PLANT OF ACTION (POA) PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENGENDALIAN INFEKSI EDISI SNARS 1 N O 1
PPI
KEGIATAN
PPI.1
ELEMEN 1
2
ELEMEN 2
3
4
PPI. 2
SASARAN Ada penetapan Komite PPI dilengkapi dengan tanggung jawab dan tugas meliputi 1 sampai dengan 4
Ada bukti kegiatan pelaksanaan pelaksanaan koordinasi koordinasi ketua komite dengan IPCN
ELEMEN 3
Ada bukti pelaporan pelaksanaan pelaksanaan kegiatan kegiatan PPI oleh ketua organisasi kepada pimpinan rumah rumah sakit setiap 3 bulan
ELEMEN 1
Rumah menetapkan
DOKUMEN 1. Ada SK pembentukan komite PPI yang sesuai dengan peraturan perundang undangan (permenkes no 27 tahun 2017) 2. Ada SK Pengankatan ketua Komite PPI 3. Ada SK penunjukan skretaris komite PPI 4. Ada SK Pengangkatan IPCD 5. Ada SK Pengangkatan IPCN 6. Ada SK Pengangkatan IPCLN 7. Ada SK penunjukan anggota lain (PIC) 8. Ada pedoman pelayanan KPPI 9. Ada pedoman pengorganisasian KPPI 1. Ada bukti rapat koordinasi anatara komite PPI dgn IPCN terkait penetapan angka infeksi yg akan di ukur 2. Laporan IPCN kepada ketua Komite (hand hygiene dan surveilans) 1. Ada bukti laporan dari ketua komite kepada direktur setiap 3 bulan
sakit Regulasi penetapan IPCN dengan uraian perawat tugasnya (SK IPCN)
KETERAN PENANGGUN GAN G JAWAB V
V V V V V V V V
ATIK R
belum
ATIK R
V
WISNU
V
ATIK R
V ATIK R
IPCN dengan jumlah dan kualifasi dengan regulasi 5
ELEMEN 2
6
7
PPI. 3
Ada bukti supervise IPCN Bukti form checklist Bukti form supervisi
ELEMEN 3
Adanya bukti pelaporan Ada bukti laporan IPCN kepada ketua perawat PPI atau IPCN komite kepada ketua komite
ELEMEN 1
RS Menetapkan perawat penghubung penghubung IPCLN dengan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan peraturan perundan2 perundan2 an
8
9
Ada bukti perawat IPCN melaksanakan pengawasan pengawasan serta supervise semua kegiatan PPI
Regulasi tentang penetapan IPCLN dengan uraian tugasnya
Ada bukti pelaksanaan Ada bukti pelaksanaan tugas perawat tugas perawat IPCLN penghubung penghubung IPCLN Ssesuai dengan 1 sampai 6 PPI. 4
ELEMEN 1
Tersedia anggaran yg cukup untuk menunjang pelaksanaan pelaksanaan program program PPI
Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI
belum
WISNU
Belum
WISNU
V
ATIK
Sdh dalam bentuk hardcopy
IPCLN
V
ATIK R
10
ELEMEN 2
11
ELEMEN 3
12
ELEMEN 4
Tersedia fasilitas yg cukup untuk menunjang pelaksanaan PPI
Lihat fasilitas yg tersedia untuk menunjang kegiatan PPI, antara lain handrub, tissue, APD dll
Rumah sakit mempunyai system informasi untuk mendukung program PPI khususnya dgn data dan analisis angka
Bukti data dan analisis angka infeksi yg di hasilkan dari SIM RS sesuai dgn MIRM
Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan referensi terkiniyg dapat di peroleh dari a dan f
Bukti tersedia sumber informasi dan referensi terkini united states centers for disease control and prevention (USCD) World health organization (WHO) dan organisasi lain yg dapat memberikan informasi ‘evidence based practice and guidelines Berbagai publikasi serta penetapan standart oleh organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan dan kebersihan rumah sakit Peraturan perundang undangan terutama yg berkaitan dgn outbreak penyakit Infeksi dan ketentuan pelaporan lainnya
Logistik
IT
Belum
ATIK
V belum
ATIK TIM K3
13
PPI. 5
ELEMEN 1
Ada program PPI dan kesehatan kerja yg komprehensip di seluruh rumah sakit untuk
1. Program tenteng PPI 2. Program kesehatan dan keselamatan staf sesuai dgn KKS EP 1
menurunkan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien yg mengacu dan sesuai dgn ilmu pengetahuan terkini dan perundang undangan 14
ELEMEN 2
Ada bukti program PPI Menurunkan resiko tertular infeksi pd pasien
Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi a sampai g pada magsud dan tujuan Lihat pelaksanaan program PPI di unit pelayanan (hand hygiene, APD, penempatan pasien)
V
ATIK
15
ELEMEN 3
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan resiko tertular infeksi pada staf klinis dan non klinis
Bukti pelaksanaan program PPI meliputi : Bukti pemeriksaan berkala pegawai Bukti laporan pajanan tertusuk jarum Bukti imunisasi Bukti pengobatan dan konseling pegawai Lihat pelaksanaan hand hygiene dan penggunaan APD Peragaan hand hygiene dan penggunaan APD Ada bukti pelaksanaan program PPI mulai dari a sampai dengan g
belum
ATIK TIM K3
V
ATIK R
16
ELEMEN 4
Ada bukti pelaksanaan program PPI yg meliputi butir a sampai g yaitu: 1. Kebersihan tangan 2. Surveilans 3. Investigasi autbreak 4. Meningkatkan pengawasan
terhadap penggunaan antimikroba secara aman 5. Assessment berkala terhadap resiko 6. Menetapkan sasaran penurunan resiko 7. Mengukur dan mereviw resiko infeksi 17
18
19
PPI. 6
ELEMEN 1
RS menetapkan regulasi tentang pelaksanaan surveilans meliputi butir a sampai dgn f
Regulasi tentang pelaksanaan surveilans
ELEMEN 2
Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari a butir sampai f, analisis dan interpretasi data serta membuat prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi
Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a sampai dengan f di sertai dengan Bukti analisis serta interpretasi data Bukti penetapan prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi
Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi berdasarkan atas prioritas prioritas untuk menurunkan angka infeksi
Bukti pelaksanaan tentang strategi pengendalian infeksi berdasarkan atas prioritas sesuai dengan EP .2
ELEMEN 3
V
ATIK
Sudah di lakukan a sampai d
WISNU
e dan f belum dilakukan a dan d sudah
ATIK WISNU
e dan f belum
20
21
ELEMEN 4
PPI.6. 1
22
ELEMEN 2
23
24
ELEMEN 1
ELEMEN 3
PPI.6. 2
ELEMEN 1
Ada bukti rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi RS dgn RS lain
Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi RS dengan RS lain.
Sudah yg 2017
Ada bukti bahwa rumah sakit telah melakukan investigasi dan analisis resiko infeksi serta di intregrasikan dengan mutu dan keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan analisis resiko infeksi yg di integrasikan dengan program mutu dan keselamatan pasien
Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang penurunan infeksi berdasarkan atas investigasi dan hasil analisis
Bukti rancang ulang sebagai tindak lanjut dari EP 1
Belum
Ada bukti RS telah melaksanakan rancang ulang yg ada
Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai tindak lanjut EP 2
Belum
Ada bukti RS secara proaktif melakukan assessment resiko infeksi yg dapat terjadi paling sedikit setahun sekali
Bukti tentang assessment resiko infeksi (ICRA) setahun sekali berupa daftar resiko
Belum
WISNU
2019 belum
ATIK
Belum
ATIK R
ATIK R
ATIK R
WISNU
25
26
PPI.7
ELEMEN 2
Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk menurunka infeksi tersebut
Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi (tata kelola penurunan infeksi) sebagai tindak lanjut EP 1
ELEMEN 1
Rumah sakit menetapkan resiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasive yg beresiko infeksi dan strategi untuk menurunkan infeksi
Regulasi tentang penetapan resiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasive (ICRA) sseperti antara lain pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan punksi lumbal
Belum
WISNU
Tunjung
27
ELEMEN 2
Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasive serta strategi untuk menurunkan resiko infeksi
1. Bukti tentang daftar resiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan infasif 2. Bukti strategi untuk menurunkan infeksi (tata kelola infeksi)
Tunjung
28
ELEMEN 3
Rumah sakit melaksanakan strategi untuk menurunkan resiko infeksi pd prosedur dan proses asuhan invasifyg beresiko infeksi
Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola infeksi) sebagai tindak lanjut EP 2 Lihat pelaksanaan pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, therapy cairan, punksi lumbal Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, therapy cairan dan punksi lumbal
Tunjung
29
ELEMEN 4
Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan pelatihan untuk
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan untuk menurunkan infeksi
menurunkan resiko infeksi di dlm proses proses kegiatan 30
PPI.7. 1
ELEMEN 1
Rumah sakit menetapkan resiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan (medic dan non medic) yang beresiko terjadi infeksi serta strategi pencegahan yg meliputi butir a sampai e Ada bukti identifikasi prosedur dan strategi untuk menurunkan infeksi pada kegiatan sterilisasi alat
Regulasi tentang penetapan resiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan beserta strategi pencegahannya
31
Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan infeksi pada kegiatan pengelolaan linen
Bukti tentang daftar resiko infeksi pada pengelolaan linen Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola infeksi)
32
Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan infeksi pada kegiatan pengelolaan sampah
Bukti tentang daftar resiko infeksi pada pengelolaan sampah Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola infeksi)
33
Ada bukti identifikasi
Bukti tentang daftar resiko infeksi pada
Bukti tentang daftar resiko infeksi pada prosedur dan proses sterilisasi Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola infeksi)
34
35
36
PPI.7. 2
ELEMEN 1
ELEMEN 2
37
ELEMEN 3
38
ELEMEN 4
dan strategi untuk menurunkan infeksi pada kegiatan penyediaan makanan
penyediaan makanan Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola infeksi)
Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan infeksi di kamar jenazah
Bukti tentang daftar resiko infeksi pada kamar jenazah Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola infeksi)
Rumah sakit Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, menetapkan regulasi termasuk desinfeksi di RS tentang pelayanan sterilisasi sesuai dengan peraturan perundangundangan. (R) Ada bukti alur Bukti alur/Denah ruang CSSD/Unit dekontaminasi, sterilisasi 2) Bukti daftar inventaris alat di precleaning, cleaning, unit sterilisasi desinfeksi, dan sterilisasi peralatan Lihat alur dekontaminasi, precleaning, medis di pusat sterilisasi cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan sudah sesu3ai dengan medis di unit sterilisasi prinsip-prinsip PPI. (D,O,W) Rumah sakit Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan mengoordinasikan sterilisasi dan disinfeksi diluar unit pelayanan sterilisasi dan sterilisasi disinfeksi di luar pusat sterilisasi. (D,O,W) Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar unit sterilisasi, yang dilaksanakan seragam Rumah sakit menjamin Bukti supervisi sterilisasi:
M. JOUHAN
M. JOUHAN
M. JOUHAN
M. JOUHAN
39
PPI.7. 2.1
40
41
PPI.7. 3
proses sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam. (D,O,W)
1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar unit sterilisasi
ELEMEN 1
Ada regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan medis habis pakai dan yang akan digunakan kembali (reuse) meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (R)
Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan medis habis pakai, termasuk penetapan perbekalan farmasi/ peralatan single use yang dilakukan re-use
WARSITI
ELEMEN 2
Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara lain berdasarkan hasil kultur dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan medis habis pakai
WARSITI
Ada unit kerja atau penanggungjawab pengelola linen/londri yang menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)
Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau penanggung jawab bila dilakukan dengan kontrak (outsourcing)
ELEMEN 1
Lihat pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan medis habis pakai
EKO BUDIARTO
42
ELEMEN 2
Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai dengan peraturan perundangundangan. (O,W)
Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri
EKO BUDIARTO
43
ELEMEN 3
Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu dan sesuai dengan peraturan perundang undangan (O, W)
Lihat proses pengiriman atau penyimpanan linen/londri dengan pihak di luar RS • Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga
EKO BUDIARTO
ELEMEN 1
Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)
Regulasi tentang pengelolaan linen/londri
EKO BUDIARTO
45
ELEMEN 2
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi. (O,W)
Lihat penerapan prinsip-prinsip PPI pada pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi • Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola linen/londri di luar RS
EKO BUDIARTO
46
ELEMEN 3
Petugas pada unit londri
Lihat penerapan penggunaan APD
44
PPI.7. 3.1
WISNU
menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan. (O,W) O W 47
48
49
ELEMEN 4
PPI.7. 4
. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. (D,O,W)
Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola linen/londri di luar RS
WISNU Bukti supervisi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi Lihat hasil supervisi pengelolaan linen/londri sesuai dengan prinsip PPI
ELEMEN 1
Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
Regulasi tentang pengelolaan limbah RS
ANGGITA NOVIA
ELEMEN 2
Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya
ANGGITA NOVIA
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan limbah infeksius sesuai prinsip PPI
50
ELEMEN 3
Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak lanjutnya. (D,O,W)
Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya
Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan limbah cair sesuai prinsip PPI IPAL RS
51
ELEMEN 4
Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
52
ELEMEN 5
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
53
ELEMEN 6
Ada bukti penanganan (handling) serta pembuangan darah dan komponen darah sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundangundangan. (O,W)
ANGGITA NOVIA
Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan dan pembuangan darah sesuai prinsip PPI
1.
2.
Bukti laporan pajanan limbah infeksius Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya
ANGGITA NOVIA
ANGGITA NOVIA WAHYU ENDAH
Lihat pengelolaan limbah infeksius, mulai pembuangan di unit pelayanan, sampai di TPS B-3/pengolahan limbah infeksius Lihat penanganan /handling pembuangan darah dan komponen darah
ANGGITA NOVIA
54
ELEMEN 7
55
56
Bukti supervisi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervise
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (lihat MFK 5.1 EP 4). (D,O,W)
1. Bukti kerjasama antara RS dng pihak luar RS yg memiliki izin dan sertifikasi mutu 2) Bukti limbah sudah dibakar/manifes
ELEMEN 1
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan bedah mayat Lihat ruang pemulasaran jenazah dan bedah mayat, lihat kecukupan APD, disinfektan
WARSITO
ELEMEN 2
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundangundangan. (O,W)
Lihat proses pengelolaan pemulasaran jenazah dan bedah mayat
WARSITO
ELEMEN 1
Rumah sakit
Regulasi tentang pengelolaan benda tajam
ELEMEN 8
PPI.7. 4.1
57
58
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
PPI.7.
WISNU W ANNGITA NOVIA
Lihat lokasi pengelolaan limbah RS
ANGGITA NOVIA
Lihat proses pengelolaan limbah
ANGITA
5
menetapkan regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan jarum untuk menurunkan cedera serta mengurangi risiko infeksi yang meliputi butir a) dan b) yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
dan jarum
NOVIA
59
ELEMEN 2
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan peraturan perundang- undangan. (O,W)
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
ANGGITA NOVIA
60
ELEMEN 3
Pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (O,W)
Lihat tempat pengelolaan benda tajam/incinerator/TPS B3
ANGGITA NOVIA
61
ELEMEN 4
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
1.
2. 3. 4.
Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan pihak luar RS Bukti izin transporter Bukti izin incenerator Bukti sertifikasi mutu
ANGGITA NOVIA
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundangundangan. (D,O,W) 62
Lihat bukti monitoring pelaksanaan yang dilakukan oleh pihak RS
ANGGITA NOVIA
ELEMEN 5
Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum. (lihat juga di PPI 7.2). (D,W)
Bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum yang dikelola
ELEMEN 1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di rumah sakit yang meliputi butir a) dan b) pada maksud dan tujuan. (R )
Regulasi penetapan tentang pelayanan makanan di RS
BEKTI NILMA
64
ELEMEN 2
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan bahan makanan, pengolahan, pembagian/ pemorsian, dan sudah sesuai dengan peraturan perundangundangan. (O,W)
Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan
BEKTI NILMA
65
ELEMEN 3
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan, bahan makanan dan produk nutrisi dengan memperhatikan
Lihat pelaksanaan penyimpanan bahan makanan dan produk nutrisi
BEKTI NILMA
63
PPI.7. 6
ANGGITA NOVIA
kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko infeksi. (O,W) 66
67
68
ELEMEN 4
PPI.7. 7
ELEMEN 1
ELEMEN 2
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1. Bukti supervisi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan monitoring/supervisi sesuai prinsip P PI
Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering control) minimal untuk fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai dengan e) yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan mekanis dan teknis
Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai dengan e) sudah dilakukan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan
Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan teknis sudah dilakukan Lihat ruangan tekanan positif, biological safety cabinet; laminary airflow hood; termostat di lemari pendingin; pemanas air
WISNU BEKTI NILMA
BEKTI NILMA
BEKTI NILMA
69
PPI.7. 7.1
70
71
PPI.8
engineering control). (D, O, W)
untuk sterilisasi piring dan alat dapur
ELEMEN 1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi yang minimal meliputi butir 1) sampai dengan 6) yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi
ELEMEN 2
Rumah sakit telah Bukti pelaksanaan ICRA renovasi melaksanakan penilaian bangunan, dan hasil pemantauan kualitas risiko pengendalian udara akibat dampak renovasi infeksi (infection control risk assessment/ICRA) • Lihat pelaksanaan renovasi pada semua renovasi, • Lihat laporan pelaksanaan renovasi kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
ELEMEN 1
Rumah sakit Regulasi tentang penempatan pasien dengan menetapkan regulasi penyakit menular dan pasien yang penempatan pasien mengalami immunitas rendah dengan penyakit menular dan pasien yang mengalami imunitas rendah
WISNU
WISNU
SULISTIANI WAHYU ENDAH
(immunocompromised). (R) 72
ELEMEN 2
73
74
75
ELEMEN 3
PPI.8. 1
ELEMEN 1
ELEMEN 2
Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien yang mengalami imunitas rendah (immunocompromised) sesuai dengan peraturan perundang- undangan. (O,W)
Lihat ruang isolasi untuk pasien dengan immunocompromised
. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan immunocompromised). (D)
Bukti supervisi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi
Penempatan dan transfer pasien airborne diseases sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)
Lihat penempatan pasien airborne diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya dan transfer pasien (Lihat PPI 8 EP1)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan
Bukti supervisi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi
SULISTIANI WAHYU ENDAH
WISNU WHPD
SULISTIANI WAHYU ENDAH
WISNU
76
ELEMEN 3
77
78
79
ELEMEN 4
PPI.8. 2
ELEMEN 1
ELEMEN 2
dan proses transfer pasien airborne diseases sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Lihat penempatan dan transfer pasien airborne diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya
Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin. (D,O,W)
Bukti supervisi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi
Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit lainnya.(D,W)
Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring secara rutin Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan
SULISTIANI WAHYU ENDAH
SULISTIANI WAHYU ENDAH
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (R)
Regulasi tentang penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (Lihat PPI 8 E P1 dan PPI 8.1 EP 1)
Penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring secara rutin
SULISTIANI WAHYU ENDAH
SULISTIANI WAHYU ENDAH
sesuai dengan peraturan perundangundangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W) 80
ELEMEN 3
81
82
ELEMEN 4
PPI.8. 3
ELEMEN 1
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Bukti supervisi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi Lihat penempatan pasien infeksi air borne
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (D,W)
Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular
Rumah sakit menetapkan regulasi
Regulasi tentang penetapan bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi
SULISTIANI WAHYU ENDAH
SULISTIANI WAHYU ENDAH
SULISTIANI
83
ELEMEN 2
84
85
ELEMEN 3
PPI. 9
ELEMEN 1
bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. (R)
air borne
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan.
Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan tekanan negatif, bila terjadi ledakan pasien
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. (D,W)
Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas
Regulasi tentang hand hygiene
WAHYU ENDAH
SULISTIANI WAHYU ENDAH
SULISTIANI WAHYU ENDAH
V
ATIK
hand hygiene. (R) 86
ELEMEN 2
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan. (O)
Lihat kelengkapan fasilitas hand hygiene antara lain sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan
WISNU
87
ELEMEN 3
Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik. (S,O)
Peragaan hand hygiene oleh staf Lihat pelaksanaan hand hygiene secara konsisten diarea yang sudah ditetapkan
WISNU
88
ELEMEN 4
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak. (D,W)
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand hygiene
V
WISNU
ELEMEN 1
Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan alat pelindung diri, tempat yang harus menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya. (R)
Regulasi tentang penggunaan APD
V
ATIK
90
ELEMEN 1
Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar. (O,W)
Lihat kepatuhan penggunaan Alat pelindung diri /APD
91
ELEMEN 2
Ketersediaan alat
Lihat ketersediaan alat pelindung diri
89
PPI.9. 1
ATIK
pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi. 92
93
94
95
PPI.10
ATIK R
ELEMEN 3
Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak. (D,W)
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang penggunaan APD
ELEMEN 1
Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu. (lihat PMKP 2.1 EP 1). (R)
Regulasi tentang manajemen data terintegrasi antara data surveilens dan data indikator mutu, termasuk PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM 1.1
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk membahas hasil surveilans dan merancang ulang untuk perbaikan. (D,W)
Bukti rapat tentang pembahasan hasil surveilans dan merancang ulang untuk perbaikan
Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk mendukung kegiatan
Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana perbaikannya
ELEMEN 2
ELEMEN 3
V Tahun 2017 sudah Tahun 2018 belum
ATIK
Belum ATIK R
ATIK R
ATIK R
PPI termasuk data infeksi berdasar atas epidemiologik penting dimonitor dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W) 96
97
98
ELEMEN 4
PPI. 11
ELEMEN 1
ELEMEN 1
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)
Bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga bulan
Rumah sakit menetapkan regulasi program pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi butir a) sampai dengan e) yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
Program pelatihan dan edukasi tentang PPI
. Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari orientasi pegawai baru tentang regulasi dan praktik program PPI. (lihat KKS 7 dan TKRS 5.4). (D,W)
ATIK R
ATIK R
1.
2.
Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis dan non klinis oleh narasumber yang kompeten Bukti pelaksanaan orientasi
ATIK R
99
100
101
ELEMEN 2
ELEMEN 3
ELEMEN 4
Ada bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala edukasi secara berkala bila ada perubahan regulasi/ kecenderungan bila ada perubahan khusus regulasi, serta praktik program PPI dan bila ada kecenderungan khusus (new/reemerging diseases) data infeksi untuk staf klinis dan nonklinis. (D,W)
ATIK R
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan pengunjung tentang program PPI. (D,W)
Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga dan pengunjung
ATIK R
Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan data berasal dari kegiatan pengukuran mutu / indikator mutu (measurement) ke seluruh unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi berkala rumah sakit (D)
Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu keseluruh unit di RS secara berkala
ATIK R
56
57
PPI.7. 4.1
ELEMEN 1
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan bedah mayat Lihat ruang pemulasaran jenazah dan bedah mayat, lihat kecukupan APD, disinfektan
WARSITO
ELEMEN 2
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundangundangan. (O,W)
Lihat proses pengelolaan pemulasaran jenazah dan bedah mayat
WARSITO
