PENULISAN REFERAT REFERAT
LUPUS NEFRITIS
Disusun oleh Asher Juniar 112014288
1
Pembimbing : dr. Sugiarto, SpPD
FA!"#A FA!"#AS S $D%#$&A' $D% #$&A' !&(DA $PA'(#$&AA' D$PA&#$)$' P$'*A(# DA"A) &!)A+ SA(# P!SA# A'A#A A'A#A' ' DA&A# A#%# S%$-&%#% S%$-&%# % 14 )aret 21 )ei 201/
KATA PENGANTAR
Pui Pui suu suurr ehad ehadira iratt #uha #uhan n *ang )aha )aha $sa atas atas segala segala berah berah,, rahma rahmatt dan arunia'a sehingga penusun dapat menelesaian presentasi tentang "upus 'e3ritis.
#uu #uuan an dari dari penu penuli lisa san n re3e re3era ratt ini ini untu untu meme memenu nuhi hi sala salah h satu satu sar sarat at dala dalam m menempuh menempuh uian epanite epaniteraan raan lini di bagian bagian Departeme Departemen n (lmu Penait Penait Dalam Dalam &SPAD atot Soebroto Jaarta. Disamping itu, presentasi asus ini dituuan untu menambah pengetahuan tentang lupus ne3ritis.
Pada esempatan ini penusun ingin menguapan menguapan terima terima asih asih ang ang
sebesar5
besarna epada dr . Sugiarto, SpPD atas bantuan dan bimbingan ang telah diberian epada penusun selama penusunan presentasi asus ini.
2
%leh arena itu penusun mengharapan riti dan saran ang membangun untu perbaian dalam penulisan laporan asus di 6atu mendatang.
Jaarta, )ei 201/
Penusun
3
DAFTAR ISI
A#A P$'A'#A&..................................................................................... ii DAF#A& (S(................................................................................................. iii -A- ( P$'DA+!"!A' .............................................................................. 1 -A- (( P$)-A+ASA'................................................................................ 2 2.1 $pidemiologi..................................................................................... 2 2.2 $tiologi dan Patogenesis...................................................................2 2.7 +istopatologi inal...........................................................................4 2.4 Pembuluh Darah (ntrarenal............................................................... 2.9 ambaran linis .............................................................................. 2.9 Pemerisaan "abotarium..................................................................8 2.9.1 Antibodi Antinulear ................................................................... 8 2.9.2 Pemerisaan Darah .................................................................. 2.9.7 Antibodi Anti3os3olipid dan Antioagulan "upus ......................... 2.9.4 -iopsi inal .............................................................................. 10 2./ Diagnosis .........................................................................................10 2. #erapi ...............................................................................................12 2..1 #erapi Fase (ndusi ................................................................... 17 2..2 #erapi Fase Pemeliharaan ........................................................14 2.8 Prognosis .........................................................................................19 -A- ((( $S()P!"A'................................................................................. 1/ DAF#A& P!S#AA.....................................................................................1
4
BAB I PENDAHULUAN
"upus $ritematosus Sistemi ;"$S< merupaan penait aringan iat, etiologina tida elas dietahui dan termasu soluble immune omple=es disease, dimana gambaran linisna uup luas dapat melibatan bana organ tubuh, serta peralanan penaitna ditandai dengan remisi dan esaserbasi.;1< Dari pengamatan "$S di seluruh dunia, penderitana lebih dari 0> merupaan perempuan. Dan pada umumna ebanaan teradi pada masa sebelum pubertas dan setelah menopause, ang menunuan bah6a metabolisme estrogen dan hubunganna dengan sistem eebalan tubuh mungin memainan peranan dalam patogenesis dari penait ini. )esipun meanisme patoetiologi seara tepat belum dapat dielasan, tetapi diaini bah6a teradina "$S dipiu oleh 3ator lingungan ang tida elas pada indi?idu ang rentan seara geneti.;2,7< Penait ginal aitu lupus ne3ritis adalah salah satu mani3estasi ang paling umum dan paling serius dari "$S. eterlibatan ginal pada "$S berdampa buru pada prognosis utamana dalam hal tingat elangsungan hidup pasien dan etahanan ginal ;elangsungan hidup tanpa perlu terapi pengganti ginal<, serta ualitas hidup, termasu aat era. lomerulus adalah bagian dari ginal ang paling umum terena aibat penait lupus. #etapi, interstitium ginal dan tubulus, serta pembuluh darah, mungin uga terena e3ena. Pengenalan dini pada penait lupus ne3ritis dan pemantauan etat untu emauan setelah dilauanna pengobatan merupaan bagian penting dari manaemen terapi. #anda serologi on?ensional dan parameter linis dari ginal untu lupus ne3ritis ati3, tida sensiti3 atau uup spesi3i.;2<
BAB II PEMBAHASAN EPIDEMIOLOGI Fator geneti memegang peranan penting pada lupus ne3ritis, dimana lupus ne3ritis sering teradi pada ras ang uat. )isalna, pre?alensi dan mortalitas lupus 5
ne3ritis teradi sepuluh ali lebih tinggi pada 6anita ulit hitam ;Ameria< dibandingan pada 6anita ulit putih, namun relati3 lebih arang teradi pada nene moang A3ro5Ameria di A3ria -arat. Selain itu, pasien dengan lupus ne3ritis mungin memilii anggota eluarga ang sehat.;7< @anita adalah 3ator risio utama bagi perembangan penait lupus ne3ritis. Perbandingan antara
perempuan : lai5lai nai dari 2:1 pada saat sebelum
pubertas meningat menadi 4.9:1 pada masa remaa dan main meningat sampai 12:1 pada orang de6asa, dan menurun embali menadi 2:1 pada pasien dengan usia lebih dari /0 tahun. Data5data ini sesuai dengan model murine lupus ne3ritis, dimana estrogen memperepat 3ator dalam munulna penait lupus ne3ritis, sedangan androgen melindungi seseorang dari penait lupus ne3ritis. Penait lupus ne3ritis arang teradi pada saat sebelum pubertas. Seara eseluruhan eadian penait lupus ne3ritis ini auh lebih rendah pada ana5ana dibandingan pada orang de6asa.;7< (nsiden lupus ne3ritis lebih tinggi pada orang dari Asia ;99><, A3ria ;91><, dan +ispani ;47>< dibandingan dengan eturunan auasia ;14><. +ampir 29> dari pasien ini berembang menadi gagal ginal stadium ahir 10 tahun setelah terdapatna mani3estasi pada ginal. Pada enataanna, 9 10 tahun tingat elangsungan hidup pada pasien dengan lupus ne3ritis pada tahun 10an berisar antara 8757> dan 4584>. 'amun, dari seitar 9> asus, lupus ne3ritis dapat munul beberapa tahun setelah teradi "$S ;disebut, lupus ne3ritis tertunda<. elompo dengan lupus ne3ritis tertunda itu seara positi3 berhubungan dengan Sogren sndrome ;SS<, adana
eterlibatan
penait
paru,
dan
sindrom
anti3os3olipid dibandingan dengan lupus ne3ritis a6al ;aitu, pasien "$S ang berembang menadi lupus ne3ritis setelah 9 tahun terena penait tersebut<.;1,7<
PATOGENESIS Patogenesis timbulna "$S dia6ali oleh interasi antara 3ator predisposisi geneti dengan 3ator lingungan, 3ator hormon ses, dan 3ator sistem neuroendorin. (nterasi 3ator53ator ini aan mempengaruhi dan mengaibatan teradina respon imun ang menimbulan peningatan ati?itas sel5# dan sel5-, sehingga teradi peningatan auto5antibodi ;D'A5anti5D'A<. Sebagian dari auto5 6
antibodi ini aan membentu omples imun bersama dengan nuleosom ;D'A5 histon<, romatin, 1B, laminin, &o ;SS5A<, ubiuitin, dan ribosomC ang emudian aan membuat deposit ;endapan< sehingga teradi erusaan aringan. Pada sebagian eil lupus ne3ritis tida ditemuan deposit omple imun dengan sediaan imuno3luoresen atau mirosop eletron. elompo ini disebut sebagai Pauciimmune necrotizing glomerulonephritis.;1<
"$S ;Soluble immune omple= disease<
omples imun pada glomeruli
Ati?asi sistem pembeuan
Ati?asi sistem
omplemen
Agregasi trombosit
erusaan ne3ron
)A
;
membrane
atta inin dan 3ibrin
omple= o3 omplement
<
Sindrom linis ; gambaran linis < Gambar . Pato3isiologi ne3ritis lupus ;1<
$ndapan a6al dari omples imun ;(< termasu nuleosom, D'A5e=tratable nulear antigen antibodies ;$'AS<, dan antibodi terhadap omples 1B dari sistem omplemen sebagai produ sampingan dari tida e3isienna proses 3agositosis dari badan apoptosis. +asil ini merupaan respon autoimun melalui espansi epitop. omples imun ini memilii dominasi atas imunoglobulin ;(g< 2 dan 7. $ndapan dari omples imun ang a6alna terleta di mesangium glomerulus dan aringan interstitial dalam sel epitel tubulus prosimal ;P#$s<. $ndapan omples imun ini memulai
pelepasan
sitoin
proin3lamasi
dan
emoin
seperti
monosit
hemoattratant protein51 ;)P51< dan sel moleul adhesi ;A)S< sehingga membentu sebuah proses in3lamasi ronis. elebihan beban ang dihasilan dari sistem
3agositosis
mesangial
mengaibatan
endapan
omples
imun
subendothelial menadi sasaran empu untu migrasi monosit dan in3iltrasi. )igrasi 7
dan in3iltrasi ini adalah arena respon umum sistem eebalan tubuh alami ang melepasan protease in3lamasi sehingga menebaban erusaan endotel dan proli3erasi. Selanutna, respon sistem eebalan tubuh alami mempromosian ati?asi sistem eebalan seunder ang adapti3 untu ehadiran omples imun dan sel dendriti ;D<, ang emudian memiu pelepasan inter3eron tipe 1 dan mengindusi pematangan dan ati?asi dari in3iltrasi sel #. Ati?asi ini menebaban ampli3iasi berurutan dari lim3osit # helper 2 ;#h2<, # helper 1 ;#h1<, dan # helper 1 ;#h1<. )asing5masing memperuat respon sel lim3osit -, dan mengati3an maro3ag. (ni menghasilan respon umum edua, ang meningatan pererutan sel e3etor ang tida bisa lagi dimodulasi oleh sel # regulator, dan pada ahirna menghasilan proli3erasi epitel glomerulus dan 3ibrosis.;4,9<
ambaran lini erusaan glomerulus dihubungan dengan leta loasi terbentuna deposit omple imun. Deposit pada mesangium dan subendotel terleta prosimal terhadap membran basalis glomerulus sehingga mempunai ases e pembuluh darah. Deposit pada daerah ini aan mengati3an omplemen, ang emudian membentu emoatratan 7a dan 9a. Selanutna teradina in3lus sel netro3il dan sel mononulear. Deposit pada mesangium dan subendotel seara histopatologis memberian gambaran mesangial, proli3erati3 3oal, dan proli3erati3 di3usC seara linis memberian gambaran sedimen urin ang ati3 ;ditemuan eritrosit, leosit, silinder sel dan granula<, proteinuria, dan sering disertai penurunan 3ungsi ginal. Sedangan deposit pada subepitel tida mempunai hubungan dengan pembuluh darah arena dipisahan oleh membran basalis glomerulus sehingga tida teradi in3lus netro3il dan sel mononulear. Seara histopatologis memberian gambaran ne3ropati membranosa dan seara linis hana memberian geala proteinuria. ;1<
HISTOPATOLOGI GIN!AL %rganisasi esehatan Dunia
;@+%< menglasi3iasian lupus ne3ritis
berdasaran mirosop ahaa dan sudah diterima seara luas. elas ((( ;ne3ritis proli3erati3 3oal< adalah elas atau lasi3iasi dari lupus nephritis ang memilii esulitan tertentu, arena lasi3iasi tersebut hampir menaup berbagai gambaran.
8
'amun demiian, terdapat esamaan ang luar biasa terhadap lasi3iasi5lasi3iasi ang dibuat selain oleh @+% di seluruh dunia untu setiap elas5elasna.;9< Tab"# . lasi3iasi "upus 'e3ritis ;@+%, 2007<;9< elas ( ((
lomerulus
normal
;
Desripsi dengan pemerisaan
mirosop
ahaa,
imuno3luoresen, mirosop eletron < Perubahan pada mesangial a. 'ormal dengan mirosop ahaa, deposit pada
mesangial
dengan imuno3luoresen dan atau mirosop eletron. b. +iperseluleritas mesangial dan terdapat deposit
pada
(((
imuno3luoresen dan atau mirosop eletron. Foal segmental glomerulonephritis
(
a. "esi neroti ati3 b. "esi sleroti ati3 . "esi sleroti lomerulone3ritis di3us ;proli3erasi luas pada mesangial, endoapiler atau mesangioapiler dan atau deposit luas sub endotel<
a. #anpa lesi segmental b. Dengan lesi neroti ati3 . Dengan lesi ati3 dan sleroti d. Dengan lesi sleroti lomerulone3ritis membranosa di3us :
(
a. lomerulone3ritis membranosa murni b. -erhubungan dengan lesi elas (( ;a atau b< lomerulone3ritis sleroti lanut
Tab"# $. ambaran Patologi untu Penilaian "upus 'e3ritis Ati3 atau ronis;9< (ndes ati?itas E lesi ati3 lomerulus
-
Proli3erasi endoapiler (n3iltrasi leosit Deposit hialin
-
subendotel 'erosis 3ibrinoidEarioresis
#ubulo interstisial
(n3lamasi interstisial
(ndes ronisitas E lesi
-
ronis Slerosis glomerulus
-
;glomeruloslerosis< -entu resent 3ibrosis
;3ibrosis
resent< Fibrosis
interstisialis
dan
tubulus atro3i (nterntional Soiet 'ephrolog E &enal Patholog Soiet ;(S'E&PS< membuat lasi3iasi baru lupus ne3ritis. lasi3iasi baru ini uga terutama 9
berdasaran pada perubahan glomerulus serta elas ((( dan ( lebih rini perubahan mor3ologisna. Dengan pemerisaan imuno3luoresen dapat ditemuan deposit imun pada semua ompartemen ginal ;glomerulus, tubulus, interstisium dan pembuluh darah<. -iasana ditemuan lebih dari satu elas immunoglobulin. #erbana ditemuan deposit (g dengan o5deposit (g) dan (gA pada sebagian besar sediaan. Juga bisa diidenti3iasi omplemen 7 dan 1B. Pe6arnaan untu 3ibrin5 3ibrinogen dieraan bila didapatan lesi resent dan lesi neroti segmental. ;1< Tab"# %. lasi3iasi "upus ne3ritis ;(S' E &PS<;9<
Pada
immunohistologi,
(g
hampir
selalu
mendominasi
diantara
imunoglobulin lainna bersama dengan (g1 dan (g7. 'amun, pada beberapa pasien ada ang menunuan alau (gA atau (g) ang lebih dominan. omponen a6al omplemen seperti 4 dan terutama 1B biasana uga munul bersama dengan 7. #emuan positi3 untu etiga isotpes dari (g, bersama dengan 7, 4, dan 1B, biasana terdapat pada seperempat pasien dengan lupus ne3ritis, dan hampir tida pernah dalam penait nonlupus. &eatan imun lainna seperti omponen omplemen -, 9b5, properdin, dan b1+ uga biasana terdapat pada bana pasien dengan lupus ne3ritis. Fibrin, ang adang5adang disertai dengan ross5lined 3ibrin, sering terdapat pada elas ( dari lasi3iasi lupus ne3ritis tetapi arang teradi di elas lain.;/<
PEMBULUH DARAH INTRARENAL
10
elompo imun, hialin dan lesi neroti non5in3lamasi, dan ?asulitis dengan in3iltrasi lim3ositi dan monosit dari dinding pembuluh darah emunginan dapat terlihat, sedangan trombus arteriolar intrarenal arang terlihat. Semua perubahan dari pembuluh darah ini merupaan tanda5tanda prognosis ang semain ele, dan dengan demiian sangatlah penting untu mengenalina seara dini. Pasien adang5adang menunuan tromboti miroangiopath ang sangat elas pada riteria histologis dan hematologi. )ungin ini ada hubunganna dengan adana anti3os3olipid.;9<
GAMBARAN KLINIS 'ephrologists E ahli ginal sering lupa bah6a hana 29>590> pasien dengan lupus ne3ritis memilii elainan urin atau gangguan 3ungsi ginal pada a6al peralananna penaitna, dan emudian dapat berembang menadi elainan ginal ang sangat nata seitar hingga /0> pada orang de6asa dan 80> pada ana5ana. Pada pasien dengan usia diatas 90 tahun, urang dari 9> saa ang memilii geala ne3ritis. ambaran tersering dari lupus ne3ritis adalah terdapatna proteinuria,
dimana
hampir
terdapat
pada
setiap
pasien
dan
umumna
menebaban sindrom ne3roti. +ampir selalu terdapat hematuria pada pemerisaan mirosopis, tetapi tida pernah terdapat dalam isolasi, dan arang teradi pada pemerisaan marosopi. Anehna, tida semua pasien dengan lupus ne3ritis selalu terena hipertensi, tetapi merea ang terena lupus ne3ritis ang lebih berat hampir seluruhna terena hipertensi. Seitar setengah dari merea aan menampilan penurunan F&, dan pasien teradang hadir dengan gagal ginal aut. #erdapat gangguan dari 3ungsi tubulus ginal, ang diaibatan oleh adana elompo imun di dasar membran tubulus serta adana ne3ritis interstisial. Pada sebagian besar pasien, terdapat peningatan rantai ringan dan b25miroglobulin pada pengeluaran urin. -aru5baru ini asidosis tubulus ginal hperalemi telah diteanan sebagai mani3estasi dari lupus.;9< Tab"# &. ambaran linis "upus 'e3ritis;9<
11
ambaran linis dari penait ginal pada "$S sangat ber?ariasi, mulai dari tida adana geala ;didetesi oleh biopsi ginal rutin atau silent lupus ne3ritis<, proteinuria atau sedimen urin ang ati3 ;hematuria mirosopi, piuria atau sel asts<, dan proteinuria ang lebih serius ;sindrom ne3roti< dan sindrom nephriti aut dengan perembangan epat e gagal ginal aut. adang5adang, ada pasien ang disertai dengan gagal ginal ronis, insu3isiensi ginal terisolasi, dan hipertensi sebagai mani3estasi a6al.;2< -erbagai gambaran linis dari lupus ne3ritis belum tentu berorelasi dengan temuan histologis ginal. Sebuah penelitian dari 21 pasien "$S dengan rendahna tingat proteinuria ; 1 g E hari< ang menalani biopsi ginal menunuan bah6a terdapat lupus ne3ritis proli3erati3 pada 9> pasien. +al ini meneanan pentingna biopsi ginal, terutama untu onset penait ginal ang baru dengan serologi lupus ne3ritis ang ati3.;2<
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Antibodi Antinuclear Antibodi antinulear, terutama terhadap dsD'A dan antigen Smith ;Sm<, sangat beraitan erat dengan adana lupus ne3ritis. Antibodi Smith ;anti5Sm< sangat spesi3i, tetapi antibodi ini hana munul seitar 19> 5 90> pada pasien dengan lupus ne3ritis, dan lebih bana munul pada pasien eturunan A3ro5aribia daripada pasien eturunan auasia. Antibodi anti5dsD'A epat hilang dari sirulasi tubuh
12
setelah dilauan pengobatan, dan aan tetap menghasilan nilai positi3 pada pemerisaan 3luoresent antinulear antibodi ;FA'A<. -erbagai bentu dari FA'A ;di3us, speled, dll< tida dapat diadian uuran untu membedaan lupus ne3ritis dari penait antinulear lainna.;/<
Pemeriksaan Darah Pada umumna sering ditemuan adana pasien dengan anemia sedang, tetapi tes ang menunuan hasil ang positi3 pada pemerisaan antibodi anti sel darah merah ;oombsG tes< hana terdapat pada sebagian eil pasien dengan lupus ne3ritis, dan pasien dengan anemia hemoliti berat sangat arang terlihat. "euopenia uga sering terdapat pada pasien ini, sebesar 90> pasien memilii umlah sel darah putih di ba6ah 9000Eml, sedangan trombositopenia ditemuan pada seperempat pasien. )eanisme teradina trombositopenia sangat sulit untu dielasan, emunginan besar diaibatan oleh epatna penghanuran trombosit setelah beriatan dengan antibodi, penerapan trombosit di dalam ginal, dan teradina lisis dan E atau 3agositosis dari sirulasi trombosit ang diaibatan oleh adana reasi antara antibodi anti3os3olipid dan omples imun ;termasu dsD'A5 anti5dsD'A omples< dengan sirulasi trombosit. ;/<
Antibodi Antifosfolipid dan Antikoagulant Lupus Disebut antioagulan lupus adalah berdasaran adana antibodi anti3os3olipid, ang diarahan terutama terhadap protein pemba6a b25globulin dan buan terhadap 3os3olipid itu sendiri. Pada studi in ?itro antibodi ini memperpanang oagulasi phospholipid5dependent, tetapi pada studi in ?i?o antibodi ini berhubungan dengan trombosis. )eanisme ang teradi pada studi in ?itro sangat elas, tetapi meanisme bagaimana teradina trombosis pada studi in ?i?o sampai saat ini masih belum elas. Antibodi anti3os3olipid dapat didetesi pada sepertiga sampai setengah pasien dengan lupus ne3ritis, dan telah diaitan dengan arteri ginal, ?ena, dan trombosis apiler glomerular, serta "ibman5Sahs endoarditis dan trombosis ota. Penting untu diatat bah6a mesipun seara in ?itro teradi perpanangan 6atu pembeuan, tetapi tetap aman untu melauan biopsi arum dengan adana antibodi anti3os3olipid, sebalina, pada pemanangan @atu ephalin aslin ang merupaan era dari antioagulan lupus, aan memerluan bantuan Fresh FroHen Plasma. (ni mungin disebaban arena adana antibodi ang diarahan terhadap 13
3ator pembentuan 3ibrin, seperti 3ator ((( dan (I, tetapi uga sebagian eil pada 3ator I( dan I((. Fator53ator risio protromboti lainna termasu penghambat pelepasan ati?ator plasminogen dan mungin uga antagonis dari plasmin, mengurangi onsentrasi plasma protein S bebas, dan meningatan onsentrasi 3ator ?on @illebrand.;/<
BIOPSI GIN!AL -iopsi ginal adalah standar emas untu mengon3irmasi suatu diagnosis dan eambuhan dari
glomerulone3ritis
lupus. #emuan
pe6arnaan positi3 untu
immunoglobulin , A, dan ) dengan 1B, 7, dan 4 merupaan pola pe6arnaan untu lupus ne3ritis. Selain itu, untu menuntun eputusan terapi, biopsi ginal memberian in3ormasi tentang elas histologis dari lupus ne3ritis, selain deraat peradangan dan erusaan pada ginal. -iopsi ginal perlu dipertimbangan pada pasien "$S dengan onset baru dengan proteinuria lebih dari 1 g E hari dengan atau tanpa sedimen urin ang ati3, terutama terhadap pasien lupus ne3ritis dengan serologi ati3 atau adana gangguan 3ungsi ginal. -eberapa ahli mereomendasian dilauanna biopsi ginal pada pasien dengan proteinuria batas minimal ;misalna, 900 mg E hari<.;2<
DIAGNOSIS -iasana sangat mudah untu mendiagnosis seorang pasien terena penait lupus ne3ritis, tetapi seitar setengah dari pasien dengan lupus ne3ritis pada a6alna diduga menderita penait selain lupus ne3ritis, paling sering pasien di diagnosis terena penait demam remati, radang sendi, dan anemia hemoliti. Sebuah indes eurigaan telah membantu dalam memperelas suatu asus, terutama dalam ondisi ang tida biasa seperti pada pasien pria setengah baa ang terena ne3roti, atau ternata terena membran idiopati ne3ropati pada 6anita muda. +arus rutin dalam menaring semua pasien dengan proteinuria untu menemuan adana antibodi antinulear. "upus ne3ritis uga telah dilaporan teradi pada sebagian eil pasien dengan mi=ed onneti?e tissue disease ;)#D<, tetapi analisis terhadap antibodi antinulear untu antibodi anti5&o dan anti5"a has )#D dan tida adana antibodi anti5dsD'A membuat diagnosis ang elas. &heumatoid arthritis biasana tida menunuan gambaran sistemi, tetapi bisa saa timbul proteinuria ang diaibatan oleh salah satu obat ang digunaan dalam 14
pengobatan dan menebaban tambahan masalah dalam membuat diagnosis. -eberapa dari pasien ini ada ang terus menampaan geala linis dan imunologi dari penait lupus ne3ritis ang sangat elas. +enoh5Shonlein purpura dapat meniruan ruam ang diaibatan oleh penait
lupus ne3ritis, dan hana dapat
mempengaruhi anggota tubuh bagian ba6ah saa, dan beberapa pasien dengan lupus ne3ritis mungin memilii (gA ang dominan pada pemerisaan biopsi ginal merea dengan disertai peningatan onsentrasi serum (gA. "upus ne3ritis dapat diperberat oleh ?asulitis, terutama bila terdapat sitoplasma antibodi p5antinetro3il.;< -eberapa doter senang untu membuat diagnosis lupus ne3ritis tanpa menertai adana antibodi antinulear dalam serum ang bereasi dengan dsD'A. Pasien lupus ne3ritis dengan hasil tes antibodi antinulear ang negati3 biasana menunuan sediit atau tida adana penait di ginal, mesipun ada beberapa pengeualian dan lebih dari 80> pasien tersebut memilii antibodi anti3os3olipid. -anana hasil A'A ang positi3 tida hana bergantung pada populasi ang dipelaari, tetapi uga pada teni ang digunaan. !i Farr lasi hana mendetesi antibodi anti5dsD'A ang memilii a?iditas tinggiC sedangan ui enHme5lined immunosorbent dapat mendetesi antibodi dengan a?iditas ang rendah, seperti halna tes slide rithidia luilae inetoplast. orelasi antara eberadaan dan tingat eparahan dari lupus ne3ritis bisa didetesi dengan bai dengan memerisa antibodi a?iditas tinggi menggunaan ui Farr, tetapi untu diagnosis srining ui enHme5 lined immunosorbent memilii elebihan arena dapat mendetesi seara positi3 terhadap pasien dengan FA'A positi3 dimana ia melalui ui Farr hasilna adalah negati3, sedangan merea sebenarna memilii penait lupus ne3ritis. Antibodi anti5Sm sangat spesi3i untu penait lupus ne3ritis, tetapi hana ditemuan di seitar 70> pasien, sehingga memilii epeaan ang sangat rendah. ;8< omples imun dapat didetesi di dalam serum pada sebagian besar pasien ang menderita lupus, terutama merea ang disertai dengan ne3ritis, dan titerna pada umumna bisa nai dan turun. 'amun, egunaan omples imun tersebut untu eperluan diagnosis sangat eil arena begitu bana ondisi lain ang menunuan omples imun dari berbagai ati?itas biologis, sehingga pemerisaan omples imun sudah tida lagi rutin dilauan.;8< Diagnosis lupus ne3ritis baru dapat ditegaan bila pasien sudah tega didiagnosis Sistemi "upus $ritomatosa ;S"$<. riteria diagnosis dari S"$ sendiri
15
aitu harus memenuhi 4 dari 11 riteria ang didasaran dari riteria linis dan laboratorium dari Amrian &heumatolog Assoiation ;A&A< antara lain: ;1< 1. 2. 7. 4. 9. /. . 8. .
&uam malar &uam bera5bera ;disoid< Fotosensiti?itas !lus oral ;saria6an di rongga mulut dan tenggoroan< Arthritis ;radang sendi non5erosi3 pada 2 sendi atau lebih< &adang selaput dalaman, pleuritis dan E atau periarditis angguan renal ;proteinuria melebihi 900mgE24am< elainan neurologis ;eang atau elainan i6a< elainan hematologis ;anemia hemoliti, leuopenia,lim3ositopenia,
trombositopenia< 10. elainan imunologis ;anti ds5D'A positi3, antibod smith positi3, atau tes si3ilis palsu atau tes "$ positi3< 11. adar antibodi antinulear abnormal Dan ditambah dengan 2 riteria lagi, aitu: 1. Proteinuria persisten, hematuri disertai elainan sedimen ati3 2. enaian titer anti nuleus dan D'A5binding antibod atau eduana TERAPI #erapi lupus ne3ritis bertuuan untu mengontrolEmengobati geala ang timbul, menaga 3ungsi ginal, mengurangi eambuhan teradina gangguan ginal, penegahan terait ompliasi dari
pengobatan, dan pada ahirna mengurangi
anga ematian. #erapi imunosupresi3 untu lupus ne3ritis dibagi menadi dua 3ase : ;1<. 3ase indusi dengan target mengurangi peradangan dan erusaan glomerulus, dan ;2<. 3ase pemeliharaan bertuuan untu mengurangi risio anga panang dari eambuhan gangguan ginal dan penurunan 3ungsi ginal.;2,< #erapi au?an, seperti untu mengontrol teanan darah seara rutin, 120E80 mm+g, dapat menghambat memburuna 3ungsi ginal. Penggunaan a6al agen perlindungan ginal, seperti angiotensin on?erting enHme inhibitors ;A$(s< dan antagonis reseptor angiotensin ((, adalah 6aib diberian. +iperlipidemia uga harus diontrol untu memberian perlindungan terhadap penait ?asular, terutama pada lupus ne3ritis tipe membran. alsium dan ?itamin D harus uup diberian untu mengurangi risio bertambah buruna ati?itas penait ang berhubungan dengan de3isiensi ?itamin D, dan untu melindungi terhadap osteoporosis. Dosis rendah aspirin dapat dipertimbangan pada pasien dengan buti histologis sindrom ne3ropati anti3os3olipid, mesipun tida ada buti penelitian ang dipubliasian untu 16
menduung pengobatan ini. Antioagulasi dapat dipertimbangan pada pasien dengan proteinuria persisten dan adana antibodi anti3os3olipid.;2,<
TERAPI FASE IND!SI -entu ringan lupus ne3ritis ;(S' E &PS elas (, ((< biasana dielola dengan gluoortioid. AHathioprine ;AKA< dengan dosis perhari 257 mg E g--
dapat
ditambahan sebagai agen ombinasi dengan gluoortioid dan untu pengobatan tambahan pada pasien dengan mani3estasi gangguan ginal. elas ang ringan dapat diobati dengan A$(s. "upus ne3ritis proli3erasi ;elas ((( dan ( atau ampuran ((( E dan ( E < dan elas ang lebih parah ;proteinuria atau 3ungsi ginal ang memburu< memerluan indusi reimen ang lebih agresi3 dengan menggabungan agen imunosupresi3 gluoortioid dan non5gluoortioid. #erapi standar untu indusi lupus ne3ritis ang parah adalah dengan mengombinasian gluoortioid dan lophosphamide ;*< dosis tinggi. Serangaian ui oba terontrol seara aa ang dilauan oleh the 'ational (nstitute o3 +ealth ;'(+< menunuan bah6a gabungan prednison dengan * intra?ena memberian perlindungan anga panang ang bai terhadap ginal dibandingan ia diterapi dengan prednison saa. 'amun, penggunaan * diaitan dengan seumlah e3e samping ang ta diinginan, meliputi in3esi, tosisitas pada o?arium dan andung emih, leuopenia, peningatan risio neoplasia intraepitel ser?is, dan eganasan. Deraat tosisitas ini bergantung pada dosis ang diberian, semain tinggi dosis ang diberian semain tinggi pula tosisitas ang aan teradi. * intra?ena lebih popularitas digunaan dibandingan dengan * oral harian arena terait dengan urangna tosisitas dalam andung emih dan gonad. Sebuah penelitian ohort baru5baru
ini
pasien
dengan
lupus ne3ritis
proli3erati3 di3us
menunuan
eenderungan eberhasilan ang lebih bai dengan pemberian * oral ;152 mg E g-- E hari< dibandingan dengan * intra?ena ;0,951 g E mL< dalam menaga 3ungsi ginal setelah rata5rata ditinda lanuti selama 8,8 tahun. 'amun, tosisitas o?arium menebaban menopause dini lebih sering teradi pada pengguna * oral.;10<
TERAPI FASE PE"ELI#ARAAN -uti tida langsung menunuan bah6a terapi pemeliharaan berman3aat pada lupus ne3ritis ang parah. Dalam 3ollo6 up anga panang dari 149 pasien 17
ang berpartisipasi dalam studi lupus ne3ritis the 'ational (nstitute o3 +ealth ;'(+<, eambuhan gangguan ginal
teradi
pada 49>
dari pasien etia agen
imunosupresi benar5benar dihentian. Sebuah penelitian retrospeti3 baru5baru ini mengamati 72 pasien dengan lupus ne3ritis proli3erasi di3us menggambaran eambuhan lupus ne3ritis pada 97> pasien setelah agen imunosupresi dihentian. #erapi pemeliharaan ang dilauan M 7 tahun aan menebaban peningatan serum reatinin dua ali lipat, gagal ginal stadium ahir, atau ematian. %leh sebab itu terapi pemeliharaan dengan imunosupresi harus dilanutan setidana selama 7 tahun setelah diapai respon linis ang bai. ;10< Pada
pengamatan
anga
panang
menunuan
bah6a
))F
;mophenolate mo3etil< dengan dosis ;2 gE24 am< atau AKA lebih bai dari * dalam hal menegah teradina gagal ginal dan ematian. ))F lebih e3eti3 dibandingan dengan * inesi dalam penegahan eambuhan gangguan ginal. Selain itu, pengobatan
pemeliharaan dengan * diaitan dengan banana
e3e samping ang ditimbulan seperti mual, muntah, dan in3esi. (n3esi ringan dan leuopenia lebih sering dilaporan dengan pengobatan AKA, sedangan arthralgia dan geala gastrointestinal lebih umum pada pasien ang diobati dengan SA ;losporin A<.;10< Singatna, bah6a ))F adalah obat ang disuai untu terapi pemeliharaan anga panang pada lupus ne3ritis. 'amun, e3eti?itas biaa harus die?aluasi lebih lanut. AKA dan SA merupaan pilihan alternati3 bagi pasien ang tida toleran terhadap ))F atau berenana untu hamil. Penggunaan anga panang inhibitor alsineurin, seperti #a dan SA ;9mg E g-- E hari<, harus hati5hati arena peningatan risio ne3rotosisitas, hiperlipidemia, dan ateroslerosis.;10<
PROGNOSIS "upus ne3ritis memba6a morbiditas dan mortalitas ang signi3ian. Di tahun 105an, tingat etahanan ginal ;sur?i?al tanpa dialisis< dari lupus ne3ritis berisar antara 87> sampai 2> dalam 9 tahun dan 4> menadi 84> dalam 10 tahun. &isio gagal ginal stadium ahir ang sangat tinggi pada pasien dengan proli3erati3 di3us glomerulone3ritis, berisar antara 11> sampai 77> dalam 9 tahun. Prognosis lupus ne3ritis sebagian besar tergantung pada demogra3i, ras, geneti, 3ator histopatologi, imunologi, dan 3ator 6atu. Penait ginal ang gagal diterapi 18
dengan terapi imunosupresi3 merupaan 3ator risio utama untu timbulna erusaan 3ungsi ginal beriutna dan membuat prognosisna
menadi buru.
Fator lain ang membuat prognosisna menadi buru adalah usia ang masih muda, enis elamin lai5lai, gambaran sel resent pada pemerisaan histologis, nerosis 3ibrinoid, endapan subendothelial, aringan parut glomerular, atro3i tubulus dan
3ibrosis
interstisial,
adana
gangguan
3ungsi
ginal,
hipertensi,
hpoomplementemia, hematorit ang rendah, selain itu uga bisa disebaban oleh eterlambatan pengobatan arena eterbatasan mendapatan ases e tempat pengobatan dan urangna epatuhan terhadap terapi. ;2,9<
BAB III KESIMPULAN
Penait ginal aitu lupus ne3ritis adalah salah satu mani3estasi ang paling umum dan paling serius dari "$S dan aan berdampa buru pada prognosis utamana. @anita adalah 3ator risio utama bagi perembangan penait lupus ne3ritis. Penait lupus ne3ritis arang teradi pada saat sebelum pubertas. (nsiden lupus 19
ne3ritis lebih tinggi pada orang dari Asia ;99><, A3ria ;91><, dan +ispani ;47>< dibandingan dengan eturunan auasia ;14><. Patogenesis timbulna "$S dia6ali oleh interasi antara 3ator predisposisi geneti dengan 3ator lingungan, 3ator hormon ses, dan 3ator sistem neuroendorin. %rganisasi esehatan Dunia ;@+%< menglasi3iasian lupus ne3ritis menadi ( elas berdasaran mirosop ahaa. Sedangan lasi3iasi terbaru dibuat oleh (nterntional Soiet 'ephrolog E &enal Patholog Soiet ;(S'E&PS< dimana lasi3iasi ini berdasaran pada perubahan glomerulus serta elas ((( dan ( lebih rini perubahan mor3ologisna. ambaran tersering dari lupus ne3ritis adalah terdapatna proteinuria, terdapat hematuria pada pemerisaan mirosopis. adang5adang, ada pasien ang disertai dengan gagal ginal ronis, insu3isiensi ginal terisolasi, dan hipertensi sebagai mani3estasi a6al. Ada beberapa hal ang diperisa dalam upaa untu membantu menegaan diagnosis lupus ne3ritis. *aitu pemerisaan laboratorium, dimana pada pemerisaan laboratorium ini ada 7 hal ang diperisa : ;1<. Antibodi antinulear, ;2<. Pemerisaan darah, ;7<. Antibodi anti3os3olipid dan antioagulant lupus. Pemerisaan lain ang berguna untu menegaan diagnosis aitu pemerisaan biopsi ginal. #erapi lupus ne3ritis bertuuan untu mengontrolEmengobati geala ang timbul, menaga 3ungsi ginal, mengurangi eambuhan teradina gangguan ginal, penegahan terait ompliasi dari
pengobatan, dan pada ahirna mengurangi
anga ematian. #erapi imunosupresi3 untu lupus ne3ritis dibagi menadi dua 3ase : ;1<. 3ase indusi dengan target mengurangi peradangan dan erusaan glomerulus, dan ;2<. 3ase pemeliharaan bertuuan untu mengurangi risio anga panang dari eambuhan gangguan ginal dan penurunan 3ungsi ginal. DAFTAR PUSTAKA 1. -a6aHier "A, DharmeiHar. -uu aar (lmu Penait Dalam. $d e5/. Jaarta. Pusat Penerbitan (PD F !(. 2019. +lm 778587. 2. )o . !nderstanding lupus nephritis: diagnosis, management, and treatment options. (nternational Journal o3 @omenGs +ealth. 2012C 4: 217522. A?ailable 3rom: !&": http:EE666.do?epress.omEget3ile.phpN3ile(DO1284.pd3. Aessed April 10, 201/.
20
7. ross J, Jane D. Diagnosis and treatment o3 idne disease. Best Pract Res Clin Rheumatol . 2009C 1:898. 4. )o . -iomarers 3or lupus nephritis: a ritial appraisal. J Biomed Biotechnol . $pub April 1, 2010. 9. Salgado AK, atalina +D. "upus 'ephritis: An %?er?ie6 o3 &eent Findings. +inda6i
Publishing orporation. 2012C
1521.
A?ailable 3rom:
http:EEdo6nloads.hinda6i.omEournalsEadE2012E84/84.pd3.
Aessed
!&": April
10, 201/. /. ".). %rtega,D.&. ShultH,%. "enH, . Pardo, and.'.ontreras, "upus nephritis: pathologi 3eatures, epidemiolog and a guide to therapeuti deisions,Q Lupus, ?ol. 1, no. 9, pp. 9994, 2010. . J.5). Anaa, . aRnas, &. D. )antilla et al., "upus nephritis in olombians: ontrasts and omparisons 6ith other populations,Q Clinical Reviews in Allergy and Immunology , ?ol. 40, no. 7, pp. 120, 2011.
8.
D. . arela, . uintana, $. . Somers et al., Delaed lupus
nephritis,Q Annals o the Rheumatic !iseases, ?ol. /, no. , pp.1044104/, 2008. . $. J. "e6is and ). ). Sh6artH, Patholog o3 lupus nephritis,Q Lupus, ?ol. 14, no. 1, pp. 7178, 2009. 10. )o , -irmingham DJ, "eung +@, +ebert "A, Song +, &o?in -+. itamin D le?els in hinese patients 6ith sstemi lupus erthematosus: relationship 6ith disease ati?it, ?asular ris 3ators and atheroslerosis. Rheumatology "#$ord%. 2012C 91:/44/92.
21
