Temario Atención Sanitaria Inicial en Situaciones de Emergencia

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Ana Caravaca Caballero

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Atención sanitaria especial en situaciones de emergencia (1)

Avalado por:

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Souedad Española de Medttma de Catastrofes (SEMECAl

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Atención sanitaria especial en situaciones de emergencia (1) COORDINADORA Ana Caravaca Caballero

©Copyright 2009. Miguel Ruiz Madruga, Fernando Ayuso Baptista © Copyright 2009. Ana Caravaca Caballero ©Copyright 2009. Arán Ediciones, S.L.

Castelló, 128, 12 - 28006 Madrid e-mail: [email protected] http:// www.grupoaran.com Reservados todos los derechos Esta publicación no puede ser reproducida o transmitida, total o parcialmente , por cualquier medio, electrónico o mecánico, ni por fotocopia, grabación u otro sistema de reproducción de información sin el permiso por escrito de los titulares del Copyright. El contenido de este libro es responsabilidad exclusiva de los autores. La Editorial declina toda responsabilidad sobre el mismo. El concepto de sistema de aprendizaje VIA, así como su término y todas las tablas VIA recogidas en este manual están protegidas y son propiedad de Ana Caravaca Caballero, teniendo que referenciarla cada vez que se haga uso de los mismos. ISBN obra completa: 9 78-84-96881-77-8 ISBN: 978-84-96881-85-3 Depósito Legal: M-33616-2009 Impreso en España Printed in Spain

T ÉCNICO EN E MERGENCIAS S ANITARIAS

DIRECCIÓN

Miguel Ruiz Madruga

TES CPCS 061. Córtlobn. Vicepresidente 4" de la Sociedad Espaíiola de Medicina de Urgencias y emergencias (SEMCS). Experto tecnológico del Ministerio de Educación en la elaboración de las cunlificnciones de In rama de Sanidad y 1?11 la de/1{tulo de Transporte Sanitario y atenciCÍII n Múltiples vrctimas. Fernando Ayuso Baptista

Médico EPES 061. Córdoba. Doctor en Medicina. Secretaría Científica y de Calidad de SEMES-Andnlucín. Experto tecnológico del Ministerio de [ducnción en In elaboración de las cualificnciones de In rama de Sanidad y en la del /{lulo de Transporte Sanitario y ate11ción a Múltiples Vrctimas.

COMITÉ EDITORIAL

Carlos Álvarez Leiva

Director de SAMU. Médico Especialista e11 Cuidados Intensivos. Presidente de In Sociedad Española de Medicina de Catástrofes (SEMCCA). Ervigio Corral Torres

Subdirector General del SAMUR-Mnclrid. Secrctnr{n de Servicios emergencias de S EMES.

T EC NICO E N

E M ERGENCIAS

SANITARI AS

Máximo González Jurado

Presidente del Consejo General de Colegios Of iciales de Diplomados en E1~(ennería de Esparla. Pedro Martínez Tenorio

Director gerente del SUMMA-112. María Teresa Ogallar Aguirre

Ex jefa de Á.rea de Diseíio de Cualificaciones del Instituto Nacional de las Cualificaciones (INCUAL). Jefa del Departamento Familia Profesional de Sanidad y Catedrática de Educación Secundaria. José Ortega Oliva

TES EPES 061. Sevilla. Vicepresidente de SEMES-Andalucía. Alfonso Picabea Zubía

Técnico en Emergencias Sanitarias (TES). Vicepres idente de SEMES-Euskadi.

COMITÉ DE CONSULTORES María Cegarra García Directora Gerente del Servicio de Urxencias Sanitarias-061 . Galicia. Pilar Fernández Fernández

Dh·ectora de la Escuela de Ciencias de la Salud Emilio García Criado

Responsable del Grupo de Urgencias de SEMERG.EN. Luís García-Castrillo Riesgo

Secretana. Científica de SEMES. Jefe del Servicio de Urgencias del Hospital Regional Universitario Marqués de Valdecillas. SantandeT. Francisco Hermoso Gadeo

Vicesecretario General de SEMES. Director Médico de Emergencias Ciudad Real.

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é CNICO EN EMERGENCIAS SANITARIAS

Luis Jiménez Murillo Presidente de SCM f. S. jefe de Urgencias del Hospital Regio11al Universitario Reilln

Sofía de Córdo/la.

Jesús Juárez Torra Iba

Presidente AMEF/2. Osear Miró i Andreu

Director de In R(•vista Emerge11cins. Manuel Moya Mir

Presidente de SC.Mf.S-Mndrid. fife de Urgc11cias del Hospital Puerta de Hierro tle Madrid. Martín Tejedor Fernández

Vicepresidc11te 2'' di' SEMES. Director del Dio. de Calidad del Hospital Reg11mal U11iversitario Reina Sofía. Tomás Toranzo Cepeda Viaf1reside11fe 1''de S EMES.

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T E C NICO E N

EMERGENC IAS

SANITARIAS

PRÓLOGO TES No hace mucho tiempo, llegaban los pacientes a la puerta de Urgencias hospitalarias a manos de voluntarios abnegados y no suficientemente valorados, sin recibir atención médica especializada. No podíamos haber imaginado entonces lo que no muchos años después estaba a punto de ocurrir. Las situaciones de emergencia debutan en la mayoría de casos de manera brusca, con mayor mortalidad y posibilidad de complicaciones en momentos iniciales, previos al hospital. La mortalidad, consecuencia directa del síndrome coronario agudo o trauma grave, es del 50-60% en esos momentos iniciales, y coincide con la etapa en que el paciente aún no ha llegado al Tlospital. La respuesta adecuada a estas situaciones es un equipo de emergencias, integrado por un médico de emergencias, un profesional de enfermería y al menos un técnico en emergencias sanitarias (TES), pero hemos de reconocer que el técnico será en ocasiones la primera respuesta del sistema, en situaciones en que los equipos avanzados se encuentren saturados o en áreas donde los núcleos de población se encuentran muy dispersos. Debemos reconocer esa realidad y reforzar ese elemento propio del sistema, profesionalizándolo, cualificándolo, formándolo sólidamente, como un profesional que sea capaz de reali7..ar un manejo inicial del paciente en situaciones de riesgo vital, aplicándole medidas básicas de soporte, e informando en lodo momento al Centro Coordinador de Emergencias Sanitarias, par a que envíe un recurso de rango superior o para que se alerte el hospital.

TÉCNICO EN EMERGENCIAS SANITARIAS

La Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMESt como sociedad científica, desarrolló las competencias del TES en 1998 cuando desarrolló el Cuerpo Doctrinal del TES a través del CTES. La primera piedra se puso cuando el 20 de febrero del 2004, tras arduas reuniones en el Instituto Nacional de Cualificaciones (INCUALt el Consejo de Ministros aprobó la Cualificación Profesional del Transporte Sanitario. Este hecho supuso el reconocimiento por parte de la administración edu cativa y sanitaria del TES como profesional sanitario del campo prehospitalario. La aprobación de la cualificación dotó de cuerpo jurídico a vuestra labor, al definir las competencias y realizaciones profesionales y, al estar vinculado a la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, al obligar a las Comunidades Autónomas a su aplicación. Los directores de esta colección de manuales tuvimos la oportunidad de poder participar en las diferentes etapas del desarrollo profesional del TES, desde la elaboración de la cualificación profesionat la consecución del título y el certificado de profesionalidad. Esta gratísima experiencia nos ha posibilitado haber podido conocer a una persona clave en este camino, María Teresa Ogallar Aguirre (ex Jefa de Área de Diseño de Cualificaciones del INCUAL), sin cuya actitud, siempre positiva hacia el nuevo perfil profesional que se estaba gestando, no hubiese sido posible el objetivo final. Situaciones trágicas como los atentados de Madrid del 11. de marzo del 2004, hicieron entender a algunas personas que un TES puede apoyar la gestión de una situación de crisis, puede ser clave en el despliegue sanitario, así como en el triage inicial, la sectorización, atención inicial, etc. El TES además de estar entrenado para realizar una valoración de un paciente, detectando la presencia de signos de gravedad, ha de estar capacitado para resistir la presión psicológica extrema y responder adecuadamente ante situaciones dramáticas. Un TES debe ser emocionalmente estable, tener destreza, agilidad, coordinación Hsica y ser capaz, además, de levantar y m over cargas pesadas. Con esta colección de manuales, que abordan todas y cada una de las Unidades Formativas que componen el tíhtlo de Técnico en Emergencias Sanitarias, hemos pretendido hacer un material didáctico de calidad, contando con autores expertos, con marcada experiencia asistencial y docente, que conocen a la perfección el papel del TES en nuestro sistema de emergencias. Hemos pretendido con ello que la obra sea referente para el futuro TES, contando con tm grupo editorial de primer nivel y un grupo de consultores y asesores que lideran el ámbi-

to de las Urgencias y Emergencias en nuesh·o país. No podemos ir contracorriente, cuando el caudal discurre por un cauce que se atiene a todos los principios de ]a lógica y del sentido común. Ninguno

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ÉCNIC O EN EMERGEN C IAS

SANITARIA S

de los padres del Modelo Español de Emergencias, aquellos sabios en los que todos nos miramos y de los que todos aprendimos, se opone a la evolución del sistema, sería contra natura. Actualmente es incuestionable que nuestros sistemas de emergencias deban contar con recursos de distinto nivel asistencial que optimicen, desde la complementariedad de la respuesta, la actuación ante una urgencia o emergencia sanitaria. La multitud de profesionales dedicados al transporte sanitario que no poseen una profesión regulada, la formación tan heterogénea y la escasa C!>tabilidad laboral de este colectivo h a sido la realidad con la que hemos convivido desde hace décadas. Este escenario es inaswnible por un sistema integral de emergencias, que se enfrenta cada vez más a hed10s l!xtrcmos que lo ponen a prueba, como las situaciones de emergencias colectivas y grandes catástrofes. El fu tu ro TES es un profesional que surge como una necesidad socíal, marcada p or el propio sistema, como una profesión perfectamente definida en cuanto a competencias y como punto fi nal d e un largo recorrido en el que han participado multitud d e voluntad es e ilusiones de profesionales en sus diferentes fases. Tenéis ante vosotros una gran responsabilidad: debéis responder a las expectativas que se están marcando. La semilla está plantada, vosotros debéis hacerla germinar y todos queremos verla crecer. Decía D. Santiago Felipe Ramón y Caja! (Premio Nobel de Medicina 1906) que «Si un loco se obstinara mucho tiempo en lanzar piedras a la luna, no alcanzaría (natura lmente) su objetivo, pero acabaría siendo un buen hondero. En consecuencia, para lograr lo posible conviene a veces apuntar a lo imposible». «Todo tiene su momento y cada cosa su tiempo bajo el cielo». Eclesiastés. A nuestras compañeras de viaje: Mari Paz y Rafacla María, a su paciencia, por los momentos que les hemos robado.

Miguel Ruiz Madruga y rernando Ayuso Baptista Directores del Proyecto Emerge

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TÉCNIC O E N E MERGENCIAS S AN ITARIAS

ÍNDICE GENERAL TES

l.

Mantenimiento mecánico preventivo del vehículo Alfonso Picabea Zubía José Ortega Oliva

2.

Logística sanitaria en emergencias Carlos Álvarez Leiva

3.

Dotación sanitaria del vehículo Juan Jiménez Corona

4.

Atención sanitaria inicial en situaciones de emergencia Salvador Espinosa Ramírez

5.

Atención sanitaria especial en situaciones de emergencia Ana Caravaca Caballero

6.

Evacuación y traslado de paciente Ramón de Elías Hernández Ervigio Corral Torres

T ECNICO EN E S

7.

MERGENCIAS

ANITARIAS

Apoyo psicológico en situaciones de emergencia Francisco José Gómez-Mascaraque Pérez Ervigio Corral Tor res

8.

Teleemergencias José Antonio Iglesias Vázquez

9.

Planes de emergencias y dispositivos de riesgos previsibles Miguel Ruiz Madruga

10.

Anatomofisiología y patología básicas Feo. Javier Fonseca del Pozo

11.

Formación en Centros de trabajo María Teresa Ogallar Aguirre

12.

Protocolos de actuación del técnico en emergencias sanitarias Fernando Ayuso Baptista

DEDICATORIA

A Tco González, mi maestro, del que he aprendido tanto de todo ...

A las víctimas del Teatro Dubrovka (Moscú, octubre del2002) y a todas aquell.as que han sufrido las consecuencias de una mala actuación en emergencias ...

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PRÓLOGO Como coordinadora del módulo Atención sanitaria especial en situaciones de emergencias, tengo la enorme responsabilidad de ofrecerle al púbLico (en su mayoría una nueva generación de técnicos en emergencias) la que será seguramente una herramienta, no sólo de aprendizaje, sino también de trabajo. Pero también una enorme salisfacción por mostrarles el resultado de un enorme esfuerzo reali.t:ado por un seleccionado grupo de profesionales que

trabajamos en este campo de las emergencias. He escogido con especial cuidado el contenido de este manual y le he dado la forma que, a mí, como técnico, me hubiera gustado encontrarme. Por eso pretendo que sea un tratado fácil, ameno y sobre todo práclico a la hora de aprender, que no es lo mismo que estudiar. Porque lo que en sus 28 capítulos se pretende es la explicación no sólo de la situación en la que nos podemos encontrar al paciente, sino también una mera aproximación a por qué le puede pasar y, por su puesto, qué medida más inmediata está a nuestro alcance, para evitar que el paciente cmpeore mientras llega un recurso más avanzado. El enfoque de este libro es un tanto revolucionario, ya que aunque ya se había mencionado someramente en algún que otro manual anterior, se aborda al paciente con un enfoque transversal de emergencia sindrómica. ¿Qué quiere é:lecir esto?, pues sencillamente que nosotros (cualquier profesional), cuando llegamos a asistir a un paciente, no nos encontramos con un traumatismo craneocncefálico, ni un edema de pulmón, sino que nos encontramos con un conjunto de signos y síntomas que hacen que el paciente se encuentre más o menos grave.

Este conjunto de signos y síntomas constituyen Lm síndrome, cuya evolución más inmediata, si no se pone ningún remedio, puede conducirle a una situación crítica, incl.uso a la muerte. De ahí, que yo les llame síndromes vitales. Sencillamente, es como si en la urgencia extrahospitalaria, fuésemos únicamente testigos de Lmas situaciones (síndrome respiratorio, circulatorio, neurológict\ etc.t las cuales tenemos que tratar. En un aspecto comparativo, sería como si el paciente estuviera en un carro y estos síndromes fueran Lma cuesta. abajo hacia un precipicio. Es decir, si no se frena la. evolución al paciente, este irremediablemente iría hacia abajo, hasta el punto de estrellarse por el fallo multiorgánico en el que entraría su organismo. Siempre digo que en el momento en el que accedes a la cabecera de un paciente y entras a participar en su "curación", has traspasado la puerta que te conduce a uno de estos caminos Uamados síndromes, cuya causa puede intuirse por el cuadro que presenta, pero que en ningún caso, me va a modificar el camino por el que he accedido. No es que no me importe cuál ha sido el motivo, pero desde un salón de diez metros cuadrados, una televisión a volumen alto, una contraluz amarillenta y un olor a cerrado, lo único que pretendo es remontar la situación del paciente, estabilizándolo, mientras que del diagnóstico y del tratamiento definitivo se encargarán mis colegas hospitalarios. Y esto, aunque pudiera parecer Lma opinión médica, es extensible a cualquier persona 1que acceda a esta situación en condiciones extremas de casas inhabitables, o vías públicas atestadas dle gente increpándote por la tardanza. Tanto médicos, como enfermeros, y como ahora téoucos en emergencias, debemos aswnir de w1a vez por todas que hemos de poner el máximo remedio disponible en nuestras manos, para soliviantar la si tuación crítica de.l paciente. Cada uno1 en la medida de lo posible, deberá trabajar acorde a sus competencias, para el beneficio del paciente. Otro de los aspectos, por así decirlo revolucionario en este manual, es el hecho de comenzar a sistematizar la asistencia del paciente por el técnico/ tan heterogénea, en los manuales escritos por y para ellos en todos estos años. Se pretende, mediante el sistema VIA planificar los pasos a seguir en todo paciente/ para que nunca nos saltemos el paramos a pensar por qué le pasa lo que le pasa y evitemos, de este modo, la tendencia que a veces nos empuja a aplicar medidas sin antes racionalizar para qué las aplicamos. Este sistema, nuevo hasta hoy, es el consistente en tres pasos: valoración-interpretaciónaplicación. Con estas tres fases en la asistencia, damos preferencia a la secuencia mental sobre la impulsividad de l.a improvisación. Porque como bien sabemos, para las situaciones emergentes, lo más eficaz es el aprendizaje mediante la sistematización en los protocolos de actuación. Y nunca debemos dejar paso a la improvisación. En caso de desconocer qué hacer, a veces es preferible no hacer nada.

Tanto la valoración de la situación, la interpretación de las posibles causas de por qué está sucediendo y la aplicación de qué es lo que puedo hacer, es extensible para cualqLúer campo profesional de la emergencia, aunque cada uno en la medida en lo que pueda. Y como se explicará con más deta]Je en los capítulos correspondientes de este manual, prefiero no extenderme en su explicación. Simplemente comentaré qué es la racionalización de una situación, sin entrar en polémicas sobre diagnosticar y tratar, vocablos tan temidos por los que no son médicos. Con este método de aprendizaje VJA, el técnico comienza a aplicar el sentido común de que varias situaciones se presentan de la misma manera con el mismo cuadro de signos y síntomas, dando lugar a un síndrome vital (emergencia sindrómica), para lo cual tendrá que actuar él sólo en todo momento, o hasta que llegue el recw·so avanzado, que previamente ha tenido que tomar la decisión de solicitar si asf lo considera. Porque aunque pudiera parecer que nos estamos refiriendo continuamente al técnico en emergencias, presente hoy en día en España, nada queda más lejos de la realidad. Se podría decir que lo único que coincide es el esquema general de la profesión y el título de la Fom1ación Profesional, ya que en todo lo demás es una extensión enorme de lo que hasta ahora se conocía tanto en lo profesional como en la formación. Cambian los contenidos, ya que se profesionaliza lo que hasta ahora era una formación no reglada, supeditada a los requisitos de cada comunidad. Cambia la categoría profesional, que paSél de ser del grupo E al C. Cambia la duración, la forma y el número de prácticas, y, por lo tanto, también cambian las competencias, otorgándole al técnico una mayor flexibilidad para el uso de medicación oral, subcutánea, así, como dejando un marco legal en blanco con respecto al uso de determinados dispositivos (supraglóticos, etc.), que, según la Comunidad, estará permitido o no en los técnicos de sus servicios. Además, nos equiparamos con los técnicos intermedios (categoría inferior al paramédico avanzado) del modelo anglosajón, compartiendo con ellos tan sólo algunas técnicas y habilidades, y dejando otras al margen, por considerarlas invasivas. Se crea un nuevo modelo de técnico en emergencias reglado, profesionalizado y avanzado, capacitado para lomar decisiones, independientemente o no de que pueda ejercer técnicas ÍJ1vasivas o no. Por ello, a lo largo de todo este manual me ha embriagado una enorme sensación de respeto hacia todos estos profesionales, que vistiendo un cliché anterior de técnico en emergencias, van a demostrar que no son lo que han sido, sino lo que van a ser. Y a partir de ahora, lo están siendo. E, igualmente, me encantaría que se les tratara a partir de hoy como auténticos profesionales, que no tienen que entrar siempre por la puerta de atrás para pedir homologaciones de sus títuJos, etc. Y por lo tanto que se les

deje de tratar como «aquellos chicos voluntarios que 110 tienen derechos pero tampoco deberes». Porque con este paso de la formación profesional se les equipara a cualquier otro compañero en el escenario de una emergencia, y tienen que asumir su rol de responsabilidad, cosas que hasta ahora, su falta de categoría sanitaria se lo impedía. Con esta responsabilidad deben ejercer, como auténticos expertos en la materia, siempre limitados por sus capacidades y sus competencias. Para ello han de formarse/ aprender y sobre todo tener mucha ilusión en crecer profesionalmente, porque con ello, también lo harán humanamente. Y mientras tanto, los que trabajamos con ellos, siempre estaremos a su lado, para atenderles y ayudarles, ya que los comienzos como en toda profesión nueva, serán duros. Muy duros. Con toda mi esperanza de que esto se cumpla,

Ana Caravaca Caballero

ÍNDICE DE AUTORES

COORDINADORA Ana Caravaca Caballero Médico de Emergencias de la Comunidad Autónoma de Madrid

AUTORES Ana Caravaca Caballero Médico de Emergencias de la Comunidad Autónoma de Madrid

Antonia Gema Marín Gil Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria de la Comuuidad Autónoma de Madrid

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INDICE PARTE 1

1. SISTEMAS SANITARIOS DE EMERGENCIA ..................................

29

l. Introducción........................................................................................

30

2. Recuerdo histórico..............................................................................

30

3. Modelos de Sistemas de Emergencias Sanitarios en el mundo.........................................................................................

31

4. Epidemiología.....................................................................................

41

2. ASISTENCIA AL HERIDO Y APOYO AL SOPORTE VITAL AVANZADO ...................................................

47

1. Introducción ........................................................................................

48

2. Concepto de urgencia y emergencia................................................

48

3. Qué es la asistencia.............................................................................

48

. d e apren d.lZaJe . "VIA'1 ...................... .. ................................ .. 4 . S1stema

50

S. Apoyo al Soporte Vital Avanzado ................................................... .

52

3. ASISTENCIA PRIMARIA ........................................................... .......... .

55

l. Introducción ........................................... ........................................... ..

56

2. Valoración primaria: VIA 1".

Valoración-interpretación-aplicación primaria ............................ ..

56

3. A: vía aérea ........................................................................................ ..

57

4. B: venlilación ..................................................................................... ..

67

5. C: circulación ............................................................................... ...... ..

73

6. D: valoración neurológica ................................................................ ..

76

.. ' 7. E.: expos1c1on ....................................................................................... .

77

4. ASISTENCIA SECUNDARIA ...............................................................

79

l. Introducción ....................................................................................... .

80

2. Valoración por regiones del cuerpo ................................................ .

80

3. Anamnesis................................... ...... .... .............................................. .

90

5. VALORACIÓN DE CONSTANTES VITALES ..................................

93

l. Introducción ....................................................................................... .

94

2. Pulso .................................................................................................... .

94

3. Frecuencia cardiaca ................................. .. ........................................ .

95

4. Te1nperalura ....................................................................................... .

96

5. Tensión arterial....................................................................................

96

6. Frecuencia respiratoria.................................... ...................................

98

6. ATENCIÓN SANITARIA EN PATOLOGÍA ORGÁNICA EMERGENTE. SÍNDROME RESPIRATORIO .......... 101 1. Introducción........................................................................................

102

2. Emergencia sindrómica: síndromes vitales.....................................

102

3. Síndrome respiratorio..................................... ...................................

103

4. Emergencias y urgencias respiratorias............................................

103

5. El técnico y el manejo de la vía aérea definitiva.............................

111

7. SÍNDROME CIRCULATORIO: URGENCIAS Y EMERGENCIAS CIRCULATORIAS ...................... 121 l. Introducción........................................................................................

122

2. Perfusión .......................... ......... .... ..... ................. .... ............. .... .... ........

123

3. Tensión arterial....................................................................................

124

4. Electrocardiografía básica..................................................................

124

5. Urgencias y emergencias circulatorias............................................ 127

8. SÍNDROME NEUROLÓGICO: URGENCIAS Y EMERGENCIAS NEUROLÓGICAS...................... 145 1. Introducción........................................................................................

146

2. Disminución del nivel de conciencia y coma no traumático........

146

3. lchts ................. ........................................................ ........ ............. ..... ....

151

4. Convuls iones....................................................................................... 155 5. Cefalea. .............. ......... ......... ............................................................. ....

157

6. Síncope ... ........... ......... .... ..... ....... .. .............. ..... ............................ .........

158

9. OTROS SÍNDROMES ........................................ .................................. 163 l. Introducción .... .... ..... ..... ... .......... .... ........................ ............................. 1.64

2. Síndrome metabólico: paciente diabético ........................................ 164 3. Síndrome digestivo.............................................................................

168

10. APOYO VENTILATORIO ................................................................... 173 l. Introducción .. .... ..... ..... .. .. .. .. ..... . .... ..... ... .. .. ... .... ............... .... ... .. .... .... ... 174 2. Oxigenoterapía....................................................................................

174

3. Ven tilación con bolsa autoinflable tipo Ambú ........................... ....

181

4. Aspirador .......... ......................................... ......... .......... ......... .............. 182 5. Respirador.......................... ..................................... ............... ..... .........

183

6. Pulsíoximetría .. .......... ............ ... . ........................ ... ............................... 184 7. Capnógrafo.. .... ..... ..................... ............ ................ ..... ..... ............ ........ 186

11. RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR ..... .. .. ...... .... .... .. ........ .... .. .. .. 189 l. Introducción ................ .............. ..........................................................

190

2. Qué es el ILCOR y las recomendaciones sobre RCP ................................... .......................................................... 1.90 3. Soporte vital básico instrumentalízado .......................................... . 194

4. Apoyo al soporte vital avanzado...................................................... 203 5. Algorihl10S de RCP avanzada.................................................. ......... 214

12. ASISTENCIA AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO .................... 217 l. Introducción ................................. ....................................................... 218

2. Asistencia inicial al paciente polih·aumatizado.............................. 219 3. Asistencia secundaria......................................................................... 225 4. Lesionado medular............................................................................. 232 5. Accidentes de tráfico ...... ............. ......... .... ............. ................ ............. 237

ANEXO: ABREVIATURAS .................................................................. 241

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• SISTEMAS SANITARIOS DE EMERGENCIA A. Coravoca Caballero, A G. Morín Gil

Lo que encontrará en este capítulo: 1ntroducción Recuerdo histórico Modelos de sistemas de emergencias sanitarios en el mundo Epidemiología

ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES DE EMERGENCIA ::_ ·
1. INTRODUCCIÓN

Los principios básicos esenciales en toda asü>tencia sanitaria son: facilidad, inocuidad y equidad. Existen numerosos modelos de sistemas de emergencias en el mundo, que se basan en los principios básicos esenciales de toda asistencia. Los diferentes sistemas de emergencia en el mundo, se adaptan a la política sanitaria del país: presupuestos, estructura organizativa, etc. Los sistemas de emergencia del mundo no sólo están constituidos por el sistema sanitario, sino además por los de otros servicios (polida, bomberos, etc.). •

2. RECUERDO HISTORICO A finales del siglo XVTIT, el barón Domini que Jcan Larrey, íefe de los médicos militares de Napoleón, se dio cuenta de la necesidad de una asistencia prchospitalaria inmediata. Desarrolló la "ambulancia volante", tirada por cabaiJos para ganar tiempo, para los hombres lesionados en el campo de batatl a e introdujo la premjsa de que las personas que trabajaban en estas "ambulancias volantes", debían estar entrenadas en la asistencia médica, para proporcionar la atención médica en el lugar del incidente y durante el traslado. Entre el siglo XVlll y mediados del siglo XX, hubo pocos cambios en el desarrollo de la asistencia prehospitalaria, cuando el Dr. J. D. Farrington estableció las bases de los SEM (Sistemas de Emerge11cia Médkos),la lista del material esencial para las ambulancias del American College of Surgeons1 las normas del Departamento de transportes y el primer programa de entrenamiento básico en SEM. El transporte sanitario desde sus orígenes, siempre ha sido asumido por los militares, quienes lo desarrollaron, así como gran parte del instrumental y procedimientos empleados. En el año 1935 se inauguró el primer servicio de urgencias médicas y quirúrgicas de España, abierto 24 horas al día, en el Hospital Clínico de Barcelona. Los turnos de guardia consistían en 1 semana de internos en el hospital y 3 libres. Es decir 168 horas seguidas cada 4 semanas. Además se creó un quirófano ambulante, el AutoChir, operaba a pocos metros de la línea del frente. Este innovador vehículo fue diseñado por los médicos de las Brigadas Internacionales, subvencionado por los sindicatos suizos y fabricado en París A mediados de los años sesenta, Panhidge organiza, en irlanda, un sistema de transporte asistido por personal médico y de enfermería, con material adecuado para el transporte de pacientes cardiópatas.

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sistemas sanitarios de emergencia

En cualquier caso, los principios básicos en toda asistencia prehospitalaría son: - Respuesta rápida y eficaz in situ, que permita una posible estabilización y favorezca el traslado del paciente. - Traslado rápido e inocuo del paciente al centro de asistencia. - Equidad en la asistencia (por parte del personal entrenado), así como de las posibilidades de traslado en las mejores condiciones a un centro de referencia.

3. MODELOS DE SISTEMAS DE EMERGENCIAS SANITARIOS EN EL MUNDO

3. 1 . Sistemas de Emergencia Sanitarios Aunque cada país tiene su propio sistema de emergencias sanitario, suTgido en base a unas necesidades y recursos adecuados, todos coinciden e11 la creación de una estructura de vehículos disponibles y atendidos por personal específico en materia sanitaria, bien remunerados o de forma voluntaria, que a través de una coordinación conjunta, atienden, de la forma más rápida y eficaz posible, a la población necesitada en el lugar, él algunos, y otros, además, transportándolos a w1 centro sanitario. Dicho sistema, lo podríamos erunarcar con1o:

Flota de vehículos+ Personal cunlificndo +Sistema de comunicación Evidentemente estos 3 elementos son tan variables como las posibilidades políticas, en materia de salud, que cada país disponga. Esta sería una definición demasiado esquemática y a vista de pájaro de cuáles serían los ingredientes mínimos imprescü1dibles para atender a una persona que necesite asistencia en un centro sanitario y tenga que ser trasladado por un vehículo especializado en la materia. Todo sistema de emergencias sanitario es el resultado, a su vez, de una relación intrínseca entre otros elementos que lo

Los principios bá<>icos en toda asistencia p rchospitalaria son : - Respuesta rápida y eficaz in sih1. - Traslado rápido e inocuo del pacien te. - Equidad en ]a asistencia.

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hacen posible, como pueden ser los que proporcionan la formación del personal con sus correspondientes centros, administraciones públicas gue soportan el sistema, central de comunicación, red hospitalaria o de centros sanitarios, etc., siendo a su vez además una parte de una estructura aún mayor, dedicada a la atención en cualquier tipo de emergencia, aunque no sea sanitaria y que sería el Sistema de Emergencias, propio de cada comunidad y país. Los sistemas de emergencia, de los que formarían parte los sistemas de emergencia sanitarios, son una estructura aún mayor de recursos, administraciones, etc., a veces intrínsecamente relacionados con la respuesta sanjtaria (como en el caso del Europeo, donde, según la llamada gue entre en el centro coordinador, se pondrán al mismo tiempo los recursos sanitarios o no gue se precisen), o pueden estar separados, de manera que se alerten y se activen de manera separada. Del mismo modo, el Sistema de Emergencias de un país, puede ir desde un mero servicio dependiente de alguna cartera o consejería en una administración, hasta un ministerio propio, que atiende a todo lo que se refiera a un asunto emergente, por ejemplo en el caso de Rusia (Ministerio de emergencias)_

3.2. El teléfono 112 Normalmente, sobre todo en los países occidentalizados, todo este entramado de recursos, con su material, su flota y su personal cualificado, no es un conjunto de elementos que operen por libre, sino una red interrelacionada y cuyo acceso directo se logra a través de un determinado número de teléfono. De esta manera, un mismo número de teléfono, por ejemplo en España el 092, activa a la policía local de una ciudad, municipio, etc., según los límites de su red de telefonía, que coinciden con los geográficos. Pudiendo activar a la policía local de Fuenlabrada (Madrid), o la de Béjar (Salamanca), llamando al mismo número 092, ya que depende del lugar donde se realice la llamada. Siguiendo el mismo ejemplo, nos encontraríamos con el 091 policía nacional, 061 emergencias sanitarias, 080 bomberos, etc., que activarían a sus dotaciones para una ínter-

2

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EL buen funcionamiento de un Sistema de Emergencias, requiere por tanto una estrecha colaboración entre su Sistema de emergencias sanitarias y el resto de instituciones que lo componen, es decir, las no sanitarias.

vención, teniendo muchas veces que ser ellas, las que se llamen entre sí, para solicitar otro tipo de asistencia que ellos no pueden proporcionar. Este ha sido el modelo que ha estado rigiendo el sistema de comunicación para lograr una asistencia y que actualmente todavía sigue presente en algunas zonas de Europa. Pero debido a que, muchas veces, se llama a un servicio y se requieren de varios cuerpos diferentes (policía, bomberos, sanitarios, cte.), es Jo que ha hecho que se creara un número de teléfono común para operar en toda Europa, de manera que si se le llama, en cualquier lugar de Europa, por una serie de protocolos establecidos, se alertan simultáneamente los recursos y servicios necesarios, evitando así, la difusión de la información y el en lentecimiento en la asistencia. Este número es el 112 en Europa, aunque existen también otros números diferentes con la misma función en diferentes partes del mundo (911 en EE. UU. y gran parte de iberoamérica, etc.). El número 1-1-2, como número único de emergencias, fue establecido en 1991 y concretado en 1998, por el que se obligaba a los estados miembros a inb·oducir elll2 como número de urgencias y emergencias en el ámbito territorial de la Comunidad Europea. Los estados miembros debían aportar las medidas necesarias para garantizar que las demandas, reciban la respuesta y atención adecuadns. Los beneficios del Servicio de Atención de Llamadas de Emergencias 1-1-2 son los siguientes: - Es para todas las emergencias. - Es gratuito. - Para toda la Unjón Europea. - Fácil de memorizar. - Funciona 24 horas al día y 365 días al año. - Permite la localización inmediata del Uamante. - Permite activar a todas lns agencias de manera simultánea, mejorando así los tiempos de respuesta. El buen funcionamiento de un Sistema de Emergencias, requiere por tanto una estrecha colaboración entre su Sistema de emergencias sanitarias y el resto de instHuciones que lo componen, es decir, las no sanitarias.

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN

SIT~~$19NÉ.S' DE EMERGENCIA

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3.3. Modelos de Sistemas de Emergencia en el Mundo Occidental

Dentro de los diferentes modelos de sistemas de emergencia a nivel mundial nos encontramos con los más importantes que son los que describimos a continuación.

3.3. J. Sistema anglosajón Los EE.UU. fomentan, por razones socioeconómicas, los equipos asistenciales formados por técnicos en emergencias (Figura 1.1), que según las normas estipuladas, a nivel del estado y nacional.es, adquirirán diferentes tipos de formación y entl·enamiento, categorizándose en diferentes grados, entre los que destacamos como los erincipales: - EMT-B (emergency medical technycian-basic). Con una formación teórica de unas 120 horas mínimo y entre 200 y 400 horas de prácticas, aunque tienen el cumplimiento de hacer un mínimo de 24 horas de reciclaje para conservar su titulación cada determinado tiempo. Sus competencias están reguladas por la ley de cada estado y entre estos puede haber grandes diferencias. Es el que, comparativamente por sus horas de formación, se pudiera relacionar con el TEM (Técnico en Emergencias Médicas Avanzado) necesario en la CAMpara poder trabajar en transporte sanitario, así corno en otras comunidades el TES (Técnico en

Figura L l. Vehfcu/os de lntensive Unit Ca re (soporte vital avanzado) en Ohio, EE. UU., asistidos por para médicos.

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Emergencias Santiario). En general el EMT-B, está capacitado para realizar w1a RCP básica instrumental izada no invasiva, uso del DES/\ por tanto, toma de Presión arterial, ventilación con bolsa autoinflable tipo ambú, utilización de cánula~ de Guedel y nasofaríngeas, férula de inmovili7ación y ferno Ked, aspiración etc. En algunos estados el EMT13 está autorizado por ley a la prescripción de algunos mcdicamentcs de uso frecuente (analgésicos, etc.) y otros en caso de extrema gravedad, como la adrenalina en jeringuillas precargadas (au tojet), en caso de shock anafiláctico, y la aplicación de alguna habilidad más allá de las antes descritas como puede ser el uso de tubo laríngeo, cte. - fMT-1 (enwrgem.:y medien[ tec1mycinn i11termedintc). Entre los cuales hay clásicamente dos, clasificados en EMT-1/85 y EMT-1 / 99, de los cuales el nivel más avanzado es el 99. Con una formación mínima de 1.000 horas, en general, sus competencias radican en procedimientos más intensivos que los del EMT-B, pudiendo comúnmente administrar medicadón intravenosa, intubación endotraqueal, monitorización y administración de medicamentos, etc. Aunque, como es habitual, son las leyes de cada estado las que determinan qué medicamentos pueden utilizar y cómo. Dentro de los EMT-l/99, también pueden descomprimir un neumotórax, etc. CMT-P (CMT-parnmt•dic). Con una formación que va de los 2 a los 4 años de formación graduada (generalmente por universidades, academias, hospitales, ele.), aunque el Registro Nacional de EMT les exige, como a los otros, unas determinadas horas de reciclaje cada derto tiempo para conservar su licencia. Existe una amplia gama de colleges, universidades, etc., a lo largo del pais, que ofrecen diferentes programas, regulados por las propias leyes de los estados, por eso, el que se prepara para paramédico, puede escoger entre una amplia gama de ofertas docentes, que varían en su formación, acorde a las leyes que lo regulan, ya que varían notablemente entre unos estados y otros. Dentro de sus programas formativos, existen unos determinados que son imprescindibles y que poco a poco se van conociendo cada vez más en nuestro país, como son d PALS ( Pedintric Admnced 1 ife Supporl), ACLS (Advnnced Cnrdmc Life Supporf), el PI l fLS (Prehospilnl Trauma/ Life Supporl, etc.), que serían los equivalente~ al RCP pediátrico, RCP adtlllo, Soporte vital en trauma, etc. En el ámbito prehospilalario suele ser el personal más cualificado en la atendón al paciente, aplicando las habilidades y procedimientos necesarios para su estabilización, elaboración de la historia clínica, ele. Los paran1édicos, no son exclusivos del sistema sanitario, sino que también nos los podemos encontrar en otros sistemas, como bomberos, policía, hospitales, etc.

ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN ,SITÜACIÓNES]DE EMERGÉN'éiA •• ~,-~~ .t,.W....-~, .~.-1-.rc.P"

El modo de actuación consiste en que una vez que se llega al lugar d e la asistencia, se comunica vía telefónica (tele-r.adio, etc.) los síntomas, pudiéndose transmitir también el ECG, y será valo.r.ado por un paramédico, en algunos casos, y en otros por un médico, que son los que decidirán qué actuación se hará, según lo que le ocurra al paciente. La actuación sanitaria en el lugar está regulada por unos protocolos, que forman parte de la formación del EMT y que son los que determinan en qué casos puede el técnico actuar y de qué m anera. Siguiendo las leyes estatales, en algunos podrá realizarse unas técnicas y en otros no, según lo gue dictaminen los protocolos aprobados oficialmente por las admilústraciones de salud . Dichos procedimientos se llam.an SOP (Standing Operation Procedures) y son equivalentes a nuesb:os protocolos de actuación, pero avalados y regulados por ley (Tabla 1.1). Actualmente la certificación la obtienen a través del Registro Nacional de EMT (-B,-1,-P), que es reconocida en 40 de los 50 estados A parte de estos 3 tipos de Técnicos en emergencias, existen igualmente figuras regladas para la atención del paciente con sus correspondientes certificaciones como pueden ser: - Primer respondedor certificado (persona que ha completado un curso de 40 a 60 horas de entrenamiento en emergencias médicas). Tienen conocimientos de primeros auxilios. Esta certificación no debe ser confundida con la mundialmente conocida como primer interviniente y que se refiere a la primera persona que llega al lugar del accidente (rescatador, policía, etc.). En algunos estados es una certificación oficial intermedia entre primeros auxilios y el EMT-Basic. - Otros tipos de Paramédico serán: Flight paramedic, critical care paramedic, etc. Otro país importante en el campo de la paramedicina es Canadá, cuyos 2 niveles de asistencia y formación va.r.í.a del Primary Care Paramedic (3 meses y cuidados similares al EMT-B), hasta el Advanced Care Paramedic (3 aí'íos y similar al paramédico de EK UU.). Este sistema de Paramédicos cada vez más extendido en el mundo, también se puede ver a nivel europeo en el Reino Unido. Allí, existe la figura del Técnico en emergencias, que es más bien un técnico en transporte de ambu-

La actuación sanitaria en el lug-ar está regulada por unos protocolos, que forman parte de la formación del EMT y que son los que determinan en qué casos puede el técnico actuar y de gué manera.

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Habilidades comunes en todos los técnicos

Habilidades del paramédlcoj técnico intermedio

Habilidades del paramédlco avanzado

Manejo de vra aérea

Reposición manual, dispositivos oro y nasofaríngeos, aspiración y extracción de objetos extraños

Intubación endotraqueal, manejo de vía aérea avanzada (TET, mascarilla laríngea, combitube, etc.). aspiración profunda y empleo de pinzas de Magill

Secuencia rápida de intubación, técnicas quirúrgicas, mcluyendo cricotiroidectomía

Ventilación

Establecimiento inicial (frecuencia, simetría, esfuerzo, color de la piel), maniobras de desobstrucción de vía aérea, oxigenoterapia de flujo libre mediante gafas nasales, mascarillas tipo Venturi y de reservono y ventilación a presión positiva mediante bolsa autoinflable

Pulsioximetría, ventilación a presión positiva mediante tubo endotraqueal u otros dispositivos de apertura de vía aérea definitiva

Ventilación mecánica, ventilación a pres1ón positiva mediante procedimientos quirúrgicos, descompresión de neumotórax mediante toracostomía

Circulación

Estabilidad de pulso (frecuencia, ritmo), presión arterial y relleno capilar. Reconocimiento de inestabilidad hemodinámica y control de todo tipo de hemorragias mediante compres1ón y si es necesario torniquetes

Habilidad para interpretar signos de inestabilidad hemodinámica, reposición hidroelectrolftica (sueroterapia) y drogas vasoactivas

Empleo de expansores del plasma, transfusión sanguínea. vfa intraósea, vías centrales (en yugular externa y subclavia)

(Continúa en la página s;guiente)

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TABLA 1.1 (Continuación)

MODELO DE SOP (STANDING OPERAnON PROCEDURE) Tratamiento aplicado

Habilidades comunes en todos los técnicos

Habilidades del paramédicojtécnico intermedio

Habilidades del paramédico avanzado

Resucitación Cardiopulmonar

Resucitación cardiopulmonar, manejo de vía aérea, manejo de ventilación mecánica y DESA

RCP con intubación y administración de drogas (incluyendo antiarrítmicos), interpretación básica del ECG

Reposición volemia, interpretación 12 derivaciones ECG, uso de desfribrilador manual, cardioversión sincronizada y marcapasos transcutáneo

Monitorización cardiaca

Monitorización cardiaca e interpretación del ECG

Interpretación de las 12 derivaciones ECG

Administración de drogas

Oral, aerosol, y algunas parenterales (sólo IM)

Vía IM, subcutánea, intravenosa (bolos) y microgoteo IV (perfusión)

Por vía endotraqueal, sonda rectal y resto

Tipo de drogas permitidas

Las de uso necesario inmediato, pero bajo riesgo (p.e.; aspirina en dolor torácico), solinitrina (oral), glucosa, adrenalina subcutánea (shock anafiláctico), ventolín (asma). Algunas jurisdicciones por estado permiten la naloxona y el óxido nitroso para el dolor (inhalado)

Solo están permitidas unas 20, incluyendo los analgésicos comunes (narcóticos), algunos antiarrítmicos, drogas para RCP, broncodilatadores, sedantes, algunas drogas vasoactivas, etc.)

Cerca de 60 drogas (algunas jurisdicciones permiten el uso de cualquier droga, siempre y cuando el paramédico esté familiarizado con su uso)

nterpretación de las 18 derivaciones ECG

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lancia, no habiendo un requisito legal para su formación reglada y su posterior Lrabajo. Su formación está en tomo a 3 meses de teoría con 3 semanas de entrenamiento, divididos en S módu los, de los cuales: 2 están relacionados con el manejo y mantertimiento del vehículo y 2 con el cuidado del paciente. En cambio, también existe la figura del paramédico, cuya formación y sus competencias sí que son reguladas por ley. Su formación incluye 3 módulos más que los del EMT-B.

3.3.2. Sistema europeo (Modelo SAMU-Francés)

El SAMU (Servicio de Asistencia Médica Urgente) es un sistema fundado en 1968 por la u nión coordinada de las unidades de cuidado prehospitalario (SMUR = unidades de servicio móvil de urgencia y reanimación). Estas unidades están identificadas por un número, según a la circunscripción a la que pertenecen (por ejemplo: SAMU 06- N iza, SAMU 75 - París). La respuesta a la emergencia puede realizarse a través de una Ambulancia de Bomberos o de una Ambulancia Sanitaria (SMUR). Este sistema está basado en una atención más definitiva en la escena, en el que se le trata al paciente en el lugar, y no se le transporta hasta que esté completamente estabilizado (play nnri stay), frente al americano (coach nnd go) en el que se hace la asistencia mínima imprescindible, demorándose, en numerosos ocasiones, tratamientos y p rocedim ientos, que ni siqu iera el paramédico puede ejercer, hasta que no llegue el paciente al hospital y sea valorado por el médico. De esta forma, en In Ambu lancia sanitaria, irán un médico, una enfermera y un conductor. Destinándose el término Ambulancia única y exclusivamente en la que el traslado se hace con médico, ya que existen otros vehículos que transportan a pacientes, pero que tomarán otro nombre diferente (p. e., el vehículo de primeros auxilios, vehículo de rescate y asistencia a las víctimas, etc.). En Francia los vehiculos de emergencia no vital, y de prioridad más baja que las ambulancias, suelen corresponder a empresas privadas, las cuales no exigen una determinada formación cnlre su tripulación.

El sistema SAMU-francés está basad o en u na atención más definitiva en la escena, en el que se le trata al paciente en el lugar, y no se le transporta hasta que esté completamente estabilizado (play a11d stay).

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES DE EMERGENCIA c'l.J<;.~'"''"...-r~

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Las Ambulancias Sanitarias son ocupadas por personal hospitalario, certificado a nivel nacional. No existe la figura del paramédico, siendo atendidas las llamadas de prioridad alta por médicos pertenecientes al SAMU. Solamente se reconoce como especialidad la Medicina de Emergencias a nivel intra-hospitalario, y la prehospitalaria está luchando para que sea reconocida como subespecialidad. Por lo que los médicos, gue trabajan en las Ambulancias (SMUR), suelen ser de otras especialidades, como anestesistas, médi-cos generales, etc., siendo los peores pagados de Europa. Esto está impregnando de manera transversal en Francia y en el resto de Europa, a que se abogue por una medicina de emergencia intrahospitalaria, lo que conllevará, en un futuro, a delegar las responsabilidades de la atención del paciente durante el traslado en los técnicos, por lo que se exige un cambio en la formación de los mismos de cara al futuro. Como alternativa, están las Ambulancias basadas en el departamento de bomberos desde 1986 (SDIS), que atienden al teléfono 18 y que realizan maniobras de resucitación, pero tienen como equipo a enfermeras especialmente entxenadas para trabajar mediante protocolos. En este modelo médico hospitalario, la recepción de las llamadas se realiza actualmente a txavés dell12 (anteriormente, y aún quedan lugares donde atienden, al 15), y es el personal médico o de enfermería el que analiza la llamada, siendo gestionados los recursos por personal técnico (permanenciers).

3.4. Sistema Sanitario Español Desde 1968, año en que empezó a funcionar a pleno rendimiento la Unidad de Vigilancia Intensiva (UVI) de la madrileña Clínica d e la Concepción, muchos han sido los cambios que se han producido en España en los campos social, económico, científico, medioambiental, tecnológico y político, en ocasiones como consecuencia de crisis y situaciones de alcance mundial, pero otras veces por factores exclusivamente nacionales, cuando no locales. Todo ello ha permitido, de alguna forma, mejorar progresivamente la atención a los enfermos, especialmente a los más graves y complejos. Asimismo, la atención urgente fue convirtiéndose, progresivamente, en una importante demanda social. Los primeros sistemas de emergencia médica extrahospitalaria (SEME) s~u·gieron basándose en los modelos militares aplicados a los conflictos bélicos y grandes catásh·ofes, ante la necesidad de controlar dos de las pandemias más importantes del mundo occidental: la enfermedad traumática y la cardiopatía isquémica. Habitualmente, ambas aparecen en el medio extrahospítalario, síh1ando al paciente en una sih1ación que puede ser crítica para su vida, su salud o sus funciones (Figura 1.2).

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Figura L2. Coches SUMMA.

4. EPIDEMIOLOGÍA La epidcmiologt'a estudia la presentación de los problemas de salud respecto al cuánto, cómo, cuándo y porqué y la aplicación de tal información para la prevención y control de los mismos. La epidem iología es u na ciencia "detrás-del-hecho''; esto significa que la enfermedad puede relacionarse con la causa sólo después de que las personas hayan experimentado exposiciones de intensidad y duración suficiente como para producir enfermedad o muerte. La mayoría de las regulaciones sobre salud hoy en día están basadas en los estudios epidemiológicos. Es el método más común para concretar los factores que inciden en la causa de una enfermedad o muerte. Existen m uchas situaciones o condiciones no traumáticas a las que se debe dar una atención adecuada. Estar prepa rados y saber cómo reaccionar a tiempo puede evitar que ciertas situaciones se conviertan en emergencias. Además, saber responder de forma adecuada ante las condiciones y enfermedades puede ser la diferencia entre una situación tratable y otra mortal. Entre las lllt:didas preventivas, en principio, es preferible usar estrategias pasivas (como los cinturones de seguridad que se ajustan automáticamente al cerrar la puerta del automóvil) antes que las activas, que suponen mayor esfuerzo y conocimiento. También para la prevención es conveniente enseñar insfmcciones cspedficas antes que generales, pues son más objetivas y se cumplirán mejor; y, por supuesto, no debemos olvidamos de la educació11 sa11itarin individual y comunitaria.

Epidemiología: es el método m<ís común para concretar factores que indden en la causa de 'una enfermedad o muerte.

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUASJ.8 NES DE EMERGEN(_~~

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Aunque la mejor forma de combatir las muertes por accidente es mediante una prevención de la lesión y con estrategias de seguridad, muchas se pueden evitar con una buena asistencia prehospitalaria y hospitalaria. Más de 161.000 personas mueren por lesiones cada año tan sólo en EE. UU., a pesar del desarrollo de los sistemas de los SEM muy preparados. El personal de los SE debe integrar conocim.ientos, habilidades y herramientas usadas en salud pública en su práctica profesional. Estos profesionales deben tener conocimientos y habilidades para la prevención de lesiones, creer en su importancia y comprometerse con el esfuerzo a actuar como defensores de sus compañeros. La cardiopatía isquémica, fundamentalmente los síndromes coronarios, y los traumatismos, especialmente los debidos a accidentes de tráfico y violencia, son las dos causas más importantes de mortalidad en los países industrializados (Figura 1.3)¡ la primera entre los mayores de 45 años y la segunda entre los menores de esta edad. Tanto una como otra tienen su más elevada mortalidad en los primeros momentos tras el incidente: 70% en las dos primeras horas en e] TAM y el 65% en la primera hora en los politraumatismos. Es decir, la mayor mortalidad corresponde a la etapa extrahospitalaria, donde la asistencia a este tipo de enfermos suele estar, inicialmente, en manos de los propios ciudadanos y de los miembros no sanitarios de los servicios de seguridad (bomberos, policías) o técnjcos en emergencias.

Figura 1.3. Los accidentes de lráfico están en el segundo lugar en causa de muerte en los paises industrializados.

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La cardiopatía isquémica, fundamentalmente los síndromes coronarios, y los traumatismos, especialmente los debidos a accidentes de tráfico y violencia, son Las dos causas más importantes de mortalidad en los paises industrializados.

Tan elevada tasa de mortalidad puede reducirse ampliamente con una asistencia adecuada y precoz. De ello se deriva la transcendencia que presenta, en la sociedad moderna, el desarrollo de un sistema de formación para los propios ciudadanos y para los elementos no sanitarios: testigos y primeros intervinientes en los problemas más severos. Es preciso acceder al paciente lo más rápidamente posible, conseguir el control del lugar del incidente, reconocer la naturaleza y alcance de la enfermedad o lesión y proveerle de Los cuidados básicos necesarios para mantener su vida, evitándole lesiones sobreañadidas y movilizarle con seguridad y rapidez hasta que puedan prestarle los cuidados definitivos. El Dr R. Adams Cowley describió y definió lo que él denominó la llora de oro: basándose en sus investigaciones, llegó a la conclusión de que los pacientes que recibieron una asistencia definitiva poco tiempo después de una lesión, tenían una tasa de supervivencia superior a aquellos en los que se retrasaba la asistencia. Una razón para ello es la copacidad del organismo de producir energfa para mantener la función de los diferentes órganos, favorecida por el personal que ejer ce la asistencia mediante una buena oxigenación y perfusión. Si la asistencia prehospitalaria en el lugar del incidente no es eficiente, ni está bien organizada, puede ser necesario emplear más tiempo en el lugar, consumiéndose lo que denominábamos como la hora de oro. Cada 5 minutos alguien en Inglaterra tiene un ictus, para el 80% de los ictus el recibir un tratamiento adecuado en las primeras 3 horas siguientes es una siluación vital para el futuro pronóstico del paciente. Es la 1" causa de

El Dr R. Adams Cowley describió y definió lo que él denominó la llora de oro: basándose en sus investigaciones, llegó a la conclusión de que los pacientes que recibieron una asistencia definitiva poco tiempo después de una lesión, tenían una tasa de supervivencia superior a aquellos en los que se retrasaba la asistencia.

ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAl EN SITUACIONES DE EMERG.ENCIA ~- - ..~'::l<'""-"~·

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muerte en las mujeres mayores de 85 años y la 2a en hombres desde 1989 y la principal causa de invalidez en los adultos. Un tercio de los pacientes que sufren un trauma mueren innecesariamente; en cerca de la mitad de las lesiones severas/ los pacientes no recibieron un cuidado de calidad inicialmente. En las 3 primeras horas posteriores a un infarto/ cada nunuto de demora en administrar un correcto tratamiento farmacológico/ se puede traducir en un coste de 11 días de vida. Por cada minuto que una persona con IAM no recibe una RCP1 sus posibilidades de supervivencia se reducen un 20%; la proporción de la gente que deja el hospital y vuelve a una vida normal posterior a un IAM es del 15% en lugares como Osl.o, Inglaterra 5%, etc. El servicio de emergencias de Londres ha trabajado con 9 centros hospitalarios para consensuar protocolos para el beneficio de todos aquellos pacientes que sufren un IAM. En el2007 y 2008 el87% (1.280 personas) con elevación ST, fue a un centro cardiológico, beneficiándose de angioplastia primaria, etc. Para mejorar el pronóstico de los pacientes que sufren situaciones de gravedad, se tienen que iniciar el tratamiento lo antes posible, lo que obliga a una permanente formación y adecuada del equipo de emergencia. Actualmente en España, y gracias a los protocolos establecidos, se puede fibr.inolizar los lAM prehospitalarios, disminuyendo notablemente la morbimortalidad. Todo estos son sólo unos ejemplos de lo importante que es el realizar una asistencia prehospitalaria lo más eficaz posible, ya que el principal factor de riesgo que juega en contra para todo tipo de urgencia es el factor tiempo. 1

RESUMEN En este temo se abordan diferentes sistemas de emergencia en el mundo, con lo finalidad de describir el contexto en el que está el sistema Español. Actualmente nuestro sistema de "médicos en la calle", es wn sistema único, debido a lo gestión scmitorio. En un futuro, se preyé uno disminución de los mismos, otorgándoles mayor poder y responsabilidad a enfermería y personal técnico. Contínúa en

la página siguíenle

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RESUMEN


!Continuación)

El tiempo posterior o todo evento traumático en un paciente es uno pieza clave para su futuro pronóstico, y es a lo que se le denomina la "hora de oro" . Existe un teléfono comunitario único en Europa (112) así como en América 1911 ), que es el que recoge todo evento emergente que acaece en sus territorios, divididos por franjas geográficos. De esta manero, aunque se cambie de localización, el número sigue siendo el mismo, poniendo a disposición los recursos más cercanos al mismo. 1

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• ASISTENCIA AL HERIDO Y APOYO AL SOPORTE VITAL AVANZADO A. Corovoca Caballero

Lo que encontrará en este capítulo:

1ntroducción

Concepto de urgencia y emergencia Qué es la asistencia Sistema de aprendizaje "VIA"

Apoyo al Soporte Vital Avoñzado

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES1 DE EMERGENCIA • '.""~:.F'.;P!:JI

1. INTRODUCCIÓN E~

contenido de este capítulo se refiere a la distinción del concepto de urgencia y emergencia, además de la descripción d el concepto de Apoyo vital Avanzado. Con él, nos referimos <1 la actuación del técnico inco1porado en tm equipo con facultativo y enfermera, así como a su actuación en solitario como máximo responsable del equipo s anitario. Se introduce un nuevo concepto que es la importancia de la toma de decisiones en caso de encontrarse sin personal facul tativo. - ··--....___ Se introduce un nuevo método de aprendizaje llamado VIA y que consiste en la VALORAClÓN-lNTERPRETAClÓN-APLICACIÓN a la hora de asistir a un paciente.

2. CONCEPTO DE URGENCIA Y EMERGENCIA

Según la OMS (Organización Mundial de la Salud), la asistencia urgente es uno de los derechos más legítimos de una persona, así lo definió en 1968: "No hay nada que justifique que se prive a una persona de los cuida dos inmediatos más modernos en el momento que se encuentra en un riesgo excepcionalmente grave". Según la AMA (Asociación Médica Americana), el concepto de urgencia es el siguiente: "Toda condición que en opinión del paciente, familia o quien sea que asume la responsabilidad de la demanda, requiere una atención inmediata". Según la OMS, Emergencia, es toda "aquella patología cuya evolución ll evaría a la muerte en un tiempo inferior a una hora", y según el consejo europeo indica que es "el deber de actuar rápidamente, suministrando cuidados inmediatos". La emergencia, también llamada Urgencia Vital, son las situaciones en las que e xiste un riesgo inmediato de que el paciente pierda la vida o su integridad física o funcional, y está definjdo por un orden de prioridades, en el que lo primero y más importante, es salvar la vida, seguido d e la integridad física (órgano) y por último la función

3. QUÉ ES LA ASISTENCIA

La aplicación d e medidas específicas destinadas a preservar la salud en su orden establecido por prioridades de vida, órgano y función, de manera que

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asistencia al herido y apoyo al soporte vital avanzado

el mecanismo lesiona] no produzca más deterioro en el paciente, así como intentar mejorar las funciones vitales del orga1úsmo para lograr la mayor recuperación posible en el menor espacio de tiempo, aminorando las secuelas (Figura 2.1).

Toda asistencia se realizará en dos tiempos o fases que, según donde se realicen y qué medidas de valoración y trataFigura 2 .l . Toda actuación urgente, es el resultado del LrQbajo de miento se apliquen, se dividi- un equipo. rán en: Primaría: inmediata a la aproximación de la víctima y que trata únicamen te de esclarecer y remediar por orden el ABCDE: • Vía aérea. • Ventilación. • Circulación. • Neurológico. • Exposición. Secundaria: con una revisión más completa por regiones anatómicas, siguiendo un orden de cabeza a los pies. Pone de manifiesto los principales Síndromes Vitales como resultado de la afectación de determinados órganos y sistemas (Emergencia Sindróm ica) y es la que determina medidas terapéuticas y aplicación de técnicas definitivas durante el traslado del paciente hasta que es dejado en el hospital. La clave para realizar una Valoración Secundaria, en las mejores condiciones, es el estado de Seguridad y protección, tanto por palie de la víctima como del rescatador.

Asistencia: es la aplicación de medidas específicas destinadas a preservar la salud en su orden establecido por prioridades de vida, órgano y función, de manera que el mecanismo lesiona! no produzca más deterioro en el paciente, así como intentar mejorar las funciones vitales del organismo para lograr Ja mayor recuperación posible en el menor espacio de tiempo, aminorando las secuelas.

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUAC:ÍÓNES DE.EMERGENÓA· .,_, .... ~~..-

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Toda Asistencia (tanto primaria como secundaria) consta de las siguientes fases: - VIA 1". En la Asistencia Primaria, esta secuencia de Valoración-Interpretación-Aplicación, se apbcará a la vía Aérea, a continuación a la Ventilación y a continuación a la Circulación y Estado Neurológico. Si no se supera la resolución del primer paso no se podrá pasar al siguiente. - VIA 2 41 • Del mismo modo procederemos en la Asistencia Secundaria, por Tegiones anatómicas d e cráneo a caudal --~ R E. VIA-RE. VIA-RE. VlA. ..... El paciente será valorado sucesivamffilt~ desde su abordaje hasta su llegada al hospital, de manera, que le some- ~ teremos a varios ciclos de RE VALORACJÓN-INTERPRETACIÓN APLICACIÓN.

VIA: VaJo¡-ación - Interpretación - 1\plicación

4. SISTEMA DE APRENDIZAJE "VIA"

Con este manual, se pretende que el técnico en emergencias adquiera un nuevo sistema de aprendizaje, en el que de forma ordenada asistirá al paciente nada 1nás su abordaje, para proceder de forma sistematizada. El método VIA consiste en 3 pasos ordenados y sucesivos: - Valoración de los síntomas y signos que presenta el paciente, recién abordado por el técnico en emergencias. Debido a que muchas veces se desconoce el mecanismo causal de una situación física del padente, manifestada por unos signos y síntomas, el técni co asistirá al mismo en base al cuadro que presente en ese instante. Según el momento durante el cual se realice esta val oración, puede ser primaria, en el que el paciente será valorado siguiendo el ABCDE, donde A es vía aérea, B ventilación, C circulación y D focalidad neurológica, y E exposición, y una valoración secundaria (una vez superada la primaria), con el paciente en un lugar más protegido, volverá a ser valorado por partes del cuerpo, siguiendo el orden cráneo-caudal. Aún así, siempre será necesaria una reevaluación periódica durante el tiempo que dure el traslado. - Interpretación de los signos y síntomas manifestados por el paciente y que son, a veces, la única transmisión de información del paciente al

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técnico, de manera, que este puede intuir o pensar en algún tipo de causa. El téa1ico nunca diagnosticará. Lo único que podrá hacer es in terpretar lo que está viendo en base a su habili dad, su fo rmación y su experiencia, y considerará la posibilidad de que esos signos y síntomas responden a w1a serie de causas o mecanismos. La interpretación idónea de la situación será el resultado de una correcta valoración. - Aplicación. Por último, el técnico, tendrá que actuar por sí mismo, o ayudando al facultativo mediante medidas que permitan una mejoría de la situación del paciente, y que sean inocuas para el paciente durante el traslado. Estas medidas, no dejan de ser un abordaje básico del herido, pero que no han surgido de la improvisación sino de la interpretación del técnico de los signos y síntomas con Jos que se ha encontrado durante la valoración del mismo. Si durante la aplicación de las medidas, el paciente no sufre mejoría sino todo lo contrario, deberán ser retiradas, con la misma capacidad de decisión por las que se le hieron impuestas. Por otro lado, y dado que los signos, y sobre todo los síntomas, dependen en gran medida de cada paciente, no todas las aplicaciones deberán estar estandarizadas, sino que se ajustarán a las necesidades de cada individuo, y para ello tendrá que discernir el técnico, sobre cuáles son las de su paciente. Del mismo modo, las mismas medidas que pueden servir para un asma, lo serán útiles para cualquier insuficiencia respiratoria aguda, etc., lo que permilc solapar las medidas aplicadas por la lógica y la similitud del cuadro, no necesitando, h aberlas tomado porque estén escritas en algún sitio. La finalidad de este manual, es que el técnico, que tiene unas nociones básicas de medicina, sepa cómo debe actuar cuando se encuentre al paciente y según las circunstancias en las que se lo encuentre. Podrá valorar lo que ve sin utilizar más que instrumentos básicos imprescindibles: monitor, esfingomanómetro, pulsioximctría y/ o gl ucorneter opcional, y una vez valorado, actuar en consecuencia de la información proporcionada, teniendo a veces que decidir el llamar a w1a UVl móvil, debido a que el paciente está demasiado g rave para poder asumirlo de manera no invasiva, o necesita algún procedimien to específico (sueroterapia, intubación, etc.).

El técnico nunca diagnosticará. La interpretación idónea de situación será el resultado de una correcta valoración. ¡¡¡¡¡IN TERPRETAR NO ES LO MISMO QUE DIAGNOSTICAR!!!

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN Sl"fUAClONES.DE EMERGENCIA .. ~ ~:::-":----

El método de aprendizaje VIA consiste en, según el orden de llegada, ir valorando los signos y síntomas que presenta el paciente (valoración del órgano y de la función), para a continuación interpretarlos, como que han sido ocasionados por algún tipo de causa, y por último aplicar el remedio correspondiente.

Es decir, el métod o de aprendizaje VIA consiste en, según el orden de llegada, ir valorando los signos y síntomas que presenta el paciente (valoración del órgano y de la función), para a continuación interpretarlos, como que han sido ocasionados por algún tipo d e causa, y por ú ltimo aplicar el remedio correspondiente.

5. APOYO AL SOPORTE VITAL AVANZADO

5.1. Q ué es Conjunto de habilidades que permiten a la persona que lo realiza: - Ayudar mediante preparación logística de material, medicación, etc. al personal facultativo que está realizando un soporte vital avanzado, debido a que el paciente se encuentra en situación crítica. Manejar de manera somera una situación de gravedad, valorando los recursos necesarios (personal/ m aterial), de manera que es capaz de hasta afrontarla que llegue el personal facultativo y/ o re.fuerzos. De aquí se deduce, que el apoyo al SV A pernüte d iferenciarle al TES cuándo puede afrontar una situación él sólo y cuándo tiene que pedir ayuda. Manejar al paciente que precisa

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No se debe improvisar en el Soporte Vital Avanzado, teniendo un entrenamiento constante en la materia, así como una disciplina en las pautas de actuación.

asistencia de la manera más inocua, de manera que no sólo no p t·ogrcsen sus lesiones o situación crítica, sino que mejore durante el traslado. Aplicar una serie de medidas que permite la mejoría del paciente.

Asegurar el traslado del paciente en las mejores condiciones posibles. Debido a que puede que se traten de situaciones extremas, en la que e l facu lta tivo necesitará todo tipo de ayuda, o bien, no se encuentra presen te, habrá que actuar hasta que él llegue o el paciente sea trasladado al hospital, para ello no se debe improvisar en el Soporte Vital Avanzado, teniendo un entrenamiento constante en la materia, así como una disciplina en las pautas de actuación.

5.2. Objetivos 1. Cu mplir con los pilares de toda asistencia: lo más rápida, lo más eficaz y de la mejor manera, para lograr la mejor asistencia cuanti 1cuali tativa del paciente. 2. Evita r cualquier intervención nociva hacia el paciente. 3. Ayudar, nunca interferir, en las decisiones del personal facultativo, así como en su actuación. 4. Discernjr la gestión de recursos correspondientes in situ, valorando y activando un recurso avanzado, en caso de que sea necesario, aplicando las medidas necesarias pru·a el beneficio del paciente mientras este Llega. 5. Apoyar en la logística de toda asistencia, de manera que le permita al persona l facultativo liberarle de determinadas aplicaciones, para poder enca rgarse de otras más avanzadas.

ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIÓI:;fES'DE EMERGENCIA ..r ·-"'----.-:

RESUMEN la asisten~ia a u.na pers?na que lo requiera nunca debe .s,er~ un proceso 1mprov1sado smo el resultado de una actuacton - "sistematizada y aprendida. El técnico en emergencias es el protagonista en la asistencia a un enfermo cuando no existe un recurso más avanzado, por lo que se le otorga la responsabilidad de discernir los recursos necesarios que han de ser activados.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA l.

2. 3.

Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos (ATLS). Manual del curso. 7• ed. USA. Fano Maroto C, Sánchez Isla JR, Zarandona Velasco F. Técnicos en Emergendas Sanitaüas. 1• ed. Madrid: Arán Ediciones; 2006. Rodríguez Torrealba VJM. Técnico en emergencias túvel básico y ava nzado. Ma nual del alumno. Revisión 2008.

ASISTENCIA PRIMARIA A Caravaca Ca bal lero

Lo que encontrará en este capitulo: Introducción Valoración primaria: VIA 19 • Valoración-interpretación· aplicación primaria A: vía aérea 8: ventilación C: circuladón D: valoración neurológica E: exposición

ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN. SITUACIONES DE • ..>" .... -:lo"

1. INTRODUCCIÓN

La valoración inicial en un paciente es la interpretación de su estado recién abordado este y es fundamental para hacerse una idea del estado general. La valoración inicial de un paciente tiene cuatro pasos llamados ABCD, que corresponden a vía aérea, ventilación, circulación y estado neurológico, y no se puede pasar a resolver el siguiente si no lo hemos hecho con el anterior. El ABCD de la valoración inicial, ha de ser resuelto de manera provisional hasta la valoración secundaria.

2. VALORACIÓN PRIMARIA: VIA 19 • VALORACIÓN-INTERPRETACIÓN-APLICACIÓN PRIMARIA

Ha de ser una evaluación rápida, con m1 comienzo imnediato de la reanimación, si se precisa y un traslado sin demora a un centro sanitario. Se precisa una priorización rápida de las lesiones con riesgo vital. La valoración primaria comienza con una visión general del aparato respiratorio (A, B) y circulatorio (C), así como el estado neurológico (D) y las circunstancias del escenario (E). Cuando el témico aborda al paciente, simplemente con un examen general, puede comprobar si existe riesgo para la supervivencia o no. Si el paciente está consciente o no, si tiene la vía aérea permeable y respira correctamente de manera que puede hablar sin problemas, o si tienen una perfusión cerebral disminuida, que le hace tener una disminución del nivel de conciencia. Este examen general previo ya orienta al técnico, con respecto a la prioridad con la que hay que tratar a ese paciente, o si es necesario tener que activar más recursos o no. Esta valoración primaria debe ser rápida, ya que un retraso a la hora de solicitar recursos, supone un retraso en su asistencia en un centro especializado.

La valoración primaria comienza con una visión general üel aparate: - "Respiratorio (A, B). - Circulatorio (C). - Neurológico (D). - Las circunstancias del eseenario (E).

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asistencia primaria

3. A: VÍA AÉREA - Estabilización de la CV en caso de trauma. En caso de que no tenga el paciente ventilaciones espontáneas, ni pueda hablar para demostrar la permeabilidad, habrá que comprobar que la vía aérea está permeable (abierta y sin obstáculos). Esto se realiza mediante insuflaciones de rescate, que pueden ser aplicadas mediante bolsa autoinflable o el boca a boca. - En el caso en el que esté comprometida, se procederá a su apertura, previa eliminación de cuerpos extra.i'i.os. - Según si el paciente está consciente o inconsciente, o exista o no riesgo de lesión medular a nivel cervical o haya habido un antecedente traumático, se procederá de diferentes maneras que se explican a continuación. - Si se dispone de material, el técnico colocará una cánula orofaríngea. - Todo ello, habrá de estar acompañado de inmovilización de la columna cervical en caso de que existe una mínima sospecha de que ha habido afectación de la misma por un agente causal traumático. Para ello, se mantiene el cuello del paciente en posición neutra, durante la aperttu·a de la vía aérea y durante la administración de la ventilación. • En un principio se hará con las manos, pero se le colocará un collarín cervicaJ tipo rígido o Philadelplúa con 4 puntos de apoyo y apertura delante para su posterior traslado. • A veces, es necesario el acompañamiento de otro ayudante durante la ventil.ación y maniobras de apertura de la vía aérea, que será el que se dedique única y exclusivamente al control cervical. En caso, de que tras intentar la apertuta de la vía aérea, esta siga estando obstruida, se procederá al protocolo de RCP-OVAGE que se describirá más adelante.

3. 1. Apertura de la vía aérea

3. J. J. Apertura de la vía aérea superior de forma manual 3.1 . 1 .1. Paciente inconsciente sin sospecha de trauma cervical

- Adulto (Figura 3.1 ): maniobra frente-mentón (hiperextensión de cabeza y cuello).

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUA~[9!!~~MERGEf'{~i~

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- Niños (Figura 3.2): -----~~---elevación de las escápulas (lactantes); hiperextensión (en menor medida que los adultos, por su tráquea horizontalizada). Si después de nuestras comprobaciones el paciente está inconsciente, pero respira, le pondremos en posición lateral de seguridad (PLS), según la siguiente secuencia: - Arrodillarse al lado d e la. víctin1a Y ase- Figura 3. L Flexoextensión sin sospecha de trauma cervical. gu.rarse de que ambas piernas están extendidas. El brazo de la víctima más próximo al rescatador ponerlo en ángulo recto al cuerpo de la víctima y con la palma de la mano hacia arriba. - Traer el brazo más alejado de la víctima cruzando su tórax apoyando el dorso Figura 3 .2. Elevación de los escápulas en lactantes. de la mano en su mejilla, con la otra mano coger la pierna más alejada por encima de la rodilla y levantarla apoyando el pie en el suelo. /

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Si el Haciente está inconsciente, pero respira, posición lateral de seguridad (PLS1.

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1~ ponclre~nos ~n

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- Manteniendo la mano apoyada en la mejilla, tirar de la pierna más alejada, haciendo rodar a la víctima sobre su costado. - Ajustar la pierna de modo que tanto la cadera como la rodilla queden en ángulo recto. Si es necesario ajustar la mano bajo su mejilla para mantener su cabeza inclinada y la vía aérea abierta (Figura 3.3).

asistencia primaria

Figura 3.3. Posición lateral d
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3.1.1.2. Paciente inconsciente con sospecha de trauma cervical - Adulto! tracción maxilar,

sin hiperextensión del cuello, elevación del maxilar in ferior, bien cogiéndolo con pinza dáctil, o elevando ramas maxilares. • Triple maniobra: el téauco se sjtúa en la parte posterior de la cabeza del paciente y lo aborda, de manera que con sus dos últimos dedos de cada mano eleva los Figura 3 .4 . Triple maniobra. ángulos mandibulares, al tiempo que con los pulgares e índices, separa los labios para abrir la boca (Figura 3.4). - Nitios: elevación de la mandíbula inferior con la pinza de los dedos pulgar e índice de LUla mano.

3. J.2. Apertura de vía aérea instrumenta/izada En situaciones de insuficiencia ventilatoria severa y 1o apnea, es preciso utilizar, en la Asistencia Primaria, dispositivos que permitan la apertura de la

ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONESIDE EMERGENCIA ' -,... ~,

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En situaciones de insuficiencia ventilatoria severa y 1o apnea, es preciso utilizar, en la Asistencia Primaria, dispositivos que permitan la apertura de la vía aérea.

vía aérea, entre los cuales los más frecuentes son: la cánula orofaríngea y en su defecto, y en ausencia de secreciones, mascarilla laríngea. Para pasar posteriormente a los que de una manera más definitiva, nos asegurarán no sólo una vía aérea permeable, sino además, nos permitirá un aislamiento de la misma, y una correcta ventilación. Entre estos, nos encontramos con una serie de clasificaciones en l.a literatura según si su incursión es supra o infra glótica, denominándoles: - lnfraglóticos: intubación orotl·aqueal. - Supraglóticos: mascarilla laríngea, fastrach, comb.ilube, tubo laríngeo. La obstrucción de la vía aérea superior por cuerpos extraños puede ser causa de PCR. Además, durante las maniobras de RCP La cavidad aérea superior se llena de contenido gástrico, sangre, moco, etc., que conlleva un aumento de resistencia a la ventilación y la posibilid ad de broncoaspiración. En el SVB se usan técnicas no instrumentales como el barrido digital, para pern"'.eabilizar la vía aérea, pero aquí disponemos de material para hacerlo.

3.1.2.1. Cánulas orofaríngeas

- También llamadas "Cánulas de Guedel o Tubo de Mayou . - Por su forma anatómica evitan, una vez colocadas, que la lengua caiga hacía atrás y obstruya la vía aérea. - A h·avés de ellas se pueden introducir sondas de aspiración y se puede ventilar al paciente. - Existen 5 tamai'íos para adultos y es necesaria una selección cuidadosa del tamaño adecuado para evitar complicaciones (Figura 3.5). - Es importante una técnica correcta de colocación. Una selección inadecuada o mala técnica pued en provocar: - Si la cáJ1ula es demasiado larga, irritación o lesión local, facilitando la aparición de laringoespasmo o edema de glotis. - Una cánula corta puede contribuir a la obstrucción de la vía aérea. - Una colocación incorrecta puede empujar la lengua hacia atrás y provocar obstrucción.

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asistencia primaria

Figura 3.5 . Cánulas de Guedel.

Hay que tener en cuenta que su colocación en pacientes conscientes puede producir reflejo nauseoso, vómitos y broncoaspiración, por lo que está contraindicado en ellos. Para seleccionar el tamafto elegiremos una cánula de longitud similar a la distancia entre la comisura bucal y el inicio del pabellón auricular. La técnica de inserción consiste en lo siguiente: Manteniendo la ruper-extensión de la cabeza, se introduce en la boca con la concavidad hacia el paladar. - Se desliza por el paladar hasta introducirla prácticamente hasta la mitad del mismo (hasta el paladar blando). - Mientras se gira 180°, se continúa avanzando suavemente hacia la faringe hasta hacer tope con los dientes. Esta técnica permite situarla correctamente hacia abajo y separando la lengua. Estas cánulas posibilitan abandonar la tracción mandibular, pero no la extensión del cuello. Deben ser utilizadas en toda persona inconsciente si no está intubada y se conoce la técnica.

3.1.2.2. Cánulas nasofaríngeas Son dispositivos de goma o pláslico semirrígidos, huecos y alargados, que se introducen por vía nasal. Es mejor tolerado que la orofarmgea en pacientes con reflejos de protección conservados. Se pueden usar en situaciones en las que no se puedan abrir la boca del paciente (!rauma fatial, trismus).

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Fuera de las circunstancias anteriores, es menos eficaz que la cánula de Guedell, por tener: • Una luz de menor calibre. • Alta incidencia de sangrado nasal. • Mayor tendencia a obstruirse por moco, secreciones, sangre o cuerpos extraños. El tamaño se selecciona midiendo la longitud entre la punta de la nariz y el pabellón auditivo externo. En la técnica de inserción hay que: - Lubricar suficientemente la cánula. - Deslizar suavemente la cánula por uno de los orificios nasales hasta que haga tope, alcanzando hipofaringe. En el paciente con respiración espontánea conservada, se oirá el ruido del aire al pasar a su través. Una selección o técnica inadecuada puede facilitar la aparición de complicaciones: - Rotura de cornetes y hemorragia nasal. - Edema de glotis. - Laringoespasmo. - Regurgitación por progresión excesiva o progresión hacia el esófago, dificultando la apertura de la vía aérea.

3.2. Extracción de cuerpos extraños y aspiración

3.2.1. Aspiradores y Sondas - Los sistemas de aspiración (Figura 3.6) cuentan con: • Una fuente de vacío. • Un frasco contenedor. • Un sistema de conexión a la sonda de aspiración. - Pueden ser: • Fijos como los conectados al sistema de vacío del hospital • Portátiles que funcionan mediante conexión a línea eléctrica o a baterías. - El equipo debe alcanzar una presión máxima con el tubo ocluido de 300 mrnl-Ig y un flujo máximo con el tubo abierto de 30 litros por minuto. - La aspiración se realiza mediante sondas estériles que se conectan al aspirador. - Se inb·oducen a través de la boca, de la nariz, o por el interior de los tubos de apertura de vía aérea.

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asistencia primaria

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En la técnica de aspiración hay que mantener la sonda pinzada (o abierta scgün modelos) para que no ::;e ejerza succión mientras la introducimos. Una ve7 alcanzado el lugar deseado, se procede a aspirar, despinzando u ocluyendo, según el caso. - Los tiempos de succión traqueal deben ser breves, de 5 a 1O segundos, para evitar complicaciones como h ipoxemia, bradicardia, etc.

Figura 3.6. Aspirador.

3.2.2. Pinzas ele Magill Son pinzas que por su especial diseiio, articulada en curva y con exlTemos romos en forma de anillo, permite su introducción por la boca del paciente, manten iendo en todo momento la visión directa de su extremo. Por ello, es ideal para 1~ localización y extracción de cuerpos extralios, la manipulación del h.1bo endotraqueal, etc.

3.3. Obstrucción de la vía aérea superior (OVACE) La principal causa de obstn1cción de Ja vía aérea superior es la relajación de la lengua, con descanso de la base sobre la faringe con el paciente en decúbito supino. Otras causas son cuerpos extraños, espasmo y edema, etc. Esto impide el paso del aire a los pu lmones, impidiendo la ventilación y correcto intercambio gaseoso. La obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño es una causa, poco común, pero tratable, de muerte accidental. Según un estudio, en Reino Unido, cada año, 16.000 personas (adultas o niños) reciben tratamiento en su servicio de urgencias por estas causas. La causa mas común de alragantamiento en adultos es la obstrucción debida a comida, tal como el pescado, carne o pollo. En niños y lactantes, la

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES'DE EMERGENCIA ..y.: ~--;~

La principal causa de obstrucción de la vía aérea superior es la relajación de la lengua, con descanso de ]a base sobre la faringe con el paciente en decúbito supino.

mayoría de los episodios de atragantamiento ocurren durante Ja comida, y el resto con elementos no alimenticios, tales como monedas y juguetes (Figura 3.7). Las muertes por atragantamjento son raras en lactantes y en niños. Únicamente hay descritos 24 casos de fallecimiento en 1986 y 1995 de lactantes en tales circunstancias.

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Comprobar gravedad

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Tos inefectiva

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Tos efectiva

¡ Inconsciente Abrir vía aérea 5 ventilaciones Iniciar RCP

Consciente 5 golpes espalda 5 compresiones (tórax en niños < 1) (abdominales en niños> 1)

Animar a toser Continuar vigilando deterioro a tos

inefectiva

o cese de la obstrucción

Figura 3 .7 . OVACE pediátrica.

3.3.1. Reconocimiento de la OVACE Puesto que el reconocimiento de la OVACE (Obstrucción de Vía Aérea por Cuerpo Extraño) es la clave de un resultado satisfactorio, es importante no confundir esta emergencia con una disnea, el ataque cardiaco, las convulsiones u otras condiciones que puedan causar distrés respiratorio, cianosis o pérdida de consciencia. Los cuerpos extraños pueden causar obstrucción de vías aéreas, tanto leve, como grave (Tabla 3.1).

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asistencia primaria

TABLA 3.1 RECONOCIMIENTO DE LA OVACE Signo

Obstrucción Leve

Obstrucción Grave

¿Se está atragantando?

"Sf!! •

No puede hablar

Otros signos

Puede hablar, toser, respirar

No puede respirar, hay sibiliancias, intenta toser y no puede. Inconsciente

3.3.2. Secuencia ante afragantamienfo en adulto Esta secuencia también es aplicable por encima de un año. 1. Si la víctima muestra signos leves de obstrucción de la vía aérea: animar a la víctima a continuar tosiendo y no hacer nada más 2. Si la víctima muestra signos graves de obstrucción de la vía aérea y está consciente: - Aplicar cinco pa lmadas en la espa lda como sigue: • Colóquese a liado y ligeramente detrás de la víctima. • Sujétcle el pecho con una mano y recline a la víctima hacia delante, de modo que cuando el cuerpo extraño se mueva, salga fuera de la boca en lugar de bajar aún más por la vía aérea. • Aplique hasta cinco palmadas fuertes entre los omóplatos con el talón de la otra mano. - Compruebe si cada palmada en la espalda ha sido capaz de aliviar la obstrucción. El propósito es liberar la obstrucción con cada palmada en Jugar de necesariamente dar las cinco palmadas. - Si las cinco palmadas en la espalda fallan en aliviar la obstrucción de la vía, aplique hasta cinco compresiones abdominales como sigue: • Sitúese de pie detrás de la víctima y ponga ambos brazos alrededor de la parte superior de su abdomen. • Incline hacia delante a la victima. • Cierre su puño y colóquelo entre el ombligo y la pw1ta del esternón del paciente. • Coja esta mano cerrada con la otra y empuje enérgicamente hacia adentro y hacia arriba. • Repita hasta cinco veces. - Si la obstrucción no se libera, continúe alternativamente con cinco golpes con las palmas, seguidas de cinco compresiones abdomina les.

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El personal sanitario, entrenado y experimentado en sentir el pulso de la carótida debería iniciar las compresiones torácicas, incluso si el pulso está presente en el atragantél,:do incoRSCiente.

3. Si la víctima en cualquier momento queda inconsciente: - Lleve a la víctima con cuidado hasta el suelo. - Active inmediatamente al servicio de emergencia médica. - Comience la RCP (desde las compresiones torácicas, en la secuencia de SVB para el adulto). El personal sanitario, entrenado y experimentado en sentir el pulso de la carótida debería iniciar las compresiones torácicas, incluso si el pulso está presente en el atragantado inconsciente.

3.3.3. Obstrucción leve por cuerpo extraño La tos genera presiones elevadas en la vía aérea de forma sostenida y puede expulsar el cuerpo extraño. El tratamiento agresivo con palmadas en la espalda, compresiones abdominales y compresiones torácicas, podría causar graves complicaciones y puede empeorar la obstrucción de la vía aérea. Debería reservarse para víctimas que muestren signos de obstrucción grave de la vía aérea. Las víctimas con obstrucción leve de la vía aérea deberían permanecer bajo observación continua hasta que mejoren, puesto que se puede desarrollar tma obstrucción grave deJa vía aérea .

3.3.4. Obstrucción grave por cuerpo extraño Los datos clínicos acerca de atragantamiento son principalmente retrospectivos y anecdóticos. Comunicaciones de casos aislados han mostrado la efectividad de las palmadas en la espalda, de las compresiones abdominales y de las compresiones torácicas, para adultos conscientes y niños mayores de un año con obstrucción completa de la vía aérea por cuerpo extraño. Aproximadamente el 50% de los episodios de obstrucción de la vía aérea no son liberados con una única técnica. La probabilidad de éxito aumenta cuando se combinan palmadas en la espaftda, y compresiones abdominales y torácicas.

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asistencia primaria

Un estudio randomizado en cadáveres y dos estudios prospectivos en voluntarios anestesiados mostraron que se alcaruaban presiones superiores en la vía aérea cuando se utilizaban compresiones torácicas, comparadas con compresiones abdominales. A los reanimadores debería cnscñárseles a comenzar la RCP si una víctima con obstrucción conocida o sospechada de la vía aérea por cuerpo extraño queda inconsciente. Durante In RCP, cada vez que la vía aérea es abierta debe comprobarse la boca de la víctima rápidamente, buscando cualquier cuerpo extraño que pueda haber sido parcialmente expulsado. La incidencia de atragantamiento no sospechado como causa de inconsciencia o parada cardiaca es baja; por tanto durante la RCP no es necesaria la comprobación de la boca buscando cuerpos extraños de forma ru linaria.

3.3.5 . El barrido digital No hay estudios que hayan evaluado el uso rutinario del barrido digital para limpiar la vía aérea, en ausencia de una obstrucción visible, en cambio han sido estudiados cuatro casos de dai'los a la víctima y al reanimador. De modo que se evitará el barrido digital a ciegas y se retirnrá material sólido de la boca solamente si puede ser visto.

3.3.6. Cuidados posteriores Tras haber tratado de forma efectiva una obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño, parle del material extraí'io podría permanecer en el tracto respiratorio superior o inferior y causar complicaciones más tarde. Los pacientes con tos persistente, dificultad para tragar, o sensación de un cuerpo extraño todavía en su garganta, deberían consultar con un médico. Las compresiones abdominales pueden causar daños internos graveb, y todas Las víctimas tratadas con compresiones deberían ser examinadas de posibles lesiones, por w1 médico.

4. B: VENTILACIÓN

La ventilación es el proceso mediante el cual el aire rico en oxígeno entra en los pulmones a través del aparato respiratorio y es eliminado del mismo cargado de anhfdrido carbónico, resultado del intercambio gaseoso nlvéolo-

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arterial. Esta ventilación es un proceso fisiológico regulado por el centro respiratorio, ubicado en el tronco cerebral. Existen situaciones en las que dicho proceso queda abolido, en cuyo caso deberá ser introducido dicho aire de manera artificial mediante una ventilación con presión positiva. Dicha ventilación puede proceder directamente de la boca del rescatador (boca a boca) o de instrumentos especializados (bolsa autoinflable, bolsa de anestesia, ventilación mecánica, etc.). La diferencia entre la administración de oxígeno a flujo libre (mascarillas) y a ventilación a presión positiva, es que en el primer caso, el paciente debe respirar (ventilar) de manera espontánea para que el oxígeno pueda entrar en sus pulmones, en cambio, si no hubiera ventilación espontánea, habría que

introducir el aire a la fuerza mediante una ventilación a presión positiva (Ambú~}

En ambos casos, el aire procedente de los alvéolos sale por sí solo, sin necesidad de tener que aplicar algún lipo de mecanismo o fuerza para extraerlo.

4. 1. La ventilación artificial instrumentaliz:ada

Las técnicas de ventilación artificial en RCP Básica (boca-boca o bocanariz), cubren perfectan1ente su objeti_vo como soporte vital básico transitorio; no obstante, tienen Lma serie de problemas que las convierten en poco eficaces si la situación de parada respiratoria se prolonga: la concentración de oxígeno que suministramos es baja (16-18%) y el volumen minuto impredecible, pero generalmente insuficiente. Por ello se han desarrollado técnicas para suplir perfectamente la ventilación y oxigenación espontáneas, ya que el problema fundamental es la hipoxemia, este será el factor a corregir, para ello nos serviremos del siguiente material:

La diferencia entre Ja: administración de: oxígeno a; flujo libre (-mascaríllasr y a ventilación a presión positiva, "'~s que en el p:r;:imer caso, el paciente debe respirar (ventilar) de manera espontánea paF.a que el oxígeno pueda eutrar en sus pulmones, en cambio, si no nu:biéra ventilaci@n espontánea/ ha:bria que introducir el 'Clire ·la ftierza medíante una ventilación a presión positiva (Ai:Ubú®). En ambos cai?OS, el aire procedente d~J.,os alvéolos sale por sí solo, s.in necesidad de tener que aplícai:. algún tipo de mecal'üsmo Q fuerza Rara extraerl2.

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se intentará ad ministrar la mayor concentración posible, preferi blemente 100% y lo más precozmente posible en cualquier forma de ventilación que establezcamos. Las fuentes son: las tomas fijas centrales o las botellas portátiles. El oxígeno ideaJmente hay que administrarlo ca liente para evitar la contracción d e la m usculatura lisa y h Cm1ed o para evitar sequedad (Figura 3.8).

asistencia primaria

- Oxígeno:

- Bolsas de ve11filación cou va1vula

Figura 3.8. Ventilación con oxigeno.

y mascarilla (tipo Ambú ): también llamadas

resucitadores manuales, balones de reanimación o bolsas autohinchables. Son dispositivos manuales provistos de una válvula unidireccional que im pide la rcinhalación del aire exhalado por el paciente. Tienen w1a conexión universal para mascarilla o para tubo endotraqueal y otra para oxígeno. Son la base de la ventilación artificial en RCP Avaruada. Se fabrican de varios tamaños (para aduJtos con volumen de 1.500-2.000 ce, para neonatos aproximadamente de 250 ce y para lactantes y niños pequeños, un volumen de 500 ce). La forma de la mascarilla varía según sea para lactantes, gue será redonda, o para nii'\os y adultos que es triangular. La técnica de ventilación con bolsa con mascarilla entraña dificultad si no se está entrenado, recomendándose la utilización de dos personas, una fijando la mascarilla a la cara para evitar fugas y manteniendo la extensión de la cabeza, y la otra presionando la bolsa suavemente. Si previamente colocamos una cánula orofaríngca facilitamos la entrada de aire. La técnica de ventilación con una sola persona sería la siguien te:

El oxígeno idealmente hay que administrarlo caliente para evitar la contracción de la musculatura lisa y húmedo para evitar sequedad .

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES.DE!EMERGÉNCIA - -·~'-"~""'-....,.,~,..._~ -'e~~ 1

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• Paciente en decúbito supino y el reanimador por detrás de la cabeza. • Colocamos cánula orofaríngea. Conectamos a fuente de oxígeno a 15 litros. • Sellar la mascarilla a la cara del paciente englobando boca y nariz. Para ello situar el pulgar de la mano izquierda sobre la posición nasal y el índice en el mentón. • Mantener la extensión de la cabeza traccionando de la mandíbula hacia arriba y atrás con los dedos restantes de la misma mano. • Evitando fugas, ventilar adecuadamente con compresiones d el balón firmes y suaves, vigilando la eficacia de la técnica. - Bolsa reservorio: bolsa del mismo material del resucitador manual, que se coloca, interpuesta entre este y la fuente de oxígeno. Permite administrar una concentración de oxígeno cercana al lOO%.

4.2. VIA 1!! ventilación

Mediante la observación de la ventilación, se puede valorar, la cantidad y calidad d e la misma: - Si el paciente respira a un ritmo inferior al normal(< 12 en el adulto), o lo hace de manera superficial (elevando poco el tórax), es posible que nos encontremos con una bradipnea, cuya principal consecuencia será la hipoperfusión tisular. El técnico tendrá que compensar la falta de toma de oxígeno, introduciendo, mediante mascarillas, oxígeno suplementario, hasta que los valores de pulsioximebia asciendan por encima de 85%, así como que desaparezca la cianosis y mejore la situación general del paciente. Es un criterio de gravedad, cuyo paso siguiente habría que considerar que fuese la Parada Respiratoria, por lo que cuando nos encontramos con una bradipnea, acompai1ada de otros signos y síntornas concomitantes (malestar general, dolor torácico perfil isquémico, coma, etc.), hay que actuar inmediatamente, aportando oxígeno suplementario y llamando a una UVI para impedir que progrese a una apnea definitiva. - Si el paciente presenta una respiración rápida (taquipnea > 20) con movimientos respiratorios acortados y acompañado de cianosjs, u otros signos

Mediante la observación de la ventiladón1 se puede valorar, lá cantidad y calidad de la misma.

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asistencia primaria

Parada respiratoria se denomina a todo tipo de bradipnea o ventilación extremadamente baja en cantidad y calidad(< 6 1minuto), así como a la nuJa respiración espontánea por parte del paciente.

que delaten hipoxia celular, el paciente está sufriendo una Insuficiencia Respiratoria i\guda, que puede deberse a una alteración en algunos de los tramos de la vía respiratoria, como disminución del diámetro del árbol lraqueobronquial, ocupación del espacio alveolar por contenido diferente al aire (líquido, sangre, agua, etc.), o incluso en el intercambio arterial tisular, donde las células demandan u_na cantidad de oxígeno a la sangre, que esta es incapaz de proporcionar debido a encontrarse en un estado de shock, o porque la hemoglobina, que normalmente transport<1 oxígeno, ha sido ocupada por otras sustancias (monóxido de carbono). Normalmente esta laquipnca denota la fase temprana de una insuficiencia respiratoria y 1o estado de shock, cuyo resultado será una bradipnea posterior, debido entre otras cosas, al agotamiento de los músculos respiratorios. El paciente compensa el poco volumen de aire que entra en cada ciclo respiratorio (ventilación superficial), aumentando el número de respiraciones por minuto. Esto a veces es debido a 1a existencia de dolor de características plellliticas, etc., que corta la respiración profunda, quedándose limitada a volúmenes minutos bajos. - Cuando se omite lLI1 ciclo respiratorio se llama apnea y pueden encontrarse en fon'na de pausas entre ciclos respiratorios normales, (pausat. de apnea en pacientes que tienen síndromes de apnea obstructiva del suerio, niños con el centro respiratorio inmaduro, lesionados medulares a nivel cervical, etc.), o puede ser una apnea definitiva que es sinónimo a parada respiratoria y que conllevaría a w1a ventilación a presión positiva inmediata, para evitar que desemboque en una parada cardiorrespiratoria.

4.2. J. Parado respiratorio Se denomina a todo tipo de bradipnea o ventilación extremadamente baja en cantidad y calidad (< 6 1minuto), así como a la nula respiración espontánea por parte del paciente. Puede ser por obstrucción de la vía aérea o con vfa aérea permeable. Cuando dura más de 5 minutos puede conllevar a una parada cardiorrespiratoria (Tabla 3.2).

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TABLA 3.2 VIA: VENTILACIÓN Valoración

Interpretación

Paciente inconsciente Cianosis, no respira y no OVACE (por relajación ventila a insuflaciones lengua, secreciones, dadas (no expansión torax) trauma, cuerpo extraño, Paciente consciente edema, etc.) (mano en cuello, no tos, cianosis, no habla, etc.) Paciente inconsciente, cianosis, no respira espontáneamente expansión torax a ventilar

Parada respiratoria (vía aérea permeable). Drogas, trauma, lesión cerebral del centro respiratori o, causa cardiológica

Aplicación

Apertura vía aérea y maniobra OVACE según protocolo

Ventilación con bolsa autoinflable, monitorización. Llamar a UVI

Ante toda parada respiratoria, habrá que aplicar una ventilación a pres ión positiva, bien sea con la boca o con un mecanismo de bolsa autoinflable (Figura 3.9), de manera que, al restaurar el intercambio gaseoso alvéolo-arterial de oxígeno, se estimule de nuevo la respiración espontánea y se evite el que progrese a una parada cardiorrespi ratoria.

4.2.2. Neumotórax En este caso será la compresión del parénquima pulmonar, la que actúe como taponamiento cardiaco, produciendo, igual gue en el derrame pleu ral, signos de insuficiencia cardiaca congestiva: derecha (IY) e izquierda (disnea). El neu motórax, puede ser: - Simple: existe aire en. el espacio pleural, pero no aumenta con cada ventila. ción, permaneciendo el paciente con una insuficiencia respiratoria estable. - A tensión: el aire entra con cada ventilación, no pudiendo salir o m uy poco, lo que permite una dilatación continua del espacio pleural, en detrimento del pulmón sano y del corazón, que ambos son comprimidos. En este caso, habrá que valorar la estabilidad del paciente, que de ser progresivamente grave (IY del lado sospechado, desviación de la .

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asistencia primaria

tráquea, ventilación asimétrica de ambos hemotó rax, etc.) habrá que ser avisada una UV I inmediatamente para su posterior drenaje. Dado que se trata de una auténtica emergencia respiratoria, donde se encuentra comprometido la ventilación, no deberíamos pasar a tratar nada referente a la circulación, hasta que este neumotó- Figura 3_9_ Ventilación con bolsa autolnflable. rax sea resuelto. Ademá:;, existe una alta probabilidad de que progrese a una Parada Respiratoria, por lo que es de vital importancia que el técnico esté adiestrado a realizar una descompresión de neumotórax a tensión urgente.

5. C: CIRCULACIÓN En la valoración inicial del estado circulatorio (Tabla 3.3) de un paciente sólo se presta atención a los siguientes parámetros: - Pulso: • Si el paciente NO presenta pulso se procede a maniobras de RCP (ver más adelante en el tema Resucitación Cardiopulmonar). • Si el paciente Sf tiene pulso, se valorará su FC (taquicardia / bradicardia) y su Ritmo (taquiarrib11ia /bradiarritm ia). Otros signos que nos traducen el estado hemodinámico del paciente serán: • Perfusión: normal / bajo gasto: palidez, frialdad, sudoración, etc. • Relleno capilar: - < 1 segundo - nom1al. - : 3 segundos = shock.

Todo paciente inconsciente debe ser valorado por personal

facultativo.

SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES DE EMERGENCIA ' ' ";:-.·,·,r.~..JN.~~-~:r-::5~~

Valoración

Interpretación

Aplicación

Postura antishock

Palidez piel, frialdad +

(TA) = - Radial < 90 = hipotensión (hipovolemia, etc.} - Femoral < 60 (shock)

RC > 2 segs

Carotídeo<30 {shock/PCR)

RCP

Pulso débil o imperceptible+

Postura antishock + oxígeno

• Tensión arterial aproximada mediante pulso dáctil en arteria central: - Radial= TAS > 90. - Femoral = T AS > 60. - Carotídeo = T AS > 30. Sólo a partir de la Valoración Secundaria se ahond ará en el motivo de las alteraciones de estos parámetros, poniendo medidas terapéuticas. Ante cualquier inestabili.dad hemodinámica1 presente ya desde la valoración inicial/ las primeras medidas a tomar son: oxígeno y reposición de líquidos. Todo paciente con taquipnea o aumento de la Frecuencia Respiratoria, sin una causa evidente de iJ1su6ciencia respiratoria1 es un signo de inestabilidad hemodinámica/ mientras no se demuestre lo contrario. Si el estado circulatorio ha quedado comprometido/ bien por una salida masiva de sangre al exterior1 o porque es el corazón (la bomba) la que está fallando, o el paciente está en estado de shock1 con evidentes signos de inestabilidad hemodinámica/ el técnico deb-e rá buscar la posible causa y esperar a que el paciente sea atendido por una UVI1 administrándole oxígeno mediante mascarilla, ya que de esta manera, está incrementando el transporte de oxígeno a los hematíes, aunque hayan disminuido el número de estos. - Pulso: e! técnico puede valorar la presencia, calidad y regularidad del pulso/ estimando así la FC (taquicardia, bradicardia o un ritmo irregu-

Todo paciente con inestabilidad hemodinámica debe ser valo:t;ado por personal facultativo.

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asistencia primaria

Ante cualquier inestabilidad hcmodináoúca presente ya desde la valoración inicial, las primeras medidas a tomar son: oxígeno y reposición de Hquidos. Todo paciente con taquipnca o aumento de la Frecuencia Respiratoria, sin una causa evidente de insuficiencia respiratoria, es un signo de inestabilidad hemodinámica, mientras no se demuestre lo contrario.

lar), como laTA. Al palparlo, y está percibiendo con los dedos, la intensidad de la onda en la región arterial correspondientes, y que según de la que se LTate, se puede hacer una estimación de laTA sistóli ca: • Pulso radial (TAS > 90). • Pulso femoral (TAS > 60). • Pulso carolídeo (TAS > 30). En la valoración primaria, basta con captar el pulso y según la zona de la que se trate, se puede estimar una TA. Si el paciente 110 tiene pulso, se aplica protocolo de RCP (Ver en Capítulo 11). Existen muchos motivos para que el paciente presente una taquicardia (desde fases iniciales a l shock, a una arritmia, presencia de dolor, etc.), que se estudiará con más detenimiento en el tema de constantes vitales. A veces, es posible tomar una TA en la valoración primaria, aunque en principio se deja siempre para la valoración secundaria, con el paciente resguardado y cuyos valores serán seguramente más valorables. - Perfusión (piel): color y temperatura. Cuando la perfusión es adecuada, la coloración es sonrosada y la temperatura ca liente. Cuando existe una disminució n d e la vascularización en una zona, la piel se vuelve blanca y fría. En caso de pigmentació n de piel en gente de color, se valorarán las mu cosas y lechos ungueales. La cianosis, refleja hipoxemia celular. - Relleno Capilar: para ello, se presiona el lecho ungueal con la extremidad siempre por encima del nivel del corazón. Si el retorno vuelve en un tiempo superior a 2 segundos, indica que los lechos capilares no están recibiendo una vascularización adecuada. Siempre hay que valorarlo en el contexto de otros signos y síntomas, ya que es un factor no fidedigno en presencia de determinados factores, como frío ambiental, ingesta de fármacos vasoconslrictores, etc.

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES DE.EMERGENCIA •" -:.f."'t"
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Todo paciente facultativo.

6. D: VALORACIÓN NEUROLÓGICA

Lo primero que hay que valorar es si el paciente está: consciente o inconsciente, si. habla, el tamaño y simetría d e l.as pupilas, si reacciona al dolor, obedece órdenes sencillas, etc. Lo primero que debemos de valorar es el nivel de consciencia. Los técnicos están capacitados para valorar adecuadamente el nivel de consciencia de una víctima. La escala básica se llama A VDN y se corresponde con los principales signos de alteración d el nivel de consciencia (Figura 3.10).

ALERTA: La víctima, reacciona a estímulos verbales, lumínicos, ambientales, etc. VERBAL: La víctima aparentemente sólo reacciona a estímulos verbales, está estuporoso, como distraído, o somnoliento DOLOR: La víctima sólo reacciona ante los estímulos dolorosos que le aplican los TEM NO RESPUESTA: No se obtiene respuesta alguna por parte de la víctima

Figura 3.1 O.

Escala AVDN.

Si el paciente está inconsciente, pero respira, existe un alto riesgo de asfixia por la relajación de su lengua, por lo que le colocaremos una cánula orofarú1gea para la apertura de la vía aérea. En caso de que no dispusiéramos de ella y no hay sospecha d e trauma raguimedular en el paciente, le colocaremos en Posición Lateral de Seguridad.

V:aioración neurológica: lG primero qHe debemo~ nivel de consciencia.

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asistencia primaria

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7. E: EX POSICIÓN

Es fundamental saber qué es lo que ha pasado, o por lo menos intuirlo. Y esta información nos la darán las circunstancias que rodean al paciente. Por ejemplo, si un técnico aborda a 1.m paciente con una disminución de nivel de conciencia en vía pública y sin testigos, tendrá que buscar signos que le indiquen qué fu e previo, si el evento cerebral que le hizo caer o si en cambio se debe a un posible traumatismo la primera cau sa. Del mismo modo, se buscarán restos de sangre por todo el cuerpo o cualquier dato que nos pueda identificar cuál ha sido la posible causa del cuadro que presenta el paciente (ingesta de medicamentos, drogas, alcohol, etc.).

Si se quiere descubrir el cuerpo del paciente para terminar la valoración, habrá que resguardarlo de las condiciones atmosféricas agresivas, así como de la inh·omisión ajena de medios de prensa, espontáneos, etc., demorándola a ser posible, a la valoración secundaria, para poder hacerlo en un lugar resguardado y protegido.

RESUMEN En la valoración inicial de un paciente, se debe revisar la vía aérea, la ventilación, la circulación, el estado neurológico y la exposición de heridas y lesiones. Simplemente con esta valoración primaria, realizada a la llegada del paciente, permite de manera no instrumentalizada y de visu hacernos una idea del estado general del paciente. Esta valoración primaria permite la inmediata actuación para con el paciente, que según si se dispone de recursos será más o menos avanzada, pero en cualquier caso, dentro de su provisionalidad, es una pieza clave para el posterior pronóstico del paciente.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA l. 2.

Caravaca Caballero A. Manual d e primeros auxilios. Madrid: Arán Ediciones; 2009. Comité de Trauma del Colegio Americano de Ciruja11os. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos (ATLS). Manual del curso. 7" ed . USA .

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77

ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONESTfrEl EMERGENCIA j

3. 4. 5.

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Jover Navalón JM, López Espadas F, editores. Cirugía del paciente politraumatizado. Madrid: Arán Ediciones; 2001. Moreno Millán E, del Busto Prado f. Soporte vital básico. 2'' ed. Madrid: Arán Ediciones; 2000. N AEMT. The National Association Emergency Medica! Technicians y American College of Surgeons. PHTLS .Soporte Vit<)l Básico y Avanzado en el Trauma PrchospitaJario .. 6" ed. USA.

6.

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Rodríguez Torrealba VJM. RCP básica y DEA. Madrid: Arán Ediciones; 2008.

•ASISTENCIA SECUNDARIA A. Caravaca Cabal lero


1ntroducción Valoración por regiones del cuerpo Anamnesis

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONEÚ:>E EMERGENCI;.; . ' r-. . ·-'•1-~'l'\'l"...>rY''.;'<"~""'__.,. ,.

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1. INTRODUCCIÓN

En la asistencia primaria se identi ficaban las lesiones con riesgo vital inminente y se ü:ticiaba la reanimación antes de pasar a la secundaria. Por lo tanto, en la valoración secundaria, los problemas a los que nos enfrentamos serán por lo general más leves que l.os percibidos en la primaria o de resolución más demorable (Tabla 4.1). 1

TABLA 4.1 ASISTENCIA PRIMARIA Y SECUNDARIA AS~ STENC IA PRIMARIA: Valoración-interpretación-aplicación de:

A: Vía aérea ¿está permeable? B: Ventilación ¿respira? C: Circulación ¿tiene pulso? D: Neurológico ¿está consciente? E: Exposición = protección + información AS ISTENCIA SECUNDARIA: Valoracion-interpretación-aplicación de: Cabeza a pies y espalda (regiones anatómicas) SÍNDROMES VITALES: como resultado de la correlación de los hallazgos encontrados en la Asistencia Secundaria .

•

2. VALORACION POR REGIONES DEL CUERPO

La Asistencia Secundaria consiste en la valoración ordenada de regiones anatómicas de cabeza a pies y espalda para identificar posibles lesiones o problemas localizados. Posteriormente se procederá a l.a valoración general del organismo para correlacionar los hallazgos por regiones, encontrados en la Valoración Secundaria y cuyo conjunto puede constituir un Síndrome Vital (Tabla 4.2). 1

2.1. Cabeza - Inspección: veremos las lesiones aparentes (asimetría, hemorragias/ escalp, otorragia, hundimientos craneales/ etc.). - Valoración pupilas: anisocóricas, turgencia globo ocular, reflejos pupilares (a luz, etc.).

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asistencia secundaria

· Valoración (signos y síntomas)

Edema: párpados, cabeza y cuello (en esclavina) '

TABLA 4.2 VIA: CABEZA Interpretación (de las posibles causas)

Compresión vena cava superior/causa renal

Aplicación (de medidas)

Elevación tórax, oxígeno

Edema generalizado y con Reacción alérgica habones (angioneurótico)

Tranquilidad. 0 2 > 94% Valorar insuficiencia respiratoria grave para llamar UVI

Agitación/ disminución nivel conciencia

Hipoxemia cerebral

0 2 > 94%. Valorar CGS < 8 llamar UVI

Pupilas mióticas fijas

Opioidesjhemorragia protuberancia!

Si ABC comprometido o CGS < 8 UVI. Si trauma ce. 0 2 > 94%

Pupilas midriáticas poco o nada reactivas

Anoxia prolongada (¿PCR?} ;atropina;cocaína/ benzodiacepinas

Si ABC comprometido o CGS < 8 UVI. Si trauma ce. 0 2 > 94%

Otorragia

Fractura base cráneo

Inmovilización cervical, ABC, PLS sobre ese lado. Valorar CGS. Valorar UVI ,

Fractura huesos propios nariz

Trauma

Elevación cabecero ¿inmovilización cervical?

Aleteo nasal (niños)

Insuficiencia Respiratoria Aguda

0 2 > 94%. Elevación cabecero. Valorar UVI

Inestabilidad maxilar

Luxación. fractura mandíbula Inmovilización con pañuelo y elevación cabecero

Aliento (enólico)

Enolismo

ABC + PLS o elevación cabecero

CC: control cervical; PLS: posición lateral de seguridad. (Contínúa en la página siguiente)

ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES DE EMERGENCIA •.• -..::-:4

TABLA 4.2 (Continuación) VIA: CABEZA Valoración (signos y síntomas)

1nterpretación (de las posibles causas)


Disminución nivel Enolismo, hipoglucemia, conciencia (somnolencia, TCE, ictus, conmoción, ansiedad, otras orgánicas no obedece órdenes sencillas, agitación) (encefalopatía hepática, uremia, etc.)

ABC + PLS (si trauma inmovilización). 0 2 > 94%. Valorar CGS < 8 UVI

Pupilas anisocóricas

HT intracranealjtrauma/ tumor

ABC, 0 2 > 94%. UVI

Afasia: motora entiende pero no habla, o sensitiva habla pero no entiende

Lesión cerebral

Elevación cabecero

Scalp

TCE

Valorar gravedad. Capelina. Si extenso UVI. O, > 94%. CGS < 8 UVI

Ojos mapache

Fractura huesos base cráneo CC: control cervical; PLS: posición lateral de seguridad.

ABC + CC + 0 2 > 94%. CGS < 8 UVI

- Palpación: con cuidado del cuero cabelludo y cara, para valorar objetos clavados, hundimientos craneales y lesiones de partes blandas, desvia-

ciones, movilidades importantes, crepitación, etc. La Escala de Glasgow es un componente integral del asesoramiento del estado neurológico en los pacientes con trauma. Hace una aproximación objetiva del estado del nivel de conciencia. En 1970 el instituto nacional de salud de EE.UU., inició un estudio sobre la valoración del estado de conciencia de los pacientes con trauma. En 1974 se conoció la primera versión conocida como "INDEX COMA", que más ta rde evolucionó y se convütió en la Escala de Glasgow, buscando así un lenguaje común para determinar un examen neu rológico generaL Flnalmente Teasdale y Jennett introducen la escala de Glasgow en la práctica (Tabla 4.3). Se valora principalmente: 1. Apertura ocular. 2. Respuesta motora. 3. Respuesta verbal.

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TABLA 4.3 ESCALA COMA GLASGOW Apertura de ojos

Respuesta motora

Respuesta verbal

4 Espontáneamente

6 Cumple órdenes

5 Orientado

3 A la voz

5 localiza el dolor

4 Confuso

2 Al dolor

4 Solo retira

3 Palabras inapropiadas

1 No responde

3 Aexión anormal

2 Sonidos incomprensibles

2 Extensión anormal

1 No responde

1 No responde

Se determina finalmente con La escala de Glasgow la severidad del trauma craneoencefálico, utilizado universalmente como una aproximación de la gravedad del pacien te, pronóstico y seguimiento del mismo. Sin embargo, esta escala presenta limitaciones en pacientes con: - Intoxicación alcohólica o drogas. - Desórdenes psiqu iátricos. - Sedación. - Lesiones de la médula espinal.

2.2. Cuello (Tabla 4.4) - Inspección. Contusiones, cortes, defor.m idades. Tiraje, desviación trá1 quea, etc. - Palpación: crepitación, enfisema subcutáneo. Dolor en región cervical.

2.3. Tórax (Tabla 4.5) - Inspección: deformidades, movilidad paradójica, contusiones, erosiones, asimetría en la ventilación. Ventilación irregular, superficial, rápida, lenta, objetos clavados, etc., trauma abierto, sospedta de trawna cerrado por postura antiálgica (fracturas costales). A veces, la inspección no es del todo fidedigna y hay que posar las manos sobre el tórax de la víctima para confümar la ventilación correcta.

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES!DE EMERGENCIA , - .. ~

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TABLA 4.4 VIA: CUELLO Valoración (signos y síntomas)



Rigidez nuca

Contractura muscular/ meningitis (síntomas acompañantes de infección)

Si sospecha meningitis. Medidas protección, elevación cabecero 02 > 94%. CGS < 8 UVI

Ti raje

IRA (con/sin cianosis)

Elevación cabecero/ 02 > 94%. CGS < 8 UVI

Desplazamiento tráquea (valorar IY, enfisema subcutáneo)

Neumotórax (descartar a tensión)

A tensión: drenaje Simple: elevación cabecero (paciente sobre lado afecto) Analgesia VO 02 > 94%. CGS. UVI < 8 UVI

Enfisema subcutáneo (crepitación a palpación)

Enfisema por fractura, fisura aérea (síntomas acompañantes)

Elevación cabecero (si IRA). 0 2 > 94%. CGS < 8 UVI

IRA: insuficiencia respiratoria aguda.

- Palpación: desde clavfcula, pasando por los arcos costa les, esternón, etc. Aunque el técnico en emergencias no está adiestrado para auscultar con fonendoscopio, a veces, la ventilación va acompañada de una serie de ruidos que se escuchan a simple oído y nos denotan la situación del paciente. Dentro de estos sonidos, los más cara cterísticos, son : las sibilancias (típicas de los asmáticos y broncoespasmo), suelen es ta r acompañados de otros síngos y síntomas de insuficiencia respiratoria (tiraje, taquipnea, su doración, agitación del pacien le, etc.), roncus (lo que llamamos normalm ente puche rillo, y que suelen traducir abundante m ucosidad en el á rbol bronquia l). Hay veces, que no se oyen a simple oído, y le decimos al paciente que tosa, para valorar la presencia de los mismos o no; tos, que puede ser seca y cacofónica o productiva (con esputos). La tos persistente en niños, sin a ntecedentes de asma y con signos de compromiso respir atorio, nos hará sospechar siempre un objeto extraño en vía aérea. Existe un cuadro especialmente dramático y urgente, que es el del neumotórax a tensión y que hay que actuar inmediatamente si no se quiere

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La tos persistente en niños, sin antecedentes de asma y con signos de compromiso respiratorio, nos hará sospechar siempre un objeto extraño en vía aérea.

TABLA 4.5 VIA: TÓRAX

~signos Valoraciót1 y síntomas)

Interpretación (de las posibles causas)

Aplicación {de medidas)

Ventilación asimétrica/ Volet costal

Hemojneumotórax, fracturas costales (trauma, etc.)

ABC. Elevación cabecero. O~ >94%. CGS < 8 UVI

Herida abierta tórax

Trauma

Parche sellado 3 lados; elevación cabecero 0 2 > 94%. CGS < 8 UVI

Respiración paradójica (inspiración= depresión abdominal)

IRA

Elevación cabecero + 0 2 > 94%. CGS < 8 UVI

Hemoptisis (tos con sangre)

TBC/cáncer de pulmón

Medidas de protección. ABC según cuantía. PLS sobre el lado afecto si se sabe, sino, elevación cabecero y 0 2 > 94%. CGS < 8 UVI

Enfisema subcutáneo (crepitación a palpación)

Enfisema por fr.actura, fisura aérea (síntomas acompañantes)

Elevación cabecero. 0 2 > 94%. CGS < 8 UVI

Desplazamiento tráquea (valorar IY, enfisema subcutáneo)

Neumotórax (descartar a tensión)

A tensión: drenaje Simple: elevación - cabecero (paciente sobre lado afecto)+ o , > 94%. CGS < 8 UVI

Penetración objeto tórax

Inmovilización

ABC. 02 > 94%. CGS < 8 UVI

ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONESDE EMERGENCIA • -=.e: .::t.-

esperar a que progrese a una parada respiratoria. Suele estar en el contexto de un trauma torácico, aunque también se da en gente joven fu madores, etc. (suelen ser más frecuentes los simples). En cualquier caso, ap arte del dolor intenso, se produce un cuadro súbito de insuficiencia respiratoria aguda, con taquipnea, agitación, cianosis, desviación d e la tráquea al lado sano, ingurgitación yugular del lado del neumotórax, etc. En este caso, y si vemos que el paciente se va deteriorando considerablemente, debemos esper ar a la UVI para que se proceda al drenaje del mismo.

2 .4. Abdomen (Tabla 4.6) - Inspección: erosiones, equimosis, d istensión señales del cinturón de seguridad. - Palpación: bl.ando y 1o d epresible y/ o duro y con intenso dolor a la palpación, aunque sea superficial. Es sólo orientativo del origen causal de las lesiones, por Lo que en caso de dolor, no se debe segLúr insistiendo en la palpación.

TABLA 4.6 VIA: ABDOMEN Valoración (signos y síntomas)



Hematemesis/ Vómito en posos de café

S. Mallory (post vómito)/ Varices esofágicas/ulcus

ABC según cuantía = UVI. Elevación cabecero

Vómitos (valorar contenido = heces, bilis, SG, etc.)

Multipatológico leve-grave

ABC. Elevación cabecero

Abdomen en tabla (hiperestesia = intenso dolor)

Patología quirúrgica

ABC. Valorar EH = UVI. Traslado con piernas dobladas

Dolor abdominal/Lumbar

Multipatológico leve-grave

ABC

Penetración objeto abdomen

Inmovilización

ABC. UVI

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2.5. Pelvis (Tabla 4.7) - Inspección (cortes, fractliras, etc.). - Palpación anteroposterior a nivel de la sínfisis cúbica y medial de ambas crestas i1iacas. Ante la mínima sospecha de dolor e inestabilidad, se ha de sospechar una fractura pélvica TABLA 4.7 VIA: PELVIS Valoración

Interpretación

Aplicación

(signos y síntomas)

(de las posibles causas)

(de medidas)

Pelvis inestable o con intenso dolor

Trauma pélvico

ABC. Inmovilización. UVI

2.6. Extremidades inferiores (EEII) (Tabla 4.8) Siempre desde pelvis a distal. - Inspección: veremos si existe alguna asimetría (acortamiento) y rotación externa (fractura de cadera), rotación interna (luxaciones en accidentes de motos), etc., también veremos si existe abultanúento que nos haga sospechar fractura interna con intenso dolor a la movilización e impotencia funcional. Fracturas externas, etc. - Palpación del pulso pedio (dorso pie) o tibial (maléolo interno) así como valoraremos Ja perfusión distal a la fractura (relleno capilar, color y temperatura).

TABLA 4.8 VIA: EXTREMIDADES INFERIORES Valoración (signos y síntomas)


Edema (sobre todo EEII) Insuficiencia cardiaca con fóvea + Insuficiencia Congestiva respiratoria


Elevación tórax, 02 > 94% (Continúa en la página siguiente)

ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES.DE EMERGENCI~ •.rrl':lr:i% ~-

TABLA 4.8 (Continuación) VIA: EXTREMIDADES INFERIORES Valoración (signos y síntomas)



Edema (4EE) con empastamiento, duro y rojo

TVP (trombosis venosa profunda)

Lesiones o deformidades

Fracturas/luxación/ esguince Inmovilización. Analgesia V.O.

Edema inflamatorio + dolor localizado

Fractura o lesión interna;externa

Limpieza y/o inmovilización . Analgesia V.O.

EEII asimétricas (acortamiento y rotación interna) Acortamiento y rotación externa

Fractura cadera

ABC. Inmovilización

E.l con deformidad o lesión y dolor intenso

Fractura (interna/externa)

ABC. Inmovilización

Amputación/ semiamputación

Trauma

ABC . UVI

Elevación del miembro y traslado

Luxación cadera

2.7. Extremidades superiores (EESS) (Tabla 4.9) Del mismo modo que en las EEII, de proximal a distal. - Inspección de lesiones, deformidades, etc. - Palpación para descubrir fracturas, crepitaciones, etc.

2.8. Espalda Siempre en último lugar, ya que en caso de trauma, habrá que hacerlo con la colaboración de los compañeros para mover al paciente en bloque. - Inspección de lesiones, deformidades, asimetrías, etc. - Palpación de todas las apófisis espinosas, buscando aquellos puntos dolorosos que refiere el paciente. La palpación llegará hasta el sacro.

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TABLA 4.9 VIA: EXTREMIDADES SUPERIORES Valoración (signos y síntomas)



Mano de comadrón

Ansiedad (si hiperventilación), hipocalcemia (no hiperventilación)

Reinhalación a mask cerrada

Lesiones o deformidades

Fracturas; 1uxac ión/ esguince

Inmovilización. Analgesia V.O.

Edema inflamatorio + dolor localizado

Fractura o lesión interna/externa

Limpieza yjo inmovilización. Analgesia V.O.

Amputación/ semiamputación

Trauma

ABC. UVI

2.9. Valoración primaria y secundaria

- Valoración prima?'ia: • Identificar situaciones que pued an suponer amenaza inmediata para la vida del accid entado: - Estad o d e consciencia. - Respiración. - Circulación. - Hemorragias. • Una vez d escartad as o so lucionadas las amenazas más u rgentes, pod e mos ocu parnos de examin ar con más detenimiento al p acien te. - Valoración secundaria de la víctima ordenadamen te de cabeza 11 pies: • Cabeza: - H eridas, con tusiones. - Otorragia o rinorragia. - Lesiones oculares o anejos. - Aspecto d e la cara, p upilas • Cuello: - Cuidado con manipulación cervical.

ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACION-ESÍDE _:.~

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- Dolor o antecedente traumático, mantener en bloque cabeza-cuellotronco. - Valorar pulso carotídeo, si no se ha hecho en valoración primaria. - Aflojar ropa. • Tórax: - Presencia de heridas o deformidades. - Movimientos respiratorios. Disnea. - Preguntar si existe dolor y localizarlo. • Abdomen: - Heridas. - Dolor, tipo y localización. - Posibilidad de lesiones internas. • Extremidades: - Examinar brazos y piernas en busca de heridas, inflamación o deformidades. - Dolor. Localización y tipo. - Sensibilidad. - Capacidad motora.

3. ANAMNESIS - A: alergias que padece el paciente. Buscaremos alguna medalla de iden-

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tificación de las mismas, también entre sus documentos personales, por si tuviera algún informe, etc. M: medicamentos que pudiera tOJnar, así como posibles enfern1edades que le preguntaremos a sus acompañantes, etc. P: patologías previas. L: lunch última comida, esto es especialmente importante en caso de que sospechemos necesidad de intervención quirúrgica. E: exposición le despojaremos de la ropa en un sitio resguardado para revisar posibles lesiones ocultas, etc.

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RESUMEN Es fundamental que el técnico siga el orden por regiones anatómicas en la valoración secundaria, seguidamente de haber resuelto por orden los pasos de la valoración inicial. Una vez obtenidos los resultados, está en condiciones de valorar si el paciente está sufriendo un síndrome vital que ponga en peligro su vida y por lo tanto tendrá que asumir su responsabilidad hasta la llegada de recursos avanzados, o bien participar en el soporte del mismo.

la asistencia extrahospitalario nunca ha de ser fruto de la improvisación, ya que es el resultado de una preparación previa y ha de resolverse de manera sistematizada y ordenada.


3. 4.

Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. Programa AvanLado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos (A TLS). Manual del curso. 7" ed. USA. N AEMT. The Nacional Association Emergency Medica! Technicians y American College of Surgeons. PHTLS. Soporte Vita l Básico y Avanzado en el Trauma Prehospitalario. 6' ed. USA. Noguer Molins L, Balcells Corina A. Exploración clínica. 24• ed. Barcelona: Editorial cientffico-médica; 1992. Rodríguez Torrea Iba VJM. RCP básica y DEA. Madrid: Arán Ediciones; 2008.

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VALORACIÓN DE CONSTANTES VITALES

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A. Coravoco Caballero


Introducción Pulso Frecuencia cardiaca Temperatura Tensión arterial Frecuencia respiratoria

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACÍONES DE / ...~;,t.~ii!S,

1. INTRODUCCIÓN Las constantes vitales son l.os signos fisiológicos del paciente que nos traducen la estabilidad hemodinámica del organismo de un paciente y nos van a orientar del motivo porque se manifiesten determinados síntomas. El ser humano nace condicionado a mantenerse en unos determinados rangos programados genéticamente por la especie, por lo que w1a mínima oscilación de los mismos supone un trastorno que hay que averiguar el motivo y evitar su repercusión sobre los órganos.

2. PULSO Es el latido cardiaco palpable digitalmente sobre una región arterial, o lo que es lo mismo, la sangre que el. corazón expulsa de su interior con cada contracción. En esta contracción la sangre sale de los ventrículos derecho e izquierdo a Ja arteria pulmonar y aorta respectivamente y de esta última a todos los órganos del organismo, traduciéndose a nivel distal en una onda perceptible digitalmente. Normalmente se percibe palpando el pulso arterial, para lo cual, habrá que buscarlo en el área anatómica correspondiente (Figura 5.1). En determinadas regiones, la presencia de pulso radial, puede significar que la Figura 5.1. Toma de pulso radial. Tensión Arterial Sistólica, se haya por encima de un determinado valor aproximado: - Pulso Radial (T AS> 90). - Pulso Femoral (TAS > 60). - Pulso Carotídeo (TAS > 30). En los niños recién nacidos, se deberá tomar directamente en la base del cordón umbilical o directamente con fonendoscopio en región precordial (ápex), y en los lactantes y nii'los pequeños, en la arteria braquial (cara interna del brazo).

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valoración de constantes vitales

Además, con el pulso podemos descífrar si el ritmo cardiaco es rítmico o arrítmico (aunque esto no signifique que el paciente tenga un trastorno del ritmo, ya que a veces, se trata simplemente de una arritmia sinusal y/ o respiratoria). O si el paciente tiene una elevada o disminuida frecuencia cardiaca.

3. FRECUENCIA CARDIACA

Es el número de veces que el Vena taVa corazón late en un minuto, es superio1 decir, el número de conh·acciones por minuto (Figura 5.2). En Aurrcula condiciones normales, en un izqUierda adulto, se puede tomar como valores normales entre 60 y 100 Aun~ula latidos por minuto. Aunque derecha puede variar según una serie de factores: Vootncuto Ventrículo IZQUterdO de
Se llama Taquicardia, en general a la FC superior a 100 latidos por minuto y Bradicardia cuando es inferior a 60.

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La fiebre provoca siempre uná sensación de frío, que nunca se debe combatir con calor, pues generaría un mayor aumento de temperatura corporal. ·

4. TEMPERATURA

Es uno de los componentes fundamentales del cuerpo, cuyo centro de regulación se encuentra en el hjpotálamo, que no es más que un termostato fisiológico, para mantener una temperatura en tomo a los 36,5 oc, independ ientemente de la cantidad de energía que el cuerpo esté produciendo, o del ambiente exterior. Aunque el mecanismo de la fiebre se explica en el síndrome febril de los niñ.os, es conveniente hacer hincapié, en que la fiebre es un mecanismo de defensa, mediante el cual, el organismo reacciona elevando un grado o dos la temperatura de la sangre, para comba tir alguna infección que asola al cuerpo. Dicho ascenso de la temperatura es ordenado por este centro termorregulador que pone en marcha una cascada de reacciones para generar calor (aum.ento del metabolismo basal), contracciones involuntarias musculares (esca lofríos), aumento de la fTecuencia cardiaca, etc. La temperatura, la podemos medir fundamentalmente en 3 áreas o regiones/ obteniendo diferentes valores: Rectal 38 oc. - Bucal 37,5 °C. - Cutánea 37 oc. La fiebre provoca siempre una sensación de frío, que nunca se debe combatir con calor, pues generaría un mayor aumento de temperatura corporal. 5. TENSIÓN ARTERIAL

La tensión arterial (TA) depende de 2 factores: el flujo sanguíneo y las resistencias que se oponen a él. Es decir laTA = F x R. - Flujo sanguíneo: es el volumen de sangre que sale del ventrículo izquierdo en un minuto. Es equivalente al Gasto Cardiaco. - Resistencias: determinado fundamentalmente por las arteriolas, que modificando su calibre, se oponen a la circulación de la sangre. Estas arteriolas, cambian su calibre, debido a numerosos factores nerviosos, hormonales, etc. La Tensión Arterial siempre ha de ser valorada por el conjunto de varias determinaciones y nunca por una sola.

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LaTA no es estable y al medirla, obtenemos dos valores, el máximo, de presión sistólica, que corresponde a la repleción más intensa del árbol mteriat y el núnimo, de dlastólica, en el momento en que las arterias se han descargado a través de las arteriolas. La presión arterial puede presentar variaciones de persona a persona, así como, variaciones durru1te el día. Por lo general, cuéU"\do una persona duenne, la presión tiende a disminuir y cuando tiene actividad física la presión se eleva. La arteria braquial, es un vaso sanguíneo que va desde el hombro hasta debajo del codo. Esta arteria es la más utilizada para medir La presión. Recomendaciones previas a la toma de presión arterial: Procura que la persona esté tranquila y sin hablar. - Siente a la persona en posición cómoda, con bra¿os y piernas relajadas, evitando cruzarlos. En caso de que la persona esté inconsciente o no pueda sentarse, mantenerla acostada y proseguir con la toma. - Coloca el brazo sobre el nivel del corazón, si la persona está sentada que descanse el brazo sobre una mesa, si está acostada simplemente que extienda su brazo. - Coloca la banda del esfingomanómetro alrededor de su brazo sin ropa, por encima del codo. La banda no debe quedar muy apretada, se recomienda una soltura donde quepan dos dedos entre el brazo y el mango. - Coloca el disco del estetoscopio en el lado interior de la hendidura del codo. - Infla la banda del esfingomanómetro con la perilla (bombilla de hule}, rápidamente a una presión de 200 a 220 mmHg, el inflar la banda lentamente puede alterar la presión (sólo en caso de sospechar hipertens ión puede ser conveniente aumentar ]a presión a 250 mmHg). - Empieza a liberar el aire lentamente, se recomienda estar muy atento para escuchar el pulso del corazón, memoriza o anota el n(•mero que el marcador indicó en el primer latido. Este número es la presión sistólica {la máxima). Cuando el pulso se detenga, al seguir desinfiéU"'do la banda, nuevamente anota o memoriza la presión diastólica (la baja). - Te recomendamos dejar pasar por lo menos 3 minutos antes de tomar nuevamente la presión. - Este procedimiento requiere de cierta práclica.

La Ten.'>ión Arterial siempre ha de ser valorada por el conjunto de varias determinaciones y nunca por una sola.

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUAclONESfDE EMERGENCIA · _ ?,_. r__..>ooll

Dentro de los trastornos delaTA, nos encontramos con los más comunes que son: Hipertensión arterial: con valores > 150 para la sistólica y > 90 para la diastólica. De esta manera se deduce, que la presión sistólica aumentará cuando lo haga el volumen/latido o cantidad de sangre que sale del ventrículo izquierdo cada vez que se contrae y la presión diastólica, se elevará cuando aumenten las resistencias vasculares periféricas. Hipotensión arterial: se clasifica como hipotensión a valores inferiores a 100 mmHg de presión sistólica. Suele deberse a múltiples causas, pero es mejor tolerada que la hipertensión. Puede ser secundaria a la disminución del gasto cardiaco y la disminución de las resistencias periféricas. Una hipotensión moderada, no tiene por c¡ué afectar a la perfusión de los tejidos. Cuando nos ponemos de pie y sufrimos una hipotensión, se denomina "hipotensión ortostática". Valores excesivamente bajos de TA, pueden traducir patologías graves, como el shock, por lo que no basta con medidas antigravitatorios (Trendelcmburg o antishock), sino que además hay que administrar sueroterapia. 6. FRECUENCIA RESPIRATORIA

Se llama ventilación al número de respiraciones por las que se introduce aire en los pulmones para poder proceder al intercambio gaseoso. El número de veces que entra y sale aire está determinado por la Frecuencia Respiratoria. Frecuencia Respiratoria es el número de respiraciones por minuto. Cada respiración consta de un proceso de entrada del aire a los pulmones (inspiración) y otro de salida (espiración). El número de respiraciones por minuto depende de la edad, aunque en general, va disminuyendo a medida que el número crece: - Recién nacido: 40-60. Lactante: 30-40. Niño: 20-30. Adulto: 10-20. Según la patología que presente el paciente variarán sus características de patrón ventilatorio (regular/irregular con pausas de apnea), profundidad, etc. El aumento d e respiraciones por minuto se llama: Taquipnea. - La disminución de respiraciones por minuto se llama: Bradipnea. - La ausencia de respiración parcial/permanente se llama: Apnea. En general, el primer mecanismo para compensar un déficit de oxígeno desencadena una taquipnea, que si se prolonga, desembocará en una bradipnea. Este déficit de oxígeno puede deberse a variaciones de la normalidad

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(ejercicio físico, ansiedad, etc.), o por alteraciones patológicah (insuficiencia cardiaca, i•úeccioncs respiratolias, ele.). A veces, no se acompañan de cianosis, ya que lo que reflejan es un estado metabólico, cuya taquipnea provoca una alcalosis respiratoria para compensar estados acidóticos (diabetes, etc.). Aunque suele ser un fiel reflejo del estado respiratorio de la persona, a veces traduce una falta de oxígeno celular ocasionado por causas circulatorias (hipovolcmia, intoxicaciones, etc.). Por lo tanto, ante todo paciente con taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria), que no sea explicada por una insuficiencia respiratoria, se sospechará una inestabilidad hemodinámica.

RESUMEN Para distinguir que algo anda mal, primero hay que conocer cómo es cuando está bien, por eso es, fundamental, conocer los principales signos vitales y otras constantes y cuáles son las principales causas que los alteran . Los signos vitales, como su propio nombre indica, son los puntos cardinales de todo proceso vital. Algunos signos vitales son fijos en el tiempo y otros poro ser valorados, han de ser medidos en varias ocasiones y hallar la media, ya que son muy vulnerables a su modificación por factores externos/internos.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 1.

2. 3.

Caravaca Caballero A. Manual de primt'ros auxilios. M.1drid: Arán Edicionl·~; 2009. Cash·o del Pozo S. M.mual de patologfa general. 4• ed. Barcelona: Masson-Salvat; 1992. Moreno Millá.n E, del Busto Prado r. Manuill de soporte vital básico. 2" t-d. Madrid: Arán Fdicion~; 2000.

WEBGRAFÍA RECOMENDADA l.

2.

www.fisterra.com. www.mifarmacia.L'>..

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•.,1ATENCIÓN SANITARIA EN PATOLOGÍA ORGÁNICA EMERGENTE. SÍNDROME RESPIRATORIO A. Caravaca Cabal lero


Introducción Emergencia sindrómica: síndromes vitales Síndrome respiratorio Emergencias y urgencias respiratorias El técnico y el maneio de la vía aérea definitiva

ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL .EN:SITUACIOÑ. _,,_, .... -- ES DE EMÉRGENcrÁ . ~

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1. INTRODUCCIÓN

La emergencia extrahospitalaria es tma emergencia sindrómica que trata únicamente síndromes, no diagnosticando nunca y aplicando medidas provisionales, pero claves en su pronóstico a corto y medio plazo. Síndrome vital, se llama al conjunto de signos y síntomas que en co1~u.nto pueden conllevar a la muerte del paciente, en caso de no interferir en su evolución. Los síndromes vitales son el resultado de la correlación de los hallazgos obtenidos en la valoración inicial junto con la valoración secundaria. Los principales síndromes vitales gue se tratan en la extrahospitalaria son: - Sú1drome respiratorio (insuficiencia respiratoria ya sea de causa respiratoria y 1o card.iológka). - Síndrome circulatorio (síndrome coronario agudo) y shock o inestabilidad hemodinámica. - Síndrome neurológico (déficit neurológico ocasionado por lesiones que pueden afectar los centros neurológicos vitales). - Otros (síndrome metabólico, etc ... ). 2. EMERGENCIA SINDRÓMICA: SÍNDROMES VITALES

Una vez superada la asistencia primaria, con la valoración del ABCD, y la asistencia secundaria, con la valoración de las regiones anatómicas de cabeza a pies y espalda, se procederá a valorar el conjunto de signos y síntomas correlacionados, hallados en dicha asistencia secundaria, para superar situaciones vitales que en caso de progresar, podrían comprometer la vida del pacie nte. Dichos síndromes vitales constituyen una serie de cuadros que han d e ser resueltos inmediatamente y siguiendo el mismo orden del ABCD. Según el aparato comprometido inicialmente se clasificarían en: - A y B: síndrome respiratorio (insuficiencia respiratoria severa). - C: síndrome circulatorio (inestabilidad hemodinámica y shock). - D: síndrome neurológico (disminución nivel conciencia y coma). - Otros: síndrome metabólico. A continuación vamos a explicar la actitud que se debe tomar ante la presencia de determinados síndromes y sus posibles causas.

A todo paciente con mal estado general, signos de bajo gasto

cardiaco, o simplemente que presente una taquipnea, habrá que administrarle una oxigenoterapia.

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3. SÍNDROME RESPIRATORIO

3. 1. Oxigenación El oxígeno es imprescindible para nuestra vida y es necesario para que funcione todo nuestro organismo. Es el alimento celular para que~ pueda Uevar a cabo su metabolismo. El O! no se almacena en ningún tejido, excepto en el músculo, donde puede encontrarse como parte de la oximioglobina, por ello el metabolismo nerobio depende del aporte constante de 0]1 que se realiza a través del sistema cardiovascular. La cantidad de Ü ¡ transportndo a los tejidos está en función de la concentración de hemoglobina sanguínea, del O_ unido a esta (saturación de hemoglobina) y del flujo sanguíneo (gasto carcüaco). Por lo tanto, todo paciente que presente una taquipnra, es decir, un aumento en la frecuencia respiratoria, habrá que sospechar, mientras no se demuestre lo contrario, que está compensando w1a carencia de oxígeno lisular por cualquier motivo, aunque el motivo no sea estrictamente una insuficiencia respiratoria. Y por lo tanto, a todo paciente con mal estado general, signos de bajo gasto carcüaco, o simplemente que presente una taquipnea, habrá que adminisb·arle una oxigenoterapia. Cuando se presenta una patología que produce una alteración en cstL' suministro celular de oxígeno entre las células de los tejidos y el oxígeno de la sangre, bien, porque existe menos concentración de oxígeno transportado por los hematíes (hipoxcmia), o porque no se lleva a cabo un aporte normal de oxígeno a las células (trastornos vasculares, shock), el organismo responde aumentando la FR a través del centro de la respiración (que se encuentra en el tronco cerebral). El paciente tendrá sensación de ahogo (disnea - síntoma), que lo manifestará a través de un aumento de FR (laquipnea = signo).

3.2. Ventilación Volveremos a valorar la simetría de ambos hemitórax, la profundidad y frecuencia de los ciclos respiratorios, los síntomas acompañantes que indican insuficiencia respiratoria aguda (cianosis, tos intensa, tiraje, retracción intercostal, babeo en niños, etc.) y en función de ellos, administraremos oxigcnotcrapia con uno u otro dispositivo (desde bajo flujo como gafas a las de reservorio).

4. EMERGENCIAS Y URGENCIAS RESPIRATORIAS

Respiroción es el proceso, por el cua !las células del organismo reciben el O , y expulsan el anhídrido carbónico (COJ El oxígeno e~ el sustrato imprescindible

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ATEN CIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITÚAClONES. DE '

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para el proceso de la vida celular del cuerpo humano. La falta de oxígeno produce daños que pueden llegar a ser irreversibles (las células del cerebro se dai'ian definitivamente tras 5 minutos de anoxia). Gaq¡!io li ni~tioo El oxígeno es transportado 8<0'1Quio ~ en la sangre a través de los hematíes o glóbulos rojos, unido a una molécula que tienen, llamada hemoglobina. La sangre rica en oxígeno, que es la encargada de recoger el oxígeno de los pulmones procedentes de la ventilación efectiva y transportarlo a todas las células del cuerpo, se llama sangre arterial (Figura 6.1). Figura 6.1. Aparato respiratorio. La principal causa de insuficiencia respiratoria aguda es el fracaso de la función respiratoria, es decir de la oxigenación y liberación de C02 de la sangre. Puede ser: - Total (hipoxemia e hipercapnia). - Parcial (hipoxemia o hipercapnia). Hípoxemia es disminución de oxígeno en la sangre arterial Pa02 < 60. I-Iipercapnia es aumento de dióxido de carbono en sangre arte1ial PC02 > 45. Seno m~:
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4. 1. Según el trastorno causante de la insuficiencia respiratoria

- Trastorno en la ventilación. (Figura 6.2) • Obstructivo: estrechamiento vías aéreas (tumores, bronquitis, asma bronquial, inflamación y edema pared, aumento secreciones, contracción músculos fibra lisa - broncoespasmo-). Hipoxemia es disminución de oxígeno em.la sangre arteriat Pa02 < 60. Hipercapnia es aumento de dióxido da carbono en sa'Qgre arteri~al PCOZ > 45.

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te'!ci?n sanitaria en patología orgánica emergente. síndrome respiratorio

RESPIRACIÓN FISIOLÓGICA CICLO RESPIRATORIO Presión Espiración + Inspiración -

Figura

Tiempo

Presión atmosférica

6.2. /·oses de la respiración

• Restrictivo: está limitada la expansión pulmonar o reducido el vo1umen de pulmón funcionantc: - Por una parálisis del centro respiratorio (fármacos, lesiones isquémicas, etc.). - Polineuritis. - Miopatías (miastenia, distrofias musculares, etc.). - Afecciones de la pleura (derrame pleural, neumotórax, paquipleuritis, etc.). - Afecciones del inte rsticio (neumonías, atcRed de calpilares lectasia, etc.). - Trnstomo de la dijusi611 (Figura 6.3): • Aumento del espesor de la membrana alvéolo-capilar: en las afecciones intersticiales. • Reducción de la superficie de contacto airesangre. - Disminuye el parénquima pulmonar (enfisema). - Obstrucción de vasos (embolias). Figura 6.3 Difusión de oxígeno. - Trastorno mixto.

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES DE EMERGENCIA . "~~-·e.~~...-.~~~,

4.2. Según causa desencadenante - Cardiol6gicas: TEP, EAP, asma cardial, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca global, Cor pulmonale, taponamiento cardiaco, etc. - No cardiol6gicas: bronquitis aguda, reagudización de EPOC bronquioli.tis, broncoespasmo, bronquiectasias, cuerpo extrai'í01 edema de pulmón no cardiogénico, drogas, inhalación de tóxicos/ alveolitis neumonía, atelectasias, contusión pulmonar, enfermedades instersticiales (fib.rosis quística, sarcoidosis), derrame pleural, neumo /hemo 1quilotórax, enfermedades respiratorias infecciosas, etc. 1

4.2. J. TEP - ¿Qué es? Obstrucción de una arteria pulmonar o de una de sus ramas por un émbolo, procedente en el 90% de los casos de un trombo venoso de las extremidades inferiores. El resto procederá de otra localiza-ción (corazón) o son de diferente naturaleza: grasa/ aire1 tumor, parásitos, etc. - Factores desencadenantes: cirugía, inmovilización1 traumatismos/ sobre todo en extremidades, quemaduras, viajes prolongados. - Valoración: • Disnea y taquipnea súbita 22%. • Dolor torácico pleurítico, hemoptisis 60%. • Hipotensión, síncope o shock 8%. • Insuficiencia cardiaca derecha 8%. • Muerte súbita. - Actuación: • Oxigenoterapi.a Ventimask al lOO% (10-15 litros). • Vía venosa periférica. • Monitorización: TA, ECG, FC, Sat 0 2• • Paciente incorporado. • Val orar UVI.

El TEP es una obstrucción de una arteria pulmonar o de una dé sus ramas por un émbolo, procecl.ente ·en el 90% de los casos de un trombo venoso de las extremidades inferio).'es.

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atendÓn-5anitaria en patología orgánica emergente. síndrome respiratorio

4.2.2. Edema agudo de pulmón cardiogénico (Figura 6.4) - ¿Qué es? Cuadro clínico secundario al fracaso agudo de la función del ventrfculo izquierdo, con la consiguiente extravasación y acumulación súbita de líquido en los pulmones, debido a una presión intravascular elevada. Puede ir asociado a TC derecha. 1:-'nctores desencadenn11tes: • lAM. • Crisis hjpertensiva. • Rotura cuerda tendinor19ura 6.4. El edema agudo de pulmón es una de las causas m6s sa de válvula mitra!. /rc>cuentes de paciente con insuficlenC'Ía resprratoria grave_ • FA con RVR que dificulte el llenado ventricular. - Valoración: • Disnea de aparición brusca en las últimas horas o rápidamente progresiva (suele ser aumento de dis11ea basal hasta hacerse de reposo). • Tos con expectoración serohemática. • Dolor torácico (descartar si es por posible IAM desencadenante o angor hemodinámico). Si el dolor es punzante en el costado, valorar posible TEP. • Oliguria días previos. • Edemas EEIT y otros síntomas, compatibles con lC derecha. • Ortopnea (incapacidad de permanecer en decúbito. El paciente se añade almohadas para dormir). - Signos, exploracióu física: • Paciente agitado, ansioso, obnubilado. • Sudoración, palidez, cianosis. • Taquipnea (frases entrecortadas, incapaz de hablar, ele.). • Aleteo nasal, ti raje intercostal, musculatura accesoria abdomillal. Aplicación: • Reposo con paciente sentado, piernas colgando. • Oxigenoterapia: Ventimask o gafas nasales manteniendo Sat > 92%. • Monitorización completa: pulsioximetría, TA, FC. • Valorar UVI

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EPOC: Es la obstrucción crónica al flujo aéreo, progresiva y poco reversible, causada por una respuesta inflamatoria anómala frente a factores ambientales, principalmente el humo del tabaco.

4.2.3. EPOC

- ¿Qué es? Obstrucción crónica al flujo aéreo, progresiva y poco reversible, causada por una respuesta inflamatoria anómala frente a factores ambientales, principalmente el hu mo del tabaco. - Valoración: • Aumento de la disnea basal. • Aumento de la tos y expectoración. • Fiebre. • lnicio rápidamente progresivo, mantenido en e l tiempo y requiere cambios en su medicación habihtal. • Otros: opresión torácica, deterioro general, confusión, etc. - Factores desencadenantes: empeoramiento de la situación basal del paciente (reagudización), esto conlleva: • 75% etiología infecciosa, generalmente bacteriana. • 25% causa no infecciosa. Podria influir contaminación atmosférica y otros factores.

- Aplicación: • Oxígeno: utilizar la mínima Fi02 necesaria pa ra obtener w1a valor de Pa02 > 60 mmHg (o Sat 0 2 > 90%) para evitar la hipercapnia. Para ello, se empleará Ventimask al 24% (61) y se irá aumentando progresivamente. Si aún así, disminuye el nivel de conciencia, valorar ventilación mecánica. • Fluidoterapia de mantenimiento. • Paciente incorporado. • Valorar UVI.

4.2.4. Asma ¿Qué es? Enfermedad respiratoria crónica, que se caracteriza por inflamación de las vías aéreas y obstrucción bronquial transitoria y a diferencia de la EPOC, reversible de manera espontánea o con tratamiento.

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- Factores desencarlellallles: las crisis asmáticas pueden ser desencadenadas por diversos factores, como exposición a alérgenos o ciertos med icamentos, así como fa lta de cumplimentación del tratamiento, infecciones respiratorias, estrés, ejercicio, ele. Se pueden diferenciar: • Asma extrínseca (alérgica), debido a una respuesta inmunológica a alérgenos o antfgenos de diversa índole, mediad a por IgE. • Asma i11trtnsecn (idiosincrásica), mediada por meca nismos no inmunológicos, como infecciones respiratmias, fármacos (salicilatos, betabloqueantes, etc.). - Valoración: disnea rápidamente progresiva, sibilancias, opresión torácica, tos. Según criterios de gravedad (Tabla 6.1): • Leve: - Síntomas sólo con ejercicio. - Capaz de hablar normalmente. - Frecuencia cardiaca < 100 lpm. - Buena respuesta a tratamiento inicial. • Moderada: - Disnea de reposo. - Capaz de hablar frases cortas. - Opresión torácica. - Frecuencia cardiaca 100-120 lp m. - Respiración sibilante audible (espiración). - Habitualmente agitado. - Alivio parcial o corto con su terapia habitual. - Síntomas nocturnos. • Grave: - Disnea importan le. - Diaforesis y agitación. - Habla dificultosa: sólo palabras. - Uso de musculatura accesoria. - FR>30rpm. - FC > 120 lpm. - Respiración sibilante audible (inspiración y espiración). - Posición sentada en cama (no tolera el decúbito).

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES DE EMERGENCIA • :~;G

Asma

Leve

Moderada

Grave

Con actividad

En reposo

Marcada

Habla

Frases completas

Frases cortas

Palabras sueltas

Color

Normal

Pálido

Subcianosis

Ausente o leve

Moderado

Marcado

21-35 31-45

36 - 50 46-60

>50 > 60

Al final de la espiración

Inspiración-espiración

Silencio

> 95%

90% - 95%

< 90%

Tos y dificultad respiratoria

Disnea y uso músculos accesorios Frecuencia respiratoria: - > 6 años - < 6 años Sibilancias

Saturación de 0 2

• Muy grave - Confusión, fatigado. - Cianótico, diaforesis. - Movimiento toraco-abd ominaJ paradójico. - Silencio au scultatorio (no sibiliandas). - Esfuerzo respiratorio ya disminuido. - Incapacidad para hablar. - Bradicardia. - Ausencia d e pulso paradójico (refiere fatiga muscu lar respiratoria). - Aplicación. Medid as generales: • Sentado o semisentado. Ambiente tranquilo. • Oxigenoterapia, con mascarilla o gafas nasales, para Sat > 90% (Fi02 > 60). • Vía periférica, para hidratar con suero salino fisiológico (500 ml) o glucosado.

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sanita~i~a

en patología orgánica emergente. síndrome respiratorio

5 . EL TÉCNICO Y EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA DEFINITIVA

Si hasta ahora, y tras la valoración secundaria por aparatos, no se ha llevado a cabo el aislamiento de la vía aérea de forma definitiva, procederemos a realizarla en la medida en la que podamos (procedimientos supraglóticos), o bien apoyaremos al personal facultativo que vaya a proceder a la intubación endotraqueal.

5. 1. Intubación orotraqueal

A veces el tém.ico se encuentra en situaciones en las que está comprometida la vfa aérea o existen signos de una evidente insuficiencia respil·atoria, para lo cual, es necesario que la mantenga permeable hasta que se haga de manera definitiva. En este capítulo, vamos a aprender estos métodos para apertura y estabilización de vía aérea permeable, así como una correcta ventilación y apoyo a la permeabilización definitiva de la vía aérea por personal facultativo. La principal causa de obstrucción de vía aérea, en pacientes traumatizados, es el declive de la lengua sobre la faringe, impidiendo el paso del aire a los bronquios. Los signos que nos indican que existe una obstrucción de la vía aérea son: estridor, ronquidos, afonía, cianosis, disminución del nivel de conciencia, etc. Las principales indicaciones pa ra una vía aérea definitiva son: shock, PCR, CGS < 8, hipoxemia, hipoventilación y signos evidentes de obstruccíón de la vía aérea. La vía aérea d efinitiva en nuestro m edio se consigue de diversas maneras entre las cuales la de elección es la Intubación orotraqucal.

5. J. J. Objetivos - Se produce un sellado en la vía respiratoria, impidiendo el paso de objetos extraños y secreciones. - Es u na vía alternativa pa ra la administración de d rogas. - Pennite una definitiva oxigenación a través de una efi caz ventilación así como aspiración de secreciones.

La principal causa de obstrucción de vía aérea en pacientes traumatizados, es el declive de la lengua sobre la faringe, impidiendo el paso del aire a los bronquios.

-

5.l.2. Material (Figura 6.5) -

-

Mango. Palas (del 00 para prematuros, hasta la del S adultos). Bombillas y pilas de repuesto. Tubos orotraqueales desde el2.5 hasta el 9 (Tabla 6.2). Fiadores. Cánulas orofaríngeas. Tira de gasa para fijar tubo. Lubricante. Tijeras. Jeringa de 10 ml. Pinzas de Magill. Fonendoscopio

Toda intubación debe ser realizada por personal facultativo. Figura 6 .5. Material de intubaciórl orotraqueal.

TABLA 6.2 TUBOS OROTRAQUEALES SEGÚN EDAD Adultos varones: no 7,5- 8,5 Adultos mujeres: no 6,5 · 8 Niños menores de 1 año: no 3·4 (sin neumotaponamiento) Niños 1 · 8 años: no 4 +(edad en años/ 4) (sin neumotaponamiento) Niños 8- 10 años: no 6 · 6,5 Niñ·os 10 - 12 años: n° 6,5 Niños > 12 años: n° 7

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.

ate_':'~ón sanitaria en patología orgánica emergente. síndrome respiratorio

Toda intubación debe ser realizada por personal facultativo.

5 . J.3. Mé todo Introducir la pala por la comisura derecha, con el mango sujeto con la mano i7quierda (existen palas para zurdos de manera que puedan usar su mano derecha). Arrastrar la pala por el dorso de la lengua, empujando para ver el campo visual de la boca y llegar hasta la base de la lengua, donde se encajará entre esta

y la epiglotis (vallécula). Aunque a veces, sobre todo en los niños, se puede pisar literalmente la epiglotis. Una ve~ allí, traccionar en 45 grados el mango dellatingoscopio, de manera que NO hagamos palanca con los dientes en un movimiento de rotación de la muñeca. A veces, hay que emplear mucha fuerza para que, mediante esta tracción de 45 grados, podamos visuali7ar las cuerdas vocales. Una vez visualizadas en forma de V invertida, esperaremos a que estas estén separadas, si el paciente sigue respirando, para en ese momento deslizar el tubo preparado con nuestra mano derecha hacia la glotis o espacio entre las cuerdas vocales. A veces, nos encontramos con una epiglotis que nos impide visualizar las cuerdas vocales. En ese caso, le pediremos a un compañero que nos haga una maniobra de Scllick, que consiste en empujar hacia abajo el cartílago cricoides, de manera que podamos ver ctichas cuerdas. De paso que la estamos realizando, estamos d isminuyendo el riesgo de vómito. Si aún así, no lo percibimos bien, tendremos que volver a intentarlo. Para lo cual, sacaremos la pala y el mango, volviendo a colocar la cánula orofaríngea y ventilaremos bien unos 2 minutos para intentar intubar de nuevo. Cada intento, no debe sobrepasar los 30 segundos. Si a la tercera, vemos que nos sigue costando, o que la vía aérea es difícil de ver, entonces pensaremos en recurrir a w1 método alternativo, que nos permita una apertura definitiva hasta la llegada al hospital.

5 . J.4 . Complicaciones -

Inserción esofágica. Intubación en bronquio derecho. Trauma en la Vía aérea. incapacidad para intubar. Ruptma/ fuga del balón.

--

5.2. Métodos supraglóticos Alternativa efectiva y segura al TET. - Puede lograrse la IOTa través de alguno de ellos. Precisan pacientes con reflejos faringolaríngeos abolidos. No necesitan emplear relajantes musculares. Útiles en situaciones d e emergencia. No reqLúeren utilizar laringoscopio. Inserción rápida y fácil. No aíslan la VA. Indicaciones: • Alternativa a la IOT en situaciones electivas o urgentes. • Manejo de la VA difícil.. • Ventilación por personal no entrenado en IOT. - Contraindicaciones: • Patología faríngea, larú1gea o esofágica. • Obstrucción infraglótica de la VA. • Pacientes con elevado riesgo de broncoaspiración. • Disminución de la distensibilidad pulmonar o resistencias elevadas en la VA. Dentro de estos métodos nos encontraremos con distintos dispositivos que enumeramos a continuación.

5.2. J. Mascarilla laríngea (Figura 6.6) Dispositivo de tubo corto, con una mascarilla neumática en su extremo, diseñada para sellar la hipofaringe, situándose alrededor de la glotis, frente a la cual se sitúa el orificio d el tubo. Existe un modelo Fastrach (ver más adelante), que permite la coloca.ción de un tubo endotraqueal a su través. Es una medida de aislamiento provisional durante el traslado en pacientes difíciles o con sospecha de trauma cervical (Tabla 6.3). Se coloca a ciegas, no precisa visualizar la vía aérea, pero no aísla del todo, sobre todo en caso de bron.coaspiración. Requiere sincronización ventilación-masaje.

Mascarilla laríngea. Dispositivo de fubó corto, con una mascari]]a neumática en su extremo, diseñada, para seUcu- la hipofaringeJ situándose alrededor de la gl~tis, frente a l!;l cual . s~ sitúa el orificio del tubo.

--

Jiiit

tendón sanitaria en -patología orgánica emergente. síndrome respiratorio

- Método de colocación. Con la cabeza ligcramcnlc hiperextendida, y en caso de trauma neutra, se deshincha la mascarilla neumática, previa comprobación de que no eslá pinchada, y se lubrica el dorso. Se coge como un lápiz con el 2° o 3" dedo de la mano dominante y se va introduciendo lentamente, de manera que Figura 6.6. Mascorlllo larfngco. vamos resbalándonos por el paladar duro hasta llegar a un tope que nos indica que es el final. Debemos mantener la línea negra siempre alineada con el septo nasal. Una vez colocada correctamente, la inflaremos, con un volumen lo suficientemente grande para visualizar el testigo como hinchado y tenso. A veces, nos lo indica en este testigo, el volumen de aire que tenemos que introducir. Una vez colocada, la fijaremos con un guedel en la boca y auscultaremos las bases de ambos hemitórax para comprobar que el aire llega simétricamente. De la misma manera se descoloca, es decir

RN/Infantes hasta 5 kg Infantes 5-10 Kg Infantes y niños 10-20 Kg Niños de 20-30 Kg

1 1,5

2 2,5

Niños > 30 Kg y adulto pequeño

3

Adulto normal

4

Adulto grande

5

--

_ 11 -

ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES DE EMERGENCIA - " ~;

siguiendo los mismos pasos pero al revés. Primero se deshincha el neuma y después se extrae, simplemente, tirando d e ella. - Complicaciones:

• • • • •

Mal sellado. Regurg itación gástrica. Aspiración. Dolor de ga rgan ta y afonía. Lesión de .la úvula, pilar faríngeo posterior o amígdalas.

5.2.2. Fastrach La colocación de la Fastrach es simil.ar, con la salvedad de que luego podemos introducir el tubo que viene complementario en el Kit, de manera que si lomantenemos con cuidado una vez introducido y vamos sacando lo que es la fastrach, nos quedaremos con el tubo colocado en el interior de la glotis. Y procederemos a fijarlo exactamente igual que si se tratara de un tubo endotraqueal. - Mascarilla laríngea para intubación difícil o acceso restring ido a 1 paciente. - No precisa manipulación de cabeza ni cuello. - Acepta TET de hasta 8 mm con manguito. - Utilizable "a ciegas". 90% primer intento. - No aísla la VA. - Consideraciones: • No d ebe usarse si se va a !'ealizar RNM. • No puede utilizarse en pacientes< 30 Kg. • Necesaria apertura oral y distancia interdentaria m ínima de 20 mm. • Mayor morbilidad faringolaríngea que LMA. • Contraindicada en pacientes con estómago lleno.

5.2.3. Combitube Como se mencionó an teriormente, eJ diseño tan especial de este tubo p ermite el establecimiento de una vfa aérea segura y efectiva, colocando el tubo, ya sea en esófago o en tráquea . Es una técnica a ciegas. El balón far.íngeo se in fla y sella, por compresión nasofaringe y boca. El Combitubo permite, gracias a su s dos luces (si es necesario), rea)jzar lavado gástrico o aspirar su contenido mientrm; se ventila al paciente (no hay

116

ate_~dón sanitaria-en patología orgánica emergente. síndrome respiratorio

.i nterrupción en ningún momento de la ventilación) por ellumen de ventilación más largo. El balón distal (esofágico o traqueal) se infla, para de esta forma sellar el esófago y no permilir la entrada del gas al estómago y potencialmente aspirar el contenido gástrico.

5.2.3.1. Técnica de inserción del Combitubo l. Abrir la boca del paciente e introducir con técnica "ciega·· el tubo dentro de la boca. Empujar, avanzando lentamente y con mucho cuidado, el tubo hasta c.1ue la marca de los dos anillos negros estén alineados y entre Jos dientes incisivos superiores e inferiores. 2. Inflar la línea globo piloto que insufla el balón grande o faríngeo con lOO ml de aire (sello faríngeo), usando la jeringa que se provee junto con el tubo (también se puede inflar con jeringas de 20 o 50 ml). Después inflar la línea balón piloto, que corresponde al balón distal del tubo, con aproximadamente 15 mi de aire (sello esofágico). Este último balón distal se insufl.ará con menos cantidad de aire si desde un principio se tiene la plena seguridad de estar dentro de la tráquea. 3. Si la inserción del Combitubo es esofágica, después de haber Wlado ambos globos, debe iniciarse la ventilación pulmonar, ajustando el ventilador o insuflador pulmonar, conectándolo al tubo más largo. Si se observan movimientos torácicos y se auscultan ambos pulmones bien ventilados, esto indica una inserción esofágica del Combitubo; la otra Luz del tubo (más corta) puede ser usada para aspirar o lavar el estómago. 4. Si después de haber realizado todo lo anteriormente mencionado no se escuchan sonidos ventilatorios, esto significa que el tubo distal del Combitubo está dentro de la tráquea. El ventilador o insuflador pulmonar debe ser conectado, por lo tanto, en el tubo proxin1al más corto, ya que entonces el Combitubo estará funcionando como un tubo endotraqueal común y corriente.

5.2.4. Tubo laríngeo El tubo laríngeo es un dispositivo supraglótico para el uso en anestesia, para la ventilación espontánea o mecánica. En emergencia, es un dispositivo eficaz para asegurar la vía aérea en caso de una vía aérea difícil o como alternativa a la mascarilla facial o la intubación (Figura 6.7).

117

ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITlJÁCÍONES . ~..,.,-.......-:

La protección de la vía aérea es uno de los mayores aspectos para una reanimación exitosa. En las guías
Figura 6.7. Tubo laríngeo.

5.2.4.1. Método de inserción (Tabla 6.4)

- Paso 1. Desinflar completamente ambos balones. Lubricar bien el tubo con lubricante hidroso luble. Se recomienda sujetar el tubo laríngeo al nivel de la marcación de los dientes. Con la mano libre abrir la boca del paciente. Asegurar que durante l<~ introducción del tubo laríngeo la lengua no sea empujada hacia d entro. Nunca introducir el Lubo con fuerza. Colocar la punta suave del tubo laríngeo al paladar duro del paci.ente e introducir a lo largo del paladar, de manera centra l., hasta llegar con la marcación centra l negra al nivel de los dientes. En caso de problemas durante la introducción, el tubo laríngeo puede ser insertado d e forma lateral.

TABLA 6.4 TAMAÑOS DE LOS TUBOS LARÍNGEOS Tamaño

1 1R

Paciente

Color

Volumen inflado balón

o

Niños < 5 kg

Transparente

10 ml

1

Niños 5·12 kg

Blanco

20ml

2

Niños 12-25 kg

Verde

35ml

3

Adultos < 155 cm

Amarillo

60ml

4

Adultos 155-180 cm

Rojo

80ml

5

Adultos > 180 cm

Violeta

90ml

atención sanitaria en patología orgánica emergente. síndrome respiratorio ~~~--

Pnso 2. inflar los baJones mediante la jeringa1 usando el volumen indicado en la misma. Gracias al diseño especial de la línea de inflado, se infla primero el balón proximal, estabilizando así el tubo. Una vez inflado el balón proximal, el balón distal se infla de forma automática. En intervenciones electivas es recomendable usar una presión de 60cmH20. - Pnso 3. EL tubo laríngeo está en posición conecta y el paciente puede ser ventilado. Controlar la ventilación a través de auscultación, capnografía y movimiento del tórax. Si la ventilación no es suficiente, reposicionar el tubo laríngeo entre las marcaciones de los dientes. El canal de aspiración permite pasar una sonda nasogástrica. - Pnso 4. Antes de retirar el tubo laríngeo es importante desinflar completamente Jos balones para no dañarlos.

5.2.4. 2. Indicaciones - Útil en casos de apertura bucaJ limitada. - Incidencia baja de traumatismo. - Adecuado para ventilación con altas P. - Puede insertarse un TET de no< 6,5 a través de él. En situaciones extremas1 se tendrá que proceder a Lma vía aérea quirfu·gica como es el caso de la c1ico y la h·aqueotomía1 para lo cual, el técnico tendrá que conocer el material que se emplea, para estar siempre ayudando al facultativo en su ejecución.

RESUMEN Todo técnico o personal sanitario capaz de realizar una valoración inicial y una valoración secundaria será capaz de identificar un síndrome vital, activando los recursos o aplicando las medidas terapéuticas idóneas para mejorar la situación del paciente. Cuando un técnico se encuentra con un síndrome vital (insuficiencia respiratoria, inestabilidad hemodinámica, etc.), ha de focalizar su asistencia para resolver este, relegando en un segundo lugar su posible causa. Continúa en lo página siguiente

-19

RESUMEN

(CootiAuación)

Una vez identificados los Síndromes vitales, las medidas terapéuticas ya deben enfocarse para que se insta.uren de manera permanente por lo menos h:osta la llegada . ·al hos¡:;¡ital.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

--

..pg

Aguilar Reguero JR. Combitube; técnica de colocación. Málaga. www.emergencias.es.org. Jiménez Mmillo L, Montero Pérez FJ. Compendio de medicina de urgencias: guía terapéut ica. Elseiver; 2004 Moreno Millán E, del Busto Prado F. .tvl anunl de soporte vi tal b<1sico. 2" ed . Madrid: Arán Ediciones; 2000. M.o ya Mir M. Normas de actuación en urgencias. 3" ed . Editorial Panamericana; 2004. Pércz Sal.vndor P, Campuzano Fernández-Colina JA. Mmm nl de técnicos de transporte sa nitario. 1" edición. Maddd: Aní n Ediciones; 2006 Rodríguez Torrealba VJM. RCP básica y DEA. Madrid: Arán Ediciones; 2008. Torres Martí A, Ortiz Berroeta I, Rodrfguez-Roisin R. Cuidados respiratorios para enfermería. s• ed. Springer-Verlag Ibérica; 1997. Z immcrman Ja nice L, Taylor Robert VV. F1.md.amentos de cuidados Críticos en Soporte In icial (FCCS). Programa Internacional. 2" ed. española (Jiménez E, trad.). Society Critica! Care Medicine (SCCM).

•SÍNDROME CIRCULATORIO: URGENCIAS Y EMERGENCIAS CIRCULATORIAS A. Coravaca Caballero

Lo que encontrará en este capítulo: Introducción Perfusión Tensión arterial Electrocardiografía básica Urgencias y emergencias circulatorias

ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES DE EMERGENCIA ~.

-.~-::,.-J-,Z

1. INTRODUCCIÓN El aparato circulatorio es el encargado de la distribución del oxígeno y de los nutrientes a todas Las células del organismo, para que se pueda llevar a cabo el proceso de la vida (Figura 7.1). Este aporte cuantitativo de sangre se llama perfusión, y es la All~tia encargada de que llegue a -!-~epáfr.a las zonas más remotas a Ar:er a través de la fina red de mewlérica entramado capilar que rodea cada milímetro de n uestro organismo. De esta manera se lleva a cabo un intercambio gaseoso que permite la oxigenación v metabolismo ' celulares. Figura 7 .l . Aparato circulatorio. Los 3 elemen tos clave en el aparato circulatorio son: Corazón: la bomba propulsora d el contenido sanguineo con los nutrientes que transporta. Continente: el lecho vascular (arterial, venoso), que a través de mecanismos inmunohormonales permite expandirlo (vasodilatación), o contraerlo (vasoconstricción), modulando así la cantidad de sangre que circula por él. Contenido: la sangre con todas sus células y nutrientes, y cuya pérd ida de volumen conducirá a una hip oxemia, aunque también puede estar cuantitativamente bien, pero cualitativamente trastornada en su capacidad de transporte o libexación de estos nutrientes, etc. Lo fundamental para el técnico, que va a valorar un problema circulatorio, es valorar el cuadro en genera l y ver si presenta criterios de gravedad o no, ya que las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en nuestro ámbito, y muchas de ellas se pueden prevenir con una asistencia

1122

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circulatorio: urgencias y emergencias circulatori as

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en nuestro ámbito, y muchas de elJas se pueden prevenir con una asistencia correcta e inmediata.

correcta e inmediata. Para eUo, no valorará los síntomas por separados, sino en conjunto, sabiendo que el aparato circulatorio es un sistema cerrado, y que cualquier fallo a cualquier nivel del mismo, repercute sobre el resto del sistema. De esta manera, un fallo en la bomba, que es el corazón, puede desencadenar un conjunto de signos y síntomas de bajo gasto, que si no se ponen medios, desencadenará un cuadro de shock, potencialmente irreversible si no se remonta inmediatamente. Del mismo modo, cualquier tipo de pérdida de volumen, del espacio intravascular con salida de volemia (por ejemplo en caso de hemorragias), conducirá a un estado de hipovolemia, que pondrá en marcha una serie de mecanismos compensadores para mantener la perfusión tisular inalterable. M uché)S veces, el técnico se encuentra con u11 conglomerado de signos y síntomas que no sabe muy bien identificar si son el origen del cuadro, o en cambio, la consecuencia de alguna causa y cuya clínica se debe a los mecanismos compensadores. Por ejemplo: si se encuentra con una disnea y tiene dolor torácico, no sabrá distinguir si el fallo primario fue un síndrome coronario agudo lo que ha ocasionado un dolor torácico y consecuentemente una insuficiencia izquierda con disnea, o por el contrario, la causa primordial es respiratoria, y ha desencadenado un dolor torácico, al deberse a un angor hemodinámico por taquicardia del corazón, que acorta el tiempo de la diástole, impidiendo el llenado coronario durante la misma y por lo tanto de hipoxia, por el escaso 0 2 transportado por la sangre en unos vasos coronarios, que permiten un muy corto tiempo para la oxigenación miocárdica.

2 . PERFUSIÓN

- Valoracióll de la perfusión central: si existen signos y síntomas de bajo gasto de los órganos principales, cerebro = disminución del nivel de conciencia 1agitación, pulmones = disnea, corazón = dolor torácico, taquicardia, etc., y riiioncs = oliguria. Valoración de la perfusión periférica: relleno capilar> 2 segundos.

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACÍOÑÉSTDE EMERGENCIA ' ..,,....-"':.;

La tensión arterial, es la presión con que circula la sangre por el interior de las arterias. Los valores son dos, la máxima y la mínima o mejor la tensión sistólica y la tensión diastólica.

3. TENSIÓN ARTERIAL La tensión arterial, es la presión con que circula la sangre por el in terior de

Las arterias. Los valores son dos, la má xima y la mín ima o mejor la tensión sistólica y la tensión diastólica . La primera responde a la fuerza de expulsión

del corazón y la rigidez de las grandes arterias, la segunda coincide con el momento de dilatación card iaca. La presión arterial cambia constantemente, ya que cada latido d el cora;¿ón es un valor de presión arterial adicional y muchos factores influyen en los valores de la tensión. Es im portante saber que de una única medición alta no debemos deducir un estado de hipertensión arterial, esto es, una medición alta es una alerta q ue nos indica que debemos controlarnos, consultar con nuestro médico y si este lo estima oportuno realizar un seguimiento pormenorizado de n uestro caso. El técnico d eberá de ser capaz de tomar la TA a w1 paciente de forma monitorizada y manual, ya que es un procedimiento orienta tivo que ayudará a la interpretación de los signos y sú1tomas de la valoración d el paciente, y no es ínvasivo (ver capítulo 5 de constantes vitales). Si la T A es más baja d e lo norma 1 (hipotensión), h abrá que descartar que se tra te de una hipovolemi a, cuya principal causa es la salida de sangre al exterior, o a un espacio interior del organismo mediante hemorragia (externa / interna). Ya que es el primer intervinjen te, será el técnico el que deba b uscar si no aparece a simple vista, d ónde está el origen de la hemorragia y en caso de que sea externo deberá controlarla, para g ue poster iormente, y si es necesario, se lleve a cabo la reposición del volumen mediante suero.

4. ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSIC.A 4. 1. Recuerdo anatómico

- 4 cámaras: • 2 aurículas. • 2 ventrícu los.

,.l"f"' síndrome circulatorio: urgencias y emergencias circulatorias

• Comunicadas entre sí por 2 válvulas: - Mitra!: aurícula y ventrículo izquierdo. - Tricúspide: aurícula y ventrículo derecho. - Pared, consta de 3 capas: • Endocardio, intema. • Miocardio, muscular media. • Pericardio, externa. 4.2 . .Sistema circulatorio

Imaginemos por un momento, el trayecto que seguiría una molécula de oxígeno que entrase por los pulmones, el recorrido que llevaría a cabo sería más o menos como sigue: venas pulmonares a aurícula izquierda, de ahí a ventrículo izquierdo, de ahí a la arteria aorta, de ahí a todo el organismo y la cambiaría por una de C02, que seguiría por venas cavas superior e inferior a aurícula derecha, de alú a ventrículo derecho y de ahí arterias pulmonares, para ser eliminada al exterior de nuevo. 4.3. Funcionamiento del corazón

- Diástole (relajación vent1icu1ar). Entra sangre de las aurículas a los ventrículos procedente de los pulmones y de todo el organismo, a través de las válvulas mih·al y tricúspide. - Sístole (contracción ventricular). La presión de llenado es tan grande en los ventrículos, que expulsan la sangre a pulmones y organismo. El volumen de sangre que sale en cada contracción del ventrículo izquierdo se llama volumen de eyección. La cantidad de sangre que sale en un minuto será equivalente al volumen de eyección por el número de veces, es decir la frecuencia cardiaca y es lo que da lugar a] volwnen minuto (volumen de sangre que sale en un minuto del corazón al resto del organismo).

4.4. Actividad eléctrica (Figura 7.2)

4.4. 1. Sistema de conducción Formado por las sigujentes estructuras: - Nodo sino-auricular (NSA): pared de la aurícula derecha junto a la entrada de la vena cava superior, formada por células marcapasos que generan

.,

ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES DfEAAÉRGÉNCIA ~

automáticamente impulsos eléctricos regulares a una frecuencia aproximada de 60 lpm. Es el marcapasos fisioló gico dominante del corazón. -

Unión aurícula-ventricular (AV), que

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Nódulo AV o--/J4-..~- Haz de His

Fibras de Purkinje

consta del nódulo AV y el Haz d e Hiss1 que se locali- Figura 7.2. Actividad eléctrica. za en el lado derecho del tabique in terauricular1 por encima de la válvula tricúspide. Se divide en rama derecha e izquierda (con rama anterior y posterior) y continua en la red de Purkinje.

4.4.2. Electrocardiograma - ¿Qué es?: método diagnóstico que registra la actividad eléctrica del corazón. • Ondas: - P: despolarización auricular. - QRS: despolarización ventricular. - T: repolarización ventricular. • Intervalos: - PR: refleja la conducción aurícula-ventricular. - ST: entre la despolarización y la repolarización ventricular. - Derivaciones del electrocardiograma (Figura 7.3): - Monopolares: sólo hay un electrodo explorador. Son las siguientes derivaciOnes: • aVR: brazo derecho. • aVL: brazo izquierdo. • aVF: pierna izquierda. - Bipolares: mediante electrodos en 3 miembros colocados de manera que formen un triángulo cuyo centro es el corazón: • Tienen doble carga. • Son las siguientes derivaciones: !1 II, III.

-

Fí26

~~~5:~síndrome circulatorio: urgencias y emergencias circulatorias

• Precordiales: 1 electrodo explorador directamente sobre la pared torácica: - Vl: 4° espacio intercostal derecho pegado a borde derecho del esternón. - V2: 4° espacio intercostal izquierdo pegado al borde izquierdo del estemón. - V3: posición intermedia entre V2 y V4. Figura 7 .3. Paciente monitorizado con 3 latiguillos. - V4: 5° espacio intercostal izquierdo a nivel de línea media clavicular. - VS: posición intermedia entre V4 y V6. - V6: punto de intersección entre Ja línea axilar media y la perpendicular a partir de V4. - Derivaciones derechas: V3R, V4R, VSR, V6R sobre el hernitórax derecho en posición simétrica a las correspondientes derivaciones izquierda. - Lectura del ECG: • Ritmo cardíaco: rítmico, arrítmico. • Frecuencia cardiaca: normal, taquicardia > 100, bradicardia < 60. • Eje eléctrico • Onda P: morfología, voltaje (+ / -) y duración. • Complejo QRS: morfología. • Segmento ST y onda T (morfología). - Dirección del eje: se mira en I y a VF. • 1+, aVF-: eje desviado a la izquierda. • 1-, aVF+: eje desviado a la derecha. • T-, aVF-: eje indeterminado. • Dl +, aVF+: eje normal (0-90 grados). S. URGENCIAS Y EMERGENCIAS CIRCULATORIAS

5.1. Hipertensión Las crisis h.ipertensivas son elevaciones de la presión arterial hasta cifras generalmente severas, diastó]jcas iguales o superiores a 110 mmHg instaura-

ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES DE IEMERGENCIA _-_.... .. ~-""~

Emergencias hipertensivas son aquellas situaciones que requieren una reducción inmediata de la tensiónarterial con el fin de prevenir o limitar la lesión de órganos diana.

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~ ... ~ . 1

das en un tiempo más o menos rápido, que se acompañan de síntomas sugestivos de lesión en órganos diana en grado variable, y requieren al menos una evaluación urgente. Emergencias hipertensivas son aquellas situaciones que requieren una

reducción inmediata de la tensión arterial con el fin de prevenir o limitar la lesión de órganos diana.

5. J. J. Distinción entre emergencias y urgencias Las urgencias hipertensivas son situaciones con una elevación importante de la presión arterial, pero sin síntomas severos o progresivos de daño orgánico, y en las que se puede controlar la presión arterial en horas, frecuentemente mediante el empleo de fármacos por vía oral. - Urgencia hipertensiva: • Aquella elevación de la presión arterial, sin dali.o orgánico secundario. • El enfermo se encuentra asintom.ático o con síntomas inespeáficos, sin riesgo vital inmediato. • Permite el descenso de la presión arterial en el plazo de 24-48 horas. • El tratamiento será preferentemente por vía oral, sin precisar asistencia hospitalaria. - Emergencia hípertensiva: • Elevación de la presión arterial, acompañada de alteraciones en órganos diana, que comprometen la vida del paciente de modo iruninente. • Requieren el descenso de la presión arterial, en un periodo de minutos a horas, dependiendo de la situación clínica. • El tratamiento será preferentemente por vía parenteral, precisando ingreso hospitalario.

5. J.2. Valoración - Sistema nervioso: visión borrosa, pérdida de visión, cefalea, encefalopatía, disminución del nivel de conciencia, vómitos, somnolencia, estupor, convulsiones, etc.

-128

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't síndrome circulatorio: urgencias y emergencias circulatorias

En ausencia de síntomas, una elevación de la presión arterial hasta cifras severas no debe ser considerada una emergencia, sino simplemente una crisis hipertensiva.

- Cardiovasculares: insuficiencia cardiaca, taquicardia, dolor torácico anginoso, etc. - Renales: insuficiencia renal, etc. En ausencia de síntomas, una elevación de la presión arterial hasta cifras severas no debe ser considerada una emergencia, sino simplemente una crisis hipertensiva.

5. 1.3 Actuación En los primeros momentos puede plantearse el inicio de c;u control en el medio extrahospitalario, pero debe considerarse siempre la finalidad de remitir al hipertenso al hospital. Las emergencias hipertensivas deben ser siempre tratadas en el medio hospitalario.

5.2. Hipotensión Se clasifica como hipotensión a valores inferiores a LOO mmHg de presión sistólica. Suele deberse a múltiples causas, pero es mejor tolerada que la hipertensión. Puede ser secundaria a la disminución del gasto cardiaco y a la disminución de las resistencias periféricas. Una hipotensión moderada no tiene por qué afectar a la perfusión de los tejidos. Cuando nos ponemos de pie y sufrimos una hipotensión, se denomina "hjpotensión ortostática". Valores excesivamente bajos de TA pueden traducir patologías graves, como el shock, por lo que no basta con medidas antigravitatorios (Trendelenburg o antishock), sino que además hay que adminlstrar sueroterapia.

5.3. Dolor torácico Es una de las principales causas de emergencias extrahospilalaria y es de vital importancia, ya desde la comunicación con el alertante el definir una

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serie de características que serán las que nos pongan en alerta sobre su grado de prioridad. Normalmente cuando se le preguntan una serie de datos al paciente, como edad, antecedentes o factores de riesgo cardiovascular y características del dolor, nos p1.1eden dar una idea de cuál es el origen del dolor, ya que aunque se manifieste como dolor torácico, puede ser extratorácico, proveniente de procesos abdominales, etc. Dentro de los dolores torácicos, según las características que lo de6nen, nos orienta si se trata de un dolor de migen cardiaco y 1o pulmonar y dentro de estos, si es debido a patología isquémica, o bien es por un proceso infeccioso, etc.

5.3. J. Valoración En la Asistencia Primaria del paciente, podemos inttúr ya desde el primer momento y simplemente con la anamnesis y exploración cuál es el estado general del paciente. Es fw1damentalla anamnesis para conocer la etiología de dicho dolor: - A: Aparición, ¿cuándo? - L: Localización. I: Irradiación. - C. Características: punzante, opresivo, terebrante, lacerante, etc. - l. Intensidad: dell al lO e ir reevaluando. - A. Antecedentes del. paciente: infarto, angor, neumotórax.

5.3.2. Exploración general Si está con palidez, sudoración, disnea, mareos y 1o vón:litos, es posible que se deba a que haya un bajo gasto cardiaco; sale del corazón poco volumen en cada latido, llegando a ser insuficiente para mantener los órganos vitates: cerebro (disminución del nivel de conciencia), pulmón (disnea), corazón (el propio dolor y el bajo gasto) y tiñ.ón (oliguria). A veces, estos signos

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Es fundamental la anamnesis para conocer la etiología de dicho dolor: - A: Aparición, ¿cuándo? - L: Localización. - f: Irradiación. - C. Características: punzante, opresivo, terebrante, lacerante, etc. - l. Intensidad: dell al lO e ir reevaluando. - A . Antecedentes del paciente: infarto, angor, neumotórax.

de palidez., mareo, ele., se deben a un cortejo vegetativo por el propio dolor si es muy intenso (acompañados de taquicardia y que dismirwycn cuando se le distribuyen al paciente analgésicos). También es muy importante la explmac:ión física, si nos encontramos con un paciente con signos de bajo gasto (palidez, frialdad, sudoración, disnea, oliguria, disminución del nivel de conciencia), y que se va volviendo cada vez más inestable hemodinámicamente. l::.n el momento en eJ que aparecen estos signos y síntomas, ya es un paciente crítico que ha de ser valorado por una UVI.

5 .3.3. Características de l dolor - Loen/iznción: • Centrotorácico o rctroestcmal (SCA, aneurisma, angor, espasmo esofágico, etc.). • En un costado (TEP, neumonía, neumotórax, contusión o fractura costal, pleuritis), si es posterior, puede deberse a proceso renal, musculoesquelético, etc. • Epigastrio: ulcus, pancreatitis, etc. - lrrndinción: • Al cuello, mand1bula, espalda, brazo izquierdo (coronario). • En cinturón (pancrcatitis, ulcus, etc.). • TIipocondrio derecho (vesícula, hígado, riñón). • Tiiponcondrio izquierdo (bazo, intestino, riñón). /11 ício:

• Súbito y tras trauma (fractura costal, neumo/hcmotórax). • Súbito y sin trauma (neumotórax, TEP, rotura aneurisma). • Progresivo: miocarditis, pericarditis (si mejora, incorporado hacia delante), aneurisma, neumonía, cardiopatía isquémica, etc. • Rápidamente progresivo (SCA, angor, etc.).

ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONESJ?.~EMERGENCIA

- Tipo de dolor: • Punzante que aumenta con respiración (corta la respiración), mecánico, pleurítico, neumonía, TEP, neumotórax, etc.). • Punzante que no influye respiración (cólico renal, herpes, lumbalgia, vesícula, etc.): ¿aneurisma? • Punzante que aumenta con palpación (trauma costal o causa mecánica, etc.). • Opresivo (SCA, angor, espasmo esofágico, etc.). - Duración: • Días (trauma, neumonía, pleuritis, mio/pericarditis, etc.). • Horas (SCA, aneurisma, TEP, cólicos, digestivos, cardiopatía isquémica, etc.). • Minutos (angor, neumotórax, TEP, etc.). Circunstancias que lo aumentan y lo disminuyen: • Pericarditis (mejora incorporado hacia delante). • Digestivo (empeora postprandia l, mejora tras vómitos, etc.), renal (fluctuante). - Sfn tomas asociados:

Cortejo vegetativo (cardiopatía isquémica, SCA, angor, aneurisma, TEP, neumotórax. • Disnea (causa cardiológica y respiratoria, etc.). • Fiebre y otros síntomas infecciosos. • Postingesta (espasmo esofágico, ulcus, etc.).

5 .3.4 . Causas o lactares desencadenantes Puede deberse a múltiples causas, pero debemos centrarnos en aquellas que pueden poner en peligro la vida del paciente. Dentro de las más frecuentes nos encontramos con: - Cardiacas: Cardiopatía isquémica (angor, SCA), miocardio/pericarditis, aneurisma disecante, etc. - Pulmonares: TEP, neumotórax, neumonías, pleuritis, tumores, etc. - Digestivas: gashitis, ulcus, hernias, pancreatitis, etc. - Neuromusculares: herpes, constocondrinia, traumáticas1 etc.

5.3.5. Tipos y características de dolor torácico A continuación definimos las características más importantes de los diferentes tipos de dolores torácicos, cardiológicos o no, pero que pueden conllevar a una situación crítica del paciente.

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5.3.5. 1. Dolor torácico perfil isquémico

En general se trata de w1 dolor centrotorácico, opresivo, irradiado a mandíbu la, cuello, espalda y 1o ESl. Le acompañan sensación de palpitaciones (a veces), aunque por lo general conlleva sensación subjetiva por parte del paciente de gravedad y síntomas de cortejo vegetativo (náuseas, vómitos, paüdez, sudoración, cte.), generalmente debido a un síndrome coronario agudo, que como su nombre indica, se refiere a un cuadro producido por isquemia miocárdica, que según su duración, territorio afectado y su afectación tisular se define como: - Angor: dolor de perfil isquérnico de corta duración (< 30 minutos) y que no suele cursar con elevación enzirnática (no se llega a la necrosis tisular). Puede aparecer tras w1 esfuerzo prolongado (angor de esfuerzo) o estando el paciente en reposo (angor inestable). En general desaparece por sí sólo o tras la ingesta de solinitrina sublingual. Existe un tipo de angina característica, denominada angina de Prinzlllelnl, que es debida a Lm espasmo coronario, en el que sin ningún factor aparente se produce una cünica agudísima de síndrome coronario agudo, para desaparecer también bruscamente cuando el vaso vuelve a la normalidad. Suele durar minutos y tiene tendencia a recidivar, por lo que dicho paciente, aunque ya esté asintomático, debe ser valorado en una unidad coronaria. - SC!\SEST: SCA sin elevación del STo descenso del mismo. Dolor isquémico producido por lesión subepicárdica. De mayor duración que el angor, pero con las mismas caractetísticas. Puede ocurrir que el paciente no tenga claramente cambios en el ECG pero debido a su clínica se le trate como un paciente con SCA. - SCACEST: SCA con elevación del ST. Dolor isquémico producido por lesión a nivel sube11doctírdico. Según la localización, dará cambios en el ECG en unas derivaciones u otras. Si el paciente no tiene contraindicaciones para la trombolisis, deberá ser valorado inmediatamente para su posterior fibrinolisis y 1angioplastia de rescate. 5.3 .5.2. Dolor pericárdico (mio/pericarditis)

Suele deberse a pericarditis, es un dolor centrotorácico, opresivo, que a veces recuerda al isquérnico, pero que Liene la peculiaridad de que suele dismimúr

Cualquier dolor torácico de perfil isquémico ha de ser valorado por person al facultativo.

ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES DE- . EMERGENÓA~ .... r-'·~-~

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con el paciente incorporado hacia delm1.te. Suele estar relacionado con alguna infección por parte del paciente los días previos (catarro, gastroenteritis, etc.) y si no cursa con inestabilidad hemodinámica (que se puede traducir en un derrame pericáxdico con taponamiento seCLmdario del corazón), deberá ser valorado por t:m servicio de urgencias, pero sin la prioridad de un SCA. 5.3.5.3. Dolor pleural (pleuritis, neumonía, neumotórax, TEP)

Es un dolor menos central (a no ser que haya afectación de mediastino), y puede localizarse en un costado. Suele ser lacerante, es decir, tipo pinchazos, de manera que corta la respiración, bien en la inspiración o en la espiración debido al intenso dolor. Suele cambiar con la postura o ventilación. No lo afecta la palpación. No tiene por qué ir acompañado de cortejo vegetativo, a no ser que se deba a un neumotórax, en cuyo caso, será la compresión del parénquima pulmonar la que actúe como taponamiento cardiaco, producíendo, igual que en el derrame pleural, signos de insuficiencia cardiaca congestiva: derecha (IY) e izquierda (disnea). 5.3.5.4. Dolor neuromuscular (herpes, trauma)

Norrnah:nente se trata de un dolor, cuya historia previa nos puede ayudar a sospecharlo, como: presencia de herpes zoster, esfuerzo importante, golpe o contusión, etc. Suele ser un dolor localizado que aumenta con los movimientos y la respiración (llegando a cortarla) y que aumenta a la palpación. Las fisuras costales son terriblemente dolorosas: pueden llegar a producir incluso hipoventilación. Cuando el dolor está en hipocondrio izquierdo habrá que descartar lesión en el bazo, por lo que el paciente deberá ser valorado en un hospital.

5.4. Inestabilidad hemodinámica y shock El shock es el estadio final de una süuación marcada por una gran inestabilidad hemodinámica que se caracteriza por lo siguiente: - No es una enfermedad, sino la evolución final común a diferentes procesos patológicos. - Es el desenlace común de distintas causas que se caracteriza por el flujo sanguíneo inadecuado para satisfacer las demandas de oxígeno de los tejidos. - Es un estado crítico caracterizado por una perfusión tisular inadecuada, que lleva a que el suministro de oxígeno y sustratos metabólicos

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y emergencias circulatorias

El shock es el estadio final de una situación marcada por una gran inestabilidad hemodinámica .

<;can insuficientes para <;alisfacer las demandas metabólicas, generalmente ocasionando signos de perfusión y función orgánica inadecuados, como oliguria y acidosis láctica. - Es un conjunto de signos y síntomas desencadenados o a consecuencia de una hipoperfusión tisular: • Hipotensión (no siempre). • Disminución del nivel de conciencia. • Oliguria. • Disnea. La hipovolemia es la causa más frecuente de shock en general, sobre todo debido a pérdida súbita de grandes volúmenes (quemaduras, traumatismos, etc.). Según avanza la situación de inestabilidad hemodinámica nos podemos encon lrar en diferentes estadios: - Compensado con una T t\ dentro de los límites normales. Los signos son incspecíficos (taquicardia, pulsos débiles, fiebre, etc.) debido a (1ue se producen una serie de mecanismos compensadores que ayudan a mantener una perfusión adecuada en los órganos vitales. El agotamiento de estos mecanismos compensadores es lo que dará lugar al siguiente estadio. Descompensado con hipotensión. A veces no va acompañado de disminución del GC (shock séptico). Una vez instaurado el shock descompensado, es posible que esté muy comprometida la perfusión orgánica, por lo que se requiere tratamiento urgente para evitar su progresión a parada cardiorrcspi ra toria. Fallo multiorgrínico: cuya progresión es irreversible, pese al tratamiento.

5.4. l . Tipos de shock 5.4.1. l. Shock hipovolémico - Dismínución de la volemia con respecto al espacio vascular. - Es el tipo de shock más frecuente en niños.

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES·DE EMERGENCIA •. .... --.-~..,.,

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- Sus causas suelen ser por deshjdxatación, hemorragias, traumatismos, quemaduras (en este caso el volumen no se pierde, sino que se distribuye hacia el espacio extravascular), etc. - En los casos en los que se produce un aumento de la capacidad del lecho vascular (por ejemplo en anafilaxia y sepsis), a una misma cantidad de volumen se produce una "hipovolemia relativa". 5.4.1 .2. Shock cardiogénico

Fundamentalmente por defecto de la bomba cardiaca, lo que dará lugar a: - Defecto del trabajo del ventrículo izquierdo. - Aumento de presión de llenado en ventrículo izquierdo. - Disminución del GC por lo que para aumentar la precarga aumentará la resistencia vascular periférica (2a). - Por lo tanto el principal objetivo en el manejo de este tipo de shock es mejorar la función cardiaca. 5.4.1 .3. Shock obstructivo

Cuya principal causa sería el impedimento para que se produzca un llenado cardiaco efectivo. Esto da a lugar a su vez a: - Disminución del GC. - Aumento de la resistencia vascu 1ar periférica. Causas más comunes: taponamiento cardiaco, neumotórax, TEP. El principal objetivo en el manejo de este tipo de shock será eliminar la causa que provoca la obstrucción (pericardiocentesis, etc.). 5.4.1.4. Shock distributivo 5.4.1.4.1. SHOCK DISTRIBUTIVO ANAFILÁCTICO

Todo aquel cuadro secundario a una reacción alérgica exagerada ante un antígeno; son numerosas las sustancias capaces de producirlo, entre ellas, los

El shock cardiogénico se produce, h:tnüamentalmente, por defecto de la bomba c-ardiaca.

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· ~jndrome

circulatorio: urgencias y emergencias circulatorias

Shock distributivo anafiláctico es todo aquel cuadro secundario a una reacción alérgica exagerada ante un antígeno.

antibióticos, los anestésicos locales, fármacos, venenos de diferentes animales, a li men tos como el huevo, lácteos, chocolate, cte. La reacción anafiláctica se produce como consecuencia de la exposición n un antígeno que induce la producción de anticuerpos. Cuando la exposición al mismo antígeno se repite, se produce una serie de fenómenos bioquímicos, con liberadores de histamina que afectan al lecho vascular general, produciendo una disminución de la tensión arterial y una vasoconstricción coronaria, con posibi lidad de isquemia miocárdica, así como contracción de la muscu latura lisa de los bronqLúos (broncoespasmo) y de la pared intestinat provocando diarrea, vómitos y dolor abdominal. Es una situación re a !mente emergente en la que hay que actuar inmediatamente para evitar que la persona progrese a una parada cardiorrcspiratoria. Existen unos viales ad minish·adores de adrenalina, programados para que cuando la persona se inocule uno, lo haga con la cantidad determinada con la que viene precargado. Aunque existen varias marcas en el mercado, suelen contener aproximadamente 0,6 mg de adrenalina precargada para que la persona se lo administre ella misma, aunque a veces está tan afectado o que sea el pri mer episodio, que es incapaz de administrá rselo y hay que hacerlo por él. El pinchazo se h ará de manera subcutánea.

5.4.1 .4 .2.

SHOCK DISTRIBUTIVO SÉPTICO

Es un cuadro generalizado, típico de otros cuadros de shock, ocasionado esta vez por una infección sistémica (virica, fúngica o bacteriana). Como en el ca'io del shock anafiláctico, nos encontramos con un cuadro caracterizado por una hipotensión, las extremidades no están frías como ocurre con el resto de los tipos de shock, si_no calientes, y existe una al ta posibilidad de que se produzca isquemia miocárcüca. A veces existe un cuadro de lesiones en piel, que nos traducen diferentes causas. La más grave de todas ellas es la de origen meningococérnica, en la que el paciente tendrá, aparte de su cuadro de shock, diferentes lesiones purpúricas (no desaparecen a la presión con el dedo), distribuidas por todo el cuerpo y cuya progresión puede ser muy rápida, por lo que con este tipo de pacientes, hay que darse mucha prisa para poder trasladarlos a un centro especializado en cuidados críticos. Es un caso evidente de soporte vital avanzado.

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES DE,EMERGENCIA _ ' "'•'·::«.·,.,.. ~.~.=--~~---

El principal objetivo en el manejo del shock ha de ser mejorar el aporte de oxígeno en sangre y la hipotensión. Para ello, habrá que pensar en: - Aumentar la oferta y disponibilidad de oxígeno (oxigenoterapia). - Disminuir la demanda tisular de oxígeno de los tejidos (mediante el tratamiento de la fiebre y todas aquellas situaciones que supongan un aumento de las necesidades basales del oxígeno tisular).

5.5. Arritmias - ¿Qué son? Disritmia.: cualquier ritmo que no sea sinusal. No es equivalente a ritmo irregular. - ¿Qué es ritmo sinusal? Aquel que se desarrolla dentro de una actjvidad normal del corazón, donde cada despolarización auricular (ondas P) va seguida de su despolarización ventricular (QRS), y esta de su repolarización (ST), dentro de unos límites normales de velocidad y calidad en cada latido (Figura. 7.4). • Onda P positiva (+)en II y(-) en A VR. • Cada P va seguida de un complejo QRS. • El PR es de 0,12 a 0,20. • Frecuencia sinusal oscila entre 60 y 100 lpm.

Figura 7.4. lWmo sin usa/.

La forma más sencilla de contabilizar la frecuencia cardiaca, en caso de arritmias, es contabilizar los complejos QRS en 30 cuadros de 5 milímetros. El resultado será el número de latidos en 6 segundos, que multiplicado por 10 nos dará la frecuencia cardiaca por minuto.

El principal objetivo en el manejo del shock ha de sér mejorar el aporte de oxígeno en sangre y la ñipotensión.

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síndrome circulatorio: urgencias y emergencias circulatorias

Cada cuadradito milimétrico equivale a 0,04 s x 5 igual a 0,2 s. En 5 cuadrados es equivalente a 1 segundo. Las arritmias se clasifican por su actividad en: - Taquiarritmias (> 100 lpm). - Bradiarritmias (< 60 lpm).

5.5. J. Arritmias más frecuentes 5.5. 1. 1. Arritmia sinusal Irregularidad del latido cardiaco, causada por aumento y disminución cíclicos de la frecuencia del ritmo sinusal. Es típico que la FC aumente durante la inspiración (disminuye el tono vaga!) y disminuya durante la espiración (aumente el tono vaga!). Esta arritmia respiratoria puede ser normal en niños, adultos jóvenes y ancianos.

5.5.1. 2. Bradicardia sinusal Originada en el nódulo sinusa l, se caracteriza por una frecuencia cardiaca inferior a 60 lpm. - Causas: aumento del tono vaga! (estimulación seno carotídeo, vómitos, Valsalva, SÍ11copc, ele.). Fármacos: digital, calcioantagonistas, betabloqucantes. Otros: IAM, hipotermia, etc. Fisiológica: deportistas, etc. Clínka: hipotensión, ins uficiencia cardiaca, sensación de mareo, disminución del nivel de consciencia.

5.5.1. 3. Paro sinusal Arritmia ocasionada por el fracaso de la automalicidad del nodo sinusal. No hay onda P porque no se produce un latido espontáneo en el nodo sinusal.

5.5.1.4. Taquicardia sinusal Originada en nódulo sin usa!, que se caracteriza por una frecuencia sinusal superior a 100 lpm (Figura 7.5). Causas: - Consumo de estimulantes (café, té, etc.).

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Aumento de catecoJaminas y aumento del tono simpático por excitación, ansiedad, dolor o estrés. Fármacos anticolir)~r-r-r~r--'íl1~í---~Y~~~,-+--r nérgicos (atropina) o simpaticomiméticos (dopamina, cocaína, etc.). Fiebre. Figura 7 .5. Taquicardia sin usa/. Anemia. Otros (tirotoxicosis, shock, etc.). Puede disminuir con maniobras vagales.

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5.5.1 .5. Extrasístoles auriculares

Complejo P-QRS extra, que se produce antes del siguiente latido esperado del ritmo subyacente. Generalmente seguida de una paLtSa no compensadora.

5.5. 1.6. Fibrilación auricular

Arritmia originada por la despolarización de múltiples focos en ambas aurículas (ondas F), algunas de las cuales pueden conducir y despolarizar el ventrículo (QRS) y otras no (Figura 7.6).

\__Ondas F__} Figura 7.6. Fibrilación auricular.

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_.;J síndrome circulatorio: urgencias y emergencias circulatorias

- La frecuencia auricular puede ser de 350-600. - Puede aparecer y desaparecer por sí mismas (FA paróxística), o prolongarse en el tiempo (FA crónica) en episodios autolimitados.

5.5.1.7. Taquicardia paroxística supraventricular

Originada en un circuito de recntrada rápido, en la unión A V, con una frecuencia de 160-240 lpm (Figura 7.7). De comienzo y finalización normalmente bruscos. Es una arritmia benigna que, si se mantiene mucho tiempo, puede conducir a una insuficiencia cardiaca.

Figura 7.7 . Taquicordio paroxística suproventricular (TSVP).

5.5.1.8. Bloqueos AV (Figura 7.8)

- Bloqueo AV 1" Grado (enlentecimiento de la despolarización auricular). Suele carecer de trascendencia, a no ser que sea de reciente aparición. No suele progresar. Intervalo P-R > 0,20 s. - Bloqueo AV 2° Grado tipo Mobitz 1 o Wenckebaclt. Prolongación de los P-R hasta la desaparición de un QRS tras una P. Generalmente asintomático, aunque puede progresar

Figura 7 ..8. Bloqueo AV de .3'·· grado.

ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUAC16ÑESiDE A

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a un bloqueo AV de grado más alto, por lo que los pacientes requieren monitorización y observación continua. - Bloqueo AV 2" Grado tipo Mobitz 2. Bloqueo A V con ausencia regular o irregular de algunos complejos QRS, lo que origina una relación en la conducción A V, que puede ser fija o variable en una misma derivación. • Clínica: - Similares a los de una bradicardia sinusal sintomática. - Suele progresar a bloqueo AV completo e incluso a asistolia, por lo que requiere tratamiento inmediato. - Bloqueo 3" Grado. Total ausencia de conducción de los impulsos eléctricos a través del nodo AV, el haz de Hiss o las ramas fasciculares, con latido independiente de aurículas y ventrículos.

5.5.1 .9. Extrasístoles ventriculares (ESV) - Las ESV son contracciones ventriculares sueltas y discordinadas con el ritmo de base, que suelen aparecer aisladas y a veces se asocian en un verdadero ritmo rápido dando Jugar a la taquicardia ventricular. - Suelen presentarse aisladas y carecen de significado y no precisan tratamiento.

5.5.1 .1 O. Taquicardia ventricular Originada en un marcapasos ectóp1co ventricular con una frecuencia de 110-250 lpm, los complejos QRS son anchos y atípicos. QRS son > 0,12 segundos y suelen tener un aspecto distorsionado y atípico, muchas veces con muescas. Con T largas (Figura 7.9).

Agura 7. 9. Taquicardia ventricular (TV).

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síndrome circulatorio: urgencias y emergencias circulatorias

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Tipos: - TV monomórfica. - TV polimórfica. - Torsade de Pointes. - Fluttcr ventricular.

5.5. 1.11 . Fibrilación ventricular

O riginada en numerosos marcapasos ectópicos ventriculares y que se caracteriL.a por ondas F muy rápidas y ausencia de complejos QRS (Figura 7.10). Los ven trículos se contraen alrededor 300-500 de forma desincronizada, incoordi nada y caprichosa (bo lsa d e gusano). Originada por múltiples marcapasos loca lizados en In red de Purkinje y miocardio ventricular. - Causas: las mismas que la TV. - Debe tratarse inmediatamente. - FV, TV sin pulso son tratadas como asistolia.

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1igura 7 10. Fibrilación uenrricular (FV}

5.5. 1. 12. Bloqueos de rama

l:!n cond iciones norma les, conduce antes la rama izqu ierda que la derecha, pero p uede ocurrir que la conducción a estos niveles se interrumpa, dando lugar a un cambio en el orden de despolarización, cte. Suelen ser benignos, pero si aparece un bloqueo de rama izquierda habrá que descartar que se trate de un síndrome coronario agudo. BRD: bloqueo de rama derecha. - BRJ: bloqueo de rama izquierda.

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES 0-EEMERGENCIA ,· ......!'

RESUMEN Aunque el técnico no vaya a diagnosticar un síndrome ~ coronario agudo ni un shock, sí tendrá el conocimiento de si el paciente puede estar sufriendo alguno de estos síndromes, interpretando los hallazgos de la valoración primaria y secundaria. A partir de este tema, debe pensar que el tiempo es determinante para el pronóstico del paciente, por lo que deberá actuar inmediatamente activando al recurso avanzado. La valoración de la estabiUdad hemodinámica se base fundamentalmente en los síntomas guía de disnea, disminución de nivel de conciencia, dolor torácico y disminución de la diuresis. 1

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3. 4. S. 6. 7. 8. 9.

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Caravaca Caballero A. El ABC de la RCP pediátrica. Madrid: Arcln Ediciones; 2008. Castro del Pozo S. Manual de pat·ologfa generaL 4" ed. Barcelona: Magson-Salvat; 1992. O ubin. Electrocardiografía pnklica. 3" ed. 1992. Fano Ma roto C, Sánchez Isla JR, Za randona Velasco F. Técn icos en Emergencias Sanit<:1 ri<1S. 1" ed . Mad ri d: Arán Ediciones; 2006. jiménez Murillo L, Montero Pé rcL 1-'J. Compendio de medi cina de urgencias: gtúa terapéutica. Elsevier; 2004. Moreno Millán E, del Busto Prado F. Manual de soporte vital básico. 2" ed. Madrid: Arán Ediciones; 2000. Moya Mir M. Normas de actuación en urgencias. 3a ed. Editorial Panamericana; 2004. Navío Serrano A, Can.encia H ernándcz C, Caravaca Caballero A. Guía del manejo del shock en urgencias. 1• ed. Madrid: Arán Ediciones; 2009. Pé rez Salvador P, Campuza no Fernández-Col in<~ JA. Manual de técni cos de transporte sanitario. 1" ed. Mad rid: Arán Edi ciones; 2006.

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•SÍNDROME NEUROLÓGICO: URGENCIAS Y EMERGENCIAS NEUROLÓGICAS A. Caravaca Caballero, A G . Marín Gil


Introducción Disminución del nivel de conciencia y coma no traumático lctus Convulsiones Cefalea Síncope

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1. INTRODUCCIÓN A todo paciente que atendamos con un trastorno en el nivel de conciencia, se le ha de considerar que tiene una causa neurológica mientras no se demuestre lo contrario. Habrá que descartar tóxicos, alcoholismo, enfermedades de base, si m u !ación, hipoglucemias, etc. Este trastorno en el nivel de la conciencia no siempre se refiere a una disminución, encontrándonos a veces con pacientes agitados como reflejo de trastornos neurológicos, agudos o crónicos. En general, hay que descartar que el trastorno neurológico sea un estado común en el paciente, así como posibles enfermedades psiquiátricas que nos pueden estar alterando la interpretación del cuadro. Por otro lado, es importante averiguar qué medicación toma, ya que nos puede orientar sobre qué es lo que le ha pasado, por ejemplo, si está antiagregado y toma Adiro 300, o ticlopidina, etc., esto nos hace sospechar que ya ha tenido algún proceso anterior de posible isquemia aunque sea transitorio. Es fundamental conocer la situación basal del paciente para valorar el grado de su deterioro. 2. DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA Y COMA NO TRAUMÁTICO Los trastornos del nivel de conciencia con los que se puede encontrar un técnico al abordar a un paciente son: - Disrnirmción del nivel de conciencia, que puede ser debido a: • Hipoxia o hipoperfusión cerebral. • Lesión del SNC. • Sobredosis de alcohol o drogas. • Trastorno metabólico (diabetes, convulsiones, etc.). Agitación: combativo o poco colaborador debido a que: • Se siente amenazado. • Ha ingerido sustancias o drogas. • Hipoxia cerebral. - Nivel de la vigilia: somnoliento en el caso de pacientes EPOC o respiratorios, habrá que descartar siempre hipercapnia por retención de CO (hipoventilación). Es . fundamental conocer la situaci:ón valorar el grado de su deterioro;

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síndrome neurológico: urgencias y emergencias neurológicas

Los trastornos del nivel de conciencia con los que se puede encontrar un técnico al abord ar a un paciente son: - Disminución del nivel de conciencia. - Agitación: combativo o poco colaborador. - Nivel de la vigilia: somnoliento.

Clásicamente se utiliza la escala de coma de Glasgow para valorar el nivel de conciencia. El técnico le asignará una puntuación al paciente siempre y cuando se haga de manera rápida y este esté consciente. En caso de estar inconsciente, se valora1·á la simetría, tamaño y respuesta a los reflejos pupila1·es (Tabla 8.1 ). La al.erta es el estado natura l del ser humano y se debe fundamen talmente a la inhibición de unos estímulos propios del sistema reticular que se encuentran en el tronco cerebra l y que actúan como intermediaria entre toda la información procedente del organismo hacia y desde la corteza cerebral. - Corteza cerebral (lesiones difusas bilaterales) receptora de estímulos. - Tronco del encéfalo (sistema reticulocortical) como emisor de los mismos.

2. 1. Grados de disminución de nivel de la conciencia De menos a más profundo, a continuación, se exponen los grados de disminución de nivel de conciencia: - Confusión: incapaz de pensar coherentemente. Se pueden alternar periodos de irritabilidad con somnolencia. Somnolencia: semidorm ido. Responde con avide.l a estímulos dolorosos, no obedece órdenes sencillas. Lenguaje escaso. Estupor: sólo se despierta a estímulos muy vigorosos. Respuestas lentas e incoherentes. Coma: incapaz de despertarse. Si es profundo, desaparecen reflejos corneales, pupilares, etc. Muerte cerebral: ausencia de signos de actividad cerebral.

2 .2. Causas no traumáticas -

Intoxicaciones. Hipoxia grave. Shock de cualquier etiología. Hipertermia e hipotermia.

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TABLA 8.1 VIA: FOCALIDAD NEUROLÓGICA Valoración (signos y síntomas)



COMA: estado similar al del sueño, pero que no responde a la vigilia pese a estímulos muy intensos

Tumores, ictus, TCE, trastornos. ABCD + UVI metabólicos, hipoxia, shock, hipo/hipertermia, intoxicaciones, etc. {buscar siempre síntomas acompañantes)

CEFALEA (intensa) buscar síntomas acompañantes

lctus, eclampsia, intoxicaciones, HTA, meningitis, fiebre, TCE

Tranquilidad. Si HAY signos de inestabilidad hemodinámica o focalidad neurológica UVI

CONVULSIONES (tónico-clónicas) generales/parciales: Contracciones bruscas seguidas de relajaciones sucesivas de las 4EEj de una parte del cuerpo

Epilepsia, TCE, ictus, intoxicaciones, abstinencia drogas, hipoxia, hipoglucemia, infecciones, fiebre, tumor, etc.

No reducir a la víctima, tranquilidad, PLS o ABCD, si no ceden (estatus epiléptico) UVI. 0 2 > 94%. CGS < 8 UVI

- Crisis convulsiva autolimitada

Síncope/crisis epiléptica

ABCD si recuperado elevación cabecero. Si no recuperado, UVI

- Crisis convulsiva que continúa

Estatus epiléptico

Tranquilidad víctima y entorno. 0 2 > 94%. UVI (Continúa en la página siguiente) ---'

~1111

TABLA 8.1 (Continuación) VIA: FOCALIDAD NEUROLÓGICA Valoración (signos y síntomas)



Postura antishock. 0 2 > 94%. CGS < 8 UVI. Si no recupera, UVI

SÍNCOPE: pérdida de conciencia recuperada. Buscar síntomas acompañantes - Síncope recuperado completamente - Síncope no recuperado (desorientación, disminución nivel conciencia. etc.) - Síncope con convulsiones o relajación esfínteres

Vasovagal, ictus, hipotensión postura!, drogas, bloqueos cardiacos, etc.

FOCALIDAD NEUROLÓGICA

lctus (hemiparesia + desviación comisura), ABCD + UVI 0 2 > 94%. CGS < 8 UVI lesión medular (paraplejía). etc.

- Agitación/disminución nivel conciencia - Disminución nivel conciencia (somnolencia, no obedece órdenes sencillas, agitación) - Afasia motora, entiende pero no habla, o sensitiva, habla pero no entiende - Ataxia (anda mal), disartria (habla mal), otros síntomas neurológicos

Vasovagal, postusígeno, etc. Valorar AP (cardiópata, etc.) Síncope prolongado o crisis epiléptica

Si no. mejora, ABC + DCL + 0 2 > 94%. CGS < 8 UVI ABCD si recuperado elevación cabecero. Si no recuperado, UVI

Hipoxemia cerebral

0 2 > 94%. CGS < 8 UVI

Enolismo. hipoglucemia, TCE, ictus, conmoción, ansiedad, otras orgánicas (encefalopatía hepática, uremia, etc.} Lesión cerebral

ABC + DCL (si trauma, inmovilización). 0 2 > 94%. CGS < 8 UVI

Ojo: descartar C. lctus

Elevación cabecero

Elevación cabecero

ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIÓt,féSl óE ÉMERGENCIA • -..y,,-;.,-.,. ...... ~- ..-t....~~... .

·

-

De menos a más profundo, conciencia son.: - Confusión. - Sotnnoie:~,1da. - Estur.or.

- Coma. - Mherte cerebral.

- Encefalopatia hipertensiva. Encefalopatía de Wenúcke. - Causas metabólicas: hiper /hipog.lucemia. Trastromos hidroelectrolíticos. Alteraciones del equilibrio ácido-base. - Encefalopatía hepática. Encefalopatía urémica. Hipotiroidismo. Insuficiencia suprarrenal. Porfirias. - Ictus isquémico. Hemorragia cerebral. Hemorragia subaracnoidea. Hematoma subdural o epidural. Meningitis. Encefalitis. Absceso cerebral. Tumor cerebral.

2.3. Valoración Anamnesis: • Antecedentes médicos (HTA, DM, cardiopatía, insuficiencia renal, epilepsia). • Síntomas acompañantes (convulsiones, fiebre, cefalea, etc.). • Instauración brusca o progresiva. Descartar: • Simulación. • Postcrisis. • Síncope.

--

c:.11

· sjndrome neurológico: urgencias

y emergencias neurológicas

2.4. Exploración ocular - Pupilas: tamafl.o, simetría y respuesta a la luz y al dolor (midriasis) por

estimu lación cutánea. • Mirada conjungada (de los ojos en el plano hori:.::ontal): - Miran al lado de la lesión hemisférica. - Miran al lado contralateral de la lesión en tronco. • Si el coma es muy profundo: mirada divergente (no permite localización) y abolición del reflejo cornea!. • Pueden ser: - lsocóricas: mismo tamaño. - Mióticas: pltntiformcs (opiácws, etc.) - Midriáticas: grandes (
2.5. Factores desencadenantes Alcoholismo, drogadicción, inhalación de gases.

2.6. Aplicación de medidas terapéuticas - A: mantener vía aérc
El ictus es un d éficit neurológico focal d e instauración aguda secundario a una a lteración vascular. Esta alteración puede ser: - lsquémica. - Hemorrágica.

3. 1 . lctus isquémico El ictus isquémico acon tece por una interrupción brusca del flujo sanguíneo cerebral (FSC) debido a un émbolo, oclusión o trombo que se desarrolla durante minutos u horas (Tabla 8.2). No es un proceso estático sino dinámico. Según su evolución, puede ser:

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACJÓÑEsl DE EMERGENCIA --_p;J.f..r*-'-

El ictus puede ser: - fsquémico.

- Hemorrágico.

- AIT (accidente isquémico transitorio). Déficit neurológico focal< 24 h. - lctus (déficit > 24 horas). Algunas veces, recuperables mediante reh abili taci ón en sem anas o meses.

Afectación del campo visual (homolat., ceguera transitoria o permanente, diplopía ... )

1

Disartria

1

Disimetría facial

1

Afectación: EESS

EEII:

Un lado

Otro lado

0,5

0,5

Moderada Completa

1 3

1

3

Leve Moderada Completa

0,5

0,5

1 3

1 3

Leve

Ataxia: Inestabilidad de la deambulación Incapacidad de la deambulación

5

Síntomas vertiginosos

1

3

Valoración definitiva según los resultados obtenidos Leve 1·2 Moderada 3-4 Severa 5o más Leve: es capaz de levantar un miembro aunque con dificultad Moderada: declina el miembro a la suspensión activa Completa: caída completa del miembro a la suspensión activa •Ana Caravaca

-

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síndrome neurológico: urgencias y emergencias neurológicas

3. l. J. Valoración Los síntomas dependen del territorio afectado: - Pérdida d e la visión brusca de uno o ambos ojos. Cefalea intensa, repentina y sin causa aparente asociada a náuseas y vómitos (no achacable a otras causas). Dificultad para caminar, pérdida de equilibrio o coordinación. Entumecimiento, debilidad o parálisis repentina de la cara, el bra7.o o la pierna de un hernicuerpo. Confusión repentina. Dificultad para hablar o entender.

3.2. lctus hemorrágico Pueden ser: - Hemorragia parenquimatosa: sangre dentro de masa encefálica por roh1ra vascular. - Hemorragia subaracnoidea (malformaciones A V).

3.2. l. Valoración - Cefalea de instauración brusca con náuseas y vómitos. - Puede haber signos meníngeos o de hipertensión craneal (sobre todo en sangrado activo con disminución progresiva del nivel de conciencia). Clínica sólo es orientativa.

3.2.2 . Código ictus Es el procedimiento de actuación prehospitalaria de un ictus, de posible naturaleza isquém ica, con la consiguiente priori zación de cuidados y traslado inmediato a un centro capacitado con una unidad de ictus.

3.2.2.1. Consideración de ictus susceptible de reperfusión como emergencia médica

Se da prioridad a aquellos pacientes que puedan ser susceptibles de beneficiarse de tratamiento h·ombolitico y, por extensión, a aquellos que finalmente no puedan beneficiarse de otros tratamientos específicos en una unidad de ictus.

-

ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIOÑESíDE

Código ictus es el procedimiento d e actuación prehospitalaria de un ictus, de posible naturaleza isquémiea, con la consiguiente priorización de cuidados y trasla do inmediato a un centro capacitado con una unidad de ictus.

- Objetivo: tiempo desde el inicio de los sú>tomas a puerta de hospital < 6 horas. - No se activará un código ictus en pacientes que ya de entrada no cumplen criterios de trombolisis. - Criterios d e iJ1clusión: • Edad: entre 18 años y 85 años, ambos inclusive. • Inicio de los síntomas: hora exacta en la que comenzaron. H asta puerta de hospital < 6 horas. • Situación basal del paciente: escala de Rankin ~ 2. Esta escala de Rnnkin sería el equivalente clínicamente al que se ve en Tabla 8.3. TABLA 8.3 ESCALA DE SITUACIÓN BASAL DEL PACIENTE - 0-2: independiente para las actividades básicas de la vida diaria - 3-4: semidependiente para las actividades básicas de la vida diaria - 5-6: dependiente para las actividades básicas de la vida diaria Basado en la escala de Rankin. ModifiCado por Ana Garavaca ...Ana caravaca.

3.2.2.2. Valoración del paciente - ABC.

- D: focalidad neurológica objetivada con CGS > 9. Descartar presunta causa no neurológica: intoxicaciones, hipoglucemia, simulación, etc. - Determinación del momento exacto del inicio de los síntomas. - Valoración de criterios de inclusión y exclusión.

- Monitorización completa: • Cateterización con 1 6 2 vías venosas periféricas, infusión de SF de mantenimiento evitando la sob.reexpansión.

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sindrome neurológico: urgencias y emergencias neurológicas

• ECG (12 derivaciones) ritmo y FC. • Pu lsíoximel'ría: mantener Sat > 92% med iante gafas nasales, Ventimask o ven tilación mecánica según proceda. - Elevación cabecero 30° o en posición anti-Trendelenburg. N o se administrará AAS o cua lquier olTo antiagregante o anticoagulante.

4. CONVULSIONES

4 . 1. ¿Qué son? Episodios de disfunción cerebral causados por alteraciones de la actividad eléctrica neuronal, en los que se produce una descarga brusca y desordenada, cuya manifestación clínica p uede ser desde alteraciones psíquicas, disminución del nivel de conciencia, hasta alteraciones sensoriales o movimientos musculoesqueléticos, pudiendo producirse de forma conjunta (Figura 8.1).

4 .2. Valoración 4.2. J. Tipos - Genemlízadas. • Tóuico-cl611 icas: pérdida de conocimiento, le

sigue un periodo postcrítico con importan te somnolencia o focalidad neurólogica de du ración variable.

Figura

8 .1. Niño convulsionando.

Las convulsiones son episodios de disfunción cerebral causados por alteraciones de la actividad eléctrica neuronal, en los que se produce una descarga brusca y desordenada, cuya manifestación clínica puede ser desde alteraciones psíquicas, disminución del nivel de conciencia, hasta alteraciones sen<>oriales o movimientos músculo esqueléticos, pudiendo producirse de forma conjunta.

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN,~rrQe.clq'tJ~ER(j~~-f~~

• Ausencias: breve pérdida de conocimiento sin aura y sin período postcrítico. Duración aproximada de u.nos 30 segundos. - Parciales. • Simples: sin alteración del nivel de conciencia. • Complejas: disminución del nivel de conciencia y desconexión. Pueden cursar con amnesia y periodo postcrftico.

4.3. Exploración - Interrogar al paciente y a los testigos sobre cómo ha sucedido: • Descartar otras posibles causas (diabético, alcohólico, oncológico, etc.). • En paciente epiléptico conocid o, pensar factor desencadenante (privación de sueño, infecciones, mal cumplimiento terapéutico, etc.). Determinar: • Tipo de crisis y descripción de la misma. • Presencia o no de aura. • Presencia de estado postcrítico. - Causas o factores desencadenantes: epilepsia, metabólicas, tóxicas (drogas, alcohol, etc.) enfermedad cerebrovascular, TCE, infecciosas (meningitis), tumores, fiebre, etc.

4.4. Aplicación - Vía aérea permeable: principal causa. de fallecimiento en pacientes que han convulsionado por obstrucción vía aérea. Oxigenoterapia a altos flujos, sobre todo en las tónico y tónico-clónicas. Monitorización constante. - Farmacoterapia. - Si antecedente traumático o durante crisis, inmovilización, para protección espinal. - No sujetar miembros durante crisis. - Si vómitos, hasta tratamiento, posición lateral de seguridad. - TRANQUILIDAD.

4.5. Otros conceptos - Estatus epiléptico: sucesión de convulsiones que se repiten sin que haya recuperación de la conciencia entre unas y otras o cuya d uración supere los 30 minutos.

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síndrome neurológíco: urgencias y emergencias neurológicas

Paciente alcohólico. Pueden deberse a: • intoxicación etílica o deprivación alcohólica (en las 48 horas de abstinencia). • Paciente de alto riesgo para traumatismos craneales (descartarlos). Convulsiones febriles: • 6 meses- 6 años . • 3-5/100. • Cierta predisposición familiar. • No secuelas neurológicas futuras. • Tratamiento: - Medidas antitérmicas. - Diazepam: -Hasta 5 años: hasta 5 mg. - Mayor de 5 años: hasta 10 mg. - Rectal: Stesolid de 5 y 10 mg. 5. CEFALEA

Valoración, según presentación: Agudas. Intermitentes. Progresivas (persistentes). 5 . 1. Agudas

- Hemorragia subaracnoidea: sangre en espacio subaracnoideo. • Factores predisponentes: TCE (antecedente traumático), aneurisma (inicio súbito tras esfuerzo), MAV (malformación arteriovenosa) curso progresivo. • Valoración: naúseas, vómitos, alteración del nivel conciencia. No fiebre. Rigidez de nuca. Focalidad neurológica. Enfermedades infecciosas: meningitis, encefalitis, cte. • Valoración: cefalea intensa irradiada a nuca, náuseas y vónútos, fiebre, signos meningeos, convulsiones, alteración del nivel de conciencia, etc. Ictus. Crisis/emergencias hipertensivas: con aumento de la Td. > 25%. "Encefalopatía rupertensiva": cefalea, alteración del nivel de conciencia, crisis comicial, focalidad neuroJógica. Cuando remite la hipertensión, remiten los síntomas.

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONESDE .EMERGENCIA .·, -¿oc~·

- Migraña: • Más frecuente en mujeres jóvenes y en fase premenstrual. • Relación con antecedentes familiares. • Triada clásica: - Aura v isual. - Cefalea pulsátil y unilateral. - Ná useas y vómitos (puede haber diarrea). • Suele durar horas (3-6). • Se ali via con el sueño. • Mejora con gestación. - Tumores i11/ rncrnn.eales: • Intensidad moderada. • Aumenta con: - Esfuerzos, Valsalva, cambios de postura. - Por la mañana. • Presentación clínica frecuente mediante focalidad nemológica (crisis comicial, etc.). Tensio11nl, por contracción muscular: • La más frecuente. • Pued e ir acompaí'íada de náuseas, fotofobia, cte. • Opresiva, pulsátil, de leve a moderada, sin relación con ejercicio físico.

6. SÍNCOPE Aunque este tema se debería tratar en varios apartados, fundamentalmente en el de síndrome circulatorio, se aborda en este manual como causa neurológica, ya que es tma de las principales causas de llamada urgente como "paciente inconsciente" o "paciente con disminución del nivel de conciencia". El síncope se define como w1a pérdida brusca y transitoria de conciencia, asociada a pérdida de tono postura!, seguida de una rápida y habitualmente completa recuperación, sin necesidad de intervención para detener el episodio. En ocasiones existen síntomas que preceden al cuadro sincopal (prodrórnicos), qu e pueden alertar al paciente sobre la inminente pérdida de conocimiento. La pérdida de conocimiento es secundaria a una interrupción transitoria del flujo sanguíneo cerebral. Hablamos de presíncope cuando n o existe pérdida completa de la conciencia, pero sí confusión, acompai1ada de inestabilidad. Su recuperación es rápida.

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El síncope se define como una pérdida brusca y transitoria de conciencia, asociada a pérdida de tono postural, seguida de una rápida y habitualmente completa recuperación, sin necesidad de intervención para detener el episodio.

Las causas de síncope pueden agruparse en los siguientes grupos: - Caída de la tensión arterial (TA) y de la perfusión cerebral que conducen al síncope- Arritmias cardiacas: el síncope en las arritmias puede ser secundario a bradicardia o taquicardin, por disminución del ce y en consecuencia de la perfusión cerebral. Los trastornos del ritmo cardiaco más comúnmente asociados con síncopes son: taquicardias ventriculares o supraventriculares, bloqueo AV asociado a bradicardia, y marcada bradicardia sinusal por disfunción sinusal. El síncope arrítmico debido a un bloqueo AV (generalmente de segundo o tercer grado) o una taquicardia ventricular suele ser brusco y sin síntomas prodrómicos. Reflejos IIeurocnrdiocirculatorios: se explica por complejas interacciones entre los sistemas cardiovascular y neurológico. Es la causa más frecuente de síncope (60%) y puede ser desencadenado por múltiples factores que activan reflejos depresores a nivel cardiaco. • Síncope vasovagal (desmayo común). Es la forma más común. Es desencadenado por factores que producen un aumento de la actividad simpática, tales como miedo, ansiedad, estrés emocional o la anticipación. Aparece en personas jóvenes y generalmente hay factores predisponentes, como cansancio, posición de pie prolongada, punciones venosas, donación de sangre, calor, cirugía dental, olores desagradables, etc. • Síncope situacional (miccional, defecacional, tusígeno, postprandial). El de defecación es más frecuente en varones ancianos y el miccional predomina en mujeres. El tusígeno tiene lugar durnnte accesos de tos intensa. Ocmre con más frecuencia en pacientes obesos y con enfisema o asma bronquial. • Hipersensibilidad senocarotídeo. Generalmente por estimulación del seno carotideo por roce, etc., que desencadena una liberación de barorreceptores que actúan sobre el corazón para disminuir la frecuencia cardiaca y, por ende, producir un síncope. Generalmente en personas susceptibles a las que les afecta que el cuello de la camisa esté muy apretado, al afeitarse, etc.

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUAÓÓNES DE EMERGENCIA - -~-.

Hipotensión ortosttftica: la hipotensión ortostática se define como la caída de 20 mmHg, o más en la TAS o un descenso d e la TAS por debajo de 90 mmHg dentro de los primeros 3 minutos tras adoptar la poskión ortostática .

6. 1. Características del síncope Suelen ser autolimitados: pérdida de conciencia que vuelve en sí por métodos conservadores, como la postura o incluso sin intervención extema. No suelen. cursar con. convulsiones ni relajación. de esftnteres, a no ser que la disminución de perfusión cerebta] haya sido relativamente prolongada. No suelen cursar con estado postcrítico (a d iferencia de las conv ulsiones), pero si cu rsan con con fusión, cefalea importante o desorientación, debemos descartar un origen neuroiógico d el síncope. Suelen cursar con pródromos (sudoración, palidez, náuseas y ansiedad) especialmente los vasovagales, a no ser que sean de origen neurógeno puro o cardiaco (arritmias, etc.).

6.2. Valoración de l paciente sincopado - Características y duración del episodio: con frecuencia el paciente no recuerda lo suced ido y debe ser un familiar u otro testigo el que relate lo ocurrido. Considerar los posibles factores desencadenantes: ortostatismo, factores emocionales en el síncope neurocardiogénico, esfuerzo intenso en la estenosis aórtica, dolor torácico en la etiología isquémica, etc. - Los síntomas h'as el episodio: número y frecuencia de los episodios. - Antecedentes de ca rdiopatía: sobre todo la disfunción ventricular izquierda y la cardiopalfa isquém ica. - Historia familiar de síncope o muerte súbita.

Características del síncope: - Suelen ser autolimitados. - No suelen cursar con convulsiones ni relajación de esfínteres. - No suelen cursar con estado postcrítico. - Suelen cursar con pródromos.

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sindrome neurológico: urgencias y emergencias neurológicas

6 .3. Criterios de traslado del paciente sincopado - Traslado en UVI móvil : síncope en paciente cardiópa ta, con acompañamiento de signos y síntom as cardiológicos, disnea, cefa lea, etc. • Síncope de esfuerzo de cua lquier ed ad, máxime si existe algún cambio en ECG. • Síncope relacionado con posible h.ipovolemia, pacientes portadores de marcapasos o desfibriladorcs imp lantables, o aqueUos que vayan acompañados de criterios de gravedad y 1o inestabilidad hemodinámica. - Traslad o en asistencia l a l hospi tal: síncope de perfil neurógeno en paciente mayor de 30 años, o en mayor de 70 ai'\os de características ortostáticas y vasovaga lcs (valorar posible evaluación en Atención P rimaria). - No p recisan traslado: síncopes en menores de 30 años sin antecedentes de in terés.

RESUMEN Dentro de este temo se han reposado los principales causas de consulta urgente, como son lo disminución de nivel de conciencia, ictus lhemorr6gico e isquémico), convulsiones, cefalea y síncope. Aunque sus causas pueden ser múltiples, habrá que diferenciar el grado de urgencia de codo uno de estos cuadros, yo que muchos no son más que reogudizociones de procesos crónicos. En cualquier caso, nunca se debe subestimar uno focalidod neurológica, yo que muchos son causo de derivación hospitalaria. El técnico en este temo habrá repasado la interpretación de algunos manifestaciones neurológicas, especialmente aquellos que deben activar un recurso avanzado, particularmente el código ictus.

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES DE EMERGENCIA ~

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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA l. 2. 3.

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C.?

Cara vaca Caballero A. Asistencia integral al ictus agudo, una cu.estión de consenso. Puesta al día en Urgencias, Emergencias y Catástrofes 2007; 7(3): 89-96. Caravaca Caballero A. Manual de primeros auxilios. 1" ed. Madrid: Arán Ediciones; 2009. Cota Medina JJ, Ceballos García P . Síncope. Guías Clínicas 2005; 5(31 ). En: www.fisterra.c01n. Fano Maroto C, Sánchez Isla JR, Zarandona Velasco F. Técnicos e11 eme1:gencias sa1útarias. 1" ed. Madrid: Arán Ediciones; 2006. Moreno Millán E, del Busto Prado F. Manual de soporte vital básico. 2" ed. M.ad rid: Arán Ediciones; 2000. Pérez Salvador P, Campuzano Fernández-Colina JA. Manual de técnicos de transport·e S
• OTROS SÍNDROMES A Caravaca Caballero


Introducción Síndrome metabólico: paciente diabético Síndrome digestivo

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63 _

1. INTRODUCCIÓN Dentro de los síndromes vitales, existen cuadros que no son causa directa de fallecimiento, sino que actúan de manera indirecta hasta que este se presenta, y cuando esto ocurre, es debido a la evolución prolongada en el tiempo de su mecanismo Jesional, sin haber interferido en él para su recuperación. La urgencia extrahospitalaria suele atender estos cuadros en su proceso intermedio, cuando ya han dado síntomas y el técnico debe valorar el estado general del paciente para activar Lm recurso o trasladarlo al hospital.

2. SÍNDROME METABÓLICO: PACIENTE DIABÉTICO Hipo/hiperglucemia: ambas causadas fundamentalmente por la diabetes mellitus, que es una enfermedad metabólica caracterizada por la ausencia de función de la insulina que puede ser debida a: - Déficit en su producción. - Resistencia de sus receptores. - Producción anómala de insulina. La insulina es w1a hormona producida por las células beta del páncreas y cuya principal misión es favorecer la entrada de glucosa a las células, por lo que en la diabetes, esta carencia de insulina hace que haya una hiperglucemia sanguínea. La glucosa es el resultado final de la descomposición de los alimentos carbohidratos fundamentalmente. El cuerpo humano está programado para mantener w1os niveles de glucosa en sangre (glucemia) de aproximadamente entre 80 y 100 g/ dt en condiciones de ayw1o. Cuando la ingesta de carbohidratos es masiva, el exceso de glucosa resultante de su metabolismo o descomposición, es almacenado en el hígado (glucogénesis) en forma de glucógeno. Esta reserva será utilizada cuando el organismo necesite glucosa y no se haya ingerido nuevamente con los alimentos, por lo que tendrá gue descomponer el glucógeno del hígado (glucogenolisis) en glucosa, que pasa al torrente sanguíneo para proveer de nutrientes a las células que lo precisan.

Hi:po /híperglucemia: ambas son causadas ñindamenta1mente por la diabetes mellitus, que es una enfermedad metabólica caracterizada por la ausencia de función de la insulina.

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otros síndromes

Cuando una persona es diabética, tendrá que recurrir a un sustituto directo de la insulina que su cuerpo no produce, mediante insulina artificial (diabetes tipo I) o antidiabéticos (diabetes lipa II), aunque esta distinción de diabetes depende de otros factores fi siopa tológicos. Tanto una como los otros tienen la misión de disminuir la glucerrria sanguínea mediante la entrada de glucosa al interior de las células. La administración de ambos tratamientos se realiza de forma organizada en el día y acompañando a la ingesta de las comidas y el ejercicio físico, ya que ambos son los factores fundamentales para determinar el aumento o descenso del nivel de glucosa en sangre. Los síntomas clave de una diabetes son: - Poliuria. - Polidipsia. - Pérdida de peso. Por ejemplo, después de las comidas, siempre se produce una hjperglucemia, que si no es disminuida con la insulina, tenderá a aumentar a medida que avance el proceso de la digestión y se viertan al torrente sanguíneo los productos desencadenantes del metabolismo de los carbohidratos. Del mismo modo, cuanto más deporte o ejercido se haga, más glucosa emplearán directamente las células como principal fuente de energía, lo que disminuye la glucemia sanguínea y favorece el uso de sus reservas en el hígado. Dentro de las insulinas, nos encontraremos con 2 tipos fundamentalmente: - Insulina rápida (tipo 1\clrapid(ll¡), que se inyecta el paciente justo en el momento en el que se sienta a comer, pues el pico de su acción comienza a los 20 minutos. Puede administrarse subcutánea (absorción más lenta en minutos) o directamente intravenosa (acción inmediata). - Insulina lenta (NPH), cuya acción, según la marca, composición, etc., comienza a las horas, por lo que normalmente se inyecta subcutánea bastantes horas antes del comienzo de su acción. Dentro de las insulinas más empleadas, se encuen tran las tipo Mixtard ·•, cuya composición es en parte rápida (la primera cHra) y el resto lenta (la segunda)¡ por ejemplo una Mixtard 30:70 significa que en su composición lleva 30 unidades d e insulina rápida con 70 de insulina lenta. Debido a que existen numerosos tipos de insulinas, no nos centraremos en el estudio de estas, pero sí hemos de saber que la que se emplea a nivel extrahospitalario es la insulina rápida, y que su empleo, rara vez, se realiza para soliviantar una situación vital, sino como coadyuvante a un estado metabólico crítico que curse con hiper 1hipoglucemia fundamentalmente. La glucosa libre en el tejido cerebral pemúte Wl abastecimiento durante no más de 10-15 minutos. A partir de niveles de glucemia baja en el cerebro

-116

se activan dos mecanjsmos, el hormonal y el neurológico, para aumentar el ruvel de glucemia sanguínea.

2. 1. Hipoglucemia La hipoglucemia puede manifestarse simplemente como una sensación de temblores, sudoración, taquicardia, etc., hasta un estado de coma profundo. Todo depende del grado de hipoglucemia que presente el paciente. Por otro lado, el grado de recuperación dependerá, en gran medida, de la cantidad de hipoglucemia que presente el paciente y de cuánto tiempo lleve en ese estado.

2. J. J. Valoración La hipoglucemia puede presentarse con los siguientes sig110s y sú1tomas: - Disminución de la capacidad de concentración, temblores, agitación 1agresividad, fatiga, somnolencia, confusión, crisis convulsiva, trastornos del habla, sudoración, taquicardia, dilatación pupilar, frialdad de la piel1 disminución del nivel de conciencia, incluso coma. - Para valorar y considerar una hipoglucemia, es imprescindible cuantificarla mediante la glucemia capilar (Dextrostist, BM test, etc.). Para ello, se puncionará la yema de un dedo con una lanceta destinada para ello, incluida en e] kit del glucómetro, y se presionará hasta que salga una gota lo suficientemente grande como para que se adentre en la tira de lectura. Esperaremos el tiempo que determine el aparato (normalmente son 20 segundos) y leeremos la glucemia en sangre capilar (cuando es demasiado alta da error, y no suele ocurrir esto cuando es demasiado baja).

2. J.2. Interpretación Dentro de las posibles causas de hipoglucemia nos encontraremos con las más importantes: Exceso de insulina o antidiabéticos orales. Déficit de carbohidratos. Exceso en el ejercicio físico, etc.

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otros síndromes

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Dentro de las posibles causas de hipoglucemia nos encontraremos que las más importantes son: - Exceso de insulina o antidiabéticos orales. - Déficit de carbohidratos. - Exceso en el ejercicio físico.

2. J. 3. Aplicación Todo depende en gran medida de si el paciente está consciente o inconsciente: - Paciente consciente con signos y síntom as incipientes de glucemia (administración oral de glucosa en forma de agua con 2-3 cucharadas soperas de azúcar, mermelada o miel en encías, etc.). - Paciente iiiCOIIsciente: se le coloca en posición lateral de seguridad. Abstenerse de administrarle cualquier alimento o bebida por la boca. Administración de g lucagón subcutáneo en caso de que disponga de él en el domicilio (1 vial) y esperar 20 minutos en PLS, hasta que venga la UVl, y cuando es asistido por personal facu ltativo, se le administrará 1-2 ampollas de glucosmón al 33 o SO%, en bolo despacio, o bien disueltos en suero glucosado al S o 10%.

2.2. Hiperglucemia Cuando la cantidad de insu lina en sangre es insuficiente, o no se ha consumido mucho at.úcar, debido al déficit de ejercicio físico, nos podemos encontrar con un estado de hiperglucemia (> 150 g/ dl), que <>egún la hora del día en el que se encuentre y otros factores, puede tratarse de una intolerancia a la glucosa. Consideramos un síndrome metabólico urgente los estados hiperglucémicos que dan clínica y pueden llegar a convertirse en situaciones críticas del paciente.

2.2. J. Estado hiperosmolar Típico de ancian os con diabetes tipo II, en el que no participan la formación d e cuerpos cctónicos. Cursan con g lucemias muy elevadas, alteraciones del nivel de conciencia, poliuria, pérd ida de peso, deshidratación, hipolen-

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sión, taquicardia, etc., y no suelen acompañarse de náuseas, vómitos o dolor abdominal, como en la cetoacidosis diabética. En este caso, el tratamiento, además de insulina y sueroterapia, conviene realizarlo en un hospital, por lo que el paciente será tTasladado al mismo. Si no presenta signos de compromiso vital, el traslado se puede realizar en una ambulancia convencional.

2.2.:2. Cetoacidosis diabética Se llama cetoacidosis porque se descomponen los cuerpos cetónicos, debido a la hiperglucemia, resultando una acidosis metabólica y eliminación de los mismos por la orina (cetonuria). Además de los síntomas típicos de la diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida d e peso), el paciente presenta de forma rápidamente progresiva náuseas, vómitos y dolor abdominal. Suele cursar con disminución de nivel de conciencia, confusión, además de fiebre, hipotensión, etc. La respiración taguipneica, típica de la cetoacidosis diabética, se llama respiración de Kussmaul, donde no existe cianosis y el paciente presenta una sensación de "sed de aire". N o suele cursar con hiperglucemias tan altas como en el estado hiperosmolar, y suele ser típica de pacientes diabéticos tipo I, es decir insulín-dependientes, por lo que es relativamente frecuente en personas jóvenes, siendo en muchas ocasiones su forma de debutar. Se trata de una emergencia metabólica, que requiere ingreso en UCI la mayor parte de las veces, por lo que cuando se sospeche, deberá ser valorado y trasladado por personal facultativo. 3. SÍNDROME DIGESTIVO

Dentro de las urgencias de origen digestivo que suelen recurrir al 112, nos encontramos con algunas gue no son más que el reflejo de cuadros exh·adigestivos, pero que se reflejan en este aparato de una u otra manera (Figura 9.1). 3. 1. Dolor abdominal agudo

3. J. J. ¿Qué es? Se trata de una sensación subjetiva de dolor, de w1a evolución de menos de una semana y que es debida a w1a afectación visceral reflejada en la región abdonrinal.

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otros síndromes

3. J.2. Valoración Según el tipo de dolor, nos podemos encontrar con los cuadros más típicos de: Coloo Dolor tipo cólico: intenso, a 1•ansvu1so veces con sensación de pinchazos, localizado, que se puede irradiar o no, acompañado de sintomaColOn - - SiíJl1(Jides tología vegetativa (palidez, frialdad de la piel, sudoración), además de agitación, - S llhSIS del pJbis el paciente se mueve tratando de buscar La postura antiálgica (en la que no le Agura 9 L Anatomfa abdominal. duela}. Suele deberse a inflamación de las paredes de vísceras huecas, por impacto, compresión, distensión, inflamación, etc. - Dolor /'ere/Jrnttfe: suele ser un dolor difuso, ilocalizable en unn zona determinada, acompañado de pesadez, irradiado o no. - Dolor perifonea/: es un dolor tipo terebrante pero más intenso, que aumenta con los movimientos y en gran consideración con la palpación, por lo que el paciente aquejado se mantiene inmóvil para evitar el dolor. Suele ser debido a la afectación local o generalizada del peritoneo (capa que recubre las vísceras intraabdominales) y suele ser reflejo de Lma necesaria intervención quír(Lrgíca. Puede ser sectmdario a colección liquida o sólida de contenido gástrico, que ha revertido en el espacio retropcritoneal (perforación, postraumatismo, etc.) y suele dar un abdomen en tabla que dificulta la exploración. - Dolor tipo retortijón: de características similares a los calambres, localizadas en meso e hipogash·io y suelen ser reflejo de una actividad tormentosa intestinaL

El dolor abdominal agudo es una sen sación subjetiva de dolor, de una evolución de menos de una semana y que es debida a una afectación visceral reflejada en la región abdominal.

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIOf-ies··oEoEMERGENCIA -: -.JI·¡,,.u..-=.-.,...,:. ...,,,:,.·n!:

Todos estos cuadros dolorosos suelen ir acompañados de otros síntomas digestivos como anorexia (ausencia de apetito), náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento, distensión abdomjnal, etc. En la valoración del paciente, son imprescindibles las siguientes consideraciones: Antecedentes personales del paciente (anteriores cólicos, hepatitis, pancreatitis, etc.). - Características del dolor. ALICIA: • Aparición: brusco, con esfuerzos, postp.r.andial, etc. • Localización: cuadrante abdominal específico; epigastrio, mesogastrio, hipogastrio, flancos, fosas lumbares, suprapúbico/ genitat etc. • Irradiación: de fosa lumbar a pubis, en cinturón, etc. • Calidad: agudo, terebrante, retortijón, etc. • Intensidad: de poco a intenso a ... • A: signos acompañantes: náuseas, vómitos, estreñimiento, etc. - Situación hemodinámica del pacíente: estable/inestable o shock, constantes, etc. Muchas veces estos tres datos y sobre todo el aspecto general del paciente (mal estado general; buen estado general, agitado, postura antiálgica o inmóvil, etc.) que nos definen si es un dolor abdominal agudo son los que impresiona de gravedad o no y por Jo tanto, se puede trasladar en ambulancia asistencial, o en cambio, hay que solicitar UVI. 1

3. J.J. Causas y factores desencadenantes Dentro de las principales causas que pueden causar un dolor abdominal agudo son: l. Digestivas: - Origen gástrico intestinal: ulcus/ gastritis, perforaciones, pseudobstrucción, perforación, diverticulitis 1diverticulosis, apendicitis/ enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, proceso diarreico, tumores, e tc. - Otros: peritonitis, pancreatitis, colecistitis1 cólico biliar, hepatitis, hematoma, etc. 2- Extradigestivas: - Ginecológicos: dismenorrea, rotura folicular, embarazo ectópico/ amenaza de aborto, salph1.gitis, etc. - Renourológicos: cólico renal, pielonefritis/ ITU (infección del tracto urinario), cistitis, prostatitis, orquiepididimitis, etc.

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otros síndromes

- Otro1;: aneurisma disecante, isquemia mesentérica, infarto esplénico, hematoma esplénico, cte.

3. J.4. Aplicación La aplicación de las med idas consistirá sim plemente en tranquilizar al paciente, no admi nistrarle nada por boca, coloca rle en la postura en el que le duela menos (se le sentará incorporado con las rodillas flexionadas) y no se le explorará ni se palpará el abdomen si no es estrictamente necesario.

3.2. Vómitos Los vó mitos son un signo inespecífico, que se pueden presen tar en mu ltitud de cuadros de diversa índole y loca lización. El centro del vómito se encuentra en el tronco cerebral y es lo que determina que ante determinada estimulación por sobrepresión, etc., se d esencadenen directamente sin arcada previa (vómitos en escopetazo, como signo de hipertensión intracraneal, etc.), aunque cuando se deben a una sin tomatología con afectación directa o indirecta d igestiva, se desencadenan como resLLltado de un proceso nauseoso y espasmos retrógrados del peristaltismo digestivo ll amadas arcadas. Lo principal de tratar a u n paciente con vómitos consiste en considerarlo única y exclusivamente como un síntoma, no como una enfermedad, y lo que hay que valorar es la posible causa subyacente, que será la que nos determine si el paciente está potencialmente grave o no. Los vómitos sin repercusión hemodinámica son tratados ambulatoriamente, siem pre y cuando haya q ue investigar causas adyacen tes agudas y potencialmente g raves. Po r lo tanto, la ú nica medida a apli car en caso de trasladar al paciente es: no otorgarle nunca ningún tipo de alimento o bebida, mantenerle incorporado para evitar la broncoaspiración (que el contenido digestivo vaya al aparato respiratorio), sueroterapia si existen indicios de deshidra tación, y sobre todo tranquilidad para aliviar la ansiedad del paciente y su s farruliares.

Lo principal de tratar a un paciente con vómitos consiste en considerarlo única y exclusivamente como un síntoma, no como una enfermedad y lo que hay que valorar es la posible causa subyacente, que será la que nos determine si el paciente está potencialmente g rave o no.

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RESUMEN Dentro de los prindpales cuadros metabólicos que el técnico afronta en su trabajo diario son las transgresiones del azúcar sanguíneo, mediante hipo- e hipergluGemias y gqstroenteritis, que nor malmente no llegan al cuadro de deshidratación, pero causan una gran alarma social y familiar, salvo en el caso de los niños, cuya deshidratación puede sobrevenir en escasas horas.

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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA l. 2. 3. 4.

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Castro del Pozo S. Manual de patología general. 4" ed. Masson-Salvat; 1992. Ji.ménez M"urillo L, Montero Pérez FJ. Co.1n pendio de m.edicina de urgencias: gu.ía terapéutica. Elseivier; 2004. Moren o Millán E, del Busto Prado F. Manu al. de soporte vital básico. 2" ed . Mad ri d: Ará n Ediciones; 2000. M.o ya Mir M. Normas de acluación en urgencias. 3• ed . Editorial Panamericana; 2004.

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APOYO VENTILATORIO

1

A. Caravaco Caballero

Lo que encontrará en este capítulo: Introducción Oxigenoterapia Ventilación con bolsa autoinflable tipo Ambú Aspirador Respirador Pulsioximetría Capnógrafo

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1. INTRODUCCIÓN El principal sustento de la vida es el oxígeno. No sólo como primer sumjnjstro a través de la vía aérea permeable, sino que prácticamente en todo tipo de eventos urgentes, el oxígeno suplementario emiquece el aporte san¡:,'l.úneo del paciente. El oxígeno no es una medicina, por lo tanto es inocuo administrado en una cantidad moderada y en un tiempo Jimjtado, pudiendo ocasionar daños en administraciones excesivas o tiempos prolongados en pacientes que no tienen la capacidad de expulsarlo, niños con cardiopatías, etc. Siempre ha de ser la primera medida en la que pensar y la más inmediata. 2. OXIGENOTERAPIA La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos, utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, intervienen una serie de factores: - Un buen soporte ventilato.rio. - Una adecuada concentración de hemoglobina. - Una volemia suficiente para la perfusión a todos los rincones del organismo. - Una correcta perfusión a los tejidos de sangre. 2. 1. Equipo de oxigenoterapia Los componentes básicos del equipo de suministro de oxígeno son: - Botella de oxígeno a presión. - Caudalímetro o manorreductor.

La finalidad de la oxigenoterapia es.aumer1farel aporte de oxígeno a tos tejiélos, utilizando a~ máximo la capa
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- Una correcta perfusión a los tejidos.de sangre.

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apoyo ven ti latorio

- Tubo de conexión. - Dispositivos de suministro de oxígeno.

2. l. l. Botella de oxígeno Se trata de un recipiente metálico de forma cilíndrica, fabri cado para soportar altas presiones (Figura 10.1 ). Posee una serie de características: - Sólo deben ser cargas de oxígeno para uso med icinal. - Están identificadas por la palabra oxígeno grabada en la parte superior. - Los colores de identificación son el negro con la ojiva blanca. - La rosca y el tipo de grifo están normalizadas en

Figura 10.1. Botella de oxfgeno.

nuestro país, no pudiéndose emp lear grifos auto ri zados para otros lipos de gases. Su presión máxima de trabajo suele ser de 200 kg/ cm2, si bien es frecuente que sólo las carguen a 150 kg/ cm 2 • - Su capacidad varía según el uso (portátil o fijo), siendo las más frecuentes para uso portátil las de 2,5, 3, y 5 l. Otras medidas son menos recomendables por su poca capacidad. En su parte superior, la botella lleva enroscado un grifo que debe estar normalizado para el uso de oxígeno a alta presión. Recomendaciones para tratar con balas de oxígeno: - El 0 2 acelera la combustión. Consérvese alejado de material combustible, no utilizar grasas ni aceite. - Abrir el grifo lentamente. - Cerrar el grifo cuando no se utilice la botella o esté vacía. - No aproximar la botella al fuego, ni ponerla al sol. - Evitar golpes violentos. - Evitar el contacto con grasas o aceites. - Mantener siempre el sombrerete de protección.

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2. J.2. Caudalímetro El caudalúnetro o manorreductor de 0 2 consiste en una válvula reductora de presión, que disminuye la presión existente en la botella a una presión adecuada para su empleo, mediante el acoplamiento de un sistema para suministro a flujo constante o un regulador de demanda inspiratoria (Figura 10.2). Permite conocer la presión de carga de la botella mediante u n manómetro para alta presión. La presión de salida no es regulable, pero sí podemos variar el caud al del oxígeno que proporciona el regulador, en un rango que varía entre O y 15 litros. La Figura 10.2. Caudalímetro y manómetro en botella portátil. regulación del flujo se t·ealiza mediante una llave giratoria, con un indicador que marca la cantidad de litros por minuto que proporciona el equipo. El acoplamiento al grifo puede rea lizarse mediante distintos sistemas, siendo los más utilizados en España el sistema de rosca hembra. Hay que saber que algunos sistemas de acoplamiento necesitan el uso de juntas o arandelas para evitar pérdidas. El caudalímetro posee unas salidas para conectar los dispositivos de suministro de oxígeno. Las más corrientes son las de flujo constante para mascarillas tipo Venturi o de alta concentración y las salidas roscadas que proporcionan oxigeno a una presión intermedia de 4l
2. r.3. Tubo de conexión Consiste en un tubo flexible de plástico que canaliza el oxJgen.o hasta la mascarilla. En sus extremos posee unos conectores adaptados al tipo de dispositivo de suministro de oxígeno que vayamos a emplear. Para los sistemas

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apoyo ventílatorío

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de flujo continuo (mascarillas), el acoplamiento se hace simplemente encajando a presión el extremo del tubo en el conector correspondiente del caudalímetro. Para el regulador a demanda inspiratoria, se necesita un tubo especial, con conectores roscados en sus dos extremos. En ambos casos, la Longitud del tubo debe ser suficiente para realizar el suministro de oxígeno a un accidentado de forma confortable.

2. J.4. Dispositivos para la administración de oxígeno Existen varios dispositivos que penniten administrar oxígeno según las circunstancias de cada caso. Básicamente podemos diferenciarlos en dos tipos:

2.1.4_ l. Dispositivos de bajo Rujo

El sistema de bajo flujo no proporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado debe ser tomado del medio ambiente. Es el dispositivo ideal, siempre que la frecuencia respiratoria sea menor de 25 por minuto y si el patrón ventilatorio es estable. Además, la cantid ad de litros/ minutos que se le puede admirustrar, a través de este sistema, es m uy limitada, los cuales se quedan notablemente reducidos si el paciente habla o va con la boca abierta. La concentración del oxígeno suministrado es del 100%- Dentro de este tipo el dispositivo por excelencia son: - Cánulas o gafas nasales: es el sistema más usado para administrar oxígeno a bajos flujos. Es barato, fácil de usar y en general muy bien tolerado. Permite hablar, comer, dormir y expectorar sin interrumpir el aporte de 0 2• El flujo de oxígeno que se consigue con este dispositivo oscila entre 1-4 litros por minuto, lo que equivale a una Fi02 teór-ica de 24-35%. Las gafas nasales consisten en unos tubos de plástico flexibles que se adaptan a las fosas nasales y que se mantienen sobre los pabellones auriculares. El procedimiento para su colocación es como sigue: • Tenga el material preparado: cánula nasal, fuente de oxígeno, pañ_u elos de papel.

El sistema de bajo flujo no proporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado debe ser tomado del medio ambiente.

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACiONES ---·~

Las mascarilJas simples de oxígeno son dispositivos que cubren la boca, la nariz y el mentón del paciente.

• Lávese las manos. • Informe al paciente de la técnica que va a realizar y solicite su colaboración. Pídale que se suene. • Conecte el extremo distal de la cánula a la fuente de oxígeno. • Introduzca los dientes de la cánula en las fosas nasales. • Pase Jos tubos de la cánula por encima de las orejas del paciente y ajuste la cánula con c'l pasador, de manera que este quede por debajo de la barbilla. Los tubos deben adaptarse a la cara y al cuello del paciente sin presiones ni molestias. • Seleccione en el caudalímetro el flujo de oxígeno prescrito (1 a 4 litros). • Cuidados posteriores: controle regularmente la posición y el ajuste de la cánula nasal, ya que puede soltarse fácilmente. Compruebe que las fosas nasales del paciente están libres de secreciones. Si no fuese así, retire las gafas e indíquele q ue se suene. Vigile las zonas superiores de los pabellones auriculares y la mucosa nasal (lubrique los orificios nasales si es necesario). - Mascarillas simples de oxígeno: son dispositivos que cubren la boca, la nariz y el mentón del paciente. Permiten liberar concentraciones de 0 2 superiores al 50% con flujos bajos (6-10 litros por minuto). Interfieren para expectorar y comer y, al igual que las gafas nasa les, se pueden descolocar (especialmente por la noche). Las mascarillas son dispositivos de plástico suave y h·ansparente. Algunas de ellas permiten la administración de medicamentos (Figura 10.3). Aunque existen distintos tipos, en general poseen los sigu ientes elementos: • Perforaciones latera les: por ellas sale el aire espirado. • Cinta elástica: sirve para ajustar la mascarilla. • Tira metálica adaptable: se encuentra en la parte superior de la mascaülla y sirve para adaptarla a la forma de la nariz del paciente. - Mascarillas con reservorio: se llaman así, porque constituyen un circuito cerrado de inhalación de oxígeno a alta concentración, cercana al 100%, donde el aire no se mezcla con el del exterior. Al igual que las gafas nasales no garantizan una Fi02 constante, sino que depende de la frecuencia respiratoria del enfermo. A una frecuencia normal, el paciente inhala concentraciones próximas al 99%, resultado del oxígeno

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apoyo ventilatorio

Las mascarillas con reservorio se llaman así porque constituyen un circuito cerrado de inhalación de oxígeno a alta concentración, cercana al lOO%, donde el aire no se mezcla con el del exterior.

almacenado en un disposítivo en forma d e bolsa conectado a la mascarilla en sí. Para lograr los resultados más efectivos, tendremos que sincronízar el caudalímetro al mayor número de litros posibles (15), ya que se trata de dispositivos de alto flujo y alta concentración. Si un paciente respira a 40 respiraciones por minuto, no hay 0 2 en el reservorío suficiente, aunque se ponga a 15 l/ m in d e débito y la Fi0 2 puede ser sorprendentemente del 35% (medido con un oxímetro). En caso de que no tengan esta bolsa accesoria, no se lograrán concentraciones superiores al 50%, pese a ponerlo al máximo flujo. Para comprobar que la mascarilla funciona correctamente, notaremos cómo se hincha con la adminístración de oxígeno. Este mecanismo es idea] en g rados de insuficiencia respiratoria aguda severa, constituyendo en ocasiones el paso previo a una ventilación invasiva. Pero hay que tener especial precaución en todos aquellos pacientes con enfermedades pulmonares crónicas tipo restrictivas, y con tendencia a retener C021 ya que la adrnínistración continuada con estas mascarillas aumentan su capacidad de retención, pudiendo llegar a grados extremos de hipercapnia, incluso encefalopatía. Figura 10.3. Mascarilla para Inhalación de medicamentos.

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACfÓNES'fDE EMERGENCIA ." '--"' -~-~:.

2.1 .4.2. Dispositivos de alto flujo

Permiten obtener concentraciones del 0 2 inspirado de una forma más exacta, independientemente del patrón ventilatorio d el paciente. Están especialmente indicados en enfermos con insuficiencia respiratoria aguda grave en los que es preciso controlar la insuficiencia de forma rápida y segura (Tabla 10.1). La mascarilla tipo Venturi tiene las mismas características que la mascarilla simple, pero con la diferencia de que en su parte inferior posee un dispositivo que permite regular la concentración de oxígeno que se está administrando. Ello se consigue mediante un orificio o ventax1a regulable que posee csle dispositivo en su parte inferior. En el cuerpo del dispositivo normalmente viene indicado el flujo que hay que elegir en el caudalfmetro para conseguir la Fi02 deseada. Cuax1do el 0 2 1lega a la mascarilla, lo hace en chorro (jet de flujo alto) y por un orificio estrecho, el cual provoca una presión negativa . Esta presión negaTABLA 10.1 CONCENTRACIONES DE OXÍGENO GENERADAS POR DIFERENTES DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN Flujo O~ (ljmin)

Fi0 2

o

0,21

1

0,24 0,28 0,32 0,36 0,40

AIRE AMBIENTE (sin administración de 0 2 )

2 CÁNULAS O GAFAS NASALES

3 4 5 5-6

MASCARILLA SIMPLE

6-7 7-8

3 MASCARILLA TIPO VENTURI (verificar el flujo en ljmin según indicación del fabricante)

Jisa.

0,40 0,50 0,60

9

0,24 0,28 0,35

12

0,40

15

0,60

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apoyo ventilatorio

ti va es la responsable de que, a través de la ventana regulable del dispositivo de la mascarilla, se aspire aire del ambiente, consiguiéndose así la mezcla deseada. El oxígeno no es un gas inflamable, pero favorece que ardan otras materias. En el cilindro de presión, que es la fuente de suministro de 0 2 que normalmente se emplea en atención primaria, vienen especificadas las siguientes advertencias: en general, en situaciones de hipoxia aguda, el aporte de oxígeno recomendado es el siguiente: - Una Fi02 del 24-28% sí el paciente tiene antecedentes de insuficiencia respiratoria crónica. - Una Fi02 del 40-50% en el resto de los casos (generalmente patología cardiaca, pulmonar y asma). Según el dispositivo de administración de oxígeno que se vaya a emplear, habrá que seleccionar en el caudalimetro tm flujo de O~ que nos permita obtener la Fi02 deseada. En la Tabla 10.1 se reflejan las concentraciones de oxígeno generadas según las dos siguientes variables: el flujo de oxígeno y el dispositivo de administración.

3. VENTILACIÓN CON BOLSA AUTOINFLABLE TIPO AMBÚ

La bolsa autoinflable se infla automáticamente sin una fuente de gas comprimido (Figura 10.4). Permanece inflada todo el tiempo, a menos que se le apriete. La desventaja es que es menos probable saber si se ha logrado un buen cierre hermético entre la máscara (Figura 10.5) y la cara del paciente, siendo esto necesario para que la presión de la bolsa comprimida derive un flujo de gas efectivo a los pulmones del enfermo. Por otro lado, requiere un reservorio anexo para proveer una alta concentración de oxígeno. Aunque la bolsa autoínflable esté conectada a w1.a fuente de oxígeno al 100%, la mayor parte del oxigeno sale hacia el reservorio de la bolsa y una cantidad no predecible se dirige hacia el paciente a menos que la bolsa se comprima. Por Figura 10.4. Diferentes tamaños de bolsa auloinf/(Jb/e.

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES •

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EMERGENCiA

La bolsa autoinflable requiere un reservorio anexo para proveer una alta concentración de oxígeno.

Figura 10.5. Diferentes tipos de máscaras faciales para bolsa autoinflable.

lo tanto, la bolsa autoinfl.able no puede usarse para proporcionar el lOO% de oxígeno a flujo libre a través d e la máscara como si se tratara de una tipo Venturi, ya que precisa que sea comprimida en su bolsa para administrar una bocanada de aire con oxígeno al 100%. Estas bolsas autoinflables d eberán tener una válvula de liberación de presión (o válvula de seguridad), que generalmente está fijada en 30-40 cm~O. La vá lvula se abre limjtando la presión que es h·at,smitida al. paciente. En algunas bolsas autoinflables, la vá lvula de liberación de presión puede ser temporalmente ocluida u obviada, para permitir la administración de flujo a presión más alta.

4. ASPIRADOR

Sistema de aspiración cerrado que funciona con presión negativa, qLLe es la que succiona las secreciones a través de un tubo conector o sonda, que desemboca en un reservorio (Figura 10.6). Dicho resexvorio es el que alm acenará los productos aspirados y serán retirados a la hora de la limpieza. Aunque existen diferentes tipos de aspiradores, es necesario que cumplan una serie de requisitos: - Ser portáti les y de fácil manejo. - Estar localizados en un .lugar visible y accesible de la ambulancia, con la sujeción correspondiente para que no se vuelque en los traslados.

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apoyo ventilatorio

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- Tener autonomía propia y por corriente eléctrica. - Disponer de conexión estándar en el tubo para sondas de diferentes tamaños. - Tener un selector de presión negativa, que permita aspirar a diferentes secreciones (los lactantes no deben aspirarse a más de 100 mmHg.) Figura 10.6. Aspirador portátil.

5. RESPIRADOR

Se trata de un sistema mecánico que ayuda o sustituye la función ventilatoria del paciente mediante la aplicación de respiración artificial, que consiste básicamente en introducir un volumen de oxígeno puro o mezclado con aire en los pulmones, esperar a que este sea espirado y volver a introducir de nuevo otra embolada de aire. Pueden ser de diferentes tipos Y regulados Y ciclado por Figura 10.7. Respirador portatil. diferentes valores, por lo que aquí solamente haremos mención de algunas de las características más comunes de los respiradores portátiles (Figura 10.7). Constan de una serie de ajustes y botones que serán reguladas por el médico, para someterle a una ventilación mecánica acorde a la patología que presentan. Además, disponen de una corriente eléctrica, de autonomía, un sistema de tubuladuras que normalmente son dos: una por la cual se insufla el aire que el paciente va a aspirar y otra que recoge el volumen exhalado de cada paciente. Ambas se unen en una conexión con filtro y membrana que será la que irá a su vez conectada al mecanismo facial del paciente (normalmente un tubo orotraqueal).

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIOÑES DE EMERGENCII' ~ '-·~-=-~~

Todo respirador portátil deberá cumplir una serie de requisitos: - Fácil acceso, visible y sujeción segura dentro del habitáculo d:e la ambulancia. - Posibilidad de funcionamiento con conexión a red de 125 y de 220 V. - Posibilidad de funcionamiento autónomo como mínimo de 20 minutos. - Capacidad de conectarse a una bala de oxígeno portátil y a circuito cerrado de la ambulancia.

Todo respirador portátil deberá cumplir una ser.ie d e requisitos: - Fácil acceso, visible y sujeción segura dentro del habitáculo de la ambulancia. - Posibilidad de funcionamiento con conexión a red de 125 y de 220 V. - Posibilidad de funcion amiento autónomo como m(nimo de 20 minutos. - Capacidad de conectarse a una bala de oxígeno portátil y a circuito cerrado de la ambulancia. El técnico llevará a cabo una serie de comprobaciones con respecto al respirador: Funciona el encendido y apagado, tanto conectado a red como de manera autónoma. - Las alargaderas y tubuladuras están íntegras, en buen estado y limpias. - Cuando se conecta el aspirador, el manómetro d e presión cicla a la frecuencia a la que está programada en ese momento (los parámetros son exclusivos del facultativo), y se hincha un pulmón testigo o en su defecto un guante sellado, etc. - Que la conexión distal de la válvula de unión, que será la que irá conectada al tubo, está en buen estado y adaptable. EI respirador funcionará configurado por unos parámetros previamente determinados por el médico.

6. PULSIOXÍMETRÍA

Se realiza con un dispositivo con un emisor de luz con dos longitudes de onda (Figura 10.8). La mayor parte de la luz es absorbida por el tejido conectivo, piel, hueso y sangre venosa en una cantidad constante, produciéndose un pequeño incremento de esta absorción en la sangre arterial con cada latido, lo que s ignifica que es necesaria la presencia de pulso arterial para que el aparato

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rr reconozca alguna señal. La luz, que es absorbida durante la onda pulsátil, es proporcional al porcentaje de oxihemoglobina. El pulsioxímetro mide la saturación de oxígeno en los tejidos, tiene un transductor con dos piezas, un emisor de luz y un rotasensor, generalmente en forma de pinza y que se suele colocar en el dedo o partes acras. Este porcentaje (máximo 100%) lo traduce en un va1or, que se ve reflejado en la pantalla, de paso que muestra la frecuencia cardiaca. Los valores normales estarán siempre por encima del 95%, valorando niveles inferiores como posible situación de hipoxemia que acom.pañada de disnea, taquipnea, etc., se considerará insuficiencia respiratoria (Tabla 10.2).

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apoyo ventilatorio

Figura 10.8. Pulsioxímetro portátil.

TABLA 10.2

ACTUACIÓN SEGÚN PORCENTAJE DE SATURACIÓN Saturación(%)

e> 95 95·90

<

90

< 80

Actuación

No actuación inmediata Tratamiento inmediato y monitorización de la respuesta al mismo; según esta, valorar derivación al hospital. Los pacientes con enfermedad respiratoria crónica toleran bien saturaciones en torno a estos valores Enfermo grave. Hipoxia severa. Oxigenoterapia +tratamiento y traslado al hospital Valorar intubación y ventilación mecánica

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Dentro de los numerosos faclores y circunstancias que pueden alterar la correcta interpretación del pulsioxímetro nos encontramos con: - Anemia severa. - El movimiento: los movimientos del transductor, que se suele colocar en un dedo de la mano, afectan a la fiabilidad (por ejemplo, el temblor o vibración de las ambulancias); se soluciona colocándolo en el lóbulo de la oreja o en el dedo del p ie o fijándolo con esparadrapo. - Luz ambiental intensa y la solar si incide muy directamente. - Mala perfusión periférica por frío ambiental, disminución de la temperatura corporal, hipotensión, vasoconstricción, etc., es la causa más frecuente de error, ya que es imprescindible para que funcione el aparato que exista flujo pulsátil. Puede ser mejorada con calor, masajes, terapia local vasodilatadora, quitando la ropa ajustada, no colocar el manguito de la tensión en el mismo lado que el transductor. - Obstáctll os a la absorción de la luz: laca de uñas (retirar con acetona), pigmentación de la piel (utilizar el quinto dedo o el lóbulo de la oreja). También la melanina de las personas de color d esciende aproximadamente en 2 puntos el nivel de pulsioximetrfa basal.

7. CAPNÓGRAFO Sistema mediante el cual se mide el C02 exhalado al fina l d e la espiración. Puede ir conectado al monitor, o independientemente de él. La sonda puede acoplarse a gafas nasales, paciente intubado, etc. Existen unos capnógrafos colorímetros l}ue camb.i an de color según la concentración de co2 que haya en. el aire, y que son utilizados para corroborar la correcta colocación del tubo endotraqueal. Como en el caso de .la pulsioximetría, existen numerosas circunstancias que nos alteran su valor real, entre ellos, el bajo gasto cardiaco, común en situaciones de shock, hipovolemia, etc. Los valores normales estarán entre 35-45 mm Hg.

RESUMEN En este tema, no sólo se aborda la fisiología del transporte sanguíneo de oxígeno, sino que además se hace una revisión de todo el equipo de oxigenoterapia, las diferentes balas de oxígeno, portátiles, respirador, aspirador, pulsioxímetro y capnografía. Continúa en la página siguiente

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apoyo ventilatorio

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RESUMEN

(Continuación)

El oxígeno no es un combustible pero sí favorece la combustión, por lo que el mantenimiento del equipo de oxigenoterapia, requiere una serie de medidas esenciales para prevenir accidentes, que pueden llegar a ser fatales. Será el técnico el responsable del equipo de oxigenoterapia fijo y portátil de la ambulancia . Aunque también se abordan los diferentes mecanismos de administración de oxígeno, será siempre decisión del facultativo ponerle uno u otro. Sólo en coso de que este no se encuentre presente y si no existe una insuficiencia respiratoria con criterios de gravedad, en cuyo coso se activará o una UYI, el técnico suplementará al paciente con un oxígeno en pequeño cantidad durante el tiempo limitado del traslado .

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA l.

2. 3. 4. S.

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RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR

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lo que encontrará en este capítulo:

Introducción Qué es el ILCOR y las recomendaciones sobre RCP Soporte vital básico instrumentalixado Apoyo al soporte vital avanxado Algoritmo de RCP avanxada

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACió'NESIDE EMERGENCI.A: -.... -~

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1. INTRODUCCIÓN

La situación más extrema en la emergencia extrahospitalaria es la parada cardiorrespiratoria, que sólo en circw1stancias determinadas es reversible. El téouco se encontrará en ocasiones con pacientes con PCR a los que tendrá que comenzar a reanimar al tiempo que llega la UVI, y una vez que esto sucede, tendrá que seguir ayudando en la misma. Por lo tanto, en un mismo evento, tendrá que afrontar una resucitación cardiopulmonar básica instrumentalizada y posteriormente un apoyo a una resucitación avanzada. Debido a que es tiempo-dependiente, es decir, la reversibilidad de la misma es cuestión de minutos, no debe ser nna respuesta improvisada sino altamente preparada para lograr la mayor efectividad en el menor tiempo posible.

2. QUÉ ES EL ILCOR Y LAS RECOMENDACIONES SOBRE RCP

Desde la publicación en el año 2000 de las recomendaciones de la Conferencia de Consenso Internacional en Resucitación (ILCOR), los expertos de todo el mundo han realizado una evaluación y una revisión continua basadas en la evidencia, para modificar y actualizar los protocolos de la reanimación cardiopulmonar (RCP). Este trabajo culmina con la Conferencia de Consenso ILCOR 2005 y en las nuevas directrices para resucitación cardiopuhnonar (guidelines) que se pubhcan el 28 de noviembre de 2005 en las revistas internacionales Resuscitation y Circulatíon. Por otro lado, este conjunto de recomendaciones se han tomado de un documento específico llamado Consenso Tnternacional2005 sobre Resucitación Cardiopulmonar y Cuidados en Emergencias Cardiovasculares y Recomendaciones Terapéuticas (COSTR) y representa el consenso entre los miembros del Comité Ejecutivo del European Resuscitation Council (ERC). Las nuevas recomendaciones no implican que la aplicación de los protocolos previos fuera inadecuada. Los expertos y miembros del ILCOR consideran que estas nuevas recomendaciones son más efectivas, más didácticas y están basadas en los conocimientos acluales, la investigación y la experiencia. Los cambios en las directrices son sustanciales y hacen hincapié en la importancia de la nueva cadena de supervivencia para realizar una resucitación con éxito.

2. 1. Resucitación cardiopulmonar La decisión de comenzar con las maniobras de RCP se basa en el reconocimiento precoz de una víctima inconsciente y que no respira con nor-

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resucitación cardiopulmonar

malidad, haciendo caso omiso de las boqueadas ocasionales (gasping), una vez qne se ha activado la alerta médica. Las directrices del 2005 recomiendan aumentar la relación compresión/insuflación a 30 compresiones por cada 2 insuflaciones, tanto para adultos como para niños (excepto neonatos). En la resucitación de niños, cuando son 2 los reanimadores, la relación es de 15:2. Se introduce una nueva limitación de la edad pediátrica obteniendo dos grupos: un grupo con una edad inferior a 1 año (lactante y recién nacido: este tiene un tratamiento distinto) y otro con una edad comprendida entre 1 año y la pubertad, sin especificar el límite de la misma. La colocación de Jos dedos en lactantes, a nivel del esternón y en el caso de 2 reanimadores se indica el masaje mediante el abrazo del tórax del niño. En el segundo grupo se recomienda el masaje mediante el talón de la mano. En los adultos, los reanimadores realizarán las compresiones en el centro del tórax, sin necesidad de buscar puntos de referencia y perder tiempo en la colocación de las manos, omitiendo en los adultos las 2 insuflaciones de rescate iniciales.

La decisión de comenzar con las maniobras de RCP se basa en el reconocimiento precoz de una víctima inconsciente y que no respira con normalidad, haciendo caso omiso de las boqueadas ocasionales (gasping), una vez que se ha activado la alerta médica.

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Durante la reanimación, la insuflación del tórax debe realizarse en 1 segundo y ha de ser visible la elevación de la pared torácica. No será necesario determina1· signos indirectos de circulación o palpar pulso central para verificar la presencia de una parada cardiorrespiratoria (PCR). Las nuevas recomendaciones incluyen el uso de desfibriladores externos automáticos (DEA) en lugares públicos. Su ubicación se recomienda en aqueUos lugares en los que se haya presentado al menos una parada cardiorrespiratoria cada dos años. Los DEA permiten al personal sanitario y al público, con una formación mínima, realizar una desfibrilación pre-

Las nuevas recomendaciones incluyen el uso de desfibriladores externos automáticos (DEA) en lugares públicos.

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUAciÓÑES DE -~·.~

coz y má.s eficaz en víctimas con una PCR. Se realiza una única d escarga (150 J bifásico o 360 monofásico) y, s in comprobar p ulso, se continúa con 2 minutos de RCP ininterrumpida (5 ciclos de 30:2). Después de los 2 minutos de RCP, se evalúa el ritmo y se administra otro choque si se precisa. Es recomendable una descarga de 150 a 200 J para los desfibriladores bifásicos y de 150 a 360 J para el segundo y otros choques. En cambio, para un monofásico, la energía sería de 360 J para todas las descargas. Si la parada no ha sido presenciada se debe realizar inicialmente 2 minutos de RCP previ amente a la desfibrilación. Sigue indicándose los DEA en niños mayores de 1 año aconsejando una dosis de 4 J/ kg (descarga monoo bifásica). La adrena lina continúa siendo el fármaco estándar durante la fibrjl ación ventricular/ taquicardia ventricu.lar s in pulso (FV /TVSP), la asistolia y la disociación electromecánica. La amiod arona se consolida como antiarrítmico de elección en FV /TVSP refractaria a la cardioversión, quedando la lidocaína como alternativa en caso de no disponer de arniodarona.

2.2. Qué es el Conseio Nacional de RCP La dispersión y la heterogeneidad, tanto en contenidos como en metodología a la hora de formar, para realizar una resucitación cardiopulmonar, ha determinado que diferentes sociedades científicas d e ámbito nacional y otras instituciones decidieran aunar esfuerzos formando una organización nacional multidisciplinaria -Consejo Espai'iol de Resucitación Cardiopulmonar (CERCP)- cuya presentación se realizó mediante un acto científico en el Ministerio de Sanidad y Consumo el 26 de enero de 2006 . Este organismo está constituido actualmente por la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unid ades Coronarias; Cruz Roja; Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pcdiátricos; Sociedad Española de Medicina de Emergencias (SEMES); Sociedad Española de Nconatología y Socie dad de Urgencias Pediátricas de la Asociación Española de Pediatría; Fundación IAVANTE; Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria; Sociedad Española d e Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor y Consell Catala de Ressuscitació. Las paradas cardiacas pueden estar ocasionadas por cuatro patrones electrocardiográficos: taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), fibrilación ventricular (FV), asistolia (AS) y disociación electromecánica (DEM). Las dos primeras tienen el mismo tratamiento, además de que la TVSP degenera rápida

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Las parad.as cardiacas pueden estar ocasionadas por cuatro patrones electrocardiográficos: taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), fibrilación ventricular (FV), asistolia (AS) y disociación electromecánica (DEM).

y espontáneamente a fibrilación ventricular. Por tanto los protocolos quedan resumidos en tres algoritmos de procedimientos: - Fibrilación ventricular /TVSP. - Asistolia. - Disociación electromecánica. La FV degenera en AS, de forma que después de 5 minutos de evolucitón, sin tratamiento, sólo en menos de un 50% de las víctimas se comprueba su presencia. Es de vital importancia el poder realizar una desfibrilación precoz, ya que se han comprobado supervivencias inmediatas de hasta un 89% cuando la FV es presenciada y la DF es instantánea, descendiendo esta supervivencia en aproximadamente un 5% por cada minuto perdido antes de realizar la DF. Una vez objetivada la presencia de FV /TVSP, la primera medida a realizar es la puño-percusión precordial (PPP). Seguidamente, si la maniobra anterior no fue eficaz, se procede a la DF. Para ello se coloca una pala por debajo de la mitad externa de la clavícula derecha y l.a otra en el ápex cardiaco (V4-V5 del ECG). Para asegurar w1 contacto eficaz se ha de ejercer una presión firme con ambas palas. La pasta conductora (o compresas humedecidas con suero salino) debe ser previamente aplicada para evitar quemaduras y optimizar la transmisión eléctrica entre l.as palas del desfibrilador y el tórax. Se deben retirar los parches de nitroglicerina para evitar su explosión. Rápidamente se aplicará una serie de tres descargas sucesivas de 200, 200 y 360 J, comprobando entre los choques la persistencia de la FV, bien a través del monitor o por la ausencia de pulso, según se utilice un desfibrilador semiautomático o uno convencional.

Es de vital importancia el poder realizar una desfibrilación precoz, ya que se han comprobado supervivencias inmediatas de hasta un 89% cuando la FV es presenciada.

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES DE EMERGENCIA ' a'i

3. SOPORTE VITAL BÁSICO INSTRUMENTALIZADO

3. 1. Parada cardiorrespiratoria Las probabilidades de sobrevivir sin secuelas tras un PCR súbita (parada cardiorrespiratoria) son inversamente proporcionales al tiempo transcurrido hasta el inicio de su tratamiento, con un descenso aproximado de un 10% con cada minuto transcurrido. La precocidad en la solicitud de ayuda, y en la aplicación de soporte vital básico, desfibrilación precoz y soporte vital avanzado, son Posibilidades de 100 sob1evivir en%

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las posibllidaCles oo sobrevlvil a

consideradas por tanto como

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unapalada cardiaca súbita disminuyen Cll un7 a lO% con cada minuto que pasa

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El objetivo de la aplicación del soportevital básico instrumentalizado es mejorar u optimizar la pobre ventilación y oxigenación que se consigue con el soporte vital básico, así como aumentar el flujo sanguíneo que se consigue con la compresión torácica simple.

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Dicha resucitación cardiopulmo11ar está basada en las recomendaciones del ILCOR (1 u ter nationnl Liaison Com 111 íttec 011 Resuscitation) que se actualizaron por última vez en 2005 y publicadas en 2006. Dichas recomendaciones son las estipuladas por consensos de comités de expertos como las más eficaces a la hora de actuar con un paciente en diferentes sil"Uacioncs emergentes (Figura 11.2). 3.2. Pasos a seguir en el soporte vital básico instrumentaliz:ado conDESA


Adultos

Niños

Figura 11.2. Cadena de superuluiencia

3.2. l . Seguridad ele los rescatadores y ele la víctima. Trabajo en un entorno seguro Lo primero que han de realizar las personas que van a asistir a una RCP, es va lorar la víctima dentro del entorno: si el entorno es seguro se iniciarán las maniobras de soporte vita l básico (SVB) en el lugar donde se han encontrado a la víctima, si hay inseguridad se procederá a la movilización del paciente a un lugar seguro.

3 .2.2. Comprobar la consciencia del pacie nte Se ha de obtener toda la información acerca del enfermo y de la situación a la que nos enfrentamos, intentar llamarle por su nombre o utilizar una esti-

Si el entorno es seguro se iniciarán las maniobras de soporte vital básico (SVB) en el lugar donde se han encontrado a la víctima, si hay inseguridad se procederá a la movilización del paciente a un lugar seguro.

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mulación táctil con el fin de poder saber si responde a un determinado tipo de estímulo, ya sea verba 1 o doloroso. Si obtenemos respuesta del enfermo, se le dejará en posición lateral de seguridad, y si disponemos de Guedel, se lo colocaremos después de haberle limpiado de restos el interior de la boca y se le reevaluará constantemente hasta la llegada del equipo de atencíón sanitaria. Si no obtenemos Jespuesta del paciente, procederemos al siguiente paso.

3.2.3. Alertar al sistema de emergencias ( J 12) Otra persona del entorno será la que active a los servicios de emergencia, mientras que la persona que realiza la asistencia al paciente seguirá reahzándola e informando en todo momento de aquellos datos que considere que son importantes destacar en cuanto a valoración y situación. Sólo se procederá a la movilización del paciente cuando la posición inicial en la que nos lo hemos encontrado dificulte la realización de maniobras de SVB, procediendo a colocarle en una superficie horizontal y dura con alineación de su cuerpo. Si existe la posibilidad de que presente una lesión de la columna cervical, se deben exh:emar las técnicas de movilizacíón con protección de esa zona además de proceder a realizar las maniobras de SVB con el apoyo de otro reanimador si es posible.

3.2.4. Abrir la vía aérea Cuando determinamos que una persona está inconscíente, la lengua cae hacia atrás debido a la pérdida de tono de la musculatura de la lengua, por lo que vía aérea no se encuentra permeable; procederemos a realizar la apertura de vía aérea de forma manual o instrumentalizada (véase Capítulo 4). Paciente sin sospecha de trauma cervical: • Adulto: maniobra frente-mentón (hiperextensión de cabeza y cuello).

Sólo se procederá a la movlli~adón del paciente cuando · la posicíón inicial en la que nos lo hemos encontrado dificulte la realizadón de maniobras de SVB, procediendo a colocarle en una superficie horizontal y dura con alineación de su cuerpo.

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-Paciente con sospecha de trauma cervical: • Adullo: tracción maxilar (sin hiperextensión del cuello, elevación del maxilar inferior, bien cogiéndolo con pinza dáctil, o elevando ramas maxilares). • Triple maniobra: el técnico se sitúa en la parte posterior de la cabeza del paciente y lo aborda de manera que con sus dos últimos dedos de cada mano eleva los ángulos mandibulares, al tiempo que con los pulgares e índices separa los labios para abrir la boca. Si d isponemos de cánulas de G11edel se procederá a su colocación, según las indicaciones expuestas en el Capítu lo 4 tras retirar de objetos del interior de la boca. Una vez hemos realizado la apertura de la vía aérea, procederemos a visualizar el interior de la boca del paciente con el fin de identificar la existencia de algún cuerpo extraño que pudiese obstaculizar el paso del aire y estar provocando así una obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño (OV ACE).

3.2.5. Comprobar la respiración (Figura 11.3) El reanimador se colocará a un lad o del paciente, y colocando su oído y mejilla a la altura de la boca del paciente, observará si hay movimientos torácicos de expansión, oirá si existen ruidos respiratorios y sentirá el aire exhalado en su mejilla; es lo que conocemos como maniobra VOS (ver-oír-sentir).

Figura 11.3. Comprobación de la respiración

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La maniobra VOS no ha de durar mas de 10 segundos, y tras esta maniobra hemos de determinar si el paciente respira o no. Si el paciente respira, procederemos a colocarle en una posición lateral de seguridad. Esta posición evita cuadros de aspiración en caso de que el paciente vomite, así como permite que la vía aérea permanezca abierta. Si el paciente n.o respira, se ha de proceder a las compresiones. Entre este paso y el siguiente existe tma diferencia entre las Recomendaciones de la American Heart Assocíatíon (AHA) y la ERC (European Resuscitation Council). AHA: si el paciente no respira y antes de comenzar con el siguiente paso, recomienda la realización de 2 ventilaciones de rescate. Tras las cuales se comprueba si el paciente tiene pulso o no (si tiene pulso, se continúan con ventilaciones como si se tratara de una parada respiratoria). Si no tiene pulso, se procede al paso siguiente. ERC: si el paciente no respira, recomienda comenzar directamente con las compresiones.

La maniobra VOS no ha de durar l).laS de 10 segundos, y tras esta maniobra hemos de detérmrn.ar si erpacienfé respira o no.

3.2.6. Iniciar el masaje cardiaco con ventilaciones a una secuencia de 30:2 El paciente ha de estar colocado en posición decúbito supino sobre una superficie dura (Figura 11.4). Se comienza con 30 compresiones que le seguirán 2 ventilaciones, así unas 5 veces (5 ciclos en 2 minutos aproximadamente).

Se comienza con 30 compresiones que le seguirán 2. :ventilaciones, así unas 5 veces (5 ciclos en 2 minutos apro)dmadaméntej.

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l"lgurd 11.4. Inicio del masaje


cardtoco.

3.2.6.1. Compresiones Comience las compresiones torácicas de la siguiente forma: L Arrodíllese al lado de la víctima. 2. Coloque el talón de una mano en el centro del pecho de la víctima, sobre el esternón. 3. Entrelace los dedos. Asegúrese de que no aplica la presión sobre las costillas de la vícli rna. No aplique ninguna presión sobre la parte superior del abdomen o sobre la parte fina l del hueso del esternón. 4. Colóquese en posición vertical sobre el pecho de la víctima y, con los brazos rectos, comprima el esternón 4 6 5 centímetros S. Debe alcanzar un ritmo de 100 compresiones por minuto, lo que supone algo menos de dos compresiones por minuto. El tiempo empleado entre la compresión y la descompresión debe ser igual. Combine las compresiones torácicas con ventilaciones de rescate.

3.2.6.2. Ventilaciones - Después de 30 compresiones dé 2 ventilaciones eficaces. - Coloque la máscara de la bolsa autoinflable alrededor de boca y nariz haciendo un buen sellado para que no se produzca una fuga en los pliegues de la cara. Realice 2 ventilaciones. La duración de cada insuflación será de aproximadamente 1 segundo; es importante que la presión a la que se insufle el aire no sea excesiva, y que la

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACI9!:!,~,S DE E~l~GENCIA _, ·

expansión normal del tórax sea la referencia para determinar que la ventilación se está realizando correctamente; si esta no se produce podría ser un indicio de una obstrucción de la vía aérea. Si no se aprecia un ascenso y descenso del tórax, la ventilación no se considerará efectiva.

La duración de cada insl:lflaci0n setá de aproxhnad.améhte 1 segundo" es importante que la presión a la que se insufle eJ aire no sea excesiva, y que la expansión .p.ormal del tórax sea la referencia para determinar. que la ventilación se está realizando correctamente.

3.2.7. Valorar los signos vitales Una vez realizadas los 5 ciclos de compresiones/ventilaciones correctamente, se procederá a comprobar la existencia de signos vitales, como son la aparición de tos, movimientos o respiraciones espontáneas por parte del paciente. Para la valoración de los signos vitales se dispondrá de u n tiempo máximo de lO segundos.

3.2.8. Colocación de los parches y conexión del DESA (Figura 11.5) Antes de dar este paso, tomaremos las siguientes precauciones: - Alejaremos al paciente de superficies húmedas (suelo mojado por lluvia, borde de una piscina/ etc.) o conductoras de electricidad (plartchas de metal) que pudieran transmitir la corriente eléctrica a otras personas en contacto con dichas superficies.

Figura 11.5 . Colocación de los parches.

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- Afeitaremos el torso del paciente si hubiera un vello excesivo, cuidando de no producir heridas durante el rasurado. Esta maniobra hay que realizarla rápidamente, sin perder el tiempo en dejar completamente afeitada la superficie, pues lo que pretendemos es mejorar el contacto con el parche para fadlitarle al microprocesador la interpretación del ritmo presente, así como evitar obstáculos para el paso de la corriente. Todo el tiempo de más que empleemos es tiempo vital para el paciente. - Limpiaremos y secaremos la piel, evitando el uso de alcohol o sustancias similares que puedan producir quemaduras durante la descarga. - Retiraremos Los posibles parches que pudieran llevar pegados en el pecho el paciente. Estos parches podríf!n producir quemadtuas durante la descarga. - Oprimiremos firmemente toda la superficie de los dos electrodos sobre el tórax del paciente, tratando de eliminar posibles burbujas de aire creadas entre la piel y el parche. En pacientes obesos, trataremos de estirar los pliegues de la piel, buscando crear una superficie lisa sobre la que pegar los electrodos. En pacientes muy delgados, seguiremos el contorno de las costillas, presionando sobre los espacios intercostales para evitar huecos innecesarios. - Estos electrodos deben ser adheridos al tórax del paciente según se puede ver en el dorso de los mismos, uno en la región infraclavicular derecha y otro en el ápex costal.

3.2. 9. Análisis ele/ ritmo cardiaco Inmediatamente, el DESA procederá a analizar el ritmo cardiaco del paciente. Haremos indicaciones para que los presentes comiencen a retirarse de Las proximidades del paciente, creando un entorno seguro, para comenzar el proceso de análisis del ritmo cardiaco del paciente.

3.2.9.1. Si el DESA recomendara dar una descarga Comenzaría a acumular la energía necesaria, determinada por el propio aparato, emitiendo una señal acústica y luminosa al finalizar la descarga. En este movimiento, volveremos a comprobar que nadie toque al paciente, asegurando un entorno seguro alrededor. Indicaremos en voz alta y autoritaria que todos se aparten, avisando del riesgo inminente.

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Cuando se cumplan todas estas condiciones apartaremos a la gente, y activaremos el botón de descarga/choque, efectuándose la primera descarga eléctrica. A continuación y sin que toquemos al paciente, el aparato volverá a analízar el ritmo de forma automática. Es posible que el DESA recomiende una segunda descarga, y hasta una tercera más. En alguno de los análisis realizados al paciente, podemos encontrarnos con que el DESA determine que no se recomienda descarga, con lo cual pasaríamos al siguiente punto.

3.2.9.2. Si el DESA no recomendara dar una descarga Procederíamos inmediatamente a realizar RCP durante 2 minutos1 o bien 5 ciclos completos de RCP. A los 2 minutos, el DESA volvería a analizar el ritmo cardiaco del paciente. Hay que tener en cuenta que el DESA sólo recomienda descarga en dos situaciones: FV y TVSP. En el resto de arritmias, en la asistolia o en la recuperación del pulso, no recomienda dar una descarga, por lo que debemos observar mejoría o pulso en el paciente, mediante la observación de un mejor relleno capilar, tos o movimientos torácicos. Continuar la resucitación hasta que: Reciba ayuda cualificada. La víctima muestre signos de vida. El personal sanitario se encuentre exhausto.

3.3. Consideraciones especiales En la RCP + DESA podemos encontrarnos diferentes situaciones especiales, que a continuación pasamos a reseñar: - Pacientes obesos o con senos grandes: aplicar los electrodos a una superficie plana del torso. Si la piel tiene pliegues, extiéndalos para crear una superfi.cie plana. - Pacientes delgados: oprimir los electrodos sobre el torso, siguiendo el contorno de las costillas y espacios intercostales, evitando la formación de huecos. Pacientes con vello en el torso: rasurar completamente las zonas de aplicación de los electrodos. - Pacientes con parches de nitroglicerina: retirarlos y limpiar bien la zona antes de aplicar los electrodos.

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No utilizar el DEA en menores de 1 año.

- Pacientes con torso mojado: secar completamente antes de la aplicación de los electrodos. - Pacientes con marcapasos implantados: colocar los electrodos del DEA lejos del marcapasos y continuar algoritmo normalmente. - Pacientes con desfibriladores implantados: • Colocar los electrodos alejados 2,5 cm del generador. • Seguir el algoritmo normalmente, pero si observamos que el Dl está funcionando (contractura muscular), deberemos esperar 30-60 segundos (para que el 01 complete su ciclo). 4. APOYO AL SOPORTE VITAL AVANZADO El soporte vita l avanzado es el conjunto de técnicas y habilidades que se realizan con la fina lidad de revertí r una parada cardiorrespiratoria o cualquier situación emergente vital, cuya máxima prioridad es la de restablecer la función respiratoria y circu latoria para lograr la supervivencia del paciente. En cualquier situación emergente o u rgente se requiere de la colaboración por parte de todos los mjembros del equipo, cada uno en su rol correspondiente y no debe ser una labor fruto de la improvisación, sino de una formación reglada y homogénea que permita la coordinación entre los diferentes elementos que constituyen un equipo de emergencias. Dado que son w1as actuaciones muy limitadas y, por lo general, muy cortas en el tiempo, en las que se emplean numerosas té01icas y aparatos, se ha de conocer en profundidad el funcionamiento de los mismos y de los remedios a aplicar para poder actuar rápida y eficazmente.

El soporte vital avanzado es el conjunto de técnicas y habilidades que se realizan con la finalidad de revertir una parada cardiorrespiratoria o cualquier situación emergente vital, cuya máxima prioridad es la de restablecer la función respiratoria y circulatoria para lograr la supervivencia del paciente.

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La RCP avanzada es un solapamien to de una RCP básica con una serie de técnicas avanzadas, por lo tanto, es fundamental llevar a cabo una correcta RCP básica, para que resulte exitosa la avanzada. Dentro del apoyo al soporte vita l avanzado, utilizaremos material específico, d el cual el técnico deberá conocer no solamente su funcionamien to, sino también su función : - Pinzas de Magill: son unas pinzas acodadas de extremo distal horquillado, destinadas a retirar los cuerpos extraños de la boca, colocación de sondas, etc. Hay un tamaño pediátrico y otro adulto - Aspirador de secreciones: toda aspiración debe estar asegurada por una oxigenación del paciente con Ventimask o flujo libre por sistema. • El tiempo máximo d e aspiración será de 10 segundos. • Hay guc tener en cuenta que al introd ucir la sonda de aspiración, por nariz o boca, puede bradicardizar al pacien te por efecto vagal al tocar la faringe. • Para la aspiración de boca se puede usar la sonda rígida de Yancaguer, pero para el resto d e casos (nariz, boca y osteoma de traqueostomía, se usarán sondas flexibles). • Se man tendrá el aspirador conectado a la red e léctrica en todo mom.ento, y sólo en aquellos casos en los que no se disponga de la misma, se emp leará con carga d e batería. • Existen diferen tes tipos de asp iradores portátiles, y habrá que comprobar su funcionamiento siempre al comienzo de la guardia. • Cuando el paciente tiene un d ispositivo de apertura de vía aérea del tipo intubación y mascarilla laríngea, se puede meter una sonda por el orificio para aspirar vía aérea. Del mismo modo, se puede introducir por e l canaliculo de la guedel y si ambos están fijos entre sí, también se puede aspirar el interior de la cavidad bucal. • Siempre que se sospeche fractu ra craneal (base de cráneo especialmente), está terminantemente p rohibido introducirla por nariz para evitar su in troducción en territorio encefálico. • La aspiración se h ará efectiva cuando se tape el orificio de la sonda conectada al tubo del aspirador, momen to en el que se produce el vado con presión negativa.

Dentro del a poyo al soporte vital avanzado, utilizaremos material especifico, del cual el técnico deberá conocer no solamente su funcionamiento, sino también su función.

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• Habrá que tener especial cuidado con el frasco recolector si lo hemos rellenado con ma terial aséptico (clorhexidina o similar), ya que en el traslado el frasco se puede girar introdu ciéndose en el paciente si en ese momento estamos aplicándole una aspiración.

4. 1. Pasos a seguir en el apoyo de soporte vital avanzado 4. J. l. Aislamiento de la vía aérea y apoyo ventilatorio En este apartado, revisaremos Los diferentes componentes que constituyen un apoyo al aislamiento definitivo de la v'Ía aérea y ventilación mecánica, asi como aspiración de secreciones, uso de la pulsioximetría, etc. En todo apoyo al soporte vital avanzado, el paciente debe estar monitorizado. Para lograr un aislamiento definitivo de la vía aérea, se sustituirá la cánula de Guedel por otro dispositivo avanzado insertado por el médico y cuyo mejor exponente es la inh1bación orotraqueal.

4 .1.1. 1. Intubación orotraqueal

Este es uno de los escenarios en los que el técnico debe estar especialmente adiestrado para ayudar a su ejecución, ya que se realiza en tan sólo unos segundos y es fundamental que salga bien. Preparación del material: - Para que el médico pueda inh1bar, deberá confirmar que la vía aérea está despejada y comprobar el tamaño de pala, tubo y Cuedel que precise. - Una vez transmitido al técnico, este deberá prepararlo de la siguiente manera: • Una vez confirmado el número del tubo que precisa el médico, lo sacará del sobre en el que se halla estéril y, sobre una superficie Lisa, preparará el campo. • Siempre se ha de tener a mano otro tubo de número superior y otro de inferior para un segundo intento.

En todo apoyo al soporte vital avanzado, el paciente debe estar monitorizado.

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIOi\réSTDE ··"'r~-~-

• Se comprueba la integridad del neumo, inflándolo con una jeringa de 10 ml y volviéndolo a desinfJar. • A continuación, se introduce m1 fiador apropiado sin que salga por su extremo distal para evitar lesión en la vía aérea. • Una vez introducido hasta aproximadamente 2-3 cm del final, se dobla ligeramente el extremo proximal para evitar Stl desplazamiento durante la técnica. • Por último, se lubricará el extremo distal a introducir con una pequeña cantidad de lubricante hidrosoluble. • Dentro del campo del material preparado para intubación, se tendrá disponible además, w1a tira de gasa para la sujeción del tubo, una cánula de Guedel (que puede ser con la que se comenzó a abrir la vía aérea), Ul1 fonendoscopio, para la comprobación de su colocación y un Ambú conectado a un sistema de oxígeno. Para llevar a cabo una intubación ideal, se han de evitar algunas actuaciones como: - NO controlar el campo, colocando cada elemento en diferentes sitios que luego cuesta encontrarlos. - Evitar el excesivo lubricante del tubo, que puede dificultar que lo c-ojamos firmemente, resbalándose en las manos del médico. - Evitar molestar en el área de intubación, permitiendo que esté despejada en todo momento, pero a una distancia lo suficientemente próxima para poder ayudar en la oxigenación del paciente y en la transferencia del material. Si son 2 ayudantes los que están asistiendo la intubación y necesitan pasarse material, lo harán siempre por la espalda del médico. - Nunca hay que esperar a que el médico vaya dando Las indicaciones del proceso de preparación del material, ya que cuando se decide que hay que intubar, ya deberá estar el técnico preparando el campo y lo único a lo que estará pendiente es a las decisiones del médico, con respecto al tamaño del tubo, de pala, etc. Por otra parte, las siguientes actuaciones son deseables: - Proceso de intubación: durante la :intubación hay 2 tareas a las que el médico es difícil qu.e pueda atender, y tendrá que ser ayudado por el enfermero y 1o el técnico. Una de ellas es la aspiración, gu.e debe estar siempre a disposición, aunque finalmente no se lleve a cabo, y otra es la oxigenación, para que durante todo el proceso, haya un contexto en torno al paciente enriquecido con oxígeno. El Ambú (bolsa autoinlable) con reservorio debe estar presente en todo momento a mano del médico con el filtro colocado y conectado al sistema de oxígeno, y serán los ayudantes los que vigilen para que así sea. Del mismo modo, cuando

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resucitación cardiopulmo·nar

sea preciso aspirar1 lo harán las manos del ayudante siempre con el oxígeno presente alrededor. - Los intentos de intubación no deben exceder de los 30 segundos/ volviendo inmediatamente a una ventilación a presión positiva durante 2 ó 3 minutos, a alto flujo y concentración al 100%. Según las últimas recomendaciones, es preferible reducir el número de intentos en caso de sospechar una vía aérea difícil y aplkar un dispositivo alternativo tipo mascarilla laríngea, antes que seguir con varios intentos sucesivos. - Si el tubo ha sido colocado correctamente, es posible que el médico precise que alguien le ayude a confirmar su presencia, para lo cual no sería exhaño que le pida al técnico que ausculte las bases pulmonares (bases de ambos hemitórax), donde se escucharán la respiración audible de forma simétrica. A veces, el papel del técnico se tiene que remitir a la inmovilización manual del cuello, en caso de trauma cervical para que el médico pueda intubar sin collarín. En ocasiones previas o posteriores a la intubación, es posible que se precise la ventilación manual con bolsa autoinflable, para lo cual el técnico deberá estar pendiente de si es preciso sujetar la mascarilla facial con ambas manos para evitar las fugas. En ese caso, lo hará desde el lateral del paciente evitando obstruir el campo facial.

4.1.1 .2. Ventilación mecánica

Durante el traslado del paciente es probable que el padente sea sometido a ventilación mecánica, para lo cual se le conectará a algún tipo de ventilador de transporte, desde Jos más sencillos, como el Ambu'' Matic, hasta los más sofisticados, como es el caso del Oxilog®3000. El mecanismo es sumamente complicado y la regulación de los parámetros la realiza el médico, por lo que lo principal que debe conocer el técnico con respecto a la ventilación mecánica es: - Anclaje y extracción del respirador del habitáculo reservado para el mismo.

Durante el traslado del paciente es probable que el paciente sea sometido a ventilación mecánica, para lo cual se le conectará a algún tipo de ventilador de transporte.

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES DE EMERGENCIA • •••-.,;>,_,...

- Conexión y desconexión del mismo con fuente eléch·ica y batería tanto dentro como fuera de la ambulancia. Comprobación rutinaria de que el respirador funciona y posee todos los accesorios (tubuladuxa, filtro, cable, etc.), así como que cicla correctamente. - Comprobación de la fue nte de oxígeno y prever el recambio de las balas antes de que se agote del todo. - Conocimiento de las ala1mas y transnú sión al médico o al enfermero del momento en el que se activen. Conocimiento genera l de la estructura y mecanismo del respirador en conjunto para evitar tiranteces en el tubo corrugado, extubaciones accidentales1 etc.

4.1.1 .2. Pulsioximetría El pulsioxímetro es un aparato que mide, además de la frecuencia cardiaca, el grad o de saturación de la hemoglobina por oxígeno, a través de la captación por un sensor de la coloración de la piel. Se suele poner en un dedo o parte acra (nariz, lóbulo de la oreja, dedo del pie, etc.) y existen diferentes consideraciones a tener en cuenta y que nos pueden alterar el valor del porcentaje de esta saturación. Entre ellos, nos enconh·amos con: - Todo lo que oscurezca artificialmente y sea captado por el sensor proporcionará un valor no válido de saturación, como puede ser el esmalte oscuro, o cualquier tipo d e pintura, sangre, etc. La melanina de las personas de color disminuye en 2 puntos la saturación normal, de manera que da una falsa hipoxemia. - Por otro lado, cuando la cantidad de sangre capilar y distal es mínima, debido a condiciones externas como demasiad o frío (vasoconstricción), o por disminución del gasto cardiaco, tampoco será valorable el dato proporcionado por el pulsioxímetro. En cualquier caso y dado que también refleja la frecuencia cardiaca, siempre se comprobará la FC registrada por el monitor con la del pulsioxúnetro y en caso de no coincidir, ya se sospecha que el valor del pulsioxímetro no es fi able.

El pulsíoxímetro es un aparato que mide, además de la frecuencia cardiaca, el grado de saturación de la hemoglobina por oxígeno, a través de la captación por un sensor de la coloración de la piel.

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Pese a valores bajos del pulsioxímetro, lo que predomina es la clínica del paciente, por lo que la determinación de oxigenoterapia vendrá por el valor del pulsioxímetro acompañado de otros signos y síntomas como pueden ser taquipnea, dislrés, etc. El técnico debería comprobar que funciona correctamente el pulsioxímelro y controlar dónde se encuentran las pilas de repuesto, así como encargarse del lavado posterior de sangre y otros productos.

4 .2 . Apoyo circulatorio Según si el técnico va en una ambulancia tipo asistencial acompañado de otro técnico, o bien forma parte de un equipo de emergencia en una UVT móvil, deberá conocer los diferentes Upos de monitores con los que va a trabajar. Aunque las peculiaridades de cada monitor dependen de la casa comercial que lo haya fabricado, para lo cual se recomienda que siempre antes de comenzar la guardia, se revise el material y se conozca su funcionamiento, sí que es cierto que en parte tienen w1as características comunes. Podemos d istinguir los siguientes tipos de monitores: - DEA: desfibrilador automático (utilizado únicamente para administrar una corriente eléctrica al miocárdico, mediante dos palas o parches que se colocarán en la pared torácica). Algw1os DEA disponen de una función que permite visualizar en una pantalla frontal el ritmo cardiaco que están analizando. Aunque es una monitorit.ación muy básica, proporciona gran información sobre la posible existencia de arritmia pero con pulso (TV, TSVP, algún bloqueo, etc.) (Figura 11.6) Monitor: registra la actividad cardiaca a tiempo real y presencial mediante unos electrodos conectados al tórax del paciente. Mediante la monitoriLación, se puede visualizar el funcionamiento del corazón sin necesidad de tener que imprimirlo (aunque esta opción suelen incluir la prácticamente todos los monitores). Deben estar calibrados, de manera que salten las alarmas visuales y acústicas ante cualquier desfase de los

Según si el técnico va en una ambulancia tipo asistencial acompañado de otro técnico, o bien forma parte de un equipo de emergencia en una UVI móvil, deberá conocer los diferentes tipos de monitores con los que va a trabajar.

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACI
valores programados. Todo paciente que vaya a ser trasladado en una UVI móvilr debe ir monitorizado. Para este registro y según la marca, dispondrán d.e 3, 4 ó 5 latiguillos con los que registrar la actividad cardiaca. Si además se quiere hacer un electrocardiograma Figura 11.6. DISA. con el registro total de sus derivaciones, bastaría conectar una prolongación en los cables, o irlos cambiando de electrodo, para que l.o vaya registrando el monitor. De esta manera, además de monitorizarle, se puede hacer un electrocardjograma e imprimirse. - Monitor-desfibrilador: según el tipo de monitor, algunos contemplan además la función de desfibrilador. Los desfibriladores pueden ser manuales o automáticos. En este caso pueden tratarse de monofásicos o bifásicos; teniendo en cuenta esto, se programará una determinada energía a la hora de la desfibrilación. El técnico tendrá que conocer de qué tipo de monitor se trata y su funcionamiento, así como todas las posibilidades que presenta, ya gue entre el menú se encuentran algunas como La prueba de usuario (fundamental para comprobar que el monitor funciona correctamente mediante un autochecking automático que se debe realizar siempre antes de comenzar la guardia). El monitor-desfibrilador tiene además la opción de cardiovertir, en cuyo caso, el técnico sabrá conectar dicha opción activando el botón «SlllCrO)>.

El monitor-desfibrilador puede ser monofásico o bj~ási(m; teniendg. en cuenta esto, se progr~ará ttna det~m,inada energía a la nora de l,a desfibrHación.

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El masaje cardiaco es una técnica que ha de Uevarse a cabo de forma correcta y efectiva para mantener una perfusión coronaria adecuada y asf poder reanudar su actividad, de ahí la importancia de que las interrupciones sean mínimas.

En otras ocasiones, se desconectará el cable del monitor y se conectará el de marcapasos. En este caso, el técnico sabrá manejar los botones de voltaje y de frecuencia, aunque sea el médico el que determine los valores de Los mismos. En general, el técnico en la monitorización del paciente intervendrá de la siguiente manera: - Situar al paciente en un lugar seguro. El paciente no debe estar en contacto con líquidos ni superficies metálicas; descubrirle la ropa, secarle de los restos que tuviera (vómitos, sangre, etc.), así como retirarle cualquier objeto que pudiera obstruirle (cadenas, etc.) resguardándola en un lugar seguro. - Conectar el monitor y colocar las derivaciones del mismo en caso de que sea necesario. - Cambiar las palas del desfibrilador por las pediátricas en caso de que sean necesarias - Poner gel en las palas y pasárselas al facultativo con cuidado. - Activar y desactivar alarmas, así como el manejo de cualquier pieza o tecla, nunca por sí solos y sí siguiendo las órdenes del facultativo. En el caso de que nos encontremos con una desfibrilación o cardioversión, será el médico el que le dirija lo que tiene que hacer, y si decide que sea él el que aplique las palas, lo hará siempre con la precaución de gritar «todos fuera», para no afectarse ni él ni a nadie del entorno. En todo momento, el técnico de emergencias durante el proceso de la RCP avanzada realizará un apoyo circulatorio eficaz a través del masaje cardiaco, que en ningún momento debe interrumpirse desde su inicio, salvo en el momento de la intubación, que como se ha dicho anteriormente no ha de superar los 30 segundos. El masaje cardiaco es una técnica que ha de llevarse a cabo de forma correcta y efectiva para mantener una perfusión coronaria adecuada y así poder reanudar su actividad, de ahf la importancia de que las interrupciones sean mínimas.

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES DE EMERGENCIA .. . ,.,.~,,..;_¡.,'f.~~.a

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EHécnico de emergencias ha de ayudar; facilitar y cola:bo:rar en la canalización de un acceso venoso periférim.

La relación masaje/ ventilación ha de ser de 30:2 sincronizada, pero en el momento en que el paciente esté intubado pasa a ser tma relación asincrónica donde el masaje se realiza de forma simultánea junto con la ventilación, de tal forma que la frecuencia del masaje ha de llegar a 100 compresiones por minuto, y la frecuencia de ventilación será de 12-20 ventilaciones por minuto. Es necesario realizar un control de las cifras de tensión arterial (T A) para ello se ha de proceder a colocar un manguito 2-3 cm por encima de la articulación del codo y activar la toma de presión arterial no invasiva en el monitor-desfibrilador.

4.3. Canalización de acceso vascular periférico y posteriormente central El técnico de emergencias ha de ayudar, facilitar y colaborar en la canalización de un acceso venoso periférico que va a ser realizado por el profesional de enfermería y, o medicina, para ello ]e facilitará de una forma rápida todo el material necesario para la realización de esta técnica. El conseguir un acceso vascular para la administración posterior de fármacos por esta vía es fundamental en el proceso de la RCP (Figura 11.7). En este apartado, y debido a la presión por la falta de medios en socorrer a un paciente en parada, sería necesario que el técnico colaborara en la preparación de la medicación, así como en el purgado de los suerOS Figura 11.7. Acceso periférico en flexura del brozo.

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en Los diferentes sistemas y diferentes modalidades que le comunique el médico (pudiendo delegar en este la función, no en la responsabilidad, sobre el fármaco que le vaya a poner el DUE).

4 .4 . Administración de fármacos Debido a que los protocolos son muy sencil los con respecto a la medicación a emplear, el técnico deberá conocer la colocación exacta de los mismos para proporcionárselos al DUE, llegando incluso a prepararlos si este así lo decide. Los principales fármacos que participan en una RCP son (Figura 11.8): - Adrenalina. - Atropina. - Lidocaína / procainamida. Amiodarona. Figura 11.8. Diferentes fórmocos. - Bicarbonato. - Sulfato de magnesio. - Otros: naloxona, aminas (dopamina, dobutamina, noradrenalina, ele.). Las soluciones de crístaloides son el suero fisiológico y Ringer Lactato. Las soluciones de coloides son gela tinas y almidones (Voluven").

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5. ALGORITMOS DE RCP AVANZADA (Figuras 11.9 y 11.10)

Paro cardiorrespiratorio

Chequear el ritmo _ RCPcarga mientras

el desfibrilador

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RCP 5 ciclos (2') 30 compresiones/2 ventilaciones +-- -

Llegada del desfibrilado r

• • • . ........, ' ' - 1 Descarga 360 J

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RCP mientras carga el desfibrilador

1 Descarga 360 J .......,

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Administrar vasopresor Adrenalina 1 mg RCP 5 ciclos (2'} 30 compresiones/2 ventilaciones

Chequear el ritmo - -RCPcarga mientras el desfibrilador

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1 Descarga 360 J .....,

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Considerar antiarrítmico Amiodarona 300 rng

RCP 5 ciclos (2') 30 compresiones/2 ventilaciones

Figura 1 L 9. Algoritmo de paro cardiorrespiratorio en. FV!IV.

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Paro cardiorrespi ratorio

Chequear el ritmo -

Chequear el ritmo

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30 compresiones/2 ventilaciones RCP 5 ciclos (2')

- - - Llegada del desfibrilación 30 compresiones/2 ventilaciones - -RCP 5 ciclos (2') Identificar causas Administrar vasopresor Adrenalina 1 mg

30 compresiones/2 ventilaciones -RCP 5 ciclos (2') , • Considerar atropina en adultos Chequear el ritmo

Rgura 1 LIO. Algoritmo de poro cardiorrespíratorlo cm AESP 11 oscsto/io.

RESUMEN El proceso de una resucitación cardiopulmonar es el resultado de un estudio a nivel mundial basado en las maniobras que pueden salvar la vida a un paciente que presenta una parada cardiorrespiratoria según grupas de edad y posible causa. Este consenso también se realiza o nivel nocional mediante un Consejo de RCP, que es el que recomienda cada cierto tiempo cuál debe ser la sistemática o emplear en dicho proceso. En este tema se aborda la sistemática de la RCP mediante las recomendaciones internacionales. la resucitación cardiopulmonar básica no es más que el esquema a seguir en toda PCR y que a medida que se va especializando, aportando recursos materiales y humanos, se convierte en RCP instrumentalizada y por último en RCP avanzada, realizada por personal facultativo y que incluye las técnicas más avanzadas de ventilación invasiva (intubación), circulación (accesos periféricos y centrales) y medicación. El papel del técnico es crucial como primer interviniente en la básica y, posteriormente, como ayudante de la avanzado.

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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA l. 2. 3. 4. 5. 6.

7.

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Caravaca Caballero A. El ABC de la RCP pediátrica. Madrid: Arán Ediciones; 2008. Curso de DESA para técnicos de Transporte Sanitario. Estrategias de Salud. Ministt~riQ de Sanidad y Consumo. Senricio Riojano de Salud; 2007. European Resuscitation Council (ERC). Cuide.lines for Resuscitation 2005 (Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar, trad.) Resuscitation 2005; 190-251. Field JM, Hazinski MF, Gilmore D. Guía de atención cardiovascular urgente para el equipo de sal ud. Ed. en españoL American Heart Association; 2006. Pérez Salvador P, Campuzano Fernández-Colina JA. Manual de técnicos de transporte sanitario. 1" ed. Madrid: Arán Ediciones; 2006. Pérez Vel.a JL, Perales y Rodríguez de Viguri N, Cantalapiedra Santiago JA. Recomendaciones en resucitación cardiopulmonar, principios de urgencias, emergencias y cuidados críticos. En: http: 11tr
ASISTENCIA AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO A. Caravaca Caballero


Introducción Asistencia inicial al paciente politraumatizado Asistencia secundaria Lesionado medular Accidentes de tráfico

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUAdÓNEfDE EMERGENCIA ~--~~~~~

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1. INTRODUCCION Se llama paciente politraumatizado a aquel que ha sufrid o un traumatismo violento, con compromiso de más de tm sistema o aparato orgánico y cuya vida, como consecuencia, corre riesgo. Esta definici6n que implica violencia, graves lesiones y, especialmente, riesgo para la vidar d iferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado, que, aun con lesiones graves, no neva implícito un r iesgo para la vida (Figura 12.1). Existe una distribución trimodal de la muer- Figura J 2.1. Accider,te de tró/ico. te causada por el trauma, con tres picos de mortalidad.: l. Inmediato: generalmente la causa de fallecimiento es la apnea, obstrucción de vía aérea por la lengua, h emorragia masiva .. . 2. Precoz: suelen fallecer por hipovolemia, lesión cerebral o insuficiencia respiratoria. El término de hora dorada expresa la necesidad de un tratamiento precoz, que permita tratar al paciente en las mejores condíciones con el fin de evitar posibles complicaciones nefastas para el pronóstico del paciente. Un tratamiento efectivo en este momento es clave para salvar la vida de muchos pacientes. 3. Tardía: cuya principal causa de muerte es shock, sepsis, lesión cerebral, etc.

Se llama paciente politmumatizado a aquel que .ha sufrido un traumatismo violento, con compromiso de mas de un sistema o aparato orgánico y cuya viCia, cotno consecuenCia, corre riesgo.

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asistencia al paciente politraumatizado

2. ASISTENCIA INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Valoración primaria: se sigue el ABCD, no pudiendo pasar a la siguiente

fase hac;ta que se resuelva la inmediatamente anterior. Su principal objetivo es detectar aquellas posibles lesiones que puedan comprometer la vida del paciente. Debe durar entre 2 y 5 minutos: A (v(n néren): mantenimiento de la vía aérea con control de la columna cervical. - B (ttentilación y respiración): aquí es prioritario como situación emergente diagnosticar y tratar un IU' IIIIIOtórnx a tensión. - e (circlllnción): con control de hemorragias.

O (défici 1111!11rológico). - E (exposición): desvestir al paciente y prevenir la hipotermia.

2. 1. Vía aérea con control de columna cervical (Tabla 12.1)

Todo paciente politraumatizado tiene una lesión a nivel cervical mientras no se demuestre lo contrario, por lo que la apertura de vía aérea se hará siempre con control cervica l, evitando extensiones, flexiones o rotaciones.

Técnicas manuales

Eliminación de cuerpos extraños Aspiración

Técnicas Instrumentales

Apoyo a las técnicas quirúrgicas

Cánula orofaríngea {Guedel) Cncotiroidotomía con Mascarilla laríngea aguja Combltube Traqueotomía

Apertura de la boca Triple maniobra modificada Tracción mandibular con una mano, mientras con la otra se estabiliza la cabeza en posición neutral

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITU~S,t2NES DE

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Todo paciente politraumatizado tiene una lesión a nivel cervicalmientr:,a s no se demuestre lo contrario, por lo que la apertura de vía aérea se hará siempxe con control cervicat evitando extensiones, flexiones o rotaciones.

La forma idónea de apertura de vía aérea en paciente inconsciente es mediante la triple maniobra modificada (sujetando cabeza y cuello con ambas manos se procede a la elevación del maxilar inferior desde el ángulo mandibula r con los dedos, mientras que con los pulgares se abre la boca). Se revisa la cavidad orofaríngea procediendo a retirar todos los cuerpos extraños que contenga (piezas dentarias, restos de comida, etc.) y aspirando los líquidos (sangre, vómito). Si el paciente respira y no existen signos de obstrucción, insertaremos una cánula de Guedel para asegurar el mantenimiento de la permeabilidad, teniendo especial cuidado en colocar la del tamaño adecuado para evitar que sea demasiado grande (en cuyo caso, presionará faringe favoreciendo el vómito}¡ o demasiad o pequeña, en cuyo caso no llegará a aplanar la base de la lengua, por lo que persistirá la obstrucción de la vía aérea por esta misma. En caso de que el paciente esté consciente y respirando, no se procederá a ninguna de estas medidas y se pasará a la oxigenación y conb·ol cervical hasta que llegue la UVI y valore la intubación. A continuación se procede a oxigenación a Fi0 2 al 50% con mascarilla. La colocación d e las cánulas orofar íngeas no supone movilización de la columna cervical (Figura 12.2). El tamaño adecuado se selecciona midiendo la distancia entre los incisivos y el ángulo mandibular (Tablas 12.2 y 12.3).

Figura 12.2. Secuencia de colocación de la cánula oro fa ríngea.

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TABLA 12 2 COLOCACIÓN DE LA CÁNULA OROFARÍNGEA

1. Seleccionar el tamaño adecuado de cánula 2. Introducir la cánula con la concavidad dirigida hacia el paladar 3. Desplazar la punta de la cánula por el paladar hasta alcanzar el paladar blando, realizar un giro de 180° y terminar la introducción 4. Comprobar la posición de las aletas de la cánula sobre los incisivos

Tamaño

Edad

000

Neonato

00

Lactante

o

Preescolar

1

Escolar

2

Adolescente

3

Adulto

4

Adulto grande

2. J. 1. Intubación Durante el manejo del paciente politraumatizado, la intubación puede ser necesaria, no por obstrucción de la vía aérea, sino po r necesidad de aplicar apoyo ventilatorio en casos de insuficiencia respiratoria, técnicas de hiperventilación o an ticipándose a posibles complicaciones previsibles, como pued en ser el caso de quemaduras por inhalación.

2.1.1. 1. Preparación del material de aspiración e intubación Es imprescindible que el técnico sepa cómo funciona el aspirad or, que este tenga autonomía propia sin red eléctrica, que siempre lleve di versas sondas

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Es imprescindible que el té<:nico sepa: córílo funcipna el aspirador, que este tenga autonomra propia sin r:.ecl electrica, que siempre lleve diversas sondas de repuesto para adultos y. niños según eL caso, y que haya comprobado previamente su funcionamiento.

de repuesto para adultos y nií'ios según el caso1 y que haya comprobado previamente su funcionamiento. Para la preparación del matelial de intubación, seguirá las órdenes del facultativo con respecto a tamai1o de pala y tubo, preparando siempre o teniendo a mano uno de medio número mayor y otro de medio número menor. Pasos a seguir en la preparación del material para intubación (Tabla 12.4): l. Preparación de un campo limpio y aislado del resto del escenario pero a la cabecera del paciente y junto al médico con el material para intubación. 2. Preparación del tubo del tamaño designado por el médico, teniendo siempre cerrados y al lado uno de medio número superior y otro de medio número inferior. En el tubo designado se le inflará y desinflará el neuma para comprobar su integridad y que no esté pinchado. A continuación se introducirá el fiador de adulto que diga el médico teniendo cuidado de que no sobrepase el extremo distal. En su extremo proximal se le hará una pequeí'ia flexión para que luego pueda ser retirado, nunca adherido al extremo del tubo ni dificultando luego su extracción. Se TABLA 12.4 APOYO DEL TÉCNICO EN EMERGENCIAS DURANTE LA INTUBACIÓN (SIEMPRE BAJO DECISIÓN FACULTATIVA ÚLTIMA) L Preparación del material de intubación y aspiración 2. Selección del laringoscopio y el tubo 3. Comprobación de su neuma 4. Lubricación e introducción el fiador en el tubo y conformarlo en forma de "J" 5. Hiperoxigenación del ambiente cercano a la boca del paciente 6. Comprobación de la posición del tubo 7. Fijación del tubo

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lubrica el extremo distal el tubo de manera que se pase este sobre una gasa con una pequeña cantidad del Lubricante utilizado habitualmente en el servicio. Nunca se lubricará más que la parte distal, ya que si no, existe peligro de que luego resbale y el médico no pueda intubar. 3. En este campo preparado para la intubación, se tendrán preparadas las palas que diga el médico después de haber comprobado el buen funcionamiento de sus bombillas, con luz intensa y blanca. Se le dejará la pala que diga puesta en el mango correspondiente (adulto/ pediátrico), pero siempre ncxionado para evitar el gasto de batería. Al mismo liempo se tendrán preparadas una pala superior y otra de tamaño inferior. 4. Se dispondrá también de una cánula orofaríngea limpia, por si se pierde la que tiene el paciente y una tira de gasa y una jeringa de 10 mi fuera de su envoltorio para la fijación del tubo. 5. Además, estará preparado el Ambú, mejor con filtro para luego evitar la resistencia de la conexión del tubo y, por último, un fonendoscopio. Es posible que durante la intubación nos pida el médico una maniobra de Scllick, que consiste en la presión del cartílago cricoides de manera que se pueda descender la glotis y se puedan visualizar mejor las cuerdas vocales, al tiempo que se reducen la presión y el peligro de vómito. Una vez que está confirmada la correcta colocación del tubo en apnrato respiratorio (Tabla 12.5), S(' procederá a su fijación (Tabla 12.6). Otros procedimientos ya comentados en el manual son: - Mascarilla laríngea: su principal desventaja es que no aísla perfectamente la vía aérea y la digestiva, por lo que es frecuente la distensión gástrica y la regurgitación. Seg(m el tipo de mascarilla laríngea, permitirá la aspiración de secreciones bronquiales e introducción de medicación (sí lo harán las que tienen una apertura lo suficientemente grande para que pase una sonda). TABLA 12.5 ,COMPROBACIÓN DEL TUBO

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Distensión torácica simétrica de ambos hemitórax (si lo que se hincha es el abdomen, 1 se sospechará su colocación errónea en tubo digestivo) Empañamiento del tubo Auscultación en todos los campos pulmonares

Auscultación del epigastrio para descartar la coincidencia de la ventilación con ru1dos L

gástricos

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TABLA 12.6 FIJACIÓN DEL TUBO 1. Se infla el neuma con los 10 mi de aire (se comprueba la tensión con el testigo)

2. Se coloca nuevamente de la cánula orofaríngea 3. Se fija con tira de gasa de manera que vayan fijos el tubo con la cánula y se pasa una vuelta por el dorso cuello, sin movilizarlo

Está contraindicada en aquellos pacientes cuyo nivel de conciencia les mantenga los reflejos faríngeos activos y en aquellos en los que existan otras causas obstructivas de la vía aérea (trauma, inflamación, hemorragias, cuerpo extraños ... ). Combitube: a diferencia de la mascarilla laríngea, aísla el aparato digestivo del respiratorio.

2.2. Ventilación (Figura 12.3) En esta asistencia primaria y valoración inicial, como se explicaba al principio de este manual, tenemos que averiguar si existen indicios de una grave insuficiencia respiratoria, incluso apnea, para remediarla inmediatamente. Para ello es vital la inspección del tórax para valorar simetría de ambos hemitórax, tiraje, taquipnea, bradipnea, hundimientos, asimetrías, etc. Se tendrá especial esmero es descartar el neumotórax espontáneo, ya que puede conducix en breves minutos a una parada respiratoria. Para ello, el técnico valorará la simetría de ambos hemitórax, el grado de insuficiencia respiratoria que presenta el paciente, y verá si está la yugular del lado sospechoso más prominente sobre la piel, o la tráquea desviada hacia el lado sano. En este caso, y si es Figura 12.3. Paciente polilraumatizado coY> ventilación a flujo libre.

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En esta asistencia primaria y valoración inicial, tenemos que averiguar si existen indicios de una grave insuficiencia respiratoria, incluso apnea, para remediarla inmediatamente.

previsible una tardanza de soporte avanzado, el técnico tendrá que Liberar este neumotórax, mediante un drenaje en 2° espacio intercostal.

2.3. Circulación Se valorará la cuantia del sangrado mediante las lesiones aparentes, procediendo a su compresión con vendas estériles y vendaje compresivo, y en caso de no verse, se sospechará la presencia de hemorragias internas, mediante una serie de signos y síntomas, como pueden ser disminución del nivel de conciencia, palidez de la piel, sudoración, caída delaTA, RC > 2 s, taquicardia, etc.

2.4. Déficit neurológico En este primer momento se va lorarán fundamentalmente dos parámetros: Nivel de conciencia (descartando siempre que el paciente haya estado previamente bebido, haya consumido drogas, etc.). Aquí el técnico puede valorarlo con la ayudo de la escala de coma de Glasgow si la tiene a mano. Reacció11 pupilar: se verá si están simétricas, si están puntiformes (miosis) o dilatadas (midriasis), si reaccionan a la luz de una linterna encogiéndose (reAejo oculomotor), cte. En caso de duda, se puede pasar suavemente una torunda de gasa por la córnea para valorar cualquier posible respuesta, ya que su ausencia denota que se trata de un coma profundo. En caso de que las pupilas estén midriáticas fijas y no reactivas, puede traducirnos una isquemia cerebral importante, con pocas posibilidades de supervivencia. En caso de que haya una anisocoria (asimctrfa) del tamaño pupilar, puede indicar la existencia de una lesión ocupante de espacio o encalla miento focalizada del encéfalo, tipo hemorragia, tumor, ele. 3. ASISTENCIA SECUNDARIA

La valoración secu ndaria no debe iniciarse hasta que la revisión primaria haya finaH2ado, se haya iniciado la resucitación y el ABCD haya sido reeva-

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La valoración secundaría no debe iniciarse hasta que la rev.isión primaria haya finalizado, se haya iniciado la resucitación y el ABCD haya sido reevaluado.

luado. Consiste en una exploración sistemática de cabeza a pies y anamnesis de los acontecimientos. 3. 1. Cabeza y cuello

Cualquier lesión sangrante que ponga en peligro la vida del paciente, tanto a nivel torácico, como abdominal o pélviC<.\ tendrá preferencia sobre el diagnóstico y tratamiento de una posible lesión cerebral. Se procederá a una cuidadosa inspección y palpación para valorar heridas, hematomas, otorragi.as y posibles fracturas de macizo facial. Se valorarán los globos oculares y se palparán cuidadosamente órbitas, mandíbula y cuero cabelludo para d escubrir scalps o fracturas escondidas. La valoración del estado neurológico se hace en base de la escala de coma de Glasgow, basada en la puntuación obtenida al valorar tres parámetros (motilidad, respuesta verbal y apertura de ojos). La puntuación máxima es de 15 puntos y la menor de 3. Se considera muy grave a todo paciente con Lma CGS (Coma Glasgow Sea/e) menor de 9 puntos, considerándose como coma a todo paciente con esta puntuación que, además, no responde a órdenes, no abre los ojos ni emite palabras. Se afianzará el collarú1 si está mal colocado y de paso se palparán clavículas y se verá si la tráquea está centrada, existe ingurgitación yugular, etc. El TCE es la causa del 60% de los fallecimientos en los accidentes de circulación. El principal objetivo del tratamiento del traumatismo craneoencefálico (TCE) es evitar la isquemia. La presión intracraneal es un valor que se considera resultado del equilibrio de las presiones entre el volumen sanguú1eo cerebrat el Líquido cefalorraquídeo La valoración del estaao neuro!ógico se haee en Base de la escala de· coma de Glasgow, basada en l\ ptJntt!.adóJ1 obtf nida af valor~r tres parámetros (motilidad, re$puesta ve-¡bal y apertura de ojos},

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y el parénquima cerebral. Cuando aumenta uno de los compartimentos cerebra-

les, tienen que disminuir los otros para mantener estable esta presión intraa·ancal. Las causas de este aumento pueden deberse aLma hemorragia, lesión ocupante de espacio tipo tumor, etc. Cuando se desequilibra y se produce un síndrome de hipertensión intrncraneal, da lugar a síntomas y signos como disminución del nivel de conciencia, bradicardia, hipertem;ión cerebral etc. En principio, toda hipotensión en contexto de paciente con TCE sin lesión raqu imedular, debe atribuirse a otra causa cxtraneurológica.

3.2. Tórax Se verá la mecánica venlilatoria para conHrmar simetrías de los hemitórax, élsí como se palparán arcos costales y, si el paciente está inconsciente, se tendrá especial cuidado en aquellas que parezcan que crepitan. Si existe alguna herida abierta, se colocarán gasas estériles hasta que llegue el facultativo. Se verá la FR y la calidad de la misma (superficial/profunda.) El 25% de las muertes traumáticas se debe a traumatismos torácicos. De estos, el 70-80% es causado por accidentes de tráfico. Pueden ser:

3.2. J. Traumatismos abiertos Entre las lesiones más frecuentes nos encontraremos con: - Neumotórax a tensión: se produce cuando hay una entrada de aire en la cavidad pleural, sin salida, por lo que la presión intratorácica va aumentando en el hemitórax afectado, y como consecuencia se desvían el mediastino y la tráquea. Conlleva una insuficiencia respiratoria severa y rápida. El tratamiento no se puede demorar y consiste en drenaje con Abbocath en segundo espacio intercostal. Se tranquilizará al paciente, que posiblemente esté agitado, y se le colocará incorporado para favorecerle la ventilación con Vcntimask al lOO% en todo momento. Neumotórax abierto: genera lmente por heridas penetrantes de tórax, produciéndose una apertura del espacio pleural con el exterior. Cuando el tamaño de la lesión es mayor de los 2/3 del diámetro de la tráquea, el aire pasa por el lugar de menor resistencia, es decir, por la herida, por lo que el paciente puede entrar en parada respiratoria en breves minutos. El tratamiento se hará con un apósito en la herida cerrándolo sólo por tres lados.

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- Volet costal: consiste en una movilización paradójica de segmentos de la pared costal con la respiración. Esto sucede cuando existen múltiples fracturas de varias costillas consecutivas en dos localizaciones diferentes. Este segmento de la pared costal se mueve aisladamente y en dirección contraria al resto de la cavidad torácica durante el ciclo respiratorio. Se deberá tranquilizar al paciente, incorporarle o ponerle en la postura en la que le duela menos e inmovilizar el volet.

3.2.2. Traumatismos cerrados Son típicos en los nifios, que, debido a la gran elasticidad de sus costillas, producen lesiones viscerales sin solución de continuidad al exterior. Pueden ser: - Lesiones pulmonares (hematomas, contusión, lesiones traqueobronquiales, etc.). Generalmente cursan con un cuadro de insuficiencia respiratoria severa, a veces acompañada de dolor y hemoptisis. - Lesiones cardiacas y de los grandes vasos: el mecanismo más frecuente de lesión cardiaca en los traumatismos cerrados se produce como resultado de accidentes de vehículos a motor a alta velocidad (10% ), en los que la deceleración brusca produce un choque de la pared anterior del tórax, contra el volante del coche. Además, se produce una compresión anteroposterior del tórax. - Roturas diafragmáticas: normaJmente se deben a herida por arma blanca. - Enfisema subcutáneo, fracturas costales, fractura esternal. ..

3.3. Abdomen (Tabla 12.7) Simplemente veremos si tiene alguna lesión o equimosis, marcas del volante, etc. Se verá si está distendido y, si se palpa, se hará con mucho cuidado para no producir excesivo dolor al paciente. Después de haber va lorado el ABC y si existe especial compromiso de l.a C (estado circulatorio), sin lesiones que evidencien una pérdida sanguínea, se sospechará una hemorragia interna abdominal. En cualquier caso nos apoyaremos también en otros datos como puede ser el mecanismo lesiona!, localización del dolor, etc., que nos harán sospechar que existe un traumatismo abdominal. Los dos mecanismos fundamentales son lesiones por compresión y lesiones por desaceleración.

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ABDOMINALES Traumas abdominales cerrados

Traumas abdominales abiertos

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Tipos de vehículos participantes Armas de fuego, armas blancas en el accidente (camiones. bicicletas, Heridas por asta de toro etc.) Empalamientos Velocidad del vehículo Dirección del impacto (frontal, lateral, atropello) Uso de cinturón de seguridad, deformidad del volantes ... Altura desde que se ha precipitado ...

Se valorará la presencia de abdomen agudo y se buscarán lesiones y marcal>. Se explorará el periné y la espalda. En todos aquellos pacientes que ten gan dolor abdom inal, peri tonism o, defensa o la marca d e cintu rón d e segurid ad, se sospecha rá lesión intraabd ominal mientras no se demuel>lrc lo contra rio.

3 .4. Pelvis (Figura 12.4) - En general las lesiones del aparato locomotor son las más frecuentes, alcanzando hasta el 78'f<, de los pacientes. Generalmente, junto a las lesiones neurológicas, son las que más secuelas producen. Son las que pasan con mayor frecuencia desap ercibidas tan to en la va loración primaria como en la secundaria. Las fracturas inestables d e pelvis se producen funda mentalmente en los traumatismos d e alta e nergía, siendo la tercera

Agura 1 2.4. Pelvis fracturado

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES~DE EMERGENCIA --....,".Z:<"""......... r

En general las lesiones del aparato locomotor son las más frecuentes, alcanzando hasta el78% de los pacientes. Generalmente, junto a las lesiones neurológicas, son las que más secuelas producen.

fractura en frecuencia en los accid entes de circulación. por lo tanto es un índice d e gravedad en el paciente politraumalizado. - Las fracturas de pelvis se asocian con una mortalidad del S al20%. El anillo pélvico está compuesto por los dos huesos macos, articulados con el sacro y mantenidos por los ligamentos sacroilíacos. Las fracturas del anillo pélvico pueden ser simples o complejas. Se comprimirán las crestas iliacas con sumo cuidado y la sínfisis del pubis buscando dolor, crepitaciones o deformidades. Tamb.ién Los genitales y periné han de comprimirse.

3.5. Extremidades (Figuras 12.5 y 12.6) Palparemos todos los miembros, de arriba abajo, detectando heridas, lesiones y posibles fracturas. Si existe sospecha de alguna fractura inestable y muy dolorosa, se alinearán, sin reduci.r para inmovilización blanda (Tabla 12.8). En caso de existir hemorragia, se producirá control por compresión directa e inmovilización con férula de la extremidad lesionada. Los síntomas a valorar son el dolor y la impotencia funcional.

Figura 12.5. Fractura de fémur.

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Figura 12.6. Fractura abierto de extremidad inferior.

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r Grado 1


Herida cutánea menor de 1 cm

Grado 11

Herida cutánea entre 1 y 10 cm, con lesión de partes blandas, contaminación de la fractura

Grado 111

Fractura abierta con lesión de partes blandas, que deja el hueso denudado y expuesto. Muy contaminadas

Dentro de la asistencia secundaria de las extremidades los objetivos serán: - Identificar las Lesiones que ponen en peligro la vida. Identificar las lesiones que ponen en peligro la extremidad. - Evaluar la función neurológica y la movilidad articular.

3.5. J. Amputación de miembros Puede suponer un riesgo para la vid a. Es importante decidir si es susceptible de reimplantación, aunque esta decisión no debe retrasar la evaluación y su tratamiento.

3.5.2. ¿Qué es el síndrome compartimenta#? Es una desproporción entre continente y contenido en un compartimento cerrado. El compartimento puede ser una extremidad y el continente puede estar disminuido en proporción al contenido (músculo, además de hemorragia, inflamación, etc.), debido a un vendaje demasiado apretado o a la piel que no deja expandir el contenido edematoso, etc. Los signos y sú1tomas son dolor intenso, pa restesias, ele. El tratamiento es qui rúrgico y ha de hacerse lo más precoz posible, ya que la isquemia a las 6 horas se hace irreversible.

El síndrome compartimenta! es una desproporción entre continente y contenido en un compartimento cerrado.

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3.6. Espalda Se imnovilizará el paciente en bloque y se inspeccionará la espalda con mu-cho cuidado para ver posibles lesiones, etc. Toda dotación que transporte a un paciente politraumatizado debe preavisar al hospital correspondiente mediante el centro coordinador correspondiente.

4. LESIONADO MEDULAR (Figura 12.7)

La columna vertebral está constituida por 7 vértebras cervicales, 12 torácicas y 5 lumbares, además de los huesos: sacro y cóccix. Las lesiones de la columna veitebral, con/ sin lesión neurológica, deben excluirse en todos los pacientes politraumatizados. Región cervical De las lesiones medulares, el ) (C 1- C7) 55% tiene lugar en la región cer- - -vical, el 15 en la región torácica, e] 15 en la unión toracolumbar y el 15 restante en la región lumbosacra. Región Tolo paciente politraumatidorsal zado con lesiones por encima (C1- C,2) de las clavículas o con bajo nivel de conciencia, es un lesionado medular cervical mientras no se demuestre lo contrario. Toda lesión por encima de cuarta vértebra producirá Región lumbar muerte por parada respiratoria. (C,2- '-ól Los principales mecanismos de producción de las lesiones son: - Flexión. Sacro - Flexión y rotación. + - Extensión. cóccix - Compresión. Existen dos entidades que hay que distinguir en el lesionado medular: Figura 12.7. Columna uertebral.

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Las lesiones de la columna vertebral, con 1sin lesión neurológica, deben excluirse en todos los pacientes politraumalizados.

- Shock medular: es una situación neurológica posterior a la lesión, que consiste en una abolición (en principio transitoria) de todas las funciones neurológicas. - Shock neurogénico: es una situación hemodinámica caracterizada por hipotensión arterial y bradicardia, debidas a una pérdida del tono vasomotor y de la inervación simpática del corazón. El shock hipovolémico se diierencia del ncurogénico por la presencia de taquicardia en el primero y bradicardia en el segundo. Todo politraumatizado ha de ser considerado un lesionado medular míen tras no se demuestre Jo contrario.

4. 1. Tratamiento del paciente con traumatismo raquimedular (TRM)

El principal objetivo es prevenir el dru1o secundario, por lo que se colocará un collarín cervical en cuanto se llegue al paciente. Cada vez que se precise retirar el collarú1. se deberá mantener manualmente la estabilización. Es fundamental colocar un collarú1 de tamaño adecuado al paciente. Los mejores son los que tienen cuatro puntos de apoyo con w1a aberhtra en la parte anterior, la cual nos permite poder conocer en todo momento el estado y posición de la tráquea, así como poder hace1· una aicotiroidotomía de urgencia (Figura 12.8).

Figura 12.8. Paciente inmovilizado.

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIÓt,ffSiDE '

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El principal objetivo es prevenir el daño secundario, por lo que se colocará un collarín cervical en cuanto se llegue al paciente.

4.2. Transporte del lesionado raquimedular (Figura 12.9)

El manejo del TRM comienza con la necesidad de un alto índice de sospecha sobre su propia existencia, que h.ay que mantener en el lugar del accid ente u tilizando maniobras y técnicas adecuadas de movilización-inmovilización vertebral en los pacientes atrapados, en la exh·acción de los mismos, en la retirada del casco o en e l desplazamiento a lugar más seguro donde colocar al paciente correctamente y continuar su asistencia. Tras la valoración inicial y la instauración de

medidas inmediatas de apoyo vital (incluso simultáneamente a ellas) se inmoviliza la columna y se actúa cuid adosamente durante las maniobras que se Figura 12.9. Tablero espinal. lleven a cabo, para posteriormente rea lizar un traslado rápido y seguro hasta la sala de emergencias del hospital más adecuado para que se trate la patología que presente el paciente. La existencia de una asistencia extrahospitalaria de amplia cobertura, bien coordinada, rápid a y de calidad, es de vital importancia en la a tención inicial del politraumatizado. Por eso es de vita l importancia tener en cuenta las dos consideraciones esenciales en el traslado en este tipo de pacientes: - Movilización-inmovilización adecuadas. - Evitar la hipoxia e hipotensión mantenidas.

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Dos consideraciones esenciales en el traslado en este tipo de pacientes: - Movilización-inmovilización adecuadas. - Evitar la hipoxia e hipotensión mantenidac;.

La evaluación inicial y las primeras medidas de apoyo vital deben llevarse a cabo cuidadosamente, pensando siempre en la posibilidad de que se trate de un lesionado medular. De entrada, debe colocarse al paciente en decúbito supino sobre plano duro y en posición neutra, con el eje cabeza-cuello-tronco-extremidades alineado, aplicando discreta tracción axial en el cuello, manteniéndolo también en posición neutra y evitando cualquier movintiento del mismo. Mientras tanto, otra persona ha de colocar el collarín cervical retirando ropns y pelos que puednn impedir un buen ajuste. Es importante realizar una inspección y palpación cuidadosa de la región cervical antes de inmovilizarla para poder detectar lesiones y valorar las venas yugulares externas, pulsos carotídeos, tráquea y carh1agos laríngeos. Existen diferentes tipos de collarines cervicales, pero ante todo d eben tener el tamaño apropiado para el cuello del paciente, ya que los que son demasiado pequeños pueden permitir la flexión, además de originar compresiones y molestias al paciente, y nquellos muy holgados son totalmente incfectivos. Hay algunos modelos con un sistema para variar la altura y la circunferencia del collarú1, disponiendo además de Lma amplia gama de tallas. No obstante, existen pacientes a los gue por diversos motivos (cuello grueso y corto, rigideces artrósicas, retrognatia) resulta imposible acoplarles un collarín adecuado, por lo que en estos casos hay que aplicar otras medidas adicionales. En líneas generales, los col1arines son poco efectivos en la restricción de movimientos de rotación y lateralización, limitando principalmente la flexoextensión, aunque nunca al100%. Los más recomendados en la actualidad son los semirrígidos, ya que permiten una aceptable inmovilización sin producir compresiones innecesarias. Deben tener un meca nismo de cierre fáci l y seguro, y una ventana en la parte anterior para poder visualizar esta .t.ona del cuello y poder nctuar sobre la vía aérea, así como cuatro apoyos adecuados: mcntoniano, occipital, estema] y cervicodorsal. Los collarines blandos no están indicados en el manejo inicial del politraumatizado, mientras que los que son excesivamente rígidos pueden provocar compromiso respiratorio o vascular del cuello. El collarín cervical por sí solo no garantiza la estabilidad completa de la columna cervical, por lo que debe inmovilizarse adicionalmente sobre la

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tabla espinal con férulas laterales u otros sistemas similares acoplados a la misma (inmovilizador rígido de la cabeza). La tabla espinal larga es una superficie plana, rectangular y rígida de madera, o más modernamente de material plástico radiotransparente, usada para completar la ÜU11ovilización espinal. El paciente se fija a la misma con cintas en la frente y mentón para fijar la cabeza, en los hombros para la inmovilización de tórax (algo más libre que el resto para no limitar los movimientos respiratorios), y en la pelvis, muslos y rodillas. Conviene recordar que la posición neutra del cuello deja un hueco entre el occipucio y la tabla, que facilita la extensión del mismo, por lo que se debe rellenar y almohadillar. La colocación del paciente sobre la tabla larga puede llevarse a cabo de diferentes formas; la técnica de volteo puede resultar peligrosa y requiere al menos de cuatro personas entrenada.s, por lo que es preferible usar la camilla de "cuchara" o "tijera'', que consta de dos piezas que se articulan entre sí y un sistema telescópico para adaptarse a diferentes longitudes, y cuya colocación sólo requiere un mínimo volteo para introducir las palas debajo de la víctima. Es muy ú:til también para los desplazamientos del paciente antes de la üunovilización espinal y, combinada con la tabla, para posteriores movilizaciones. Por Jo tanto, sólo se realizará el volteo cuando no se disponga de ella, y en este caso es obligatoria w1a persona encargada exclusivamente de mantener la cabeza y el cuello en posición neutra durante la maniobra, y al menos tres más: dos para el tronco y las extremidades y el coordü1ador de la misma, que además de sincronizar los movimientos será el encargado de colocar la tabla e inspeccionar la espalda mientras Jo hace. Hay que tener en cuenta diferentes circunstancias que pueden dificultar la inmovilización vertebral en el momento de acoplar y fijar al paciente a la tabla, como fracturas en los miembros que requieren üunovilizacíón con férulas y particularidades anatómicas (obesidad, dfoescoliosis), por lo que es importante almohadillar todas las zonas de presión o roce para evitar decúbitos, principalmente en occipucio, escápulas, sacro y talones. No se deben forzar posiciones si con ello se provoca dolor o deformidad. Para poder realizar todo lo expuesto anterionnente, ha sido necesario extraer, rescatar o liberar a la víctima. De cualquier modo, existen algunas situaciones, como los accidentes de tráfico, que por su frecuencia, trataremos aparte.

El rcollarfn cervícal pQr sí solo no garantiza l,a estabilidad completa de ia colun:tna cervical, por lo ~ue debe· inmovilizarse [email protected] sobre la tabla espinal con férulas laterales u otros sistemas similar~s acopiados a la :misma (inmovilizador rígido de la cabeza).

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5 . ACCIDENTES DE TRÁFICO (Figura 12.10)

Debe abordarse a la víctima siempre por detrás para evitar que movilice la cabeza cuando oiga la llegada del personal sanitario (en caso de estar consciente), instándo)e a que no la mueva. Desde la posición de sentado, la inmovilización comienza con la fijación en posición neutra de la cabeza por detrás del paciente, aplicando tracción cervical, mientras otra persona coloca el collarín. Sin dejar de sujetarla, se procederá a introducir la tabla espinal corta entre el respaldo del asiento y el paciente, que se inclinará ligeramente hacia delante de forma coordinada y manteniendo el Figura 12.10. Accidente de tráfico. eje cabeza-cuello-tronco. Posteriormente se establecen fijaciones a la tabla con cintas (a tal efecto hay unas muescas en los bordes de la tabla para que no se desplacen) en la frente, mentón, tórax y pelvis. Una alternativa actual son las férulas espinales o corsés de extricación, que tienen el mismo fundamento que la tabla espinal corta. Con el paciente inmovilizado comien.o~:a la extracción propiamente dicha, girándolo coordinadamente hasta que su espalda mire a la puerta del vehículo sacarlo como un bloque con la tabla y depositarlo en la tabla larga o camilla de tijera. Las víctimas atrapadas se mantendrán inmovilizadas aplicándoles las medidas de emergencia que requieran mientras acuden técnicos con equipo especial para este tipo de contingencia. Otra situación. corriente es la del motorista accidentado con el casco protector puesto. Tras colocar al accidentado correctamente, hay que seguir una serie de pasos durante la extracción del casco, con el fin de evitar que se enganche en las orejas o la nariz y se produzcan movimientos intempestivos, requiriéndose dos personas para ello (Figura 12.11 ): - Una primera persona inmoviliza la cabeza con las manos a ambos lados del casco y con los dedos sujetando la mandíbula y lraccionando axja)-

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mente, mientras la otra (la segunda) levanta la visera para comprobar el estado de la víctima y tranquilizarla si está consciente. La segunda persona abre el cierre de la correa o la corta, y sujeta con una mano los ángulos mandibulares y con la otra la región Figura 12.11 . Es fundamental el uso de casco en motos y quads. occipital, encargándose a partir de este momento de la inmovilización y tracción del cuello. - La primera persona comienza a retirar el casco, expandiéndolo lateralmente para pasar los pabellones auriculares, e inclinándolo ligeramente hacia atrás para no engancharse con la nariz. - Tras la retirada, la primera persona retoma la inmovilización y tracción, mientras la segunda procede a colocar el collarín cervical. Una vez .i nmovilizado correctamente y atendidas sus prioridades vitales (ABCD), llega el momento de decidir el traslado hasta la ambulancia para transportarlo al centro hospitalario elegido en función de la disponibilidad de la zona y del estado del paciente, sobre la base de las normas generales de traslados y triage de las víctimas de traumatismos. El transporte hasta la ambulancia se realiza sobre la tabla larga o la camilla de tijera, tras comprobar en ambos casos que las correas de fijación están correctamente colocadas y cerradas, coordinando todos los movimientos y evitando siempre maniobras bruscas e inadecuadas. Para el traslado al hospital es mejor transferir al paciente a una superficie rígida pero acolchada, como es la camilla de la ambulancia (con mecanismo de raíles y ruedas plegables para introducirla y sacarla), ya que la permanencia más o menos prolongada del traumatizado sobre superficies duras y no acolchadas puede provocar dolor en diferentes

Las víctimas atrapadas .se mantend.i-án inmovilizadas aplicándoles las medidas de emerge:acia que requieran mientras acuden técnicos con equipo especial para este hpo de contingencia.

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zonas (occipital, sacro), que puede confundirnos con el originado en el traumatismo, y que en cualquier caso puede ser evitado. Por tanto, con la camilla preparada fuera de la ambulancia, se realizará el cambio manteniendo todas las medidas descritas, fijando nuevamente al paciente con las correas de la misma antes de introducirlo para su traslado. Antes de iniciar la marcha se acolcharán las zonas de presión y se asegurarán las correas de forma que el paciente forme un bloque con la camilla y esta con la ambulancia. Otra opción para el traslado es el uso del colchón de vacío sobre la camilla de la ambulancia (Figura 12.12). Es una estructura rellena de material aislante a la que se le aplica una bomba para hacerle el vacío y transformarla en un soporte rígido con la forma que nosotros queramos, puesto que es moldeable y adaptable a todas las curvaturas del cuerpo. Otras ventajas son la mayor facilidad para colocar al paciente en decúbito lateral en caso de vómitos y una buena amortiguación de las vibraciones del vehículo gracias a su relleno de Figllra l2.l2. Co/ch611 dC> vacío. material aislante. Sin embargo, a pesar de su rigidez puede sufrir arqueamientos, por lo que hay que movilizarlo sobre un soporte más rígido debajo (tabla o camilla de tijera) o '>obre la camilla de la ambulancia. Uno de los eventos más frecuentes y temidos durante todo el proceso asistencial de estos pacientes, pero particularmente durante la primera atención y el traslado, es lil aparición de vómitos. Como norma básica y fundamental, nunca se lateralizará el cuello cuando el paciente vomite. Cuando ello ocurre y no está aún fijado a ningún soporte, se realizará volteo en bloque para colocarlo en decúbito lateral, como se ha expuesto anteriormente. El paciente que está fijado se volteará formando bloque con la tabla larga, la camilla de tijera o el colchón de vacío, maniobras que pueden llegar a ser cxtremadnmentc complicadas de reali2ar en algunns circunstancias.

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A la llegada del equipo al hospital hay que realizar una nueva transferencia del paciente hasta la camilla en la que se vaya a manejar dentro del área de emergencias. Idealmente se d ebería disponer de un equipo intercambiable con el de la ambulancia para evitar la retirada apresurada del mismo y recuperar la operatividad del equipo móvil lo antes posible. En el caso de que esto no sea posible (lo que suele ser habitual), el cambio se llevará a cabo utilizando preferentemente la camilla de tijera, ya gue el uso exclusivo de la tabla larga obliga a realizar nuevos volteos de la víctima. La retirada de la ropa tiene que ser completa y debe realizarse cortándola para evitar en lo posible movilizar al paciente.

RESUMEN En este temo se abordq fundamentalmente la valoración y aplicación de medidas del pacieAte politraomatizado. Parcr _ estudiar a fondo las medidas de extricación e inmovilización, convendría recurrir a un manual específico sobre el tema. El técnico debe ser un aytJdante de primera mono en todos los procesos de asistencia a un politr.auma. Desde la extricación~ inmovilización y aplícación de medidas de soporte avanzado, _a demás del posterior transporte cuidadoso hasta el centro útil más cercano.

BIBUOGRAFÍA RECOMENDADA l.

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4. 5.

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Jover Navalón JM, López Espadas F, editores. Cirugía de.l paciente politraumatizado. 1" ed. Madrid: Arán Ediciones; 2001. Pérez Salvador P, Campuzano Fernández-Colina JA. Manual de técni cos de transporte san itario. 1" ed. Madrid: Anín Ediciones; 2006. PHTLS Soporte Vita l Básico y Avanzado en el Tratuna Prehospitalario. 6'' ed . EE.UU.: The National Association Emergency Medica! Tecluucians y American College of Surgeons (NAEMT). Programa Avanzado de Apoyo Vital en Traum a para Médicos (A TLS). Manual del curso. 7" ed. EE.UU.: Comité de Trauxna del Col-egio Americano de Grujanos. Recomendaciones asistenciales en trauuta grave. 2" ed. Sociedad Española de Medicina de Emergencias (SEMES); 1999.

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o ABREVIATURAS

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ABREVIATURAS AESP: Asociación Eléctrica Sin Pulso

A V: Aurículo Ventricular BZD: Benzodiazepina CGS: Escala de Coma de Glasgow CV: Columna Vertebral DCL: Decúbito Lateral DESA: Desfibrilador Semiautomático EMT: Emergency Medical Technician FA: Fibrilación Auricular

FC: Frecuencia Cardiaca FR: Frecuencia Respiratoria FV: Fibrilación Ventricular

GC: Gasto Cardiaco GEA: Gastroenteritis Aguda IAM: Infarto Agudo de Miocardio ICC: Insuficiencia Cardiaca Congestiva IM: Intramuscular IO: Intraósea IOT: Intubación Orotraqueal IRA: Insuficiencia Respiratoria Aguda ITU: Infección Tracto Urinario IV: Intravenosa NS: Nodo Sinusa] PCR: Parada Cardiorrespiratoria PLS: Posición Lateral de Seguridad RC: Relleno Capilar

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ab~idurns

RCP: Resucitación Cardiopulmonar RS: Ritmo Sinusal SCA: Síndrome Coronario Agudo SCQ: Superficie Corporal Quemada SNC: Sistema Nervioso Central SNP: Sistema Nervioso Periférico SVA: Soporte Vital Avan¿ado S VB: Soporte Vital Básico T A: 'l'ensión Arterial TCE: Traumatismo Cranl'ocncefálico TEM: Técnico en Emergencias TET: Tubo Endotraqueal TSVP: Taquicardia Supraventricular Paroxí'itica TV: Taquicardia Ventricular V A: Vía Aérea V IA: Va loración-lnterprctaci6n- Aplicación VO: Vía Oral

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Esta colección de 12 volúmenes, es el mayor proyecto editorial y formativo en emergencias, realizada por los profesionales de referencia en las Urgencias y Emergencias Prehospitalarias y dirigido por los expertos que han desarrollado el proyecto formativo con el Ministerio de Educación y Ciencia (R.O. 1397/2007 de 29 de octubre) Avalado por

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l:"ptliic>la de Hc-Jicin,¡ de l r)(cncitt.~i

Sociedad Española de Medicina de Catástrofes (SEMECA)

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ISBN 978 -84 -96881 -85-3

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Temario Atención Sanitaria Inicial en Situaciones de Emergencia

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