TEMA 7 ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL SISTEMA ESTOMATOGNATICO
1- INTRODUCCION
En la actualidad se define como una entidad fisiológica, funcional, perfectamente definida, integrada por un conjunto heterogéneo de órganos y tejidos, cuya biología y fisiopatología f isiopatología son absolutamente independientes. Cuando Cuando se habla de un sistema sistema dentro del organismo, organismo, la anatomía se refi refiere ere a un conj conjun unto to de elem elemen ento toss que que trab trabaj ajan an conj conjun unta tame ment ntee y se encu encuent entran ran relac relacio iona nado doss en su func funció ión n y gene genera ralm lmen ente te tamb tambié ién n en la localización, pero que proceden de distinto tejido embriológico y por tanto, sus componentes celulares son diferentes. El aparato estomatognatico, se define como una unidad funcional que se encarga fundamentalmente de la masticación, la fonación y la deglución. También participa en el sentido del gusto y en la respiración debido a su localización anatómica. El sistem sistemaa estoma estomatog tognat natico ico consis consiste te en una unidad unidad comple compleja ja en cuanto a su anatomía y función, ya que los elementos integrantes son los dientes y sus tejidos de soporte, los huesos, los músculos, los ligamentos, las articu articulac lacion iones es y los vasos. vasos. Todo Todo ello, ello, seria seria comple complemen mentad tado o por un mecanismo de control neuromuscular que lo hace funcionar. El funcionamiento de este aparato es llevado a cabo por los músculos guia guiado doss por por estí estímu mullos nerv nerviioso, oso, mien mienttras ras que que los maxi axilare lares, s, las las
articulaciones temporomandibulares con sus ligamentos y los dientes con sus estructuras de soporte tienen un papel pasivo. Los medios de adaptación al desgaste funcional (erupción continua de las piezas dentarias, migración mesial, cambios en el patrón oclusal) representan un incesante esfuerzo por mantener el equilibrio fisiológico adecuado del aparato durante toda la vida. El aparato estomatognatico se ha desarrollado como respuesta a demandas funcionales especificas, y se encuentra formado de tal manera que el desarrollo y mantenimiento de un adecuado estado fisiológico, con máxima resistencia frente a posibles lesiones, depende de la frecuencia y magnitud de los estímulos funcionales. Se han desarrollado métodos de adaptación al desgaste funcional como erupción continua, migración mesial, cambios en el patrón oclusal… intentando mantener el equilibrio adecuado durante toda la vida. Resulta superflua cualquier discusión acerca de que parte del aparato debe ser considerada como la mas importante o dominante, debido a la estrecha
interdependencia
existente
entre
estímulos,
movimientos
funcionales, morfología y el estado de salud en las diversas partes que integran el sistema. Este aparato funciona como tal, no solo en el acto masticatorio sino también en la deglución, fonación, respiración y postura. Es pues una unidad biológica funcional indivisible y como tal debe ser comprendida, diagnosticada y tratada.
2- COMPONENTES ANATOMICOS COMPONENTES ÓSEOS Los principales huesos implicados en el aparato estomatognatico, son la mandíbula, el maxilar y el hueso temporal como soporte de la ATM. También el hioides, la clavícula y el esternon tendrían un papel secundario.
a) Mandíbula: Es una de los huesos móviles del cráneo junto con los pequeños huesos del oído interno. Las demás articulaciones son suturas y no permiten movimientos. En la mandíbula es de interés la parte de la rama que se relaciona íntimamente con el cráneo. Es un hueso en forma de U, que sostiene los dientes inferiores y constituye el esqueleto facial inferior. Suspendida y unida al maxilar mediante músculos, ligamentos y otros tejidos blandos que le proporcionan sus características de movilidad funcional. Tiene una cortical más densa que el maxilar, y su esponjosa se reduce a la mínima compatible con la nutrición, es decir, prácticamente no tiene. La rama es la lamina vertical de hueso que se extiende hacia arriba en forma de dos apófisis. En la parte anterior de la rama esta la apófisis coronoides, una estructura importante por ser el punto de inserción del músculo temporal, actúa como limitante de los movimientos de lateralidad ya que choca con la tuberosidad del maxilar en determinada posición. En la parte posterior esta el condilo que se une a la rama mediante el cuello condilar. Tiene forma ovalada y es una parte de máxima importancia ya que es la parte de articulación activa de la mandíbula con el cráneo. Su eje no esta colocado en horizontal, si no que el extremo medial se localiza posterior al lateral, por tanto, las proyecciones de los ejes de ambos condilos en un plano horizontal se cruzarían por delante del agujero magno. La apófisis coronoides y el condilo se separan por medio de la escotadura sigmoidea. Funcionalmente hablando, tiene una serie de áreas de refuerzo denominados pilares mandibulares:
* Trayectoria marginal: Rodea todo el margen inferior del cuerpo,
el ángulo mandibular y el borde posterior de la rama ascendente hasta reforzar el condilo, con engrosamientos en áreas angulares externas e internas. En ellas se insertan el músculo masetero y el pterigoideo interno.
* Trayectoria alveolar o subalveolar : Que refuerza la apófisis
alveolar evitando que durante el martilleo mandibular los dientes no se hundan. Son refuerzos de soporte.
*Trayectoria o guía coronoidea: que refuerza la apófisis coronoides frente a las tracciones del músculo temporal.
*Trayectoria o arbotante mentoniano , para impedir que se rompa la mandíbula por fuerzas centripetas.
b) Maxilar: Hueso formado embriológicamente por dos huesos unidos en el rafe medio palatino. Albergan los procesos alveolares maxilares y los dientes de la arcada superior. Constituye un elemento fijo y la mayor parte del esqueleto facial superior. Recibe el golpeteo de la mandibula, está conectado a la base del cráneo por
articulaciones
sinartricas que sirven como vías de amortiguación de las presiones que sobre ellas se ejerce. Aloja a los órganos de los sentidos que precisan bastante vascularizacion, por lo que tiene una esponjosa abundante. Tiene una serie de pilares de refuerzo:
*Pilar canino: A nivel de la apófisis alveolar del canino. Da ramas
que refuerzan la orbita y la apófisis zigomática.
*Pilar zigomático: A la altura del segundo premolar y del primer
molar. Da tres ramas, una anterior que se une a la posterior del canino, una intermedia que refuerza la raíz zigomática del condilo temporal, y una rama posterior que refuerza el fondo de la cavidad glenoidea del temporal.
*Pilar tuberositario , a la altura del segundo y tercer molar, se une a
la rama intermedia del pilar zigomático y refuerza la tuberosidad y apófisis palatina.
c) Temporal: De este hueso, lo mas importante en nuestro campo es la porción que ofrece articulación con la mandíbula, es decir, la cavidad articular y la eminencia o tuberosidad articular. La cavidad glenoidea es cóncava en sentido anteroposterior y lateral. Hacia delante se continúa con la eminencia articular y descendiendo, pasa de ser cóncava a convexa. La inclinación que tiene la eminencia articular es variable en cada persona y es muy importante puesto que determina el camino que sigue el condilo cuando se desplaza de su posición (protusion o lateralidad), por lo tanto forma el elemento pasivo de la articulación. Hacia medial, tambien hacia abajo y por este motivo cuando el condilo va hacia dentro se posicionara mas abajo. La parte articular mas importante es la cara posterior de la tuberosidad articular, que es con la que se relaciona el condilo (cara anterior del mismo), y no exactamente con el fondo de la cavidad glenoidea, esta zona esta recubierta por tejido fibroso propio de la articulación.
COMPONENTES MUSCULARES Son los elementos encargados de proporcionar los movimientos mandibulares. En el aparato estomatognatico son de especial interés los músculos masticatorios (masetero, temporal, pterigoideo interno y pterigoideo externo), aunque no son los únicos.
a) Masetero: Tiene forma rectangular, y esta formado por dos haces musculares principales. Discurre desde su origen en el arco zigomático, hasta su inserción en la rama de la mandibula en su cara externa. Es uno de
los musculos mas potentes de la masticación. Consta de dos porciones: superficial y profunda. Su funcion es la de actuar como elevador de la mandibula anque puede colaborar en la protrusion simple y juega un papel principal en el cierre cuando simultáneamente este es protraido. Toma parte tambien en los movimientos laterales extremos del maxilar.. En contraste con el temporal, cuya funcion principal es dar posición al maxilar, se considera que el masetero actua principalmente proporcionando la fuerza para la masticación.
b) Pterigoideo interno o medial: Se trata de la imagen simetrica del masetero, por la parte interna de la mandibula y discurre entre la fosa pterigoidea y el angulo interno mandibular. Su funcion es la de hacer de elevador mandibular. Tambien tendrian funcion protrusora simple y colaboran en la protrusion combinada con la abertura. En la colocacion en posición lateral de la mandibula tambien actuarian, siendo un papel dominante en la combinación de protrusion y lateralidad.
c) Temporal: Es un músculo grande y en forma de abanico, que va desde la fosa temporal a la apófisis coronoides pasando bajo el arco zigomático. Su función fundamentalmente interviene en dar posición a la mandíbula durante el cierre y resulta más sensible a las interferencias oclusales que cualquier otro músculo masticador. Tiene tres porciones: Anterior: es muy vertical y su acción principal es la de elevación de
la mandíbula. También junto con el masetero y el pterigoideo medial contribuye a estabilizar la mandibula en relación centrica, es decir, en la posición músculoesquelética más favorable y fisiológica. Media: dirección oblicua Posterior: con fibras casi horizontales, contribuye a la retrusion
mandibular y a mantener la posición de reposo postural.
El temporal también actúa en la lateralidad hacia el otro lado, ya que provoca que el condilo de trabajo se desplace hacia atrás para permitirle movimiento de la mandibula hacia ese lado. Por ejemplo en una lateralidad de la mandíbula hacia el lado izquierdo, se contraera la parte inferior del pterigoideo externo del lado derecho llevando el condilo derecho hacia delante, dentro y abajo, y también se contraera el músculo temporal del lado izquierdo, llevando al condilo izquierdo, hacia atrás.
d) Pterigoideo externo o lateral: Esta formado por dos fascículos *Superior: Porcion mas pequeña de las dos que tiene. Transcurre desde el ala mayor del esfenoides hacia atrás y fuera hasta su inserción en la capsula articular y en el disco (en su cara anterior) y cuello condilar. Su accion es de cierre contra resistencia (al apretar los dientes o morder con fuerza), actuando en conjuncion con los musculos elevadores. Tambien se encarga de estabilizar el disco articular durante el cierre, hay que mencionar que no existe retrusor del disco y que este vuelve a su posición gracias a estar fijado al condilo mediante los ligamentos colaterales.
*Inferior: Es la mayor y mas importante. Parte de la cara externa de la lamina pterigoidea externa y va ahcia atrás, arriba y afuera, hasta insertarse en el cuello condilar. Es el unico capaz de provocar movimientos de protusion y lateralidad mandibular. Parte de la cara externa de la lamina pterigoidea externa va hacia atrás, arriba y afuera, hasta insertarse en el cuello condilar. Es importante conocer la disposición de esta porcion del músculo para entender la dinamica mandibular. Debido a la posición de sus fibras cuando este fascículo se contraiga unilateralmente el condilo del que tira se desplazara hacia abajo, hacia a dentro y hacia
delante, y por tanto la mandibula se desplazara en conjunto hacia el lado opuesto. En definitiva, la mandibula se desplaza hacia el lado contrario del pterigoideo externo que se contrae, y el condilo que se desplaza lo hace hacia a bajo, hacia dentro y hacia delante, siguiendo la trayectoria determinada por la cavidad articular y por el músculo que tracciona de el. Si ambas partes inferiores del músculo se contraen bilateralmente a la vez, ambos condilos se veran traccionados hacia delante y abajo, produciendose un desplazamiento hacia delante de la mandibula. Su porcion inferior al contraerse provocaria tambien un movimiento de traslación condilar a partir de los 25 mm de apertura, sacando el condilo de relacion centrica para poder seguir abriendo la boca (2º arco del movimiento de apertura bordeante posterior). Si son ambos fascículos del pterigoideo los que actuan como uno esta involucrado en el cierre y el otro en la apertura, permiten el asentamiento de la cabeza del condilo contra la vertiente posterior de la eminencia articular del temporal. Tambien influyen en el moviendo gradual y controlado del condilo dirante su traslación.
e) Musculos coadyuvantes: *Infrahioideos: Se encargan de fijar el hueso hioides. Para establecer un punto fijo para que el vientre anterior del digastrico pueda contraerse y traccionar de la mandibula para provocar la apertura mandibular.
*Digastrico: Su vientre anterior, parte del hueso hioides y se inserta en la parte interna del cuerpo mandibular, cerca de la linea media. Su funcion es que cuando el hueso hioides este fijo, provocara apertura al contraerse, y tirar la mandibula.
*milohioideo: Constituye el suelo de la cavidad oral, y tendria funcion de depresion mandibular en la apertura bucal
*Esternocleidomastoideo y músculos posteriores de la cabeza: Su función es estabilizar la cabeza.
- Ligamentos: periodontales y temporomandibulares.
- Otros: a) ATM b) Articulación dentoalveolar c) Lengua d) Labios e) Mejillas f) Dientes: La dentición humana esta formada por 32 dientes permanentes, que se dividen en dos partes diferenciadas anatómicamente: Corona y raíz. Los dientes se mantienen anclados en maxilar y mandíbula mediante los tejidos periodontales o periodonto, formado por varias estructuras: Encía, ligamento periodontal, cemento radicular y hueso alveolar. Es lo que se denomina unidad masticatoria. Los tejidos del diente son: *Esmalte: Es un tejido inerte en el adulto, de gran dureza y resistencia, altamente frágil y no se regenera. *Dentina: no es tan dura, es mas elastica, se regenera mejor y tiene capacidad de reaccion importante. Es mas apta para recibir presiones, siendo la proteccion frente a las presiones. *Cemento radicular: Es el elemento mas reactivo y elástico del diente, compensa las irregularidades y las hipo o hiperpresiones. Es el elemento que mas se deforma.
*Ligamento periodontal: Conjunto de fibras que fijan al diente, por medio del cemento al hueso alveolar. Estas tienen distintas direcciones según la zona de la raiz y se encarga de mantener fijo el diente y de repartir las fuerzas de la masticación al hueso subyacente. g) Sistema vacular y nervioso.
3- DINÁMICA MANDIBULAR - Apertura y descenso mandibular: Contracción de los musculos pterigoideos externos y digastricos y otros musculos suprahioideos.
- Cierre mandibular: Pterigoideo interno, masetero y temporal.
- Lateralidad: Contracción ipsilateral del músculo temporal y contracciones contralaterales de los musculos pterigoideo interno y externo.
- Retrusion: Fibras medias y posteriores del músculo temporal. Musulos suprahioideos.
-
Protrusion: Pterifoideo interno y externo.
-
NERVIO TRIGÉMINO El nervio trigémino -quinto par craneal- es mixto ya que tiene dos raíces: - una delgada, con función motora, que se incorpora en su totalidad al nervio maxilar inferior,
- y la otra gruesa, que después de formar el ganglio de Gasser se subdivide en tres ramas: los nervios oftálmico, maxilar superior y maxilar inferior . La raíz motora proporciona inervación básicamente a los músculos masticatorios, aunque también contribuye a la inervación motora de los músculos tensores del velo del paladar y del tímpano. Por su lado, los filetes nerviosos provenientes de la raíz
sensitiva transportarán los estímulos procedentes de casi todas las estructuras de la cavidad bucal -a excepción del tercio posterior de
la lengua y del paladar blando donde también participa el nervio glosofaríngeo-, de la mayor parte de la cara, y de las articulaciones temporomandibulares. El nervio trigémino, como tal, nacería en la cara anterior de la protuberancia y después de un trayecto intracraneal, donde recibe el nombre de plexus triangularis, da lugar al ganglio semilunar o de
Gasser. El ganglio de Gasser se encuentra en un receptáculo de la fosa craneal media conocido como cavidad de Meckel, reposando encima de la cara superoanterior del peñasco del hueso temporal. Sus ramificaciones aprovechan orificios de la base del cráneo para salir de él: •
el nervio oftálmico gracias a la hendidura esfenoidal penetra en la órbita;
•
el nervio maxilar superior llega a la fosa pterigopalatina aprovechando el agujero redondo mayor , mientras que
•
el nervio maxilar inferior se vale del agujero oval para acceder a la fosa infratemporal.
NERVIO OFTÁLMICO Es exclusivamente sensitivo y, antes de penetrar en la fisura orbitaria, se divide en tres ramas: lagrimal, frontal, y nasociliar o
nasal, que inervarán la glándula lagrimal, la piel de los párpados, región frontal y nasal, la córnea, conjuntiva, cuerpo ciliar e iris, etc.
NERVIO MAXILAR SUPERIOR Es la segunda rama del trigémino, y tiene una función exclusivamente sensitiva. Una vez llega a la fosa pterigopalatina -que es la parte más superior y posterior de la fosa pterigomaxilar da la colateral más importante para nosotros que es el nervio
esfenopalatino. El nervio esfenopalatino irá a formar parte, con algunas de sus fibras, del ganglio esfenopalatino de Meckel . Muchos autores mencionan que en realidad son dos o tres pequeñas ramas nerviosas que unen el nervio maxilar superior con el ganglio esfenopalatino y los definen también como nervio o nervios pterigopalatinos. El nervio maxilar superior sigue después hacia delante, accediendo a la órbita a través de la hendidura orbitaria inferior; ya en este territorio el nervio ocupa el canal infraorbitario del suelo de la órbita y pasa a denominarse nervio infraorbitario.
Nervios palatinos Algunas colaterales del nervio esfenopalatino tienen poca importancia para nosotros -nervios o ramas orbitarias, nervios nasales posteriores superior y medio, nervio faríngeo de Böck - , mientras que otras sí tienen interés: nervio palatino anterior, nervio palatino medio y nervio palatino posterior , así como su terminal el nervio nasopalatino. Estos últimos van a encargarse de la inervación sensitiva de todas las estructuras que conforman el paladar aunque hay que tener en cuenta que no proporcionarán inervación para la pulpa de ningún diente del maxilar superior.
Nervios alveolares superiores
Se trata de tres: posterior, medio (que es inconstante) y anterior (colaterales del nervio maxilar superior o de su terminal el nervio infraorbitario); también se describen como nervios dentarios superiores. Forman un plexo que asegurará la inervación de la pulpa de todos los dientes del maxilar superior, de la mucosa del seno maxilar, y de las estructuras que conforman el vestíbulo del maxilar superior.
Nervio infraorbitario Es la rama terminal del nervio maxilar superior; en su trayecto por el suelo de la órbita, donde la separación con el seno maxilar puede ser papirácea, da las colaterales antes mencionadas, y acaba exteriorizándose a través del agujero infraorbitario y distribuyéndose por las partes blandas de la región anterior de la cara
a las que
inerva.
NERVIO MAXILAR INFERIOR Para algunos, el nervio mandibular es la tercera rama del trigémino; se considera un nervio mixto debido a la incorporación de la raíz motora. Rápidamente abandona la fosa craneal media por el
agujero oval , y llega a la fosa infratemporal donde se relaciona con las arterias meníngeas media y menor -ramas de la arteria maxilar interna-, y con el ganglio ótico de Arnold . En esta misma situación, las estructuras del oído medio son bastante próximas, en especial la trompa de Eustaquio. Después
de
un
infratemporal,
se
subdivide
predominantemente sensitivo:
Tronco anterior
breve
motor,
trayecto en otro
dos
-2-3
mm-
troncos,
posterior
y
por
uno
la
fosa
anterior
y
eminentemente
Nervios
para
los
músculos
temporal,
masetero
y
pterigoideo externo; nervio bucal .
Tronco posterior
Nervios alveolar inferior, lingual, auriculotemporal ; tronco común para los músculos pterigoideo interno, periestafilino externo (tensor del velo del paladar) y músculo del martillo (tensor de la membrana del tímpano).
Nervio alveolar inferior El nervio alveolar inferior es también conocido con los nombres de nervio dentario inferior y nervio alveolodentario inferior. Antes de hacerse intramandibular, tiene un trayecto hacia abajo y hacia delante, transcurriendo entre la aponeurosis interpterigoidea y el músculo pterigoideo interno -medialmente- y la cara interna de la rama ascendente y el músculo pterigoideo externo -por fuera-. Justo antes de penetrar en el agujero mandibular, emite una colateral que es el nervio milohioideo (músculo milohioideo y vientre anterior del digástrico). Durante su recorrido por dentro del conducto alveolar inferior (para algunos, conducto mandibular), va acompañado por los vasos del mismo nombre. Se acepta que el nervio mentoniano es la terminal del nervio alveolar inferior, y se separa de él a nivel de los premolares inferiores; siguiendo el conducto mentoniano, emerge al exterior a través del agujero mentoniano. En cambio, el nervio incisivo -también llamado nervio incisivo inferior- no es admitido como una estructura bien definida de forma unánime ya que presenta muchas anomalías morfológicas; para algunos sería más un plexo que un nervio.
Nervio lingual Colateral del nervio maxilar inferior, se desprende de éste en la región infratemporal y sigue una trayectoria hacia delante y hacia dentro, describiendo una amplia curva de concavidad superior. En el primer tramo transcurre al lado del músculo pterigoideo interno – paralelamente a sus fibras- estableciendo relación con el nervio alveolar inferior aunque queda siempre más medial y más anterior; cuando llega a nivel del tercer molar inferior , lo encontramos francamente adosado a la cortical interna de la mandíbula y a partir de este punto ya se hace más medial y más superficial, y entra en la región sublingual -supramilohioidea- donde "va del brazo" con el conducto de Wharton; se acaba distribuyendo por los 2/3 anteriores de la lengua.
