Universidad Pedro de Valdivia Facultad Ciencias de la Salud Escuela de Fonoaudiología Fonoaudiología Sede Chillán
Rehabilitación Vestibular Internado de Audiología - 2014
Introducción El sistema vestibular constituye uno de los sistemas de aferencia sensorial que participan en la estructuración de los mecanismos de coordinación del movimiento voluntario voluntario de las extremidades y del tronco corporal corporal
Conjunto de intervenciones sobre un paciente con alteración del sistema del equilibrio.
Vértigo Posicional
Compensación Compensación Vestibular Vestibular Hace referencia al estado funcional o situación clínica a la que llega o en la que se encuentra un paciente después de haber sufrido una lesión vestibular.
Conjunto de procesos centrales que se ponen en marcha, después de una lesión vestibular uni/bilateral y cuyo objeto es la recuperación funcional del equilibrio.
Supone una reorganización anatómica y funcional del sistema vestibular y de las l as áreas cerebrales conectadas a él, y tiene como base las estrategias implicadas en el desarrollo ontogenético del sistema general del equilibrio, que utilizan los sistemas vestibular, visual y propioceptivo
Habituación
Adaptación
• Disminución de la respuesta a pesar del
mantenimiento de la descarga de la neurona sensorial
• Disminución de la descarga aferente de
la neurona sensorial primaria
• Uso de la información proveniente de la
Sustitución
visión y de estímulos somatosensoriales así como el desarrollo de estrategias alternativas
Rehabilitación Vestibular
Conjunto de actividades indicadas al paciente con el objeto de promover la compensación vestibular y reducir así los síntomas derivados de una lesión vestibular.
Habituación Específica Ejercicios de Habituación Primera técnica de rehabilitación vestibular formalmente descrita.
El principio de esta técnica se basa en la realización de una serie de ejercicios o movimientos cuya finalidad es desencadenar el cuadro de vértigo que afecta al paciente, hasta que a través de la habituación se consiga la adaptación. Su fundamento radica en la existencia de un conflicto sensorial derivado de la falta de congruencia en la información que llega por la vía vestibular, visual o propioceptiva, y que se manifiesta como un cuadro vertiginoso en una situación determinada, por ejemplo un cambio de postura o un giro cefálico.
Mediante la repetición frecuente de la circunstancia desencadenante, se logra la habituación a la sensación vertiginosa, hasta que finalmente esta no ocurre.
Actividades para estabilizar la mirada
Actividades para estabilizar la mirada Contemplan los ejercicios de habituación + actividades tendientes a fomentar la capacidad adaptativa del sistema vestibular, para propiciar la recuperación de las respuestas dinámicas vestíbulooculares.
Énfasis en fomentar los mecanismos de adaptación vestibular mediante estímulos visuales y movimientos oculares.
Otra de las formas de rehabilitación incluidas dentro del grupo de técnicas que incrementan la ganancia del reflejo vestíbulo-ocular es la que se realiza mediante la estimulación optocinética repetida. Se efectúa mediante la utilización de un generador de estímulo optocinético con una velocidad angular de 40º, que proyecta en una habitación puntos luminosos con una frecuencia de 5,55 Hz
Ejercicios de Control Postural El control postural no solamente requiere de la utilización de una estrategia motora adecuada, si no también de la correcta integración entre los sistemas visual, vestibular y somatosensorial para el mantenimiento del equilibrio y la orientación en el espacio.
Cuando no es posible hacer uso de un sistema sensorial porque las condiciones del medio no lo permiten o porque se encuentra dañado, el SNC puede compensarlo mediante el uso de un sistema alternativo.
En los déficits vestibulares descompensados, se producen alteraciones del equilibrio y trastornos posturales que es preciso determinar en la evaluación inicial del paciente, para proceder a su rehabilitación.
Posturografía
Esta plataforma constituye un método cuantitativo de evaluar el equilibrio tanto estático como dinámico bajo una serie de situaciones de complejidad creciente, estableciendo la capacidad para utilizar las aferencias sensoriales, de forma individual y conjunta, para el mantenimiento del equilibrio y la postura.
Actividades de acondicionamiento del estado general
La situación general del paciente es un factor restrictivo para el desarrollo de los diferentes programas de rehabilitación y especialmente cuando se trata de pacientes de edad avanzada.
Ejercicios de desplazamiento rápido, marcha con obstáculos, cambios rápidos de posición sentado-de pie y ascensodescenso de escalones. Ejercicios de poca intensidad que favorezcan el tono muscular.
Deambulación en ambientes naturales, espacios abiertos y lugares concurridos, como las grandes superficies comerciales.
Estos ejercicios pueden combinarse con un programa de “actividades cotidianas” que deben de ser aprovechadas para generar estímulos que fomenten la compensación
Indicaciones • Iniciar
Lesiones Vestibulares Agudas
el plan de rehabilitación vestibular inmediatamente al desarrollo de la lesión. • El inicio de la recuperación postural está retardada y el curso de dicha recuperación es prolongada cuando la actividad motora está restringida. • Post-operatorio de cualquier cirugía vestibular otológica o neuroquirúrgica en la que se produce una inestabilidad residual. • Pacientes tratados con Gentamicina en aplicación intratimpánica por enfermedad de Ménière con inestabilidad residual • Pacientes con síndrome vestibular bilateral de origen ototóxico. Se incluyen todos aquellos pacientes que están en tratamiento antibiótico (Gentamicina, Estreptomicina) o quimioterápico y que manifiestan alteraciones en el equilibrio.
Indicaciones • Estos pacientes no presentan habitualmente síntomas de
Lesiones Vestibulares Crónicas
vértigo, náuseas y vómitos. • Presentan una limitación significativa de sus movimientos o al menos de los movimientos cefálicos. • En juego el sistema vestibular y manifestando la lesión con el déficit que padecen. • Pacientes con síndrome vestibular bilateral con oscilopsia y/o ataxia. • Inestabilidad crónica origen mixto vestibular (central/periférico). Inestabilidad crónica asociada al VPPB, a la fase terminal de la Enfermedad de Ménière, a la neuritis vestibular descompensada de manera intermitente o crónica y al vértigo postraumático. • Trastornos del equilibrio en el anciano representan una porción sensible de pacientes en los que la rehabilitación vestibular es una medida de tratamiento especialmente útil tanto para lograr un buen equilibrio y prevenir caídas.
VPPB Falsa sensación de movimiento, la mayoría de las veces rotatoria (Vértigo) Se desencadena al adoptar una determinada posición de la cabeza (Posicional)
Instauración brusca y duración breve (Paroxístico)
No compromete la vida y tiende a ser autolimitado (Benigno)
Diagnóstico
Casi exclusivamente clínico Maniobra exploratoria
Test de Hallpike y Dix (1952)
Paciente en posición desencadenante del vértigo
• Período de latencia: • No inmediata. • Período de estado (fatigabilidad) • Si mantiene posición desencadenante, al cabo de un tiempo (<40 seg), Ng
El nistagmo que aparece presenta una serie de características clínicas de “benignidad”
desaparece. • Período de latencia • Si repite la maniobra de provocación de forma inmediata, el Ng no aparece o lo hace con menos intensidad. • Dirección del Ng • Depende del conducto afectado. • Según el conducto afectado, la dirección del Ng, sería: • Conducto posterior • Ng rotatorio hacia el lado en decúbito (horario en el lado izquierdo, antihorario en
el derecho), con componente vertical hacia arriba. • Conducto anterior • Ng rotatorio hacia el lado en decúbito (horario en el lado izquierdo, antihorario en
el derecho), con componente vertical hacia abajo y con afectación del lado elevado (OI si el Ng aparece en decúbito derecho y al revés). • Conducto horizontal • Aparición de Ng horizontal en la exploración sugiere un vértigo posicional del
conducto horizontal. • El Ng es horizontal puro y en ambos decúbitos laterales (más intenso hacia el lado afecto) • Geotrópico Conductolitiasis • Ageotrópico Cupulolitiasis. • La duración del Ng es mayor que en la afectación de los otros dos conductos y además no tiene periodo refractario.
Además de HyD, existen dos pruebas que pueden ayudar a establecer el diagnóstico en algunos pacientes
• Test del decúbito lateral • Similar a la Hallpike y Dix. • Test de rotación • Cuadros de VPPB del conducto semicircular horizontal
que no se hacen evidentes con el test de Hallpike y Dix.
•
Si el Ng observado no cumple estas condiciones, puede ser un vértigo posicional no VPPB.
Diagnóstico diferencial Vértigo posicional central
Tumores. Hemorragias en el suelo del IV ventrículo. Fístula perilinfática
Casi siempre existe un antecedente traumático o quirúrgico sobre el oído. Ng central, sin vértigo asociado.
Tratamiento
Físico
Médico (Ineficaz)
Quirúrgico VPPB refractarios a tratamientos físicos y que causen una repercusión en la vida del paciente.
Dirección del Ng es fundamental para identificar correctamente el CSC implicado y poder realizar el tratamiento físico adecuado
El tratamiento físico se basa en una doble orientación: Las maniobras de liberación y reconducción de partículas y, los ejercicios de habituación. • Las maniobras de liberación y reconducción de partículas • Basadas
respectivamente en las teorías de la cupulolitiasis y de la conductolitiasis. • Efectivas y su generalización ha supuesto un cambio sustancial en el pronóstico inmediato de los pacientes con VPPB. • Los prototipos son las maniobras de Semont y de Epley.
Maniobra de Semont • Basada
en la teoría de la cupulolitiasis. • Busca el desenclavamiento de los fragmentos de otoconias adheridos a la cúpula mediante la realización de un movimiento brusco.
Maniobra de Epley •Prototipo de las maniobras de
reconducción de partículas. •Buscan el desplazamiento de las otoconias a lo largo del CSC y la crus comune, hasta quedar depositadas en el utrículo.
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La utilización de una u otra maniobra depende en gran medida de la costumbre del otoneurólogo. Se ha propuesto también la combinación protocolizada de ambas maniobras. Las terapéuticas descritas son útiles en el tratamiento del VPPB de los CSCP y CSCA, pero no para el del conducto horizontal. Para estos pacientes, Lempert describió una maniobra específica (maniobra “barbacoa”).
n ó i c a u t i b a H e d s o i c i c r e j E
Base del tratamiento hasta la generalización de las maniobras de liberación y reconducción. En la actualidad, su indicación queda limitada a tres situaciones: – Imposibilidad de realizar las maniobras
(problemas ejemplo).
vertebrales
severos,
por
– Fracaso de las maniobras y antes de asumir
un tratamiento quirúrgico. – Rechazo del paciente a la realización de las
maniobras. Los ejercicios más empleados son los propuestos por Brandt y Daroff.
Tratamiento quirúrgico En los escasos casos en los que fracasa el tratamiento físico y cuando la repercusión en la calidad de vida del paciente es importante, se puede recurrir a la terapéutica quirúrgica.
Neurectomía del nervio singular
Consiste en la sección selectiva de la rama del nervio vestibular inferior que procede del CSCP. Entre sus inconvenientes destacan la dificultad quirúrgica y el riesgo de hipoacusia neurosensorial.
Oclusión del conducto semicircular posterior
Consiste en abrir quirúrgicamente el laberinto óseo de este conducto y sellar su interior, sin perforar las estructuras del laberinto membranoso. Con ello, se impiden los movimientos de endolinfa y el desplazamiento de las otoconias. Se ha revelado muy efectivo en el control del vértigo y las secuelas son limitadas (tan solo es frecuente la presencia de una hipoacusia inmediata postquirúrgica, que se suele recuperar posteriormente).
