Laporan Kasus Kasus
KARSINOMA SEL SKUAMOSA
Oleh: Trio Kurnia Putra 0608113964
Pembimbing : dr. Elfadri Abdah, Sp.B (k)Onk. M.Kes
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU BEDAH RSUD ARIFIN AHMAD FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU 2012
BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1. 1
Definisi
Squamous cell carcinoma (SCC) adalah tumor ganas kulit yang berasal 1
dari sel keratinosit epidermis. SCC merupakan kasus kanker kulit no.2 tersering setelah Basalioma, tetapi SCC dapat menyebabkan metastase jauh hingga kematian. Dikenal 2 bentuk yaitu bentuk intra epidermal dan bentuk invasif. Karakteristik keganasan berdasarkan terjadinya aplasia, pertumbuhan yang cepat, invasi ke jaringan setempat dan kemampuan untuk mengadakan metastasis, perkembangan sel skuamous lebih cepat dan lebih sering mengadakan metastasis dibandingkan karsinoma sel basal.
1.2
2
Anatomi, Histologi dan Fisiologi
Kulit merupakan organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasi dengan lingkungan hidup manusia. Luas kulit orang dewasa rata-rata adalah 2
1,52m dengan berat sekitar 15% dari berat badan. Kulit juga sangat kompleks, elastic, dan sensitif, bervariasi pada keadaan iklim, umur, seks, ras, dan juga bergantung pada lokasi tubuh.
3
Warna kulit bervariasi, dari kulit yang berwarna terang, pirang dan hitam, warna merah muda pada telapak tangan dan kaki bayi serta warna hitam kecokelatan pada genitalia orang dewasa.
3
Demikian pula mengenai yang lainnya, kulit juga mempunyai variasi mengenai kelembutan, elastic dan longgar pada palpebra, bibir, dan preputium, kulit yang tebal dan tegang terdapat pada telapak kaki dan tangan orang dewasa. Kulit yang tipis terdapat pada wajah, yang lembut pada leher dan badan, dan yang berambut kasar terdapat pada kepala.
3
Secara histologi, kulit dapat dibagi menjadi tiga lapisan utama, yaitu lapisan epidermis, dermis, dan subkutis. Perbatasan antara epidermis dan dermis jelas terlihat, sedangkan untuk batas dermis dengan lapisan subkutan tidak memiliki garis yang tegas memisahkannya.
3
Lapisan epidermis terdiri atas 5 lapisan yaitu straum korneum, stratum lusidum,stratum granulosum, stratum spinosum, dan stratum basale. Stratum korneum merupakan lapisan yang paling luar yang terdiri dari beberapa lapis epitel sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti, dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin.
3
Stratum lusidum merupakan lapisan sel-sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma yang berubah menjadi protein yang disebut dengan eleidin. Lapisan tersebut tampak jelas di telapak tangan dan kaki. Stratum granulosum (lapisan keratohialin) merupakan 2 atau 3 lapis sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti di antaranya. Butir-butir kasar ini terdiri dari keratohialin. Mukosa biasanya tidak mempunyai lapisan ini. Stratum granulosum juga tampak jelas di telapak tangan dan kaki.
3
Stratum spinosum (stratum malphigi/ prickle cell layer ) terdiri dari beberapa lapis sel yang berbentuk polygonal yang besarnya berbeda – beda karena adanya proses mitosis. Protoplasmanya jernih karena banyak mengandung glikogen dan inti terletak di tengah makin gepeng bentuknya. Stratum basale terdiri atas sel-sel berbentuk kubus/ kolumnar yang tersusun vertikal pada perbatasan dermo-epidermal yang berbaris seperti pagar (palisade). Lapisan ini merupakan lapisan epidermis yang paling bawah. Sel-sel basal ini mengadakan mitosis dan berfungsi reproduktif. Lapisan ini terdiri dari atas dua jenis sel yaitu sel-sel yang berbentuk kolumnar dengan protoplasma basofilik berinti lonjong dan besar, dihubungkan dengan yang lain oleh jembatan antar sel. Sel yang lainnya adalah melanosit atau clear cell yang merupakan sel-sel berwarna muda, dengan sitoplasma
basofilik
dan
inti
gelap
dan
mengandung
butir
pigmen
3
(melanosomes).
Di bawah lapisan epidermis terdapat lapisan dermis yang jauh lebih tebal daripada epidermis. Lapisan ini terdiri dari lapisan elastik dan fibrosa padat dengan elemen-elemn selular dan folikel rambut. Secara garis besar dapat dibagi menjadi 2 bagian yaitu pars papilare yang berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah dan pars retikulare yang berisi serabut kolagen, elastin, dan retikulin. Lapisan subkutan merupakan kelanjutan dari dermis yang terdiri dari jaringan ikat
longgar yeng berisi sel-sel lemak di dalamnya. Sel-sel ini membentuk kelompok yang dipisahkan satu dengan yang lain oleh trabekula yang fibrosa.
3
Fungsi utama kulit adalah proteksi, absorpsi, ekskresi, persepsi, termoregulasi, pembentukan pigmen, pembentukan vitamin D, dan keratinisasi. Sebagai protector, kulit menjaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisis (mekanis) misalnya tekanan, gesekan, tarikan, gangguan kimiawi, misalnya zatzat yang bersifat iritan. Hal ini dimungkinkan karena adanya bantalan lemak, tebalnya lapisan lulit, dan serabut-serabut jaringan penunjang. Melanosit turut berperan dalam melindungi kulit terhadap pajanan sinar matahari dengan mengadakan tanning. Kulit mengandung melanosit yang terletak pada lapisan basal. Perbandingna antara jumlah melanosit dan sel basal adalah 1:10. Melanosit didalamnya mengandung melanosom yang memberikan warna pada kulit. Pajanan terhadap sinar matahari mempengaruhi produksi melanosom.
1.3
3
Epidemiologi
Karsinoma sel skuamosa merupakan bentuk kedua terbanyak pada kanker kulit setelah karsinoma sel basal, frekuensinya meningkat pada kulit yang sering terpapar dengan sinar matahari dan pada usia tua. Insidensi tertinggi pada usia 50 70 tahun, paling sering pada kulit berwarna pada daerah tropik, dan insidensi pria 2-3 x lebih banyak dibandingkan dengan wanita, mungkin hal ini disebabkan karena pria lebih sering terpapar dengan sinar matahari.
4,5
1.4 Etiologi
Faktor risiko yang paling utama dari lingkungan terhadap kejadian SCC adalah pajanan matahari yang kronik. Pajanan dari UVA dan UVB merupakan kandungan radiasi dari matahari yang bersifat karsinogenis. Selain faktor risiko di atas, beberapa penelitian menyatakan bahwa ada hubungan antar infeksi HPV dengan kejadian SCC. HPV mengakibatkan terjadinya kerusakan DNA dari keratinosit. Gangguan dari DNA repair genes (misalnya pada xeroderma pigmentosum) dan mutasi dari gen p53 mengakibatkan terus berlangsungnya karsinogenesis SCC.
4,5
Gambar 1.1 Penyakit Bowen
Faktor – faktor lain yang berhubungan dengan peningkatan risiko SCC adalah :
Supresi imunitas
Penggunaan tembakau (biasanya pada SCC di bibir)
Penggunaan NSAID
Terpapar arsen ( berhubungan dengan arsenical keratoses)
Ulkus yang kronis dan bekas luka.
Faktor-faktor yang berhubungan dengan menurunnya risiko SCC adalah :
Penggunaan Sunscreen
Faktor nutrisional
1.5 Klasifikasi dan Staging 1.5.1
Klasifikasi SCC 7
Secara klinis SCC dapat diklasifikasikan menjadi 2 yaitu: 1. SCC insitu ( Bowen Carsinoma)
SCC ini terbatas pada epidermis dan terjadi pada berbagai lesi kulit yang telah ada sebelumnya seperti solar keratosis, kronis radiasi keratosis, hidrokarbon keratosis, arsenic keratosis, kornu kutanea, penyakit bowen, dan eritroplasia queyrat. SCC insitu dapat menetap di epidermis dalam jangka waku yang lama dan tidak dapat diprediksi. Dapat menembus lapisan basal hingga ke dermis dan selanjutnya akan bermetastasis melalui KGB regional.
6,7
2. SCC invasif SCC invasif dapat berkembang dari SCC in situ dan dapat juga dari kulit normal. SCC invasive baik yang muncul dari SCC in situ, lesi premalignant atau kulit normal, biasanya adalah berupa nodul kecil dengan batas yang tidak jelas, berwarna sewarna dengan kulit atau sedikit eritem. Permukaannya mula-mula lembut, tetapi lama kelamaan berkembang menjadi verukosa atau papilomatosa. Ulserasi biasanya muncul pada bagian tengah dari tumor, dapat terjadi cepat atau lambat, sering sebelum tumor berdiameter 1-2 cm. Permukaan tumor mungkin granular dan mudah berdarah, sedangkan pinggir ulkus biasanya meninggi dan mengeras serta dapat dijumpai krusta.
Gradasi keganasan histopatologis karsinoma sel skuamosa menurut Borders berdasarkan perbandingan sel-sel yang berdiferensiasi baik dan atipik, yaitu:
1
i. Gx : Gradasi diferensiasi tidak dapat diperiksa ii. G1 : berdiferensiasi baik lebih dari 75 % (well differentiated) iii. G2 : berdiferensiasi lebih antara 50 -73 % iv. G3 : berdiferensiasi lebih antara 25 – 50 % (poor differentiated) v. G4 : berdiferensiasi baik kurang dari 25 % (undifferentiated)
Urutan kecepatan invasif dan metastasis karsinoma sel skuamosa adalah sebagai berikut: 1. tumor yang tumbuh di atas kulit normal (de novo): 30% 2. tumor didahului oleh kelainan prakanker (radio dermatitis, sikatriks, ulkus, sinus fistula): 25% 3. Aktinik keratosis : 2%
1.5.2
Stadium Klinis
Stadium klinis dari SCC ditentukan dengan sistem TNM. SCC dapat dibagi menjadi 4 stadium yaitu :
4
1. Stadium I ( T1 N0 M0)
2. Stadium II (T2 N0 M0 atau T3 N0 M0) 3. Stadium III ( T4 N0 M0 atau Tany N1 M0) 4. Stadium IVA ( Tany Nany M1) Dengan kriteria : T
T1 : Ukuran tumor ≤ 2 cm pada dimensi terbesar T2 : Ukuran tumor 2-5 cm pada dimensi terbesar T3 : Ukuran tumor > 5 cm pada dimensi terbesar T4: Tumor menginvasi stuktur ektradermal bagian dalam (contoh : kartilago, otot, atau tulang)
N
N0 : Tidak ada metastasis KGB regional N1 : Terdapat metastasis KGB regional
M
M1 : Metastasi jauh
1.6
Gambaran Klinis
1.6.1
Anamnesis
Anamnesis ditujukan pada adanya faktor risiko, riwayat solar burn, riwayat transplantasi organ, konsumsi obat-obatan immunosupresif, HIV, dan sebagainya. Riwayat pertumbuhan tumor dari kulit yang sehat ( de novo), atau dari lesi yang sebelumnya ada.
4
Perlu diperhatikan kemungkinan adanya lesi yang multiple, terutama pada pasien kulit putih. Riwayat keluarga, atau pernah menderita kanker kulit sebelumnya, juga merupakan faktor risiko. 1.6.2
4
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik terutama ditujukan pada daerah tumor primer dan regional lymph nodes basin nya. Pada pemeriksaan fisik perlu diperhatikan
bentuk/morfologi tumor primer, pada tahap awal SCC akan terlihat berupa papul atau nodul yang kemerahan dan nyeri. Biasanya nodul atau papul ini di lapisi oleh lapisan hyperkeratosis, lesi ini berkembang dalam waktu bulanan dan semakin nyeri. pada tahap lanjut akan berbentuk fungating bentukan seperti “bunga kol (cauliflower )”. Selain itu perlu diperhatikan adanya ulserasi, ada tidaknya krusta, kedalaman infiltrasi penting untuk mengetahui kemungkinan terkenanya struktur lain (tulang, kartilago), dan potensi metastasis. Pada beberapa kasus, terutama lesi
di kaki dan kulit kepala, maka gambaran SCC ini akan terlihat berupa ulserasi tanpa didahului nodul atau pembengkakan lainnya
4,5
Palpasi dengan teliti KGB regional ada tidaknya pembesaran KGB, dan pemeriksaan kemungkinan adanya metastasis, jauh seperti ke paru, hati, dan sebagainya.
4
.Gambar 1.2 Gambaran solar keratosis dan squamous cell ca
Gambar 1.3 Karsinoma Sel Skuamosa
7
1.6.3
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang terutama ditujukan untuk mengetahui diagnosis histopatologis, adanya struktur sekitar yang terinvasi/infiltrasi, ada tidaknya metastasis jauh, dan pada tumor yang masif untuk melihat operabilitas tumor dan kemungkinan melakukan coumpound resection.
4
Pada pemeriksaan biopsi dan histopatologis, biopsy insisional sebaiknya dihindari. Biopsi untuk lesi yang lebih besar adalah dengan punch atau shaved biopsy, dengan catatan harus mendapatkan specimen yang cukup besar dan
kedalaman yang cukup. Biopsi eksisional dilakukan untuk tujuan diagnosis dan terapeutis terutama untuk lesi yang kecil (<2cm) dan dengan surgical safety 4
margin minimal 1cm.
Gambar 2.3 Sel kulit normal dan sel karsinoma sel skuamosa
Pada lesi yang besar dan dalam, diperlukan pemeriksaan foto polos (misalnya foto tulang), CT scan atau MRI untuk melihat keterlibatan struktur lain oleh SCC, operabilitas dan merencanakan pembedahan lebih baik. Pemeriksaan foto toraks dan USG Hepar untuk melihat ada tidaknya metastasis jauh.
1.7
4
Penatalaksanaan
Tindakan terapi untuk SCC tergantung dari lokasi anatomi, besar, kedalaman invasi/ infiltrasi, grading histology, ada tidaknya KGB regional yang membesar/ terkena, riwayat terapi/ pembedahan sebelumnya, metastasis jauh dan kemampuan ahli bedah.
4
Modalitas terapi yang utama adalah pembedahan, yaitu eksisi luas, dengan surgical safety margin yang adekuat (1cm atau lebih). Defek pembedahan dapat
ditutup dengan jahit primer, skin grafting (partial or full, advancement flap, interpolation flap. Untuk defek yang besar dapat dilakukan rekontruksi dengan 4
distant flap atau free vascularized graft .
Untuk lesi di daerah sulit, seperti pad acanthus , nasolabial, pre-orbital, periauricular, dianjurkan untuk dilakukan Mosh Micrographic Surgery, dan bila
tidak mungkin dilakukan eksisi luas dan rekontruksi. SCC dengan infiltrasi/ invasi jaringan sekitar ( tulang, kartilago, dan lain-lain) dapat dilakukan compound exicision & reconstruction, dan atau pemberian radioterapi (jika margin + atau 4
“sempit”).
Untuk lesi di penis dilakukan partial atau total penectomy dan biopsi sentinel node inguinal ( KGB pada fossa ovalis femur) dan jika KGB+, dilakukan diseksi inguinal superficialis. SCC anus, dapat dilakukan eksisi luas dan pada
SCC yang besar/ inoperabel dapat diberikan kemoterapi (berbasis cisplatum) atau 4 radioterapi atau diberikan secara concomitant .
1.8 Prognosis
Penentuan potensi biologis dari SCC dan risiko terjadinya metastasis dapat diprediksi dari 7 kategori indikator. Indikator-indikator tersebut adalah :
6-8
a. Staging T, N, M b. Metastasis local yang menyebar melalui sirkulasi limfe atau persarafan tidak dicakup oleh sistem yang ada dan biasanya berhubungan dengan tumor yang rekuren atau persisten c. SCC lokal yang rekuren dan atau persisten dan atau pengobatan yang tidak adekuat. e. Lokasi anatomis terjadinya lesi primer. f. Peningkatan SCC dari faktor etiologi selain paparan sinar matahari. g. Faktor dari pasien ( immunosupresi dan dan komorbid dari kulit yang berhubungan).
Tabel 1.2 Prognosis berdasarkan T6 T Stage 5 year disease free survival of treated primary SCC T1
95-99%
T2
85-60%
T3
60-75%
T4
<40%
Tabel 1.3 Prognosis berdasarkan N No of nodes involved 1 2 >3 ECE Absent
6
5 year survival 49% 30% 13% 23% Present 47%
Sekali pasien SCC mengalami metastase hematogen maka tidak dapat disembuhkan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Dorland WAN. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. Jakarta: EGC; 2000. Hal 852.
2. McIlrath DC. Kelainan Bedah Apendiks Vermiformis dan Divertikulum Meckel dalam Sabiston DC. Buku Ajar Bedah. Bagian 2. Jakarta: EGC; 1994. Hal 338 3. Rata IGAK. Tumor Kulit. Dalam: Ilmu penyakit kulit dan kelamin edisi kelima. Jakarta : FKUI. 2007. 207-15 4. Manuaba IBTW. Karsinoma Sel Skuamosa. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid PERABOI 2010. Jakarta : Sagung Seto. 2010. 153-9 5. ACN Working Party on the Management of Non-Melanoma Skin Cancer. Basal cell Carcinoma, Squamous Cell Carcinoma and Related Keratinocyte Dysplasias-A Guide to Clinical Management in Australia. 6. Partogi D. Karsinoma Sel Skuamosa. Medan : FK USU. 2008 7. Australia cancer council. A Sumarry of Management in clinical Practical Basal cell and Squamous cell Carcinoma. (Cited on www.cancer.org.au 25 Februari 2012)
8. American Cancer Society . Skin cancer : Basal And Squamous cell (cited io http://bioremede.com/downloadoc.php?url=http://www.cancer.org/acs/groups/cid/ documents/webcontent/003139-pdf.pdf 25 Februari 2012)
