penuaan tulang alveolar

BAB I Pendahuluan 1.1

Latar Latar belakang belakang

Penuaan adalah proses fisiologis yang akan dialami oleh seluruh mahluk  hidup, ketika memasuki usia tua seorang individu seringkali mengalami berbagai gejala, tanda dan keluhan. Kumpulan gejala, tanda dan keluhan tersebut umumnya disebut sindroma penuaan. Penelitian menunjukkan penyebab utama kerusakan fisik fisik yang yang diseba disebabka bkan n penuaa penuaan n adalah adalah kemund kemundura uran n hormo hormon n seiring seiring dengan dengan  bertambahnya usia. Proses penuaan sangat bervariasi dan dapat dipercepat, diperlambat diperlambat atau dibalik dibalik tergantung tergantung pada hormon hormon yang mengatur degenerasi dan regenerasi tubuh di tingkat sel. Proses penuaan dapat terjadi pada jaringan lunak mulut dan pada jaringan keras keras mulut. mulut. Untuk Untuk jaringa jaringan n keras keras mulut mulut contoh contohny nyaa pada pada mandib mandibula ula,, hal ini disebabkan disebabkan oleh resorpsi resorpsi tulang tulang alveolar. alveolar. Tulang merupakan jaringan dinamis dinamis yang memiliki sistem regenerasi seluler yang kompleks. Sel-sel lama dirombak  untuk ke-mudian diganti dengan sel-sel baru. Keseimbangan dalam resorpsi dan formasi formasi tulang tersebut menentukan menentukan densitasnya densitasnya dan memengaruhi memengaruhi kerentanan seseorang terhadap fraktur. steoporosis merupakan salah satu gangguan degeneratif yang ditandai oleh oleh penuru penurunan nan massa massa tulang tulang akibat akibat ketida ketidak-s k-seim eimban bangan gan antara antara resorps resorpsii dan formasi tu-lang. !ua faktor penting yang memberi kontribusi terhadap gangguan ini adalah faktor penuaan dan menurunnya fungsi go-nad. "ukti-bukti yang kuat menunjukkan bah#a menurunnya fungsi gonad, terutama sekresi estrogen pada  perempuan meno-paus, berakibat pada meningkatnya meningkatnya laju resorpsi tulang. $gen yang paling berpengaruh dalam menjaga keseimbangan remodeling tulang tersebut tersebut ialah hormon estrogen. estrogen. %strogen %strogen telah lama dikenal sebagai agen anti-resorptif yang bekerja terutama dengan menghambat resorpsi tulang oleh osteoklas. Studi-studi terakhir membuktikan bah#a efek anti-resorptif tersebut

29

dapat pula dihasilkan melalui kerjanya pada osteoblas yang secara tidak langsung memeng memengaru aruhi hi aktivi aktivitas tas osteok osteoklas lastik tik.. Suple Suplemen mentasi tasi estroge estrogen n terbuk terbukti ti dapat dapat mengur mengurang angii laju penuru penurunan nan massa massa tulang tulang dan risiko risiko fraktur fraktur pada pada peremp perempuan uan dengan osteoporosis. 1.2 Tu Tujuan juan

Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah & '. (enjelaskan (enjelaskan proses proses penuaan penuaan pada tulang tulang alveolar alveolar.. ). Pengaruh Pengaruh hormon hormon estroge estrogen n pada proses proses osteoporo osteoporosis sis tulang tulang alveolar. alveolar.

BAB II 30

TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Mekanise Mekanise Penuaan Penuaan Teori tentang proses penuaan sudah sangat banyak dibahas, tetapi tidak 

 banyak yang dapat menerangkan dengan jelas berbagai manifestasi dari penuaan  pada seluruh tubuh, karena jaringan yang mengalami penuaan berbeda berbeda dan dengan cara yang berbeda. "eberapa siklus kehidupan, seperti pertumbuhan, pubertas dan menopause ditentukan secara genetik, demikian pula dengan proses penuaan. Penting untuk  membedakan antara kejadian yang merupakan tanda penuaan normal dengan yang disebabkan oleh penyakit yang biasanya terjadi pada orang lanjut usia. Sebagai contoh banyak lansia menderita penyakit gagal jantung yang diakibatkan oleh  penyakit jantung bukan merupakan merupakan penuaan normal. Peruba Perubahan han pada pada kulit kulit adalah adalah manifes manifestasi tasi penuaa penuaan n yang yang paling paling mudah mudah dilih dilihat. at. Keru Keruta tan n dan dan kuli kulitt yang yang kend kendur ur diseb disebab abka kan n oleh oleh kura kurang ngny nyaa lemak  lemak  subkutan, meningkatnya kolagen dan elastin yang terfragmentasi dan tidak ela stik. Kapiler pembuluh darah menjadi lebih rapuh dan dapat menimbulkan purpura. *ambut menjadi kelabu sebagai akibat dari berkurangnya produksi pigmen oleh folikel, dan percepatan pertumbuhan kuku yang berkurang. Pada Pada pembul pembuluh uh darah darah jumlah jumlah kolage kolagen n mening meningkat kat dan kurang kurang elastis elastis,,  pembuluh arteri menjadi kaku, tekanan darah sistolik dan denyut nadi cenderung mening meningkat kat.. Sering Sering ditemuk ditemukan an arteros arteroskle klerosi rosis, s, jantung jantung mungki mungkin n mengala mengalami mi hipertrofi, dan terjadi beberapa fibrosis, katup jantung cenderung menjadi kaku. Proses penuaan terdiri dari penuaan primer dan penuaan sekunder & •

Penuaan primer & perubahan pada tingkat sel, dimana sel yang mempunyai inti !+$*+$, pada proses penuaan !+$ tidak mampu membuat protein dan *+$ tidak lagi mampu mengambil oksigen, sehingga membran sel menjadi kisut dan akibat kurang mampunya membuat protein maka akan terjadi penurunan imunologi dan mudah terjadi infeksi.

•

Penuaan sekunder & proses penuaan akibat dari faktor lingkungan, fisik,  psikis dan sosial .

31

aktor-faktor yang mempengaruhi proses penuaan jaringan rongga mulut& 1) aktor genetik 

 Penuaan dini  *esiko penyakit 2) aktor endogenik. /ormon /ormon & menurunny menurunnyaa hormon hormon estrogen estrogen dan testosteron testosteron menyebabkan menyebabkan osteoblast menurun, osteoklast meningkat sehingga terjadi resorbsi tulang sehingga tulang alveolar menjadi berkurang. 3) aktor eksogenik 0faktor lingkungan dan gaya hidup1

 !iet asupan 2at gi2i - 3itamin 3itamin dapat memperlambat proses degeneratif pada lansia. - !efisiensi !efisiensi ion 4n dapat menyebabka menyebabkan n gangguan gangguan fungsi fungsi imun dan  pengecapan. (ero (eroko kok, k, dapat dapat meng mengga gang ngu u vask vaskul ular arisa isasi si rong rongga ga mulu mulutt sehin sehingg ggaa mempercepat penuaan rongga mulut.  Penyinaran Ultra 3iolet 3iolet  Polusi Proses penuaan dipicu oleh laju peningkatan radikal bebas dan system  pena#ara racun yang semakin berubah seiring berjalannya usia. 2.2 Perubahan Jaringan !"ngga Mulut Pada Pasien Lanjut Usia

Perubahan Perubahan pada struktur struktur orofasial orofasial akibat pertambahan pertambahan usia mempunyai mempunyai  peran klinis yang penting dalam pera#atan gigi pasien lanjut usia. "eberapa  perubahan ini membuat prosedur klinis tertentu menjadi lebih sulit dan akan mengurangi prognosisnya. /al ini terutama berlaku pada pera#atan prostetik dan  pera#atan gigi restoratif. $kibat penuaan penuaan pada pasien usia lanjut dapat meliputi & 0'1 Perubahan Perubahan tulang tulang rahang dan tulang tulang alveolar alveolar Penu Penuaa aan n meng mengak akiba ibatk tkan an kehi kehilan langa gan n kont kontak ak oklu oklusal sal akan akan meng mengan angg ggu u kestabilan lengkung gigi sehingga menganggu fungsi kunyah, dan terjadi pula  perubahan ukuran lengkung rahang. rahang.

32

0)1 %pitel mukosa mukosa juga mudah terkelupas terkelupas dan jaringan jaringan ikat di ba#ahnya ba#ahnya sembuh lambat. lambat. $trop $tropii jaringa jaringan n ikat ikat menyeb menyebabk abkan an elastis elastisita itass menuru menurun n sehing sehingga ga menyulitkan pembuatan protesa yang baik . Secara klinis, mukosa mulut memperlihatkan kondisi menjadi lebih pucat, tipi tipis, s, keri kering ng,, deng dengan an pros proses es peny penyem embu buha han n yang yang mela melamb mbat at.. /al /al ini ini menyebabkan mukosa mulut lebih mudah mengalami iritasi terhadap tekanan ataupun gesekan, yang diperparah dengan berkurangnya aliran saliva. 051 Perubahan Perubahan sendi temporom temporomandib andibula ula 061 perubahan perubahan aliran saliva, 071 Perubahan Perubahan gigi-geligi gigi-geligi Pada proses bicara, huruf konsonan dibentuk oleh pemutusan aliran udara di atas larink. Pemutusan ini dapat dilakukan oleh salah satunya karena gigi sehingga jika gigi sudah tanggal, pembentukan huruf konsonan terganggu, dan menghambat proses bicara 081 Perubahan Perubahan jaringan jaringan periodonta periodontall 091 Perubahan Perubahan pada pada lidah dan pengecap pengecapan. an. ungsi pengecapan berkurang terjadi karena berkurangnya taste buds. 2.2.1 Penuaan Tulang Tulang Al#e"lar

Pada pertumbuhan tulang terdapat suatu periode konsolidasi selama '7 tahun tahun saat terjadi terjadi pengen pengendap dapan an kalsium kalsium yang yang lebih lebih banyak banyak,, mengur mengurang angii  porositas kortikal, dan bertambahnya penebalan kortikal. (assa tulang de#asa mencap mencapai ai puncak puncakny nyaa sekitar sekitar 57 tahun. tahun. Kemudi Kemudian an massa massa tulang tulang menuru menurun n sejal sejalan an deng dengan an usia usia,, deng dengan an hila hilang ngny nyaa tula tulang ng kort kortik ikal al maup maupun un tula tulang ng trabekular 0:ambar '1.

33

$abar 1. Penampang melintang tulang matur. Tulang kompakta tersusun lebih  padat, berada di pinggiran tulang. Tulang Tulang spongiosa lebih longgar  dengan trabekula ireguler dan berada dekat sumsum tulang.

Pada lanjut usia terutama #anita makin banyak proporsi tulang kortikal yang dipenuhi oleh pusat-pusat resorpsi, terutama dekat permukaan endosteum. aktor tambahan pada kerusakan tulang karena usia adalah ketidakseimbangan antara resorpsi dan penggantian tulang pada sistem /aversian. Penuaan juga mempen mempengar garuhi uhi strukt struktur ur intern internal al tulang tulang yaitu yaitu terjadi terjadi penuru penurunan nan ketebal ketebalan an kortikal yang lebih besar pada #anita daripada pria. Selain itu tulang biasanya labih rapuh dengan meningkatnya jumlah fraktur mikro dari trabekula yang tipis yang sembuh dengan lambat karena remodeling yang melemah. ;uga ada  peningkatan porositas tulang yang terutama diakibatkan oleh meningkatnya ruangan vaskular. vas kular. Tulang Tulang alveolar juga mengalami perubahan berupa hilangnya hilangnya mineral tulang secara umum oleh karena usia melalui resorpsi matriks tulang. Proses ini dapat dipercepat oleh tanggalnya gigi, penyakit periodontal, protesa yang tidak  adekuat, dan karena menderita penyakit sistemik. Penurunan yang hebat dari tinggi alveolar seringkali merupakan akibat pemakaian gigi tiruan lengkap dalam jangka #aktu yang panjang. !iduga bah#a resorpsi alveolar merupakan akibat yang tidak bisa dihindari dari pemakaian gigi tiruan. Pemakaian gigi tiruan mempunyai potensi untuk membebani dan merusak tulang alveolar di  ba#ahnya. 0:ambar )1

34

. $abar 2 % *esorpsi tulang alveolar akibat tidak adanya gigi

Umumnya gigi-gigi rahang atas arahnya ke ba#ah dan keluar, sehingga resorpsi tulangnya pada umumnya juga terjadi ke arah atas dan dalam. Karena lempeng lempeng kortikalis kortikalis tulang bagian bagian luar lebih tipis daripada bagian dalam, resorbsi resorbsi  bagian luar lempeng kortikalis tulang berjalan lebih banyak dan lebih cepat. !engan demikian, lengkung maksila akan berkurang menjadi lebih kecil dalam seluruh dimensi dan juga permukaan landasan gigi menjadi berkurang. :igi-gigi anterior ba#ah cenderung miring ke atas dan ke depan terhadap  bidang oklusal, sedang gigi posteriornya lebih vertikal atau sedikit miring ke lingual. Permukaan luar lempeng kortikalis tulang lebih tebal dari permukaan lingual, kecuali pada daerah molar, juga tepi ba#ah mandibula merupakan lapisan kortikalis yang paling tebal. Tulang alveolar rahang ba#ah tampak seolah-olah  bergeser kearah lingual dan ke ba#ah di daerah anterior, dan di daerah posterior   bergeser ke bukal. $kibatnya $kibatnya lengkung mandibula mandibula tampak menjadi lebih lebar.  Penuaan pada mandibula terjadi karena adanya resorpsi tulang alveolar, resorpsi alveolar terjadi sampai setinggi ' cm terutama pada rahang tanpa gigi atau setelah pencabutan. Terjadi perubahan-perubahan pada otot sekitar mulut, hubungan jarak antara mandibula dan maksila serta perubahan ruangan dari posisi mandibula dan maksila. Keba Kebany nyak akan an pros proses es penu penuaa aan n

diser disertai tai deng dengan an peru peruba baha hann-pe peru ruba baha han n

osteoporosis pada tulang. Penelitian pada inklinasi aksial gigi pada tengkorak  manusia manusia yang yang kemudi kemudian an diikut diikutii oleh oleh hilang hilangnya nya gigi, gigi, merupa merupakan kan salah salah satu  pertimbangan dari a#al berkurangnya tinggi tulang alveolar. alveolar. *ahang ba#ah dibentuk oleh tulang mandibula yang merupakan struktur  tulang paling kokoh pada #ajah. Tulang mandibula adalah tulang yang unik, membentuk lengkung atau arkus dari kiri ke kanan yang bila ditilik dari garis tengah memiliki struktur simetris di bagian kiri dan kanan. "eberapa hal yang terjadi pada penuaan tulang alveolar &

35

•

Terjadinya resorpsi dari processus alveolaris terutama setelah pencabutan gigi sehingga tinggi #ajah berkurang, pipi dan labium oris tidak terdukung,

•

#ajah menjadi keriput Terjadi rjadi resor resorps psii pada pada capu caputt mand mandib ibul ula, a, foss fossaa glen glenoi oida dale less yang yang akan akan

•

membatasi ruang gerak membuka dan menutup mandibula !egenerasi tulang alveolar menyebabkan gigi geligi tampak lebih panjang. (asa tulang 0baik pada tulang alveolar atau sendi rahang 1 menurun akibat menuruny menurunyaa asupan kalsium dan hilangnya hilangnya mineral tulang. tulang. (assa tulang de#asa de#asa mencap mencapai ai puncak puncakny nyaa sekitar sekitar 57 tahun. tahun. Kemudi Kemudian an massa massa tulang tulang menurun sejalan dengan usia, dengan hilangnya tulang kortikal maupun

•

tulang trebekular. Tula Tulang ng alveo alveola larr juga juga meng mengal alami ami remod remodel elin ing. g. *eso *esorp rpsi si raha rahang ng atas atas

•

menyebabkan dasar sinus tipis. !alam !alam suat suatu u kelo kelomp mpok ok oran orang g beru berusi siaa 87 tahu tahun n atau atau yang yang lebi lebih h tua, tua, menunjukkan adanya kehilangan perlekatan dan tulang alveolar yang lebih  berat dibandingkan orang yang lebih muda. :ambaran klinis ini kemungkinan terjadi akibat efek dari akumulasi plak dalam jangka #aktu yang yang lama. lama. aktany aktanya, a, penelit penelitian ian klinis klinis menyim menyimpul pulkan kan bah#a bah#a penuaa penuaan n kronol kronologi ogiss tidak tidak selalu selalu menyeb menyebabk abkan an terjadi terjadinya nya kehilan kehilangan gan perleka perlekatan tan ataupun penurunan penyangga tulang alveolar. Terjadi Terjadi resorpsi dari processus processus alveolaris, alveolaris, terutama terutama setelah pencabutan pencabutan

gigi, menyebabkan beberapa hal diba#ah ini & • • •

Tinggi Tinggi #ajah berkurang Pipi dan labium oris tidak terdukung
*esorpsi tulang alveolar menyebabkan pengurangan jumlah tulang akibat kerusa kerusakan kan tulang tulang karena karena adany adanyaa pening peningkat katan an osteok osteoklast last 0fungs 0fungsii & perusak perusakan an tulang1 sehingga terjadi proses osteolisis dan peningkatan vaskularisasi. $kibat  penuaan mengakibatkan kontraksi otot bertambah panjang saat menutup mulut. /al ini menyebabkan kerja sendi lebih kompleks 0:ambar 51.

36

Terjadi resorpsi pada caput mandibula, membatasi ruang gerak membuka dan menutu menutup p mandib mandibula. ula. Penuaa Penuaan n mengak mengakiba ibatka tkan n kehila kehilanga ngan n kontak kontak oklusa oklusall sehingga mengacaukan fungsi kunyah.

$abar & % Perubahan pada mandibula seiring bertambahnya usia

Unsur Unsur-un -unsur sur tulang tulang mandib mandibula ula beruba berubah h secara secara signif signifika ikan n dengan dengan usia usia untuk kedua jenis kelamin dan bah#a perubahan ini, ditambah dengan perubahan  jaringan lunak, menyebabkan men yebabkan tampilan pada usia yang lebih rendah sepertiga dari #ajahnya. "aik panjang maupun tinggi mandibula berkurang secara signifikan untuk untuk kedua kedua jenis jenis kelamin kelamin.. Peruba Perubahan han tulang tulang ini dapat dapat mengha menghasil silkan kan suatu suatu tampil tampilan an yaitu yaitu berkur berkurang angnya nya proye proyeksi ksi dan tinggi tinggi #ajah #ajah bagian bagian ba#ah ba#ah yang yang ditemukan ditemukan seiring seiring bertambahny bertambahnyaa umur. umur. Sudut Sudut rahang meningkat meningkat dengan dengan usia, yang mengakibatkan batas ba#ah #ajah menjadi kurang jelas. /ilangnya /ilangnya keseluruhan keseluruhan volume volume mandibula mandibula mungkin mungkin juga berkontrib berkontribusi usi terhad terhadap ap penuru penurunan nan dukun dukungan gan dari dari lapisan lapisan lemak lemak bukal bukal.. /ilang /ilangnya nya volume volume mandib mandibula ula juga juga mempen mempengar garuhi uhi penuaa penuaan n leher leher seperti seperti itu dapat dapat memberi memberikan kan kontribusi pada bertambahnya kelenturan platysma dan jaringan lunak leher. /asil ini menunjukka menunjukkan n bah#a mandibula mandibula berubah berubah secara dramatis dramatis dengan dengan usia dan  bah#a penuaan tulang #ajah secara s ecara keseluruhan adalah suatu proses pengurangan dan pemodelan ulang tulang 0:ambar 61.

37

$abar ' & Perubahan bentuk #ajah bagian ba#ah akibat perubahan mandibula 2.& (ist"l"gi Tu Tulang lang Tulang merupakan bentuk kaku jaringan ikat yang membentuk sebagian

 besar kerangka vertebrata yang lebih tinggi. ;aringan ini terdiri atas sel-sel dan matriks intersel. (atriks mengandung unsur organik, yaitu terutama serat-serat kolage kolagen, n, dan unsur unsur anorga anorganik nik yang yang merupak merupakan an dua per-ti per-tiga ga berat berat tulang tulang itu. itu. :aram-garam anorganik yang bertanggungja#ab atas kaku dan kejurnya tulang ialah kalsium fosfat 0kira-kira =7>1, kalsium karbonat 0'?>1, dan sejumlah kecil kalsium florida serta magnesium florida. Serat-serat kolagen sangat menambah kekuatan tulang itu. 2.&.1 Struktur tulang

Secara makroskopik, makroskopik, tulang dapat dibedakan dibedakan menjadi dua macam& tulang tulang spongi spongiosa osa dan tulang tulang kompak kompakta. ta. Tulan Tulang g kompak kompakta ta terdiri terdiri dari dari sistemsistem-sist sistem em /arvesian atau osteon yang tersusun padat 0:ambar 71. Sistem /arvesian terdiri dari sebuah saluran pada bagian tengahnya 0kanal /arvesian1 yang dikelilingi oleh cincin-cincin cincin-cincin konsentris konsentris 0lamela1 0lamela1 di sela-sela matriks. matriks. Sel-sel tulang 0osteosit1  berada pada lakuna di antara lamelae. @akuna berhubungan secara langsung dengan kanal /arvesian melalui saluran kecil yang disebut kanalikuli. Pembuluh darah tulang berada di dalam kanal /arvesian dan tersusun paralel terhadap aksis longitudinal tulang. Tulang spongiosa yang lebih ringan dan tidak sepadat tulang kompakta tersusun dari lempengan trabekula yang dihubungkan oleh kanalikuli dengan ruang-ruang kecil ireguler berisi sumsum tulang yang disebut kavitas. Trabe Trabekul kulaa dan kavita kavitass memang memang tersus tersusun un longga longgarr dan tidak tidak beratur beraturan, an, namun namun

38

struktur seperti ini justru berfungsi memaksimalkan kekuatan tulang. Struktur ini tida tidak k kaku kaku dan dan dapa dapatt meny menyesu esuai aika kan n diri diri deng dengan an teka tekana nan n fisik fisik pada pada tulan tulang g 0:ambar 81.

$abar ). Sistem haversian

$abar *. "eda tulang kompakta dan spongiosa. "agian kiri mengilustrasikan  pembagian tulang berdasarkan aksis longitudinalnya. "agian kanan meng mengil ilus ustr trasi asika kan n perb perbed edaan aan anta antara ra tula tulang ng komp kompak akta ta dan dan tulan tulang g spongiosa. 2.&.2 Sel+sel tulang

39

Tulang de#asa dan yang sedang berkembang mengandung empat jenis sel  berbeda& sel osteogenik 0osteoprogenitor1, osteoblas, osteosit, dan osteoklas 0:am 0:amba barr 91. 91. Sel-s Sel-sel el oste osteog ogen enik ik ialah ialah sel-se sel-sell indu induk k plur plurip ipot oten en yang yang belu belum m  berdiferensiasi, berasal dari jaringan ikat mesenkim. Sel ini biasanya ditemukan  pada permukaan tulang di lapisan dalam dala m periosteum, pada endosteum, dan dalam saluran vaskular dari tulang kompakta.

$abar ,. Sel-sel tulang

Terdap erdapat at dua jenis jenis sel osteop osteoprog rogeni enitor tor&& '1 preost preosteob eoblas las yang yang memilik memilikii sedik sedikit it retik retikul ulum um endo endopl plasm asmaa dan dan akan akan meng mengha hasil silka kan n oste osteob oblas lasAA dan dan )1  preosteoklas yang mengandung lebih banyak mitokondria dan ribosom bebas, dan menghasilkan osteoklas. '. -ste"blas membua membuat, t, menyek menyekresi resikan kan,, dan mengen mengendap dapkan kan unsur unsur organi organik  k  matriks matriks tulang tulang baru baru yang yang disebu disebutt osteoi osteoid. d. steob steoblas las mengan mengandun dung g en2im en2im fosfatase alkali yang menandakan bah#a sel-sel ini tidak hanya berhubungan dengan pembuatan matriks, namun juga mineralisasinya. ). -ste"id ialah ialah matrik matrikss tulang tulang belum belum mengap mengapur ur,, baru baru dibent dibentuk, uk, dan tidak  tidak  mengan mengandun dung g minera mineral, l, namun namun tidak tidak lama lama setelah setelah deposi deposisi, si, osteoid osteoid segara segara mengalami mineralisasi dan menjadi tulang. 5. -ste"sit atau sel tulang ialah osteoblas yang terpendam dalam matriks tulang. (ikros (ikroskop kop elektro elektron n memperl memperliha ihatka tkan n bah#a bah#a osteos osteosit it dan cabang cabangnya nya tidak  tidak  melekat lang sung pada matriks sekitarnya, tetapi terpisah dari dinding lakuna dan kanalikuli oleh daerah amorf tipis. !aerah ini agaknya berfungsi sebagai medium pertukaran metabolit. 6. -ste"klas ialah sel multinuklear multinuklear besar yang terdapat di sepanjang sepanjang permukaan permukaan tulang tempat terjadinya resorpsi, remodeling, dan perbaikan tulang. steoklas

40

ini sering terdapat di dalam sebuah lekuk dangkal pada tulang yang teresorpsi atau terkikis secara en2imatik yang disebut lakuna /o#ship. steoklas yang mula-mula berada di dalam tulang berasal dari prekursor mirip monosit. Sel-sel ini ini terli terliba batt meng mengel eluar uarka kan n kola kolage gena nase se dan dan en2im en2im prot proteo eolit litik ik lain lain yang yang meny menyeb ebab abka kan n matr matrik ikss tulan tulang g mele melepa pask skan an bagi bagian an subs substan tansi si dasar dasar yang yang mengapur. Sesudah proses resorpsi rampung, osteoklas menghilang, mungkin  berdegenerasi atau berubah lagi menjadi sel asalnya. steoblas dan osteoklas diproduksi pada sumsum tulang dan terbentuk  mela melalu luii dua dua gari gariss dife diferen rensia siasi si BU BU 0colony colony format formation ion unit  unit 1 yang yang berb berbed eda. a. Pembentuka Pembentukan n os-teoklas os-teoklas dari BU-:( BU-:( 0granulosit0granulosit-makro makrofag1 fag1 mengikuti mengikuti garis diferen diferensias siasii hemato hematopoi poietik etik,, sedang sedangkan kan pemben pembentuk tukan an osteob osteoblas las dari dari BU- BU- 0fibrosit1 mengikuti garis dife-rensiasi mesensimal pada stroma sumsum tulang 0:ambar 0:ambar =1. Pembentuka Pembentukan n osteoblas osteoblas dapat berlangsung berlangsung secara independen tanpa memerlukan memerlukan interaksi interaksi dengan dengan progenitor progenitor osteoklas. osteoklas. Sebaliknya Sebaliknya,, pembentukan pembentukan osteo-klas osteo-klas membutuhk membutuhkan an interaksi interaksi yang kom-pleks kom-pleks dengan dengan progenitor progenitor osteoblas, osteoblas, dimana diferensiasi BU-:( menjadi osteoklas tidak dapat berlangsung tanpa adanya interaksi seluler komponen sel-sel stroma yang memproduksi osteoblas 0:ambar C1

$abar . Perbedaan antara garis diferensiasi osteoklas dan osteoblas. :aris dife difere rens nsia iasi si hem hematop atopoi oiet etik ik 0ata 0atas1 s1 bert bertan angg ggun ungj gja# a#ab ab dala dalam m

41

 pembentukan osteoklas, sedangkan osteoblas terbentuk melalui garis diferensiasi mesensimal 0ba#ah1. Keduanya dimediasi oleh sejumlah sitokin dan hormon yang berbeda.

$aba $abarr /. Keterg Ketergant antung ungan an terhadap terhadap osteob osteoblas las dalam dalam diferen diferensia siasi si osteok osteoklas. las. Pembentukan osteoklas matur mutlak memerlukan interaksi dengan  prekursor osteoblas melalui interaksi *$+K dengan ligannya 0*$+K@1.

steoblas, osteosit dan osteoklas dalam aktifitasnya mengatur homeostasis kalsium yang tidak berdiri sendiri melainkan saling berinteraksi. /omeostasis kalsium pada tingkat seluler didahului penyerapan tulang oleh osteoklas yang memerlu memerlukan kan #aktu #aktu 6? hari, hari, disusu disusull fase istirah istirahat at dan kemudi kemudian an disusu disusull fase  pembentukan tulang kembali oleh osteoblas yang memerlukan #aktu ')? hari. !alam !alam penye penyerapa rapanny nnya, a, osteokl osteoklas as melepas melepas Transfo Transforming rming Growth Growth Factor  Factor   yang merangs merangsang ang aktivi aktivitas tas a#al a#al osteob osteoblas. las. !alam !alam keadaa keadaan n normal normal,, kuanti kuantitas tas dan kualitas penyerapan tulang oleh osteoklas sama dengan kuantitas dan kualitas  pembentukan tulang baru oleh osteoblas. Pada osteoporosis penyerapan tulang lebih banyak dari pada pembentukan tulang baru. Susuna Susunan n serat serat yang yang bersela berselangng-seli seling ng demikia demikian n menjela menjelaska skan n mengap mengapaa lamel terlihat begitu jelas. Serat kolagen dalam satu lamel akan tampak sebagai  bangunan memanjang, pada yang sebelah serat itu terpotong melintang dan

42

tampak granular. Unsur organiknya mencakup kira-kira 57>, terutama terdiri dari serat-serat osteokolagen serupa dengan serat kolagen tipe D jaringan ikat longgar. Unsur Unsur anorg anorgani anik k terutam terutamaa terdap terdapat at di bagian bagian semen semen di antara antara serat-se serat-serat rat dan merupa merupakan kan 87> dari dari berat berat tulang tulang.. (ineral (ineral terutama terutama terdapat terdapat berupa berupa kristal kristal kalsium fosfat dalam bentuk yang serupa dengan hidroksiapatit. %strogen merupakan salah satu faktor terpenting dalam mencegah hilangnya kalsium tulang. Selain itu, estrogen juga merangsang aktivitas osteoblas serta mengha menghamba mbatt kerja kerja hormon hormon paratir paratiroid oid dalam dalam merangs merangsang ang osteok osteoklas. las. %strog %strogen en memp memperl erlam amba batt atau atau bahk bahkan an meng mengha hamb mbat at hila hilang ngny nyaa massa massa tula tulang ng deng dengan an meningkatkan penyerapan kalsium dari saluran cerna. !engan demikian, kadar  kalsium darah yang normal dapat dipertahankan. Semakin tinggi kadar kalsium di dalam darah, semakin kecil kemungkinan hilangnya kalsium dari tulang 0untuk  menggantikan kalsium darah1.

2.' ("r"n estr"gen estr"gen dan rese0t"rn rese0t"rna a

%strogen endogen yang banyak ditemukan dalam tubuh manusia adalah estradiol-'9E 0%)1, estron 0%'1 dan estriol 0%51. Ketiganya merupakan steroid dengan '= atom karbon yang terbentuk dari kolesterol. Sumber primer estradiol ialah kelenjar gonad 0sel teka dan sel granulosa ovarium pada perempuan dan sel @eydig pada laki-laki1, sedangkan estron dan estriol disintesis di hepar dari estradiol. Selain itu, pembentukan senya#a estrogen dapat pula berlangsung di otot, jaringan lemak, jaringan saraf dan trofoblas. %fek %fek estroge estrogen n hanya hanya terliha terlihatt pada pada sel-sel sel-sel dan jaringa jaringan n yang yang memilik memilikii reseptor estrogen. ungsi estrogen dalam tubuh manusia ditentukan oleh jenis reseptor estrogen, lokasi reseptor dan interaksinya antara estrogen, reseptornya dan dan stru strukt ktur ur lain lain di dalam dalam sel targ target. et. Sejau Sejauh h ini ini dike dikena nall dua dua jeni jeniss resep resepto tor  r  estrogen& reseptor alfa 0%*F1 dan reseptor beta 0%*G1. (eskipun %*F dan %*G  berinteraksi dengan ligan estrogen yang sama, yakni estradiol-'9E, keduanya memiliki memiliki perilaku perilaku yang berbeda, bahkan bnertentang bnertentangan. an. Sebagai Sebagai contoh, contoh, %*F

43

yang terikat dengan ligan dapat mengaktivasi transkripsi gen, sedangkan %*G  justru menginhibisi transkripsi. %*F dan %*G memiliki struktur fisik yang terbagi atas beberapa domain fung fungsi sion onal al 0:am 0:amba barr '?1& '?1& doma domain in tran transak sakti tiva vasi si term termin inal al-+ -+ 0+T! 0+T!1, 1, doma domain in  pengikat !+$ 0!"!1, dan domain transaktivasi terminal-B yang merupakan domain pengikat ligan estrogen 0/"!1. Setiap domain memiliki fungsi tersendiri dalam interaksi reseptor dengan ligan dan interaksi dengan !+$ pada saat domain tersebut menggiatkan atau menghambat transkripsi genetik.

$abar 1. !omain-domain fungsional pada sebuah reseptor estrogen.

%fek biologik estrogen dimulai ketika estrogen 0sebagai ligan1 berdifusi ke dalam sel lalu berikatan dengan domain pengikat ligan /"!. Sebelum Sebelum mengikat mengikat ligan, ligan, resepto reseptorr estroge estrogen n berada berada dalam dalam keadaa keadaan n inakti inaktiff di dalam dalam nukleu nukleuss atau sitoplasma sel dan terikat dengan protein tertentu yang disebut receptor-associated  protein 0*$P1. *$P terikat pada domain pengikat !+$ 0!"!1 dan berfungsi sebagai sebagai sapero saperon n 0chaperone1 chaperone 1 yang yang menstab menstabilk ilkan an struktu strukturr resepto reseptorr sebelum sebelum ia terakti teraktivasi vasi.. Saat Saat berika berikatan tan dengan dengan ligan ligan dan terlepa terlepass dari dari *$P, *$P, resepto reseptorr akan akan teraktivasi dan terbentuklah kompleks estrogen-reseptor yang mampu menembus masu masuk k ke nukl nukleu euss 0tran 0translo sloka kasi si11 apab apabila ila ia masi masih h bera berada da dalam dalam sitop sitopla lasm sma. a. Kompleks estrogen-reseptor ini akan ber-ikatan dengan bagian tertentu pada !+$ yang disebut estrogen-response-element  0%*%1.  0%*%1. Proses ini berlanjut sebagai transkripsi genetik yang kompleks yang menentukan efek biologis estrogen di dalam sel bersangkutan 0:ambar ''1.

44

$abar $abar 11. (eka (ekani nisme sme kerj kerjaa estro estroge gen n di dalam dalam sel. sel. $ksi ksi selul seluler er estr estrog ogen en dimulai dengan masuknya estrogen ke dalam sel, berikatan dengan resep resepto torny rnyaa 0%*1 0%*1 memb memben entu tuk k komp komplek lekss estro estroge gen-r n-rese esept ptor or yang yang langsung bertranslokasi ke dalam nukleus. !i nukleus, kompleks ini  berikatan dengan estrogen-respons-element, bagian tertentu pada !+$, !+$, yang yang mem-pe mem-perant rantarai arai transkr transkrips ipsii geneti genetik k dan efek efek biolog biologik  ik  estrogen.

(ekanisme tersebut memperlihatkan jalur klasik aktivasi reseptor estrogen yang membutuhkan adanya hormon estrogen sebagai ligan. ;alur klasik ini disebut ligand-dependent receptor activation. activation . $ktivasi reseptor dapat pula terjadi melalui  jalur-jalur alternatif tanpa melibatkan terbentuknya kompleks estrogen-reseptor  atau ketika ketika interak interaksi si estroge estrogen-re n-resep septor tor terjadi terjadi di luar luar sel 0:amba 0:ambarr ')1. ')1. ;alur  ;alur  alternatif alternatif pertama, pertama, ligand-independent receptor activation, activation , terjadi ketika estrogen mengaktifkan growth mengaktifkan growth factor  factor  yang  yang merupakan aktivator terhadap protein kinase. *esept *eseptor or estroge estrogen n yang yang sebagi sebagian an besar besar merupak merupakan an fosfop fosfoprot rotein ein dapat dapat mengalami aktivasi independen akibat meningkatnya kadar protein kinase intrasel yang yang meny menyeba ebabk bkan an peru peruba baha han n dalam dalam fosfo fosforil rilasi asiny nya. a. Kedu Keduaa jalu jalurr terse tersebu butt meli meliba batk tkan an tran transl slok okas asii atau atau masu masukn kny ya rese resept ptor or ke dala dalam m nukl nukleu euss yang ang membut membutuh uhkan kan #aktu #aktu beberap beberapaa menit menit hingga hingga berjam berjam-jam -jam.. Kenyataa Kenyataany nya, a, efek  estrogen estrogen pada sebuah sel tunggal dapat terjadi lebih cepat dari ituA diduga karena mekanisme ekstra-nuklear melalui pembentukan kompleks estrogen-reseptor di

45

memb membran ran sel yang yang meny menyeb ebab abka kan n efek efek biol biolog ogis is nonnon-tra trans nskr krip ipsi sion onal al yang yang diperantarai protein kinase.

Tiga jalur jalur aktivi aktivitas tas biolog biologis is estroge estrogen n pada pada sel. Selain Selain aktiva aktivasi si $abar $abar 12. Tiga resepto reseptorr estroge estrogen n yang yang diikut diikutii oleh oleh translo translokas kasii dan transk transkrip ripsi si di dalam nukleus, aktivasi reseptor dapat terjadi pada membran sel di luar luar sitopla sitoplasma, sma, dimana dimana efek biolog biologis is estroge estrogen n tidak tidak melibat melibatkan kan transkripsi genetik.

2.'.1 2.'.1

34ek 34e k est estr" r"ge gen n 0ada 0ada sel+se sel+sell tula tulang ng

*eseptor *eseptor estrogen estrogen dapat ditemukan ditemukan pada sel osteoklas osteoklas maupun maupun osteoblas. osteoblas. %strogen telah lama dikenal sebagai agen anti-resorptif yang bekerja terutama dengan menekan aktivitas osteoklastik. +amun studi-studi terakhir membuktikan  bah#a efek antiresorptif tersebut dapat pula dihasilkan melalui kerjanya pada osteoblas yang secara tidak langsung mempengaruhi aktivitas osteoklastik. 1. 34ek estr"gen estr"gen 0ada akti#itas akti#itas "ste"klas "ste"klas

Shevde et al membuktikan bah#a estrogen bekerja dengan menekan diferensiasi osteoklas. Pembentukan osteoklas memerlukan interaksi antara *$+K 0receptor 0receptor activator nuclear factor kappa  B,  B, +-H"1 dan ligannya, *$+K@. Dnteraksi antara *$+K dan *$+K@ ini diregulasi oleh produksi osteop osteoprote roteger gerin in 0P:1. 0P:1. %s-tro %s-trogen gen mengen mengendal dalika ikan n diferen diferensias siasii osteo-k osteo-klas las

46

dengan cara menghambat interaksi an-tara an- tara *$+K dan *$+K@. %strogen pun dapat menghambat produksi D@-8, D@-' dan atau T+-F, D@-'', D@-9 dan T:-E yang juga penting dalam diferensiasi osteoklas. @ama hidup osteoklas juga menentukan jumlah sel osteoklas pada  permukaan resorpsi tulang. /ughes et al membuktikan bah#a estrogen dapat meng mengin indu duks ksii apop apopto tosis sis dan dan kema kematia tian n oste osteok okla lass sehi sehing ngga ga dapa dapatt secar secaraa langsung menurunkan aktivitas resorpsi. 2. 34ek estr"gen estr"gen 0ada akti#itas akti#itas "ste"blas "ste"blas

%fek %fek estroge estrogen n dalam dalam meneka menekan n aktivi aktivitas tas osteok osteoklast lastik ik dapat dapat terjadi terjadi secara tidak langsung melalui aksinya pada reseptor osteoblastik. Salah satu sitokin sitokin yang diproduksi diproduksi oleh osteoblas, T:-E, ditekan produksiny produksinyaa oleh estrogen. T:-E berperan dalam diferensiasi osteoklas serta kelang-sungan hidupnya. %strogen pun mensti-mulasi produksi P: 0osteoprotegerin1 oleh osteoblas. P: merupakan reseptor T+ yang penting dalam menghambat dife-rensiasi dan aktivitas osteoklas. %strogen juga mengendalikan aktivitas osteoklastik osteoklastik dengan dengan menekan menekan produksi produksi interleukin interleukin-8 -8 0D@-81 0D@-81 yang diproduksi diproduksi osteoblas.

Seca Secara ra norm normal al pada pada tubu tubuh h kita kita terja terjadi di suat suatu u taha tahapa pan n yang yang diseb disebut ut remodeling remodeling tulang, yaitu suatu proses pergantian pergantian tulang yang sudah tua untuk untuk di ganti ganti dengan dengan tulang tulang yang yang baru. baru. /al ini sudah sudah terjad terjadii pada pada saat pemben pembentuk tukan an tulang mulai berlangsung sampai selama kita hidup. Setiap saat terjadi remodeling tulang tulang di tulang tulang manusia manusia.. Proses Proses remode remodelin ling g ini dimula dimulaii dengan dengan terjadi terjadiny nyaa resorpsi atau penyerapan atau penarikan tulang oleh sel tulang yaitu osteoklas, kemudian tulang yang sudah diserap akan diisi oleh tulang yang baru dengan  bantuan sel tulang yaitu osteoblas. Proses resorpsi oleh osteoklas dan formasi oleh osteoblas dipengaruhi oleh  banyak

faktor,

seperti

faktor

humoral

0sitokin,

prostaglandin,

faktor 

 pertumbuhan1, dan faktor sistemik 0kalsitonin, estrogen, kortikosteroid, tiroksin1.

47

Sitokin yang meningkatkan kerja osteoklas ialah granulocyte-macrophage colonystimula-ting factors 0:(-BS1, macrophage colony-stimulating factors 0(-BS1, tumor necrosis factor F 0T+-F1, interleukin-' 0D@-'1 dan interleukin-8 0D@-81A sedang sedangkan kan faktor faktor lokal lokal yang yang mening meningkat katkan kan kerja kerja osteob osteoblas las ialah ialah D@-6, D@-6, dan transforming gro#th factor G 0T:-G1. %strogen menghambat resorpsi tulang dengan menghambat PT/, menekan  produksi D@-', D@-8 dan T+F, dan menghambat interaksi *$+K-*$+K@ dengan menstimulasi sel stroma menghasilkan P:. /al ini menunjukkan betapa  pentingnya estrogen replacement therapy  therapy  pada #anita pasca menopause untuk  menc menceg egah ah

terj terjad adin iny ya

oste osteop opor oros osis is

pasc pascaa

meno menopa paus usee

0 post  post

menopause

osteoporosis1. osteoporosis1. 2.) -ste"0"r"sis

(enurut
peni pening ngka kata tan n

kera kerapu puhan han tula tulang ng dan dan

peni pening ngka katan tan

kemungkinan risiko terjadinya patah tulang. steoporosis sering dijuluki sebagai I silent thief J atau atau pencur pencurii diam-d diam-diam iam dari massa tulang, tulang, serta I  silent diseaseJ diseaseJ karena pada stadium a#al tidak menimbulkan gejala yang nyata dan gambaran radiol radiologi ogiss baru baru jelas jelas bila penuru penurunan nan densita densitass mineral mineral tulang tulang lebih lebih dari dari 5?> 0:ambar '51.

$abar 1&. :ambaran tulang yang normal dan yang mengalami osteoporosis.

48

steoporosis merupakan salah satu gangguan degeneratif yang ditandai oleh oleh penuru penurunan nan massa massa tulang tulang akibat akibat ketida ketidakse kseimb imbang angan an antara antara resorpsi resorpsi dan formasi tulang. !ua faktor penting yang memberi kontribusi terhadap gangguan ini adalah faktor penuaan dan menurunnya fungsi gonad. "ukti-bukti yang kuat menunjukkan bah#a menurunnya fungsi gonad, terutama sekresi estrogen pada  perempuan menopause, berakibat pada meningkatnya meningkatnya laju resorpsi tulang. (enurunnya massa tulang dan memburuknya arsitektur jaringan tulang ini, berhubungan erat dengan proses remodeling tulang yaitu terjadi abnormalitas  pergantian tulang 0bone turnover 1. 1. Pengobatan osteoporosis yang sudah lanjut deng dengan an komp kompli lika kasi si pata patah h tula tulang ng meru merupa paka kan n hal hal yang yang sang sangat at suli sulit, t, dan dan memerlukan #aktu lama dan biaya yang cukup besar. Pada proses remodeling, tulang secara kontinyu kontinyu mengalami penyerapan penyerapan dan pembentuka pembentukan. n. /al ini berarti berarti  bah#a pembentukan tulang tidak terbatas pada fase pertumbuhan saja, akan tetapi  pada kenyataanya berlangsung berl angsung seumur hidup. Sel yang bertanggung ja#ab untuk   pembentukan tulang disebut osteoblast sedangkan osteoklas bertanggung ja#ab untuk penyerapan tulang. Pada tahun )??', +ational institute of /ealth 0+D/1 mengajukan mengajukan definisi definisi  baru yaitu osteoporosis merupakan penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh compromised bone strength  strength   sehingga tulang mudah patah. Kekuatan tulang ini adalah adalah hasil hasil integra integrasi si antara antara volume volume minera mineralisa lisasi, si, arsitek arsitektur tur tulang tulang,, bone bone turn over , dan akumulasi kerusakan tulang. "one strength adalah penggambaran dari densitas dan kualitas tulang. !ensitas tulang adalah jumlah mineral dalam gram  per volume, yang merupakan bagian dari kekuatan tulang sebesar 9? >, sedangkan kualitas tulang ditentukan oleh arsitektur, perubahan bone turn over, akumulasi kerusakan dan mineralisasi. steoporosis merupakan masalah yang berkaitan dengan proses penuaan dan dan dike dikena nall sebag sebagai ai suat suatu u peny penyak akit it yang yang tida tidak k dira dirasak sakan an karen karenaa kejad kejadian ian  penurunan massa tulang dapat terjadi bertahun-tahun tanpa disertai gejala. "ebe "eberap rapaa gejal gejalaa hany hanyaa dapa dapatt dike dikena nali li bila bila suda sudah h menc mencap apai ai tahap tahap lanju lanjut. t.

49

steoporosis adalah penyakit sistemik yang ditandai dengan pengurangan massa tulang yang disertai kemunduran mikroarsitektur tulang dan penurunan kualitas  jaringan tulang yang dapat menimbulkan kerapuhan tulang. Keadaan ini beresiko tinggi karena tulang menjadi rapuh dan mudah retak bahkan patah. /ampir /ampir separu separuh h masa masa kehidu kehidupan pan terjadi terjadi mekanis mekanisme me kerusa kerusakan kan tulang tulang 0resorpsi1 dan pembentukan tulang 0formasi1. Selama masa anak-anak dan de#asa muda, muda, pemben pembentuk tukan an tulang tulang jauh jauh lebih lebih cepat cepat diband dibanding ingkan kan dengan dengan kerusa kerusakan kan tulang. Titik puncak massa tulang 0 Peak 0 Peak Bone ass1 ass 1 tercapai pada sekitar usia 5? tahu tahun, n, dan dan setel setelah ah itu itu meka mekani nisme sme reso resops psii tulan tulang g menj menjad adii jauh jauh lebih lebih cepat cepat dibandingkan dengan pembentukan tulang. Penurunan massa tulang yang cepat akan menyebabkan kerusakan pada mikroarsitektur tulang khususnya pada tulang trabekular. Proses osteoporosis sebenarnya dimulai sejak usia 6?-7? tahun. Pada usia ini baik pria maupun #anita akan mengalami proses penyusutan massa tulang. /eaney 0'C971 memperkirakan bah#a massa tulang mengalami penurunan 7-'?> tiap dekade, hanya saja pada #anita proses ini lebih cepat setelah menopause dan lebi lebih h serin sering g terjad terjadii pada pada #ani #anita ta diba diband ndin ing g pria pria.. steo steopo poro rosis sis tida tidak k hany hanyaa  berhubungan dengan menopause tetapi juga berhubungan dengan faktor-faktor  lain sepert sepertii meroko merokok, k, postur postur tubuh tubuh kecil, kecil, kurang kurang aktifit aktifitas as tubuh, tubuh, kurang kurangny nyaa  paparan sinar matahari, obat-obatan yang menurunkan massa tulang, asupan kalsium yang rendah, konsumsi kafein, alkohol, penyakit diabetes melitus tipe D dan DD. !efisiensi estrogen pada pria juga berperan pada kehilangan massa tulang. Karena Karena pria pria tidak tidak pernah pernah mengal mengalami ami menopa menopause use 0penur 0penuruna unan n kadar kadar estrog estrogen en mendadak1, maka kehilangan massa tulang yang besar seperti pada #anita tidak   pernah terjadi. te rjadi. %strogen %str ogen pada pria berfungsi mengatur resorpsi tulang, sedangkan estrogen dan progesteron mengatur formasi tulang. Penipisan trabekula pada pria terjadi karena penurunan penurunan formasi tulang, tulang, sedangkan sedangkan putusnya trabekular pada #anita disebabkan karena peningkatan resorpsi yang berlebihan akibat penurunan

50

kadar estrogen yang drastis saat menopause. Penurunan hormon pertumbuhan 0:/1 dan D:-' juga berperan terhadap peningkatan resorpsi tulang. Saat ini standar emas yang digunakan untuk mendiagnosis osteoporosis adalah Bone adalah Bone ineral Density 0"(!1 Density 0"(!1 karena merupakan prediktor terbaik untuk  individu yang mungkin menderita fraktur tulang. "(! biasanya diukur dengan menggu menggunak nakan an pemerik pemeriksaan saan  Dual !nergy "-ray #bsorptiometry 0!$1. 0!$1. !$ dianggap sebagai salah satu alat yang dapat mendeteksi osteoporosis yang paling  baik pada saat ini. Pemeriksaan !$ terhadap osteoporosis memiliki me miliki sensitivitas sebesar sebesar C?> dan akurasi akurasinya nya sebesar sebesar C?-CC C?-CC>. >. Pemerik Pemeriksaan saan ini menggu menggunak nakan an  peralatan khusus dan mengukur kepadatan tulang 0grcm)1 dalam aksial kerangka  perifer. "erdas "erdasark arkan an densita densitass massa massa tulang tulang 0pemer 0pemeriksa iksaan an massa massa tulang tulang dengan dengan menggunakan alat densitometri1,
&+ilai T pada "(! L -'

steopenia

&+ilai T pada "(! antara -' dan -),7

steoporosis

&+ilai T pada "(! M -),7

steop steoporo orosis sis "erat "erat

&+ilai &+ilai T pada pada "(! , -),7 -),7 dan dan ditem ditemuka ukan n frakt fraktur  ur 

$dapun teknik yang dapat digunakan untuk mendeteksi osteoporosis yaitu dengan melakukan pemeriksaan radiografi dengan teknik panoramik. *adiografik   panoramik adalah salah satu gambaran ekstra oral yang sering digunakan oleh dokter dokter gigi gigi karena karena memberi memberikan kan gambara gambaran n struktu strukturr yang yang komple kompleks ks dari dari oral oral maksilo maksilofasi fasial, al, yang yang memban membantu tu dalam dalam mempero memperoleh leh diagno diagnosis sis untuk untuk rencan rencanaa  pera#atan. *adiografi panoramik telah digunakan secara s ecara luas untuk memperoleh suatu gambaran yang menyeluruh dari struktur maksilofasial yang kompleks.

51

2.).1 Klasi4ikasi -ste"0"r"sis -ste"0"r"sis

Terdapat beberapa klasifikasi steoporosis. Klasifikasi yang paling mudah adalah pembagian menurut *iggs and (ilton 0tahun 'C=51, yaitu & 1. -ste"0"r"sis Prier 5in#"lusi"nal6

ste steop opor oros osis is

yang ang

tida tidak k

dike diketa tahu huii

peny penyeb ebab abny nyaa

dan dan

meru merupa paka kan n

oste osteop opor oros osis is yang yang palin paling g serin sering g terja terjadi di 0=?> 0=?> dari dari selur seluruh uh oste osteop opor oros osis is1. 1. steoporosis primer dikenal dalam dua bentuk yaitu osteoporosis tipe D dan tipe DD. DD. steo steopo poro rosi siss tipe tipe D diseb disebut ut juga juga oste osteop opor oros osis is pasc pascaa meno menopa paus usee yang yang disebabkan oleh defisiensi estrogen akibat menopause. Sedangkan steoporosis tipe tipe DD, disebu disebutt juga juga osteop osteoporo orosis sis senilis senilis,, diseba disebabka bkan n oleh oleh ganggu gangguan an absorbs absorbsii kalsiu kalsium m di usus usus sehing sehingga ga menyeba menyebabka bkan n hiperp hiperparat aratiro iroidi idisme sme sekund sekunder er yang yang mengakibatkan timbulnya osteoporosis. "elakangan konsep itu berubah, karena ternyata peranan estrogen juga menonjol pada osteoporosis tipe DD. Selain itu pemberian kalsium dan vitamin !  pada osteoporosis tipe DD juga tidak memberikan hasil yang adekuat. $khirnya $khirnya  pada tahun 'CC?-an, *iggs dan (elton memperbaiki hipotesisnya dan mengem mengemuka ukakan kan bah#a bah#a estrog estrogen en menjadi menjadi faktor faktor yang yang sangat sangat berper berperan an pada pada timbulnya osteoporosis primer, baik pada pasca menopause ataupun senilis. 2. -ste"0"r"sis Sekunder

(erupakan osteoporosis yang disebabkan oleh suatu penyakit lain yang mengak mengakiba ibatka tkan n kelain kelainan an pada pada tulang tulang.. (isalny (isalnyaa kelain kelainan an ba#aan ba#aan,, kegana keganasan san,,  penyakit penyakit dan akibat obat-obatan yang dimakan dalam jangka #aktu lama, misalnya kortikosteroid. Penyebab tersering osteoporosis sekunder adalah terapi dengan glukokortikoid 0 sindroma cushing 1, tirotoksikosis, alkoholisme, hipe hiperp rpar arat atir iroi oid, d,

diab diabet etes es

meli melitu tus, s,

hipo hipogo gona nadi dism sme, e,

pero peroko kok, k,

gastrointestinal, gangguan nutrisi, hiperkalsiuria dan immobilisasi.

52

peny penyak akit it

2.).2 7akt"r !isik" -ste"0"r"sis -ste"0"r"sis

'. aktor aktor risiko risiko yang yang tida tidak k bisa bisa diuba diubah h Umur & Tiap peningkatan ' dekade, risiko meningkat ',6-',= • :enetik & %tnis 0kaukasia dan oriental L kulit hitam dan polinesia1, • seks 0#anita L pria1, ri#ayat keluarga ). aktor aktor risiko risiko yang yang bisa bisa diubah diubah @ingkungan & !efisiensi kalsium, aktivitas fisik kurang, obat-obatan • 0korti 0kortikos kostero teroid, id, anti anti konvul konvulsan san,, hepari heparin, n, siklos siklospor porin1 in1,, meroko merokok, k, defisiensi vitamin !, alkohol, gangguan makan 0anoreksia1, risiko terjatuh yang meningkat 0gangguan keseimbangan, licin, gangguan •

 penglihatan1 /ormon /ormonal al dan penyaki penyakitt kronis kronis & !efisi !efisiensi ensi estroge estrogena nandr ndroge ogen, n, tirot tirotok oksi siko kosis sis,,

•

hiper hiperpa para ratir tiroi oidi dism smee

prim primer er,,

hipe hiperk rkor orti tiso soli lism sme, e,

 penyakit kronik 0sirosis hepatis, gagal ginjal, gastrektomi1 Sifat fisik tulang & !ensitas, ukuran dan geometri, miroarsitektur, komposisi

Umur dan densitas densitas tulang tulang merupakan merupakan faktor risiko osteoporosis osteoporosis yang berhubung berhubung erat dengan dengan risiko risiko terjadi terjadinya nya fraktur fraktur osteop osteoporo orosis. sis. raktu rakturr osteop osteoporo orosis sis akan akan meningkat secara bermakna setelah umur 7?-an. Pada perempuan, risiko fraktur ) kali dibandingkan laki laki pada umur yang sama dan lokasi fraktur tertentu. Karena Karena harapa harapan n hidup hidup peremp perempuan uan lebih lebih tinggi tinggi diband dibanding ingkan kan laki-l laki-laki, aki, maka maka  prevalensi fraktur osteoporosis pada perempuan akan menjadi jauh lebih tinggi daripada laki-laki. 2.).& Tanda dan $ejala

Kepadat Kepadatan an tulang tulang berkur berkurang ang secara secara perlah perlahan an 0teruta 0terutama ma pada pada pender penderita ita osteoporosis osteoporosis senilis1, sehingga sehingga pada a#alnya a#alnya osteoporosis osteoporosis tidak menimbulk menimbulkan an gejala. "eberapa penderita tidak memiliki gejala. ;ika kepadatan tulang sangat  berkurang sehingga tulang menjadi kolaps atau hancur, maka akan timbul nyeri tulang dan kelainan bentuk.

53

Kolaps tulang belakang menyebabkan nyeri punggung menahun. Tulang  belakang yang rapuh bisa mengalami kolaps secara spontan atau karena cedera ringan. "iasanya nyeri timbul secara tiba-tiba dan dirasakan di daerah tertentu dari  punggung, yang akan bertambah nyeri jika penderita berdiri atau berjalan. ;ika disentuh, daerah tersebut akan terasa sakit, tetapi biasanya rasa sakit ini akan menghilang secara bertahap setelah beberapa minggu atau beberapa bulan. ;ika  beberapa tulang belakang hancur, maka akan terbentuk kelengkungan yang abnormal dari tulang belakang 0punuk !o#ager1, yang menyebabkan ketegangan otot dan sakit. Tulang lainnya bisa patah, yang seringkali disebabkan oleh tekanan yang ringan ringan atau karena jatuh. Salah satu patah tulang yang paling serius adalah patah tulang panggul. Nang juga sering terjadi adalah patah tulang lengan 0radius1 di daerah persambungannya dengan pergelangan tangan, yang disebut fraktur Bolles. Selain Selain itu, itu, pada pada pender penderita ita osteop osteoporo orosis, sis, patah patah tulang tulang cender cenderung ung menyemb menyembuh uh secara perlahan. Pada Pada seseora seseorang ng yang yang mengal mengalami ami patah patah tulang tulang,, diagno diagnosis sis osteop osteoporo orosis sis ditegakkan berdasarkan gejala, pemeriksaan fisik dan rontgen tulang. Pemeriksaan lebih lanjut mungkin diperlukan untuk menyingkirkan keadaan lainnya yang bisa diatasi, yang bisa menyebabkan osteoporosis. Untu Untuk k mend mendia iagn gnos osis is oste osteop opor oros osis is sebe sebelu lum m terja terjadi diny nyaa patah patah tula tulang ng dilakukan pemeriksaan yang menilai kepadatan tulang. Pemeriksaan yang paling akurat adalah !$ 0dual-energy 0 dual-energy $-ray absorptiometry1. absorptiometry1. Pemeriksaan ini aman dan tidak menimbulkan nyeri, bisa dilakukan dalam #aktu 7-'7 menit. !$ sangat berguna untuk& • • •

#anita yang memiliki risiko tinggi menderita osteoporosis  penderita yang diagnosisnya belum pasti  penderita yang hasil pengobatannya harus dinilai dinilai secara akurat.

2.* !e"deling Tulang

54

Proses remodeling merupakan dua tahapan aktivitas seluler yang terjadi secara siklik, yakni resorpsi tulang lama oleh osteoklas dan formasi tulang baru oleh oleh osteob osteoblas. las. Pertam Pertama-ta a-tama, ma, terjadi terjadi resorps resorpsii oleh oleh osteok osteoklas las melalui melalui proses proses asidifikasi asidifikasi dan digesti digesti proteolitik proteolitik.. Segera setelah osteoklas osteoklas meninggalk meninggalkan an daerah resorpsi, resorpsi, osteoblas menginvasi menginvasi area tersebut tersebut dan memulai proses formasi dengan cara mensekr mensekresi esi osteoi osteoid d 0matrik 0matrikss kolage kolagen n dan protein protein lain1 lain1 yang yang kemudi kemudian an mengal mengalami ami mineral mineralisas isasi. i. +ormal +ormalnya nya,, kecepa kecepatan tan resorp resorpsi si dan formas formasii tulang tulang  berlangsung dalam kecepatan yang sama sehingga massa tulang tetap konstan. 0:ambar '61.

$aba $abarr 1'. Skem Skemaa pros proses es remod remodel elin ing g tulan tulang. g. !alam !alam sikl siklus us ini, ini, akti aktivi vita tass yangkonstan dalam diferensiasi osteoblas dan osteoklas dari sel-sel  progenitornya merupakan tahap esensial dalam menjaga keseimbangan antara resorpsi tulang lama dan formasi tulang baru.

Secara umum, pada usia tua terjadi ketidakseimbangan remodeling tulang, dimana resorpsi tulang meningkat sedangkan formasi tulang tidak berubah atau menu menuru run. n. /al /al ini ini akan akan meny menyeb ebab abka kan n kehi kehilan langa gan n massa massa tula tulang ng,, peru peruba baha han n mikroarsitektur tulang dan peningkatan risiko fraktur. Peningkatan resorpsi tulang meru merupak pakan an risik risiko o frakt fraktur ur yang yang inde indepe pend nden en terh terhad adap ap "(!. "(!. Peni Pening ngka kata tan n osteokalsin seringkali didapatkan pada usia tua, tetapi hal ini lebih menujukkan  peningkatan turnover tulang dan bukan peningkatan formasi tulang. Sampai saat

55

ini belum diketahui pasti penyebab penurunan fungsi osteoblas pada usia tua, diduga karena penurunan kadar estrogen dan D:-'. $gen yang paling berpengaruh dalam menjaga keseimbangan remodeling tulang tersebut tersebut ialah hormon estrogen. estrogen. %strogen %strogen telah lama dikenal sebagai agen anti resorptif yang bekerja terutama dengan menghambat resorpsi tulang oleh osteoklas. osteoklas. Studi-studi Studi-studi terakhir membuktikan membuktikan bah#a efek antiresorptif antiresorptif tersebut tersebut dapat pula dihasilkan melalui kerjanya pada osteoblas yang secara tidak langsung memeng memengaru aruhi hi aktivi aktivitas tas osteok osteoklas lastik tik.. Suple Suplemen mentasi tasi estroge estrogen n terbuk terbukti ti dapat dapat mengur mengurang angii laju penuru penurunan nan massa massa tulang tulang dan risiko risiko fraktur fraktur pada pada peremp perempuan uan dengan osteoporosis. 2.*.1 Peran "ste"blas dan "ste"klas dala re"deling re"deling tulang

steob steoblas las mensek mensekresi resi protein protein matriks matriks tulang tulang,, termasuk termasuk kolage kolagen n tipe-D, tipe-D,  proteoglikan, osteokalsin, osteopontin, dan faktor pertumbuhan, lalu kemudian menstimulasi menstimulasi mineralisasi mineralisasi tulang. tulang. steoklastog steoklastogenesis enesis juga diba#ah diba#ah pengaruh pengaruh oste osteob oblas las,, seme semenj njak ak osteo osteobl blas as dipen dipenga garu ruhi hi oleh oleh fakt faktor or-f -fak akto torr yang yang dapa dapatt mend endukun ukung g

reso resorp rpsi si

tula tulan ng,

sep seperti erti

horm hormon on

parat aratir iroi oid d

0PT 0PT/1, /1,

',)7 ,)7

dihidroksivitamin !5, kalsitonin, dan prostaglandin %) 0P:%)1. Tidak seperti osteoklas, osteoblas tidak memiliki turunan hemopoetik, tapi diambilkan dari prekursor mesenkimal. Prekursor sel ditarik secra kemotaktik, kemudian sel tulang mitogen, termasuk gro#th factor beta 0T:b1 transform,  platelet-derived gro#th factor 0P!:1, protein morfogenetik tulang, fibroblast gro#th factor, dan insulin-like gro#th factors-D dan DD, menyebabkan proliferasi dan diferensiasi mereka pada osteoblas. "anyak dari faktor-faktor pertumbuhan ini dirilis sebagai osteoklas pelarut tulang. *esorpsi demikian secara otomatis memicu penggantian. aktor-faktor yang mempengaruhi remodeling tulang aktivitas resorpsi dan form formasi asi tulan tulang g dire diregu gula lasi si oleh oleh berb berbag agai ai fakto faktorr sistem sistemik ik yang yang komp komple leks ks.. Keseimbangan antara aktivitas osteoklastik dan osteblastik dijaga oleh pasokan hormo hormon n steroid steroid yang yang konstan konstan pada pada sel-sel sel-sel tulang tulang.. :anggu :angguan an dalam dalam reg-ul reg-ulasi asi 56

tersebut nampak jelas pada penuaan dan keadaan defisiensi hormon estrogen. Selain itu usia dan keadaan menopause, faktor-faktor risiko yang juga dikenal mem-pengaru mem-pengaruhi hi massa dan densitas tulang antara lain densitas densitas tulang a#al 0yang diba#a ketika lahir1 dan ketersediaan kalsium. aktor lain yang berperan dalam regulasi remodeling tulang ialah vitamin !, dimana suplementasi vitamin ! terbukti dapat meningkatkan kepadatan tulang,  bahkan pada #anita menopause sekalipun. /ormon /ormon paratiroid dapat meningkatkan resorpsi tulang dengan cara melepaskan kalsium dari matriks tulang ke dalam sirkulasi sirkulasi darah untuk menjaga kadar kalsium kalsium darah agar tetap normal. *egulator  *egulator  lain ialah ialah hormo hormon n parati paratiroid roid serta serta berbag berbagai ai sitokin sitokin dan en2im en2im yang yang berper berperan an sebagai koregulator koregulator maupun koreseptor koreseptor dalam diferensiasi diferensiasi maupun aktivitas aktivitas selsel tulang. 2.*.2 7akt"r+4akt"r ang e0engaruhi re"deling tulang

$ktivi $ktivitas tas resorpsi resorpsi dan formasi formasi tulang tulang diregu diregulasi lasi oleh oleh berbag berbagai ai faktor  faktor  siste sistemi mik k yang yang komp komplek leks. s. Kese Keseim imba bang ngan an anta antara ra aktiv aktivit itas as oste osteok oklas lasti tik k dan dan oste ostebl blast astik ik dijag dijagaa oleh oleh horm hormon on stero steroid id yang yang kons konsta tan n pada pada sel-se sel-sell tulan tulang. g. :anggu :angguan an dalam dalam regula regulasi si tersebu tersebutt nampak nampak jelas jelas pada pada penuaa penuaan n dan keadaa keadaan n defisiensi hormon estrogen. Selain itu usia dan keadaan menopause, faktor-faktor  risiko yang juga dikenal mempengaruhi massa dan densitas tulang antara lain densitas tulang a#al 0yang diba#a ketika lahir1 dan ketersediaan kalsium. aktor  lain yang berperan dalam regulasi remodeling tulang ialah vitamin !, dimana suplementasi vitamin ! terbukti dapat meningkatkan kepadatan tulang, bahkan  pada #anita menopause sekalipun. /ormon paratiroid dapat meningkatkan resorpsi tulang dengan cara melepaskan kalsium dari matriks tulang ke dalam sirkulasi sirkulasi darah untuk menjaga kadar kalsium kalsium darah agar tetap normal. *egulator  *egulator  lain ialah ialah hormo hormon n parati paratiroid roid serta serta berbag berbagai ai sitokin sitokin dan en2im en2im yang yang berper berperan an sebagai koregulator koregulator maupun koreseptor koreseptor dalam diferensiasi diferensiasi maupun aktivitas aktivitas selsel tulang. 2.*.&

-ste"0"r -ste"0"r"sis "sis dan gangguan gangguan lain dala dala re"de re"deling ling tulang tulang

57

steop steoporo orosis sis merupa merupakan kan keadaa keadaan n berkur berkurang angny nyaa massa massa tulang tulang akibat akibat ketida ketidakse kseimb imbang angan an resorp resorpsi si dan formasi formasi tulang tulang yang yang bisa bisa bersifa bersifatt fisiolo fisiologik  gik  maupun patologik. ;umlah formasi tulang baru akan berkurang seiring dengan  bertambahnya usia karena menurunnya pasokan osteoblas yang tidak bisa mengimbangi mengimbangi kecepatan resorpsinya. resorpsinya. Penurunan Penurunan massa tulang tulang akibat penuaan mulai terjadi pada dekade 6-7 kehidupan dengan kecepatan ?,5 - ?,7> per tahun. "erbed "erbedaa dengan dengan osteop osteoporo orosis sis pada pada penuaa penuaan n yang yang lebih lebih diseba disebabka bkan n oleh oleh me nurunnya nurunnya pasokan pasokan osteoblas, osteoblas, osteoporos osteoporosis is pada defisiensi defisiensi estrogen estrogen cenderung cenderung dikait-kan dikait-kan dengan dengan peningkatan peningkatan aktivitas osteo-klastik. osteo-klastik. @aju penurunan penurunan massa tulang dapat bertambah hingga '? kali lipat pada #anita menopause atau pria yang telah menjalani vasektomi. steopetrosis steopetrosis merupakan merupakan contoh contoh gangguan gangguan remodeling remodeling tulang lainnya. :angguan herediter ini ditandai oleh defek pada aktivitas resorpsi tulang yang dipe diperan ranka kan n oleh oleh oste osteok okla las, s, sedan sedangk gkan an form formasi asi tula tulang ng oleh oleh oste osteob obla lass tetap tetap  berlangsung seperti biasa. $kibatnya terjadi peningkatan massa tulang akibat meningkatny meningkatnyaa massa tulang. tulang. Pemeriksaan Pemeriksaan radiologik radiologik menunjukka menunjukkan n gam-baran gam-baran Itulang di dalam tulangJ dan pembesaran ukuran tulang

2., Penatalaksanaan

a. Terapi rapi /or /ormo mon n '1  %ormone &eplacement Therapy 0/*T1 Therapy 0/*T1 /*T /*T melibatkan penggunaa penggunaan n estrogen, estrogen, baik estrogen estrogen tunggal tunggal maupun maupun kombinasi dengan dengan progesteron. Terapi ini mencegah berkurangnya massa tulang saat menopause yang disebabkan kekurangan estrogen pada tahuntahun-tah tahun un beriku berikutny tnya. a. %strog %strogen en juga juga berpera berperan n dalam dalam homeos homeostasi tasiss kalsium yang berkaitan dengan perbaikan efisiensi absorbsi kalsium usus.

58

!engan pemberian yang tepat dan jumlah yang sesuai, /*T juga akan memberi memberikan kan perlin perlindun dungan gan pada pada kekuat kekuatan an tulang tulang,, bila bila kekuata kekuatan n tulang tulang dapat dijaga, kejadian patah tulang yang berbahaya dapat dihindari. )1 'elective !strogen &eceptor odulator  0S%*(1  0S%*(1 "aru-baru ini timbul minat yang besar terhadap penggunaan tamoOifen, sejenis unsur gabungan seperti estrogen 0S%*(1 yang memiliki khasiat sebagian estrogen tetapi tidak memiliki sebagian efek samping negatifnya. Peng Penggu guna naan an

tamo tamoOi Oife fen n

pada pada

#ani #anita ta

meno menopa paus use, e,

sepe sepert rtii

haln halny ya

 penggunaan estrogen, mencegahnya berkurangnya massa tulang pada  pinggul dan tulang punggung. leh karena itu tamoOifen dikembangkan untuk mencegah dan mengobati osteoporosis.  b. bat-obatan '1

Kalsium Kalsium Kalsium merupakan merupakan mineral yang paling sering diberikan untuk mera#at osteoporosis. Kalsium juga dapat memacu pertumbuhan tulang pada saat remaja untuk untuk membantu membantu mencapai mencapai puncak puncak massa massa tulang. tulang.

Pada #anita #anita

yang telah lama mengalami menopause, suplemen kalsium dengan dosis setidaknya ' gram per hari dapat menurunkan tingkat berkurangnya massa tulang baik pada tulang kortikal maupun pada tulang trabekular. )1 "iop iophosp hospho hona natt "iopho "iophosph sphona onatt menstab menstabilka ilkan n struktu strukturr tulang tulang dengan dengan meneka menekan n kerja kerja osteoklas sendiri dan beberapa en2im pendukung kerja sel penyerap tulang tersebu tersebut. t. Keistim Keistime#a e#aan an biopho biophosph sphona onatt adalah adalah kemamp kemampuan uanny nyaa untuk  untuk  mencega mencegah h berkur berkurang angny nyaa tulang tulang.. "iopho "iophosph sphona onatt mempen mempengar garuhi uhi dan membat membatasi asi resorpsi resorpsi tulang tulang dengan dengan mendud menduduki uki permuk permukaan aan tulang tulang dan membentuk sel osteoklas yang menguraikan tulang, agar tidak melekat

59

 pada tulang atau tidak melepaskan en2im yang melarutkan tulang. +amun, unsur ini tidak menghancurkan osteoklas. 51

Kalsitonin Keistime#aan kalsitonin adalah memelihara dan mencegah berkurangnya massa massa tulang tulang pada pada pender penderita ita osteop osteoporo orosis. sis. Kalsit Kalsitoni onin n turut turut menjag menjagaa kestab kestabilan ilan struktu strukturr tulang tulang dengan dengan mengak mengaktifk tifkan an kerja kerja osteob osteoblas las dan meneka menekan n kinerja kinerja osteok osteoklas. las. /anya /anya saja efek sampin sampingny gnyaa juga juga kurang kurang menyenangkan seperti, pusing, dada berdebar, mual, kesemutan, gatal dan  bengkak pada muka karena alergi.

c. /orm /ormon on Parat Paratiro iroid id (erupa (erupakan kan protei protein n hormon hormon yang yang dibentu dibentuk k dalam dalam tubuh tubuh oleh oleh kelenj kelenjar  ar   paratiroid yang terletak di leher. "erfungsi mengontrol jumlah kalsium dan fosfa fosfatt dalam dalam tubu tubuh. h. Kalsi Kalsium um yang yang dile dilepas paska kan n dari dari tula tulang ng secara secara cepat cepat digantikan. digantikan. /ormon paratiroid paratiroid juga dapat meningkatk meningkatkan an aktivitas aktivitas osteoblas osteoblas untuk mencapai pertambahan jaringan dari tulang baru. d. 3itamin ! Pengaruh Pengaruh vitamin vitamin ! dalam memperlambat memperlambat proses terjadinya terjadinya osteoporosi osteoporosiss adalah melalui kemampuannya memelihara kesehatan tulang. Baranya dengan mening meningkat katkan kan penyerap penyerapan an mineral mineral kalsiu kalsium m dari sistem sistem pencern pencernaan aan serta serta mengurangi ekskresinya dari ginjal. Pera Pera#a #ata tan n

pasi pasien en

osteo steopo poro rosi siss

deng dengan an

',)7 ',)7di dihi hidr droO oOy y

vita vitami min n

!,

mening meningkat katkan kan absorb absorbsi si kalsiu kalsium, m, memper memperbaik baikii keseimb keseimbang angan an kalsiu kalsium m dan mengurangi kehilangan tulang. Pera era#atan tan

estrog rogen

pada

#anita

pasca sca

menopause

jug juga

aka akan

meningkatkan kadar vitamin ! dalam darah dan meningkatkan penyerapan kalsium dalam usus. +amun kekurangan vitamin ! dapat terjadi pada orang yang selalu berada dalam ruangan atau mengalami malnutrisi akut.

60

e. lah lahra raga ga Pada Pada usia usia 7?-77 7?-77 tahun tahun merupa merupakan kan masa penceg pencegahan ahan puncak puncak,, seperti seperti deng dengan an latih latihan an beba beban n dan dan olah olahrag ragaa yang yang melat melatih ih keta ketaha hana nan. n. (enu (enuru rutt  penelitian, olahraga dapat menahan dan membentuk massa tulang. lah lahrag ragaa meru merupa paka kan n aspek aspek posi positi tiff bagi bagi keseh kesehat atan an tula tulang ng.. !eng !engan an  berolahraga, bukan hanya kekuatan otot yang terpelihara, namun sumsum tulang juga akan dipacu aktif untuk menghasilkan sel-sel darah merah. !engan kondis kondisii ini, ini, menye menyebab babkan kan rendah rendahnya nya pengam pengambil bilan an senya#a senya#a kalsiu kalsium m dari dari tulang.

61

BAB III P3MBA(ASAN

&.1 Pengaruh 3str"gen Pada -ste"0"r"sis Tulang Al#e"lar &.1.1. Pat"4isi"l"gi

steoporosis steoporosis merupakan merupakan penyakit penyakit tulang metabolik metabolik yang yang paling sering sering dijumpai dijumpai pada perempuan perempuan setelah menopause. menopause. "erkurangny "erkurangnyaa kepadatan kepadatan tulang secara progresif mengakibatkan tulang menjadi rapuh dan mudah patah, terjadi gangguan keseimbangan formasi tulang dan resorpsi tulang. steoporosis ditandai dengan berkurangnya jumlah kalsium dan fosfor   pada tulang. /al ini dapat menyebabkan berkurangnya pembentukan tulang dan kekuatan tulang, meskipun rasio mineral dengan elemen organik tidak berubah  pada tulang normal yang tersisa. Kondisi osteoporosis yang mengakibatkan hilangnya tulang rongga mulut merupakan gejala asimtomatik dan biasanya baru terdiagnosa setelah terjadi kegoyahan gigi yang diikuti dengan hilangnya gigi dalam rongga mulut. "erkur "erkurang angnya nya kepadat kepadatan an tulang tulang sebesar sebesar ),8> ),8> menyeba menyebabka bkan n kekuat kekuatan an tulang dalam menahan beban berkurang sebesar )?>. "erkurangnya kepadatan tulang 57-6C> pada kelompok usia )?-=? tahun akan menyebabkan berkurangnya kekuat kekuatan an tulang tulang dalam dalam menhan menhan beban beban sebesar sebesar 8?-87> 8?-87>.. Kondis Kondisii tulang tulang yang yang mengalami osteoporosis tidak dapat lagi menahan beban fungsional s ehingga pada akhirnya akan terjadi resorpsi tulang yang berlangsung lebih cepat bahkan terjadi fraktur. aktor aktor yang mempengaru mempengaruhi hi kecepatan resorpsi resorpsi tulang diantara diantara individu yang berbeda adalah &

62

a1 $nat $natom omii struk struktu turr mand mandib ibul ula, a, yang yang meli melipu puti& ti& ukur ukuran an,, bent bentuk uk,, kete keteba balan lan mukope mukoperio riostiu stium, m, kepada kepadatan tan residua residuall ridge ridge yang yang bisa bisa diketah diketahui ui melalu melaluii  pemeriksaan rontgen fotoA  b1 (etabolisme tubuh yang meliputi & faktor anabolisme dan katabolisme, faktor  nutrisi, hormonal, usia dan kesehatan umumA c1 aktor aktor fungsio fungsional, nal, seperti& seperti& frekuen frekuensi, si, intensita intensitas, s, durasi, durasi, arah tekanan tekanan yang diberik diberikan an pada pada tulang tulang kemudi kemudian an ditran ditranslas slasika ikan n ke dalam dalam bentuk bentuk aktivi aktivitas tas seluler sehingga menghasilkan pembentukan dan resorpsi tulangA d1 akt aktor or pros prostet tetik ik,, meli melipu puti ti&& tekni teknik, k, baha bahan, n, kons konsep ep,, prin prinsip sip,, prak prakte tek k yang yang  berhubungan dengan protesa. protesa. %strogen merupakan hormon utama pada #anita yang membantu mengatur   pengangkutan kalsium ke dalam tulang, Kesimbangan antara pembentukan resorpsi resorpsi tulang tulang tulang tulang pada pada proses proses remode remodeling ling tulang tulang membut membutuhk uhkan an jumlah jumlah kalsi alsium um yang ang

cuku cukup. p. :an :anggua gguan n

pada ada

prose rosess

rem remodel odelin ing g

tula tulang ng akan akan

menyebabkan #anita yang telah mengalami menopause beresiko tinggi menderita osteoporosis. ;umlah estrogen yang berkurang akan menyebabkan resorpsi tulang  berlangsung lebih cepat dibandingkan

peembentukan tulang, sehingga masa

tulang menjadi berkurang. Kondisi Kondisi berkurangny berkurangnyaa estrogen estrogen akan mengakibatk mengakibatkan an osteoblas osteoblas menjadi menjadi hipoaktif hipoaktif dan terjadi peningkatan peningkatan jumlah osteoklas. osteoklas. Proses remodeling remodeling tulang tulang melibatkan osteoklas dan osteoblas. steoklas akan berpindah ke area permukaan tulang yang akan diresorbsi sehingga terjadi proses resorbsi tulang, selanjutnya osteob osteoblas las akan akan berdife berdiferen rensias siasii di tempat tempat terjadi terjadinya nya terjdiny terjdinyaa resorps resorpsii tulang tulang sehingga akan terbentuk tulang baru. Perubahan jumlah osteoklas yang meningkat dan kondis kondisii osteob osteoblas las menjad menjadii hipoak hipoaktif tif akan akan mengak mengakiba ibatka tkan n proses proses resorpsi resorpsi tulang tidak dapat diimbangi oleh proses pembentukan tulang, sehingga proses remodeling tulang menjadi terganggu pada penderita osteoporosis. steoporosis ditandai dengan berkurangnya jumlah kalsium dan fosfor   pada tulang. (enurunnya kadar kalsium dalam darah berpengaruh pada pelepasan kalsium oleh tulang yang berperan menjaga kadar mineral dalam darah tetap

63

seimbang. seimbang. ;ika tubuh tidak tidak mampu mampu mengatur kandunga kandungan n mineral dalam tulang, tulang, tulang tulang menjad menjadii kurang kurang padat, padat, lebih lebih rapuh rapuh seperti seperti yang yang terjadi terjadi pada pada kondis kondisii osteoporosis. Tulan Tulang g yang yang meng mengal alam amii oste osteop opor oros osis is tida tidak k dapa dapatt mena menaha han n beba beban n fung fungsi sion onal al tubu tubuh h sehin sehingg ggaa

pada pada akhi akhirny rnyaa

meny menyeb ebab abka kan n reso resorp rpsi si tulan tulang g

 berlangsung lebih cepat bahkan terjadi fraktur. Pelepasan kalsium

tulang ke

dalam darah akan memperparah memperparah kondisi kondisi kehilangan kehilangan massa tulang tulang pada penderita osteoporosis. Kekurangan hormon estrogen berperan pada terjadinya osteopenia. "eberapa penelitian menemukan hubungan antara osteoporosis, osteopenia dan hilangnya tulang rongga mulut. &.1.2 Mani4estasi -ral

(anifestasi oral pada penderita osteoporosis berupa& kehilangan tulang  pada rongga mulut, kehilangan sebagian besar besar gigi karena gigi banyak yang goyah goyah sehing sehingga ga perlu perlu dicabut dicabut,, berkur berkurang angnya nya kepada kepadatan tan mineral mineral tulang tulang,, dan resorbs resorbsii alveolar ridge. steoporosis merupakan derajat terberat akibat osteopenia atau  berkurangnya massa tulang, yang dapat mengakibatkan rasa sakit, kerusakan  bentuk, dan fraktur tulang. /ormon estrogen yang berkurang npada kondisi osteoporosis osteoporosis akan berpengaruh berpengaruh pada kepadatan kepadatan tulang rongga rongga mulut dan tulang rangka tubuh. Tanda a#al osteoporosis dapat terlihat pada rontgen gigi yang ditunjukkan dengan dengan perlua perluasan san lamina lamina dura, dura, hilang hilangny nyaa gigi gigi pada pada mandib mandibula ula dan hilang hilangnya nya  perlekatan jaringan periodontal. *adiografi rongga mulut digunakan untuk  menge engeta tah hui

kepad epadat atan an

resi residu dual al

ridg ridgee

seh sehing ingga

dapat apat

dipak ipakai ai

untu ntuk 

meng mengid iden entif tifik ikas asii indi indivi vidu du deng dengan an kepa kepada data tan n mine mineral ral tulan tulang g yang yang rend rendah ah,,  perubahan kepadatan massa tulang, resiko tinggi terjadinya patah tulang oste osteop opor oros osis is.. Peni Penilai laian an radio radiogr grafi afi dipe diperl rluk ukan an sebel sebelum um dilak dilakuk ukan an renc rencan anaa  pera#atan prostodonsi untuk mengetahui

kepadatan mineral tulang 0"(!1

rahang, seperti radiografi panoramik dan radiografi periapikal.

64

Kepadatan mineal tulang rangka tubuh dapat dihubungkan dengan kondisi keseh kesehata atan n tula tulang ng pada pada rong rongga ga mulu mulutt sepert seperti& i& peng pengur uran anga gan n resid residua uall ridg ridge, e,  pengurangan tinggi tulang alveolar, dan kepadatan massa tulang mandibula. /ubu /ubung ngan an antar antaraa kepa kepadat datan an mine mineral ral tulan tulang g rang rangka ka tubu tubuh h deng dengan an kond kondis isii kesehatan kesehatan rongga mulut dapat dibandingk dibandingkan an dengan menggunakan menggunakan pengukura pengukuran n secara radiografis. Poro Porosi sita tass tula tulang ng korte korteks ks mand mandib ibul ulaa pada pada peme pemeri riks ksaa aan n raad raadio iogr grafi afik  k   panoramik berkaitan erat dengan fraktur tulang rangka akibat osteoporosis. *adiografi tulang basal dan tulang alveolar pada #anita penderita osteoporosis memperlihatkan adanya adanya perubahan morfologi morfologi tulang trabekula trabekula mandibula dan maOilla. Peme Pemerik riksa saan an

kepa kepadat datan an tulan tulang g pada pada radi radiog ogra rafi fi gigi gigi dapa dapatt untu untuk  k 

mendeteksi gejala a#al osteoporosis sehingga seorang dokter gigi dapat segera meru meruju juk k pasi pasien enny nyaa kepa kepada da seoran seorang g dokt dokter er untu untuk k pena penang ngan anan an lebi lebih h lanj lanjut ut.. Perbandingan kepadatan tulang rongga mulut dengan tulang rangka tubuh dapat digu diguna naka kan n untu untuk k mende mendete teks ksii gejal gejalaa a#al a#al oste osteop opor oros osis is,, apab apabil ilaa ditem ditemuk ukan an gambaran radiografis berkurangnya kepadatan tulang. Pemerik Pemeriksaan saan radiog radiogarfi arfi memerlu memerlukan kan teknik teknik khusus khusus karena karena obyek obyek tiga tiga dimensi berubah menjadi menjadi dua dimensi yang dapat dipakai untuk mengidentifikasi  buruknya, luas atau sempitnya residual ridge dan kalsifikasi tulang. (etode terbaru dalam mendiagnosa osteoporosis adalah dengan menggunakan alat ukur  yang terdiri atas beberapa pertanyaan mengenai factor resiko yang dapat diukur  sendiri oleh sub yang dapat dipakai untuk mengidentifikasi buruknya, luas atau sempitnya residual ridge dan kalsifikasi tulang. (eto (etode de

terb terbar aru u

dala dalam m

mend mendia iagn gnos osaa

oste osteop opor oros osis is

adal adalah ah

deng dengan an

menggunakan alat ukur yang terdiri atas beberapa pertanyaan mengenai faktor  resik resiko o yang yang dapa dapatt diuk diukur ur send sendiri iri oleh oleh sube subek kpa pasie sien n tanp tanpaa bant bantua uan n tena tenaga gaaa kesehatandokter gigi. $pabila hasil skor yang dilakukan pasien menunjukkan resiko terjadinya osteoporosi tulang mandibula pasien dapat dirujuk lebih lanjut

65

untuk untuk pemeri pemeriksaa ksaan n radiog radiograf raf periap periapika ikal ldigiti digiti(ed (ed radiograph radiograph.. Pasie Pasien n deng dengan an ri#ayat dan faktor resiko tinggi terkena osteoporosis perlu mendapat pemeriksaan a#al tentang kepadatan tulang rongga mulut sebelum dilakukan dilakukan pera#atan lebih lanjut. "aik osteoporosis maupun penyakit periodontal adalah penyakit resorptif  tulang tulang.. steopo steoporosi rosiss dan osteope osteopenia nia dikara dikarakter kteristi istikka kkan n dengan dengan reduks reduksii pada pada massa tulang dan dapat menyebabkan fraktur dan fragilitas tulang rangka. Pada kebanyakan kebanyakan #anita, massa tulang mencapai mencapai puncaknya puncaknya pada dekade dekade ketiga ketiga 0usia )?-5? tahun1 dan menurun sesudahnya. Penurunan pada massa tulang dipercepat oleh oleh oleh oleh onset onset meno menopa paus use, e, dan dan gejal gejala-g a-geja ejala la oral oral juga juga ditem ditemuk ukan an sebag sebagai ai  penyerta pada menifestasi sistemik dari menopause. Peningkatan insiden diamati dari dari keti ketida dakn knya yama mana nan n oral oral,, term termasu asuk k nyeri nyeri,, sensas sensasii terb terbak akar ar,, keke kekerin ringa gan, n, gangguan persepsi rasa. Selama Selama dekade dekade terakhi terakhirr ini, ini, beberap beberapaa orang orang penelit penelitii yang yang mempela mempelajari jari hubung hubungan an antara antara osteop osteoporo orosis sis dan kehila kehilanga ngan n tulang tulang di sekitar sekitar rongga rongga mulut mulut menyimpul menyimpulkan kan bah#a osteoporosis osteoporosis menyebabka menyebabkan n perubahan perubahan yang nyata pada tulang belakang, tulang panjang, dan juga terjadi pada tulang mandibula. Kehilangan tulang alveolar secara mudah dapat menujukkan terjadinya oeste oesteop opor oros osis. is. Usia Usia dihu dihubu bung ngka kan n

deng dengan an kehi kehila lang ngan an tula tulang ng yang yang dapa dapatt

mempengaruhi tulang skeletal dalam kurun #aktu tertentu, dan beberapa peneliti mendukung bah#a meningkatnya kehilangan tulang alveolar terutama kahilangan gigi merupakan manifestasi dari osteoporosis. Terdapat hubungan antara densitas tulang mandibula dan densitas tulang lainnya, osteoporosis pada #anita pasca menopause lebih banyak mengenai tulang trabekula, yang disebabkan adanya perbedaan respon tulang kortikal dan tulang trabekula terhadap kehilangan tulang. isiologi tulang normal bergantung pada aktivitas seimbang 5 jenis sel yait yaitu u oste osteob obla lass yang ang berg bergun unaa untu untuk k memb memben entu tuk k tula tulang ng,, oste osteos osit it untu untuk  k  memp memper erta taha hank nkan an,,

sert sertaa

oste osteok okla lass

untu untuk k 66

meng mengha hanc ncur urka kan n

tula tulang ng..

"ila "ila

keseimbangan ini terganggu, maka tulang akan resorpsi. :angguan keseimbangan fisiologis tulang dapat terjadi akibat kombinasi faktor anatomis, metabolik, dan mekanis. aktor anatomis berupa kualitas dan kuantitas tulang alveolar, faktor  metabolik metabolik berupa berupa faktor faktor sistemik sistemik seperti seperti berkurang berkurang hormon estrogen, estrogen, hormon  paratiroid, faktor mekanis berupa besar, lama, serta arah gaya yang bekerja pada tulang alveolar. orang de#asa dan dapat dieksaserbasi oleh faktor sistemik, seperti defisiensi estrogen. Tingginya Tingginya kehilangan perlekatan disertai oleh besarnya kedalaman probing dan dan resesi resesi ging ginggi giva va telah telah ditem ditemuk ukan an pada pada tempa tempat-t t-tem empa patt oste osteop opor oros osis is di

67

mand mandib ibul ulaa buka bukan n pada pada maks maksila ila.. Param Paramete eterr peri period odon ontal tal dipe dipeng ngar aruh uhii oleh oleh  pemeriksaan faktor penumpukan plak, lokasi gigi, dan rahang. (ereka juga mendukun mendukung g bah#a osteoporosis osteoporosis pascamenopa pascamenopause use mempunyai mempunyai peranan peranan dalam  patogenesis penyakit periodontal, khususnya pada mandibula, #alaupun penyebab dari dari penyak penyakit it period periodont ontal al masih masih tetap tetap multifa multifakto ktorial rial.. rang rang yang yang didiag didiagnos nosaa dengan penyakit periodontal memiliki risiko tinggi yang mendasari osteoporosis. steoporosis dan penyakit periodontal merupakan masalah kesehatan masyarakat yang cukup serius. Kehilan Kehilangan gan tulang tulang secara secara sistemi sistemik k telah telah dikuti dikutip p sebaga sebagaii faktor faktor risiko risiko terh terhad adap ap

peny penyak akit it

peri period odon onta tal. l.

"ebe "ebera rapa pa

pene peneli liti ti

dala dalam m

pene peneli liti tian anny nyaa

meny menyimp impul ulkan kan  Bone ineral Density #anita pascamenop pascamenopause ause dihubung dihubungkan kan dengan kehilangan tulang alveolar. Penelitian lain menunjukkan bah#a #anita yang memilki banyak kalkulus dan "one (ineral !ensity yang rendah, secara klinis menunjukkan kehilangan perlekatan yang sangat besar dibanding #anita yang memiliki Bone memiliki Bone ineral Density normal. Density normal. Ketika gigi masih lengkap, tulang alveolar merespon tekanan fisiologik  dengan membentuk trabekula dengan baik. +amun setelah gigi hilang, massa tulang tulang berkur berkurang ang.. /al ini diseba disebabka bkan n oleh oleh atrofi atrofi karena karena tidak tidak aktifny aktifnyaa tulang tulang sehingga mempengaruhi pergantian tulang pada saat remodeling. Penelitian lain menyatakan bah#a penurunan densitas tulang berhubungan dengan kehilangan gigi-gigi posterior pada perempuan pascamenopause. &.1.& 3#aluasi dan Penatalaksanaan Penatalaksanaan

:igi :igi dapa dapatt menc menceg egah ah tula tulang ng raha rahang ng dari dari peni penipi pisan san.. "ila "ila seseo seseora rang ng kehilangan gigi, tulang rahang menjadi kehilangan bentuknya yang menyebabkan kesulitan dalam pembuatan implant dan gigi tiruan. $kibat pengurangan massa tulang yang berlebihan, gigi tiruan menjadi longgar dan goyah. leh karena itu, osteoporosis perlu dideteksi lebih dini agar pola pera#atannya tepat serta tidak  terja terjadi di frakt fraktur ur dan dan patah patah tula tulang ng.. Keti Ketida dakn knya yaman manan an pada pada gigi gigi tiru tiruan an dapa dapatt

68

menimbulkan mulut sakit dan kehilangan fungsi utamanya yaitu berbicara dan makan. !okter gigi mempunyai posisi strategis dalam mendeteksi osteoporosis dengan radiografi. Seorang dokter gigi dapat menggunakan status gigi pasiennya yang menderita periodontitis dan kehilangan gigi sebagai petunjuk mempermudah diagn diagnosa osa umum umum dari dari osteop osteoporo orosis, sis, dan untuk untuk evalua evaluasi si dari dari pera#a pera#atan tan secara secara sistemik serta manfaatnya pada kesehatan mulut. !okt !okter er gigi gigi haru haruss memb memberi erika kan n bebe beberap rapaa anju anjura ran n pada pada pasi pasien en yang yang mengalami osteoporosis dan periodontitis. Pertama, dokter gigi harus menegaskan kebia kebiasaa saan n memb member ersih sihkan kan rong rongga ga mulu mulutt setia setiap p hari hari deng dengan an tepa tepat. t. Kedu Kedua, a, menginstruksikan pada pasien untuk memperbaiki gaya hidup dengan berhenti merokok serta mengkonsumsi alkohol dan kafein yang terlalu banyak. Terakhir, dokter gigi harus menginformasikan manifestasi osteoporosis di rongga mulut sehingga memudahkan evaluasi medis dan pera#atan

BAB I8 K3SIMPULAN

69

Penuaan adalah proses fisiologis yang akan dialami oleh seluruh makhluk  hidup bila berumur panjang, terjadinya penuaan berbeda dan kecepatan usia mulai  proses juga berbeda. Proses menua disebabkan oleh faktor intrinsik, yang berarti berar ti terjadi perubahan struktur anatomik dan fungsi sel maupun jaringan disebabkan oleh penyimpangan didalam seljaringan dan bukan oleh faktor luar 0penyakit1. Proses penuaan pada mandibula berhubungan erat dengan resorpsi pada tulang alveolar. *esorpsi ini dapat menyebabkan menyebabkan gangguan pada pada kontak oklusal gigi-geligi. Tulang merupakan jaringan yang terus menerus melakukan regenerasi komponen-komponen ekstraselnya dengan cara menghancurkan komponen tulang yang yang suda sudah h tua tua dan dan meng mengga gant ntin iny ya deng dengan an yang ang baru baru 0 remodeling 1 yang ang meli meliba batk tkan an

kerj kerjaa

oste osteob obla las, s,

oste osteos osit it,,

dan dan

oste osteok okla las. s.

/orm /ormon on

estr estrog ogen en

memengaruhi resorpsi tulang yaitu menghambat proses kerapuhan tu-lang. Proses penuaan pada mandibula ini merupakan suatu proses yang tidak   bisa dihindari tapi kita dapat memperlambat prosesnya dengan mengkonsumsi makanan-makanan yang diperlukan untuk mera#at tulang dan jaringan rongga mulut, serta dengan mera#at gigi-geligi agar supaya gigi-gigi tersebut tidak rusak  dan dicabut sejak dini, yang dapat menyebabkan resorbsi tulang alveolar. alveola r. Kondisi hilangnya massa tulang alveolar karena osteoporosis diakibatkan oleh berkurangnya kadar estrogen sehingga akan berpengaruh pada berkurangnya massa dan kepadatan mineral tulang alveolar. Pada kondisi osteoporosis terjadi  peningkatan jumlah osteoklas sedangkan osteoblas menjadi hipo aktif. Kondisi ini meng mengak akib ibat atka kan n

pro proses ses

reso resorb rbsi si tula tulang ng alve alveol olar ar tida tidak k

 pembentukan tulang baru.

9A7TA! PUSTAKA

70

diim diimba bang ngii

deng dengan an

'. Sihombing. Sihombing.,, Dknes, Sunny Sunny
71