KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA Nomor : /SK.3.2/VI/2015 /SK.3.2/VI/2015 TENTANG PENETAPAN PRIORITAS INDIKATOR MUTU PELAYANAN AREA KLINIS, AREA MANAJEMEN, DAN AREA KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA Direktur Utama Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Menimbang
:
a.
b.
c. d.
Memperhatikan :
a. b. c. d. e. f. g. h.
Menetapkan
Pertama
bahwa Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Yogyakart a sebagai institusi yang bergerak dibidang pelayanan kesehatan harus mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu bermutu untuk mewujudkan mewujudkan derajat kesehatan kesehatan masyarakat setinggi – tingginya ti ngginya bahwa Rumah Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Muhammadiyah Yogyakarta harus membuat, membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien; bahwa Setiap Rumah Sakit wajib menerapkan menerapkan standar keselamatan pasien; pasien; bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan Kebijakan Direktur Rumah Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Muhammadiyah Yogyakarta sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang bermutu tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah sakit Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan Undang-Undang Undang-Undang RI Nomor Nomor 44 Tahun Tahun 2009 tentang tentang Rumah Rumah Sakit Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Praktek Kedokteran Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/MenKes/Per/IX/2010 1438/MenKes/ Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Peraturan Menteri Kesehatan Kesehatan RI Nomor 1691/MenKes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1165.A/MenKes/SK/X/2004 1165.A/MenKes/SK/X/200 4 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit Keputusan PP Muhammadiyah nomor nomor : 233/KEP/I.0/D/2013 233/KEP/I. 0/D/2013 tanggal 9 Shafar 1435 / 12 Desember 2013 tentang Penetapan Direktur Utama dan Wakil Direktur Bidang Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Masa Jabatan 2013 – 2017 2017
MEMUTUSKAN : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA TENTANG PENETAPAN PRIORITAS INDIKATOR MUTU AREA KLINIS, MANAJEMEN, DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA : Prioritas Indikator Mutu Area Klinis, Klinis , Manajemen, dan Keselamatan Pasien
Kedua
:
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta adalah sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini. Rumah sakit memilih proses dan hasil (outcome) praktek klinik dan manajemen yang dinilai (diukur) dengan mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan jenis pelayanan. Penilaian terfokus pada proses yang
Ketiga
Ditetapkan di Pada tanggal
:
berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam volume besar atau cenderung menimbulkan masalah. Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang perlu penyempurnaan akan diadakan perbaikan dan penyesuaian sebagaimana mestinya
: Yogyakarta : 1 Juni 2015
Direktur Utama,
dr. H. Joko Murdiyanto, Sp. An., MPH NBM : 867.919
Lampiran Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Nomor : /SK.3.2/VI/2015 PENETAPAN PRIORITAS INDIKATOR MUTU PELAYANAN AREA KLINIS, AREA MANAJEMEN, DAN AREA KESELAMATAN PASIEN RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA LATAR BELAKANG Mutu pelayanan merupakan faktor yang esensial dalam seluruh operasional sebuah rumah sakit. Langkah awal dalam melakukan proses manajemen mutu adalah penetapan indikator mutu. Indikator mutu kemudian akan dimonitoring secara berkala dan menjadi parameter dalam mengukur dan menilai suatu pelayanan yang diberikan. Untuk itulah maka RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta menetapkan indikator mutu pelayanan area klinis, area manajemen, dan area keselamatan pasien PENGER TIA N Indikator mutu adalah parameter yang dapat diukur, yang mewakili input, proses maupun hasil akhir dari suatu pelayanan dan proses manajerial yang digunakan untuk mengukur mutu dari pelayanan dan proses manajerial tersebut. TUJUA N 1. Untuk mengukur mutu dari pelayanan klinis, proses manajerial, dan sasaran keselamatan pasien di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. 2. Untuk meningkatkan mutu pelayanan (quality improvement) di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
TAHAPAN PENETAPAN INDIKATOR Untuk menetapkan indikator, para supervisor, manajer dan senior manajer melakukan analisa alur-alur pelayanan serta proses manajerial yang ada di masing-masing unit. Setelah itu, para supervisor, manajer dan senior manajer menetapkan skala prioritas dari pelayanan pelayanan klinis maupun proses-proses manajerial mana yang akan dijadikan indikator dengan menggunakan diagram berikut: Dalam menentukan prioritas atas kegiatan monitoring didasarkan pada beberapa proses, diantaranya : 1. Duduk bersama diantara para pimpinan dan manajer 2. Keputusan dari Direktur Kemudian indikator-indikator tersebut diajukan ke departemen mutu untuk secara bersama-sama membuat rumusan cara pengukuran, frekuensi pengukuran dan periode analisa, rentang nilai yang diharapkan serta mengintegrasikan proses pengumpulan data indikator tersebut ke dalam aktivitas kerja harian petugas unit / departemen / direktorat terkait. Rentang nilai yang diharapkan diperoleh dari : 1. Data dari RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta seiring berjalannya waktu. 2. Data dari rumah sakit yang serupa / selevel jika memungkinkan. 3. Data dari standar baik nasional maupun internasional yang sesuai. 4. Data dari praktek-praktek yang disepakati bersama.
ALGORITMA PEMILIHAN INDIKATOR MUTU Apakah indikator sejalan dengan visi dan misi rumah sakit?
Ya
Apakah ada bukti adanya gap dalam pelaksanaan?
Tidak
Atau Ya
Ya
Apakah indikator telah divalidasi atau
Apakah hal tsb penting?
dipakai di Indonesia ?
Contohnya: Berkontribusi kepada morbidity dan mortality? Berhubungan dengan utilisasi yang tinggi? Membutuhkan biaya tinggi?
Tidak
Apakah indikator ini aplikasi dari prinsip prinsip mutu?
Tidak
Ya
Apakah indikator bisa dikendali kan oleh petugas rumah
D
bisa diukur dengan upaya yang cukup?
I
P I
L I
H
sakit
Tidak
T IDAK
Ya
Apakah indikator akan
Tidak
Tidak
DIP IL IH
RUANG LINGKUP Untuk melakukan pengawasan mutu, maka pimpinan RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta menetapkan indikator mutu aspek pelayanan maupun proses klinis, manajerial, sasaran keselamatan pasien, dan international library measures, sebagai berikut : 1. Indikator yang terkait dengan area klinik (IAK) meliputi : a. Asesmen pasien (IAK-1) : b. Pelayanan laboratorium (IAK -2) c. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging (IAK -3) d. Prosedur bedah (IAK -4) e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya (IAK -5) f. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (IAK -6) g. Anestesi dan penggunaan sedasi (IAK -7) h. Penggunaan darah dan produk darah (IAK -8) i. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik (IAK -9) j. Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan (IAK -10)
2. Indikator yang terkait dengan area manajemen (IAM) meliputi : a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien (IAM-1) b. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan (IAM-2) c. Manajemen risiko (IAM-3) d. Manejemen penggunaan sumber daya (IAM-4) e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga (IAM-5) f. Harapan dan kepuasan staf (IAM-6) g. Demografi pasien dan diagnosis klinik (IAM-7) h. Manajemen keuangan (IAM-8) i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf ( IAM-9) 3. Indikator yang terkait dengan area sasaran keselamatan pasien (IAKP) meliputi : a. ketepatan identifikasi pasien (IAK P-1) b. peningkatan komunikasi yang efektif (IAK P-2) c. peningkatan keamanan obat yang perlu di waspadai (IAKP-3) d. kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi (IAK P-4) e. pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan (IAK P-5) f. pengurangan risiko pasien jatuh (IAK P -6) 4. Indikator yang sesuai dengan International Library Measure (ILM) meliputi : a. pemberian terapi antitrombotik saat kepulangan pasien dengan stroke iskemik (I-STK -2) b. Pelaksanaan asesmen pasien stroke iskemik dan hemoragik untuk pelayanan rehabilitasi (ISTK -10) c. Kejadian jatuh dengan atau tanpa cedera setiap bulan (I-NSC-4) d. Pasien dengan persalinan pervaginam elektif dan SC elektif pada umur kehamilan > 37 dan < 39 (I-PC-01) e. pemberian pemberian ASI Exclusive pada bayi baru lahir di rumah sakit (I-P C-05) KEBIJAKAN PELAKSANAAN Untuk pelaksanaan monitoring mutu di setiap unit pelayanan, maka ditunjuk Penanggung jawab pengumpulan data dan Champion patient safety Pelaksanaan analisis hasil monitoring indikator mutu, rekomendasi perbaikan dan pengawasan pelaksanaan hasil perbaikan dikoordinasikan oleh Komite PMKP yang terdiri dari Tim Peningkatan Mutu dan Tim Keselamatan Pasien
Ditetapkan di Pada tanggal
: Yogyakarta : 1 Juni 2015
Direktur Utama,
dr. H. Joko Murdiyanto, Sp. An., MPH NBM : 867.919
