PRONTUÁRIO Nº .................. Data inicial: _____/______/2011
Paciente: Tipo de droga ( ) álcool
usou ( ) usa ( )
Frequência do uso
( ) Mais Mais de de uma uma vez vez por por dia. ( ) Todos os dias. ( ) Mais Mais de 2 veze vezes s na na semana. ( ) Só Só no nos fi fins de de semana. ( ) Uma Uma vez na semana. semana. ( ) 3 vezes vezes no mês. ( ) De De 6 em 6 meses. ( ) 3 vezes vezes no ano. ( ) cigarro usou ( ) ( ) Mais Mais de de uma uma vez vez por por usa ( ) dia. ( ) Todos os dias. ( ) Mais Mais de 2 veze vezes s na na semana. ( ) Só Só no nos fi fins de de semana. ( ) Uma Uma vez na semana. semana. ( ) 3 vezes vezes no mês. ( ) De De 6 em 6 meses. ( ) 3 vezes vezes no ano. ( ) maconha usou ( ) ( ) Mais Mais de de uma uma vez vez por por usa dia. ( ) ( ) Todos os dias. ( ) Mais Mais de 2 veze vezes s na na semana. ( ) Só Só no nos fi fins de de semana. ( ) Uma Uma vez na semana. semana. ( ) 3 vezes vezes no mês. ( ) De De 6 em 6 meses. ( ) 3 vezes vezes no ano. ( ) inalantes (cola de ( ) Mais Mais de de uma uma vez vez por por sapateiro, benzina, dia. lança-perfume, etc) ( ) Todos os dias. ( ) Mais Mais de 2 veze vezes s na na usou ( ) semana. usa ( ) ( ) Só Só no nos fi fins de de semana.
Há quanto tempo usa ( ) Há 6 meses. ( ) Há um ano. ( ) Por mais de 3 anos. Especifique________.
( ) Há 6 meses. ( ) Há um ano. ( ) Por mais de 3 anos. Especifique________.
( ) Há 6 meses. ( ) Há um ano. ( ) Por mais de 3 anos. Especifique________.
( ) Há 6 meses. ( ) Há um ano. ( ) Por mais de 3 anos. Especifique________.
( ) cocaína
usou ( ) usa ( )
( ) crack
usou ( ) usa ( )
( )outros____________
( ) Uma vez na semana. ( ) 3 vezes no mês. ( ) De 6 em 6 meses. ( ) 3 vezes no ano. ( ) Mais de uma vez por dia. ( ) Todos os dias. ( ) Mais de 2 vezes na semana. ( ) Só nos fins de semana. ( ) Uma vez na semana. ( ) 3 vezes no mês. ( ) De 6 em 6 meses. ( ) 3 vezes no ano. ( ) Mais de uma vez por dia. ( ) Todos os dias. ( ) Mais de 2 vezes na semana. ( ) Só nos fins de semana. ( ) Uma vez na semana. ( ) 3 vezes no mês. ( ) De 6 em 6 meses. ( ) 3 vezes no ano. ( ) Mais de uma vez por dia. ( ) Todos os dias. ( ) Mais de 2 vezes na semana. ( ) Só nos fins de semana. ( ) Uma vez na semana. ( ) 3 vezes no mês. ( ) De 6 em 6 meses. ( ) 3 vezes no ano.
( ) Há 6 meses. ( ) Há um ano. ( ) Por mais de 3 anos. Especifique________.
( ) Há 6 meses. ( ) Há um ano. ( ) Por mais de 3 anos. Especifique________.
( ) Há 6 meses. ( ) Há um ano. ( ) Por mais de 3 anos. Especifique________.
Assinatura do Profissional Responsável: ............................................................... Maria Fernanda Geraldo 06/106549
