KOP SURAT
Nomor Lampiran Perihal
: : : -
Tangerang, Tangerang, ……………
Kepada Yth. Kepala Kandepag Kota Tangerang Tangerang Di Tangerang Aalam!"alai#!m $r.$%. Sa&a &ang %ertanda tangan di %a'ah ini : Nama Tempat(Tanggal Lahir )a%atan Sementara N*P Pedidi#an Tera#hir Alamat R!mah Telepon
:::::::
Dengan ini menga+!#an permohonan #epada apa# S!rat *in /emimpin" pada /adraah ………………………, Ke0amatan Pinang 1 Kota Tangerang. Tangerang. Se%agai %ahan pertim%angan apa#, %eri#!t a&a lampir#an : 2. 3ot 3oto 4op 4op& & KT KTP 5. S!rat Re#omen Re#omendai dai Penga'a Penga'a Pendai $ila&ah $ila&ah Ke0amat Ke0amatan an Pinang Pinang 6. SK Pengang#a Pengang#atan tan Kepala Kepala /adraah /adraah dari dari Ya&aan 7. SK Pendi Pendiri rian an /adr /adra aah ah 8. 3ot 3oto 4op 4op& & NS NS/ 9. 3oto 3oto 4op& 4op& Sert Sertii ii#at #at A#red A#redita itai i ;. S!rat S!rat Pern& Pern&at ataan aan Kee Keedi diaa aan n /ent /entaa aati ti Perat Perat!r !ran an dan dan Per! Per!nd ndang ang-! -!nd ndan angan gan &ang &ang erla#!. ear harapan a&a e#iran&a apa# %er#enan menga%!l#an permohonan ini. Ata perhatian dan per#enan apa#, a&a !0ap#an terima #aih. /engetah!i Ket!a YPP. Al-A/anh!ri&ah Al-A/anh! ri&ah
<
I=
Tem%!an Tem%!an diampai#an #epada Yth. 2. Ke%id Ke%id /apendai /apendai Kan'il Kan'il Depag Depag Propini Propini ante anten> n> 5. Kai Kai /apend /apendaa Kandepa Kandepag g Kota Kota Tan Tanger gerang ang>> 6. Ket!a Ket!a Po#+ Po#+a'a a'a Kota Kota Tanger angerang ang>> 7. Ket!a Ket!a KK/ KK/ /T /T Pina Pinang ng..
$aalam, Pemohon,
<
=
KOP SURAT
KELENGKAPAN BERKAS IZIN MEMIMPIN /* : .......................................................... /T : MTs. Al Manshur!ah "pete KOTA TAN?@RAN? 2. S!rat Permohonan Tangerang
:
5. Re#omendai Penga'a Tanggal
:
6. SK Pengang#atan Kepala madraah dari Ket!a Ya&aan Nomor
:-
7. SK Pendirian /adraah dari : Kandepag
( Kan'il Depag=
Nomor
:
(
Tanggal
:
(
8. Nomor Statiti# /adraah
: #$#$%&'#(()#
9. $a#t! Pela#anaan Proe Pem%ela+aran
: Pagi dari p!#!l
(d
$*
Siang dari p!#!l
(d
$*
;. S!rat Pern&ataan Keediaan /enaati Perat!ran Dan Per!ndang-!ndangan &ang %era#! tgl. : B. Nama Leng#ap Kepala Se#olah
:-
C. Unt!# /emimpin /*(MTs.
:-
2. Alamat /adraah dan No. Telepon
:
,
,
Tangerang, Kepala /*(MTs. Al /anh!ri&ah 4ipete /aterai 9
7E9
7E9 <
Tem%!an diampai#an #epada Yth. : 2. 5. 6. 7.
Ka%id /apenda Kan'il Depag Propini anten Kai /apenda Kandepag Kota Tangerang Ket!a Po#+a'a Pendai Kota Tangerang Ket!a KK/ Pinang
=
KOP SURAT
S*RAT REK+MEN,ASI NO. :
Yang %ertanda Tangan di %a'ah ini, Penga'a /T. $ila&ah Ke0amatan Pinang, Kota Tangerang, menerang#an dan mem%eri#an re#omendai #epada :
Nama
: -
Tempat (Tanggal Lahir
: -
Pendidi#an Tera#hir
: -
)a%atan Dalam PNS
:-
N*P
:-
Unt!# memimpin /T. Al /anh!ri&ah 4ipete, Ke0amatan Pinang Kota Tangerang. Dan !nt!# elan+!tn&a piha# &ang %er#ompeteni agar dapat mener%it#an !rat iin memimpin !nt!# di%er#an #epadan&a.
Demi#ian S!rat ini di%!at !nt!# diperg!na#an e%agai mana metin&a.
Tangerang, Penga'a Pendai
N*P. .................................
KOP SURAT
S*RAT PERNATAAN NO. : Sa&a &ang %ertanda tangan di %a'ah ini : Nama
:-
Tempat(Tanggal Lahir
:-
Pendidi#an Tera#hir
:-
)a%atan dalam PNS
:-
N*P
:-
Seh!%!ngan dengan permohonan !rat iin memimpin &ang a&a ampai#an #epada Kepala Kantor Departemen Agama Kota Tangerang, apa%ila permohonan !rat ini tere%!t di#a%!l#an ma#a dengan ini a&a men&ata#an : 2. ah'a dalam pela#anaan pe#er+aan, Sa&a enantiaa a#an men+!n+!ng tinggi nama %ai# /adraah, Ya&aan, dan Pemerintah 5. ah'a Sa&a a#an memen!hi egala perat!ran dan per!ndang-!ndangan &ang %erla#!. 6. ah'a Sa&a a#an %e#er+a dengan +!+!r, 0ermat, dan tranparan erta %ertangg!ng +a'a% ata +a%atan a&a. 7. ah'a Sa&a a#an %eredia menerima egala a#i%at &ang %erla#! #epada a&a oleh piha# &ang %er'enang, +i#a a&a menging#ari apa &ang a&a n&ata#an ini.
Demi#ian !rat pern&ataan ini a&a %!at dengan e%enarn&a, tanpa pa#aan manap!n +!a.
Tangerang, Yang mem%!at pern&ataan
N*P. .................................
dari piha#
