Terapia Familiar Breve

EDITORIAL CCS Segunda Edición: diciembre 2010 © José Luis Rodriguez-Arias / María Venero © Editorial CCS, 2006 Calle Alcalá, 166 - 28028 MADRID (España) Telf.: (34) 91 725 20 00 www.editorialccs.com [email protected] Diagramación editorial: Concepción Hernanz Portada: Jefferson Krug ISBN eBook: 978-84-9023-532-4 ePub: CrearLibrosDigitales.com Todos los derechos reservados.  No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la l a transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito del editor.

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 A quienes contribuyen contribuyen a que el tiempo libre compense el tiempo trabajado.

 J.L.R.-A.

 A todos los que se dedican dedican a formar  a quienes están empezando.  La experiencia de de quien ha demostrado que lo que hace funciona, es la mejor guía  para trabajar en psicoterapia. psicoterapia.

 M.V.

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PRÓLOGO

Cuando empecé a hacer psicoterapia me hubiera gustado tener en mis manos un libro como este. Me habría ahorrado muchos sinsabores, me habría abierto muchas puertas, me habría enseñado muchas cosas. Sobre todo, me habría hecho pensar que cada trabajo tiene sus senderos, sus resortes, sus herramientas y sus secretos. Pero resulta que entonces los que hacían psicoterapia, y mucho más los pocos que hacían terapia familiar, estaban en otros menesteres. Estaban abriendo caminos y, tal vez, ni ellos mismos sabían cómo había que recorrerlos porque venían de otras «escuelas» que no habían experimentado lo que supone trabajar con «sistemas» tan vivos, tan complejos y, a la vez, tan escurridizos como resultan ser las familias y las parejas, que, a lo mejor, ni sabían muy bien cómo hincarles el diente desde todas las perspectivas posibles. Ahora tenemos este libro, que para dar ejemplo a quienes trabajamos en profesiones «de ayuda» se convierte en una auténtica ayuda. Para los que empiezan es una joya  porque van a encontrar en él muchas claves que no están en otros libros. También para los que ya estamos en ello hace algunos años, porque nos va a enseñar con más lucidez lo que debemos hacer, nos va a reafirmar que algunas cosas que hemos hecho estaban en el buen camino y nos abrirá los ojos para que podamos ver con sinceridad por qué hemos cometido tantos errores. Lo cual no es una tontería en los tiempos que corren. Este libro es un verdadero manual. No hay muchos sobre terapia familiar y que yo sepa, es el primero en lengua española sobre «Terapia Familiar Breve». Algunos hemos ofrecido alguna cosa parecida, aunque con un corte distinto y una mirada diferente. avarro Góngora publicó en 1992 Técnicas y programas en terapia familiar que, en mi opinión, es un buen «manual» para hacer terapia familiar. Yo mismo, y perdón por la autocita, me atreví a lanzar en 1984 lo que en su 2ª edición (1994) apareció como Manual de Orientación y Terapia Familiar. Ahí están, pero este que aparece ahora llena un verdadero vacío en cuanto que nos da herramientas para trabajar con las familias y abrir cauces para hacer en poco tiempo el trabajo terapéutico que nos piden. Cuanto se encierra en estas páginas es el fruto de la larga y sosegada experiencia de los autores durante cinco años. Muestra qué actitud hay que tomar ante la demanda terapéutica y nos ofrece formatos útiles para conducir entrevistas, avanzar en el proceso y evaluar los resultados. Es verdad que su lectura pone en el centro de observación la 4

competencia del terapeuta y se plantea abiertamente si es necesario o no recoger tanta información como acumulamos con tanta frecuencia. No es menos cierto que los autores no pretenden presentar un documento-guía excluyente de otros modelos. Ellos nos muestran con claridad el que vienen utilizando con buenos resultados en la Consulta de Psicología del Hospital Virxe da Xunqueira de Cee (A Coruña) y nos llevan de la mano desde que se toma contacto con las familias hasta que se cierra el caso tras los seguimientos y controles que muestran como más adecuados para hacer una buena evaluación. Cuando hablan de «sistematizar» el tratamiento nos están indicando cómo actuar  ordenada y adecuadamente, adentrándose en la diferenciación de aspectos que si no se tienen claros pueden hacer muy complicada la intervención del terapeuta. Son altamente útiles las distinciones que establecen para mejor trabajar si sabemos diferenciar  «quejas», «demandas», «soluciones intentadas», así como saber ver en cada miembro de la familia quién acude como «usuario», «enfermo», «cliente», «paciente», «asistente a la consulta», «comprador fingido» o «simple visitante». Cada uno de ellos viene con una actitud totalmente distinta y el resultado de lo que se haga en la terapia se debe en gran medida al trato que el terapeuta dé a cada cual según la etiqueta que cada uno de ellos se haya colocado al acercarse al equipo de expertos. Trabajar siguiendo sus criterios es familiarizarse con los procedimientos que han experimentado y evaluado, tarea que supone entender el contexto en el que puede llevarse a cabo este modelo, fijar cometidos terapéuticos, manejar los tiempos en la demanda, la relación terapéutica, la capacidad de maniobra, la integración del equipo, la directividad y la idiosincrasia de la familia, aumentar la angustia y el uso de los tiempos verbales, el lenguaje condicional y el lenguaje presuposicional. El hilo conductor de la obra está ensamblado en la idea de ver éticamente necesario demostrar la eficacia de la herramienta que utilizamos, lo que supone cuanto hacen los autores: describir con detalle los procedimientos terapéuticos que aplican y evaluar los resultados con criterios válidos. Ello implica diseñar muy bien cuanto muestran como guía-protocolo para la «Terapia Breve» y ceñirse a criterios operativos que sean flexibles y aplicables al tiempo que permitan evaluar los resultados. Ahí apoyan la necesidad de enseñarnos lo que es «empíricamente validado» y que hay que entender  convenientemente para no caer en excesos ni arbitrariedades que llevan a la confusión que todavía parece ser patrimonio de muchos que se llaman investigadores. El recorrido por el volumen nos ayuda a ver con claridad cuanto supone el cambio (relación terapéutica, lenguaje, expectativas y factores específicos del mismo), así como a desentrañar los procedimientos que nos muestran a través de los documentos que utilizan como protocolos para la demanda, la primera entrevista, la recogida de datos, la  planificación global de tratamiento, las entrevistas sucesivas, la finalización del tratamiento y la evaluación de resultados. En este último aspecto quiero destacar el modelo que nos brindan para hacer el seguimiento de los casos. Es uno de los puntos débiles en que muchas veces tropezamos porque entre nuestros «pacientes» no existe una cultura de la colaboración científica y clínica. El modelo que se presenta aquí es 5

francamente sencillo y práctico y creemos que puede salvar muchos escollos. Los apéndices y la documentación que ofrecen para practicar lo que defienden en el texto son muy valiosos. Personalmente creo que es una manera de evitar ese terrible riesgo que corremos cada vez que «pensamos sin orden». Como afirman los autores, «no  pensar con orden» puede llevar al más absoluto de los fracasos en medio de grandes esfuerzos. Aquí está el nudo gordiano para plantear una buena formación de los terapeutas: pensar con orden es conquistar una estructura funcional para ser eficaces. Ello, naturalmente, implica disciplina, rigor, sistematización y trabajo gradual, algo muy ausente en algunos programas de formación y en la educación de nuestras más jóvenes generaciones. Los autores vienen respaldados por una rica experiencia. El profesor Rodríguez-Arias está curtido en la «Terapia Breve» desde sus años de docente en la Universidad Pontificia de Salamanca y su práctica clínica en la misma ciudad, en Laredo (Cantabria) y, más recientemente, en la trayectoria que describe en este volumen como responsable del servicio de psicología del Hospital Virxe da Xunqueira de Cee (A Coruña). El trabajo clínico y de investigación que desarrolla en el mismo es altamente cualificado como ponen de relieve los trabajos presentados en congresos nacionales e internacionales y aparecidos en publicaciones sobre la especialidad. En la misma línea se mueve María Venero, psicóloga por la Universidad Pontificia de Salamanca y experta en Intervenciones Sistémicas por la Universidad de A Coruña. Ha trabajado en el mismo equipo como investigadora y actualmente lo hace como técnico de Intervención Familiar  en la sede de Madrid de la Fundación Meniños. Sólo me queda expresar mi gratitud a los mismos por enriquecer de este modo la colección que tengo la satisfacción de dirigir. Igualmente mi agradecimiento a la Editorial CCS que cobija y respalda esta idea de la «Asociación Española para la Investigación y Desarrollo de la Terapia Familiar». Constituye por ello un nuevo paso en la colección y una nueva puerta para la reflexión con vistas al trabajo bien hecho. José Antonio Ríos González

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Presentación

Este libro es fruto de la colaboración entre los autores, que se desarrolló en forma de un proyecto de investigación financiado por la Xunta de Galicia 1. Durante dos años desarrollamos un trabajo de equipo en la Consulta de Psicología del Hospital Virxe da Xunqueira. Al tratar a las familias que solicitaban tratamiento  psicológico, tuvimos oportunidad de debatir sobre las formas de aplicar lo que llamamos «Terapia Familiar Breve», de tal manera que aquellas consiguieran sus propósitos al acudir a esta consulta.  Nuestro trabajo está en deuda con todas aquellas familias que confiaron en nosotros y en los procedimientos que les propusimos. El trabajo en equipo fue la norma y fueron muchas las personas que formaron parte de nuestro equipo de trabajo en este tiempo. Y muchas más las que, antes y después de estos años, nos aportaron sus ideas con sus preguntas y sus respuestas, con sus explicaciones y sus dudas. Todas ellas han estado presentes en el proceso de elaboración de este libro y no nos atrevemos a citarlas por miedo a incurrir en algún imperdonable olvido. En su representación vamos a nombrar a Sonia Riveiro Pazos, enfermera de Salud Mental, con quien compartimos equipo desde el principio y hasta el final. Ella reúne cualidades como inteligencia, compromiso, dedicación desinteresada e interés intelectual, humildad y, sobre todo, buen hacer, léase trato educado y respetuoso hacia todas las familias que requieren de los servicios de la Unidad de Salud Mental del Hospital Virxe da Xunqueira. Con todos ellos estamos en deuda, porque nos han enseñado que cuando un equipo funciona bien, el trabajo se hace mucho más llevadero y es mucho más enriquecedor. Todo este trabajo se hizo en la institución que es el Hospital Virxe da Xunqueira. Justo es reconocer su responsabilidad en el resultado, porque nos ha brindado todas las  posibilidades y dotado de los medios necesarios para que pudiéramos desarrollar el trabajo en equipo que se plasma en las páginas de este libro. También son demasiadas las  personas que tendríamos que citar aquí, desde el equipo directivo, hasta el personal subalterno, pasando por el servicio de admisión y archivo. Cada día somos conscientes de que podemos desarrollar nuestro trabajo, gracias a que ellos desarrollan el suyo de manera puntual y competente. Y puestos a personalizar y elegir a alguien que represente el trabajo de todos ellos, nadie mejor que José Rey Aneiros, Director Gerente del 7

Hospital Virxe da Xunqueira desde su fundación y hasta septiembre de 2004. Quien no lo conozca podría pensar que lo nombramos por el cargo; pero no, lo nombramos por la  persona que es; porque siempre tuvo el «adelante» en la boca para cualquier proyecto que quisimos desarrollar y porque consiguió crear un estilo de trabajo y de relación que han transcendido su labor. Estamos en deuda con la Institución que nos facilita el trabajo cada día y que nos enseña que es posible cooperar en una misma organización con servicios y estamentos que ven un mismo objetivo desde perspectivas diferentes; en ocasiones, contrapuestas. Y todo este trabajo tuvo y tiene lugar en A Costa da Morte —Galicia—. Pudo realizarse en cualquier otra parte del mundo, pero se han confabulado diversas circunstancias y casualidades para que una santanderina y un salmantino coincidan en esta parte del fin del mundo. Por eso queremos agradecer a esta tierra que nos ha acogido, sabiendo que no es la tierra, sino sus gentes, las que hacen que nos sintamos en nuestra casa. El manuscrito ha sido revisado por diversos colegas. Sus opiniones validan nuestros esfuerzos y nos hacen estar ilusionados con el resultado obtenido. Entre ellos queremos nombrar a Miguel Ángel Real Pérez, médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y profesor de diversos seminarios sobre las aplicaciones de la «Terapia Familiar Breve» en Atención Primaria, porque es el que con más ahínco y dedicación revisó el texto. Los autores tendremos el placer de compartir con todos ellos los elogios que recibamos. Por último, pero no menos importante, queremos agradecer a José Antonio Ríos, el terapeuta familiar por antonomasia y director de la colección «Educación, Orientación y Terapia Familiar», la gentileza de haber aceptado prorrogar este libro. Con sus palabras nos da una nueva muestra de su inagotable capacidad para aprender, sólo superada por  su ilimitado potencial para enseñar.

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Introducción

Han pasado ya más de cincuenta años desde que Eysenck puso en cuestión la eficacia de la psicoterapia (Eysenck, 1952). Muchos y muy importantes han sido los esfuerzos que se han llevado a cabo en todos estos años para contradecir las posiciones de Eysenck: en los años ochenta del siglo XX  dos metanálisis clásicos (Smith, Glass y Miller, 1980; Saphiro y Saphiro, 1982) concluían que la psicoterapia era efectiva. Durante las dos últimas décadas, la investigación de resultados en psicoterapia, ha  buscado delimitar qué intervención psicoterapéutica es eficaz, para qué tipo de  problemas, en qué situación clínica… (Sapyta, Riemer y Bickman, 2005; Pérez, Fernández, Fernández y Amigo, 2003). Todos estos esfuerzos han proporcionado una nada desdeñable cantidad de evidencia. Pero a menudo las pruebas apuntan en direcciones diferentes, incluso, en ocasiones, contrarias (Burgaleta y Rodríguez-Arias, 2003). Los autores consideramos que sigue siendo un requisito ético que, quienes utilizan la psicoterapia como método de abordaje terapéutico, demuestren la eficacia de esta herramienta en sus propias manos. Para ello es necesario que estén en condiciones de describir los procedimientos psicoterapéuticos que aplican y evaluar sus resultados de acuerdo a unos criterios válidos para el propio modelo psicoterapéutico que aplican y que permitan hacer comparaciones entre los diferentes psicoterapeutas y métodos psicoterapéuticos. El objeto de este manual es: 1. Diseñar una guía para sistematizar el tratamiento psicoterapéutico que sea aplicable a cualquier situación  —clínica, social, escolar o industrial— y modelo de intervención  psicoterapéutica (capítulos 1 a 3). En los tres primeros capítulos se describen los procedimientos que los autores consideramos necesarios para sistematizar un tratamiento psicoterapéutico. Se trata de que el texto suponga una guía —no una norma—, que ayude al lector en su empeño por describir el tratamiento psicoterapéutico que habitualmente aplica en su consulta. Al adaptar los protocolos y procedimientos que se describen en las siguientes páginas a la propia forma de concebir la psicoterapia, previsiblemente 9

surgirán algunas dificultades y diferencias, que el propio lector sabrá resolver de manera que su texto sea la mejor descripción posible de lo que hace en psicoterapia y de los criterios que utiliza para moverse en ese terreno. Para mejorar la claridad de la exposición se pueden añadir o suprimir elementos, modificar el orden y la estructura, la forma y el fondo de lo que se propone en esta guía. En este proceso de adaptación, los autores sugerimos que primen la fidelidad  —lo que se dice que se hace coincide con lo que se hace—, la coherencia  —las decisiones clínicas derivan de la teoría que se abraza— y la claridad —las descripciones facilitan la replicación de los procesos a los que hacen referencia—, sobre cualquier otra consideración. Este es el compromiso que los autores asumimos para esta guía. El lector  encontrará, tanto los procedimientos, como las razones en que se apoyan, de manera que pueda disentir de los unos y de las otras y ofrecer alternativas mejores y más aplicables a su forma de entender y desarrollar su trabajo psicoterapéutico. 2. Aplicar esta guía al tratamiento psicoterapéutico que los autores practican en la Consulta de Psicología de la Unidad de Salud Mental del Hospital Virxe da Xunqueira de Cee —A Coruña—, y que, genéricamente, se denomina, Terapia Familiar Breve (capítulos 4 a 10). Esta es la parte central del libro. Desde el capítulo 4 al 10 se van describiendo, de manera protocolizada, las diferentes acciones que se llevan a cabo desde que un caso es derivado a la Consulta de Psicología, hasta que se concluye la intervención  psicoterapéutica. Es particularmente extenso el capítulo sexto, en el que se describen los procedimientos de la primera entrevista de una sesión de «Terapia Familiar Breve». No porque ésta sea una sesión de especial importancia en este enfoque, sino porque hemos aprovechado este capítulo para introducir una serie de contenidos comunes a todas las demás sesiones, pero que, como es lógico, se utilizan por primera vez en la primera entrevista. A lo largo de los capítulos se va describiendo el manual de tratamiento  psicoterapéutico que se aplica en la Consulta de Psicología del Hospital Virxe da Xunqueira. Los autores llamamos a lo que hacemos «Terapia Familiar Breve», que es una forma de «Terapia Sistémica». Asume los planteamientos teóricos de la Teoría General de los Sistemas (Bertalanffy, 1976), del Constructivismo Radical (Watzlawick, 1979) y de la Teoría de la Comunicación Humana (Watzlawick, Beavin y Jackson, 1981). Aplica técnicas derivadas, fundamentalmente del enfoque de la Terapia Familiar Estratégica del M.R.I. (Fisch, Weakland y Segal, 1984) y de la Terapia Centrada en Soluciones (de Shazer, 1986 y 1987; O’Hanlon y WeinerDavis, 1990); pero también de cualquier otra escuela de psicoterapia, siempre que sea posible integrarlas de manera coherente con los planteamientos teóricos que definen y conforman el punto de vista desde el que se entienden, interpretan y abordan los problemas humanos en Terapia Familiar Breve. 3. Definir unos criterios operativos para la evaluación de los resultados en  psicoterapia (capítulo 11). 10

En el último capítulo del libro se ofrecen los procedimientos que se siguen en la Consulta de Psicología del Hospital Virxe da Xunqueira para evaluar los resultados. Se incluye la evaluación del resultado al final del período de sesiones y el estudio de seguimiento, tras año y medio desde la finalización del tratamiento. Al igual que la guía para sistematizar la psicoterapia, estos criterios pretenden ser  flexibles y aplicables a cualquier situación y modelo de psicoterapia.

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Capítulo 1 DESCRIPCIÓN DEL CONTEXTO

El contexto o situación 2  hace referencia al entorno físico en el que se desarrolla la  psicoterapia y tiene el valor de modificar el sentido de las acciones que en él ocurren. Su descripción es imprescindible para una adecuada atribución de significado de las  prácticas psicoterapéuticas. Algunos de los elementos de contexto pueden considerarse como relativamente fijos y otros como relativamente flexibles. A continuación se describen las principales alternativas o tipos de contextos en los que suele desarrollarse el proceso  psicoterapéutico. El lector tendrá que ir eligiendo entre las opciones que se proponen o describir la propia, si no estuviera incluida entre las descritas en este texto.

1.1. Tipo de contexto En relación al tipo de transacción económica, se puede hablar de contexto privado o  público. En el privado los usuarios abonan directamente los honorarios al profesional, mientras que en el público la institución ejerce de mediadora entre profesionales y usuarios, de manera que aquellos son pagados por la institución que gestiona los recursos que  proporcionan los contribuyentes. También se pueden definir contextos semipúblicos o semiprivados que el lector podrá describir de manera que quede claro cuáles son las contraprestaciones que recibe el  profesional por su trabajo y qué y de qué manera paga el usuario por los servicios recibidos.

1.2. Tipo de servicio Según el tipo de servicio en el que se desarrolle la actividad psicoterapéutica, puede hablarse de un contexto clínico  —Servicios de Salud Mental, Consultas Privadas—, un contexto social —Servicios Sociales Municipales, Servicios de Protección de Menores…—, un contexto escolar —  12

Departamentos de Orientación Escolar— y un contexto industrial —Departamentos de Recursos Humanos, Gabinetes de Orientación Profesional—. Tradicionalmente la psicoterapia se ha considerado competencia exclusiva de contextos clínicos: las asociaciones de profesionales reservan el calificativo de  psicoterapeutas para los titulados superiores —psicólogos y médicos— que hayan seguido una formación específica en alguna de las modalidades de psicoterapia y exigen a otros profesionales —enfermeros, trabajadores sociales…— condiciones especiales  para acceder a la titulación de psicoterapeuta. Los Departamentos de Orientación Escolar  exigen un profesor con titulación en Psicología o Pedagogía para subrayar las funciones  psicopedagógicas frente a las psicoterapéuticas. Los Servicios Sociales tampoco definen la actividad de sus profesionales como actividad psicoterapéutica. Por último en Psicología Industrial se habla de orientación y de orientadores profesionales, no de  psicoterapeutas. A pesar de todo ello y respetando profundamente las creencias —y los argumentos que las sostienen— de quienes no piensan como nosotros, los autores queremos que esta guía para manualizar procedimientos psicoterapéuticos no se limite al contexto clínico en el que trabajamos, sino que pueda ser aplicada por cualquier profesional y en cualquier campo en el que se establezca una relación de ayuda, con independencia de sus fines y de los medios que se utilicen para conseguirla. Los argumentos que sostienen esta  postura son los siguientes:  — La psicoterapia carece de límites precisos y por eso preferimos que tenga cabida cualquier relación de ayuda, sea clínica, social, escolar o industrial. ¿Qué puede considerarse psicoterapia y qué no? ¿Qué ayuda puede considerarse psicoterapéutica y cuál no? Los autores pensamos que es necesario que un profesional ponga su saber al servicio de la consecución de unas metas más o menos acordadas con el destinatario de sus servicios. Esta definición no distingue si el profesional es psicólogo —clínico o no  —, psiquiatra, enfermero, trabajador social, médico de familia o pedagogo, por citar  unas cuantas profesiones que se involucran en relaciones de ayuda con los usuarios que demandan sus servicios. Sin embargo, quedarían fuera de esta actividad psicoterapéutica los consejos bienintencionados basados en el sentido común, de psicólogos —clínicos o no—, psiquiatras y otros profesionales teóricamente cualificados para hacer psicoterapia,  pero que no hacen un cálculo previo de cuál va a ser el previsible resultado de su acción, ni acomodan ésta a la previsión de aquél. Por otra parte, es necesario reconocer que esta definición es tendenciosa y está influida por los presupuestos y posiciones teóricas que sostenemos. Nuestro deseo es que este documento no sea a priori excluyente, sino una guía que facilite a cada quien, a estructurar las variables de su campo y de su forma de trabajo, con independencia de cuánto de diferentes sean sus posiciones teóricas de las que los autores manejamos en nuestro trabajo diario.  — La psicoterapia carece de límites precisos: no es el momento de reproducir el debate sobre cuáles son las diferencias entre psicoterapia y orientación 3, pero si la diferencia está en el número de sesiones, algunas psicoterapias breves trabajan en tiempos inferiores a los utilizados en muchas formas de orientación; si la distinción se 13

fundamenta en la «intención» de curar o sólo de orientar, ¿dónde está la diferencia?; si,  por último, la clave es el resultado, habrá primero que evaluarlo. Por este motivo hacemos una propuesta inclusiva, en la que cualquier contexto tenga cabida, y tener así la posibilidad de hacer comparaciones en cuanto a los resultados que se obtienen en cada uno de ellos.

1.3. Formato terapéutico Hace referencia al tamaño, a las dimensiones del marco psicoterapéutico, en cuanto a los tiempos y los participantes en las sesiones de psicoterapia.

1.3.1. Tiempos Atendiendo a los tiempos hay que especificar el número de sesiones que se oferta a quienes acuden al servicio, la duración o tiempo disponible para el usuario del servicio en cada sesión y la periodicidad o intervalo entre sesiones, cada cuánto tiempo se dan las citas y con qué criterios.

1.3.2. Participantes Considerando los participantes y en función de quiénes acuden al servicio, puede hablarse de formato individual —acude un solo usuario 4 —, familiar —acude el usuario acompañado de algún familiar o amigo 5  o acude una persona para consultar algún  problema de alguien de su familia—, de pareja  —acude la pareja— y de grupo —quienes participan en la sesión son un grupo formado  por alguna razón diferente a los lazos de parentesco—. Y según quiénes presten el servicio, pueden distinguirse formatos con un solo terapeuta o trabajo en equipo. En este último caso hay una gran variedad de prácticas según el tipo de participación y distribución de las funciones entre el o los terapeutas y el equipo, que van desde la coterapia hasta la supervisión. En caso de utilizar alguna modalidad del trabajo en equipo hay que especificar cuál es el papel y las funciones asignadas al terapeuta y al equipo, cuál es el tipo de interacción entre ellos antes, durante y después de la sesión y cuál es su rol y la interacción que se establece entre ellos y los usuarios a lo largo de la sesión. Los diferentes elementos descritos hasta el momento vienen determinados, bien por la naturaleza del contexto en el que se produce la acción psicoterapéutica, bien por la decisión libre del profesional. Los primeros suelen ser de naturaleza relativamente fija, ya que la habitación, el mobiliario, los horarios y otros elementos de este tipo, dependen de la institución y del lugar en el que se desarrolla la psicoterapia. Los otros, los que libremente decide el profesional, son relativamente flexibles y tienen más que ver con sus preferencias personales y con las recomendaciones de los diferentes modelos de  psicoterapia. 14

1.4. Consentimiento informado La Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, establece en su artículo 4.1 que «los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma (…). La información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias». Y más adelante especifica algunas circunstancias en las que el consentimiento tiene que hacerse por  escrito y establece como norma general que «cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente» (art.10.2). La citada ley expresa la necesidad de que los pacientes estén bien informados como condición necesaria para que puedan ejercer su derecho a elegir entre las opciones terapéuticas la que mejor se adecue a su idiosincrasia. La ley establece como mínimo informar de la finalidad, naturaleza, riesgos y consecuencias de las intervenciones que se les proponen. Sin embargo, la tradición en psicoterapia ha sido y sigue siendo, la de informar detenidamente de las reglas del juego, es decir, de los principales elementos del contexto psicoterapéutico y de las normas de comportamiento que se les pide, así como de las normas que va a seguir el terapeuta. De esta manera y desde hace mucho tiempo, la práctica habitual de los psicoterapeutas está por encima de los mínimos que establece la nueva ley, a pesar de lo cual, no está de más recordar que cuanto menos validado esté un procedimiento y cuanto más dependa de las preferencias personales y/o profesionales del terapeuta, más necesario es pedir el consentimiento por escrito al paciente y más necesario es darle la posibilidad de elegir. En definitiva, se recomienda que quienes asistan a la consulta den su consentimiento  por escrito a todos aquellos elementos del contexto que no estén aún empíricamente validados6, es decir, aquellos aspectos cuyo resultado beneficioso sea, por el momento, sólo una creencia.

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Capítulo 2 INFORMACIÓN NECESARIA PARA EL CAMBIO

Cada modelo o escuela de psicoterapia se diferencia por centrar su atención en diferentes aspectos de la experiencia de las personas que solicitan sus servicios. Al elaborar un manual de tratamiento es necesario especificar cuáles son las informaciones que se requieren, con qué propósito y de qué manera se consiguen éstas. Una clasificación ya clásica es distinguir entre factores comunes y específicos. Los  primeros se refieren a elementos del proceso psicoterapéutico que intervienen en cualquier tipo de abordaje que se aplique y con independencia del punto de vista teórico desde el que se sitúe el profesional. Los segundos, al contrario, conforman lo que de  peculiar, específico o diferente tiene cada quehacer psicoterapéutico. Como no podía ser  de otra manera, este aspecto también es controvertido y los psicoterapeutas están lejos de la unanimidad a la hora de considerar cuáles son los factores comunes y cuáles los elementos específicos de cada modelo (Burgaleta y Rodríguez-Arias, 2003). Por este motivo, en esta guía se enuncian los que, a juicio de los autores, habría que incluir en cada apartado. No obstante, el lector puede libremente modificar las clasificaciones que se proponen, para adaptarlas mejor a su forma de proceder. La única exigencia es que éste quede claramente descrito para permitir su replicabilidad.

2.1. Factores comunes 2.1.1. La relación terapéutica

La comunicación que se establece entre profesional y usuario en un contexto con las características arriba descritas se denomina relación terapéutica. En cada caso particular  habrá que definir:  — Qué profesional o profesionales —psicólogos, trabajadores sociales, médicos, orientadores…— y qué usuarios —pacientes, clientes, familias…— son los que componen la relación terapéutica. Es posible que en algunos casos sea preferible hablar  de relación médico-paciente, o de orientador-usuario, o de cualquiera otra forma de denominación que al lector le parezca más oportuna. No obstante, todas ellas hacen 16

referencia al mismo campo de experiencia: la comunicación que se establece entre dos o más personas, una o unas en el desempeño de su profesión y otra u otras en demanda de sus servicios.  — Qué componentes teóricos se tienen en consideración para definir y manejar la relación terapéutica.  — Qué «valores» puede tomar la relación terapéutica a lo largo del proceso, es decir, las posiciones relacionales de uno y otro interlocutor, que conforman los patrones de interacción más frecuentes.

2.1.2. El lenguaje A veces se considera la psicoterapia como el arte de la curación por la palabra. La relación terapéutica se desarrolla necesariamente a través del lenguaje de profesional y usuario. Se comprende, entonces, el papel central que juega éste en el proceso terapéutico, de manera que al sistematizar el tratamiento es necesario especificar cuáles son los usos que se hacen del lenguaje, qué importancia y qué sentido tienen el verbal y el no verbal, aspectos relativos al contenido, a la forma, al sentido y al significado del lenguaje.

2.1.3. Las expectativas La «profecía autocumplidora» es uno de los aspectos mejor fundados en Psicología (Watzlawick, 1988) y viene a explicar, aproximadamente, un 15% de la varianza de la mejoría que se experimenta en psicoterapia (Lambert y Anderson, 1996). El efecto de estas expectativas —hacer más probable que ocurra algo, por la simple razón de que es lo que se espera que ocurra— puede potenciarse adrede o dejarse al azar; puede constituirse como objeto del tratamiento psicoterapéutico o desestimarse su contribución al cambio. En particular, en el primero de los supuestos, es necesario que el manual de tratamiento especifique el rol que se les asigna en el curso del tratamiento y de qué manera se manejan a lo largo de las sesiones de psicoterapia.

2.2. Factores específicos Cada escuela, modelo o manera de entender la psicoterapia sostiene una serie de creencias —presupuestos, axiomas— y propone un conjunto de procedimientos —  técnicas—, que la caracterizan y diferencian de todas las demás. Estos aspectos  particulares suelen recibir el nombre de factores específicos. Para sistematizar un tratamiento es necesario que se definan y describan los siguientes:  — Qué se considera un problema, sobre el que se puede realizar una intervención  psicoterapéutica.  — De qué manera se explica su persistencia a lo largo del tiempo. Cuáles son los mecanismos a través de los que se perpetúa y cómo estos procesos han impedido o 17

continúan impidiendo que el problema se solucione.  — Qué se considera una solución correcta del problema. Qué procedimientos, acciones o sucesos se piensa que pueden contribuir a que los problemas se resuelvan.  — De qué manera lo que se propone como solución afecta al problema. A través de qué procesos —acciones, efectos o reacciones—, actúa lo que se define como una solución de manera que aquél se resuelva.  — Cuándo se considera que un problema ha sido resuelto. Qué tiene que suceder, observable o no, para pensar que un problema está resuelto. Y cuando lo que se define no es observable, de qué manera se puede saber que se ha resuelto.  — Qué informaciones se necesitan, de qué manera se obtienen y cómo se manejan: con qué criterios, cuándo se tienen en cuenta y cuándo no. Qué se hace con la información y de qué manera a través de ella se llega a la resolución del problema.  — Qué técnicas se utilizan, en qué casos y con qué criterios. Las técnicas pueden considerarse como planteamientos relativamente estandarizados que el psicoterapeuta utiliza con el fin de conseguir las metas de la psicoterapia. Cada escuela o modelo utiliza unas técnicas diferentes, al menos en parte, que caracterizan y conforman su proceder. A menudo, cada técnica tiene un modo de aplicación que se considera el correcto, unos resultados o unos efectos esperados sobre el proceso psicoterapéutico y unas indicaciones y/o contraindicaciones.

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Capítulo 3 PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

Se entiende por procedimiento terapéutico todo lo que se hace desde el primer  contacto hasta el último, incluyendo tanto los pasos previos para acceder a la primera entrevista, como los posteriores a la última sesión. Es decir, se incluyen tanto los  procedimientos de derivación, como los de seguimiento, si los hubiere. A continuación se describen los principales procedimientos que, a juicio de los autores, hay que incluir para que una intervención psicoterapéutica quede claramente definida. Como en otros apartados de esta guía, sugerimos al lector que adapte los contenidos a su propio proceder, añadiendo unos y omitiendo otros, de manera que el resultado sea una descripción fiel de lo que hace cuando aborda un caso.

3.1. Protocolo de derivación Se trata de definir la puerta de acceso al servicio. Quién tiene la facultad de enviar un caso, con qué criterios y de qué manera. Asimismo, qué tiene que hacer el interesado  para ponerse en contacto con el servicio que demanda y cuáles son las acciones —más o menos reguladas según los casos—, que se desencadenan cuando un usuario accede a un determinado servicio.

3.2. Protocolo de autorización del contexto Cuando un usuario accede por primera vez a un servicio, el profesional le explica algunas de las reglas o normas que debe seguir y algunos de los procedimientos que se le van a proponer, según cuál sea su demanda. Y también, de alguna manera, los usuarios aceptan y autorizan, tácita o expresamente, dichos procedimientos. En otro apartado de esta guía se argumenta sobre las condiciones y forma de obtener un consentimiento por   parte de los usuarios y la conveniencia o no de hacerlo por escrito. En el manual de tratamiento se describe cómo se plantea y cómo aceptan las normas relativas a la modalidad de trabajo.

3.3. Protocolo de la primera entrevista 19

En casi todas las formas de abordaje psicoterapéutico, y con independencia de cuál sea el contexto, en la primera entrevista se desarrollan unos procedimientos peculiares y diferentes a cada una de las demás entrevistas psicoterapéuticas. Tradicionalmente esta entrevista se considera de evaluación y se suelen priorizar procedimientos que pasan a un segundo plano, o incluso se omiten, en las entrevistas sucesivas. Cada profesional describirá aquí qué es lo que hace desde que se inicia la primera conversación terapéutica y hasta que ésta se da por concluida. Todo ello incluye los siguientes elementos:  — Una descripción de las diferentes fases de la entrevista, con las formas y los  propósitos que en ellas se consideran apropiados. Han de describirse las fórmulas de inicio y fin de cada fase, de manera que cualquier observador pueda diferenciarlas entre sí.  — Las preguntas y tipo de preguntas que se plantean: su forma, su finalidad y los criterios para formularlas u omitirlas.  — Los comentarios y tipos de comentarios terapéuticos que se exponen: su formulación, sus propósitos y los criterios sobre la oportunidad y ritmo de los mismos.  — La intervención: instrucciones, tareas o prescripciones que se plantean para que los usuarios realicen entre sesiones.  — Como se realiza el cierre o terminación de esta primera entrevista. Aquí se incluye cómo y con qué criterios se concierta o no una siguiente entrevista.

3.4. Protocolo de recogida de datos También de una manera u otra cada profesional recoge la información que se genera y maneja a lo largo de las entrevistas de un tratamiento. La forma puede ser más detallada o más general, descriptiva o codificada; en cualquiera de los casos se trata de explicitar  la forma en que se registra y cuál o cuáles son los usos y utilidades que se le dan.

3.5. La planificación global del tratamiento psicoterapéutico Tras el primer contacto, el profesional o el equipo de profesionales que van a intervenir, formulan algún plan de intervención. Éste puede ser más o menos explícito, más o menos estratégico, más o menos rígido o flexible, más o menos definitivo o  provisional. En cualquiera de los casos se trata de describir cuáles son las claves en base a las que se diseña ese plan de tratamiento, qué elementos se tienen en cuenta, los motivos, las formas y sus fines, y de qué manera se implementa a lo largo del proceso terapéutico; incluso si la costumbre es no hacerlo explícito.

3.6. Las intervenciones Se refieren a las formas concretas que toman las estrategias y las técnicas terapéuticas 20

en su aplicación a cada caso. Es clásica la distinción entre intervenciones  psicoterapéuticas dentro y fuera de la sesión. Las primeras se ponen en juego a lo largo de la conversación terapéutica o entrevista y, frecuentemente, toman la forma de comentarios terapéuticos. Por este motivo ya se consignan como parte de la descripción de la primera entrevista y se vuelve a aludir a ellos al describir las entrevistas sucesivas. Las segundas suelen llamarse prescripciones o tareas que se proponen, piden o mandan, para llevar a cabo entre sesión y sesión. Éstas son las que hay que describir en este apartado; los comentarios y prescripciones que suelen hacerse al final de la sesión: la forma que toman, el tipo de instrucciones, su finalidad general y específica, los criterios que se utilizan en su elección y el modo cómo se plantean.

3.7. Las entrevistas sucesivas Al igual que en la primera entrevista, en este apartado se describe lo que ocurre desde el principio y hasta el final de la conversación terapéutica de cada sesión. Si algún  profesional se plantea contenidos y tareas diferentes, según el número de sesión de que se trate, habrá de describir las especificidades de cada una de ellas, como sucede con algunos grupos psicoeducativos, en los que cada reunión de grupo trata unos contenidos  particulares. En caso contrario, es decir, cuando las sesiones sucesivas no difieren entre sí, ni en su estructura, ni en sus metas, ni en sus funciones o tareas, se puede hacer una descripción genérica incluyendo los siguientes aspectos:  — Cómo se inicia la entrevista.  — Descripción de las fases de la entrevista, si las hubiere.  — El contenido de la sesión: los temas que se tratan ofreciendo las razones y el sentido que tiene tratarlos. Suelen ser temas propios de sesiones sucesivas la forma como el o los usuarios han entendido y realizado las prescripciones y tareas, así como el efecto que han tenido, lo que supone tener en consideración de una manera más o menos explícita cuáles son los cambios o avances que se han producido entre sesión y sesión.  — Las estrategias y comentarios terapéuticos que se utilizan.  — La intervención.  — La terminación o cierre de la sesión.

3.8. La finalización del tratamiento Igual que la primera entrevista suele ser formal y estructuralmente diferente al resto, la última sesión también suele incluir contenidos y tareas diferentes a las otras sesiones. En esto también se diferencian las escuelas psicoterapéuticas: unas marcan más esta última sesión y otras menos, de manera que ésta se asemeja mucho a cualquiera de las anteriores. En este apartado se explican los temas especiales de esta última sesión, especificando los siguientes contenidos:  — Quién decide, y cómo, la terminación del tratamiento. De qué manera se plantea 21

ésta.  — Si se aplica alguna técnica psicoterapéutica especial, las razones, la finalidad y el modo como se propone.  — Si se practica algún tipo de evaluación particular. En qué casos, de qué manera y cuál es su sentido.  — Si se hace algún planteamiento de cara al posterior seguimiento del caso, se explica éste.

3.9. La evaluación de los resultados Una de las principales finalidades de sistematizar el tratamiento es la posibilidad de comparar los resultados de los procedimientos psicoterapéuticos. Asimismo, la necesidad de tenerlos debidamente descritos nació de los primeros estudios de evaluación de resultados y de las dificultades surgidas para hacer atribuciones basadas en  pruebas acerca de qué elementos de la psicoterapia eran centrales y cuáles periféricos, qué aspectos eran fundamentales para el logro de las metas terapéuticas y cuáles meramente formales, cuáles explicaban el cambio y cuáles no. En la descripción de los procedimientos de evaluación de resultados hay que incluir:  — Los momentos en los que se toma la medida de resultado. Suele recomendarse, como mínimo, hacer una medida inicial, otra final y otra tras un período de seguimiento, que puede ser variable en función del servicio y del tipo de casos que se traten.  — La fuente de los datos. Frecuentemente se tienen en cuenta las informaciones de los usuarios y de sus familiares, las del terapeuta y del equipo terapéutico y, en ocasiones, las de algún observador independiente debidamente entrenado, pero que no  participa en el proceso terapéutico. También puede ser interesante considerar la opinión del derivante y la de otros agentes sociales y comunitarios, en función de cuál sea el rol que desempeñen en cada caso.  — Los contenidos sobre los que se recoge información. Suele considerarse la consecución o no de los objetivos, los informes sobre la mejoría o resolución del conflicto o problema que dio lugar a la intervención psicoterapéutica, la mejora en la calidad de vida y las mejorías y cambios en la adaptación sociolaboral, escolar y familiar.

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Capítulo 4 DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN DE PSICOTERAPIA

El Hospital Virxe da Xunqueira es un hospital comarcal situado en Cee —A Coruña  —, gestionado por una fundación pública. Esto supone que la gestión del hospital es de carácter privado, pero la atención que se hace a los usuarios 7 es similar a la que se ofrece en los centros públicos de parecidas características. Por estar en Galicia se coordina e integra funcionalmente con el resto de los dispositivos del Servicio Gallego de Salud (SERGAS), que es su principal cliente, es decir, quien contrata y financia sus servicios. El hospital dispone de 76 camas para ingreso hospitalario, cuenta con Servicio de Urgencias, Área de Obstetricia, Área Quirúrgica con tres quirófanos y 15 salas para consultas externas. En éstas, físicamente ubicadas en una de las alas de la planta baja del hospital, se encuentra la Unidad de Salud Mental, que está compuesta por la Consulta de Psicología, la de Psiquiatría y la de Enfermería. El equipo de Salud Mental, por tanto, está formado por una enfermera, un psiquiatra y un psicólogo. En la Consulta de Psicología, el trabajo, generalmente, se realiza en equipo. Está formado por el psicólogo de la plantilla del hospital y otros profesionales en período de formación, que realizan estancias y colaboraciones de duración variable. Ocasionalmente, puede no haber nadie en prácticas, en cuyo caso no hay tal trabajo de equipo y el psicólogo aplica él solo todos los procedimientos que en este protocolo se describen. Para poder realizar el trabajo en equipo, la Consulta de Psicología consta de dos salas: una, «la consulta», es donde se realiza la entrevista clínica en la que está el terapeuta con el o los pacientes y la otra, «la sala de observación», es en la que se ubica el resto del equipo. Ambas están conectadas por un circuito cerrado de vídeo. «La consulta» está equipada por una cámara de vídeo y un micrófono que permite transmitir la imagen y el sonido a «la sala de observación», que dispone de un monitor de televisión a través del cual el equipo sigue la entrevista clínica. El terapeuta y su equipo están conectados por  un teléfono, que permite la intercomunicación equipo-terapeuta en cualquier momento de la entrevista y por iniciativa, tanto de uno como del otro. Habitualmente las sesiones se graban en vídeo, previa autorización de todos los que  participan en la sesión objeto de grabación. La finalidad es doble: por una parte, es una forma de recoger la información adecuada al enfoque interaccional que se utiliza, ya que 23

el vídeo registra fielmente aspectos relacionales imposibles de describir en texto; y por  otra, permite omitir en la historia clínica escrita determinados aspectos del contenido de las sesiones que pueden ser a la vez, irrelevantes para el tratamiento y especialmente sensibles, con lo que se preserva de mejor manera la confidencialidad de la conversación terapéutica. Cuando los pacientes permiten la grabación de las entrevistas, se les pide autorización expresa para que las grabaciones puedan ser utilizadas como fuente de datos en investigación —estudio de diferentes aspectos de la interacción terapéutica para comprobar resultados, verificar aspectos del proceso y, en definitiva, mejorar la atención que se ofrece— y con fines docentes —visualización de las cintas en contextos académicos para la formación de profesionales—. En cualquiera de estos dos casos se garantiza la confidencialidad (ver Anexo I). A las entrevistas de psicoterapia asisten quienes están dispuestos a colaborar en la resolución de los problemas, de manera que son los pacientes y sus familiares quienes deciden si acuden o no. El terapeuta también puede expresar su opinión e invitar a alguien a asistir o desaconsejar a otro que continúe participando en las entrevistas de  psicoterapia (Rodríguez-Arias, Fontecilla, González y Ramos, 1996). Según quienes asistan a la sesión, se habla de «formato individual» —cuando acude sólo el paciente—, «formato familiar» —dos o más miembros de la familia o del entorno del paciente, siendo o no uno de ellos el propio paciente; también cuando acude una persona para tratar una queja referida a otra persona de su familia a quien define como paciente— y «formato de pareja» —acude una pareja, cualquiera que sea la naturaleza de su vínculo  —. El número de sesiones no está preestablecido: se tienen las menos sesiones posibles,  pero tantas como sean necesarias (Rodríguez-Arias y cols., 1996). Algunos estudios de evaluación de resultados sobre esta forma de trabajar en «Terapia Familiar Breve» informan de unas cuatro a seis sesiones de 30 a 45 minutos, como promedios (Pérez; Rodríguez-Arias y cols., 1990, 1993, 1997b, 2000 y 2004; González, M. y cols., 1998). Las sesiones tienen lugar tras un intervalo variable de tiempo, que se decide en función de las necesidades y deseos que expresan los propios pacientes. Generalmente, ellos demandan tras qué período de tiempo desean la siguiente consulta y el terapeuta se acomoda en lo posible a sus deseos. También se tiene en cuenta la evolución del caso: a medida que van mejorando, se va alargando el período entre sesiones. Por razones  particulares del momento terapéutico y por la propia naturaleza de las instrucciones impartidas en una sesión, el terapeuta puede expresar su deseo de dar una cita antes o después de lo que el paciente solicita. En definitiva, el servicio que se ofrece en la Consulta de Psicología del Hospital Virxe da Xunqueira, se realiza en un contexto clínico, público, con un formato terapéutico  breve, por el número y duración de las sesiones, y variable en cuanto a la intervención de un solo profesional o de un equipo de trabajo, y en cuanto a la asistencia a las sesiones de un número variable de personas, en función de sus propios criterios y necesidades.

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Capítulo 5 DEFINICIONES Y CONCEPTOS

En este apartado se enuncian algunos conceptos, a modo de glosario, que luego van a utilizarse en la explicación sobre qué se considera un problema, cómo se explica su  persistencia en el tiempo, qué se considera una solución, de qué manera lo que se plantea como solución afecta al problema y cuándo se considera que ya está resuelto.

5.1. Queja Hace referencia a las informaciones relativas a los problemas y preocupaciones que  plantean quienes acuden a la consulta; lo que les produce disgusto y malestar. En el concepto de queja no está implícito que las personas deseen cambiarla y, mucho menos, hacer algo o poner de su parte para solucionarla. Por eso se distingue conceptualmente entre queja y demanda. «Queja» es «la declaración de un problema persistente u obstáculo que le impide continuar viviendo del modo que desearía» (Fisch y cols., 1984,  p. 143), lo que no implica que se solicite algún tipo de intervención para resolverla o  paliarla. «Demanda», en cambio, es aquello sobre lo que explícitamente se solicita intervención psicoterapéutica. Un ejemplo claro es el de la madre, en tratamiento con antidepresivos desde hace más de 20 años, que acude a la consulta con su hijo por las dificultades escolares de éste. La madre expone su propio malestar —queja— y pide ayuda para que su hijo pueda salir adelante con sus estudios —demanda—.

5.2. Atribución Son las ideas o creencias que las personas tienen acerca de cómo se produce y explica la permanencia de la queja que plantean en la consulta. Casi siempre resulta de utilidad saber cuál es esta explicación que la persona se da a sí misma acerca del inicio y  persistencia de la queja, ya que influye en el tipo de soluciones que aplican para enfrentarla y porque, además, un cambio en la atribución, en ocasiones, contribuye  poderosamente a su resolución.

5.3. Soluciones intentadas 25

Es todo lo que el paciente y cualquier otra persona que le ayuda a enfrentar, superar o resolver su queja, han puesto ya en práctica y no ha servido para hacer efectiva resolución de ésta. Cuando una persona tiene que abordar un malestar, de la naturaleza que sea, suele utilizar la solución que cree más lógica para resolverlo. Si ésta no funciona, parecería razonable ensayar otra diferente; pero como la solución elegida es la que se considera más lógica y natural, a menudo decide que no ha funcionado porque no la ha aplicado bien o no con la suficiente intensidad, por lo que persiste en la misma solución en dosis más elevadas, intensas o radicales. Utilizar más «cantidad» de una solución que no funciona suele contribuir a la persistencia del problema y desesperar a las personas que la utilizan. Esto es lo que la Escuela de Terapia Familiar Sistémica conocida como el MRI de Palo Alto ha llamado «el más de lo mismo» (Watzlawick, Weakland y Fisch, 1976, p. 51-59; Fisch y cols., 1984, p. 32).

5.4. Denominador común de las soluciones intentadas Las personas que acuden a una consulta de Psicología suelen expresar su desesperación por haber intentado todas las soluciones posibles para enfrentar su queja. Estas soluciones a menudo pueden ser agrupadas dentro de una sola categoría. Es como si se hubiera ensayado una misma solución en sus múltiples formatos posibles. A partir  de esta idea, los autores del MRI proponen que el terapeuta se fije en lo que tienen en común los diferentes intentos fracasados de solución, para definir lo que llaman «impulsos básicos de las soluciones intentadas» (Fisch y cols., 1984, p. 147-148) y  proponen que en la clínica suelen observarse cinco diferentes denominadores comunes de las soluciones intentadas a través de los que se puede entender y abordar cualquier   problema. Ellos los enuncian de la siguiente manera (Fisch y cols., 1984):  — «El intento de forzar algo que sólo puede ocurrir espontáneamente» (Fisch y cols., 1984, p. 149-156).  — «El intento de dominar un acontecimiento temido aplazándolo» (Fisch y cols., 1984, p. 156-160).  — «El intento de llegar a un acuerdo mediante oposición» (Fisch y cols., 1984, p. 160-173).  — «El intento de conseguir sumisión mediante la libre aceptación» (Fisch y cols., 1984, p. 173-176).  — «La confirmación de las sospechas del acusador mediante la autodefensa» (Fisch y cols., 1984, p. 176-179).

5.5. Objetivos Los objetivos terapéuticos hacen referencia al acuerdo entre clientes y terapeutas sobre las metas o propósitos de la intervención psicoterapéutica. Se definen como lo que aquéllos quieren conseguir al acudir a la consulta y que el terapeuta acepta como objeto 26

del tratamiento.

5.6. Cambio pretratamiento Se dice que se ha conseguido definir cambio pretratamiento cuando quien o quienes acuden a consulta informan de mejorías previas al inicio del tratamiento. Normalmente  pasa un tiempo desde que las personas piden la cita hasta que se celebra la primera entrevista y en el transcurso de este tiempo puede que hayan empezado a solucionar lo que les hizo solicitarla (Weiner-Davis, de Shazer y Gingerich, 1988).

5.7. Excepciones Se definen como aquellas ocasiones en las que la queja mejora o no se produce (O ´Hanlon y Weiner-Davis, 1990, p. 95). Se trata de identificar qué hace el paciente o sus familiares en estas ocasiones y cómo afecta a la queja. Por extensión también se consideran excepciones todo aquello que pacientes y familiares describen como positivo: los recursos, las cualidades, las circunstancias favorables y los aciertos de que se habla durante la consulta. En cierto sentido el concepto de excepciones es similar al de «soluciones intentadas»,  pero con resultado opuesto. Las soluciones intentadas son aquellas acciones de los  pacientes y/o familiares para solucionar la queja con el efecto de aumentar el malestar, en vez de resolverlo. Las excepciones son las acciones o, simplemente, eventos que suceden y que afectan a la queja de tal manera, que la resuelven o atenúan de forma, al menos, parcial. En función de este resultado se distingue entre:  — Excepciones aleatorias o espontáneas: cuando la queja mejora y la persona no sabe dar una explicación a tal hecho, lo atribuye a factores fuera de su control, o no hay garantías de conseguir la remisión de la queja si la excepción volviera a ocurrir. En otras  palabras, la excepción no puede manipularse de manera intencional, no depende de la voluntad del paciente, o no contribuye siempre al alivio de la queja.  — Excepciones deliberadas: cuando la queja mejora y la persona es capaz de identificar qué hace o qué ocurre y qué puede hacer para que continúe ocurriendo. La excepción es algo que depende de ella, puede manipularla de manera intencional y siempre que sucede, se produce la mejoría en la queja, es decir, depende del control interno de la persona.

5.8. La postura del paciente (Ver Tabla 1) Hace referencia a la actitud de las personas que acuden a consulta (Fisch y cols., 1984, p. 115-118). Según el papel que tienen en el problema se distingue entre paciente  —el «portador» de la queja, el que se define a sí mismo o es definido por los demás como el perturbado o enfermo— y cliente —el que demanda ayuda, el que está interesado en el cambio, en experimentar un alivio en la dolencia, ya sea ésta de uno 27

mismo o de otra persona—. En función de la actitud frente al proceso terapéutico los asistentes a la consulta pueden adoptar un papel activo —participan y se hacen responsables, junto al terapeuta, de las decisiones que se van tomando a lo largo del tratamiento— o pasivo —se ponen en manos del terapeuta, asumen que tienen que ser  «curados» por éste—. Por lo que se refiere a la naturaleza del problema, éste puede ser  considerado por los pacientes como algo urgente de resolver o como un malestar  incómodo, pero no urgente. Respecto a la solución del problema, pueden adoptar una  postura pesimista —piensan que su problema es crónico o no tiene solución—, u optimista —consideran que su problema tiene alguna solución y que, aunque con dificultades, es abordable—; pueden creer que la solución a su problema pasa por una mejor compresión del mismo —se trata de entender el «porqué», o de llegar a un mejor  entendimiento de lo que está sucediendo— o, por el contrario, el problema se resolverá mediante algún tipo de acción sobre el problema —hacer algo nuevo, algo distinto de lo que se viene haciendo para afrontarlo—; y en este último caso, pueden considerar que la acción será de naturaleza racional —una solución lógica, intencional o planificada, que depende de él mismo—, o de carácter mágico —un golpe de suerte, una casualidad, algo espontáneo que, en definitiva, no depende del propio paciente—. Hay otros conceptos relacionados con la actitud y la demanda que las personas manifiestan cuando acuden a la consulta:  — Cuando la persona ni tiene queja, ni hace ninguna demanda y acude a la consulta únicamente para complacer a otros —familiares, profesionales, al derivante— o por  obligación —menores o personas bajo mandato judicial— recibe el nombre de «comprador fingido» (Fisch y cols., 1984, p. 58-64.) o visitante (de Shazer, 1992, p. 106).  — Cuando el que acude a consulta está dispuesto a hacer lo que se le proponga para alcanzar sus objetivos y resolver la queja se llama comprador (de Shazer, 1992, p. 108); y en caso contrario, cuando pone condiciones o límites a las propuestas de solución que se le puedan formular, se dice que es no comprador.

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5.9. Comentarios terapéuticos Además del formato interrogativo —preguntas—, el terapeuta hace frecuentes comentarios en formato asertivo con el propósito, por una parte, de dirigir la conversación terapéutica de una manera menos rígida 8, y por otra, de introducir puntos de vista sobre el problema o su solución, que no estaban incluidos en el relato que van haciendo el paciente y sus familiares. Los comentarios terapéuticos más frecuentes se enumeran a continuación.

5.9.1. Reflejos Técnica original de Carl Roger y su «Terapia Centrada en el Cliente». Consiste en hacer de espejo y devolver la información al paciente con otras palabras, de manera que deja claro que el terapeuta está escuchando y comprendiendo los mensajes de su interlocutor; les da la oportunidad de corregir y matizar ésta, si así fuera necesario; y aumenta la sensación de empatía y la intensidad en la relación terapéutica (Gondra, 1975, p. 59) 9. Por ejemplo: «Ya comprendo; lo que quieres decir es que eres una persona muy sensible, que te parece que las cosas te afectan más que a los demás».

5.9.2. Resúmenes 29

Son comentarios que sintetizan la información que van dando los pacientes sobre lo que les preocupa, lo que quieren resolver y conseguir —objetivos—, las formas que han tenido de abordar el problema y su resultado —soluciones intentadas o excepciones—. Son como reflejos largos, porque abarcan sectores más amplios de información. A través de ellos el terapeuta resalta lo que le interesa, lo que considera más importante, eficaz o  positivo, según cuáles sean las metas del proceso terapéutico en curso. En los resúmenes, como en los reflejos, el terapeuta no añade información, sólo subraya lo que le interesa destacar en cada momento terapéutico. Por ejemplo: «Si he entendido bien, lo que te gustaría cambiar viniendo a esta consulta es estar más tranquila, discutir menos con tu hija y hacer más cosas juntas».

5.9.3. Comentarios de apoyo Ofrecen una valoración positiva sobre lo que el paciente hace o piensa, generalizándolo o no, a su manera habitual de comportarse o «forma de ser». Suponen una aceptación de su persona tal y como se presenta en la relación terapéutica y tal y como se describe en su comportamiento fuera de la consulta. Contribuyen a desarrollar y demostrar la aceptación y comprensión de los planteamientos del paciente y de la situación que está relatando. Un tipo particular de comentarios de apoyo son los elogios que en «Terapia Familiar Breve» se utilizan como introducción de la prescripción. Por  ejemplo: «Eres una persona fuerte, estás poniendo mucho de tu parte para conseguir lo que te propones y eso es un primer paso para lograrlo».

5.9.4. Informaciones personales Son comentarios sobre alguna experiencia del propio terapeuta: anécdotas o historias relacionadas con lo que está contando el paciente. Con ellos el terapeuta se coloca en una  posición igualitaria con él y corresponde a la confianza demostrada por éste, contando algún aspecto de su propia experiencia. El propósito puede ser muy variado: desde confirmar y normalizar las vivencias del paciente, hasta confrontar y poner en tela de uicio sus creencias. Por ejemplo: «Cuando yo estudiaba tampoco me gustaban los exámenes orales».

5.9.5. Comentarios de experto En ocasiones el terapeuta asume el rol de experto que es y, por su formación, conocimientos técnicos o experiencia de otros casos, manifiesta una opinión cualificada,  basada en los conocimientos aceptados por la comunidad científica, en su propia experiencia como profesional, o en las creencias que sostiene la línea de pensamiento en la que se apoya el trabajo terapéutico que está llevando a cabo. Este tipo de comentarios se fundamenta en la autoridad que los clientes otorgan al terapeuta y, cuando son 30

aceptados, contribuyen a incrementar dicha autoridad terapéutica. Por ejemplo: «Las  personas cambiamos cuando cambia nuestra manera de pensar, cuando cambian nuestros  pensamientos».

5.9.6. Valoraciones Son juicios de valor —al igual que los comentarios de experto— que hace el terapeuta sobre alguno de los elementos que surge en la conversación terapéutica. Como cualquiera otro juicio de valor en cualquier otro contexto, definen y construyen realidades de segundo orden (Watzlawick, 1992, p. 126-127). Contribuyen a estructurar  y organizar la información que van ofreciendo los pacientes, estableciendo distinciones entre qué es lo que el terapeuta considera tratable y no tratable, central o periférico, apropiado o inapropiado, encaminado o desencaminado a los objetivos terapéuticos. Una de las valoraciones de uso más frecuente es la llamada «normalización» o «valoración de normalidad» que, como su propio nombre indica, consiste en valorar como normal alguna de las experiencias que relata el paciente como preocupante, patológica o merecedora de intervención psicoterapéutica. Las «normalizaciones» contribuyen así, a distinguir entre lo que merece la pena considerar y lo que el terapeuta no considera necesario tratar por ser un aspecto normal o común a cualquier experiencia humana. Por  ejemplo: «Es normal que, habiendo perdido a una persona importante en tu vida, estés triste y con ganas de llorar».

5.9.7. Comentarios regulativos Con ellos el terapeuta organiza la entrevista; expone el orden que se va a seguir a lo largo de la conversación, explica las partes de la sesión, da instrucciones sobre lo que considera apropiado que haga el paciente —sobre lo que quiere que hable, sobre lo que quiere que cuente—, le sugiere algunos comportamientos o planteamientos particulares, o avanza lo que él mismo va a hacer —la finalidad, el sentido o los motivos y explicaciones de sus propios comportamientos como terapeuta—. Por ejemplo: «Esto me ha quedado claro; ahora me gustaría que me contaras qué cosas vas a hacer de forma diferente cuando estés mejor».

5.9.8. Meta-comunicaciones Son comentarios sobre la propia comunicación terapéutica; de ahí toman su nombre. En ocasiones, con la finalidad de reconducir la conversación terapéutica por los cauces apropiados a las metas pactadas con los pacientes, el terapeuta se pronuncia sobre la marcha del proceso terapéutico, comenta algunos aspectos de la relación o valora el curso que está tomando la propia conversación. Como en cualquier otro intercambio comunicativo, las meta-comunicaciones sólo son necesarias cuando surge algún conflicto o malentendido en el proceso de comunicación; por eso conviene que los 31

comentarios meta-comunicativos sean poco frecuentes, pero eficaces en su propósito  porque, por otra parte, la posibilidad y la habilidad para meta-comunicar es clave para salirse de algunas restricciones o trampas relacionales (Watzlawick y cols., 1981, p. 55). Por ejemplo: «Disculpa que te haga tantas preguntas, pero yo sólo conozco la información que tú me cuentas».

5.10. Prescripciones o tareas Reciben este nombre las propuestas de comportamiento a realizar entre sesiones, que el terapeuta plantea a los asistentes a la sesión, para que puedan acercarse a los objetivos del tratamiento. Pueden ser peticiones de hacer, observar o pensar y pueden estar  formuladas en términos de orden, mandato, sugerencia, indicación o prueba; según criterios que más adelante se exponen (ver Tabla 11. Apartado 8.6.2. La Prescripción).

5.11. Modalidad de cooperación Hace referencia a la forma en que los pacientes realizan las tareas que se les plantean. Si hacen exactamente lo que se les propone, se dice que manifiestan una cooperación literal, si efectúan alguna modificación respecto a lo que se les ha pedido como tarea, se dice que su cooperación es modificada, si realizan justo lo contrario de lo prescrito, su cooperación se llama opuesta, si el informe sobre el cumplimiento de la tarea es impreciso y general, se considera que la cooperación es vaga y, por último, si no hacen nada de lo sugerido o, incluso, si lo han olvidado, se dice que su forma de cooperar con el tratamiento es nula (de Shazer, 1986, p. 85).

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Capítulo 6 PROTOCOLO DE DERIVACIÓN

Los pacientes son remitidos a la Consulta de Psicología generalmente desde los Centros de Salud de la zona de influencia del Hospital Virxe da Xunqueira. El médico de cabecera o el pediatra, en caso de que el paciente esté en edad pediátrica, rellena un volante especificando el motivo de derivación y la prioridad con la que considera debe atenderse el caso. Así, puede elegir entre una derivación normal —el caso es asignado  por el Servicio de Admisión al primer hueco libre en la lista de espera— o preferente —  el volante es valorado por el profesional y le asigna una consulta en un plazo no superior  a quince días—. También pueden llegar pacientes remitidos por otros especialistas del Hospital. En este caso, el facultativo rellena igualmente una Hoja de Interconsulta en la que se especifica el motivo de derivación y la prioridad con la que debe atenderse el caso. El  procedimiento para la asignación de la fecha de la primera consulta es similar al explicado en el párrafo anterior. Por último, los otros dos profesionales de la Unidad de Salud Mental también derivan casos a la Consulta de Psicología. Desde la Consulta de Psiquiatría pueden remitirse casos con la propuesta de un tratamiento psicoterapéutico complementario al farmacológico, o para un abordaje exclusivamente psicoterapéutico, si así se considera necesario para la resolución del caso. Igualmente, desde la Consulta de Enfermería  puede derivarse un caso para hacer un abordaje psicoterapéutico específico. En las reuniones periódicas del equipo de Salud Mental, se comentan estas derivaciones, los motivos y la preferencia que requiere el abordaje del caso, así como los detalles específicos sobre tratamientos farmacológicos, programas de cuidado y psicoeducativos  previos o en curso, si los hubiere; y los motivos y objetivos para los que se propone un tratamiento psicoterapéutico. Hay otras vías de derivación, aunque excepcionales. Los Servicios Sociales Municipales y los Departamentos de Orientación de los centros escolares de la zona geográfica de influencia del hospital, ocasionalmente envían algún caso. El  procedimiento habitual sería remitirlos al médico de cabecera o al pediatra, según la edad del paciente; pero, excepcionalmente, pueden ponerse en contacto personal o telefónicamente con la Consulta de Psicología, exponer el motivo y la necesidad de 33

tratamiento psicoterapéutico y solicitar una cita programada. Si el psicólogo está de acuerdo, solicita un informe escrito y explica el procedimiento para que sea el interesado el que solicite directamente la cita en el Servicio de Admisión del Hospital. Asimismo y de manera también excepcional, se puede aceptar una cita a demanda del interesado, es decir, sin seguir el protocolo habitual a través de su médico de cabecera. Para ello es necesario que quien hace la demanda se ponga en contacto con la Consulta de Psicología y el psicólogo esté de acuerdo en aceptar la cita, haciendo una excepción a la norma, que estará debidamente justificada. Al terminar la primera entrevista se cumplimentan los documentos de derivación que ha aportado el paciente —volante del médico de cabecera u hoja de interconsulta de otro especialista del Hospital—, indicando si se comienza o no el tratamiento  psicoterapéutico y especificando la finalidad del mismo. Los volantes de Atención Primaria se remiten por correo postal o valija al médico derivante; las hojas de interconsulta se incluyen en la carpeta de la historia clínica a la que tiene acceso el facultativo que ha derivado el caso.

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Capítulo 7 PROTOCOLO DE RECOGIDA DE INFORMACIÓN

La recogida de información tiene como misión fundamental la de facilitar la toma de decisiones terapéuticas y dejar constancia de las mismas en la historia clínica. Además, tiene el propósito de ayudar a definir las variables objeto de investigación, por lo que es necesario darle la forma apropiada para codificar los diferentes valores que toman las variables. Con este propósito se utiliza un doble formato, el audiovisual y el escrito.

7.1. El formato audiovisual La entrevista clínica es grabada en vídeo cuando así lo autorizan los asistentes a la consulta (ver Formulario de Consentimiento en el Anexo 1). Desde el punto de vista clínico, la grabación permite volver a visualizar alguna o algunas entrevistas, o solamente un segmento de ellas, si la evolución del proceso terapéutico así lo requiere. Debido a la cantidad de tiempo que este trabajo consume, es algo que se hace muy excepcionalmente. Además, hay otros procedimientos alternativos  —a través de la historia clínica escrita— que facilitan la revisión de los casos cuando la marcha del proceso terapéutico lo aconseja y que no suponen una inversión de tiempo tan grande como la visualización de sesiones. Desde el punto de vista de la investigación, la grabación de las sesiones permite tomar  datos y aplicar diseños ex post facto sobre el material clínico registrado. En ocasiones se ha transcrito parte de este material para aplicar algunos procedimientos de observación y codificación de la conversación terapéutica y estudiar algunos aspectos de la misma (Altuna y cols., 1988a, p. 97-116; Burgaleta, 1997; Rodríguez-Arias, 2004). La grabación se conserva los cinco años preceptivos que indica la ya citada Ley 41/2002 (art. 17.1).

7.2. El formato escrito Las informaciones más relevantes, tanto desde el punto de vista clínico, como de investigación, se recogen en la historia clínica escrita y en una hoja de cálculo. Uno de los miembros del equipo, que está siguiendo la entrevista desde la sala de observación, 35

escribe la información relevante en los documentos electrónicos diseñados a tal efecto (ver Anexo II). Cuando se trabaja sin equipo, la información la anota el terapeuta durante la pausa —sólo la necesaria para decidir la intervención, que es la que queda reflejada en la historia clínica— y al finalizar la entrevista —el resto de datos requeridos para las investigaciones en curso—. De esta manera, al término de cada sesión está plenamente confeccionada la historia clínica y quedan registrados todos los datos que se van a tener  en cuenta en la evaluación de resultados que sistemáticamente se aplica a los casos tratados con psicoterapia en la Consulta de Psicología. A continuación se especifican los contenidos que se incluyen en cada uno de los apartados o campos, cuyo registro se hace en una hoja de Word (ver Anexo II), y los valores que se les asignan cuando son considerados como variables de investigación, y que se registran en una hoja de cálculo (en el Anexo III se enumeran las variables y sus valores). Estos últimos se expresan entre paréntesis. Las definiciones operativas de cada una de las categorías se incluyen en el «Protocolo de Investigación de Resultados» (ver  también Tabla 12).

7.2.1. Datos sociodemográficos  — Nombre y apellidos: la historia clínica se abre a nombre de quien ha sido derivado como paciente.  — Género (1. Varón; 2. Mujer).  — Fecha de nacimiento —edad— (1. Infancia; 2. Adolescencia; 3. Juventud; 4. Adultos; 5. Tercera edad).  — Nivel educativo (1. Universitario; 2. Bachiller Superior; 3. Formación Profesional; 4. Enseñanza Secundaria; 5. Enseñanza Primaria; 6. Preescolar; 7. Lee y escribe; 8. No lee, ni escribe).  — Profesión. Se registra la profesión, pero como es posible que se esté desarrollando una actividad laboral diferente de la profesión, es decir, de la preparación técnica adquirida, se registran ambas y se codifica sólo la actividad laboral.  — Actividad laboral (1. Técnico superior o medio; 2. Trabajador cualificado; 3. Trabajador no cualificado; 4. Ama de casa; 5. Estudiante; 6. En paro; 7. Pensionista).  — Lugar de residencia: Dirección postal y teléfono.  — Composición familiar: nombre propio, parentesco con el paciente, edad, estado civil, nivel educativo y profesión de cada uno de los que convive con el paciente. Se registra cualquier evento excepcional: ausencia temporal de alguno de los progenitores, familias reconstituidas, uniparentales, o cualquier otra circunstancia digna de mención.  — Médico de cabecera del paciente y Centro de Salud al que pertenece.  — Derivante: nombre del médico de cabecera o del servicio hospitalario o externo que deriva el caso.

7.2.2. Datos clínicos

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 — Quiénes acuden a la consulta (1. Individual; 2. Familiar; 3. Pareja.).  — Tiempo de evolución de la queja: se consigna el tiempo que los pacientes declaran que lleva evolucionando la queja y se codifica en tres categorías (1. Menos de seis meses; 2. Entre seis meses y dos años; 3. Más de dos años).  — Tratamiento anterior: si han consultado previamente el problema con algún otro  profesional distinto de su médico de cabecera. Se especifica si este tratamiento ha sido farmacológico o psicoterapéutico, privado o público y en este último caso, si ha sido en la propia U.S.M. o en otra (1. Sí; 2. No).  — Si está en algún tratamiento simultáneo: igual que en el caso anterior se especifica éste (1. Sí; 2. No).  — Si está tomando algún psicofármaco: se especifican éstos, no las dosis que, por otra  parte, están descritas en la historia clínica de Psiquiatría (1. Sí; 2. No).  — Puntuación en la Escala de Actividad Global —EEAG— del DSM-IV-TR. Siguiendo las instrucciones del manual (American Psychiatric Association, 1994) se asigna un código que va de 1 a 10, valorando inversamente la gravedad de la queja:  puntuaciones altas indican escasa afectación de la actividad global de la persona y  puntuaciones bajas hacen referencia a procesos en los que la actividad de la persona está gravemente comprometida. Se suprimen los diez valores a que da opción el DSM-IV-TR   para calificar la gravedad dentro de cada una de las condiciones, de manera que sólo se hace una asignación a una de las diez categorías que ofrece la escala (1 a 10 = 1; 11 a 20 = 2; 21 a 30 = 3; y así sucesivamente hasta llegar a 91 a 100 = 10).

7.2.3. Datos específicos para la Terapia Familiar Breve  — Objetivos: se consignan en guiones los objetivos terapéuticos consensuados entre los asistentes a la consulta y el terapeuta (Rodríguez-Arias y cols., 1996). Cada objetivo general viene especificado por una serie de indicadores para valorar su cumplimiento (1. Sí; 2. No).  — Queja: se registran, en forma de relato, las preocupaciones y quejas que plantean los asistentes a la consulta. Asimismo, en este apartado quedan anotados todos los detalles que el terapeuta y el equipo consideran relevantes o dignos de ser recordados en sucesivas sesiones y que no tienen cabida en ningún otro apartado (1. Sí; 2. No).  — Atribución: se describen, en forma de guiones, las explicaciones que ofrecen los clientes sobre el origen y la persistencia del malestar o queja por el que consultan.  — Soluciones intentadas: se registran aquí cada una de las soluciones intentadas ineficaces que ha puesto el propio paciente, así como cualquiera de sus familiares o allegados; acudan o no a la consulta. Se van apuntando en guiones, especificando quién es el que pone la solución, el efecto que tiene y el denominador común que corresponde a cada solución.  — Cambio pretratamiento: se describen los cambios previos al tratamiento de que informan los asistentes a la consulta (1. Sí; 2. No).  — Excepciones: se especifican las excepciones al patrón; se van escribiendo en 37

guiones y se anota en cada una si se considera deliberada o aleatoria (1. Sí; 2. No).  — Comprador: se escribe únicamente sí o no, según cuál haya sido la respuesta a la  pregunta que a tal efecto se formula durante la primera entrevista (ver protocolo de la  primera entrevista. 1. Sí; 2. No).  — Comentarios terapéuticos: se van consignando en guiones los principales comentarios terapéuticos. Si es un comentario peculiar se describe textualmente; si es un comentario general o una técnica específica, que se repite varias veces en una sesión o que puede repetirse en varias sesiones, se anota el nombre con el que se conoce dicha técnica o comentario.  — «¿Qué mantiene el problema?»: en este apartado se hace referencia a la atribución o explicación que da el terapeuta o el equipo terapéutico sobre lo que hace que la queja  persista a lo largo del tiempo, es decir, lo que impide que los pacientes resuelvan su  problema, a pesar de su voluntad en este sentido. Este es un elemento esencial del tratamiento en Terapia Familiar Breve —probablemente también en cualquier otra escuela de psicoterapia—, porque según cuál sea la explicación que el equipo terapéutico dé al mantenimiento del problema en el tiempo, así será la estrategia elegida para intervenir y resolverlo. En principio el terapeuta es libre para dar la explicación que piensa que, en cada caso en particular, justifica la persistencia de las quejas a lo largo del tiempo. Sin embargo, lo habitual es que los diferentes modelos psicoterapéuticos ofrezcan explicaciones  plausibles, que tienen más que ver con sus propias creencias, basadas en sus  presupuestos teóricos, que con el relato del problema que hace el paciente. Y es natural que el pensamiento terapéutico se diferencie del de los pacientes. De otro modo se estaría en las mismas condiciones de sensación de imposibilidad de resolver los  problemas. Pero, por otra parte, es necesario que la explicación que el terapeuta dé, se  base en y sintonice con las informaciones de los pacientes. Si no fuera así, las soluciones que va a proponerles, no tendrían sentido para quienes, en definitiva, van a ponerlas en  práctica. Las explicaciones pueden ser muy diversas: los beneficios secundarios del síntoma, algún patrón de refuerzos inapropiados, conflictos intrapsíquicos de naturaleza inconsciente, necesidad de atención, control o poder sociales, conflictos en la estructura familiar… Cada escuela de psicoterapia ofrece las suyas. La explicación que se sugiere desde la Terapia Familiar Breve es que las quejas son mantenidas por los intentos infructuosos de solución y la persistencia en esos mismos intentos, a pesar de los pobres o, incluso, indeseados resultados que con ellos se obtienen (Fisch y cols., 1984, p. 32). En otras palabras, lo que aquí se está llamando «soluciones intentadas ineficaces».  — Intervención: consta de un elogio y una prescripción. En este apartado se registran uno y otra, por separado y lo más textualmente posible. Es decir, antes de decir la intervención, el equipo se esfuerza en escribir el elogio y la prescripción tal y como, a continuación, van a ser planteados a los pacientes. En las sesiones sucesivas se recoge la fecha —permite calcular el intervalo entre sesiones— y los asistentes —hace posible consignar el formato de cada sesión— 10. Al igual que en la primera sesión, se recoge un campo de comentarios terapéuticos y la 38

intervención, dividida en elogio y prescripción (ver Anexo II). Además, se definen tres campos nuevos que no se han utilizado en la primera entrevista:  — Mejoría. A partir de la segunda consulta, se solicita de los asistentes datos sobre la evolución de la queja y se consigna cualquier descripción sobre las mejorías que hayan  podido experimentar. Asimismo, se describen las mejorías que observa el terapeuta o el equipo terapéutico. Unas y otras se registran en guiones de manera sucesiva y se califican por separado: Mejoría desde el punto de vista del sistema del paciente (1. Peor; 2. Igual; 3. Mejor); Mejoría desde el punto de vista del sistema del terapeuta (1. Peor; 2. Igual; 3. Mejor). Lo más frecuente es que haya acuerdo respecto a la calificación de la evolución de la queja. Cualquier desacuerdo se anota como tal, ya sea entre el sistema terapéutico y el sistema familiar o entre los componentes de la familia o los del equipo terapéutico. Cuando se califica este campo con un «1» —peor— o con un «3» —mejor   — es necesario describir los cambios apreciados.  — Modalidad de cooperación. En cada consulta sucesiva se recoge la forma como han hecho la tarea cada uno de los asistentes a la sesión. Esta información se pregunta directamente o se deduce de sus comentarios y se consigna el tipo de cooperación de cada uno de ellos (1. Literal; 2. Modificada; 3 Opuesta; 4. Vaga; 5. Nula; 6. Sin tarea; 7. Desconocida), describiendo, además, las razones por las que se elige la alternativa señalada.  — Contenidos. Este es un campo en el que tiene cabida cualquier información que se considere necesario recordar y que no se ha incluido en ningún otro apartado. Acontecimientos que relatan los asistentes a la sesión, cambios circunstanciales,  pasajeros o permanentes… Si en una de las sesiones sucesivas se acuerda algún nuevo objetivo, se describe alguna solución intentada ineficaz, o alguna excepción, se anotan en este campo y se escriben también en el apartado correspondiente de la primera sesión, indicando entre paréntesis el número de la sesión en la que se ha recogido tal información.

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Capítulo 8 PROTOCOLO DE LA PRIMERA ENTREVISTA

Una vez que se ha definido el significado de la terminología que se utiliza, precisado los conceptos y expuesto de qué manera se recoge la información, en este apartado se describen los procedimientos que habitualmente se utilizan durante la primera entrevista. La finalidad de ésta es, como la de cualquier otra sesión en Terapia Familiar Breve, la resolución de la queja, ayudando a que los pacientes y sus familias empiecen a recorrer  un camino que los lleve a la consecución de sus propios objetivos (Rodríguez-Arias y cols., 1996, p. 274-275). La primera entrevista, así como el resto de las sesiones, se divide en tres partes: la de «información», la «pausa» y la «intervención». En la primera parte, que suele ser la más larga, se plantea el tema sobre el que va a tratar el caso; en ella, los asistentes informan y el terapeuta escucha, matiza y complementa la información que ofrecen. En la pausa, el terapeuta y su equipo se reúnen 11, por espacio de cinco o diez minutos, revisan la información escrita y deciden qué se les va a plantear en la intervención. En esta tercera  parte, que suele ser muy corta, el terapeuta transmite el mensaje que se ha diseñado durante la pausa.

8.1. Autorización del contexto El terapeuta llama al paciente que está en la sala de espera y lo primero que hace es  presentarse —nombre y profesión— y preguntar por los nombres propios y el parentesco con el paciente de cada uno de los asistentes a la consulta. Si se trabaja en equipo, uno de sus componentes está presente y se presenta, al igual que el terapeuta. A continuación el que, a priori, va a hacer de terapeuta, explica oralmente la forma de trabajo con el siguiente mensaje: «En esta consulta trabajamos en equipo. De manera que uno de nosotros dos —señala al miembro del equipo presente en la consulta—, quien elijáis, se quedará aquí con vosotros y el otro se irá a otra sala del Hospital, desde donde seguirá la conversación que aquí tengamos a través de un circuito cerrado de vídeo —les señala el lugar en el que está la cámara—. Después de que hayamos hablado un rato, os pediremos que esperéis en la sala de espera, mientras nosotros nos reunimos para daros luego una opinión 40

conjunta de lo que creemos que podéis hacer para resolver lo que nos vayáis a plantear. Vosotros podéis autorizar o no este trabajo en equipo y la grabación de las sesiones o autorizar únicamente el trabajo en equipo sin la grabación de las sesiones. Si autorizáis la grabación, os pedimos que autoricéis o no el uso de las grabaciones con fines docentes y también en investigaciones sobre cómo se desarrolla nuestro trabajo. En cualquiera de los casos las grabaciones son confidenciales y todos los que trabajamos en equipo estamos obligados por el secreto profesional». Durante esta explicación el terapeuta se apoya en el documento escrito que se entrega  para leer y firmar a todos los asistentes a la consulta (Anexo 1). Si los pacientes preguntan, se suelen ampliar algunas explicaciones en relación a:  — La confidencialidad. Se garantiza que nadie de los que participan en el equipo conocen, ni son conocidos por el paciente, ni por ninguno de sus familiares, y que únicamente tienen acceso a las grabaciones quienes estén participando en el equipo terapéutico de la Consulta de Psicología.  — La utilidad del trabajo en equipo. Se explica que, desde el punto de vista del terapeuta, el trabajo en equipo garantiza un tratamiento y una atención de mejor calidad, ya que las diferentes decisiones clínicas que haya que tomar se debaten y contrastan en equipo y así dependen menos de la subjetividad del terapeuta. Se insiste en que este es un elemento importante, pero se deja a su elección si prefieren ser atendidos por un solo terapeuta y renunciar así a la posibilidad de ser tratados por un equipo.  — La utilidad de las grabaciones. Se plantea que la grabación supone un registro fiel de lo que se habla durante la consulta y que permite omitir en la historia clínica escrita los detalles más delicados y sensibles, si los hubiere. Se añade que, por lo demás, esta forma de recoger la información es útil para el terapeuta y su equipo, pero no imprescindible para la calidad del trabajo por lo que, si están más cómodos denegando la autorización para grabar las sesiones, pueden hacerlo así. De igual manera se dice que investigar y analizar el propio trabajo clínico supone una previsible mejora del mismo a medio plazo, y que contribuir a que otros profesionales o estudiantes tengan una formación práctica, redundará en beneficio de otras personas que, algún día, acudirán  para ser tratados en sus consultas; pero que otorguen o no el permiso para docencia e investigación, no afecta en ningún modo a la calidad del trabajo que se va a hacer con ellos, ni tampoco a los resultados.  — Cualquier otra pregunta que en este momento formulen los asistentes sobre la forma de trabajo, se responde en forma cierta y concisa, de modo que queden aclaradas todas las dudas antes de iniciar la conversación terapéutica de la primera entrevista. Si,  por ejemplo, alguien pide conocer a algún otro componente del equipo o a todos los que están participando en él en esa sesión, se accede y se presenta todo el equipo 12. Una vez aclaradas las dudas, los dos profesionales presentes en la consulta y todos los asistentes firman el documento que se les ha presentado (ver Anexo I) y en el que han tenido que marcar sus preferencias, según se ha explicado arriba. Cuando no hay acuerdo entre los asistentes a la consulta, se siguen los deseos del que da una autorización más restrictiva, con independencia de que sea paciente o familiar, 41

menor o mayor de edad. Se procede, en consecuencia, a conectar o desconectar la cámara y el micrófono, a través de los que el equipo sigue la conversación terapéutica. Por último, se pide a los pacientes que elijan entre los dos profesionales que se han  presentado, cuál prefieren que se quede con ellos en la consulta. Si expresan alguna  preferencia, se respeta su elección y el no elegido se marcha a la sala de observación; en caso de que declaren que les da lo mismo, se queda el que ha dado las explicaciones sobre la forma de trabajo, que es el que previamente se ha decidido haga de terapeuta en cada caso particular. A partir de ese momento el terapeuta se queda con los asistentes y el otro sigue la conversación a través del circuito cerrado de vídeo, junto a los demás componentes del equipo, si los hubiere. Si el terapeuta trabaja sin equipo, explica igualmente que lo habitual es realizar un trabajo en equipo aunque, excepcionalmente, en alguna sesión pueda estar solo. Se les dice también, que antes de terminar la consulta, les pedirá que salgan a la sala de espera  para que él pueda reflexionar sobre lo que hayan planteado y ofrecerles luego su opinión sobre cómo abordar lo que les preocupa. A continuación se les pide la autorización arriba comentada.

8.2. Apertura de la historia clínica Una vez que el terapeuta se ha quedado solo con los asistentes a la consulta, si el  paciente acude por primera vez a la Unidad de Salud Mental 13, el siguiente paso es recoger los datos sociológicos, que se registran para que quede constancia en la historia clínica escrita. Se anota el nombre y apellidos del paciente, el género, la fecha de nacimiento, el nivel educativo, la profesión y la actividad laboral, la dirección postal y el teléfono, el nombre de su médico de cabecera y el centro de salud al que pertenece, el nombre del derivante, los de los acompañantes a la consulta, la composición familiar —  nombre propio, parentesco, estado civil, edad, nivel educativo y profesión—. Antes de empezar la entrevista propiamente dicha, el paciente —si es mayor de catorce años y tiene nivel cultural suficiente como para comprender el significado de los ítems— rellena un cuestionario de expectativas y una escala sobre cómo afecta el tema  por el que solicita consulta a algunas áreas de su vida cotidiana (ver Anexo 4). Estos cuestionarios no tienen implicaciones clínicas directas, sino un valor de cara a la evaluación de resultados y a la investigación de proceso, que habitualmente se desarrolla en la Consulta de Psicología del Hospital Virxe da Xunqueira.

8.3. Primera parte: «Recogida de información»: contenidos y secuencias La entrevista clínica o conversación terapéutica es la herramienta que utiliza el terapeuta para obtener información y provocar cambios en la dirección que defina el  paciente. También sirve para desarrollar empatía y una buena relación terapéutica. La opción más frecuente para empezar la conversación es la «pregunta del cambio  pretratamiento» (ver Tabla 2). 42

Las alternativas a esta pregunta son dirigir el tema hacia los objetivos o hacia la demanda. La principal razón para no empezar interesándose por el cambio  pretratamiento es que ese planteamiento pueda no sintonizar con la gravedad o la vivencia dramática, percibida por el paciente, del tema que vienen a consultar. Por  ejemplo, en los casos de fallecimiento o pérdida de un ser querido o en casos de un acontecimiento reciente que haya incidido de manera drástica en la calidad de vida de la  persona. En estos y otros casos similares a juicio del terapeuta, su primer comentario se dirige hacia los objetivos preguntando «¿Qué es lo que quieres conseguir al acudir a esta consulta?»  (ver Tabla 3). Si las circunstancias desaconsejaran también esta  pregunta, el terapeuta se interesa por la demanda con la pregunta «¿En qué queréis que os ayudemos?» (ver Tabla 4).

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En Terapia Familiar Breve no se aconseja empezar por la pregunta «¿Qué te pasa?» o «¿Cuál es el problema?». La información que se considera relevante tiene más que ver  con las soluciones y con las metas u objetivos, que con las quejas y los problemas; y desde la primera pregunta el terapeuta se esfuerza en demostrar a los pacientes cuáles 44

son las informaciones que le interesan y qué es lo que espera de ellos. Tampoco se aconsejan planteamientos generales o ambiguos del tipo «¿Qué te trae por aquí?» o «Tú dirás…», porque se pierde la oportunidad de colocar el tema de conversación en la dirección en la que, desde el punto de vista de la Terapia Familiar Breve, están las soluciones.

 No obstante, la mayor parte de los asistentes —64% (Rodríguez-Arias, Otero, Venero, Ciordia y Vázquez, 2004)— responden a la pregunta del cambio pretratamiento contando lo que les preocupa: «la queja». Esto mismo puede ocurrir cuando se opta por  empezar preguntando por los objetivos o por la demanda. Es como si ellos necesitaran estar seguros de que el terapeuta conoce el problema y sus circunstancias más importantes, para considerarle en condiciones de comprender lo que ya ha mejorado, lo que quieren y lo que piden. En tales casos el terapeuta escucha con atención las quejas, hace algún reflejo o pide alguna aclaración —si lo estima oportuno, evitando en lo  posible interrumpir el relato de su interlocutor—, y se interesa por la demanda o por los objetivos, cuando éste termina o hace una pausa que le da pie a tomar la palabra.

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Habitualmente, los asistentes cuentan espontáneamente qué hacen para abordar su queja y cuál es el resultado que obtienen. Esta información describe las soluciones intentadas y, menos frecuentemente, refiere alguna excepción. En este último caso el terapeuta reacciona reteniendo el tema y hace preguntas dirigidas a ampliar la excepción y a aumentar el control voluntario sobre la misma (ver Tabla 5). Cuando al exponer la queja el paciente ha informado de varias soluciones intentadas ineficaces, el terapeuta puede optar por hacer un resumen de ellas y preguntar por otras (ver Tabla 6).

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Los contenidos habituales de una primera entrevista en Terapia Familiar Breve,  pueden ser recogidos en cualquier orden, de manera que el terapeuta se acomoda lo más  posible a los deseos y necesidades de explicación de los pacientes. No obstante, las secuencias más frecuentes están esquematizadas en la Figura 1. Es posible que a lo largo de la sesión, el paciente informe, espontáneamente o guiado  por la conversación terapéutica, de mejorías experimentadas antes de esta primera sesión  —cambio pretratamiento—, a pesar de haber respondido negativamente cuando fue interrogado en este sentido al inicio de la entrevista. En tal caso se anotan en el apartado correspondiente, sin hacer diferencias respecto a las veces que da esta información al  principio de la sesión. De igual manera, cuando los pacientes van cambiando de tópico, el terapeuta los sigue y la información se va anotando en el apartado correspondiente de la hoja de registro.

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Cuando el paciente termina su relato, el terapeuta revisa la información de que dispone y la que necesita. Hace un breve resumen de la primera y, entre la que le falta, elige uno de los temas propios de la primera entrevista y pregunta sobre él (ver Tablas 2, 3, 4, 5 y 6). En Terapia Familiar Breve la mayor parte del tiempo de la primera entrevista se destina a definir los objetivos terapéuticos y sólo una pequeña parte de la misma se dedica a la queja, a saber «qué les pasa»; tema sobre el que el terapeuta pregunta de manera muy excepcional. Cuando el terapeuta considera que dispone de suficiente información para plantear a la familia una tentativa de solución, diferente a las ensayadas hasta ahora y con alguna  posibilidad de resultar exitosa, hace una pausa para diseñar la intervención en equipo o solo, según cuál sea su modalidad de trabajo. Pero antes de dar por finalizada esta primera fase de la entrevista, el terapeuta hace la «pregunta del comprador»: «Para conseguir lo que te propones —se hace un resumen de los objetivos—, ¿piensas que estará en tu mano hacer las cosas que podamos proponerte en esta consulta?». 48

Una respuesta afirmativa y sin vacilaciones significa que el cliente es «comprador»; una respuesta negativa o cualquiera afirmativa con reservas o dudas, significa que no es comprador y así se consigna en el apartado correspondiente de la hoja de recogida de información que se archiva en la historia clínica escrita (ver Anexo II). Por último, y justo antes de pedir a los asistentes que salgan durante unos minutos a la sala de espera, se les da la oportunidad de exponer alguna cuestión que desearan contar y que no hayan tenido ocasión de hacerlo hasta ahora. Con este planteamiento se pretende estar razonablemente seguros de que han expuesto todo lo que querían contar y, además, se transmite la sensación de disponer para ellos del tiempo que necesitan y de estar  abiertos a escuchar cualquier otro tema que consideren importante para la adecuada comprensión del problema que quieren resolver. Una cuestión sobre la que no se suele preguntar, porque los pacientes informan espontáneamente, es la explicación que ofrecen sobre el inicio y la persistencia de sus quejas, es decir, la atribución que ellos hacen sobre las mismas. En alguna ocasión, ni ellos informan, ni el terapeuta puede deducir de su relato esta atribución, por lo que  puede optar por investigar directamente este aspecto (ver Tabla 7).

Durante la entrevista, el equipo está tomando notas sobre los diferentes contenidos de la sesión. Va rellenando los campos definidos en la hoja de recogida de información (ver  Anexo II). Uno de éstos es el de «Comentarios Terapéuticos», que expresan las  posiciones o puntos de vista que el terapeuta adopta sobre el problema planteado, para darle un enfoque diferente y resoluble. Además, tanto el terapeuta como el equipo van generado alguna o algunas explicaciones alternativas, atribuciones éstas del equipo terapéutico, que se registran en el apartado «¿Qué mantiene el problema?». Estas explicaciones son objeto de debate durante la pausa y luego guía para definir las estrategias generales de intervención y las prescripciones específicas, que también  pueden elaborarse durante la entrevista y debatirse en la pausa. El equipo está, asimismo, pendiente del proceso terapéutico e interviene en él si lo considera necesario. La forma más habitual de intervenir es hacer una llamada telefónica al terapeuta para comunicarle una observación, generalmente alguna pregunta o comentario dirigido a todos o a alguno de los asistentes, y que él expone puntualmente como mensaje de parte del equipo. Una posibilidad menos frecuente, es que el equipo dé 49

una instrucción directa al terapeuta para que éste la ensaye tras la llamada. Desde nuestro  punto de vista, estos comentarios telefónicos deben ser escasos y estar muy justificados,  porque lo que se puede ganar en precisión o en cantidad de información, suele perderse  por la propia interrupción, cambio o distracción del terapeuta. Además, los pacientes casi siempre dan la oportunidad a los terapeutas para que corrijan sus errores. Menos frecuente aún, en nuestra práctica, es que un componente del equipo entre en la sala de consulta para hacer un comentario directo a alguno de los asistentes. Los  beneficios de estas intervenciones, a menudo, no compensan el inconveniente de poner  en entredicho la autoridad o la competencia del terapeuta, de manera que tales intervenciones tienen que estar apoyadas por sólidos argumentos y sólo se justifican en situaciones terapéuticas sin mejores alternativas.

8.4. Usos del lenguaje en la sesión de Terapia Familiar Breve 14 Los temas o contenidos de la primera entrevista se desarrollan, como no puede ser de otra manera, a través del lenguaje de pacientes y terapeutas. El lenguaje, por tanto, es otro de los aspectos a tener en cuenta. Es común a cualquier enfoque psicoterapéutico, y de él se hace un uso diferente, según las peculiaridades de cada uno de ellos. En el caso de la Terapia Familiar Breve, el lenguaje se pone al servicio de la consecución de los objetivos de los pacientes de forma intencional y estratégica, de manera que el terapeuta elige las palabras, las expresiones lingüísticas y los giros que, según su criterio, son los más apropiados para conseguir el propósito de cada momento terapéutico. Bandler y Grinder (1980) proponen un «metamodelo», basándose en las teorías de los lingüistas transformacionalistas, en el que lo que se dice viene a ser una representación, más o menos fiel, de lo que se piensa —ellos lo llaman visión del mundo— y lo que se  piensa viene a ser, a su vez, una representación, más o menos exacta, de la «Realidad». Supuesta «Realidad», ya que desde el punto de vista constructivista, no es posible tener  un acceso directo al mundo exterior, sino únicamente mediatizado, en primer lugar, por  los sentidos —limitaciones neurológicas—, luego por los condicionantes socioculturales, como la cultura compartida o el lenguaje —limitaciones sociales— y, finalmente, por las creencias, valores, intereses, modos de percibir, estados emocionales y demás elementos  psicológicos personales e idiosincrásicos —limitaciones individuales—, que hacen que cada persona construya una versión de la «Realidad» única e irrepetible. Los procesos que los citados autores describen para explicar las transformaciones que se hacen al derivar lo que se dice de lo que se piensa y esto de lo que se experimenta de la «Realidad» son tres: 1) la eliminación —de todo lo que se podría percibir del mundo exterior, se atiende a una parte y se desestiman muchos otros estímulos; y de todo lo que se piensa, se verbaliza una porción y se omiten muchas otras—, 2) la generalización —  las personas saben extraer conclusiones de cada experiencia particular y aplicarlas a otras circunstancias similares; de la misma manera que con un mensaje se puede hacer  referencia a una generalidad de pensamientos—, y 3) la distorsión  —cuando las personas desarrollan una representación de la supuesta realidad externa añaden, inevitablemente, elementos de su propia cosecha, de manera 50

que el resultado no puede ser ni tomarse como una copia exacta de lo representado; también al hablar se expresa lo que se piensa con modificaciones, a veces sustanciales, de forma que lo que se dice no puede llegar a ser una expresión exacta y fiel del  pensamiento del que habla—. Tomando como marco de referencia la teoría arriba resumida 15, en Terapia Familiar  Breve, el terapeuta hace un uso intencional del lenguaje para crear una realidad en la que el cambio, no sólo es posible, sino inevitable (Rodríguez-Arias y cols., 1996). A continuación, se exponen los elementos del lenguaje de aplicación más frecuentes.

8.4.1. El lenguaje condicional Tiene dos formas: la estructura lingüística si «p» entonces «q», estructura que en la Lógica Presuposicional (Muñoz, 1972) se llama implicación y tiene un único valor de verdad: cuando tanto «p», como «q» son verdaderas 16; y los tiempos verbales en condicional —«estaría bien que…» o «sería posible llegar a un acuerdo cuando…»—. Todas estas expresiones ayudan a que el profesional pueda asumir una posición no comprometida en la relación. Por ejemplo, se puede decir a un adolescente: «Si me das argumentos, puedo negociar con tus padres que amplíen tu horario de salidas» ; la segunda parte de la expresión sólo compromete al profesional, cuando se da la primera y contribuye así, a aumentar la capacidad de maniobra. En este ejemplo, el profesional  puede elegir entre negociar o no con los padres del adolescente sobre su horario de salidas, incluso puede decidir qué argumentos lo autorizan para negociar y cuáles no. Las expresiones en condicional también facilitan al profesional la posibilidad de incluir en la conversación un supuesto rechazado por la familia. Por ejemplo: «¿Qué asaría si cuando tu hija llega a casa de madrugada se encuentra con que sus padres le han organizado un estupendo desayuno con pan reciente y todo?» . Es evidente que el

 profesional no está proponiendo tal cosa, ni siquiera se sugiere ese comportamiento; simplemente se incluye la posibilidad de que piensen en las consecuencias y en la reacción de esta hija ante tal evento y, sólo si la respuesta de los padres es que las consecuencias previsibles son las deseadas por ellos, entonces considerarán la  posibilidad de hacer lo que el profesional ha planteado en condicional. Por último, el lenguaje condicional se utiliza para hacer peticiones indirectas, que son las que se proponen cuando la modalidad de cooperación de la familia se considera modificada (ver Figura 5, «Protocolo para las sesiones sucesivas»). Por ejemplo, y siguiendo con la adolescente que llega tarde a casa: «Sería buena idea que vosotros como padres recibierais a vuestra hija, cuando llega de madrugada, con la misma actitud que lo haríais si volviera de una largo viaje» . El lector notará que no se dice

nada acerca de lo que tienen que hacer los padres sino, sencillamente, se dice qué es lo que al profesional le  parecería buena idea en similares circunstancias.

8.4.2. El lenguaje presuposicional

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Se dice que una frase encierra un contenido presupuesto cuando algo tiene que ser  necesariamente cierto para que el sentido de la frase no sea absurdo. Por ejemplo, cuando una mujer dice: «Mi marido ya bebe menos alcohol» , cualquier persona que la escuche da por cierto que esta mujer tiene un marido y que éste tiene, o ha tenido,  problemas con el consumo —¿excesivo?— de alcohol, a pesar de que no hay ninguna  prueba que confirme ni lo uno, ni lo otro. Tanto la existencia de un marido como su excesivo consumo de alcohol son dos presuposiciones que entraña la frase: «Mi marido a bebe menos alcohol», porque si esta mujer no estuviera casada o si su marido no hubiera consumido nunca alcohol, la frase sería un absurdo en boca de esta persona.  No es posible hablar sin hacer presuposiciones. Es más, si hubiera que decir todo lo que se presupone, el proceso de comunicarse sería tedioso, prolijo y, en definitiva, inviable. Sin embargo, las presuposiciones también pueden llevar a equívocos, considerando hechos lo que sólo son apreciaciones u opiniones nacidas del punto de vista particular de uno de los comunicantes. Volviendo al ejemplo anterior, tener o no tener marido hace referencia a una «realidad de primer orden»  (Ceberio y Watzlawick, 1998, p. 131-139) sobre la que todos los hablantes de español tienen idéntico concepto y opinión. No así sobre beber «demasiado» alcohol, porque no todas las personas tienen el mismo concepto sobre qué es demasiado alcohol, ya que se corresponde con una «realidad de segundo orden»   que está mediatizada por el punto de vista individual e irrepetible de cada hablante, conformado por su historia, sus experiencias —las relacionadas y las no relacionadas con el consumo de alcohol—, su relación con los interlocutores; en fin, con la idiosincrasia de quien se expresa y con la situación en la que sucede la comunicación. El profesional, como un comunicante más que es, también transmite sus puntos de vista sobre el problema, las soluciones, la alianza terapéutica y sobre cualquier otro elemento pertinente al proceso terapéutico, a través de las presuposiciones del lenguaje que utiliza. Así, cuando un profesional pide: «Cuéntame qué has hecho para que las cosas vayan mejor», está dando por hecho que ya se ha iniciado el cambio y que éste depende de lo que ha hecho el paciente. De la misma manera que si dice: «¿En qué te uedo ayudar?», está presuponiendo que su interlocutor es una persona necesitada de ayuda y, por tanto, incompetente en algún aspecto de su vida. En Terapia Familiar Breve, los profesionales utilizan el lenguaje presuposicional de forma intencional, para transmitir a las familias con las que trabajan que el cambio es  posible —incluso inevitable (Rodríguez-Arias y cols., 1976)—, que las soluciones están a su alcance y dependen de ellos, que son personas competentes, dueños y arquitectos de sus propias vidas y, en parte, de las de sus allegados… y para una serie de maniobras terapéuticas, las más importantes de las cuales se enuncian y ejemplifican en la Tabla 8.

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8.4.3. Los tiempos verbales Los tiempos verbales —pasado, presente y futuro— definen el momento en el que sucede la acción de la que se habla. Como intuitivamente saben todos los hablantes de un mismo idioma, el pasado se utiliza para contar la historia más o menos reciente o remota, el presente para referir procesos actuales y el futuro para hablar de los proyectos, de las esperanzas y los miedos que se le suponen al porvenir. Con tiempos verbales pasados las familias cuentan su historia y los acontecimientos que han dado origen y explican las circunstancias que les han llevado a consultar lo que les preocupa; y con tiempos verbales pasados, los profesionales exploran, por ejemplo, las excepciones. Con el presente las familias cuentan su malestar y lo que hacen para afrontarlo, así como los cambios, a medida que éstos se van produciendo; y con el  presente los profesionales investigan, por ejemplo, las soluciones intentadas 18. Con el futuro, las familias cuentan sus planes y sus expectativas de éxito; y con el futuro los  profesionales desarrollan, por ejemplo, el trabajo con objetivos. En Terapia Familiar Breve, los profesionales utilizan los tiempos verbales de manera estratégica para conseguir el propósito de cada momento terapéutico. Así, como no están demasiado interesados en los relatos sobre las quejas, ni en su origen, ni en sus explicaciones causales, los tiempos verbales pasados son los que menos se utilizan. En cambio, al estar especialmente comprometidos en colaborar con las familias para que imaginen un futuro en el que son autónomos y competentes para resolver las dificultades y afrontar las experiencias que les depare la vida, preguntan y se interesan por él mediante formas verbales futuras — «¿Qué harás cuando esto ya esté resuelto?»; «¿Qué va a ser diferente cuando hayáis conseguido lo que os proponéis?» —. Para terminar este apartado, es necesario reseñar que, desde el punto de vista de la Terapia Familiar Breve, el profesional está comprometido con aprender a utilizar el lenguaje del paciente, y no al revés, con el fin de comprender y hacerse comprender  mejor por éste. Así, el terapeuta incorpora giros, expresiones y sustantivos que el  paciente y su familia usan durante la sesión. 8.5. Aspectos relacionales de la entrevista clínica Los contenidos habituales de la primera entrevista —descritos en el apartado 8.3—, se ven matizados por una serie de circunstancias relacionales a las que, en Terapia Familiar  Breve, se da prioridad sobre aquéllos. Es decir, cuando hay dificultades en la demanda, se cuestiona la relación terapéutica, está en peligro la capacidad de maniobra del terapeuta, o las expectativas están bajo mínimos; el terapeuta aplaza la recogida de información sobre objetivos, excepciones y soluciones intentadas para abordar y reconducir, en lo posible, las cuestiones relacionales, ya que todas ellas son requisitos necesarios para poder hablar de objetivos, soluciones intentadas o excepciones. Si un  paciente no hace demanda, ¿qué sentido tiene preguntarle qué quiere o qué ha hecho 54

 para resolver lo que le preocupa o para conseguir lo que quiere? Se entraría en una situación absurda e incoherente, en la que el terapeuta podría fácilmente ser calificado como torpe o poco comprensivo con la situación interpersonal en la que está inmerso.

8.5.1. El trabajo con la demanda Hay problemas con la demanda cuando los pacientes 1) son traídos a la fuerza a la consulta, 2) son derivados en contra de su voluntad y 3) demandan algo que está fuera de las posibilidades de una Consulta de Psicología. 1) En el primer caso, tal vez el más llamativo, en cuanto el terapeuta se percata —  cosa que a menudo sucede al hacer pasar al paciente a la sala de consulta o durante las  presentaciones—, de que alguien acude a la consulta en contra de su voluntad, centra su atención en este aspecto. Se muestra comprensivo con el que no quiere asistir, le agradece su presencia, aun en contra de su voluntad, y le explica que está invitado a venir a las siguientes sesiones, pero sólo si así lo desea. Si no quiere asistir, se seguirá atendiendo la demanda de los otros miembros de la familia que sí son clientes, es decir, que sí hacen demanda19. 2) En el segundo caso, cuando son derivados a la Consulta de Psicología en contra de su voluntad, el terapeuta suele enterarse porque el paciente así se lo comenta. Su reacción es agradecerle su confianza y su presencia, como en el caso anterior; y ponerse a su disposición por si hubiera algún tema que quiera plantear, aprovechando el tiempo de consulta disponible para él. Si plantea algo se atiende su demanda y si no plantea nada, se le pide, si quiere y puede explicar, los motivos que piensa han llevado al derivante a remitirle a una Consulta de Psicología. En el curso de esta conversación es  posible que surja una demanda, en cuyo caso la sesión continúa tratando sobre los contenidos habituales; pero si no surgiera ninguna demanda, se considera que el paciente es «visitante» —ver «La postura del paciente»—, se hace la pausa para reunirse con el equipo o reflexionar, si se trabaja solo, y se procede según se explica en el apartado 8.6 «La reunión de equipo o pausa». 3) En el tercer caso, los clientes demandan algo que está fuera del alcance de la Consulta de Psicología. Esto no es lo mismo que pedir unos objetivos imposibles (ver  Tabla 3), sino que en este caso las demandas son posibles, pero no corresponden a este servicio, no se consiguen mediante psicoterapia. Por ejemplo, el abordaje de quejas orgánicas, la demanda de un tratamiento que no está disponible en la «cartera de servicios de la Consulta de Psicología», o la resolución de un problema de carácter  social, que excede el marco de una consulta de este tipo. En todos estos casos, el terapeuta primero se asegura de haber comprendido bien la demanda planteada y que ésta está, desde el punto de vista del paciente y del suyo propio, fuera del campo propio de la Consulta de Psicología. Si esto es así, y no surge durante la conversación una demanda abordable con psicoterapia, se considera al paciente «visitante» y se procede a remitirle al servicio —hospitalario o no— apropiado para que plantee su demanda.

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8.5.2. El trabajo con la relación terapéutica La relación terapéutica es el vehículo a través del que se promueve el cambio y se desarrolla cualquier acción e intervención terapéuticas. Es un concepto muy amplio con múltiples acepciones y matices, que puede abordarse desde muy diferentes puntos de vista. En este apartado se va a adoptar un enfoque pragmático y se van a nombrar sólo los conflictos en la relación terapéutica que ponen en entredicho la continuidad del tratamiento y que, por tanto, el terapeuta necesita priorizar sobre cualquier otro aspecto del mismo. Estos son, 1) la desconfianza en las posibilidades del terapeuta para comprender y resolver su problema —competencia, autoridad— y 2) la desconfianza en el uso que éste va a hacer de la información —confidencialidad—. Hay otros muchos  problemas de relación, pero pueden irse abordando y resolviendo progresivamente a lo largo de esta primera y de sucesivas entrevistas. 1) Cuando un paciente pone en entredicho la competencia del terapeuta, o de los  procedimientos psicoterapéuticos en general, como fuente de ayuda eficaz para la resolución de sus problemas, el terapeuta acepta esta definición de la relación, se declara incompetente y, en sintonía con la posición del asistente, lamenta su mala suerte —la de él— por haber acudido a un lugar inapropiado y haber utilizado, una vez más, una solución ineficaz para resolver su problema. Ante esta posición del terapeuta, al paciente sólo le queda mantener su desconfianza y disentir de esta opinión del terapeuta sobre sí mismo, con lo que tiene que otorgarle necesariamente autoridad y competencia para resolver su problema; o mostrarse de acuerdo con él y, en consecuencia, tornar su oposición en colaboración. Si con esta maniobra se genera la autoridad terapéutica suficiente como para desarrollar un trabajo con posibilidades de resultar exitoso, se sigue adelante; en caso contrario y tras contrastar el propio criterio con el del equipo —o reflexionar solo, si no se trabaja con equipo—, se da por terminado el tratamiento, dejando a criterio del paciente la reanudación del mismo. 2) Si un paciente cuestiona la confidencialidad del terapeuta, lejos de dar nuevas razones para defender su secreto profesional o repetir las que ya expuso cuando le explicó la modalidad de trabajo en equipo, el terapeuta le pide que no le cuente nada que  piense que puede comprometer su intimidad porque, probablemente, no sea necesario hablar de determinados detalles para estar en condiciones de dar y recibir la ayuda que desea. Se le pide permiso para preguntarle con libertad sobre los temas que el terapeuta considere necesarios y se le autoriza expresamente a no responder y omitir todas aquellas informaciones que considere demasiado íntimas como para compartir con el equipo terapéutico. Se le garantiza que, si en algún momento el equipo considera que no está en condiciones de ayudarle por no disponer de información suficiente para ello, se le hará saber y él decidirá si merece la pena continuar o no. La respuesta más frecuente ante esta falta de curiosidad por parte del terapeuta, es aumentar su confianza e ir, poco a  poco, dando la información que no quería confiar. Si no fuera así, habría que valorar si la calidad de la relación terapéutica garantiza el mínimo necesario para que el trabajo terapéutico pueda resultar eficaz. En Terapia Familiar Breve es muy infrecuente que se 56

aconseje la terminación del tratamiento por falta de información, ya que una de las creencias terapéuticas que se sostienen es que es preferible trabajar con la menor  cantidad de información posible (Rodríguez-Arias y cols., 1996, p. 273-275).

8.5.3. El trabajo con la capacidad de maniobra Se entiende por capacidad de maniobra la posibilidad del terapeuta para hacer y  proponer a los clientes cualquier cosa que considere necesaria para la consecución de los objetivos terapéuticos (Fisch y cols., 1984). Se piensa que preservar la capacidad de maniobra del terapeuta es una condición necesaria para que un tratamiento pueda ser  eficaz, y cuando se ve amenazada seriamente por los planteamientos de los clientes, el terapeuta abandona la línea habitual de la entrevista y se centra en ampliarla y recuperarla. La base fundamental de la capacidad de maniobra reside en que el terapeuta sabe que el paciente —cliente— lo necesita más a él de lo que él necesita al paciente —o cliente  — y, por tanto, sabe que puede poner fin al tratamiento 20, si considera que éste es más  perjudicial que beneficioso para el paciente o si piensa que el esfuerzo terapéutico de ambos va a ser estéril. Las estrategias que los citados autores proponen para mantener y aumentar la capacidad de maniobra son: 1) Que el terapeuta distribuya con «oportunidad y ritmo» sus intervenciones y sepa cambiar de estrategia cuando percibe que ésta no consigue su propósito. 2) Que pueda disponer del tiempo necesario para decidir qué hacer y tenga la  posibilidad de reflexionar y planificar antes de decidir la manera de intervenir en un caso. «Las prisas no son buenas consejeras.» 3) Que utilice formulaciones en condicional como forma de adoptar una postura no comprometida, de manera que expresa opiniones que van a ser válidas sólo si se dan las condiciones que se exponen (ver el apartado 8.4. sobre los usos del lenguaje). 4) Que pida, en cambio, que los asistentes sí se comprometan y concreten los diferentes aspectos del problema que quieren consultar. 5) Que el terapeuta adopte una posición aceptadora, sumisiva. Aunque esta actitud no garantiza la colaboración del asistente, al menos hace menos probable que suponga un obstáculo para conseguirla. 6) Que pueda decidir sobre la composición de las sesiones citando juntos o por  separado a los familiares, según convenga al proceso terapéutico, según los temas que haya que tratar y según las relaciones entre los participantes en las sesiones. La capacidad de maniobra del terapeuta se ve amenazada cuando clientes o pacientes lo presionan para un determinado tratamiento, o se niegan a aceptar determinados elementos del contexto terapéutico, o le meten prisa para que intervenga, o le restringen de alguna manera las posibilidades y alternativas disponibles para el tratamiento. Se considera que la disposición del terapeuta a dar por concluido el tratamiento es la maniobra última para que sean ellos los que den marcha atrás y accedan a un tratamiento 57

en condiciones favorables para la consecución de sus objetivos.

8.5.4. El trabajo con las expectativas En Terapia Familiar Breve se piensa que lo que las personas esperan que ocurra —  expectativas—, afecta a su comportamiento de tal manera, que hace más probable aquello que se espera (Watzlawick, 1988, p. 82-98). Un ejemplo clásico es la profecía autocumplidora. En Terapia Familiar Breve se asume que es más probable un resultado exitoso del tratamiento si las personas se consideran competentes para resolver sus problemas —  expectativas de autoeficacia—, si piensan que su resolución depende de ellos —  expectativas de locus de control interno— y si esperan poder conseguirlo —expectativas de éxito— (Rodríguez Morejón, Palenzuela y Rodríguez-Arias, 1996; Beyebach, Morejón, Palenzuela y Rodríguez-Arias, 1996). Y al contrario, se hace menos probable un resultado exitoso cuando no se consideran competentes, no creen que puedan hacer  nada para mejorar el problema o no esperan resolverlo. En estos casos el terapeuta se separa del «guión» de la primera entrevista y maniobra para aumentar las expectativas de autoeficacia, locus de control y éxito, antes de seguir adelante con el resto de los  planteamientos terapéuticos. Hay que decir que se puede iniciar el trabajo psicoterapéutico con bajas expectativas e ir utilizando diversas técnicas y comentarios para que vayan aumentando a lo largo del mismo. Sin embargo, cuando las expectativas son tan bajas que comprometen la continuidad del propio tratamiento, es cuando hay que abordar directamente el tema. 1) Trabajo con expectativas de autoeficacia. Cuando un paciente no se considera competente para abordar su problema, el terapeuta evita razonar con él para tratar de convencerle —él se conoce mejor a sí mismo de lo que pueda conocerle nunca el terapeuta y, menos aún, en un primer contacto— y se esfuerza en dirigir la conversación hacia las veces que ha demostrado manejar su problema con cierta eficacia —ver trabajo con excepciones (Tabla 5)—. Si esta estrategia tiene el resultado deseado, se sigue adelante con la entrevista; en caso contrario, el terapeuta puede optar por exagerar la incompetencia del paciente —siempre en tono benevolente, no crítico— hasta que el  paciente tenga que defender algunas cotas de competencia. Estas estrategias, desarrolladas en la sesión, se complementan con tareas fáciles de hacer que demuestren, en la práctica, la competencia del paciente y aumenten así, sus expectativas de autoeficacia. 2) Trabajo con expectativas de locus de control. Cuando un paciente considera que no puede hacer nada para resolver su problema, el terapeuta utiliza la confrontación directa como forma de facilitar que el paciente asuma el control sobre su propio comportamiento y se responsabilice de las consecuencias del mismo. Si esta técnica no tuviera los resultados deseados, la segunda opción es interrogarle sobre sus esfuerzos  para solucionar el problema y su resultado —soluciones intentadas y excepciones— para que se dé cuenta de que está actuando como si pudiera hacer algo para resolver sus 58

dificultades; pero si con la sola conversación no fuera suficiente, se le puede pedir que, ya que no puede hacer nada para solucionar su problema, abandone todos estos esfuerzos  —soluciones intentadas ineficaces—. Si así lo hace, la queja mejorará (Watzlawick y cols., 1976, p. 143-146) y si no lo hace tendrá que reconocer que puede hacer algo para abordar sus problemas. 3) Trabajo con expectativas de éxito. Cuando un paciente está absolutamente  pesimista respecto de la resolución de su queja 21, el terapeuta no le ofrece razones, ni discute con él este extremo para evitar entrar en escalada simétrica; en cambio pregunta  por los objetivos (ver Tabla 3) utilizando un lenguaje que presuponga que un día vivirá sin el problema. Si el paciente confronta esta posibilidad, se le pide, como segunda opción, que defina unos objetivos alcanzables. Si tampoco esto es posible, la tercera línea de intervención, es proponerle como meta adaptarse a convivir con el problema de una manera aceptable y con mejor calidad de vida que la actual y definir unos objetivos  para este tercer supuesto. Si tampoco se consigue así generar unas mínimas expectativas de éxito compatibles con una también mínima probabilidad de organizar un tratamiento exitoso, la capacidad de maniobra del terapeuta está comprometida y éste puede optar   por aconsejar la finalización del tratamiento o posponer el mismo hasta que haya estas mínimas condiciones para llevarlo a cabo con alguna probabilidad de éxito.

8.6. La reunión de equipo o pausa Tras la fase de recogida de información —descrita en el apartado 8.3.— el terapeuta hace una pausa para consultar con el equipo y decidir la intervención. Cuando se trabaja sin equipo, el terapeuta aprovecha la pausa para cumplimentar la historia clínica escrita en los campos correspondientes a la primera entrevista (ver Anexo 2). Al hacerlo inmediatamente después de haber terminado la primera parte de la entrevista, la memoria suele ser lo suficientemente fiel como para que queden registrados los contenidos más relevantes y los aspectos claves del proceso. Mientras los anota, va pensando en la intervención y la escribe para plantearla a continuación. Si se trabaja en equipo, éste se reúne en la sala de observación. La información ya está recogida, de manera que lo primero que se hace es revisarla. Casi siempre esto ocurre a  petición del propio equipo, que puede tener algunas dudas sobre aspectos particulares de la entrevista y desea comprobar si lo que se ha escrito coincide o no con el punto de vista del terapeuta. Si hay algún aspecto que matizar o añadir, se corrige y amplía el texto escrito en cuanto a objetivos, quejas, atribuciones, soluciones intentadas, cambio  pretratamiento, excepciones y la calificación de comprador o no. A continuación se comprueba si hay acuerdo en cuanto a la explicación «¿qué mantiene el problema?». Si no hay acuerdo, se debaten brevemente los puntos de vista, tratando de plantear cada uno de ellos como alternativas de abordaje del problema. No se cuestiona si hay un enfoque adecuado y otros no, si no que se trata de elaborar un plan de tratamiento y decidir cuál es la estrategia que se va a elegir para probar en esta primera sesión. Es poco frecuente que se discutan puntos de vista contrapuestos o excluyentes. Si, por esta razón o por  59

alguna otra, se necesitara un debate más largo, se pospone éste y se realiza al final de la ornada de trabajo. Cuando un caso no evoluciona satisfactoriamente, se propone una revisión más completa del mismo durante el período entre sesiones. La siguiente tarea que se realiza en la reunión de equipo es diseñar la intervención. Ésta consta de un «elogio» y una «prescripción» (O´Hanlon y Weiner-Davis, 1990, p. 117).

8.6.1. El elogio El elogio se refiere a un comentario de aprobación de los puntos de vista de cada uno de los asistentes a la sesión. Suelen subrayarse los comportamientos y actitudes que suponen excepciones a la queja o los que facilitan un acercamiento a los objetivos. También algunos aspectos que puedan relacionarse con una mejor aceptación de la  prescripción que se les va a proponer a continuación. El elogio no tiene que ser una larga lista de aspectos positivos; a veces es preferible un sencillo comentario de conformidad. Es muy infrecuente elogiar algo relacionado con la demanda de consulta o con la petición de ayuda; todo lo más un breve comentario agradeciéndole su confianza. El equipo se esfuerza en buscar un comentario elogioso  para cada uno de los que acuden a la consulta y, si fuera posible, se redacta un elogio conjunto o enlazado, que resalte los aspectos comunes o valore las diferencias como recursos complementarios que facilitan la consecución de los objetivos terapéuticos. El sentido del elogio es demostrarle a la familia que el terapeuta —o el equipo terapéutico— está de su parte, que comprende y acepta sus diversos puntos de vista, que los considera como personas competentes y con recursos para conseguir lo que se  proponen. Por otra parte, ayuda al terapeuta a eludir posiciones y comentarios críticos sobre los pacientes y sus familiares. Y, por último, facilita que los asistentes a la sesión asuman la prescripción que el terapeuta va a proponerles a continuación: el terapeuta acepta sus planteamientos y ellos, en reciprocidad, aceptan los de él. Por esto es muy importante que el elogio sea sintónico con lo que piensan los elogiados, que se ajuste a su postura y encaje con sus creencias. Un elogio puede no conseguir su propósito si se exagera, si se queda corto, o si se sitúa al margen —no tiene en cuenta— de lo que piensa su destinatario. Suele ser recomendable que la prescripción quede enlazada con el elogio de tal manera que no se note separación entre uno y otra. No siempre se puede hacer así, ni  pasa nada por marcar alguna separación en la secuencia verbal del terapeuta al plantear  elogio y prescripción; pero resulta mucho más «elegante» cuando ambos se plantean como un único comentario.

8.6.2. La prescripción El siguiente paso es diseñar la prescripción. En ocasiones el equipo puede haber   pensado ya alguna tarea o el terapeuta puede llegar a la reunión de equipo con una idea 60

sobre cómo intervenir. Todas éstas se exponen, se valoran y se debaten hasta llegar a un acuerdo. En líneas generales es preferible que la prescripción sea sencilla —sólo en algunos casos y en razón de acomodarse mejor a la modalidad comunicativa del  paciente, se diseñan prescripciones adrede complejas y farragosas—, fácil de llevar a cabo —excepcionalmente, cuando los pacientes se implican más frente a los grandes retos y se motivan y crecen ante las dificultades, se les piden tareas difíciles o como tal se plantean— y única —hacen falta poderosos argumentos para prescribir más de una tarea, porque si se piensa que una tarea tiene suficiente potencial de cambio, ¿para qué  pedir otra? Y si no se confía demasiado en las posibilidades de cambio de una  prescripción, ¿por qué se pide? Será mejor seguir pensando hasta encontrar una que cumpla los requisitos necesarios y satisfaga las exigencias del caso (ver Cuadro 1)—. ❑

 Cómo decidir una tarea

Para diseñar la prescripción se procede aplicando el diagrama de flujo descrito en la Figura 2.

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«¿Es la situación vaga?» Una situación se considera vaga cuando el terapeuta no sabe sobre qué aspectos particulares tiene que intervenir. Es muy poco frecuente que, tras una  primera entrevista, la situación pueda calificarse de vaga.

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Pero si así es —con independencia de que el motivo sea que el paciente no ha sabido o no ha querido expresarse, o el terapeuta preguntarle, o la falta de tiempo, o el exceso de información, o la incongruencia y contradicciones de ésta— se propone la «Tarea de fórmula de primera sesión»: «Desde ahora y hasta la próxima vez que nos encontremos, a nosotros nos [a mí me] gustaría que observe, de modo que pueda describirnos [describirme] la  próxima vez lo que ocurre en su [familia, vida, matrimonio, relación] que usted quiere que continúe ocurriendo» (de Shazer, 1986, p. 150). Si se responde que la situación no es vaga, se plantea: «¿Hay un objetivo?». Si la respuesta también es negativa, entonces el terapeuta se pregunta: «¿Hay un proyecto conjunto de trabajo?», es decir, si se ha acordado con alguno de los asistentes a la consulta un tema sobre el que trabajar en psicoterapia, aunque no se sepa exactamente en qué consiste este asunto, ni qué pretenden hacer con él. Si a esta pregunta se responde afirmativamente, es decir, si sí hay un proyecto conjunto de trabajo, la opción es prescribir de nuevo la «Tarea de fórmula de primera 63

sesión». Si, por el contrario, tampoco hay un proyecto conjunto de trabajo, se decide que el o los que acuden son «visitantes» (ver la «postura del paciente» Tabla 1); se elogia lo que se considera que están haciendo bien y no se prescribe ninguna tarea. En el supuesto en el que la situación no es vaga y sí hay un objetivo , se continúa  preguntando: «¿Hay una excepción?». Cuando la respuesta es negativa se pide una tarea centrada en el objetivo. Si los objetivos se han investigado a través de la «Pregunta del Milagro» (ver Tabla 3), se puede prescribir: «De aquí a la próxima sesión elige un día y haz como si el milagro se hubiera producido». Otra opción es pedir algo específico para facilitar que se consigan los objetivos terapéuticos acordados. Tales prescripciones dependen fundamentalmente de la naturaleza del objetivo de que se trate. Si la situación no es vaga, sí hay un objetivo y sí hay una excepción , se pregunta: «¿La excepción está relacionada con el objetivo?». Se dice que una excepción está relacionada con un objetivo cuando a través de la primera se consigue el segundo. Cuando hay más de una excepción y/o más de un objetivo, esta decisión hay que tomarla  para cada pareja excepción-objetivo22. Si ninguna de las excepciones se considera relacionada con ninguno de los objetivos, se prescribe una tarea del tipo: «Haz algo diferente». Esta prescripción se puede hacer en general: «De aquí a la siguiente vez que vengas cuando ocurra… —la queja—, vas a hacer algo diferente, vas a reaccionar de una manera que nunca hayas hecho» ; pero también se puede prescribir una forma

específica de responder ante la queja, que sea diferente a las que se han utilizado  previamente. Cuando se define alguna excepción relacionada con algún objetivo, se plantea la siguiente pregunta: «¿La excepción es deliberada?» (ver capítulo 5 «Definiciones y conceptos» y consultar ejemplos en la Tabla 9). Si se llega a este punto del diagrama de flujo y se responde que la excepción es espontánea, la alternativa que se propone es la «Tarea de predicción» (de Shazer 1992, p. 201-202). Consiste en proponerle al paciente que trate de adivinar lo que va a suceder con su queja cada día. Para ello se le explica que haga un registro la noche anterior y apunte su previsión para el día siguiente en lo que se refiere a la queja. Esta previsión puede hacerse en forma de un calificativo «bueno/malo», «mejor/igual/peor» o en forma de escala —de 0 a 10, por ejemplo—; también en forma individual o conjunta y en este último caso, puede hacerse en común,  por separado o, incluso, en secreto. Al día siguiente se anotará el calificativo o la  puntuación «real». En la siguiente sesión se revisan los aciertos y los fallos y a qué se atribuyen unos y otros. Por último, cuando se responde que la excepción es deliberada, se prescribe una tarea del tipo: «Hágalo más». Tal vez esta sea la situación más sencilla a la hora de prescribir: el paciente está haciendo algo que cuando lo hace, se diluye la queja; este algo es voluntario y siempre que se hace, impide que se reproduzca el malestar; por tanto, basta hacerlo más a menudo para que la queja vaya disminuyendo de frecuencia o deje de ocurrir del todo. Este diagrama de flujo ayuda a saber cuál es el tipo de tarea que se recomienda  proponer y se aplica y sigue al pie de la letra, cuando se llega hasta el final del mismo y 64

se decide que se ha definido alguna excepción deliberada, para prescribir «Hágalo más»; cuando la situación es vaga, y cuando no hay objetivos y sí proyecto de trabajo conjunto,  para prescribir la «Tarea de fórmula de primera sesión»; y también cuando no hay ni objetivos, ni proyecto de trabajo conjunto, para no prescribir tarea.

En los otros tres casos intermedios —no hay excepciones, éstas no están relacionadas con los objetivos y, estándolo, no son excepciones deliberadas—, se elige entre seguir  las indicaciones del esquema arriba comentado, utilizar un esquema basado en un giro de 180º sobre el denominador común de las soluciones intentadas (ver Figura 3), o decidir  la tarea a partir de modificar algún aspecto del patrón de comportamiento en el que se inscribe la queja (ver Tabla 10).

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 Diseñar una tarea desde las soluciones intentadas

Las prescripciones desde las soluciones intentadas son intervenciones en «giro de 180º». Cada intento de solución particular se asigna a uno de los cinco denominadores comunes que proponen los autores del MRI de Palo Alto (Fisch y cols., 1984) y a cada uno de ellos le corresponden unas estrategias de intervención de «primera opción» (ver  Figura 3) que conllevan hacer lo opuesto de lo que se está haciendo hasta ahora para abordar o solucionar la queja. 1) Si el denominador común de las soluciones intentadas puede definirse como un intento de provocar adrede algo que sólo puede ocurrir de manera espontánea, un giro de 180º supone prescribir el síntoma, es decir, alentar aquello que se pretende evitar —por  ejemplo, el llanto o la tristeza— o prohibir lo que se quiere provocar —por ejemplo, el sueño, la excitación sexual—. Si un comportamiento es espontáneo, su antagonista también suele serlo, de manera que cuanto más se fuerza menos se consigue. Pertenecen a este grupo la mayoría de los comportamientos dirigidos desde el sistema nervioso autónomo —la conducta sexual: erección, eyaculación, excitación, orgasmo; el sueño, el funcionamiento intestinal, los temblores, tics, espasmos musculares, el apetito, las respuestas vegetativas…—. También suelen funcionar de manera espontánea los sentimientos —las personas suelen acomodar sus sentimientos espontáneamente a la 66

situación que viven; si los fuerzan los inhiben; si los eluden, los provocan—, y los deseos —las personas no pueden obligarse a tener ganas de… o a dejar de tener ganas de…; cuanto más lo hacen, menos lo consiguen—. Los pensamientos tienen un estatus un tanto especial: se puede pensar en lo que se quiere y concentrarse en lo que se desea de manera intencional la mayoría de las veces; pero no es posible obligarse a no pensar  en una determinada idea u objeto. Rechazar un pensamiento implica necesariamente tenerlo presente. La mayoría de las personas experimentan ocasionalmente alguna de las  perturbaciones descritas, que suelen corregirse espontáneamente en un breve lapso de tiempo. Sin embargo, algunas veces se califican y definen como un problema y se toman voluntariamente determinadas medidas para subsanarlas y evitar su reaparición. Estas medidas suelen suponer un esfuerzo deliberado que, lejos de resolver, acrecienta o cronifica la dificultad convirtiéndola en un auténtico problema que sólo se resuelve cuando se abandonan estos intentos estériles de solución. Una alternativa de intervención es «redefinir el síntoma como algo positivo». Si se consigue convencer a un paciente con este tipo de problemas, de que el síntoma es algo adaptativo, funcional y bueno para determinado propósito, cederá en sus intentos de solución, ya que lo indeseable ha pasado a ser considerado como algo oportuno o, incluso, necesario. Al disminuir los esfuerzos intencionados de solución, se espera que mejore el síntoma. Si se consigue convencer a alguien de que el insomnio, tardar en dormirse, es algo útil y conveniente para poder reflexionar sobre determinado propósito, se centrará en sus pensamientos, cederá en su voluntad de dormirse y con ello disminuirá el insomnio y se dormirá. 2) Un segundo denominador común de las soluciones intentadas consiste en un esfuerzo por dominar algo temido dejándolo para cuando se esté más preparado para enfrentarlo o para cuando el problema haya perdido fuerza. También cuando los  problemas se abordan a través de la huida, haciendo como si no pasara nada, o mediante mecanismos de evitación, dando rodeos, eludiendo la responsabilidad… Cuanto más se evita o pospone un problema, más se acrecienta y más difícil y terrorífico resulta enfrentarlo. Aquí el tiempo juega claramente en el «equipo» contrario. La mayor parte de lo que en Psicopatología se conoce como fobias, bloqueos, miedo escénico, miedo a hablar en público, encaja en este denominador común de las soluciones intentadas. En estos casos se convence a quien pone este tipo de soluciones, generalmente el  paciente, para que se enfrente a lo que teme. Para ello el terapeuta utiliza el argumento de que no es necesario que salga triunfante de dicho enfrentamiento, que también puede  perder, que la experiencia de fracaso es una más de las experiencias posibles y que, a menudo, es necesario fracasar para aprender y, finalmente, salir victorioso. En otras  palabras, se le prescribe que se «enfrente y fracase» (Fisch y cols., 1984, p. 158). En algunos de estos casos el temor proviene de que los demás puedan llegar a darse cuenta de alguna característica personal que el paciente desea guardar celosamente o algún estado anímico que pretende ocultar. Con este fin se evita y pospone lo temido o el esfuerzo para que no se note lo que se desea mantener oculto es tal, que interfiere 67

gravemente con la actividad que se quiere desarrollar. Por ejemplo, un orador novato que, con el fin de no mostrar su inexperiencia, se pone tan nervioso y actúa tan torpemente que resalta justo lo que más desea ocultar: su inexperiencia. En este tipo de situaciones se aconseja al paciente que divulgue lo que quiere ocultar (Watzlawick y cols., 1976, p. 152-154). Si se le convence y lo hace, descubrirá, con sorpresa, que los demás no tienen la temida reacción que suponía y, en cualquier caso, una vez que ha «aireado» su defecto, lo peor ya habrá pasado. Estos dos primeros denominadores comunes de las soluciones intentadas son «personales», es decir, es la propia persona «portadora» de la queja, la que pone las soluciones para enfrentar este aspecto de su comportamiento no deseado o molesto. Dado el carácter lógico y racional de tales intentos de solución, habitualmente el  paciente tiene a su alrededor a alguna persona bien intencionada —generalmente un familiar— que lo estimula y anima a que no cese en sus esfuerzos de solución. A menudo el deprimido se esfuerza en levantar su ánimo y, aunque no lo consigue, suele tener a alguien a su lado que lo anima e incita diciéndole que debería poner algo de su  parte, que tiene de todo cuanto pueda desear y que no hay motivos para sentirse así…  pero, ¿hay algo más deprimente que estar deprimido sin motivo y cuando se tiene de todo? Los tres denominadores comunes que se describen a continuación requieren necesariamente de la participación de más de una persona y por eso reciben el nombre de interpersonales. 3) Algunas veces el círculo vicioso característico de los problemas viene definido por  los esfuerzos de dos interlocutores en llegar a acuerdos oponiéndose el uno al otro. Este  patrón, que recibe el nombre de «escalada simétrica» (Watzlawick y cols., 1981, p. 104106), supone que cada uno se esfuerza en dar argumentos para convencer al otro de que él es el que tiene razón. Cada argumento de uno de ellos es respondido con un razonamiento en contra por parte del otro, de manera que al final de la discusión cada uno ha sido capaz de generar nuevos argumentos que prueban que él es el que tiene la razón. El resultado es que, a la postre, están más lejos del acuerdo de lo que lo estaban antes de empezar el debate. En estos procesos es frecuente que el tono de la conversación vaya subiendo y las razones vayan dejando paso a las descalificaciones, luego a los insultos y, finalmente, a la violencia física. Este tipo de soluciones se describen en algunas riñas de pareja, conflictos generacionales, conflictos entre compañeros de trabajo, violencia doméstica, malos tratos… En todos estos casos cada quien trata de salirse con la suya y, aunque alguien puede sufrir mayores daños aparentes, ambos contendientes resultan claramente perjudicados por la situación interpersonal en la que están inmersos. Lo opuesto en un giro de 180º a este tipo de procesos es que uno de los contrincantes abandone su actitud y acepte alguna parte de las tesis que defiende el otro. Esta táctica se ve seguida, casi invariablemente, por un acercamiento de este segundo a las posiciones del primero y así sucesivamente. De este modo se invierte el círculo, hasta que ambos 68

consiguen llegar a algún punto de acuerdo o a una posición en la que cada uno acepta, respeta o por lo menos reconoce, las diferencias del otro como algo no amenazante para la continuidad de la relación. En estos casos la primera decisión del terapeuta es elegir a quién de los dos contendientes se le va a pedir la actitud sumisiva. Generalmente resulta elegido el que está más dispuesto a colaborar que, a menudo, es el que está resultando más dañado por  el conflicto. Con frecuencia, éste es el que acude a la consulta en demanda de ayuda  psicoterapéutica: el cliente. En segundo lugar hay que elegir el modo de convencerle, de «venderle» la tarea. A menudo se le propone adoptar una postura de inferioridad, con la intención de quedar por encima. Una forma clásica es el «sabotaje benévolo» (Watzlawick y cols., 1976, p. 169-173): se trata de aprovechar la animadversión generada en el cliente, para proponerle una serie de descuidos incómodos, pero inofensivos, para su contrincante, con el fin de ganar «definitivamente» la contienda. A la vez se le indica que se disculpe cada vez que sea recriminado por el descuido. Tal actitud suele atenuar la ira del otro, que reacciona en «ojo por ojo» —devolviendo bien  por bien— a las disculpas. De esta manera se invierte la escalada, se evita que se llegue a episodios de violencia y se da oportunidad para que empiece un período de distensión en el que ambos van acercando sus posiciones. Cuando las dos partes en conflicto acuden a la consulta, a menudo muestran una resistencia a abandonar sus posiciones porque piensan, lógicamente, que ceder terreno es  perder «la guerra». En estos casos se «utiliza la resistencia» al cambio y se les prescribe que, por extraño que les pueda parecer, no deben cambiar, que la continuidad de su relación se verá comprometida si adoptan posiciones más cercanas, tolerantes y consideradas con el otro que, evidentemente, no tiene razón. El terapeuta decidirá si este mensaje se lo transmite en conjunto o a cada uno por separado. 4) El segundo proceso interpersonal es cuando alguien quiere que otro elija libremente lo que él le impone. En otras palabras, uno de los interlocutores desea que el otro se someta libremente a su voluntad. Algunos de los desacuerdos conyugales  provienen de este tipo de procesos: él —o ella— expresa sus deseos de una manera más o menos indirecta y el otro —la otra—, si accede a estos deseos, no vale porque ha sido sugerido, forzado; y si no accede, tampoco vale porque no «comprende» —no se somete a— los deseos del primero. «Quiero que él comprenda mi situación y salga de él… —  volver antes o colaborar en casa, ser más comprensivo con mis amistades, o más considerado con mis necesidades, con mis aficiones—.» También es habitual este  proceso en los problemas relacionados con la educación de los hijos. Casi todos los  padres quieren que sus hijos obedezcan, que sean responsables y colaboradores; pero algunos esperan que sus hijos deseen obedecer, responsabilizarse, colaborar… y que lo hagan de buena gana, que «salga de ellos», que quieran hacer lo que sus padres quieren que hagan. En la medida en que muchos pacientes diagnosticados con trastornos mentales graves —psicóticos, esquizofrénicos, trastornos límites de la personalidad—  son considerados por sus familiares —en ocasiones también por los profesionales—  69

como personas no suficientemente capaces para regir su propia vida —como niños—, este tipo de proceso también se manifiesta en los casos así diagnosticados. Los niños —  los enfermos también— se someten a la voluntad de sus padres; pero esto no es suficiente para ellos, porque no lo hacen por iniciativa propia: «No sale de él ponerse a estudiar, por eso tengo que adelantarme y obligarle a hacerlo; así nunca aprenderá a estudiar por su cuenta, a responsabilizarse de sus cosas». Y efectivamente, nunca aprenderá porque no tiene la oportunidad de hacerlo y, menos aún, de demostrarlo. Para poder desarticular este círculo vicioso, o bien se consigue que sea suficiente con el comportamiento sumiso —que el esposo colabore, aunque no esté entusiasmado con ello; que el hijo estudie, aunque lo haga de mala gana; que el esquizofrénico se responsabilice de…, aunque le gustaría no hacerlo—, o bien se da al otro libertad de acción, aunque eso suponga que éste no haga las cosas a gusto del primero —el esposo no siempre colaborará según el deseo de su esposa; el hijo no estudiará todo lo que a sus  padres les gustaría; el esquizofrénico actuará según sus intereses y no tanto según lo que sus padres deciden que son sus intereses—. Como primera línea de intervención se suele elegir en estos casos al cliente, que es el que trae al paciente a la consulta y el que tiene interés en que cambie. Así se le instruye  para que haga «peticiones directas» y se conforme con una aceptación, incluso de mala gana —bastará con que los platos estén fregados, aunque no haya salido de él hacerlo—. Otra posibilidad es convencerle de que no es necesario —en ocasiones, ni conveniente—  que el otro se someta, que en determinadas situaciones cada quien tiene que decidir  según su propio criterio y asumir las consecuencia de su comportamiento. Esta última intervención es de primera línea cuando se trata de un tema en el que a la persona se le supone capacidad —para discernir y elegir entre las alternativas de que dispone— y responsabilidad —conoce y está en condiciones de asumir las consecuencias de sus  propias elecciones— y en los casos de conflicto generacional en la etapa del desenganche (Martínez, Ferrer y Rodríguez-Arias, 2000, p. 45), cuando los hijos tienen que terminar siguiendo sus propias opciones para organizar su vida independiente de su familia de origen. Cuando el paciente quiere colaborar y está dispuesto a aceptar la sumisión que se le  pide, se abren dos nuevas alternativas de intervención sobre él, según que el formato de la entrevista sea conjunto o por separado. En el primer supuesto —formato conjunto—, se le desaconseja la sumisión; de esta manera, si hace caso y acepta las indicaciones del terapeuta, está exhibiendo un comportamiento sumiso hacia el terapeuta, que su familiar   —el cliente— no podrá considerar como rebelde o desconsiderado; si no hace caso al terapeuta tiene que, necesariamente, hacer lo que éste le desaconseja, es decir, lo que su familiar le pide que haga y, por hacerlo en contra de la voluntad del terapeuta, tendrá que ser calificado por aquél como hecho por iniciativa propia —la del paciente—. En la segunda posibilidad —formato individual o por separado—, el terapeuta pide en secreto al paciente el comportamiento sumiso que su familiar desea; las estrategias de venta  pueden ser muy variadas y se elegirán aquellas que mejor se adapten a la postura del  paciente. Si éste sigue las indicaciones, su familiar considerará que el comportamiento 70

 pedido «sale de él» y se dará por satisfecho. 5) El tercer y último tipo de proceso interpersonal mantenedor de problemas se define cuando una o más personas —acusadores— suponen de antemano culpable a otro —  acusado— y éste aporta nuevas pruebas de su culpabilidad, al tratar de demostrar su inocencia. De esta manera, reconocer las acusaciones le hace culpable y negarlas también; y además, mentiroso. Este tipo de soluciones intentadas suelen describirse en casos en los que la confianza está en entredicho, cuando la suspicacia y las sospechas invaden las relaciones interpersonales: celos, mentiras, vigilancia y control… Entre los  problemas más comunes de este apartado, están los celos, las sospechas características de las adiciones, los trastornos de la conducta alimentaria y los procesos de naturaleza  paranoide. Merece mención aparte la hipocondría: en este caso el paciente sospecha tener algún tipo de enfermedad fatal y el profesional contribuye a confirmar estas sospechas al negar tal posibilidad. Nótese que cuanto más «falsas» sean las acusaciones, mayores serán los esfuerzos del acusado por demostrar su inocencia y más argumentos ofrecerá a los acusadores para que estén convencidos de su culpabilidad. En estos casos, pueden acudir a la consulta como clientes, bien el acusado —harto ya de tanta desconfianza y tanta sospecha que recae sobre él—, como el acusador —  generalmente para conseguir que el acusado reconozca su culpabilidad—. En uno y otro caso pueden acudir juntos o por separado y el rol de paciente puede asignarse también, tanto a uno, como al otro. Trabajando con el acusado, se le instruye para que «confirme las sospechas» que recaen sobre él; si puede ser de una manera, incluso, irracional. Es posible que el acusador no se convenza así de su inocencia, pero al menos le otorgará credibilidad y cesarán sus acusaciones, y con ellas las pruebas de inocencia por parte del acusado, que no hacían otra cosa que demostrar su culpabilidad. Trabajando con el acusador, se le propone que lo considere culpable —«confirmar las sospechas»—, que tiene pruebas suficientes y que puede comportarse como si fuera culpable y actuar en consecuencia. La reacción que se espera, es que el acusador salga en defensa del acusado y empiece a argumentar que las pruebas de que dispone no son suficientes y que el acusado se merece el beneficio de la duda. Cuando se trabaja con ambos a la vez, se les propone un juego que «interfiera la comunicación» (Fisch y cols., 1984, p. 178), porque ésta es rígida —sea cual sea la conducta del acusado, el valor de mensaje que le otorga el acusador es siempre el mismo: la culpabilidad—. Se pretende convertir una situación del tipo «haga lo que haga, es culpable» en otra en la que el significado de los mensajes sea confuso y, por  tanto, al interlocutor no le quede más remedio que basarse en la confianza para poder  encontrar un significado unívoco. Se propone al acusador que, ya que conoce tan bien al acusado, no tendrá dificultades para descubrir si ha… —bebido, fumado, vomitado, ugado a las máquinas o cualquier otro comportamiento objeto de sospecha— y al acusado se le indica que unos días se comporte como si hubiera… —bebido, fumado, vomitado o…—, aunque no lo haya hecho y otros días verdaderamente lo haga y se 71

comporte como si no lo hubiera hecho. Además del elemento de prescripción del comportamiento que se quiere evitar, este juego define un nuevo patrón de relación en el que el camino más corto para tener una interacción segura es recuperar la confianza  perdida. Sin necesidad de hacer asignación de las soluciones intentadas ineficaces a ninguno de estos cinco denominadores comunes de las soluciones intentadas que se acaban de describir, se puede intervenir sobre el patrón —círculo vicioso— en el que se inscribe la queja a través de una serie de pequeños cambios que se describen en la Tabla 10. Este tipo de intervenciones cumplen los criterios de eficacia y sencillez anteriormente descritos (ver Cuadro 1); la adecuación queda a la creatividad del terapeuta.

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Por último, hay cuatro estrategias que definen los autores del MRI de Palo Alto (Fisch y cols., 1984, p. 180-196), que pueden aplicarse a cualquier tipo de denominador común de las soluciones intentadas y que, por ello, reciben el nombre de «Estrategias Generales». Los citados autores definen cuatro: 1. «No apresurarse». También recibe el nombre de «estrategia de calma». Partiendo de la idea de que el problema está mantenido por las soluciones ineficaces intentadas  para afrontarlo, si se trata de avanzar más despacio en la solución del problema, habrá que hacer menos esfuerzos para resolverlo y, al hacer menos, éste mejora. Suele  prescribirse: «las prisas no son buenas consejeras» ; «los cambios lentos son más estables y por eso te pedimos que te ocupes de no avanzar demasiado rápido» . Se utiliza esta estrategia en las sesiones en que ha habido un avance amplio y con la doble intención de comunicar a los pacientes que pueden conformarse con cambios más moderados y la de estimular el desarrollo de nuevos logros, por ser una prescripción indirecta de que hagan menos de lo mismo. 2. «Los peligros de una mejoría».  De la misma manera que en los problemas puede verse el lado bueno —«no hay mal que por bien no venga»—, la resolución de los mismos también tiene algunos inconvenientes —véase el libro de Paul Watzlawick  Lo malo de lo bueno  (Watzlawick, 1987)—. Cuando el terapeuta utiliza esta estrategia, llama la atención sobre estos inconvenientes del cambio o peligros de la mejoría, para lo cual echa mano de ideas generales como «la responsabilidad supone más trabajo, más esfuerzo», o temas específicos que derivan de la conversación con un paciente en  particular; por ejemplo: «Cuando ya no estés deprimida, no tendrás ninguna excusa ara no trabajar». Otra forma, aún más elegante, es preguntar al paciente, de manera que sea él quien describa los peligros de su mejoría. Para ello, el terapeuta plantea: «¿Qué será lo peor que puede pasar si este problema se resuelve?» ; «¿Qué inconvenientes le ves a mejorar?» ; «No haremos nada para ayudarte hasta que tú no uedas decirnos cuáles son los riesgos que tendrás que asumir y enfrentar cuando ya estés bien». Esta estrategia suele utilizarse cuando el terapeuta percibe que el paciente se

resiste a cambiar y considera que tal resistencia 23 puede estar fundamentada en el miedo a enfrentar los «peligros de la mejoría» o en una negativa a abandonar algunos de los llamados «beneficios secundarios del síntoma». 3. «Un cambio de dirección».  De la misma manera que los pacientes dirigen sus esfuerzos de solución en una dirección definida por el «denominador común de las soluciones intentadas», los terapeutas también definen una «estrategia general de intervención», que los pacientes conocen, aunque no se haya hecho explícita en ningún momento de la conversación. «Un cambio de dirección» consiste en manifestar que la estrategia utilizada hasta ahora no ha tenido los resultados deseados, o que no ha dado de sí todo lo que se podía esperar y se hace necesario un cambio de planteamiento para «desatascar» el proceso terapéutico o alcanzar nuevas cotas de mejoría. Para aplicar esta estrategia no es necesario que el terapeuta piense que la elegida hasta el momento haya 74

sido equivocada; basta con que no esté teniendo los resultados esperados, por el tipo de colaboración del paciente, por las circunstancias en las que se aplica o por el uso que el terapeuta ha hecho de ella. Suele decirse: «Hasta ahora te he estado proponiendo que…  —nombrar las principales instrucciones y tareas— y el resultado ha sido… —dar una idea pesimista de lo conseguido, es decir, algo menos de lo que el paciente piensa que ha avanzado—, por lo que se requiere un cambio de dirección, si quieres seguir  avanzando». A continuación, el terapeuta anuncia las nuevas propuestas y

 procedimientos que se van a utilizar, solicitando la aprobación del paciente, y propone una tarea acorde con esta nueva dirección. 4. «Cómo empeorar el problema».  En principio, cualquier problema es susceptible de  ponerse peor; para ello basta con hacer más, las mismas soluciones ineficaces que vienen aplicando para resolverlo. Cuando las maniobras terapéuticas han resultado infructuosas  para que cambien estos intentos de solución y, por tanto, los pacientes se han opuesto a las intervenciones y prescripciones formuladas por el terapeuta, se puede aprovechar esta oposición para prescribir «cómo empeorar el problema». Para ello el terapeuta lamenta haber llegado a un punto en el que no sabe qué hacer para ayudarles a mejorar y, sin embargo, sí está en condiciones de describir lo que pueden hacer para poner las cosas  peor. A continuación enuncia los principales esfuerzos de solución y sus consecuencias indeseables y comenta que si haciendo eso son capaces de poner las cosas peor, no hacerlo podría implicar que las cosas no empeoren. El uso de esta estrategia es muy restringido, pero cabe esperar el resultado deseado cuando se dan las dos condiciones descritas: que los pacientes se hayan opuesto a los cambios que el terapeuta les propone y que estén atrapados en sus esfuerzos infructuosos de solución. ❑

 La «venta» de la tarea

Una vez diseñada la intervención y antes de plantearla a la familia, el terapeuta se hace dos preguntas: ¿De qué manera cooperan con el tratamiento? La guía en esta primera entrevista es la respuesta que han dado a la pregunta del comprador y los diferentes elementos de la  postura del paciente (ver apartado 5.8. «Postura del paciente» y Tabla 1). Si un paciente es comprador se recomienda elegir una tarea que implique una acción y se le plantea de manera directa —por ejemplo: «Cuando vayas al mercado ayuda a tus padres a poner la mercancía en el puesto» —; si no es comprador se opta por tareas que impliquen observación o reflexión y se plantean de manera indirecta —el mismo ejemplo: «Cuando acompañes a tus padres al mercado, estaría bien que te fijaras cómo reaccionan si los ayudaras a poner la mercancía en el puesto» —. En la Tabla 11 pueden verse las

correspondencias entre la postura del paciente y el tipo de prescripción.

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¿Cómo encaja la tarea con la idiosincrasia de la familia? La prescripción tiene que ser  en algún sentido diferente de lo que los pacientes y sus familiares hacen para abordar la queja. Desde el esquema de pensamiento que se asume en este manual, tales intentos de solución se consideran mantenedores del problema. Por tanto, es lógico esperar que se sorprendan o, incluso, se resistan a aceptar como solución apropiada algo que va en una dirección no esperada y, con cierta frecuencia, opuesta a sus intentos de solución. Sin embargo, el terapeuta se esfuerza para conseguir encajar su propuesta en las rutinas familiares y proponer un cambio tan pequeño como sea posible, que afecte a la queja y respete el resto de aspectos de la vida y costumbres de las personas implicadas y sobre los que no hay una autorización expresa para intervenir. Cuanto más distantes estén las propuestas de solución que formula el terapeuta, de las acciones que ellos están dispuestos a llevar a cabo, tanto más necesario es convencerles de la necesidad de hacer —o al menos, considerar la posibilidad de hacer— la alternativa que se les propone. Los argumentos y razones que se esgrimen para que los pacientes comprendan la necesidad y oportunidad del enfoque que el terapeuta da al problema, es lo que se conoce con el nombre genérico de «venta de la tarea». A continuación se enuncian las estrategias de venta de la tarea más utilizadas (Haley, 1980).  — El enfoque directo. Consiste en plantear la tarea como un medio para alcanzar los objetivos terapéuticos. Requiere que se hayan acordado unos objetivos y que quien recibe el mensaje sea cliente, comprador y optimista frente a las  posibilidades de resolver el problema. Además, no es imprescindible, pero sí  preferible que considere el problema urgente de resolver y que manifieste una actitud activa frente al proceso terapéutico.  — El enfoque indirecto. El terapeuta dirige la conversación hacia los intentos  previos de solución y su resultado, subrayando los fracasos y las dificultades en la resolución del problema; de manera que los pacientes estén más dispuestos a escuchar y aceptar las indicaciones del terapeuta. Se elige este enfoque cuando se  prevén dificultades en la colaboración de la familia —no clientes, no compradores y actitud pasiva ante el proceso terapéutico—. No es aconsejable esta táctica cuando la actitud frente a la resolución del problema es pesimista, por el riesgo de aumentarlo.  — Aumentar el nivel de angustia. Se lleva la conversación hacia los aspectos más desesperados de la situación haciendo, incluso, previsiones pesimistas respecto a la evolución del problema si no se le pone una adecuada solución. Se plantea a continuación la prescripción terapéutica como una forma de evitar tan lúgubres  presagios. Esta estrategia se recomienda cuado la familia está especialmente pasiva frente al proceso terapéutico y consideran que el problema es, como mucho, incómodo; pero no urgente de resolver.  — Continuar los progresos realizados. Se plantea la prescripción como una 77

forma de seguir en la línea de progreso que ya se ha iniciado. Se conduce el tema de conversación hacia los avances, enfatizando la importancia de sus acciones —  locus de control interno— y mostrándose de acuerdo con sus puntos de vista respecto a la forma de resolver el problema. Para utilizar esta estrategia en la  primera sesión es necesario que hayan informado de cambio pretratamiento y que éste haya sido valorado como una forma de acercarse a los objetivos terapéuticos. Se requiere, por tanto, que sean clientes y se muestren optimistas frente a la resolución del problema.  — Manipular la magnitud de la tarea. Algunas personas necesitan grandes retos  para sentirse motivados y desprecian lo que se logra con facilidad; en cambio otras, se paralizan ante las grandes dificultades y se comprometen con lo cercano y fácil de conseguir. Con el fin de ajustar la tarea a este aspecto de la idiosincrasia de los  pacientes, se plantea aquélla como algo trascendental, que requiere de un esfuerzo y cuidado muy especiales o, como algo trivial, sin importancia, casi como un  pequeño favor personal o un experimento al alcance de cualquiera.  — Ensayar la tarea durante la sesión. En algunas ocasiones se puede hacer en la consulta una representación de lo que se desea que hagan fuera de la sesión. Estos ensayos facilitan que la tarea se haga en casa y permiten que el terapeuta corrija algunos detalles de la ejecución de la misma. Su aplicación depende de la naturaleza de la propia tarea —que sea susceptible de representar en la consulta como, por ejemplo, algunos ejercicios de respiración para el control de la ansiedad; o la discusión ritualizada en caso de terapia de pareja en formato conjunto—.  — La posición de experto. Se plantea la tarea como la recomendación de un experto en la materia, conocedor del camino adecuado para la resolución del  problema. Para recurrir a la autoridad terapéutica hace falta que ésta haya sido  previamente reconocida por el paciente. La autoridad terapéutica no es algo que se supone, sino algo que se consigue, fundamentalmente, a base de buenos resultados con el propio paciente. Por este motivo, esta estrategia rara vez puede utilizarse en la primera consulta; en cambio, tiene más aplicación cuando el paciente ha tenido la oportunidad de comprobar que seguir las indicaciones del terapeuta ha sido  beneficioso para el curso de su problema y así lo reconoce.  — Utilizar la oposición al terapeuta. Cuando los pacientes se «resisten» y oponen a los planteamientos del terapeuta y durante la sesión han discutido sus definiciones del problema y le han llevado la contraria en sus razonamientos, no está todo perdido; se puede aprovechar esta postura oposicionista para proponerles la tarea de manera que se la tomen como un reto y demostrar, al hacerla, que el terapeuta está equivocado. Se recurre a algunas fórmulas verbales para crear este efecto: «No considero que seas capaz de…» ; «Creo que hacer… —lo que pretende que haga— no te ayudará a conseguir tu propósito». La idea general para vender la tarea es que el terapeuta anticipe las dificultades que van a percibir los pacientes y las comente para invalidar los argumentos, aun antes de 78

que los hayan expuesto. En definitiva, durante la pausa el equipo revisa la información recogida a lo largo de la primera fase y decide elogios, prescripción y estrategia de venta de la tarea. En todo ello se emplean entre cinco y diez minutos. Cuando el terapeuta no trabaja en equipo, estos mismos quehaceres los realiza solo, pero el tiempo empleado es similar, porque se dedica más tiempo a escribir la información recogida y, obviamente, menos al debate. 8.7. Segunda parte: «La intervención» En esta última parte de la entrevista, el terapeuta comunica el mensaje acordado con el equipo de la manera más fiel que le sea posible. Durante la pausa se han escrito los elogios y la prescripción, eligiendo las palabras que se considera que expresan mejor el mensaje que se quiere trasmitir; no sólo en cuanto al contenido y significado, sino también en el modo, en los aspectos formales del mensaje. Por ello se estima de fundamental importancia que el terapeuta sea fiel a lo que se ha acordado y escrito durante la reunión de equipo. Cuando se trabaja sin equipo, el terapeuta escribe igualmente los elogios y la prescripción, dedicando parte del tiempo de la pausa a elegir  cuidadosamente las palabras que expresan exactamente lo que quiere comunicar. Esta fidelidad a lo decidido y escrito durante la pausa se conjuga con la flexibilidad que requiere la aceptación de la tarea por parte de quienes tienen que recibirla, escucharla, considerarla y, en algunos casos, ejecutarla. Para ello, el terapeuta va exponiendo poco a poco su mensaje y está atento a si sus receptores dan muestras de comprenderlo y aceptarlo. Pequeñas pausas en el discurso, bastan para darles la oportunidad de expresar su asentimiento de comprensión, aceptación o ambos. Cuando así ocurre, el terapeuta sigue adelante con el plan previsto; pero cualquier signo de no haber comprendido, hace que el terapeuta amplíe las explicaciones, aunque tenga que salirse ligeramente del guión previsto; y cualquier oposición al mensaje, lleva al terapeuta a matizar, modificar, rectificar o, incluso, desdecirse en los casos de una oposición frontal a la tarea. En esta parte de la entrevista, las explicaciones tienen que ser concisas y destinadas exclusivamente a aclarar las dudas sobre la prescripción, con el fin de mejorar su ajuste y su cumplimiento. Si cualquiera de los que asisten a la sesión inician algún nuevo tema de conversación, éste se interrumpe directa y educadamente: «Esto que me cuentas es muy importante y me gustaría poder dedicarle suficiente tiempo y atención la próxima vez  que nos veamos». A menudo este comentario basta para que el asunto quede pospuesto.

Si, a pesar de todo, el paciente insiste en seguir adelante, el terapeuta valora si atender o desatender el comentario, en función más de la relación terapéutica, que del propio contenido de la información que el paciente quiere plantear. En otras palabras, si el terapeuta valora que al bloquear esta información, la relación terapéutica sufre más de lo que en ese momento es deseable y se pone en riesgo la continuidad misma del tratamiento, atiende el mensaje. Si, por el contrario, el terapeuta valora que la relación terapéutica está en condiciones de soportar que se bloquee el comentario del paciente, se elige esta opción como la idónea para enfatizar la importancia del mensaje transmitido en la intervención. 79

Una vez terminada la exposición del mensaje —elogio y prescripción—, el terapeuta  pregunta si desean concertar una nueva entrevista y, en caso afirmativo, cuándo les gustaría volver a la consulta. Se considera muy importante que los pacientes decidan la  periodicidad de las sesiones, para que así «dosifiquen» la ayuda de acuerdo a sus necesidades. Si son ellos los que solicitan la primera entrevista, ¿por qué no han de hacerlo con las demás? Lo más frecuente es que las sesiones se vayan espaciando a medida que avanza la psicoterapia y se van acercando a los objetivos. En cualquier caso, la respuesta a este planteamiento es una señal de cuánta ayuda consideran que necesitan. El terapeuta se acomoda a esta demanda en la medida de las posibilidades que le permita su agenda. También puede expresar su opinión sobre la periodicidad, si ésta no estuviera de acuerdo con la que manifiesta el paciente; pero se necesitan poderosos argumentos  para distanciarse del criterio de los pacientes respecto a la frecuencia de las sesiones. Al ofrecer una consulta antes de lo que el paciente desea, se pone en entredicho uno de los fundamentos de la capacidad de maniobra del terapeuta: que el paciente le necesita más de lo que él necesita al paciente. Se propone una consulta antes de lo que desean, sólo si se considera que hay algún riesgo importante para la salud física o para la vida del  paciente o de sus familiares y que adelantar la consulta puede evitarlo o atenuarlo. También si se tienen razones para pensar que acortando la periodicidad, se facilita la consecución de los objetivos o se acorta la duración del tratamiento. Cuando se retrasa una consulta se da la sensación de no disponibilidad, de recurso escaso, y esto tiende a aumentar la demanda y satura aún más el servicio —de la misma manera que la escasez de un alimento, provoca que previsoramente se acapare éste, lo que desemboca en mayor  escasez aún—. La razón más frecuente para retrasar una consulta respecto la demanda formulada por el paciente es la necesidad de que haya tiempo suficiente para poder  ejecutar la tarea que se ha prescrito. Tras concertar la siguiente entrevista, se da por concluida la sesión.

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Capítulo 9 PROTOCOLO PARA LAS SESIONES SUCESIVAS

Todas las entrevistas que van después de la primera se denominan genéricamente sesiones sucesivas y tienen una misma estructura formal. En Terapia Familiar Breve no  presentan diferencias sustanciales con respecto a la primera sesión. En las sesiones sucesivas, igual que en la primera, el objetivo del terapeuta es contribuir a la resolución del problema en el menor tiempo posible; si puede ser en esa misma sesión, mejor que esperar a la siguiente. Para ello se sigue hablando de los avances en relación a los objetivos definidos en las sesiones previas, de las antiguas y de las nuevas formas de abordar la queja y su resultado —excepciones y soluciones intentadas—. Las fases también son las mismas que las descritas para la primera entrevista —recogida de información, pausa e intervención— y la duración en tiempo también es similar, si se exceptúa el que se dedica en la primera entrevista a los preliminares —autorización del contexto y apertura de la historia clínica—.

9.1. Primera parte: «Recogida de información» Igual que en la primera entrevista, la opción más frecuente es empezar interesándose  por el cambio pretratamiento; en las sesiones sucesivas la interacción se inicia con la  pregunta «¿Qué va mejor?». Si informan de mejorías, se va atendiendo la descripción de los avances preguntando «¿Qué habéis hecho para conseguir estos cambios?» . Si dan explicaciones que dependen de ellos —atribución de control interno—, se pregunta «¿Qué podéis hacer para seguir en esta dirección?» . Si dicen saber cómo seguir   progresando, se revisan los objetivos definidos en la primera sesión: se trata de saber  cuáles consideran conseguidos y cuáles no. Si consideran que los objetivos están conseguidos o si dicen ser capaces de continuar trabajando ellos solos para conseguir los que les faltan, se acuerda con ellos el alta (ver protocolo de finalización del tratamiento). o obstante, se hace una pausa para consultar con el equipo, conocer su opinión y transmitirla a los pacientes. Si se trabaja sin equipo, se hace igualmente una pausa para revisar el camino recorrido y planificar el mensaje final. La opción descrita arriba es la más sencilla; la que lleva a la finalización del tratamiento y se sigue tal y como se ha descrito, con independencia de que ocurra en la 81

segunda o en otra sesión cualquiera (ver Figura 4: opción 1). A continuación se describen las opciones que se barajan en las sesiones sucesivas cuando la respuesta de los pacientes es diferente a la dada en el párrafo anterior. Cuando no hay informe de mejoría (ver Figura 4: opción 2). A la pregunta «¿Qué va mejor?», se responde «todo sigue igual» o «las cosas van aún peor» . Estas respuestas se consideran equivalentes; no es mejor una que otra. En cualquiera de los dos casos significa que la estrategia terapéutica utilizada no ha tenido el efecto deseado y el terapeuta tratará de explicarse qué ha sucedido para que la tarea no haya funcionado según lo previsto. Las explicaciones se buscan primero entre los planteamientos terapéuticos propios y después en las actitudes y comportamientos de ellos.

Primero, se revisa si se está trabajando para la consecución de los objetivos que desean o si, por descuido, se han olvidado éstos y se están proponiendo acciones para llegar a metas no deseadas por ellos. Toda desviación de sus objetivos, implica ofrecerles una disculpa y una rectificación por parte del terapeuta. Segundo, se cuestiona si la prescripción de comportamiento es coherente con la explicación dada a «¿Qué mantiene el problema?», es decir, si las propuestas de tarea de las sesiones precedentes están en la línea de la estrategia general de intervención. Cualquier desviación de la estrategia marcada, implica una rectificación en el proceso terapéutico con el fin de recuperar el camino previsto. Tercero, si se está trabajando para sus objetivos y se está dentro de la línea de intervención decidida, se revisa ésta por si se hubieran cometido errores en su derivación y poder así rectificar los planteamientos generales sostenidos en las sesiones  precedentes. Cuarto, se investiga cuál ha sido la cooperación de los pacientes con la tarea (ver 5.11. Modalidad de cooperación). Si la cooperación ha sido literal o modificada, el terapeuta se pregunta cómo es que las cosas no han cambiado, a pesar de haber hecho lo que se les 82

 pidió o algo similar. A priori caben dos respuestas: o bien, han seguido las instrucciones  por simple obediencia y esta artificialidad que introducen algunas tareas ha impedido o dificultado el cambio; o bien la tarea no afecta al proceso mantenedor del problema —o lo hace de una manera demasiado tangencial o periférica—, lo que implica algún error en la derivación de la misma al aplicar los esquemas descritos en el protocolo de la primera entrevista (ver apartado 8.6.2. La prescripción. Figuras 2 y 3). Si la cooperación ha sido nula, se revisan los aspectos formales de la prescripción. De una manera genérica, se  puede afirmar que cuando alguien no sigue una prescripción es porque no considera que a través de ella vaya a conseguir su propósito. Esto supone que la prescripción no se ha «vendido» adecuadamente, o que el terapeuta está trabajando un paso por delante del  paciente, de manera que éste no comprende de qué forma va a conseguir sus objetivos a través del comportamiento que propone el terapeuta. Por ejemplo, si unos padres consideran que su hijo tiene un déficit propio, inherente a su carácter, no van a hacer lo que el terapeuta les sugiere hasta que no piensen y hagan suya la idea de que el comportamiento de su hijo está, en alguna medida, en función del suyo propio. Otra opción es que la prescripción no se haya ajustado a sus posibilidades e idiosincrasia, es decir, que no hayan tenido ocasión de hacer lo prescrito por la naturaleza de la propia  prescripción. Después de todas estas consideraciones se plantea la posibilidad de que la forma de cooperar de este paciente con su tratamiento sea «nula» (de Shazer, 1986), cosa que se estima ocurre en un 15% de los casos (Rodríguez-Arias, 2004). Los casos de cooperación «opuesta» y «vaga» tienen también de una frecuencia residual y se consideran igualmente a la hora de explicar cómo es que una prescripción no ha funcionado tal y como estaba previsto. Quinto, los pacientes no quieren cambiar. Sólo se considera esta última explicación, después de haber descartado las cuatro anteriores. En ocasiones, la mejor respuesta a la  pregunta «¿Qué mantiene el problema?»  es que los pacientes están obteniendo algún  beneficio o ganancia por tener el problema. Esto es lo que desde otros enfoques terapéuticos se llama «los beneficios secundarios del síntoma» (Kwee, 1987). Desde el  punto de vista de la Terapia Familiar Breve, se considera que estos beneficios tienen que ser claros e incontrovertibles —realidad de primer orden (Watzlawick, 1992)— para considerar esta posibilidad, ya que es muy excepcional que las personas disfruten estando mal. Cuando, y después de haber pasado todos los filtros, se considera que el  paciente no quiere cambiar, se utiliza la intervención general de «los peligros de una mejoría» y se prescribe «no-cambio». Cuando no hacen atribución interna de los cambios (ver Figura 4: opción 3). En este caso describen y reconocen mejoría, pero no piensan que ellos hayan hecho algo para conseguir los cambios deseados. Se les pregunta por su explicación de los cambios — «Si no habéis hecho nada, ¿cómo explicáis que estéis mejor?» —, y se acepta ésta sea cual sea, enfatizando los aspectos que tienen que ver con sus propias acciones. Por ejemplo, en los casos que están tomando medicación, es frecuente que atribuyan la mejoría a la acción química del fármaco; se subraya que quienes se toman la pastilla son ellos, que lo hacen de manera voluntaria e intencional y que la medicación sostiene, como lo hacen 83

las muletas; pero quienes caminan son ellos. También se pueden confrontar algunas de sus explicaciones con el fin de que, en el proceso de buscar otras alternativas, lleguen a  posiciones más cercanas a su propio control. El terapeuta evita utilizar razonamientos  para convencerles de que los cambios tienen que ver con sus propias actitudes y acciones. Si al final de la primera parte de la entrevista no se ha conseguido ningún  progreso en la atribución de control interno sobre los cambios, se considera, durante la  pausa, la posibilidad de diseñar una prescripción para conseguir este propósito. Cuando se avanza en la dirección correcta, pero aún quedan objetivos por conseguir  (ver Figura 4: opción 4). Esta es una de las circunstancias más frecuentes y naturales de las sesiones sucesivas. Una vez que se han terminado de describir los cambios, con el trabajo correspondiente sobre las atribuciones de control interno, se les pregunta cuál es el siguiente paso que les gustaría dar. Se les ayuda a definir éste y se investigan excepciones y soluciones intentadas en relación al cambio que se plantean conseguir en esta sesión. Se pondrá especial cuidado en aprovechar los progresos conseguidos para facilitar los pasos sucesivos. Otro de los temas relevantes en las entrevistas sucesivas es recabar información sobre lo que han hecho en relación a las indicaciones recibidas durante la fase de intervención de la sesión anterior. Habitualmente ésta se deduce de la conversación terapéutica, sin necesidad de hacer una pregunta explícita al respecto. Pero si en algún momento de la entrevista el terapeuta necesita preguntar por la tarea —si la han hecho, cómo la han hecho y cuál ha sido su resultado—, lo hace de una manera directa y, si fuera necesario, les recuerda cuál fue la tarea prescrita en la sesión anterior. Lo importante es que antes de hacer la pausa y la reunión de equipo, se haya podido elegir, sin demasiadas dudas, entre una de las cinco posibles modalidades de cooperación que enuncia de Shazer  (1986) (ver Figura 5).

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Cuando ya se han investigado los cambios desde la última sesión, se ha trabajado con el control interno de los mismos, se han aclarado los diferentes pormenores en relación a las cuestiones pendientes de conseguir, y se han dilucidado los posibles errores en los casos que no avanzan según sus deseos y las previsiones del terapeuta, se les da la oportunidad de que comenten alguna novedad más, si la hubiere, o que, de una manera genérica, planteen alguna otra cuestión que les preocupe y deseen comentar. Se trata de transmitirles la sensación de que el terapeuta dispone del tiempo necesario para atenderles sin prisa y que ellos tienen la ocasión de exponer todos los temas que consideran relevantes para la correcta comprensión y tratamiento de su problema. El terapeuta valora si estos temas son pertinentes o no para la consecución de los objetivos y para decidir sobre la intervención de la sesión en curso y, en función de ello, da mayor  o menor importancia y tiempo a tales temas. Finalizadas estas cuestiones, y de la misma manera que en las primeras entrevistas, se hace una pausa para reunirse con el equipo o para reflexionar, cuando el terapeuta trabaja solo.

9.2. La pausa o reunión de equipo Tampoco aquí las tareas son muy diferentes de lo que se ha descrito arriba en referencia a esta misma fase de la primera entrevista. Se repasa, primero, la información recogida por si hubiera alguna divergencia, fijándose en los elementos claves para decidir sobre la intervención que se va a plantear a continuación. En segundo lugar, se decide la línea de intervención que se va a seguir y se debaten, si fuera necesario, los elementos controvertidos del proceso terapéutico. Estos debates son siempre concisos y 85

limitados en el tiempo, de manera que la pausa no se alargue mucho más de cinco o diez minutos. El tema fundamental es evaluar los planteamientos estratégicos que se están siguiendo en el abordaje del caso; para confirmarlos, afinarlos, modificarlos o cambiarlos. Por último, se escriben los elogios y se diseña la prescripción; teniendo en cuenta si ha habido mejoría o no, tanto desde el punto de vista del sistema familiar, como del sistema terapéutico, y la modalidad de cooperación que han exhibido cada uno de los asistentes (ver Figura 5). Por lo demás, se siguen los criterios expuestos en el Cuadro 1, los esquemas de las Figuras 2 y 3 y las ideas de las Tablas 10 y 11. Se consideran, asimismo, los aspectos de ajuste y venta de la tarea y se escribe la intervención tal y como se desea exponer a continuación en la segunda parte de la sesión.

9.3. Segunda parte: «La intervención» La fase de intervención también se desarrolla igual que en la primera entrevista: el terapeuta expone el elogio y la prescripción manteniéndose fiel a lo decidido y escrito durante la pausa y concierta la fecha de la siguiente consulta, dándoles la oportunidad de expresar sus deseos respecto del intervalo de la siguiente consulta y ateniéndose en la medida de lo posible a su demanda. Lo tratado en las sesiones sucesivas queda recogido en la historia clínica escrita según se expuso en el «protocolo de recogida de información» (ver Anexo 2). En este  protocolo se han descrito las secuencias más frecuentes; pero es posible que, por razones  particulares de un caso, se desarrollen temas no descritos en este protocolo por no ser  susceptibles de generalizar. De la misma manera que se explicaba en el protocolo de la  primera entrevista, éste también se propone como una guía flexible en la que las cuestiones relacionales y de proceso, se priorizan sobre los contenidos.

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Capítulo 10 PROTOCOLO PARA LA TERMINACIÓN DEL TRATAMIENTO

La terminación del tratamiento se produce a petición de los pacientes. Son ellos los que solicitan acudir a la primera consulta y los que van estableciendo, con su demanda, la periodicidad de las citas. También son ellos los que deciden que ya no necesitan más apoyo psicoterapéutico para recorrer el camino que supone vivir su vida tal y como consideran que deben vivirla. Esto no siempre significa que al dar por concluido el tratamiento, se hayan alcanzado los objetivos terapéuticos marcados en la primera sesión. Cuando se definen éstos, los pacientes consideran que no podrían llegar a ellos sin el concurso de la ayuda psicoterapéutica; cuando termina el tratamiento, o bien ya los han conseguido, o bien consideran que su consecución está a su alcance y que para ello no necesitan acudir a más consultas. Finalizar el tratamiento tampoco significa que los  pacientes no tengan ya ningún problema, sino, sencillamente, que se consideran capaces  para afrontar los eventos y retos —problemas— que su vida les plantea, sin la ayuda  psicoterapéutica. Aunque la opinión de los pacientes es fundamental en este momento —como en cualquier otro— del proceso psicoterapéutico, el terapeuta también tiene opinión al respecto y podrá mostrarse de acuerdo o no con el paciente sobre la finalización del tratamiento. Según que haya o no acuerdo y qué posición adopten unos y otros se abren tres posibilidades: 1. «El terapeuta piensa que se necesita más tratamiento, cuando el paciente propone concluirlo». Esta es una circunstancia infrecuente, porque la norma es confiar en el criterio del  paciente y considerarle el más cualificado para juzgar las cuestiones relativas a su propia evolución. Esto significa que, para que el terapeuta se esfuerce en retener a un paciente en el tratamiento, es necesario que su negativa a continuarlo pueda entenderse como una forma de evitar enfrentar el problema —segundo denominador común de las soluciones intentadas— y constituya, por tanto, una más de las soluciones ineficaces. El peligro es la pérdida de capacidad de maniobra, que se fundamenta en que el paciente necesita al terapeuta más de lo que éste necesita a aquél. Esta delicada situación terapéutica se maneja haciendo alguna concesión en cuanto al ritmo del proceso psicoterapéutico —  87

aplazando temporalmente el enfrentamiento con lo que quieren evitar—, redefiniendo el abandono del tratamiento como una forma de enfrentarse a lo que pretende evitar, o haciendo una predicción pesimista de la evolución del problema. En este último caso, si el paciente se lo toma como un reto y se ocupa de que la predicción pesimista del terapeuta sea equivocada, tendrá que hacerlo a costa de solucionar su problema; si, por el contrario, la predicción del terapeuta resulta acertada y el problema empeora, el paciente  podrá volver a confiar en el buen criterio del terapeuta. 2. «El terapeuta considera que ya no se necesitan más sesiones, cuando el paciente aún no se siente suficientemente seguro y desea que el tratamiento continúe». Esta es la opción más frecuente. El terapeuta revisa los objetivos definidos en la  primera entrevista y comprueba si, a juicio del paciente, éstos están conseguidos. Si no fuera así, el tratamiento continúa. Pero si se acuerda que se han alcanzado los objetivos, se pregunta al paciente si desea tratar algún otro tema o ampliar el alcance de lo tratado, de manera que se puedan justificar más sesiones. La opción más sencilla es cuando, en este proceso, el paciente accede y comprende que ha ya conseguido lo que se propone y que no necesita más sesiones. También puede ocurrir que el paciente muestre temor a dejar el tratamiento por la  posibilidad de una recaída, por falta de confianza en sus propios recursos para continuar  adelante sin el apoyo psicoterapéutico. Las alternativas que se abren es tratar este aspecto en la sesión y aplazar el cierre del tratamiento, o facilitar el acceso a la consulta dando una «cita abierta» 24, que podrá utilizar cuando lo considere necesario y con el compromiso, por parte del terapeuta, de que, en caso de necesitar otra consulta, será atendido en el plazo que él desee. Si, finalmente, el paciente plantea nuevas quejas en esta sesión, y si éstas son  pertinentes, se continúa el tratamiento definiendo nuevos objetivos. Si, en cambio, se entienden como una expresión de «enganche» con el tratamiento, se le pide acudir con más frecuencia de la que el propio paciente desea, para que sea él, el que se esfuerce en aplazar las sesiones, en alargar el período entre sesiones. 3. «El terapeuta, por último, considera que el tratamiento no está siendo efectivo y  propone la terminación del mismo, como una estrategia para recuperar la capacidad de maniobra o potenciar una postura activa por parte del paciente; o como una manera de facilitarle el acceso a otro tipo de tratamiento que pueda resultarle más eficaz para la resolución de su problema». En el primer supuesto, se trata de que el paciente ceda y el tratamiento continúe. Si de hecho accede a la finalización del tratamiento, se valora como que la estrategia no consiguió su propósito y, por tanto, resultó un fracaso. En el segundo caso, se deriva al paciente a otro profesional y a un abordaje diferente  —tratamiento farmacológico u otro modelo de tratamiento psicoterapéutico—; si aún así, el paciente insiste en continuar el tratamiento, se accede con la tranquilidad de saber  que el paciente se hace responsable de conseguir que el tratamiento alcance la eficacia que se desea.

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En la práctica la terminación del tratamiento adopta dos formas:  — En la primera de ellas, terapeutas y pacientes acuerdan que esta es la última sesión. El contenido general de la misma supone una revisión de los objetivos pactados para el tratamiento, durante la que el terapeuta va enfatizando aquellos comportamientos del  paciente que han contribuido a la resolución del problema y atribuyéndole control interno sobre los mismos. Si se acuerda que el problema está resuelto y los objetivos alcanzados, la sesión termina elogiando los comportamientos de los que han participado en el tratamiento, que han sido y siguen siendo, útiles para resolver el problema y conseguir los objetivos. Como instrucción se elige entre una prescripción del tipo «hágalo más» o, si ni siquiera esto es necesario, se opta por no dar tarea y el mensaje se compone sólo de elogios. Es menos frecuente, pero también puede ocurrir que un tratamiento se cierre de común acuerdo y sin que se hayan conseguido los objetivos, ni los pacientes consideren resuelto su problema. Esto implica que el paciente ha perdido su confianza en la capacidad del terapeuta para ayudarle en su problema y, 1) piensa consultar con otro  profesional —el terapeuta se ocupará de apoyar esta confianza en el otro profesional y en sus procedimientos terapéuticos—, 2) considera que no es la ayuda profesional la que va a contribuir a resolver su problema —el terapeuta elogia sus capacidades para la resolución del problema, con el fin de potenciar sus recursos—, o bien 3) su actitud es tan pesimista que piensa que su problema no tiene solución —el terapeuta se muestra de acuerdo y prescribe que abandone sus esfuerzos de solución, ya que de nada sirven (ver  dentro del apartado 8.5.4 el trabajo con expectativas de éxito). En la medida en que el  problema está mantenido por tales esfuerzos, si los abandona el problema mejorará—. En definitiva, cuando un tratamiento termina sin el resultado deseado, el propósito del terapeuta es que, tras la terminación, aumente la probabilidad de que se resuelva el  problema. En cualquiera de las circunstancias arriba comentadas, el paciente vuelve a rellenar el cuestionario de expectativas y la escala sobre el grado en que el problema afecta a su vida cotidiana (ver Anexo 4), que ya cumplimentó en los prolegómenos de la primera entrevista.  — En la segunda, los pacientes no acuden a una sesión previamente concertada. La última sesión celebrada no se definió como tal y, por consiguiente, ninguno de los  planteamientos anteriores tienen cabida. La última ha sido una sesión más y, pasados seis meses  —tiempo que se da de plazo para que el paciente vuelva a ponerse en contacto con el terapeuta—, se cierra el caso con la aplicación del protocolo de evaluación de resultados. Es muy poco frecuente que el terapeuta se ponga en contacto telefónico con un paciente que no ha acudido a una sesión programada. Se considera que tendrán razones para incumplir su compromiso y que son libres de hacerlo. La excepción es cuando la interrupción del tratamiento psicoterapéutico supone un riesgo previsible para la vida y la salud del paciente o de terceras personas. Para que este sea un argumento a favor de  ponerse en contacto con un paciente que no ha acudido a una cita, estos riesgos tienen 89

que ser nítidos e incontrovertibles —Realidad de Primer Orden (Watzlawick, 1992)— y es necesario disponer de alguna evidencia a favor de que la continuidad del tratamiento va a contribuir a evitarlos. Por lo demás, en Terapia Familiar Breve no se concede más trascendencia a la finalización del tratamiento. En la mayor parte de los casos la relación terapéutica ha sido corta en su duración y no muy intensa, ya que el terapeuta asume un rol de mero «catalizador» del cambio. El bienestar del paciente se plantea siempre como dependiente de él y de quienes con él viven —su familia—; el terapeuta se esfuerza en pasar  desapercibido en todo este proceso y por eso, en la última sesión, no se hace necesario, generalmente, ningún tipo de desenganche o «despedida» especial. Al finalizar esta sesión el equipo terapéutico o un observador debidamente entrenado y que no ha participado en el proceso terapéutico cierra el caso, tarea que supone rellenar  una ficha (ver Protocolo de Evaluación de Resultados) asignando valores a una serie de variables que van a permitir emitir un juicio sobre el resultado del caso.

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Capítulo 11 PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DE RESULTADOS

Una evaluación de resultados ideal requeriría recoger datos provenientes del sistema del paciente y del sistema terapéutico; a través de medidas independientes obtenidas con auto-informes, calificaciones y pruebas objetivas; monitorizar el proceso terapéutico sesión a sesión con cuestionarios y procedimientos observacionales convenientemente validados. Si se es pulcro y meticuloso en la recogida de la información y exhaustivo en la gama de variables que se tienen en cuenta, se puede estar muy seguro de no equivocarse al considerar un caso como exitoso o fracasado —validez interna—; sin embargo, la situación terapéutica sería tan «de laboratorio» que habría escasas oportunidades de generalizar los resultados  —validez externa—. Cualquier evaluación introduce un artificio en la situación terapéutica y produce una distancia de las condiciones naturales en las que ocurre. Cuanto más se aleje un procedimiento de estas condiciones naturales, menos posible es la generalización a la situación clínica; y cuanto menos se separe de ésta, mayor  incertidumbre en los procedimientos de evaluación. Así, se hace necesario llegar a un compromiso entre validez interna —seguridad de la medida que se aplica— y validez externa —posibilidad de generalizar los resultados al contexto clínico del que proceden  —. La solución de compromiso adoptada en la Consulta de Psicología del Hospital Virxe da Xunqueira es la que se expone en este protocolo de evaluación de resultados. Los autores consideramos que esta solución no rompe la naturalidad del contexto clínico en el que suceden las intervenciones psicoterapéuticas, recoge medidas aceptablemente rigurosas y define criterios suficientemente exigentes, como para considerar válidos los resultados obtenidos tras la aplicación de este protocolo, por otra parte, siempre sujeto a revisión y mejora.

11.1. Evaluación del resultado final Los pacientes acuden a la primera sesión porque ellos, algún familiar y/o el  profesional que los deriva consideran que están lo suficiente mal o que tienen un  problema susceptible de abordaje psicoterapéutico. Si el terapeuta acepta tratar el caso es  porque también piensa que hay un problema susceptible de mejorar con psicoterapia. De 91

todas las personas que podrían pronunciarse al inicio del tratamiento, la solución  pragmática es considerar válida la opinión que expresan quienes acuden a la consulta y el acuerdo de tratamiento a que llegan con el terapeuta. Se tiene además una medida de autoinforme sobre el estado actual del asunto por el que se solicita la consulta (ver Anexo 4). En el último ítem del cuestionario se pide una valoración de cero a diez de la dificultad por la que se solicita consulta. Este dato sólo se obtiene de aquellos pacientes con un nivel cultural suficiente como para comprender y responder a todos los ítems de esas escalas y sólo se aplica a los pacientes 25. Esta calificación, por tanto, no se tiene cuando el paciente es menor de 14 años y cuando tienen dificultades para responder al cuestionario en su conjunto. Sí se recoge, en cambio, cuando alguien acude como paciente con una demanda para un tercero —por  ejemplo, mujer que viene a la consulta para que su marido deje de beber—. Además de las informaciones que se reflejan en la historia clínica escrita, como en cualquier otra sesión sucesiva (ver Anexo 2) y con las peculiaridades expresadas en el «Protocolo para la Terminación del Tratamiento», en la última sesión se recogen un conjunto de indicadores a partir de los que se deriva el resultado alcanzado en cada caso. Algunos de estos indicadores (ver Tabla 12) son calificaciones y como tal, están influidas por la subjetividad de quienes los califican: por este motivo se requiere el acuerdo entre los diferentes calificadores. De esta manera, tanto los éxitos como los fracasos son considerados como tal, por un consenso entre diferentes calificadores. Desde una posición constructivista, el punto de vista que tiene cada participante está en función del papel que desempeña en el desarrollo del proceso terapéutico. El paciente tiene su punto de vista; el familiar, acompañante, cliente o no, también tiene el suyo. Por  su parte, el terapeuta ofrece otro punto de vista y el equipo o, mejor aún, cada  participante en el equipo tiene su visión particular. Ninguno tiene la «verdadera» visión,  porque no hay una «Realidad», más real que ninguna otra (Watzlawick, 1979). Pero el acuerdo entre las diferentes visiones, cuando lo hay, ofrece un consenso que valida la asignación de un calificativo o valor a cada indicador. En todos los casos se dispone de las calificaciones por parte de los observadores —  miembros del equipo terapéutico—; pero hay algunos indicadores que sólo se pueden recoger si el caso se ha cerrado por acuerdo entre pacientes y terapeutas (ver Protocolo de Terminación del Tratamiento). En el supuesto de que un caso termine porque los  pacientes no asistieron a la siguiente sesión convenida con ellos, se cierra seis meses después de la última sesión habida; y en estos casos no se dispone de los autoinformes que rellena el paciente en la última sesión y, por tanto, no puede establecerse la comparación con sus respuestas cuando cumplimentó ese mismo cuestionario el día de la  primera sesión.

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En definitiva, se dispone de una serie de indicadores, cada uno de ellos valorado independientemente de los otros, que tienen en cuenta las opiniones del sistema familiar   —de los que han participado en la consulta— y del equipo terapéutico —quienes están  participando como equipo en la última sesión o el día que corresponde cerrar el caso—. De acuerdo con estas calificaciones, el resultado final de un tratamiento psicoterapéutico  puede ser considerado como:  — Abandono. Cuando al final de la primera sesión se concierta una nueva cita a la que los pacientes no acuden. Si, por alguna razón, no se acuerda una segunda entrevista, el caso se cierra tras la primera sesión, especificando que no es un «abandono» y, por  tanto, quedará clasificado en otra de las categorías que definen la variable «resultado final».  — Éxito. Como mínimo es necesario que se disponga de uno de los dos indicadores llamados «objetivos» 26  y la opinión favorable del sistema terapéutico o del sistema 93

familiar (ver Tabla 12). Si no fuera posible disponer de ningún indicador objetivo, para lo cual es necesario que el paciente o familiar no se hayan referido en pasado a su queja en la última sesión celebrada y que los objetivos no hayan sido definidos de manera observable en las sesiones precedentes, se requiere el acuerdo entre el sistema terapéutico y el sistema familiar para poder calificar un caso como éxito —eventualidad que ocurre en menos del 1% de los casos considerados éxito—.  — Fracaso. Cuando no se cumplen criterios de éxito, es decir, no se han conseguido los objetivos terapéuticos, los pacientes no se refieren a su queja en pasado y no se informa de mejorías, ni por parte del sistema familiar, ni por parte del sistema terapéutico. También se considera fracaso cuando los indicadores de éxito provienen de una sola fuente. Por ejemplo, si se han conseguido los objetivos acordados en la primera sesión, pero los sistemas familiar y terapéutico están de acuerdo en que no ha habido mejoría; también cuando sólo el sistema familiar o sólo el terapéutico informan de mejoría, sin que se hayan conseguido los objetivos, ni hablen en pasado de la queja.  — Otros. Cuando no hay información suficiente para valorar los indicadores de resultado, cosa que suele suceder cuando un caso termina en la primera sesión y no cumple criterios de abandono. En cualquier evaluación de resultados, esta es una categoría residual; de lo contrario revelaría que se están considerando indicadores de los que no se suele disponer información y habría que proponer un cambio en los mismos, definiendo otros más relevantes o pertinentes para el modelo terapéutico que se aplica. Transponiendo estos criterios a la definición escalar del resultado final (ver Tabla 12),  para considerar un caso como éxito, hace falta que alcance una puntuación media superior a 0,75; un fracaso es aquel caso que no alcanza una puntuación media de 0,50. Los casos que quedan en el intervalo 0,50 – 0,75 se consideran dudosos; se pide la valoración de otro juez y si persiste la duda, se decide su clasificación en éxito o en fracaso por consenso, tras un debate entre los jueces que han participado en la evaluación del caso. En definitiva, el resultado final puede ser «abandono», «éxito», «fracaso» u «otros».

11.2. Evaluación del resultado en el seguimiento Tras un período de un año en los casos de abandono y de año y medio en los demás, se hace un seguimiento telefónico según el protocolo que se incluye en el Anexo 5 y en el que se valoran ocho indicadores (ver Tabla 13). Para que un resultado pueda ser  considerado exitoso en el seguimiento es necesario que consiga cinco de los ocho indicadores de resultado. Se clasifica como fracaso si sólo consigue tres indicadores. Se revisan éstos y se decide por consenso, atendiendo a criterios cualitativos, en caso de empate —cuatro indicadores favorables y cuatro desfavorables—. La idea general que subyace en todo este proceso de decisión es que si no se dispone de argumentos suficientes para que un caso pueda ser considerado éxito, entonces se valora como fracaso. Atendiendo a los criterios arriba explicados, los casos de abandono —con quienes se 94

contacta al año de la única sesión celebrada— pueden ser clasificados como éxito o como fracaso en el momento del seguimiento. Un abandono que ha conseguido resolver  su problema con sus propios medios o con ayuda —profesional o no—, se considera éxito en seguimiento. De la misma manera que el abandono que sigue quejándose del mismo problema por el que solicitó consulta, se considera un fracaso. Sería muy largo y no es este el lugar apropiado para discutir el concepto de causalidad. Baste decir que en la evaluación de resultados no se pretende hacer una atribución formal del resultado terapéutico al trabajo desarrollado durante la psicoterapia dentro o fuera de la sesión, sino sólo se informa de la «coincidencia» de eventos y circunstancias clínicas que se asocian, con determinado grado de probabilidad, a un resultado al final de las sesiones y/o en el seguimiento; sin que ello suponga que dicho resultado se considere causado y producido directa o indirectamente por el tratamiento. aturalmente, y por los mismos motivos, tampoco puede afirmarse que el trabajo  psicoterapéutico no tenga nada que ver con el resultado obtenido.

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En el primer caso —éxito—, si el paciente ha conseguido resolver el problema sin más ayuda, ¿puede afirmarse que lo hablado en la única sesión no ha jugado ningún rol en los cambios que, autónomamente, ha decidido el paciente? Y si ha decidido pedir la ayuda de otro profesional, ¿el resultado hubiera sido el mismo sin el concurso de la única sesión celebrada? Seguramente, no. Puede objetarse que la experiencia de una sola sesión es, probablemente, limitada y que cabe suponer que el buen resultado derive de experiencias ajenas a la sesión, o del trabajo de otro profesional si es que hizo otra consulta. ¿Esto significa que cuando se ha trabajado muchas sesiones se está seguro de  poder atribuir el resultado al trabajo psicoterapéutico? Quienes contesten afirmativamente, tendrán que decir a partir de cuántas sesiones se puede hacer esta atribución: ¿Tres, no y cuatro, sí? ¿Nueve, no y diez, sí? Seguramente es más prudente informar de una probabilidad de asociación o coincidencia de determinados eventos en algunas circunstancias definidas. En el segundo caso —fracaso—, si el problema continúa al año de haber tenido lugar  la sesión, es necesario considerar que no se aprovechó la oportunidad que dio el paciente  para trabajar y resolver y, de alguna manera, hay que valorar este resultado como no deseable o fracaso. De nuevo, atribuir aquí la responsabilidad al paciente —no perseveró en una solución que podría haberle servido—, al terapeuta —no fue capaz de convencer  al paciente de la bondad de sus propuestas— a la relación entre terapeuta y paciente —  no se produjo la suficiente empatía, autoridad, confianza o alianza terapéutica— o al  propio enfoque de psicoterapia —sus presupuestos no se ajustaron a los deseos del  paciente— es, en cualquier caso, una cuestión de creencias indemostrables. Los casos que en el resultado final fueron éxito, en el seguimiento pueden seguir  siendo éxito o, si cumplen criterios de fracaso, son clasificados como recaída. Los clasificados como fracaso al final del tratamiento, pueden seguir siendo fracaso en el seguimiento o, si han conseguido superar el problema, pasan a considerarse éxito. Por las mismas razones arriba comentadas, no se hace una atribución de este éxito a lo realizado en la consulta; de igual manera que en los casos de fracaso, tampoco se piensa que sea la intervención psicoterapéutica la única responsable del mismo. Sin embargo, se registran estas asociaciones y se busca una explicación teórica en relación con lo sucedido en la  psicoterapia. No porque se considere que ésta sea responsable de éxitos y fracasos, sino  porque es la asociación que mejor puede guiar decisiones futuras. Por último, la categoría «otros» se clasifica en el momento del seguimiento como éxito o fracaso, según los criterios arriba expuestos. En resumen, el resultado en el seguimiento puede ser «éxito», «recaída» y «fracaso». La categoría «éxito» la conforman los que fueron éxito al final del tratamiento y mantienen lo conseguido, los que abandonaron y los del grupo «otros» que han resuelto su problema, y los que fueron clasificados como fracaso al final del tratamiento, pero que han conseguido resolver cuando se contacta con ellos año y medio después de finalizado el tratamiento. La categoría «fracaso» en seguimiento se compone de los que ya fueron fracaso al terminar el tratamiento, los que abandonaron y los del grupo «otros», que siguen sin resolver cuando se hace el seguimiento. Por último, el grupo 96

«recaída» se compone exclusivamente por aquellos casos que cumpliendo criterios de éxito al final del tratamiento, cumplen criterios de fracaso cuando se hace el seguimiento.

11.3. Presentación del informe de resultados El informe sobre los resultados tiene que contener toda la información que el lector  necesita para poder interpretarlos según su propio criterio. En términos generales, el resultado de una intervención psicoterapéutica compara la evaluación inicial con la final. Los pacientes tienen una serie de problemas al inicio del tratamiento sobre los que se definen unos objetivos, que implican ciertos cambios en el comportamiento, en el funcionamiento familiar o en la visión del mundo que tienen los pacientes en este momento. Al final del tratamiento se pueden haber conseguido estos objetivos de cambio o no. Sin embargo, un tratamiento psicoterapéutico es un proceso con un principio, un desarrollo y un final. Y éste, lógicamente, no es absoluto. Por una parte, depende de cómo se defina la finalización del tratamiento (ver capítulo 10: «Protocolo para la terminación del tratamiento»). Por otra, el día que finaliza un tratamiento  psicoterapéutico, para los pacientes empieza el resto de su vida, que es donde tienen que funcionar los cambios que se hayan podido introducir durante la psicoterapia. Por este motivo, una buena evaluación de resultados tiene que hacer una tercera medida tras un  período de tiempo. En cada uno de estos momentos se ofrece una «fotografía» que representa un punto de la evolución de los pacientes y sus familias. Como cualquier otra evolución es cambiante, tiene altos y bajos. Así, se puede elegir un momento más o menos favorable de la evolución familiar para tomar la medida de resultado y esta elección afecta necesariamente al informe. Si el investigador elige el más favorable, sus resultados van a estar «inflados»; si, por el contrario —cosa infrecuente—, elige uno desfavorable, sus resultados van a resultar pesimistas. En ambos casos se están ofreciendo resultados igualmente falaces. Para garantizar la transparencia necesaria en la evaluación de los resultados se tienen que cumplir, al menos, dos condiciones:  — El informe tiene que incluir la evaluación de todos los casos que han demandado tratamiento, con independencia de que hayan concluido según el  protocolo o no. De esta manera, se informa por separado de los abandonos y de los casos que no han concluido (ver Figura 6). Los primeros porque son casos que se intentaron tratar y no se trataron y los últimos porque son casos que se alargan más de lo previsto —al menos en Terapia Familiar Breve— y cabe pensar que en éstos, el tratamiento está contribuyendo a crear una dependencia incompatible con la deseada competencia y autonomía, que habitualmente se propone como objetivo general de cualquier tratamiento psicoterapéutico.  — Hay que hacer explícitas las decisiones respecto del momento en que se evalúa que, además, tiene que ser el mismo para todos los casos. De esta manera, 97

se facilita la comparación entre diferentes muestras y se deja al azar la posibilidad de compensar el resultado de unos casos, que se observan en un momento favorable, con otros, que se hace en uno desfavorable.

Teniendo en cuenta estos criterios, en la Consulta de Psicología del Hospital Virxe da Xunqueira se han tomado las siguientes decisiones para presentar los resultados que se obtienen con la intervención psicoterapéutica: 1. Cada muestra se compone por todos los casos que inician tratamiento  psicoterapéutico en un año natural. De esta manera se puede ver la evolución de los resultados a lo largo de los años. Si un año los porcentajes de resultado se desvían significativamente de «la norma», se pueden tomar decisiones para corregir o mantener  tal desviación, según sea un resultado deseable o no deseable. 2. Para considerar el resultado final, las muestras se cierran el último día de diciembre del año siguiente al que se ha iniciado la intervención psicoterapéutica. Así, todos los casos que inician tratamiento en el año 2000 tienen la oportunidad de evolucionar  durante ese año y hasta el 31 de diciembre de 2001. Los casos que no se hayan cerrado en esta fecha, se consideran no terminados o «enganchados» al tratamiento y no se contabilizan las sesiones posteriores a esta fecha. 3. Se hacen tres medidas: una al inicio del tratamiento, otra en la última sesión y la tercera tras un año y medio —un año en los casos de abandono—. La comparación entre la primera y la última sesión es obvia. En cambio, el intervalo de seguimiento es una decisión voluntaria que requiere justificación. Como norma se ha decidido hacer el seguimiento al año y medio, porque parece un período razonable: ni demasiado largo, lo que retrasaría de forma injustificada el conocimiento de la evolución de los casos y 98

 podría no tener mucho sentido preguntar por el estado de algo que ya pasó hace demasiado tiempo; ni demasiado corto, ofreciendo unos datos provisionales de recaída. Este último aspecto es esencial para decidir el momento del seguimiento. Intervalos demasiado cortos subestiman la recaída, ya que no tienen en cuenta casos que van a recaer después de que se ha hecho el seguimiento. Y de la misma manera, intervalos demasiado largos la sobrestiman, al considerar recaída procesos, probablemente, diferentes. Por ejemplo, una pareja que resuelve un problema de celos, ¿significa que ya nunca más en toda su vida podrán volver a tener celos? Si cinco años más tarde vuelven a tener otro problema de celos, ¿es necesario considerar que han recaído en el mismo  problema? Si así fuera y dadas las tasas actuales de recaída (inferior al 20% RodríguezArias y cols., 2004) habría que recomendar a todas las parejas que quieran «vivir felices» asistir preventivamente a unas sesiones de psicoterapia. 4. Se informa por separado de la evolución de los casos en función del subgrupo de resultado final al que han sido asignados. Así, se estudia la evolución de los abandonos, de los éxitos, de los fracasos y de los casos que no terminan el tratamiento en la fecha de cierre de la evaluación del resultado final —el último día de diciembre del año siguiente al que se ha iniciado el tratamiento— (ver Figura 7).

5. Los análisis estadísticos que se pueden aplicar al conjunto de datos que se generan desde el protocolo de evaluación de resultados aquí descrito son muy diversos. Desde el punto de vista de la estadística descriptiva  —frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas, media y desviación típica  para las cuantitativas—, se sugiere describir los datos por grupos de variables: 99

sociológicas, clínicas, específicas del modelo, temporales y de resultados (ver Protocolo de recogida de información y Anexo 3). Además es necesario informar de los indicadores de resultado —final y de seguimiento  — y cómo se relacionan con las categorías para que el lector pueda evaluar los criterios o indicadores que han llevado a calificar un caso con un determinado resultado. Es muy interesante la información que se deriva de un análisis comparativo entre los grupos de resultado. Para ello se cruzan las variables de resultado con las sociológicas, clínicas y específicas del modelo. Se estima así, la probabilidad de obtener un resultado terapéutico en función del valor de las citadas variables que pueden considerarse como  predictoras. Por último, resulta muy revelador el estudio de las variables temporales, ya que éste se  presume como uno de los puntos fuertes de la Terapia Familiar Breve. Tal vez no se  pueda demostrar que este enfoque es superior —más eficaz— en cuanto a porcentajes de éxito al de otros modelos de tratamiento psicoterapéutico; pero, probablemente, sí se  puedan ofrecer datos de una mayor eficiencia: mismos resultados en menos tiempo, con menos gasto, menos esfuerzo del profesional y menos sufrimiento de los pacientes y sus familias. Con esta meta estamos comprometidos los autores. Animamos al lector a que se «suba a este carro». Evaluar los resultados de los tratamientos psicoterapéuticos es casi un imperativo ético, una forma de mostrar respeto por las familias destinatarias de nuestro trabajo y, sin duda, una garantía de satisfacción personal.

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A modo de conclusión. Carta personal a lectores

Querido lector:  No te conocemos y por eso no sabemos qué tipo de relación prefieres establecer con nosotros. Si acabas de comprar el libro y has empezado a leerlo por aquí: Bienvenido al  principio. Ya sabes algo de la circularidad que asume el enfoque sistémico, y por tanto, este libro, no te resultará ajeno. Nosotros también pensamos que el orden está —o debería estar— subvertido y que principio y final se funden y confunden, dando lugar a situaciones curiosas, paradójicas, en las que el problema es la solución y la solución se encuentra mejor cuando no se busca. Por eso, pensamos que este es el momento de trabajar; no de leer. Si hasta ahora has trabajado, la lectura de este libro no es imprescindible para que lo sigas haciendo con la misma eficacia y satisfacción a que estás habituado. Te proponemos que al final de la lectura de esta carta, vayas al índice y te familiarices con los procedimientos que se describen. Así podrás consultarlos cada vez que pienses que pueden resultarte pertinentes para ayudarte a decidir sobre alguna cuestión pragmática de tu trabajo. Si, por el contrario, has llegado hasta aquí después de haber leído las páginas  precedentes… gracias, por tu interés y paciencia. Es nuestro deseo que ahora pienses que lo leído tiene aplicación en tu trabajo. Si así es, ha llegado el momento de trabajar. Se trata de que tu también pongas en un papel las reflexiones que te ha suscitado la lectura del texto, introduzcas las modificaciones que consideres oportunas para mejorar el ajuste de los protocolos que proponemos a tu situación, a las familias con las que trabajas y a tus características personales —gustos, preferencias y habilidades—. Si decides colocar  este libro en tu despacho y cerca de tu mesa de trabajo, para nosotros será un placer, que colma con creces el trabajo que ahora termina. Por nuestra parte, hemos hecho un esfuerzo para describir con detalle lo que hacemos en nuestro trabajo clínico. Hemos tratado de hacer explícitos los criterios que nos guían  para tomar las decisiones que se requieren a lo largo del proceso psicoterapéutico. El hecho de tenerlos claros, muchas veces nos ayuda a parecer imaginativos. No es cierto: la imaginación se asienta en la seguridad de los procesos técnicos. En otras palabras, cuando no es necesario dedicar tiempo a decidir sobre qué procedimientos aplicar, es 101

cuando la imaginación encuentra su sitio. Y esta ha sido nuestra intención: permitirte que no pierdas tiempo en las decisiones de  proceso. Así dispondrás de más tiempo para entrar en relación con los destinatarios de tu trabajo y disfrutar de una conversación terapéutica relajada. Porque los casos «imposibles» (Duncan, Hubble y Millar, 2003) o «intimidantes» (Fisch y Schalnger, 2002) son pocos y sólo se meten en la cabeza de los terapeutas cuando éstos se empeñan en no pensar con orden. Además, casi siempre se resuelven con sorprendente facilidad. A veces no; no pienses que todo está resuelto. Nuestra aspiración es que los protocolos que hemos escrito contribuyan a reducir la incertidumbre de la situación  psicoterapéutica. Además, estamos bastante seguros de que estos protocolos tienen aplicación en contextos diferentes. Conocemos algunos colegas —sería presuntuoso decir muchos—  que lo están aplicando en los centros escolares, en el mundo laboral y en los servicios sociales con buenos resultados y cierta satisfacción personal. En fin, queremos decirte, por último, que hemos aprendido mucho al escribir este libro: nos hemos visto obligados a precisar algunos conceptos y a afinar los  procedimientos que hasta este momento utilizábamos en nuestro trabajo diario. Creemos que las familias con las que trabajamos ya se están beneficiando de este trabajo y, en consecuencia, esperamos que nuestros resultados sean cada vez mejores para ellos. uestro objetivo es que tú puedas compartir esta misma idea, que un día puedas contarnos cómo estás haciendo para que «tus familias» consigan antes sus propósitos y que enriquezcas este texto con la creatividad de tus aportaciones. Para cualquier duda o consulta estamos a tu disposición en nuestra dirección de correo electrónico:  [email protected] [email protected] Gracias.

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 NOTAS  1 Referencia PGIDITØ2SAN95201. 2 La palabra «contexto» no aparece reconocida en el diccionario de la Real Academia Española. En español la  palabra correcta sería «situación», pero el uso de la palabra contexto para referirse a la situación clínica en la que ocurre la acción, está tan extendido entre los psicoterapeutas, que hemos preferido simultanear este anglicismo, unto a la más correcta expresión en español, para referirnos con estas dos palabras a un mismo concepto. 3 Psichotherapy y Counseling en inglés. 4 En clínica suele hablarse de paciente o cliente, en educación de alumno, en servicios sociales y en orientación  profesional de usuario. Aquí se va a elegir este último sustantivo porque pensamos que es más genérico y así el lector podrá aplicar la guía a su propio contexto, dándole a los destinatarios de sus servicios profesionales el nombre que considere más adecuado. 5 Se entiende familia en sentido amplio y se considera familiar a cualquier persona perteneciente al entorno de quien hace la consulta. 6 Para los autores, «empíricamente validado» significa que el psicoterapeuta dispone de alguna prueba fiable y válida desde su propio enfoque, en la que apoyar sus creencias psicoterapéuticas (Rodríguez Morejón, 2004). 7  A menudo la forma de denominar a quienes acuden a un servicio de salud en demanda de atención  profesional, denota posiciones terapéuticas, filosóficas o políticas. Los autores pretendemos que este texto esté al margen de las controversias entre escuelas terapéuticas en torno a la forma de denominar a quienes demandan nuestros servicios profesionales. Por este motivo hemos optado por denominar «usuario», a quien acude o puede acudir a cualquier tipo de servicio de salud; «enfermo», al que es portador de una enfermedad o discapacidad quiera o no curarse; «cliente» a quien hace una demanda, esté o no enfermo; y «paciente» a quien se nombra como «persona con un problema», acepte o no este calificativo y haga o no demanda al respecto. En terapia familiar es relativamente frecuente que estén en la consulta varios miembros de una familia. Uno de ellos es el paciente —que, de acuerdo con el calificativo de su familia, es el que «tiene el problema»— y otros son los familiares, que pueden acudir en calidad de meros acompañantes o ser los verdaderos clientes —quienes demandan el tratamiento— del servicio. Hechas estas  precisiones, los autores queremos explicitar que en la redacción de este texto utilizaremos como genéricos «paciente», «familia» o «asistente» a la consulta, de manera que cuando no se esté dirimiendo ningún aspecto terapéutico que afecte de manera diferente a clientes, enfermos y pacientes, utilizaremos indistintamente esos tres vocablos para aludir a quienes acuden a la consulta. 8 Sólo un 21% de las intervenciones del terapeuta tienen un formato interrogativo (Altuna, Beyebach, Piqueras y Rodríguez-Arias, 1988a, p. 109) y un incremento del patrón pregunta-respuesta en las primeras entrevistas se asocia con abandono (Altuna, Beyebach, Piqueras y Rodríguez-Arias, 1988b). 9  Jay Haley se refiere, irónicamente, al reflejo como una técnica específica para ocultar la ignorancia del terapeuta ante sus pacientes (Haley, 1980b). 10 Cuando se dispone de autorización para la grabación en vídeo se recoge el tiempo de duración de la sesión, tanto en las sucesivas, como en la primera entrevista. 11 Cuando el terapeuta trabaja solo, sin equipo, pide igualmente a los asistentes que salgan a la sala de espera y escribe la información tal y como se ha descrito que se hace en el «Protocolo de recogida de información» y diseña igualmente el mensaje que va a transmitir en la intervención. 12  Cuando se trabaja en equipo lo habitual es que éste esté formado por dos personas: el terapeuta y un observador que va registrando la información según se expuso en el protocolo correspondiente. Excepcionalmente el equipo es más amplio.

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13 Este procedimiento se omite si el caso viene derivado de la Consulta de Psiquiatría o de Enfermería, pues estos profesionales ya han abierto la historia y recogido la información que se pide en este momento. 14 Este apartado se incluye en la descripción de la primera entrevista, pero es común, y se aplica de la misma manera, en cualquiera de las entrevistas sucesivas. 15 Se recomienda al lector interesado en este tema la lectura de la fuente original, mucho más rica en matices que el breve resumen aquí expuesto (Bandler y Grinder, 1980). 16  El ejemplo clásico es: «Si llueve (p), entonces la tierra está mojada (q)». Para que esta afirmación sea verdadera hace falta que llueva y que la tierra esté mojada. Si llueve, pero la tierra no está mojada o si la tierra está mojada, pero no llueve, la afirmación en conjunto es falsa; así como si no llueve y la tierra no está mojada. 17 El lector puede añadir nuevas maniobras terapéuticas y muchos más ejemplos. 18 Nótese que la comunicación ocurre necesariamente en el momento presente y en este mismo momento se  puede hablar de acontecimientos pasados —evocándolos ahora a través de la memoria— y de planes de futuro —  imaginando cómo será lo que todavía no es—. 19 Para cuestiones relacionadas con la salud, se alcanza la mayoría de edad a los 16 años (Ley 41/2002 art. 9.3);  por tanto, es cuestionable si unos padres pueden «obligar» a cambiar a su hijo o hija por encima de esta edad; y si hay razones para atender una demanda de los padres en este sentido y en contra de la voluntad del adolescente. En Terapia Familiar Breve se considera que el objeto del tratamiento es un sistema: la familia. En este sentido, el terapeuta puede atender las demandas de cualquiera de sus componentes, incluso si se trata de una petición de cambio para otros —padres que quieren que sus hijos sean menos rebeldes, esposas o esposos que desean que sus maridos no beban tanto o hijos que quieren que sus padres sean más comprensivos—, sin que esto suponga un dilema ético, ya que se trabaja para los objetivos de cada uno, que son propios, aunque puedan referirse a cambios de comportamiento en un tercero. 20 En un sistema público de salud, como el español, en el que los usuarios disponen de un acceso relativamente libre, tal circunstancia —poner fin a un tratamiento—, no puede hacerse sin explicación y en contra de la voluntad de los usuarios; pero sí puede desaconsejarse la continuidad, mientras no se den determinadas circunstancias que hagan viables los esfuerzos terapéuticos. 21 Las expectativas de éxito son las que con más frecuencia cuestionan la continuidad misma del tratamiento y  por eso es con las que más se suele trabajar en la primera entrevista. Considerarse poco competente para abordar el  problema o pensar que uno no puede hacer nada para resolverlo, entra dentro de las circunstancias relativamente habituales del trabajo psicoterapéutico. Los datos disponibles en la Consulta de Psicología del Hospital Virxe da Xunqueira indican que no llega al 10% de los casos, en los que hay un problema de expectativas que requiere una atención prioritaria en la primera entrevista. 22  Para el protocolo de investigación, basta con que haya una sola pareja excepción-objetivo que estén relacionados para anotar «Sí» en esta variable. 23  Steve de Shazer declaró la muerte de la Resistencia y junto a sus colegas hicieron un ritual fúnebre para enterrarla (de Shazer c.p.). Esto no impide que algunos la desenterremos de vez en cuando, para que como el mismísimo Cid Campeador, pueda ganar algunas batallas después de muerta. En definitiva, se trata de una construcción de realidad como cualquier otra de las utilizadas en este manual. 24  Se llama «cita abierta» porque no tiene cerrada la fecha. Es un procedimiento habitual de la Consulta de Psicología del Hospital Virxe da Xunqueira. Se piensa que al aumentar la accesibilidad del servicio disminuye la demanda asistencial y mejora la gestión de la agenda. 25 No hay ninguna dificultad para que el cuestionario lo rellenen también los otros asistentes a la consulta. Es más, es especialmente interesante tener esta información de quien es el cliente. Sin embargo, se ha optado por 

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aplicarlo sólo a los pacientes mayores de 14 años y con un nivel de compresión suficiente, por simplificar este aspecto de la recogida de datos. Los autores somos conscientes de que con esta decisión renunciamos a una información relevante en algunos casos —no en todos— y pensamos que los beneficios de esta simplificación son en conjunto superiores a las pérdidas. 26  Se llaman objetivos aquellos indicadores que no dependen directamente de la opinión subjetiva de los calificadores. De los indicadores de la Tabla 12 cumplen esta condición las referencias en tiempo pasado a la queja —por ejemplo, si el paciente dice: «Cuando estaba deprimido no tenía ganas ni de levantarme de la cama»— y la consecución, o no, de los objetivos que han sido definidos de forma observable —por ejemplo: si uno de los objetivos definidos como señal de haber superado el problema es: «Haremos el viaje que llevamos años  posponiendo», saber si este objetivo se ha conseguido o no, no depende ni de la valoración del terapeuta, ni de la de los pacientes—.

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