PANITIA DIKLATSAR KOKAM CINTA NEGARA
PIMPINAN DAERAH PEMUDA MUHAMMADIYAH KABUPATEN TRENGGALEK Sekretariat : Jl. Ronggo Warsito, Warsito, No.4, Telp. (0355) (0355) 7690807 Email:
[email protected] [email protected]
Formulir Formulir Pendaftr Pendaftran an
Yang bertandatangan di Bawah ini : :……………………………………………………………………… Nama Alamat Alamat Rumah Rumah : …………………………………… ……………………………………………………………………… ………………………………… Tempat Tanggal Lahir: Lahir: ……………………………………………………………………… : …………………………………… ……………………………………………………………………… ………………………………… Jenis Kelamin Asal sekolah : …………………………………… ……………………………………………………………………… ………………………………… : …………………………………… ……………………………………………………………………… ………………………………… Telp rumah / HP Ukuran Kaos : S / M / L / XL XL / XX XXL (lingkari salah satu) Hobi : …………………………………… ……………………………………………………………………… ………………………………… Moto Hidup : …………………………………… ……………………………………………………………………… ………………………………… Sakit yang pernah di derita : 1. ……………………………………………………………………………………….. 2. ……………………………………………………………………………………….. 3. ……………………………………………………………………………………….. Riwa Riwaya yatt Pend Pendid idik ikan an : No Jenjng Pendidikan 1. 2. 3. 4. 5.
Nama Sekolah/Perguruan Tinggi
Tahun Tahun Masuk Lulus
SD / MI SMP / MTS SMA/MA/SMK S1 S2
Pengalaman Organisasi : No Na N ama Organisasi 1. 2. 3. 4.
Jabatan
Tahun
Denga Dengan n ini ini saya saya meny menyata ataka kan n Bers Bersedi ediaa untu untuk k men mengi gikut kutii Pendid Pendidika ikan n dan Latih Latihan an Dasar Dasar Komando Komando Kesiapsi Kesiapsiagaa agaan n Angkata Angkatan n Muda Muhammad Muhammadiya iyah h ( DIKLATSAR DIKLATSAR KOKAM) KOKAM) Cinta negara. Demikian surat surat pernyataan pernyataan ini saya saya buat buat dengan sebenar sebenar - benarnya dan tanpa paksaan paksaan dari paihak paihak manapun manapun,, semoga semoga ALLAH ALLAH SWT memberik memberikan an Ridho Ridho kepad kepadaa orang orang - orang orang yang yang berlomb berlombaa - lomba lomba dalam dalam kebaikan kebaikan.. Amin ,…………………….. Trenggalek ,…………………….. TTD Pas Foto 3x4
(………………………………..) *Formulir *Formulir dan persyaratan persyaratan peserta peserta dikumpulka dikumpulkan n selambat-lamba selambat-lambatnya tnya hari senin 30 Januari 2017 *Pengumpulan *Pengumpulan formulir formulir sementara sementara soft file bisa lewat Foto WA /email: /email: pdpmtrenggale pdpmtrenggalek@gmai
[email protected] l.com
PANITIA DIKLATSAR KOKAM CINTA NEGARA
PIMPINAN DAERAH PEMUDA MUHAMMADIYAH KABUPATEN TRENGGALEK Sekretariat : Jl. Ronggo Warsito, Warsito, No.4, Telp. (0355) (0355) 7690807 Email:
[email protected] [email protected]
Lampiran 1
SYARAT – SYARAT – SYARAT SYARAT MENJADI PESERTA DIKLATSAR KOKAM PIMNPINAN DAERAH PEMUDA PEMUDA MUHAMMADIYAH TRENGGALEK
1. Untuk Untuk Pemud Pemudaa Islam Islam Treng Trengga gale lek, k, adala adalah h WNI yang yang berdo berdomis misili ili di Trengg Trenggale alek k yang yang berumur 17 – 17 – 40 40 tahun tahun dan menyetuj menyetujui ui Anggaran Anggaran Dasar Dasar Pemuda Muhamma Muhammadiya diyah. h. 2. Seha Sehatt lahi lahirr bath bathin in dan dan jasm jasman anii serta serta berk berkel elak akua uan n baik. baik. 3. Ting Tinggi gi bada badan n min minim imal al 160 160 cm 4. Tida Tidak k memi memili liki ki riwa riway yat peny penyak akit it akut akut 5. Mengajuk Mengajukan an surat surat pernyataa pernyataan n siap mengikut mengikutii DIKLATSA DIKLATSAR R KOKAM secara secara tertul tertulis is kepada kepada Ketua Ketua BINSAR BINSAR KOKAM Pimpin Pimpinan an Daera Daerah h Pemuda Pemuda Muhamma Muhammadiy diyah ah Trengga Trenggalek, lek, denga dengan n melampir melampirkan kan : a. Data Data pri priba badi di / Kuri Kuriku kulu lum m Vite Vitee, e, b. Foto Foto Copy Copy kar kartu tu tanda tanda pendud penduduk uk (KTP) (KTP) c. Pas Pas Foto 4 x 6 : 2 lemb lembaar d. Berkas Berkas asli asli kartu kartu ketera keterangan ngan sehat sehat (SKS) (SKS) dari Rumah Sakit Sakit / PUSKESMA PUSKESMAS S e. Ukuran Kaos. 6. Membawa Membawa Surat Surat Mandat Mandat / Surat Surat Tugas Tugas dari Organis Organisasi/ asi/lemb lembaga aga masing-m masing-masin asing. g. 7. Mem Membaya bayarr SWP SWP sebe sebessar @ Rp 100. 100.00 000 0
8. Formulir Formulir penda pendaftar ftaran an dikumpu dikumpulkan lkan hari hari senin senin 30 Janua Januari ri 2017 2017 di MBS Trengg Trenggale alek k atau Sementar Sementaraa untuk untuk soft file bisa Via Foto Foto WA atau email email :pdpmt :pdpmtreng renggale galek@g k@gmail mail.com .com,, selanjutnya bisa konfirmasi ke nomor dibawah ini: CP : Ketua Panitia, Mujiarto (M (MJ) : 085257493422 Sekretar Sekr etaris is Panit Panitia, ia, Ahma Ahmad d Nur Nur Kholiq Kholiq : 085736 085736144341 144341 (WA) (WA) / 082334934397 082334934397 . PERALATAN PERALATAN YANG DI BAWA BAWA DIKLATSAR DIKLATSAR
1. Pakaia Pakaian n lapang lapangan an/ka /kaos os olah olah rag ragaa dan dan trai trainin ning g 2. Baju Baju dan dan cel celan anaa gan ganti ti 3. Sepa Sepatu tu olah olahra raga ga ( Buka Bukan n Pant Pantof ofel el)) 4. Per Peralata latan n ibada badah h 5. Perl Perlen engk gkap apan an Mand Mandii 6. Senter 7. Sle Sleeping ing bag bag*bagi yang punya 8. Pisau lapangan 9. Ponco Ponco/ma /mante ntel/j l/jaz az hujan hujan alas Tidu Tidurr ) 10. 10. Matra Matras* s* (1 buah buah Tikar atau alas
11. 11. Obat Obat-o -oba bata tan n prib pribad adii
