UNIVERSIDAD DEL GOLFO DIVISION DE ESTUDIOS SUPERIORES
MATERIA: SISTEMAS DE PSICOTERAPIAS MAESTRA: LIC. PSIC. AMERICA MILENA BELLO OLVERA ALUMNA: MARIA MYRNA PEÑA ZUÑIGA CARRERA: PSICOLOGIA GRADO: SEPTIMO CUATRIMESTRE GRUPO: “A “
TRABAJO:TECNICAS,EJERCICIOS DE LOS SISTEMAS: TRABAJO:TECNICAS,EJERCICIOS PSICODINAMICO,HUMANISTA EXISTENCIAL , SISTEMICO, COGNITIVO-CONDUCTUAL.
TAMPICO,TAMAULIPAS FECHA: 7 DE OCTUBRE DEL 2007
TERAPIA: Conjunto de tratamientos dirigidos a aliviar o curar una enfermedad, un síntoma o la sintomatología asociada. En psicología y psiquiatría se distinguen las terapias biológicas (psicofármacos, terapia electro convulsiva y psicocirugia) y las psicológicas, entre las que se encuentran cognitivas conductuales o terapia de la conducta, las psicoterapias de grupo, las de rehabilitación psicosocial, las derivadas del psicoanálisis etc. TECNICA: Conjunto de saberes prácticos o procedimientos para obtener un resultado. Requiere de destreza manual e intelectual, y generalmente con el uso de herramientas. Las técnicas se transmiten de generación en generación. La técnica nace en la imaginación y luego se llevan a la concreción, siempre de forma empírica. En cambio la tecnología surge de forma científica, reflexiva y con ayuda de la técnica (desde el punto de vista histórico).
EJERCICIO: Acción de ejercitarse efecto de ejercer, practica de esfuerzos mentales encaminados a la conservación de la salud mental. TECNICAS COGNITIVAS CONDUCTUALES TECNICAS PSICODINAMICAS TECNICAS SISTEMATICAS TECNICAS HUMANISTA-GESTALT
TERAPIA: Conjunto de tratamientos dirigidos a aliviar o curar una enfermedad, un síntoma o la sintomatología asociada. En psicología y psiquiatría se distinguen las terapias biológicas (psicofármacos, terapia electro convulsiva y psicocirugia) y las psicológicas, entre las que se encuentran cognitivas conductuales o terapia de la conducta, las psicoterapias de grupo, las de rehabilitación psicosocial, las derivadas del psicoanálisis etc. TECNICA: Conjunto de saberes prácticos o procedimientos para obtener un resultado. Requiere de destreza manual e intelectual, y generalmente con el uso de herramientas. Las técnicas se transmiten de generación en generación. La técnica nace en la imaginación y luego se llevan a la concreción, siempre de forma empírica. En cambio la tecnología surge de forma científica, reflexiva y con ayuda de la técnica (desde el punto de vista histórico).
EJERCICIO: Acción de ejercitarse efecto de ejercer, practica de esfuerzos mentales encaminados a la conservación de la salud mental. TECNICAS COGNITIVAS CONDUCTUALES TECNICAS PSICODINAMICAS TECNICAS SISTEMATICAS TECNICAS HUMANISTA-GESTALT
TÉCNICAS COGNITIVAS: 1- DETECCIÓN DE PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: Los sujetos son entrenados para observar la secuencia de sucesos externos y sus reacciones a ellos. Se utilizan situaciones (pasadas y presentes) donde el sujeto ha experimentado un cambio de humor y se le enseña a generar sus interpretaciones (pensamientos automáticos) y conductas a esa situación o evento. También, a veces se pueden representar escenas pasadas mediante rol-playing, o discutir las expectativas terapéuticas para detectar los pensamientos automáticos. La forma habitual de recoger estos datos es mediante la utilización de autorregistros como tarea entre sesiones. 2-CLASIFICACIÓN DE LAS DISTORSIONES COGNITIVAS: A veces es de ayuda enseñar a los pacientes el tipo ti po de errores cognitivos más frecuentes en su tipo de problema y como detectarlos y hacerle frente. 3- BÚSQUEDA DE EVIDENCIA PARA COMPROBAR LA VALIDEZ DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: Puede hacerse de diferentes maneras: (1) A partir de la experiencia del sujeto se hace una recolección de evidencias en pro y en contra de los pensamientos automáticos planteados como hipótesis. (2) Diseñando un experimento para comprobar una determinada hipótesis: el paciente predice un resultado y se comprueba. (3) Utilizar evidencias contradictorias provenientes del terapeuta u otros significativos para hipótesis similares a las del paciente. (4) Uso de preguntas para descubrir errores lógicos en las interpretaciones del paciente (sin duda el método más usado). Para comprobar los supuestos personales se usan métodos similares. 4- CONCRETIZAR LAS HIPÓTESIS: Las formulaciones vagas del paciente sobre sus cogniciones deben de ser operacionalizadas lo más claramente posible para su contratación. Para ello se le pregunta al paciente que refiera características o ejemplos de sus formulaciones vagas e inespecíficas. 5- REATRIBUCIÓN: El paciente puede hacerse responsable de sucesos sin evidencia suficiente, cayendo por lo común en la culpa. Revisando los posibles factores que pueden haber influido en la situación de las que se creen exclusivamente responsables, se buscan otros factores que pudieron contribuir a ese suceso. 6- DESCENTRAMIENTO: El paciente se puede creer el centro de la atención de otros, sintiéndose avergonzado o suspicaz. Mediante recogida de información proveniente de otros (p.e diseñando un experimento a modo de encuesta) puede comprobar esa hipótesis. 7- DESCATASTROFIZACIÓN: El paciente puede anticipar eventos temidos sin base real y producirle esto ansiedad. El terapeuta puede realizar preguntas sobre la extensión y duración de las consecuencias predichas así como posibilidades de afrontamiento si sucedieran, ensanchando así la visión del paciente. 8- USO DE IMÁGENES: El terapeuta puede usar las imágenes para que el paciente modifique sus cogniciones o desarrolle nuevas habilidades. Por ejemplo pueden ser utilizadas imágenes donde el paciente se ve afrontando determinadas situaciones, instruyéndose con cogniciones más realistas. 9- MANEJO DE SUPUESTOS PERSONALES:
(1) Uso de preguntas: - Preguntar si la asunción le parece razonable, productiva o de ayuda. - Preguntar por la evidencia para mantenerla. (2) Listar las ventajas e inconvenientes de mantener esa asunción. (3) Diseñar un experimento para comprobar la validez de la sunción. A continuación se presentan algunos ejemplos del MÉTODO DE LAS PREGUNTAS, en algunas de las técnicas cognitivas: 1.COMPRENSIÓN DE SIGNIFICADOS ASOCIADOS A LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: . "¿Qué quiere decir con...?" . "¿Por qué razón piensa o cree eso?" . "¿Por qué es tan importante eso que piensa para ud.? 2.CUESTIONAMIENTO DE EVIDENCIAS: . "¿Qué pruebas tiene para creer eso?" 3.REATRIBUCIÓN: . "¿Pueden haber otras causas que expliquen ese suceso?" . "¿Ha pensado usted en la posibilidad de que influyera..? 4.EXAMEN DE OPCIONES ALTERNATIVAS DE INTERPRETACIÓN: . "¿Puede haber explicaciones distintas para ese suceso, otras formas de verlo?" . "¿Son posibles otras interpretaciones?" . "¿Qué otras cosas pensó ante ese suceso?. Veamos las evidencias para cada interpretación y sus consecuencias." 5.EXAMEN DE CONSECUENCIAS ANTICIPADAS: . "¿A qué le lleva pensar eso?" . "¿Le es de alguna utilidad?" 6.COMPROBAR LOS EFECTOS: . "Si ocurriera lo que teme, ¿sería tan horrible?" . "¿Se podría hacer algo si ocurriese? 7.EXAMEN DE LAS VENTAJAS Y DESVENTAJAS: . "¿Qué ventajas tiene mantener ese pensamiento, y qué desventajas?" 8.ESCALAR UN PROBLEMA: . "¿Podríamos acercarnos gradualmente a ese problema?" . Hacer jerarquías 9.CAMBIO DE IMÁGENES: . "¿Podríamos afrontar esa situación preparándose con la imaginación como paso previo al real?" . Técnicas de inoculación al estrés. 10.ETIQUETAR LA DISTORSIÓN COGNITIVA: . "De los errores cognitivos vistos, ¿qué tipo de error sería este?" . "¿Qué alternativas podríamos encontrar a ese error? 11.ASOCIACIÓN GUIADA PARA ENCONTRAR SIGNIFICADOS ASOCIADOS ENTRE SI: . "¿Y si eso fuera así, entonces que significaría para ud.?" 12.DISTRACCIÓN COGNITIVA: . "¿Podríamos probar algún método para desviar su atención?" . Uso de relajación, imágenes incompatibles, recuerdos positivos, etc. 13.AUTOINSTRUCCIONES: . "¿Podíamos probar a cambiar su diálogo interno?"
. Uso de auto instrucciones. 14. VALORAR LAS PROBABILIDADES DE OCURRENCIA DE UN EVENTO TEMIDO: . "¿Qué posibilidades hay de que ocurra eso?" . "Otras veces lo pensó, ¿y qué ocurrió en realidad?" 15.PREVENCIÓN COGNITIVA: . "¿Podríamos comprobar qué sucede en realidad si ud. no actúa como piensa que debería, y ver así, si eso es tan grave como cree?" 16.ROL PLAYING: . "¿Podemos representar esa escena y ver que pasos podría seguir, a modo de guía mental?" 17.USO DE EXPERIMENTOS PERSONALES: . ¿Podríamos comprobar esa idea, ideando una prueba a modo de experimento? . Uso de técnicas conductuales 18.RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS: . "Podríamos pensar en varias alternativas a ese problema, valorar cual podría ser más ventajosa, ponerla en práctica y comprobar sus resultados?"
TÉCNICAS CONDUCTUALES 1-PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES INCOMPATIBLES: Se utiliza para que el paciente ejecute una serie de actividades alternativas a la conductaproblema (p.e actividad gimnástica en lugar de rumiar) 2-ESCALA DE DOMINIO/PLACER: El paciente lleva un registro de las actividades que realiza a lo largo del día y va anotando para cada una de ellas el dominio que tiene en su ejecución y el placer que le proporciona (p.e utilizando escalas de 0-5). Esta información es utilizada para recoger evidencias de dominio o para reprogramar actividades que proporcionan más dominio o placer. 3-ASIGNACIÓN DE TAREAS GRADUADAS: Cuando el paciente tiene dificultades para ejecutar una conducta dada, el terapeuta elabora con el paciente una jerarquía de conductas intermedias de dificultad hasta la conducta meta. 4-ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Se utiliza para que el paciente aprenda a manejar con más éxito sus conflictos interpersonales y exprese de modo no ofensivo ni inhibido, sus derechos, peticiones y opiniones personales. 5-ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN: Se utiliza para que el paciente aprenda a distraerse de las sensaciones de ansiedad y la inhiba a través de la distensión muscular. 6-ENSAYO CONDUCTUAL Y ROL PLAYING: Se recrean escenas que el paciente ha vivido con dificultad y mediante modelado y ensayo de otras conductas se van introduciendo alternativas para su puesta en práctica. 7-EXPOSICIÓN EN VIVO: El paciente se enfrenta de modo más o menos gradual a las situaciones temidas sin evitarlas, hasta que desconfirma sus expectativas atemorizantes y termina por habituarse a ellas. Deseamos presentar también un listado basado en la recopilación de McKay, Davis y Fannig (1985) de distorsiones cognitivas y su manejo: 1-FILTRAJE/ABSTRACCIÓN SELECTIVA ("No lo soporto", "Horroroso") A-¿Qué ha ocurrido otras veces?. ¿Realmente fue tan malo? B-¿Se puede hacer algo si volviera a ocurrir? 2-POLARIZACIÓN ("Bueno-Malo", "Blanco-Negro") A-¿Entre esos dos extremos, podrían existir puntos intermedios? B-¿Hasta qué punto o porcentaje eso es así? C-¿Con qué criterios o reglas está midiendo esto? 3-SOBREGENERALIZACIÓN ("Todo, ninguno, siempre, nunca...") A-¿Cuantas veces a sucedido eso realmente? B-¿Qué pruebas tiene para sacar esas conclusiones? C-¿Donde está la prueba de que las cosas sean siempre así? 4-INFERENCIA ARBITRARIA O INTERPRETACIÓN DEL PENSAMIENTO ("Me parece..") A-¿Qué pruebas tiene para pensar eso? B-¿Podríamos comprobar si eso es cierto? 5-VISIÓN CATASTRÓFICA ("¿Y si ocurriera..?) A-Otras veces lo ha pensado, ¿y qué ocurrió en realidad?
B-¿Qué posibilidades hay de que ocurra? 6-PERSONALIZACIÓN ("Se refieren a mi", "Compararse con otros") A-¿Qué consecuencias tiene compararse cuando sale perdiendo?. ¿Le ayuda en algo? B-¿Qué pruebas tiene para pensar eso? C-¿Qué criterios está usando? ¿Es razonable? D-¿Podríamos comprobar si eso es así? 7-FALACIA DE CONTROL ("No puedo hacer nada con esto", "Toda la responsabilidad es mía") A-¿Qué pruebas tiene para pensar eso? B- Pueden haber otros factores que hayan influido en eso? 8-FALACIA DE JUSTICIA ("Él/Ella es injusto/a") A-¿Qué pruebas tiene para mantener ese criterio? B-¿Tiene derecho esa persona a tener un punto de vista diferente al suyo? C-¿En realidad usted no está tan solo deseando que las cosas sean de otra manera? 9-FALACIA DE CAMBIO ("Si esa persona o situación cambiara, entonces yo entonces podría..") A-¿Qué pruebas tiene para mantener que el cambio dependa de eso? B-Aunque eso no cambiase, ¿se podría hacer algo? 10-RAZONAMIENTO EMOCIONAL ("Si me siento mal eso quiere decir que soy un neurótico") A-Qué pensó para sentirse así?. ¿Pudo sentirse así a consecuencia de esa interpretación errónea? B-¿Sentirse así de qué modo prueba de que usted sea un X? 11-ETIQUETACIÓN ("Soy/Es un X, y tan solo un X") A-¿Esa calificación prueba totalmente lo que es ud. o esa persona? B-¿Está utilizando esa etiqueta para calificar una conducta? ¿Una conducta describe totalmente a una persona? C-¿Pueden haber otros aspectos o conductas de esa persona que no puedan ser calificados con esa etiqueta? 12-CULPABILIDAD ("Por mi culpa", "Por su culpa") A-¿Qué pruebas tiene? B-¿Pudieron haber otros factores que intervinieran en ese suceso? C-Sentirse y creerse culpable, ¿qué cambia de ese asunto? 13-DEBERÍAS ("Yo debo, no debo, Él/Ellos deben..") A-¿Qué pruebas tiene para mantener que eso tenga que ser así necesariamente? B-¿Realmente es tan grave que eso no sea como debe?. ¿Podíamos comprobarlo? C-¿Está usted quizás confundiendo sus deseos con sus exigencias?. Esa exigencia, ¿cómo le está perjudicando? 14-FALACIA DE RAZÓN ("Tengo la razón y no me la dan") A-Dígame, para ud. ¿qué es tener la razón?. ¿Y ese criterio es razonable? B-¿Puede tener el otro puntos de vista diferente?. ¿Los está escuchando? 15-FALACIA DE RECOMPENSA DIVINA ("Aunque ahora sufra, el día de mañana todo se solucionará y yo tendré mi recompensa") A-¿Qué pruebas tiene para pensar que la situación no pueda ser modificada
ya?. ¿Qué podría hacer ya? B-¿Pensar eso puede ser de ayuda o tan solo un consuelo pasajero?
A.- Los cuatro enfoques en psicoterapia B.- El movimiento integrador Tradicionalmente han sido cuatro los enfoques o modelos dominantes en la psicoterapia: psicodinámico, experencial (Humanista), sistémico y cognitivo - conductual. Los modelos psicodinámicos , con su máximo exponente en el psicoanálisis, destacan la importancia del conflicto intrapsíquico de naturaleza inconsciente. El método terapéutico básico del psicoanálisis clásico se fundamenta en tres procesos fundamentales: (1) la asociación libre, (2) el análisis de los fenómenos de transferencia/contratransferencia y (3) el análisis de la resistencia. Junto a estos procesos se establecen unas reglas de trabajo para el paciente (la asociación libre) y el terapeuta (abstinencia y atención flotante) . El conflicto intrapsíquico hace referencia a la naturaleza de la actividad mental. Tradicionalmente se había postulado desde la filosofía, la moral y la religión que el hombre se gobernaba por las decisiones de su conciencia, que habitualmente cuando estaba adecuadamente encaminada se equiparaba a los procesos de la reflexión racional. Pues bien, Freud con el psicoanálisis cuestiona este modelo de persona: la actividad mental depende principalmente de la actividad del inconsciente. Los conflictos surgen de tendencias en oposición. Por un lado los impulsos sexuales/agresivos y por otro las defensas construidas contra la gratificación consciente de estos impulsos. La persona aprende a partir de la experiencia de su niñez a afrontar la inseguridad y ansiedad proveniente de las prohibiciones sociales y expectativas de sus padres en relación a la satisfacción de sus deseos e instintos. Para ello desarrollan estrategias defensivas para el manejo de las ansiedades derivadas de sus conflictos. Estos conflictos tienen un carácter inconsciente. Los síntomas de malestar son expresiones del conflicto, como soluciones de compromisos defensivos. Por un lado proporcionan cierta gratificación y por otro conllevan la ansiedad por lo reprimido y prohibido. La terapia psicoanalítica se dirige al manejo del conflicto inconsciente subyacente y no a los síntomas, que pueden ser sustituidos sino se maneja el conflicto de fondo. Como los conflictos han sido aprendidos a partir de la relación del niño/a con sus padres o adultos significativos, tienden a repetirse a lo largo de la vida con otras personas significativas. El paciente en la relación con su psicoanalista llega a proyectar o desplazar sobre este sus conflictos no resueltos, de modo que su experiencia con este está distorsionada por el significado inconsciente derivado de sus relaciones previas con sus progenitores. Este fenómeno fue llamado transferencia por Freud . El psicoanalista fomenta con la asociación libre del paciente (expresar cualquier deseo, pensamiento, sentimiento o actividad psíquica que venga a l a mente de manera directa, por absurda que parezca) en una postura reclinada en el diván, donde el analista desaparece de la vista del paciente (normalmente situado en su cabecera), que el paciente vaya proyectando sus transferencias
hacia el analista. Laplanche y Pontalis definen la transferencia como "el proceso mediante el cual los deseos inconscientes se actualizan sobre ciertos objetos en el marco de un determinado tipo de relación establecido entre ellos y, de modo especial en el marco de una relación analítica. Se trata, en este caso de una repetición de prototipos vivida con un marcado sentimiento de actualidad". El analista interpreta estas transferencias hacia su persona como derivadas de las relaciones parentales y su significado inconsciente. Por otro lado el psicoanalista puede responder a la transferencia del paciente con la suya propia hacia este. Es el caso de la contratransferencia . De ahí deriva la importancia de que el terapeuta haya pasado pos su propio análisis personal. Además el terapeuta analista debe seguir las reglas de abstinencia y de atención flotante. El analista se abstiene de responder a las demandas concretas del paciente de consejo, orientación o simpatía, haciendo de espejo o pantalla en la que el paciente proyecta sus conflictos inconscientes . La atención flotante implica no dar prioridad a ningún elemento del discurso del paciente sobre otro, manteniendo así una actitud de neutralidad. Los anteriores elementos facilitan que se de una relación transferencial que es analizada por el psicoanalista: el paciente proyecta sus conflictos inconscientes con sus figuras parentales sobre el analista que no reacciona de manera punitiva, sino ofreciendo una oportunidad para hacer consciente estos conflictos. El propio analista puede experimentar reacciones emocionales hacia su paciente, que deben ser analizadas con un supervisor o compañero, a fin de no reproducir la relación patógena parental con el paciente en cuestión. Los pacientes no suelen fácilmente hacer su trabajo de la asociación libre. Están sujetos al fenómeno de la resistencia. Consciente e inconscientemente, despliegan una serie de maniobras defensivas para eliminar la ansiedad y conflicto producido por la libre asociación. El analista está atento a estas maniobras y las interpretan cuando se manifiestan, constituyendo este trabajo el llamado análisis de las resistencias. Actualmente los modelos psicodinámicos mas aplicados en el contexto de la salud pública y comunitaria son las psicoterapias breves de orientación psicodinámica . Estas intervenciones enfatizan la selección del conflicto a abordar, un rol mas activo del terapeuta, un periodo mas breve de sesiones preestablecidas y la resolución de determinados conflictos. Estos enfoques suelen recibir el rechazo de los analistas clásicos por no atenerse a los principios estrictos del psicoanálisis. Sus defensores se consideran dentro de l a línea psicoanalítica y defienden la mayor efectividad de sus terapias breves sobre el psicoanálisis clásico. La psicoterapia breve de orientación psicodinámica de Strupp, es uno de sus modelos actuales mas elaborados, basados en la investigación de resultados y presentado como manual de psicoterapia que puede ser contrastado clínicamente y experimentalmente. El psicoanálisis y las psicoterapias dinámicas han sido a menudo criticados pos su visión especulativa y alejada de los datos de la ciencia la ciencia empírica, y por su carácter doctrinario y casi religioso en la forma de sus instituciones y maneras de proceder.
Los modelos humanistas-experienciales, Tienen su referencia más clásica en los trabajos de Rogers de la "psicoterapia centrada en el cliente" y Perls en su "terapia gestalt" . El modelo de psicoterapia desarrollado por C.Rogers parte de la idea de que la persona posee una tendencia actualizante, una especie de impulso hacia el crecimiento, la salud y el ajuste. La terapia más que hacer algo al individuo, tratará de crear las condiciones para liberarlo para un crecimiento y desarrollo adecuado. Hay una serie de condiciones que impiden y bloquean la tendencia actualizante . El aprendizaje de un concepto negativo de si mismo, es quizás una de las condiciones bloqueadoras mas importante. Un concepto negativo de si mismo deriva de experiencias de desaprobación o ambivalencia hacia el sujeto en etapas tempranas de su vida. Parte del trabajo terapéutico consistirá en facilitar que el sujeto exprese sus ambivalencias e impulsos hostiles y agresivos, de modo que este pueda reconocerse de manera integral. Otro elemento fundamental para que el sujeto continúe con su experiencia actualizante es el proceso de "experiencing". Esto conlleva el trabajo para reconocer conscientemente sentimientos, a menudo localizados corporalmente, que habían sido reprimidos. Esto ayuda a modificar el concepto distorsionado de si mismo en una atmósfera no amenazante. El sujeto sin embargo se encuentra con una gran dificultad para actualizar su experiencia interna de manera consciente. Ha aprendido unas condiciones de valoración externas impuestas por los medios familiares, educativos y de socialización. Lo que el sujeto tiene por su propio concepto personal aparece así desligado e incongruente con su real experiencia corporal interna. De este modo puede sentir en privado consciente, y mas a menudo inconscientemente, sentimientos que inhibe en público. El si-mismo aparece así disociado e incongruente entre el autoconcepto regido por condiciones de valoración externa y la experiencia sentida, lo que genera psicopatología . La terapia intenta corregir las condiciones de valoración externa y proporcionar la oportunidad de vivenciar las experiencias y sentimientos internos negados y reprimidos, de modo que aumente la congruencia del sujeto, entre su autoconcepto, que cambiará y su experiencia que se hará mas consciente. El enfoque rogeriano propone tres estrategias básicas para lograr las anteriores metas : (1) La resonancia empática del terapeuta hacia la experiencia del cliente, (2) La consideración positiva incondicional del terapeuta hacia la persona del cliente y (3) La congruencia interna del terapeuta con sus sentimientos vividos en la relación de terapia . La empatía consiste en el esfuerzo continuo del terapeuta por apreciar y comunicar a su cliente una comprensión de los sentimientos y significados comunicados por este . Esto se hace mediante un ciclo de tres fases : 1-La resonancia o armonía empática del terapeuta a las comunicaciones del cliente, donde toma contacto y mantiene una comprensión auténtica con la experiencia interna del cliente, atrapando lo más esencial de esta , 2-La expresión o comunicación de la empatía al cliente con aprecio positivo al cliente y 3-La recepción del cliente de la empatía expresada por el terapeuta que sirve a este como feedback de su comprensión . La consideración positiva incondicional es el proceso que lleva al terapeuta
a dar oportunidades al cliente para expresar sus sentimientos, generalmente inhibidos, para facilitar su autoaceptación .El terapeuta despeja de su mente la valoración del cliente por algún criterio externo, y evita corregirle o dirigirle por criterios preestablecidos. Esta actitud conlleva un aprecio hacia los sentimientos y la persona del cliente con todas sus aparentes contradicciones e irracionalidades. Por último, la congruencia se refiere a la autenticidad del terapeuta ante su cliente particular. Para que aquel pueda mostrarse empático, el terapeuta es coherente con sus propios sentimientos generados en la relación de terapia. El terapeuta comunica estos sentimientos de manera verbal y no verbal al cliente. Esto no conlleva la expresión de tales sentimientos de manera impulsiva, sino cuando facilitan el crecimiento experiencial del cliente. Los desarrollos posteriores de la terapias humanistas discuten que las tres condiciones básicas de Rogers para una terapia efectiva sean suficientes (p.e Carkuff, 1979; Greenberg y cols. 1996) . Aceptan la necesidad de tales condiciones para una terapia efectiva, pero añaden otras tareas para trabajar con sentimientos o procesos específicos que permanecerían bloqueados a pesar de haber logrado una relación auténticamente empática . Las psicoterapias experienciales actuales (p.e Greenberg y cols. 1996) recogen estos nuevos aportes, aunando el legado de Rogers con l as tareas especificas de la terapia Gestalt de Perls . El segundo enfoque humanista mas influyente en la psicoterapia es la terapia Gestalt de Perls . El enfoque gestaltico parte de la noción del sujeto como tendente a completar su existencia, de manera similar al enfoque de la autorrealización-experiencing de Rogers . También esta tendencia puede verse impedida por criterios de valoración psicosocial externos, produciendo una negación de necesidades y deseos personales, impidiendo que la gestalt de totalidad no se complete. Estos deseos y necesidades no reconocidas continúan actuando de fondo, produciendo síntomas y malestar. La terapia gestalt propone tareas específicas para lograr que ocurran tres procesos que faciliten la integración de esos deseos y necesidades: (1) La valoración de actualidad : en el aquí y ahora del presente se trabaja con el material apartado o escindido, no en el refugio del pasado o en lla ilusión del futuro , (2) La valoración de la conciencia y la aceptación de la experiencia: trabajando con la experiencia sensorial y emocional y evitando el discurso intelectual o las interpretaciones, (3) La valoración de la responsabilidad e integridad: cada uno es responsable de su conducta por ilógica o extrema que parezca. La toma de conciencia en el aquí y ahora ("awareness") es esencial para la terapia gestalt . Los deseos y las necesidades escindidas y reprimidas forman como un otro ajeno a la totalidad, un otro bloqueado. Las tareas de la terapia intentan que el sujeto integre este otro en la totalidad consciente del aquí y ahora. Las "tareas" trabajan con el material aportado por el sujeto (sus sueños, sensaciones, relaciones interpersonales, conductas y fantasías problemáticas), afín de que este material se exprese y se abra a la conciencia. Para ello utiliza, entre otros métodos, tareas de psicodrama en el presente, donde las partes problemáticas entablan diálogos a fin de desplegar el material escindido (p.e la famosa "tarea de dialogo con la silla vacía") .
Las terapias humanistas han sido criticadas por su presentación excesivamente optimista de la naturaleza humana, de corte rousssiniano, cayendo, para sus críticos en un romanticismo irreal en lo mejor de sus casos; por otro ha sido criticada de un exceso de investigación sobre procesos con pocos resultados (p.e Marino Pérez, 1999) .
El modelo cognitivo-conductual se basa en el trabajo con la conducta y los significados personales, según la preponderancia que cada una de sus tr es corrientes actuales de a cada uno de estos aspectos. La primera corriente, por orden de aparición histórica es el conductismo radical, que ha tenido a Skinner como su máximo representante, entiende la naturaleza humana sujeta a procesos de condicionamiento, sobretodo del condicionamiento operante, que rige no solo la conducta manifiesta, sino también la conducta subjetiva o interna como son los los procesos cognitivoslingüísticos . El conductismo radical está centrado en el control de la conducta en función de sus consecuencias mediante el análisis funcional. Lo importante aquí son las funciones o efectos de la conducta. Todo lo que el mentalismo había entendido por funciones mentales conscientes e inconscientes, desde el lenguaje, la memoria, el inconsciente, etc; es descrito como conducta subjetiva, sujeta a sus funciones, a sus contingencias de efecto. En contra de lo que se suele creer, el conductismo radical de Skinner, no ignora los procesos subjetivos, sino que los estudia como conductas encubiertas en función de sus consecuencias. En este sentido una de las obras capitales de Skinner, que había sido casi ignorada en la modificación de conducta, es "Conducta verbal" (1957) . En esta obra analiza las funciones del lenguaje humano como conducta instrumental. Esta incorporación del lenguaje supone una modificación de la propia terapia conductista, que se venia centrada casi exclusivamente en las conductas motoras. Los desarrollos del conductismo radical actual, traducen toda l a terapia cognitiva y las psicoterapias tradicionales a un pormenorizado "análisis funcional del lenguaje". En este sentido es llamativa la "psicoterapia analítica funcional" de Kohlenberg y Stai (1993) que tiene por eje el análisis de la relación terapéutica como vía de cambio a través de las funciones del lenguaje en la relación establecida entre el paciente y el terapeuta. El conductismo radical ha sido criticado por su apariencia mecanicista y reduccionista de la naturaleza humana, por su ambientalismo extremo y por su "hipomanía" a la hora de ofrecerse como la terapia más efectiva, cuando siendo útil, son muchas sus limitaciones. La segunda corriente, que convive actualmente con la pri mera y la tercera, es la terapia cognitiva. Sus principales representantes son Ellis y Beck . La terapia cognitiva está especialmente interesada en la importancia del significado disfuncional sobre la psicopatología . Entienden los terapeutas cognitivos que la mayor parte del sufrimiento humano deriva de creencias irracionales, supuestos o significados personales adquiridos en la experiencia. La función del terapeuta cognitivo es enseñar al paciente a ser consciente de estos significados disfuncionales, a menudo de carácter inconsciente o preconsciente, y a modificarlos mediante varias vía de cambio, que pueden incluir técnicas de verificación experimental, debate racional de creencias,
aprendizaje de nuevas conductas, y prácticamente cualquier técnica de terapia existente que sea efectiva . Los terapeutas cognitivos suelen ser técnicamente eclécticos al usar procedimientos de cambio efectivo, provenientes de cualquier tradición psicoterapéutica; pero sistemáticos en su teoría cognitiva del funcionamiento humano. La terapia cognitiva es actualmente el enfoque de psicoterapia mas en boga, cuenta con numerosa investigación, es el mas reconocido -junto a las aportaciones conductuales- en la psiquiatría internacional y ha aportado métodos de terapia efectivos para determinados trastornos mentales, entre los que destaca la efectividad sobre la depresión no psicótica . Sin embargo, al igual que con los otras corrientes psicoterapéuticas, también ha sido cuestionada, incluso desde sus mismas posiciones. Se le critica, entre otros puntos : (1) el olvido de la organización de los significados personales en estructuras mas centrales versus otras mas periféricas, y por lo tanto los modos distintos de acceder a ellas o su grado/dificultad de cambio, (2) el haber considerado la relación terapéutica como elemento secundario al cambio frente a las técnicas , cuando esta relación parece básica para el mismo cambio cognitivo, y (3) la subordinación del afecto a la cognición, cuando interactua con ella, incluso la determina en sus niveles más profundos, por lo que las vías de cambio supone una exploración del afecto muchas veces, mas que su modificación cognitiva ; al menos si se trata de entrar en los niveles más profundos, tácitos o inconscientes de los significados personales . La tercera corriente de la modificación de conducta, la mas reciente en el tiempo, son la terapias constructivistas . Se postulan como una alternativa a las terapias cognitivas tradicionales (p.e Ellis y Beck ) . El constructivismo entiende, que la mente humana construye la realidad tanto externa como subjetiva. No existiría una realidad externa que es representada por la mente humana, que podría ser mas o menos ajustada a una realidad o verdad última, y que por lo tanto cuando fuera desajustada seria "distorsionada" como presuponen los terapeutas cognitivos tradicionales, la ciencia moderna en general, y el resto de las otras corrientes de psicoterapia y la misma psiquiatría. El sujeto en interacción con su medio físico-cultural construye su propia experiencia de manera progresiva y evolutiva (Piaget, Guidano..) La mente no solo es capaz de influir sobre la conducta, sino sobre lo que se ha venido llamando estímulo ("input"), el mismo concepto de realidad es una construcción subjetiva e histórico-cultural donde las fuerzas de poder imponen sus criterios de lo que debe entenderse por tal cosa. Para los constructivistas este proceso constructivo de la mente de su propia experiencia está regido por reglas abstractas de carácter tácito o inconsciente, operaciones fuera del control consciente. Estos psicólogos introducen una concepción alternativa al inconsciente dinámico, el "superconsciente" : los procesos tácitos abstractos actúan por encima de la conciencia gobernandola, no estando a su margen . Los seres humanos son guiados por guiones de construcción de su experiencia tácitos o no conscientes, que comienzan a actuar a niveles muy tempranos del desarrollo personal, en la vinculación del niño con sus progenitores. De aquí la importancia que los constructivistas han dado a la teoría del apego de Bowlby, como paradigma d ela vinculación afectiva temprana con consecuencias para toda la vida. La terapia constructivista trata de explorar estos guiones tácitos y como
constriñen la experiencia, de modo que al elaboralos el paciente pueden construirse guiones alternativos. Sus métodos de terapia son exploratorios mas que centrados en el cambio, esto es así porque se trata de evitar que el terapeuta imponga sus propias construcciones a los pacientes. El terapeuta establece mas bien las condiciones para la exploración de las reglas tácitas que guían la vida del paciente. Esta por ver si estos enfoques de terapia son más efectivos, o acceden a un cambio más profundo que los otros enfoques de psicoterapia. Algunos terapeutas le critican de un exceso de elucubración teórica-filosófica y poca contraste de los beneficios que prometen (p.e Lazarus, 1996) . El cuarto enfoque psicoterapéutico más importante en l a actualidad son las
Terapias sistémicas. Uno de los puntos centrales de los modelos sistémicos es al Teoría General de Sistemas, que aplicada al funcionamiento de una familia, organización u otro sistema social implica que la conducta de uno de sus miembros no se puede entender separada del resto de sus miembros. Aplicada al sistema familiar supone: (1) Los miembros de la familia funcionan en interrelación, donde la causalidad circular sustituye a la causalidad lineal, (2) Cada familia tiene características particulares de interacción que mantienen su equilibrio y matizan su grade de cambio o progreso.
Después de la anterior exposición cabe preguntarse : "¿Que terapias son las mas efectivas?. ¿Que ocurre en la psicoterapia actual?". Se estima que existen en la actualidad mas de 400 enfoques de psicoterapia, que aunque en líneas generales están basados en uno o mas de los cuatro modelos anteriores, se postulan a si mismos como el último grito en la moda de la psicoterapia. Y esta tendencia continúa en nuestro mercado de oferta de servicios competitivos. Por otro lado la investigación de los resultados de la psicoterapia, demuestran los siguientes hechos: (Luborsky, 1975; Lambert y cols. 1986, 1992) : 1º-La psicoterapia es mas efectiva y rápida y duradera que los cambios naturales de los pacientes sin tratamiento . 2º-La psicoterapia es mas efectiva que los pacientes en lista de espera de ser tratados (lista de espera), y estos últimos alcanzan mejores resultados que los pacientes no tratados. 3º-Con una mayoría de pacientes y trastornos la psicoterapia suele mantener sus resultados a largo plazo. 4º-No es posible determinar la superioridad de un enfoque terapéutico sobre otro en términos generales. 5-Respecto a los componentes de los resultados de la psicoterapia estos se centran sobre todo en la propia personalidad del paciente y en la relación terapéutica. Casi el 40% del cambio se debe a las propias características del paciente, un 30% a los factores comunes a todas las terapias (empatía, relación, apoyo y confrontación de emociones), un 15% al efecto placebo (expectativas del paciente de que la psicoterapia le será de ayuda) y el 15%
restante a las técnicas particulares de cada enfoque (p.e asociación libre, exposición, análisis de cogniciones, reformulación del síntoma, exploración empática..) . Los anteriores resultados de la investigación en psicoterapia ha cuestionado muchos tópicos al uso por cada escuela de tratamiento y ha contribuido al nacimiento del "enfoque integrador en psicoterapia". Norcross (1986) propone que una serie de factores han contribuido a esta nueva tendencia, en alza desde los años 80 : 1º-La proliferación de enfoques psicoterapéuticos que hacen mas confuso el panorama de elección de la terapia mas adecuada para cada caso. 2º-La demostración de que un modelo de psicoterapia no puede ser adecuado para todo los casos. 3º-La ausencia general de diferencias en los resultados entre las distintas psicoterapias. 4º-El reconocimiento de factores comunes a las distintas psicoterapias 5º-Importancia de la relación terapéutica y las características de personalidad del paciente como los principales ingredientes del cambio en cualquier psicoterapia. 6º-Factores económicos y sociopolíticos que presionan para hacer demostrables las intervenciones sanitarias, incluidas las psicoterapias Dentro del movimiento integrador en la psicoterapia actual, aparte del eclecticismo asistemático, donde el terapeuta selecciona las intervenciones según sus preferencias o experiencias, y que poco tiene que aportar al desarrollo de la psicoterapia, destacan TRES enfoques integradores : Los factores comunes, la integración teórica y la integración técnica . (1) LOS FACTORES COMUNES: Parten de la inducción lógica de que en las distintas psicoterapias hay una serie de procesos y factores comunes a todas ellas que explicarían este efecto general similar. Los autores mas destacados en esta línea son los clásicos Alexander y French (1946) y su concepto de "experiencia emocional correctiva" y J. Frank (1961) que concibe a la psicoterapia como un medio compuesto de determinados "mitos" (teorias) y "rituales" (procedimientos) institucionalizados que tienen como fin reducir la "desmoralización" del paciente. Frank en su obra "Persuasión y curación" (1961) expone los seis factores comunes, según su investigación, que son comunes a todas las psicoterapias y que explicarian los resultados similares : (1)Una relación de confianza: El paciente expone en una relación con cierta carga emocional determinadas cuestiones cargadas de afecto en una atmósfera de aceptación, sin ser criticado ni rechazado . A esta condición han contribuido especialmente el psicoanálisis freudiano y la psicoterapia centrada en el cliente de Rogers . (2)Una explicación racional: El terapeuta reformula el malestar en términos comprensibles y manejables para el paciente . Las terapias cognitivasconductuales han afinado este concepto y se centran en unidades manejables para el paciente, a fin de aumentar su sentido de eficacia y logro en la resolución de problemas . (3)El proporcionar nueva información acerca de la causa y el tratamiento de los
problemas del paciente: Ya sea mediante el autodecubrimeinto por "insight", autoexploración o la autoobservación el paciente aprende en vivo el como explicarse y manejarse sus dificultades. (4)La esperanza del paciente de encontrar ayuda en el terapeuta: El paciente acude a terapia con la convicción de que esto le sera de ayuda, y el terapeuta al aceptar el caso, participa de esa idea, fomentando ambos las expectativas de solución. (5)La oportunidad de tener experiencias de éxito y dominio de los problemas: Ya sea mediante autodescubrimientos de exploraciones emocionales, insights emocionales o aprendizaje de nuevas habilidades, el paciente es llevado a aumentar sus expectativas de eficacia en el manejo de sus dificultades. (6)Facilitar la activación emocional : Para que el cambio sea efectivo necesita activarse las emociones relacionadas con las dificultades, ya que a menudo estas se procesan a este nivel ("inconsciente", "experiencial", "tácito", "de lógica de segundo orden", "condicionamiento", "exposición emocional"..etc) . Esta activación permite la modificación de este nivel, la "experiencia emocional correctiva" de Alexander y French Uno de los autores mas prometedores en esta línea es Marvin Goldfried, psicoterapeuta cognitivo-conductual de vocación integradora. Su propuesta (Goldfried, 1996) se dirige a plantear que los terapeutas de distintas escuelas pueden mejorar sus terapias si estan abiertos a las aportaciones de sus colegas de otras escuelas. Por ejemplo, los terapeutas cognitivos-conductuales pueden mejorar la terapia si están atentos a la relación interpersonal entre ellos y sus pacientes, la transferencia /contratransferencia ; y los terapeutas psicodinámicos pueden mejorar el manejo de síntomas específicos mediante procedimientos cognitivos-conductuales . Es importante que los terapeutas compartan sus hallazgos. Además, Goldfried (1996) expone que en los acercamientos integradores aparecen una serie de dificultades que hay que superar: (1) La existencia de sistemas lingüísticos distintos en las psicoterapias, el hecho de que las distintas jergas impiden compartir experiencias comunes. El uso de un lenguaje común, como la lengua vernácula, podría servir a este propósito. (2)El olvido de los hallazgos básicos de la investigación que produce la típica y tradicional división entre clínicos y experimentadores. La recuperación de la psicología cognitiva como marco de lenguaje común forma parte de la propuesta de Goldfried . (3)El aislamiento entre si, de las asociaciones de psicoterapia que impide el compartir experiencias enriquecedoras. La existencia de redes internacionales de psicoterapia integradora, donde participan terapeutas de distintas formaciones es una alternativa a la división anterior.
(2) LA INTEGRACIÓN TEÓRICA: Los terapeutas que defienden la integración teórica parten de la idea de que al unir dos o más enfoques de psicoterapia surgirá una mejor psicoterapia que las precedentes. Tratan de integrar sobretodo los elementos teóricos o conceptuales de las diversas psicoterapias, así como las técnicas que de ellas derivan. La mayoría de los enfoques de integración teórica han estado protagonizados por fusionar los enfoques conductuales y psicoanalíticos, y actualmente los cognitivos-conductuales y los psicoanalíticos. Ya en los años 30, también Alexander y French, se propusieron traducir la terapia psicoanalítica a términos del aprendizaje pavloviano , aunque su trabajo pasó desapercibido en aquella época . En los años 50, el impulso anterior fue continuado por los trabajos de Dollard y Miller que en su obra de 1950 "Personalidad y Psicoterapia" dieron un paso mas allá de la mera traducción de los términos psicoanalíticos a conductuales. Su meta fue la de articula runa teoría unificada de las neurosis y su tratamiento, bajo la vertiente conjunta psicoanalítica y conductista. Las polémicas entre las escuelas de psicoterapia marginó también estos intentos integradores, que fueron retomados en los años 80. Actualmente, según Feixas y Miró (1993) parecen ser tres los enfoques de integración teórica dominantes: la integración teórica hibrida (p.e la psicoterapia psicodinámica cíclica de Watchel) , la integración teórica amplia (p.e el enfoque integrador de Hector Fernandez) y la integración metateórica (p.e el integracionismo teórico progresivo de Feixas y Neimeyer) . Paul Watchel (1977, 1985, 1987), discipulo de Dollard y Miller, presenta su enfoque de psicoterapia integrando el psicoanálisis con el conductismo (y actualmente con el cognitivismo también) . Su tesis central es que los problemas emocionales que incluyen los conflictos y los síntomas, derivan de círculos viciosos, a menudo desarrollados en la experiencia temprana, que se mantienen en la situación actual . El sujeto escoge a la gente con la que se relaciona actualmente para confirmar sus esquemas, fantasías y visión del mundo que arrastra desde la infancia. Este proceso se relaciona con el aprendizaje de la identidad personal, que además se mantiene por el valor de refuerzo negativo, al disminuir la ansiedad y los conflictos que podrían derivarse de interacciones alternativas consigo mismo y con los otros . La terapia se dirige a cambiar las condiciones actuales que mantiene los círculos viciosos perjudiciales, por un lado facilitando el "insight" de su origen y efectos actuales y experiencias conductuales que proporcionan tanto nuevos "insights" como vías de cambio de la experiencia emocional y relacional. Watchel combina la teoría y procedimientos de los conflictos inconscientes, la importancia del significado personal y el arsenal conductual para el cambio. Hector Fernandez (1992) por su parte intenta integrar las distintas psicoterapias bajo el marco de la psicología cognitiva tanto de la escuela del procesamiento de la información como la constructivista . Para ello recurre también a las aportaciones de la psicología dinámica. En su enfoque lo mas relevante es el concepto de "Estructura de Significado", de como evolucionan desde las experiencias tempranas de la infancia en el contexto del "guión paterno" y el intento del sujeto de construir su propio guión personal. Sus aportaciones técnicas mas relevantes pasan por un minuciosos análisis de la demanda que determina el tipo de psicoterapia a emplear en cada caso: (1)
como "síntoma" ( p.e ,terapias cognitivas-conductuales y/o médicaspsicofarmacológicas), (2) como "problema relacional" ( p.e terapias interpersonales) o como "conflicto" (p.e psicoterapias psicodinámicas ) . Feixas y Neimeyer (1991) son conscientes de los problemas y contradicciones que pueden generar combinar conceptos de distintas tradiciones psicoterapéuticas que de hecho son incompatibles epistemológicamente . Para solventar los problemas derivados de teorías funcionamiento humano distintas y hasta contrapuestas, proponen integrar solo aquellas que sean compatibles a este nivel epistemológico Para este propósito se sirven de la teoría constructivista de G.Kelly y su concepto de "constructos personales " . En sus análisis los enfoques mas epistemológicamente relacionados son el cognitivo-constructivista y los sistémicos. El integracionismo metateórico no solo está representado por el constructivismo, otros intentan usar la epistemología psicodinámica (p.e Messer , 1986), así como el resto de las cuatro grandes escuelas . Messer (1998) , por ejemplo, destaca como los enfoques clásicos de la psicoterapia, y sus derivados actuales, ponen en marcha una serie de "imágenes o fantasías" sobre lo que se entiende por "ser humano", y como la integración ha de tener en cuenta este aspecto psicodinámico. En concreto, las terapias humanistas han presentado una visión "romántica" del ser humano, donde este, en base a su experiencia subjetiva hace vencer el bien por el mal, la virtud por el vicio, desarrollandose a sí misma . En esto las terapias humanistas son similares a las comedias románticas del cine, el teatro y la literatura. Por contra, el psicoanálisis presenta una versión "irónica" y mas pesimista del ser humano, donde este asiste a su drama personal, llevandole a defenderse con ilusiones y falsas salidas a su malestar. El drama y la tragedia serian el simil a esta visión. La terapia cognitiva-conductual presenta una visión tecnócrata y optimista de la persona, de base racional y empírica. Los libros y las obras de ciencias serian su referencia. Para Messer la integración se juega, en gran parte, en el dialogo de estos géneros literarios que proyectan fantasías o imágenes mas o menos conscientes de lo que se tiene por "ser humano". Por ahora, faltan datos que comprueben la efectividad o no de los enfoques de la integración teórica hibrida, amplia o metateórica . (3) LA INTEGRACIÓN TÉCNICA: Los autores de esta línea también son llamados "eclécticos técnicos". Su interés común gira en torno a la selección de procedimientos terapéuticos efectivos, independientemente de su marco teórico . En esta línea se enmarca la presente obra. A.A. Lazarus con su "terapia multimodal y L.E. Beutler con su "psicoterapia sistémica ecléctica" (llamada también psicoterapia prescriptiva ) , son sus dos representantes actuales mas importantes . También hay que mencionar los trabajos de Prochaska y DiClemente (1984, 1986) que seleccionan las técnicas de intervención en función de tres variables: (1) Procesos de cambio (condicionamiento, aumento de conciencia, etc) , (2)Estadios de cambio en los que está el paciente (pre-contemplativo, contemplativo, de acción o mantenimiento) y (3)Niveles de cambio (sintomático,
de significado personal, relacional, etc) . Lo relevante en este enfoque es ajustar la intervención al estadio en el que se haya el paciente en la terapia . La terapia multimodal de Lazarus (1984) es un tipo de terapia cognitivoconductual que incorpora técnicas efectivas de otros enfoques. La selección de los procedimientos de intervención parte de un análisis multimodal del funcionamiento personal del paciente. Lazarus distingue siete sistemas en el funcionamiento humano: biológico, afectivo, sensorial, imaginativo, cognitivo, conductual e interpersonal. En cada caso concreto se rastrea el funcionamiento e interrelación de esos sistemas, y se seleccionan las intervenciones adecuadas a esa interacción y secuencia de funcionamiento. En Estados Unidos, la terapia multimodal es el tercer enfoque mas popular entre los psicólogos, junto con el psicoanálisis de Freud y la terapia racional emotiva conductual de A. Ellis . Su enfoque tiene un alto aval empírico de investigación clínica. Es una línea común a los eclécticos técnicos, considerar lo irrelevante del diagnóstico psiquiátrico para la selección de la psicoterapia adecuada a cada caso. Ni los DSM, ni los CIE proporcionan guías para la selección del tratamiento, salvo en caso de patología biológica. De modo alternativo, el estudio del perfil personal de cada paciente y su funcionamiento proporcionan claves útiles para la intervención. El enfoque de L.E. Beutler se basa, como será descrito con mas detalle en el capítulo 3, en la selección de distintas psicoterapias según ciertas características de personalidad del paciente. A diferencia de Lazarus, aunque ambos son eclécticos técnicos, en su enfoque se seleccionan tipos globales de psicoterapia y no técnicas específicas, además Beutler parte de la tradición experimental de la investigación en psicología de la personalidad, mientras que Lazarus se centra en la investigación clínica. Los enfoques del eclecticismo técnico han sido criticados en varios puntos, a nuestro juicio erróneamente, por lo que veremos: (1) Crítica-El significado de toda técnica depende dialécticamente del marco teórico del que ha derivado, y algo se pierde cuando se usa en un marco teórico distinto (Messer, 1991) : Respuesta-Efectivamente, la selección de criterios no es teórica, y aquí lo que importa es su efectividad, no si se pierde algo de la técnica . Si es efectiva en el nuevo marco, entonces se selecciona. (2)Crítica-Uso precipitado de técnicas derivados de modelos teóricos incompatibles (Neimeyer, 1992) : Respuesta-La selección de las técnicas o procedimientos terapéuticos si están basadas en criterios no precipitados de selección que tienen su base en la teoría de la personalidad . En el caso de Lazarus en una teoría "ideográfica" de la personalidad que selecciona las intervenciones en función del perfil específico de funcionamiento del paciente en sus siete modalidades, y en el caso de Beutler en una teoría de la personalidad mas en la línea cognitiva y de rasgos (p.e nivel de reactancia y estilo de afrontamiento) El error de los críticos, que en su mayoría provienen del eclecticismo teórico (p.e Messer, Neimeyer..) es ver contradicciones donde no las hay . Estos autores parten de teorías del funcionamiento humano que no tienen en cuenta las diferencias de personalidad entre los pacientes, y que dan cabida a las aparentes contradicciones que ellos creen observar en la selección de los
procedimientos. Las teorías cognitivas constructivistas de corte estructuralista (p.e Guidano, Gonsalves) son participes de este error. Otros constructivistas, a su manera, y siguiendo la teoría de la personalidad de Kelly, han llegado también al eclecticismo técnico, donde las intervenciones se ajustan a las construcciones específicas de cada cliente. Nosotros apuntamos que toda psicoterapia que no tenga en cuenta las diferencias de personalidad entre los pacientes, está condenada a reducir su efectividad. Considerar la personalidad conlleva percibir la riqueza que aporta cada psicoterapia al paciente específico, y como cada una de ellas se puede ajustar mejor, como un traje a medida, a cada uno de ellos.
Enfoques Concepto central Aportación básica Metáfora narrativa Críticas centrales Psicodinámico Inconsciente Transferencia y Contratransferencia Drama e ironía 1.Escasa base empírica 2.Actitud casi-religiosa de sus instituciones Cognitivo-Conductual Ley del refuerzo Estrategias de modificación de conducta Ciencia y tecnocracia 1.Hipomanía de aplicabilidad 2.Reduccionismo Humanista Empatía Estrategias de trabajo con emociones Romanticismo 1.Mas procesos que resultados 2.Ingenuidad Sistémico Sistema Causalidad circular Historia de una familia 1.Olvido de factores personales
2.Menor aplicabilidad de lo pretendido "¿Por qué entonces discutir el problema sobre la base de opiniones, cuando puede discutirse sobre la base de hechos?" (H.J. Eysenck) El concepto de personalidad está formado por constructos hipotéticos que ayudan a explicar la conducta de los sujetos. Los factores ambientales en interacción con estos constructos hipotéticos, derivados de factores temperamentales (heredados) y caracteriales (aprendidos) constituyen una explicación necesaria y suficiente para los clínicos que siguen un modelo de la personalidad (Tous, 1989) . La evaluación de la personalidad es central en la selección del enfoque psicoterapéutico adecuado en cada caso concreto. Por otro lado, mantenemos que la evaluación de la personalidad es mucho mas adecuada para la selección de tratamiento, que el diagnóstico basado en la clasificación de los síndromes psicopatológicos en la línea de las clasificaciones americanas (p.e DSM) o las europeas (p.e CIE) . Para nosotros los tres modelos mas relevantes en cuanto a la relación entre psicoterapia y personalidad son los de Eysenck, Millon y Beutler (este último lo expondremos en el capítulo 3) . Eysenck parte de un modelo factorial de la personalidad, basado en un modelo neoconductista que combina los principios del aprendizaje y los factores biológicos y que tiene tres ejes dimensionales: extroversión-extraversión, neuroticismo-estabilidad y psicoticismo-normalidad . El neuroticismo o vulnerabilidad a la neurosis, implica una baja tolerancia para el estrés tanto de carácter físico (p.e el dolor) como psicológico (p.e la frustración) . En el modelo de Eysenck, el grado de neuroticismo está relacionado con el grado de activación o "arousal" subcortical, con la región límbica-formación reticular sobretodo, del cerebro. El neuroticismo hace mención a la dimensión de estabilidad/inestabilidad emocional de la persona. La extroversión/introversión se relaciona con la tendencia de las personas hacia distintos tipos de actividades e intereses. Las personas extrovertidas se caracterizan por la sociabilidad, la necesidad de excitación y cambio, actuar en el momento, y son por lo general impulsivas. Suelen además ser optimistas y amantes del buen humor. También suelen agresivos, en el sentido de tener poca tolerancia a las frustraciones y el poco control de sus sentimientos. Las personas introvertidas prefieren las actividades a solas que con la gente, como las actividades intelectuales o los libros. Tienden a planear las cosas y desconfían de los impulsos. Se toman seriamente sus actividades, les gusta llevar una vida ordenada y sus sentimientos suelen estar bajo su control. Raramente son agresivas y no suelen perder el control fácilmente. Suelen ser personas fiables, algo pesimistas y que conceden gran valor a las normas éticas. La extroversión estaría relacionada con una menor activación cortical del cerebro, lo que explicaría para Eysenck la variabilidad de actividades y la búsqueda de excitación de estos sujetos. Por contra, l os introvertidos tienen una mayor activación cortical que explicaría la mayor perseverancia de su
conducta y el alejamiento de las actividades de mayor excitación. El psicoticismo engloba la tendencia a la conducta anormal del sujeto. Implica tanto un componente de vulnerabilidad a la psicosis y la conducta psicopática (antisocial) . Su base biológica se relaciona con una heredabilidad poligenética . Di Loretto (1971) a partir del modelo eysenckiano de personalidad, comparó la eficacia de tres tipos de tratamiento en pacientes extrovertidos e introvertidos. Para ello seleccionó a 100 estudiantes con ansiedad general y social, usó el E.P.I (Inventario de la Personalidad de Eysenck) y los repartió en tres tipos de terapia: terapia centrada en el cliente, desensibilización sistemática y terapia racional emotiva. Los propios estudiantes y los terapeutas evaluaron los r esultados de los tratamientos. En primer lugar apareció la desensibilización sistemática donde a los estudiantes se les guió para visualizar relajadamente una jerarquía creciente de sus temores, como la terapia más exitosa para reducir la ansiedad general e interpersonal, y esto tanto en los estudiantes extrovertidos como en los introvertidos. La terapia centrada en el cliente, basada en la expresión de las experiencias subjetivas y la escucha empática del terapeuta, solo fue efectiva en los estudiantes extrovertidos. La terapia racional emotiva, basada en la confrontación de las creencias irracionales, ayudó mucho mas a los estudiantes introvertidos. Para los autores del estudio, la variable de personalidad extroversiónintroversión tubo un efecto predictivo sobre el tratamiento Las tres dimensiones eysenckianas ,son valoradas, en el campo clínico mediante el Cuestionario de Personalidad de Eysenck, mas actual, el E.P.Q (Eysenck y cols. 1975) . Existe una versión española revisada y actual, el EPQ-R de 1997, que incluye una versión abreviada. Diversos investigadores han relacionado la agrupación de los rasgos de la personalidad con diversos trastornos de la personalidad y síndromes, a los que nosotros apuntamos la posible dirección psicoterapéutica de los mismos.
-Personalidad, trastornos y tratamientoFactores de personalidad Propensión a trastornos Intervención psicoterapéutica Sujetos introvertidos y con alto neuroticismo 1-Trastornos por ansiedad y distimias 2-Trastornos de personalidad del grupo C* 3-Trastornos de la alimentación de tipo restrictivo 1-Técnicas de reducción de la ansiedad (p.e desensibilización sistemática) 2-Técnicas cognitivas (p.e de Ellis o Beck) Sujetos extrovertidos y con alto neuroticismo 1-Trastornos histéricos, somatomorfos y disociativos 2-Trastornos de personalidad del grupo B* 3-Trastorno alimentario de tipo bulímico 1-Técnicas basadas en las terapias humanistas y/o psicodinámicas 2-Terapia interpersonal y/o sistémica Sujetos con alto psicoticismo (extrovertidos o introvertidos) 1-Trastornos de personalidad del grupo A* 2-Trastorno antisocial de personalidad 3-Trastornos psicóticos 1-Intervenciones psicofarmacológicas 2-Terapias de autoayuda y/o medidas de rehabilitación psicosocial *Grupo A: Trastorno paranoide de la personalidad, Trastorno esquizoide de la personalidad y el Trastorno esquizotípico de la personalidad. *Grupo B : Trastorno límite de la personalidad, Trastorno histriónico de la personalidad, Trastorno antisocial de la personalidad y Trastorno narcisista de la personalidad *Grupo C : Trastorno de la personalidad por evitación, Trastorno de la personalidad por dependencia y el Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. El modelo de T. Millon supone el esfuerzo de unir la psicopatología, los trastornos de la personalidad, su teoría de la personalidad y el tratamiento psicológico. Millon, entiende el trastorno mental como resultado de una disfunción de la capacidad de la personalidad para enfrentarse a las dificultades de la vida. Respecto a la personalidad y sus trastornos mantienen nueve principios: 1º-Los trastornos de la personalidad no son enfermedades sino estilos de comportamiento, cognición y emoción estructurados. 2º-Los trastornos de la personalidad son estructuras de funcionamiento diferenciadas 3º-Los trastornos de personalidad son sistemas dinámicos y estructurados, donde unos niveles son mas permanentes y otros mas cambiables
4º-La personalidad es un conjunto de constructos a partir de datos observados 5º-La personalidad existe en un continuum entre normalidad y patología 6º-La patología de la personalidad se relaciona con el desequilibrio de los sistemas que la conforman. 7º-La evaluación de la personalidad debe de dar cuenta de los sistemas que conforman sus constructos teóricos. 8º-Los trastornos de personalidad pueden ser evaluados de forma aproximada en un continuo. 9º-Los trastornos de personalidad requieren modalidades de tratamiento combinadas y diseñadas estratégicamente de manera secuenciada. La teoría de la personalidad de Millon se ha presentado a lo largo del tiempo en dos modelos: (1) El modelo del aprendizaje biosocial (1969-1989) y (2) el modelo evolutivo (desde 1990 hasta la actualidad) . El modelo biosocial parte de la combinación de factores biológicos y experiencias de aprendizaje que dan lugar a estilos de relación interpersonal que se perpetuán por su interacción con el medio ambiente desde la infancia hasta la actualidad. Los estilos de relación interpersonal son conductas operantes para conseguir determinados refuerzos y evitar la estimulación aversiva . Constituyen estrategias de afrontamiento que son utilizadas por los sujetos para hacer frente a los desafíos de su vida. Estas estrategias constituyen una " matriz de refuerzos" en función de dos variables: a-Cómo busca el sujeto el refuerzo y b-Dónde busca el sujeto el refuerzo. La matriz del refuerzo es una combinación 2x4 (conducta instrumentalxorigen)
-La matriz del refuerzo en el modelo biosocial de MillonFuente de refuerzo PATRÓN DE CONDUCTA OPERANTE (1)Independiente (2)Dependiente (3)Ambivalente (4)Desvinculado (1)Activo .Personalidad ** violenta .Trastorno antisocial de la personalidad .Trastorno paranoide de la personalidad .Personalidad sociable .Trastorno histriónico de la personalidad .Trastorno límite de la personalidad .Personalidad sensitiva .Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad .Trastorno limite de la personalidad .Personalidad inhibida
.Trastorno de la personalidad por evitación .Trastorno esquizotípico de la personalidad
(2)Pasivo .Personalidad segura .Trastorno narcisista de la personalidad .Trastorno paranoide de la personalidad .Personalidad cooperadora .Trastorno de personalidad por dependencia .Trastorno límite de la personalidad .Personalidad respetuosa .Trastorno compulsivo de la personalidad .Trastorno paranoide de la personalidad .Personalidad introvertida .Trastorno esquizoide de la personalidad .Trastorno esquizoide de la personalidad **Cada cuadrante incluye tres categorías de personalidad: La superior es l a normal, y mientras más se desciende, mas evoluciona hacia la gravedad. PATRÓN DE CONDUCTA OPERANTE: (1) Los individuos que buscan activamente el refuerzo son individuos tendentes a la acción, buscando objetivos y refuerzos concretos (2) Los individuos pasivos son básicamente reactivos, esperando que el entorno les proporcione el refuerzo FUENTES DEL REFUERZO: (1) Los que buscan el refuerzo de manera independiente confían en si mismos y buscan el refuerzo en sus propias metas personales (2) Los que buscan el refuerzo de manera dependiente confían en que los demás le proporcionen el refuerzo. (3) Los que buscan el refuerzo de manera ambivalente no están seguras de buscar el refuerzo en si mismas o en los otros. (4) Los que buscan el refuerzo de manera desvinculada, en realidad no buscan refuerzo alguno, solo apartarse de los otros y carecen de aspiraciones personales. Respecto a la selección de tratamiento, desde el modelo biosocial, Millon no proporciona unos criterios claros, y sus indicaciones son de carácter general . Es en su segundo modelo, donde según sus propias palabras, intenta abstraer las leyes mas profundas del funcionamiento humano. Millon encuentra cuatro dimensiones o ejes básicos: (1) Dimensión de propósito de la existencia personal: Seria los objetivos fundamentales que persigue el sujeto en su vida . (2)Dimensión del modo de adaptación: Serian las estrategias para adaptarse a las condiciones de la vida de cada persona. (3)Dimensión de replicación: Se refiere al interés del sujeto por la supervivencia personal o de su descendencia. (4)Dimensión de los procesos de abstracción: Consiste en los estilos personales para reprensentar las experiencias de la vida en forma de significados personales.
En la teoría evolutiva las cuatro dimensiones aparecerían como fases evolutivas en la vida de cada sujeto de manera secuenciada: existencia, adaptación, replicación y abstracción. En este segundo modelo, Millon agrupa los trastornos de personalidad según el patrón de dificultades que los caracteriza: 1º-Personalidades con dificultades para el placer: -Trastorno esquizoide de la personalidad -Trastorno de la personalidad por evitación -Trastorno depresivo de la personalidad 2º-Personalidades con problemas interpersonales: -Trastorno de la personalidad por dependencia -Trastorno histriónico de la personalidad -Trastorno narcisista de la personalidad -Trastorno antisocial de la personalidad 3º-Personalidades con conflictos intrapsíquicos : -Trastorno sádico de la personalidad -Trastorno compulsivo de la personalidad -Trastorno negativista de la personalidad -Trastorno masoquista de la personalidad 4º-Personalidades con déficit estructurales : -Trastorno esquizotípico de la personalidad -Trastorno límite de la personalidad -Trastorno paranoide de la personalidad -Trastorno de la personalidad descompensada Desde la perspectiva de Millon, la selección del tratamiento psicológico va precedida de la evaluación de la personalidad y sus trastornos que se realiza en base a los datos de la historia clínica, los criterios diagnósticos (DSM, CIE) y los instrumentos de evaluación de la personalidad (principalmente el M.M.P.I y sus propios cuestionarios, destacando el MCMI-Inventario Clínico Multiaxial de Millon, que ya va por su tercera versión; estando traducida su segunda versión MCMI-II en español en 1998) . Respecto a la selección de tratamiento, Millon (1998) hace una crítica al eclecticismo técnico, para nosotros bastante errónea, basandose en que sus criterios son los de la metodología y no los de la personalidad, cuando para nosotros queda evidenciado que es todo lo contario . La propuesta de Millon es la de la terapia integracionista y personológica . El razonamiento es combinar una secuencia de terapias en un mismo caso, en base a la evaluación de los trastornos de personalidad asociados. La combinación de modalidades de tratamiento se hace en base a las dimensiones evolutivas alteradas de la personalidad, y por lo general suelen ser combinaciones de dos o más terapias, que casi siempre según leemos en Millon (1998), son las mismas con diferentes objetivos. De esta manera, encontramos por ejemplo la terapia de Beck, en todos los trastornos de la personalidad reseñados, solo que con di ferentes objetivos. Nosotros consideramos que el modelo de Millon, de creciente popularidad entre los clínicos, es bastante limitado para seleccionar un tratamiento adecuado por varias razones: (1) Se basa en un modelo más de diagnóstico que de personalidad. A pesar de usar el eje II de los DSM, continua en unos criterios nosológicos que tienen una
escasa base empírica en comparación con la investigación experimental en psicología de la personalidad. (2)El MCMI da puntuaciones para trastornos de personalidad. ¿Como usar el MCMI en sujetos que carecen de trastorno de personalidad relevante? . (3)Los mismos sujetos con el mismo diagnóstico de trastorno personalidad pueden diferir en otras dimensiones mas estructurales que no se recoge en el modelo de Millon . (4)No se selecciona un enfoque de psicoterapia claramente distintivo en cada trastorno de personalidad, salvo el trabajo con las mismas modalidades de tratamiento con diferentes objetivos. El beneficio de tanta evaluación parece escaso para la selección del tratamiento. (5)El mismo diagnóstico de trastorno de personalidad puede recibir distintos tratamientos si se consideran otras variables de la personalidad como apuntaremos en el modelo de Beutler . Nosotros, somos conscientes que el modelo de Beutler, se basa en gran medida en el uso del M.M.P.I, que es un cuestionario que mide rasgos psicopatológicos, y que por lo tanto puede tener los mismos defectos que apuntamos para el modelo de Millon . Sin embargo el aval empírico del M.M.P.I es bastante superior hasta el momento al MCMI de Millon como aportan mas de cincuenta años de investigación con este instrumento. Además, como veremos en el siguiente capítulo, el MMPI se ha usado en el modelo de eclecticismo técnico de Beutler de manera clara, práctica y coherente. -El M.M.P.I y los trastornos de personalidadTRASTORNO DE LA PERSONALIDAD PUNTUACIONES DEL MMPI POSIBLE RELACIÓN CON EL MODELO DE BEUTLER SELECCIÓN DE TRATAMIENTOS ESQUIZOIDE .Perfiles 1-8 .Escala 0 suele ser elevada .Escala 2 suele ser elevada Internalizante .Centrado en el conflicto (directivo/no directivo, según reactancia) EVITACION .Perfiles 2-7/7-2 .Escala 0 suele ser elevada .Escala 6 puede ser elevada .En patología mas grave la escala 9 es baja .Internalizante si 0 y/o 7 es elevado .Externalizante si 6 y/o 9 es elevado .Todas las opciones, según combinaciones
DEPRESIVO .Perfiles 2-7, 3-2 y 2-8 .Si 4 elevado, elementos límites o negativistas .Si 8 elevado agitación o autodestrucción .Si 2-0 elevados patrón crónico .Externalizante si 4 es elevado .Internalizante si 0 es mas elevado .Todas las opciones, según combinaciones DEPENDIENTE .Perfiles 2-7/7-2 .Escalas 3 y L elevadas .Escalas 4 y 9 suelen ser las mas bajas .Externalizante si 3 es elevado .Internalizante si 7 es elevado .Todas las opciones según combinaciones HISTRIÓNICO .Perfiles 2-3/3-2, 3-9/9-3 .La escala 4 suele ser elevada .La escala 7 puede ser elevada .La escala 5 puede estar elevada en hombres .La escala 0 suele ser muy baja .Externalizante si 3,4, y 9 son las elevadas .Internalizante si 7 es elevada .Todas las opciones según combinaciones NARCISISTA .Perfiles 4-2-9 o 4-9-2, con 4 mas elevada .Externalizante .Centrado en el síntoma (directivo/no directivo según reactancia) ANTISOCIAL .Perfiles 4-9/9-4 .Externalizante .Centrado en el síntoma (directivo/no directivo según reactancia) SÁDICO .Perfiles con F, 4-9 elevadas .Externalizantes .Centrados en el síntoma (directivo/no directivo según reactancia) COMPULSIVO .Perfil plano típico, con K elevada sobre la media .Las escalas 3-1 o la 7 pueden estar elevadas .Externalizante si 3 es la elevada .Internalizante si 7 es la elevada .Todas las opciones según combinaciones
NEGATIVISTA .Perfiles 3-4 .Externalizante .Centrado en el síntoma (directivo/no directivo según reactancia) MASOQUISTA .Perfiles 2-7/7-2 .Las escalas 4 y 9 suelen ser las mas bajas .Internalizante .Centrado en el conflicto (directivo/no directivo según reactancia) ESQUIZOTÍPICA .Perfil con 8 mas elevado .Pueden ser elevadas 2-7-8, 7-8/8-7, 8-4 o 6-8 .Externalizante, si predomina 4 o 6 .Internalizante si predomina 7 .Todas las opciones según combinaciones LIMITE .Perfiles 2-7-8 y 3-4 con elevaciones secundarías en 6 .La escala 9 puede elevarse con 2 bajo .Externalizante si predominan 3,6 o 9 .Internalizante si predomina 7 .Todas las opciones según combinaciones PARANOIDE .Perfiles con 6-4 moderadamente elevadas .Externalizante .Centrado en el síntoma (directivo/no directivo, según reactancia)
NOTA: El mismo diagnóstico de trastorno de la personalidad recibe distintos tratamientos si se consideran otras variables de personalidad, como las del modelo de Beutler . Es preciso que desechemos muchos de nuestros conceptos actuales porque si todavía somos incapaces de hacer predicciones, es que nuestro marco de referencia debe de estar equivocado; en ciencia esta norma se cumple siempre" (M.R.A. Chance) Larry Beutler (1983, 1990, 1991) ha desarrollado su modelo de psicoterapia ecléctica-técnica llamado "Psicoterapia Ecléctica Sistemática"
. El parte de tres ingredientes que se han encontrado relevantes en la
