo de evolución de la enfermedad, edad al comienzo de la misma, tratamiento con levadopa e intensidad de la sintomatología.
26 El número de reproducciones correctas estuvo significativamente correlacionado con el nivel de depresión (0.48) y el nivel de escolaridad (0.51). La cantidad de errores mostró una correlación significativa solamente con el nivel de escolaridad (-0.47). Enfermedad de Huntington y demencias de origen genético En un estudio sobre la enfermedad de Huntington llevado a cabo en Holanda, Witjes-Ané et al. (2003) le administraron el TEST DE RETENCIÓN DE BENTON (TRVB; Benton, 1974, 2002; Sivan, 1992) a una muestra de 46 (16 hombres y 30 mujeres) portadores del gen de la enfermedad de Huntington, con una edad promedio de 39 años, con valores que fluctuaron entre 21 y 66 años. La mayoría de los participantes de esta muestra habían completado el nivel secundario de educación. Se comparó la ejecución de estos pacientes con la de una muestra de 88 participantes quienes habían demostrado no ser portadores del gen de la enfermedad, a pesar de estar dentro de una muestra más amplia de personas con 50% de riesgo de padecer la misma. La edad promedio de esta muestra fue 42 años, con valores que oscilaron entre los 18 y los 64 años. La mayoría de estos participantes se habían graduado también del nivel de educación secundaria. El grupo de portadores del gen de la enfermedad de Huntington reprodujo correctamente un promedio de 6.6 láminas (dt = 2.0) en el TRVB. Los participantes en los cuales no se había identificado la presencia del gen reprodujeron correctamente un promedio de 7.5 láminas (dt = 1.6). Esta diferencia fue significativa, con un valor de p = 0.001. Este estudio afirma, una vez más, la eficacia del TRVB como instrumento sensitivo a la organicidad. De acuerdo a los resultados de esta investigación, al igual que con la enfermedad de Alzheimer (Kawas et al., 2003), este instrumento es capaz de detectar cambios sutiles en la memoria en personas con alto riesgo de sufrir la enfermedad de Huntington. Epilepsia y trastornos convulsivos Un estudio que exploró aspectos de lateralización y el TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON (TRVB; Benton, 1974, 2002; Sivan, 1992) fue el llevado a cabo por Helmstaedter, Pohl y Elger (1995). Estos autores investigaron aspectos de memoria verbal y no-verbal en pacientes epilépticos y encontraron que la evidencia era confusa en términos de lo esperado utilizando los conceptos prevalecientes sobre la asimetría funcional del cerebro. Estos autores le administraron el TRVB a tres muestras de participantes. El grupo de 30 controles saludables tenía una edad promedio de 28.5 años (dt = 4.7). Un grupo de 30 pacientes con el foco epiléptico radicado en el lóbulo temporal derecho fue incluido en este estudio. La edad promedio de estos pacientes fue 30.7 años (dt = 12.0) y habían sufrido la enfermedad por un tiempo promedio de 14.6 años (dt = 10.0). Por último, se incluyó un grupo de 30 pacientes con el foco epiléptico en el temporal izquierdo, con una edad promedio de 27.0 años (dt = 7.0) y quienes habían sufrido epilepsia por un promedio de 12.4 años (dt = 7.5). En términos de número de reproducciones correctas, el grupo de controles saludable obtuvo una puntuación media de 8.2 (dt = 1.1). El grupo con el foco epiléptico localizado en el lóbulo temporal derecho obtuvo una puntuación promedio de 5.8 (dt = 2.2) y el grupo con localización del foco en el
27 lóbulo temporal izquierdo obtuvo una puntuación promedio de 6.7 (dt = 1.6). Los autores indicaron que las diferencias entre los pacientes y los controles saludables fueron significativas, pero no entre los dos grupos de pacientes. La muestra de controles saludables cometió un promedio de 2.3 errores (dt = 1.7) en su ejecución del TRVB. El grupo con el foco epiléptico localizado en el temporal derecho cometió un promedio de 6.3 errores (dt = 3.4). El grupo con el foco localizado en el temporal izquierdo cometió un promedio de 4.7 errores (dt = 3.0). De nuevo, mientras que las diferencias entre el grupo de controles saludables y la de los pacientes de ambos grupos fueron significativas, no lo fue la diferencia entre los dos grupos de pacientes. Helmstaedter, Pohl y Elger (1995) ofrecieron una explicación interesante de por qué el TRVB ha resultado ser sensitivo a la presencia de lesiones orgánicas, pero no ha sido consistentemente capaz de distinguir entre lesiones del hemisferio izquierdo y el derecho. De acuerdo a estos autores, las figuras de este instrumento son fáciles de verbalizar pudiéndose referir a ellas, por ejemplo, como triángulo o círculo. Esto hace que se puedan recordar por medio de un proceso verbal, aunque la memoria visual muestre dificultades. Las inyecciones intra-carótidas han sido utilizadas desde hace muchos años para determinar de la lateralización de funciones en el cerebro humano. A tal efecto, Morton et al. (1996) estudiaron una muestra de 57 pacientes con focos epilépticos unilaterales para la consideración de un procedimiento neuroquirúrgico. El grupo fue dividido en dos muestras, según la lateralización del foco epiléptico. Un grupo de 31 pacientes con una edad promedio de 26.5 años (dt = 7.5) presentó el foco localizado en el hemisferio izquierdo. La edad promedio de estos pacientes en el comienzo de la enfermedad fue 7.5 años (dt = 6.1). Se identificó, también, un grupo de 22 pacientes con una edad promedio de 26.7 años (dt = 7.3) y una edad promedio de 7.3 años (dt = 8.1) en el momento del comienzo de la enfermedad. Estos pacientes fueron sometidos a una exploración neuropsicológica, dentro de la cual se encontraba el TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON (TRVB; Benton, 1974, 2002; Sivan, 1992). El promedio de reproducciones correctas hechas por los pacientes con el foco epiléptico en el lóbulo temporal izquierdo fue 5.8 (dt = 1.5). Los pacientes con el foco epiléptico localizado en el temporal derecho fueron capaces de reproducir 5.3 láminas correctamente (dt = 1.7). El número promedio de reproducciones correctas realizadas por el grupo total fue 5.6 (dt = 1.6). Si bien el número de reactivos correctamente producidos por estos pacientes epilépticos estuvo, en ambos casos, por debajo de lo que se puede esperar, según su edad, no hubo una diferencia significativa entre grupos en términos de la localización de la lesión. En este sentido, el TRVB parece ser una buena medida de organicidad aunque no necesariamente aporta a la localización de la lesión. En una investigación sobre las propiedades de uno de los sub-tests de las escalas de memoria más utilizados en la actualidad, Dulay et al. (2002) tuvieron la ocasión de utilizar el TRVB en una población de pacientes con epilepsia. La muestra utilizada por estos autores estuvo
28 compuesta por 125 pacientes diestros que estaban en proceso de ser evaluados en relación a una intervención quirúrgica para corregir dicho mal. De estos, 82 pacientes sufrían de epilepsia intratable del lóbulo temporal y 25 padecían de epilepsia focalizada fuera del lóbulo temporal. De los pacientes con epilepsia focalizada en el lóbulo temporal, 36 mostraban esta condición asociada con el lóbulo temporal izquierdo y 21 con el lóbulo temporal derecho. Los autores estudiaron, además, una muestra de 43 pacientes que sufrían convulsiones, sin ser estas de origen epiléptico. Los pacientes con epilepsia originada en el lóbulo temporal izquierdo tenían una edad promedio de 38.0 años (dt = 11.2) y un nivel educativo promedio de 12.2 años (dt = 3.0). La edad promedio del comienzo de la condición de estos pacientes fue 22.5 años (dt = 15.5). La muestra de pacientes con epilepsia originada desde el lóbulo temporal derecho tenia una edad promedio de 37.3 años (dt = 12.5) y un nivel educativo promedio de 12.9 años (dt = 2.0). La edad promedio de comienzo de esta condición en este grupo fue 20.9 años (dt = 13.6). Los pacientes con epilepsia con origen localizado fuera del lóbulo temporal tuvieron una edad promedio de 38.2 años (dt = 13.5), con un nivel educativo medio de 13.0 años (dt = 2.7). La edad promedio de comienzo de la condición de estos pacientes fue 23.7 años (dt = 17.8). El último grupo estudiado por los autores fue el de pacientes con convulsiones que no eran de origen epiléptico. Este grupo mostró una edad promedio de 34.0 años (dt = 10.5), con un nivel educativo promedio de 12.4 años (dt = 2.0). La edad promedio de comienzo de esta condición en este grupo fue 29.4 años (dt = 11.2). Estos autores utilizaron el número de respuestas correctas obtenidas por los pacientes en el TRVB como puntuación de dicho instrumento. Los pacientes con epilepsia focalizada en el lóbulo temporal izquierdo obtuvieron un promedio de 9.3 reproducciones correctas (dt = 3.7). Por otro lado, los pacientes con epilepsia cuyo origen se radicaba en el lóbulo temporal derecho realizaron un promedio de 7.7 reproducciones correctas (dt = 3.1). Los pacientes con epilepsia radicada fuera del lóbulo temporal reprodujeron un promedio de 9.7 figuras de este instrumento (dt = 3.5). Por último, los pacientes con convulsiones no epilépticas obtuvieron una puntuación media de 8.5 reproducciones correctas (dt = 1.7). Los resultados obtenidos en esta investigación muestran claramente que aquellos pacientes con involucración del lóbulo temporal derecho tuvieron una ejecución más pobre en este instrumento que aquellos cuya epilepsia estaba localizada en el lóbulo temporal izquierdo. Los pacientes con epilepsia no temporal produjeron una valoración promedio similar a aquellos que tenían afectación del lóbulo temporal izquierdo. Los pacientes con convulsiones de origen no epiléptico obtuvieron puntuaciones en un nivel intermedio entre los pacientes con epilepsia de lóbulo temporal izquierdo y aquellos de lóbulo temporal derecho. Esto es muy probable que sea por el hecho de que se incluyeron en esta muestra pacientes con involucración de ambos hemisferios. Esclerosis múltiple La utilidad del TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON (TRVB; Benton, 1974, 2002; Sivan, 1992) en el diagnóstico de enfermedades que afectan el cerebro está ampliamente validada.
29 Ryan et al. (1996), por ejemplo, utilizaron el TRVB para estudiar los patrones de impedimentos cognitivos en pacientes con esclerosis múltiple. A tal efecto, estos autores le administraron el TRVB a una muestra de 177 pacientes con esclerosis múltiple y a 89 controles. Los pacientes con esclerosis múltiple fueron seleccionados en términos de los criterios siguientes: edad por debajo de 50 años; diagnóstico definitivo de la condición con presentación de episodios de remisión y reincidencia de la misma; en remisión en el momento de la evaluación; diagnosticados previo a los 40 años; capacidad de deambular sin asistencia; no medicados o usuarios de drogas en exceso; sin uso de medicamentos o uso excesivo de medicamentos populares; sin otras complicaciones médicas; sin historial psiquiátrico previo al diagnóstico de esclerosis múltiple. Según estos autores, se utilizaron estos criterios para garantizar la homogeneidad de la muestra. El grupo de pacientes tenía una edad promedio de 36.2 años, con una desviación típica de 7.8. Los miembros del grupo control mostraron una edad promedio de 35.2 años, con una desviación típica de 7.0. Se utilizó el número de errores cometidos por en el TRVB como criterio para comparar la ejecución del grupo de pacientes con la del grupo control. A tal efecto, los pacientes con esclerosis múltiple cometieron un promedio de 4.34 errores, con una desviación típica de 2.9, mientras que el grupo control obtuvo un promedio de 3.04 errores, con una desviación típica de 2.29. Los autores indicaron que esta diferencia fue significativa al nivel de p < 0.01 de probabilidad. Es evidente que la esclerosis múltiple contribuye al cuadro de demencia sub-cortical que se ve frecuentemente en los pacientes que la padecen. En este sentido, se hace notar que los resultados de esta investigación validan la involucración de los procesos de atención y praxis viso-constructiva valorados por este instrumento en la esclerosis múltiple. En otro estudio sobre el estado cognitivo de los pacientes con esclerosis múltiple, la sensación de fatiga o pérdida de la capacidad para sostener el esfuerzo fue el foco del tratamiento. Dos medicamentos, la amantadina y la pemolina, han sido utilizados para ayudar a estos pacientes a mantener su capacidad de ejecución y evitar las sensaciones de cansancio o fatiga. Geisler et al. (1996) llevaron a cabo una investigación para estudiar el efecto de ambos medicamentos, no solo sobre la sensación de fatiga en los pacientes, si no también sobre el estado de sus funciones cognitivas. Estos investigadores seleccionaron tres grupos de pacientes con esclerosis múltiple, quienes fueron sometidos a diferentes condiciones de tratamiento. Un grupo de 16 pacientes recibió un placebo (PL). Otra muestra de 13 pacientes fue tratada con pemolina (PE) y un tercer grupo de 16 pacientes fue tratado con amantadina (AM). La primera exploración neuropsicológica se llevó a cabo en el término de dos semanas antes del comienzo del tratamiento y la segunda se llevó a cabo dentro de los últimos tres días del mismo. El grupo PL tenía una edad promedio de 40 años (dt = 5.6) y un nivel educativo correspondiente a un promedio de 14.1 años (dt = 1.7). La edad promedio del grupo PE fue 41 años (dt = 6.2) con un nivel medio de educación de 14.6 años (dt = 2.3). La muestra de pacientes que recibió amantadina (AM) como parte de su tratamiento acusó una edad promedio de 40 años
30 (dt = 6.4). Su nivel promedio de educación fue 14.9 años (2.6). Los tres grupos, según los autores, tenían niveles similares de discapacidad y depresión. Dentro de la batería de instrumentos neuropsicológicos administrada a estos pacientes se incluyó el TRVB. En la exploración antes del comienzo del tratamiento, el grupo PL cometió un promedio de errores 2.6 (dt = 1.3), mientras que al final del tratamiento el promedio de errores cometidos fue 2.8 (dt = 1.8). El grupo PE cometió un promedio de 2.7 errores (dt = 2.0) en la valoración pre-tratamiento y 3.0 (dt = 2.0) en la exploración al final del tratamiento. El grupo AM cometió un promedio de errores 3.4 (dt = 1.1) antes de recibir la amantadina y 4.3 (dt = 2.4) aproximadamente a las seis semanas de estar en tratamiento. Los autores no encontraron un efecto significativo de la interacción entre tratamiento y momento de la exploración. Es decir, ninguno de los dos medicamentos tuvo un efecto mayor que el del placebo sobre las funciones valoradas por el TRVB. Tampoco respondió al tratamiento el índice de fatiga en estos pacientes. Kujala, Portin y Ruutiaimen (1997) llevaron a cabo un estudio sobre el deterioro neuropsicológico que se puede observar en pacientes con esclerosis múltiple. Fueron seleccionados inicialmente una muestra de 23 pacientes con esclerosis múltiple quienes no evidenciaron deterioro neurocognitivo en una batería diseñada para tal efecto, es decir, específicamente en pacientes con esclerosis múltiple. Se seleccionaron, también, 22 pacientes quienes presentaron deterioro en sus funciones neurocognitivas, según los resultados obtenidos en dicha batería. La ejecución de ambas muestras de pacientes con esclerosis múltiple en una batería de instrumentos neuropsicológicos fue comparada con la de 35 controles saludables. Se llevó a cabo una valoración inicial de todos los participantes de esta investigación y posteriormente se llevó a cabo una valoración de seguimiento, a un promedio de 2.8 años después. En la segunda exploración participaron 20 pacientes con estado neurocognitivo preservado, 22 con evidencia de deterioro y 34 controles saludables. La edad promedio de los pacientes con estado neurocognitivo preservado, en el momento de la segunda exploración fue 48.6 años (dt = 8.7) y su nivel educativo promedio fue 11.9 años (dt = 3.8). Este grupo estuvo compuesto por 10 hombres y 10 mujeres. Los pacientes con deterioro en su estado neurocognitivo presentaron una edad promedio de 45.9 años (dt = 7.5). Este grupo estuvo compuesto por 11 hombres y 11 mujeres en el momento de la segunda exploración y su nivel educativo promedio fue 11.0 años (dt = 3.0). El grupo de controles saludables, el cual estuvo compuesto por 16 hombres y 18 mujeres, presentaron una edad promedio de 46.0 años (dt = 9.1) y su nivel educativo promedio fue 11.2 años (dt = 3.4). Se les administró a todos los participantes de esta investigación el TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON (TRVB; Benton, 1974, 2002; Sivan, 1992). Se utilizó el número de errores cometidos como la medida en la valoración de estos pacientes. Los pacientes con estado neurocognitivo preservado cometieron un promedio de 3.6 errores (dt = 1.7), en la primera
31 administración, mientras que en la segunda exploración obtuvieron una puntuación promedio de 3.7 errores (dt = 2.6). Los pacientes con evidencia de deterioro cognitivo cometieron un promedio de 6.9 errores (dt = 2.5) en la primera exploración, mientras que en la segunda exploración obtuvieron una puntuación promedio de 9.6 (dt = 3.5). Los controles saludables obtuvieron una puntuación promedio de 3.4 errores (dt = 2.9) en la primera administración y 4.0 (dt = 2.7) en la segunda. Es interesante notar que no hubo diferencias significativas entre los controles saludables y los pacientes con su estado neurocognitivo preservado. Sin embargo, la diferencia entre la ejecución de los pacientes sin deterioro neurocognitivo y el los controles saludables difirió significativamente de la de los pacientes con evidencia de deterioro cognitivo. Otro hallazgo importante relativo a esta investigación es que ambos grupos de pacientes mostraron niveles significativamente más altos de depresión en el BDI, mientras que los que no mostraban deterioro neurocognitivo obtuvieron puntuaciones muy similares a los controles saludables en el TRVB. Esto confirma una vez más, que en personas relativamente jóvenes, ya sea en traumatismos cráneo-encefálico o condiciones sistémicas tales como la esclerosis múltiple y los trastornos del sistema inmunológico causados por el virus de inmunodeficiencia humana, no se muestra una relación entre el nivel de depresión y su funcionamiento neurocognitivo. Encefalitis La encefalitis, frecuentemente causada por el Herpes simple, es otra condición que puede dejar una secuela neurocognitiva importante. En un estudio llevado a cabo en Finlandia sobre la evolución de los déficits neurocognitivos producidos por esta enfermedad, Hokkannen y Launes (1997) le administraron una batería de instrumentos neuropsicológicos a una muestra de 45 pacientes quienes habían sufrido de encefalitis en dos ocasiones. La primera valoración tuvo lugar en una media de 26.5 días (dt = 20.8) después del comienzo de los síntomas de la enfermedad. La segunda exploración a modo de seguimiento fue llevada a cabo en un promedio de 36.6 meses (dt = 13.2) después del comienzo de la enfermedad. La edad promedio del grupo de pacientes valorados fue 40.8 años (dt = 16.3) y su nivel promedio de educación fue 11.0 años (dt = 3.9). Las autoras utilizaron también un grupo de referencia de 25 controles saludables con una media de edad de 42.9 años (dt = 13.5) y un nivel educativo promedio correspondiente a 12.2 años (dt = 2.7). Dentro de los instrumentos neuropsicológicos incluidos en la batería utilizada por Hokkannen y Launes (1997) se encontraba el TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON (TRVB; Benton, 1974, 2002; Sivan, 1992). Se utilizó el número de reactivos correctamente reproducidos como puntuación de este instrumento. El grupo de pacientes reprodujo correctamente un promedio de 5.0 reactivos (dt = 2.6) en la primera valoración y un promedio de 4.9 (dt = 2.6) en la segunda. Los controles saludables reprodujeron un promedio de 8.0 reactivos (dt = 1.1). La premisa básica de este estudio era que, con el tiempo, los pacientes que habían sufrido de encefalitis mejoraban en vez de empeorar su nivel de funcionamiento neurocognitivo.
32 Esto ciertamente no fue así con el TRVB. Por otro lado, los resultados obtenidos por los pacientes y los controles saludables diferían de forma evidente. En este sentido, cerca de su comienzo, la encefalitis causa daño en las funciones cerebrales reflejadas en la ejecución de este instrumento, y este continúa estando presente a los tres años después. La estabilidad observada entre los promedios de las dos administraciones a los pacientes de este estudio añade a la confiabilidad de este instrumento. Efectos tóxicos Varney, Kubu y Morrow (1998) llevaron a cabo un estudio en el cual compararon la ejecución de un grupo de trabajadores expuestos a solventes orgánicos con la de una muestra de controles quienes no habían sido expuestos a estas sustancias. El historial de contacto con estas sustancias fluctuó entre 9 y 15 años. Las avenidas más comunes de contaminación fueron la inhalación de vapores y el contacto con la piel. El grupo de 25 trabajadores en contacto con los solventes orgánicos oscilaba en edad entre 35 y 51 años. Se seleccionó una muestra de hombres de edades y nivel educativo similares a los trabajadores expuestos como grupo control. Se les administró a todos los participantes una batería de instrumentos neuropsicológicos dentro de la cual se encontraba el TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON (TRVB; Benton, 1974, 2002; Sivan, 1992) en la administración de memoria inmediata con 10 segundos de presentación de cada lámina. El número de respuestas correctas producidas por el grupo de controles fue 7.7, con una desviación típica de 1.4. Los trabajadores en contacto con los solventes orgánicos produjeron un promedio de 7.2 dibujos correctos, con una desviación típica de 1.7. En número de errores, los controles produjeron un promedio de 3.5, con una desviación típica de 2.8, mientras que los trabajadores expuestos a los solventes orgánicos cometieron un promedio de 3.8 errores, con una desviación típica de 2.9. Ninguna de las diferencias entre las medias en relación a la exposición a los solventes fue significativa. No obstante, en una tarea de audición dicótica, los autores identificaron diferencias significativas. Estos hallazgos indican claramente que las funciones medidas por el TRVB no parecen ser afectadas por el contacto prolongado con solventes orgánicos y que los clínicos deben recordar una vez más el sabio adagio: ausencia de hallazgo no es hallazgo de ausencia Trastornos afectivos El TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON (TRVB; Benton, 1974, 2002; Sivan, 1992) fue utilizado por Prohaska et al. (1996) para diferenciar dos grupos de pacientes con trastornos afectivos en terapia de mantenimiento con carbonato de litio. Existe el riesgo de que estos pacientes desarrollen una forma de hipotiroidismo subclínico y que su estado cognitivo se vea afectado. Se dividió el grupo de pacientes entre aquellos que presentaban una forma subclínica de hipotiroidismo (HSC) y otro cuyos niveles de tiroides estaban dentro de los límites normativos o eutiróideos (EUT). El nivel de edad promedio de los 8 pacientes del grupo EUT fue de 34.00 años (dt = 4.96), así como un nivel educativo promedio de 14.13 años (dt = 1.89). Se encontraban dentro de este grupo 6 pacientes con diagnóstico bipolar, 1 con diagnóstico de depresión mayor y 1 con diagnóstico de
33 trastorno esquizoafectivo. El nivel promedio de carbonato de litio en estos pacientes fue de 0.81 mEq/L (dt = 0.16). Los 8 pacientes del grupo HSC presentaron una edad promedio de 34.25 años (dt = 9.28), así como un nivel promedio de 14.13 años de educación (dt = 2.17). La composición de este grupo fue como sigue: 5 pacientes diagnosticados con trastorno bipolar y 3 pacientes diagnosticados como esquizoafectivos. El nivel promedio de carbonato de litio en este grupo fue de 0.64 mEq/L (dt = 0.11). El nivel de hormona estimulante de la tiroides fue significativamente mayor en le grupo HSC que en grupo EUT. Los resultados del TRVB fueron dados en términos del número de láminas correctamente reproducidas. El promedio del grupo HSC fue 7.50 (dt = 1.69), mientras que el del grupo EUT fue 6.38 (dt = 1.83). Si bien la diferencia entre estas dos medias no fue estadísticamente significativa, estos datos se pueden tomar como normas adicionales que añaden a la capacidad del neuropsicólogo clínico para interpretar los resultados obtenidos en este procedimiento. En este sentido es provechoso notar que los promedios alcanzados por estos pacientes, en términos del número de láminas correctamente reproducidas, es muy similar al alcanzado por los participantes de la investigación llevada a cabo por Ryan et al. (1996) descrita con anterioridad. En una investigación sobre los efectos de la estimulación del nervio vago sobre la ejecución cognitiva con pacientes con depresión, quienes se habían presentado como resistentes al tratamiento, Sackeim et al. (2001), le administraron una batería de instrumentos neuropsicológicos a una muestra de 27 pacientes, quienes llenaban claramente los criterios del diagnóstico de depresión, y que, además, habían sido resistentes al tratamiento que se había implementado con ellos en ese momento. De estos pacientes, 19 fueron mujeres y 6 fueron hombres. En términos de diagnóstico, 19 pacientes tenían un diagnóstico de depresión mayor y 8 tenían diagnóstico de episodio depresivo mayor, asociado a un trastorno bipolar. La edad promedio de este grupo fue 47.7 años (dt = 7.7) y los valores de edad oscilaron entre los 28 y los 63 años. La puntuación promedio inicial de estos pacientes en la ESCALA DE DEPRESIÓN DE HAMILTON (Hamilton, 1960) fue 38.3 (dt = 5.7), con valores que oscilaron entre 26 y 51 puntos. Una vez que fueron sometidos a tratamiento de implante de un estimulador en el nervio vago, los pacientes mostraron una puntuación promedio de 22.9 (dt =11.3), con valores que oscilaron entre 6 y 45 puntos en dicha escala. Dentro de la batería de instrumentos neuropsicológicos administrados a estos pacientes se encontraba el TRVB. En la valoración inicial, antes del implante del dispositivo estimulador del nervio vago, el número promedio de respuestas correctas alcanzadas por este grupo fue 6.8 (dt = 2.00), mientras que después del implante, el promedio de respuestas correctas fue 6.6 (dt = 2.0). Evidentemente, la diferencia entre estas dos medias no alcanzó un nivel de significación estadística (p = 0.68). En términos del número de errores cometidos por estos pacientes, el promedio fue 5.2 (dt = 4.7), antes del implante, y 5.2 (dt = 3.9) después del mismo. De nuevo, esta diferencia no fue significativa (p = 0.97).
34 Es interesante observar que, a pesar de haberse notado un cambio en el estado de ánimo de estos pacientes, posterior al implante del dispositivo de estimulación del nervio vago, su estado neurocognitivo, tal y como fue reflejado en el número de respuestas correctas y el número de errores cometidos en el TRVB, no fue afectado de ninguna manera. Naismith et al. (2003) investigaron la ejecución neuropsicológica de pacientes con depresión, la cual asociaron con factores clínicos, etiológicos y de riesgo genético. Utilizaron dentro de la batería administrada a un grupo de pacientes deprimidos, así como a un grupo de controles saludables, el TRVB. Participaron en esta investigación 22 controles saludables quienes presentaron una edad promedio de 55.5 años (dt = 9.6) con un nivel educativo promedio de 11.7 años (dt = 2.0). Participaron, además, 55 pacientes con diagnóstico de depresión quienes presentaron una edad promedio de 52.7 años (dt = 12.6) y un nivel educativo promedio de 11.3 años (dt = 3.1). Se les administró a todos los participantes de esta investigación el MMSE. La puntuación promedio obtenida por los controles saludables en este instrumento fue 28.6 (dt = 14.4), mientras que los pacientes deprimidos obtuvieron una puntuación promedio de 27.8 (dt = 1.9). La diferencia entre estas dos medias, al igual que en las variables de edad y educación, no fueron significativas, de acuerdo a los autores de esta investigación. El promedio de puntuación correcta obtenido por los controles saludables en el TRVB fue 7.8 (dt = 1.6). Los pacientes diagnosticados con depresión reprodujeron correctamente 5.5 láminas (dt = 2.5). La diferencia entre estas dos medias fue altamente significativa (p = 0.000). Es evidente que en esta investigación, los pacientes con el síndrome de depresión mostraron una capacidad significativamente reducida en las funciones de praxis viso-constructivas y capacidad de sostener la atención, valorados por el TRVB. Esquizofrenia La relación entre la esquizofrenia y las funciones involucradas en la realización del TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON (TRVB; Benton, 1974, 2002; Sivan, 1992) fue estudiada por Obayashi et al. (2003) por medio de la observación de los movimientos oculares durante la realización de esta tarea. Según estos autores, los pacientes esquizofrénicos muestran una tendencia a una menor cantidad de fijaciones oculares y a gastar menos tiempo en el rastreo visual frente a la tarjeta número 1 de este instrumento. Frente a la tarjeta número 3, los pacientes esquizofrénicos mostraron una fuerte tendencia a ignorar el espacio en blanco opuesto a la figura periférica en la derecha. En las tarjetas 3, 5, 6 y 9, los pacientes esquizofrénicos tendieron a no mirar la figura periférica, mientras que en tarjeta número 9, los autores indicaron que muchos pacientes esquizofrénicos utilizaban una mirada vertical estrecha. La presentación de la tarjeta número 6 evocó movimientos estereotipados en los pacientes esquizofrénicos. Aunque Obayashi et al. (2003) limitaron sus interpretaciones de estos hallazgos al proceso visual, es posible que estas deficiencias reflejen una disfunción en los lóbulos frontales de
35 los pacientes esquizofrénicos, dada la pobre utilización de la mirada dirigida y la relación de esta con la integridad de los campos visuales frontales. Condiciones metabólicas y sistémicas Fontbonne et al. (2001) llevaron a cabo una investigación en la sometieron a una muestra de pacientes diabéticos de la tercera edad a una batería de instrumentos neuropsicológicos dentro de la cual se encontraba el TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON (TRVB; Benton, 1974, 2002; Sivan, 1992). Los participantes de este estudio fueron tomados de una muestra inicial de personas originales de Nantes, Francia, quienes nacieron entre 1922 y 1932. De estos participantes, 769 tenían valores de glucosa en sangre normales (GSN), 103 tenían valores anormales de glucosa en sangre (GSA) y 55 eran diabéticos (DIA). El grupo con GSN tenía una edad promedio de 64.9 años, con valores que oscilaron entre 64.7 y 65.1. El grupo de pacientes con GSA tenía una edad promedio de 64.8 años, con valores entre 64.2 y 65.4. El grupo con DIA tenía un promedio de edad de 65.3 años y los valores fluctuaron entre 64.5 y 66.1. Los valores de glucosa en sangre en ayuna se describen a continuación. El grupo GSN tenía un valor medio de 5.25 mmol/l, con valores entre 5.22 y 5.28. El valor promedio del grupo GSA fue 6.35 mmol/1 y los valores oscilaron entre 6.31 y 6.40. Por último, el grupo de DIA obtuvo un valor promedio de 7.43 mmol/l, con valores entre 7.43 y 7.96. El número promedio de errores cometidos por el grupo GSN en el TRVB en la primera administración del instrumento fue 11.7 (11.6-11.8), mientras que cuatro años después, la media fue 11.6 (11.4-11.7). En el grupo GSA, la media fue 11.8 (11.4-12.1) en la primera administración y 11.6 (11.2-11.9) a los cuatro años. El grupo de pacientes diabéticos cometió un promedio de 11.4 errores (10.9-11.9) en la primera valoración y 11.0 (10.5-11.5) a los cuatro años después. Ni las diferencias entre grupos, ni las diferencias entre momentos de exploración fueron estadísticamente significativas. Alcoholismo y abuso de sustancias La relación entre el consumo de alcohol y el funcionamiento cognitivo fue estudiada por Carmelli et al. (1999) en conjunto con el efecto de fumar sobre las mismas funciones. Estos autores incluyeron una muestra de 199 participantes quienes nunca habían fumado. La edad promedio de este grupo fue 63.0 años y el 54 % de los participantes habían cursado 12 ó más años de educación. Otra muestra de 294 participantes habían fumado anteriormente. Este grupo acusó una edad promedio de 63.4 años y fue dividido en una sub-muestra que había dejado de fumar hacía 10 años o menos (72) y otra que había dejado de fumar hacía más de 10 años (222). El 38% de este grupo había cursado 12 ó más años de educación. La tercera muestra estuvo compuesta por 102 participantes quienes fumaban en el momento de ser explorados con el TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON (TRVB; Benton, 1974, 2002; Sivan, 1992) con una edad promedio de 63.2 años. El 34% de este grupo había cursado 12 ó más años de educación.
36 La puntuación del TRVB fue basada en el número de reproducciones correctas en la Administración A de este instrumento. El grupo que nunca fumó obtuvo una puntuación promedio de 6.7. Los participantes que dejaron de fumar hacía 10 años o más obtuvieron una puntuación promedio de 6.5, mientras que en los que dejaron de fumar hacía menos de 10 años, la media fue 6.2. Los participantes que fumaban en el momento del examen obtuvieron una puntuación media de 6.3. Los autores indican que la diferencia entre la puntuación media de los que habían dejado de fumar hacía 10 años o menos y los que nunca habían fumado fue significativa estadísticamente, con un valor de p < 0.05. Aunque esta diferencia sea significativa a nivel estadístico, no lo es a nivel clínico, dada la pequeña diferencia entre ambas medias. En el terreno del consumo de alcohol, los autores identificaron 158 participantes abstemios. Estos obtuvieron una puntuación promedio de 6.1 reproducciones correctas. Se identificó una muestra de 204 participantes quienes indicaron beber menos de un trago al día. Este grupo obtuvo una media de 6.6 en el TRVB. Este valor no difiere significativamente de la puntuación promedio obtenida por el grupo de abstemios. Otra muestra de 150 participantes indicó consumir alcohol de una a tres veces por día. La puntuación promedio obtenida por este grupo fue 6.4 reproducciones correctas. Por último, se identificó un grupo que indicó consumir alcohol tres veces o más al día. Estos participantes obtuvieron una media de 6.5, la cual tampoco fue significativamente diferente de la de los abstemios. Ápnea y trastornos del sueño Verstraeten et al. (1996) estudiaron los efectos de la apnea y el insomnio sobre el funcionamiento neuropsicológico. En un estudio llevado a cabo en Bélgica, estos autores le administraron el TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON (TRVB; Benton, 1974, 2002; Sivan, 1992) a una muestra de 26 pacientes con apnea en el sueño, cuya edad promedio fue 53.7 años, con una desviación típica de 11.2 y un nivel educativo de 11.9 años, con una desviación típica de 3.3. La duración promedio de los episodios de apnea en estos pacientes fue 20.4 segundos, con un desviación típica de 5.7. La muestra de controles con insomnio tuvo una edad promedio de 46.8 años, con una desviación típica de 10.1, así como un nivel promedio de educación de 11.7 años, con una desviación típica de 3.6. La duración promedio de episodios de apnea en estos pacientes fue 9.9 segundos, con una desviación típica de 8.6. En este sentido, la duración de los episodios de apnea difirió significativamente entre ambos grupos, con un valor de p < 0.001. Los pacientes pertenecientes al grupo con apnea lograron una puntuación promedio de aciertos en el TRVB de 6.89, con una desviación típica de 1.37. Por otro lado, los pacientes con insomnio lograron una puntuación media de 6.18 aciertos, con una desviación típica de 1.37. La diferencia entre estas dos medias no fue estadísticamente significativa. El promedio de errores cometidos por los pacientes con apnea en este instrumento fue 4.96 y la desviación típica fue 2.72. Los pacientes con insomnio cometieron un promedio de 5.82
37 errores, con una desviación típica de 2.70. Los autores señalaron que la diferencia entre estas medias no fue significativa. Valencia-Flores et al. (1996) estudiaron una muestra de 37 adultos con apnea durante el sueño quienes fueron sometidos a terapia de presión positiva nasal continua (CPAP). La edad promedio de este grupo fue 48.5 años (dt = 8.9) y la mayoría (22) habían cursado estudios universitarios. El tiempo promedio de presentación de síntomas de apnea de este grupo fue 17.8 años (dt = 11.4). Dentro de la batería neuropsicológica que se les aplicó a estos pacientes se encontraba el TRVB. De acuerdo a estos autores, hubo una diferencia significativa en esta tarea entre los pacientes que recibían algún tipo de medicamentos antes de ser sometidos al tratamiento y los que no tomaban medicamento alguno. El grupo medicamentado reprodujo un promedio de 5.8 (dt = 2.1) reactivos correctamente y cometió un promedio de 6.0 errores (dt = 3.5). El grupo no medicamentado, por el contrario, obtuvo una puntuación media de 7.5 (dt = 1.3) reproducciones correctas y 3.3 errores (dt = 1.8). Estas diferencias fueron ambas significativas al nivel de p < 0.005. Se llevó a cabo la segunda valoración de estos pacientes inmediatamente que se les aplicó el tratamiento en el laboratorio de sueño. El promedio de respuestas correctas antes del tratamiento fue 6.3 (dt = 2.0) y 6.5 (dt = 2.1) después del mismo. En relación al número promedio de errores, el valor observado antes de la administración del tratamiento fue 5.2 (dt = 3.3), mientras que después del mismo fue 4.2 (dt = 3.2). Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Diez de los pacientes dieron acuse de una mejoría en la somnolencia. Estos pacientes obtuvieron un promedio de reproducciones correctas de 6.7 (dt = 2.2) antes del tratamiento y 7.1 (dt = 1.8) después de este. Antes del tratamiento cometieron un promedio de 4.5 (dt = 3.2) errores y 3.2 (dt = 2.0) después del mismo. Evidentemente, el aumento en respuestas correctas y la disminución del número de errores indican una mejoría en su estado cognitivo. Siete de los pacientes se quejaron de un aumento en la somnolencia. El número de reproducciones correctas antes del tratamiento fue en promedio 7.4 (dt = 1.1) y 6.0 (dt = 1.6) después del mismo. En términos de errores, los valores fueron 2.7 (dt = 1.2) antes del tratamiento y 4.5 (dt = 1.5) después. Los 10 pacientes con mejoría en la somnolencia tampoco mostraron hipoxemia antes del tratamiento. Sus resultados fueron comparados con los de otros 10 pacientes quienes sí presentaron hipoxemia antes del tratamiento. A continuación se presentan los resultados de este último grupo. La media de aciertos de esta muestra antes del tratamiento fue 6.5 (dt = 2.2) y después de este 6.8 (dt = 2.2). Los pacientes de este grupo cometieron un promedio de 5.9 (dt = 4.0) errores antes del tratamiento y 4.7 (dt = 4.9) posteriormente. La diferencia entre las medias relacionadas con los errores fue significativa con un valor de p < 0.005. Es decir, los pacientes con hipoxemia cometieron más errores antes del tratamiento y continuaron cometiendo más después del mismo.
38 Alhola et al. (2005) estudiaron la relación entre la privación del sueño, el funcionamiento cognitivo y la terapia hormonal en una muestra de 26 mujeres que ya habían pasado por la menopausia. De estas, 16 estaban recibiendo terapia hormonal y 10 no. El grupo de participantes en terapia hormonal tenía una edad promedio de 63.8 años (dt = 3.8) y su nivel educativo promedio fue 12.6 años (dt = 3.3). El grupo que no recibía terapia hormonal presentó una edad promedio de 64.6 años (dt = 4.6) y un nivel educativo promedio de 10.7 años (dt = 3.3). Las diferencias entre ambos grupos por edad y nivel educativo un fueron significativas. Tampoco hubo diferencias en el nivel de funcionamiento cognitivo medido por el MMSE y el nivel de depresión, medido por el INVENTARIO DE DEPRESION DE BECK (BDI; Beck, Rial y Rickels, 1974). En la condición de memoria inmediata del TRVB, el grupo en terapia hormonal reprodujo un promedio de 6.8 láminas correctamente (dt = 1.3) después de una noche en la que se les permitió dormir en una habitación oscura. Este mismo grupo reprodujo correctamente 7.3 láminas promedio (dt = 1.1) después de una noche de privación de sueño y 8.3 láminas durante la noche siguiente, en la cual se les permitió recuperarse. Los valores correspondientes en el grupo sin terapia hormonal en las tres condiciones de sueño fueron 5.5 (dt = 1.5), 5.6 (dt = 2.3) y 6.3 (dt = 2.0), respectivamente. En relación a las habilidades de atención y memoria inmediata medidas por este instrumento, no hubo interacción entre el tratamiento hormonal y la privación de sueño. Sí se notó que las pacientes en terapia hormonal ejecutaron esta tarea con mayor eficacia que las que no recibían tratamiento hormonal. Bibliografía Adams, J. & Rushton, S.Y. (1971). Immediate and delayed responses from memory in brain-damaged patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 37 (2), 305. Alhola, P., Tallus, M., Kylmälä, M., Portin, R., Polo-Kantola, P. (2005). Sleep deprivation, cognitive performance, and hormone therapy in postmenopausal women. Menopause, 12 (2), 149-155. Arena, R. & Gainotti, G. (1978). Constructional apraxia and visuoperceptive disabilities in relation to laterality of brain lesion. Cortex, 14 (4), 463-473. Arenberg, D. (1978). Differences and changes with age in the Benton Visual Retention Test. Journal of Gerontology, 33 (4), 534-540. Arria, A.M., Tarter, R.E., Kabene, M.A., & Laird, S.B. (1991). The role of cirrhosis in memory functioning in alcoholics. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 15 (6), 932-937. Beck, A.T., Rial, W.Y., & Rickels, K. (1974). Short form of depression inventory: cross validation. Psychological Reports, 34, 1184-1186. Benton, A.L. (2002). Test de Retención Visual de Benton: Manual (5ª Edición-Revisada). Madrid: TEA Ediciones, S.A.
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