Periostite ou Síndrome do estresse tibial medial (canelite)

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Utilização da Crochetagem e da Quiropraxia como forma de Tratamento Fisioterapeutico em corredores de provas de rua portadores de Periostite ou Síndrome do estresse tibial medial (canelite) Eliane F. Lima [email protected] Dayana Priscila Maia Mejia Pós-graduação Pós-graduação em reabilitação em ortopedia e traumatologia com ênfase em terapia t erapia manual  – Faculdade Ávila Resumo  Este trabalho realizado através de revisão bibliográfica, aborda a Utilização da Crochetagem e da Quiropraxia como forma de Tratamento Fisioterapeutico em corredores de provas de rua portadores de Periostite ou Síndrome do estresse tibial  medial (canelite)  A Síndrome de Estresse do Medial Tibial (SEMT) ou Periostite Medial da Tíbia,  popularmente conhecida como Canelite, que é uma inflamação do principal osso da canela, a tíbia, ou dos tendões e músculos da tíbia, podendo se tornar fratura por  estresse. Essa dor normalmente está relacionada ao impacto repetido da corrida, que  gera microtraumas nessa parte do corpo. É comum em atletas que praticam futebol, tênis, ciclismo, corrida e ginástica artística.  Este artigo tem como objetivo geral, sugerir s ugerir um programa de tratamento trat amento fisioterapêutico baseado no uso da Quiropraxia e Crochetagem em corredores de rua portadores de Síndrome do estresse tibial medial. Para atingir esse objetivo foi necessário conhecer a Síndrome do estresse tibial medial, suas fases, aspectos clínicos e fisiopatológicos; identificar as suas possíveis formas de tratamento e estudar a Quiropraxia e a Crochetagem, seus procedimentos, princípios e técnicas. Embora hoje seja possível   perceber a diferença entre o tratamento do médico que é imprescindível e do  fisioterapeuta que está apenas nos recursos utilizados por meio de agentes físicos e naturais, a Fisioterapia se faz fundamental, pois intervem sobre o movimento humano em todas suas formas de expressão com o intuito de realizar a preservação, manutenção,  promoção, desenvolvimento e restauração da integridade de órgãos, sistemas e funções.  Palavras-chave: Síndrome do estresse tibial medial; Periostite; Canelite; Corrida de  Rua; Corredores; Fisioterapia; Tratamento.

1. Introdução

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outros esportes que envolvam o ato de pular, sendo os pousos e decolagens em superfícies duras, a principal causa da dor. Em meio a esse cenário, a Fisioterapia surge como uma grande aliada, atuando na  prevenção e reabilitação dessas lesões, bem como, das diversas lesões e patologias que acometem o sistema músculo esquelético (Aparelho Locomotor). Sabendo da importância de ter conhecimento sobre o assunto, pretende-se através das  bibliografias existentes estudar a doença e sugerir um programa de tratamento fisioterapêutico baseado na utilização da Quiropraxia e da Crochetagem em corredores de  provas de rua portadores de Periostite ou Síndrome do estresse tibial medial (canelite).

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Revisão Anatômica Para JARMEY (2008), o tornozelo é uma estrutura formada pela união de 3 ossos: tíbia, fíbula e tálus. O tornozelo é formado por três articulações: 1) articulação talocrural formado pela extremidade inferior da tíbia e fíbula com o dorso do tálus; 2) articulação subtalar -entre o tálus e o calcâneo e 3) articulação tibiofíbular - formada pela extremidade inferior da tíbia e da fíbula. A articulação do tornozelo é formada por três faces articulares : l) a face articular superio do tálus, denominada tróclea, articula-se com a face inferior da tíbia; 2) a face articular  lateral do tálus articula-se com a face articular do maléolo fibular; 3) a face articular  medial do tálus articula-se com a face articular do maléolo tibial. Kapandi (2000) relata que os músculos responsáveis pelos movimentos dos pés e tornozelos são classificados em extrínsecos e intrínsecos. Os extrínsecos são originados abaixo do joelho e inserção no pé, e realizam os seguintes movimentos do tornozelo: dorsiflexao, plantiflexao, inversão e eversao e atuam na movimentação dos artelhos. Os intrínsecos se originam abaixo da articulação do tornozelo, podendo situar-se no dorso ou na planta do pé, realizando a movimentação dos artelhos. - Dorsiflexão: aproximação do dorso do pé à parte anterior da perna. Tem amplitude em torno de 20 graus. Os músculos que atuam nesse movimento são tibial anterior, extensor  longo do dedos e fibular terceiro. - Flexão plantar: abaixamento do pé procurando alinha-lo em maior eixo com a perna elevando o calcanhar do chão. Tem amplitude media de 50 graus, realizado pelos músculos sóleo e gastrocnêmios. - Inversão: movimento em que a borda medial do pé dirige-se em direção da parte medial da perna. Amplitude máxima de 20 graus, realizado pelo tibial posterior e auxiliado pelos músculos gastrocnêmios, sóleo e flexor longo dos dedos. - Eversão: borda lateral do pé dirige-se a parte lateral da perna. Amplitude máxima de 05

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- tem no maléolo tibial e inserção nos ossos navicular, tálus e calcâneo: são eles: tibiotalar anterior e posterior, tibiocalcâneio e tibionavicular, que  juntos formam o forte ligamente deltóide. • Ligamento Colateral - tem origem no maléolo fíbular e inserção nos ossos tálus e calcâneo; são eles: talofibular anterior e posterior e calcâneo fíbular. • Sindesmose Tibiofibular - tem origem na tíbia e inserção na fíbula: são eles: tibiofibular  anterior e posterior e interósseos. De acordo com Jarmey (2008), a tíbia é o segundo maior osso do esqueleto, sendo o maior  o fêmur. A extremidade superior articula-se com a patela e o fêmur, formando o joelho; lateralmente, nas duas extremidades, articula-se com a fibula e inferiormente com o tálus. Sua forma é prismóide, com um prolongamento em cima, onde entra no conjunto do  joelho, no terço inferior. Nos homens, sua direção é vertical e paralela com o osso do lado oposto; já nas mulheres ele tem uma direção ligeiramente oblíqua para baixo e para o lado, para compensar a maior obliquidade do fêmur. Já a Fíbula é um osso longo da perna, estando situado na parte externa paralelamente à tíbia, embora seja muito menos grosso e resistente. A epífise superior, ou cabeça, encontra-se lateralmente articulada com a extremidade superior da tíbia. A epífise inferior, através da qual a fíbula permanece articulado na zona do tornozelo com a tíbia e com o astrágalo, apresenta na extremidade exterior uma proeminência designada maléolo externo. • Ligamento Colateral Medial

Definição Tecnicamente descrita como Síndrome do Estress Tibial Medial (SETM), a popular  canelite nada mais é do que a irritação e a inflamação de uma faixa de periósteo (membrana que recobre o osso) da tíbia na parte frontal da perna ("canela"), que cursa com dor e dificuldade para caminhar e/ou correr. Ocorre por ocasião de um aumento súbito e desproporcional do volume de treino (frequência, intensidade) sem que os músculos da parte frontal da perna estejam adequadamente preparados para atenuar esta mudança de solicitação mecânica sobre o aparelho músculo-esquelético. Ou seja, os músculos não estão suficientemente fortes para suportar o aumento de carga. A SETM está associada a atletas que praticam corridas e/ou saltos sobre superfícies duras,  podendo assim provocar inflamações nos músculos cutâneos da perna, sem fraturas ou distúrbios isquêmicos (WOLFE, 2003). Portanto os músculos mais afetados são o tibial  posterior, flexor longo dos dedos, flexor longo do hálux, sendo o tibial posterior a  principal estrutura afetada pela sua grande influência na manutenção do arco plantar  (FERKEL et al., 2003). É importante salientar que o paciente inicialmente queixa-se de

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Causas Correr jogando o peso muito pra frente; Pisar no solo com o primeiro terço do pé; Pessoas iniciantes no esporte ou que mudaram de atividade recentemente estão propensas; Passadas muito largas; Pronação excessiva do pé é um fator que contribui para sobrecarga dos músculos  posteriores da tíbia (PRIBRUT, 2003); Calçado muito apertado ao redor dos dedos; Uso de tênis de corrida pouco flexível e com amortecimento inadequado; Arco de pé fraco também pode contribuir (FERKEL et al., 2003); Panturrilha rígida estressando as estruturas da tíbia, fazendo tensão e puxando os músculos da tíbia; Supertreinamento é marca registrada; especialmente quando se aumenta o volume de treinamento muito rapidamente; Treinamento sobre superfícies duras (Concreto é seis vezes mais severo para os seus tecidos da tíbia do que o asfalto. O asfalto é três vezes mais severo do que a terra batida. A grama é ainda mais macia, e diminui significativamente o risco de inflação na região da tíbia.); Muito treino de velocidade, muito prematuramente, sobre superfícies duras. Fisiopatologia Embora vários estudos tenham procurado estabelecer as causas exatas para o surgimento da dor na SETM, esta questão permanence ainda não resolvida. Até recentemente, a teoria mais aceita é a inflamação do tecido que recobre o osso da tíbia (periósteo), gerada pela tração dos músculos sóleo e flexor longo dos dedos, além do tecido que recobre os músculos, a fáscia profunda. Mais recentemente, estudos apresentam a teoria de que a SETM não corresponde a uma inflamação, mas sim a uma resposta de formação e absorção de osso, secundária à tração que os músculos exercem sobre a tíbia. A sensação de “dor óssea”, gerada durante a corrida e aterrissagem dos saltos, te m uma evolução progressiva. No início, a dor apresenta baixa intensidade, mas pode evoluir para grande intensidade, impossibilitando o atleta de continuar o treinamento. De acordo Simões (2008), a dor tem uma extensão de 4 a 6 cm, localizada principalmente na margem posterior e interna (medial) da tíbia. Os sintomas podem durar dias a meses e  provocar mudanças no rendimento do atleta. Os movimentos do pé e tornozelo geralmente não desencadeiam dor, porém os movimentos de alongamento do músculo sóleo e os saltos com uma perna podem ser sintomáticos.

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A Ressonância Magnética é o melhor método para o diagnóstico específico de cada estágio, fornecendo dados mais confiáveis a respeito da duração e da extensão da lesão.  Na cintilografia óssea, as fases de fluxo e pool são normais e a fase tardia demonstra uma concentração alongada, quase linear, na bordo póstero-medial da tíbia, acometendo 1/3 a 3/4 do comprimento do osso. Esse padrão é diferente da fratura de estresse, pois nesta todas as três fases do estudo são anormais. (LAURINO, 2012).

Quiropraxia Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a Quiropraxia é uma profissão da saúde que lida com o diagnóstico, tratamento e a prevenção das desordens do sistema neuro-músculo-esquelético e dos efeitos destas desordens na saúde em geral. Há uma ênfase em técnicas manuais, incluindo o ajuste e/ou a manipulação articular e com um enfoque particular nas subluxações. Ocupação na área da saúde que se dedica ao diagnóstico, tratamento e prevenção de  problemas e ou patologias do sistema neuromusculoesquelético utilizando diferentes formas de terapias, principalmente as manuais, com o tratamento baseado na manipulação ou ajuste quiroprático nas articulações do corpo. Terapia manipulativa vertebral usada  para remover as interferências causadas pelo complexo de subluxação vertebral, a fim de restabelecer a função neuronal normal (HALDEMAN, 1992). A Quiropraxia baseia-se no fato de que o corpo é um organismo com características autoreguladoras e auto-curadoras. Estas funções importantes são controladas pelo cérebro e  por todos os nervos do corpo que passam pela coluna vertebral. Os ossos do crânio  protegem os tecidos delicados do cérebro. Os ossos móveis da coluna protegem as trilhas de comunicação da medula espinhal e suas raízes nervosas que saem em todas as direções. Se a comunicação do sistema nervoso sofrer algum tipo de “interferência” ou "irritação"

 por um mau posicionamento ou movimento inadequado dos ossos, ele pode causar o mau funcionamento dos tecidos e órgãos por todo o corpo. Os Quiropraxistas chamam isso de Complexo de Subluxação. Complexo de Subluxação: restrição de movimento na articulação da coluna vertebral ou nas demais articulações, demonstrada pela perda do jogo articular e alterações musculares como contraturas e dor (GATTERMAN, 1995). A manipulação articular promove o ajuste Quiropráxico que tem por objetivo remover o complexo de subluxação e devolver a normalidade possível ao organismo. Assim ao retirar o que está causando a interferência ou irritação nervosa, aumenta o movimento, melhora a circulação, reduz o inchaço e a dor. Uma coluna vertebral saudável, bem alinhada e movendo-se por toda a faixa de movimento permite que o sistema nervoso funcione apropriadamente e o corpo volta a ser capaz de exercer sua fisiologia natural

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Contudo, o ajuste quiroprático de baixa amplitude alta velocidade e alavanca curta é a  principal forma de tratamento das algias musculoesqueléticas usada por quiropraxistas (ERNST, 2002), e, de acordo com Bergman (1993), constitui a fundação do gerenciamento de caso quiroprático e representa o procedimento mais comumente associado à prática da quiropraxia. De forma simples, o procedimento é característico da  profissão e representa a aplicação da arte quiroprática. Quiropraxia é a ciência, arte e filosofia que se preocupa com a saúde plena, restabelecendo e mantendo o sistema nervoso livre de interferências e funcionando apropriadamente, sem o uso de medicamentos ou cirurgia.

Crochetagem A Crochetagem é um método utilizado no tratamento das algias do aparelho locomotor, através da busca da remoção das aderências e dos corpúsculos irritativos interaponeuróticos, ou mio-aponeuróticos, com o uso de ganchos colocados e mobilizados sobre a pele (BAUMGARTH, 2002). A técnica da Crochetagem foi desenvolvida pelo fisioterapeuta sueco Kurt Ekman, que trabalhou na Inglaterra ao lado do Dr. James Cyriax, durante anos, pós-Segunda Guerra mundial. Frustrado por causa dos limites palpatórios das técnicas convencionais, inclusive a massagem transversa profunda de Cyriax, ele colaborou progressivamente com a construção de uma série de ganchos e uma técnica de trabalho específica para o seu emprego. No Brasil, a Crochetagem foi introduzida por Henrique Baumgarth (2002) que a vem divulgando por meio de cursos de extensão e aperfeiçoamento no Rio de Janeiro. O objetivo da técnica é o rompimento de pontos de fibrose percutâneos entre as fáscias, geralmente provocados por cristais de oxalato concentrados em pontos nos planos aponeuróticos, que impedem o livre movimento entre as capas musculares, causando irritação muscular, tendinosa, ligamentar e até nervosa. A rapidez dos efeitos da diafibrólise percutânea, principalmente durante a crochetagem no nível dos trigger points sugerem a presença de um efeito reflexo, ou seja, o alívio da dor e suas conseqüências. Os efeitos da Crochetagem: Efeito mecânico: - Nas aderências fibrosas que limitam o movimento entre os planos de deslizamento tissulares. - Nos corpúsculos fibrosos (depósito úricos ou cálcios) localizados geralmente nos lugares de estases circulatório e próximo ás articulações. - Nas cicatrizes e hematomas, que geram progressivamente aderências entre os planos de deslizamento. - Nas proeminências ou descolamentos periósteos.

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A Crochetagem é indicada para qualquer patologia articular músculo-tendinosa ou ligamentosa que resulte em fibrose ou formação de aderência: tendinite, dor muscular, contratura muscular. Isto é, recomendado para patologias que levam a uma retração ou fibrose das fáscias aponeuróticas. Todas as neuralgias, especialmente aquelas nas quais há um comprometimento da raiz nervosa devido a estruturas sobre as que atuam os músculos, tendões. por exemplo: cervicobraquialgia por comprometimento do plexo braquial em sua saída pelo desfiladeiro dos escalenos. Atuando sobre os escalenos aliviam-se imediatamente os sintomas. Por isso, está especialmente indicada, por sua efetividade, nos casos agudos, como a lombalgia aguda hiperálgica, na qual não se podem utilizar técnicas manipulativas. Nestes casos a crochetagem proporciona uma diminuição imediata da dor.  No entanto é preciso observar que a Crochetagem, pela sua abordagem demasiadamente direta, é contra-indicada para o terapeuta agressivo ou que não está acostumado com o método, pois exige força com leveza. Também não deve ser aplicada nos maus estados cutâneos como pele hipotrófica, ulcerações, dermatoses, nem maus estados circulatórios como fragilidade capilar sanguínea, reações hiperhistamínicas, varizes venosas e adenomas. Além disso, não é recomendada para pacientes que estejam fazendo uso de anticoagulantes, ou que apresentem processos inflamatórios agudos. O material utilizado é o gancho, fabricado em aço inoxidável. Cada unidade apresenta dois ganchos em seus extremos, um grande e outro pequeno, que se adaptam à zona de tratamento. A extremidade final, a ponta do gancho, é mais plana com o objetivo de "apanhar" a zona a desfibrolizar.

Utilização da Crochetagem e da Quiropraxia no Tratamento para Síndrome de Estresse Tibial Medial O sistema músculo esquelético é formado pelo sistema esquelético e pelo sistema muscular, sendo o sistema esquelético composto de ossos do esqueleto e das estruturas que formam as articulações entre estes ossos. O esqueleto humano tem aproximadamente 270 ossos ao nascimento, no entanto, alguns ossos se fundem durante o crescimento e o desenvolvimento, assim, o esqueleto adulto apresenta aproximadamente 206 ossos, com mais de 200 articulações e representa entre 12% e 15% do peso corporal total. Os músculos esqueléticos são responsáveis pela execução dos movimentos voluntários e controlados do corpo, sob o controle do sistema nervoso (WATKINS, 2001). Segundo Magee (2002) quase todas pessoas sofrem de algum distúrbio músculo esquelético ao longo de suas vidas. A causa subjacente de muitos distúrbios é a sobrecarga excessiva, de natureza crônica ou aguda. Em qualquer situação, a carga sobre o sistema músculo esquelético depende de vários fatores de risco e de interação. Inicialmente, excluir a possibilidade de fratura por estresse da tíbia é fundamental, para

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A técnica da crochetagem divide-se em três fases sucessivas: Palpação digital, palpação instrumental e fibrólise. Há ainda, a técnica perióstea a drenagem. A palpação digital consiste em uma espécie de amassamento digital, realizado com a mão esquerda, que permite um delineamento da área a ser tratada. A palpação instrumental, realizada com o gancho que melhor se adapte a estrutura a ser tratada, serve para a localização precisa das fibras conjuntivas aderentes e os corpúsculos fibrosos, e é realizada colocando-se a espátula do gancho junto ao dedo indicador da mão esquerda. A fibrólise consiste em uma tração complementar, realizada com a mão que segura o gancho, ao final da fase de tração instrumental. Essa fase corresponde ao tempo terapêutico. A técnica perióstea se caracteriza por uma raspagem superficial da estrutura anatômica a ser tratada, com uma associação entre a utilização do gancho e uma mobilização manual do tecido periósteo. É indicada para descolamento de áreas de inserções ligamentares e tendíneas. A drenagem consiste no deslizamento superficial da superfície convexa do gancho maior  sobre as estruturas miofasciais, a fim de promover relaxamento e aumento do aporte sanguíneo. Embora seja um recurso manipulativo de tecidos corpóreos e, portanto, esteja no âmbito da Fisioterapia, esta técnica não é de domínio exclusivo dela. Por ser recente, existe pouca  bibliografia a respeito, sendo na maioria em francês e alemão (BAUMGARTH, 2003). O tratamento da SETM, através da crochetagem, não objetiva somente o pé. A musculatura posterior da perna deve ser abordada, em função de sua ligação com a etiologia da doença (BAUMGARTH, 2004; NATIVIDADE, 2004). Após realizada a crochetagem das estruturas lesadas e adjacências pelo fisioterapeuta, o  protocolo básico de Quiropraxia sugerido neste estudo será descrito a seguir: Medição em pé: cliente se coloca com os pés levemente afastados, braços soltos e relaxados ao lado do corpo, terapeuta se posiciona a frente, faz uma leve flexão de ombro  passiva observa o comprimento tendo como base o dedo médio. Medição com o paciente em prono: o paciente se coloca sobre a maca em decúbito ventral (DV), onde o terapeuta observa o comprimento das pernas, tendo como base os maléolos mediais. (Figura 1)

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Laségue + estímulo através do tendão calcâneo: o paciente se coloca sobre a maca em DD,  braços ao lado do corpo. O terapeuta faz uma flexão de quadril a mais ou menos 80º, acompanhado de uma dorse flexão do mesmo membro, que deve ser tencionado ao máximo, onde se realiza o estímulo no tendão calcâneo. Ajuste lombar: o paciente se coloca sobre a maca em decúbito lateral (DL), com as mãos entrelaçadas logo abaixo dos mamilos, com a perna de baixo estendida e a de cima flexionada para fora da maca, com o pé na altura da fossa poplítea contra-lateral. O terapeuta coloca uma das mãos sobre o ombro de cima do paciente, a outra mão deve ser  colocada sobre a espinha ilíaca póstero-superior (EIPS), exercendo uma tensão de forma rotacional, com o auxílio do joelho do terapeuta sobre o joelho flexionado do paciente. Após ser exercida a tensão o ajuste deve ser feito sobre a EIPS, sentido apendicular. Ajuste cervical: o paciente se coloca sobre a maca em DD, braços ao lado do corpo. O terapeuta faz uma leve flexão e uma rotação máxima da cervical do paciente, exercendo a ajuste. Executa-se a técnica para os a dois lados. Tração torácica: o paciente de pé, com as mãos cruzadas sobre os ombros. O terapeuta coloca-se atrás do paciente, trazendo-o contra ele, e exercendo uma tensão no sentido cranial, em dois tempos. Embora tenhamos escolhido utilizar as técnicas acima descritas existem vários outros tipos de tratamento tendo em vista o mesmo objetivo como o uso da Crioterapia (gelo) e o TENS (estimulação elétrica trans cutânea) podendo ser usados também objetivando a analgesia local. Exercícios de alongamento para musculatura posterior da perna (Panturrilha). Correção de qualquer condição estrutural com o uso de calçados e caso necessário,  palmilhas personalizadas para o pé. Modificação da atividade, evitando-se as corridas e os saltos por aproximadamente 10 dias. Durante esse período o condicionamento cardiorrespiratório deverá ser mantido através de exercícios na piscina com flutuador, como também no ciclo ergômetro. Com a regressão dos sintomas, devem-se iniciar de maneira progressiva, os exercícios de fortalecimento para toda musculatura que envolve a articulação do tornozelo (tibiais,

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Ocorre por ocasião de um aumento súbito e desproporcional do volume de treino (frequência, intensidade) sem que os músculos da parte frontal da perna estejam adequadamente preparados para atenuar esta mudança de solicitação mecânica sobre o aparelho músculo-esquelético. Ou seja, os músculos não estão suficientemente fortes para suportar o aumento de carga. Acredita-se que esta lesão seja precursora da temível fratura de stress, portanto deve ser  encarada com a devida importância, dessa forma expõe-se a necessidade do conhecimento aprofundado da síndrome e das suas formas de tratamento, pois o profissional fisioterapeuta que não tiver conhecimentos sólidos, teóricos e práticos estará aquém das necessidades de seu bom desempenho junto a estes pacientes, não deixando de ressaltar a interação entre o fisioterapeuta e a equipe multidisciplinar, que se faz imprescindível para  proporcionar um atendimento de excelência aos pacientes de toda e qualquer patologia. Uma enorme variedade de técnicas, são empregadas por fisioterapeutas que trabalham com reabilitação traumatológica, ao examinarmos as abordagens de tratamento fisioterapêutico visando escolher o que melhor se enquadrava para SETM, ficou visível que técnicas similares podem ser utilizadas em sua composição, porém, partindo do  principio que a técnica é somente um meio para o terapeuta atingir uma finalidade, adotamos a técnica de Crochetagem e Quiropraxia como forma de tratamento fisioterapêutico na Síndrome do Estresse Tibial Medial, considerando a abordagem terapêutica de ambos os métodos e o nosso objetivo de proporcionar uma assistência fisioterapêutica adequada a estes pacientes (corredores de rua) tendo em vista o principal objetivo que é devolver o atleta a sua prática o mais breve possível dentro dos limites fisiológicos após um lesão. Tanto a Crochetagem como a Quiropraxia possuem uma abordagem global, pois o tratamento é direcionado para o individuo como “um todo”, e não um problema específico ou segmento corporal, e foi essa abordagem que mais nos chamou atenção na decisão final da escolha da técnica a ser utilizada. Seu enfoque terapêutico deve ser sempre positivo, reforçando e utilizando o que o  paciente “pode fazer”, as exigências estratégicas devem ser colocadas para o individuo

destacar seu potencial, destacando que um dos seus princípios básicos é de que, partes fortes influenciam partes fracas através da cooperação direcionada pra um objetivo funcional, princípio este, que também nos chamou muita atenção. A finalidade desse estudo foi proporcionar a comunidade cientifica e a sociedade em geral, uma melhor compreensão da Síndrome do Estresse Tibial Medial, das suas  possíveis formas de tratamento bem como a utilização das técnicas abordadas. Ressaltamos que todos os nossos objetivos foram alcançados de maneira satisfatória, todavia a escassez de bibliografias relacionadas ao tema abordado foi uma grande barreira

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Estudo sobre Síndrome do Estresse Tibial Medial: http://webrun.uol.com.br/home/n/vocesabe-o-que-e-sindrome-do-stress-tibial-medial/11651/secao/medicina GOULD III, James A. Fisioterapia na Ortopedia e na Medicina do Esporte. São Paulo; Manole; 1993. HALL, M. Carrier; BRODY, Thein Lori. Exercicio Terapêutico na Busca da Função. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2001. KENDALLl FP, Mccreary EK. Músculos: provas e funções. 3ªed. São Paulo: Manole; 1987. Lippert, lynn. Cinesiologia Clínica para Fisioterapeutas. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. MELLION, Morris B. Segredos em Medicina Desportiva. Porto Alegre: Artes médicas, 1997.  Natali LH. Estudo comparativo do tratamento fisioterapêutico em hérnia discal lombar através de dois protocolos de terapia manual. 2004. Monografia (Curso de Fisioterapia) Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Cascavel, 2004. Disponível em: http:// www.unioeste.br/projetos/elrf/monografias/2004-2/pdf/luiz.PDF Periostite: http://fisio100.blogs.sapo.pt/4567.html SETTINERI, L.I.C. Biomecânica. Noções Gerais. Rio de Janeiro: Atheneu, 1988. SMITH, L.K. & WEISS,E.L. & LEHMKUHL.L.D. Cinesiologia Clínica de Brunnstron. 5a ed. São Paulo:Manole, 1997. SOUZA, MM. Manual de Quiropraxia. 2ªed. São Paulo: Editora Ibraqui, 2001. starkey, Chad. Recursos Terapêuticos em Fisioterapia. 2ª ed. São Paulo: Manole, 2001. WATKINS, James. Estrutura e função do sistema musculoesquelético. Porto Alegre: Artmed, 2001. 383 p. (Biblioteca Artmed. Esporte & reabilitação.)