BAB I PENDAHULUAN
Demam Rematik merupakan penyebab utama penyakit jantung didapat pada anak usia 5 tahun sampai dewasa muda di negara berkembang dengan keadaan sosial ekonomi rendah dan lingkungan buruk. DRA adalah kelainan imunologik yang terjadi akibat reaksi lambat infeksi Streptococcus beta hemolyticus Group A di faring. Biasanya timbul 1-5minggu (rata-rata 3minggu) setelah infeksi tersebut. Secara umum, penyakit ini merupakan demam akut yang mengakibatkan adanya peradangan pada sendi, jantung, kulit dan system syaraf. Walaupun sebutan demam rematik akut menunjukkan penekanan pada peradangan sendi, namun yang yang harus diwaspadai adalah gejala sisa yang terjadi yaitu penyakit jantung rematik yang berupa kelainan pada katup jantung karena dapat berakibat fatal apabila terjadi serangan akut. Demam reumatik akut (DRA) dan penyakit jantung rematik merupakan penyakit yang dapat dicegah. Pengertian dan kemampuan untuk mengenal pemyakit ini serta kesadaran para dokter untuk menanggulanginya merupakan hal yang sangat penting. Peran serta masyarakat berupa kesadaran akan pentingnya kesehatan dan perbaikan keadaan lingkungan benar-benar diperlukan dalam menanggulangi penyakit ini.
1
BAB 2 DEMAM REMATIK DEFINISI Demam reumatik adalah suatu proses radang akut yang didahului oleh infeksi kuman streptokokkus beta hemolitikus grup A seperti tonsillitis, faringitis, atau otitis media dan mempunyai ciri khas cenderung kambuh. Penyakit ini merupakan komplikasi pada penyakit ISPA yang tidak diobati dan ditandai oleh salah satu atau lebih manifestasi klinis dari karditis, poliarteritis migrans, korea,nodul subkutan dan eritema marginatum Demam reumatik merupakan penyakit vaskular kolagen multisistem yang terjadi setelah infeksi streptokokkus grup A pada individu yang mempunyai predisposisi genetic pada penyakit ini. Keterlibatan kardiovaskular pada penyakit ini ditandai oleh inflamasi endokardium dan miokardium melalui proses autimun yang menyebabkan kerusakan jaringan. Demam reumatik dapat menyerang banyak jaringan konektif tubuh, terutama jantung, sendi, system saraf pusat, kulit dan jaringan subkutan. Semua orang dapat terserang demam reumatik, tapi biasanya terjadi pada anak kecil 5-15 tahun. Penyakit ini jarang tetapi merupakan penyakit yang dapat mengancam kehidupan, Efek pada demam reumatik adalah dapat merusak jantung secara lambat. Lebih dari setengah kasus, bekas luka pada katup jantung, sehingga menyebabkan jantung bekerja lebih keras untuk memompa darah..
ETIOLOGI Demam reumatik, seperti halnya penyakit lain merupakan akibat interaksi individu, penyebab
penyakit dan faktor lingkungan.Penyakit ini berhubungan erat dengan ISPA oleh streptococcus beta hemoliticus Grup A .Infeksi streptokokus sebelumnya hampir selalu ditunjukkan secara imunologik pada stadium akut demam rematik dengan reumatik dengan naiknya titer antibody terhadap antigen streptokokus
2
FAKTOR PREDISPOSISI(3)
Factor predisposisi yang berpengaruh pada timbulnya demam rematik dapat dibagi menjadi factor Individu dan faktor lingkungan .(4) Faktor Individu 1. Faktor genetik penyakit demam rematik sering ditemukan dalam satu keluarga, terutama anak kembar. Meskipun mekanisme penurunannya belum diketahui dengan pasti namun berdasarkan data yang didapat keturunan memegang peranan pada penyakit ini. 2. Jenis kelamin tidak ada perbedaan rasio antara anak perempuan dan laki-laki. jenis kelamin hanya berpengaruh pada jenis kelainan katup, dimana stenosis mitral lebih sering pada anak perempuan dan insufisiensi aorta lebih sering pada anak laki-laki.Korea jauh lebih sering ditemukan pada wanita daripada pria 3. Golongan etnik dan ras Demam rematik serangan pertama maupun ulangan dinegara barat lebih sering didapatkan pada orang kulit hitam dibandingkan orang kulit putih tetapi data ini harus dinilai hati-hati sebab mungkin lingkungan yang berbeda juga ikut berperan..Hal lain yang perlu 3
diperhatikan dalam faktor ini adalah bahwa dinegara barat umumnya stenosis mitral terjadi bertahun-tahun setelah serangan penyakit jantung rematik, sementara di India stenosis organik berat terjadi 6 bulan sampai 2 tahun setelah serangan pertama, dimana hal ini juga terjadi di Indonesia. 4. Usia merupakan faktor terpenting pada timbulnya demam rematik. Paling sering terjadi pada usia 5-15 tahun dengan rata-rata puncaknya pada usia 8 tahun. Distribusi umur ini sesuai dengan insidens infeksi Streptococcus pada anak usia sekolah 5. Status gizi keadaan gizi anak serta adanya penyakit lain belum dapat ditentukan apakah merupakan factor predisposisi untuk timbulnya demam remetik.tetapi diketahui
pasien dengan
penyakit anemia sel sabit jarang menderita demam rematik.
FAKTOR LINGKUNGAN 1. Keadaan Sosial Ekonomi Yang Buruk Dalam hal ini termasuk sanitasi lingkungan yang buruk, rumah berpenghuni padat, rendahnya tingkat pendidikan, pandapatan yang rendah, dan faktor lainnya dimana hal-hal tersebut banyak ditemukan pada negara-negara berkembang. 2. Iklim Dan Geografi Demam rematik adalah penyakit kosmopolit. Angka kejadian demam rematik lebih banyak pada daerah beriklim sedang 3. Cuaca Perubahan cuaca mendadak sering mengakibatkan infeksi saluran nafas bagian atas meningkat, sehingga kemungkinan terjadinya demam rematik pun meningkat
PATOGENESIS
Meski
pengetahuan
mengenai
penyakit
ini
serta
penelitian
terhadap
kuman
Streptococcus hemolyticus grup A sudah berkembang pesat namun sampai saat ini patogenesis secara pasti masih belum dapat diketahui. Pada umumnya para ahli mengatakan bahwa demam rematik adalah penyakit autoimun. 4
Streptokokus menghasilkan tidak kurang dari 20 produk ekstrasel, produk-produk tersebut merangsang timbulnya antibodi. Demam rematik diduga merupakan akibat kepekaan tubuh yang berlebihan terhadap beberapa produk ekstrasel dari streptokokus, Karena merupakan antigen, tubuh akan membentuk antibody untuk menetralisirnya. Kaplan mengemukakan hipotesis tentang adanya reaksi silang antibody terhadap streptokokus dengan otot jantung yang mempunyai susunan antigen mirip dengan streptokokus. Hal inilah yang menyebabkan reaksi autoimun. Demam rematik biasanya menyerang jaringan otot miokardium, endokardium dan pericardium, terutama pada katup mitral dan katup aorta. Secara histopatologis, infeksi demam rematik ditandai dengan adanya proses aschoff
bodies yang khas. Daun katup dan korda
tendinea akan mengalami edema, proses fibrosis, penebalan, vegetasi dan mungkin kalsifikasi. Proses-proses tersebut menunjukan bahwa demam rematik memang merupakan suatu penyakit autoimun, dimana reaksi silang yang terjadi antara streptokokus dengan jaringan tubuh tertentu dapat menyebabkan kerusakan jaringan secara imunologik.
Perjalanan penyakitnya dibagi menjadi 4 stadium : 1.
Stadium I
Stadium ini berupa infeksi saluran nafas bagian atas oleh kuman beta streptococcus hemolyticus grup A. seperti infeksi saluran nafas pada umumnya, gejala yang terjadi
termasuk demam, batuk, rasa sakit waktu menelan, tidak jarang disertai muntah dan bahkan pada anak kecil dapat terjadi diare. Pada pemeriksaan fisis sering didapatkan eksudat ditonsil yang menyertai tanda peradangan lainnya. Kelenjar getah bening submandibular sering kali membesar. Infeksi ini biasanya berlang 2-4 hari, dan dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan. 2.
Stadium II
Stadium ini disebut juga periode laten, merupakan masa antara infeksi streptokok dengan permulaan gejala demam rematik. Biasanya periode ini berlangsung antara 1-3 minggu, kecuali korea yang dapat timbul 6 minggu atau bahkan berbulan-bulan kemudian.
5
3.
Stadium III
Ini merupakan stadium fase akut demam rematik,saat timbulnya berbagai manifestasi klinis demam rematik. Manifestasi klinis tersebut dapat digolongkan dalam gejala peradangan umumdan manifestasi spesifik demam rematik. Gejala peradangan umum :biasanya pasien mengalami demam yang tidak tinggi, tanpa pola demam tertentu. Anak menjadi lesu, anoreksia, lekas tersinggung dan berat badan menurun. Anak tampak pucat karena anemia akibat tertekannya eritropoesis, bertambahnya volume plasma serta memendeknya umur eritrosit. Dapat pula terjadi epistaksis, yang bila banyak dapat menambah derajat anemia. Atralgia, rasa sakit disekitar sendi selama beberapa hari atau beberapa minggu juga sering didapatkan, rasa sakit akan bertambah dengan latihan fisik.pada pemeriksaan lab terdapat tanda peradangan akut berupa C- reactive protein dan leukositosis serta meningginya LED. Titer ASTO meninggi pada kira-kira 80% kasus. Pada EKG terjadi pemanjangan interval PR. 4 . Stadium IV
Stadium ini disebut stadium inaktif. Pada stadium ini pasien demam rematik tanpa kelainan jantung, atau pasien penyakit jantung reumatik tanpa gejala sisa katup, tidak menunjukkan gejala. Pada pasien penyakit jantung reumatik dengan gejala sisa selain katup jantung, gejala yang timbul sesuai dengan jenis serta beratnya penyakit.
MANIFESTASI KLINIS(1,2,3,4 )
Gejala mayor dari demam rematik adalah poliartritis, karditis, korea, eritema marginatum,dan nodul subkutan. Gejala mayor ini dapat muncul sendiri atau bersama setalah masa laten sampai lima minggu setelah terjadi infeksi streptokokus. Selain gejala mayor ada pula gejala minor yang ditandai dengan demam, atralgia serta hasil pemeriksaan penunjang yang menunjukan adanya reaksi peradangan akut dan hasil elektrokardiogram yang menunjukan adanya interval PR yang memanjang.
Arthritis Poliartritis migrains merupakan gejala yang paling umum pada demam rematik. Umumnya terjadi demam dan sendi-sendi besar.Lutut, pergelamgam kaki, siku, pergelangan tangan merupakan tempat-tempat yang sering terkena. Pada persendian akan nampak kemerahan, teraba 6
hangat, dan nyeri. Kadang rasa nyeri ini mengakibatkan pasien menolak untuk menggerakan anggota badannya sehingga nampak seperti terjadi kelumpuhan. Karakteristik dari arthritis ini adalah sifatnya yang berpindah-pindah dengan menunjukan tanda-tanda penyembuhan pada satu sendi sebelum muncul pada sendi lainnya. Karakteristik lainnya adalah arthritis pada demam rematik ini memberikan respon yang baik terhadap pemberian salisilat. Pasien umumnya menunjukan penyembuhan yang cepat dan total setelah pemberian aspirin. Arthritis pada demam rematik jarang bertahan lebih dari 48 sampai 72 jam setelah pemberian terapi salisilat.
Karditis Karditis merupakan proses peradangan aktif yang mengenai endokardium, miokardium atau perikardium, dapat mengenai salah satu maupun ketiga-tiganya(pankarditis) Karditis merupakan gajala mayor terpenting karena hanya karditislah yang meninggalkan gejala sisa.. Gejala dini karditis adalah adnya rasa lelah, pucat, tidak bergairah, dan anak tampak sakit meski belum ada gejala spesifik. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan bunyi jantung satu melemah, terdengar adanya bising jantung. Bising ini dapat berupa bising didaerah apeks, bising middiastol, atau bising diastolic basal. Perikarditis muncul diawali rasa nyeri didaerah umbilicus akibat penjalaran nyeri didaerah diafragma. Selain itu dapat ditemukan juga friction rub, efusi pericardium dan kelainan pada EKG.gambaran EKG yang paling sering ditemukan pada penderita adalah pemanjangan interval PR. Pemeriksaan radiology dengan membuat foto toraks menunjukan adanya pembesaran ventrikel kiri, atau gambaran jantung yang membesar dan disertai efusi pericardium. Tanda penting karditis rematik adalah bising jantung organic yang sebelumnya tidak ditemukan atau adanya perubahan karakter dari bising jantung yang sudah ada, pembesaran jantung, gagal jantung kongestif dan friction rub pericardial atau tanda-tanda efusi.
Korea Korea adalah gerakan yang cepat, bilateral, tanpa tujuan dan sukar dikendalikan, sering kali disertai dengan kelemahan otot, sering terdapat pada anak perempuan.Sering dijumpai pada satu anak berkali-kali tanpa disertai manifestasi klinis lainnya. Manifestasinya berupa gerakan yang involunter, tanpa tujuan, inkoordinasi muscular, fasikulasi otot lidah, kontraksi irregular dari otot-otot tangan apabila pasien diminta menggenggam jari pemeriksa. Tanda yang khas pada 7
pemeriksaan fisik adalah refleks patella, tungkai akan perlahan-lahan kembali pada posisi semula setelah patella terpukul.
Eritema marginatum Eritema marginatum adalah bercak-bercak merah muda yang bagian tengahnya pucat sedangkan tepinya berbatas tegas, berbentuk bulat atau bergelombang tanpa indurasi, dan tidak gatal. Bila ditekan warnanya akan menjadi pucat. Lesi ini tidak pernah ditemukan pada daerah wajah. Keadaan ini dapat berlangsung dalam beberapa minggu atau bulan.kelainan ini tidak dipengaruhi oleh obat-obat antiinflamasi.
Nodul subkutan Nodul subkutan biasanya berukuran kecil, tidak terasa sakit, keras, mudah digerakan. Biasanya ditemukan pada bagian ekstensor dari persendian terutama siku, lutut, pergelangan tangan dan kaki. Nodul ini seringkali tidak diketahui oleh pasien dan baru dketahui pada pemeriksaan fisik. Nodul biasanya muncul beberapa minggu setelah serangan demam rematik dan sering dianggap sebagai tanda prognosis buruk, sebab sering kali diserati dengan karditis berat. Selain gejala-gejala mayor tersebut, gejala-gejala minor seperti demam, atralgia, nyeri didaerah abdominal, takikardi dan epistaksis bisa menunjang gejala mayor dalam menegakan diagnosis.
DIAGNOSIS(1,2,3)
Demam reumatik dapat mengenai sejumlah organ dan jaringan sendiri-sendiri atau bersamasama. Tidak ada satu manifestasi, atau uji laboratorium yang cukup khas untuk diagnostic, kecuali korea Sydenham murni, dank karena diagnosis harus didasarkan pada kombinasi beberapa penemuan. Makin banyak jumlah manifestasi klinis, makin kuat diagnosis. Pada tahun 1944 Dr. T Duckett Jones mengusulkan kriteria diagnostic yang didasarkan pada kombinasi manifestasi klinis dan penemuan laboratorium sesuai dengan kegunaan diagnosisnya. Tanda-tanda klinis yang paling berguna ditunjuk sebagai criteria mayor. Istilah mayor berhubungan dengan kepentingan diagnostic dan bukannya dengan frekuensi, atau keparahan dan manifestasi tertentu. Tanda-tanda dan gejala lain, walaupun kurang khas masih dapat berguna. Tanda-tanda dan gejala ini dimasukkan dalam criteria minor.Kriteria Jones direvisi tiga kali oleh American Heart Association. 8
Kriteria Jones Manifestasi Mayor
Manifstasi Minor
Arthritis Carditis Korea Sydenham Nodulus Subkutan Erytema marginatum .
Klinis: · Demam · Arthralgia · Riwayat demam rumatik. Laboratorium: · Reaktans fase akut Laju Endap Darah (KED) naik Protein C reaktif positif Leukositosis · Pemanjangan interval PR pada EKG.
Bukti adanya infeksi streptokok Kenaikan titer antibody antistreptokkkus :ASTO dll Usapan farings positif untuk streptokokkus beta hemolitikus grup .Demam skarlatina yang baru
Dasar Diagnosis
(1) :
1. Highly probable (sangat mungkin) 2 mayor atau 1 mayor + 2 minor Disertai bukti infeksi Streptococcus beta hemolyticus grup A ASTO meningkat Kultur (+) 2. Doubtful diagnosis (meragukan) 2 mayor 1 mayor + 2 minor Tidak terdapat bukti infeksi Streptokokkus beta hemolitikus grup A ASTO meningkat Kultur (+)
9
3. Exception (perkecualian) Diagnosis DRA dapat ditegakkan bila hanya ditemukan Korea Karditis yang datangnya diam-diam atau terlambat. Riwayat demam karditis biasanya samar atau tidak ada sama sekali, tetapi selama periode beberapa bulan timbul gejala umum seperti rasa tidak enak badan, lesu anoreksia, dengan penampakan sakit kronik Pasien sering dengan gagal jantung dan pemeriksaan fisik dan penunjang menunjukkan adanya penyakit jantung valvular. Demam rematik kumat. Diduga pada pasien penyakit jantung reumatik yang tidak minum obat anti radang selama paling sedikit dua bulan, terdapat satu kriteria mayor atau minor, disertai bukti adanya infeksi streptokokus sebelumnya. DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding demam rematik umumnya terdiri dari penyakit-penyakit dengan demam dan arthritis atau karditis. Penyakit-penyakit seperti juvenile rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus atau penyakit jaringan ikat campuran dan penyakit serum harus dipertimbangkan kemungkinannya jika ditemukan pasien dengan gejala utama arthritis. Perlu diperhatikan adanya infeksi piogen pada sendi yang sering disertai demam serta reaksi fase akut bisa terjadi kenaikan yang bermakna titer ASTO akibat infeksi streptokokus sebelumnya yang sebenarnya tidak menyebabkan demam rematik sehingga seolah-olah criteria jones sudah terpenuhi.
PENATALAKSANAAN (1,3)
Dasar pengobatan demam rematik terdiri dari : istirahat berupa tirah baring, eradikasi kuman streptokok, penggunaan obat antiradang, pengobatan suportif, profilaksis sekunder, penyuluhan, tindakan intervensi atau operasi. Eradikasi kuman streptokok dilakukan dengan pemberian penisilin prokain 600.000 unit IM selama 10 hari. Untuk Negara berkembang WHO menganjurkan penggunaan penisilin benzatin 1,2 juta unit IM. Bila alergi terhadap penisilin digunakan eritromisin 20 mg/kg bb dua kali sehari selama 10 hari.235 10
Untuk pemberian obat antiradang tergantung dari berat ringannya dan ada tidaknya karditis. Obat yang dipakai secara luas adalah salisilat dan steroid karena keduanya efektif mengurangi gejala demam, kelainan sendi, serta fase reaksi akut. Steroid umumnya lebih cepat dalam memperbaiki keadaan umum anak, nafsu makan akan bertambah dan laju endap darah cepat menurun. Prednisone hanya digunakan pada karditis dengan kardiomegali atau dengan gagal jantung. Pengobatan suportif dapat berupa diet tinggi kalori dan protein, vitamin dan pengobatan terhadap komplikasi yang muncul. Pada penderita dengan gagal jantung, diet disesuaikan dengan diet gagal jantung. Profilaksis sekunder diperlukan untuk mencegah serangan ulang demam rematik. Obat yang diberikan adalah penisilin benzatin 1,2 juta unit setiap bulan. Bila penderita menolak untuk disuntik maka dapat diganti dengan penisilin oral 2 X 200.000 unit/hari. Bila terdapat alergi terhadap penisilin maka dapat diganti dengan sulfadiazine 1000 mg/hari untuk anak diatas 12 tahun dan 500 mg/hari untuk anak 12 tahun kebawah. Lama pemberian tergantung pada ada tidaknya dan beratnya karditis. Penyuluhan perlu diberikan kepada penderita dan orang tuanya terutama penjelasan mengenai keadaan penderita dan ketaatan menjalani pengobatan profilaksis sekunder. Tindakan operasi umumnya diperlukan pada penderita demam rematik yang meninggalkan gejala sisa berupa penyakit jantung rematik. Umumnya dilakukan pada orang dewasa, pada anak indikasi bedah biasanya adalah kardiomegali berat yang menetap dan mengganggu kehidupan normal, kardiomegali progresif, serta gagal jantung yang tidak dapat diatasi dengan terapi medik. Criteria indikasi lainnya tergantung dari lesi yang ada, serta kemampuan pelaksana operasi.
A. pengobatan demam rematik “Antibiotic”.
“Dosis”.
“cara”.
Benzathine Penicillin G:
600,000 U untuk pasien BB 27 kg. 1,2000,000 u untuk pasien BB > 27 kg. A single dose.
IM.
Penicillin V (phenoxymethyl peni):
anak: 250 mg 2-3 kali sehari, selama 10 hari. dewasa: 500 mg 2-3 kali sehari, selama 10 hari
Oral.
Erythromycin: jika alergi penisilin
anak: 40 mg/kg/hari 2-4 kali sehari.selama 10 hari dewasa: 250 mg 4x1 selama 10 hari.
Oral.
11
Clindamycin:
anak: 40 mg/kg/hari selama 10 hari umum: 300 mg selama 10 hari.
Oral.
B. Prophylaxis. “Antibiotic”.
“Dosis”.
“cara”.
Benzathine Penicillin G:
1,200,000U setiap 4 minggu atau 3 minggu
IM.
Penicillin V:
250 mg 2 kali sehari.
Oral.
Erythromycin:
250 mg 2 kali sehari.
Oral.
KOMPLIKASI DEMAM REUMATIK
· Endocardium (endocarditis). · Myocardium (myocarditis). · Pericardium (pericarditis).
PROGNOSIS
Pada demam rematik hanya kelainan jantung yang dapat menetap, meninggalkan sequel. Kelainan sendi bagaimanapun juga beratnya, selalu akan sembuh sempurna tanpa gejala sisa.Juga tidak akan ada kelainan syaraf yang menetap, kecuali episode serangan korea berulang. Jadi prognosis pasien terutama ditentukan oleh kelainan jantung pada fase akut dan gejala sisi kelainan jantungnya. Prognosis lebih buruk pada pasien yang berumur dibawah 6 tahun, atau bila pemberian profilaksis sekunder tidak adekuat sehingga terdapat kemungkinan terjadinya reaktivasi penyakit.
12
BAB III KESIMPULAN Demam rematik masih merupakan masalah kesehatan yang penting dinegara yang sedang berkembang. Sering kali menimbulkan gejala sisa yang tidak dapat dibilang ringan.Dengan mengetahui gejala klinis dari demam rematik, kita diharapkan dapat menegakan diagnosa dengan cepat dan tepat. Setelah kita memahami perjalanan penyakit dari demam rematik yang akhirnya menjadi penyakit jantung rematik, serta komplikasi dan cacat yang ditimbulkan dikemudian hari, diharapkan dapat menekan angka morbiditas dan mortalitas yang diakibatkan oleh penyakit jantung rematik, dengan cara melakukan profilaksis primer dan profilaksis sekunder. Tindakan bedah diperlukan bila terjadi kelainan jantung yang berat dan menetap yang menghalangi kehidupan normalnya atau sudah tidak dapat diatasi dengan tindakan medis,sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
13
DAFTAR PUSTAKA
1.
Bambang W, Sri Endah R, Rubiana S. Penanganan Penyakit Jantung Pada Bayi Dan Anak.UKK Kardiologi IDAI. FKUI. 2005.
2. Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatah Anak RSCM. FKUI. Jakarta.2005. 3. Markum AH. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Jilid I. FKUI.Jakarta.1991 4. http://www.emedicine.com// rheumatic hearth disease ; article by Thomas K Chin,MD. 5 may 2005 5.http://www.emedicine.com.Rheumatoid Heart Disease Effect Imene Benayache,MD. 6.http://www emedicine.com.Layola University Health System Cardiac Care-Rheumatoid Heart Disease 7. http://www Google.com.Mitral Valve Disease. Article by jerry balentine, DO. july 2005.
14
