KOP PUSKESMAS/RS
SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini ......................................................................, dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Lengkap
: ............................................ ........................ ........................................ ............................ ........
Tempat, Tanggal Lahir
: ...................................... .................... ........................................ .................................. ............
Jenis Kelamin
: ...................................... .................... ........................................ .................................. ............
NIP/NRPTT NIP/NRPT T
: ...................................... .................... ........................................ .................................. ............
Alamat
: ...................................... .................... ........................................ .................................. ............
Adalah benar pegawai kami yang bekerja sebagai .......................................................... di ............................................... dan kami setujui untuk mengajukan izin kerja/praktik mandiri ...............................
di
....................................................
dengan
ketentuan
pelaksanaan
kerja/praktiknya adalah secara paruh waktu dan tidak mengganggu tugas pokok yang bersangkutan.
Demikian surat persetujuan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
....................................., ..................... Kepala/Direktur ...................................,
...................................
KOP PUSKESMAS/RS/KLINIK
SURAT KETERANGAN DARI FASILITAS KESEHATAN TEMPAT KERJA/PRAKTIK Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini ......................................... ...................... .................................... ..................................... ....................., ., dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Lengkap
: ...................................... .................... ........................................ .................................. ............
Tempat, Tanggal Lahir
: ...................................... .................... ..................................... .................................. ...............
Jenis Kelamin
: ...................................... .................... ........................................ .................................. ............
Alamat
: ...................................... .................... ........................................ .................................. ............
Adalah
benar
bekerja/praktik
di
fasilitas
pelayanan
kesehatan
ini
sebagai
........................................................... dengan alamat .................................................................... ................................................................................ (alamat lengkap)
Demikian surat persetujuan ini dibuat, semoga dapat dipergunakan sebagaimana sebagaimana mestinya
....................................., ..................... Kepala/Direktur ...................................,
...................................
SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK PERORANGAN/PRIBADI
Saya yang bertanda bertanda tangan tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
: ...................................... .................... ........................................ .................................. ............
Tempat, Tanggal Lahir
: ...................................... .................... ........................................ .................................. ............
Jenis Kelamin
: ...................................... .................... ........................................ .................................. ............
Alamat
: ...................................... .................... .................................... .................................. ................
Menerangkan bahwa memang benar telah memiliki tempat praktik ....................................... perorangan/pribadi dengan alamat ............................................................................................... ....................................................................... (alamat lengkap)
Demikian surat persetujuan ini saya buat, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
......................................, ..................... Yang Menyatakan,
...................................
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek (SIP) Dokter/Dokter Gigi Kepada Yth. Kepala Badan Penanaman Modal Daerah dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Bungo Di Tempat Dengan hormat, Yang bertandatangan dibawah dibawah ini : Nama Lengkap : ...................................... .................... ........................................ .................................. ............ Alamat : ...................................... .................... ........................................ .................................. ............ Tempat, Tanggal Lahir : ............................................ ........................ ........................................ ............................ ........ Jenis Kelamin : ...................................... .................... ........................................ .................................. ............ Tahun Lulusan : ...................................... .................... ........................................ .................................. ............ Nomor STR : ...................................... .................... ........................................ .................................. ............ Nomor Rekomendasi Rekomenda si : ...................................... .................... ........................................ .................................. ............ Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat praktik yang ke : 1. ........................................ dengan alamat ..................................................................... 2. ........................................ dengan alamat ..................................................................... 3. ........................................ dengan alamat ..................................................................... Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya l ampirkan : a. Fotocopi ijazah pendidikan dokter/dokter gigi/dokter spesialis. b. Fotocopi SIP yang lama (bagi yang memperbaharui). c. STR yang masih berlaku dan dilegalisasi oleh KKI d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku. e. Surat memiliki tempat praktik, atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya. f. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan pelayanan kesehatan kesehatan pemerintah pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu. g. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak cm 2(dua) lbr dan 3x4 sebanyak 2(dua) lbr. h. Rekomendasi dari organisasi profesi. i. Fotocopy KTP. Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. ................................., ........................................ Pemohon,
Materai Rp.6.000,...................................
Muara Bungo, …… ,………………..,20….
Perihal : Permohonan Memperoleh Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK)
Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo diMuara Bungo
Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap : No. STRTTK : Tempat, tanggal lahir : Jenis Kelamin : Lulusan : SMF /D 3 Farmasi / Sarjana Farmasi Tahun lulusan : Alamat rumah : Nama Sarana ke-1 : Alamat : Nama sarana ke-2 : Alamat : Nama sarana ke-3 : Alamat : Nomor Tlp./HP : Email : Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian ( SIKTTK ) sesuai peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin kerja Tenaga Kefarmasian, serta kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami l ampirkan : 1. Fotocopy ijazah pendidikan Teknis Kefarmasian 2. Fotocopy SIKAA yang lama (bagi yang memperbaharui) 3. Fotocopy STRTTK yang masih berlaku 4. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki surat Izin Praktek yang masih berlaku 5. Surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian. 6. Surat persetujuan persetujuan dari atasan atasan langsung bagi Asisten Apoteker Apoteker yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara pura waktu 7. Rekomendasi organisasi profesi 8. Fotocopy KTP 9. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 = 2 lbr dan 3 x 4 = 2lbr Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon
Materai Rp. 6000
( …………………………) Nama terang
Muara Bungo, ……,………………..,20…
Hal
: Permohonan Surat Izin Praktek (SIPA) / Surat Izin Kerja Apoteker (SIKA)
Yang terhormat, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo di_ Muara Bungo
Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap : Tempat, tanggal lahir : No. STRA : Pendidikan terakhir : Alamat rumah : Tempat Praktik/Kerja : Alamat Praktik lain : 1. 2. No Sertifikat Kopetensi : Tgl Sertifikat Kopetensi : Nomor tlp/hp : Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) / Surat Izin Kerja Apoteker (SIKA) sesuai peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889 / Menkes /Per / V / 2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin kerja Tenaga Kefarmasian. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Fotocopy ijazah pendidikan Apoteker 2. Fotocopy SIKA / 3. SIPA yang lama ( bagi yang memperbaharui ) 4. Fotocopy STRA yang masih berlaku dan di legalisir oleh KFN 5. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki surat Izin Praktek yang masih berlaku 6. Surat pernyataan memiliki tempat praktek profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi/penyaluran 7. Rekomendasi organisasi profesi 8. Fotocopy KTP 9. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 2lbr dan 4 x 6 sebanyak 2lbr Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon Materai Rp. 6000
( …………………………) Nama terang
Muara Bungo, ……,………………..,20…
Perihal
: Permohonan Surat Izin Kerja Bidan ( SIKB )
Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo di_ Muara Bungo Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap : Alamat : Tempat, tanggal lahir : Jenis Kelamin : Tahun Lulusan : Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB ). Sebagai bahan pertimbangan terlampir : a. Fotocopy ijazah pendidikan pendidikan terakhir Bidan b. Fotocopy SIKB yang lama ( bagi yang mem perbaharui ) c. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek yang masih berlaku e. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat Praktik f. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Bidan yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan lain secara pura waktu g. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar h. Rekomendasi dari organisasi profesi i. Fotocopy KTP Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon Materai Rp. 6000
( …………………………) Nama terang
Muara Bungo, ……,………………..,20…
Perihal
: Permohonan Surat Izin Praktik Bidan ( SIPB )
Kepada Yth, Kepala Badan Penanaman Modal Daerah Dan Pelayanan Perizinan Terpadu (BPMD dan PPT ) Kabupaten Bungo di_ Muara Bungo Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap : Alamat : Tempat, tanggal lahir : Jenis Kelamin : Tahun Lulusan : Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentag izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB ). Sebagai bahan pertimbangan terlampir : a. Fotocopy ijazah pendidikan pendidikan terakhir Bidan Bidan b. Fotocopy SIPB yang lama ( bagi yang memperbaharui ) c. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek masih berlaku e. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat Praktik f. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Bidan yang bekerj a pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan lain secara pura waktu g. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar h. Rekomendasi dari organisasi profesi i. Fotocopy KTP Demikian atas perhatian dan dan perkenannya kami ucapkan terima kasih. kasih.
Pemohon Materai Rp. 6000
( …………………………) Nama terang
Muara Bungo, ……,………………..,20…
Perihal
: Permohonan Surat Izin Kerja Perawat ( SIKP)
Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo di_ Muara Bungo Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap : Alamat : Tempat, tanggal lahir : Jenis Kelamin : Tahun Lulusan : Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor Nomor 17 tahun 2013 tentang perubahan perubahan atas peraturan menteri kesehatan Nomor HK. 02.02/menkes/148/1/2010 tentang izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat, dengan ini mengajukan permohonan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP ). Sebagai bahan pertimbangan terlampir : a. Fotocopy ijazah pendidikan pendidikan perawat b. Fotocopy STR yang masih masih berlaku dan dilegalisir c. Fotocopy SIKP yang masih berlaku ( bagi yang memperbaharui ) d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang m emiliki Surat Izin Praktik e. Surat pernyataan memiliki tempat Praktik f. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar, dan g. Rekomendasi dari organisasi profesi h. Fotocopy KTP Demikian atas perhatian dan dan perkenannya kami ucapkan terima kasih. kasih.
Pemohon
Materai Rp. 6000
( …………………………) Nama terang
Muara Bungo, ……,………………..,20…
Perihal
: Permohonan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP)
Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo di_ Muara Bungo Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap : Alamat : Tempat, tanggal lahir : Jenis Kelamin : Tahun Lulusan : Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 tahun 2013 tentang perubahan atas peraturan menteri kesehatan Nomor HK. 02.02/menkes/148/1/2010 tentang izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Pe rawat (SIPP ). Sebagai bahan pertimbangan terlampir : a. Fotocopy ijazah pendidikan pendidikan perawat b. Fotocopy STR yang masih masih berlaku dan dilegalisir c. Fotocopy SIPP yang masih berlaku ( bagi yang memperbaharui ) d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik e. Surat pernyataan memiliki tempat Praktik f. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi perawat yang bekerj a pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara pura waktu g. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar, dan h. Rekomendasi dari organisasi profesi i. Fotocopy KTP Demikian atas perhatian dan dan perkenannya kami ucapkan terima kasih. kasih.
Pemohon Materai Rp. 6000
( …………………………) Nama terang
Muara Bungo, ……,………………..,20…
Perihal
: Permohonan Surat Izin Kerja Perawat Gigi ( SIK ) Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo di_ Muara Bungo
Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap : Alamat : Tempat, tanggal lahir : Jenis Kelamin : Tahun Lulusan : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja pada …………………………….. kesehatan, alamat, nama kota, Kabupaten / kota ) sesuai …………………………… ( sebut nama sarana kesehatan, dengan keputusan menteri kesehatan Nomor 1392/Menkes/SK/XII/2001 tentang Re gistrasi dan Izin Kerja Perawat Gigi. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a. Fotocopy ijazah pendidikan pendidikan perawat Gigi b. Fotocopy Surat Izin Kerja ( SIK S IK ) perawat gigi yang lama ( bagi yang memperbaharui ) c. Fotocopy Surat Izin Perawat Gigi ( SIPG SIPG ) d. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek yang berlaku e. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi perawat Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara pura waktu f. Pas foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 Sebanyak 2 ( dua ) lembar g. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyebutkan tanggal mulai bekerja sebagai perawat Gigi h. Rekomendasi dari organisasi profesi ( PPGI ) i. Fotocopy KTP Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon Materai Rp. 6000
( …………………………) Nama terang
