PLAN FUNCIONAL DE CUIDADOS I.
VALORACIÓN DE EN ENFERMERIA a) Situa Situaci ción ón Proble Problemát mátic icaa En la cama No No 302 del servicio servicio de neurocirugía del Hospital Hospital Nacional "Guillermo "Guillermo Almenara Irigoyen", se observa a una paciente de aproximadamente 55 años, en posición decúbito dorsal, de rostro pálido, con los ojos cerrados, con un apósito sobre la zona frontal de lado derecho, además de presentar una sonda nasogástrica. Durante el baño se observa la zona glútea izquierda enrojecida y se evidencia la inmovilidad en el miembro superior e inferior del lado derecho del cuerpo. Al interactuar interactuar con la paciente paciente abre los ojos y emite ruidos incomprensi incomprensibles. bles. A la entrevista con la familiar refiere: “Mi hermana salió bien de su primera operación hasta me saludó saludó pero de allí empeoró empeoró y quedó así como la ve… estaba estaba peor ahora esta mejorando poco a poco”
b) Datos Datos Gener Generale aless del Pacien Paciente te • • • • • • •
Nombre Edad Sexo Religión Ocupación Procedencia Estado civil
: : : : : : :
García Urrutia Laca, Matilde del Rosario 54 años Femenino Católica Su casa San Borja Ca Casada
c) Datos Datos de Hospi Hospital taliza izació ción n de pacie paciente nte • • • •
• • • •
Fecha de ingreso: 17/07/11 Servicio: Neurología Nº Cama: 302 Diagnostico Medico: Aneurisma del territorio comunicante anterior roto HSA Fisher: IV, Hunt y Hess: III, WFNS: 2 Tiempo de enfermedad: 2 años Forma de inicio: brusco Curso de la enfermedad: progresivo Síntomas principales: Cefalea intensa, vómitos, nauseas, rigidez nucal, deterioro de la conciencia.
d) Trata Tratamie miento nto médi médico: co: • • • • • •
NaCl 9% + Na(1) + K(1) 40cc/h Fenitoina 100 mg x SNG c/8h Levotiroxina 100 ug x SNG c/24 h Ceftriaxona 1 gr EV c/12h Amikacina 1gr EV c724h Heparina 5000 UI SC c/12h
e) Da Datos tos de labor laborato atori rio: o: Examen de orina: Cultivo: negativo • Gérmenes: no se observan •
f) Func Funcio ione ness vit vital ales es:: • • • •
P.A: 110/60 mmHg F.R: 22 x min F.C: 86 x min To: 37.2
g) Evaluaci Evaluación ón neurol neurológi ógica: ca: Nivel de conciencia: Glasgow 10 (O3 M5 V2), soporosa, orientada en persona, orientación en tiempo y espacio no se puede valorar. Memoria no se puede valorar. Función motora: motora: Presenta hemiparesia derecha.
II.
DIAGNOSTICO DE DE EN ENFERMERIA Paciente adulta madura con: 1. Défi Défici citt de auto autocu cuid idad ado: o: alim alimen enta taci ción ón,, baño baño/h /hig igie iene ne,, vest vestid ido o y uso uso de WC relacionado relacionado con deterioro deterioro neuromuscula neuromuscularr o musculoesqu musculoesqueléti elético co evidenciado evidenciado por incapacidad para movilizarse, Glasgow 10 y hemiparesia derecha. 2. Riesgo Riesgo de disfun disfunció ción n neurovas neurovascul cular ar perif periféri érica ca relaci relaciona onado do con inmovi inmoviliz lizaci ación ón prolongada. 3. Ries Riesgo go de dete deteri rior oro o de la inte integr grid idad ad cutá cutáne neaa rela relaci cion onad ado o con con perm perman anen enci ciaa prolongada en cama. 4. Riesgo de de infección infección relacionad relacionado o con presencia presencia de procedimi procedimiento ento invasivos. invasivos.
III. III.
PLA PLANEAM NEAMIE IENT NTO O DE ENFE ENFERM RMER ERIA IA a) Obje Objeti tivo vos: s: • • • •
Favorecer el autocuidado. Prevenir la disfunción neurovascular periférica. Evitar el deterioro de la integridad cutánea. Prevenir las infecciones.
b) Plan Plan funci funcion onal al:: PROBLEMA IDENTIFICADO
PARAMETRO ESPERADO
Déficit de autocuidado: alimentación, baño/higiene, ves vestido tido y uso uso de WC relac elaciionad onado o con deterioro neur neurom omus uscu cula larr o musculoesquelético evi evidenc denciiado ado por por inca incapa paci cida dad d para para movilizarse, Glasgow 10 y hemiparesia derecha.
Paciente se encontrará limpia, con pañal y ropa limpia.
Riesgo de disfunción Paciente no neurovascular presentará periférica trombos. rel relaci acionad onado o con con inmovilización prolongada. Riesgo Riesgo de deteri deterioro oro de la integri gridad dad cutánea rel relaci acionad onado o con con
Piel se mostrará íntegra sin presencia de úlceras de
ACCIONES DE ENFERMERIA
PARAMETRO OBSERVADO
Interactuar con el paciente y Paciente se encuentra la familia limpia, con • Evaluar las limitaciones que pañal y ropa tiene el paciente. limpia y seca. • Realizar la higiene matinal, el baño de paciente en cama, y el cambio de ropa • Realizar el arreglo de a unidad del paciente. •
Valorar signos de Paciente sin presencia de trombosis. vendaje de trombos. • Realizar miembros inferiores. Admini nist stra rarr medi medica caci ción ón • Admi prescrita: Heparina 5000 UI SC c/12h •
Valorar la integridad de la piel del paciente. • Valorar al paciente con la •
Piel íntegra sin presencia de úlceras de presión
permanencia prolongada cama.
presión en
Riesgo Riesgo de infecc infección ión rel relaci acionad onado o con con presencia de procedimiento invasivos.
Zona de inserción de vía periférica sin signos de infección.
Escala de Norton. • Mantener la ropa de cama y limpios, secos y libre de arrugas. • Colocar protectores de espuma o guantes de agua en las zonas donde haya presión. • Realizar cambios de posición cada 2 horas evitando formar puntos ce presión. Mantener estrictas medidas de bioseguridad: lavado de manos, calzado de guantes y uso e mascarilla. • Valorar las características de la zona de inserción de la vía periférica y realizar el •
cambio según protocolo del servicio. •
•
Vigilar signos de infección: To, alteraciones del sensorio, aumento de la FR, mal olor. Administrar medicamentos prescrita:
Ceftriaxona 1 gr EV c/12h Amikacina 1gr EV c724h •
Vigilar la aparición e efectos adversos medicamentosos.
Zona de inserción de vía periférica, ligeramente enrojecida con rastros de liquidos.