1.
Anatomi Simfisis Pubis
Simfisis pubis adalah sendi unik yang terdiri dari cakram fibrokartilago yang bertumbuk antara permukaan pe rmukaan artikuler tulang pelvis, ligamen pubis inferior dan superior, yang sering disebut sebagai ligamentum arkuata pubis.1,2
Gambar 1. Anatomi simfisis pubis Gambar Gambar (a) potongan potongan koronal koronal simfisis simfisis pubis yang memperli memperlihatka hatkan n ligamen ligamen pubis superior (SP) dan inferior (!P), bergabung di sentral dengan cakram fibrokartilago. "akram fibrokartilago fibrokartilago dibungkus oleh kartilago hialin hialin (#arna putih). Gambar (b) dari permukaan koronal yang memperlihatkan memperlihatkan aponeurosis pada permukaan anterior. anterior. $ektus abdominalis ($%), ligamen inguinal (!), adduktor longus (%) dan gracilis (G). &ikutip dari 'udak 1
2
Gambar 2. Potongan sagital tulang pelvik &ikutip dari "unningham *G2
'eberapa literatur menyatakan bah#a anterior simfisis pubis lebih lebar dibanding posterior, lebih lebar pada anak+anak dibandingkan de#asa, lebih lebar pada #anita hamil dan tergantung paritas. Secara umum lebar simfisis pubis kurang dari 1 mm pada saat lahir, kurang dari - mm saat usia tahun dan kurang dari / mm pada usia / tahun, dan kurang dari 0 mm saat de#asa.1
2.
Simfisis Pubis Selama Kehamilan
Selama
kehamilan,
hormon
dalam
sirkulasi
seperti
hormon relaksin
menginduksi resorpsi batas simfisis dan perubahan struktural pada cakram fibrokartilago,
meningkatkanmerelaksasi
luas
dan
mobilitas
simfisis.
%bramson et al (1-) meneliti bah#a relaksasi tersebut telah dimulai se3ak trimester pertama. Pada #anita yang tidak hamil 3arak antara kedua tulang pelvis +0 mm, saat hamil dapat bertambah 2+ mm. eskipun begitu lebar sampai dengan 1 mm masih dianggap normal untuk #anita hamil. 'ila 3arak simfisis pubis lebih dari 1 mm, hal tersebut sudah patologis.
Setelah
melahirkan, secara alami simfisis pubis akan kembali normal dan kuat kembali dalam #aktu +0 bulan.2 3.
Definisi Simfisiolisis
Simfisiolisis adalah kondisi yang 3arang ter3adi berupa pemisahan atau pemutusan kedua tulang pelvis pada area simfisis pubis. 'eberapa literatur menyebutkan 3uga simfisiolisis sebagai symphysis pubis diastasis dan separated symphysis pubis.+0 4.
Penyebab Simfisiolisis a. *aktor 4ormonal
Pada tahun 1-25 , *rederick 4isa# pertama kali mendeteksi adanya relaksin sebagai penyebab pemisahan simfisis pubis selama kehamilan pada beberapa
spesies he#an pengerat.
Produksi relaksin yang dihasilkan pada #anita
selama kehamilan disimpan dalam korpus luteum, desidua dan korion.0 $elaksin memainkan beberapa peran penting dalam kehamilan. Pertama, melemaskan 3aringan ikat kolagen dengan mengatur biosintesis organ target. 6er3anya untuk menurunkan viskositas dan meningkatkan kadar air, yang memungkinkan untuk memperluas dan kehilangan kekakuan. 4al ini dapat meningkatkan relaksasi miometrium dan dengan demikian membantu mencegah persalinan prematur. anfaat tambahan relaksin termasuk membantu dalam implantasi, proliferasi 3aringan ikat rahim memfasilitasi pertumbuhan rahim dan distensibilitas selama kehamilan, pematangan serviks sehubungan dengan produksi progesteron, dan penghambatan persalinan spontan. 7ingkat relaksin biasanya tinggi pada paruh pertama kehamilan dan mengurang sampai akhir kehamilan.0 7ingkat relaksin ditemukan secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan simfisiolisis, dengan tingkat tertinggi ditemukan pada pasien dengan ge3ala klinis yang paling parah. 4asil ini menun3ukkan hubungan antara tingkat relaksin tinggi dan simfisiolisis. 'ukti lebih lan3ut yang mendukung hormon relaksin sebagai elemen penyebab simfisiolisis adalah eksaserbasi ge3ala pada saat ovulasi pada #anita yang telah menderita simfisiolisis setelah persalinan. 4ormon relaksin bersama progesteron pada kehamilan cenderung merelaksasi ligamen+ligamen dari tubuh dalam persiapan kelahiran. 4ormon tersebut membuat relaksasi dan melemaskan sendi+sendi panggul sehingga persendian agak teregang, biasanya ukuran bertambah + mm.0 b. *aktor 'iomekanik 7er3adi pemisahan secara paksa kedua bagian yang normalnya bergabung. &efinisi ini diterapkan pada pemisahan trauma simfisis selama persalinan dan telah dikaitkan dengan partus presipitatus, ekstraksi forcep yang sulit, disproporsi sefalopelvik, ri#ayat trauma, kelainan panggul sebelumnya atau
yang telah ada, multiparitas, persalinan yang sukar. Abduksio yang berlebihan saat melahirkan, setiap keadaan yang dap at menimbulkan tekanan mendadak yang berlebihan simfisis pubis (sendi simfisis), posisi litotomi 3uga dianggap sebagai penyebab karena sendi kartilaginosa diregang berlebihan atau robek. $eis et al (1-2) mengulas 5/ kasus simfisiolisis ter3adi pada /8 multipara, -8 dengan pelvik yang kaku dan 5/8 dengan bayi besar.
6othe et al. menyatakan bah#a ruptur simfisis pubis pada
persalinan spontan
disebabkan
intensitas kontraksi uterus ditambah
persalinan yang berlangsung cepat dan kurangnya fleksibilitas panggul tanpa adanya faktor predisposisi lain. ultiparitas, persalinan forceps, persalinan sulit, distosia bahu dan kelainan kongenital 3uga meningkatkan risiko ter3adinya ruptur pada simfisis.,0,5 .
!nsi"en
!nsiden yang dilaporkan dalam literatur bervariasi dari 19021+. kelahiran. 'arnes menemukan relaksasi panggul selama kehamilan pada 0+58 kasus. &alam penelitian lain, insiden simfisiolisis patologis setelah persalinan pervaginam antara 1 per 2. menurut :astman dan 4ellman (1-55), 1 dari 5 menurut 7aylor dan Sonson (1-;5). %ngka ke3adian semakin menurun de#asa ini karena penanganan obstetri yang lebih baik dan meningkatnya seksio sesaria.,0,5 #.
Ge$ala
Ge3ala simfisiolisis dapat ter3adi se3ak a#al kehamilan dan sampai akhir periode postpartum. Simfisiolisis a#alnya asimtomatik pada pasien dan kemudian muncul berbagai keluhan mulai dari nyeri supra+pubis hingga ketidakmampuan untuk menanggung berat badan dan ketidakmampuan untuk buang air kecil. Pasien hampir selalu merasakan sakit parah yang men3alar ke paha dan kaki sehingga menyulitkan pasien untuk berdiri atau ber3alan, /28 melaporkan kesulitan seksual dan 08 memiliki eksaserbasi nyeri pada saat
0
ovulasi bulanan. Pada palpasi dapat dirasakan simfisis pubis terpisah disertai edema atau hematom 3aringan lunak. Pada vaginal toucher pemisahan simfisis pubis teraba dan kadang+kadang disertai laserasi vagina.,0,5 Penelitian &ietrichs dan 6ogstad (1--1) di
&ari subyek yang didiagnosis dengan
simfisiolisis tersebut, 208 melaporkan nyeri baik sebelum persalinan atau saat postpartum. Survei mengungkapkan bah#a 25,08 terus memiliki beberapa dera3at nyeri punggung panggul atau rendah pada bulan setelah melahirkan. eskipun studi ini tidak dapat digeneralisasikan untuk populasi negara lain, mereka membantu memberikan gambaran yang lebih 3elas mengenai akibat dari simfisiolisis.0 Pada penelitian 4ansen 4 (1--1), simfisiolisis menimbulkan rasa nyeri, yang telah ter3adi pada 58 #anita pada kehamilan pertamanya. 8 dari #anita tersebut telah mulai merasa nyeri akibat simfisolisis pada trimester pertama, 08 pada trimester kedua dan 208 pada trimester ketiga.
dirasakan pada area simfisis pubis dan area lumbosakral. Setelah melahirkan seluruh #anita tersebut mengeluhkan nyeri tetap berlan3ut, dengan 28 terlokalisir pada simfisis pubis, 228 di area lumbosakral dan 8 pada area sakroiliaka.0 Simfisiolisis harus dicurigai 3ika pasien mengeluhkan nyeri post partum akut dan persisten di daerah panggul. Secara klinis, pasien mengeluh nyeri, dengan bengkak dan kadang+kadang deformitas muncul di daerah yang terlibat. &alam beberapa kasus mungkin terdengar suara klik ketika pasien ber3alan. 7erasa nyeri ketika panggul diberikan tekanan ke arah antero+lateral dan antero+ posterior.
%.
Pemeriksaan
=ntuk menegakkan diagnosis simfisiolisis dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik, =SG, foto radiologi pelvis dan $!. =ntuk foto radiologi pelvis lebih
5
membantu diagnosis bila dalam posisi flamingo (pasien berdiri dengan satu kaki, sedangkan kaki yang lain dilipatdibengkokkan), yang akan lebih 3elas memperlihatkan pergeseran vertikal dari simfisis pubis.
Gambar 3. Gambaran &SG pa"a simfisiolisis &ikutip dari ambert %. dan 7opu> S. ,/
Gambar 4. 'oto (a"iologi Simfisiolisis 6iri adalah foto radiologi pelvis posisi anterior posterior (%P), kanan adalah foto radiologi pelvis posisi flamingo. &ikutip dari ambert %.
/
Gambar . )(! Simfisiolisis Simfisolisis ditun3ukkan dengan tanda panah. &ikutip dari "unningham *G.2
Pada kasus ini pasien didiagnosis simfisiolisis dikarenakan adanya ri#ayat didorong+dorong saat persalinan yang menyebabkan diastasis yaitu pemisahan secara paksa kedua bagian yang normalnya bergabung (fraktur simfisis), anak lahir dengan berat badan gram. Pada pemeriksaan fisik didapatkan gerakan pada simfisis menyebabkan nyeri suprapubik, suprasimfisis teraba lembek, kedua os simfisis teraba di lateral kanan dan kiri terpisah ? 5cm, dan nyeri tekan ada. Post partum os sulit untuk mobilisasi, untuk duduk dan ber3alan os dibantu. @s 3uga nyeri setiap kali menggerakkan tungkai, os mengaku sulit '%6.
Pada
pemeriksaan radiologi tampak simfisiolisis ukuran ? 5cm.
*. *agaimana penatalaksanaan simfisiolisis pa"a pasien ini+
Simfisiolisis kurang dari 1 mm tidak memerlukan pera#atan khusus.
=ntuk
simfisiolisis patologis penatalaksanaan bisa dilakukan secara konservatif atau bedah yang dilan3utkan dengan fisioterapi. 'anyak peneliti menyarankan penanganan a#al dengan konservatif, yaitu dengan berbaring dengan posisi lateral dekubitus di tempat tidur dan pemasangan pelvic belt/wrap untuk memastikan imobilisasi pasien. 7indakan bedah dilakukan 3ika metode konservatif gagal, pada simfisolisis berat, malunion atau non union, atau ge3ala yang tidak berkurang. Pada keadaan darurat dapat dilakukan pembedahan yang bertu3uan untuk
;
mengurangi dan menstabilkan dislokasi, dapat dilakukan 3uga dengan fiksator eksternal. Plate dapat dipasang dengan sekrup pada daerah panggul. Perangkat lain, seperti wire, digunakan pada tahun 1-01 oleh Prof. "arlo arino Auco di $oma untuk mengurangi dan stabilisasi dislokasi dengan dua wire menyeberang dan dikaitkan dengan simfisis pubis.5,;
1. Penatalaksanaan konservatif
Penanganan konservatif dapat dipertimbangkan dalam kondisi kemungkinan untuk memperoleh manfaat dengan penanganan konservatif dan mengurangi penanganan bedah, dengan cara sebagai berikut9 a. 7irah baring biasanya merupakan terapi yang adekuat untuk kebanyakan pasien. Pasien tidur dengan posisi lateral dekubitus di tempat tidur yang keras dan sedapat mungkin menyusui dengan miring pada salah satu sisi. sabuk yang kuat dapat mengurangi nyeri. b. enggunakan pelvic belt/wrap untuk imobilisasi. c. !n3eksi analgesik lokal dapat menolong. pada kebanyakan kasus yang serius, pasien harus tetap di tempat tidur dan memerlukan penggunaan penopang pelvis mirip yang digunakan untuk pengobatan fraktur pelvis. d. 6alau ruptur ringan ambulasi dini diperbolehkan, kalau keadaannya lebih parah harus digunakan tongkat penolong (kruk). Pasien harus membatasi dirinya dalam penggunaan tenaga.; 'rehm dan Beirauk (1-2;) mengan3urkan pengobatan konservatif dengan tirah baring dan pengikat selama + minggu 3ika pemisahan lebih besar dari 2 cm.
Pada kebanyakan pasien perbaikan total dicapai dalam 5+; minggu,
meskipun nyeri simfisis masih dirasakan hingga 5+; bulan.,5
-
Gambar #. Pelvic belt/wrap &ikutip dari %ma>on =6 -
Gambar %. 'oto ra"iologis pelvis "engan pelvic belt &ikutip dari "ulligan P.1
2. Penatalaksanaan *e"ah
Pembedahan dengan pemasangan fiksasi internal (open reduction internal fixation) dilakukan pada tulang yang mengalami fraktur. *ungsi @$!* untuk mempertahankan posisi fragmen tulang agar tetap menyatu dan tidak mengalami pergeseran.
7indakan bedah dilakukan 3ika metode konservatif
1
gagal, pada simfisolisis berat, malunion atau non union, atau ge3ala yang tidak berkurang.5,11 !ntervensi bedah akan memberikan peluang stabilitas yang lebih besar, namun dalam beberapa kasus dapat menyebabkan komplikasi seperti infeksi saluran kemih. Selain itu, sintesis dengan plate dan sekrup akan menyebabkan sulitnya persalinan pervaginam di persalinan berikutnya.11,12 @perasi dibuka dengan menggunakan insisi Pfannensteil , biasanya /+12cm. Pemasangan plate dapat tunggal atau ganda.11
Gambar %. ,perasi ,(!' 6iri C kanan atas9 tindakan operasi bedah @$!*. 6iri ba#ah9 dengan plat tunggal. 6anan ba#ah9 dengan plat ganda. &ikutip dari %ggar#al S. 11
3. 'isioterapi
11
7u3uan utama penatalaksanaan rehabilitasi pada pera#atan pasca fraktur adalah mengembalikan pasien tersebut dalam tingkat aktivitas normalnya. odalitas fisioterapi yang digunakan untuk penanganan pasca operasi fraktur simfisis dengan terapi latihan.7erapi latihan adalah suatu usaha penyembuhan dalam fisioterapi yang dalam pelaksanaannya menggunakan gerakan tubuh, baik secara aktif maupun pasif.1 7erapi latihan yang dapat dilakukan9 a. Static contraction Static contraction merupakan kontraksi otot secara isometrik untuk mempertahankan kestabilan tanpa disertai gerakan. &engan gerakan ini maka akan merangsang otot+otot untuk melakukan pumping action sehingga aliran darah balik vena akan lebih cepat. %pabila sistem peredaran darah baik maka edema dan nyeri dapat berkurang. b. atihan pasif erupakan gerakan yang ditimbulkan oleh adanya kekuatan dari luar sedangkan otot penderita rileks (Priatna, 1-;0).
&isini gerakan pasif
dilakukan dengan bantuan terapis. c. atihan aktif atihan aktif merupakan gerakan murni yang dilakukan oleh otot+otot anggota tubuh pasien itu sendiri.
7u3uan latihan aktif meningkatkan
kekuatan otot. Gerak aktif tersebut akan meningkatkan tonus otot sehingga pengiriman oksigen dan nutrisi makanan akan diedarkan oleh darah. &engan adanya oksigen dan nutrisi dalam darah, maka kebutuhan regenerasi pada tempat yang mengalami fraktur akan terpenuhi dengan baik dan dapat mencegah adanya fibrotik. d. atihan 3alan Salah satu kemampuan fungsional yang sangat penting adalah ber3alan. atihan 3alan dilakukan apabila pasien telah mampu untuk berdiri dan keseimbangan sudah baik.atihan ini dilakukan secara bertahap dan bila perlu dapat menggunakan walker .
Selain itu dapat menggunakan kruk
tergantung dari kemampuan pasien. Pada #aktu pertama kali latihan
12
biasanya menggunakan teknik non weight bearing (
Gambar -. atihan 'isioterapi &ikutip dari Stuge '. 1
Pemulihan lengkap bisa biasanya dicapai dalam 5+; minggu. 'eberapa komplikasi yang mungkin ter3adi adalah osteitis pubis, hematoma, laserasi vagina, cedera uretra dan infeksi.,5,12 Periode pemulihan bervariasi, tetapi 3ika keluhan dialami dia#al periode postpartum pemulihan lebih cepat. Pada akhir periode postpartum, pemulihan tertunda. &alam beberapa kasus, nyeri menetap sampai 5+; bulan dan pasien tidak mampu untuk melakukan tugas+tugas rutin.;
1
Penatalaksanaan pada pasien ini dilakukan secara konservatif setelah pasien dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan gerakan pada simfisis menyebabkan nyeri suprapubik, suprasimfisis teraba lembek, kedua os simfisis teraba di lateral kanan dan kiri terpisah ? 5 cm, dan nyeri tekan ada. Pada pemeriksaan radiologi tampak simfisiolisis ukuran ? 5 cm. Pasien dikonsulkan ke bagian 'edah dan disarankan untuk tirah baring total selama 2 minggu dengan pemasangan pelvic wrap untuk imobilisasi. Selama pera#atan di bangsal @bstetri pasien 3uga dikonsulkan 3uga ke bagian $ehabilitasi edik dan disarankan mobilisasi bertahap. Setelah pera#atan selama 2 minggu dilakukan pemeriksaan radiologi pelvik ulang dan didapatkan simfisiolisis ukuran ? 2 cm. Pasien diperbolehkan pulang dengan nasihat mobilisasi bertahap, 2 minggu hanya boleh duduk dan belum boleh ber3alanberdiri, vulva higiene pagi dan sore, serta rencana kontrol ulang ke $S 1 minggu kemudian.
!.
K/S!)P&A0
1. Simfisiolisis adalah pemisahan atau pemutusan simfisis pubis baik karena adanya relaksasi simfisis pada saat kehamilan, persalinan maupun karena pemisahan dengan keras atau robek akibat trauma. 'ila 3arak simfisis pubis lebih dari 1mm, hal tersebut sudah patologis. 2. enegakkan &iagnosis simfisiolisis dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik, =SG, foto radiologi pelvis dan $!.
=ntuk foto radiologi pelvis lebih
membantu diagnosis bila dalam posisi flamingo, yang lebih 3elas memperlihatkan pergeseran vertikal dari simfisis pubis. . Penatalaksanaan simfisiolisis bisa dilakukan secara konservatif atau pembedahan @$!* yang dilan3utkan dengan fisioterapi.
!!.
(&&KA0
1
1.
'udak , @liver 7'. 7hereDs hole in my symphysis E % revie# of disorders causing #idening, erosion, and destruction of the symphysis pubis. "lin $adiol. 21F5;91/+;.
2.
"unningham *G, eveno 6, 'loom S, 4auth ", $ouse &, Spong ". Billiams @bstetrics. 2rd ed.
.
&emirkale !, tecimel @, 'o>kurt <, 'o>kurt . Separation of the symphysis pubis in a spontaneous vaginal labour. !n3ury :Htra. 2;F-90-+51.
.
ambert %. Pelvic &ysfunction !nformation.
0.
&avidson $. :Hamining Separated Symphysis Pubis. ournal of
5.
Seth S, &as ', Salhan S. "ase $eport9 % severe case of pubic symphysis diastasis in pregnancy. :ur @bstet Gynecol and $eprod 'iol. 2F1592+2.
/.
7opu> S , "itil !, !yibo>kurt %", &ursun , %khana S:, 4asa $, 'erkmana S. Pubic symphysis diastasis9 imaging and clinical feature. :ur $adiol :Htra. 25F 0-912/+2-.
;.
Pedra>>ini %, 'isaschi $, 'or>oni $, Simonini &, Guardoli %.. Post partum diastasis of the pubic symphysis9 a case report. %cta 'io ed, 20F /59 -+02.
-.
%ma>on =6. Pregnancy 'ack and 'ump support'elt. =$ http9###.ama>on.co.uk Pregnancy+support+during+pregnancy+I+argedp'I=B&". %ccessed on &ec 15, 21.
1. "ulligan P, 4ill S, 4eit . $upture of the symphysis pubis during vaginal delivery follo#ed by t#o subseJuent uneventful pregnancies. %m @bstet Gynecol. 22F1(0)9111+/. 11. %ggar#al S, 'ali 6, 6hrisnan K, 6umar K, eena &, Sen $6.. anagement outcomes in pubic diastasis9 our eHperience #ith 1- patients. @rthop Surg and $es. 2119 5921. 12. ebel &:, evy %, 4olcberg G, Sheiner :. Symphysiolysis as an independent risk factor for cesarean delivery. at *et and oke <, Siegburg 6.. Pregnancy+associated symphysis damage from the orthopedic vie#point++studies of changes of the pubic symphysis in pregnancy, labor and post partum. A @rthop !hre Gren>geb. 21F1-(0)9 0;+52. 1. Stuge ', 4olm !, Kollestad <. 7o treat or not to treat postpartum pelvic girdle pain #ith stabili>ing eHercisesL anual 7herapy. 25F119 /+. 10. &amen , Spoor "B, Sni3ders ", Stam 4. &oes a pelvic belt influence sacroiliac laHityL "lin 'iomech. 22F 1/9-0+;.
10
