Prosedur di Bagian Rekam Medis Standar Operasional Prosedur (SOP) a. Pengertian Standar Operasional Prosedur (SOP) Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes/PER/IV/2007 Tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran BAB I pasal 1 ayat 10 Standar Prosedur Operasional adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu, dimana Standar Prosedur Operasional memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi. b. Tujuan Standar Operasional Prosedur (SOP) Kebijakan dan prosedur harus tersedia yang mencerminkan pengelolaan unit rekam medis dan menjadi acuan bagi staf rekam medis yang bertugas (Wijono, 2000). c.
Penerapan Prosedur Penerapan prosedur sering menjadi hal yang sulit, meliputi 3 hal (Sabarguna, 2005) : 1) Adanya prosedur sering memerlukan perdebatan panjang, sehingga prosedur tidak pernah selesai. 2) Penerapannya perlu benar-benar berjalan, tidak hanya jaditulisan saja. 3) Pengawasan dan evaluasi harus secara terus-menerus dijalankan agar prosedur benar-benar berjalan semakin baik, bukan hanya sekedar ada. Penerapan hendaknya diupayakan : 1) Prosedur secara resmi dibuat, dalam arti ada Surat Keputusan (SK) direktur 2) Ada petugas yang secara periodik bertugas mengawasi agar petugas benar-benar berjalan 3) Ada kegiatan evaluasi tahunan bagi prosedur yang terprogram, sehingga upaya peningkatan dapat berjalan.
d. Peningkatan Prosedur Prosedur tidak ada yang sempurna, apalagi keadaan teknologi dan peralatan yang semakin maju, maka tentunya prosedur harus mengikuti, maka harus diperhatikan hal-hal dibawah ini (Sabarguna, 2005) : 1) Jenis teknologi yang ada Teknologi yang berubah dan semakin canggih perlu penyesuaian prosedur yang relevan dan dapat mengikutinya. 2) Jenis peralatan Peralatan khusus yang berbeda, tentunya perlu prosedur yang berbeda pula, maka penyesuaian harus dilakukan. 3) Pergantian petugas Petugas yang diganti atau petugas baru harus dilatih, jangan sampai menjadi ganjalan atau meracuni yang lain karena ketidaktahuannya. Prosedur Rekam Medis Prosedur adalah sebuah rangkaian dari mendesain tugas-tugas untuk menyelesaikan pekerjaan pada tempat yang rutin. Kepala bagian rekam medis bertanggung jawab untuk merencanakan dan memikirkan sebagian besar dari prosedur departemen, yang berisi standar dari tugas-tugas. Penelitian yang cermat dari tata kerja menghasilkan hasil pekerjaan yang besar dengan waktu dan usaha yang sedikit. Dalam prosedur, beberapa usulan dibawah ini dapat membantu : a. Menetapkan semua langkah-langkah yang diinginkan. Gunakan hanya sejumlah kecil yang dibutuhkan untuk menunjang prosedur. b. Menetapkan rangkaian yang terbaik untuk kinerja dari langkah-langkah tersebut. Yang mempunyai hubungan dekat atau menkati satu dengan yang lain, ini harus dikelompokkan menjadi satu. c. Hindari mengambil dan menarik kembali rancangan formulir yang mempunyai banyak salinan.
d.
Mengulang kembali prosedur yang mungkin dapat mempengaruhi perubahan pada prosedur lain. e. Menguji prosedur sesudah ditetapkan sebagai prosedur yang akan digunakan setiap hari, diusahakan untuk menemukan kecacatan. f. Evaluasi prosedur setelah prosedur tersebut digunakan beberapa minggu. Pekerja yang bekerja dengan prosedur adalah sumber daya yang baik untuk mengidentifikasi kemungkinan masalah dan memberikan masukan untuk kemajuan. Prosedur yang istimewa dalam rekam medis termasuk analisa masuk dan keluar, analisa diagram, mengumpulkan data, mengindeks penyakit dan opearasi dan asuransi serta surat-surat. Pada saat prosedur dalam departemen telah direncanakan dan diuji adalah penting untuk mencatat tata kerja tersebut dalam tulisan, menggambarkan setiap langkah demi langkah secara rinci. Beberapa pekerja harus dapat mengikuti penjelasan tertulis dan dengan pertanyaan yang minim dalam melaksanakan setiap tata kerja, menunjang hal tersebut tidak perlu pengetahuan teknis yang banyak adalah penting untuk menampilkan pekerjaan (Suwarti, 1996). Prosedur Pelayanan Instalasi Rekam Medis a. TPPRJ Tempat penerimaan pasien rawat jalan atau tempat pendaftaran pasien rawat jalan (TPPRJ) disebut juga loket pendaftaran pasien rawat jalan. Fungsi atau perannya dalam pelayanan kepada pasien adalah sebagai pemberi pelayanan akan dinilai disini. Mutu pelayanan meliputi kecepatan, ketepatan, kelengkapan dan kejelasan informasi, kenyamanan ruang tunggu dan lain-lain (Bambang Shofari, 2004). Deskripsi pokok kegiatan pelayanan rekam medis di TPPRJ (Bambang Shofari, 2004) : 1) Menyiapkan formulir dan catatan serta nomor rekam medis yang diperlukan untuk pelayanan. Formulir dan catatan yang perlu disiapkan yaitu : a) Formulir-formulir dokumen rekam medis rawat jalan baru yang telah diberi nomor rekam medis, yaitu formulir rekam medis yang belum berisi catatan pelayanan pasien yang lalu. b) Buku register pendaftaran pasien rawat jalan, yaitu buku yang berisi catatan identitas pasien sebagai catatan pendaftaran. c) Buku ekspedisi, yaitu buku yang digunakan untuk serah terima dokumen rekam medis agar jelas siapa yang menerimanya. d) KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien), yaitu kartu indeks yang digunakan sebagai petunjuk pencarian kembali identitas pasien. e) KIB/KTPP (Kartu Identitas Berobat/ Kartu Tanda Pengenal Pasien), yaitu kartu identitas pasien yang diserahkan kepada oa untuk digunakan kembali bila dating berobat lagi. f) Tracer, yaitu kartu yang digunakan untuk petunjuk digunaknnya (keluarnya) dokumen rekam medis dari rak filing sehingga dapat digunakan untuk peminjaman dokumen rekam medis ke filing. g) Buku catatacn penggunaan nomor rekam medis, yaitu buku yang berisi catatan penggunaan nomor rekam medis. h) Karcis pendaftaran pasien. 2) Menanyakan kepada pasien yang dating, apakah sudah pernah berobat? Bila belum berarti pasien baru dan bila sudah berarti pasien lama Pelayanan kepada pasien baru meliputi : a) Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat pada formulir rekam medis pasien rawat jalan, KIB danKIUP. b) Menyerahkan Menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan untuk membawa kembali bila dating berobat berikutnya. c) Menyimpan KIUP sesuai urutan abjat (alfabetik). d) Menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan mangarahkan pasien ke poliklinik yang sesuai. e) Menanyakan apakah membawa surat rujukan. Bila membawa : i). Tempelkan pada formulir rekam medis pasien rawat jalan. ii). Baca isinya ditujukan kepada dokter siapa atau diagnosisnya apa guna mengarahkan pasien menuju ke poliklinik yang sesuai. f) Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu poliklinik yang sesuai.
g)
Mengirimkan dokumen rekam medis ke poloklinik yang sesuai dengan menggunakan buku ekspedisi. Pelayanan kepada pasien lama meliputi : a) Menanyakan terlebih dahulu membawa KIB atau tidak. b) Bila membawa KIB, maka catatlah nama dan nomor rekam medisnya pada tracer untuk dimintakan dokumen rekam medis lama ke bagian filing. c) Bila tidak membawa KIB, maka tanyakanlah nama dan alamatnya untuk dicari di KIUP. d) Mencatat nama dan nomor rekam medis yang ditemukan di KIUP pada tracer untuk dimintakan dokumen rekam medis lama ke bagian filing. e) Mempersilahkan pasien baru atau membayar di loket pembayaran. f) Pelayanan pasien asuransi kesehatan disesuaikan dengan peraturan dan prosedur asuransi penanggung biaya pelayanan kesehatan. 3) Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah : a) Mencatat identitas pada buku register pendaftaran pasien rawat jalan. b) Mencocokkan jumlah pasien dengan jumlah pendaftaran pasien rawat jalan dengan kasir rawat jalan. c) Membuat laporan harian tentang : i). Penggunaan nomor rekam medis, agar tidak terjadi duplikasi. ii). Penggunaan formulir rekam medis, untuk pengendalian penggunaan formulir rekam medis. iii). Merekapitilasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama, untuk keperluan statistic rumah sakit. b. TPPRI Tempat penerimaan pasien rawat inap (TPPRI) atau ruang penerimaan pasien rawat inap (RPP) atau pusat informasi rawat inap atau pusat rumah sakit adalah salah satu bagian di rumah sakit yang kegiatannya mengatur penerimaan dan pendaftaran pasien yang akan rawat inap. Sistem pelayanan TPPRI berbeda antara satu yang akan dirawat inap yaitu semua pasien rawat inap harus melalui pemeriksaan rawat jalan atau gawat darurat, atau TPPRI dapat menerima pasien langsung selain melalui pasien dan rawat jalan dan gawat darurat (Bambang Shofari, 2004). Deskripsi pokok kegiatan TPPRI dalam pelayanan rekam medis (Bambang Shofari, 2004): 1) Penerimaan pasien yang berasal dari URJ atau UGD a) Menerima pasien bersama surat pengantar rawat inap atau admission note. Berdasar surat tersebut, dapat diketahui jenis penyakitnya sehingga dapat diarahkan ke bangsal mana pasien harus dirawat. b) Menjelaskan TT dan kelas perawatan yang masih kosong berdasarkan catatan penggunaan tempat tidur (mutasi pasien). c) Menjelaskan tariff pelayanan rawat inap dan fasilitas-fasilitas yang dapat dinikmati oleh pasien dan keluarga pasien. d) Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas perawatan yang diinginkan pasien dan tersedianya TT. e) Membuat surat persetujuan rawat inap. f) Memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk menyiapkan ruangan. g) Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis penyakitnya agar dapat digunakan pelayanan klinis di unit rawat inap. 2) Penerimaan pasien yang diterima secara langsung di TPPRI Catatan : dalam hal penerimaan pasien langsung di TPPRI, semua pasien harus dilakukan pemeriksaan terlebih dahulu oleh tenaga medis untuk menentukan jenis penyakitnya. Dalam pelayanan rekam medis semua pasien dianggap baru. Oleh karena itu identitas pasien dicatat pada KIB, KIUP dan buku register pendaftaran pasien rawat inap. Selain itu, dicatat pula identitas pasien dan keluarganya pada formulir rekam medis. Selanjutnya melakukan kegiatan sebagai berikut : a) Menjelaskan TT dan kelas perawatan yang masih kosong berdasarkan catatan penggunaan tempat tidur (mutasi pasien). b) Menjelaskan tarif pelayanan rawat inap dan fasilitas-fasilitas yang dapat dinikmati oleh pasien dan keluarga pasien.
c) Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas perawatan yang diinginkan paskien dan tersedianya TT. d) Memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk menyiapan ruangan. e) Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis penyakitnya agar dapat digunakan pelayanan klinis di unit rawat inap. f) Mencatat kemudian menyerahkan KIB kepada pasien. g) Menyimpan KIUP untuk selanjutnya diserahkan ke TPPRJ guna disimpan. h) Mencatat dan menyimpan buku register pendaftaran pasien rawat inap. i) Mencatat hasil pemeriksaan klinis ke formulir rekam medis rawat inap. j) Mencatat penggunakan nomor rekam medis pada buku catatan penggunakan nomor rekam medis. 3) Produser pelayanan rekam medis umum lainnya di TPPRI a) Setiap hari (pagi hari) mengambil SHRI dan DRM rawat inap di setiap bangsal rawat inap untuk dicatat selanjutnya diserahkan ke fungsi assembling. Serah terima DRM menggunakan buku ekspedisi. b) Mencatat mutasi pasien rawat inap pada buku catatan penggunaan TT berdasarkan SHRI dan informasi mutasi pasien rawat inap yang diperoleh setiap saat dari bangsal rawat inap. Catatan mutasi tersebut meiputi : i). Nama, jenis kelamin dan umur pasien serta nomor rekam medis. ii). Tanggal masuk pasien dan tanggal keluar pasien. iii). Nama bangsal rawat inap ketika pasien masuk. iv). Nama bangsal rawat inap ketika asien keluar. v). Perpindahan pasien (pindahan dan dipindahkan) dari bangsal rawat inap satu ke yang lain (termasuk ke ruang intensif). c) Membuat laporan kegiatan pendaftaran pasien rawat inap perbulan, meliputi : i). Jumlah pasien masuk,jumlah pasien keluar hidup, jumlah pasien keluar mati. ii). Jumlah pasien yang melalui UGD, URJ dan dating langsung. iii). Jumlah pasien masuk per bangsal dan kelas perawatan. iv). Jumlah pasien rujukan dan asal rujukannya. v). Membuat grafik kegiatan pendaftaran pasien rawat inap. vi). Mencatat penggunaan formuir rawat inap. d) Memberi informasi tentang keberadaan pasien di bangsal rawat inap kepada pengunjung yang memerlukan. c. Assembling Bagian assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis. Peran dan fungsi assembling dalam pelayaan rekam medis yaitu sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali DRM tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis (Bambang Shofari, 2004). Deskripsi pokok kegiatan assembling dalam pelayanan rekam medis (Bambang Shofari, 2004) : 1) Terhadap sensus harian yang diterima a) Menerima SHRJ, SHGD, SHRI beserta DRM rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap setiap hari. b) Mencocokkan jumlah DRM dengan jumlah pasien yang tercatat pada sensus harian masing-masing. c) Menandatangani buku ekspedisi sebagai bukti serah terima DRM. d) Mengirimkan sensus harian tersebut ke fungsi analising dan reporting. 2) Terhadap DRM yang diterima 1) Merakit kembali formulir rekam medis bersamaan dengan itu melakukan kegiatan penelitian terhadap kelengkapan data rekam medis pada setiap lembar formulir rekam medis sensus dengan kasusnya, misalnya bila pada formuilr masuk-keluar pasien dijumpai : i). ada tindakan medis, maka harus ada laporan operasinya. ii). Ada kematian, maka harus ada laporan sebab kematian. iii). Ada bayi lahir maka harus ada laporan persalinan, laporan bayi lahir dan indertitas bayi lahir. iv). Penyakit yang harus ditegakkan dengan pemerikasaan laboratorium, rontgen, maka harus ada laporan hasil pemeriksaannya.
2)
Mencatat hasil penelitian tersebut ke dalam formulir i). Kertas kecil untuk mencatat data yang tidak lengkap kemudian ditempelkan pada halaman depan folder DRM. ii). Kartu kendali (KK) yang isi datanya meliputi : Tanggal diterimanya Diagnosa kedua, DRM kegitan dan setersunya Nomor rekam medis Diagnosa komplikasi Nama pasien Tindakan medis/operasi Umur/tanggal lahir pasien Sebab kematian Alamat pasien Dokter yang merawat Tanggal masuk pasien Ruang/bangsal perawatan Tanggal keluar pasien Kelas perawatan Lama dirawat Keadaan keluar pasien Peserta askes/non askes Ketidaklengkapan data (sembuh/meninggal/ dirujuk/aps) rekam medis Diagnosa utama 3) Bila DRM telah lengkap, selanjutnya : i). Menyerahkan DRM dan KK ke bagian K/I. ii). Menyerahkan sensus harian ke bagian A/R. 4) Bila DRM tidak lengkap, selanjutnya : i). Menempelkan kertas kecil pada halaman depan folder DRM. ii). Dengan menggunakan buku ekspedisi, menyerahkan DRM tidak lengkap kepada unit pencatat untuk diteruskan kepada petugas yang bertanggungjawabterhadap kelengkapa isi data rekam medis yang bersangkutan untuk dilengkapi. iii). Menyimpan KK berdasarkan isi data rekam medis yang bersangkutan untuk dilengkapi. iv). Mengambil kembali DRM tidak lengkap pada 2x24 jam setelah waktu penyerahannya. 3) Terhadap penggunaan nomor dan formulir rekam medis a) Mengalokasikan nomor rekam medis TPPRJ, UGD dan kamar bersalin (untuk bayi baru lahir), bila TPPRI menerima pasien langsung juga diberi alokasi nomor rekam medis. b) Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi duplikasi dengan melakukan pencatatan penggunaannya ke dalam buku catatan penggunaan nomor rekam medis oleh unit pwngguna tersebut. c) Mendistribusikan formulir, catatan dan laporan rekam medis ke unit-unit yang memerlukan untuk proses pencatatan dan pelaporan rekam medis. d) Mengendalikan penggunaan formulir, catatan dan laporan tersebut dengan menggunakan buku pengendalian peggunaan formulir rekam medis. d. Koding dan indeksing Bagian koding dan indeksing (K/I) adalah salah satu bagian dalam unit rekam medis. Dalam melaksanakan tugas pokoknya bagian ini memerlukan alat bantu meliputi : 1) Buku ICD revisi ke 10 volume 1, volume 2 dan volume 3 untuk memastikan kode penyakit dan masalah kesehatan. 2) Buku ICOPIM untuk memastikan kode operasi dan prosedur medis. 3) Buku ID-O untuk memastikan kode penyakit kanker (kode ini dikhususkan untuk rumah sakit yang ditunjuk sebagai rumah sakit dengan pelayanan khusus kanker). 4) Kamus kedokteran untuk menemukan arti istilah-istilah kedokteran. 5) Kamus bahasa Inggris untuk menemukan arti istilah-istilah dalam bahasa Inggris. 6) Daftar kode ICD revisi ke 10 yang dibuat sendiri oleh bagian ini berdasarkan penyakit dan operasi yang sering dirulis oleh para dokter setelah dilakukan kolaborasi atau konsultasi dengan dokter-dokteryang bersangkutan. Peran dan fungsinya sebagai pencatat dan peneliti kode penyakit dan diagnose yang ditulis dokter, kode operasi atau tindakan medis yang ditulis dokter atau petugas kesehatan lainnya, kode sebab kematian dari sebab kematian yang ditetapkan dokter. Serta mencatat dan menyimpan indeks penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab
kematian dan indeks dokter dan penyedia informasi nomor-nomor rekam medis yang memiliki jenis penyakit, operasi atau tindakan medis sebab kematian yang sama berdasarkan indeks yang bersangkutan untuk berbagai keperluan (missal audit medis, audit kematian dan audit keperawatan), serta pembuat laporan penyakit dan laporan kematian berdasarkan indeks penyakit, operasi dan sebab kematian (Bambang Shofari, 2004). Deskripsi pokok kegiatan K/I dalam pelayanan rekam medis (Bambang Shofari, 2004) : 1) Menerima DRM yang sudah lengkap dan KK dari fungsi assembling. 2) Meneliti dan mencatat kode penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab kematian pada KK dan lembar formulir rekam medis yang tertulis diagnosis penyakit, jenis operasi atau tindakan medis dan sebab kematian. 3) Menyusun atau membuat daftar kode penyakit sebagai alat bantukode penyakit. 4) Mencatat data dan informasi rekam medis ke dalam formulir indeks penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab kematian dan indeks dokter. 5) Menyimpan indeks penyaki, operasi atau tindakan medis, sebab kematian dan dokter sesuai urutan abjad dengan cara : a) Sederhana yaitu berdasarkan urutan abjad indeks yang akan disimpan b) Tunjuk silang yaitu selain indeks disimpan berdasarkan diagnosis utama sesuai urutan abjad, bila dijumpai diagnosis komplikasi atau dilakukan tindakan operasi, maka diagnosis komplikasinya atau tindakannya diindeks pada indeks yang sesuai. Untuk mengetahui bahwa diantara diagnosis tama dan komplikasi tersebut ada kaitannya sedang indeksnya disimpan secara terpisah maka pada kolom tunjuk silang ditulis kode ICD atau ICOPIMnya. 6) Menyerahkan DRM yang sudah lengkap dan KK ke fungsi filing 7) Bila diminta untuk menyiapkan nomor rekam medis dengan penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab kematian yang sama untuk keperluan tertentu, kegiatannya : a) Mencari jenis penyakit atau operasi atau sebab kematian yang diminta kemudian mencatat nomor rekam medis dan nama pasien sesuai kurun waktu yang diminta. b) Menyerahkan catatan tersebut ke fungsi filing untuk disiapkan DRMnya. 8) Menyediakan indeks penyakit, operasi, sebab kematian dan indeks dokter untuk keperluan tertentu, misalnya laporan morbiditas penyakit tertentu, laporan sebab kematian tertentu, laporan jenis operasi tertentu. 9) Menyusun laporan jumlah dan jenis penyakit, operasi dan sebab kematian menurut golongan umur pada periode tertentu berdasarkan indeks. e. Filing Bagian filing merupakan salah satu bagian dalam unit rekam medis. Peran dan fungsi dalam pelayanan rekam medis yaitu sebagai penyimpan DRM, penyedia DRM untuk berbagai keperluan, pelindung arsip-arsip DRM terhadap kerahasiaan isi data rekam medis dan pelindung arsip-arsip DRM terhadapan bahayan kerusakan fisik, kimiawi dan biologi (Bambang Shofari, 2004). Deskriipsi pokok kegiatan filing dalam pelayanan rekam medis (Bambang Shofari, 2004) : 1) Menerima KK dan DRM yang sudah lengkap dan sudh diberi kode dari fingsi K/I. 2) Menyimpan DRM yang sudah lengkap ke dalam rak penyimpanan sesuai dengan metode yang digunakan dan sesuai dengan kode warna pada nomor rekam medisnya. 3) Menggunakan halaman sebaliknya KK yang sudah tidak terpakai untuk digunakan sebagai formulir tracer. 4) Menyediakan DRM dengan langkah-langkah sebagai berikut : a) Menerima tracer yang sudah dicatat terisi dari unit pengguna untuk pelayanan pasien atau penguna lain untuk keperluan tertentu. b) Mencari nomor rekam medis sesuai dengan permintaan pada tracer tersebut. c) Menyelipkan tracer pada DRM yang sudah ditemukan. d) Mengambil DRm yang sudah ditemukan. 5) Mencatat penggunaan DRM pada buku catatan penggunaan DRM (bon pinjam DRM). 6) Menandatangani dan meminta tanda tangan enerima DRM pada buku catatan penggunaan DRM.
7)
Melakukan penyisiran untuk mengembalikan DRM yang salah letak dengan langkah-langkah sebagai berikut : a) Mencatat kode warna pada kelompok nomor atau section pada rak filing. b) Bila dijumpai ada nomor atau warna yang tidak sesuai, DRM diambil kemudian dikembalikan pada letak yang sesuai. 8) Melakukan retensi DRM dengan langkah-langkah sebagai berikut : a) Mencatat nomor-nomor rekam medis yang sudah waktunya retensi sesuai dengan ketentuan jadwal retensi. Data tersebut diperoleh dari KIUP, bila belum menggunakan KIUP dapat pula diperoleh dari buku register pendaftaran pasien rajal dan ranap. b) Menulis pada tracer dengan keterangan bahwa DRm tersebut diretensi dan dimpan pada rak DRm inaktif. c) Menyelipkan tracer pada DRM yang akan disimpan inaktif. d) Mengambil DRM yang akan disimpan inaktif. e) Menyimpan DRM inaktif berdasarkan urutan tanggal terakhir berobat dan dikelompokkan berdasarkan jenis penyakit untuk keperluan : i). Menetukan lamanya penyimpanan DRM inaktif. ii). Memudahkan ketika akan dinilai nilai gunanya. 9) Bersama tim pemusnah rekam medis melaksanakan kegiatan pemusnahan, dengan langkah-langkah sebagai berikut : a) Mengambil DRM inaktif yang sudah saatnya dapat dimusnahkan (disimpan dalam keadaan inaktif minimal selama 2 tahun dihitung dari saat disimpan sebagai inaktif). b) Mengelompokkan DRM yang akan dimusnahkan berdasarkan jenis penyakit. c) Membantu dalam kegiatan penilaian nilai guna rekam medis yang dilakukan olehtim pemusnah dengan cara membacakan isi lembar formulir rekam medis yang bersangkutan. d) Membuat daftar pertelaahan (pertelaan) DRM. e) Memisahkan lembar formulir rekam medis yang akan dilestarikan. f) Menjadikan satu lembar-lembar formulir rekam medis yang akan dilestarikan tersebut sesuai nama pasien yang bersangkutan dalam satu folder. g) Mengawetkan formulir rekam medis yang akan dilestarikan. h) Menyimpan lembar formulir rekam medis yang akan dilestarikan sesuai dengan urutan abjad nama pasien. i) Membakar DRM yang dimusnahkan dengan incinerator atau mencacah kertas dengan mesin pencacah. 10) Menghitung tingkat penggunaan DRM per bulan atau per triwulan. 11) Menghitung kebandelan terhadap pencatatan kelengkapan isi DRM perbulan, dengan rumus : 12) Menghitung tingkat kehilangan DRM, dengan rumus :
Sriwahyuhandayani's Blog Rekam Medis RS.Panti Wilasa “Citarum” Semarang { Maret 26, 2010 @ 8:45 am } · { Uncategorized } BAB I PENDAHULUAN 1. A. Pengertian Rekam Medis
Menurut buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit, terbitan DEPKES RI, 1997, Rekam Medis didefinisikan sebagai keterangan yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnese, pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan lainnya yang dilakukan di unit-unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan rawat inap. Rekam medis merupakan salah satu bagian yang esensial dari pelayanan perawatan pasien saat ini maupun diwaktu mendatang pada suatu rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan yang lain. Karena isinya merupakan kumpulan informasi tentang perawatan kesehatan pasien, rekam medis dapat digunakan bagi manajemen dan perencanaan berbagai sarana pelayanan kesehatan dan pelayanannya, untuk riset dan menghasilkan statistik pelayanan kesehatan. Hal ini merupakan pekerjaan dan tanggung jawab dari perekam medis. Semua tenaga kesehatan temasuk dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya membuat dan mengisi rekam medis sehingga informasi kesehatan pasien yang terkandung di dalamnya dapat digunakan berulang kali apabila pasien kembali ke sarana pelayanan kesehatan. Mengacu dari definisi di atas, rekam medis perlu ditata dan dikelola dengan standar yang ada. Kegiatan pengelolaan rekam medis banyak yang telah menggunakan bantuan komputer yang terintegrasi di mana data pasien mulai pendaftaran akan berhubungan dengan unit-unit terkait, yang akan memudahkan dalam tertib administrasi maupun pembayaran pasien. Di samping itu, sistem rekam medis yang menggunakan komputerisasi akan memudahkan dalam pencarian pasien dengan menggunakan indeks nama atau indeks alamat. Peranan komputer bagi rekam medis juga membantu untuk pelacakan edit/lokasi dokumen rekam medis berada. B. Perkembangan Sistim Rekam Medis /Informatika Kesehatan Para tenaga perekam medis khususnya Kepala Unit Rekam Medis perlu selalu mengikuti perkembangan di dalam sistem rekam medis baik pada tingkat regional maupun tingkat nasional. Dalam beberapa tahun terakhir ini telah terjadi beberapa perubahan dikarenakan kesadaran yang meningkat terhadap sistem rekam medis juga karena peningkatan perkembangan teknologi dalam komputerisasi sistem informasi kesehatan. Perubahan istilah dari istilah dokumen medik, catatan medik dan kemudian menjadi rekam medis berdasarkan SK Menkes 749a/Per/Menkes/XII/1989, mulai Kongres VI PORMIKI (Perhimpunan Profesional Perekam medis dan Informasi Kesehatan Indonesia) di Semarang tanggal 17-18 Februari 2006 telah mulai disosialisasikan akan perubahan istilah dari rekam medis menjadi informasi kesehatan, sehingga nantinya sebutan Perekam Medis menjadi Administrator Informasi Kesehatan. C. Tujuan Tujuan diterbitkannya buku pedoman ini adalah untuk membantu tenaga perekam medis yang mengelola dan mengembangkan pelayanan rekam medis rumah sakit dan sarana pelayanan kesehatan yang ada di seluruh jajaran Yakkum. Dengan buku pedoman ini para tenaga perekam medis di rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan lainnya dapat mengidentifikasi fungsi-fungsi utama dari bagian rekam medis dan melaksanakan prosedur-prosedur dasar, mengerti berbagai penggunaan rekam medis dan sifat konfidensial dari data yang terkandung di dalam rekam medis. Di samping itu juga dapat mendiskusikan kebijakan-kebijakan penting dalam pengembangan rekam medis seperti retensi rekam medis, akses pada informasi perawatan pasien, konfidensialitas dan pemaparan informasi pasien. Tujuan diselenggarakannya Rekam Medis adalah : 1. Mengumpulkan, mengolah dan memelihara data dan informasi yang lengkap dan akurat serta dapat dipertanggungjawabkan. 2. Mendukung terselenggaranya tertib administrasi yang lengkap, cepat dan mudah di dapat jika diperlukan. 3. Memberikan perlindungan hukum bagi pasien, profesi kesehatan dan rumah sakit.
Melihat dari tujuan rekam medis tersebut, tentunya rekam medis harus memiliki unsur-unsur pendukung, antara lain sebagai berikut : Akurat, data yang dicatat dalam rekam medis dapat menggambarkan proses atau hasil akhir, sebagai bukti pelayanan kepada pasien. Informative, rekam medis sebagai sumber informasi harus dapat disimpulkan oleh pasien, tenaga medis, dan pihak ketiga. Responsibility, rekam medis merupakan satu-satunya dokumen yang dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya, sebagai bukti pelayanan yang diberikan rumah sakit kepada pasien. Fast, jika data dalam rekam medis dibutuhkan kembali, harus dapat tersedia dengan cepat dan mudah. Original, data yang berada di dalam rekam medis harus asli dan tidak boleh diganti, dihapus atau dicoret. -
Confidential, rekam medis harus terjamin kerahasiaan baik mutu maupun isinya.
Efisien dan efektif, rekam medis dapat berdaya dan berhasil guna untuk berbagai kepentingan. Lengkap, pengisian yang dilakukan oleh para tenaga kesehatan di rumah sakit harus lengkap. 1. D. Falsafah dan Kegunaan Rekam Medis 1. Falsafah
Falsafah rekam medis: “Memberikan pelayanan rekam medis yang paripurna, guna mendukung dan menunjang pelayanan unit-unit terkait di rumah sakit, agar pelayanan medis dan non medis yang diberikan kepada pasien dapat dengan cepat, tepat, efektif dan efisien. Falsafah tersebut tentunya tidak lepas dari nilai ALFRED yang terkandung di dalam rekam medis yang akhirnya menjadi kegunaan dari rekam medis itu sendiri. Administration (administrasi) : Rekam medis merupakan kumpulan catatan-catatan pelayanan pasien yang disusun secara teratur dan sistematis menurut pola yang sudah ditetapkan. Sedangkan isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab tenaga medis dan tenaga kesehatan lainnya dalam mencapai tujuan. Legal (hukum) : Rekam medis isinya menyangkut adanya jaminan hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta sebagai alat bukti di pengadilan. Financial (keuangan) : Rekam medis isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya atas dasar pelayanan yang telah dilakukan rumah sakit kepada pasien. Riset (penelitian) : Rekam medis isinya mengandung data dan informasi yang dapat digunakan sebagai bahan penunjang /masukan untuk penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan khususnya di bidang kesehatan. Education (pendidikan) :
Rekam medis isinya mengandung data dan informasi sebagai bahan untuk pengajaran atau pendidikan bagi dokter yang akan mengambil pendidikan lebih lanjut. Documentation (dokumentasi) : Rekam medis isinya merupakan sumber ingatan sebagai bahan pertanggungjawaban untuk rumah sakit yang harus disimpan dan ditata sesuai dengan standart yang telah ditetapkan dan harus dengan cepat dan mudah tersedia bila diperlukan. 1. Kegunaan Rekam Medis.
Kegunaan rekam medis memiliki fungsi yang luas, secara umum dapat dijabarkan sebagai berikut : a) Sebagai alat komunikasi antar profesi medis dan tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan pelayanan kesehatan yang berkesinambungan. b) Sebagai dasar untuk merencanakan pemeriksaan penunjang, pengobatan, tindakan medis dan perawatan yang harus diberikan kepada pasien. c) Sebagai bukti atas semua tindakan medis, perkembangan riwayat penyakit, dan pengobatan selama pasien mendapat pelayanan di rumah sakit. d) Sebagai bahan yang digunakan untuk melakukan analisa dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien. e) Sebagai perlindungan hukum terhadap pasien, rumah sakit, tenaga medis, maupun tenaga kesehatan lainnya. f)
Sebagai data yang dapat digunakan untuk kepentingan pendidikan dan penelitian.
g) Sebagai sumber ingatan dan informasi yang dapat dipercaya berdasarkan pembuatan dokumentasi yang merupakan bahan pertanggungjawaban dalam pembuatan laporan. h) Sebagai dasar dalam penghitungan biaya, atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan rumahsakit kepada pasien. Bersumber dari pengertian, falsafah, tujuan dan kegunaan rekam medis, intinya rekam medis harus memuat informasi mengenai identitas pasien, diagnosis, perjalanan penyakit, proses pengobatan dan tindakan medis maupun pemeriksaan penunjang lainnya di Rumah Sakit Emanuel, di mana semuanya harus tercatat dan terekam untuk mempercepat proses pelayanan yang diberikan rumah sakit kepada pasien. 1. E. Visi Dan Misi
1. Rumah Sakit Panti Wilasa ”Citarum” Visi : Rumah sakit umum dengan tingkat pelayanan tersier pilihan utama masyarakat Jawa Tengah dan sekitarnya, khususnya kelompok masyarakat menengah dan bawah, didasari iman kristiani, profesionalisme, pelayanan yang holistik dan efisien. Misi : dan mandiri
1. Menyelenggarakan rumah sakit dengan semangat pelayanan kristiani,holistik
2. Mengembangkan rumah sakit dengan fasilitas dan pelayanan mutakhir , menuju tingkat pelayanan tersier untuk penyakit akut di bidang bedah,kebidanan dan kandungan, penyakit anak, penyakit dalam,perawatan intensif,penyakit mata, dan penyakit THT , sejalan dengan tuntutan masyarakat kelas menengah dengan berfokus pada kualitas pelayanan, profesionalisme dan efisiensi.
3. Pengembangan pusat diagnostik dan klinik kolaboratif terpadu 4. Mengembangkan pelayanan kesehatan di rumah, dan klinik ”satelit” guna menunjang pelayanan yang ada. 5. Mengembangkan kerjasama dengan pembayar pilah ketiga 6. Mengembangkan sistem manajemen dan sumberdaya manusia yang ramah,jujur,profesional,efisien dalam bekerja, memiliki semangat kristiani serta berjiwa sosial. 7. Mengembangkan pelayanan pastoral yang menjangkau semua pasien, untuk meneruskan kasih Allah pada manusia. Budaya Kerja
:
Tanggap, Senyum, Trampil
2. Rekam Medis Rumah Sakit Panti Wilasa ”Citarum” Visi
:
Misi
:
Motto
:
BAB II ORGANISASI DAN PANITIA REKAM MEDIS 1. A. Organisasi Rekam Medis
Organisasi unit rekam medis rumah sakit merupakan bagian dari pelayanan rumah sakit yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan data medis, baik sejak mulai data entifikasi pasien, pengisian rekam medis, pengolahan, penyimpanan, hingga kemudahan dalam penyediaan kembali dokumen rekam medis. Berdasarkan SK Direktur RS. RS.Panti Wilasa ”Citarum” No: 010 / RS.PW.C / SK / II / 2008 tentang Perubahan Struktur Organisasi Rekam Medis.
KA.INS.REKAM MEDIS
PENERIMAAN PASIEN R.JALAN
PENERIMAAN PASIEN
KODING/ FILING
R.INAP
REPORTING/
ASSEMBLING
INDEKSING ANALISING
KETERANGAN STRUKTUR 1. Wadir Pelayanan (disetarakan dengan bagian) bertanggung jawab langsung kepada Direktur 2. Ka.Ins. Rekam Medis (disetarakan dengan sub. bagian) bertanggung jawab langsung kepada Wadir Pelayanan 3. Kepala Rekam Medis dalam menjalankan tugasnya dibantu oleh : 1. Petugas Penerimaan Pasien Rawat Jalan 2. Petugas Penerimaan Pasien Rawat Inap 3. Petugas Filing 4. Petugas Assembling 5. Petugas Koding / Indeksing 6. Petugas Reporting/ Analising
TUGAS POKOK DAN URAIAN TUGAS Di sini hanya dituliskan tugas pokok dan uraian tugasnya saja sesuai dengan struktur organisasi rekam medis. Sedangkan untuk tugas-tugas lain seperti : balasan rujukan, pembuatan surat duplikat tentang kelahiran/kematian, asuransi, jamsostek, jasaraharja, visum, surat keterangan dokter dan hasil check up kesehatan dll, dikerjakan oleh petugas yang ditunjuk. Persyaratan jabatan, wewenang, tanggung jawab dll. termuat secara lengkap dalam buku uraian tugas. 1. a. Kepala Rekam Medis
Tugas Pokok : 1). Merencanakan, mengorganisasi dan menyelenggarakan kegiatan pelayanan rekam medis di rumah sakit sesuai dengan standart pelayanan yang ada, agar berjalan lancar, efektif dan berkesinambungan Uraian Tugas : 1). Merencanakan sistem dan prosedur yang akan digunakan sebagai acuan dalam penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit. 2). Merencanakan tata ruang yang dinamis, efektif dan efisien serta menginventarisasi peralatan yang dibutuhkan guna menunjang pelayanan rekam medis yang efektif, efisien dan berkesinambungan. 3). Mengevaluasi sistem dan prosedur yang sedang berjalan untuk mengetahui apakah masih sesuai dengan kondisi yang ada. 4). Memberi contoh dan petunjuk tentang penerapan tugas dan pekerjaan di lapangan sesuai uraian tugas dari staf yang bersangkutan. 5). Menganalisa, mengelola, dan mengolah data dan laporan sebagai bahan untuk pengambilan keputusan.
6). Merencanakan, mengembangkan, dan membina SDM yang ada, agar kinerja dan prestasi kerja dapat terjaga dan lebih ditingkatkan. 7). Merencanakan kebutuhan tenaga, peralatan dan anggaran yang dibutuhkan untuk membantu dan menunjang dalam penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit. 8). Menerapkan dan mengevaluasi sistem, prosedur dan kebijakan yang telah dibuat dan ditetapkan dalam pelaksanaan tugas dan pekerjaan dilapangan. 9). Mengadakan koordinasi dengan staf rekam medis dalam rapat rutin yang diadakan minimal 1 kali dalam sebulan. 10). Menghadiri rapat-rapat di rumah sakit yang berkaitan dengan pelayanan rekam medis. 11). Membina kerja sama dengan unit-unit terkait yang ada di rumah sakit agar terjalin hubungan yang harmonis dan saling membantu. 12). Membina kerjasama dengan organisasi di luar rumah sakit yang berkaitan dengan pelayanan rekam medis. 1. b. Penerimaan Pasien Rawat Jalan
Tugas Pokok : 1)
Melakukan pelayanan di pendaftaran
Uraian Tugas : 1). Bertanggung jawab terhadap pelayanan pendaftaran pasien. 2). Mengusulkan pengadaan alat dan barang untuk kebutuhan kelancaran pelayanan penerimaan pasien. 4). Memberi usulan/masukan yang bertujuan untuk perbaikan pelayanan di pendaftaran 5). Membantu tugas-tugas Kepala Rekam Medis dalam pelaksanaan harian bila dibutuhkan. Tugas Pokok Penerimaan Pasien Rawat Jalan 1). Melaksanakan proses pelaksanakan penerimaan pasien rawat jalan. 2). Melaksanakan proses pelayanan asuransi 3). Membuat KIB pasien rawat jalan Uraian Tugas Penerimaan Pasien Rawat Inap Petugas Penerimaan Pasien rawat Inap -
Menyiapkan bahan dan alat kerja kerja ; ATK, formulir dll. Melakukan pendaftaran pasien rawat inap pasien lama maupun pasien baru.
-
Menerbitkan nomor rekam medis baru.
-
Memasukan data pasien ke billing system.
-
Menyerahkan formulir ke pelaksana filing dokumen rekam medis.
mau
Menyerahkan slip untuk pembuatan KIB (kartu identitas berobat) kepada pasien yang
1. c. Pelaksana Koding & Indeksing
Tugas Pokok. 1). Mencari dan menentukan kode diagnosa /penyakit pasien berdasarkan kode ICD-10 dan menuliskannya dalam dokumen rekam medis. 2). Mengindeks kode diagnosa dan kode lain dalam komputer, serta membuat print out-nya Uraian Tugas 1). Membuat daftar penyakit yang sering ditulis dokter serta menentukan kode ICD-nya. Daftar penyakit tersebut dibuat sebagai buku bantu. 2). Mencari dan menentukan kode diagnosa /penyakit pasien berdasarkan kode ICD-10 dan menuliskannya dalam dokumen rekam medis. 3). Mengindeks kode diagnosa dan kode lain dalam komputer. 4). Menyediakan indeks-indeks dalam bentuk print out. 5). Kerja sama dengan Pelaksana Pelaporan dalam penyediaan data dan informasi. 1. d. Pelaksana Asembling
Tugas Pokok : 1) Menyusun /merakit ulang dokumen rekam medis pasien pulang rawat inap sesuai ketentuan yang berlaku. 2)
Mengelola dokumen rekam medis yang belum lengkap.
3)
Mengambil sensus harian pasien rawat inap (SHRI) di nurse station.
Uraian Tugas : 1). Menyiapkan bahan dan peralatan kerja ; ATK, formulir dll. 2). Setiap hari menerima /mengambil dokumen rekam medis pasien pulang rawat inap. 3). Mengambil sensus harian pasien rawat inap di setiap nurse station. 4). Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dengan jumlah pasien yang tercatat pada sensus harian masing-masing nurse station. 5). Menyerahkan sensus harian pasien rawat inap ke pelaksana pelaporan. 6). Menyusun ulang lembar /formulir rekam medis sesuai aturan yang berlaku. 7). Meneliti kelengkapan isi rekam medis dan apabila ada yang belum lengkap maka harus dimintakan kelengkapannya ke dokter yang bertanggung jawab. 8). Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap ke pelaksana filing. 1. e. Pelaksana Filing
Tugas Pokok : 1). Bertanggung jawab dalam pengelolaan penyimpanan dokumen rekam medis. 2). Membuat balasan konsul /rujukan. Uraian Tugas : 1). Menyiapkan bahan dan peralatan kerja ; ATK, dok. RM, tracer, formulir rujukan dll. 2). Menerima dokumen rekam medis yang sudah lengkap dari pelaksana asembling. 3). Menyimpan dokumen rekam medis dalam rak /almari filing sesuai sistim yang berlaku. 4). Mengambil dokumen rekam medis dengan cara menyelipkan tracer terlebih dahulu pada posisi yang sama. 5). Melayani peminjaman dan mencatatnya dalam buku peminjaman. 6). Melaksanakan proses pemusnahan dengan tahapan ; menyortir, memindah, merentensi, membuat daftar pertelaan dan memusnahkan dokumen rekam medis berdasarkan aturan Depkes. yang berlaku. 7). Membuat balasan konsul dan mengirimkannya kembali ke perujuk. 1. f. Pelaksana Reporting/Analising
Tugas Pokok : 1). Bertanggung jawab dalam pengelolaan pelaporan dan analisanya. 2). Melayani permintaan data dan informasi dari unit /lembaga lain yang membutuhkan. Uraian Tugas : 1)
Menyiapkan bahan dan peralatan kerja ; ATK, formulir dll.
2)
Mengumpulkan hasil pelayanan dari unit-unit pelayanan pasien dan unit lain yang terkait.
3) Mengolah data hasil pelayanan dalam komputer dan atau manual sampai dihasilkannya suatu informasi yang siap digunakan. 4)
Menerima sensus harian rawat inap dan mengolahnya menjadi informasi.
5) Membuat dan melaporkan hasil pelayanannya baik intern maupun ekstern secara periodik /sesuai jadwal yang telah ditentukan. 6)
Menganalisa hasil pelayanan sebagai materi perencanaan dan tindak lanjut kebijakan.
7)
Melayani permintaan data secara insidential.
8)
Menyajikan hasil pelayanan di papan informasi. 1. B. Panitia Rekam Medis
Struktur Panitia Rekam Medis Berdasarkan SK Direktur RS. Panti Wilasa ”Citarum” Nomor : 011/RS.PW.C/PANRM/SK/I/2008
Tentang : Perubahan dan Pengangkatan Panitia Rekam Medis. DIREKTUR
RS PANTI WILASA CITARUM
Keterangan Struktur : 1. Ketua
Komite Medis bekerja sama dan bertanggung jawab kepada Direktur. 2. Ketua Panitia Rekam Medis dijabat oleh seorang dokter Umum dan bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medis. 3. Sekretaris Panitia Rekam Medis harus dijabat oleh Kepala Rekam Medis dan bertanggung jawab kepada Ketua Panitia Rekam Medis. 4. Anggota Panitia Rekam Medis sebagian diambil dari staf Unit Rekam Medis.
Tugas Pokok dan Uraian Tugas Panitia Rekam Medis. 1. Ketua Panitia Rekam Medis. 1. Tugas Pokok
Perencanaan, penggerakan pelaksanaan serta pengawasan, pengendalian dan penilaian kegiatan – kegiatan penyusunan bentuk dan isi serta audit rekam medis dalam rangka peningkatan mutu rumah sakit. 1. Uraian Tugas
1). Menyusun dan mengusulkan bentuk dan isi rekam medis. 2). Melakukan audit rekam medis. 3). Menyusun pedoman dan tatalaksana rekam medis. 4). Mengadakan rapat secara teratur. 5). Menghadiri rapat yang terkait. 6)
Melakukan evaluasi kebijakan dan prosedur 1 (satu) tahun sekali.
7)
Melaporkan hasil rapat dan kegiatannya setiap bulan kepada Ketua Komite Medis. 1. Tanggung Jawab 1. Ketua Panitia Rekam Medis bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medis. 2. Keakuratan, kebenaran dan ketepatan rencana kerja Panitia Rekam Medis 3. Ketertiban, kejelasan dan kebenaran tata kerja (kebijakan dan prosedur) di jajaran kerja Panitia Rekam Medis. 4. Keakuratan dan kebenaran laporan hasil Panitia Rekam Medis.
1. Wewenang 1. Mempergunakan dokumen rekam medis untuk kepentingan audit. 2. Memberikan rekomendasi kepada SMF lewat Komite Medis dalam hal yang menyangkut kelengkapan pengisian rekam medis. 1. Sekretaris Panitia Rekam Medis. 1. Tugas Pokok
Melaksanakan tugas administratif Panitia Rekam Medis dengan mengonsep, mengetik, mendistribusikan dan mendokumentasikan surat atau naskah lainnya. 1. Uraian Tugas
1). Mengetik rencana kegiatan Panitia Rekam Medis. 2). Mengetik laporan Panitia Rekam Medis kepada Komite Medis. 3). Membuat dan mendistribusikan jadwal dan undangan rapat Panitia RM 4). Membuat notula hasil rapat Panitia Rekam Medis. 5). Mengelola arsip surat /dokumen Panitia Rekam Medis. 1. Tanggung Jawab.
1).
Bertanggung jawab kepada Ketua Panitia Rekam Medis.
2).
Ketelitian, kebenaran dan kerapian konsep surat /naskah/dokumen.
3).
Kebenaran, kelengkapan dan ketepatan waktu pembuatan laporan. 1. Wewenang
1).
Meminta dan menggunakan data rekam medis untuk keperluan intern Rumah Sakit.
2).
Pengadaan ATK 1. Anggota Panitia Rekam Medis. 1. Tugas Pokok
Partisipasi dalam perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pengendalian, audit dan penilaian kegiatan penyusunan bentuk dan isi rekam medis dalam rangka peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. 1. Uraian Tugas
1). Menyusun dan mengusulkan bentuk dan isi rekam medis. 2).
Melakukan audit rekam medis. 1. Tanggung Jawab
1). Anggota Panitia RM bertanggung jawab kepada Ketua Panitia RM 2). Keakuratan, kebenaran dan ketepatan rencana kerja Panitia RM. 3). Ketertiban, kejelasan dan kebenaran tata kerja (kebijakan & protap) Panitia Rekam Medis. 1. Wewenang
1). Mempergunakan dokumen rekam medis untuk kepentingan audit.
BAB III PROSES PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS 1. A. Sistim Rekam Medis
1.
Sistem Penamaan
Dalam menetapkan sistim penamaan terlebih dahulu kita harus memahami keperluan yang mendasar dari pada sistem penamaan tersebut, sehingga dianggap perlu ditetapkan dengan sistem tersendiri. Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dengan yang lain, sehingga akan mempermudah dalam memberikan pelayanan berkas rekam medis. Di Rumah Sakit Panti Wilasa ”Citarum” nama pasien ditulis apa adanya, sesuai kartu penduduk dan tidak menggunakan sistem indeks khusus. Tata cara penulisan nama pasien pada rekam medis adalah sbb : 1. Ditulis dengan jelas dan mengikuti ejaan yang disempurnakan (EYD) 2. Di depan nama pasien diawali dengan huruf – huruf antara lain :
-
Tn. (Tuan)
: Pasien laki-laki sudah menikah
-
Ny. (Nyonya)
: Pasien perempuan sudah menikah
-
Sdr. (Saudara)
: Pasien laki-laki belum menikah
-
Nn. (Nona)
: Pasien perempuan belum menikah
-
An. (Anak)
: Semua pasien baik L/P umur 1 s/d. 12 th
-
By (Bayi)
: Pasien bayi yang belum mempunyai nama dan harus
diikuti dengan nama ibunya. Tata cara penulisan nama tsb. berlaku di semua formulir maupun berkas rekam medis secara manual /tulis tangan, sedangkan penulisan di komputer tidak menggunakan aturan tersebut. 1. Semua penulisan gelar, title, pangkat, jabatan, harus ditulis di belakang
nama pasien. 1. 2. 3. 4.
2.
Nama tidak disingkat kecuali yang sudah umum misal : Ach, Moch, FX Nama pasien harus asli, boleh diikuti dengan nama panggilan atau alias Nama pasien wanita yang sudah menikah boleh diikuti oleh nama suaminya Pasien yang belum bisa teridentifikasi hendaknya ditulis “NN”
Sistim Penomoran
Sistim penomoran rekam medis di Rumah Sakit Panti Wilasa ”Citarum” menggunakan Sistim Unit (Unit Numbering System). Sistim ini memberikan satu unit nomor rekam medis baik kepada pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap. Setiap pasien yang berobat ke RS Emanuel harus diberi nomor RM sebagai salah satu identitas selain nama dan alamat. Nomor rekam medis ini juga digunakan sebagai pedoman dalam penyimpanan dokumen RM. Nomor RM terdiri dari 6 digit yang dimulai dari nomor 00 00 01 s/d 99 99 99 Ketentuan penomoran :
- Penerbitkan dan pengaturan nomor rekam medis diserahkan kepada Petugas Penerimaan Pasien Rawat Jalan. - Setiap pasien akan diberi satu nomor RM yang akan digunakan selamanya di setiap unit pelayanan di RS Panti Wilasa ”Citarum”. - Nomor RM harus ditulis di setiap lembar /formulir rekam medis yang digunakan untuk mencatat hasil pemeriksaan /pelayanan. - Nomor RM juga ditulis di KIB (Kartu Identitas Berobat) dan dibawa pulang oleh pasien. Pada saat berobat ulang KIB ini diserahkan kepada petugas penerimaan pasien untuk pencarian dokumen rekam medis lama. 3.
Nomor RM yang ditulis di sampul dokumen digunakan dalam sistem penyimpanan. Sistim Indeks Utama Pasien /KIUP
Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien. Karena apabila seorang pasien tidak membawa kartu identitas berobatnya, maka KIUP akan sangat membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan. KIUP merupakan kunci utama bagi pasien. Sehingga mutlak harus dibuat, baik untuk pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap. Karena KIUP merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan maka harus dibuat lengkap. Di Rumah Sakit Panti Wilasa ”Citarum” belum pernah ada KIUP yang berupa kartu-kartu lepas, tetapi sudah dibuat secara komputerisasi. Hal ini merupakan alternatif pelayanan yang lebih cepat dan praktis. Untuk mengantisipasi terjadinya kerusakan komputer atau gangguan lain, maka data tersebut di print out. Hasil print tersebut dibukukan dan bisa digunakan sebagai indeks pasien. 4.
Sistim Identifikasi pasien.
Sistim Identifikasi adalah cara melakukan identifikasi pasien dan identifikasi berkas /dokumen rekam medis. Identifikasi berkas rekam medis ini mutlak diperlukan untuk mempermudah dan mempercepat pencarian berkas rekam medis melalui pengindekan. Identifikasi Pasien Umum. Penulisan identifikasi pasien rawat jalan dan rawat inap harus sama. butir – butir identifikasi pasien yang harus ditulis di formulir rekam medis adalah sebagai berikut : a.
Nomor Rekam Medis, setiap pasien hanya mendapat 1 (satu) nomor RM 1. Nama, ditulis lengkap dan jelas menggunakan EYD. 2. Umur, diisi dengan angka dan satuan waktu, misal : 30 hr, 3 bl, 4 th. dll. 3. Jenis kelamin, tulis atau pilih huruf L untuk pasien laki-laki dan P untuk
pasien perempuan. e. Status, diisi atau dipilih sesuai dengan status perkawinan pasien, misal : belum kawin, kawin, janda dan duda. f.
Agama, diisi dengan agama atau kepercayaan pasien.
g. Alamat pasien, diisi alamat /tempat tinggal sekarang, usahakan alamat tersebut lengkap dan dapat dilacak. h. Pekerjaan pasien, kalau pasien sudah bekerja diisi sesuai dengan jenis pekerjaan pasien, kalau belum bekerja maka kolomnya dikosongi.
i.
Nomor telepon, diisi dengan nomor telepon bila pasien mempunyai. 1. Nama Kepala Keluarga, diisi nama kepala keluarga atau yang ber-
tanggung jawab. Sedangkan kalau pasien itu sendiri sebagai kepala keluarga maka kolom ini dikosongi. k.
Pekerjaan Kepala Keluarga (KK), diisi sesuai dengan jenis pekerjaan kepala keluarga. 1. Tanggal Kunjungan pertama, diisi sesuai tanggal kunjungan saat pasien berobat pertama kali.
Identifikasi Khusus Bayi Baru Lahir. Identifikasi bayi baru lahir lebih lengkap jika dibanding dengan identifikasi pasien dewasa atau umum. Identifikasi bayi baru lahir harus diisikan pada formulir khusus. Adapun butir-butir identifikasinya adalah sbb : 1). Ketentuan penulisan sesuai dengan butir-butir identifikasi umum. 2). Pemasangan gelang pada kaki kanan bayi sebagai identitas, dilakukan oleh yaitu : a.
Gelang warna merah muda untuk bayi perempuan.
b.
Gelang warna biru muda untuk bayi laki-laki.
bidan /perawat
Masing-masing bertuliskan : nama ibu, hari /tanggal dan jam lahir. 3). Penulisan identitas pada formulir /lembar identifikasi bayi adalah sbb : 1. Nama ruang. 2. Nama bayi kalau sudah ada 3. Nama ibu yang melahirkan 4. Nama ayah si bayi 5. Tanggal dan jam lahir bayi 6. Warna kulit dan jenis kelamin bayi. 7. Berat badan 8. Panjang badan 9. Cap telapak kaki bayi kanan kiri 10.Cap ibu jari tangan kiri dari ibunya bayi. 11.Tanda tangan dan nama terang penolong. 12.Tanda tangan dan nama terang dokter /bidan yang bertanggung jawab. 13.Tanda tangan dan nama terang orang yang menentukan jenis kelamin. 14.Tanda tangan kepala ruang bersalin. 15.Tanda tangan perawat ruang bayi. 16.Warna rambut bayi. 17.Bentuk rambut bayi. 18.Kelainan kongenital.
4). Pemasangan identifikasi pada boks bayi. a.
Nama ibu. 1. 2. 3. 4.
Tanggal dan jam lahir bayi. Jenis kelamin bayi. Panjang badan bayi. Berat badan bayi
5). Pada waktu bayi pulang.
1. 2. 3. 4.
Tanggal pemulangan. Tanda tangan dan nama terang perawat. Tanda tangan dan nama terang ibu / ayah. Tanda tangan saksi.
Identifikasi Pasien meninggal. 1. Perawat ruang menyerahkan pasien yang meninggal kepada petugas kamar jenasah dilengkapi dengan identitas yang ditulis pada formulir khusus. 1. Nama, umur, jenis kelamin, alamat. 2. Hari, tanggal dan jam meninggal.
2. Petugas penerima jenasah melakukan identifikasi ulang dengan melakukan pemasangan identifikasi pada pergelangan kaki kanan. 1. Nama. 2. Jenis kelamin. 3. Alamat.
Serah Terima Jenasah 1. Nama, alamat, jenis kelamin jenasah. 2. Tanggal dan jam meninggal. 3. Tanggal penyerahan jenasah. 4. Nama, tanda tangan, alamat dan hubungan penerima jenasah. 5. Nama, tanda tangan, jabatan petugas kamar jenasah yang menyerahkan. 5.
Sistim Dokumentasi.
Sistim dokumentasi yang dimaksud adalah pencatatan segala informasi medis seorang pasien ke dalam formulir rekam medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dibedakan menjadi 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapat pada saat pasien mendaftarkan diri di tempat pendaftaran pasien. Sedangkan data medis baru diperolah apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan dan telah mendapat pemeriksaan. Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik ada beberapa hal yang perlu diperhatikan oleh tenaga dokter dan paramedis, antara lain :
Mencatat secara tepat waktu. Up to date Cermat dan lengkap. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, tidak bertele-tele. Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu yang bersifat kolektif dan bersifat individual : a. Catatan yang bersifat kolektif. Merupakan kumpulan catatan pasien – pasien yang datang ke unit pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”.
Buku register merupakan sumber data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin tetap memperhatikan efisiensi dalam pengelolaan data medis. Contoh buku register adalah sbb : - Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan. -
“
“
Pelayanan Pasien Rawat Jalan.
-
“
“
Penerimaan Pasien Rawat Inap.
-
“
“
Pelayanan Pasien Rawat Inap.
-
“
“
-
“
“
-
“
“
-
“
“
Persalinan. Pembedahan. Pemeriksaan Radiolog Pemeriksaan Laboratorium dll.
Beberapa unit pelayanan sudah menggunakan sistim komputerisasi sehingga buku register dibuat dalam bentuk print out. b. Catatan yang bersifat Individual Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medis yang diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran – lembaran yang dinamakan rekam medis. Pencatatan data medis dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan / tindakan kepada pasien, yaitu dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang terkait. Banyak macam dan bentuk formulir rekam medis yang dipakai oleh rumah sakit namun semuanya harus memenuhi keperluan yang mendasar sesuai dengan kegunaannya. Formulir rekam medis ini meliputi formulir pasien rawat jalan dan formulir pasien rawat inap. 6. Simbol dan Tanda Khusus. Simbol adalah tanda-tanda yang dicantumkan pada dokumen rekam medis. Panitia rekam medis telah menetapkan simbol dan tanda-tanda khusus. Ada beberapa simbol dan tanda khusus yang telah diberlakukan di RS. Panti Wilasa ”Citarum” dan telah ditetapkan oleh Panitia Rekam Medis. Simbol dan tanda khusus antara lain : 1. Simbol Nomor Rekam Medis
1) Tujuan pemberian simbol adalah untuk membedakan setiap digit nomor rekam medis sehingga mudah dikenali pada saat penyimpanan. Hal ini bisa menekan salah simpan sehingga bisa meminimalkan kehilangan dokumen. Aturan dalam pemakaian simbol nomor rekam medis al :
Satu rangkaian nomor RM yang terdiri dari 6 digit, hanya 2 digit terakhir yang diwarnai, misal nomor RM : 01 51 72 ( nomor 72 diwarnai). Nomor rekam medis yang diberi warna disimbolkan dengan kotak kecil berukuran 1,5 x 2 cm. yang tertera di sampul dokumen rekam medis tepatnya sebelah kiri dan disusun vertikal.
Ketentuan simbol warna nomor rekam medis adalah sbb :
Abu-abu
= 0
Ungu
= 5
Hitam
= 1
Coklat
= 6
Merah
= 2
Kuning
= 7
Hijau
= 3
Jingga
= 8
Biru
= 4
Putih
= 9
Pewarnaan nomor RM juga mempermudah penyimpanan, pelacakan dan pengambilan kembali dokumen rekam medis.
2). Tanda khusus Adalah suatu tanda yang digunakan sebagai pengganti suatu penyakit yang dicantumkan pada dokumen rekam medis. Tujuan dari simbol penyakit adalah untuk peringatan tanda-tanda bahaya. Ketentuan penggunaan simbol penyakit antara lain :
Bahan simbol berupa kertas stiker berukuran 1 x 2 cm. Letak simbol berada di sampul depan dok. RM bagian kanan atas. Ketentuan warna simbol adalah sbb :
-
AIDS
= warna stiker hitam.
-
Alergi
= warna stiker merah
-
Hepatitis
= warna stiker biru.
1. B. Prosedur Rekam Medis.
1.
Pendaftaran Pasien
Semua Pasien baik rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap proses pendaftarannya melalui TPPRJ yang buka 24 jam sehari. Penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistim prosedur pelayanan rumah sakit. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh pasien saat tiba di rumah sakit. Maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapat kesan baik ataupun tidak dari pelayanan suatu rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab. a. Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit, pasien datang dapat dibedakan menjadi : Pasien yang dapat menunggu. - Pasien berobat jalan datang dengan perjanjian - Pasien yang datang tidak gawat. 2). Pasien yang harus segera ditolong (gawat darurat) b. Menutur jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi : 1). Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk berobat
1).
2). Pasien lama : adalah pasien yang sudah pernah datang sebelumnya ke rumah sakit untuk berobat. c. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena : 1). Rujukan : dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas, dokter praktek, bidan atau jenis pelayanan kesehatan lainnya. 2). Datang atas kemauan sendiri. Penerimaan Pasien Rawat Jalan 1. Pasien Baru Setiap pasien baru akan diterima di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan diisikan pada formulir rekam medis. Setiap pasien baru akan memperoleh Kartu Identitas Berobat (KIB) yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke Rumah Sakit Emanuel, baik sebagai pasien rawat jalan maupun rawat inap. Pasien baru dan berkas rekam medisnya akan dikirim ke setiap unit pelayanan sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari unit pelayanan, pasien menuju Instalasi Farmasi untuk menerima obat sekaligus melakukan pembayaran. Semua berkas rekam medis pasien dari setiap unit pelayanan akan diambil atau dikirim kembali ke TPPRJ, kecuali pasien yang harus rawat inap rekam medisnya akan dikirim ke ruang perawatan. 2. Pasien Lama
Pasien lama adalah pasien yang sebelumnya pernah berobat ke Rumah Sakit Emanuel. Baik pasien dengan perjanjian maupun atas kemauan sendiri, akan dilayani secara urut oleh petugas TPPRJ. Petugas akan meminta kembali Kartu Identitas Berobat (KIB) untuk mengambil dokumen rekam medisnya, setelah itu KIB akan dikembalikan ke pasien. Seandainya pasiennya tidak membawa kartu identitasnya maka petugas akan mencari nomor rekam medisnya dalam komputer. Setelah ketemu baru dicarikan dokumen rekam medisnya. Selanjutnya pasien diminta menuju ke unit pelayanan yang dikehendaki dan dokumennya rekam medisnya dikirim ke unit terkait. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari unit pelayanan, pasien lama akan melakukan hal sama seperti pada pasien baru. Pasien Gawat Darurat Instalasi gawat Darurat (IGD) buka selama 24 jam sehari. Semua pasien gawat darurat pendaftarannya melalui TPPRJ karena di RS Emanuel belum ada loket TPPGD. Proses pendaftarannya sama dengan pasien rawat jalan. Pasien yang dapat menunggu biasanya melalui TPPRJ. Sedangkan pasien yang tidak dapat menunggu langsung masuk IGD. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, kemungkinan pasien akan : - Pulang /berobat jalan setelah mendapat obat dari Farmasi - Dirujuk ke rumah sakit lain. - Rawat Inap Pasien Rawat Inap
Tempat pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) buka setiap hari 24 jam. Semua pasien rawat inap harus didaftar dulu di TPPRI namun sebelum kesana harus didaftar dulu di TPPRJ karena dokumen rawat jalan dan rawat inap berbeda. Prosedur penerimaan pasien rawat inap adalah sbb : - Pasien yang dikirim dari poliklinik rawat jalan atau IGD, akan pengantar /admitting note oleh dokter untuk dirawat.
dibuatkan surat
- Admitting note diantar ke TPPRI dan pasien segera didaftar sebagai pasien rawat inap. Di sini pasien akan dibuatkan dokumen rawat inap. - Di TPPRI pasien akan mendapat informasi tentang jenis kelas /kamar perawatan, tarif, cara pembayaran dan informasi lain yang terkait. - Pasien dan dokumen RM dikirim ke ruang perawatan sesuai kamar
yang diminta.
Setelah sembuh pasien diperbolehkan pulang dan mendapat obat untuk rawat jalan. Alur pasien dan dokumen rawat inap (terlampir) 2.
Perekaman Kegiatan Pelayanan Medis 1. a. Penanggung jawab pengisian Rekam Medis
Semua hasil pelayanan di semua unit Rumah Sakit Emanuel, baik rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap harus dibuatkan catatan medisnya. Rumah sakit harus bertanggung jawab untuk melindungi innformasi yang ada di dalam rekam medis ataupun disalahgunakan oleh pihak yang tidak bertanggung jawab. Yang mengisi rekam medis adalah semua tenaga di unit pelayanan terkait antara lain : 1) Semua tenaga medis /dokter yang melakukan pemeriksaan atau praktek di rumah sakit, baik part timer mapun full time. 2)
Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.
3). Tenaga paramedis perawatan dan tenaga medis non perawatan yang langsung terlibat di dalamnya. Antara lain : bidan, perawat, perawat gigi, laboratorium, penata anestesi, penata Rontgen dll. 4). Petugas Rekam Medis bertanggung jawab dalam pengisian identitas pasien pada lembar identitas. 1. b. Ketentuan Pengisian Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dari rumah sakit, dengan ketentuan sbb : 1. Setiap pasien yang berobat ke rumah sakit baik rawat jalan maupun rawat inap, harus dibuatkan rekam medis dalam waktu 1 x 24 jam. 2. Setiap petugas rumah sakit (dokter, bidan, perawat, penunjang medis dan petugas penerima pasien) yang melayani atau melakukan tindakan / pemeriksaan kepada pasien, diharuskan mencatat semua hasil pelayanan ke dalam lembaran /formulir rekam medis sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya. 3. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter / tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terang serta diberi tanggal.
4. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran /residen /mahasiswa lainnya harus diketahui oleh dokter pembimbingnya. 5. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf. 6.
Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. 1. C. Proses Pengolahan Rekam Medis 1. 1. Assembling
Assembling yaitu perakitan lembar /formulir rekam medis sehingga mudah dibaca secara sistimatis sesuai riwayat penyakit pasien. Kegiatan ini dilakukan oleh petugas assembling dan dilakukan setelah dokumen rekam medis kembali ke Unit Rekam Medis. Batas waktu penyelesaian dokumen RM. 1. Setelah pasien keluar rumah sakit, berkas rekam medis harus segera dikembalikan ke Unit Rekam Medis paling lambat 2 x 24 jam. 2. Petugas assembling akan mengecek kelengkapan berkas RM, kalau ada yang belum lengkap maka dikembalikan kepada dokter atau paramedis yang berwenang untuk minta kelengkapan. 3. Jangka waktu penyelesaian kelengkapan berkas RM oleh dokter atau paramedis yang berwenang paling lama 14 hari setelah pasien keluar. 4. Laporan PA harus selesai dalam waktu 30 hari. Di RS.Panti Wilasa ”Citarum” hasil PA disimpan di IKB ( instalasi kamar bedah). 5. Segera setelah berkas RM lengkap, selanjutnya diolah dan yang terakhir diserahkan ke fungsi filling untuk disimpan. 1. 2. Koding
Koding yaitu pemberian kode dengan menggunakan huruf atau angka yang dapat mewakili komponen data. Apa saja yang diberi kode ? yaitu semua diagnose /penyakit (utama & komplikasi), pembedahan, terapi, laboratorium, radiolog dll. yang diderita pasien Di RS Emanuel baru mampu untuk kode diagnosa /penyakit saja. Sedangkan untuk kode-kode yang lain belum dilaksanakan. Dalam menentukan kode-kode tersebut digunakan buku pedoman yang disebut International Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision (ICD – 10) terbitan WHO. Di Indonesia penggunaannya telah ditetapkan oleh Dep. Kes. RI sejak tgl. 19 – 2 –1996. ICD –10 terdiri dari 3 volume. 1. 3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode ICD – 10. Di RS Emanuel sistim indeks diolah secara komputerisasi dan setiap bulan di print out (cetak) untuk menghasilkan indeks dalam bentuk buku. Jenis indeks yang sudah bisa dikerjakan antara lain: indeks pasien, indeks diagnose, indeks kematian, indeks alamat dan indeks operasi sedangkan untuk indeks dokter sudah jarang dipakai. Kegunaan dari indeks-indeks antara lain : 1. 2. 3. 4.
Sumber data untuk pelaporan Menilai pelayanan yang diberikan oleh RS. Audit oleh RS / instansi lain Memenuhi permintaan data.
5. 6. 7. 8.
Studi kasus dan statistic. Melihat peta jangkauan pelayanan ( indeks alamat ). Menilai mutu pelayanan dasar RS ( indeks kematian ). 4. Pelaporan Rumah Sakit
Pelaporan rumah sakit merupakan suatu kegiatan pengelolaan data dari setiap unit pelayanan di rumah sakit yang diolah sehingga menghasilkan suatu informasi bagi rumah sakit. Petugas pelaporan bertanggung jawab dalam pengumpulan data, pengolahan, penyajian, menganalisa serta mendokumenta-sikan hasilnya. Secara garis besar pelaporan rumah sakit dapat dibedakan menjadi : 1. Laporan ke dalam rumah sakit ( intern )
Jenis pelaporan disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit, antara lain : 1). Profil Rumah Sakit ; dilaporkan setiap bulan ke Direktur RS.Panti Wilasa ”Citarum” dengan tembusan ke setiap unit pelayanan terkait. 2). Laporan insidential ; dibuat sesuai permintaan dari unit atau bagian yang membutuhkan. 1. Laporan keluar rumah sakit ( ekstern ).
Jenis dan bentuk formulir sudah ditentukan oleh Depkes RI Dirjend. Pelayanan Medik. Laporan ekstern rumah sakit dikirim ke Ditjen. Yanmed Pusat, Dinas Kesehatan Propinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten dan Yakkum Pusat. Jenis jenis laporan antara lain : 1).
Kunjungan Ibu Hamil
2).
Cakupan Imunisasi
3).
Cakupan Bayi Lahir
4).
Klinik Keluarga Berencana
5).
Alat-alat Kontrasepsi
6).
Persalinan
7).
Klinik Keluarga Berencana Bertanggung Jawab Pelkesi
8).
RL 1
: Data Kegiatan Rumah Sakit
9).
RL 2a
: Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap
10). RL 2b
: Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan
11). RL 2a1 : Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Inap 12). RL 2b1 : Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan 13). RL 2c : Data Status Imunisasi 14). RL 3
: Data Dasar Rumah Sakit.
15). RL 4
: Data Ketenagaan Rumah Sakit
16). RL 5
: Data Peralatan Medik Rumah Sakit dan Data Kesehatan
Lingkungan.
17). RL 6
: Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit.
18). Laporan Kasus STD 19). Laporan Pelayanan Kesehatan Gisi 20). Data Monografi Kesehatan 21). Laporan Kegiatan Pelayanan Ke Yakkum Pusat, Surakarta 22). Laporan Profil Kesehatan 23). Laporan Penyakit Tidak Menular Rawat Jalan 24). Laporan Penyakit Tidak Menular Rawat Inap 25). Laporan Kasus yang perlu pengamatan khusus : kematian neonatal, lumpuh layu, DHF, efek samping obat, campak /morbili, malaria dll. 26). Laporan Insidential dari lembaga terkait misal : Puskesmas, Kantor Kecamatan dll. Laporan dibuat dan dikirim secara periodik misal : bulanan, tribulan, semester dan tahunan. Jenis-jenis formulir secara lengkap ada dibuku Sistim Informasi Rumah Sakit, terbitan Depkes. RI Ditjen. Pelayanan Medik, tahun 2003. 1. D. Analisa Mutu Rekam Medis
Analisa mutu rekam medis digunakan dua cara yaitu : analisa kualitatif (mutu) dan analisa kuantitatif (jumlah /kelengkapannya). Mutu RM dalam pengisian menjadi tanggung jawab para tenaga kesehatan, sebab merekalah yang melakukan perekaman medis. Apa yang dilakukan petugas URM dalam penganalisa mutu ? yaitu menilik balik isi RM yang mengandung unsur ketidaktepatan /ketidaklengkapan yang bisa diketahui. Bila ada dokumen rekam medis yang tidak memenuhi unsur tersebut maka petugas RM wajib meminta kelengkapan kepada dokter atau tenaga kesehatan lain. Mengapa berkas RM harus dianalisa mutunya ? 1). Agar berkas RM lengkap sehingga bisa digunakan sebagai referensi yang baik. 2). Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu quality assurance. 3). Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit. 1. E. Sistim Kearsipan Rekam Medis. 1. 1. Penyimpanan dokumen rekam medis.
Dokumen rekam medis harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaannya. Perlindungan tersebut meliputi tempat /ruang dan alat yang digunakan untuk menaruh dan menyimpan dokumen rekam medis. Setiap lembar formulir rekam medis dimasukan dalam folder atau map secara individual. Tujuan penyimpanan dokumen rekam medis adalah sbb : a). Mempermudah dan mempercepat ditemukannya kembali dokumen rekam medis yang disimpan dalam rak filling. b). Mudah mengambil dan mengembalikan dari tempat penyimpanan. c). Melindungi rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan fisik dll.
Dengan demikian maka perlu dipertimbangkan jenis sarana dan peralatan yang digunakan dan tersedianya tenaga yang bisa mengelola. Di Rumah Sakit Emanuel sistim penyimpanan dokumen rekam medis secara Desentralisasi yaitu adanya pemisahan penyimpanan dokumen rekam medis rawat jalan dengan dokumen rekam medis rawat inap. Sedangkan dokumen rekam medis pasien gawat darurat digabung dengan salah satu dokumen rawat jalan atau rawat inap tergantung keadaan pasien. Semua dokumen rekam medis disimpan dalam satu lokasi yaitu di unit rekam medis, jadi tidak disimpan di setiap unit pelayanan. Sistim Desentralisasi dipilih di Rumah Sakit Emanuel karena terbatasnya ruang penyimpanan yang tersedia serta dirasa mudah dalam pengelolaannya dalam jangka waktu panjang. Sistim penjajaran yang dipakai adalah dengan sistim angka akhir (Terminal Digit Filing) yaitu suatu sistim dimana semua folder rekam medis disejajarkan berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 (dua) angka kelompok akhir. Sarana dan prasarana yang tersedia berupa 2 buah ruang untuk menyimpan dokumen rawat jalan aktif, 1 buah ruang untuk menyimpan dokumen rawat inap aktif dan 1 buah ruang untuk menyimpan dokumen inaktif rawat jalan & rawat inap. Sedangkan almari / rak yang digunakan adalah sebagian rak terbuka statis dan sebagian rak dinamis yang disebut Roll O pack (mobile file) mekanis. 1. 2. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval) yang disimpan.
Dokumen rekam medis yang telah disimpan selalu akan digunakan kembali untuk keperluan pelayanan, penelitian, audit dll. Agar dokumen rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan tersebut dapat dikendalikan sehingga mudah diketahui keberadaan dan penggunaannya. Semua dokumen rekam medis yang dipinjam harus dicatat dalam buku peminjaman dokumen rekam medis. Dengan demikian bisa dilihat tingkat penggunaan dokumen rekam medis secara umum, tujuan penggunaan dll. Juga dapat digunakan untuk mengukur aktifitas filing atau sebagai perencanaan tenaga dan sarana penyimpanan. Aturan pengambilan kembali dokumen rekam medis : a). Penyimpanan dan pengambilan dokumen rekam medis harus sesuai dengan prosedur yang berlaku. b). Peminjam harus datang sendiri ke unit rekam medis untuk mengisi buku peminjaman serta membubuhkan paraf /tanda tangan. c). Hanya petugas rekam medis yang boleh mengambil dokumen rekam medis dalam penyimpanan. d). Adanya petunjuk keluar (Tracer) yang diletakan sebagai pengganti pada tempat dimana dok. RM diambil /dikeluarkan. 1. 3. Retensi dan Penghapusan Dokumen Rekam Medis
Retensi adalah penentuan masa /waktu penyimpanan berkas rekam medis. Pada saat akan dilakukan pengurangan /penyusutan berkas rekam medis perlu ditentukan jadwal retensi. Berkas yang sudah dinyatakan inaktif akan disortir dan dipindah ke ruang inaktif. Berkas rekam medis yang dinyatakan inaktif apabila sudah tersimpan 5 tahun dihitung sejak pasien berobat terakhir. Tujuan Retensi dan penyusutan berkas rekam medis adalah sbb : a). Untuk mengurangi volume berkas rekam medis dalam penyimpanan. b). Guna memisahkan berkas rekam medis aktif dan inkatif. c). Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan.
d). Menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan berkas rekam medis. e). Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna/ nilai guna rendah / nilai guna telah menurun. Penghapusan atau pemusnahan adalah suatu proses penghancuran berkas rekam medis inaktif secara fisik yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya berdasarkan umur berkas rekam medis. Penghancuran dilakukan secara total dengan cara membakar atau mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal lagi isi maupun bentuknya. Peraturan tentang penyusutan dan pemusnahan dokumen rekam medis bisa dilihat pada buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I tahun 1997, yang diterbitkan oleh Depkes. RI. Dirjend. Pelayanan Medik Jakarta. Unit Rekam Medis RS. Emanuel sudah 3 (tiga) kali melakukan pemusnahan dokumen rekam medis inaktif yaitu pada : 1). Pada tgl. 16 Nop. 2000 berdasarkan Surat Keputusan Direktur RS Emanuel, nomor : 21/RSE.pan.rm/X/2000 dengan cara dibakar. Dokumen RM inaktif yang dimusnahkan adalah tahun 1986 s/d. 1993 2). Pada tgl. 21 Mei 2005 berdasarkan Surat Keputusan Direktur RS Emanuel, nomor : 014/RSE.mj/V/2005 dengan cara dicacah. Dokumen RM inaktif yang dimusnahkan adalah tahun 1994 s/d. 1998. 3). Pada tgl. 07 Agustus 2007 berdasarkan Surat Keputusan Direktur RS nomor : 366/RSE.uk/VIII/2007 dengan cara dicacah oleh petugas rekam medis dan selanjutnya bekerja sama dengan Pabrik Kertas PN Blabak Magelang, untuk didaur ulang. Dokumen RM inaktif yang dimusnahkan adalah tahun 1999 BAB III ASPEK HUKUM REKAM MEDIS 1. A. Pertanggungjawaban terhadap Rekam Medis
Rumah sakit mempunyai fungsi utama memberikan perawatan dan pengobatan yang maksimal kepada para pasien. Pemimpin rumah sakit bertanggung jawab dalam meningkatkan mutu pelayanan yang diberikan kepada pasien. Rekam medis adalah milik rumah sakit yang harus dipelihara karena sangat berfaedah bagi pasien maupun rumah sakit. Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada di dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada di dalam rekam medis, atau dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberi ijin. Rekam Medis harus memuat data yang cukup rinci sehingga dokter lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan yang telah diberikan kepada pasien. Nilai ilmiah dari sebuah rekam medis adalah sesuai dengan taraf pengobatan dan perawatan yang tercatat. Oleh karena itu ditinjau dari beberapa segi, rekam medis sangat bernilai penting karena :
Untuk kepentingan penyakitnya pasien dimasa sekarang maupun dimasa mendatang. Dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi hukum (medicalegal). Bilamana rekam medis tidak lengkap dan tidak benar,
maka kemungkinan akan merugikan bagi pasien, rumah sakit maupun dokter sendiri. Dapat dipergunakan untuk penelitian medis maupun administrative.
1. Tanggung jawab dokter yang merawat Dokter mempunyai tanggung jawab dalam melengkapi dokumen rekam medis pasien yang dirawat. Tentunya sebatas kewenangan atau sesuai dengan kolom dan formulir yang menjadi bagiannya. Dokter juga harus bertanggungjawab dalam hal kebenaran isi rekam medis. 2. Tanggung jawab petugas rekam medis. Petugas rekam medis membantu dokter yang merawat dan melihat kembali isi rekam medis. Analisa dari kelengkapan isi data di atas dimaksudkan untuk mencari hal-hal yang kurang dan masih diragukan, serta menjamin bahwa rekam medis telah dilaksanakan sesuai dengan kebijaksanaan dan peraturan yang telah ditetapkan. Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas rekam medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya. Sehubungan dengan hal ini, petugas rekam medis harus berpegang pada pedoman sebagai berikut : a.
Semua diagnosis harus ditulis dengan benar, jelas (bisa dibaca).
b. Dokter yang merawat harus mencantumkan tanda tangan pada lembar atau kolom yang tersedia. c. Laporan riwayat penyakit, dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan berisi beberapa penemuan baik positif maupun negatif, dibuat dalam waktu tidak lebih dari 24 jam. d. Catatan perkembangan memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan pasien. e. Hasil laboratorium dan rontgen dicatat, ada tanggalnya serta ditandatangani oleh pemeriksa. f. Semua hasil tindakan pengobatan medis ataupun pembedahan harus ditulis, ada tanggalnya serta ditandatangani dokter pemeriksa. g.
Konsultasi yang dilaksanakan harus dicatat dalam lembar khusus.
h. Ringkasan masuk dan keluar rawat inap serta resumenya harus dibuat pada saat pasien pulang. 3. Tanggung jawab Pemimpin Rumah Sakit. Pemimpin Rumah Sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit rekam medis yang meliputi ruangan, peralatan dan tenaga yang mengelola. Dengan demikian tenaga di bagian rekam medis dapat bekerja secara efektif. 4. Tanggung jawab Staf Medis Staf medik mempunyai peranan penting di rumah sakit dan pengorganisasian staf medis tersebut secara langsung menentukan kualitas pelayanan terhadap pasien. Makin baik pengorganisasiannya makin baik pula pelayanan kepada pasien. Agar dapat melaksanakan tugasnya dengan tepat dan baik maka dibentuklah komite medik Panitia rekam medis inilah yang akan berhubungan langsung dengan komite medis dalam menangani masalah yang ada hubungannya dengan rekam medis.
1. B. Pemilikan Rekam Medis dan Kerahasiaan Rekam Medis 1. 1. Pemilikan Rekam Medis
Secara hukum tidak ada bantahan terhadap pemilikan rekam medis oleh rumah sakit. Rumah Sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada, karena dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan oleh rumah sakit. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan terhadap rekam medis, antara lain : a). Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari Rumah Sakit Emanuel. b). Petugas Rekam Medis bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu – waktu dibutuhkan oleh pasien. c). Petugas Rekam Medis harus menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi rekam medis. d). Petugas Rekam Medis harus mentaati berbagai prosedur tentang penyelesaian pengisian berkas rekam medis. Dalam hal ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi dari rekam medis adalah tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya. Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkas rekam medisnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan oleh dokter rujukan sudah dianggap memadai. Menurut Depkes. Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfoto copy dan melegalisirnya. Harus diingat bahwa rumah sakit harus selalu memegang berkas yang asli, kecuali untuk resep obat pasien. 1. 2. Kerahasiaan Rekam Medis.
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini akan ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah : Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan, dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi di d alam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran. Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada 2 kategori : 1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
Adalah laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak – pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut
individu langsung pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit sipasien kepada pasien maupun keluarganya oleh rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan. b.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas ( nama, alamat, jenis kelamin, umur dll) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Biasanya informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan atau lembaran identitas pasien. Namun begitu kita perlu hati – hati karena ada kalanya identitas pasienpun perlu disembunyikan. Hal ini dilakukan semata – mata hanya untuk ketenangan sipasien dan demi tertibnya keamanan rumah sakit dari pihak yang akan mengganggu. 1. C. Informed Consent
Setiap pasien yang datang ke Rumah Sakit harus mengikuti peraturan yang berlaku pada rumah sakit tersebut. Bilamana pasien hanya datang untuk berobat jalan maka aspek hukum yang diterimanya relatif lebih sederhana dari pada pasien tersebut rawat inap. Pasien berhak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien. Keputusan / persetujuan pasien (wali) dalam pembuatannya ada 2 macam : 1. Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan. 2. Persetujuan tak langsung, tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien. Selain kedua jenis persetujuan di atas ada pula suatu jenis persetujuan khusus, dalam hal ini pasien / keluarga /wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah inform consent. Inform consent hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur tindakan tertentu. 1. D. Pemberian Informasi Rekam Medis
Permintaan terhadap informasi pasien ini biasanya datang dari pihak ketiga. Ada berbagai kepentingan antara lain : pengurusan asuransi, kepolisian, perusahaan yang karyawannya mendapat perawatan di rumah sakit dll. Informasi medis hanya dapat diberikan oleh dokter yang merawat, kecuali ada pendelegasian kepada dokter tim atau pimpinan rumah sakit. Ada beberapa ketentuan yang berlaku dalam pemberian informasi antara lain : 1. Rumah sakit tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh dokumen rekam medis. 2. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya. 3. Permohonan secara lisan tentang informasi sebaiknya ditolak, karena cara permintaan harus secara tertulis. 4. Informasi dalam rekam medis boleh diberitahukan kepada perwalian yang syah atas diri pasien. 5. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain, tanpa surat kuasa dari pasien berdasarkan permintaan rumah sakit yang menerangkan bahwa sipasien sekarang dalam perawatannya. 6. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien, harus memiliki surat kuasa dari pasien tsb.
7. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala upaya harus dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopinya. 8. Untuk keperluan riset oleh staf medis rumah sakit harus ada ijin tertulis dari Direktur Rumah Sakit. misalnya dari mahasiswa.
Pemberian informasi secara luas tertuang dalam kebijakan Rekam Medis. 1. E. Rekam Medis di Pengadilan
Penyajian informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam suatu sidang pengadilan, senantiasa merupakan proses yang wajar. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka informasi tersebut dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Rumah Sakit tidak bisa memperkirakan setiap saat rekam medis yang mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu – waktu dilihat /diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya adalah semua dokumen rekam medis harus dilengkapi sebelum masuk ke penyimpanan. Materi buktian yang bersifat medis harus ditinggal apabila dokumen rekam medis diminta untuk keperluan di pengadilan, kecuali jika diminta. 1. F. Adopsi
Adopsi artinya mengangkat anak. Ketentuan yang berlaku : 1. Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hak mereka untuk memeriksa atau melihat berkas rekam medis anaknya yang telah diangkat. Sebab dengan pengangkatan itu seluruh hak orang tua telah berakhir. 2. Adopsi telah mengakibatkan orang tua baru menerima hak sebagai orang tua yang asli berarti berhak untuk memeriksa berkas rekam medis anak angkatnya hingga mencapai dewasa. Namun orang tua baru tidak boleh melihat berkas rekam medis masa lampau si anak. Dalam hal ini petugas rekam medis wajib mengeluarkan semua identitas masa lampaunya yang berkaitan dengan orang tua asli sewaktu orang tua baru memeriksa berkas rekam medis anak angkat yang telah menjadikan anak kandung. 3. Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas rekam medis dirinya pada saat mencapai usia dewasa, namun petugas rekam medis harus bisa menutup identitas orang tua aslinya (sebelum diadopsi).
BAB IV PENGEMBANGAN REKAM MEDIS 1. A. Program Orientasi
Program Orientasi diperuntukan bagi calon karyawan baru yang akan bekerja di unit rekam medis atau karyawan lama yang akan dipindahtugaskan /dimutasikan ke unit rekam medis. 1. Tujuan
Setelah mengikuti masa orientasi, petugas diharapkan mampu memahami dan melaksanakan tugas sesuai dengan ketentuan dan prosedur kerja. Untuk mendapatkan tenaga yang berkualitas, berdedikasi dan mempunyai motivasi kerja yang baik serta mampu mengerjakan tugas-tugas yang berhubungan dengan rekam medis.
1. Tempat dan waktu orientasi.
Tempat orientasi di unit rekam medis sesuai dengan formasi yang tersedia. Waktu orientasi ditentukan oleh subbag. Diklat rumah sakit yaitu selama
1 bulan. 1. Jadwal dan materi Orientasi.
Hari pertama ( 1 hari ) mendapat materi secara teori yaitu :
-
Visi, misi, falsafah dan tujuan pelayanan rekam medis.
-
Struktur organisasi rekam medis dan uraian tugas.
Kebijakan dan prosedur yang berlaku di rekam medis, terutama yang terkait langsung dengan tugasnya. -
Sarana dan prasarana yang terkait dengan tugasnya.
Kegiatan atau pertemuan yang diselenggarakan oleh rumah sakit maupun unit rekam medis.
Hari kedua sampai selesai mendapat materi secara praktek, yaitu melaksanakan tugas langsung dimana calon petugas akan ditempatkan.
1. Evaluasi dan tindak lanjut.
Selama masa orientasi berlangsung calon petugas akan mendapat bimbingan dari rekan kerjanya. Disamping itu dia juga akan dipantau sampai sejauh mana penguasaan materi serta kemampuan kerja. Menjelang berakhirnya masa orientasi calon petugas akan dinilai tentang pengabdian, kerja sama, ketrampilan serta perilakunya. Hasil penilaian dari semua rekan kerja akan dievaluasi oleh kepala unit kerja dan diteruskan ke bagian HRD. Sebagai tindak lanjut dari masa orientasi adalah sangat tergantung dari hasil penilaian. Apabila hasilnya baik maka calon karyawan akan diteruskan ke masa berikutnya yaitu magang dan kontrak. 1. B. Program Pengembangan Staf
Program pelatihan dan pendidikan diselenggarakan untuk mendukung fungsi unit kerja rekam medis dan meningkatkan kinerja petugas yang ada di dalamnya. Pada dasarnya semua staf rekam medis yang memenuhi syarat mempunyai kesempatan untuk mengikuti pendidikan tingkat lanjut yang berguna untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan. Program pelatihan dan pendidikan berkelanjutan bagi semua staf di Rumah Sakit Panti Wilasa ”Citarum” diselenggarakan oleh Sub. Bagian Diklat. berdasarkan usulan dari unit kerja terkait. About these ads
Tinggalkan Balasan
Cari
Halaman o
About
Arsip
o o
Kategori o
Mei 2010 Maret 2010 Uncategorized
Kalender Maret 2010 S S R K J S M Mei »
1011121314 15161718192021 22232425262728 293031
Blogroll o o
WordPress.com WordPress.org
Meta o o
Daftar Masuk log
{ Blog pada WordPress.com. The Solipsus Theme. } Ikuti
Follow “Sriwahyuhandayani's Blog” Get every new post delivered to your Inbox. Powered by WordPress.com « Bawang Putih Tidak Bermanfaat Turunkan Kolesterol Ukuran Kejantanan (Andrologi) »
REKAM MEDIS (PERMENKES NO: 269/MENKES/ PER/III/2008) Juni 7, 2010 oleh agungrakhmawan Informasi bagi sejawat Dokter dan dokter gigi serta pelaksana pelayanan kesehatan bahwa Peraturan Menteri Kesehatanh No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis telah berlaku secara efektif sejak 12 Maret 2009. Peraturan ini menggantikan Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989 (tentang rekam medis). Karena itu ringkasan peraturan No 269/2008 tentang rekam medis ini saya posting agar dapat menjadi pedoman bagi kita semua. Definisi Rekam Medis Dalam Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakantindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan. Sedangkan dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging). dan rekaman elektro diagnostik. Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas dan dalam bentuk teknologi Informasi elektronik yang diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting dalam pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan, baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai peraturan yang berlaku. Isi Rekam Medis /medical record Data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan apakah itu di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut: 1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurangkurangnya antara lain: 1. Identitas Pasien 2. Tanggal dan waktu. 3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit). 4. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis. 5. Diagnosis 6. Rencana penatalaksanaan 7. Pengobatan dan atau tindakan 8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan 10.Persetujuan tindakan bila perlu. 2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurangkurangnya antara lain: 1. Identitas Pasien 2. Tanggal dan waktu. 3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit). 4. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. 5. Diagnosis 6. Rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning) 7. Pengobatan dan atau tindakan 8. Persetujuan tindakan bila perlu 9. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan 10.Ringkasan pulang (discharge summary) 11.Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. 12.Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu dan 13.Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik 3. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain: 1. Identitas Pasien 2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan 3. Identitas pengantar pasien 4. Tanggal dan waktu. 5. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit). 6. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. 7. Diagnosis 8. Pengobatan dan/atau tindakan 9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut. 10.Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. 11.Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan 12.Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Khusus isi rekam medis pasien akibat bencana maka ditambahkan
o o o
jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan; kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan identitas orang yang menemukan pasien;
Rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis dan dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai kebutuhan Rekam medis yang dibuat dalam pelayanan di ambulance atau pengobatan masal sama seperti rekam medis gawat darurat dan rekam medis disimpan di sarana kesehatan. Rekam medis harus segera dibuat dan dilengkapi oleh dokter dan dokter gigi setelah memberikan pelayanan. Ringkasan Pulang (discharge summary) atau resume medis Harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. Isi ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat: 1. identitas pasien; 2. diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat; 3. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut; dan 4. nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.
Contoh Data Identitas Pasien antara lain: -
Nama :
-
Jenis Kelamin :
-
Tempat Tanggal lahir :
-
Umur :
-
Alamat :
-
Pekerjaan :
-
Pendidikan :
-
Golongan Darah :
-
Status pernikahan :
-
Nama orang tua :
-
Pekerjaan Orang tua :
-
Nama suami/istri :
Penyelenggaraan Rekam Medis Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Bila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
Dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan bertanggungjawab atas pencatatan atau pendokumentasian pada rekam medis. Penyimpanan Masa simpan rekam medis disarana rumah sakit adalah selama 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien mendapat perawatan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan selama 10 (sepluh) tahun. Sedangkan masa simpan disarana kesehatan selain rumah sakit adalah 2 (dua) tahun. Setelah batas waktu tersebut, maka rekam medis dapat dimusnahkan dengan mengikuti aturan yang telah ditentukan untuk pemusnahan dokumen. Kerahasiaan Rekam Medis Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal: 1. untuk kepentingan kesehatan pasien; 2. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan; 3. permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri; 4. permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan 5. untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.
Permintaan rekam medis untuk tujuan tersebut diatas harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Kepemilikan, Pemanfaatan dan Tanggung jawab. Kepemilikan Rekam Medis Berkas rekam medis merupakan milik sarana pelayanan kesehatan sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. Apabila pasien meminta isi rekam medis maka dapat diberikan dalam bentuk ringkasan rekam medis. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu. Pemanfaatan rekam medis 1. pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien; 2. alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi; 3. keperluan pendidikan dan penelitian; 4. dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan 5. data statistik kesehatan.
Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pedidikan dan penelitian yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya. Pemanfaatan rekam medis untuk kepenluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara. Tanggung Jawab
Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.
