U7A4II Enfocada a la atención prehospitalaria y urgencias médicas
American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) Bob EIIing. Kirsten M. EIIing . Mikel A. Rothenberg
EDITORIAL
MILLAS
[411
México, Argentina, España, Colombia, Puerto Rico, Venezuela
®
MIL.
Indice de contenido Recursos de los capítulos, 12 Recursos tecnológicos, 16 Reconocimientos, 17
Capítulo 3. Tejido óseo, 67
3.1. Cartílago, tendones y ligamentos, 68 3.2. Huesos, su crecimiento y organización, 68 3.2.1. Fracturas, 74 3.3. Esqueleto axial, 75 3.3.1. Cráneo, 77 3.4. Columna vertebral, 84 3.4.1. Vértebras cervicales, 87 3.4.2. Vértebras torácicas y tórax, 88 3.4.3. Vértebras lumbares, sacro y cóccix, 88 3.5. Esqueleto apendicular, 89 3.5.1. Cintura escapular, 89 3.5.2. Articulación del hombro, 90 3.5.3. Articulación acromioclavicular, 90 3.5.4. Miembros superiores, 93 3.5.5. Antebrazo y muñeca, 94 3.5.6. Mano, 94 3.6. Cintura pélvica, 95 3.7. Miembros inferiores, 95 3.7.1. Pierna, 97 3.7.2. Rodilla, 97 3.7.3. Tobillo, 100 3.7.4. Pie, 101 Resumen del capítulo, 102 Vocabulario esencial, 103
Capítulo 1. Definiciones anatómicas, 19
1.1. Anatomía, 20 1.1.1. Posición anatómica, 20 1.1.2. Planos anatómicos, 20 1.1.3. Cuadrantes abdominales, 22 1.2. Movimiento y posiciones, 24 Resumen del capítulo, 29 Vocabulario esencial, 30 Capítulo 2. Células, 33
2.1. Célula, 34 2.1.1. Unidades estructurales del cuerpo, 34 2.1.2. Permeabilidad de la membrana celular, 36 2.1.3. Organelos, 39 2.1.4. Movimiento, 44 2.1.5. División celular, 45 2.2. Tejidos, 49 2.3. Órganos, 51 2.3.1. Sistemas de órganos, 51 2.4. Regiones corporales, 52 2.5. Cavidades corporales, 56 Resumen del capítulo, 60 Vocabulario esencial, 61
Nasales Manojos de fibras
Fibra (célula)
musculares
muscular
Parietal
Frontal
-
Esfenoides
Temporal Miofibrilla Etmoides Tejido conectivo
Lagrimal
Cigomático
alrededor de los manojos VómerCubierta exterior de tejido conectivo denso Maxila
Músculo esquelético
Mandíbula
\Conchas nasales media e inferior
M icrofi lamentos 5
ÍNDICE DE CONTENIDO I
Capítulo 5. Sistema circulatorio, 135
Capítulo 4. Tejido muscular, 109
4.1. Músculo esquelético, 110 4.2. Músculo liso, 114 4.3. Músculo cardiaco, 115 4.4. Anatomía de los músculos esqueléticos, 115 4.5. Movimientos de los músculos, 116 4.5.1. Cabeza, tronco y miembros superiores, 116 4.5.2. Pelvis y miembros inferiores, 123 Resumen del capítulo, 130 Vocabulario esencial, 131
5.1. Corazón, 136 5.1.1. Ubicación y principales estructuras, 136 5.2. Válvulas del corazón, 137 5.3, Flujo de sangre dentro del corazón, 139 5.4. Propiedades eléctricas del corazón y sistema de conducción, 141 5.4.1. Propiedades eléctricas especiales de las células cardiacas, 143
Recto lateral de la cabeza
Recto anterior de la cabeza
Esternocleidomastoideo Largo de la cabeza -
Manubrio del esternón
ÍNDICE DE CONTENIDO
5.4.2. Regulación de la función cardiaca, 143 5.4.3. Electrólitos (iones) y el corazón, 143 5.4.4. Potencial eléctrico, 145 5.4.5. Depolarización y contracción cardiaca, 145 5.4.6. Repolarización, 146 5.4.7. Electrocardiograma, 147 5.5. Ciclo cardiaco, 148 5.6. Vasos sanguíneos, 148 5.6.1. Esquema general de la circulación sanguínea, 148 5.6.2. Circulación hacia el corazón, 149 5.6.3. Circulación pulmonar, 151 5.6.4. Circulación arterial sistémica, 152
5.6.5. Circulación venosa sistémica, 160 5.7. La sangre y sus componentes, 163 5.7.1. Plasma y células de la sangre, 163 Resumen del capítulo, 168 Vocabulario esencial, 170 Capítulo 6. Sistemas linfático e inmunológico, 177
6.1. Vasos linfáticos, 179 6.2. Organos linfáticos, 179 6.3. Sistema inmunológico, 182 6.3.1. Inmunidad inespecífica, 182 6.3.2. Inmunidad específica, 183 6.4. Aplicaciones prácticas acerca de las enfermedades infecciosas, 184 Resumen del capítulo, 188 Vocabulario esencial, 189
Arteria coronar¡ derecha
Ati dere anterior ndente
Ventrículo izquierdo
derecho
=i*
INDICE DE CONTENIDO
8.2.4. Meninges, 215 8.2.5. Médula espinal, 216 8.3. Sistema nervioso periférico, 218 8.3.1. Plexo cervical, 220 8.3.2. Plexo braquial, 221 8.3.3. Plexo lumbosacro, 222 8.3.4. Nervios craneales, 224 8.4. Sistema nervioso autónomo, 226 8.4.1. Neuronas preganglionares y posganglionares, 226 8.4.2. Neurotrasmisores y receptores, 227 Resumen del capítulo, 228 Vocabulario esencial, 228
Capítulo 7. Sistema respiratorio, 193
7.1. El sistema respiratorio, 194 7.1.1. Vías aéreas superiores, 194 7.1.2. Vías aéreas inferiores, 195 7.2. Fisiología de la respiración, 198 Resumen del capítulo, 202 Vocabulario esencial, 203 Capítulo 8. Sistema nervioso, 207
8.1. El sistema nervioso, 208 8.2. Sistema nervioso central, 210 8.2.1. Diencéfalo, 212 8.2.2. Tronco enceflio, 213 8.2.3. Cerebelo, 215
Bronquiolo Arteria Músculo liso
La sangre desoxigenada . es conducida desde el
Vena
corazón (a los pulmones) Capar
por las arterias y arteriolas pulmonares
j
/
El Intercambio de gases ocurre a través de los capilares que cubren el alveolo
Y
,
y - .W•
CO 2 Pared alveolar Pared capilar
o, co2 '
42
--a-..
-
El dióxido de carbono y el oxígeno son intercambiados a través de dos capas de células epiteliales. Una capa constituye la pared del capilar, y la otra, la pared del alveolo
La sangre oxigenada es conducida desde los pulmones (al corazón) por las venas y vénulas pulmonares
ÍNDICE DE CONTENIDO
Capítulo 9. Sistema gastrointestinal, 235
9.1. El sistema gastrointestinal, 236 9.1.1. Cuadrantes abdominales, 237 9.2. Órganos del tracto gastrointestinal, 238 9.2.1. Boca, 238 9.2.2. órganos abdominales huecos, 239 9.2.3. órganos abdominales sólidos, 245 Resumen del capítulo, 249 Vocabulario esencial, 250 Capítulo 10. Sistema urinario, metabolismo y equilibrio de fluidos corporales, 255
10.1. Metabolismo básico, 256 10.1.1. Metabolismo de carbohidratos, 256 10.1.2. Equilibrio de fluidos corporales, 258 10.2. Sistema urinario, 259 10.2.1. Riñones, 259 10.2.2. Nefrona, 261 10.2.3. Producción de orina, 263 10.2.4. Regulación hormonal de la función renal, 263 10.2.5. Uréteres, 264 10.2.6. Vejiga urinaria, 264 10.2.7. Uretra, 266 Resumen del capítulo, 268 Vocabulario esencial, 269 Capítulo 11. Sistema reproductor y genética humana, 273
11.1. Sistema reproductor, 274 Conducto paroideo
lPb
Glándula parótida
Músculo Glándula masetero sublingual Conducto submandibular
Glándula submandibular
11.2. Sistema reproductor femenino, 276 11.2.1. Ovarios, 276 11.2.2. Oviductos, 278 11.2.3. Útero, 278 11.2.4. Vagina, 280 11.2.5. Genitales externos, 280 11.2.6. Glándulas mamarias, 281 11.3. Sistema reproductor masculino, 282 11.3.1. Escroto, 282 11.3.2. Periné, 282 11.3.3. Testículos, 282 11.3.4. Conductos, 283 11.3.5. Pene, 284 11.3.6. Glande, 284 11.4. Gestación y trabajo de parto, 284 11.4.1. Gestación normal, 284 11.4.2. Etapas del trabajo de parto, 289 11.4.3. Principales cambios en el bebé al nacer, 289 11.5. Conceptos genéticos básicos, 290 11.5.1. Conceptos generales, 290 11.5.2. Genes, ácidos nucleicos y cromosomas, 290 11.5.3. Células diploides y haploides, 290 11.5.4. Rasgos autosómicos y rasgos ligados al sexo, 292 11.5.5. Alelos, rasgos dominantes y recesivos, 292 11.5.6. Genotipo y fenotipo, 292 11.5.7. Genética clásica, 293 11.6. Enfermedades genéticas, 294 Resumen del capítulo, 297 Vocabulario esencial, 299
LI
ÍNDICE DE CONTENIDO
Capítulo 12. Sistema endocrino, 305
12.1. El sistema endocrino, 306 12.2. Hipófisis e hipotálamo, 308 12.2.1. Neurohipófisis, 308 12.2.2. Adenohipófisis, 310 12.2.3. Hormona del crecimiento, 310 12.2.4. Hormona estimuladora de la tiroides, 311 12.2.5. Hormona adrenocorticotrópica, 311 12.2.6. Hormonas reguladoras de la reproducción, 312 12.3. Glándula tiroides, 312 12.4. Glándulas paratiroides, 312 12.5. Páncreas, 312 (Hormonas gonadotrópicas)
12.6. Glándulas suprarrenales, 314 12.7. Glándulas y hormonas reproductoras, 317 Resumen del capítulo, 318 Vocabulario esencial, 320 Capítulo 13. Sistema tegumentario, 325
13.1. El sistema tegumentario, 326 13.2. Capas de la piel, 327 13.2.1. Hipodermis, 327 13.2.2. Dermis, 328 13.2.3. Epidermis, 329 13.3. Estructuras accesorias de la piel, 330 13.3.1. Pelo, 330 13.3.2. Glándulas, 330 Hipotálamo
Hormona estimuladora de
Hormona luteinizante
folículos (FSH)
(LH)
Células
Ambas actúan sobre
Oxitocina
fi
L1 f Flujo entrante de sangre
..
.
.
.. . (Músculos del útero) .
-Neurohipófisis
ya
(Glándulas mamarias)
(Corteza
" I iHormona
suprarrenal)
antidiuretica
--.
(ADH) Hormona estimuladora
Hormona del
Hormona estimuladora
de la tiroides (TSH)
crecimiento (GH)
de melanocitos (MSH)
Prolactina
(Túbulos renales)
1
(Hueso y la mayoría (Tiroides)
de tejidos blandos)
(Melanocitos en la piel)
(Glándulas mamarias)
ÍNDICE DE CONTENIDO
13.3.3. Unas, 333 Resumen del capítulo, 334 Vocabulario esencial, 335
Resumen del capítulo, 349 Vocabulario esencial, 350 Apéndice A. Química básica, 353 Apéndice B. Raíces biológicas, 362 Índice analítico, 364 Créditos adicionales, 384
Capítulo 14. Sistemas sensoriales especiales, 339
14.1. Vista, 341 14.2. Gusto, 344 14.3. Oído y equilibrio, 344 14.3.1. Oído, 344 14.3.2. Equilibrio, 345 14.4. Olfato, 347 14.5. Tacto, 347 14.6. Dolor referido, 347
- Conducto
Canal
coclear
vestibular
- Membrana Ventana Yunque Martillo
oval
Estribo /
7/, ((
vestibular
()
Membrana tectorial
\ Cóclea
Cilios Órgano de Corti Membrana basilar
Canal timpánico
Tímpano
Ventana redonda
es un libro diseñado para proporcionar a los profesionales en servicios médicos de urgencia, la educación y la confianza necesarias para atender con efectividad a los pacientes en el campo. Las características que reforzarán y ampliarán la información esencial incluyen:
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA PARA URGENCIAS MÉDICAS
Barra de navegación Al inicio de cada capítulo, la barra de navegación guía a los estudiantes a través de los recursos tecnológicos y las características del texto disponibles para ese capítulo.
N
14
Sistemas sensoriales especiales
Psp
Objetivos Explicar los propósitos generales de las sensaciones. Mostrar las partes de la ruta seosl y las funciones generales de cada parte. y' Describir las características de las sensaciones. V Explicar el dolor referido y su importancia en el cuidado afuera del hospital. y' Describir las rolas para los sentidos de olfato y gusto, y explicar cómo estos sentidos están relacionados coser si. y' Nombrar las partes del ojo y explicar sus funciones en la vista. y' Nombrar las partes del oído y explicar sus funciones en el oído. y' Describir la fisiología del equilibrio. y
Msuave)
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Disco de Merkei (tacto suave)
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Tasn1ogia
Examen de práctica en línea Explorador de vocabulapn Repaso tsstes-eet www.Paeamedic.EMSznse.com
# Corpúsculo de Panei
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letnOsslr piloso
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Características
Estadio de raso
(movimiento del pelo)
Fisinparnisgiacnerelacissada t Información sobre mcd icaoentos
Compartimiento anterior lleno de humor acuoso
anterior
post r
r
mpart,miento posterior
Precauciones
lleno de humor vitmo
Situaciones especiales FUea
Resumen del capítulo Ven.
Iris Cómea pila
Arteria
Nervio
Vocabulario esencial
6prico
Cristalino Ligamemos
Retina
suspensorios Coroide Músculo ciliar
339
12
ilustraciones a todo color Imágenes altamente descriptivas y visualmente asombrosas permiten al paramédico visualizar claramente la anatomía humana.
Glándula lágrima¡ Dilata la pupila
sul1linguales submandibulare Glándula paróti ldI
Médula
Médula
Estudio progresivo de casos clínicos Cada capítulo contiene el estudio progresivo de un caso clínico cuyo propósito es que los estudiantes comiencen a pensar acerca de lo que podrían hacer si encuentran un problema semejante en el campo. El estudio de caso presenta a los pacientes y sigue su progreso desde el despacho de la unidad hasta la entrega al Departamento de Urgencias Médicas. Cada caso se desarrolla progresivamente conforme es presentado el nuevo material. Esta característica, que incluye información adicional para diagnosis, es una herramienta valiosa de aprendizaje que estimula las habilidades del pensamiento crítico. Las respuestas y las explicaciones racionales para cada estudio de caso aparecen al final de cada capítulo.
1 S
lánd la uprarres nal-
CAP. 11. SISTEMA REPROD Z-T R Y GENÉTICA HUMANA
grueso
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R
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L
Nervio
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Sistema urinario y genitales
1 sistema reproductor está constituido po estructuras que son responsables de la reproducción sexual. El sistema está estrechamente .elacionado con la genética, y el material genético es Eportado por los cromosomas en el nú leo de cada célula. Una célula humana madura contiene 23 pares de cromosomas onototal de 46 cromosomas (el número diploide de cromosomas para un 3) humano normal). La mitad (2 de los cr osornas de la célula proviene de la susadre y la otra mitad del padre, vía las células sexuales: el úvu s y el espermatozoide. Las células sexuales se denominan gametos y cada gameto contiene la mita de la dotación total de cromosomas de una célula madura. El númerode cromosomasd lse llmtddl número diploide, es el número haploide.
Figura 5.7. Les receptores autónomos, La estirroalaoiúrs de los receptores alta causa vasoconstricción de los órganos que ellos afectan. La estimulación de los receptores beta se divide es beta 1, que causa una frecuencia cardiaca más alta y mayor contractilidad, y beta 2, que causa bmddamcióe.
11.1. SISTEMA El sistema reproductor homaorsctoye todas las estructuras masculinas y femenina responsables de la re. producción sexual. Este sistema/róeganns está estrechamente relacionado con la gené/ca, la rama de la biología que estudia la herencia y o/rasgos hereditarios, tanto normales como anormalcu.,Eon rl avance de la ciencia, es cada vez más claro 110 nncnmponesstr hereditario
acompaña a mochas enfermedades humanas. La historia médica familiar de¡ paciente ha sido una parte rutinaria de la evaluación perhmpitalaeia por mochos años. El material genético lo podan por los emrmarsmssas en el núcleo de cada célula. Excepto por la etapa en la que las células te están dividiendo activamente, el material genético un está estnmctueado como paquetes, sino parcialmente extendido es manojos de ADN yproteína denominados cromatina (figura 11 -1).
Estudio de caso negnsoie médica por parte, parte A las O5:OOhoras, ta unidad en despachada alaautoplo. taIsterestatal pasa atender a una mujer en trabajo de peno. Al legar, el esposo dele pericote Inc salude y mita asnustado:'Vengan rápido. Creo que el bebé está a punto desacer' Tomas tu equipo de obstetricia y le pre000t35 al esposo si es el priores embarazo de su coposa, si es su presos parto y cotudo es la fecha pronraorada de nacimiento. También le preguntas u ella ha recibido cuidado prenatal ysi hay coropliceciones00500ldas CI esporo te dlor que es el tercer onrbaroeo yel segundo parto, ya queso priores embarazo tesrolod es ebnetn Cha ha resido cuidado prenatal adecuado y so hay saeto para creer que haya complicaciones. Ci bebé debió haber nacido hace 4 (Sas. Al parecer, el hospital ayer envio a casa ala pareja y estaba programado el remeso al hospital esta mañana para inducir el trabajo do parto. Al acercarte el aator000ll, rotas que la perieric esta gritaodndo dolor esta acostada tearsoorsal0000teeoelasieo. ro delantero. CI bebe esta a punto de reces y su cabeza esa coronando, de rondo que rápidamente abres el equipo de Obstetricia, cubres ala paciente y aplicas el no (nautynubu. taoceloala000, aislaste de sustancias corporales) apropiado, Tu compañero ende el sempn de 1 orlouta cebe dos contracciones sucesivas, las costes duran 45 segundos. Ya que el parto es I000i000te, ustedes placeas la entrega del bebe es la escena y luego colocar en una canilla a la paciente para ser transportada. Deteoolsree que seria útil terco personal entra, espedalorerte si hay problemas ono el bebé, por
lo que tu compañero alertaal despachador de modo que cilnio nehiculnr para ayudes con personal y control de moco
Evaluación inicial Ocupo de registro 0 minutos Aspecto Trebejo de perno co proceso Oical de conciencia Alerta Patentes en apariencia Respiración Regular Circulación Ouberieade, con notas de sudor cola frente Pregunta 1 ¿Cuáles son Ion órganos principales del sistema reproductor femenino? Fregaste 2 Cuáles son las capan dele pared uterina, incluyendo la pared tuncioral?
~u~
D Fisiopatología correlacionada Son aplicaciones de conceptos en la práctica médica.
la los músculos de eversión plantas del pie plantar (músculos pesoneos). El nervio obturador proporciona sensación al lado medsal superior del muslo. Las ramas sensoriales del nervio femoeal proporcionan terminaciones nerviosas al muslo, pierna medial y aspecto medial del tobillo. El nervio tiloal proporciona sensación a la planta del pie, así como también a la paste posterior de la pierna. El seecin pesoneo común y sus sarnas proporcionan sensación a la superficie lateral de la rodilla. la piel del dedo gordo ye1 segundo del pie, el dorso del pie y un tercio anterior dista] de la pierna.
Información sobre medicamentos Son comentarios útiles diseñados para ayudar a los paramédicos a atender a los pacientes en el campo.
8.3.4. NERVIOS CRANEALES Doce pares de nervios craneales surgen de la base del encéfalo. Todos excepto dos pares, los mescine olfatorios y los nervios ópticos, talen desde el tronco encefálico (figura 8.18). Algunos de los nervios craneales contienen solamente fibras sensoriales (1, tI y VIII) y otees portan solamente fibras motosos (III, IV, VI, XI y XII). Muchos son nervios mixtos y contienen una combina-
Fisiopatologíicorrelacionada dac,ds, suyos sensenúr de glándulas en el sistema digestivo, frenriercie cardiaca osas baja, estrechamiento pupilas ycostranclur de músculos lisos en los sistemas respIratorio, digestivo y urinario, CI envenenamiento nos agentes como gas eerulnss o pesticidas Inhiben la acetficolinesterasa, lo que resulta en e5timulación excesiva de acetilcolea.
Información sobre medicamentos CI tírrnncu bloqueador del ninterna nrn'lusu paresirnpuecoasrnPirs bloqueo la acetllcolioe en la sinapsis sor la célula rearoetectora, pero ro tiene efecto sobre la trasmisión es ganglios surunorrur La adamnsstraunn de este agente resulta es una reducción de la actividad del sistema neyo,usn parasirnputico y es Importante os ele atamiento de pacientes con castos problemas cardiacos. ción de fibras sensoriales y fibras motoras )V, VII, IX y X). Algunos ocies craneales también portan nervios del sistema nervioso parasimpático en cussr-
,ltasesiu. Lee nervios e llí eneros al bulbo Nervio 6
Nerón cuchas A.
Aslsnss glereh userol
indice
Medie b
Asalor
?
,'
sois facial
(VI¡)
Serrín hipogloso Inol
sibulannoleor IV
Meñique Falanges
° /carúsie lateral
Puente deVsssíia
o obdnsesse luí
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sceps / braquial
seigémise lv:
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Pulgar
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—¡o accesorio
XII
Neruin u lo oblonga
7
Radio // rrId o
SI'O
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Metacarpos
k
Tríceps q
Carpo
Figura 3.2. :
y elh el rabas y el radio son ¡argos; b) lee huesos del cospe, o de lo m uñeca, son cortos.
peroné, cúbito, radio y húmero. Los huesos rectos ross casi tan anchos como largos y suelen tener forma de cubo o redonda, como los de la rssrleeca o del tobillo. L os huesos platessS son relativamente delgados y aplanados, como los del csiíoco, las costillas, el esternón claescápula (omóplato). Los largos constan de un eje odirafssis; de coleemos o epífisis; de la placa decrecimiento, placa epifisaría simplemente fines, que es el principal sitio de extensión del hueso (figura 3.3). La placa epifisaeia está en posición prosimal ala epífisis. La eeseeotfiusu es la región en donde la diáfisis y la epífisis convergen. El pes-iostiss, que consiste en una capa doble de tejidoconectico, resiste la superficie externa del hocen, mientras que las superficies internas están revestidas
hialino
medular Médula roja
Situaciones especiales
por el oasdosstio
La diáfisis de rntrehos huesos incluye la cavidad ,,esidsstac, una cavidad interna que cosstsrse una sustancia conocida como médula ósea. En adultos, la mayos paste de la médula área en los huesos largos Situaciones especiales Las fracturas sor más comunes en irdiul000s loas viejos, por una dlsrrlrunldn en la densidad minera; uses, lo que resulta es noenos aras débiles. -
esponjoso Hues
Vaso nutriente íb
Figuro 3.3. Cerepeseeses del hueso largos sí húmero. Véase el eje largo ylns enseersss expandidos; bí sección longitudinal del húmero que muestra brees nnsssposee y esponjoso y lo médula óseo.
Sirven para destacar preocupaciones específicas acerca de pacientes ancianos o pediátricos.
Precauciones Sirven para ayudar a resolver preocupaciones sobre seguridad tanto para el paramédico como para el paciente.
Vocabulario esencial Los términos clave son fácilmente identificados y claramente definidos. Al final de cada capítulo es posible consultar el glosario correspondiente.
QEstudio de caso
,Fisidpatología correlacionada Las oro iba das SIDA se aplica cases diagnosticar la presencia dl sitan de laet,issdeticlesaa taalaseta, tipos 1 15534152(038-2), cele sangre. fi pteseetaas de viro es mi camas ea testadas asidas, yel Vttl-2, es el oeste de Africa. La sola presencia del virus no nece5ariamente indica que el Individuo tenga Sida. Un diagnóstico recu ere hallazgos criniw5 y de laboratorio que lo confirme¡ i, así como también un rtistartado positivo en la prueba del Vill.
Mientras está en la ruta al hospital, el padente cmpees elgile quejándose de dala,. Dada gas le tacitas lVde fluidos t,satasblliaasda su tensión arterial, te csaeaeicasse!ateal médica pata asas orden de tet sisas. El médico está de acuerdo en que aliviar el dolor es apropiado, y también solicita que el paciente desc:nipa a la serpiente, El paciente dice que estaba tan asustado, que5555 5j5 bien; pata ase as acelga sí y ase le desOtitiS como seas albssas de cascabel
da Precauciones
fs..lasdfe se
El uso de guantes ates equipo da psssecclac deaslsas aassasa sólidas reducir si elsega del personal de rescate yac espastclael a Vm, Sic embargo, cambiar guantes y psestssstsecitc sta limpieza del equipo entre paciastes es c,iscs pasa minimizar el cepas ase aapasalas da as pascieete asas. tlachm individuos seses 11am stssetse isesasattuJca deprimido as casaca da esa es-
Tiempo de rei
20 minutos
\ lado mental
Al
Resumen del capítulo, vocabulario esencial y respuestas al estudio de caso Al final del capítulo, los recursos refuerzan los conceptos con un resumen del capítulo, una lista extensa de términos, denominada vocabulario esencial, y las respuestas y explicaciones relacionadas con el estudio de caso presentado.
y con dolor Intenso In re
signas v les signosde -
Pálida, calle
Frecuencla ca po ni 100 la latidos por mi lo, fuertes erte y regulares Tensión arteHal
116/70 mmmg
Frecuencia re5piratoriaípmfij ]dad de
Paisila 24 respiraciones las por minuto, de la la línea In basal
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Pupilas
erzo mejorado des-
pa ¿Podría una vacuna sa haber prevenido la reac ra del ciente ao la mordedura de serpiente?
¿Cómo son eliminadas del cuerpo las sustancias ex-
prehospitalario son asees saesmasia y hepatitis. Los medias comunes pasa la trasmisión de la ctsfeesssedad de una persona a aIea incluyen transporte por aire, sustancia corporal, inyección y trasmisión
RESUMEN DEL CAPÍTULO El método sistémico de anatontía y ología. La anatomía tropográfica, incluve ninología usada pa. describir la partes Id cuerpo en ación pfkkcorporales yfi p,ddó Los planos imaginarios o superficies como referencia para describir posicior -s en el cuerpo frontal, transversal, medioy wgi al). La posición anatómica fi posición fi ! d paciente está k p, yd& b Los bzos y las piernas están extendidos y las pal nas de las manos afán hacia delante.
VOCABULARIO ESENCIAL • Abducción. Movimiento que aleja tina parte del cuerpo fi fi línea media. • Aducción. Meeeefl de una parte del cuerpo hacia la lises asedia. • Anataseala. Estudio de las estructuras y las partes del or• Anatomía.ttieetnópina. Estsdis, de la estructami del tejida 'de la estnictum celular asagasisadás, por la general visible sólo c m afisascapis. Anatomb aedü.aeia. Estudio de las pastes del cuerpo que son perceptibles a simple vista, como hateas, músculos órganos. • Asastasssla tegiaa.sal. Estudio da la asas la asociado con una región p calasdel cuerpo. También se detimiiina topográfica. • AtaseIs ttsté.asisu, Estudio de la canatornía tic eomam sistema de órganos ea pastiaslas. 1 Aaaatesssta tapae*fias. Estudio de la da c asa región del ces cap islas Tasebitasse denomina a samia regional. • Atesase Hacas el baste del cuerpo. • CassdsL 5-lacia los pies. • Cefálica. Hacia la caben. • Ceasseal. Relacionado con o hacia al cráneo. • Diesel. Ubicada lajas del tronco del saespay hacia las terminaciones libres da as ssiessbea. • Deestl. Ubicado en la paste posterior del caespa, relativo al plano comnal. • EatessasIósa. Regreso de unaasticalaciós de tina posición flasiadasa posición anatómica. • Fisiología. Estiadis, de las funciones corporales de
•
• Fistiopataciogía. Estudio de has funciones kl cuerpo 5k (in organismo siasealads anas!.
Las términos como astastap, pcslasias, superior e isfeS nor se usan pasa describir lssgascs específicas da heridas y anormalidades. Las movimientos de las asficlaciasas en las pastes del aspa, psadaa ser descritos en términos de extensión, flexión, salmida, abducción y aducción. La anatomía ordinaria seesfaca en las paseas perceptibles a simple vista. La anatomía microscópica se enfoca en las pastes sinbfis sólo conas microscopio. La sassssslsgla está unificada y a importante pasa la documentación elaborada por el paramédico o técnico en Isegcsctas médicas cc el campo de trabajo.
• Fkeifsss. Movimiento de un miembro en su articulación hacia el tronco. • Hipaeesatessnió... Extensión fi una paste del cuerpo al máximo nivel o etas allá de la posición saesssal da • Hip fkssióss. Flexión de una pasee del asespa al sslsiseas allá de la posición normal da flexión., • Hastasis. Casas-ación estable 5k tan ambiente 0sisl6gica interno. • h.fesaee Hacia las pies o salatimaüctaasituada ssáe abajo que asta. • Lascad. Más alejada del plano media, que yace o se extiende en disecciós, opuesta a la llaca saedia de tina parte del caesps. • RUtes media. Línea imaginaria dibujada a través del centro del caespa. • Listas media estilas. Línea imaginaria dibujada através dala pasdós media de la asila hacia la cintura, la cual as paralela la listes media. Líneas asedie alidasslae Línea imaginaria dibujada sida del pasta medio sIn le clavícula, la cual es paralela alalínea media. • Mediad. Más seess del plan,, medio. Plano fresnal. Placa paralelo a la superficie anterior del cuerpo. Plano ..edie. LIsas imaginaria longitudiaral, la etial diade al cuerpo hasasnaparta izquierda y derecha. También se denomina plano sagital media a línea media. • Plastas sagital. Placa seetical, pasafifi a la lises media, que divide l cuerpo a loma desigual ass parta ie. qsieeds y desecha. • Plasta tssneeetsl. Sección horizontal planas que diside d cceepa las pastes superior e inferior. • Plaesasn. Superficies imaginarias usadas como referencia pues identificar pastes del cuerpo. • Posición asastass.isa. Posición universal del napa humano apartir da la
•
• •
paaeases esalaleeen solamente sas eaaastclsc mistme para enlerariarse, mal.
piel y menos sudorosa que antes
cualquier fluida corporal, incluyendo lágrimas, sangra, saliva, orina, heces, semen y secaecisnes vaginales, es potencialmente trasmisor de micsssaganismss aun receptor susceptible, y casaca de enfermedad. Las drogadictos pueden trasmitirse usa infección de VIH a hepatitis de ssna a ates al camspactia agujas. Una aguja, as suaspa extraño cama asa astillas una mordedura a picadura de insecto puede cascas trasmisión por inyección. Las mordeduras y picaduras son usa causa inicial frecuente de infección, y escamón que la infección se extienda por aascasse frecuentemente o por aIea respuesta a irritación. Las msadedueas humanas regularmente se infectara seriamente a causa de contaminación directa ma bacterias orales. La trasmisión oral asusee por inhalación da secreciones aéreas, absorción oral da fluidos corporales salpicadas a ingestión da sustancias infectadas. • Literalmente, miles de tipos diferentes de essaeadegaasan aau cassa de asfenaedad. El camón dasamisaadaa es que estas segasaismas as son perceptibles a simple cinta. Varios agentes infecciosos son csescidss, catee las que se incluyen bacterias, deas. hongos, protozoarios, uematadaaypsiasses,
observador, con los bsaassa las lados y las palmas de la saca hacia dclasstc. • Pasidóss de Faselee. Paiciósses5ada cae la paste sapesiasdel cuerpo desechas erguid • Paeldóss de eeaepeeadósa. Colocación de as paciente de lada pasa permitir el fácil drenaje da fluidos a través de la haca. También se denomina Posición secastada lateral izquierda. IPasidóss de Teesadelessbsseg. Colocación de as paciente as posición supina, con lasa piernas elevadas aproximadamente 30.48 cm (12 in) y la caben hacia abajo. • Paeseeiase Situado hacia la parte trasera del cuerpo. • Penteade. Acostado baca abajo. • Pesssaslóss. Cuando la palma está dirigida hacia abajo. Qb
• Peesd.ssal. Ubicado más cerca des hacia el 5,assa del cstcspa. • Ressge de ..se.istsieese (ROM). Arco de eessdmiessts de sss miembro ea as articulación es asa disección pase• Raclistasle. Cualquier posición es la cual el paciente esté recostado a apoyado hacia ateás. •Rotación e,steetsa. Rotación dcsa miembro essaastic,slaciós. alejándose de la línea media. • Ratsdóss l.steesse. Rotación da Ss miaasbsa medianamente hacia la línea media. • Stspeeiae. Situado hacia la caben s relativo a tina estructura sit,sada más arriba que otra. • Ssspisssdtie. Cssastda las palmas es ccci,estetc hacía aeihim
Respuestas si estudio de caso
Psegsaese 1 Cae basa casi a,dcasasa,a de lesión ysus hallazgos en la esialuación inicial, ¿de qué esascete se debe colocar si paciente? Respuesta Con base es, as, posible sigclticsslca mesasssa,s da lesión ves que dataste las caalaeclós inicial sa hubo amenaus astas vida del paciente, las cabeza 5cm cuello debes
y
tenias dele calaeseis vertebral. Peegassle O ¿Qaé regiones des casspa sas, eaelsisdes dataste as examen rápido de triís,mi Respuestas Un examen rápido de ira pies a cabeza para deteranfl wbeza, cuello, pecho, abdo peeflcie posterior del cuerpo
Pregunta
¿ Por gaS les psesaasa del pacisssc tacase leaestasdes?
—se Porque esa sesesasaa las pasiasa de Taasdalestbiaeg, as la cual el paciente está —tiado bocarribia con los miembros Inferiores elevados y la calbeza hacia abajo ; debe ser utilizada saetada presentan sistamss de hipapeefaaac, tales cama eeaseea, ansiedad, taquicardia, palidez, sed, dilaPesgaste 4 ,Qué lees del cuerpo consideras gis es la más común de sea pasada por alto eslesiones?
eseepaisete Feeaaesssmasss, al ases pastease del cuerpo es pasada por alto eelesiones. Por is general, el paciente tsssasgatada csst Semaaas cabes sise tabla larga yettratamiento empieza sin una Inspección de la espalda, Psagaela 5 Las bastees ta sstae,sasesieats actual de servicios ce atgacclss eefdicassyeei le ubicación de las tiendas dnesa-
-
Renesasese La dseseet ladas asas Posible tesaestiasgias interna st9sttcastlva. (La presencia deheridas tsaalcs puede Indicar asta posilbie lesión de la w~ Pregunta 6 ¿ Qué debe eval Ssngaattse Debe evaluarse el miembro pase DLAP-BTLS laetemel ty matabas, abrasas. paaclsenipeaecaeag IaJaty-&ima, aasspadaea, peetseasciseaesctdas cae penetración, querradura, dislasl, motoras ade se,ssibilidad (Pfl5 aeaaacaa)y rango deeessasmiesss Petgaelas 7 ¿Qué conocimiento es necesario p seepalatsa Es necesarlo que el proveedor del cuidado de la salud
sepa de asesamis sapagetficas, caysstatmiesas describen unificadamente la posición y el movimiento del cuerpo,
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Definicinnpr, initémkaç
Objetivos
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------------- ------ ----- 1 - ------ ----------------------
-------- -
V Definir los términos: anatomía, fisiología, fisiopatología y horneostasis. V Definir los términos: posicióu anatómica; planos: sagital, sagital medio, transversal y frontal. V Usar la terminología apropiada para describir la ubicación de las partes del cuerpo con relación entre ellas.
Tecnología Examen de práctica en línea Explorador de vocabulario Repaso de anatomía Ligas en Internet www.Paramedic.EMSzone.com
Características Estudio de caso Fisiopatología correlacionada Información sobre medicamentos Precauciones Situaciones especiales Resumen del capítulo Vocabulario esencial
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20
CAP. 1. DEFINICIONES ANATÓMICAS
Íl
E
l estudio de la anatomía y fisiología humanas puede ser abordado de varias maneras. Algunos instructores prefieren enseñar anatomía sistemica, o la anatomía y fisiología de cada sistema de órganos por separado. Otros instructores creen que aislar cada sistema de órganos no es apropiado porque los problemas del paciente suelen relacionarse con áreas del cuerpo y no con órganos específicos. De este modo, muchos instructores prefieren enseñar la materia basándose en anatomía regional o de regiones específicas del cuerpo. El método sistémico es utilizado principalmente en este libro. Presentamos definiciones básicas y descripciones médicas de varios tipos de movimientos corporales. Formulamos una descripción básica del cuerpo humano, empezando conceptualmente y prosiguiendo hacia una descripción anatómica cada vez más detallada. En capítulos individuales analizamos los sistemas corporales esquelético, muscular, circulatorio y respiratorio. Además de un diagrama general de cada sistema, este texto presenta tanto la anatomía general como la anatomía microscópica o la histología de estructuras vitales. Dado que el estudio de la anatomía y la fisiología a veces requiere algún conocimiento de química básica, en el Apéndice A: "Química básica" presentamos un repaso del tema. Línea media
Li. ANATOMÍA Derecho
1.1.1. POSICIÓN ANATÓMICA La anatomía topográfica, también llamada
¡'\
Izquierdo
Superior ana-
tomía regional, se refiere a los términos que descri-
ben uniformemente la posición y el movimiento del cuerpo. A la posición universal, respecto de la cual todas las posiciones y los movimientos del cuerpo son descritos, se denomina posición anatómica (figura ). En la posición anatómica, el sujeto está de pie y erguido, viendo al observador, con las palmas de las manos hacia delante. En términos direccionales correspondientes al paciente, no al observador, derecho o izquierdo se refiere a la derecha o la izquierda del paciente.
1.1.2.
Proximal
PLANOS ANATÓMICOS
En la posición anatómica, superficies planas o planos imaginarios pasan a través del cuerpo (figura 1.2), expresamente: plano frontal (o coronal), plano transversal (u horizontal) y plano medio (o sagital medio). Estos planos describen diferentes marcos de referencia tridimensionales para localizar varios órganos, de modo que la relación entre ellos pueda especificarse.
Inferior
Figura 1.1. Posición anatómica. Términos direccionales indican la distancia y sentido de la línea media.
1.1. ANATOMÍA
El plano frontal o plano coronal divide el cuerpo en parte delantera y parte trasera. Estas partes pueden ser iguales o desiguales. El término anterior (situado hacia la parte delantera del cuerpo) y posterior (situado hacia la parte trasera del cuerpo) tienen este plano como referencia. El plano transversal o plano de corte horizontal divide el cuerpo en las partes craneal o ceftílica (superior, hacia la cabeza) y caudal (inferior, hacia los pies). Este plano es perpendicular al eje largo del cuerpo. PInn
El plano medio, plano sagital medio o de línea media, pasa longitudinalmente del frente a la parte posterior por en medio del cuerpo, y divide a éste en las mitades izquierda y derecha. Los términos medial y lateral tienen el plano medio como referencia y describen qué tan cerca (medial) o lejos (lateral) están las ubicaciones en el cuerpo. El plano sagital es vertical y paralelo al plano medio, y divide desigualmente el cuerpo en los lados izquierdo y derecho.
l
ummumm 22)
CAP. 1. DEFINICIONES ANATÓMICAS
Los términos que describen ubicación con base en la división del cuerpo en planos frontal, transversal o medio, se usan universalmente. Estos términos incluyen anterior, posterior, abdominal (ventral), dorsal, superior, inferior, medio y lateral. Los términos anterior y ventral se refieren al frente de una par te, órgano o estructura; posterior y dorsal, a la parte de atrás. Craneal y superior se refieren a una estructura que está más cerca de la cabeza o más arriba que otra estructura; caudal e inferior, a una estructura que está más cerca de los pies o más abajo que otra estructura. Medial significa hacia' la línea media o porción central de una estructura u órgano; lateral, que está situado lejos de la línea media. Proximal o distal describe la relación de dos estructuras en una extremidad. Proximal significa más cerca o hacia el tronco del cuerpo, y distal, más lejos del tronco y hacia los extremos libres de una extremidad. Por ejemplo, la rodilla es proximal al tobillo, y la muñeca es proximal a los dedos; el dedo del pie es distal al tobillo, y la muñeca es distal al codo. El plano frontal pasa a través del cuerpo, de la cabeza a los pies, dividiéndolo en secciones anterior (o ventral) y posterior (o dorsal). Por ejemplo, el dolor en el área del pecho se puede describir como localizado en la porción anterior o ventral de la pared del pecho. Por otro lado, una lesión cerca de las nalgas puede especificarse como localizada en la parte posterior o dorsal del cuerpo. El plano transversal pasa a través del cuerpo en posición paralela al horizonte. No existe un área es-
pecífica del cuerpo por la cual deba pasar este plano. Una parte del cuerpo que está más cerca de la cabeza que otra en el plano transversal, se describe como superior a otra parte del cuerpo. Cualquier otra parte del cuerpo más cercana a los pies, que otra parte en el plano transversal, se describe como inferior a la otra parte. Una lesión en el área del pecho puede describirse como localizada en la parte superior al ombligo (un posible plano transversal), mientras que dolor en el pie puede describirse como inferior a éste. El plano medio, también referido como línea media, atraviesa el cuerpo alineado con el ombligo. Es perpendicular al plano frontal y divide el cuerpo en mitad izquierda y derecha. Como hemos indicado, las estructuras que están más cerca de la línea media se especifican como mediales; mientras que las áreas más cercanas a un costado se especifican como laterales. Varias "líneas imaginarias" también pueden usarse para describir la ubicación de una lesión o un punto de referencia en el cuerpo. La línea media axilar es una línea imaginaria vertical dibujada a través de la axila hacia la cintura figura 1.3). Una línea paralela dibujada más o menos a 2.54 cm enfrente de la línea media axilar sería la línea axilar anterior. Una línea paralela dibujada más o menos a 2.54 cm atrás de la línea media axilar sería la lí nea axilar posterior. Una línea vertical imaginaria dibujada a través de la porción media de la clavícula y paralela a la línea media sería la línea media clavicular.
Fisiopatología correlacionada Cuando el paciente eperimenta una lesión, los planos anatómicos, las superficies del cuerpo y las líneas imaginarias se utilizan para describir la ubicación de la lesión. Por ejemplo, el paciente puede haber recibido una laceración en la parte media¡ de la diáfisis del fémur derecho.
..,o ¿Lo sabías? A menudo, los pulmones son auscultados para evaluar la presencia de circulación de aire en el lugar donde la línea axilar anterior interseca el nivel del pezón. Entender las líneas imaginarias ayuda al paramédico a decidir e>'actamente en dónde poner el diafragma del estetoscopio.
1.1.3. CUADRANTES ABDOMINALES
Otra área en donde se usan líneas imaginarias es el abdomen. Una línea imaginaria vertical dibujada desde la punta inferior del esternón hasta el área genital y una línea horizontal dibujada desde la cresta iliaca atravesando el ombligo, crean los cuatro cuadrantes abdominales: el cuadrante superior derecho (CSD), el cuadrante superior izquierdo (CSI), el cuadrante inferior derecho (CID) y el cuadrante inferior izquierdo (CII). Hay órganos específicos ubicados en cada uno de los cuatro cuadrantes, y el dolor o la lesión suele describirse haciendo referencia a un cuadrante específico (figura 1.4).
23
dia :ular
Me clavi
Media axilar
Las líneas imaginarias pueden usarse para describir la ubicación de una lesión o una marca en el cuerpo: a) línea media clavicular; b) línea media axilar.
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24 <
1.2. MOVIMIENTO Y POSICIONES
AQ Precauciones La mayoría de los pacientes se colocan en posición supina o de rowier, durante la fase de transporte de una llamada. A menos que haya circunstancias atenuantes, como es la presencia de un objeto empalado, el paciente no debería transportarse en posición postrada, especialmente después de que ha sido inmovilizado, hay quienes han muerto por hipo>da o asfiKia.
Todos los movimientos del cuerpo, desde el más simple asimiento hasta la ms complicada maniobra de ballet, pueden descomponerse en una serie de componentes simples y describirse en términos específicos. Al igual que con los términos para posiciones
superior
.
derecho
.. ,Ç.
Cuadrante
,
superior izquierdo
Ombligo Colon
Cresta iliaca Cuadrante
-.
.
.
-
.
..
Cuadrante
- ---- - inferior
izquierdo
inferior derecho
Ligamento inguinal
Recto
Sínfisis
Intestino
púbica
delgado
Figura 1.4. El abdomen se divide en cuatro cuadrantes mediante líneas imaginarias verticales y horizontales.
Estudio de caso Urgencia médica en un bar, parte 1 5u unidad médica está respondiendo a un asalto que ha sucedido en un bar local. Al acercarse al lugar, ven que la policía ya está allí. Les indican que es seguro llegar directamente a la escena y observan a un hombre joven, el cual tiene varias cortadas y moretones en el torso y en los miembros. El se encuentra en posición de lowler. Al completar su evaluación inicial, encuentran que no hay eminentes amenazas a la vida del paciente. La mayor parte del sangrado ha cesado. Tu compañero obtiene rápidamente los signos vitales, mientras que tú inicias un examen rápido de trauma (T). Después de haber completado el LNT, tu compañero te dice que todos los signos vitales básicos del paciente están dentro de los límites normales. Durante la evaluación se dan cuenta de que su capacidad para comunicarse con el control médico y documentar las heridas del paciente en el informe de cuidado prehospitalario, es muy completa por sus conocimientos de términos anatómicos. Pregunta 1 Con base en el mecanismo de lesión (MOl, tlechanism of injury) y de sus hallazgos en la evaluación inicial, ¿cómo se debe colocar al paciente? Pregunta 2 ¿Qué regiones del cuerpo son evaluadas durante un examen rápido de trauma?
Estudio de caso 5
Urgencia médica en un bar, parte 2 Después de haberse asegurado de que su paciente no ha experimentado ninguna lesión en la espalda o en el cuello y de saber que se siente un poco mareado, para examinarlo deciden recostarlo sobre la espalda, con las piernas elevadas aproximadamente 30.48 cm (12 in). Las lesiones que encuentran son las siguientes: Una laceración profunda en la parte media¡ del antebrazo derecho. P Una laceración superficial en la parte anterior derecha del pecho, la cual se extiende de la línea media clavicular a la línea axilar anterior a nivel del pezón. ) Una contusión en el cuadrante superior derecho del abdomen. Una contusión en la parte lateral del muslo izquierdo (fémur).
Pregunta 3 ¿Por qué las piernas del paciente fueron elevadas? Pregunta 4 ¿Qué áreas del cuerpo consideras que es la más común de ser pasada por alto en lesiones? Pregunta 5 Con base en tu entrenamiento actual de servicios en urgencias médicas y en la ubicación de las heridas descubiertas, ¿qué herida es posiblemente la más seria?
anatómicas, un conjunto de términos describe los movimientos del cuerpo. Son particularmente útiles para describir cómo ocurrió una lesión. Rango de movimiento (ROM, Range of motion) es la distancia completa a la que una articulación puede ser movida. En la posición anatómica, acer car un punto distal de una extremidad al tronco se denomina flexión. La flexión del codo conduce a la mano más cerca del hombro; la flexión de la rodilla acerca el pie a las nalgas; la flexión de los dedos de la mano forma un puño. Extensión es el movimiento relacionado con el regreso de una parte del cuerpo desde una posición flexionada a la posición anatómica. En la posición anatómica, todos los miembros están en extensión. El cuello del paciente puede estar en una de las diversas posiciones cuando está en posición supina figura 1.5). La rotación interna describe el giro de un miembro hacia la línea media. El miembro inferior es rotado internamente cuando los dedos del pie se voltean hacia adentro. La rotación externa describe el giro de un miembro alejándose de la línea media. Por lo general, cuando un miembro lesionado es comparado con el miembro sin lastimar, se notan deformidades de rotación. La cadera puede estar dislocada anterior o posteriormente. En una dislocación anterior de cadera, el pie rota externamente y la cabeza del fémur es palpable en el área inguinal. En la más común dislocación posterior de cadera, la rodilla y el pie regularmente rotan inter namente. El término rotación también puede aplicarse a la columna vertebral. La columna rota cuando se tuerce sobre su eje. Poner la barbilla en el hombro hace rotar las vértebras cervicales. La abducción aleja el miembro de la línea media. La aducción acerca el miembro a la línea media.
(2 6
"~~
,,
a)
Fisiopatología correlacionada
E l pref ij o hiper generalmente se agrega a los términos flexión o extensión para indicar un mecanismo de lesión. 5igniflca que el rango normal del mecanismo de un movimiento en particular fue acrecentado o excedido, lo que resulta en una posible lesión. este pref ij o es usado comúnmente en literatura clínica, así como en comunicación escrita y oral entre proveedores del cuidado de la salud. LI término hiperfiexión se refiere a una parte del cuerpo que fue flexionada al máximo nivel o má s allá del ROM normal. Hiperextensión se refiere a una parte del cuerpo que fue extendida al máximo nivel o más allá del ROM normal. Una lesión por hiperextensión sucede cuando el individuo cae sobre una mano extendida, causando una fractura distal del radio
(
b) 1
El rango de movimiento de un miembro puede ser limitado por una fractura. Las fracturas del radio dista¡ producen una deformidad característica en la forma de tenedor de plata.
c) Posiciones del cuello de un paciente en posición supina: a) neutra; b) flexionada, y c) extendida.
Situaciones especia/es Niños y bebés no se deben colocar con el cuello en posición hiperextendida, más bien deben colocarse simplemente con el cuello extendido. Esta posición previene torceduras de las vías respiratorias blandas del menor. También es importante recordar que el niño tiene una cabeza grande en comparación con el resto del cuerpo, de modo que la forma más fácil de abrir las vías aéreas es colocando una pequeña toalla atrás de sus hombros (figura 1.7).
Estudio de caso Urgencia médica en un bar, parte 3
Para preparar el transporte, deciden colocar al paciente en posición recostada lateral izquierda porque él siente náuseas, pero ya no se queja de mareos. El uso de términos anatómicos les ayudará a describir al personal del hospital las lesiones del paciente y a completar el informe de cuidado prehospitalario (PC, Prehospital care report). Pregunta 6
¿Qué debe evaluarse en un miembro lesionado? Pregunta 7
¿Qué conocimiento es necesario?
la espalda, pero que necesita una posición en la que los fluidos de la boca puedan ser drenados, deberá colocarse en la posición de recuperación (o posición recostada lateral izquierda).
[Lo sabías? Figura 1.7. La colocación de una toalla pequeña por detrás de los hombros de un niño ayuda a mantener el cuello en la posición neutra o extendida.
Reclinado se refiere a cualquier posición en la cual el paciente está recostado o inclinado hacia atrás. La posición supina describe a un cuerpo que está descansando sobre su espalda y con la cara hacia arriba. La posición postrada describe a un cuerpo que está acostado y con la cara y el abdomen hacia abajo. Un paciente que está sentado se encuentra en posición de Fowler. Un paciente que está sentado, pero con la parte superior del cuerpo ligeramente hacia atrás, está en posición de se,niFowler (figura 1.8). Pacientes que tienen síntomas de hipoperfusión, como una taquicardia continua, palidez, mareos, ansiedad, dilatación capilar retardada, sed e hipotensión en fase avanzada, se deben colocar en la posición de Trendelenburg (véase figura 1.8). Esta posición es una modificación de la posición supina con la cabeza del paciente hacia abajo y los miembros inferiores elevados aproximadamente 30.48 cm (12 in), para ayudar a que la sangre fluya al torso y al cerebro. Un paciente que no presenta trauma en el cuello o en
Algunos expertos creen que la anatomía y la fisiología fueron las primeras ciencias de la humanidad. La anatomía se refiere al estudio de la estructura de un organismo y sus partes. La anatomía ordinaria incluye las partes del cuerpo que pueden estar al alcance de resolución de la simple vista, por ejemplo: huesos, músculos y órganos. La anatomía microscópica refiere componentes del cuerpo tan pequeños, que son visibles sólo por medio de un microscopio. La fisiología examina las funciones corporales de un organismo vivo. La fisiopatología es el estudio de las funciones corporales de un organismo vivo en condiciones anormales, como lo es una enfermedad. La homeostasis es la conservación de un ambiente fisiológico relativamente estable, en el cual las células viven. este ambiente incluye una temperatura estable, equilibrio de fluidos y equilibrio de ph.
a)
C)
d)
e) Figura 1.8. Posiciones en las cuales los pacientes pueden encontrarse y se pueden trasladar: a) postrada; b) supina; c) de Trendelenburg; d) de semiFowler; e) de recuperación.
Fisiopatología correlacionada Normalmente, las venas yugulares del cuello no son prominentes cuando el paciente está de pie o sentado. 5in embargo, cuando el paciente está en posición supina, se espera que las venas del cuello se llenen de sangre. La presencia de distensión yugular venosa (JVD, Jugular venous di5tention) en un paciente que no está en posición supina, es una indicación de que la sangre puede tener dificultad para fluir de regreso al lado derecho del corazón, posiblemente por una ob5trucción en el pericardio, por neumotórax en tensión o por insuficiencia en el lado derecho del corazón. Para una evaluación rutinaria de la JVD, el paciente se cambia a la posición de semiíowler (figura 1.9). Por lo general, quienes presentan trauma son inmovilizados en la posición supina, de modo que la evaluación de la JVD puede no ser completamente exacta.
Figura 1.9. Los pacientes médicos son evaluados para distensión yugular venosa en la posición de semiFowler. En esta posición, las venas yugulares por lo general no deberían estar distendidas, a menos que haya una anormalidad significativa.
• Estudio de caso Urgencia médica en un bar, parte 4 En el camino al hospital, realizan la evaluación en curso. Revisan sus intervenciones, verifican que el paciente reciba suficiente oxígeno y cómo está el sangrado y la herida. 5u conocimiento de las definiciones anatómicas y las posiciones es una parte importante de la evaluación y el manejo del paciente.
RESUMEN DEL CAPÍTULO El método sistémico de anatomía y fisiología. La anatomía topográfica incluye terminología usada para describir las partes del cuerpo en relación con las superficies corporales y la posición anatómica. Los planos imaginarios o superficies planas se utilizan como referencia para describir posiciones en el cuerpo (esto es, frontal, transversal, medio y sagital). La posición anatómica es la posición en la cual el paciente está de pie, erguido y viendo al observador. Los brazos y las piernas están extendidos y las palmas de las manos están hacia delante. Los términos como anterior, posterior, superior e inferior se usan para describir lugares específicos de heridas y anormalidades. Los movimientos de las articulaciones en las partes del cuerpo, pueden ser descritos en términos de extensión, flexión, rotación, abducción y aducción. La anatomía ordinaria se enfoca en las partes perceptibles a simple vista La anatomía microscópica se enfoca en las partes visibles sólo con un microscopio. La terminología está unificada y es importante para la documentación elaborada por el paramédico o técnico en urgencias médicas en el campo de trabajo.
VOCABULARIO ESENCIAL ucción. Movimiento que aleja una parte del cuerpo
•
la línea media. Aducción. Movimiento de una parte del cuerpo hacia la
línea media. U Anatomía. Estudio de las estructuras y las partes del or-
•
ganismo. Anatomía microscópica. Estudio de la estructura del
tejido y de la estructura celular u organización, por lo general visible sólo con un microscopio. Anatomía ordinaria. Estudio de las partes del cuerpo que son perceptibles a simple vista, como huesos, músculos y órganos. Anatomía regional. Estudio de la anatomía asociado con una región particular del cuerpo. También se denomina anatomía topográfica. Anatomía sistemica. Estudio de la anatomía relacionado con un sistema de órganos en particular. Anatomía topográfica. Estudio de la anatomía relacionado con una región del cuerpo en particular. También se denomina anatomía regional. Anterior. Hacia el frente del cuerpo. 1 Caudal. Hacia los pies. 1 Cefálico. Hacia la cabeza. Craneal. Relacionado con o hacia el cráneo. Distal. Ubicado lejos del tronco del cuerpo y hacia las terminaciones libres de un miembro. U Dorsal. Ubicado en la parte posterior del cuerpo, relativo al plano coronal. U Extensión. Regreso de una articulación de una posición flexionada a una posición anatómica. Fisiología. Estudio de las funciones corporales de un organismo vivo. Fisiopatología. Estudio de las funciones del cuerpo de un organismo vivo en un estado anormal. U Flexión. Movimiento de un miembro en su articulación hacia el tronco. Hiperextensión. Extensión de una parte del cuerpo al máximo nivel o más allá de la posición normal de extensión. Hiperfiexión. Flexión de una parte del cuerpo al máximo nivel o más allá de la posición normal de flexión.. Homeostasis. Conservación estable de un ambiente fisiológico interno. Inferior. Hacia los pies o relativo a una estructura situada más abajo que otra. Lateral. Más alejado del plano medio, que yace o se extiende en dirección opuesta a la línea media de una parte del cuerpo. Línea media. Línea imaginaria dibujada a través del centro del cuerpo.
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•
Línea media axilar. Línea imaginaria dibujada a través
de la porción media de la axila hacia la cintura, la cual es paralela a la línea media. Línea media clavicular. Línea imaginaria dibujada a través del punto medio de la clavícula, la cual es paralela a la línea media. IMedial. Más cerca del plano medio. Plano frontal. Plano paralelo a la superficie anterior del cuerpo. Plano medio. Línea imaginaria longitudinal, la cual divide el cuerpo humano en partes izquierda y derecha. También se denomina plano sagital medio o línea media. Plano sagital. Plano vertical, paralelo a la línea media, que divide el cuerpo en forma desigual en partes izquierda y derecha. Plano transversal. Sección horizontal plana que divide el cuerpo en las partes superior e inferior. Planos. Superficies imaginarias usadas como referencia para identificar partes del cuerpo. 1 Posición anatómica. Posición universal del cuerpo humano a partir de la cual todas las posiciones son descritas. En esta posición, el sujeto está de cara al observador, con los brazos a los lados y las palmas de la mano hacia delante. Posición de Fowler. Posición sentada con la parte superior del cuerpo derecha o erguido. Posición de recuperación. Colocación de un paciente de lado para permitir el fácil drenaje de fluidos a través de la boca. También se denomina posición recostada lateral izquierda. Posición de Trendelenburg. Colocación de un paciente en posición supina, con las piernas elevadas aproximadamente 30.48 cm (12 in) y la cabeza hacia abajo. Posterior. Situado hacia la parte trasera del cuerpo. Postrado. Acostado boca abajo. Pronación. Cuando la palma está dirigida hacia abajo. 1 Proximal. Ubicado más cerca de o hacia el tronco del cuerpo. Rango de movimiento (ROM). Arco de movimiento de un miembro en su articulación en una dirección particular. Reclinado. Cualquier posición en la cual el paciente esté recostado o apoyado hacia atrás. Rotación externa. Rotación de un miembro en su articulación, alejándose de la línea media. Rotación interna. Rotación de un miembro medianamente hacia la línea media. Superior. Situado hacia la cabeza o relativo a una estructura situada más arriba que otra. Supinación. Cuando las palmas se encuentran hacia arriba. 1 Supino. Acostado boca arriba. 1 Ventral. Correspondiente al frente de una parte, un órgano o una estructura.
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• • •
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Respuestas al estudio de caso o.
Pregunta 1 Con base en el mecanismo de lesión y SUS hallazgos e -' la evaluación inicial, ¿de qué manera se debe colocar a oaciente? Respuesta Con base en un posible y significativo mecanismo de esión y en que durante la evaluación inicial no hubo amerazas a la vida del paciente, la cabeza y el cuello deben estabilizarse mientras él permanece en la posición de owler, hasta que se determine que no hay posibilidad de esión de la columna vertebral. Pregunta 2 ¿Qué regiones del cuerpo son evaluadas durante un examen rápido de trauma? Respuesta Un examen rápido de trauma es un examen físico de pies a cabeza para determinar si ha habido lesiones en :abeza, cuello, pecho, abdomen, pelvis, miembros y sujerficie posterior del cuerpo. Pregunta 3 ¿Por qué las piernas del paciente fueron levantadas? Respuesta Porque era necesaria la posición de Trendelenburg, en a cual el paciente está acostado bocarriba con los miemros inferiores elevados y la cabeza hacia abajo; debe ser utilizada cuando presentan síntomas de hipoperfusión, taes como mareo, ansiedad, taquicardia, palidez, sed, dila:ación capilar retardada e hipotensión en la última fase. Pregunta 4 ¿Qué área del cuerpo consideras que es la más común de ser pasada por alto en lesiones?
Respuesta Frecuentemente, el área posterior del cuerpo es pasada por alto en lesiones. Por lo general, el paciente es asegurado con firmeza sobre una tabla larga y el tratamiento empieza sin una inspección de la espalda. Pregunta 5 Con base en tu entrenamiento actual de servicios en urgencias médicas y en la ubicación de las heridas descubiertas, ¿qué herida es posiblemente la más seria? Respuesta La contusión en el cuadrante superior derecho del abdomen indica una posible hemorragia interna significativa. (La presencia de heridas faciales puede indicar una posible lesión de la cabeza.) Pregunta 6 ¿Qué debe evaluarse en un miembro lastimado? Respuesta Debe evaluarse el miembro para DC1P-TL5 (Deformity, contusion, abrasion, puncture/penetrating injury-urn5, tendernes5, laceration and swelling: Deformidad, contusión,
raspadura, perforación/herida por penetración, quemadura, sensibilidad, laceración e hinchazón), funciones de pulso dista¡, motoras y de sensibilidad (PM5: pulse, motor and sensation) y rango de movimiento. Pregunta 7 ¿Qué conocimiento es necesario para describir la ubicación del dolor o la lesión del paciente? Respuesta Es necesario que el proveedor del cuidado de la salud sepa de anatomía topográfica, cuyos términos describen unificadamente la posición y el movimiento del cuerpo.
2
Células Objetivos-- --------------
V Describir la función del ADN, ARN y ATP. V Mencionar las moléculas orgánicas que constituyen la membrana celular y explicar sus funciones. V Exponer la disposición de las moléculas en la membrana celular. 1/ Exponer las cinco funciones de las proteínas en la membrana celular. V Describir el citoplasma. V Describir cómo la membrana celular regula la composición del citoplasma. V Explicar las soluciones isotónica, hipotónica e hipertónica y sus efectos sobre la célula. V Describir la función del nucleolo, los cromosomas y los organelos celulares. y Definir cada uno de estos mecanismos de transporte celular y dar ejemplos de la función de cada uno en el cuerpo: difusión, ósmosis, difusión facilitada, transporte activo, filtración, fagocitosis y pinocitosis. y' Describir qué pasa en la mitosis y la meiosis y la importancia de cada proceso. V Describir las cuatro categorías principales de tejido y especificar las características generales de cada uno. V Describir la función del tejido epitelial y del tejido conectivo y relacionarlos con las funciones del cuerpo o de un sistema de órganos. V Catalogar las diferencias básicas entre músculo liso, esquelético y cardiaco. V Analizar brevemente el tejido nervioso. V Catalogar los órganos hechos de tejido nervioso. V Describir la ubicación de las membranas pleurales, las membranas • pericardiales y el peritoneo mesentérico. V Referir algunas membranas hechas de tejido conectivo. V Establecer los niveles de organización del cuerpo y explicar cada uno. V Describir los sistemas de órganos del cuerpo. V Describir las cavidades corporales, sus membranas y ejemplos de órganos dentro de cada cavidad. V Explicar los cuatro cuadrantes del abdomen y nombrar los órganos • en cada uno. V Analizar la relevancia de entender la estructura y la función del sistema corporal humano en condiciones comúnmente encontradas en el campo.
Tecnología Examen de práctica en línea Explorador de vocabulario Repaso de anatomía Ligas en Internet www.Paramedic.EMSzone.com
Características Estudio de caso -
Fisiopatología correlacionada Información sobre medicamentos Precauciones
1
Situaciones especiales Resumen del capítulo Vocabulario esencial
33
CAP. 2, CÉLULAS
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E
n este capítulo, homeostasis es el intento del cuerpo por mantener el equilibrio normal. La alteración del ambiente normal del cuerpo puede ocasionar un serio impacto desde el nivel celular hasta los sistemas de órganos y del organismo entero.
2.1. CÉLULA El cuerpo se compone de unidades estructurales, desde las células más pequeñas y sus estructuras internas hasta los tejidos, los órganos con funciones específicas y los sistemas de órganos, los cuales trabajan juntos para conferir al cuerpo funciones esenciales. Las unidades estructurales del cuerpo trabajan juntas para proporcionar un ambiente normal en el que células, tejidos, órganos y sistemas de órganos puedan vivir y funcionar apropiadamente (figura 2.1). En este capítulo analizaremos las estructuras y sus funciones, de las más simples a las más complejas, las cuales ayudan al cuerpo a hacer todo lo que es capaz de realizar con buena salud, así como cuando necesita luchar contra enfermedades y ocuparse de sus lesiones. Exploraremos detalladamente los tipos de tejidos y los componentes de las células. Presentaremos los tipos de tejidos y funciones de los sistemas de órganos, tales como el sistema respiratorio, o nervioso o esquelético. Adicionalmente analizaremos estos sistemas en capítulos específicos.
Organelos Células
L
Figura 2.1. Unidades estructurales del cuerpo.
2.1.1. UNIDADES ESTRUCTURALES DEL CUERPO Los componentes de la vida son las células. Un organismo entero corno la amiba consiste en una sola célula. En los seres humanos, las células individuales se agrupan para formar sistemas complejos. Por ejemplo, las células nerviosas se agrupan para formar tejido nervioso, el cual ayuda a conformar el sistema nervioso completo. Cada célula es una masa minúscula de sustancia incolora, llamada citoplasma. El citoplasma es una matriz de líquido viscoso, la cual soporta todas las estructuras celulares internas (por ejemplo, organelos) y proporciona un medio adecuado para el transporte intracelular de varias sustancias, tales como nutrimentos, moléculas de señalización, ATP y proteínas. Alrededor del citoplasma hay una membrana celular o membrana plasmática, la cual consta de sustancias adiposas que separan a cada célula de las células vecinas. La membrana celular tiene un grosor de aproximadamente un millonésimo de milímetro. Las sustancias que están fuera la célula se denominan extracelulares; y las que están dentro, intracelulares. La membrana celular está formada por un conjunto completo de moléculas perfectamente ordenadas, que es extraordinariamente capaz de alterar su estructura, dependiendo de las necesidades de la célula en cualquier momento. Los átomos que constituyen las moléculas están compuestos de protones (cuya carga eléctrica es positiva), electrones (cuya carga eléctrica es negativa) y neutrones (eléctricamente neutros). Los componentes grasos de la membrana celular están ordenados en una capa doble llamada bicapa lipidica. La porción interna de la bicapa no tiene carga y contiene la mayor parte del material lipídico. Las dos superficies externas de la bicapa están cargadas, y aunque están unidas a la porción interna de grasa, son más "acuosas" que "grasosas". Esta composición permite a la célula vivir en un ambiente acuoso (líquido), pero seguir teniendo las propiedades de permeabilidad de la bicapa lipídica (figura 2.2).
Membrana
Proteínas
Filamentos del citoesqueleto
Proteína integral
Colesterol
Moléculas de fosfoglicérido
Proteína periférica
Figura 2.2. La bicapa lipídica de la célula contiene proteínas integrales que flotan en ella.
Algunas proteínas interrumpen periódicamente la bicapa lipídica, actuando como puertas, llamadas canales, que permiten a ciertas moléculas entrar y salir de la célula. Las proteínas en la membrana celular sin-en para varias funciones. Son esenciales para la estructura y función del cuerpo. Estructuras tales como varias membranas, tejido conectivo y músculo son principalmente proteína. Sirven como transportadores de varias moléculas (como en transporte activo y transporte facilitado), receptores de señales sitios de unión para fármacos y sustancias corporales, tales como la adrenalina) y canales de iónes (para permitir el desplazamiento de moléculas con carga, como el sodio) entre células.
(
Fisiopatología correlacionada
Si la concentración de oxígeno por fuera de la célula es anormalmente baja, entonces la cantidad de oxígeno que se difundirá al interior de la célula será menor que la normal. Como resultado, la célula se oKigena inadecuadamente y ocurrirá un funcionamiento anormal, El estado de oxigenación disminuida se denomina hipoia.
Estudio de caso Urgencia médica en un maratón, parte 1 Su unidad está ituada en el maratón anual de la ciudad. Aproximadamente 8000 corredores han entrenado y desde hace meses se han preparado para esta carrera. Le comentas a tu compañero que la temperatura es 6 °C más caliente que la temperatura normal para esta época del año y que la humedad es intensa. De pronto, una mujer se acerca tambaleándose a la carpa médica, cerca de la línea de meta. Durante su evaluación, determinan que la escena es segura, y su impresión general es que la paciente es una mujer de 35 años, que parece exhausta mientras se acerca. Su valoración inicial revela que la única amenaza inmediata es que posiblemente se desmaye, de modo que rápidamente la colocan en posición de Trendelenburg y le aplican una mascarilla de oxígeno a 15 L/min. A continuación, tú elaboras la historia clínica y haces una exploración física general, mientras tu compañero obtiene los signos vitales. Los signos vitales son de 24 respiraciones por minuto, superficiales; pulso, 120 latidos por minuto, débiles e irregulares, con latidos adicionales registrados ocasionalmente; y tensión arterial, 96/66 mmhg. La piel de la paciente está pálida, muy húmeda y fría.
CAP. 2. CÉLULAS
Pregunta 1 Con base en la evaluación de la escena y de los hallazos iniciales, ¿cuáles son las posibles causas del mal principal de la paciente? Pregunta 2 ¿n qué sistemas de órganos encuentran anormalidades en 5U valoración inicial?
2.1.2. PERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA CELULAR La membrana celular se describe como selectivamente permeable, lo cual significa que permite el paso a través de ella a algunas sustancias, pero no a otras (figura 2.3). La permeabilidad selectiva permite mantener una diferencia normal de concentraciones entre el ambiente intracelular y el ambiente extracelular. La separación de las áreas intracelular y extracelular por una membrana selectivamente permeable ayuda a mantener la homeostasis, la conservación de un ambiente fisiológico interno estable tal como temperatura estable, equilibrio de fluidos y equilibrio de
Moléculas polares pequeñas sin carga
Sustancias liposolubles
H 20
pH. Varias moléculas y electrólitos pasan libremente al interior y al exterior de la célula. Los electrólitos son sustancias químicas que se disuelven en la sangre y están hechos de sal u otras sustancias ácidas, las cuales se convierten en conductores iónicos al disolverse en un solvente como el agua. Mecanismos diversos, tales como difusión, ósmosis, difusión facilitada, transporte activo, endocitosis y exocitosis, permiten que el material pase a través de la membrana celular (figura 2.4).
2.1.2.1. Difusión Componentes celulares, como iones y moléculas están en el agua, lo cual crea una solución. El agua es el solvente o sustancia más común, en la cual otras sustancias o solutos se disuelven. Difusión es el desplazamiento de solutos, partículas como las sales que se disuelven en un solvente, desde un área de alta concentración a un área de baja concentración, para distribuir equitativamente las partículas en el espacio disponible. Sustancias hidrosolubles (moléculas polares grandes sin carga)
Iones
Glucosa
o
Hidrocarburo
Na H
NH 3
0
Figura 2.3. Una membrana selectivamente permeable mantiene la homeostasis al permitir que algunas moléculas pasen a través de ella, mientras que otras no.
4 Fisiopatología correlacionada término osmolaridad sérica se refiere al número de :zuIas osmóticamente activas en un litro de suero, la ón clara y líquida color paja del plasma, la cual permarece después de haber separado los elementos sólidos. Osrnolalidad es el número de partículas osmóticamente c as en un kilogramo de solvente. Elevaciones anormaes e azúcar (glucosa) en la sangre y de concentraciones e scdio pueden causar un aumento en la osmolaridad
del suero. Cuando esto sucede, se impide el movimiento de la sangre y disminuye la oxigenación de los tejidos. Una condición denominada coma hiperosmolar hiperglucémico no cetónico (ChhMC) puede resultar. LI CIIhNC es una urgencia diabética que ocurre cuando una relativa deficiencia de insulina causa una marcada hiperglucemia, pero con la ausencia de cetonas y acidosis.
Adentro de
Afuera de
Adentro de
Afuera de
la célula
la célula
la célula
la célula
Proteína integral.. de membrana
N
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Sitio de . ,,•.
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Molécula ATP
El
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Sitio de éjeconocimiento
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• Difusión a través de los poros de la proteína ADP—CS Fosfato- 7 Difusión facilitada
Vesícula
Transporte activo
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Fagocitosis
Moco liberado
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Pinocitosis
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Endocitosis
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unión a ATP
de azúcar
o
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Gota de moco
Exocitosis
Figura 2.4. Métodos de transporte de materiales a través de la membrana celular.
la Wwm
D 8
3
CAP. 2. CÉLULAS
El grado de difusión a través de una membrana depende de su permeabilidad a esa sustancia y del gradiente de concentración, el cual es la diferencia de concentraciones de la sustancia en ambos lados de la membrana. Las moléculas pequeñas se difunden más fácilmente que las grandes. Las soluciones acuosas se difunden más rápidamente que las soluciones más espesas, viscosas. Muchos de los nutrimentos de la célula, como el oxígeno, entran en la célula por difusión.
2.1.2.2. Ósmosis Ósmosis es el paso de un solvente, como el agua, desde un área de baja concentración de soluto a un área de alta concentración, a través de una membrana selectivamente permeable. La membrana es permeable al solvente, pero no al soluto. El movimiento generalmente continúa hasta que las concentraciones de soluto son iguales en ambos lados de la membrana. La presión osmótica es una medida de la tendencia del agua a moverse por ósmosis a través de una membrana. Si sale demasiada agua de una célula, la célula se contrae anormalmente, un proceso conocido como crenación. Si entra demasiada agua en una célula, ésta se expande y se rompe, un proceso conocido como lisis.
2.1.2.3. Difusión facilitada La difusión facilitada es el proceso por el cual una molécula acarreadora transporta sustancias al interior o al exterior de una célula, desde áreas de más alta concentración hacia áreas de más baja concentración (véase figura 2.4). El proceso no requiere energía, el número de moléculas transportadas es directamente proporcional a la concentración.
4Físíopatología correlacionada El transporte de glucosa al interior y al e>terior de la mayoría de las células ocurre por difusión facilitada. 5i la glucosa se acumula por dentro de la célula a una concentración tan alta como la concentración por fuera de ella, el proceso se detendría. Así, cuandó entra en la célula, la glucosa rápidamente es convertida en otras
moléculas. 5i la capacidad de la célula para convertir glucosa es obstaculizada, tal como en una conmoción severa, habrá bajas concentraciones de glucosa, o hipoglucemia, dentro de la célula.
2.1.2.4. Transporte activo El transporte activo es el desplazamiento de una sustancia en contra de una concentración o un gradiente, tal como el de la membrana celular (véase figura 2.4). El transporte activo requiere energía y algún tipo de mecanismo acarreador, y es un desplazamiento opuesto al desplazamiento normal de difusión. Tanto la glucosa como los aminoácidos son absorbidos vía transporte activo. A veces, el mecanismo de transporte activo puede intercambiar una sustancia por otra.
2.1.2.5. Filtración La filtración es un proceso de desplazamiento de agua hacia fuera del plasma, hacia el espacio intersticial, a través de la membrana capilar. El paso del agua es causado por la tensión arterial o presión hidrostática en las paredes de los vasos, que empuja el agua hacia fuera del capilar. Una presión opositora llamada fuerza oncótica jala al agua de regreso al capilar desd el espacio intersticial en un esfuerzo para crear un equilibrio.
2.1.2.6. Endocitosis y exocitosis La endocitosis es la absorción de material a través de la membrana celular, por una gota rodeada de membrana, o vesícula que se forma en el citoplasma de la célula. La membrana celular rodea al material y lo introduce en la célula (véase figura 2.4). Cuando la endocitosis incluye partículas sólidas, el proceso se denomina fagocitosis, lo que significa "acción de comer de las células". Un fagocito es cualquier célula que ingiere microorganismos u otras células y partículas ajenas. La fagocitosis ocurre por lo general cuando un leucocito al defender contra infecciones, consume bacterias y partículas ajenas. En ciertos estados de enfermedad, estas células pierden su habilidad de
2.1. CÉLULA
fagocitar, lo que resulta en infecciones que amenazan la vida. La endocitosis de líquidos o "acción de beber de las células", se denomina pinocitosis. Exocjtosjs es la libración de secreciones desde las células. Estas secreciones se acumulan dentro de vesículas, las cuales después se mueven hacia la membrana celular (véase figura 2.4). Las vesículas se unen o fusionan a la membrana, y el contenido de la vesícula es liberado desde la célula. Ejemplos de exocitosis incluyen la secreción de enzimas digestivas por el pancreas, la secreción de moco por las glándulas salivales la secreción de leche por las glándulas mamarias.
2.1.3. ORGANELOS Los organelos son estructuras dentro de las célu-
las, las cuales realizan funciones necesarias para que el cuerpo humano funcione. Las células y los organelos están compuestos por sustancias que se forman
4Fisíopatología correlacionada Las soluciones se clasifican por la tendencia de las células a contraerse o expandirse cuando son puestas en ellas. 5i una célula se coloca en una solución, y la célula no se contrae ni se expande, la solución tiene una presión osmótica igual a aquélla de las células y del fluido corporal, y se dice que es isotónica. Por ejemplo, las soluciones intravenosas (IV) hechas con solución salina normal al 0.9 % son isotónicas, así como la solución lactada de ftnger. 5i la célula se contrae al ser colocada en una solución, la solución se considera hipertónica. Una solución hipertónica tiene una presión osmótica mayor que aquella de los fluidos corporales normales. Cuando la concentración de un soluto particular es mayor en un lado de la membrana que en el otro, jala agua a la solución hasta que la razón soluto a solución es igual en ambos lados (aun cuando el volumen pueda diferir). Ejemplos de soluciones intravenosas hipertónicas incluyen solución salina hipertónica al 3 %, soluciones preparadas con dextrán de alto peso molecular, albúmina y heta5tarch (medicamento para aumentar el volumen del plasma sanguíneo, derivado de almidón). 5i la célula se expande al ser colocada en una solución, la solución es hipotónica. La presión osmótica de una solución hipotónica es menor que la de los fluidos corporales normales. Cuando la concentración del soluto de una solución es menor en un lado de la membrana celular que en el otro, el agua es atraída hacia la solución con mayor concentración de soluto. Un ejemplo de una solución hipotónica intravenosa es dextrosa en agua al 5 % (D5VJ).
por interacción de elementos, que son las unidades más pequeñas de una sustancia química, tales como hidrógeno, oxígeno o potasio, para formar moléculas y complejos moleculares. Los principales organelos intracelulares se muestran en la figura 2.5. Alojado dentro del citoplasma de la célula, está un cuerpo central llamado núcleo, el cual también está rodeado por una membrana, la envoltura nuclear. Los núcleos son de tamaños y formas diferentes, dependiendo del tipo de célula. El núcleo es el centro de control de la célula y contiene el material genético, acido desoxirribonucleico (ADN), el cual es un ácido nucleico constituido por los desoxirribonucleótidos de adenina, guanina, citosina y timina, en cuya secuencia almacena la información genética, y forma estructuras conocidas como cromosomas. Las células humanas contienen 23 pares de cromosomas. El nucleolo es una estructura redonda y densa dentro del núcleo, que contiene acido nbonucleico (ARN), el cual es un ácido nucleico constituido por ribonucleótidos de adenina, guanina, citosina y uracilo, y está relacionado con el control de actividades celulares, como la síntesis de proteínas. Los ribosomas son complejos moleculares que contienen ARN y proteína. Interactúan con ARN desde otras partes de las células para unir aminoácidos y sintetizar proteínas. Esta interacción ocurre en el retículo endoplásmico, una serie de membranas en las cuales se elaboran proteínas específicas y lípidos. El complejo de Golgi es un conjunto de membranas dentro del citoplasma, que están relacionadas con la formación de varios carbohidratos (azúcares) y de complejas moléculas de proteína. Estas sustancias están empacadas en vesículas secretorias que se liberan desde los márgenes del complejo de Golgi. Estas vesículas se mueven entonces hacia la superficie de la célula, en donde sus membranas se fusionan con la membrana celular. Los contenidos de la vesícula se liberan entonces desde la célula por exocitosis. Los lisosomas son vesículas membranosas que contienen diversas enzimas. Estas enzimas funcionan como un sistema digestivo intracelular. Los leucocitos contienen grandes cantidades de enzimas lisosomales que digieren bacterias, las cuales han sido introducidas en la célula por fagocitosis. Después de que las bacterias han sido fagocitadas por los leucocitos, los lisosomas liberan sus contenidos, lo que resulta en la destrucción de las bacterias.
w
CAP. 2. CÉLULAS
~~(40 ) Las mitocondnas son pequeños organelos en forma de rodillo, que funcionan corno centro metabólico de la célula. Por el proceso de metabolismo oxidativo, en el cual el oxígeno es usado químicamente para producir energía por degradación de moléculas, la mitocondria produce adenosín trifosfato (ATP), que es la principal fuente de energía para todas las reacciones químicas del cuerpo. El ATP es la principal molécula usada por las células para almacenar y transferir ener-
gía. Las enzimas necesarias para otras dos importantes rutas bioquímicas, el ciclo de Krebs y la cadena de transporte de electrones, también están en las membranas mitocondriales. El ciclo de Krebs, también llamado ciclo de ácidos tricarboxílicos, es una secuencia de reacciones en el organismo, en las cuales la oxidación de ácidos libera energía que es almacenada en enlaces de fosfato (como en ATP).
Envoltura nuclear Nucleolo
Núcleo
Cromatina Poro nuclear
boso mas
Complejo
Retículo Microtúbulo
endoplásmico liso Retículo endoplásmico rugoso
Figura 2.5. Estructura de una célula. Obsérvese que está dividida en el compartimiento nuclear y el compartimiento citoplásmico. El citoplasma contiene diversas estructuras llamadas organelos, en los cuales la célula realiza muchas funciones.
Fisiopatología correlacionada Hipoglucemia es un bajo nivel de azúcar en la sangre, que resulta en síntomas como respiración rápida, piel pálida y húmeda y mareos, entre otros. La hipoglucemia explica 4 % de las muertes de pacientes con diabetes en menores de 50 años. Entre 8 y 15 % de pacientes con diabetes tipo 1 (diabetes dependiente de insulina) experimentan por lo menos un episodio hipoglucémico serio una vez por año. La causa más común es un problema con medicamentos, el más significativo con insulina. Los pacientes con diabetes toman insulina para regular su azúcar en la sangre cuando el páncreas ya no es capaz de producir suficiente insulina. La insulina induce la introducción de azúcar en las células. Si el paciente se inyecta insulina, pero se le olvida comer, el nivel de azúcar en su sangre puede caer a niveles hipoglucémicos. Niveles bajos de azúcar en la sangre interfieren con la función del sistema nervioso central. Los medicamentos orales para la diabetes, tales como gliburida, pueden tener el mismo efecto que la insulina inyectada. Ciertos fármacos tomados para enfermedades diferentes de la diabetes, como captopril para la hipertensión, también pueden resultar en hipoglucemia significativa. La hipoglucemia por lo general se desarrolla rápidamente, en un lapso de minutos. Los signos y síntomas varían, dependiendo del grado de disminución de azúcar en la sangre. En las primeras etapas, los signos y síntomas incluyen temblores, debilidad, diaforesis (sudación), taquicardia (frecuencia cardiaca alta) y taquipnea (frecuencia respiratoria alta). LI progreso de tal condición altera el nivel de conciencia del paciente, quien arrastra el habla y parece estar ebrio. A menudo la enfermedad diabética nerviosa puede causar una pérdida de los "primeros síntomas" en pacientes que han tenido diabetes por mucho tiempo, resultando en inconciencia sin otros signos y síntomas. Las convulsiones son poco comunes en adultos, al igual que un déficit neurológico. Si ocurre cualquiera de los dos, uno siempre debe considerar otras causas, como un ataque de apoplejía.
Los proveedores de cuidado de la salud y pacientes entrenados o los miembros de sus familias pueden determinar con facilidad el nivel de glucosa en sangre vía la prueba del dedo. Una gota de sangre extraída del dedo del paciente se pone en una tira para prueba y posteriormente en un medidor especializado. Por lo general, una lectura digital del nivel de azúcar en la sangre del paciente está lista en un minuto. Un nivel normal de glucosa en sangre va de 80 a 120 mg/dl. En la mayoría de los individuos, los síntomas de la hipoglucemia se desarrollan cuando el nivel de azúcar en la sangre es de 60 mg/dl o menos. Los pacientes conscientes con síntomas de hipoglucemia por lo general son tratados con administración oral de azúcar tal como glucosa oral, una barra de dulce o un vaso de jugo endulzado. Si el paciente está inconsciente, el tratamiento más común consiste en la administración intravenosa de glucosa, tal como una solución de dextrosa al 50 % (050). En la mayoría de individuos, este tratamiento resulta en la restauración de la función normal del cerebro. Por lo general, este tratamiento es seguro a menos que el D50 escape fuera de la vena. Este medicamento es altamente ácido y su escape puede causar un daño grave al tejido. Una técnica de administración adecuada debería reducir la probabilidad de que cualquier problema ocurra. Otra posibilidad para el tratamiento de hipoglucemia severa es la inyección intramuscular del medicamento glucagon, el cual causa que el hígado libere azúcar adicional a la sangre, elevando el nivel de azúcar en 10 a 15 minutos. No reconocer la hipoglucemia como la causa de un nivel alterado de conciencia puede causar un daño per manente significativo al cerebro. LI azúcar en sangre es la única fuente de nutrición para el cerebro. Cuando el nivel es demasiado bajo como para aportar los niveles necesarios para su sustento, ocurre la pérdida de conciencia. En este punto, las células cerebrales empiezan a expandirse y a producir compuestos tóxicos, los cuales dañan más los tejidos. Mientras más dure la hipoglucemia, hay un mayor potencial para que un daño cerebral ocurra.
Fisiopatología correlacionada Muchos de los avances recientes en medicina se han centrado en el genoma, la información completa del ADII en los cromosomas. En esencia, los genes están hechos de moléculas de ADM que codifican para varias proteínas. El proceso de elaborar una proteína específica con base en la información contenida en el ID1 es fascinante y complejo, El siguiente material describe el proceso de manera simplificada: Los genes son AYI y portan la información para sintetizar cada proteína. D IDM es transcrito, sintetizando ARM mensajero (MM m en el núcleo, usando al IDM como guía o patrón. pasa del núcleo al citoplasma, en donde se El une a un grupo de ribosomas (formando un polisoma).
)
ÉL
) Otra forma de ARM, el ARM de transferencia (M), lleva aminoácidos a los ribosomas. ) Usando la información del AFM m como guía, los ribosomas ensamblan los aminoácidos en una cadena, formando una proteína (también llamada polipéptido). Este proceso se denomina traducción del if1. La proteína se separa de los ribosomas y es transportada al complejo de iolgi. En el complejo de Oolgi, la proteína es "empacada" y experimenta modificaciones bioquímicas finales antes de volverse funcional, ya sea en la célula de origen o en otra. El ADM es transcrito a I\NM m , el cual después se traduce a proteínas (figura 2.6).
IÑiimerasa se une al sitio promotor y se desplaza a lo largo del ADN en la dirección de transcripción.
ARN polimera
ADN
,
Dirección de transcripción
Sitio promotor
Sitio de terminación (secuencia de terminación)
ARN m
ARN polimerasa'
Los nucleótidos de ARN se unen con el molde expuesto de nucleótidos de ADN.
Figura 2.6. Transcripción. Una de las cadenas de ADN funciona como molde sobre el cual los ribonucleótidos estructurales del ARN son ensamblados en una cadena de ARN m .
4Físíopatología correlacionada LI alimento que entra en el cuerpo, es degradado en el tracto gastrointestinal (CI) en azúcares (principalmente glucosa), aminoácidos y ácidos grasos. Estas sustancias después se transforman en moléculas más grandes (por ejemplo, glucosa en glucógeno, aminoácidos en proteínas y ácidos grasos en triglicéridos) o se almacenan hasta que son necesarias o se metabolizan para sintetizar PTP. Cuando se utilizan para hacer ATP, las tres fuentes de energía deben convertirse primero en una sustancia
intermediaria, denominada acetil-coenzima A (acetil-Co). LI acetil-CoA entra en el ciclo de Krebs mitocondrial, un conjunto circular de reacciones bioquímicas que produce moléculas abundantes en electrones, como MDh o MDPh. Estas moléculas después inician una serie compleja de reacciones en la membrana mitocondrial, transporte de electrones y fosforilación oddativa, que resulta en la producción de grandes cantidades de ATP (figura 2.7).
Ácidos grasos libres Glucosa
+
Aminoácidos
(Pasos múltiples)
+ + + +
(Todos los alimentos son convertidos en acetil-coenzima A)
Acetil-coenzima A (Acetil-coenzima A entra en el ciclo deKrebs)
Ciclo de Krebs (El ciclo de Krebs produce sustancias ricas en electrones)
Fosforilación oxidativa, transporte de electrones (Las sustancias ricas en electrones se utilizan para sintetizar ATP)
Figura 2.7. Conversión de alimentos en ATP.
CAP. 2. CÉLULAS
4Físíopatología correlacionada El sodio y el potasio son dos de los más importantes electrólitos (sustancias químicas disueltas) en la sangre. La mayor parte de suministros de potasio en el cuerpo están Contenidos en fluidos dentro de las células, conocidos como fluidos intracelulares (ñC); en cambio, la mayor parte de suministros de sodio están contenidos en fluidos fuera de las células, conocidos como fluidos extracelulares (ftC). Ambos fluidos, así como los electrólitos, pueden moverse entre el ñC y el ftC, dependiendo de muchos factores. Las concentraciones anormales, ya sea de sodio o potasio en el ftC pueden ser una amenaza para la vida. Los niveles medios de sodio y potasio pueden ser normales, altos o bajos. Las causas más comunes de anormalidades de electrólitos están en el equilibrio de fluidos corporales, como las causadas por deshidratación, hidratación excesiva o fármacos. Mo reconocer o tratar oportunamente cualquiera de estas anormalidades puede causar daño al paciente. Hiponatremia es el nivel anormalmente bajo de sodio en la sangre; hipernatremia, un nivel anormalmente alto. Cualquiera de estos estados genera niveles de conciencia alterados, convulsiones y, regularmente, coma. La hiperpotasemia es una elevación anormal de los niveles de potasio en sangre, y es bastante común tanto en insuficiencia renal como en complicación por ciertos medicamentos. La hipercalemia no tratada origina trastornos en el sistema eléctrico del corazón, resultando en arritmias y posiblemente paro cardiaco. Mientras que la hipopotasemia es una disminución anormal de los niveles de potasio en sangre, también afecta al corazón y puede causar problemas de ritmo cardiaco que pongan en riesgo la vida.
estructuras filamentosas huecas llamadas rnícrotúbulos. Los centriolos, que son organelos importantes para la formación del huso y las fibras del huso,
microtúbulos que irradian desde los centriolos, son esenciales en el proceso de división celular. Los cilios son proyecciones pilosas en la superficie de una célula, es frecuente que muchos cilios estén en la superficie celular. El flagelo es una estructura microtubular en forma de cola. Los cilios y los flagelos tienen capacidad de movimiento, el flagelo impulsa a la célula y los cilios trasladan varios materiales sobre la superficie celular (figura 2.8). El movimiento de los cilios en la tráquea y los bronquios transporta continuamente una capa de moco desde la porción baja de los pulmones hasta la garganta. El moco atrapa partículas de tierra, microorganismos y material ajeno. Este material es posteriormente tragado o expectorado. Fumar cigarrillos paraliza el movimiento de los cilios, lo cual origina en los pulmones una acumulación de sustancias externas. Cada espermatozoide tiene un flagelo que lo impulsa a través de la vagina, el útero y los oviductos para que pueda ocurrir la fertilización del óvulo. Una causa de infertilidad masculina es una anormalidad del flagelo del espermatozoide, por lo que es incapaz de llegar al óvulo y causar la fertilización.
Dirección de locomoción Propulsión de agua
4Físíopatología correlacionada En un estado de reposo, la concentración de sodio es mayor fuera de la célula que dentro. Lo inverso es cierto para el potasio. Una bomba de sodio/potasio bombea sodio al exterior de la célula y potasio a su interior vía transporte activo. Ciertos fármacos, como las preparaciones con la planta digitalis, afectan la función de la bomba en el corazón. En dosis tóxicas, el potasio puede acumularse a un nivel anormalmente alto fuera de la célula, resultando en la condición de hipercalemia, un nivel anormalmente alto de potasio en el suero. La hipercalemia puede causar disritmias, alteraciones peligrosas del ritmo cardiaco que son una amenaza para la vida.
Impulso de avance
Impulso de retroceso
Dirección de locomoción Propulsión de agua
2.1.4. MOVIMIENTO Propulsión continua
Varios componentes de la célula, como centriolos, fibras del huso, cilios y flagelos, se componen de
Figura 2.8. Propulsión por cilios (a), y flagelos (b).
a)
A Fisiopatología correlacionada
La mayor parte de la membrana celular está constituida por lípidos (grasas). Químicamente, los lípidos son eléctricamente neutros. Los electrólitos, como sodio y potasio, son iones (con carga eléctrica) hidrofílicos. Un principio bien conocido es que "el agua y el aceite no se mezclan". Las grasas son solubles en aceite, pero no en agua. Por consiguiente, algún tipo de ruta especial debe estar presente para que una molécula con carga pase a través de la membrana celular. Las células cuentan con varios tipos de canales de transporte para permitir el paso de electrólitos. 5on denominados en forma genérica canales jónicos, los cuales son túneles estructurados por proteína, con tamaños específicos para cada sustancia (por ejemplo, calcio y potasio). Anestésicos locales como lidocaína y fármacos antiarrítmicos como amiodarone ejercen sus efectos por bloqueo de canales iónicos. Las anormalidades hereditarias de proteínas formadoras de canales iónicos e>plican muchos de los síndromes hereditarios del intervalo Ql prolongado, los cuales predisponen a los individuos a una muerte repentina. iproximadamente 2 % de las muertes causadas por el síndrome de la muerte súbita infantil (51D5, 5udden infant death syndrome) son causadas por anormalidad hereditaria de proteínas formadoras de los canales de sodio.
2.1.5. DIVISIÓN CELULAR A lo largo de la vida, muchas células se dividen activamente. Otras mueren y son remplazadas por nuevas. Este proceso constante de renovación celular se denomina remodelación y es un proceso norma) de la vida. La división celular consiste en dos procesos separados, pero relacionados entre sí. La mitosis es la división de una célula en dos células hijas iguales, genéticamente idénticas (figura 2.9). Durante la mitosis, la división del núcleo y del citoplasma (incluyendo los organelos) ocurre en cuatro etapas. Así, las células hijas tienen el mismo número de cromosomas (número diploidc) que la célula madre. Las cuatro etapas de la mitosis son la profase, metafase, anafase y telofase. En la primera fase, los cromosomas se condensan y la membrana nuclear se desintegra. En la segunda fase, las fibras del huso se unen a centrómeros y los cromosomas se alinean a lo largo de la placa mctafsica. En la tercera fase, las cromátides hermanas, cada una denominada ahora cromosoma, se separan y se trasladan a polos opuestos. En la cuarta fase, los cromosomas llegan a cada polo y se forma una nueva membrana nuclear.
Estudio de caso Urgencia médica en un maratón, parte 2 Después de conocer los antecedentes de la paciente, te das cuenta de que ella no se hidrató lo suficiente antes de la carrera ni en cada parada para beber agua. Ella afirma que no bebió mucho porque sentía molestia estomacal. La historia médica de la paciente no indica alergias significativas, salvo que toma antihistamínicos contra alergias estacionales. Pregunta 3 ¿Cuál es su fisiopatología de deshidratación? Pregunta 4 ¿Qué anormalidades de electrólitos deben considerarse en ella? Pregunta 5 ¿hacia dónde deben enfocar su siguiente evaluación?
4 Fisiopatología correlacionada La comunicación entre las células es vital para las funciones del cuerpo. 5on varios los mensajeros o trasmisores que viajan entre las células, llevando información. Un ejemplo de este proceso es el estímulo para la contracción trasmitida por un nervio a un músculo. Químicamente, el proceso ocurre por el movimiento de neurotrasmisores a través de la sinapsis neurona¡, lo cual causa depolarización del músculo. La depolarización representa el cambio en el potencial eléctrico entre las partes exterior e interior de la célula, respecto del estado cuando la célula está en reposo. Esto ocurre como resultado del movimiento de sodio (Ma), potasio (l) y calcio (Ca) hacia adentro y afuera de las células. LI movimiento de estos iones ocurre a través de canales. Es frecuente que las células se comuniquen por medio de moléculas solubles que se unen a receptores en la membrana celular, los cuales a su vez se unen a una proteína D, un compuesto intermediario. Esta serie de uniones específicas entre señales y receptores causa que la célula produzca otra sustancia llamada "segundo mensajero", el cual indica a la célula blanco final (efectora) realizar cierta tarea. Los canales de potasio en el páncreas regulan la secreción de insulina, mientras que otro tipo de canales de potasio en el corazón mantienen un ritmo cardiaco normal. La función desordenada de estos canales cardiacos de potasio puede causar disritmias y muerte súbita. Los canales de potasio en el sistema nervioso central, junto con las proteínas D, realizan funciones importantes en varios sitios receptores de la trasmisión de impulsos nerviosos. Las deficiencias en estos canales del sistema nervioso central han sido relacionadas con algunas enfermedades genéticas raras.
dos cromaticlas hermanas
Centriolos (dos pares) Cromatina
/ /1
Fragmentos y
-
V
Áster
Fibra polar
Membrana
de envoltura
plasmática
nuclear
\\
(
-- -J--
Fibra
Nucleolo
cromosómica,
Envoltura nuclear
It- rArnx, rn
/-\sLeF
Profase temprana
1 nterfase
F1 Placa metafásica
Cromosomas
Huso
7
hijos
J
Metafase
Anafase Figura 2.9. Mitosis.
Telofase y citocinesis
4Fisiopa tología correlacionada Las mitocondrias tienen características genéticas únicas. Las mitocondrias cuentan con su propio ADM, el cual es heredado de la madre. En años recientes, lesiones moleculares de ADM mitocondrial han sido reportados con mayor frecuencia como fuente de desórdenes humanos. Docenas de mutaciones de ADII mitocondrial han sido relacionadas con desórdenes neuromusculares, oftalmológicos, endocrinos, gastrointestinales y hasta psiquiátricos. Además, posibles mutaciones patogénicas en ADM mitocondrial también han sido identificadas en envejecimiento normal y desórdenes neurodegenerativos relacionados con la edad. Las manifestaciones clínicas de mutación de ADÍ1 mitocondrial son muy heterogéneas, y van desde miopatías (desórdenes musculares), encefalopatías (desórdenes del encéfalo) y cardiopatías (desórdenes del músculo cardíaco) hasta complejos síndromes multisistémicos. Desórdenes mitocondriales deberían sospecharse cuando hay señales progresivas, especialmente aquellas en las que participan sistema nervioso y músculos. Otros órganos, como corazón, hígado y riñones, también pueden ser afectados, Aproximadamente en 70 % de pacientes ocurre una complicación cardiaca asociada con miopatía mitocondrial de músculo esquelético. La biopsia muscular muestra rasgos caracterizados por acumulación focal de gran cantidad de fibras rojas irregulares de ADN mitocondrial, morfológica y bioquímicamente anormales. D análisis químico del ADN mitocondrial revela mutaciones puntuales (cambios en una sola unidad de la cadena de ADM). Aunque no se ha establecido un nexo definitivo, los individuos con síndrome de fibromialgia también pueden tener anormalidades mitocondriales. Datos limitados también sugieren que algunos pacientes con fibromialgia pueden ser más susceptibles a la hipertermia maligna (un estado hipermetabólico potencialmente mortal del músculo esquelético) durante una anestesia quirúrgica. Conforme la investigación continúa, las anormalidades mitocondriales parecen tener una participación en la potogénesis de muchas enfermedades, incluyendo las siguientes:
1 Pérdida neurosensorial del oído Altas tasas de una mutación específica de ADM mitocondrial, la mtADM4977, han sido detectadas en muchos pacientes con pérdida neurosensorial auditi-
La división celular produjo dos células idénticas a la célula madre original. La meiosis es un tipo especializado de división celular, que ocurre sólo en la producción de espermatozoides y óvulos maduros. Normalmente, las células
va (5MhL, sensorineura/ hearing /055). ninguno tenía una historia de exposición ototóxica o al ruido, enfermedad del oído medio u otros factores etiológicos conocidos para 5MhL. El envejecimiento no afecta la incidencia de la mutación, ya sea en individuos sanos o en aquellos con 5l'IhL. Parece que al menos algunos casos de 5MUL avanzado deberían catalogarse como enfermedades mitocondriales. Este descubrimiento también puede tener profundas consecuencias para pacientes con presbiacusia (pérdida de audición gradual por vejez).
Cardiomiopatía (enfermedad intrínseca del músculo cardiaco) La cardiomiopatía primaria es una importante causa de mortalidad en niños y adultos. Además de los desórdenes heredados de proteínas contráctiles y estructurales de miocardio, varios defectos en el metabolismo energético pueden causar cardiomiopatía. La mayor parte de la energía requerida para la contracción miocárdica proviene del metabolismo oxidativo. Un metabolismo oxidativo defectuoso que involucre al corazón, puede deberse a defectos en la fosforilación oxidativa mitocondrial o a defectos en la oxidación de ácidos grasos. Mutaciones puntuales o rearreglos del ADM mitocondrial han sido identificados en pacientes con cardiomiopatía, ya sea como parte de complejos síndromes multisistémicos o como la característica clínica principal.
Desórdenes de movimiento Defectos primarios en el ADM mitocondrial que resultan en disfunción de la cadena de transporte de electrones, que es la fuente principal para energía celular desde la mitocondria, han sido descritos en asociación con distonia (tono muscular anormal), corea (movimientos anormales de contorsión) y parkinsonismo (temblores). La mioclonía (espasmos musculares anormales y persistentes) sigue siendo el desorden motriz más común asociado con estos defectos. La disfunción de la cadena respiratoria ha sido identificada en pacientes con corea de huntington, una enfermedad hereditaria en la que el paciente experimenta movimientos anormales tipo convulsiones, así como también en la enfermedad de Parkinson.
humanas contienen 46 cromosomas. Los genetistas se refieren a esto como el número diploide, porque la célula contiene dos conjuntos de cromosomas, uno del padre y otro de la madre. Sin embargo, el esper matozoide y el óvulo sólo contienen la mitad de este
c
P. 2. CÉLULAS
número (23 cromosomas, llamado número haploide). Cuando el espermatozoide y el óvulo se unen, e) organismo final contiene 46 cromosomas, el número diploide normal. El proceso de meiosis incluye dos
divisiones celulares consecutivas, consistiendo cada una en cuatro fases. Cada célula resultante, ya sea espermatozoide u óvulo, tiene un número haploide de cromosomas (figura 2.10).
Cromosomas, consistentes en
Centiolos (dos pares)
Aster
matina
- -
dos ciomatides hermanas
7
,
L.
Huso
ucleolo Fragmentos :YCromosoma s -. Envoltura nuclear homólogos apareados
de envoltura nuclear
(hay entrecruzamiento)
Interfase
Metafase 1
Profase 1
Anafase 1
Meiosis 1 7
Ç
/ \ -.
.>Células
----_..._- -
hijas
Profase II
Telofase 1
Metafase II Meiosis II
ii Telofase II
/
-.-
Células hijas haploides
Figura 2.10. Meiosis.
Anafase II
2.2. TEJIDOS
sifica según la cantidad de capas celulares y la forma de cada célula epitelial. Las formas de las células incluyen capas planas (escamosas), filas de células de pared cuadrada (cuboidea) y filas de células largas y delgadas (columnares). La figura 2.11 muestra una
2.2. TEJIDOS Los grupos de células que trabajan juntas se denominan tejidos. Hay cuatro tipos de tejidos: epitelial, conectivo, muscular y nervioso. La piel es un ejemplo de tejido epitelial. Esta barrera protectora cubre la totalidad de la superficie externa del cuerpo humano. Internamente, el tejido epitelial recubre los órganos huecos, como la vesícula biliar y el esófago. El tejido epitelial también permite la secreción y la absorción que ocurre en todo el cuerpo. La mayoría de los tejidos epiteliales tienen una membrana basal, una capa no celular que asegura los tejidos de revestimiento. El tejido epitelial se cIa-
Precauciones En pacientes con heridas abiertas, como una en el pecho, habrá sangre y otros fluidos. Estos fluidos pueden ser abundantes, drenando continuamente, y potencialmente infecciosos. 5iempre asegúrense de estar protegidos con el USO de equipo apropiado de protección personal, como guantes, protector ocular y mascarilla.
C)
Microvellosidacles
-.-.
Epitelio escamoso estratificado Epitelio columnar
-..,
y,..
simple
.
p (
.
-. f" d: I •14.
• ir
u Esófago .. \\
Receptor
a)
Hígado
sensorial(
Vesícula biliar
Epidermi —Eje del pek - Músculo del pelo Dermis
-1
Nervio
Páncreas Intestino grueso (con)
-Glandula
Intestino ____________
sudorípara
delgado
..-.
.
.
r -:
Apéndice
Capa subcutánea Vena
-.
Estómago
Tejido
L
/ -
adiposo
Recto
---- Arteria
Figura 2.11. Diferentes tipos de células epiteliales tienen diferentes funciones: a) sección transversal de piel que muestra el epitelio escamoso estratificado de la epidermis, el cual protege a la piel subyacente de la luz solar; b) el epitelio columnar simple que cubre el intestino delgado, está especializado en absorción;
c) los pliegues o microvellosidades en el intestino aumentan el área superficial de absorción.
b)
so
Fisiopatología correlacionada Los detalles del metabolismo celular van más allá del campo de este texto. Los conceptos básicos son simples: Cuando respiramos, inhalamos oxígeno. , través de varios procesos metabólicos, el oxígeno es el último aceptor de electrones en la formación de adenosín trifosfato (1i') y calor. Agua y dióxido de carbono también se forman como subproductos. Es asombroso, el corazón utiliza aproximadamente 35 kg (más de 70 libras) de ATP diariamentel
comparación de los diferentes tipos de células epiteliales y sus funciones específicas. El epitelio simple consta de una sola capa de células, las cuales están en contacto con la membrana basal. El epitelio estratificado consta de más de una capa de células, sólo una de las cuales está en contacto con la membrana basal. El epitelio seudoestratificado contiene una sola capa de células con alturas variables. Todas las células se adhieren a la membrana basal, pero algunas no logran alcanzar la superficie libre, dando la apariencia de múltiples capas. El epitelio de transición consiste en capas de células estratificadas cuya forma cambia de cuboidea a escamosa cuando el órgano se estira. El tejido conectivo une los otros tipos de tejido. La matriz extracelular es una sustancia inerte compuesta de fibras de proteína, proteína no fibrosa o fluido, que separa las células de tejido conectivo entre sí. El hueso y el cartílago son subtipos de tejido conectivo. El tejido adiposo es un tipo especial de tejido conectivo, el cual contiene grandes cantidades de lípidos. Otros tipos de tejido conectivo ayudan a la formación de vasos sanguíneos y participan en el sistema de defensa del cuerpo contra agentes causantes de enfermedades. La cicatriz es un ejemplo de tejido conectivo que puede desarrollarse en casi cualquier parte del cuerpo para ayudar a reparar o remplazar áreas dañadas. Hasta cierto punto, la sangre también es un tejido conectivo; pero con una característica particular: la matriz entre las células es líquida. El tejido muscular está ubicado dentro de la masa del cuerpo, e invariablemente rodeado por tejido conectivo. Los músculos yacen sobre la estructura del esqueleto y están clasificados tanto por estructura como por función. Estructuralmente, el tejido muscular es estriado, en el cual las bandas microscópicas o estrías pueden ser visible, o liso (figura 2.12).
4Físíopatología correlacionada Las células epiteliales de transición recubren las cavidades del cuerpo expansibles, como la vejiga urinaria. Estas células cambian de una forma cuboidea a una escamosa cuando la vejiga está llena de orina y la pared del órgano se estira.
Funcionalmente, el músculo es voluntario (controlado conscientemente) o involuntario (normalmente, no controlado conscientemente). Los tres tipos de músculo son: músculo esquelético (estriado voluntario), músculo cardiaco (estriado involuntario) y músculo liso (involuntario). La mayoría de los músculos usados voluntariamente en las actividades diarias son músculos esqueléticos. El corazón es un músculo cardiaco. Nor malmente tenemos escaso control consciente sobre los latidos de este músculo. El músculo liso recubre la mayoría de las glándulas y los órganos digestivos. El músculo liso también es responsable de la contracción y dilatación de la pupila del ojo, al ser expuesta a la Núcleos
Fibras musculares
a)
C)
Figura 2.12. Micrografía óptica de los tipos de tejido muscular: a) esquelético; b) cardiaco, y c) liso.
2.3. ÓRGANOS
luz o a la oscuridad. Normalmente no tenemos control consciente sobre las funciones del músculo liso. El tejido nervioso incluye el encéfalo, la médula espinal ylos nervios periféricos. Los nervios penfericos incluyen todos los nervios que se extienden desde el encéfalo y la médula espinal, saliendo por espacios entre las vértebras hacia varias partes del cuerpo. Las neuronas son las principales células conductoras del tejido nervioso. El cuerpo de la célula de la neurona incluye el núcleo y es en donde se realizan
G~~~4
la mayoría de funciones celulares. Son dos los tipos de proyecciones que se ramifican desde las células nerviosas: dendritas y axones. Las dendritas reciben impulsos eléctricos de los axones de otras células nerviosas y los conducen hacia el cuerpo de la célula. Los axones conducen impulsos eléctricos alejándolos del cuerpo de la célula. Cada neurona tiene sólo un axón, pero puede tener varias dendritas. Los tejidos conectivos y de soporte del tejido nervioso se denominan en conjunto neuroglia (figura 2.13).
2.3. ÓRGANOS Varios tejidos trabajan juntos en órganos para realizar tareas. Estos tejidos juntos sirven por ejemplo para bombear sangre a través de las arterias y venas del sistema circulatorio. La piel, o tegumento, contiene los cuatro tipos de tejido y es el órgano más extenso del cuerpo. Conserva el calor, previene la pérdida de fluidos (deshidratación) y protege la superficie del cuerpo contra invasión por bacterias causantes de infecciones. Otros órganos incluyen el hígado, el bazo, órganos digestivos, órganos reproductores y órganos de los sentidos especiales. Analizaremos estos órganos en capítulos posteriores.
2.3.1. SISTEMAS DE ÓRGANOS Un sistema de órganos es un grupo de órganos con el mismo fin. Todos pertenecen al sistema y puea)
Figura 2.13. La neurona: a) micrografía electrónica de barrido del cuerpo celular, el axón y las dendritas de una neurona multipolar, la cual reside en el sistema nervioso central; b) ramas colaterales pueden tener lugar a lo largo del axón. Cuando el axón termina, se ramifica muchas veces, terminando en fibras musculares individuales.
li.
52 ~~w,
CAP. 2. CÉLULAS
)
Estudio de caso
Los sistemas de órganos en conjunto forman un organismo, cualquier ser vivo considerado como
Urgencia médica en un maratón, parte 3
I examen físico revela que las AEC (Airway, 5reathing, Circulation: vías aéreas, respiración y circulación) de la paciente siguen estables, sus pulmones se oyen limpios, y su ritmo cardiaco ha bajado a 110 latidos por minuto, aunque sigue siendo ligeramente irregular y mantiene un ritmo de taquicardia con contracciones auriculares prematuras. La tensión arterial de la paciente es 100/66 mm hg, su nivel de glucosa en la sangre es de 90 mg/dl, lo cual está en el intervalo normal. 5u color de piel, temperatura y condición (CTC) es pálida, pero sigue seca después de haber sido limpiada con una toalla. La paciente asegura que sus mareos han disminuido al estar recostada, pero ha empezado a temblar y a sentir calambres musculares en sus piernas. Pregunta 6
Para ayudar a reponer algunos de los fluidos perdidos, ¿qué tipo de solución se deben administrar a la paciente? Pregunta 7
¿Cuáles dos electrólitos que se hallaron en la sangre es más probable que estén fuera de los niveles normales a causa de la aparente deshidratación de la paciente?
AFísíopatologlá correlacionada O envenenamiento por cianuro bloquea la cadena de transporte de electrones de la mitocondria, por lo que se afecta la capacidad de la célula para usar oxígeno. Los individuos expuestos a cianuro pueden morir por hipoxia o falta de oxígeno.
den estar juntos o separados entre sí. Los sistemas de órganos del cuerpo humano son: o Tegumentario o Sensoria) especial o Linfático o Endocrino o Inmunológico o Reproductor Urinario Gastrointestinal P Nervioso Respiratorio Circulatorio 0 Musculoesquelético (músculos y esqueleto)
un individuo entero. El organismo humano es muy complejo, pues lo conforman órganos y sistemas de órganos que dependen unos de otros. Los sistemas de órganos dentro del cuerpo humano realizan funciones vitales. El sistema óseo está constituido por 206 huesos y conforma la estructura de soporte para el cuerpo. El hueso es una forma especializada de tejido conectivo. Las articulaciones son el punto donde dos o más huesos se juntan y permiten el movimiento. El movimiento en las articulaciones es ayudado por el cartt lago, el cual es tejido conectivo brillante que está bañado y lubricado por líquido sinovial, que proporciona una superficie resbalosa sobre la cual los huesos pueden moverse libremente. Los ligamentos son bandas blancas rígidas de tejido, las cuales unen las articulaciones, el tejido conectivo y el cartílago (figura 2.14). Los músculos están conectados a los huesos por los tendones, cuerdas o bandas duras especializadas de tejido conectivo denso blanco, los cuales continúan con el periostio del hueso, la membrana que cubre todos los huesos excepto las superficies articulares. Además de aportarle fuerza a los movimientos, los músculos mantienen los huesos apropiadamente alineados y "sostienen" integralmente al cuerpo. Los músculos esqueléticos están hechos de muchos manojos de fibra muscular, los cuales a su vez están compuestos de miofibrillas. Los microfilamentos, que son responsables de la contracción muscular, forman las miofibrillas (figura 2.15). En el capítulo 4 se estudian los músculos lisos y los músculos cardiacos.
2.4. REGIONES CORPORALES El cuerpo está dividido en varias regiones. La incluye los miembros y sus cinturas asociadas, las estructuras óseas que unen los miembros al cuerpo. El miembro superior está formado por el brazo, el antebrazo, la muñeca y la mano, y se une al cuerpo en la cintura escapular. La región inferior de hombro (sobaco) se conoce como axila. El doblez o curva del codo es la fosa antecubital. El miembro inferior está formado por muslo,
región apendicular
Cartílago hialino Ligamentos de la cápsula articular
V yf
b) ur rei ¡ui
Figura 2.14. Una articulación sinovial: a) sección transversal a través de la articulación de la cadera
que muestra las estructuras de la articulación sinovial; b) ligamentos en la porción externa de la cápsula articular que ayudan a soportar la articulación.
AArirr,c t1 fihric
-.
J
Fibra (célula) muscular
_Miofibrilla
)nectivc r de los ojos
Músculo esq uelétic Cubierta exterior de tejido conectivo denso
Microfilamentos Figura 2.15. Los músculos esqueléticos están constituidos por manojos de fibras musculares, las cuales están hechas de muchas miofibrillas. Las miofibrillas, a su vez, están formadas por microfilamentos, los cuales son responsables de la contracción muscular.
4Físíopatologíá correlacionada Una inflamación severa o una infección dentro de la cavidad abdominal origina una irritación del peritoneo, una condición conocida como peritonitis. Clínicamente es difícil diferenciar entre la inflamación de los órganos en la cavidad peritoneal, como el estómago, y 105 órganos retroperitoneales, como los riñones. Los síntomas de una inflamación peritoneal incluyen sonidos intestinales disminuidos, sensibilidad al rebote y rigidez abdominal, y se presentan en cualquiera de estas formas.
pierna, tobillo y pie, y se une al cuerpo en la cadera ocinturapélvica. El espacio posterior de la rodilla se conoce como fosa poplítea. La región axial consiste en cabeza, cuello y tronco, o sea, el cuerpo, excluyendo las cinturas y los miembros. El cuero cabelludo es la capa de piel de la cabeza, excluyendo la cara y las orejas. Consta de cinco capas; desde la superficie externa hacia la interna Son: piel, tejido subcutáneo, músculo, tejido conectivo laxo y el periostio (figura 2.16). El cuero cabelludo es su-
Fisiopatología correlacionada Los triángulos anterior, carotídeo y posterior del cuello son importantes al atender heridas causadas por instrumentos punzocortantes. Por ejemplo, un individuo que sufre una herida por navaja en el triángulo anterior, tiene gran riesgo de daño a la arteria carótida.
mamente vascular y tiende a sangrar en abundancia en caso de cortadura. Las tres capas de las meninges, duramadre, aracnoides y piamadre, están dentro del cráneo y protegen el encéfalo. La cubierta exterior del cráneo y de todos los huesos es el periostio. El esqueleto de la cabeza aloja al encéfalo y está constituido por dos partes principales: el cráneo y los huesos faciales. Los huesos del cráneo están conectados con articulaciones especiales conocidas como suturas. Los tejidos fibrosos llamados fontanelas, los cuales son blandos y se expanden en el nacimiento, unen las suturas (figura 2.17). El tejido que se siente a través de la fontanela, son capas del cuero
Cuero cabe¡ udo Cerebro Cerebelo
Cráneo
V1
7
IX
—Duramadre
1 Aracnoides "-Piamadre
- Corteza cerebral
Músculos
Vértebra
Médula
Meninges
espinal
Figura 2.16. Además de las capas de protección que el cuero cabelludo proporciona al cerebro,
las tres capas de las meninges son tejido conectivo que cubre al encéfalo.
Meninges
Anterior
Cráneo normal del recién nacido
ira pica
Fono an t€
Sutura coronal Sutura sagita¡
Fono poso
Sutura ibdoidea
Posterior
Figura 2.17. Las suturas en el cráneo del bebé permiten el movimiento (sobreponiéndose para empequeñecer) mientras pasa por el canal del parto. La sínfisis púbica de la madre se expande durante el nacimiento para permitir el paso del bebé por el canal del parto.
cabelludo y de membranas gruesas sobrepuestas al encéfalo. En condiciones normales, el encéfalo puede sentirse a través de la fontanela. Cuando un niño cumple dos años, las suturas deben haberse endurecido y las fontanelas se han cerrado. Tres triángulos principales yacen en el cuello: anterior, carotídeo y posterior. El triángulo anterior está limitado por el músculo esternocleidomastoideo, la línea media anterior del cuello y el borde inferior de la mandíbula. El triángulo carotideo yace dentro del triángulo anterior y contiene la arteria carótida y la vena yugular interna. El triángulo posterior va desde la porción posterior del músculo este rnocleidomastoideo a la porción posterior de la línea media del cuello y a la base del cráneo. Contiene numerosos nódulos linfáticos, el plexo braquial, el nervio accesorio espinal y una porción de la arteria subclavia. La figura 2.18 muestra todos los músculos principales, tanto superficiales como profundos. El tronco se divide en tórax, abdomen y pelvis (figura 2.19). Es frecuente que el tórax anterior se estudie por separado del tórax posterior.
Fisiopatología correlacionada Una membrana consta de una capa de epitelio y de tejido conectivo subyacente. Normalmente, las membranas se mantienen húmedas por moco o fluido seroso. Estas membranas con frecuencia son referidas como membranas mucosas o serosas. El moco lubrica los tejidos en las membranas mucosas y también contribuye en la función inmunológica al atrapar materia externa. Además de recubrir los órganos tubulares del cuerpo, las membranas mucosas recubren las cavidades orales y nasales, los senos, el tracto respiratorio y el tracto urinario.
( Fisiopatología correlacionada La acumulación anormal de fluido en el saco pericárdico se denomina efusión pericárdica. A veces, particularmente después de un traumatismo, el fluido se acumula rápidamente en el saco, impidiendo que el corazón se llene adecuadamente de sangre y restringiendo el volumen de sangre bombeada por latido. En ese momento, el corazón no es capaz de mantener una circulación adecuada, por lo que se desarrolla una condición de amenaza a la vida, conocida como taponamiento pericárdico.
CAP. 2. CÉLULAS
2.5. CAVIDADES CORPORALES Las áreas huecas dentro del cuerpo contienen tanto órganos como sistemas de órganos, y se conocen como cavidades corporales. El cráneo y la columna vertebral contienen el encéfalo y la médula espinal. La cavidad craneal tiene una cubierta en forma de domo, una base ósea, un interior hueco, y contiene el encéfalo. La cavidad espinal está conectada con la cavidad craneal y desciende por las vértebras de la columna vertebral, también llamada espina dorsal.
Profundos
Superficiales
La médula espinal se encuentra en la cavidad espinal hueca. Tanto el encéfalo como la médula espinal son parte del sistema nervioso y del sistema sensorial especial. El diafragma muscular divide el celoma, una cavidad corporal llena de fluido que contiene órganos y tejido conectivo, en las cavidades torácica y abdominal (figura 2.20). Las cavidades del tronco están recubiertas por membranas serosas, una forma especializada de tejido conectivo. Cada membrana tiene dos porciones.
Profundos
Superficiales
Músculos faciales
Occipital
Extensores del cuello
,Pectoral Esternocleidomastoideo-
"Manguito de los
Trapecio
// menor
rotadores. Músculo
Deltoides
Trapecio
de la cintura escapular
"\
Tríceps
Deltoides
-
Pectoral
...
.7
mayor Bíceps
Extensores
/
\\\
\\
Oblicuo
Erector de la columna
"/de dedos y
\ \\
muñeca
"Intercostales
externo
Latísimo" "Oblicuo i\
Glúteo
del dorso ..
interno
medio
Gluteo ---."Recto
mayor
abdominal
Músculos aductores
/Sartorio Flexores de dedos y muñeca
1
Músculo vasto (parte de cuadríceps)
de la cadera
Bíceps femoral
--
Cuadríceps Semitendinoso
-
-
-
Tendón de la corva
Sem imembranoso Gastrocnemio ------Extensores de Flexores de
Sóleo -
pie y tobillo Tendón de - Aquiles
Figura 2.18. Músculos principales del cuerpo femenino y masculino.
pie y tobillo
C b)
Cavidad pectoral
afragma
Torso¡dad mina¡
Pared abdomin Plano des el sacro la sínfisis púbica
Sacro
Pubis
Pared wscular
Cok vert
Lnterior
avidad domina¡
Plano d el sacn la sínfi púbic
Figura 2.19. Cavidades torácica, abdominal y pélvica: a) vista anterior, y b) vista lateral.
j.3 Lo sabías? ¿
Las cavidades corporales son ¿reas huecas dentro del cuerpo, las cuales contienen órganos y sistemas de órganos. En los humanos, como en todos los vertebrados, el encéfalo y la médula espinal están protegidos dentro del cráneo y la columna vertebral.
Cavidad craneal
Encéfalo
Columnavertebral
Estudio de caso Urgencia médica en un maratón, parte 4
E l manejo de esta paciente incluirá la administración de o<ígeno, monitorear su ritmo cardiaco, administrar fluido IV, colocarla en posición apropiada y trasladarla al hospital.
1
Médula espinal
Diafragma
Cavidad torácica
-
Celoma
Cavidad abdominal
La porción parietal de la membrana serosa recubre la pared de la cavidad. La porción visceral cubre los órganos internos. Las membranas serosas secretan un fluido que llena el espacio entre las membranas viscerales y parietales. La cantidad de fluido lubricante presente depende de la cavidad específica.
Cavidad pélvica
Figura 2.20. Cavidades.
-
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~~E )
4 Físíopatologlá correlacionada La acumulación anormal de fluido en la cavidad pleural se denomina efusión pleural. Las cuatro causas principales de efusión pleural son insuficiencia cardiaca, infección, cáncer y traumatismo. En cada caso, los contenidos del fluido reflejan el proceso de la enfermedad. Por ejemplo, el fluido acumulado después de un trauma, comúnmente está manchado de sangre y se conoce como hemotórax, indicando la presencia de sangre en la cavidad pleural. Es difícil, si no imposible, demostrar la existencia de una efusión pleural sin hacer estudios radiográficos. Clínicamente, una efusión grande causa disminución de sonidos respiratorios y pesadez en percusión pectoral, al igual que otras condiciones comunes, como neumonía o hemotórax.
La cavidad torácica está limitada por la caja torácica, la base del cuello y el diafragma. Contiene los principales órganos.de los sistemas cardiovascular y respiratorio, incluyendo corazón y pulmones. Los pulmones están cubiertos por un conjunto de membranas serosas llamadas pleura. Entre las capas de pleura visceral y parietal hay un espacio conocido como cavidad pleural. En circunstancias normales, esta cavidad es sólo un espacio potencial, ya que raras veces contiene algo que no sea una pequeña cantidad de fluido lubricante llamado fluido pleural. Un trauma o una anormalidad congénita del pulmón puede desarrollar una condición conocida como neumotórax, que es una acumulación anormal de aire en la cavidad pleural. Hablando estrictamente, cualquier cantidad de aire en la cavidad pleural constituye un neumotórax. Clínicamente, un neumotórax pequeño puede no ser evidente sin haber estudios radiográficos especializados realizados en un hospital. Recuerda que son los síntomas del paciente y no el tamaño del neumotórax lo que importa. Un neumotórax anatómicamente pequeño puede generar tensión neumotorácica, una constante acumulación de aire en la cavidad pleural que aumenta progresivamente la presión en el pecho y puede ser una condición que amenace la vida. El mediastino es un extenso espacio entre los pulmones. Aloja al corazón, los principales vasos sanguíneos, parte del esófago, la tráquea y los bronquios. El corazón está rodeado por un conjunto de membranas serosas conocidas como pericardio. El espacio potencial entre las membranas es el saco perícárdíco. Al igual que la cavidad pleural, el saco pericárdico:rara vez contiene algo aparte de una pequeña cantidad de
Fisiopatología correlacionada Un buen ejemplo de membranas serosas son las pleuras visceral y parietal que rodean a los pulmones. La pleura visceral cubre el pulmón, y la parietal recubre el interior de las costillas. En circunstancias normales, una cantidad pequeña de fluido entre las dos membranas crea tensión superficial. Cuando se introduce aire entre 1a5 dos membranas, como puede ser el caso con un neumotórax, el pulmón ya no se puede expandir conforme la pleura parietal se mueve (figura 2.21).
Pleura parietal
Es¡ ,ón
Sitio hei Pleura viscera
Diafragma
Pulmón colapsado
Figura 2.21. Un neumotórax ocurre cuando escapa aire al espacio pleural entre la pleura parietal y la visceral. El pulmón se colapsa conforme el aire llena el espacio pleural y las dos membranas pleurales dejan de estar en contacto entre sí.
fluido lubricante (figura 2.22). La región que rodea al corazón se conoce como cavidad pericárdica. Extendiéndose desde el diafragma hasta la parte superior de los huesos pélvicos, está la cavidad abdominal. La columna vertebral y la pared abdominal rodean posterior y anteriormente la cavidad abdominal. La pared abdominal está cubierta por una membrana serosa conocida como peritoneo. Los órganos abdominales están unidos a la pared abdominal y reciben su suministro de sangre a través de una doble capa membranosa de tejido en el abdomen, el mesenterio. El abdomen se divide en cuatro cuadrantes mediante dos líneas imaginarias perpendiculares que se cruzan en el ombligo.
2.5. CAVIDADES CORPORALES
Los cuadrantes del abdomen son: Cuadrante superior derecho Cuadrante inferior derecho Cuadrante superior izquierdo Cuadrante inferior izquierdo (figura 2.23)
El espacio retropentoneal es el área posterior al peritoneo parcial que contiene los órganos retroperitoneales:
Duodeno Vasos sanguíneos principales La porción inferior del área abdominal es la cavidad pélvica. La cavidad pélvica contiene los órganos de los sistemas gastrointestinal, urinario y reproductor. La cintura pélvica sostiene la cavidad pélvica con el hueso coxal (compuesto por los huesos embrionarios ilion, pubis e isquion), el hueso sacro (compuesto por las vértebras sacras) y el hueso cóccix. Estos huesos también dan protección a los sistemas de órganos.
Páncreas Hígado
Vena cava superior (desde la cabeza)
Arteria pulmonar derecha Arteria pulmonar izquierda
wi Vena pulmonar derecha
Vena pulmonar izquierda
Aurícula derecha
Vena cava inferior (desde el cuerpo)
- Septo interventricular
Miocardio Figura 2.22. La sangre fluye a través del corazón. El saco pericárdico realmente rodea al corazón como si fuera una bolsa de plástico muy adecuada a la forma cardiaca.
b)
a)
Conducto
Arco costal
Cuadrante
Cuadrante
superior
superior
derecho
izquierdo
i1iI
Hígado
)iafragma
Vesícula
Bazo
biliar
Ombligo
Estómago Cresta ¡haca
Cuadrante
Cuadrante
inferior
inferior
derecho
izquierdo
Intestino -----Espina ilíaca
-Intestino
delgado
anterosuperior
J
'A ,
Apéndice Sínfisis
Ligamento
púbica
inguinal
grueso Recto
Figura 2.23. Los cuatro cuadrantes del abdomen (a); los órganos abdominales pueden estar ubicados en más de un cuadrante (b).
RESUMEN DEL CAPÍTULO Las unidades estructurales del cuerpo son las células. Cada célula es una pequeña masa de una sustancia incolora llamada protoplasma o citoplasma. La membrana celular consiste en sustancias grasas estructuradas en una doble capa llamada bicapa lipídica, la cual separa el material intracelular del material extracelular. La permeabilidad de la membrana celular incluye selectividad al permitir que algunas sustancias, pero no todas, pasen a través de ella. Los métodos por los cuales el material puede pasar a través de la célula incluyen difusión simple, ósmosis, difusión facilitada, transporte activo, endocitosis y exocitosis. La estructura de la célula incluye estructuras internas llamadas organelos, los cuales están contenidos en elcitoplasma.
El núcleo de la célula es el centro de control de la célula y contiene el ADN. Los microtúbulos son estructuras filamentosas huecas que constituyen varios componentes que confieren capacidad de movimiento a la célula, como cilios y flagelos. La mitosis es la división celular normal de una célula en dos células hijas genéticamente idénticas. La meiosis es la división celular especializada que produce espermatozoides y óvulos. Los tejidos se clasifican en: epitelial, conectivo, muscular y nervioso. Cada uno tiene una función específica. Los diferentes tipos de tejidos que trabajan juntos para realizar una función particular constituyen un órgano. Un sistema de órganos es un grupo de órganos con un propósito común. Las cavidades corporales son áreas huecas del cuerpo, que contienen órganos y sistemas de órganos.
L Ir
VOCABULARIO ESENCIAL
1 Ácido desoxirribonucleico (ADN). Molécula consti-
tuida por los desoxirribonucleótidos de adenina, guanina, citosina y timina, cuya secuencia contiene la información genética. Está en los cromosomas, en el núcleo de la célula. • Ácido nbonucleico (ARN). Ácidos nucleicos constituidos por ribonucleótidos de adenina, guanina, citosina y uracilo, cuya función se asocia con el control de actividades celulares. • Adenosm trifosfato (ATP). Principal fuente de energía para todas las reacciones químicas del cuerpo. 1 Articulación. Punto en el cual dos o más huesos se unen, permitiendo que el movimiento ocurra. • Axila. Sobaco. • Axón. Componente de una célula nerviosa que conduce impulsos alejándolos del cuerpo de la célula nerviosa. • Bicapa lipídica. Doble capa de componentes grasos que fundamenta la estructura de la membrana celular. • Bomba de sodio/potasio. Mecanismo de transporte activo que transporta sodio al exterior y potasio al interior de las células. • Cabeza ósea. Aloja al encéfalo y está constituido por dos partes principales: el cráneo y los huesos faciales. • Canal iónico. Poros o canales constituidos por proteína, cuyo tamaño es específico para cada sustancia, que permiten el desplazamiento de electrólitos entre las células. • Cartílago. Placas de tejido conectivo brillante que están lubricadas por líquido sinovial, que suministra una superficie deslizable sobre la cual los huesos pueden moverse libremente. • Cavidad corporal. Área hueca del organismo que contiene órganos y sistemas de órganos. • Cavidad craneal. Porción hueca del cráneo. • Cavidad espinal. Canal en la columna vertebral que aloja a la médula espinal. • Cavidad pericárdica. Cavidad alrededor del corazón. 1 Cavidad pleural. Espacio potencial entre lá pleura visceral yla pleura parietal. 1 Celoma. Cavidad corporal llena de líquido que contiene órganos y tejido conectivo. • Célula. Unidad estructural y funcional de la vida. • Centnolos. Organelos que son esenciales en la división celular. • Ciclo de Krebs. Conjunto circular de reacciones bioquímicas que produce moléculas abundantes en electrones, tales como NADH b NADPH. Estas moléculas después inician una serie compleja de reacciones en la membrana mitocondrial, transporte de electrones y fosforilación oxidativa, que resulta en la producción
de grandes cantidades de ATP. También se conoce como ciclo de los ácidos tricarboxílicos. • Cilios. Proyecciones de microtúbulos similares a vellosidades, que se encuentran en la superficie de la célula y pueden desplazar materiales sobre la superficie de la misma. • Cinturas. Estructuras óseas que unen los miembros al cuerpo. • Citoplasma. Matriz líquida viscosa que contiene todas las estructuras celulares internas y constituye un medio para transporte intracelular. • Columna vertebral. Cadena ósea compuesta de vértebras, a través de las cuales viaja la médula espinal. • Columnar. Tejido constituido por filas de células epiteliales delgadas y altas. • Coma hiperosmolar hiperglucémico no cetónico (CHHNC). Urgencia diabética que ocurre por defi-
ciencia relativa de insulina, que resulta en hiperglucemia notable, pero con ausencia de cetonas y acidosis. • Complejo de Golgi. Conjunto de membranas en el citoplasma, que participa en la formación de azúcares y proteínas complejas. • Crenación. Contracción celular por efecto de haber salido demasiada agua de la célula por ósmosis. • Cromosomas. Estructuras que contienen ADN en el interior del núcleo de la célula. Las células humanas contienen 23 pares de cromosomas. • Cuboideo. Tejido constituido por filas de células epiteliales cuya forma es cúbica. • Dendrita. Componente de la célula nerviosa que recibe impulsos eléctricos y los conduce hacia el cuerpo de la célula. • Diaforesis. Sudación. • Difusión. Desplazamiento de partículas o solutos desde un área de alta concentración a otra de baja concentración. • Difusión facilitada. Proceso por el cual una molécula de transporte desplaza sustancias al interior o exterior celular, en el sentido de alta a baja concentración. • Diploide. Dos conjuntos de 23 cromosomas, un conjunto recibido de la madre y el otro del padre, que se encuentran en todas las células, excepto espermatozoides y óvulos, los cuales contienen únicamente un total de 23 cromosomas. 1 Disritmias. Alteraciones del ritmo cardiaco con potencial de poner en peligro la vida. • Efusión pericárdica. Acumulación anormal de líquido en el saco pericárdico. • Efusión pleural. Acumulación anormal de líquido en la cavidad pleural. • Electrólitos. Sales o sustancias ácidas que se transforman en conductores iónicos al mezclarse con un disolvente (por ejemplo, agua). Sustancias disueltas en la sangre.
CAP. 2. CÉLULAS
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Electrones. Partículas con carga negativa que forman
parte de la constitución de un átomo. lElemento. Unidad más pequeña de una sola sustancia química, como hidrógeno, oxígeno o potasio. Endocitosis. Captación de material a través de la membrana celular por una vesícula o gota rodeada por membrana, formada en el citoplasma de la célula. Envoltura nuclear. Membrana que rodea el núcleo de la célula. 1 Epitelio de transición. Capas de células estratificadas que cambian de forma cuboidea a escamosa cuando el órgano se expande. Epitelio estratificado. Más de una capa de células, estando solamente una capa en contacto con la membrana basal de células epiteliales. Epitelio seudoestratificado. Capa única de células epiteliales de altura diversa, todas las cuales están unidas a la membrana basal, pero no todas llegan a la superficie libre. Epitelio simple. Capa única de células, todas las cuales están en contacto con la membrana basal de la célula epitelial. 1 Escamoso. Con hojas planas de células epiteliales. 1 Espacio retropentoneal. Área ubicada posteriormente al peritoneo parietal, que contiene riñones, páncreas, duodeno y vasos sanguíneos principales. U Estriado. Tejido muscular con bandas microscópicas, cuya contracción es voluntaria, como los músculos de las piernas; o involuntario, como el músculo cardiaco. U Exocitosis. Liberación de secreciones acumuladas en las vesículas de las células. Extracelular. Por fuera de la célula. Fagocitosis. Endocitosis que incluye partículas sólidas. Fibras del huso. Microtúbulos que son irradiados desde los centriolos. Filtración. Proceso por el cual se desplaza agua del plasma a través de la membrana capilar hacia el espacio intersticial. Flagelo. Estructura de microtúbulo similar a una cola que es capaz de moverse para impulsar la célula. Fluido extracelular (FEC). Líquido que se encuentra fuera de la célula. En él está contenida la mayor cantidad de sodio del organismo. Fluido intracelular (FIC). Líquido dentro de las células. En él está contenida la mayor cantidad de potasio del organismo. Fontanelas. Áreas del cráneo del bebé en las cuales las suturas entre los huesos del cráneo aún no se han cerrado. Fosa antecubital. Superficie anterior en el doblez del
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• • •
•• • • • • • • • codo. •
Fosa poplítea. Espacio por detrás de la rodilla.
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Fuerza oncótica. Presión opuesta a la presión hidrostáti-
ca. Atrae agua hacia los capilares, procedente del espacio intersticial, en un esfuerzo por lograr el equilibrio. Gradiente de concentración. Diferencia de concentración de una sustancia que se encuentra en ambos lados de una membrana cuya permeabilidad es selectiva. IHaploide. Conjunto de 23 cromosomas en un espermatozoide o un óvulo. Hemotórax. Acumulación anormal de líquido sanguíneo dentro de la cavidad pleural después de un traumatismo. Hipercalemia. Nivel anormalmente alto de potasio en sangre. Hipernatremia. Nivel anormalmente alto de sodio en sangre. Hipertónica. Solución cuya presión osmótica es mayor que aquella de los líquidos corporales (por ejemplo, una célula se contraería al ser colocada en esta solución). Hipocalemia. Nivel anormalmente bajo de potasio en sangre. Hipoglucemia. Concentración baja de glucosa en sangre, que produce síntomas como respiración rápida, piel pálida y sudorosa y mareo. Hiponatremia. Nivel anormalmente bajo de sodio en sangre. Hipotónica. Solución cuya presión osmótica es menor que aquella de los líquidos corporales (por ejemplo, una célula se expandiría al ser colocada en esta solución). Hipoxia. Estado de oxigenación disminuida. Homeostasis. Preservación de un entorno fisiológico interno relativamente estable. lintracelular. Por dentro de la célula. Involuntario. Que normalmente no está bajo control consciente, como la contracción del músculo esquelético. Isotónica. Solución cuya presión osmótica es igual a aquella de las células y los líquidos corporales (por ejemplo, al ser colocada una célula en esta solución, ni se contrae ni se expande). Ligamentos. Bandas de tejido blanco resistente, que mantienen unidas las articulaciones y conectan los huesos con el cartílago. Líquido pleural. Cantidad pequeña de líquido lubricante que llena la cavidad pleural. Líquido sinovial. Líquido lubricante en una articulación. Lisis. Proceso de desintegración celular, que ocurre al entrar agua en exceso en la célula por ósmosis. Lisosomas. Vesículas rodeadas de membrana cuyo contenido son diversas enzimas que funcionan como sistema digestivo de la célula. Mediastino. Espacio entre los pulmones, en el centro del tórax, que contiene el corazón, la tráquea, los
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VOCABULARIO ESENCIAL
bronquios, parte del esófago y vasos sanguíneos de gran tamaño. Meiosis. División celular especializada que resulta en la producción de espermatozoides y óvulos maduros. U Membrana basal. Capa no celular en una célula epitelial que asegura los tejidos epiteliales que se encuentran sobre ella. Membrana celular. Estructura que rodea el citoplasma y consta de sustancias grasas que separan a una célula de sus vecinas; llamada también membrana plasmática. Membrana serosa. Forma especializada de tejido conectivo delgado, que se separa en dos capas: la porción parietal y la porción visceral. Metabolismo oxidativo. Proceso en el que el oxígeno se utiliza químicamente como último aceptor de electrones en la producción de ATP por la mitocondria. Microtúbulos. Estructuras filamentosas huecas que constituyen diversos componentes de la célula. Mioclonía. Espasmos musculares anormales y persistentes. Mitocondrias. Pequeños organelos similares a bastones, que funcionan como centro metabólico de la célula y producen ATP. Mitosis. División celular que resulta en dos células hijas iguales, genéticamente idénticas. 1 Músculo cardiaco. Músculo involuntario estriado que tiene la capacidad de generar y conducir impulsos eléctricos. U Músculo esquelético. Músculo estriado voluntario, que se utiliza para mover las partes del cuerpo. Músculo liso. Músculo no estriado involuntario, que se encuentra en las paredes de vasos sanguíneos, glándulas y tracto gastrointestinal. Nervios periféricos. Nervios que se extienden desde el encéfalo y la médula espinal hacia diversas partes del cuerpo, saliendo entre las vértebras de la columna vertebral. U Neumotórax. Acumulación anormal de aire en la cavidad pleural. Neuroglia. Tejido conectivo especializado en soporte del tejido nervioso. Neurona. Célula especializada en procesar información, que es unidad del sistema nervioso. Neutrones. Partículas eléctricamente neutras, que forman parte estructural del átomo. Tejido muscular liso. Organelo contenido en el citoplasma, cuya función es el centro de control de la célula. 1 Nucleolo. Estructura densay redonda dentro del núcleo, que se encarga de la producción y ensamble de subunidades ribosomales.
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• Ombligo. Depresión en la piel en la parte media del cuerpo, que queda después de separarse el cordón umbilical. Organelos. Estructuras que realizan una función especí fica en el interior de la célula. Organismo. Ser vivo considerado integralmente. Los más complejos están constituidos por diversos sistemas de órganos. Órganos retroperitoneales. Riñones, páncreas, duodeno y los principales vasos sanguíneos ubicados en el espacio retroperitoneal. Órganos. Diferentes tipos de tejidos que trabajan de manera concertada para realizar una función específica. U Osmolandad sérica. Número de partículas osmóticamente activas en un litro de suero. Ósmosis. Desplazamiento de un solvente (por ejemplo, agua) de un área de baja concentración de soluto hacia otra de alta concentración de soluto, a través de una membrana selectivamente permeable, para igualar las concentraciones de soluto a ambos lados de la membrana. Pericardio. Membranas serosas que rodean al corazón. Periostio. Membrana que recubre los huesos del cráneo y de todos los demás huesos, excepto en las superficies articulares. Peritonitis. Inflamación del peritoneo. Permeabilidad selectiva. Proceso que permite que algunas sustancias, pero no todas, atraviesen una membrana para preservar la homeostasis. 1 Pinocitosis. Endocitosis que incluye líquidos. 1 Pleuras. Membranas serosas alrededor de los pulmones. U Porción parietal. Porción de la membrana serosa que recubre las paredes de las cavidades del tronco. Porción visceral. Porción de la membrana serosa que recubre el exterior de un órgano interno. U Presión hidrostática. Presión de la sangre contra las paredes de los vasos, creada porque el latido del corazón expulsa el agua de los capilares hacia el espacio intersticial. U Presión osmótica. Medida de la tendencia del agua a desplazarse por ósmosis a través de una membrana. Protones. Partículas con carga positiva que forman parte estructural del átomo. U Región apendicular. División del sistema óseo que incluye los miembros y sus uniones con el cuerpo. U Región axial. División del sistema óseo, que incluye cabeza, cuello y tronco. U Remodelación. Remplazo de células muertas por células nuevas de manera continua. U Retículo endoplásmico. Serie de membranas en las cuales se fabrican proteínas y grasas. 1 Ribosomas. Organelos que contienen ARN y proteínas.
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CAP. 2. CÉLULAS
• Saco pencárdico. Espacio potencial lleno de líquido • Tendones. Cordones o bandas fuertes de tejido conectivo fibroso, blanco y denso, que es continuo con el entre las capas del pericardio. • Sistema de órganos. Grupo de órganos con un objetivo periostio. común, tales como los sistemas óseo, muscular, circulatorio y respiratorio, entre otros. Sistema óseo. Conjunto de 206 huesos que conforma la estructura de soporte para el cuerpo. Solutos. Partículas (por ejemplo, sales) que están disueltas en un solvente. Taponamiento pericárdico. Afección que ocurre al acumularse líquido alrededor del corazón, lo cual disminuye el volumen de sangre bombeada por latido. Taquicardia. Frecuencia cardiaca alta. Taquipnea. Frecuencia respiratoria alta y superficial. Tegumento. Piel, cubierta de la superficie corporal. de tejido conectivo que contiene Tejido adiposo. grandes cantidades de grasa. ITejido. Conjunto de células similares que trabajan de manera concertada.
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Tipo
1 Transporte activo. Desplazamiento de una sustancia
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por uso de energía a través de un gradiente (por ejemplo, a través de una membrana celular), ya sea de concentración o eléctrico. Este desplazamiento es opuesto al desplazamiento normal por difusión. Triángulo anterior. Área del cuello que está bordeada por el músculo esternocleidomastoideo, la línea media anterior del cuello y el borde inferior de la mandíbula. Triángulo carotídeo. Area triangular anterior del cuello que contiene la arteria carótida y la vena yugular interna. Triángulo posterior. Área del cuello que contiene los ganglios linfáticos, el plexo braquial, el nervio espinal accesorio y una porción de la arteria subclavia. Voluntario. Controlado conscientemente, como el tejido muscular esquelético.
Respuestas al estudio de caso Pregunta 1 Con base en la evaluación de la escena y de los haazgos iniciales, ¿cuáles son las posibles causas del mal Drincipal de la paciente?
lar, mareos, dolor de cabeza, hipotensión, taquicardia y conmoción, La pérdida severa de sodio puede causar confusión mental, estupor y coma. además, deben considerarse las anormalidades en potasio y glucosa.
Respuesta La evaluación de la escena revela un maratón que se está realizando a altas temperaturas para la temporada y un alto nivel de humedad, y sus hallazgos iniciales de valoración indican una mujer de 35 años, perdiendo el equilibrio, mareada, pálida, con calambres y signos vitales de conmoción. La causa más probable.de la principal queja de la paciente es conmoción, por la pérdida excesiva de fluidos. Las causas inmediatas adicionales por considerar incluyen problemas cardiacos, hipoglucemia y exposición al calor.
Pregunta 5 ¿hacia dónde deben enfocar su siguiente valoración?
Pregunta 2 ¿En qué sistemas de órganos encuentran anormalidades en su valoración inicial? Respuesta Los sistemas circulatorio, muscular y tegumentario muestran signos anormales en la valoración inicial. Pregunta 3 ¿Cuál es la fisiopatología de deshidratación en esta paciente? Respuesta LI impacto por ingerir inadecuadamente fluidos y de as altas temperaturas, es la pérdida de grandes cantidades de sal y agua por sudación. La ingestión escasa de fluidos y electrólitos y el sudor excesivo pueden causar conmoción hipovolémica por deshidratación. LI agua sale del compartimiento para fluido extracelular, pero algo de agua intracelular pasa al compartimiento extracelular por ósmosis, manteniendo la osmolaridad del fluido extracelular y la del fluido intracelular iguales entre sí. LI resultado es deshidratación. Pregunta 4 ¿Qué anormalidades de electrólitos deben considerarse en esta paciente? Respuesta La pérdida excesiva de sal se denomina hiponatremia, y puede producir síntomas serios como debilidad muscu-
Respuesta Las causas más comunes de anormalidades de electrólitos son irregularidades en el equilibrio de fluidos corporales (por ejemplo, deshidratación o hidratación excesiva) y el consumo de fármacos. La falta de reconocimiento y de tratamiento oportuno de cualquiera de estas anormalidades puede dañar a la paciente. Evalúen continuamente el estado mental de la paciente, las vías aéreas, la respiración y la circulación, y obtengan un electrocardiograma, una lectura de glucosa en sangre y los signos vitales. Estén alertas en caso de presentarse un estado mental alterado, desórdenes rítmicos, náuseas y vómito. Pregunta 6 Para ayudar a reponer algunos de los fluidos perdidos, ¿qué tipo de solución deben dar a la paciente? Respuesta Una solución isotónica (como salina normal al 0.9 %) es apropiada para el cuidado prehospitalario de esta paciente. Una solución isotónica tiene la misma osmolaridad que las células y los fluidos corporales, de modo que ninguna de las células se contraerá ni se expandirá. Pregunta 7 ¿Cuáles dos electrólitos que se encontraron en la sangre es más probable que estén fuera de los niveles normales a causa de la aparente deshidratación? Respuesta Una causa de anormalidad en electrólitos respecto del equilibrio de fluidos corporales es la deshidratación de la paciente. Es importante considerar el sodio y el potasio en anormalidades como deshidratación e hidratación excesiva,
Tejido óseo Objetivos Describir la función del esqueleto. Explicar cómo se clasifican los huesos y dar un ejemplo de cada uno. Describir cómo el esqueleto embrionario es remplazado por hueso. Exponer cuáles son los nutrimentos necesarios para el crecimiento óseo. Exponer cuáles son las hormonas que participan en el crecimiento óseo y su mantenimiento. Explicar en qué consiste el ejercicio para huesos y cuál es su importancia. Identificar las dos subdivisiones principales del esqueleto y mostrar los huesos en cada área. Explicar cómo se clasifican las articulaciones, dar un ejemplo de cada una y describir los movimientos posibles.
Tecnología
Examen de práctica en línea Explorador de vocabulario Repaso de anatomía Ligas en Internet www.Paramedic.EMSzone.com
Características
Estudio de caso Fisiopatología correlacionada Información sobre medicamentos Precauciones Situaciones especiales umen del capítulo cabulario esencial
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CAP. 3. TEJIDO ÓSEO
l sistema óseo está constituido por 206 huesos y proporciona las funciones esenciales de soporte, movimiento y protección para las estructuras del cuerpo. La estructura de soporte está constituida por huesos y sus tejidos conectivos relacionados: cartílagos, tendones y liga-
mentos. Prácticamente, cada músculo del cuerpo está sujeto a los huesos. La contracción muscular origina el movimiento de los huesos en las articulaciones. La estructura ósea da protección a la mayoría de los órganos vitales del cuerpo, como el cráneo el cual cubre y protege el encéfalo; la caja torácica rodea el corazón, los pulmones y el mediastino. Por último, el sistema óseo sirve para diversas funciones metabólicas vitales, como la producción de células sanguíneas, plaquetas y la regulación de los niveles en el suero del calcio, un mineral importante.
3.1. CARTÍLAGO, TENDONES Y LIGAMENTOS El cartílago, los tendones y los ligamentos son tejido conectivo importante que trabaja con los huesos para proporcionar la estructura de soporte del esqueleto. El tejido conectivo brilloso, llamado cartílago, está lubricado por un fluido viscoso transparente, el líquido sinovial, el cual es secretado por la membrana sinovial en las articulaciones para proporcionar una superficie resbalosa sobre la cual los huesos pueden moverse libremente. Además de lubricar la articulación, el líquido sinovial contiene células blancas para combatir infecciones y nutre al cartílago que cubre el hueso. El líquido sinovial está en la cavidad de la articulación, el espacio entre la cápsula articular (una cápsula de tejido conectivo que rodea al hueso) y los huesos. Aunque hay diferentes tipos de cartílagos, el hialino es el más común asociado con el hueso. Una membrana de dos capas de tejido conectivo conocida como pericondrío rodea al cartílago. Los tendones son bandas o cordones duros especializados de tejido conectivo denso blanco, los cuales se continúan con el periostio del hueso, una membrana de dos capas que cubre todos los huesos, excepto las superficies articulares. Los tendones conectan los músculos con el hueso. Los ligamentos son tiras blancas de tejido denso, las cuales mantienen unidos los huesos. Los tendones y los ligamentos se componen de fibras densamente empacadas de colágeno, una proteína que semeja una cuerda enrollada. Las fibras de colágeno en los ligamentos suelen ser menos compactas que aquéllas de los tendones. Por lo general, los ligamentos son más planos que los tendones y forman láminas o bandas de tejido. Un esguince ocurre cuando la terminación
del hueso se disloca parcial o temporalmente, y los ligamentos de soporte se estiran o se rompen. Es frecuente que después de un esguince las superficies de la articulación se vuelvan a alinear. Cuando un músculo se contrae, el tendón jala el hueso y esto mueve la articulación, el punto donde dos o más huesos se unen y permite que ocurra el movimiento. Una distensión muscular ocurre cuando el músculo se estira o se desgarra, lo cual causa dolor, inflamación y hematomas en los tejidos blandos que lo rodean. Una distensión no provoca daño en el ligamento o la articulación. Los esguinces y las distensiones se clasifican por grados, con base en su intensidad y el daño descubierto durante el examen físico (cuadro 3.1).
3.2. HUESOS, SU CRECIMIENTO Y ORGANIZACIÓN El hueso es una forma especializada de tejido conectivo. Los huesos protegen los órganos internos y junto con los músculos posibilitan el movimiento. También sirven para acumular minerales, particularmente el calcio, y actúan en la formación de células sanguíneas y plaquetas. Los huesos están integrados por colágeno y por el mineral hidroxiapatita, un compuesto que contiene calcio y fosfato. Las fibras de colágeno en el hueso actúan más o menos como barras de refuerzo en una estructura de concreto, proporcionando un reforzamiento flexible al hueso. Los componentes minerales del hueso aportan fuerza para soportar peso, al igual que el concreto lo hace en una estructura. El hueso es muy flexible si no tiene la cantidad necesaria de minerales, y sumamente frágil si no tiene la cantidad suficiente de colágeno.
3.2. HUESOS, SU CRECIMIENTO Y ORGANIZACIÓN
Los huesos son una sustancia viva con células que requieren un suministro de sangre. Durante el desarrollo fetal, en el esqueleto se forma el cartílago hialino, el cual después se convierte en hueso. Durante la vida, los huesos se remodelan constantemente para enfrentarse a la continua tensión a la que están sometidos. El nivel de actividad de una persona afecta directamente la remodelación de los huesos. El aumento en la actividad corporal, tal como caminar o correr, causa que el hueso compacto se vuelva más grueso y soporte una mayor tensión. La disminución
en la actividad corporal o el sedentarismo hace que el hueso reduzca su grosor. La hormona de crecimiento (GH, Growth hormone), producida por la hipófisis anterior, actúa junto con las hormonas tiroideas para controlar el crecimiento normal. La GH aumenta la tasa de crecimiento del esqueleto, al hacer que las células de cartílago y de hueso se reproduzcan y secreten su matriz intercelular, además de estimular el depósito de minerales en esta matriz. La GH también estimula el crecimiento de los músculos.
Cuadro 3.1. Cuadro de esguinces y distensiones E sgu inces
Categoría
Daño
Hallazgos clínicas y consecuencias
Grado 1
Mínimo o desgarro
5en5ibilidad sin hinchazón. 5in hematoma. Rango de movimientos activo y pasivo dolorosos. Prognosis buena sin esperarse inestabilidad o pérdida funcional.
Grado II
Daño moderado
5ensibilidad moderada con hinchazón. Muy sensible, con más dolor que en grado 1. Rango de movimiento muy doloroso y restringido. Articulación inestable y puede ocurrir pérdida funcional.
Grado III
Desgarro completo del ligamento
hinchazón severa con hematomas. Inestabilidad estructural con incremento anormal en el rango de movimiento por rotura completa del ligamento. En rango pasivo de movimiento, el dolor puede ser menor que en grados anteriores, ya que las fibras nerviosas están completamente rotas. 5ignificativa pérdida funcional, que puede requerir cirugía e restauración. d_ Distensiones
Grado 1
Mínimo o desgarro
5ensibilidad sin hinchazón. 5in hematoma o defecto palpable. Contracción activa y estiramiento pasivo dolorosos. Prognosis buena con deterioro mínimo.
Grado II
Moderado
5ensibilidad con hinchazón. Hematomas moderados. Movimiento pasivo e intento de movimiento activo con dolor. Prognosis en general buena con deterioro mínimo, pero requiere más tiempo para sanar o rehabilitarse.
Grado lU
Desgarro muscular, del tendón o de ambos
5ensibilidad e>trema con hinchazón. Puede presentarse defecto palpable. Pérdida total de función muscular. 5in incremento de dolor en estiramiento pasivo, por fibras nerviosas desgarradas. Prognosis variable. La lesión puede requerir cirugía. Requiere un periodo prolongado de rehabilitación.
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CAP. 3. TEJIDO ÓSEO
Los huesos tienen una función significativa, ya que mantienen los niveles adecuados de calcio en sangre. Las dos hormonas, calcitonina y parathormona (hormona paratiroidea), regulan la remodelación del hueso y controlan los niveles de calcio en sangre. Los alimentos ricos en calcio, la vitamina D —que ayuda al cuerpo a absorber el calcio— y el ejercicio ayudan a mantener una buena salud ósea y previenen osteoporosis en hombres y en mujeres. Especialmente en mujeres posmenopáusicas, las actividades relacionadas con la carga y un mantenimiento eficiente de los niveles de estrógeno y calcio, son factores significativos que retardan el deterioro de los huesos y la osteoporosis. Las células denominadas osteoblastos producen tejido óseo. La matriz ósea (tejido conectivo) que
a)
HUeSO
Hueso
compacto
esponjoso
rodea a los osteoblastos, convierte a los osteoblastos en osteocitos. Los osteoclastos son células grandes, multinucleadas, que disuelven tejido óseo. Los osteoclastos tienen una función destacada en la remodelación ósea, la eliminación de hueso viejo y la reposición de hueso nuevo. El tejido óseo está organizado en hojas delgadas o capas llamadas lamelas. Cada osteocito está dentro de una porción de matriz conocida como laguna, una pequeña cavidad en el hueso o cartílago. Diminutos canales en la estructura, conocidos como canalículos, conectan hojas concéntricas de lamelas (figura 3.1). Los huesos se clasifican de acuerdo con su forma (figura 3.2). Los huesos largos son más largos que anchos, e incluyen la mayoría de los huesos de los miembros superiores e inferiores, como fémur, tibia, Osteocitos
Canal
b)
central
vi
Espiuila ósea
C)
Canalículos
Osteocito
*
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Matriz
d)
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NI-
OstiocListo 1
t
-
-
Osteoclasto
--.-
Núcleos-
.
.
OsteocIsto
Figura 3.1. Hueso: a) húmero; b) micrografía óptica de las lamelas (círculos concéntricos) que muestra osteocitos y canalículos; c) fotomicrografía de hueso esponjoso que muestra osteoblastos y osteoclastos;
ci) un osteoclasto digiriendo la superficie de una espícula ósea (formación puntiaguda).
0= Articulación
Medio Índice
- glenohumeral Húmero
-
,
/,
iique
Biceps
Falanges
braquial a) /
Cóndilo
Pulgar
lateral )
Cúbito Proceso /Radio estoideo
Metacarpos estUoklec
radial /cubital
Tríceps Ibraquial
Articulación
2 Carpo
carpometacarpiana Cóndilo media¡
Proceso
ito
olecraneano
Figura 3.2. Los huesos se clasifican de acuerdo con su forma: a) la escápula es un hueso plano, y el húmero, el cúbito y el radio son largos;
b) los huesos del carpo, o de la muñeca, son cortos.
peroné, cúbito, radio y húmero. Los huesos cortos son casi tan anchos como largos y suelen tener forma de cubo o redonda, como los de la muñeca o del tobillo. Los huesos planos son relativamente delgados y aplanados, como los del cráneo, las costillas, el esternón y la escápula (omóplato). Los largos constan de un eje o diafisis; de extremos o epífisis; de la placa de crecimiento, placa epifisaria o simplemente [isis, que es el principal sitio de extensión del hueso (figura 3.3). La placa epifisaria está en posición proximal a la epífisis. La metafisi.s es la región en donde la diáfisis y la epífisis convergen. El periostio, que consiste en una capa doble de tejido conectivo, reviste la superficie externa del hueso, mientras que las superficies internas están revestidas por el endostio. La diáfisis de muchos huesos incluye la cavidad medular, una cavidad interna que contiene una sustancia conocida como médula ósea. En adultos, la mayor parte de la médula ósea en los huesos largos
çartílag
Hueso
hialino
esponjoso / Hueso
:r
compacto Cavidad medular Médula roja iáfisis
-Periostio
Vaso utriente a)
Epífisis
Situaciones especiales Figura 3.3. Componentes del hueso largo: a) húmero. Las fracturas son más comunes en individuos más viejos, por una disminución en la densidad mineral ósea, lo que resulta en huesos más débiles.
Véase el eje largo y los extremos expandidos;
b) sección
longitudinal del húmero que muestra hueso compacto y esponjoso y la médula ósea.
I
~
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CAP. 3. TEJIDO ÓSEO
e
de los miembros contienen tejido adiposo (grasa), y se denomina médula amarilla. Los huesos del esqueleto axial y de las cinturas contienen médula roja, y es ahí en donde se produce la mayoría de los glóbulos rojos. Los dos tipos principales de hueso son: compacto y esponjoso. El hueso compacto es en su mayor parte sólido, con pocos espacios; mientras que el hueso esponjoso consiste en una retícula de varillas óseas llamadas trabéculas. Las trabéculas están orientadas hacia las líneas de tensión para aumentar la capacidad de los huesos largos para cargar peso. Normalmente, los vasos sanguíneos no entran en las trabéculas. Por tanto, los huesos esponjosos reciben sus nutrimentos vía canalículos. Sin embargo, los
vasos sanguíneos sí penetran en el hueso compacto. Las lamelas se encuentran rodeando los canales vasculares en unidades llamadas osteonas o sistemas haversianos. Los vasos sanguíneos de los canales haversianos están interconectados por una serie de vasos llamados canales perforantes (figura 3.4).
Información sobre medicamentos La disfunción o destrucción de la médula ósea puede desarrollarse en individuos que han tenido reacciones adversas a algunos medicamentos, tales como fármacos antiinflamatorios no esteroideos (ilML5), o que
Medula osea roja hueso esponjoso
Hueso mpacto
co
Vaso sanguíneo en anal haversiano
Hueso esponjoso
Médula ósea amarilla
Hueso largo
_fr
Hueso / compacto
Lamelas concéntricas
., . .
Sistemas haversianos
Figura 3.4. Eje del hueso, mostrando detalladamente los tres niveles. El eje es denso y compacto, lo que confiere resistencia al hueso. Los extremos del hueso y la cubierta de la cavidad dentro del hueso largo son esponjosos, con áreas reticulares más abiertas. Las células de la sangre se forman en el interior de la médula ósea roja, que llena la retícula en los extremos del hueso. El círculo muestra una amplificación del sistema haversiano con sus lamelas concéntricas. La médula ósea amarilla llena la cavidad en el eje del hueso largo.
3.2. HUESOS, SU CRECIMIENTO Y ORGANIZACIÓN
Los huesos crecen de dos maneras: crecimiento aposicional, que es la formación de hueso nuevo en la superficie de un hueso, o crecimiento endocon-
reciben tratamientos de quimioterapia para cáncer. La aplicación de quimioterapia y iINL5 puede resultar en anemia, causada por una disminución en el número de células producidas por la médula ósea, susceptibilidad aumentada a infecciones causadas por una disminución en el número de leucocitos que luchan contra infecciones, y a la tendencia a sangrar interna o externamente por la disminución en el número de plaquetas (células para coagulación sanguínea).
dral, que es el crecimiento del cartílago en la placa
epifisaria y su posterior osificación. A medida que el individuo crece, el hueso viejo es eliminado por los osteoclastos y el hueso nuevo es depositado por osteoblastos, lo que origina cambios en la forma del hueso, proceso que se conoce como remodelación ósea.
Fisiopatología correlacionada La clasificación radiográfica de fracturas es la siguiente (figura 3.5):
Espiral Por rotación de la diáfisis.
Conminuta 5egmentaria
LI hueso se rompe en dos o más fragmentos.
Incompleta en la que el hueso se dobla y sólo el arco exterior de la curva se rompe. Ocurre con mayor frecuencia en niños y sana rápidamente.
Por impacto Fractura en la cual una epífisis fragmentada se inserta en otra similar.
Transversal
Por compresión
Recta, que atraviesa completamente la diáfisis.
En la cual el hueso se colapsa.
) Oblicua Fractura en ángulo respecto de la diáfisis.
a)
b)
c) d)
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e)
Í,
j ¡
f
e
fr Figura 3.5. Tipos de fracturas: a) transversal de la tibia; b) oblicua del húmero; c) espiral del fémur; d) conminuta de la tibia; e) segmentaria del peroné; f) por compresión del cuerpo de una vértebra.
Fisiopatología correlacionada La mayoría de las fracturas sanan sin problemas, pero puede haber complicaciones. Las que pueden ser un resultado directo de la fractura son: infección, osteomielitis, osteonecrosis y mal unión. Una infección puede ocurrir después de una fractura abierta o después de que una fractura cerrada ha sido tratada con cirugía. La osteomielitis es una infección del hueso. Las complicaciones en las que hay retardo en unión o falta de unión se refieren a que una fractura no sana en un periodo apropiado. La osteonecrosis es un estado en el que partes del hueso se mueren por un suministro sanguíneo inadecuado. La mal unión se refiere a que los huesos sanan en una alineación no adecuada. Las complicaciones que pueden ser atribuidas a una lesión asociada, en lugar de un resultado directo de la fractura misma, incluyen lesiones en los principales vasos sanguíneos, nervios, vísceras y tendones, o a artritis postraumática o embolia grasa. Después de cada fractura ocurre un daño arterial o venoso menor. En ocasiones, una arteria principal se daña o rompe, experimenta contusión o es obstruida por un coágulo, o se sella temporalmente por un espasmo. esto puede causar pérdida del miembro. Cuando una fractura de miembro se complica a causa de daño en una arteria principal, tenemos una urgencia ortopédica. Las arterias en riesgo particular incluyen la arteria braquial (por una fractura en el codo), arteria poplítea (por una fractura en la parte superior de la tibia o una rodilla dislocada) y la arteria femoral (por una fractura en la cabeza femoral).
3.2.1. FRACTURAS Cuando un hueso se fractura, los vasos sanguíneos dañados liberan sangre, la cual forma un coágulo sanguíneo. En cuestión de días, las células denominadas fibroblastos secretan colágeno y otras proteínas para formar una red de tejido conectivo entre las partes rotas del hueso. Otras células, los condroblastos, producen cartílago dentro de la red. La zona de reparación que resulta se denomina callo, en el cual una masa de exudados y de tejido conectivo se
Los nervios pueden sufrir daños por contusión, por destrucción interna o porque han sido cortados. El nervio suele recuperarse lentamente (2 a 3 cm por mes o 1 mm por día es la rapidez promedio de recuperación) en casos de contusión o destrucción interna. 5in embargo, si el nervio ha sido cortado, la recuperación sólo es posible cuando las terminaciones son suturadas quirúrgicamente. Los nervios en riesgo de daño son el nervio axilar (por una dislocación del hombro), el nervio radial (por una fractura del húmero), el nervio ciático (por una dislocación de cadera) y el nervio peroneo común (por una dislocación de la rodilla o fractura proximal de la tibia). Una costilla fracturada puede causar lesiones importantes en pulmones o pleura. Una pelvis fracturada puede causar ruptura de vesícula o de uretra o penetrar en colon o recto. Por consiguiente, el funcionamiento de los tendones debe ser cuidadosamente examinado y documentado. Una de las complicaciones más serias después de una fractura es la embolia grasa, en la cual glóbulos de grasa liberados en la circulación venosa después de una fractura, ocluyen los pequeños vasos sanguíneos del pulmón. Mo hay intercambio de aire en algunas partes del pulmón, en donde un émbolo graso bloquea la circulación. El daño a los vasos sanguíneos por liberación de toxinas puede provocar una hemorragia cutánea o cerebral. La embolia grasa es muy común después de fracturas femorales o de tibia.
forma alrededor de una fractura, y durante el proceso de curación se convierte en hueso. Después, los osteoblastos que rodean los huesos normales invaden el área para formar trabéculas de hueso esponjoso. Conforme el tiempo transcurre, hay remodelación ósea y el hueso esponjoso es remplazado por hueso compacto. A partir de ese momento, dependiendo de la ubicación y la severidad de la fractura, la curación es completa, por lo regular de 4 a 6 semanas después de la lesión.
4Físíopatología correlacionada Precauciones En fracturas abiertas, las puntas filosas de hueso pueden salir atravesando la piel y quizá sea necesario controlar el sangrado. Durante el manejo de estas lesiones, además de usar equipo E51 (8ody substance isolation: aislante de sustancias corporales) para exposición a sangre, el paramédico debe evitar causarse heridas con las puntas filosas del hueso.
Antes de que medicamentos antibióticos fuertes como la penicilina estuvieran disponibles, era común una infección bacterial severa de células aéreas del proceso mastoideo (mastoiditis). La mastoidectomía, una extirpación quirúrgica del hueso mastoides, era el único tratamiento, y muchos pacientes morían por la infección. La mastoidectomía ya no es común.
3.3. ESQUELETO AXIAL
Clínicamente, las fracturas son cerradas o abiertas. Una fractura cerrada ocurre cuando el hueso se rompe, pero las terminaciones óseas no atraviesan la piel; y una fractura abierta sucede cuando la piel que está sobre la fractura es penetrada por el hueso fracturado. Una fractura abierta puede ocurrir de adentro hacia fuera cuando la terminación ósea del hueso atraviesa la piel, o de afuera hacia adentro cuando un objeto penetra la piel y después fractura el hueso subyacente. Cualquier tipo de fractura puede ser no desplazada, desplazada o angulada (figura 3.6). Las fracturas abiertas son susceptibles a infección y deben limpiarse y rasparse quirúrgicamente.
suares de cráneo requieren estudios especiales, como tomografía computarizada, para auxiliar en una diagnosis exacta. 5in embargo, la ausencia del signo de Eattie no elimina la posibilidad de que un paciente tenga una fractura basilar de cráneo.
Cintura }-escapular Tórax (caja torácica) Húmero (brazo) Miembrc superior
Radio (antebrazo)
Figura 3.6. Fractura abierta en la cual los extremos de los huesos han salido a través de la piel.
3.3. ESQUELETO AXIAL
Miembro inferior
El sistema óseo tiene dos partes principales. La primera es el esqueleto axial, que consiste en cráneo, columna vertebral y caja torácica; la segunda es el esqueleto apendicular, formado por las cinturas y los miembros superiores e inferiores. La cintura pélvica y la cintura escapular unen los miembros al esqueleto axial (figura 3.7).
4Físíopatología correlacionada El signo de Battle se refiere a contusiones detrás del oído, sobre el proceso mastoideo. La presencia del signo de 5attle en un paciente con trauma puede ser causado por una fractura en la base del cráneo. Las fracturas ba-
Figura 3.7. El esqueleto humano está constituido por 206 huesos y se divide en esqueleto axial y esqueleto apendicular. El axial consiste en cráneo, costillas, esternón y vértebras. El apendicular consiste en huesos del hombro, húmero, radio, cúbito, pelvis, fémur, tibia y peroné.
-
Ç. Estudío de caso Caída desde un techo, parte 1 Tú y tu compañero responden a una llamada en una comunidad residencial, en donde el dueño de una casa estaba trabajando en el techo y se cayó en la entrada de automóviles. Un vecino escuchó al paciente gritar y lo vio caer de pie desde el techo del segundo piso, El vecino comentó que el paciente no se golpeó la cabeza ni perdió el conocimiento. Al llegar a la zona, ustedes comprueban que hay seguridad para entrar al lugar. 5u impresión general es que se trata de un hombre de 28 años, que siente mucho dolor y sus piernas sangran. Toman las precauciones E51 porque hay presencia de fluidos corporales. 5u evaluación inicial revela que lo único que amenaza la vida del paciente es el sangrado de fracturas abiertas en la parte inferior de las piernas. Ustedes pueden controlar el sangrado con presión directa y un vendaje, además de aplicar una mascarilla de oxígeno a 15 1/mm y un collarín cervical. Le pides al policía en la escena que
,,,
te ayude a mantener manualmente la estabilidad de la cabeza y el cuello, mientras te preparas para empezar un examen rápido de trauma. Por el mecanismo significativo de lesión y el dolor que el paciente está experimentando, consideras que el caso es de alta prioridad y tu compañero notifica a otra unidad médica para que dé seguimiento a su respuesta a la escena. Los signos vitales básicos que tu compañero obtiene, revelan una frecuencia de 20 respiraciones por minuto, regulares; frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto, débiles; tensión arterial de 112170 mmhg; y piel pálida, fría y húmeda. Pregunta 1 ¿Cuáles son las probables lesiones óseas? Pregunta 2 ¿Cuáles serían los siguientes pasos en la evaluación del paciente?
Fisiopatología correlacionada
Además de las fracturas, varios desórdenes pueden afectar los huesos. Las anormalidades en el crecimiento de los huesos pueden resultar en gigantismo, una condición de crecimiento excesivo óseo, o en enanismo, un estado de huesos anormalmente pequeños. La osteogénesis imperfecta es un desorden genético en el cual el paciente no tiene suficiente colágeno para fortalecer apropiadamente los huesos, lo que resulta en huesos frágiles y fracturas. La osteomielitis es una infección ósea, con mayor frecuencia causada por la bacteria Staph y/ococcus aureus. Los tumores de hueso pueden ser primarios, originados en el tejido óseo, o metastásicos, originados en algún otro sitio. Los tumores que con mayor frecuencia afectan por metástasis el hueso, son los de seno, próstata y pulmón. La osteomalacia es el reblandecimiento anormal de los huesos por pérdida de calcio. Las causas de la osteoma lacia incluyen nutrición inapropiada, deficiencia de vitamina D (raquitismo) o una incapacidad del intestino de absorber calcio y fósforo. La osteoporosis es una reducción en la cantidad presente de tejido óseo, más comúnmente en mujeres posmenopáusicas, individuos sedentarios o inmovilizados y pacientes con terapia prolongada de cor tico5teroides. Las fracturas, especialmente de cadera y vértebras, son comunes en estos individuos. El ser humano empieza a perder tejido óseo a medida que va envejeciendo. En la mayoría de los individuos, este proceso es lento y gradual. Dicho tejido empieza a desaparecer entre los 30 y 40 años y continúa a lo largo de la vida. Sin embargo, la pérdida de hueso varía muchó en-
tre diferentes individuos. De hecho, algunos ancianos no muestran signos de pérdida ósea. Varios factores influyen tanto en la pérdida de masa ósea con la edad, como en la formación de masa ósea en el individuo en crecimiento. El factor más importante asociado con la masa ósea reducida es la pérdida de estrógenos, hormonas sexuales femeninas (figura 3.8). Fumar tabaco, falta de ejercicio y niveles bajos de calcio en la dieta también reducen la densidad ósea.
a) Figura 3.8. La pérdida de estrógenos, así como también la inmovilización prolongada, debilita el hueso y causa osteoporosis. En estas situaciones, el hueso se disuelve y se vuelve frágil y fácil de romper: a) sección del cuerpo de una vértebra lumbar, de una mujer de 29 años de edad.
1
c)
d)
-4
1 re
.,
:
Figura 3.8. b) es obvio cierto adelgazamiento en una vértebra de una mujer de 40 años de edad; c) pérdida de hueso severa en una mujer de 84 años de edad;
d) pérdida de hueso más severa en una mujer de 92 años de edad.
stu dio de caso Caída desde un techo, parte 2 Al realizar un examen rápido de trauma, descubres los siguientes hallazgos significativos en el paciente: ) Cabeza. Mo tenía ninguna lesión aparente. ) Cuello. Aunque no había ninguna lesión evidente en el cuello, la columna vertebral estaba resentida y causaba dolor. P Tórax. Los sonidos de la respiración son iguales en ambos lados, y no reporta dolor o sensibilidad en sus costillas ni en el esternón. Abdomen, El examen de los cuatro cuadrantes no presenta una respuesta de dolor. Pelvis. Aunque no hay hinchazón o deformidad obvia, manifiesta dolor en la cintura pélvica. ) Miembros. El paciente tiene fracturas abiertas en ambos miembros inferiores. Presenta abrasiones en los miembros superiores, pero no hay evidencia de lesiones más serias en ellos. Los pulsos distales y las funciones motoras y sensoriales (PM5: Pulses, motor and sensory) están presentes en los cuatro miembros.
3.3.1. CRÁNEO En la parte superior de esqueleto axial está el cráneo, el cual consiste en 28 huesos en tres grupos anatómicos: los osículos auditivos, el cráneo y 'la cara. Los seis osículos auditivos funcionan en el oído y
) Espalda y trasero. Al tocar cuidadosamente al paciente con un mínimo de movimiento, puedes determinar que excepto por la sensibilidad en vértebras lumbares, no hay prueba de deformidad en la espalda y el trasero del paciente. La unidad adicional para urgencias médicas ha llegado, y ustedes cuentan con más manos para ayudar a preparar al paciente para ser trasladado. A causa de la severidad de las lesiones del paciente y de la posible conmoción por la pérdida de sangre tú y tu equipo colocan cuidadosamente tablillas en las extremidades inferiores del paciente y luego lo recuestan sobre una larga tabla espinal. Aun cuando el paciente experimenta intenso dolor, se mantiene alerta. Tu compañero prepara dos líneas IV para administración de fluidos, mientras tú estás en la ruta al hospital. Pregunta 3 Describe los componentes de la columna vertebral. Pregunta 4 ¿Cuáles son las posibles lesiones en la columna vertebral de este paciente?
están ubicados tres a cada lado de la cabeza, dentro de las cavidades del hueso temporal. Los 22 huesos restantes corresponden al cráneo y la cara (figura 3.9). La bóveda craneal consta de ocho huesos que encierran y protegen el encéfalo: dos parietales, dos temporales, frontal, occipital, esfenoides y etmoides. El
Nasa
Etn
o i des
Vómer
:cipital
Figura 3.9. El cráneo y sus componentes: a) vista frontal, y
b) vista inferior.
3.3. ESQUELETO AXIAL
Anterior
encéfalo se conecta a la médula espinal a través de una gran abertura en la base del cráneo llamada foramen magnum.
Los huesos de la bóveda craneal están unidos por suturas (figura 3.10). Los dos huesos parietales están unidos por la sutura sagital. Los huesos parietales colindan con el hueso frontal en la sutura coronal. El hueso occipital está unido a los huesos parietales por la sutura lambdoidea. Tejidos fibrosos llamados fontanelas, los cuales se ablandan y expanden durante el nacimiento, unen las suturas. El tejido que se siente a través de las fontanelas son capas de cuero cabelludo y membranas gruesas que cubren el encéfalo. En condiciones normales, el encéfalo puede no sentirse a través de las fontanelas. Cuando un niño llega a los 2 años de edad, las suturas deben estar solidificadas y las fontanelas cerradas. En la base del hueso temporal hay una sección ósea en forma de cono, denominado proceso mastoideo. Esta área es un sitio importante para la unión de varios músculos. Ademas, una porción del proceso mastoideo contiene células aéreas mastoideas huecas (figura 3.11).
Cráneo normal del recién nacido Sutura
Fontanela
-ietópica
anterior 'N
- Sutura Fontanela
lambdoidea
posterior
Posterior Figura 3.10. Suturas del cráneo.
Cráneo Parietal
Temporal Órbita
1
(cavidad del ojo)
Meato auditivo
N> Cara
Arco
cigomático
Maxilar—±t.-
externo
W
Proceso astoideo —M
Articulación temporomandibular
Mandíbula
Figura 3.11. Las células aéreas mastoideas se localizan en el proceso mastoideo. En posición anterior al hueso mastoides se encuentra el meato auditivo externo, el cual está asociado con el canal auditivo.
CAP. 3. TEJIDO ÓSEO
Superior y anterior al proceso mastoideo está el una abertura en el hueso temporal, que conduce a los osículos auditivos (los tres huesos pequeños del oído medio: martillo, yunque y estribo) y a las estructuras del oído interno profundamente dentro del hueso. Bajo el meato hay una protuberancia ósea denominada proceso estiloideo, el cual está conformado por varios huesos largos, delgados y puntiagudos que se proyectan hacia abajo y hacia adelante del hueso temporal. El nervio facial proporciona las funciones sensoriales y motoras de la cara y la mandíbula, y pasa a través del proceso estiloideo.
meato auditivo externo,
3.3.1.1. Piso de la bóveda craneal Visto desde arriba, el piso de la bóveda craneal se divide en tres compartimientos: fosa anterior, fosa media y fosa posterior (figura 3.12). La crista galli (cresta de gallo) forma una cresta ósea prominente en el centro del la fosa anterior y es
el punto de unión de las meninges, las tres capas de membranas, duramadre, aracnoides y piamadre, que rodean el encéfalo. En cada lado de la crista galli está la placa cribosa del hueso etmoides, el hueso horizontal con numerosas aberturas (forámenes) para el paso de los filamentos del nervio olfatorio de la cavidad nasal. El bulbo olfatorio, nervio craneal para el olfato, envía proyecciones a través de los forámenes de la placa cribosa a la cavidad nasal, una cámara dentro de la nariz que yace entre la base del cráneo y el paladar. La silla turca es una depresión en forma de silla en medio del hueso esfenoides, entre las fosas anterior y posterior. La glándula hipófisis, una glándula endocrina que directa o indirectamente afecta todas las funciones corporales, reside en esta área. El foramen magnum está ubicado detrás de la silla tur ca, en la fosa posterior. Otros numerosos forámenes están ubicados en la base del cráneo. Sus nombres por lo general se derivan de la estructura que pasa a través de ellos. Por ejemplo, el foramen carotídeo en el hueso temporal contiene la arteria carótida.
Fosa anterior
Placa cribosa Esfenoides
Foramen óptico
Fosa media
Silla turca Canal -. carotídeo - Fosa posterior
Foramen yugular
magnum
Figura 3.12. Piso de la bóveda craneal y su anatomía.
(D~~~1
3.3. ESQUELETO AXIAL
3.3.1.2. Base del cráneo Cuando la mandíbula se quita, la base del cráneo parece sumamente compleja, con numerosos forámenes visibles (figura 3.13). Los cóndilos occipitales en el hueso occipital, puntos de articulación entre el cráneo y la columna vertebral, yacen a cada lado del foramen magnum. Porciones del maxilar y del hueso palatino, un hueso de forma irregular en la cavidad nasal posterior, forman el paladar duro, que es la parte ósea anterior del paladar o techo de la boca. El arco cigomatico es el hueso que se extiende a lo largo de la parte frontal del cráneo debajo de la órbita.
3.3.1.3. Huesos faciales El frontal y el etmoides son parte tanto de la bóveda craneal como de la cara. Los 14 huesos faciales forman la estructura de la cara, sin que en ellos intervenga la bóveda craneal. Estos huesos incluyen los maxilares, mandíbula, cigomático, palatino, na-
sal, lagrimal, vómer y los de la concha nasal inferior (véase figura 3.9a). Los huesos faciales protegen los ojos, la nariz y la lengua, además de proporcionar puntos de unión para los músculos que permiten la masticación. El proceso cigomático del hueso temporal y el proceso temporal del hueso cigomático forman el arco cigomático, el cual da forma a las mejillas (figura 3.14).
3.3.1.4. Huesos de la órbita Las órbitas son fosas en forma de cono que encierran y protegen a los ojos. Además del globo ocular y de los músculos que lo mueven, la órbita contiene vasos sanguíneos, nervios y grasa. Cada uno de los huesos frontal, esfenoides, cigomático, maxilar, lagrimal, etmoides y palatino forman parte de las órbitas. Un golpe en el ojo puede causar fractura del piso de la órbita, el cual es un hueso muy delgado y fácilmente se rompe. El resultado es una trasmisión de fuerzas desde el globo ocular al hueso. La sangre y
axiia1
Arco
.¡eso
cigomático
1 Paladar
fl
duro
atinoj
Cóndilo
Canal
occipital
carotídeo
Foramen
Foramen
yugular
magnum
Protuberancia occipital externa
Figura 3.13. Base del cráneo, vista inferior.
CAP. 3. TEJIDO ÓSEO
2 i)
?
la grasa escapan inferiormente hacia el seno maxilar. Este tipo de fractura se conoce como fractura por estallamiento (figura 3.15).
A Fisiopatología correlacionada Las fracturas de la placa cribosa en el hueso etmoides provocan una fuga de líquido cefalorraquídeo (LC) por la nariz. El LCN es el fluido que baña y proporciona amortiguación al encéfalo y la médula espinal. El goteo de un fluido acuoso y transparente por la nariz, sugiere una fuga de LCft
3.3.1.5. Huesos de la nariz La cavidad nasal contiene partes de varios huesos faciales, como frontal, nasal, esfenoides, etmoides, concha nasal inferior, maxilar, paladino y vómer. El septo nasal o tabique nasal es la separación entre los nostrilos y está ubicado en la línea media. Con frecuencia sobresale ligeramente en un lado u otro. La parte externa de la nariz está formada principalmente por cartílago. Varios de los huesos relacionados con la nariz contienen cavidades conocidas como senos paranasales o simplemente senos (figura 3.16). Estas secciones huecas del hueso están recubiertas con una membrana mucosa, reducen el peso del cráneo y proporcionan resonancia a la voz. El contenido de los senos se drena a la cavidad nasal.
3.3.1.6. Mandíbula y articulación temporomandibular La mandíbula es el hueso móvil grande, en la parte inferior de la cara, que contiene los dientes inferiores. La porción curva horizontal es el cuerpo de la /
Proceso cigomático
/
)ntal
Seno maxilar
Globo ocular
Fractura en el piso de la órbita
í
j
oideo ioideo undo)
Ma)
Figura 3.15. Fractura por estallamiento de la órbita izquierda.
Figura 3.16. Senos paranasales.
3.3. ESQUELETO AXIAL
mandíbula; dos ramas se unen al cuerpo en ángulos casi rectos. En la parte superior de cada rama está el proceso coronoideo anterior y el cóndilo posterior, los cuales están separados por la muesca mandibular. Numerosos músculos para masticar se unen a la mandíbula y a sus ramas. El cóndilo posterior de la mandí bula se articula con el hueso temporal en la articulación temporomandibular (TMJ: Temporornandibular joint), permitiendo el movimiento de la mandíbula (véase figura 3.11).
4 Fisiopatología correlacionada La sinusitis es una inflamación muy común de 105 separanasales. La severidad de la sinusitis puede variar desde una simple infección de las vías respiratorias superiores, consistente en dolor de cabeza y fluido nasal, hasta una infección en el encéfalo que sea una amenaza para la vida, dependiendo del grado de la infección y de cuáles senos sean afectados. flOS
4 Fisiopatología correlacionada LI síndrome TM-1 es una condición anormal caracterizada por dolor en la mandíbula y dificultad para masticar y hablar. Aunque la oclusión defectuosa dental es conocida como la causa principal del síndrome TMJ, son múltiples los factores que, incluyendo traumatismo encefálico, enfermedad sistémica y tensión, también pueden causar este síndrome. Una predisposición genética o adquirida para el síndrome TM-1 puede causar alteraciones de los huesos y tejidos blandos de la articulación. Los pacientes con el síndrome TM-1 reportan dolor en la articulación temporomand ¡bula r y alrededor de ella, aunque el dolor puede eXtenderse a la espalda y los hombros. LI dolor suele ser severo, provocando dolores de cabeza, y puede haber crujido y ruido seco de la articulación por efecto de trituración (crépito) o un espasmo en el músculo al masticar (trismo), lo cual dificulta hablar y masticar. También puede haber mareo y problemas tales como zumbido en los oídos (tinnitus). Por sí solo, ningún tratamiento parece ser edtoso. La terapia física ayuda mucho, especialmente en pacientes que han experimentado un trauma. Las aplicaciones intraorales para ajustar la oclusión defectuosa y prevenir el bruxísmo (rechinido de dientes), han ayudado a muchos pacientes, junto con técnicas para reducir la tensión nerviosa. La cirugía es un último recurso.
3,3.1.7. Hueso hioides hueso hioides está suspendido en la parte suEl hueso perior del cuello, por debajo de la mandíbula. Realmente no es parte de la cabeza ósea, pero soporta la lengua y sirve como punto de unión para muchos músculos importantes de cuello y lengua.
3.3.1.8. Dientes Una boca adulta normal contiene 32 dientes per manentes o secundarios. Los dientes primarios o deciduos se pierden durante la infancia. Los dientes de adulto se extienden sobre el arco maxilar y el arco mandibular, los dos arcos dentales curvos. Los dientes de cada lado del arco son simétricos entre sí y forman cuatro cuadrantes: superior derecho, superior izquierdo, inferior derecho e inferior izquierdo. Cada cuadrante contiene un incisivo central, un incisivo lateral, un canino, dos premolares y tres molares (figura 3.17a). El tercer molar, conocido como muela del juicio, no aparece sino hasta casi terminada la adolescencia. Es frecuente que no haya suficiente espacio en la boca para que las muelas del juicio salgan sobre la línea de la mandíbula, así que se entierran o chocan contra la mandíbula. Es posible que las muelas del juicio tengan que extraerse por cirugía para evitar molestias. La porción superior del diente, fuera de la encía, es la corona, y contiene una o más cúspides (puntas). Debajo de la corona está el cuello y la raíz. La cavidad pulposa ocupa el centro del diente y contiene vasos sanguíneos, nervios y tejido conectivo especializado llamado pulpa. La dentina y el esmalte rodean la cavidad pulposa y protegen de daños al diente. La dentina es la masa principal del diente, y es mucho más densa y fuerte que el hueso. Las cuencas óseas donde residen los dientes en la mandíbula y el maxilar se llaman alveolos. De las crestas entre los dientes, la cresta alveolar está cubierta por la gingiva (encías), que es tejido conectivo grueso y epitelio. Los dientes están sujetos al hueso alveolar por la membrana periodontal (figura 3.17b).
.
b)
a)
Esmalte )entina
Corona
\embrana riodontal es
molares
Pulpa con ervios y vasos sanguíneos --
:anal radicular que combina iervios y vasos sanguíneos
Raíz
Figura 3.17. Dientes de un adulto: a) los cuatro dientes frontales son incisivos, y se usan para morder, los caninos se utilizan para desgarrar los alimentos; los premolares y los molares se emplean para moler y triturar; b) cada diente contiene nervios y vasos sanguíneos.
3.4. COLUMNA VERTEBRAL La columna vertebral, también denominada espina dorsal, sirve como estructura principal de soporte para el cuerpo y aloja tanto la médula espinal como los nervios periféricos. La columna vertebral está constituida por 33 huesos llamados vértebras, las cuales soportan el peso del cuerpo, protegen la médula espinal, proporcionan un sitio de unión a los músculos y permiten el movimiento de la cabeza y el tronco. La columna vertebral está dividida en cinco secciones: cervical, torácica, lumbar, sacra y cóccix (figura 3.18). Hay cuatro curvas normales en el plano sagital de la columna vertebral adulta. Las curvas forman una doble "S" en la columna vertebral entre las cinco
Situaciones especiales Los discos intervertebrales se comprimen con la edad. LI espacio entre los cuerpos de las vértebras se reduce como proceso normal del transcurso del tiempo, lo cual resulta en una disminución en la estatura del individuo.
secciones. Las curvas, empezando por la parte superior son: curva cervical, formada por las vértebras cervicales; curva lumbar, formada por las vértebras lumbares; curva sacra, formada por las vértebras sacras. Estas curvas ayudan a mantener el equilibrio y proporcionan absorción de choque al caminar. La porción anterior, la que soporta el peso de cada vértebra, se denomina cuerpo. La parte posterior de cada vértebra forma el arco óseo. La serie de arcos de una vértebra a la siguiente, forma el canal espinal, el túnel a través del cual pasa la médula espinal. Entre cada cuerpo vertebral está el disco invertebral, que es una masa de cartílago fibroso consistente en un anillo fibroso exterior y la parte interna gelatinosa, el núcleo pulposo (figura 3.19). La porción posterior de la vértebra incluye el arco vertebral, compuesto por diversas articulaciones (extensiones óseas), variasfacetas (las superficies anatómicas lisas planas del hueso), pedículos (los pies del arco) y las articulaciones deslizantes, que permiten la articulación de las vértebras. Las articulaciones deslizantes son superficies planas opuestas, aproximadamente del mismo tamaño, que se deslizan una sobre otra o giran ligeramente entre sí.
e~mi 85
Figura 3.18. Las cinco secciones de la columna vertebral.
b)
Núcleo p ulposo
Di interv
V
¿
Figura 3.19. Vértebras y discos intervertebrales (a); sección transversal de un disco intervertebral que muestra el anillo fibroso exterior y el núcleo pulposo interior, amortiguador de golpes (b).
CAP. 3. TEJIDO ÓSEO -
El canal espinal es una abertura en la vértebra, posterior al cuerpo vertebral, a través del cual pasa la médula espinal. Entre cada vértebra está el foramen intervertebral (izquierdo y derecho) o agujero a través del cual pasan los nervios espinales de la médula espinal. La porción posterior del borde del canal espinal es la lámina, que consiste en una placa delgada y dura. Los procesos transversos se proyectan lateralmente desde la unión de la lámina y el pedículo, y son un sitio de unión muscular. El proceso espinoso se proyecta posteriormente en el centro de cada lámina. Los procesos espinosos tambiéh son un sitio de unión muscular (figura 3.20).
4, Fisiopatología correlacionada La exageración de la curva lumbar se denomina lordosis o espalda hueca. La curva torácica excesivamente cóncava se conoce como cifosis ojoroba. La escoliosis es una curva anormal de la columna vertebral en el plano coronal y con frecuencia está acompañada por otra curvatura anormal en el plano sagital, como la cifosis.
Posterior Arco óseo
Proceso transverso
Iti
Proceso espinoso
Médula espinal
Cuerpo vertebral
r°r
Raíz de un nervio espinal
Anterior Figura 3.20. El canal espinal está formado por el cuerpo vertebral y el arco óseo.
4, Fisiopatología correlacionada Como un resultado de trauma, envejecimiento y otras formas de tensión musculoesquelética, tanto aguda como crónica, varias enfermedades pueden afectar a la columna vertebral. Las fracturas por compresión suelen ser causadas por una caída en la que el tronco se flexiona con violencia hacia adelante. La fuerza del impacto provoca que la porción anterior del cuerpo vertebral se derrumbe y adquiera forma de cuña, según lo indican las radiografías. Un trauma mínimo puede causar una lesión en un paciente con enfermedad ósea severa, como !a osteoporosis. Las fracturas por compresión, comúnmente también acompañan a la enfermedad degenerativa del disco. Las vértebras torácicas inferiores y las vértebras lumbares superiores son las comúnmente involucradas, y el déficit neurológico es raro. Aunque la mayoría de las fracturas por compresión sanan con descanso, medicamentos para el dolor y algunas veces usando bragueros para la espalda, algunos pacientes requieren intervención más agresiva para lograr un control más adecuado del dolor. La enfermedad degenerativa de disco es un tipo progresivo de artritis, en la cual el anillo fibroso se tensa por movimientos crónicos. La cantidad de agua en el núcleo pulposo disminuye, haciéndolo menos gelatinoso. estos cambios interfieren en mayor o menor grado con las relaciones mutuas de los cuerpos vertebrales y sus ligamentos conectivos. Como resultado, el hueso irritado experimenta un crecimiento excesivo denominado o5teifito o
espolón. Esencialmente, un osteofito representa "tejido cicatrizado" que se forma como respuesta a la irritación. Una enfermedad degenerativa localizada de disco, como aquella causada por un trauma, estará presente sólo en el área lastimada. Una enfermedad más difusa de vértebras cervicales, de vértebas lumbosacrales o de ambas secciones, es más común en pacientes sin historia de lesión específica. Los osteofitos se ven comúnmente en radiografías de la espalda de individuos mayores de 40 años, quienes con frecuencia no tienen síntomas. Como en las radiografías muchos pacientes sanos muestran anormalidades en la espalda, es posible que éstas preexistan en quien padece trauma. Por tanto, las radiografías normales pueden ser inútiles para determinar si ocurrió un hallazgo como resultado de la lesión de un individuo. El ejercicio y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos para el manejo de la enfermedad degenerativa de disco son suficientes en la mayoría de individuos. La cirugía sólo es una indicación en raros casos. Un disco herniado es producto de un desgarre en el anillo fibroso, el cual ocasiona escape parcial o total del núcleo pulposo. Lo más común es que la hernia o ruptura esté ubicada posterolateralmente, en donde el material gelatinoso puede ejercer presión contra las raíces de nervios salientes. 5in embargo, la hernia puede ocurrir en cualquier parte de la circunferencia del disco. El grado y tipo de síntoma depende de la ubicación de la hernia. 95 % de las
hernias de disco ocurren en el nivel L4-L5 o L5-51. algunas veces la raíz del nervio se irrita directamente. Es frecuente que no haya impacto directo o irritación del nervio. 5e cree que el dolor se debe a que los ligamentos y músculos cercanos se irritan, y como resultado liberan sustancias inflamatorias, irritando los tejidos del área. Una hernia central de disco ocurre cuando el material nuclear sobresale directamente hacia la médula espinal. En condiciones severas, puede causar pérdida permanente de control de intestinos y vejiga. La pérdida de función en intestinos o vejiga indica la necesidad de atención quirúrgica inmediata. LI tratamiento inicialmente incluye reposo y medicamentos para el dolor, y rara vez la cirugía es necesaria, a
menos que el paciente tenga un dolor prolongado intratable, disfunción de intestinos o de vejiga o déficit neurológico progresivo, Anatómicamente, un disco protuberante es diferente de un disco herniado. Una ruptura del anillo fibroso da por resultado un disco herniado. En cambio, en un disco protuberante, el anillo está intacto, pero hay una expansión circunferencia¡ del disco intacto. Datos recientes indican que en muchos individuos sin síntomas, los discos protuberantes revelados por resonancia magnética son una "variante normal". LI disco herniado se ve comúnmente en la región lumbar.
3.4.1. VÉRTEBRAS CERVICALES
La segunda vértebra (C2) se denomina axis, que es el punto de rotación de la cabeza, como en el movimiento de "No". La gran rama colateral de C2 es el dens o proceso odontoideo, que se ajusta en el foramen vertebral extendido del atlas. El atlas gira alrededor del axis en el dens. El resto de las vértebras cervicales numeradas de C3 a C6 forman la curva cervical. La C7, llamada la vértebra prominente, es diferente. Tiene un largo proceso espinoso, que puede verse y sentirse en la base del cuello (figura 3.21).
Hay siete vértebras cervicales ubicadas en el cuello. La primera vértebra precisamente abajo del cráneo se llama atlas (C1) y proporciona soporte para la cabeza. El atlas se articula con los cóndilos occipitales en la base del cráneo en la articulación atlantooccipital. Los únicos movimientos de la articulación son flexión y extensión, ademas de inclinación lateral.
Articulación atlantooccipital (Cl se articula con la cabeza ósea)
Articulación de atlas y axis (C1-C2)
J4
f .
Dens (proceso
/
odontoideo) de C'i
3 2 3j 6
41
7 T-1
6
7 T-i Figura 3.21.Vértebras cervicales.
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CAP. 3. TEJIDO ÓSEO
3.4.2. VÉRTEBRAS TORÁCICAS Y TÓRAX En la columna vertebral hay 12 vértebras torácicas, ubicadas en la parte posterior del tórax. Estas vértebras tienen largos procesos transversos, que junto con los cuerpos vertebrales, articulan las primeras 10 costillas. La presencia de las costillas limita de algún modo el movimiento de las vértebras torácicas. Un par de costillas se unen a cada vértebra torácica. Estos 12 pares de costillas forman la caja torácica (figura 3.22). La caja torácica protege los órganos dentro del tórax y evita que el pecho se colapse durante la respiración. Los siete pares de costillas superiores, llamadas costillas verdaderas, se articulan con las vér tebras torácicas y se unen directamente al esternón o hueso del pecho. Las costillas octava, novena y décima están unidas al cartílago costal, que a su vez está fijo al esternón. Los dos pares de costillas restantes, llamadas costillas flotantes, se mantienen en su sitio por cartílago y no están unidas al esternón. El esternón se divide en tres partes: el manubrio, el cuerpo alargado y el proceso xifoide. La porción
superior, el manubrio, se conecta con el cuerpo alargado en el ángulo esternal. La muesca yugular es la muesca en el punto medio del manubrio, y es un punto anatómico importante. El proceso xifoide cartilaginoso se une a la parte inferior del esternón en el ángulo xifosternal,
3.4.3. VÉRTEBRAS LUMBARES, SACRO Y CÓCCIX Las cinco vértebras lumbares en la parte baja de la espalda constan de un largo cuerpo grueso con grandes procesos transversos y espinosos. Las articulaciones entre cada vértebra lumbar permiten limitada flexión, extensión y rotación. Después del nacimiento, las cinco vértebras sacras se fusionan en un hueso tipo placa, llamado sacro, que forma la parte posterior de la pelvis. Cuatro vértebras se fusionan en el cóccix o hueso caudal, el cual está unido a la parte inferior del sacro. El sacro y el cóccix forman la pelvis posterior y el hueso caudal,
Muesca yugular
b)
Ángulo
a)
de Louis
Clavícula Proceso
Esternón
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SI.,n3
11
:ostillas Dsteriores
¡ Costillas anteriores
Arco costal
Figura 3.22. Caja torácica: a) vista anterior; y b) vista posterior.
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35. ESQUELETO APENDICULAR
3.5. ESQUELETO APENDICULAR 3.5.1. CINTURA ESCAPULAR La cintura escapular une las extremidades superiores del cuerpo y consta de escapula (omóplato) en forma de triángulo en la parte posterior, y clavícula en la parte anterior. Las características principales de la escápula incluyen el proceso acromial (la punta
del hombro), el proceso coracoide, la espina escapular, la cavidad glenoidea, la fosa supraspinosa y la fosa i nfraspinosa. El proceso acromial protege la articulación del hombro y se une tanto a la clavícula como a varios músculos del hombro (figura 3.23a). La clavícula y los músculos del hombro también se unen al proceso coracoide de la escápula. La espina escapular divide la superficie posterior de la escápula hacia la fosa supraspinosa, ubicada por encima de la espina, y la fosa
Clavícula
Articulación acromioclavicular (AC)
Articulación esternoclavicular
roceso cmial
Manubrio
Húmero
Esternón
a)
Proceso
Clavícula
coronoideo'
Ángulo superior
Fosa saspinosa
Proceso acrom ial
-
orde nmedial Fosa glenoidea
Fosa infraspinosa
Húmero Ángulo -
inferior
Borde lateral Figura 3.23. Vista anterior de la cintura escapular, incluyendo la clavícula (a); vista posterior de lacintura escapular, incluyendo la escápula
(b).
b)
CAP. 3. TEJIDO ÓSEO
infraspinosa, que está por debajo de la espina (véase figura 3.23b). Los músculos importantes del hombro, incluyendo el manguito de los rotadores, se originan aquí. La clavícula es un hueso en forma de "S" que se percibe fácilmente en cada lado de la muesca yugular. La terminación lateral de la clavícula se articula con el proceso acromial y la terminación medial con el manubrio.
glenohumeral, humeral transverso, coracohumeral y coracoacromial. Un anillo de fibrocartílago, el rodete glenoideo, rodea el arco glenoideo y proporciona un punto de unión para la cápsula, la cual se compone de tejido conectivo fibroso. La bursa es un saco lleno de fluido situado entre el tendón y el hueso que amortigua y protege articulaciones como las del hombro, la cadera y la rodilla. La bursa subescapular y la subacromial son las dos bursas ubicadas en la articulación del hombro.
3.5.2. ARTICULACIÓN DEL HOMBRO La articulación del hombro es una articulación esférica, en donde la cabeza humeral se articula con la cavidad glenoidea, que es parte de la escápula (figura 3.24). La cadera y el hombro son articulaciones típicas de bola y alveolo (figura 3.25). Los movimientos posibles en la articulación esférica incluyen flexión, extensión, abducción, aducción, rotación y circunducción. Los cuatro ligamentos que unen la cabeza humeral a la cavidad glenoidea incluyen los ligamentos
3.5.3. ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR La clavícula se une al proceso acromial en la articulación acromioclavicular (AC), en don-
de es mantenida en su sitio por los ligamentos acromioclavicular, coracoacromial, trapezoide y conoide. Los ligamentos trapezoide y conoide a veces son referidos juntos como el ligamento coracoclavicular.
Proceso
Clavícula
acromial
(sección)
Escápula (sección) Cavidad de la articulación
Cabeza del húmero
Tendón del bíceps Cápsula de la articulación
Músculo bíceps braquial
Figura 3.24. Articulación del hombro, vista anterior.
C5~~ O
Articulación plana o deslizante]
Articulación de pivote
1
Deslizamiento en muchas direcciones diferentes; procesos (proyecciones)
Movimiento rotatorio sobre superficie plana; articulación
entre vértebras.
entre las primeras dos
7
vértebras. t.
ir. \\4
: Articulación inmóvil
Articulación inmóvil
Articulación de dientes con
Sutura en cráneo.
maxilar y la mandíbula.
Articulación esférica Amplio rango de movimiento
Articulación inmóvil
en casi cualquier dirección;
¡k "é
Primer par de costillas
9
-
y esternón.
hombro, cadera.
1
Articulación ligeramente móvil Articulación entre dos vértebras adyacentes.
0
ç
Articulación de silla de montar
OArticulación ligeramente móvil
Movimiento en ángulo
Movimiento entre
recto; pulgar.
radio y cúbito.
ø Articulacióii de bisagra Movimiento de bisagra; codo y rodilla.
Movimiento casi de bisagra,
1
5
1
.,
restriccion de entre radio y carpo y entre cráneo y primera vértebra._______
Figura 3.25. Articulaciones.
~~~ D AFísíopatología correlacionada La bursitis es una irritación o inflamación relativamente común de la bursa. 5n embargo, dentro de la bursa o de la articulación, el fluido puede ser infectado por una bacteria y provocar una condición mucho más seria que derive en hospitalización. LI trastorno más común del hombro es la tendinitis supraspinosa, la cual también se conoce como bursitís subacromial. La bursa subacromial se encuentra por encima de la articulación del hombro. LI tendón supraspinoso pasa por debajo de la bursa. La irritación del tendón (tendinitis) ocasiona una inflamación concomitante en la bursa y un dolor significativo que potencialmente también puede incapacitar. LI hombro congelado o capsulitis adhesiva significa una menor capacidad para mover la parte superior del brazo en la articulación del hombro. Individuos mayores de 40 años que han sufrido un trauma suelen ser los más afectados por el hombro congelado. La tendinitis de los bíceps o de los tendones del manguito de los rotadores también puede irritar la bursa del hombro. En la articulación del húmero proximal y de la fosa glenoidea puede formarse exceso de tejido cicatrizado, tanto en el hombro congelado como en la tendinitis, y restringir el movimiento en la articulación del hombro. A causa del dolor y de la rigidez asociada con estas condiciones, los pacientes suelen buscar atención médica, pero estos síntomas con frecuencia ocurren solamente después de haberse perdido mucho rango de movimiento. En este punto, el dolor puede ser intenso e interferir con el sueño, Prevenir la restricción de movimiento es el mejor tratamiento, y se logra minimizando el tiempo de inmovilización para lesiones de hombro relativamente leves, así como estableciendo ejercicios tempranos de rango de movimiento, especialmente en pacientes ancianos. Estos con frecuencia tienen hombro congelado porque el miembro lesionado Cabeza del húmero
N
Fosa glenoidea
es inmovilizado con un cabestrillo por un largo periodo. Inyectar esteroides en la articulación del hombro puede ser beneficioso, pero el curso de esta condición es muy variable. LI hombro congelado puede mejorar después de varios meses o causar una discapacidad y limitación permanente de movimiento. La dislocación del hombro ocurre cuando una disrupción traumática de ligamentos de la articulación del hombro permite que la cabeza humeral se salga de la cavidad glenoidea en una dirección anterior, posterior o inferior. Por lo general, la dislocación del hombro ocurre anteriormente y es resultado de una caída. Las dislocaciones de los hombros son las más comunes dislocaciones de articulaciones vistas en las salas de urgencias médicas, y las complicaciones son más frecuentes de lo que suele pensarse. Es esencial reconocer a tiempo la dislocación y atenderla. La articulación del hombro tiene una gran libertad de movimiento, pero es intrínsicamente inestable. La cavidad glenoidea es relativamente angosta. Los tendones del manguito de los rotadores, junto con la larga cabeza del bíceps, previenen la dislocación anterior-superior. 5in embargo, el manguito de los rotadores no se extiende hacia abajo, lo cual deja que solamente los ligamentos capsulares mantengan la cabeza humeral en su lugar. LI más fuerte de estos ligamentos es el ligamento glenohumeral inferior. Al mover el brazo por encima de la cabeza, el proceso acromial limita la abducción y la rotación externa del húmero. Cuando la cabeza humeral llega al proceso acromial, se crea un fulcro. Cualquier intento de abducir el brazo, fuerza la cabeza humeral hacia afuera de la cavidad glenoidea contra el ligamento glenohumeral inferior. La dislocación anterior-posterior ocurre si se excede la tolerancia del ligamento (figura 3.26).
Músculo supraspinoso
Músculo supraspinoso Fosa glenoidea Cabeza del húmero
Normal Figura 3.26. Dislocación anterior de hombro.
3l mecanismo típico de una dislocación anterior de hombro ejerce considerable tensión sobre el manguito de los rotadores, particularmente sobre el tendón supraspinoso, el borde glenoideo, la cápsula de la articulación, los ligamentos estabilizadores y la cabeza humeral. Tensiones adicionales se ejercen sobre las estructuras neurovasculares que pasan por la axila. Las dislocaciones posteriores causan un desplazamiento posterior de la cabeza humeral. En una dislocación posterior, el músculo subescapular ubicado anteriormente y el tendón ejercen tensión significativa sobre la cabeza humeral y originan una rotación interna de la cabeza humeral con una marcada pérdida de rotación e>
Cabeza del húmero
posteriores son mucho menos comunes que las anteriores de hombro. Las complicaciones asociadas con la dislocación anterior o posterior de hombro incluyen lesión vascular, lesión de nervios, recurrencia, diagnosis equivocada y artropatía por dislocación (artritis). Un gran número de dislocaciones recurrentes han sido observadas en pacientes jóvenes, quienes han sido tratados con inmovilización, ya sea con rehabilitación o sin ella, que es un tratamiento no quirúrgico común. La dislocación anterior tiene mayor riesgo de recurrencia que la posterior. La incidencia de recurrencia en pacientes menores de 20 años con una dislocación causada por actividades atléticas puede ser de 80 a 92 %, y pacientes jóvenes pueden llegar a necesitar cirugía para prevenir recurrencias futuras. Los mayores tienen menor riesgo de recurrencia.
Fosa glenoidea
Fosa glenoidea
Cabeza M húmer
Normal
Dislocación posterior Figura 3.27. Dislocación posterior de hombro.
Fisiopatología correlacionada La costocondritis es una inflamación del costocartílago (cartílago de la costilla), generalmente en la porción anterior del tórax. La costocondritis es una causa relativamente común y benigna de dolor de pecho, pero debe ser diferenciada de naturalezas más severas, tales como infarto del miocardio y embolia pulmonar.
3.5.4. MIEMBROS SUPERIORES Cada miembro superior está constituido por brazo, antebrazo, muñeca, mano y dedos. Aunque es
común denominar brazo a todo el miembro, en sentido anatómico puro el brazo se extiende sólo desde el hombro hasta el codo. El húmero (véase la figura 3.2a) es el hueso del brazo. Se articula proximalmente con la fosa glenoidea y distalmente con el radio y el cúbito en la articulación del codo. La articulación del codo es una bisagra que permite movimiento sólo en un plano. Varios ligamentos se conectan a húmero, radio y cúbito en la articulación del codo, y una bolsa llena de líquido amortigua y protege la articulación por la parte posterior (figura 3.28).
CAP. 3. TEJIDO ÓSEO
y permite movimientos, tales como pronación y supinación. Un conjunto de ocho huesos de forma irregular, llamados carpo o huesos carpianos, constituyen la muñeca. El carpo consiste en los huesos escafoides (carpiano navicular), semilunar, piramidal, pisiforme, trapecio, trapezoide, grande y ganchoso. El túnel carpiano está formado por el espacio limitado dorsalmente por el trapecio y el ganchoso, y el retináculo flexor, una vaina de tejido conectivo duro que forma el techo del túnel carpiano, en el lado palmar. Tendones, nervios y vasos sanguíneos yacen dentro del túnel carpiano. Las estructuras dentro del túnel carpiano incluyen un tendón flexor largo hacia los dedos y el nervio medio, que proporciona sensibilidad y función motora a la mitad radial de la palma de la mano.
Fisiopatología correlacionada El punto de unión de las costillas interiores con el esternón sirve de gula para colocar las manos durante la resucitación cardiopulmonar (CFi: Cardio-pulmonary Figura 3.28. Al contraerse, el músculo bíceps causa que
el codo se flexione. Véanse los puntos de origen y de inserción del tendón. Conforme el músculo se contrae y se acorta, estos puntos son jalados de modo que se acercan, y el movimiento ocurre en la articulación del codo.
re5u5citation).
3.5.6. MANO Más allá de la muñeca están los huesos metacarpianos, los cuales forman la mano. Cada dedo se
3.5.5. ANTEBRAZO Y MUÑECA
compone de una serie de huesos pequeños llamados falanges. Generalmente, uno o dos pequeños huesos
El antebrazo se extiende del codo a la muñeca. El antebrazo está formado por dos huesos, radio y cúbito (véase figura 3.2a). El radio es el hueso lateral (lado del pulgar) del antebrazo cuando éste se encuentra en posición anatómica, y el cubito está en el lado del dedo meñique. La porción más cercana al radio se llama cabeza radial. La porción distal contiene un pequeño saliente óseo, el proceso estiloideo, al cual se unen los ligamentos de la muñeca. La porción proximal del cúbito consiste en el proceso olecraneal y el proceso coronoideo, ambos se articulan con el húmero distal en el codo. En la punta distal, la cabeza cubital también contiene un proceso estiloideo con la misma función que su contraparte del radio distal. Una banda de tejido conectivo, la membrana interósea, conecta el radio y el cúbito,
sesamoides redondos están presentes en la unión de las falanges y los metacarpianos, en la articulación metacarpofalángica (MCP: Metacarpo phalangeal). Los huesos sesamoides se forman en su totalidad dentro de los tendones. Las falanges de los dedos forman articulaciones de bisagra. Cada dedo tiene tres falanges, excepto el pulgar, el cual sólo tiene dos (véase figura 3.2b). La articulación carpometacarpiana del pulgar es una articulación de silla. Consiste en dos superficies articuladas en forma de silla de montar, orientadas entre sí en ángulo recto, para que la superficie complementaria se articule entre ellas. El movimiento en estas articulaciones puede ocurrir en dos planos. La artritis afecta comúnmente a la articulación carpometacarpiana, causando rigidez y defor midad.
3.7. MIEMBROS INFERIORES
3.6. CINTURA PÉLVICA La pelvis o cintura pélvica es el sitio de unión de ambos miembros inferiores al cuerpo (figura 3.29). Consiste en un anillo de huesos formados en la parte posterior por el sacro y dos huesos coxales o pélvicos, uno en cada lado. Cada hueso coxal está conformado por tres huesos fusionados: ilion, isquion y pubis. La pelvis contiene tres articulaciones: dos articulaciones sacroiliacas posteriores y la sínfisis púbica media interior. El ilion se une con el sacro para formar la articulación sacroiliaca. La sínfisis púbica es la porción media inferior del aro pélvico, en donde los lados izquierdo y derecho se fusionan. La porción superior del ilion es la cresta iliaca. El foramen obturador es una abertura entre el isquion y el pubis, la cual contiene Aorta descendente Vena cava inferior
Ilion
Sacro
Sínfisis púbica
Vena femoral Figura 3.29. Cintura pélvica.
La separación acromioclavicular, también llamada hombro separado, ocurre cuando cualquiera de los cuatro ligamentos de la articulación /C se desgarra parcial o completamente. En desgarros parciales no se nota deformidad, a menos que el paciente intente sujetar un peso con el brazo directamente hacia abajo. En este caso, la articulación debilitada se ensancha temporalmente, lo cual es visible en radiografías, En casos de separación completa, en la que los cuatro ligamentos están severamente dañados, la clavícula queda básicamente encima del proceso acromial, causando una visible deformidad en el área del hombro del paciente.
3.7. MIEMBROS INFERIORES
\,
Tuberosidad del isquion
4 Fisiopatología correlacionada
Cresta iliaca
\
Pubis
varios nervios y músculos importantes. La cintura pélvica soporta el peso del cuerpo y protege los órganos internos. En una mujer embarazada, los huesos protegen el feto en desarrollo y durante el parto permiten el paso del bebé.
Ligamento inguinal
Arteria femoral
Cada miembro inferior incluye cadera, muslo, rodilla, pierna, tobillo, pie y dedos del pie. El acetabulo es la cavidad en donde la articulación esférica conecta la cintura pélvica con el miembro inferior (figura 3.30). El muslo es la parte del miembro inferior que se extiende de la cadera a la rodilla y contiene el fémur, el hueso más largo y más fuerte del cuerpo. La porción superior del fémur, la cabeza femoral, articula la cintura pélvica en el acetábulo. Además de la cabeza femoral, el fémur proximal está compuesto por cuello, trocánter mayor y trocánter menor. La línea intertrocantérea se delinea entre el trocánter mayor y trocánter menor. El trocánter mayor se levanta lateral a la coyuntura del cuello y la diáfisis, y es clínicamente considerado como parte de la cadera. Diversos ligamentos y tendones de músculos proporcionan integridad a la articulación de la cadera. La cápsula articular está soportada por tres ligamentos y es bastante fuerte. De hecho, los ligamentos iliofemoral, pubofemoral e isquiofemoral soportan gran parte del peso del cuerpo.
=o Fisiopatología correlacionada
Trocánter mayor Acetábulo
del férn
Trocánter menor
Cabeza del fémur
Las fracturas de cadera son en realidad fracturas de la porción proximal del fémur cerca o en el sitio donde se articula con el acetábulo. Estas fracturas se clasifican según las estructuras involucradas del fémur. Las fracturas entre la cabeza femoral y la región trocantérea se denominan fracturas del cuello femoral. estas incluyen las variantes subcapital, cervical media y de la base cervical. Las fracturas entre los trocánteres se conocen como intertrocantéreas, y las fracturas por debajo del trocánter menor se describen como subtrocantéreas (figura 3.31). Las fracturas de cadera representan cerca de 30 % de las hospitalizaciones ortopédicas. Más de 80 % de las fracturas de cadera ocurren en mujeres. 5u5 resultados suelen incapacitar, ya que muchos pacientes son mujeres mayores y padecen enfermedades cardiacas, osteoporosis y senilidad. El índice de mortalidad derivado de todas las causas es de ¿O % dentro de los siguientes seis meses de haber sucedido la fractura de cadera. El tratamiento depende de cuál porción proximal del fémur ha sido afectada. Las dislocaciones de la articulación de la cadera por lo general son consecuencia de una caída o de una colisión de vehículos motorizados, en la cual la rodilla choca contra el tablero. La fuerza del impacto se trasmite a la parte posterior de la cadera y causa una dislocación posterior. Las dislocaciones de la parte anterior de la cadera son menos comunes.
Figura 3.30. Articulación de la cadera y sus estructuras circundantes.
Fisiopatología correlacionada La bursitis olecraneal es un estado doloroso derivado de una inflamación de la bursa que cubre la parte posterior del proceso olecraneal. Flormalmente, la bursa contiene una pequeña cantidad de fluido, el cual facilita el movimiento de la articulación del codo. Comúnmente, la inflamación se desarrolla a causa de una artritis en la articulación del codo. Una infección primaria de la bursa puede ser causada por una abrasión en el área del codo en contacto con una superficie sucia, especialmente cuando la piel que reviste la bursa está tensa y fina, dado que el brazo está desviado. Las bacterias que entran en la bursa, se multiplican en el fluido. Por lo general, la bursitis olecraneal responde bien al tratamiento, sin importar su etiología. La hinchazón recurrente o persistente puede ocurrir en casos no infecciosos, los cuales son más molestos que una discapacidad real y requieren frecuentes aspiraciones del fluido de la bursa.
Figura 3.31. Fracturas de cadera.
e3.7.1. PIERNA En el extremo distal del fémur, los cóndilos lateral y medial se articulan con la tibia proximal en la rodilla (figura 3.32). Los epicóndilos medial y lateral son lugares importantes en donde el músculo y el ligamento se unen. La patela o rótula es el hueso sesamoideo más grande del cuerpo. Yace dentro del tendón anterior mayor de los músculos del muslo y se articula con el surco troclear del fémur. La pierna va de la rodilla al tobillo, y contiene la tibia y el peroné. La tibia es el hueso más largo y grueso de los dos y está situada en la superficie anterior de la pierna. La porción anterior de la tibia, cubierta solamente por piel, comúnmente se llama espinilla. Los cóndilos medial y lateral planos de la tibia proximal se articulan con los cóndilos del fémur de la rodilla. La eminencia intercondilar, la cual es el sitio en donde se unen los ligamentos, está situada entre los cóndilos. El maléolo medial que forma el lado medio de la articulación del tobillo, yace en la punta distal de la tibia. El segundo de los huesos de la pierna, el peroné, es posterior a la tibia y no se articula directamente con el fémur, sino con la tibia en la cabeza de ésta. Un ensanchamiento de la punta distal de la tibia forma el muro lateral de la articulación del tobillo, el maléolo lateral.
Cuello del fémur
3.7.2. RODILLA Tradicionalmente, la articulación de la rodilla está clasificada como bisagra, y es raro porque contiene ligamentos dentro de la articulación. La terminación distal del fémur se articula con los cóndilos de la tibia proximal. Gruesos discos articulares en forma de lunas, los meniscos, cubren los márgenes de la tibia para proteger la superficie articular. Los ligamentos cruciformes anterior y posterior se extienden entre la eminencia intercondilar de la tibia y la fosa del fémur. El ligamento cruciforme anterior previene el movimiento anterior anormal (hiperextensión) de la tibia. El ligamento cruciforme posterior previene el movimiento anormal de la parte posterior de la tibia. Diversos tendones, al igual que los ligamentos colaterales, aportan fuerza a la articulación de la rodilla. La rodilla está rodeada de varias bursas que contienen fluido, la mayor es la bursa suprapatelar (figura 3.33).
Figura 3.32. El fémur.
4 Fisiopatología correlacionada La5 fracturas pélvicas ocurren a causa de un trauma severo, hasta que se compruebe lo contrario, en un paciente en estado inconsciente y con múltiples lesiones, debe asumirse que hay fractura pélvica. En una fractura desplazada, es posible que un fragmento de hueso dañe la vejiga o la uretra, por eso siempre mediante un análisis hay que verificar si no hay presencia de sangre. La disrupción del anillo pélvico puede ocurrir sólo si hay fracturas o dislocaciones en dos puntos opuestos. Los pacientes que sufren fracturas pélvicas están en riesgo de un serio número de complicaciones que incluyen daño neurológico, choque hemorrágico; ruptura de vejiga o uretra, o lesiones rectales o vaginales. Las fracturas sacrales suelen pasar inadvertidas, y la herida del nervio sacro puede afectar el tono del esfínter rectal. [s conveniente evaluar el tono del esfínter rectal y la completa función neurológica de los miembros inferiores en cualquier fractura pélvica. La hemorragia, a veces mortal, es común en fracturas pélvicas. En una fractura pélvica, es razonable esperar pérdida de sangre de por lo menos 500 ml. Han sido detectadas lesiones en la vejiga y en la uretra cuando ocurre una fractura en la sínfisis púbica. El daño, ya sea a la vejiga o a la uretra, puede causar hematuria (sangre en la orina) o sangre en el meato y dificultad o incapacidad de evacuar. estas lesiones pueden ser determinadas cuando un catéter no puede pasar hacia la vejiga. En todos los pacientes con fractura en el anillo pélvico y en el acetábulo deben realizarse exámenes rectales y vaginales.
Fémur Músculo cuadríceps - femoral - Tendón cuadríceps fem oral
Tendón del músculo bíceps fem oral
Ligamento colateral / medial
Rótula en tendón cuadríceps
Retináculo de rótula
-
Ligamento de rótula
Tibia Peroné
Fisiopatología correlacionada La epicondilitis, mejor conocida como "codo de tenis", es inflamación y dolor en el origen del músculo flexor (epicóndilo media¡) o en el músculo extensor (epicóndilo lateral) del antebrazo. El epicóndilo lateral suele ser el más común, y la irritación viene de flexiones y extensiones repetidas, Es frecuente que haya desgarres musculares menores. Clínicamente, el paciente informa que está teniendo un dolor en el área afectada, el cual se agudiza cuando usa los músculos afectados. La rotación y la sujeción, como al destapar un frasco, causan que el dolor empeore e irradie por el antebrazo. La presión sobre el epicóndilo afectado regularmente causa molestias. Los hallazgos radiográficos a menudo son normales. Es recomendable evitar cualquier actividad que cause dolor. Además, el calor, el ultrasonido y otras formas de terapia física ofrecen algún alivio, así como el uso de AIML5. Las inyecciones de esteroides suelen dar alivio permanente, pero puede ser necesario repetir la dosis durante varios meses antes de una mejoría total. A algunos pacientes les ayuda el uso de cabestrillos o yesos. La cirugía se reserva sólo para casos difíciles.
Ligamento po ph teo arqueado
Peroné
Figura 3.33. Rodilla: a) vista anterior, y b) vista posterior.
4 Fisiopatología correlacionada La condromalacia de la patela se refiere al reblandecimiento y "deshilachamiento" del cartílago, y con frecuencia ocurre en la superficie posterior (articular) de la patela. Aunque algunos pacientes pueden ser asintomáticos, otros, especialmente adultos jóvenes, pueden experimentar dolor de rodilla. Comúnmente el dolor es por debajo o cerca de la patela y empeora al subir escaleras, hincarse o permanecer sentado mucho tiempo. La extensión activa de la pierna a la altura de la rodilla empeora el dolor. Por lo regular, la condromalacia es bilateral y puede confundirse con otros problemas de los cartílagos. Las radiografías suelen ser normales y no ay correlación entre el grado de crepitación y la seriedad de la condición o el dolor. En muchos pacientes, el tratamiento no quirúrgico, incluyendo calor, AIME5 y ejercicios de cuadríceps, es efectivo, La cirugía se reserva para casos de resistencia y está asociada con resultados variables. Las dislocaciones de patela comúnmente se presentan en adolescentes y deportistas jóvenes. Las dislocaciones pueden ser recurrentes, y cualquier torcedura de la rodilla puede ser suficiente para causar una dislocación, particularmente en individuos susceptibles. La patela suele dislocarse lateralmente y causar una deformidad notable cuando la rodilla está en una posición ligeramente flexionada. Este tipo de lesión es muy dolorosa (figura 3.34). El tratamiento incluye inmovilizar el miembro en la posición en la que se encuentra y analgésicos para el dolor. Las lesiones de cartílagos y ligamentos de la rodilla son bastante comunes. Los meniscos laterales y mediales en forma de C son cartílagos que funcionan como un cojín entre el fémur y la tibia. Los ligamentos cruciformes anterior y posterior previenen movimientos anormales de la rodilla hacia adelante y hacia atrás, y los ligamentos colaterales media¡ y lateral estabilizan la articulación contra movimientos anormales laterales. Una lesión común de rodilla incluye meniscos mediales y puede ocurrir cuando la rodilla está girada mientras el pie permanece en posición, soportando el peso. Los meniscos pueden desgarrarse parcial o totalmente. Por lo general, hay una sensación de crujido o desgarre, seguido de dolor. La hinchazón se desarrolla en el transcurso de varias horas. Después del dolor agudo, los pacientes pueden informar un cierre intermitente, flexión lateral o hinchazón de la rodilla involucrada. Tanto subir escaleras como hincarse son dolorosos. Los resultados del examen de McMurray pueden ser positivos, incluyendo la presencia de crujido o sensación de golpe en el cartílago
involucrado, cuando la pierna es sostenida en flexión y suavemente rotada desde un lado al otro y flexionada. La resonancia magnética puede ser un medio para diagnosticar, aunque no son raros falsos resultados positivos y falsos resultados negativos.
Figura 3.34. En una patela dislocada es notorio que ésta se encuentre desplazada lateralmente respecto de la rodilla, y la rodilla esté moderadamente flexionada.
basw* A Fisiopatología correlacionada La irritación de estructuras, particularmente el nervio mediano, dentro del túnel del carpo, provoca una condición dolorosa conocida como síndrome del túnel carpiano (SIC). El SIC ocurre cuando la hinchazón y la inflamación en el túnel del carpo causan una compresión del nervio mediano entre el retináculo flexor y los tendones flexores. El SIC es bilateral en casi 50 % de los pacientes y más común en mujeres entre 30 y 60 años. L SIC puede tener numerosas causas, pero repetitivos movimientos con la mano (usar el teclado de la computadora, cocinar, tejer, usar desarmadores, usar podadoras o pintar) suelen ser las causas, sobre todo en términos de compensaciones laborales. Otras condiciones médicas que pueden estar relacionadas con el 5IC incluyen hipotiroidismo, artritis reumatoide y gotosa, embarazo (principalmente en el tercer trimestre), deficiencia de vitamina 56, complicaciones en la curación de una fractura (fractura de Colles mal alineada), infección, tumor y diabetes. Clínicamente, los pacientes tienen dolor de mano y muñeca que empeora gradualmente, por lo regular durante la noche. El dolor puede extenderse al codo y al
Fisiopatología correlacionada Las lesiones por torceduras pueden resultar en torceduras de tobillo. Una torcedura de tobillo por lo general es causada por una inversión fuerte del pie, al doblarse hacia adentro, lo que resulta en un desgarro parcial o total de ligamentos o tendones.
hombro. En el reconocimiento, la atrofia de la eminencia tenar (lado pulgar de la palma) es un hallazgo tardío. Ya sea el signo de Tinel (reproducción de dolor y cosquilleo al tocar el nervio media¡ del túnel del carpo) o la prueba de Phalen (reproducción de síntomas con un minuto o menos de flexión bilateral de la muñeca, sujetando ambas manos con ambos dorsos juntos) puede ser positiva. Sin embargo, ambos signos pueden ser poco confiables. El tratamiento consiste en eliminar las causas de SIC. Se recomienda a los pacientes evitar posiciones extremas de la muñeca y usar muñequeras "especiales para el trabajo" y tomar ilM5. Las inyecciones de esteroides en el túnel del carpo ofrecen alivio a muchos pacientes. De hecho, los síntomas muchas veces se resuelven solamente con tratamiento no quirúrgico. Cuando los síntomas severos no responden al tratamiento no quirúrgico, como el dolor o la debilidad en la mano, la cirugía para cortar el ligamento carpiano transversal puede resolver los síntomas. Por lo general, la mejoría tarda de semanas a meses después de la cirugía. La función motora finalmente regresa.
3.7.3. Toiiio El talus o hueso del tobillo articula la tibia y e) peroné para formar el tobillo (figura 3.35). E) calcaneo o hueso del talán, que yace inferior y latera)
Tibia
dón luiles
Fala
Calcáneo
Figura 3.35. Articulación del tobillo.
3.7. MIEMBROS INFERIORES
al talón, proporciona soporte adicional. Una cápsula fibrosa rodea la articulación del tobillo. Las porciones medial y lateral se ensanchan para formar ligamentos. Los movimientos incluyen dorsiflexión y flexión plantar, así como inversión y eversión limitadas.
j
Fisiopatología correlacionada
La meseta tibial es una región anatómica que incluye los cóndilos media¡ y lateral y la región entre ellos. Las fracturas de la meseta tibia¡ pueden ser muy serias y requerir cirugía.
3.7.4. PIE Los metatarsos y las falanges del pie se distribuyen más o menos como los huesos de la mano (figura 3.36). Los dedos del pie tienen tres falanges cada uno, excepto el dedo gordo, que solamente tiene dos. La bola del pie es la unión entre metatarso y falange. La convexidad dorsal natural y la concavidad ventral forman los arcos.
Fisiopatología correlacionada Pelvis (hueso de
¡:
la cadera)
Cadera{
L
Fémur______J_
Muslo
La fascítis plantares una irritación de la fascia plantar, una banda dura de tejido conectivo que se extiende del calcáneo a la falange pro>dmal de cada dedo del pie. La fascia plantar es el mismo tejido que forma el arco del pie. Una torcedura repetitiva puede causar irritación o inflamación de la fascia plantar, causando dolor en el talón que irradia por el lado media¡ o lateral del pie. La fascitis plantar es con frecuencia bilateral. El dolor de talón también puede ser síntoma de una espondilitis anquilosante, artritis reumatoide o gota. Al ser examinado, el paciente presenta sensibilidad puntual sobre la base del talón así como dolor con dorsifle>
Rodilla
Qtudio de caso Caída desde un techo, parte 3
Pierna
Tibi la
Tarsos (tobillo)
Los signos vitales en serie obtenidos al estar en camino al hospital, revelan signos consistentes con conmoción compensada, y la reevaluación de los miembros muestra que las funciones PM5 están todavía presentes. Cada vez que la ambulancia pasa por topes, el paciente grita de dolor. Manifiesta que el dolor es intenso en espalda baja y caderas. Un examen adicional de miembros inferiores y caderas revela que no hay inflamación o deformidad obvias ni acortamiento ni rotación de alguna de las piernas.
Metatarsos
Pregunta 5
Falanges
Describe los huesos de la cintura pélvica y las posibles lesiones asociadas con una lesión pélvica.
Pie
Figura 3.36. Pie, vista dorsal.
MM=0 wow 7Pregunta 6
Describe los huesos de la articulación de la cadera y las posibles lesiones asociadas con la cadera. Pregunta 7
¿Cuál de las lesiones musculoesqueléticas del paciente descubiertas en el examen físico es potencialmente la más seria?
Estudio de caso Caída desde un techo, parte 4
LI individuo ha permanecido alerta durante el traslado al hospital y su tensión arterial se ha mantenido estable. En el camino obtuviste permiso del control médico para administrar medicamentos contra el dolor, y esto ha ayudado considerablemente al paciente.
RESUMEN DEL CAPÍTULO El sistema óseo proporciona la estructura de soporte para el cuerpo. Los tejidos del sistema óseo incluyen huesos, cartílagos, tendones y ligamentos. Los cartílagos son tejido conectivo brilloso, que proporciona una superficie resbalosa sobre la cual los huesos pueden moverse libremente. Los tendones conectan los músculos con los huesos y están formados por fibras de colágeno densamente empacadas. Los ligamentos son bandas de tejido blanco grueso, que unen el tejido conectivo al cartílago. Los huesos protegen los órganos internos y con la ayuda de los músculos permiten el movimiento. Los huesos se clasifican de acuerdo con su forma (por ejemplo, corto, largo y plano). Hay dos tipos principales de hueso: compacto, que es predominantemente sólido; y esponjoso, que consiste en una retícula de varillas óseas llamadas trabéculas. Clínicamente, las fracturas son cerradas o abiertas. Una fractura cerrada ocurre cuando un hueso se rompe, pero la punta del hueso no penetra en la piel. Una fractura abierta ocurre cuando el hueso roto atraviesa la piel. El esqueleto se compone de dos partes principales: esqueleto axial y esqueleto apendicular. El esqueleto axial se extiende a lo largo del torso. El esqueleto apendicular consiste en las cinturas escapular y pélvica y los miembros superiores e inferiores. El esqueleto axial incluye el cráneo, la columna vertebral y el tórax. Los huesos faciales incluyen órbitas, nariz, senos, mandíbula, hioides y dientes. El adulto tiene 32 dientes distribuidos en dos arcos dentales, los arcos maxilar y mandibular.
La columna vertebral está organizada en cinco secciones: cervical, torácica, lumbar, sacra y cóccix. El resto del esqueleto axial incluye la caja torácica. Hay 12 pares de costillas. Diez pares están unidos directa o indirectamente al esternón por costocartílago, dos pares son costillas flotantes. El esternón esta dividido en tres partes: el manubrio, el cuerpo alargado y el proceso xifoide. El esqueleto apendicular incluye la cintura escapular y la cintura pélvica, así como los huesos de los miembros. La cintura escapular incluye escápula, clavícula, proceso acromial, proceso coracoide, fosa glenoidea, fosa supraspinosa y fosa infraspinosa. La articulación del hombro es esférica. Cada uno de los dos miembros superiores consiste en el húmero en el brazo superior, y en el cúbito y radio del antebrazo; la muñeca y la mano están constituidas por carpo, metacarpos y falanges. La cintura pélvica es el punto de unión de los miembros inferiores y está conformada por ilion, isquion y pubis. La articulación Je la cadera es esférica. Cada uno de los miembros inferiores consiste en el fémur en el muslo, así como la tibia y el peroné en la pierna. El pie está constituido por los metatarsos, tarsos y falanges. La articulación de la rodilla es tradicionalmente clasificada como una articulación de bisagra, y es inusual porque los ligamentos están adentro de la articulación. El talón se articula con la tibia y el peroné para formar la articulación del tobillo. El calcáneo es inferior y lateral al talón, y proporciona el soporte para estar de pie.
e~~ 1
VOCABULARIO ESENCIAL
ICavidad medular. Cavidad interna de la diáfisis de un
hueso largo que contiene médula ósea. ICavidad nasal. Cámara interna de la nariz que se en-
lAcetábulo. Cavidad en una articulación esférica que co-
necta la cintura pélvica con el miembro inferior. U Alveolos. Pequeñas cavidades o huecos, como aquellas para los dientes o los sacos de aire en los pulmones. ¡Anillo fibroso. Anillo de tejido fibroso o fibrocartilaginoso que forma parte del disco intervertebral. ¡Arco cigomático. Hueso que se extiende a lo largo del frente del cráneo, por debajo de la órbita. lArco vertebral. Porción posterior de una vértebra que contiene los procesos óseos, las facetas y los pedículos. ¡Articulación. Punto donde dos o más huesos se unen permitiendo que haya movimiento. ¡Articulación acromioclavicular Punto en el cual la clavícula se une al proceso acromial. ¡Articulación atlantooccipital. Sitio en donde el atlas se articula con los cóndilos occipitales. ¡Articulación de silla. Dos superficies articulares con forma de silla de montar orientadas en ángulo recto entre sí, de modo que las superficies complementarias se articulan una con la otra, como en el caso del dedo pulgar. lArticulación del hombro. Articulación esférica que consiste en la cabeza del húmero y la fosa glenoidea. ¡Articulación deslizante. Articulación plana en la cual las superficies opuestas de hueso se deslizan una sobre otra para articular. Articulación mandibulotemp oral. Articulación entre el hueso temporal y el cóndilo posterior que permite el movimiento de la mandíbula. ¡Atlas. Primera vértebra cervical (Ci), que soporta a la cabeza. lAxis. Segunda vértebra cervical, punto que permite que la cabeza gire. IBóveda craneal. Huesos que recubren y protegen el encéfalo, incluyendo los huesos parietal, temporal, frontal, occipital, esfenoides y etmoides. UBruxismo. Rechinamiento de los dientes superiores e inferiores por fricción entre ellos. ¡Bulbo olfatorio. Nervio craneal para el olfato. UBursa. Pequeño saco lleno de líquido ubicado entre un tendón y un hueso, el cual amortigua y protege la ar ticulación. U Callo. Zona de reparación en la cual se forma una masa de exudado y tejido conectivo alrededor de una fractura de hueso, y se transforma en hueso durante la curación. U Canalículos. Canales diminutos en un hueso. ¡Cartílago. Placa de tejido conectivo brilloso, lubricada por líquido sinovial, que constituye una superficie resbalosa sobre la cual el hueso se mueve con libertad.
(AC).
•
cuentra entre el piso del cráneo y el techo del paladar. ¡Cifosis. Curva torácica excesivamente cóncava. También se llama joroba. ¡Cintura escapular. Estructura ósea que une los miembros superiores con el cuerpo, consta del omóplato o escápula y clavícula. ¡Cinturas. Cinturones óseos que unen los miembros con el esqueleto axial. ¡Clavícula. Hueso en la parte anterior del tórax, al cual está unido el brazo, y que forma parte integral de la cintura escapular. ¡Cóccix. Ultimas cuatro o cinco vértebras que están fusionadas y forman el hueso caudal. Columna vertebral. Estructura primaria de soporte del cuerpo, que protege la médula espinal y los nervios periféricos. ICóndilos occipitales. Superficie articular en el hueso occipital, en donde el cráneo se articula con el atlas en la columna vertebral. ICondroblasto. Célula que origina cartílago. ICorona. Parte del diente externa a las encías. ICostocondritis. Inflamación del costocartílago, el cual une las costillas al esternón. ICráneo. Estructura en la parte superior del esqueleto axial que rodea y protege al encéfalo. Consta de 28 huesos que incluyen osículos auditivos, cráneo y cara. Crecimiento aposicional. Formación de nuevo hueso sobre la superficie de otro. ICrecimiento endocondral. Crecimiento de cartílago en la placa epifisaria, que posteriormente es remplazado por hueso. U Crepitación. Sonido o sensación rasposa. ¡Cresta alveolar. Rebordes entre los dientes, que están recubiertos de tejido conectivo grueso y epitelio. U Crista galli (cresta de gallo). Reborde óseo prominente en el centro de la fosa anterior, al cual están unidas las meninges. ¡Cúspide. Parte superior de un diente. IDentina. Masa principal del diente, constituida por un material mucho más denso y fuerte que el hueso. IDiáfisis. Eje de un hueso largo. ¡Disco herniado. Desgarramiento del anillo fibroso que produce escape del núcleo pulposo, con mayor frecuencia en contra de las salidas de raíces nerviosas. U Disco mtervertebral. Masa de cartílago fibroso entre cada cuerpo vertebral de la columna, compuesto por anillo fibroso y núcleo pulposo.
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CAP. 3. TEJIDO ÓSEO
www1k* _ • Disco protuberante. Abultamiento circunferencial de • Fractura cerrada. Los extremos del hueso no quedan un disco intervertebral intacto. expuestos por ruptura de la piel. 1 Enanismo. Estado de huesos anormalmente pequeños. • Fractura conminuta. El hueso se rompe en dos o más • Endostio. Recubrimiento de las superficies internas de fragmentos. un hueso largo. • Fractura en espiral. Fractura por rotación sobre el eje • Enfermedad degenerativa de disco. Forma progresiva de un hueso. de artritis que ocasiona deterioro del disco intervertebral. 1 Epicondilitis. Inflamación de los músculos de la articulación del codo. Se conoce comúnmente como codo de tenista. Extremos de un hueso largo. 1 Escápula. Hueso triangular que constituye el omóplato. Es un componente integral de la cintura escapular. Escoliosis. Doblez anormal de la columna vertebral hacia un lado. Esqueleto apendicular. Miembros superiores e inferiores y las cinturas que las unen al esqueleto axial. 1 Esqueleto axial. Porción del esqueleto que incluye el torso. Eje del cuerpo. Esternón. Hueso que ocupa la parte central anterior del tórax. Faceta. Superficie anatómica lisa, plana y circunscrita de un hueso. 1 Falanges. Pequeños huesos de los dígitos de manos y pies. Fascitis plantar. Irritación de la banda resistente de tejido conectivo que se extiende desde el calcáneo hasta la falange proximal de cada dedo del pie. 1 Fémur. Hueso largo del muslo. Fibroblasto. Célula que secreta colágeno y otras proteínas para formar tejido conectivo entre extremos de hueso roto. 1 Fisis. Principal sitio de elongación ósea, ubicado proximalmente a los extremos del hueso. También se denomina placa de crecimiento. Fontanelas. Puntos blandos en el cráneo de un recién nacido y lactante, en donde las suturas del cráneo aún no se han unido. Foramen intervertebral. Apertura entre cada vértebra a través de la cual pasan los nervios espinales (periféricos) procedentes de la médula espinal. Foramen magnum. Agujero grande en la parte inferior del cráneo, a través del cual el encéfalo se conecta con la médula espinal. 1 Foramen vertebral. Hueco a través del cual pasan los nervios espinales procedentes de la médula espinal. Forámenes. Pequeños agujeros en los huesos de la bóveda craneal. Fosa glenoidea. Parte del omóplato que forma la cavidad en la articulación esférica del hombro. 1 Fractura abierta. El extremo del hueso penetra la piel. También se denomina fractura compuesta.
• Epífisis.
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¡Fractura oblicua. Se forma un ángulo con el eje del
hueso.
• Fractura por compresión. El hueso se derrumba. • Fractura por estallamiento. Fractura del piso de la órbita, generalmente causada por un golpe en el ojo. • Fractura por impacto. En ésta un extremo óseo fragmentado queda insertado por impacto dentro de otro extremo óseo fragmentado. Fractura segmentaria. Es incompleta en la cual el hueso se dobla y sólo se rompe el arco externo del doblez. Fractura transversal. Está es recta y atraviesa completamente la diáfisis. Gigantismo. Estado de desarrollo excesivo de los huesos. Encía. Tejido conectivo que recubre la cresta alveolar. Hernia central de disco. Ruptura más grave de disco que ocurre cuando el material del núcleo experimenta protrusión directamente hacia atrás, hacia la médula espinal, produciendo probablemente pérdida permanente del control de la vejiga y el intestino. Hidroxiapatita. Compuesto mineral que contiene calcio y fosfato, y que junto con el colágeno constituye el elemento estructural del hueso. Hioides. Hueso enla base de la lengua que soporta la lengua y sus músculos. Hipófisis. Glándula endocrina ubicada en la silla turca en el piso de la bóveda craneal, responsable de afectar de manera directa o indirecta todas las funciones del cuerpo. U Hueso compacto. Que es predominantemente compacto, sólido y con pocos espacios. Hueso corto. Es igual de ancho que de largo. Hueso esponjoso. Está constituido por una retícula de varillas óseas llamadas trabéculas. Hueso largo. Es más largo que ancho. Hueso palatino. De forma irregular que se encuentra en la parte posterior de la cavidad nasal. Hueso plano. Que es relativamente delgado y aplanado. Huesos metacarpianos. que forman la mano. Húmero. Hueso del brazo. Laguna. Una de las diminutas cavidades en hueso o cartílago ocupadas por osteocitos.
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Los
VOCABULARIO ESENCIAL
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Lamelas. Placas o capas delgadas en las cuales se en-
cuentra organizado el tejido óseo. Ligamentos. Bandas de tejido blanco y resistente que unen a los huesos. Líquido cefalorraquídeo. Baña al encéfalo y la médula espinal y suministra amortiguamiento hidráulico. U Líquido sinovial. Es transparente, viscoso y lubricante, secretado por la membrana sinovial de una articulación. Lordosis. lumbar exagerada o espalda hueca. U Maléolo lateral. Aumento del extremo distal del peroné, que forma la pared lateral de la articulación del tobillo. Maléolo medial. Extremo distal de la tibia que forma el lado medial de la articulación del tobillo. Mandíbula. Maxilar inferior. Hueso inferior móvil de la cara. 1 Mastoiditis. Infección severa que afecta a las células aéreas del proceso mastoideo. Meato auditivo externo. Apertura en el hueso temporal que contiene el canal auditivo. U Médula ósea. Sustancia ubicada dentro de la cavidad medular de un hueso, que consiste en tejido adiposo (médula amarilla) o productor de eritrocitos en los huesos del esqueleto axial y las cinturas (médula roja). Membrana periodontal. Membrana que une los dientes al hueso alveolar. Meninges. Tres capas de membranas, duramadre, aracnoides y piamadre, que rodean el encéfalo. Metáfisis. Área de un hueso largo donde converge la diáfisis y la epífisis. La placa epifisaria está ubicada ahí. U Nervio facial. Séptimo par de nervios craneales, que suministran funciones sensoriales y motoras a cara y mandíbula. U Núcleo pulposo. Masa gelatinosa que constituye el centro de cada disco intervertebral. Órbita. Cavidad ósea en la parte frontal del cráneo, que encierra y protege al ojo. Osículos auditivos. Tres huesos diminutos del oído medio: martillo, yunque y estribo. Están ubicados profundamente en las cavidades del hueso temporal. U Osteoblasto. Célula formadora de hueso. Osteocito. Osteoblasto que queda circundado por matriz ósea. Osteoclasto. Célula grande, multinucleada, que disuelve tejido óseo y realiza una función importante en la remodelación ósea. Osteogénesis imperfecta. Trastorno genético en el cual el paciente carece de suficiente colágeno para que sus huesos tengan la resistencia adecuada.
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Curva
U Osteomalacia. Ablandamiento anormal de los huesos
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por pérdida de calcio. Osteomielitis. Inflamación del hueso, generalmente
por infección bacteriana. Osteona. Unidad dentro de un hueso compacto en la
que están ubicados los vasos sanguíneos, llamada también sistema haversiano. Osteoporosis. Reducción en la cantidad real de tejido
• óseo. • Parte ósea anterior del paladar que forma el techo de la boca. Pie de cada vértebra en el arco vertebral. • • Unión de los miembros inferiores al cuerpo, que consta del sacro y dos huesos pélvicos. Membrana constituida de una doble capa de • Paladar duro.
Pedículo. Pelvis.
Periostio.
tejido conectivo, que recubre todos los huesos, excepto las superficies articulares. Peroné. Hueso largo en la superficie posterior de los miembros inferiores. Placa cribosa. Hueso horizontal perforado con numerosos forámenes para el paso de los filamentos del nervio olfatorio procedentes de la cavidad nasal. Proceso acromial. Punta del hombro; sitio de unión para la clavícula y diversos músculos del hombro. Proceso estioideo. Varios huesos largos, delgados y puntiagudos que se proyectan hacia abajo y hacia delante desde el hueso temporal. También es una pequeña protrusión ósea a la cual están unidos los ligamentos de la muñeca. Proceso mastoideo. Corte con forma cónica de hueso en la base del hueso temporal. Pulpa. Tejido blando en el interior del diente. Ramas. Partes verticales posteriores de la mandíbula. Raquitismo. Enfermedad provocada por deficiencia de vitamina D. Rodilla. Hueso de la patela. Sacro. Cinco vértebras sacras que están fusionadas, formando la porción posterior de la estructura pélvica. Senos paranasales. Senos o secciones huecas de hueso en la parte frontal de la cabeza, que están recubiertos por membrana mucosa y drenan hacia la cavidad nasal. Separación acromioclavicular. Ruptura de uno o más ligamentos en la articulación acromioclavicular, que resulta en la separación del hombro. U Septo nasal. Tabique nasal. Separación entre las fosas nasales derecha e izquierda. U Signo de Battle. Moretón sobre el proceso mastoideo, generalmente a causa de fractura basal del cráneo. Silla turca. Depresión de la parte media del hueso esfenoides, en donde está ubicada la glándula hipófisis.
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CAP. 3. TEJIDO ÓSEO
Compresión del nervio mediano que está dentro del túnel del carpo, en la muñeca. Sinusitis. Inflamación de los senos paranasales. Sistema haversiano. Unidad de hueso compacto que consta de un tubo (canal haversiano) con las láminas óseas que lo rodean. 1 Sutura corona¡. Punto en el cual se unen los huesos parietales con el hueso frontal. Sutura lambdoidea. Línea en donde el hueso occipital se une a los huesos parietales. Sutura sagital. Línea del cráneo en donde se unen los huesos parietales. 1 Síndrome del túnel carpiano.
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Puntos de enlace en el cráneo, en donde los huesos craneales se unen. Tendones. Cuerdas o bandas resistentes y especializadas de tejido conectivo denso y blanco que unen a los músculos con los huesos.. ITibia. Hueso largo en la superficie anterior de la pierna. ITinnitus. Sensación de zumbido en los oídos. ITrabéculas. Varillas óseas que constituyen el hueso esponjoso. Están orientadas de modo que aumentan la capacidad de soporte de peso de los huesos largos. ¡Trismo. Espasmo (contracción brusca e involuntaria) de los músculos masticatorios. Suturas.
&~~MO QRespuestas al estudio de caso Pregunta 1 ¿Cuáles son las probables lesiones óseas en este paciente?
en el anillo fibroso. En un disco protuberante, el disco se ensancha pero no tiene ruptura o escape. Todas estas lesiones pueden afectar a la médula espinal y causar lesión adicional.
Respuesta El mecanismo de la lesión es una caída desde un segundo piso, soportando el impacto contra el piso con ambos pies. Por consiguiente, el potencial para lesión comienza por los pies y los tobillos. Cuando la energía de la caída es transferida al cuerpo, otras lesiones esqueléticas pueden incluir lesiones en las rodillas, las caderas, la pelvis y la columna vertebral.
Pregunta 2 ¿Cuáles serían los siguientes pasos en la evaluación del paciente?
Pregunta 5 Describe los huesos de la cintura pélvica y las posibles lesiones asociadas con una lesión pélvica.
Respuesta La cintura pélvica está constituida por ilion, isquion y pubis. Es la estructura ósea de unión para los miembros inferiores. Es necesario un trauma severo para fracturar la pelvis, y los pacientes que sufren fractura de ésta es probable que tengan un gran número de complicaciones serias, incluyendo daño a nervios, choque hemorrágico, ruptura de vejiga o uretra, y lesiones rectales o vaginales.
Respuesta hay que mantener la estabilización manual de la cabeza y el cuello, mientras obtienes rápidamente un historial enfocado y realizas un examen rápido de trauma. Considerando el posible número de lesiones esqueléticas, deberías mantener al paciente en posición supina hasta que puedas asegurarlo en una tabla larga para estabilizar su columna vertebral.
Pregunta 3 Describe los componentes de la columna vertebral
Respuesta La columna vertebral está constituida por 33 vértebras y se divide en cinco secciones: cervical, torácica, lumbar, sacra y cóccix. El sacro y el cóccix se fusionan para formar la pelvis posterior y el hueso caudal. Cada vértebra se compone de foramen vertebral, proceso transverso, proceso espinoso y discos intervertebrales.
Pregunta 6 Describe los huesos de la articulación de la cadera y las posibles lesiones asociadas con la cadera.
Respuesta La articulación de la cadera es esférica, la cual está constituida por un acetábulo (alveolo) y la cabeza femoral (bola). Las fracturas y lesiones por dislocación están asociadas con la articulación de la cadera. Las fracturas de cadera en realidad son fracturas de la porción pro>
Pregunta 7 ¿Cuál de las lesiones musculoesqueléticas del paciente descubiertas en el examen físico, es potencialmente la más seria?
Respuesta Pregunta 4 ¿Cuáles son las posibles lesiones en la columna vertebral de este paciente?
Respuesta Lo más frecuente es que ocurran lesiones traumáticas en las vértebras cervicales y lumbares. Las posibles lesiones en la columna vertebral, como resultado de una caída, incluyen fractura por compresión, disco herniado o disco protuberante. En una fractura por compresión, la fuerza del impacto causa que la porción anterior del cuerpo vertebral se colapse, y que en las radiografías se muestre en forma de cuña. En un disco herniado, parte o todo el núcleo pulposo se escapa a través de una ruptura
LI mecanismo de lesión, así como también el dolor y la sensibilidad indican que el paciente puede tener una lesión pélvica, la cual sería la más grave y podría causar daño a nervios, choque hemorrágico, ruptura de vejiga o uretra y lesiones rectales o vaginales. Las lesiones en nervios lumbosacrales ocurren en 24 a 64 % de los pacientes con fracturas pélvicas. Una hemorragia causada por una fractura pélvica puede poner en riesgo la vida y resultar en una pérdida de por lo menos 500 ml de sangre. LI choque hemorrágico ha sido causa de muerte en 60 % de los pacientes que han muerto después de haber tenido fracturas pélvicas.
4
Tejido muscular Objetivos V Explicar la importancia de la hemoglobina, la rnioglobina, la deuda de oxígeno y del ácido láctico. V Describir la unión neuromuscular y explicar la función de cada parte. V Describir la estructura de un sarcómero. V Explicar en qué consiste la polarización, la depolarización y la repolarización en términos de iones y cargas. V Describir la teoría del deslizamiento de filamentos para la contracción muscular. Indicar los principales musculos del cuerpo y sus funciones. V Describir la estructura muscular en términos de células musculares, tendones y huesos. V Describir la diferencia entre músculos antagonistas y músculos sine rgistas. V Nombrar las fuentes de energía para la contracción del músculo.
Tecnología --
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Examen - de práctica en linea - -
1
Explorador de vocabulario
1
ia Repaso d e anatomía ------ ------------ ----
-I
1
Ligas en Internet www.Paramedic.EMSzone.com
Características Estudio de caso Fisiopatología correlacionada Información sobre medicamentos Precauciones Situaciones especiales Resumen del capítulo Vocabulario esencial
iES1
Cuerpo masculino
Cuerpo femenino
Profundos
Superficiales
Músculos faciales
1
Occipital -
-
/ Extensores del cuello
Pectoral
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EsternocIeidomastoideo
Profundos
Superficiales
Trapecio
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Músculo de la
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cintura escapular Tríceps
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abdominal
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medio
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Oblicuo interno
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Músculos aductores de la cadera
Flexores de Bíceps
dedos y muñeca Músculo vasto Cuadríceps
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(parte de cuadríceps)
Semitendinoso Tendón de Semimembranoso
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Gastrocnemio—.-_
Sóleo-__\
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Flexores de pie y tobillo
Tendón de Aquiles
Músculos principales
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Extensores de pie ytobillo
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CAP. 4. TEJIDO MUSCULAR
p
ara un especialista en urgencias médicas es muy importante entender el tejido muscular en la práctica clínica de campo. Sea el paciente un atleta lesionado, una víctima de choque automovilístico o alguien experimentando un paro cardiaco por tejido muscular cardiaco irritado, el especialista en urgencias médicas necesita estar familiarizado con las funciones de los músculos. Los músculos están constituidos por fibras que se contraen y causan movimiento. El cuerpo contiene tres tipos de músculo: esquelético (estriado), liso y cardiaco. El músculo esquelético comprende cerca de 40 % del peso del cuerpo y es responsable de la mayoría de los movimientos voluntarios de éste. El músculo esquelético es considerado músculo voluntario, porque se encuentra bajo control volitivo del cerebro. El cuerpo contiene más de 350 músculos esqueléticos. El músculo liso se encuentra en las paredes de órganos y tubos huecos, en los ojos, en la piel y en las glándulas. Gran parte de ellos son músculos involuntarios porque realizan muchas de las funciones automáticas del cuerpo, contrayéndose sin control consciente del cerebro. El músculo liso es responsable de diversas funciones corporales, como desplazar el alimento a través del tracto digestivo, dilatar y contraer la pupila del ojo, y hacer circular la orina de los riñones a la vejiga. El músculo cardiaco se encuentra sólo en el corazón y proporciona las contracciones necesarias para impulsar la sangre por todo el sistema circulatorio. Al igual que el músculo liso, el músculo cardiaco es involuntario.
4.1. MÚSCULO ESQUELÉTICO Los músculos esqueléticos están constituidos por fibras musculares, tejido conectivo, vasos sanguíneos y nervios. El número de células musculares en el músculo permanece constante toda la vida. Así, los aumentos en tamaño del músculo son causados por un aumento en el tamaño de las fibras musculares individuales. Cada fibra de músculo esquelético, o célula muscular, es de forma cilíndrica con varios núcleos (figura 4.1). Dentro de la célula están las miofibrillas, estructuras en forma de hilo que se extienden de un extremo de la fibra muscular al otro. Las miofibriflas contienen dos tipos de miofilamentos (fibras de proteína): actina y miosina. Los miofilamentos de miosina son más oscuros y gruesos que los miofilaiiientos de actina. Los miofilamentos de actina están activos en la contracción muscular, en el movimiento celular y en la conservación de la forma de la célula. Los miofilamentos de miosina son proteínas filamentosas fibrosas del músculo, que se unen a la actina para formar actomiosina. Cuando el músculo esquelético es visto en sección longitudinal, su aspecto es estriado y contiene bandas claras y oscuras alternadas. Estas bandas reflejan la alineación de los microfilamentos de actina y miosina dentro del tejido muscular. Diversas
proteínas filamentosas más pequeñas también intervienen en el mantenimiento de la estructura y la función microscópicas del músculo. Los miofilamentos están organizados en unidades llamadas sarcómeros, unidades estructurales repetidas de fibras musculares estriadas. Cada sarcómero tiene un conjunto de bandas, cada uno de los cuales representa cierto arreglo microscópico de miofilamentos. Cada fibra muscular está rodeada por una membrana celular, el sarcolema. Varias fibras musculares están agrupadas y separadas por tejido conectivo, el endomisio, para formar un fascículo muscular. Un músculo completo se compone de muchos fascículos agrupados y rodeados por tejido conectivo, el perimísio. Lafascia es una capa de tejido conectivo fibroso externo al epimisio que separa los músculos individuales. En algunos casos, la fascia también rodea a grupos musculares (figura 4.2). El músculo esquelético se contrae en respuesta a estímulos nerviosos. Las neuronas motoras son células nerviosas especializadas que trasmiten un impulso a una célula muscular, causando que ésta se contraiga. La unión entre la neurona motora y la fibra muscular se llama unión neuromuscular o sinapsis neuromuscular. En esta unión, el extremo distal de la fibra nerviosa forma la terminal presináptica, y en la porción
G~~~ Fascículos de fibras musculares
Tej co ne
Figura 4.la. Vista progresivamente ampliada de la estructura de un músculo esquelético.
Sarcóm ero
Estudio de caso Lesión en la cancha, parte 1 Tu unidad está en servicio en el torneo regional de futbol de la escuela primaria local. Se han realizado cuatro juegos simultáneamente en las recientes 4 horas y faltan todavía 2 horas más. De repente, notas un tumulto en el campo 4 y encuentras a una joven que ha sido lastimada y está tirada en el campo. Los testigos dicen que ella corría detrás del balón y de pronto se detuvo tratando de dar vuelta. Ustedes confirman que el lugar es seguro y su impresión general revela una paciente de 10 años, cuya rodilla derecha está flexionada e hinchada. No se golpeó la cabeza ni tampoco está inconsciente. Llora de dolor y trata de mantener inmovilizada su rodilla. Ustedes toman precauciones 551 y determinan que no hay amenazas a la vida de la paciente, Es claro que no hay lesión en columna vertebral, cabeza y otras partes del cuerpo que no sean la rodilla. ella dice que escuchó un crujido, siente que la articulación de la rodilla es inestable y no soporta peso. Evaluación inicial Tiempo de registro O minutos /ispecto Piel rosa, caliente, diaforética. Rodilla hinchada
Figura 4.1b. Patrones de bandas de filamentos gruesos y delgados en un sarcómero.
Fascia Ep1r7isio
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Perimisio
T'/ive/ de conciencia Alerta Vías respiratorias Apariencia patente Respiración Normal Circulación Agitada, con diaforesis. Pulso normal Signos vitales 5/gn05 en la piel Enrojecida, diaforética
n
Frecuencia cardiaca/ca//dad 90 latidos por minuto, regular
Fascículo
Tensión arterial 110/70 mmhg Frecuencia respiratoria/profundidad 20 respiraciones por minuto, regular musculares Figura 4.2. La fascia rodea a un grupo muscular.
8~~ Hendidura sináptica
Axón
Dendrita o
7_,74uerpo celular
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Mitocondria
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Membrana presináptica
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Vesículas presi n apti cas
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0 0 0
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Membrana postsináptica Figura 4.3. Una hendidura sináptica.
Pregunta 1
¿Qué tipo de músculo está involucrado en la función de una articulación, tal como la rodilla? Pregunta 2
¿Cuál es la función primaria del tipo de músculo que rodea la rodilla?
4 Fisiopatología correlacionada Ciertos tipos de gas nervioso, incluso ingredientes en ciertos pesticidas, se unen a la acetilcolinesterasa e inhiben su función. Así, la acetilcolina no se degrada en la hendidura sináptica y continúa estimulando constantemente la fibra muscular, lo que resulta en una parálisis espástica —una condición en la que los músculos son estimulados de manera espontánea, pero no pueden relajarse, lo que resulta en parálisis, una incapacidad para responder a estímulos voluntarios.
proximal de la fibra muscular forma la terminal postsinaptica. La hendidura sinaptica es el pequeño espacio en la unión neuromuscular, entre el nervio y el músculo, a través del cual un neurotrasmisor trasmite el impulso nervioso (figura 4.3). La terminal presinptica contiene numerosos vesículas sinápticas, las cuales contienen acetilcolina, un neurotrasmisor que comunica impulsos nerviosos a través de una sinapsis. Después de haber sido liberada de la terminal presináptica, la acetilcolina se difunde a través de la hendidura sináptica y origina un potencial de acción (cambio en el potencial eléctrico) en la terminal postsináptica. La liberación de acetilcolina por las vesículas en la terminal presináptica es estimulada por afluencia de iones de calcio (Ca 2 ). Después de haber atravesado la hendidura sináptica, la acetilcolina causa un aumento en la permeabilidad de la membrana muscular y permite a los iones de
CAP. 4. TEJIDO MUSCULAR
sodio (Na) difundirse al interior de la célula a través de proteínas que funcionan como canales iónicos, causando un cambio eléctrico. Este cambio da por resultado el desarrollo de un potencial de acción. La acetilcolina es rápidamente degradada entonces por la acetilcolinesterasa, una enzima presente en las terminales nerviosas. Al proceso entero se le conoce como trasmisión de estímulos electroquímicos. La producción de un potencial de acción en el músculo esquelético causa la contracción de la fibra muscular. Durante la contracción, los sarcómeros se acortan conforme los miofilamentos de actina se deslizan sobre la superficie de la miosina, y los dos conjuntos de miofilamentos literalmente "reptan" uno sobre el otro. El movimiento mutuo de estos miofilamcntos durante la contracción se denomina mecanismo de deslizamiento de filamentos. El calcio también es importante en el tejido muscular. El potencial de acción causa la liberación de calcio del retículo sarcoplasmico, un sistema de membranas que transporta materiales en células musculares. Los iones de calcio se unen a la troponina, un componente de los miofilamentos de actina. Esta unión causa un cambio en la estructura de la molécula de actina, el cual permite que la actina y la miosina reaccionen entre sí, formando el complejo tropo nina-tropomiosina, lo que resulta en contracción muscular. La relajación muscular ocurre cuando el calcio es transportado activamente de regreso al retículo sarcoplásmico. La estructura de la molécula actina regresa a su estado de precontracción y la fase de relajación se completa. La contracción muscular, sin consideración de tipo, requiere energía. La principal fuente de energía para la contracción muscular en el cuerpo es adenosín trifosfato (ATP), el cual se convierte en adenosín difosfato (ADP) con liberación de energía. El metabolismo de oxígeno y varios alimentos permite la regeneración de ATP para satisfacer las necesidades energéticas. Un músculo en reposo degrada ácidos grasos para sintetizar ATP. El excedente de ATP se utiliza para for mar reservas de energía, las cuales después se utilizan durante el ejercicio muscular. Cuando el uso de ATP en contracción muscular está en o por debajo de la tasa máxima de generación de ATP, la fibra muscular puede funcionar de manera aerobia. Cuando el ejercicio muscular es repentino y muy extenso, el oxígeno no puede ser suministrado a las fibras musculares con rapidez suficiente y la degradación aerobia de ácido pirúvico
no puede producir todo el ATP necesario para contracción muscular adicional. Durante tales periodos, el ATP adicional es producido por glucólisis anaerobia. Durante este proceso, la mayor parte del ácido pirúvico producido se convierte en ácido láctico (un ácido orgánico que puede bajar el pH intracelular). El ejercicio muscular excesivo puede ocasionar fatiga muscular por agotamiento de las reservas de energía o acumulación de ácido láctico. El proceso es reversible y durante el periodo de recuperación, la demanda corporal de oxígeno aumenta considerablemente, creando una deuda de oxígeno. Este proceso empieza a restaurar todos los sistemas de regreso a sus estados normales, después de realizar ejercicio vigoroso. Después de que el ejercicio ha cesado, se requiere oxígeno extra para metabolizar ácido láctico y reponer ATP, fosfocreatina y glucógeno, y para pagar la deuda de oxígeno que haya sido tomado de la hemoglobina (una proteína que contiene hierro, encontrada en eritrocitos, la cual transporta cerca de 97 % del oxígeno en el cuerpo) y la mioglobina (una proteína que contiene hierro, similar a la hemoglobina, que se encuentra en las fibras musculares). Mientras la deuda está siendo repagada, la frecuencia y la profundidad respiratoria aumentan. Como resultado, tú continúas respirando agitadamente después de haber dejado de hacer ejercicio.
4.2. MÚSCULO LISO Las células del músculo liso son más pequeñas que las del músculo esquelético. Tienen forma de huso, con un solo núcleo. Las células del músculo liso contienen menos filamentos de actina y miosina que las células del músculo esquelético. Los miofilamentos del músculo liso no están organizados en sarcómeros, por consiguiente el músculo liso se considera un músculo no estriado. Los dos tipos de músculo liso son el músculo visceral y el músculo liso multiunitario. El músculo liso visceral es el más común de los dos tipos y normalmente está formado por láminas de músculo que forman las capas de los tractos digestivo, reproductor y urinario. Señales electroquímicas viajan rápidamente de una célula a otra, porque varias áreas de conducción o uniones de brecha interconectan las células individuales. Capas múltiples de músculo liso tienden a funcionar como una sola unidad por la trasmisión rápida del potencial de acción. A veces, la contracción de músculos en esta forma se refiere como sincicio funcional.
4.4. ANATOMÍA DE LOS MÚSCULOS ESQUELÉTICOS
Q
El músculo liso multiunitario puede encontrarse en láminas (como en las paredes de los vasos sanguí neos), en pequeños manojos (como en el iris del ojo) o en células individuales (como en la cápsula del bazo). Esta forma de músculo liso tiene pocas uniones de brecha. Cada célula se contrae como una unidad independiente cuando es estimulada por nervios. Así, la tasa de contracción es un poco más lenta que aquella del músculo liso visceral. El sistema nervioso autónomo inerva el músculo liso. Ya que el sistema nervioso autónomo no está bajo control consciente, la contracción del músculo liso es involuntaria. A diferencia del músculo esquelético, el músculo liso tiene muy poco retículo sarcoplásmico. El calcio requerido para contracción se difunde a la célula desde el fluido circundante (fluido extracelular). El calcio se une a una proteína intracelular, calmodulina, resultando en contracción muscular. En realidad no se sabe si los filamentos de actina y miosina forman puentes entre sí. En general, la contracción del músculo liso ocurre a una tasa más lenta que aquella del músculo esquelético. Además de la estimulación electroquímica que el sistema nervioso autónomo proporciona al músculo liso, varias hormonas liberadas por las glándulas también afectan la contracción del músculo liso. Por ejemplo, la hormona oxitocina estimula la contracción del músculo liso uterino.
4.3. MÚSCULO CARDIACO El músculo cardiaco es estriado como el músculo esquelético, y las células musculares contienen solamente un núcleo. Los discos intercalados son fibras que se ramifican entre células y canales iónicos, los cuales permiten que los potenciales de acción pasen de una célula a otra. Para que ocurra un potencial de acción (un impulso o señal celular electroquímica), el proceso necesita una célula polarizada, la cual es una célula en reposo, esperando reaccionar a un estímulo. La depolarización de la célula polarizada requiere un disparador o un nivel mínimo de energía. La depolarización abre canales y permite que el sodio entre. Cuando suficiente sodio ha entrado en una célula en espera, un potencial de acción se dispara, estimulando células circundantes. La repolarización es la fase de recuperación que sigue a la depolarización. Dirante esta fase, el sodio es sacado de la célula por transporte
~~~
Información sobre medicamentos Muchos medicamentos cardiacos influyen en el paso de calcio, sodio o ambos a través de membranas celulares. Estos medicamentos incluyen: agentes antiarrítmico5 comunes, tales como lidocaína o procainamida; bloqueadores de canales de calcio, como verapamil, nifedipina y diltiazem; y agentes novedosos, como la amiodarona.
4 Físiopatología correlacionada E l término latigazo describe una lesión de cuello asociada con una fle>
activo, lo que permite a la célula regresar a su estado polarizado, en espera del siguiente estímulo. El músculo cardiaco tiene la propiedad de automaticidad intrínseca, significando esto que en cierta medida es capaz de generar su propia actividad eléctrica. La depolariz'ación del músculo cardiaco resulta de la entrada de iones tanto de sodio como de calcio, así como de la salida de potasio, a través de la mem brana celular.
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4.4. ANATOMÍA DE LOS MÚSCULOS ESQUELÉTICOS Las contracciones musculares causan movimientos corporales. Por lo general, los movimientos del cuerpo ocurren porque uno o más huesos son jalados por contracción muscular a través de una articulación. La cabeza u origen de un músculo es el extremo que está unido al más estacionario de los dos huesos. La inserción de un músculo es el extremo unido al hueso que experimenta el mayor movimiento. La porción más grande del músculo, entre el origen y la inserción, se denomina vientre del músculo. Algunos músculos
(9
CAP. 4. TEJIDO MUSCULAR
tienen cabezas múltiples. Los cordones resistentes de tejido fibroso, llamados tendones, sujetan los músculos al hueso. Los tendones largos y planos se denominan aponeurosis. Los músculos que trabajan juntos para realizar un movimiento particular se denominan sinergistas; y aquellos que trabajan en oposición a otros músculos, antagonistas. Si un grupo de músculos está involucrado en un movimiento, el músculo que realiza la función mayor para lograr la tarea se denomina movedor primario. Los músculos que estabilizan el origen del movedor primario se llaman fijadores. Los músculos tienen diversas formas. La forma que tenga el músculo con frecuencia determina la cantidad de fuerza que su contracción puede generar. Los músculos se denominan según su ubicación, tamaño, forma, orientación de fascículos, origen e inserción, número de cabezas o función. Por ejemplo, la palabra pectoralis significa "pecho" en latín. El músculo principal del pecho es el pectoral mayor. La palabra brevis significa "corto" en latín; y longus, largo. El músculo adductor brevis, es el músculo aductor corto del muslo. Uno de sus sinergistas, el adductor longus, es el músculo aductor largo que realiza la misma función. La palabra de origen griego deltoídes se traduce como "triangular". El deltoides es un músculo triangular largo en brazo y hombro. En latín, el término rectus significa "recto", y el músculo lineal del abdomen es el rectus abdominis, recto abdominal. El músculo esternocleidomastoideo se origina en el esternón y la clavícula, y se inserta en el proceso mastoideo. El músculo bíceps del brazo tiene dos cabezas.
4.5. MOVIMIENTOS DE LOS MÚSCULOS 4.5.1. CABEZA, TRONCO Y MIEMBROS SUPERIORES 4.5.1.1. Cabeza Los músculos que permiten el movimiento de la cabeza se encuentran en las partes anterior, posterior y lateral del cráneo. Por lo general, la mayoría de
estos músculos se originan en las vértebras cervicales superiores y se insertan en el cráneo, con mayor frecuencia en el hueso occipital. La inervación es proporcionada por las raíces cervicales C 1 y C2, así como también por el nervio accesorio espinal. Ubicados anteriormente, tanto el músculo largo como el músculo recto de la cabeza hacen rotar y flexionan la cabeza. Numerosos músculos posteriores ayudan a su rotación y extensión. Lateralmente, los músculos esternocleidomastoideos rotan y extienden la cabeza, mientras que el músculo recto lateral la aleja de la línea media (figura 4.4).
4.5.1.2. Cara Los músculos esqueléticos de la cara son superficiales y están adheridos a la piel. Se originan en varios huesos faciales y, con una excepción, son inervados por el séptimo nervio craneal, el nervio facial. La excepción es el elevador del párpado superior, inervado por el tercer nervio craneal, el nervio oculomotor (figura 4.5). Seis músculos se adhieren al globo ocular, permitiendo que éste gire dentro de la órbita en muchas direcciones. Estos músculos son inervados por el nervio oculomotor. Los movimientos de los músculos de ambos globos oculares se coordinan para que los movimientos del ojo ocurran en sincronía.
4.5.1.3. Masticación y deglución Los músculos para masticar son inervados por el quinto nervio craneal. El músculo temporal eleva y retrae la mandíbula, al igual que el masetero. Los músculos pterigoideos lateral y medio efectúan la acción opuesta, es decir bajan la mandíbula. La lengua contiene varios músculos que son muy importantes tanto en la masticación como en el habla (figura 4.6). La deglución es un proceso complejo, el cual supone contracción coordinada de varios músculos del paladar, la faringe y la laringe. Muchos de estos músculos son inervados por el nervio laríngeo recurrente.
-
Recto latera! de la cabeza
Recto anterior de la cabeza
Esternocleidomastoideo
Clavícula
Manubrio del esternón Figura 4.4. Músculos del movimiento de la cabeza.
áFísíopatología correlacionada La parálisis de Beil es una condición originada por una disfunción en el nervio facial, ya sea por trauma o por infección. LI paciente no puede mover los músculos faciales en el lado afectado, y el labio se cuelga al hablar o intentar sonreír. LI problema más significativo que resulta de la parálisis de Eell, es que el paciente no puede cerrar su párpado y pierde el reflejo protector de parpadear. Para proteger el ojo, los pacientes pueden infundir gotas artificiales o mantener el ojo tapado con un parche. La función nerviosa se recupera en la mayorTa de los individuos, al menos en cierta medida, en unas pocas semanas.
4.5.1.4. Espalda Los músculos del tórax posterior forman la primera capa de los músculos de la espalda, los cuales incluyen trapecios, deltoides, romboides y dorsales anchos. Todos estos músculos intervienen en el movimiento del tórax superior y la cintura escapular. Dos grupos de músculos mueven la columna ver tebral: músculos profundos y músculos superficiales. Los músculos profundos se originan y están insertados de una vértebra a otra, mientras que los músculos superficiales se extienden de las vértebras a las
~~~
s Occipitofrontal
Piramidal de la nariz
Elevador común del labio superior y del ala de la nariz
Temporal
Orbicular de los ojos
Elevador propio del labio superior
4.5. MOVIMIENTOS DE LOS MÚSCULOS
Lengua
Proceso' estiloideo
andíbula
Hioides \Genio
costillas. Estos músculos se conocen como músculos de la espalda. Varios nervios espinales inervan todos los músculos de la espalda, dependiendo de la ubicación del músculo. En conjunto, el erector de la columna forma el grupo más grande de músculos superficiales de la espalda. Este grupo se divide en tres subgrupos de músculos: iliocostales, longísimos y espinales. Los músculos longísimos proporcionan la mayor masa muscular y fuerza en la espalda. Los músculos profundos de la espalda incluyen los músculos interespinosos, que conectan los procesos espinosos de todas las vértebras; los músculos intertransversos, que conectan los procesos transver sos; los músculos multífidos, que ayudan a erguir y a rotar la columna vertebral; los músculos rotadores, que yacen profundos en el surco entre los procesos espinosos y transversos de las vértebras, y extienden y rotan la columna vertebral hacia el lado opuesto; y los músculos serniespinosos, que ayudan a rotar la columna vertebral (figura 4.7).
Geniohioideo
Laringe
45.1.5. Tórax —Traquea Figura 4.6. Músculos de la lengua.
Durante la respiración, el mayor movimiento se produce por la contracción del diafragma, un músculo plano en forma de domo, ubicado en la base de la cavidad torácica. El nervio frénico inerva el diafragma. El daño a este nervio puede causar
...0 ¿Lo sabías? Clínicamente, la función del nervio oculomotor se evalúa haciendo que el paciente mueva el ojo en varias direcciones (derecha, izquierda, arriba, abajo y en combinaciones de ángulos de 450, por ejemplo, arriba a la derecha, abajo a la izquierda). Todos ellos son movimientos extraoculares, y la manera más fácil de evaluarlos es pedir al paciente que siga con la vista el movimiento de un dedo o de una linterna. Normalmente, ambos ojos deben moverse en la misma dirección.
AFísiopatología correlacionada LI espasmo laríngeo (contracción involuntaria de los músculos de la laringe) puede ocurrir después de reacciones alérgicas severas. Si la inflamación es muy seria, puede impedir el paso de aire hacia la tráquea. ñ menos que esta condición sea sanada a tiempo, la hipoxia puede causar daño cerebral o la muerte.
Información sobre medicamentos Una lesión, aunque sea en el más pequeño de los músculos profundos de la espalda, puede causar un espasmo. Después de haber comenzado, el proceso tiende a extenderse, incluso a los tejidos que lo rodean. También es común la inflamación con espasmo muscular. Es frecuente que estas condiciones sean tratadas con una combinación de medicamentos contra el dolor y agentes antiinflamatorios y antiespasmódicos (relajantes musculares). Fármacos como los AlfIE5 y como el ibuprofeno son el tipo más común de agente antiinflamatorio usado para dolor de espalda y espasmo. Dependiendo de los protocolos locales, el espasmo muscular severo en un ambiente prehospitalario puede ser tratado con una combinación de medicamento contra el dolor (como la morfina) y relajantes musculares (como el diacepam).
CAP. 4. TEJIDO MUSCULAR
dificultad para respirar. Otros músculos de la respiración incluyen a los músculos escalenos, que durante la inhalación elevan las primeras dos costillas, y los músculos intercostales externos e internos (figura 4.8).
4.5.1.6. Abdomen Los músculos abdominales, que comprenden capas tanto superficiales como profundas de músculos, flexionan y hacen rotar la columna vertebral. Un área
Cuerpo femenino
Superficiales
Cuerpo masculino
Profundos
Superficiales
Profundos
Semimembranoso Tibialanterior
Gastrocnemio-___ 4
Sóleo,, /
Extensores de pie y tobillo
Flexores de
Tendón de
pie y tobillo
Aquiles Figura 4.7. Músculos principales en humanos.
u
Escalenos
3-
Serrato interior
Diafragma
:
Figura 4.8. Músculos de la respiración.
Precauciones Los esguinces y las distensiones de la espalda baja ocurren con frecuencia a especialistas en urgencias médicas y comúnmente son causados por repetidos levantamientos o distensiones de músculos, tendones y ligamentos de la espalda baja. Los esguinces y las distensiones pueden ocurrir después de un solo intento de levantar un objeto demasiado pesado, por una mala postura o por técnicas deficientes de levantamiento. En un trabajo en el cual el paramédico tiene que levantar personas en lugares y posiciones inusuales, es esencial aplicar una mecánica adecuada de levantamiento, procurando evitar lesiones en la espalda. El dolor por esguinces y distensiones en la espalda baja a veces se describe como inflamación con dolor, y se localiza en la parte baja de la espalda. Con frecuencia, el dolor es agudo y puede ser más intenso en movimientos repentinos como girar o inclinarse a recoger algo. A veces, el dolor se alivia estando acostado bocarriba o usando calor o hielo. El dolor de un espasmo en la espalda no llega a la pierna ni causa entumecimiento o debilidad. Es un dolor que puede durar varias semanas.
tendinosa conocida como la línea alba, yace en la línea media. Los músculos se originan a lo largo de huesos pélvicos y costillas y se insertan en las mismas áreas, dependiendo del músculo involucrado (véase figura 4.8). Los nervios espinales proporcionan inervación a los músculos abdominales.
4.5.1.7. Miembros superiores En cada miembro superior, seis grupos musculares mantienen firmemente unida la escápula al cuerpo cuando los músculos del brazo se contraen. Todos se
4 Fisiopatología correlacionada LI hipo se origina cuando hay una irritación del nervio frénico, la cual causa contracciones repentinas e impredecibles del diafragma.
~~~
e
CAP. 4. TEJIDO MUSCULAR
originan en vértebras superiores y costillas, y se insertan en varias porciones de la escápula. Excepto por el músculo trapecio, todos son inervados por nervios espinales. El músculo trapecio es inervado por el undécimo nervio craneal, el nervio accesorio espinal. El músculo pectoral mayor y el músculo dorsal ancho sujetan el brazo al tórax. El manguito de los rotadores es un grupo especial de cuatro músculos que forman un manguito o cápsula sobre el húmero proximal, unen el húmero a la escápula y dan rotación al brazo. Otros numerosos músculos intervienen en los movimientos de los brazos. Los flexores mayores incluyen los músculos deltoides y bíceps de los brazos. El tríceps braquial y el deltoides son responsables principalmente de la extensión del brazo. La abducción, la aducción y las rotaciones medial y lateral son causadas por acciones de los
músculos tríceps braquial y deltoides, así como por otros músculos accesorios (figura 4.9). Los músculos que actúan sobre el antebrazo incluyen aquellos del brazo, además de los músculos intrínsicos del antebrazo. El músculo ancóneo estabiliza el codo en extensión; los braquiorradiales lo flexionan. Tanto el músculo pronador cuadrado como el músculo pronador redondo realizan el movimiento de pronación del antebrazo, mientras que el músculo supinador efectúa el movimiento de supinación del antebrazo. Los movimientos de mano, muñeca y dedos son principalmente mediados por músculos en el antebrazo. Estos músculos se clasifican en músculos extensores, grupos de músculos que causan extensión; y músculos flexores, grupos de músculos que causan flexión al contraerse. Por ejemplo, el flexor superficial del dedo causa la flexión de los dedos. Por regla general, los músculos extensores se originan en el
Deltoides
11 liliíi~
Cabeza lateral del tríceps braquial
'nedial del braquial
dón común el tríceps
Olécranon Media¡
Lateral Figura 4.9. Músculos del brazo.
4.5. MOVIMIENTOS DE LOS MÚSCULOS
aspecto lateral del codo; y los músculos flexores, en el lado medial (figura 4.10). Además de los músculos de antebrazo, mano y dedos, los movimientos de los dedos son afectados por los músculos intrínsecos de la mano, los lumbricales y los interóseos, así corno los músculos de las eminencias tenar e hipotenar, prominencias carnosas en la base del pulgar (tenar) y del quinto dedo (hipotenar). Estos pequeños músculos están completamente dentro de la mano (figura 4.11). Todos los músculos que causan movimiento de mano y dedos, son inervados por el nervio mediano, ulnar o radial.
4.5.2. PELVIS Y MIEMBROS INFERIORE
4.5.2.1. Piso pélvico y perineo El músculo coccígeo y el músculo elevador del ano forman el piso de la pelvis. El área por debajo de estos músculos es el Las estructuras del sistema urogenital (a veces llamado triángulo urogenital) yacen anteriormente; las estructuras del ano o triángulo anal yacen en la parte posterior. En el hombre, el músculo bulbocavernoso comprime la uretra y ayuda en la erección del pene; en la mujer,
Epicóndilo media¡ del húmero
Supinador
Ancóneo Músculos extensores (laterales)
Abductor largo del pulgar
1
Ii
Tendones extensore
a)
Media¡
b)
Media¡
Figura 4.10. Músculos del antebrazo: a) vista anterior, y b) vista posterior.
Extensor corto del pulgar
Extensor del índice
Mano
Lateral
Extensor largo del pulgar
Lateral
= NILO TIAFísíopatología correlacionada Lumbricales
1 nteróseos
Eminencia tenar
Eminencia hipotenar
Flexor retinacular
Figura 4.11. Músculos de la mano.
resulta en erección del clítoris. El orificio del canal anal se mantiene cerrado por el esfínter externo del ano, mientras que el músculo del esfínter uretral comprime la uretra (figura 4.12).
4.5.2.2. Miembros inferiores Los músculos de la cadera causan movimiento del muslo en la articulación de la cadera. Muchos de estos músculos se originan en la pelvis y se insertan en el fémur. Varios nervios espinales lumbares y sacros inervan esta área. La flexión de la cadera ocurre cuando el músculo iliopsoas se contrae. Posterolateral mente, los músculos glúteos (mayor, medio y menor) y el músculo
Las lesiones en el manguito de los rotadores son una fuente de dolor de hombro y suelen derivar de una degeneración del tendón por edad o trauma repetido. Conforme los tendones se debilitan, hay engrosamiento e inflamación crónica en la bursa del hombro. Rupturas completas ocurren ocasionalmente en eventos depor tivos, asociadas con levantar demasiado peso o caer sobre una mano e>
tensor de la fascia lata se extienden y hacen rotar la cadera. Músculos más profundos, el gemelo, el obturador, el piriforme y el cuadrado femoral, también causan flexión y rotación en la cadera. Los músculos del compartimiento medio, el aductor corto, el aductor largo, el aductor magno, el músculo grácil y los músculos pectíneos, acercan, flexionan y rotan el muslo hacia adentro (figura 4.13). Los movimientos en la articulación de la rodilla son efectuados por conjuntos de músculos ubicados en dos compartimientos del muslo, espacios anatómicos que están encerrados por la fascia. El compartimiento anterior contiene los músculos cuadríceps femoral y sartorio. El músculo cuadriceps femoral principalmente extiende la rodilla al contraerse. (Ya que porciones del cuadríceps femoral también cruzan la cadera, una función secundaria de este músculo es flexión de la articulación de la cadera.) El músculo sartorio es el más largo del cuerpo, y flexiona la rodilla y la cadera al contraerse. En el compartimiento posterior, el músculo bíceps femoflexiona y lateralmente rota la rodilla y extiende la cadera. Los músculos semimembranosos y semitendinosos flexionan y medialmente rotan la rodilla. Juntos, los músculos bíceps, semimembranosos y semitendinosos son referidos como tendón de la corva.
9~~MM
vernoso
boesponjoso
ansverso profundo M perineo
Ano vador 1 ano Triángulo
nter externo del ano
anal o mayor
b) Clítoris
-
Uretra
Bulboesponjoso Triángu urogenil
-Vagina
-
lsquiocavernoso
Transverso profundo del perineo Ano Triángul
Elevador del ano
anal
Esfínter externo del ano Glúteo mayor Cóccix Figura 4.12. Perineo masculino (a), y perineo femenino
(b).
b)
a) Ligamento
Glúteo
c)
Pelvis
Glúteo
medio
lliopsoas
inguinal
menor
-----
44
Sartono'\
Piriforme PS
Glúteo mayor Recto femoral
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superior
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Aductor
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interno
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GrácilVasto
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\ Grácil
Fascia
1
Fémur \
1
Grácil
Gemelo
1 .j Semitendinoso
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Semitendinoso
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inferior 1
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Semimembranoso
1
Semimembranoso
Cuadrado
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Vasto
j f
femoral
media¡ Tendón del
\, Bíceps
cuadríceps
f
Rótula
Lateral
Media¡
Media¡
Lateral
Figura 4.13. Músculos de la cadera y el muslo, vistas: a) anterior;
Fisiopatología correlacionada La tendinitis bicipital es una causa común de dolor de hombro en adultos mayores de £Q años. 5in embargo, también puede presentarse en atletas jóvenes que realizan repetidos movimientos de lanzamiento, El común denominador es inflamación en el tendón del bíceps, así como también su envoltura, en el surco bicipital. Los pacientes tienen dolor en el aspecto anterolateral del hombro, el cual con frecuencia se irradia al brazo. La palpación revela sensibilidad en el surco bicipital del húmero, y la prueba de Yergason, que incluye la supinación del brazo contra una res¡-5tencia, es positiva (el paciente e?perimenta dolor en el surco bicipital). Los estudios radiográficos con mayor frecuencia son negativos. El tratamiento consiste en descanso, calor, ejercicios de rango de movimiento y lí'ffl5. A veces es recomendable inyectar esteroides en el hombro. La cirugía es la última opción.
j \
femoral
b)
Lateral
Media¡
posterior superficial, y
c)
posterior profunda.
Ç Estudio de caso Lesión en la cancha, parte 2 Ustedes sospechan que la paciente tiene una lesión en los ligamentos que mantienen unida la articulación de la rodilla. Le preguntan a ella y a su papá quién ha estado junto a ella desde el momento en que ocurrió la lesión y acerca de su historia, y obtienen la siguiente información: historia enfocada Tiempo de registro 2 minutos edad, -sexo, peso 10 años, mujer, 32 kg
Ij
8~~ Signos y síntomas Hinchazón, dolor, sensibilidad y debilidad muscular dista¡ secundaria al dolor en el miembro lesionado Alergias a medicamentos Ninguna alergia conocida Medicamentos tomados Ibuprofeno, vitamina C Pertinente historia médica Lesión previa en la rodilla izquierda mientras esquiaba en la nieve y fractura de la muñeca en patineta Líquidos y alimento diversos ingeridos recientemente Unas cuantas rebanadas de naranja en el descanso más reciente, y ningún otro alimento desde el desayuno Eventos que condujeron a esta urgencia médica Lesión sin contacto, por desaceleración rápida y rotación de la rodilla derecha Pregunta 3 Además de los tendones, ¿qué otras estructuras de la rodilla pueden haberse lesionado? Pregunta 4 ¿Qué tipo de lesiones de rodilla son las más comunes en esta situación? Pregunta 5 ¿Cuáles son tus principales preocupaciones respecto del manejo de esta lesión?
Fisiopatología correlacionada Cada compartimiento anatómico de la pierna está envuelto por la fascia y es básicamente un espacio cerrado. Después de un trauma, puede acumularse sangre o fluido dentro del compartimiento, resultando en la compresión de vasos sanguíneos y daño de tejidos, secundario a isquemia, una condición conocida como síndrome compartimental. 5 no es reconocido y traado de inmediato, el síndrome compartimental puede ar muerte del músculo y pérdida del miembro.
Los músculos ubicados en la pierna actúan sobre el ffiffloy el pie. Estos músculos típicamente se originan n la libia y el peroné, y se insertan en el pie. Los neros tibial y peroneo, divisiones terminales del nervio Iico, inervan estos músculos.
Estudio de caso Lesión en la cancha, parte 3 En este punto, tú y tu equipo entablillan con cuidado la lesión, asegurándose de aplicar hielo para ayudar a controlar la inflamación, y preparan a la paciente para ser transportada al hospital. La paciente está alerta y hablando con su papá. Al ser sacada de la cancha la paciente en una camilla, todos los papás y espectadores aplauden. Puedes ver en su rostro que ella aprecia el apoyo, mientras que al mismo tiempo e'
Estudio de caso
a Lesión en la cancha, parte 4 En el camino al hospital, sigues tomando los signos vitales en serie y observas que ellos permanecen estables. Revisas la tablilla y reevalúas pulso dista¡ y funciones motoras y sensoriales. La aplicación de hielo ha ayudado a disminuir un poco el dolor, LI papá de ella te platica que él tuvo un desgarro del ligamento cruciforme anterior hace 10 años, ligamento que tuvo que ser reconstruido, por lo que él está muy familiarizado con este tipo de lesión.
Anatómica y funcionalmente, la pierna contiene cuatro compartimientos: el anterior, el posterior superficial, el posterior profundo y el lateral. El compartimiento anterior contiene músculos que extienden (o dorsiflexionan) el tobillo y los dedos. El conipartimiento posterior superficial contiene los músculos gastrocnemio, plantar y sóleo, músculos superficiales que flexionan el tobillo. El tendón de Aquiles es fuerte y sujeta estos músculos al calcáneo. El compar timiento posterior profundo contiene músculos que flexionan los dedos del pie y realizan su inversión. El compartimiento lateral contiene músculos que principalmente realizan la eversión del pie (figura 4.14). Los músculos intrínsecos del pie están dentro del mismo, distribuidos de manera similar a los músculos intrínsecos de la mano. Flexionan, extienden, abducen y efectúan la abducción y la aducción del pie (figura 4.15).
8 Plantar
Rót Lila
Ji
b)
Gastrocnemio al ior a)
:nem o
úsculos roneos
Sóleo Músculos y tendone extensore Sóleo Peroneo largo
Tendón de Aquiles
&
Lateral
Medial
1
Lateral
Figura 4.14. Músculos de la pierna: a) vista anterior, y b) vista posterior.
Media¡
8~~0,04 Lumbricales
Flexor corto del dedo gordo
Flexor corto - digital
Abductor del dedo gordo
Inserción de aponeurosis plan
/
Figura 4.15. Vista de los músculos plantares.
AFísíopatología correlacionada Las laceraciones de tendones, especialmente en la mano, pueden provocar a largo plazo daños si no son tratadas apropiadamente. A menos que un tendón esté completamente cortado, es frecuente que el paciente mantenga cierto movimiento del dedo. LI examinador debe probar el dolor contra una resistencia al movimiento, en lugar de solamente el movimiento. Un tendón parcialmente desgarrado o lacerado permitirá el movimiento, pero resultará en dolor contra una resistencia. 5 un tendón parcialmente desagarrado no es detectado y la mano no es apropiadamente inmovilizada, el tendón puede desgarrase por completo. 5i la reparación se retarda en tal situación, el procedimiento quirúrgico se vuelve mucho más complicado y los resultados no son tan buenos.
4 Fisiopatología correlacionada LI tendón de Aquiles puede romperse, por lo general después de saltos o actividades de estiramiento excesivo, como el tenis. Es rara la ruptura espontánea. Después de esta lesión, el paciente camina con pie plano y es incapaz de pararse sobre la bola del pie. 5e pierde la flexión plantar activa, aunque otros músculos en la pantorrilla pueden permitir realizar cierto movimiento. La prueba de Thompson es aplicable para evaluar la integridad del tendón de Aquiles respecto de posible ruptura. En el pie ileso, la prueba es normalmente positiva —apretar la pantorrilla resulta en flexión plantar en el tobillo—. Con un desgarre completo, el pie permanece estacionario. Es frecuente que el tratamiento sea quirúrgico, se vuelve mucho más complicado y los resultados no son muy satisfactorios.
4 Fisiopatología correlacionada LI nervio mediano pasa a través de una banda fuerte de tejido conectivo en la muñeca, el túnel carpiano. Muchas condiciones, incluso enfermedades glandulares, embarazo y uso excesivo, pueden causar irritación y compresión del nervio o síndrome del túnel carpiano. LI síndrome del túnel carpiano es una fuente común para solicitud de discapacidad laboral.
RESUMEN DEL CAPÍTULO Los músculos se clasifican en esqueléticos (voluntarios), lisos (involuntarios) o cardiacos. Fibras musculares, además de tejido conectivo, vasos sanguíneos y nervios, constituyen más de 350 músculos esqueléticos voluntarios en el cuerpo. Las miofibrillas, las cuales son estructuras como hilos que se extienden de un extremo de la fibra muscular a la otra, están dentro de células musculares individuales. Una membrana celular rodea a cada fibra muscular. Al unirse en manojos varias fibras musculares con tejido conectivo, forman un fascículo muscular. Un músculo completo consiste en muchos fascículos agrupados, rodeados por el perimisio. El calcio y la energía (del ATP) son importantes para la contracción de los músculos. Hay dos tipos de músculo liso: visceral y multiunitario. Los músculos lisos son no estriados e involuntarios. Los músculos lisos están en los tractos digestivo, reproductor y urinario, así como también en el revestimiento de vasos sanguíneos. El sistema nervioso autónomo inerva el músculo liso por todo el cuerpo. El estudio anatómico de los músculos esqueléticos incluye entender la ubicación de los músculos y su función en el movimiento de los huesos. El origen de un músculo es el extremo unido al hueso más estacionario de los dos huesos. La inserción es la unión al extremo más móvil. Los sinergistas son músculos que trabajan juntos para lograr un movimiento particular; los antagonistas son músculos que trabajan en oposición entre sí. Los músculos específicos son clave para el movimiento de cabeza, cara y ojos, espalda, tórax, abdomen, pelvis y miembros superiores e inferiores.
in
lFh
3• VOCABULARIO ESENCIAL lÁcido láctico. Ácido orgánico que puede disminuir el
pH intracelular. lAductor corto. Músculo corto que realiza la aducción
del muslo. lAductor largo. Músculo largo que realiza la aducción
•
de la cadera.
Antagonistas. Músculos que trabajan en oposición entre sí. U Automaticidad intrínseca. Capacidad de un músculo
para generar su propia actividad eléctrica. IBiceps femoral. Músculo en el compartimiento poste-
rior de la pierna, flexiona y rota lateralmente la rodilla y extiende la cadera. Cahnodulina. Proteína intracelular a la cual se une el calcio, resultando en contracción muscular. Compartimiento. Espacio anatómico dentro del cuer po, que está encerrado por la fascia. U Cuadríceps femoral. Músculo contenido en el compartimiento anterior del muslo, que extiende la rodilla al contraerse. Deuda de oxígeno. Deficiencia temporal de oxígeno en el músculo después de hacer ejercicio extenuante. Aparece respiración agitada hasta que los músculos han sido provistos con suficiente oxígeno. Diafragma. Músculo plano en forma de domo que es el principal músculo de la respiración. Está ubicado en la base del tórax y separa el tórax del abdomen. Discos intercalados. Fibras ramificadas en el músculo cardiaco, una de cuyas propiedades principales es permitir el paso de potenciales de acción de una célula a otra. lEndomisio. Tejido conectivo delicado que envuelve fibras musculares individuales. IFascia. Capa de tejido conectivo fibroso por fuera del epimisio, que separa músculos individuales. Fascículo muscular. Manojo de células de músculo esquelético unidas entre sí por tejido conectivo, el cual forma uno de los elementos constituyentes de un músculo. U Fluido extracelular. Fluido que se encuentra en el exterior de las células. Hemoglobina. Proteína que contiene hierro, encontrado en eritrocitos. Transporta 97 % de oxígeno en el cuerpo. Hendidura sináptica. Es el espacio entre nervio y músculo en la unión neuromuscular, a través del cual el impulso nervioso es trasmitido por un neurotrasmisor. 1 Inserción. Extremo de un músculo que está unido al hueso que experimenta el mayor movimiento. Latigazo. Término común que refiere una lesión traumática en tejidos blandos de las estructuras del cuello, asociada con flexión o extensión repentina.
• •
• • •
•
• • •
U Manguito de los rotadores. Grupo especial de cuatro
músculos que forma una cápsula sobre el húmero proximal y une el húmero a la escápula. Controla la rotación en la articulación del hombro. Mecanismo de deslizamiento de filamentos. Desplazamiento de los miofilamentos durante la contracción del músculo. 1 Miofibnllas. Estructuras similares a hilos que se extienden de un extremo de la fibra muscular al otro. U Miofilamento de actina. Proteína celular que forma parte de miofilamentos, está activa en contracciones musculares, movimiento celular y mantenimiento de la forma celular. U Miofilamento de miosina. Proteína fibrosa del músculo, que reacciona con actina para formar actomiosina. U Miofilamentos. Filamentos individuales de proteína, compuestos ya sea de actina o de miosina, que constituyen una miofibrilla. UMioglobina. Proteína roja que contiene hierro, similar a la hemoglobina, que se encuentra en las fibras musculares. Movedor primario. Músculo en un conjunto de músculos que tiene la principal función en el movimiento. U Movimientos extraoculares. Movimientos de los ojos en varias direcciones. U Músculo. Fibras que se contraen causando movimiento. Tres tipos de músculo están presentes en el cuerpo: esquelético, liso y cardiaco. U Músculo cardiaco. Músculo encontrado solamente en el corazón, el cual proporciona las contracciones necesarias para impulsar la sangre por el sistema circulatorio. Músculo esquelético. Músculo estriado que está bajo control volitio directo del cerebro. También se denomina músculo voluntario. Músculo liso. Músculo que realiza gran parte del trabajo automático del cuerpo, como desplazamiento de alimentos a través del tracto digestivo y dilatación y contracción de pupilas oculares. También se denomina involuntario. Músculo liso multiunitario. Uno de los dos tipos de músculo liso. Forma capas de músculo (como en las paredes de vasos sanguíneos), pequeños manojos de músculo (como en el iris del ojo) o células solitarias (como en la cápsula del bazo). U Músculo liso visceral. Capas de músculo encontradas en los tractos digestivo, reproductor y urinario. Músculo pectíneo. Músculo profundo del compartimiento medial, que realiza aducción y flexión, además de hacer rotar el muslo hacia adentro. ¡Músculo sartorio. Músculo más largo del cuerpo humano. Está ubicado en el compartimiento anterior del muslo y flexiona tanto la cadera como la rodilla al contraerse.
•
•
• • •
•
(S
CAP. 4. TEJIDO MUSCULAR
U Músculos escalenos. Músculos de la respiración que ele-
van las dos primeras costillas durante la inhalación. Músculos extensores. Conjunto de músculos que causan extensión. Músculos flexores. Conjunto de músculos que causan flexión al contraerse. Neuronas motoras. Células nerviosas especializadas que aportan un impulso a las células musculares, causando que se contraigan. Neurotrasmisor. Sustancia que trasmite impulsos nerviosos a través de una sinapsis. Origen. Unión de un músculo con el más estacionario de dos huesos. Parálisis de Bell. Condición causada por daño al nervio facial, ya sea por trauma o infección, resultando en incapacidad para mover los músculos faciales del lado afectado. U Pectoral mayor. Músculo mayor de la pared torácica. Realiza la aducción y rotación interna del hombro. Perimisio. Cubierta de tejido conectivo que envuelve un músculo y forma envolturas para los manojos de fibras musculares. Perineo. Área por debajo de los músculos coccígeo y elevador del ano, que forma el piso de la pelvis. Potencial de acción. Cambio en el potencial eléctrico de una célula, que ocurre al ser activada por un estímulo. Prueba de Thompson. Prueba aplicada para evaluar la integridad del tendón de Aquiles respecto de su posible ruptura. Prueba de Yergason. Supinación del antebrazo contra una resistencia para evaluar si el paciente tiene tendinitis bicipital. Recto abdominal. Músculo lineal en la línea media del abdomen.
• • • • • • •
• • • • •
• • • •
Retículo sarcoplásmico. Sistema de membranas que
transporta materiales en las células musculares. Sarcolema. Cubierta delgada y transparente que rodea
una fibra de músculo estriado. Sarcómeros. Cualquiera de las unidades estructuradas
repetitivas de las fibrillas de músculo estriado. Síndrome compartimental. Acumulación de sangre o
fluido en un compartimiento anatómico, típicamente es consecuencia de un trauma, el cual resulta en compresión de los vasos sanguíneos y daño a tejidos, secundario a isquemia. Si no se reconoce y trata de inmediato, causa la muerte del músculo y la pérdida del miembro. Sinérgicos. Músculos que trabajan juntos para lograr un movimiento particular. Tendón de Aquiles. Tendón fuerte que une los músculos de la parte posterior de la pierna al calcáneo. ITendones. Cordones resistentes de tejido fibroso que unen los músculos a los huesos. U Terminal postsináptica. Porción proximal de la fibra muscular en la unión neuromuscular. Terminal presináptica. Extremo distal de la fibra nerviosa en la unión neuromuscular. U Triángulo anal. Área dentro de la pelvis que contiene el ano. Triángulo urogenital. Región dentro de la pelvis que contiene las estructuras del sistema urogenital. U Unión neuromuscular. Unión entre una neurona motora y una fibra muscular. Un tipo de sinapsis. Uniones de brecha. Áreas de conducción entre células (por ejemplo, en músculo liso visceral) que interconectan células musculares individuales. Vientre. Porción larga del músculo entre el origen y la inserción.
• • • • •
•
Respuestas al estudio de caso Pregunta 1 ¿Qué tipo de músculo está involucrado en la función de una articulación, tal como la rodilla? Respuesta LI músculo estriado o esquelético produce movimiento en una articulación tal como la rodilla. Estos músculos voluntarios están constituidos por fibras musculares, tejido conectivo, vasos sanguíneos y nervios.
Respuesta Las lesiones de cartílago y ligamentos de la rodilla son relativamente comunes. Los ligamentos cruciformes anterior y posterior previenen movimiento anormal de la rodilla desde el frente hacia atrás, mientras que los ligamentos colaterales media¡ y lateral estabilizan la articulación contra movimientos anormales de lado a lado. Cuando estas estructuras son lastimadas, puede haber movimientos anormales.
Pregunta 2 ¿Cuál es la función primaria del tipo de músculo que rodea la rodilla?
Pregunta 5 ¿Cuáles son tus principales preocupaciones respecto al manejo de esta lesión?
Respuesta LI músculo esquelético comprende 40 % del peso corporal y es responsable de la mayoría de los movimientos voluntarios del cuerpo. LI cuerpo contiene más de 350 músculos esqueléticos.
Respuesta Una lesión en la articulación de la rodilla puede ser potencialmente seria. Es posible que haya sangrado, hinchazón y colisión contra algún nervio, y si la lesión no se maneja apropiadamente, la articulación puede quedar permanentemente dañada. Una postura adecuada, si es posible con elevación, y la aplicación inmediata de hielo ayudan a reducir el sangrado, la hinchazón y el dolor, son los pasos iniciales importantes en el manejo de una lesión de rodilla.
Pregunta 3 Además de los tendones, ¿qué otras estructuras de la rodilla pueden haberse lesionado? Respuesta La rodilla es inusual que contenga ligamentos dentro de la articulación. Comúnmente se clasifica como articulación de bisagra. La rodilla está rodeada por varias bolsas llenas de fluido. LI e>tremo dista¡ del fémur se articula con los cóndilos de la tibia proximal. LI menisco lateral en forma de C y el menisco media¡ están acojinados por un cartílago que actúa como almohadilla entre el fémur y la tibia. La rótula, un hueso plano triangular movible, cubre la superficie anterior de la articulación. Pregunta 4 ¿Qué tipo de lesiones de rodilla son las más comunes en esta situación?
Pregunta 6 ¿Cuáles serían sus siguientes pasos en la evaluación de la paciente? Respuesta La paciente está estable, con una lesión aislada en un miembro; por consiguiente, tu evaluación en curso debería incluir repetir la evaluación inicial, registrando los signos vitales de la paciente cada 15 minutos, y reevaluar la tablilla, el pulso dista¡ y las funciones motoras y sensoriales (PM5) del miembro lesionado.
VO
Sistema circulatorio Objetivos V Describir la ubicación del corazón en términos de cavidades corporales y su relación con otras estructuras. V Nombrar las cavidades del corazón y los vasos que entran o salen de cada una. V Indicar las válvulas del corazón y su función. V Explicar cómo se crean los sonidos del corazón. Describir la ruta de una célula sanguínea a través del cuerpo. y Describir la circulación coronaria. V Describir la ruta de conducción cardiaca y su relación con un electrocardiograma normal. V Explicar el volumen sistólico, el rendimiento cardiaco y la ley de Starling sobre el corazón. V Explicar cómo el sistema nervioso regula la función del corazón. V Describir la estructura y la función de cada uno de los vasos sanguíneos: arterias, venas y capilares. s/ Describir el intercambio de gases que ocurre en el nivel capilar. V Nombrar las principales arterias sistémicas y las partes del cuerpo que ellas nutren. V Nombrar las principales venas sistémicas y las partes del cuerpo que ellas drenan de sangre. V Definir tensión arterial y establecer los intervalos normales de los índices sistólico y diastólico. V Describir las funciones primarias de la sangre. V Indicar las células de la sangre y las funciones principales de cada una de ellas. y Describir lo que sucede con los eritrocitos al final de su periodo de vida, incluyendo el destino de la hemoglobina. y' Explicar los tipos de sangre ABO y Rh. V Mencionar los cinco tipos de leucocito y las funciones de cada uno. V Describir las plaquetas y explicar su participación en homeostasis. V Describir las tres etapas de la coagulación de la sangre. V Explicar cómo se previene la coagulación anormal en el sistema vascular.
Tecnología Examen de práctica en línea Explorador de vocabulario Repaso de anatomía
b--
Ligas en Internet www.Paramedic.EMSzone.com
Características Estudio de caso Fisiopatología correlacionada Información sobre medicamentos Precauciones Situaciones especiales Resumen del capítulo Vocabulario esencial
135
Arteria subclavia
Vena yugular
Vena subclavia
Arteria carótida— Vena cava superior Vena cava inferior Arteria renal
4f)
/J14
Vena hepática
-- Venas mesentéricas
MUL0 mor-
CAP. S. SISTEMA CIRCULATORIO
E
l sistema cardiovascular está formado por el corazón, los vasos sanguíneos y la sangre. Todos los componentes deben interactuar con efectividad para mantener la vida. La enfermedad cardiovascular explica un significativo número de llamadas por urgencias médicas.
5.1. CORAZÓN 5.1.1. UBICACIÓN Y PRINCIPALES ESTRUCTURAS El corazón es un órgano muscular ubicado atrás del esternón. Tiene un tamaño aproximado al de un puño cerrado, y su función es bombear sangre a todo el cuerpo. Es ligeramente mayor en hombres adultos (284-340 cm', 10-12 oz) que en mujeres adultas (227284 cm 3 , 8-10 oz) (figura 5.1). El corazón está en
el el espacio entre los pulmones. Aproximadamente dos tercios de la masa cardiaca está en el lado izquierdo del cuerpo. El músculo del corazón se denomina miocardio. El término "mio" significa músculo; y "cardio", corazón. El también llamado saco pericrdico, es una membrana fibrosa gruesa que rodea al corazón (figura 5.2). El pericardio anda el corazón dentro del mediastino y previene la distensión excesiva del corazón. La membrana interior del pericardio es el pericardio seroso. Esta membrana interna contiene dos capas: la visceral y la parietal. La capa visceral del
Vasos mayores
Pulmón
Pulmón
1
Corazón
Membrana pleural Diafragma
Figura 5.1. El aspecto anterior del tórax muestra la posición relativa del corazón por debajo de la superficie-
5.2. VÁLVULAS DEL CORAZÓN
8~w~"
Corazón
pericardio yace cerca del corazón y también se llama
normal
epicardio. La segunda capa del pericardio, la capa parietal, está separada de la capa visceral por una cantidad pequeña de fluido pericárdico, que reduce la
fricción dentro del saco pericárdico. El corazón contiene cuatro cavidades: dos atrios (aurículas) y dos ventrículos. Las cavidades superiores son los atrios; y las inferiores, los ventrículos. Cada lado del corazón contiene un atrio y un ventrículo. Una membrana, el septo interatrial, separa los dos atrios; una pared más gruesa, el septo interventricuhtu, separa los ventrículos izquierdo y derecho. Cada atrio recibe sangre que regresa al corazón desde otras partes del cuerpo; cada ventrículo bombea sangre hacia afuera del corazón. Las porciones superiores e inferiores del corazón están separadas por las válvulas auriculoventriculares, las cuales previenen el flujo de regreso de la sangre. Válvulas similares, las válvulas semilunares, están ubicadas entre los ventrículos y las arterias hacia las cuales bombean sangre (figura 5.3). Taponamiento
Fisiopatología correlacionada La obstrucción completa de una arteria que suministra oxígeno al corazón causa la muerte a una parte del miocardio o infarto del miocardio.
La sangre entra al atrio derecho por las venas cavas superior e inferior y el seno coronario, el cual consiste en venas que colectan la sangre que está regresando de las paredes del corazón. La sangre de las cuatro venas pulmonares entra al atrio izquierdo. Entre los atrios izquierdo y derecho hay una depresión, lafosa oval, que representa la ubicación original del foramen oval, una abertura entre los dos atrios que está presente en el feto.
5.2. VÁLVULAS DEL CORAZÓN Figura 5.2. El saco pericárdico rodea el corazón. Cuando
el saco pericárdico se llena con demasiado fluido (efusión pericárdica), puede desarrollarse un taponamiento cardiaco. En esta situación, las cámaras del corazón son incapaces de expandirse y contraerse apropiadamente. La muerte puede ocurrir rápidamente.
La sangre que fluye de un atrio a un ventrículo, pasa a través de una de las dos válvulas atrioventriculares. La válvula tricúspide separa el atrio derecho del ventrículo derecho; y la válvula mitral, el atrio izquierdo del ventrículo izquierdo. Las válvulas consisten en hojuelas llamadas cúspides. Los músculos
8 Circulación sistémica 02
Válvula semilunar aórtica
N
r
CO2 Circulación pulmonar 02
flfl'Yá17
CO 2
0 Circulación sistémica
Figura 5.3. La sangre fluye a través del corazón.
se unen a los ventrículos y envían pequeños filamentos musculares llamados cuerdas tendinosas a las cúspides. Cuando el músculo papilar se contrae, estos filamentos se tensan, previniendo la regurgitación de sangre desde los ventrículos hacia los atrios a través de las válvulas. Dos válvulas semilunares, la válvula pulmonar y la válvula aórtica, separan el corazón de la ?rteria pulmonar y de la aorta. La válvula pulmonar
papilares
regula el flujo sanguíneo desde el ventrículo derecho a la aorta pulmonar; y la válvula aórtica, desde el ventrículo izquierdo a la aorta. Las válvulas semilunares no están unidas a los músculos papilares. Cuando estas válvulas se cierran, previenen la regurgitación desde la aorta y la arteria pulmonar a los ventrículos derecho e izquierdo, respectivamente.
,4Físíopatología correlacionada La infección o inflamación de las membranas pericárdicas causa dolor intenso en el pecho, una condición conocida como pericarditis.
5.3. FLUJO DE SANGRE DENTRO DEL CORAZÓN Dos venas grandes, la vena cava superior y la vena cava inferior, regresan sangre desoxigenada del cuer po al atrio derecho. La sangre de la parte superior del cuerpo regresa al corazón a través de la vena cava superior; y la sangre de la parte inferior del cuerpo, a través de la vena cava inferior. La vena cava inferior es la más grande de las dos venas. Desde el atrio derecho, la sangre pasa a través de la válvula tricúspide hacia el ventrículo derecho. La sangre es entonces bombeada por el ventrículo derecho a través de la válvula pulmonar hacia la arteria pulmonar y los pulmones. En los pulmones ocurren varios procesos que suministran oxígeno a la sangre, y al mismo tiempo eliminan dióxido de carbono y otros productos de desecho. Estos procesos se analizan en el capítulo 7. La sangre recién oxigenada es regresada al atrio izquierdo a través de las venas pulmonares. La sangre fluye entonces a través de la válvula mitral hacia el ventrículo izquierdo, el cual bombea la sangre oxigenada a través de la válvula aórtica a la aorta, la arteria más grande del cuerpo, y después a todo el cuerpo. El ventrículo izquierdo es la más grande y fuerte de las cuatro cavidades cardiacas porque es responsable de bombear sangre a través de los vasos sanguíneos por todo el cuerpo. Los sonidos del corazón son una serie de sonidos tipo "lub-dub, lub-dub, lub-dub", que pueden escucharse con un estetoscopio. Estos sonidos los causa la contracción y relajación del corazón, el flujo de sangre y los movimientos de las válvulas. Hay dos sonidos normales del corazón. El primero, denominado Si ("lub"), resulta del cierre repentino de las válvulas mitral y tricúspide en el inicio de la contracción ventricular (sístole). El segundo sonido, normalmente más fuerte, denominado S2 ("dub"), es causado por el cierre de las válvulas pulmonar y aórtica al final de la sístole (figura 5.4). Tanto Si como S2 son normales y siempre deben estar presentes. El tercero y cuarto sonidos del corazón sor anormales. El S3 es leve y de tono bajo. Si está presente,
Fisiopatología correlacionada 5 el saco pericárdico se llena con demasiado fluido (efusión pericárcjica), la capacidad del corazón para expandirse y contraerse adecuadamente se dificulta de manera significativa, Una causa común de efusión pericárdica es el trauma. Cuando hay fluido suficiente en el saco pericárdico como para limitar llenar el corazón, existe una condición denominada taponamiento cardiaco, que de inmediato puede desarrollar una conmoción que amenace la vida, Una aguja debe colocarse de inmediato en el saco pericárdico (pericardiocentesis) para eliminar el fluido (véase figura 5.2),
ocurre aproximadamente en un tercio del periodo de relajación ventricular (diástole). Esto conduce al corazón a un sonido como "lub-dub-da". El sonido "da" es por llenarse rápidamente el ventrículo por entrada de sangre. Un S3 a veces está presente en personas
aación
Figura 5.4. Sonidos normales del corazón: "lub-dub".
4Físíopatología correlacionada Los procesos de enfermedad pueden incluir cualquier válvula del corazón. La fiebre reumática es una condición severa que afecta a niños y adultos jóvenes, y puede causar daño permanente a las válvulas aórtica y mitral. En la fiebre reumática, las cúspides (hojuelas) de la válvula se vuelven rígidas, fallando al cerrarse y abrirse apropiadamente. 5 la válvula queda limitada en su capacidad para abrirse, la cantidad de flujo sanguíneo desplazado a través de ella disminuye, lo que resulta en estenosis valvular. Si la válvula no cierra apropiadamente, la sangre escapa entre las hojuelas durante la contracción cardiaca, lo que resulta en regurgitación valvular. La isquemia o la ruptura de un músculo papilar durante un infarto de miocardio es otra causa común de regurgitación mitra¡. La isquemia ocurre cuando el flujo de sangre arterial a un sitio localizado de tejido disminuye, resultando en una falta de oxígeno en ese sitio. Una infección de una válvula cardiaca se denomina
endocarditis.
jóvenes sanas. En la mayoría de los individuos, indica un aumento en la presión por insuficiencia cardiaca, al estarse llenando el atrio izquierdo. El S4 ocurre antes de Si. El tono del sonido es moderado y hace que el ciclo cardiaco suene como "bia-lub-dub". Un S4 es casi siempre anormal y resulta ya sea de la presión atrial aumentada o de la elasticidad disminuida del ventrículo izquierdo (figura 5.5).
Estudio de caso
Evaluación inicial Tiempo de registro O minutos Aspecto Dificultad para respirar, muy angustiado í'lir'eI de conciencia Alerta
Vías respiratorias Patentes Signos vitales Frecuencia cardiaca 110 latidos por minuto, irregulares, fuertes Tensión arterial 156/90 mmhg recuen cia re5pira toria/profundidad 24 respiraciones por minuto, con dificultad Pregunta 1 ¿Qué es el rendimiento cardiaco? Pregunta 2 ¿Cómo puede un infarto del miocardio afectar el rendimiento cardiaco? Pregunta 3 ¿Qué vasos sanguíneos suministran oxígeno y nutrimentos al miocardio, y están en un sitio de oclusión total o parcial que puede resultar en un infarto del miocardio?
Infarto de miocardio, parte 1 5u unidad es enviada a una residencia privada a las 3:00 horas. Un adolescente los está esperando en la entrada, gritando: "¡Mi papá está muy mal... por favor apúrense!" Después de establecer que el lugar es seguro, siguen al muchacho a la casa y a la habitación del paciente. Encuentran a un hombre de 46 años, sentado en la orilla de su cama. Su impresión general es la de un hombre obeso, de mediana edad, oprimiéndose muy angustiado el pecho. El paciente está alerta, tiene una vía aérea abierta, con dificultad para respirar, y su pulso radial es rápido e irregular. Una segunda unidad de urgencias médicas llega a ayudar, y de inmediato le colocan una mascarilla de oxígeno. Comenta el paciente que hace 3 horas tuvo un dolor repentino, y que esta condición ha empeorado durante la noche, posiblemente a causa de tensión en el trabajo. El dolor se localiza por debajo del esternón y desde ahí irradia al brazo izquierdo.
Hay otros cuatro sonidos cardiacos anormales. Los murmullos indican flujo sanguíneo caótico dentro del corazón y causan un sonido de "silbido suave". Algunos murmullos son benignos y desaparecen con la edad; pero otros indican enfermedad cardiaca. Un soplo es un sonido de "silbido suave" que indica flujo sanguíneo caótico en un vaso sanguíneo mayor. El endurecimiento de las arterias con frecuencia es causa de soplos. Sonidos desfasados de apertura y cierre son causados por función anormal de válvulas cardiacas. Son sonidos breves, posiblemente intermitentes, haciendo difícil escucharlos.
3w
S2
1#
I.
y
ri Si
Figura S.S. Sonidos anormales del corazón: a) S3: "lub-dub-da"; b) S4: "bia-lub-dub".
4Físíopatología correlacionada En la mayoría de las personas, el foramen oval se cierra poco después del nacimiento. En algunos individuos permanece abierto, resultando en un foramen oval patente. Esta condición es una de las enfermedades congénitas más comunes del corazón. Puede ser asintomática, o manifestar síntomas severos que requieran cirugía.
conjunto de complejos cambios químicos dentro de las células miocárdicas. El encéfalo controla parcialmente la frecuencia cardiaca y la fuerza de contracción vía el sistema nervioso autónomo. No obstante, las contracciones del tejido miocárdico son iniciadas en el corazón mismo, en un grupo de tejidos eléctricos complejos que son parte de un sistema de conducción.
5.4. PROPIEDADES ELÉCTRICAS DEL CORAZÓN Y SISTEMA DE CONDUCCIÓN La acción mecánica de bombeo del corazón sólo puede ocurrir como respuesta a un estímulo eléctrico. Este impulso causa que el corazón lata vía un
El sistema cardiaco de conducción consta de seis partes: nodo sinoatrial, nodo atrioventricular, haz de His, rama derecha y rama izquierda y fibras de Purkinje (figura .6). El nodo sinoatnal (SA) está ubicado en la parte superior de la atrio derecho, y es el sitio normal de origen del impulso eléctrico. Es el marcapasos natural del corazón.
8
Nodo sinoatrial (SA)
(marcapasos) ___
1
Fascículos internodales
Nodo
/
atrioventricular (SV)
Fibras de 1V Purkinje Ramas derecha e izquierda del haz de His Figura 5.6. Sistema cardiaco de conducción. Grupos especializados de células musculares cardiacas inician un
impulso eléctrico por todo el corazón. La ruta normal de conducción viaja a través de las seis partes del sistema de conducción. El impulso comienza en el nodo sinoatrial y se trasmite a través de fascículos internodales al nodo atrioventricular. El nodo atrioventricular hace más lento el impulso e inicia una señal que es conducida a través de los ventrículos por el haz de His, las ramas derecha e izquierda del haz y las fibras de Purkinje.
64 Fisiopatología correlacionada 51 un paciente está sangrando o está muy deshidratado, los barorreceptores sienten un volumen de sangre anormalmente bajo. Aun cuando varias respuestas corporales ocurren de inmediato, una mayor respuesta es la liberación de adrenalina y noradrenalina de las glándulas suprarrenales, causando estimulación simpática (adrenérgica), que resulta en una frecuencia cardiaca aumentada así como también contractilidad aumentada.
Cuadro 5.1. Regulación de la función cardiaca. Estado cronotrópico =
Frecuencia de contracción
Estado dromotrópico
=
Frecuencia de conducción eléctrica
Estado inotrópico
=
Fuerza de contracción
trópico (fuerza de contracción). La homeostasis es
automaticidad intrínseca.
mantenida mediante el continuo monitoreo de funciones corporales por receptores en encéfalo, corazón, vasos sanguíneos y riñones. Quimiorreceptores detectan cambios químicos en la sangre y barorreceptores son sensibles a la presión en el corazón o las arterias. Si la liomeostasis es interrumpida, los receptores empiezan a disparar y los neurotrasmisores u hormonas son liberados. Después de haberse logrado la homeostasis, los receptores cesan. Es frecuente que la estimulación de receptores cause activación, ya sea de las ramas parasimpáticas o de las ramas simpáticas del sistema nervioso autónomo, afectando tanto la frecuencia cardiaca como la fuerza de contracción del músculo cardiaco (contractilidad). La estimulación parasimpática reduce la frecuencia cardiaca, afectando principalmente el nodo AV. La estimulación simpática tiene dos efectos potenciales, efectos alfa y beta, dependiendo de cuáles receptores nerviosos sean estimulados (figura 5.7). Los efectos alfa ocurren cuando los receptores alfa son estimulados, resultando en vasoconstricción. Los efectos beta ocurren cuando los receptores beta son estimulados, resultando en estados inotrópico, dromotrópico y cronotrópico aumentados. La adrenalina y la noradrenalina son hormonas naturales, las cuales también pueden ser usadas como medicamentos cardiacos. La adrenalina tiene un mayor efecto estimulatorio sobre los receptores beta; y la noradrenalina, sobre los receptores alfa.
5.4.2. REGULACIÓN DE LA FUNCIÓN CARDIACA
5.4.3. ELECTRÓLITOS (IONES) Y EL CORAZÓN
El encéfalo, vía el sistema nervioso autónomo, el sistema endocrino y el tejido del corazón, monitorea y controla la función cardiaca (cuadro 5.1). Estas funciones incluyen el estado cronotrópico del corazón (frecuencia de contracción), el estado drornotrópico frecuencia de conducción eléctrica) y el estado mo-
Al igual que todas las células en el corazón, las células miocárdicas están inmersas en soluciones de sustancias o electrólitos (también llamados iones). Tres iones con carga positiva, sodio (Na), potasio (K) y calcio (Ca 2 ), son responsables de iniciar y conducir las señales eléctricas en el corazón. En la célula en
Los impulsos originados en el nodo SA viajan a través de los atrios izquierdo y derecho, lo que causa contracción auricular. El impulso viaja entonces al nodo atrioventricular (Ay), ubicado en el atrio derecho, junto al septo, en donde su conducción es transitoriamente más lenta. La estimulación eléctrica al músculo cardiaco prosigue luego hacia el haz de His, que es una continuación del nodo AV. Desde ahí procede rápidamente hacia las ramas derecha e izquierda del haz, estimulando el septo interventricular. El impulso se extiende luego, vía las fibras de Purkinje, al miocardio ventricular izquierdo y luego al derecho, lo que resulta en una contracción ventricular o sístole.
5.4.1. PROPIEDADES ELÉCTRICAS ESPECIALES DE LAS CÉLULAS CARDIACAS La capacidad de las células para responder a los impulsos eléctricos se refiere como propiedad de ex citabilidad ; y la capacidad de las células para conducir impulsos eléctricos, como conductividad. Las células cardiacas poseen la capacidad de generar un impulso para contraerse, aun cuando no haya estímulo nervioso externo, un proceso denominado
8 Estrecha la pupila Glándula lagrimal
pupila
/ :' -
-
Dilata la Mucosa nasal
' Glándulas Detiene-la -
sbUngues y
secreciónGlándula parótida Glándula Glándulas
Médula
salivales
Nervios
espinal
/simpáticos e C'an /O
Dilata los iobos
nes
11
'cardjaca
-
m
% \ pp_
Glándula suprarrenal
Corazón minuye la frecuencia cardia Hígado Aumenta la secrecion
ij
'
-
Páncreas intestino
Riñón
delgado.. ''?uye l a
ya en Intestino
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grueso
1
co\0
\
Colonojon
Cadena
Nervio pelvico-
Retiene el Ret
simpática
Vacia la y6 a
Sistema urinario y genitales (fi
Sn?pático
Figura 5.7. Los receptores autónomos. La estimulación de los receptores alfa causa vasoconstricción de los órganos que ellos afectan. La estimulación de los receptores beta se divide en beta 1, que causa una frecuencia cardiaca más alta y mayor contractilidad, y beta 2, que causa broncodilatación.
5.4. PROPIEDADES ELÉCTRICAS DEL CORAZÓN
reposo, la concentración de potasio es mayor dentro de la célula, mientras que la concentración de sodio es mayor fuera de la célula. Para mantener esta diferencia, el sodio es bombeado hacia fuera de la célula por un mecanismo especial de transporte de iones llamado bomba de sodio/potasio, y el potasio es transportado hacia dentro. Este proceso requiere suministro de energía.
5.4.4. POTENCIAL ELÉCTRICO La diferencia en concentración de sodio y potasio a
traés de la membrana celular en todo momento produce una diferencia de carga eléctrica referida como potencial eléctrico. El potencial eléctrico se mide en
rnilivolts. En una célula en reposo, el área exterior
de la la célula está más positivamente cargada que el interior de ésta. En consecuencia, hay un potencial eléctrico negativo a través de la membrana celular. La célula en reposo normalmente tiene una carga negativa neta respecto del exterior de la célula. Esto se denornina estado polarizado (figura 5.8).
5.4.5. DEPOLARIZACIÓN Y CONTRACCIÓN CARDIACA
Cuando una célula miocárdica recibe un estímulo del sistema de conducción, la permeabilidad de la membrana celular cambia y el sodio fluye al interior de la célula. Esto causa que el interior de la célula se vuelva más positivo. El calcio también entra en la
Canal de Na cerrado Exterior de la célula * Na K* Na NJ
CL
Na -
Na \ Canal de Na
+30 tericial de membrana
F
(mV) 50 — 70
Tiempo (ms) Figura 5.8. Potencial eléctrico de la célula. La membrana celular tiene una carga eléctrica en cada lado de ella. Un estado polarizado ocurre cuando el interior de la neurona a lo largo de su membrana está más negativamente cargado que el exterior de la neurona a lo largo de la membrana. La diferencia en carga es el potencial de reposo y es la base para la trasmisión de señales por los nervios.
=es
CAP. 5. SISTEMA CIRCULATORIO
célula, aunque su paso ocurre más lentamente. El intercambio resultante de iones genera una corriente eléctrica. El rápido flujo de sodio al interior y el lento flujo de calcio al interior prosiguen, causando que el interior de la célula continúe volviéndose más positivamente cargado, finalmente logrando un potencial eléctrico ligeramente positivo. El proceso de descarga eléctrica y el flujo de actividad eléctrica se denominan depolanzación (figura 5.9). El flujo de corriente eléctrica pasa de una célula a otra a lo largo de la ruta de conducción, como movimiento de una ola a través del corazón. Conforme las células miocrdicas se depolarizan, el calcio se libera y llega a la proximidad de los filamentos de actina y miosina, como se estudió en el capítulo 4. Este proceso causa que los filamentos se deslicen juntos,
resultando en contracción muscular. La contracción del músculo cardiaco bombea sangre desde las cavidades. La combinación de estimulación eléctrica y la contracción muscular resultante a veces es referida como acoplamiento de excitación y contracción.
5.4.6. REPOLARIZACIÓN Después de que las células cardiacas se depolarizan, comienzan a regresar a su estado polarizado o de reposo, un proceso denominado repolarización. En este proceso, el interior de la célula regresa a su carga negativa. La repolarización empieza cuando la entrada de sodio a las células disminuye, y los iones de potasio con carga positiva comienzan a salir de las
Estimulación: Los canales de Na se abren
0Fisiopatología correlacionada
5.4.7. ELECTROCARDIOGRAMA
E l sodio, el potasio y el calcio se mueven entre las células a través de pasajes hechos de proteína, conocidos como canales iónicos. Medicamentos cardiacos tales como lidocaína, procainamida y bloqueadores de los canales de calcio afectan la función de estos canales. Numerosas anormalidades genéticas de proteínas estructurales de canales iónicos han sido descritas, algunas de las cuales pueden predisponer al paciente a una muerte repentina.
células. Después del flujo de potasio al exterior, el sodio es bombeado activamente hacia fuera de las células, y el potasio es bombeado de regreso al interior. El calcio es regresado a los sitios de almacenamiento en las células. Como resultado, el potencial transmembranal regresa a su potencial de membrana negativo de reposo a nivel basal, y las células recuperan tanto su estado polarizado como su longitud de reposo. En la fase temprana de repolarización, las células contienen una concentración tan grande de iones, que no pueden ser estimuladas a depolarizarse. Este periodo se denomina período refractario absoluto. En una fase posterior de repolarización, las células son capaces de responder a un estímulo mayor que normal. Este periodo se denomina periodo refractario relativo.
Ventrículos Sístole
Aurículas
1
Las corrientes eléctricas generadas durante la depolarización y la repolarización del corazón pueden visualizarse en un electrocardiograma (ECG), el cual es un registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón. El ECG común consiste en 12 derivaciones que graban diferentes "vistas" de la actividad eléctrica. La forma de la lectura normal del ECG es diferente para cada derivación. Es posible observar varias desviaciones u ondas en el ECG (figura 5.10), las cuales representan un patrón normal de conducción cardiaca. La onda P ocurre primero y representa movimiento del impulso eléctrico a través de la aurícula, lo que resulta en contracción auricular. Después hay una línea plana o pausa eléctrica denominada segmento P-R, el cual representa el retardo que ocurre dentro del nodo AV. Después hay una onda grande, el complejo QRS, que representa la depolarización de los ventrículos. Este complejo corresponde a la contracción ventricular o sístole. Otra pausa ocurre entonces, conocida como segmento ST. Durante este periodo, la repolarización del corazón esta comenzando. Sigue la onda T, que representa la compleción de la repolarización. Así, un ciclo normal de ECG, que representa un solo latido del corazón en un ritmo sinusal normal, consiste en ondas P que ocurren en intervalos
Diástole
Sístole
-
Diástole
Sístole
Periodos
1
L 4 Impulso eléctrico a las aurículas. Las aurículas se contraen. Los ventrículos se relajan
Ø
Impulso eléctrico a los ventrículos. Los ventrículos se contraen. Las aurículas se relajan
Eventos elléctricos _
Acción del corazón
Los cambios eléctricos disparan la relajación ventricular
Figura 5.10. Desviaciones u ondas normales del ECG. Hay una correspondencia entre el impulso eléctrico y la contracción y relajación muscular del corazón.
~~=~9
CAP. 5. SISTEMA CIRCULATORIO
regulares a una frecuencia de 60 a 100 veces por minuto, un intervalo P-R de duración normal (menos de 0.2 segundos) seguido por un complejo QRS de contorno y configuración normales, y una pausa conocida como segmento ST, el cual es plano, seguido por una onda T de contorno y configuración normales.
to a través del sistema circulatorio. Matemáticamente, el rendimiento cardiaco es igual a la frecuencia cardiaca multiplicada por el volumen sistólico (la cantidad de sangre bombeada por el ventrículo izquierdo durante cada contracción): Rendimiento cardiaco = Frecuencia cardiaca X Volumen sistólico
5.5. CICLO CARDIACO La contracción del corazón conduce a cambios de presión en las cavidades cardiacas. Esto resulta en movimiento de sangre desde áreas de alta presión hacia áreas de baja presión. El proceso de bombeo comienza con el inicio de la contracción cardiaca y termina con el inicio de la siguiente contracción. Este proceso repetitivo se denomina ciclo cardiaco. El bombeo de la sangre a la circulación sistémica y pulmonar durante la contracción ventricular se denomina sístole. Durante la sístole, una presión se crea dentro de las arterias, la cual puede registrarse, y se denomina tensión arterial sistólica. La tensión arterial sistólica normal en un adulto está entre 110 y 140 mm Hg. Hay también una tensión arterial durante la diástole, la fase de relajación del ciclo cardiaco, y se denomina tensión arterial diastólica. La tensión arterial diastólica normal en el adulto está entre 70 y 90 mm Hg. La tensión arterial se indica como una fracción, y la lectura sistólica se pone sobre la lectura diastólica (por ejemplo, una lectura sistólica de 140 y una lectura diastólica de 70 se anotaría como 140/70 mm Hg). La unidad de medida mmHg se refiere a milímetros de mercurio y describe la altura en milímetros a la cual la presión sanguínea eleva una columna de mercurio líquido en un tubo de vidrio. Aunque muchos aparatos de medición para tensión arterial utilizan ahora diales, la tensión arterial todavía se describe en milímetros de mercurio. La presión en la aorta, contra la cual el ventrículo izquierdo debe bombear sangre, se denomina poscarga. A mayor poscarga, más difícil es para el ventrículo bombear sangre a la aorta, reduciendo el volumen sistólico, o cantidad de sangre bombeada por contracción. En gran medida, la poscarga es gobernada por la tensión arterial. La poscarga es mayor con vasoconstricción y menor con vasodilatación. Expresado en litros por minutos, el rendimiento cardiaco es la cantidad de sangre bombeada por minu-
Aquello que afecte la frecuencia cardiaca o el volumen sistólico afectará también el rendimiento cardiaco y la perfusión tisular. Hasta cierto punto, un mayor retorno venoso hacia el corazón estira los ventrículos, resultando en una mayor contractilidad cardiaca. Esta relación fue descrita primero por el fisiólogo Ernest Henry Starling y se conoce como la ley de Starling sobre el corazón. Starling notó que si un músculo se estira ligeramente, antes de estimularlo a contraerse, se contraería con más fuerza. Así, si el corazón se estira, el músculo se contrae con más fuerza. Este es un mecanismo normal de defensa. La cantidad de sangre que regresa a la aurícula derecha puede variar un poco de un minuto a otro, pero un corazón normal sigue bombeando el mismo porcentaje de sangre regresada. Esto se denomina fracción de expulsión. Si más sangre regresa al corazón, el corazón estirado bombea con más fuerza en lugar de permitir que la sangre regrese a las venas. El resultado es que más sangre es bombeada con cada contracción, pero la fracción de expulsión permanece constante (la cantidad de sangre bombeada aumenta, pero también la cantidad de sangre que regresa). Esta relación mantiene normal la función cardiaca cuando un individuo cambia de posición, tose, respira o se mueve.
5.6. VASOS SANGUÍNEOS 56.1. ESQUEMA GENERAL DE LA CIRCULACIÓN SANGUÍNEA La sangre es llevada desde el corazón por las arterias y de regreso al corazón por las venas. Las arterias se ramifican lejos del corazón, volviéndose cada vez más pequeñas, formando finalmente arteriolas. Estos vasos se ramifican adicionalmente en vasos de paredes más delgadas conocidos como capilares. Por
gr dic
ter Est
la
ter
5.6. VASOS SANGUÍNEOS
sus paredes delgadas, los capilares permiten que oxí geno y nutrimentos pasen al interior de la célula, y que dióxido de carbono y productos de desecho pasen de las células a los capilares. Este proceso se denomina difusión (figura 5.11). La sangre desoxigenada es regresada al corazón conforme los capilares aumentan de calibre y se convierten en vénulas. Las vénulas se fusionan en venas cada vez más grandes que conducen la sangre al corazón (figura 5.12). Las paredes de los vasos sanguíneos están constituidas por tres capas de tejido (figura 5.13). La capa interna, delgada y lisa se denomina túnica íntima o endotelio. La capa intermedia, túnica media, se compone de tejido elástico y células de músculo liso que permiten expansión o contracción a los vasos en respuesta a cambios en la tensión arterial y a la demanda de los tejidos. Es la más gruesa de las tres capas. La capa exterior de tejido se denomina túnica adventicia y consta de tejido conectivo elástico y fibroso.
8~~Ejl Capilares a
5.6.2. CIRCULACIÓN HACIA EL CORAZÓN El corazón, al igual que cualquier otro músculo, requiere oxígeno y nutrimentos. Ellos son suministrados ía arterias coronarias, las cuales se originan en la aorta, proximalmente al ventrículo izquierdo. La circulación coronaria surge de las arterias coronarias izquierda y derecha (figura 5.14). La arteria coronaria derecha se divide en nueve ramas importantes: del cono, del nodo sinusal, ventricular derecha, atrial, marginal aguda, del nodo atrioventricular, posterior descendente, ventricular izquierda y auricular izquierda. No todas las ramas están siempre presentes en todas las personas. Estas ramas suministran sangre a las paredes de la aurícula y el ventrículo derechos, una porción de la parte inferior del ventrículo izquierdo y porciones del sistema de conducción i nodos SA y Ay). Cuando los vasos que van al sistema de conducción no logran surgir de la arteria coronaria derecha, se originan en el lado izquierdo. La principal artería coronaria izquierda es la más grande y la más ancha de los vasos sanguíneos miocárdicos. Se divide en dos ramas, la arteria coronaria anterior descendente y la arteria coronaria circunfleja. Estas arterias se subdividen, proporcionando sangre a la mayor parte del ventrículo izquierdo, al septo interventricular y a veces al nodo AV. -
Figura 5.11. Difusión. El oxígeno y los nutrimentos pasan fácilmente de los capilares a las células, y los desechos y el dióxido de carbono pasan desde las células a los capilares.
150
'énula
Arteria
Figura 5.12. Esquema de la circulación.
'J (
a) " -''---,'Tejido conectivo con fibras elásticas Arteriola
Músculo liso
'
Válvula
circuiar '.
Tejido
Vénula
elástico Endotelio C)
o
_-Endotelio y Tejido elastico Músculo liso
*mime
1
circular
Tejido conectivo -
Figura 5.13. Las paredes de los vasos sanguíneos están constituidas por tres capas de tejido: el endotelio, tejido elástico y tejido conectivo: a) arteria; b) capilar, y c) vena.
6~~~# Válvula
,, Fisiopatología correlacionada
aórtica
/
Arteria
Arteria coronaria izquierda /
coronaria derecha -
4
/
/
Atrio izquierdo
Varios cambios en las paredes de las arterias coronarías pueden resultar en ciertos estados de enfermedad. La aterosclerosis es un desorden caracterizado por la formación de placas de material, principalmente lípidos y colesterol, en el endotelio de la arteria (figura 5.15). Este proceso gradualmente estrecha el lumen (apertura o parte hueca de la arteria), resultando en una reducción de flujo sanguíneo arterial.
Ventrículo
Ventrículo_—
izquierdo
derecho
Figura 5.14. Las arterias coronarias suministran
a)
oxígeno y nutrimentos.
La arteriosclerosis se caracteriza por el depósito de calcio en las paredes arteriales. Estos depósitos causan una pérdida de elasticidad (de ahí el término "endurecimiento de las arterias") con una reducción concomitante en el flujo sanguíneo. Por lo general, la aterosclerosis y la arteriosclerosis se presentan juntas, y la condición resultante se refiere como enfermedad de las arterias coronarias (EAC).
'-
5.6.3. CIRCULACIÓN PULMONAR
Dentro del cuerpo, la circulación pulmonar lleva sangre del lado derecho del corazón a los pulmones, y de regreso al lado izquierdo del corazón; mientras que la circulación sistemica es responsable del flujo de sangre en otras áreas del cuerpo. La sangre desoxigenada del ventrículo derecho es bombeada a la arteria pulmonar a través de la válvula pulmonar. La arteria pulmonar se divide en arteria pulmonar derecha y arteria pulmonar izquierda. Estas arterias transportan la sangre al pulmón derecho
b) Figura 5.15. Formación de una placa. a) La arteria coronaria muestra aterosclerosis severa, y una gran parte del paso de sangre está bloqueado por el colesterol y otros lípidos acumulados en el endotelio de la arteria, formando masas o placas; b) la arteria coronaria está casi completamente bloqueada, un coágulo de sangre bloquea el flujo de ésta en el lado derecho de la arteria.
~~~
s
CAP. 5. SISTEMA CIRCULATORIO
y al izquierdo. Dentro de los pulmones, las arterias se ramifican, haciéndose cada vez más pequeñas. A nivel de los capilares, los productos de desecho son intercambiados y la sangre se reoxigena. La sangre reoxigenada viaja a través de vénulas hacia las venas pulmonares. Las cuatro venas pulmonares vacían su contenido en la aurícula izquierda, dos desde cada pulmón (véase la figura 5.3).
bifurcación carotídea. Aquí, una pequeña dilatación, el seno carotídeo, contiene estructuras que son
importantes para regular la tensión arterial. Ramas de la arteria carótida externa suministran sangre a la cara, la nariz y la boca. Las arterias carótidas internas junto con las arterias vertebrales (ramas de las arterias subclavias) suministran sangre al encéfalo (figura 5.17).
La sangre oxigenada sale del corazón a la aorta, a través de la válvula aórtica. De la aorta, la sangre es distribuida a todas partes del cuerpo. Todas las arterias del cuerpo son ramificaciones de la aorta. La aorta se divide en tres porciones: la aorta ascendente, el arco aórtico y la aorta descendente. La aorta ascendente sale hacia arriba del ventrículo izquierdo y contiene solamente dos ramas, las arterias coronarias principales derecha e izquierda (figura 5.16). La aorta forma entonces un arco posteriormente hacia la izquierda, el arco aórtico. Tres arterias principales surgen del arco aórtico: la arteria braquiocefálica (innominada), la arteria carótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda. La aorta descendente es la porción más larga de la aorta y se subdivide en aorta torácica y aorta abdominal. La aorta descendente se extiende a través del tórax y del abdomen hacia la pelvis. En la pelvis, la aorta descendente se divide en dos arterias iliacas comunes, las cuales se subdividen en las arterias iliacas interna y externa. La aorta torácica y la aorta abdominal se estudiarán posteriormente en este capítulo.
La circulación al encéfalo es conducida a través de las arterias vertebrales y las arterias carótidas internas. Las arterias vertebrales izquierda y derecha entran en la bóveda craneal a través del foramen magnum, luego se unen para formar la arteria basilar. Después de ramificarse hacia el puente de Varolio (la masa de fibras nerviosas en el extremo de la médula oblonga) y hacia el cerebelo (la parte del encéfalo, dorsal al puente de Varolio, responsable de la coordinación y el equilibrio), la arteria basilar se bifurca en las arterias cerebrales posteriores. Estas arterias suministran sangre a la porción posterior del cerebro. Las arterias carótidas entran en la bóveda craneal a través de los canales carotídeos y pronto originan las arterias cerebrales medias, que suministran sangre a grandes porciones de la corteza cerebral. Las arterias cerebrales medias originan varias ramas importantes. Las arterias comunicantes posteriores que conectan con las arterias cerebrales posteriores. Las arterias cerebrales anteriores se interconectan vía la arteria comunicante anterior. Esta interconexión de arterias forma una red colateral para entregar circulación al encéfalo, conocida como círculo de Willis (figura 5.18). Esto ayuda a asegurar que la circulación hacia cualquier porción del encéfalo no sea interrumpida si una sola arteria mayor que vaya al encéfalo queda obstruida.
5.6.4.1. Cabeza y cuello
5.6.4.2. Miembros superiores
La arteria braquiocefálica es el primer vaso en ramificarse desde el arco aórtico. Es relativamente corta y enseguida se divide en la arteria carótida común derecha y la arteria subclavia derecha. Las arterias carótidas transportan sangre a la cabeza y el cuello, mientras que las arterias subclavias transportan sangre a las miembros superiores. Cada arteria carótida común se ramifica en las arterias carótidas interna y externa, en el ángulo de la mandíbula. Este punto de división se denomina
La arteria subclavia proporciona sangre al encéfalo, el cuello, la pared anterior del tórax y el hombroPoco después de su punto de origen, la arteria subclavia forma las arterias vertebrales. El sistema subclavio continúa desde el tórax al miembro superior. En la articulación del hombro se convierte en la arter ia axilar y luego en la arteria braquial por debajo de cabeza del húmero. Las transiciones de subclavia axilar a braquial son continuas y no por ramificaci' La arteria braquial se divide en las arterias ulnar
5.6.4. CIRCULACIÓN ARTERIAL SISTÉMICA
S~~ as carótidas ) rta dente Arterias
VE
ilmonares
pulm
Arteria braquial Vena renal
rterias o nari as Vena cava inferior rteria enal chos ilares rta -final ria ral
Figura 5.16. El sistema cardiovascular. La circulación arterial sistémica está indicada en rojo, y la circulación venosa sistémica está en azul.
~~~
s
Comunicante anterior* / Cerebral Cerebral media Comunicante posterior*
Carótida interna
Cerebral posterior* Cerebelar superior
Cerebelar inferior anterior
Basilar
J"\
Cerebelar inferior posterior
*
Forman el círculo de Willis
Figura 5.18. Circulación del encéfalo.
5.6. VASOS SANGUÍNEOS &~~
radial. Estas arterias forman los dos arcos palmares de vasos dentro de la mano: el arco palmar superficial y el arco palmar profundo. Las arterias digitales
se extienden desde el arco palmar superficial a cada dígito (figura .19).
da común avia
iiocefálica
ica interna To r
S
Bn prc
Radi
Figura 5.19. Arterias del miembro superior.
INN~~~
s 4 Físíopatologíá correlacionada
Fisiopatología correlacionada
E l fenómeno de Raynaud ocurre cuando hay desarrollo de espasmos en las arterias digitales, particularmente por tensión emocional o exposición al frío. Las yemas de los dedos se vuelven blancas y frías. Por lo general, el proceso se revierte espontáneamente en unos pocos minutos,
La oclusión de una arteria en el encéfalo fuera del círculo de Willis es una causa común de embolia, que daña al cerebro por falta de oxígeno.
5.6.4.3. Aorta torácica Dos tipos de ramas de arterias constituyen la aorta torácica: las arterias viscerales y las arterias parietales. Las arterias viscerales suministran sangre a los órganos torácicos; y las arterias parietales, a la pared torácica. Las arterias intercostales se extienden a lo largo de las costillas y proporcionan circulación a la pared Vena yugular
N
Arteria carótida-.
NN
:i
del tórax. Las arterias intercostales se ramifican en las arterias intercostales anteriores y posteriores. Las arterias intercostales anteriores se originan como ramas del sistema subclavio. Las arterias intercostales posteriores se originan directamente de la aorta. Las ramas viscerales de la aorta torácica abastecen a las arterias bronquiales en los pulmones y a las arterias
esofágicas (figura 5.20a).
Arteria subclavia
Vena cava superior Vena cava inferior Arteria renal
Arteria pulmonar Vena hepática
Vena renal Aorta Vena iliaca común
Venas mesentéricas
Arterias mesentéricas
Figura 5.20a. Circulación sistémica desde la aorta.
8~~ Lechos capilares 1e los pulmones donde ocurre el ercambio de gases
Circulación
Arterias /enas
pulmonan
pulmonar
u on ares orta y ramas
V( G
Circulación sistémica
rterio las
apilares de todos los :orporales en donde intercambio de gases
Sangre esca
Jal 151c aLJuuRJapuLl
'-'2
en 0 2 y escasa en CO 2
Figura 5.20b. Circulación sistémica desde la aorta.
5.6.4.4. Aorta abdominal Al igual que su contraparte torácica, las ramas de la aorta abdominal se dividen en porciones viscerales parietales. Las arterias viscerales se subdividen en arterias pares e impares. Las tres principales ramas impares de las arterias viscerales de aorta abdominal incluyen el tronco celiaco, la arteria mesentérica superior y la arteria mesentérica inferior (figura 5.21). El tronco celiaco suministra sangre al esófago, estómago, duodeno, bazo, hígado y páncreas (figura 5.22). La arteria mesentérica superior y sus ramas suministran sangre al páncreas, intestino delgado y colon. La arteria mesentérica inferior y sus ramas suministran sangre al colon descendente y recto:Las ramas pares de la aorta abdominal visceral suministran
sangre a riñones, glándulas suprarrenales y gónadas. Las ramas parietales suministran sangre al diafragma y la pared abdominal.
5.6.4.5. Pelvis y miembros inferiores A nivel de la quinta vértebra lumbar, la aorta se divide en dos arterias iliacas comunes. Estas arterias se subdividen en arterias iliacas internas, las cuales suministran sangre a la pelvis, y arterias iliacas externas, que se extienden a las extremidades inferiores (figura 5.23). La arteria iliaca interna envía ramas viscerales al recto, la vagina, el útero y el ovario. Las ramas parietales suministran sangre al sacro, los músculos
Ramas viscerales
Tronco
torácicas
celiaco Esplénica
Hepática
4YJ
llaca
Aorta
con
1
Mesentérica superior
ial
Renal
1
lliac exter Sacra iediana lliaca Glútea
nterna
superio Sacra lateral
lliacas Mesentérica
Glútea
inferior
1n
feri 01
turador
Figura 5.21. Ramas de la aorta abdominal. .idenda Arteria Estomago Arteria gastroepipica
\\
Femoral
gastroepiploica
profunda
izquierda Bazo
)ral Circunf
derecha NN
iterna
latera
A
Arteria hepática común
)(.
Arteria gástrica izauierda Arteria esplénica
Páncreas Arteria gastroduodenal Vena mesentérica
Arteria mesentérica
superior
superior
Figura 5.22. Vasos del tronco celiaco y mesenterio
Figura 5.23. Arterias de pelvis y muslo
5.6. VASOS SANGUÍNEOS
e~~~¡
4 Fisiopatología correlacionada Las arterias digitales 50fl arterias terminales, es decir, 5O1 la última fuente de sangre para los dedos. Cada dedo tiene dos arterias digitales, y si ambas se dañan, uede haber pérdida de tejido. Este dato se vuelve una :onsideración importante en la reparación de laceraciones de dedos. LI uso inapropiado de un anestésico que contenga adrenalina, puede resultar en espasmo en ar:erias digitales y posible necrosis de las yemas de los dedos.
Circunfleja lateral -
glúteos del trasero, la región púbica, el recto, genitales externos y muslo proximal. Al igual que el miembro superior, los vasos del miembro inferior son continuos. Las arterias iliacas externas se vuelven arterias femorales. Cada arteria femoral suministra sangre al muslo, genitales externos, la pared abdominal anterior y la rodilla. La arteria femoral se vuelve la arteria poplítea inferiormente en el muslo. Cada arteria poplítea luego se trifurca, ramificándose en arterias tibiales anterior y posterior y la arteria peronea. En el pie, la arteria tibial anterior se convierte en la arteria dorsal del pie. Las arterias plantares surgen de la arteria tibial posterior y se subdividen en ramas digitales que suministran sangre a los dedos de los pies (figura 5.24).
Poplítea
Estudio de caso Infarto del miocardio, parte 2
Tibial anterior
Tibia¡ posterior
Dorsal del pie
Ustedes descubren que el paciente ha estado experimentando periodos de dolor de pecho durante el mes reciente el cual el supuso que era acidez estomacal. LI examen físico enfocado revela un paciente con sobrepeso y severamente agotado con disnea moderada sonidos pulmonares y cardiacos normales sin distensión venosa yugular, piel pálida y húmeda, no hay cicatrices en pecho ni abdomen tampoco edema periférico. LI paciente dice sentirse débil y con náuseas. La historia clínica de 5i'\MPLL 1 no agrega nada relevante esta vez. LI ECG muestra taquicardia sinusal y contracciones ventriculares prematuras (PVC Premature ventricular contraction5) ocasionales y tu aplicas el resto de las derivaciones para un ECG rápido de 12 derivaciones. La nitroglicerina no alivia el dolor del paciente. Ya que sus signos vitales son los mismos que en el cuadro inicial, administras otra tableta de nitroglicerina. Uno de los paramédicos de la segunda unidad prepara una linea intravenosa y el paciente es transferido cui dadosamente a una silla para poder trasladarlo de la casa al hospital. 'SAMPLt es acrónimo nemotécnico de: 5: Signos y síntomas
Arterias digitales
A: Alergias M: Medicamentos P: Pertinente historia médica L: Líquidos y alimentos diversos ingeridos recientemente L: Eventos que condujeron a esta urgencia médica
Figura 5.24. Arterias del miembro inferior.
~~~9 Evaluación fisica enfocada 5onido5 pulmonares normales con disnea moderada. 5onido5 cardiacos normales. CTC (color, temperatura, condición) de piel: pálida y húmeda. 5in cicatrices que indiquen cirugía previa 5in distensión venosa yugular (JVD, Jugular r'enous dIstention) ni edema periférico. 5obrepeso. Herramientas para diagnóstico ECG = taquicardia sinusal con PVC ocasionales ECG de 12 derivaciones está siendo obtenido. La primera tableta de nitroglicerina no redujo el dolor. Pregunta 4 ¿Qué vasos sanguíneos es más probable que estén obstruidos, si un ECG de 12 derivaciones está mostrando características de isquemia e infarto para el ventrículo izquierdo? Pregunta 5 ¿Qué vasos suministran sangre al sistema de conducción del corazón?
Fisiopatología correlacionada La aterosclerosis puede afectar las arterias mesentéricas. Cuando esto ocurre, los pacientes e>
_CLo sabías? La vena subclavia derecha y la yugular interna son sitios comunes para colocación de catéteres percutáneos, referidos como líneas centrales, en la circulación principal o central. Osando la técnica de alambre guía o de 5eldinger, una aguja se introduce a través de la piel, en la vena profunda. LI alambre guía para colocación del catéter se inserta por la aguja.
5.6.5. CIRCULA CIÓN VENOSA SISTÉMICA Por regla general, las venas acompañan a las arterias principales. Muchas venas tienen los mismos nombres que las arterias a las que acompañan.
5.6.5.1. Cabeza y cuello Las dos venas principales que drenan la cabeza y el cuello se denominan venas yugulares externa e interna. La yugular externa es más superficial y con frecuencia es visible inmediatamente por debajo de la piel. La yugular externa drena principalmente la parte posterior de la cabeza y el cuello. La vena yugular interna drena la bóveda craneal, así como la porción anterior de la cabeza, la cara y el cuello. Los espacios entre las membranas que rodean el encéfalo forman los senos venosos. Estos senos son la vía principal para el drenaje venoso del encéfalo son conducidos a la vena yugular interna (figura 5.25). La yugular externa se une a la yugular interna en la base del cuello (figura 5.26). Las venas yugulares internas se unen a las venas subclavias (la parte proximal de la vena principal del brazo) para formar las venas braquiocefálicas, las cuales drenan hacia la vena cava superior.
5.6.5.2. Miembros superiores Las venas de cada miembro superior varían un poco de un individuo a otro (figura 5.27). Los nombres de las venas de manos, muñecas y antebrazo son los mismos que aquellos para las arterias. En la par te superior del antebrazo, estas venas se unen para formar la vena basílica y la vena cefálica, las venas más grandes del brazo. La basílica y cefálica se combinan para formar la vena axilar, la cual drena hacia la vena subclavia.
5.6.5.3. Tórax En el tórax, el drenaje venoso empieza en las venas intercostales anteriores y posteriores. Las intercostales se vacían en la vena ácigos en el lado derecho del
8~~~ Seno
!
SU(
Seno transve
Seno sigmoid
Vena yug interna
Posterior
Anterior
Figura 5.25. Drenaje venoso del encéfalo.
1
'
Facial Yugular externa—_ Lingual Yugular internaSubclavia
9
Tiroidea superior
it
Braquiocefálica
Vena cava
derecha
superior
!(íiIfriIJÍii1 Figura 5.26. Venas de la cabeza y el cuello.
~~~ 8 Yugular Subclavia
Tr
interna \ 1
Braquiocefálica
Axilar
-
Basílica
Cefáli
Br tal ana
Figura 5.27. Venas del miembro superior.
tórax y en la vena hemicigos en la izquierda. Estas venas, junto con las braquioceflicas derecha e izquierda, proporcionan la mayor fuente de flujo a la vena cava superior.
5.6.5.4. Abdomen y pelvis Al final, todo el drenaje venoso de la parte inferior del cuerpo pasa a través de la vena cava inferior, la cual regresa sangre desoxigenada desde las partes inferiores del cuerpo a la aurícula derecha para oxigenación. Dentro de las cavidades abdominal y pél-
vica, venas con el mismo nombre acompañan a las arterias principales, proporcionando drenaje venoso desde estructuras que incluyen riñones, glándulas suprarrenales, gónadas y diafragma. Las iliacas internas drenan la pelvis; y las iliacas externas, los miembros inferiores. Las iliacas internas y externas se fusionan en la pelvis, formando las venas iliacas comunes, las cuales se unen para formar la vena cava inferior. El sistema porta hepático es una parte especializada del sistema venoso, que drena la sangre del hígado, el estómago, los intestinos y el bazo (figura. 5.28). La sangre del sistema fluye primero a trav del hígado, en donde la sangre confluye en sin
6Vena cava inferior Venas hepáticas Estómago
Bazo
Duodeno
Esplénica Porta hepática
Colon ascendente
Páncreas
Mesentérica superior Colon descendente Íleon
Apéndice
---
••
--
Mesentérica inferior
--
Figura 5.28. Sistema porta hepático.
des. En los sinusoides, el hígado extrae nutrimentos, filtra la sangre y metaboliza varios fármacos. La sangre se vacía luego en las venas hepaticas, las cuales se unen en la vena cava inferior.
5.6.5.5 Miembros inferiores La vena ms larga del cuerpo es la vena safena mayor, que drena el pie, la pierna y el muslo. La safena se origina en el lado dorsal y medial del pie, asciende por el lado medial de la pierna y el muslo, \ se vacía en la vena femoral la cual después drena hacia la vena iliaca externa. Lateralmente, la vena safena menor ayuda a drenar la pierna y lateralmente el pie. Las venas de los pies también drenan hacia las venas tibiales anterior y posterior, las cuales acompañan a sus respectivas arterias, uniéndose en la rodilla para formar la vena poplítea, la cual asciende por el muslo y se vuelve la vena femoral ,
(figura 5.29).
5.7. LA SANGRE Y SUS COMPONENTES 5.7.1. PLASMA Y CÉLULAS DE LA SANGRE La sangre es la sustancia bombeada por el corazón a través de arterias, venas y capilares (figura 5.30). La sangre está constituida por plasma y célu las que se mantienen suspendidas en el plasma. Estas células incluyen eritrocitos, leucocitos y plaquetas. La función de la sangre es transportar oxígeno y nutrimentos a los tejidos, y alejar desechos celulares de los tejidos. Además, las células de la sangre son el soporte principal de otras numerosas funciones corporales, como combate de infecciones y control de sangrado. El cuerpo del hombre adulto contiene aproximadamente 70 ml/kg (aproximadamente 5 ede sangre); mientras que el de la mujer adulta, aproximadamente 65 ml/kg. El plasma es un fluido acuoso, color paja, que constituye más de la mitad del volumen total de la sangre. El plasma está constituido por 92 % de agua
~
~~
e ia cava feri or Iliaca com
xterna
A Físíopatología correlacionada La anatomía venosa del miembro inferior varía, particularmente las venas superficiales pequeñas. La inflamación de estas venas, una condición denominada flebitis, puede desarrollarse. La inflamación de venas más profundas puede resultar en formación de coágulos o trombos, los cuales pueden desprenderse y viajar a otras partes del cuerpo. Una condición potencialmente mortal conocida como embolia pulmonar se desarrolla cuando un fragmento de un coágulo o émbolo, viaja al pulmón, obstruyendo el flujo sanguíneo a una porción del pulmón.
Femoral mayor
Safena men
or
Tibial ante
Figura 5.30. Los componentes de la sangre incluyen plasma y células de tres clases: eritrocitos, leucocitos y plaquetas.
Fisiopatología correlacionada
Figura 5.29. Venas del miembro inferior.
y 8 % de sustancias disueltas, corno productos metabólicos, minerales y nutrimentos. El agua entra en el plasma desde el tracto digestivo, desde fluidos entre células y como subproducto del metabolismo.
5.7.1.1. Eritrocitos Los eritrocitos o glóbulos rojos son células en forma de disco que transportan oxígeno a los tejidos. Son
La bilirrubina puede acumularse en la sangre por varias razones, desde una enfermedad hepática hasta sangrado. Cuando las concentraciones de bilirrubina en la sangre son elevadas, ocurre la ictericia, en la cual la piel y la esclerótica de los ojos con frecuencia se vuelven amarillas.
las células más numerosas de la sangre. En promedio, el ser humano tiene entre 4.2 y 5.8 millones de eritrocitos por milímetro cúbico de sangre. Los eritrocitos son incapaces de desplazarse por sí mismos: el plasma que fluye los impulsa. Los eritrocitos contienen una proteína denominada hemoglobina, la cual les confiere el color rojo. La hemoglobina se une al oxígeno el cual es absorbido en los pulmones y lo transporta a los tejidos en donde es necesario.
5.7. LA SANGRE Y SUS COMPONENTES
La eritropoyesis es el proceso continuo por el cual se forman los eritrocitos. Aproximadamente 25 billones (1012) de eritrocitos están contenidos en la circulación de un adulta normal; de ellos, 2.5 millones son destruidos cada segundo. Los eritrocitos tienen un periodo de vida de 120 días. Las células que están destinadas para ser destruidas, se descomponen en el bazo y otros tejidos ricos en células denominadas macrófagos. Los macrófagos protegen al cuerpo contra infección. El cuerpo "recicla" una parte de los componentes de la hemoglobina, la proteína yel hierro. La parte de hemoglobina que no es reciclada se convierte en bilirrubina, la cual es un producto de desecho que experimenta metabolismo adicional en el hígado. Normalmente, un producto derivado de la bilirrubina, el urobilinógeno, es excretado en heces y orina. Los eritrocitos contienen antígenos en su superficie, los cuales son proteínas reconocidas por el sistema inmunológico. En el plasma hay anticuerpos, los cuales son proteínas que reaccionan con antígenos. Los individuos se clasifican por tener uno de los cuatro tipos de sangre, con base en la presencia o ausencia de estos antígenos específicos. Este proceso de clasificación se refiere como tipificación de la sangre o determinación del grupo sanguíneo ABO. La sangre tipo A contiene eritrocitos con antígenos superficiales tipo A y plasma que contiene anticuerpos tipo B. La sangre tipo B contiene antígenos superficiales tipo B y plasma que contiene anticuerpos tipo A. La sangre tipo AB contiene ambos tipos de antígenos, pero el plasma no contiene anticuerpos ABO. La sangre tipo O no contiene antígenos A ni B, y el plasma contiene anticuerpos tanto tipo A como tipo B. El tipo de sangre de una persona determina el tipo de sangre que puede recibir en una transfusión sanguínea. Los grupos sanguíneos Rh incluyen un complejo de antígenos descubiertos por primera vez en monos rhesus. La presencia de cualquiera de los 1S antígenos Rh hace que el factor Rh sanguíneo de un individuo sea positivo. Si un individuo con factor Rh negativo es expuesto a sangre cuyo factor Rh es positivo, puede producir anticuerpos contra antígenos Rh.
4Físíopatología correlacionada La disminución en el número de eritrocitos en el cuerpo se denomina anemia. La anemia puede ser causada por nutrición inadecuada (como deficiencia de hierro), producción inadecuada de eritrocitos por la médula ósea, destrucción aumentada de eritrocitos por el cuerpo (hemólisis) o pérdida de sangre.
A Fisiopatología correlacionada El factor Rh es muy importante en el embarazo. Al final del embarazo y durante el parto, la madre con frecuencia es expuesta a una pequeña cantidad de sangre fetal. Si el factor sanguíneo de la madre es Rh negativo y el del feto es fSh positivo, el cuerpo de la madre producirá anticuerpos contra antígenos Fh. Estos anticuerpos pueden entrar en la circulación fetal y destruir los eritrocitos del feto. Esta condición, conocida como eritroblastosis fetal, puede ser fatal para el bebé. La eritroblastosis fetal por lo general se previene si la madre recibe una inyección de un tipo específico de preparación de antígenos llamada inmunoglobulina Rh o (D), NhoM, inmediatamente después de cada parto o aborto. RhoGAM inactiva antígenos fetales, y el cuerpo de la madre no produce anticuerpos Fh positivos.
Estudio de caso Infarto del miocardio, parte 3
Después de haber puesto al paciente en la ambulancia y de haber empezado el transporte, realizas una evaluación en curso del paciente. Los síntomas no han mejorado, él todavía siente falta de aire, la intensidad del dolor de pecho no ha disminuido, está sudoroso y las náuseas persisten. Los signos vitales no han cambiado respecto de aquéllos registrados 5 minutos antes. Los sonidos pulmonares y cardiacos son normales, la saturación de oxígeno (SpO?) es 100 %, y el ECG continúa mostrando irritabilidad del corazón. Le administras otra tableta de nitroglicerina y llamas a control médico. Evaluación en curso
5íntomas iguales, respiración insuficiente, dolor de pecho y náuseas. Diaforético (sudoroso). 5onidos pulmonares normales. Sonidos cardiacos normales. 5p0 es 100 %. ECG muestra irritabilidad persistente.
UNEN^" ~ i1 .
Signos vitales Mismos que aquéllos registrados 5 minutos antes Pregunta 6 ¿Podría este paciente ser un candidato para terapia fibrinolítica "rompecoágulos'7 Pregunta 7 Además de nitroglicerina (un vasodilatador) y morfina (un analgésico), ¿qué tipo de medicamento podría beneficiar a este paciente ahora?
5.7.1.2. Leucocitos Los leucocitos o glóbulos blancos son de diferentes tipos y cada uno realiza una función distinta. La función principal de todos los leucocitos es combatir la infección. Es posible producir anticuerpos para combatir una infección, o los leucocitos pueden atacar directamente y matar bacterias invasoras. Los leucocitos son más grandes que los eritrocitos. La mayoría de los leucocitos son móviles y abandonan los vasos sanguíneos por un proceso conocido como diapédesis para desplazarse a tejidos en donde son más necesarios. Los leucocitos son denominados de acuerdo con su apariencia en una preparación de sangre por tinción. En general, los granulocitos tienen gránulos citoplásmicos grandes, fácilmente observables con un microscopio simple de luz. Los agranulocitos son leucocitos que carecen de estos gránulos. Hay tres tipos de granulocitos (ncutrófilos, eosinófilos y basófilos) y dos tipos de agranulocitos (monocitos y linfocitos). Los neutrófilos son normalmente el tipo más común de granulocito en la sangre (figura 5.31). Sus núcleos son comúnmente multilobulados, parecidos a una sarta de bolas de beisbol unidas por un hilo delgado. Por esa razón, los neutrófilos con frecuencia se denominan células poliinorfonucleares
o "polis". Los neutrófilos destruyen bacterias, complejos antígeno-anticuerpo y materiales extraños. Los e iiiofiks son granulocitos cuyos gránulos se tiñen de rojo brillante con el colorante ácido eosina. Los eosinófilos participan en respuestas alérgicas del cuerpo, y por consiguiente su número aumenta en individuos con alergias. Ciertas infecciones parasitarias, como triquinosis, también resultan en un aumento en el número de eosinófilos presentes.
A- Físíopatologlá correlacionada Durante una prueba de laboratorio llamada coteo sanguíneo completo (C5C), el técnico del laboratorio anota (entre otras cosas) el porcentaje presente de cada tipo de leucocito. Esta parte de la prueba se denomina diferencial de leucocitos.
Fisiopatología correlacionada Todas las células sanguíneas son producidas en la médula ósea. Este proceso se denomina hematopoyesis. La leucemia es una condición cancerosa en la que ciertas líneas celulares empiezan a crecer de manera anormamente rápido. estas células funcionan de manera anormal e invaden otros tejidos, resultando finalmente en la muerte si falla el tratamiento.
Los basófilos son los granulocitos menos comunes, y participan tanto en reacciones alérgicas como en reacciones inflamatorias. Los basófilos contienen grandes cantidades de histamina, una sustancia que aumenta la inflamación de tejidos, y heparina, una sustancia que inhibe la coagulación de la sangre.
8
5.7. LA SANGRE Y SUS COMPONENTES
Los linfocitos son los más pequeños de los granulocitos. Los linfocitos se originan en la médula ósea, pero migran a través de la sangre hacia los tejidos linfáticos. La mayoría de los linfocitos se localizan en nodos linfáticos, bazo, amígdalas, nódulos linfáticos y timo. Los diferentes tipos de linfocitos se describen en el capítulo 6. Los monocitos y los macrófagos son una de las primeras líneas de defensa en el proceso inflamatorio. Los monocitos migran de la sangre a los tejidos, en respuesta a una infección. Engloban microbios y los digieren en un proceso llamado fagocitosis. A diferencia de sus contrapartes los neutrófilos, cuya vida es corta, después de llegar a los tejidos, los monocitos maduran como macrófagos de larga vida.
5.7.1.3. Plaquetas y coagulación de la sangre
coágulos que han sido formados. Los principales pasos en el sistema fibrinolítico son la activación del activador del plasminógeno tisular (t-PA), el cual luego convierte el plasminógeno en plasmina. El otro contrabalanceo para el sistema de coagulación consiste en tres diluyentes sanguíneos naturales (anticoagulantes), proteína S, proteína C y antitrombina III, los cuales son activados si un coágulo de sangre comienza a formarse en una ubicación anormal, como la arteria coronaria.
4Físíopatología correlacionada El t-PA producido por ingeniería genética es administrado terapéuticamente para causar la lisis de coágulos sanguíneos. El uso mejor conocido para este tratamiento es para infarto del miocardio, aunque su uso se está haciendo cada vez más popular como tratamiento para infarto trombótico y embolia pulmonar.
Las plaquetas son pequeñas células en la sangre, esenciales para la coagulación sanguínea. Los coágulos se forman como resultado de una serie de reacciones químicas. El proceso de coagulación de la sangre es una compleja serie de eventos que involucran plaquetas, proteínas de coagulación en el plasma (factores de coagulación), otras proteínas y calcio. Durante este proceso, las plaquetas se amontonan en tiria placa y forman una gran parte de la base del coágulo. Las proteínas de coagulación producidas por el hígado solidifican el resto del coágulo, el cual finalmente incluye eritrocitos y leucocitos. Después de una herida en la pared de un vaso sanguíneo, hay una serie predecible de eventos que resultan en hemostasis (cese de sangrado) y formación del coágulo sanguíneo final. Los productos metabólicos liberados desde la pared del vaso causan vasoconstricción local, así como también activación de plaquetas. La combinación de contracción de vasos y agregación floja de plaquetas forma un "tapón" temporal. Otros factores liberados por los tejidos, conocidos como tromboplastina tisular, activan una cascada de proteínas de coagulación. Finalmente se forma la trombina, enzima que convierte fibrinógeno en fibrina, la cual se une al tapón de plaquetas, formando el coágulo maduro final (figura 5.32). El cuerpo también tiene dos sistemas para contrabalancear el sistema de coagulación. Uno, el sistema fibrinolítico, causa la lisis o el rompimiento de los
Lesión en la pared de un vaso sanguíneo
Los tejidos y las paredes de los vasos liberan sustancias
ILIVdlUI 1 U
Vasoconstricción ------------------------------Activación de plaquetas
factores de coagulación ------------.--,............
Agregación de plaquetas sueltas
Fibrinógeno
Tapón hemostático temporal
Formación de trombina
--.-3-
1/
Fibrina
gu l o hemostático definitivo
Figura 5.32. Algoritmo que muestra las reacciones en hemostasis.
~~w9WI
168
CAP. S. SISTEMA CIRCULATORIO
VNM Juntos, el sistema fibrinolítico y los propios anticoagulantes del cuerpo intentan proporcionar un equilibrio entre coagulación y sangrado. No obstante, ningún sistema es absolutamente efectivo, por ejemplo, en pacientes cuyas condiciones son trombóticas, corno infarto del miocardio o embolia, y en pacientes con sangrado espontáneo, como hemorragia subaracnoidea.
Estudio de caso Infarto del miocardio, parte 4 Mientras ustedes están en camino al hospital, el control médico les sugiere dar morfina al paciente para ayudar a aliviar el dolor y dilatar más las arterias coronarias. La morfina puede ser útil porque el [CO de 12 derivaciones indica infarto agudo del miocardio. Obtienes los signos vitales seriales cada 5 minutos, y el paciente parece estar respirando con mayor facilidad. Revisas entonces la lista de verificación fibrinolítica, por si es un buen candidato para terapia "rompecoágulos" al llegar a la sala de urgencias médicas. Al platicar de manera informal con él, tratando de calmarlo, te enteras que su padre murió repentinamente, como a los 40 años de edad. Lista de verificación fibrinolítica Todas las casillas, tanto 5í como Mo, deben ser verificadas antes de aplicar la terapia fibrinolftica. (Las listas pueden variar, con mayor o menor especificidad.)
si
E [dad ~ 18 años E Duración del dolor> 15 minutos y <12 horas E Tensión arterial sistólica entre 90 y 200 mmhg E Médico del Departamento de Urgencias Médicas confirma IM (infarto del miocardio) agudo No
E Sangrado interno activo E Cirugía o trauma reciente (< 2 meses) E Tomando un anticoagulante (arfarina) E Embarazo o lactancia E CF'N (Cardio-pulmonary resuscitation, E E
reanimación cardiopulmonar) por más de 10 minutos Paciente terminal historia de embolia, aneurisma o tumor cerebral
RESUMEN DEL CAPÍTULO El corazón (miocardio) está rodeado por el pericardio, una membrana fibrosa gruesa que contiene las capas visceral y parietal, separadas por fluido pericárdico. Las aurí culas son cavidades superiores que reciben la sangre que regresa al corazón desde otras partes del cuerpo. Los ventrículos son las cavidades inferiores que bombean sangre desde el corazón. Las válvulas incluyen las tricúspide, mitral, pulmonar y aórtica. El flujo sanguíneo dentro del corazón comienza con la entrada de sangre desoxigenada a la aurícula derecha por las venas cavas superior e inferior. La actividad eléctrica está influida por el encéfalo, el sistema nervioso autónomo y el sistema de conducción intrínseco del corazón, que consiste en nodo sinoauricular, nodo auriculoventricular, haz de His, rama derecha rama izquierda del haz y fibras de Purkinje. Las propiedades eléctricas de las células cardiacas incluyen excitabilidad, conductividad y automaticidad. La regulación de la función cardiaca incluye control sobre la frecuencia de contracción (estado cronotrópico), la frecuencia de conducción eléctrica (estado dromotrópico) y la fuerza de contracción (estado inotrópico). Receptores tales como los barorreceptores y quimiorreceptores constantemente monitorean las funciones corporales. Tres iones con carga positiva, sodio (Na), potasio (K y calcio (Ca>) son responsables de iniciar y conducir las cargas eléctricas en el corazón. La diferencia de contracción entre sodio y potasio a través de la membrana celular es el potencial eléctrico medido en milivolts. El proceso de descarga eléctrica y flujo de actividad eléctrica se denomina depolarización. La repolarización de las células cardiacas ocurre conforme éstas empiezan a regresar a su estado de reposo. Las dos fases de repolarización son el periodo refractario absoluto o temprano, en el cual la depolarización no puede ocurrir, y el periodo refractario relativo o tardío, en el cual las células pueden responder a estímulos más intensos que los normales. El electrocardiograma (ECG) es una visualización de las corrientes eléctricas generadas durante la depolariza-. ción y la repolarización. El ECG con un ritmo sinusal nomal consiste en ondas P que ocurren a intervalos regulares, un segmento P-R de duración normal (menos de O segundos), seguido por un complejo QRS (depolarizaciói ventricular), un segmento ST plano y una onda T (repolarización ventricular). El ciclo cardiaco es un proceso repetitivo de bom que comienza con el inicio de la contracción del músc cardiaco y termina inmediatamente antes de iniciar la
RESUMEN DEL CAPÍTULO
guiente contracción. La contracción de los ventrículos se denomina sístole. Una presión también puede ser determinada en los vasos durante la diástole, la fase de relajación del ciclo cardiaco. La cantidad de sangre bombeada a través del sistema circulatorio por minuto se refiere como rendimiento cardiaco. (Rendimiento cardiaco = Frecuencia cardiaca X Volumen sistólico.) Las arterias son vasos sanguíneos que transportan sangre desde el corazón. Las venas son vasos sanguíneos que transportan sangre de regreso al corazón. Las arteriolas son las arterias más pequeñas; y las vénulas, las venas más pequeñas. Los capilares son vasos microscópicos de paredes delgadas, a través de las cuales el oxígeno y otros nutrimentos y el dióxido de carbono y otros productos de desecho son intercambiados. Las arterias coronarias suministran sangre al corazón, extendiéndose desde la aorta en la proximidad del ventrículo izquierdo. La arteria coronaria derecha se divide en varias ramas importantes, y la principal arteria coronaria izquierda se divide en dos ramas, la arteria coronaria anterior descendente y la arteria coronaria circunfleja. La circulación pulmonar lleva sangre desde el lado derecho del corazón a los pulmones y de regreso al lado izquierdo cardiaco. La circulación arterial sistémica lleva sangre oxigenada desde el corazón a través de la válvula aórtica a la aorta y al cuerpo. La circulación hacia la cabeza y el cuello es conducida por la arteria braquiocefálica, la arteria carótida común derecha y la arteria subclavia derecha. La circulación en cada miembro superior es conducida por la arteria subclavia, la arteria vertebral, la arteria axilar, la arteria braquial y las arterias ulnar y radial. La aorta torácica se ramifica en las arterias viscerales que suministran sangre a los órganos torácicos, y las arterias parietales que suministran sangre a la pared torácica. Las arterias intercostales se extienden a lo largo de las costillas y proporcionan circulación a la pared del tórax. La aorta abdominal se divide en arterias viscerales y arterias parietales. Las arterias mayores son la del tronco celiaco, la arteria mesentérica superior y la arteria mesentérica inferior. Las ramas pares de la aorta abdominal visceral suministran sangre a riñones, glándulas suprarrenales y gónadas. Las ramas parietales suministran sangre al diafragma y la pared abdominal. La circulación hacia la pelvis y los miembros inferiores es conducida por la aorta, las dos arterias iliacas comunes, las arterias iliacas internas y externas, las arterias femorales, las arterias poplíteas, las'arterias tibiales y las arterias dorsales de los pies.
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Las principales venas de la cabeza y el cuello incluyen las venas yugulares externa e interna. La vena yugular interna se une a la vena subclavia para formar la vena braquiocefálica, que drena hacia la vena cava superior. La circulación venosa de cada miembro superior está conducida por las venas de mano, muñeca y antebrazo, y por las venas basílica, cefálica y axilar. El drenaje venoso del tórax incluye las venas intercostales anteriores y posteriores, la ácigos, la hemiácigos, las braquiocefálicas y la cava superior. El drenaje venoso del abdomen y la pelvis se vacía en la vena cava inferior. Dentro de las cavidades abdominal y pélvica, las venas del mismo nombre acompañan a las ar terias principales, así como también a las venas iliacas internas y externas. El sistema porta hepático es una parte especializada del sistema venoso que drena sangre del hígado, el estómago, los intestinos y el bazo. La circulación venosa de cada miembro inferior incluye las venas safenas mayor y menor, femoral, tibiales anterior y posterior y la poplítea. La sangre es una combinación de plasma y células. Sirve para transportar oxígeno y nutrimentos a los tejidos, y alejar desechos celulares de los tejidos. El cuerpo del hombre adulto contiene aproximadamente 70 ml/kg (aproximadamente 5 1 de sangre); mientras que el de la mujer adulta, aproximadamente 65 ml/kg. Los eritrocitos o glóbulos rojos transportan oxígeno a los tejidos. La hemoglobina confiere el color rojo a los eritrocitos, y se une al oxígeno absorbido en los pulmones. Los eritrocitos tienen un periodo de vida de 120 días, después se descomponen en el bazo y otros sitios. El cuerpo "recic l a" algunos componentes de la hemoglobina, y el resto se convierte en bilirrubina. Los eritrocitos contienen antígenos en su superficie. En el plasma hay anticuerpos capaces de reaccionar con estos antígenos. La tipificación de la sangre se basa en la presencia y ausencia de estas sustancias. Los leucocitos o glóbulos blancos principalmente combaten la infección, ya sea por producción de anticuerpos o por atacar y matar directamente bacterias invasoras. Las plaquetas y el proceso de coagulación de la sangre pueden ser de mucha ayuda, o dañar la circulación. El proceso de coagulación de la sangre es una serie compleja de eventos que involucran plaquetas, proteínas de coagulación en el plasma, otras proteínas y calcio. Otros factores liberados por los tejidos, conocidos como tromboplastina tisular, activan una cascada de proteínas de coagulación.
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s • VOCABULARIO ESENCIAL lActivador del plasminógeno tisular (t-PA). Compo-
nente principal del sistema fibrinolítico, en el cual los coágulos que ya han sido formados, experimentan lisis o desintegración por conversión de plasminógeno en plasmina. Adrenalina. Hormona natural con gran efecto estimulante sobre receptores beta, la cual también puede administrarse como medicamento cardiaco. Agranulocitos. Leucocitos que carecen de gránulos citoplásmicos. lAnemia. Disminución en el número de eritrocitos por cualquier razón. 1 Angina mesentérica. Dolor causado por oclusión parcial de la arteria mesentérica a causa de aterosclerosis. U Anticuerpos. Proteínas en el plasma que reaccionan con antígenos. lAntígenos. Sustancias en la superficie de eritrocitos que son reconocidas por el sistema inmunológico. IAorta. La arteria más grande del cuerpo. Conduce sangre oxigenada desde el ventrículo izquierdo a todo el cuerpo. Aorta ascendente. Primera de las tres porciones de la aorta. Se origina en el ventrículo izquierdo y de ella surgen dos ramas, las arterias coronarias principales derecha e izquierda. ¡Aorta descendente. Una de las tres porciones de la aor ta. Es la porción más larga y se extiende a través del tórax y abdomen hacia la pelvis. 1 Arco aórtico. Una de las tres porciones descritas de la aorta. Sección de la aorta entre la porción ascendente y la porción descendente. Origina el tronco braquiocefálico (arteria innominada), la arteria carótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda. lArcos palmares. Arco palmar superficial y arco palmar profundo en las manos, formados desde las arterias ulnar y radial. lArteria basilar. Arteria que se forma por la unión de las arterias vertebrales izquierda y derecha, al entrar en la bóveda craneal por el foramen magnum. U Arteria coronaria anterior descendente. Una de las dos ramas de la principal arteria coronaria izquierda. Arteria coronaria circunfleja. Una de las dos ramas de la arteria coronaria principal izquierda. lArtena dorsal del pie. Continuación de la arteria tibial anterior en el pie. lArteria femoral. Continuación de la arteria iliaca externa, conduce sangre a muslo, genitales externos, pared abdominal anterior y rodifla. lArtena poplítea. Continuación de la arteria femoral en la parte interior del muslo.
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lArteria subclavia. Parte proximal de la principal arteria
del brazo, la cual suministra sangre a encéfalo, cuello, pared anterior del tórax y hombro. Arterias. Vasos sanguíneos que conducen la sangre desde el corazón. Arterias cerebrales. Suministran sangre a grandes porciones de la corteza cerebral del encéfalo. Arterias coronarias. Se originan en la aorta, proximalmente al ventrículo izquierdo y suministran oxígeno y nutrimentos al corazón. lArteriosclerosis. Depósitos de calcio en las paredes arteriales, que resulta en pérdida de elasticidad y disminución concomitante de flujo sanguíneo. Aterosclerosis. Trastorno caracterizado por la formación de placas de material, principalmente lípidos y colesterol, sobre el endotelio. ¡Aurícula. Cada una de las dos cavidades superiores del corazón. Recibe sangre que regresa al corazón desde el cuerpo. Automaticidad. Capacidad de las células cardiacas para generar un impulso de contracción, aun sin haber estímulo nervioso externo. 1 Barorreceptores. Receptores en vasos sanguíneos, riñones, encéfalo y corazón, que responden a cambios de presión en el corazón o en las arterias principales para ayudar a preservar la homeostasis. Basófilos. Los menos comunes de todos los granulocitos. Son importantes en reacciones alérgicas e inflamatorias. Bifurcación carotídea. Punto de división en el cual la arteria carótida común se ramifica en el ángulo de la mandíbula en las arterias carótidas interna y externa. IBilirrubina. Producto de desecho por destrucción de eritrocitos que experimenta metabolismo adicional en el hígado. Bomba de sodio/potasio. Molécula responsable del transporte jónico por el cual el sodio es activamente transportado al exterior y el potasio al interior de la célula. Canales carotídeos. Aperturas en la bóveda craneal a través de las cuales entran las arterias carótidas. Capa parietal. Una de las dos capas del pericardio ser so. Está separada del pericardio visceral por una queña cantidad de fluido pericárdico. Capa visceral. Capa del pericardio seroso en posici adyacente al corazón. Tamsbién denominada e cardio. Capilares. Vasos de paredes delgadas que permiten paso de oxígeno y nutrimentos hacia las células y paso de dióxido de carbono y productos de desee desde las células.
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VOCABULARIO ESENCIAL
Parte del encéfalo en posición dorsal al puente de Varolio, responsable de la coordinación y el equilibrio. ICido cardiaco. Proceso de bombeo que comienza con el inicio de la contracción cardiaca y termina con el inicio de la siguiente contracción. Es un proceso repetitivo. 1 Circulación pulmonar. Sistema circulatorio del cuerpo que conduce sangre del lado derecho del corazón a los pulmones, y de regreso al lado izquierdo del corazón. SCirculación sistémica. Sistema circulatorio del organismo que es responsable del flujo sanguíneo en todas las áreas del cuerpo, excepto por las áreas cubiertas por la circulación pulmonar. ICirculo de Willis. Interconexión de arterias cerebrales anteriores con la arteria comunicante anterior, la cual forma una fuente importante de circulación colateral hacia el encéfalo. IComplejo QRS. Segunda forma de onda positiva que sigue al segmento P-R en el patrón normal de conducción eléctrica y representa la depolarización de los ventrículos. Este complejo corresponde a la contracción ventricular o sístole. • Conductividad. Capacidad de las células cardiacas para conducir impulsos eléctricos. U Contractilidad. Fuerza de contracción del músculo cardiaco. ICorazón. ó rgano muscular con forma de cono, cuya función es bombear sangre a todo el cuerpo. ICuerdas tendinosas. Pequeñas cadenas musculares que unen los ventrículos y las válvulas, previniendo la regurgitación de la sangre a través de las válvulas desde los ventrículos hacia las aurículas. U Cúspides. Hojuelas que constituyen las válvulas cardiacas. IDepolarización. Proceso de descarga eléctrica y flujo de actividad eléctrica desde una célula. IDiapedesis. Proceso por el cual los leucocitos salen de los vasos sanguíneos hacia tejidos en donde son más necesarios. lEfecto alfa. Estimulación de receptores alfa que resulta en vasoconstricción. lEfecto beta. Estimulación de receptores beta que resulta en aumento en los estados inotrópico, dromotrópico y cronotrópico. lEfusión pencárdica. Condición con frecuencia causada por trauma, en la cual el saco pericárdico se llena con demasiado fluido, obstaculizando la capacidad del corazón para expandirse y contraerse apropiadamente. lElectrocardiograma (ECG). Registro gráfico de la actividad eléctrica cardiaca. ICcrebelo.
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Condición de amenaza para la vida, que ocurre cuando un émbolo viaja desde una parte del cuerpo (típicamente las piernas) a los pulmones, bloqueando el flujo de sangre a una parte del pulmón. lEmbolo. Pieza de coágulo que viaja desde una parte del organismo a otra, capaz de obstruir el flujo sanguíneo. • Endocarditis. Infección de una válvula cardiaca. • Endotelio. Recubrimiento interno delgado y liso de un vaso sanguíneo. También se denomina túnica íntima. • Enfermedad de las arterias coronarias (EAC). Condición que resulta cuando hay ya sea aterosclerosis o arteriosclerosis en las paredes arteriales. • Eosinófilos. Granulocitos cuyos gránulos se tiñen de rojo brillante con eosina, un colorante ácido, y funcionan en la respuesta alérgica del cuerpo. • Epicardio. Capa del pericardio seroso en posición adyacente al corazón. También se denomina capa visceral. 1 Eritroblastosis fetal. Condición seria que resulta cuando el tipo de sangre de una mujer embarazada es incompatible con el tipo de sangre del feto, y los anticuerpos de la madre entran en la circulación fetal, destruyendo los eritrocitos del feto. • Eritrocitos. Células en forma de disco que transportan oxígeno a los tejidos. También se denominan glóbulos rojos. 1 Eritropoyesis. Proceso por el cual se producen los eritrocitos. lEstado cronotrópico. Se refiere al control de la frecuencia cardiaca de contracción. • Estado dromotrópico. Control de la frecuencia de conducción. • Estado inotrópico. Fuerza de contracción. • Estado polarizado. Estado de la célula en reposo, que normalmente tiene carga neta negativa respecto del exterior de la célula. lExcitabiidad. Propiedad de las células cardiacas que confiere a las células capacidad para responder a impulsos eléctricos. 1 Fenómeno de Raynaud. Espasmos que se desarrollan en las arterias digitales, en particular después de tensión emocional o exposición al frío, resultando en yemas blancas y frías de los dedos. • Fibrina. Proteína insoluble, formada en el proceso de coagulación. • Fiebre reumática. Condición aguda que afecta a niños y adultos jóvenes, capaz de producir daño permanente en las válvulas aórtica y mitral. • Embolia pulmonar.
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CAP. 5. SISTEMA CIRCULATORIO
IFlebitis. Condición inflamatoria que afecta las venas.
IMacrófagos. Células responsables de proteger el cuerpo
Con frecuencia está asociada con formación de trombo dentro de la vena. IFluido pencárdico. Fluido seroso que llena el espacio entre el pericardio visceral y el pericardio parietal y ayuda a reducir la fricción. Foramen oval. Apertura entre las dos aurículas presente en el feto, pero que se cierra poco después del nacimiento. ¡Fosa oval. Depresión entre las aurículas derecha e izquierda que indica el sitio de ubicación del foramen oval en el feto. 1 Fracción de expulsión. Porción de la sangre bombeada desde el ventrículo durante la sístole. Granulocitos. Leucocitos con gránulos citoplásmicos de gran tamaño, observables fácilmente con el microscopio de luz. ¡Haz de His. Parte del sistema de conducción del corazón, continuación del nodo auriculoventricular. IHematopoyesis. Proceso de producción de células sanguíneas en la médula ósea. IHemoglobina. Proteína de los eritrocitos que les confiere el color rojo. Se une al oxígeno absorbido en los pulmones y lo transporta a los tejidos en donde es necesario. Hemostasis. Control de hemorragia por formación de un coágulo sanguíneo. IHeparina. Sustancia que se encuentra en gran cantidad en basófilos, que inhibe la coagulación de la sangre. IHistamina. Sustancia que se encuentra en gran cantidad en los basófilos, cuya función es aumentar la inflamación tisular. Ictericia. Amarillamiento de piel y esclerótica de los ojos a causa de concentraciones excesivas de bilirrubina en sangre. llnfarto del miocardio (IM). Bloqueo de las arterias que suministran oxígeno al corazón, resultando en la muerte de una parte del miocardio. Infarto mesentérico. Bloqueo de una arteria mesentérica, que resulta en necrosis de una parte del intestino. llsquemia. Oxígeno insuficiente en un sitio particular de tejido, con frecuencia asociado con obstrucción del flujo sanguíneo arterial al sitio. ¡Leucemia. Cáncer en el cual ciertas líneas celulares comienzan a crecer con rapidez anormal, invadiendo otros tejidos. Leucocitos. Glóbulos blancos, responsables de combatir infecciones. ILinfocitos. Los más pequeños de los agranulocitos. Se originan en la médula ósea, pero migran a través de la sangre a tejidos linfáticos. ILumen. Apertura o parte hueca de un vaso sanguíneo.
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contra infecciones. Mediastino. Área del tórax entre los pulmones, contiene
el corazón y vasos grandes. IMiocardio. Músculo cardiaco. IMonocitos. Agranulocitos que migran desde la sangre
hacia los tejidos en respuesta a una infección. IMurmullo. Sonido cardiaco anormal que se escucha
como "silbido suave" e indica flujo turbulento de sangre dentro del corazón. IMúsculos papilares. Músculos especializados que unen los ventrículos a las cúspides de las válvulas mediante cadenas musculares denominadas cuerdas tendinosas. INeutrófilos. Uno de los tres tipos de granulocitos. Tienen núcleos multilobulados que semejan una sarta de bolas de beisbol unidas entre sí por un hilo delgado. Destruyen bacterias, complejos antígeno-anticuerpo y materiales extraños. INodo aunculoventricular Sitio ubicado en la aurícula derecha, adyacente al septo, que es responsable de hacer transitoriamente más lenta la conducción eléctrica. INodo sinoauricular Sitio normal del origen de impulsos eléctricos, ubicado en la parte superior de la aurícula derecha. Es el marcapasos natural del corazón. INoradrenalina. Hormona natural que produce mayor efecto estimulatorio sobre receptores alfa. También puede usarse como fármaco de prescripción para el corazón. Onda E Primera onda positiva en el patrón cardiaco normal de conducción. Representa el desplazamiento del impulso eléctrico a través de las aurículas, resultando en contracción auricular. lOnda T. Tercera forma de onda positiva en el patrón normal de conducción eléctrica, representa la compleción de la repolarización. IPencardio. Membrana fibrosa gruesa que rodea el corazón. También se denomina saco pericárdico. Pericardio seroso. Membrana interna del pericardio_ que contiene dos capas llamadas pericardio visceral y pericardio parietal. Pericardiocentesis. Procedimiento para salvar la vida corrigiendo el taponamiento cardiaco, en el cual una aguja se inserta en el saco pericárdico para extraer el exceso de líquido que limita al corazón para expandirse y contraerse apropiadamente. IPencarditis. Infección o inflamación de membranas pericárdicas, que resulta en dolor torácico intenso. IPeriodo refractario absoluto. Fase temprana de replarización en la cual la célula contiene una conceri-
(AY).
(SA).
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VOCABULARIO ESENCIAL
ti ación tan grande de iones, que no puede ser estimulada a depolarizarse. odo refractario relativo. Fase tardía de repolarización, en la cual las células son capaces de responder a un estímulo más intenso que el normal. 1 Plaquetas. Pequeñas células de la sangre que son esenciales para la formación de coágulos. 1 Plasma. Fluido acuoso color paja que constituye más de la mitad del volumen sanguíneo total. 1 Plasmina. Enzima que disuelve la fibrina de los coágulos sanguíneos. 1 Poscarga. Presión en la aorta, contra la cual el ventrículo izquierdo bombea la sangre. 1 Potencial eléctrico. Diferencia de carga eléctrica creada por la diferencia de concentración de sodio y potasio a través de la membrana celular en un instante determinado. Y Puente de Varolio. Masa de fibras nerviosas en el extremo de la médula oblonga. 1 Quimiorreceptores. Receptores en vasos sanguíneos, riñones, encéfalo y corazón que responden a cambios en la composición química de la sangre para ayudar a mantener la homeostasis. 1 Rendimiento cardiaco. Cantidad de sangre que es bombeada a través del sistema circulatorio en un minuto. Comúnmente se expresa en litros por minuto. 1 Repolarización. Proceso de regresar al estado de reposo o polarizado a las células cardiacas, que ocurre después de que las células cardiacas se han depolarizado. 1 pericárdico. Membrana fibrosa gruesa que rodea el corazón. También se denomina pericardio. 1 sangre. Tejido fluido que es bombeado" por el corazón a través de arterias, capilares y venas. Está constituido por plasma y células como eritrocitos, leucocitos y plaquetas. 1 Segmento P-R. Línea plana o pausa eléctrica que sigue a la onda P en el patrón normal de conducción eléctrica y representa el retardo que ocurre en el nodo auriculoventricular. 1 segmento ST. Segunda pausa que ocurre en el patrón - normal de conducción eléctrica y representa el inicio de repolarización del corazón. 1 Seno carotídeo. Pequeña dilatación en la bifurcación carótida que contiene estructuras importantes para regulación de la tensión arterial. 1 Seno coronario. Venas colectoras de sangre que regresan desde las paredes del corazón. 1 Senos venosos. Espacios entre las membranas que rodean el encéfalo y constituyen el principal medio de drenaje venoso desde el e'ncéfalo. 1 Septo interauricular. Membrana que separa la aurícula derecha de la izquierda.
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• Septo interventricular. Pared gruesa que separa el ventrículo derecho del izquierdo. • Sinusoides. Parte del sistema porta hepático, en el cual
la sangre se acumula dentro del hígado, y las células hepáticas extraen nutrimentos de la sangre, filtran la sangre y metabolizan varios fármacos. 1 Sistema de conducción. Grupo de tejido eléctrico complejo dentro del corazón que inicia y trasmite estímulos que resultan en contracciones del tejido miocárdico. 1 Sistema porta hepático. Parte especializada del sistema venoso que drena sangre del hígado, el estómago, los intestinos y el bazo. 1 Sístole. Contracción de la masa ventricular con bombeo concomitante de sangre a la circulación sistémica. 1 Soplo. Sonido anormal como de "silbido suave" que indica flujo sanguíneo caótico en los vasos sanguíneos más grandes. Taponamiento cardiaco. Estado de conmoción que amenaza la vida, desarrollado como resultado de una gran efusión pericárdica. Trombina. Enzima que causa la conversión de fibrinógeno a fibrina, la cual se une al tapón de plaquetas, formando el coágulo maduro final. Trombos. Coágulos de sangre. Túnica adventicia. Capa externa de tejido de una pared de vaso sanguíneo, formada de tejido conectivo elástico y fibroso. Túnica íntima. Recubrimiento interno delgado y liso de un vaso sanguíneo. También se denomina endotelio. Túnica media. La capa media y más gruesa de tejido de la pared de un vaso sanguíneo, constituida por tejido elástico y células de músculo liso que permiten la expansión o contracción del vaso en respuesta a cambios de tensión arterial y demanda tisular. Válvula aórtica. Válvula semilunar que regula el flujo de sangre del ventrículo izquierdo hacia la aorta. Válvula mitral. Válvula cardiaca que separa la aurícula izquierda del ventrículo izquierdo. Válvula pulmonar. Válvula semilunar que regula el fI ujo de sangre entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar. Válvula tricúspide. Válvula cardiaca que separa la aurí cula derecha del ventrículo derecho. U Válvulas auriculoventriculares. Dos válvulas a través de las cuales fluye sangre de las aurículas a los ventrículos. ¡Válvulas semilunares. Las dos válvulas, aórtica y pulmonar, que delimitan el corazón de la aorta y la arteria pulmonar. Vena axilar. Se forma por combinación de las venas basílica y cefálica, la cual drena hacia la vena subclavia.
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CAP. S. SISTEMA CIRCULATORIO
¡Vena basílica. Una de las dos principales venas del bra-
zo. Se combina con la cefálica para formar la axilar. 1 Vena cava inferior. Una de las dos principales venas grandes que regresan sangre desoxigenada al corazón a través de la aurícula derecha. La sangre que procede de la región inferior del cuerpo es regresada al corazón por la vena cava inferior. 1 Vena cava superior. Una de las dos principales venas grandes que regresan sangre desoxigenada al corazón, a través de la aurícula derecha. La sangre de la parte superior del cuerpo es regresada al corazón por la vena cava superior. ¡Vena cefálica. Una de las dos principales del brazo que se combinan para formar la vena axilar. 1 Vena femoral. Continuación de la vena safena que drena hacia la vena iliaca externa. 1 Vena poplítea. Se forma al unirse las venas tibial anterior y tibial posterior en la rodilla. ¡Vena safena. Es la más larga del cuerpo, drena pierna, muslo y dorso del pie.
1 Vena subclavia. Parte proximal de la vena principal del
brazo, la cual se une a la vena yugular interna. IVenas. Vasos sanguíneos que conducen la sangre de re-
greso al corazón. IVenas hepáticas. Venas hacia las cuales la sangre es
vaciada después de que las células hepáticas de los sinusoides han extraído nutrimentos, filtrado la sangre y metabolizado diversos fármacos. Venas tibiales. Continuación de las venas de los pies, que se unen en la rodilla para formar la vena poplítea, que después drena hacia la vena femoral. 1 Venas yugulares. Las dos venas principales que drenan la cabeza y el cuello. 1 Ventrículo. Una de las dos cavidades inferiores del corazón, que bombea sangre hacia fuera del corazón. 1 Volumen sistólico. Cantidad de sangre que el ventrículo bombea a la aorta por contracción.
gRespuestas al estudio de caso Pregunta 1 ¿Qué es el rendimiento cardiaco?
Respuesta LI rendimiento cardiaco es la cantidad de sangre bombeada a través del sistema circulatorio en un minuto. 5e expresa en litros por minuto (1/mm). LI rendimiento cardiaco es igual a la frecuencia cardiaca multiplicada por el volumen sistólico de sangre bombeada en cada latido: Rendimiento cardiaco = frecuencia cardiaca X Volumen sistólico
Pregunta 2 ¿Cómo puede un infarto del miocardio afectar el rendimiento cardiaco?
Respuesta Los factores que influyen en la frecuencia cardiaca, el volumen sistólico o en ambos, afectarán el rendimiento cardiaco, así como también la isquemia o un infarto del sistema de conducción eléctrica, del miocardio o de ambos.
Respuesta Las arterias coronarias derecha e izquierda se extienden desde la aorta, proximalmente al ventrículo izquierdo, y se dividen en varias ramas importantes que suministran oxígeno y nutrimentos al corazón.
Pregunta 4 ¿Qué vasos sanguíneos es más probable que estén obstruidos, si un ECG de 12 derivaciones está mostrando características de isquemia e infarto para el ventrículo izquierdo del corazón?
Respuesta La mayoría de los vasos sanguíneos que suministran oxígeno y nutrimentos al ventrículo izquierdo, provienen de la principal arteria coronaria izquierda. Este vaso es el más grande y el más ancho de los vasos sanguíneos del miocardio. 5e divide en dos ramas, la arteria coronaria anterior descendente y la arteria coronaria circunfleja. Estas arterias se subdividen adicionalmente y suministran oxígeno y nutrimentos a la mayor parte del ventrículo izquierdo, el septo interventricular y a veces el nodo auriculoventricular. La oclusión puede ser parcial o total, y puede ser en la principal arteria coronaria izquierda o en cualquiera de sus ramas.
Pregunta 3 ¿Qué vasos sanguíneos suministran oxígeno y nutrimentos al miocardio, y están en un sitio de oclusión total o parcial que puede resultar en un infarto del miocardio?
Pregunta 5 ¿Qué vasos suministran sangre al sistema de conducción del corazón?
e~m~~ Respuesta La arteria coronaria derecha y sus ramas suministran oxígeno y nutrimentos a partes del sistema de conducción (por ejemplo 105 marcapasos principales del corazón). Mo obstante, cuando los vasos del sistema de conducción no se originan en la arteria coronaria derecha, entonces se originan en la arteria coronaria izquierda. Pregunta 6 ¿Podría ser este paciente un candidato para terapia brinolTtica "rompecoágu los"? Respuesta En este punto, el paciente debería ser evaluado como candidato para terapia fibrinolítica. Es recomendable completar una lista de verificación especializada con preguntas, ya sea para incluir o excluir al paciente. 5in embargo, lo m á s probable es que sea enviado directamente al labo-
ratono de cateterización coronaria (si el hospital receptor tiene uno) para visualizar la extensión de la oclusión. Pregunta 7 Además de nitroglicerina (un vasodilatador) y morfina (un analgésico), ¿qué tipo de medicamento podría beneficiar a este paciente ahora? Respuesta Un bloqueador beta puede ser valioso para el paciente con estos signos y síntomas. Recuerda que en la regulación de la función cardiaca, los efectos beta resultan en mayor frecuencia cardiaca, mayor conducción cardiaca y mayor contractilidad, los cuales están causando tensión al miocardio del paciente y aumentando la demanda de oxígeno. Un bloqueador beta ayuda a bloquear la estimulación de receptores beta, y reduce la tensión y la demanda de oxígeno del corazón.
Sistemas linfático e inmunológico Objetivos
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-- ---------- - -
VI Describir las funciones del sistema linfático. V Explicar cómo se forma la linfa.
VI Describir el sistema de vasos linfáticos y explicar cómo regresa la VI VI VI - VI
VI VI VI VI VI VI VI VI
linfa a la sangre. Indicar la ubicación y la función de nódulos linfáticos, ganglios linfáticos y el bazo. Definir inmunidad. Explicar la función del timo en la inmunidad. Explicar las diferencias entre inmunidad humoral e inmunidad mediada por células. Comparar y contrastar el desarrollo y la función de células B y células T. Describir las diferencias entre inmunidad adquirida e inmunidad genética. Explicar cómo funcionan las vacunas. Explicar cómo se nombran y clasifican los microorganismos. Describir la distribución y los beneficios de la flora normal. Explicar el significado de enfermedad infecciosa. Describir los diferentes métodos de propagación de las enfermedades infecciosas. Indicar algunas enfermedades infecciosas importantes encontradas en el cuidado prehospitalario.
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Características
Estudio de caso Fisiopatología correlacionada Información sobre medicamentos Precauciones Situaciones especiales Resumen del capítulo Vocabulario esencial
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Vena
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CAP. 6. SISTEMAS LINFÁTICO E INMUNOLÓGICO
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a linfa es un fluido delgado semejante al plasma, formado de fluido intersticial o extracelular. Es transportada en el cuerpo por el sistema linfático, un sistema circulatorio pasivo que empieza con capilares linfáticos muy pequeños, los cuales crecen gradualmente, drenando hacia vasos linfáticos cada vez más grandes. Los materiales extraños tales como desechos o bacterias son filtrados desde la linfa en los ganglios linfáticos, estructuras redondas o en forma de frijol que están distribuidas a lo largo del curso de vasos linfáticos, y regresan al sistema circulatorio principal por el ducto torácico, uno de los dos vasos linfáticos más grandes, el cual vierte su contenido en la vena cava superior (figura 6.1). El sistema linfático ayuda a absorber la grasa del tracto digestivo, mantener el equilibrio de fluidos en el cuerpo y a combatir las infecciones. Fluido
Ve su Condu torác
ApéndicE
fático pilares uíneos Vaso rifático
Válvula
dos citos
Figura 6.1. El sistema linfático. Está constituido por vasos que transportan la linfa de regreso al sistema circulatorio (a); los ganglios linfáticos, distribuidos a lo largo de los vasos, filtran la linfa (b).
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6.1. VASOS LINFÁTICOS
Amígdalas
Los vasos linfáticos sólo conducen fluido lejos de los tejidos. En los capilares linfáticos, las células epiteliales contienen válvulas en un solo sentido, que permiten al fluido entrar en el vaso, pero impiden que regrese a los tejidos. Los capilares linfáticos están presentes en todos los tejidos, excepto en el sistema nervioso central, médula ósea, cartílago, epidermis y córnea. Por lo general, el fluido es conducido desde los capilares sanguíneos a los tejidos, luego fluye de los espacios tisulares a los capilares linfáticos. En el endotelio de los principales capilares sanguíneos del cuerpo, la presión hidrostática interna permite un escape continuo normal de 3 a 4 ml/min de fluido hacia los espacios intersticiales. Para prevenir que los tejidos se vuelvan edematosos, los vasos linfáticos deben absorber este exceso de fluido y regresarlo a la circulación venosa central (figura 6.2). De modo semejante a las venas, los capilares linfáticos se unen para formar vasos linfáticos más grandes. Los vasos linfáticos tienden a seguir el curso de una arteria y una vena asociadas. Las válvulas previenen el flujo de regreso a través de estos vasos, cuando los vasos linfáticos están comprimidos. Los movimientos musculares, así como también cambios en la presión intratorácica durante la respiración, causan compresión de los vasos linfáticos. Al final, estos vasos vierten su contenido en la vena subclavia, ya sea derecha o izquierda. Los vasos procedentes del miembro superior derecho y del lado derecho de la cabeza y el cuello entran vía el ducto linfático derecho, el segundo de los vasos linfáticos grandes en el cuerpo, el cual vierte su contenido en la vena subclavia. Los vasos de las partes restantes del cuerpo entran en el dueto torácico. Los vasos linfáticos pasan a través de por lo menos un ganglio linfático, antes de entrar en el torrente sanguíneo, en donde los linfocitos normalmente filtran la linfa. Los linfocitos son un tipo de células de la sangre, que proporcionan inmunidad contra ciertos tipos de infección.
Timo
Capilar
Un 90 % regresa al sistema cardiovascular
6.2. ÓRGANOS LINFÁTICOS Vena
El tejido linfático difuso es un tejido sin líITli tes claros que se mezcla con tejidos circundantes y contiene linfocitos y otras células. Los arreglos más densos de tejido linfático se denominan nódu
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Arteria
Figura 6.2. El vaso linfático. El diagrama ampliado de un
ganglio linfático y vasos muestra la ruta del fluido excesivo que abandona el capilar, entra en los espacios del tejido adyacente y es absorbido por los capilares linfáticos.
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e Estudio de caso Mordedura de serpiente, parte 1 A las 15:00 horas, tu unidad llega al inicio de una vereda para esperar a un equipo de rescate de montaña que traerá a un escalador herido. De acuerdo con el informe más reciente por radio, aproximadamente a las 13:00 horas, el paciente fue mordido por una serpiente en la pierna derecha. Cuando el equipo de rescate llega, observas que es un paciente de 22 años de edad, acompañado por dos amigos. Tu impresión general es que se trata de un hombre de complexión mediana con piel muy pálida, húmeda y fría, quien expresa dolor. Es claro que tiene las vías aéreas abiertas, está respirando, no tiene sangrado externo serio y tiene pulso. tina venda ha sido aplicada en la parte inferior de su pierna. Tú de inmediato aplicas una mascarilla de oxígeno, mientras tu compañero toma los signos vitales. Uno de los amigos del paciente te dice que la herida sangró inicialmente, pero después de estar en un sitio seguro, de regreso por la vereda, él hizo un vendaje a presión con un pedazo de camisa, mientras el otro amigo corrió para pedir ayuda. Desde entonces el sangrado se detuvo. Ustedes deciden transportar de inmediato al paciente. Evaluación inicial Tiempo de registro O minutos Aspecto Pálido, piel diaforética. Inflamación del área alrededor de la herida. Signos y síntomas de conmoción Nivel de conciencia Parece estar alerta Vías respiratorias Patentes en apariencia Respiración Respiraciones superficiales Circulación Un pulso débil es detectado Pregunta 1 ¿Cuáles son las primeras rutas del cuerpo para defensa en contra de picadura, mordedura o infección local?
Pregunta 2 ¿Qué puede hacerse de inmediato para minimizar la propagación de una sustancia extraña a través del sistema linfático?
AFísiopatología correlacionada Atrapar bacterias por medio del sistema linfático es una de las primeras rutas de defensa del cuerpo contra una infección local, como aquélla de una astilla en el dedo. Este proceso con frecuencia ocurre en el sitio de la herida, resultando en enrojecimiento, dolor e inflamación localizados. A veces, la infección se extiende más allá del área local hacia los vasos linfáticos. Esta condición, conocida como linfangitis, causa líneas de enrojecimiento que se extienden desde la herida hacia la parte central del cuerpo. Los ganglios linfáticos asociados pueden inflamarse y doler también.
los linfáticos, y se encuentran en el tejido conec-
tivo laxo de los sistemas digestivo, respiratorio y urinario. También se encuentran en ganglios linfáticos y bazo. Una membrana protectora llamada cápsula rodea a cada ganglio linfático. Las colecciones principales de ganglios linfáticos se localizan en las axilas (ganglios axilares), el cuello (ganglios cervicales) y las ingles (ganglios inguinales). Tres conjuntos de órganos linfáticos comprenden las amígdalas o tonsilas: amígdalas palatinas, amígdalas faríngeas y amígdalas linguales. Las amígdalas se encuentran en la parte posterior de la garganta y la nasofaringe, y protegen al cuerpo de bacterias introducidas por la nariz y la boca. En muchos adultos, las amígdalas han disminuido de tamaño desde la niñez, incluso han desaparecido en algunos. Las amígdalas palatinas están en la parte posterior de la garganta, una en cada lado de la abertura posterior de la cavidad oral. Las amígdalas faríngeas o adenoides están cerca de la abertura interna de la cavidad nasal. Las amígdalas linguales están en el margen posterior de la lengua (figura 6.3). El bazo está ubicado en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, y está constituido por dos tipos de tejido linfático: pulpa roja y pulpa blanca. La pulpa roja está asociada con el drenaje venoso del bazo; y la pulpa blanca, con el drenaje arterial. Prácticamente toda la sangre en el cuerpo pasa por el tejido
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6.2. ÓRGANOS LINFÁTICOS
Fisiopatología correlacionada E l término común para ganglios linfáticos es "glándulas" o "nodos". El término "glándulas inflamadas" se refiere a inflamación y alargamiento de los ganglios linfáticos cervicales, una ocurrencia común en respuesta a varios tipos de infección en vías aéreas superiores. Los ganglios linfáticos en la axila o la ingle pueden inflamarse en respuesta a infecciones en el brazo o la pierna, respectivamente. La inflamación de ganglios linfáticos causada por infección se denomina tinfadenitis. Cualquier inflamación de ganglios linfáticos, sea dolorosa o no, se denomina linfadenopatía, esta condición puede indicar la presencia de un tumor maligno o una enfermedad infecciosa, tal como una infección por bacterias en la garganta. Muchas formas de cáncer, especialmente de mama y colon, tienden a propagarse o experimentar metástasis en ganglios linfáticos.
esplénico, en donde es filtrada, siendo eliminadas células sanguíneas desgastadas, sustancias extrañas y bacterias. El timo es una glándula triangular por debajo del esternón, en la parte superior del mediastino. Es muy grande en el niño y disminuye progresivamente de tamaño con la edad. Es frecuente que no haya tejido tímico observable en adultos mayores. El timo produce linfocitos, los cuales se desplazan a otros tejidos linfáticos para ayudar a combatir infecciones. El timo realiza una función importante en inmunidad, especialmente en etapas tempranas de la vida.
Amígdala faríngea
Arco palatogloso
Úvula
Amígdala palatina
Arco palatofaríngeo
Amígdala lingual
Figura 6.3. Las amígdalas.
I-
€ Fisiopatología correlacionada
Fisiopatología correlacionada El bazo es un órgano altamente vascular. Los individuos con lesiones en este órgano fácilmente pueden desangrarse hasta morir, En el pasado, el tratamiento rutinario para una lesión era una esplenectomía o su extirpación quirúrgica para detener el sangrado. En la actualidad, la práctica común es preservar el bazo si es posible, porque realiza una función importante en el combate contra infecciones. Filtra ciertos tipos de bacteria de la sangre. Quienes han experimentado esplenectomía, son -susceptibles a infecciones frecuentes que, ocasionalmente, amenazan la vida.
Hace años, las amígdalas palatinas y adenoides eran comúnmente extirpadas quirúrgicamente en un intento de reducir la frecuencia de resfriados y amigdalitis, par ticularmente causados por el microorganismo 5treptococcus. En la actualidad, el procedimiento por lo general se realiza sólo si el paciente tiene un absceso en las amígdalas, infecciones frecuentes y severas o un problema intermitente de obstrucción de las vías aéreas, tal como apnea del sueño.
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Estudio de caso
Mordedura de serpiente, parte 2
6.3. SISTEMA INMUNOLÓGICO El sistema mmunológico está integralmente relacionado con el sistema linfático y es el sistema corporal responsable de proporcionar inmunidad, la capacidad de resistir el daño por partículas extrañas o sustancias nocivas. El sistema inmunológico proporciona inmunidad tanto no específica como específica. La inmunidad inespecífica o innata es una repuesta inmunológica predecible cada vez que el cuerpo es expuesto a un reto particular. La rapidez y la intensidad de la respuesta son iguales, sin consideración de la frecuencia con la que un individuo sea expuesto al antígeno. La inmunidad específica es la respuesta a una sustancia particular, que es más rápida e intensa después de cada exposición subsiguiente.
El paciente es puesto en la camilla de la ambulancia. Tú y tu compañero le colocan una tablilla en el miembro lesionado para inmovilizarlo, manteniéndolo cuidadosamente por debajo del nivel del corazón. Conectas el monitor del ECG y durante el trayecto le pondrán dos IV de calibre grande con solución salina. Ya que es una lesión local y por el efecto sistémico que está teniendo sobre el paciente, éste es transportado rápidamente en ambulancia al centro regional de trauma, que está a más o menos 25 minutos. Tan pronto como la ambulancia comienza a avanzar, tú llamas al hospital para preparar la llegada. Historia clínica enfocada Tiempo de registro
5 minutos después del contacto con el paciente Edad, sexo, peso
22 años, masculino, 90 kg
6.3.1. INMUNIDAD INESPECÍFICA El medio por el cual el cuerpo humano resiste a sustancias nocivas por inmunidad inespecífica, incluye ciertos mecanismos, productos químicos y varios tipos de células. La piel y las membranas mucosas actúan como barreras físicas, previniendo la entrada de muchas bacterias. Los materiales extraños continuamente son expulsados del cuerpo, con ayuda de las lágrimas, saliva, orina y moco del tracto respiratorio. Muchos productos químicos involucrados en el sistema inmunológico promueven la inflamación. Esta respuesta inflamatoria resulta en el flujo de células y de productos químicos a un sitio particular para combatir contra el reto extraño. Los productos químicos más comunes son histamina, quininas, com-
5ignos y síntomas
Piel pálida, húmeda y fría, inflamación alrededor de la herida Alergias
F'linguna alergia conocida a medicamentos Medicamentos administrados
Inhalador de albuterol, según sea necesario Historia médica pertinente
Asma Alimento más reciente/fluido ingerido
5arrita5 de almuerzo y agua, cerca de las 13:00 horas
el
Eventos previos a la herida
bas hisl
El paciente y sus amigos estaban escalando fuera de la vereda cuando se encontraron con la serpiente
Cozj
Cori
8~m~~0 Signos vitales Signos en la piel
Pálida, diaforética Frecuencia cardiaca/calidad
110 latidos por minuto, débiles Tensión arterial
108/70 mmhg Frecuencia respiratoria/profundidad
4 respiraciones por minuto, superficiales Pupilas
Iguales y reactivas Pregunta 3
Fisiopatología correlacionada Cuando un individuo es expuesto a un antígeno, es frecuente que no haya problemas después de la exposición inicial. LI cuerpo responde formando el anticuerpo IgL contra esa sustancia particular. Este anticuerpo permanece en el plasma. 5i el individuo es expuesto otra vez al mismo antígeno, el antígeno y el anticuerpo pueden reaccionar, haciendo que los mastocitos liberen varias sustancias. Estas sustancias pueden causar un choque alérgico severo o anafilaxis. Puede haber dificultad para respirar, escape de sangre desde los vasos y finalmente un choque anafi láctico. Es recomendable evitar alergenos conocidos, tales como moluscos, abejas y chocolate. Y si ocurre anafilaxis, debe administrarse el medicamento adrenalina (epinefrina). La adrenalina es una hormona natural que también puede prescribirse como medicamento cardiaco, teniendo efectos alfa y beta.
¿Qué problema potencial es el más preocupante para un paciente que ha sido mordido o picado? Pregunta 4
¿Qué tipo de células ayuda a combatir infecciones en el cuerpo y es el componente más importante del sistema inmunológico?
plemento, prostaglandinas, leucotrienos, pirógenos e interferón. Todas estas sustancias son producidas en respuesta a diferentes tipos de infección, así como también por la presencia de materiales extraños. Los leucocitos son el componente más importante del sistema inmunológico. Al ser liberados en la sangre, se mueven hacia áreas de invasión bacteriana o de cuerpos extraños por el proceso de quimiotaxis. Ciertos tipos de leucocitos ingieren y destruyen materiales extraños por el proceso de fagocitosis. Los neutrófilos son por lo general las primeras células en entrar a los tejidos infectados. Después de que ellos ingieren bacterias por fagocitosis, numerosas enzimas dentro de la célula destruyen a los invasores. Los macrófagos son células más grandes, capaces de abandonar el torrente sanguíneo y entrar en tejidos enfermos. Los macrófagos por lo general aparecen después que los neutrófilos, y son responsables de etapas posteriores de combate contra infecciones, incluyendo la eliminación de bacterias muertas. Los basófilos y eosinófilos y los mastocitos —células encontradas en el tejido conectivo, que contienen numerosos gránulos basófilos y liberan sustancias, tales como heparina e histamina en respuesta a daño o inflamación de tejidos corporales— desempeñan una función importantç en el combate contra infecciones en varias áreas del cuerpo.
4 Físíopatolo_qía correlacionada Las vacunas previenen infecciones por exposición del cuerpo a bacterias o virus atenuados (debilitados) o muertos o a sus cubiertas de proteína. Esta exposición no causa enfermedad, pero por lo general es suficiente para estimular el sistema inmunológico propio del individuo a producir anticuerpos, células T específicas contra enfermedades o ambas. Cualquier exposición subsiguiente será "cortada de raíz" antes de causar cualesquiera problemas significativos.
Fisiopatología correlacionada LI 51D/\ es un proceso de enfermedad infecciosa, causada por el virus de inmunodeficiencia humana (VIII). LI virus afecta adversamente a una proteína sobre las células T ayudadoras, el antígeno (04, haciendo que esta proteína sea considerada un antígeno por las células sanas. Como resultado, las células 1 ayudadoras son destruidas y el cuerpo se vuelve incapaz de luchar contra muchos tipos de infecciones y tumores.
6.3.2. INMUNIDAD ESPECÍFICA La inmunidad específica básicamente implica que el cuerpo es capaz de reconocer, responder y recordar una sustancia particular. Las sustancias extrañas se denominan antígenos o alergenos. A veces, pequeñas moléculas, llamadas haptenos, por sí mismas no causarán una respuesta inmunológica específica. No
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CAP. 6. SISTEMAS LINFÁTICO E INMUNOLÓGICO
obstante, cuando se combinan con otras proteínas del suero, puede ocurrir una reacción severa. Los dos tipos de inmunidad específica que existen
en el cuerpo son inmunidad mediada por anticuerpos (humoral) e inmunidad mediada por células. Los anticuerpos que se encuentran en el plasma son producidos por linfocitos B, también conocidos como células B, en respuesta a exposición a varios tipos de sustancias extrañas. Los linfocitos B forman la base de la inmunidad mediada por anticuerpos. Las cinco clases de anticuerpos son las inmunoglobulinas G, M, A, E y D (IgG, IgM, IgA;IgE e IgD). La inmunoglobulina G comprende 80 a 85 % del total de anticuerpos en el suero, y es responsable de numerosas acciones, incluyendo reacciones Rh como critroblastosis fetal, en la cual una madre embarazada con factor sanguíneo Rh negativo es expuesta al final del embarazo o durante el parto al factor Rh positivo fetal, por lo que produce anticuerpos contra antígenos Rh, los cuales pueden entrar en la circulación fetal y destruir los eritrocitos del feto. La eritroblastosis fetal es potencialmente mortal para el feto. La inmunoglobulina M es responsable de reacciones por transfusión en el sistema sanguíneo ABO. Es con frecuencia el primer anticuerpo producido en respuesta a un antígeno extraño. La inmunoglobulina A está presente en saliva, lágrimas y membranas mucosas. Altas concentraciones de IgA están presentes en la leche materna y proporcionan protección inmunológíca significativa al recién nacido. La inmunoglobulina D está localizada en las membranas celulares de las células B y actúa como sitio de unión a antígenos. La inmunoglobulina E comprende solamente 0.002 % de anticuerpos totales en el suero, pero es casi totalmente responsable de las reacciones alérgicas. Información reciente sugiere que la inmunoglobulina E también desempeña una función significativa en el desarrollo del asma. La inmunidad mediada por células es lograda por las acciones de los linfocitos T o células T. Las células Tefectoras realizan la mayor parte de las funciones de inmunidad mediada por células, buscando y destruyendo materiales extraños, tales como virus, hongos, bacterias y partículas. Las células T ayudadoras (o cooperadoras) contribuyen a las acciones de las células T efectoras, y las células T supresoras limitan la respuesta inmunológica específica. Al ser activadas por un antígeno, las células T se diferencian en células T de memoria y en células
T efectoras. Las células T de memoria permanecen dentro del cuerpo, listas para responder a un segundo reto. Las células T efectoras producen linfocinas, proteínas complejas que reclutan mastocitos y otros mediadores inflamatorios inespecíficos para ayudar a destruir el antígeno (figura 6.4). En algunos casos, las células T efectoras se unen a la célula extraña y causan su desintegración, un proceso conocido como lisis. Estas células T efectoras especializadas comúnmente se denominan linfocitos T asesinos. La inmunidad puede ser natural o adquirida. Nacemos con inmunidad natural. La inmunidad genética o natural pasiva resulta cuando los anticuerpos producidos por la madre cruzan la barrera placentaría para proporcionar protección contra infecciones fetales. Una inmunidad adquirida se desarrolla durante la vida y consiste en una reacción en el cuerpo, que ocurre como resultado de exposición natural a invasores o por exposición deliberada a un antígeno. La hepatitis es la enfermedad infecciosa más seria en Estados Unidos, e infecta a casi 70 000 personas anualmente. Este padecimiento causa inflamación del hígado, en donde interfiere con su función. Hay siete tipos de hepatitis clasificadas de la A a la G, pero solamente las primeras cuatro son comunes en Estados Unidos. La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa que se propaga a través de las gotas esparcidas por tos y estornudos. Alguna vez fue la causa principal de muerte en Estados Unidos, y actualmente es un serio problema de salud en todo el mundo. No es una amenaza significativa en dicho país, excepto por algunos brotes serios en áreas metropolitanas. La TB prevalece en asilos de ancianos, refugios de indigentes, hospitales, cárceles, campamentos de campesinos inmigrantes y entre usuarios de drogas introducidas por vía IV, además de individuos VIH positivos. La TB está resurgiendo por el desarrollo de cepas más resistentes.
6.4. APLICACIONES PRÁCTICAS ACERCA DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Una enfermedad infecciosa es aquella que puede ser trasmitida de una persona a otra por algún tipo de microorganismo, como una bacteria. Las enfermedades infecciosas más frecuentes en el cuidado
O
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Célula T ayuda dor
O
Las células T
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Linfocinas
Las linfocinas atraen
ayudadoras activadas producen linfocinas
macrófagos al sitio de infección
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Las células T que se han unido a un antígeno, son estimuladas por linfocinas para
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multiplicarse y diferenciarse en varios tipos de células 1,
Macrófago
incluyendo células T inductoras y células T supresoras
Poblaciones pequeñas de células 1 persisten como Las células T
células T de la
ayudadoras aumentan
memoria
la actividad de las células 1 citotóxicas y secretan sustancias que aumentan la actividad de las células B
Las células 1 citotóxicas se
Célula corporal infectada
multiplican rápidamente. Reconocen y destruyen tejidos extraños y células corporales infectadas por virus
Cápside viral
Figura 6.4. Respuesta inmunológica mediada por células.
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s Estudio de caso Mordedura de serpiente, parte 3 Mientras está en la ruta al hospital, el paciente descansa, pero sigue quejándose de dolor. Dado que la infusión IV de fluidos ha estabilizado su tensión arterial, te comunicas al control médico para una orden de morfina. LI médico está de acuerdo en que aliviar el dolor es apropiado, y también solicita que el paciente describa a la serpiente. LI paciente dice que estaba tan asustado, que no se fijó bien; pero que su amigo sí y que la identificó como una víbora de cascabel. Evaluación en curso Tiempo de registro 20 minutos Estado mental Alerta y con dolor intenso Signos vitales Signos en la piel Pálida, caliente y menos sudorosa que antes Frecuencia cardiaca/calidad 100 latidos por minuto, fuertes y regulares Tensión arterial 116/70 mmhg Frecuencia respiratoria/profundidad 24 respiraciones por minuto, esfuerzo mejorado desde la línea basal Pupilas Iguales y reactivas Pregunta 5 ¿Podría una vacuna haber prevenido la reacción del paciente a la mordedura de serpiente? Pregunta 6 ¿Cómo son eliminadas del cuerpo las sustancias extrañas?
prehospitalario son serias como neumonía y hepatitis. Los medios comunes para la trasmisión de la enfermedad de una persona a otra incluyen transporte por aire, sustancia corporal, inyección y trasmisión oral. La trasmisión por aire es una forma común de enfermedad y ocurre cuando los microorganismos son esparcidos en el aire al toser o estornudar. Casi
A Fisiopatología correlacionada La prueba del 5IDA se aplica para diagnosticar la presencia del virus de inmunodeficiencia humana, tipos 1 (Vlh-1) y 2 (V111-2), en la sangre. La presencia de \Jlh1 es más común en Estados Unidos; y el VIU-2, en el oeste de Africa. La sola presencia del virus no necesariamente indica que el individuo tenga 5ida. Un diagnóstico requiere hallazgos clínicos y de laboratorio que lo confirmen, así como también un resultado positivo en la prueba del \Jlh.
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Precauciones LI uso de guantes y otro equipo de protección definitivamente ayuda a reducir el riesgo del personal de rescate por e>
cualquier fluido corporal, incluyendo lágrimas, sangre, saliva, orina, heces, semen y secreciones vaginales, es potencialmente trasmisor de microorganismos a un receptor susceptible, y causa de enfermedad. Los drogadictos pueden trasmitirse una infección de VIII o hepatitis de uno a otro al compartir agujas. Una aguja, un cuerpo extraño como una astilla o una mordedura o picadura de insecto puede causar trasmisión por inyección. Las mordeduras y picaduras son una causa inicial frecuente de infección, y es común que la infección se extienda por rascarse frecuentemente o por otra respuesta a irritación. Las mordeduras humanas regularmente se infectan seriamente a causa de contaminación directa por bacterias orales. La trasmisión oral ocurre por inhalación de secreciones aéreas, absorción oral de fluidos corporales salpicados o ingestión de sustancias infectadas. Literalmente, miles de tipos diferentes de microorganismos son causa de enfermedad. El común denominador es que estos organismos no son perceptibles a simple vista. Varios agentes infecciosos son conocidos, entre los que se incluyen bacterias, vinis hongos, protozoarios, nematodos y priones. Las bacterias son pequeños organismos uni lulares, capaces de existencia independiente. C frecuencia son clasificados con base en su for
Ç) Estudio de caso Mordedura de serpiente, parte 4 La historia de 5tMPLL es irrelevante y no contribuye con información significativa, eKcepto por el hecho de que tiene mucha sed. Los escaladores empacaron solamente una botella de agua, y la mitad del contenido se utilizó para limpiar la herida antes de aplicar el vendaje. El paciente puede estar deshidratado, además de haber sido mordido por la serpiente. En la ruta al hospital, el paciente permanece alerta. Tú y él mantienen una interesante conversación acerca de cómo ha sido el descanso de verano. Ya que sus signos vitales seriales están mejorando, la infusión IV de fluido es un poco más lenta. Evaluación en curso Tiempo de registro 25 minutos
rodillo (bacilo), esfera (coco), coma (vibrión) o espiral (espiroqueta). Las bacterias causan las más serias infecciones humanas, como tuberculosis, infección del tracto urinario, neumonía y plaga. Los virus son pequeñas partículas incapaces de vivir de manera independiente. Los virus contienen material genético, ya sea ARN o ADN, y comúnmente viven y se reproducen dentro de una célula viva. Los virus causan la mayoría de los "resfriados comunes". Los hongos son pequeños organismos, como la levadura. Causan muchas condiciones comunes como pie de atleta y prurito de atleta. Otras infecciones micóticas menos comunes, como blastomicosis, pueden ser fatales. Los protozoarios son microorganismos unicelulares, como la amiba y el plasmodio. La exposición al plasmodio puede causar malaria. Los nematodos son gusanos no segmentados, disminuidos gradualmente por ambos extremos, que incluyen lombrices intestinales, oxiuros y anquilosto-
Estado mental Alerta y con dolor de ligero a moderado después de haber administrado el analgésico Signos vitales Signos en la piel pálida y caliente Frecuencia cardiaca 110 latidos por minuto, fuerte y regular Tensión arterial 124 respiraciones por minuto, esfuerzo mejorado desde la línea basal Pupilas Iguales y reactivas
mas. La exposición a nematodos es una causa conocida de enfermedad intestinal o cutánea. Los pnones son proteínas anormales. Antes se creía que eran incapaces de existir de manera independiente; pero de alguna manera lo consiguen y son trasmisores de enfermedad de una persona a otra. Ciertos sitios corporales están normalmente colonizados por varias bacterias, denominadas la flora normal, que ayudan a mantener la homeostasis. La más conocida de estas bacterias es Escherichia col¡, que se encuentra en el tracto gastrointestinal. Aunque algunos tipos de Eschenchia col¡ pueden causar enfermedades serias, son esenciales en la flora nor mal de nuestro intestino. Además de ayudar a la digestión y la absorción de alimentos, son esenciales en el metabolismo de productos de desecho (por ejemplo, proteína y bilirrubina). La flora normal también coloniza las cavidades oral y nasal.
~~~ S RESUMEN DEL CAPÍTULO El sistema linfático es un sistema circulatorio pasivo que transporta linfa, un fluido delgado que baña los tejidos del cuerpo. Los vasos linfáticos sólo alejan el fluido desde los tejidos. Los capilares linfáticos están en todos los tejidos, excepto el sistema nervioso central, médula ósea, cartílago, epidermis y córnea. Para prevenir que los tejidos se vuelvan edematosos, los vasos linfáticos absorben el fluido en exceso y lo regresan a la circulación venosa central. Los capilares linfáticos se unen para formar vasos linfáticos más grandes y tienden a seguir el curso de una arteria y una vena asociadas. Las válvulas previenen el flujo de regreso a través de estos vasos cuando son oprimidos. Los vasos linfáticos vierten su contenido en la vena subclavia por el ducto linfático y el ducto torácico. Los vasos linfáticos pasan a través de los ganglios linfáticos, en donde la linfa es filtrada y el material extraño es eliminado por linfocitos. El tejido linfático difuso no tiene límites claros y se mezcla con los tejidos circundantes. Los arreglos más densos de tejido linfoide se denominan nódulos linfáticos. Las colecciones principales de ganglios linfáticos se localizan en las axilas, el cuello y las ingles. Las amígdalas están constituidas por tres conjuntos de órganos linfáticos: amígdalas palatinas, amígdalas faríngeas y amígdalas linguales. Los ganglios linfáticos son estructuras redondas o en forma de frijol, distribuidas a lo largo del curso de los vasos linfáticos, los cuales filtran la linfa y sirven como fuente de linfocitos. El bazo está ubicado en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, y está constituido por dos tipos de tejido linfático: pulpa roja y pulpa blanca. El timo, localizado por debajo del esternón en el mediastino superior, es muy grande en el niño y disminuye en tamaño con la edad. El timo produce linfocitos, un tipo de leucocito que auxilia a la inmunidad, luchando contra las infecciones.
El sistema inmunológico, el cual controla la capacidad del cuerpo para resistir el daño por sustancias extrañas, está integralmente relacionado con el sistema linfático y proporciona respuestas de inmunidad específica y no específi ca. Numerosos producto químicos que promueven inflamación, participan en el sistema inmunológico. Los productos químicos más comunes son histaminas, quininas, complemento, prostaglandinas, leucotrienos, pirógenos e interferón. Los leucocitos liberados en la sangre se desplazan hacia áreas de invasión bacteriana o de cuerpos extraños por un proceso denominado quimiotaxis. Los neutrófilos por lo general son las primeras células en entrar en los tejidos infectados e ingieren bacterias por un proceso denominado fagocitosis. Células más grandes llamadas macrófagos abandonan el torrente sanguíneo y entran en los tejidos enfermos para "hacer limpieza" de bacterias muertas. Hay dos tipos de inmunidad específica en el cuerpo: inmunidad mediada por anticuerpos (humoral) e inmunidad mediada por células. La inmunidad mediada por células se logra por acciones de los linfocitos T, también denominados células T. Hay cinco tipos de anticuerpos en el plasma: inmunoglobulinas G, M, A, E y D (IgG, IgM, IgA, IgE e IgD). Una enfermedad infecciosa es aquella que puede ser trasmitida de una persona a otra por algún tipo de organismo microscópico específico. Las enfermedades se trasmiten comúnmente de una persona a otra por medio de aire, sustancia corporal, inyección o trasmisión oral. Miles de tipos de microorganismo pueden causar enfermedad, y no todos son perceptibles a simple vista. Varios agentes infecciosos incluyen bacterias, virus, hongos, protozoarios, nematodos y priones. El cuerpo normalmente contiene numerosas bacterias, llamadas flora normal, las cuales ayudan a mantener la homeostasis. La flora normal coloniza el tracto gastrointestinal y las cavidades oral y nasal.
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VOCABULARIO ESENCIAL
Adrenalina. Hormona natural que también puede ad-
ministrarse como fármaco para el corazón, y tiene efectos alfa y beta. También se denomina epinefrina. IAmígdalas. Tres conjuntos de órganos linfáticos —amígdalas palatinas, amígdalas faríngeas y amígdalas linguales— ubicados en la parte posterior de la garganta y la nasofaringe, que protegen al cuerpo contra bacterias introducidas por boca y nariz. IAinígdalas faríngeas. Uno de los tres conjuntos de órganos linfáticos que constituyen las amígdalas. Están ubicadas cerca de la apertura interna de la cavidad nasal y ayudan a proteger al cuerpo contra bacterias introducidas por boca y nariz. También se denominan adenoides. IAmígdalas linguales. Uno de los tres conjuntos de órganos linfáticos que constituyen las amígdalas. Se localizan en el margen posterior de la lengua y ayudan a proteger al cuerpo contra bacterias introducidas por boca y nariz. IAmígdalas palatinas. Uno de los tres conjuntos de órganos linfáticos que constituyen las amígdalas. Están ubicadas en la parte posterior de la garganta, a ambos lados de la apertura posterior de la cavidad oral, y ayudan a proteger al cuerpo contra bacterias introducidas por boca y nariz. 1 Anafilaxis. Reacción severa ante un antígeno que ocurre después de una sensibilización por exposición previa a ese mismo antígeno. Antígeno. Sustancia extraña al cuerpo. Antígeno CD4. Proteína en la superficie de células T ayudadoras, afectada adversamente por exposición al VIH. Basófilo. Leucocito que puede tener una función despuésde infección en varias áreas del cuerpo. Bazo. Organo del sistema linfático, ubicado en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, que consiste en dos tipos de tejido linfático que están asociados con el drenaje de la sangre. Capilares linfáticos. Vasos del sistema linfático que conducen el fluido desde los tejidos. Células T ayudadoras. Ayudan a las células T efectoras para realizar funciones de inmunidad mediada por células. También se conocen como células T cooperadoras. U Células T de memoria. Forma en la cual las células T se diferencian cuando son activadas por un antígeno. Las células T memoria permanecen dentro del cuerpo, listas para responder a un segundo reto. U Células T efectoras. Pueden realizar la mayor parte de las funciones de inmunidad mediada por cék1as, al
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buscar y destruir materiales extraños, tales como virus, hongos, bacterias y partículas. U Células T supresoras. Suprimen las acciones de las células T efectoras, al limitar la respuesta de inmunidad específica. Ducto linfático. Uno de los dos grandes vasos linfáticos, vierte su contenido en la vena subclavia. 1 Ducto torácico. Uno de los dos grandes vasos linfáticos, vierte su contenido en la vena cava superior. Enfermedad infecciosa. Que puede ser trasmitida de una persona a otra por medio de un organismo microscópico específico, tal como una bacteria o un virus. Eosinófilo. Leucocito que puede tener una función posterior a infección en varias áreas del cuerpo. Eritroblastosis fetal. Condición que es potencialmente mortal para el feto. Ocurre al final del embarazo o durante el parto, cuando una madre con factor sanguíneo Rh negativo es expuesta a una pequeña cantildad de sangre fetal con factor Rh positivo. La madre produce anticuerpos contra antígenos Rh, los cuales entran en la circulación fetal y destruyen los eritrocitos del feto. Eschenchia coli. Bacteria constituyente de la flora nor mal, se encuentra en el tracto gastrointestinal, en donde ayuda a la digestión y la absorción del alimento, así como también al metabolismo de productos de desecho. Esplenectomía. Extirpación quirúrgica del bazo. Fagocitosis. Proceso de ingestión y destrucción de materiales extraños por ciertos tipos de leucocitos. 1 Flora normal. Bacterias que se encuentran en ciertos sitios del duerp, como tracto gastrointestinal y cavidades oral y nasal, que ayudan a mantener la homeostasis. U Ganglios linfáticos. Estructuras redondas o con forma de frijol dispersas a lo largo del curso de los vasos linfáticos, que filtran la linfa y sirven como fuente de linfocitos. Ganglios linfáticos axilares. Gran conjunto de ganglios linfáticos que se hallan en las axilas. Ganglios linfáticos cervicales. Gran conjunto de ganglios linfáticos del cuello. Ganglios linfáticos inguinales. Gran conjunto de ganglios linfáticos que se ecuentran en las ingles. U Hapteno. Pequeña molécula que no produce una respuesta inmunológica específica, a menos que se combine con otras proteínas del suero, en cuyo caso puede ocurrir una reacción severa. Inmunidad. Capacidad del cuerpo para resistir al daño por sustancias extrañas, organismos microscópicos o productos químicos nocivos.
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CAP. 6. SISTEMAS LINFÁTICO E INMUNOLÓGICO
1 Inmunidad específica. Respuesta inmunológica a una sustancia determinada, que es más rápida y más fuerte después de cada exposición subsiguiente. • Inmunidad inespecifica. Respuesta inmune predecible cada vez que el cuerpo es expuesto a un reto particular. 1 Inmunidad mediada por anticuerpos. Uno de los dos tipos de inmunidad específica que existen en el cuerpo. Es mediada principalmente por células B. También se denomina inmunidad humoral. 1 Inmunidad mediada por células. Uno de los dos tipos de inmunidad específica del organismo. Es mediada principalmente por células T. También se denomina inmunidad celular. • Linfa. Líquido delgado semejante al plasma, formado por fluido intersticial o extracelular que baña los tejidos del cuerpo. • Linfadenitis. Inflamación de un ganglio linfático a causa de infección. • Linfadenopatía. Cualquier inflamación de los ganglios linfáticos, sea dolorosa o no. 1 Linfangitis. Infección que se propaga más allá del área local hacia un vaso linfático, causa líneas de enrojecimiento que se extienden proximalmente desde el área infectada. • Linfocinas. Proteínas complejas producidas por las células T efectoras, que reclutan mastocitos y otros mediadores inflamatorios inespecíficos para ayudar en la destrucción de antígenos. 1 Linfocito. Tipo de leucocito que ayuda a luchar contra infecciones y proporciona inmunidad. U Lisis. Desintegración de una célula extraña causada en algunos casos cuando las células T efectoras se unen a la célula extraña. • Macrófagos. Células que abandonan el torrente sanguíneo y entran en tejidos enfermos después de los neutrófilos y son responsables de las etapas finales de la lucha contra la infección, incluyendo la eliminación de bacterias muertas. • Mastocito. Célula encontrada en el tejido conectivo, que contiene numerosos gránulos basófilos y libera sustancia, como heparina e histamina en respuesta a daño o inflamación de tejidos corporales.
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Metástasis. Propagación de enfermedad de una parte
del cuerpo a otra, especialmente en muchas formas de cáncer. 1 Microorganismo. Organismo de tamaño microscópico. • Neutrófilos. Por lo general, las primeras células en entrar en los tejidos dañados. Ingieren bacterias por fagocitosis. INódulos linfáticos. Tejido más denso que el tejido linfático difuso, encontrado en el tejido conectivo laxo de los sistemas digestivo, respiratorio y urinario. • Quimiotaxis. Proceso de migración de leucocitos en la sangre hacia áreas de invasión bacteriana, de cuerpos extraños o de infección. • Respuesta inflamatoria. Respuesta del sistema inmunológico que resulta en el flujo de células y de productos químicos a un sitio particular para combatir contra un reto extraño. • Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida).
Proceso de enfermedad que ocurre después de una infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). • Sistema inmunológico. Sistema del cuerpo responsable de proporcionar inmunidad. • Sistema linfático. Sistema circulatorio pasivo que transporta un líquido semejante al plasma, llamado linfa, un fluido delgado que baña los tejidos del cuerpo. ITejido linfático difuso. Tejido sin límite definido, que se mezcla con tejidos circundantes y contiene linfocitos y otras células. • Timo. Glándula triangular ubicada por debajo del esternón en la parte superior del mediastino, que produce linfocitos. • Vasos linfáticos.Vasos cuya pared es delgada a través de los cuales la linfa circula por el cuerpo. Se extienden en la proximidad de las principales arterias y venas. 1 Virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Virus que afecta adversamente a una proteína en las células T ayudadoras, el antígeno CD4, haciendo que esta proteína sea considerada un antígeno por las células sanas, resultando en la destrucción de las células T ayudadoras y la incapacidad de luchar contra infecciones y ciertos tipos de tumores.
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¿Respuestas al estudio de caso Pregunta 1 ¿Cuáles 50fl las primeras rutas del cuerpo para defensa en contra de picadura, mordedura o infección local? Respuesta La piel es la primera ruta de defensa contra los venenos. En este caso la piel se ha roto. Cuando ocurre una picadura, mordedura o infección local, el cuerpo activa el sistema linfático para atrapar las bacterias extrañas. Este proceso con frecuencia causar dolor localizado, inflamación y enrojecimiento del sitio. Pregunta 2 ¿Qué puede hacerse de inmediato para minimizar la propagación de una sustancia extraña a través del sistema linfático? Respuesta LI corazón no bombea fluido de linfa a través del cuerpo. La compresión de los vasos linfáticos ocurre por movimientos musculares, al igual que por intercambio en la presión intratorácica durante la respiración. Para minimizar el movimiento de la linfa desde el miembro lastimado, éste debe inmovilizarse para prevenir movimiento muscular. Pregunta 3 ¿Qué problema potencial es el más preocupante para un paciente que ha sido mordido o picado? Respuesta LI problema más común que se asocia con mordeduras y picaduras es una posible reacción alérgica o anafilaxis (choque alérgico severo). En caso de envenenamiento, los signos y síntomas empiezan con inflamación (edema), moretones, sangrado y dolor. Los signos y síntomas progresivos pueden variar e incluir dificultad para respirar, tragar, debilidad, diaforesis (sudación), hipotensión, disritmias, espasmos musculares y convulsiones.
Pregunta 4 ¿Qué tipo de células ayuda a combatir infecciones en el cuerpo y es el componente más importante del sistema inmunológico? Respuesta LI componente más importante del sistema inmunológico son los leucocitos (glóbulos blancos). Varios tipos de leucocitos realizan tareas específicas, al ser liberados a la sangre, se trasladan hacia áreas de invasión bacteriana o de cuerpos extraños e ingieren y destruyen a los invasores. Pregunta 5 ¿Podría una vacuna haber prevenido la reacción del paciente a la mordedura de serpiente? Respuesta Las vacunas previenen infecciones por exposición del receptor a bacterias o virus atenuados o muertos, o sus cubiertas de proteína. Para pacientes que han experimentado graves mordeduras de serpiente, los tratamientos por aplicación de antiveneno específico pueden ser de ayuda. Por consiguiente, la comunicación inmediata con el hospital para obtener el antiveneno debería ser incluida en la fase de cuidado prehospitalario. Pregunta 6 ¿Cómo son eliminadas del cuerpo las sustancias extrañas? Respuesta Por el proceso dequimiotaxis, los leucocitos atacan a las bacterias o cuerpos invasores. Después, por el proceso de fagocitosis, los neutrófilos ingieren y destruyen las bacterias. Finalmente, los macrófagos entran en los tejidos enfermos para hacer limpieza de bacterias muertas.
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Sistema respiratorio Objetivos
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V Exponer la función general del sistema respiratorio. V Exponer la ruta del sistema respiratorio, incluyendo cavidades nasales, faringe y laringe. • y' Exponer la función de los cornetes en la cavidad nasal. - y' Describir la estructura y función de la laringe, y el mecanismo del habla. V Exponer las funciones de las pleuras visceral y parietal en la respiración. V Exponer los cambios en la presión del aire dentro de la cavidad torácica durante la respiración. W Explicar la difusión de gases durante la inspiración y la espiración. V Describir cómo el oxígeno y el dióxido de carbono son transportados en la sangre. V Explicar los mecanismos nervioso y químico que regulan la respiración. • y' Explicar cómo la respiración afecta el pH de ciertos fluidos corporales. V Analizar la relevancia de entender la estructura y función del sistema respiratorio en condiciones comúnmente encontradas en el campo de trabajo.
Tecnología
Examen de práctica en línea Explorador de vocabulario ------------------------
Repaso de anatomía
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Ligas en Internet www.Paramedic.EMSzone.com
Características Estudio de caso Fisiopatología correlacionada Información sobre medicamentos Precauciones Situaciones especiales Resumen del capítulo Vocabulario esencial
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OMO
Cavidad nasal
Boca (cavidad oral)
Faringe Larin Tráquea
Bronquio derecho Capilares
Alveolos
CAP. 7. SISTEMA RESPIRATORIO
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l sistema respiratorio incluye estructuras y órganos relacionados con la respiración, el intercambio de gases y la entrada de aire al cuerpo. Estas estructuras se dividen en dos grupos: las vías aéreas superiores, las cuales incluyen boca, cavidad nasal y cavidad oral, y las vías aéreas inferiores, las cuales incluyen laringe, tráquea, bronquios, bronquiolos y alveolos.
7.1. EL SISTEMA RESPIRATORIO 7.1.1. VÍAS AÉREAS SUPERIORES El aire inspirado fluye hacia el interior del cuerpo a través de la nariz o de la boca. La cavidad nasal se denomina nasofaringe; y la cavidad oral, orofaringe. Estas dos cavidades se conectan posteriormente para formar una cavidad común conocida como faringe (figura 7.1).
a)
La nasofaringe se extiende desde los orificios internos de la nariz hasta la úvula o campanilla (una pequeña masa carnosa que cuelga desde el paladar blando). La orofaringe se extiende desde la úvula hasta la epiglotis, una lámina delgada de cartílago que se cierra sobre la abertura glótica durante la deglución. Inferiormente, la faringe conduce hacia las aberturas separadas del sistema respiratorio (laringe) y del sistema digestivo (esófago).
Cavidad nasal Bronquiolo
Boca (cavidad oral)
/ Faringe Laringe
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Tráquea
Bronquio derecho
Bronquio izquierdo
Red capilar
Bronquiolo terminal
Figura 7.1. El sistema respiratorio: a) vías aéreas superiores y vías aéreas inferiores. El círculo superior muestra una amplificación de los alveolos, en donde ocurre el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono;
b) micrografía electrónica de barrido de los alveolos, mostrando la red abundante en capilares que los rodean.
7.1. El SISTEMA RESPIRATORIO
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Las aberturas externas de la nasofaringe son las cavidades nasales externas o fosas nasales. La cavi-
dad nasal interna comprende la abertura posterior desde la nasofaringe hasta la faringe. El septo nasal separa la nasofaringe en dos partes. El piso de la cavidad nasal es el paladar duro. Las paredes laterales de la nasofaringe contienen tres rebordes óseos, las conchas. Juntas, las conchas forman un conjunto de circunvoluciones óseas, denominadas cornetes, los cuales ayudan a mantener el flujo laminar (regular) de aire. Por debajo de cada cornete hay un conducto llamado meato. Cada meato contiene la abertura para drenaje de los senos y los conductos nasolagrimales (que drenan las lágrimas desde el saco lagrimal).
a
Epiglotis
gue ventricular rda vocal falsa)
Cartílago ti ro ¡ deo
Cuerda vocal verdadera
Cartíl traq u (_uercias vocales
7.1.2. VÍAS AÉREAS INFERIORES El inicio de las vías aéreas inferiores, la laringe, consiste en varias secciones de cartílago unidas por ligamentos (figura 7.2). La laringe incluye dos pares de ligamentos que forman las cuerdas vocales. La porción superior de las cuerdas vocales forma los pliegues vestibulares o cuerdas vocales falsas, y la porción inferior forma las cuerdas vocales verdaderas. La vibración de las cuerdas vocales verdaderas resulta en la producción de sonidos y el habla. Las cuerdas vocales verdaderas más la abertura entre ellas se denomina glotis.
Figura 7.2. La laringe: a) sección longitudinal de la laringe que muestra la localización de las cuerdas vocales. Obsérvese la presencia de la cuerda vocal falsa; b) vista de la laringe que muestra las cuerdas vocales verdaderas desde arriba.
(J Estudio de caso Insuficiencia respiratoria, parte 1 A las 2:30 horas, tu unidad es enviada a las instalaciones de un asilo de ancianos en las afueras de la ciudad, en donde los médicos no están disponibles durante el horario nocturno. LI paciente es un hombre de 68 años, con insuficiencia respiratoria. Al entrar en el departamento del paciente, tu impresión general es que presenta dificultad para respirar. Está alerta, pero tiene problemas para hablar. 5u pulso radial es fuerte y rápido, y está un poco cianótico. Uno de sus amigos les platica que el paciente no se ha sentido bien en días recientes y que su respiración ha sido cada vez más difícil por la noche. LI amigo también les comenta que el individuo tiene una larga historia de enfermedad de obstrucción pulmonar crónica. Rápida mente le colocas una mascarilla para respirar. Tocas su
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frente con el dorso de tu mano y te das cuenta de que tiene una temperatura elevada. También alcanzas a oír algunos silbidos en su respiración. Escuchas los sonidos de los pulmones, mientras tu compañero comienza una línea W. Preparas entonces un tratamiento de albuterol para dilatar el árbol bronquial y facilitar la respiración. Tu compañero copia cuidadosamente los nombres de los medicamentos que el paciente ha estado tomando. Evaluación inicial Tiempo de regLstro O minutos Aspecto Cianótico, con dificultad para respirar
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!'livel de conciencia
recuen cia cardiaca/calidad
Alerta
120 latidos por minuto, regular
Vías respiratorias
Tensión arterial
Patentes en apariencia
142/90 mm hg
Respiración
Frecuencia respiratoria/profundidad
Insuficiencia respiratoria, incapaz de hablar con ora clones completas
28 respiraciones por minuto, con dificultad
Circulación
Sonidos pulmonares 5ilbidos bilateralmente
Cianótica, pulso radial fuerte y rápido
Signos vitales Tiempo de registro 3 minutos
Signos; en la piel
Pregunta 1 Describe la función principal del sistema respiratorio.
Pregunta 2 ¿Cuáles son algunas posibles causas de la disfunción pulmonar?
Cianótico
La tráquea está inmediatamente inferior a la laringe y mide aproximadamente 10 centímetros (4 pulgadas) de largo en la mayoría de los adultos. La tráquea es un tubo constituido por cartílago y otros tejidos conectivos, y conduce aire hacia y desde los pulmones. El cartílago constituye las paredes anterior y laterales de la tráquea, y proporciona tanto protección como un pasaje abierto para el aire. El esófago está inmediatamente atrás de la pared posterior sin cartílago de la tráquea. A nivel de la quinta vértebra torácica, la tráquea se divide en los bronquios primarios derecho e izquierdo en la carina, una proyección de la porción inferior del cartílago traqueal (figura 7.3). Más allá de la carina, el aire entra en los pulmones a través de los bronquios primarios. El punto de entrada para bronquios, vasos y nervios de cada pulmón se llama hilio. Los bronquios primarios se dividen en bronquios secundarios, y cada uno conduce a un lóbulo separado del pulmón (véase figura 7.3). Los bronquios secundarios se ramifican en bronquios terciarios, los cuales continúan ramificándose varias veces. Después de varias generaciones de ramificaciones sucesivas, se forman los bronquiolos, que son subdivisiones muy pequeñas de los bronquios. Los bronquiolos respiratorios se desarrollan desde la ramificación final del bronquiolo. Cada bronquiolo respiratorio se divide para formar conductos alveolares. Cada conducto alveolar termina en racimos conocidos como alveolos, sacos diminutos de tejidó pulmonar en los cuales ocurre el intercambio de gases. El
pulmón contiene aproximadamente 300 millones de alveolos, teniendo cada uno aproximadamente 0.33 mm de diámetro. Los capilares cubren los alveolos. La membrana alveolocapilar yace entre el alveolo y el capilar y es muy delgada, consistiendo solamente en una capa de células. El intercambio respiratorio entre el pulmón y los vasos sanguíneos ocurre en los alveolos a través de la membrana alveolocapilar. Los pulmones son los principales órganos de la respiración. El pulmón derecho contiene tres lóbulos (superior, medio e inferior), pero el pulmón izquier do contiene solamente dos (superior e inferior). En el pulmón izquierdo, una porción conocida como ungula forma el equivalente del lóbulo medio en el pulmón derecho. Los pulmones están envueltos por una membrana de tejido conectivo denominada pleura. Una segunda membrana pleural recubre los bordes interiores de la caja torácica o cavidad pleural. La membrana pleural que cubre los pulmones se conoce como pleura visceral, y la membrana pleural que recubre la cavidad pleural es la pleura parietal. Un espacio potencial, conocido como espacio pleural, existe entre la pleura parietal y la pleura visceral. Normalmente, las dos membranas están juntas y no hay un espacio entre ellas. Ambas capas de pleura trabajan juntas para ayudar a mantener normales la expansión y la contracción del pulmón. En ciertas condiciones de enfermedad o después de un trauma, en el espacio pleural puede acumularse fluido vIo aire, resultando en un hemotórax (acumulación de
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Tráquea Alveolos
Bronquios primarios Bronquios secundario
Figura 7.3. Bronquios primarios. El recuadro superior muestra la bifurcación de la tráquea en los bronquios primarios derecho e izquierdo, a la altura de la carina.
sangre en el espacio pleural) o en un hemoneumotórax (acumulación de sangre y aire en el espacio pleural) potencialmente causante de problemas respiratorios (figura 7.4). Los pulmones reciben sangre de dos maneras. La sangre desoxigenada fluye desde el ventrículo derecho por las arterias pulmonares. Esta sangre fluye a través de los capilares pulmonares, se reoxigena en los alveolos y después regresa al corazón por las venas pulmonares. Además, las arterias bronquiales se ramifican desde la aorta torácica y suministran sangre a los tejidos pulmonares. La sangre desoxigenada regresa al corazón por las venas bronquiales y el sistema ácigos. Periféricamente en los pulmones, la sangre venosa que procede de los bronquios entra en las venas pulmonares, regresando con sangre oxigenada desde los alveolos.
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Figura 7.4. Membranas pleurales. Normalmente no hay espacio entre las membranas pleurales. Cuando aire, sangre o ambos entran en el espacio potencial, puede desarrollarse una condición que potencialmente amenaza la vida.
7.2. FISIOLOGÍA DE LA RESPIRACIÓN La función principal del sistema respiratorio es el intercambio de gases a través de la membrana alveolocapilar. El oxígeno es esencial para la función de procesos corporales. El aire inspirado contiene aproximadamente 21 % de oxígeno. El principal producto de desecho del metabolismo es dióxido de carbono, el cual es transportado por la sangre a los pulmones. La ventilación es el proceso de desplazar aire al interior y al exterior de los pulmones. Las pruebas defunción pulmonar evalúan los volúmenes de aire que son desplazados al interior y al exterior de los pulmones. Por lo general, la medición incluye el uso de un espirómetro, un dispositivo que registra la cantidad y la tasa de aire que es inspirada y espirada en un periodo específico. Algunos parámetros comúnmente medidos incluyen el volumen tidal (volumen de aire inspirado durante la inspiración normal), el volumen residual (volumen de aire que permanece en las vías respiratorias después de una espiración for zada), la capacidad vital (cantidad de aire desplazado al interior y al exterior de los pulmones con inspiración y espiración máximas) y la capacidad vital espiratoria forzada (CVEF, volumen de aire espirado desde los pulmones después de una espiración forzada).
La severidad de ataques de asma varía entre pacientes. En casos muy severos (estado asmático), el paciente puede morir por insuficiencia respiratoria. En otros casos, el tratamiento puede producir un mejoramiento rápido y resolver una crisis asmática. El nivel de conformidad del paciente y el grado de control ambulatorio pueden ser un fuerte factor mitigante en el desarrollo de complicaciones. Los pacientes con asma potencialmente fatal tienen una mayor probabilidad de una duración más corta de síntomas premonitorios, una peor función pulmonar y disconformidad de medicación. Entender la fisiopatología subyacente ha tenido un fuerte impacto sobre la terapia farmacológica del asma crónica. Los corticosteroides inhalados se consideran ahora una terapia preventiva, principalmente por su efecto antflnflamatorio. Los esteroides orales e IV han sido utilizados por muchos años para el mismo propósito en ataques agudos. Además, constantemente están siendo desarrollados medicamentos que bloquean otros compuestos inflamatorios participantes en ataques agudos. Un nuevo medicamento disponible, zileutón (Zyflo®, Abbott Laboratories), inhibe la 5-lipoxigena5a, una enzima que cataliza la formación de leucotrienos, conocidos mediadores inflamatorios en el asma. Otro medicamento, zaflrlukast (Accolate®, AstraZeneca Pharmaceuticals), inhibe directamente las acciones de leucotrienos. Ambos medicamentos han sido aprobados por la tood and Drug /idministration (VDA) en el tratamiento crónico del asma. La combinación más prometedora de medicamentos para terapia crónica es un agonista 3-2 inhalado de acción prolongada combinado con un esteroide inhalado.
4 Fisiopatología correlacionada El asma aguda es una condición recurrente de obstrucción aguda reversible del flujo de aire en las vías aéreas inferiores. En Estados Unidos, cerca de 8.9 millones de personas tienen asma, y miles mueren cada año. Es la enfermedad crónica más común en la niñez. Cuatro eventos diferentes ocurren en un ataque de asma. Espasmo de músculo liso ocurre cuando las capas musculares alrededor de las vías aéreas se contraen (broncospasmo), resultando en un estrechamiento del diámetro de las vías aéreas. 5ecreción aumentada de moco causa obstrucción mucosa, disminuyendo más el diámetro de las vías aéreas. Ocurre la proliferación de células inflamatorias. Finalmente, los leucocitos se acumulan en las vías aéreas y secretan sustancias que empeoran el espasmo muscular y aumentan la producción de moco. La causa más común de un ataque de asma es una infección en las vías aéreas superiores, tal como bronquitis o resfriado. Otras causas incluyen cambios en las condiciones ambientales, emociones (especialmente tensión nerviosa), reacciones alérgicas al polen, alimentos (chocolate, mariscos, leche, nueces) o medicamentos (penicilina, anestésicos locales) y exposiciones ocupacionales.
4 Fisiopatología correlacionada Los individuos con enfermedad restrictiva reversible de las vías aéreas inferiores, como el asma, o enfermedad irreversible progresiva de las vías aéreas que resulta de enfisema (destrucción de las paredes alveolares), enfermedad del pulmón negro (inhalación consistente de polvo de hulla), asbestosis (inhalación de partículas de asbesto) o bronquitis crónica (exceso de producción de moco que bloquea las vías aéreas), muestran anormalidades comunes en pruebas de función pulmonar. El volumen residual con frecuencia está aumentado y la CVf' disminuida. Las anormalidades de estos parámetros indican enfermedad crónica de obstrucción pulmonar. Por lo general, el técnico mide la función pulmonar antes y después de haber administrado un broncodilatador, medicamento que está diseñado para disminuir la resistencia de las vías aéreas y con ello mejorar la función pulmonar. Los individuos con enfermedad del pulmón negro, asbestosis u otras formas de cicatrización, pueden mostrar una disminución significativa en la capacidad vital, indicación de una enfermedad pulmonar restrictiva.
7.2. FISIOLOGÍA DE LA RESPIRACIÓN
En la superficie de intercambio alveolocapilar, el alveolo y los eritrocitos están muy cercanos entre sí. La difusión es el proceso por el cual un gas se disuelve en un líquido. El oxígeno y el dióxido de carbono se difunden a través de la membrana alveolocapilar. El oxígeno se desplaza desde el alveolo hacia las moléculas de hemoglobina del eritrocito. La sangre oxigenada entra en el lado izquierdo del corazón y es bombeada hacia los tejidos. El oxígeno es "descargado" desde los eritrocitos a los tejidos conforme el dióxido de carbono y productos de desecho desde los tejidos son "cargados" en el torrente sanguíneo. La sangre venosa regresa al lado derecho del corazón y a las paredes capilares pulmonares (vía las arterias pulmonares). Ahí, el dióxido de carbono fluye desde la sangre hacia los alveolos. Cuando el individuo exhala, el dióxido de carbono se libera a la atmósfera y se desecha del cuerpo (figura 73).
El número de alveolos permite que haya un área superficial extremadamente grande para intercambio respiratorio, en el contexto de un tamaño relativamente limitado de la cavidad torácica. Al envolver los capilares pequeños alrededor de un número enorme de alveolos, se crea un área superficial total de iris de 85 m2 de superficie (figura 7.6). Si cada pulmón consistiera en una sola esfera, como un gran globo, el área superficial sería solamente de 0.01 m 2 (1 metro = 39.37 pulgadas). El encéfalo controla la respiración. El centro respiratorio esta ubicado en la médula oblonga. Una interacción compleja de señales proporciona retroalimentación al centro respiratorio, permitiéndole controlar continuamente la respiración. El principal estímulo respiratorio es la acumulación de dióxido de carbono en la sangre, que usualmente se mide como PaCO2 (presión parcial del dióxido de carbono) en los Bronquiolo Arteria
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La sangre desoxigenada es conducida desde el corazón (a los pulmones) por las arterias y arteriolas pulmonares
-Músculo liso Vena Capilar
El intercambio de gases ocurre a través de los capilares que cubren el alveolo
—Pared alveolar
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rPared capilar
El dióxido de carbono y el oxígeno son intercambiados a través de dos capas de células epiteliales. Una capa constituye la pared del capilar, y la otra la pared del alveolo
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91La sangre oxigenada 15MI es conducida desde los pulmones (al corazón) por las venas y vénulas pulmonares
Figura 7.5. Intercambio de gases en los pulmones.
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Alveolos
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b) Capilares Figura 7.6. Micrografía electrónica de barrido del pulmón que muestra muchos alveolos. Las aberturas más pequeñas son capilares que rodean a los alveolos (a); micrografía electrónica de barrido con mayor amplificación de tejido pulmonar que muestra los alveolos (b).
4 Fisiopatología correlacionada La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (FOC) es progresiva e irreversible de las vías aéreas, caracterizada por una disminución en la capacidad inspiratoria y espiratoria de los pulmones. La EPOC puede resultar de bronquitis crónica (exceso en la producción de moco) o enfisema (daño al tejido pulmonar con pérdida de retracción elástica de los pulmones). Los pacientes con LPOC comúnmente tienen una combinación de ambos problemas y sus pulmones por lo general funcionan en cierto nivel de línea basa¡ hasta que un evento ocurre, causando una descompensación y un episodio agudo (o exacerbación aguda) de EPOC. Al igual que con el asma, recientemente ha sido demostrado que la inflamación tiene una función significativa en la LPOC. La bronquitis crónica se origina de un crecimiento excesivo de las glándulas mucosas de las vías aéreas y de secreción excesiva de moco, la cual bloquea las vías aéreas. Los pacientes tienen una tos crónica abundante. El enfisema resulta de la destrucción de paredes alveolares, lo cual crea resistencia al flujo espiratorio de aire. La causa principal de LPOC es fumar cigarrillos. La inhalación industrial de partículas (como asbesto y polvo de hulla), la contaminación del aire y la tuberculosis también pueden conducir a EPOC. Un paciente con un episodio agudo de LPOC se quejará de insuficiencia respiratoria y los síntomas irán aumentando progresivamente en el transcurso de los días.
4 Fisiopatología correlacionada Las pruebas de gases en sangre arterial miden la presión parcial de oxígeno (F'a0 2 ) y la presión parcial de dióxido de carbono (aCO2 ) en la sangre, así como también el pH (grado de acidez o alcalinidad). Las desviaciones de los valores normales ocurren en muchos estados diferentes de la enfermedad. En esencia, la l'aCO 2 actúa como "ácido respiratorio". Los cambios en el valor de PaCO2 cambian rápidamente los niveles de ph, ya sea haciéndolo más básico (aumentado) o más ácido (disminuido). Los cambios en el PaCO2 pueden ser resultado de enfermedades, tales como asma, exacerbación de EPOC o sobredosis de fármacos, o secundarios a un cambio en el ph de la sangre a causa de un problema metabólico. Una disminución en el ph de la sangre arterial que es causada por una elevación en la PaCO 2 , se denomina acidosis respiratoria primaria; mientras que un aumento en el ph de la sangre que es causado por una exhalación excesiva de CO 2 , se denomina a/calosis respiratoria primaria. Por el contrario, los cambios en la PaCO 2 que ocurren en respuesta a problemas metabólicos primarios (alcalosis o acidosis) se dendminan cambios compensatorios.
S~MOJ 1 Estudio de caso Insuficiencia respiratoria, parte 2 Después de haber comenzado una IV de solución salina a una tasa abierta mantenida y de haber administrado el broncodilatador, ustedes reevalúan los sonidos pulmonares. Tú aplicas los electrodos del LCO y descubres que el ritmo es de taquicardia sin ectopia ventricular. La reevaluación de signos vitales y sonidos pulmonares indica que hay un mejoramiento pequeño en la respiración del paciente y sus signos vitales son estables. Consideras administrar un segundo tratamiento broncodilatador mientras el paciente es transferido a la camilla.
Comienzo de -síntomas LI paciente tuvo dificultad para hablar con oraciones completas, pero estaba tratando de evitar el traslado al hospital factores causantes/paliativos Una infección en vías respiratorias superiores cada vez peor Calidad de malestar LI paciente afirma que el malestar es semejante al de hace un año, cuando fue admitido e "intubado" en el hospital
Historia enfocada Tiempo de registro 10 minutos Edad, se>o y peso 68 años, masculino, 65 kg Signos y síntomas /ilergías a medicamentos Ninguna alergia conocida Medicamentos tomados IbuteroI, Combivent® Pertinente historia médica pasada Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Líquidos y alimentos diversos ingeridos recientemente Inhaladores dos veces desde hace una hora, apetito disminuido hoy Eventos que condujeron a esta urgencia médica: LI paciente ha e>perimentado insuficiencia respiratoria en aumento desde hace 12 horas
gases de la sangre arterial. Los aumentos en PaCO 2 resultan en niveles disminuidos de pH en el centro respiratorio, el cual dispara un aumento en la ventilación. Las disminuciones en PaCO 7 resultan en niveles aumentados de pH en el centro respiratorio y una disminución en la ventilación. Bajos niveles de oxígeno en la sangre también estimulan la respiración, pero normalmente tiene mucho menos efecto que el aumento en PaCO 2 .
Irradiación/signos y síntomas relacionados No se ha quejado de dolor asociado con SU disnea. La única postura que parece ayudar a la respiración del paciente es estar sentado pero erguido, en posición trípode. La condición ha sido persistente y ha empeorado progresivamente en el transcurso de varios días Severidad Con base en la escala del uno al 10, el paciente afirma que la severidad sería cercana a ocho, especialmente al compararla con episodios previos de insuficiencia respiratoria Tiempo Afirma que siempre le falta un poco de aire, pero que este deterioro en su condición de línea basa¡ ha ocurrido desde hace 6 a 8 horas Pregunta 3 ¿Qué es una prueba de función pulmonar, y cómo puede ser útil? Pregunta 4 ¿A qué parte del sistema respiratorio afecta directamente la LPOC?
Durante la inhalación, el diafragma se contrae, creando una presión negativa en la cavidad torácica. Esta presión negativa resulta en aire que es "succionado" al interior y llena los pulmones. El aire se espira cuando el tejido pulmonar se colapsa a causa de su elasticidad natural, como si fuera un globo que repentinamente libera el aire. La exhalación es un proceso pasivo y normalmente no requiere esfuerzo muscular.
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s AQ Precauciones La tos es el mecanismo perfecto para propagar materiales infecciosos. Cada vez que sea posible, minimiza el riesgo de exposición, colocando una mascarilla de oxígeno a un paciente con tos.
Signos vitales Frecuencia cardiaca/calidad 118 latidos por minuto, fuertes y regulares Tensión arterial 138/86 mmlig
ÇJ Estudio de caso
Frecuencia rEspiratoria/pro fund/dad 24 respiraciones por minuto, silbido disminuido
Insuficiencia respiratoria, parte 3 Descubres que el paciente ha tenido previamente exacerbaciones agudas de LPOC como resultado de infecciones en vías aéreas superiores, El ha fumado cigarrillos durante 53 años, Tiene una tos abundante con esputo verde y su fiebre es baja. El primer tratamiento con nebulizador ha funcionado, de modo que le administras otro.
Pregunta 5 ¿Consideras que la condición del paciente pone en peligro su vida? ¿Por qué sí o por qué no? Pregunta 6 ¿Cómo puede una exacerbación de la EPOC afectar la difusión?
Evaluación en curso Tiempo de registro 13 minutos Aspecto Mejorado, la cianosis ha desaparecido t'livel de conciencia Alerta, menos tenso Vías respiratorias Despejadas, pero está tosiendo y produciendo esputo verde Respiración Esfuerzo mejorado Circulación Rápida, pulso radial fuerte
RESUMEN DEL CAPÍTULO El sistema respiratorio está constituido por las siguientes estructuras asociadas con la respiración, el intercambio de gases y la entrada de aire en el cuerpo: boca, nasofaringe, orofaringe, laringe, tráquea, bronquios, bronquiolos y alveolos. El aire inspirado fluye al interior del cuerpo a través de la nasofaringe o de la orofaringe. Las vías aéreas superiores consisten en la boca, la nasofaringe y la orofaringe. La nasofaringe se extiende desde los orificios nasales internos a la úvula; y la orofaringe, desde la úvula a la epiglotis. Las vías aéreas inferiores comienzan en la laringe e incluye la glotis, los pliegues vestibulares (cuerdas vocales falsas), las cuerdas vocales verdaderas, los bronquios y los bronquiolos.
1 Estudio de caso Insuficiencia respiratoria, parte 4
E n la ruta al hospital, aplican un segundo y un tercer tratamiento de albuterol y la respiración del paciente sigue mejorando. El examen físico enfocado revela hallazgos consistentes con la historia clínica: sonidos pulmonares anormales que han mejorado con cada tratamiento, excepto por alguna consolidación en el lóbulo inferior derecho; temperatura de 39 °C (101.5 0 fí) tos abundante con esputo de consistencia espesa y verdosa; engrosamiento de las yemas de los dedos, un hallazgo asociado con LPOC avanzada; y saturación de oxígeno que ha aumentado desde 92 % en la línea basa¡ a 96 %. Al llegar al departamento de urgencias médicas, es probable que al paciente le tomen una radiografía de tórax para determinar la extensión de la infección (por ejemplo neumonía), la cual probablemente sea tratada con antibióticos.
La tráquea es un tubo constituido por cartílago y otro tejido conectivo, el cual proporciona un conducto abierto para el aire. El esófago está inmediatamente atrás de la pared posterior libre de cartílago de la tráquea. En la carina, la tráquea se ramifica en los bronquios primarios izquierdo y derecho, los cuales se dividen en bronquios secundarios y terciarios, los cuales continúan ramificándose en varios bronquiolos muy pequeños y bronquiolos respiratorios. Cada bronquiolo respiratorio se divide para formar conductos alveolares y finalmente termina en racimos conocidos como alveolos, en donde se realiza el intercambio de gases. El intercambio respiratorio entre el pulmón y los vas os sanguíneos ocurre en los alveolos, a través de la membrana alveolocapilar.
VOCABULARIO ESENCIAL
El pulmón derecho tiene tres lóbulos (superior, medio e inferior) y el pulmón izquierdo tiene solamente dos (superior e inferior). Los pulmones están cubiertos por dos membranas de tejido conectivo, denominadas pleura visceral y pleura parietal. La pleura visceral envuelve a cada pulmón, y la pleura parietal recubre los bordes interiores de la caja torácica (la cavidad pleural). Hay un espacio potencial entre la pleura visceral y la pleura parietal, conocido como espacio pleural. Ambas capas de pleura trabajan juntas para ayudar a mantener la expansión y la contracción normales del pulmón. Los pulmones reciben sangre de dos fuentes: el ventrículo derecho, vía las arterias pulmonares; y las arterias bronquiales, las cuales se ramifican desde la aorta torácica y suministran sangre al tejido pulmonar. La función principal del sistema respiratorio es el intercambio de gases a través de la membrana alveolocapilar. La ventilación es el proceso de desplazar oxígeno al interior y dióxido de carbono al exterior de los pulmones. Las pruebas de función pulmonar evalúan los volúmenes de aire que son desplazados al interior y al exterior de los pulmones, usando un dispositivo denominado espirómetro. Los parámetros comúnmente medidos incluyen volumen tidal, volumen residual, capacidad vital y capacidad vital espiratoria forzada.
VOCABULARIO ESENCIAL
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Acidosis respiratoria primaria. Disminución en el
pH sanguíneo a causa de exhalación insuficiente de CO2 . Alcalosis respiratoria primaria. Aumento en el pH sanguíneo secundario a exhalación excesiva de CO2 . Alveolos. Sacos diminutos de tejido pulmonar, en los cuales se realiza el intercambio de gases. Arterias bronquiales. Arterias que se ramifican desde la aorta torácica e irrigan los tejidos pulmonares con sangre. Asbestosis. Enfermedad pulmonar causada por inhalación de partículas de asbesto. Asma. Enfermedad reversible restrictiva de las vías aéreas inferiores. Broncodilatador. Medicamento que mejora la función pulmonar. Broncospasmo. Constricción de vías aéreas de los pulmones, que acompaña a espasmos musculares. Bronquiolos. Subdivisiones finas de los bronquios que dan origen a los conductos alveolares. Bronquiolos respiratorios. Estructuras formadas por la ramificación final de los bronquiolos.
En la membrana alveolocapilar, el alveolo y los eritrocitos están muy próximos entre sí, permitiendo la difusión de oxígeno y de dióxido de carbono. La sangre oxigenada entra en el lado izquierdo del corazón y es bombeada a los tejidos, en donde el oxígeno es "descargado" de los eritrocitos. El dióxido de carbono y los productos de desecho son "cargados" desde los tejidos al torrente sanguíneo. La sangre venosa regresa al lado derecho del corazón y a las paredes capilares pulmonares (vía las arterias pulmonares). Durante la exhalación, el dióxido de carbono es liberado a la atmósfera y eliminado del cuerpo. El centro respiratorio del encéfalo, ubicado en la médula oblonga, controla el proceso de la respiración. El principal estímulo respiratorio es la acumulación de CO2 en la sangre. Niveles bajos de oxígeno en la sangre también estimulan la respiración, pero normalmente tienen menor efecto que el incremento en PaCO 2 . Durante la inhalación, el diafragma se contrae y crea una presión negativa en la cavidad torácica, la cual "succiona" el aire y llena los pulmones. La exhalación es normalmente un proceso pasivo que ocurre cuando el tejido pulmonar se colapsa a causa de su elasticidad natural.
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Bronquios primarios. Conductos de las vías aéreas in-
feriores, por debajo de la tráquea, a través de los cuales el aire entra a los pulmones. Bronquios secundirios. Vías aéreas en los pulmones, que se forman por división de los bronquios primarios derecho e izquierdo. Bronquios terciarios. Vías aéreas en los pulmones, que se forman por ramificación de los bronquios secundarios. Bronquitis crónica. Condición inflamatoria crónica que afecta a los bronquios, está asociada con un exceso de producción de moco, por el crecimiento excesivo de las glándulas de moco en las vías aéreas. Capacidad vital. Cantidad de aire que se desplaza al interior y al exterior de los pulmones con inspiración y espiración máximas. Capacidad vital espiratoria forzada (CVEF).
Volu-
men de aire exhalado del pulmón durante una exhalación forzada. Cama. Proyección de la porción inferior del cartílago traqueal a nivel de la quinta vértebra torácica. Cavidad nasal interna. Abertura posterior desde la nasofaringe hasta la faringe. Cavidad pleural. Cavidad formada por los bordes internos de la caja torácica.
CAP. 7. SISTEMA RESPIRATORIO
00~~~1111 204
• Cavidades nasales externas. Aberturas externas a la cavidad nasal, llamadas también fosas nasales. ICentro respiratorio. Parte del encéfalo ubicada en la médula oblonga, que controla el estímulo respiratorio. Conchas. Tres rebordes óseos contenidos dentro de las paredes laterales de la nasofaringe. 1 Conductos alveolares. Conductos que se forman por división de los bronquiolos respiratorios en las vías aéreas inferiores. Cada conducto termina en racimos llamados alveolos. 1 Conductos nasolagrimales. Conductos que drenan las lágrimas del saco lagrimal al meáto. Cornetes. Conjunto de circunvoluciones óseas formadas por las conchas en la nasofaringe, que ayudan a mantener un flujo regular de aire. 1 Cuerdas vocales verdaderas. Porción inferior de las cuerdas vocales, que producen sonido al vibrar. 1 Difusión. Proceso por el cual un gas se disuelve en un líquido. Enfermedad del pulmón negro. Enfermedad pulmonar provocada por inhalación constante de polvo de hulla.
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¡Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Enfermedad progresiva e irreversible de las vías aéreas, caracterizada por reducción en la capacidad de inspiración y respiración pulmonar. Enfermedad pulmonar restrictiva. Enfermedad como la del pulmón negro o la asbestosis, cuyo origen es un aumento en la rigidez de los pulmones y una capacidad vital significativamente reducida. 1 Enfisema. Destrucción de las paredes de los alveolos, la cual crea resistencia al flujo espiratorio. Epiglotis. Placa delgada de cartílago que se cierra sobre la apertura glótica durante la deglución. 1 Esófago. Órgano tubular posterior a la tráquea, que conecta la faringe con el estómago. 1 Espacio pleural. Espacio potencial entre la pleura visceral y la pleura parietal. Espirómetro. Dispositivo que se emplea en pruebas de funcionamiento pulmonar para medir el aire que se desplaza al interior y al exterior de los pulmones en un periodo específico de tiempo. IFannge. Cavidad formada por la conexión posterior de la orofaringe con la nasofaringe. IGlotis. Abertura hacia las vías respiratorias inferiores, constituida por las cuerdas vocales verdaderas y la abertura entre ellas. • Hilio. Punto de entrada de los bronquios, vasos y nervios a cada pulmón. Laringe. Abertura de vías respiratorias inferiores, que consiste en varias estructuras cartilaginosas uiidas por ligamentos.
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ILíngula. Pequeña porción del pulmón izquierdo que es
equivalente al lóbulo medio en el pulmón derecho. IMeato. Pasaje ubicado por debajo de cada cornete. 1 Membrana alveolocapilar. Membrana muy delgada
que consiste en una sola capa de células y se encuentra entre el alveolo y el capilar. A través de ella ocurre el intercambio de gases entre alveolo y capilar. INasofannge. Cavidad nasal, que se extiende desde los orificios internos de las fosas nasales hasta la úvula. Orofannge. Cavidad oral, que se extiende desde la úvula hasta la epiglotis. Paladar duro. de la cavidad nasal. pH. Medida de la acidez o alcalinidad de una solución. Pleura parietal. Membrana pleural que recubre la cavidad pleural. Pleura visceral. Membrana pleural que cubre los pulmones. 1 Pleuras. Membranas de tejido conectivo que recubren los pulmones y los bordes internos de la caja torácica. Pliegues vestibulares. Porción superior de las cuerdas vocales, llamadas también cuerdas vocales falsas. IPresión parcial de dióxido de carbono (PaCO 2 ). Medida de la cantidad de dióxido de carbono en la sangre. Presión parcial de oxígeno (Pa0 2 ). Medida de la cantidad de oxígeno en la sangre. Pruebas de función pulmonar. Pruebas que evalúan el volumen de aire que se desplaza al interior y al exterior de los pulmones. Pulmones. dos órganos principales de la respiración. ISepto nasal. Estructura que separa la cavidad nasal en dos partes. 1 Sistema respiratorio. órganos y estructuras asociadas con la respiración, el intercambio de gases y la entrada del aire al cuerpo. ITráquea. Estructura constituida por cartílago y otro tejido conectivo, que está en posición inmediatamente inferior a la laringe y conduce aire hacia los bronquios primarios. lÚvula (campanilla). Pequeña masa carnosa que cuelga del paladar blando. IVenas bronquiales. Venas que regresan la sangre desoxigenada al corazón desde los pulmones. IVentilación. Proceso de desplazamiento de aire al interior y al exterior de los pulmones. IVolumen residual. Volumen de aire que permanece en los conductos respiratorios y en los pulmones después de una espiración forzada. Volumen tidal. Volumen de aire inspirado durante una inspiración normal.
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Piso
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Los
8~ U Respuestas al estudio de caso Pregunta 1 Describe la función principal del sistema respiratorio Respuesta La función principal del sistema respiratorio es intercambiar gases a través de la membrana alveolocapilar. Por el proceso de ventilación, el oxígeno entra en los pulmones y el dióxido de carbono sale. Pregunta 2 ¿Cuáles son algunas posibles causas de la disfunción pulmonar?
Respuesta La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es irreversible y progresiva de las vías aéreas inferiores, la cual resulta en producción excesiva de moco, daño a tejidos y función pulmonar disminuida. Pregunta 5 ¿Consideras que la condición del paciente pone en peligro su vida? ¿Por qué sí o por qué no?
Respuesta La disfunción pulmonar puede ser aguda o crónica. Cualquier proceso de enfermedad o trauma que afecte a la respiración, el intercambio de gases y la entrada de aire en el cuerpo, puede ser causa de disfunción pulmonar.
Respuesta LI problema principal del paciente es una enfermedad crónica, progresiva e irreversible de las vías aéreas y su condición actual es de exacerbación (empeoramiento) como consecuencia de una infección. ho es raro que este tipo de paciente espere hasta el último minuto para pedir ayuda. 5i no es atendido de inmediato, su condición puede deteriorarse rápidamente.
Pregunta 3 ¿Qué es una prueba de función pulmonar, y cómo puede ser útil?
Pregunta 6 ¿Cómo puede una exacerbación de la LPOC afectar la difusión?
Respuesta Las pruebas de función pulmonar miden varios parámetros de desplazamiento de aire al interior y al exterior de los pulmones. Para un paciente con enfermedad restrictiva de las vías aéreas, las pruebas pueden utilizarse para establecer una medida de línea basa¡ antes del tratamiento y después una medida de comparación posterior al tratamiento. La medida obtenida es una evaluación objetiva de la respuesta al tratamiento.
Respuesta La difusión (el proceso por el cual el oxígeno y el dióxido de carbono se disuelven a través de la membrana alveolocapilar) es afectada directamente por la producción excesiva de moco y por una inflamación que bloquea la superficie, impidiendo así el intercambio normal de gases. LI dióxido de carbono es retenido, y un suministro insuficiente de oxígeno resulta en hipoxemia.
Pregunta 4 ¿A qué parte del sistema respiratorio afecta directamente la LPOC?
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Sistema nervioso Objetivos
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V Nombrar las divisiones del sistema nervioso e indicar las funciones generales de cada una. V Nombrar las partes de la neurona y la función de cada una. V Explicar la importancia de las células de Schwann en el sistema nervioso periferico y la neuroglia en el sistema nervioso central V Describir los impulsos eléctricos nerviosos y la trasmisión del impulso en la sinapsis. 1 . V D escribir los tipos oc neuronas, nervios y tractos nerviosos. V' Explicar la importancia de los reflejos extensores los reflejos flexores ydel arco reflejo. V Indicar las funciones de las partes del encéfalo y localizar cada parte en un diagrama. V Nombrar las meninges y señalar su ubicación en un diagrama. V Indicar las funciones del líquido cefalorraquídeo.
Tecnología
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mcii de practica en línea Explorador de vocabulario Repaso de anatomia Ligas en Internet
www.Paramedic.EMSzone.com
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Estudio de caso Fisiopatología correlacionada Información sobre medicamentos Precauciones Situaciones especiales Resumen del capítulo Vocabulario esencial
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Objetivos
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V Nombrar las divisiones del sistema nervioso e indicar las funciones generales de cada una. V Nombrar las partes de la neurona y la función de cada una. y' Explicar la importancia de las células de Schwann en el sistema nervioso periférico y la neuroglia en el sistema nervioso central. V Describir los impulsos eléctricos nerviosos y la trasmisión del impulso en la sinapsis. V Describir los tipos de neuronas, nervios y tractos nerviosos. V Explicar la importancia de los reflejos extensores, los reflejos flexores y del arco reflejo. V Indicar las funciones de las partes del encéfalo y localizar cada parte en un diagrama. Nombrar las meninges y señalar su ubicación en un diagrama. V Indicar las funciones del líquido cefalorraquídeo.
Tecnología Examen de práctica en línea Explorador de vocabulario ---
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Repaso de anatomía Ligas en Internet www.Paramedic.EMSzone.com
Características Estudio de caso Fisiopatología correlacionada Información sobre medicamentos Precauciones Situaciones especiales Resumen del capítulo Vocabulario esencial
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CAP. 8. SISTEMA NERVIOSO
E
l sistema nervioso es un arreglo complejo de estructuras que ayudan a controlar la función corporal. El sistema nervioso central, el sistema nervioso periférico y el sistema nervioso autónomo comprenden las divisiones principales del sistema nervioso. Juntas, estas divisiones integran información de todo el cuerpo, haciendo posible una función normal.
8.1. EL SISTEMA NERVIOSO El sistema nervioso está constituido por tejido especializado que conduce impulsos eléctricos entre el encéfalo y el resto del cuerpo. El tejido neuronal contiene dos tipos básicos de células: células nerviosas, las cuales se conocen como neuronas y contienen proyecciones llamadas axones y dendritas que forman conexiones entre las células adyacentes (figura 8.1), y neuroglia, las cuales son células de soporte que tienen varias funciones básicas. La neuroglia funciona como estructura de soporte para el tejido neuronal, aísla y protege las membranas celulares de neuronas, regula la composición del fluido intersticial, defiende al tejido neuronal contra patógenos y ayuda en la reparación de daño. Los axones pueden estar o no rodeados por una capa membranosa. En axones no mielinizados o sin capa, las señales eléctricas de los potenciales de acción en los nervios se propagan a lo largo de toda la membrana del axón. Los nervios mielinizados están rodeados por una capa de mielina producida por un tipo de tejido nervioso llamado células de Schwann (figura 8.2). Los nodos de Ranvier se encuentran entre células individuales de Schwann en intervalos de aproximadamente 1 a 1.5 mm (véase figura 8.2). En nervios mielinizados, el potencial de acción salta entre estas regiones, lo que resulta en un aumento en la velocidad de
trasmisión del impulso. Los fascículos de nervios mielinizados se denominan en conjunto materia blanca. Entre las células nerviosas hay una brecha llamada sinapsis, la cual consiste en un botón terminal u otro tipo de terminal axonal, la hendidura sináptica y la membrana de la célula postsináptica. La terminal presináptica Axón
Cuerpo celular
Dendritas
a) Cuerpo celular Núcleo
Dirección de conducción
—Axón colateral
Axón
Fibras musculares
-
Dendritas Figura 8.1. Una neurona: a) Micrografía electrónica de barrido del cuerpo celular, el axón y las dendritas. Puede haber ramas colaterales a lo largo de la longitud del axón. b) En neuronas motoras, cuando el axón termina, se ramifica muchas veces, terminando en fibras musculares individuales.
S Cuerpo celular
Estudio de caso Rescate en el río, parte 1 A las 19:00 horas en una tarde de verano respondes a una llamada hecha desde un puente alto en un río, El equipo regional de rescate sacó del río a un hombre de 50 años, después de haber saltado él desde el barandal del puente a poco más de 20 metros de altura. Tu impresión general es que se trata de un hombre de mediana edad, que está consciente. El ya ha sido inmovilizado en una larga tabla espinal. Les informan que inicialmente estaba muy confundido y desorientado. En este momento, es capaz de responder preguntas, pero prefiere no hablar acerca de cómo terminó en el río. Las vías aéreas del paciente están abiertas y tiene dificultad para respirar. 5u pulso es débil, con una frecuencia cardiaca regular. 5u cuerpo está frío por el agua. El paciente te indica que no siente sus piernas, mientras tu compañero le aplica una mascarilla de oxígeno. Tu evaluación inicial es la siguiente: Evaluación inicial Tiempo de registro O minutos Aspecto Pálido y con dificultad para respirar í'livel de conciencia Un poco alerta Vías respiratorias Patentes en apariencia
c)
Figura 8.2. Neurona mielinizada: a) una capa de mielina permite que los impulsos "salten" de un nodo a otro, acelerando notablemente la velocidad de trasmisión; b) nodo de Ranvier; c) micrografía electrónica de trasmisión de un axón en sección
Respiración Dificultad para respirar Circulación Piel fría, pulso dista¡ débil
transversal que muestra la capa de mielina.
esta en un extremo de un nervio. La hendidura sincípti-
ca es el espacio entre las neuronas. Opuesta a la terminal presinptica, al otro lado de la hendidura sinóptica, esta la tenninal postsinaptica. Los impulsos eléctricos viajan lo largo del axón y disparan la liberación de sustancias denominadas neurotrasmisores desde la terminal presinptica. Estos neurotrasmisores cruzan la hendidura siníptica para estimular una reacción eléctrica en neuronas adyacentes. Los neurotrasmisores están contenidos dentro de vesículas sinápti cas y son liberados a la hendidura sináptica desde la terminal presinptica. Esta reacción eléctrica pasa a través de la neurona a la sinapsis siguiente, y el proceso se repite (figura 8.3).
Pregunta 1 ¿Qué parte del sistema nervioso contiene los nervios y sensores que son responsables de las funciones motoras y sensoriales del cuerpo? Pregunta 2 ¿Cómo puede el conocimiento de dermatomas ayudarte a anticipar el nivel de tratamiento que puede ser requerido para un paciente con una lesión traumática?
Grupos de células nerviosas se juntan para formar fibras nerviosas. Grupos de fibras nerviosas se juntan
para formar un nervio, el cual es tejido que conecta el
~~=MM*
km
1
e
CAP. 8. SISTEMA NERVIOSO
sistema nervioso con partes u órganos del cuerpo. El sistema nervioso se divide en sistema nervioso central (SNC), sistema nervioso periférico (SNP) y sistema nervioso autónomo (SNA). El SNC está constituido por el encéfalo y la médula espinal. El SNC incluye Cuerpo celular de una
Botones de terminales
neurona postsináptica
presinápticas
12 pares de nervios craneales que se ramifican directamente desde el encéfalo. Los 31 pares de nervios espinales que salen desde la médula espinal vía la columna vertebral, forman parte del SNP. El SNA controla músculo liso y es responsable de la respuesta "pelear o huir". Las funciones autónomas no están bajo control consciente e incluyen actividades, tales como mantener la frecuencia cardiaca y la tensión arterial, la movilidad intestinal y la respuesta pupilar.
8.2. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
a)
Terminales
Neurona presinápticN.>"
axonales
Dirección de conducción del impulso nervioso Vesículas sinápticas que contienen neurotrasmisores
El sistema nervioso central está constituido por el encéfalo y la médula espinal, ambos están encerrados y protegidos por hueso. El encéfalo está dentro de la cavidad craneal y contiene miles de millones de neuronas que sirven para diversas funciones vitales. Las principales regiones del encéfalo de un adulto son el cerebro, el diencéfalo (tálamo e hipotálamo), el mesencéfalo (cerebro medio), el puente de Varolio. el cerebelo y la médula oblonga. Esta también se denomina bulbo raquídeo. En conjunto, el cerebro medio, el puente de Varolio y la médula oblonga se denominan tronco encefálico (figura 8.4). La porción más grande del encéfalo es la corteza cerebrd o cerebro (figura 8.5). Vesículas sipápticas
b)
Neurona
Receptor sobre la membrana
postsináptica
postsináptica unido al neurotrasmisor
Neuropa presináptica
\ C)
Neurona postsin.ptica
Hendidura sinapt
Figura 8.3. Función de los neurotrasmisores en la hendidura sináptica: a) micrografía electrónica de barrido que muestra los botones de terminales presinápticas sobre el cuerpo celular de otra neurona; b) la llegada del impulso estimula la liberación de neurotrasmisores contenidos en las vesículas sinápticas de las terminales axonales. El neurotrasmisor se difunde a través de la hendidura sináptica y se une a la membrana postsináptica, en donde provoca otro potencial de acción que viaja ya sea desde las dendritas o desde el cuerpo celular al axón;
c) micrografía electrónica de trasmisión que muestra los detalles de una sinapsis.
8~~~90 Diencéfalo Hipotálamo
Tálamo 1
Meninges
Cerebro
Cuerpo -
calloso
Cráneo
Cerebro medio
_Tronco encefálico
er
Puente de
Médula
Médula
Varolio
oblonga
espinal
Figura 8.4. Regiones principales del sistema nervioso central.
Lóbulo frontal
Lóbulo parietal
/ Pensamiento
Conocimiento
consciente
corporal
Habla
\c\0
Visión Olfato
Lóbulo temporal Figura S.S. Corteza cerebral.
Lóbulo occipital
"~~
e
CAP. 8. SISTEMA NERVIOSO
4Físíopatología correlacionada \ una lesión de la sustancia negra, una capa de materia gris en el cerebro medio que ayuda a producir dopamina, se cree que es responsable de la enfermedad de Parkinson, un desorden que resulta en temblor y coordinación disminuida.
Fisiopatología correlacionada En el tronco encefálico, la mayoría de los nervios cruzan de un lado al otro. Por ejemplo, los nervios motores y sensoriales en el lado izquierdo del cerebro, se extienden al lado derecho del cuerpo. Es por esta razón que un individuo que ha tenido un golpe o trauma en un hemisferio, tiene deficiencias nerviosas en el lado opuesto del cuerpo. Ya que los nervios craneales están por encima de este punto de cruce, su función será afectada en el mismo lado del cuerpo que la lesión o el golpe.
o giros, aumentan considerablemente el área super ficial de la corteza. Entre los giros hay depresiones denominadas surcos. Dentro de cada hemisferio hay subdivisiones conocidas como lóbulos. El nombre de cada lóbulo corresponde al del hueso craneal que lo cubre. El lóbulo frontal es importante en la acción motora voluntaria, así como también en los rasgos de la personalidad. El lóbulo parietal es el sitio de recepción y evaluación de alguna información sensorial, excluyendo olfato, oído y vista, y está separado del lóbulo frontal por el surco central. En la parte posterior, el lóbulo occipital es responsable del procesamiento de información visual. El lóbulo temporal realiza una función importante en oído y memoria, y está separado del resto del cerebro por una fisura lateral. Las funciones de varias áreas de la corteza cerebral difieren por su ubicación.
8.2.1. DIENCÉFALO El cerebro controla los procesos superiores del pensamiento. El cerebro está dividido en los hemisferios izquierdo y derecho por una fisura longitudinal. Numerosos pliegues llamados circunvoluciones
El diencéfalo es la parte del encéfalo entre el tronco encefálico y el cerebro, incluye el tálamo, el subtálamo, el hipotálamo y el epitálamo (figura 8.6). El
Figura 8.6. El diencéfalo.
8.2. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
tálamo procesa la mayor parte de la entrada sensorial e influye en el estado de ánimo y los movimientos generales del cuerpo, especialmente los asociados con miedo o furia. El subtálamo se encarga de controlar las funciones motoras. Las funciones del epitálamo, especialmente el cuerpo pineal, no son claras. La porción más inferior del diencéfalo es el hipotálamo. Este órgano es vital en el control de muchas funciones corporales, incluyendo frecuencia cardiaca, digestión, desarrollo sexual, regulación de temperatura, emoción, hambre, sed y regulación del ciclo del sueño.
8.2.2. TRONCO ENCEFÁLICO El tronco encefálico está constituido por la médula oblonga, el puente de Varolio y el cerebro medio, conecta la médula espinal con el resto del encéfalo. El tronco encefálico es vital para muchas funciones corporales muy básicas. El daño a porciones de dicho tronco puede causar la muerte. Diez de los 12 pares de nervios craneales salen del tronco encefálico. El cerebro medio yace inmediatamente por debajo del diencéfalo y es la región más pequeña del tronco encefálico.
8-
Profundamente dentro del cerebelo, el diencéfalo y el cerebro medio, hay un conjunto importante de estructuras conocidas como núcleos o ganglios basales. Los ganglios basales desempeñan una función importante en la coordinación de movimientos motores y en la postura. Porciones del cerebro y del diencéfalo son referidas como sistema limbico, el cual incluye varias estructuras que influyen en emociones, motivación, estado de ánimo y sensaciones de dolor y placer (figura 8.7). El puente de Varolio está por debajo del cerebro medio y por encima de la médula oblonga (figura 8.8). Contiene numerosas fibras nerviosas importantes, incluyendo aquellas para el sueño, la respiración y el centro respiratorio medular. La porción inferior del cerebro medio, la médula oblonga, es continua inferiormente con la médula espinal (véase figura 8.4). La médula sirve como una ruta de conducción para tractos nerviosos tanto ascendentes como descendentes. También coordina la frecuencia cardiaca, el diámetro de los vasos sanguíneos, la respiración, la deglución, el vómito, la tos y los estornudos. El puente de Varolio y el centro respiratorio medular son responsables de todos los movimientos respiratorios.
Figura 8.7. El sistema límbico es el sitio de las emociones, los instintos y otras funciones.
1
~~98 214
Corteza cerebral Recibe información sensorial desde piel, músculos, glándulas y órganos. Envía mensajes para mover músculos esqueléticos. >integra impulsos nerviosos entrantes y salientes. Realiza actividades asociativas como pensar, aprender y recordar, Núcleos basales Realizan una función en la coordinación de movimientos lentos sostenidos. 5uprimen patrones inútiles de movimiento. Tálamo Releva la mayor parte de la información sensorial desde la médula espinal y ciertas partes del encéfalo a la corteza cerebral. Interpreta ciertos mensajes sensoriales, tales como los de dolor, temperatura y presión. Hipotálamo Controla varias funciones homeostáticas tales como temperatura corporal, respiración y frecuencia cardiaca. Dirige secreciones hormonales de la hipófisis. Cerebelo Coordina los movimientos subconscientes de los músculos esqueléticos. Contribuye al tono muscular, postura y equilibrio. Tronco encefálico Origen de muchos nervios craneales. Centro de reflejo para movimientos de globos oculares, cabeza y tronco. Regula la frecuencia cardiaca y la respiración. Tiene alguna función en la conciencia. Trasmite impulsos entre el encéfalo y la médula espinal.
Corteza cerebral
Núcleos basales (laterales a tálamo)
T-V
" "12,1
Tálamo (rndiI
Tronco encefálico rebelo
L
Médula oblonga Médula espinal Figura 8.8. El puente de Varolio.
8.2. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
8.2.3. CEREBELO El cerebelo se comunica con otras regiones del SNC a través de pedúnculos cerebelares, un conjunto de tres bandas de fibras nerviosas. El cerebelo es esencial para coordinar los movimientos musculares del cuerpo. La función cerebelar normal es necesaria para el equilibrio y el movimiento apropiados.
8.2.4. MENINGES El SNC entero está encerrado por un conjunto de tres membranas resistentes conocidas como meninges (figura 8.9). La membrana exterior es la duramadre y es la membrana más resistente. La segunda capa se denomina aracnoides porque los vasos sanguíneos
S~~~
que contiene parecen una telaraña. La capa interior, la cual descansa directamente sobre el encéfalo o la médula espinal, es la piamadre. Cuando un hematoma se desarrolla, puede clasificarse de acuerdo con su ubicación respecto de las meninges (un hematoma epidural o subdural). Las meninges flotan en líquido cefalorraquídeo (LCR), el cual se produce en los ventrículos del encéfalo y fluye en el espacio subaracnoideo, localizado entre la piamadre y la aracnoides. El LCR es producido por células especializadas dentro del plexo coracoideo en los ventrículos, áreas huecas especializadas en el encéfalo. Normalmente estas áreas están interconectadas y el LCR fluye libremente entre ellas. El LCR tiene una composición semejante al plasma. Las meninges y el LCR forman un saco lleno de fluido que amortigua y protege al encéfalo y la médula espinal.
Figura 8.9. Sección transversal de la médula espinal. Las meninges encierran el encéfalo y la médula espinal.
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"
e Fisiopatología correlacionada Apoplejía o accidente cerebral vascular es una interrupción de la circulación al encéfalo, que causa daño cerebral y hallazgos neurológicos anormales. La apoplejía en 85 % de los pacientes es causada por oclusión de las arterias al encéfalo. En la mayoría de los casos, la arteria es bloqueada por placas ateroscleróticas, semejantes a las que bloquean a las arterias del corazón en la enfermedad de las arterias coronarias. A veces, pequeños coágulos o émbolos que se forman en alguna otra parte, fluyen hacia el lumen de la arteria y la bloquean. La apoplejía también puede resultar de un derrame de sangre dentro del encéfalo o en las membranas que lo rodean. Los principales factores de riesgo para la embolia son fumar cigarrillos y el abuso de alcohol. La apoplejía embóica es con frecuencia resultado de un coágulo de sangre que proviene del corazón a causa de un desorden en el ritmo cardiaco. La condición subyacente más común que resulta en apoplejía embólica es la fibrilación auricular. La apoplejía hemorrágica (derrame) puede ser causada por un trauma, alta tensión arterial, uso de cocaína o diversas
4 Físíopatología correlacionada La obstrucción al flujo de LCR resulta en un aumento de presión en el tejido encefálico, dilatación de los ventrículos y compresión del encéfalo, una condición conocida como hidrocefalia (figura 8.10).
enfermedades sistémicas. Los pacientes pueden tener dolor intenso de cabeza, ataques o pérdida de conciencia. Comúnmente, la tensión arterial es alta porque la respuesta normal del cuerpo es tratar de mantener el flujo sanguíneo al área comprometida. La exploración por tomografía computarizada es frecuente para pacientes con posible apoplejía, y son referidos de inmediato a un neurocirujano si la tomografía muestra derrame de sangre. En algunas áreas, los médicos aplican terapia trombolítica o "rompecoágulos" para tratamiento de apoplejía embólica aguda. Un ataque isquémico transitorio (AlT) es un episodio de deterioro neurológico que dura menos de 24 horas. Sin embargo, un AlT es una señal seria de alerta de apoplejía inminente, particularmente dentro de las dos semanas siguientes al ataque.
8.2.5. MÉDULA ESPINAL En la base del encéfalo, la médula espinal representa la continuación del sistema nervioso central (figura 8.11). La médula espinal esta constituida por manojos de fibras nerviosas y sale del cráneo a través de una abertura grande en la base, denominada foramen magnum.
La médula espinal se extiende hasta el nivel de la segunda vértebra lumbar. En este punto, origina numerosas raíces nerviosas individuales, llamadas caudi equina. En toda su longitud, la médula espinal está encerrada en el canal vertebral óseo formado por vértebras individuales. Los nervios se ramifican a inte:valos regulares entre las vértebras y son numerad kiN
Fisiopatología correlacionada
Figura 8.10. Hidrocefalia. Este defecto de nacimiento resulta de un bloqueo en los ventrículos, por lo que el líquido cefalorraquídeo se acumula, adelgazando la corteza y causando un grave daño cerebral.
La meningitis es una inflamación de meninges LCN por lo general a causa de infección. La meningt bacteriana aguda puede ser una amenaza para la vid_ La diagnosis oportuna de este estado patológico y un a terapia de antibióticos son esenciales. La diagnosis se hace por extracción de una muestra de LCR con una aJja insertada en el canal vertebral, por un procedimie denominado punción lumbar o punción espinal.
Médula cervical
Nervios cervicales (8 pares)
Médula torácica Nervios torácicos (12 pares)
Nervios lumbares (5 pares)
Cauda equina Nervios sacros (5 pares)
\1.
Nervio coccígeo
Figura 8.11. La médula espinal.
4Físíopatología correlacionada Diversas estructuras asociadas con el sistema activador reticular ascendente están ubicadas en todo el tronco encefálico. Esta región es responsable del mantenimiento de la conciencia. Es por esta razón que un golpe fuerte a la parte posterior del cuello, como un golpe de karate, resulta en pérdida de la conciencia.
4Físíopatología correlacionada LI sangrado puede ocurrir entre las meninges y el encéfalo, por lo general como resultado de un trauma. LI tipo más común de sangrado ocurre con una hemorragia subaracnoidea, en la cual la sangre está entre la aracnoides y la piamadre.
218
CAP. 8. SISTEMA NERVIOSO
krum
4Físíopatología correlacionada En pacientes COfl fractura en la base del cráneo, el LCR puede escapar a las tubas auditivas, pasar a los timpanos y salir por las orejas. Ya que el LCR no se mezcla bien con la sangre, a veces parece un halo de fluido claro alrededor de las gotas de sangre, al gotear sobre una almohadilla de gasa. El LCR que se derrama hacia la parte posterior de la garganta del paciente con frecuencia es descrito como que tiene un "sabor salado". Irónicamente, el LCR es de la misma consistencia química que el agua de mar, lo que e>plica el sabor salado.
de acuerdo con el nivel en el cual salen del canal vertebral. En la médula espinal hay numerosos tractos o caminos que contienen fibras nerviosas (figura 8.12). Las fibras ascendentes (tractos aferentes) trasmiten información sensorial en la forma de potenciales de acción, desde la espalda periférica al encéfalo. Las fibras descendentes (tractos eferentes) trasmiten impulsos motores, también en la forma de potenciales de acción, desde el encéfalo a las fibras del sistema nervioso periférico.
Los principales tractos de fibras ascendentes incluyen el tracto cspinotalámico y el tracto espinocerebeioso. Los tractos espinotalamicos anteriores trasmiten tacto fino, presión y sensaciones de cosquilleo y comezón. Los tractos espinotalúmicos laterales trasmiten información de dolor y temperatura. Los tractos espinocerebelosos trasmiten información sobre la posición del cuerpo (propiocepción) al cerebelo. Además, las columnas posteriores trasmiten señales de posición y vibración al encéfalo. Los tractos corticospinales coordinan movimientos, especialmente de las manos. Los tractos vestibulospinales y reticulospinales trasmiten información relacionada con los movimientos corporales involuntarios.
8.3. SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO El sistema nervioso periférico está constituido por nervios que se extienden desde el SNC a estructuras periféricas afuera del SNC. Los ganglios son
Al ser golpeado el ligamento por debajo! de la rótula, el receptor de estiramiento en el músculo envía un mensaje a lo largo de una neurona aferente
El impulso enviado a la médula espinal, se trasmite 1 a una neurona motora
motora
t impulso llega al músculo cuadríceps, el cual es estimulado a contraerse
Figura 8.12. Tractos nerviosos de la médula espinal.
8 4Físíopatologlá correlacionada Los arcos reflejos espinales son reacciones automáticas a estímulos, que ocurren sin el pensamiento consciente (figura 8.13). Por ejemplo, el reflejo de estiramiento del tendón ocurre al golpear ligeramente la rótula con un martillo para reflejo. La parte inferior de la pierna primero se mueve claramente hacia delante, y luego hacia atrás (se extiende y se flexiona). El reflejo flexor es el reflejo de retirarse, el cual afecta a los músculos de un
:
miembro, como cuando uno toca un objeto muy caliente u otro estímulo desagradable, la mano rápidamente se retira sin acción consciente alguna. Estas reacciones son mediadas localmente dentro de la médula espinal, aunque los impulsos desde centros superiores en el 5NC normalmente regulan la actividad de reflejo.
Ruta ascendente al
Receptor de dolor
encéfalo
térmico en el dedo
Componentes de un arco reflejo \7Ruta
+
: Po a eente
- Estímulo
IIIIIL
Centro integrador (
utaeferete órganos efectores
O rganos /
efectores
1
/
Ruta eferente
Bíceps (f 1 exor)
Centro integrador Tríceps
(médula espinal)
(extensor)
+ —<
=Estimula =Inhibe
= Sinapsis = Interneurona de excitación
= Interneurona de inhibición Respuesta Figura 8.13. Componentes de un arco reflejo.
colecciones de cuerpos de células nerviosas ubicados fuera del SNC. Los nervios espinales surgen desde numerosos nervios pequeños llamados radículas, a lo largo de las superficies dorsal y ventral de la médula espinal. Aproximadamente, de seis a ocho radículas se unen para formar una raíz ventral, y una raíz dorsal se forma de igual manera por otras radículas. Las raíces se juntan para formar el nervio espinal. La raíz dorsal contiene el ganglio de la raíz dorsal (figura 8.14). Con la excepción del primer par de nervios espinales y los del sacro, los demás nervios espinales salen de la columna vertebral a través de aberturas entre vértebras sucesivas, llamadas forúmenes intravertebrales. Hay
ocho pares de nervios espinales en la región cervical, 12 en la región torácica, cinco en la región lumbar, cinco en la región sacra y uno en la región coccígea. Cada uno de estos pares es numerado con base en el nivel vertebral en el cual sale del canal espinal (C 1, T12). El sistema nervioso periférico está constituido por dos tipos de nervios: sensoriales y motores. Los nervios sensoriales o nervios aferentes trasmiten impulsos desde el cuerpo al encéfalo y proporcionan entrada al encéfalo acerca de sensaciones como tacto, dolor, presión y temperatura. Un dermatoma es el área de la piel provista por un par determinado de nervios sensoriales espinales. Con
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~~~8 Mensajes desde el cerebro
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Mensajes al cerebro
Axón de una // neurona sensorial Raíz dorsal
/
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#/ 1
Cuerpo celular de una neurona motora
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Dendritas de una neurona motora
_—Ganglio de la raíz dorsal —Cuerpo celular de una neurona sensorial
Interneuron
Axón de una neurona sensorial Raíz Axón de ventral una neurona motora
Piel
Nervio espinal
Músculo
Figura 8.14. Ganglio de la raíz dorsal.
Precauciones El LCR es un fluido corporal claro que puede ser afectado por las mismas enfermedades infecciosas de la sangre. El riesgo de e>
Información sobre medicamentos El agente curare previene la trasmisión de impulsos neuronales a través de la unión neuromuscular. Grandes dosis resultan en parálisis completa, la cual es reversible con ciertos medicamentos. Varios derivados del curare, llamados bloqueadores neuromuzculares, son usados en anestesia para inducir relajación muscular. En el campo, el bloqueador neuromuscular aplicado con mayor frecuencia es la succinilcolina.
excepción de Ci, cada nervio espinal tiene una distribución sensorial específica en la superficie del cuerpo.
Los nervios motores o nervios eferentes trasmiten órdenes desde el encéfalo al receptor sobre el músculo para impulsos nerviosos (unión neuromuscular), lo que resulta en contracción muscular y movimiento. Cada nervio espinal contiene componentes tanto aferentes como eferentes. Varios nervios se juntan para formar una red organizada denominada plexo. Hay cuatro plexos en el cuerpo: el plexo cervical consiste en los nervios espinales Cl a C4; el plexo braquial, C5 a Ti; el plexo lumbar, Li a L4; el plexo sacro, L4 a S4. Los plexos dan origen a los nervios periféricos, los cuales se ramifican y finalmente suministran función motora y sensación a muchas áreas del cuerpo.
8.3.1. PLEXO CERVICAL El plexo cervical proporciona inervación al cuello y la porción posterior de la cabeza. El nervio más importante del plexo cervical es el nervio frénico, como se muestra en la figura 8.15, que entra en el tórax e inerva el diafragma. La contracción del diafragma ocurre durante la respiración.
S~~~ 4Fisíopatolo_qiá correlacionada Varias lesiones de la médula espinal resultan en déficit o pérdida sensorial típica. LI médico utiliza 105 patrones conocidos de distribución de nervios, dermatomas, para ayudar a localizar la posición anatómica de la lesión.
AFísíopatologlá correlacionada LI nervio mediano entra en la muñeca a través del túnel del carpo, un área estrecha entre los huesos carpianos y el retináculo fle?or en la superficie anterior de la muñeca. La inflamación, el uso eKcesivo y varios estados de enfermedad pueden resultar en síndrome del túnel del carpo, edema con compresión del nervio. Dolor y dificultad para usar la mano y la muñeca son resultado de esta condición. LI síndrome del túnel del carpo con frecuencia se presenta como causa de incapacitación ocupacional, especialmente en individuos cuyos trabajos incluyen el uso de las manos para movimientos repetitivos.
Frénico derecho
.. : NN
Frénico izquierdo
Diafragma
Figura 8.15. El nervio frénico.
8.3.2. PLEXO BRAQUIAL El plexo braquial se divide en ramos, troncos, divisiones, cuerdas y ramas. Juntos, los nervios en estas divisiones inervan el hombro y el miembro su-
Fisiopatología correlacionada LI daño al nervio radial resulta en una acción sin oposición de los músculos que fledonan la muñeca y el antebrazo, por lo que se desarrolla la característica "caída de muñeca". Una lesión al nervio ulnar resulta en una e>
perior. Los principales nervios que surgen del plexo braquial son los nervios axilar, radial, musculocut2íneo, ulnar y mediano. El nervio axilar proporciona terminaciones nerviosas a los músculos deltoides y redondo menor, haciendo posible la abducción y la rotación lateral del brazo. El nervio radial proporciona terminaciones nerviosas a los músculos que extienden el codo (braquiorradial y tríceps braquial), supinan el antebrazo (supinador), extienden la muñeca (músculos extensores del carpo) y mueven los dedos (extensor común de los dedos de la mano y extensor largo del pulgar). El nervio musculocutaneo proporciona terminaciones nerviosas a los músculos que flexionan el hombro y el codo (coracrobaquial, bíceps braquial y braquial). El nervio mediano proporciona terminaciones nerviosas a los músculos pronadores del antebrazo, así como también a aquellos que flexionan la muñeca (músculos flexores del carpo y palmar largo), a los dedos (músculos flexores digitales) y al pulgar (flexor largo del pulgar). El nervio ulnar proporciona terminaciones nerviosas a los músculos que flexionan la muñeca (flexor ulnar del carpo) y a los dedos (músculos flexores digitales) y que abducen y aducen los dedos (interóseo, aductor del pulgar y abductor del pulgar). En términos de distribución sensorial, el nervio axilar inerva una pequeña porción de la piel en el límite lateral de la parte proximal del brazo. El nervio radial proporciona sensación a la parte posterior del brazo y del antebrazo, así como también a dos tercios laterales del dorso de la mano. El nervio musculocutneo proporciona sensación a la superficie lateral del antebrazo, y el nervio ulnar proporciona sensación a un tercio medial de la mano, al meñique y a una mitad medial del dedo anular. El nervio mediano proporciona sensación a dos tercios laterales de la palma de la mano, incluyendo la mitad lateral del dedo anular (figura 8.16).
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CAP. 8. SISTEMA NERVIOSO
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Radial
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0,6 1
Mediano M
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Figura 8.16. Los nervios de la mano.
A Fisiopatología correlacionada Las lesiones en los discos intervertebrales de las vértebras lumbares pueden resultar en irritación de las raíces de los nervios espinales. La debilidad muscular y el dolor pueden viajar después desde la espalda hacia el trasero, a lo largo de la pierna entera y hasta el pie. Este dolor con frecuencia se denomina ciática.
El nervio tibial proporciona terminaciones nerviosas a los músculos que extienden la cadera y fl exionan la rodilla (bíceps femoral, semitendinoso, semimembranoso y poplíteo), flexionan plantarmente el tobillo (gastrocnemio, sóleo, plantar y tibial posterior) y flexionan los dedos del pie (músculos flexores). La rama peroneo común del nervio ciático inerva la cabeza corta del músculo bíceps femoral, causando extensión de la cadera y flexión de la rodilla. Junto con el nervio tibial, el nervio peroneo común se extiende dentro de la funda de tejido conectivo por todo el muslo. Combinados, estos dos nervios con frecuencia se denominan nervio ciático. El nervio ciático es el nervio periférico ms grande del cuerpo (figura 8.17). Después de rodear el cuello de la rótula por debajo de la articulación de la rodilla, el nervio peroneo común se ramifica en el nervio peroneo profundo y el nervio peroneo superficial. La rama profunda inerva los músculos que flexionan dorsalmente el tobillo (tibial anterior) y extienden los dedos del pie (músculos extensores). La rama superficial estimu-
A Fisiopatología correlacionada La parálisis de Beil o parálisis unilateral del nervio facial es relativamente común. Aunque la mayoría de las causas de la parálisis de Eell son idiopáticas, lesiones directas en la cara, la cabeza o el encéfalo pueden causar esta condición en algunos individuos. A veces, la parálisis de 5e11 puede acompañar a otros signos de apoplejía. Los pacientes con parálisis idiopática tienen una prognosis relativamente buena, especialmente cuando son tratados tempranamente con esteroides para combatir la inflamación en el nervio.
8.3.3. PLEXO LUMBOSACRO Cuatro nervios principales salen del plexo lumbosacro y proporcionan terminaciones nerviosas al miembro inferior: los nervios obturador, femoral, tibial y peroneo común. Otros nervios se extienden a la parte inferior de la espalda, la cadera y la parte inferior del abdomen. El nervio obturador inerva los músculos que aducen el muslo (músculos aductores y grácil) y lo rotan lateralmente (obturador externo). El nervio femoral inerva los músculos que flexionan la cadera (psoas mayor y sartorio) y extienden la rodilla (músculos recto femoral y vastos).
Nervio ciático Figura 8.17. El nervio ciático.
8~~Ng~ Estudio de caso
e Rescate en el río, parte 2 Por la importancia del mecanismo de lesión, ustedes deciden limitar el tiempo en la escena. Inicias un examen rápido de trauma y obtienes signos vitales, mientras tu compañero aplica dos IV de calibre grande con solución salina normal.
Tensión arterial 100/70 mmhg
Frecuencia respiratoria/profundidad 24 respiraciones por minuto, con dificultad 5p02 92%
E x amen físico Tiempo de registro 2 minutos í'livel de orientación A lerta y orientado respecto de persona, lugar y tiempo Cabeza Nada importante en especial Cuello Nada significativo en especial Tórax Sensibilidad en las costillas inferiores derechas Abdomen y pelvis Contusiones en C5D y CII Espalda y trasero Línea de demarcación para pérdida de sensación notada en aproximadamente 112, Li (parte inferior de abdomen y trasero) Miembros superiores Posible fractura cerrada en húmero derecho, contusiones e inflamación Miembros inferiores Ninguna sensación o función motora en ambas piernas Signos vitales Tiempo de registro Simultáneo con examen físico Signos en la piel Pálida, húmeda y fría Frecuencia cardiaca/calidad 84 latidos por minuto, débiles
electrocardiograma Ritmo sinusal normal Ya que el paciente está alerta y es capaz de hablar, obtienes una historia 5hMPLL en el trayecto al centro regional de traumatología. 5us signos vitales son monitoreados cada 5 minutos durante el transporte. Historia enfocada Signos y síntomas Náusea, mareo, sed y escalofrío Alergias a medicamentos Codeína y penicilina Medicamentos tomados Paxil, valium y Iibrium Pertinente historia médica pasada Depresión y síndrome relacionado con tensión Líquidos y alimentos diversos ingeridos recientemente Desayuno por la mañana Eventos que condujeron a esta urgencia médica LI paciente se sintió deprimido y no había tomado sus medicamentos porque le producían sueño. Afirma que se tiró desde el puente en un intento por suicidarse. Pregunta 3 ¿Qué parte del sistema nervioso es responsable de la respuesta de "pelear o huir" asociada con tensión nerviosa o choque emocional? Pregunta 4 ¿Es normal la respuesta al choque en este paciente? Pregunta 5 ¿Cómo se trasmite un impulso desde una neurona a otra?
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CAP. 8. SISTEMA NERVIOSO
224 . ~~Es
la los músculos de eversión plantar del pie plantar (músculos peroneos). El nervio obturador proporciona sensación al lado medial superior del muslo. Las ramas sensoriales del nervio femoral proporcionan terminaciones nerviosas al muslo, pierna medial y aspecto medial del tobillo. El nervio tibial proporciona sensación a la planta del pie, así como también a la parte posterior de la pierna. El nervio peroneo común y sus ramas proporcionan sensación a la superficie lateral de la rodilla, la piel del dedo gordo y el segundo del pie, el dorso del pie y un tercio anterior distal de la pierna.
8.3.4. NERVIOS CRANEALES Doce pares de nervios craneales surgen de la base del encéfalo. Todos excepto dos pares, los nervios olfatorios y los nervios ópticos, salen desde el tronco encefálico (figura 8.18). Algunos de los nervios craneales contienen solamente fibras sensoriales (1, II y VIII) y otros portan solamente fibras motoras (III, IV, VI, XI y XII). Muchos son nervios mixtos y contienen una combina-
Fisiopatología correlacionada La e5timulación muscartnica resulta en mayor sudación, mayor secreción de glándulas en el sistema digestivo, frecuencia cardiaca más baja, estrechamiento pupilar y contracción de músculos lisos en 105 sistemas respiratorio, digestivo y urinario. LI envenenamiento con agentes como gas nervioso o pesticidas inhiben la aceti ¡col inesterasa, lo que resulta en estimulación excesiva de acetilcolina.
Información sobre medicamentos LI fármaco bloqueador del sistema nervioso parasimpático atropina bloquea la acetilcolina en la sinapsis con la célula neuroefectora, pero no tiene efecto sobre la trasmisión en ganglios autónomos. La administración de este agente resulta en una reducción de la actividad del sistema nervioso parasimpático y es importante en el tratamiento de pacientes con ciertos problemas cardiacos.
ción de fibras sensoriales y fibras motoras (V, VII, IX y X). Algunos nervios craneales también portan nervios del sistema nervioso parasimpático en com-
)lfatorio. Los nervios s (1) entran al bulbo Nervio Nervio oculomc -Iipóflsis
Nervio troclear Nervio trigémino (V
Puente de Varolio
Nervio abducente (VI Nervio facial (VII)
Nervio hipogloso (XII)
Nervio vestibulococlear (V Nervio glosofaríngeo
lervio accesorio (XI)
Nervio v la oblonga Figura 8.18. Los nervios craneales.
8~~~ 4Fisíopatologl-á correlacionada Los receptores beta-3 han sido descritos recientemente. 5e ubican en el corazón y posiblemente en el tejido adiposo. Normalmente, 105 receptores beta-3 no se expresan, sólo tienen una función significativa con base en el conocimiento actual en insuficiencia cardiaca. Aquí, vienen a la superficie celular y se unen a la adrenalina y noradrenalina. Esta interacción causa que el corazón ata más débilmente. Así, la estimulación beta-3 tiene el efecto opuesto a la estimulación beta-1 sobre la contractilidad del corazón.
binación con los nervios motores, sensoriales o de ambos tipos (III, VII, IX y X). Cada nervio pasa desde el encéfalo a través de un foramen en la cabeza ósea para alcanzar su punto final.
Estudio de caso Rescate en el río, parte 3 En la ruta al hospital, el paciente te platica que no es la primera vez que ha tratado de hacerse daño. Tú puedes ver cicatrices en sus muñecas por intentos previos de suicidio. 5u estado mental permanece alerta y los signos vitales relativamente no han cambiado desde el registro de la línea basa¡. Tu tiempo estimado para llegar al centro de traumatología es de solamente 6 minutos. Continúas manteniendo caliente al paciente y revalúas hallazgos físicos. El todavía no tiene sensación ni función motora en ninguna pierna. Evaluación en curso Tiempo de registro
10 minutos Estado menta/
8.3.4.1. Funciones de los nervios craneales El nervio olfatorio (1) proporciona el sentido del olfato. El nervio se origina en la base del encéfalo como el tracto olfatorio. El tracto forma el bulbo olfatorio, el cual yace en la placa cribosa del hueso etmoides. Las fibras nerviosas penetran en la placa cribosa, proporcionando sensaciones de olfato a la nariz. El nervio óptico (II) proporciona el sentido de la vista. El tracto óptico se origina en la base del encéfalo y forma el quiasma óptico, anterior a la glándula hipófisis. Los nervios ópticos se extienden desde el quiasma óptico a cada globo ocular, pasando a través del foramen óptico (figura 8.19).
Alerta Función neurológica
Línea de demarcación para pérdida de sensación notada en aproximadamente 112, Li (parte inferior de abdomen y trasero) sin cambio 5p02
100% Electrocardiograma
Ritmo sinusal normal Signos vitales Signos y síntomas
Pálido, frío y tiritando Frecuencia cardiaca/calidad
86 latidos por minuto, débiles y regulares Tensión arterial
Músculo del párpado
106/70 mmhg Frecuencia respiratoria/profundidad
'>
Nervio óptico
20 respiraciones por minuto, esfuerzo mejorado desde la línea basa¡ Pupilas
Iguales y reactivas Pregunta 6 5 la médula espinal del paciente ha sido cortada, ¿cuáles nervios es más probable que sean disfuncionales?
Figura 8.19. El nervio óptico.
Pregunta 7 ¿Es la lesión en la médula espinal de este paciente una condición actual de amenaza para su vida?
CAP. 8. SISTEMA NERVIOSO
4Físiopatología correlacionada Los síntomas 50fl recordados por el recurso nemónico 5WDL, el Cual es acrónimo de salivation (salivación), Iacrimation (lagrimeo), urination (orinación), defecation (defecación), gastrointestinal cramping (calambres gastrointestinales) y eme5i5 (vómito).
El nervio oculomotor (III) inerva los músculos que causan movimiento de los globos oculares y del párpado superior. El nervio oculomotor también contiene fibras nerviosas parasimpáticas que causan estrechamiento de la pupila (músculo esfínter) y acomodamiento de los lentes (músculo ciliar). El nervio troclear (IV) inerva el músculo oblicuo superior del globo ocular, el cual permite mirar fijamente hacia abajo. El nervio trígéinino (V) confiere sensación al cuero cabelludo, frente, cara y mandíbula vía tres ramas: las divisiones oftálmica, maxilar y mandibular. El nervio trigémino también proporciona inervación motora a los músculos de masticación, garganta y oído interno. El nervio abducente (VI) proporciona terminaciones nerviosas al músculo recto lateral del globo ocular (movimiento lateral). El nervio facial (VII) proporciona actividad motora a todos los músculos de expresión facial, el sentido del gusto a los dos tercios anteriores de la lengua y sensación cutánea a oído externo, lengua y paladar. El nervio facial también trasmite estimulación parasimpática a glándulas salivales, glándula lagrimal, glándulas de la cavidad nasal y paladar. El nervio vestibulococlear (VIII) pasa a través del meato auditivo interno y proporciona los sentidos de oído y equilibrio. El nervio glosofaríngeo (IX) suministra fibras motoras a los músculos faríngeos. Proporciona sentido del gusto a la porción posterior de la lengua y fibras parasimpáticas a las glándulas salivales (glándulas parótidas) ubicadas en cada lado de la cara. El nervio vago (X) confiere funciones motoras a paladar blando, faringe y laringe (voz). Extiende fibras sensoriales desde la parte inferior de la faringe, la laringe, órganos torácicos y abdominales, papilas gustativas en la parte posterior de la lengua; y fibras parasimpáticas a órganos torácicos y abdominales. El nervio accesorio espinal (XI) proporciona iner vación motora a los músculos del paladar blando y la faringe, y a los músculos esternocleidomasto'ideo y tra-
pecio. El nervio accesorio espinal controla la deglución, el habla y movimientos de cabeza y hombros. El nervio hipogloso (XII) proporciona función motora a los músculos de la lengua y la garganta, \ contiene fibras desde C a C3 en la parte superior de la médula espinal.
8.4. SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO Las neuronas eferentes están separadas en las divisiones somatomotora y autónoma. La división somatomotora incluye los nervios del sistema nervioso periférico. La división autónoma, el sistema nervioso autónomo (SNA), opera sin control consciente y regula las funciones de órganos internos, glándulas y músculo liso. Las dos divisiones del sistema nervioso autónomo son la división parasimpática y la división simpática. La ruta simpática es responsable de la respuesta del cuerpo a choque y tensión nerviosa. Esta respuesta está asociada con la liberación de adrenalina desde las glándulas suprarrenales. Las respuestas simpáticas incluyen desviar sangre desde los miembros a los ór ganos vitales clave, aumentar las frecuencias cardiaca y respiratoria, aumentar la tensión arterial, dilatar las pupilas y reducir la actividad del sistema digestivo. El sistema nervioso parasimpático relaja el cuerpo. Las respuestas parasimpáticas incluyen disminuir las frecuencias cardiaca y respiratoria, bajar la tensión arterial, estrechar las pupilas y aumentar la actividad del sistema digestivo.
ID
Información sobre medicamentos
Una clase común de medicamentos cardiacos son los bloqueadores beta. estos agentes disminuyen la carga de trabajo del corazón al reducir tanto la rapidez de contracción como la tensión arterial. Ya que también disminuyen la frecuencia cardiaca del paciente, es posible que causen bradicardia.
8.4.1. NEURONAS PREGANGLIONARES Y POSGANGLIONARES Aunque los nervios somatomotores (nervios sensoriales y motores del sistema nervioso periférico) se extienden directamente desde el SNC al músculo esquelético, los nervios del SNA contienen dos neuronas en serie localizada entre el SNC y los órganos que son
8.4. SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
inervados. El primer nervio, o neurona preganglionar, está separado del segundo, la neurona posganglionar, por una sinapsis ganglionar. Los cuerpos de las células pregariglionares se encuentran dentro de la materia gris central del tronco encefálico (el sistema nervioso parasimpático) y de la médula espinal (sistemas nerviosos parasimpático y simpático). Los cuerpos celulares de las neuronas posganglionares se localizan en los ganglios autónomos y extienden sus axones a través de nervios a varios órganos, en donde hacen sinapsis con las células neuroefectoras (tejidos blanco).
8.4.2. NEUROTRASMISORES Y RECEPTORES Las divisiones simpática y parasimpática secretan uno de dos neurotrasmisores. Una neurona que secreta acetilcolina es una fibra colinérgica. Una neurona que secreta noradrenalina es una fibra adrenérgica. Tanto los nervios simpáticos como los parasimpáticos liberan moléculas de acetilcolina desde fibras preganglionares en la hendidura sináptica. Estas moléculas se difunden a través de receptores nicotmnicos en la neurona posganglionar. Estos receptores se denominan así porque pueden ser estimulados en el laboratorio por el alcaloide nicotina. El impulso viaja a la neurona posganglionar para alcanzar la sinapsis en el tejido blanco con la célula neuroefectora. Normalmente, la acetilcolina es destruida rápidamente entonces por la enzima acetilcolinesterasa. En el tejido blanco, los nervios parasimpáticos liberan acetilcolina, la cual estimula receptores muscarínicos. Los receptores muscarínicos pueden ser estimulados en el laboratorio por el alcaloide muscarina, extraído de hongos. Las fibras simpáticas liberan ya sea noradrenalina, que estimula receptores adrenergicos, o acetilcolina, que estimula receptores muscarínicos. Todas las neuronas preganglionares de las divisiones simpática y parasimpática y todas las neuronas postganglionares de la división parasimpática son colinérgicas. La mayoría de las neuronas posganglionares de la división simpática son adrenérgicas, pero unas cuantas, tales como las neuronas posganglionares que inervan glándulas sudoríparas y unos cuantos vasos sanguíneos, son colinérgicas. Los receptores andrenérgicos se clasifican por estructura y función en dos categorías: receptores alfa
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y receptores beta. La noradrenalina se une a ambos,
pero tiene afinidad un poco mayor por los receptores alfa. La sustancia adrenalina (epinefrina) es secretada por las glándulas suprarrenales y casi tiene la misma afinidad por ambos tipos de receptores. Los receptores alfa y beta también se subdividen en receptores alfa-1, alfa-2, beta-1 y beta-2. La estimulación de varios receptores alfa y beta puede tener efectos, ya sea de excitación o de inhibición, dependiendo de la ubicación y del tipo de receptor. En el tipo principal de estimulación cardiaca participan fibras beta-1. Tal estimulación resulta en aumento de contracción celular miocárdica y frecuencia cardiaca más alta. La estimulación beta-2 afecta principalmente a los pulmones, causando broncodilatación. La mayoría de los efectos alfa ocurren en los vasos sanguí neos periféricos, causando vasoconstricciones (alfa-1), y en el cerebro, teniendo efectos variables (alfa-2).
ÇJ Estudio de caso Rescate en el río, parte 4 Al llegar al hospital, transfieres el cuidado del paciente al personal del departamento de urgencias médicas y les das un informe oral, El ha permanecido consciente y sus signos vitales se han mantenido, a pesar del choque progresivo desde 5U lesión espinal. Por desgracia, la función sensorial y motora por debajo del ombligo no ha regresado. Evaluación en curso Tiempo de registro 20 minutos 6stado mental Alerta Evaluación neurológica 5in progresión ni ha mejorado desde la evaluación de línea basa¡ Signos vitales 5igno5 en la piel Húmeda y fría Frecuencia cardiaca/calidad 90 latidos por mnuto, débiles Tensión arterial 104/56 mmhg
RESUMEN DEL CAPÍTULO El sistema nervioso está constituido por neuronas, las cuales conducen impulsos eléctricos y contienen proyecciones llamadas axones y dendritas. El sistema nervioso se divide en sistema nervioso central, sistema nervioso periférico y sistema nervioso autónomo. Los axones que están envueltos por una capa membranosa, se denominan nervios mielinizados; y cuando están reunidos en fascículos, se les refiere como materia blanca. La trasmisión a través de la hendidura sináptica, entre dos neuronas, se hace por medio de sustancias denominadas neurotrasmisores. Las principales regiones del encéfalo de un adulto son el cerebro (la porción más grande), el diencéfalo, el mesencéfalo, el puente de Varolio, el cerebelo y la médula oblonga. Cada lóbulo del cerebro se nombra según el hueso craneal que lo cubre. Porciones del cerebro y del diencéfalo son referidas como el sistema límbico, el cual influye sobre emociones, motivación, estado de ánimo y sensaciones de dolor y placer. El cerebelo es esencial en coordinación de movimientos musculares y en el equilibrio del cuerpo. El encéfalo y la médula espinal están encerrados por tres membranas llamadas meninges (duramadre, aracnoides y piamadre). La médula espinal se extiende desde la base del encéfalo al nivel de la segunda vértebra lumbar, y luego origina la cauda equina. Dentro de la médula espinal hay numerosos tractos o rutas que contienen nervios, tales como los tractos aferentes o ascendentes y los tractos eferentes o descendentes.
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VOCABULARIO ESENCIA]
Acetilcolina. Neurotrasmisor secretado por el sistema
nervioso autónomo. 1 Acetilcolinesterasa. Enzima que rápidamente degrada a la acetilcolina cuando ésta ha llegado al tejido blanco. Adrenérgica. Descripción de una neurona que secreta el neurotrasmisor noradrenalina. Apoplejía. Accidente cerebral vascular. Interrupción de circulación al encéfalo, causante de daño cerebral y hallazgos neurológicos anormales. Aracnoides. Membrana media de las tres meninges que encierran al encéfalo y la médula espinal. 1 Arcos reflejos espinales. Reacciones automáticas a estímulos que ocurren sin Pensamiento consciente. ¡Ataque isquémico transitorio. Episodio de daño neurológico que dura menos de 24 horas y sire como señal de advertencia de apoplejía inminente.
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El sistema nervioso periférico está constituido por nervios que se extienden desde el SNC a las estructuras periféricas por fuera del SNC. Los dos tipos de nervios en el sistema nervioso periférico son nervios sensoriales y motores. Los nervios sensoriales o aferentes trasmiten impulsos desde el cuerpo al encéfalo, y los nervios motores o eferentes trasmiten órdenes desde el encéfalo al músculo. Varios nervios se juntan para formar un plexo, del cual surgen nervios que proporcionan función motora y sensación a muchas áreas del cuerpo. Doce pares de nervios craneales se originan desde la base del encéfalo. Cada nervio pasa desde el encéfalo a través de una abertura en la cabeza ósea para llegar a su punto final. La división parasimpática y la división simpática constituyen el sistema nervioso autónomo. Los nervios sensoriales y motores del sistema nervioso autónomo contienen dos neuronas en serie, llamadas neurona preganglionar y neurona postganglionar, las cuales están localizadas entre el SNC y los órganos que son inervados. Las divisiones simpática y parasimpática secretan uno de dos neurotrasmisores. Una neurona que secreta acetilcolina es colinérgica, y una que secreta noradrenalina es adrenérgica. Tanto los nervios simpáticos como los nervios parasimpáticos liberan moléculas de acetilcolina desde las fibras preganglionares a la hendidura sináptica. Los receptores adrenérgicos se clasifican por estructura y función en dos categorías: receptores alfa y receptores beta. La estimulación de estos receptores puede tener efectos ya sea de excitación o de inhibición, dependiendo de la ubicación y del tipo de receptor.
U Atropina. Fármaco bloqueador del sistema nervioso pa-
rasimpático. Bloquea a la acetilcolina en la sinapsis neuroefectora. Axón. Proyección de una neurona que hace conexiones con células adyacentes y trasmite potenciales de acción. Axón no mielinizado. Axón de una neurona sin capa de mielina o materia blanca. Bloqueador beta. Clase común de medicamentos para el corazón que bloquea los efectos beta, causando una disminución en la carga de trabajo del corazón al reducir la rapidez de contracción, así como también al bajar la tensión arterial. U Bloqueador neuromuscular. Grupo de fármacos derivados del curare, que se utilizan en anestesia para inducir relajación muscular. Bulbo olfatorio. Porción del nervio olfatorio formada por el tracto olfatorio que está sobre la placa cribosa del hueso etmoides, el cual es penetrado por fibras nerviosas que dan información a la nariz acerca del olfato.
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VOCABULARIO ESENCIAL
• Canal vertebral. Canal óseo formado por las vértebras, el cual aloja y protege a la médula espinal. Capa de mielina. Membrana formada por células de Schwann, que recubre los axones de ciertas neuronas. Cauda equina. Numerosas raíces nerviosas individuales que se extienden desde la médula espinal al nivel de la segunda vértebra lumbar. Células de Schwann. Células que forman la capa de mielina alrededor de ciertas neuronas. ICélulas neuroefectoras. Tejidos blanco del sistema nervioso autónomo. Cerebelo. Región del encéfalo que es esencial en coordinación de movimientos muscularés del cuerpo. Cerebro. Porción más grande del encéfalo, controla los procesos superiores de pensamiento. También se denomina corteza cerebral. U Ciática. Dolor y debilidad muscular que se trasmite desde la espalda a la cadera, a lo largo de la pierna y al pie por irritación de la raíz de un nervio espinal lumbar. Circunvoluciones. Giros. Numerosos pliegues en el cerebro, que aumentan considerablemente el área superficial de la corteza. Colinérgica. Descripción de una neurona que secreta el neurotrasmisor acetilcolina. Corteza cerebral. Porción más grande del encéfalo, controla los procesos superiores de pensamiento. También se denomina cerebro. Cuerpo pineal. Parte del epitálamo en el diencéfalo. Curare. Agente que bloquea la trasmisión de impulsos desde neuronas motoras en uniones neuromusculares. Dendrita. Proyección desde una neurona que hace conexiones con una célula adyacente y recibe potenciales de acción. U Dermatoma. Área de la piel que contiene terminaciones de un nervio espinal particular. UDiencéfalo. Parte del cerebro entre el tronco encefálico y el cerebro, que incluye tálamo, subtálamo, hipotálamo y epitálamo. Duramadre. La más externa de las tres meninges que encierran al encéfalo y la médula espinal. Es la membrana más resistente. U Encéfalo. Parte del sistema nervioso central, ubicada dentro del cráneo, que contiene miles de millones de neuronas que realizan diversas funciones vitales. Epitálamo. Parte del diencéfalo con funciones inciertas. Espacio subaracnoideo. Espacio entre las membranas aracnoides y piamadre. Fibras ascendentes. Fibras que trasmiten información sensorial desde la periferia al encéfalo. También se denominan tractos aferentés. Fibras descendentes. Fibras que trasmiten impulsos motores desde el encéfalo a las fibras del sistema nervioso periférico. También se denominan tractos eferentes.
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U Fibras nerviosas. Grupos de células nerviosas que for-
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man fascículos. Fisura longitudinal. Depresión que separa el hemisfe-
rio cerebral izquierdo del derecho. Foramen intervertebral. Aberturas entre vértebras su-
cesivas a través de las cuales los nervios salen de la columna vertebral. ¡Foramen magnum. Abertura grande en la base de la cabeza ósea, a través de la cual sale la médula espinal desde el encéfalo. 1 Forámenes ópticos. Aberturas a través de las cuales pasan los nervios ópticos para llegar a cada globo ocular. Fosa poplítea. Espacio por detrás de la rodilla. Ganglio dorsal de la raíz. Ganglio sobre la raíz dorsal de cada nervio espinal. U Ganglios. Conjuntos de cuerpos de células nerviosas ubicados por fuera del SNC. Ganglios basales. Estructuras ubicadas profundamente dentro del cerebro, el diencéfalo y el cerebro medio, que realizan una función importante en coordinación de movimientos motores y la postura. IGlándulas suprarrenales. Glándulas endocrinas ubicadas en la parte superior de los riñones, que liberan adrenalina cuando son estimuladas por el sistema nervioso simpático. Hemorragia subaracnoidea. Hemorragia entre las membranas aracnoides y piamadre. Hendidura sináptica. Espacio entre neuronas en el cual los impulsos eléctricos disparan la liberación de neurotrasmisores, los cuales a su vez estimulan una reacción eléctrica en neuronas adyacentes. U Hipotálamo. Porción más inferior del diencéfalo, es responsable del ckitrol de muchas funciones corporales, incluyendo frecuencia cardiaca, digestión, desarrollo sexual, regulación de la temperatura, emoción, hambre, sed y regulación del ciclo del sueño. Líquido cefalorraquídeo (LCR). Líquido producido en los ventrículos del encéfalo, que fluye por el espacio subaracnoideo y baña las meninges. Lóbulo frontal. Porción del cerebro que es importante en acciones motoras voluntarias y los rasgos de la personalidad. ¡Lóbulo occipital. Porción del encéfalo que realiza el procesamiento de información visual. Lóbulo parietal. Porción del cerebro que es el sitio de recepción y evaluación de la mayor parte de la información sensorial, excepto olfato, oído y vista. Lóbulo temporal. Porción del cerebro que desempeña una función importante en el oído y la memoria. ILóbulos. Subdivisiones dentro de cada hemisferio cerebral. Cada lóbulo se nombra según el hueso craneal que lo cubre. ¡Materia blanca. Fascículos de nervios mielinizados.
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CAP. 8. SISTEMA NERVIOSO
• Meato auditivo interno. Canal corto a través del cual
• Nervio musculocutáneo. Nervio en el miembro supe-
pasan los nervios auditivos y faciales. 1 Médula espinal. Parte del sistema nervioso central que se extiende hacia abajo desde el encéfalo a través del foramen magnum y está protegida por la columna vertebral. Médula oblonga. Porción inferior del cerebro medio que sirve como ruta de conducción para tractos nerviosos tanto ascendentes como descendentes. Meninges. Conjunto de tres membranas resistentes, duramadre, aracnoides y piamadre, que encierra al encéfalo y la médula espinal. Meningitis. Inflamación de meninges y líquido cefalorraquídeo, por lo general a causa de infección. Músculo oblicuo superior. Controla la posición del ojo al ver hacia abajo. Nervio. Tejido nervioso que conecta el sistema nervioso con partes u órganos del cuerpo. 1 Nervio abductor. Nervio craneal (VI) que proporciona terminaciones nerviosas al músculo recto lateral del globo ocular (movimiento lateral). 1 Nervio accesorio. Nervio craneal (XI) que proporciona inervación motora a músculos del paladar blando, de la faringe, esternocleidomastoideo y trapecio. axilar. Uno de los principales nervios que surgen del plexo braquial, proporciona terminaciones nerviosas a los músculos deltoides y redondo menor, haciendo posible la abducción y la rotación lateral del brazo. Nervio ciático. Nervio periférico más largo del cuerpo, formado por la combinación del nervio peroneo común y el nervio tibial. Nervio facial. Nervio craneal (VIII) que confiere actividad motora a todos los músculos de la expresión facial, sentido del gusto a los dos tercios anteriores de la lengua y sensación cutánea a oído externo, lengua y paladar. 1 Nervio femoral. Rama del plexo lumbosacro que inerva los músculos que fi exionan la cadera y extienden la rodilla. Nervio glosofaríngeo. Nervio craneal (IX) que proporciona fibras motoras al músculo faríngeo, confiriendo sensación de gusto a la porción posterior de la lengua y extendiendo fibras parasimpáticas a la glándula paratiroides. Nervio hipogloso. Nervio craneal (XII) que proporciona función motora a los músculos de lengua y garganta. Nervio mediano. Nervio en el plexo braquial que inerva los músculos pronadores del antebrazo, así como también los que flexionan la muñeca y los dedos. 1 Nervio mielinizado. Neurona cuyo axón está rodeado por una capa membranosa producida por células de Schwann.
rior que inerva músculos que flexionan el hombro y el codo. Nervio obturador. Se origina en el plexo lumbosacro. Inerva los músculos que efectúan la aducción y rotación medial del muslo. 1 Nervio oculomotor. Nervio craneal (III) que inerva los músculos que causan movimiento del globo ocular y párpado superior. Nervio olfatorio. Nervio craneal (1) que trasmite información acerca del sentido del olfato. U Nervio óptico. Nervio craneal (II) que trasmite información visual al cerebro. Nervio peroneo común. Nervio mayor de la pierna, que proporciona sensación a la parte lateral de la pierna y al dorso del pie, y actividad motora a extensores de la cadera, flexores de rodilla, flexores dorsales del tobillo y extensores de los dedos del pie. Nervio peroneo profundo. Componente y rama del nervio peroneo común que inerva los músculos que fl exionan dorsalmente el tobillo y extienden los dedos del pie. Nervio peroneo superficial. Nervio de la pierna que inerva los músculos de eversión del pie. Nervio radial. Uno de los principales nervios del miembro superior. Inerva los músculos que extienden el codo, supinan el antebrazo y extienden la muñeca y los dedos. Nervio tibial. De la pierna, es el que inerva los músculos que extienden la cadera y flexionan la rodilla, realizan la flexión plantar del tobillo y flexionan los dedos de los pies. Nervio trigémino. Nervio craneal (V) que suministra sensación al cuero cabelludo, la frente, la cara, la mandíbula e inerva los músculos de la masticación, la garganta y el oído interno. Nervio troclear. Nervio craneal (IV) que inerva el músculo oblicuo superior del globo ocular, el cual permite mirar hacia abajo. Nervio ulnar. Del brazo que inerva los músculos que flexionan la muñeca y los dedos y abducen y aducen los dedos. Nervio vago. Nervio craneal (X) que confiere funciones motoras a paladar blando, faringe y laringe (voz). Extiende fibras sensoriales desde la parte inferior de la faringe, la laringe, órganos torácicos y abdominales, papilas gustativas en la parte posterior de la lengua; y fibras parasimpáticas a órganos torácicos y abdominales. Nervio vestibulococlear. Nervio craneal (VIII) que pasa a través del meato auditivo interno y trasmite información importante para los sentidos del oído y del equilibrio.
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• Nervio
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VOCABULARIO ESENCIAL
INervios aferentes. Trasmiten impulsos desde el cuerpo
iPlexo coroideo. Células especializadas dentro de áreas
al encéfalo y suministran entrada de información al encéfalo acerca de las sensaciones. También se denominan nervios sensoriales. INervios craneales. Doce pares de nervios que surgen de la base del encéfalo. Nervios eferentes. Trasmiten órdenes desde el encéfalo a los músculos periféricos. También se denominan nervios motores. INervios espinales. Del sistema nervioso periférico que surgen desde numerosas radículas a lo largo de las superficies dorsal y ventral de la médula espinal. INervios motores. Trasmiten órdenes desde el encéfalo al músculo. También se denominan nervios eferentes. ¡Nervios periféricos. Surgen de los diferentes plexos y se ramifican para suministrar función motora y sensación a muchas áreas del cuerpo. INervios sensoriales. Envían impulsos desde el cuerpo al encéfalo y proporcionan información al cerebro acerca de las sensaciones percibidas. También se denominan nervios aferentes. INeuroglia. Uno de los dos tipos básicos de tejido neuronal, la neuroglia soporta, protege, defiende y ayuda en la reparación de lesiones del tejido neuronal. ¡Neurona posganglionar. Segundo de dos nervios, separado por una sinapsis ganglionar, en serie entre el SNC y los órganos que son inervados. •Neurona preganglionar. Primero de dos nervios, separados por una sinapsis ganglionar, en serie entre el SNC y los órganos inervados. INeuronas. Células que trasmiten impulsos del sistema nervioso. Neurotrasmisores. Sustancias producidas por el cuer po, que estimulan reacciones eléctricas en neuronas adyacentes. INodos de Ranvier. Regiones entre células de Schwann individuales en neuronas mielinizadas, entre las cuales los potenciales de acción saltan. INoradrenalma. Neurotrasmisor secretado por el sistema nervioso autónomo. IPedúnculos cerebelares. Una de tres bandas de fibras nerviosas a través de las cuales el cerebelo se comunica con otras regiones del SNC. IPiamadre. La más interna de las tres meninges que encierran al encéfalo y la médula espinal. Está en contacto directo con el encéfalo y la médula espinal. iPlexo. Estructura organizada, formada por varios ner-
huecas en los ventrículos del encéfalo que producen líquido cefalorraquídeo. IPlexo lumbosacro. Combinación de plexo lumbar, plexo sacro y raíz coccígea. iPotenciales de acción. Señales eléctricas que pasan a lo largo de fibras nerviosas. IPropiocepción. Información acerca de la posición del cuerpo y de sus partes respecto de sí mismo y de la fuerza de gravedad. •Puente de Varolio. Porción del tronco encefálico que está por debajo del cerebro medio y contiene fibras nerviosas que afectan el sueño y la respiración. iPunción. espinal. Inserción de una aguja en el canal vertebral para obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo. También se denomina punción lumbar. iPunción lumbar. Inserción de una aguja en el canal vertebral para obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo. También se denomina punción espinal. IQuiasma óptico. Continuación del nervio óptico, que forma una X por debajo del hipotálamo. iRadícula. Nervio pequeño. ¡Raíz dorsal. Una de las dos raíces de un nervio espinal que pasa posteriormente a la médula espinal y contiene el ganglio dorsal de la raíz. iRaíz ventral. Una de las dos raíces de un nervio espinal que está constituida por 6 a 8 radículas. iReceptor adrenérgico. Receptor estimulado por el neurotrasmisor noradrenalina. iReceptor alfa. Uno de los dos receptores adrenérgicos clasificados por estructura y función en dos categorías. Los receptores alfa se subdividen además en receptores alfa-1 y atfa-2. IReceptor beta. Uno de los dos receptores adrenérgicos clasificados por estructura y función en dos categorías. Los receptores beta se subdividen además en receptores beta-1 y beta-2. iReceptores muscarínicos. Receptores en el tejido blanco que son estimulados por acetilcolina, los cuales también pueden ser estimulados en el laboratorio por el alcaloide muscarina extraído de hongos. IReceptores mcotínicos. Receptores en la neurona posganglionar que pueden ser estimulados en el laboratorio por el alcaloide nicotina. IReflejo flexor. Reflejo de retiro en los músculos flexores de los miembros, que se contraen en respuesta a un estímulo desagradable. iRuta simpática. Parte del sistema nervioso autónomo responsable de la respuesta del cuerpo a tensión nerviosa y choque. iSinapsis. Brecha entre células nerviosas, a través de la cual se trasmiten estímulos nerviosos.
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vios. • Plexo braquial.
Plexo de nerios espinales que está constituido por los nervios C5 a Ti e inerva hombro y miembro superior.
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CAP. 8. SISTEMA NERVIOSO
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Sinapsis ganglionar. Separación entre dos nervios (neu-
ronas preganglionar y posganglionar) en serie entre el SNC y los órganos inervados. Sistema activador reticular ascendente. Varias estructuras localizadas por todo el tronco encefálico, responsables de mantener la conciencia. Sistema límbico. Estructuras dentro del cerebro y el diencéfalo que influyen en emociones, motivación, estado de ánimo y sensaciones de dolor y placer. 1 Sistema nervioso. Tejido especializado que conduce impulsos eléctricos desde el encéfalo al resto del cuerpo. 1 Sistema nervioso autónomo. División del sistema nervioso que opera sin control consciénte y regula la función de órganos internos, glándulas y músculo liso. Sistema nervioso central. Encéfalo y médula espinal. 1 Sistema nervioso parasimpático. Parte del sistema nervioso autónomo que relaja el cuerpo. Sistema nervioso periférico. Porción del sistema nervioso que consiste en nervios que se extienden desde el SNC a estructuras periféricas por fuera del SNC. Subtálamo. Parte del diencéfalo que participa en el control de las funciones motoras. Surcos. Depresiones entre las circunvoluciones en el cerebro. Sustancia negra. Capa de materia gris en el cerebro medio. 1 Tálamo. Parte del diencéfalo que procesa la mayor parte de la entrada sensorial, influye en el estado de ánimo y los movimientos generales del cuerpo, especialmente aquellos asociados con furia o miedo. Terminal postsináptica. Extremo de una neurona que recibe los impulsos eléctricos procedentes de la hendidura sináptica. 1 Terminal presináptica. Extremo de una neurona desde donde son liberados neurotrasmisores a la hendidura sináptica.
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Tracto espinocerebelar. Haz de fibras ascendentes que
proporciona información sobre posición corporal (propiocepción) al cerebelo. Tracto espinotalámico anterior. Haz de fibras ascendentes que trasmiten información al encéfalo sobre tacto suave, presión y sensación de cosquilleo y comezón. Tracto olfatorio. Parte del nervio olfatorio que surge en la base del encéfalo. Tractos. Rutas en el interior de la médula espinal que contienen nervios. Tractos aferentes. Fibras que trasmiten información sensorial desde la periferia al encéfalo. También se denominan fibras ascendentes. Tractos corticospinales. Haces de fibras ascendentes que coordinan movimientos, especialmente de las manos. 1 Tractos eferentes. Fibras que trasmiten impulsos motores desde el encéfalo a las fibras del sistema nervioso periférico. También se denominan fibras descendentes. 1 Tractos espinotalámicos laterales. Haces de fibras ascendentes que trasmiten información al encéfalo acerca del dolor y la temperatura. 1 Tractos ópticos. Partes del nervio óptico que surgen en la base del encéfalo, formando el quiasma óptico. Tractos reticulospinales. Haces de fibras ascendentes que están involucrados en el movimiento corporal involuntario. 1 Tractos vestibulospinales. Haces de fibras ascendentes que participan en los movimientos corporales involuntarios. Tronco encefálico. Cerebro medio, puente de Varolio y médula oblonga en conjunto. Unión neuromuscular. Receptor de impulsos nerviosos en el músculo 1 Ventrículos. Áreas huecas especializadas en el encéfalo. Vesículas sinápticas. Vesículas que contienen neurotrasmisores.
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Respuestas al estudio de caso Pregunta 1 ¿Qué parte del sistema nervioso contiene 105 nervios y sensores que son responsables de las funciones motoras y sensoriales del cuerpo?
Respuesta LI sistema nervioso periférico está constituido por nervios que se extienden desde el sistema nervioso central a estructuras periféricas por fuera del 5MC. Una división del 5MP, el sistema somático, controla las funciones voluntarias; mientras que otra división, el sistema nervioso autónomo, controla las funciones involuntarias.
vez causa que el cuerpo desvíe sangre hacia los órganos vitales (corazón, cerebro y pulmones), aumente la frecuencia respiratoria, suba la frecuencia cardiaca y estreche las pupilas. En este paciente, una lesión en la médula espinal puede estar impidiendo que el mensaje para liberar adrenalina llegue a las glándulas suprarrenales.
Pregunta 5 ¿Cómo se trasmite un impulso desde una neurona a otra?
Respuesta
¿Cómo puede el conocimiento de dermatomas ayudarte a anticipar el nivel de tratamiento que puede ser requerido para un paciente con una lesión traumática?
Las neuronas se comunican entre sí principalmente a travé5 de 5indp5i5, LI mer5je puede PIQpd,dÇ5e de5de una neurona a otra, ya sea a través de más sinapsis (trasmisión sináptica) o por el movimiento de iones (trasmisión eléctrica).
Respuesta
Pregunta 6
Un dermatoma es un área particular en donde el nervio espinal proporciona estimulación motora, sensación o ambos. Un dermatoma puede ser ubicado por el nivel del nervio espinal y puede ser una herramienta útil para determinar el nivel específico de una lesión en la médula espinal.
5 la médula espinal del paciente ha sido cortada, ¿cuáles nervios es más probable que sean disfuncionales?
Pregunta 2
Pregunta 3 ¿Qué parte del sistema nervioso es responsable de la respuesta de "pelear o huir" asociada con la tensión nerviosa o choque emocional?
Respuesta LI sistema nervioso autónomo está constituido por dos divisiones: simpática y parasimpática. La ruta simpática es responsable de aumentar la respuesta del cuerpo a tensión nerviosa y choque.
Pregunta 4 ¿Es normal la respuesta al choque en este paciente?
Respuesta La respuesta normal al choque es una liberación de adrenalina desde las glándulas suprarrenales, la cual a su
Respuesta 5i hay un corte completo de la médula espinal, los nervios periféricos por debajo del nivel de la lesión estarán dañados. 5i hay inflamación o sangrado en el sitio de la lesión, los niveles superiores de la médula espinal pueden ser afectados temporal o permanentemente.
Pregunta 7 ¿Es la lesión en la médula espinal de este paciente una condición actual de amenaza para su vida?
Respuesta LI mecanismo de la lesión fue severo y el paciente ha experimentado lesiones que rápidamente podrían volverse inestables o críticas. La evaluación continua de su estado mental y de las ,BC (/irway, 8reathing, Circu/ation: vías aéreas, respiración y circulación) son esenciales. Lo más probable es que la lesión de la médula espinal no sea una amenaza para la vida; pero también es probable que otras lesiones internas como hemorragia sí lo sean.
Sistema gastrointestinal Objetivos y' Describir la función general del sistema digestivo y nombrar las divisiones principales. V Identificar los órganos accesorios de la digestión. V Explicar la diferencia entre digestión mecánica y digestión química. y' Describir la estructura y función de los dientes y la lengua. V Explicar la función de la saliva. y' Describir la ubicación y función de la faringe y el esófago. V Exponer las cuatro capas del canal alimentario. V Describir la diferencia de absorción entre el intestino delgado y el intestino grueso. V Explicar la función de la flora normal en el colon. V Definir peristalisis y quimo.
Tecnología Examen de práctica en línea Explorador de vocabulario Repaso de anatomía Ligas en Internet www.Paramedic.EMSzone.com
Características Estudio de caso Fisiopatología correlacionada Información sobre medicamentos Precauciones Situaciones especiales Resumen del capítulo Vocabulario esencial
Conducto
Glándula
parotídeo
parótida
Músculo -'- 7
masetero
-
\•\
Conducto
Cavidad
submandibular
oral
Esfínter esofágico inferior
)st ó mao
FFaringe
Lengua Esófago Glándula
Glándula
sublingual
submandibular
Esfínter
Duodeno del Hígado -----
Porción
Intestino
ascendente del
grueso
pilórico
intestino delgado
Intestino
Páncreas
delgado
intestino grueso
Vesícula I
biliar íleon de
Duodeno
intestino
de intesúm delgado
delgado Ciego Apéndice
Colon
Colon
ascendente
transverso
-
Colon descendente
Íleon de intestino delgado
Apéndice
R
Colon sigmoide
Ano
CAP. 9. SISTEMA GASTROINTESTINAL
E
l sistema gastrointestinal esta constituido por estructuras y órganos que participan en el consumo, la digestión y la eliminación de alimentos. El canal alimentario, a través del cual pasa el alimento, está conformado por múltiples órganos huecos, cada uno conteniendo distintas capas macroscópicas: mucosa, submucosa, adventicia (capa muscular) y serosa.
9.1. EL SISTEMA GASTROINTESTINAL El sistema gastrointestinal (GI), también conocido como aparato digestivo, tracto gastrointestinal o tracto gastroentérico, se extiende desde la boca hasta el ano, y está constituido por estructuras y órganos que participan en el consumo, la digestión y la eliminación de alimentos. Macroscópicamente, todas las porciones del sistema GI tienen cuatro capas similares (figura 9.1). La capa más profunda del sistema GI es la mucosa, la cual rodea el lumen y es rica en glándulas, tejido linfático y vasos sanguíneos. Directamente por debajo de la mucosa yace la capa submucosa, que contiene vasos sanguíneos, un poco de músculo liso y canales linfáticos. La capa adventicia o muscular se compone de capas múltiples de músculo liso que se contraen progresivamente, desde el esófago hasta el colon. Estas contracciones progresivas impulsan el alimento a través del sistema gastrointestinal por un proceso llamado peristalsis. La capa serosa es el recubrimiento exterior del tracto gastroentérico. La digestión comienza en la boca, en donde el alimento es masticado por los dientes y mezclado con saliva de las glándulas salivales. La masticación a veces se refiere como digestión mecánica. Después, el alimento parcialmente digerido es deglutido y pasa a través del esófago al estómago. El alimento es digerido adicionalmente en el estómago, siendo después desplazado al intestino delgado, en donde la mayor parte del alimento es digerido todavía más y luego absorbido. El alimento es digerido por enzimas en el estómago y
Esfínter esofágo
Esófago
inferior
Abertura_________ cardiaca
Esfínter pilórico
Estómago
Mucosa Subm ucosa
Duodeno
4
AMA
1 OOx
VP` Mesenterio Submucosa
-
Serosa
JO
"T
1
Músculo
longitudinal
Músculo Mucosa
circular
Figura 9.1. Capas del sistema gastrointestinal.
S~=~
9.1. EL SISTEMA GASTROINTESTINAL
el intestino delgado por un proceso llamado digestión química. Desde el íleon, el alimento y el agua restante son desplazados al intestino grueso o colon, en donde el agua es absorbida, formándose heces. El intestino delgado es la región principal de absorción de alimento. El intestino grueso ayuda a mantener el equilibrio hídrico al absorber y excretar agua. Las heces contienen nutrimentos que no han sido absorbidos, así como también algunos productos de desecho excretados al intestino, tales como los productos de degradación de la bilirrubina. Las heces acumuladas en el recto son excretadas por el ano.
9.1.1. CUADRANTES ABDOMINALES El abdomen se divide en cuatro cuadrantes con objeto de referir la ubicación de los órganos abdominales. Si dos líneas perpendiculares son trazadas con intersección en el ombligo, se forman cuatro cua-
drantes (figura 9.2). El diafragma esta ubicado en la parte superior de la cavidad abdominal. La pelvis constituye la parte inferior de la cavidad abdominal. Los cuatro cuadrantes son:
1
Cuadrante superior derecho (CSD) Cuadrante superior izquierdo (CSI) Cuadrante inferior derecho (CID) Cuadrante inferior izquierdo (CII)
Los principales órganos en el CSD incluyen hígado, vesícula biliar, parte del intestino grueso y riñón derecho. En el CSI están estómago, bazo, páncreas, parte del intestino grueso y riñón izquierdo. El CID contiene apéndice, parte del intestino grueso, ovario derecho, uréter derecho, parte del útero y de la vejiga urinaria. Y el CII contiene parte del intestino grueso, ovario izquierdo, uréter izquierdo y parte del útero y de la vejiga urinaria.
Arco costal
Vesícula biliar
/
Estómago
Hígado
Ombligo Cuadrante
izquierdo
superior— Colon
derecho
Cuadrante
Cresta
i
haca Cuadrante
/
inferior izquierdo
7
inferior
Intestino
derecho
delgado
Ciego
Ligamento inguinal
Apéndice ínfisis Recto
púbica
Figura 9.2. Los cuadrantes abdominales.
~
~~
8 Ç
Estudio de caso Urgencia médica por úlcera péptica, parte 1
A las 21:00 horas, tu unidad es despachada a un departamento en un quinto piso en la ciudad. La esposa del paciente rápidamente los conduce al cuarto de baño, en donde su esposo de 49 años está sentado en una silla cerca del inodoro. Tu impresión general es la de un hombre esbelto de aspecto diaforético y muy pálido. Al comenzar tu evaluación inicial, notas que el paciente está claramente alerta, tiene sus vías aéreas abiertas y ha estado vomitando material de color sedimento de café en una palangana. Tú rápidamente le aplicas una mascarilla de oxígeno y le tomas el pulso. La señora te dice que su esposo ha estado teniendo dolor en el cuadrante superior izquierdo de su abdomen y que ha tenido diarrea color rojizo oscuro con un olor peculiar. También te dice que tiene una historia clínica de problemas estomacales por comer alimentos demasiado condimentados. hace varios años, él tuvo un procedimiento endoscópico que reveló una úlcera péptica. Tú y tu compañero colocan al paciente en posición supina sobre la camilla y comienzan su evaluación inicial. Evaluación inicial
Tiempo de registro
Fisiopatología correlacionada A veces, la debilidad del hiato esofágico se desarrolla de modo que el estómago y el esófago se mueven por encima del diafragma. Esta hernia hiatal puede causar reflujo de ácido estomacal hacia el esófago y la producción de acidez o esofagitis por reflujo.
9.2. ÓRGANOS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL 9.2.1. BOCA La digestión comienza en la boca con la masticación del alimento por los dientes. La masticación prepara el alimento para degradación adicional en el estómago y los intestinos. Durante la masticación, el alimento se mezcla con secreciones de las glándulas salivales, las cuales incluyen glándula parótickt, glándula sublin-
gual yglandula submandibular (figura 9.3). La lengua, un proceso muscular en el piso de la boca, manipula materiales en la boca para ayudar a la masticación por proceso mecánico y prepara el material para la deglución. La lengua proporciona
O minutos
Aspecto Piel pálida, diaforética
Conducto parotídeo
!'livel de conciencia Alerta Vías respiratorias Patentes en apariencia Respiración Regular, sin esfuerzo Circulación Piel pálida, diaforética; pulso regular, débil
Glándula parotida
Pregunta 1
¿Por qué el paciente está vomitando material oscuro?
Músculo masetero
Pregunta 2
Describe los componentes del tracto gastrointestinal superior y sus funciones.
Glándula
Glándula
Conducto
sublingual
submandi bular
submandi bular
Figura 9.3. Glándulas salivales.
239
9.2. ÓRGANOS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL
un análisis sensorial por receptores de tacto, temperatura y gusto. La enzima principal en la saliva es la amilasa salival. Esta enzima degrada almidones y otros polisacáridos en azúcares simples. La saliva también lava la cavidad oral y ayuda a debilitar la acción bacteriana. Glándula
Músculo
parótida
masetero
Los órganos abdominales son huecos (como los intestinos) o sólidos (como el hígado). Los órganos huecos (esófago, estómago, intestinos y vesícula biliar) son estructuras tubulares a través de las cuales el alimento o las secreciones se mueven (figura 9.4).
Conducto
Conducto parotídeo\/
9.2.2. ÓRGANOS ABDOMINALES HUECOS
submandibular \
/
Cavidad
Esfínter esofágico
oral
inferior Estómago
Faringe Glándula sublingual Lengua Esófag o Glándula submandibular
Hígado
Porción ascendente del
/
Duodeno del
Esfínter
intestino delgado
pilorico
Intestino
Intestino
grueso
delgado
Páncreas
N
intestino grueso
-
Duodeno
Vela del intestino Íleon del intestino del gado
Ciego Apéndice
Colon transverso
ascendente
1
/ Colon descendente
íleond 1 intestino del gado Apéndice Colon si g moíde
Recto Ano Figura 9.4. Órganos huecos del abdomen.
CAP. 9. SISTEMA GASTROINTESTINAL
9.2.2.1. El esófago
está el fondo, y por debajo del fondo está el cuerpo. Conforme el cuerpo del estómago da vuelta a la
El esófago es un tubo hueco, expansible, con una pared muscular gruesa que transporta alimento y líquido desde la boca y la orofaringe al estómago. Está en el mediastino, posterior a la tráquea. El alimento degradado se desplaza como resultado de una serie de contracciones musculares coordinadas dentro del esófago. El esófago pasa a través de una abertura en el diafragma, el hiato esofúgico. Dos anillos musculares, los esfínteres esofagicos superior e inferior, regulan el movimiento del material al interior y al exterior del esófago.
derecha, origina las curvaturas menor y mayor. Las arrugas gruesas de la pared estomacal se denominan pliegues, los cuales permiten que la mucosa del estómago se estire cuando el estómago está lleno. La abertura pilórica está entre el estómago y el intestino delgado, rodeada por un anillo grueso de músculo liso, el esfínter pilón co (figura 9.5).
9.2.2.2. Estómago El estómago es un órgano expansible ubicado en el CSI, por debajo del diafragma. En el estómago, el alimento se mezcla con jugos digestivos y se revuelve, formando una masa semilíquida llamada quimo. Varias regiones internas del estómago están bien definidas. La abertura del esófago al estómago se denomina abertura gastroesofagica. El área alrededor de esta abertura es la región cardiaca o cardias del estómago. A la izquierda de la región cardiaca
A Fisiopatología correlacionada La extirpación quirúrgica de porciones grandes de estórnago resulta en incapacidad del cuerpo para sintetizar el factor intrínseco. Esta sustancia es necesaria para la absorción intestinal apropiada de vitamina f3 2 . 5i los niveles de esta vitamina disminuyen lo suficiente, se cesarrolla una condición conocida como anemia perniciosa.
La mucosa incluye muchasfosas gástricas o iniaginaciones, que contienen aberturas para glándulas del estómago. Las glándulas consisten en tres tipos de células: parietales, principales y endocrinas. Las células parietales producen acido clorhídrico, utilizado para digerir alimento, y factor intrínEsfínter esofágico inferior
Esófago-
Abertura cardiaca
Estómago
Figura 9.5. Esfínter pilórico.
9.2. ÓRGANOS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL
8~~~ seco, que es importante en la absorción de vitamina B 12 . Las células principales producen pepsinógeno,
péptido precursor de una enzima importante en la digestión de alimento. El pepsinógeno es inactivo hasta que es expuesto al ácido clorhídrico, rápidamente se convierte entonces en su forma activa, pepsina. La pepsina es una enzima que degrada proteínas. Las células endocrinas producen hormonas reguladoras. Las hormonas producidas por las células endocrinas del estómago y del intestino tienen efectos significativos en la motilidad gástrica de las sustancias a través del estómago. La gastrina itumenta las secreciones estomacales, así como también la tasa de vaciamiento gástrico. La secretina, que es producida por el duodeno, inhibe la secreción gástrica y estimula la producción de secreciones pancreáticas alcalinas. La secretina inhibe la motilidad gástrica. La pancreozimina (colecistoquinina) es una hormona producida en el intestino, que estimula la producción de secreciones pancreáticas y las contracciones de la vesícula biliar, además de inhibir la motilidad gástrica. El péptido inhibidor gástrico inhibe tanto la secreción como la motilidad gástrica.
.4 Físíopatolo_qía correlacionada La ga5trítis es un tipo de irritación estomacal causada con frecuencia por producción excesiva de ácido estomacal por las células parietales. La enfermedad de úlcera péptica, en la que partes de la mucosa estomacal e intestinal experimentan erosión, es otra causa de irritación estomacal (figura 9.6).
Figura 9.6. Impacto de la enfermedad de úlcera péptica
sobre el estómago.
4 Fisiopatología correlacionada LI colon normalmente contiene muchas bacterias que son útiles en la degradación de alimentos. 5in estas bacterias, denominadas flora normal, se desarrolla una diarrea severa. La flora normal produce gases llamados flato. La cantidad de gas colónico producido depende parcialmente del número de bacterias presentes y parcialmente de los alimentos consumidos. Los froles, por ejemplo, son muy conocidos por su efecto flatulento.
92.2.3. Intestino delgado El intestino delgado es la parte más larga del tracto digestivo y el sitio principal para la digestión del alimento y absorción de nutrimentos. Las secreciones lubrican y protegen la pared intestinal del quimo ácido y de la acción de enzimas digestivas. La liberación de secretina y pancreozimina estimula la producción de enzimas digestivas hepáticas y pancreáticas. El intestino delgado contiene tres porciones: duodeno, yeyuno e íleon. El intestino delgado entero mide aproximadamente 7.31 m (24 fi) de largo en el adulto. La primera porción, el duodeno, forma un arco de 1800 dentro del abdomen. El páncreas está ubicado dentro de esta curva en forma de C (véase figura 9.4). El duodeno luego forma un ángulo agudo en la flexión duodenoyeyunal y continúa en el yeyuno, el cual tiene paredes más gruesas y más pliegues que otras porciones del intestino delgado. El íleon es la porción final del intestino delgado y continúa para transformarse en el intestino grueso. El tracto digestivo contiene pliegues circulares que se extienden perpendicularmente al eje largo. Estos pliegues aumentan considerablemente el área super ficial disponible para absorción, haciendo mucho más eficiente la digestión. Cada pliegue contiene numerosas proyecciones digitiformes o vellosidades (figura 9.7), que miden de 0.5 a 1.5 mm de largo. Cada vellosidad contiene un capilar sanguíneo y un capilar linfático, llamados vaso lácteo. Las células absorbentes producen enzimas digestivas y absorben el alimento digerido. Las disacaridasas se descomponen en azúcares y las peptidasas en proteínas. Las células caliciformes producen una capa protectora de moco, y las células endocrinas producen hormonas reguladoras. El conducto biliar común (figura 9.8) y el conducto hepático drenan en la abertura o lumen del duodeno en la ampolla de Vater.
kmkh~~~~D b)
Vellosidades. Células absorbentes Vaso lácteo
!fiy•
1
_Capilar sanguíneo
Acercamiento de una vellosidad
Figura 9.7. Vellosidades en el intestino delgado.
Estudio de caso Urgencia médica por úlcera péptica, parte 2 Tu compañero obtiene el conjunto de signos vitales de línea basa¡, y tú continúas con la historia enfocada y el examen físico.
Pertinente historia médica pasada Úlcera péptica Líquidos y alimentos diversos ingeridos recientemente Cena a las 17:00 horas, consistió en alimento blando y una copa de vino blanco
Historia enfocada
E ventos que condujeron a esta urgencia médica Tiempo de registro 3 minutos Edad, sexo, peso 49 años, masculino, 90 kg
Tensión excesiva en el trabajo desde hace tiempo Comienzo de síntomas LI dolor había estado presente desde temprano, se calmó por una pocas horas y regresó hace cerca de dos horas
Alergias a medicamentos Codeína y medicamentos elaborados con base en sulfa
Factores causantes LI paciente es funcionario ejecutivo de alto nivel en una corporación que está cayendo en bancarrota, y él recientemente ha estado experimentando una gran tensión nerviosa
Medicamentos tomados Tagamet®, Melox® y vitaminas
Calidad de molestia LI dolor es agudo y siente calambres
Signos y 5íntoma5 Mareo, náusea y aflicción CI
8~~M" Irradiación/signos y síntomas relacionados
LI dolor está localizado en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. LI paciente e>perimentó alivio temporal durante el da por ingestión de antiácidos y un vaso de leche
Tensión arterial 96/70 mmhg Frecuencia respiratoria/profundidad
24 respiraciones por minuto, regulares
Severidad de dolencia
Pupilas
En escala de 1 a 10, siendo 10 el peor dolor que haya e>perimentado en su vida, el paciente afirma que el dolor es de 7
Iguales 5p021electrocardiograma
99 %, taquicardia sinusal Tiempo
LI dolor más intenso reciente ocurrió cerca de las 2:30 horas Signos vitales
Colocan la camilla en la posición de Trendelenburg y comienzan una IV de calibre grande de solución salina. Al meter al paciente en la ambulancia, él vomita otra vez material color sedimento de café
Tiempo de registro
Pregunta 3
5multáneo con historia enfocada
LI paciente tiene una historia médica de enfermedad de úlcera péptica. ¿Cuál es el impacto de esta condición en el estómago?
Signos en la piel
Pálida, diaforética Pregunta 4 Frecuencia cardiaca/calidad
¿Cuáles hormonas son responsables de aumentar y disminuir la motilidad gástrica?
120 latidos por minuto, débiles
Estómago (parcialmente eliminado para mostrar el páncreas subyacente)
Hígado
Vesícula biliar
Conducto biliar común
Conducto pancreático Duodeno Páncreas
Figura 9.8. Sistema de drenaje biliar.
CAP. 9. SISTEMA GASTROINTESTINAL
El diámetro del intestino delgado disminuye gradual y distalmente desde el duodeno, de modo que el yeyuno y el íleon son estructuras más pequeñas que el duodeno. El yeyuno y el íleon son los principales sitios para absorción de nutrimentos. El íleon también contiene numerosos nódulos linfáticos intermitentes, llamados placas de Peyer. La unión ileocecal está entre el íleon y el intestino grueso. La válvula ileocecal previene el flujo de regreso del contenido intestinal.
9.2.2.4. Intestino grueso El intestino grueso comienza en el ciego. El ciego es precisamente un saco sin salida, el cual está unido inferiormente al apéndice vermiforme. El apéndice contiene un número grande de nódulos linfáticos. El colon consiste en cuatro porciones: ascendente, transverso, descendente y sigmoide. El colon ascendente se extiende hacia arriba desde el ciego, y termina en la flexión hepática, en donde el colon forma un ángulo agudo al girar a la izquierda cerca de la superficie inferior del hígado. El colon transverso continúa
a través del abdomen hasta la flexión esplénica, en donde forma un ángulo agudo al girar hacia abajo, convirtiéndose en colon descendente. El colon sigmolde forma un tubo en forma de S que se extiende hacia la pelvis y termina en el recto (figura 9.9). El colon carece de los pliegues y las vellosidades del intestino delgado, más bien contiene numerosas glándulas tubulares rectas llamadas criptas. Estas glándulas contienen muchas células caliciformes productoras de moco. Una porción de la capa muscular longitudinal de la pared del intestino grueso, la teniac col¡ (banda longitudinal del colon), rodea el colon. Las contracciones de la teníae colí producen las haustra, depresiones que dan al colon un aspecto plegado. El recto es precisamente un tubo muscular recto que termina en el ano. Su función es almacenar heces. El estiramiento del recto por heces resulta en un instinto para defecar. El canal anal es muy corto (25-5 cm) y contiene dos esfínteres circulares, el esfínter interno y el esfínter externo, los cuales ayudan a regular el paso de las heces. El músculo externo está bajo control voluntario.
S~MMJ Fisiopatología correlacionada Las paredes del colon pueden debilitarse, lo que resulta en formación de bolsas hacia el exterior, denominadas divertículos. Los divertículos pueden inflamarse, causando diverticulitis, o sangrar. 5in embargo, la mayoría de individuos con divertículos permanecen asintomáticos.
Fisiopatología correlacionada La inflamación del apéndice, o apendicitis, es una enfermedad común. 5i la condición no es tratada o no es reconocida, el apéndice puede romperse y liberar pus en la cavidad abdominal, resultando posiblemente en peritonitis, una infección de la cavidad abdominal que es amenazante para la vida. Los individuos con apendicitis con frecuencia tienen sensibilidad sobre un área del CID, conocida como punto de !lc8urney (figura 9.10).
9.2.2.5. Vesícula biliar La vesícula biliar es un órgano en forma de saco, ubicado en la superficie inferior de) hígado, que actúa como depósito de bilis, un fluido alcalino con sales, pigmentos biliares, colesterol y diversos lípidos que ayudan a emulsionar y absorber grasas (véase figura 9.8). El hígado continuamente secreta bilis, y la vesícula biliar la almacena hasta que es liberada a través del conducto cístico, durante e) proceso de digestión.
9.2.3. ORGANOS ABDOMINALES SÓLIDOS Los principales órganos abdominales sólidos son el hígado, el bazo y e) páncreas (figura 9.11). Cuando son comprimidos o penetrados, estos órganos sangran profusamente.
Conducto biliar
Diafragma
H \
Vesícula biliar Intestino delgado
\
Bazo Estómago
1
-
t
-
Intestino grueso
Apén dice
T
Recto
Punto de McBurney Figura 9.10. Ubicación del punto de McBurney.
Figura 9.11.Órganos abdominales sólidos.
9.2.3.1. Hígado
9.2.3.2. Bazo y páncreas
El hígado esta ubicado en el CSD y es el órgano interno más grande del cuerpo, normalmente pesa 1.36 kg (3 lb). El hígado contiene los lóbulos mayores izquierdo y derecho y los lóbulos menores caudado y cuadrado. Las muchas funciones del hígado incluyen almacenamiento de glucosa, síntesis de proteínas y filtración de desechos corporales en sangre. Una porción especializada del sistema circulatorio, el sistema porta hepatico, dirige sangre desde los intestinos al hígado para procesamiento.
El bazo esta detrás del estómago. Es vascular y vital en el combate contra las infecciones, así como también para eliminar eritrocitos de la circulación. Al igual que el bazo, el páncreas está detrás del estomago en el CSI (figura 9.12). El páncreas sintetiza insulina, glucagon y enzimas digestivas; y secreta insulina y glucagon al torrente sanguíneo.
Vesícula biliar
Estómago
/
Hígado
Quimo
Intestino delgado
Figura 9.12. El páncreas.
8~~~ Fisiopatología correlacionada
(;
Estudio de caso ©
E l cáncer de colon es muy común, especialmente en la región sigmoide y descendente, tina sonda de fibra óptica, el colonoscopio, permite al médico ver la mucosa de esta parte del colon y hacer una biopsia de lesiones sospechosas. Los primeros síntomas incluyen un cambio en los movimientos intestinales y sangre en las heces. La mayoría de los médicos recomiendan análisis regulares de heces para esta enfermedad a individuos mayores de 40 años. Los individuos con alto riesgo (aquéllos con historia familiar de cáncer de colon), así como también individuos mayores de 50 años, deberían someterse a una exploración regular de colon.
Las enzimas digestivas viajan por el conducto pancreático principal al conducto hepático común y son vertidas en el duodeno por la ampolla de Vater. Las enzimas pancreáticas que degradan proteínas incluyen tripsina, quimotnpsina y carboxipeptidasa.
Otras enzimas, referidas en conjunto como lipasas, degradan grasas.
4Físiopatología correlacionada Venas grandes cubren el interior del canal anal. stos vasos constituyen el plexo hemorroidal. Los medicamentos administrados rectalmente son rápidamente absorbidos por estas venas y conducidos al resto del cuerpo. Las expansiones anormales de estas venas resultan en la formación de hemorroides.
9.2.3.3. Peritoneo y mesenterios Los órganos digestivos están rodeados por el peritoneo, una membrana lisa de dos capas de tejido conectivo. El peritoneo parietal cubre la cavidad abdominal, y el peritoneo visceral está en contacto estrecho con los órganos. Los riñones, el páncreas, el duodeno y los principales vasos sanguíneos de la cavidad abdominal están ubicados en un área por detrás del peritoneo parietal denominada espacio retroperitoneal. Estos órganos son referidos en conjunto corno órganos retroperitoneales.
Urgencia médica por úlcera péptica, parte 3 Después de completar el primer litro de solución salina, la tensión arterial del paciente recostado ha aumentado ligeramente a 110 mmhg y su pulso es ahora de 110 latidos por minuto. Inicias un examen físico enfocado, mantienes al paciente en posición supina y calientas tus manos antes de tocar su vientre. Examen físico Tiempo de registro 15 minutos tlivel de conciencia Alerta y orientado respecto de persona, lugar y tiempo Cabeza Piel pálida Cuello Venas planas del cuello Tórax Sin cicatrices, parches ni placas de alerta médica Sonidos pulmonares Despejados en todos los campos Abdomen 5lando sin abultamientos, difusamente sensible, sin contusiones ni decoloración Pelvis Nada especialmente destacable Miembros superiores Nada especialmente significativo Miembros inferiores Nada en especial
E l paciente afirma que el mareo ha disminuido mientras ha estado en posición supina, pero todavía siente náuseas. Le das una palangana para el vómito y permaneces alerta por si vomita más, mientras tu compañero se prepara para administrar medicamento contra las náuseas Pregunta 5 Describe los puntos de referencia del cuadrante superior izquierdo del abdomen y los órganos internos dentro de esa área. Pregunta 6 ¿Qué parte del sistema 01 es el sitio principal para digestión de alimento y absorción de nutrimentos?
~~~9 4 Fisíopatologlá
correlacionada
LI fluido alcalino con sales, pigmentos, colesterol y diversos lípidos dentro de la vesícula biliar a veces puede formar piedras llamadas cálculos biliares. 51 éstos obstruyen el conducto cístico, la vesícula biliar se inflama, causando dolor, náusea y vómito. La presencia de cálculos biliares se denomina colelitiasis. La colecistitis o "ataque a la vesícula biliar" ocurre con la presencia de síntomas de colelitiasis.
Estudio de caso Urgencia médica por úlcera péptica, parte 4 En la ruta al hospital, realizas una evaluación en curso que incluye repetir la evaluación inicial, obteniendo signos vitales en serie cada 5 minutos, y revaluando intervenciones como administración de oxígeno y monitoreo de fluidos IV. LI paciente todavía está muy pálido, pero no cianótico. niega insuficiencia respiratoria. Vomita otra vez, y tú recolectas el vómito en un recipiente plástico desechable de succión para entregarlo al médico del departamento de urgencias.
Precauciones Evaluación en curso Un sangrado CI, ya sea superior o inferior, puede ser una fuente de hemorragia significativa. Con frecuencia, el paciente tiene náuseas, vómito y diarrea que pueden contener sangre roja brillante o parcialmente digerida. LI vómito puede ocurrir rápidamente y con fuerza, y el proveedor de servicio en urgencias médicas que no esté preparado, podría ser expuesto a la sangre del paciente. Las heces y el vómito asociados con este tipo de hemorragia, pueden identificarse por el olor característico que acompaña a la hemorragia, la cual es abrumadora. Los guantes deberían ser colocados tan pronto como el olor sea percibido, y el paramédico debe estar preparado por si hay vómito y materia fecal en el paciente y en las áreas circundantes.
Los mesenterios son partes del peritoneo que mantienen a los órganos abdominales en su sitio y proporcionan a vasos sanguíneos y nervios un paso hacia los órganos. Los omentos son pliegues peritoneales desde el estómago a los órganos adyacentes. El omento menor es la porción del mesenterio que conecta la curvatura menor del estómago con el hígado y el diafragma. El omento mayor conecta la curvatura mayor del estómago con el colon transverso y la pared corporal posterior. Este doble pliegue largo del mesenterio se extiende inferiormente desde el estómago para crear una cavidad llamada bursa omental.
4 Fisiopatología correlacionada Una lesión a un órgano hueco puede causar punción o ruptura. En cualquiera de los dos casos, el contenido interno será vertido en la cavidad abdominal, resultando en irritación y posible infección. Una lesión a un órgano sólido puede resultar en hemorragia significativa en la cavidad abdominal.
Tiempo de registro 20 minutos
Estado mental Alerta 5p021electrocardiograma 100 %, taquicardia sinusal Signos vitales 5ignos en la piel Pálida, caliente y seca Frecuencia respiratoria/calidad 20 latidos por minuto, sin esfuerzo, sonidos pulmc nares despejados Frecuencia cardiaca/calidad 110 latidos por minuto, fuertes y regulares Pupilas Iguales y reactivas
RESUMEN DEL CAPÍTULO Todas las porciones del canal alimentario contienen cuatro capas similares: mucosa, submucosa, adventicia (capa muscular) y serosa (o capa externa del tracto gastroentérico). La digestión empieza en la boca, el alimento viaja después por el esófago al estómago, en donde es digerido adicionalmente antes de ser desplazado al intestino delgado. El abdomen se divide en cuadrantes, siendo el ombligo el punto de referencia central. El cuadrante superior derecho contiene hígado, vesícula biliar, parte del intestino grueso y riñón derecho. El cuadrante superior izquierdo contiene estómago, bazo, páncreas, parte del intestino grueso y riñón izquierdo. El cuadrante inferior derecho contiene apéndice, parte del intestino grueso, ovario derecho, uréter derecho y parte del útero y de la vejiga urinaria. El cuadrante inferior izquierdo contiene parte del intestino grueso, ovario izquierdo, uréter izquierdo y parte del útero y de la vejiga. El esófago es un tubo hueco con una pared muscular gruesa que transporta alimento y líquido desde la boca al estómago. El estómago es un órgano expansible en donde el alimento se mezcla con jugos digestivos y se revuelve para formar una masa semilíquida llamada quimo. Las arrugas gruesas de la pared estomacal se denominan pliegues, los cuales permiten que la mucosa estomacal se estire cuando el estómago está lleno. La capa mucosa del estómago tiene muchas fosas gástricas, las cuales contienen células parietales, principales y endocrinas. El intestino delgado es la parte más larga del tracto digestivo, mide aproximadamente 7.31 m (24 fi) en el adulto, y es el sitio principal para digestión de alimento y absorción de nutrimentos. El intestino delgado contiene tres porciones: duodeno, yeyuno e íleon.
El intestino grueso (o colon) comienza en el ciego. El apéndice está localizado en el extremo del ciego y contiene un gran número de nódulos linfáticos. El colon consiste en cuatro porciones: colon ascendente, colon transverso, colon descendente y colon sigmoide. El recto es precisamente un tubo muscular recto que termina en el canal anal. El estiramiento del recto por heces resulta en instinto para defecar. La vesícula biliar es un órgano en forma de saco. Está localizada en la superficie inferior del hígado y actúa como depósito para bilis, un fluido alcalino con sales, pigmentos biliares, colesterol y diversos lípidos que ayudan a emulsionar y absorber grasas. El hígado es el órgano interno más grande del cuerpo y tiene muchas funciones, incluyendo almacenamiento de glucosa, síntesis de proteínas y filtración de desechos corporales en la sangre.
El bazo es un órgano altamente vascular que ayuda a eliminar eritrocitos de la circulación, así como también a combatir infecciones. El páncreas es un órgano alargado que tiene varias funciones, incluyendo síntesis de enzimas digestivas y de las hormonas insulina y glucagon. Los órganos digestivos están rodeados por el peritoneo, una membrana lisa de dos capas de tejido conectivo. El peritoneo parietal cubre la cavidad abdominal. El peritoneo visceral está en contacto estrecho con los órganos. Los riñones, el páncreas, el duodeno y los principales vasos sanguíneos de la cavidad abdominal están ubicados en un área por detrás del peritoneo parietal, conocida como espacio retrdperitoneal. Los mesenterios son partes del peritoneo que mantienen en su sitio a los órganos abdominales y proporcionan a los vasos sanguíneos y nervios un paso hacia los órganos.
~~~s • VOCABULARIO ESENCIAL
• •
Abertura gastroesofágica. Abertura del esófago al estó-
mago. Abertura pilórica. Píloro. Entre el estómago y el intes-
tino delgado. lAcidez. Sensación con frecuencia causada por el flujo ascendente de ácido estomacal al esófago. También se denomina esofaitis por reflujo. Ácido clorhídrico. Acido producido por las células parietales del estómago, que ayuda a la digestión. lAdventicia. Capa muscular de la pared del canal alimentario. lAinilasa salival. Principal enzima en la saliva. Ampolla de Vater. Abertura en el duodeno a través de la cual drenan el conducto biliar común y el conducto pancreático. lAno. Orificio distal del canal alimentario, a través del cual son excretadas las heces. lApéndice. Saco vermiforme unido al extremo del ciego que contiene un gran número de nódulos linfáticos. lApendicitis. Inflamación del apéndice. IBilis. Fluido alcalino producido por el hígado y almacenado en la vesícula, que contiene sales, pigmentos, colesterol y diversos lípidos que ayudan a emulsionar y absorber grasas. IBursa omental. Cavidad creada por un doble pliegue del mesenterio, que se extiende inferiormente desde el estómago. ICalculos biliares. Piedras rígidas formadas por sales, pigmentos, colesterol y diversos lípidqs en el interior de la vesícula biliar. Canal anal. Tubo corto al final del recto que contiene dos esfínteres circulares (interno y externo), los cuales ayudan a regular el paso de las heces. 1 Carboxipeptidasa. Enzima pancreática que degrada proteínas. Células absorbentes. Producen enzimas digestivas y absorben alimento digerido. Células caliciformes. Producen una cubierta mucosa protectora. ICélulas endocrinas. Se hallan en la mucosa estomacal y producen hormonas reguladoras. Células parietales. Células en la mucosa gástrica que producen ácido clorhídrico. Células principales. Se encuentran en la mucosa estomacal que producen pepsinógeno, un polipéptido precursor de la enzima pepsina, importante en la digestión de alimento. ¡Ciego. Saco sin salida al inicio del intestino grueso. Colecistitis. Síntomas de colelitiasis. También se denomina ataque a la vesícula biliar. 1 Colelitiasis. Presencia de cálculos en la vesícula biliar.
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Colon. Porción del sistema gastrointestinal que se extien-
de desde el intestino delgado hasta el recto y mantiene el equilibrio hídrico, absorbiendo y excretando agua. También se denomina intestino grueso. 1 Colon ascendente. Una de las cuatro porciones del colon. Se extiende hacia arriba desde el ciego. IColon descendente. Una de cuatro porciones del colon. Se extiende desde la flexión esplénica hasta el colon sigmoide. IColon sigmoide. Una de las cuatro porciones del colon. Es un tubo en forma de S que se extiende desde el colon descendente hacia la pelvis y termina en el recto. U Colon transverso. Una de las cuatro porciones del colon. Se extiende desde la flexión hepática a través del abdomen hasta la flexión esplénica. IColonoscopio. Sonda de fibra óptica que se utiliza en el examen visual del colon. Conducto cístico. Ruta a través de la cual la vesícula biliar libera bilis. Conducto pancreático. Conducto a través del cual las enzimas digestivas pasan al conducto hepático común y luego al duodeno, a través de la ampolla de Vater. ICriptas. Glándulas tubulares localizadas en el colon, que contienen muchas células caliciformes productoras de moco. ¡Diafragma. Músculo grande en forma de domo utilizado en la respiración, que representa el límite entre las cavidades abdominal y torácica. U Digestión mecánica. Masticación de alimentos. Digestión química. Digestión de alimentos por enzimas en el estómago y el intestino delgado. IDisacandasas. Enzimas que degradan azúcares. IDiverticulitis. Inflamación de los divertículos. Divertículos. Arcas debilitadas (abolsadas exteriormente) en las paredes del colon. IDuodeno. Primera de tres secciones del intestino delgado. Se extiende posteriormente desde el estómago y forma un arco de 180° dentro del abdomen. ¡Esfínter. Anillo de músculo que rodea una abertura, permitiendo su contracción o cierre. lEsfínter pilórico. Anillo grueso de músculo liso que rodea la abertura pilórica. Esfínteres esofágicos. Dos anillos musculares (superior e inferior) que regulan el desplazamiento del material al interior y al exterior del esófago. UEsofagitis por reflujo. Flujo de regreso de ácido estomacal al esófago. También se denomina acidez. lEsófago. Tubo hueco expansible a través del cual pasa el alimento parcialmente digerido desde la boca al estómago. ¡Espacio retroperitoneal. Area por detrás del peritoneo parietal que contiene riñones, páncreas, duodeno y los principales vasos sanguíneos de la cavidad abdominal.
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VOCABULARIO ESENCIAL
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¡Estómago. Órgano expansible ubicado en el cuadrante
• Intestino delgado. Porción del sistema gastrointestinal.
superior izquierdo por debajo del diafragma. • Factor intrínseco. Sustancia producida por las células parietales que es importante en la absorción de vita mina B 12 . 1 Flato. Gas en el interior del colon. 1 Flexión duodenoyeyunal. Curvatura en forma de ángulo agudo en el intestino delgado, entre el duodeno y el yeyuno. • Flexión esplénica. Segunda curvatura en forma de ángulo agudo en el intestino grueso, que conecta el colon transverso con el colon descendente. 1 Flexión hepática. Primera curvatura (en forma de ángulo agudo a la izquierda, cerca de la superficie inferior del hígado) del intestino delgado al final del colon ascendente y el inicio del colon transverso. • Flora normal. Bacterias localizadas en el colon, que ayudan a la digestión de alimentos. U Fondo. Parte extrema cerrada de un órgano hueco. • Fosas gástricas. Numerosas depresiones en la mucosa estomacal. También se denominan invaginaciones. U Gastnna. Hormona producida por las células endocrinas del estómago, que aumenta las secreciones estomacales y la tasa de vaciamiento gástrico. U Gastritis. Irritación estomacal causada con frecuencia por producción excesiva de ácido estomacal por las células parietales. U Glándulas parótidas. Uno de los tres conjuntos de glándulas salivales. U Glándulas salivales. Glándulas que producen saliva. Incluyen glándulas parótidas, sublinguales y submandibulares. U Glándulas sublinguales. Uno de lo tres conjuntos de glándulas salivales. • Glándulas submandibulares. Uno de los tres conjuntos de glándulas salivales. • Haustra. Depresiones en el colon causadas por contracciones de la banda longitudinal del colon (teniae
Está constituido por duodeno, yeyuno e íleon, y es el sitio principal de digestión de alimento y absorción de nutrimentos. • Intestino grueso. Porción del sistema gastrointestinal que se extiende desde el intestino delgado hasta al recto y mantiene el equilibrio hídrico, absorbiendo y excretando agua. También se denomina colon. • Invaginaciones. Numerosas depresiones en la mucosa estomacal. También se denominan fosas gástricas. • Lipasas. Enzimas pancreáticas que degradan grasa. U Lumen. Abertura de un vaso. • Masticación. Proceso de trituración de alimentos en la boca. • Mesenterios. Partes del peritoneo que mantienen a los órganos abdominales en su sitio y constituyen un paso para vasos sanguíneos y nervios a los órganos. U Motilidad gástrica. Desplazamiento de sustancias por el conducto digestivo. • Mucosa. Capa más interna del lumen de cada porción del canal alimentario. Es rica en glándulas, tejido linfático y vasos sanguíneos. U Ombligo. Parte media del cuerpo que sirve como punto central de referencia para determinar la ubicación de órganos en los cuadrantes abdominales. U Páncreas. Órgano alargado ubicado en el cuadrante superior izquierdo dentro del asa con forma de C del intestino delgado. Secreta enzimas digestivas y las hormonas insulina y glucagon. • Pancreozimina. Hormona producida en el intestino que estimula la producción de secreciones pancreáticas y las contracciones de la vesícula biliar, además de inhibir la motilidad gástrica. • Pepsina. Enzima formada por exposición de pepsinógeno a ácido clorhídrico, que es importante en la degradación inicial de proteínas. U Pepsinógeno. Polipéptido precursor de la enzima pepsina, producido por las células principales. Se convierte en pepsina al ser expuesto al ácido clorhídrico. • Peptidasas. Enzimas que degradan proteínas. U Péptido inhibidor gástrico. Hormona que inhibe tanto la secreción como la motilidad gástrica. • Peristalsis. Proceso de contracción del músculo liso en la pared del tracto alimentario, que sirve para impulsar alimento a través del sistema. • Peritoneo. Membrana lisa de dos capas de tejido conectivo que rodea a un grupo de órganos digestivos dentro del abdomen. ¡Peritoneo parietal. Membrana lisa de tejido conectivo que cubre la cavidad abdominal. • Peritoneo visceral. Membrana lisa de tejido conectivo que está en contacto estrecho con los órganos dentro de la cavidad peritoneal.
-
colí). • Hemorroides. Expansión anormal de venas en el plexo
hemorroidal. U Hernia hiatal. Debilitamiento del hiato esofágico que
permite al estómago desplazarse por encima del diafragma y puede resultar en reflujo estomacal, causando acidez. • Hiato esofágico. Abertura en el diafragma a través de la cual pasa el esófago. 1 Hígado. Organo abdominal grande que secreta bilis a la vesícula biliar. Es el órgano interno más grande del cuerpo. 1 Íleon. Ultima porción del intestino delgado, que se extiende desde el yeyuno hasta la válvula ileocecal, al inicio del intestino grueso.
CAP. 9. SISTEMA GASTROINTESTINAL
Inflamación del peritoneo, una condición que pone en peligro la vida. Placas de Peyer. Numerosos nódulos linfáticos intermitentes en el íleon. Plexo hemorroidal. Venas grandes que cubren el interior del canal anal. Pliegues circulares. Dobleces circulares que se extienden perpendicularmente al eje largo del tracto digestivo y que aumentan el área superficial disponible para la absorción. Pliegues del estómago. Arrugas gruesas de la pared estomacal. Permiten que la mucosa se estire cuando el estómago está lleno. 1 Punto de McBurney. Punto anatómico de referencia en el cuadrante inferior derecho del abdomen que comúnmente representa el sitio de dolor asociado con apendicitis. IQuimo. Masa semilíquida formada en el estómago por alimentos en proceso de digestión, mezclados con jugos digestivos. Quimotripsina. Enzima pancreática que digiere las proteínas. 1 Recto. Porción distal del intestino grueso que termina en el canal del ano. Saliva. Fluido producido por las glándulas salivales que ayuda a degradar almidones y otros polisacáridos en azúcares simples, lava la cavidad oral y ayuda a debilitar bacterias. Secretina. Hormona producida por el duodeno que inhibe la secreción gástrica y estimula la producción de secreciones pancreáticas alcalinas. Serosa. Capa externa del tracto gastrointestinal. IPentonitis.
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Sistema constituido por estructuras y órganos que participan en el consumo, la digestión y la eliminación de alimento. También se denomina aparato digestivo, tracto gastrointestinal o tracto gastroentérico. ¡Sistema porta hepático. Porción especializada del sistema circulatorio que dirige la sangre desde el intestino hacia el hígado para procesamiento. 1 Submucosa. Capa junto a la mucosa en el sistema gastrointestinal que contiene vasos sanguíneos y canales linfáticos. Teniae coli. Banda longitudinal del colon. Porción de capa muscular longitudinal de la pared del intestino delgado que está alrededor del colon. Tnpsina. Enzima pancreática que ayuda a la digestión de proteínas. Úlcera péptica. Condición en la cual partes de la mucosa del estómago y del duodeno han experimentado erosión por el ácido estomacal. Unión ileocecal. Unión entre el íleon y el intestino grueso. ¡Vaso lácteo. Un capilar sanguíneo y un capilar linfático contenidos en cada vellosidad. Vellosidades. Proyecciones digitiformes en los pliegues circulares. IVesícula biliar. Órgano en forma de saco localizado ew la superficie inferior del hígado que actúa como pósito para la bilis. IYeyuno. Porción media del intestino delgado. Tiene redes más gruesas y más pliegues que las otras po nes del intestino delgado.
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Sistema gastrointestinal (GI).
S~MM"1
O
Respuestas al estudio de caso
Respuestas al estudio de caso
Pregunta 4
Pregunta 1
¿Cuáles hormonas son responsables de aumentar y disminuir la motilidad gástrica?
¿Por qué el paciente está vomitando material oscuro?
Respuesta Respuesta Porque él ha estado sangrando en alguna parte de su tracto gastrointestinal, y la sangre se ha acumulado en su estómago. La sangre está irritando el estómago y causa náuseas y vómito. LI color de sedimento café oscuro indica que la sangre ha sido parcialmente digerida.
La gastrina, liberada por la mucosa gástrica, aumenta la liberación de secreciones estomacales, así como también el ritmo de vaciamiento gástrico. La secretina, producida por el duodeno, inhibe la secreción y la motilidad gástrica. La pancreozimina inhibe la motilidad, y el péptido inhibidor gástrico inhibe tanto la secreción como la motilidad gástrica.
Pregunta 2 Describe los componentes del tracto gastrointestinal superior y sus funciones.
Respuesta La boca, el esófago y el estómago conforman el tracto DI superior. La digestión comienza en la boca con la masticación y la secreción de saliva, la cual degrada almidones y otros polisacáridos en azúcares simples. LI esófago transporta alimento y líquido al estómago, en donde los jugos digestivos son mezclados con el alimento, formando una masa semilíquida llamada quimo.
Pregunta 5 Describe los puntos de referencia del cuadrante superior izquierdo del abdomen y los órganos internos dentro de esa área.
Respuesta LI borde superior del abdomen es el diafragma. LI ombligo es el centro y dos líneas imaginarias perpendiculares delimitan los cuatro cuadrantes. LI cuadrante superior izquierdo contiene estómago, bazo, páncreas, parte del intestino grueso y riñón izquierdo.
Pregunta 3
Pregunta 6
LI paciente tiene una historia médica de enfermedad de úlcera péptica. ¿Cuál es el impacto de esta condición en el estómago?
¿Qué parte del sistema DI es el sitio principal para digestión de alimento y absorción de nutrimentos?
Respuesta Respuesta La enfermedad de úlcera péptica puede ser originada por producción excesiva de ácido estomacal, el cual causa erosión de partes de la mucosa estomacal y duodenal. Puede haber hemorragia en las áreas afectadas del tracto gastrointestinal. Los pacientes reciben una prescripción de medicamentos que ayudan a inhibir la liberación excesiva de ácido estomacal, lo que da oportunidad a que la mucosa sane.
LI intestino delgado es la parte más larga del tracto digestivo y contiene tres porciones distintas: duodeno, yeyuno e íleon. LI intestino delgado es el sitio principal para digestión de alimento y absorción de nutrimentos.
Objetivos -----------
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1 - --- -----
V Exponer el intervalo normal de temperatura corporal V Definir metabolismo, catabolismo, anabolismo, tasa de metabolismo basal, kilocalorías y tasa de filtración glomerular. V Exponer los diferentes medios por los cuales el calor se produce y se disipa del cuerpo. V Explicar por que el hipotálamo es ci termostato del cuerpo V Exponer cuales son los productos de la respiración celular y como el cuerpo dispone de ellos V Describir las funciones metabólicas de glucosa, lípidos y proteinas. V Describir los compartimientos de agua y el nombre para el agua en cada uno. vi Explicar cómo el agua pasa entre los compartimientos. vi Explicar cómo el agua pasa al interior y al exterior del cuerpo. V Describir la ubicación y función general de cada órgano en el sistema urinario. vi Exponer las partes de una nefrona. V Describir como funcionan los riñones en el mantenimiento del volumen normal de la sangre y la tensión arterial V Describir cómo los riñones ayudan a mantener el pH normal de la sangre y el equilibrio de electrolitos. V Exponer las hormonas que afectan la función renal. V Describir las características de la orilla normal.
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Tecnología Examen de practica en línea Explorador de vocabulario Repaso de anatomía Ligas en Internet www.Paramedic.EMSzone.com
Características I9
O
Fisiopatologia correlacionada
Información sobre medicamentos
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Columna renal
Pirámide renal
Corteza renal
Médula - renal
Cápsula renal (reverso de la Ven
Uréter
infi
\ Pelvis renal
Arter rena
Riñór
Vena renal Uretra Uréter
urinaria
cubierta)
CAP. 10. SISTEMA URINARIO, METABOLISMO Y EQUILIBRIO DE FLUIDOS CORPORALES I
H
ay una relación estrecha entre ingestión y metabolismo de nutrimentos y agua, equilibrio de fluidos corporales y sistema urinario. Los tres sistemas por separado, pero estrechamente relacionados, deben estar intactos para el mantenimiento de la función normal y la homeostasis. Numerosas condiciones pueden afectar este equilibrio vital, resultando en enfermedad.
10.1. METABOLISMO BÁSICO El metabolismo es la combinación de todos los procesos químicos que ocurren en el cuerpo, que resultan en crecimiento, producción de energía y calor corporal, eliminación de desechos y otras funciones corporales. Los dos componentes del metabolismo son anabolismo y catabolismo. El anabolismo es la fase de síntesis o construcción en la cual moléculas más pequeñas son convertidas en moléculas más grandes. El catabolismo es la fase de degradación o destrucción en la cual moléculas más grandes son convertidas en moléculas más pequeñas. Las fuentes corporales de "combustible" o energía son carbohidratos (principalmente glucosa), lípidos y proteínas. Finalmente, la glucosa sirve como principal "alimento" celular, ya sea ingerida oralmente, parenteralmente o sintetizada por conversión a partir de lípidos y proteínas almacenados. Una causa principal y contribuidora de enfermedad es la insuficiencia del cuerpo humano para producir suficiente energía.
10.1.1.
METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS
La digestión de carbohidratos empieza en la boca y el estómago. La enzima salival ptialina (amilasa salival) hidroliza almidón en maltosa. En una reacción de hidrólisis, hay adición de agua y una molécula grande se degrada a moléculas pequeñas. El proceso continúa en el estómago por aproximadamente una hora, hasta que el ácido estomacal bloquea la actividad de la amilasa. Los productos finales de la digestión de carbohidratos en el tracto gastroentérico son glucosa, fructosa y galactosa. Estos azúcares pequeños se unen a moléculas acarreadoras y pasan a través de las membranas celulares de la mucosa intestinal por difusión facilitada, un proceso que requiere un gradiente y un portador para desplazar partículas a través de una membrana.
Después de que glucosa, aminoácidos y lípidos son absorbidos del tracto intestinal, el cuerpo los metaboliza para producir energía. Una parte de la glucosa es almacenada en el hígado como glucógeno, el cual es catabolizado cuando es necesario para elevar el nivel de azúcar en la sangre. A través de varios procesos bioquímicos, los aminoácidos y los lípidos son finalmente utilizados para producir energía. Los aminoácidos también pueden ser convertidos en glucosa. La glucosa (figura 10.1), los lípidos y las proteínas son utilizados para generar energía por el proceso de respiración celular. Esta ruta es totalmente diferente a la respiración (ventilación) en los pulmones. La respiración celular es un proceso bioquímico que resulta en la producción de energía en forma de moléculas de adenosín trifosfato (ATP). Las moléculas de ATP forman el "alimento energético" para todas las funciones del cuerpo. La respiración celular se realiza en la mítocondria, un organelo intracelular. En la mitocondria, las sustancias alimenticias son metabolizadas a ATP, dióxido de carbono y agua, vía el ciclo de Krebs, también denominado ciclo de los ácidos tricarboxílicos, y la fosforilacióu oxidativa. Estos procesos químicos juntos producen cerca de 40 moléculas de ATP rico en energía por cada molécula de glucosa metabolizada, así como también CO2 y H 7 0. Más de 40 moléculas de ATP son producidas por molécula de lípido a través de este proceso. Aunque otro proceso intracelular, la glucólisis, también contribuye a almacenamientos de ATP, la mayoría del ATP producido procede de la respiración mitoe ond rial. La respiración celular normalmente ocurre en presencia de oxígeno y se denomina metabolismo aerobio normal. En niveles bajos de oxígeno, las reacciones descritas no ocurren, y la célula se revierte a metabolismo anaerobio. Menos energía se produce durante el metabolismo anaerobio que durante el metabolismo aerobio, obteniéndose ácido láctico como producto de desecho. Una función principal de los procesos metabólicos es la termorregulación, el mantenimiento de la temperatura normal del cuerpo a 37.0 o (98.6 °F).
c
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Glucosa
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• Co :Mitocondria ./
ATP
(membrana me"
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transporte de electrones
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Figura 10.1. Resumen de la respiración celular.
Los procesos periféricos de regulación de calor están controlados principalmente por el hipotálamo en el encéfalo, el termostato del cuerpo. Tennoge nes is es la producción de calor; y terrnólisis, la pérdida de calor corporal. El calor es generado por la actividad muscular mediante reacciones metabólicas en el cuerpo. Al aumentar la temperatura corporal, ocurren cambios en cada uno de los sistemas de órganos. Si un individuo es expuesto gradualmente a un ambiente caliente, el cuerpo se aclimata o se acostumbra al calor. El calor es disipado del cuerpo mediante cuatro mecanismos: radiación, conducción, convección y evaporación. Cuando ocurre la radiación, el calor se trasmite a través del espacio, como sucede con el calor emitido desde un radiador o una fogata. La conducción es la trasmisión de calor desde objetos calientes a objetos fríos por contacto directo, como al tocar una superficie fría o al acostarse sobre un piso frío. La convección es la transferencia de calor por circulación de partículas calientes, tal como ocurre por un viento frío, por exposición al agua fría o al enfriar la sopa soplándole. La evaporación ocurre cuando el calor en la superficie se pierde por evaporización de un líquido, tal corno sudar o rociar agua en el cuerpo para mantenerlo fresco. El calor también se pierde durante la respiración, principalmente por evaporación.
Fisiopatología correlacionada El término tasa de metabolismo basal (1MB) se refiere a la tasa metabólica de línea basa¡ del cuerpo, o tasa a la cual el cuerpo utiliza energía al estar en reposo. El cálculo de la 1MB definitivamente requiere equipo sofisticado de laboratorio. La 1MB es una pieza de información que a veces es útil en escenarios clínicos especializados, tales como laboratorios de fisiología del ejercicio o análisis realizados por especialistas en endocrinología y metabolismo. La 1MB describe el número de kilocalorías metabolizadas por metro cuadrado de área superficial corporal por hora. La kilocaloría es una unidad tradicional de medida de calor. Cada kilocaloría representa la cantidad de calor necesaria para cambiar la temperatura de 1 kg de agua de 14.5 a 15.5 0Ç El símbolo de kilocaloría (Cal) se escribe con mayúscula para diferenciarla de una "caloría" (cal), mil veces más pequeña. En unidades del Sistema Internacional, la unidad de energía es el joule (J): 1 Cal = 1000 cal = 4.184 J
Estudio de caso Urgencia médica en un autobús, parte 1 A las 14:00 horas, su unidad es despachada a una parada de autobús en el centro de la ciudad para atender a un hombre de 24 años de edad que está muy
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angustiado por un dolor en la parte baja de la espalda, y es pasajero de un autobús del servicio de transporte público. Inicialmente piensas que el paciente pudo haberse lastimado, pero pronto determinas que no hay lesión traumática. Tu impresión general es la de un hombre delgado, como de 20 años, muy pálido y muy angustiado. Al comenzar con tu evaluación inicial, observas que está claramente alerta, que sus vías aéreas están abier tas y que no tiene problema para respirar. Tu compañero le aplica una mascarilla de oxígeno y tú le tomas el pulso. El paciente les dice que espera no estar pasando un cálculo renal, un problema que él ha tenido previamente. Afirma que lo único que le trajo algún alivio para el dolor, fue entonces un analgésico que recibió del departamento de urgencias médicas. Evaluación inicial Tiempo de registro O minutos Aspecto Piel pálida, diaforética Hivel de conciencia Alerta Vías aéreas Patentes en apariencia Respiración Regular Circulación Piel pálida, diaforética; pulso distal regular, fuerte; sin hemorragia externa obvia Pregunta 1 Indica cuatro tipos comunes de desorden urinario. Pregunta 2 ¿Qué es un cálculo renal y por qué es tan doloroso?
10.1.2. EQUILIBRIO DE FLUIDOS CORPORALES Hay dos tipos de fluido corporal: el extracelular, que está afuera de las células, y el intracelular, que está dentro de ellas. Hay un delicado equilibrio de fluidos corporales que es esencial para mantener la homeostasis. El fluido extracelular comprende aproximadamente 25% del fluido corporal total. Está constituido por fluido intravascular (plasma) el
4 Fisiopatología correlacionada Los extremos en la temperatura corporal, sea demasiado alta (hipertermia) o demasiado baja (hipotermia), son peligrosos. En los seres humanos, la conducción no es un mecanismo principal para pérdida de calor, a menos que el individuo no esté usando ropa y se acueste sobre una superficie fría. La ropa también impide la convección. R temperatura ambiental, 75 % de disipación del calor es por radiación y convección. La evaporación, pér dida de humedad desde la piel y los pulmones durante la respiración, explica cerca de 25 % de pérdida de calor. Conforme la temperatura ambiental se aproxima a la temperatura corporal, la radiación deja de ser efectiva para disipar calor. El cuerpo en realidad puede ganar calor por conducción y convección. R temperaturas altas, la evaporación se vuelve el único método efectivo para disipación de calor, Una alta humedad afecta seriamente la disipación de calor, porque la evaporación ocurre lentamente.
cual es un fluido en el interior de vasos sanguíneos, y elfluido intersticial, el cual es un fluido en el exterior de vasos sanguíneos. El fluido intracelular está
dentro de células individuales y constituye cerca de 75 % del fluido corporal total. Dependiendo del sexo y edad, el fluido corporal total del adulto promedio es de 50 a 70 % del peso corporal. Este porcentaje es superior en niños. El equilibrio de fluidos mantiene la homeostasis, a pesar de inconsistencias en la ingestión y elirriinación corporal de agua día tras día. Una pérdida significativa de fluido desde cualquier compartimiento del cuerpo puede interferir en la honieostasis y~ resultar en choque. El cuerpo tiene varias formas de mantener el equilibrio de fluidos. Una disminución de fluido corporal puede disparar la liberación de la hormona antidiurética (ADH) por la glándula hipófisis (figura 10.2). La hormona antidiurética causa retención de fluido por los riñones, de modo que más agua es retenida por el cuerpo y menos es excretada como orina. El resultado es un aumento en el volumen de fluido corporal. La sed es también un mecanismo principal de equilibrio de fluidos. Cuando los niveles de fluido corporal disminuyen, la sensación de sed estimula al individuo a ingerir más líquidos Por otro lado, un aumento en los niveles de fluido corporal suprime la sed y aumenta la excreción de fluido por los riñones como orina. Otra forma en la que el cuerpo mantiene el e librio de fluidos corporales es desplazando agua
10.2. SISTEMA URINARIO
Aumenta la concentración de Na en la sangre
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través del cuerpo. Las fuerzas osmóticas y los estímulos hormonales causan movimiento de agua. Sin un apropiado equilibrio de fluidos, las alteraciones en los niveles de fluidos y electrólitos dentro del cuerpo pueden causar enfermedad, incluso ser una amenaza para la vida. A continuación se mencionan los mecanismos para la homeostasis de fluidos.
Hormona antidiurética (ADh) 5ed Riñones Desplazamiento de agua
(
ADH
Torrente sanguíneo
4, Riñón
4, Aumenta la reabsorción de agua
Fisiopatología correlacionada
Los riñones también son importantes en la regulación del equilibrio de fluidos corporales y de la tensión arterial. Realizan estas funciones vitales en conjunto con mecanismos complejos controlados por hormonas. E l equilibrio de fluidos está controlado por los efectos de ADH sobre el riñón. Los efectos sobre la tensión arterial están influidos por el sistema renina/angiotensina, del cual los riñones son una parte importante.
10.2. SISTEMA URINARIO El sistema urinario tiene dos funciones principales: filtración de la sangre para eliminar productos de desecho, excretíndolos como orina, y mantenimiento del equilibrio de fluidos y electrólitos. Las principales estructuras del sistema urinario (riñones, uréteres, vejiga urinaria y uretra) están contenidas en las cavidades abdominal y pélvica, y están estrechamente entrelazadas con el sistema gastrointestinal (figura 10.3).
Figura 10.2. Función de ADH en la regulación de los niveles de fluidos.
10.2.1. RIÑONES
Precauciones Puede ser tentador permitir a un paciente con dolor significativo e incapacidad para encontrar una posición cómoda, desabrocharse el cinturón de seguridad durante el transporte en un esfuerzo por acomodarse. 5n embargo, por mucho que consideres que estás ayudando al paciente, la seguridad es prioritaria, El puede gritar de dolor y distraer tanto al operador de la ambulancia como a ti.
Los riñones son órganos sólidos en forma de frijol, ubicados en el espacio retroperitoneal, por detrás de la cavidad abdominal. Filtran sangre, eliminan desechos y excretan desechos como orina. La cápsula renal, una capa protectora de tejido conectivo fibroso, rodea a cada riñón. El hilio renal, en donde la arteria renal y nervios entran y la vena renal y el uréter salen, está en el lado medial de cada riñón. Moviéndose hacia el interior, el hilio se abre
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CAP. 10. SISTEMA URINARIO, METABOLISMO Y EQUILIBRIO DE FLUIDOS CORPORALES
en una cavidad, el seno renal, el cual está lleno de grasa y de tejido conectivo. Las porciones centrales de los senos renales se agrandan para formar la pelvis renal. Varios tubos urinarios grandes, llamados cálices, entran en la pelvis renal desde el tejido renal. Los cálices mayores se abren directamente en la pelvis renal y se estrechan para formar los uréteres.
La porción exterior del tejido renal es la corteza renal, y la porción interna es la médula (véase figura 10.3). Varias pirámides renales, estructuras en forma de cono que se extienden hacia la corteza y forman rayos medulares, incluyen la médula. El vértice de cada pirámide, la papila renal, se extiende hacia la médula esta rodeada por la abertura de un cáliz menor. Columna renal
Pirámide .-
/ renal '.' Corteza /\
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renal
édula renal
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renal Arter rena
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Figura 10.3. El sistema urinario: a) vista anterior que muestra la relación de riñones, uréteres, vejiga urinaria y uretra;
b) sección transversal del riñón que muestra la corteza, la médula y la pelvis renales.
S 261
Estudio de caso Urgencia médica en un autobús, parte 2 Tu compañero obtiene un conjunto de signos vitales de línea basa¡, y tú continúas con la historia enfocada y el examen físico. LI paciente es incapaz de permanecer quieto en la camilla a causa del dolor. Historia enfocada Tiempo de registro 4 minutos Edad, sexo, peso 24 años, masculino, 70 kg Signos y síntomas Dolor extremo en la parte baja de la espalda, en el área renal izquierda y el costado posterior Alergias a medicamentos Ninguna Medicamentos tomados Ninguno
Irradiación/signos relacionado-5/síntoma-5/alivio LI paciente afirma que el dolor está en el área del costado izquierdo y que nada le proporciona alivio. LI dolor es semejante al que sintió con el anterior cálculo renal, pero más fuerte Severidad del malestar En escala de¡ 1 al 10, siendo 10 el peor dolor que haya experimentado en su vida, el paciente afirma que el dolor es de 10. Tiempo LI dolor comenzó hace 20 minutos y es cada vez más intenso Signos vitales Tiempo de registro 4 minutos Signos en la piel Piel pálida, diaforética Frecuencia cardiaca/calidad 108 latidos por minuto, fuertes y regulares
Pertinente historia médica pasada LI paciente tiene una historia de cálculos renales y pasó un cálculo hace aproximadamente dos años
Tensión arterial 110/72 mmhg
Líquidos y alimentos diversos ingeridos recientemente 5ándich de atún y papas fritas en el almuerzo al mediodía
Frecuencia respiratoria/profundidad 20 respiraciones por minuto, regulares
Eventos que condujeron a esta urgencia médica LI paciente estaba sentado en el autobús cuando el dolor comenzó
Pupilas Iguales y reactivas
Comienzo de síntomas LI dolor inició repentinamente Factores causantes LI paciente olvida portar siempre una botella de agua Calidad de incomodidad Comenta que sintió un dolor agudo, como de puñalada, en el área del costado izquierdo; pero no hay dolor al palpar los cuadrantes abdominales
102.2. NEFRONA La nefrona es la unidad funcional del riñón. Cada
riñón contiene aproximadamente 1.25 millones de nefronas. Cada una tiene aspecto de embudo microscópico con un tronco largo, el asa de flenle, y dos secciones complejas, el tubulo contorneado proxi-
5p02/tC@ 100 %, taquicardia sinusal Pregunta 3 Indica las estructuras del tracto urinario y sus funciones. Pregunta 4 ¿Por qué el paciente no puede estar en una posición cómoda?
mal y el túbulo contorneado distal. La orina se for-
ma en las nefronas, y el túbulo contorneado distal vierte su contenido en un conducto colector que acarrea la orina a los cálices (figura 10.4). En el extremo del túbulo contorneado proximal yace un agrandamiento denominado cápsula de Bowman. Dentro de esta cámara delgada de doble
CAP. 10. SISTEMA URINARIO, METABOLISMO Y EQUILIBRIO DE FLUIDOS CORPORALES
Fisiopatología correlacionada La pielonefritis es Una infección bacteriana de pelvis, médula y Corteza renales. Puede ser muy severa y requerir hospitalización y antibióticos intravenosos.
Fisiopatología correlacionada La nefrona no solamente es esencial en la e>
pared hay una bola de capilares llamada glomérulo. Juntos, el glomérulo y la cápsula de Bowman son referidos como el corpúsculo renal. Una arteriola aferente suministra sangre al glomérulo, y una arteriola eferente lo drena (figura 10.5). Conforme la arteriola aferente entra en en el glomérulo, los músculos lisos se modifican y forman células yuxtaglomerulares. Células tubulares especializadas en esta área forman la mácula densa. Juntos, estos dos grupos de células forman el aparato yuxtaglomerular y realizan una función importante en la regulación del volumen de fluido en el cuerpo.
Glomérulo
Arteriola aferente (desde la circulación - sistémica)
Arteriola eferente (a la circulación_ sistémica)
Médula
Orina Figura 10.4. Nefronas renales. Parte de la nefrona se localiza en la corteza y parte en la médula. En la micrografía electrónica de la izquierda se muestra un glomérulo de una nefrona.
10.2. SISTEMA URINARIO
(
10.2.3. PRODUCCIÓN DE ORINA La sangre suministrada por la arteriola aferente fluye a través de las ranuras de filtración (aberturas en los capilares glomerulares), luego a través de la membrana de filtración que separa los capilares y la cápsula de Bowman, y se produce la orina. En la membrana de filtración, la sangre es filtrada, Ni las sales, la glucosa y los aminoácidos son recuperados o excretados en la orina, según sea necesario. La tasa a la cual la sangre es filtrada a través de los glomérulos se denomina tasa de filtración glomerular. La composición de la orina es modificada durante su tránsito a través del asa de Henle a los túbulos contorneados distales. En el mantenimiento del equilibrio de fluidos en el cuerpo, la tensión arterial tiene un efecto sobre el volumen. Cuando la tensión arterial sube, la filtración glomerular y la salida de orina aumentan; y cuando la tensión arterial baja, la retención de agua aumenta.
263 : ~ 0,0
Del agua que el riñón reabsorbe, 99 % se obtiene por un proceso pasivo que no requiere energía. Los electrólitos, tales corno cloro y sodio, son transportados activamente, requiriendo energía el proceso. Conforme la orina, fluye a través de los varios niveles de la nefrona, el fluido y los sólidos (soluto) la acompañan. Este proceso se denomina mecanismo multiplicador a contracorriente e incluye el flujo desde los túbulos hacia los vasos rectos, vasos acompañantes que conducen desde las arteriolas en el glomérulo y viceversa. Este proceso permite al cuerpo producir orina, ya sea concentrada o diluida, dependiendo de su necesidad en el momento.
.4 Físíopatología correlacionada Una insuficiencia renal puede ocurrir cuando una condición interfiere con la función del riñón. Los individuos con insuficiencia renal severa, aguda o crónica pueden requerir el U50 de un riñón artificial en un proceso llama-
do diálisis.
Capilares gi orn eru lares Cápsula de Bowrn an
Filtración glomerular Capilar peritubular
,á Fisiopatología correlacionada Varios tipos de enfermedades del sistema nervioso central resultan en una producción disminuida de ADH. La producción disminuida de ñDh puede resultar en una condición denominada diabetes insípida, en la cual el paciente produce volúmenes grandes de orina diluida y e>perimenta sed intensa.
10.2.4. REGULACIÓN HORMONAL DE LA FUNCIÓN RENAL Varias hormonas afectan la función de los riñones. La reuma es producida por células del aparato yuxtaglo-
Sangre filtrada
Figura 10.5.Glomérulo de los riñones. La nefrona realiza tres procesos: filtración glomerular, reabsorción tubular y secreción tubular, los cuales contribuyen a la filtración de la sangre.
merular cuando la tensión arterial es baja. La renina contribuye, a través de una serie de etapas, a la producción de angiotensina II, una forma de quinina que causa vasoconstricción y activación simpática, y actúa sobre las células de la glándula suprarrenal para aumentar la producción de aldosterona. La aldosterona es una hormona esteroide producida por las glándulas suprarrenales. Aumenta la tasa de reabsorción de sodio y agua desde los túbulos a la sangre. Concentraciones aumentadas de aldosterona resultan en retención de sodio y cloro; mientras que concentraciones disminuidas, resultan en mayor pérdida urinaria de estos iones (cuadro 10.1).
"
~~
9 Cuadro 10.1. Mieveles de ADFI y de aldosterona. ¡'1/ve! de I'IDtI
Aumentados
efecto 5o,bre e! riñón
Los conductos colectores y los tubulos contorneados distales se vuelven permeables al agua. LI agua sale de los conductos y entra en la sangre
H20
O
La ADH es producida por el hipotálamo y almacenada en el lóbulo posterior de la glándula hipófisis. La ADH regula la permeabilidad de los túbulos contorneados distales y los conductos colectores. En presencia de ADH, estas estructuras son relativamente impermeables al agua, resultando en orina relativamente concentrada. Una falta de ADH resulta en la producción de un volumen grande de orina muy diluida.
10.2.5. URÉTERES H 20
Disminuidos
¡'uvel de aldosterona
Aumentados
Disminuidos
Los conductos colectores se vuelven impermeables al agua. LI agua no es reabsorbida desde el fluido filtrado y es excretada
.
Los uréteres son un par de tubos huecos cuyas paredes son gruesas, que conducen orina desde los riñones a la vejiga urinaria. La paredes del uréter contienen músculo liso que mantiene el flujo de orina.
4
H20
10.2.6. VEJIGA URINARIA
t'e
Los tubulos aumentan la reabsorción de sodio desde el fluido filtrado y disminuyen la reabsorción de potasio. Así, el agua y el sodio pasan del fluido filtrado a la sangre, y el potasio excesivo es excretado Absorción tubular normal de sodio y potasio. LI agua no es reabsorbida desde el fluido filtrado y es excretada
O Na H20
La orina es almacenada en la vejiga urinaria hasta que es excretada. La vejiga urinaria es hueca y muscular. Cuando las paredes de la vejiga urinaria se estiran, los nervios dentro de la vejiga son estimulados. produciendo el reflejo miccional, un reflejo espinal que causa contracción del músculo liso de la vejiga urinaria. Normalmente, el encéfalo ejerce un control "anulador" sobre este reflejo, manteniendo efectivamente contraído el esfínter urinario externo. Bajo condiciones apropiadas, la acción inhibidora se reduce, permitiendo el inicio de la micción.
Estudio de caso Urgencia médica en un autobús, parte 3
j
L
En en el traslado al hospital, insertas una IV y obtienes signos vitales seriales. Ya que los signos vitales del paciente han permanecido estables, te comunicas con el control médico y solicitas autorización para administrar un analgésico. Recibes la autorización, confirm as una orden de 5 mg de morfina por vía IV y administ -as el medicamento. LI paciente siente muchas náuseas, de modo que también administras un antiemético. LI paciente es incapaz de encontrar una posición cómoda en la cami la durante el transporte.
S~~~om Tensión arterial 130/80 mmhg
Evaluación en curso
Tiempo de registro 20 minutos
Frecuencia respiratoria/profundidad 24 respiraciones por minuto, regulares
tlivel de conciencia Alerta, inquieto y muy tenso por el dolor
Pregunta 3
¿Qué otras preguntas sobre el sistema urinario deberían ser hechas a este paciente?
5ígnos en la piel Pálida, caliente y un poco húmeda
Pregunta 6 Signos vitales
Frecuencia cardiaca/calidad 112 latido por minuto, fuertes y regulares
¿Qué hallazgos físicos podrían guiarte a sospechar que el paciente está e>perimentando una infección del tracto urinario (¡TU), pero no cálculos renales?
4Físíopatologíá correlacionada Los cálculos renales (piedras) pueden formarse en el riñón y quedar atrapados en cualquier sitio a lo largo del tracto urinario. Un sitio frecuente de alojamiento es adentro del uréter. Este bloqueo causa flujo de regreso de orina al riñón, estiramiento de la cápsula y espasmo
a)
Cálculo
Columna
renal
vertebral
del uréter (figura 10.6). Un paciente con un cálculo renal (urolitiasis) con frecuencia tiene dolor intenso, náuseas y vómito. Algunos individuos han afirmado que el dolor de un cálculo renal es uno de los más intensos que han e>
b)
la cadera
pélvica
Figura 10.6. Cálculos renales: a) radiografía de un cálculo renal; b) cálculos extraídos mediante cirugía.
6)
j Fisiopatología correlacionada
10.2.7. URETRA La orina es drenada desde la vejiga al exterior del cuerpo por la uretra, cuya construcción es tubular. La ubicación anatómica de la uretra difiere, dependiendo del sexo del individuo. La uretra del hombre consiste en tres partes. La uretra prostática se extiende a través de la próstata (figura 10.7). La uretra mcm-
La infección bacteriana de la vejiga urinaria y de su contenido (cistitis) es común, especialmente en mujeres adultas. La cistitis resulta en micción frecuente, dolorosa y a veces con sangre. Aunque esta condición causa incomodidad, la mayoría de los pacientes son fácilmente tratados con relajantes para vejiga y antibióticos.
Fisiopatología correlacionada El agrandamiento de la próstata es común en hombres mayores de 50 años. 5 el agrandamiento es suficiente, la próstata puede afectar la porción prostática de la uretra, resultando en la necesidad de orinar frecuentemente y la producción de orina en cantidades pequeñas. 5i la próstata se vuelve demasiado grande, puede obstruir completamente el flujo urinario, resultando en una condición incómoda denominada retención urinaria aguda. LI urinálisis es un análisis de la orina en un laboratorio. LI urinálisis consiste en dos pasos. En el primer paso, un papel químicamente recubierto se sumerge en orina y es evaluado respecto de numerosos parámetros químicos. En el segundo paso, una muestra de la orina se observa al microscopio para determinar la presencia de tipos específicos de células, restos y otros residuos químicos, como cristales de ácido úrico (cuadro 10.2).
Cuadro 10.2. Características de la orina normal.
.
Caracterl5t/ca
De5cripc/on
Color
Amarilla o ámbar, pero varía de acuerdo con la concentración y la dieta
Aspecto
Clara a ligeramente brumosa
Volumen
1 a 2 1 en 24 horas, pero varía significativamente
-P
-
Gravedad específica
4.5a8.05 -----------------------1.015 a 1.025
-
,Uréter
Vista frontal
Vejiga urinaria
-
Conducto /
/
deferente Vesícula seminal Próstata
Hueso
Vista lateral
púbico
III
bulbouretral Uretra Cuerpos IÍ
Cuerpo
cavernosos
cavernoso
Uretra Epidídimo Testículo Pene Glande del pene
. Figura 10.7. Sistema reproductor masculino.
Escroto
10.2. SISTEMA URINARIO
branosa se extiende desde la próstata hasta la base del
pene. El esfínter uretral rodea a la uretra membranosa. La uretra esponjosa yace dentro del cuerpo esponjoso del pene y termina en el orificio uretral externo, la porción más angosta de la uretra entera.
La uretra de la mujer mide sólo 4 cm de largo, aproximadamente, y se fusiona con la pared anterior de la vagina (figura 10.8). La uretra termina entre el clítoris y la vagina.
4Fisiopatología correlacionada 1 Estudio de caso
La uretritis es una infección bacteriana de la uretra, que comúnmente resulta de enfermedades se?ualmente trasmitidas, como gonorrea. La enfermedad más común de este tipo, uretritis no gonocócica inespecífica, es causada por organismos de la familia Chlamydia.
Urgencia médica en un autobús, parte 4
Al llegar al hospital, el paciente se ha tranquilizado y es capaz de sentarse. Aparentemente, la morfina ha aliviado Ufl poco el dolor y le ha producido somnolencia.
Uréter -
Aúsculo liso .bertura uretra¡ Uretra Pr65
sfínter lterno Orificio
Glán de Cc
iafragma pélvico
Esfínter externo Uretra masc
al
Figura 10.8. Comparación de la uretra masculina con la femenina.
uretral externo
Uretra femenina
RESUMEN DEL CAPÍTULO La ingestión y el metabolismo de nutrimentos y agua, el equilibrio de fluidos corporales y el sistema urinario están todos estrechamente relacionados entre sí, de modo que pueda mantenerse la homeostasis. El metabolismo es la suma de todos los procesos químicos que ocurren en el cuerpo, resultando en almacenamiento o gasto de energía. El anabolismo es la síntesis de reservas de energía y de moléculas en el cuerpo y la fase de construcción del metabolismo. El catabolismo es la degradación de moléculas en el cuerpo, con liberación de energía y la fase de destrucción del metabolismo. Después de que glucosa, aminoácidos y lípidos son absorbidos por el tracto gastrointestinal, son metabolizados por el cuerpo para producir energía. Parte de la glucosa es almacenada en el hígado como glucógeno, el cual se degrada cuando es necesario aumentar el nivel de azúcar en sangre. La glucosa, los lípidos y las proteínas generan energía a través de la respiración celular, un proceso bioquímico que resulta en la producción de energía en la forma de moléculas de adenosín trifosfato (ATP). En la mitocondria, los materiales alimenticios son metabolizados a ATP, CO 2 y H 20 por el ciclo de Krebs y la fosforilación oxidativa. La respiración celular (el metabolismo aerobio) normalmente ocurre en presencia de oxígeno. Con bajos niveles de oxígeno, la célula se revierte a metabolismo anaerobio, en el cual el ácido láctico es un producto de desecho, además de que se obtiene menos energía. La termorregulación está bajo control principal del hipotálamo en el encéfalo, el "termostato" del cuerpo. Termogénesis es la producción de calor; y termólisis, la pérdida de calor corporal. El calor se disipa desde el cuerpo por los siguientes cuatro mecanismos: radiación, conducción, convección y evaporación. El adulto promedio tiene un contenido total de agua de 50 a 70 %, respecto del peso total del cuerpo. El fluido corporal se divide en fluido intracelular el cual está adentro de células individuales; y el fluido extra' celular, afuera de las membranas celulares. El fluido extracelular se divide adicionalmente en fluido intravascular (plasma) y fluido intersticial. La pérdida de volumen de fluido desde cualquier área del cuerpo puede resultar en interrupción de homeostasis
y choque. Normalmente, el volumen total de agua en el cuerpo, así como también su distribución en los compartimientos corporales, permanece relativamente constante. Cuando el volumen de fluido disminuye, la glándula hipófisis secreta la hormona antidiurética (ADH), indicando a los túbulos renales reabsorber más agua de regreso la sangre y excretar menos orina. La sed también regula la ingestión de líquidos. Un disminución en fluidos corporales resulta en la sensación de sed, estimulando al individuo a ingerir más fluidos. Cuando demasiados fluidos entran en el cuerpo, la sed disminuye, los riñones son activados y hay mayor excreción de orina, eliminando el fluido excesivo. El cuerpo también mantiene el equilibrio de fluidos al desplazar agua desde un compartimiento a otro. El sistema urinario elimina productos de desecho desde la sangre por un proceso complejo de filtración que resulta en la producción de orina. Los riñones son órganos sólidos en forma de frijol, pie filtran la sangre y excretan desechos corporales en forma de orina. La nefrona es la unidad funcional del riñón y en ella se forma la orina. La orina se produce conforme la sangre fluye a través de ranuras en los capilares glomerulares, luego a través de la membrana de filtración que separa los capilares y la cápsula de Bowman, en donde la sangre es filtrada y las sales. la glucosa y los aminoácidos son recuperados o excretados en la orina. Varias hormonas, tales como renina, angiotensina II y aldosterona, afectan la función de los riñones. La aldosterona es producida por las glándulas suprarrenales y aumenta la tasa de reabsorción de sodio y agua desde los túbulos contorneados distales a la sangre. La ADH, hormona producida por el hipotálamo y almacenada en el lóbulo posterior, de la glándula hipófi regula la permeabilidad de los túbulos contorneados di les y de los conductos colectores. Los uréteres son un par de tubos huecos cuyas par son gruesas, que conducen orina desde los riñones a vejiga urinaria. La vejiga urinaria es un saco muscular hueco en la nea media del área abdominal inferior, que almaceria orina hasta que es excretada. La uretra es una estructura tubular hueca que orina desde la vejiga al exterior del cuerpo.
8~~o
• VOCABULARIO ESENCIAL • Adenosín trifosfato (ATP). Forma de energía sintetiza-
da durante la respiración celular. • Aldosterona. Hormona esteroide producida por las gl á n-
dulas suprarrenales, que aumenta la tasa de reabsorción de sodio y agua desde los túbulos contorneados distales a la sangre. • Anabolismo. Fase de síntesis del metabolismo, asociada con la construcción de reservas de energía y de tejidos corporales. 1 Angiotensina II. Una forma de quinina que tiene una función en mantener la tensión arterial al causar la vasoconstricción y activación simpática y al estimular las glándulas suprarrenales para aumentar la producción de aldosterona. • Aparato yuxtaglomerular. Estructura formada por dos grupos de células especializadas, la mácula densa y células yuxtaglomerulares que realiza una función importante en la regulación ' del equilibrio de fluidos. • Arteriola aferente. Estructura que suministra sangre al glomérulo. • Arteriola eferente. Estructura que drena sangre del glomérulo. 1 Asa de Henle. Porción en forma de U del túbulo renal que se extiende desde el túbulo contorneado proximal al túbulo contorneado distal. • Cálculos renales. Masas sólidas cristalinas que se forman en el riñón y pueden quedar atrapadas en algún sitio del tracto urinario. • Cálices. Tubos urinarios grandes que entran en la pelvis renal desde el tejido renal. • Cápsula de Bowman. Cámara delgada de doble pared que rodea al glomérulo. • Cápsula renal. Capa protectora de tejido conectivo fibroso alrededor de cada riñón. • Catabolismo. Fase de degradación del metabolismo, asociada con la destrucción de moléculas grandes en moléculas pequeñas, con liberación de energía. • Células yuxtaglomerulares. Grupo de células en las arteriolas aferentes del glomérulo que participan en regulación del estado de volumen del cuerpo. • Ciclo de Krebs. Proceso de metabolismo de sustancias alimenticias para producir y almacenar energía. • Cistitis. Infección bacteriana de la vejiga urinaria y su contenido. 1 Clítoris. Pequeño órgano eréctil de la mujer, ubicado en la parte anterior de la vulva. • Corpúsculo renal. Estructura formada por el glomérulo y la cápsula de Bowrnan. • Corteza renal. Porción externa del tejido renal.
• Diabetes insípida. Condición con frecuencia causada
por disfunción hipofisaria, asociada con producción de volúmenes grandes de orina diluida, en la cual los pacientes experimentan sed intensa. • Diálisis. Procedimiento en el cual se utiliza un riñón artificial externo al cuerpo para purificar la sangre. • Difusión facilitada. Proceso que requiere un gradiente un portador para desplazar partículas a través de una membrana. • Equilibrio de fluidos. Proceso de mantener la homeostasis por igualación de fluidos entrantes y salientes a nivel corporal. • Fluido extracelular. Fluido en el exterior de membranas celulares, representa casi un 20 % del peso corporal total. • Fluido intersticial. Fluido qué está afuera de los vasos sanguíneos en los espacios entre las células del cuerpo. ¡Fluido intracelular. Fluido que está en el interior de células individuales, representa casi un 45 % del peso corporal total. • Fluido intravascular. Porción no celular de sangre que está adentro de los vasos sanguíneos. Se denomina también plasma. • Fosforilación oxidativa. Producción de ATP que se realiza en la mitocondria durante la respiración celular. • Glomérulo. Filtro capilar semipermeable ubicado dentro de la cápsula de Bowman en la nefrona. • Glucógeno. Forma de almacenamiento de glucosa en el hígado. • Hidrólisis. Degradación de una molécula por adición de agua. • Hilio renal. Punto en el lado medial de cada riñón en donde la arteria renal y los nervios entran y la vena renal y el uréter salen. • Hipertermia. Temperatura corporal alta. • Hipotálamo. Parte del encéfalo responsable de mantener la homeostasis, incluyendo control de temperatura corporal, equilibrio de fluidos y electrólitos y tensión arterial. Produce la hormona antidiurética (ADH). • Hipotermia. Temperatura corporal baja. • Hormona antidiurética (ADH). Hormona liberada por la glándula hipófisis que causa que el riñón reabsorba más agua hacia la sangre y excrete menos orina. • Insuficiencia renal. Pérdida de función renal que ocurre corno efecto secundario por lesión o enfermedad. • Kilocaloría. Unidad de medida para el calor, se abrevia Cal. • Mácula densa. Células tubulares especializadas en el área yuxtaglornerular que participa en la regulación del estado de volumen del cuerpo. • Mecanismo multiplicador a contracorriente. Mecanismo por el cual solutos son transportados en contra de un gradiente, permitiendo que el cuerpo produzca
CAP. 10. SISTEMA URINARIO, METABOLISMO Y EQUILIBRIO DE FLUIDOS CORPORALES
orilla, ya sea concentrada o diluida, dependiendo de sus necesidades en cualquier momento. Médula. Porción interna del tejido renal. Membrana de filtración. Membrana que separa los capilares de la cápsula de Bowman. Metabolismo. Combinación de todos los procesos químicos que ocurren en el cuerpo y resultan en crecimiento, producción de energía y calor corporal, eliminación de desechos y otras funciones corporales. Metabolismo aerobio. Proceso bioquímico que ocurre en presencia de oxígeno y resulta en la producción de energía en forma de ATP. También se denomina respiración celular. Metabolismo anaerobio. Forma alterna de metabolismo que ocurre cuando los niveles de oxígeno son bajos, y produce menos energía que la respiración aerobia. En el metabolismo anaerobio, el ácido láctico es un producto de desecho. Mitocondria. Organelo intracelular en el cual las sustancias alimenticias son metabolizadas. Nefrona. Unidad funcional del riñón. Orificio uretral externo. Abertura estrecha al final de la uretra masculina. Orina. Productos líquidos de desecho que son filtrados y eliminados del cuerpo por el sistema urinario. Papila renal. Vértice de cada pirámide renal que se extiende hacia la médula y está rodeado por la abertura de un cáliz menor. 1 Pelvis renal. Agrandamiento en la porción central de los senos renales. Pielonefritis. Infección bacteriana potencialmente severa de pelvis, médula y corteza renales. Pirámide renal. Estructura en forma de cono que se extiende hacia la corteza y forma rayos medulares. Plasma. Porción fluida o no celular de la sangre, que se encuentra adentro de los vasos sanguíneos. También se denomina fluido intravascular. Próstata. Glándula muscular ubicada en la base de la uretra masculina. Ptialina. Enzima salival que degrada el almidón en maltosa. Reflejo miccional. Reflejo espinal que causa contracción del músculo liso de la vejiga urinaria, permitiendo orinar. Rendijas de filtración. Aberturas en los capilares gbmerulares que filtran sangre y producen orina. Renina. Hormona producida por células en el aparato yuxtaglomerular cuando la tensión arterial es baja. 1 Respiración celular. Procesb bioquímico que resulta en la producción de energía en forma de ATP.
•• •
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• •• • •
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Obstrucción completa del flujo urinario, causada a veces por agrandamiento de la próstata. Riñones. Órganos sólidos con forma de frijol localizados en el espacio retroperitoneal, que filtran sangre y excretan desechos corporales en forma de-orina. Seno renal. Cavidad formada por el hilio y que está llena de grasa y tejido conectivo. Sistema renina/angiotensina. Sistema ubicado en el riñón que ayuda a regular el equilibrio de fluidos y la tensión arterial. Sistema urinario. Sistema del cuerpo que elimina productos de desecho de la sangre por un proceso complejo de filtración que produce orina. Tasa de filtración glomerular. Tasa a la cual la sangre es filtrada por los glomérulos. Tasa de metabolismo basal (TMB). Tasa metabólica de línea basal del cuerpo, o energía necesaria para mantener las funciones corporales normales al estar en reposo. Termogénesis. Medio corporal normal para producir calor. Termólisis. Medio corporal normal para pérdida de calor. Termorregulación. Mantenimiento de la temperatura normal del cuerpo a 37.0 °C (98.6 °F). Túbulo contorneado distal. Una de dos secciones complejas de una nefrona, que vierte su contenido de orina en el conducto colector, el cual después conduce la orina a los cálices. Túbulo contorneado proximal. Una de dos secciones complejas de una nefrona. Incluye un agrandamiento en el extremos inicial, denominado cápsula de Bowman. Uréteres. Par de tubos huecos de pared gruesa que conducen orina desde los riñones a la vejiga urinaria. Uretra. Estructura tubular hueca que drena orina desde la vejiga urinaria al exterior del cuerpo. Uretra esponjosa. Una de las tres partes de la uretra masculina. Yace dentro del cuerpo esponjoso del pene y termina en el orificio uretral externo. Uretra membranosa. Una de tres partes de la uretra masculina. Se extiende desde la próstata hasta la base del pene. Uretra prostática. Una de las tres partes de la uretra masculina. Se extiende a través de la próstata. Uretritis. Infección bacteriana de la uretra. Uretritis no gonocócica inespecifica. Infección de la uretra causada por organismos de la familia ChIamydia. 1 Urinálisis. Análisis de orina en el laboratorio.
• • • •
•
• • • • • ••
Retención urinaria aguda.
VOCABULARIO ESENCIAL e~m~~
• Urolitiasis. Condición caracterizada por la presencia de
• Vejiga urinaria. Saco muscular hueco en la línea media
un cálculo renal. • Vagina. Canal en la mujer que se extiende desde el útero al orificio externo. • Vasos rectos. Túbulos que conducen desde las arteriolas en el glomérulo y tienen una función importante en la concentración de la orina.
del área abdominal inferior, que almacena orina hasta que es excretada.
'O Respuestas al estudio de caso Pregunta 1 Indica cuatro tipos comunes de desorden urinario
hasta que es excretada. La uretra es una estructura tubular hueca que drena la orina desde la vejiga.
Respuesta Infección de la vejiga, cálculos renales, insuficiencia renal y pielonefritis.
Pregunta 4 ¿Por qué el paciente no puede encontrar una posición cómoda?
Pregunta 2 ¿Qué es Ufl cálculo renal y por qué es tan doloroso?
Respuesta LI paciente e>perimenta un dolor intenso y no puede encontrar una posición que alivie el dolor. Clásicamente, la urolitiasis no es mejorada por alguna postura particular. La analgesia es el tratamiento para este tipo de dolor.
Respuesta Los cálculos renales (piedras en los riñones) son masas cristalinas sólidas formadas por minerales en los riñones. LI dolor ocurre cuando los cálculos se mueven desde el riñón al tracto urinario. LI comienzo de dolor generalmente es agudo y el dolor viene con frecuencia. Los bordes filosos del cálculo pueden cortar las paredes musculares de los uréteres y la uretra, causando un dolor intenso. algunos individuos han afirmado que el dolor por cálculos renales es el peor que han e>perimentado. Estos cálculos pueden alojarse en los uréteres y la uretra y obstruir el flujo urinario, causando presión en la espalda y posible daño a las nefronas. Pregunta 3 Indica las estructuras del tracto urinario y sus funciones. Respuesta Riñones, uréteres, vejiga urinaria y uretra. Los riñones son órganos sólidos en forma de fr ij ol que filtran sangre y excretan desechos corporales en forma de orina. Los uréteres, un par de tubos huecos cuyas paredes son gruesas, conducen la orina desde los riñones a la vejiga urinaria. La vejiga urinaria es un saco muscular hueco en la línea media de la parte inferior del abdomen, que almacena la orina
Pregunta 5 ¿Qué otras preguntas sobre el sistema urinario deberían formularse al paciente? Respuesta Preguntar al paciente acerca de los esfuerzos para orinar, con objeto de determinar la severidad de su condición. Por ejemplo, es conveniente preguntarle si ha tenido alguna molestia al orinar (disuria), si siente dolor, con qué frecuencia ha estado orinado y si hay sangre en la orina. Pregunta 6 ¿Qué hallazgos físicos podrían guiarte a sospechar que el paciente está eiperimentando una infección del tracto urinario (ITU) y no cálculos renales? Respuesta 5i hay temperatura alta (fiebre), es posible que tenga una infección en el tracto urinario en vez de cálculos renales. Aunque las infecciones del tracto urinario ocurren más comúnmente en mujeres, los hombres también 1a5 padecen.
Sistema reDroductor y u -J genética humana Objetivos -
A
A
11
V Definir diploide, haploide, gametos, endometrio, enfermedad genética, cromosomas homólogos, autosomas, cromosomas sexuales, genes, alelos, genotipo, fenotipo, homocigoto y heterocigoto. Tecnología V Describir la diferencia entre espermatogénesis y ovogénesis. V Nombrar las hormonas necesarias para la formación de gametos. Examen de práctica en línea V Referir los órganos reproductores esenciales y accesorios del hombre y de la mujer, y exponer la función general de cada uno. Explorador de vocabulario V Identificar y describir las estructuras que constituyen los genitales externos en ambos sexos. Repaso de anatomía V Nombrar las partes de un espermatozoide. Ligas en Internet V Describir brevemente el ciclo de vida de un ovocito. V Describir el ciclo menstrual en términos de cambios en niveles www.Paramedic.EMSzone.com hormonales y la condición del cndometrio. V Describir los principales cambios en el desarrollo durante la gestación, iniciando con la fertilización. V Describir la estructura y función de la placenta y del cordón Características umbilical. V Describir la diferencia entre circulación/respiración en el feto y en Estudio de caso el adulto. V Establecer la duración de un periodo normal de gestación. Fisiopatologia correlacionada V Describir las etapas del trabajo de parto. Información sobre V Describir los principales cambios que ocurren en un bebé al medicamentos nacer. V Explicar como los genes pueden causar alguna enfermedad Precauciones V Analizar la diferencia entre rasgos dominantes y rasgos recesivos. V Referir algunas enfermedades genéticas importantes encontradas Situaciones especiales en el cuidado hospitalario. ----------------------
----------------- 1 ------------------
---- ----------------------
------
Resumen del capítulo Vocabulario esencial
273
•dón umbilical
m n os
Cavidad amniótica
Útero
1
U 274
CAP. 11. SISTEMA REPRODUCTOR Y GENÉTICA HUMANA
E
l sistema reproductor esta constituido por estructuras que son responsables de la reproducción sexual. El sistema está estrechamente relacionado con la genética, y el material genético es portado por los cromosomas en el núcleo de cada célula. Una célula humana madura contiene 23 pares de cromosomas o un total de 46 cromosomas (el número diploide de cromosomas para un humano normal). La mitad (23) de los cromosomas de la célula proviene de la madre y la otra mitad del padre, vía las células sexuales: el óvulo y el espermatozoide. Las células sexuales se denominan gametos y cada gameto contiene la mitad de la dotación total de cromosomas de una célula madura. El número de cromosomas en cada célula sexual, la mitad del número diploide, es el número haploide.
11.1. SISTEMA REPRODUCTOR El sistema reproductor humano incluye todas las estructuras masculinas y femeninas responsables de la reproducción sexual. Este sistema de órganos esta estrechamente relacionado con la genética, la rama de la biología que estudia la herencia y los rasgos hereditarios, tanto normales como anormales. Con el avance de la ciencia, es cada vez más claro que un componente hereditario
acompaña a muchas enfermedades humanas. La historia médica familiar del paciente ha sido una parte rutinaria de la evaluación prehospitalaria por muchos años. El material genético lo portan por los cromosomas en el núcleo de cada célula. Excepto por la etapa en la que las células se están dividiendo activamente, el material genético no está estructurado como paquetes, sino parcialmente extendido en manojos de ADN y proteína denominados cromatina (figura 11.1).
Ç1 Estudio de caso Urgencia médica por parto, parte 1 A las 05:00 horas, tu unidad es despachada a la autopista interestatal para atender a una mujer en trabajo de parto. Al llegar, el esposo de la paciente los saluda y grita angustiado: "Vengan rápido. Creo que el bebé está a punto de nacer." Tomas tu equipo de obstetricia y le preguntas al esposo si es el primer embarazo de su esposa, si es su primer parto y cuándo es la fecha programada de nacimiento. También le preguntas si ella ha recibido cuidado prenatal y si hay complicaciones conocidas. El esposo te dice que es el tercer embarazo y el segundo parto, ya que su primer embarazo terminó en aborto. ella ha tenido cuidado prenatal adecuado y no hay razón para creer que haya complicaciones. D bebé debió haber nacido hace 4 días. Al parecer, el hospital ayer envió a casa a la pareja y estaba programado el regreso al hospital esta mañana para inducir el trabajo de parto. Al acercarte al automóvil, notas que la paciente está gritando de dolor y está acostada transversalmente en el asiento delantero. El bebé está a punto de nacer y su cabeza está coronando, de modo que rápidamente abres el equipo de obstetricia, cubres a la paciente y aplicas el 551 (ody 5ub5tance i5olation, aislante de sustancias corporales) apropiado. Tu compañero mide el tiempo de 1 minuto entre dos contracciones sucesivas, las cuales duran 45 segundos. Ya que el parto es inminente, ustedes planean la entrega del bebé en la escena y luego colocan en una camilla a la paciente para ser transportada. Determinan que sería útil tener personal extra, especialmente si hay problemas con el bbé, por
lo que tu compañero alerta al despachador de modo que envíe vehículos para ayudar con personal y control de tráfico. Evaluación inicial Tiempo de registro
Ominutos .specto
Trabajo de parto en proceso Nivel de conciencia
Alerta Vías aéreas
Patentes en apariencia Respiración
Regular Circulación
Ruborizada, con gotas de sudor en la frente Pregunta 1 ¿Cuáles son los órganos principales del sistema reproductor femenino? Pregunta 2 ¿Cuáles son las capas de la pared uterina, incluyen la pared funcional?
ee
ce
ADN
ADN Barra= 100 nm
H Fibra de cromatina
o
/ -
1
--
T1-/
Enrollamiento \adidional
Superespiral dentro del cromosoma
Figura 11.1. Cromatina y cromosomas. La cromatina dentro de una célula está constituida por proteínas y ADN. Al formar una estructura espiral y condensarse, la cromatina forma cromosomas.
CAP. 11. SISTEMA REPRODUCTOR Y GENÉTICA HUMANA
276
El número total de cromosomas en una célula humana madura, 46 cromosomas, es el número diploicte. Cada célula sexual, o gameto, contiene la mitad del total de la dotación de cromosomas de una célula madura, o 23 cromosomas. El número de croiiioso-
mas en cada célula sexual es el número haploide. La unión del espermatozoide haploide y del óvulo haploide resulta en la formación de un cigoto, u óvulo fertilizado, el cual contiene un número diploidc de cromosomas (figura 11.2).
11.2. SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
Diplode (2N) Haploide (N) raWN
11.2.1. OVARIOS
Mito
-
b
u Meiosis
Fertilización
Óvulo (N)
Espermatozoide (N) Figura 11.2. Número haploide y número diploide en el ciclo de vida.
Parte de los órganos reproductores femeninos son los ovarios (figura 11.3). Dos ligamentos, el ligamento suspensorio y el ligamento ovárico, así como también el pliegue del peritoneo, el mes ovario, mantienen a los ovarios en su sitio. Los ovarios producen hormonas que regulan la función reproductora femenina y las características sexuales secundarias. Los percusores de óvulos maduros, los ovocitos, también son producidos en los ovarios. Los ovocitos experimentan un proceso de maduración, llamado ovogénesis, que resulta en un óvulo maduro. Durante los años reproductivos en la vida de una mujer, la glándula hipófisis libera hormonas en intervalos aproximadamente mensuales. Estas hormonas. la hormona estimulante de folículos (FSH) y la hormona luteinizante (LH), estimulan al menos a un ovocito a experimentar meiosis, el proceso de división celular que resulta en la formación de un óvulo maVista lateral
Vista frontal
- Vejiga urinaria Uretra Endometrio -Canal cervical
Hueso púbicc Clítors
Cérvix Vagina
Figura 11.3. Sistema reproductor femenino.
—Labios me n or
e
11.2. SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
duro. El óvulo maduro es liberado en uno de los oviductos durante la ovulación, y esta listo entonces para ser fertilizado por un espermatozoide (figura 11.4). Durante la meiosis, un ovocito diploide inmaduro experimenta una serie de dos divisiones celulares para formar un óvulo haploide final. Durante este proceso, el número de cromosomas se reduce de 46 (el número diploide) a 23 (el número haploide). Como resultado, el óvulo final contribuye con la mitad de la información genética total al cigoto. Un proceso similar, la espermatogénesis, ocurre en los testículos, resultando en la producción de espermatozoides
Corona radiada
Zona pelúcida
/
Citoplasma
haploides (figura 11.5).
4 Físíopatología correlacionada
ki
Cuerpos
En un embarazo ectópico, el embrión se implanta en un sitio que no es el interior del útero, con mayor frecuencia dentro de un oviducto. Es costumbre referirse a un embarazo ectópico como un embarazo tuba rio.
polares
Espermatozoide
Núcleo haploide Membrana celular
del óvulo
Figura 11.4. Fertilización.
Cada espermatogonia
Cada espermatocito
contiene 46
primario contiene
cromosomas de
46 cromosomas de
cromátide sencilla
cromátide doble
(no replicados)
(replicados)
Cada espermatocito
Cada espermátide
secundario contiene
contiene 23
23 cromosomas de
cromosomas de
cromátide doble
cromátide sencilla Espermatozoides
Espermatogonia
Espermatocito Espermatocitos Espermátides
(célula troncal)
primario
secundarios
Espermatogonia
Crecimiento
(
Mitosis
Entra en profase Meiosis 1 de meiosis 1
completa
Meiosis II
Espermiogénesis
Meiosis
Espermatozoides
Espermatogénesis
Epitelio germinal élulas intersticiales
Figura 11.5. Meiosis y detalles de la espermatogénesis.
~~
~
~~
s
CAP. 11. SISTEMA REPRODUCTOR Y GENÉTICA HUMANA
11.2.2. OVIDUCTOS Los oviductos son tubos largos y delgados que se extienden desde el útero a la región del ovario en el mismo lado, y a través de los cuales el óvulo pasa desde el ovario al útero. La fertilización del óvulo por el espermatozoide por lo general ocurre en un oviducto. Cada oviducto se abre directamente a la cavidad peritoneal en un área expandida llamada infundíbulo. La abertura del oviducto es el ostium, el cual está rodeado por procesos digitiformes largos denominados fimbrias. Las fimbrias ayudan a dirigir al ovocito al oviducto después de la ovulación. Después de entrar al oviducto, el movimiento de los cilios (vellos) sobre las superficies celulares del oviducto resulta en el paso de un ovocito hacia el útero.
11.2.3. UTERO El útero es un órgano hueco en forma de pera, con paredes musculares. En un embarazo normal, el embrión se implanta en el útero. La abertura estrecha desde el útero a la vagina es el cérvix. El canal cervical comienza en el extremo superior del cervix y continúa hacia la vagina. El fondo es el segmento superior del útero. El segmento principal se refiere como cuerpo. El ligamento ancho, el ligamento redondo y el ligamento uterosacro mantienen al útero en su sitio. Las paredes uterinas están constituidas por tres capas. El perimetrio es la capa exterior de membrana serosa. El miometrio es la capa media y contiene músculo liso grueso. La capa interior del útero, el endometrio, se divide en dos capas. La capa basal profunda está conectada directamente con el miometrio. La capa funcional cubre la cavidad uterina y experimenta
4 Fisíopatología correlacionada LI cáncer cervical es relativamente común en las mujeres. Una citología vaginal (prueba de Papanicolaou) realizada durante un examen ginecológico rutinario puede detectar tempranamente el cáncer cervical. Muchos médicos recomiendan a las mujeres realizarse anualmente una citología vaginal después del primer ciclo menstrual.
cambios menstruales y desprendimiento durante el ciclo menstrual femenino. Durante el ciclo menstrual, un óvulo maduro forma un folículo de Graaf, u óvulo desarrollado con células acompañantes. En la ovulación, hay ruptura del folículo en el ovario con liberación del óvulo. Si ocurre la fertilización, el óvulo fertilizado o embrión es desplazado por los cilios del oviducto para implantación en el útero. Si la fertilización no ocurre, una serie de cambios hormonales causa que los remanentes del folículo, llamados cuerpo lúteo, sean desprendidos junto con el endornetrio. El ciclo menstrual es un ciclo recurrente que comienza en la lnenarquia, que es el periodo del primer ciclo menstrual, y concluye en la menopausia, que es la etapa en la vida de una mujer, posterior a la finalización de los ciclos menstruales. Durante cada ciclo, el endometrio prolifera en preparación para el embarazo. Si el embarazo no ocurre, esta capa funcional se desprende durante la menstruación. En promedio, el ciclo menstrual es de 28 días, siendo el día 1 el primer día de flujo menstrual (figura 11.6). El periodo de menstruación varía mucho entre las mujeres. La hormona liberadora de gonadotropi-
un (GnRH) del hipotálamo, la FSH y la LH de la hipófisis y estrógenos y progesterona de los ovarios estimulan al endometrio en diferentes etapas durante el ciclo menstrual. Por lo general, la fertilización ocurre cuando un espermatozoide (véase figura 11.7), y un óvulo se encuentran en el oviducto. Si hay fertilización, el cigoto que resulta es desplazado a través del oviducto al útero. Al mismo tiempo, el cigoto experimenta divisiones celulares progresivas. Cuando el cigoto contiene aproximadamente 32 células, por lo general se implanta en el endometrio. La implantación ocurre aproximadamente 7 días después de la fertilización_ El grupo interior de células (el embrioblasto) se
4 Fisíopatología correlacionada Durante el embarazo, el agrandamiento del út puede causar tensión en los ligamentos que lo m tienen en su sitio, resultando en dolor abdominaldolor por estiramiento de ligamentos redondos bastante común, especialmente conforme el emba ¿o progresa.
,
i
Hipófisis
Hipotálamo (hormona liberadora de gonadotropina)
A
FSH Ciclo de gonadotropina
Q
' Fase folicular
O,
O r
Ciclo ovárico
-
Folículos en desarrollo
Ovulación
Cuerpo lúteo
Regresión lútea
Ciclo de hormonas sexuales Estrógeno Progesterona
Ciclo menstrual (endometrial)
0
2
4
1
1
6
8
1
1
10 12
Fa'se
Fase
menstrual
posmenstrual (proliferativa)
Figura
1
14 16
Ovulación
11
18 20
22 24
26 28 Días
Fase premenstrual
Fase
(secretoria)
menstrual
11.6. El ciclo menstrual.
vierte en el embrión; y el grupo exterior de células (el trofoblasto), en la placenta. La placenta está unida al endometrio por un lado y rodea al embrión por el otro lado. Es altamente vascular y, vía el cordón umbilical, es el medio por el cual el embrión absorbe oxígeno, nutrimentos y otras sustancias de la madre. La placenta también conduce dióxido de carbono y otros productos de desecho del embrión (posteriormente denominado feto) a la madre. La placenta es expulsada durante la tercera etapa del trabajo de parto.
El proceso de desarrollo fetal, o gestación, es estimulado por la producción de la hormona gonadotropina conónica humana (hCG) por el trofoblasto. Esta hormona estimula al cuerpo lúteo para producir progesterona, hormona que es esencial en la continuación normal del embarazo. Después de la octava semana de gestación, la placenta se encarga de la producción de progesterona y el cuerpo lúteo es absorbido.
Folículos en desarrollo
implantación
Ovario
Capa muscular
Pared endometrial
Figura 11.7. Fertilización del óvulo e implantación del embrión.
11.2.4. VAGINA La vagina (canal del parto) es un tubo muscular expansible que conecta el útero con la vulva (genitales externos femeninos). La vagina recibe al pene durante el coito, y el semen es depositado en ella. Las paredes musculares de la vagina son capaces de expandirse, permitiendo a la vagina estirarse durante el parto. Las membranas mucosas en la superficie vaginal secretan un fluido protector y producen secreciones lubricantes durante la relación sexual. El himen es una membrana mucosa delgada que cubre la abertura vaginal. Puede cerrar completamente el orificio o ser parcial o completamente desgarrado durante el coito o por actividad física. La
j Fisiopatología correlacionada La endometriosis e una infección severa del endometrio, que puede ocurrir de5pué5 del parto. rio reconocer o no tratar esta enfermedad puede provocar la muerte de la madre.
presencia o ausencia del himen no es un indicador confiable de virginidad.
11.2.5. GENITALES EXTERNOS El área entre la abertura uretral y el ano es el Incluye piel, genitales externos, ano y tejidos subyacentes. Dos triángulos anatómicos conforman esta área. El triángulo urogenital anterior contiene los genitales externos; y el triángulo anal posterior, la abertura anal. Varios músculos profundos proporcionan soporte a las estructuras perineales (figura 11.8). Los genitales externos femeninos se denominan vulva o pudendo. Un par de pliegues de piel, los labios menores, delimitan el vestíbulo, espacio dentro del cual la vagina y la uretra se abren. El encuentra uentra en el margen anterior del vestíbulo. vis se enc Contiene tejido eréctil, el euerpo cavernoso, el cual se llena de sangre corno resultado de la excitación sexual. Los labios menores se unen por encima del D11,1 Í PúO.
8~~"" te de Venus
Clítoris Uretra
Labios men os mayores Abertura d€
-Ano
Figura 11.8. Genitales externos.
clítoris, formando el prepucio. Laterales a los labios menores hay dos pliegues prominentes redondeados de piel, los labios mayores (figura 11.8). Estas estructuras se unen anteriormente sobre la sínfisis púbica en el monte de Venus.
11.2.6. GLÁNDULAS MAMARIAS Los senos contienen órganos productores de leche, las glándulas mamarias. En realidad, las glándulas mamarias son glándulas sudoríparas modificadas. Un seno, sea masculino o femenino, posee un pezón externo prominente, rodeado por una areola
4Fisiopatología correlacionada La vaginitis es un término inespecífico para infección dentro de la vagina. Es frecuente que la infección sea trasmitida sexualmente. 5in embargo, las infecciones por levaduras son bastante comunes y no son trasmitidas sexualmente.
pigmentada. En el seno femenino, las glándulas areolares producen secreciones que protegen al pezón y a la areola durante la lactancia.
,4 Fisiopatología correlacionada Las pruebas de embarazo, sean realizadas en suero u orina, determinan la presencia de hC. El resultado negativo en una prueba de orina excluye confiablemente el embarazo. 5n embargo, el resultado positivo en una prueba de embarazo en orina es inespecífico. A veces, contaminantes en la orina, tales como material infeccioso, causan un falso resultado positivo. Así, un resultado positivo en una prueba de embarazo en orina siempre debería ser confirmado por una prueba de embarazo en sangre. Las falsas lecturas positivas son raras cuando se aplica una prueba de embarazo en sangre. Cuando se sospecha de un embarazo ectópico, los niveles cuantitativos de hCi en sangre pueden obtenerse midiendo la cantidad total de hC. Los niveles de progesterona en sangre también son útiles cuando se sospecha de un embarazo anormal. 5in embargo, estos niveles no se obtienen en un embarazo común.
CAP. 11. SISTEMA REPRODUCTOR Y GENÉTICA HUMANA
el semen. El semen fluye desde cada conducto eyaculador a la uretra, el tubo hueco que drena desde la vejiga y proporciona la ruta por la cual el semen es liberado desde el pene durante la relación sexual.
4Fisíopatología correlacionada La torsión testicular ocurre Cuando el testículo se enrolla alrededor del Cordón espermático. Esta condición resulta en dolor severo y repentino, náuseas y vómito. Ya que el suministro de sangre al testículo involucrado es insuficiente, no diagnosticar y tratar oportunamente esta condición puede resultar en pérdida del testículo. Debe sospecharse torsión testicular en cualquier persona con comienzo de dolor escrotal agudo, especialmente cuando está acompañado de náuseas y vómito.
11.3.6. GLANDE Las vesículas seminales estín ubicadas paralelamente a las ampollas de los conductos deferentes y producen la mayor parte del fluido de semen. La próstata y las glándulas bulbouretrales o glándulas de Cowper, ubicadas en cada lado de la próstata, producen las secreciones restantes que forman parte del semen.
4Físío,patologlá correlacionada La erección es controlada principalmente por el sistema nervioso parasimpático, pero los nervios simpáticos también tienen una función al controlar la eyaculación del semen. Las fibras simpáticas toman el control de una erección en individuos con daño en la médula espinal, que han perdido la estimulación parasimpática.
4Físíopatolo_qía correlacionada La vasectomía es una forma de control natal, en la cual el conducto deferente de cada lado se corta y se liga quirúrgicamente.
11.3.5. PENE El pene es el órgano reproductor masculino externo, a través del cual pasa la uretra. El pene también contiene tres columnas de tejido eréctil. Las dos columnas laterales son los cuerpos cavernosos, y el crt po esponjoso rodea la uretra. El cuerpo esponjoso se extiende para formar el glande, la punta o cabeza. En la base del pene, el cuerpo esponjoso se expande para formar el bulbo del pene; los cuerpos cavernosos se expanden para formar el pedúnculo del pene. Piel floja lo cubre y está abundantemente provista de receptores sensoriales, especialmente sobre el glande. En el nacimiento, un pliegue flojo de piel, el prepucio, cubre el glande. Con frecuencia es extirpado quirúrgicamente después del nacimiento por un procedimiento denominado circuncisión (figura 11.10). Los vasos sanguíneos y los nervios del pene se extienden sobre el lado dorsal. Durante la erección, tanto los cuerpos cavernosos como el cuerpo esponjoso se llenan de sangre, causando un aumento en la longitud y el diámetro del pene. Conforme los tejidos eréctiles se llenan, el drenaje venoso está temporalmente bloqueado, lo que resulta en erección continua.
11.4. GESTACIÓN Y TRABAJO DE PARTO 11.4.1. GESTACIÓN NORMAL Gestación se refiere al proceso de desarrollo embrionario y fetal siguiente a la fertilización de un óvulo. Durante la primera semana de gestación, el cigoto es desplazado por cilios sobre la superficie interior del oviducto hacia el útero, se divide continuamente y el embrión se implanta en la pared uterina. El periodo normal de gestación humana es de 266 días después de la implantación del embrión (figura 11.11). Durante la segunda semana de gestación, la placenta y las membranas que rodearán y protegerán al embrión, continúan desarrollándose. En conjunto, estas membranas amnióticas forman el saco amnióEl fluido amniótico es producido por filtración de sangre materna y embrionaria a través de vasos sanguíneos en la placenta y por excreción de orina embrionaria en el saco amniótico. El fluido amniótico es tragado por el embrión y eliminado por la placenta, desde donde pasa a la sangre de la madre. La placenta está conectada con el embrión por el cordón umbilical (figura 11.12).
Los principales sistemas de órganos comienzan a desarrollarse durante el periodo embrionario, semanas 3 a 8 (figura 11.13). En el periodo fetal, después de la semana 8 y hasta el parto, los sistemas de órganos experimentan continuamente maduración desarrollo.
8~~~Ñ Células preembrionarias
Pared uterina
r Figura 11.11. Implantación de las células preembrionarias en la pared uterina.
Vellosidades
C(
Corion
tenas umbilicales
Arteria
Embrión -
Vena umbilical
sos sanguíneos en el saco vitelino
Venas Saco vitelino
Am n io ibos del corazón
Figura 11.12. Cordón umbilical y sistema circulatorio de un embrión de 3 semanas de desarrollo.
CAP. 11. SISTEMA REPRODUCTOR Y GENÉTICA HUMANA
(2 86J
El embarazo se divide en tres trimestres (figura 11.15). El primer trimestre se extiende desde el últi-
Figura 11.13. Duarante las semanas 3 a 8 comienzan a desarrollarse los principales sistemas de órganos.
mo periodo menstrual hasta la semana 12 del embarazo. Los principales eventos en el primer trimestre incluyen un resultado positivo en la prueba de embarazo (hCG en la sangre) en los días 8 a 10, un fondo uterino palpable en la sínfisis púbica en la semana 12, y tonos audibles del corazón fetal percibidos en ultrasonido Doppler. El segundo trimestre se extiende desde la semana 13 a la semana 27. Los principales eventos son un fondo uterino palpable entre la sínfisis púbica y el ombligo en la semana 16, los primeros movimientos fetales (actividad) en las semanas 16 a 18 en una mujer que ha tenido uno o más embarazos previos,
Fisiopatología correlacionada Por un procedimiento denominado amniocentesis, utilizando como gula exploración por ultrasonido o por tomografía computarizada, una aguja se introduce en el útero para extraer una muestra de líquido amniótico (figura 11.14). El líquido amniótico puede analizarse para investigar varias
Análisis bioquímico
<_
anormalidades químicas. Además, el feto desprende células en el líquido. Por aplicación de preparaciones especiales, los cromosomas de estas células fetales pueden estudiarse para detectar enfermedades genéticas, tales como síndrome de Down.
Liquido amniótico
Análisis de cariotipo
, Celulas fetales
Análisis bioquímico
Cultivo de células Placenta Líquido amniótico y células Vejiga urinaria ir Vagina
Figura 11.14. Amniocentesis.
ejQLo sabías? La falta de un periodo de menstruación es con frecuencia el primer indicio de embarazo. La tercera semana de desarrollo embrionario coincide con el primer periodo de menstruación faltante. Así, para cuando se sospecha que hay embarazo, el embrión tendría dos semanas de desarrollo.
.,o ¿Lo sabías? Es crucial que una mujer esté consciente de su embarazo tan pronto como sea posible, porque el periodo embrionario es un tiempo de alta susceptibilidad a teratógenos, sustancias externas que pueden causar defectos congénitos.
tonos del corazón fetal audibles con unfetoscopio en las semanas 17 a 20. Además, los genitales externos masculinos y femeninos pueden distinguirse por nltrasonido en la semana 18, los primeros movimientos fetales (actividad) son notados en el primer embarazo de una mujer en las semanas 18 a 20, y el fondo uterino es palpable en el ombligo en la semana 20. En las semanas 25 a 27, los pulmones se vuelven capaces de respirar y producen surfactante, una sustancia líquida proteica que cubre los alveolos en los pulmones. Los bebés que nacen al final del segundo trimestre tienen una probabilidad de 70 a 80 % de sobrevivir. El tercer trimestre se extiende desde la semana 28 hasta el término, o semana 40. Los principales eventos del tercer trimestre incluyen presencia de reflejo papilar a la luz, deslizamiento de la cabeza fetal hacia la abertura superior de la pelvis (encajamiento) y ruptura de las membranas fetales. Después de que las membranas se han roto, el nacimiento debe ocurrir antes de 24 horas, ya que existe riesgo de infección. Al final del tercer trimestre, el feto comúnmente pesa de 3.2 a 3.4 kg (de 7.0 a 7.5 lb).
Tercer
Segundo trimestre
Primer trimestre
A Fisiopatología correlacionada LI agrandamiento de la próstata es común al avanzar la edad. Por desgracia, el cáncer de próstata es una causa frecuente de muerte en hombres. Una prueba de sangre, el antígeno específico de próstata (l'5t, Pros~ tate 5pecific ant/gen), ayuda a los médicos a hacer una diagnosis temprana. Muchos médicos realizan rutinariamente esta prueba en hombres mayores de 50 años. Figura 11.15. Los tres trimestres del embarazo.
Ti Estudio de caso Urgencia médica por parto, parte 2 Calidad de incomodidad Después de tres series de contracciones, la cabeza del bebé sale. Tú succionas la boca y la nariz del bebé antes de asistir la salida de los hombros. D parto prosigue sin complicaciones, y conforme el recién nacido comienza a llorar, tu compañero te da una toalla para secarlo y registra la hora de nacimiento. Después de asegurarse de que está sano, proceden con la calificación de APGAR (acrónimo deApariencia, pulso, gesticulación, actividad y respiración), un método para evaluar la salud del recién nacido, y hay tiempo para obtener los signos vitales de línea basa¡ de la madre, mientras te preparas para permitir que el padre corte el cordón. Todos los signos vitales están dentro del intervalo normal y precisamente entonces la unidad médica llega a la escena. Los médicos realizan alguna evaluación adicional a la madre, obteniendo una historia 5AMPLE y haciendo las preguntas apropiadas OPQF5T (acrónimo de Onset, provoca tion, quality, radia ting, severity, time: Comienzo, causa, calidad, irradiación, severidad, tiempo) a esta paciente.
Historia enfocada
5emejante al parto anterior
Irradiación/signos relacionado-5/síntoma-5 Las contracciones ocurren con 1 minuto de separación entre ellas y duran 45 segundos
Severidad del malestar 10 en escala de 1 a 10
Tiempo prodmadamente 2 horas
Signos vitales Tiempo de registro 12 minutos
Signos en la piel Ruborizada y húmeda
Frecuencia cardiaca/calidad 98 latidos por minuto, regulares
Tiempo de registro
Tensión arterial
7 minutos
128/66 mmhg
Edad, se
Frecuencia respiratoria/profundidad
26 años, femenino, 80 kg
22 respiraciones por minuto, sin dificultad
Signos y síntomas
Pupilas
Trabajo activo de parto con coronación (nacimiento inminente)
Iguales y reactivas
5p02 Alergias a medicamentos
100%
ninguna alergia conocida a medicamentos
Calificación de APEAR Medicamentos tomados Vitaminas prenatales
Tiempo de registro 1 minuto después del nacimiento
Pertinente historia médica pasada
Líquidos y alimentos diversos ingeridos recientemente
Apariencia/color Pulso, tasa de Gesticulación/reflejo Actividad/tono muscular Respiración, esfuerzo en
Huevo y pan tostado en el desayuno hace como 3 horas
Total
Tercer embarazo y segundo parto, su primer embarazo terminó en aborto; cuidado prenatal adecuado, sin complicaciones esperadas
Eventos que condujeron a esta urgencia médica Camino al hospital con trabajo activo de parto
Comienzo de síntomas Las contracciones regulares comenzaron naturalmente hoy
=1 =2 =2 =1 =2 8
Pregunta 3 ¿Qué es el periodo embrionario de gestación y por qué es un tiempo crítico?
Pregunta 4 En genética, ¿cómo se determina el sexo de un feto?
Factores causantes Han pasado 4 días desde la fecha prevista para el parto
(: )M
11.4.2. ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO Los científicos no están todavía seguros de exactamente qué inicia el trabajo de parto. La explicación más probable es una combinación de estímulos maternos y fetales. La duración promedio del trabajo de parto es 13 horas en el primer embarazo, y aproximadamente 8 horas en los embarazos subsiguiente. El trabajo de parto consiste en tres etapas. Durante la primera etapa, la pared uterina comienza a contraerse y el cérvix se expande. El nacimiento del bebé ocurre en la segunda etapa. Durante la tercera etapa, la placenta es expulsada.
11.4.3. PRINCIPALES CAMBIOS EN EL BEBÉ AL NACER El parto causa una gran tensión nerviosa en el recién nacido. Durante el periodo fetal, los pulmones están llenos de fluido y no funcionan. Todo el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono se realiza a través de la placenta. El feto está unido a la placenta por el cordón umbilical. La sangre oxigenada de la circulación materna fluye a través de la placenta por la vena umbilical al hígado del feto, y desde ahí a través de la vena cava inferior a la aurícula derecha del corazón del feto (figura 11.16). La sangre pasa
Precauciones E l parto es un proceso bastante sucio. El potencial para e>posición a varios fluidos corporales, tales como sangre, fluido amniótico, orina o materia fecal, meconio y fluidos lácteos, sean de la madre o del bebé, es grande. Cada vez que sea posible, es recomendable utilizar una bata, mascarilla facial y guantes.
Figura 11.16. Circulación placentaria fetal. Durante el desarrollo del feto, éste recibe todos los nutrimentos de la madre por la vena umbilical. Los desechos son eliminados a través de dos arterias umbilicales y son excretados por la madre.
descendente están conectadas por un conducto arterioso en el feto, permitiendo que ocurra esta ruta de flujo de sangre. Desde la aorta descendente, la sangre circula a través de las partes inferiores del cuerpo. La sangre que fluye de regreso a la placenta a través de las arterias umbilicales, lleva desechos fetales. En la placenta, los desechos fetales se difunden en el torrente sanguíneo de la madre para excreción final.
Estudio de caso Urgencia médica por parto, parte 3
entonces por el foramen oval, una abertura en la pared entre las aurículas fetales derecha e izquierda, a la aurícula izquierda. Desde la aurícula izquierda, la sangre circula al ventrículo izquierdo y a través de la cabeza y las partes superiores del cuerpo. La sangre fluye de regreso a través de la vena cava superior a la aurícula derecha, y después fluye a baja presión al ventrículo derecho y a través de la arteria pulmonar a la aorta descendente. La arteria pulmonar y la aorta
E nvuelves al bebé en toallas y en una sábana y permites que la madre lo cargue. Después de colocar la camilla al lado del vehículo, tú y los otros paramédicos suavemente suben a la madre y al recién nacido. De este modo, la liberación de la placenta puede fácilmente atenderse mientras van hacia el hospital, en lugar de esperar la entrega en la escena. Al subir la camilla a la ambulancia, tú puedes oír al papá llamando por celular a su suegra para comunicarle la buena noticia. En la ambulancia, el bebé es reevaluado.
~
CAP. 11. SISTEMA REPRODUCTOR Y GENÉTICA HUMANA
No todas las características observables de un organismo son atribuibles a la herencia. El ambiente influye significativamente en la expresión de la información genética.
9cación de AP3AR ipo de registro nutos después de haber nacido pariencia/color tasa de esticulación/reflejo ctividad/tono muscular Respiración, esfuerzo en Total U150,
=2
=2 =2 =2
=2
'o
Pregunta 5 ¿Cuáles son 105 dos cambios principales en la circulación que ocurren en el bebé al nacer? Pregunta 6 En este punto, ¿qué etapa del trabajo de parto está ocurriendo? Pregunta 7 Respecto de enfermedades genéticas, ¿qué es el "estado portador"?
Ocurren varios cambios en el nacimiento. El foramen oval y el conducto arterioso se cierran parcial o completamente, de modo que la sangre deja de fluir de la aurícula derecha a la aurícula izquierda y desde la arteria pulmonar a la aorta descendente. Cambios vasculares ocurren como resultado de una presión auricular derecha disminuida por oclusión de la circulación pilacentaria y una presión auricular izquierda aumentada por el retorno venoso pulmonar aumentado desde los pulmones. La circulación a través de los pulmones del recién nacido comienza con la primera respiración.
11.5. CONCEPTOS GENÉTICOS BÁSICOS 11.5.1. CONCEPTOS GENERALES La genética es el estudio de la herencia, la trasmisión de características de padres a hijos, de progenitores a su progenie. Muchos principios de la herencia son similarmente aplicables a todos los organismos vivos, haciendo posible utilizar el conocimiento obtenido de una planta o animal a los humanos. En cuanto al desarrollo, hay semejanzas notables entre los cromosomas homólogos (contenidos de información cromosómica o genomas) de diferentes especies.
11.5.2. GENES, ÁCIDOS NUCLEICOS Y CROMOSOMAS Los genes son las unidades fundamentales de la herencia. En la forma de ácidos nucleicos en el núcleo celular, los genes almacenan y liberan información sobre cómo construir y controlar células. Los ácidos nu cleicos son moléculas complejas contenidas en los cromosomas. Los cromosomas humanos contienen acido desoxirribonucleico (ADN), el cual porta el denominado código genético, o conjuntos de miles de genes diferentes que codifican para proteínas que realizan varias funciones corporales. En células maduras, el ácido ribonucleico (ARN) se sintetiza con base en la información almacenada en el ADN en el núcleo celular. El ARN pasa después al citoplasma de la célula, en donde sirve corno molde para la síntesis de proteínas. El patrón de flujo de información en la célula es la hipótesis acreditada a Francis Crick en 1958, la cual establece que "el ADN dirige al ARN, el cual dirige a las proteínas, las cuales dirigen a la célula" (figura 11.17).
11.5.3. CÉLULAS DIPLOIDES Y HAPLOIDES La madre contribuye con una copia de cada gen a sus hijos, y el padre con otra copia. Las células somáticas contienen dos conjuntos de cromosomas, uno contribuido por la madre y el otro por el padre, y por consiguiente contienen dos conjuntos de genes. Durante la fertilización, los dos conjuntos de genes son reunidos, resultando en una dotación igual de genes aportada por cada progenitor. La interacción de ambos conjuntos de genes determina las características del iui dividuo. Como ya se ha indicado, el ambiente tambi tiene una función significativa en la expresión de la formación genética. Las células somáticas contienen un número dip de (dos conjuntos) de cromosomas. Cada célula so tica contiene 46 cromosomas (23 pares). Sin emb cada célula sexual (espermatozoide y óvulo) conti un número haploide de cromosomas, 23 cromoso cada uno (figura 11.18).
S~~~10 cleo
Citoplasma
Retículo doplásmico
Complejo de Golgi
Ri bosoma Membrana celular
j
1111 aies
Figura 11.17. Flujo de información en la célula. Los genes son segmentos de ADN que portan el cual luego pasa
la información hereditaria. En el núcleo, el ADN es transcrito a ARN mensajero (ARN m
),
a través de poros en la membrana nuclear al citoplasma, en donde se une a ribosomas y es traducido a proteínas. El procesamiento final de las proteínas se realiza en el complejo de Golgi.
'Í
Crcimintn
Raramente se divide
Tres cuerpos polares (cada uno haploide)
Primer, cuerpo polar (haploide)
Ovocito primario (diploide)
Ovocito secundario (haploide)
Li Ovulo (haploide)
Figura 11.18. Células haploides y diploides en la ovogénesis.
lu"
~ 2912)
CAP. 11. SISTEMA REPRODUCTOR Y GENÉTICA HUMANA
11.5.4. RASGOS AUTOSÓMICOS Y RASGOS LIGADOS AL SEXO Tanto las células somáticas como las sexuales contienen dos tipos de cromosomas. Los autosomas portan genes que codifican para numerosas proteínas corporales independientes del sexo. Cada individuo, sin consideración de sexo, tiene el mismo número de autosornas. Por otro lado, los cromosomas sexuales codifican para proteínas que determinan el sexo, así como también para otras proteínas. Cada sexo tiene diferentes cromosomas sexuales.
4 Físíopatología correlacionada Una anormalidad en un gen resulta en ARM defectuoso y con frecuencia en una proteína defectuosa. Los errores en cualquier paso de este proceso resultan en enfermedades genéticas.
Hay dos cromosomas sexuales, X y Y. Cada ovocito contiene un cromosoma X; y cada espermatocito, ya sea un cromosoma X o uno Y. Después de haber sido fertilizado el óvulo, el cigoto puede tener dos cromosomas X (XX), resultando un embrión femenino, o un cromosoma X y uno Y (XY), resultando en un embrión masculino. Los rasgos se clasifican por el tipo de cromosoma en el cual residen. Los rasgos autosómicos residen en genes portados por autosomas. Por lo general, no hay diferencias en la herencia entre los sexos. Los rasgos ligados al sexo residen en genes portados por cromosomas sexuales. Ya que los dos sexos tienen diferentes dotaciones normales de cromosomas sexuales, es más probable que ciertos rasgos sean heredados a la progenie femenina o masculina, dependiendo de los genes de la madre o del padre.
da, y es la combinación de ambos alelos (materno y paterno) lo que proporciona el resultado final. En genética, los alelos y los rasgos heredados son recesivos o dominantes. Para que un rasgo recesivo se exprese, un individuo debe recibir el mismo alelo recesivo de cada progenitor. Por otro lado, para que un rasgo dominante se exprese, un individuo necesita solamente recibir un alelo dominante. Para genes portados en autosomas, no importa cuál progenitor done el alelo dominante. Sin embargo, para los cromosomas sexuales, el asunto es diferente. Por convención, se usan letras para identificar varios alelos. El alelo dominante se simboliza con una letra mayúscula, y el recesivo con una letra minúscula. Cada gameto porta un alelo. El huevo fertilizado tiene dos alelos, uno de cada gameto parental. Dependiendo de si un rasgo particular es heredado o no como dominante o como recesivo, y de los alelos aportados por cada progenitor, el aspecto final de un individuo puede manifestar o no ese rasgo. Por ejemplo, si un rasgo es recesivo autosómico, un individuo debe tener dos alelos recesivos (uno de la madre y otro del padre) para tener el rasgo. Si el individuo hereda un alelo recesivo de un progenitor y uno dominante del otro, no manifestará clínicamente este rasgo recesivo.
11.5.6. GENOTIPO Y FENOTIPO Un fenotipo es una característica observable de un organismo, que resulta de una composición genética y de factores ambientales. El genotipo es la composición genética para el mismo rasgo. En un rasgo dominante, si uno o ambos alelos dominantes están presentes en el genotipo, el rasgo es observable. Sin embargo, una característica recesiva sólo se pue-
Fisiopatología correlacionada 11.5.5. ALELOS, RASGOS DOMINANTES Y RECESIVOS Cada gen contribuido por la madre o por el padre para cualquier característica particular se denomina alelo. Para muchos rasgos heredados, puede haber más de un alelo potencial. Cada progenitor contribuye con un gen (alelo) para cada característica hereda-
Las mitocondrias de las células humanas contienen su propia dotación independiente de ADI y genes. Respecto del desarrollo, se cree que las mitocondrias alguna vez fueron organismos independientes que finalmente fueron incorporados por endosimbiosis a las células. Aunque el número de genes portados en el genoma mitocondrial es pequeño, recientemente han sido observados defectos hereditarios que explican varias enfermedades humanas.
11.5. CONCEPTOS GENÉTICOS BÁSICOS
e
í~~~~o
de observar clínicamente cuando el genotipo contiene dos alelos recesivos para ese rasgo particular.
11.5.7. GENÉTICA CLÁSICA A mediados del siglo XIX, un monje austriaco, Cregor Mendel, realizó los primeros experimentos en "genética clásica". De hecho, esta rama de la genética comúnmente se refiere como genética mendeliana, o leyes de Mendel sobre la herencia. Mendel estudió el color de las flores en plantas de chícharo y descubrió que cuando cruzaba plantas de flores rojas
Roja Rr
Roja Rr
Figura 11,19. La generación F,
con plantas de flores blancas, toda la progenie resultante tenía flores rojas. Mendel denominó a estas plantas primera generación o F 1 (figura 11.19). Después cruzó dos plantas de la generación E 1 . La segunda generación (F 7 ) de plantas produjo flores rojas y flores blancas, con una razón predecible de tres plantas con flores rojas por cada planta con flores blancas (figura 11.20). Con base en estos experimentos, Mendel propuso una teoría de herencia que ha sido verificada muchas veces. Mendel sugirió que el color en estas plantas es determinado por un gen, con dos alelos potenciales: R y r. El alelo dominante R codifica para flores rojas, mieri-
Fisiopatología correlacionada
A Fisiopatología correlacionada
Muchos rasgos o enfermedades autosómicos se deben a un solo gen recesivo o dominante en un autosoma. Los diagramas, tales como los ilustrados para las plantas de chícharo de Mendel, pueden ayudar en el análisis clínico a predecir la probabilidad de ciertas enfermedades hereditarias (enfermedades genéticas) que se desarrollan en un niño. hi proceso médico de advertir a las parejas sobre la posibilidad de que ocurra alguna enfermedad genética se denomina asesoría genética.
hay numerosos mecanismos por los cuales los genes portados en el ADM pueden volverse anormales. hI cuerpo espontáneamente repara muchos de estos defectos. Incluso si no son reparados, la mayoría de las células que contienen ADM anormal son destruidas por mecanismos de defensa del cuerpo. La enfermedad ocurre sólo cuando la anormalidad no es reparada por los sistemas normales de reparación, o cuando no es lo bastante severa como para causar la muerte del embrión o del feto en el útero, aun cuando resulte en enfermedad.
tras que el alelo recesivo r codifica para flores blancas. Solamente un alelo R es necesario para que una planta tenga flores rojas. Sin embargo, dos alelos r son necesarios para que una planta tenga flores blancas. Mende) razonó que las plantas con flores rojas, progenitores de la generación F 1 , tenían un genotipo RR (dos alelos R); mientras que las plantas con flores blancas tenían un genotipo rr (dos alelos r). Aun cuando expresaban un fenotipo rojo (apariencia), todas las plantas de la generación F 1 tenían un genotipo Rr (un alelo R y un alelo r). Ya que el alelo R era dominante sobre el alelo r, cualquier planta con un solo alelo R en su genotipo expresaba un fenotipo rojo.
rasgo dominante será expresado, ya sea en un organismo homocigoto (RR) o heterocigoto (Rr) para ese rasgo. Una enfermedad genética es una condición hereditaria que ocurre cuando una anormalidad genotípica resulta en un hallazgo fenotípico observable. En algunas condiciones recesivas autosórnicas, un individuo puede portar solamente un alelo anormal y estar perfectamente sano. Esta condición con frecuencia se refiere como estado portador. El portador puede heredar la enfermedad sólo si se aparea con otro portador. Muchas enfermedades genéticas humanas involucran a un solo gen y son heredadas en patrones mendelianos, por ejemplo, la herencia autosómica dominante. Aunque en muchas enfermedades participa solamente un gen, varias enfermedades incluyen muchos genes que tienen un efecto pequeño pero aditivo. Este componente genético, combinado con un componente ambiental, hace a un individuo susceptible a heredar ciertas condiciones. Esta forma de herencia se conoce como multifactorial. Una enfermedad heredada, causada por las acciones combinadas de dos o más genes se denomina enfermedad poligéni-
11.6. ENFERMEDADES GENÉTICAS Un organismo que tiene dos alelos idénticos para un rasgo, como rr o RR, es identificado como hornocigoto para ese rasgo. Un organismo que tiene dos alelos diferentes para un rasgo, como Rr, es identificado como heterocigoto para ese rasgo. El que un heterocigoto exprese o no un rasgo clínicamente (fenotípicamente) depende de si el rasgo es dominante o recesivo. Un rasgo recesivo no se expresará fenotípicamente a menos que dos alelos recesivos iguales estén presentes (por ejemplo, rr). Sin embargo, un
ca (cuadro 11.1).
295
Cuadro 11.1. Condiciones autosórnicasy ligadas al cromosoma M. Dominante autosómica
Recesiva ligada al cromosoma K
f'-lultifactorial
Diabetes (algunos tipos) hipercolesterolemia familiar Enfermedad (Corea) de huntington 5índrome de Marfan Distrofia miotónica Neurofibromatosis Osteogénesis imperfecta
Distrofia muscular hemofilia f\ y L 5mndrome de feminización testicular
Cáncer Labio leporino Paladar hendido Pie deforme Enfermedad cardiaca congénita Enfermedad arterial coronaria Epilepsia hiperlipoproteinemia Mebre reumática Diabetes de tipo 1 Diabetes de tipo II
Recesiva autosómica
¡'-litocondrial
Alfa-talasemia Albinismo eta-talasemia flibrosis cistica Enanismo hipotiroidismo 5enilidad prematura Anemia falsiforme
Disritmias cardiacas (algunos tipos) Cardiomiopatía (algunos tipos) Neuropatía óptica hereditaria
Estudio de caso 5
Urgencia médica por parto, parte 4 En la ruta al hospital, ambos pacientes son monitoreados y se obtienen sus signos vitales. LI bebé es mantenido caliente y reevaluado. LI control médico te dirige para proceder con la tercera etapa del trabajo de parto hasta llegar al hospital para que la paciente sea transferida al ginecólogo. Unos pocos minutos después, la madre afirma que está teniendo más contracciones y la placenta es liberada. Tú inspeccionas cuidadosamente la placenta para asegurarte de que está completa y la colocas en una bolsa de plástico para ser examinada posteriormente en el hospital. Evaluación en curso Tiempo de registro 20 minutos Nivel de orientación Alerta
5igno5 en la piel 5uen color, caliente y se está secando Hemorragia po5terior al parto Mínima Placenta Completa en apariencia Signos vitales Frecuencia cardiaca/calidad 84 latidos por minuto, fuertes y regulares Tensión arterial 128/84 mmhg Frecuencia respira toria/pro fund/dad 20 respiraciones por minuto, regulares
~~~
296 <
4Fisíopatología correlacionada Varias enfermedades humanas comunes SOfl causadas por defectos en genes, que residen ya sea en el cromosoma ,> o en el cromosoma Y (más comúnmente en el cromosoma ). estas enfermedades se denominan enfermedades ligadas al sexo. i' diferencia de las condiciones ligadas a autosomas, las enfermedades ligadas al sexo no se heredan de igual manera a los hos que a las has. Si una condición dominante está ligada al cromosoma Y, entonces la progenie femenina no la heredará porque ellas no reciben un cromosoma Y. Las enfermedades
a)
Hombre normal X Mujer portadora
ligadas al cromosoma ,> son mucho más comunes que las enfermedades ligadas al cromosoma Y. En el hombre (,>Y), solamente un alelo ligado al cromosoma X es necesario para causar enfermedad, sea el alelo dominante o recesivo, porque no hay un alelo correspondiente en el cromosoma Y. E l cromosoma Y es esencialmente "neutro" en la determinación del resultado final. Una madre tiene 50% de probabilidad de heredara cada hijo una condición recesiva ligada al se?o (figura 11.21).
b)
Hombre ciego al color X Mujer normal
xx
XY
xxc
xY La mitad de todos los hijos son normales. La mitad de todos los hijos son ciegos al color. Todas las hijas son normales, pero la mitad son portadoras. x X X
Todos los hijos son normales. Todas las hijas son normales, pero todas son portadoras. X xc
xx xx
Y XY XY
Y XY X'Y
c)
d) Hombre ciego al color X Mujer portadora
La mitad de todos los hijos son ciegos al color. La mitad de todos los hijos son normales. La mitad de las hijas son ciegas al color. La mitad de las hijas son portadoras.
Hombre normal X Mujer ciega al color
Todos los hijos son ciegos al color. Todas las hijas son portadoras.
xc
xc
x xcxc xxc
Y XY XY
x xxc xxc
x
xc
xc
XXC
xx
Y X'Y XY
Figura 11.21. Herencia de la ceguera al color. Cuatro rutas genéticas posibles por las que un gen recesivo ligado al sexo, como el de la ceguera al color, puede heredarse a la progenie. Los hombres están indicados por cuadrados y las mujeres por círculos. En este esquema, los cuadrados y los círculos verdes representan hombres y mujeres con ceguera al color. Los cuadrados en gris representan hombres y mujeres que son portadores. Los cuadrados y los círculos blancos representan hombres y mujeres sin el gen de ceguera al color. La notación Xc indica un crbmosoma X que porta el gen para la ceguera al color.
8~~~Ow RESUMEN DEL CAPÍTULO El sistema reproductor está constituido por estructuras responsables de la reproducción sexual y está estrechamente relacionado con la genética. El material genético está contenido en los cromosomas del núcleo de cada célula. Una célula madura contiene 23 pares de cromosomas. La madre contribuye con la mitad de los cromosomas, y el padre con la otra mitad. Esta contribución se realiza por medio de las células sexuales. Las células sexuales se denominan gametos, y cada gameto contiene la mitad de la dotación-total de cromosomas de la célula madura. El número de cromosomas en cada célula sexual es el número haploide. Los ovarios son los órganos reproductores femeninos, y producen el precursor del ovocito y las hormonas que regulan la función reproductora femenina. Dentro de los ovarios, los ovocitos experimentan un proceso de maduración, la ovogenésis, que resulta en la producción periódica de un óvulo. Los oviductos sirven como conducto para el desplazamiento del óvulo desde el ovario, y para el espermatozoide distalmente desde el útero. El útero permite la implantación, el crecimiento y la nutrición del embrión (posteriormente denominado feto) durante el embarazo. El cérvix es la parte del útero que se extiende hacia la vagina. La pared uterina consiste en tres capas: perimetrio, miometrio y endometrio. El ciclo menstrual promedio es de 28 días. Por lo general, la fertilización ocurre cuando un espermatozoide y un óvulo se encuentran en el oviducto. Si hay fertilización, el cigoto es desplazado por el oviducto hacia el útero, mientras experimenta divisiones celulares progresivas. La placenta rodea al embrión, y a través del cordón umbilical, es el medio por el cual el embrión (o feto) absorbe oxígeno y nutrimentos. La placenta también permite la excreción de dióxido de carbono y otros productos de desecho desde el embrión (o feto). La vagina es un tubo muscular que forma la parte inferior del sistema reproductor femenino. Es el órgano de la copulación y recibe al pene durante el coito. Las paredes musculares de la vagina son capaces de expandirse, permitiendo estirarse considerablemente durante el parto. Los genitales femeninos externos son referidos como vulva o pudendo. Un par de pliegues de piel, los labios menores, delimitan el vestíbulo, un espacio en el cual la vagina y la uretra se abren. El clítoris está en el margen anterior del vestíbulo. Los labios menores se unen sobre el clítoris, formando el prepucio. Laterales a los labios menores hay dos pliegue prominentes, redondeados de piel, los labios mayores.
Los senos contienen glándulas mamarias, los órganos productores de leche. El escroto es un saco de piel y músculo que contiene los testículos. El músculo dartos se contrae durante el clima frío, haciendo que la piel del escroto se vuelva firme y arrugada. El músculo cremáster acerca los testículos al cuerpo para mantener una temperatura estable alrededor de ellos. Los testículos son los órganos reproductores masculinos y producen espermatozoides y testosterona. Los espermatozoides son producidos en los testículos por un proceso denominado espermatogénesis. El pene es el órgano reproductor masculino externo, a través del cual pasa la uretra. Las vesículas seminales producen la mayor parte del fluido de semen. La próstata y las glándulas bulbouretrales producen las secreciones restantes que se vuelven parte del semen. Gestación se refiere al proceso de desarrollo embrionario y fetal después de la fertilización del óvulo. Durante la primera semana de gestación, el cigoto es desplazado a través del oviducto, dividiéndose continuamente, y se implanta en la pared uterina. El periodo normal de gestación humana es de 266 días después de la implantación del cigoto en la pared uterina. El primer trimestre se extiende desde el primer día del último periodo menstrual hasta la semana 12 del embarazo. El segundo trimestre se extiende desde la semana 13 a la semana 27. El tercer trimestre se extiende desde la semana 28 al término, o semana 40. La duración promedio del trabajo de parto es de 13 horas para el primer embarazo y de 8 horas para los embarazos subsiguientes. En la primera etapa del trabajo de parto, la pared uterina se contrae y el cérvix se expande. En la segunda etapa, el bebé nace. En la tercera etapa, la placenta es expulsada. Durante la vida fetal, los pulmones están llenos de fluido y no funcionan. Todo el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono se realiza a través de la placenta. El feto está unido a la placenta materna por el cordón umbilical. Varios cambios ocurren durante el nacimiento, incluyendo el cierre parcial o completo del foramen oval, de modo que la sangre deje de fluir de la aurícula derecha a la aurícula izquierda, y el cierre del conducto arterioso, de modo que la sangre deje de fluir desde la arteria pulmonar a la aorta. La circulación a través de los pulmones del recién nacido comienza con la primera respiración. La genética es el estudio de la herencia, la trasmisión de características de los progenitores a su progenie. Respecto del desarrollo, hay semejanzas notables entre los contenidos de información cromosómica o genomas de
CAP. Vi. SISTEMA REPRODUCTOR Y GENÉTICA HUMANA "~~s
diferentes especies (cromosomas homólogos). El ambiente también influye considerablemente en la expresión de la información genética. Los genes son las unidades fundamentales de la herencia que almacenan y liberan información sobre cómo construir y controlar a las células. Los cromosomas humanos contienen ADN, o conjuntos de miles de genes diferentes que codifican para proteínas que realizan varias funciones corporales. En células maduras, el ARN se sintetiza con base en la información contenida en el ADN en el núcleo celular. El ARN se mueve entonces al citoplasma de la célula, en donde sirve como molde para la producción de proteínas. La madre y el padre contribuyen cada uno con una copia de cada gen. Las células somáticas contienen dos conjuntos de cromosomas, procedentes uno de la madre y el otro del padre. Las células somáticas contienen un número diploide de cromosomas. Cada célula contiene 46 cromosomas. Las células sexuales, tanto de la madre como del padre, contienen la mitad de esa cantidad. Los autosomas portan genes que codifican para numerosas proteínas del cuerpo en ambos sexos. Cada individuo tiene el mismo número de autosomas. Los cromosomas sexuales codifican para proteínas que determinan el sexo, y también para otras proteínas. Los dos cromosomas sexuales son el cromosoma X y el cromosoma Y. Cada gameto de la madre contiene un cromosoma X, y cada gameto del padre contiene ya sea un cromosoma X o un cromosoma Y. Un cigoto con dos cromosomas X (XX) desarrolla un embrión femenino; y un cigoto con un cromosoma X y un cromosoma Y (KY), un embrión masculino. Los rasgos ligados a autosomas residen en genes localizados en autosomas. En contraste, los rasgos ligados al sexo residen en genes localizados en los cromosomas sexuales.
Cada gen contribuido ya sea por la madre o por el padre para una característica, se denomina alelo. Para muchos rasgos heredados, puede haber más de un alelo potencial. Los alelos y los rasgos heredados se clasifican como recesivos o dominantes. Para que un rasgo recesivo se exprese, un individuo debe recibir el mismo alelo recesivo tanto de la madre como del padre. Para que un rasgo dominante se exprese, un individuo solamente necesita recibir un alelo dominante. Para genes localizados en autosomas, no importa si el alelo dominante procede de la madre o del padre. El fenotipo es la característica observable de un organismo que resulta de la composición genética y de factores ambientales. El genotipo es la composición genética para el mismo rasgo. En un rasgo dominante, si uno o ambos alelos dominantes están presentes en el genotipo, el rasgo se expresa. Una característica recesiva sólo es observable clínicamente cuando el genotipo contiene dos alelos recesivos para ese rasgo particular. Gregor Mendel realizó los primeros experimentos en genética clásica y propuso la teoría de la herencia con base en sus estudios sobre el color de las flores en plantas de chícharo. Un organismo que tiene dos alelos idénticos para un rasgo, es identificado como homocigoto para ese rasgo. Un organismo que tiene dos alelos diferentes para un rasgo, es identificado como heterocigoto para ese rasgo. El que un heterocigoto exprese un rasgo clínicamente depende de si el rasgo es dominante o recesivo. Una enfermedad genética es una condición heredit que ocurre cuando una anormalidad genotípica resulta un hallazgo fenotípico observable.
• VOCABULARIO ESENCIAL
• Ácido desoxirribonucleico (ADN). Ácido nucleico que porta el código genético. Conjuntos de miles de genes diferentes que codifican para proteínas que realizan varias funciones corporales. lÁcido nucleico. Uno de varios ácidos, tales como ADN o ARN, constituidos por cadenas de nucleótidos. Estas cadenas almacenan y liberan información sobre cómo construir y controlar las células. lÁcido ribonucleico (ARN). Acido nucleico sintetizado con base en la información contenida en el ADN en el núcleo celular, que pasa al citoplasma de la célula en donde sirve como molde para la producción de proteínas. ¡Alelo. Gen singular heredado ya sea de la madre o del padre para alguna característica particular. Amniocentesis. Procedimiento para extraer fluido amniótico del útero, usando una aguja y como guía la exploración por ultrasonido o tomografía comp uta rizada. ¡Ampolla. Saco en el vaso deferente en la próstata. Antígeno específico de próstata. Prueba sanguínea aplicada en la diagnosis del cáncer de próstata. Areola. Anillo pigmentado alrededor del pezón en el seno. Asesoría genética. Proceso médico de enseñar a las parejas sobre la posibilidad de que ciertas enfermedades hereditarias puedan desarrollarse en sus hijos. Autosomas. Cromosomas portadores de genes que codifican para numerosas proteínas corporales en ambos sexos. IBulbo del pene. Área del cuerpo esponjoso que se expande en la base del pene. Canal cervical. Continuación del canal uterino que se abre en la punta del cérvix. Canal inguinal. Canal a través del cual pasa el cordón espermático por la parte inferior de la pared abdominal a la cavidad abdominal. 1 Cáncer de mama. Cáncer en uno o ambos senos. Parte del útero que se extiende hacia la vagina. Ciclo menstrual. que dura aproximadamente 28 días, en el cual ocurren cambios fisiológicos en el útero y órganos reproductores asociados. Cigoto. Ovulo fertilizado. • Cilios. Vellos sobre las superficies celulares que ayudan en el movimiento y el transporte. Circuncisión. Extirpación quirúrgica del prepucio. Clítoris. Se halla en el margen anterior del vestíbulo, contiene tejido eréctil que se llena de sangre como resultado de la estimulación sexual.
•
• • •
•
• •
1 Cérvix. • • • •
Ciclo
• Conducto deferente.
Conducto del sistema reproductor masculino adjunto a varias estructuras que constituyen el cordón espermático. Conducto eyaculador. Par de conductos formado cada uno por la unión de la ampolla y el vaso deferente. Conductos eferentes. Rutas a través de las cuales los espermatozoides salen de los testículos. Cordón espermático. Cordón constituido por arteria testicular, plexo venoso, vasos linfáticos, ner vios, tejido conectivo y músculo cremáster. ICordón umbilical. Conexión entre la placenta y el embrión o feto. Cromatina. Material proteico en el cual los cromosomas están contenidos dentro del núcleo celular. Cromosoma. Estructura en el núcleo de cada célula, que porta el material genético. Cromosomas homólogos. Cromosomas similares en un par, uno obtenido de la madre y el otro del padre. ICromosomas sexuales. Son los que codifican para proteínas que determinan el sexo, y también para otras proteínas. ICuerpo cavernoso. Tejido eréctil que se encuentra en el clítoris y el pene. ICuerpo esponjoso. Tejido eréctil que rodea la uretra masculina. ¡Cuerpo lúteo. Residuos de un folículo de Graaf no fertilizado que los cambios hormonales permiten sea desechado durante la menstruación. IDiploide. Número total de cromosomas (46) en una célula humana madura. lEmbarazo Implantación de un ovocito en un lugar diferente del sitio intrauterino normal, por lo general en un oviducto. ¡Embarazo tubario. Embarazo ectópico en el cual el cigoto se ha implantado en un oviducto. lEmbrioblasto. Conjunto de células en el interior del cigoto que al desarrollarse se transforman en el embrión. Embrión. Ovulo fertilizado. lEndometrio. Capa más interna de la pared uterina, que se divide además en capa basal profunda y capa funcional. Enfermedad ligada al sexo. Enfermedad causada por defectos, ya sea en el cromosoma X o en el cromosoma Y. lEnfermedad poligénica. Padecimiento multifactonal causado por la participación de más de un gen. Enfermedades genéticas. Son las que se desarrollan como resultado de una anormalidad en un gen.
•
• •
• • •
ectópico.
• •
•
CAP. 11 SISTEMA REPRODUCTOR Y GENÉTICA HUMANA
lEpidídimo. Conducto con forma espiral localizado
sobre la superficie posterior de cada testículo, que se extiende desde los conductos eferentes. lEscroto. Saco de piel y músculo que contiene los testículos. lEspermatogénesis. Proceso de maduración que resulta en la formación de espermatozoides funcionales. lEspermatozoides. Gametos masculinos que se producen en los testículos. ¡Estado portador. Condición autosómica recesiva en la que hay solamente un alelo anormal y no hay estado de enfermedad, que podría trasmitirse si el portador se aparea con otro portador. lEstrógenos. Hormonas liberadas desde los ovarios, que estimulan el endometrio durante el ciclo ni e nstrual. IFenotipo. Características observables de un organismo que resultan de la composición genética y de factores ambientales. IFetoscopio. Dispositivo que se utiliza para oír los tonos cardiacos fetales. IFimbrias. Procesos digitiformes largos al final de los oviductos, que rodean el ostium en la proximidad del ovario. ¡Folículo de Graaf. Ovulo en desarrollo o maduro y células acompañantes. ¡Fondo. Porción superior del útero. ¡Foramen oval. Abertura en la pared entre la aurícula derecha y la aurícula izquierda a través de la cual ocurre la circulación fetal. ¡Gameto. Célula sexual que contiene la mitad de la dotación total de cromosomas de la célula madura. U Genes. Unidades fundamentales de la herencia que almacenan y liberan información sobre cómo construir y controlar células. ¡Genética. Estudio de la herencia. IGenomas. Contenido total de información en los cromosomas. IGenotipo. Composición genética para un rasgo par ticular. ¡Gestación. Proceso de desarrollo embrionario y fetal posterior a la fertilización. ¡Glande. Porción del cuerpo esponjoso que se extiende para formar la punta o cabeza del pene. ¡Glándulas areolares. Glándulas que producen secreciones que protegen al pezón y a la areola durante la lactancia. ¡Glándulas bulbouretrales. Se ubican en ambos lados de la próstata y producen algunas de las secreciones que se vuelven parte del semen.
¡Glándulas mamarias. Órganos productores de le-
che. IGonadotropina coriónica humana (hCG). Hormo-
na que estirnula al cuerpo lúteo para que produzca progesterona durante las primeras 8 semanas de gestación. ¡Haploide. Número de cromosomas (23) que contiene cada célula sexual. IHerencia. Trasmisión de rasgos y cualidades de padres a hijos (de progenitores a progenie), principalmente a través de ADN o ARN. UHeterocigoto. Organismo que tiene dos alelos diferentes para un rasgo. ¡Himen. Membrana mucosa delgada que cubre la abertura vaginal. IHomocigoto. Organismo que tiene dos alelos idénticos para un rasgo. ¡Hormona estimulante de folículos (FSH). Hormona liberada por la glándula pituitaria a intervalos aproximadamente mensuales, que ayuda a estimular el crecimiento y la maduración de algunos folículos en ambos ovarios. IHormona liberadora de gonadotropina (GnRH).
Hormona liberada desde el hipotálamo que estimula al endometrio durante el ciclo menstrual. ¡Hormona luteinizante (LH). Hormona liberada por la glándula hipófisis a intervalos aproximadamente mensuales, que ayuda a estimular la ovulación la formación del cuerpo lúteo. llnfundíbulo. Espacio formado en el peritoneo por el extremo distal de cada oviducto. ILabios mayores. Dos pliegues redondeados y prominentes de piel, laterales a los labios menores de los genitales externos femeninos. ¡Labios menores. Par de pliegues cutáneos de los genitales externos femeninos que delimitan el vestíbulo. ILigamento ancho. Uno de varios ligamentos que soportan el útero. ¡Ligamento ovárico. Uno de los dos ligamentos que ayudan a mantener a los ovarios en su sitio. ¡Ligamento redondo. Uno de los diversos ligamentos que soportan el útero. ¡Ligamento suspensorio. Uno de los dos ligamentos que ayudan a mantener a los ovarios en su sitio. ILigamento uterosacro. Uno de los diversos ligamentos que soportan el útero. ¡Ligamentos mamarios. Estructuras que soportan las glándulas mamarias y previenen la caída excesiva de los senos. ¡Líquido amniótico. Fluido producido por filtración de sangre materna y fetal a través de los vasos sanguíneos en la placenta y por excreción de orilla fetal en el saco amniótico.
VOCABULARIO ESENCIAL
QDWM - "11 1 ~
Exploración radiográfica de los senos para detección temprana del cáncer de mama. • Meiosis. Proceso de división celular que ocurre durante la formación de un óvulo o espermatozoide maduro. 1 Membranas amnióticas. La placenta y las membranas que rodean y protegen al embrión en desarrollo. IMenarquia. Primer ciclo menstrual. IMenopausia. Etapa en la vida de una mujer, posterior a la finalización de los ciclos menstruales. • Menstruación. Periodo del ciclo menstrual en el que hay sangrado a través de la vagina 'por desprendimiento de la capa funcional del endometrio. IMesovario. Pliegue peritoneal que ayuda a mantener a los ovarios en su sitio. IMiometrio. Músculo liso grueso que forma la capa media de la pared uterina. IMonte de Venus. Cojinete redondeado de grasa sobre la sínfisis púbica femenina. IMúsculo cremáster. Músculo que al contraerse acerca los testículos al cuerpo en clima frío. • Músculo dartos. Capa de músculo cutáneo dentro del escroto que se contrae en clima frío, causando que la piel quede firme y arrugada. 1 Ostium. Abertura en el infundíbulo formada por el oviducto. • Ovarios. Órganos reproductores femeninos que producen ovocitos, precursores de óvulos. • Oviductos. Dos conductos que se extienden desde el útero hasta la región del ovario y sirven como paso para óvulos y espermatozoides. También se denominan tubas uterinas. løvocito. Precursor de un óvulo maduro. • Ovogénesis. Proceso de maduración que resulta en la producción de un óvulo. • Ovulación. Liberación de un óvulo maduro desde el ovario al oviducto. 1 Pedúnculo del pene. Área en la base del pene formada por el cuerpo cavernoso expandido. U Pene. Órgano reproductor externo masculino a través del cual pasa la uretra. • Perimetrio. Membrana serosa que constituye la capa más externa de la pared uterina. • Perineo. Área entre la abertura uretral y el ano. 1 Periodo embrionario. Periodo de gestación entre las semanas 3 y 8, en el cual comienzan a desarrollarse todos los principales sistema de órganos. • Pezón. Protuberancia externa elevada sobre el seno, rodeada por una areola pigrientada. • Placenta. Órgano que se desarrolla de las células trofoblásticas del cigoto y se une al endometrio por un lado y rodea al embrión por el otro. • Mamografia.
Pliegue flojo de piel que cubre el glande del pene. U Prepucio del clítoris. Estructura de los genitales externos femeninos que se forma en donde los labios menores se unen sobre el clítoris. • Progesterona. Hormona liberada desde los ovarios, que estimula al endometrio durante el ciclo menstrual. U Próstata. Glándula sexual masculina que secreta un fluido eyaculatorio alcalino viscoso. IPudendo. Genital externo femenino. También se denomina vulva. • Saco amniótico. Saco formado a partir de las membranas amnióticas que rodea y protege al embrión en desarrollo. ISemen. Fluido viscoso del sistema reproductor masculino que contiene espermatozoides. • Seno lactífero. Parte de las glándulas mamarias en donde se almacena la leche. • Senos. Estructuras que contienen los órganos productores de leche. • Surfactante. Sustancia líquida proteica que cubre los alveolos pulmonares. • Testículos. Órganos reproductores masculinos que producen espermatozoides y secretan hormonas masculinas. • Testosterona. Hormona masculina responsable de las características sexuales secundarias. • Torsión testicular. Condición dolorosa caracterizada por un testículo que se enreda haciendo girar el cordón espermático. • Triángulo anal. Triángulo posterior del periné que contiene la aberti!ira anal. • Triángulo urogenital. Triángulo anterior del periné que contiene los genitales externos. ITrimestres. Tres periodos, cada uno constituido aproximadamente por 3 meses, que sirven para programar el desarrollo de un embarazo. UTrofoblasto. Conjunto de células en el exterior de un embrión, que al desarrollarse se transforma en la placenta. • Túbulos seminíferos. Á rea de los testículos en donde los espermatozoides son producidos. • Ultrasonido. Dispositivo especial que utiliza ondas sonoras para determinar la ubicación y forma de tejidos y órganos internos. lÚtero. Órgano reproductor femenino en forma de pera, ubicado en la línea media de la parte inferior del abdomen, que permite la implantación, el crecimiento y la nutrición del embrión y del feto durante el embarazo. IVagina. Tubo muscular que forma la parte inferior del sistema reproductor femenino. IPrepucio.
3
CAP. 11. SISTEMA REPF IODUCTOR Y GENÉTICA HUMANA
¡Vaginitis.
Término inespecífico para infección en la
vagina. Forma de control de la natalidad en la cual el conducto deferente de cada lado se corta y se liga quirúrgicamente.
'Vasectomía.
Par de bolsas que secretan un fluido eyaculatorio con azúcar y proteína. ¡Vestíbulo. Espacio en el cual se abren la vagina y la uretra. IVulva. También se denomina pudendo. ¡Vesículas seminales.
8~~~tv
Respuestas al estudio de caso Pregunta 1 ¿Cuáles 50fl los órganos principales del sistema reproductor femenino? Respuesta Los dos ovarios se ubican uno a cada lado de los cuadrantes abdominales inferiores y están suspendidos por un pliegue peritoneal y dos ligamentos. Los oviductos 50fl tubos huecos que sirven como ruta para el desplazamiento de óvulos y espermatozoides, y con frecuencia son el sitio de la fertilización. LI útero es un órgano en forma de pera ubicado en la línea media de la parte inferior del abdomen. 5e mantiene en su lugar por varios ligamentos y permite la implantación, el crecimiento y la nutrición del embrión (posteriormente denominado feto) durante el embarazo. La vagina es un tubo muscular que forma la parte inferior del sistema reproductor femenino y es el órgano de la copulación. Las glándulas mamarias son los órganos productores de leche y son soportados por un grupo de ligamentos mamarios.
sar defectos de nacimiento, incluso desde antes de que la madre esté consciente del embarazo. Pregunta 4 En genética, ¿cómo se determina el sexo de un feto? Respuesta Los cromosomas sexuales codifican para proteínas que determinan el sexo. Un cigoto con cromosomas sexuales ?Qdesarrolla un embrión femenino. Un cigoto con cromosomas sexuales ,>Y desarrolla un embrión masculino. Pregunta 5 ¿Cuáles son los dos cambios principales en la circulación que ocurren en el bebé al nacer? Respuesta La circulación a través de los pulmones del bebé comienza con la primera respiración y el foramen oval y el conducto arterioso se cierran al menos parcialmente.
Pregunta 2 ¿Cuáles son las capas de la pared uterina, incluyendo la pared funcional?
Pregunta 6 En este punto, ¿qué etapa del trabajo de parto está ocurriendo?
Respuesta La pared uterina está constituida por tres capas. Desde afuera hacia dentro son perimetrio, miometrio y endometrio. LI endometrio tiene dos capas: la capa profunda está conectada al miometrio y la capa funcional cubre la cavidad. Durante el ciclo menstrual, la capa funcional experimenta cambios menstruales y desprendimiento con sangrado.
Respuesta La paciente ha completado la segunda etapa del trabajo de parto con la entrega del bebé y está en la tercera etapa, en la cual la placenta es expulsada. La primera etapa del trabajo de parto incluye contracciones de la pared uterina y la expansión del cérvix.
Pregunta 3 ¿Qué es el periodo embrionario de gestación y por qué es un tiempo crítico? Respuesta LI periodo embrionario se extiende de la semana 3 a la 8 de gestación. Durante este periodo, los principales sistemas de órganos empiezan a desarrollarse. LI periodo embrionario es un tiempo de alta susceptibilidad a drogas, alcohol, virus o sustancias externas que pueden cau-
Pregunta 7 R especto de enfermedades genéticas, ¿qué es el "estado portador"? Respuesta En algunas condiciones autosómicas recesivas, un individuo con un alelo anormal puede no estar afectado. 5in embargo, el individuo es portador y puede trasmitir la enfermedad a su progenie si ambos progenitores son portadores.
Sistema endocrino Objetivos
12
-------------------- --------------------------- -
V Definir glándulas endocrinas, glándulas exocrinas, hormona y prostaglandina. V Identificar las principales glándulas endocrinas y referir las principales hormonas secretadas por cada una de ellas. V Explicar las funciones de los mecanismos de retroalimentación positiva y negativa en secreciones hormonales. V Describir la relación entre la hormona paratiroidea y la calcitonina. • Y' Describir la relación entre insulina y glucagon. Y' Explicar qué prostagiandinas son producidas y describir algunas de sus funciones. • Y' Explicar cómo se cree que las hormonas proteicas y las hormonas esteroideas ejercen sus efectos. Y' Analizar la relevancia de entender la estructura y función del sistema endocrino en las condiciones comúnmente encontradas en el campo.
Tecnología Examen de práctica en línea Explorador de vocabulario Repaso de anatomía Ligas en Internet www.Paramedic.EMSzone.com
Cara cteri'stícas Estudio de caso Fisiopatología correlacionada Información sobre medicamentos Precauciones Situaciones especiales Resumen del capítulo Vocabulario esencial
305
Encéfalo
Glándula pineal Hipotálamo Glándula tiroides Timo (presente en menores
Hipófisis
de edad)
Glándulas Glándula suprarrenal
paratiroides (por detrás de la glándula tiroides)
Riñón-
Pá
Gónadas
- Ovarios (en mujeres)
306
CAP. 12. SISTEMA ENDOCRINO
E
l sistema endocrino u hormonal es un conjunto de órganos y tejidos del organismo que liberan un tipo de sustancias llamadas hormonas; además de estar constituidos por éstas, dicho sistema está conformado por células especializadas y glándulas endocrinas, que actuán como una red de comunicación celular que responde a ciertos estímulos que permiten liberar hormonas para que el organismo realice diversas funciones. El sistema endocrino, que secreta sus productos y deposita en la sangre, está formado por el hipotálamo y la hipófisis. Por su parte, las glándulas que dependen de la hipófisis son la glándulas tiroides, los ovarios y testículos. Las glándulas que no dependen de la hipófisis son las glándulas paratiroides y el páncreas. El timo es una glándula presente en la niñez, pero desaparece después de la pubertad. El sistema exocrino tambien está constituido por órganos y sustancias, sólo que éstas son vertidas al exterior, como sucede con las glándulas suprarrenales y la orina.
12.1. EL SISTEMA ENDOCRINO El encéfalo controla el cuerpo a través tanto del sistema nervioso como del sistema endocrino. El sistema endocrino es un sistema complejo de mensajes y control, que integra muchas funciones corporales. A través de las glándulas endocrinas, el sistema endocrino libera hormonas, como la insulina, en el torrente sanguíneo (figura 12.1). Cada glándula endocrina produce una o más hormonas. Cada hormona tiene un efecto específico en algún órgano, tejido o proceso. Las glándulas endocrinas difieren de las glándulas exocrinas, las cuales secretan sustancias a través de conductos, corno las lágrimas. Las prostaglandinas son un grupo de ácidos grasos tipo hormona, que son producidas en tejidos corporales como útero, encéfalo y riñones. El semen también contiene prostaglandinas, las cuales actúan sobre órganos blanco para producir efectos de amplio alcance como contracción del útero, regulación de la tensión arterial, contracción del músculo liso, inflamación y dolor. La aspirina y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos se cree que actúan interfiriendo con la síntesis de ciertas prostaglandinas. Las hormonas, sin consideración de su fuente, actúan uniéndose a receptores. Las hormonas esteroideas y tiroideas se unen a receptores localizados adentro de las células. Por regla general, todas las demás hormonas se unen a receptores que están sobre la superficie de las células. Las hormonas estimulan la producción de proteínas intracelulares y otras sustancias que realizan la siguiente tarea en cualquier proceso corporal en.el que la hormona particular está involucrada figura 12.2).
Hipotálamo
r 1
iLas células endocrinasl liberan hormonas al torrente sanguíneo
Figura 12.1. Las hormonas son liberadas por células neurosecretorias o células endocrinas, que liberan sus secreciones al torrente sanguíneo.
n 3O 7
12.1. EL SISTEMA ENDOCRINO
En ausencia de enfermedad, las hormonas actúan recíprocamente entre sí para mantener la homeostasis, o el equilibrio, en el cuerpo. Por lo general, esta interacción incluye retroalimentación positiva y retroalimentación negativa, o inhibición por retroalimen-
tación. La retroalimentación negativa implica que
cuando una hormona ha ejercido su efecto deseado, el resultado inhibe la producción posterior de la hor mona hasta que sea necesitada de nuevo (por ejempb, el cese de producción de insulina a causa de una
Enzima activada
0 Dispara respuestas: - Secreción celular - Cambios en permeabilidad membranal
Membrana
Hormona esteroidea
Figura 12.2. Mecanismo de la acción hormonal: a) hormona peptídica, y
b)
hormona esteroidea.
-
A Físíopatología
correlacionada
Varios tipos de enfermedades del sistema nervioso central resultan en una producción disminuida de ADh. Como resultado, se desarrolla una condición conocida como diabetes insipida, que es la producción de volúmenes grandes de orina diluida.
Pregunta 1
¿Cuál es la hormona que está influyendo sobre el sistema nervioso simpático durante este estado de tensión nerviosa? Pregunta 2
¿Cuál es el nombre del órgano conocido como la "glándula maestra" y por qué se denomina así?
Estudio de caso Urgencia médica en un centro comercial, parte 1
A las 12:00 horas, tu unidad es despachada al estacionamiento de un centro comercial local por una colisión menor, a baja velocidad. La policía ya está en la escena y quiere que ustedes revisen a una conductora que está actuando de manera extraña. Un oficial de policía te dice que un testigo vio a la paciente salir del centro comercial y tambalearse hasta su automóvil antes de echar en reversa el vehículo y chocar contra dos vehículos estacionados. Tu compañero y tú determinan que la escena es segura y comienzan a evaluar a la paciente. Tú obser vas que ella claramente tiene las vías aéreas abiertas, sin problemas de respiración, pero es obvio que está angustiada. 3abe su nombre, pero está un poco confundida acerca del día y exactamente el sitio en donde está. 5u pulso distal es rápido y débil y no hay sangrado externo. Tu impresión general es de una mujer como de 40 años, que está confundida y diaforética. Aunque coopera, actúa como un individuo intoxicado, sin embargo, no huele a alcohol. Le aplican una mascarilla de oxígeno y notas que no parece haber sufrido ningún trauma, a pesar del golpe en la parte trasera de su automóvil. Evaluación inicial
Tiempo de registro O minutos Aspecto Piel pálida y diaforética !'livel de conciencia Alerta y sabe su nombre, pero está confundida acerca de en dónde está y qué día es Vías aéreas Patentes en apariencia Respiración Regular Circulación Piel pálida y diaforética. Pulso dista¡ débil, sin hemorragia externa obvia
concentración baja de azúcar en sangre). La mayoría de mecanismos de retroalimentación en el cuerpo humano son negativos. Unas pocas hormonas, tales como las hormonas en el trabajo progresivo de parto y de coagulación sanguínea, trabajan con retroalimentación positiva, en la cual el efecto deseado aumenta la producción de la hormona.
12.2. HIPÓFISIS E HIPOTÁLAMO La hipófisis también se denomina glándula pituitaria o glándula maestra. La hipófisis se localiza en la base del encéfalo en la cavidad craneal, y secreta hormonas que regulan la función de muchas otras glándulas en el cuerpo. El hipotálamo, la porción basal del diencéfalo, regula la función de la glándula hipófisis. Compuestos llamados factores liberadores o factores inhibidores viajan desde el hipotálamo a la glándula hipófisis por un conjunto especializado de vasos sanguíneos, el sistema porta hipotalamohipofisario. Las interacciones del hipotálamo y la hipófisis comúnmente se denominan eje hipotálamo-hipofisario. La hipófisis se localiza por debajo del hipotálamo, al cual está conectado por un tallo o infundíbulo. La glándula hipófisis consiste en dos porciones, el lóbulo anterior o adeuohipófisis y el lóbulo posterior o neurohipójisis (figura 12.3).
12.2.1. NEUROHIPÓFISIS
La neurohipófisis es la porción posterior de la glándula hipófisis, está directamente conectada
(309
(Hormonas gonadotrópicas)
Hipotálamo
Hormona estimuladora de
Hormona luteinizante
folículos (FSH)
(LH)
Ambas actúan sobre (Testículos),-
(Ovarios)
Hormona adrenocorticotró pica (ACTH)
\ -
\
N
Flujo saliente desangre
(Glándulas mamarias)
Flujo saliente de sangre
\,
-
f
.
Jw- ,
' .,
,
N (Corteza
Hormona
suprarrenal)
antidiurética
VV
(ADH) Hormona estimuladora de la tiroides (TSH)
Hormona del crecimiento (GH)
r 1
(Hueso y la mayoría (Tiroides)
de tejidos blandos)
fj
Hormona estimuladora de melanocitos (MSH)
Prolactina
(Túbulos renales) .\
2. / (Melanocitos en la piel)
(Glándulas mamarias)
Figura 12.3. La glándula hipófisis secreta hormonas desde sus dos lóbulos, la adenohipófisis y la neurohipófisis.
es continua con el encéfalo. Ya que esta área de la hipófisis es una extensión del sistema nervioso central, las hormonas producidas por esta región se denominan neurohormonas. Las dos principales hormonas almacenadas y secretadas por la neurohipófisis son la hormona antidiurética y la oxitocina. Cada una de estas hormonas es secretada por diferentes células del hipotálamo. Sin embargo, ambas hormonas son almacenadas y liberadas por el lóbulo posterior de la hipófisis. La hormona antidiurética (ADH) también s denomina vas.opresina. En altas concentraciones, la
ADH estrecha los vasos sanguíneos y sube la tensión arterial. Su tejido blanco principal es el riñón, en donde promueve retención de agua y reducción en el volumen de orina. La secreción la ADH cambia en respuesta a señales dadas al encéfalo por neuronas especializadas, llamadas osmorreceptores, y también por receptores sensibles a la tensión arterial en los vasos sanguíneos. La oxitocina causa que el músculo liso del útero de una mujer embarazada se contraiga y que la leche de sus senos sea liberada durante la lactancia. A veces se utilizan preparaciones de oxitocina para inducir o
Información sobre medicamentos La vasopresina a veces se administra como medicamento en pacíente5 con sangrado en el tracto gastrointestinal. La vasopresina causa que los vasos sanguí neos se estrechen, lo que resulta en una disminución en la tasa de sangrado. Un posible efecto secundario es la constricción no deseada de las arterias coronarias, lo cual resulta en isquemia miocárdica. La vasopresina también se utiliza en el tratamiento de un paro cardiaco en individuos con fibrilación ventricular.
4Físíopatologlá correlacionada La producción eKcesiva de la hormona del crecimiento resulta en talla demasiado grande o gigantismo, el cual también se denomina acromegalia. Una deficiencia en GH resulta en crecimiento demasiado pequeño o enanismo.
Ç:
Estudio de caso
Urgencia médica en un centro comercial, parte 2
aumentar el trabajo de parto o contraer los músculos uterinos después del parto, con objeto de reducir o prevenir una hemorragia.
12.2.2. ADEN0HIPÓFIsIs Ya que la adenohipófisis, lóbulo anterior de la glándula hipófisis, no se considera parte del sistema nervioso central, las hormonas que produce no son neurohormonas. No obstante, las hormonas hipotalámicas que inhiben o aumentan su liberación, influyen sobre su secreción.
Al ayudar a colocar a la paciente en la camilla, te das cuenta de que un par de piezas de caramelo duro parcialmente desenvueltos han caído de su falda. También notas que usa un brazalete de identificación médica, el cual indica que padece diabetes dependiente de insulina. Tu compañero obtiene los signos vitales, mientras tú continúas con la historia enfocada y el e>
5 minutos Edad, sexo, peso
44 años, femenino, 75 kg Signos y síntomas
12.2.3. HORMONA DEL CRECIMIENTO La hormona del crecimiento (CH), o somatotropina, estimula el crecimiento en la mayoría de tejidos, especialmente en los huesos largos de los miembros. La CH también aumenta la síntesis de proteínas y el uso de lípidos para obtener energía. La CH estimula la producción de proteínas llamadas somatomedinas por hígado, músculo esquelético y otros tejidos. Las somatomedinas circulan en la sangre y afectan tejidos blanco. Tanto la GH como las somatornedinas parecen ser necesarias para lograr los efectos máximos.
La
hormona liberadora de la hormona del crecimiento, producida por el hipotálamo, estimula la secreción de CH; y la hormona inhibidora de liberación de la hormona del crecimiento, o somatos-
tatina, inhibe la liberación de CH. Tensiones corporales como choque o niveles bajos de glucosa en sangre aumentan la secreción de CH, mientras que los niveles altos de glucosa en sangre la disminuyen.
Náuseas, habla "tragándose" las palabras y se siente mareada Alergias a medicamentos
Ninguna conocida Medicamentos tomados
La paciente piensa que tomó su insulina esta mañana Pertinente historia médica
La paciente tiene diabetes tipo 1 Líquidos y alimentos diversos ingeridos recientemente
Cenó anoche antes de acostarse, pero no desayunó esta mañana Eventos que condujeron a esta urgencia médica
La paciente estaba de compras y de pronto empezó a sentirse confundida. Fue dando traspiés desde el centro comercial a su automóvil, y después chocó su vehículo contra dos automóviles estacionados.
e~~~ Comienzo de sin tomas R epentinamente, hace apro>Kimadamente 30 minutos Factores causantes La paciente no desayunó esta mañana Calidad de incomodidad
E s irrelevante Irradiación/signos relacionados/sin tomas/alivio Sin dolor ni malestar local específico Severidad del malestar E n comparación con la vez anterior que ocurrió esto, se sintió confundida más rápidamente Tiempo La confusión comenzó hace apro>
Tiempo de registro 8 minutos Signos en la piel Piel pálida y diaforética Frecuencia cardiaca/calidad 100 latidos por minuto, débiles y regulares Tensión arterial 118/78 mmhg Frecuencia respiratoria/profundidad 24 respiraciones por minuto, regular Pupilas Iguales y reactivas 5p02 /C0 98% ¡taquicardia sinusal Ya que los signos vitales de la paciente son estables y muestra un reflejo de atragantarse, decides seguir tu protocolo y darle 25 g de glucosa oral con cucharilla Pregunta 3
¿Cuáles dos hormonas principales son vitales para controlar el metabolismo y el nivel de azúcar en sangre, y dónde son producidas?
4 Físíopatología correlacionada La tensión nerviosa causa una mayor producción de proopiomelanocortina, resultando en niveles superiores tanto de /\CTH como de beta-endorfinas. A lgunos investigadores creen que la producción de opioides por el encéfalo causa baja tensión arterial, complicando la ya severa tensión de los estados de choque. bperimentalmente, algunos investigadores han administrado el agente antagonista narcótico nalo>ona en el tratamiento del choque.
Fisiopatología correlacionada Individuos con hipertiroidismo, o glándula tiroides hiperactiva, muestran tasa alta de metabolismo con pérdida de peso, frecuencia cardiaca alta, tensión arterial alta, diarrea y a veces protusión de los ojos conocida como e)(oftalmia. Por otro lado, el hipotiroidismo resulta en tasa baja de metabolismo con ganancia de peso, piel seca, frecuencia cardiaca baja, tensión arterial baja, estreñimiento y apatía. Cualquiera de los dos estados de enfermedad puede resultar en una glándula tiroides agrandada o boci:.
12.2.4. HORMONA ESTIMULADORA DE LA TIROIDES La hormona estimuladora de la tiroides
(TSH),
o tirotropina, controla la liberación de la hormona tiroidea desde la glándula tiroides al torrente sanguíneo. La TSH es influida por el factor liberador de tirotropina desde el hipot á lamo.
12.2.5. HORMONA ADRENOCORTICOTRÓPICA La hormona adrenocorticotrópica (ACTH) es una de varias moléculas liberadas desde un percusor común, proopiomelanocortina. La ACTH es esencial en el desarrollo de la corteza de la glándula suprarrenal y su secreción de corticosteroides. La secreción
de ACTH es estimulada por tensión nerviosa, trauma, Pregunta 4
¿Qué es diabetes mellitus?
cirugía mayor, fiebre y otras condiciones. Las beta-endorfinas son proteínas que tienen los mismos efectos que fármacos opioides como la morfina y también son derivadas de proopiomelanocortina.
j Fisiopatología correlacionada La secreción excesiva de hormonas paratiroideas resulta en hiperparatiroidismo, pérdida de calcio en los huesos y niveles más altos de calcio en el suero. La pérdida de función paratiroidea, como resultado de extirpación quirúrgica de tiroides, puede resultar en hipocalcemia amenazante para la vida, que es un nivel bajo de calcio en sangre. Espasmos musculares dolorosos, denominados tetania, pueden resultar de esta condición.
12.2.6. HORMONAS REGULADORAS DE LA REPRODUCCIÓN La hormona lutemizante (LH) y la hormona estimuladora de folículos (FSH) regulan la pro-
ducción tanto de óvulos como de espermatozoides, y también la producción de hormonas reproductoras (estrógenos y progesterona en mujeres, y testosterona en hombres). La hormona liberadora de gonadotropina producida por el hipotálamo influye en la liberación tanto de LH como de FSH. Laprolactina realiza una función importante en la producción de leche materna, pero no se ha descrito alguna función en el hombre. La hormona liberadora de prolactina y la hormona inhibidora de prolactina son liberadas por el hipotálamo e influyen en la liberación o inhibición de prolactina.
12.3. GLÁNDULA TIROIDES La glándula tiroides es grande y está situada en la base del cuello. Consiste en dos lóbulos que están conectados por una banda estrecha de tejido, el istmo. El istmo se extiende anteriormente a través de la tráquea. La glándula tiroides produce y secreta hormonas que influyen sobre el crecimiento, el desarrollo y el metabolismo. Microscópicamente, la glándula tiroides contiene numerosas glándulas en cavidades pequeñas denominadasfolículos, que están llenos de tiroglobulina, una proteína a la que las hormonas tiroideas están unidas. Entre los folículos están las células parafolicl4lares que producen la hormona calcitonina, la cual es importante en regular los niveles de calcio en el cuerpo. La calcitonina reduce la degradación de hueso por osteoclastos, lo que resulta en niveles más bajos de calcio y fosfato en sangre (figura 12.4).
Fisiopa tología correlacionada La diabetes mellitus resulta de una producción insuficiente de insulina por el páncreas. Las razones de esta disminución son desconocidas, pero probablemente están asociadas con una combinación de factores, incluyendo la herencia. La cetoacidosjs diabética es causada por una combinación de insulina insuficiente y glucagon en exceso. El resultado es un nivel alto de azúcar en sangre con degradación excesiva de lípidos y cetoacidosis. La deshidratación y los desequilibrios de electrólitos son comunes.
Las dos principales hormonas que la glándula tiroides produce son triyodotironina ( T3) y la tetrayodotironina (T4). Estas hormonas son producidas en respuesta a estimulación desde la adenohipófisis por TSH. En la sangre, tanto T3 como T4 se unen a una proteína sintetizada en el hígado, la globulina de unión a tiroxina. T3 interactúa principalmente con tejidos blanco. Aproximadamente 40 % de T4 se convierte en T3 en los tejidos corporales. Ambas hormonas son esenciales para el crecimiento y desarrollo normal en niños. También tienen una función importante en la regulación del metabolismo del cuerpo.
12.4. GLÁNDULAS PARATIROIDES Las glándulas paratiroides, normalmente cuatro, están incorporadas en la porción posterior de cada lóbulo de la tiroides. Producen y secretan hormona paratiroidea, la cual mantiene niveles normales de calcio en sangre y una función neurornuscular normal (véase figura 12.4). Los efectos de la hormona paratiroidea son opuestos a aquellos de la calcitonina.
12.5. PÁNCREAS El páncreas es un órgano tanto del sistema endocrino como del sistema gastrointestinal. Está entre la curvatura mayor del estómago y el duodeno en el retroperitoneo, o espacio detrás del peritoneo
8 313
Regulación a largo plazo
Condiciones ambientales internas y externas que aumentan la necesidad corporal para hormonas tiroideas Hipotálamo
El hipotálamo secreta un factor de liberación a la adenohipófisis
1
Vaso sanguíneo
r-' 1
/i Adenohipófisis
-
Niveles sanguíneos suficientes de hormonas tiroideas inhiben la secreción de TSH
¶'iigkdída tiroides produce más hormonas tiroideas
/ Hormona
II. La adenohipófisis libera más • hormona estimuladora de la tiroides (TSH) al sistema
1
circulatorio del cuerpo
Regulación diaria
Glándula tiroides
Figura 12.4. La glándula tiroides. La hormona paratiroidea y la calcitonina trabajan para mantener los niveles de calcio en sangre.
Fisiopatología correlacionada La condición conocida como síndrome de Conn, también denominado hiperaldosteronismo primario, resulta en secreción e>cesiva de aldosterona. hay un desarrollo de desequilibrios en agua y sales, con síntomas de debilidad, convulsiones, calambres y espasmos musculares y comezón o ardor en la piel. La causa más común del síndrome de Conn es un tumor benigno.
(figura 12.5). La cabeza del páncreas descansa cer-
ca del duodeno, y el cuerpo y la cola del páncreas se proyectan hacia el bazo. Además de las enzimas digestivas, el páncreas produce las hormonas insulina y glucagon. Ambas hormonas son vitales en el control del metabolismo.y el nivel de azúcar en sangre. La insulina y el glucagon
son producidos en grupos especializados de células conocidos corno islotes de Langerhans (véase figura 12.5b y c). Dentro de cada islote hay células alfa que secretan glucagon, y células beta que secretan insulina. La función de las células restantes, las células delta, actualmente se desconoce. La insulina y el glucagon tienen funciones opuestas. La insulina causa que los productos alimenticios (azúcar, ácidos grasos y aminoácidos) sean absorbidos y metabolizados por las células. La insulina también estimula el almacenamiento de alimento no metabolizado y la conversión de glucosa en un polímero largo denominado glucógeno. Los ácidos grasos son convertidos en triglicéridos y almacenados como grasa. Los aminoácidos son metabolizados a proteínas o glucosa para ser utilizados como fuente de energía.
~ e ~~
a)
Cuerpo del Glándula
Riñón derecho
4
\ \ \
L Aorta
r
suprarrenal
celiaca
\
suprarrenal
Glándula
Arteria
páncreas
/YX
Célula Capilares
/
alfa
Célula beta
t
r.
Islotes de 4
Langerhans
Islote de
Acinos
RI\
\
Conducto biliar común
1 nrhn
Cola del páncreas
Conducto
Riñón
pancreático
izquierdo
c) Figura 12.5. El páncreas. a) El páncreas produce dos hormonas, la insulina y el glucagon, además de enzimas digestivas,
b) los islotes de Langerhans están ubicados entre los acinos, grupos muy pequeños de células productoras de enzimas digestivas del páncreas y c) las hormonas son producidas por células especializadas en de los islotes de Langerhans.
El glucagon estimula la degradación de glucógeno a glucosa. Además, el glucagon estimula tanto al hígado como a los riñones a producir glucosa a partir de moléculas que no son carbohidratos por un proceso denominado gluconeogenesis. Además, el glucagon activa una enzima, la lipasa sensible a hormona, que degrada triglicéridos a ácidos grasos y glicerol libres. Dependiendo de las necesidades metabólicas del cuerpo, los ácidos grasos y el glicerol libres pueden ser metabolizados directamente o convertidos en cetonas. En pequeñas cantidades, la producción de cetona es normal. En estados de enfermedad, como cetoacidosis diabética, las concentraciones aumentadas de glucagon en el plasma y actividad sin oposición al glucagon conducen a que sea producida en exceso, lo que resulta en posible daño al paciente.
12.6. GLÁNDULAS SUPRARRENALES Las glándulas suprarrenales están por encima de cada riñón. La glándula suprarrenal produce y secreta ciertas hormonas sexuales, así como también otras hormonas que son vitales para mantener d equilibrio de agua y de sales del cuerpo. En periodos de tensión nerviosa, las glándulas suprarrenales producen adrenalina, también llamada epinefrina, hmona mediadora de la respuesta de "pelear o huif del sistema nervioso simpático. La médula o porción interna de las glándulas supfrrenales (véase figura 12.6), produce adrenalina y radrenalina. Estas hormonas son vitales en la funciá. del sistema nervioso simpático. El resto de tejido supi
5 315
Estudio de caso Urgencia médica en un centro comercial, parte 3
POCO después de haber administrado la glucosa oral, la paciente comienza a sentirse mejor y ya no se siente confundida. ñlla te comenta que su nivel de azúcar estaba en un intervalo normal esta mañana cuando lo revisó, y no está segura de por qué sucedió este episodio. La paciente recuerda que empezó a sentirse rara en la tienda, y comenzó a comer algunos caramelos duros, lo cual generalmente la ayuda hasta que puede comer algo sólido. La paciente afirma que ella ha tenido un virus estomacal durante las recientes 24 horas y que ha tenido vómito, diarrea y pérdida de apetito. Examen físico
Tiempo de registro 14 minutos Hicel de conciencia Volviéndose progresivamente alerta
Tóra>< 5in cicatrices ni parches Sonidos pulmonares Claros en todos los campos Extremidades superiores Pulsos distales fuertes y regulares Ftremidades inferiores hada especialmente notable Signos vitales
Frecuencia cardiaca/calidad 78 latidos por minuto, regulares Tensión arterial 124/80 mmhg Frecuencia respiratoria/profundidad 20 respiraciones por minuto, regulares
5ignos en la piel Pálida y húmeda Pregunta 5
Cabeza La cara es pálida con gotas secas de sudor en la frente
¿Por qué la glucosa oral es útil para la paciente en este caso? Pregunta 6
Cuello Venas del cuello planas
rrenal, conocido como corteza suprarrenal, se divide en tres zonas: glomerular, fascicular y reticular. La zona glomerular produce mineralocorticoides. Estas hormonas son importantes en regular el equilibrio de agua y de sales del cuerpo. El mineralocorticoide más importante es aldosterona. Esta hormona aumenta la absorción de sodio por los riñones. Además, la aldosterona aumenta la tasa a la cual el agua es reabsorbida. El resultado es un aumento tanto en el volumen de sangre como en la concentración de sodio en el plasma. La secreción de aldosterona también aumenta la excreción de potasio por los riñones. La zona fascicular secreta glucocorticoides, los cuales también se conocen como corticosteroides. El más importante de estos compuestos es el cortisol. El cortisol tiene diversas funciones en el cuerpo, incluyendo regulación de azúcar en la sangre,
¿Por qué es tan urgente que la condición de la paciente sea atendida de inmediato?
metabolismo de tejido graso e inhibición de inflamación. La secreción de corticosteroides está regulada por el eje hipotálamo-hipofisario, un conjunto complejo de interacciones que incluye señales químicas entregadas a través del torrente sanguíneo desde el encéfalo a las glándulas suprarrerial es. La zona reticular secreta unas cuantas hormonas sexuales masculinas relativamente débiles, o andrógenos. Los andrógenos son producidos tanto en hombres como en mujeres, pero en cantidades diferentes. El andrógeno más común es la androstenediona. Los andrógenos suprarrenales estimulan el crecimiento de vello púbico y axilar, así como también el impulso sexual en mujeres. En hombres, sus efectos son insignificantes en comparación con las hormonas sexuales producidas por las gónadas.
=el Esa"^
lándula rarrenal
Riñón
Figura 12.6. Las glándulas suprarrenales se encuentran en la parte superior de los riñones y están constituidas por corteza y médula.
Q ¿Lo sabías? Los corticosteroides sintéticos son comúnmente administrados en pacientes para propósitos medicinales. Los agentes antiinflamatorios son los corticosteroides sintéticos más comúnmente administrados y ayudan en el tratamiento de condiciones como asma y artritis.
4Físíopatologí'a correlacionada El síndrome de Cushing es un desorden causado por producción e>
12.7. GLÁNDULAS Y HORMONAS REPRODUCTORAS
12.7. GLÁNDULAS Y HORMONAS REPRODUCTORAS Las gónadas son las glándulas reproductoras y consisten en ovarios en mujeres y testículos en hombres. La testosterona es el andrógeno principal producido por los testículos. La testosterona también es producida en cantidades pequeñas en las glándulas suprarrenales y en los ovarios. La testosterona es responsable del desarrollo de las características sexuales secundarias masculinas, corno la voz grave y el vello facial. Las hormonas femeninas principales son estrógenos, progesterona y gonadotropina conónica humana (hCG). Si la concepción ocurre, el embrión
4Fisíopatoiugía correlacionada Los individuos que han sido tratados por más de 2 o 3 semanas con dosis grandes de corticosteroides, pierden los patrones normales de respuesta de 5U eje hipotálamo-hipofisario, resultando en 5U inhabilidad corporal para producir cortisol apropiadamente en periodos de tensión nerviosa. En periodos de infección, cirugía y otras tensiones, estos pacientes requieren esteroides suplementarios, además de los que su cuerpo produce. Mo administrar apropiadamente esteroides suplementarios puede resultar en una condición amenazante para la vida, denominada crisis addisoniana.
en desarrollo en el útero fabrica hCG, para que el endometrio se mantenga grueso y sea capaz de sustentar el embarazo. Los ovarios producen estrógenos y progesterona. Los estrógenos intervienen en el ciclo menstrual y en el desarrollo de características sexuales secundarias femeninas, tales como desarrollo de senos en la adolescencia. La progesterona, la cual es producida por el cuerpo lúteo del ovario, prepara el útero para implantación de un óvulo fertilizado. En hombres, también son producidas cantidades pequeñas de estrógenos y progesterona en testículos y glándulas suprarrenales.
_Cj ¿Lo sabías? Algunos fisicocu¡turistas utilizan andrógenos sintéticos, a veces llamados esteroides anabólicos, para aumentar la masa muscular. estas sustancias tienen numerosos efectos secundarios peligrosos, incluyendo cáncer, y están prohibidos por la mayoría de organizaciones atléticas.
ALI Precauciones Uno de los efectos secundarios serios de ingerir esteroides anabólicos es el potencial para que el individuo se vuelva rápidamente agitado, agresivo y físicamente violento. Los individuos afectados pueden representar una amenaza física para aquéllos a su alrededor, incluyendo al personal de servicio en urgencias médicas.
Estudio de caso Urgencia médica en un centro comercial, parte 3 Mientras tu compañero obtiene un conjunto completo de signos vitales, tú sugieres que la paciente sea transportada al hospital para evaluación. La evaluación en curso se completa en la ruta al hospital.
Signos en la piel Color normal, caliente y secándose Signos vitales Frecuencia cardiaca/calidad 74 latidos por minuto, fuertes y regulares
Evaluación en curso Tensión arterial
Tiempo de registro 20 minutos Hir'eI de conciencia Alerta
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128/84 mmhg Frecuencia respiratoria/profundidad 20 respiraciones por minuto, regulares
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D RESUMEN DEL CAPÍTULO El sistema endocrino está constituido por glándulas localizadas por todo el cuerpo, las cuales secretan sustancias llamadas hormonas para regular las funciones corporales. Las hormonas son transportadas por el torrente sanguíneo a sus tejidos blanco. Las prostaglandinas son un grupo de ácidos grasos tipo hormona, producidas en muchos tejidos corporales, que actúan sobre órganos blanco para producir efectos como contracción de útero, regulación de tensión arterial, contracción de músculo liso, inflamación y 1olor. Las hormonas actúan al unirse a receptores. Los esteroides y hormonas tiroideas se unen a receptores localizados adentro de las células. Todas las demás hormonas se unen a receptores que están sobre la superficie de las células. Las hormonas actúan recíprocamente entre sí para mantener la homeostasis. Las interacciones incluyen retroalimentación negativa o inhibición por retroalimentación. Unas cuantas hormonas interactúan por retroalimentación positiva. La hipófisis se conoce como glándula maestra y está en la base del encéfalo. La hipófisis secreta hormonas que regulan la función de muchas otras glándulas en el cuerpo. El hipotálamo regula la función de la hipófisis. La porción posterior de la hipófisis está conectada directamente y es continua con el encéfalo, se denomina neurohipófisis. Las hormonas producidas por esta región de la hipófisis se conocen como neurohormonas. Las dos hormonas principales almacenadas y secretadas por la neurohipófisis son la hormona antidiurética y la oxitocina. En concentraciones altas, la hormona antidiurética estrecha los vasos sanguíneos y sube la tensión arterial. Su tejido blanco principal es el riñón, en donde promueve la retención de agua y la reducción en el volumen de orina. La oxitocina causa que el músculo liso del útero de una mujer embarazada se contraiga y que la leche de sus senos sea liberada en la lactancia. Las hormonas producidas por el lóbulo anterior de la hipófisis o adenohipófisis no son neurohormonas, porque esta porción de la glándula no se considera parte del sistema nervioso central. La hormona del crecimiento, o somatotropina, estimula el crecimiento en la mayoría de los tejidos, especialmente de los huesos largos de los miembros, aumenta la síntesis de proteínas y el uso de grasas como fuente de energía, y estimula la producción de proteínas por el hígado y el músculo esquelético. El hipotálamo produce la hormona liberadora de la hormona del crecimiento, la cual estimula la secreción de la hormona del crecimiento. La hormona inhibida de 1
liberación de la hormona del crecimiento precisamente inhibe la liberación de la hormona del crecimiento. La hormona estimuladora de la tiroides, o tirotropina, controla la liberación de hormonas tiroideas. La hormona adrenocorticotrópica (ACTH) es esencial para el desarrollo de la corteza de las glándulas suprarrenales y su secreción de corticosteroides. La secreción de ACTH es estimulada por tensión nerviosa, trauma, cirugía mayor, fiebre y otras condiciones. La hormona luteinizante y la hormona estimuladora de folículos regulan la producción tanto de óvulos como de espermatozoides, así como también la producción de hormonas reproductoras. Ambas están bajo la influencia de la hormona liberadora de gonadotropina. La prolactina realiza una función importante en la producción de leche en mujeres. La glándula tiroides es una glándula grande situada en la base del cuello. Consiste en dos lóbulos que están conectados por una banda estrecha de tejido, el istmo. La glándula tiroides fabrica y secreta hormonas que influyen sobre crecimiento, desarrollo y metabolismo. Microscópicamente, la glándula tiroides contiene numerosos folículos, cada uno lleno con tiroglobulina, una proteína a la cual están unidas las hormonas tiroideas. Entre los folículos están las células parafoliculares que producen la hormona calcitonina, la cual es importante en la regulación de niveles de calcio en el cuerpo. La glándula tiroides produce dos hormonas principales, triyodotironina (T3) y tetrayodotironina (T4). Estas hormonas son producidas en respuesta a estimulación de la adenohipófisis por la hormona estimuladora de la tiroides. Las glándulas paratiroides están incorporadas en la porción posterior de caIa lóbulo de la tiroides, y producen hormona paratiroidea, la cual mantiene los niveles de calcio en la sangre y la función neuromuscular normales. El páncreas es un órgano tanto del sistema endocrino como del sistema gastrointestinal. Además de producir enzimas digestivas, el páncreas sintetiza las hormonas insulina y glucagon, ambas son vitales en el control del metabolismo del cuerpo y del nivel de azúcar en la sangre. La insulina y el glucagon funcionan en oposición entre sí. La insulina causa que el azúcar, los ácidos grasos y los aminoácidos sean absorbidos y metabolizados por las células. El glucagon estimula la degradación de glucógeno a glucosa. Además, el glucagon estimula tanto al hígado como a los riñones para que produzcan glucosa a partir de fuentes que no son carbohidratos, por un proceso denominado gluconeogénesis. Las glándulas suprarrenales están localizadas por encima de cada riñón, y producen y secretan hormonas sexuales, así como también hormonas vitales en el mantenimiento del equilibrio de agua y sales en el cuerpo.
RESUMEN DEL CAPÍTULO
Las glándulas suprarrenales producen adrenalina, hormona mediadora de la respuesta de "pelear o huir" del sistema nervioso simpático. Las glándulas suprarrenales también secretan corti coste roides. Las glándulas reproductoras o gónadas son ovarios en mujeres y testículos en hombres. La testosterona es el andrógeno principal producido por los testículos y es responsable del desarrollo de las características sexuales secundarias masculinas.
8
Las principales hormonas femeninas son estrógenos, progesterona y gonadotropina coriónica humana. Los ovarios producen estrógenos y progesterona. En mujeres, los estrógenos funcionan en el ciclo menstrual y en el desarrollo de características sexuales secundarias femeninas.
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9 VOCABULARIO ESENCIAL lAcromegalia. Crecimiento exagerado de las extremida-
des a causa de producción excesiva de la hormona del crecimiento. También se denomina gigantismo. • Adenohipófisis. Lóbulo hipofisario anterior. Produce hormonas que no son neurohormonas. • Adrenalina. Hormona producida por las glándulas suprarrenales, mediadora de la respuesta de "pelear o huir" del sistema nervioso simpático. También se denomina epinefrmna. 1 Aldosterona. Hormona producida p9r la corteza suprarrenal que es importante en regular el equilibrio de agua y sales en el cuerpo. • Andrógenos. Hormonas sexuales masculinas. • Androstenediona. Hormona esteroide sexual secretada por corteza suprarrenal, testículos y ovarios. ¡Beta endorfinas. Proteínas que tienen los mismos efectos que los fármacos opioides como la morfina. • Bocio. Glándula tiroides agrandada. 1 Calcitonina. Hormona producida por las células parafoliculares de la glándula tiroides, que es importante en la regulación de los niveles de calcio en el cuerpo. ICelulas alfa. Células localizadas en los islotes de Langerhans que secretan glucagon. ICélulas beta. Células ubicadas en los islotes de Langerhans que secretan insulina. ICélulas parafoliculares. Células localizadas entre los folículos en la glándula tiroides, que producen la hormona calcitonina. 1 Corteza suprarrenal. Capa externa de las glándulas suprarrenales. Produce hormonas que son importantes en regular el equilibrio de agua y sales en el cuerpo. ICorticosteroides. Cualquiera de los varios esteroides secretados por las glándulas suprarrenales. • Cortisol. Corticosteroide más importante secretado por la zona fascicular. Produce muchos efectos sobre el cuerpo. • Crisis addisoniana. Insuficiencia adrenocortical aguda. IDiabetes insípida. Trastorno de la hipófisis que resulta en volúmenes grandes de orina diluida. lDiabetes mellitus. Condición que resulta de una producción insuficiente de insulina por el páncreas. • Eje hipotálamo hipofisario. Interacciones de hipotálamo e hipófisis. • Eje hipotálamo hipofisario suprarrenal. Conjunto complejo de interacciones que regulan la secreción de corticosteroides. lEnanismo. Defecto congénito a causa de una deficiencia en la hormona del crecimiento. 1 Epinefrina. Hormona producida por las glándulas suprarrenales, mediadora de la respuesta de "p elear o -
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huir" del sistema nervioso simpático. También se denomina adrenalina. • Esteroides anabólicos. Andrógenos sintéticos utilizados para aumentar la masa muscular. lEstrógenos. Hormonas producidas por los ovarios, consideradas entre las principales hormonas femeninas. IExoftalmia. Protusión anormal de los ojos a causa de hipertiroidismo. IFactores de inhibición. Hormonas que viajan del hipotálamo a la hipófisis a través de un conjunto especializado de vasos sanguíneos, cuyo efecto es inhibir la liberación de una hormona específica. • Factores de liberación. Hormonas que viajan del hipotálamo a la hipófisis a través de un conjunto especializado de vasos sanguíneos, cuyo efecto es liberar una hormona específica. IFolículos. Glándulas en cavidades pequeñas en el interior de la tiroides que contienen tiroglobulina. IGigantismo. Crecimiento exagerado acausa de producción excesiva de la hormona del crecimiento. También se denomina acromegalia. ¡Glándula. Una célula, un grupo de células o un órgano que de manera selectiva controla la eliminación, concentración o alteración de materiales en la sangre. • Glándula tiroides. Glándula endocrina ubicada en la base del cuello que produce y secreta hormonas que influyen sobre crecimiento, desarrollo y metabolismo. • Glándulas endocrinas. Vierten sus secreciones (hormonas) directamente en la sangre. • Glándulas exocrinas. Vierten sus productos a través de c o n ductos, por lo general sobre superficies epitelia-
,
IGlándulas paratiroides. Cuatro glándulas incorpora-
das en la porción posterior de cada lóbulo de la tiroides, producen y secretan la hormona paratiroidea. • Glándulas suprarrenales. Glándulas localizadas por encima de cada riñón. Producen y secretan ciertas hormonas sexuales, así como también otras hormonas que son vitales para mantener el equilibrio de agua y sales del cuerpo. • Globulina de unión a tiroxina. Proteína sintetizada en el hígado que se une a las hormonas T3 y T4. IGlucagon. Hormona producida por el páncreas que es vital para controlar el metabolismo del cuerpo y cli nivel de azúcar en sangre. • Glucocorticoides. Hormonas secretadas por la zona fas- cicular que desempeñan una función importante en el metabolismo e inhiben la inflamación. • Glucógeno. Polímero largo que por degradación pro- duce glucosa en el hígado. A veces es referido como almidón animal.
VOCABULARIO ESENCIAL
S 321
U Gluconeogenesis. Proceso que estimula tanto al hígado
• Hormona liberadora de la hormona de crecimiento.
como a los riñones para producir glucosa a partir de moléculas que no son carbohidratos. Gónadas. Glándulas reproductoras. Gonadotropina coriónica humana Una de las principales hormonas femeninas, es producida por el embrión en desarrollo después de la concepción. U Hiperparatiroidismo. Condición que resulta en pérdida de calcio en los huesos y aumento en los niveles de calcio en el suero, causada por secreción excesiva de hormonas paratiroideas. 1 Hipertiroidismo. Actividad excesiva de la glándula tiroides, que resulta en tasa metabólica alta, pérdida de peso, frecuencia cardiaca alta, tensión arterial alta, diarrea y a veces protrusión ocular anormal. Hipocalcemia. Niveles bajos de calcio en sangre potencialmente amenazantes para la vida que resultan por pérdida de la función paratiroidea. Hipófisis. Glándula que secreta hormonas que regulan la función de muchas otras glándulas del cuerpo. También se denomina glándula pituitaria. U Hipotálamo. Parte basal del diencéfalo, regula la función de la hipófisis. Hormona. Sustancia secretada por una glándula para regular funciones corporales. ¡Hormona adrenocorticotrópica (ACTH). Una de varias moléculas derivadas de un precursor común, la proopiomelanocortina, que es esencial en el desarrollo de la corteza de las glándulas suprarrenales y su secreción de corticosteroicles. Hormona antidiuretica (ADH). Hormona secretada por la adenohipófisis. Estrecha los vasos sanguíneos y sube la tensión arterial. También se denomina vasopres ma. U Hormona del crecimiento (GH). Estimula el crecimiento de la mayoría de tejidos, especialmente en los huesos largos de los miembros. También se denomina somatotropina. Hormona estimuladora de folículos (FSH). Hormona que regula la producción tanto de óvulos como de espermatozoides, así como también la producción de hormonas reproductoras. Hormona estimuladora de la tiroides (TSH). Hormona que controla la liberación de hormonas desde la glándula tiroides. También se denomina tirotropina.
Hormona liberada por el hipotálamo que estimula la secreción de la hormona del crecimiento. Hormona luteinizante (LH). Regula la producción de óvulos y espermatozoides, así como también la producción de hormonas reproductoras. Hormona paratiroidea. Es producida y secretada por las glándulas paratiroides, mantiene los niveles de calcio en sangre y la función neuromuscular normales. 1 Hormonas inhibidoras de prolactina. Son liberadas por el hipotálamo e influyen en la inhibición de prolactina. Hormonas liberadoras de prolactina. Son liberadas por el hipotálamo e influyen en la liberación de prolactina. U Infundíbulo. Tallo que conecta el hipotálamo con la hipófisis. ¡Inhibición por retroalimentación. Concepto de que después de haber sido logrado el efecto deseado de la hormona, la producción adicional de ésta es inhibida hasta que vuelva a ser necesaria. También se denomina retroalimentación negativa. llnsulina. Hormona producida por el páncreas, vital para controlar el metabolismo corporal y el nivel de azúcar en sangre. U Islotes de Langerhans. Grupo especializado de células pancreáticas que producen insulina y glucagon. ¡Istmo. Banda estrecha de tejido que conecta ambos lóbulos de la hipófisis. Lipasa sensible a hormona. Enzima que es activada por glucagon y que degrada triglicéridos a ácidos grasos y glicerol libres. Médula. Porción interna de las glándulas suprarrenales, que produce adrenalina y noradrenalina. Mineralocorticoides. Hormonas producidas en la zona glomerular, que son importantes en la regulación del equilibrio de agua y sales en el cuerpo. Neurohipófisis. Lóbulo hipofisario posterior. Es una extensión del sistema nervioso central y secreta hormonas llamadas neurohormonas. U Neurohormonas. Hormonas secretadas por la neurohipófisis. Noradrenalina. Hormona producida por las glándulas suprarrenales, que es vital en la función del sistema nervioso simpático. Osmorreceptores. Neuronas especializadas en el cerebro que regulan la secreción de ADH. U Ovarios. Glándulas reproductoras femeninas. Oxitocina. Hormona que causa la contracción de músculo liso del útero de la mujer embarazada, y la liberación de leche de sus senos durante la lactancia.
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(hCG).
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• Hormona inhibidora de liberación de la hormona del crecimiento. Hormona liberada por el hipotála-
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mo que inhibe la secreción de la hormona del crecimiento. También se denomina somatostatina. Hormona liberadora de gonadotropina. Hormona liberada por el hipotálamo que influye en la liberación de LH y FSH.
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322
CAP. 12. SISTEMA ENDOCRINO
Páncreas. Órgano tanto del sistema endocrino como
* Somatostatina. Hormona liberada por el hipotálamo,
del sistema gastrointestinal que produce las hormonas insulina y glucagon. Progesterona. Producida por los ovarios, es una de las principales hormonas femeninas. Prolactina. Hormona que desempeña una función importante en la producción de leche materna. Prostaglandinas. Grupo de ácidos grasos semejantes a hormona que son producidos en muchos tejidos del cuerpo, incluyendo útero, encéfalo y riñones. Retroalimentación negativa. Después de lograr el efecto deseado de la hormona, la producción adicional de ésta es inhibida hasta que vuelva a ser necesaria. También se denomina inhibición por retroalimentación. Retroalimentación positiva. Después de lograr el efecto deseado de la hormona, continúa su producción. Retroperitoneo. Espacio por detrás del peritoneo. Síndrome de Conn. Condición que resulta en secreción excesiva de aldosterona, más comúnmente causada por un tumor benigno. Síndrome de Cushing. Trastorno causado por producción excesiva de cortisol por las glándulas suprarrenales, que resulta en obesidad, crecimiento anormal de vello, alta tensión arterial, alteraciones emocionales y la llamada "cara de Luna". Sistema endocrino. Sistema de glándulas localizadas por todo el cuerpo. Secreta hormonas que regulan muchas funciones corporales, incluyendo crecimiento, reproducción, temperatura, metabolismo y tensión arterial. ¡Sistema porta hipotálamo-hipofisario. Conjunto especializado de vasos sanguíneos que acarrean factores de liberación del hipotálamo a la adenohipófisis. Somatomedinas. Proteínas producidas en hígado, músculo esquelético y otros tejidos que son estimulados por la hormona del crecimiento.
que inhibe la secreción de hormona de crecimiento. También se denomina hormona inhibidora de liberación de la hormona del crecimiento. Somatotropina. Hormona que estimula el crecimiento en muchos tejidos, especialmente en huesos largos de los miembros. También se denomina hormona del crecimiento (GH). *Testículos. Glándulas reproductoras masculinas. Testosterona. Andrógeno principal producido por los testículos. 1 Tetania. Espasmos musculares dolorosos por el nivel bajo de calcio en sangre. Una de las dos hormonas prin1 Tetrayodotironina cipales producidas por la glándula tiroides. Es esencial en el crecimiento y desarrollo normal de los niños y también en la regulación del metabolismo corporal. 1 Tiroglobulina. Proteína a la cual se unen las hormonas tiroideas. 1 Tirotropina. Hormona que controla la liberación de hormonas desde la glándula tiroides. También se denomina hormona estimuladora de la tiroides. 1 Triyodotironina (T3). Una de las dos hormonas principales producidas por la glándula tiroides. Es esencial en el crecimiento y desarrollo normal de los niños y también en la regulación del metabolismo corporal. 1 Vasopresina. Hormona secretada por la neurohipófisis, que estrecha los vasos sanguíneos y sube la tensión arterial. También se denomina hormona antidiurética (ADH). Zona fascicular. Una de las tres divisiones de la corteza suprarrenal. Produce corticosteroides. Zona glomerular. Una de las tres divisiones de la corteza suprarrenal. Produce mineralocorticoides. Zona reticular. Una de las tres divisiones de la corteza suprarrenal. Secreta algunas hormonas sexuales masculinas (andrógenos) relativamente débiles.
.
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*
(T4).
* * *
eRespuestas al estudio de caso Pregunta 1 ¿Cuál es la hormona que está influyendo sobre el sistema nervioso simpático durante este estado de tensión nerviosa?
Este desorden, causado por una combinación de factores hereditarios y ambientales, afecta el metabolismo de carbohidratos.
Pregunta 5 Respuesta La adrenalina o epinefrina es la hormona producida y secretada por las glándulas suprarrenales que en penodos de tensión nerviosa media la respuesta de "pelear o huir" del sistema nervioso simpático.
Pregunta 2 ¿Cuál es el nombre del órgano conocido como la "glándula maestra" y por qué se denomina así?
Respuesta La hipófisis, a veces se denomina glándula maestra porque secreta hormonas que regulan la función de muchas otras glándulas del cuerpo.
Pregunta 3 ¿Cuáles dos hormonas principales son vitales para controlar el metabolismo y el nivel de azúcar en la sangre, y dónde son producidas?
Por qué la glucosa oral es útil para la paciente en este caso?
Respuesta En cualquier paciente con un estado mental alterado, la posibilidad de la presencia de hipo>ia y un nivel bajo de azúcar en sangre debe considerarse primero, y el o>ígeno debe aplicarse de inmediato. En este caso, ya que la paciente porta un brazalete que indica el tipo de diabetes que tiene, además de que te comenta que no desayunó y que ha estado enferma durante las recientes 24 horas, tú eres capaz de concluir que ella tiene hipoglucemia, aun antes de hacer una prueba del nivel de azúcar en sangre con un monitor de glucosa.
Pregunta 6 ¿Por qué es tan urgente que la condición de la paciente sea atendida de inmediato?
Respuesta Respuesta La insulina y el glucagon son vitales para controlar el metabolismo del cuerpo y el nivel de azúcar en la sangre. 5on producidas en el páncreas, por un grupo especializado de células conocidas como islotes de Langerhans.
Pregunta 4 ¿Qué es diabetes mellitus?
Respuesta La diabetes mellitus es un desorden que resulta de una producción insuficiente de insulina por el páncreas.
El cerebro necesita una fuente constante de glucosa. 5n glucosa, el estado mental de la paciente pronto se altera conforme el cerebro pierde su fuente de energía. 5in una intervención rápida, la condición de la paciente podría deteriorarse rápidamente, con el resultado potencial de daño permanente al cerebro, En este caso, el nivel de glucosa de la paciente estaba bajo, pero la condición fue rápidamente reconocida y fue administrada glucosa, mejorando rápidamente la condición.
Objetivos--- ------V Exponer las tres funciones del sistema tegumentario. V Nombrar las dos capas de la piel. V Explicar la ubicación y función de estrato córneo y estrato germinativo, melanocitos y melanina V Describir la función de pelo, uñas, secreciones de glándulas sebáceas y glándulas sudoríparas ecrinas. V Describir cómo las arteriolas en la dermis responden a calor, frío y tensión. V Nombrar los tejidos que constituyen el tejido subcutáneo y describir sus funciones.
Tecnología
Examen de práctica en línea Explorador de vocabulario
.
Repaso de anatomia Ligas en Internet www.Paramedic.EMSzone.com
Características Estudio de caso Fisiopatología correlacionada Información sobre medicamentos Precauciones Situaciones especiales Resumen del capítulo Vocabulario esencial
km~
326
CAP. 13. SISTEMA TEGUMENTARIO
E
l sistema tegumentario incluye piel, uñas, pelo y glándulas sudoríparas y sebáceas. Es el sistema de órganos más grande del cuerpo y es responsable de regular la temperatura y mantener el equilibrio de agua en los tejidos. Además, el sistema tegumentario es la primera línea de defensa del cuerpo en contra de organismos causantes de enfermedades. Las capas de la piel contienen receptores nerviosos para temperatura, tacto, dolor y presión. Una lesión en la piel puede resultar en abrasión, laceración, herida penetrante o amputación.
13.1. EL SISTEMA TEGUMENTARIO La superficie externa del cuerpo está cubierta por el sistema tegumentario, el cual incluye piel y glándulas sudoríparas. Hay tres funciones del sistema tegum e nta rio:
Las capas de la piel contienen receptores nerviosos para temperatura, tacto, dolor y presión. El sistema tegumentario es el sistema de órganos más grande del cuerpo, y constituye cerca de 15 % del peso corporal (ta ha 13. i). Tabla 13.1. Principales funciones del sistema tegumentario.
o Regular la temperatura
Regulación de temperatura
Mantener el equilibrio de agua o Defender contra enfermedades
Regulación del equilibrio de fluidos Primera línea de defensa en contra de infecciones
a)
Figura 13.1. Tipos de heridas: a) abrasión; b) laceración.
b)
327
13.2. CAPAS DE LA PIEL
Una ¡aceración es una herida con bordes lisos o aserrados, que resulta de haber rasgado o raspado la piel. Una herida de este tipo puede ser causada por un objeto filoso, un vidrio roto, una pieza mellada de metal o por un golpe fuerte. La herida penetrante es causada por un instrumento filoso que atraviesa la piel, afectando
a todos los tejidos a su paso. Clavos, astillas y cuchillos pueden causar heridas penetrantes. En una avulsión, hojas de piel y de tejido son arrancadas parcial o completamente (figura 13.1). Una amputación incluye el corte o la mutilación de una parte del cuerpo. Lo más común es que se trate de una extremidad, como un dedo de la mano o del pie, un brazo o pierna.
4 Fisiopatología correlacionada Las heridas son rupturas en la integridad del sistema tegumentario. Una abrasión es una lesión en la cual la parte del cuerpo involucrada-ha perdido su capa externa de piel o membrana mucosa porque ha sido frotada o raspada. Codos raspados, quemaduras, excoriaciones y rozaduras de piel son ejemplos de abrasiones. Una iidsón es un corte liso, por lo general hecho por un objeto filoso. Las incisiones pueden ser muy profundas, incluir músculo, vasos sanguíneos, tendones y nervios. El sangrado puede ser abundante o no.
13.2. CAPAS DE LA PIEL 13.2.1. HIPODERMIS La , o tejido subcutáneo, es la capa de tejido blando inmediatamente por debajo de la der mis. La hipodermis une la piel al hueso o al músculo subyacente. Muchos de los depósitos de grasa del cuerpo, así como también vasos sanguíneos y ner -
d)
—-/
Figura 13.1.Tipos de heridas: c) avulsión, y d) herida penetrante.
~~~
s
CAP. 13. SISTEMA TEGUMENTARIO
vios, están en la hipodermis. Algunos de los nervios y vasos sanguíneos se extienden hacia la dermis y la epidermis.
Información sobre medicamentos E l término hipodérmico se refiere a "por debajo de la piel" y es comúnmente aplicado a inyecciones. LI personal médico utiliza una jeringa hipodérmica para aplicar una inyección hipodérmica.
13.2.2. DERMIS
La dermis y la epidermis forman las dos capas principales de la piel. La dermis está inmediatamente por encima de la hipodermis contiene tejido conectivo denso e irregular, con un poco de tejido adiposo. Muchas terminaciones nerviosas, folículos pilosos, músculos lisos, glándulas y vasos linfáticos que se originan en la epidermis, se extienden a la dermis. Los vasos sanguíneos de la dermis desempeñan una función importante en las respuestas corporales a calor, frío y tensión por vasoconstricción o vasodilatación en respuesta a estimulación por el sistema nervioso autónomo (figura 13.2).
Precauciones La piel proporciona una barrera protectora excelente contra infecciones, especialmente si son aplicadas técnicas adecuadas de limpieza de manos, además de utilizar guantes desechables de vinilo o látex. Algunos paramédicos tienen la piel seca y escamosa, pequeñas cortadas o cutículas agrietadas. Aunque es necesario lavarse frecuentemente las manos, esto puede contribuir a tener piel seca. La infección de estas áreas de la piel puede evitarse manteniendo la piel limpia y cubriendo cualesquiera cortaduras o grietas en la piel con un vendaje y guantes desechables. También deberla considerarse la aplicación de una crema humectante.
GlándL sebác€ Múscu erecto del pel
loo
Folícul piloso Vena Arteri
Figura 13.2. Estructura de la piel.
13.2. CAPAS DE LA PIEL
4 Fisiopatología correlacionada Las quemaduras resultan por calor u otras lesiones térmicas a la piel, y se clasifican con base en 105 niveles de piel involucrados. Las que incluyen solamente la epidermis se denominan quemaduras de primer grado o superficiales. Las que incluyen la epidermis y una porción de la dermis se clasifican como quemaduras de seundo grado o de grosor parcial. Las quemaduras de tercer gado o de grosor total incluyen la hipodermis y pueden extenderse a hueso, músculo y órganos internos.
13.2.3. EPIDERMIS La epidermis es la capa superficial externa de la piel y contiene numerosos vasos sanguíneos asociados con nervios, pero no terminaciones nerviosas. Está compuesta de epitelio escamoso, o capas planas de células. La mayoría de las células, los queratinocitos, producen una proteína llamada queratina, la cual es responsable de la resistencia y permeabilidad de la epidermis. Los melanocitos son células que contribuyen al color de la piel al producir un pigmento oscuro, la melanina, que además protege a la piel de los rayos ultravioleta del Sol. El albinismo es una condición resultante de la incapacidad de la piel para sintetizar melanina y se caracteriza por una piel lechosa o traslúcida, cabello pálido o incoloro e iris ocular rosa o azul.
( 5~
La epidermis está compuesta de cinco capas: estrato córneo, estrato lúcido, estrato granuloso, estrato espinoso y estrato germinativo. La capa externa de la epidermis, el estrato córneo, contiene cerca de 25 capas de células muertas que están continuamente descarnándose conforme nuevas células del estrato germinativo empujan hacia afuera. El estrato córneo forma la barrera superficial principal de la piel. La primera capa interna, el estrato lúcido, se encuentra solamente en el epitelio grueso de las palmas de las manos y de las plantas de los pies. Las células en el estrato lúcido están estrechamente empacadas y contienen eleidina, la cual finalmente se transforma en queratina. La siguiente capa es el estrato granuloso, el cual está constituido por células planas que contienen gránulos de queratohialina, el percusor inmediato de eleidina. Por debajo de estrato granuloso está el estrato espinoso. Esta capa contiene queratinocitos, los cuales sintetizan la proteína queratina. La capa más interna de la epidermis es el estrato germinativo, el cual es una capa sencilla de células en la cual la división celular ocurre frecuentemente. Las células muertas del estrato córneo se descaman continuamente, y como resultado nuevas células empujan continuamente hacia arriba desde el estrato germinativo (figura 13.3).
Estudio de caso Urgencia médica en un parque, parte 1 A las 17:00 horas, tu unidad es despachada a un parque local para atender a un paciente que ha resultado quemado. Al llegar al área de fogatas para comida al aire libre, ustedes ven que la policía del parque y el cuerpo de bomberos están en la escena, así como también parece haber un grupo de familias que están teniendo una barbacoa. Determinas que la escena es segura y te acercas a un hombre de 20 años que experimentó quemaduras hace aproximadamente 15 minutos. LI cuerpo de bomberos lo tuvo que bañar con agua de la manguera para enfriarlo. había tenido dificultad para encender el fuego, de modo que trató de echar gasolina a la madera. Las chispas que ya estaban presentes encendieron la gasolina y las flamas alcanzaron la cara y el cabello del muchacho. El y sus amigos habían estado bebiendo cerveza desde aproximadamente las 14:00 horas. Ustedes comienzan con la evaluación del paciente y determinan que está alerta y tiene vías aéreas abiertas. El
está respirando rápida pero adecuadamente. 5u pulso es fuerte, rápido y regular, y no hay hemorragia externa que amenace su vida. Tú aplicas una mascarilla de oxígeno y le explicas que tu compañero va a quitarle la ropa quemada y mojada. Después de haber quitado al paciente la ropa exterior, le pides que se siente sobre la sábana para quemaduras que han extendido sobre la camilla. Evaluación inicial Tiempo de registro O minutos Aspecto Seriamente angustiado i'live/ de conciencia Alerta
~~
0
Pregunta 1
Vías respiratorias Patentes en apariencia
¿Cómo está unida la piel a los huesos y músculos subyacentes?
Respiración Rápida, pero adecuada
Pregunta 2 ¿Qué confiere a la piel su resistencia y permeabilidad?
Circulación Pulso fuerte, rápido y regular
13.3. ESTRUCTURAS ACCESORIAS DE LA PIEL 13.3.1. PELO El pelo es un apéndice semejante a un hilo, que contiene queratina, en la capa externa de la piel, que está presente en las superficies corporales, excepto en palmas de las manos, plantas de los pies, labios y unas cuantas áreas de los genitales externos (figura El pelo ayuda en la regulación de la temperatura así como también en la sensación. El pelo se desarrolla dentro de un folículo piloso tubular por debajo de la piel, y la raíz del pelo se expande hacia
un bulbo piloso. Por encima del bulbo hay una cutícula exterior que cubre la corteza, la cual contiene pigmento y confiere al pelo su color. El eje del pelo se extiende por encima de la piel. Un músculo erector unido a la base del pelo jala al pelo perpendicularmente hacia la superficie de la piel en respuesta a frío o situaciones amenazadoras.
13.3.2. GLÁNDULAS Las glándulas sebáceas y las glándulas sudoríparas son los dos principales tipos de glándulas de la piel. Las glándulas sebáceas están contenidas en la
Figura 13.3. Capas de la epidermis.
8~~~ Pelo
'
Poro Capa germinal de la epidermis
Epid
Glándula sebácea Nervio sensorial Dermis Glándula sudorípara Folículo piloso Vaso sanguíneo Grasa subcutánea Tejido subcutáneo
Fascia del músculo Músculo Figura 13.4. El pelo y sus estructuras asociadas.
dermis de todo el cuerpo, excepto en palmas de las manos y plantas de los pies. Las glándulas ceruminosas son glándulas sudoríparas en el oído que producen cerumen. Las glándulas sebáceas, las cuales son especialmente abundantes en cuero cabelludo, cara, nariz, boca y oídos, producen sebo, una combinación de grasa y desechos celulares. Junto con el sudor, el sebo humecta y protege la piel. Por lo general, el sebo es secretado en los folículos pilosos, pero en algunos lugares (tales como labios menores y labios), es secretado sobre la superficie de la piel. El sebo lubrica el pelo y la piel, ayuda a retener calor corporal y previene la evaporación del sudor. Las glándulas sudoríparas se dividen en dos tipos: glándulas sudoríparas merocrinas y apocrinas. Las glándulas sudoríparas merocrina.s producen una solución que contiene sal y urea, la cual es secretada directamente sobre la superficie de la piel a través de poros sudoríparos. Las glándulas ecrinas son glándulas merocrinas que están distribuidas sobre el cuerpo y promueven el enfriamiento corporal. Las glándulas sudoríparas apocrinas son glándulas tubulares en espiral que por lo general se abren, en los folículos pilosos de axilas y genitales, así como tam-
Estudio de caso ©
Urgencia médica en un parque, parte 2
Es claro que este paciente debería ser transportado al centro regional de atención de quemaduras, y un helicóptero llega a la escena. Con el paciente sentado sobre la sábana para quemaduras, tú comienzas un examen rápido de trauma (lTL, rapid trauma eam) mientras que tu compañero obtiene los signos vitales. Examen rápido de trauma
Cabeza Quemaduras de primer grado en el mentón Cuello Quemaduras de primer grado Pecho Quemaduras de segundo y tercer grados Abdomen Quemaduras de segundo grado Pelvis Quemaduras de primer grado
8 Miembros Quemaduras de segundo y tercer grados en el brazo derecho Espalda y trasero Sin daño Signos vitales
Frecuencia respiratoria/profundidad 24 respiraciones por minuto, regulares Pupilas Iguales y reactivas 5p02 97 %
(
Tiempo de registro 5 minutos
Pregunta 3 Describe las cinco capas que constituyen la epidermis.
Signos en la piel Quemaduras de varios grados, de menores a graves
Pregunta 4 ¿Cuáles son las estructuras accesorias de la piel y cuáles son sus funciones?
Frecuencia cardiaca/calidad 110 latidos por minuto, fuertes y regulares Tensión arterial 120/78 mmhg
A
Fisiopatología correlacionada
La función más importante de la piel es servir como una barrera física corporal contra la invasión de gérmenes. Los individuos con quemaduras extendidas pierden esta protección. Así, la infección es una complicación fre-
cuente en pacientes con quemaduras. De hecho, infecciones severas son la causa más común de muerte en pacientes con quemaduras en áreas grandes del cuerpo.
Estudio de caso Urgencia médica en un parque, parte 3
Edad, sexo, peso' 20 años, masculino, 75 kg
Mientras ustedes están esperando los 8 minutos que tarda el helicóptero en llegar, tú comienzas una IV de calibre grande en el brazo no lesionado del paciente y le quitas los anillos de sus dedos porque ya han empezado a hincharse. Osando la Regla de los nueves, tu compañero determina que el paciente tiene quemaduras en aproximadamente 25 % de la superficie corporal. Realizas una historia enfocada y también notas que los signos vitales permanecen estables. Tu compañero llama a control médico para recibir la orden de administrar analgésicos para aliviar el dolor. Mientras él hace esto, tú preparas rápidamente algunas notas en tu tarjeta de evaluación para entregarlas a los médicos de vuelo, porque no habrá lugar para ti en el helicóptero.
Signos y síntomas Dolor intenso en el sitio de quemaduras, se están formando ampollas en pecho y abdomen, y hay inflamación en el miembro superior derecho
Historia enfocada
Líquidos y alimentos diversos ingeridos recientemente Varias cervezas, pollo, ensalada y papas fritas durante las dos horas recientes
Tiempo de registro 15 minutos
Alergias a medicamentos Ninguna alergia conocida a medicamentos Medicamentos tomados Tomando un antibiótico por una infección en el oído interno Pertinente historia médica Reciente oído reventado de nadador
8~~~0 ven tos que condujeron a esta urgencia médica
Descuido con el fuego y el combustible Comienzo de sfn tomas
) Pelvis. Quemaduras de primer grado Miembros. Quemaduras de segundo y tercer grados en el brazo derecho ) Espalda y trasero. 5in daño
Inmediato al momento de las quemaduras Severidad del malestar Factores causantes
Dolor extremo
Consumo de alcohol Tiempo Calidad de incomodidad
Hace 30 minutos
Quemaduras graves Irradiación/signos relacionados/sín tomas/alivio
Cabeza. Quemaduras de primer grado en el mentón Cuello. Quemaduras de primer grado Pecho. Quemaduras de segundo y tercer grados Abdomen. Quemaduras de segundo grado
bién alrededor del ano. Son semejantes a glándulas odoríferas en mamíferos. Su secreción es ms densa que el sudor y es metabolizada por bacterias en la piel, resultando en olores corporales. Las glándulas ceruminosas son glándulas sudoríparas modificadas en el oído, las cuales producen cerumen, un componente de la cerilla.
13.3.3. UÑAS La uña es una estructura aplanada en el extremo de cada dedo de la mano y del pie, la cual está hecha
Pregunta 5 ¿Cuál es la función más importante de la piel? Pregunta 6 ¿Qué tan devastadoras pueden ser las lesiones por quemadura para el cuerpo?
de queratina secretada por la epidermis. En humanos, las uñas hacen poco, excepto proporcionar protección adicional sobre la piel del lecho de la uña. Cada uña contiene una raíz, un cuerpo y un borde libre. La raíz se acomoda en un surco en la piel (el eponiquio o cutícula en la base y el paroniquio a lo largo de los bordes laterales) y se moldea estrechamente a cada dedo, con el pliegue de la uña cubriendo la raíz. El cuerpo de la uña yace sobre el lecho de la uña. Una estructura blanca en forma de luna en fase creciente sobre la base de la uña es la lúnula. Conforme el estrato germinativo de la raíz prolifera, la uña crece progresivamente.
Y? Estudio de caso Urgencia médica en un parque, parte 4 Al ser colocado en el helicóptero, el paciente te dice: "5eguramente piensas que soy un idiota." Fefleionas antes de hablar, lo ves y le comentas: "Tienes mucha suerte
de no haberte quemado la cara. Ahora es importante que te concentres en superar esta lesión." 5abes que no es la primera ni la última vez que verás los resultados de traumas asociados con alcohol.
RESUMEN DEL CAPÍTULO La superficie externa del cuerpo está cubierta por el sistema tegumentario. Por ser el sistema de órganos más grande del cuerpo, este sistema es responsable de la regulación de la temperatura, del equilibrio de agua en los tejidos y de la defensa en contra de organismos causantes de enfermedades. Las capas de la piel contienen receptores nerviosos para temperatura, tacto, dolor y presión. Una laceración es una herida con un borde liso o aserrado causada por un objeto filoso. Una herida penetrante es hecha por un instrumento filoso que atraviesa la piel. Una avulsión ocurre cuando hojas de piel y de tejido son arrancadas parcial o completamente. Una amputación incluye el corte o la mutilación de una parte del cuerpo. La hipodermis es la capa de tejido inmediatamente por debajo de la piel, la cual une la piel al hueso o músculo subyacente y almacena grasa del cuerpo. Es también rica en vasos sanguíneos y nervios. La dermis está inmediatamente por encima de la hipodermis y contiene tejido conectivo denso e irregular y muy poco tejido adiposo. Los vasos sanguíneos de la dermis experimentan vasoconstricción o vasodilatación en respuesta a estímulos del sistema nervioso autónomo. La epidermis es la capa superficial exterior de la piel, que contiene numerosos vasos sanguíneos asociados con nervios pero no terminaciones nerviosasy está constituida por epitelio escamoso.
Los melanocitos contribuyen al color de la piel al producir un pigmento oscuro llamado melanina que protege la piel de lo rayos ultravioleta del Sol. La epidermis está constituida por cinco capas: estrato córneo, estrato lúcido, estrato granuloso, estrato espinoso y estrato germinativo. El pelo es un apéndice en forma de hilo que contiene queratina y está en la capa exterior de la piel. Se halla en la superficie del cuerpo, excepto en palmas de las manos, plantas de los pies, labios y algunas áreas de los genitales externos. El pelo ayuda en la regulación térmica, así como también en la sensación. Los dos tipos principales de glándulas en la piel son glándulas sebáceas y glándulas sudoríparas. Las glándulas sebáceas están contenidas en la dermis de todo el cuerpo, excepto en palmas de las manos y plantas de los pies, y producen sebo, una combinación de grasa y desechos celulares. Junto con el sudor, el sebo humecta y protege la piel. El sebo lubrica el pelo y la piel, ayuda a retener calor corporal y previene la evaporación del sudor. Las glándulas sudoríparas son de dos clases: glándulas sudoríparas merocrinas y glándulas sudoríparas apocrinas. Las merocrinas producen una solución que contiene sal y urea, la cual es secretada directamente sobre la superficie de la piel a través de los poros sudoríparos. Las apocrinas son glándulas tubulares en espiral que por lo general se abren en folículos pilosos de axilas y genitales, así como también alrededor del ano. La uña es una estructura aplanada en el extremo de cada dedo, está hecha de queratina secretada por la epidermis.
8~~~" • VOCABULARIO ESENCIAL 1 Abrasión. Lesión en la cual la parte afectada del cuerpo
pierde su capa exterior de piel o membrana mucosa porque ha sido frotada o raspada. Albinismo. Condición de la piel que resulta por incapacidad de sintetizar melanina. Amputación. Corte o mutilación completa de una parte del cuerpo. Avulsión. Herida en la cual hojas de piel y de tejido son arrancadas parcial o completamente. Dermis. Capa de piel inmediatamente por encima de la hipodermis. Eje del pelo. Porción de pelo que se extiende por encima de la piel. Eleidina. Gránulos dentro del estrato lúcido que se forman con base en queratohialina, y que finalmente se transforman en queratina. Epidermis. Capa superficial externa de la piel que contiene numerosos vasos sanguíneos asociados con nervios, pero no terminaciones nerviosas. Epitelio escamoso. Hojas planas de células que constituyen la epidermis. Estrato córneo. Capa exterior de la epidermis. Contiene aproximadamente 25 capas de células muertas que continuamente se descaman conforme nuevas células empujan hacia arriba. 1 Estrato espinoso. Capa de la epidermis entre el estrato granuloso y el estrato germinativo. Contiene células denominadas queratinocitos que sintetizan queratohialina, un precursor de la queratina. Estrato germinativo. Capa más interna de la epidermis. Estrato granuloso. Capa de epidermis entre el estrato lúcido y el estrato espinoso, conformada por células aplanadas que contienen gránulos de queratohialina. 1 Estrato lúcido. Primera capa interna de la epidermis. Se encuentra únicamente en el epitelio grueso de palmas de las manos y plantas de los pies. Folículo piloso. Cavidad tubular por debajo de la piel en la cual se desarrolla un pelo. 1 Glándulas ecrinas. Glándulas sudoríparas merocrinas distribuidas sobre el cuerpo que promueven el enfriamiento corporal. Glándulas sebáceas. Glándulas que producen sebo y están localizadas en la dermis de todo el cuerpo, excepto en palmas de las manos y plantas de los pies. Glándulas sudoríparas apocrinas. Glándulas tubulares en espiral que por lo general se abren hacia los folículos pilosos de axilas y genitales, así como también alrededor del ano. Glándulas sudoríparas merocrinas. Glándulas que producen una solución que contiene sal y urea, la
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cual es secretada directamente sobre la superficie de la piel a través de poros sudoríparos. Herida. Ruptura en la integridad del sistema tegumentario. Herida penetrante. Lesión hecha por un instrumento filoso que atraviesa la piel, afectando a todos los tejidos en su trayectoria. Hipodérmico. Que está debajo de la piel. Hipodermis. Capa de tejido inmediatamente por debajo de la dermis. También se denomina tejido subcutáneo. Incisión. Corte liso por lo general hecho por un objeto
filoso.
1 Laceración. Herida con bordes lisos o aserrados, que re-
• • •
sulta de haber sido desgarrada o raspada la piel. Lecho de la uña. Porción de la uña sobre la cual yace el
cuerpo de la misma. Lúnula. Estructura blanca con forma de luna en fase
creciente en la base del cuerpo de la uña. Melanina. Pigmento oscuro de la piel que protege a la
piel de los rayos ultravioleta del Sol. 1 Melanocitos. Células epidérmicas que contribuyen al
color de la piel al producir un pigmento oscuro llamado melanina. Músculo erector. Músculo unido en la base de un pelo que lo jala perpendicularmente a la superficie de la piel en situaciones de frío o amenaza. Pelo. Apéndice en forma de hilo que contiene queratina en la capa exterior de la piel. Poros sudoríparos. Poros en la piel a través de los cuales se secreta el sudor. Quemadura. Lesión causada por aplicación de calor a la piel. 1 Quemaduras de grosor parcial. Quemaduras que afectan la epidermis y una porción de la dermis. También se denominan quemaduras de segundo grado. Quemaduras de grosor total. Quemaduras que afectan la hipodermis y posiblemente hueso, músculo y órganos internos. También se denominan quemaduras de tercer grado. Quemaduras de primer grado. Quemaduras que afectan solamente la epidermis. También se denominan quemaduras superficiales. Quemaduras de segundo grado. Quemaduras que afectan la epidermis y una porción de la dermis. También se denominan quemaduras de grosor parcial. Quemaduras de tercer grado. Quemaduras que afectan la hipodermis y posiblemente hueso, músculo y órganos internos. También se denominan quemaduras de grosor total. 1 Quemaduras superficiales. Quemaduras que afectan solamente la epidermis. También se denominan quemaduras de primer grado.
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CAP. 13. SISTEMA TEGUMENTARIO
• Queratina. Proteína de la piel que confiere resistencia y
• Sistema tegumentario. Superficie externa del cuerpo
permeabilidad a la epidermis. • Queratinocitos. Células de la epidermis que producen una proteína llamada queratina. • Queratohialina. Precursor de queratina en el estrato granuloso de la epidermis. U Sebo. Material producido por las glándulas sebáceas que contiene una combinación de grasa y desechos celulares.
que incluye piel, uñas, pelo y glándulas sudoríparas y sebáceas. • Tejido subcutáneo. Capa de tejido blando inmediatamente por debajo de la dermis. También se denomina hipodermis. • Uña. Estructura aplanada al final de cada dedo, constituida por queratina sintetizada en la epidermis.
8~~~ ÇjRespuestas al estudio de caso Pregunta 1 ¿Cómo está unida la piel a los huesos y músculos subyacentes?
Pregunta 4 ¿Cuáles son las estructuras accesorias de la piel y cuáles son sus funciones?
Respuesta La hipodermis o tejido subcutáneo une la piel a estructuras subyacentes como hueso o músculo. La hipodermis también contiene muchos vasos sanguíneos, nervios y depósitos de grasa corporal.
Respuesta Pelo, glándulas y uñas son las estructuras accesorias de la piel. El pelo, presente en la mayor parte de la superficie corporal, ayuda en la regulación térmica, así como también en la sensación, hay dos clases de glándulas: sebáceas y sudoríparas, las que protegen la piel, humectan y producen cera y sudor. Las uñas están hechas de queratina sintetizada en la epidermis y proporcionan protección sobre la piel del lecho de la uña de cada dedo.
Pregunta 2 ¿Qué confiere a la piel su resistencia y permeabilidad? Respuesta La proteína fibrosa llamada queratina, producida por queratinocitos, confiere a la piel su resistencia y permeabilidad. 5in embargo, cada una de las cinco capas de la epidermis contribuye a la síntesis de queratina. Pregunta 3 Describe las cinco capas que constituyen la epidermis. Respuesta 1. Estrato córneo. Capa eKterior de la epidermis, la cual forma la barrera superficial principal de la piel. 2. estrato lúcido. La primera capa interna, que se encuentra solamente en el epitelio grueso de palmas de las manos y plantas de los pies. 3. Estrato granuloso. La siguiente capa, la cual está constituida por células aplanadas que contienen gránulos de queratohialina, precursor de la eleidina. 4. Estrato espinoso. Capa por debajo del estrato granuloso, la cual contiene queratinocitos, los cuales sintetizan la proteína queratina. 5. strato germinativo. Capa más interna de la epidermis. Es la única capa de células en la cual la división celular ocurre con frecuencia.
Pregunta 5 ¿Cuál es la función más importante de la piel? Respuesta La piel sirve como una barrera física que protege al cuerpo de invasión por gérmenes. Cuando el sistema tegumentario experimenta ruptura, el cuerpo está en alto riesgo de infección. i mayor lesión, mayor susceptibilidad de infección. Pregunta 6 ¿Qué tan devastadoras pueden ser las lesiones por quemadura para el cuerpo? Respuesta La severidad de una quemadura, la cantidad de área superficial corporal (5P, body surface area) involucrada, así como también la profundidad de la quemadura, pueden ser un buen medio de predicción de la magnitud físicamente destructiva de una quemadura. Dependiendo de la ubicación de la quemadura, puede haber pérdida permanente de movilidad o de función cuando un miembro está involucrado. Los efectos psicológicos no pueden predecirse, pero pueden ser devastadores, especialmente cuando hay quemaduras en el rostro.
oi
Sistemas sensoriales especiales Objetivos
1:
------- - ----------- ----
---- ----- ------ ----- -----
---- -----
-
V Explicar los propósitos generales de las sensaciones. V Mostrar las partes de la ruta sensorial y las funciones generales de cada parte. V Describir las características de las sensaciones. V Explicar el dolor referido y su importancia en el cuidado afuera del hospital. V Describir las rutas para los sentidos de olfato y gusto, y explicar cómo estos sentidos están relacionados entre sí. V Nombrar las partes del ojo y explicar sus funciones en la vista. V Nombrar las partes del oído y explicar sus funciones en el oído. V Describir la fisiología del equilibrio.
- ------
Tecnología
Examen de práctica en línea Explorador de vocabulario
-----------------------
---
CT
Repaso de anatomía Ligas en Internet www.Paramedic.EMSzone.com
Características
Estudio de caso Fisiopatología correlacionada Información sobre medicamentos
1
Precauciones Situaciones especiales
----------------------------- lío,
Resumen
pio
Vocabulario esencial
!
339
Papila gustatoria Amargo
/
--Ácido
Terminaciones
Corpúsculo de
Meissner (tacto suave) nerviosas libres (dolor)
- -- - - -
Disco de Merkel ¡
- -- Salado
Dulce
(tacto suave)
/
Bulbo olfatorio Mucosa nasal
;
Corpúsculo de Pacini Plexo de folículo piloso (movimiento del pelo)
Olfato
~~~(34
~ 0~
L
CAP. 14. SISTEMAS SENSORIALES ESPECIALES
sistemas sensoriales especiales del cuerpo consisten en receptores nerviosos especiales que perciben luz, sonido, sabor, olor y sensaciones desde la piel o desde áreas exteriores del cuerpo. Aunque los mecanismos específicos de cada sistema son diferentes, todos comparten un principio común. Las sensaciones son detectadas por receptores, las cuales son convertidas después en señales nerviosas. Estas señales regresan al encéfalo, ya sea directamente por uno de los nervios craneales o indirectamente por la médula espinal. Después de haber sido procesadas en el cerebro, estas señales pueden apreciarse de manera consciente (figura 14.1). OS
Estímulo EJEMPLO Vista Luz
17
órgano sensorial OEstructura accesoria
Ojo
Células receptoras OTransductores, convierten energía de una forma a otra
Conos y bastones
Nervio
Potencial de acción
óptico
Impulso nervioso
Corteza visual M cerebro
.
O
.
-
.
Sistema nervioso central Decodificación
.i.
Figura 14.1. Ruta sensorial general.
8~~~1
14. l. VISTA
14. 1. VISTA El ojo tiene forma de globo, con aproximadamente 2.54 cm (1 in) de diámetro, y se encuentra dentro de una cuenca en la cabeza ósea, llamada órbita. La órbita está compuesta por los huesos adyacentes de la cara y el cráneo. Parte de la órbita forma parte de la base de la bóveda craneal, y directamente arriba de ella están los lóbulos frontales del cerebro. En el adulto, más de 80 % del globo ocular está protegido por dentro de esta órbita. En medio y por debajo de las órbitas están, respectivamente, los huesos nasales y los senos.
El globo ocular mantiene su forma esférica como resultado de la presión del fluido contenido dentro de sus dos compartimientos, el compartimiento anterior y el compartimiento posterior. El fluido gelatinoso claro cerca de la parte posterior del ojo se denomina humor vítreo. Si el globo ocular se rompe y este líquido escapa, no puede ser sustituido. En frente del cristalino hay un fluido claro llamado humor acuoso. La superficie interior de los párpados y la superficie expuesta del ojo mismo, las cuales están cubiertas por una membrana delicada, la conjuntiva, se mantienen humectadas por un fluido producido por las
Fisiopatología correlacionada La conjuntivitis es la inflamación de la conjuntiva, membrana mucosa que recubre el interior de los párpados de los vertebrados y que se extiende a la parte anterior del globo ocular. 5e caracteriza por enrojecimiento del ojo, fotofobia y lagrimeo. Esta enfermedad puede ser de origen bacteriano, vira¡ o alérgico. Origen bacteriano. 5e caracteriza por secreción abundante y amarillenta y formación de papilas en la conjuntiva palpebral y legañas. 5e tratan con higiene ocular estricta y aplicación tópica de antibióticos. Origen viral. Este tipo de conjuntivitis suele ser producido por adenovirus; aunque produce menos legañas, es posible que haya afectación de las córneas, acompañada de dolor, y aunque remite espontáneamente, es muy contagiosa. habitualmente se administra tratamiento sintomático tópico, con antiinflamatorios, y lavados frecuentes. Origen alérgico. Esta conjuntivitis es típicamente estacional y suele asociarse con rinitis; se caracteriza por intensa comezón y legañas en las mucosas.
La conjuntivitis más común es la bacteriana. Diversas bacterias pueden ser responsables de la infección. Los síntomas como ojos enrojecidos se asocian generalmente con lagrimeo verde o amarillo. A menudo, también se presenta congestión de senos paranasales y mucosidad excesiva en la nariz. Los párpados pueden hincharse. A veces, causa fotofobia y dolor el sólo hecho de mirar luces brillantes. 5 bien la infección bacteriana de la conjuntivitis a veces no exige antibióticos, los afectados deben consultar a un médico, ya que esta forma de conjuntivitis se asocia con frecuencia a la infección de la córnea. Cabe aclarar que la conjuntivitis bacteriana es muy contagiosa, pero generalmente se cura en siete a 10 días después que aparecen los síntomas. Otras causas de la conjuntivitis incluyen la ingesta de drogas, como la mariguana, que causa enrojecimiento de los ojos en forma temporal. 5in embargo, cuando el individuo crea una tolerancia a la mariguana, el enrojecimiento de los ojos es tolerado con facilidad.
Figura 14.2. Conjuntivitis.
=
~~
e
CAP. 14. SISTEMAS SENSORIALES ESPECIALES
glándulas lagrimales y fluyen hacia los sacos lagri-
males. Los humanos parpadean inconscientemente muchas veces por minuto. Esta acción extiende el fluido desde las glándulas lagrimales sobre la super ficie del ojo, limpiándolo. Las lágrimas comienzan a drenar en el lado interior del ojo a través de dos conductos lagrimales.
4 Fisiopatología correlacionada Las cataratas ocurren al desarrollarse opacidades en el cristalino del ojo, oscureciendo la visión. 51 la catarata es bastante severa, el Cristalino puede e>
La parte blanca del ojo, llamada esclerótica, se extiende sobre la superficie del globo ocular. Es un tejido fibroso muy resistente que ayuda a mantener la forma globular del ojo y a proteger las estructuras internas más delicadas. En frente del ojo, la esclerótica es sustituida por una membrana transparente llamada córnea, que permite a la luz entrar al ojo. Un músculo circular yace por detrás de la córnea, con una abertura en su centro. Al igual que el obturador en una cámara, este músculo ajusta el tamaño de la abertura para regular la cantidad de luz que entra en el ojo. Este músculo circular y el tejido circundante se denomi nan iris. El iris está pigmentado, confiriendo al ojo su color característico, ya sea café, verde o azul. La abertura en el centro del iris, la cual permite que la luz pase a la parte posterior del ojo, se llama pupila. Normalmente, la pupila aparece negra. Al igual que la abertura de una cámara, la pupila se hace más pequeña con la luz brillante y más grande con luz tenue. La pupila también se empequeñece o agranda cuando una persona está viendo objetos que están cercanos o lejanos. Estos ajustes ocurren
-
4 Fisiopatología correlacionada Las lesiones por perforación del globo ocular pueden amenazar la vista del paciente. LI paramédico debería asumir una lesión por perforación del globo ocular con base en la historia del incidente o si material gelatinoso es visto en alguna parte en la vecindad del ojo, sin consideración de si el paciente tiene una herida obvia.
casi instantáneamente. Normalmente, las pupilas en ambos ojos son iguales en tamaño. Algunas personas nacen con pupilas que no son iguales, sin embargo, particularmente en pacientes inconscientes, el tamaño desigual de las pupilas puede indicar una lesión o enfermedad seria en el cerebro o en el ojo. Detrás del iris hay un cristalino. Entre el iris y el cristalino hay una cámara posterior. Al igual que la lente de una cámara, este cristalino enfoca imágenes sobre el área sensible a la luz en la parte posterior del globo ocular, llamada retina. Piensa en la retina como si fuera la película en una cámara. Dentro de la retina hay numerosas terminaciones nerviosas, las cuales responden a la luz al trasmitir impulsos nerviosos a través del nervio óptico, el cual pasa a través del foramen óptico hacia el encéfalo (figura 14.3). En el cerebro, los impulsos son interpretados como vista. Los rayos de luz entran en los ojos a través de la pupila y son enfocados por el cristalino. La imagen formada por el cristalino es proyectada sobre la retina, en donde hay fibras nerviosas sensibles que forman el nervio óptico. El nervio óptico trasmite la imagen al cerebro, y en la corteza visual es convertida en imágenes conscientes. Las lágrimas son secretadas y drenadas desde el ojo en el aparato lagrimal. Las lágrimas producidas en la glándula lagrimal son drenadas a través del punto lagrimal, una pequeña abertura en la esquina de cada ojo, a los conductos lagrimales, después a los sacos lagrimales que pasan a la cavidad nasal por el conducto nasolagrimal. Las lágrimas humectan la conjuntiva.
4 Fisiopatología correlacionada La córnea de un paciente puede ser dañada por trauma o infección, tal como aquella causada por el virus del herpes. LI trasplante de córnea es uno de los más antiguos y e>
4 Fisiopatología correlacionada La obstrucción del conducto lagrimal puede ser causada por un cuerpo extraño, un detecto congénito o una infección, y resulta en inflamación dolorosa de los párpados y la parte superior de la cara. Aunque esta condición puede ser incómoda, por lo general no es una amenaza para la vista.
S~~~1
fl
Estudio de caso
Urgencia médica en un taller, parte 1
Aspecto
Piel enrojecida las 12:00 horas, tu unidad es despachada a un taller de hojalatería por una posible herida a causa de quemadura, en la cual el paciente está experimentando un dolor intenso. Dos hombres los reciben al llegar ustedes al taller y les explican rápidamente que estaban trabajando en un proyecto, cuando uno de sus compañeros comenzó a gritar de dolor. El había intentado operar una soldadora de arco sin el equipo apropiado de protección y pudo haber recibido un haz de luz de alta energía en sus ojos. Ustedes determinan que la escena es segura, y al entrar apresuradamente en el taller y acercarse al paciente, notan que él está experimentando un dolor intenso. Inicias la evaluación y determinas que está alerta, tiene las vías aéreas abiertas y está respirando adecuadamente. Es obvio que no tiene hemorragia interna ni externa. 5u piel está enrojecida, probablemente por exposición a la luz, pero su condición es normal. Está sentado cerca de la soldadora de arco, y es obvio que no usó la máscara de protección facial. este les dice: ')Ayúdenme por favor, no puedo ver!" Evaluación inicial Tiempo de registro
0 minutos
['livel de conciencia
Alerta Vías respiratorias
Patentes en apariencia Respiración
Regular Circulación
Pulso fuerte, rápido, regular Pregunta 1
¿Qué partes del ojo pueden ser inmediatamente afectadas por este tipo de lesión? Pregunta 2
¿Cómo perciben los ojos la luz?
~~~ s 14.2. GUSTO
14.3. OÍDO Y EQUILIBRIO
Las papilas gustatorias o receptores del sabor en la boca y la lengua son responsables del sentido del gusto (figura 14.4). Las papilas gustatorias sienten la sal y el dulce por separado. Saborear o degustar es estimular el sentido del gusto. Los cuatro sabores primarios incluyen amargo (percibido principalmente en la parte posterior de la lengua), ácido (en ambos lados), dulce (en el frente) y salado (en la parte anterior de la lengua). Todos los demás sabores son una combinación de los sabores primarios. Las papilas gustatorias trasmiten impulsos de regreso al centro gustatorio del cerebro, en donde son convertidos en sensaciones que pueden ser per cibidas.
14.3.1. OíDo El oído está dividido en tres partes anatómicas: oído externo, oído medio y oído interno (figura 14.5). El oído externo está constituido por el pabellón de la oreja, el canal auditivo externo y la porción exterior del tímpano. El oído medio consiste en la porción interna del tímpano y los osículos. El oído interno está formado por la cóclea y los canales semicirculares. La porción exterior grande del oído, el pabellón de la oreja percibe las ondas sonoras. Estas pasan a través del canal auditivo externo y hacen vibrar el tímpano. Las vibraciones son trasmitidas a los osículos, tres huesos pequeños en el lado interior
la gustatoria
Papila gustatoria
:élula de soporte
oro del gusto
Sa Células receptoras con Dulce
m icrovel losidades
Figura 14.4. Papilas gustatorias. La lengua contiene cuatro tipos de papilas que responden en grados variables a los cuatro sabores primarios: dulce, ácido, amargo y salado.
8~~1 Oído externo Pabellón de la oreja
Oído medio
Canal auditivo externo
Oído interno Canales semicirculares
Tímpano
,Ventana oval
/ Martillo
7 Yunque
Ventana redonda
Estribo
Trompa de Eustaquio
Figura 14.5. Estructura del oído.
del tímpano (figura 14.6). Las vibraciones pasan después al conducto coclear a través de la ventana oval. El movimiento de la ventana oval hace vibrar al fluido dentro de la cóclea, estructura en forma de espiral en el oído interno, que contiene el órgano de Corti. En el órgano de Corti, la vibración estimula movimientos de cilios que forman impulsos nerviosos que viajan al cerebro por el nervio auditivo. El cerebro convierte después estos impulsos en sonido.
14.3.2. EQUILIBRIO La sensación de equilibrio incluye dos diferentes mecanismos: sistema de laberinto cinético y estático. El sistema de laberinto cinético siente los movimientos de la cabeza. El sistema está constituido por tres canales semicirculares en el laberinto óseo del oído, cada uno en ángulos rectos con los otros. Los movimientos de la cabeza hacen que el movimiento de endolinfa, ci fluido dentro de cada canal, estimu-
Fisiopatología correlacionada Numerosas condiciones, incluyendo problemas auditivos, pueden ocasionar vértigo (la sensación de airar) o mareo. Es casi imposible diferenciar la causa de la incomodidad, especialmente en el campo, sin e?ámenes médicos complejos.
le los cilios que están sobre la cúpula, una capa de tejido gelatinoso en la cresta, una pequeña elevación en cada canal. La cabeza y la endolinfa se mueven a diferentes tasas. Así, el cerebro siente las diferencias entre los movimientos de la cúpula, lo que indica movimiento de la cabeza, y los movimientos de la e ndol infa. El sistema de laberinto estático siente la postura de la cabeza respecto de la gravedad o la aceleración/desaceleración lineal. Dos bolsas membranosas en ellaberinto membranoso del oído, el utrículo y el sáculo, contienen una porción de tejido especializado, la mácula. Las células ciliadas de la mácula yacen por deba-
ducto :lear embrana stibular 'lembrana tectorial Cóclea :ilios mo de Corti ana basilar
Figura 14.6. Trasmisión de las ondas sonoras a través de la cóclea.
jo de la membrana otolitíca, una masa gelatinosa de proteína y otolitos, pequeñas partículas de carbonato de calcio. Esta masa se mueve en respuesta a gravedad, aceleración o desaceleración. Los cilios de la mácula se doblan, estimulando al nervio. En el cerebro, el estímulo es convertido en una sensación de movimiento. Los receptores sensoriales especiales para el equilibrio son el utrículo, el sáculo, la mácula y las crestas en los conductos semicirculares. Hay dos clases de equilibrio: dinámico y estático. El equilibrio dinámico se relaciona con la postura del cuerpo (principalmente la cabeza) en respuesta a movimientos repentinos. El equilibrio estático se relaciona con el punto de referencia del cuerpo (principalmente la cabeza) respecto del cuerpo.
Estudio de caso Urgencia médica en un taller, parte 2 Indican al paciente que harán todo lo posible por ayudarlo. Mientras preguntas al paciente sobre el accidente, tu compañero obtiene los signos vitales. Te comenta que no se cayó al suelo ni tuvo un periodo de nivel alterado de conciencia. Decides entonces proceder con una historia enfocada y a realizar un examen físico.
Historia enfocada Tiempo de registro 3 minutos Edad, se
A Fisiopatología correlacionada Los sentidos del olfato y del gusto se complementan entre sí. La capacidad de saborearse limita considerablemente cuando los conductos nasales están bloqueados o la sensibilidad del olfato de algún otro modo está disminuida.
Signos y síntomas Dolor intenso en sus ojos Alergias a medicamentos Penicilina y medicamentos con base en sulfa
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Medicamentos tomados Ningún medicamento de prescripción ni de mostrador, pero con frecuencia usa drogas Pertinente historia médica Tiene una historia de tibia fracturada por accidente al estar esquiando el invierno pasado Líquidos y alimentos diversos ingeridos recientemente Desayuno Eventos que condujeron a esta urgencia médica I paciente estaba realizando un proyecto personal con el equipo del taller de hojalátería Comienzo de síntomas De manera repentina Factores causantes Mo se puso la máscara de protección facial mientras usaba la soldadora de arco Calidad de incomodidad E l paciente describe un dolor agudo, quemante en sus ojos Irradiación/signos relacionados/síntomas/alivio
A firma que el dolor está en sus ojos y en la piel alrededor de sus ojos, y que su vista está muy borrosa Severidad del malestar En la escala de 1 a 10, con 10 siendo el peor dolor que alguna vez haya e'
Signos vitales Tiempo de registro 4 minutos Signos en la piel Quemaduras de primer grado en cara y cuello, piel caliente y húmeda
Frecuencia cardiaca/calidad 96 latidos por minuto, fuertes y regulares Tensión arterial 140/80 mmhg Frecuencia respiratoria/profundidad 20 respiraciones por minuto, regulares Pupilas Iguales y reactivas a la luz ambiental 5pOjelectrocardiograma 99 %, no se obtuvo electrocardiograma Pregunta 3 ¿Los nervios ópticos también se conocen como el nervios craneales? Describe la ubicación de los nervios ópticos. Pregunta 4 ¿Cómo se producen las lágrimas?
Tiempo
E l dolor comenzó en el momento del accidente, hace como 20 minutos
14.4. OLFATO Las células receptoras olfatorias cubren la región posterior superior de la nariz. Estas células son las primeras en detectar aromas. De ahí, los axones de las células receptoras olfatorias pasan a través de la placa cribosa al bulbo olfatorio. Los impulsos originados por aromas viajan luego a la corteza olfatoria del cerebro por el tracto olfatorio y se interpretan como olor (figura 14.7).
14.5. TACTO En la piel, los receptores del tacto sienten presión, dolor y temperatura. Nervios periféricos aferen-
tes trasmiten estos impulsos a la médula espinal, y después al cerebro. En este punto, el individuo se vuelve consciente de la sensación en la piel.
14.6. DOLOR REFERIDO El dolor referido es un dolor sentido en un sitio diferente de aquél de la parte lesionada o enferma del cuerpo. Durante la vida embrionaria, el corazón se origina en el cuello, lo mismo que los brazos, lo que resulta en patrones embriológicos de distribución nerviosa en los que el corazón y los brazos reciben fibras nerviosas de dolor desde los mismos segmentos de la médula espinal. Por esta razón, la ubicación del
Q
348
--*—Al encéfalo Bulbo olfatorio
Neuronas
Mucosa nasal uerpo de célula
Axones
Figura 14.7. Sentido del olfato. a) Células receptoras olfatorias en la capa superficial de la cavidad nasal; b) vista amplificada de las células receptoras olfatorias.
Estudio de caso Urgencia médica en un taller, parte 3 Cubres los ojos del paciente con tela húmeda y colocan la camilla a un lado, de modo que puedan trasladarlo tan pronto como sea posible. Cubres sus ojos con una almohadilla húmeda esterilizada y lo mantienes acostado durante los 20 minutos de transporte al hospital. En la ruta al hospital, conduces la evaluación en curso y aplicas una mascarilla de o4geno. También te comunicas con el control médico y solicitas una orden para administrar analgesia. LI control médico te ordena morfina para ayudar a aliviar el intenso dolor que el paciente está sintiendo. Evaluación en curso Tiempo de registro 15 minutos Nivel de conciencia Alerta, pero muy asustado Cabeza Quemaduras de primer grado en la cara, sin ampollas Cuello Quemaduras de primer grado Tórax Sin cicatrices ni parches ni placas de alerta médica
Sonidos pulmonares Claros en todos los campos. Nada especialmente significativo Miembros superiores Nada especialmente destacable Miembros inferiores Nada especialmente importante Signos vitales Frecuencia cardiaca/calidad 90 latidos por minuto, fuertes y regulares Tensión arterial 132/74 mmhg Frecuencia respiratoria 20 respiraciones por minuto, regulares Pregunta 5 ¿Cuáles son los dos tipos de fluido encontrados adentro del globo ocular y cómo podría este tipo de daño afectarlos? Pregunta 6 ¿Sería apropiado el uso de analgesia para este paciente?
RESUMEN DEL CAPÍTULO
dolor no siempre indica la causa del malestar. Por ejemplo, un paciente que sufre un ataque de angina puede sentir dolor por debajo de la parte superior del esternón o en el lado izquierdo del cuerpo ya sea en brazo, hombro, cuello o mandíbula.
Fisiopatología correlacionada
S~M~1
Estudio de caso e Urgencia médica en un taller, parte 4 Administras morfina y tratas de mantener calmado al paciente, haciéndole preguntas sobre su familia, Conforme responde tus preguntas, sabes que cada vez es más dificil para él evitar preguntar: "Voy a perder la vista?"
Ciertas condiciones pueden resultar en sensibilidad e>cesiva en la piel, especialmente al tacto o al frío. El término general para este fenómeno es hiperestesia,
RESUMEN DEL CAPÍTULO Los sistemas sensoriales especiales en el cuerpo están constituidos por receptores nerviosos que perciben luz, sonido, sabor, olor y sensaciones desde la piel o desde áreas exteriores del cuerpo. Los ojos están dentro de órbitas óseas y son mantenidos en su sitio por tejido conectivo laxo y varios músculos. El nervio óptico entra en el globo ocular por la parte posterior, a través el foramen óptico. Las partes del ojo incluyen globo ocular, esclerótica, iris, pupila, cristalino, córnea, compartimiento anterior, humor acuoso, compartimiento posterior, conjuntiva, humor vítreo y retina. Las lágrimas son producidas en la glándula lagrimal, después son drenadas a través del punto lagrimal a los sacos lagrimales y a los conductos nasolagrimales. La retina es una delicada estructura de 10 capas de tejido nervioso, que recibe impulsos de luz, los cuales generan señales nerviosas que son conducidas al cerebro. La boca y la lengua contienen receptores gustatorios, los cuales perciben las sensaciones de sal y dulce por separado.
Los cuatro sabores primarios son: ácido, amargo, salado y dulce. El oído está dividido en tres partes anatómicas: externo, medio e interno. Las ondas sonoras entran en el oído a través del pabellón de la oreja y viajan por el canal auditivo externo al tímpano, cuya vibración se trasmite a los osículos. Las vibraciones de los osículos se trasmiten después al conducto coclear a través de la ventana oval, haciendo que el fluido dentro de la cóclea vibre. La vibración estimula cilios en el órgano de Corti, dando origen a impulsos nerviosos que viajan al cerebro por el nervio auditivo. La sensación de equilibrio incluye el sistema de laberinto cinético y el sistema de laberinto estático. Las sensaciones de olor son percibidas por células receptoras olfatorias que cubren la cavidad nasal, y desde ahí pasan al bulbo olfatorio por la placa cribosa. Desde el bulbo olfatorio, los impulsos de aromas viajan a lo largo del tracto olfatorio a la corteza olfatoria del cerebro. El sentido especial de tacto está relacionado estrechamente con la función del sistema nervioso periférico. Los receptores en la piel detectan cuando algo está siendo tocado.
~~~ 9 / VOCABULARIO ESENCIAL
• Aparato lagrimal. Estructuras en las cuales las lágrimas son secretadas y drenadas desde el ojo. • Bulbo olfatorio. Prominencia bulbosa del lóbulo olfa-
torio a través de la cual los impulsos originados por aromas viajan al tracto olfatorio. Cámara anterior. Área anterior del globo ocular entre el cristalino y la córnea que está llena de humor acuoso. Cámara posterior. Área posterior del globo ocular entre el cristalino y el iris. 1 Canal auditivo externo. Área en la cual las ondas sonoras son recibidas procedentes del pabellón de la oreja antes de llegar al tímpano. Catarata. Opacidad que se desarrolla en el cristalino del ojo, ocasionalmente es causa de ceguera. 1 Cóclea. Estructura espiral en el oído interno que contiene el órgano de Corti. Conducto coclear. Canal dentro de la cóclea que recibe vibraciones desde los osículos. Conducto nasolagnmal. Paso por el cual las lágrimas son drenadas desde los sacos lagrimales a la cavidad nasal. Conductos lagrimales. Conductos en el borde nasal de los párpados a través de los cuales pasan las lágrimas procedentes de los sacos lagrimales. Conjuntiva. Membrana delgada transparente que cubre la esclerótica y las superficies internas de los párpados. 1 Conjuntivitis. Inflamación de la conjuntiva que por lo general es causada por bacterias, virus o alergias y debería ser considerada altamente contagiosa. También se denomina ojos rojos. Córnea. Porción anterior transparente del ojo que cubre el iris y la pupila. Corteza olfatoria. Área en el encéfalo que recibe los impulsos originados por aromas ylos percibe como olor. Corteza visual. Área del cerebro en donde las señales del nervio óptico son convertidas en imágenes visuales. Cresta. Pequeña elevación en cada canal auditivo externo. Cristalino. Cuerpo transparente dentro del globo ocular que enfoca los haces luminosos. Cúpula. Capa de tejido gelatinoso en el oído que participa en la sensación de equilibrio y movimiento. Endolinfa. Fluido en el laberinto membranoso del
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• • • • • • • oído. • Esclerótica. Parte blanca del ojo. • Foramen óptico. Abertura e1 la órbita ósea en donde
está el globo ocular y a través de la cual pasa el nervio óptico.
Estructuras que producen y secretan lágrimas. Globo ocular. Ojo descrito por su forma. Gusto. Sentido que permite percibir el sabor. Hiperestesia. Cualquier de diversas condiciones que resultan en sensibilidad excesiva de la piel, especialmente al tacto o al frío. Humor acuoso. Líquido acuoso claro en el compartimiento anterior del globo ocular. Humor vítreo. Sustancia gelatinosa encontrada en el compartimiento posterior del ojo entre el cristalino y la retina. 1 Iris. Parte coloreada del oso. Mácula. Parches de tejido especializado dentro del utrículo y el sáculo que ayudan en la sensación de movimiento. Membrana otolítica. Membrana en el oído interno que contiene otolitos y ayuda a tener la sensación de movimiento. Nervio óptico. Cualquiera de los segundos nervios craneales que entran posteriormente en el globo ocular, a través del foramen óptico. Oído externo. Una de las tres partes anatómicas del oído. Está constituido por el pabellón de la oreja, el canal auditivo y la porción externa del tímpano. Oído interno. Una de las tres partes anatómicas del oído. Está constituido por la cóclea y canales semicirculares. Oído medio. Una de las tres partes anatómicas del oído. Está constituido por la porción interna del tímpano y los osículos. • Ojos. Órganos de la vista. Órgano de Corti. Estructura en la cóclea que contiene cilios, los cuales son estimulados por las vibraciones y originan impulsos nerviosos que viajan al cerebro y son percibidos como sonido. Osículos. Tres huesos pequeños en el oído medio que trasmiten vibraciones al conducto coclear a través de la ventana oval. Otolito. Partículas pequeñas de carbonato de calcio dentro de la proteína gelatinosa de la membrana otolítica del oído interno que ayudan a tener la sensación de movimiento. Pabellón de la oreja. Porción más grande y externa del oído a través de la cual las ondas sonoras entran en el oído. Papilas gustatonas. Receptores en lengua y boca que perciben sensación de sal y dulce por separado. También se denominan receptores de sabor. Punto lagrimal. Abertura pequeña en la esquina del ojo a través de la cual las lágrimas son drenadas desde la glándula lagrimal a los conductos lagrimales.
1 Glándulas lagrimales.
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VOCABULARIO ESENCIAL 8~~
• Pupila. Abertura circular en el centro del ojo, a través de
• Sistema de laberinto cinético. Uno de los dos meca-
la cual la luz pasa al cristalino. • Receptores de sabor. Receptores en lengua y boca que perciben sensación de sal y dulce por separado. También se denominan papilas gustatorias. • Receptores de tacto. Receptores en varias áreas de la piel para tener sentido del tacto. • Retina. Estructura delicada constituida por 10 capas de tejido nervioso, localizada posteriormente en el interior del globo ocular, que recibe luz y genera señales nerviosas, las cuales son trasmitidas al cerebro a través del nervio óptico. • Sacos lagrimales. Sacos en el ojo hacia los cuales las lágrimas son drenadas desde las glándulas lagrimales. 1 Sáculo. Una de las dos bolsas membranosas en el sistema de laberinto estático del oído, que contiene un parche especializado de tejido que ayuda a tener la sensación de movimiento.
nismos que participan en la sensación de equilibrio y movimiento. Siente el movimiento de la cabeza. • Sistema de laberinto estático. Uno de los dos mecanismos que participan en la sensación de equilibrio y movimiento. Evalúa la posición de la cabeza respecto de la gravedad o aceleración/desaceleración lineal. • Tímpano. Membrana que separa el oído medio del oído interno y establece vibraciones en los osículos. También se denomina membrana timpánica. 1 Tracto olfatorio. Ruta por la cual viajan los impulsos originados por aromas desde el bulbo olfatorio a la corteza olfatoria. 1 Utrículo. Una de dos bolsas membranosas en el sistema de laberinto estático del oído, que contiene un parche especializado de tejido que ayuda a tener la sensación de movimiento. • Ventana oval. Abertura oval entre el oído medio y el vestíbulo.
Respuestas al estudio de caso Pregunta 1
Pregunta 4 ¿Cómo se producen las lágrimas?
¿Qué partes del ojo pueden ser inmediatamente afectadas por este tipo de lesión?
Respuesta Respuesta La extensión del daño puede variar mucho, dependiendo de si los párpados estaban parcial o completamente cerrados al ser expuestos los ojos al haz de luz de alta energía. Los párpados cerrados pueden haber ayudado a proteger las membranas externas (conjuntiva y córnea) del globo ocular contra el calor y el haz de luz de la soldadora de arco. 5 los párpados estaban abiertos, conjuntiva, córnea, esclerótica, iris y pupila pueden haber sido afectados directamente. En este paciente, es probable que la retina, la cual recibe la luz y trasmite señales nerviosas al cerebro, sea probablemente el área dañada del ojo y la causa inmediata de pérdida de la vista.
Pregunta 2 ¿Cómo perciben los ojos la luz?
Respuesta La córnea, membrana que cubre el iris y la pupila, permite la entrada de haces de luz a través de la pupila. El cristalino enfoca posteriormente los haces de luz sobre la retina, una estructura de tejido nervioso de 10 capas que continúa con el nervio óptico, en donde señales nerviosas son generadas y conducidas al cerebro por el nervio óptico.
Pregunta 3 ¿Los nervios ópticos también se conocen como el nervios craneales? Describe la ubicación de los nervios ópticos.
Respuesta Los nervios ópticos son el segundo conjunto de los 12 pares de nervios craneales. Desde el cerebro medio, el nervio óptico pasa a través de una abertura llamada foramen óptico y entra en la parte posterior del globo ocular.
Las lágrimas se producen en la glándula lagrimal. Desde la glándula lagrimal, las lágrimas son drenadas a través del punto lagrimal a los conductos lagrimales, a los sacos lagrimales y a los conductos nasolagrimales.
Pregunta 5 ¿Cuáles son los dos tipos de fluido encontrados adentro del globo ocular y cómo podría este tipo de daño afectarlos?
Respuesta El humor acuoso es un fluido acuoso que llena el compartimiento anterior del globo ocular entre la córnea y el cristalino. El humor vítreo es un material gelatinoso claro que llena el compartimiento posterior del globo ocular por detrás del cristalino. Es improbable que cualquiera de estos fluidos sea afectado por este tipo de lesión. Las heridas penetrantes son el tipo de lesión que afecta directamente al fluido en el interior de los ojos.
Pregunta 6 ¿5ería apropiado administrar analgesia a este paciente?
Respuesta Las quemaduras en cualquier parte pueden ser extremadamente dolorosas, y las lesiones oculares son especialmente dolorosas. Además del dolor, es probable que el paciente esté extremadamente ansioso por la prognosis de una pérdida permanente de la vista. La analgesia es definitivamente indicada para el cuidado de este paciente. 5u estado mental es bueno, no ha experimentado pérdida de conciencia o alguna otra lesión traumática asociada, y no tiene ninguna enfermedad que contraindique el uso de analgesia. Analgésicos como la morfina ayudarían a reducir el dolor y la ansiedad asociados con este tipo de lesión.
• Química básica A.1. LA MATERIA Y SUS PROPIEDADES La química es el estudio de la materia, la cual es cualquier cosa que tenga masa (peso) y volumen (ocupa espacio). La materia tiene propiedades tanto físicas como químicas. Las propiedades físicas pueden deter minarse sin alterar la naturaleza química de una sustancia. Las propiedades físicas características de una sustancia incluyen color, olor, punto de fusión, punto de ebullición y estado físico. La materia por lo general existe en uno de tres estados físicos: sólido, líquido o gas. Algunas sustancias como el agua, pueden existir en tres fases o estados de la materia, dependiendo de la temperatura ambiental. Otras sustancias requieren procedimientos específicos para lograr un cambio de estado. Las propiedades químicas incluyen un cambio en la composición química de la sustancia. Entre las propiedades químicas características de una sustancia están su composición y si la sustancia es combustible o no. Una sustancia pura es uniforme en su composición y propiedades químicas, y no puede separarse fácilmente. Las sustancias puras que pueden degradarse en sustancias más simples por reacciones químicas se denominan compuestos químicos. Los elementos son sustancias puras que contienen solamente un tipo de átomo y no pueden separarse en componentes más simples. Dos o más sustancias que se combinan juntas son una mezcla. Sin embargo, cada sustancia en una mezcla conserva su propia identidad química única y puede separarse fácilmente, por procedimientos tales como sedimentación, como ocurre con el agua lodosa.
mos combinados en razones específicas, que pueden dividirse en sustancias más simples por reacciones químicas. Una molécula es la partícula más pequeña de un compuesto que todavía conserva las propiedades de ese compuesto. Durante una reacción química, los átomos por sí mismos permanecen sin cambio. El único cambio que ocurre es la forma en que los átomos se combinan. Los átomos son tan pequeños que incluso la línea más fina trazada con un lápiz tiene por lo menos 3 millones de átomos de ancho. Los átomos pueden ser subdivididos incluso en partículas subatómicas más pequeñas, que no pueden distinguirse por separado como elementos diferentes. Los protones son partículas con carga positiva que tienen masa. Los neutrones son partículas eléctricamente neutras que también tienen masa. Los electrones son partículas con carga eléctrica negativa que son mucho más ligeros que los protones y neutrones, y su masa es tan pequeña que se considera insignificante en comparación con la de un protón o neutrón. Los protones y neutrones están estrechamente empacados en un área central densa del átomo, llamada núcleo, el cual explica casi toda la masa del átomo. Por otro lado, los electrones se mueven rápidamente en el espacio alrededor del núcleo (figura A.1). La 1
I-1O
Átomo Núcleo (protones y
A.2. NIVEL MICROSCÓPICO DE LA QUÍMICA: LOS ÁTOMOS Para entender cómo los elementos se enlazan entre sí, primero hay que examinar el nivel microscópico de la química. La partícula más pequeña y más simple de un elemento es un átomo. Toda materia está constituida por átomos, pero los átomos de un elemento son diferentes de los de otros elementos. Los compuestos químicos son sustancias puras que consisten en áto-
neutrones)
Jo ocupado electrones
Protón Neutrón 4
lo - m Figura A.1. El átomo. 353
~
~~
s
APÉNDICE A. QUÍMICA BÁSICA
estructura de un átomo individual depende de interacciones de fuerzas que ya sea atraen o repelen partí culas subatómicas y otros átomos. Los electrones tienden a repelerse entre sí. Los protones también tienden a rechazarse entre sí. No obstante, los protones y los electrones tienen cargas eléctricas opuestas y se atraen entre sí. Los neutrones contribuyen a la masa de un átomo pero no interactúan eléctricamente con otras partículas subatómicas.
A.3. LOS ELEMENTOS Y SUS COMPONENTES PRINCIPALES Los elementos carbono (C), hidrógeno (H), oxígeno (0) y nitrógeno (N) están presentes en todos los organismos vivos y en la mayoría de los alimentos. El carbono es el más común de estos elementos. Prácticamente cada molécula de materia orgánica contiene carbono. De hecho, la química orgánica se define como el estudio de la química de los compuestos que contienen carbono y de compuestos relacionados. Las abreviaturas o símbolos de elementos individuales se combinan para formar fórmulas químicas, las cuales muestran cuántos átomos de cada elemento están presentes. La cantidad de un átomo en una molécula se expresa como un subíndice. Por ejemplo, el agua está constituida por dos átomos de H (hidrógeno) unidos a un átomo de O (oxígeno) y se expresa como H20. El peso atómico de un elemento es la masa promedio de un átomo del elemento. El peso molecular de una molécula es la masa promedio de una molécula de una sustancia. El peso molecular puede determinarse sumando los pesos de los átomos constituyentes de una molécula. La unidad de medida para peso atómico y peso molecular combinados es la unidad de masa atómica (UMA). Un mol de cualquier sustancia contiene 6.023 X 1023 moléculas. Esta relación fue descubierta a principios del siglo XIX por el químico europeo Ayogadro. El peso molecular de hidrógeno (H) es 1; y de cloro (Cl), 35.5. Así, el peso molecular de HC1 es 1 +35.5 = 36.5, y un mol de HC1 pesa 36.5 g. La concentración de una solución, particularmente de ácidos y bases, con frecuencia se expresa en términos de número de moles de soluto (sólido) disuelto en un solvente (líquido) para producir un
volumen determinado de solución. Esta expresión de concentración es la molaridad (M), calculada así:
Molaridad
=
Moles de soluto Litro de solución
Litro de solución se refiere al volumen final de una solución después de haber sido adicionado el soluto. Así, una solución 6 M de NaCl contendría 6 moles de cloruro de sodio disueltos en agua suficiente para formar el volumen total de 1 litro. Un litro de una solución 2 M de NaC1 contendría menos sal. Lo mismo es aplicable a soluciones líquidas de ácidos y bases. A mayor molaridad, la solución será más concentrada, más corrosiva y potencialmente más peligrosa. Actualmente hay 112 elementos descritos, aunque con frecuencia son descubiertos otros nuevos. La tabla periódica es una gráfica que organiza símbolos, números atómicos, pesos atómicos, propiedades químicas y nombres completos de los elementos. La tabla A.1 muestra una versión simplificada de la tabla periódica. La tabla A.2 organiza los símbolos químicos y nombres completos de muchos elementos comunes que el proveedor de servicio en urgencias médicas encuentra. En la tabla periódica, los elementos se clasifican de acuerdo con su número atómico (Z), el cual es el número característico de protones del elemento. Ya que los átomos son eléctricamente neutros, el número de protones con carga positiva debe ser igual al número de electrones con carga negativa. Por consiguiente, el número atómico representa tanto el número de protones como el número de electrones en un átomo específico. El número de masa (A) es la suma del número de protones y neutrones en un átomo. Los átomos del mismo elemento pueden tener diferente número de neutrones, y por consiguiente diferir en número de masa. Tales átomos se denominan isótopos.
A.4. IONES Al formarse los compuestos, los elementos ganan. pierden o comparten tantos electrones como sea necesario para lograr la configuración subatómica (colocación de electrones, neutrones y protones) más estable Los átomos con carga eléctrica se denominan iones. La pérdida de un electrón desde un átomo neutro resulta
8~~" Tabla A.1. Simplificación periódica. III
IV
V
VI
VII
1 Número atómico H 5ímbolo Hidrógeno i Nombre 1.0 Peso atómico
2 he helio 4.0
1
3 Li Litio 7.0
Se Serillo 9.0
5 5 Soro 11.0
11 [la 5odio 23.0
12 Mg Magnesio 24.3
13 14 Al Si Aluminio Silicio 27.0 1 28.1
19
20 Ca Calcio 40.1
1
Potasio 39.1
VIII
6 C 1 Carbono 1 12.0
7 M Nitrógeno 14.0 15 P i Fósforo 31,0
8
Flúor 19.0
10 Me Neón 20.2
17 CI Cloro 35.5
18 Ar Argón 40.0
1 9
Oxígeno i 16.0
16 5 Azufre 32.1
Nótese que cada elemento es representado por un símbolo de una o dos letras. Los elementos se clasifican de acuerdo con su número atómico (número de protones). También se muestra el peso atómico.
Tabla A.2. Elementos encontrados en urgencias médicas Ag
Plata
Al
Aluminio
Yodo
Ar
Argón
Potasio
Au
Oro
Li
Litio
Ea
Sano
Mg
Magnesio
Sr
Sromo
Mn
Manganeso
C
Carbono
N
Nitrógeno
Ca
Calcio
[la
Sodio
Cl
Cloro
O
Oxígeno
Co
Cobalto
P
Fósforo
Cu
Cobre
Pb
Plomo
Flúor
5
Azufre
Fe
Hierro
Si
Silicio
H
hidrógeno
Zn
Zinc
1
hg
Mercurio
en un ion con carga positiva, o catión. La ganancia de un electrón para un átomo neutro resulta en un ion con carga negativa, o anión. El superíndice "+" o después del símbolo de) elemento se utiliza para indicar la formación de iones y la polaridad respectiva.
,Cj¿Lo sabías? Prácticamente ningún medicamento utilizado en el medio prehospitalario indica en el vial (la ampolleta que contiene al medicamento) la concentración en el sistema de molaridad. LI sistema más común refiere miligramos de medicamento en un volumen determinado, por ejemplo, 2 mg/ml. En cambio, ciertos agentes como bicarbonato de sodio son rotulados en miliequivalentes por litro (mLq/l), en los cuales un equivalente (Lq) de cualquier ion es igual a: Un Lq = Peso molecular (g) Si un ion tiene una carga +1 o-1, 1 Lq es simplemente el peso molecular del ion expresado en gramos. La mayoría de cantidades se expresan en miliequivalentes, no en equivalentes: 1 Lq = 1000 mLq. Por ejemplo, la típica ampolleta de bicarbonato de sodio contiene 45 mLq.
La sal de mesa es un ejemplo muy conocido de cómo trabajan los iones. E) sodio (Na) reacciona con el cloro (Ci) para producir cloruro de sodio (NaC1) (figura A.2). El NaCi sólido está constituido por cationes de sodio (Na) y aniones de cloruro (Ci - ) empacados en un cristal microscópico tridimensional que comúnmente se denomina sal de mesa. La combinación de cationes de sodio (Na) y aniones de cloruro (Ci) en NaCi sólido es muy diferente
_T 356
C1-
Capa de hidratación
Ii
R~ Na
Figura Al. Al ser puesto en agua, el cloruro de sodio forma los iones de cloruro y sodio separados.
de la forma elemental, ya sea del sodio (un metal blando que se enciende espontáneamente al ser expuesto al aire ambiental) o del cloro (un gas). El NaC1 es soluble en agua. Cuando un compuesto como el NaC1 se disuelve en agua, forma iones separados entre sí. Al ser colocada en agua, la estructura cristalina del NaC1 sólido se separa, resultando en números iguales de cationes de sodio (Na) y de aniones de cloruro (Cl) disueltos (ionizados) en agua (véase Figura A.2). Muchas sustancias, tanto en forma natural como ingeridas (por ejemplo, fármacos), se disuelven en sus formas iónicas. Las sustancias ionizadas son típicamente solubles en agua, pero no solubles en lípidos. Las sales que forman iones se denominan electrólitos. Los cationes esenciales incluyen sodio, potasio, calcio, magnesio. Aniones biológicos importantes incluyen cloruro, bicarbonato y fosfato. Las concentraciones de electrólitos se miden en mil iequivalentes por litro (mEqi). Un miliequivalente es una concentración de electrólitos en un cierto volumen de solución.
A.S. ENLACE QUÍMICO Todas las sustancias constituidas por elementos múltiples en el cuerpo, que van desde compuestos químicos hasta proteínas grandes, se mantienen unidas por interacciones moleculares conocidas genéricamente como enlaces. La fuerza de atracción entre átomos en un compuesto forma un enlace químico. Tres tipos de enlace químico son importantes en química biológica: enlace jónico, enlace covalente puente de hidrógeno. Los enlaces jónicos se forman por la atracción natural entre cationes con carga positiva y aniones con carga negativa y son las fuerzas que mantienen unidos a los iones en el cristal de sal de mesa (Fi gura A.3). En la formación del enlace iónico, los electrones son realmente transferidos de un átomo a otro. -
A.6. REACCIONES QUÍMICAS [<>= J Los enlaces covalentes se forman cuando dos átomos en una molécula se unen y comparten electrones (ligkua AA). Los puentes de hidrógeno son asociaciones entre átomos electronegativos, como flúor, oxígeno, nitrógeno y azufre, y un átomo de hidrógeno unido a un átomo diferente electronegativo. En esencia, el extremo de hidrógeno de la molécula adquiere una carga parcial positiva, mientras que la otra región del átomo adquiere una carga parcial negativa. La molécula polarizada que resulta se llama dípolo. Aunque la fuerza de atracción en un puente de hidrógeno no es tan fuerte como un enlace iónico o un enlace covalente, los puentes de hidrógeno per miten que conjuntos de moléculas pequeñas formen y estabilicen las estructuras tridimensionales de moléculas más grandes (por ejemplo, proteínas grandes y ácidos nucleicos). Los puentes de hidrógeno son especialmente importantes en la estructura de doble hélice del ADN, la cual es mantenida por numerosos puentes de hidrógeno débiles. Cada puente de hidrógeno solitario no contribuiría significativamente para mantener la estructura en la molécula. Pero el conjunto de puentes de hidró-
geno constituye una fuerza capaz de estabilizar la estructura de moléculas grandes.
A.6. REACCIONES QUÍMICAS Una reacción química es un cambio que resulta de la interacción de uno o iiiás agentes químicos (sustancias, elementos o ambos). Durante la reacción química, la identidad y la composición de por lo menos una de las sustancias involucradas cambian. Por lo general, las reacciones químicas se escriben linealmente con las sustancias iniciales o reactantes en el lado izquierdo y las sustancias finales o productos en el lado derecho. Una flecha que apunta hacia el lado del producto (lado derecho), indica que los reactantes han interactuado en una reacción química para formar un producto determinado. Todas las reacciones químicas incluyen la formación y el rompimiento de enlaces cuando los reactantes chocan con orientación apropiada y energía suficiente. Estos procesos requieren energía, y a veces se libera energía durante la reacción. Los requerimientos de energía para varias partes de una reacción y la
Cloro (CI) (1 7p, 18vi)
+
Ion sodio
Ion cloruro Cloruro de sodio (NaCI)
Iones y enlaces iónicos que forman la sal de mesa.
APÉNDICE A. QUÍMICA BÁSICA
liberación o el consumo neto de energía son determinantes clave en cuanto a si la reacción ocurrirá o no. La cantidad de energía que debe ser suministrada para romper un enlace y separar los átomos se denomina energía de disociación del enlace. Una reacción química que requiere energía y absorbe calor se denomina reacción endotérmica. La reacción opuesta (formación del enlace) libera calor y se denomina reacción exotérmica. La cantidad de energía liberada al formar un enlace es la misma que la cantidad de energía absorbida al romperlo. La primera ley de termodinámica, también conocida como ley de conservación de la energía, afirma que la energía no se crea ni se destruye en ningún cambio físico o químico. Por consiguiente, la cantidad de energía necesaria para formar un enlace debe ser igual a la cantidad de energía necesaria para romperlo. En una reacción química, algunos enlaces se for man mientras que otros se rompen. La diferencia entre cantidad de energía absorbida al romper enlaces y cantidad de energía liberada al formar enlaces puede medirse en un laboratorio por un proceso denominado la entalpía de una reacción. Químicamente, una reacción que procede por sí misma después de haber iniciado, se denomina proceso espontáneo. Un proceso no espontáneo requiere entrada (energía) externa continua para proceder. Aunque algunos procesos no espontáneos pueden volverse espontáneos al subir la temperatura, esto es de poco valor en el cuerpo humano, porque los aumentos en la temperatura corporal son limitados antes de que ocurra un daño severo. En realidad, el cuerpo humano utiliza catalizadores químicos, llamados enzimas, para acelerar sus reacciones bioquímicas.
A.6.1. ENZIMAS COMO CATALIZADORES BIOLÓGICOS En procesos sintéticos industriales, como fabricación de plásticos, los químicos aumentan la velocidad de reacción subiendo la temperatura (de 10 a 30 °C más) de la mezcla, y adicionando catalizadores químicos. Los catalizadores son sustancias que aumentan la velocidad de reacción, pero que permanecen sin cambio hasta el final de la reacción. El calor y los catalizadores químicos aumentan las reacciones químicas industriales por un factor de 100 a 1000. Muchas reacciones en el cuerpo humano son termodinámicamente favorables. Pero no ocurren ni proceden espontáneamente, a menos que haya un catalizador presente. Es obvio que el cuerpo no es capaz de aplicar aumentos en la temperatura corporal para lograr cualquier aumento significativo en la velocidad de reacciones bioquímicas intrínsecas. El cuerpo utiliza un método diferente y mucho más eficiente que la industria, en el cual participan catalizadores biológicos o enzimas. Las enzimas son proteínas o ácidos nucleicos que catalizan las reacciones bioquímicas del cuerpo. Las enzimas son extraordinariamente efectivas, y aumentan las velocidades de reacción por factores de 106 a 1014 . Químicamente, las enzimas disminuyen la energía de activación de una reacción, o la cantidad de energía necesaria para que los reactantes superen la barrera de energía para reaccionar. Los detalles son complejos, pero la "línea basal" es simple: Los catalizadores enzimáticos aceleran notablemente casi todos los procesos metabólicos cruciales. El cuerpo humano no podría sobrevivir sin enzimas.
Molécula de H2
A.8. AGUA
versa. La tabla A.3 muestra los varios cambios que pueden ocurrir.
A.7. EQUILIBRIO QUÍMICO Muchas reacciones químicas resultan en la conversión completa de reactantes en productos. Una reacción directa procede de izquierda a derecha, y una reacción inversa procede de derecha a izquierda. Sin embargo, otras reacciones incluyen rcactantes y productos de estabilidad similar. Como resultado, la reacción es reversible y puede ocurrir fácilmente en una u otra dirección. Una reacción reversible se indica por una flecha bidireccional (-) en ecuaciones químicas. Por ejemplo, las moléculas de agua tienen una tendencia a experimentar ionización reversible para producir un ion hidrógeno (H) y un ion hidróxido (OH-), de modo que H 7O—H + OHCuando la velocidad de la reacción directa es igual a la velocidad de la reacción inversa, hay un estado de equilibrio químico. Cuando una tensión es aplicada a un sistema en equilibrio, el equilibrio se desplaza para aliviar la tensión. Tensión puede definirse como cualquier cambio en concentración, presión, volumen o temperatura que perturba el equilibrio original, lo que resulta en velocidades temporalmente diferentes de la reacción directa y la reacción in-
A.8. AGUA El agua es la sustancia más abundante en el cuerpo humano y constituye aproximadamente 70 % del peso corporal. Las propiedades químicas únicas del agua influyen profundamente en la estructura, el ensamble y las propiedades de todos los componentes celulares, incluyendo ADN, ARN, proteínas y lípidos. El agua está formada por dos átomos de hidrógeno enlazados a un átomo de oxígeno (H 7 0). La naturaleza dipolar de las moléculas de agua les permite formar puentes de hidrógeno no sólo entre sí, sino también con otras numerosas moléculas polares y cargadas. Ya que estas moléculas se disuelven fácilmente en agua, se denominan hidrofílicas (cuyo significado refiere que tienen "afinidad por el agua"). Las moléculas no polares y sin carga eléctrica no se disuelven fácilmente en agua. No obstante, son solubles en lípidos y se denominan hidrofóbicas (que muestra "repulsión por el agua"). Los químicos creen que la facilidad con la cual el agua forma puentes de hidrógeno, es la razón de sus efectos múltiples benéficos en el cuerpo.
Tabla A.3. efectos de cambio sobre el equilibrio. Cambio
efecto
Concentración (C)
Reactivo aumentado (C) o producto disminuido (C) favorece la reacción directa. Producto aumentado (C) o reactivo disminuido (C) favorece la reacción inversa.
Temperatura (T)
T aumentada favorece a las reacciones endotérmicas. T disminuida favorece a las reacciones exotérmicas.
Presión (P)
P aumentada favorece al lado con menos moléculas de gas. P disminuida favorece al lado con mas moléculas de gas.
Catalizador
El equilibrio se alcanza más rápidamente
=re
APÉNDICE A. QUÍMICA BÁSICA
A.9. EQUILIBRIO ÁCIDO—BASE Un ácido es una sustancia que aumenta la concentración de iones hidrógeno en una solución acuosa. Una base es una sustancia que disminuye la concentración de iones hidrógeno. La concentración de hidrógeno (H) disuelto es el principal determinante de si el fluido corporal es ácido, básico o neutro. Ya que el hidrógeno es un ácido, a mayor hidrógeno presente, más ácido será el fluido corporal. Si la concentración de H es más baja, más básico será el fluido corporal. La homeostasis mantiene la concentración de EL en un intervalo restringido. El pH es un valor calculado con base en la concentración de Ht Matemáticamente hay una relación inversa entre pH y concentración de H: niveles más altos de H (más ácido) corresponden a pH más bajo; y niveles más bajos de H (más básico/menos ácido), a pH más alto. La escala de pH va de O (lo más ácido) a 14 (lo más básico). Un pH de 7.0 es neutro. El pH de la sangre humana es normalmente de 7.35 a 7.45, ligeramente básico (alcalino). Si el valor es más bajo, la sangre se considera acidótica; y si el valor es más alto, alcalótica.
A.9.1. SISTEMAS AMORTIGUADORES
Cualquier sustancia que puede reversiblemente unir H' 7 se denomina amortiguador. Cuando cam-
bios ácido básicos ocurren en el cuerpo, los sistemas amortiguadores son una defensa rápida en contra de cambios peligrosos en la concentración de Ht Los sistemas amortiguadores realizan esta función al actuar como una esponja química, los amortiguadores absorben iones EL cuando hay demasiados, y suministran iones EL cuando hay muy pocos.
A.10. RESUMEN Como proveedor de servicio en urgencias médicas, tu comprensión de la química básica del cuerpo tendrá aplicaciones muy frecuentes al atender pacientes. Desde el entendimiento de cómo el cuerpo maneja los medicamentos que administramos, además de aquellos introducidos ocasionalmente por abuso de nuestros propios pacientes, hasta el impacto sobre nuestros pacientes a nivel celular, la química es un recurso científico muy importante. Ahora que tú tienes una comprensión de los conceptos básicos de química, esperamos que los apliques a las lecciones de este curso de anatomía y fisiología, y luego a tus pacientes en la escena clínica.
&VOCABULARIO ESENCIAL
lÁcido. Sustancia que aumenta la concentración de iones hidrógeno en una solución acuosa. 1 Acidótica. Sangre que es excesivamente ácida. Alcalótica. Sangre que es excesivamente básica. Amortiguador. Cualquier sustancia que puede unirse reversiblemente a H. Anión. Ion con carga negativa. Átomo. Partícula más pequeña de un elemento que puede participar en una reacción química. Base. Sustancia que disminuye la concentración de iones hidrógeno. U Catalizadores. Sustancias que aumentan la velocidad de reacción, pero su estructura es la misma al inicio y al final de la reacción. Catión. Ion con carga positiva. Compuesto químico. Sustancia pura constituida por átomos combinados en razones específicas, que puede dividirse en sustancias más simples por reacciones químicas. Dipolo. Distribución desigual de cargas eléctricas en dos
• • • • •
• •
• polos. • Electrólitos. Sales formadoras de iones. • Electrón. Partícula subatómica con carga negativa que gira alrededor del exterior del núcleo atómico.
1 Elemento. Sustancia pura que contiene solamente un
tipo de átomo.
• Endotérmica. Reacción química que requiere energía y absorbe calor. • Enlace iónico. Enlace que se forma cuando dos átomos reaccionan de tal manera que sus electrones son transferidos de un átomo a otro. Entalpía. Medida del calor de una reacción. Enzimas. Proteínas o ácidos nucleicos que catalizan reacciones bioquímicas específicas. Equilibrio químico. Estado de equilibrio en una reacción química. Exotérmica. Reacción química que libera calor. Fónnula química. Combinación de símbolos individuales. Hidrofílico. Que se disuelve fácilmente en agua. Hidrofóbico. Que no se disuelve fácilmente en agua. Hidrosolubles. Compuestos que se disuelven en agua y se separan en sus iones originales. U Iones. Partículas con carga eléctrica. 1 Isótopos. Átomos con el mismo número atómico, pero diferente número de masa. Materia. Cualquier sustancia que tiene masa y ocupa espacio. Mezcla. Resultado de combinar dos o más sustancias. Miliequivalentes. Concentración de electrólitos f2n un cierto volumen de solución.
• • • • • • • •
• • •
• Mol. Unidad de medida del número de átomos en la cual un mol de sustancia tiene una masa que es igual al peso molecular de la sustancia, expresado en gramos. Molaridad. Término químico que se refiere a la concentración de una solución, la cual se expresa en términos del número de moles de sólido disueltos en un solvente para producir un volumen determinado de solución. Molécula. Partícula más pequeña de un compuesto que todavía retiene las propiedades de ese compuesto. Neutrón. Partícula subatómica eléctricamente neutra en el núcleo del átomo. Centro del átomo en donde están localizados los protones y neutrones. Número atómico. Número de protones que un elemento contiene. Número de masa. Suma de protones y neutrones en un átomo. Partículas subatómicas. Divisiones pequeñas de átomos que no pueden distinguirse por separado como elementos diferentes. Peso atómico. Masa promedio de los átomos de un elemento. Peso molecular. Masa promedio de las moléculas de una sustancia. Producto. Resultado final de una reacción química. Propiedades químicas. Cualidades conferidas por la constitución química de una sustancia. Protón. Partícula subatómica con carga positiva localizada en el núcleo atómico. Puente de hidrógeno. Atracción electrostática débil entre dos átomos de moléculas diferentes, que por lo general incluyeh hidrógeno y ya sea oxígeno o nitrógeno. 1 Química Estudio de la química de los compuestos que contienen carbono, así como también de compuestos relacionados. ¡Reacción química. Cambio producido por la interacción de tino o más reactivos químicos. Reactante. Precursor o sustancia inicial de una reacción química. Sistemas amortiguadores. Defensas de acción rápida para cambios ácido básicos, que proporcionan protección casi inmediata por cambios en la concentración de ion hidrógeno en el fluido extracelular. Sustancia pura. Sustancia que es uniforme en su composición y sus propiedades químicas y no puede ser separada con facilidad. Tabla periódica. Tabla que contiene símbolos, propiedades químicas y nombres completos de todos los elementos. ¡Unidad de masa atómica Unidad de medida para peso atómico y peso molecular combinados.
•
• • • Núcleo. • • •
• • • • • •
orgánica.
• • • •
(UMA).
dice B. Raíces biológicas Uno de los retos más grandes de un curso de biología es dominar la nueva terminología. Una de las mejores maneras de aprender y recordar términos técnicos es aprender primero sus partes componentes, es decir, sus raíces. Pero estudiar raíces griegas y latinas comunes para términos biológicos antes de explorar el contenido, también puede ayudar. Tempranamente en tu curso, dedica unos cuantos minutos a estudiar estas raíces comunes. No sólo te ayudarán a entender nuevos términos, sino que también facilitarán que los recuerdes.
A-, an- [Gr. an-, negación o privación, carencia]: anaeróbico, abiótico, anemia. Ad- [L. ad-, dirección, tendencia]: adrenalina. Anfi- [Gr. amphi-, alrededor de, ambos, ambos lados]: anfibio. Ana- [Gr. ana-, arriba o en alto, intensificación, hacia atrás]: anafase, anabólico, anatomía. Andro- [Gr. andros, hombre]: andrógeno. Anti- [Gr. anti-, en contra de, opuesto a]: antibiótico, anticuerpo, antígeno, hormona antidiurética. Artro-, artr- [Gr. art hron, articulación]: artrópodo, artritis. Auto- [Gr. auto-, a sí mismo]: autoinmune, autótrofo. Bi-, bm- [L. bis, dos; bíni, dos veces]: fisión binaria, visión binocular, bicarbonato. Bio- [Gr. bios, vida]: biología, biomasa, bioma, biosfera, biótico. Blasto-, -blast [Gr. blastos, germen, perteneciente al embrión]: blástula, trofoblasto, osteoblasto. Bronc- [L. broncus, rama, tráquea]: bronquio, bronquiolo, bronquitis. Carbo- [L. carbo, carbón]: carbono, carbohidrato. Carcino- [Gr. karkínos, cangrejo, cáncer]: carcinógeno. Cardio- [Gr. kardia, corazón]: cardiaco, miocardio, electrocardiograma. Cata- [Gr. kata, abajo, hacia abajo]: catabólico. Cloro- [Gr. chloros, verde]: clorofila, cloroplasto, cloro. Cromo- [Gr. chroma, color]: cromosoma, cromatina. Coelo-, ce!- [Gr. koílos, hueco, cavidad]: celoma. Com-, con-, col-, co- [L. cum, con, junto a]: coenzima, covalente. Cran- [Gr. kranios, L. craneum, cráneo]: craneal, cráneo. Cuti- [L. cutis, piel]: cutáneo, cutícula. Cito- [Gr. kytos, cavidad o envoltura; actualmente "célula"]: citoplasma, citocinesis, eritrocito, leucocito. De- [L. de-, disociación, privación o negación, carencia]: deciduo, descomponer, deshidratación.
362
Derm- [Gr. derma, piel]: dermis, epidermis, ectodermo, endodermo, mesodermo. Di- [Gr. dis, dos veces, dos, doble]: disacárido, dióxido. Dia- [Gr. separación, pasar a través de, completamente]: diabetes, diálisis, diafragma. Diplo- [Gr. díploos, doble]: diploide. Eco- [Gr. oikos, casa, hogar]: ecología, ecosistema, economía. Ecto- [Gr. ektos, exterior]: ectodermo. Endo- [Gr. endon, por dentro]: endodermo, endometrio. Epi- [Gr. epí, sobre, por encima]: epidermis, epidídimo, epiglotis, epitelio. Equi- [L. aequus, igual]: equilibrio. Eu- [Gr. cus, bueno; eu, bien, verdadero]: eucariote. Ex, exo-, ec-, e- [Gr., L. afuera, fuera de, desde, más allá: emisión, eyaculación, excreción, exergónico, exhalar. exocitosis, exoesqueleto. Extra- [L. fuera de, más allá de]: extracelular, extraembrionario. Fer-, -fer [L. ferre, portar]: fértil, fertilización, conífera. Gam- [Gr. gamos, unión]: gameto. Gastro- [Gr. gaster, estómago]: gástrico, gastrina, cavidad gastrovascular. Gen- [Gr. gen, nacido, producido por; Gr. genos, raza, clase; L. genus, engendrar]: genotipo, poligénico, genealogía, glucógeno, pirógeno, heterogéneo. Gluco-, glico- [Gr. glykys, dulce; relacionado con azúcar: glucosa, glucógeno, glucólisis, glucoproteína. Hemo-, hemato-, -hemia, -emia [Gr. haima, sangre: hematología, hemoglobina, hemofilia. Hepato- [Gr. hepar, hepat-, hígado]: hepatitis, sistema porta hepático. Hetero- [Gr. heteros, otro, diferente]: heterogéneo, heterocigoto. Histo- [Gr. hístos, tejido; pertenece a tejidos biológicos histología, histamina, antihistamínico.
RAÍCES BIOLÓGICAS 8~~
Horno-, horneo- [Gr. hornos, el mismo; Gr. hornios, semejante]: homeostasis, homogéneo, homólogo, homocigoto. Hidro- [Gr. hydor, agua; perteneciente ya sea al agua o al hidrógeno]: deshidratación, carbohidrato. Hiper- [Gr. hyper, superioridad, exceso]: hipertiroidismo, hipertónico. Hipo- [Gr. hypo, inferior en posición, intensidad o grado]: hipodérmico, hipoglucemia, hipotálamo, hipótesis, hipotónico. Ion- [Gr. ion, pequeño]: ion, iónico. Inter- [L. ínter, entre, en medio, interior]: intercelular, intercostal. Intra-, intro- [L. intra, por dentro, hacia adentro]: intracelular, intrauterino, intravenoso. -itis [L., Gr. -itis, inflamación de]: artritis, bronquitis, dermatitis. Leuc- [Gr. leukos, blanco]: leucocito, leucemia. Libra- [L. libra, balanza]: equilibrio. Lip- [Gr. lípos, grasa]: lípido, liposucción, liposoma. -logia [Gr. -logia, explicación racional; derivación de logos, palabra]: antropología, biología, embriología. -lisis [Gr. lysis, separación en partes, disolución]: hidrólisis, análisis, catálisis. Macro- [Gr. makro, grande]: macromolecular, macrófago. Mega-, megalo- [Gr. megas, grande, grandioso, poderoso]: acromegalia. -mero [Gr. meros, parte]: centrómero, polímero. Meso- [Gr. mesos, en medio, intermedio]: mesodermo. Meta-, rnet- [Gr. meta, después de, más allá; denota cambio]: metabolismo, metástasis. Micro- [Gr. mikros, pequeño]: microbio, microscópico. Mono- [Gr. monos, uno, uno solo]: mononucleosis, monosacárido. Mio- [Gr. rnys, ratón, músculo]: miocardio, mioglobina, miosina. Neuro- [Gr. neuron, nervio, tendón]: neurona, neurotrasmisor.
-oma [Gr. -oma, tumor, inflamación]: carcinoma, glaucoma, hematoma, sarcoma. Ovo- [L. ovum, huevo]: ovogénesis, ovogonia. -osis [Gr. -osis, estado de ser, condición]: arteriosclerosis. Ost-, osteo-, os¡- [Gr. osteon, hueso; L. os, ossum, hueso]: osificación, osteoblasto, periostio. Pat-, pato- [Gr. pathos, padecimiento; referente a enfermedad o tratamiento de la enfermedad]: patógeno, patología. Peri- [Gr. peri, alrededor de, cerca de]: pericárdico, periostio, fotoperiodo. Fago-, -fago [Gr. phageín, comer]: fagocito, fagocitosis, bacteriófago. Pias-, -pias [Gr. plasrn, algo moldeado o formado]: plasma, membrana plasmática, plásmido, citoplasma, nucleoplasma, cloroplasto. -podo [Gr. podos, pie]: cefalópodo, seudópodo. Poli- [Gr. poly-, muchos]: poligénicos, polímero, polipéptido. Pro- [L. pro, antes de]: procarionte. Prot- [Gr. protos, primero, principal]: proteína, protón, protista. -rrea [Gr. rhoia, flujo]: diarrea. Soma-, -soma, somat- [Gr. soma, cuerpo; Gr. somat-, del cuerpo]: cromosoma, ribosoma. -stat, -stato, -stasis [Gr. stasis, permanencia]: metástasis, termostato, electrostático, hidrostático. Sub- [L. sub, bajo, por debajo, inferior a]: subatómico, subcutáneo, subdural. Sim-, sin- [Gr. syn, unión, uniformidad]: simbiótico, simbiosis, simétrico, sinapsis. Taxo-, -taxis [Gr. taxis, clasificar, poner en orden; referente a movimiento ordenado]: taxonomía, quimiotaxis. Tomo-, -tomo, -tornía [Gr. torne, corte; Gr. tornos, división]: átomo (indivisible), anatomía. Trofo-, -trof [Gr. trophos, alimentación]: nivel trófico, trofoblasto, atrofia, autótrofo, heterótrofo. Ur-, -urja [Gr. ouron, orina]: uracilo, urea, uréter, fenilcetonuria.
Indice analítico Abdomen, 22-25, 27, 31, 55, 58, 77, 121, 130-132, 152, 162-163, 169170, 180, 188-189, 222-223, 225226, 230, 247, 249-250, 252-253, 301, 303, 331-333 Abdominal, 22 Abducción, 25, 29-30, 122, 127, 221, 230 Abductor, 123, 129 Abertura anal, 280, 301 cardiaca, 240 gastroesofágica, 240, 250 pilórica, 240, 250 uretral, 267, 280, 282, 301 vaginal, 281, 300 Aborto, 274, 288 Abrasión, 326-327, 335 Acetábulo, 95-96, 103, 107 Acetilcolina, 227-229 Acetilcolinesterasa, 227-228 Acidez, 238, 250-251 Acido, 360-361 clorhídrico, 240-241, 250-251 desoxirribonucleico (ADN), 33, 39, 42, 47, 60-61, 187, 274-275, 290292, 294, 298-300, 307, 357, 359 láctico, 109, 114, 131, 256, 268, 270 nucleico, 299 ribonucleico (ARN), 33, 39, 42, 61, 63,187, 290-292, 298-300, 307, 359 traducción del, 42 úrico, 266 Acidosis, 37, 61 respiratoria primaria, 200, 203 Acigos, 160, 162, 169, 197 Acromegalia. Véase Gigantismo Activador del plasminógeno tisular, 167, 170 Adams, P., 17 Adenohipófisis, 10, 306, 309-310, 312313, 318, 320, 322 Adenoides. Véase Amígdalas faríngeas Adenosín difosfato, 114 trifosfato (ATP), 33-34, 37, 40, 43, 50, 61, 63, 114, 130, 256-257, 268-270, 307
364
Adrenalina, 35, 143-144, 159, 170, 183, 189, 225-229, 233, 314, 319-321, 323, 362 Adrenérgica, 227-228 Aducción, 25, 29-30, 56, 122, 127, 131132, 221, 230 Aductor(es), 56, 108, 120, 222 corto, 116, 124, 131 largo, 116, 124, 126, 131 magno, 124 Adventicia, 236, 249-250 Agranulocitos, 166, 170, 172 Agresión sexual, 282 Agua, 359 Aislante de sustancias corporales (BSI), 274 Albinismo, 295, 329, 335 Alcalosis respiratoria primaria, 200, 203 Alcohol, 303, 333 Aldosterona, 263-264, 268-269, 315, 320, 322 Alelos, 273, 292-294, 296, 298-300 Alergeno.s, 183 Alergias, 45, 119, 127, 159, 166, 170171, 182-184, 191, 198, 201, 223, 242, 261, 288, 310, 332, 341, 346, 350 Alfa-talasemia, 295 Alveolar, 105 Alveolos, 8, 83, 90, 103, 107, 149, 192, 194, 196-197, 199-200, 202-204, 301 Amígdalas, 167, 176, 178-181, 188-189 faríngeas, 180-182, 188-189 linguales, 180-181, 188-189 palatinas, 180-182, 188-189 Amigdalitis, 182 Amilasa salival, 239, 250 Aminoácidos, 38, 43, 256, 268, 313, 318 Amniocentesis, 286, 299 Amnios, 272, 285 Amortiguador, 360-361 Ampolla(s), 283-284, 299, 332, 348 de Vater, 241, 247, 250 Amputación, 326-327, 334-335 Anabolismo, 25 5-256, 268-269 Anafilaxis, 183, 189, 191
Analgesia, 348, 352 Analgésicos, 166, 187, 258, 264, 271, 332, 348, 352 Anatomía, 19-24, 27, 30, 360, 362-363 general, 20 microscópica, 20, 27, 29-30 ordinaria, 27, 29-30 regional. Véase Anatomía topográfica sistémica, 20, 30 topográfica, 20, 29-31 Ancóneo, 122-123 Andrógenos, 315, 317, 320, 322, 362 Androstenediona, 315, 320 Anemia, 73, 165, 170, 240, 295, 362 Anestesia, 220, 228 Anestésicos, 45, 159 Aneurisma, 168 Angina, 349 mesentérica, 160, 170 Angiotensina II, 263, 268-269 Angulo de Louis, 88 Anillo fibroso, 84-87, 103 pélvico, 98 Anión, 355-356, 361 Ano, 123-125, 132, 234, 236-237, 239, 244, 250, 280-282, 301, 333-335 Apsiedad, 27, 31 Antebrazo, 25, 52, 75, 93-94, 98, 102, 122-123, 132, 160, 169, 221, 230 Anterior, 21-22, 29-30 Antiarrítmicos, 115 Antibióticos, 74, 202, 216, 262, 266, 332, 341, 362 Anticoagulantes, 168 Anticuerpos, 165-166, 169-172, 183-184. 189,362 Antiemético, 264 Antiespasmódicos, 119 Antígeno(s), 165-166, 169-170, 172 7 182-185, 189-190, 362 específico de próstata (PSA), 287, 2 Antiinflamatorios, 72-73, 119, 198, 3 316,341 Aorta, 59, 95, 134, 138-139, 148-149, 152, 156-157, 169-170, 173-174, 254, 260, 289, 297, 314 abdominal, 152-153, 157-158, 169
INDICE ANALÍTICO
ascendente, 152-153, 170 descendente, 152, 170, 289-290 torácica, 152, 156, 197, 203
Aparato digestivo. Véase Sistema gastrointestinal lagrimal, 342, 350 yuxtaglomerular, 262-263, 269-270 Apéndice, 24, 49, 60,163, 178, 234, 237, 239, 244-245, 249-250 Apendicitis, 245, 250, 252 Apnea del sueño, 182 Aponeurosis, 116, 129 Apoplejía, 41, 216, 222, 228 Aracnoides, 54, 80, 105, 215, 217, 228230 Arco(s) aórtico, 152, 170 cigomático, 79, 81-82, 103 costal, 24, 60, 88, 237 glenoideo, 90 mandibular, 83, 102 maxilar, 83, 102 óseo, 86 palatofaríngeo, 181 palatogloso, 181 palmares, 155, 170 reflejos, 207, 219, 228 vertebral, 84, 103, 105 Areola, 281, 299-301 Arritmias, 44 Arteria(s), 8, 49, 51, 54-55, 74, 135, 143, 148, 150-152, 163, 169-170, 172-173, 176, 179, 188, 190, 192, 194, 199, 201, 216, 262, 285, 328, 338,343 axilar, 155, 169 basilar, 154, 170 braquial, 74, 152-153, 155, 169 braquiocefálica, 152, 154-155, 169 bronquiales, 156, 197, 203 carótida, 64, 80, 134, 152-156, 169170 celiaca, 314 cerebelar, 154 cerebrales, 152, 154, 170 circunfleja, 158-159, 170, 174 comunicante, 154, 171 coronarias, 7, 149, 151, 153, 167-170, 174-175, 216, 310 digitales, 155-156, 159, 171 dorsal del pie, 159, 169-170 esofágicas, 156 esplénica, 158, 163
facial, 154 femoral, 74, 134, 153, 156, 158-159, 169-170 gástrica, 158 gastroduodenal, 158 gastroepiploica, 158 glútea, 158 hepática, 158 iliacas, 134, 152, 156-159, 169-170 intercostales, 156, 169 mesentéricas, 134, 156-158, 160, 169170, 172 parietales, 156-157, 169 peronea, 159 plantales, 159 poplítea, 74, 158-159, 169-170 pudenda, 158 pulmonar, 59, 134, 138-139, 151, 153, 156-157, 173, 199, 203, 289-290, 297 radial, 155, 169-170 renal, 134, 153, 156, 158, 254, 259260,269 sacra, 158 subclavia, 64, 134, 152, 154-156, 169170 subescapular, 155 testicular, 283, 299 tibial, 159, 169-170 tiroidea, 154 torácica, 155 toracoacromial, 155 ulnar, 152, 155, 169-170 umbilicales, 285, 289 vertebrales, 152, 154-155, 169-170 viscerales, 156-158, 169 Arteriolas, 6, 8, 148-150, 157, 169, 176, 179, 199, 263, 269, 325 aferente, 262-263, 269 eferente, 262-263, 269 Arteriosclerosis, 151, 170-171, 363 Articulación (es), 25, 29-30, 52-53, 61-62, 67-69, 81, 83-84, 88-93, 97, 99-100, 102-105, 112-113, 115, 124, 126, 131, 133 acromioclavicular (AC), 89-93, 95, 103 atlantooccipital, 87, 103 carpometacarpiana, 71, 94 de bisagra, 91 de pivote, 91 de silla de montar, 91, 94, 103 del codo, 96 del hombro, 90, 102-103
365
deslizantes, 84, 91, 103 elipsoidal, 91 esférica, 91 esternoclavicular, 89 glenohumeral, 71, 89 inmóvil, 91 ligeramente móvil, 91 mandibulotemporal, 103 metacarpofalángica, 94 plana, 91, 103 sacroiliacas, 95 temporomandibular, 79, 82-83 Artritis, 74, 86, 93-94, 96, 100-101, 316, 362-363 Asa de Henle, 261-263, 269 Asbestosis, 198, 203 Asesoría genética, 294, 299 Asfixia, 24 Asma, 182, 184, 198, 200, 203, 316 Aster, 46, 48 Ataque isquémico transitorio (AlT), 216,228 Aterosclerosis, 151, 160, 170-171, 216 Atlas, 87, 103 Átomos, 353-358, 361, 363 Atrios, 7, 137-139, 141, 143, 151 Aurículas 59, 137, 147, 152, 168, 170173, 289-290, 297, 300 Automaticidad intrínseca, 115, 131, 143, 168, 170 Autosomas, 273, 292, 298-299 Avulsión, 327, 334-335 Axilas, 22, 30, 52, 61, 93, 180-181, 188189, 331, 334-335 Axis, 87, 103 Axones, 51, 61, 113, 208-210, 220, 227230,348 no mielinizados, 208 Bacilo, 187 Bacterias, 38-39, 51, 76, 92, 96, 105, 166, 169, 172, 178, 180-184, 186191, 216, 239, 241, 251-252, 262, 266-267, 269-270, 333, 341, 350 Barorreceptores, 143, 168, 170 Base, 360-361 Basófilos, 166, 170, 172, 183, 189-190 Bazo, 24, 51, 60, 115, 131, 144,157158, 162-163, 165, 167, 169, 173, 176-180, 182, 188-189, 237, 245247, 249, 253, 313 Beta -endorfinas, 311, 320
366
-talasemia, 295 Beyers, B., 17 Bicapa lipídica, 34-35, 60-61 Bíceps braquial, 56, 71, 90, 92, 94, 108, 116, 120, 122-123, 219, 221 femoral, 56, 98, 108, 120, 124, 126, 131,222 Bifurcación carotídea, 152, 170 Bilirrubina, 164-165, 169-170, 172, 187,237 Bilis, 245, 249-252 Biopsia, 47, 247 Blastocisto, 280 Blastomicosis, 187 Bloqueador(es) beta, 228 neuromusculares, 220, 226, 228 Boca, 27, 30, 81, 83, 105, 152, 180, 189, 192, 194, 202, 236, 238-240, 249,253,256,288,331,344,349351 Bocio, 311, 320 Bomba de sodio/potasio, 44, 61, 145, 170 Bóveda craneal, 77, 80-81, 103-104, 152, 160, 170 Bradicardia, 226 Braquiorradial, 221 Brazos, 29-30, 52, 75, 93, 95-96, 102104, 115-116, 121-122, 126, 140, 160, 170, 174, 181, 206, 221, 230, 327, 332-333, 347, 349 Broncodilatación, 144, 227 Broncodilatador, 198, 201, 203 Broncospasmo, 198, 203 Bronquiolos, 8, 144, 192, 194, 196, 199, 202-203, 362 respiratorios, 203-204 Bronquios, 44, 58, 63, 192, 194, 196197, 202-204, 362 Bronquitis, 198, 200, 203, 362-363 Bruxismo, 83, 103 BSI (Body substance isolatiori). Véase. Aislante de sustancias corporales Buccinador, 118 Bulbo del pene, 284, 299 olfatorio, 80, 103, 224-225, 228, 338, 348-351 piloso, 330 Bulbocavernoso, 123 Bulboesponjoso, 125
ÍNDICE ANALÍTICO
Bursa, 92, 97, 103 omental, 248, 250 subacromial, 90 Bursitis, 92, 96 Cabestrillos, 98 Cabeza, 22, 27, 30-31, 54, 63, 65, 7677, 83-84,87, 103, 105, 107, 112, 115-117, 130, 152, 154, 160-161, 169,174,179,214,216,220,222223, 226, 247, 287-288, 315, 331, 333, 345, 348, 351 ósea, 61, 83, 341 Cadera, 25, 54, 56, 74, 76, 90-91, 95-96, 101-102, 107-108, 120, 124, 126, 131, 222, 229-230, 265 Caja torácica, 55, 62, 66, 75, 88, 102, 203 Calambres, 52, 160, 226, 242 Calcáneo, 100-102, 104, 127, 132 Calcitonina, 305, 312, 318, 320 Cálculos renales, 248, 250, 258, 261, 265, 269, 271 Cálices, 260-261, 269-270 Callo, 74, 103 Calmodulina, 115, 131 Cámara anterior, 338, 343, 350 posterior, 338, 342-343, 350 Canal(es) alimentario, 235-236, 249-251 anal, 124, 244, 247, 249-250, 252 auditivo, 79, 105, 350 externo, 344-345, 349-350 carotídeos, 80-81, 152, 170 central, 215 cervical, 276, 278, 299 del parto, 280 espinal, 84, 86, 219-220 haversiano, 106 inguinal, 283, 299 jónico, 35, 45, 61, 114-115 linfáticos, 252 radicular, 84 timpánico, 11, 346 vertebral, 216, 218, 229, 231 vestibular, 11, 346 Canalículos, 70, 72, 103 Cáncer, 58, 166, 172, 181, 190, 247, 278, 282, 295, 299, 301 Canino, 83-84 Capa de mielina,. 208-209, 229 parietal, 17, 168, 170
visceral, 136, 168, 170-171 Capacidad vital, 198, 203-204 espiratoria forzada (CVEF), 198, 203 Capilar(es), 314 glomerulares, 262-263, 268, 270 linfático, 178-179, 188-189, 241, 252 peritubular, 263 pulmonares, 192, 194, 196-197, 199200, 203-204 sanguíneo, 6, 8, 111, 135, 148-150, 152-153, 157, 163, 169-170, 173, 176, 178, 241-242, 252 Cápsula de Bowman, 261-263, 268-270 renal, 254, 259-260, 265, 269 Capsulitis adhesiva, 92 Cara, 27, 54, 77, 79-80, 82, 103, 105, 116, 130, 152, 160, 222, 226, 230, 315, 329, 331, 333, 337, 341-342, 347-348 Carbohidratos, 35, 39, 256, 318, 321, 323 Carboxipeptidasa, 247, 250 Cardias, 240 Cardiomiopatía, 47, 295 Cardiopatías, 47 Carina, 196-197, 202-203 Carpo, 66, 71, 91, 94, 102, 221 Cartílago, 52-53, 61-62, 68-71, 73, 82, 84, 88, 90, 93, 99, 102-103, 133, 179, 188, 194-196, 202-204 Catalizadores, 358, 361 Cauda equina, 216-217, 228-229 Caudal, 21-22, 30, 88, 103, 107 Catabolismo, 255-256, 268-269 Cataratas, 342, 350 Cateterización coronaria, 174 Catión, 355-356, 361 Cavidad(es) abdominal, 54, 56-58, 162, 169, 237, 245, 247-251, 259, 283, 299 amniótica, 272 cardiacas, 135, 148, 170 corporal, 33, 56-57, 60-61, 135 craneal, 56-57, 61, 210 del ojo, 79 espinal, 56, 61 glenoidea, 89-90 medular, 71, 103 nasales, 55, 80-82, 103-105, 180, 187189, 192-194, 204, 226, 348-350 externas, 195, 204 interna, 195, 203 orales, 55, 180, 187-189, 192, 194,
ÍNDICE ANALÍTICO
204, 234, 239, 252 pectoral, 57 pélvica, 57, 59, 162, 169, 259, 265 pericárdica, 58, 61 peritoneal, 54, 251, 278 pleural, 58, 61-63, 196, 203-204 sinovial, 53 torácica, 56-58, 119, 193, 201, 250 uterina, 278 Cefálico, 30 Ceguera al color, 296 Celoma, 57, 61, 362 Célula(s), 27, 32-65, 69-70, 73-74, 79, 104-105, 114-115, 131-132, 145-147, 149, 164-165, 168-174, 178-179, 182-185, 187-188, 190-191, 198, 208, 228-229, 258, 266, 268-269, 274, 276, 278-279, 282, 286, 290292, 294, 297, 299-301, 306, 313, 318, 320, 329, 335-337, 345, 360 absorbentes, 241-242, 250 alfa, 313-314, 320 B, 177, 184-185, 190 beta, 313-314, 320 caliciformes, 241, 244, 250 cardiacas, 143, 146, 170-171, 173 de Schwann, 207-208, 229-231 delta, 313 endócrinas, 240-241, 249-250, 306 epiteliales, 49-50, 61-63, 179, 199 fetales, 286 intersticiales, 277 miocárdicas, 141, 143, 146 musculares, 109, 113-115, 130, 132 nerviosas, 34, 51, 61, 132, 208-209, 229,344 neuroefectoras, 224, 227, 229 neurosecretorias, 306, 309 pancreáticas, 321 parafol icul ares, 312, 318, 320 parietales, 240-241, 249-251 polimorfonucleares, 166 preembrionarias, 285 preganglionares, 227 principales, 240-241, 249-251 receptoras olfatorias, 347-349 sanguíneas, 68, 135, 163-164, 166168,172-173, 179, 181 sexual. Véase Gametos somáticas, 290, 292, 298 T 177, 183-185, 188, 190 ayudadoras, 184-185, 189-190 citotóxicas, 185
cooperadoras. Véase Células T ayudadoras de memoria, 184-185, 189 efectoras, 184, 189 inductoras, 185 supresoras, 184-185, 189 yuxtaglomerulares, 262-263, 269 Centriolos, 32, 40, 44, 46, 48, 61 Centro respiratorio, 199-201, 204, 213 Centrómero, 46, 363 Cerebelo, 54, 152, 171, 210-211, 214215, 218, 224, 228-229, 231-232 Cerebro, 27, 41, 54, 110, 131, 152, 156, 210-214, 220, 227-233, 321, 323, 340, 342, 344-347, 349-352 Cerumen, 331, 333 Cérvix, 272, 276, 278, 289, 297, 299, 303 Cetoacidosis, 312, 314 Cianosis, 195-196, 202, 248 Ciática, 222, 229 Cicatriz, 50, 86, 92, 101, 159-160, 198, 225, 247, 348 Ciclo cardiaco, 148, 168-169, 171 de gonadotropina, 279 de hormonas sexuales, 279 de Krebs, 40, 43, 61, 256-257, 268-269 menstrual, 273, 278-279, 286-287, 297, 299-301, 303, 317, 319 ovárico, 279 Ciego, 24, 234, 237, 239, 244, 249-250 Cifosis, 86, 103 Cigomático, 5,66,78,81-82, 118 Cigoto, 276-278, 280, 284, 292, 297299, 301, 303 Ciliar, 226 Cilios, 11, 44, 60-61, 278, 284, 299, 345346, 348-350 Cintura(s), 22, 52, 54, 56, 61, 72, 103, 105 escapular, 52, 56, 66, 75, 89-90, 102104, 108, 117, 120 pélvica, 54, 59, 66, 77, 95, 101-103, 107 Circulación, 52, 55, 65, 74, 112, 134175, 196, 202, 209, 233, 249, 258, 273-274, 289-290, 297, 300, 303, 330,343 coronaria, 135, 149 pulmonar, 151-160, 169, 171 sistémica, 151, 156-157, 160, 169, 171,173 venosa, 1 79, 188 Círculo de Willis, 152, 154, 156, 171
367
Circuncisión, 284, 299 Circunducción, 90 Circunvoluciones, 212, 229, 232 Cirugía, 69, 74, 83, 87, 93, 98, 100-101, 126, 130, 141, 160, 168, 265, 302, 311, 317-318 Cistitis, 266, 269 Citología vaginal, 278 Citoplasma, 32-35, 39-40, 42, 45, 60-63, 166, 172-173, 257, 277, 290-291, 298-299, 307, 362-363 Clavícula, 6, 66, 75, 88-90, 95, 102-103, 105, 116-117 Clítoris, 124-125, 267, 269, 276, 280281, 297, 299, 301 Coagulación, 73, 135, 166-169, 171-172 Coccígeo, 123, 132 Cóccix, 59, 66, 84-85, 88, 103, 125 Cóclea, 11, 344-346, 349-350 Coco, 187 Codo, 22, 25, 52, 62, 74, 91, 93-94, 96, 100, 122-123, 221, 230 de tenis, 98, 104 Colecistitis, 248, 250 Colelitiasis, 248, 250 Colesterol, 35, 151, 245, 248, 250 Colinérgica, 227, 229 Colon, 24, 49, 74, 144, 157, 163, 181, 234-237, 241, 244, 247, 249-251 ascendente, 234, 239, 244, 249-251 descendente, 234, 239, 244, 249-251 sigmoide, 234, 239, 244, 249-250 transverso, 234, 239, 244, 248-251 Colonoscopio, 247, 250 Color de piel, temperatura y condición (CTC), 52 Columna renal, 254, 260 vertebral, 25, 31, 56-58, 61, 63, 66, 75, 77, 81, 84-88, 102-104, 107-108, 112, 117, 119-120, 210, 219, 229230,265 Columnares, 49, 61 Coma, 44, 65 hiperosmolar hipergiucémico no cetónico, 37, 61 Comezón, 341 Compartimientos, 124, 127, 131-132 anterior, 341, 349 posterior, 341, 349 Complejo de Golgi, 32, 39-40, 42, 61, 291 QRS, 147-148,168,171
368
Compuestos químicos, 353, 361 Conchas nasales, 5, 78, 81-8, 195, 204 Cóndilos, 71, 81, 83, 87, 97, 101, 103, 133 Condroblastos, 74, 103 Condromalacia, 99 Conductividad, 143, 168, 171 Conducto(s) alveolares, 196, 202-204 arterioso, 290, 303 biliar, 60, 243, 245, 250, 314 cístico, 245, 248, 250 coclear, 11, 345-346, 349-350 colector, 261-262, 264, 268 deferente, 266, 283, 299 digestivo, 251 eferentes, 282-283, 299-300 eyaculador, 283-284, 299 lagrimales, 342, 352 linfático, 178 nasolagrimales, 195, 204, 342, 349 350, 352 pancreático, 243, 250 parotídeo, 9, 234, 238-239 submandibular, 9, 234, 238-239 torácico, 178 Confusión mental, 65 Conjuntiva, 341-342, 349-350, 352 Conjuntivitis, 341, 350 Conmoción, 65, 101, 139, 180 Conteo sanguíneo completo (CSC), 166 Contracción(es) muscular, 109, 114-115, 121, 131, 146, 220, 224 ventriculares prematuras, 159 Contractilidad, t43-144, 148, 171, 175 Contusión, 25, 31, 74, 223 Convulsiones, 44, 191 Corazón, 8, 29, 44-45, 47, 50, 55, 58-59, 61-64, 68, 110, 135-149, 151-152, 165, 168-175, 182, 189, 191, 197, 199, 203, 216, 225-226, 228, 233, 347 fetal, 285-287, 289, 300 sonidos del, 135, 139, 141,165 Cordón espermático, 283-284, 299, 301 umbilical, 272-273, 279, 284-285, 288289, 297, 299 Corea, 47 Corion, 285 Córnea, 179, 188, 338, 341-343, 349350,352
ÍNDICE ANALÍTICO
Cornetes, 193, 195, 204 Coroide, 338, 343 Corona, 83-84, 103, 277 Corpúsculo de Meissner, 338 de Pecini, 338 renal, 262, 269 Cortaduras, 25, 54, 74 Corteza cerebral, 54, 152, 170, 210-212, 214, 216, 229, 340 olfatoria, 349-351 renal, 254, 260, 262, 269-270 suprarrenal, 10, 309, 314-316, 320, 322 visual, 342, 350 Corticosteroides, 316-322 Cortisol, 315, 320, 322 Costillas, 58, 66, 71, 74, 77, 88, 91, 93-94, 102-103, 119-122, 132, 156, 169,223 Costocondritis, 93, 103 Coxal, 59, 95 Craneal, 21-22, 30 Cráneo, 30, 54-57, 61-63, 66, 68, 71, 75, 77-84, 91, 102-106, 116, 211212, 216, 218, 228-229, 341 Crecimiento aposicional, 73, 103 endocondral, 73, 103 Crenación, 38, 61 Crépito, 83, 103 Cresta, 345-346, 350 alveolar, 83, 103-104 iliaca, 24, 60, 95, 237 Crick, F., 290 Criptas, 244, 250 Crisis addisoniana, 317, 320 Crista gallí, 80, 103 Cristalino, 338, 341-343, 349-352 Cromatina, 32, 40, 46, 48, 274-275, 299, 362 Cromosomas, 33, 39, 42, 45-48, 61-62, 274-277, 283, 286, 290, 292, 295300, 362-363 homólogos, 273, 290, 298-299 sexuales, 273, 292, 299, 303 Cuadrado femoral, 124, 126 Cuadrantes abdominales, 22-25, 58-60, 77, 237-238, 303 Cuadríceps femoral, 56, 98-99, 108, 120, 124, 126, 131, 218 Cúbito, 66, 71, 75, 91, 93, 102
Cuboideo, 49-50, 61-62 Cuello, 25-27, 29, 31, 54-55, 58, 63-64, 76-77, 83, 87, 107-108, 115, 117, 120, 131, 152, 154, 160-161, 169170, 174, 179-180, 188-189, 217, 220, 223, 247, 312, 315, 318, 320, 331, 333, 347, 34,9 Cuerda(s) tendinosas, 138, 171 vocal, 195, 202, 204 Cuero cabelludo, 54-55, 79, 226, 230, 331 Cuerpo(s) calloso, 211 cavernosos, 266, 280, 283-284, 299, 301 del estómago, 240 esponjoso, 284, 299-300 lúteo, 278, 280, 299-300, 317 pineal, 213, 229 polares, 277 Cuneiforme medial, 100 Cúpula, 345, 350 Cúspides, 83, 103, 137-138, 140, 171 Daño cerebral, 41, 119, 216 del nervio radial, 221 neurológico, 228 DCAP-BTLS, 31 DeArmond, J. A., 17 Dedos, 22, 25, 56, 93-94, 101, 103, 108, 119-120, 122-123, 127, 129, 156,159,171,180,202,219,221222, 224, 230, 327, 332-334, 337 Defecación, 226 Deficiencia de vitamina, 100, 105 Deformidades, 25-26, 31, 77, 94, 101 Deglución, 116, 194, 204, 213, 226, 238 Deltoides, 56, 108, 116-117, 120, 122, 221,230 Dendritas, 51, 61, 113, 208, 228-229, 348 Dens, 87 Dentina, 83-84, 103 Depolarización, 109, 115, 146-147, 168, 171,173 Depresor, 118 Dermatomas, 209, 219, 221, 229, 233 Dermis, 49, 325, 327-329, 331, 334336,362 Desgarro, 68-69, 95, 98, 100, 127, 130
ÍNDICE ANALÍTICO
Deshidratación, 44-45, 51, 65, 143, 187, 312, 362-363 Desmayo, 35 Desórdenes de movimiento, 47 Deuda de oxígeno, 109, 114,131 Diabetes, 38, 41, 61, 100, 263, 269, 295, 310-312, 320, 323, 362 Diáfisis, 71, 73, 95, 103-105 Diaforesis, 41, 61, 112, 191, 238, 258, 261,311 Diafragma, 57-58, 60, 119, 121, 131, 136, 157, 162,169,201,203,220221, 237, 245, 248, 250-251, 253, 362 pélvico, 267 Diálisis, 263, 269, 362 Diapédesis, 166, 171 Diarrea, 238, 241, 311, 321, 363 Diástole, 139, 147-148, 169 Diencéfalo, 210-213, 228-229, 232, 321 Dientes, 82-84, 91, 102-103, 105, 235236,238 Difusión, 33, 36-38, 60-61, 64, 149, 199, 204-205 facilitada, 33, 36-38, 60-61, 256, 269 Digestión, 187, 189, 213, 229, 235-236, 241, 245, 247, 249-253 mecánica, 235-236, 250 química, 235, 237, 250 Dilatación capilar, 27, 31 Diploide, 47-48, 61, 273-274, 276-277, 290-291, 298-299, 362 Dipolo, 357, 361 Disacaridasas, 250 Discapacidad, 92,96, 130 Disco(s) de Merkel, 338 herniado, 86-87, 103, 107 intercalados, 115, 131 intervertebrales, 84-85, 103-105, 107, 222 protuberante, 87, 104, 107 Dislocación, 25, 68, 74, 92-93, 96, 9899, 107, 115 Disnea, 159, 201 Disritmias, 44-45, 61, 191, 295 Distal, 18, 20, 22, 25, 30 Distensión(es), 69, 121 muscular, 68 yugular venosa (JVD), 29, 160' Distonia, 47 Distrofia, 295 Disuria, 271
Diverticulitis, 245, 250 Divertículos, 245, 250 Dolor referido, 339, 347-349 Dorsales, 22, 30, 117, 122 Drogas, 184, 186, 216, 303, 347 Ducto linfático, 179, 188-189 torácico, 179, 188-189 Duodeno, 59, 63, 157, 163, 234, 236, 239-241, 243-244, 247, 249-253, 312-314 Duramadre, 54, 80, 105, 215, 228-230 Edema, 159-160, 191, 221 Efectos alfa, 143, 171 beta, 143, 171, 228 Efusión pericárdica, 55, 61, 137, 139, 171 pleural, 58, 61 Eje hipotálamo-hipofisario, 315, 317, 320 Electrocardiograma (ECG), 135, 147148, 159, 165, 168, 171, 174, 201, 223, 225, 243, 248, 347, 362 Electrólitos, 36, 44-45, 52, 61, 65, 143, 145, 255, 259, 262-263, 269, 312, 356,361 Electrones, 34, 43, 47, 50, 52, 61-63, 353-354, 361 Eleidina, 329, 335, 337 Elementos, 39, 62, 353-354, 357, 361 Elevador, 118, 123 Embarazo, 95, 100, 130, 165, 168, 171, 184, 189, 274, 278, 281, 286-289, 297, 301, 303, 309, 317-318, 321 ectópico, 277, 281, 299 tubario, 277, 299 Embolia, 74, 93, 156 7 164, 167-168, 171,216 Émbolos, 164, 171, 216 Embrioblasto, 278, 299 Embrión, 277-280, 284-285, 287, 292, 294, 297-301, 303, 317, 321, 347 Eminencia hipotenar, 123-124 tenar, 123-124 Enanismo, 76, 104, 295, 310, 320 Encéfalo, 47, 51, 54-57, 61, 68, 77, 7980, 82-83, 103, 105, 141, 143, 152, 154, 156, 160-161, 168, 170-171, 173, 199, 203, 206-208, 210, 212219, 222, 224-225, 228-232, 257,
369
264; 268-269, 304, 306, 309, 311, 315, 318, 322, 340, 348, 350 Encefalopatías, 47 Encías, 83, 103-104 Endocardio, 59 Endocarditis, 140, 171 Endocitosis, 36-39, 60, 62-63 Endocrinología, 257 Endolinfa, 345, 350 Endometrio, 273, 276, 278-279, 297, 299-301, 303, 317, 362 Endometriosis, 280 Endomisio, 112, 131 Endosimbiosis, 292 Endostio, 71, 104 Endotelio, 149-151, 170-171, 173, 179 Enfermedad(es), 27, 34, 38, 41, 47, 50, 58, 83, 86, 96, 105, 130, 136, 140, 151, 183, 187, 190-191, 195-196, 200, 203, 205, 216, 243, 247, 253, 256, 259, 263, 269, 274, 280, 300, 307, 314, 326, 334, 341-342, 347, 352 arterial coronaria, 295 cardiaca congénica, 295 cutánea, 187 de Huntington, 295 de las arterias coronarias (EAC), 151, 171 de Parkinson, 47, 212 degenerativa de disco, 86, 104 del pulmón negro, 198, 204 genéticas, 45, 141, 273, 286, 290, 292, 294-296, 298-299, 303 infecciosa, 177, 181, 184, 186-189, 220 ligadas al sexo, 296, 299 poligénica, 294, 299 pulmonar obstructiva crónica (EPOC), 200-202, 204-205 restrictiva, 198, 204 sexuales, 267 sistémicas, 216 Enfisema, 198, 200, 204 Enlace(s) covalentes, 357 jónicos, 356, 361 químico, 356 Envenenamiento, 52, 183, 189, 191, 224 Envoltura nuclear, 32, 39-40, 46, 48, 62 Enzimas, 39-40, 62, 167, 173, 183, 198, 227, 236, 239, 241, 246-247, 249-
370
251, 256, 270, 307, 313-314, 358, 361 Eosinófilos, 166, 171, 183, 189 Epicardio, 137, 170-171 Epicondilitis, 98, 104 Epicóndilos, 97-98, 123 Epidermis, 49, 179, 188, 328-332, 334337, 362 Epidídimo, 266, 283, 300, 362 Epífisis, 71, 104-105 Epiglotis, 194-195, 202, 204, 362 Epilepsia, 295 Epimisio, 112, 131 Epinefrmna. Véase Adrenalina Epitálamo, 212-213, 229 Epitelio, 49, 55, 83, 103, 329, 362 de transición, 50, 62 escamoso, 329, 334-335 estratificado, 50, 62 germinal, 277 nasal, 348 seudoestratifi cado, 50, 62 simple, 50, 62 Equilibrio, 339, 344-347, 349, 362-363 dinámico, 346 estático, 346 químico, 359, 361 Erección, 284 Erector, 56, 108, 119-120 Eritroblastosis fetal, 165, 171, 184, 189 Eritrocitos, 72, 163-167, 169-173, 184, 189, 199, 203, 249, 362 Eritropoyesis, 165, 171 Escafoides, 94 Escalenos, 120-121, 131 Escalofrío, 223 Escamoso, 49-50, 62 Escápulas, 66, 71, 88-90, 102-104, 122, 131 Esclerótica, 164, 172, 338, 342-343, 349-350, 352 Escoliosis, 86, 104 Escroto, 266, 282-283, 297, 300-301 Esfenoideo, 82 Esfenoides, 5, 77-78, 80-82, 103 Esfínter(es), 226, 250, 267 anal, 124-125, 244 esofático, 234, 236, 239-240, 250 pilórico, 234, 236, 239-240, 250 precapilares, 6, 150 rectal, 98 uretral, 124, 267 urinario, 264 Esguince, 68-69, 121
ÍNDICE ANALÍTICO
Esmalte, 83-84 Esofagitis por reflujo. Véase Acidez Esófago, 49, 58, 60, 63, 157, 194, 196, 204, 234-236, 238-240, 245, 249251,253 Espacio pleural, 196-197, 204 retroperitoneal, 59, 62-63, 247, 249250, 259, 270 subaracnoideo, 215, 229 subdural, 215 Espalda, 25, 27, 31, 77, 83, 86, 88, 101, 105, 117, 119, 121, 130, 218, 222223, 229, 258, 271, 332-333 Espasmos, 47, 63, 74, 83, 106, 119, 121, 156, 159, 171, 191, 198, 203, 265, 312,322 Espermátide, 277 Espermatocito, 277 Espermatogénesis, 273, 277, 282-283, 297,300 Espermatogonia, 277 Espermatozoides, 44, 47-48, 60, 62-63, 273-274, 276-278, 282-283, 290, 297, 299-301, 303, 312, 318, 321 Espermiogénesis, 277 Espina dorsal. Véase Columna vertebral escapular, 89-90 iliaca, 60 Espinales, 119 Espinilla, 97, 101 Espiración, 193, 198, 200, 203-204 Espirómetro, 198, 203-204 Espiroqueta, 187 Esplenectomía, 182, 189 Espondilitis, 101 Esputo, 202 Esqueleto, 52, 67-69, 102 apendicular, 75, 89-94, 102, 104 axial, 72, 75-84, 102-105 embrionario, 67 Estado cronotrópico, 143, 168, 171 dromotrópico, 143, 168, 171 inotrópico, 143, 168, 171 polarizado, 145 portador, 294, 296, 300, 303 Esternocleidomastoideo, 6, 55-56, 64, 108, 116-117, 120, 226, 230 Esternón, 22, 66, 71, 75, 77, 88-89, 91, 94, 102-104, 116-117, 136, 140, 181, 188, 190, 349
Esteroides, 126, 198, 222, 263, 306, 316318, 320 Estetoscopio, 22, 139 Estilogloso, 119 Estimulación muscarínica, 224 Estómago, 24, 49, 54, 60, 144, 157-158, 162-163, 169, 173, 204, 234, 236241, 243, 245-246, 248-253, 256, 312, 315 Estornudos, 184, 186 Estrato córneo, 325, 329-330, 334-335, 337 espinoso, 329-330, 334-335, 337 germinativo, 325, 329-331, 333-335, 337 granuloso, 329-330, 334-335, 337 lúcido,
