RUMUS PERHITUNGAN DARAH UNTUK TRANSFUSI Rumus : Hb normal – Hb pasien = hasil hasil x BB x jenis darah Keterangan : Hb normal = Hb yang diharapkan atau Hb normal Hb pasien = Hb pasien saat ini Hasil = hasil pengurangan Hb normal dan Hb pasien Jenis darah = darah yang dibutuhkan = PRC dikalikan 3 = WB dikalikan 6 And berikut ini ada rumus perhitungan darAh buat transfusi. Rumus : Hb normal – Hb pasien
= hasilhasil x BB x jenis darah Keterangan: Hb normal = Hb yang diharapkan atau Hb normal Hb pasien = Hb pasien saat ini Jenis darah = darah yang dibutuhkan = PRC dikalikan 3 = WB dikalikan 6 Hasil = hasil pengurangan Hb normal dan Hb pasien Rumus Transfusi Darah 1. Whole Blood : 6 x ∂ Hb x BB 2. PRC : 3 x ∂ Hb x BB 3. Konsentrat : 0,5 x ∂ Hb x BB 4. FFP : 10 x ∂ Hb x BB 5. Cryopresipitat : 0,5 x ∂ Hb x BB
Rumus Kebutuhan Albumin
∂ Alb x [(BB x 40)/100 ] x 2 = ….gram Rumus Menentukan ARDS
AaDO2 = [ (713 x FiO2) – 5/4.pCO2 ] – pO2 Keterangan: AaDO2 adalah Alveolar Arteriol O2 Difference FiO2 : Udara bebas : 0,2 ; Setiap kenaikan O2 1 liter: + 0,04 Nilai Normal : 20 – 65 Pneumonia : 100 – 200 ARDS : > 300
Obat Dalam ASI Seorang ibu yang sedang menyusui terkadang memerlukan obat-obatan (antibiotik ataupun analgesik) untuk mengobati penyakit ringan seperti flu, demam, atau penyakit yang lama diderita, misalnya tekanan darah tinggi, asma, atau kencing manis. Lantas apakah ia harus tetap minum obat selama menyusui (dan bayinya diberi susu botol), atau sebaliknya si Ibu berhenti minum obat? Pertanyaan seperti ini tidak jarang muncul di masyarakat. Kita semua menyadari bahwa air susu ibu adalah makanan terbaik bagi bayi. Namun jika Ibu harus minum obat, perlu diperhitungkan untung ruginya, antara keuntungan buat si Ibu dan kerugian si bayi, atau sebaliknya. Hal ini mengingat adanya sejumlah obat yang jika diminum ibu yang sedang menyusui, obat tersebut ikut keluar melalui ASI sehingga tanpa disadari terminum juga oleh bayi. Keadaan ini kemungkinan menimbulkan pengaruh buruk bagi sang bayi. Jenis obat-obatan yang sama sekali tidak diperbolehkan berada dalam ASI adalah antineoplastik dan imunosupresif seperti siklosporin. Namun azatioprin dan metotreksat dosis rendah untuk ibu yang sedang menyusui (dengan dosis mingguan-untuk mengobati rematik) dilaporkan relatif aman bagi bayi. Dari golongan antibiotik, yang perlu diperhatikan adalah kloramfenikol, golongan tetrasiklin, sulfonamid, kinolon dan tinidazol (lihat tabel 1). Tabel 1. Obat-obat yang sebaiknya dihindari selama menyusui Antineoplastik, imunosupresif Tetrasiklin, sulfonamid, kinolon, kloramfenikol,tinidazol Laksatif (fenolftalein) Radiofarmasi Anti tiroid Garam Emas Litium, amiodaron, aspirin Opiate (barbiturat, benzodiazepin) Antagonis H2 Alkaloid Ergot
Kloramfenikol hendaknya dihindari bukan karena resiko grey baby syndrome mengingat kadarnya dalam plasma bayi terlalu rendah untuk menimbulkan gejala tersebut, tetapi karena kemungkinan terjadinya depresi sumsum tulang, sehingga produksi sel-sel darah berkurang. Golongan tetrasiklin juga perlu dihindari karena terbukti menyebabkan gigi bayi berwarna kuning. Khusus untuk bayi yang baru lahir, keberadaan obat-obat golongan sulfonamid dalam ASI dapat menyebabkan kern-ikterus pada bayi. Selanjutnya antibiotik golongan kinolon (misalnya norfloksasin dan siprofloksasin) dapat mengganggu proses penulangan pada bayi jika obat tersebut terdapat di dalam ASI. Tinidazol tidak diperbolehkan bagi ibu hamil karena kadarnya di dalam plasma janin cukup besar untuk menimbulkan kanker dan mutagenensis. Masih banyak sederetan obat lain yang sebaiknya dihindari oleh ibu yang sedang menyusui. Misalnya obat pencahar (laksatif) yang mengandung fenolftalein hendaknya dihindari karena dapat menyebabkan kanker pada bayi. Bahan radioaktif misalnya Iodin, dapat terakumulasi dalam ASI. Obat anti tiroid (karbimazol) sebaiknya tidak diminum karena dapat menekan kelenjar tiroid bayi. Garam-garam Emas hendaknya dihindari karena lama dikeluarkan dari tubuh bayi, dan ada kemungkinan menyebabkan rash, radang hati dan ginjal. Litium tidak diperkenankan karena menekan syaraf pusat mengingat kadarnya dalam ASI mirip dengan kadarnya dalam plasma ibunya, sehingga dikhawatirkan terjadi hipotonia pada bayi. Penekan syaraf lainnya seperti golongan barbiturat dan benzodiasepin tidak dianjurkan karena waktu paroh eliminasinya lama. Amiodaron (sangat larut dalam lemak dan volume distribusinya besar), lebih dari 30% dijumpai di dalam ASI, sedangkan aspirin juga bisa berada dalam ASI dengan resiko Reye's Syndroma pada bayi. Obat lain seperti simetidin, oleh perkumpulan dokter anak di Amerika dilarang diberikan kepada ibu menyusui, karena terakumulasi di dalam ASI, meskipun makna klinisnya belum diketahui. Akhirnya alkaloid ergot dan turunannya bisa menyebabkan ergotismus pada bayi. Beberapa obat yang tergolong sebagai obat yang relatif aman tercantum pada tabel 2 berikut: Tabel 2. Obat-obat yang relatif aman selama masa menyusui pada dosis lazim
(a
Analgesik (parasetamol (b, morfin) Antikonvulsan (Na valproat(b, klonazepam(b) Antidepresan (nortriptilin(b, imipramin, desipramin(b, amitriptilin, Doxepin) Antihistamin (loratadin, triprolidin) Penekan (metoprolol(b, labetolol, propranolol) Ca antagonis (verapamil, diltiazem) Antihipertensif lain (hidralazin, minoksidil(b) Antibiotik (amoksisilin, seflaklor, sefalosporin, eritromisin(b) Antimalaria (meflokuin, hidroksiklorokuin(b) Kortikosteroid (prednison) AINS (diklofenak, ibuprofen, indometasin, asam mefenamat) Lain-lain (metroteksat dosis rendah, digoksin, laksatif tak terabsorbsi, asiklovir, terbutalin, asam folat, sukralfat, antasid, insulin, warfarin(b)
Keterangan
(a (b
Kadar maksimum pada bayi kurang dari 10% kadar plasma ibu Kadar maksimum pada bayi antara 10% - 50% kadar plasma ibu
Seperti yang terlihat pada tabel 2, cukup banyak obat-obatan yang diperbolehkan bagi ibu yang sedang menyusui, karena terhitung aman untuk bayi sehat dan lahir normal. Maksudnya jumlah obat yang diterima bayi melalui ASI kurang dari 10% dosis yang diminum ibunya (berdasarkan mg/kg berat badan). Namun jika bayinya prematur atau ibunya mengalami over dosis, hal ini dapat beresiko bagi bayinya. Jika mungkin pilihlah obat yang mempunyai waktu paro eliminasi pendek atau jika memungkinkan minumlah obat di malam hari sewaktu bayi sedang tidak memerlukan ASI. Formula lepas lambat atau obat dan metabolit yang memiliki waktu paro panjang sebaiknya dihindari. Dalam hal ini metronidazol masih menjadi kontroversi, sebab secara invitro menimbulkan mutagenesis. Juga tidak boleh diabaikan, meski kasusnya jarang, yaitu pengaruh tidur yang berkepanjangan pada bayi ketika ibunya menggunakan doxepin 75 mg perhari, atau timbulnya konvulsi sewaktu ibunya meminum indometasin pada dosis lazim. Dari uraian di atas, sangat dianjurkan bagi ibu-ibu yang sedang menyusui untuk lebih berhati-hati minum obat, agar tidak terjadi penyesalan di kemudian hari
Tabel. Obat yang lazim digunakan dan ekskresinya dalam air susu ibu Obat Efek pada bayi Komentar Ampisilin Minimum Tanpa efek samping bermakna, mungkin kejadian diare atau sensitisasi alergi Aspirin Minimum Dosis sekali mungkin aman; Dosis tinggi, mungkin menimbulkan konsentrasi bermakna dalam ASI Diazepam Bermakna Akan menyebabkan sedasi pada bayi yang minum ASI; dapat timbul akumulasi pada neonatus Digoksin Minimum Jumlah yang memasuki ASI tidak bermakna Dikumarol Minimum Tidak dilaporkan efek samping; mungkin bijaksana mengawasi waktu protrombin bayi Etanol Sedang Ibu yang minum dalam jumlah sedang tak mungkin menimbulkan efek pada bayi; ibu yang mengkonsumsi dosis besar dapat menimbulkan efek alkohol pada bayi Fenitoin Sedang Jumlah yang memasuki ASI mungkin cukup untuk menimbulkan efek samping pada bayi Fenobarbital Sedang Dosis hipnotik dapat menyebabkan sedasi pada bayi Heroin Bermakna Memasuki ASI dan dapat memperpanjang ketergantungan narkotik neonatal Isoniazid (INH) Minimum Konsentrasi ASI sama dengan konsentrasi plasma ibu, mungkin timbul defisiensi piridoksin pada bayi Kafein Minimum Aman masukan kafein tingkat sedang; konsentrasi dalam ASI sekitar 1% dosis total yang diminum ibu Kanamisin Minimum Tidak dilaporkan efek samping Kloral hidrat Bermakna Bisa menimbulkan mengantuk, jika ASI diminum pada saat konsentrasi puncak obat
Kloramfenikol Bermakna Konsentrasi terlalu rendah untuk menimbulkan Grey Syndrome, mungkin ada sumsum tulang; direkomendasikan untuk tidak meminum kloramfenikol selama menyusui Klorotiazid Minimum Tidak dilaporkan efek samping Klorpromazin Minimum Tampak tak bermakna Kodein Minimum Tidak dilaporkan efek samping Kontrasepsi oral Minimum Akan menekan laktasi dalam dosis tinggi Litium Bermakna Hindari penyusuan Metadon Bermakna (Lihat heroin). Dengan pengawasan dokter yang ketat, penyusuan dapat dilanjutkan. Tanda putus opiat pada bayi bisa timbul jika ibu mengehentikan minum metadon atau menghentikan penyusuan mendadak Penisilin Minimum Konsentrasi sangat rendah dalam ASI Prednison Sedang Dosis ibu yang rendah mungkin aman. Dosis 2 kali jumlah fisiologik atau lebih mungkin harus dihindari Propranolol Minimum Jumlah sangat kecil memasuki ASI Propiltiourasil, tiourasil Bermakna Dapat menekan fungsi tiroid pada bayi Spironolakton Mimimum Jumlah sangat kecil memasuki ASI Teofilin Sedang Dapat memasuki ASI dalam jumlah sedang, tapi tidak menimbulkan efek bermakna Tetrasiklin Sedang Mungkin mewarnai gigi yang sedang berkembang pada bayi secara permanen. Harus dihindari selama laktasi. Tiroksin Minimum Tanpa efek samping dalam dosis terapi Tolbutamin Minimum Konsentrasi rendah dalam ASI Warfarin Minimum Jumlah sangat kecil ditemukan dalam ASI Yodium (radioaktif) Bermakna Memasuki ASI dalam jumlah mencukupi untuk menyebabkan penekanan tiroid pada bayi Sumber: Katzung BG (1987) Basic and Clinical Pharmacology, 3rd edition. Appleton and Lange.Norwalk
Hal-hal Terbaru Tentang Transfusi Darah Ronald D. Miller, MD Sejak dikenalnya hepatitis non A, non B (HCV) sebagai komplikasi mayor transfusi darah, penyebab infeksi lainnya seperti HTLV-I (human T-cell leukemia/virus limfoma tipe I) and CMV (sitomegalovirus) timbul bersama infeksi yang paling menghancurkan yang disebabkan oleh Human Immunodeficiency Syndrome (AIDS). Infektifitas darah homolog telah menyebabkan pergeseran perhatian dari menyempurnakan prosedur pencocokan silang dan mencegah reaksi transfusi ke permasalahan yang berkisar antara pencegahan penyakit yang ditularkan melalui
transfusi dan immunosupresi yang diinduksi oleh transfusi hingga mempertanyakan apakah banyak transfusi darah homolog benar-benar berindikasi klinis. Data tahun 1996 menunjukkan bahwa resiko infeksi dari darah homolog telah berkurang secara bermakna (Tabel 1) . Hal ini utamanya disebabkan oleh luasnya pengujian pada seluruh darah yang didonasikan (Tabel 2). Walaupun belum diukur dengan yang teliti, pengujian yang diperbaiki (misalnya pengujian molekular dan inaktifasi viral), dengan menggunakan pengujian yang mengidentifikasi asam-asam nukleat virus, window period (Tabel 1) menurun secara bermakna dan insidensi HIV dan hepatitis berkurang hingga kurang lebih 1/1.000.000. Sebelum meninjau status produkproduk darah sintetik, pernyataan berbagai konsep pada kedokteran transfusi akan diperiksa. Tabel 1 : Persentase Resiko Infeksi yang Ditularkan melalui Transfusi dengan Unit Penyaring Darah di Amerika Serikat Resiko Window Period (hari) 1. HIV 1/493.000 22 2. HTLV 1/641.000 51 3. Cytomegalovirus <1.0% dengan cepat 4. HCV 1/103.000 82 5. HBV 1/63.000 59 6. Resiko infeksi agregat 1/34.000* —— HIV = human immunodeficiency virus tipe 1 HTLV = human T-cell lymphotropic virus HCV = virus hepatitis C HBV = virus hepatitis B * 88% HBV & HCV
Tabel 2: Pengujian Penyakit Infeksi terhadap Darah Transfusi H
1. Pengujian diskontinuitas alanin aminotransferase 2. Pengujian antibodi hepatitis C 3. Antibodi terhadap antigen inti hepatitis B
4. HIV-1* 5. HIV-2 6. HTLV I/II** 7. Pengujian serologik terhadap sifilis H dari JAMA 1995; 274: 1374 * HIV = human immunodeficiency virus ** HTLV = human T-cell lymphotropic virus
I. Indikasi untuk Transfusi Darah Indikasi untuk transfusi darah makin dipertanyakan. Transfusi darah biasanya diberikan untuk meningkatkan kapasitas pengangkutan oksigen dan volume intravaskular. Walaupun demikian, berdasarkan teori, peningkatan volume vaskular seharusnya bukan merupakan suatu indikasi untuk transfusi darah, karena volume intravaskular dapat diperbesar dengan pemberian cairan yang tidak menularkan infeksi (misalnya, kristaloid atau koloid). Sehingga, peningkatan kapasitas pengangkutan oksigen merupakan satu-satunya indikasi nyata untuk transfusi darah. Dari segi praktisnya, bila seorang pasien mengalami perdarahan, darah tepatnya diberikan untuk meningkatkan baik kapasitas pengangkutan oksigen dan volume intravaskular. Secara kritis berapa nilai hematokrit/ hemoglobin yang diperlukan untuk kapasitas pengangkutan O2. Dalam sejarah, hematokrit kurang dari 30% (atau hemoglobin kurang dari 10 g/dl) menunjukkan kebutuhan untuk transfusi darah perioperatif. Bagaimanapun juga ketakutan pada tahun-tahun terakhir akan penyakit-penyakit yang disebabkan oleh transfusi, khususnya Acquired Immuno Deficiency Syndrome (AIDS), menyebabkan peninjauan ulang terhadap indikasi ini. Jelaslah transpor oksigen dapat dipertahankan dengan hematokrit hingga 20%. Dengan anggapan volume intravaskular normal dan respon kompensasi kardiovaskular normal (contohnya, takikardi). Baru-baru ini, National Institutes of Health Consensus Conference berpendapat bahwa pasienpasien sehat dengan hematokrit lebih besar daripada 30% jarang membutuhkan transfusi darah perioperatif sedang pasien-pasien tersebut dengan anemia akut (misalnya, kehilangan darah intraoperatif) dengan hematokrit kurang dari 21% seringkali membutuhkan transfusi darah. Defenisi akhir kadar hematokrit atau hemoglobin yang dibutuhkan untuk melakukan transfusi darah harus berdasarkan pada banyak faktor seperti status kardiovaskular, umur, kehilangan darah yang diantisipasi, oksigenasi arterial, cardiac output, dan volume darah. Yang lebih
memperumit permasalahan ini, indikasi untuk transfusi darah mungkin juga tergantung pada sumber darah. Sebagai contoh, indikasi-indikasi untuk darah autolog mungkin lebih liberal karena tidak akan menyebarkan penyakit (misalnya, hepatitis dan AIDS) dibandingkan dengan darah homolog. Bagaimanapun juga, darah autolog sebaiknya tidak dipandang sepenuhnya aman karena adanya kemungkinan kesalahan klinis dan reaksi hemolitik sesudah transfusi. Pada bulan Juli 1989 FDA Drug Bulletin, memberikan panduan keras untuk pemberian sel darah merah. Bulletin tersebut menyatakan bahwa ―kapasitas pengangkutan oksigen adekuat dapat dipenuhi dengan hemoglobin 7 g/dl atau bahkan lebih kurang bila volume intravaskular adekuat untuk melakukan perfusi.‖ Ada kondisi medis yang dapat membenarkan pemberian darah untuk mencapai hemoglobin yang lebih tinggi (misalnya, penyakit arteri koroner). Meskipun demikian, kekhawatiran bahwa transfusi darah seringkali diberikan secara tidak tepat sehingga diperlukan penelitian yang lebih cermat terhadap praktek transfusi. Sebagai contoh, banyak komite transfusi rumah sakit mengadakan pemeriksaan ulang pada pasien-pasien didapatkan hematokrit postoperatif lebih tinggi dari normal (33-34 %) dan menerima darah sehingga perlu ditinjau kembali indikasi pemberian transfusi darah. Peninjauan ini dilakukan untuk menentukan apakah darah telah diberikan dengan tepat. Bila ditemukan transfusi yang tidak tepat, baik dokter dan komite transfusi akan mengevaluasi lebih lanjut ketepatan transfusi tersebut. Sehingga seorang dokter ahli anestesi harus menyatakan secara jelas dalam status rumah sakit alasan pemberian transfusi darah. Yang terbaru, biasanya pada pasien-pasien perawatan intensif, beberapa kelompok telah mencoba mendefenisikan keadaan dimana transfusi darah sebaiknya diberikan dengan mengukur oksigenasi jaringan dan hemodinamik (contohnya, peningkatan konsumsi oksigen sebagai respon terhadap kandungan oksigen). Tidak ada pengukuran spesifik yang dapat secara konsisten memperkirakan kapan seorang pasien diuntungkan oleh transfusi darah. Walaupun demikian terdapat bukti bahwa kualitas (contohnya, umur) dan peningkatan kapasitas oksigen (misalnya, hemoglobin lebih tinggi dari 10 g/dl) dapat menguntungkan pasien yang sangat tidak sehat. Kenyataannya satu penelitian menemukan bahwa bila darah yang disimpan lebih dari 15 hari diberikan, akan terjadi iskemia limpa. Lebih baru lagi, konsep yang ditegaskan oleh Purdy et al menyatakan bahwa pasien-pasien yang menerima darah yang berumur 17 hari dibandingkan dengan darah yang berumur 25 hari mempunyai tingkat kelangsungan hidup yang lebih
tinggi. Pengaruh usia darah yang diberikan akan didiskusikan nanti pada presentasi ini. Mungkin indikator lebih sensitif terhadap oksigenasi jaringan (misalnya, pH intramukosal) dapat menjadi indikasi untuk transfusi darah. Menggunakan data pada sebuah populasi pembedahan orthopedik, variasi kadar hemoglobin tidak berhubungan dengan lamanya hospitalisasi. Namun, atlit yang terlatih dan pasienpasien kardiak postoperatif mengalami perbaikan kemampuan fisik bila kadar hemoglobin ditingkatkan. Sebaliknya, Weiskopf et al menemukan, pada pasienpasien yang sehat, penurunan konsentrasi hemoglobin hingga 5.0 g/dl tidak menyebabkan adanya bukti oksigenasi yang tidak adekuat. Bagaimanapun juga pasien-pasien ini tidak dipermasalahkan dengan stress pemulihan dari pembedahan dan anesthesia. Bagaimanapun juga, Weiskopf et al menemukan bahwa pasien yang tidak dapat meningkatkan cardiac outputnya dengan cara meningkatkan denyut jantungnya sebaiknya menerima transfusi hingga kadar hemoglobin lebih dari 10 g/dl. Sayangnya, tidak dapat dihasilkan kesimpulan tepat dari data yang sangat berguna tapi bersifat usulan ini. American Society of Anesthesiologists (ASA) telah mengembangkan Panduan Praktek untuk Terapi Komponen darah. Rekomendasi ASA untuk transfusi darah adalah: Rekomendasi: Sel Darah Merah Organisasi tersebut menyimpulkan bahwa: 1. Transfusi jarang diindikasikan bila konsentrasi hemoglobin lebih besar dari 10 g/dL dan hampir selalu diindikasikan bila kurang dari 6 g/dL, khususnya bila anemia akut. 2. Apakah konsentrasi hemoglobin sedang (6-10 g/dL) membutuhkan transfusi sel darah merah harus berdasarkan resiko pasien terhadap komplikasi-komplikasi oksigenasi yang tidak adekuat. 3. Tidak disarankan hanya menggunakan pemicu hemoglobin untuk pasien yang gagal memperbaiki semua faktor-faktor fisiologis dalam pembedahan penting yang dapat mempengaruhi oksigenasi. 4. Bila keadaan tepat, penggunaan darah autolog preoperatif, intraoperatif dan postoperatif, hemodilusi akut normovolemik, hipotensi yang disengaja, dan obatobatan dapat saja menguntungkan. 5. Indikasi untuk transfusi sel darah merah autolog mungkin lebih baik daripada sel darah merah alogenik karena resiko transmisi penyakit yang lebih rendah.
Panduan ini menekankan pentingnya penetapan resiko pasien terhadap komplikasi yang berhubungan dengan oksigenasi yang tidak adekuat, suatu konsep yang lebih ditekankan baru-baru ini. Lebih lanjut, beberapa organisasi menekankan penggunaan tanda-tanda vital dan kehilangan darah sebagai indikator: Print Pengelompokan American College of Surgeons terhadap perdarahan Akut Faktor I II III IV Kehilangan darah, ml up to 750 750-1500 1500-2000 ≥2000 Kehilangan darah, %BV up to 15 15-30 30-40 ≥40 Denyut nadi, per menit >100 >100 >120 ≥140 Tekanan darah (mm Hg) Normal Normal Menurun Menurun Tekanan nadi Normal/meningkat Menurun Menurun Menurun Tes pengisian kapiller Normal Positif Positif Positif Pernapasan per menit 14-20 20-30 30-40 >35 Urine , ml/jam ≥30 20-30 5-10 dpt diabaikan SSP (status mental) Sedikit gelisah Cukup gelisah Gelisah bingung Bingung letargi Penggantian cairan (hukum 3:1) Kristaloid Kristaloid Kristaloid + darah Kristaloid +darah Panduan yang lebih sederhana akan sangat menolong. Sebagai contoh, dengan bantuan Habibi et al, panduan berikut disarankan bahwa pemberian satu unit PRC akan meningkatkan hematokrit 3-5 %. Indikasinya adalah: ! Kehilangan darah > 20% volume darah bila lebih dari 1000 ml. ! Hemoglobin < 8 g/dL ! Hemoglobin < 10 g/dL dengan penyakit berat (misalnya, emfisema, penyakit jantung iskemik) ! Hemoglobin < 10 g/dL dengan darah autolog ! Hemoglobin < 12 g/dL dan tergantung ventilator Pertimbangannya peningkatan kapasitas pengangkutan oksigen lebih penting daripada peningkatan volume intravaskular. Karena itu penulis menekankan pentingnya penetapan hemoglobin atau hematokrit. Anjuran banyak bank darah, darah autolog lebih baik dibanding darah alogenik. II. Darah Autologous dibandingkan dengan Darah Alogenik Secara mengejutkan, ada pendapat bahwa darah autolog tidak lebih aman dibandingkan dengan darah alogenik (misalnya, dari resiko infeksi). Karena itu,
program darah autolog dapat saja dihapuskan.Satu contoh dari penelitian seperti itu adalah pasien-pasien histerektomi. Kanter et al menemukan bahwa 25 dari 140 pasien yang mendonorkan darahnya dirinya harus ditransfusi kembali sedangkan dari 123 pasien yang tidak mendonorkan darahnya sendiri hanya 1 yang perlu ditransfusi. Karena itu, disimpulkan bahwa darah autolog sebelum operasi lebih baik dihapuskan karena akan meningkatkan resiko transfusi darah alogenik. Lebih lanjut mereka membantah bahwa darah autolog tidak mempunyai resiko. Satu dari 16.000 donasi darah autolog mengalami reaksi yang cukup berat yang membutuhkan perawatan di rumah sakit. Kenyataannya, beberapa komplikasi yang berhubungan dengan transfusi darah autolog ada pada daftar di bawah: 1. Anemia 2. Iskemia miokardial preoperatif dari anemia 3. Unit yang salah (1:100.000) 4. Transfusi darah yang lebih sering Saran untuk pembatasan transfusi darah autolog tidak meliputi imunosupresi (lihat diskusi selanjutnya) atau penyebaran infeksi dalam darah alogenik. Sebagai contoh, dari tahun 1986 hingga 1991, ada 182 kegawatan yang berhubungan transfusi dilaporkan ke FDA, 29 (16%) diantaranya disebabkan oleh kontaminasi bakterial. 10 kasus infeksi Yersinia enterokolitika yang dilaporkan. Hampir semua dengan darah alogenik walaupun dua pasien juga mendapatkan darah autolog. Sehingga disimpulkan bahwa darah alogenik juga cukup beresiko. III. Koagulasi Dokter ahli anestesi mengetahui bahwa kecenderungan perdarahan sering terjadi pada pasien-pasien yang ditransfusi secara masif. Koagulopati ini disebabkan oleh kombinasi banyaknya volume darah yang diberikan dan lamanya hipotensi atau hipoperfusi. Pasien-pasien dengan perfusi baik dan tidak hipotensi untuk jangka waktu yang lama (misalnya, > 1 jam) dapat mentolerir banyak unit darah tanpa menyebabkan koagulopati. Nyatanya, banyak pasien yang telah menerima lebih dari 100 unit darah bertahan dengan perubahan kecil pada koagulasi. Jelasnya, pasien yang hipotensif dan menerima banyak unit darah kemungkinan terjadi koagulopati baik karena DIC maupun karena berkurangnya faktor-faktor koagulasi karena penyimpanan darah di bank darah. Thrombositopenia dilusi merupakan penyebab diatesis hemoragik pada pasien yang menerima banyak unit darah. Walaupun penekanan utama pada hitung thrombosit, beberapa pengarang mempertanyakan peranan thrombositopenia pada koagulopati
pada pasien-pasien yang ditransfusi secara masif. Mereka secara tepat menunjuk bahwa hitung thrombosit jarang menurun serendah yang diperkirakan dari pengenceran saja. Hal ini mungkin karena thrombosit dilepaskan ke dalam sirkulasi dari limpa, sumsum tulang dan karena adanya thrombosit non fungsional. Lebih lanjut, Reed et al menemukan tidak ada keuntungan pemberian thrombosit profilaksis selama transfusi masif. Thrombosit sebaiknya jangan diberikan untuk memperbaiki hasil pemeriksaan laboratorium pada keadaan thrombositopenia kecuali pada keadaan koagulopati klinis. Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa, FFP tetap diberikan untuk pengobatan koagulopati yang disebabkan oleh transfusi. Keseluruhan peningkatan penggunaan FFP pada tahun 1970an menyebabkan National Institutes of Health (NIH) mengadakan konferensi untuk membahas masalah ini pada tahun 1985. Konferensi ini menyimpulkan bahwa pemberian FFP sebagai bagian dari terapi koagulopati yang disebabkan oleh transfusi darah masif hanya sedikit yang dapat dibuktikan kebenarannya. Bila dokter tetap ingin memberikan FFP kriteria berikut harus ditetapkan: 1. Perdarahan menyeluruh yang tidak dapat dikendalikan dengan jahitan bedah atau kauter 2. PTT paling kurang 1.5 kali dari normal. 3. Hitung thrombosit lebih besar daripada 70.000/mm (untuk menjamin bahwa thrombositopenia bukan merupakan penyebab perdarahan). Buletin Obat FDA baru (Juli 1989) menyimpulkan bahwa FFP sebaiknya jangan diberikan: 1. Untuk ekspansi volume, sebagai suplemen nutrisi 2. Profilaksis dengan transfusi darah masif 3. Profilaksis setelah operasi By Pass Yang lebih baru lagi, ASA menyarankan pemberian FFP dengan panduan berikut: 1. Untuk reversal mendesak terapi warfarin. 2. Untuk koreksi defisiensi faktor pembekuan yang tidak diketahui bila konsentrat spesifik tidak tersedia. 3. Untuk koreksi perdarahan mikrovaskular bila ada peningkatan PT atau APTT (>1.5 kali normal). 4. Untuk koreksi perdarahan mikrovaskular sekunder terhadap defisiensi faktor pembekuan pada pasien-pasien yang ditransfusi dengan lebih dari satu volume darah dan bila PT dan PTT tidak dapat diperiksa.
5. FFP harus diberikan dalam dosis yang dihitung untuk mencapai konsentrasi faktor plasma minimum 30% (biasanya dicapai dengan pemberian FFP 10-15 mL/kg ), kecuali untuk reversal mendesak antikoagulasi warfarin, dimana FFP 5-8 ml/kg biasanya mencukupi. Satu unit darah segar menyediakan faktor-faktor koagulasi yang sama dengan yang terkandung dalam satu unit FFP. 6. FFP dikontraindikasikan untuk tambahan volume plasma atau konsentrasi albumin. Kesimpulan diatas berdasarkan anggapan bahwa yang diberikan adalah darah lengkap. Kebanyakan penelitian memeriksa pengaruh transfusi masif darah lengkap pada koagulasi karena banyak pusat trauma menggunakan darah lengkap. Murray et al secara khusus mempertanyakan penggunaan PRC untuk kehilangan darah yang banyak. Pada penggunaan PRC, kadar fibrinogen menurun signifikan, kebalikan dari penggunaan darah lengkap dimana kadar fibrinogen tetap tidak berubah kecuali ada DIC (koagulasi inravaskular diseminata). Walaupun seluruh faktor-faktor koagulasi menurun, penurunan tidak sebanyak yang diperkirakan karena pengenceran. Mereka merasa bahwa faktor-faktor, seperti VIII, mungkin disimpan dalam sel-sel endotelial dan dilepaskan dari endotelium selama stress pembedahan. Bila PRC digunakan untuk mengganti kehilangan darah mayor, dokter dapat mencoba memberikan FFP secara profilaksis. Bagaimanapun juga, Murray et al secara khusus menyarankan untuk tidak mengikuti kebijaksanaan ini, tetapi menyatakan bahwa FFP hanya dibutuhkan bila PT dan PTT paling kurang 1,5 kali normal dan kadar fibrinogen kurang dari 75 mg/dL. Penelitian terbaru oleh Murray et al menunjukkan bahwa bila kehilangan volume intravaskuler digantikan dengan PRC dan kristaloid, PT dan PTT seringkali melebihi 1,5 kali normal. Baru-baru ini tiga pilihan dipertimbangkan oleh kebanyakan bank darah : A. Detergen Pelarut. Plasma dari donor multipel dikumpulkan dan diberikan campuran pelarut penghancur lemak (tri-n-butil fosfat) dan detergen (triton x-100) untuk menginaktivasi sampul lipid penyebab infeksi termasuk HIV, HTLV, HCV, HBV. Baru-baru ini (1998) tersedia di Palang Merah. Mempunyai beberapa kekurangan, termasuk pengumpulan yang dapat menyebabkan kontaminasi penyebab infeksi yang beramplop. B. Plasma donor tunggal, yang diuji kembali untuk mempersiapkan FFP. Unit (donasi pertama) disimpan bila seluruh riwayat dan penyebab penyakit infeksi negatif. Unit tersebut tidak dilepaskan untuk digunakan hingga donor yang sama menyumbangkan unit kedua lebih dari 3 bulan setelah donasi pertama dan lolos
pada pengujian serologik. Saat itu, unit pertama dilepaskan. Unit kedua tidak digunakan hingga orang tersebut kembali lebih dari 3 bulan kemudian untuk donasi ketiga dan lolos kembali seluruh pengujian. Saat itu, unit kedua dapat digunakan. Pendekatan ini mempunyai keuntungan yang jelas, tetapi pemberiannya rumit. C. Plasma yang sering didonorkan. Suatu hubungan terbalik terjadi antara jumlah donasi yang diberikan seseorang dengan kemungkinan menjadi sero positif. Hubungan ini tidak saling bergantung pada waktu dimana donasi diberikan. Yang tampaknya mencapai reduksi maksimum insidensi sero positif pada lebih dari 4 donasi. Perkiraannya adalah bahwa reduksi sero positif (dan karena itu transmisi) hingga 1/3-1/2 gambaran saat ini. Pilihan diatas diadakan pada pertemuan di University of California San Fransisco Transfusion Committee dan dokter akan mempunyai banyak pilihan plasma yang lebih aman untuk pasien. IV. Imunosupresi Transfusi darah homolog menimbulkan suatu reaksi imunosupresif nonspesifik pada resipien. Efek ini bersifat terapi untuk resipien transplantasi ginjal. Namun, banyak pengarang telah mengemukakan data untuk menunjukkan bahwa transfusi darah meningkatkan suseptibilitas terhadap infeksi dan peningkatan progresi tumor malignan. Walaupun banyak faktor dapat terlibat pada pasien yang sakit keras (misalnya, pasien-pasien yang menerima transfusi darah kemungkinan punya penyakit yang lebih luas dan invasif), bukti meyakinkan bahwa ada hubungan antara transfusi preoperatif dan rekurensi tumor atau bertahan hidup pada pasienpasien dengan berbagai jenis kanker sebagaimana ditinjau oleh Schricmer et al. Mekanisme dan efek dari kanker ini tidak diketahui, tetapi berhubungan dengan peningkatan sintesis prostaglandin E, penurunan generasi interleukin 2, dan produk degradasi fibrinogen pada FFP. Penemuan lanjut ini menimbulkan kekhawatiran tentang pemberian FFP pada pasien-pasien yang imunitasnya ditekan. Blumbert et al, menemukan bahwa pasien-pasien yang ditransfusi dengan PRC bertahan hidup lebih baik daripada pasien-pasien yang menerima darah lengkap. Hasilnya, Schriemer et al, menyarankan untuk memberikan PRC dibanding darah lengkap bila transfusi diindikasikan pada pasien-pasien kanker. Terbaru, Landers et al telah meninjau mekanisme imunomodulasi yang disebabkan tranfusi (Tabel 3) dan penurunan fungsi imun setelah transfusi darah alogenik atau homolog. (Tabel 4).
Table 3: Mekanisme Modulasi Imun yang ditimbulkan oleh Transfusi* ! Penumpukan Fe pada sistem RE mengakibatkan berbagai perubahan ! Penurunan aktifitas makrofag yang dapat menangkap antigen kelas II oleh monosit yang memproduksi prostaglandin E2, sehingga menghambat produksi IL-2 ! Inhibisi interleukin-2 oleh limfositT akan menurunkan stimulasi sel B dan produksi antibodi ! Teori deplesi klonal – sel-sel yang rusak akan menolak proses graft ! Penurunan produksi limfosit T supressor ! Pembentukan anti-idiotipik T cell receptor atau antibodi yang dapat melawan antigen pada transfusi darah akan bangkit dan membentuk antigen yang baru. * Dari : Landers et.al. Anesth Analg 1996;82:187
Table 4: Penurunan Fungsi Imun akibat Transfusi Darah Allogenik* ! Pengurangan respon limfosit ! Penurunan produksi sitokin ! Penurunan respon terhadap mitogen (subtansi yang menstimulasi mitosis dan perubahan limfosit) atau antigen larut in vivo atau in vitro ! Peningkatan jumlah atau fungsi sel supresor ! Penurunan aktivitas sel pembunuh alami ! Penurunan fungsi monosit ! Penurunan sitotoksisitas yang di mediasi sel terhadap sel-sel target tertentu ! Peningkatan produksi mediator dan antibodi anti idotipik supresif * Dari : Landers et.al. Anesth Analg 1996;82:187 (33)
V. Terapi Komponen A. Thrombosit Sebagiamana diindikasikan sebelumnya, terdapat kekhawatiran bahwa produkproduk darah homolog telah diberikan secara tidak tepat. FDA Drug Bulletin Juli 1989 mencoba memberi panduan dan menyatakan bahwa thrombosit tidak boleh diberikan : 1. Kepada pasien-pasien dengan ITP (kecuali bila ada perdarahan yang mengancam
jiwa) 2. Profilaksis transfusi darah massif. 3. Profilaksis pada cardiopulmonar bypass. FDA tidak menyatakan bahwa pada pasien yang menjalankan pembedahan atau prosedur invasif lain tidak diuntungkan dari transfusi thrombosit profilaksis bila hitung thrombosit paling kurang 50.000/mm3 dan thrombositopenia merupakan satu-satunya kelainan. ASA task force baru-baru ini menyarankan bahwa : 1. Transfusi thrombosit profilaksis tidak efektif dan jarang kali diindikasikan bila thrombositopenia berhubungan dengan peningkatan destruksi thrombosit (misalnya, ITP). 2. Tranfusi thrombosit profilaksis jarang diindikasikan pada pasien-pasien bedah dengan thrombositopenia yang berhubungan dengan penurunan produksi thrombosit bila hitung thrombosit lebih besar daripada 100.000/mm3 dan biasanya diindikasikan bila hitung thrombosit lebih rendah dari 50.000/mm3. Penentuan apakah pasien-pasien dengan hitung thrombosit pada tingkat menengah (50.000100.000/mm3) membutuhkan terapi harus berdasarkan pada resiko perdarahan. 3. Pasien-pasien bedah dan obstetrik dengan perdarahan mikrovaskular biasanya membutuhkan transfusi thrombosit bila hitung thrombosit lebih kecil dari 50.000/mm3 dan jarang membutuhkan transfusi bila lebih besar dari 100.000/mm3. Jika hitung thrombosit antara 50.000-100.000/mm3), penentuan harus didasarkan pada resiko pasien untuk perdarahan yang lebih signifikan 4. Persalinan pervaginam atau operatif dengan kehilangan darah yang sedikit dapat dilakukan pada pasien-pasien dengan hitung thrombosit kurang dari 50.000/mm3. 5. Transfusi thrombosit dapat diindikasikan bila hitung thrombosit cukup tetapi terdapat disfungsi thrombosit dan perdarahan mikrovaskular. Transfusi thrombosit dibutuhkan untuk pasien-pasien dengan perdarahan sistemik dan untuk pasien-pasien dengan resiko tinggi perdarahan yang disebabkan oleh gangguan koagulasi, sepsis, atau disfungsi thrombosit yang berhubungan dengan pengobatan atau penyakit. Jelasnya, maksudnya adalah untuk membuat dokter lebih tepat dalam menetapkan indikasi transfusi thrombosit. Karena peningkatan kekhawatiran tentang kontaminasi bakterial, kini sangat disarankan tiap pasien yang menjadi demam setelah menerima konsentrat thrombosit harus dianggap septik hingga terbukti sebaliknya. B. Kriopresipitat
Kriopresipitat mengandung faktor VIII:C (aktivitas prokoagulan), faktor VIII:vWF (faktor von Willebrand ), fibrinogen, faktor XIII, dan fibronektin, yang merupakan glikoprotein yang berperan pada peningkatan aktivitas sistem RES dalam membunuh partikel asing dan bakteri dari darah Terdapatnya fibrinogen yang rendah pada PRC, sehingga ASA task force menyarankan pemberian kriopresipitat untuk: 1. Profilaksis pada pasien-pasien non perdarahan perioperiatif atau peripartum dengan defisiensi fibrinogen kongenital atau penyakit von Willebrand yang tidak berespon terhadap DDAVP (bila memungkinkan, keputusan ini harus dibuat dengan konsultasi dengan hematolog pasien tersebut). 2. Pasien-pasien perdarahan dengan penyakit von Willebrand. 3. Koreksi perdarahan mikrovaskular pada pasien-pasien dengan transfusi massif dengan konsentrasi fibrinogen kurang dari 80-100 mg/dL (atau bila konsentrasi fibrinogen tidak dapat diukur pada saat itu). Darah lengkap harus diberikan pada transfusi darah massif, karena PRC kurang mengandung faktor koagulasi. Konsentrat faktor VIII merupakan terapi standar untuk hemofilia. Teknik rekombinan DNA terbaru telah digunakan untuk mengembangkan faktor VIII yang bebas transmisi penyakit. VI. Komplikasi Dengan memperhitungkan pertimbangan di atas, insidensi dari reaksi yang merugikan adalah : Reaksi yang merugikan terhadap Transfusi* Tipe reaksi Insidensi Reaksi febril 1% dari transfusi PRC Reaksi alergi (urtikaria) 20% dari transfusi platelet Rekasi transfusi hemolitik akut 1/1000 reaksi transfusi Rekasi transfusi lambat ~ 1/33,000 U PRC Penyakit graft vs host (GVHD) ~ 1/2,500 U PRC Udem paru akut yang berhubungan dengan transfusi (TRALI) 1/10,000 U PRC * Dari Principles of Anesthetic Techniques and Anesthetic Emergencies Darah yang telah bersih dari leukosit dapat menurunkan kejadian imunosupresi dan insidensi banyak reaksi transfusi.
VII. Darah Sintetik Karena banyak masalah, termasuk yang terdaftar di atas, dengan allogenik, banyak perusahaan mencoba membuat hemoglobin sintetik. Produk ini telah diberikan pada sukarelawan manusia dan pasien-pasien dengan keberhasilan yang cukup. Hal ini diungkapkan oleh Dietz et al pada Anesthesia & Analgesia Februari 1996. Dasarnya produk-produk ini : 1. Larutan hemoglobin bebas stroma yang mengandung sejumlah modifikasi dari molekul hemoglobin. 2. Hemoglobin rekayasa genetik (misalnya E.coli menghasilkan sel darah merah manusia). 3. Larutan hemoglobin liposome-encapsulated, mengandung hemoglobin dengan membran sintetik. 4. Perfluorokarbon, larutan organik dengan kelarutan oksigen tinggi. Untuk mencegah banyak komplikasi, seperti kerusakan ginjal, pelepasan endotoksin, dan lain-lain, berbagai pendekatan telah digunakan, seperti cross-link, polimerisasi, dan konjugator baik dengan kimiawi maupun tehnik genetik sebagaimana diringkaskan dibawah. Tabel 5: Pengganti Sel darah Merah Aktivitas Efisiensi (efek biologis) (keuntungan untuk pasien) ! Transpor O2 ! Penurunan penggunaan produk-produk darah ! Bantuan hidup selama anemia berat ! Penurunan morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan transfusi ! Resusitasi cairan ! Penggunaan pada lingkungan yang secara logistik sulit
Awalnya, produk-produk ini dipandang sebagai pengganti darah. Meskipun aman, tapi sulit disediakan oleh bank darah. Kriteria FDA terhadap efisiensi sulit diterapkan. Sekarang lebih menekankan pada kemampuan transpor oksigennya yang akan didiskusikan. Berbagai penelitian fase II and III telah dan sedang dilaksanakan. Sejauh ini, kebanyakan produk menyebabkan hipertensi ringan dan peningkatan konsentrasi amilase dan lipase yang signifikansinya masih harus ditetapkan.
Kewaspadaan Pada Graviida Obat Efek Samping Utama Keterangan Kloramfenikol Gray-baby sindrom (kolaps sirkulasi pd neonatus), anemia Hindari pemberian pd trimester 3, masa laktasi & neonatus � Sulfonamid, Dapson Risiko hemolisis & ikterus Hindari pemberian pd trimester 3 & masa laktasi � Trimetoprim Hindari pemberian pd trimester 3 �
Obat Efek Samping Utama Keterangan Kloramfenikol Gray-baby sindrom (kolaps sirkulasi pd neonatus), anemia Hindari pemberian pd trimester 3, masa laktasi & neonatus � Sulfonamid, Dapson Risiko hemolisis & ikterus Hindari pemberian pd trimester 3 & masa laktasi � Trimetoprim Hindari pemberian pd trimester 3 Kotrimoksazol Teratogenik � Eritromisin Hepatotoksik, gangguan GIT Terutama pada sang ibu � Penisilin & Sefalosporin Hipersensitivitas, rx alergi, gangguan GIT • Ruam & diare pd neonatus • Ko-amoksiklav sebaiknya dihindari pd kehamilan Ototoksik Gangguan pendengaran bisa mempengaruhi ibu & �
Ibu Hamil Membutuhkan Antibiotik Menurut Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM), antibiotik merupakan suatu zat yang dihasilkan oleh mikroba untuk menghambat pertumbuhan dan membasmi mikroba jenis lain. Awalnya, antibiotik hanya ada beberapa, namun saat ini sudah ditemukan berbagai jenis antibiotik yang mampu mengatasi penyakit infeksi. lanjutan. Antibiotik bekerja untuk melawan infeksi yang disebabkan oleh bakteri, bukan virus. Penggunaan antibiotik tidak boleh sembarangan karena akan mendatangkan bahaya bagi tubuh. Prinsip yang harus diketahui, antibiotik hanya digunakan jika ada infeksi yang disebabkan oleh kuman bakteri. Obat-obatan antibiotik itu termasuk obat keras yang membantu tubuh untuk membunuh kuman ataupun bakteri yang masuk dan tidak bisa dilawan dengan sistem kekebalan tubuh. Karena obat-obatan ini bekerja dengan sistem penghancuran total, maka tidak hanya bakteri saja, sel tubuh kita yang terinfeksi dan disekitarnya akan ikut terkena guna menghilangkan kesempatan masih ada sisa-sisa koloni bakteri yang mungkin "bersembunyi". Oleh karena itu
pemberian obat antibiotik harus tuntas, sampai seluruh koloni bakteri benar-benar habis terbunuh, jika tidak maka dapat dipastikan bakteri itu bisa "bersiap diri" untuk menyerang kembali, atau bahkan bisa juga bakteri-bakteri itu menjadi resisten dengan obat tersebut dan kalau sudah begitu diperlukan antibiotik generasi lebih tinggi untuk membunuh kuman. Oleh karena efek membunuh yang kuat, jika seorang pasien diberi obat antibiotik, harus dipastikan sistem kekebalan tubuh pasien itu juga kuat. Karena untuk melawan efek dari antibiotik itu sendiri dan untuk sistem self-recovery mengganti sel-sel tubuh yang telah rusak. Pengaruh buruk obat terhadap janin dapat bersifat toksik, teratogenik maupun letal, tergantung pada sifat obat dan umur kehamilan paga saat minum obat. Pengaruh toksik adalah jika obat yang diminum selama masa kehamilan menyebabkan terjadinya gangguan fisiologik atau bio-kimiawi dari janin yang dikandung, dan biasanya gejalanya baru muncul beberapa saat setelah kelahiran. Pengaruh obat bersifat teratogenik jika menyebabkan terjadinya malformasi anatomik pada petumbuhan organ janin. Pengaruh teratogenik ini biasanya terjadi pada dosis subletal. Sedangkan pengaruh obat yang bersifa letal, adalah yang mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Secara umum pengaruh buruk obat pada janin dapat beragam, sesuai dengan fase-fase berikut, 1. Fase implantasi, yaitu pada umur kehamilan kurang dari 3 minggu. Pada fase ini obat dapat memberi pengaruh buruk atau mungkin tidak sama sekali. Jika terjadi pengaruh buruk biasanya menyebabkan kematian embrio atau berakhirnya kehamilan (abortus). 2. Fase embional atau organogenesis, yaitu pada umur kehamilan antara 4-8 minggu. Pada fase ini terjadi diferensiasi pertumbuhan untuk terjadinya malformasi anatomik (pengaruh teratogenik). Berbagai pengaruh buruk yang mungkin terjadi pada fase ini antara lain, Gangguan fungsional atau metabolik yang permanen yang biasanya baru muncul kemudian, jadi tidak timbul secara langsung pada saat kehamilan. Misalnya pemakaian hormon dietilstilbestrol pada trimester pertama kehamilan terbukti berkaitan dengan terjadinya adenokarsinoma vagina pada anak perempuan di kemudian hari (pada saat mereka sudah dewasa).
Pengaruh letal, berupa kematian janin atau terjadinya abortus. Pengaruh sub-letal, yang biasanya dalam bentuk malformasi anatomis pertumbuhan organ, seperti misalnya fokolemia karena talidomid. 3. Fase fetal, yaitu pada trimester kedua dan ketiga kehamilan. Dalam fase ini terjadi maturasi dan pertumbuhan lebih lanjut dari janin. Pengaruh buruk senyawa asing terhadap janin pada fase ini tidak berupa malformasi anatomik lagi. tetapi mungkin dapat berupa gangguan pertumbuhan, baik terhadap fungsi-fungsi fisiologik atau biokimiawi organ-organ. Demikian pula pengaruh obat yang dialami ibu dapat pula dialami janin, meskipun mungkin dalam derajat yang berbeda. Sebagai contoh adalah terjadinya depresi pernafasan neonatus karena selama masa akhir kehamilan, ibu mengkonsumsi obat-obat seperti analgetika-narkotik; atau terjadinya efek samping pada sistem ekstrapiramidal setelah pemakaian fenotiazin. Secara umum,setiap obat dibagi dalam kategori (A, B, C, D dan X) berdasarkan tingkat resiko saat kehamilan. Kategori A Hanya beberapa obat saja yang termasuk kategori A, di mana obat tersebut tidak berbahaya bila dikonsumsi pada trisemester pertama saat kehamilan. Contoh obat adalah Nystatin vaginal (Mycostatin) Kategori B Obat kategori B meliputi obat-obat yang pengalaman pemakainya pada wanita hamil masih terbatas, tetapi tidak terbukti meningkatkan frekuensi malformasi atau pengaruh buruk lainnya pada janin. Mengingat terbatasnya pengalaman pemakaian pada wanita hamil, maka obat-obat kategori B dibagi lagi berdasarkan temuantemuan pada studi toksikologi pada hewan, yaitu: B1: Dari penelitian pada hewan tidak terbukti meningkatnya kejadian kerusakan janin (fetal damage). Contoh obat-obat yang termasuk pada kelompok ini misalnya simetidin, dipiridamol, dan spektinomisin.
B2: Data dari penilitian pada hewan belum memadai, tetapi ada petunjuk tidak meningkatnya kejadian kerusakan janin, tikarsilin, amfoterisin, dopamin, asetilkistein, dan alkaloid belladona adalah obat-obat yang masuk dalam kategori ini. B3: Penelitian pada hewan menunjukkan peningkatan kejadian kerusakan janin, tetapi belum tentu bermakna pada manusia. Sebagai contoh adalah karbamazepin, pirimetamin, griseofulvin, trimetoprim, dan mebendazol Kategori C Beberapa ada di kategori ini, karena tidak ada informasi yang cukup dan beberapa obat member efek buruk pada hewan percobaan, tetapi tidak ada konfirmasi ataupun pemberitahuan adanya masalah yang timbul seperti kelahiran yang cacat pada manusia. Merupakan obat-obat yang dapat memberi pengaruh buruk pada janin tanpa disertai malformasi anatomik semata-mata karena efek farmakologiknya. Yang termasuk kategori C, yaitu Baktirm, Trimetropim, Biaxin, Cipro, Diflucan, Monistat, Terazol, Isoniazid, Rifampin, dan Vermox Kategori D Pada kategori ini, obat memberi efek yang buruk pada kehamilan dan sebaiknya tidak digunakan kecuali tidak ada alternatif lain. Contohnya adalah Tetrasiklin. Kategori X Obat-obat yang masuk dalam kategori ini adalah yang telah terbukti mempunyai risiko tinggi terjadinya pengaruh buruk yang menetap (irreversibel) pada janin jika diminum pada masa kehamilan. Obat dalam kategori ini merupakan kontraindikasi mutlak selama kehamilan. Sebagai contoh adalah isotretionin dan dietilstilbestrol. Untuk keadaan hamil, apalagi masih dalam trimester ketiga, pemberian antibiotik bisa sangat membahayakan janin, karena hampir semua antibiotik memberikan efek samping mual, muntah, pusing dan gangguan sistem pencernaan. Efek-efek samping yang ditimbulkan juga akan menekan kehamilan. Bahkan ada antibiotik yang bisa menembus sampai ke sistem kelenjar / cairan, seperti liur, kelenjar getah bening, cairan otak dan ASI. Jika pada masa menyusui minum antibiotik, maka obat akan merembes di ASI dan bayi akan minum ASI bercampur obat, bisa dibayangkan apa yang akan terjadi.
Obat-obat antibiotik yang perlu perhatian khusus atau tidak boleh diminum untuk ibu hamil dan menyusui: 1. Golongan Aminoglikosida (biasanya dalam turunan garam sulfate-nya), seperti amikacin sulfate, tobramycin sulfate, dibekacin sulfate, gentamycin sulfate, kanamycin sulfate, dan netilmicin sulfate. Aminoglikosida dimasukkan dalam kategori obat D, yang penggunaannya oleh wanita hamil diketaui meningkatkan angka kejadian malformasi dan kerusakan janin yang bersifat ireversibel. Pemberian aminoglikosida pada wanita hamil sangat tidak dianjurkan. Selain itu aminoglikosida juga mempunyai efek samping nefrotoksik dan ototoksik pada ibu, dan juga dapat menimbulkan kerusakan ginjal tingkat seluler pada janin, terutama jika diberikan pada periode organogeneis. Kerusakan saraf kranial VIII juga banyak terjadi pada bayi-bayi yang dilahirkan oleh ibu yang mendapat aminoglikosida pada kehamilan. 2. Golongan Sefalosporin, seperti : cefuroxime acetyl, cefotiam diHCl, cefotaxime Na, cefoperazone Na, ceftriaxone Na, cefazolin Na, cefaclor dan turunan garam monohydrate-nya, cephadrine, dan ceftizoxime Na. Sama halnya dengan penisilin, sefalosporin relatif aman jika diberikan pada trimester pertama kehamilan. Kadar sefalosporin dalam sirkulasi janin meningkat selama beberapa jam pertama setelah pemberian dosis pada ibu, tetapi tidak terakumulasi setelah pemberian berulang atau melalui infus. Sejauh ini belum ada bukti bahwa pengaruh buruk sefalosporin seperti misalnya anemia hemolitik dapat terjadi pada bayi yang dilahirkan oleh seorang ibu yang mendapat sefalosporin pada trimester terakhir kehamilan. 3.
Golongan
Kloramfenikol,
seperti
:
Kloramfenikol, dan thiamfenicol. Kloramfenikol bila diberikan menjelang persalinan dapat mengakibatkan kolaps sirkulasi pada neonatus. Pemberian kloramfenikol pada wanita hamil, terutama pada trimester II dan III, di mana hepar belum matur, dapat menyebabkan angka terjadinya sindroma Grey pada bayi, ditandai dengan kulit sianotik (sehingga bayi tampak keabuabuan), hipotermia, muntah, abdomen protuberant, dan menunjukkan reaksi menolak menyusu, di samping pernafasan yang cepat & tidak teratur, serta
letargi. Kloramfenikol dimasukkan dalam kategori C, yaitu obat yang karena efek farmakologiknya dapat menyebabkan pengaruh buruk pada janin tanpa disertai malformasi
anatomik.
Pengaruh
ini
dapat
bersifat
reversibel.
Pemberian
kloramfenikol selama kehamilan sejauh mungkin dihindari, terutama pada mingguminggu terakhir menjelang kelahiran dan selama menyusui. 4. Golongan Makrolid, seperti : clarithomycin, roxirhromycin, erythromycin, spiramycin, dan azithromycin. 5. Golongan Penicillin, seperti : amoxicillin, turunan tridydrate dan turunan garam Na-nya. Obat-obat yang termasuk dalam golongan penisilin dapat dengan mudah menembus plasenta dan mencapai kadar terapetik baik pada janin maupun cairan amnion. Penisilin relatif paling aman jika diberikan selama kehamilan, meskipun perlu pertimbangan yang seksama dan atas indikasi yang ketat mengingat kemungkinan efek samping yang dapat terjadi pada ibu. 6. Golongan Kuinolon, seperti : ciprofloxacin dan turunan garam HCl-nya, ofloxacin, sparfloxacin dan norfloxacin. 7. Golongan Tetrasiklin, seperti : doxycycline, tetracyclin dan turunan HCl-nya (tidak boleh untuk wanita hamil), dan oxytetracylin (tidak boleh untuk wanita hamil). Tetraskilin adalah jenis antibiotik yang merupakan anti bakteri yang luas sebagai penghambat dan pembunuh bakteri gram positif dan gram negatif. Merupakan zat kelasi yang mempunyai afinitas dengan kalsium dan basa yang sukar larut dalam air, tetapi bentuk garam natrium atau garam HCL-nya mudah larut. Dalam keadaadn kering, bentuk basa dan garam HCL tetrasiklin bersifat relative stabil. Sedangkan dalam larutan, kebanyakan tetrasiklin sangat labil sehingga cepat berkurang potensinya. Efek tetrasiklin semakin fatal pada ibu hamil trimester pertama. Sehingga dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan tulang, mikromelia, dan sindaktil . Pembentukan tulang baru mulai pada trimester kedua. Oleh karena itu pemberian pada trismester kedua dapat mengakibatkan peubahan warna kekuningan yang permanen pada gigi susu dan hipoplasia enamel. Meskipun demikian gigi yang kekuningan tersebut lebih tahan terhadap karies dibandingkan gigi normal.
Sedangkan pemberian pada bulan ke 4 kehidupan janin sampai akhir tahun pertama dapat menimbulkan kelainan warna gigi. Wanita hamil atau masa nifas dengan pielonefritis atau gangguan fungsi ginjal lain cendrung menderita kerusakan hati akibat pemberian golongan tetrasiklin. Tapi saat ini tetraskilin sudah jarang diberikan kepada ibu hamil dan anak anak. Ampilisin : Segi keamanan baik bagi ibu maupun janin relatif cukup terjamin. Kadar ampisilin dalam sirkulasi darah janin meningkat secara lambat setelah pemberiannya pada ibu dan bahkan sering melebihi kadarnya dalam sirkulasi ibu. Pada awal kehamilan, kadar ampisilin dalam cairan amnion relatif rendah karena belum sempurnanya ginjal janin, di samping meningkatnya kecepatan aliran darah antara ibu dan janin pada masa tersebut. Tetapi pada periode akhir kehamilan di mana ginjal dan alat ekskresi yangi lain pada janin telah matur, kadarnya dalam sirkulasi janin justru lebih tinggi dibanding ibu. Farmakokinetika
ampisilin
berubah
menyolok
selama
kehamilan.
Dengan
meningkatnya volume plasma dan cairan tubuh, maka meningkat pula volume distribusi obat. Oleh sebab itu kadar ampisilin pada wanita hamil kira-kira hanya 50% dibanding saat tidak hamil. Dengan demikian penambahan dosis ampisilin perlu dilakukan selama masa kehamilan. Amoksisilin
: Pada dasarnya, absorpsi
amoksisilin setelah pemberian per oral jauh lebih baik dibanding ampisilin. Amoksisilin diabsorpsi secara cepat dan sempurna baik setelah pemberian oral maupun parenteral. Seperti halnya dengan ampisilin penambahan dosis amoksisilin pada kehamilan perlu dilakukan mengingat kadarnya dalam darah ibu maupun janin relatif rendah dibanding saat tidak hamil. Dalam sirkulasi janin, kadarnya hanya sekitar seperempat sampai sepertiga kadar di sirkulasi ibu Sulfonmida:
Obat-obat
yang
tergolong
sulfonamida dapat melintasi plasenta dan masuk dalam sirkulasi janin, dalam kadar yang lebih rendah atau sama dengan kadarnya dalam sirkulasi ibu. Pemakaian sulfonamida pada wanita hamil harus dihindari, terutama pada akhir masa kehamilan. Hal ini karena sulfonamida mampu mendesak bilirubin dari tempat ikatannya dengan
protein, sehingga mengakibatkan terjadinya kern-ikterus pada bayi yang baru dilahirkan. Keadaan ini mungkin akan menetap sampai 7 hari setelah bayi lahir. Eritromisin : Pemakaian eritromisin pada wanita hamil relatif aman karena meskipun dapat terdifusi secara luas ke hampir semua jaringan (kecuali otak dan cairan serebrospinal), tetapi kadar pada janin hanya mencapai 1-2% dibanding kadarnya dalam serum ibu. Di samping itu, sejauh ini belum terdapat bukti bahwa eritromisin dapat menyebabkan kelainan pada janin. Kemanfaatan eritromisin untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh Chlamydia pada wanita hamil serta pencegahan penularan ke janin cukup baik, meskipun bukan menjadi obat pilihan pertama. Namun ditilik dari segi keamanan dan manfaatnya, pemakaian eritromisin untuk infeksi tersebut lebih dianjurkan dibanding antibiotika lain, misalnya tetrasiklin. Trimetoprim : Karena volume distribusi yang luas, trimetoprim mampu menembus jaringan fetal hingga mencapai kadar yang lebih tinggi dibanding sulfametoksazol, meskipun kadarnya tidak lebih tinggi dari ibu. Pada uji hewan, trimetoprim terbukti bersifat teratogen jika diberikan pada dosis besar. Meskipun belum terdapat bukti bahwa trimetoprim juga bersifat teratogen pada janin, tetapi pemakaiannya pada wanita hamil perlu dihindari. Jika terpaksa harus memberikan kombinasi trimetoprim + sulfametoksazol pada kehamilan, diperlukan pemberian suplementasi asam folet. Nitrofurantoin : Sering digunakan sebagai antiseptik pada saluran kencing. Jika diberikan pada awal kehamilan, kadar nitrofurantoin pada jaringan fetal lebih tinggi dibanding ibu, tetapi kadarnya dalam plasma sangat rendah. Dengan makin bertambahnya umur kehamilan, kadar nitrofurantoin dalam plasma janin juga meningkat. Sejauh ini belum terbukti bahwa nitrofurantoin dapat meningkatkan kejadian malformasi janin. Namun perhatian harus diberikan terutama pada kehamilan cukup bulan, di mana pemberian nitrofurantoin pada periode ini kemungkinan akan menyebabkan anemia hemolitik pada janin. LKSI, 2006, Diagnosis dan Terapi Penyakit Gigi dan Mulut, Percetakan Not: Bandung. Ragg, M. 2001. Obat-Obat yang paling diresepkan. Arcan: Jakarta. Santoso, B. 1995. Efek Samping Obat, ed 2. Pusat Study Farmakologi Klinik dan Kebijakan Obat UGM: Yogyakarta.
Setiabudy S. dkk., 2007, Farmakologi dan Terapeutik, edisi 5, FKUI: Jakarta Speirs, Al. 1992. Ilmu Kesehatan Anak untuk Perawat, ed 2. IKIPSemarang Press. Semarang. Yagiela, J. A., Frank J. D., Enid A. N., 2004, Pharmacology and Therapeutics for Dentistry, Elsevier Mosby: St. Louis.
Obat-obatan Untuk Ibu
Sebenarnya obat yang langsung ke ASI itu jumlahnya sangat kecil. Sebagian kecil berpengaruh kepada bayi. Secara umum, menghentikan pemberian ASI lebih berbahaya daripada pengaruh obat tersebut. Hanya sebagian kecil obat yang mempunyai efek samping. Bayi yang berumur kurang dari satu bulan mempunyai masalah yang besar dibandingkan dengan bayi yang lebih tua. Tetapi, mungkin perlu dipikirkan obat alternatif untuk ibu yang menyebabkan lebih sedikit masalah. Kejadian penghentian menyusui karena ibu harus minum obat adalah sangat jarang.
Pada sedikit situasi, menyusui merupakan kontra indikasi.
Jika ibu mendapatkan obat anti kanker, pemberian ASI boleh dihentikan. Jika ibu mendapatkan pengobatan radioaktif, ibu dapat menghentikan pemberian ASI untuk sementara. Obat-obatan ini jarang digunakan.
Beberapa obat dapat menimbulkan efek samping, yang kadang-kadang menyebabkan perlunya penghentian pemberian ASI.
Jika ibu mendapatkan obat psikiatrik atau anti konfulsan, kadang-kadang membuat bayi (berusia kurang dari satu bulan) yang menyusui menjadi tampak lemah. Khususnya jika diberikan barbiturat dan diazepam. Jika memungkinkan sebaiknya diganti dengan obat lain yang mempunyai efek samping kecil. Namun demikian, sangat berbahaya jika mengubah pengobatan secara cepat khususnya pada kasus epilepsi. Jika tidak ada alternatif, teruskan pemberian ASI dan amatilah bayinya. Jika terjadi efek samping, pemberian ASI dapat dihentikan.
Beberapa antibiotik perlu dihindari.
Antibiotik pada umumnya aman bagi ASI dan bagi bayi. Tetapi lebih baik menghindari pemberian Chloramphenikol dan tetrasiklin serta metronidazole. Jika salah satu antibiotik tersebut harus diberikan kepada ibu, teruskan menyusui dan amatilah bayinya. Pada umumnya tidak ada masalah. Hindari pemberian sulphonamide kepada ibu khususnya jika bayi jaundice. Jika obat seperti cotrimoxasole, fansidar, dan dapsone diperlukan, berikan obat tersebut dan teruskan pemberian ASI. Pertimbangkan pemberian makanan alternatif bila bayi jaundice, terutama jaundice yang terjadi ketika ibu meminum obat tersebut.
Obat yang menyebabkan menurunnya produksi ASI perlu dihindari.
Hindari penggunaan kontrasepsi yang mengandung estrogen. Hindari penggunaan Thiazide diuretik seperti Chlorotiazide karena obat ini menurunkan produksi ASI. Jia mungkin, carilah alternatifnya.
Kebanyakan obat yang umum digunakan adalah aman pada dosis biasa
Jika ibu menyusui mendapatkan obat, tetapi anda tidak yakin obat apa : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Cek daftar obat di dalam manual. Anjurkan agar ibu terus menyusui sambil mencoba mengetahui obat apa yang diberikan. Amatilah bayi jika terjadi efek samping seperti mengantuk yang abnormal, tidak nafsu makan dan ikterus, khususnya jika ibu mengkonsumsi obat untuk waktu yang lama. Usahakan mendapatkan saran dari petugas kesehatan yang lebih ahli seperti dokter atau apoteker. Jika khawatir, cobalah mencari obat alternatif yang anda ketahui lebih aman. Jika bayi terkena efek samping dan ibu tidak mengubah penggunaan obatnya gunakanlah metode alternatif yang aman. Jika bayi terkena efek samping dan anda tidak mungkin mengubah obatnya, pertimbangkan cara pemberian makanan yang lain, untuk sementara waktu bila mungkin.
Menyusui dan Obat-obatan untuk Ibu
Kontra indikasi pemberian ASI
Obat anti kanker;
Radioaktif (berhenti menyusui sementara) Teruskan pemberian ASI
Obat penyakit psikis dan anti konvulsan
(Amati efek samping pada bayi misalnya mengantuk) Gunakan obat alternatif
Chloramfenikol, tetracyclin, metronidazole Quinolone antibiotics (eg. Ciprofloxacin)
Pantau kemungkinan ikterius dapsone Gunakan obat alternatif
Sulphonamides, cotrimoxazole, fansidar,
Estrogen, terutama kontrasepsi berisi estrogen
(dapat menurunkan produksi ASI)
Thiazide diuretic
Aman pada dosis biasa
Obat-obatan paling biasa digunakan :
Pantau bayi
Analgesik dan antipiretik; paracetakol yang diberikan untuk waktu siang, asam acetil salisilik, ibuprofen; kadang-kadang diberikan morfin dan petidin; kebanyakan obat batuk dan masuk angin, antibiotik; ampisilin, kloxasilin dan penisilin, erythromisin lain, obat anti TB, anti lepra, anti malaria (kecuali meflokuin), antihelmint, anti jamur, bronchodilator (eg. Salbutamol), corticosteroids, antihistamin, antasid, obat untuk diabetes, kebanyakan oabat anti-hipertensi, digoksin, suplemen gizi; yodium, zat besi dan vitamin-vitamin.
Dikirim oleh : (RSIA permata hati)
