Rapport final au niveau des 37 villes : cartographie et estimation de la taille des populations clés les plus exposées aux risques du VIH/Sida

RAPPORT FINAL AU NIVEAU DES 37 VILLES Cartographie et estimation de la taille des populations clés les plus exposées aux risques du VIH/Sida

Novembre 2014 Ce rapport est élaboré par SIMS/ MSIS avec l’appui de Dr. Hilaire Mbwolie, Consultant International pour le Compte du SE/CNLS, Immeuble FIARO, Ampefiloha, Antananarivo. Contact : SIMS/MSIS, Lot III O 25 LF Mananjara Andrefan’Ambohijanahary, Antananarivo 101 Téléphone: (261) (34) 44 019 16, E-mail: [email protected]; [email protected]

RAPPORT FINAL AU NIVEAU DES 37 VILLES Cartographie et estimation de la taille des populations clés les plus exposées aux risques du VIH/Sida

NOVEMBRE 2014

Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

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REMERCIEMENTS SIMS/MSIS a été mandaté par le SE/CNLS Madagascar pour conduire l’étude intitulée « Cartographie programmatique et estimation de la taille des populations clés les plus exposées aux risques du VIH/Sida » avec l’appui financier du Fonds Mondial et de l’OMS et la supervision et encadrement technique de l’ULIS, de l’ONU/Sida et en particulier des membres du GTSE des intervenants dans la lutte contre le VIH/Sida. Collaboration – Participation – Professionnalisme et Réalisme étaient les maîtres mots qui ont prévalu tout au long du processus. Nous tenons donc { adresser nos vifs remerciements, { l’endroit des personnes qui ont concouru, de près ou de loin, à la bonne réalisation de cette étude : -

Monsieur Philémon TAFANGY, Secrétaire Général du MSANP, qui a bien voulu cautionner l’étude et a facilité la collaboration avec les différents services et centres de santé déconcentrés du Ministère.

-

Docteur Hajarijaona RAZAFINDRAFITO, Secrétaire Exécutif du SE/CNLS, qui a toujours veillé { ce que l’étude ne dévie pas de son objectif de fournir des outils et connaissances en vue mieux traduire le PSN en programmes répondant aux besoins des PCPER.

-

Docteur Hilaire MBWOLIE, Consultant International de l’OMS, qui, en apportant ses expériences et vécus dans d’autres pays, nous a techniquement appuyé durant toute l’étude, dès la conception de la méthodologie jusqu’{ la production de ce rapport.

-

Docteur Harivelo ANDRIANIAINA, Chargé de programme Global Fund auprès du SE/CNLS, qui a assuré la coordination générale de l’étude et n’a pas ménagé ses efforts afin de trouver des solutions appropriées aux différentes contraintes auxquelles l’Equipe a fait face.

-

Docteur Patricia RAKOTONDRABE et Docteur Miaro-Zo ANDRIANOELINA qui ont assuré la coordination technique de l’étude et ont apporté, sans aucune réserve, leurs expériences en matière de conduite d’enquêtes de grande envergure et dans le domaine de la lutte contre le VIH/Sida.

-

Tous les membres du GTSE, pour leurs efforts, leurs temps et leurs concours dans l’orientation des activités, en particulier, Docteur Christian RANDRIANARISOA de l’ONU/Sida, qui n’a pas hésité { prendre part aux différentes activités de conception, de formation et d’analyse de données afin d’encourager l’équipe { sortir des produits de qualité.

-

Tous les autres membres de l’Equipe Technique et de suivi-évaluation du SE/CNLS notamment Mr. Andrianandraina RALAIVAOMISA, Mme Mino Ranto RANDRIAMANANA et Mme Dina RAHARISON qui ont apporté leurs expertises dans


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leurs domaines respectifs afin d’enrichir les discussions méthodologiques et de rehausser les qualités des produits. -

Tous les Superviseurs et Enquêteurs qui ont sillonné les différentes villes, communes et fokontany pour collecter les données et informations de base fiables nécessaires à l’élaboration de ce rapport.

Nous exprimons également notre gratitude { l’endroit : -

de l’INSTAT, pour la mise { disposition des GPS qui nous ont permis de prendre les coordonnées géographiques, données de bases utilisées pour la production des documents cartographiques.

-

des Associations des PCPER dont l’Association Samaritaine, le Réseau MadAids et l’ONG AINGA AIDS pour la mise en contact avec leurs membres et PCPER pairs qui, non seulement ont servi de guides dans les localités et quartiers visités mais, ont vraiment voulu faire partie de l’équipe en apportant leurs connaissances approfondies des enjeux relatifs aux PCPER.

Que chacun de vous puisse trouver, en ces quelques mots très simples, notre grande reconnaissance de l’importance et de la valeur de votre contribution respective dans la réalisation de la présente étude.

Pour l’Equipe de SIMS/MSIS ANDRIAMORANIAINA Harijaona Directeur Exécutif


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Table des Matières REMERCIEMENTS ............................................................................................................ 3 Table des Matières ............................................................................................................... 5 Liste des Tableaux .............................................................................................................. 10 Liste des Figures ................................................................................................................. 11 Liste des Photos .................................................................................................................. 11 Liste des Graphiques .......................................................................................................... 11 Liste des Cartes................................................................................................................... 12 ACRONYMES .................................................................................................................... 13 1

Résumé exécutif ............................................................................................................ 1

Chapitre 1. Introduction .................................................................................................. 12 1

Contexte et Justification ............................................................................................ 12

2

Présentation générale de l’étude ............................................................................... 13

3

2.1

Objectif général ....................................................................................................................... 13

2.2

Objectifs spécifiques .............................................................................................................. 13

2.3

Résultats attendus .................................................................................................................. 13

2.4

Les zones d’étude.................................................................................................................... 14

2.5

Définition opératoire des concepts.................................................................................. 16

Méthodologie de l’étude ............................................................................................. 18 3.1

4

Les méthodes de collectes de données.......................................................................... 18

3.1.1

Recensement exhaustif des sites ............................................................................. 18

3.1.2

Focus group (l’identification des problèmes, des besoins et perspectives) 19

3.1.3

Identification des intervenants et interventions .............................................. 19

3.2

La population de l’étude....................................................................................................... 19

3.3

Techniques et outils de collecte des données .............................................................. 19

Déroulement de l’étude .............................................................................................. 20 4.1

La phase de préparation ...................................................................................................... 20

4.1.1

Elaboration des différents outils.............................................................................. 20

4.1.2

Recrutement de l’équipe sur terrain ...................................................................... 23

4.1.3

Formations des équipes sur terrain ....................................................................... 24


5

4.2

4.2.1

Equipe de terrain ........................................................................................................... 28

4.2.2

Organisation et couverture spatiale de l’étude .................................................. 28

4.2.3

Programme et déroulement général de la collecte des données................. 29

4.3

5

La phase de collecte des données ..................................................................................... 28

La phase de traitement, d’analyse des données et de rapportage ....................... 32

4.3.1

Saisie et traitement des données ............................................................................. 32

4.3.2

Processus d’Estimation des tailles par le Consultant International........... 32

Limites et contraintes de l’étude ............................................................................... 33 5.1

Limites ........................................................................................................................................ 33

5.1.1

Aspect illégal autour des activités des PCPER .................................................... 33

5.1.2

Estimation de la taille des PCPER ........................................................................... 33

5.1.3

Limites liées au niveau d’organisation des PCPER ........................................... 34

5.2

Contraintes ................................................................................................................................ 34

Chapitre 2. Résultats de l’étude.................................................................................... 36 1

2

Quelques préalables à l’analyse pour la cartographie des sites PCPER ............... 36 1.1

Répartition par catégorie .................................................................................................... 36

1.2

Structuration des analyses des données des sites PCPER ...................................... 37

1.3

Estimation des tailles des PCPER ..................................................................................... 38

1.4

Typologie de sites selon l’environnement du commerce de sexe........................ 42

Cartographie des sites des PCPER (PS, HSH) ........................................................ 43 2.1

Abondance et concentration des sites ............................................................................ 43

2.1.0

Aperçu général ................................................................................................................ 45

2.1.1

Groupe1 : Capitale Antananarivo ............................................................................ 45

2.1.2 Groupe2 : Chefs-lieux des provinces et les villes ayant des PCPER importantes ...................................................................................................................................... 48 2.1.3

Groupe3 : Les villes ou communes ayant des PCPER moyennes ................ 54

2.1.4

Groupe 4 : Les villes ou communes ayant des PCPER faibles ...................... 58

2.1.5

Groupe5 : Commune rurale de Ranomafana ....................................................... 61

2.2

Types de sites ........................................................................................................................... 61

2.2.0

Aperçu général ................................................................................................................ 63

2.2.1

Groupe1 : Capitale d’Antananarivo ......................................................................... 65


6

2.2.2 Groupe2 : Les Chefs-lieux des provinces et les villes ou communes ayant des PCPER importantes ............................................................................................................... 66 2.2.3

Groupe3 : Les villes ou communes ayant des PCPER moyennes ................ 71

2.2.4

Groupe 4 : Les villes ou communes ayant des PCPER faibles ....................... 79

2.2.5

Groupe 5 : Commune rurale de Ranomafana ...................................................... 81

2.3

Mode de présentation des PS ............................................................................................. 82

2.3.1

Groupe 1 : Capitale Antananarivo ........................................................................... 83

2.3.2 Groupe 2 : Les Chefs-lieux des provinces et les villes ou communes ayant des PCPER importantes ............................................................................................................... 84 2.3.3

Cas du groupe 3 : Les villes ou communes ayant des PCPER moyennes.. 85

2.3.4


2.3.5


2.3.6

Mode de présentation des HSH ................................................................................ 87

2.3.0

Aperçu général ................................................................................................................ 87

2.3.1

Capitale Antananarivo ................................................................................................. 88

2.3.2 Groupe 2 : Les Chefs-lieux de province et les villes ayant des PCPER importantes ...................................................................................................................................... 89 2.3.3

Groupe 3 : Les villes ou communes ayant des PCPER moyennes ............... 89

2.3.4


2.4

Les PCPER selon la tranche d’âge ..................................................................................... 91

2.4.0

Aperçu général ................................................................................................................ 91

2.4.1

Groupe 1 : Capitale Antananarivo ........................................................................... 92

2.4.2 Groupe 2 : Les chefs-lieux des provinces et les villes ou communes urbaines ayant des PCPER importantes ................................................................................ 93 2.4.3

Groupe 3 : Les villes ou communes urbaines ayant des PCPER moyennes 94

2.4.4

Groupe 4 : Les villes ou communes ayant des PCPER faibles ..................... 95

2.4.5


2.5

Période d’affluence des PCPER dans les sites de fréquentation ........................... 96

2.5.1

Heures d’affluence ......................................................................................................... 97

2.5.2

Jours d’affluence (hebdomadaire).........................................................................101

2.6 Systèmes d’approvisionnement de produits de prévention des IST, VIH et SIDA 107 Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

7

2.6.0

Aperçu général ..............................................................................................................110

2.6.1

Groupe 1 : Capitale Antananarivo .........................................................................111

2.6.2 Groupe 2 : Les Chefs-lieux de province et les villes ou communes ayant des PCPER importantes .............................................................................................................112

3

2.6.3

Groupe 3 : Les villes ou communes ayant des PCPER moyennes .............112

2.6.4

Groupe 4 : Les villes ou communes ayant des PCPER faibles .....................114

2.6.5

Groupe 5 : La commune rurale de Ranomafana...............................................114

Les consommateurs des drogues injectables (CDI) ............................................... 115 3.1

Localisation et concentration des sites ........................................................................115

3.1.1

Aperçu général ..............................................................................................................115

3.1.2

Groupe 1 : La Capitale Antananarivo....................................................................118

3.1.3 Groupe 2 : Les Chefs-lieux des provinces et les villes ou communes ayant des PCPER importantes .............................................................................................................119 3.1.4

4

Groupe 3 : La commune de Mangily .....................................................................120

3.2

Les types de sites des CDI ..................................................................................................121

3.3

Les CDI selon la tranche d’âge .........................................................................................123

3.4

Période d’affluence dans les sites des CDI ..................................................................124

3.5

Disponibilité et utilisation de seringue injectable stérilisée par les CDI ........125

Analyse des problèmes, des besoins des PCPER et des réponses actuelles ........ 126 4.1

Problèmes et besoins des PCPER ...................................................................................126

4.1.1

Problèmes et besoins d’ordre sanitaire ..............................................................126

4.1.2

Problèmes et besoins d’ordre juridique et légal ..............................................127

4.1.3

Problèmes et besoins d’ordre socio-économique et culturel .....................128

4.1.4

Problèmes et besoins d’ordre programmatique ..............................................128

4.2

Les Interventions et intervenants actuels ciblant les PCPER ..............................129

4.2.1

Couverture géographique des Intervenants .....................................................129

4.2.2 Les thématiques d’interventions et les types d’intervenants ciblant les PCPER 133 4.3

Les contraintes et besoins des Intervenants (FG Prestataires) ..........................133

4.3.1

Problèmes et besoins d’ordre organisationnel et technique ......................134

4.3.2

Problèmes et besoins d’ordre financier ..............................................................134

4.3.3

Problèmes et besoins d’ordre socio-culturel ....................................................135


8

4.4

Analyse FFOM par rapport aux problèmes, besoins et interventions..............137

4.4.1

Points de droit ...............................................................................................................137

4.4.2

Analyse FFOM par rapport à la cartographie des sites .................................141

4.4.3

Analyse FFOM par rapport aux FG et Identification des Intervenants ...152

Chapitre 3. Grandes lignes du programme et orientations stratégiques des interventions ciblant les PCPER................................................................................... 158 1

Axes stratégiques et principales activités ............................................................... 158 1.1 Axe 1 : Renforcement des capacités organisationnelle, institutionnelle et technique des acteurs fournissant des services aux les PCPER ......................................158 1.1.1 Capacités organisationnelles et institutionnelles des Associations de PCPER 158 1.1.2

Capacités des Entités, Acteurs/ONG ciblant les PCPER ................................159

1.1.3

Capacités des Centres de santé fournissant des services pour les PCPER 159

1.2 Axe 2 : Amélioration des interventions/programmes et activités en faveur des PCPER ....................................................................................................................................................159 1.2.1

Amélioration des connaissances sur les IST, le VIH, le sida ......................159

1.2.2 Promotion de l’utilisation systématique et correcte des préservatifs, des gels lubrifiants et des seringues stérilisées par les PCPER et leurs partenaires .160 1.2.3 Mise en place des programmes de réduction des risques adaptés au contexte local et aux spécificités de chaque Groupe PCPER........................................161 1.2.4

La promotion du conseil dépistage volontaire du VIH ..................................163

1.2.5

Promotion de l’accès aux services de prise en charge des IST ...................163

1.2.6 Prise en compte des questions de PS, HSH, CDI dans les documents et outils de prise en charge des IST ............................................................................................164 1.3

Axe 3 : Amélioration des cadres d’intervention .......................................................164

1.3.1 Renforcement de la programmation et du suivi et évaluation des interventions auprès des PCPER (CADRE).........................................................................164 1.3.2

Renforcement du partenariat et de la coordination......................................165

1.3.3

Financement durable de la lutte contre le VIH ciblant les PCPER ............165

1.3.4

Amélioration des cadres légal et réglementaire des PCPER .......................166

1.3.5

Autonomisation financière des PS .......................................................................166


9

Liste des Tableaux TABLEAU 1 : RECAPITULATIF DE L'ESTIMATION DES TAILLES DES PCPER ............................................................... 4 TABLEAU 2 : LISTE DES VILLES OU COMMUNES DE L'ETUDE ................................................................................ 16 TABLEAU 3 : LES 11 AXES D’ETUDE ....................................................................................................................... 30 TABLEAU 4 : CLASSIFICATION DES VILLES EN 5 GROUPES..................................................................................... 36 TABLEAU 5 : ESTIMATION DES TAILLES DES PCPER DANS LES 37 VILLES .............................................................. 39 TABLEAU 6 : TABLEAU RECAPITULATIF DES CARACTERISTIQUES DE SITES ET DE PCPERS .................................... 45 TABLEAU 7 : PRESENTATION DES CARACTERISTIQUES DES SITES ET DES PCPER .................................................. 61 TABLEAU 8 : REPARTITION DES SITES PAR GROUPES DE VILLES ......................................................................... 63 TABLEAU 9 : REPARTITION DES SITES (PS, HSH) .................................................................................................... 65 TABLEAU 10 : REPARTITION PAR SITES DE RACOLAGE DES PCPER-PS ................................................................ 81 TABLEAU 11 : TABLEAU DETAILLANT LES TYPES DE SITES FREQUENTES PAR LES PS CLANDESTINES ................... 83 TABLEAU 12 : TYPES DE SITES FREQUENTES PAR LES PS CLANDESTINS – GROUPE 2 ........................................... 84 TABLEAU 13 : TYPES DE SITES FREQUENTES PAR LES PS CLANDESTINS................................................................ 86 TABLEAU 14 : TYPES DE SITES FREQUENTES PAR LES PS CLANDESTINS................................................................ 86 TABLEAU 15 : TYPES DE SITES FREQUENTES PAR LES PS CLANDESTINS................................................................ 87 TABLEAU 16: NOMBRE DE SITES DE FREQUENTATION ET REPARTITION DES PS, HSH SELON LA TRANCHE D’AGE .......................................................................................................................................................... 91 TABLEAU 17 : NOMBRE DE SITES DE FREQUENTATION ET REPARTITION DES PS, HSH SELON LA TRANCHE D’AGE (ANTANANARIVO) ........................................................................................................................................ 92 TABLEAU 18 : NOMBRE DE SITES DE FREQUENTATION ET REPARTITION DES PS, HSH SELON LA TRANCHE D’AGE ..................................................................................................................................................................... 93 TABLEAU 19 : NOMBRE DE SITES DE FREQUENTATION ET REPARTITION DES PS, HSH SELON LA TRANCHE D’AGE ..................................................................................................................................................................... 94 TABLEAU 20 : NOMBRE DES SITES DE FREQUENTATION ET REPARTITION DES PS, HSH SELON LA TRANCHE D’AGE ..................................................................................................................................................................... 95 TABLEAU 21 : SITES DE FREQUENTATION ET REPARTITION DES PS, HSH SELON LA TRANCHE D’AGE RANOMAFANA............................................................................................................................................. 96 TABLEAU 22 : HEURES D’AFFLUENCE DES PS ET DES HSH DANS LES SITES ........................................................... 97 TABLEAU 23 : HEURES D’AFFLUENCE DES PS ET DES HSH DANS LES SITES - ANTANANARIVO ............................. 98 TABLEAU 24 : HEURES D’AFFLUENCE DES PS DANS LES SITES - GROUPE 2 .......................................................... 98 TABLEAU 25 : HEURES D’AFFLUENCE DES PS ET DES HSH DANS LES SITES - GROUPE 3 ..................................... 99 TABLEAU 26 : HEURES D’AFFLUENCE DES PS ET DES HSH DANS LES SITES - GROUPE 4 ................................... 100 TABLEAU 27 : HEURES D’AFFLUENCE DES PS ET DES HSH DANS LES SITES - GROUPE 5 ..................................... 100 TABLEAU 28: REPARTITION DES SYSTEMES D’APPROVISIONNEMENT DES PRODUITS DE PREVENTION DES IST, VIH/SIDA ................................................................................................................................................... 110 TABLEAU 29 : REPARTITION DES SYSTEMES D’APPROVISIONNEMENT DES PRODUITS DE PREVENTION DES IST, VIH/SIDA .................................................................................................................................................... 111 TABLEAU 30 : REPARTITION DES SYSTEMES D’APPROVISIONNEMENT DES PRODUITS DE PREVENTION DES IST, VIH/SIDA .................................................................................................................................................... 112 TABLEAU 31 : REPARTITION DES SYSTEMES D’APPROVISIONNEMENT DES PRODUITS DE PREVENTION DES IST, VIH/SIDA .................................................................................................................................................... 112 TABLEAU 32 : REPARTITION DES SYSTEMES D’APPROVISIONNEMENT DES PRODUITS DE PREVENTION DES IST, VIH/SIDA .................................................................................................................................................... 114 TABLEAU 33 : REPARTITION DES SYSTEMES D’APPROVISIONNEMENT DES PRODUITS DE PREVENTION DES IST ET VIH ............................................................................................................................................................. 114 TABLEAU 34 : REPARTITION DES SITES DES CDI SELON LES 37 VILLES ................................................................ 115 TABLEAU 35 : REPARTITION DES CDI PAR ARRONDISSEMENT - ANTANANARIVO .............................................. 118 Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

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TABLEAU 36 : REPARTITION DES CDI PAR VILLE - GROUPE 2 .............................................................................. 119 TABLEAU 37 : REPARTITION DES CDI - MANGILY ................................................................................................ 120 TABLEAU 38 : REPARTITION DES TYPES DES SITES FREQUENTES PAR LES CDI.................................................... 121 TABLEAU 39 : REPARTITION DES TYPES DES SITES FREQUENTES PAR LES CDI - ANTANANARIVO .................. 121 TABLEAU 40 : REPARTITION DES TYPES DES SITES FREQUENTES PAR LES CDI ................................................. 122 TABLEAU 41 : REPARTITION DES TYPES DES SITES FREQUENTES PAR LES CDI - MANGILY ................................. 122 TABLEAU 42: REPARTITIONS DES SITES CDI SELON LA TRANCHE D’AGE ........................................................... 123 TABLEAU 43 : HEURES D'AFFLUENCE DES CDI DANS LES SITES ........................................................................... 124 TABLEAU 44 : JOURS D'AFFLUENCE DES CDI DANS LES SITES ............................................................................. 124 TABLEAU 45 : DISPONIBILITE DE SERINGUES STERILES ....................................................................................... 125 TABLEAU 46 : PROBLEMES DE SANTE DES PCPER ............................................................................................... 126 TABLEAU 47 : PROBLEMES D'ORDRE JURIDIQUE DES PCPER .............................................................................. 127 TABLEAU 48 : PROBLEMES D'ORDRE SOCIO-ECONOMIQUE DES PCPER ............................................................ 128 TABLEAU 49 : PROBLEME D'ORDRE PROGRAMMATIQUE DES PCPER ................................................................ 128 TABLEAU 50 : REPARTITION DES INTERVENANTS PAR VILLE .............................................................................. 129 TABLEAU 51 : POURCENTAGE DES INTERVENANTS PAR THEMATIQUE .............................................................. 133 TABLEAU 52 : FFOM POUR LES DES INTERVENTIONS ET LES INDICES DE COMPORTEMENTS DES PCPER DANS LA LUTTE CONTRE LES IST, VIH-SIDA. ............................................................................................................. 152

Liste des Figures FIGURE 1: METHODE 1 - RECENSEMENT............................................................................................................... 18 FIGURE 2 : METHODE 2 : FG ET INTERVENANTS ................................................................................................... 18 FIGURE 3 : PROGRAMME DE REALISATION DE L'ETUDE ....................................................................................... 20 FIGURE 4 : VILLES ET AXES 1 A 3 DE LA COLLECTE DE DONNEES .......................................................................... 30 FIGURE 5 : ORGANIGRAMME GENERAL DE LA COLLECTE DANS LES 36 VILLES .................................................... 31

Liste des Photos PHOTO 1: TRAVAIL DE GROUPE DURANT LA FORMATION AU FALDA ANTANIMENA .......................................... 24 PHOTO 2 : FORMATION EN SEANCE PLENIERE A L’INTH ....................................................................................... 26 PHOTO 3 : LES EQUIPES FOCUS GROUP – FORMATION « INTH » ......................................................................... 26 PHOTO 4 : FORMATION POUR LES AGENTS DE COLLECTE DES 36 VILLES ............................................................ 28

Liste des Graphiques GRAPHIQUE 1: REPARTITION PAR ARRONDISSEMENT DES SITES DE FREQUENTATION DES PCPER .................... 45 GRAPHIQUE 2 : REPRESENTATION DES PCPER, PCPER-PS ET PCPER-HSH (ANTANANARIVO) .............................. 46 GRAPHIQUE 3 : REPARTITION PAR VILLE DES SITES DE FREQUENTATION DES PCPER (GROUPE 2) ..................... 48 GRAPHIQUE 4 : REPRESENTATION DES PCPER, PCPER-PS ET PCPER-HSH (GROUPE 2)......................................... 49 GRAPHIQUE 5 : REPARTITION PAR VILLE DES SITES DE FREQUENTATION DES PCPER (GROUPE 3) ..................... 54 GRAPHIQUE 6 : REPRESENTATION DES PCPER, PCPER-PS ET PCPER-HSH (GROUPE 3)......................................... 55 GRAPHIQUE 7 : REPARTITION PAR VILLE DES SITES DE FREQUENTATION DES PCPER (GROUPE 4) ..................... 58 GRAPHIQUE 8 : REPRESENTATION DES PCPER, PCPER-PS ET PCPER-HSH (GROUPE 4)......................................... 59 GRAPHIQUE 9 : REPARTITION DES SITES DE RACOLAGE DES PCPER-PS ................................................................ 66 GRAPHIQUE 10 : REPARTITION PAR SITES DE RACOLAGE DES PCPER-HSH .......................................................... 67 GRAPHIQUE 11 : REPARTITION DES SITES DE CONCLUSION DES ACTES SEXUELS AVEC LES PS (GROUPE 2)........ 68 GRAPHIQUE 12 : REPARTITION PAR SITES DE CONCLUSION DE L’ACTE SEXUEL AVEC LES PCPER-HSH (GROUPE 2) ..................................................................................................................................................................... 70 GRAPHIQUE 13:REPARTITION PAR SITES DE RACOLAGE DES PCPER-PS (GROUPE 3) ........................................... 72 GRAPHIQUE 14 : REPARTITION PAR SITES DE RACOLAGE DES PCPER-HSH (GROUPE 3) ...................................... 74 GRAPHIQUE 15 : REPARTITION PAR SITES DE CONCRETISATION DE L’ACTE DES PCPER-PS (GROUPE 3) ............. 76 Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

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GRAPHIQUE 16 : REPARTITION PAR SITES DE CONCRETISATION DES PCPER-HSH (GROUPE 3) ........................... 78 GRAPHIQUE 17 : REPARTITION PAR SITES DE RACOLAGE DES PCPER-PS (GROUPE 4) ......................................... 79 GRAPHIQUE 18 : REPARTITION PAR SITES DE RACOLAGE DES PCPER-HSH (GROUPE 4) ...................................... 80 GRAPHIQUE 19 : REPARTITION PAR SITES DE CONSOMMATION DE L’ACTE AVEC LES PCPER-PS (GROUPE 4) .... 80 GRAPHIQUE 20 : REPARTITION PAR SITES DE CONSOMMATION DE L’ACTE AVEC LES PCPER-HSH ..................... 81 GRAPHIQUE 21 : NOMBRE ET PROPORTION DE SITES FREQUENTES PAR DES PS (AFFICHE/CLANDESTIN) ANTANANARIVO .......................................................................................................................................... 83 GRAPHIQUE 22 : NOMBRE ET PROPORTION DE SITES FREQUENTES PAR DES PS (AFFICHE/CLANDESTIN)-GROUPE 2 .................................................................................................................................................... 84 GRAPHIQUE 23 : NOMBRE ET PROPORTION DE SITES FREQUENTES PAR DES PS (AFFICHE/CLANDESTIN)– GROUPE 3 .................................................................................................................................................... 85 GRAPHIQUE 24 : NOMBRE ET PROPORTION DE SITES FREQUENTES PAR DES PS (AFFICHE/CLANDESTIN)GROUPE 4 .................................................................................................................................................... 86 GRAPHIQUE 25 : PROPORTION DE SITES FREQUENTES PAR DES HSH (AFFICHE/CLANDESTIN) – 37 VILLES ........ 87 GRAPHIQUE 26 : PROPORTION DE SITES FREQUENTES PAR DES HSH (AFFICHE/CLANDESTIN)- ANTANANARIVO88 GRAPHIQUE 27 : PROPORTION DE SITES FREQUENTES PAR DES HSH (AFFICHE/CLANDESTIN)- GROUPE 2 ......... 89 GRAPHIQUE 28 : PROPORTION DE SITES FREQUENTES PAR DES HSH (AFFICHE/CLANDESTIN)- GROUPE 3 ......... 89 GRAPHIQUE 29 : PROPORTION DE SITES FREQUENTES PAR DES HSH (AFFICHE/CLANDESTIN)- GROUPE 4 ......... 90 GRAPHIQUE 30 : JOURS D'AFFLUENCE DES PS (HEBDOMADAIRE) ..................................................................... 101 GRAPHIQUE 31 : JOURS D'AFFLUENCE DES HSH (HEBDOMADAIRE) .................................................................. 102 GRAPHIQUE 32 : JOURS D'AFFLUENCE DES PS - ANTANANARIVO ...................................................................... 102 GRAPHIQUE 33 : JOURS D'AFFLUENCE DES HSH - ANTANANARIVO ................................................................... 103 GRAPHIQUE 34 : JOURS D'AFFLUENCE DES PS - GROUPE 2 ................................................................................ 103 GRAPHIQUE 35 : JOURS D'AFFLUENCE DES HSH - GROUPE 2 ............................................................................. 104 GRAPHIQUE 36 : JOURS D'AFFLUENCE DES PS - GROUPE 3 ................................................................................ 105 GRAPHIQUE 37 : JOURS D'AFFLUENCE DES HSH - GROUPE 3 ............................................................................. 105 GRAPHIQUE 38 : JOURS D'AFFLUENCE DES PS - GROUPE 4 ................................................................................ 106 GRAPHIQUE 39 : JOURS D'AFFLUENCE DES HSH - GROUPE 4 ............................................................................. 106 GRAPHIQUE 40 : JOURS D'AFFLUENCE DES PS - RANOMAFANA ........................................................................ 107 GRAPHIQUE 41 : REPARTITION DES SITES CDI .................................................................................................... 117 GRAPHIQUE 42 : REPARTITION DES CDI - ANTANANARIVO ................................................................................ 118 GRAPHIQUE 43 : REPARTITION DES CDI - GROUPE 2 .......................................................................................... 119 GRAPHIQUE 44 : REPARTITION DES PRESTATAIRES DE SERVICE PAR ARRONDISSEMENT - ANTANANARIVO .... 130

Liste des Cartes CARTE 1 : LOCALISATION DES VILLES OU COMMUNES DE L'ETUDE ..................................................................... 15 CARTE 2 : SITES VALIDES PAR VILLE....................................................................................................................... 44 CARTE 3 : ESTIMATION DES PCPER DANS LES VILLES DU GROUPE 2 .................................................................... 50 CARTE 4 : EFFECTIFS DES PS A ANTSIRABE ET TOLIARA ........................................................................................ 53 CARTE 5 : ESTIMATION DES PCPER DANS LES VILLES DU GROUPE 3 .................................................................... 57 CARTE 6: ESTIMATION DES PCPER DANS LES VILLES DU GROUPE 4 ..................................................................... 60 CARTE 7 : TYPES DE SITES A FIANARANTSOA ........................................................................................................ 62 CARTE 8 : TYPES DE SITES A SAINTE MARIE .......................................................................................................... 71 CARTE 9 : DISPONIBILITE DES PRODUITS DE PREVENTION A ANTSIRABE ........................................................... 109 CARTE 10 : ESTIMATION DES CDI PAR VILLE ...................................................................................................... 116 CARTE 11 : INTERVENANTS A TULEAR ................................................................................................................. 132 CARTE 12 : INTERVENANTS A MAINTIRANO ....................................................................................................... 136


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ACRONYMES AINGA Aids

: ONG Travaillant pour la lutte contre le VIH/Sida au niveau des CDI

ARV

: Anti-Retro Virale

BAD-CUA

: Bases des Données de la Commune Urbaine d’Antananarivo

BMH

: Bureau Municipal d'Hygiène

CDI/UDI

: Consommateurs des Drogues Injectables/Utilisateur de Drogue Injectable

CDV

: Centre de Diagnostic Volontaire

CHD

: Centre Hospitalier de District

CHRR

: Centre Hospitalier de Référence Régionale

CHU

: Centre Hospitalier Universitaire

CSB

: Centre de Santé de Base

CUA

: Commune Urbaine d’Antananarivo

DRSP

: Direction Régionale de la Santé Publique

FFOM

: Force-Faiblesse-Opportunité-Menace

FGs

: Focus Group

GTSE

: Groupe Technique de Suivi et Evaluation

HSH

: Hommes ayant des rapports Sexuel avec les Hommes

ICP

: Informateur Clé Primaire

ICS

: Informateur Clé Secondaire

IEC/CCC

: Information-Education-Communication/Communication pour le Changement de Comportement

IHS

: Institut d'Hygiène Sociale

INTH

: Institut National du Tourisme et Hôtellerie

IST

: Infection Sexuellement Transmissible

l’Association « Samaritain »

: Association de PCPER œuvrant au niveau des Professionnelles des Sexes

MST

: Maladies Sexuellement Transmissibles

OMS

: Organisation Mondiale de la Santé

ONGs

: Organisation Non Gouvernementale œuvrant dans le domaine de la Santé

ONU/Sida

: Organisation des Nations Unies pour la lutte contre le Sida


13

OSC

: Organisation de la Société Civile

PCPERs

: Populations Clés les Plus Exposés aux Risques d'infection au VIH

PLACE

: Priorities for Local AIDS Control Efforts

PNLS

: Plan National de Lutte contre le Sida

PS

: Professionnels de Sexe

PSN 2013-2017

: Plan Stratégique National de la réponse face au VIH et Sida

PTME

: Prévention de la Transmission Mère-Enfant (du VIH)

PVVIH

: Personne Vivant avec le VIH

Réseau MadAids

: Réseaux de PCPER travaillant au niveau des HSH/MSM

SDSP

: Service du District de Santé Publique

SE/CNLS

: Secrétariat Exécutif/Comité National de la Lutte contre le Sida

SG du MINSP

: Secrétaire Général du Ministère de la Santé Publique

SIDA

: Syndrome d'Immunodéficience Acquise

SIG

: Système d'Information Géographique

SIMS/MSIS

: Multi-Sector Information System

SISAL

: Sambatra Izay SALama

TDR

: Terme De Référence

TMZ

: Trano Miaro Zo

ULIS

: Unité de Lutte contre les IST/Sida

VIH

: Virus de l'Immunodéficience Humaine


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1 Résumé exécutif Avec une prévalence estimée à 0,4% (Spectrum 2013) chez la population adulte (15-49 ans), Madagascar reste parmi les rares pays de l’Afrique Subsaharienne les moins affectés par le VIH. Toutefois, chez certaines populations plus exposées aux risques d’infection au VIH comme les Hommes ayant des Rapports Sexuels avec les Hommes (HSH), les Consommateurs de Drogues Injectables (CDI) et les Professionnelles de Sexe (PS), les niveaux commencent à inquiéter avec respectivement 14,7% chez les HSH, 7,1% chez les CDI1 et 1,3% chez les PS. Le PSN 2013-2017 a ainsi logiquement accordé de l’importance aux interventions et programmes ciblant particulièrement ces trois populations clés les plus exposées aux risques (PCPER). Toutefois, l’insuffisance d’informations et de connaissances relatives { ces populations reste encore parmi les contraintes qui peuvent, en dépit des efforts entrepris, entraîner une faible couverture de services de prévention (communication, distribution de condom, prise en charge des IST et dépistage). Ces informations sont de précieux outils permettant de planifier, organiser, réaliser et contrôler les interventions les plus pertinentes dans le cadre des programmes et stratégies de lutte contre le VIH/Sida. La présente étude intitulée « Cartographie et estimation de la taille des populations clés les plus exposées aux risques du VIH/Sida » a été recommandée pour contribuer à combler ce gap. Sa réalisation a été confiée par le SE/CNLS et ses partenaires à Système d’Information SIMS/MSIS avec l’appui d’un Consultant International mis { disposition par l’OMS, Dr Hilaire Mbwolie. Objectifs et méthodologie 1) Objectifs et zones d’étude L’objectif de l’étude est de cartographier tous les sites des PCPER et d’estimer leur taille. Spécifiquement, il s’agit de :  Réaliser la cartographie des lieux fréquentés par le PCPER notamment les lieux où se pratique le commerce du sexe ainsi que les différentes activités des PCPER comme la consommation de drogues injectables ;  Réaliser la cartographie des intervenants et interventions ciblant les PCPER en matière du VIH/SIDA ;

1

Ministère de la Santé Publique, INSTAT. Enquête de surveillance bio-comportementale chez les hommes ayant des rapports sexuels chez d’autres hommes 2010.

. Ministère de la Santé Publique, FOCUS DEVELOPPEMENT. Enquête de surveillance bio-comportementale chez les consommateurs de drogues injectables. 2012 Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

1

 Identifier les contraintes et les besoins des PCPER dans le domaine de la lutte contre le VIH/Sida ;  Formuler les grandes lignes de la stratégie d’interventions de lutte contre le VIH/Sida auprès des PCPER. L’étude a couvert 37 villes prioritaires préalablement ciblées dans le PSN 2013-2017 qui, en général sont des villes à fortes expositions et concentrations de PCPER à savoir, la Capitale Antananarivo, les 21 autres Chefs-lieux des régions du pays, les villes ou communes touristiques et/ou minières et enfin les villes carrefour ou ayant des ports fluviaux ou maritimes. 2) Méthodologie En réponse aux objectifs précités, la méthodologie de l’étude a combinée 3 approches de collectes de données : (i)

Le recensement des sites avec deux étapes : (a) L’identification et recensement des sites, puis (b) le recensement des PCPER qui fréquentent ces sites ou l’estimation des PCPER qui les fréquentent ; (ii) Des Focus Group qui ont permis d’avoir des informations qualitatives sur les contraintes, les besoins des PCPER et la qualité des réponses et des services dont ils bénéficient ; (iii) L’identification des intervenants et interventions qui se focalise sur les actions et acteurs actuels qui adressent les problèmes et besoins de ces PCPER. Une des particularités de l’approche et une condition sine qua non de son succès était l’intégration des PCPER parmi les équipes de collectes de données sur terrain et la participation active de ces groupes cibles. Au total, plus de 200 individus issus des PCPER ont été mobilisés pour appuyer les équipes sur terrain et des milliers ont pu exprimer leurs avis et opinions à travers les différents Focus groups menés dans les différents quartiers et Fokontany des 37 villes concernées. La mise en œuvre de l’étude comportait 3 principales phases dont la première phase de préparation, la phase centrale de collecte de données au niveau des 37 villes et la phase finale de traitement et d’analyse de données ainsi que de production de rapport. La phase préparatoire était dédiée au recrutement des personnels de l’étude surtout les Equipes de collectes de données, à assurer leurs formations, puis à fixer la méthodologie ainsi que les différents outils déployés. La deuxième phase s’est focalisée sur les descentes sur terrain pour collecter les données organisées en deux étapes : la première à Antananarivo menée entre fin juillet et début août 2014, la deuxième dans les 36 villes restantes réalisée entre le mi-Août et Début Septembre 2014. Après une période de réalisation de 04 mois (Juillet 2014 – Octobre 2014), les résultats sont présentés ciaprès et différents constats méritent d’être soulignés.


2

3) Limites et contraintes Même si l’approche méthodologique s’est révélée appropriée dans le cadre de la réalisation de l’étude, des limites et contraintes doivent néanmoins être mentionnées :  L’illégalité des CDI { Madagascar a engendré des difficultés dans l’inventaire de leurs sites et auraient pu provoquer une sous-estimation de leurs tailles.  Certains CDI ont conditionné leur participation aux Focus Groups { l’octroi de doses de drogues. Leurs opinions (contraintes et besoins) n’ont donc pas pu être captées { travers cette approche.  Pour certains types de sites (salles de massages, restaurants/bars, hôtels) et/ou pour les fréquentations des mineurs de leurs sites, certains Gérants et Responsables, par crainte de répression pour activités illégales de «proxénétisme» ou pour ne pas ternir l’image, ont refusé de confirmer et de valider leurs sites.  Les PCPER cachés comme les HSH et CDI qui privilégient les retrouvailles informelles dans des endroits non fixes (qui ne fréquentent pas les sites) auraient pu être ratés.  Dans certains sites, les PCPER surtout les PS sont très mobiles et fournir des estimations exactes a été relativement difficile.  Des manques de collaborations ou même des attitudes discriminatoires de certains informateurs ont rendu difficile la validation de quelques sites.  En dépit des bonnes connaissances des guides PCPER, tous les milieux ne leur sont pas familiers et certains informateurs clés surtout des cercles fermés ou cachés auraient pu être ratés. Les PCPER non membres des réseaux/associations ont été difficilement mobilisables comme les PS de luxe ou certains HSH et CDI riches.  Les multiples études sur les mêmes groupes sans restitution des résultats ou de retombées « positives » à la base ont rendu certains acteurs (Prestataires, Associations des PCPER) à ne pas être très coopératifs.  L’appui du Consultant International a été capital mais son unique mission assez courte à Madagascar a été insuffisante car des contraintes techniques (connexions Internet instables) ont un peu perturbées les assistances à distance.


3

Résultats de la cartographie des sites et PCPER L’importance des sites et des PCPER et leur répartition varient d’une ville { une autre. Une première analyse des résultats en tenant compte des deux critères : (i) l'importance relative des PCPER (Nb de PCPER dans chaque ville) et (ii) leurs potentiels impacts au niveau de la population (c'est-à-dire le plus de population), a permis de répartir les villes en 5 classes ou groupes dont : a. Premier Groupe : La Capitale Antananarivo où il y presque la moitié des sites et des PCPER, considérée comme un cas à part de priorité ; b. Deuxième groupe - 9 Villes concernées : Les 5 Chefs-lieux des provinces et les villes ou communes ayant des PCPER importantes qui sont formées par Antsirabe, la troisième plus grande ville du pays et les trois villes à forts potentiels touristiques et/ou miniers Taolagnaro, Nosy Be et Ilakaka ; c. Troisième groupe – 20 Villes ou communes concernées : Les villes ou communes ayant des PCPER moyennes : Presque tous les Chefs-lieux des régions et les autres villes/communes d'importance touristique/ports/mines, etc. comme Mangily, Sakaraha, Foulpointe, Moramanga, Ambanja, Ambilobe et Sainte Marie. d. Quatrième groupe –06 Villes ou communes concernées : Les villes ou communes ayant des PCPER faibles comme Maintirano et Maevatanana et les autres villes moyennes comme Andasibe. e. Cinquième groupe :Ranomafana est en dépit de son statut de zone touristique, un cas particulier (très peu de PCPER avec très peu de population impactée). A l'inverse d’Antananarivo, c’est un cas { part de faible priorité pour cette cartographie programmatique PCPER. D’après cette première analyse, un peu plus du quart des villes (27%) sont catégorisées d’importance haute, légèrement au-dessus de la moitié des villes (54%) catégorisées d’importance moyenne et les restes classifiées faible. 1) Estimation des tailles des PCPER Tableau 1 : Récapitulatif de l'estimation des tailles des PCPER

Villes ou Groupes de villes Groupe 1 : Antananarivo

PS min PS max estimée estimée

HSH min estimé

HSH max CDI Min CDI Max estimé estimé estimé

28,925

35,021

4,126

6,985

1,277

1,781

Groupe 2

31,736

79,396

1,911

5,285

68

181

Groupe 3

18,737

48,464

928

2,425

24

71

Groupe 4 Groupe 5 : Ranomafana

1,720

4,485

67

224

-

-

24

76

81,142

167,442

Ensemble


7,032

14,919

1,369

2,033 4

C’est dans les 10 grandes villes appartenant aux groupes 1 et 2 où les plus de PCPER ont été recensés. Les 2/3 (68%) des PS des 37 villes concernées par l’étude s’y trouvent. Pour les HSH et les CDI, ces 10 grandes villes abritent respectivement 82% et 98% des totales de populations recensées dans les 37 villes. Ce constat semble indiquer que (i) plus les populations sont à risque de stigmatisation (HSH et CDI), plus elles préfèrent s’installer dans les grandes villes et/ou (ii) les PCPER des grandes villes osent se manifester et donc plus facile { recenser { travers la méthodologie de l’étude. 2) Importance des sites de fréquentation et des PCPER Il résulte de l’étude réalisée dans les 37 grandes villes de Madagascar, y compris la commune Urbaine d’Antananarivo, la présence d’un total de 2130 sites avec 182361 PCPER (PS et HSH) qui les fréquentent soit un taux moyen de concentration s’élevant { 84 PCPER par unité de site. En ce qui concerne le poids des PCPER sur la population, l’on constate 56 PCPER pour 1000 individus, 97 PS pour 1000 femmes en âge de procréer (de 15 à 49 ans) et 8 PCPER-HSH pour 1000 populations masculines âgées de 15 à 59 ans.  A Antananarivo, Le premier et le quatrième arrondissement constituent les points chauds (hot spot) où l’on rencontre les effectifs les plus importants des PCPER de la Capitale d’Antananarivo. Dans le 1er arrondissement, 14213 PCPER fréquentent 130 sites (environ 1/3 des sites de la ville) ; Plus de la moitié des PCPER fréquentent les sites de ces deux arrondissements ;  Dans les villes du Groupe 2 : Quatre villes dont Toamasina, Toliara, Antsirabe et Nosy-be nécessitent la priorisation { raison de l’importance des sites et des PCPER avec plus de 50.000 PCPER recensés. Une attention particulière doit être focalisée sur les cas des villes comme Ilakaka et Nosy Be où le poids des activités des PS par rapport à la population en générale et les femmes en particulier est assez élevé ;  Dans le groupe 3, les priorités accordées aux interventions en faveur des PS doivent concerner 07 villes d’Ihosy, Morondava, Mangily, Ambilobe, Sambava, Moramanga et Ambositra ayant des PCPER de plus 2500 par ville. Les villes de Miarinarivo, Antsohihy, Foulpointe et Sainte Marie ayant des PCPER de moins de 2500 méritent aussi de l’attention du fait de l’importance des PCPER par rapport { la population et aux femmes en particulier. Les interventions en faveur des HSH sont à prioriser dans les villes de Miarinarivo, Mangily et Morondava ;  Dans le groupe 4, deux villes s’exposent au développement des activités de commerce du sexe et des rapports sexuels entre hommes, à savoir Andasibe (494 PS et 114 HSH) et Maevatanana (732 PS et 69 HSH).  Pour Ranomafana, le poids des travailleuses de sexe sur l’ensemble des populations est relativement faible avec 9 PCPER pour 1000 individus.


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3) Types de sites Relatif aux sites de racolage, les Bars/Restaurant se trouvent en tête pour les deux groupes de PCPER2 (PS et HSH) avec des proportionnalités respectives de 32% et 29% par rapport au total. En seconde option les PCPER préfèrent les rues. Quant aux sites de consommation de l’acte sexuel, Les PCPER ont la préférence des Hôtels/Motels/Auberges suivis des chambres de passe pour les PS. Les HSH utilisent aussi leurs maisons et les chambres de passe.  A Antananarivo, un peu { l’encontre du constat général, les rues (34,4% avec 142 sites) sont les sites de racolage les plus référencés par les PS pour des rencontres avec des clients suivies par les Bars/Restaurants (21% avec 87 sites). Les HSH, préfèrent plutôt les Bars/Restaurant avec 28% (38 sites) des sites ;  Dans le Groupe 2, les PS des villes de Toamasina (50% des sites), Ilakaka (47% des sites) et Antsirabe (44% des sites) préfèrent investir les rues ; tandis que les PS d’Antsiranana (73%), Toliara (62%), Nosy Be (55%), Taolagnaro (51%) et Mahajanga (50%) sont plus actives dans les Bars et Restaurants. Pour les HSH, seules Fianarantsoa et Taolagnaro se distinguent avec des préférences respectives pour les rues (50%) et pour les boites de nuits. Les HSH des autres sites ont tendance à investir les bars et restaurants ; Pour les sites de consommation de l’acte sexuel, les hôtels/motels/auberges suivis des chambres de passe restent les sites préférés des PCPER ;  Pour les villes du Groupe 3, en matière de racolage, les bars/restaurants et les rues restent les sites les plus prisés par les PCPER. Concernant la consommation de l’acte sexuel, les hôtels/motels/auberges et les maisons de passe viennent en tête sauf à Miarinarivo où les PCPER utilisent dans la même proportion les maisons familiales et les rues ;  Les mêmes constats sont émis pour les villes du Groupe 4 avec une préférence des PCPER à accoster leurs clients dans les bars/restaurants et les rues, puis la consommation de l’actuel sexuel se fait dans des hôtels/motels/auberges ou chambres de passe. Ambatolampy se détache par la forte utilisation des PCPER des « Tapis verts » comme sites de consommation de l’acte sexuel ;  C’est aussi le cas pour Ranomafana où les bars/restaurants et une rue restent les sites de racolage préférés des PS et un hôtel et des chambres de passe pour la consommation de l’acte sexuel.

2

Pour cette étude, on a étudié séparément les PS, HSH et les CDI selon la suggestion du consultant international vu que les stratégies de prévention du VIH pour ces groupes de population ne sont pas les mêmes.


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4) Mode de présentation des PCPER L’abondance des PCPER qui n’osent pas s’afficher pourrait en partie s’expliquer par la peur des préjugés et discriminations/stigmatisations par la société y compris la famille :  A Antananarivo, ce sont les sites du 1er et 3ème Arrondissements qui sont les plus fréquentés par des PS clandestins ou qui n’osent pas s’afficher avec respectivement 14% (18 sites) et 21 % (13 sites). Pour les HSH, la proportion la plus élevée de clandestinité revient au troisième arrondissement où près de la moitié des HSH ne se montrent pas en tant que tels ;  Pour les villes du Groupe 2, un niveau élevé de clandestinité des PS est constaté à Antsirabe avec 63 sites investis, soit 90% et à Toliara avec un rapport de 62% (48/77 sites) fréquentés par des PS clandestins. Pour les HSH, c’est à Ilakaka, Mahajanga et Antsiranana où ils n’osent pas encore se montrer ;  En ce qui concerne le Groupe 3, Miarinarivo (100%), Sainte Marie (+60%) et Sakaraha (+50%) sont les villes avec plus de sites fréquentés par des PS clandestins alors que pour les HSH, ce sont les villes de Sambava, Ambanja, Sainte-Marie et Miarinarivo ;  Pour le Groupe 4 et 5, Andasibe (100%), Ranomafana (100%) et Ambatolampy (+40%) abritent les sites investis par des PS exerçant de façon clandestine. 5) Prostitution des mineurs A Madagascar, ce phénomène touche toutes les couches sociales surtout durant et après la crise que vient de traverser le pays. Les PS mineurs qui fréquentent les sites varient de 2% dans les villes du groupe 3 à 7% dans les autres groupes de villes. En outre, les HSH mineurs sont de 4% à Antananarivo et 8% pour les villes classées dans le groupe 3. Les causes de ce constat est la peur des Gestionnaires des sites ou des PS de confirmer des pratiques illégales combinées avec une forme de clandestinité des PS mineures.  Pour le cas de la ville d’Antananarivo, la proportion des PS mineurs qui fréquentent les sites est élevée (14%) dans le cinquième arrondissement. Pour les HSH, celle-ci l’est dans le sixième arrondissement, atteignant 34% ;  Pour les villes du Groupe 2, les villes de Toliara, Toamasina et Antsirabe présentent des effectifs importants de mineurs qui se lancent dans la prostitution. On n’a pas trouvé d’HSH mineurs qui fréquentent les sites des PCPER dans le groupe 2 ;  En ce qui concerne le Groupe 3, ce sont les villes de Fénérive-Est, Manakara, Mangily, Ihosy, Manakara et Morondava qui ont beaucoup de mineurs qui travaillent déjà dans la prostitution. La ville de Miarinarivo se distingue par la proportion élevée d’HSH mineurs qui fréquentent les bars et rues ;  Dans le groupe 4, la ville de Maintirano se distingue par une proportion élevée des mineurs PS tandis que la quasi-totalité des PS dans les villes de Belo/Tsribihina, Mananjary sont des jeunes âgées de moins de 25 ans. Les HSH mineurs ne fréquentent aucun site particulier de ces villes. Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

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6) Période d’affluence dans les sites Les jours d’affluence hebdomadaire des PCPER (PS, HSH) dans les sites sont le vendredi et le samedi, mais ils commencent à les investir dès le jeudi et même dans la Capitale et certaines villes des groupes 3 et 4, les sites sont investis par les PCPER tous les jours. Néanmoins, quelques exceptions existent, comme { Ambatolampy où l’affluence est liée au marché du jeudi et dans certaines villes touristiques comme Foulpointe ou Nosy-be où le dimanche semble très apprécié. Le soir à partir de 6h/7h PM reste les heures de la journée durant lesquelles les PCPER sont plus actives dans les sites même si dans certaines villes comme Antananarivo ou les 6 grandes villes (Chefs-lieux des provinces et Antsirabe), certains PS investissent les sites même pendant la journée. 7) Disponibilité des produits de prévention des IST/VIH Les villes de Toamasina (70%) et d’Ambanja (83%) se distinguent par la disponibilité plus élevée de distributeur de préservatifs masculins. A l’inverse, les proportions trouvées dans les villes de Maintirano, Ambatolampy et Miarinarivo sont très faibles, en dessous de 10%. Les constats de l’étude ont aussi montré que le taux de couverture baisse au fur et { mesure qu’on s’éloigne du centre d’organisation administrative. A Antananarivo, Toamasina et Tuléar, respectivement 43% et +60% (Soit presque 1 site sur deux) des sites sont en partie couverts par des préservatifs masculins, et dans les villes du Groupe 4, ça devient moins d’1 site sur 5. Or, il faut préciser que les IST, VIH/Sida sont des maladies liées aux comportements. En effet, les ruraux et les gens éloignés des centres urbaines des centres villes, moins exposés aux informations et sensibilisations contre le VIH/Sida, sont supposés plus vulnérables. A Antananarivo, la disponibilité des préservatifs masculins varie de 51% par rapport aux sites dans le premier arrondissement à 26% dans le cinquième arrondissement. Les systèmes d’approvisionnement de préservatifs féminins et de gels lubrifiants pour les HSH se font rares dans toutes les villes de l’étude. 8) Cas des CDI Les sites des CDI n’ont été recensés que dans 5 des 37 villes étudiées dont Antananarivo, Toamasina, Tuléar, Nosy-be, Mangily. Un total de 27 sites ont été répertoriés dans toutes les 37 villes couvertes par l’étude soit un taux moyen de concentration de 43 CDI par site. Le poids des activités des CDI sur la population s’élève { 12 CDI pour 10000 individus. La quasi-totalité d’entre eux se trouvent dans la capitale avec 1781 CDI répartis dans 19 sites avec un taux de concentration de 94 CDI par site, et dont la majorité se trouve dans le premier arrondissement. La ville de Toliara vient en deuxième position où 76 CDI répartis dans 3 sites ont été recensés. Seulement 1 site CDI a été recensé à Nosy Be avec 57 CDI. Le cas de Mangily mérite d’être mis en exergue, une petite Commune disposant de 3 sites CDI. Ce cas Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

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semble corroborer les liaisons étroites entre les PCPER de cette commune et ceux de Toliara. Pour le cas de la ville de Toamasina, l’effectif que nous avons trouvé n’est que de 48 CDI répartis dans les 2 sites répertoriés3. Du fait de son caractère illégal et l’impératif de cacher la pratique, le plus souvent, les lieux de fréquentation des CDI sont généralement les bars, restaurants, et les hôtels/motels sauf à Antananarivo et Toamasina où des carrefours et rues sont aussi fréquentés. Aucun CDI mineur n’a été recensé dans les 37 villes concernées par l’étude. Comme les CDI sont souvent des travailleurs de sexe, on peut supposer qu’il y en a aussi parmi les PS/ HSH mineurs mais ils ne s’affichent pas du fait de la loi ainsi que de la marginalisation sociale. Les jours d’affluence de fréquentation des sites (vendredi, samedi) semblables { ceux des PS, HSH confirment que la majorité des CDI sont aussi parmi ces deux groupes de population vulnérables. En effet, ils se servent de la drogue pour avoir des relations sexuelles violentes et soutenues (durée assez longue) avec leurs partenaires sexuels(les). Or, de nombreuses consommatrices de drogues n’ont pas suffisamment de pouvoir pour négocier des rapports sexuels protégés. En outre, comme ce sont souvent leurs partenaires qui leur injectent la drogue, les femmes sont obligées d’utiliser l’aiguille après lui. Si elles refusent, elles subissent des violences physiques et sexuelles. Ce qui accroît le risque d’infection par le VIH. En plus, les seringues stérilisées sont très rarement disponibles car seuls 3 des 27 sites recensés, près de 10% en disposent. Problèmes et contraintes des PCPER Etant parmi les populations à risques et vulnérables, les PCPER rencontrent différents problèmes et contraintes qui peuvent être regroupés en :  Problèmes de santé : les IST et le VIH, les maladies dues aux fatigues et malnutritions, l’insuffisance ou coûts élevés des services de prise en charge, l’accueil discriminatoire dans les centres de santé, la réprobation durant grossesse, les déchirures anales/hémorroïdes, les consommations de produits stupéfiants ;  Problèmes d’ordre juridique : l’absence de cadre légal de protection, le manque de structure de protection et la répression et harcèlement (Fouille, Menace, Viol, Retrait d’argent) par les forces de l’ordre ;  Problèmes d’ordre socio-économique et culturel : la discrimination liée à la tradition/culture et la religion, le manque/Insuffisance d’organisation et de structure

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Ce chiffre sera expliqué ultérieurement dans la page 124


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associative d’appui, l’insuffisance d’emplois combinée avec la cherté des coûts de la vie entrainant la défaillance en prise en charge ;  Problèmes d’ordre programmatique : Manque d’intervenants spécialisés, besoins non couverts ou non satisfaits (Services incomplets), Manque de volontés ou d’implication et d’appropriation des PCPER, les interventions non pérennes. Intervenants Les intervenants menant des actions de lutte contre l’IST/VIH/Sida surtout ceux ciblant spécifiquement les PCPER sont encore insuffisants et n’ont pas les capacités nécessaires pour couvrir les besoins. Dans l’ensemble, 328 intervenants ont été recensés dans les 37 villes, soit une moyenne de 8 à 9 intervenants par ville. Le nombre d’intervenants semble en régression en fonction de la grandeur de la ville. La moyenne d’intervenants dans les villes du Groupe 2 est entre 13 et 14, tandis que dans les villes appartenant aux groupes 3 et 4, celle-ci devient entre 5 et 6 (moins de la moitié). La ville de Ranomafana n’a aucun intervenant ciblant spécifiquement les PCPER. Les grandes villes comme Antananarivo et Toamasina sont ainsi les lieux d’engouements des acteurs. A l’exception d’Ambatondrazaka avec 15 intervenants, toutes les petites et moyennes communes/villes dans les Groupes 3 et 4 en ont moins de 10. La plupart des intervenants sont des Associations/ONGs (46 %) et les organismes étatiques de type CSB, DRSP4, CHRR, etc. avec 36 % des intervenants. En ce qui concerne la couverture thématique, les intervenants offrent, par ordre d’importance, des services de prévention de la transmission sexuelle (56% des intervenants), PTME (25%), IEC/CCC (23%) et appui aux soins et traitements (20%). Seulement 2% sont actifs dans la recherche opérationnelle et 7% dans Sécurité transfusionnelle Surveillance épidémiologique. Recommandations programmatiques L’analyse des résultats précédents a permis de dégager et de recommander les 14 grands axes d’interventions et d’activités suivants qui peuvent être regroupés selon qu’ils adressent (i) les capacités organisationnelle, institutionnelle, technique des intervenants, (ii) les contenus des interventions/programmes ou les activités à mettre en œuvre et (iii) le cadre d’intervention favorable qui devrait assurer la pérennisation des interventions. 1) Renforcement des capacités organisationnelle, institutionnelle, technique des intervenants i. Capacités organisationnelles et institutionnelles des Associations de PCPER

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Direction Régionale de santé publique


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ii. Capacités des Entités, Acteurs/ONG ciblant les PCPER iii. Capacités des Centres de santé fournissant des services pour les PCPER 2) Amélioration des interventions/programmes ou activités en faveur des PCPER iv. Amélioration des connaissances sur les IST, le VIH, le sida v. Promotion de l’utilisation systématique et correcte des préservatifs, des gels lubrifiants et des seringues stériles par les PCPER et leurs partenaires vi. Mise en place des programmes de réduction des risques adaptés au contexte local et aux spécificités de chaque Groupe PCPER  Des interventions intégrées et transversales pour lutter contre la discrimination et stigmatisation  Des programmes intégrés pour les CDI  Des programmes intégrés pour les PCPER PVVIH (Prévention de la transmission du VIH des PS mère { l’enfant ; et les PS, HSH et des CDI-PVVIH)  Programmes de lutte contre l’exploitation sexuelle des mineurs vii. Promotion du conseil dépistage volontaire du VIH viii. Promotion de l’accès aux services de prise en charge des IST ix. Prise en compte des questions relatives aux PS, HSH, CDI dans les documents et outils de prise en charge des IST 3) Amélioration des cadres d’intervention pour le PCPER x. Renforcement de la programmation et du suivi et évaluation des interventions auprès des PCPER xi. Renforcement du partenariat et de la coordination xii. Financement durable de la lutte contre le VIH ciblant les PCPER xiii. Amélioration des cadres légaux et réglementaires des PCPER xiv. Autonomisation financière des PS


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Chapitre 1. Introduction 1 Contexte et Justification Madagascar présente une épidémie de VIH de type concentré avec une prévalence estimée à 0,4% (Spectrum 2013) chez la population adulte (15-49 ans) et supérieure à 5% dans certains groupes les plus exposés aux risques d’infection au VIH (14,7% chez les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes (HSH) et 7,1% chez les consommateurs des drogues injectables (CDI)5. Les données les plus récentes ont estimé une prévalence du VIH à 1,3% chez les professionnelles de sexe (PS), mais avec une prévalence des IST très élevée, de l’ordre de 16%6 pour la syphilis. En outre, ces populations à risques ont été identifiées comme principalement { l’origine des nouvelles infections. Selon les résultats de l’analyse des modes de transmission en 2012, 99,3% des nouvelles infections du VIH à Madagascar proviennent des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) et leurs partenaires, les consommateurs de drogues injectables et leurs partenaires (UDI) et enfin, les personnes ayant eu des rapports sexuels non protégés occasionnels et payants. Le Plan Stratégique National de réponse face au VIH et sida (PSN 2013-2017) accorde ainsi une attention particulière à ces trois groupes. L’intensification des efforts visant à promouvoir les comportements et pratiques sexuels à moindre risques face au VIH chez ces PCPER est une des grandes priorités de ce PSN représentant près 55% du budget total. L’objectif en est de faire adopter des comportements et pratiques sexuels à moindre risque au niveau de plus de 80% des individus issus de ces groupes en vue de réduire le nombre de nouvelles infections { VIH d’au moins 50% d’ici { fin 2017. Toutefois, l’insuffisance d’informations et de connaissances relatives { ces populations reste parmi les contraintes qui ont, malgré les efforts et progrès enregistrés, entraîné une faible couverture des services de prévention (communication, distribution de condom, prise en charge des IST et dépistage) et les problèmes de stigmatisation et discrimination auxquels elles sont confrontées. La connaissance de leurs localisations et de leurs tailles qui permettraient de justifier les zones d’intervention et de répondre de manière effective à leurs besoins programmatiques font parties de ces données cruciales manquantes : Celles disponibles sont soit : (a) anciennes (datant de 2007 pour les HSH et reposant sur une méthode d’estimation très globale basée sur des indicateurs

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Ministère de la Santé Publique, INSTAT. Enquête de surveillance bio-comportementale chez les hommes ayant des rapports sexuels chez d’autres hommes 2010.

. Ministère de la Santé Publique, FOCUS DEVELOPPEMENT. Enquête de surveillance bio-comportementale chez les consommateurs de drogues injectables. 2012 6

Ministère de la Santé Publique, INSTAT. Enquête de surveillance bio-comportementale chez les professionnelles de sexe 2012


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approximatifs) ; (b) contradictoires (suivant la méthode spécifique utilisée à ces groupes, la taille des CDI dans la ville d’Antananarivo a été estimée { près de 11 500 en 2010 alors que les PS de la même ville ont été estimées à environ 1 200 en 2012) ; (c) uniquement réalisées au niveau d’un nombre très limité de villes du pays(Enquêtes PLACE auprès des professionnelles de sexe et de leurs nouveaux partenaires sexuels seulement effectuées dans 7 villes de Madagascar). En conséquence, pour atteindre les objectifs précités et le zéro nouvelle infection, il est essentiel de déployer davantage d’efforts pour disposer de données permettant de développer une réponse plus appropriée au niveau de ces populations clés. La nécessitée mener la cartographie programmatique et l’estimation des tailles de ces populations est ainsi devenue une évidence étant donné les leçons tirées des expériences probantes des autres pays. A l’issue d’un appel d’offres ouvert, SIMS/MSIS a été sélectionné par le SE/CNLS et ses partenaires pour réaliser l’étude et, après 04 mois de mise en œuvre, le présent document en constitue le rapport final consolidant les constats au niveau des 37 villes concernées.

2 Présentation générale de l’étude 2.1 Objectif général Cette étude a pour objectifs de cartographier tous les sites des PCPER et d’estimer leur taille.

2.2 Objectifs spécifiques Quatre objectifs spécifiques sont poursuivis :  Réaliser la cartographie des lieux fréquentés par le PCPER notamment les lieux où se pratique le commerce du sexe ainsi que les différentes activités des PCPER comme la consommation de drogues injectables ;  Réaliser la cartographie des intervenants et interventions ciblant les PCPER en matière du VIH et SIDA ;  Identifier les contraintes et les besoins des PCPER dans le domaine de la lutte contre VIH et Sida ;  Formuler les grandes lignes de la stratégie d’interventions de lutte contre le VIH et le SIDA auprès des PCPER.

2.3 Résultats attendus L’étude devait aboutir aux résultats suivants :  la cartographie des lieux où se pratique le commerce du sexe ainsi que des différents types de commerce du sexe est réalisée ;  la taille de chaque type de PCPER est estimée ;


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 les cartographies des intervenants ainsi que les interventions ciblant les PCPER notamment les professionnelles du sexe en matière de lutte contre le Sida sont réalisées ;  les contraintes/problèmes des PCPER et leurs besoins dans le domaine de la lutte contre le VIH et le SIDA sont identifiés ;  les grandes lignes de stratégies d’interventions ciblant les PCPER sont formulées.

2.4 Les zones d’étude En référence au PSN 2013-2017, les villes/communes concernées par la cartographie sont celles qui ont été définies comme les zones prioritaires des interventions auprès de ces trois groupes de PCPER. Il s’agit des chefs-lieux des 22 régions et autres grandes villes touristiques et/ou portuaires qui sont des sites d’expansion du commerce du sexe formel et informel liés aux activités économiques, lieux de rencontre et carrefour des migrants, des travailleurs mobiles, lieux de circulation et prolifération de l’usage de drogues. Les zones d’étude sont ainsi constituées par 37 communes - réparties à travers les 22 régions de Madagascar, montrées et listées dans la carte et le tableau ci-après :


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Carte 1 : Localisation des villes ou communes de l'étude


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Tableau 2 : Liste des villes ou communes de l'étude

N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Région AlaotraMangoro AlaotraMangoro Amoron'I Mania Analamanga Analanjirofo Analanjirofo Androy Anosy AtsimoAndrefana AtsimoAndrefana AtsimoAndrefana AtsimoAtsinanana Atsinanana Atsinanana Atsinanana Betsiboka Boeny Bongolava Diana

Zone (Villes Communes) Ambatondrazaka Moramanga Ambositra Antananarivo Fénérive Est Sainte Marie Ambovombe Taolagnaro Toliara Sakaraha Mangily Farafangana Toamasina Foulpointe Andasibe Maevatanana Mahajanga I Tsiroanomandidy Antsiranana

N°

Région

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Diana Diana Diana Haute Matsiatra Ihorombe Ihorombe Itasy Melaky Menabe Menabe Sava Sava Sofia Vakinankaratra Vakinankaratra VatovavyFitovinany VatovavyFitovinany VatovavyFitovinany

Zone (Villes Communes) Nosy Be Ambanja Ambilobe Fianarantsoa Ihosy Ilakaka Miarinarivo Maintirano Morondava Belo/Tsiribihina Sambava Antalaha Antsohihy Antsirabe Ambatolampy Manakara Ranomafana Mananjary

2.5 Définition opératoire des concepts Les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes se définissent comme étant les hommes qui ont des relations sexuelles anales ou orales avec d’autres hommes de façon ponctuelle ou régulière. Ils englobent les catégories suivantes : « Dog, Dog Nat, Nat, » Travestis. Certains d’entre eux pratiquent le commerce du sexe. Les professionnelles de sexe(PS) sont définies comme étant des personnes de sexe féminin qui échangent habituellement des rapports sexuels avec leurs partenaires pour de l’argent ou des biens en nature. Les consommateurs de drogues injectables incluent toutes personnes qui s'injectent de la drogue, quel que soit le type de drogue injecté (héroïne, cocaïne, ou autre). Commerce du sexe : C’est toute activité qui consiste { des échanges de services sexuels régulièrement, ou occasionnellement contre l’argent ou des biens matériels avec plusieurs partenaires. Les sites de commerce du sexe sont des endroits où des lieux géographiques où les professionnels(les) du sexe offrent ou proposent les services sexuels à leurs clients. On Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

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distingue deux catégories de sites de commerce du sexe: (i) les sites de résidence, qui sont des endroits où les professionnels(les) du sexe vivent et reçoivent les clients ; (ii) les sites où les professionnels(les) de sexe vont proposer ou offrir les prestations sexuelles sans être leur lieu de résidence. Les sites fréquentés par les PCPER, sont des endroits où des lieux géographiques où les PCPER offrent ou proposent les services à leurs clients ou ils se retrouvent et se rencontrent pour exercer leurs activités (de recherche de clients ou de consommation).Les sites de prise en charge ne sont donc pas considérés parmi ces sites de fréquentation. Le commerce du sexe féminin : c’est la vente des services sexuels régulièrement, ou occasionnellement par les femmes à des clients de sexe masculin ou de sexe féminin. Le commerce du sexe masculin : c’est la vente des services sexuels régulièrement, ou occasionnellement par les hommes à des clients de sexe masculin ou de sexe féminin. Le/la professionnel(le) du sexe affiché(e): c’est tout homme ou toute femme qui se reconnaît comme PS exerçant de commerce du sexe au vu et su de tout le monde. Le/la professionnel(le) du sexe clandestin(e) : toute femme ou tout homme exerçant la commerce du sexe sans s’afficher. D’où il ou elle se reconnait en tant que tel (telle) mais exerce l’activité en cachette. Le terme clandestin n’a donc aucune relation avec la légalité ou non de la pratique. Le client de PS: Un/une client(e) des professionnels(les) de sexe est un homme ou une femme qui utilise occasionnellement ou régulièrement les services de professionnels(les) de sexe moyennant l’argent ou autre bien matériel. En général, le(la) client(e) utilise les services des professionnels(les) du sexe sans garder de liens spécifiques avec eux(elles). Le/ la petit(e) ami(e)/love: le love est un ou une partenaire sexuel(le) d’un (e) professionnel(le) de sexe, qui entretient en général avec la ou le PS une relation amoureuse ; une relation de protection/sécurité ou une prise charge de loyer, de frais de santé etc.… Systèmes d’approvisionnement des produits de prévention des IST, VIH/Sida : Existence d’éducateurs pairs ou d’ONG/Associations qui distribuent gratuitement des kits/produits de prévention (Préservatifs, gels, seringues stérilisées, etc.) dans les sites. Intervenant : Entité œuvrant dans la lutte contre l’IST/VIH et Sida.


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3 Méthodologie de l’étude 3.1 Les méthodes de collectes de données Pour pouvoir atteindre les résultats escomptés, la méthodologie de collectes est formée par quatre approches interdépendantes et combine à la fois les techniques de collectes quantitatives et qualitatives :  le recensement des sites (Identification des sites)  le recensement des PCPER (Validation des sites)  le Focus group pour apprécier les contraintes et problèmes des PCPER ainsi que leurs besoins en matière de lutte contre le VIH/Sida  l’identification des intervenants et de leurs interventions 3.1.1 Recensement exhaustif des sites Dans chaque ville, le recensement des sites a été réalisé en deux phases : identification des sites et validation des sites. La collecte d’informations pendant ces deux phases concernent la localisation des sites, les types, le nombre estimatif de chaque PCPER dans les sites identifiés et les autres informations nécessaires pour l’estimation des tailles des PCPER Figure 1: Méthode 1 - Recensement

(exemple : mobilité ou fréquentation de plusieurs sites).

 L’identification des sites a été faite { travers des entretiens auprès des informateurs clés secondaires (ICS) constitués soit par des personnes en contact ou connaissant les PCPER, pouvant fournir les informations les plus complètes possibles concernant les sites que ces groupes fréquentent et le nombre estimatif des PCPER fréquentant ces sites, soit par des responsables des réseaux des PCPER dans les zones d’étude.  La validation des sites a été faite sur la base de la liste fournie par les identificateurs. Les enquêteurs ont menédes entretiens auprès des responsables directs des sites et 1 ou 2 PCPER fréquentant ces sites. Figure 2 : Méthode 2 : FG et Intervenants Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

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3.1.2 Focus group (l’identification des problèmes, des besoins et perspectives) Il s’agit de collecter des informations qualitatives concernant les besoins des PCPER, leurs problèmes/contraintes, leurs organisations, leurs points de vue sur les services offerts actuels et les besoins d’amélioration dans la réponse face au VIH et sida pour effectivement adapter les interventions à leurs besoins. Les focus groups ont été organisés auprès des groupes des PCPER (HSH, PS et CDI) et des Prestataires de services intervenant dans la lutte contre le VIH/Sida dans les villes/communes étudiées. 3.1.3 Identification des intervenants et interventions Les informations auprès des intervenants ont été collectées à travers des interviews individuelles auprès des Responsables respectifs des acteurs actifs dans la lutte contre le VIH/Sida notamment ceux ciblant les PCPER dans les villes/communes étudiées. Un outil spécifique a été élaboré à cet effet. La collecte a été faite à tous les niveaux (Commune/ville et Fokontany/quartiers) et a concerné aussi bien les intervenants d’appui que les agences d’exécution sur terrain.

3.2 La population de l’étude Les principales sources d’informations et des données sont constituées par la population de l’étude. La population de l’étude était composée par : (i) Les populations clés les plus exposées aux IST, VIH et Sida ; (ii) Le personnel/informateurs clés des sites de commerce du sexe (propriétaires des maisons closes, gardiens, des gérants des bars, auberges / hôtel etc….) ; (iii) Les personnes ressources impliquées dans la lutte contre le VIH en général et plus particulièrement celles impliquées dans les interventions ciblant les PS, HSH, CDI. Ces dernières incluent essentiellement :  Les personnes ressources au niveau du PNLS et du SE/CNLS ;  Les responsables de Programmes/projets intervenant dans le domaine de la lutte contre le VIH ciblant les PCPER ;  Les responsables des ONG/associations intervenant dans le domaine de la lutte contre le VIH ciblant les PCPER ;  Les Partenaires Techniques et Financiers intervenant dans le domaine de la lutte contre le VIH ciblant PCPER.

3.3 Techniques et outils de collecte des données Quatre techniques de collecte des données ont été utilisées à savoir : i) la revue et l’analyse documentaire, ii) des entretiens individuels avec les personnes/informateurs clés des sites de commerce du sexe, iii) les focus group avec les PCPER et les représentants des prestataires de services, iv) les entretiens individuels semi- structurés avec les chargés des interventions dans le domaine de la lutte contre le VIH ciblant les PCPER.


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4 Déroulement de l’étude L’étude a été menée en 03 phases :  La phase de préparation  La phase de collecte de données  La phase de traitement, d’analyse de données et de rapportage

Figure 3 : Programme de réalisation de l'étude

4.1 La phase de préparation L’objectif principal de cette phase est : -

d’élaborer et de finaliser la méthodologie de l’étude avec le guide de l’étude et les différents outils qui ont été utilisés. Pour ce faire, plusieurs activités ont été mises en œuvre.

-

de disposer des ressources humaines compétentes nécessaires pour la collecte de données sur terrain.

4.1.1 Elaboration des différents outils Les principaux outils ont été les suivants : -

Cartographie préliminaire (pre-mapping) des 37 villes.

-

Fiches de collecte de données et guides d’utilisation destinés aux enquêteurs et aux superviseurs.

4.1.1.1 Les outils cartographiques Durant la collecte de données sur terrain, des outils cartographiques constitués par des cartes thématiques et des GPS portables ont été utilisés par les enquêteurs. Ces outils sont indispensables car ils permettent non seulement de faciliter la localisation géographique des sites de fréquentation des PCPER et les offres de services disponibles Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

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dans les 37 villes d’intervention, mais aussi d’organiser la répartition géographique des tâches des enquêteurs.  Les cartes thématiques et levées GPS La base de données géographiques telle que les infrastructures routières et les localités (Chef-lieu de commune, chef-lieu de fokontany) ont été les éléments principaux de ces cartes thématiques. Dans certaines villes, le fonds d’image google_earth (déjà géo référencée) a été inséré dans les cartes thématiques pour avoir plus de détails sur la zone d’étude. Ces cartes thématiques ont énormément servi aux enquêteurs dans la localisation sur la carte, dans un premier temps, des sites des PCPER avant leur validation sur terrain via le GPS. Les coordonnées géographiques des sites de PCPER et des offres de services issues prises par GPS sont plus précises pour être intégrées dans le Système d’Information Géographique (SIG).Durant le processus d’élaboration de toutes ces cartes, les nouvelles techniques des systèmes d’information via le logiciel SIG et le logiciel de base de données ont été utilisées. Selon le nombre de population dans une ville donnée, les cartes thématiques ont été subdivisées en plusieurs zones pour faciliter le balayage de tous les fokontany susceptibles d’abriter des sites. Une zone dans une ville comprend au plus 70 000 habitants. Si une ville ou commune a moins de 70 000 habitants, elle n’a donc qu’une seule zone qui est la ville elle-même. Après la collecte de données sur terrain, le traitement et le transfert de données issues des GPS vers le SIG ont été réalisés pour élaborer les différentes cartes thématiques répondant aux besoins de l’étude, que ce soit les cartes représentant les offres de services disponibles ou les cartes sur les sites de PCPER. Les données traitées issues du GPS ont donc été combinées avec les bases de données géographiques pour produire les cartes thématiques finales. Plusieurs cartes thématiques tant au niveau national qu’au niveau-ville synthétisent les résultats de collectes comme le site des PS, site des HSH, l’estimation des PCPER par site,…Elles ont été élaborées à partir du logiciel SIG (Arc GIS). Toutes ces cartes thématiques constituent des outils d’aide représentant la répartition spatiale des sites des PCPER, de leurs estimations ainsi que des offres de services disponibles. D’une manière générale, ces cartes ont été conçues et élaborées pour répondre aux besoins en cartographie programmatique de cette étude.  Repérage à partir des cartes GoogleMap Dans plusieurs villes/communes étudiées, des fonds de cartes « GoogleMap » de grande échelle ont été géo-référencées et imprimées pour faciliter les orientations et repérages des sites par les Equipes sur terrain. Ces cartes ont permis également de rattraper certaines erreurs de prises de coordonnées GPS car les sites y ont été directement reportés. Ces outils cartographiques ont permis de mieux balayer les villes/communes étudiées et de répertorier tous les sites de la manière la plus exhaustive possible. Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

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4.1.1.2 Les fiches de collectes de données/questionnaires  Des questionnaires pour les recensements des sites et des PCPER o Un guide d’entretien/questionnaire pour l’identification des sites a été administré auprès des personnes/informateurs clés secondaires qui sont généralement des personnes ayant des connaissances des PCPER et de leurs activités dans la société (autorités locales, chauffeurs de taxi, gérants des taxiphones, commerçants, barman, etc.). Les leaders des PCPER dans les sites sont considérés parmi ces informateurs clés secondaires et sont donc sollicités durant l’identification et le recensement des sites ; o Un guide d’entretien/questionnaire pour la validation des sites, administré auprès des informateurs clés primaires qui sont les gérants de sites, les responsables des sites de commerce du sexe ou les PCPER qui les fréquentent.  Des guides d'entretien de groupe pour les : o Focus group avec les PS ; o Focus group avec les HSH ; o Focus group avec les CDI ; o Focus group auprès des prestataires des services c’est-à-dire des représentants des acteurs travaillant dans la lutte contre le VIH et le Sida auprès des PCPER dans la ville/commune.  Un guide d’entretien individuel avec les différents responsables au niveau des intervenants dans le domaine du VIH auprès des PCPER. 4.1.1.3 Le manuel des Agents de terrain , les canevas de rapportage SIMS/MSIS a élaboré et fourni aux Agents de collectes des manuels spécifiques pour faciliter les collectes de données sur terrain.  Le manuel des agents de terrain pour la cartographie programmatique et l’estimation des tailles des populations clés les plus exposées aux risques d’infection au VIH { Madagascar ;  Les différents outils de capitalisation/consolidation appuyés par les canevas de rapportage ;  Les outils administratifs comme les badges, les lettres d’introduction, les présentations de l’étude ainsi que les ordres de mission ont été établis pour mieux introduire les Equipes sur terrain et faciliter ainsi les collectes de données.


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4.1.2 Recrutement de l’équipe sur terrain 4.1.2.1 Profils recrutés Trois profils de personnes ont été recrutés : (i)

des superviseurs : Personnes ayant une compétence sur la conduite de recherches qualitative et quantitative et ayant déjà supervisé des collectes de données d’envergure nationale ;

(ii) des enquêteurs expérimentés : La majorité des Equipes sur terrain de SIMS/MSIS ont été des personnes ayant déjà participé à des études similaires sur le VIH et le Sida et en particulier auprès des PCPER et maitrisent les langues/ les lieux et les façons de vivre (cultures) dans les sites/villes ou communes où elles ont été mobilisées ; (iii) Les PCPER : les PS, HSH et les CDI ont également été mobilisés lors de la collecte de données notamment pour identifier et trouver les sites, accompagner les interviews auprès des informateurs clés, recruter les PCPER participants aux focus group. Cette approche d’intégration des PCPER dans la conduite même de l’étude a été adoptée pour à la fois minimiser les éventuels biais engendrés par la méconnaissance des sites et faciliter l’appropriation des résultats par les concernés. 4.1.2.2 Etapes de recrutement Les recrutements ont été faits en trois étapes :  Etape 1 : Recrutement initial de 80 personnes et formation en recherche qualitative et conduite focus group ;  Etape 2 : Recrutement additionnel en ajoutant quelques personnes pour mener les collectes de données dans la ville d’Antananarivo (Collectes effectuées durant la mission/présence du Consultant International à Madagascar) ;  Etape 3 : Recrutement additionnel pour étoffer l’équipe afin d’avoir le nombre nécessaire pour mener à bien les collectes au niveau des 36 villes/communes restantes ; Le choix des agents de collectes des données a été fait sur la base de leurs expériences en conduites d’enquêtes notamment dans le secteur du VIH/Sida, de leurs aptitudes à parler le Français, langue dans laquelle les outils de collecte d’information ont été élaborés, de leurs connaissances de la langue locale, et de leurs disponibilités durant l’enquête. Nous avons eu { intégrer les consultants provinciaux dans leur choix.


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4.1.3 Formations des équipes sur terrain Les formations se sont déroulées conformément aux étapes de recrutement susmentionnées : 4.1.3.1 Formation en recherche formative et qualitative Après le recrutement initial des 80 Agents de collectes de données (Superviseurs et Enquêteurs), ils ont été formés pendant deux jours au Falda Antanimena le 3 et 4 Juillet 2014. L’atelier concernait surtout la conduite de la recherche formative ou qualitative en adoptant comme principal moyen de collectes de données « Le Focus Group ». La formation proprement dite se subdivisait en quatre grandes parties7 : -

Formation théorique sur différents thèmes o Présentation des contextes et justifications du projet, des objectifs et résultats attendus du projet et des différentes étapes de la méthodologie et les activités du projet pour atteindre ces résultats. Le planning de travail global de l’étude a également été présenté et discuté. o Présentation technique focalisée sur les techniques de recherche formative par le focus group et les entretiens avec des personnes ressources clés. o Les techniques de facilitation et les comportements d’un « bon facilitateur ». en utilisant les Guides d’entretien du Focus Group des PCPER (PS et HSH) o Formation sur la cartographie (lecture cartographique) et l’utilisation de GPS.

Photo 1: Travail de groupe durant la formation au Falda Antanimena

7

Agenda de la formation au Falda Antanimena en Annexe 1


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-

Formation pratique o Jeux de rôles et simulations de Focus Group avec les participants : Quatre groupes de travail ont été constitués et chaque groupe a simulé un focus Group durant lequel quatre participants se sont relayés pour être les binômes de Facilitateurs, une dizaine de participants prenant la place des PCPER et les autres participants en tant qu’observateurs. Les résultats des travaux de groupe ont permis de tirer des leçons sur la façon de conduire le Focus Group (les préparatifs, les caractéristiques et les comportements des Facilitateurs). o Pratiques auprès des PS et HSH d’Antananarivo : Les membres PS de l’Association « Samaritain » et les HSH du Réseau MadAid sont été conviés à servir de participants de focus group, puis elles/ils ont été invités à donner leurs réactions par rapport au déroulement de la facilitation en général et aux comportements/attitudes des facilitateurs en particulier. L’Equipe de formateurs de MSIS et SE/CNLS ont à la fin partagé leurs remarques et ont fourni des conseils, mises en garde ou des astuces supplémentaires aux équipes sur terrain.

-

Capitalisation des remarques et élaboration participative du Manuel des Agents de terrain

Après les pratiques, toutes les remarques pertinentes des séances précédentes ont été capitalisées et consolidées dans le Manuel des Agents de terrain et ont servi à apporter des modifications dans les questionnaires/guides de focus group. A la fin de l’atelier, Un test de niveau a été organisé. Les résultats de ce test ont permis de sélectionner les candidats définitivement admis pour participer { l’étude. Nous avons constaté qu’après la formation, seul un participant n’a pas eu le niveau requis pour conduire la recherche formative. Le test de niveau a également fourni des informations qui ont contribué à la constitution des binômes et à la répartition des Equipes dans les différentes villes/communes de l’étude. 4.1.3.2 Formation des équipes de collectes de données pour Antananarivo L’arrivée du Consultant International a engendré un petit changement d’approches qui a abouti à la méthodologie de collectes en quatre composantes précédemment exposées. MSIS a dû faire de nouveaux recrutements pour étoffer l’Equipe. Un deuxième atelier de formation des Equipes de collectes de données sur terrain a été organisé { l’INTH Ampefiloha le jeudi 24 Juillet 2014 et le vendredi 25 juillet 2014.


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DEROULEMENT DE LA FORMATION A L’INTH8 Première partie : Contexte général, objectifs, les différentes étapes méthodologiques, etc. Rappel pour les anciens participants mais comme il y aurait plusieurs nouveaux Superviseurs et Enquêteurs. Photo 2 : Formation en séance plénière à l’INTH

Deuxième partie : Répartition en 4 groupes de travail selon les composantes de la collecte de données : (i) Identification des sites, (ii) Validation des sites, (iii) Focus Group/recherche formative, et (iv) Cartographie des intervenants/interventions. Durant cette séance, les outils9 et les approches de collectes de données de chaque groupe ont été expliqués en profondeur. Pour ce faire, l’Equipe technique de SIMS/MSIS appuyée par le Consultant International et les Equipes de SE/CNLS et ONU/Sida ont assurés les formations dans des salles séparées. -

Identification des sites : Les Equipes d’identificateurs sont formées par 6 Superviseurs, 31 Enquêteurs et 15 PCPER ;

-

Validation des sites : Les validateurs sont composés de 6 Superviseurs, 24 Enquêteurs et 25 PCPER ;

-

Focus Group : Les Equipes de Focus Group sont formées par 8 Pairs de superviseur/enquêteur ; Photo 3 : Les Equipes Focus Group – Formation « INTH »

BD des intervenants : Les équipes« Intervenants/Interventions » sont constituées par 12 Superviseurs ; -

Troisième partie : Elle a été focalisée sur l’élaboration des programmes de descentes sur terrain avec la présence des PCPER : Expliquer les rôles des

8 9

L’agenda détaillé de la formation à l’INTH est en Annexe 01 Les outils pour les 4 composantes de la collecte de données sont en Annexe 02


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PCPER par groupe et ensuite procéder au programme détaillé des descentes sur terrain entre autres la répartition des 06 arrondissements en 18 zones d’enquêtes entre les Equipes de collectes de données. 4.1.3.3 Formation des equipes de collectes pour les 36 Villes La troisième série de formation s’est déroulée le 13 et 14 Août 2014 au Cercle Mess – Fiadanana. Elle a eu pour objet de former les Equipes de terrain qui ont mené les collectes de données dans les 36 villes restantes. Les participants, au total 140 personnes, ont été constitués par des Superviseurs et Enquêteurs ayant déjà conduit la collecte de données à Antananarivo au nombre de 80 et des Equipes nouvellement recrutées (60 agents de collecte). La formation s’est déroulée en plusieurs étapes :  L’introduction et explication globale de l’utilité, des objectifs, de la méthodologie et du calendrier global de l’étude  L’explication des rôles et des TDR de l’Equipe et de chaque membre de l’Equipe par rapport à la réalisation surtout la collecte de données au niveau des 36 villes  Formation détaillée sur l’approche de collectes et l’utilisation des outils pour l’Equipe et chaque membre de l’équipe notamment les Identificateurs, les Validateurs, les Equipes FG et Intervenants, les Opérateurs de saisie et surtout les Superviseurs et les Chefs d’équipe sur les processus à respecter en termes de vérifications, contrôles et validations des outils d’enquêtes (Fiches Validation, Identification, FG et Intervenants). Une partie de la formation a été utilisée pour des Simulations et surtout pour des exercices de remplissage de fiches de collectes et aussi des fiches de consolidation/compilation.  Formation sur l’utilisation des outils cartographiques notamment la collecte des coordonnées géographiques avec les appareils GPS, la lecture des cartes des sites et des fonds de cartes GoogleMap.  La dernière partie de la formation a été focalisée sur la répartition de l’Equipe, l’Organisation logistique et administrative et surtout la préparation/la distribution de tous les outils que les Equipes de terrain ont amené et utilisé. Le départ pour les descentes dans les 36 villes s’est fait { partir du lendemain même de la formation. Après cette formation de deux jours, Les 11 Equipes sur terrain ont pu disposer de toutes les capacités nécessaires (Connaissances, Outils techniques, Outils administratifs, ressources financières dont perdiem/frais de déplacements, outils de communication/internet/Tablette, des produits/kits de prévention comme des condoms, gels, seringues stérilisées à distribuer dans les sites provenant de SE/CNLS, etc.) pour mener à bien les collectes de données sur terrain. Elle a également permis de fixer les différentes procédures et calendriers de suivi et supervision que les Equipes de SIMS/MSIS et du GTSE vont réaliser durant les deux semaines de collectes de données sur terrain. Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

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Photo 4 : Formation pour les Agents de collecte des 36 villes

4.2 La phase de collecte des données 4.2.1 Equipe de terrain Les données ont été collectées par des équipes composées de guides, d’enquêteurs et des superviseurs.  Les guides (PS, HSH, CDI) étaient issus des PCPER eux-mêmes ou travaillent dans des structures qui offrent des services aux PCPER (Association Samaritain, Mada Aids et Ainga Aids). Les guides avaient pour mission : i) d’aider { l’identification des sites de commerce du sexe, ii) de prendre le contact avec les responsables des sites, iii) de faciliter l’accès aux sites pour la collecte des données ;  Quant aux enquêteurs, leur mission était: d’interviewer des informateurs clés sur les sites pour le recensement des sites, de faire les focus group avec les PCPER ;  Les superviseurs étaient chargés de : i) procéder à la répartition des enquêteurs et des guides par zone de collecte des données, ii) faire le suivi de la collecte et vérifier les fiches remplies, iii) organiser les rencontres de briefing avec les enquêteurs et les guides ;  Certains superviseurs ont été spécialement désignés pour réaliser la collecte des données sur les Intervenants et interventions. Pour ce faire, une liste d’intervenants potentiels dans le domaine du VIH ciblant les PCPER a été dressée dans chaque ville. Des rendez-vous ont été pris avec les chargés de ces intervenants (Services étatiques, programmes/organismes/ONG, etc.) puis ils ont été interviewés. 4.2.2 Organisation et couverture spatiale de l’étude Chacune des villes/communes de l’étude de plus de 70.000 habitants a été subdivisée en plusieurs zones pour la collecte des données. Selon le principe de la simultanéité, chaque équipe de collecte a procédé au recensement des PS dans la zone de sa responsabilité au même moment que les autres dans le but de réduire le biais de double comptage du fait de la grande mobilité des PS entre les sites. Les données ont été collectées les jours et les nuits. En effet, certains sites sont fréquentés uniquement les nuits. Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

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L’Equipe de collectes de données sur terrain a fait un balayage complet de tous les Fokontany de chaque ville même si, à priori et selon les connaissances générales, ces Fokontany ne sont pas susceptibles d’abriter des sites de PCPER. Tous les Fokontany ont donc été visités et c’était seulement après les descentes sur terrain, que les conclusions sur l’existence ou non des sites dans tels ou tels fokontany ont été constatées. 4.2.3 Programme et déroulement général de la collecte des données La collecte des données s’est déroulée en deux étapes : 4.2.3.1 LA COLLECTE DE DONNEES DANS LA VILLE D’ANTANANARIVO Période de collecte de données : 26 Juillet 2014 au 01 Août 2014 En dépit de quelques contraintes rencontrées durant la mise en œuvre de la collecte de données { Antananarivo, les efforts déployés par toute l’Equipe de SIMS/MSIS appuyée par le SE/CNLS, l’ONUSIDA et l’OMS/Consultant International, ont permis de la conduire dans des conditions acceptables et dans le délai imparti assez court de 6 jours à partir du samedi 26 juillet 2014. Les Equipes d’enquêteurs et de superviseurs ont travaillé simultanément dans les 6 arrondissements subdivisés en 18 zones pour le besoin de l’étude. Chaque équipe d’identificateurs composée d’01 superviseur, 05 Enquêteurs et 3 PCPER se sont occupés de 03 zones (01 zone avec forte concentration, 01 zone avec moyenne concentration et 01 zone avec faible concentration). Chaque équipe d’identificateur a fourni la liste des sites à valider à une équipe de validateurs composée d’01 superviseur, 04 Enquêteurs et 04 ou 05 PCPER. 48 FGs ont été prévus pour Antananarivo et 42 ont été réalisés car seulement 02 FG CDI ont pu être réalisés au lieu des 08 prévus. Focus Equipe Identification Validation Group Intervenant Total Superviseur 6 6 8 12 32 Enquêteur 31 24 8 63 Total 37 30 16 12 95 L’implication des PCPER (PS, HSH, CDI) dans l’étude a également été privilégiée avec au total 56 PCPER mobilisés dans la ville d’Antananarivo. Activités Identification Validation Focus group

PS 6 12 8 26

HSH 6 10 6 22

CDI 3 3 2 8


29

4.2.3.2 LA COLLECTE DE DONNEES DANS LES 36 VILLES RESTANTES Période de collecte de données : 18 Aout 2014 au 05 Septembre 2014 Organisation générale

Figure 4 : Villes et Axes 1 à 3 de la collecte de données

Les collectes ont été menées par axe/lot constitué par3 à 5 villes/communes. Au total, nous avons arrêté 11 axes/lots qui ont donc été traités par 11 Equipes différentes. Chaque équipe a été dirigée par un Chef qui a supervisé les Superviseurs et assuré une première consolidation/ rapportage des travaux de collectes réalisés. La durée moyenne de la collecte au niveau d’un lot a été de deux semaines (15 jours) mais selon les charges et les délais de route ou distances entre les villes et communes, le nombre de personnes (Superviseurs, Enquêteurs et PCPER) constituant l’Equipe a varié. C’est-à-dire, la collecte dans une ville a duré en moyenne entre 3 et 5 jours plus le délai de route. Tableau 3 : Les 11 Axes d’étude

Axes

Villes ou Communes concernées

01

Ambanja, Nosy Be, Diana

02

Ambilobe, Sambava, Antalaha

03

Mahajanga, Maevatanana, Antsohihy

04

Tsiroanomandidy, Miarinarivo, Antsirabe, Ambositra, Ambatolampy

05

Morondava, Belo, Maintirano

06

Moramanga, Andasibe, Ambatondrazaka

07

Tamatave, Fénérive Est, Sainte Marie, Foulpointe

08

Ilakaka, Ihosy, Fianarantsoa

09

Ranomafana, Manakara, Mananjary, Farafangana

10

Tuléar, Sakaraha, Mangily

11

Fort-Dauphin, Ambovombe


30

De manière générale, chaque équipe s’est subdivisée encore en deux dont la première composée des Identificateurs et des Intervenants et l’autre composée des Validateurs et des Equipes FGs. La première a commencé 01 journée avant la deuxième. C’est le Chef d’équipe qui arrange le programme final de son équipe en concertation avec les Superviseurs. Au total 131 personnes ont constitué les Equipes de terrain mobilisées dans les 36 villes dont 11 Chefs d’Equipe, 35 Superviseurs, 74 Enquêteurs et 11 Agents de saisie. Implication et appropriation des PCPER Dans les 36 villes, au total 166 personnes issues des PCPER ont été mobilisées pour appuyer et accompagner les équipes dans les collectes de données proprement dites. D’autres ont été mobilisées durant les Focus Groups : Au total 199 FG recueillant les avis et opinions de plus de 2000 individus appartenant aux groupes de PCPER ont été prévus. Les nombres de FG ont varié entre 3 (à Ranomafana) et 12 (à Toamasina) en fonction de la grandeur de la ville. En outre, les PCPER ont été impliqués dès le lancement de l’étude dans une ville/commune et ont été parmi les participants de la réunion d’information/introduction. Implication et appropriation des Prestataires Il a été également prévu d’avoir un FG (Prestataires de services/Soignants) dans chaque ville (Remarque émise par Mr. Le SG lors de la présentation à Antananarivo). Suivi réalisé par l’équipe de MSIS Pour le suivi et la supervision, MSIS a mobilisé 6 Equipes avec une Equipe en charge de faire le suivi et la supervision de 2 Equipes de collectes de données sur terrain. Organigramme général de l’enquête au niveau des 36 villes MSIS central

Suivi MSIS 2

Suivi MSIS 1

Equipe Terrain 1 : Chef + Superviseur + Enquêteurs

Equipe Terrain 2

Equipe Terrain 3

Suivi MSIS 6

Equipe Terrain 4

Equipe Terrain 10

Equipe Terrain 11

Figure 5 : Organigramme général de la collecte dans les 36 villes


31

4.3 La phase de traitement, d’analyse des données et de rapportage 4.3.1 Saisie et traitement des données Pour la ville d’Antananarivo, les données ont été saisies et traitées via Excel et Access avec l’appui du Consultant International. Dans les 36 villes restantes, en tenant compte des acquis à Antananarivo et pour accélérer les traitements, les fiches de collectes (Identification et Validation) remplies par les enquêteurs ont été centralisées et vérifiées par et le Superviseur et le Chef d’équipe avant la saisie. Celles validées ont été directement saisies et traitées via un progiciel/application mobile spécifiquement élaboré pour l’enquête PCPER et accessible via Internet. Chaque équipe a été dotée d’une tablette 7’’ avec des connexions internet pour assurer les saisies journalières. Les données des entretiens de groupe ou focus group avec les PCPER ont été transcrites et traitées par la méthode de l’analyse du contenu. Celles des entretiens individuels semi- structurés avec les chargés des interventions dans le domaine du VIH ciblant les PCPER, ont été également analysées. Ainsi, les données qualitatives ont été traitées par la méthode de l’analyse de contenu ; ce qui a permis de synthétiser les résultats. Il s’agit dans cette synthèse, de prendre en compte les diversités et les ressemblances relevées auprès des enquêté(e)s. L’équipe d’analyse a été multidisciplinaire et composée d’informaticien, de démographe/statisticien, de cartographe/SIGiste, de médecin, de planificateur et juriste. 4.3.2 Processus d’Estimation des tailles par le Consultant International Le processus de calcul des estimations des tailles des PCPER a suivi la formule fournie dans le protocole de l’étude. Ce processus a tenu en compte les deux bases de données « Identification » et « Validation » et dont les paramètres d’ajustement ont été les suivants : (i) le nombre de PCPER fréquentant le site (Min, En général et Max) ; (ii) le nombre d’autres sites fréquentés par les PCPER d’un site donné ; et (iii) le nombre ou la proportion de PCPERs qui fréquentent en même temps ce site et d’autres sites. Les deux derniers paramètres sont intégrés pour prendre le double comptage de PCPER fréquentant deux ou plusieurs sites. Pour ce faire, les deux bases ont été envoyées au Consultant International qui s’est directement chargé de faire les calculs des estimations et les renvoyer pour reconsidération dans la base de données validation par ville. Ce sont les résultats des effectifs estimés par ville qui ont servi de base à l’analyse des données que nous allons présenter dans toutes les sections suivantes de ce rapport.


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5 Limites et contraintes de l’étude 5.1 Limites Même si l’approche méthodologique s’est révélée appropriée pour la réalisation de cette étude, quelques limites méritent néanmoins d’être mentionnées : 5.1.1 Aspect illégal autour des activités des PCPER  Les activités des CDI sont illégales à Madagascar. Malgré la présence des PCPER-CDI dans l’équipe, les informateurs clés approchés et questionnés ont eu une certaine réticence { divulguer les sites CDI de peur de représailles. Or, lorsque ces sites n’ont pas été recensés, les CDI qui les fréquentent ne sont non plus inventoriés dans l’étude engendrant des sous-estimations de la taille des PCPER/CDI. A Tamatave par exemple, seuls deux sites CDI ont été validés et à Mahajanga et Antsiranana, aucun site.  Certains CDI ont conditionné leur participation à des Focus Groups à la possibilité des équipes de collectes de données de leur acheter et de leur fournir des doses de drogues en vue de consommation. Ce qui est contre l’éthique de l’équipe et dans certaines villes/communes, leurs opinions (contraintes et besoins) n’ont donc pas pu être captées à travers cette approche.  Pour certains types de sites les salles de massages, les restaurants/bars, les hôtels et même les rues, ces endroits ne sont pas « légalement » ou « spécialement » des lieux d’exercices du commerce de sexe. Certains Gérants et Responsables par crainte de répression pour activités illégales de «proxénétisme» ou pour ne pas ternir l’image de leurs sites ont donc, d’après nous de manière délibérée, refusé de confirmer et de valider que leurs sites soient fréquentés par des PS ou HSH ou CDI même si lors des descentes de notre Equipe sur le terrain, ces activités ne sont guère dissimulables.  Les fréquentations par des mineurs des sites ont également été difficilement appréciées car quelques Gérants/Responsables interviewés qui ont cachés cet aspect lors des collectes sur terrain malgré que la plupart des informateurs clés secondaires l’ont mentionné. Pour minimiser les impacts de ces limites, l’Equipe de MSIS a privilégié les communications interpersonnelles en focalisant les messages sur les objectifs de l’étude qui contribuent à l’amélioration de la santé et à la lutte contre le VIH et le Sida auprès des PCPER. Il s’agissait surtout de les conforter que les résultats devraient fournir des avantages pour toutes les parties prenantes dans le développement de leurs activités, y compris pour les Propriétaires, Responsables et Gérants des sites. 5.1.2 Estimation de la taille des PCPER  L’approche méthodologique utilisée suppose que les PCPER ne fréquentant pas des sites ne sont pas pris en compte ni dans le recensement, ni dans l’estimation des tailles. Dans certaines villes, même si d’après les informateurs clés, il y a des PCPER Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

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cachés comme les HSH et les CDI (et ils les connaissent), ils ne peuvent pas ni citer des sites particuliers fréquentés par ces PCPER, ni considérer leurs habitations en tant que tels car ces PCPER se rencontrent à travers des retrouvailles informelles dans des endroits non fixes. Ce qui fait que ces HSH ou CDI n’ont pas été intégrés dans le recensement et ne sont ainsi pas pris en compte dans les estimations.  Dans certains sites, les PCPER surtout les PS sont très mobiles avec des effectifs très variables selon les informateurs. Ainsi, les informateurs clés ont eu certaines difficultés à faire les estimations exactes des nombres de fréquentation de ces sites.  Des manques de collaborations ou quelquefois même des attitudes discriminatoires de certains informateurs ont été constatés. Quelques enquêteurs ont essuyé des refus catégoriques malgré leurs efforts dans la méthode d’approche. Ce qui a rendu difficile la validation de certains sites fréquentés par des PCPER. 5.1.3 Limites liées au niveau d’organisation des PCPER L’implication des guides PCPER dans la conduite de l’étude pour sa réussite et son appropriation a été une des forces de la méthodologie de l’étude. Toutefois, cette approche a aussi un revers eta engendrée une certaine limite :  Des guides ont été impliqués dans les équipes de collecte des données afin d’aider { l’identification des sites de fréquentation ou des sites de commerce du sexe. Ces guides sont généralement des PCPER ou des ex-PCPER actifs dans le milieu associatif ou du moins sociétal des PCPER. En dépit de leurs bonnes connaissances du terrain, tous les milieux ne leur sont pas familiers et certains informateurs clés surtout des cercles fermés ou cachés auraient pu être ratés. L’objectif étant de pouvoir identifier le maximum, voire même tous les sites de fréquentation des PCPER, il se peut que certains sites n’aient pas été identifiés ;  Les PCPER qui ne sont pas membres des réseaux des PCPER ont été difficilement mobilisables lors des Focus Group ou en tant qu’informateur clé primaire lors des identifications et validations des sites. Ce sont les cas des PS de luxe ou de certains HSH et CDI riches qui sont beaucoup plus susceptibles pour ce genre d’activités.

5.2 Contraintes  Plusieurs études sur les mêmes groupes semblent avoir été menées ces dernières années sans que des séances de restitutions les résultats aient été conduits dans les zones concernées. En plus, après ces études, ces acteurs ont attendu des retombées en termes d’améliorations d’activités { la base qu’ils n’ont pas positivement ressenti. Certains acteurs (Prestataires, Associations des PCPER) ont posé des conditions et n’ont pas été quelquefois dans certains endroits très coopératifs. Dans quelques villes/communes où des CDI ou HSH ont été déjà auparavant recensés, comme les CDI à Antsiranana ou Mahajanga, l’équipe a eu du mal { trouver des Guides/PCPER actifs pour accompagner l’équipe.


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 Certes, l’appui du Consultant International a été capital pour le renforcement de l’Equipe nationale comme c’est la première étude du genre et de cette envergure dans le domaine de la lutte contre le VIH/Sida à Madagascar. Toutefois, son unique mission assez courte à Madagascar a été insuffisante vu que des contraintes techniques (connexions Internet instables) ont aussi un peu perturbées les assistances à distance surtout lorsque des besoins d’avoir des échanges très techniques soutenues ont été ressentis. Ces aspects ont provoqué un certain retard dans l’obtention des résultats finaux. Ce délai de mission assez court a entraîné aussi des difficultés dans l’assimilation des outils par les Agents de terrain engendrant des retards durant les collectes à Antananarivo. Pour y pallier, l’ensemble des parties prenantes ont dû multiplier et renforcer les suivis et les échanges sur terrain.  L’étude a combiné quatre types de collectes de données (Identification, Validation, Focus Group, Intervenants/Interventions). L’équipe a ainsi manipulé une très grande masse de données. Toutefois, comme dans le cas des Focus Group, elles n’ont servi qu’{ fournir des informations répétitives. Les opinions des PCPER ou Prestataires ont été très similaires dans la plupart des villes enquêtées. Cela confirme que les problèmes ou contraintes subies par les PCPER sont similaires dans toute l’ile mais, leurs degrés d’importance varient selon les caractéristiques de chaque ville surtout en fonction de sa taille/grandeur et des us/coutumes et traditions qui y prédominent. Considérant ces limites et contraintes, nous pensons que les sites de fréquentation des PCPER identifiés et les estimations de leurs tailles reflètent les réalités sur terrain et les résultats obtenus forment une bonne base à exploiter et utiliser pour la cartographie programmatique des PCPER et pour recommander des actions et programmes en leur faveur.


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Chapitre 2. Résultats de l’étude 1

Quelques préalables à l’analyse pour la cartographie des sites PCPER

1.1 Répartition par catégorie Après une première répartition des villes en cinq classes selon les structures officielles de la décentralisation (Capitale, Chefs-lieux de province, Chefs-lieux de région, Autres villes urbaines, Villes rurales), la décision communément adoptée avec le GTSE a été de« présenter le rapport de la cartographie et les tableaux/analyses des indicateurs suivant une logique qui combine deux critères (i) l'importance relative des PCPER (Nombre de PCPER dans chaque ville) et (ii) leurs potentiels impacts au niveau de la population (c'est-à-dire le plus de population). Cette logique de classification entrevoit d’ores et déjà un certain ordre de priorité pour cette étude de cartographie programmatique. La ville d’Antananarivo en tant que Capitale étant considérée comme une classe { part, l’application des techniques de classification utilisées (Classification non supervisée ou automatique avec 4 classes en utilisant l'algorithme Classification hiérarchique avec le minimum de distance euclidienne sur des variables normalisées, renforcée par une Classification supervisée attribuant 4 classes à chaque critère)10 a permis de sortir le résultat suivant : Tableau 4 : Classification des villes en 5 groupes

Ville

Ville

Groupe 1

Ville Groupe 3

Ville Groupe 4

Antananarivo

Ambovombe

Sambava

Mananjary

Groupe 2

Ambatondrazaka

Tsiroanomandidy

Belo/Tsiribihina

Antsirabe

FénériveEst

Ambilobe

Ambatolampy

Fianarantsoa

Ambanja

Foulpointe

Maevatanana

Toamasina

Manakara

Morondava

Andasibe

Mahajanga I

Sakaraha

Farafangana

Maintirano

Toliara

Antalaha

Antsohihy

Groupe 5

Antsiranana

Moramanga

Miarinarivo

Ranomafana

Taolagnaro

Sainte Marie

Ihosy

Nosy Be

Ambositra

Mangily

Ilakaka

10

Le processus de classifications qui a établi ce tableau est présenté en Annexe du document


36

Cette répartition en 5 catégories/groupes, base des analyses dans le rapport correspond parfaitement aux réalités dégagées sur terrain : a. Premier Groupe - La Capitale Antananarivo où il y a presque la moitié des sites et des PCPER, considérée comme un cas à part de priorité. b. Deuxième groupe - Les 5 Chefs-lieux des provinces et les villes ou communes ayant des effectifs de PCPER importants11qui sont formées par Antsirabe, la troisième plus grande ville du pays et les trois villes à forts potentiels touristiques et miniers (Taolagnaro, Nosy Be et Ilakaka) c. Troisième groupe -Les villes ou communes ayant des effectifs de PCPER moyens : Presque tous les Chefs-lieux des régions (sauf Maintirano et Maevatanana où l'on a recensé peu de PCPER) et les autres villes/communes d'importance touristique/port/mines, etc. comme Mangily, Sakaraha, Foulpointe, Moramanga, Ambanja, Ambilobe et Sainte Marie. La présence de Mangily, une commune rurale dans ce site s’explique par le fait qu’elle est { proximité de Tuléar et les activités des PCPER dans les deux localités sont étroitement reliées. d. Quatrième groupe -Les villes ou communes ayant des effectifs de PCPER faibles comme Maintirano et Maevatanana et les autres villes moyennes avec Andasibe. Ce dernier, même une zone touristique, n’est pas encore un foyer élevé des PCPER avec peu de population impactée. e. Cinquième groupe : Ranomafana est en dépit de son statut de zone touristique, un cas particulier (très peu de PCPER avec très peu de population impactée). A l'inverse d’Antananarivo, c’est un cas { part de faible priorité pour la cartographie programmatique PCPER. Ces deux situations pourraient s’expliquer par le fait que dans les deux communes rurales, les touristes et les visiteurs nationaux ou étrangers n’y restent que pendant 01/02 nuits et quelquefois ils dorment dans les villes proches comme Moramanga ou Fianarantsoa.

1.2 Structuration des analyses des données des sites PCPER Les analyses (tableaux, graphes, cartes, interprétations, etc.) produites ainsi que le rapport de ce chapitre cartographie des sites sont structurés conformément à la catégorisation en 5 groupes susmentionnés, précédé d’une section exposant le cas général pour Madagascar et éventuellement et si les données le permettent, une comparaison des résultats par rapport au niveau mondial et/ou en Afrique.

11

Effectif important : entre 2300 et 5000 recensés dans les sites sans encore une application de la formule de l’estimation des tailles ; Effectif moyen : entre 350 à 1000 ; Effectif faible : entre 100 à 400


37

1.3 Estimation des tailles des PCPER Pour évaluer la taille sur la base des sites de population clés, la formule est la suivante: Ei = si (1 pi) + (si * pi / Mi) Ei = les membres clés de la population estimé dans une zone Si = estimation au niveau du site Pi = proportion de travailleurs du sexe sollicitées dans deux ou plusieurs sites Mi = nombre moyen de places fréquentées par une travailleuse du sexe. Par exemple, Si Si de tous les sites clés est de 10.000 et 10% ont sollicité d'autres sites clés, et le nombre moyen de places de 10%. La sollicitation est 2 alors que l'estimation est 10 000 (1-.1) + (10 000 * 0,10 / 2) = 9000 + 10000 * 0,05 = 9000 + 500 = 9500 La formule est raisonnable car elle compte tous ceux qui vont à plusieurs d'endroits, le pourcentage de ce groupe est réduit parce que les gens auraient pu être comptés à plus d'un endroit.

En appliquant cette formule, ci-après le tableau résumant les tailles minimum et maximum estimées des PCPER pour les 37 villes concernées par l’étude. Seule l’estimation de la taille maximum a été utilisée pour le rapport, mais comme l’étude est une cartographie programmatique, la taille minimum pourrait servir pour la planification des activités en matière de prévention et de prise en charge surtout lorsqu’il s’agit par exemple de prioriser l’allocation des ressources et budgets.


38

Tableau 5 : Estimation des tailles des PCPER dans les 37 villes

Numéro

Villes

Groupe 1 : Capitale - Antananarivo

PS min estimée 28,925

PS max estimée 35,021

HSH min estimé 4,126

HSH max CDI Min estimé CDI Max estimé estimé 6,985

1,277

1,781

1ère arrondissement

8925

10 806

1355

2289

1145

2ème arrondissement

3825

4 631

685

1157

-


4695

5 685

356

617

39

195


5110

6 187

1360

2297

64

322


4220

5 109

195

329

-

-


2150

2 603

175

296

29

146

31,736

79,396

Groupe 2

1,911

5,285

68

1 118 -

181

2

Antsiranana

2978

6 812

228

618

-

-

3

Fianarantsoa

3415

7 795

162

361

-

-

4

Mahajanga I

2290

5 637

71

162

-

-

5

Toamasina

4289

12 336

214

694

29

48

6

Toliara

4190

11 367

157

428

29

76

7

Nosy-be

7268

14 830

869

10

57

8

Antsirabe

3677

9 328

124

352

9

Ilakaka

2237

6 232

10

24

Taolagnaro

1392

5 059

76

361


2 285

39

-

-

-

18,737

Groupe 3

48,464

928

2,425

24

71

11

Ihosy

2380

5 192

0

-

-

-

12

Morondava

1648

3 672

190

409

-

-

13

Ambilobe

1435

3 520

57

143

-

-

14

Sambava

1197

2 974

57

119

-

-

15

Mangily

380

3 286

195

613

24

71

16

Ambatondrazaka

328

1 378

29

152

-

-

17

Ambovombe

423

1 506

0

-

-

-

18

Farafangana

447

1 349

0

-

-

-

19

Moramanga

1648

2 807

5

48

-

-

20

Ambositra

1173

2 822

10

19

-

-

21

Antalaha

903

2 366

5

14

-

-

22

Ambanja

774

2 455

128

185

-

-

23

Tsiroanomandidy

774

2 057

0

0

-

-

24

Manakara

1335

2 351

0

0

-

-

25

Sakaraha

356

2 043

0

-

-

-

26

Sainte Marie

1435

2 137

24

86

-

-

27

Fénérive-Est

903

1 790

0

-

-

-

28

Miarinarivo

342

1 558

228

637

-

-

29

Antsohihy

428

1 800

0

-

-

-


40

30

Foulpointe

428 1,720

Groupe 4

1 401

0

4,485

67

224

-

-

-

-

-

-

31

Ambatolampy

713

993

0

32

Belo/Tsiribihina

342

717

10

19

-

-

33

Mananjary

157

442

10

29

-

-

34

Andasibe

128

494

23

114

-

-

35

Maevatanana

252

732

24

62

-

-

36

Maintirano

128

1 107

0

0

-

-

24

76

81,142

167,442

Groupe 5

Ensemble


7,032

14,919

41

1,369

2,033

1.4 Typologie de sites selon l’environnement du commerce de sexe x Maison close : est le local servant en même temps de résidence et de lieu d’exercice des actes sexuels pour les PS. x Chambre de passe : est le local où l’on trouve des chambres louées aux PS pour la réalisation de leurs actes sexuels. x Maison Familiale : Lieu de résidence où les PS, HSH et le CDI vivent avec leur famille. x Hôtel: Etablissement d'hébergement qui offre principalement des chambres en location à une clientèle qui n'y élit pas domicile. La location peut varier de quelques heures à plusieurs jours. Il assure aussi un service de restauration et accessoirement des services de distraction et d’animation. x Motel : Etablissement commercial d'hébergement, situe à proximité d'un axe routier, souvent localisé dans les périphéries de la ville, pour louer des chambres aux usagers en déplacements et passagers. x Bar : Lieu de commerce en détail des boissons de tous types, y compris les boissons alcoolisées, où les clients consomment debout, au comptoir ou à table. x Restaurant : établissement où l'on sert des plats préparés et des boissons à consommer sur place, en échange d'un paiement. x Maquis : Bar et/ou restaurant à ciel ouvert avec quelquefois des possibilités pour danser. x Boite de nuit : Etablissement offrant des services de loisir et de distraction dont l’accès est payant. Ouvert uniquement la nuit, il offre la possibilité de danse et de consommation de boissons. x Rue : Espace de circulation dans la ville qui dessert les logements et/ou les lieux d'activité économique. x Carrefour : Lieu de croisement de plusieurs voies routières. x Tapis vert : Terrain ouvert, pelouse qui est à la fois un lieu de rencontre et d’actes sexuels des PS avec leurs clients. Il peut prendre la forme des terrains de sport ou jardin. x Salle de Karaoké : Etablissement de loisirs permettant de consommer de la nourriture ou des boissons tout en regardant, et participant à la scène. x Salle de massage : Etablissement offrant des services de massage payant où le client peut choisir parmi les variantes proposées (type, durée, masseur ou masseuse, prix etc.) celui qui le met à l'aise lors de la séance. x Salle vidéo : Espace privé, pas forcément grande et aménagé pour la projection des films vidéo dans les quartiers. L’accès aux salles vidéo est payant avec un prix à la portée de la masse. A Madagascar, il y avait un moment où cette forme de loisir a connu du succès. Mais elle reste encore pratiquée dans certains quartiers. Ces informations sont essentielles pour pouvoir adapter les types d’interventions { l’égard des professionnels du sexe. Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

42

2

Cartographie des sites des PCPER (PS, HSH)

2.1 Abondance et concentration des sites Les premières analyses considérées en matière de cartographie programmatique des sites vont nous aider à mieux circonscrire deux paramètres fondamentaux (i) les lieux où les interventions seront menées et (ii) les bénéficiaires directs des interventions (pour qui/auprès de combien de bénéficiaires doit-on intervenir ?) et (iii) l’ampleur des éventuels impacts de nos interventions au niveau des populations en général. Il s’agit donc de donner des mesures et des informations sur :  L’importance absolue des sites PCPER et des PCPER qui les fréquentent dans les 37 villes étudiées ;  L’importance relative des PCPER par rapport aux différentes variables démographiques dont la taille de la population, l’estimation du rapport entre les effectifs des PCPER-PS et le nombre théorique des femmes en âge de procréation (15 à 49 ans) ainsi que le rapport entre les effectifs estimés de la population HSH sur la base des hommes de 15 à 59 ans. C’est cette importance relative que nous qualifions de poids de PCPER par rapport à la population ou aux femmes/hommes dans la suite de ce rapport.


43

Carte 2 : Sites validés par ville Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

44

2.1.0 Aperçu général Tableau 6 : Tableau récapitulatif des caractéristiques de sites et de PCPERs Catégorie

Ensemble (37 villes) Tana

Nb de sites

Nb PS

Nb sites HSH

Nb HSH

Nb de PCPER (PS et HSH)

PCPE R/Site

Populatio n

Femmes 15 - 49 ans

Hommes 15-59 ans

PCPER/ 1000 individ us

PS/1 000 Fem mes

HSH/10 00 Homme s

2,130

167,442

351

14,919

182,361

86

3,254,500

1,732,301

1,826,321

56

97

8

442

35,021

137

6,985

42,006

95

1,256,881

696,312

740,303

33

50

9

812

79,396

110

5,285

84,681

104

1,184,357

614,681

644,290

71

129

8

766

48,464

88

2,425

50,889

66

673,421

349,505

366,341

76

139

7

106

4,485

16

224

4,709

17

131,768

68,388

71,682

36

66

3

4

76

-

-

76

19

8,073

3,415

3,706

9

22

Groupe2 Groupe3 Groupe4 Groupe5

-

Dans l’ensemble, 182361 PCPER (PS et HSH) fréquentent 2130 sites, soit un taux moyen de concentration s’élevant { 86 PCPER par unité de site. En ce qui concerne l'importance relative des PCPER par rapport à la population, 56 PCPER pour 1000 individus, 97 PS pour 1000 femmes en âge de procréation (de 15 à 49 ans) et 8 PCPER-HSH pour 1000 individus de sexe masculin âgés de 15 à 59 ans 2.1.1 Groupe1 : Capitale Antananarivo 2.1.1.1 Appréciation du niveau d’importance des activités des PCPER Répartition par le niveau de concentration des PCPER/Site suivant les 6 Arrondissements (A1, ..A6)

14000

A1 98

Effectif estimé des PCPER

12000 10000

A4

127

8000

A3

6000

A2

98

109

73

A5

4000 58 2000

A6

0 0

20

40

60

80

100

120

140

160

Nombre de sites

Graphique 1: Répartition par arrondissement des sites de fréquentation des PCPER


45

Critères d’appréciation:  Valeur moyenne du nombre de sites : 74 sites  Valeur moyenne de l’effectif PCPER : 7001 PCPER  Taux moyen de concentration (effectif PCPER/Site) : 94 Importance des sites et des PCPER Le premier arrondissement constitue le point chaud (hot spot) où l’on rencontre l’effectif le plus élevé de PCPER de la Capitale d’Antananarivo. On y recense 13095 PCPER, presque le double de la moyenne des PCPER. Ces derniers fréquentent 134 sites, deux fois plus que la valeur moyenne des sites. La concentration moyenne des PCPER par unité de site atteint 98, se rapprochant du taux moyen de concentration. La seconde position revient au quatrième arrondissement où 8484 PCPER investissent 67 sites, soit une valeur moyenne de 127 PCPER par unité de site. Dès lors, cet arrondissement connait la plus forte concentration des PCPER dans les Sites. Par ailleurs, dans le cinquième arrondissement, on trouve 5439 PCPER qui se répartissent dans les 74 sites, un effectif inférieur { la moyenne du groupe. Il s’ensuit que la moyenne de 73 PCPER par unité de site avec une valeur largement inférieure au taux moyen de PCPER par site traduit une situation de dispersion des PCPER dans les sites. En revanche, pour un effectif réduit de 2899 PCPER, soit une moyenne de58 PCPER par unité de site, le sixième arrondissement est de loin la circonscription qui se caractérise par le plus faible nombre de sites. Au même titre que le troisième arrondissement, le deuxième connait une concentration élevée de PCPER dans les sites. 2.1.1.2 Appréciation du poids des PCPER au sein de la population

Importance du poids suivant les 6 Arrondissements 100

60

77

72

80 49

47

47 32

40

32

14

20

PCPER/1000 individus

43

11

37

32 15

8

PS/1000 Femmes

23

19

HSH/1000 Hommes 4

2

0 1

2

3

4

5

6

Graphique 2 : Représentation des PCPER, PCPER-PS et PCPER-HSH (Antananarivo)


46

Critères d’appréciation:  Valeur moyenne de PCPER pour 1000 individus : 34  Valeur moyenne de PCPER-PS pour 1000 femmes (15 à 49 ans) : 51  Valeur moyenne de PCPER-HSH pour 1000 hommes (15 à 59 ans) : 09 Importance du poids des PCPER au sein de la population Les arrondissements I, II et III connaissent les poids des PCPER les plus importants au sein de la population. A ce titre, le troisième arrondissement se situe au tout premier plan, avec un rapport de 77 PCPER pour 1000 individus dont 47 PCPER-PS pour 1000 femmes. Par contre, le poids des PCPER-HSH au regard de la population masculine demeure encore faible (8 pour 1000) dans le troisième arrondissement. A l’inverse, c’est le 5ème arrondissement qui accuse le poids le plus faible des PCPER à l’égard de la population en enregistrant un ratio de 19 PCPER pour 1000 individus, 32 PCPER-PS pour 1000 femmes et 2 PCPER-HSH seulement pour 1000 hommes. Concernant l’importance des PCPER-HSH, trois arrondissements se distinguent, à savoir le quatrième arrondissement qui détient le record de 15 pour 1000, le premier arrondissement, avec 14 pour 1000 et le deuxième enregistrant 11 pour 1000. 2.1.1.3 Conclusion pour la ville d’Antananarivo Le premier et le quatrième arrondissement où l’on a constaté un fort développement des activités liées à la profession du sexe, peuvent être considérés comme des milieux potentiellement à risques de la transmission du VIH/Sida dans la ville d’Antananarivo. Pour répondre à une éventuelle propagation du VIH/Sida, la priorité devrait être accordée à ces deux arrondissements afin de toucher plus de la moitié, soit 51% de la totalité des PCPER actifs dans cette ville. Sans mesures adéquates, ces arrondissements pourraient constituer une potentielle source de propagation du VIH/Sida. Ces mesures devraient au moins inclure : -

les sensibilisations des PCPER pour l’adoption des comportements { moindre risque, la sensibilisation de la population, la distribution permanente des kits de prévention tels que préservatifs, gels et autres, et sur la plan administratif, des mesures de règlementation sur l’usage et la fréquentation des sites.


47

2.1.2 Groupe2 : Chefs-lieux des provinces et les villes ayant des PCPER importantes 2.1.2.1 Appréciation de l’importance des activités des PCPER Répartition par niveau de concentration des PCPER/site suivant les villes 20000 Effectif estimé des CPPER

18000

Nosy Be 241

16000

Toamasina 78

14000 12000

Toliara 92

10000 8000 Ilakaka 223

6000

Antsiranana 95 Mahajanga I 118

Antsirabe 71 Fianarantsoa 85

Taolagnaro 92

4000 2000 0 0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Nombre des sites Graphique 3 : Répartition par ville des sites de fréquentation des PCPER (Groupe 2)

Critères d’appréciation:  Valeur moyenne du nombre de sites : 86 sites  Valeur moyenne de l’effectif PCPER : 9111 PCPER  Taux moyen de concentration (effectif PCPER/Site) : 126 Importance des sites et des PCPER Au sein du groupe 2, trois grandes villes apparaissent comme étant des endroits où l’on enregistre un nombre élevé de sites et des PCPER : Toamasina avec 167 sites fréquentés par 13029 PCPER, soit un rapport de 78 PCPER/site, Toliara avec 128 sites investis par 11794 PCPER, soit un rapport de 92 PCPER/Site et Antsirabe enregistrant 136 sites pour 9681 PCPER, soit 71 PCPER/Site. Notons ensuite la forte concentration des PCPER dans les sites à Nosy Be avec un nombre de 71 pour 17114 PCPER, soit une moyenne de 241 PCPER par site, et à Ilakaka qui dispose de 28 sites pour 6256 PCPER, soit un rapport de 223 PCPER par site. En outre, quatre autres villes connaissent les effectifs les moins importants de PCPER et de sites dans ce groupe. Elles incluent Antsiranana (78 sites pour 7429 PCPER), Taolagnaro (59 sites pour 5420 PCPER), Mahajanga (49 sites pour 5800 PCPER), et d’Ilakaka (28 sites pour 6256 PCPER). Enfin, la ville de Fianarantsoa se caractérise par des valeurs qui s’articulent autour des moyennes obtenues: 96 sites investis par 8156 PCPER, soit 10 points de plus que la Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

48

moyenne. Le taux de concentration de 85 PCPER par site au regard de la moyenne de 126 PCPER par site est faible. 2.1.2.2 Appréciation du poids des PCPER au sein de la population Importance du poids suivant les villes 800 700 600 500 400 300 200 100 0

698

408

364

244 42 79 3

67

119

82 10 45 4


3

58

109 3

60 89

PS/1000 Femmes

160

90 11 49 5

78

146 5

HSH/1000 Hommes

Graphique 4 : Représentation des PCPER, PCPER-PS et PCPER-HSH (Groupe 2)

Critères d’appréciation:  Valeur moyenne de PCPER pour 1000 individus : 71  Valeur moyenne de PCPER-PS pour 1000 femmes (15 à 49 ans) : 128  Valeur moyenne de PCPER-HSH pour 1000 hommes (15 à 59 ans) : 08 Importance du poids des PCPER au sein de la population Le poids des PCPER sur la population s’avère important { Ilakaka et Nosy Be. En effet, La ville d’Ilakaka accuse 364 PCPER pour 1000 individus, soit près de 4 PCPER pour 10 personnes. Qui plus est, cette ville rurale connait aujourd’hui le record de 698 PCPER-PS pour 1000 population féminine de 15 { 49 ans, l’équivalent de 7 PS sur 10 femmes. Pour Nosy Be, il y a 244 PCPER pour 1000 individus et 408 PCPER-PS pour 1000 femmes en âge de procréation, soit environ 4 travailleuse de sexe sur 10 femmes. Toliara se situe en troisième position en enregistrant 78 PCPER pour 1000 individus au sein desquels l’on observe 146 PS sur 1000 populations féminines en âge de procréation. Le poids des PCPER-HSH est particulièrement élevé dans les villes touristiques et portuaires comme Nosy Be (60 HSH pour 1000 population masculine de 15 à 59 ans), Taolagnaro (11 HSH pour 1000 hommes de 15 à 59 ans) et Antsiranana (10 HSH pour 1000 hommes de 15 à 59 ans).


49

Carte 3 : Estimation des PCPER dans les villes du Groupe 2


50

2.1.2.3 Conclusion de l’analyse dans ce groupe Dans ce groupe2, Toamasina, Toliara, Antsirabe et Nosy be, nécessitent la priorisation des interventions qui s’adressent aux travailleuses de sexe, au nombre de 33032 PCPERPS. Le renforcement des actions des différents organismes sur place dans la lutte contre la propagation du VIH/Sida s’impose notamment la poursuite de la sensibilisation et la promotion et la facilitation de l’approvisionnement des produits et kits de prévention. Une attention particulière doit être focalisée sur les cas des villes comme Ilakaka et Nosy Be en raison de l’importance du poids des activités des travailleuses de sexe par rapport à la population en générale et la population féminine en particulier. En ce sens, les actions comme la promotion du droit de la femme serait à prioriser dans ces deux localités. Par ailleurs, vu le développement de ce genre d’activité dans ces villes, les interventions nécessitent également la collaboration étroite avec les autorités sur place afin de règlementer l’accès de certains sites par les PCPER-PS et par voie de conséquence de garantir l’ordre public. Enfin, les interventions en faveurs des PCPER-HSH sont à prioriser dans les villes de Nosy Be, Antsiranana et Taolagnaro. L’intégration des PCPER-HSH au sein des associations défendant leurs droits et servant { la fois d’espace d’échange, de partage et de sensibilisation permettra de leur soutenir pour l’adoption d’un comportement à moindre risque.


51


52

Carte 4 : Effectifs des PS à Antsirabe et Toliara Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

53

2.1.3 Groupe3 : Les villes ou communes ayant des PCPER moyennes 2.1.3.1 Appréciation de l’importance des activités des PCPER Répartition du niveau de concentration des PCPER/Site suivant les villes 6000

Ihosy 85

Effectif estimé des PCPER

5000

4000

Morondava 65

Mangily 89

Ambilobe 54 Ambositra 73

3000

Sambava 48

Ambanja 147

Moramanga 57 Manakara 94 Miarinarivo 91

Sakaraha 62 Antsohihy 56 Ambovombe 50 Foulpointe 78 Farafangana 64

2000

Antalaha 58 Sainte Marie 54 Tsiroanomandidy 51

Fenerive Est 119

Ambatondrazaka 39

1000

0 0

10

20

30

40

50

60

Nombre des sites Graphique 5 : Répartition par ville des sites de fréquentation des PCPER (Groupe 3) Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

54

70

80

Critères d’appréciation:  Valeur moyenne du nombre de sites : 38 sites  Valeur moyenne de l’effectif PCPER : 2544 PCPER  Taux moyen de concentration (effectif PCPER/Site) : 72 Importance des sites et des PCPER Dans le groupe considéré, sept (07) villes apparaissent comme des endroits où l’on observe un nombre élevé de sites et des PCPER. Ces villes incluent Ihosy comptant 61 sites fréquentés par 5192 PCPER, Morondava comprenant 63 sites investis par 4080 PCPER, Mangily disposant de 44 sites pour 39000 PCPER, Ambilobe abritant 68 sites fréquentés par 3662 PCPER, Sambava disposant de 64 sites investis par 3092 PCPER, Moramanga enregistrant 50 sites pour 2855 PCPER et Ambositra comptant 39 sites fréquentés par 2841 PCPER. Signalons ensuite, la forte concentration des PCPER dans les sites des huit (08) villes, ciaprès : Ambanja (147 PCPER/site), Fénérive-Est (119 PCPER/site), Manakara (94 PCPER/site), Miarinarivo (91 PCPER/site), Mangily (89 PCPER/site), Ihosy (85 PCPER/site), Foulpointe (78 PCPER/site). Enfin, les villes à faible concentration de PCPER sont Antalaha (58 PCPER/Site), Sainte Marie (54 PCPER/Site), Tsiroanomandidy (51 PCPER/Site)etAmbatondrazaka (39 PCPER/site). 2.1.3.2 Appréciation du poids des PCPER au sein de la population Importance du poids suivant les villes 450

417 378

400 350 300

257

250

197

200 150

100 71 50

156 155

127

84 41 9 24 4

81 6

47 24 1 0

209

196 164

130 102 68 1

143

98

81 85 51 42 0 0 0 0

74 0

153 74

0

145

170 162 98

8277 2

87 18

143 126 137 74

65 6

0

74 5

0

0


PS/1000 Femmes

HSH/1000 Hommes

Graphique 6 : Représentation des PCPER, PCPER-PS et PCPER-HSH (Groupe 3) Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

55

Critères d’appréciation:  Valeur moyenne de PCPER pour 1000 individus : 89  Valeur moyenne de PCPER-PS pour 1000 femmes (15 à 49 ans) : 161  Valeur moyenne de PCPER-HSH pour 1000 hommes (15 à 59 ans) : 10 Importance du poids des PCPER au sein de la population Le poids des PCPER sur la population est très important à Mangily (257 PCPER pour 1000 individus), Ihosy (196 PCPER pour 1000 individus), Miarinarivo (153 PCPER pour 1000 individus), Antsohihy (102 PCPER pour 1000) et à Morondava (98 PCPER pour 1000 individus). Par ailleurs, le poids des PS par rapport aux populations féminines en âge de procréation dépassent largement la moyenne à Mangily (417 PS pour 1000 femmes) et Miarinarivo (209 PS pour 1000 femmes). Le poids devient moins important mais encore élevé à Antsohihy (197 PS pour 1000 femmes), Morondava (170 PS pour 1000 femmes), Foulpointe (164 PS pour 1000 femmes) et à Sainte Marie (162 PS pour 1000 femmes). En ce qui concerne les PCPER-HSH, les poids les plus importants touchent Miarinarivo (82 HSH pour 1000 populations masculines de 15 à 59 ans), Mangily (74 HSH pour 1000 hommes de 15 à 59 ans). Toutefois, les poids ne sont pas négligeables à Morondava (18 HSH pour 1000). 2.1.3.3 Conclusion de l’analyse dans ce groupe Dans ce groupe3, les priorités accordées aux interventions en faveur des Professionnelles de sexe doivent concerner les villes d’Ihosy (5192 PS), Morondava (3672 PS), Mangily (3287 PS), Ambilobe (3520 PS), Sambava (2974 PS), Moramanga (2807 PS) et Ambositra (2822 PS). Il faut accorder aussi une attention particulière { l’égard des villes dont les poids des PS sur l’ensemble des femmes en âge de procréation s’avèrent importants ou non négligeables. C’est le cas de Miarinarivo (1558 PS), Antsohihy (1800 PS), Foulpointe (1401 PS) et Sainte Marie (2138 PS). Enfin, les interventions en faveurs des PCPER-HSH sont à prioriser dans les villes de Miarinarivo (637 PCPER-HSH), Mangily (613 PCPER-HSH) et Morondava (409 PCPERHSH).


56

Carte 5 : Estimation des PCPER dans les villes du Groupe 3


57

2.1.4 Groupe 4 : Les villes ou communes ayant des PCPER faibles 2.1.4.1 Appréciation de l’importance des activités des PCPER Répartition du niveau de concetration des PCPER/Sites suivant les villes 1200 Maintirano, 55

Effectif PCPER

1000

Ambatolampy 47

800

Maevatanana 66

Belo/tsiribihina 39 Andasibe 47

600 400

Mananjary 34

200 0 0

5

10

15

20

25

Nombre de sites Ambatolampy

Andasibe

Belo/tsiribihina

Maevatanana

Maintirano

Mananjary

Graphique 7 : Répartition par ville des sites de fréquentation des PCPER (Groupe 4)

Critères d’appréciation:  Valeur moyenne du nombre de sites : 18 sites  Valeur moyenne de l’effectif PCPER : 785 PCPER  Taux moyen de concentration (effectif PCPER/Site) : 44 Analyse de l’importance des sites et des PCPER Maintirano et Ambatolampy figurent parmi les villes connaissant un nombre important de sites et de PCPER dans ce Groupe. Inversement, Mananjary dispose du plus petit nombre de sites et de PCPER. Par ailleurs, au sein de ce groupe la ville de Maevatanana détient le record de concertation des PCPER par site en enregistrant 66 PCPER/site. Enfin, pour la ville de Belo/Tsiribihina les caractéristiques des sites et des PCPER se rapprochent des moyennes obtenues: 19 sites investis par 736 PCPER, l’équivalent de 39 PCPER/site.


58

2.1.4.2 Appréciation du poids des PCPER au sein de la population Importance du poids suivant les villes 160 135

140 120 100

88

80

70

66

56

60 40 20

87 49

46

34

28

25

19

1

0

16

7

0

2

Maintirano

Mananjary

0 Ambatolampy

Andasibe

Belo/tsiribihina Maevatanana


PS/1000 Femmes

HSH/1000 Hommes

Graphique 8 : Représentation des PCPER, PCPER-PS et PCPER-HSH (Groupe 4)

Critères d’appréciation:  Valeur moyenne de PCPER pour 1000 individus : 42  Valeur moyenne de PCPER-PS pour 1000 femmes (15 à 49 ans) : 75  Valeur moyenne de PCPER-HSH pour 1000 hommes (15 à 59 ans) : 05 Importance du poids des PCPER au sein de la population Au sein de ce groupe, le poids des PCPER sur la population s’avère important { Andasibe et Maevatanana. En effet, la ville d’Andasibe présente 56 PCPER pour 1000 individus, 88 PS pour 1000 femmes en âge de procréation et 19 HSH pour 1000 populations masculines de 15 à 59 ans. Pour Maevatanana, il y a 49 PCPER pour 1000 individus et 87 PS pour 1000 femmes en âge de procréation et 7 PCPER-HSH pour 1000 individus de sexe masculin (âgés de 15 à 59 ans). Aucun HSH n’a été recensé dans les villes d’Ambatolampy et de Maintirano.


59

Carte 6: Estimation des PCPER dans les villes du Groupe 4 Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

60

2.1.4.3 Conclusion de l’analyse dans ce groupe Deux villes s’exposent au développement des activités de commerce du sexe et des rapports sexuels entre hommes, à savoir Andasibe (494 PS et 114 HSH) et Maevatanana (732 PS et 69 HSH). Les interventions dans ces localités méritent d’être renforcées notamment la mise en synergie des actions de préventions du VIH auprès des HSH. 2.1.5 Groupe5 : Commune rurale de Ranomafana Tableau 7 : Présentation des caractéristiques des sites et des PCPER Ville Ranomafana

Nb de sites

Nb de PS

4

76

PCPER PCPER /Site

76

Population

19

8073

Femmes 15 - 49 ans

3415


PS/1000 Femmes

9

22

Dans cette commune, 76 PS investissent les 4 sites recensés, soit le rapport moyen de 19 PCPER-PS par unité de site. Le poids des travailleuses de sexe sur l’ensemble des populations est relativement faible (9 PCPER pour 1000 individus). En revanche, cette proportion s’élève { 22 PS pour 1000 femmes en âge de procréation. Par contre, aucune information sur les HSH n’a été enregistrée. Cela peut être lié aux pratiques clandestines de ces individus dans cette commune rurale.

2.2 Types de sites Contribuer à la réduction du nombre de personnes touchées par le virus du sida chez les populations clés les plus exposées aux risques suppose la compréhension de le leurs modes de fonctionnement, de leurs habitudes, leurs besoins ainsi que de l’environnement qui les intéresse essentiellement. Pour être efficaces, les interventions { l’égard de ces individus ne peuvent pas être réalisées de façon générique tout comme l’impossibilité de satisfaire individuellement leurs besoins. Dans le cadre de la présente étude, les sites fréquentés par les PCPER sont considérés parmi les critères de classification qui aident les acteurs à mieux organiser les actions { mettre en œuvre en leur faveur. Dès lors, l’analyse s’efforce de dégager les caractéristiques les plus marquées et liées aux sites : villes et groupes de villes où tels types de sites sont localisés ou sont plus prisés qui supposent ainsi de connaître, leurs nombres ainsi que les effectifs estimés des PCPER qui les fréquentent.


61

Carte 7 : Types de sites à Fianarantsoa Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

62

2.2.0 Aperçu général Tableau 8 : Répartition des sites par groupes de villes Groupe Type de site 1. Maisons close 2. Chambres de passe 3. Maison familiale 4. Hôtel/Motel/Auberge 5. Bar/Restaurant 6. Maquis 7. Boîte de nuit 8. Salle de karaoké 9. Salle de massage 10. Rue 11. Carrefour 12. Sauna 13. Tapis vert 14. Salle vidéo 15. Plage 16. Casino 17. Autres Ensemble

1 : Capitale Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4 5 : Ranomafana Total général % sur ensemble Sites Sites Sites Sites Sites Sites Sites PS Sites HSH PS Sites HSH PS Sites HSH PS Sites HSH PS Sites HSH PS Sites HSH PS Sites HSH 3 31 12 60 89 0 5 27 4 145 11 0 37

18 442

0 5 9 25 38 0 3 12 0 30 2 0 7

6 137


3 69 6 130 294 3 25 19 3 217 9

1 3 2 23 34 0 15 4 1 13 0

2 103 20 145 247 2 33 20 2 127 9

0 1 2 29 20 0 7 2 1 11 1

24

0 2 1 1 100

4 5 0 1

7 3

4 3 3 812

20 30 3 3 766

84

106

7

2

1

27 36

5 5 2

1 1

6 17 3

1

14

63

4

0

8 211 38 363 667 5 63 72 9 507 32 0 88 33 7 6 21 2130

1 11 13 82 97 2 25 18 2 54 3 0 11 5 2 2 7 335

0,4 9,9 1,8 17,0 31,3 0,2 3,0 3,4 0,4 23,8 1,5 0,0 4,1 1,5 0,3 0,3 1,0 100,0

0,3 3,3 3,9 24,5 29,0 0,6 7,5 5,4 0,6 16,1 0,9 0,0 3,3 1,5 0,6 0,6 2,1 100,0

2.2.0.1 Définitions L’enquête a prévu un ensemble de caractéristiques de sites pour déterminer leurs types et leur importance. On peut envisager deux grandes catégories de sites : les sites de racolage et les sites de consommation de l’acte sexuel par les PCPER. 2.2.0.2 Les sites de racolage Ce sont les endroits de rencontre avec les partenaires potentiels. Dans le cadre de cette étude, les sites de racolage incluent et sont principalement constitués les Bar et Restaurants, Maquis (Bar à ciel ouvert), Boite de nuit, Salle Karaoké, Rue, Carrefour, Casino, Tapis vert, Plage, Salle de massage. 2.2.0.3 Les sites de consommation de l’acte sexuel Il s’agit d’endroits où les PCPER et leurs partenaires se rendent pour conclure l’acte sexuel. Ces sites peuvent être des Maisons Closes, des Chambres de passe, des Maisons familiales, des Hôtel/motels, des salles massage, des Tapis vert ou des Plages. Des sites peuvent donc être mixtes, c'est-à-dire servir à la fois de site de racolage et de site de consommation de l’acte. C’est le cas par exemple de salle de massage, Maison Close, Tapis vert et Plage. 2.2.0.4 Analyse des résultats obtenus Sur les sites de racolage  Les Bars/Restaurants se trouvent en tête pour les deux groupes de PCPER (PS et HSH) en enregistrant 667 sites PS et 97 sites HSH, soit des proportionnalités respectives de 31% et 29%. o En ce qui concerne les sites PS, le nombre de sites le plus élevé est détenu par le Groupe 2, avec un peu moins de 300 sites, suivi par le Groupe 3, avec environ 250 sites. o Pour les PCPER-HSH, c’est toujours la capitale Antananarivo qui occupe la première place, avec 38 sites sur 89, soit près de 42%.  Comme seconde option de rencontre avec les partenaires, les PCPER s’investissent dans les rues. Les PCPER-PS fréquentent jusqu’{ un total de 507 rues, soit l’équivalent du 24% de l’ensemble. En ce sens, c’est le Groupe 2 qui se trouve en tête en enregistrant 217 sites PS, suivis par la Capitale Antananarivo, avec 145 sites. Du côté PCPER-HSH, la fréquentation des rues couvre 54 sites, soit 16% de l’ensemble des sites HSH. A ce titre, la Capitale Antananarivo qui détient le record en répertoriant jusqu’{ 30 sites, soit environ 56% des sites HSH.


64

Sur les sites de consommation de l’acte sexuel  Les PCPER-PS ont la préférence des Hôtels/Motels/Auberges pour accomplir avec leur partenaire les actes sexuels. En termes de proportion, ces endroits couvrent un total de 363 sites, soit 17% de l’ensemble des sites PS. Pour les PCPER-HSH, 82 sites ont été trouvés, soit l’équivalent de 24% de l’ensemble des sites HSH.  En seconde destination, les PS et leurs clients préfèrent s’orienter vers les chambres de passe, totalisant 211 sites, soit 10% de l’ensemble. En revanche, les HSH utilisent leurs maisons d’habitation (13%) et les chambres de passe et les tapis verts dont chaque type est représenté par 11 sites.  Signalons l’usage des tapis verts, formés par 88 sites de fréquentation des PCPER-PS, soit 4% de l’ensemble. C’est la Capitale qui abrite le nombre le plus important de sites Tapis vert (37 sites), suivie logiquement par le Groupe 2 (24 sites) et le Groupe 3 (20 sites). 2.2.1 Groupe1 : Capitale d’Antananarivo Tableau 9 : Répartition des sites (PS, HSH)

Type de site

Sites PS % sites PS

Sites HSH

% sites HSH

1. Maisons close

3

0,68%

0

0,00%

2. Chambres de passe

31

7,01%

5

3,65%

3. Maison familiale

12

2,71%

9

6,57%

4. Hôtel/Motel/Auberge

60

13,57%

25

18,25%

5. Bar/Restaurant

89

20,14%

38

27,74%

6. Maquis

0

0,00%

0

0,00%

7. Boîte de nuit

5

1,13%

3

2,19%

8. Salle de karaoké

27

6,11%

12

8,76%

9. Salle de massage

4

0,90%

0

0,00%

145

32,81%

30

21,90%

11

2,49%

2

1,46%

0

0,00%

0

0,00%

37

8,37%

7

5,11%

18

4,07%

6

4,38%

442

100,00%

137

10. Rue 11. Carrefour 12. Sauna 13. Tapis vert 17. Autres Total


100,00%

65

2.2.1.1 Sur les sites de racolage Un peu différent du constat général, les rues (33% avec 145 sites) sont les sites les plus prisés par les PS pour des rencontres avec des clients. En seconde position viennent les Bars/Restaurants (20% avec 89 sites), Tapis verts (8% avec 37 sites). Du côté des HSH, ce sont plutôt les Bars/Restaurant qui se situent en lice (28% avec 38 sites), suivi des rues (22% avec 30 sites) et des salles de Karaoké (9% avec 12 sites). 2.2.1.2 Sur les sites de concrétisation de l’acte sexuel Les PCPER-PS ont l’habitude des Hôtels/Motels/auberges qui représentent 60 sites, soit 14%, suivis des Chambres de passe comptant 31 sites, soit 7%. De même, les PCPER-HSH ont également des préférences pour les Hôtels/Motels/Auberges, avec 25 sites, soit une proportion de 18%. Neuf (09) sites de type maison familiale sont également fréquentés par les HSH, avec une proportion de 7%, suivis de 05 chambres de passe représentant environ 4% des sites HSH. 2.2.2 Groupe2 : Les Chefs-lieux des provinces et les villes ou communes ayant des PCPER importantes 2.2.2.1 Sites de racolage Sites de racolage des PCPER-PS Toliara

58

Toamasina

3

51

Taolagnaro

13 3 2

37

Mahajanga I

2

5

Fianarantsoa

19 13

10

29 0%

10%

20%

1

39 40%

3 2

21

4 30%

1

26

45

Antsirabe

212

8 4

Antsiranana

2 1

2 1

3 27

6 11

17 6

19

Ilakaka

4

59

23

Nosy Be

22

50%

60%

70%

14 1

15

80%

90%

5 Bar/Restau

6 Maquis

7 Boite de Nuit

8 Salle Karaoké

10 Rue

11 Carrefour

13 Tapis Vert

15 Plage

16 Casino

17 Autres

100%

Graphique 9 : Répartition des sites de racolage des PCPER-PS


66

Préférence pour les rues Les villes dont la fréquentation des rues par les PS est la plus importante incluent Toamasina (50% des 88 sites 119 sites PS dans cette ville), Ilakaka (47% des 17 sites PS) et Antsirabe (44% des 88 sites PS). Préférence pour les Bars et Restaurants Les PS des villes comme Antsiranana (73%), Toliara (62%), Nosy Be (55%), Taolagnaro (51%) et Mahajanga (50%) sont par contre plus actives dans les Bars et Restaurants. Remarque : L’option entre ces deux types de sites est partagée pour la ville de Fianarantsoa avec respectivement 38% pour les Rues et 36% pour les Bars et Restaurants. Sites de racolage des PCPER-HSH Toliara

8

Toamasina

3

6

Taolagnaro

0

1

Nosy Be Mahajanga I

2

0 0

5 2

2

0

Ilakaka 0

2

1

2

0

Antsiranana

0

2

3

4

1

Antsirabe 20%

30%

0

1

3

3 10%

1 40%

50%

1 0

2 1

0%

0

2 9

Fianarantsoa

2

0

60%

70%

80%

1

0

90%

100%

5 Bar/Restaurant

6 Maquis

7 Boite de Nuit

8 Salle Karaoké

10 Rue

11 Carrefour

13 Tapis vert

15 Plage

16 Casino

17 Autres

Graphique 10 : Répartition par sites de racolage des PCPER-HSH

Préférence pour les rues Pour les HSH, 50% des sites de racolage sont des rues à Fianarantsoa. Mais, dans cette ville, les HSH fréquentent aussi les salles de Karaoké (33%) et les Bars/Restaurant (17%).


67

Préférence pour les Bars et Restaurants Les HSH d’Antsirabe (60%), Antsiranana (44%), Mahajanga I (50%), Nosy be (54%), Toamasina (60%) et Toliara (73%) préfèrent investir les Bars et restaurants. Outre ces bars et restaurants :  Dans la ville d’Antsirabe, les Rues et les Salles Karaoké sont concurremment utilisés par les HSH avec une proportion chacune de 20%.  Pour le cas de la ville d’Antsiranana, les destinations des HSH sont les Rue (33%), les Salles Karaoké (11%) et Boites de nuit (11%).  Dans la ville de Mahajanga, la fréquentation des rues représente également 50%.  A Nosy Be, d’autres types de sites sont également fréquentés : Boite de nuit (25%), Rue (10%), plage (10%).  Au sein de la ville de Toamasina, les PCPER-HSH s’investissent aussi dans les Boites de nuits (20%) et les Rues (20%).  Dans la ville de Toliara, l’on trouve également des PCPER-HSH qui s’investissent dans les Boites de nuit (27%). Préférence pour les boîtes de nuit Un peu différent par rapport aux autres villes, les HSH à Taolagnaro fréquent plus les boîtes de nuit à hauteur (67%). Leur seconde destination est les Bars et Restaurant (33%). 2.2.2.2 Les sites de concrétisation de l’acte sexuel Sites de consommation de l'acte avec les PCPER-PS Toliara Toamasina

13

1

2

16

Taolagnaro

0

2

1

2

4

Ilakaka

7 5

1

Antsiranana Antsirabe

2

8 3

14

1

10%

4

1

2

11

16 0%

11

10 3

Mahajanga I

6 28

4

Nosy Be

Fianarantsoa

21

1

32 20%

30%

40%

50%

15 60%

1 Maison close

2 Chambre de passe

3 Maison familiale

9 Salle de massage

13 Tapis Vert

15 Plage

70%

80%

90%

100%

4 Hôtel/Motel

Graphique 11 : Répartition des sites de conclusion des actes sexuels avec les PS (Groupe 2)


68

Préférence pour les Chambres de passe C’est { Ilakaka où l’on enregistre la préférence élevée pour les Chambres de passe, avec un pourcentage d’usage de 45% (5 Chambres de passe sur les 11 établissements présents). Mais dans cette ville, les PS font également recours aux Hôtels/Motels (36%) et Maisons familiales (18%). Préférence pour les Hôtels/Motels Dans toutes les autres villes, les PS privilégient les hôtels/Motels pour passer aux actes sexuels. Les niveaux de préférence pour ces sites dans chaque ville sont présentés comme suit.  Antsiranana (69%) plus d’autres sites comme les chambres de passe (19%), Maisons familiale et salles de massage (chacun de 6%).  Mahajanga I (64%), avec comme second choix de sites, les Chambres de passe (36%).  Taolagnaro (63%) en enregistrant aussi des sites comme les Chambres de passe (25%) et les plages (13%).  Toamasina (58%) combiné avec d’autres sites comme les chambres de passe (33%), Maisons closes (4%), Salles de massage (2%) et Tapis verts (2%).  Toliara (51%) avec d’autres sites comme les chambres de passe (32%), Tapis verts (15%) et Maisons familiales (2%).  Fianarantsoa (54%), avec 31% de chambres de passe, 8% de Tapis verts et 4% de maisons familiales.  Antsirabe (51%) avec 25% de chambres de passe et 24% de Tapi verts.  Nosy Be (50%) en enregistrant aussi 33% des sites de type Plage et 17% de salle de massage.


69

Sites de concrétisation des actes avec les HSH Toliara 0 Toamasina

5 1

1

0

1

Taolagnaro 0

2

0

4

Nosy Be 0

0

1

2

Mahajanga I 0

1

Ilakaka 0 Fianarantsoa 0

3

0

Antsiranana 0

1

0

Antsirabe

2 0%

10%

8 20%

30%

40%

50%

60%

1 Maison close

2 Chambre de passe

3 Maison familiale

9 Salle de massage

13 Tapis Vert

15 Plage

0 70%

80%

90%

100%

4 Hôtel/Motel

Graphique 12 : Répartition par sites de conclusion de l’acte sexuel avec les PCPER-HSH (Groupe 2)

Préférence pour les Hôtels/Motels Dans les villes de Fianarantsoa, Mahajanga, Taolagnaro et Toliara, les HSH font essentiellement recours aux Hôtels/Motels (100%) pour consommer l’acte sexuel. Pour Antsirabe, la fréquentation des Hôtels/Motels est de 80% contre les chambres de passe de 20%. Autres types de sites Les HSH de la Ville de Nosy Be fréquentent des sites comme une salle de massage et 2 plages tandis que ceux d’Antsiranana utilise une seule maison familiale.


70

2.2.3 Groupe3 : Les villes ou communes ayant des PCPER moyennes

Carte 8 : Types de sites à Sainte Marie Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

71

2.2.3.1 Sites de racolage

Sites de racolage des PCPER-PS Tsiroanomandidy

7

2

Sambava

10

18

2

Sakaraha

4

9

13

Sainte Marie

2

1

14

5 2

4

33

1

20

Miarinarivo

1

3

3

1

3

Fenerive Est

2

1

Farafangana

3

1

Antsohihy

1

Ambovombe

2 2

2

1

6

5

8

9

5

23

Ambatondrazaka

2

16

Ambanja 10%

2 2

4 0%

1

1

10 3

Ambilobe

2

3

13 7

1 1

8

9

1

8

3

2

8

Ambositra

8

2

6

Antalaha

3

1

23

Foulpointe

2

10

Ihosy

1

1 1

3

2 1

1

3

6

4

19

Manakara

6

5

6

Mangily

4

9

Morondava Moramanga

2 1

2

5 1

1 1 3

3 1

1

10 20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

5 Bar/Restaurant

6 Maquis

7 Boite de nuit

8 Salle Karaoké

10 Rue

11 Carrefour

13 Tapis vert

14 Salle vidéo

15 Plage

16 Casino

100%

Graphique 13:Répartition par sites de racolage des PCPER-PS (Groupe 3)


72

Préférence pour les rues et en deuxième position les bars/restaurants Ambanja (71%), mais qui connait également la fréquentation des Bars et Restaurants (29%). Ambositra (35%) avec usage en option alternative des sites comme les Bars/Restaurants (27%), Tapis verts (19%), salles de Karaoké (12%), Salle de vidéo (8%). Farafangana (57%) en ayant recours également aux Bars/Restaurant (21%), salle de vidéo (14%). Manakara (63%), en ayant recours aussi à des sites comme les Bars et Restaurants (19%), Carrefour (6%) et Plage (6%). Tsiroanomandidy (48%), avec usage d’autres types de sites comme les Bars/Restaurants (33%), Tapis verts (10%) et Salle de Karaoké (10%). Préférence pour les Bars et Restaurants et en deuxième position les rues Ambatondrazaka (67%) où l’on a des PS qui fréquentent les rues (13%), les Boites de nuit (8%) et concurremment les salles de Karaoké, salles de vidéo et les carrefours à 4%. Ambovombe (57%) en utilisant des rues (43%). Antalaha (38%), en concurrence avec les rues (33%) et les Boites de nuit à 21%. Antsohihy (53%), avec usages des rues (40%) et des Boites de nuits (7%). Foulpointe (35%), en ayant recours { d’autres types de sites comme les Rues et Boites de nuit qui représentent chacun (18%) puis les Salles vidéo et les tapis verts (12% chacun). Ihosy (66%) en ayant recours aussi à la rue (23%) Mangily (51%), avec usage des sites comme les Salles vidéo (22%), rues (8%), Tapis verts (8%). Miarinarivo (38%) en utilisant également des sites comme Rues (25%), Tapis verts (19%), Salle de vidéo (13%). Moramanga (61%) avec d’autres sites comme les rues (18%), Salle de Karaoké (15%), carrefours et salle vidéo (3% chacun). Morondava (75%) en ayant recours également aux Rues (14%) et carrefours (7%). Sainte Marie (52%) avec usage des sites de type Boite de nuit (33%), Rues (15%). Sakaraha (65%) en ayant recours également aux Tapis verts (20%) et Rues (10%) et Boites de nuit (5%). Sambava (44%) avec usage d’autres types de sites comme les Rues (22%), Salle vidéo (12%), Boite de nuit (10%) Plage et Maquis (5% chacun) et Casino (2%).


73

Sites de racolage des PCPER-HSH Tsiroanomandidy 0 Sambava 0

1

0

1

0

Sakaraha 0 Sainte Marie 0 Morondava

7

1

Moramanga

2

1

1

1

Miarinarivo

4

Mangily

1

0 4

4

2

2

0 1 0

2

2

3

Manakara 0 Ihosy 0 Foulpointe 0 Fenerive Est 0 Farafangana 0 Antsohihy 0 Antalaha 0 Ambovombe 0 Ambositra 0 Ambilobe

3

Ambatondrazaka

2

1

1

Ambanja 0 0%

0 1

0

3 10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

5 Bar/Restaurant

6 Maquis

7 Boite de nuit

8 Salle Karaoké

10 Rue

11 Carrefour

13 Tapis vert

14 Salle vidéo

15 Plage

16 Casino

100%

Graphique 14 : Répartition par sites de racolage des PCPER-HSH (Groupe 3)


74

Signalons d’abord que dans des villes comme Tsiroanomandidy, Sakaraha, Manakara, Ihosy, Foulpointe, Fénérive-Est, Farafangana, Antsohihy, Antalaha, Ambovombe et Ambositra, aucune information sur des sites HSH n’a été enregistrée. Préférence pour les rues Les PCPER-HSH de la ville d’Ambanja et de Sambava s’investissent essentiellement dans les rues (100%). Il s’agit de type de fréquentation concentré. Préférences pour les Bars et Restaurants Ambatondrazaka (33%) en utilisant de façon concurrente les Boites de nuit et les salles Karaoké (33% chacun). Ambilobe (60%) et en seconde position les rues (40%). Mangily (33%) avec usage de façon éparpillée des autres types de sites comme les salles de vidéo (25%), Boites de nuit et tapis verts (17% chacun) et en dernière position les rues (8%). A Miarinarivo, les Bars et Restaurant sont utilisées concurremment avec les rues (31%). Toutefois les HSH fréquentent aussi les salles vidéo et Tapis verts (15% chacun) et enfin les Salles de Karaoké (8%). Dans la ville de Moramanga, les HSH investissent essentiellement les Bars et Restaurants (100%). Morondava (58%) avec usage des Rues à 17%, Boites de nuit à 8% et Carrefours à 8%. Autres préférences Dans la ville de Sainte Marie, les PCPER-HSH investissent essentiellement les Boites de Nuits (100%).


75

2.2.3.2 Sites de consommation du rapport ou acte sexuel

Sites de conclusion de l'acte sexuel (travailleuses de sexe) Tsiroanomandidy

11

8

Sambava

20

Sakaraha

3

7

Sainte Marie

4

13

1

17

Moramanga

1

7

Miarinarivo

10

2

2

3

Mangily

1

3

7

Manakara

3

3

6

Ihosy

10

Foulpointe

1

5

11

1

Fenerive Est

2

1

4

Farafangana

5

Antsohihy

2

11

Antalaha

1

6

10

Ambovombe

6

2

Ambositra

5

4

9

1

Ambatondrazaka

5

13

17

4

1

11

Ambanja

3 0%

2

6

1

Morondava

Ambilobe

2

10%

20%

30%

40%

1 50%

60%

1 Maison close

2 Chambre de passe

3 Maison Familiale

9

13 Tapis vert

15 Plage

70%

80%

90%

100%

4 Hôlel/Motel

Graphique 15 : Répartition par sites de concrétisation de l’acte des PCPER-PS (Groupe 3)


76

Préférence pour les hôtels/Motels Ambatondrazaka (73%), avec usage d’autres types de sites comme second choix les chambres de passe (27%). Ambilobe (53%), avec en second choix les chambres de passe (41%) suivies parles maisons close et les tapis verts (chacun 3%). Ambositra (50%) et en ayant recours également aux Tapis verts (28%), chambres de passe (22%), Ambovombe (71%) avec un second choix les chambres de passe (29%). Ihosy (42%), avec d’autres types comme les chambres de passe (38%) et les Maisons familiales (18%). Manakara (60%) en utilisant aussi les chambres de passe (30%) et les plages (10%). Mangily (70%) avec l’usage des Tapis verts (30%). Miarinarivo (27%) en concurrence avec les Tapis verts (27%) et l’usage d’autres types de sites comme les Chambres de passe et les maisons familiales (chacun 18%). Moramanga (59%) et l’usage en seconde position des chambres de passe (41%). Morondava (89%) en ayant recours également aux chambres de passe et aux salles de massage (5% de chaque) Sainte Marie (93%) avec usage en second choix des chambres de passe (7%). Préférence des chambres de passe Ambanja (75%) avec en second choix les maisons familiales (25%). Antalaha (59%) en ayant recours également aux hôtels/Motels (35%) et aux maisons closes (6%). Antsohihy (65%) en utilisant aussi les Hôtels/Motels (35%). Farafangana (71%) avec l’usage également des Hôtels (29%). Sakaraha (41%) en ayant recours { d’autres types de sites comme les hôtels/Motels (35%) et Tapis verts (24%). Sambava (80%) avec usage des hôtels/Motel (12%) et plages (8%). Préférence des maisons familiales Tsiroanomandidy (52%) avec usage des Hôtels/Motel (38%) et tapis verts (10%). Préférence pour les Tapis verts Foulpointe (67%) avec usage également des Hôtels/Motels (33%).


77

Sites de conclusion de l'acte (HSH) Tsiroanomandidy 0 Sambava 0 Sakaraha 0 Sainte Marie 0

4

Morondava 0

7

Moramanga 0

4

Miarinarivo 0

2

0

2

Mangily

1

2

3

2

Manakara 0 Ihosy 0 Foulpointe 0 Fenerive Est 0 Farafangana 0 Antsohihy 0 Antalaha 0 Ambovombe 0 Ambositra 0

2

0

Ambilobe 0

1

0

Ambatondrazaka 0

7

Ambanja 0 0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

1 Maison close

2 Chambre de passe

3 Maison Familiale

9

13 Tapis vert

15 Plage

70%

80%

90%

100%

4 Hôlel/Motel

Graphique 16 : Répartition par sites de concrétisation des PCPER-HSH (Groupe 3)

Aucune information sur des sites HSHS n’a été récoltée dans les villes de Tsiroanomandidy, Sambava, Sakaraha, Manakara, Ihosy, Foulpointe, Fénérive-Est, Farafangana, Antsohihy, Antalaha, Ambovombe et Ambanja. Préférences des Hôtels/Motels L’usage des Hôtels/Motels par les PCPER-HSH est total (100%) pour Ambatondrazaka, Ambositra, Moramanga, Morondava et Sainte-Marie. Par contre dans la ville de Mangily, ce type de site est utilisé à hauteur de 60% par les PCPER-HSH. Le recours aux tapis verts (40%) y est la deuxième pratique des HSH. Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

78

Préférence pour les Chambres de passe Elle est utilisée à 100% par les PCPER-HSH de la ville d’Ambilobe. Préférence pour les maisons familiales Miarinarivo (29%), avec usage des autres sites comme les Hôtels et les tapis verts (29%). 2.2.4 Groupe 4 : Les villes ou communes ayant des PCPER faibles 2.2.4.1 Sites de racolage Sites de racolage fréquentés par les PCPER-PS Mananjary

2

8

Maintirano

1

7

Maevatanana

3

3

2

1

3

1

5 Bar/Restaurant 8 Salle Karaoké

1

10 Rue Belo/tsiribihina

7

Andasibe

1

3

10

11 Carrefour

1 0 1

13 Tapis vert 14 Salle vidéo

Ambatolampy

7 0%

20%

3 40%

6 60%

80%

100%

Graphique 17 : Répartition par sites de racolage des PCPER-PS (Groupe 4)

Préférence pour les Bars/Restaurants Les PS s’investissent dans les Bars/Restaurants { Andasibe (83%). Dans cette même localité une salle de Karaoké et une salle de vidéo ont été également fréquentées par les PS. Sept sites sur 11, soit 64% sont investis par les PCPER-PS de la ville de Belo/Tsiribihina. Trois carrefours et une seule rue ont été aussi repérés comme terrain de chasse des PS. Dans la ville de Maintirano, 7 sites sur 12, soit 58% sont des Bars/Restaurants. Dans cette même localité, les PS se rendent dans 3 salles de Karaoké, une rue et une salle vidéo. Préférence pour les rues Les rues constituent les principaux lieux de descente des PS de la ville de Mananjary (8 sites sur 11, soit 73%). Toutefois, 2 bars/restaurants et une salle vidéo sont aussi fréquentés.


79

Sites de racolage des PCPER-HSH Mananjary

1

0

Maintirano 0

5 Bar/Restaurant

Maevatanana

2

2

0

8 Salle Karaoké 10 Rue

Belo/tsiribihina 0

11 Carrefour 13 Tapis vert

Andasibe

2

0

14 Salle vidéo

Ambatolampy 0 0%

20%

40%

60%

80%

100%

Graphique 18 : Répartition par sites de racolage des PCPER-HSH (Groupe 4)

Préférence pour les Bars/Restaurants Les HSH de la ville de Mananjary et d’Andasibe s’investissent essentiellement dans les Bars/Restaurants pour rencontrer leurs partenaires. A Maevatanana, les bars et restaurants sont fréquentés par les HSH d’une manière égale avec les salles de Karaoké. Remarque : Aucune information sur les HSH n’a été récoltée dans les villes de Maintirano, Belo/Tsiribihina et Ambatolampy. Sites de concrétisation de l'acte sexuel avec les PS Mananjary

1

Maintirano

2

2

6

Maevatanana

3

Belo/tsiribihina

1

1

2 Chambre de passe 4 Hôtel/motel

7

13 Tapis vert Andasibe

1

Ambatolampy

2 0%

5 3 20%

6 40%

60%

80%

100%

Graphique 19 : Répartition par sites de consommation de l’acte avec les PCPER-PS (Groupe 4)


80

Préférence pour les Hôtels/Motels La préférence pour les hôtels/Restaurants est nettement visible dans les 05 villes dont Mananjary, Maintirano, Maevatanana, Belo/Tsiribihina et Andasibe. Préférence pour les Tapis verts Dans la ville d’Ambatolampy, les sites Tapis verts suivis par les Hôtels/Motels et Chambres de passe sont les plus fréquentés. Enfin, un site Tapis vert est fréquenté par les HSH à Maevatanana. 2.2.4.2 Sites de consommation ou de concrétisation de l’acte sexuel Chart Title Mananjary 0 Maintirano 0 Maevatanana

1

0

Belo/tsiribihina

1

0

2 Chambre de passe 4 Hôtel/motel 13 Tapis vert

Andasibe

1

4

Ambatolampy 0 0%

20%

40%

60%

80%

100%

Graphique 20 : Répartition par sites de consommation de l’acte avec les PCPER-HSH

Préférence pour les Chambres de passe. Un seul site de type chambre de passe a été trouvé dans la ville de Belo/Tsiribihina. Préférence pour les Hôtels/Motels Si dans la ville de Maevatanana, l’on n’a pu enregistrer qu’un seul site de type Hôtels/Motels, il n’y a qu’un site sur 5 { Andasibe. Remarque Aucune information n’a été présentée sur les sites de concrétisation de l’acte sexuel des HSH dans les villes de Mananjary, Maintirano et d’Ambatolampy. 2.2.5 Groupe 5 : Commune rurale de Ranomafana Tableau 10 : Répartition par sites de racolage des PCPER-PS Nom de la 2 Chambre de ville passe Ranomafana Total général

5 4 Hôtel/Motel Bar/Restaurant 10 Rue Total général 1 1 1 1 4 1 1 1 1 4


81

Dans cette ville, les travailleuses de sexe ont le choix entre une rue et un bar/restaurant pour rencontrer des clients et se rendent soit dans un Hôte/Motel ou dans une chambre de passe pour passer { l’acte sexuel. Soulignons qu’aucune information sur des HSH n’a été trouvée dans la ville de Ranomafana.

2.3 Mode de présentation des PS Le niveau de clandestinité des activités ou pratiques des PS est parmi les aspects suivis dans le cadre de cette étude cartographie programmatique. Elle a en effet permis de révéler la présence de ces PS préférant garder leur statut de non-professionnel pour pouvoir exercer en toute tranquillité le métier, soit de façon occasionnelle ou de manière clandestine. Le mode de présentation concerne donc la volonté des PCPER de s’afficher ou de se cacher au vu du public quand ils se rendent aux sites de fréquentation. La catégorisation en PS-Clandestine ici n’a donc aucun lien avec leur situation vis-àvis des législations en vigueur, c’est-à-dire si elles sont en règles ou pas, mais se réfèrent uniquement au seul fait de leur volonté et engagement { ne pas s’afficher comme PS. Les quelques motifs souvent évoqués de cette clandestinité sont le contexte socioéconomique de la famille d’où vient la personne qui vend son corps (prostitution un moyen de subvenir { la famille, travail qui n’exige aucune qualification, métier facilement accessible à tout le monde et rapidement rémunéré, etc.) et/ou la peur d’être victimes de la stigmatisation sociale et des violences selon le genre. Pourtant ce comportement n’est pas sans conséquence sur la stratégie de lutte contre le VIH/Sida. En effet, il se trouve que les PS clandestines sont difficilement atteintes par les différentes activités liées à la prévention et la lutte contre la propagation du VIH/Sida. Etant clandestines et en dehors des structures formelles, elles échappent à la plupart des programmes de prévention contre les IST et le VIH/SIDA, alors qu’elles figurent parmi les populations particulièrement vulnérables { l’infection au VIH. L’ampleur de la clandestinité pourrait aussi dénoter une défaillance dans la réglementation ou l’application des textes légaux par les autorités ou une faiblesse d’organisation au sein des réseaux des PCPER. Ainsi, la connaissance des informations sur ce sujet, notamment les sites de fréquentation des PCPER-PS clandestines et leur effectif, vont permettre d’identifier la stratégie et le profil des personnes/acteurs les mieux appropriés pour les atteindre.


82

2.3.1 Groupe 1 : Capitale Antananarivo Mode de présentation des PCPER-PS par Arrondissement 39

6

3

62

5

11 56

4

3

48

3

13

Clandestin

2

41

7

1

112

18

0%

20%

Affiché

40%

60%

80%

100%

Graphique 21 : Nombre et Proportion de sites fréquentés par des PS (Affiché/Clandestin) Antananarivo

En valeur absolue, c’est le premier arrondissent qui détient le nombre des sites fréquentés par les PS exerçant de façon clandestine, 18 sites sur le total de 130 sites des professionnels du sexe, soit 14% des sites représentés dans ce même arrondissement. Il est suivi du 3ème arrondissement avec 13 sites, représentant une proportion de 21% de la totalité des sites de cet arrondissement. En revanche, le cinquième et le quatrième arrondissement ont le plus petit nombre de sites fréquentés par des PS-clandestines, avec 03 sites chacun, soit des proportions respectives de 5% et 7% par rapport aux sites existants dans ces arrondissements. Tableau 11 : Tableau détaillant les types de sites fréquentés par les PS clandestines Type de sites 1. Maisons close 2. Chambres de passe 3. Maison familiale 4. Hôtel/Motel/Auberge 5. Bar/Restaurant 6. Maquis 7. Boîte de nuit 8. Salle de karaoké 9. Salle de massage 10. Rue 11. Carrefour 12. Sauna 13. Tapis vert Total général

A1

A2

A3

0 2 0

A4 0

A6

0

Total 1

0

10

1

3

3

3

1

1

3 1 1

2

2

2

7

3 13

0 18

A5


1 7 2

2 1 1

3

11

1

1 3

1 2 0 15 0 16 1 7 0 8 1 0 4 55 83

2.3.2 Groupe 2 : Les Chefs-lieux des provinces et les villes ou communes ayant des PCPER importantes Mode de présentation ds PCPER-PS Toliara

77

48

Toamasina

126

Taolagnaro

58

Nosy Be

64

Mahajanga I

10

1

35

Affiché

5

Ilakaka

Clandestin

28

Fianarantsoa

76

Antsiranana

6

74

Antsirabe

3

70 0%

10%

20%

30%

63 40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Graphique 22 : Nombre et Proportion de sites fréquentés par des PS (Affiché/Clandestin)-- Groupe 2

Le niveau élevé de clandestinité des PS est repéré dans la ville d’Antsirabe avec 63 sites investis par des PS clandestins sur les 70 sites, soit 90%. Elle est suivie par Toliara avec un rapport de 62% soit 48/77 sites fréquentés par des PS clandestins. Ces PS sont plutôt familières avec les hôtels/motels, les bars/restaurants ainsi que les chambres de passe et rues. Tableau 12 : Types de sites fréquentés par les PS clandestins – Groupe 2 Type du Sites 2 Chambre de passe 4 Hôtel/Motel 5 Bar/Restaurant 7 Boite de Nuit 8 Salle Karaoké 10 Rue 13 Tapis Vert Total général

Antsirabe Toliara Total 10 8 23 14 6 21 3 2 16 2 6 63 48


18 37 27 3 2 18 6 111

84

2.3.3 Cas du groupe 3 : Les villes ou communes ayant des PCPER moyennes Mode de présentation ds PS Tsiroanomandidy

27

9

Sambava

41

13

Sakaraha

13

Sainte Marie

16

12

22

Morondava

46

Moramanga

35

5

Miarinarivo

24

Mangily

35

7

Manakara

11

Ihosy

49

Foulpointe

1

16

2

Fenerive Est

12

Farafangana

6

Antsohihy

30

Antalaha

22

Affiché Clandestin

8

Ambovombe

28

Ambositra

22

Ambilobe

16 38

9

Ambatondrazaka

32

Ambanja

18 0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90% 100%

Graphique 23 : Nombre et Proportion de sites fréquentés par des PS (Affiché/Clandestin)– Groupe 3


85

Le niveau de clandestinité est élevé à Miarinarivo avec 100% des sites fréquentés par des PS clandestins. Suivent les villes de Sainte Marie (+60%), Sakaraha (+50%) et Ambositra (+40%). Dans ces villes, les types de sites qu’elles préfèrent sont les hôtels/motels et les bars/restaurants. Tableau 13 : Types de sites fréquentés par les PS clandestins Type de sites 2 Chambre de passe 3 Maison Familiale 4 Hôtel/Motel 5 Bar/Restaurant 7 Boite de nuit 8 Salle Karaoké 9 Salle de massage 10 Rue 13 Tapis vert 14 Salle vidéo Total général

Ambositra Miarinarivo Sainte Marie Sakaraha 2 2 5 2 4 3 13 4 4 6 6 6 3 2 1 1 2 4 1 3 1 1 2 16 24 22 16

Total général 9 2 24 22 3 3 1 6 5 3 78

2.3.4 Groupe 4 : Les villes ou communes ayant des PCPER faibles Mode de présentation des PS Mananjary

3

Maintirano

10

Maevatanana

1

10

2

Belo/tsiribihina

14

Andasibe

14

Ambatolampy

Clandestin

11 0%

10%

20%

30%

Affiché

9 40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Graphique 24 : Nombre et Proportion de sites fréquentés par des PS (Affiché/Clandestin)- Groupe 4

Dans ce groupe, ce sont Andasibe (100%) et Ambatolampy (+40%) qui abritent des sites investis par des PCPER-PS exerçant de façon clandestine. Tableau 14 : Types de sites fréquentés par les PS clandestins Type de site 2 Chambre de passe 4 Hôtel/Motel 5 Bars et Restaurant 8 Salle Karaoké 13 Tapis Verts Total général

Ambatolampy 1 2 3


3 9

Total Andasibe général 1 4 8 1 14

2 6 11 1 3 23 86

2.3.5 Groupe 5 : Commune rurale de Ranomafana Tableau 15 : Types de sites fréquentés par les PS clandestins Type de sites 2 Chambre de passe 4 Hôtel/Motel 5 Bars et Restaurant 10 Rue Total général

Ranomafana 1 1 1 1 4

Total général 1 1 1 1 4

2.3.6 Mode de présentation des HSH Similairement au processus suivi pour les PS, l'exercice de cette étude cartographie programmatique a permis de déterminer le mode de présentation des HSH (Affiché, Clandestin). La clandestinité étant la manière d’exercer une activité en cachette, les HSH clandestins sont ainsi les populations à risques qui fréquentent les sites en cachant leur statut de HSH au vu du public. Elle n’a rien { voir avec l’aspect légal ou non du statut ou des activités de HSH. Or, cette catégorie de HSH encourt plus de risque de contracter des IST et le VIH par rapport à celle qui s’affiche et qui assume ouvertement leur statut ou profession (s’ils sont PS-HSH) car leur clandestinité ne fait que les soustraire des« programmes »susceptibles de les protéger ou de les contrôler. Ce qui complique fortement les éventuelles mesures sanitaires à leur endroit. En outre, L’ampleur des sites fréquentés et la proportion des HSH qui n’osent pas s’afficher pourrait être corolaire de la peur/victimes de stigmatisation, discrimination et violences selon le genre. 2.3.0 Aperçu général

100% 80%

35.3

45.5

59.9

48.7 Clandestin

60% 40%

64.7

Affiché 54.5

20%

40.1

51.3 0.0

0% Antananarivo

Groupe2

Groupe3

Groupe 4

Groupe 5

Graphique 25 : Proportion de sites fréquentés par des HSH (Affiché/Clandestin) – 37 villes

Dans l’ensemble, 43% des sites HSH sont fréquentés par des HSH clandestins Cette proportion varie de 60% pour le groupe 2 à 35% pour Antananarivo.


87

Ce niveau de clandestinité élevé trouvé dans la quasi-totalité des zones d’intervention pourrait s’expliquer par la conséquence des stigmatisations12 et des discriminations envers les HSH qui sont encore fortes dans la société malgache. Les difficultés auxquelles les HSH sont confrontés peuvent aller d’épreuves personnelles quotidiennes { des facteurs structurels de haut niveau perpétuant l’adversité, tels que l’antipathie de la part d’organisations de la société civile, d’organismes religieux, du gouvernement et des services d’application de la loi. Par ailleurs, le harcèlement incessant, les railleries, le rejet et la violence conduisent de nombreux hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes à tout faire pour dissimuler leurs sentiments, leurs comportements et leurs relations. Ce qui, à la longue, les amène { se cacher dans l’exercice de leur métier en tant que prostitués dans les sites de fréquentation. 2.3.1 Capitale Antananarivo

100% 30.4 80%

34

20.0 48

39.3

35.9

60.7

64.1

60% 40%

69.6

66

80.0 52.0

20%

Clandestin Affiché

0%

Graphique 26 : Proportion de sites fréquentés par des HSH (Affiché/Clandestin)- Antananarivo

Pour le cas de la ville d’Antananarivo, la proportion la plus élevée du taux de clandestinité des HSH revient au troisième arrondissement où près de la moitié des HSH qui fréquentent les sites ne se montrent pas en tant que tels. Elle est la plus faible dans le sixième arrondissement. Les sites fréquentés par ces HSH clandestins sont le plus souvent les rues et les bars.

12

Les causes de stigmatisations sont souvent d’ordre culturel ou religieux


88

2.3.2 Groupe 2 : Les Chefs-lieux de province et les villes ayant des PCPER importantes 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

0

13.2

26.7 47.8

60.8

41.6

50

67.6 7.9

100 73.3 52.2

39.2

58.4

86.8

Clandestin Affiché

50

32.4 0

Graphique 27 : Proportion de sites fréquentés par des HSH (Affiché/Clandestin)- Groupe 2

La proportion des HSH qui osent s’afficher dans les sites de fréquentation des PCPER varie de 87% dans la ville de Taolagnaro { 0% dans la ville d’Ilakaka et 92% dans la ville de Fianarantsoa. En effet, même si la ville d’Ilakaka s'est développée très vite et s’est transformée en une ville digne du far-west { cause de l’exploitation des mines précieuses dans ce lieu, on suppose que la discrimination des HSH y reste forte. 2.3.3 Groupe 3 : Les villes ou communes ayant des PCPER moyennes 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

18.6

27.9 50

30 50

50 66.7

100

100 81.4

72.1 50.0

100

100 Clandestin

70.0 50.0

50.0

Affiché

33.3 0.0

0.0

0.0

0.0



89

Les villes de Sambava, Ambanja, Sainte-Marie, Miarinarivo se distinguent par l’existence d’aucun site qui déclare être fréquenté par les HSH qui s’affichent au public. Durant les enquêtes dans les sites, les recherches des participants et les FG, les équipes ont pu ressentir les niveaux assez élevés des préjugés négatifs et de stigmatisation des HSHdans ces villes. Par contre, dans les autres villes comme Morondava, Ambilobe, Mangily,Ambatondrazaka, Moramanga et Ambositra, les HSH commencent à s’assumer et à s’afficher dans plus de la moitié des sites. 2.3.4 Groupe 4 : Les villes ou communes ayant des PCPER faibles Pour les villes classées dans le groupe 4, Andasibe se distingue par l’importance des HSH dont la quasi-totalité d’entre eux se cachent. Inversement, les HSH dans les autres villes commencent à s’afficher en tant que tels même s’ils ne sont pas encore nombreux.

100%

0 50.0

80% 60%

0 83.3

100

40%

100

Affiché

50.0

20%

Clandestin

16.7

0% Belo/tsiribihina

Mananjary

Andasibe

Maevatanana


2.3.4.1 Conclusions par rapport au niveau de clandestinité des HSH Les résultats de l’étude dans les 37 villes ont fait ressortir que de nombreux HSH ne se montrent pas en tant que tels surtout en tant que travailleurs de sexe. Ce comportement va rendre difficile l’intervention { leur égard puisqu’ils sont déconnectés des programmes d’assistance sociale et d’autres ressources importantes susceptibles d’améliorer leur état de santé, leurs perspectives d’avenir et leur qualité de vie. Ils ne peuvent divulguer leur problème à un prestataire de services. Cela peut entraver la diffusion d’informations de prévention vitales propres aux HSH, ainsi que les services de dépistage, de traitement, de prise en charge et d’accompagnement. Pour apporter une riposte efficace à la stigmatisation et à la discrimination aux HSH, il est essentiel de:  Faire connaître les droits des PCPER et, avec les autres acteurs, soutenir les HSH à riposter à la stigmatisation, la discrimination et leurs conséquences ;  Soutenir les communautés et les acteurs dans l’évaluation des causes et des types de stigmatisation et de discrimination dont les HSH subissent et de leurs impacts pour pouvoir jouer un rôle actif dans la prévention et l’élimination de la stigmatisation et de la discrimination ;


90

 Appuyer les institutions comme les lieux de travail et les cadres de soins de santé en vue de promouvoir la non-discrimination à travers des politiques et des programmes efficaces.

2.4 Les PCPER selon la tranche d’âge La cartographie programmatique se base sur une approche fondée sur les droits humains. A ce titre, la protection des enfants et des jeunes contre les pratiques ou pires formes de travail notamment l’exploitation sexuelle à des fins commerciales doit être maintenue et même renforcée dans le futur. L’indicateur tranche d’âge distribue une population en groupe suivant l’âge des individus qui la constituent. Les trois groupes de population ciblés dans notre étude sont les jeunes dont les mineurs de 14 à 17 ans, les majeurs de18-24 ans et les adultes de plus de 24 ans. Vu l’illégalité de l’exercice du travail de sexe chez les mineurs et donc la difficulté de les dénombrer, l’objectif de la section est de déterminer l’ampleur des sites fréquentés par des mineurs (avec estimation de leurs effectifs) comme indicateurs proxy de l’ampleur du commerce de sexe auprès des mineurs et aussi l’ampleur des sites fréquentés par des jeunes de moins de 25 ans pour savoir les types d’interventions qu’on doit mener pour chaque groupe. 2.4.0 Aperçu général A Madagascar, la prostitution des mineurs devient de plus en plus un drame social, un véritable problème sanitaire. Nombreuses sont les mineurs et les jeunes qui, suite à la crise qu'a traversée le pays, ont été contraintes de se tourner vers la prostitution. Ainsi le phénomène de la prostitution des mineurs touche toutes les couches sociales. Tableau 16: Nombre de sites de fréquentation et répartition des PS, HSH selon la tranche d’âge PS Villes

Nombre Site

HSH

<17

PS

Nb

18-24

%

Nb

%

Plus de 24 Nb

%

Nombre Site

HSH

<17 Nb

18-24

%

Nb

Plus de 24

%

Nb

%

1.Antananarivo

413

35021

2437

7,0

10734

30,7

21880

62,5

136

6985

253

3,6

2363

33,8

4 368

62,5

Groupe 2

809

79396

5716

7,2

38031

47,9

35728

45,0

116

5285

0

0,0

2431

46

2875

54,4

Groupe 3

744

48464

71

2,2

1791

56,0

1339

41,8

88

2425

200

8,2

600

25

1625

67,0

Groupe 4

106

4485

613

13,7

2528

56,4

1344

30,0

12

224

0

0,0

19

8,5

205

91,5

Groupe 5

4

76

0

0,0

76

100,0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

7,2

72837

43,5

82549

49,3

326

14919

462

3,1

5371

36,0

9086

60,9

Ensemble

2076 167442 12056

Les PS mineurs qui fréquentent les sites varient de 2% dans les villes du groupe 3 et 7% dans les autres groupes de villes. En outre, les HSH mineurs sont de 4% à Antananarivo et 8% pour les villes classées dans le groupe 3. Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

91

La fréquentation des sites par les mineurs est difficilement appréciable vu que la loi interdit les mineurs de se prostituer. De ce fait, certains informateurs clés ont été réticents à donner des informations exactes. Ainsi ces mineurs, ne sont pas protégés par un minimum de système de protection. Tout comme les cartes d’enregistrement officielles13, les livres rouges sont accordés aux travailleuses du sexe de plus de 18 ans qui en font la demande. 2.4.1 Groupe 1 : Capitale Antananarivo Tableau 17 : Nombre de sites de fréquentation et répartition des PS, HSH selon la tranche d’âge (Antananarivo) PS Arrond.

Nombre Site

PS

HSH

<17 Nb

18-24

%

Nb

%

Plus de 24 Nb

%

Nombre Site

HSH

<17 Nb

%

18-24 Nb

%

Plus de 24 Nb

%

1

130

10806

387

3,6

4055

37,5

6364

58,9

58

2289

44

1,9

863

37,7

2

48

4631

387

8,4

1530

33,0

2745

59,3

22

1157

0

0,0

582

50,3

575

49,7

3

61

5685

36

0,6

793

13,9

4855

85,4

12

617

0

0,0

338

54,8

279

45,2

4

59

6187

743

12,0

1560

25,2

3884

62,8

21

2297

100

4,4

284

12,4

5

73

5109

714

14,0

1852

36,2

2543

49,8

13

329

8

2,4

220

66,9

101

30,7

6

42

2603

170

6,5

944

36,3

1489

57,2

8

296

101

34,1

76

25,7

118

39,9

413

35021

2437

7,0

10734

30,7

21880

62,5

136

6985

253

3,6

2363

33,8

Tana

1 382 60,4

1 913 83,3

4 368 62,5

Pour le cas de la ville d’Antananarivo, la proportion des mineurs qui fréquentent les sites varie de 14% dans le cinquième arrondissement à moins de 1% dans le troisième arrondissement. Les informations venant du FG nous renseignent que la plupart de ces prostituées mineures sont des jeunes filles qui viennent des zones rurales et périphériques et qui viennent dans la capitale pour devenir des femmes de ménage ou lessiveuses. Après avoir quitté leur travail suite à des désaccords avec leurs employeurs ou par simple paresse, elles se lancent dans la prostitution pour continuer à vivre dans la capitale. La plupart de ces jeunes filles mineures louent une maison en colocation. Elles sont quatre ou cinq à habiter ensemble avec une personne majeure et partent ensemble tous les jours pour aller se prostituer, par mesure de

13Au

cours des dernières années, les gouvernements (pouvoirs) communaux ont créé un système de cartes d’identité afin de fournir aux travailleurs du sexe des soins de santé spécialisés et des protections légales. Comme les cas d’Antananarivo, Antsohihy, Toamasina. Les cartes sont seulement distribuées aux travailleurs du sexe de plus de 18 ans qui en font la demande. Les organisations de défense des droits des travailleurs du sexe affirment que les policiers harcèlent les prostituées qui n’ont pas la carte. Les cartes avaient pourtant été conçues non pas comme un permis de travail, mais pour faciliter l’accès de cette population à certains avantages comme l’accès aux centres de santé.


92

sécurité mais aussi pour tromper les soupçons. Elles rentrent le soir vers 21 heures pour échapper au contrôle de la police. Mais il existe aussi des jeunes filles mineures de la ville qui pratiquent cette activité pour de multiples raisons, les problèmes familiaux, l’insuffisance de moyens financiers, la rivalité entre copines… Et, il existe aussi des jeunes filles mineures qui se prostituent la nuit et elles sont de plus en plus nombreuses ces dernières années, depuis la crise. Pour les HSH, la proportion des mineurs est très élevée dans le sixième arrondissement, atteignant 34%. Cependant, aucun site n’a été déclaré fréquenté par les mineurs dans les deuxième et troisième arrondissements. 2.4.2 Groupe 2 : Les chefs-lieux des provinces et les villes ou communes urbaines ayant des PCPER importantes Tableau 18 : Nombre de sites de fréquentation et répartition des PS, HSH selon la tranche d’âge PS Villes

Nombre Site

PS

HSH

17-18 Nb

%

18-24 Nb

Plus de 24

%

Nombre

17-18

Nb

%

Site

HSH

Nb

%

18-24 Nb

%

Plus de 24 Nb

%

Antsiranana

78

6812

95

1,4

3097

45,5

3620

53,14

19

618

0

0,0

314

50,8

304

49,2

Fianarantsoa

96

7795

285

3,7

4579

58,7

2931

37,6

9

361

0

0,0

234

64,8

128

35,5

Mahajanga I

49

5638

0

0,0

1691

30,0

3947

70,01

8

162

0

0,0

15

9,26

147

90,7

Toamasina

164

12336

1116

9,0

7049

57,1

4171

33,81

16

694

0

0,0

414

59,7

280

40,3

Toliara

128

11367

3012

26,5

5087

44,8

3268

28,75

16

238

0

0,0

62

26,1

176

73,9

Nosy Be

71

14830

0

0,0

5881

39,7

8949

60,34

22

2285

0

0,0

1045

45,7

1240

54,3

Antsirabe

136

9329

1126

12,1

3126

33,5

5078

54,43

15

352

0

0,0

57

16,2

295

83,8

Ilakaka

28

6232

0

0,0

2603

41,8

3629

58,23

2

24

0

0,0

24

100

0

0,0

Taolagnaro

59

5059

62

1,2

4902

96,9

95

1,878

9

361

0

0,0

161

44,6

200

55,4

Groupe 2

809

79396

5717

7,2

38031

47,9

35649

44,9

116 5285

0

0,0

2403

45,7

2 875

54,4

Parmi les 9 villes classées dans le groupe 2, les sites dans les villes de Nosy Be, Ilakaka et Mahajanga ont déclaré ne pas être fréquentés par les mineurs, ce qui est quand même étonnant puisque vu les profils de ces trois villes respectivement : ville touristique, ville d’exploitation des mines de pierres précieuses, ainsi qu’une ville touristique et chef-lieu deprovince. Parmi les causes de ce constat sont la peur des gestionnaires des sites ou des PCPER-PS de confirmer des pratiques illégales (prostitution de mineurs) combinées avec une forme de clandestinité des PS mineurs qui les fréquentent. En effet, dans le contexte que vit Madagascar { l’ère actuel, la prostitution des mineurs s’inscrit dans une tendance nationale qu’on attribue { l’augmentation de la pauvreté observée notamment depuis le début de la crise politique en 2009. Les villes de Toliara, Toamasina, et d’Antsirabe présentent des effectifs importants de mineurs qui se lancent dans la prostitution. La prostitution des mineurs ne se limite plus au racolage en pleine rue, certaines laissent leur contact auprès des établissements hôteliers et d’autres se prostituent { travers les réseaux sociaux. Cependant, les jeunes de moins de 25 Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

93

ans sont aussi très nombreuses à faire ce genre de travail dans les villes de Fianarantsoa, de Toamasina et particulièrement à Taolagnaro avec une proportion de plus de 96%. Selon les résultats de FG, les jeunes filles, défavorisées ne bénéficiant d’aucune éducation au sein de la société, sont les proies les plus faciles. Elles sont aveuglées par les biens matériels et les soi-disant affections que leurs partenaires leur présentent et acceptent toutes leurs exigences en guise de dette morale. Elles ignorent complètement les conséquences néfastes de leurs actes sur le plan physique, psychologique et sanitaire. A part le tourisme, plusieurs autres facteurs, sont également { l’origine des abus sexuels { l’encontre des mineurs. Parmi eux, la pauvreté, les problèmes conjugaux des parents, la brutalité au sein des ménages, les images provocatrices de l’audio-visuel et les films pornographiques diffusés sur internet. Par ailleurs, le développement des boîtes de nuit, des bars et des maisons de karaoké et le manque d’encadrement réglementaire au niveau de ces établissements encouragent les mineures à se tourner vers le travail de prostitution. Le plus souvent, les filles mineures entrent gratuitement dans ces endroits avec le mandat d’appâter plus de clients. On n’a pas trouvé de HSH mineur qui fréquente les sites des PCPER dans le groupe 2. Dans la même situation que les PS, cette situation s’explique en partie par une forme de clandestinité des mineurs à cause de la contrainte législative de protection des mineurs. En effet, on peut supposer que les travailleuses de sexe mineurs ne se montrent pas en tant que telles par crainte d’être abusées ou rattrapées (retraits d’argent) par les policiers. L’autre explication qui a été souvent soulevé durant les FG relève de la présence des stigmatisations et des discriminations envers les HSH qui sont encore fortes au sein de la société malgache. Une situation qui ne les amène à se protéger contre les éventuelles réprobations et/ou marginalisation faites par la société. 2.4.3 Groupe 3 : Les villes ou communes urbaines ayant des PCPER moyennes Tableau 19 : Nombre de sites de fréquentation et répartition des PS, HSH selon la tranche d’âge PS Villes

Nombre Site

PS

<17 Nb

HSH 18-24

%

Nb

%

Plus de 24 Nb

%

Nombre

<17

Site

HSH

Nb

%

18-24 Nb

Plus de 24

%

Nb

%

Ihosy

61

5192

570

11,0

3221

62,04

1401

27,0

0

0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

Morondava

63

3672

779

21,2

2788

75,93

105

2,859

20

409

0

0,0

53

13,0

356

87,0

Ambilobe

68

3520

299

8,5

1582

44,94

1639

46,56

8

143

0

0,0

19

13,3

124

86,7

Sambava

64

2974

409

13,8

1546

51,98

1018

34,23

2

119

0

0,0

119

100,0

0

0,0

Mangily

38

3287

774

23,5

1435

43,66

1078

32,8

15

613

0

0,0

0

0,0

613

100,0

Ambatondrazaka

39

1378

0

0,0

447

32,44

931

67,56

10

152

0

0,0

0

0,0

152

100,0

Ambovombe

30

1506

242

16,1

1074

71,31

190

12,62

0

0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

Farafangana

21

1349

0

0,0

447

33,14

903

66,94

0

0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

Moramanga

34

2807

166

5,9

1511

53,83

1131

40,29

5

48

0

0,0

0

0,0

48

100,0

Ambositra

39

2807

67

2,4

1064

37,91

1691

60,24

1

19

0

0,0

0

0,0

19

100,0

Antalaha

41

2366

214

9,0

1264

53,42

888

37,53

1

14

0

0,0

14

100,0

0

0,0


94

PS Villes

Nombre Site

PS

HSH

<17 Nb

18-24

%

Nb

%

Plus de 24 Nb

%

Nombre

<17

Site

HSH

Nb

18-24

%

Nb

Plus de 24

%

Nb

%

Ambanja

18

2456

0

0,0

2399

97,68

57

2,321

3

185

0

0,0

185

100,0

0

0,0

Tsiroanomandidy

40

2057

223

10,8

1264

61,45

570

27,71

0

0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

Manakara

25

2351

771

32,8

1580

67,21

0

0,0

0

0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

Sakaraha

33

2043

128

6,3

1154

56,49

760

37,2

0

0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

Sainte Marie

41

2138

356

16,7

1439

67,31

342

16,0

5

86

0

0,0

34

39,5

52

60,5

Fénérive Est

15

1791

1112

62,1

622

34,73

57

3,183

0

0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

Miarinarivo

24

1558

81

5,2

556

35,69

922

59,18

18

637

200

31,4

176

27,6

261

41,0

Antsohihy

32

1800

0

0,0

532

29,56

1268

70,44

0

0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

Foulpointe

18

1401

71

5,1

1259

89,86

71

5,068

0

0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

Groupe 3

744

2,2

27140

56,0

20258

41,8

88

2425

200

8,2

600

24,7

1 625

67,0

48464 1066

Pour le Groupe 3, ce sont les villes de Fénérive-Est, Manakara, Mangily, Ihosy, Manakara Morondava qui abritent une proportion importante de mineurs qui travaillent déjà dans la prostitution. La ville de Miarinarivo se distingue par une proportion élevée des HSH mineurs qui fréquentent les sites des PCPER. Ces sites sont essentiellement les bars et les rues. Les FG ont par contre fourni des informations sur la fréquentation des HSH mineurs de la quasitotalité des sites dans ces villes, mais seulement dans la ville de Miarinarivo, ils commencent à oser se montrer en tant que travailleurs de sexe. 2.4.4 Groupe 4 : Les villes ou communes ayant des PCPER faibles Tableau 20 : Nombre des sites de fréquentation et répartition des PS, HSH selon la tranche d’âge PS Villes

Nombre Site

PS

HSH

17-18 Nb

%

18-24 Nb

%

Plus de 24 Nb

%

Nombre Site

17-18

HSH

Nb

%

18-24 Nb

%

Plus de 24 Nb

%

Ambatolampy

21

993

48

4,8

665

67,0

280

28,2

0

0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

Belo/Tsiribihina

19

717

109

15,2

570

79,5

38

5,3

19

19

0

0,0

0

0,0

19

100,0

Mananjary

14

38

8,6

404

91,4

0

0

14

29

0

0,0

0

0,0

29

100,0

Andasibe

20

494

76

15,4

133

26,9

285

57,7

8

114

0

0,0

19

16,7

95

83,3

Maevatanana

12

732

0

0,0

119

16,3

613

83,7

5

62

0

0,0

0

0,0

62

100,0,0

Maintirano

20

1107

342

30,9

637

57,5

128

11,6

0

0

0

0,0

0

0,0

0

0 ,0

106

4485

613 13,7 2528

56,4

1344

30,0

46

224

0

0,0

19

8,5

205

91,5

Groupe 4

442

La ville de Maintirano se distingue par une proportion élevée des mineurs qui se lancent dans la prostitution pour le groupe 4. La quasi-totalité des PS dans les villes de Belo/Tsribihina, Mananjary et Maintirano sont âgées de moins de 24ans. Ce constat Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

95

confirme que d’autres facteurs que l’économie sont également { l’origine de la prostitution des jeunes filles. Par contre, à Maevatanana et Andasibe, le métier de PS semble encore dominé par les adultes de 25 ans et plus. Dans ce groupe 4, aucun site n’a déclaré être fréquenté par les HSH mineurs. Les interventions qu’on doit mener pour ce groupe de population devront donc être axées sur les adultes telles que la création d’emploi et des actions de sensibilisations et de protection contre les stigmatisations et discriminations. 2.4.5 Groupe 5 : Commune rurale de Ranomafana Tableau 21 : Sites de fréquentation et répartition des PS, HSH selon la tranche d’âge Ranomafana PS Villes

Nombre Site

PS

17-18 Nb

%

HSH 18-24

Nb

%

Plus de 24 Nb

%

Nombre

17-18

Site

HSH

Nb

%

18-24 Nb

%

Plus de 24 Nb

%

Ranomafana

4

76

0

0,0

76

100,0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

Groupe 5

4

76

0

0,0

76

100,0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

Ce sont notamment les jeunes de moins de 25 ans qui exercent cette activité dans la ville de Ranomafana. Les interventions doivent alors inclure des mesures d’accompagnement de ces jeunes, pour éviter une explosion sociale telles que la création d’emploi, le soutien psychologique, la conscientisation pour le changement de comportement. Les approches qui aident à ne pas basculer dans la prostitution sont, notamment, les programmes qui offrent des appuis à des études à long terme aux jeunes femmes vivant dans des communautés particulièrement vulnérables, ou la création d’industries locales qui emploient des jeunes.

2.5 Période d’affluence des PCPER dans les sites de fréquentation La période d’affluence des PCPER désigne les moments de la semaine et dans la journée rassemblant un grand nombre de PCPER dans les sites de fréquentation. Cet indicateur permet de déterminer les Heures et Jours pendant lesquels les PCPER sont les plus nombreux dans chaque type de sites. La connaissance de la période d’affluence des PCPER permet de déterminer les périodes appropriées afin de mener des intervenions adaptées dans les sites et de concevoir ainsi des programmes d’intervention efficaces auprès de ces populations cibles.


96

2.5.1 Heures d’affluence Tableau 22 : Heures d’affluence des PS et des HSH dans les sites PS Nombre

Matinée

HSH Après-midi

Soirée

Nombre

Matinée

Après-midi

Soirée

Site

PS

Nb

%

Nb

%

Nb

%

Site

HSH

Nb

%

Nb

%

Nb

%

An/rivo

413

35021

3898

11,1

9438

26,9

21685

61,9

136

6985

0

0,0

769

11,5

5 933

88,5

Groupe 2

809

79396

2064

2,6

318

0,4

77014

97 ,0

116

5285

0

0,0

1081

21,2

4014

78,8

Groupe 3

744

48464

1018

2,1

1405

2,9

46041

95,0

88

2425

0

0,0

157

6,5

2254

92,9

Groupe 4

106

4485

95

2,1

24

0,5

4367

97,4

46

224

0

0,0

62

27,7

162

72,3

Groupe 5

4

76

0

0,0

0

0,0

76

100

0

0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

Ensemble

2076

167442

7033

4,2

11219

6,7

149191

89,1

386

14919

0

0,0

12 771

85,6

2133 14,3

Le soir/nuit représente la période d’affluence la plus intense dans la grande majorité des sites de fréquentation. Pour les PS, le taux de fréquentation des sites dans la soirée atteint 89%, il varie de 62% dans la capitale à plus de 95% dans la majorité des autres villes et communes étudiées. Les taux atteignant presque 100% dans les villes des groupes 4 et 5 sont liés à la grandeur des villes et les effectifs des PS qu’on y rencontre. Dans ces villes moyennes et petites, les PS et leurs clients relativement moins nombreux par rapport à ceux des autres villes ont encore une certaine pudeur à se rendre dans les sites à cause de lacrainte d’être reconnus par des connaissances ou par la population en général et des éventuelles mauvaises conséquences des préjugés et rejets qui en découleraient. Pour les HSH, le taux de fréquentation des sites pendant la soirée varie de 88% pour la Capitale à 73% pour les villes du groupe 3. Mais la prostitution se fait également en plein jour dans les rues. A Antananarivo et dans les autres grandes villes, ce sont particulièrement les mineures qui profitent de ce moment de la journée pour venir sur les lieux/sites, pour échapper à la police qui sillonne les rues et parfois les sites pendant la nuit pour le contrôle des cartes d’identité. Notons également que les autorités de la Ville d’Antananarivo ont interdit le racolage dans le centre-ville pour lutter contre la prolifération de la prostitution des mineurs.


97

2.5.1.1 Groupe 1 : Capitale Antananarivo Tableau 23 : Heures d’affluence des PS et des HSH dans les sites - Antananarivo PS Arrondissements

Nombre Site

Matinée

PS

Nb

HSH Après-midi %

Soirée Nb

%

Nombre

Matinée

Site HSH

Nb %

%

Nb

10806 1005

9,3

2995 27,7

6806

63

59

2005

0

6,7

566

Aprèsmidi

Soirée

Nb

%

Nb

%

0,0

162

8,1

1 843

91,9

Arrondissement 1

130

Arrondissement 2

48

4631

310

12,2

3755

81,1

22

1157

0

0,0

388

33,5

769,2

66,5

Arrondissement 3

61

5685

1986 34,9 2034 35,8

1665

29,3

13

617

0

0,0

68

11,0

549

89,0

Arrondissement 4

59

6187

561

9,1

2420 39,1

3206

51,8

21

2297

0

0,0

92

4,0

2 206

96,0

Arrondissement 5

73

5109

36

0,7

884

17,3

4189

82

13

329

0

0,0

0

0,0

329

100,0

Arrondissement 6

42

2603

0

0,0

539

20,7

2064

79,3

8

296

0

0,0

59

19,9

237

80,1

35021 3898 11,1 9438 26,9 21685 61,9 136 6985

0

0,0 803 11,5 6182

88,5

Antananarivo

413

Même si la soirée reste la période d’affluence des PS dans la ville d’Antananarivo, Le premier et le quatrième arrondissement se distinguent par une forte présence des PS dans les rues pendant la journée, comme par exemple les rues de Tsaralalana, d’Antsahavola et de 67 ha. 2.5.1.2 Groupe 2 : Les Chefs-lieux des provinces et les villes ou communes ayant des PCPER importantes Tableau 24 : Heures d’affluence des PS dans les sites - Groupe 2 PS Villes

Nombre Site

PS

Matinée Nb

%

HSH Aprèsmidi Nb

%

Soirée Nb

%

Nombre Site HSH

Matinée Après-midi Nb %

Nb

%

Soirée Nb

%

Antsiranana

78

6812

143

2,1

2

0,0

6669

98

19

618

0

0,0

314

51

304

49,2

Fianarantsoa

96

7795

0

0,0

0

0,0

7795

100

9

361

0

0,0

233

65

128

35,5

Mahajanga I

49

5638

0

0,0

96

0,8

5543

98

8

162

0

0,0

15

9,3

147

90,7

Toamasina

164

12336

931

7,5

48

0,4

11357

92

16

694

0

0,0

414

60

280

40,3

Toliara

128

11367

698

6,1

148

1,0

10521

93

16

238

0

0,0

62

26

176

73,9

Nosy Be

71

14830

95

0,6

0

0,0

14735

99

22

2285

0

0,0

43

1,9

2242

98,1

Antsirabe

136

9329

190

2,0

33

0,5

9106

98

15

352

0

0,0

0

0

352

100,0

Ilakaka

28

6232

0

0,0

0

0,0

6232

100

2

24

0

0,0

0

0

24

100,0

Taolagnaro

59

5059

0

0,0

0

0,0

5059

100

9

361

0

0,0

0

0

361

100,0

Groupe 2

809

2,6

318

0,4

77014 97,0 116 5285

0

0,0 1120 21,2 4 165

79396 2064

78,8

Le soir/la nuit représente la période d’affluence la plus intense dans tous les sites de fréquentation des PS. Cependant, une partie non négligeable des PS à Toliara, Toamasina et dans une moindre mesure à Antsiranana et Antsirabe, exercent aussi leur travail dans les Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

98

sites comme les bars pendant la matinée. Même situation pour la ville de Mahajanga et Toliara dans l’après-midi. Généralement, les HSH fréquentent les sites de rencontres dans la soirée sauf dans les villes d’Antsiranana, Fianarantsoa et de Toamasina où l’après-midi semble le moment approprié pour investir les sites et se rencontrer pour les HSH. 2.5.1.3 Groupe 3 : Les villes ou communes ayant des PCPER moyennes Tableau 25 : Heures d’affluence des PS et des HSH dans les sites - Groupe 3 PS Villes

Nombre Site

PS

Matinée Nb

%

HSH

Après-midi Nb

%

Soirée

Nombre

Nb

%

Site HSH

Matinée

Après-midi

Nb %

Nb

%

Soirée Nb

%

Ihosy

61

5192

0

0,0

0

0

5192

100,0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

0

0

Morondava

63

3672

62

1,7

48

1,31

3563

97,0

20

409

0

0,0

0

0,0

409

100,0

Ambilobe

68

3520

0

0,0

0

0

3520

100,0

8

143

0

0,0

143

100,0

0

0,0

Sambava

64

2974

0

0,0

171

5,75

2802

94,2

2

119

0

0,0

0

0,0

119

100,0

Mangily

38

3287

0

0,0

95

2,89

3192

97,1

15

613

0

0,0

0

0,0

613

100,0

Ambatondrazaka

39

1378

0

0,0

133

9,65

1245

90,3

10

152

0

0,0

0

0,0

152

100,0

Ambovombe

30

1506

0

0,0

0

0

1506

100,0

0

0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

Farafangana

21

1349

0

0,0

0

0

1349

100,0

0

0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

Moramanga

34

2807

119

4,2

285

10,2

2404

85,6

5

48

0

0,0

0

0,0

48

100,0

Ambositra

39

2807

373

13,3

67

2,39

2361

84,1

1

19

0

0,0

0

0,0

19

100,0

Antalaha

41

2366

0

0,0

48

2,03

2318

98,0

1

14

0

0,0

0

0,0

0

0,0

Ambanja

18

2456

48

2,0

0

0

2408

98,0

3

185

0

0,0

0

0,0

185

100,0

Tsiroanomandidy

40

2057

29

1,4

105

5,1

1924

93,5

0

0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

Manakara

25

2351

0

0,0

47

2

2305

98,0

0

0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

Sakaraha

33

2043

0

0,0

71

3,48

1971

96,5

0

0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

Sainte Marie

41

2138

157

7,3

119

5,57

1862

87,1

5

86

0

0,0

14

16,3

72

83,7

Fénérive Est

15

1791

0

0,0

0

0

1791

100,0

0

0

0

0,0

0

0

0

0,0

Miarinarivo

24

1558

219

14,1

143

9,18

1197

76,8

18

637

0

0,0

0

0,0

637

100,0

Antsohihy

32

1800

0

0,0

0

0

1800

100,0

0

0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

Foulpointe

18

1401

0

0,0

95

6,78

1306

93,2

0

0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

Groupe 3

744

2,1

1405

2,9

46041

95,0

88

2425

0

0,0

157

6,5

2 254

92,9

48464 1018

Pour le groupe 3, Certaines PS fréquentent aussi les sites pendant la matinée dans les villes de Sainte- Marie, d’Ambositra, d’Ambanja et de Tsiroanomandidy. Ils sont aussi nombreux { fréquenter les sites pendant l’après-midi dans les villes de Sambava, Mangily et Tsiroanomandidy.


99

Cependant, la quasi-totalité des HSH fréquentent les sites dans la soirée sauf le cas de la ville de Sainte Marie où 14% des HSH fréquentent les sites dans l’après–midi.

2.5.1.4 Groupe 4 : Les villes ou communes ayant des PCPER faibles Tableau 26 : Heures d’affluence des PS et des HSH dans les sites - Groupe 4 PS Villes

Nombre Site PS

HSH

Matinée

Après-midi

Nb %

Nb

%

Soirée Nb

%

Nombre

Aprèsmidi

Matinée

Site HSH Nb %

Soirée

Nb %

Nb

%

Ambatolampy

21

993

76

7,7

0

0,0

917

92,3

0

0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

Belo/Tsiribihina

19

717

0

0,0

24

3,3

694

96,8

19

19

0

0,0

0

0,0

19

100,0

Mananjary

14

442

19

4,3

0

0,0

423

95,7

14

29

0

0,0

0

0,0

29

100,0

Andasibe

20

494

0

0,0

0

0,0

494

100,0

8

114

0

0,0 19

16,7

95

83,3

Maevatanana

12

732

0

0,0

0

0,0

732

100,0

5

62

0

0,0

0

0,0

62

100,0,0

Maintirano

20

1107

0

0,0

0

0,0

1107

100,0

0

0

0

0,0

0

0,0

0

0 ,0

Groupe 4

106

4485

95

2,1

24

0,5

4367

97,4

46

224

0

0,0 19

27,7

205

72,3

Dans ce groupe 4, à part quelques PS d’Ambatolampy, de Belo/Tsiribihina et de Mananjary qui fréquentent des sites pendant la journée, les autres sont toutes actives durant la nuit. Maevatanana présente une proportion minime d’HSH actifs dans les sites pendant l’aprèsmidi. 2.5.1.5 Groupe 5 : Commune rurale de Ranomafana Tableau 27 : Heures d’affluence des PS et des HSH dans les sites - Groupe 5 PS Villes

Nombre

Matinée

HSH

Aprèsmidi

Soirée

Nombre

Site

PS

Nb

%

Nb

%

Nb

%

Ambatolampy

4

76

0

0,0

0

0,0

76

100,0

0

0,0

Groupe 4

4

76

0

0,0

0

0,0

76

100,0

0

0,0

Matinée

Site HSH Nb

Après-midi

Soirée

%

Nb

%

Nb

%

0

0,0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

Toutes les PS de la ville de Ranomafana fréquentent les sites dans la soirée. Elles, comme leurs clients ont peur et sont plus susceptibles d’être facilement découverts par la société durant la journée.


100

2.5.2 Jours d’affluence (hebdomadaire) En général, les jours d’affluence des PS et des HSH dans les sites restent les vendredis et samedi. Mais la quasi-totalité des sites font l’objet d’une affluence quotidienne par les PS et HSH, on peut en déduire que le travail de prostitution commence à devenir quotidienne et régulière. Le taux d’affluence est relativement important dès le début de la semaine sauf à Ranomafana où l’affluence commence seulement le jeudi.

120.0 100.0 80.0

Antananarivo Groupe 2

60.0

Groupe 3 Groupe 4

40.0

Groupe 5

20.0 0.0 Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Samedi

Dimanche

Graphique 30 : Jours d'affluence des PS (hebdomadaire)

Le taux de fréquentation des sites est linéaire du lundi au vendredi. Pour les sites PS, leur fréquentation connait une tendance modérée du lundi au mercredi. Il connait une augmentation à partir du jeudi et connait un maximum, le vendredi et le samedi, jours considérés comme fastes pour les activités des PS. Puis, cette affluence connait une baisse importante le dimanche.


101

100.0 90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 Lundi

Mardi

Mercredi

Antananarivo

Jeudi

Groupe 2

Vendredi Groupe 3

Samedi

Dimanche

Groupe 4

Graphique 31 : Jours d'affluence des HSH (hebdomadaire)

De même, les affluences des sites HSH connaissent quasiment la même variation que celles des sites PS. Cependant, le taux de fréquentation connait un maximum le jour de samedi pour le groupe 4. 2.5.2.1 Groupe 1 : Capitale Antananarivo 120 100 Arrondissement 1

80

Arrondissement 2 Arrondissement 3

60

Arrondissement 4 40

Arrondissement 5 Arrondissement 6

20 0 Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Samedi

Dimanche

Graphique 32 : Jours d'affluence des PS - Antananarivo


102

100 90 80

Arrondissement 1

70

Arrondissement 2

60

Arrondissement 3

50 40

Arrondissement 4

30

Arrondissement 5

20

Arrondissement 6

10 0 Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Samedi

Dimanche

Graphique 33 : Jours d'affluence des HSH - Antananarivo

Pour la ville d’Antananarivo, les jours de vendredi et samedi se distinguent comme jours d’affluence des PS et HSH dans les sites de fréquentation dans tous les arrondissements. Les PS sont présentes dans les sites tout au long de la semaine. Les HSH particulièrement dans les arrondissements 2, 3 et 6 commencent à fréquenter les sites à partir de mercredi.

2.5.2.2 Groupe 2 : Les Chefs-lieux des provinces et les villes ou communes ayant des PCPER importantes 120

100 Antsiranana Fianarantsoa 80

Mahajanga I Toamasina

60

Toliara Nosy Be

40

Antsirabe Ilakaka Taolagnaro

20

0 Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Samedi

Dimanche

Graphique 34 : Jours d'affluence des PS - Groupe 2 Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

103

160.0 140.0 120.0 Lundi 100.0

Mardi

80.0

Mercredi

60.0

Jeudi Vendredi

40.0

Samedi 20.0

Dimanche

0.0

Graphique 35 : Jours d'affluence des HSH - Groupe 2

Le niveau d’affluence journalière des PS dans un site est relativement constant. Comme le constat général, les PS commencent généralement à investir les sites à partir du jeudi. Le pic d’affluence est le vendredi mais ne diffère que de très peu par rapport au samedi et même le dimanche dans certaines villes comme Nosy be, Antsirabe et Fianarantsoa. Pareillement à la période d’affluence des PS, les vendredis et samedi sont les préférés des HSH pour aller fréquenter des clients dans les sites de rencontres. Exceptionnellement, à Tuléar, Nosy be et Mahajanga qui sont des villes touristiques et dans une moindre mesure à Ilakaka, les HSH sont également présents dans les sites le dimanche.


104

2.5.2.3 Groupe 3 : Les villes ou communes ayant des PCPER moyennes

Antsohihy Fenerive Est Sakaraha Tsiroanomandidy Antalaha Moramanga Ambovombe Mangily Ambilobe Ihosy 0.0

100.0

Lundi

Mardi

200.0 Mercredi

300.0 Jeudi

Vendredi

400.0 Samedi

500.0

600.0

Dimanche

Graphique 36 : Jours d'affluence des PS - Groupe 3 100.0 Morondava

90.0

Ambilobe

80.0

Sambava

70.0

Mangily

60.0

Ambatondrazaka

50.0

Moramanga

40.0

Ambositra

30.0

Antalaha

20.0

Ambanja

10.0

Sainte Marie

0.0 Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Samedi Dimanche

Miarinarivo


Pour le Groupe 3, sauf dans les villes d’Ihosy, Morondava, Sainte Marie et Fénérive Est, les PS travaillent tout au long de la semaine, mais sont plus nombreuses les vendredis et samedi. Signalons que le dimanche est le jour le plus approprié pour les PS d’Ambanja et de Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

105

Foulpointe. Pour Ambanja, certaines PS d’Ambanja travaillent à Nosy be le vendredi et samedi et ne reviennent investir les sites de la ville que pendant cette journée. En ce qui concerne Foulpointe, le dimanche est le jour d’affluence des touristes nationaux provenant de Tamatave ou de Tana. Pour les HSH, notons leur affluence dans les sites le dimanche dans les villes comme Sambava, Ambanja et Miarinarivo. 2.5.2.4 Groupe 4 : Les villes ou communes ayant des PCPER faibles 100.0 90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0

Ambatolampy Belo/tsiribihina Mananjary Andasibe Maevatanana Maintirano Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Samedi Dimanche

Graphique 38 : Jours d'affluence des PS - Groupe 4

100.0 90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0

Ambatolampy Belo/tsiribihina Mananjary Andasibe Maevatanana Maintirano Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Samedi Dimanche


Les PS de la ville de Maintirano, Belo/ Tsiribihina, Ambatolampy, Andasibe ne fréquentent les sites qu’{ partir du jeudi et les HSH fréquentent les sites seulement les trois derniers jours de la semaine. Notons la forte affluence des PS le jeudi à Ambatolampy qui coïncide avec le jour du marché d’Andafiatsimo ou marché d’Alakamisy pendant lequel la circulation des marchandises, des hommes et donc de l’argent dans la ville est la plus notable. Elle s’explique aussi en partie


106

par le fait que certaines PS de cette ville se déplacent à Antsirabe ou à Antananarivo durant le weekend. 2.5.2.5 Groupe 5 : Commune rurale de Ranomafana

PS 100.0 50.0 Ranomafana

0.0

Graphique 40 : Jours d'affluence des PS - Ranomafana

Les jours d’affluence des PS dans la ville de Ranomafana sont les vendredis et samedi. Pendant ces deux jours, elles sont quasiment présentes dans les différents sites de fréquentation. Elles ne viennent pas dans les sites du lundi au mercredi.

2.6 Systèmes d’approvisionnement de produits de prévention des IST, VIH et SIDA Cet indicateur permet d’analyser la couverture et la disponibilité des services offerts aux PCPER au niveau des sites dans les villes étudiées. Il permet de prévoir les efforts à faire pour rajouter d’autres services et/ou pour compléter les services actuels déjà disponibles mais insuffisants. En tout cas, selon les FG, la disponibilité des services au niveau de la majorité des sites dans les 37 villes étudiées n’est pas soutenue et permanente. Cette information est essentielle à des fins de planification, car il montre la nécessité de mieux cibler les offres de produits de prévention et d'harmoniser les programmes de marketing social au niveau des sites afin de mieux atteindre les réseaux des professionnel(le)s de sexe. Plusieurs systèmes d’approvisionnements publics et privés de produits ont été mis en place pour fournir des produits utiles à la prévention des IST et du VIH au niveau des PS et HSH. Ce sont notamment des préservatifs masculins, des préservatifs féminins et des gels lubrifiants. L’utilisation de préservatifs constitue entre autres un moyen de prévention de la transmission sexuelle du VIH et des IST, et permet de réduire tous risques liés à la sexualité (Grossesse non désirée, précoce, etc.). Associée { l’utilisation du préservatif, celle du lubrifiant devrait réduire de manière considérable le risque de contracter le VIH auprès des HSH.

x Distributeurs de préservatifs masculins Dans l’ensemble le rapport entre le nombre de sites et le nombre de distributeurs obtient une moyenne globale de 31% ; c’est-à-dire un distributeur manuel de préservatifs masculins Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

107

pour environ une trentaine de sites. On peut en déduire que le rapport est très faible et que le nombre de distributeurs est plus qu’insuffisant. Toutefois il faut prendre en compte leur répartition par rapport au nombre de population de PCPER qui existe dans chaque site. Les distributeurs de préservatifs sont mis en place pour répondre à des besoins urgents. Comme la politique de prévention doit être appliquée selon un principe d’équité sur tout le territoire, ils devraient être implantés au niveau de tous les sites. Dans le cas présent, on devrait donc installer environ 2130 distributeurs pour l’ensemble des sites répertoriés dans les 37 villes. Il est { soulever que les villes de Toamasina (70%) et d’Ambanja (83%) se distinguent par la disponibilité plus élevée de distributeur des préservatifs masculins. A l’inverse, les proportions trouvées dans les villes de Maintirano, Ambatolampy et Miarinarivo sont très faibles, en dessous de 10%. Il est important de soulever qu’il n’existe pas { l’heure actuelle de distributeurs de préservatifs féminins recensés. x Autres systèmes : Educateurs pairs et Associations de PCPER Outre les distributeurs, l’approvisionnement (gratuit ou à des prix abordables) de produits de prévention tels que préservatifs et gels au niveau des sites passe par les éducateurs pairs et les agents des différentes associations et organismes étatiques œuvrant dans la lutte contre le VIH/Sida. x Points de ventes/Marketing social Il y a également les points de points de vente dans les sites ou près des sites approvisionnés à travers le marketing social promu par quelques acteurs. Cependant, en dépit de ces efforts louables, les produits disponibles au niveau des sites sont encore insuffisants, et dans certaines villes, même quasi-inexistants. Ci-après une carte représentant le cas de la ville d’Antsirabe


108

Carte 9 : Disponibilité des produits de prévention à Antsirabe Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

109

2.6.0 Aperçu général Tableau 28: Répartition des systèmes d’approvisionnement des produits de prévention des IST, VIH/Sida

Site PS et HSH

Nbre PS et HSH

Préservatif masculin

%

Préservatif féminin

%

Gel lubrifiant

%

Distributeur de préservatif masculin

%

Groupe 1

442

42006

213

’48,1

20

4,5

5

1,1

147

33,3

Groupe 2

812

84491

362

44,6

4

0,5

52

6 ,4

346

42,6

Groupe 3

766

50889

214

27,9

7

0,9

4

0,5

236

30,8

Groupe 4

106

4709

18

17,0

0

0,0

0

0,0

15

14,1

Groupe 5

4

76

1

25,0

0

0,0

0

0,0

2

50,0

Ensemble

2130

182361

808

28,6

31

1,2

61

0,4

746

34,2

Les résultats des FG nous renseignent que dans l'ensemble, l’usage de préservatif se justifie par sa grande particularité liée à la double protection : (i) la protection contre les maladies sexuellement transmissibles et le VIH, et (ii) la prévention contre la survenue des grossesses non désirées. Les grossesses sont perçues comme dangereuses pour l'avenir scolaire des adolescentes qui étudient encore, pour la survie des mineures qui rentrent déjà dans le travail de prostitution car elles limitent la capacité fonctionnelle de celles-ci avec réduction sensible de revenu et augmentation des charges familiales suite à l'agrandissement de la taille familiale déjà nombreuse et mal au point. Le Taux d’approvisionnement en préservatif masculin varie de 48% { Antananarivo { 17% pour les villes du groupe 4. Les constats de l’étude ont montré que le taux de couverture baisse au fur et { mesure qu’on s’éloigne des grandes villes. A Antananarivo, Toamasina et Tuléar, respectivement 48% et +60% (Soit presque 1 site sur deux) sont en partie couverts par des préservatifs masculins, et dans les villes du Groupe 4, cela devient moins d’1 site sur 5. Or, il faut préciser que les IST, VIH/Sida sont des maladies liées aux comportements. Par conséquent, les ruraux et les gens habitant dans des lieux éloignés des Centres urbains et donc, ayant très peu d’accès aux medias ou aux programmes des préventions, n’auraient pas nécessairement les informations, les connaissances et les aptitudes à se protéger, et seraient logiquement plus vulnérables. Le taux de couverture en préservatifs féminins est largement inférieur par rapport aux préservatifs masculins. Cela peut s’expliquer par une insuffisance d’informations tant sur la nature du produit que sur l’efficacité de l’utilisation de ce type de produits. Il y a également la réticence des utilisateurs potentiels. En d’autres termes, les préservatifs féminins sont encore sous-utilisés puisqu’il n’existe qu’environ un système d’approvisionnement pour 40 sites. Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

110

Les systèmes d’approvisionnement de gels lubrifiants se font rares dans toutes les villes de l’étude, soit avec un taux de couverture très faible de 2%. Le nombre devrait également prendre en compte de leurs proximités par rapport aux sites de fréquentation des HSH, les plus grands utilisateurs de ce type de produits. Les prix des gels lubrifiants en vente dans les sites ne sont pas à la portée de la bourse d’une grande partie des utilisateurs de ce produit. Les organismes qui assurent leur approvisionnement sont ainsi uniquement concentrés au niveau des grandes villes urbaines. 2.6.1 Groupe 1 : Capitale Antananarivo Tableau 29 : Répartition des systèmes d’approvisionnement des produits de prévention des IST, VIH/Sida


Préserva tif % féminin

Gel lubrifia nt


Arrondissements

Site PS/HSH

Nbre PS/HSH

Arrondissement 1

134

13095

83

61,9

20

14,9

5

3,7

57

42,5

Arrondissement 2

53

5788

26

49,1

0

0

0

0,0

13

24,5

Arrondissement 3

64

6302

32

50,0

0

0

0

0,0

26

40,6

Arrondissement 4

67

8484

29

43,2

0

0

0

0,0

20

29,9

Arrondissement 5

74

5438

21

28,4

0

0

0

0,0

11

14,5

Arrondissement 6

50

2899

22

44,0

0

0

0

0,0

20

40,0

Antananarivo

442

42006

213

46,1

20

2,5

5

0,6

%

%

%

147 32,0

La disponibilité des préservatifs masculins sur le site varie de 62% dans le premier arrondissement à 28% dans le cinquième arrondissement. Comme le premier arrondissement constitue le foyer important des activités des PCPER, la distribution des produits de prévention y est beaucoup plus intense par rapport aux autres arrondissements. De même, c’est le seul arrondissement où l’on trouve des sites qui disposent des préservatifs féminins et des gels lubrifiants même si ceux-ci sont encore faibles. Ces statistiques corroborent les problèmes évoqués durant les Focus Group HSH-PS de manques flagrants de « gel lubrifiant ». Cependant, le sixième arrondissement prend le premier rang en termes d’existence de distributeurs de préservatifs masculins dans les sites. Cela présente 44% par rapport au nombre des sites et 35% et 36 dans les premier et troisième arrondissements. Par ailleurs, parmi les sites fréquentés par les PS et HSH, moins de la moitié disposent de préservatifs masculins sauf dans l’arrondissement 1. C’est dans les sites de destination des HSH où un peu plus de la moitié soit 56,2%, disposent des préservatifs masculins.


111

2.6.2 Groupe 2 : Les Chefs-lieux de province et les villes ou communes ayant des PCPER importantes Tableau 30 : Répartition des systèmes d’approvisionnement des produits de prévention des IST, VIH/Sida

Villes

Site Préservatif PS/HSH % PS/HSH masculin

Préservatif % féminin

Gel % lubrifiant


%

Antsiranana

78

7430

31

39,7

1

1,3

0

0,0

31

39,7

Fianarantsoa

96

8156

23

24,0

0

0,0

1

1,0

26

27,1

Mahajanga I

49

5800

18

36,7

0

0,0

1

2,0

25

51,0

Toamasina

167

13030

116

69,5

0

0,0

2

1,2

116

69,5

Toliara

128

11605

86

67,2

1

0,8

1

0,8

52

40,6

Nosy Be

71

17115

14

19,7

0

0,0

0

0,0

19

26,8

136

9681

38

27,9

1

0,7

42

30,9

42

30,9

Ilakaka

28

6256

0

0,0

0

0,0

0

0,0

2

7,1

Taolagnaro

59

5420

36

61,0

1

1,7

5

8,5

33

55,9

Groupe 2

812

84491

362

38,4

4

0,5

52

4,9

346

38,7

Antsirabe

Les sites des villes de Toamasina et, Tuléar disposent les systèmes d’approvisionnement de préservatif masculin plus élevés par rapport aux autres villes. Les proportions dépassent les moyennes, soit 6 sites sur 10. Taolagnaro suit après avec 6 sites sur 10. Notons les lacunes observées dans la ville touristique de Nosy Be et de la ville minière d’Ilakaka considérées comme à hauts risques et qui ne disposent que moins de 20% de sites approvisionnés en préservatif masculin. Ces villes méritent une intensification de programmes d’intervention pour éviter la propagation des IST/VIH/Sida. Notons par ailleurs que la proportion la plus élevée de présence d’un système d’approvisionnement de gel lubrifiant revient { la ville d’Antsirabe (31%). La disponibilité du préservatif féminin est par contre faible dans toutes les villes. 2.6.3 Groupe 3 : Les villes ou communes ayant des PCPER moyennes Tableau 31 : Répartition des systèmes d’approvisionnement des produits de prévention des IST, VIH/Sida

Villes

Site Préservatif PS/HSH PS/HSH masculin

%


%

Gel lubrifiant

%


%

Ihosy

61

5192

18

29,5

2

3,3

0

0,0

18

29,5

Morondava

63

4081

14

22,2

5

7,9

0

0,0

13

20,6

Ambilobe

68

3663

0

0,0

0

0,0

0

0,0

14

20,6

Sambava

64

3093

4

6,3

0

0,0

0

0,0

11

17,2


112

Villes

Site Préservatif PS/HSH PS/HSH masculin

%


%

Gel lubrifiant

%


%

Mangily

44

3900

25

56,8

0

0,0

0

0,0

19

43,2

Ambatondrazaka

39

1530

9

23,1

0

0,0

0

0,0

18

46,2

Ambovombe

30

1506

9

30,0

0

0,0

0

0,0

14

46,7

Farafangana

21

1349

6

28,6

0

0,0

0

0,0

10

47,6

Moramanga

50

2855

10

20,0

0

0,0

0

0,0

21

42,0

Ambositra

39

2826

10

25,6

0

0,0

0

0,0

10

25,6

Antalaha

41

2380

7

17,1

0

0,0

0

0,0

13

31,7

Ambanja

18

2641

15

83,3

0

0,0

4

22,2

15

83,3

Tsiroanomandidy

40

2057

9

22,5

0

0,0

0

0,0

10

25,0

Manakara

25

2351

6

24,0

0

0,0

0

0,0

8

32,0

Sakaraha

33

2043

11

33,3

0

0,0

0

0,0

9

27,3

Sainte Marie

41

2224

26

63,4

0

0,0

0

0,0

8

19,5

Fénérive Est

15

1791

7

46,7

0

0,0

0

0,0

6

40,0

Miarinarivo

24

2195

2

8,3

0

0,0

0

0,0

2

8,3

Antsohihy

32

1800

10

31,3

0

0,0

0

0,0

14

43,8

Foulpointe

18

1401

16

88,9

0

0,0

0

0,0

3

16,7

Groupe 3

766

50889

214

29,5

2

3,3

0

0,0

18

29,5

On constate que l’approvisionnement en préservatifs masculins est plus régulier et est élevé dans les villes où l’on trouve une forte présence des PCPER comme les villes touristiques dont Ambanja, Foulpointe, Mangily et Sainte-Marie. A Ambanja et Foulpointe, les taux de couverture en préservatifs des sites sont respectivement de 83%et de 89%. On peut supposer que les associations et/ou les pairs éducateurs œuvrant dans ces villes et qui approvisionnent les sites en préservatifs masculins, sont relativement bien développés et fonctionnels.


113

2.6.4 Groupe 4 : Les villes ou communes ayant des PCPER faibles Tableau 32 : Répartition des systèmes d’approvisionnement des produits de prévention des IST, VIH/Sida

Villes

Site Nbre PS/HSH PS/HSH



%

Gel lubrifiant

%

Distributeur de % préservatif masculin

Ambatolampy

21

993

2

9,5

0

0,0

0

0,0

2

9,5

Belo/Tsiribihina

19

736

4

21,1

0

0,0

0

0,0

3

15,8

Mananjary

14

471

3

21,4

0

0,0

0

0,0

4

28,6

Andasibe

20

608

5

25,0

0

0,0

0

0,0

4

20,0

Maevatanana

12

732

3

25,0

0

0,0

0

0,0

1

8,3

Maintirano

20

1169

1

5,0

0

0,0

0

0,0

1

5,0

Groupe 4

106

4709

18

17,8

0

0,0

0

0,0

15

14,5

Ce groupe de villes se distingue par un taux de couverture des sites de moins de 20% et même il y a Ambatolampy à seulement 10% des sites ou la ville de Maintirano avec seulement 5%des sites couverts; c’est-à-dire, 1 site sur 10 pour Ambatolampy et 1 site sur 20 pour Maintirano sont couverts de manière non permanente par des préservatifs masculins. Aucun site n’y dispose ni de préservatif féminin, ni de gel lubrifiant. Cependant, la ville de Mananjary tient le premier rang en termes de disposition de distributeur de préservatif masculin (29%) si ce taux n’est que de 5% pour la ville de Maintirano. 2.6.5 Groupe 5 : La commune rurale de Ranomafana Tableau 33 : Répartition des systèmes d’approvisionnement des produits de prévention des IST et VIH

Villes

Site PS/HSH PS/HSH


%


Gel lubrifiant

%

Distributeur de % préservatif masculin

Ranomafana

4

76

1

25,0

0

0,0

0

0,0

2

50,0

Groupe 5

4

76

1

25,0

0

0,0

0

0,0

2

50,0

Le quart (1/4) des sites disposent du système d’approvisionnement de préservatif et La moitié (1/2) de distributeur de préservatif masculin. Cependant, on n’y a pas trouvé du système d’approvisionnement ni du préservatif féminin, ni du gel lubrifiant.


114

3 Les consommateurs des drogues injectables (CDI) En dehors de l’Afrique subsaharienne, on estime que la consommation de drogues injectables est { l’origine de près d’un tiers des nouvelles infections dans le monde, pourtant moins de 8 % des consommateurs de drogues injectables bénéficient de services de prévention du VIH. Les consommateurs de drogues injectables sont non seulement confrontés { des risques d’infection par le virus mais ils sont aussi vulnérables en raison de leur statut juridique et social. Illégale dans de nombreux pays, la consommation de drogues est passible de peines de prison et les CDI et les personnes ayant des problèmes de toxicomanie en général sont très fortement stigmatisés et marginalisés. Il en résulte que les consommateurs de drogues injectables sont rarement désireux de se rendre dans des services de lutte contre le VIH par peur de récriminations. A Madagascar la prévalence du VIH chez les consommateurs de drogues injectables est de 7,1%.Ces CDI ou « consommateurs de drogues injectables » sont particulièrement vulnérables au VIH et { l’hépatite B et C en raison de comportements { risques, comme le partage de seringues et d’aiguilles, les rapports sexuels non protégés et un comportement généralement peu favorable à la santé.

3.1 Localisation et concentration des sites 3.1.1 Aperçu général Les CDI n’ont été recensés que dans 5 des 37 villes étudiées dont Antananarivo, Toamasina, Tuléar, Nosy-be et Mangily. Dans d’autres villes censées abritant des CDI comme Mahajanga et même Antsiranana, l’Equipe a eu une certaine difficulté même { engager des Pairs qui auraient dû les guider. Le tableau ci-dessous nous renseigne la répartition des sites des CDI par catégories des villes : Tableau 34 : Répartition des sites des CDI selon les 37 villes

Antananarivo

19

Nbre CDI 1781

Groupe 2 Groupe 3 Ensemble

6 3 28

181 71 2033

Groupe de villes

Site

Population 1256881

CDI/ 10000 individus 14,2

Taux moyen de concentration de CDI/site 94

484175 4894 1745950

3,7 145,1 11,6

30 24 43


115

Carte 10 : Estimation des CDI par ville


116

Niveau de concentration des CDI / sites par groupe de villes 2500 2000 Antananarivo, 94 1500 1000 500 -5 0

0 Groupe 2, 24

5

10

15

20

25

Groupe 1, 30

-500 Antananarivo

Groupe 1

Groupe 2

Graphique 41 : Répartition des sites CDI

Un total de 28 sites des CDI ont été répertoriés dans toutes les 37 villes couvertes par l’étude soit un taux moyen de concentration de 43 CDI par site. Le poids des CDI sur la population s’élève { 12 CDI pour 10000 individus. La quasi-totalité d’entre eux se trouvent dans la capitale avec 1781 CDI répartis dans 19 sites avec un taux de concentration de 94 CDI par site. L’étude n’a pas distingué des CDI homme/femme mais les Focus group ont permis de savoir que certains sites sont plus fréquentés par des CDI « femmes » même si elles ne sont pas très nombreuses. Les FG ont également renseigné que l’insuffisance d’argent pour accéder aux doses amènent certains CDI à devenir des PS ou des HSH-PS. Inversement, les HSH-PS et les PS, qui sont obligés d’endurer le rythme infernal du travail des sexes (nécessité d’avoir plusieurs clients et des relations de plus en plus violentes et de longue durée– mal des bas ventres, déchirures vaginales, anales/hémorroïdes, etc.) se tournent vers la consommation de drogues en guise de soulagement. La consommation de drogues injectables est donc généralement liée au commerce du sexe. Il est fréquent que les consommateurs exigent des services sexuels en contrepartie de drogues et d’autres en vendent pour financer leur dépendance à la drogue. Dans cette étude, notre méthodologie n’a identifié que les CDI qui fréquentent les sites. En d’autres termes, les CDI qui ne se rendent pas dans les sites ne sont pas répertoriés et, dans les villes comme où les sites CDI n’ont pas pu être visités et validés, les CDI ont été considérés comme inexistants. Or, d’une part, d’après des études déjà réalisées dans plusieurs pays, les CDI sont souvent les PS et HSH PS même, cependant ils ne se présentent pas en tant que CDI quand ils fréquentent les sites. De l’autre part, { cause des réticences liées { la confidentialité et sa nature illégale, les sites CDI ne sont divulgués qu’entre un groupe très restreint de CDI qui les fréquentent. Ce qui pourrait engendrer une sous-estimation de leurs effectifs dans la présente étude.


117

3.1.2 Groupe 1 : La Capitale Antananarivo Tableau 35 : Répartition des CDI par arrondissement - Antananarivo Arrondissement Site

Nbre CDI

Population CDI/ pop

CDI/site

1

12

1118

269869

41,4

93

3

2

195

133110

14,6

98

4

3

322

261495

12,3

107

6

2

146

127602

11,4

73

Antananarivo

19

1781

792076

22,5

93

Niveau de concentration des CDI par arrondissement 1200

1ère arrondissement, 93

1000 800 600 3ème arrondissement, 98

400

4ème arrondissement, 107

200 0 0

6 ème arrondissement, 73 2 4 1ère arrondissement

6


8

10


12

14

6 ème arrondissement

Graphique 42 : Répartition des CDI - Antananarivo

Critères d’appréciation:  Valeur moyenne du nombre de sites : 19 sites  Valeur moyenne de l’effectif CDI : 445 PCPER  Taux moyen de concentration (effectif CDI/Site) : 93 Analyse de l’importance des sites et des CDI

Le premier arrondissement constitue le lieu où l’on rencontre plus de sites par rapport aux autres. Plus de la moyenne des sites CDI dans la capitale s’y trouvent avec un effectif de 1118 CDI soit 63% par rapport { l’ensemble. On y trouve 23 CDI pour 10000 individus et la concentration moyenne des CDI par unité de site atteint 93, une valeur semblable à la moyenne de la capitale. La seconde position est occupée par le quatrième arrondissement au sein duquel 322 CDI fréquentent 3 sites, soit une valeur moyenne de 107 CDI par unité de site. Cet arrondissement connait ainsi la plus importante concentration de CDI dans les Sites.


118

En revanche, à part les 2ème ou 5ème Arrondissements où aucun site fréquenté par les CDI n’ont été trouvé, le sixième arrondissement est de loin la circonscription, au sein de la ville d’Antananarivo, se caractérisant par un effectif de CDI moins nombreux par rapport aux autres, les CDI sont au nombre de 146 et seulement répartis dans 2 sites. La proportion des CDI par rapport au nombre de la population s’y élève { 11 pour 10000 individus et la concentration des CDI est de 73 par site. 3.1.3 Groupe 2 : Les Chefs-lieux des provinces et les villes ou communes ayant des PCPER importantes Tableau 36 : Répartition des CDI par ville - Groupe 2 Ville

Site

Nbre CDI Population

CDI/ 10000 pop

CDI/site

Toamasina Toliara Nosy Be

2 3 1

48 76 57

263 661 150 430 70 084

1,8 5,1 8,1

24 25 57

Groupe 2

6

181

484 175

3,7

35

Niveau de concentration des CDI suivant les villes du Groupe 2 90 80

Toliara, 25

70 60

Nosy Be, 57

50

Toamasina, 24

40 30 20 10 0 0

0.5

1

1.5 Toamasina

2 Toliara

2.5

3

3.5

Nosy Be

Graphique 43 : Répartition des CDI - Groupe 2

Critères d’appréciation:

 Valeur moyenne du nombre de sites : 6 sites  Valeur moyenne de l’effectif CDI : 91 CDI  Taux moyen de concentration (effectif CDI/Site) : 35 La ville de Toliara constitue le lieu où l’on rencontre des effectifs plus importants de CDI par rapport aux autres. On y trouve 76 CDI répartis dans 3 sites, soit une proportion de 42% sur


119

l’ensemble des CDI trouvé dans le groupe 1. On y trouve 8 CDI pour 10000 individus avec en moyenne 25 CDI par site. Seulement 1 site CDI a été recensé à Nosy Be avec 57 CDI. La proportion des CDI dans cette ville s’élève donc à 8 CDI sur 10000 individus. Pour le cas de la ville de Toamasina, l’effectif que nous avons trouvé n’est que de 48 CDI répartis dans les 2 sites répertoriés, or le rapport de l’étude réalisée en 2012sur ce groupe de population dans cette ville a déjà trouvé une centaine de CDI. Cet écart est dû à la différence de méthode de collecte : L’étude qui a été réalisée en 2012 recensait les CDI qui se rendaient de leur propre volonté dans les centres de prise en charge tandis que les CDI répertoriés dans notre étude sont ceux qui fréquentent les sites de fréquentation des PCPER (les centres de prise en charge étant exclus). A part les contraintes liées à la réticence des CDI pour divulguer leurs sites CDI, l’estimation dépend donc plus des renseignements venant des informateurs clés, qui ont souvent du mal à savoir distinguer qui des PS et/ou des HSH sont des CDI. Les résultats du FG nous renseignent que les consommateurs de drogues viennent de couches socio-économiques extrêmement variés. La plupart des consommateurs des drogues injectables sont des hommes sexuellement actifs. Sans mesures adéquates, nombre d’entre eux seront infectés par le VIH et le transmettront, non seulement en partageant leur matériel d’injection, mais aussi en ayant des rapports sexuels avec des partenaires réguliers ou occasionnels. 3.1.4 Groupe 3 : La commune de Mangily Tableau 37 : Répartition des CDI - Mangily Groupe 3

Site Nbre CDI

Population CDI/ 10000 pop

CDI/site

Mangily

3

4 894

24

71

145

71 CDI répartis sur 3 sites sont répertoriés dans la ville de Mangily. La proportion des CDI s’élève { 145 sur 10000 individus et la concentration moyenne y est de 24 CDI par site.


120

3.2 Les types de sites des CDI Les sites de CDI sont les endroits de fréquentation des CDI pour se rassembler entre eux ou se fréquenter avec les PS, HSH. Dans le cadre de cette étude, les sites CDI prennent en compte tous les sites fréquentés par les PS, HSH tel que les Bar Restaurant, Maquis, Boite de nuit, Salle Karaoké, Rue, Carrefour, Casino, Tapis vert, Plage, Salle de massage. L'objectif principal du profilage lieu est de fournir des informations pour les planificateurs sur les lieux où les CDI pourraient être trouvés. Comme indiqué dans la section méthode, cette étude est conçue pour déterminer où et quand les réseaux des CDI sont plus susceptibles de se produire et d'estimer la taille de la population qui fréquente les lieux identifiés. Une liste préalable de tous les lieux où les CDI se rassemblent socialement a été établie par les enquêteurs de terrain à partir des informations venant des informateurs clés secondaires. Puis des entretiens avec des informateurs clés primaires ont ensuite été menés pour évaluer le profil des lieux, et les caractéristiques des personnes fréquentant ces sites. Au total, 28 sites ont été répertoriés, avec une taille estimée de 2033 CDI. La quasi-totalité d’entre eux se trouvent dans la capitale avec 1781 CDI, répartis dans 19 sites. Tableau 38 : Répartition des types des sites fréquentés par les CDI Groupe

Antananarivo

Groupe 2

Groupe 3

Ensemble

Maison Hôtel, Bar, Maquis Boite Rue close motel restaurant, de nuit

Carrefo Tapis Salle de Total ur vert karaoké

Site

2

4

4

2

1

4

1

1

19

CDI

244

236

545

224

56

347

73

56

1781

Site

3

2

1

6

CDI

81

76

24

181

Site

3

3

CDI

71,25

71

Site

2

7

6

2

3

1

4

1

1

27

CDI

244

307

626

224

132

24

347

73

56

2033

Tableau 39 : Répartition des types des sites fréquentés par les CDI - Antananarivo Arrondissements Arrondissement 1

Maison Hôtel, Bar, Maquis Boite Rue close motel restaurant, Site CDI

Arrondissement 3 Arrondissement 4 Arrondissement 6 Antananarivo

4

4

2

1

236

545

224

56

Carrefour Tapis Salle de Total vert karaoké 1 56

Site

1

1

CDI

98

98

Site

1

2

CDI

146

176

Site

1

CDI

73

Site

2

4

4

2

1

4

1

1

19

CDI

244

236

545

224

56

347

73

56

1781


121

Tableau 40 : Répartition des types des sites fréquentés par les CDI Villes

Toamasina Toliara Nosy Be Groupe 2

Maison Hôtel, close motel

Bar, restaurant,

Maquis

Boite de nuit

Site

1

CDI

24

Site

1

1

CDI

57

19

Rue

Carrefour

Tapis Salle de Total vert karaoké

1 24

Site

1

CDI

57

Site

2

2

1

5

CDI

81

76

24

181

Tableau 41 : Répartition des types des sites fréquentés par les CDI - Mangily Villes

Mangily Groupe 3

Maison Hôte, close motel

Bar, Maquis Boite Rue restaurant, de nuit

Carrefour Tapis Salle de Total vert karaoké

Site

3

CDI

71

Site

3

3

CDI

71

71

Du fait de son caractère illégal, le plus souvent, les lieux de fréquentation des CDI sont généralement les bars, restaurants, et les hôtels/motels sauf à Antananarivo et Toamasina où des carrefours et des rues ont été recensés.


122

3.3 Les CDI selon la tranche d’âge Tableau 42: Répartitions des sites CDI selon la tranche d’âge CDI Villes

Nombre Site CDI

18-24 Nb

%

CDI Plus de 24 Nb

%

Arr

Nombre Site

18-24

CDI

Nb

Plus de 24

%

Nb

%

Antananarivo

19

1781

113

6,3

1668

93,7

1

12

1118

113

10,1

1005

89,9

Groupe 2

6

181

48

26,5

133

73,5

3

2

195

0

0,0

195

100,0

Groupe 3

3

71

0

100,

71

100,0

4

3

322

0

0,0

322

100,0

Ensemble

28

2033

161

7,9

1872

92,1

6

2

146

0

0,0

146

100,0

Ens

19

1781

113

6,3 1668

93,7

CDI Villes

Nombre

18-24 Nb

%

CDI

Plus de 24

Site

CDI

Nb

%

Toamasina

2

48

48

100,0

0

0,0

Toliary

3

76

0

0,0

76

100,0

Nosy Be

1

57

0

0,0

57

100,0

Groupe 2

6

181

48

26,5

133

73,5

Villes

Nombre

18-24

Site

CDI

Nb

Mangily

3

71

Ensemble

3

71

Plus de 24

%

Nb

%

0

100,0

71

100

0

100,0

71

100

On n’a pas trouvé de sites fréquentés par des CDI mineurs dans les 37 villes concernées par l’étude, ils/elles sont tous majeur(e)s et la plupart sont tous âgés de plus de 24 ans. Comme nous avons mentionné que les CDI sont souvent des travailleurs de sexe, on peut supposer qu’il y en a aussi parmi les PS/ HSH mineurs mais ils ne s’affichent pas du fait de la loi qui interdit cette pratique, ainsi que la marginalisation sociale des consommateurs des drogues. Les résultats du FG nous renseignent que de nombreuses consommatrices de drogues n’ont pas suffisamment de pouvoir pour négocier des rapports sexuels protégés. Pourtant, la plupart des stratégies de prévention du VIH imposent aux femmes surtout les PS, la responsabilité d’insister pour utiliser des moyens de protection, ce qui augmente les risques de violences physiques et sexuelles au sein des CDI.


123

3.4 Période d’affluence dans les sites des CDI Tableau 43 : Heures d'affluence des CDI dans les sites CDI Villes

Groupe 1. Capitale

Groupe 2

Groupe 3

Nombre

Matinée

Après-midi

Soirée

Site

PS

Nb

%

Nb

%

Nb

%

na 14

na

na

na

na

na

na

na

Toamasina

2

48

0

0,0

0

0,0

48

100,0

Toliary

3

76

0

0,0

0

0,0

76

100,0

Nosy Be

1

57

0

0,0

0

0,0

57

100,0

Ensemble

6

181

0

0,0

0

0,0

181

100,0

Mangily

3

71

0

0,0

0

0,0

71

100,0

Ensemble

3

71

0

0,0

0

0,0

71

100,0

Antananarivo

La soirée est la période préférée des CDI pour aller se rencontrer. La pratique étant interdite par la loi, ils se cachent souvent quand ils s’organisent par peur des répressions par la police. Tableau 44 : Jours d'affluence des CDI dans les sites Groupe

CDI

Villes Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Samedi

Capitale

Antananarivo Site

CDI Nb

%

Nb

%

Nb

%

Nb

%

Nb

%

Groupe 2

Toamasina

2

48

0

0

0

0

0

0

0

0

48

100,0 48

100,0 48

100,0

Toliary

3

76

24

0,0 24

76

100,0 76

100,0 76

100,0 43

56,6

Nosy Be

1

57

Ensemble

6

181 24

100,0 124

68,51 91

50,3

Mangily

3

71

100,0 71

100,0 10

14,1

Ensemble

3

71

100,0

100,0

14,1

Groupe 3

31,6 24

57 0,0 24

31,6 31,6 0,0 76,0 100,0 181 48 48

67,6 67,6

71 71

Nb

Dimanche

%

Nb

100,0

71

10

Les jours d’affluence de fréquentation des sites (vendredi, samedi) semblables aux cas des PS, HSH confirment que la majorité des CDI sont aussi parmi ces deux groupes de population vulnérables. En effet, ils se servent de la drogue pour avoir des relations sexuelles violentes et soutenues (d’une durée assez longue) avec leurs partenaires sexuels(les).

14

Pour le cas de la ville d’Antananarivo, on n’a pas encore posé la question concernant la période d’affluence des CDI dans les sites de fréquentation.


%

124

3.5 Disponibilité et utilisation de seringue injectable stérilisée par les CDI Comme constaté dans le tableau suivant, seulement trois sur les 28 sites CDI recensés disposent de système d’approvisionnement en seringues injectables stérilisées. Or, les CDI notamment les femmes dépendent souvent de leur partenaire pour leur procurer de la drogue. Comme ce sont souvent leurs partenaires qui leur injectent la drogue, elles sont obligées d’utiliser l’aiguille après lui, ce qui augmente le risque d’infection par le VIH et d’autres maladies. Si elles refusent de partager les aiguilles et les seringues, les femmes risquent de subir des violences physiques et sexuelles de la part de leur partenaire intime, ce qui accroît également le risque d’infection par le VIH. Selon le rapport de plaidoyer réalisé par l’ONUSIDA en 2010, les femmes consommateurs de drogues injectables, en particulier les consommatrices de crack/cocaïne ont trois fois plus de risques que les autres femmes de subir des violences physiques et sexuelles de la part de leur partenaire intime au cours de leur vie. CES violences constituent un risque majeur d’infection par le VIH. Cependant, très peu de stratégies de prévention du VIH abordent ces interactions complexes par une approche holistique. Tableau 45 : Disponibilité de seringues stériles Villes Antananarivo Groupe 2 Groupe 4 Ensemble

Site CDI 19

Seringue stérilisée 2

6

1

3

0

28

Seringue stérilisée

Arrondissement Site CDI

CDI

1

12

1118

3

2

195

1

4

3

322

1

6

2

146

0

Antananarivo

19

1781

2

0

3

Un CDI séropositif peut transmettre le virus à plusieurs personnes par le biais de matériel contaminé ; en effet, la disponibilité des seringues stérilisées dans les sites est un indicateur limitant la propagation du virus entre les consommateurs et leurs pairs. Parmi les 28sites fréquentés par les CDI, 3 seulement, soit près de 10% disposent des seringues stériles et les FG ont renseigné que ceux-ci ne sont même pas suffisants dans ces sites. Les services disponibles pour les CDI sont encore limités et ont des effets nocifs de l’épidémie de VIH parmi les consommateurs de drogues injectables. Pour produire un impact, les programmes de réduction des risques doivent être adaptés au contexte local. Des interventions efficaces peuvent : a) réduire la marginalisation sociale des consommateurs de drogues injectables et la vulnérabilité qui en découle ; b) améliorer l’accès aux soins de santé et aux services sociaux, notamment aux programmes de réduction des risques et à un ensemble de services intégrant la prévention du VIH, le traitement, les soins et le soutien ; c) promouvoir une approche non répressive fondée sur les droits de l’homme et des principes de santé publique ; Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

125

4 Analyse des problèmes, des actuelles

besoins des PCPER et des réponses

4.1 Problèmes et besoins des PCPER Les Focus menés auprès des PCPER et des Prestataires qui les prennent en charge dans les 37 villes ont permis de dégager leurs problèmes et les besoins qu’il faudrait adresser. Les natures et les types de problèmes sont communs et similaires mais avec des degrés moindres ou aggravés selon les villes ou groupes de villes concernés telles que catégorisés dans la section précédente. Ces problèmes sont de différents ordres mais peuvent être regroupés selon qu’’ils soient d’ordre (i) sanitaire, (ii) juridique et légal, (ii) sociétal et culturel (iv) programmatique 4.1.1 Problèmes et besoins d’ordre sanitaire Tableau 46 : Problèmes de santé des PCPER

PS HSH - IST et VIH - IST et VIH - Maladies dues à la fatigue et malnutrition - Déchirures/fissures anales et - Manque ou Insuffisance de services de hémorroïdes santé dans les sites - Automédication peur d’être identifiée - Couts d’accès aux soins élevés - Accueil discriminatoire dans les (Automédication) centres de santé - Accueil discriminatoire dans les centres de - Drogues et excitants et CDI santé - Réprobation durant grossesse (Risque pour la mère et l’enfant) Les besoins des PCPER en matière d’amélioration de leur santé sont ainsi :  de renforcer la protection contre les IST et VIH en assurant la distribution de manière abordable/gratuite, soutenue et permanente (Sans rupture des stocks) des préservatifs masculins et féminins pour les PCPER en général et des gels lubrifiants pour les HSH. Actuellement, moins de 50% sont couverts de façon intermittente.  d’assurer l’accès aux soins et les prises en charge des PCPER à des coûts qui leur sont abordables ou gratuitement. o La création par la multiplication ou l’élargissement des champs d’interventions des services spécialisés (moins discriminatoires et services complets) de types BMH, SISAL ou TOP Réseau sont parmi les suggestions évoqués par les PCPER. L’essentiel est de disposer des services de proximité du même type prêts à les accueillir et à les prendre en charge sans discrimination ni réprobation. Pour les HSH-PS en particulier, ces centres spécifiques des ou Clinique de Confiance sont d’une importance capitale vu les niveaux de stigmatisation ; Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

126

o La formation des personnels des autres Services de santé (CSB, CHD, CHU, etc.) et l’amélioration de leurs prestations pour pouvoir fournir les mêmes prestations que les centre/services spécialisés sont également exprimées et souhaitées.  La lutte contre les produits stupéfiants est parmi les besoins surtout pour les HSH qui ont évoqué le besoin de consommer des drogues et excitants avant de passer { l’acte. En plus des conséquences directes nuisant à la santé des PCPER, les drogues même douces comme les cannabis sont les portes d’entrée pour devenir des CDI. En plus, les PCPER qui les consomment deviennent violents et ne maitrisent plus leurs comportements durant les relations sexuelles tarifées ou avec des partenaires intimes (sans protection, avec violences, etc.).  Enfin, le PCPER a insisté sur les besoins de renforcer les Activités d’IEC/CCC surtout au niveau de la population générale dans laquelle se trouvent leurs clients actuels ou potentiels afin de minimiser les risques comme les refus d’utilisation de préservatifs, l’aggravation des violences, etc. 4.1.2 Problèmes et besoins d’ordre juridique et légal Tableau 47 : Problèmes d'ordre juridique des PCPER

PS HSH - Répression et harcèlement (Fouille, - Répression et harcèlement (Fouille, Menace, Viol, extorsion d’argent) par les menace) par les forces de l’ordre forces de l’ordre - Absence de cadre légal de protection - Manque de structure de protection  Les besoins des PCPER se concentrent sur leur protection envers les agissements répressifs et les harcèlements perpétués par les forces de l’ordre. Pour les PS ou les HSHPS, les viols et les extorsions d’argent leur sont familiers. o Meilleure sensibilisation et formation des services de tous les services judiciaires (forces de l’ordre, juges, etc.) qui sont dédiés { intervenir auprès des PCPER ou { les prendre en charge. o Meilleure prise en charge en cas de recours ou doléances contre des répressions sans fondements (Structures de prise en charge juridique plus accessibles comme les Trano Miaro Zo/TMZ)  Les HSH, en particulier, ont exprimé la nécessité de mettre en place un cadre légal qui reconnait leur orientation sexuelle ou les approuve pour réduire et éliminer la discrimination.


127

4.1.3 Problèmes et besoins d’ordre socio-économique et culturel Tableau 48 : Problèmes d'ordre socio-économique des PCPER

PS HSH - Discrimination liée à la culture et la religion - Discrimination liée à la culture - Manque/Insuffisance d’organisation comme les et la religion structures associatives d’appui - Manque/Insuffisance - Insuffisance d’emplois (Cherté des coûts de la vie d’organisation entrainant défaillance en prise en charge)  La culture et l’appartenance/conviction religieuse constituent les deux principales causes ou sources de discrimination. Ce qui favorise les PS ou HSH-PS cachées qui sont des facteurs aggravants des risques aux VIH/Sida (les gens/clients ne savent pas qu’ils entretiennent des relations avec des PS et ne se protègent pas, ces PS cachées sont difficilement atteintes par les activités de sensibilisation, de prévention ou de protection). Ces facteurs sont plus graves dans les zones rurales et dans les villes des régions du sud-est et du nord du pays (Moins dans les hautes terres, le sud et l’ouest). Le renforcement des programmes qui font des plaidoyers et des actions d’IEC/CCC auprès des autorités notamment traditionnelles et religieuses est parmi les besoins primordiaux exprimé par les PCPER.  Le manque ou l’insuffisance d’organisation au sein des PCPER comme les associations des PCPER est { la fois une source et une conséquence de cette discrimination. D’un côté, ces PCPER ne peuvent/veulent pas s’associer de peur d’être reconnues et, de l’autre, parce qu’elles ne s’associent pas, elles manquent de force et d’organisation { faire face { la discrimination.  Le besoin d’avoir des Activités Génératrices de Revenus ou des nouveaux emplois qui pourraient les aider à abandonner ce métier (que la plupart reconnaissent à risque et fatigant et veulent quitter) ou, { la limite, { diminuer les rythmes d’exercices (sources de fatigues/malnutritions, aggravations des IST, etc…) est donc très ressenti auprès des PS et les HSH-PS. 4.1.4 Problèmes et besoins d’ordre programmatique Tableau 49 : Problème d'ordre programmatique des PCPER

PS

HSH

- Manque d’intervenants spécialisés - Besoins en programmes non couverts ou non satisfaits (Services incomplets) - Manque de volontés, d’implication et d’appropriation - Interventions non pérennes - Insuffisance d’application des cadres stratégiques En matière programmatique, il y a la nécessité : Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

128

 de renforcer les interventions ou intervenants qui ont parmi leurs mandats spécifiques d’intervenir auprès ou de prendre en charge les PCPER (PS et HSH) ;  d’assurer une couverture géographique adéquate (pas seulement au niveau des grandes agglomérations urbaines mais aussi les zones urbaines secondaires et les communes rurales). Et même au sein même d’une même localité comme Antananarivo, par exemple, la couverture équitable des services entre les différents arrondissements est essentielle ;  de compléter les services offerts par les programmes et projets (Sensibilisation, counseling, dépistage, prise en charge thérapeutiques/ARV, etc.) par entre autres une meilleure coordination et synergie des interventions ;  de garantir la continuité et la pérennité des programmes ou projets sans que des incidences comme les manques ou ruptures de financement puissent affaiblir les acquis, sources de découragements de toutes les parties prenantes (PCPER bénéficiaires, PCPER dans les Associations et les autres acteurs intervenant dans les programmes/projets) ;  de mieux impliquer les PCPER pour qu’elles s’approprient davantage des programmes et des projets; En somme, tous ces besoins entrent dans le cadre du renforcement de la mise en œuvre du cadre stratégique de lutte contre le VIH/Sida traduit dans le PSN 2013-2017, exigeant à la base, un très bon système de suivi-évaluation et de gestion des connaissances.

4.2 Les Interventions et intervenants actuels ciblant les PCPER Pour pouvoir élaborer de nouveaux programmes et les stratégies associées, il est primordial d’avoir des idées assez précises sur les interventions antérieures et en cours. Dans le cadre de la présente étude, la capitalisation de leurs acquis et leçons tirées va s’intégrer dans l’analyse FFOM qui sera { la base des principaux axes programmatiques recommandées. L’objectif de cette section est de présenter le recensement des intervenants et les aspects clés des interventions passées et actuelles mises en œuvre au niveau des 37 villes dans le domaine du VIH /SIDA, plus particulièrement celles ciblant les PCPER. 4.2.1 Couverture géographique des Intervenants Tableau 50 : Répartition des intervenants par ville Villes Groupe 1 Antananarivo (capitale) Groupe 2 Antsirabe Fianarantsoa Toamasina Antsiranana Mahajanga I Toliara

Nombre d'intervenants 66 66 123 16 9 23 15 17 15

Villes Groupe 4 Ambatolampy Andasibe Belo/Tsiribihina Maevatanana Maintirano Mananjary Groupe 5 Ranomafana


Nombre d'intervenants 30 6 3 5 9 4 3 0 0 129

Villes Ilakaka Nosy Be Taolagnaro Groupe 3 Ambanja Ambatondrazaka Ambositra Ambovombe Antalaha Fénérive Est Manakara Moramanga Sainte Marie Sakaraha Ambilobe

Nombre d'intervenants 2 17 9 109 5 15 7 4 4 6 7 8 5 9 1

Nombre d'intervenants

Villes

Groupe 3 (suites) Antsohihy Farafangana Foulpointe Ihosy Mangily Miarinarivo Morondava Sambava Tsiroanomandidy

6 4 4 2 4 4 8 4 2

Ensemble

328

Dans l’ensemble, 328 intervenants ont été recensés dans les 37 villes, soit une moyenne de 8 à 9 intervenants par ville. Les grandes villes comme Antananarivo avec 66 intervenants et Toamasina avec 23 intervenants sont les lieux d’engouements des acteurs. A l’exception d’Ambatondrazaka avec 15 intervenants, toutes les petites et moyennes communes/villes dans les Groupes 3 et 4 en ont moins de 10. Ambilobe avec un seul intervenant et la ville de Ranomafana, avec aucun intervenant ciblant les PCPER en sont les moins lotis. 4.2.1.1 Groupe 1 : Capitale Antananarivo

Répartition des prestataires de service par arrondissements Nombre 18

18 16 14 12 10

14

14 10

8 6 4 2

6 4

0 1

2

3

4

5

6

Arrondissement

Graphique 44 : Répartition des prestataires de service par arrondissement - Antananarivo

On note un nombre important d’ONG ou d’association œuvrant dans le domaine de lutte contre la transmission des IST et du VIH dans le deuxième arrondissement soit 18


130

prestataires. Suivi par le cinquième et le premier arrondissement où l’on recense respectivement 14 prestataires. Le troisième et le quatrième arrondissement comptent les moins de prestataires œuvrant dans le domaine de prévention des VIH ciblant les PS avec seulement 6 et 4 prestataires. On constate aussi la présence des entités pouvant fournir des gammes quasiment complètes de services dans le deuxième arrondissement. A part la sensibilisation et de l’appui aux soins, ces intervenants proposent aussi des examens para-cliniques. Dans le premier arrondissement le SISAL et le BLUE Star fournissent des services qui concernent principalement la prévention, l’appui aux soins et examen para-clinique. Dans le troisième et quatrième arrondissement, l’on note une forte dominance des prestataires publics en matière de la lutte contre les IST/ VIH- SIDA. En effet, plus de la moitié des intervenants dans la lutte sont des entités publiques. La majorité de ces intervenants opèrent sur la sensibilisation. 4.2.1.2 Groupe 2 : Les Chefs-lieux des provinces et les villes ou communes ayant des PCPER importantes Pour la catégorie 2, constituée par 9 villes, on y trouve 123 intervenants dans l’ensemble, soit une moyenne de 13 à 14 intervenants par ville. Les villes de Toamasina, Mahajanga et Nosy Be sont les villes ayant les plus d’intervenants dans cette catégorie. La moyenne du nombre d’intervenants dans cette catégorie est plus élevée par rapport { celle de l’ensemble des 37 villes. Il est aussi constaté que le nombre d’intervenants dans la ville de Nosy Be est plus élevé par rapport à ceux des autres villes (chef-lieu de région). Ce constat est assez positif considérant l’ampleur des PCPER dans cette ville. 4.2.1.3 Groupe 3 : Les villes ou communes ayant des PCPER moyennes Pour la catégorie 3, on y trouve 109 intervenants dans l’ensemble des 20 villes. La moyenne du nombre d’intervenants dans cette catégorie varie de 5 à 6 intervenants par ville. La plupart de ces intervenants se trouve dans les villes d’Ambatondrazaka, Sakaraha, Moramanga, Morondava, Manakara et Ambositra qui ont chacune plus de 6 intervenants. Tandis que les villes d’Ihosy, Tsiroanomandidy et Ambilobe n’ont que 2 intervenants. 4.2.1.4 Groupe 3 : Les villes ou communes ayant des PCPER faibles Pour ce groupe constitué par 6 villes, 30 intervenants ont été recensés, soit une moyenne de 5 intervenants par ville. Les villes de Maevatanana et Ambatolampy sont les villes mieux loties ayant plus d’intervenants avec respectivement 9 et 6 Acteurs recensés. 4.2.1.5 Groupe 3 : Commune rurale de Ranomafana La ville de Ranomafana, est la seule où on n’a trouvé aucun intervenant ciblant les PCEPER. On peut en déduire que les 4 sites PS et leurs occupants se trouvant dans cette localité n’ont donc bénéficié d’aucun service spécifique pour les PCPER jusqu’{ maintenant.


131

Carte 11 : Intervenants à Tuléar


132

4.2.2 Les thématiques d’interventions et les types d’intervenants ciblant les PCPER La plupart des intervenants recensés dans le cadre de cette étude sont des Associations/ ONGs. Ces Associations / ONG représentent 46 % des intervenants. Après les Associations / ONGs, il y a la catégorie des organismes étatiques de type CSB, DRSP, CHRR, etc. qui représentent 36 % des intervenants. Et enfin la catégorie des organismes privés incluant les centres de santé privés qui ne représentent que 18 % des intervenants. Les principales thématiques d’intervention ciblant les PCPER sont les suivantes : x IEC/CCC x Prévention de la transmission sexuelle x Prise en charge médicale x Appui aux soins et traitements x PTME x Sécurité transfusionnelle Surveillance épidémiologique x Recherche opérationnelle La figure ci-dessous montre le pourcentage des intervenants œuvrant selon les principales thématiques. Tableau 51 : Pourcentage des intervenants par thématique Thématique

Prévention de la transmission sexuelle PTME

IEC/CCC Appui aux soins et traitements Sécurité transfusionnelle Surveillance épidémiologique Recherche opérationnelle

Pourcentage des intervenants 56% 25% 23% 20% 7% 2%

Bref, la plupart des intervenants, principalement constitués par des Associations/ONGs, travaillent dans les thématiques « Prévention de la transmission sexuelle » et « PTME ». L’effectif des intervenants œuvrant dans la thématique « Recherche opérationnelle » est encore faible.

4.3 Les contraintes et besoins des Intervenants (FG Prestataires) Les Focus dirigés auprès des Prestataires qui prennent en charge les PCPER dans les 36 villes { part Antananarivo ont permis d’émaner leurs problèmes et les besoins dans la réalisation de leurs interventions. Les natures et les types de problèmes sont communs et similaires mais avec des degrés moindres ou aggravés selon les villes. Ces problèmes sont de différents ordres mais peuvent être regroupés selon qu’’ils soient d’ordre (i) Organisationnel et technique, (ii) Financier, (iii) Socio-culturel.


133

4.3.1 Problèmes et besoins d’ordre organisationnel et technique Ci-après le résumé des problèmes organisationnels et techniques : -

La structure organisationnelle d’offres de services de lutte contre le VIH et le SIDA n’est pas encore bien installée (manque de médecin/sage-femme référent) ;

-

Mauvaise coordination des approvisionnements qui conduit à la rupture des intrants (Réactifs, ARV, Kapaoty, Gel……..) ;

-

Manque ou Insuffisance d’infrastructures spécialisées ;

-

Insuffisance/Manque de personnels de santé et d’Agents communautaires et des pairs éducateurs pour les zones reculées par rapport aux centres des villes/communes ;

-

Personnels de santé sont agressifs (mauvais traitement) vis-à-vis des PCPER ;

-

Manque d’information et insuffisance de capacité organisationnelle et technique des Intervenants en matière de sensibilisation contre les IST-VIH/SIDA

Les propositions des Prestataires pour améliorer la situation sont les suivantes :  Augmenter les nombres des médecins/ sage-femme référent dans chaque ville en proportion des nombres des PCPER ;  Améliorer ou mettre en place une nouvelle organisation pour les approvisionnements réguliers et soutenus des intrants (Réactifs, ARV, Kapaoty, Gel…) ;  Mettre en place des infrastructures et des centres de services spécialisés (Type SISAL) dans les autres grandes villes pour renforcer les activités prioritaires comme le Dépistage et la PTME ;  Intégrer dans les Centres de Santé de proximité des services spécialisés pour les PCPER ;  Former des agents communautaires et des pairs éducateurs surtout pour les zones enclavés ;  Revoir et mettre à jour les stratégies de communication et de sensibilisation et les partager et faire approprier par les acteurs ;  Renforcer les formations/recycler les acteurs dans la conduite des activités de sensibilisations auprès des PCPER et de la population en général (Personnels de Santé, formation sur la Communication pour le Changement de comportement et la prise en charge psycho-affective) ; 4.3.2 Problèmes et besoins d’ordre financier Les problèmes d’ordre financier peuvent être résumés comme suit : - Les prestataires n’ont pas de financement suffisant et continu. - Les PCPER ont un niveau de vie très bas pour la consultation/l’achat des médicaments (même minime soit-il). Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

134

Les interventions recommandées pour résoudre ces problèmes sont :  Renouveler les financements des prestataires satisfaisants ;  Assurer la continuité des interventions (surtout de sensibilisations et de prise en charge psycho-affective) par les personnels des DRSP, SDSP, CHRR et CSB, même en absence de financement ;  Sensibiliser d’autres acteurs comme les opérateurs économiques hôtelleries…) d’investir dans la lutte contre le VIH et le SIDA ;

(tourisme,

 Créer des centres de formation professionnels et des Activités Génératrices de Revenus pour les PCPER ; 4.3.3 Problèmes et besoins d’ordre socio-culturel Les problèmes d’ordre socio-culturel qui s’imposent pour l’efficacité des interventions sont : -

Niveau d’éducation/information des PCPER très bas ; Tradition, croyance, superstition, tabou encore très ancrés ; Beaucoup de PCPER ne croit pas { l’existence du VIH et SIDA ; Stigmatisation/discrimination de la société (dès fois même des personnels de santé)

- PCPER difficiles { atteindre quand ils n’ont pas d’association comme intermédiaire - Souvent les PCPER ont un caractère agressif et discourtois ou s’auto-discriminent dans la communauté. - La plupart des PCPER ont peur de fréquenter les Centres de santé en cas d’IST ou de maladies par peur de connaître leur statut (séropositif) Les activités/approches ci-après sont proposées en réponse à ces problèmes :  Renforcer les sensibilisations et malgré la confidentialité à tenir pour une PVVIH ; convaincre un témoin { l’affirmer l’existence du VIH/SIDA serait encore très important durant les activités.  Former les personnels des intervenants sur l’approche adéquate auprès des PCPER.  Créer des centres de réinsertion psychosociale afin d’aider les PCPER { affronter la communauté pour leur intégration dans la vie active/quotidienne.  Accompagner les PCPER à créer une association pour être leur intermédiaire et porteparole  Accompagner les activités d’AGR par des activités d’alphabétisation et d’éducation.  Lutter contre les pratiques néfastes qui favorisent la propagation des IST et du VIH dans les traditions comme le «Sambatra», « Leba », «Fitampoha», « Tsaboraha », etc.  Impliquer activement des Leaders Traditionnels («Ombiasa», «Lonaky», Guérisseurs traditionnels…), les leaders confessionnels et les Autorités locales dans la réponse face aux IST et au VIH.  Motiver (pas toujours financièrement) les PCPER à travailler avec les intervenants ONG/Associations et à fréquenter les Centres fournissant des services de lutte contre le VIH (Prise en charge, dépistage, etc.). Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

135

Carte 12 : Intervenants à Maintirano


136

4.4 Analyse FFOM par rapport aux problèmes, besoins et interventions 4.4.1 Points de droit 4.4.1.1 Cadre juridique d’insertion et de protection des droits des PCPER, notamment contre la violence et la stigmatisation La Charte internationale des droits de l’homme est insérée dans la partie préambule de la Constitution de la quatrième République de Madagascar, et revêt de ce fait une hiérarchie supérieure aux lois nationales. La Charte internationale des droits de l'homme comprend la Déclaration universelle des droits de l'homme (1948), le Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels, le Pacte international relatif aux droits civils et politiques et ses deux protocoles facultatifs (1966). Les droits individuels et libertés fondamentales sont consacrés par la Déclaration universelle des droits de l’homme de 1948 et le Pacte international relatif aux droits civils et politiques de 1966 et sont à la base de la démocratie. Parmi les droits évoqués dans ces textes, celui de disposer de son corps s’avère important en matière de sexualité, notamment le droit d’entretenir des relations sexuelles. Ainsi, { Madagascar, aucun texte législatif n’interdit « le plus vieux métier du mode ». Mais pour exercer librement, les professionnels du sexe, supposés règlementaires, doit être en possession des « cartes professionnelles »15. De plus, le droit de disposer de son corps renvoie aussi à un autre principe important, celui de l’intégrité physique qui doit protéger les personnes contre toutes formes d’agressions et de violences physiques, quelques soit la forme. Pour plus de protection des PCPER vis-à-vis de la vulnérabilité, il convient de préciser qu’aux termes de l’article 8-a) du Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels, les Etats parties s'engagent à assurer le droit qu'à toute personne de s'affilier à une association de son choix, sous la seule réserve des règles fixées par l'organisation intéressée, en vue de favoriser et de protéger ses intérêts économiques et sociaux. L'exercice de ce droit ne peut faire l'objet que des seules restrictions prévues par la loi et qui constituent des mesures nécessaires, dans une société démocratique, dans l'intérêt de la sécurité nationale ou de l'ordre public, ou pour protéger les droits et les libertés d'autrui.

15

Dans l’article de Midi Madagascar (en ligne : http://www.midi-madagasikara.mg/societe/2014/04/10/cuaprostitution-mineurs-interdite/) il a été affirmé que les autorités publiques ne font qu’appliquer les différentes lois relatives à la lutte contre le proxénétisme dans la capitale, surtout celles qui interdisent la prostitution des mineurs. ͨ/ůŶ͛Ă ũĂŵĂŝƐĠƚĠƋƵĞƐƚŝŽŶĚ͛ĞŵƉġĐŚĞƌůĞƐƉƌŽƐƚŝƚƵĠ ůƵƚƚĞƌĐŽŶƚƌĞůĂƉƌŽƐƚŝƚƵƚŝŽŶĚĞƐŵŝŶĞƵƌƐĚĂŶƐůĂĐ pratiquent déjà ce métier.


137

Ce point de droit est essentiel dans la mesure où il s’agit d’une disposition permettant de défendre les intérêts des PCPER, donc de rendre plus efficace toutes interventions en leur faveur. 4.4.1.2 Points de Droits et cadres légaux relatifs à la règlementation des activités des PCPER. Les activités illégales Une nuance importance doit être faite quant { la liberté de l’exercice de la prostitution. En effet, si la loi malgache est unanime avec les conventions internationales sur le principe de disposer de soi de toute personne, elle demeure plutôt intransigeante et répressive { l’égard de toute forme d’exploitation, quelle que soit la forme, des personnes se livrant dans la prostitution, notamment les activités des proxénètes (Article 334 du Code Pénal malgache ci-après). Sera considéré comme proxénète et puni d’un emprisonnement de deux ans et d’une amende de 1 000 000 Ariary à 10 000 000 Ariary, sans préjudice de peines plus fortes, s’il y a lieu, celui ou celle : 1. 2. 3.

4. 5.

6. 7.

Qui, d’une manière quelconque, aide, assiste ou protège sciemment la prostitution d’autrui ou le racolage en vue de la prostitution ; Qui, sous une forme quelconque, partage les produits de la prostitution d’autrui ou reçoit des subsides d’une personne se livrant habituellement à la prostitution Qui, vivant sciemment, avec une personne se livrant habituellement à la prostitution, ne peut justifier de ressources suffisante pour lui permettre de subvenir seul à sa propre existence ; Qui embauche, entraîne, ou entretient, même avec son consentement, une personne même majeure en vue de la prostitution, ou la livre à la prostitution ou à la débauche ; Qui fait office d’intermédiaire, à un titre quelconque, entre les personnes se livrant à la prostitution ou à la débauche et les individus qui exploitent ou rémunèrent la prostitution ou la débauche d’autrui Qui facilite à un proxénète la justification de ressources fictive Qui entrave l’action de prévention, de contrôle, d’assistance ou de rééducation entreprise par les organismes qualifiés à l’égard de personnes en danger de prostitution ou se livrant à la prostitution.

Les activités favorisées  Toutes les interventions { l’égard des travailleurs de sexe, s’inscrivant dans la règle morale d’assistance de personne en danger restent légales voire protégées aux termes de l’article 334 point 7 du Code Pénal susmentionné. Il se trouve donc que ce critère est amplement rempli dans le cadre des interventions en faveurs des populations clés les plus exposés aux risques de la transmission du VIH/SIDA en les encourageant à adopter des comportements et pratiques sexuels à moindre risque.


138

La règlementation sur l’usage des sites Les textes législatifs n’ont fourni aucune précision au sujet de l’interdiction/autorisation des sites PCPER. Cette dernière s’inscrit dans le cadre de la police administrative qui se manifeste par l’édiction des prescriptions, sous forme de décision administrative règlementaire ou individuelle pour la sauvegarde de l’ordre public (sécurité, tranquillité, salubrité) dans les territoires de la compétence des autorités publiques. A titre d’illustration, les établissements comme les boites de nuits, les salles de Karaoké ou les salles de projection des vidéos peuvent se faire retirer leur agrément, non pas en tant que milieu de fréquentation des professionnels du sexe, mais en raison du tapage nocturne causé par des comportements outrepassant la tranquillité publique. De même, c’est pour cause d’outrage public aux bonnes mœurs qu’une prostituée et son client se font arrêtés par les forces de l’ordre, et non parce que l’endroit où ils ont passé l’acte était un Tapis vert. A ce titre, pour des raisons de sauvegarde de la salubrité publique, les autorités compétentes (les Maires dans notre cas) peuvent décider de limiter l’accès des endroits suspicieux. 4.4.1.3 Droits/cadres légaux des CDI. La consommation de drogues est un acte qui se trouve au bout de la chaine du trafic de drogue et revêt de ce fait un caractère illicite16 sur le plan mondial, en ce sens qu’ils contribuent aux gains financiers et fortunes importantes des organisations criminelles transnationales. A l’instar des autres Etats membres { la Convention des Nations Unies de 1988 contre le trafic illicite des stupéfiants et des substances psychotropes, Madagascar s’est engagé { limiter les usages de substances psychoactives et de stupéfiants à des fins médicales. Cet engagement s’est traduit par l’élaboration et la mise en place des différents textes législatifs, non seulement pour des fins d’encadrement de l’utilisation de ces produits tel qu’il est régi par Loi n°97-039 sur le contrôle des stupéfiants, des substances psychotropes et des précurseurs à Madagascar, mais également pour des objectifs de répression, au regard de la LOI N° 2004-020 du 19 août 2004 sur le blanchiment, le dépistage, la confiscation et la coopération Internationale en matière de produits du crime. De ce premier constat, la distribution des drogues est prohibée par la loi et de par leurs actes, les CDI sont devenus des sujets de poursuite. Cependant, la législation a laissée entrouverte une porte de sortie qui va permettre d’intervenir en faveur de ce groupe de populations en situation de désespoir. En effet, la législation permet le recours aux médicaments essentiels à la base de stupéfiants ou de

16

Indiqué dans le préambule de la Convention des Nations Unies de 1988 contre le trafic illicite des stupéfiants et des substances psychotropes dont Madagascar est partie.


139

substance psychotropes, sans interdire ni leur distribution ni leur consommation, mais dans le seul et unique cadre thérapeutique. Dans la cadre de la lutte contre le VIH/Sida seules la prescription des ordonnances médicales pour l’administration des médicaments de substitution ou la prise en main des CDI à travers des centres, associations, groupes de désintoxication constituent des actions à caractère légal. 4.4.1.4 Textes législatives et règlementaires en matière de prévention du VIH/Sida Madagascar a adopté en 2004 la loi17 dont l’esprit est de mettre fin { toute forme de discrimination { l’égard des PVVIH tout en préservant leurs droits et libertés fondamentaux. Cette loi a donc été une étape importante dans le domaine du VIH/Sida et considérée même, depuis cette date, comme un moyen efficace de prévention18 et de lutte contre la propagation de ce fléau. Seules le PVVIH peuvent bénéficier du droit de prévention Toutefois, dans les faits elle s’est avérée restrictive en ce sens que cette loi et son texte d’application19 se préoccupent plutôt des mesures de prévention en faveurs des personnes déclarées séropositives. En effet, principaux objectifs sont d'instaurer un environnement institutionnel juridique et éthique, de mettre en place un mécanisme de planification multisectorielle et d'assurer le bien-être des personnes vivant avec le VIH grâce à leur prise en charge psychosociale et médicale (Article 3 du décret). Les personnes vulnérables comme les PCPER et les CDI sont exclues du droit Aucun texte ni législatif ni règlementaire n’a été consacré pour traiter le cas des personnes vulnérables, notamment les professionnels des sexes et les CDI, dont la vie court au jour le jour le grand danger en s’exposant aux risques de transmission du VIH/Sida. Or, les résultats des Focus Group, { l’occasion de cette étude, ont permis d’indiquer diverses formes de discrimination, stigmatisation, voire des abus { l’égard de ces catégories de personnes20. L’absence des mesures de protection de leur droit favorise l’exercice en clandestinité des personnes s’investissant dans le commerce de sexe et/ou s’adonnant { la consommation de drogues injectables, donc de leur difficulté de se faire dépister ou de se soigner.

17Loi 18

n°2005-040 sur la lutte contre le VIH/SIDA et la protection des droits des personnes vivant avec le VIH/SIDA.

A titre illustratif, La loi prévoit une amende pouvant aller jusqu’à 400 000 Ariary pour sanctionner tout acte discriminatoire à l’encontre d’une personne séropositive, et une amende de 1 000 000 Ariary pour la divulgation du statut d’un patient.

19

DECRET N° 2006-902 du 19 décembre 2006 portant application de la loi n° 2005-040 du 20 février 2006 sur la lutte contre le SIDA et la protection des droits des personnes vivant avec le VIH/SIDA. 20

Mauvais accueil par certains agents des formations sanitaires, abus sexuels et/ou actes agressifs par les forces de l’ordre etc.


140

4.4.2 Analyse FFOM par rapport à la cartographie des sites Importance/Taille des PCPER dans les différents Groupes FORCES  Force de proposition et de revendication FAIBLESSES  Investissements importants en termes d’interventions, notamment organisationnelles et financières OPPORTUNITES  Effectif important pour former un groupe/une association de plaidoyer et défendre leur droit  Possibilité de faire des sites pilotes pour les villes de +9000 PCPER MENACES  Insuffisance de contrôle sur la prévention, le traitement des maladies et l’ordre public  Développement des PCPER clandestins AXES D’INTERVENTION  Sensibilisation pour la responsabilisation des PCPER (prévention, traitement, ordre public) ;  Plaidoyer et collaboration avec les autorités publiques pour l’amélioration de l’environnement de la lutte contre le VIH chez les PCPER ;  Création des associations de plaidoyer et de défense de leur droit Antananarivo

Groupe2

Groupe3

Groupe4

Groupe5

Nombre très importants des PCPER : villes de plus de 9000 PCPER Ar1 : 13095 Ar4 : 8484

Nosy Be : 17114 Nombre moyennement important ou faiblement Toamasina: important de PCPER 13029 Toliara 11794 Antsirabe 9681 Nombre moyennement important : 1500 à 9000 PCPER

Arrondissement 3 6301 PCPER Arrondissement 2 5788 PCPER Arrondissement 5 5439 PCPER Arrondissement 6 2899 PCPER

Fianarantsoa: PCPER

8156

Antsiranana : PCPER

7429

Ihosy: 5192

Nombre faiblement important de PCPER

Morondava: 4080

Ilakaka : 6256 PCPER Mahajanga : PCPER

5800

Taolagnaro : PCPER

5420

Mangily: 3900 Ambilobe: 3662 Sambava: 3092 Moramanga : 2855 Ambositra : 2841


141

Importance des sites fréquentés par les Travailleuses de sexe exerçant de manière clandestine FORCES  Indicateur d’alerte sur la présence des comportements irresponsables des PS, l’existence de stigmatisation, voire violence { l’égard des PS. FAIBLESSES  Des PS qui peuvent échapper aux visites médicales, aux dépistages, soins et traitement appropriés. OPPORTUNITES  Couverture de l’intervention pour tous les PS exerçant dans les sites MENACES  Inefficacité de l’intervention dans le cadre de la clandestinité de certains PS  Développement des PS clandestins (influence sociale sur les mineurs et d’autres catégories de personnes qui peuvent exercer de manière accessoire cette activité) AXES D’INTERVENTION  Mettre en œuvre la stratégie mobilisant les pairs éducateurs pour la mise en confiance des PCPER clandestins  Sensibilisation de la famille et de l’opinion publique, en générale, aux dangers de la discrimination et stigmatisation des PS  Proposition de loi contre la stigmatisation des PCPER (Générale) Antananarivo

Groupe2

Groupe3

Groupe4

Groupe5

Taux de présence des PCPER clandestins dans les sites (+10%) Ar3 (21%), Ar5 (15%), Ar2 (15%), Ar1(14%)

Antsirabe (47%), Toliara (38%), Mahajanga (13%)

Miarinarivo (100%), SainteMarie (65%), Sakaraha (55%), Ambositra (42%), Antalaha (27%), Tsiroanomandidy (25%), Sambava (24%), Ambilobe (19%), Mangily (17%), Moramanga (13%), Foulpointe (11%)


Andasibe (100%), Ambatolampy (45%), Maevatanana (17%).

Ranomafana (100%)

142

Concentration des activités des PCPER dans les différents Groupes FORCES  Engouement des PCPER autour des sites (proxy des préférences) FAIBLESSES  Difficulté de distinguer les professionnels des clandestins OPPORTUNITES  Couverture d’un nombre important de PCPER à travers quelques sites les plus fréquentés MENACES  Rupture des stocks des kits de préventions  Rude concurrence pouvant causer des problèmes entre les PCPER  Ordre public (sécurité, tranquillité) AXES D’INTERVENTION  Sensibilisation pour la responsabilisation des PCPER (prévention, traitement, ordre public)  Assurer la promotion, distribution des kits de prévention suffisants près des sites  Mobilisation des pairs éducateurs pour enrôler les clandestins et les encourager à adopter un comportement mois risqué et responsable Antananarivo

Groupe2

Groupe3

Groupe4

Groupe5

Concentration très élevée : plus de 100 PCPER/site AR4 (144), AR2 (121), AR3(103), AR1(101)

NOSY BE (241), ILAKAKA (223), MAHAJANGA I (118)

AMBANJA (147), FENERIVE-EST (119)

concentration moyennement importante : 50 à 100 PCPER/site Ar5 (75), (69),

Ar6

Antsiranana (95), Toliara (92), Taolagnaro (92), Fianarantsoa (85), Toamasina(78), Antsirabe (71)

Manakara (94), Miarinarivo (91), Mangily (89), Ihosy (85), Foulpointe (78), Ambositra (73), Morondava (65), Farafangana (64), Sakaraha (62), Antalaha (58), Moramanga (57), Antsohihy (56), Sainte Marie (54), Ambilobe ( 54), Tsiroanomandidy (51), Ambovombe (50)


Maevatanana (66), Maintirano (55),

143

Poids élevé des activités des PCPER sur la population FORCES  Indicateur révélant le degré important de permissivité des activités sur la vie de la population FAIBLESSES  Banalisation des activités OPPORTUNITES  Changement du contexte de vulnérabilité et d’influence sociale MENACES  Insensibilité au danger public de la pratique AXES D’INTERVENTION  Sensibilisation pour la responsabilisation des PCPER (prévention, traitement, ordre public)  Collaboration avec les autorités (politique et stratégie de développement), les organismes d’interventions (religieux, public et privé), les établissements d’enseignements pour la synergie des actions  Sensibilisation de l’opinion publique sur le danger des activités  Promotion, distribution des kits de prévention Antananarivo

Groupe2

Groupe3

Groupe4

Groupe5

Poids : plus de 100 PCPER sur 1000 individus NOSY BE (244), ILAKAKA (364), MAHAJANGA I (118)

MANGILY (257), IHOSY (196), MIARINARIVO (153), ANTSOHIHY (102).

Poids : de 50 à 100 PCPER sur 1000 individus Taolagnaro (89), Toliara (78), Antsiranana (67), Mahajanga (58)

Morondava (98), SainteMarie(87), Foulpointe (85), Ambilobe (84), Ambositra (81), Moramanga (77), Tsiroanomandidy (74), Sambava (74), Manakara (74), Ambanja (71), Antalaha (68), Sakaraha (65), Farafangana (51)


Maintirano (70), Andasibe (56)

144

Usage des sites de type Tapis-Verts FORCES  Indicateur d’alerte sur ce genre des sites qui présentent beaucoup d’inconvénients FAIBLESSES  Sites exposant les PCPER et leurs partenaires aux infractions légales (outrage public aux bonnes mœurs)  Aucune garantie pour la sécurité des PCPER fréquentant ces sites (viol, abus, meurtre)  Problèmes de salubrité de la ville (débris de kits après usage) OPPORTUNITES  Assainissement des sites  Eliminer les images négatives des activités des PCPER, sources de stigmatisation MENACES  Insuffisance de contrôle sur la prévention, le traitement des maladies et l’ordre public dans ces sites  Développement des activités clandestines et des sites très bas de gamme (Sans Domicile Fixe avec coût très bas ne pouvant compenser les risques) AXES D’INTERVENTION  Sensibilisation des PCPER aux inconvénients des tapis-verts  Sensibilisation et collaboration avec les autorités publiques pour règlementer les tapis-verts Antananarivo

Groupe2

Groupe3

Groupe4

Groupe5

Usage par groupe de PCPER des sites Tapis-Vert PS (29 sites)

PS (24 sites)

PS (20 sites)

PS (07 sites)

PS (0 sites)

HSH (7 sites)

HSH (0 sites)

HSH (04 sites)

HSH (0 sites)

HSH (0 sites)


145

Usage des sites de type Salle de massage FORCES  Indicateur d’alerte sur les sites présentant une forme déguisée d’exploitation sexuelle FAIBLESSES  Les personnes travaillant dans ces établissements sont vulnérables du fait de l’exercice de ce métier { risque pour certains actes qui débordent carrément du cadre thérapeutique  Non-respect du droit des travailleurs (masseurs/masseuses) OPPORTUNITES  Normalisation du métier dans les établissements de massage MENACES  Inefficacité de l’intervention vu le caractère { risque que présente le métier { l’égard des masseurs/masseuses  Prolifération des activités revêtant une forme d’exploitation sexuelle AXES D’INTERVENTION  Conscientisation des responsables ou gérants des Salles de massage aux dangers auxquels sont soumis les travailleurs afin qu’ils prennent des mesures adéquates à cet effet  Collaborer avec les autorités publiques (inspection du travail) pour le respect des conditions du travail des employés dans les salles de massages  Règlementation de la profession en exigeant un minimum de qualification pour les travailleurs exerçant ce métier.  Inspection soutenue pour contrôle des activités réellement pratiquées Antananarivo

Groupe2

Groupe3

Groupe4

Groupe5

Usage par groupe de PCPER des sites de type Salle de massage PS (03 sites)

PS (03 sites)

PS (02 sites)

PS (0 sites)

PS (0 sites)

HSH (0 sites)

HSH (01 sites)

HSH (01 sites)

HSH (0 sites)

HSH (0 sites)


146

Importance des sites fréquentés par les PS exerçant de manière clandestine FORCES  Indicateur d’alerte sur la présence des comportements irresponsables des PS, l’existence de stigmatisation, voire violence { l’égard des PS. FAIBLESSES  Des PS qui peuvent échapper aux visites médicales, aux dépistages, soins et traitement appropriés. OPPORTUNITES  Couverture de l’intervention pour tous les PS exerçant dans les sites MENACES  Inefficacité de l’intervention dans le cadre de la clandestinité de certains PS  Développement des PS clandestins (influence sociale sur les mineurs et d’autres catégories de personnes qui peuvent exercer de manière accessoire cette activité) AXES D’INTERVENTION  Mettre en œuvre la stratégie mobilisant les pairs éducateurs pour la mise en confiance des PCPER clandestins  Sensibilisation de la famille et de l’opinion publique, en générale, aux dangers de la discrimination et stigmatisation des PS  Proposition de loi contre la stigmatisation des PS (Général) Antananarivo

Groupe2

Groupe3

Groupe4

Groupe5

Taux de présence des PCPER clandestins dans les sites (+10%) Ar3 (21%), Ar5 (15%), Ar2 (15%), Ar1(14%)

Antsirabe (47%), Toliara (38%), Mahajanga (13%)

Miarinarivo (100%), SainteMarie (65%), Sakaraha (55%), Ambositra (42%), Antalaha (27%), Tsiroanomandidy (25%), Sambava (24%), Ambilobe (19%), Mangily (17%), Moramanga (13%), Foulpointe (11%)


Andasibe (100%), Ambatolampy (45%), Maevatanana (17%).

Ranomafana (100%)

147

Importance des sites fréquentés par les HSH exerçant de manière clandestine FORCES  Indicateur d’alerte sur la présence des comportements irresponsables des HSH, l’existence de stigmatisation, voire violence { l’égard des HSH. FAIBLESSES  Des HSH qui ne sont pas ciblées par les actions de sensibilisation, de dépistages, soins et traitement appropriées. OPPORTUNITES  Couverture de l’intervention pour tous les HSH exerçant dans les sites MENACES  Inefficacité de l’intervention à cause de la clandestinité de certains HSH qui ne sont pas ciblées par les actions de sensibilisation, de dépistages, soins et traitement appropriées.  Développement des HSH clandestins (influence sociale sur les mineurs qui peuvent exercer de manière accessoire cette activité) AXES D’INTERVENTION  Mettre en œuvre la stratégie mobilisant les pairs éducateurs pour la mise en confiance des PCPER clandestins.  Sensibilisation de la famille et de l’opinion publique, en général, aux dangers de la discrimination et stigmatisation des HSH  Proposition de loi contre la stigmatisation des HSH en particulier (Générale) Antananarivo

Groupe2

Groupe3

Groupe4

Groupe5

Usage par groupe de PCPER des sites de type Tapis-Verts 35% sites 45% fréquentés par des HSH Clandestins

60%


(49%).

148

Importance des sites fréquentés par les PCPER mineurs et les jeunes FORCES  Indicateur d’alerte sur l’existence et l’abondance des PS mineurs  Moins de 10 % des PS sont des Mineurs FAIBLESSES  Plusieurs sites acceptent la fréquentation des mineurs/Manque ou Lacune dans l’application des réglementations en vigueur  Faiblesse des activités de sensibilisation et des programmes de réinsertion des mineurs OPPORTUNITES  Possibilité de lutter contre l’exploitation sexuelle des enfants et pour la protection de l’enfant en général MENACES  Augmentation des sites qui motivent les mineurs et surtout les jeunes (Salle de massage, Bar, etc.) à entrer dans le métier de PS.  Risque augmenté en matière d’exploitation sexuelle des mineurs.  Pas de protection pour les PS mineurs car elles sont en situation illégale.  Augmentation des précarités sociales qui pourraient encore entrainer davantage de mineurs et des jeunes à pratiques le métier. AXES D’INTERVENTION  Mettre en œuvre la stratégie mobilisant les pairs éducateurs (Jeunes et PS) pour la mise en confiance des PS mineurs afin de les sensibiliser sur les risques qu’ils encourent.  Intensification des contrôles d’application des lois pour protéger les mineurs au niveau des sites  Conduite de programme de lutte contre l’exploitation sexuelle des mineurs incluant les réinsertions sociales (éducation, etc.).  Promotion d’AGR et des métiers alternatifs pour les jeunes. Antananarivo

Groupe2

Groupe3

Groupe4

Groupe5

Usage par groupe de PCPER des sites de type Tapis-Verts 7% des mineurs 7,2% des mineurs 2% des 7,2% et 30,7% des et 47,9% des mineurs et mineurs jeunes jeunes 56% des jeunes 47,9% jeunes


des 0% des et mineurs et des 100% des jeunes de 18-24 ans

149

Jours et heures d’affluence des PCPER dans les sites FORCES  Indicateur montrant la période propice pour la mise en œuvre des actions auprès des PCPER dans les sites  Même période d’affluence dans la majorité des sites d’une ville (Vendredi et Samedi), possibilité de mener des actions simultanées FAIBLESSES  Sites fréquentés le jour et la nuit pendant tous les jours de la semaine. OPPORTUNITES  Possibilité de considérer quelques spécificités liées à chaque ville (Actions le dimanche ou le jeudi) MENACES  Insuffisance de ressources (Ex : Pairs éducateurs, etc. )pour conduire des activités soutenues au niveau des sites presque 24h/24 et 7j/7 AXES D’INTERVENTION  Réglementer et/ou espacer les jours et heures d’affluence des PCPER selon les spécificités de chaque ville et les sites  Orienter la mise en œuvre des actions selon les cibles pendant la période d’affluence pour les PCPER et les périodes calmes pour les gestionnaires des sites Antananarivo - 60% Vendredi et Samedi dans la soirée - Existence de 38% exerçant soit le matin ou l’après-midi. - Fréquentation quotidienne et régulière

Groupe2

Groupe3

Groupe4

Groupe5

Usage par groupe de PCPER des sites de type Tapis-Verts - Vendredi et - Vendredi et - Vendredi et Vendredi et Samedi dans la Samedi dans la Samedi dans la Samedi dans soirée soirée soirée la soirée - Existence de PS - Existence de PS - Existence de en plein jour à en plein jour à PS en plein jour Tuléar, Ambanja, Sainte à Ambatolampy, Toamasina, Nosy Marie, Belo/Tsiribihina be et Mahajanga Ambositra, et Mananjary PS dans Tsiroanomandidy - PS importantes certaines villes - PS importantes le jeudi à comme Nosy be, le dimanche à Ambatolampy Antsirabe et Ambanja et Fianarantsoa, Foulpointe importantes - HSH importants aussi le le dimanche à dimanche Ambanja, - HSH de Tuléar, Miarinarivo et Nosy be et Sambava Mahajanga, Ilakaka, présents le dimanche


150

Disponibilité et utilisation des produits de prévention dans les sites FORCES  Indicateur montrant le niveau des préventions dans les sites ;  Connaissances des couvertures en termes de distribution de produits de prévention tels que Préservatifs, Gels lubrifiants et seringues stérilisées FAIBLESSES  Taux de couverture faible actuellement surtout au fur et { mesure qu’on s’éloigne de la Capitale et des Grands centres urbains/Chefs-lieux des provinces ; (Dans l’ensemble, 1/3 seulement des Sites sont couverts par les préservatifs masculins) OPPORTUNITES  Connaissances des efforts à déployer pour couvrir tous les sites en matière de distributions de produits de protection dans chaque ville MENACES  Insuffisance de produits/budgets pour couvrir tous les sites  Retard dans la distribution des produits de protection contre le VIH/Sida AXES D’INTERVENTION  Améliorer le système d’approvisionnement en produits de protection (Préservatifs, etc…) par ONGs et Associations des PCPER ;  Renforcer les travaux des pairs éducateurs pour assurer à la fois distribution et sensibilisation { l’utilisation ;  Orienter la mise en œuvre des actions selon les cibles pendant la période d’affluence pour les PCPER et les périodes calmes pour les gestionnaires des sites ; Antananarivo Insuffisance de de distribution des produites et kits de prévention pour les PCPER : 43% Préservatifs Masculins 4,1% Préservatifs féminins 1% Gels lubrifiants 29,8% Distributeurs - 3/12 sites avec seringues stérilisées

Groupe2

Groupe3

Groupe4

Usage par groupe de PCPER des sites de type Tapis-Verts Insuffisance de la Insuffisance de la Insuffisance de promotion et de promotion et de la promotion et distribution des distribution des de distribution kits de prévention kits de des kits de pour les PCPER prévention pour prévention - 38% Préservatifs les PCPER pour les PCPER Masculins 26% 12,2% - 0,4% Préservatifs Préservatifs Préservatifs féminins Masculins Masculins 5,6% Gels 0,9% 10,1% lubrifiants Préservatifs distributeurs - 37% distributeurs féminins - 1/6 sites avec 0,5% Gels seringues lubrifiants stérilisées 28,8% distributeurs - 0/3 sites avec seringues stérilisées


Groupe5 Insuffisance de la promotion et de distribution des kits de prévention pour les PCPER 25% Préservatifs Masculins 50% distributeurs

151

4.4.3 Analyse FFOM par rapport aux FG et Identification des Intervenants Tableau 52 : FFOM pour les des interventions et les indices de comportements des PCPER dans la lutte contre les IST, VIH-SIDA.

Groupe 1 : Antananarivo

Groupe 2

1) Les PS et HSH-PS ont des 1) Sensibilisation faite par les Pairs cartes professionnelles et éducateurs et les cartes de visites médicales d'où ex-PCPER, la difficulté pour les PS efficace. clandestins et mineurs des d'exercer en toute tranquillité. 2) Existence Centres de prise 2) Existence des Associations en charge: protectrices des PS-Femmes médical, éducation (Association SAMARITAINE), sanitaire sur les HSH-PS (Fraternité des IST (prévention de HSH/MSM de Madagascar); et la transmission qui sont toutes fonctionnelles à sexuelle et PTME), Antananarivo. dépistage 3) Les PCPER, surtout les PSsérologique du femmes et HSH-PS, ont des VIH, réinsertion Centres de prise en charge psychosociale... pour se faire consulter et traiter en cas d'IST, se faire dépister ou pour se procurer des préservatifs masculin et féminin, gels lubrifiant ...(SISAL 67ha, BMH Isotry, IHS Analakely...). Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

Groupe 3

Groupe 4

Groupe 5 : Ranomafana

FORCES 1) Sites identifiés où 1) Les PS-femmes et 1) Sites identifiés où les les PCPER HSH-PS sont motivés PCPER s’affichent s’affichent à faire le dépistage 2) Assistance conduite confidentiel et à par les pairs fréquenter les éducateurs Formations 3) Existence des Sanitaires en cas Centres de prise en d'IST et de maladies. charge: médical, 2) Les PCPER vivants éducation sanitaire avec le VIH sont, sur les IST presque tous, pris en (prévention de la charge par transmission l'Association FIFAFI sexuelle et PTME), (ARV, réinsertion dépistage psychosociale...). sérologique du VIH, 3) Développement de réinsertion plaidoyer au niveau psychosociale... des autorités; sensibilisation 4) Promotion de la prise en charge de personnes vivant VIH

152

4) Recours des PCPER dans les centres de santé pour des visites médicales systématiques et dès fois pour suivre des formations. 5) Dépistages périodiques des PS chez les médecins 6) Dépistage et emploi des préservatifs (masculins ou féminins).

3) Prévention de la 2) Disponibilité de 5) Motivation des transmission service de PCPER à faire le sexuelle;PTME; Dépistage; dépistage 4) Prise en charge Counseling;service Confidentiel et médicale; de prise en charge fréquenter les Education médicale;PTME formations sanitaires sanitaire sur l'IST ; 3) Existence de 5) Appui aux soins et service qui offre de traitements; Counseling; 6) Existence de sensibilisation service de 4) Campagne de dépistage de VIH ; dépistage; sensibilisation


153

1) Clandestinité de certaines PS, préférant garder leur statut de non professionnel et exercer ainsi leur travail en toute tranquillité entraînant un risque accru de propagation du VIH. 2) Insuffisance des Centres de Santé de proximité qui s'occupent en priorité des PCPER à leurs Sites de travail (Genre SISAL 67ha-BMH Isotry-IHS Analakely seulement, mais les autres Sites n'en ont pas,...). 3) Rupture des Intrants au niveau des Formations Sanitaires et surtout au niveau des Sites PCPER (Réactifs, ARV, Kapaoty, Gel lubrifiant pour HSHPS, seringue-garrot pour CDI...).

1) Beaucoup de PCPER ignorent encore comment prévenir les IST/VIH-SIDA. 2) Absence de sensibilisation par les visites à domicile, Counseling. 3) Insuffisance de la promotion et de distribution des kits de prévention 4) Absence de l’implication des personnes vulnérables dans le processus (Sensibilisation HSH) 5) Absence de lutte contre la stigmatisation et la discrimination


1)

2) 3) 4)

5) 6)

7)

FAIBLESSES Insuffisance de la promotion et de la distribution des kits de prévention Sensibilisation limitée Intervention ponctuelle (Pas de financement continu) Difficulté de persuader les PCPER et insuffisance des Associations PCPER Insuffisance de service des dépistages Insuffisance de la promotion et de distribution des kits de prévention Absence de l’implication des personnes vulnérables dans le processus (Sensibilisation HSH)

1) Les PCPER, surtout les HSH-PS et UDI, sont souvent stigmatisés et discriminés, marginalisés par leur famille et la communauté. 2) Existence de beaucoup de PCPER Vivant avec le VIH perdus de vue entraînant un risque accru de propagation du VIH. 3) Insuffisance de la promotion et de distribution des kits de prévention 4) Absence de l’implication des personnes vulnérables dans le processus (Sensibilisation HSH)

154

1) Existence de beaucoup de PCPER cachés par peur de connaitre leur statut sérologique et d'être stigmatisés et discriminés, marginalisés par leur famille et la communauté entraînant ainsi un risque accru de propagation du VIH. 2) Insuffisance de la promotion et de distribution des kits de prévention 3) Sensibilisation, limitée remarquée chez les PS 4) Absence de lutte contre la stigmatisation et la discrimination 5) Manque de Service de dépistages

4) Des indices de non usage des préservatifs 5) Absence de l’implication des personnes vulnérables dans le processus (Sensibilisation HSH) 6) Sensibilisation, limitée remarquée chez les PS 7) Absence de lutte contre la stigmatisation et la discrimination 8) Persistance des MST chez les PCPER, faute de kits de prévention 9) Insuffisance d’intervenants répondant aux besoins des PCPER dans certains arrondissements 10)Manque d’intervenants directs au niveau des sites

6) Insuffisance de Service des dépistages 7) Insuffisance de Service de prélèvement et d’analyse 8) Persistance des MST chez les PCPER, faute de kits de prévention 9) Insuffisance d’intervenants répondant aux besoins des PCPER 10)Manque d’intervenants directs au niveau des sites


8) Absence de lutte contre la stigmatisation et la discrimination 9) Manque de Service de prélèvement et d’analyse 10)Persistance des MST chez les PCPER, faute de kits de prévention 11)Insuffisance d’intervenants répondant aux besoins des PCPER 12)Manque d’intervenants directs au niveau des sites

5) Absence de lutte contre la stigmatisation et la discrimination 6) Sensibilisation, limitée remarquée chez les PCPER 7) Insuffisance de Service des dépistages 8) Manque de Service de prélèvement et d’analyse 9) Persistance des MST chez les PCPER, faute de kits de prévention 10)Insuffisance d’intervenants répondant aux besoins des PCPER 11)Manque d’intervenants directs au niveau des sites

155

6) Manque de Service de prélèvement et d’analyse 7) Persistance des MST chez les PCPER, faute de kits de prévention 8) Insuffisance d’intervenants répondant aux besoins des PCPER 9) Manque d’intervenants directs au niveau des sites

1) Sensibilisation par les Pairs éducateurs et les ex-PCPER très efficace avec des impacts positifs. 2) Engagement pris par les PCPER de s’afficher comme professionnels de sexe dans les sites identifiés ; 3) Existence de service de prise en charge médicale ; PTME 4) Disponibilité de service de Dépistage ; Counseling 5) Connaissance des sites des PCPER 6) Connaissances des effectifs de PS 1) Les PS-femmes et HSH-PS mineurs fréquentent beaucoup de Sites de travailleurs de sexe. 2) Certaines PCPER

OPPORTUNITES 1) PCPER engagés à 1) Existence de service s'afficher pendant leur qui offre de travail dans leurs sites Counseling ; de commerce de sexe. sensibilisation 2) Efficacité des 2) Existence de service de assistances parles prise en charge Pairs éducateurs lors médicale ; PTME des sensibilisations et 3) Disponibilité de service les UDI par leurs Pairs de Dépistage ; éducateurs (qui sont Counseling des ex-CDI). 4) Engagement les PCPER 3) Existence de service de à s’afficher comme prise en charge professionnels de sexe médicale ; PTME dans les sites 4) Disponibilité de service identifiés ; de Dépistage ; 5) Connaissance des sites Counseling des PCPER 5) Connaissance des sites 6) Connaissances des des PCPER effectifs de PS 6) Connaissances des effectifs de PS

1) Les PS-femmes et HSHPS mineurs fréquentent beaucoup de Sites de travailleurs de sexe. 2) PCPER qui exercent de façon clandestine, d'où


MENACES 1) Fréquentation par les mineurs des sites de commerce du sexe 2) Auto discrimination des PCPER qui les conduit à se cacher

1) PCPER engagés à s'afficher pendant leur travail dans leurs sites de commerce de sexe. 2) Efficacité des assistances par les Pairs éducateurs 3) Existence de service de prise en charge médicale ; PTME 4) Disponibilité de service de Dépistage ; Counseling 5) Connaissance des sites des PCPER 6) Connaissances des effectifs de PS

1) Beaucoup de PCPER sont engagés à s'afficher pendant leur travail dans leurs sites de commerce de sexe. 2) Connaissance des sites des PCPER 3) Connaissances des effectifs de PS

1) Les PS-femmes et HSH-PS mineurs fréquentent beaucoup de Sites de travailleurs de sexe. 2) PCPER qui exercent

1) Beaucoup des PCPER

156

ont un niveau d'éducation très bas, d'où ignorance des préventions et modes de

(surtout mineurs) ne savent pas comment prévenir des IST/VIH-SIDA.

menace de propagation du VIH. 3) Beaucoup des PCPER ne sont convaincus de l'existence du VIH. 4) Tradition, tabou, superstition, croyance encore très ancrés 5) Niveau d’éducation/informatio n des PCPER très bas

3) Le doute des PCPER de façon clandestine, sur l’existence réel du d'où menace de VIH/SIDA propagation du VIH. 4) Tradition, tabou, 3) Tradition, tabou, superstition, croyance superstition, encore très ancrés croyance encore très 5) Niveau ancrés d’éducation/informati 4) Niveau on des PCPER très bas d’éducation/informa 6) Non engagement des tion des PCPER très PCPER dans la mise bas en œuvre des programmes

2)

3)

4)

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transmission des ISTVIH/SIDA. Les PS-femmes et HSH-PS mineurs fréquentent beaucoup de Sites de travailleurs de sexe. PCPER qui exercent de façon clandestine, d'où menace de propagation du VIH. Tradition, tabou, superstition, croyance encore très ancrés Niveau d’éducation/informa tion des PCPER très bas

Chapitre 3. Grandes lignes du programme et orientations stratégiques des interventions ciblant les PCPER 1 Axes stratégiques et principales activités Au regard des besoins des PCPER et conformément aux analyses FFOM ainsi que les interventions actuellement mises en œuvre dans les villes ou communes d’étude, les grandes lignes et les orientations stratégiques des interventions auprès ou en faveur des PCPER s’articuleront autour des principaux axes exposés ci-après.

1.1 Axe 1 : Renforcement des capacités organisationnelle, institutionnelle et technique des acteurs fournissant des services aux les PCPER 1.1.1 Capacités organisationnelles et institutionnelles des Associations de PCPER L’étude a montré que dans les villes où les PCPER ne se regroupent pas dans une ou des structures associatives, ils sont plus exposés à plus de risques liés : (i) aux Représailles et intimidations de la part des différentes autorités civiles et forces de l’ordre ; (ii) la discrimination et stigmatisation de la part de la société et même des proches et familles (iii) la difficulté de recevoir des produits de prévention ou de bénéficier des services de prise en charge ou de conseil ;(iv) la difficulté d’être atteints via les Sensibilisations pour le changement de comportements ou via des formations spécifiques adressées aux PCPER. Le renforcement organisationnel et Institutionnel des PCPER est donc une nécessité et préalable presque incontournable pour pourvoir entreprendre des programmes et actions en faveur des PCPER. Il s’agit de :  Promouvoir l’émergence de nouvelles associations et de réseaux PCPER { travers l’appui des Associations déjà fonctionnelles et/ou la ramification des réseaux existants. Ces associations auront pour mission de faire des plaidoyers en faveur des PCPER, de défendre leurs droits et de faire des mobilisations pour enrôler les PCPER clandestins ;  Renforcer les capacités des Associations et réseaux existants : Capacités en mobilisation pour avoir plus de membres, en gouvernance et leadership pour devenir des interlocuteurs valables, en plaidoyer pour assister les membres, et de mise en œuvre de projets/programmes surtout les éducations par pairs et l’accompagnement en counseling, orientation pour le dépistage, etc. ;  Impliquer les organisations communautaires/Associations de PS et HSH et leur dans le développement, la mise en œuvre et le suivi-évaluation des activités d’IEC/CCC en appliquant l’approche par les pairs;  Renforcer les capacités de plaidoyer et de défense d’intérêts pour les leaders des Associations de PCPER en vue de créer des relations de partenariats basés sur le respect des droits et obligations avec les autorités administratives et civiles en particulier et la communauté en général ; Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

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1.1.2 Capacités des Entités, Acteurs/ONG ciblant les PCPER La cartographie des acteurs intervenant dans la lutte contre le VIH/Sida ciblant spécifiquement les PCPER montrent qu’ils n’ont pas les capacités requises pour répondre aux besoins et contraintes exprimés par ces cibles. Il s’agit :  D’abord, de combler le manque ou l’insuffisance d’acteurs surtout d’ONGs/Associations qui interviennent dans ce domaine. Certaines villes n’ont même pas d’intervenants spécifiques pour les PCPER. Un processus de sensibilisation et d’appel { manifestation d’intérêts pourrait être lancé pour demander des intervenants déjà opérationnels dans le secteur de la santé à élargir leurs champs d’interventions. L’autre option serait d’étendre les zones d’interventions des OSC/ONGs qui travaillent déjà avec les PCPER ;  Ensuite, d’élargir les interventions des acteurs déjà opérationnels au niveau des PCPER à couvrir toutes les thématiques requises et/ou à étendre leurs zones d’intervention ;  Enfin, de conduire des renforcements des capacités pour les différentes thématiques selon le contexte et les besoins des PCPER des villes et communes où ces acteurs interviennent. 1.1.3 Capacités des Centres de santé fournissant des services pour les PCPER Les Centres de santé fournissant des services spécifiques pour les PCPER sont encore insuffisants. Le renforcement des capacités des Centres de santé de l’Etat et des Centres privés qui peuvent combler cette insuffisance est donc d’une importance capitale. De même que précédemment, soit on élargit les champs d’actions ou les thématiques d’interventions des Centres de santé déj{ opérationnels au niveau des 37 villes et communes en leur appuyant à avoir de nouveaux services pour les PCPER soit on appuie les Centres de santé spécialisés à intervenir (ouvrir des Antennes, services mobiles) au niveau des 37 villes et communes.

1.2 Axe 2 : Amélioration des interventions/programmes et activités en faveur des PCPER 1.2.1 Amélioration des connaissances sur les IST, le VIH, le sida Des connaissances solides en matière des IST, du VIH et du sida constituent un préalable essentiel { l’adoption des comportements sexuels { moindre risque surtout chez les PCPER. Les résultats de la cartographie nous renseigne que peu d’actions en matière de renforcement des connaissances des PCPER sont organisées au niveau de leurs sites. Les actions à mener dans le cadre de stratégies de renforcement des connaissances sur les IST, le VIH, le sida seront :


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 Le développement et la mise en œuvre d’un plan et d’une stratégie de communication spécifique adressant les besoins des PCPER avec réalisation des outils et supports adéquats notamment : o des supports publicitaires en matière d’IEC/CCC spécifiques pour les professionnels(les) du sexe ; o des témoignages directs ou via les masses media/TV par des PVVIH o des informations via les réseaux communautaires et les pairs éducateurs  L’implication des propriétaires, gérants des sites de commerce du sexe, des PS ou toute autre personne impliquée dans le commerce du sexe (proxénète, les souteneurs etc..) dans les actions de promotion de comportement sexuel à moindre risque ;  Le renforcement des capacités des acteurs particulièrement les pairs éducateurs, les membres des organisations communautaires des PS, les membres des associations/ONG intervenants dans les milieux de la commerce du sexe) chargés de l’IEC/CCC dans les milieux de la commerce du sexe; 1.2.2 Promotion de l’utilisation systématique et correcte des préservatifs, des gels lubrifiants et des seringues stérilisées par les PCPER et leurs partenaires Les préservatifs restent très demandés par les PCPER pour leur protection. L’utilisation systématique et correcte des préservatifs par les PS, HSH, par les PS, HSH-PS permettra d’éviter les nouvelles infections { VIH et de protéger leurs partenaires sexuels (le)s. Il convient donc d’en assurer l’accès facile et permanent des PS, HSH et leurs partenaires sexuels.  Renforcer les capacités des PS, HSH en matière de l’utilisation correcte des préservatifs (masculins et féminins), et leur capacité de négocier le port du préservatifs avec leurs partenaires sexuels;  Impliquer et mobiliser les professionnels (le)s de sexe dans la conception et le développement des programmes de réduction du comportement à risque individuel et communautaire par exemple les types de préservatifs à vulgariser  Assurer de manière permanente l’approvisionnement et la distribution des préservatifs (masculins et féminins), et des gels lubrifiants pour les PS, HSH, leurs partenaires sexuels au niveau des sites de commerce du sexe, et dans les services de prise en charge. o Organiser les circuits de distribution des préservatifs (masculins et féminins), des gels lubrifiants dans les sites de fréquentation des PS, HSH-PS par le canal de pair(e) éducateurs/éducatrices, les organisations communautaires des HSH-PPS,


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des services de prise en charge, des ONG/associations intervenant auprès des PS, HSH-PS o Impliquer tous les acteurs concernés par le commerce du sexe, notamment les organisations communautaires, des propriétaires, des gérants des sites de fréquentation des PS, HSH-PS (proxénète, les souteneurs etc..) dans la distribution des préservatifs (masculins et féminins) o Impliquer les leaders d’opinion (président des associations, autorités locales, traditionnelles et religieuses) dans toutes les interventions ciblant les PCPER.  Assurer de manière permanente la disponibilité de seringues stérilisées, et/ou des produits de substitution dans les sites de fréquentations des CDI  Promouvoir l’utilisation systématique et correcte de seringues stérilisées par les CDI 1.2.3 Mise en place des programmes de réduction des risques adaptés au contexte local et aux spécificités de chaque Groupe PCPER 1.2.3.1 Des interventions intégrées et transversalespour lutter contre la discrimination et stigmatisation  Réduire la marginalisation sociale des PCPER notamment des consommateurs de drogues injectables et la vulnérabilité qui en découle ;  Améliorer l’accès aux soins de santé et aux services sociaux, notamment aux programmes de réduction des risques et à un ensemble de services intégrant la prévention du VIH, le traitement, les soins et le soutien ;  Promouvoir une approche non répressive fondée sur les droits de l’homme et les principes de santé publique. Pour ce faire, une analyse des problèmes et barrières notamment celles liées aux us et coutumes et aux pratiques traditionnelles doit être réalisée et adressées via des programmes intégrés et transversaux qui pourraient inclure (i) des sensibilisations afin d’atténuer et { terme d’éliminer les préjugés négatifs de la société, (ii) des plaidoyers afin d’obtenir des partenariats et des soutiens auprès des autorités locales, traditionnelles et confessionnelles, (iii) des services de prise en charge spécialisés de proximité adaptés aux besoins et contraintes des PCPER.(iv) insertions du volet lutte contre la stigmatisation surtout des PCPER dans toutes activités de lutte contre le VIH/Sida des différents secteurs et acteurs. 1.2.3.2 Des programmesintégrés pour les CDI Pour les CDI en particulier, les activités suivantes sont recommandées :  Formuler des politiques et programmes relatifs au sida dédiés aux consommateurs de drogues injectables fondés sur les approches concernant les droits humains et adaptés au genre et { l’âge. Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

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 Mettre en place des programmes visant les jeunes ou d’autres groupes vulnérables et à des programmes destinés à améliorer la santé des consommateurs de drogues, y compris un accès à toute la gamme des options de traitement et de désintoxication volontaires.  Mobiliser des ressources, dans l’élaboration de politiques fondées sur des données avérées, la formulation et l’adaptation de directives normatives et d’autres outils ciblant les CDI  Mettre en place un comité interministériel opérationnel chargé de la définition des objectifs nationaux, l’évaluation des besoins programmatiques, le plaidoyer et la fourniture d’un appui technique aux pays pour l’application d’un ensemble complet d’interventions de prévention, de traitement et de prise en charge du VIH pour les consommateurs de drogues injectables. 1.2.3.3 Des programmesintégrés pour les PCPER PVVIH Les FG ont aussi mis en exergue l’importance de tenir en compte des besoins et contraintes propres des PCPER-PVVIH. Des activités spécifiques qui pourraient être regroupées dans un programme intégré. Prévention de la transmission du VIH des PS mère { l’enfant La prévention primaire du VIH dans le cadre de la PTME ainsi que la prévention des grossesses non désirés seront organisées dans le cadre des activités d’IEC/CCC. Les PS enceintes dépistées séropositives seront référées dans les sites de PTME où elles bénéficieront des services nécessaires (prophylaxie ARV chez les PS enceintes et leurs nouveaux nés, soins et soutien aux PS mères séropositives). Prise en compte des HSH et des CDI-PVVIH Un suivi particulier pour que les HSH et CDI PVVIH puissent bénéficier de tous les traitements ARV,les prises en charges psychosociales, les accompagnements socioéconomiques afin de renforcer leurs capacités de résilience et de faciliter leurs réinsertions sociales nécessaires. 1.2.3.4 Programmes de lutte contre l’exploitation sexuelle des mineurs L’étude a montré que les mineurs sont très vulnérables quand elles pratiquent le métier de manière illégale et sans protection. Elles nécessitent ainsi des interventions particulières combinant sensibilisation, dénonciation, contrôles et application des lois, éducation formelle et formation professionnelle, réinsertion sociale, pérennisation à travers un soutien aux familles des mineurs. Ces programmes pourraient réduire le nombre de mineurs


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1.2.4 La promotion du conseil dépistage volontaire du VIH Il a été noté dans les résultats de la cartographie une insuffisance de l’offre de services en matière de CDV pour les PS. Cependant, les PS ont besoin de connaitre leur statut sérologique. En effet, les principales actions pour le renforcement du CDV en faveur des PS à développer seront :  L’extension et la répartition équitable du nombre des centres de dépistage volontaire fixes dans les zones d’intervention.  L’organisation de CDV mobiles au niveau des sites de fréquentation  Extension des centres de conseil dépistage, et la référence des PS, HSH-PS vers les centres de dépistage fixes et mobiles;  La contractualisation de l’offre de conseil dépistage avec des ONG/ associations intervenant auprès des PS et qui offrent des services de dépistage du VIH.  La collaboration entre les intervenants qui offrent les services de dépistage du VIH au PS-HSH-PS afin d’en assurer une meilleure coordination des actions de dépistage auprès de ce groupe de population et leurs partenaires sexuels. 1.2.5 Promotion de l’accès aux services de prise en charge des IST Dans les 37 villes où la cartographie a été réalisée, il a été noté une insuffisance de l’offre de services spécifiques aux PS, HSH, CDI et leurs partenaires sexuels. Cette insuffisance est caractérisée par des manques des structures de prise en charge des PS, HSH, CDI surtout dans les villes catégorisée dans groupes 2 { 5, le manque ou l’insuffisance des Services de prélèvement et d’analyse. Ainsi, la promotion de l’accès aux services de prise en charge des IST consistera au développement des services de santé adaptés pour le suivi des PS, des HSH et des CDI. Dans ce sens, trois options sont recommandées et pourront être simultanément déployées :  Ces services pourront être intégrés dans les structures de santé existants afin d’éviter la stigmatisation et la discrimination des PS. Des paquets complets pour le suivi des PS devraient être offerts par ces services. Ces paquets comprennent: le dépistage précoce et la prise en charge des IST, l’IEC/CCC, la prise en charge des PS infectées par le VIH, des services de santé de la reproduction etc. Ces services devront être réguliers et de proximité pour les PS (Par exemple au niveau des CSB ou des centres privés proches des quartiers de concentration des sites).  Création ou extension des centres de santé proposant spécifiquement des services et des prestations aux PCPER. Dans ce sens, les entités ayant déjà des expériences et appréciées par les PCPER comme SISAL ou BMH, IHS, etc. devraient être appuyées pour étendre leurs zones d’intervention. De même, pour des entités spécialisées comme Top Réseau et Blue Star dont les services sont appréciés mais les coûts d’accès sont inaccessibles pour certains types de PCPER  Des services à travers des personnels de santé (médecins ou paramédicaux libres) qui peuvent intervenir directement dans les sites durant certaines périodes Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

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convenues avec les Associations des PCPER et les Responsables des sites pourraient aussi renforcer l’accessibilité des PS, HSH, CDI aux services de prise en charge de proximité des IST La meilleure option pour chaque ville devrait être décidée avec la participation active des PCPER, mais dans tous les cas, il y a lieu de prévoir le renforcement des capacités continu et régulier de ces prestataires de soins. 1.2.6 Prise en compte des questions de PS, HSH, CDI dans les documents et outils de prise en charge des IST Les différents documents et outils de travail des Services et/ou Personnels de santé qui travaillent dans le cadre de la lutte contre le VIH/Sida devraient être mis à jour pour tenir en compte des spécificités et des besoins des PCPER.  Les modules de formation des prestataires de soins sur les IST doivent prendre en compte les questions des PS, HSH, CDI et des stratégies spécifiques de lutte contre les IST et le VIH auprès de ces groupes. De mêmes, les outils de suivi des PS hommes et femmes devront être disponibles.  Afin d’offrir des soins de qualité aux PS, HSH, CDI, les capacités des prestataires de soins des services qui offrent des soins seront à renforcer. Ces prestataires de soins doivent être régulièrement supervisés.  La mobilisation et la référence des PS, HSH, CDI vers les services de prise en charge pour leur suivi. Elle se fera { travers les activités d’IEC/CCC par les pair(e)s éducateurs (trices), les organisations/associations intervenant dans la lutte contre le VIH ciblant les PS, HSH, CDI etc.… Notons qu’il ne s’agit point de créer de nouveaux outils ou propres pour les PCPER pour ne pas accentuer le risque de stigmatisations mais plutôt d’améliorer ceux déjà existants en y intégrant si nécessaire les spécificités de ces populations à risque.

1.3 Axe 3 : Amélioration des cadres d’intervention 1.3.1 Renforcement de la programmation et du suivi et évaluation des interventions auprès des PCPER (CADRE) Les interventions de lutte contre le VIH ciblant les PCPER doivent être suivies et évaluées. Stratégiquement, il s’agira de :  Définir les mécanismes de supervision et de suivi des interventions de lutte contre le VIH auprès des PS, HSH-PS, CDI conformément au plan national de suivi et évaluation ;  Assurer le suivi régulier des Organisations mettant en œuvre des activités auprès des PCPER et la supervision régulière des personnels des centres de prise en charge des PCPER ; Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

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 Mettre en œuvre des recherches opérationnelles pour l’évaluation des interventions ciblant les PCPER afin de disposer des informations/connaissances pour réorienter les interventions si nécessaires ; Les mécanismes de suivi-évaluation devront être participatifs et inclure un volet d’évaluation par les bénéficiaires pour donner des opportunités aux PCPER de réagir par rapport aux services dont ils bénéficient. 1.3.2 Renforcement du partenariat et de la coordination La cartographie des interventions et des intervenants a permis d’identifier les intervenants et les interventions ciblant les PCPER. La stratégie de lutte contre le VIH ciblant ces PCPER doit prendre en compte :  Le renforcement du partenariat entre les intervenants, et une synergie des interventions ;  Outre les intervenants identifiés lors de la cartographie, les actions de lutte contre le VIH ciblant les PS doivent se faire en partenariat avec les forces de l’ordre, les autorités administratives, coutumières, les PS, les proxénètes, les entremetteurs, le personnel des sites de commerce du sexe ;  La mise en place un cadre de concertation et d’échanges des intervenants/acteurs de lutte contre le VIH ciblant les PS. Ce cadre devra s’occuper de la planification, de l’alignement, de l’harmonisation, du partage d’expériences et de la capitalisation des bonnes pratiques ;  La mise en place et/ou la mise { jour régulière d’une base de données des intervenants et interventions devrait également être un outil pour harmoniser et coordonner ses interventions. D’ailleurs, l’identification des intervenants/interventions durant cette étude cartographie devrait être prise comme base de départ et faciliter cette initiative ;  La base de données pourrait être étendue ou renforcée par des plateformes électroniques d’archivage, de consultation et d’échanges de données ou outils de sensibilisation, de formation, de gestion, etc. 1.3.3 Financement durable de la lutte contre le VIH ciblant les PCPER Bien qu’il existe des interventions, elles ne ciblent que les PS, d’ailleurs nous avons noté que ces interventions sont ponctuelles. Ceci s’explique par un problème de financement durable des interventions. La pérennité des interventions de riposte au VIH/sida ciblant les PCPER dépend largement de la disponibilité des financements. Les principales activités seront de :  Inciter les intervenants à intervenir aussi auprès des HSH-PS et les CDI car ils constituent aussi des groupes vulnérables dans la transmission des infections de VIH. Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

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 Elaborer un plan de mobilisation des ressources pour les interventions ciblant les PCPER avec une identification des bailleurs de fonds;  Plaidoyer à tous les niveaux interventions ciblant les PCPER

pour la mobilisation des ressources pour les

 Financer adéquatement et régulièrement les interventions ciblant les PCPER 1.3.4 Amélioration des cadres légal et réglementaire des PCPER L’étude a aussi montré que les cadres légaux et/ou réglementaires nécessitent encore des améliorations.  Plaidoyer pour la création de nouveaux textes (National, au niveau de chaque ville, au niveau des types de sites ou d’un site spécifique) et/ou amélioration des réglementations existantes qui pourraient toucher les PCPER tenant en compte l’amélioration de leur santé. o Loi nationale/cadre légal de lutte contre la stigmatisation o Amélioration des cadres légaux régissant certains sites par exemple, la réglementation des salles de massage pour ne pas devenir des maisons de prostitution déguisées ; réglementation des lieux ouverts (Tapis vert, etc.) ; Collaborer avec les autorités publiques (inspection du travail) pour le respect des conditions du travail des employés dans les salles de massages o Réglementation des jours et heures d’accès d’un site spécifique ; etc.  Vulgarisation et meilleure application des textes déjà en vigueur : o Faire connaître leurs droits aux PCPER o Intensification des sensibilisations suivies de contrôles au niveau des sites pour l’effectivité de l’interdiction de l’accès des mineurs à ces sites ; o Application des clôtures des différents établissements selon leurs catégories (bars, etc.) o Mettre en place des dispositifs qui assurent la facilitation des recours engagés par les PCPER et la prise en charge juridique des PCPER maltraités ou abusés surtout ceux, victimes de violences basées sur le genre  Meilleure coordination et échanges entre les différents services judiciaires en charge d’appliquer les législations/réglementations et les Associations de ou Intervenants auprès des PCPER pour éviter les approches trop répressives. 1.3.5 Autonomisation financière des PS Selon les résultats des entretiens de groupes, la pauvreté, les perspectives de revenus limités sont les principaux facteurs qui ont amenés les mineurs, les jeunes filles et les femmes { s’adonner { la prostitution. La stratégie de lutte contre le VIH ciblant les PS, Rapport final – Cartographie programmatique PCPER

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doit prendre en compte la question de leur vulnérabilité et incorporer une approche orientée vers le développement. Les interventions doivent traiter des questions d’estime de soi, de pouvoir de décision des femmes en général et des PS en particulier. Des alternatives professionnelles (Formation professionnelle, Activités Génératrices de Revenu dans l’agriculture, l’élevage ou l’artisanat, Appui { des petites activités de commerces, etc.) contribueront à prévenir l’entrée dans le commerce du sexe, et { aider les PS qui désirent quitter le commerce du sexe. La réussite de cette orientation stratégique dépend des points suivants :  une bonne analyse des approches d’autonomisation, et/ou une analyse des filières qui pourraient être rentables, pérennes et accessibles aux PS. Ces analyses doivent tenir en compte des spécificités de chaque ville et des capacités propres des PS qui y exercent.  Une facilitation à l’accès aux financements : le programme pourra ouvrir des partenariats avec les Organismes spécialisés afin de faciliter l’octroi de microcrédits aux PS organisées dans une Association ;  Un minimum de niveau d’éducation : Le programme pourrait intégrer des volets d’alphabétisation fonctionnelle et d’éducation pour les PCPER surtout les PS qui bénéficient des projets d’autonomisation et aussi pour rentabiliser les actions de sensibilisations.


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Rapport final au niveau des 37 villes : cartographie et estimation de la taille des populations clés les plus exposées aux risques du VIH/Sida

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