PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA KALIJAGA TENGAH TENGAH
KECAMATAN AIKMEL Alamat :Jln. Jurusan Kalijaga Tengah-Lenek Lauk (Kantor Desa Kalijaga Tengah )
BUKTI TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA KALIJAGA TENGAH Nomor : /Pan-Pilkades/D.KT/X/ /Pan-Pilkades/D.KT/X/2017 2017
No. Urut Pendaftaran Pendaftara n
: ……………………..
Telah diterima berkas pencalonan Pemilihan Kepala Desa Kalijaga Tengah Kecamatan Aikmel Tahun 2017, dari Bapak HASANUDIN, S.Sos S.Sos yang terdiri dari : No. 1
2
3
4
5
6
Uraian/Jenis Persyaratan Administratif Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, UUD Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negera Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup Surat pernyataan pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala desa yang dibuat oleh yang bersangkutan bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup Surat pernyataan bahwa tidak pernah menjadi kepala desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup Surat pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah ditetapkan menjadi calon yang berhak dipilih Surat pernyataan bersedia mengganti seluruh biaya penyelenggaraan
Ada
Tidak Ada
Rang kap
Ket.
7
8 9 10 11
12 13
14
15
pemilihan, apabila calon mengundurkan diri sehingga mengakibatkan batalnya pemilihan yang dibuat di atas kertas segel atau bermeterai cukup Surat pernyataan siap menerima dan mengakui hasil proses pemilihan kepala desa dengan sadar dan penuh tanggung jawab di atas kertas segel atau bermeterai cukup Foto Copy KTP Elektronik Foto copy Kartu Keluarga Foto Copi Akta Kelahiran Foto Copy Ijazah Terakhir (SMP, SMA, S1) a. Foto Copy Ijazah SD/MI b. Foto Copy Ijazah SLTP/MTs c. Foto Copy Ijazah SLTA/MA/SMK d. Foto Copy Ijazah S-1 e. Ijazah Asli SD f. Ijazah Asli SLTP g. Ijazah Asli SLTA h. Ijazah Asli S-1 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri bahwa tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap krena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan
pengadilan yang telah mempunyai hukum tetap 16 Berbadan sehat yang dibuktikan dengan surat keterangan berbadan sehat jasmani, rohani, dan bebas narkotika, obat-obat terlarang, dan zat aditif lainnya dari Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Lombok Timur 17 Daftar riwayat hidup lengkap 18 19 20
Pasfoto terbaru calon ukuran 4 cm x 6 cm berwarna 4 (empat) lembar Berkas Dukungan yang dilampiri KTP Pendukung Rencana Kerja Bakal Calon/visi misi
KETERANGAN : 1. LENGKAP, dan akan kami proses ke tahap penelitian berkas sesuai dengan ketentuan yang berlaku 2. TIDAK LENGKAP, dan dimohon untuk segera melengkapinya dan kami memberi waktu sampai dengan hari Selasa tanggal 17 Oktober 2017 hingga pukul 00.00 Wita. Dan apabila hingga batas waktu tersebut belum melengkapinya maka kami anggap mengundurkan diri. 3. IJAZAH Asli (SD, SMP, SMA, S-1)* disimpan di Panitia Pilkades hingga penelitian berkas selesai dan akan dikembalikan bersamaan dengan Pemberitahuan Hasil Penelitian Berkas.
Yang Memberikan Berkas Bakal Calon Kepala Desa
Kalijaga Tengah, ..................... 2017 Panitia Pilkades Kalijaga Tengah Ketua,
HASANUDIN, S.Sos
ABDUL HAKIM, S.Pd.SD
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA KALIJAGA TENGAH TENGAH
KECAMATAN AIKMEL Alamat :Jln. Jurusan Kalijaga Tengah-Lenek Lauk (Kantor Desa Kalijaga Tengah )
BUKTI TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA KALIJAGA TENGAH Nomor : /Pan-Pilkades/D.KT/X/2017
No. Urut Pendaftaran
: ……………………..
Telah diterima berkas pencalonan Pemilihan Kepala Desa Kalijaga Tengah Kecamatan Aikmel Tahun 2017, dari Bapak ASHARI, S.PdI yang terdiri dari : No. 1
2
3
4
5
6
Uraian/Jenis Persyaratan Administratif Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, UUD Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negera Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup Surat pernyataan bahwa tidak pernah menjadi kepala desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup Surat pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah ditetapkan menjadi calon yang berhak dipilih Surat pernyataan bersedia mengganti seluruh biaya penyelenggaraan pemilihan, apabila calon mengundurkan
Ada
Tidak Ada
Rang kap
Ket.
7
8 9 10 11
12 13
14
15
diri sehingga mengakibatkan batalnya pemilihan yang dibuat di atas kertas segel atau bermeterai cukup Surat pernyataan siap menerima dan mengakui hasil proses pemilihan kepala desa dengan sadar dan penuh tanggung jawab di atas kertas segel atau bermeterai cukup Foto Copy KTP Elektronik Foto copy Kartu Keluarga Foto Copi Akta Kelahiran Foto Copy Ijazah Terakhir (SMP, SMA, S1) i. Foto Copy Ijazah SD/MI j. Foto Copy Ijazah SLTP/MTs k. Foto Copy Ijazah SLTA/MA/SMK l. Foto Copy Ijazah S-1 m. Ijazah Asli SD n. Ijazah Asli SLTP o. Ijazah Asli SLTA p. Ijazah Asli S-1 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri bahwa tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap krena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai
hukum tetap 16 Berbadan sehat yang dibuktikan dengan surat keterangan berbadan sehat jasmani, rohani, dan bebas narkotika, obat-obat terlarang, dan zat aditif lainnya dari Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Lombok Timur 17 Daftar riwayat hidup lengkap 18
Pasfoto terbaru calon ukuran 4 cm x 6 cm berwarna 4 (empat) lembar
19 20
Berkas Dukungan yang dilampiri KTP Pendukung Rencana Kerja Bakal Calon/visi misi
KETERANGAN : 1. LENGKAP, dan akan kami proses ke tahap penelitian berkas sesuai dengan ketentuan yang berlaku 2. TIDAK LENGKAP, dan dimohon untuk segera melengkapinya dan kami memberi waktu sampai dengan hari Selasa tanggal 17 Oktober 2017 hingga pukul 00.00 Wita. Dan apabila hingga batas waktu tersebut belum melengkapinya maka kami anggap mengundurkan diri. 3. IJAZAH Asli (SD, SMP, SMA, S-1)* disimpan di Panitia Pilkades hingga penelitian berkas selesai dan akan dikembalikan bersamaan dengan Pemberitahuan Hasil Penelitian Berkas.
Yang Memberikan Berkas Bakal Calon Kepala Desa
Kalijaga Tengah, ..................... 2017 Panitia Pilkades Kalijaga Tengah Ketua,
ASHARI, S.PdI
ABDUL HAKIM, S.Pd.SD
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA KALIJAGA TENGAH TENGAH
KECAMATAN AIKMEL Alamat :Jln. Jurusan Kalijaga Tengah-Lenek Lauk (Kantor Desa Kalijaga Tengah )
BUKTI TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA KALIJAGA TENGAH Nomor : /Pan-Pilkades/D.KT/X/2017
No. Urut Pendaftaran
: ……………………..
Telah diterima berkas pencalonan Pemilihan Kepala Desa Kalijaga Tengah Kecamatan Aikmel Tahun 2017, dari Bapak H. MAHMUDIN yang terdiri dari : No. 1
2
3
4
5
6
Uraian/Jenis Persyaratan Administratif Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, UUD Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negera Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup Surat pernyataan bahwa tidak pernah menjadi kepala desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup Surat pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah ditetapkan menjadi calon yang berhak dipilih Surat pernyataan bersedia mengganti seluruh biaya penyelenggaraan pemilihan, apabila calon mengundurkan
Ada
Tidak Ada
Rang kap
Ket.
7
8 9 10 11
12 13
14
15
diri sehingga mengakibatkan batalnya pemilihan yang dibuat di atas kertas segel atau bermeterai cukup Surat pernyataan siap menerima dan mengakui hasil proses pemilihan kepala desa dengan sadar dan penuh tanggung jawab di atas kertas segel atau bermeterai cukup Foto Copy KTP Elektronik Foto copy Kartu Keluarga Foto Copi Akta Kelahiran Foto Copy Ijazah Terakhir (SMP, SMA, S1) a. Foto Copy Ijazah SD/MI b. Foto Copy Ijazah SLTP/MTs c. Foto Copy Ijazah SLTA/MA/SMK d. Foto Copy Ijazah S-1 e. Ijazah Asli SD f. Ijazah Asli SLTP g. Ijazah Asli SLTA h. Ijazah Asli S-1 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri bahwa tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap krena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai
hukum tetap 16 Berbadan sehat yang dibuktikan dengan surat keterangan berbadan sehat jasmani, rohani, dan bebas narkotika, obat-obat terlarang, dan zat aditif lainnya dari Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Lombok Timur 17 Daftar riwayat hidup lengkap 18
Pasfoto terbaru calon ukuran 4 cm x 6 cm berwarna 4 (empat) lembar
19 20
Berkas Dukungan yang dilampiri KTP Pendukung Rencana Kerja Bakal Calon/visi misi
KETERANGAN : 1. LENGKAP, dan akan kami proses ke tahap penelitian berkas sesuai dengan ketentuan yang berlaku 2. TIDAK LENGKAP, dan dimohon untuk segera melengkapinya dan kami memberi waktu sampai dengan hari Selasa tanggal 17 Oktober 2017 hingga pukul 00.00 Wita. Dan apabila hingga batas waktu tersebut belum melengkapinya maka kami anggap mengundurkan diri. 3. IJAZAH Asli (SD, SMP, SMA, S-1)* disimpan di Panitia Pilkades hingga penelitian berkas selesai dan akan dikembalikan bersamaan dengan Pemberitahuan Hasil Penelitian Berkas.
Yang Memberikan Berkas Bakal Calon Kepala Desa
Kalijaga Tengah, ..................... 2017 Panitia Pilkades Kalijaga Tengah Ketua,
H. MAHMUDIN
ABDUL HAKIM, S.Pd.SD
