Terapia de Interacción Padres-hijos - Rafael Ferro García & Lourdes Ascanio

TERAPIA DE INTERACCIÓN PADRES-HIJOS Un tratamiento infantil basado en la evidencia

PROYECTO EDITORIAL

TERAPIAS DE TERCERA GENERACIÓN Director Marino Pérez Pérez

TERAPIA DE INTERA INTERACCIÓN CCIÓN PADRES-HIJOS Un tratamiento infantil basado en la evidencia Rafael Ferro García Lourdes Ascanio Velasco Velasco

© Rafael Ferro García Lourdes Ascanio Velasco © EDITORIAL SÍNTESIS, S. A. Vallehermoso, 34. 28015 Madrid Teléfono: 91 593 20 98 www.sintesis.com

Impreso en España. Printed in Spain Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones penales y el resarcimiento resarcimiento civil previstos en las las leyes, reproducir, reproducir, registrar o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente, por cualquier sistema de recuperación y por cualquier medio, sea mecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o cualquier otro, sin la autorización previa por escrit de Editorial Síntesis, S. A.

Índice

....................................................... ........................................................ ....................................................... ........................... Prólogo ...........................

1. 1.1. Introducción Descripción del uso del libro libro y de los capítulos

.................................................... ........................ ......................................................... ................................ ... ......... ............. Surgimiento de la PCIT ........................... ....................................................... ............................... ... Características ........................ .................................................... ....................................................... ........................... Ámbitos de aplicación .......................... ...................................................... .................................... ........

1.2. 1.3. 1.4. 1.5. Factores que afectan a la efectividad, a la adhesión y al desgaste hacia la terapia ........................ ................................................... ...........................

2. Aplicación de la PCIT de 2.1. Principios conductuales básicos 2.2.

.......................... ................................ ...................................................... .... ............... ........ ............... ................ ............... ............ ..... Procedimiento ............................ ........................................................ .................................................. ...................... 2.2.1. Estructura temporal temporal de la terapia ........ ............... ............... .............. ...... 2.2.2. Curso de la terapia .......................... ...................................................... ............................... ... 2.2.3. Evalua Evaluación ción ........................... ....................................................... .............................................. .................. 2.2.4. Fases o componentes ............................ ....................................................... ...........................

3. Material de evaluación evaluación e intervención 3.1. Instrumentos de evaluación y de observación

............... ................... .............. ........ ...... (ECBI) .......... ..............

3.1.1. Eyberg Child Behavior Inventory Inventory 3.1.2. Sutter-E Sutter-Eyberg yberg Student Behavior Invento Inventory ry (SESBI)

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Terapia de interacción padres-hijos

3.1.3. Dyadic Parent-Child Parent-Child Interaction Coding System (DPICS) .......................... ....................................................... ................................................... ...................... 3.1.4. Otros instrumentos instrumen tos ......................... ...................................................... ................................ ...

3.2. Material de intervención ......................... ..................................................... ................................ .... 3.2.1. Material dirigido al terapeuta ....... ............... ................ ............... ............ ..... 3.2.2. Material dirigido a los padres ....... ............... ............... ............... .............. ...... 3.2.3. Material opcional ....................................................... ........................... ................................ .... ........................................................ ................................................... ....................... 3.3. Equipamiento ............................

4. 4.1. Estudios sobre efectividad y eficacia Estudios sobre efectividad 4.2.

...................... .......................... ....................................................... ............................ ........................... 4.1.1. Estudios clínicos de caso único ....... ............... ................ ............... ............ ..... 4.1.2. Estudios de efectividad con grupos ........ ................ ............... ............ ..... ...................................................... .................................... ........ Estudios sobre eficacia ..........................

4.2.1. Estudios con diseños entregrupos con medidas pre- y postratamiento ............................. 4.2.2. Estudios con diseños entregrupos con grupos control ........................... ....................................................... ................................ .... 4.2.3. Estudios con diseños entregrupos aleatorizados ..... 4.2.4. Estudios con diseños factoriales ........ ............... ............... ................ ........... ...

4.3. Estudios sobre eficiencia y sobre prevención ....... ............... ............ 4.3.1. Estudios sobre eficiencia ........ ................ ............... ............... ............... ............... .......... 4.3.2. Estudios sobre prevención y sobre factores predictores predictor es de efectividad ....... ............... ............... ............... ............... ............... ..........

4.4. Conclusiones .......................... ...................................................... ....................................................... ...........................

5. Adaptación a la escuela 5.1. Terapia de interacción profesor-niño 5.2.

5.3.

........................ ................................ ..................................................... ... ............... ....... ............... ............... ............ Características de la TCIT ........................... ...................................................... ........................... 5.2.1. Adaptaciones en la CDI ........ ................ ............... ............... ............... ............... .......... 5.2.2. Adaptaciones en la PDI ........ ............... ............... ................ ............... ............... ............ 5.2.3. Medidas de evaluación ........................... ................................................. ...................... ............... ................ ............... ............... ............ Estudios de de eficacia y efectividad .......

6. 6.1. Otras adaptaciones Adaptación al hogar 6.2. Adaptación a

.......................... ......................................... ...................................................... ............. ...................................................... .......................... ......................................... ............. distintos formatos ........ ................ ............... ............... ................ ........... ...

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ndice

6.2.1. Forma abreviada ......................... ..................................................... .................................... ........ 6.2.2. PCIT en grupo ........................ .................................................... ......................................... .............

6.3. Aplicación a otros problemas ........ ............... ............... ............... ............... ................ ............ 6.3.1. Trastornos de ansiedad ............................ .................................................. ...................... 6.3.2. Conductas problemáticas en el retraso global del desarrollo y trastorno del espectro del autismo 6.3.3. Problemas del lenguaje ............................ .................................................. ...................... 6.3.4. Conductas problemáticas en niños con enfermedades crónicas o en situaciones hospitalarias ........................ .................................................... .............................................. .................. 6.3.5. En niños víctimas de estrés postraumático ... ........... ............ 6.3.6. Depresión infantil ............................ ........................................................ ............................... ...

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6.4.1. Niños menores de 2 años ....... ............... ............... ............... ............... ............... .......... 6.4.2. Niños mayores de 7 años ........ ................ ............... ............... ................ ............... .......

146 147 147 149 149 151

6.5. Adaptación a minorías étnicas y a diferentes diferentes culturas culturas y países ......................... ..................................................... ........................................................ ......................................... .............

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6.4. Adaptación a diferentes edades ....... ............... ............... ............... ................ ............... .......

7. 7.1. PCIT y terapias contextuales Combinando la FAP con la PCIT

....................... ................ ............... ................ ........... ... ............... ........ ............... ................ ............... ....... ............... ............... ............... .............. ...... Combinando la ACT con la PCIT ....... 7.2.1. ACT en PCIT con niños ....... ............... ............... ............... ............... ............... .......... 7.2.2. ACT en PCIT con padres ....... ............... ................ ............... ............... .............. ......

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7.3. Combinando la la PCIT con otras terapias contextuales ......................... ..................................................... ......................................... .............

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7.2.

8. 8.1. Nuevas direcciones de la PCIT Nuevas direcciones Nuevas

...................... ............... ............... .............. ...... ........................................................ ............................ ......................................... ............. 8.1.1. PCIT online ............................ ........................................................ ......................................... ............. 8.1.2. Habilidades del terapeuta ....... ............... ................ ............... ............... .............. ...... Conclusiones generales ......................... Conclusiones ..................................................... .................................... ........

175 175 176 179 182

Bibliografía ........................... ....................................................... ........................................................ .................................................. ......................

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8.2.

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Prólogo

Comenzamos a leer sobre la terapia de interacción padres-hijos (en inglés, Parent-Child Interaction Therapy [PCIT]) hace ya por lo menos diez años. Su descubrimiento nos vino o, mejor, nos sobrevino, al realizar una revisión sobre las novedades en los tratamientos conductuales para la infancia y la adolescencia, trabajo que nalmente terminó siendo una publicación. Nos sorprendió que la PCIT tuviera tantísimos estudios experimentales, publicaciones teóricas y grupos experimentales trabajando en ella. También nos impresionó la importancia que se daba a las interacciones personales, a la idea de crear una buena relación entre el terapeuta y la familia, con el objetivo de conseguir una buena relación entre padres e hijos, trabajando directamente con los padres, y moldeándolos para convertirlos en agentes de cambio, a través de una situación de juego con el niño. Esta última idea nos pareció fantástica: ¿qué situación más natural puede darse con un niño que el juego? La mayoría de los padres lo obvian y no sa ben jugar con sus hijos. Utilizar Utilizar el juego juego como contexto contexto para enseñar a los padres a aplicar técnicas operantes es una de las características que diferencian a la PCIT de otros programas para padres. En aquel momento estábamos un poco decepcionados con los programas de padres que existían y que realizaban intervenciones nomotéticas, basadas en meras instrucciones. Esta terapia fue una alternativa para nosotros. Pero lo que más nos sorprendió fue que en este país no se conociera y no se aplicara, siendo un tratamiento infantil basado 9


en la evidencia. A excepción, eso sí, de unos pocos profesionales, como nuestro compañero el profesor Antonio Fernández Parra, de la Universidad de Granada, que lo incluyó en su libro de prácticas de psicología clínica clínica infantil, infantil, allá por el año 2005, 2005, o la compañera IgnaIgnacia Arruabarrena, de la Universidad del País Vasco, interesada en dar a conocer programas basados en la evidencia en nuestro país, entre ellos la PCIT, e implantarlos en los servicios públicos; y seguro que alguien se nos escapa. Existen escasos trabajos en español, excepto, por un lado, la adaptación de uno de los cuestionarios de la terapia a cargo del pediatra Santiago García Tornel, por otro lado, el trabajo de Enrique Ojembarrena Martínez, que desgraciadamente ha tenido escasa transcendencia dentro de la psicología clínica, y por último, más recientemente, una versión traducida a nuestro idioma de un artículo de Urquiza y Timmer (2012) sobre la terapia y su aplicación en el caso de un niño con conductas agresivas. Tras el descubrimiento de la terapia, decidimos rápidamente ponerla en práctica y seguir formándonos en ella. Conforme íbamos avanzando en su conocimiento y práctica, más nos llegaba a convencer de su valía. La rapidez en sus resultados, las mejoras en las relaciones familiares, la naturalidad de su aplicación y la promoción correspondiente de la generalización nos llevó a platearnos su difusión a través del campo clínico. Fruto de este proyecto surgieron las publicaciones publicacion es de algunos algunos casos casos clínicos, clínicos, las primeras primeras en nuestro idioidioma, un artículo de revisión en una revista de tan amplia divulgación como Papeles del Psicólogo consiguientee realización de talleres. Psicólogo y la consiguient Tras estos inicios sabemos que se ha llegado a difundir y ya se está aplicando en la Universidad de Málaga, por el profesor Luis Valero en varios casos clínicos, y que imaginamos abrirá una nueva línea de investigación. Es por todo esto por lo que la escritura de este libro sigue esa misma línea de divulgació divulgaciónn y de acercamiento de esta terapia a compañeros de profesión que, como nosotros, buscan hacer una psicología de calidad, promoviendo e interviniendo interviniendo a través de terapias basadas en la evidencia y con un amplio cuerpo de estudios de ecacia y efecti vidad que sustenten sus benecios. Este libro ve la luz gracias a muchas personas. Queremos agradecer a la Editorial Síntesis que aceptara este proyecto desde el primer momento. Al coordinador de esta colección, Marino Pérez Álvarez, que lo valoró positivamente y que, con su actitud visionaria y proacti10

Prólogo

va, lo incluyó dentro de una colección sobre terapias de tercera generación, ya que comparte con ellas su origen, su losofía y, actualmen te, la PCIT se combina e integra con otras de estas terapias. A Rosario Vaca Ferrer, por ser nuestra lectora de pruebas y por sus comentarios animosos de los primeros primero s borradores que escribimos. escri bimos. A Miguel Ángel López Bermúdez, por su valiosa opinión, como siempre, sobre los capítulos más comprometidos. A Luis Valero Aguayo, por su ayuda incondicional durante todo el proceso, por su iluminación sobre los capítulos de revisión bibliográca y de instrumentos, por sus prontas respuestas sobre dudas de metodologí metodología, a, de algunas referencias bibliográcas, por su diligencia, aun sin tener tiempo, este libro no podría ser así sin su ayuda. Finalmente, a los asistentes a simposios y conferencias y a los alumnos de los talleres que impartimos sobre el tema, que con su entusiasmo e interés nos han motivado a embarcarnos en esta aventura. Del mismo modo, una parte de este libro es fruto del esfuerzo de nuestras familias y por ello se lo dedicamos. Y a nuestras parejas, por estar ahí.

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1 Introducción Intr oducción

Los problemas de comportamiento son los motivos más comunes por los que se atiende a niños pequeños en las clínicas de salud mental (Bagner, Coxe et al., 2015). Este tipo de problemática agrupa diculdicul tades como la desobediencia, la oposición, la agresividad, el trastorno negativista desaante (TND), el trastorno por décit de atención e hiperactividad hiperactivid ad (TDAH), el trastorno explosivo intermitente intermitente o el trastorno de conducta. Todos estos problemas pueden derivar en complicaciones tales como inadaptación social, familiar o escolar (Ferro y Ascanio, 2014). La terapia de interacción padres-hijos (PCIT, en adelante) es una alternativa a la intervención clásica en niños con problemas de conducta y en sus familias. Aunque surge en los años 70 del siglo XX, puede considerarse como una novedad en nuestro país. Como señala Pérez-Álvarez (2014) en su libro Las terapias de tercera generación generación como terapias contextuales , de la misma editorial que nos acoge, y que introduce la colección a la que pertenece este manual, “si bien [el clínico] ha de estar abierto a lo que puede haber de nuevo, lo nuevo pueden ser viejas ideas reelaboradas” reelaboradas” (p. 16). Así, la novedad de de esta terapia estriba especialmente en su forma de intervenir, basándose en métodos operantes ya conocidos y en inuencias de otras terapias tradicionales. Por tanto, el objetivo de este libro es presentar las características fundamentales de esta terapia, su procedimiento, y los 13


estudios más importantes hasta el momento que avalan su ecacia y efectividad; también sus adaptaciones: a la escuela, al hogar, etc. Además, se presentan nuevas direcciones que resultan prometedoras, como la posibilidad de combinar la PCIT con terapias contextuales como la terapia de aceptación y compromiso (ACT [Hayes, Strosahl y Wilson, 1999]) y la psicoterapia analítica funcional (FAP [Kohlen berg y Tsai, 1991]). Como ya se ha indicado, la PCIT fue desarrollada en los años 70 del pasado siglo por Sheila Eyberg para familias con niños de 2 a 7 años con problemas de conducta disruptiva. Desde entonces hasta la actualidad, esta terapia ha ido ampliando su área de intervención, aplicándose en diferentes problemas, contextos, culturas, etc., y desarrollando un amplio cuerpo de investigación que respalda su ecacia. Actualmente continúan investigándose nuevas direccio nes, con resultados prometedores. prometedores. Su origen puede contextualizarse dentro del movimiento del análisis aplicado de la conducta. Esta tradición o corriente parte del paradigma del condicionamiento operante, con técnicas como el análisis funcional, el control de estímulo y el manejo de contingencias, entre otras. Cabe señalar que la PCIT no forma parte de las terapias denominadas “contextuales”, a pesar de partir del mismo movimiento y tener variables en común, como se verá en el capítulo 7. De manera más explícita, la PCIT ha recibido inuencias del entrenamiento de padres y de la terapia de juego tradicional.

1.1. Descripción del uso del libro y de los capítulos Este libro no se trata de una traducción de los manuales de PCIT ya existentes, sino que más bien consiste en una elaboración en nuestro idioma de un nuevo manual que introduce qué es la PCIT y cómo se aplica, y hace una revisión exhaustiva de la literatura existente hasta el momento sobre la terapia. Los capítulos tratan de que el lector haga un recorrido a través de esta terapia, desde su origen, descrito en este primer capítulo, hasta el enfoque de las futuras direcciones de la terapia, aún en procesos experimentales, en el último. Es decir, desde las inuencias más tra dicionales hasta un futuro en el que la terapia se combina con terapias contextuales o se aplica a través de nuevas tecnologías. 14

ntroducción

En este primer capítulo se expone el origen de la terapia, las inuencias recibidas a lo largo de su desarrollo y las características más importantes que denen la PCIT. El capítulo 2 comienza ex poniendo poni endo de form formaa brev brevee los prin principi cipios os cond conductu uctuales ales bási básicos cos que la sustentan. Dicha exposición, antes de describir el procedimiento per se s e para aplicar la terapia, no es casual: es necesario conocerlos para pode poderr interv int ervenir enir con ella e lla de d e maner ma neraa efecti ef ectiva. va. En E n este est e segundo seg undo capítulo se describe la aplicación de la terapia. Durante su lectura se debe tener en cuenta que la PCIT es una terapia idiosincrática, es decir, que se adapta a cada familia, por lo que los pasos, los tiempos que se exponen, etc. podrían variar dependiendo de cada caso. El capítulo 3 presenta los instrumentos de evaluación, el material de intervención y el equipamiento necesarios para intervenir, y se describen ejemplos reales de familias que han recibido o están recibiendo tratamiento. Para escribir el capítulo 4 se ha llevado a cabo una revisión lo más exhaustiva posible de los estudios de ecacia, efectividad, eciencia y prevención encontrados hasta el momento, intentado ofrecer al lector datos para poder exponer estos estudios de la manera más dedigna posible. Los capítulos 5 y 6 presentan diferentes adaptaciones de la terapia. Las numerosas adaptaciones existentes en diferentes formatos, contextos, problemas, etc. reejan la potencia y la fuerza de la PCIT PCIT,, y su aceptación por part partee de dife diferen rentes tes profe p rofesion sionales ales y poblac pob lacione iones, s, espec e specialm ialmente ente en el ámbito escolar. La PCIT puede combinarse con las terapias contextuales, y en los últimos años comienzan a emerger aplicaciones de este tipo; por ello, a esta temática se dedica el capítulo 7. El capítulo 8 concluye el libro y presenta nuevas direcciones de utilidad de la terapia, relacionándola con las nuevas tecnologías y las aplicaciones online. Al nal del libro se ofrece una biblio grafía con las referencias que se han considerado fundamentales, puesto pues to que q ue en e n la web de la l a editor ed itorial ial (www.sin (www.sintesi tesis.c s.com) om) pued puedee enen contrarse la totalidad de las referencias utilizadas por los autores para esc escribi ribirr este es te manua m anuall e igua igualmen lmente te se s e puede pu ede cons consulta ultarr un res resuumen esquematizado de todos los trabajos revisados en el capítulo 4 (anexo 4.1). Como podrá comprobar el lector, son múltiples las ocasiones en las que se citan los manuales de PCIT de Eyberg (Eyberg, 1999; Ey berg y Funderburk, 2011) 2011) y las dos ediciones del manual de PCIT de Hembree-Kigin y McNeil (Hembree-Kigin y McNeil, 1995; McNeil 15


y Hembree-Kigin, 2011). Los de Eyberg son protocolos que descri ben cómo aplicar la intervención y cabe destacar que del protocolo de 2011 existe una versión traducida al español. Los de Hembree-Kigin y McNeil describen el procedimiento y lo acompañan de una parte más teórica, aunque no están está n traducidos a nuestro idioma. Además se puede descargar de la red un libro interactivo (Jent, Weinstein, Simpson, Gisbert y Simmons, 2014) para las familias que están reci biendo PCIT o la han nalizado, es decir, decir, es el único manual de PCIT dirigido expresamente a los padres y no al terapeuta. Su objetivo es actuar de soporte para los padres que van a aplicar las habilidades aprendidas en sesión en casa. Aunque como se verá, no se trata de un recurso esencial a la hora de aplicar la PCIT. A lo largo de este libro, se utiliza el término “padres” como genérico del masculino y femenino, y se reere tanto a padres como a madres, como a cualquier tutor o cuidador; y también se usan los términos “niños” o “hijos” como genéricos del masculino y femenino. Del mismo modo se usan los términos “profesores” y “terapeutas” como formas genéricas del masculino y femenino.

1.2. Surgimiento de la PCIT Eyberg recibió su formación en las universidades de Nebraska y Oregón (EE. UU.) y actualmente es profesora emérita en la Universidad de Florida, y ejerce sus funciones en el Departamento de Psicología Clínica y de la Salud. También es directora de la web ocial de la PCIT (www.pcit.org), es autora de más de 150 publicaciones, junto con múltiples investigaciones, talleres, etc., y ha recibido premios y honores por su labor relacionados con la psicología del niño y la familia. Esta autora tuvo contacto en su experiencia doctoral y posdoctoral principalmentee con dos aproximaciones teóricas relacionadas con la principalment psicología infantil: el entrenamiento entrenamiento de padres, padres, que que fue el enfoque enfoque del tratamiento más usado desde los años 70, y la terapia de juego. Así, la integración de los componentes esenciales de ambas marcó el inicio del desarrollo de la PCIT, además de la inuencia del trabajo de otros autores. A continuación, se hará un repaso breve de las terapias o los elementos terapéuticos que más han inuido en el desarrollo de la PCIT (gura 1.1). 16

Introducción

Figura 1.1. Inuencias recibidas por la PCIT PCIT..

Según Funderburk y Eyberg (2011), en un principio Eyberg estuvo en contacto con programas de entrenamiento de padres, a través de los cuales el terapeuta enseñaba técnicas operantes para que los padres las aplicar aplicaran an al comporta comportamiento miento de sus hijos en casa; estos programass consider programa consideraban aban a los padres como agentes de cambio directos de la conducta de sus hijos. Además, Además, los padres podían aportar datos semanales respecto a la conducta problemática de los niños y su función para ajustar la intervención. Posteriormente, la terapia de juego llevada a cabo por Axline (1947) fomentaba las habilidades del terapeuta sobre el comportamiento y emociones del niño mientras jugaba con él, para lograr la aceptación de este. Es decir, era el terapeuta el que promovía el cambio en el niño a través de las siguientes habilidades: 1. Escuchaba al niño y le seguía seguía en el juego, permitiéndole permitiéndole expresar pensamientos y emociones, sin hacer críticas. 2. Respondía al niño intentando transmitirle aceptación, empatía, calidez, etc. 3. Verbaliza erbalizaba ba el juego y el comportamiento del niño. 4. Hacía saber al niño que lo que este hacía era importante. En ese contexto de validación, el terapeuta ayuda al niño a resolver problemas. Tras estas experiencias, Eyberg se planteó el benecio de crear un vínculo y un contexto de validación, no entre el niño y el terapeuta, como sucedía en la terapia de juego tradicional, sino entre el niño y sus padres. Para ello, habría que enseñar a los padres a usar las habilidades de la terapia de juego, empleadas hasta ahora solo por los terapeutas. Esto no solo reforzaría el vínculo entre padres e hijos, sino que además reduciría los enfados de los niños con problemas 17


de conducta disruptiva. Dichas habilidades podían combinarse con el aprendizaje de técnicas de disciplina y el establecimiento de límites, como aquellas enseñadas en los entrenamientos de padres más tradicionales. La base teórica que dio forma a la terapia se asentó sobre el tra bajo de Baumrind B aumrind (1967) y su perspect perspectiva iva de d e los estilos parental parentales. es. La investigación de esta autora asociaba diferentes estilos parentales con los resultados en los comportamientos infantiles (Querido, Bearss y Eyberg, 2002). Las investigaciones de Baumrind demostraron que aquellos padres que tenían un perl sensible y atento, con una comunicación clara y que establecían límites conseguían que el niño tuviera una conducta más regulada o saludable a medida que crecía. La fase de interacción dirigida por el niño (en inglés, Child-Directed Interaction [CDI]) de la terapia está relacionada con la teoría del apego y trata de enseñar habilidades para mejorar la relación con este. Según Querido et al. (2002), tanto Hobbs (1982) como Kazdin (1985) establecen que una relación de apego estable y segura, y una relación saludable, son piezas clave para un desarrollo social, com portamental y emocional en los niños. La L a otra fase, interacción interac ción dirigida por los padres (Parent-Directed Interaction [PDI]), se relaciona con la teoría del aprendizaje social que, as u vez, hace referencia a la teoría de la coerción de Patterson (1982). Según esta, las conductas disruptivas del niño se desarrollan y mantienen a través de reforzamientos parentales, como prestar atención o permitir el escape de las demandas (McNeil y Hembree-Kigin, 2011). Así, la fase PDI precisamente tiene como objetivo enseñar a los padres habilidades de disciplina en las que se establezcan límites claros y se apliquen consecuencias consistentes y sistemáticas a los comportamientos problemáticos. No obstante, la inuencia más directa fue la recibida del trabajo de Hanf (1969). Según señala la propia Eyberg (1988), Hanf trazó un modelo de trabajo con madres de niños con problemas de desarrollo y el objetivo era incrementar la obediencia de estos. Intervenía a través de dos fases: en la primera, se les instruía para permitir que el niño dirigiera el juego y, al mismo tiempo, atendieran las conductas positivas de este. En la segunda fase, se les enseñaba a dar órdenes, elogiar la obediencia de su hijo y aplicar tiempo fuera cuando el niño no fuera obediente. Se trabajaba conjuntamente con las madres y el niño 18

ntroducción

en sesiones, sesiones, y las madres recibían comentarios del terapeuta sobre sus habilidades a través de un equipamiento tecnológico (un receptor en el oído). Aunque la aproximación de Hanf producía cambios en el com portamiento portamie nto rápidos y claros, Eyberg reconocí reconocíaa que la terapia de juego tradicional tradic ional tenía además ad emás mucho que ofrecer of recer a las familias fam ilias con esta problemática, haciendo énfasis en el desarrollo de una relación terapéutica cálida y segura (McNeil y Hembree-Kigin, 2011). 2011). Así, a partir de estas inuenci inuencias, as, la PCIT fue desarrol desarrollada lada con el objetivo de establecer una relación entre padres e hijos afectiva y amorosa, en la cual los padres pudieran enseñar a sus hijos habilidades prosociales y decrementar las conductas disruptivas a través del juego (Eyberg, 1988). Coincidimos con la idea de Hembree-Kigin y Mc Neil (1995) y de McNeil y Hembree-Kigin Hembree-Kig in (2011) en que el juego es el principal medio a través del cual los niños desarrollan habilidades de solución de problemas, y se trabaja adaptándose a su nivel de desarrollo. La PCIT salió a la luz por primera vez en 1974 en un estudio piloto de efectividad. A partir de este, se incrementaron los estudios dedicados a medir la efectividad de la terapia, y se desarrollaron tres instrumentos de evaluación: el Dyadic Parent-Child Interaction Coding System, el Eyberg Child Behavior Inventory (“Inventario Ey berg para la Conducta en Niños”) y el Therapy Attitude Inventory Inventory,, que se describirán en el capítulo 3. La segunda década de la terapia estuvo más enfocada a estudiar su ecacia y generalización, y se ob tuvieron resultados exitosos. En su tercera década, se sumaron a los estudios anteriores otros dedicados a su adaptación a diferentes pro blemas, contextos, contextos, grupos culturales, etc. En la actualidad, actualidad, la la PCIT se aplica en Estados Unidos, Australia, Asia, Europa y Oriente Medio. Está reconocida como una terapia basada en la evidencia según la Society of Clinical Child and Adolescent Psychology (http://effectivechildtherapy.org/content/specic-evidence-based-treatment-pro grams#6), la National Child Traumatic Stress Network (http://www. nctsn.org/content/parent-child-interaction-therapy-pcit-certification-series), la California Evidence-Based Clearinghouse for Children Welfare (http://www.cebc4cw.org), el Chadwick Center for Children and Families (http://www.chadwickcenter.org/TCS/tcs. htm), y el Youth Violence: A Report of the Surgeon General (http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK44295), entre otros organismos. 19


1.3. Características La PCIT tiene una serie de características que la denen como una nueva forma de intervenir. La gura 1.2 las resume.

Figura 1.2. Características fundamentales de la PCIT PCIT..

– Intervención Intervención con los padres y el niño a la vez. La PCIT parte de que el camino más efectivo para tratar los problemas infantiles es intervenir directamente sobr sobree las relaciones entre padres e hijos, entrenan entrenando do a los padres para que aplique apliquenn las habilidades habili dades terapéuticas en la terapia de juego enseñadas por terapeutas de conducta. Hembree-Kigin y McNeil (1995) señalan que es decisivo que cualquier trabajo terapéutico dirigido a preescolares preescolar es o a niños en edad escolar involucre directamente directamente a los cuidadores del niño. Estos son la clave para conseguir el cambio de comportamiento, de la misma manera que son los que podrían estar manteniendo el problema. En ocasiones acuden a consulta padres que demandan una intervención hacia su hijo para que este cambie. Por consiguiente, llegan con la idea de que sea el terapeuta quien se encargue de cambiar el com portamiento portamien to de de su hijo, “habland “hablandoo con con él” él” durante durante una hora a la 20

ntroducción

semana. En estos casos, solemos preguntarles a los padres qué les parecería contar con un terapeuta en casa 24 horas al día. Ante el frecuente entusiasmo que encontramos en la respuesta, le ofrecemos formarlos a ellos para que sean los propios tera peutas de sus sus hijos, hijos, fuera del contexto clínico, y todas todas las las horas horas del día. No se trata de formarlos académicamente, sino de enseñarles y entrenarles para que sean capaces de aplicar las mismas habilidades que el terapeuta haría en consulta, con su hijo. – Entr Entrenami enamiento ento dir directo ecto de la interacci interacción ón padr padres-hi es-hijos. jos. El entrenamiento directo es a la vez el corazón y el arte de la PCIT (Hembree-Kigin y McNeil, 1995; McNeil y Hembree-Kigin, 2011). A través de la observación y del moldeamiento m oldeamiento inmediato del comportamiento de los padres, se consigue que se cam bie el patrón de verbalizac verbalización ión y de comporta comportamiento miento con su su hijo (Eyberg, 1988). El hecho de que el terapeuta pueda ofrecer a los padres comentarios comentarios de manera inmediata inmediata mientr mientras as intera interactúan ctúan con sus hijos presenta varias ventajas (Hembree-Kigin y Mc Neil, 1995; 1995; McNeil y Hembree-Kig Hembree-Kigin, in, 2011): 2011): 1. Los errores parentales se pueden corregir rápidamente, antes de que esos comportamientos erróneos queden arraigados durante el tiempo de práctica en casa. 2. Permite que el terapeuta adapte y ajuste el entrenamiento a la familia a medida que surgen los problemas, presentando modelos de las habilidades a los padres. 3. El terapeuta puede ofrecer el ánimo y el apoyo apoyo necesario a los padres, ya que muchos de ellos carecen de conanza para usar usar nuevas nuevas habilidad habilidades. es. 4. Se consigue un aprendizaje más rápido, con un entrenamiento a través de aproximaciones sucesivas. 5. Permite tener información dedigna de lo que ocurre duran te la interacción, pues los padres no siempre son reporteros precisos precis os de su comportamiento comportamiento o del de su hijo. Conar Conar en la información que dan los padres sobre las habilidades que ellos usan o de la respuesta de su hijo puede dar lugar a una percepción percepc ión errónea errónea de de la evolució evoluciónn del tratami tratamiento. ento. Por tanto, ser inmediato a la hora de realizar comentarios a los padres, ser breve, conciso, ser más directivo al principio 21


del tratamiento, etc. son algunas de las habilidades que tiene que aprender el terapeuta para entrenar a los padres, como se verá más adelante. – Uso de datos para guiar el tratamiento . La mayoría de las sesiones de entrenamiento en la PCIT comienzan con la observación de la interacción padres e hijos en una situación de juego. En función de los datos recogidos durante esta sesión se planea el entrenamiento. Además, a través de esos datos se puede determinar cuándo los padres están preparados para pasar pas ar de una fase de la terapia terapia a la siguient siguientee e, incluso, incluso, para nalizarla. Es decir, al adaptar la intervención a cada familia, a través de los datos recogidos en cada sesión, se consigue que cada familia reciba el número de sesiones que más les convenga. – Sensibilidad hacia aspectos del desarrollo. Es importante que los padres tengan cierto conocimiento sobre los comportamientos de su hijo respecto a su desarrollo. Para ello, un terapeuta que trabaje con la PCIT debe tener conocimientos básicos so bre estos aspectos. Muchos Muchos de los problemas de la interacción interacción padres-hijos están relacionados con objetivos de autonomía y expectativas de desarrollo inapropiados de los propios padres (Ferro, Vives y Ascanio, 2009). Se deben adaptar los juegos y las tareas que se demanden al nivel de desarrollo de los niños. No se conseguirá éxito si se pretende que un niño de 4 años siga instrucciones muy complejas o si se refuerzan habilidades que el menor ejecuta sin ningún esfuerzo. – Intervención temprana. Según Eyberg (1988) muchos de los problemas de comportamiento de los niños pequeños se esta blecen o se intensican a través de las primeras interacciones entre padres e hijos, por lo que una intervención temprana es crítica. Con frecuencia acuden a consulta familias con hijos que presentan conductas disruptivas desde sus primeros años, pero reconocen no haber acudido acudido antes a un profesional profesional con la la esperanza de que esos problemas fueran menos intensos con el paso del tiempo. tiempo. Sin embargo, embargo, la interacción interacción que encontramos encontramos en estas familias está tan deteriorada que la intervención se hace menos efectiva. Existen varias explicaciones por las que una terapia aplicada durante los años preescolares puede ser más efectiva que otros tratamientos que se inician después de 22

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que el niño cumpla 7 años (Hembree-Kigin y McNeil, 1995; McNeil y Hembree-Kigin, 2011): 1. Los problemas en niños niños preescolares preescolares suelen estar menos menos arraigados que en niños mayores, quienes ya tienen una mayor historia con el problema. 2. Intervenir con padres de niños preescolares es mucho más potente, pues su inuenci inuenciaa es mayor mayor,, sin entrar en compe tencia con la inuencia de la escuela, los amigos, etc. 3. Los niños más pequeños pequeños tienen menos recursos recursos cognitivos cognitivos que los mayores a la hora de plantearse intervenciones intervenciones conductuales que no les agraden, y son menos escépticos cuando los padres comienzan de repente a aplicar atención a su buen comportamiento. comportamiento. 4. Los niños más pequeños con conductas problemáticas suelen mostrar cariño hacia sus padres, conductas de cooperación, etc., lo que puede no ocurrir en niños más mayores, cuya interacción con sus padres podría estar más deteriorada. – Equipamien Equipamiento to y espaci espacio o especi especializa alizado do . Fundamentalmente la PCIT se realiza en dos salas, cada una de ellas con un uso diferente. Una de las salas está destinada a la interacción del padre o la madre y su hijo, y debe contener, al menos, una mesa, tres sillas (una para uno de los padres, otra para el niño y la tercera para aplicar el tiempo fuera) y juguetes. A menudo se hace alusión a esta como la “sala de juegos”, pues es e s donde las familias juegan. La otra sala, o “sala de observación” es aquella en la que desempeña parte de su trabajo el terapeuta. Desde esta sala este observa y moldea la interacción entre padres e hijos. Además, se necesita una infraestructura que permita conectar la sala de juegos con la sala de observación, para que el terapeuta pueda ver y oír lo que que sucede sucede y hablar hablar con los padres duran durante te el entrenamiento. En la PCIT se utilizan un cristal unidireccional que conecte las dos salas y un intercomunicador con c on micrófono (un receptor en el oído para los padres y un micrófono por el que habla el terapeuta). En el capítulo 3 se dedica un apartado al equipamiento y al espacio especializado . – Patr Patrones ones de interacción. La PCIT se centra en patrones de interacción o clases de respuestas más que en conductas con23


cretas (Ferro y Ascanio, Ascanio, 2014). En la PCIT se parte de que las conductas problemáticas problemáticas que presentan la mayoría de los niños que acuden a consulta con problemas de comportamiento disruptivo tienen dos funciones: conseguir atención o estimulación o escapar de las demandas. Así, ambas fases de la terapia (CDI y PDI) están dirigidas a intervenir sobre estas dos funciones. Además, Además, según nuestra experiencia nos parece útil enseñar a los padres a analizar funcionalmente las conductas de los niños y aplicar consecuencias en función de estos análisis. – Filosofía positiva, positiva, no juiciosa. juiciosa. El terapeuta debe intentar aplicar con los padres las mismas habilidades que les enseñará ellos a poner en práctica con sus hijos. Es decir, el terapeuta debe aprovechar cualquier oportunidad para elogiar lo que hagan bien los padres, describir las cosas que resuelvan de forma correcta, etc. y ha de ser lo menos crítico y juicioso posible. posible. El reforzamiento social por parte del terapeuta hacia los padres como parte de una buena relación terapéutica es un poderoso mecanismo por el cual los comportamientos empiezan a cam biar en la terapia (Borrego y Urquiza, 1998), además de presentarles modelos sobre cómo interaccionar con su hijo.

1.4. Ámbitos de aplicación Desde su origen, la PCIT se ha dirigido a tratar distintos problemas de comportamiento infantil, especialmente aquellas conductas pro blemáticas externalizantes: rabietas, agresiones, desobediencia, ruptura de normas, etc. Conforme se ha avanzado en la investigación, se han ido abriendo nuevos campos (problemas, contextos, culturas, etc.) en los que se ha aplicado esta terapia. Un ejemplo de este progreso se reeja en la segunda edición de uno de los manuales de la PCIT (McNeil y Hembree-Kigin, 2011). En esta edición se describe la aplicación de la terapia a problemas en los que en la primera edición se recomendaba no intervenir, como en el caso del trastorno del espectro del autismo. Hoy en día, la PCIT se ha aplicado en diferentes situaciones, como en problemas de conductas disruptivas (Abrahamse, Junger, Van-Wouwe, Boer y Lindauer, 2015; Bagner, Coxe et al., 2015; Bagner, Sheinkopf, Vohr Vohr y Lester, 2010; Capage, Capage , Bennet y McNeil, McNei l, 2001; 24

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Chen y Forston, 2015; Choate, Pincus, Eyberg y Barlow, 2005; Ey berg y Robinson, 1982; entre otros); otros); problemas de conductas disruptivas y trastorno negativista desaante (TND) (Borrego et al., 2006; Ferro, Ascanio y Valero, 2017; Ferro, Vives y Ascanio, 2010; Gordon y Cooper, 2015; Hood y Eyberg, 2003; entre otros); problemas de conductas disruptivas y trastorno por décit de atención e hipe ractividad (TDAH) (Armstrong, David y Goldberg, 2014; Johnson, Franklin, Hall y Prieto, 2000; Kimonis y Armstrong, 2012; Shinn, 2013; Verduin, Abikoff y Kurtz, 2008; entre otros); incluso en casos en los que se daban las conductas disruptivas de forma comórbida con TND y TDAH (Chronis-Tuscano et al., 2014; Hodd y Eyberg, 2003; McNeil, Eyberg, Eisenstandt, Newcomb y Funderburk, 1991; Shuhmann, Foote, Eyberg, Boggs y Algina, Algina, 1997; entre otros). La PCIT también se ha aplicado en niños con conductas disruptivas y retraso global del desarrollo (Bagner y Eyberg, 2007; Cohen, Heaton, Ginn y Eyberg, 2012); con trastorno del espectro del autismo (Agazzi, Tan y Yin Tan, 2013; Armstrong, DeLoatche, Preece y Agazzi, 2015; Lesack, Bearss, Celano y Sharp, 2014; Sheperis, Sheperis, Monceaux, Davis y López, 2015; Solomon, Ono, Timmer y Goodlin-Jones, 2008; entre otros); con síndrome de Asperger (Armstrong y Kimonis, 2013); con ansiedad por separación (Chase y Eyberg, 2008; Choate, Pincus, Eyberg y Barlow, 2005; Comer et al., 2011; Pincus, Eyberg y Chate, 2005); con depresión infantil (Luby, Lenze y Tillman, 2012) con cáncer (Bagner, Fernández y Eyberg, 2004); con problemas de audición (Shinn, 2013); en niños prematuros (Bagner et al., 2009, 2012); en niños maltratados y prevención del maltrato (Borrego, Urquiza, Rasmussen y Zebell, 1999; Dombrowski, Timmer, Blacker y Urquiza, 2005; Fricker-Elhai, Fricker-Elhai , Ruggiero y Smith, 2005; Thomas y Herschell, 2013; Thomas y Zimmer-Gembeck, 2011; Timmer et et al., 2006; Urquiza y Timmer, 2014); con problemas del lenguaje (Allen y Marshall, 2011); con familias expuestas a la violencia (Timmer, Ware, Urquiza y Zebell, 2010); con sordera (Shinn, 2013); con madres con depresión (Timmer et al., 2011); con una historia de comportamiento antisocial (Rhule, McMahon y Spieker, 2004), y con discapacidad (Peterson, Robinson y Littman, 1983). Además se ha aplicado en Estados Unidos a diversos grupos culturales y lingüístic lingüísticos, os, como familias de habla hispana (Borrego, Anhalt, Anhalt, Terao, Vargas y Urquiza, 2006; entre otros), chinas (Leung, Tsang, Heung y Yiu, 2009), afromericanas (Capage, Benet, McNeil, 2001; 25


Fernández, Butler y Eyberg, 2011), sudamericanas (McCabe y Yeh, 2009; McCabe, Yeh, Lau y Argote, 2012) y a indios nativos (BigFoot y Funderburk, 2011). Para una información más completa sobre estudios de efectividad y ecacia, el lector puede dirigirse al capítulo 4.

1.5. Factores que afectan a la efectividad, a la adhesión y al desgaste hacia la terapia Fundamentalmente, los factores que inuyen en la efectividad de la terapia pueden considerarse desde el ámbito infantil, parental y familiar (gura 1.3). Respecto al ámbito infantil, incrementa la efectividad que el niño tenga entre 2 y 7 años y un buen lenguaje comprensivo; no obstante, que presente un retraso global del desarrollo grave, la decrementa. En el ámbito parental, unos padres con una fuerte motivación hacia la terapia y un cociente intelectual (CI) medio-alto incrementan la efectividad de la terapia; en cambio, los factores parentales que pueden decrementarla serían el abuso de sustan sustancias, cias, psicop psicopatolog atologías ías severas o retraso global del desarrollo; de hecho, no es recomendable aplicar la PCIT con padres que tienen alta resistencia al tratamiento. Finalmente, en el ámbito familiar, el caos y las discrepancias parentales graves serían factores que decrementarían la efectividad de la terapia. DECREMENTAN LA EFECTIVIDAD Niño menor de 2 años o mayor de 7 y/o con retraso del desarrollo grave Padres con abuso de sustancias, patología severa y/o retraso mental Caos y/o discrepancias familiares

AUMENTAN LA EFECTIVIDAD Niño de entre 2 y 7 años de edad y buen lenguaje comprensivo Padres con fuerte motivación hacia la terapia y CI medio-alto

Figura 1.3. Factores que inuyen inuyen en la efectividad de la PCIT PCIT.. 26

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Sin embargo, que estos factores decrementen la efectividad de la terapia no quiere decir que no se pueda aplicar en poblaciones con estas características. Cada vez son más numerosos los estudios de PCIT que demuestran ser efectivos también en familias que presentan estos perles. En la segunda edición del manual de PCIT (McNeil y Hembree-Kigin, Hembree-K igin, 2011), y a lo largo del presente libro, se describen descr iben los avances conseguidos a través de la investigación aplicando la terapia en diferentes contextos y situaciones, entre ellos: en la escuela, en el hogar, en grupo, en niños menores de 2 años, en mayores de 7 años, en niños con problemas de ansiedad, con trastorno del espectro del autismo, con retraso global del desarrollo, con TDAH, etc., todos con datos prometedores. Existe una línea de investigación, aún escasa pero interesante, que relaciona la conducta del terapeuta con el éxito de la terapia (Borrego y Urquiza, 1998; Harwood y Eyberg, 2004; Herschell, Capage, Bahl y McNeil, 2008). Resultan favorables aquellos estudios que investigan qué variables pueden ser predictoras del abandono o desgaste y de adhesión. Entre las de desgaste, se han encontrado variables como las verbalizaciones del terapeuta hacia los padres (Harwood y Eyberg, 2004), los problemas de personalidad del cuidador, ser padre único, los cambios de hogar del menor, los niveles educativos bajos del cuidador (Chen y Fortson, 2015), el desacuerdo con el tratamiento, las tareas incompatibles con el tratamiento, los estresores familiares y la logística para acudir al tratamiento (Fernández y Eyberg, 2009). Algunas variables relacionadas con la adhesión al tratamiento, según un estudio de Danko, Garbacz y Budd (2015), son la mayor educación de los padres, el sexo varón del niño y tratarse de familias biparentales.

27

2 Aplicación de la PCIT

La terapia de interacción padres-hijos (Parent-Child Interaction Therapy, PCIT; Eyberg, 1988, 1999; Eyberg y Funderburk, 2011; Hem bree-Kigin y McNeil, 1995; McNeil y Hembree-Kigin, 201 2011) 1) es una terapia infantil idiosincrática y exible. Tiene dos componentes clínicos o fases: la interacción dirigida por el niño (Child-Directed Interaction, CDI) y la interacción dirigida por los padres (Parent-Directed Interaction, PDI). En ambas fases se comienza con una sesión didáctica o de enseñanza, a la que siguen otras sesiones de entrenamiento en situaciones de juego, limpieza u otras circunstancias diferentes (frente a normas establecidas, en lugares públicos, etc.). Para pasar de una fas fasee a la si sigu guien iente te,, y pa para ra dar dar po porr nal naliza izado do el tra tratam tamien iento to,, hay ciertos criterios u objetivos que los padres deben alcanzar. Por último, se recomienda realizar un seguimiento al cabo de 1, 3 y 6 meses y al pasar un año. Como se ha dicho, es una terapia exible que puede adaptarse adaptar se a las necesidades de cada caso; por ejemplo, las fases pueden invertirse en los casos de niños extremadamente agresivos (McNeil y Hembree-Kigin, 2011) o se puede dedicar más tiempo a trabajar algún aspecto en concreto con el que no se avance (Eyberg y Funderburk, 2011). En este capítulo se ofrece una descripción del procedimiento estándar de la intervención, se presentan de manera breve los principios conductuales básicos en los que se apoya la PCIT y se exponen ejem plos que facilitan la aplicación de la terapia. Posteriorment Posteriormente, e, en los 29


capítulos 5 y 6 se describen las diferentes adaptaciones que han ido surgiendo de esta aplicación.

2.1. Principios conductuales básicos Cualquier terapeuta interesado en aplicar esta terapia debe conocer los principios y procedimientos operantes que están en la base teórica. Comprender los mecanismos que subyacen tras un cambio en el comportamiento hará más probable el éxito a la hora de adaptar la terapia a las necesidades especícas de cada familia. Según Greco, Sorrell y McNeil (2001), estos principios serían los siguientes siguientes:: – Reforzamiento Reforzamiento positivo . Principio en el cual un evento o estímulo se presenta de manera contingente a una respuesta y da lugar a un incremento de la frecuencia o de la probabilidad de la ocurrencia de esa respuesta. En la PCIT, se entrena a los padres para que atiendan a su hijo de de manera consecuente con el buen comportamiento, a través de elogios, descripciones, etc. y también después de seguir una orden, con lo que se logra reforzar positivamente la obediencia del niño. – Reforzamien Reforzamiento to negativo. Principio que consiste en la eliminación, reducción o aplazamiento de un estímulo, lo que fortalece la respuesta a la que es contingente. Por ejemplo, la terminación de un tiempo fuera funciona como reforzador del buen comportamiento del niño durante este. – Control de estímulos. Principio implicado en la contingencia de tres términos operantes de reforzamiento: estímulo discriminativo, respuesta y consecuencia. El estímulo discriminativo funciona como control antecedente. Una respuesta en particular particul ar es más fuerte y tiene más probabil probabilidad idad de darse en presencia de ese estímulo en comparación con la respuesta emitida en su ausencia. Por ejemplo, el niño puede aprender que tras una orden dada por sus padres, puede ser elogiado si obedece o castigado si no lo hace. – Castigo positivo. Se trata de la presentación de un estímulo aversivo o cualquier otro estímulo que conduzca a una reducción de la respuesta castigada. Si el niño agrede durante el juego, se entrenaría a su madre para sujetarle los brazos diciendo 30

plicación de la PCI

–

–

–

–

que no se pega. Esta sujeción podría ser un ejemplo de castigo positivo si se reduce la respuesta. respuesta. Castigo negativo. Proceso usado para eliminar un comportamiento que implica la supresión de un reforzador positivo. En la PCIT, la aplicación del tiempo fuera contingente a una res puesta (tiempo durante el cual el niño no recibe atención por parte de sus padres) padres) sería un ejemplo. ejemplo. Extinción. Principio que consiste en la eliminación del reforzamiento tras una respuesta reforzada con anterioridad, que se diferencia del castigo en que no es limitada en el tiempo ni señalizada. Por ejemplo, durante el tratamiento se les enseña a los padres a extinguir quejas o protestas del niño. Moldeamiento Moldeamien to. Se trata de un método que implica el uso de los principios de extinción y de reforzamiento diferencial con el objetivo de evocar un comportamiento nuevo a través de aproximaciones sucesivas a dicho comportamiento. Al principio del tratamiento, se les explica a los padres en qué consiste la atención estratégica y la ignoranci ignorancia a selectiva (Hembree-Kigin y McNeil, 1995; McNeil y Hembree-Kigin, 2011). Por ejem plo, en el caso de un niño que se niega a jugar con sus padres, se entrena a estos para que atiendan su comportamiento conforme se va acercando a la mesa de juegos. En este mismo caso, lo padres deben ignorar el comportamiento del niño si no se integra en el juego y se queda junto a la puerta de la sala. Sobrecorrección. Consiste en realizar un comportamiento adecuado relacionado con el mal comportamiento y practicarlo. Por ejemplo, si el niño no es obediente, se puede realizar un ejercicio durante el cual los padres dan órdenes sencillas durante cinco minutos y el niño debe obedecerlas.

A la hora de aplicar estos principios es importante adoptar una visión funcional de la conducta, y no topográca. Aunque en la PCIT no ocurre, según nuestra experiencia es útil realizar un análisis funcional descriptivo tipo ABC a lo largo del tratamiento y enseñar a los padres a realizarlo. En E n este análisis, A representa el antecedente ante cedente de la conducta, B la conducta y C las consecuencias. Así, aunque en este capítulo se presenta la aplicación estándar de la terapia, habría que tener en cuenta la función de las conductas y la peculiaridad y objetivos de cada caso, frente a una aplicación rígida y nomotética del tratamiento. 31


2.2. Procedimiento 2.2.1.

Estructura temporal de la terapia

Como ya se ha señalado, la PCIT se divide en dos fases: CDI y PDI. Las habilidades de interacción que se enseñan en la fase CDI tienen como objetivo mejorar la relación entre los padres y el niño, y las técnicas de disciplina de la fase PDI tienen como objetivo incrementar el buen comportamiento del niño. Al Al término de la terapia, los padres deben demostrar que dominan las habilidades y las técnicas que han aprendido en estas dos fases. En general, se estima que se pueden aplicar entre 8 y 12 sesiones semanales de PCIT y de aproximadamente una hora cada sesión; a lo que habría que añadir las sesiones de evaluación y las de seguimiento. Aunque como cualquier otra terapia, la duración dependerá de diferentes factores, como la rapidez con la que los padres dominen lo aprendido, la edad del niño, el tipo de problemas que presente, etc. En la gura 2.1 se presenta un esquema que resume la evolución tem poral de una intervención intervención estándar estándar con PCIT. PCIT.

Figura 2.1. Esquema de las sesiones del procedimiento procedimiento estándar de la PCIT PCIT.. 32


2.2.2.

Curso de la terapia

La PCIT comienza con una o dos sesiones de evaluación en las que se recogen los datos relevantes para la intervención. Para obtener dichos datos se efectúa una entrevista con c on los padres, se les administra una serie de medidas de evaluación y se observa la interacción de la familia. Una vez recabada toda la información, se habla con los padres sobre los datos recabados y se les explica en qué consistirá la terapia. El tratamiento en sí comienza con la fase CDI: la primera sesión de esta fase consiste en una sesión didáctica, a la que acuden los padres sin el niño y en la que se les enseña una serie de habilidades que deben llevar a cabo con su hijo para mejorar la relación con este. Para ello, el terapeuta debe explicar en qué consiste cada habilidad, modelarla y hacer role-playing con con los padres hasta asegurarse de que las han comprendido y aprendido. En las siguientes sesiones, a las que ya acuden los padres con el niño, el terapeuta observa cómo los padres aplican estas habilidades y les entrena en vivo hasta que las realicen correctamente. Los padres deben alcanzar una serie de objetivos para avanzar a la siguiente fase. El tratamiento continúa con la fase PDI: al igual que en la fase anterior, la primera sesión de PDI consiste en una sesión didáctica a la que acuden los padres sin el niño. En esta sesión el terapeuta les enseña una serie de técnicas de disciplina y les explica en qué consiste cada una, modelándolas y haciendo role-playing . A las siguientes sesiones los padres acuden junto con el hijo y aplican las técnicas aprendidas en esta fase, junto con las habilidades aprendidas en la fase anterior. El terapeuta les entrena en vivo, hasta que las apliquen correctamente, a través de diferentes situaciones. De nuevo, los padres deben alcanzar una serie de criterios para avanzar hacia el nal de la terapia. Desde nuestro punto de vista, el uso del role-playing con con los padres en el entrenamiento de habilidades parentales no es útil, ya que al ser una situación articial, según nuestra experiencia no favorece la generalización de dichas habilidades. Nosotros en la práctica de la terapia no lo empleamos por esta razón. En el postratamiento se recogen datos de la familia utilizando los mismos instrumentos administrados al inicio del tratamiento. Esto permite hacer una revisión del progreso conseguido, y que será co33


mentado con los padres y el niño. Además, se acuerdan las sesiones de seguimiento y las sesiones extras que se consideren necesarias. Existen dos aspectos que hay que tener en cuenta en la PCIT: el juego y las las tareas en casa. Por un lado, ambas fases de la PCIT se llellevan a cabo mediante el uso del comportamiento más natural para un niño: el juego, lo que facilita la generalización de los resultados (Ferro y Ascanio, Ascanio, 2014). En la terapia se utiliza un juego que enfatice la creatividad y la libertad del niño a la hora de guiarlo, por eso se evitan aquellos que conlleven normas (juegos de mesa, por ejemplo) y tam bién los juegos que que puedan dar lugar a comportamientos comportamientos inadecuados (que fomenten la agresividad), los que sea difícil que se dé la interacción entre padres e hijos (leer cuentos, jugar con el ordenador) o los que los jugadores pretendan ser otras personas (jugar a ser mamás y papás o a ser superhéroes). Dibujar, moldear muñecos de plastilina, hacer construcciones, montar puzles, etc. son juegos apropiados para intervenir con la PCIT. Es importante aclarar que el juego es parte de la terapia, no se trata de un privilegio ni una recompensa para el niño. Por otro lado, las tareas en casa desempeñan un papel fundamental en la terapia, ya que a través de estas se intenta que lo aprendido en las sesiones se generalice fuera de ellas. Son diferentes dependiendo de la fase en la que se encuentre la familia. Por ejemplo, en la CDI las tareas están orientadas al juego dirigido por el niño. Se trata del “tiempo de juego especial” y tiene una duración de cinco minutos (Eyberg, 1999; Eyberg y Funderburk, 2011; Hembree-Kigin y Mc Neil, 1995; McNeil y Hembree-Kigin Hembree-Kigin,, 201 2011). 1). Esta brevedad ofrece varias ventajas: todos los padres pueden tener cinco minutos diarios para jugar con su hijo, aunque estén extremadamente ocupados; se puede mantener un alto grado de calidad a la hora de desarrollar el juego, evitando evitando que la fatiga o el cansancio disminuya el entusiasmo; entusiasmo; y, por último, la posibilidad de que el comportamiento del niño se deteriore es menor que si se dedica más tiempo. Por ejemplo, los padres de Kiko se mostraron tan entusiasmados con el “tiempo de juego especial” durante la CDI que comentaron haberlo alargado a una hora diaria, aunque algunos días no habían conseguido hacerlo por “falta de tiempo” o “de energía”; en estos casos, se explica a los padres que no deben cometer este error por las razones antes comentadas. En la PDI, además del “tiempo de juego especial”, los padres deben cumplir con otras tareas diarias. Estas, gradualmente, se vuelven más comple jas: aplicar las habilidades aprendidas en la PDI en una situación de 34


juego en casa (por ejemplo ejemplo,, darle darle órdenes y adminis administrar trar consecue consecuencias ncias a su obediencia mientras juegan); aplicarlas, también, en una situación de limpieza (recogiendo los juguetes). Además, se comienza a dar órdenes directas en tareas especícas especíca s de casa, mientras que en el resto se siguen empleando órdenes indirectas, por ejemplo, asignar asigna r órdenes directas solo a la hora de levantarse de la cama, vestirse, y asearse. Más adelante, los padres deben poner normas en casa, como por ejemplo lavarse las manos antes de comer, lavarse los dientes antes de dormir, ser respetuoso con los hermanos, etc. Y también, hay que motivar la capacidad de aplicar las habilidades aprendidas en lugares públicos (en el parque, en el supermercado, etc.). Por último, deben integrar a los hermanos (en el caso de que los haya) en el juego diario. 2.2.3.

Evaluación

La evaluación puede programarse de diferentes formas: que los padres acudan con el hijo y lo dejen en la sala de juegos mientras se les evalúa a ellos (Hembree-Kigin y McNeil, 1995), evaluarlos sin que el niño acuda a la sesión (Eyberg, 1999) o dividir la sesión de evaluación en dos días diferentes: el primer día, acuden solo los padres y el segundo día acuden con el niño (Eyberg y Funderburk, 2011; McNeil y Hem bree-Kigin, bree-Ki gin, 2011). 2011). La ventaj ventajaa de esta última opción opción frente al resto es que facilita una evaluación sin la interrupción interr upción del niño (debe recordarse que con frecuencia se trata de un niño con conductas problemáticas, entre ellas, las llamadas de atención) y permite valorar la interacción de padres e hijos en un contacto posterior. Pese a todo, existen imprevistos que obligan al terapeuta a adaptarse a la situación que se le presenta. Por ejemplo, los padres de Teresa pidieron una consulta porque veían a su hija “muy triste”. triste” . Así, se citó a los padres junto a Teresa. Teresa. En sesión se observó una alta frecuencia de comportamientos disruptivos en la niña, por lo que se tomó la decisión de evaluar a través tra vés de la PCIT aunque ella estuviera presente; es decir, se debe ser exible a la hora una intervención con una familia en un contexto dado. En la sesión de evaluación a la que acuden los padres solos se efectúa una entrevista clínica, se solicitan las autorizaciones oportunas (consentimientos para intervenir con un menor de edad, para grabar en vídeo, etc.) y se pasan una serie de cuestionarios. Durante la entrevista con los padres, se recogen los datos sobre la historia fa35


miliar y su funcionamiento en general y sobre aquellos aspectos que puedan resultar útiles para la aplicación de la terapia. Por ejemplo, factores relacionados con el comportamiento del niño (cómo aplican los padres un tiempo fuera, si el niño obedece una orden, etc.) o de su experiencia como padres (qué les gustaría cambiar como padres, qué es lo que más les gusta de dicha experiencia). Como se ha señalado, también se recoge información a través de los cuestionarios o inventarios que se consideren oportunos, dependiendo de las necesidades individuales de cada familia. En el cuadro 2.1 se presenta un listado de los instrumentos que con más frecuencia se emplean en una evaluación de PCIT, aunque se describen más ampliamente en el siguiente capítulo. Tanto el Eyberg Child Behavior Inventory (ECBI; Eyberg y Pincus, 1999; Eyberg y Ross, 1978) como el Dyadic Parent-Child Interaction Coding System (DPICS; Eyberg y Robinson, 1983) se pasan al principio de cada sesión a lo largo de todo el tratamiento (excepto en las sesiones de enseñanza). No obstante, si las puntuaciones del ECBI están por debajo del rango clínico al inicio del tratamiento y los problemas que presenta la familia no incluyen las conductas disruptivas del niño, su administración en cada sesión no es necesaria (Eyberg y Funderburk, 2011).

Cuadro 2.1. Algunos instrumentos de evaluación utilizados en PCIT Instrumentos de evaluación

– Eyberg Child Behavior Inventory (ECBI; Eyberg y Pincus, 1999; 1999 ; Ey berg y Ross, 1978) – Sutter-Eyber Sutter-Eybergg Student Behavior Inventory (SESBI; Sutter y Eyberg, 1984) – Dyadic Parent-Child Interaction Coding System (DPICS; Eyberg y Robinson, 1983) – Child Behavior Checklist (CBCL; Achenbach, 1991, 1992) – Parenting Stress Index (PSI; Abidin, 1990) – Revised Edition of the School Observation Coding System (REDSOCS; Jacobs et al., 2000) – Therapy Attitude Inventory (T (TAI; AI; Eyberg, 1993; Eyberg y Johnson, 1974) – Child Rearing Rearing Inventory Inventory (CRI; Brestan, Eyberg, Algina, Bennett-Johnson y Boggs, 2003) 36


La sesión de evaluación a la que acuden los padres con el niño se dedica a observar la interacción de estos. Para ello, se utiliza el método DPICS (véase capítulo 3). Se trata de un sistema de codi cación que categoriza y cuantica las verbalizaciones de los padres mientras juegan con su hijo en la sala de juegos. El terapeuta observa y jerarquiza esas verbalizaciones, sin intervenir, desde la sala de observación, aunque si no se cuenta con esta sala, puede hacerse desde la misma habitación en la que juegan padres e hijos. Estas interacciones también se pueden grabar para que el terapeuta pueda observarlas con posterioridad. El sistema propone observar tres situaciones de cinco minutos cada una a las que se exponen los padres por separado. Así, si acuden los dos padres con el hijo, la duración total de la observación será de treinta minutos en esta sesión. Las tres situaciones se diferencian por el grado de control que tienen los padres en cada una de ellas: – Situación de juego dirigida por el niño. Los padres participan en un juego guiado por su hijo. Los datos recogidos en esta situación sirven para marcar objetivos que se trabajarán en la fase CDI. – Situación de juego guiada por los padres. Los padres guían el juego y establecen ellos las normas. Los datos que se recogen en esta situación sirven para marcar objetivos que se trabajarán en la fase PDI. – Situación de limpieza. Los padres piden al niño que recoja los juguetes que que haya utilizado utilizado y los ponga en su sitio, sin su ayuda. Los datos recogidos en esta situación sirven para marcar objetivos que se trabajarán en la fase PDI. A la hora de categorizar las verbalizaciones de los padres, es im portante tener tener en cuenta la función de estas. Hacerlo Hacerlo de manera topotopográca puede inducir indu cir a error. Por ejemplo, si un padre le pregunta a su hijo: “¿Quién ha construido ese castillo tan bonito?”, habría que analizar si la función del comentario del padre es obtener una respuesta para conocer quién lo ha ha construido construido o si si lo lo que que este este desea desea es elogiarlo. elogiarlo. Si la función es alabar lo que el niño ha hecho, se categorizaría como tal. Si una madre dice: “Has puesto todos los coches en la esquina de la mesa, y están a punto de caerse”, topográcamente está haciendo una descripción, pero funcionalmente es, con mucha probabilidad, 37


una orden con el objetivo de evitar que el niño tire los coches al suelo. Es por ello por lo que es necesario tener conocimientos sobre análisis funcional del lenguaje a la hora de codicar las verbalizaciones de los padres. Tras completar la evaluación, se comparten los resultados con los padres y se resuelven las dudas que puedan surgir surgir.. Si se considera que la PCIT puede ayudar a la familia, se les presenta la terapia. Si la familia se muestra de acuerdo en participar, se identican todas las barreras que puedan impedir la intervención y se plantea la primera tarea para casa, puesto que, desde el principio, se intenta crear el há bito en las familias de tener que llevar a cabo una tarea en casa entre sesión y sesión. La primera tarea consiste en que los padres dediquen cinco minutos diarios por separado para hacer “cualquier actividad” con su hijo (pasear, jugar, leer un cuento antes de dormir, etc.). Los objetivos son comenzar a establecer un momento diario que más tarde se convertirá en un “tiempo especial de juego” y transmitir a los padres que tienen que que responsabilizarse responsabilizarse de cumplir con ciertas tareas fuera de las sesiones. Ya en estas primeras sesiones sesio nes es importante establecer est ablecer una buena relación terapéutica con los padres y el niño. De este modo, el terapeuta debe intentar que las familias se sientan escuchadas, apoyadas, validadas, formadas, motivadas y esperanzadas (Mc Neil y HembreeHem bree-Kigi Kigin, n, 2011). 2 011).

2.2.4.

Fases o componentes

Según Eyberg (1988) la fase CDI es la que diferencia esta terapia de otros enfoques conductuales, con su particular énfasis en la mejora de la calidad de la interacción entre padres e hijos que sirve de base para el cambio ecaz ecaz del comportamiento comportamiento.. Para ello, ello, se utiliza la anaana logía de la intervención de la construcción de una casa: se necesitan unos cimientos sólidos (CDI) para poder construir una estructura rme (PDI). Un ejemplo de esta idea es el de la familia de Rafael, que comenzó una intervención mediante PCIT tras haber abandonado otros tratamientos. En la última sesión, su madre comentó que habría sido imposible que el niño aceptara las normas de disciplina, aprendiaprendidas en la PDI, si no hubiese sido por la cercanía engendrada durante sus tardes de juegos, durante la CDI. 38

Aplicación de la PCIT

A)

Sesiones didácticas didácticas

En la primera sesión de cada fase, los padres deben aprender una serie de habilidades o técnicas de disciplina; estas se enseñan en una sesión didáctica. La gura 2.2 muestra un resumen de las habilidades o técnicas que se explican a los padres durante las sesiones didácticas de las dos fases de la PCIT. Sesión didáctica CDI

Sesión didáctica PDI

Habilidades PRIDE

Cómo dar órdenes efectivas

Atención estratéfica

Elogiar la obediencia

Ignoras selectivamente Tiempo fuera

Figura 2.2. Resumen de las habilidades o técnicas enseñadas en las sesiones didácticas CDI y PDI.

1. Habilidades enseñadas en la sesión didáctica de la CDI Las habilidades o “reglas de la CDI” (Eyberg, 1988) son elogiar el buenn comporta bue comportamie miento nto,, parafras parafrasear ear o reejar reejar un habla habla adecuada adecuada,, imitar imitar el juego y describir el buen comportamiento. En los manuales más actuales se añade otra habilidad: mostrar entusiasmo (McNeil y Hembree-Kigin, 2011) o disfrutar (Eyberg y Funderburk, 2011). Con frecuencia, se hace referencia a estas habilidades a través del acrónimo inglés PRIDE ( pride, pride, ree eect, ct, imi imitat tate, e, desc describ ribe, e, enth enthusi usiast astic ic) (véase gura 2.3). Así, en la sesión didáctica de la primera fase de la PCIT, el tera peuta debe enseñar enseñar,, explicar explicar y modelar estas habilidades habilidades,, para que los los padres puedan ejecutarlas dentro y fuera de la consulta clínica. De manera resumida, y siguiendo el manual de McNeil y Hembree-Kigin (2011), se describen a continuación: 39


Figura 2.3. Acrónimo de las habilidades enseñadas en la CDI.

– Elogiar . Consiste en realizar una verbalización que exprese un juicio favorable de una actividad, resultado o atributo del niño. El elogio etiquetado sería aquella expresión que dijera exactamente lo que le agrada del niño. Esto conlleva un incremento de las conductas elogiadas, demuestra aprobación, da calidez a la relación, mejora la autoestima del niño, hace que los padres y el niño se sientan bien y permite al niño saber qué les gusta a sus padres. Decir “Qué bien estás sentado” o “Has hecho un trabajo genial coloreando esas casas” serían algunos ejemplos. – Parafrasea Parafrasearr o reejar reejar un habla adecuada. adecuada. Esta habilidad consiste en repetir de manera inmediata la verbalización del niño, repitiendo exactamente lo que ha dicho o utilizando sinónimos, lo que permite que el niño guíe la conversación y se sienta escuchado, aceptado y entendido por sus padres. Además, incrementa la comunicación verbal y mejora el lenguaje del niño. Por ejemplo, un padre estaría reejando un habla adecuada del niño si, tras decir este: “He puesto el cubo verde encima del azul”, su padre dijera: “Has puesto el cubo verde encima del azul”. Para niños de 6 a 7 años, el reejo no debe ser una simple repetición de lo que dice el niño, en su lugar, se recomiendan frases más elaboradas (Hembree-Kigin y McNeil, 1995). Siguiendo el ejemplo anterior, en este caso el padre puede decir: “Encima del cubo azul has puesto el cubo verde, que es más pequeño”. 40


– Imitar . Esta habilidad consiste consiste en realizar una actividad similar o igual a la que está haciendo el niño de manera inmediata o unirse al juego del niño, lo que permite que este lo lidere y, al mismo tiempo, demostrar interés y aprobación hacia lo que hace el niño. Además, Además, se presentan modelos sobre cómo jugar con otros y así se produce la imitación del niño hacia el padre. Un ejemplo sería que el padre realizara un dibujo similar al que está haciendo su hijo. – Describir el comportam comportamiento iento del niño. Consiste en verbalizar frases que especiquen y aludan al comportamiento del niño. A través de esta habilidad los padres le demuestran que están pendientes de lo que hace, que les resulta interesante y aprue ban su juego y además permite que el niño lidere el juego. También se puede enseñar al niño nuevos conceptos mediante las descripciones, por ejemplo: “Has puesto las naranjas dentro de ese plato” o “Has coloreado el tejado con dos colores fríos: el verde y el azul”. – Mostrar entusiasmo . Esta habilidad hace alusión a mostrarse atraído, excitado y contento mientras se juega con el niño. Por ejemplo, cambiando el tono de la voz hacia uno más animado: “¡Qué paciencia has tenido haciendo ese puzle!”. Esta habilidad mantiene al niño interesado en el juego, le permite saber que los padres disfrutan pasando tiempo con él y aumenta la cercanía entre padres e hijos. Además, se les pide a los padres no dar órdenes (ni directas ni indirectas), no hacer preguntas, no utilizar el sarcasmo ni la ironía y no hacer críticas, puesto que estas son habilidades que no permiten que el niño guíe el juego ni la conversación. Pueden llevar a pensar que los padres no aprueban lo que el niño hace e, incluso, pueden ocasionar conictos. Hacer críticas puede minar la conversación y la autoestima del niño. Algunos ejemplos de estas habilidades serían: “Pon aquí esa pieza de puzle” (orden directa), “¿Vamos a dibujar un castillo?” (orden indirecta), “¿Qué has dibujado?” (pregunta), “!Vaya cabeza le has pintado al muñeco!” (reriéndose a que lo ha pintado mal, con sarcasmo), “Eres el niño más ordenado del mundo” (ironía, reriénreriéndose al niño que tiene la mesa desordenada). A menudo, como señalan Hembree-Kigin y McNeil (1995), tras varias semanas aplicando estas habilidades de manera sistemática, 41


son los niños los que comienzan a elogiar, describir comportamientos y parafrasear el habla de los padres durante el “tiempo de juego especial”. No resulta extraño escuchar a un niño decirle a su padre “¡Muy bien!”, “Papá, has dibujado una muñeca con un vestido azul” o “Es verdad lo que dices, ese tejado tiene una chimenea”. En esta sesión también se les explica a los padres en qué consisten los principios de atención estratégica e ignorar selectivament selectivamentee . Conocer estos principios es útil para manejar problemas que pueden aparecer durante el juego, como cuando el niño se niega a jugar, no se sienta en la silla, no interactúa con el padre, etc. Tanto la atención estratégica como ignorar selectivamente introducen lo que se trabajará en la fase PDI. 2. Habilidad Habilidades es enseñadas en la sesión didáctica didáctica de la PDI PDI En esta sesión se enseña a los padres a dar órdenes efectivas y a aplicar consecuencias a la obediencia y a la no obediencia del niño de manera consistente y sistemática. Según Eyberg (1988), los pasos que hay que seguir son tres: – Dar órdenes claras y directas, especícas, adaptadas al desa rrollo evolutivo del niño y de una en una. – Reforzar la la obediencia obediencia de de una orden a través de las habilidades aprendidas en la fase anterior. – Aplicar un tiempo tiempo fuera si el niño no obedece la orden. orden. McNeil y Hembree-Kigin (2011) añaden otras reglas que com plementan plem entan las anter anteriore iores: s: dar las órde órdenes nes en posi positivo tivo y en e n un u n tono t ono de voz neutral, hacerlo de modo respetuoso, usar gestos que las acompañen, explicarlas antes de lanzarlas lanzarl as y darlas solo cuando sea estrictamente necesario. Así, el terapeuta debe enseñar y modelar estas habilidades para que los padres puedan realizarlas dentro y fuera de la consulta clínica. A continuación se describen breve mente:

– Dar órdenes órdenes claras claras y dir directa ectas, s, especícas, especícas, adaptadas adaptadas al desa desa-rrollo evolutivo del niño y de una en una. Es importante especicar exactamente qué se espera que haga un niño cuando se le 42


da una orden. Muchos padres tienden a pedirle que deje de hacer algo que no debe hacer y esto puede crear confusión. Es mejor decir “Por favor, suelta el lápiz” que decir “Por favor favor,, no pintes ahí”. Las órdenes deben ser directas y hay que evitar sugerir la orden o preguntar algo. En este caso, es mejor decir “Por favor, siéntate a mi lado” que decir “Por favor, ¿te quieres sentar?”. Adecuar la orden al desarrollo del niño también es importante; por ejemp ejemplo, lo, no no tendrí tendríaa sentid sentidoo ordenar ordenar a un niño de 2 años que se ate los cordones. Por último, se enseña y entrena a los padres para que expre expresen sen las órden órdenes es de una en una; especialmen especialmente te a los niños más pequeños les puede costar trabajo recordar un listado de órdenes, así que se recomienda decir “Por favor, cierra la puerta. Por favor, enciende la luz. Por favor, siéntate” antes que decir “Por favor, cierra la puerta, enciende la luz y siéntate”. – Elogiar la obediencia. Elogiar al niño cada vez que este sea obediente va a incrementar esa conducta. Se ha de entrenar a los padres para acompañar el elogio con el resto de las habilidades que se han aprendido en la fase anterior. – Aplicar un tiempo tiempo fuera si si el niño no obedece obedece . El tiempo fuera es un procedimiento de castigo, que se enseña a los padres si el niño desobedece o si tiene una conducta disruptiva de alta intensidad (por ejemplo, una agresión). En la PCIT se recomienda aplicar el tiempo fuera sentando al niño en una silla sin recibir atención durante tres minutos. Tres minutos es tiempo suciente para que sea efectivo en niños de 2 a 7 años, según arman Eyberg y Funderburk (2011). Para terminar el tiempo fuera, es fundamental que durante los últimos cinco cinc o segundos el niño permanezca en silencio. La razón de mantener estos cinco segundos es prevenir el aprendizaje de algún problema. Si se permite que el niño termine el tiempo fuera, por ejemplo, con un insulto, se estaría encadenando el insulto con la terminación del castigo, así que se podría estar cayendo en el error de reforzar la conducta del insulto. Sin embargo, si para que termine el tiempo fuera los últimos cinco segundos el niño permanece en silencio, lo que se refuerza refuerz a negativamente es el silencio. Tras el tiempo fuera, el niño debe acatar la orden original que desobedeció o no llevó a cabo al principio. Hembree-Kigin y McNeil (1995) consideran que un minuto de tiempo fuera por cada año de edad, incluso dos, como podemos encontrar en otros entre43


namientos de padres (por ejemplo, Barckley y Benton, 2000), puede ser benecios beneciosoo para niños que no presentan conductas problemáticas problemát icas severas, pero para niños con comportami comportamientos entos disruptivos moderados o graves puede ser demasiado tiempo. Respecto al lugar donde aplicar el tiempo fuera, se considera que también es útil que el niño permanezca de pie en el pasillo de la casa, en la esquina de una sala, etc. – Si el niño se escapa de la silla de tiempo fuera . Se propone sentar al niño de nuevo, pero bloqueándole físicamente para que no escape. Por ejemplo, el padre puede colocarse (de pie) a las espaldas del niño (sentado) y sujetar sus hombros o sus brazos cruzados de tal manera que se mantenga sentado y en una postura correcta (no se recomienda aplicar este bloqueo en niños mayores de 6 años ni con padres agresivos). Otras alternativas si el niño no se mantiene sentado son el aislamiento en otra habitación o la restricción de privilegios privilegios.. B)

Sesiones de entre entrenamiento namiento de la CDI y la PDI

A cada sesión didáctica le siguen sus correspondientes sesiones de entrenamiento.. En general, al inicio de estas se revisan las tareas para entrenamiento casa que se han realizado durante la semana anterior y se resuelven las dudas y problemas que les hayan surgido a los padres. También se les explica en qué va a consistir la siguiente sesión y se procede a la observación y al entrenamiento de las habilidades. En función de los datos que se recogieron en el sistema de codi cación DPICS, cada padre recibe un entrenamiento personalizado. personalizado. Es decir,, puede darse que en la misma sesión se entrenen en habilidades decir diferentes al padre y a la madre. En la gura 2.4 se muestra un ejemejem plo de los datos reunidos durante la observación de una situación de juego dirigida por el niño. La barra negra representa los resultados del padre, y la blanca los de la madre. Las letras P + O + C representan el sumatorio de las habilidades de preguntar, ordenar y criticar. En este ejemplo, como el padre tiende a hacer preguntas, dar órdenes y hacer críticas con elevada frecuencia, el entrenamiento debe estar focalizado en decrementar estas habilidades; como la madre aplica las habilidades PRIDE con poca frecuencia, el entrenamiento irá más dirigido a incrementar estas. 44

Aplicación de la PCIT 20 15

a i c n e u c e r F

10 5 0 Elogios

Descripciones

Reflejos

P+O+C

Habilidades

Figura 2.4. Datos de un padre y una madre madre recogidos recogidos con el DPICS, durante los cinco minutos de observación.

El tiempo dedicado a la observación y al entrenamiento de ha bilidades puede variar dependiendo de la fase de tratamiento en la que se encuentre la familia. Los datos que se presentan aquí sobre el tiempo empleado en las tareas han sido obtenidos del manual de Ey berg y Funderburk (2011). (2011). Como se verá, el padre que es entrenado en último lugar es entrenado durante menos tiempo, aunque nosotros recomendamos emplear la misma cantidad de tiempo para los dos. No importa qué padre comience a ser observado y entrenado, aunque sí conviene que en cada sesión comience uno diferente al de la anterior. Si solamente acudiera uno de los padres, habría que adaptar los tiem pos de observación observación y entrenamiento, entrenamiento, y alargarlos. alargarlos. Durante las sesiones de entrenamiento en la CDI se dedican cinco minutos a observar las habilidades aprendidas durante esta fase de cada padre por separado, y quince o diez minutos a entrenar las habilidades de cada padre, también por separado (Eyberg y Funderburk, 2011). En la gura 2.5 puede verse un esquema de la repartición del tiempo aproximado en estas sesiones.

Figura 2.5. Tiempo aproximado de las sesiones de entrenamiento en CDI. 45


Durante las sesiones de entrenamiento en la PDI, la repartición del tiempo para observar y entrenar las habilidades de los padres es más compleja, pues el terapeuta debe asegurarse de que los padres continúan dominando las habilidades que aprendieron en la fase anterior y, a la vez, entrenar las técnicas de disciplina de esta fase. En la primera y segunda sesión de entrenamiento de PDI no se observa, sino que se entrenan directamente las habilidades de disciplina para que los padres reciban reciban instrucciones instrucciones o consecuencias consecuencias inmediatas las primeras primeras veces que las aplican, evitando los errores. Además, Además, en la primera sesión de entrenamiento de PDI se practican las habilidades de la CDI. Las guras 2.6 y 2.7 muestran el esquema de la repartición del tiempo aproximado dedicado a observar y entrenar las habilidades durante la primera y segunda segunda sesión de de entrenamiento de PDI, respectivamente. respectivamente. La diferencia entre ellas es que en la primera sesión se entrenan las habilidades de la CDI y, a partir de la segunda sesión, únicamente se observan y codican.

Figura 2.6. Tiempo aproximado de la primera sesión de entrenamiento en PDI.

Figura 2.7. Tiempo aproximado de la segunda sesión de entrenamiento en PDI.

A partir de la tercera sesión de PDI, el tiempo que se dedica a observar y entrenar las habilidades de los padres sigue de manera aproximada el esquema que se puede apreciar en la gura 2.7. 46


Figura 2.8. Tiempo aproximado a partir de la tercera sesión de entrenamiento en PDI.

Al nal de las sesiones se ofrece un feedback a los padres sobre lo observado y entrenado, y se discuten las tareas para trabajar en casa durante la siguiente semana. También pueden dedicarse algunos minutos a tratar algunos temas que pueden repercutir en la evolución de la terapia. De manera opcional, se puede trabajar con el niño individualmente; este tiempo ayudaría a decrementar una posible resistencia hacia la terapia, y logra que los niños vean al terapeuta como un aliado más que como un conspirador (Hembree-Kigin y McNeil, 1995). En nuestros años de experiencia con la PCIT hemos advertido que este tiempo individual, en el que nos dedicamos a jugar aplicando las habilidades PRIDE, ayuda a crear una relación terapéutica positiva con el niño y aumenta su motivación y la de sus padres a adherirse al tratamiento. Respecto al procedimiento de entrenamiento, la posición del terapeuta es la de ser un proveedor activo de reforzamiento social, con el objetivo de crear cambios en el comportamiento y de que estos se generalicen fuera de la sesión (Borrego y Urquiza, 1998). Su entrenamiento consiste en instruir (enseñar lo que se debe decir o hacer), modelar (presentar ejemplos de cómo hacerlo) y moldear (aplicar contingencias) a los padres a través de indicaciones verbales, pasando de un entrenamiento de más a menos directivo. Es decir decir,, conforme los padres van adquiriendo las habilidades, el terapeuta moldea y deja de instruir, a través de aproximaciones sucesivas y reforzamiento diferencial. Estas indicaciones se dan desde una sala de observación y 47


con un equipamiento especíco (véase capítulo 3). Los manuales de la PCIT (Hembree-Kigin y McNeil, 1995; McNeil y Hembree-Kigi Hembree-Kigin, n, 2011) recogen una serie de recomendaciones respecto a cómo debe ser el entrenamiento del terapeuta. Por ejemplo, las instrucciones del terapeuta deben ser precisas, breves y dadas en positivo (decirles a los padres qué es lo que tienen que hacer en lugar de decirles lo que no deben hacer) y hay que elogiarlos cuando las sigan. Respecto a las contingencias, estas deben ser inmediatas a cada verbalización parental. Además, la frecuencia de elogios ha de ser mayor al número de correcciones que reciben los padres y, especialmente al inicio, se aconseja que el terapeuta no haga uso de las segundas. Los padres se muestran nerviosos ante una situación en la que tienen que demostrar habilidades que aún no dominan, así que utilizar correcciones lo pueden interpretar como un castigo. Si los padres usan habilidades incorrectas, el terapeuta las ignorará y atenderá solo a las correctas. Respecto a las habilidades, se entrenan primero las más sencillas para cada padre. Se recomienda hacer ejercicios para las más com plejas (por ejemplo, pedirle al padre que en un minuto utilice una habilidad que le cueste trabajo el mayor número de veces posible). En líneas generales, el terapeuta debe tomar decisiones rápidamente, y transferir seguridad y conanza. Si los padres mostraran ansiedad, se incluirían técnicas de relajación y respiración. A continuación se presentan una serie de ejemplos de diálogos entre padres e hijos, y terapeuta y padres. El primer diálogo se desarrollaría en una primera sesión de entrenamiento de CDI. Como se puede observar, el terapeuta es directivo y no aplica castigo ante los errores de la madre: pregunta). MADRE (M): “¿A qué vamos a jugar?” ( pregunta TERAPEUTA (T): (ignora la pregunta y se mantiene en silencio). M: “Coge los lápices de colores” (orden). T: (ignora la orden y se mantiene en silencio). M: “¡Ah!, veo que estás abriendo la caja de lápices despacio para que no se caigan…” (describe la conducta de la niña). T: “¡Eso es! ¡Acabas de hacer una descripción!” (atiende a la descripción). T: “Dile “Dile a Ángela: ‘Estás pintando una casa’” (instruye y modela). M: “¡Estás pintando una casa, está quedando genial!” (describe y elogia).

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T: “¡Eso es! Le estás mostrando que estás interesada en lo que está haciendo, ¡bien hecho!” (moldea). Á NGELA (Á): (comienza a garabatear el folio). T: “Ignora lo que hace. Coge tú otro folio y ponte a dibujar” (instru ye). M (cogiendo otro folio): “Yo “Yo voy a pintar un árbol cerca de la casa de la abuela…” (ignora estratégicamente). T: “¡Buena ocurrencia! No le estás haciendo caso…” (moldea). Á: “Yo también voy a pintar un árbol”. M (mirando a la niña): “¡Qué árbol tan grande!” (atiende estratégicamente y describe). T: “Ahora, como hace algo que te gusta, le atiendes, ¡bien hecho!” (moldea). M: “Mucho más bonito que el garabato que has pintado antes, que era una cosa muy fea…” (crítica). T: (ignora la crítica y se mantiene en silencio). Á: “Mira, mamá, un árbol”. T: “Dile: ‘¡Un árbol con manzanas!’” (instruye y modela). M: “¡Anda! ¡Un árbol con manzanas!”. T: “¡Un reejo! ¡Eso es!” (moldea).

Conforme transcurren las sesiones, el terapeuta es menos directivo. A continuación, se presenta un ejemplo de un entrenamiento en una sesión avanzada de PDI: PADRE (P): “Alejandro, por favor, pon los tomates en el plato amarillo” (ordena). TERAPEUTA (T): “¡Bien dada esa orden! ¡justo como aprendimos!” (moldea). ALEJANDRO (A): ( pone pone los tomates de juguete en el plato plato amarillo). P: “¡Qué obediente!” (elogia). T: “¡Eso es!” (moldea). P: “Ahora vamos a cocinar esos tomates. Por favor, dame esos dos que tienes a tu derecha” (ordena). A: “¡No, no, espera! Voy a hacerlo yo…”. P: “Por favor, dame esos dos tomates que tienes a tu derecha” (repite la orden por segunda vez ). ). A: “¡Que no! ¡Espera!” (da un codazo al padre). PADRE (P): (aplica un tiempo fuera). T: “Muy bien, te muestras con seguridad y paciencia” (moldea). (Una vez transcurrido el tiempo del tiempo fuera.) T: “Es el momento de nalizar el tiempo fuera. Dile a Alejandro que ya puede levantarse” (instruye).

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P: “Ya “Ya puedes levantarte, ahora vamos a seguir jugando con la cocinita. Por favor, dame esos dos tomates que tienes al lado”. T: “¡Genial!” (moldea). ALEJANDRO (A): (obedece). P (con una sonrisa): “Gracias”. T: “Ok” (moldea). C)

Progreso Progr eso a través del tratamiento

Para pasar de una fase a la siguiente, y para dar por nalizado el tratamiento, deben cumplirse unos criterios (Eyberg, 1999; Eyberg y Funderburk, 2011; McNeil y Hembree-Kigin, 2011). Los criterios para pasar de la fase CDI a la la PDI PDI son que los padres, en una situación de juego dirigida por el niño de cinco minutos hagan diez descripciones, diez reejos, diez elogios etiquetados y no más de un total de tres preguntas, órdenes y críticas. Además, deben ignorar todas las llamadas de atención negativas, imitar el juego del niño y mostrarse entusiastas. Los criterios de la fase PDI en una situación de juego dirigida por los padres de cinco minutos son dar un mínimo de cuatro órdenes, de las cuales al menos el 75% deben ser obedecidas, que las consecuencias de la obediencia o no obediencia deben ser correctas al menos en el 75% de las ocasiones ocasion es y, y, por último, si se aplica aplic a un tiempo fuera ha de hacerse correctamente. Es contraproducente ser extremadamente rígido a la hora de adherirse a los criterios señalados (Hembree-Kigin y McNeil, 1995; McNeil y Hembree-Kigin, 2011). 2011). Si un padre no logra llegar al criterio establecido en una de las habilidades, pero sí lo consigue en el resto, se podría seguir avanzando en el tratamiento, y entrenar con más énfasis esta habilidad. En la gura 2.9 puede verse el ejemplo del padre de Ana, una niña de 7 años con retraso global del desarrollo leve y conductas problemát prob lemáticas icas.. En este caso caso,, se usó la forma está estándar ndar de la terap terapia, ia, aunque se necesitaron más sesiones para conseguir que aplicara correctamente las habilidades aprendidas. En la sesión 24.ª, este padre alcanzó la suma de 24 elogios, descripciones y reejos, representados por las siglas siglas E + D + R y ninguna ninguna pregunta, pregunta, orden orden ni crítica, crítica, represenrepresentadas en la gura con las siglas P + O + C. A pesar de no cumplir todos los criterios para avanzar a la siguiente fase del tratamiento, se tomó la decisión de comenzarla, aunque se adaptaría para seguir entrenando las habilidades PRIDE, hasta lograr los objetivos. 50


Figura 2.9. Datos de los los resultados del DPICS del padre a lo lo largo largo de las sesiones de CDI.

Se plantea el nal del tratamiento cuando los problemas han sido resueltos o sustancialmente mejorados (Hembree-Kigin y McNeil, 1995). En la última sesión, se revisan con el niño y los padres los logros, y a estos últimos se les evalúa con los mismos inventarios que se pasaron en la sesión de evaluación. Además, los padres deben demostrar que han alcanzado el criterio de las fases CDI y PDI, que la escala de intensidad del inventario ECBI tiene una puntuación menor de 124 y que los padres dicen mostrarse habilidosos a la hora de manejar el comportamiento del niño, tanto en casa como en lugares públicos. En la gura 2.10 se presenta un esquema de los criterios propuestos para avanzar avanzar de una una fase a la siguiente y para dar por nalizado el tratamiento.

Figura 2.10. Criterios para nalizar las fases CDI, PDI y el tratamiento. 51


Por último, se planican las sesiones de seguimiento. El objetivo de estas sesiones es ayudar a los padres a reconocer su progreso, a relacionarlo con los cambios logrados a través del uso consistente del juego y las habilidades habilidades de disciplina, y hacer conscientes conscientes a los padres de su competencia. También se pueden realizar sesiones extras que se planican para tratar problemas que se dan o se prevé que pueden ser estresantes para el niño ante una situación (una separación, una mudanza, la llegada de un hermano, un cambio de colegio, etc.). Consideramos que una correcta aplicación de la PCIT es aquella capaz de adaptar el procedimiento a las necesidades de cada familia, poner consecuencias en función de las conductas, trabajar las conductas como clases y analizar la conducta verbal de los clientes. Y, además, manteniéndose eles al procedimiento y respetando sus componentes clínicos fundamentales fundamentales..

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3 Material de evaluación e intervención

Como cualquier terapia, la PCIT comienza con una evaluación. Esta se realiza de forma puntual antes y después y, además, también a lo largo del tratamiento, lo que permite ver su evolución y contemplar su modicación, si fuera necesario. Los instrumentos de evaluación de la PCIT están dirigidos a medir las conductas problemáticas de los niños según sus padres o profesores, a codicar la interacción de estos últimos con el niño, a medir el estrés y la tolerancia parental y la actitud hacia la terapia de los clientes. Igualmente, en la PCIT se utiliza una serie de materiales para el terapeuta y los padres (hojas de registro, resúmenes de lo que se ha trabajado en sesión, tareas tare as para casa, etc.) que se describirán de manera resumida. Por último, se dedicará un apartado al equipamiento necesario para llevar a cabo la terapia (salas, juguetes recomendados y equipo audiovisual). Según nuestra ex periencia perien cia docente, docente, este último último es uno de de los temas que que más curios curiosidad idad y controversia suscita entre profesionales que contactan por primera vez con la PCIT, pero como se verá, el equipamiento, adaptándolo, puede ser accesible accesible y sencillo sencillo de de utilizar utilizar para para cualquier cualquier profesi profesional. onal.

3.1. Instrumentos de evaluación y de observación Según Hembree-Kigin y McNeil (1995) hay una serie de razones por las que se debe realizar la evaluación en PCIT: (1) para conocer las necesidades de cada familia y los factores que pueden interferir con el progreso de la intervención; (2) para obtener datos que sirvan como 53


línea base del comportamiento del niño y de las habilidades de los padres, y (3) (3) por por un un hecho hecho de responsabilid responsabilidad ad a la hora de documentar la efectividad de la terapia. Además de una entrevista con los padres, la terapia cuenta con una serie de instrumentos de evaluación que, como ya se ha señalado, son administrados al inicio y al nal de la terapia, y algunos a lo largo de esta. Estos instrumentos están dirigidos a medir los problemas de conducta de los niños según sus padres (Eyberg Child Behavior Inventory, ECBI [Eyberg y Pincus, 1999; Eyberg y Ross, 1978]; Child Behavior Checklist, CBCL [Achenbach, 1991, 1992]), según sus profesores (Sutter-Eyberg Student Behavior Inventory, SESBI [Sutter y Eyberg, 1984]), a codicar la interacción de estos con el niño a través de sistemas de observación de conductas (Dyadic Parent-Child Interaction Coding System, DPICS [Eyberg y Robinson, 1983]; Revised Edition of the School Observation Coding System, REDSOCS [Jacobs et al., 2000]), a medir el estrés parental (Parenting Stress Index, PSI [Abidin, 1990]) y la tolerancia parental (Child Rearing Inventory, CRI [Brestan, Eyberg, Algina, Bennett-Johnson y Boggs, 2003]), y la actitud de los clientes hacia la terapia (Therapy Attitude Inventory, TAI [Eyberg, 1993; Eyberg y Johnson, 1974]). Si se considera necesario también pueden aplicarse otras medidas adicionales, dependiendo del problema de cada familia (por ejemplo, cuestionarios de depresión, de ansiedad, pruebas de inteligencia, etc.). A continuación, se describirán con detenimiento los instrumentos de evaluación y de observación utilizados en las dos ediciones del manual de PCIT (Hembree-Kigin y McNeil, 1995; McNeil y Hem bree-Kigin, 2011) 2011) y en la página web ocial de la terapia (www.pcit. (www.pcit. org). Al nal del apartado se comentarán el resto de instrumentos. 3.1.1.

Eyberg Eyber g Child Behavior Inventory (ECBI)

El Eyberg Child Behavior Inventory (ECBI; Eyberg y Pincus, 1999; Eyberg y Ross, 1978) es un inventario para padres diseñado para medir conductas problemáticas de niños y adolescentes de los 2 a los 16 años. Consta de 36 ítems, a los que se responde a través de dos escalas: la escala de intensidad y y la de pr problemas oblemas. La escala de intensidad mide la frecuencia con la que, según los padres, aparecen los problemas en el niño, para lo que que se emplea una escala escala tipo Likert de 54

aterial de evaluación e intervención

7 puntos (de 1 = nunca, a 7 = siempr siempree). El total de los puntos reeja la intensidad del comportamiento disruptivo, que puede ir de 36 a 252. La escala de problemas mide si esas conductas son percibidas por los padres como problemas y, de forma indirecta, la tolerancia de estos hacia las conductas problemáticas del niño. Esto se hace a través de una escala dicotómica (1 = sí , 0 = no). El total de los puntos reeja cuántas conductas son percibidas como problemas y se mueve en un rango de 0 a 36. Así, cada vez que los padres responden a un ítem, deben decir con qué frecuencia se presenta un problema (escala de intensidad) y si ellos lo consideran o no como tal (escala de problemas). El tiempo de aplicación de esta prueba es de unos cinco minutos. El ECBI se realiza en el pre- y postratamiento, y también se puede pasar al inicio inicio de cada sesión (excepto (excepto en las sesiones sesiones de enseñanza), enseñanza), con el objetivo de medir la evolución de la terapia según proponen McNeil y Hembree-Kigin (2011). Se considera útil hacerlo en cada sesión y pasar los resultados a una gráca (ECBI, que se verá más adelante) para mostrarla a los padres, ya que esto les ayuda a ver la evolución del tratamiento. Según nuestra experiencia, esto les hace reexionar acerca sobre por qué se incrementan, decrementan o man tienen igual la intensidad o el número de problemas que en sesiones anteriores, lo que amplía la información. Los puntos de corte establecidos en el ECBI han ido sufriendo cambios conforme ha avanzado la investigación (Colvin, Eyberg y Adams, 1999a, 1999b; Eyberg y Pincus, 1999; Eyberg y Ross, 1978). Actualmente se consideran unos puntos de corte de 131 para la escala de intensi intensidad dad y 15 para la de pro blemas (McNeil y Hembree-Ki Hembree-Kigin, gin, 2011). 2011). En España, García-T García-Tornel ornel normaliza ción que llevan a cabo con poblaet al. (1998), a partir de la normalización ción española, establecen como puntos de corte orientativos puntuaciones superiores a 124 en la escala de intensidad y a 10 en la escala de problemas. Así, estos últimos puntos de corte señalados son los más recomendables para usar en la población española. Este inventario también puede aportar información sobre qué fase del tratamiento habría que trabajar posiblement posiblementee con más detenimiento: sobre la interacción entre el padre y el niño o sobre las técnicas de disciplina. Por ejemplo, un padre presenta una puntuación en la escala de intensidad menor de 124 y un número de problemas mayor de 10, lo que puede signicar que es poco tolerante ante problemas “normales” del niño, ya que la frecuencia de los problemas es baja y el número de problemas que percibe es alto. En este caso se puede 55


plantear una intervención más dirigida dirigida a comprender cuál es el com portamiento “normal” de un niño y cómo interactuar con él. Sin em bargo, un padre padre que obtiene una puntuación puntuación en la escala de de intensidad intensidad mayor de 124 y un número de problemas menor de 10, puede que sea excesivamente tolerante tolerante ante el mal comportamiento del niño, ya que la frecuencia del comportamiento disruptivo es alta y su percepción de los problemas es baja. En este caso, puede que necesite aprender habilidades de disciplina (Colvin et al., 1999a; García-Tornel et al., 1998; Robinson, Eyberg y Ross, 1980) o trabajar con sus valores parentales. En esta misma línea, el equipo de Butler, Brestan y Eyberg (2008), en un estudio con 216 cuidadores de niños de entre 3 y 7 años, hacen referencia a la hipótesis de la discrepancia. Dicha hipótesis relaciona la discrepancia en los resultados de las dos escalas del ECBI (como los de los ejemplos anteriores) con un perl problemático de los padres, y distingue entre padres autoritarios y permisivos. Pero esta hipótesis aún no está probada empíricamente. Asimismo, el ECBI permite obtener información sobre cómo cambia un comportamiento determinado al analizar la evolución de un ítem a lo largo del tiempo. La abilidad y validez del inventario se apoya en más de 20 estu dios en diferentes difere ntes culturas y países pa íses (Abrahamse, (Abraha mse, Junger, Van-W Van-Wouwe, ouwe, Boer y Lindauer, 2015). Ha demostrado tener una elevada consistencia interna en sus dos escalas (α > .90) (Colvin et al., 1999a; Ey berg y Robinson, 1983; Robinson et al., 1980). Del mismo modo, Funderburk, Eyberg, Rich y Bear (2003) comparan el ECBI con el Preeschool Behavior Questionnaire Parent-Completed Parent-Completed (PBQ-P) y obtienen una conabilidad test-retest de r =.75 y una modesta validez concurrente de r = .53 en intensidad y r = .34 en problemas. Según la revisión de Abrahamse, Junger, Leijten et al. (2015) existe evidencia de altas correlaciones de la escala de intensidad con otros cuestionarios, como el Child Behavior Checklist (CBCL; Achenbach, 1991, 1992), y el Strengths and Difculties Questionnarie (SDQ). El ECBI ha sido traducido a varios idiomas y se utiliza en muchos países: Estados Estados Unidos, Unidos, Europa, Europa, Japón, Corea del Sur y China (Abra(Abrahamse, Junger, Leijten et al., 2015). Hay dos estudios de validez del inventario con población española, ambos del año 1998 (García-Tornel et al., 1998; Ojembarrena-Martín Ojembarrena-Martínez, ez, Olaskoaga-Arrate, Fernández de Pinedo, Gorostia-Garay y LaFuente-Mesanza, 1998). El equipo de García-Tornel normalizó los datos con una muestra de 518 participan56


tes de entre 2 y 12 años, reclutados en consultas de pediatría general y centros de atención primaria de Barcelona. Se obtuvo una cona bilidad interobservadores interobservadores de r = .58 para la escala de intensidad y de r = .32 para la de problemas, y un test-retest de r = .89, para la escala de intensidad, y de r = .93, para la de problemas. La consistencia interna fue de α = .73 y la validez de r = .34 para ambas escalas. La versión española del ECBI cumple los criterios psicométricos exigidos por la American Psychological Association para ser considerada un instrumento válido de detección precoz, según García-Tornel, Eyberg, Calzada y Sainz (1998). Igualmente, Ojembarrena-Martínez desarrollaro n un estudio en 1995 con el objetivo de adapet al. (1998) desarrollaron tar y validar el inventario en una población española de niños de 3 a 5 años. Usaron una muestra de 527 niños y niñas del Servicio Vasco de Salud. Este estudio mostró un test-retest de r = .89, una consistencia interna de α = .87 y una validez convergente convergente de r = .62. Como se puede observar, en los estudios psicométricos con población española se obtienen unos resultados más moderados. Además, Ojembarrena-Martínez et al. (1998) encuentran una discreta correlación con el cuestionario de conducta infantil CBCL (r = .39) en cuanto a su validez concurrente. Los autores reconocen una limitación al comparar estos resultados con otros estudios, pues al traducirlo al español, optaron por modicar la escala tipo Likert de 7 a 3 opciones de respuesta, para facilitar la comprensión y cumplimentación del inventario. Aunque los dos estudios con población española describen haber traducido el inventario a través de un proceso de traducción-retrotraducción, al comparar ambas versiones se han encontrado discrepancias. Por ejemplo, mientras García-Tornel et al. (1998) siguen el orden de los ítems con el inventario original, en la traducción de Ojembarrena-Martí Ojembarrena-Martínez nez et al. (1998) el orden es diferente. Desde nuestro punto de vista, García-Tornel et al. (1998) realizan una traducción más el a la versión original. Como ejemplo de los resultados que se obtienen al aplicar este inventario, se presentan los datos de la familia de Manuel, que acudió a consulta cuando el niño tenía 7 años. Los padres se quejaban de que era desobediente y no cumplía las normas ni en casa ni en el colegio. Presentaba negativas, desafíos, amenazas, llantos y agresiones al hermano menor, y los padres demandaban ayuda para eliminar estas conductas. El inventario se pasó a los padres antes, después y durante el seguimiento, a los tres meses. En la gura 3.1 se pueden 57


ver las puntuaciones de la escala de intensidad del ECBI obtenidas por el padre. padre. Se observa observa que puntuó puntuó por encima encima del punto punto de corte corte en los datos del pretatamiento (p = 164); por debajo del punto de corte en el postratamiento (p = 77), y en el seguimiento p = 72. En la gura 3.2 se presentan las puntuaciones de este mismo padre en la escala de problemas. Como se muestra, puntuó por encima del punto de corte en los datos pretatamiento (p = 22); por debajo del punto de corte en el postratamiento (p = 10), y en el seguimiento p = 8.

a i c n e u c e r F

Pre-

Post-

Seguimiento

Figura 3.1. Datos de los resultados de la la escala escala de intensidad del ECBI.

s a m e l b o r p e d o r e m ú N

Pre-

Post-

Seguimiento

Figura 3.2. Datos de los resultados de la escala de problemas del ECBI.

Otro ejemplo sería el de Julia, 6 años, que continúa en tratamiento por problemas problemas de lectoescritura. lectoescritura. Los padres padres pidieron pidieron ayuda porque porque la frecuencia e intensidad de las rabietas era muy alta, y por su desobediencia y negativas en casa y en el colegio. Además, la niña mentía, faltaba al respeto y agredía a adultos y a otros niños de su edad. En las guras 3.3 y 3.4 se pueden ver representadas las puntuaciones obtenidas por la madre en el ECBI tanto en el pretratamiento como en el trascurso de las sesiones a partir de la séptima. En la gura 3.3 se 58

Material de evaluación e intervención intervención

puede observar cómo en el pretratamiento (p = 170) y en la séptima sesión (p = 164) la intensidad está por encima del punto de corte. A partir de la octava (p = 11 110) 0) la madre considera la intensidad de las conductas problemáticas por debajo del punto de corte. En la gura 3.4 se aprecia que el número de problemas tiene tendencia a la baja. A partir de la sesión décimo segunda (p = 8) el número de problemas ya no es signicativo signicativo..

a i c n e u c e r F

Pre- ev

Figura 3.3. Datos de los resultados de la la escala escala de intensidad del ECBI.

s a m e l b o r p e d o r e m ú N

Pre- ev

Figura 3.4. Datos de los resultados de la la escala escala de problemas del ECBI.

En ocasiones interesa medir la frecuencia o la intensidad de una conducta en concreto y, para ello, se pueden obtener los datos de un solo ítem y gracarlos. Por ejemplo, en el caso de Julia podemos medir la frecuencia de la conducta de no obedecer las normas en casa a través del ítem 8 tanto en el padre como en la madre en el pretratamiento y a partir de la séptima sesión. Si observamos las puntuaciones de ambos padres en la gura 3.5, se advierte un decremento en la frecuencia de ese comportamiento, teniendo en cuenta que una 59


puntuación de 6 y 7 signica que la conducta ocurre siempre, 5 a y 1 nunca. menudo, 3 y 4 alguna vez , 2 rara vez y

Pre- ev

Figura 3.5. Datos de las puntuaciones de la escala de intensidad del ítem 8 del ECBI.

3.1.2.

Sutter-Eyberg Sutter-Eyber g Student Behavior Inventory (SESBI)

El Sutter-Eyberg Student Behavior Inventory (SESBI; Sutter y Ey berg, 1984) es un inventario para profesores, diseñado para medir en la escuela conductas disruptivas en niños y adolescentes de los 2 a los 16 años. De idéntico formato al ECBI, contiene 36 ítems. Para su elaboración, según Mash y Barckley (2007), los ítems no relevantes para una situación escolar fueron reemplazados ree mplazados por trece nuevos. El SESBI mide tres dimensiones diferentes de comportamiento disruptivo: la agresión hacia los demás, la conducta de oposición desaante y el décit de atención en lo que se reere a las tareas escolares (Burns y Owen, 1990). Como en el caso anterior, cada conducta es medida a través de dos escalas: la escala de intensidad y la escala de problemas. Los profesores puntúan cada ítem usando una escala tipo Likert de 7 puntos (de 1= nunca, a 7 = siempre) dependiendo de la frecuencia con la que se dé cada conducta. El total de los puntos reeja la frecuencia del comportamiento problemático en clase y va de un rango de 36 a 252. Además, los profesores deben indicar a través de la escala de problemas su tolerancia hacia las conductas disruptivas del alumno, marcando si para ellos esa conducta es o no es un problema (1 = sí , 0 = no). El total de los puntos varía entre un rango de 0 a 36. La duración aproximada para completar el inventario es de cinco minutos. El SESBI puede utilizarse tanto como medida me dida pre- y postratamiento como una medida para evaluar la evolución lu ción de la terapia. Los puntos de corte establecidos son una pun tuación mayor de 147 en la escala de intensidad y una mayor de 14, en la 60


escala de problemas (Hembree-Kigin y McNeil, 1995). Actualmente existe una versión revisada, el Sutter-Eyberg Student Behavior Inventory-Revised (SESBI-R; Eyberg y Pincus, 1999; Funderburk y Eyberg, 1989) que incluye ítems adicionales derivados de las categorías diagnósticas del comportamiento problemático según el sistema DSM-IV (Mash y Barckley, 2007). En lugar de 36 ítems, SESBI-R contiene 38 (Querido y Eyberg, 2003) y los puntos de corte, tal y como recogen McNeil y Hembree-Kigin (2011), son una puntuación de 151 o mayor en la escala de intensidad y una de 19 o mayor en la de problemas. Este inventario ha demostrado tener una alta consistencia interna en la escala de intensidad (α > .97) y en la de problemas (α > .93) (Burns y Owen, 1990; Floyd, Rayeld, Eyberg y Riley, 2004; Que rido y Eyberg, 2003; Rayeld, Eyberg y Foote, 1998). Su abilidad test-retest es de r > .81 en la escala de intensidad y de r > .84 en la de problemas (Funderburk et al., 2003; Querido y Eyberg, 2003). La validez concurrente entre los inventarios ECBI y SESBI no es signicativa, siendo r = .23 en la escala de intensidad y r = .16 en la escala de problemas (Funderburk et al., 2003). En resumen, tanto el ECBI como el SESBI y el SESBI-R son instrumentos ables para medir los problemas de conducta en niños y adolescentes, tanto en casa como en la escuela. La administració administraciónn de estos instrumentos es sencilla y breve y pueden detectar qué conductas suponen un problema y cuándo han dejado de serlo. También dan la oportunidad de llevar el seguimiento de ciertas conductas. 3.1.3.

Dyadic Par Parent-Child ent-Child Interaction Coding System (DPICS)

El Dyadic Parent-Child Interaction Coding System (DPICS; Eyberg y Robinson, 1983) es un sistema para la codicación de conductas de las familias. Lo lleva a cabo el terapeuta, observando la interacción del padre o de la madre y el niño, que ocurre en una sala de juegos. Para facilitar la tarea, la interacción puede ser grabada y vista con posterioridad posteriorid ad por el terapeuta o por varios de ellos para incrementar la abilidad de los datos recogidos. El sistema codica conductas diferentes dependiendo del momento en el que se encuentre la intervención. 61


En las sesiones de evaluación y de postratamien postratamiento, to, el sistema está dividido en tres segmentos o situaciones de cinco minutos cada una para cada padre por separado. Así, se codican las habilidades de cada padre durante quince minutos. Cada segmento pertenece a una situación en la que el control parental varía: en la primera situación, que coincide con la fase CDI, es el niño quien guía el juego (situación de juego dirigida por el niño); en la segunda situación, que coincide con la PDI, son los padres los que eligen una actividad que el niño debe seguir (situación guiada por los padres); en la tercera, se les pide a los los padres que guíen al niño para que recoja los juguetes sin su ayuda (situación de limpieza) . En cada una de estas situaciones, el terapeuta debe observar y clasicar la frecuencia de las verbalizaciones de los padres según sean elogios, descripciones, reejos, preguntas, órdenes o críticas (en la CDI) y cómo han dado los padres las órdenes y aplicado las consecuencias a la obediencia o la no obediencia del niño (en la PDI y en la situación de limpieza). Antes de entrar en la sala de juegos, se les explica a los padres en qué consistirán las tres situaciones. Una vez en esta sala, se les avisa a los padres para que cambien de situación cada cinco minutos por un intercomunicador. Si no se tiene uno, el terapeuta puede entrar en la sala de juegos y avisarles directamente. Por ejemplo, para introducir cada situación, el terapeuta puede darles las siguientes instrucciones a los padres: para comenzar la situación de juego dirigida por el niño, “Ahora van a comenzar los cinco minutos de juego dirigido por el niño. Dile a tu hijo que puede jugar a lo que elija. Permítele que coja el juguete que desee. Déjate guiar por él, y juega con tu hijo. ¡Adelante!”; para comenzar la situación guiada por el padre podría decirse algo similar a “Ahora vamos a cambiar de situación, y llevaréis a cabo un juego dirigido por ti. Dile a tu hijo que ahora tú elegirás un juguete. Puedes escoger escoger la actividad que desees. Continúa jugando con tu hijo, pero ahora, tú pondrás las normas del juego. ¡Adelante!”; por último, para último, para comenzar la situación de limpieza se pude decir “Ahora voy a pedirte que le digas a tu hijo que recoja los juguetes y los coloque en su sitio, él solo. ¡Adelante!”. Para codicar las verbalizaciones de los padres se utiliza la “hoja de codicación CDI”, en la fase CDI, y la “hoja de codicación PDI en sesión para terapeutas”, en la fase PDI (Eyberg y Funderburk, 2011); material del que se hablará en el siguiente apartado. 62

Material de evaluación e intervención intervención

Este sistema permite medir la evolución del tratamiento y los ob jetivos de este. Al igual que con el ECBI, los datos recogidos en este sistema se pueden gracar, lo que permite al terapeuta y a las familias ver los resultados. En la gura 3.6 se presentan los datos recogidos a través de este sistema en la evaluación y en la primera sesión de entrenamiento de la CDI de una madre, mientras juega con su hijo durante cinco minutos. La fórmula P + O + C representa la suma de la frecuencia de preguntas, órdenes y críticas de la madre.

a i c n e u c e r F

Habilidades maternas

Figura 3.6. Frecuencia de las habilidades en la preevaluación (barra negra) y la 1.ª sesión de entrenamiento de la CDI (barra blanca).

Eyberg, Nelson, Duke, Boggs (2009) ejecutaron una revisión de las propiedades psicométricas del DPICS y las examinaron en una muestra de 89 niños de 3 a 6 años con TND. Los resultados mostraron una abilidad que se mueve en un rango de α = .38 a α = 1 en la categoría de los padres, y de α = .29 a α = .88 en los niños. Según los autores, se realizó un test-retest del sistema mediante tres categorías: críticas parentales, elogios y habla negativa del niño. Se obtuvo un test-retest de r = .39 para las críticas parentales, r = .47 para los elogios y r = .47 en el habla negativa del niño, durante la interacción dirigida dirigida por el padre. Eyberg et al. (2009) revisaron la validez convergente y discriminativa discriminati va del DPICS mediante diferentes estudios, mostrando la sensibilidad de este instrumento, la validez discriminativa y convergente y la habilidad de medir los cambios durante el tratamiento. El original DPICS del año 1983 ha sido revisado en varias ocasiones: desde el DPICS-II (Eyberg, Bessmer, Newcomb, Edwards y Robinson, 1994), el DPICS-III (Eyberg et al., 2005) hasta el actual 63


DPICS-IV (Eyberg, Nelson, Ginn, Bhuiyan y Boggs, 2013), que reemplaza a los anteriores. 3.1.4.

Otross instrumentos Otro

El Child Behavior Checklist (CBCL; Achenbach, 1991, 1992) es un cuestionario para padres comúnmente utilizado en estudios de problemas de conducta infantil y del adolescente. Ha sido traducido a más de 80 idiomas (Lacalle, Domènech, Granero y Ezpeleta, 2014). Se trata de una medida de las conductas externalizantes e internalizantes del niño, a través de la cual se obtienen datos tanto cuantitativos como cualitativos. El rango de edad al que puede aplicarse es de los 4 a los 18 años. Es una prueba avalada por numerosos estudios y las correlaciones que presenta con otras medidas de evaluación del com portamiento infantil y adolescente adolescente son muy altas (Fernández-Molina, (Fernández-Molina, Del Valle, Valle, Fuentes, Fuente s, Bernedo y Bravo, Br avo, 2011). Un estudio de Sardinero, Sardi nero, Pedreira y Muñiz (1997) muestra las medidas de abilidad y validez del CBCL para una muestra de niños y niñas asturianos de 6 a 11 años. La consistencia interna en las niñas fue de α = .87 en conductas externalizantes y de α = .81 en conductas internalizantes, y en los niños fue de α = .83 en conductas externalizantes y de α = .71 en conductas internalizant internalizantes. es. Según este estudio, las correlaciones entre las escalas de conductas internalizantes internalizantes y externalizant externalizantes es fueron en su mayor parte signicativas a niveles p < .01 y p < .001. El Parenting Stress Index (PSI; Abidin, 1990) es un cuestionario para padres de niños de tres meses hasta 10 años que mide el nivel de estrés parental. La medida se utiliza para identicar familias que están en riesgo de experimentar prácticas abusivas parentales debido al alto nivel de estrés que pueden estar sufriendo (Hembree-Kigin y McNeil, 1995). Existen dos versiones: una versión completa , con 120 ítems, y una abreviada, con 36. La versión abreviada (Parenting Stress Index-Short Form, PSI-SF; Abidin, 1995) consta de tres subescalas: malestar paterno, interacción disfuncional y niño difícil . En el estudio de Díaz-Herrero, Brito de la Nuez, López-Pina, Pérez-López y Martínez-Fuentes (2010) se analizó la consistencia interna de la versión española del PSI-SF (con dos subescalas en lugar de las tres propuestas por Abidin), con una muestra de 11 1155 padres. Los resultados indicaron una adecuada consistencia interna (α > .87 para las 64


escalas y α = .91 para el total). Según los autores puede considerarse como una primera aproximación de la validación de esta prueba en población española. española. El Revised Edition of the School Observation Coding System (REDSOCS; Jacobs et al., 2000) es un sistema de codicación y de registro de intervalos para observar y evaluar los comportamientos disruptivos en el aula de niños preescolares y de primaria. Los com portamientos son codicados en intervalos de 10 segundos y se ca tegorizan según sean desobediencia, comportamientos no centrados en la tarea o comportamientos inapropiados . Este sistema tiene demostrada su validez psicométrica y está considerado como un procedimiento de evaluación para niños pequeños basado en la evidencia, según Bagner, Boggs y Eyberg (2010). Estos autores obtienen una conabilidad interobservadores con una media de 67% y una con abilidad kappa con una media de .82, aunque reconocen que estos resultados pueden deberse al pequeño tamaño de la muestra utilizada. El Therapy Attitude Inventory (TAI; Eyberg, 1993; Eyberg y Johnson, 1974) es un inventario para padres que mide la satisfacción de estos hacia las habilidades que han aprendido, los cambios que ven en el comportamiento del niño una vez acabado el tratamiento y su contento respecto al programa que se ha utilizado. Se usa una sola vez acabada la intervención. Consta de diez ítems, en una escala Likert de 5 puntos (1 = ninguna satisfacción a 5 = mucha satisfacción) con el tratamiento o la mejora de los síntomas del niño. La puntuación total puede ir de 10 a 50, siendo las puntuaciones más altas las que reejan mayor satisfacción. Brestan, Jacobs, Rayeld y Eyberg (1999) han estudiado las propiedades psicométricas de este inventario y ha demostrado tener una alta consistencia interna con α = .91 para la puntuación puntuaci ón total y una una estabilid estabilidad ad test-retest test-retest alta de r = .85. .85. La validez concurrente fue demostrada con correlaciones moderadas que van de .36 a .49, entre este inventario y el ECBI. Su descarga está disponible en la página web ocial de PCIT (www.pcit.org). En el estudio de Herschell, Capage, Bahl y McNeil (2008) se hace una adaptación del cuestionario midiendo la satisfacción hacia el terapeuta (Therapist Attitude Inventory, THAI). Este inventario pretende medir la satisfacción hacia un terapeuta en particular, es decir, su competencia, el apoyo aportado por este, sus habilidades para enseñar, etc. Aunque parece prometedora, esta medida no ha sido validada ni se ha encontrado información en la literatura fuera de este estudio. 65


El Child Rearing Inventory (CRI; Brestan, Eyberg, Algina, Bennett-Johnson y Boggs, 2003) es un inventario que mide la tolerancia parental hacia el comportamient comportamientoo disruptivo disruptivo del del niño. Consta de de once ítems con dos frases para elegir como la más verdadera, según los padres. Una vez elegida, esa armación debe ser puntuada en un rango de 1 a 4 (1 = más o menos cierto y 4 = realmente cierto), con lo que se obtiene una puntuación que puede ir de 11 a 44. Las puntuaciones más altas reejan una tolerancia más baja hacia el mal compor compor tamiento del niño. Según los autores, este inventario muestra cierta evidencia evi dencia preliminar de sus propiedades psicométricas.

3.2. Material de intervención Además del material de evaluación, existen otros materiales muy útiles a la hora de aplicar la terapia. Se trata de hojas de registro o chas para que el terapeuta anote datos relevantes en las sesiones, la evolución del tratamiento, las tareas para los padres para casa, resúmenes de lo visto en sesión como recordatorio para los padres, etc. Las dos ediciones del manual de PCIT (Hembree-Kigin y McNeil, 1995; McNeil y Hem bree-Kig bree -Kigin, in, 2011) 2011) cuen cuentan tan en el anex anexoo con algunas algunas de esta estass hoja hojass de registro, pero son los manuales Par Parentent-Chil Child d Inte Interact raction ion Ther Therapy apy.. InteInte grityy Checklists grit Checklists and and Session Session Materia Materials ls (Eyberg, 1999) y Par Parentent-Chil Child d Interact Inte raction ion Ther Therapy apy Pr Protoc otocol ol (Eyberg y Funderburk, 2011) los que contienen de modo más completo esta herramienta. Los materiales que a continuación se describen pertenecen al libro Par Parentent-Chil Child d InteInteraction Therapy Protocol (Eyberg y Funderburk, 2011), de los que se han seleccionado los que se han considerado más útiles, según nuestra experiencia clínica. Se han dividido estos materiales en tres bloques: material dirigido al terapeuta, a los padres y materiales opcionales . 3.2.1.

Material dirigido al terapeuta

Dentro de este apartado se ha considerado el material dirigido hacia el terapeuta, ya que es él quien hace uso de este. – Listado de vericación de integridad para la pr preevaluación eevaluación . En este registro el terapeuta señala con un sí o o con un no si 66


ha realizado determinados pasos al terminar la sesión de evaluación (“He administrado el ECBI a los padres”, “He llevado a cabo una entrevista clínica”, “Les pregunté a los padres si aplican el procedimiento de tiempo fuera”, etc.). La utilidad de este registro es aportar al propio terapeuta información sobre si se ha ajustado a lo que tenía que hacer ha cer en una sesión. sesi ón. A lo largo de todo el tratamiento, el terapeuta autoevalúa su ajuste con hojas de registro que siguen este mismo modelo, y las adapta a cada sesión de cada fase. – Gráca ECBI. Se trata de un eje de abscisas (sesiones) y ordenadas (frecuencia del problema) que sirve para crear una grá ca. Como ya se ha señalado, en ella se anotan las puntuaciones del ECBI registrado por los padres. Esta gráca permite obser var el cambio a lo largo del tratamiento. – Hoja de codicación codicación DPICS para la evaluación evaluación prepre- y postrapostraverbali tamiento . Es la hoja de registro en la que codicar las verbalizaciones de los padres durante las tres situaciones de evaluación DPICS descritas anteriormente. – Hoj Hoja a de codic codicaci ación ón CDI en en sesión sesión para para terape terapeuta utas. s. Es la hoja de codicación utilizada en el DPICS, durante la observación de la CDI. Además de lo expuesto en el apartado de este sistema de codicación, también ofrece la opción de anotar si los padres realizan de manera satisfactoria o necesitan practicar las habilidades de imitar, usar entusiasmo o ignorar las conductas disruptivas del niño. También, esta hoja tiene un apartado para que el terapeuta anote otros comportamientos que considere relevantes. – Hoja de codicación PDI en sesión para terapeutas terapeutas.. Se trata de una hoja de codicación utilizada en el DPICS, con el mis mis-mo objetivo que la anterior pero en la fase PDI. Se anota el comportamiento del niño y las consecuencias del padre, cada vez que este dé una orden directa dir ecta o indirecta. indirecta . También También se registra aquí si se ha aplicado un tiempo fuera. – Registr Registro o del pr progr ogreso eso de las habilidad habilidades es CDI en sesión . Se trata de una tabla para que el terapeuta anote el total de ha bilidades codicadas en la hoja de codicación CDI en cada sesión y permite tener una visión de la evolución en esta fase. En la columna de la izquierda se señalan las habilidades de los padres en esta fase y en la columna columna de la derecha, los criterios criterios para poder avanzar a la la siguiente. 67


– Registro Registro del progr progreso eso de las habilidades habilidades PDI . Esta tabla es similar a la anterior. En la columna de la izquierda se señalan las habilidades de los padres la fase PDI. La diferencia con la anterior radica en que en esta se incluye el comportamiento del niño (por ejemplo, si ante una orden del padre el niño ha obedecido o ha desobedecido; si se mantiene en el tiempo fuera, etc.). etc. ). 3.2.2.

Material dirigido a los padr padres es

En este apartado se describen los materiales que se ofrecen a los padres a lo largo del tratamiento. – Hoja de habilidades habilidades CDI . En esta hoja se describen las habilidades PRIDE, se razonan los benecios que aportan y se dan ejemplos de cada una de ellas. De la misma manera, se describen las habilidades que hay que evitar y qué consecuencias se deben aplicar ante el mal comportamiento del niño durante esta fase. Este material se entrega a los padres como recordatorio al nal de la primera sesión didáctica CDI. – Hoja de juguetes sugeridos para CDI . También al nal de la primera sesión didáctica CDI se les entrega a los padres un listado de juguetes aconsejados y que se deben evitar durante el “tiempo de juego especial” en casa. – Hoja de tar tareas eas en casa CDI. Como su nombre indica, es una hoja de tareas para casa, en la cual se les pide a los padres que anoten si han dedicado cinco minutos de “tiempo especial de juego” con su hijo, hijo, qué actividad han realizado realizado con él y si han aparecido problemas o han tenido dudas al realizarlo. Esta hoja se les entrega a los padres al nalizar todas las sesiones a lo largo de todo el tratamiento. – Ocho reglas de órdenes efectivas en PDI . Se trata de una tabla con ocho reglas para dar órdenes efectivas. En ella se señala cómo debe darse una orden, la razón por la que debe ser de esa manera y ejemplos de cómo hacerlo y cómo no hacerlo. Se les entrega a los padres al nal de la sesión didáctica PDI, como recordatorio. – Diagrama de tiempo fuera. Se trata de un esquema que presenta a los padres paso a paso qué deben hacer tras dar una orden 68


y cómo aplicar detalladamente un tiempo fuera. Se les entrega al nal de la sesión didáctica PDI. – Usando la habitación del tiempo fuera en casa . Es un resumen por escrito que explica cómo aplicar un tiempo fuera en casa, en una habitación aparte. Sirve de guía para tomar decisiones respecto a cómo aplicarlo y dónde aplicarlo. – Tareas para casa PDI para situaciones de juego . Es una hoja de registro en la que los padres deben anotar si han practicado el juego de esta fase diariamente. Además, han de anotar cuántas veces se ha aplicado el tiempo fuera y si el niño lo ha abandonado. La última columna se mantiene en blanco para comentarios de los padres. Se entrega al nal de la primera sesión didáctica de la PDI y debe completarse a lo largo de todo el tratamiento. – Tareas para casa PDI para situaciones de limpieza u otras situaciones seleccionadas seleccionadas. También es una hoja de registro en la que los padres deben anotar si han practicado una situación de limpieza después de la CDI. También hay que anotar si han aplicado un tiempo fuera, si han dado de dos a cuatro órdenes efectivas, si se tiene que aplicar otro tiempo fuera tras las órdenes y si el niño se escapa de este. Esta tarea se debe realizar en casa a partir de la segunda sesión de entrenamiento PDI. – Registr Registro o de codicación CDI para padr padres. es. Es una hoja de codicación para medir las habilidades de uno de los padres mientras el otro hace de observador junto al terapeuta. Este registro es opcional. – Registr Registro o de codicación codicación PDI para para padres padres . Esta hoja es igual a la anterior pero aplicada en la fase PDI. 3.2.3.

Material opcional

A continuación, se exponen materiales para uso del terapeuta, de los padres o del profesor que aplique la terapia, en función de las necesidades que vayan apareciendo a lo largo del tratamiento. Su función es servir de apoyo a lo que se trabaja en las sesiones. La totalidad de estos materiales pertenecen al manual de PCIT de Eyberg y Funder burk (2011) excepto la técnica de la tortuga, que se puede encontrar en el manual de Eyberg (1999). 69


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Guía para entrenar en PCIT. Frases comunes comunes en un entrenamiento entrenamiento CDI. CDI. Hiciste un buen buen trabajo… Enseñando PDI PDI al niño con el el Sr. Sr. Oso. Diagrama del del tiempo fuera. fuera. Como crear magnícos elogios etiquetados practicand practicando o elo gios etiquetados etiquetados para conductas conductas opuestas opuestas positivas positivas . Cambiando órdenes inefectivas por órdenes efectivas. Manejando el comportami comportamiento ento de tu hijo en lugares lugares públicos. La técnica de la tortuga. tortuga. Manejando conductas conductas TDAH con habilidades habilidades CDI . Los padres padres son modelos modelos para sus hijos. hijos. ¿Qué puedes hacer cuando estés enfadado? ¡Los padres también necesitan apoyo! Niños y estrés. Entendiendo Entendiendo las las emociones de tu tu hijo. Registro Registr o de elogio para para profesor profesores es . Como crear magnícos elogios etiquetados (versión profesor) . Enseñando buen buen comportamiento comportamiento en clase clase . Usando la escalera de la disciplina en clase .

3.3. Equipamiento Desde la PCIT se recomiendan una serie de características respecto a la sala de juegos, en la que los padres interactúan con sus hijos; la sala de observación, desde la que el terapeuta observa y entrena a los padres, y los juguetes juguetes que se utilizan utilizan durante la la terapia. La habitación en la que van a interactuar las familias, es decir, la sala de juegos, debe estar equipada con una mesa y sillas, y de tres a cinco juguetes. Una de las sillas se usa para aplicar el tiempo fuera. Los objetos que puedan ser potencialmente dañinos para el niño (de cristal, enchufes en malas condiciones, etc.) deben ser retirados. En la segunda edición del manual de PCIT (McNeil y Hembree-Kigin, 2011), las autores recomiendan contar con una sala adyacente, que tendría la función de habitación para aplicar el tiempo fuera si el niño escapa de la silla. En nuestra opinión, esta última habitación es prescindible, pues se podría aplicar un tiempo fuera en el pasillo, en la sala de espera, etc.

La habitación en la que el terapeuta observa y entrena a las familias, es decir, la sala de observación, estaría conectada a la sala de juegos por un espejo o crista cristall unidi unidireccion reccional; al; a través de este cristal 70


el terapeuta observa a las familias. Si no se dispone de uno, se puede sustituir por algún aparato que permita observar desde esta sala lo que ocurre en la otra. Pueden servir dos ordenadores o dos móviles conectados por un softwa softwarre que permita una comunicación por vídeo. Uno se colocaría en la sala de juegos para recoger la imagen y otro en la sala de observación para transmitirla. De manera opcional, se puede colocar una cámara de vídeo que grabe las interacciones de las familias para poder observar las imágenes más adelante con detenimiento, como se ha señalado en el apartado del sistema de observación DPICS. Para poder comunicarse con los padres durante el entrenamiento, el terapeuta utiliza un receptor que los padres se colocan en el oído. Esto evita que el niño pueda escuchar lo que el terapeuta les dice a los padres. Si no se dispone dispone de un receptor de este este tipo, tipo, se pueden utilizar unos walkies-talkies o unos teléfonos móviles conectados por tecnología bluetooth ; por uno de los walkies o teléfonos el terapeuta habla a los padres y por el otro, ellos reciben la información. Si no existe la posibilidadd de utilizar ninguno posibilida ninguno de los instrumentos propuestos, como como último recurso el terapeuta puede observar y entrenar a los padres en la misma sala de juegos, intentando ser lo menos intrusivo posible. Por último, en la sala de juegos deben estar disponibles una serie de juguetes. Pero no todos son recomendables según la PCIT. A continuación señalamos algunos ejemplos: – Juguetes Juguetes aconsejado aconsejados: s: juegos juegos que fomenten la creatividad. Por ejemplo: legos, otros juegos de construcción, maquetas de modelismo, papel y lápices de colores, pizarra y tizas, garajes con coches, granjas con animales, casitas con miniaturas, cocinitas, etc. – Jugu los que fomentan jugar de manera ruda, no Juguetes etes que que evitar: evitar: los permiten permit en mantener mantener una conversac conversación ión con el niño o juegos juegos en los los que el padre o el niño pretenden ser otros personajes. Por ejemejem plo: balone balones, s, espada espadas, s, guantes de boxeo, superhé superhéroes, roes, recort recortaa bles, cuentos, etc. Además, Además, durante la fase de CDI tampoc tampoco o es recomendable usar juegos que requieran seguir unas normas, ni esperar turnos, como la oca, las cartas y los juegos de mesa en general.

La mayoría del material descrito en este capítulo puede adquirirse en la página web ocial de la terapia PCIT (http://www.pcit.org/store/ c1/Featured_Products.html). 71

4 Estudios sobre sobre efectividad y ecacia

La bibliografía empírica de la PCIT es muy extensa, especialmente en los últimos años, en los que los estudios se han multiplicado de forma casi exponencial. En este capítulo se ha intentado hacer una revisión lo más exhaustiva posible, y se han llegado a revisar más de un centenar de trabajos. Los estudios se han dividido en estudios de efectividad , de ecacia, de eciencia y de pr prevención evención. Siguiendo a Valero y Ferro (2015), clasicamos los estudios de efectividad como aquellos que intentan demostrar si una intervención es igual o mejor que otro tratamiento que ya es benecioso en el ambiente clínico real acen tuando la validez externa de los estudios. En cambio, clasicamos como estudios de ecacia a aquellos estudios en los que se controlan numerosas variables para demostrar el efecto de un tratamiento y que sean superiores a la no intervención o a otros tratamientos, enfatizando la validez interna de los diseños experimentales. Los estudios de eciencia tienen que ver con el coste-benecio de un tratamiento, resaltando en este caso la validez social. En el cuadro 4.1 del de l anexo del libro, disponible dis ponible en la página www. sintesis.com, aparece un resumen de cada estudio que indica el diseño, la problemática, las medidas y los resultados, ordenado todo cronológicamente por el año de publicación y, dentro de este, por orden alfabético de los autores. 73


4.1. Estudios sobre efectividad Los estudios de efectividad se han dividido en dos apartados: los estudios de caso único y los estudios de grupo de grupo. 4.1.1.

Estudios clínicos de caso único

Estos estudios, la mayoría en Estados Unidos, se han agrupado en función de los problemas que se han intervenido: inter venido: en niños con TND, con TDAH, en víctimas de maltrato y en niños que presentaban retraso global del desarrollo y conductas disruptivas. Los estudios de caso único más abundantes son aquellos en los que se ha aplicado la PCIT en conductas disruptivas clínicas y en TND. El primer estudio de caso único que se ha encontrado es una aplicación de la PCIT adaptada a la escuela (TCIT) de McIntosh, Rizza y Bliss (2000). Se aplicó la TCIT con una niña afroamericana de 2 años que presentaba múltiples problemas de conducta. Se registraron, a través de una adaptación del sistema DPICS a la escuela, las conductas tanto del maestro como de la niña a lo largo de las doce sesiones de tratamiento. Los resultados mostraron una disminución en la frecuencia de las conductas disruptivas y de desobediencia y un aumento de la docilidad en la niña; también mostraron un incremento del uso de las reglas PRIDE por parte del profesor. Bagner, Fernández y Eyberg (2004), en un estudio con un diseño de caso único AB y un seguimiento a los tres meses, aplican la PCIT a un niño de 4 años con un diagnóstico de TND y que padecía cáncer. Los resultados mostraron cambios clínicamente signicativos en los datos de las conductas disruptivas del niño a lo largo del tratamiento tratam iento y mejoras en las habilidades parentales de la madre. Estos cambios en el comportamiento se generalizaron a las consultas hospitalarias, lo que hace suponer que la PCIT pueda ser una alternativa para tales casos. Asimismo, Borrego, Anhalt, Terao, Vargas y Urquiza (2006) aplican la PCIT a una familia de habla hispana con una niña en acogida de 3 años que presentaba TND. Aplicaron el tratamiento en un estudio de caso único con medidas de los cuestionarios pre-, postratamiento y un seguimiento de un año. Además, grabaron en vídeo las sesiones y las codicaron seleccionando seleccionando los primeros cinco minutos de cada una de ellas. Los resultados indicaron cambios notables en las medidas de los 74

studios sobre efectividad efectividad y ecacia

cuestionarios de las conductas disruptivas de la niña (pretratamiento, cuestionarios mitad y postratamiento) hasta llegar a la normalidad. En cuanto a las observaciones, se incrementaron las alabanzas y descripciones, y se redujeron las críticas y las preguntas por parte de la madre. De nuevo el equipo de Bagner et al. (2009) aplican un protocolo de PCIT en un niño prematuro, con 23 meses de edad, con un rango signicativo clínicamente de conductas externalizantes e internalizantes. Además de los cuestionarios usuales (CBCL, ECBI, PSI) y de codi car las conductas de la madre y del hijo a través del DPICS-III, se midió el tono vagal cardiaco como un índice de la regulación emocional del niño. En un estudio de diseño de caso único AB se tomaron medidas repetidas durante la intervención y en el seguimiento a los cuatro meses. Los resultados mostraron que después del tratamiento todas las medidas fueron normales y que hubo cambios estadísticamente signicativos en las conductas disruptivas del niño, en el estrés parental y en las habilidades parentales, y un decremento en la reactividad vagal. También Ferro, Fer ro, Vives Vives y Ascanio (2010) aplican aplic an la PCIT en el e l caso de una niña de 3 años con TND. Se grabaron las sesiones en vídeo y se codicaron siguiendo el sistema DPICS. Además, los padres re gistraron la frecuencia de las conductas disruptivas de la niña a lo largo del tratamiento. La frecuencia de las conductas problemáticas disminuyó drásticamente drásticamente según los padres. De las grabaciones de las sesiones se pudo observar un incremento de la obediencia y una disminución de la desobediencia. También se calculó el porcentaje de las conductas de la niña que iban seguidas de atención de los padres, lo que demuestra que se incrementaba la obediencia a lo largo del tratamiento. Los resultados se mantuvieron en el seguimiento al año. Recientemente, Gordon y Cooper (2015) aplican la PCIT en la consulta clínica y en la casa con una niña de 4 años que presenta TND. Se tomaron medidas pre-, postratamiento y de seguimiento al mes y a los tres meses. Los resultados fueron positivos: cambiaron las medidas en los tres procesos, dejaron de alcanzar los criterios clínicos de TND y mejoraron las habilidades parentales. parentales. De nuevo Ferro, Ascanio y Valero Valero (2017) aplican la PCIT en un niño de 4 años con TND. Se integraron algunos procesos de la terapia de aceptación y compromiso con los padres, ya que estos presentaban un conicto de valores que les impedía ajustarse a las pautas de la PCIT. PCIT. Se tomaron medidas con el ECBI en el pre-, postratamiento y seguimiento a los catorce meses. Además, se grabaron sesiones y se codicaron 75


las conductas con el sistema DPICS. Los resultados indicaron cambios en las medidas pre- y postratamiento tras la intervención, mejorando el comportamiento del niño por debajo del rango clínico y consiguiendo que los padres fueran consistentes y sistemáticos a la hora de aplicar la disciplina. Estos cambios se han mantenido en el seguimiento. Hay algunos estudios de caso único de niños con TDAH y pro blemas de conducta. conducta. Un estudio de caso sin datos datos es el que presentan presentan Johnson, John son, Franklin, Hall y Prieto (2000), en el cual aplican una intervención a un niño diagnosticado de TDAH y que presentaba problemas de conducta. Aunque señalan que utilizaron cuestionarios y el sistema DPICS como medidas, solo describen algunos de estos datos, como los cambios en el comportamiento problemático del niño durante y al nalizar la intervención con PCIT. Asimismo, Verduin, Abikoff y Kurtz (2008) aplican la PCIT a un niño de 4 años con TDAH y TND y graves conductas disruptivas. El curso de la intervención se realizó en dos fases, y se tomaron medidas pre-, postratamiento y en mitad de la intervención. En una primera fase, se aplicó en la consulta con la madre y el niño y, y, en una segunda fase, en el colegio tras entrenar a un profesor de educación especial. Los resultados indicaron cambios clínicamente signicativos en las conductas disruptivas, disruptivas, tanto en la casa como en el colegio, y se redu jeron los problemas problemas de TDAH, TDAH, según la madre. Un estudio de caso con medidas pre-, postratamiento y durante la intervención, con seguimiento a los cinco meses, es el de Kimonis y Armstrong (2012). Estos autores adaptan la PCIT a un niño adoptado de 5 años, con diagnostico de TDAH, graves problemas de conducta (agresiones, destrucción de objetos, robos, etc.) y una larga historia de medicación. La adaptación consistió en aplicar la PCIT junto a una economía de chas ante la gravedad de las conductas disruptivas. Los resultados mostraron cambios signicativos signicativos en el comportamiento de los padres en relación con el niño y en el propio niño, pasando en la escala de intensidad en el ECBI de 89 a 58 y en la de problemas de 75 a 50 del pretratamiento al seguimiento a los cinco meses. Otro estudio de caso único es el de Shinn (2013) de un niño de 9 años con TDAH y problemas de conducta, hijo de dos padres sordos. En este estudio de caso se adaptó la PCIT, y para comunicarse con los padres utilizaron un intérprete de lenguaje de signos. Se tomaron medidas repetidas a través del sistema de codicación DPICS-III, y medidas pre- y postratamiento con ECBI y CBCL y de 76


estrés parental. Las medidas de las conductas de los padres mostraron mejorías de las habilidades parentales durante la intervención. Hubo cambios signicativos en las medidas pre- y postratamiento tanto en CBCL como en el estrés parental. Armstrong, David y Goldberg (2014) intervienen en esta misma población, en e n un estudio de caso con medidas pre- y postratamiento y un seguimiento a los tres meses de un niño con TND y TDAH que presentaba graves problemas de conducta y que también era hijo de padres sordos. Para comunicarse con los padres también utiliza utilizaron ron un intérpr intérprete. ete. El tratamien tratamiento to se llevó llevó a cabo en trece sesiones durante cuatro meses. Los datos mostraron cambios clínicamente signicativos en las medidas de los cuestionarios pre- y postratamiento, postrat amiento, mantenid mantenidos os en el seguimi seguimiento ento a los los tres meses. meses. Hay un grupo de estudios de caso único aplicados especícamente a víctimas de maltrato infantil y a la prevención de este problema. El primer estudio de caso que se ha encontrado en este campo es el de Borrego, Urquiza, Rasmussen y Zebell (1999). En este estudio los autores aplican la PCIT a una familia considerada de alto riesgo de maltrato hacia el niño de 3 años. Se tomaron medidas pre- y postratamiento, durante la intervención y en el seguimiento a los cinco y dieciséis meses con los cuestionarios estándar, y se llevó un registro de la interacción a través de DPICS. Los resultados mostraron unos decrementos notables en ECBI y CBCL y en el estrés parental. Además, hubo un incremento en las habilidades parentales positivas positivas y un decremento en las negativas, según las observaciones de los autores. Dombrowski, Timmer, Blacker y Urquiza (2005) aplican una adaptación de la PCIT, que llaman Parent-Child Attunement Therapy (PCAT), (PCA T), especíca especí ca para víctimas de maltrato, mal trato, a un niño de 23 meses y a su madre, expresidiaria de 25. Para ello, llevaron a cabo un estudio de caso único con medidas pre- y postratamiento. Según las observaciones de las conductas de ambos, la madre incrementó de forma signicativa sus habilidades parentales. En cambio, los datos postra tamiento no mostraron un descenso en los problemas de conducta del niño, aunque hay que tener en cuenta que ya los datos pretratamiento no eran clínicos. Fricker-Elhai, Ruggiero y Smith (2005) aplican PCIT en dos hermanos víctimas de maltrato que presentaban conductas disruptivas muy graves, y que estaban en régimen de acogida de menores en una familia. La aplicación la realizaron a través de un estudio de caso único con medidas pre- y postratamiento y un seguimiento a los seis77


meses. Los resultados de las observaciones del comportamiento de los niños y de los padres de acogida indicaron que los padres mejoraron de forma clínicamente signicativa sus habilidades parentales, y también las conductas problemáticas de los niños, aunque se dieron algunas incongruencias en las valoraciones de los padres. No hubo datos de seguimiento porque los padres de acogida no devolvieron los cuestionarios cuestionarios.. Timmer et al. (2006) presentan un estudio de caso con un niño de 4 años de edad, adoptado, que presentaba TDAH y era víctima de maltrato. Se tomaron medidas pre-, postratamiento y durante la intervención con los cuestionarios estándar y se llevó un registro de la interacción a través de DPICS, aunque no hubo seguimiento. Los resultados indicaron cambios clínicamente signicativos signicativos en los com portamientos del niño, que llegaron a ser ser normales al nalizar la inter vención. En cuanto a la madre adoptiva, se redujo su estrés parental y el riesgo de maltrato. Igualmente, Urquiza y Timmer (2012) presentan un estudio de caso de un niño con problemas de conducta graves y riesgo de maltrato, ya que su madre presentaba una historia de violencia doméstica y maltrato. Se tomaron medidas pre-, postratamiento y durante el tratamiento, con los cuestionarios estándar, y se llevó un registro de la interacción a través de DPICS, antes y después a la intervención. Los resultados mostraron cambios clínicamente signicativos en las conductas problemáticas del niño tras la intervención y mejoras en los problemas psicológicos de la madre. Aunque Aunque su estrés parental se redujo, continuó siendo clínico. Thomas y Herschell (2013) aplican la PCIT a un niño con historia de maltrato y TND, y su madre, que no tenía habilidades parentales positivas y presentaba un nivel socioeconómic socioeconómicoo bajo. Describieron los comportamientos de ambos durante la evaluación, en la que la madre hacía muchas preguntas y no respondía al buen comportamiento. También cómo fueron entrenadas ambas fases y cómo se fueron consiguiendoo los criterios de entrenamiento en la madre y las mejoras consiguiend en las conductas problemáticas del niño. Otra línea de aplicación es en niños con retraso global del desarrollo o trastornos del espectro del autismo (TEA). Cohen, Heaton, Ginn y Eyberg (2012) usan la terapia en un estudio de caso único con medidas repetidas en un niño de 11 años que tenía un traumatismo cerebral severo, una inteligencia baja y que presentaba graves conductas 78


disruptivas. A través de ECBI y DPICS-III, midieron la intervención a lo largo del tratamiento, mostrando cambios signicativos clínica mente tanto de los problemas de conducta del niño como del estrés de la madre. Agazzi, Tan y Yin Yin Tan Tan (2013) aplican la PCIT en un estudio de caso único con un niño de 7 años con autismo, graves conductas conducta s problemáticas en casa y en la escuela, y comorbilidad con TND. Los resultados indicaron que el niño mejoró en su obediencia y bajaron de frecuencia fr ecuencia las conductas disruptivas y la agresividad. Los padres mejoraron sus habilidades parentales positivas y las relaciones con el niño. En la misma línea líne a que el caso anterior, anter ior, Armstrong y Kimonis (2013) aplican la PCIT en un estudio de caso único de un niño con síndrome de Asperger que presentaba también TND y TDAH, con medidas pre-, postrat pos tratamie amiento nto y segu seguimie imiento nto a los tres mese meses. s. Los resu resultad ltados os mues muestran tran una mejoría en las conductas del niño y en las agresiones, e incrementa su obediencia y mejoran las relaciones familiares. El tratamiento aumentó las habilidades de los padres para manejar las conductas problemáticas del niño y sus habilidades parentales positivas. Lesack, Bearss, Celano y Sharp (2014) aplican una adaptación de la PCIT a un estudio de caso único con un niño de 5 años con trastorno del espectro del autismo, conductas disruptivas graves y un limitado nivel de comunicación. Se trata de un estudio con medidas repetidas del ECBI y del sistema de codicación DPICS. Los resultados mostraron cambios signicativos en las puntuaciones de ECBI sobre el comportamiento del niño a lo largo del tratamiento. Las habilidades parentales también también se incrementaron incrementaron tras la intervención. intervención. Otro estudio de caso único reciente ha sido el Armstrong, DeLoatche, Preece y Agazzi (2015). Aplican la PCIT a una niña de 5 años con conductas problemáticas y TEA, retardo en su desarrollo, epilepsia y TDAH, con medidas pre-, postratamiento y un seguimiento a los cinco meses. Además, se registraron las interacciones durante las diez sesiones a través del DPICS. Las conductas problemáticas eran clínicas según el ECBI al comienzo del tratamiento y los resultados mostraron cambios signicativos, tanto en casa como en el colegio, aunque en el seguimiento se incrementaron. Sheperis, Sheperis, Monceaux, Davis y Lopez (2015), aplican la terapia a un niño de 6 años con problemas de conducta, desobediencia y autismo. Tras realizar un análisis funcional deciden aplicar la PCIT en un protocolo estándar en unas ocho sesiones y señalan que durante 79


el tratamiento se registraron cambios en las habilidades parentales de la madre y en la frecuencia de las conductas disruptivas del niño. Finalizaron al conseguir incrementar las verbalizaciones apropiadas y decrementar los problemas de comportamiento. Tanto la familia como las amistades y la escuela han reconocido la mejoría del niño, aunque no se ha presentado ningún dato. 4.1.2.

Estudios de efectividad con grupos

Estos estudios se han agrupado en función del tipo de diseño que han usado: diseño intragrupo, con medidas pre- y postratamiento, diseños de línea base múltiple y otros diseños de grupo en los que se intercalan las fases de intervención. También se han agrupado según su aplicación en problemas de conducta, TND, TDAH, ansiedad por separación, prevención del maltrato infantil, etc. A)

Estudios de de efectividad con con diseños intragrupo intragrupo

Se ha considerado un diseño intragrupo cuando se aplica la tera pia en un grupo de niños y se toman medidas pre- y postratamiento. Este tipo de diseño es de los más frecuentes en esta revisión, la gran mayoría de ellos tratan problemas de conductas y TND, aunque tam bién se han aplicado a niños con TDAH, TDAH, niños con TEA y conductas disruptivas, niños con ansiedad por separación e, incluso, en niños con tartamudeo. El primer estudio de efectividad de estas características es el de Eyberg y Robinson (1982), en el que se aplicó la PCIT a siete familias de niños con problemas de conducta. Los resultados indicaron mejoras estadísticamente signicativas en los datos pre- y postrata miento y en las prácticas de crianza de los padres, que resultaron más positivas. También se comprobó comprobó que los efectos se generalizaron generalizaron a los los hermanos que no habían recibido tratamiento. Timmer, Urquiza y Zebell (2006) desarrollaron un estudio de efectividad en grupo con medidas pre- y postratamiento en niños con problemas de conducta. Dividieron la intervenció intervenciónn en dos grupos de padres: adoptivos (con niños con historia de maltrato) y biológico biológicos, s, para determinar determinar si si existían existían diferencias. diferencias. Los resultados resultados indicaron cam80


bios estadísticamen estadísticamente te signicativo signicativoss en las conductas problemáticas de los niños y en las habilidades parentales de los padres en ambos grupos que terminaron el tratamiento. Y no hubo diferencias entre ambos grupos en cuanto a los efectos de la terapia. Phillips, Morgan, Cawthorne y Barnett (2008) hicieron un estudio en grupo para evaluar la efectividad de la PCIT en niños australianos con conductas disruptivas clínicas. Aunque terminaron la intervención 43 de las 84 familias que la empezaron, los resultados indicaron indicaron cambios estadísticamente signicativos signicativos en las conductas problemáti cas de los niños y en el estrés parental. En cambio, no hubo cambios signicativoss en la ansiedad y la depresión de las madres. signicativo La tesis doctoral de Riley (2014) trata de ver la efectividad de la PCIT en el tratamiento de conductas problemáticas en niños internados en un centro residencial. Participaron cinco cuidadores que fueron entrenados en la terapia y cinco niños de 2 a 8 años con historia de maltrato. Se tomaron cuatro medidas (pre-, postratamiento y dos durante la intervención). No hubo diferencias signicativas estadística mente en las medidas de las conductas c onductas problemáticas, ni en la satisfacción laboral del personal, aunque sí cambios en la rigidez del personal. Funderburk et al. (2015) realizan un diseño intragrupo con 80 terapeutas y 330 familias con niños con problemas de conducta, en el cual comprueban la efectividad de la PCIT y la comparan con el benecio de obtener los datos de las conclusiones telefónicamente o en vivo grabando la sesión en vídeo. Los resultados indicaron diferencias signicativas estadísticamente estadísticamente en cuanto a las medidas pre- y postratamientoo del ECBI de los niños. En cuanto a la forma de reco postratamient gida de datos, hay una pequeña mejora, signicativa, si los datos se toman en vivo en lugar de hacerlo por vía telefónica. Otra tesis doctoral (Legato, 2015) aplica la PCIT en 48 familias con hijos que presentan conductas problemáticas en una situación comunitaria. El estudio pretendía analizar cómo c ómo la adquisición de las habilidades parentales y de la percepción de los problemas de conducta de los niños al comienzo del tratamiento está relacionada con el abandono de la terapia. Los resultados indicaron un incremento signi sig ni ca cati tivo vo en las habilidades parentales positivas y un decremento signi sig ni ca cati tivo vo de las conductas problemáticas, problemáticas, a partir de la fase CDI, en una situación comunitaria. Los abandonos no parecían estar relacionados con la adquisición de habilidades parentales ni con la percepción de las conductas problemáticas de los niños al comienzo del tratamiento. 81


Recientemente Chen y Forston (2015) realizaron un estudio de efectividad de la PCIT mediante un diseño de grupo con medidas pre-, postratamiento postratamiento y seguimiento seguimiento a los tres meses en 61 familias de niños con problemas de conducta de Taiwán. Además, estudiaron qué variables podían predecir la longitud del tratamiento o los abandonos. Llevaron a cabo un análisis de varianza de los resultados. Estos dieron cambios estadísticamente signicativos en las medidas pre- y postratamientoo y se mantuvieron en el seguimiento de los problemas postratamient de conducta de los niños. Como predictores de abandono indicaron los problemas de personalidad del cuidador, ser padre único, los cam bios de hogar hogar del del menor menor y unos niveles educativos bajos del cuidador cuidador.. Entre los estudios con un diseño intragrupo con medidas pre- y postratamientoo aplicados postratamient aplicados a TND está el de Harwood Harwood y Eyberg Eyberg (2006). (2006). Aplican la PCIT a un grupo de cien familias con niños de 3 a 6 años con TND. Se realizaron medidas pre- y postratamiento y un análisis de datos a través de un análisis de varianza multivariado. Este indicó que había cambios estadísticamente signicativos en las conductas disruptivas de los niños tras la intervención. Además, las madres me joraron el estrés y las habilidades habilidades parentales. También, Graziano et al. (2014) realizan un estudio piloto de aplicación de la PCIT de forma intensiva (PCIT-I) con sesiones de 90 minutos, cinco días durante dos semanas, con un diseño intragrupo con medidas pre-, postratamiento y seguimiento a los cuatro meses con once familias que completaron el tratamiento y que presentaban TND. Los resultados de los cambios fueron estadísticamen estadísticamente te signicativos en las conductas problemáticas de los niños y hubo mejoras en las habilidades y el estrés parental, manteniéndose en el seguimiento. De los estudios con diseño intragrupo en niños con problemas de conducta o comorbilidad de TND y TDAH el primero que se ha encontrado encon trado es el de Pade, Taube, Aalborg y Reiser (2006). En él se aplicó una adaptación de la PCIT en grupo con 73 familias con niños con conductas problemáticas. Se hizo un largo seguimiento con medidas a los 5 y 6 años. Los datos pre- y postratamiento señalaron diferencias estadísticas tanto en la frecuencia como en la intensidad de las conductas disruptivas de los niños. Las 23 familias que permanecieron en el seguimiento de este estudio también mostraron signi cación estadística en sus resultados. También Lyon y Budd (2010) aplican un programa estándar de PCIT en doce familias marginadas socioeconómicamente, minorías 82


étnicas y niños que presentan esta problemática. Se tomaron medidas repetidas a lo largo de la intervención y medidas pre- y postratamiento de las conductas de los niños, del estrés parental y de las habilidades parentales. Los resultados de las cuatro familias que terminaron el tratamiento mostraron cambios clínicamente signicativos en el com portamiento infantil, en el estrés parental y en las habilidades parentales. Hubo una alta tasa de abandono, ocho familias de doce, un 67%. En esta misma problemática, Fernández, Butler y Eyberg (2011) aplican la PCIT en 18 familias con un nivel socioeconómico bajo y niños que presentan conductas problemáticas clínicas y TND o TDAH. Utilizaron un diseño intragrupo con medidas pre- y postratamiento y, además, dividieron la muestra en dos grupos en función de su puntuación en el ECBI. Midieron la depresión y el estrés parental. Los resultados mostraron diferencias signicativas en las medidas pre- y postratamientoo de las conductas disruptivas postratamient disruptivas y no hubo diferencias en depresión ni en estrés parental. Hubo un abandono del 60%, similar al estudio anterior. No hubo diferencias entre ambos grupos en ninguna variable. En esta misma línea, Nieter, Thornberry Thornberry y Bestran-Knig Bestran-Knight ht (2013) realizaron otro estudio de efectividad de la PCIT con un grupo de 27 familias con niños que presentan conductas problemáticas y un diagnóstico de TND o TDAH. La intervención se llevó a cabo en grupo y de forma individualizada, ya que los padres podían verse entre sí en grupo, en vídeo (de dos a cinco familias), aunque la intervenció intervenciónn ocurría de forma individual. Se tomaron medidas pre- y postratamiento. Los resultados se analizaron dividiendo a las familias entre las que completaron el tratamiento y las que no. Hubo cambios signicativos estadísticamente en las familias que sí lo completaron en la frecuencia e intensidad de las conductas disruptivas de los niños y en las habilidades parentales. El trabajo de Matos, Torres, Santiago, Jurado y Rodríguez (2006) adapta la PCIT al habla hispana en una muestra de nueve familias de Puerto Rico, con niños que presentan conductas disruptivas disruptivas y TDAH. En un diseño de grupo de este tipo con medidas pre-, postratamiento y seguimiento a los tres meses, tradujeron y adaptaron tanto la terapia como los cuestionarios al habla hispana, midiendo tanto las conductas disruptivas como el TDAH, la satisfacción de los terapeutas, el estrés de los padres, etc. Los resultados mostraron cambios estadísticamente estadísticamente signicativoss en las medidas pre-, postratamient signicativo postratamientoo y en el seguimiento 83


en las conductas disruptivas, en las conductas relacionadas con la hi peractividad y en las habilidades habilidades parentales. Igualmente, se ha aplicado la PCIT en TEA con este tipo de diseño. Hatamzadeh, Pouretemad y Hassanabadi (2010) lo hacen en cuatro niños con problemas de conducta y autismo de alto funcionamiento en Irán. Usaron un diseño intragrupo que replicaron en las cuatro familias con medidas repetidas del ECBI. Seleccionaron la muestra con el Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence- Revised (WPPSI-R), excluyendo a aquellos niños que presentaban un CI inferior a 70. Aplicaron un protocolo estándar de la PCIT y pasaron el ECBI seis veces: dos en las líneas base y una vez en la fase de CDI, otra vez en la de PDI y dos más en los seguimientos, a las dos semanas y al mes. Los resultados mostraron cambios en los promedios de frecuencia e intensidad de los problemas de conducta en todos los niños. Otra población en la que se aplica la PCIT con este tipo de diseño es en el caso de depresión infantil con problemas de conducta y algunos con comorbilidad con TDAH y TND. Lenze, Pautsch y Luby (2012) aplican una adaptación de la PCIT para depresión en la infancia (Parent-Child Interaction Therapy Emotion Development, PCIT-ED). El procedimiento de intervención tenía tres fases: CDI, PDI y ED (emotion development ). ). Las dos primeras siguieron un procedimiento estándar; la fase ED se aplicaba cuando se conseguían los criterios establecidos en las fases anteriores y consistía en ocho sesiones en las que se enseñaba a los padres y a los hijos a regular sus emociones a través de juegos en los que se afrontaban tales emociones. El estudio se aplicó mediante un diseño intragrupo con medidas pre- y postratamien postratamiento to en un grupo de ocho niños de preescolar con depresión infantil y conductas externalizantes e internalizantes. Las medidas que se usaron evaluaron la depresión infantil, la diferenciación de emociones, etc., pero no emplearon las medidas estándar de PCIT. Ejecutaron un análisis estadístico descriptivo de las variables. Hubo cambios signicativos estadísticamente entre el pre y el pos tratamiento en las medidas de depresión infantil y de las conductas externalizantes e internalizantes, no en el resto. Reconocieron que el estudio tenía limitaciones metodológicas. metodológicas. Chronis-Tuscano et al. (2014) aplican la adaptación de la PCITED para la depresión infantil en niños con problemas de conducta clínicos con TDAH, TND y depresión. El procedimiento de interven84


ción fue similar al anterior. En una primera fase se aplicó la PCITED en seis familias y acabaron el tratamiento cinco, en las que solo hubo cambios signicativos estadísticamente en las medidas de los cuestionarios usados en uno de los casos aunque todas las familias presentaron mejorías. En un segundo paso, realizaron cambios en el procedimiento,, alterando el orden de procedimiento de este e incluyendo identicar identicar las emociones, enseñar relajación y registros para casa. Lo aplicaron a tres familias. Un participante obtuvo cambios signicativos en con ductas externalizantes, pero seguía alcanzado los criterios de TDAH. En otra participante los resultados fueron similares, manteniendo los criterios de TDAH, aunque no los de TND en el seguimiento. El último participante, aunque tuvo cambios signicativos en las medidas pre- y postratamien postratamiento to en conductas externalizantes, externalizantes, siguió alcanzando los criterios de TDAH y TND al nalizar el tratamiento, no así en el seguimiento. En ninguna de las fases del procedimiento los autores tomaron medidas de la regulación emocional o de la depresión, por lo tanto, no hubo datos sobre cómo afectó el modulo de desarrollo emocional. Otra aplicación encontrada de estos diseños es en víctimas de maltrato o de riesgo de maltrato. En esta línea, Timmer, Urquiza, Zebell y McGrath (2005) realizan un estudio de efectividad con medidas prey postratamiento en 136 familias con historias de maltrato físico, en el que aplican un protocolo de PCIT. Los resultados indicaron cambios estadísticamente signicativos en las medidas pre- y postratamiento en las conductas problemáticas de los niños y una reducción del estrés parental. El estudio de Galanter et al. (2012) compara los resultados de la intervención con esta terapia en el hogar, entre casos que habían terminado el tratamiento y familias que lo habían abandonado, con una muestra de 83 familias de alto riesgo en maltrato infantil. Los resultados mostraron que el grupo que completó el tratamiento tuvo cambios signicativos estadísticamente en las medidas pre- y postra tamiento. Mientras que en las familias que abandonaron, su cambio fue menor. Con esta misma aplicación, Bagner, Rodríguez, Blake y Rosa-Olivares (2013) adaptan la PCIT al hogar en siete familias de riesgo con niños de 12 a 15 meses de edad con conductas problemáticas externalizantes. Tomaron medidas pre-, postratamiento y de seguimiento a los cuatro y seis meses. Finalizaron el tratamiento seis de las siete 85


familias. Los resultados mostraron cambios estadísticamen estadísticamente te signi cativos en las habilidades parentales y en las conductas externalizanexternalizantes de los niños. Pearl et al. (2012) realizaron un estudio de aplicación de PCIT estándar con 59 clínicos de 31 agencias estatales y 154 familias de niños que habían sido víctimas de muy diversos traumas y problemas de conducta. A los clínicos se les dio una formación en la terapia a través de un taller y se tomaron medidas pre-, postratamiento y en la mitad de la intervención. Hubo una tasa muy elevada de abandonos, y quedaron al nal 53 familias y 23 clínicos. Los resultados mostraron cambios clínicamente signicativos en los problemas de conducta y en las habilidades parentales. En cuanto a las medidas del trauma, no se obtuvieron en general cambios signicativos entre el pre- y el postratamiento, postratamient o, aunque sí en varias varias subescalas. Allen, Timmer y Urquiza (2014) estudian la efectividad de la PCIT en una muestra de niños con historia de maltrato en situación de adopción o preadopción. Usaron medidas de cuestionarios de las conductas problemáticas de los niños y de las habilidades de los padres, pre- y postratamien postratamiento to de la intervención y el sistema de codicación DPICS-IV semanalmente y calcularon su abilidad. Los resultados mostraron cambios estadísticamente signicativos en las conductas problemáticas de los niños, en el estrés parental y en las habilidades parentales. Keeshin, Oxman, Schindler y Campbell (2015) aplicaron un com ponente de la PCIT (CDI) en ocho parejas madre-hijo con conductas problemáticas en un centro centro de acogida para familias víctimas víctimas de violencia doméstica. Llevaron a cabo sesiones individuales y de grupo. Registraron las observaciones de los cinco primeros minutos de los comentarios de las madres. Los resultados mostraron un incremento en los comentarios positivos de las madres y un decremento de los negativos. Otro grupo de estudios con diseño intragrupo se desarrolló en niños con problemas de conducta y ansiedad por separación. Este es el caso de Chase y Eyberg (2008), que realizan un estudio de aplicación de la PCIT en un diseño intragrupo con medidas pre- y postratamiento con 64 niños con TND, y quince de ellos con ansiedad por separación. Los resultados indicaron que hubo cambios estadísticamente signicativos en los problemas de TND y en la ansiedad por la separación. 86


En esta misma línea, Pincus, Santucci, Ehrenreich y Eyberg (2008) pusieron en práctica una adaptación de la PCIT en diez familias con niños que presentaban ansiedad por separación, y tomaron medidas especícas para este problema. En este primer estudio se aplicó un protocolo estándar de PCIT PCIT,, que dio unos resultados muy pobres en las medidas de ansiedad. Tras esto, se propuso hacer un ensayo aleatorio que adaptara la PCIT a esta problemática, a lo que llamaron interacción dirigida hacia la valentía (Brawery Directed Interaction, BDI), que continúa funcionando según los autores. Los datos preliminares indican cambios signicativos en las medidas pre- y postrata miento del grupo de intervención frente al de lista de espera. Comer et al. (2012) hacen un estudio piloto con una adaptación de PCIT que se denominó pr Approach beha programa ograma CALM (Coaching Approach vior and Leading by Modeling) con un diseño intragrupo con medidas pre- y postratamiento de nueve familias con niños que presentaban distintos trastornos de ansiedad (por separación, social, generalizada o fobia simple). El programa constaba de doce sesiones con una modi cación de la PCIT para estos problemas que consistía en la sustitución de la fase PDI por una fase de tareas de exposición con las familias, en las que los padres son entrenados para conseguir que los niños sean valientes enfrentándose a lo que temen a través de todos los procedimientos y equipos de la terapia estándar. Evaluadores independientes tomaron las medidas a través de entrevistas estructuradas (ADIS-C/P, CGI, CGAS). Los resultados mostraron cambios clínicamente signicativos en todos los niños que terminaron el tratamiento menos en uno, y fueron clasicados sin diagnóstico de ansiedad. Abandonaron Abandonaron el tratamiento dos de las familias. Aunque Aunque los resultados son más que prometedores, los autores autores reconocen la necesidad de replicar replicar este estudio con diseños aleatorizados. Hay otros estudios en los que la PCIT se ha aplicado en distintas problemáticas tanto de los niños como de las madres. Es el caso del estudio de Millard, Nicholas y Cook (2008), en el que replican la intervención en seis niños que presentan tartamudeo tomando medidas repetidas. En la intervención aplicaron seis sesiones de PCIT en la clínica y otras en la casa. El seguimiento fue a los tres, seis meses, y al año. Durante todas las sesiones se registró la frecuencia del tartamudeo. Los datos señalaron que había cambios signicativos clínicamente en cuatro de los seis niños en la frecuencia del tartamudeo según las medidas de ambos padres. De los dos participantes 87


restantes, en uno de ellos uno de los padres vio cambios y en el otro, hubo cierta mejoría. Timmer et al. (2011) hacen un estudio de efectividad en una muestra de 132 familias, diferenciando a madres depresivas de las que no lo eran. El objetivo del estudio fue ver si la depresión interfería con la aplicación de la PCIT. La diferenciación en grupos fue por las puntuaciones de las madres en SCL-90-R (Sympton Checklist 90-R) y en BSI (Brief Sympton Inventary). Se midieron las puntuaciones pre- y postratamientoo en cuestionari postratamient cuestionarios os estandarizados y se codicaron las conductas observadas a través del DPICS. Concluyeron que la de presión no interfería en la aplicación de la PCIT PCIT,, ya que no había diferencias signicativas entre los grupos. Hubo diferencias estadísti camente signicativas para ambos grupos en las medidas pre- y pos tratamiento de las conductas problemáticas de los niños. Las madres depresivas tuvieron niveles de conductas problemáticas más altos que las no depresivas en el pretratamiento y comunicaron más cambios en la reducción de los problemas que las no depresivas en el postratamiento. El estudio de Pemberton, Borrego y Sherman (2013) intenta examinar el efecto de la atención diferencial como mecanismo de cambio en PCIT. Para esto se hizo un análisis de series temporales de las codicaciones de las conductas de tres familias. Los autores recono cieron las limitaciones metodológicas del estudio y los resultados no conrmaron la hipótesis. Los padres no alcanzaron los criterios de las habilidades parentales parentales y solo una madre mostró cambios claros. También Garbacz, Zychinski, Feuer, Carter y Budd (2014) aplican una adaptación a la escuela de al PCIT (TCIT) en cuatro clases de preescolar tomando tomando medidas pre-, postratamiento postratamiento y de seguimiento seguimiento a los tres meses. Los participantes fueron doce profesores y 48 niños de los que todos terminaron el tratamiento. Se entrenó a los profesores (tres por clase) en un protocolo de la PCIT. Las medidas del estudio consistieron en el sistema de codicación DPICS-III, una escala de desarrollo y una de satisfacción. Los cambios signicativos estadísti camente en las habilidades de los profesores fueron relacionados con los cambios en el comportamiento infantil. Otro estudio interesante es el de Peterson, Robinson y Littman (1983) en el que aplican la PCIT para mejorar las habilidades parentales de un grupo de seis familias con padres con retraso global del desarrollo. Utilizaron un diseño de grupo con medidas pre-, postra88


tamiento y seguimiento al mes. Recogieron las medidas a través del DPICS y la conabilidad entre dos observadores. Se aplicó una ver ver sión de la PCIT en ocho sesiones. Los resultados indicaron que hubo un decremento signicativo en las habilidades por disminuir (dar ór ór denes) y un aumento signicativo de la conducta verbal positiva de los padres entre el prepre- y el el postratam postratamiento, iento, pero en en el seguim seguimiento iento al mes solo se mantenía la disminución de dar órdenes. Los autores reconocieron la necesidad de seguir investigando y la ventaja de usar este tipo de procedimiento en poblaciones de padres de estas características. B)

Estudios de de efectividad con con diseños de línea línea base múltiple múltiple

Entre los estudios con diseño de línea base múltiple, se han encontrado unos a través de familias y otros a través de clases escolares. Filcheck, McNeil, Greco y Bernard (2004) realizan un estudio de efectividad mediante un elegante diseño de línea base múltiple a través de tratamientos (ABACC) con una replicación en 17 niños con conductas disruptivas graves en la escuela. Los tratamientos que alternaron fueron la economía de chas y las dos fases de la PCIT (CDI y PDI). No solo observaron las conductas problemáticas de los niños, sino también la de los profesores. Los resultados mostraron que ambos tratamientos producían cambios muy drásticos en las conductas problemáticas, problemáticas, aunque la PCIT creaba un mejor ambiente y un comportamientoo más positivo en los maestros. comportamient Choate, Pincus, Eyberg y Barlow (2005) realizan un estudio con niños que presentan conductas problemáticas y han recibido un diagnóstico de trastorno de ansiedad por separación. Usaron un diseño experimental de línea base múltiple. Las participantes fueron tres familias con hijos de entre 4 y 8 años con ansiedad por separación. Los resultados mostraron cambios clínicamente signicativos en todos los niños tras la aplicación de la PCIT en las medidas de la ansiedad, manteniéndose estos resultados en el seguimiento a los tres y seis meses. En cuanto a los datos de las conductas problemáticas, problemáticas, hubo un decremento aunque tales cambios fueron leves, ya que las medidas previas eran subclínicas, subclínicas, según los autores. Ware, McNeil, Masse y Stevens (2008) aplican la PCIT en el hogar usando un diseño de línea base múltiple en cinco familias, de las que terminaron la terapia solo tres, midiendo las conductas del 89


cuidador y de la madre, tanto a través de cuestionarios como del sistema de codicación de conductas DPICS-II. Los tres niños partici pantes reunían reunían los criterios de conductas conductas disruptivas disruptivas clínicas clínicas y dos dos de ellos de TDAH. Los resultados de las tres familias que completaron la intervención mostraron cambios clínicamente signicativos en las habilidades parentales, parentales, en la obediencia infantil y una reducción signicativa en las conductas problemáticas que se mantuvieron al mes de seguimiento. Lyon et al. (2009) realizan un estudio para medir la efectividad de la PCIT mediante un diseño de línea base múltiple en cuatro clases de preescolar, con niños que presentaban problemas de conducta. De los profesores, se midieron las habilidades de atención positiva y uso de críticas y la aplicación de disciplina estructurada. Se realizaron unas 115 observaciones observaciones de las clases a través del sistema DPICS-III. Los resultados indicaron que los profesores cambiaban signicativa signicativa mente sus habilidades a lo largo de la aplicación de la PCIT a través de las clases, aunque estos cambios fueron moderados. Madigan (2011) realiza un estudio de efectividad de la PCIT aplicada a la escuela (TCIT) con un diseño de línea base múltiple concurrente en tres grupos de tratamiento formados por cinco clases escolares con niños con conductas disruptivas. Se asignó cada clase aleatoriamente a los tres grupos de tratamiento. Midieron tanto el comportamiento de cada profesor como el comportamiento disruptivo de los niños. Los resultados indicaron que todos los profesores incrementaron las conductas positivas y se redujeron las conductas negativas conforme se aplicaba la TCIT. En cambio, los resultados de las conductas infantiles fueron muy variables y no demostraron una mejoría consistente. C)

Otros estudios de efectivida efectividad d entregrupos

Asimismo, hay algunos estudios de efectividad que se dedican a aplicar la PCIT comparando distintos grupos y analizan los resultados. Así, Así, el estudio de Eisenstadt, Eyberg, McNeil, Newcomb y Funderburk (1993) comparan dos grupos de tratamiento de niños que presentan problemas de conducta (TDAH y TND). Los dos grupos experimentales se diferenciaban en el orden de las fases, uno comenzaba con CDI y el otro con PDI. Los resultados pre- y postratamient postratamientoo mostraron mejoras estadísticamente signicativas en todas las medi 90


das de los cuestionarios, pero no hubo diferencias importantes entre ambos grupos. En esta misma línea de investigación, el estudio de Eyberg et al. (2001) midió los efectos del tratamiento de conductas problemáticas en dos grupos de trece familias alterando las fases de inicio de la tera pia con un seguimiento de uno y dos años. Los resultados replicaron los obtenidos en el estudio anterior, es decir, mostraron mejoras estadísticamente signicativas y mantenidas durante ese seguimiento en ambos grupos, y no hubo diferencias entre estos. Timmer, Ware, Urquiza y Zebell (2010) comparan la efectividad de la PCIT aplicándola en dos grupos: uno de 62 niños víctimas de violencia parental y otro de 67 niños sin violencia. Los resultados indicaron que no hubo diferencias signicativas entre ambos grupos en el abandono del tratamiento. Los dos grupos mostraron diferencias estadísticamente estadísticamen te signicativas en los resultados pre- y postratamien postratamiento to en las conductas problemáticas de los niños y en el estrés parental. Hay una línea de investigació investigaciónn que trata de ver si hay diferencias étnicas en la efectividad de la terapia en problemas de conductas disruptivas y los predictores de éxito y de abandono. El primer estudio que se encuentra es el de Capage, Bennet y McNeil (2001), que aplican la PCIT a un grupo de 56 familias (las dividieron entre afroamericanas y caucasianas) en un diseño de efectividad entregrupos con medidas pre- y postratamiento, para ver si había diferencias entre razas como predictores del éxito y del abandono de la PCIT en el tratamiento de conductas disruptivas en niños. Utilizaron como medidas varios cuestionarios (ECBI, SESBI, CBCL y PSI). Los resultados que presentaron no mostraron diferencias signicativas entre ambos grupos étnicos. Describieron un éxito terapéutico de la intervención, pero no mostraron los datos datos de estas diferencias pre- y postratamienpostratamiento. Hicieron un análisis correlacional entre ambos grupos. También en esta línea, Gresl, Fox y Fleischmann (2014) aplican la PCIT en el hogar a 183 familias de bajo nivel socioeconómico y con niños que presentan conductas disruptivas clínicamente signi cativas en tres grupos étnicos (africanos, latinos y caucasianos). El objetivo era conocer la efectividad y las diferencias entre los grupos étnicos. Se tomaron medidas pre-, postratamiento y de seguimiento a las cuatro y seis semanas de terminar, y se registraron las conductas de las interacciones a través del sistema DPICS. Los resultados mostraron cambios estadísticamente signicativos en las medidas pre- y 91


postratamiento y en el seguimiento en el comportamiento infantil, sin postratamiento diferencias entre los grupos étnicos. También hubo cambios signi cativos en las observaciones del comportamiento. En relación con el comportamiento de los padres, todos presentaron cambios signica tivos, aunque el grupo afroamericano fue menor que los otros y de forma signicativ signicativa. a. 4.2.

Estudios sobre ecacia

Los estudios sobre ecacia se han agrupado en función del tipo de diseño utilizado: entregrupos entregrupos con medidas pre- y postratamien postratamiento, to, entregrupos con grupo control, entregrupos aleatorizados y diseños factoriales. A su vez y dentro de cada apartado de diseño, se han vuelto a agrupar por el tipo de problemática en la que ha sido aplicada. 4.2.1. 4.2. 1.

Estudios con diseños entre entregrupos grupos con medidas pre pr e- y post postrat ratami amient ento o

El grupo de estudios menos numeroso que se ha encontrado es este, en el que se comparan dos grupos de intervención sin grupo control. En esta línea, Lanier et al. (2011) realizan un estudio que pretende ver si es más ecaz aplicar la PCIT en casa o en una consulta clínica, en una muestra de niños que presentaban problemas de conducta y riesgo de maltrato. Los resultados indicaron que había mejorías signicativas en las medidas de los niños y de los padres en ambas situaciones de tratamiento en las familias que lo completaron, aunque los cambios se produjeron más rápidamente en algunas de las medidas (estrés parental y salud mental de los padres) en la situación de aplicación de la PCIT en la consulta. Los autores reconocieron que al tener el estudio limitaciones metodológicas, los resultados habían de ser tomados con cautela. Más adelante, el mismo equipo (Lanier, Kohl, Benz, Swinger y Drake, 2014) hace un análisis del seguimiento de este estudio en un rango de 13 a 40 meses, en el que también se intenta ver la tasa de informes de negligencia o maltrato en familias que habían recibido un tratamiento en PCIT. El 12,5% de estas familias informaron durante el seguimiento de abuso físico o negligencia. Los predictores de este abuso fueron informes de abuso del niño y adulto previos a la inter92


vención y los resultados en la intervención. El tipo de PCIT aplicada (en casa o en una agencia o consulta) no fueron factores de riesgo. Craig (2014) realiza un estudio con una amplia población de niños (216) con trastorno de estrés postraumátic postraumáticoo para analizar las diferencias en las variables de género en esta población y su problemática, con medidas previas y posteriores al tratamiento. Se utilizaron dos tratamientos basados en la evidencia: la PCIT y la terapia cognitivo-conductual, centrada en el trauma. Los resultados señalaron que ambos tratamientos presentaban diferencias signicativas en la re ducción de las conductas relacionadas con el trauma. Y no encontraron diferencias entre ambas terapias. Kohlhoff y Morgan (2014), en un diseño entregrupos, entregrupo s, comparan la PCIT estándar frente a una adaptación para población de corta edad, la PCIT-T (Parent-Child Interaction Therapy for Toddlers). La aplicaron en una muestra de niños menores de 4 años con conductas disruptivas clínicas. La adaptación a menores de 2 años consistía en reducir el tiempo de las sesiones (30-45 minutos), minutos), excluyendo la fase PDI, y restringiendo los criterios de corte en ECBI. Tomaron medidas prey postratamiento con cuestionarios y a través del DPICS. Hicieron tres grupos de edad: menores de 2 años, entre 2 y 3 años y entre 3 y 4 años. Los resultados mostraron diferencias signicativas estadísti camente en los datos pre- y postratamient postratamientoo en cuanto a las conductas disruptivas, sin diferencias entre grupos de edades, y los resultados se mostraron también en las observaciones. Aunque no presentaron datos de las diferencias entre grupos de terapia PCIT y PCIT-T, mantuvieron que la adaptación era útil para tratar esos problemas en niños menores. 4.2.2.

Estudioss con diseños entregrupos con grupos control Estudio

Estos estudios realizan comparaciones entre grupos de intervenciones y los comparan con grupos control. La mayoría de ellos se dedica a aplicar la terapia en niños con conductas disruptivas graves y en algunos casos con diagnósticos de TDAH y TND. El primer estudio realizado fue el Eyberg y Matarazzo (1980), en el que las autoras comparan la PCIT con un entrenamiento didáctico de los padres en grupo y con un grupo control, en familias de niños con conductas disruptivas. Se observaron tanto las conductas de los niños como la de los padres con 93


distintas medidas y en las 29 familias participantes. Los resultados indicaron que hubo mejoras tanto en el comportamiento de los niños como en el de las madres en el grupo de PCIT y en el grupo de tratamiento estándar. estándar. No se encontraron diferencias signicativas estadísti camente entre los grupos de tratamiento y el control. Eso sí, en el gru po de PCIT PCIT,, las madres madres mostra mostraron ron más más satisfacci satisfacción ón con el programa. programa. Otro estudio pionero es el de McNeil, Eyberg, Eisenstadt, Newcomb y Funderburk (1991), en el cual se evalúa la generalización del tratamiento de la PCIT del hogar a la escuela con 30 niños de 2 a 7 años con graves problemas de conducta (TDAH, TND y conductas disruptivas). Se usó un diseño entregrupos con grupo control: un grupo de tratamiento con PCIT, otro grupo de tratamiento usual del colegio y otro sin tratamiento. Como medidas, se utilizaron el ECBI, la escala de registro para maestros RCTRS (Revised Conners Teacher Rating Scale) y dos observaciones de línea base clínica de las conductas de los sujetos pre- y postratamiento con el DPICS. Los resultados mostraron mejorías estadísticamente signicativas en todas las medidas en los datos pre- y postratamiento del grupo de PCIT y de generalización en la escuela. También mostraron que estos cambios eran mayores que en los otros dos grupos: el estándar y el control. En cambio, no se encontraron diferencias en cuanto a la hiperactivida hiperactividadd y a las conductas prosociales en la escuela. El estudio de Funderburk et al. (1998) compara un grupo de tratamiento de PCIT frente a tres de control con diferentes grados de conductas disruptivas (bajo, medio y grave). Los resultados de las medidas pre- y postratamiento del grupo de PCIT mostraron diferencias signicativas y también en el seguimiento a los doce meses, aunque no a los 18. Además, Además, señalaron que se producía cierta generalización de los resultados resultad os a la escuela y un mantenimiento ma ntenimiento de esta e sta en los seguiseguimientos. Indicaron que había diferencias signicativas signicativas entre los grupos en el postratamiento y en el seguimiento al año. La investigación de McNeil, Capage, Bahl y Blanc (1999) com para un grupo de tratamiento con PCIT con un grupo control de lista de espera en niños con conductas disruptivas, midiendo tales problemas con distintos cuestionarios. Los resultados fueron signicativos estadísticamente estadísticamen te tanto en las diferencias de los datos pre- y postratamiento del grupo de tratamiento como en las diferencias con el grupo control. 94


De igual modo, Solomon, Ono, Timmer y Goodlin-Jones (2008) llevan a cabo un estudio piloto con niños con TEA que presentan conductas problemáticas clínicamente signicativas y, además, intentan ver qué efecto produce el tratamiento sobre la percepción y el afecto de los padres hacia los niños. Utilizaron un diseño entregrupos no aleatorizado con control, con un tratamiento de PCIT y otro grupo de lista de espera. Los resultados señalaron que no había diferencias estadísticamente signicativas entre grupos en cuanto a las conductas disruptivas, aunque sí clínicas tras aplicar la PCIT. En cuanto a la adaptabilidad de los niños, mejoraba en el grupo de PCIT, con una mayor disposición para compartir compartir,, hace hacerr cosa cosass nuev nuevas, as, adaptarse adaptarse a situ situacio aciones nes y a gent gentee nueva. Hubo diferencias en cuanto al afecto positivo de los padres hacia sus hijos. Concluyeron que se podía aplicar con facilidad la PCIT en esta población y que parecía ser beneciosa. Leung, Tsang, Heung y Yiu (2009) realizaron un estudio con un diseño entregrupos (PCIT y control) en una población china con niños con problemas de conducta graves. Los datos mostraron que el grupo de PCIT tenía menos estrés parental y menos conductas problemáticas tras la intervención que el grupo control, y que se mantenían estos resultados a los seis meses, siendo todas las diferencias signicativas estadísticamente. 4.2.3.

Estudios con diseños entr entregrupos egrupos aleatorizados

Este tipo de estudios con grupos aleatorizados se han aplicado en niños con conductas disruptivas clínicamente y comorbilidad con TND o TDAH, con riesgo de maltrato, con retraso global del desarrollo y en el lenguaje, y con depresión infantil. Uno de los primeros estudios aleatorizados fue el de Brestan, Ey berg, Boggs y Algina (1997), que realizaron un estudio aleatorizado en niños con TND, además pretendían analizar la percepción que tenían los padres sobre los resultados de generalización de la PCIT con los hermanos no tratados, con dos grupos: uno de PCIT y otro control. Los resultados no mostraron cambios estadísticamente signicativos en los datos pre- y postratamiento de las conductas disruptivas de los niños ni en la percepción de los padres, aunque sí hubo diferencias entre ambos grupos, pero no signicativas. 95


Schuhmann, Foote, Eyberg, Boggs y Algina (1998) realizan un estudio aleatorizado con 64 familias con problemas de conductas disruptivas clínicas y con TND y TDAH, que dividen en dos grupos: uno de PCIT y otro de lista de espera. Los resultados mostraron cambios clínicos y estadísticamente signicativos en el postratamiento y en el seguimiento a los cuatro meses en comparación con el grupo control. Aunque los autores reconocieron que el estudio presentaba limitaciones metodológicas para sacar otras conclusiones. Hood y Eyberg (2003) realizaron un estudio del seguimiento del estudio anterior con 50 familias con niños que presentaban TND y conductas problemáticas graves. Estos autores evaluaron su seguimiento de tres a seis años después. Se repitió un análisis de varianza de los datos previos del estudio anterior junto a los nuevos de seguimiento. Los resultados indicaron que las mejoras se mantenían con una signicación estadística en las familias que habían terminado el tratamiento. El equipo de Nixon, Sweeney, Erickson y Touyz (2003, 2004) presentaron una línea de investigación investigación en dos estudios aleatorizados, aleatorizados, comparando dos grupos de tratamiento con PCIT (forma estándar y abreviada) y un grupo control de lista de espera, con niños que presentaban problemas de conducta clínicos. Los resultados indicaron que había diferencias signicativas entre los grupos de tratamiento y el grupo control en las medidas pre-, postratamiento y en los seguimientos a los seis meses, y al cabo de uno y dos años. En cuanto al tratamiento estándar, obtuvo mejores resultados que el abreviado, sin diferencias en el seguimiento a largo plazo. Los resultados del segundo estudio replicaron los del primero, aunque los autores sugieren que la forma abreviada benecia a largo plazo a niños más pequeños y con poca historia de conductas problemáticas. problemáticas. Tiano y McNeil (2006) diseñaron un estudio aleatorizado entregrupos donde compararon la PCIT frente a un grupo control, con niños que presentaban conductas problemáticas problemáticas en la escuela. Se llevó a cabo en siete clases escolares: cuatro clases en el grupo de tratamiento y tres en el de control. Para cada uno de los grupos fueron seleccionaseleccionados cuatro profesores y 16 niños. El profesorado tenía conocimientos conocimientos de modicación de conducta (ignorar, tiempo fuera, etc.). Se registró tanto la conducta de los niños como la de los profesores, y el número de tiempos fuera que se aplicaron. Según los resultados, no hubo diferencias signicativas entre grupos, los cuales obtuvieron resultados 96


signicativos estadísticamente en los datos pre- y postratamient signicativos postratamiento. o. Las autoras reconocen que la muestra de los niños fue pequeña y esto podía haber limitado los resultados del estudio. Otra aplicación, esta en población hispana en Estados E stados Unidos, fue el estudio de McCabe y Yeh (2009). Se trata de un ensayo clínico aleatorizado de 58 familias de niños mexicanos con conductas disruptivas, divididos en tres grupos: PCIT estándar, una adaptación a esta población (guiando a niños activos, GANA) y un tratamiento usual. La adaptación GANA supuso la traducción del material, la utilización de conceptos y ejemplos culturales latinos coherentes con el sistema de creencias de esa comunidad. Hubo diferencias signicativas es tadísticamente en los pre- y postratamientos para los grupos PCIT y GANA, con mayores diferencias que el grupo de tratamiento usual. No hubo apenas diferencias entre los grupos PCIT y GANA. En un análisis posterior de los datos, incluyendo el seguimiento a los seis y 24 meses (McCabe, Yeh, Lau y Argote, 2012), se conrmaron de nuevo los primeros resultados. Bagner, Sheinkopf, Vohr y Lester (2010) realizan un ensayo aleatorizado con un diseño entregrupos (PCIT y lista de espera) con niños que habían nacido prematuramente y que presentaban conductas externalizantes clínicamente signicativas. Se realizaron tres medidas: en el pre-, postratamien postratamiento to y en el seguimiento a los cuatro meses. Los resultados indicaron que los niños que pertenecían al grupo de PCIT tenían diferencias signicativas entre los datos del pre- y postrata miento y también frente al grupo de lista de espera. Los padres del grupo de PCIT presentaban menor estrés parental y mejores habilidades que los del grupo de lista de espera. En cuanto al seguimiento, aunque el grupo de PCIT mantuvo los resultados, en el grupo de lista de espera un 29% de los niños presentó mejoras signicativas en las conductas problemáticas del pretratamiento al seguimiento. Berkovits, O’Brien, Carter y Eyberg (2010), en un ensayo aleatorizado con un diseño entregrupos, compararon dos paquetes abreviados de PCIT: lo que denominaron PCIT atención primaria (Primary Care PCIT, PC-PCIT) y PCIT de orientación preventiva (Anticipatory Guidance PCIT, PCIT-AG). PC-PCIT consistía en cuatro sesiones grupales de PCIT abreviada para la prevención de problemas de conducta. La PCIT PC IT-AG -AG se trataba de un paquete de materiales mate riales escritos escrit os que describían los principios de la PCIT y una guía para ponerlos en práctica. Esta investigación se llevó a cabo para medir los efectos de 97


la PCIT abreviada en la conducta de niños de 3 a 6 años que comenzaban a tener problemas de conducta, pero aún estaban por debajo del rango clínico. Se asignaron al azar 17 madres al grupo PC-PCIT y trece al de PCIT-AG. No encontraron diferencias estadísticamente signicativas entre ambas formas de PCIT abreviadas. Ambas inter inter venciones fueron estadísticamente estadísticamente efectivas en el postratamient postratamientoo y en el seguimiento a los seis meses, tanto en la mejora del comportamiento de los niños como en la reducción del estrés, la satisfacción y la adherencia al tratamiento de las madres. Timmer, Zebell, Culver y Urquiza (2010) realizan un ensayo aleatorizado con diseño entregrupos con 73 familias, en el que se comparaba el efecto sobre familias con conductas problemáticas clínicas de un tratamiento de PCIT más un entrenamiento en la casa frente al entrenamiento comunitario estándar (basado en técnicas conductuales) más un entrenamiento en casa. Los resultados mostraron diferencias signicativas en las medidas pre- y postratamiento de ambos y no hubo diferencias entre grupos en cuanto a abandonos, velocidad de aprendizaje, tareas en la casa o el estrés parental asociado a la conducta del niño. Tampoco hubo diferencias signicativas en cuanto a la intensidad ni frecuencia de los problemas de los niños. Aunque sí las hubo en el grupo de PCIT en lo que se reere a la tolerancia de los padres a la conducta del niño. Entre las limitaciones del estudio, los autores señalan que la muestra era discreta y que ambos entrenamientos en casa eran semejantes. Desde nuestro punto de vista, las pocas diferencias encontradas pueden deberse a que ambos tratamientos son muy similares. Bagner et al. (2012) realizan un ensayo aleatorizado con un diseño entregrupos (PCIT y control) con un grupo de niños prematuros con conductas problemáticas externalizantes, intentando ver el efecto de la arritmia sinusal respiratoria (RSA) en el tratamiento de la PCIT. Los resultados en esta última variable indicaron que los niveles de línea base interactuaban signicativamente con la condición de trata miento a la hora de predecir cambios en las disruptivas de los niños. Niveles bajos de RSA se asociaron a grandes mejoras en las conductas de los niños que recibieron PCIT PCI T. De nuevo se demostró la ecacia ecac ia de la PCIT en el tratamiento de conductas disruptivas en los niños. Eyberg, Boggs y Jaccard (2014) publican un estudio en el que aplican la PCIT a una muestra de niños con TND y evalúan los efectos del tratamiento en el seguimiento al cabo de uno y dos años. Utili98


zaron un diseño entregrupos aleatorizado con un tratamiento estándar de PCIT y un grupo control donde se realizaron solo las medidas de evaluación a través de llamadas telefónicas. El grupo de PCIT mostró diferencias signicativas entre los datos pre- y postratamiento, y no hubo diferencias entre las medidas postratamiento y las de los seguimientos, como se esperaba. Pero hubo cambios en el grupo control de forma inexplicable que se mantuvieron en el seguimiento. Los autores proponen que estas familias podrían haber recibido, por parte de los evaluadores, señales de lo que debían hacer a través de sus preguntas. Gross et al. (2014) llevan a cabo un estudio piloto en niños con conductas problemáticas, comparando la ecacia de dos interven ciones: la PCIT y el programa de padres Chicago (Chicago Parent Program, CPP). El CPP consiste en un tratamiento especíco para poblaciones étnicas marginales marginales.. Usaron un diseño experimental entregrupos con asignación aleatorizada de las familias. Midieron no solo las conductas de los niños y de los padres, sino también el costo del tratamiento. Describieron unos resultados preliminares donde comentaron una reducción en las conductas problemáticas problemáticas de los niños, del estrés familiar y del riesgo social familiar en ambos grupos, aunque reconocían que había diferencias positivas en la PCIT en cuanto al costo y la validez social. No mostraron datos de los resultados. El estudio piloto de Abrahamse, Junger, Van-Wouwe, Boer y Lindauer (2015), llevado a cabo en Ámsterdam, ha comparado, en un diseño entregrupos aleatorizado, la PCIT con la terapia creativa para la familia desarrollada en Holanda (Dutch-Developed Family Creative Therapy, FCT) con niños que presentaban conductas disruptivas clínicas. El grupo que completó la PCIT obtuvo cambios signicati vos en las conductas problemáticas de los niños y de los padres, en las medidas pre-, postratamiento y en el seguimiento a los seis meses. En cambio, en el grupo que completó la FCT no se obtuvieron diferencias signicativas. También se dieron desigualdades entre ambos grupos. Cuando se introdujo la PCIT posteriormente a la FCT, los resultados mejoraron el comportamiento de los niños y las habilidades de los padres. Bagner, Coxe et al. (2015) han evaluado a 60 niños menores de 2 años con conductas disruptivas clínicas en un ensayo aleatorizado con diseño entregrupos, entregrupos, el efecto de una adaptación breve de la PCIT aplicada en el hogar frente los cuidados pediátricos estándar como grupo control. Tomaron medidas pre-, postratamiento y de seguimiento a 99


los tres y seis meses. La adaptación de la PCIT consistió en la aplicación de la terapia estándar pero en seis sesiones de media. Hubo diferencias signicativas en el comportamiento infantil (obediencia, agresividad, etc.) y en las habilidades maternales frente al grupo control, y se mantuvieron en el seguimiento a los seis meses. No hubo diferencias signicativas signicativas en el estrés parental. Fernández, Adelstein et al. (2015) han hecho un estudio piloto sobre la TCIT (la adaptación de la PCIT a la escuela) con una muestra de once clases de educación infantil y sus profesores, y con niños que presentaban conductas problemáticas. El objetivo era evaluar la ecacia de la TCIT con un número más amplio de clases y con niños más mayores de lo que indica la literatura. Para ello han realizado un ensayo aleatorizado entregrupos, con dos grupos: TCIT y grupo control. Los resultados han sugerido que después de recibir el entrenamiento en TCIT, los profesores han incrementado de manera signicativa su atención a la conducta positiva de los niños, han reducido su atención a las conductas problemáticas y su estrés relacionado con las conductas de los alumnos y ha aumentado el nivel de satisfacción con el programa. Recientemente, Leung, Tsang, Sin y Choi (2015) han publicado los datos de un ensayo aleatorizado entregrupos (PCIT y control), que han conrmado los datos de un estudio anterior con población china. Es decir, un decremento signicativo estadísticamente en las conductas problemáticas problemáticas de los niños, del estrés parental, en emociones negativas, prácticas negativas y un incremento en las prácticas positivas de los padres, frente al grupo control, cuyos resultados se mantuvieron a los tres meses de seguimiento seguimiento.. Los ensayos aleatorizados con problemas de conducta y TDAH son más escasos. En esta línea, Nixon (2001) realiza un estudio con niños que presentaban conductas problemáticas y TDAH en un diseño aleatorizado entregrupos: PCIT, lista de espera y un grupo que denominaron de validación social , con niños sin problemas de conducta. Los resultados mostraron cambios estadísticamente signicativos en el grupo de PCIT en las conductas disruptivas y TDAH. Además, hubo diferencias signicativas con el grupo de lista de espera. No se hallaron diferencias signicativas del grupo de PCIT con el grupo validación social en el postratamiento ni en el seguimiento seguimiento.. Matos, Bauermeister y Bernal (2009) llevan a cabo un ensayo aleatorizado entregrupos con 32 niños con TDAH de 4 a 6 años de 100


Puerto Rico, con dos grupos: PCIT y lista de espera. Las medidas mostraron cambios signicativos signicativos estadísticamente entre grupos en el pre- y postratamient postratamiento. o. Los resultados se mantuvieron en un seguimiento a los tres a los cinco meses, en todas las medidas realizadas menos en la depresión materna. Concluyeron que la PCIT era un tratamiento ecaz para la población latina y con TDAH. Se han realizado ensayos aleatorizados con grupos de familias de alto riesgo o víctimas de maltrato infantil. Chafn et al. (2004) al. (2004) desarrollaron un estudio aleatorizado entregrupos con niños con conductas disruptivas y padres de alto riesgo de maltrato. Seleccionaron a los padres por su riesgo y los distribuyeron en tres grupos: PCIT PCIT,, PCIT mejorada con una intervención individualizada de los padres que presentaban algún tipo de patología (alcohol, (alcoho l, depresión, drogas, etc.) y un grupo de tratamiento estándar de la comunidad. Se analizaron los resultados pre-, postratamiento y de seguimiento, de 850 días de media. Los resultados indicaron diferencias estadísticamente signicativas en las conductas disruptivas de los niños en los grupos de PCIT. Hubo una diferencia de la incidencia de maltrato de los padres, pasando en el seguimiento del 19% en el caso de PCIT al 49% en el caso del tratra tamiento estándar. Ambos grupos de PCIT no presentaron diferencias, con lo que se puede concluir que el tratamiento individual de los padres no mejora la terapia.

Hakman, Chafn, Funderburk y Silovsky (2009) realizan un en sayo aleatorizado con 22 padres catalogados como maltratadores físicos, para entrenar habilidades parentales, en la línea del trabajo anterior. Este artículo describió los primeros datos del análisis de los registros secuenciales de las interacciones padres-hijos a través del DPICS-II. Según exponen, tras las primeras sesiones de PCIT, los padres abusadores cambiaron de forma rápida y sustancial hacia las conductas positivas de los niños. Hubo una ausencia de conductas negativas en las sesiones y durante este periodo de tratamiento hubo una reducción de las recidivas de maltrato físico. Aunque Aunque los autores reconocen que el estudio tenía ciertas limitaciones metodológicas. Thomas y Zimmer-Gembeck (2011), en un diseño entregrupos, comparan la PCIT y un grupo control de lista de espera, en un ensayo aleatorizado con niños que presentaban conductas disruptivas y alto riesgo de maltrato físico. Los resultados mostraron cambios estadístiestadísticamente signicativos, tanto en los cuestionarios de evaluación como en las observaciones realizadas en el estudio en las medidas pre- y 101


postratamiento para postratamiento para el grupo grupo de PCIT PCIT,, y hubo diferencias entre ambos grupos. En cuanto al riesgo de abuso, las familias que completaron la PCIT tuvieron menos denuncias en los servicios sociales que aquellos que abandonaron la terapia. Self-Brown et al. (2012) realizan un análisis con metodología de una intervención con 54 familias de niños con probenchmarking de blemas de conducta y riesgo de maltrato, que terminaron el tratamientratamiento con PCIT aplicado comunitariamente (PCIT-CI). Esta metodología consistió en comparar los resultados del estudio con otros ya realizados que sirvieran como control y que tuvieran una ecacia demos trada a través de diseños aleatorizados. Como estudios controles se seleccionaron seis ensayos realizados con PCIT en los que se com paraban con las medidas en el ECBI. Los resultados pre- y postratamiento de la intervención indicaron cambios positivos signicativos en las familias que terminaban la terapia. Los datos mostraron que el grupo de PCIT-CI fue superior a los grupos control benchmarking , que incluían lista de espera y tratamientos ecaces. Scudder, McNeil, Chengappa y Costello (2014) publican un estudio sobre la mejora de estilos parentales de madres encarceladas, con niños con conductas problemáticas y riesgo de maltrato. Usaron un diseño experimental entregrupos aleatorizado con medidas pre- y postratamientoo donde se comparó la PCIT con unas clases de educa postratamient ción parental que se impartían en el centro penitenciario. Los resultados mostraron cambios estadísticamente signicativos en el grupo de PCIT en la mejora de habilidades parentales y en la satisfacción en el tratamiento. Pero no hubo diferencias en la reducción del estrés parental ni en el abuso abuso parental entre entre ambos grupos. grupos. Asimismo, Bagner y Eyberg (2007) realizan un ensayo aleatorizado con 30 familias de niños que presentaban retraso global del desarrollo y TND comórbido. Usaron un diseño entregrupos, uno de PCIT y otro de control de lista de espera. Los resultados indicaron diferencias signicativas en el grupo de tratamiento en las medidas pre- y postratamiento y también diferencias entre los grupos estadísticamente signicativas. signicativas. Una limitación de este ensayo fue la falta de seguimiento del estudio. Se concluyó que las conductas disruptivas en niños con retraso global del desarrollo respondían a la PCIT igual que las de los demás niños, sin necesidad de hacer una adaptación. Allen y Marshall (2011) aplicaron la PCIT en un ensayo aleatorizado entregrupos con una población de niños en edad escolar que pre102


sentaban un trastorno del lenguaje. Las 16 familias de niños, de 8 a 10 años, fueron asignadas al azar a dos grupos: PCIT y un grupo control (tratamiento demorado). Se hizo un análisis secuencial de los datos de vídeo de las sesiones pre-, postratamiento y una sesión después de seis semanas tras nalizar la intervención. Se usaron cinco medidas de parámetros de comunicación: inicio verbal, respuesta verbal, res puesta no verbal, longitud de la comprensión de la pronunciació pronunciaciónn y proporción de respuestas a interacciones de los adultos. Hubo cam bios estadísticamente estadísticamente signicativos signicativos entre entre los grupos grupos en los siguientes siguientes parámetros: en el inicio verbal, en la longitud de la pronunciación comprensible y en la proporción de respuesta a las interacciones de los adultos. Además, Además, hubo un incremento en el número de respuestas verbales a lo largo de la intervención, aunque no hubo diferencias entre ambos grupos, como en el caso de las respuestas no verbales. En una línea muy parecida a la anterior, García, Bagner, Pruden y Nichols-Lopez (2015) realizan un ensayo aleatorizado con dos gru pos: uno de PCIT y otro de lista de espera con niños con conductas disruptivas y retraso o riesgo de retraso global del desarrollo, para ver el efecto que tiene la terapia en la producción verbal. Llevaron a cabo dos ensayos aleatorizados: un estudio A con grupo de PCIT y otro control en el que se asignaron al azar a los sujetos que presentaban retraso global del desarrollo y conductas externalizantes, externalizantes, y un estudio B con la misma metodología, pero con niños prematuros y con riesgo de tener retraso global del desarrollo. Para ello, utilizaron varios test y cuestionarios estándar y dos sistemas de codicación: DPICS-III y el Child Language Data Exchange System. Realizaron un análisis estadístico complejo complejo para ver la relación de las mejoras en las habilidades parentales y su efecto en la producción verbal de los niños. Los resultados revelaron que la PCIT mejoró las habilidades de los padres y estas habilidades mejoraron el lenguaje infantil, lo que incrementó la producción, con cambios signicativos estadísticamente. También aparecieron mejoras en el desarrollo de los niños, aunque los autores reconocen una alta tasa de abandono. Luby, Lenze y Tillman (2012) realizan un ensayo aleatorizado con diseño entregrupos donde comparan una adaptación de la terapia (Parent-Child Interaction Therapy Emotion Development, PCIT-ED) frente a un entrenamiento en psicoeducación que llamaron educación para el desarrollo e intervención parental ( Developmental Developmental Education and Parenting Intervention, DEPI) en 29 niños de preescolar con de103


presión. La adaptación de la PCIT consistió en añadir un módulo de desarrollo emocional de seis sesiones posteriores que formaba a los padres para que sirvieran sirvieran de entrenadores entrenadores de habilidades con con el objetivo de regular el desarrollo emocional en los niños. Este módulo enseñaba directamente la competencia emocional, a reconocer las emociones propias y ajenas y se centraba en estrategias de regulación emocional que los autores no describieron. Además, la condición de control de DEPI fue realizada en sesiones de grupo donde se explicaba en qué consistía el desarrollo infantil, social y emocional pero sin entrenamiento o prácticas en técnicas conductuales. Los resultados mostraron que en ambos grupos hubo mejorías en la gravedad de la depresión, pero no hubo diferencias entre ellos y tampoco en los indicadores de depresión materna. Aunque el grupo PCIT-ED mostró diferencias signicativas en el funcionamiento ejecutivo (control emocional) y también las hubo entre los grupos en el estrés parental, reduciéndose por completo en PCIT-ED. 4.2.4.

Estudios con diseños factoriales

Los estudios con diseños factoriales son aún discretos según nuestra revisión. El estudio de Chafn, Funderburk, Bard, Valle y Gurwitch (2011) intentó evaluar la ecacia de una situación de campo en cua tro situaciones con un diseño factorial de grupo 2 × 2 de doble ciego a cada condición con 192 familias con al menos seis referencias de abandono infantil o maltrato físico previas a la intervención. Se compararon un tratamiento estándar de servicios comunitarios, la PCIT, la PCIT combinada con automotivación (AM) y los servicios comunitarios habituales habituales con AM. El 70% de la muestra había sufrido abandono, el 23% abuso físico y 26% abuso sexual. Como medidas se tomaron las observaciones de los padres y, además, se analizó el número de recidivas por niño en una media de 904 días, y el tiempo y la frecuencia del regreso a casa tras la retirada de la custodia de los padres. Los resultados indicaron que las intervenciones orientadas a la AM obtuvieron mayores diferencias signicativas. signicativas. En general, los efectos del tratamiento con PCIT fueron signicativos frente a la con dición de servicios comunitarios, tanto en conductas positivas como en negativas de los padres. En cuanto a las recidivas de maltrato y abuso en la condición de la PCIT combinada con AM fueron menores. 104


Tempel, Wagner y McNeil (2013) hicieron un estudio de los com ponentes de la PCIT, PCIT, en el que en un diseño factorial aleatorizado aleatorizado de grupo compararon cuatro condiciones experimentales: la atención de los padres, el uso de reejos, las descripciones conductuales y las habilidades combinadas. Lo aplicaron en 26 familias con niños con TDAH y problemas de conducta. Los resultados indicaron que las habilidades combinadas combinadas mantenían más la atención en la tarea que los componentes por separado y que la descripción conductual conductual era mejor que los otros componentes por separado. 4.3.

Estudios sobre eciencia y prevenc prevención ión

En este apartado se han incluido otros estudios interesantes sobre la PCIT que no se podían categorizar como estudios de efectividad o de ecacia. Algunos Algunos de ellos están dedicados a estudiar la eciencia de la terapia y otros al análisis de las variables que afectan a la prevención y a su abandono. 4.3.1.

Estudios sobr sobree eciencia

Uno de los estudios de eciencia más recientes es el estudio de grupo aleatorizado de Gross et al. (2014) descrito anteriormente, en el que se comparó la PCIT con un programa de tratamiento especíco para poblaciones étnicas marginales marginales con niños con conductas problemáticas, concluyendo que había diferencias positivas en la PCIT en cuanto al costo y la validez social frente al tratamiento estándar. Una línea abierta recientemente estudia el benecio de trabajar la PCIT con familias que no presentan problemas de conducta. Shanley y Niec (2010) realizaron un estudio aleatorizado con 63 familias de población no no clínica. Intentaban Intentaban ver el efecto del entrenamiento entrenamiento de de la PCIT y el no entrenamiento en las pautas de crianza en dos grupos homogéneos, y analizaron las interacciones que se producían en las parejas madre-hijo madre-hijo durante el juego, juego, mediante el sistema sistema DPICS. Las técnicas de entrenamiento fueron el moldeamiento y el modelamiento de habilidades de paternidad positiva propuestas por PCIT (elogiar, reejar y describir). Los resultados mostraron diferencias signica tivas entre ambos grupos, siendo el grupo de entrenamiento el que 105


mostró un incremento en las habilidades de paternidad positiva en las medidas posentrenamie posentrenamiento. nto. También Lee, Wilsie y Brestan-Kinght (2011) estudiaron el entrenamiento en habilidades parentales en una muestra de 300 estudiantes de licenciatura que no eran padres en un diseño entregrupos aleatorizado. Se crearon seis grupos: (1) una condición experimental experimental completa con medidas pre- y postratamiento, (2) una condición de control, en la que recibían clases de psicología del desarrollo, con medidas pre- y postratamient postratamiento, o, (3) una condición de control auténtica con medidas pre- y postratamiento, (4) una condición experimental solo con medidas postratamiento, (5) una condición de control con clases de psicología del desarrollo y con medidas solo postratamiento y (6) una condición de control auténtica con medidas solo postratamiento postratamiento.. Las condiciones experimentales consistían en un entrenamiento en los componentes de la PCIT. Los resultados indicaron que había diferencias estadísticamente signicativas en los grupos experimentales frente a los controles. Además, los estudiantes de psicología a los que se les enseñó la PCIT mostraron cambios signicativos frente a los que no tomaron clases de psicología. Hubo diferencias signicativas en el grupo experimental en los datos pre- y postratamien postratamiento, to, a diferencia de los grupos controles, en los que no las hubo. Los autores concluyeron que la PCIT podía ser un modelo de prevención preparental. 4.3.2.

Estudio s sobre prevención y sobre factores predictores Estudios de efectividad

Un estudio citado anteriormente que aplica la PCIT de forma abreviada en niños que presentaban problemas de conducta subclínicos es el de Berkovits et al. (2010). Su objetivo fue prevenir el agravamiento de las conductas problemáticas con la aplicación de la terapia. Sus resultados indicaron indicaron cambios en el comportamient comportamientoo de los niños y en las habilidades y el estrés parental. Hay estudios que analizan los factores predictores de la efectividad de la PCIT, como el nivel de implicación de los padres en relación relaci ón con la efectividad de la terapia. En E n esta línea, Bagner y Eyberg (2003) estudian el efecto de la implicación de los padres en los resultados de la PCIT en un diseño entregrupos, comparando los resultados pre-, postratamientoo y de seguimiento a los cuatro meses. Los tres grupos postratamient 106


eran un grupo de padres implicados, uno de padres no implicados y un tercer grupo de familias con padres ausentes, es decir, padres que no vivían con sus hijos. Los resultados indicaron que todos los grupos mejoraron en los resultados del ECBI de forma estadísticamente signicativa, y estas mejoras se mantenían en el seguimiento, aunque no hubo diferencias entre los grupos. Los autores concluyeron que la participación de los padres en el tratamiento podía no afectar al resultado inmediato, pero podía ayudar a mantener los efectos beneciosos de la PCIT. Otra línea de estos factores predictores es el estudio de variables como el estrés parental, las habilidades parentales, etc. En el estudio de Harwood y Eyberg (2006) se usó un modelo de ecuación estructural, antes descrito, para evaluar las variables pretratamiento que podían servir como predictoras de la efectividad de la terapia. Estas variables eran el estrés parental, las prácticas parentales disfuncionadisfuncionales y las conductas disruptivas disruptivas de los niños, aunque los autores reconocieron que los resultados no fueron claros. Otros estudios analizan qué variables están relacionadas con el abandono de la terapia. El estudio de Boggs et al. (2004) es un estudio longitudinal cuasi experimental, en el que compararon 23 familias con niños con TND o TDAH que habían terminado el tratamiento de PCIT frente a 23 familias que lo habían abandonado, con una media de 20 meses de seguimiento. Todas las familias participaron en el tra bajo de Schuhmann et al. (1998), citado anteriormente. Los datos de comparación en el seguimiento entre los grupos indicaron que hubo mejoras en la frecuencia de conductas problemáticas, estrés parental y tolerancia a las conductas en las familias que terminaron el tratamiento frente a aquellas que abandonaron abandonaron.. También en el estudio de Chen y Forston (2015) descrito anteriormente, se han señalado como predictores de abandono los problemas de personalidad del cuidador, las familias monoparentales, los cam bios de hogar del menor y un cuidador con un nivel educativo bajo. En esta línea, en el trabajo pionero citado anteriormente de Peterson et al. (1983) demostraron que merecía la pena entrenar en esta terapia a padres que presentaban retraso global del desarrollo, ya que mejoraban sus habilidades, frente a estudios anteriores. El trabajo de Legato (2015) ha estudiado algunas variables parentales; especícamente, ha analizado cómo la adquisición de las habilidades parentales y de la percepción de las conductas problemá107


ticas de los niños al comienzo del tratamiento están relacionadas relac ionadas con el abandono de la terapia. Concluyen que los abandonos no parecen estar relacionados con estas dos variables al comienzo de la intervención. Uno de los estudios más complejos en esta línea y que lo fusiona con el anterior es el de Werba, Eyberg, Boggs y Algina (2006). En él se examinan los factores predictores de la respuesta al tratamiento de la PCIT. Para ello realizaron un análisis de regresión logística multinomial en el que participaron 99 parejas de madres e hijos de 3 a 6 años, que fueron asignadas aleatoriamente a dos grupos: PCIT inmediato y lista de espera. Del grupo de tratamiento inmediato se dividieron a las parejas de madres-hijos entre las que completaron el tratamiento (33 familias), las que lo abandonaron antes de la primera sesión (2) y las que abandonaron durante el tratamiento (17). Se realizó una medida anterior y otra posterior a la intervención de la PCIT. Se denieron distintas variables predictoras: características demográ cas, maternas, habilidades de manejo de conductas, características del niño y factores de accesibilidad al tratamiento. Los resultados indicaron que pertenecer al grupo de lista de espera probablemente prediga un abandono del tratamiento. El estrés parental y conductas paternales inapropiadas (críticas, sarcasmo en las interacciones) en el pretratamiento son predictores signicativos de abandonar el tratamiento. No hay variables demográcas que predigan los resulta dos. Las características del niño, como la comorbilidad de TND con TDAH, no predicen ningún resultado en PCIT. La distancia desde el hogar al lugar de tratamiento no predice los resultados. Los autores concluyeron que esa baja especicidad predictiva para los resultados de PCIT señalaba que los predictores clave son aún desconocidos. Fernández y Eyberg (2009) hacen un estudio aleatorizado de gru po para estudiar los predictores del abandono o el desgaste de las madres en la línea de investigación de Werba et al. (2006). Los participantes fueron asignados al azar a dos grupos: uno de evaluación y otro de tratamiento de PCIT. En la condición de tratamiento, se lleva ba a cabo una evaluación previa con una serie de medidas, medidas, una intervención estándar con PCIT, una evaluación en el postratamiento, y un seguimiento al año y a los dos años. En la condición de control solamente se replicaban las medidas en el pretratamiento, postratamiento postratamiento y en el seguimiento. Hubo funciones discriminativas signicativas en las variables estudiadas. Una de las razones para abandonar el trata108


miento fue el desacuerdo con este; otra, las tareas incompatibles con el tratamiento, además de los estresores familiares y la logística para acudir. Como factores predictores de abandono los autores establecieron pertenecer a una clase socioeconómica baja, verbalizaciones negativas de la madre (críticas) y un nivel intelectual bajo de esta. Otro hallazgo interesante fue que el estrés de los padres (depresión, ansiedad) no era un factor predictor de abandono de la PCIT. En esta misma línea de investigación, el estudio de Danko, Gar bacz y Budd Budd (2015) (2015) ha pretendido pretendido hacer hacer un estudio estudio de los predictores predictores previos del éxito del tratamiento y ver los resultados de las familias con niños diagnosticados diagnosticados de TND, que completan y abandonan la terapia. Para esto, realizaron un ensayo de aplicación de PCIT en niños tratados en un centro de salud mental comunitario y los dividieron en dos grupos: los que terminaron el tratamiento y los que lo abandonaron. Analizaron los resultados a partir de un modelo de regresión múltiple que mostró una probabilidad signicativamente mayor de nalización del tratamiento relacionada con la mayor educación de los padres, el sexo varón del niño y las familias biparentales. En las familias que completaron el tratamiento, los datos previos y posteriores demostraron un cambio estadísticamente signicativo en las habilidades parentales y en la mejora en las conductas disruptivas. Los resultados también señalaron los benecios del tratamiento para las familias que completaron la primera fase de la PCIT y que la abandonaron en la fase nal. Una línea de investigación muy interesante es aquella del estudio de la conducta del terapeuta en relación con el éxito de la tera pia. Herschel Herschell,l, Capage, Bahl y McNeil (2008) realiz realizan an un ensayo para estudiar cómo afecta el estilo de comunica comunicación ción del terapeu terapeuta ta en los resultados de la PCIT. Para ello, compararon en un diseño entregrupos aleatorizado tres estilos en comunicación: terapeuta positivo (uso de alabanz alabanzas, as, descripc descripciones iones y falta de crítica crítica), ), tera peuta neutro (uso de d e descripcione desc ripciones, s, no uso de crítica críticass ni alabanza alabanzas) s) y terapeuta crítico constructivamente (uso de críticas constructivas, no uso de alabanzas y uso de alguna descripción). Estos estilos de comunicación estaban basados en el sistema de codicación DPICS. Los resultados no mostraron diferencias signicativas estadística mente entre grupos en ninguna de las variables medidas. Sí hubo diferencias en el nivel de habilidades parentales negativas entre las madres del grupo de terapeuta positivo frente a los otros dos. Todas Todas 109


mostraron diferencias estadísticamente signicativas entre el pre- y postratamiento postrata miento en habilidade ha bilidadess parentales parental es para todos tod os los grupos. grupos . Los autores concluyeron que había que seguir investigando para detectar las habilidades clave. En la misma línea, otro estudio es el que realizan Harwood y Ey berg (2004), en el que analizan la conducta conducta verbal del terapeuta terapeuta como predictor del mantenimiento o de los abandonos en la terapia. Para este análisis utilizaron el Therapy Process Code (TPC), un sistema de codicación observacional de la interacción terapeuta-padres que permite hacer un microanálisi microanálisiss de las verbalizaciones de los tera peutas a los padres. En un grupo de tratamiento de PCIT se seleccionaron 22 parejas madre-hijo de familias con hijos con conductas problemáticas y las dividieron entre las que abandonaron y las que completaron el tratamiento. Usaron dos variables como posibles predictoras de los resultados del estudio: el estrés parental y la conducta inapropiada materna. No se encontraron diferencias signicativas signicativas en tre ambos grupos en estas variables para predecir el abandono, pero sí se encontraron encontraron diferencias signicativas entre grupos en relación con la conducta verbal del terapeuta: en el grupo de abandonos, los terapeutas hacían más preguntas, más declaraciones de apoyo y menos facilitadoras. Otra línea sugerente analiza la experiencia de clínicos que aplican la PCIT para intentar mejorar el éxito o el abandono de la tera pia. Christia Christian, n, Niec, N iec, Acevedo-Polakovic Acevedo- Polakovichh y Kassab (2014) estudiaron de forma cualitativa la experiencia de clínicos que aplicaban la PCIT para explorar los factores relativos a la aplicación y el mantenimiento con éxito en una situación comunitaria. Seleccionaron a 29 clínicos comunitarios y los entrevistaron telefónicamente cuatro años después de haber recibido un taller de 40 horas de capacitación de la terapia. Se analizaron los resultados de la entrevista estadísticamente y se concluyó que, aunque los clínicos decían estar satisfechos con el taller y con la terapia, indicaban algunas barreras relativas a la agencia donde se aplicaban, los clientes, el programa y los factores de entrenamiento. Los resultados fueron que (1) los entrenados veían los componentes centrales de la PCIT como aceptables y válidos; (2) el costo del tratamiento y el pago a terceros (coterapeutas) podía impedir su aplicación; (3) los clínicos podían beneciarse beneci arse en el entrenamie en trenamiento nto de habilidades habil idades para mejorar la l a mo tivación de las familias, y (4) los clínicos valoraban positivamente 110


una consulta permanente con expertos aunque discrepaban en sus preferencias prefere ncias en e n cuanto cuant o a la forma (en vivo, teleconf teleconferencia erencia). ). En esta misma línea, Travis y Brestan-Knight (2013) hicieron un estudio de campo sobre el grado de delidad hacia la terapia de un grupo gru po de terapeutas noveles en PCIT (alumnos de un taller de 40 horas). Se midió el ajuste de los terapeutas hacia las fases de la terapia a través del sistema de codicación DPICS-III. Los resultados demostraron que los terapeutas noveles tenían un grado alto de delidad hacia la terapia, por encima del 80%, aunque había diferencias con otros estudios más controlados, lo que se podía deber a la forma de intervenir en la comunidad en la que había más variabilidad en el tipo de problema y en la forma de intervención. Otra línea llamativa es el trabajo reciente de Bagner, García y Hill (2015), un ensayo clínico controlado entregrupos con sesenta niños que presentaban conductas problemáticas clínicas y problemas de pronunciación. pronunciació n. Se asignaron al azar a dos grupos: grupos: un grupo grupo de cuidados pediátricos estándar como grupo control y, otro, una adaptación breve de la PCIT en el hogar. El objetivo del estudio fue ver el efecto indirecto de una intervención ecaz en conductas externalizantes sobre el lenguaje expresivo de los niños. Pues bien, los resultados han indicado que hay diferencias signicativas entre ambos grupos en cuanto al lenguaje expresivo o topografía vocal, y el grupo de PCIT ha mostrado diferencias estadísticamente signicativas en las medi das pre-, postratamiento y en el seguimiento a los tres y seis meses en las conductas disruptivas y, de forma indirecta, en la expresión vocal. En cambio, el grupo control no presentó diferencias.

4.4. Conclusiones Se han analizado más de 126 estudios empíricos sobre PCIT, la mayoría estudios de ecacia y de efectividad; otros, para comprobar un seguimiento posterior posterior a su publicación; otros, de eciencia; otros, so bre prevención de problemas de conducta conducta y, y, otros, dedicados a hacer un análisis de las variables que predicen el éxito o el abandono de la terapia. Especícamente (véase cuadro 4.1 del anexo), se han anali zado 24 estudios de caso único, casi todos con medidas pre-, postratamiento y seguimiento. De los dedicados a estudiar la efectividad usando diseño intragrupo se han analizado 31. De los estudios con 1111 11


diseños de línea base múltiple se han analizado siete y algunos con elegantes diseños de series temporales. Los estudios de ecacia han sido numerosos, más de 40, tanto con diseños entregrupos con grupos control como aleatorizados, y también hay algunos diseños factoriales. En los últimos diez años se ha triplicado el número de estudios empíricos, y casi la mitad de los aquí revisados son del último lustro. La mayoría de estos estudios tratan conductas disruptivas en niños, conductas problemáticas comórbidas con TND o TDAH, conductas problemáticas en víctimas de maltrato, o su su prevención, prevención, y en ansiedad ansiedad por separación, entre entre otros. Asimismo, cada vez son más numerosos los estudios dedicados a valorar los factores que ayudan a mejorar aspectos de la terapia o a mantener las mejoras de los resultados de la intervención con PCIT, aunque como señalan algunos autores, aún hay que seguir investigando. Ciertos datos obtenidos en estos estudios indican mayor pro babilidad de mejora en aquellas familias que nalizan el tratamiento frente a las que lo abandonan. Relacionado con esto último, es muy interesante el hallazgo de que pertenecer a un grupo en lista de espera o de que aparezcan críticas o sarcasmos de los padres hacia los hijos en las primeras sesiones pueden predecir el abandono. El primero de estos datos lleva a plantearse, por ejemplo, si es recomendable citar a una familia con la cual intervenir mediante la PCIT con mucha latencia de tiempo. Sin embargo, hay autores que no se ponen de acuerdo, y encuentran resultados contradictorios, como por ejemplo, si es el estrés paterno un predictor del abandono de la terapia. Entre otros, resulta interesante el estudio de la conducta verbal del terapeuta, en la misma línea que las terapias contextuales y especícamente con la psicoterapia analítica funcional. Por último, cabe subrayar el interés de las nuevas líneas de investigación abiertas en PCIT, como la prevención de problemas de interacción antes de que los problemas se den. Otra línea novedosa, de la cual solo hay un estudio piloto aleatorizado, es aquella que muestra cómo trabajando a través de la PCIT, las conductas problemáticas de los niños que presentan problemas de lenguaje expresivo, el lenguaje mejora sin necesidad de tratarlo directamente. Destacamos la honradez de algunos autores que han publicado también los datos negativos de su intervención, ya que creemos que en ciencia cualquier dato (incluso negativo) es valioso. 112

5 Adaptación a la escuela

Debido a la cantidad de literatura dedicada a esta adaptación y a su importancia terapéutica, terapéutica, se ha escrito este capítulo especíco. El res to de las adaptaciones de esta terapia (a otros contextos, problemas, edades, etc.) serán expuestas en el siguiente capítulo. capítulo. Según Fernández, Adelstein et al. (2015), muchas de las conductas problemáticas que presentan los niños en edad escolar se dan en el colegio, lo que puede afectar tanto a niños como a profesores. Estos comportamientos comportamient os pueden interferir en el aprendizaje de los niños y a la hora de crear relaciones saludables con sus compañeros. Un niño que no cesa de levantarse de la silla, que interrumpe y desafía al profesor, se niega a seguir sus normas, molesta a los compañeros, etc. probablemente no aprenderá de la misma forma que el resto de los alumnos y será rechazado por estos. Además, estos comportamientos disruptivos frecuentes pueden llevar al profesor a altos niveles de estrés, a un desgaste profesional y a una alta probabilidad de que la relación con sus alumnos no sea de calidad. Un profesor que diariamente sea desaado, desobedecido desobedecido,, interrumpido, etc. podría utilizar prácticas negativas que intereran en el ofrecimiento de una educa ción ecaz hacia sus alumnos.

5.1. Terapia de intera interacción cción profesor-niño La adaptación adaptació n de la PCIT a la escuela es conocida como Teacher-Child Teacher-Child Interaction Interacti on Therapy (TCIT (TCI T, Lyon et al., 2009; McNeil y Hembree-Ki113


gin, 2011), y sus objetivos consisten en mejorar la interacción entre alumno y profesor, y dotar a este de habilidades para manejar maneja r o prevenir comportamientos problemáticos en la escuela. Como en la PCIT, cada fase de esta adaptación está dirigida a intervenir sobre uno de estos objetivos. Así, el objetivo en la fase CDI es enseñar al profesor a aplicar su atención contingente al buen comportamiento del alumno y prevenir las conductas conductas problemáticas en clase usando usando las habilidades PRIDE. Y el objetivo en la fase PDI es dotar al profesor de técnicas de disciplina para manejar el mal comportamiento de los alumnos. No debe confundirse esta adaptación con establecer contacto con el profesorado de un niño que tenga conductas problemáticas en la escuela. Este tipo de contacto, incluido cuando se considera necesario en la PCIT, tiene como objetivo apoyar al profesor y se puede realizar a través de correos electrónicos o telefónicamente. En esta intervención se establece una buena relación terapéutica con el educador, se evalúa la situación y, si es necesario, se le enseña a hacer un registro de las conductas, que puede servir también para informar a los padres respecto el comportamiento del niño en clase, se le enseña a poner consecuencias en el aula, etc. McNeil y Hembree-Kigin (2011) dedican el capítulo 22 de su libro a este tipo ti po de consulta escolar, que como se ha señalado, no es de TCIT. Al aplicar la TCIT existe una serie de diferencias obvias respecto a la intervención estándar. Para empezar, la persona formada y entrenada es el profesor, que interactúa con su o sus alumnos, en vez de hacerlo sobre la interacción de un padre y su hijo. Además, el contexto en el que se aplica la terapia es la escuela, y no una clínica, y también este es el lugar en el que deben generalizarse las mejoras, en lugar del hogar del niño. Otra de las diferencias es que la TCIT se puede tratar como un programa de prevención. Concretamente, consistiría en una pr prevención evención primaria cuando se aplica para evitar los com portamientos disruptivo disruptivoss en el aula, en un programa de pr prevención evención secundaria cuando los problemas han empezado a darse, y en un programa de pr prevención evención terciaria terciaria cuando los problemas de conducta llevan un tiempo dándose. Sin embargo, la PCIT suele aplicarse cuando los problemas ya han aparecido. En relación con la prevención, para enfatizar que los alumnos sobre los que se aplica la TCIT no tienen por qué tener conductas problemáticas clínicas y que los profesores no son profesionales de la salud, Lyon et al. (2009) son los primeros en utilizar el nombre de “Teacher Child Interaction Training”, y 114

Adaptación a la escuela

sustituyen la palabra “terapia” por “entrenamiento”. Otra de las diferencias es que puede dirigirse a un alumno que presenta problemas de comportamiento en una clase, o a nivel grupal cuando son varios los alumnos que tienen esta problemática. La PCIT, aunque también ha sido aplicada de forma grupal, suele estar dirigida a un solo niño. Por último, la TCIT puede aplicarse a un solo profesor o a un grupo de profesores; la PCIT con un formato grupal es menos frecuente. La gura 5.1 presenta un esquema que recoge de manera resumida algunas de estas diferencias y otras más que se comentarán más adelante:

Figura 5.1. Algunas diferencias entre la PCIT y la la TCIT TCIT.. 115


Lo que diferencia a la TCIT de otros programas de entrenamiento con profesores, como mantienen Fernández, Gold, Hirsch y Miller (2015), es la forma en la que el profesor es asesorado sobre sus ha bilidades y las técnicas de disciplin disciplinaa que poner en práctica, es decir decir,, la retroalimentación sobre su desempeño, en vivo, y a través de un entrenamiento adaptado adaptado en su propia aula y a su problemática.

5.2. Características de la TCIT No existe un protocolo estándar para aplicar la TCIT. TCIT. Esta terapia ha ido evolucionando de manera mane ra paralela a la PCIT, y ha sufrido diversas transformaciones a lo largo de los años. Así, existen varias formas de aplicarla según el momento en que se han hecho investigaciones sobre ella. A pesar pesar de las diferencias encontradas en el procedimiento, se respetan los principios clave de la PCIT (sus fases, objetivos, una retroalimentaci retroalimentación ón inmediata y un entrenamiento en vivo) y tienen características en común. Las más relevantes se describen a continuación y se presentan de manera breve en el cuadro 5.1. – Establecimiento de una buena buena relación relación terapéutica con el propro fesorado. En algunas ocasiones, puede darse el caso de que un profesor sea el demandante de ayuda y, en otras, que el centro escolar o los padres del menor sean los que requieren la intervención del terapeuta. Particularmente, en la segunda situación, el profesorado puede sentirse invadido o invalidado, como si se pusieran en duda sus habilidades de enseñanza. Por ello, es muy importante establecer desde el primer momento una buena relación terapéutica e intentar crear un ambiente de equipo. Hacer a los profesores participantes activos en la organización del entrenamiento incrementará la probabilidad de una alianza entre terapeuta y profesor y aumentará su interés por ensayar nuevas estrategias en clase (Tiano, 201 2011). 1). Este autor recomienda hablar con los profesores, antes de comenzar la intervención, sobre sus objetivos, sus dicultades, las técnicas que se han intentado y las que no, conocer la losofía del colegio, etc. – El profesorado profesorado es el que recibe la terapia . Como ya se ha señalado, en TCIT la gura del profesor es la que recibe el entre entre-116

daptación a la escuela

namiento. Si la intervención se aplica a uno solo, la estructura de las sesiones es similar a la de la PCIT, con las sesiones didácticas de las dos fases a solas con el profesor y las sesiones de entrenamiento mientras interactúa con el alumno. Este es el formato que se sigue en estudios de caso único como el de McIntosh, Rizza y Bliss (2000). En otras ocasiones pueocurrir que sean varios los profesores que requieran entrenamiento. En estos casos, los terapeutas organizan sesiones o talleres grupales en los que todos los profesores reciben al mismo tiempo la parte didáctica de las fases CDI y PDI y un entrenamiento individualizado posterior; posterior; de hecho, la mayoría de trabajos localizados sobre la TCIT siguen esta línea (Bahl, 2000; Fernández, Adelstein et al., 2015; Fernández, Gold et al., 2015; Garbacz, Zychinski, Feuer, Carter y Budd, 2014; Lyon et al., 2009; Tiano y McNeil, 2006). – Estructura de la terapia similar a la de la PCIT PCIT.. Gran parte de los estudios siguen una estructura similar a la terapia estándar, con la fase CDI y PDI. Cada fase comienza con una sesión didáctica y sus respectivas sesiones de entrenamiento. McIntosh et al. (2000) y Fernández, Adelstein Adelstein et al. (2015) se reeren a la fase PDI como interacción dirigida por el profeTeacher Directed Interaction). Existen excepciones a sor (TDI, Teacher esta estructura, estru ctura, como com o en el estudio estud io de caso de Verduin, Verduin, Abikoff y Kurtz (2008), cuya primera fase fue la intervención con la PCIT entrenando a una madre con su hijo y, tras ello, aplicaron la TCIT al profesor de educación especial de este niño en el mismo colegio. – Criterios para pasar de una fase a otra y para dar por nali zada la terapia . Para pasar de una fase a la siguiente, algunos estudios requieren que los profesores alcancen unos criterios en sus habilidades, tal y como se hace en la forma estándar (Fernández, Adelstein et al., 2015; Filcheck, McNeil, Greco, y Bernard, 2004; Tiano, 2011; Tiano y McNeil, 2006). No obstante, Fernández, Adelstein et al. (2015) han modicado ligeramente estos criterios adaptándolos al contexto escolar. Por ejemplo, tienen en cuenta únicamente aquellas preguntas y órdenes que hacen los profesores que se consideren innecesarias en una situación dada. Además, estos mismos autores proponen continuar entrenando a los profesores hasta que es117


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tos describan sentirse conados para aplicar las técnicas sin ayuda, a pesar de alcanzar el criterio establecido para dar por nalizada la intervención. Y autores como Bahl (2000) no re quieren que los profesores alcancen ningún criterio para pasar de una fase a la siguiente o para nalizar la intervención al aplicar TCIT TCIT.. Sala de intervención situada dentro del colegio. Las sesiones didácticas de cada fase se realizan en el colegio, en una sala independiente al aula, pues los alumnos no deben estar presentes. Pero a la hora de entrenar a los profesores, se encuentran diferencias dependiendo del estudio que aplique la terapia. Se puede entrenar al profesor en una sala independiente al aula si se hace salir al alumno de su clase en un primer momento y, más adelante, entrenar al profesor en la propia aula (Filcheck et al. 2004; McIntosh et al., 2000). Por ejemplo, McIntosh et al. (2000) entrenaron al profesor en una sala independiente, pero las dos últimas sesiones de entrenamiento se ejecutaron dentro del aula, para generalizar lo aprendido con todos los alumnos, o también pueden llevarse a cabo todas las sesiones de entrenamiento en la propia aula a ula del profesor (Fernández, (Fer nández, Adelstein et al., 2015; Garbacz et al., 2014). entrenar,, al Entrenamiento Entr enamiento pr progr ogresivo. esivo. Respecto a la forma de entrenar gunos autores (Filcheck et al. 2004; Tiano, 2011) proponen un ejercicio en el cual el profesor interactúa de manera progresiva o gradual con sus alumnos. Consiste en preparar a este primero con un niño hasta que se alcance el criterio establecido. Entonces, se entrena al profesor con dos niños a la vez hasta conseguir el criterio, más tarde con tres y, nalmente, con toda la clase. Entrenamiento Entr enamiento en vivo. vivo. Durante el entrenamiento, el terapeuta puede sentarse detrás del profesor e ir indicándole sobre su interacción con el niño en el mismo momento (Tiano, 2011; Tiano y McNeil, 2006) o hacer uso de un receptor oculto colocado en el oído del profesor, al igual que en la PCIT, a través del cual reciba instrucciones y comentarios y sugerencias del terapeuta (V (Verduin erduin et al., 2008). Las actividades. actividades. Respecto a las actividades que se piden desarrollar al profesorado mientras pone en práctica sus habilidades o técnicas varían desde actividades de juego (McIntosh et al., 118


2000), a una variedad de actividades en clase, tanto estructuradas como desestructuradas, en breves periodos de tiempo (Garbacz et al., 2014; Lyon et al., 2009). – Tener en cuenta los imprevistos. Estructurar temporalmente las sesiones en el colegio resulta más complejo que hacerlo en la clínica, ya que existen variables que no están bajo el control del terapeuta ni del profesor, que no se pueden prever y que pueden interferir en la aplicación de la terapia, como por ejemplo las actividades del colegio, el comportamiento de otros alumnos, los factores personales, que la sala en la que se intervenga esté ocupada por otro profesor, etc. A estas variables hay que añadirles otras más personales que también pueden variar la estructura temporal por razones obvias, como el tiempo que necesita el profesor para aprender y la aplicación correcta de las habilidades entrenadas, la resistencia del niño al cambio, etc. – Seguimiento. Una vez conseguidos los objetivos en la escuela, Tiano (2011) recomienda confeccionar sesiones extras para revisar las habilidades aprendidas o resolver dudas que puedan haber surgido. Para mantener el recuerdo de lo trabajado y animar a seguir aplicando lo aprendido, esta misma autora propone colocar pósteres en las paredes de la escuela con las siglas escritas “PRIDE”, similar al cuadro 2.2. Cuadro 5.1. Características de la TCIT Adaptación a la escuela

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Establecer una buena relación terapéutica terapéutica con el profesorado Intervención con el profesorado profesorado y el alumnado Fases similares a la terapia estándar: CDI y PDI o TDI En la mayoría de los casos, casos, se requieren criterios criterios para progresar progresar de una fase a la siguiente y para terminar la terapia Intervención en un aula aparte, con posibilidad de generalizar a la propro pia clase del profesor Entrenamiento progresivo Entrenamiento en vivo Actividades de juego o estructuradas estructuradas Importancia de los imprevistos imprevistos 119


Además de estas características, algunos autores que han aplicado esta adaptación a la escuela han propuesto ciertas modicaciones en el procedimiento, y han añadido ejercicios y adaptado algunas técnicas al contexto escolar. En los dos siguientes apartados se describirán algunas de ellas. 5.2.1.

Adaptaciones en la CDI

El equipo de Tiano (Tiano, 2011; Tiano y McNeil, 2006) propone algunos ejercicios relacionados con la habilidad de elogiar. Esta autora sugiere que, cuando los profesores descubran a los alumnos exhibiendo conductas prosociales, apliquen de manera inmediata un elogio etiquetado. Se parte de que a menudo los profesores sobrestiman su uso de elogios en clase. Tiano (2011) usa una técnica para fomentar que los profesores dediquen elogios etiquetados a los alumnos con frecuencia: les pide que metan en un bolsillo diez monedas o bolas y se las pasen de una en una a otro bolsillo cada vez que elogien de esta forma a un alumno, con el objetivo de que el profesor sea capaz de pasarlas todas todas a otro bolsillo bolsillo en menos de una hora, hora, es decir, decir, que diga al menos diez elogios etiquetados en una hora. Otro ejercicio que proponen Tiano (2011) y Garbacz et al. (2014) consiste en enseñar a los profesores a elogiar las conductas incom patibles con las conductas problemáticas que observan en clase. Se le pide al profesor que elabore una lista de las conductas disruptivas ocurran en su clase y al lado escriba la conducta opuesta a cada una ellas. En clase, debe elogiar a sus alumnos cada vez que realicen algunas de las conductas opuestas. Otro de los ejercicios se aplica con toda la clase y tiene que ver con la atención estratégica e ignorar selectivamente. El profesor ex plica a sus alumnos que deben permanecer sentados en el suelo, en círculo, y si algún niño desobedece (por ejemplo, no se sienta) o rom pe la la norma norma durante durante el ejercicio ejercicio (por ejemplo, se pone pone de pie), pie), será señalado por el profesor y toda la clase debe ignorarlo. Mientras la clase permanece sentada sentada en círculo junto junto al profesor, profesor, este irá alabando uno a uno a cada niño que siga la norma. Aunque en la primera fase de la PCIT se enseña y entrena a los padres para no hacer preguntas, en la TCIT se instruye a los profesores para hacer un buen uso de las preguntas, intentado eliminar aquellas 120


“preguntas rápidas” que no dan al niño la oportunidad de pensar o responder. Tiano (2011) considera preguntas no apropiadas aquellas que no están seguidas por al menos cinco segundos de tiempo para que el niño formule una respuesta. 5.2.2.

Adaptaciones en la PDI

De nuevo, el equipo eq uipo de Tiano (Tiano, 2011; Tiano y McNeil, 2006) propone prop one que, depe dependie ndiendo ndo de la loso losofía fía del cent centro ro en el que se aplique esta terapia, se adapte adapt e el tiempo fuera. Aquellos centros escolares que eviten aplicar castigos, pueden sentirse más cómodos denominando al procedimiento del tiempo fuera con otro nombre (por ejemplo “silla de pensar”, “zona de solución”, “silla de la calma”, “punto de enfriamiento”, etc.). Por ejemplo, Lyon et al. (2009) se reeren al procedimiento de tiempo fuera como “sentar se y mirar”. El niño en cuestión se sienta en esa silla para pensar sobre su comportamiento y por qué no debería haber actuado así. Esta autora anima a los profesores a hablar con el niño sobre su mala conducta, pero siempre después de haber cumplido con el tiempo fuera. Se les permite a los profesores prof esores que sean ellos quienes elijan cómo y dónde aplicar esta consecuencia, respetando las preferencias y valores de cada profesor, prof esor, siempre y cuando se adhieran a los principios que están en la base de este procedimiento. Esta es la misma línea seguida por Lyon et al. (2009) y Garbacz et al. (2014), en la que los profesores son quienes determinan dónde

aplicar el tiempo fuera, además de elegir a qué conducta se lo aplican y el tiempo de duración. En lugar de la “habitación de tiempo fuera” de la PCIT, cuando los niños escapan de un tiempo fuera, se puede pedir al niño que que salga al pasillo, pasillo, vaya al despacho despacho del director director,, a otra otra clase, etc. y se avise a sus padres si el niño continúa evitando este castigo (Tiano y McNeil, 2006). Otra de las modicaciones que propone el equipo de Tiano (Tia(Tiano, 2011; Tiano y McNeil, 2006) es, una vez que los profesores han alcanzado el criterio en las fases CDI y PDI o TDI, enseñarles la técnica “cuando-entonces”. Según esta autora, esta técnica reduce la dependencia del uso del tiempo fuera fu era por parte del profesor. ConConsiste en elaborar entre terapeuta y profesor un listado de privilegios que servirán para reforzar el buen comportamiento en clase. Así,

121


el profesor motiva a sus alumnos diciéndoles frases como “Cuando estéis todos sentados, os daré una tiza de colores a cada uno”, o “Cuando todos estéis en silencio, entonces saldremos al recreo”. Garbacz et al. (2014) hacen uso también de esta técnica.

5.2.3.

Medidas de evaluación

Las medidas de evaluación y observación, al igual que el procedimiento, varían en función del equipo que desarrolla la terapia. McIntosh et al. (2000) toman medidas a través de una adaptación del Dyadic Parent-Child Interaction Coding System (DPICS; Eyberg y Robinson, 1983) , que renombran como “Dyadic Teacher-Child Interaction Coding System” (DTICS), para que el profesor lo emplee. Más adelante, Filcheck et al. (2004) utilizan, además del DPICS, otro instrumento para medir la conducta del niño ante la del profesor, el School Observation Coding System (SOCS; McNeil, Eyberg, Eisenstadt, Newcomb y Funderburk, 1991). Jacobs et al. (2000) utilizan una versión revisada de este último, el Revised Edition of the School Observation Coding System (REDSOCS). 5.3.

Estudios de ecacia y efectividad

A lo largo de este capítulo son numerosas las ocasiones en las que se describen ciertas características que varían en función del equi po que aplique la terapia. Esto se debe a que, en la actualidad, esta adaptación al colegio aún se está desarrollando; existen dos estudios de caso único (McIntosh et al., 2000; Verduin et al., 2008), un estudio de efectividad con diseño intragrupo (Garbacz et al. 2014), tres estudios de efectividad con diseño de línea base múltiple (Filcheck et al., 2004; Lyon et al., 2009; Madigan, 2011) y dos estudios de ecacia con diseño entregrupos aleatorizados (Tiano y McNeil, 2006; Fernández, Adelstein, et al., 2015), con indicios experimentales prometedores. Según los criterios de la División 12 de la APA (Fernández-Hermida y Pérez-Álvarez, Pérez-Álvarez , 2001) este tratamiento está en la actualidad en fase experimental. A continuación se hace un breve resumen de éstos aunque algunos de ellos han sido descritos en el capítulo anterior. 122


La primera adaptación de la PCIT a la escuela fue la elaborada por McIntosh et al. (2000). Esta adaptación puede considerarse como la más el al propio protocolo de la PCIT. Se trata de un diseño de caso único en una niña de 2 años con conductas disruptivas (agresividad, oposicionismo) hacia su profesor. Los resultados mostraron un incremento de reglas PRIDE por parte del profesor y un decremento de las conductas disruptivas de la niña. Bahl (2000) realizó un estudio sobre la efectividad de la PCIT aplicada a la escuela a través de una línea base múltiple con tres clases de escolares. Se seleccionaron dos niños por clase para participar en el estudio y se aplicó un entrenamiento en vivo de dos horas a cada profesor. Los resultados obtenidos no fueron concluyentes y no demostraron cambios ni en las conductas de los profesores ni en las conductas problemáticas de los niños seleccionados. Filcheck et al. (2004) midieron la efectividad de la TCIT frente a una economía de chas mediante un estudio de diseño de caso único de tratamientos alternativos en 17 preescolares con comportamiento disruptivo. Aunque con algunas limitaciones metodológicas, los resultados indicaron que ambos grupos obtenían mejoras en la reducción de las conductas problemáticas, pero cuando se introdujo la TCIT se decrementó el uso de la crítica del profesor y, en general, su satisfacción fue mayor. Tiano y McNeil (2006) compararon la ecacia de la TCIT en un grupo, frente a un grupo de control de tres clases sin tratamiento. Aunque no hubo cambios signicativos en el comportamiento de los alumnos, el uso de las alabanzas del profesor se incrementó de forma signicativa estadísticamente en el grupo de tratamiento, aunque no hubo diferencias en cuanto a la reducción de las críticas. Según los autores, esto se pudo deber a varias razones: la baja tasa de problemas de conducta en la línea base y el propio diseño experimental, que no controló variables que podían afectar a la validez interna del estudio. Verduin et al. (2008) desarrollaron un estudio de caso en el que se intervino con PCIT en dos fases, una aplicada en la consulta con la madre y una segunda aplicada en un colegio entrenando a un profesor de educación especial. Los resultados indicaron cambios clínicamenclínicamente signicativos en las conductas disruptivas tanto en la casa como en el colegio. La intervención consistió consistió en un análisis funcional en el contexto escolar de la conducta del alumno de 4 años con su profesor ante diferentes actividades, un entrenamiento de habilidades de disci123


plina y la aplicación de una economía de chas. Los mismos autores reconocieron que el estudio tuvo limitaciones relacionadas con la recogida de datos, la brevedad de la intervención, etc. Lyon et al. (2009) diseñaron un estudio de línea base múltiple en cuatro aulas con 78 preescolares, con tres profesores en cada una, para prevenir prevenir conductas conductas problemáticas problemáticas a través de la TCIT TCIT.. Los resultados mostraron mejorías en las relaciones entre los niños y los profesores, y se incrementaron las conductas positivas de los profesores y la satisfacción con el tratamiento en la TCIT. Tal y como recogen en su revisión sobre la TCIT Fernández, Gold et al. (2015) hay dos trabajos más, a los que no se ha tenido acceso. Según estos autores, Campbell et al. (2011) entrenaron en TCIT a un grupo de profesores y obtuvieron mejoras en las conductas de los niños en la escuela y los padres también describieron una reducción del comportamiento disruptivo en casa. También Stokes, Rainear, Devers y Budd (2011), aplicaron la TCIT en un diseño de línea base múltiple en dos clases de preescolar. Basándose en datos observacionales, los profesores mejoraron sus habilidades habilidades positivas y los alumnos, su obeobediencia y comportamient comportamiento. o. Madigan (2011) realizó un estudio de ecacia de un diseño de línea base múltiple en cinco clases de escolares. Se observaron, a través de los sistemas de codicación, las conductas de los profesores y las conductas problemáticas de los niños. Los resultados indicaron cambios drásticos en las medidas de las habilidades de los profesores cuando se introdujo la TCIT aunque se mantuvo bajo en los controles, y en cuanto al mal comportamiento de los niños fueron variables durante el entrenamiento, aunque sí hubo cambios destacados. Garbacz et al. (2014) desarrollaron un estudio de efectividad de la TCIT en niños de 2 a 3 años en cuatro clases con diseño intragrupo, con medidas pre-, postratamiento y seguimiento a los tres meses. Los resultados señalaron una mejora notable en el uso de habilidades PRIDE en los profesores y en la satisfacción con el programa de entrenamiento, y una consiguiente mejora en el comportamient comportamientoo infantil. Recientemente, Fernández, Adelstein et al. (2015) han realizado un ensayo aleatorizado con cinco clases que han recibido TCIT y seis clases como control. Se han observado los comportamientos de los profesores pre- y postratamien postratamiento to y durante la intervención intervención.. Los resultados han mostrado que tras recibir TCIT los profesores han incrementado su atención a las conductas positivas y decrementado su 124


atención a las conductas problemáticas. Además, reportaron una alta satisfacción con el programa. Las diferencias con los grupos controles fueron signicativas signicativas.. Como se describe en este capítulo, la TCIT, aunque aún en fase experimental, promete ser una intervención eciente y efectiva en po cos años. Como se ha visto, los estudios demuestran que formar a los profesores como agentes agentes de de cambio cambio del comportamiento de sus sus alumalumnos puede ayudar a tener una interacción entre ellos de más calidad y un mejor comportamiento del niño en la escuela. Una futura línea interesante de estudio sería analizar si esta mejora en la relación profesor-alumno fesor-alu mno incrementa la motivación hacia la escuela del niño o sus resultados escolares. El hecho de que los manuales más recientes de PCIT (Eyberg y Funderburk, 2011; McNeil y Hembree-Kigin, 2011) ya incorporen material para la aplicación de la terapia en clase en sus anexos es un indicador de la expansión de la TCIT.

125

6 Otras adaptaciones

La PCIT es una terapia versátil, en el sentido de que se puede adaptar a diferentes circunstancias sin perder sus fundamentos teóricos, como se verá en este capítulo. Se ha aplicado en contextos diferentes de la consulta clínica, como en la escuela (véase capítulo 5) o en la casa, a través de varios formatos (abreviada y en grupo), se ha adaptado a diferentes problemas (ansiedad por separación, retraso global del desarrollo y autismo, problemas de lenguaje, niños con enfermedades enfer medades crónicas, estrés postraumático y depresión infantil), a edades distintas de aquellas en las que ha demostrado su ecacia (menores de 2 años y mayores de 7), en minorías étnicas en Estados Unidos y en distintas poblaciones y culturas. El número de investigaciones en esta área es cada vez mayor y los resultados que se obtienen son muy sugerentes.

6.1. Adaptación al hogar En los últimos años se están realizando investigaciones investigaciones sobre la adaptación de la PCIT en el hogar. Esta adaptación tiene una mayor validez ecológica que las intervenciones en la consulta clínica o en un laboratorio de una universidad. El procedimiento es el mismo que el seguido en la clínica, con algunas adaptaciones evidentes. Como mantienen Masse (2011) y Masse y McNeil (2008) su aplicación presenta una serie de desafíos y también de ventajas. Los desafíos son: 127


– El contr control ol ambiental . En el hogar hay más variables impredecibles e incontrolables que en una consulta. Por ejemplo, en el hogar es más fácil que el niño escape del tiempo fuera y salga de la habitación o que el padre ignore una conducta del niño y este se vaya a jugar con otra cosa. También en el hogar hay más factores distractores (el timbre de la puerta, un teléfono, diversos objetos cotidianos). Las recomendaciones que hacen estos autores están relacionadas con la previsión y la prevención de estos problemas: elegir una habitación que el niño no pueda abandonar y sin distractores como la televisión, la videoconsola u otros juguetes; seleccionar el lugar en el que aplicar el tiempo fuera y la posición de la silla, para prevenir una posible evasión; describir los potenciales efectos distractores a los padres, y llegar a un acuerdo con ellos para retirarlos mientras se aplica la PCIT (no coger el teléfono, no recibir visitas, quitar juguetes, ordenadores, consolas, etc.). Quizá la mayor fuente de distracción sea la aparición inesperada de un hermano, familiar, mascota, vecino, etc.; en este caso es el terapeuta el que debe decidir si interrumpe la sesión hasta que desaparezca dicha visita. Se propone poner una señal en la puerta para evitar interrupciones interrupciones.. – El equipamiento. A diferencia de la clínica, en el hogar no hay material inalámbrico ni espejos unidireccionales que oculten la presencia del terapeuta, y este debe observar y entrenar a los padres en la misma habitación. Los autores proponen decirle al niño que mientras dure la observación o el entrenamiento debe actuar como si el terapeuta fuera invisible y el terapeuta no interactuará con él. Otro problema es la dicultad de la transición entre las diferentes situaciones de juego de la tera pia, ya que puede provocar mal comportamiento en el niño. Para esto proponen usar hojas de papel o un bloc de notas en donde el terapeuta escriba las instrucciones para los padres para pasar de un juego juego dirigido por el niño a un juego dirigido por los padres. – Los recursos recursos. Otro posible problema son los recursos que el terapeuta podría necesitar en la situación del hogar (por ejemplo, unos juguetes adecuados para aplicar la terapia). Se propone planicar con la familia un un inventario inventario de de los juguetes más adeade cuados antes de aplicar la fase CDI. 128

Otras adaptaciones

– La rentabilidad Aplicar la PCIT en el hogar tiene unos costes rentabilidad . Aplicar para el terapeuta: desplazarse al hogar en cuestión (coger el coche, el gasto del combustible), limitar su intervención con otras familias (si tiene que desplazarse a mucha distancia, quizá no le quede tiempo para atender a otras familias) e incluso podría necesitar un coterapeuta. coterapeuta. Para prevenir esto esto se propone organizar las visitas en la misma zona geográca y duplicar las horas de entrenamiento para reducir la frecuencia. En cuanto a las ventajas de la aplicación de la PCIT en el hogar, Masse (2011) y Masse y McNeil (2008) señalan varias. La principal es, como ya se ha señalado, la validez ecológica de la propia intervención, puesto pues to que se dan los problema problemass en una situació situaciónn real, con conductas conductas auténticas y con las limitaciones reales. Otra gran ventaja es la reducción de los abandonos, de la tardanza de los padres, de los fallos en las citas, etc. que hacen que la terapia sea más consistente y sistemática. Para mejorar la aplicación, Masse (2011) aconseja plantearse el uso de un equipo de comunicación inalámbrico en casa y la opción de llevar a cabo alguna sesión en la consulta. Por ejemplo, podría ser útil tener la primera sesión de entrenamiento de la fase PDI en la consulta, ya que es un contexto más controlado que el hogar. Así, los padres podrían practicar practicar cómo aplicar el primer tiempo tiempo fuera en este contexcontexto y las siguientes ocasiones hacerlo en el hogar. En el cuadro 6.1 se presenta un resumen de las recomendaciones generales que propone este autor. Cuadro 6.1. Recomendaci Recomendaciones ones generales para aplicar la PCIT en el hogar (Masse, 2011) Adaptación al hogar

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Elegir cuidadosamente la habitación habitación de entrenamiento Eliminar o minimizar minimizar las distracciones Designar un área de juegos Seleccionar un lugar para aplicar el tiempo fuera Evaluar si la puerta del espacio del tiempo fuera fuera impide su efectividad Considerar si es necesaria una sesión extra fuera del hogar Determinar si se se puede usar un equipo de comunicación inalámbrico inalámbrico Decidir si se va a usar una libreta para una comunicación comunicación privada Elegir los juguetes de forma apropiada 129


De los estudios encontrados de esta adaptación se han descrito varios en el capítulo 4. En algunos de ellos se muestran mejoras en el comportamiento de los niños (Bagner, Rodríguez, Blake y Rosa-Olivares, 2013; Galanter et al., 2012; Gresl, Fox y Fleischmann, Flei schmann, 2014; Ware, Ware, McNeil, Masse y Stevens, 2008); en las habilidades parentales (Bagner et al., 2013; Gresl et al., 2014; Ware et al., 2008); en la reducción del estrés parental (Ware et al., 2008); se dan mejoras en la interacción padres-h padr es-hijos ijos (Gal (Galante anterr et al., 2012; Gresl et al., 2014), y mejores resultados frente a un grupo control y otro grupo de tratamiento usual en el colegio, incluso se da una generalización hacia la escuela (McNeil, Ey berg, ber g, Eise Eisensta nstandt, ndt, Newc Newcomb omb y Fund Funderbu erburk, rk, 1991 1991). ). Bagn Bagner er et al. (2013) adaptaron la PCIT al hogar en familias de alto riesgo, con niños de 12 a 15 meses de edad con conductas problemáticas externalizantes. Por otro lado, un estudio de Lanier et al. (2011) comparó la aplicación de la PCIT en el hogar con la realizada en una consulta clínica y no encontró grandes diferencias. Por tanto, concluyó que había mejoras signicati vas en las medidas del comportamiento de los niños y las habilidades de los padres en ambos grupos. Como el estudio tiene limitaciones metodológicas, los resultados hay que tomarlos con precaución. Hay una línea de investigació investigaciónn en la que se aplica conjuntamente la PCIT en la clínica y en el hogar en los niños con problemas de conducta, para así favorecer la generalización y adaptarse a la situación familiar. Los estudios están obteniendo buenos resultados (Gordon y Cooper, 2015; Timmer, Zebell, Culver y Urquiza, 2010).

6.2. Adaptación a distintos formatos En este apartado se analizarán las adaptaciones de la PCIT a otros formatos: una forma abreviada de la terapia y su aplicación en grupo. Esta última tiene su propio manual. 6.2.1.

Forma abreviada

De esta adaptación no existe un único protocolo, sino varios, dependiendo del equipo de investigación que la ha llevado a cabo. A continuación se señalarán algunas de las modicaciones más interesantes de los estudios encontrados hasta el momento: 130

Otras adaptaciones

– Reducción del número número de sesiones y de las horas de intervención. Por razones obvias, esta es la principal modicación de la terapia al adaptarla a un formato breve . Reducir el tiempo de aplicación conlleva una reducción de costos, es decir, una mejora de la eciencia de la PCIT. Bagner, Coxe et al. (2015) evalúan el efecto de una adaptación breve de la PCIT aplicada en el hogar frente a los cuidados pediátricos estándar como grupo control. La adaptación consistió en la aplicación de la forma estándar en seis sesiones de media. Los resultados mostraron diferencias signicativas en el comportamiento infan til y en las habilidades maternas en el grupo adaptado frente al grupo control. Por otro lado, Berkovits, O’Brien, Carter y Eyberg (2010) presentaron un paquete abreviado de PCIT de atención primaria (Primary Care PCIT, PC-PCIT). Consistió en cuatro sesiones grupales de entrenamiento en vivo de la terapia, además de la observación de otros padres mientras eran instruidos.. Esta instruidos E sta intervención resultó ser estadísticamen estadísticamente te efectiva en el postratamiento y en el seguimiento a los seis meses, tanto en la mejora del comportamiento de los niños como en la reducción del estrés parental, la satisfacción y la adherencia al tratamiento de las madres. – Uso de material audiovisual, consultas telefónicas o material impreso. Emplear vídeos de familias interaccionando con sus hijos mientras el terapeuta las entrena, realizar consultas telefónicas para resolver dudas, recibir impresiones del terapeuta o resúmenes por escrito de las habilidades y las técnicas aprendidas en las sesiones son otras de las modicaciones que algunos autores proponen para adaptar la terapia a un formato breve. Por ejemplo, Nixon, Sweeney, Erikson y Touyz (2003, 2004) compararon dos grupos de tratamiento con PCIT (estándar y abreviado) y un grupo de control de lista de espera con niños con problemas de conducta clínicos. La versión abreviada consistía en vídeos de entrenamiento que los padres veían en casa y cinco sesiones de entrenamiento en vivo con el terapeuta. Además, estas sesiones se alternaban con cinco consultas telefónicas de treinta minutos cada una, en las que los padres podían ponerse en contacto contacto con el terapeuta. Así, se redujeron de las doce sesiones de PCIT en un formato estándar a cinco, y de quince horas y media de entrenamiento a nueve y media 131


de promedio. Tanto la forma estándar como la abreviada mostraron diferencias signicativas frente al grupo control en las medidas pre-, postratamiento y en los seguimientos. Respecto a la comparación entre la forma estándar y la abreviada, la forma estándar mostró resultados superiores en la reducción de las conductas oposicionistas, aunque no hubo diferencias signicativas en el seguimiento a largo plazo. Estos autores replican este estudio estudi o en el 2004, y obtienen los mismos resultados. Sugieren que la forma abreviada puede beneciar a largo plazo a niños más pequeños y con poca historia de conductas problemáticas. Respecto al material escrito, Berkovits et al. (2010) presentan un paquete que denominan “PCIT de orientación preventiva” (Anticipatory Guidance PCIT, PCIT-AG). Se trata de un paquete de materiales impresos que describen los principios de la terapia y una guía para ponerla en práctica. Esta intervención resultó ser estadísticamente efectiva en el postratamientoo y en el seguimiento a los postratamient los seis meses, tanto tanto en la mejora del comportamiento de los niños como en la reducción del estrés parental, la satisfacción y la adherencia al tratamiento de las madres. – Intervención intensiva. Aumentar Aumentar la frecuencia de las sesiones puede dar buenos resultados. No se trata de eliminar aspectos del tratamiento ni de intentar cambiarlo, sino de aplicarlo de manera intensiva. Es el caso del estudio piloto de Graziano et al. (2014), que aplicaron la terapia de forma intensiva y breve (Intensive PCIT, PCIT-I) en sesiones de 90 minutos, cinco días a la semana, durante dos semanas. Los resultados que obtuvieron fueron estadísticamente signicativos en las conduc tas problemáticas de los niños y hubo mejoras en las habilidades y estrés parentales, que se mantuvieron en el seguimiento. Además los autores hicieron un metanálisis comparando este estudio con otro que aplica la PCIT estándar (Thomas y Zimmer-Gembeck,, 2007), en el que la forma breve e intensiva promer-Gembeck dujo los mejores resultados. Lo que tienen en común estas propuestas es que no exigen a las familias un criterio para pasar de una fase a otra ni para nalizar el tratamiento, como ocurre en la forma estándar. Al ser una adaptación breve de la terapia, esto tiene su sentido, pues cabría la posibilidad 132

Otras adaptaciones

de que algunas familias necesitaran más tiempo para alcanzar estos objetivos. Aunque renunciar a este aspecto tiene también sus desventajas (que algunas familias no aprendan las habilidades, no ajustar la terapia a la familia, etc.), existe una utilidad clara de esta adaptación, que es la oportunidad de ofrecer a los profesionales de ciertos ámbitos de la salud, que cuentan con un tiempo limitado para aplicar sus intervenciones, intervencion es, una posibilid posibilidad ad de tratamiento que está resultando ser prometedora. A modo de resumen, se presenta en el cuadro 6.2 un listado con algunas de las variables que se han señalado para ayudar a adaptar la PCIT a un formato breve. Cuadro 6.2. Variables para adaptar PCIT de forma breve Adaptación formato breve breve

– Reducción del número de sesiones y horas de intervención – Uso de materiales audiovisuales, audiovisuales, recordatorios escritos o llamadas llamadas – Intervención de forma intensiva intensiva

6.2.2.

PCIT en grupo

La aplicación de la PCIT en grupo es muy parecida a la intervención de forma individual y tiene una pretensión equivalente a la abreviada, es decir, reducir costos en tiempo y personal. Incluso hay estudios que han unido ambos formatos, y la han llevado a cabo en grupo y de forma abreviada. Como ocurre con otras adaptaciones, estas dependen del equipo de investigación que la aplique. Basándose en el manual de Eyberg (1999), esta autora, junto con un equipo de la Universidad de Florida elaboraron un protocolo para aplicar la PCIT en grupo. Dos terapeutas efectúan esta adaptación y de manera alternativa son observadores y entrenadores, exponiendo así a las familias a dos estilos diferentes de intervención. En general, la estructura y la duración del tratamiento depende de varios factores: del número de familias participantes, del número de terapeutas que intervengan, etc. El procedimiento que seguir es similar a la forma estándar de la PCIT: se lleva a cabo mediante las fases CDI y PDI y, en ambas, los padres acuden a una sesión didáctica y sus respectivas sesiones de 133


entrenamiento. Las familias que no acuden a las sesiones didácticas pueden verlas en vídeo antes de continuar con las de entrenamiento, pero las sesiones de entrenamiento perdidas no se pueden recuperar recuperar.. En cada sesión se mandan tareas para casa y se discuten en grupo en la sesión siguiente. A la hora de observar y practicar las habilidades de cada familia, el terapeuta y el resto de las familias observan desde una sala de observación el entrenamiento con una de ellas. Además, las habilidades de ambos padres son codicadas cada semana. Sin embargo, cada semana se entrenará solo a una parte de la pareja. Las modicaciones más relevantes son la decisión de los terapeutas para intervenir tras la sexta sesión y las relacionadas con los objetivos por alcanzar en cada fase: – A partir de la la sexta sexta sesión sesión de entrenamiento de PDI, PDI, el terapeuta debe seleccionar tres opciones para cada sesión grupal. Esta decisión está basada en los datos de las familias (puntuaciones ECBI, habilidades CDI y PDI, disposición para terminar el tratamiento). Si alguna familia no ha alcanzado los criterios de las habilidades de cada fase, el terapeuta puede elegir la opción A (centrada en el entrenamiento). Tras el dominio de las habilidades CDI y PDI, el terapeuta puede seleccionar la opción B (centrada en la resolución de problemas). Si las familias necesitan ayuda con el manejo de la conducta del niño en situaciones públicas, se puede elegir la opción C (entrenamiento en vivo del comportamiento en público). – Los criterios requeridos para avanzar de una fase a otra y al nalizar la terapia son los mismos que en la forma estándar, con algunas condiciones: el grupo avanzará de la fase CDI a la PDI cuando al menos una parte de la pareja de al menos el 50% de las familias cumpla los criterios requeridos en la CDI, teniendo en cuenta que dichos criterios los debe alcanzar la pareja a la hora de nalizar la terapia. Así, esto puede supo supo-ner que cada familia nalice la intervención en un momento diferente. Otros equipos de investigación han evaluado distintas propuestas de adaptación de la PCIT a grupos de familias. Aunque todas son diferentes, se ha intentado reunir una serie de factores que son comunes: 134

Otras adaptaciones

– Realizar un módulo o taller grupal de orientación y motivación. Antes de comenzar la intervención es interesante poder reunir a las familias participantes para presentarles la terapia e incrementar la motivación hacia esta. Las familias que se presentan a este tipo de intervención intervención puede puede que no no lo hagan hagan de manera voluntaria o piensen que no necesitan tratamiento, por ejemplo, familias derivadas de Servicios Sociales, así que un módulo de este tipo previo a la intervención puede ser bene cioso. Un ejemplo interesante de un taller introductorio es el que aplican Chafn et al. (2004), descrito más adelante. – Llevar a cabo un módulo de seguimiento, seguimiento, extra o de cierre, al nalizar la intervención intervención.. Cuando la duración lo permite, algunos autores (Chafn et al., 2004; Pade, Taube, Aalborg y Reiser , 2006; Topitzes, Mersky y McNeil, 2015) proponen  nalizar la intervención reuniendo a las familias en una sesión o módulo nal para comentar las mejoras y las dudas que ha yan aparecido durante la intervención. Como se verá, Topitzes et al. (2015) incluso organizan una serie de llamadas telefónicas para reforzar lo aprendido. Pade et al. (2006), tras nalizar la intervención, invitan a las familias a acudir a un módulo grupal didáctico en el que comentan temas relacionados con el carácter de los niños y de los padres en general. – Añadir otro otross grupos de trabajo trabajo independientes independientes de la PCIT. PCIT. De manera paralela a la intervención, las familias pueden acudir, en grupo, a otros módulos que tengan que ver con problemas que afecten a la relación familiar, que no tengan que ver con el comportamiento disruptivo del niño. Chafn et al. (2004) proponen crear un grupo de desarrollo de habilidades para niños mientras los padres reciben la PCIT y agregar servicios de tratamientos individualizados individualizados para los padres. – Hacerlo intensivo o bre breve. ve. Como se ha dicho, la duración de la terapia está relacionada con el número de familias que participen. En general, las propuestas encontradas encontradas son más breves que el procedimiento procedim iento estándar, y en uno de los estudios la intervención llega a durar solamente dos días (McNeil, Herschell, Gurwitch, Clemens-Mowrer, 2005). – Observar a otras familias participantes junto al terapeuta. En la mayoría de adaptaciones a un formato grupal, las familias participantes observan junto al terapeuta la interacción pa135


dres-hijos de otras familias, y así aprenden unas de otras. Niec, Hemme, Yopp y Brestan (2005) proponen incluso que las familias observadoras lleven a cabo un registro de la interacción, similar al que hace el terapeuta. – No se siguen criterios para pasar de una fase a otra. Al contrario de lo que ocurre en la propuesta de Eyberg et al. (2009), en los estudios encontrados, las adaptaciones de la PCIT a un formato grupal no exigen a las familias conseguir una serie de objetivos para poder seguir avanzando en la terapia o nalizar nalizar la. Esto tiene su lógica pues, al ser un grupo de familias, cada una de ellas conseguiría estos criterios en momentos diferentes y sería complicado organizar la intervención. Lo que sucede es que cada programa de intervención suele tener un número de sesiones programadas, y el terapeuta pasa de la fase CDI a la PDI en una sesión en concreto, independientemente de las habilidades o técnicas adquiridas por las familias. El primer estudio que se ha encontrado sobre la PCIT adaptada a un formato grupal es el de Chafn et al. (2004). A través de un diseño entregrupos llevaron a cabo dos intervenciones de PCIT en grupo: una estándar y otra mejorada (Enhanced PCIT , EPCIT). La intervención grupal estándar estaba compuesta por tres módulos. Un primer módulo de orientación, de seis sesiones, centrado en incrementar la motivación de los padres hacia una participación activa en el tratamiento (con testimonios en vivo de familias que ya habían terminado el programa, ejercicios de toma de decisiones, conocimiento de las consecuencias del uso de malas prácticas de disciplina, ejercicios de automotivación y autoecacia, etc.); de manera paralela, los niños participaban en un grupo de desarrollo de habilidades. Un segundo módulo en el que se aplicaba un programa de PCIT de doce a catorce sesiones de forma individualizada que seguía el protocolo estándar. Y un tercer módulo que consistía en un programa de cuatro sesiones de seguimiento, al que acudían padres e hijos juntos. En él, se discutían las habilidades aprendidas y se abordaban dudas y problemas aparecidos durante el programa. La intervención de la PCIT mejorada (Enhanced PCIT , EPCIT) se aplicó de forma más individualizada con un módulo de orientación grupal idéntico al del grupo anterior, agregando servicios de tratamientos individualizados individualizados para los padres (depresión, abuso de sustancias, violencia doméstica, doméstica, etc.) y otro mó136

Otras adaptaciones

dulo en el que se empleó el tratamiento PCIT en el hogar. La duración dependió de las necesidades de cada familia. El grupo de McNeil et al. (2005) aplicó la PCIT en formato grupal a través de un taller de dos días, en el que se enseñaron y entrenaron los componentes básicos de la terapia. El primer día se dedicaba a la sesión didáctica de CDI, durante la cual los padres fueron instruidos en el uso de habilidades de juego. El segundo día, los padres, acompañados por sus hijos hijos,, fueron entren entrenados ados en habil habilidade idadess de disci disciplin plinaa (PDI). Mientras el terapeuta preparaba a una familia, el resto de familias observaban. Al nal del día, se discutía cómo aplicar la terapia en casa. Como el programa era breve, no permitía practicar en casa mediante las tareas diarias y tampoco requirió conseguir unos criterios para pasar de una fase a la siguiente ni para nalizar la terapia. Tampoco se codicaron las conductas observadas. Se adaptó la aplicación del tiem po fuera a cada famili familiaa (restri (restricción cción de privi privilegio legios, s, se senta sentaba ba al niño en una silla mientras se le bloqueaba el cuerpo durante un minuto, etc.). La estructura del programa en grupo de Niec et al. (2005) es similar a la aplicación estándar, pero con algunas modicaciones. Co mienzan con una sesión introductoria en la que se les explica a las familias en qué va a consistir la intervención, cuáles serán los bene cios, etc. Las sesiones didácticas de las dos fases de la terapia se mantienen, pero hay cinco aspectos que cambian durante las sesiones de entrenamiento: (1) respecto a la observación, en ambas fases, mientras una familia interactúa con su hijo, tanto el terapeuta como el resto de familias observan. Estas, además, rellenan una forma breve y revisada del Dyadic Parent-Child Interaction Coding System (DPICS-II; Eyberg, Bessmer, Newcomb, Edwards y Robinson, 1994), junto al terapeuta; (2) todas las familias comienzan la fase PDI en la octava sesión; (3) la primera sesión de entrenamiento PDI se desarrolla de manera individual y las técnicas de disciplina se adaptan a cada familia; (4) el tiempo de entrenamiento se adapta para que todas puedan recibirlo; (5) al nalizar, se forma un grupo de discusión grupal, en el que las familias dan y reciben comentarios. Nieter, Thornberry y Bestran-Knight (2013) realizan una aplicación similar, con la diferencia de que la intervención es más individualizada y las familias participantes pueden verse a través través de vídeos. Pade et al. (2006) aplicaron un programa en grupo al que denominaron “TOTS” en una población de preescolares, de 2 a 5 años con conductas problemáticas, y sus padres. Cada grupo estaba formado 137


por entre cinco cinco y siete siete familias familias y tres tres terapeutas. terapeutas. Se realizó realizó en diez sesiones de dos horas cada una, divididas en una sesión de eva luación, dos de enseñanza de CDI, una sesión de entrenamiento de CDI, cinco sesiones que incluían la enseñanza de PDI y los entrenamientos de CDI y PDI, y nalmente, una sesión posevaluación y de revisión de los progresos. Se añadió un módulo didáctico sobre el carácter del niño y de los padres (tipos de temperamento, estilos de disciplina parentales, papel que los padres desempeñan en la interacción con sus hijos, etc.). Topitzes et al. (2015) han llevado a cabo lo que denominan “proyecto de conexión” (Project Connect). A través de esta intervención, han introducido algunas variantes respecto al procedimiento estándar de la PCIT, como el entrenamiento en grupo y las consultas telefónicas. La duración de las llamadas telefónicas eran de quince o veinte minutos con una frecuencia semanal o quincenal. Utilizaron dos modelos de intervención (grupo 1 y grupo 2) que se diferenciaban en la cantidad de entrenamiento que recibían las familias y la duración de estos. En el grupo 1, se realizaban seis consultas telefónicas a lo largo de ocho semanas y en el grupo 2, se realizaba una sesión de refuerzo a las ocho semanas más cuatro consultas telefónicas a lo largo de seis semanas. Los grupos de los talleres de formación en la terapia estaban formados por entre seis y ocho familias y tenían una duración de siete a ocho horas. Los talleres incluían sesiones didácticas CDI y PDI, entrenamiento con el otro miembro de la pareja, el entrenamiento en vivo de la interacción padres-hijos y su visualización a través de un cristal unidireccional. Cada una de las familias observaba al menos en una ocasión el trabajo de entrenamiento del terapeuta. Cada módulo duraba aproximadamente 45 minutos. Al nal del día, las familias se reunían con los terapeutas para comenta comentarr los benecio benecioss de acudir al proyecto, discutir dudas, mandar tareas para realizar en casa y organizar el horario de las consultas telefónicas. El objetivo de las tareas en casa y de las llamadas telefónicas era reforzar lo aprendido durante los talleres. Estas adaptaciones comparten los mismos inconvenientes y venta jas que la adaptación a un formato breve de la terapia, posiblemente, por compartir muchas de sus variables (aplicarla en varias familias a la vez, tener una duración determinada, etc.). En el cuadro 6.3 se expone un resumen de las características de la adaptación de la PCIT en un formato grupal, tal como describen Eyberg et al. (2009), y al138

Otras adaptaciones

gunas variables que se han considerado interesantes propuestas por los estudios anteriores. Cuadro 6.3. Variables para adaptar la PCIT a un formato grupal Según Eyberg et al. (2009)

– – – –

El procedimiento lo aplican dos terapeutas Se sigue un procedimiento estándar estándar (no abreviado ni intensivo) intensivo) Se establecen criterios para pasar de CDI a PDI para nalizar la terapia A partir de la sexta sesión, los terapeutas deciden si continuar entrenando lo aprendido, resolver problemas o entrenar a las familiar en lugares públicos Según otros estudios

– Desarrollar un módulo o taller grupal de orientación orientación y motivación – Llevar a cabo un módulo de seguimiento, extra o de cierre, al nalizar la intervención – Añadir otros grupos de trabajo independientes de PCIT – Hacerlo intensivo o breve – Observar a otras familiar participantes mientras interaccionan con sus hijos, junto al terapeuta – No se establecen criterios para pasar de CDI a PDI ni para nalizar la terapia

6.3. Aplicación a otros problemas Como se ha comentado en la introducción, la PCIT surge como una terapia que intenta solventar los problemas de conducta infantil. En la actualidad se ha aplicado y adaptado a otros problemas como trastorno de ansiedad por separación, retraso global del desarrollo, trastorno del espectro del autismo, trastornos de la comunicación, niños con enfermedades crónicas y en situaciones hospitalarias, hospitalarias, estrés postraumático y en depresión infantil. 6.3.1.

Trastorno rastornoss de ansiedad

McNeil y Hembree-Kigin (2011), en el capítulo 14, mantienen que hay varias razones por las que clínicos e investigadores pueden apli139


car la PCIT en los trastornos de ansiedad infantil. La primera de ellas es que es una terapia basada en la evidencia y desarrollada para intervenir en la salud mental infantil con niños de 2 a 7 años, y que usa a los padres como agentes de cambio. La segunda razón está relacionada con el propio trastorno; los niños con algún trastorno de ansiedad pueden mostrar una mezcla de conductas ansiosas, asociadas a la evitación, y oposicionistas y, además, los padres pueden presentar ansiedad por los problemas de sus hijos. En concreto, la ansiedad por separación es un problema muy común en la población infantil, con una prevalencia de entre el 3,5% y el 4,1% (Choate, Pincus, Eyberg y Barlow, 2005). La aplicación de la PCIT en este grupo de problemas surge de la idea de que hay factores familiares que contribuyen a desarrollar este tipo de trastornos de ansiedad, y que estos niños suelen presentar conductas disruptivas, como no querer ir a la cama o al colegio, e incluso comorbilidad con conductas oposicionistas, según la revisión realizada por los autores anteriores. En general, los padres con niños con ansiedad necesitan un plan que mejore su conanza como padres, que enriquezca la relación con sus hijos y que les ofrezca estrategias para controlar las conductas problemáticas. Respecto a los estudios encontrados, se ha aplicado la PCIT estándar en niños con trastorno de ansiedad por separación (Choate et al., 2005) y niños con trastorno de ansiedad por separación y trastorno negativista desaante (TND) (Chase y Eyberg, 2008), de lo que se han obtenido cambios signicativos en los problemas. Asimismo, se han encontrado estudios que modican algunos aspectos de la tera pia adaptándola a estos problemas. problemas. Aunque en este apartado se van a describir por separado estas adaptaciones, a continuación se recogen brevemente las características características comunes: comunes: – Se introduce un módulo sobre ansiedad. Este módulo está dirigido a trabajar aspectos relacionados con la ansiedad y tiene una estructura similar a las fases CDI y PDI: una parte didáctica y otra de entrenamiento. – Acuden los padres padres y el niño a la sesión didáctica. En la parte didáctica, por un lado, se les enseña a los padres qué es la ansiedad, su naturaleza, etiología, el ciclo de la ansiedad y los factores que la mantienen, etc. Por otro lado, se enseña al niño a crear una jerarquía de las situaciones que le provocan ansiedad. 140

Otras adaptaciones

– Se sustituye la situación de juego por la situación temida. De pendiendo pendi endo de la la jerarquía jerarquía de situacio situaciones nes temidas temidas elaborad elaboradaa por el niño, se expone a la familia a ellas. Se entrena a los padres para reforzar reforzar ese ese afrontamien afrontamiento to usando usando las las habilidade habilidadess CDI. – Se envían tareas para casa. Como tarea, se forma a los padres para practicar las habilidades en casa, exponiéndo exponiéndose se a las situaciones que generan ansiedad a sus hijos. El equipo de Pincus (Pincus, Eyberg y Choate, 2005; Pincus, Santucci, Ehrenreich y Eyberg, 2008) denomina su adaptación de la PCIT a problemas de ansiedad por separación como “protocolo CARD” (Center for Anxiety and Related Disorders). La modica ción de la terapia consiste en añadir un nuevo módulo que ellos denominan “interacción dirigida por la valentía”. Como se ha descrito, en este módulo se instruye a los padres para aplicar las habilidades aprendidas en la fase CDI en aquellas situaciones temidas que los niños plasman en su jerarquía. Además, en las sesiones clínicas el terapeuta elogia al niño y se elabora un sistema de puntos (pegatinas) conforme avanza en su jerarquía. Los datos preliminares al aplicar el el protocolo CARD han mostrado cambios signicativos en las medi das pre- y postratamiento de un grupo de intervención frente a uno control de lista de espera. En cuanto a los niños que presentan trastorno de ansiedad generalizada, McNeil y Hembree-Kigin (2011) aplican un protocolo estándar de la terapia con algunas mejoras. Además de recibir formación respecto a la ansiedad, se enseñan y entrenan las habilidades de la fase CDI con objetivos especícos para la ansiedad de los niños. Se analizan las conductas de evitación para cada niño y se seleccionan conductas prosociales como objetivos de esta fase. Se entrena a los padres para ayudar y reforzar las habilidades sociales que se han seleccionado previamente; además, se les enseña a exponer a sus hijos a situaciones temidas y, para ayudar a sus hijos a soportar lo aversivo de la exposición, se les instruye en determinadas estrategias (distracción, respiración, etc.). También se les entrena para ignorar y no permitir la evitación con las rabietas que puedan aparecer. En general, se requiere un mínimo de catorce sesiones. En la revisión realizada por Carpenter, Puliaco, Kurtz, Pincus y Comer (2014) describen el programa CALM (Coaching Approach and Leading by Modeling), que es un programa de la PCIT especíco 141


para tratar a niños con trastornos de ansiedad. Se basa en el protocolo del equipo de Pincus (Pincus et al .,., 2005; Pincus et al., 2008), incluyendo el módulo en el cual se forma a los padres respecto a la ansiedad y su funcionamiento. Consiste en doce sesiones, en las que se trabaja con la fase CDI y se comienza con seis sesiones de baja exposición, hasta conseguir que los padres usen la atención selectiva e ignorar selectivamente , para extinguir las conductas indeseables y reforzar las contrarias. Más adelante, se pasa a un nivel alto de exposición en vivo. Durante el proceso se incita a los padres para que ex pongan a sus sus hijos hijos a las las situaciones situaciones temidas, en la la línea línea de los los trabajos trabajos anteriores. Se elimina la fase de PDI. Este programa está en periodo de pruebas en cuanto a su ecacia y aún no se han presentado datos. En esa misma revisión se describe otra adaptación de la PCIT en niños inhibidos conductualmente caracterizados por recelo social y con tendencia a retirarse de situaciones familiares y sociales que tienden a la larga a desarrollar ansiedad. El programa se está pro bando en un ensayo entregrupos y es de nuevo una adaptación del protocolo de Pincus (Pincus et al., 2005; Pincus et al., 2008) descrito anteriormente. Lo han denominado el “programa tortuga”, similar al programa CALM, que combina los benecios del entrenamiento en vivo practicando las habilidades entrenadas y permitiendo a los padres observarse entre sí. Los resultados preliminares parecen ser prometedores. Por último, en la actualidad, existe un único estudio en el que se recoge un programa estándar de PCIT (PCIT-SM) aplicado a niños con mutismo selectivo. Los autores del programa (Carpenter et al., 2014) parten de que el mutismo selectivo es una forma de desobediencia y de evitación del niño que los padres mantienen de algún modo. Actualmente se está ensayando con el tipo de preguntas que deben realizar los padres. Este programa sustituye la fase PDI por una adaptación a la que llaman “interacciones dirigidas verbalmente” (VDI), en la cual se enseña y entrena a los padres para moldear el habla del niño a través de ayudas (preguntas cerradas, preguntas que puedan ser respondidas no verbalmente), tiempo de espera a la respuesta del niño y consecuencias a la respuesta o silencios del niño. En la actualidad está siendo evaluada su ecacia, aunque los datos preliminares señalan señalan que son positivos. positivos. En el cuadro 6.4 se presenta un resumen de las características fundamentales para adaptar la PCIT a niños con trastornos de ansiedad. 142

Otras adaptaciones

Cuadro 6.4. Variables para adaptar la PCIT a niños con ansiedad Adaptación trastornos de ansiedad

– Introducción de un nuevo módulo dirigido dirigido a la ansiedad – Se trabaja la ansiedad con padres y niños: los padres son formados didácticamente y los niños elaboran una jerarquía de las situaciones temidas – Se sustituye la situación situación de juego por una situación temida – Se forma a los padres y al niño para practicar fuera de la sesión 6.3.2.

Conductas pr problemáticas oblemáticas en el re retraso traso global del desarrollo desarrollo y trastorno del espectro del autismo

Como en el desarrollo normal, en niños con retraso global del desarrollo y con trastorno del espectro del autismo pueden aparecer de forma concomitante conductas disruptivas, TND, etc. Además, es frecuente que en el autismo de alto funcionamiento se den conductas conducta s problemáticas externalizantes (Masse, McNeil, Wagner y Chorney Chorney,, 2007). Dada esa problemática, se plantea la intervención de la PCIT como una alternativa con esta población. Hembree-Kigin y McNeil (1995) mantienen que los niños con problemas de desarrollo graves, como el trastorno del espectro del autismo tienen poca probabilidad de beneciarse de esta terapia y proponen que se usen programas más especícos. Pero en estudios más recientes (Masse et al., 2007; Sheperis, Sheperis, Monceaux, Davis y López, 2015) se propone la PCIT como una buena opción para tratar a niños con este tipo de problemas y otros similares. A la hora de intervenir en esta población se han modicando levemente algunos aspectos del procedimiento y también se ha intervenido a través del protocolo estándar y en ambos casos se han conseguido buenos resultados. Las modicaciones encontradas están en función del equipo que las ha llevado a cabo. A continuación se describen algunos ejemplos: – Intervención con más de un terapeuta terapeuta. En el primer estudio en el que se interviene a través de esta terapia a niños con retraso global del desarrollo y TND comórbido (Bagner y Eyberg, 2007) intervienen dos terapeutas. En otro caso de un niño con síndrome de Asperger, TND y trastorno por décit de atención 143


con hiperactividad (TDAH) (Armstrong y Kimonis, 2013), intervinieron tres. – Modicación en la fase CDI . Algunos autores han adaptado las habilidades que deben aplicar los padres durante el juego, dependiendo del problema que presente el niño. Por ejemplo, Solomon, Ono, Timmer y Goodlin-Jones (2008) prohíben a los niños con trastorno del espectro del autismo hablar sobre un tema cuando lo hacen de manera excesiva y recurrente, a pesar de que en la fase CDI de la terapia no se deben dar órdenes. Si los niños tienden a aislarse, se enseña a los padres a reforzar las conductas prosociales que aparecen. Lesack, Bearss, Celano y Sharp (2014) en el caso de un niño con trastorno del espectro del autismo, conductas disruptivas graves y un nivel de comunicación muy limitado, proponen reejar sus vocalizaciones cuando son apropiadas y adaptativas adaptativas,, ignorando las conductas estereotipadas e inadecuadas del niño. Armstrong, Armstrong, DeLoatche, Preece y Agazzi (2015) aplican la PCIT con el uso de ayudas o soportes visuales para mejorar la comunicación de una niña de 5 años con conductas problemáticas problemáticas y trastorno del espectro del autismo, retraso global del desarrollo, epilepsia y TDAH. – Modicación en la fase PDI . En el estudio anteriormente anteriormente citado de Lesack et al. (2014), dado el limitado nivel de comunicación del niño, acompañan las órdenes enseñadas y entrenadas en la fase PDI con ayudas de distintos tipos, y se propone aplicar el tiempo fuera en pocas ocasiones. No existe un acuerdo respecto a qué modicación es la más ade ade-cuada ni en qué tipo de caso. Como se ha señalado, también se encuentran estudios que aplican un protocolo estándar de la terapia, consiguiendo incrementar las conductas apropiadas de los niños y decrementar las disruptivas, en niños con retraso global del desarrollo y TND comórbido (Bagner y Eyberg, 2007), con autismo de alto funcionamiento funcionamien to y problemas de conducta (Hatamzadeh, Pouretemad y Hassanabadi, 2010), en un niño de 7 años con autismo y conductas agresivas y destructivas en casa y en la escuela (Agazzi, Tan y Yin Tan, 2013), en un niño con síndrome de Asperger, TND y TDAH (Armstrong y Kimonis, 2013) y en una niña de 6 años con trastorno del espectro del autismo, problemas de conducta y desobediencia (Sheperis et al., 2015). A la vista de estos resultados se puede decir 144

Otras adaptaciones

que la PCIT es una terapia que ha demostrado ser efectiva en este tipo de población, tanto de forma adaptada como estándar, y esta última forma es la que más se ha utilizado. 6.3.3.

Problemas Pr oblemas del lenguaje

Los estudios en los que se ha aplicado la terapia en problemas de lenguaje son aún escasos y la mayoría de ellos tratan problemas de to pografía vocal o pronunciación. Esta línea de investigación parte de dos hipótesis: la primera es que los padres de los niños con problemas en el lenguaje presentan una serie de dicultades que afectan al com portamiento verbal del niño. Por ejemplo, en el caso del tartamudeo, Millard, Nicholas y Cook (2008) mantienen que está relacionado con el estilo de interacción parental, siendo estos padres más protectores y permisivos con sus hijos. Lo que ellos hacen es ayudar a los padres a reconocer y a comprender que su propio estado emocional ante el tartamudeo afecta al comportamiento del niño. La segunda hipótesis parte de que que las las conductas conductas problemáticas que presentan presentan algunos niños son incompatibles con el aprendizaje. Según estas hipótesis, mejorando la interacción entre padres e hijos y eliminando las conductas disruptivas de los niños, los errores de lenguaje mejorarían. En general, la adaptación de la PCIT a problemas en el lenguaje encontrada en diferentes estudios se realiza a través de una forma estándar, con leves adaptaciones. Algunos ejemplos son los siguientes: – Se reduce el número de sesiones . Se obtienen datos positivos llevando a cabo el tratamiento en un número reducido de sesiones. Por ejemplo, Allen y Marshall (2011) aplican una adaptación de la terapia en cuatro sesiones más una nal tras un periodo de seis semanas de consolidación del aprendizaje. Bagner, García y Hill (2015) la aplican en seis sesiones sesione s de media. Estos autores adaptan la terapia interviniendo únicamente con la primera fase de CDI. – Se aplica en diferentes contextos . Los contextos en los que se ha adaptado la terapia en niños con problemas de lenguaje varían dependiendo del equipo que la efectúa: en la clínica (Allen y Marshall, 2011), en la clínica y en el hogar (Millard et al., 2008) o en el hogar (Bagner, García et al., 2015). 145


– Focalización Focalización en el lenguaje. Quizá la adaptación más importante que se ha hecho es la relacionada con la interacción entre padres e hijos ante los problemas del lenguaje. Se adaptan ciertos aspectos de las habilidades PRIDE, como hablar más despacio con el niño y reducir las preguntas (Millard et al., 2008) o utilizar el aplauso como recompensa y repetir todas las verbalizaciones adecuadas del niño (Bagner, García et al., 2015). Allen y Marshall (2011) proponen una intervención en la que el terapeuta corrija a los padres, en referencia con el lenguaje fundamentalmente. fundamentalmente. Y a través de una escala de autoobservación se marcan objetivos del entrenamiento con estos. Los resultados de estos estudios son prometedores. Millard et al. (2008) aplicaron una adaptación de la PCIT en un diseño de línea base múltiple múltiple con seis seis niños con tartamudeo, tartamudeo, y consiguieron consiguieron cambios cambios signicativos clínicamente en la frecuencia de tartamudeo de cuatro de ellos. Allen y Marshall (2011) aplicaron la adaptación de la terapia en un ensayo aleatorizado con dieciséis niños con problemas especícos de lenguaje y habla, y obtuvieron cambios estadísticamente signicativos en el inicio verbal, en la longitud de la pronunciación comprensible, y en la proporción de respuesta a las interacciones de los adultos y un incremento en el número de respuestas verbales a lo largo de la intervención. Bagner, García et al. (2015) han aplicado la adaptación de la PCIT a 60 niños con conductas problemáticas clínicas y problemas de pronunciación. Han obtenido diferencias signicativas entre el grupo de terapia y el control en cuanto al lenguaje expresivo, y en las conductas disruptivas. 6.3.4.

Conductas pr problemáticas oblemáticas en niños con enfermedades crónicas o en situaciones hospitalarias

En este momento hay pocas aplicaciones o adaptaciones de la PCIT en niños en situaciones hospitalarias (en régimen ambulatorio o de ingresos) o con enfermedades crónicas (cáncer, diabetes, etc.). Pero no deja de ser un reto interesante, ya que la prevalencia en estas poblaciones de problemas probl emas de conduct conductaa es simi similar lar al al resto resto de pobla poblacione ciones. s. En enferm enfermeedades crónicas y en situaciones hospitalarias, las conductas disruptivas de un niño generan un problema añadido a los padres y al personal sanitario. La PCIT puede ser una buena alternativa en estos casos. 146

Otras adaptaciones

La única publicación en este campo es un estudio de caso (Bagner, Fernández y Eyberg, 2004) con un niño de cuatro años con diagnósti diagnósti-co de TND y cáncer de vejiga, que recibía quimioterapia y radiotera pia. La adaptación adaptación de la terapia se basó en dos leves pero interesantes interesantes modicaciones. Una de ellas se aplicó en la fase CDI, en la que se incluyó un juego nuevo para trabajar con la interacción de la madre y el niño: un “kit médico”. A través de este, se enseñaba e nseñaba y entrenaba entrena ba a la madre para presentar modelos adecuados en situaciones médicas (por ejemplo, simulaciones de extracciones de sangre) y explicar las razones de su buen comportamiento como paciente en el juego. Cuando el niño actuaba igual, se le daban estas razones como consecuencias. La segunda modicación se da en la fase PDI, pues se adaptó el contexto a uno hospitalario: los juguetes se disponían en la bandeja de la comida mientras el niño permanecía en la cama, y la silla del tiempo fuera se colocaba en un rincón de la habitación. Los resultados mostraron cambios clínicamente signicativos en las conductas disruptivas del niño tanto en la clínica como en las consultas hospitalarias. 6.3.5.

En niños víctimas de estrés postraumático

Como se ha visto en capítulos anteriores, la PCIT se ha aplicado en víctimas de maltrato físico y psicológico; también como programa de prevención en familias familias de riesgo. Además, esta terapia terapia por sus características puede ser una alternativa terapéutica a los niños que presentan un trastorno de estrés postraumátic postraumático. o. Aunque no se trata de una adaptación de la PCIT a esta población, resulta interesante el estudio que hace Craig (2014). En este, cuyo objetivo es ver las diferencias de género en el tratamiento de este tipo de problemática, compara dos tratamientos: la PCIT estándar y la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma. Los resultados indicaron la reducción de las conductas relacionadas con el trauma, sin encontrar diferencias entre ambas terapias.

6.3.6.

Depresión Depr esión infantil

La aplicación de la PCIT en depresión infantil y más especícamente en edades tempranas tiene un interés añadido debido a la escasez de 147


intervenciones novedosas. Hasta ahora se ha aplicado una adaptación intervenciones que el equipo de Luby de la Universidad de Washington en St. Louis ha llamado “Parent-Child Interaction Therapy Emotion Development” (PCIT-ED), de la que hay un manual no publicado. La adaptación se lleva a cabo en dos aspectos: – Rreducción del número de sesiones . La PCIT-ED propone que las familias reciban cuatro sesiones de CDI y otras cuatro de PDI. – Intr Introducción oducción de un nuevo módulo. Como en otras adaptaciones, en esta se introduce un módulo de seis sesiones, en este caso dirigido al desarrollo emocional. Su objetivo es entrenar a los padres para que enseñen a sus hijos habilidades de regulación y manejo de emociones y a reconocer las propias y las ajenas. Además, Además, este módulo refuerza las habilidades aprendidas en las dos fases de la terapia (CDI y PDI). Como ya se ha expuesto, la primera aplicación ha sido la de Luby, Lenze y Tillman (2012), que realizaron un ensayo aleatorizado con diseño de grupo en el que compararon esta adaptación frente a un entrenamiento en psicoeducación. Los resultados mostraron que en ambos grupos había mejoras en la gravedad de la depresión, pero no hubo diferencias entre ellos ni tampoco en los indicadores de depresión materna. Chronis-Tuscano et al. (2014) aplicaron esta adaptación en niños con problemas de conducta clínicos y con TDAH, ya que partían de que es frecuente en este perl de niños que aparezcan conductas de presivas. Aplicaron un módulo de desarrollo emocional tras las dos fases de la terapia, que consistió en ocho sesiones en las que enseñaron a los padres y a los niños a regular sus emociones a través de juegos en los los que que las afrontaban, en una una primera primera fase. fase. Al obtener obtener unos resultados pobres, cambiaron el procedimiento e incluyeron identi car las emociones, enseñar relajación y registros para casa. Así, consiguieron mejores resultados. A pesar de la existencia de una adaptación en sí misma (véase un resumen de las características en el cuadro 6.5), aún son escasos los estudios dedicados a medir sus efectos, aunque los dos que hay hasta ahora muestran resultados prometedores. Parece obvio que en esta línea se necesita más investigación. 148

Otras adaptaciones

Cuadro 6.5. Variables para adaptar la PCIT a niños con depresión Adaptación depresión infantil

– Parent-Child Interaction Therapy Emotion Development (PCIT (PCIT-ED; -ED; Luby, Lenze y Tillman, 2012) – Reducción del número de sesiones de las fases del procedimiento estándar – Introducción del un módulo dirigido dirigido al desarrollo emocional emocional

6.4. Adaptación a diferentes edades La PCIT está recomendada para un rango de edad de entre 2 y 7 años, según los manuales, ya que en este intervalo ha demostrado su validez, como se ha expuesto anteriormente. Pero se han publicado aplicaciones en otros rangos e, incluso, adaptaciones especícas dirigidas a niños muy pequeños o mayores de 7 años. 6.4.1.

Niños menores de 2 años

En cuanto a la adaptación de la PCIT a niños menores de 2 años, se ha encontrado la denominada “terapia de ajuste padres-hijos” (Parent-Child Attunement Therapy, PCAT; Dombrowski, Timmer, Blacker y Urquiza, 2005). Sin embargo, como se verá, otros estudios posteriores han modicado algunos aspectos de la PCIT para esta población en la misma línea que la PCAT, pero sin referirse a ella en sí misma. A continuación, se presentan las modicaciones propuestass que se han considera propuesta considerado do más relevan relevantes, tes, reeja reejadas das tam bién en el cuadro cuadr o 6.6: – Población a la que va dirigida. La PCAT está diseñada para niños de 12 a 30 meses que han sufrido maltrato o que han tenido experiencias de este tipo, aunque McNeil y Hembree-Kigin (2011) la aplican en menores con co n una edad de entre 12 y 24 meses. Una adaptación similar es la que proponen Kohlhoff y Morgan (2014) para niños de ese rango de edad. – Reducció Reducción n del tiempo de las l as sesiones. se siones. En PCAT las sesiones son más cortas, de 30 a 45 minutos cada una. Kohlhoff y 149


Morgan (2014) reducen también el tiempo de las sesiones al principio del tratamiento y luego lo ajustan a 60 minutos. – Modicacion PCAT pone énfasis en e n el uso Modicaciones es en la fase CDI. La PCAT del contacto físico (caricias, abrazos, etc.), el lenguaje sencillo, de un número limitado de órdenes y de preguntas, el uso de la extinción de la conducta inapropiada alabando la apropiada, etc. Además, Kohlhoff y Morgan (2014) reducen los criterios requeridos para esta fase. – Eliminació Eliminación n de la fase PDI . A pesar de la supresión de esta fase, Kohlhoff y Morgan (2014) proponen poner bajo control las conductas disruptivas del niño, como las rabietas, usando la distracción y la redirección con actividades y juguetes, sin llegar a aplicar el tiempo fuera. – Práctica del tiempo especial de juego durante diez minutos. Dombrowski et al. (2005) aumentan el tiempo de juego es pecial con el niño, de los cinco minutos usados en el procedimiento estándar, a diez minutos en el PCAT. – Enseñanza a los padr padres es para rec reconocer onocer los primer primeros os signos del estrés en el niño (Kohlhoff y Morgan, 2014). Dombrowski et al. (2005) aplicaron la PCAT en un estudio de caso con un niño de 23 meses con una historia de maltrato,y su madre, y consiguieron que esta se mostrara más positiva y menos directiva, aunque no llegaron a obtener resultados signicativos. Sin embargo, Kohlhoff y Morgan (2014) aplicaron una adaptación de la PCIT en un diseño entregrupos a esta población, y sí obtuvieron cambios signi cativos en las conductas disruptivas de los niños. Cuadro 6.6. Característi Características cas para adaptar la PCIT a niños menores de 2 años Adaptación niños menores menores de 2 años

– Parent-Child Attunement Therapy (PCA (PCAT T, Dombrowski, Timmer Timmer,, Blacker y Urquiza, 2005) – Reducción del tiempo de sesiones – Uso del contacto físico físico y de un lenguaje sencillo – Reducción de los criterios requeridos en CDI – No se aplica el tiempo fuera fuera – Aumento del “tiempo de juego especial” especial” a diez minutos 150

Otras adaptaciones

Existen otros estudios en esta misma línea que resultan interesantes. Uno de ellos es el de McNeil y Hembree-Kigin (2011) en el capítulo 9 de su libro, que desarrollan un trabajo preventivo con niños de 0 a 12 meses, que puede favorecer su desarrollo verbal, cognitivo y social. Entrenaron a los padres para usar los reejos, imitaciones y alabanzas como consecuencias a las verbalizaciones del niño y propusieron incrementar las descripciones y las explicaciones de lo que ocurría durante el juego. El otro es un estudio reciente, de Bagner, García et al. (2015). Este equipo ha aplicado una forma breve de PCIT en 60 niños menores de 2 años con conductas disruptivas clínicas, en un ensayo aleatorizado con grupo control. La adaptación de la PCIT ha consistido en la aplicación de la terapia estándar en seis sesiones de media. Los resultados han mostrado diferencias signicativas en las conductas problemáti prob lemáticas cas y en las las habilida habilidades des matern maternales ales frente frente al grupo grupo control control.. 6.4.2.

Niños mayores de 7 años

Los problemas de conducta se agravan si no son tratados y evolucionan a problemas de desafío y de conductas agresivas severas, por lo que pueden llegar a ser un reto en su tratamiento en la adolescencia. Esta severidad del problema diculta la aplicación de la terapia, como se verá. La adaptación propuesta por McNeil y Hembree-Kigin (2011) en el capítulo 10 para niños mayores con problemas de comportamiento comportamiento,, se basa en dos estudios previos de ecacia en este campo: un estudio piloto aleatorizado de la Universidad de Oklahoma (Chafn et al., 2004) de una adaptación de la PCIT para niños de 12 años, y de dos ensayos aleatorizados llevados a cabo por la Substance Abuse and Mental Health Services Administration, en los que comparan un tratamiento estándar con una adaptación de la PCIT con 200 niños de 5 a 10 años con diferentes diagnósticos. Lo que recomiendan estos estudios es adaptar las habilidades PRIDE de la fase CDI, reduciendo la frecuencia de las verbalizaciones de los padres, adaptando los juguetes a la edad del niño, niño, haciendo uso de un juego más tranquilo tranquilo y relajado y adaptando las técnicas de disciplina. McNeil y Hembree-Kigin (2011) proponen una adaptación de la PCIT en la misma línea de los estudios anteriores, anteriores, resumida en el cuadro 6.7. Las modicaciones de la fase CDI son las siguientes: 151


– Habilidades Habilidades PRIDE más naturales. naturales. Se adaptan las habilidades PRIDE que se enseñan a los padres, proponiendo ahora habilidades menos verbales y más naturales. Por ejemplo: sonreír, poner atención a lo que dice el niño, chocar las manos, gesticular, acariciar, etc. Los reejos son más un resumen de lo que dice el niño que una mera repetición. Por último, hacer hinca pié en las alabanzas alabanzas de la obediencia, obediencia, e ignorar ignorar la falta de ella. – Reducción de los criterios re requeridos queridos en la fase CDI . Se reduce la frecuencia de las habilidades PRIDE y, por tanto, los criterios que se requieren para pasar a la siguiente fase. Estos serían siete elogios o elogios etiquetados (al menos cuatro de ellos etiquetados), siete reejos y siete descripciones. El nú mero de órdenes, preguntas y críticas máximas se mantienen como en la PCIT estándar (menos de tres). – Adaptación de juegos y actividades al nivel de desarr desarrollo ollo del niño. Hacer uso de juegos de construcción más complejos, modelismo, videojuegos no violentos ni competitivos, etc. – Incr Incremento emento del del tiempo de juego. juego. Se incrementa la duración del “tiempo especial de juego” en la casa a, al menos, diez minutos diarios. – Acentuació Acentuación n de la buena relación terapéutica . Los niños mayores pueden sabotear la terapia y, para prevenir esto, hay que tener una buena relación con él, incluso proponiendo sesiones individualizadas de tratamiento, en las que ellos puedan dar su opinión sobre la fase CDI, qué les gusta, qué les disgusta, etc. La fase PDI también se adapta, ya que estos niños difícilmente aceptan la disciplina. Para ello, esta fase se divide en tres módulos especícos, aunque solamente se aplicaría el tercero en aquellos ni ños que no consiguieran mejoras en el segundo módulo. Estos serían: – Primer módulo. módulo. “Entrenamiento “Entrenamiento en dar órdenes órdenes”. Este módulo está formado por dos sesiones: una didáctica, que se lleva a cabo con los padres y otra de entrenamiento , a la que acuden los padres con el niño. En este módulo se enseña a los padres a dar órdenes efectivas que se alaban cuando se cumplen o que se ignoran cuando no. Se mandan tareas para practicar este entrenamiento en casa. 152

Otras adaptaciones

– Segundo módulo. “Tiempo fuera con tarjeta de incentivo”. Este módulo está formado por tres sesiones: una didáctica a la que acuden solo los padres y dos de entrenamiento , con el niño, que se practica en sesión y se aplica en casa. Se instruye a los padres para usar el procedimiento de tiempo fuera con un sistema de incentivos de apoyo que ayude al niño a cooperar con el tiempo fuera. La tarjeta de incentivos consiste en un registro semanal en el que se divide el día en dos (mañana y tarde), y se anota si no recibe un tiempo fuera o si acepta un tiempo fuera. Al nal del día si recibe dos puntos o estrellas se le recompensa con algo especial (un dulce, un pequeño juguete, alguna actividad singular, etc.). Cada semana se añade una recompensa nueva si obtiene un número de estrellas que se habrá planicado con antelación. Esta recompensa puede ser ir a comer a algún sitio particular, particular, ir al cine, etc. En la gura 6.1 se presenta el modelo de este registro que usamos en nuestra práctica clínica.

L

M X J

V S

D

Recompensa semanal

Mañana Tarde Recompensa diaria

Figura 6.1. Registro de “tarjeta de incentivo” por seguir el tiempo tiempo fuera.

– Tercer módulo. “Tiempo fuera con suspensión de privile gios” . Este módulo sigue la misma estructura en sus sesiones que el primero. En él, se forma a los padres para advertir al niño de que si no coopera en el tiempo fuera o lo evita, se eliminará algún privilegio que previamente se habrá acordado entre los padres y el terapeuta. Así, si el niño desafía o se escapa del tiempo fuera, el padre ignorará esta falta de obediencia, pero se suprimirá ese privilegio, y quedará registrado en la tarjeta semanal. 153


Cuadro 6.7. Característi Características cas para adaptar la PCIT a niños mayores de 7 años Durante la fase CDI

– – – – –

Aplicar las habilidades habilidades PRIDE de forma más más natural Reducir los criterios criterios requeridos Usar juegos y actividades actividades adaptados a la edad de desarrollo desarrollo del niño Incrementar a diez minutos minutos el tiempo de juego Enfatizar una buena relación terapéutica con el niño Durante la fase PDI

– Módulo “entrenamiento en dar órdenes” – Módulo “tiempo fuera con tarjeta de incentivo” – Módulo “tiempo fuera con suspensión de privilegios” privilegios”

Con niños mayores de 7 años, extremadamente agresivos y desaantes, McNeil y Hembree-Kigin (2011) no recomiendan aplicar la PCIT. Según nuestra experiencia tampoco es una buena alternativa, así que se recomienda que el terapeuta busque otras opciones, como programas de consecuencias consecuencias más elaborados. elaborados.

6.5. Adaptación a minorías étnicas y a diferentes culturas y países La PCIT se ha aplicado y se ha mostrado efectiva en diferentes minorías étnicas de Estados Unidos. Además, se ha empleado en distintos países y culturas culturas y se ha analizado tanto su efectividad efectividad como su eca cia, como se expondrá a continuación. En Estados Unidos, un tercio de los niños en edad escolar pertenecen a minorías étnicas (Anhal y Borrego, 2011). Según estos autores, se incluyen dentro de estos grupos a hispanos o latinos, nativos americanos y afroamericanos. En general, estas minorías suelen tener un nivel socioeconómico bajo y algunos grupos pueden estar socialmente marginados. Como se ha expuesto en el capítulo anterior, hay gran cantidad de estudios en los que se aplica esta terapia en la población hispana (Borrego, Anhalt, Terao, Vargas y Urquiza , 2006; Matos, Bauermeister y Bernal, 2009), adaptaciones culturales a esta población como el caso del programa GANA (McCabe y Yeh, 2009; McCabe, Yeh, Lau y Argote, 2012) y una adap154

Otras adaptaciones

tación especíca a familias puertorriqueñas (Matos et al., 2009). En general, se recomienda adaptarse al lenguaje y a las costumbres de estos subgrupos hispanos. Respecto a la aplicación de la PCIT en diferentes grupos étnicos, Anhal y Borrego (2011) recogen en su revisión dos tesis doctorales que indican que no hay diferencias en cuanto a la efectividad de la terapia. También También recogen el estudio estud io de Capage, Benet y McNeil (2001), (2001 ), que comparan la aplicación de esta terapia en familias afroamericanas y familias caucásicas. En la misma línea que los anteriores, Gresl et al. (2014) estudian la aplicación de la PCIT en distintos grupos étnicos (afroamericanos, latinos y caucásicos) de niños que presentan conductas disruptivas. Los resultados replican los anteriores, sin diferencias entre los grupos en cuanto a la efectividad de la terapia. Estos hallazgos llevan a concluir que la terapia es ecaz para grupos étnicos minoritarios según Anhal y Borrego (2011) y que la PCIT es un tratamiento con validez social para este tipo de minorías con conductas disruptivas disruptivas.. Asimismo, la aplicación de la PCIT en otros países y culturas diferentes a las deEstados Unidos ha proliferado en los últimos tiempos. Por ejemplo, se ha aplicado en Australia (Kohlhoff y Morgan, 2014; Phillips, Morgan, Cawthorne y Barnett, 2008), en países de Asia, como China (Chen y Forston, 2015; Leung, Tsang, Heung y Yiu, 2009; Leung, Tsang, Sin y Choi, 2015), en países de Europa, como el Reino Unido (Millard et al., 2008), España (Ferro, Ascanio y Valero, 2017; Ferro, Vives y Ascanio, 2010), Holanda (Abrahamse, Junger, Van-Wouwe, Boer y Lindauer, 2015), Noruega (Bjøseth, Wormdal y Chen, 2011) y en países de Oriente Medio como Irán (Hatamzadeh et al., 2010).

155

7 PCIT y terapias contextuales

Como se ha visto en el capítulo de introducción, la PCIT surge del desarrollo del análisis aplicado de la conducta. Del mismo modo, las terapias contextuales son una evolución del conductismo radical y del avance sobre los conocimientos en relaciones de equivalencia y lenguaje que se han dado dentro del análisis de la conducta. Por eso se puede decir que que la PCIT y las terapias contextuales comparten el mismismo origen. La losofía contextual está en el basamento de ambas, lo que enfatiza las relaciones terapéuticas y trabaja con lo que ocurre en sesión, con el reforzamiento natural, etc. Desde luego, la PCIT y las terapias contextuales pueden complementarse y combinarse entre sí. Como mantiene Pérez Álvarez (2014) en esta misma colección, la mayor aportación de estas terapias consiste en la innovación de la psicología clínica y la recuperación de una perspectiva contextual. La innovación de la psicología clínica se centra en una nueva concepción psicopatológica, psicopatoló gica, es decir, en factores transdiagnósticos, como la evitación experiencial, la hiperreexión y los problemas de intimidad. Las mencionadas terapias también aportan un estudio del funcionamiento de la psicoterapia, mediante el trabajo de lo que ocurre en sesión. En cuanto a la recuperación de la perspectiva contextual contextual que las terapias de segunda generación habían perdido, consideran que tanto los problemas psicológicos como su tratamiento se dan en un contexto biográco, interpersonal, social y cultural. 157


Este capítulo se dedica precisamente a hacer un análisis de algunas terapias contextuales y de sus posibles aportaciones a la PCIT. Por un lado, una de estas terapias contextuales que más importancia da al estudio de las relaciones terapéuticas es la psicoterapia analítica funcional (FAP) de Kohlenberg y Tsai (1991); en ella se ve al terapeuta como agente que refuerza socialmente los cambios y parte de que hay una equivalencia funcional entre el ambiente clínico y la vida diaria del cliente. Por otro lado, la terapia de aceptación y compromiso (ACT) es una terapia especíca para el tratamiento de la inexibilidad inexibilid ad psicológica y de la evitación experiencial o emocional, algo que se trata de un factor transdiagnóstico en muchos problemas psicológicos. psicológico s. En lo que a este libro atañe, afecta a niños que evitan situaciones (ansiedad por separación, timidez), emociones (ansiedad, depresión), conictos con las normas, etc., aunque también afecta a padres que no están dispuestos a ver sufrir a sus hijos, y actúan bloqueando ese sufrimiento a través de la inconsiste inconsistencia ncia con las normas, entrando en conicto con sus propios valores parentales (padres que pegan, castigan en contra contra de sus valores), etc. Igualmente, Igualmente, se hará un breve repaso de las aportaciones que pueden hacer otras terapias de tercera generación como la activación conductual, la terapia integral de pareja y el mindfulness (la conciencia plena).

7.1. Combin Combinando ando la FAP con la PCIT La psicoterapia analítica funcional (FAP) es una terapia en sí misma y también se puede combinar con cualquier terapia, mejorando sus resultados (Ferro, Valero y López, 2007). Sus fundamentos son el análisis funcional de las conductas del cliente que aparecen en la sesión clínica, las contingencias de reforzamiento que se dan en las relaciones terapéuticas y el contexto en el que se dan tales relaciones, asumiendo que hay una equivalencia funcional entre el ambiente clínico y la vida diaria del cliente (Valero y Ferro, 2015). Las conductas del cliente no son más que lo que hace dice, piensa, siente, etc. ante el terapeuta y se denominan “conductas relevantes relevantes clínicamente”. La tarea del terapeuta es identicarlas y analizarlas funcionalmente. funcionalmente. Para ello, los autores proponen cinco reglas (Kohlenberg y Tsai, 1991) que ayudan al terapeuta a realizar la tarea: observar y evocar estas conductas, reforzar de forma natural las mejoras que se dan en sesión, 158

PCIT y terapias contextuales

analizar el efecto de ese reforzamiento y ayudar al cliente a que explique de qué dependen tales conductas relevantes. Aunque la mayor parte de la aplicación de esta psicoterapia es en adultos, su empleo en el ámbito infantil y juvenil o familiar no tiene por qué ser muy diferente, teniendo en cuenta que esta terapia se estructura a partir de lo que ocurre en la sesión terapéutica. Los estudios sobre la práctica en el ámbito infantil son todavía escasos (para una revisión, véase Valero y Ferro, 2015). Respecto a la aplicación de la FAP en padres que acuden a sesión para mejorar la relación con sus hijos tampoco se tiene constancia de trabajos publicadoss hasta el momento, pero según nuestra experie publicado experiencia ncia clínica, está siendo muy útil incorporar componentes de la FAP en sesiones de PCIT. Partimos de que la diferencia fundamental entre una intervención individual y una familiar radica en que el trabajo con familias se realiza a través de la intervención directa de las relaciones entre padres e hijos y en el surgimiento de estas conductas relevantes y su solución. La PCIT y la FAP comparten muchos componentes esenciales (Borrego y Urquiza, 1998; Ferro, Vives y Ascanio, 2009). Uno de ellos es la importancia de las relaciones terapéuticas. Tanto en la FAP como en la PCIT se debe crear un buen clima y un ambiente cordial. Otro componente compartido es el uso del reforzamiento no contingente no de conductas concretas, sino de clases de conductas: venir a terapia, asistir de forma frecuente, etc., y el uso de un reforzamiento especíco de las conductas objetivo. Una recomendación de ambas terapias es utilizar más el reforzamiento que el castigo o las correcciones, tanto para los padres como para el niño. Pero quizás el más importante, por ser una pieza clave tanto en la FAP como en la PCIT, es el reforzamiento natural frente al articial. Este tipo de reforza miento es aquel que se da de forma natural en el ambiente en el que se ocurre la conducta, y su aplicación promociona su generalización a otros contextos (Kohlenberg y Tsai, 1991). Borrego y Urquiza (1998) mantienen como ejemplos de reforzamiento articial los gritos y las palizas por parte de los padres, para que un niño recoja la habitación, y que va a controlar la conducta “ordenar” (u obedecer) de forma arbitraria, ya que el niño evita la pelea a través de un reforzamiento negativo. Otro ejemplo ejemplo de de reforzamiento articial sería cuando una madre le dice al niño que recibirá una galleta si recoge los juguetes, ya que la galleta no estará siempre 159


presente en ese ambiente infantil; en este caso, sería más natural que los padres alabaran clases de conductas como recoger, obedecer, etc. tal y como propone la FAP. Como se ha dicho, no existen por ahora trabajos que combinen las dos terapias, pero no tenemos duda sobre las aportaciones que algunos de los fundamentos de la FAP (el reforzamiento natural a clases de conductas, el entrenamiento en la formación del yo y el entrenamiento de las relaciones deícticas) podrían hacer a la PCIT. Para ello habría que adaptar los juegos y las tareas al desarrollo del niño y al repertorio de los padres. Imaginemos un padre parco en su lenguaje o una madre deprimida a los que se les pide que alaben al niño; quizá fuera más efectivo pedirles que lo acaricien o que se mantengan en el juego como consecuencia natural. También habría que comprobar si esto refuerza tanto al niño como a los padres (regla 4 en la FAP), ya que los reforzadores son diferentes de una persona a otra o de una cultura a otra. Una gran aportación de la FAP es su teoría de la formación del yo, un entrenamiento social y verbal que lleva a los niños a hablar sobre ellos mismos. Desde esta terapia se hacen una serie de recomendaciones que son útiles para trabajar los problemas del yo: reforzar el habla en ausencia de claves externas especícas, ajustar las tareas terapéuticas al nivel del control privado del yo, reforzar tantas expresiones “yo...” como sea posible y usar técnicas que promocionen el la conciencia plena (Valero y Ferro, 2015). Como se ha propuesto en otros contextos (Martín Murcia y Ferro, 2015; Valero y Ferro, 2015), los problemas del yo pueden ser la causa de los problemas de las relaciones de intimidad. Trabajar Trabajar de forma preventiva la formación y el control privado del yo en la infancia puede prevenir estos problemas. Pensamos que el contexto de la PCIT es una magníca oportunidad para trabajar la prevención prevención de estos problemas desadaptativos desadaptativos del yo, como la alexitimia (no saber expresar qué se siente, qué se piensa) o los trastornos de personalida personalidad. d. Utilizando las recomendaciones de la FAP en la fase CDI se potencia el desarrollo adaptativo del yo. Otra aportación desde la FAP es trabajar la empatía en el contexto de la PCIT. Creemos que los problemas vinculados con la falta de empatía están relacionados con problemas del yo y en la base de problemas sociales, trastornos narcisistas o los trastornos disociales, entre otros. Según la teoría del marco relacional (Hayes, Barnes-Holmes y Roche, 2001), cuando hablamos con alguien, lo hacemos desde 160


nuestra perspectiva del yo que está localizado en el aquí y y el ahora, y lo hacemos reriéndonos a hechos que han ocurrido allí y antes (Valero y Ferro, 2015) (véase gura 7.1). Este entrenamiento se lleva a cabo cuando se le pregunta al niño: “¿Quién ha dibujado esa casa?”, “¿Donde está Rafa?”, “¿Cuándo viste la película?”, etc. en relación con los marcos interpersonales intercambiando los marcos yo-tú, aquí-allí, ahora-antes, lo que permite que se dé el fenómeno de la toma de perspectiva, imprescindible imprescindible en la empatía. Además, este entrenamiento requiere saber nombrar lo que se siente y lo que sienten los demás. Finalmente, requiere ponerse en el lugar del otro en referencia a ese sentimiento. Pues bien, se puede entrenar la empatía, de forma preventiva, en la fase CDI, a través de los marcos relacionales deícticos: yo-tú (marcos interpersonales), aquí (marcos espaciales) y ahora-antes (marcos temporales) (Kohlenallí (marcos berg, Tsai, Kanter y Parker, Parker, 2009; McHugh, McHugh, Stewart y Hooper, Hooper, 2012; Stewart, 2013; Stewart, Villatte y McHugh, 2012). Para más información sobre la formación del yo y su intervención se recomienda la lectura de Valero y Ferro (2015).

El momento en el cual se hacen las observaciones

Figura 7.1. Esquema de los los marcos deícticos en relación relación con el yo.

El objetivo de la aplicación de la FAP en casos de adolescentes desaantes es crear una auténtica y genuina relación terapéutica con el adolescente basada en el amor terapéutico (Valero y Ferro, 2015). Se parte de que el amor terapéutico, un amor incondicional que los padres deben tener con el hijo, no se da en estas relacion relaciones es tan caóticas en las familias con adolescentes desaantes, y es algo que debe ofrecer el terapeuta. Entendemos el amor terapéutico como un concepto 161


introducido recientemente en la FAP, que implica un interés genuino y auténtico por el adolescente y que tiene que ver con conseguir esa buena relación terapéutica. Este amor no implica los sentimientos que social y habitualmente se le otorgan, sino que tiene que ver con cariño, benevolencia, sensibilidad, cuidado, ternura, comprensión hacia todo lo relacionado con el adolescente, y también con los padres, ya que el terapeuta tiene como interés fundamental el máximo bene cio para la familia. Este tipo de sentimientos son los que le harán reaccionar de una manera natural. De esta forma, el hecho de que el terapeuta explore sus propias emociones o amplique sus sentimien tos, será la forma en que pueda utilizar sus consecuencias sociales de manera natural. Según nuestra experiencia con el trabajo clínico con adolescentes desaantes, es muy recomendable sustituir la fase de CDI por una aplicación de la FAP y adaptar la PDI a los padres, combinando sesiones individuales del niño con sesiones individuales con los padres.

7.2. Combinando la ACT con la PCIT La terapia de aceptación y compromiso (ACT) es una terapia contextual que tiene su base en el contextualismo funcional y posee una concepción concreta de la psicopatología y de la terapia (Pérez Álvarez, 2014). En cuanto a esto último, y siguiendo al mismo autor, se mantiene que el proceso psicopatológico tiene que ver con la evitación experiencial , o un patrón recurrente por el cual una persona trata de cambiar o evitar sus eventos privados desagradables (experiencias, pensamientos, pensamientos, recuerdos, imágenes, etc.) y los contextos que los ocasionan, generando lo que los autores denominan inexibilidad psicológica (Hayes, Strosahl y Wilson, 2012). Para lo que aquí nos interesa, estos patrones se dan en padres que no quieren ver sufrir a sus hijos cuando tienen una pataleta, negativas, etc. y en niños que no toleran la ausencia de algo, de alguien, etc. Esto está en la base de la génesis y el mantenimiento de muchos problemas de conducta. En cuanto a la terapia en sí, propone generar la exibilidad psipsi cológica con base en varios procesos terapéuticos: la aceptación, la defusión o dejar de responder literalmente a los pensamientos y al lenguaje, contactar con lo que ocurre en el momento presente, eliminar el apego con la conceptualización de uno mismo y generar la 162


experiencia del yo como un contexto, claricar los valores y elegirlos, y buscar un compromiso para actuar en función de lo que se valora. 7.2.1.

ACT en PCIT con niños

La ACT ha demostrado su efectividad y ecacia en población adulta en numerosas ocasiones (Hayes, Masuda, Bissett, Luoma y Guerrero, 2004; Murrell y Scherbarth, 2006). Aunque de manera más escasa, también hay aplicaciones en el ámbito infantil (véase Murrell y Scherbarth, 2006, para una revisión). Como arman Hayes y Greco (2008) y Murrell, Coyne y Wilson (2004), aunque se acaba de empezar a trabajar en esta población, los resultados son prometedores. A continuación, continuació n, se describirán las propuestas de los investigadores que están aplicando y adaptando esta terapia en estas poblaciones y la propuesta de integrar integrar la ACT en la PCIT. PCIT. En la ACT se han propuesto algunos protocolos de intervención en niños que muestran evitación experiencial . Siguiendo la recomendación de Coyne y Murrell (2009), la principal tarea consiste en crear una buena relación relació n entre padres e hijos en la misma línea líne a que la PCIT. PCIT. Pensamos que las siguientes adaptaciones de la ACT pueden ser aplicadas en combinación con la PCIT con relativa facilidad y creemos que es útil adaptar la ACT en la primera fase de la PCIT, según nuestra experiencia. La adaptación que realizan Murrell, Coyne y Wilson (2004) en el caso de niños con evitación experiencial se se basa, como en otras intervenciones, en realizar un análisis funcional del caso, viendo los factores clave que mantienen esa evitación, tanto en el niño como en los padres, y todas las conductas que hacen que se desvíen de lo que ellos valoran en la vida. Y proponen que en las primeras sesiones se conceptualice el caso centrándose en las siguientes áreas: 1. Forma, frecuencia e intensidad intensidad de los problemas que que muestra el niño. 2. Disparadores situacionales situacionales de de esas conductas, conductas, tanto externos externos como internos: claves del entorno como la oscuridad o el aislamiento; pérdida de alguna recompensa; sentimientos de ansiedad o de tristeza, etc. 163


3. Patrones de conducta que que ayudan al niño a evitar pensamienpensamientos, recuerdos, sensaciones, eventos dolorosos, etc. 4. Estrategias de evitación experiencial que que usa el niño (y los padres) para manejar los contenidos psicológicos dolorosos. 5. Reforzadores a corto plazo que mantienen mantienen esas estrategias estrategias de evitación y de control emocional. 6. Analizar los valores valores del niño niño y lo que quiere quiere conseguir conseguir en las distintas áreas: escuela, amistad, familia, etc. Nosotros incluimos también los valores de los padres si es que están inter riendo, pero esto se verá en el próximo punto. 7. Evaluar cómo las conductas problemáticas intereren con lo que el niño valora en la vida. Es innegable la necesidad de realizar un análisis funcional del problema en la familia, como proponemos hacer en PCIT PCIT,, y como también proponen Twohig, Hayes y Berlin (2008). Esta información es crucial al señalar cómo se mantienen las conductas problemáticas entre la familia y permite planicar el tratamiento. En la ACT se expone a los niños (y a los padres) a sus eventos privados no deseados (pensamientos (pensamientos,, emociones), lo que puede producir formas de evitación y escape de la terapia, ya que ningún niño quiere sufrir y a ningún padre le gusta ver sufrir a sus hijos. Para prevenir esto, se propone utilizar un contrato conductual con los padres y con los niños o adolescentes. En la rma de ese contrato se explica la necesidad de tal exposición y se les pide un compromiso. Estos autores recomiendan para ello un ejercicio adaptado de la terapia que denominan “qué es lo saludable para ti”. Con él se pretende demostrar a niños y jóvenes que el trabajo terapéutico es tan duro y necesario para conseguir una vida saludable como hacer ejercicio, donde el sufrimiento está presente a corto plazo, pero aporta benecios a medio plazo. También proponemos la utilización de la metáfora “ir al dentista” para ilustrar el proceso doloroso que conlleva la curación en la terapia. Se recomienda que el terapeuta no sea directivo en la terapia, sino que moldee a la familia, ya que ser directivo suele producir abandonos. Una vez conceptualizado el caso y conseguida la disposición de padres e hijos para afrontar las evitaciones, la terapia se centra en los procesos de ACT. Murrell, Coyne y Wilson (2004) plantean los procesos siguientes: (1) aclarar los valores de los padres y del niño; 164


(2) promover la aceptación y estar dispuesto o abierto a lo que se teme; (3) conseguir la defusión cognitiva , y (4) la construcción de patrones de acción comprometidos con los valores. Aunque reconocen que hasta ahora no hay datos que indiquen el orden o la duración de los procesos indicados. Se propone que los procesos se adapten a la conceptualización conceptualiza ción del caso de cada familia. La aplicación de la ACT en el ámbito infantil no incluye los procesos restantes de la terapia (contactar con el momento presente y el yo como contexto), ya que en general los niños no están preparados por el desarrollo de estos conceptos tan abstractos. Como se ha señalado, se trabaja utilizando ejercicios experienciales y metáforas, adaptadas a cada problemática y a cada edad. Por ejemplo, para trabajar la aceptación, Twohig, Hayes y Berlin (2008) proponen la metáfora de “la picadura picadura de un mosquito”. En ella se les hace ver a los niños que, cuando un mosquito pica, cuanto más se rasque, más picará y se irritará la herida. Estos mismos autores, para aclarar los valores en los niños y ver hacia dónde quieren dirigirse, aplican el ejercicio de “el funeral”, un clásico de la ACT, adaptándolo a una situación de graduación escolar. El terapeuta pide al niño que cierre los ojos e intente imaginar dos desenlaces diferentes: uno basado en cómo cree que sería su graduación llevando la vida que tiene ahora y otro cómo le gustaría que fuese si pudiera elegir la graduación que más desease. Para los niños más pequeños, se propone usar el ejercicio de “la esta de cumpleaños”, otra adaptación del ejercicio anterior. anterior. En él se le pregunta cómo le gustaría ser descrito por las personas importantes en su vida (familiares y amigos), en las estas de cumpleaños de di ferentes edades futuras (Shannon, 2012). Para aclarar los valores en los niños se ha creado un juego de mesa (Murrell et al., 2004) para ver hacia dónde quieren dirigirse y las barreras que encuentran, en el que se trabaja este componente de forma natural. Es muy importante trabajar al principio de la intervención los valores de los niños y los jóvenes, ya que les les permiten enfrentarse enfrentarse a lo que temen. Para trabajar la defusión cognitiva se propone que dibujen un cómic y que inventen un protagonista. Este personaje representaría su propia mente, que les hablará a ellos mismos, como una adaptación del ejercicio “saca tu mente a pasear” (Murrell et al.). Para más información sobre ejercicios y metáforas en la ACT se recomienda la lectura de los manuales originales de la terapia (Hayes, Strosahl y 165


Wilson, 1999; 2012) y de la versión en español (Wilson y Luciano, 2002). También manuales como los de Shannon (2012) y Ciarrochi, Hayes y Bailey (2012) pueden aportar al terapeuta multitud de metáforas y ejercicios de ACT muy interesantes y, aunque presentan una intervención de ACT en adolescentes, sus ejercicios y metáforas pueden fácilmente adaptarse a población infantil. Respecto a los instrumentos de evaluación, hay un cuestionario de evaluación de valores, el Valued Living Questionnarie (VLQ), que Laurie Greco (2002) ha adaptado a esta población y a sus padres. La combinación de la ACT con la PCIT en función de la conceptualización del caso se puede realizar en cualquiera de las dos fases. En los casos en los que las relaciones entre padres e hijos estén muy deterioradas y el niño ponga resistencia al aplicar la fase CDI, se pueden hacer sesiones individuales con este, en las que se aclaren sus valores como hijo y esté dispuesto a exponerse a ciertas situaciones. Según nuestra experiencia, este ejemplo se suele dar en niños mayores o adolescentes y la combinación suele ser útil. También hay casos de padres que encuentran resistencia por parte de los niños al aplicar las técnicas de disciplina en la PDI. Combinar las sesiones de PDI con sesiones individuales con el niño en las que se planteen sus valores personales, que acepte el sufrimiento que le pueden generar las consecuencias puestas por los padres, etc. puede, por un lado, beneciar al niño en el sentido de darle un signicado a lo que está ocurriendo y, por otro lado, agilizar la consecución de los objetivos que tienen los padres en la PDI. 7.2.2.

ACT en PCIT con padres

Intervenir con ACT en padres que presentan evitación experiencial o o un conicto de sus valores parentales es una alternativa muy efecti va, según nuestra propia experiencia clínica. Algunos padres vienen a terapia con una idea preconcebida de lo que les pasa a sus hijos y de cómo se puede resolver, y que por lo general suele ser incorrecta. Además, presentan resistencias a aplicar técnicas de disciplina y, en general, a ser sistemáticos y consistentes con la intervención de PCIT. Parece obvio que algunos de los procesos de la ACT pueden ayudar en estos casos. Twohig, Hayes y Berlin (2008) parten de la idea de que la clave del trabajo con los padres radica en analizar funcional166


mente cuáles son las barreras que tienen para actuar conforme a sus valores parentales (no tener habilidades, miedo a que el niño se porte aún peor, evitar aplicar extinciones extinciones para no parecer un padre “débil”, evitar aplicar un tiempo fuera para no parecer un padre “horrible”, etc.). Componentes como las estrategias basadas en la claricación de valores, la desesperanza creativa , la aceptación de eventos privados, etc. son pilares básicos para este tipo de tratamientos. Por ejemplo, la claricación de valores parentales ayuda a seguir las normas generadas en la PCIT. Plantearles las dudas sobre qué quieren conseguir como padres, cuáles son sus objetivos a largo plazo y confrontarlos con los resultados de forma inmediata nos es muy útil en estos casos. Nos referimos a que, si quieren eliminar rabietas, agresiones etc. como objetivos a largo plazo, deben tolerar que sus hijos lloren o se enfaden por no poder conseguir lo que hasta ahora lograban. La desesperanza creativa puede ayudar a demostrar a los padres que lo que han hecho hasta ahora con el comportamiento de su hijo no ha sido útil, y que la solución es otra. Los padres que presentan evitación experiencial pueden pueden mostrar también problemas de fusión cognitiva o de literalidad del lenguaje , y actúan de forma exacta según sus propios pensamientos, pensamientos, creyéndoselos (“Mi hijo está sufriendo”, “Estoy siendo un mal padre”, etc.). Estos casos pueden beneciarse del componente de la defusión cognitiva : ver los pensamientos como lo que son, meras palabras. Es decir, la propia angustia puede hacer que eviten aplicar consecuencias, lo que les lleva a mantener su propia evitación e impedir que se ajusten a la fase de PDI de la PCIT. En este caso es útil demostrarles que el control de las emociones y de los pensamientos o la propia evitación de la ansiedad para sentirse de forma inmediata mejor es el problema. Adaptar las metáforas y ejercicios de la ACT a padres también resulta adecuado. Uno de los programas que ofrecen una intervención basada en la losofía de ACT ACT en padres es el de Coyne y Murrell (2009). Está di rigido a padres que a veces se sienten saturados por las conductas disruptivas que presentan sus hijos. La evolución del tratamiento, como sucede en la ACT, en población que acude por problemas personales (no como padres), consiste en aceptar, elegir y tomar una acción com prometida con sus valores. Estos autores consideran que el eslabón perdido de los entrenamientos entrenamientos para padres es tener tener en cuenta cuenta los penpensamientos y sentimientos que les limitan a adherirse al tratamiento. La intervención comienza estableciendo los valores parentales a tra167


vés de diferentes ejercicios y metáforas, por ejemplo, los ejercicios “¿qué tipo de padre quieres ser”, “¿cómo quieres ser recordado?”, entre otros. También se analizan funcionalmente junto con los padres los problemas que aparecen en casa. La defusión y la exibilidad psicológica se trabajan a través de ejercicios de atención plena, desde una perspectiva a la que se reeren como “crianza de los niños con atención plena” (Parenting Mindfully). Esta conlleva una serie de ejercicios y hacemos referencia a dos por su similitud con la fase CDI de la PCIT: “sencillamente, “sencillamente, estando con tu hijo” y “un pequeño elogio puede recorrer un largo camino”. En el primero se pide a los padres que pasen diariamente un tiempo especial con sus hijos y que le permitan al niño elegir la actividad. También se les pide a los padres que eviten hacer preguntas, críticas y dar órdenes, y que elogien, describan y reejen lo que el niño hace en ese momento. El segundo ejercicio consiste en practicar en casa el elogio etiquetado. etiquetado. En un segundo momento, se trabaja la aceptación y la acción comprometida como ingredientes críticos para conseguir la consistenciaa en los padres a la hora de aplicar consecuencias, de nueconsistenci vo a través de ejercicios adaptados a su papel parental. Pero es en la parte nal del tratamiento cuando estos autores adaptan la PCIT con el objetivo de conseguir una mejor interacción entre los padres y el niño: enseñan a los padres a aplicar las habilidades PRIDE durante el juego con su hijo y a dar órdenes efectivas, entre otras estrategias (aplicar reforzamientos, extinciones, tiempos fuera, economía de  chas, etc.). Este programa ha comenzado a esbozar una combinación entre la ACT y la PCIT. McCurry (2009) también ta mbién interviene mediante me diante la ACT ACT,, pero en este caso con padres que tienen, ellos mismos y sus hijos, problemas de ansiedad. Parte de que tanto los padres como los hijos necesitan ayuda para aprender a aceptar sus sentimientos y emociones ante una situación de ansiedad, sin intentar controlarlos ni sustituirlos por otros que les resulten más agradables. Para ello, al igual que con población adulta, el terapeuta ayuda a los padres a conectar con sus valores, esta vez como padres, y en función de estos se plantean objetivos para ellos y para sus hijos. hij os. A través de estos est os objetivos se intenta inte nta que los padres “rompan” las conductas de ansiedad que ambos muestran. Este autor utiliza una serie de metáforas y ejercicios con el objetivo de que los padres observen, identiquen, provoquen y cambien lo que él llama la “danza de la ansiedad”. Utiliza esta metáfora para referirse al 168


comportamiento que tiene un niño con ansiedad e invita a sus padres comportamiento a sentirla, es decir, a “bailar con él”. McCurry enseña a los padres a realizar un interesante análisis funcional de su propia conducta y la de su hijo. En lugar de un análisis descriptivo A-B-C, se propone un análisis descriptivo A-B-C-D-E, en el cual: A es la situación; B la conducta del niño; C los eventos privados (emociones, pensamientos) de los padres producidos por la conducta del niño; D es la “danza”, es decir, la conducta consecuente de los padres, entendiendo esta como aquello que hacen los padres tras la conducta del niño; y E es el escape o la evitación que se produce, como por ejemplo, qué se siente o piensa nalmente. Se les hace ver a los padres que el objetivo de la “danza de la ansiedad” es escapar o evitar lo que su hijo y ellos mismos están sintiendo. Tras denir y aclarar los valores y objetivos parentales, cabe destacar que la intervención consta de cuatro fases: (1) aumentar la conciencia de los padres hacia el patrón de conductas que tienen y que ellos creen que es la solución (análisis A-B-C-D-E), (2) aprender habilidades sociales y técnicas, (3) validar al niño y (4) aprender estrategias para manejar las situaciones ansiosas. En la primera fase se ponen en práctica ejercicios relacionados con la atención plena y la defusión cognitiva. En la fase dos, ejercicios relacionados con fomentar en los niños conductas alternativas más adaptativas cuando sienten ansiedad; por ejemplo, los niños aprenden técnicas de tensión y relajación de músculos a través de ejercicios como “la Tortuga” o “cara muy pequeña, cara muy grande”, entre otros, en los que de ben tensar diferentes músculos del cuerpo o de la cara para soltar la tensión después. También aprenden a ejecutar una serie de acciones para ser conscientes del control sobre su cuerpo cuando están muy agitados y lograr relajarse. Los ejercicios “moviéndose sin moverse” o “exiones de araña” tienen este objetivo. En la tercera fase se ense ña a los padres a interactuar con sus hijos a través de descripciones, reejos, etc. validando lo que el niño dice o hace y aceptando lo que pueda o debería estar sintiendo sintiendo o pensando. pensando. En la cuarta y última última fase se enseña a los padres diversas estrategias para manejar situaciones ansiosas (cogiendo distancia con el problema, reduciendo el número de órdenes, dando órdenes directas, etc.). Combinar este procedimiento de la ACT con la PCIT en casos de niños con ansiedad y sus padres podría ser muy benecioso, especial mente en aquellos casos que existen problemas de conductas disrupti169


vas concomitantes. La combinación de una con la otra se daría de forma natural, dada la similitud entre las fases tres y cuatro que propone McCurry (2009) y las fases CDI y PDI, respectivamente, de la PCIT. Es decir, en estas últimas fases, además de trabajar con la ansiedad del niño y de sus padres, se trabajaría incrementando las conductas prosociales del niño en cuestión y, en la última fase, las estrategias para manejar conductas ansiosas se combinarían con estrategias de manejo de conducta problemática. En general, puede decirse que la combinación de la ACT y la PCIT es un campo interesante que benecia a ambas terapias. Hasta el momento, la combinación de ambas es discreta, pero consideramos que prometedora, ya que puede facilitar la adherencia al tratamiento de los padres. Respecto a los trabajos publicados que describen una combinación de ambas terapias, el pionero fue el de Coyne y Wilson (2004), quienes trataron a un niño de 6 años que presentaba conductas agresivas con otros niños, con los profesores y con su madre y, además, mostraba conductas destructivas, era desobediente, no permanecía sentado, no paraba de hablar y no terminaba las tareas escolares. Su madre presentaba ansiedad y no sabía cómo educarlo. Se trabajó desde la PCIT en ambas fases a través de la interacción de ambos en situaciones de juego; y se trabajó la motivación y el compromiso con la madre a través de diferentes procesos de la ACT (aclarar los valores, entrenamiento en mindfulness, defusión cognitiva, aceptación y el compromiso con los valores). Los resultados indican que los ni veles de agresión e indisciplina del niño llegaron a unos límites nor ma males les para su edad. En cuanto a su madre, su nivel de ansiedad descendió, aumentó su conanza y mejoró la relación con el hijo. En esta misma línea, Ferro, Ascanio y Valero (1970) aplicaron la ACT junto a la PCIT en un niño que presentaba un trastorno negativista desaante y conductas agresivas de alta frecuencia, y los padres mostraban evitación experiencial como como barrera para aplicar las técnicas aprendidas en la PCIT. Dadas las conductas problemáticas del niño se aplicaron a la vez ambas fases de la PCIT. Al mismo tiempo, para trabajar la evitación experiencial con con los padres, se trabajaron los siguientes procesos de la ACT: la desesperanza creativa, el control como problema, la claricación de valores v alores parentales parentales y el compromiso con la acción dirigida hacia sus valores. Los resultados de este trabajo muestran que la PCIT combinada con la ACT fue efectiva: los 170


padres llegaron a aceptar aceptar sus problemas emocionales al aplicar consecuencias con su hijo, y se ajustaron a sus propios valores parentales. El tratamiento tuvo un seguimiento de catorce meses en los que se mantuvieron las mejoras.

7.3. Combinando la PCIT con otras terapias contextuales Podría darse el caso de que alguno de los padres tenga depresión; desde nuestro punto de vista, habría que analizar si es consecuencia de la problemática que muestra muestra el niño o si es por otra razón. En el primer caso, si la causa de la depresión es la falta de habilidades parentales para resolver los problemas del niño, tan solo con aplicar la propia PCIT el problema se resolvería y el afectado se encontrará mejor. En el caso de que la depresión tenga otra causa, habría que tratarla de forma independiente. En este caso, un tratamiento que tiene bien demostrada su ecacia es la activación conductual (Jacobson, (Jacobson, Martell y Dimidjian, 2001; Martell, Addis y Jacobson, 2001), que forma parte de las llamadas terapias contextuales. Esta terapia pretende enseñar al propio cliente qué condiciones ocasionan la depresión y las consecuencias que genera en la vida de la persona. Su objetivo es activar al cliente como forma de resolver la depresión. Para más información, se recomienda la lectura de un libro de esta colección dedicado a esta terapia (Barraca y Pérez-Álvarez, 2015). También puede ocurrir que los padres presenten problemas en su relación y que estos estén relacionados o no con el problema infantil. Si lo están, la propia intervención intervención desde la PCIT ayudará a solventarlos. Si no fuera así, se recomienda otra terapia contextual especíca para los problemas de pareja como es la terapia integral de pareja (Jacobson y Christensen, 1996), 1996), en la que hay también un manual en esta misma colección (Barraca, 2016). Su pretensión no es otra que la de cambiar las habilidades de comunicación de la pareja, incrementar los intercambios de conductas positivas y aceptar y tolerar aspectos que difícilmente se pueden cambiar en el otro. Aunque las terapias basadas en la atención plena o mindfulness no son consideradas terapias contextuales, sí son terapias de conducta de tercera generación. Para más información se recomienda la lectura de Pérez-Álvarez (2014). Hay una multitud de deniciones del tér tér mino que puede llegar a provocar confusión. Según Kohleberg, Tsai, 171


Kanter y Parker (2009) la atención plena es un fenómeno que se da en cualquier terapia psicológica. Estos autores, para evitar confusiones, denen funcionalmente mindfulness terapéutico como un tipo de autoconciencia que ayuda al cliente a permanecer en presencia de estímulos discriminativos aversivos (pensamientos negativos, sentimientos y otros eventos privados) que típicamente evocan repertorios de evitación. Las dos características clave que presentan son que se focaliza en el aquí y el ahora y que no es evaluativo ni juicioso, con lo que se promociona la aceptación (Valero y Ferro, 2015). Teniendo en cuenta estas características, puede considerarse que la PCIT ya aplica la atención plena, no como técnica en sí misma, sino como habilidad integrada a lo largo de toda la intervención. La PCIT se focaliza en el aquí y el ahora. La aplicación de la PCIT se lleva a cabo con las conductas que aparecen en sesión (aquí) y en ese mismo momento (ahora), interviniendo de esta forma tanto con las conductas de los padres como con las del niño. Uno de los com ponentes clave de la terapia es el tiempo de juego especial, tiempo durante el cual los padres deben dedicarse a sus hijos con “atención plena”, en presencia de los posibles eventos o experiencias personales que les produzca interaccionar con su hijo. No es de extrañar que Coyne y Murrel (2009) hagan referencia a las habilidades propuestas en la PCIT en el capítulo 5 de su manual como “siendo conscientes” (being mindful ). ). De la misma manera, el terapeuta que lleva a cabo un entrenamiento en vivo debe dedicar “atención plena” a los com portamientos de los padres, y estar presente también de sus eventos privados (emociones, (emociones, pensamientos). pensamientos). Además, la PCIT parte de una losofía no evaluativa y juiciosa. Las habilidades que se enseñan y entrenan a los padres en la PCIT promueven el elogio elogio y tienden tienden a eliminar la la crítica para con sus hijos. hijos. De igual forma, el terapeuta de PCIT utiliza las mismas habilidades hacia los padres, ya que se asume que estos están haciendo lo mejor que saben hacer. Así, en lugar del juicio y de la crítica, desde esta terapia se promueve la aceptación de los padres como lo que son y el elogio de aquellas cosas que hacen bien para provocar su incremento (McNeil y Hembree-Kigin, 2011). Existen entrenamientos para padres con esta técnica como base para conseguir el cambio en las interacciones padres e hijos, como el entrenamiento propuesto por Dumas (2005). Y otras intervenciones intervencione s incorporan la atención plena para mejorar su intervención, como es el caso de 172


Coyne y Murrell (2009), McCurry (2009) o Urquiza y Timmer (2012). Estos últimos aplicaron la PCIT a una madre y su hijo de 4 años que presenta pres entaba ba conducta conductass de agresión agresión y ansiedad ansiedad por por separación separación.. Ademá Además, s, la madre recibió de forma intermitente terapia individual. Estas sesiones individuales consistían en entrenamientos en atención plena para ayudar a la madre a controlar su impulsividad y resolver sus problemas (con la custodia del niño, con su exmarido, para aplicar correctamente lo que estaba aprendiendo en la PCIT, etc.). Sin embargo, en nuestra opinión, y a diferencia de la integración de la PCIT con terapias contextuales como la FAP o la ACT, combinar la PCIT con la atención plenaa es una cues plen cuestió tiónn que que genera genera dudas dudas.. La razón razón es que que pueda pueda apor aportar tar algo nuevo, innovador o que mejore la PCIT. Coincidimos con Eyberg y Graham-Pole (2005) en que si la atención plena se considera mantenerse en contacto con el momento presente a través de una aceptación plena, plen a, es es algo algo que ya se apli aplica ca en en la la PCIT PCIT,, como como se ha come comentad ntadoo anteanteriormente. Creemos que solo en el caso de que las sesiones individuales con los padres pudieran mejorar la evolución del tratamiento de la PCIT, como en el caso descrito de Urquiza y Timmer (2012), sería una alternativa recomendable.

173

8 Nuevas direcciones direcciones de la PCIT

8.1. Nuevas direcciones A lo largo de este libro se han introducido las diferentes direcciones que ha ido tomando la PCIT en los últimos años. Una de las aplicaciones que más investigación ha suscitado es la adaptación de la PCIT a la escuela, a la que se le ha dedicado el capítulo 5. Las adaptaciones de la terapia hacia distintos problemas, contextos y formatos se han descrito en el capítulo 6. Y, en nuestra opinión, su combinación con algunas terapias contextuales, como se expone en el capítulo anterior, es una de las líneas actuales más interesantes. Sin embargo, la expansión de la PCIT no ha hecho más que comenzar, y sospechamos que en pocos años la terapia tomará nuevos caminos que hoy apenas son un esbozo. Otras terapias que comienzan a despertar interés, y que se revisarán de forma breve en este capítulo, son las relacionadas con la integración de las nuevas tecnologías en la terapia y las que estudian el efecto de las habilidades del terapeuta. Es curioso, pues la primera de ellas aleja a terapeuta y cliente de forma física, poniendo “tierra de por medio”, aunque a la vez, acerca al primero a aquellas familias que no pueden acceder al tratamiento, por ejemplo, por problemas de movilidad. Por el contrario, la segunda segunda línea que se expone es la que apuesta por un acercamiento terapeuta-cliente, y por la búsqueda de esas estrategias que convierten una mera relación en una relación terapéutica afectiva, profunda y cola boradora, en la msima msima línea que propone propone la FAP FAP.. 175


8.1.1.

PCIT online

Algunos autores (Comer, 2015; Comer et al., 2015; Funderburk, Ware, Altshuler y Chafn, 2008) utilizan el término “telemedicina” para referir referirse se al uso de medios electróni electrónicos cos para facilita facilitarr la ayuda en tiempo real que se les ofrece a los clientes. Hace apenas unos años, términos como “consulta virtual”, “teledermatología”, “telerehabilitación”, etc. eran desconocidos. Pero, progresivamente, las nuevas tecnologías se han implantado entre los servicios de salud, modicando las formas de intervenir y mejorando las prestaciones. Los avances tecnológicos aplicados a la psicología pueden resultar de gran ayuda para remediar algunas limitaciones relacionadas con la disponibilidad del profesional, la accesibilidad a la terapia y la aceptación a la hora de acudir a esta (Comer et al., 2015). Imaginemos a la familia de Daniel, que vive en un pueblo mal comunicado con la ciudad en la que se encuentra nuestro centro. Recibir tratamiento tenía un coste económico extra para su familia (uso de transporte o aparcamiento público y gasolina cuando acudían en coche) y temporal (varias horas de viaje). Que el clínico visitara a la familia en su casa le suponía a este las mismas desventajas, además de que no estaba disponible para atender a otros clientes durante, pro bablemente, varias horas. Imaginemos ahora a la familia de Alicia, que estuvo ingresada durante más de dos meses en el hospital, sin poder asistir a consulta, por lo que la familia se vio obligada a interrumpir el tratamiento. Estos casos son ejemplos de aquellos que podrían beneciarse del uso uso de un tratamiento tratamiento online. Además, que la intervención sea aplicada directamente en contextos más naturales (la propia casa del niño, el hospital, etc.) puede facilitar la generalización generalización de los resultados del tratamiento. Las características del formato estándar de la PCIT (terapeuta y familia ubicados en dos salas independientes y conectadas por medios electrónicos) permiten que esta terapia pueda adaptarse fácilmente a un formato online. Este formato o adaptación es llamada internet-delivered PCIT (I-PCIT, Comer et al., 2015). En la I-PCIT se aplica la terapia directamente a las familias en sus propias casas sin que el terapeuta esté presente prese nte físicamente. Es decir, dec ir, como en la PCIT estándar, terapeuta y familias están ubicados en dos salas independientes, pero ahora, también, en dos recintos (o ciudades) distintos. La habitación del niño, el salón, la cocina, etc. pueden tener la fun176

uevas direcciones de la PCI

ción de sala de juegos, que debe estar acondicionada adecuadamente para que los padres padre s y el niño puedan jugar j ugar juntos. Se debe situar en en ella un ordenador con un software que permita comunicaciones de voz y vídeo. Además, los padres deben tener un receptor que capte los comentarios y sugerencias del terapeuta durante el entrenamiento, como puede ser, por ejemplo, un móvil. El terapeuta, desde la sala de observación de su centro o clínica, utiliza un ordenador a través del cual estudia lo que ocurre en la casa del cliente. Un obstáculo posible, aunque hoy en día poco frecuente, es que las familias que demandan ayuda no posean un ordenador o internet en casa. En estos casos el terapeuta puede ofrecerles en préstamo un ordenador portátil y un móvil con internet hasta el nal del tratamiento. Para intercambiar archivos (hojas de registro, resúmenes de lo que se ha trabajado en sesión, tareas para casa, etc.) se utiliza el correo electrónico o plataformas online, teniendo siempre en cuenta las normas reguladoras, éticas y legales pertinentes. El hecho de que el terapeuta no esté presente físicamente en las sesiones da lugar a que algunos aspectos del tratamiento se tengan que adaptar. A continuación, se señalan algunas recomendaciones propuestas por Comer et al. (2015): los padres deben preparar de antemano el espacio en el que aplicar el tratamiento. Las habitaciones más adecuadas para aplicar la I-PCIT son aquellas cerradas (con una puerta) para evitar posibles distracciones o que el niño salga de la sala. Si no existe esta posibilidad, se deben discutir otras opciones, como por ejemplo mover algunos muebles para crear un ambiente más cerrado. Se debe retirar de la sala los juguetes no recomendados por la PCIT y cualquier objeto que pudiera resultar peligroso. Respecto al procedimiento de tiempo fuera, los padres deben colocar dentro de la sala una silla para aplicar el tiempo fuera si fuera necesario. Es aconsejable que esta silla esté a la vista de la cámara, es decir, a la vista del terapeuta, para que pueda observar o entrenar al padre mientras aplica este procedimiento. Si el tiempo fuera se aplica en otra habitación, el terapeuta ter apeuta puede ponerse en contacto con los padres por teléfono en ese momento y realizar de esta forma el entrenamiento. La iluminación de la habitación debe ser óptima, para facilitar al terapeuta la observación sin perder ningún detalle. Por último, antes de comenzar el tratamiento, se aconseja a los padres minimizar las distracciones que puedan interrumpir la intervención. Desconectar o silenciar los teléfonos, avisar a las visitas para no ser 177


interrumpidos o intentar contar con la ayuda de un cuidador si tienen más hijos, para poder dedicarse plenamente al tratamiento, sería recomendable. Las ventajas de esta aplicación son obvias: se amplía la validez ecológica del tratamiento y permite que las familias fami lias aprendan y practiquen las habilidades en los mismos contextos en los que las van a aplicar (Comer, 2015). Además, es posible que los padres se hagan menos dependientes de la ayuda del terapeuta, ganando así conanza en ellos mismos. No obstante, el hecho de aplicar la PCIT sin la presencia directa del terapeuta, también conlleva una serie de desventa jas. Por ejemplo, la duración de la intervención puede pue de ser más larga, se pueden necesitar más sesiones para alcanzar el criterio de las dos fases de la PCIT. Las razones son varias: que el terapeuta no puede presentar modelos de una correcta interacción con el niño ni tiene oportunidad de crear una buena relación terapéutica con este. Para subsanar esto último, los autores de la I-PCIT proponen programar interacciones breves entre terapeuta y niño a través del ordenador, por ejemplo, llevar a cabo alguna actividad lúdica juntos, hablarle por el receptor, etc. Otra desventaja está relacionada con un aspecto de responsabilidad. Dado que en una intervención de este tipo el tera peuta tiene poco control físico de lo que sucede, no se recomienda aplicarla en población de alto riesgo, como familias con historia de maltrato (Comer et al., 2015) o con conductas autolesivas o suicidas (Comer y Barlow, 2014). Este formato permite abrir un amplio rango de nuevas aplicaciones, que posiblemente podrían mejorar la generalización de los resultados de la PCIT a otros contextos, la exposición a diferentes situaciones e, incluso, la posibilidad de aplicar la PCIT en grupo con familias que se encuentran en diferentes puntos geográcos. Una línea de investigación interesante puede ser la combinación de la PCIT con la I-PCIT; es decir, realizar sesiones online en casa, en casa de otros cuidadores si allí se dan conductas problemáticas (por ejemplo, en casa de los abuelos), en la escuela, etc., para generalizar los resultados obtenidos tras la aplicación de la PCIT P CIT estándar. Otras líneas de investigación podrían relacionarse con la opción de aplicar la I-PCIT a familias que no pueden acudir al centro clínico durante un periodo largo de tiempo (padres o niños hospitalizados, familias destinadas a otra ciudad por trabajo de manera temporal, padres que comparten la custodia de sus hijos y quieren recibir el mismo trata178


miento, pero viven en ciudades distintas, etc.) o en aquellas familias en las que fuera benecioso exponerse a una situación concreta que no pueda producirse en una clínica (por ejemplo, en casos de miedos infantiles). Dado el alto potencial que tiene una intervención en este formato, no se pone en duda que en escasos años se obtengan resultados de estudios con este perl. De hecho, el equipo de Comer et al. (2015) ha comenzado a medir la ecacia de la I-PCIT a través de dos estudios: el primero frente a la PCIT en formato estándar y el segundo frente a una lista de espera, aunque aún no se han obtenido resultados. 8.1.2.

Habilidades del terapeuta

Cuando se hace referencia a las habilidades del terapeuta en la PCIT, son varias las características que se deben tener en cuenta. Por un lado, el terapeuta debe moldear las conductas de los padres, entendiendo por moldeamiento el uso del refuerzo diferencial a través de aproximacioness sucesivas al objetivo nal. Por otro lado, debe ser ca aproximacione paz de crear un un contexto terapéutico validante y no punitivo, punitivo, y actuar de manera genuina y natural, como ya se ha comentado en el capítulo anterior en referencia a la FAP. En la actualidad, las investigaciones dedicadas a estudiar estas variables son escasas. Como ya se expuso en el capítulo 4, uno de los estudios pioneros es el de Harwood y Eyberg (2004). Estos autores se cuestionaron qué estilo de comunicación del terapeuta era más efectivo. Aunque Aunque con algunas limitaciones, concluyeron que una alta tasa de expresiones relacionadas con la aprobación de las habilidades parentales (“Sí”, “Ajá”, “Bien”, “Ya veo…”, “ Okey”), junto con una baja frecuencia de preguntas y de expresiones de apoyo (“Me imagino que lo estáis pasando mal en casa…” casa…”), ), predecían pre decían el éxito del tratamiento tra tamiento.. También en el estudio de Herschell, Capage, Bahl y McNeil (2008) que se describe en el capítulo 4, se analizó cómo podían inuir diferentes estilos de comunicación del terapeuta en la ad quisición de las habilidades parentales de la PCIT. Los resultados mostraron que los terapeutas con un estilo positivo y constructivo consiguieron mejores resultados en las habilidades parentales. En un estudio más reciente, Barnett et al. (2015) han encontrado que el terapeuta que moldea frente al que instruye consigue que los 179


padres se adhieran mejor al tratamiento, en la misma línea propuesta por las terapias contextua contextuales. les. Así, se puede concluir que un terapeuta que tiende a moldear las habilidades parentales, a criticar de forma constructiva y que evita instruir conseguirá mejores resultados a la hora de aplicar la tera pia. Respect Respectoo a la medición de estas habilidad habilidades es del terapeu terapeuta, ta, se han encontrado dos instrumentos: el Therapy Process Code (TPC; Chamberlain et al., 1986) y el Therapist-Parent Interaction Coding System (TPICS; Barnett, Niec y Acevedo-Polakovich, 2014). Este último ha mostrado una conabilidad de buena a excelente, de r = .87 a r = 1, en la mayoría de las técnicas medidas (Barnett et al., 2014). El contexto terapéutico de la PCIT se ha estudiado escasamente, aunque hace más de una década que autores como Borrego y Urquiza (1998) o como Herschell, Calzada, Eyberg y McNeil (2002) ya mantenían que estas variables eran elementos clave en la PCIT. El trabajo de Borrego y Urquiza (1998), al que se ha hecho alusión en repetidas ocasiones a lo largo de este libro, enfatiza la importancia del reforzamiento social por parte del terapeuta en esta terapia. Según estos autores, cuando las familias acuden a sesión, la tasa de reforzamiento social entre padres e hijos es baja, ya que su interacción suele estar deteriorada. En un primer momento el terapeuta debe presentar modelos a los padres de una buena interacción con el niño a través del reforzamiento social. Una vez comenzada la intervención, son los padres los que reciben este reforzamiento por parte del terapeuta, conforme van adquiriendo nuevas habilidades, y continúa modelando una interacción adecuada con el niño. Según avanza la terapia, los padres también se verán reforzados por los niños, que suelen responder a las habilidades adquiridas por los padres con un mejor comportamiento. Cuando esto se consigue es el momento de que el terapeuta vaya dejando su intervención de forma gradual, y quede una relación padre e hijo reforzada socialmente en ambos sentidos, es decir, con una mejor interacción entre ellos. El resultado de la intervención es una relación terapeuta-padres-niño reforzada socialmente. La gura 8.1 muestra estas cuatro secuencias en dos niveles: cómo se transforma una interacción deteriorada en una adecuada y cómo aplica el terapeuta el reforzamiento social en cada uno de estos niveles. 180

Nuevas direcciones de la la PCIT

Figura 8.1. Esquema del reforzamiento social (RS) aplicado por el terapeuta a los padres y al niño a lo largo largo de la PCIT. PCIT.

Como se vio en el capítulo anterior en referencia a la FAP, el reforzamiento social del terapeuta debe ser natural, ya que este tipo de reforzamiento tiene mayor efecto y generalización que uno articial. Siguiendo con la propuesta de Kohlenberg y Tsai (1991) hay que (1) reforzar una amplia clase de respuestas y ampliar así la posibilidad de generalización; (2) adaptar los repertorios del terapeuta a los del cliente, con tolerancia y paciencia hacia los pequeños avances; (3) amplicar las propias emociones; (4) mostrar afecto, autenticidad e implicación con el cliente; (5) utilizar reforzadores arbitrarios solo transitoriamente; transitoriamen te; (6) evitar el uso del castigo verbal, y (7) ser auténtico y congruente con uno mismo. Consideramos que estas habilidades deben primar ante cualquier tipo de habilidad que use el terapeuta. Combinar instrumentos como el TPICS con otros sistemas de codicación de conductas para categorizar las interacciones entre padres y terapeuta es una alternativa en 181


futuras aplicaciones de la PCIT, ya que permitirá analizar la conducta del terapeuta en relación con los padres. En el segundo capítulo se señaló la importancia de la función del lenguaje, aspecto que pensamos que es el talón de Aquiles de la PCIT. En la mayoría de los textos, instrumentos, etc. se tiene más en cuenta la topografía de las verbalizaciones de los padres o del terapeuta que la función de lo que se dice. Una duda frecuente en la PCIT a la hora de utilizar instrumentos que categorizan verbalizaciones, como los ya descritos Dyadic Parent-Child Interaction Coding System (DPICS), Revised Edition E dition of the School Observation Coding System (REDSOCS) o el Therapist-Parent Interaction Coding System (TPICS), es analizar expresiones como “¿Quién ha hecho este dibujo tan bonito?”. Formalmente es una pregunta pero funcionalmente se trata de un elogio. Por tanto, nos parece fundamental tener conocimientos de conducta verbal para poder categorizar correctamente las interacciones padres-hijo padr es-hijo o terapeuta-padres en e n PCIT y, y, en general, en cualquier intervención psicoterapéutica, en la línea de la conducta verbal de Skinner (1957). Para más información sobre el análisis funcional de la conducta verbal se recomienda la lectura del capítulo 7 de Valero Valero y Ferro (2015).

8.2. Conclusiones generales La PCIT no ha parado de crecer desde sus comienzos y se ha multi plicado el número de estudios empíricos de manera exponencial en los 35 años que tiene su historia. En la gura 8.2 puede verse dicho crecimiento exponencial del número de publicaciones de estudios empíricos de la terapia desde el año 1980 hasta el 2015 y, en especial, en los últimos dos lustros. La mayoría de estas publicaciones han sido extraídas de páginas web como https://scholar.google.es, www. researchgate.net, www.pcit.org y http://pcit http://pcit.phhp.u.edu .phhp.u.edu (hoy en des des-uso). Aunque Aunque somos conscientes de no haber abarcado la totalidad, se ha intentado hacer una revisión lo más exhaustiva posible. posible. Actualmente se sigue avanzando en la investigación y proponiendo interesantes líneas novedosas, como las expuestas en el capítulo 4, en este est e y en el anterior. Teniendo Teniendo en cuenta estos datos, podemos podemos decir que la PCIT goza de una buena salud. Sin embargo, a pesar de ser una terapia más que conocida en otras partes del mundo desde hace 182


décadas, en España apenas hay clínicos o investigadores que efectúen aplicaciones o estudios. 60 52

50

s e n o i c 40 a c i l b u p 30 e d o r 20 e m ú N

31

15

10 7 3 0

0 1 98 98 00- 85 85

1 98 98 66- 90 90

2 1 99 99 11-9 5

1 99 99 66-0 0

2 00 00 11-0 5

2 00 00 66- 10 10

2 01 01 11- 15 15

Figura 8.2. Número de estudios empíricos sobre PCIT de los últimos 35 años por lustros.

Así, si seguimos los criterios de la División 12 de la APA que están expuestos en la gura 8.3 y según la revisión expuesta en este capítulo, se podrían sacar las siguientes conclusiones respecto a la clasicación de la PCIT como tratamiento bien establecido. En ge neral, se han considerado los estudios que han medido de forma ex plícita los trastornos a los que han sido clasicados. Hay estudios en los que la muestra clínica presenta comorbilidad y se han considerado en varias clasicaciones. Además, Además, no se han tenido en cuenta aquí las investigaciones investigaci ones con resultados pobres o negativos. Los casos de intervención sobre problemas de conducta o conductas disruptivas infantiles infantiles son los más frecuentes y con más comorbilidad. Los diseños de ecacia entregrupos con control con diferencias signicativas signicativ as estadísticamente y una muestra amplia son tres (Funder (Funder burk et al., 1998; Leung, Tsang, Heung y Yiu, Yiu, 2009; McNeil, McNeil , Capage, Bahl y Blanc, 1999), los diseños de ecacia entregrupos aleatorizados con resultados positivos son ocho (Abrahamse, Junger, Van-Wouwe, Boer y Lindauer, 2015; Bagner et al., 2012; Bagner, Coxe et al., 2015; Bagner, Sheinkopf, Vohr y Lester, 2010; Fernández, Adelstein et al., 2015; Gross et al., 2014; Leung, Tsang, Sin y Choi, 2015; Nixon, Sweeney, Erickson y Touyz, 2003, 2004). Además, hay una gran can183


tidad de estudios de efectividad, tanto de grupo como de caso único, con buenos resultados. Por lo tanto, se puede decir con seguridad que la PCIT es un tratamiento bien establecido para conductas disruptivas en la infancia. Entre los estudios dedicados a intervenir en TND, hay un estudio con un diseño entregrupo con grupo control (McNeil, Eyberg, Eisenstadt, Newcomb y Funderburk, 1991) y otro entregrupos aleatorizado (Schuhmann, Foote, Eyberg, Boggs y Algina, 1998) con diferencias signicativass entre los grupos y muestras de sujetos amplias. Además signicativa de un número más que suciente de estudios de efectividad tanto in tragrupo como entregrupos y de sujeto único con diferencias signi cativas. Se puede decir que la PCIT también es un tratamiento bien establecido para el TND. En cuanto al TDAH hay dos estudios con diseños entregrupos aleatorizados donde miden esta problemática y obtienen resultados signicativos entre los grupos (Matos, Bauermeister y Bernal, 2009; Nixon, 2001). Como en el caso anterior anterior,, hay un número suciente de estudios de efectividad entregrupos, intragrupo y de caso único e incluso uno de línea base múltiple a través de niños. Por lo que podemos decir que la terapia cumple los criterios para ser considerada un tratamiento bien establecido para TDAH. T DAH. En el caso de una población de víctimas de maltrato o situación de riesgo de ser maltratadas, se han encontrado cinco estudios con diseños entregrupos aleatorizados que presentan una amplia muestra de clientes y diferencias signicativas entre los grupos (Chafn et al., 2004; Hakman, Chafn, Funderburk y Silovsky, 2009; Scudder, McNeil, Chengappa y Costello, 2014; Self-Brown et al., 2012; Thomas y Zimmer-Gembec Zimmer-Gembeck, k, 2011) y un estudio con diseño entregrupos factorial con buenos resultados (Chafn, FunFunderburk, Bard, Valle y Gurwitch, 2011). Además, existe un número amplio de estudios de efectividad con buenos resultados tanto a nivel de grupo como de estudios de caso único. Por tanto, también se puede concluir que la PCIT es una terapia que cumple los criterios para considerarse un tratamiento bien establecido para las víctimas de maltrato.

En cuanto al resto de problemáticas (conductas disruptivas en retraso global del desarrollo, TEA, ansiedad por separación y depresión infantil) la PCIT está en vías de experimentación con algunos estudios interesantes. 184

Nuevas direcciones de la la PCIT

Figura 8.3. 8.3. Criterios de los tratamientos bien establecidos establecidos según la la AP APA. A.

Hasta ahora, la mayor crítica que se hacía a la PCIT es su seme janza con otras terapias infantiles. infantiles. Creemos que, aunque aunque dirigida a la misma población y probablemente con un mismo objetivo que otros programas de entrenamiento para padres, la novedad que ofrece la PCIT es su intervención idiográca, adaptada a cada problema y en la que se trabaja conjuntamente con los padres y el niño en vivo. Además del uso de un equipamiento técnico para ofrecer un feedback inmediato a los padres durante su entrenamiento (Ferro y Ascanio, 2014). No se pretende decir con esto que la PCIT sea el mejor de los programas de entrenamiento para padres, pero sí que está validado empíricamente por su ecacia y efectividad. Con este libro se intenta echar por tierra esa crítica infundada y ofrecer a los profesionales la opción de conocer y elegir un tratamiento bien establecido, además de, como es obvio, acercar al profesional a un conocimiento más profundo de la PCIT. No nos cabe duda de que próximamente surgirán nuevos hallazgos que logren que la PCIT sea una terapia aún más consolidada de lo que es ya hoy, en especial en nuestro país y en otros países de habla habla hispana. 185

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Terapia de Interacción Padres-hijos - Rafael Ferro García & Lourdes Ascanio

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