PEMERIKSAAN CIDERA PELVIS
OLEH
:
M Ali Shodiq
Stase Sub.Bag.Bedah Orthopedi Bulan September 2008 FAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP-RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
PEMERIKSAAN CIDERA PELVIS
PENDAHULUAN Angka kejadian cidera pelvis tercatat kurang dari 5 % dari keseluruhan cidera skeletal, tetapi penting untuk diketahui karena tingginya insiden keterlibatan kerusakan jaringan lunak dan resiko terjadinya kehilangan darah yang berat, syok, sepsis dan ARDS. Sekitar dua per tiga dari seluruh kejadian fraktur pelvis terjadi karena kecelakaan, ini terjadi karena high energy blunt trauma. Di Amerika, pada orang dewasa fraktur pelvis paling banyak terjadi karena kecelakaan mobil ( 5060% ), kecelakaan sepeda motor ( 10-20 ), pejalan kaki yang tertabrak mobil ( 1020% ), jatuh dari ketinggian ( 8-10% ). Aspek yang terpenting dalam pengelolaan fraktur pelvis tidak hanya pada frakturnya saja, tetapi juga penanganan komplikasi yang menyertai seperti perdarahan massif akibat putusnya pembuluh darah dan ekstravasasi urin akibat cedera pada organ urogenetalia. Fraktur pelvis ini ditandai dengan antara lain : -
Pelvis asimetri
-
Perbedaan panjang kaki
-
Nyeri tekan pada pelvis, dengan penekanan pada ke-2 iliac wing
-
Pada bimanual kompresi, didapatkan pelvis tidak stabil
-
Instabilitas pada pinggul yang aduksi disertai nyeri gerak
-
High riding prostate, scrotal hematoma atau meatal discharge, hematuria
-
Perdarahan rectal ( Earle Sign )
-
Perdarahan diatas lig.Inguinale, paha bagian atas, atau perineum ( destot sign )
-
Ekimosis pada flank yang berhubungan dengan perdarahan retroperitoneal (Grey Turner sign)
-
Asimetris bilateral jarak antara trokanter mayor dan pubic spine
pada
masing-masing sisi ( Roux sign ) -
Kelainan neurovascular pada ekstremitas bawah
Anatomi Pelvis Pelvic ring dibentuk dari dua tulang inominata dan sacrum, dan dihubungkan oleh simfisis pubis dibagian anterior, dan sacroiliac joint kanan dan kiri dibagian posterior. Struktur ini menahan beban berat badan dari trunk ke ekstremitas inferior dan memberikan perlindungan organ dalam pelvis, pembuluh darah dan saraf. Stabilitas pelvic ring tergantung dari rigiditas tulang penyusunnya dan ligament-ligamen yang mengikat ke-3 struktur tersebut. Ligamentum yang paling penting peranannya adalah ligamentum sacroiliac dan ligamentum iliolumbal, selama ligamentum ini utuh, penahanan beban tidak terganggu dan ini merupakan factor yang penting untuk membedakan cedera pelvis yang stabil dan tidak stabil.
Organ-organ urogenetalia berada di belakang simfisis pubis, yaitu prostat, buli-buli dan pelvic floor. Organ tersebut difiksasi oleh ligamentum-ligamentum pada pelvis, cedera pada pelvis dapat mengenai organ-organ tersebut baik secara langsung maupun tidak langsung.
Mekanisme Fraktur Pada Pelvic Ring Berdasarkan mekanisme traumanya, dapat dibagi menjadi anteroposterior compression (APC), lateral compression (LC), vertical shear (VS) dan kombinasi.
Lateral Compression, %
AP Compression, %
Vertical Shear, %
Complex Forces, %
Young et al
57
15
6
22
McCort and Mindelzun
70
16
7
7
Tile
71
13
16
0
Study
APC biasanya terjadi karena trauma dari depan. Terjadi fraktur pada ramus pubis atau tulang inominata akan terpisah dan berotasi eksterna disertai dengan disrupsi simfisis pubis ( disebut ‘open book’ injury ). Keadaan ini bisa di subklasifikasikan lagi berdasarkan tingkat kerusakannya menjadi : -
APC I : diastasis simfisis pubis kurang dari 2 cm, sacroiliac joint dan ligamentum sacroiliac posterior masih intak, pelvic ring masih stabil
-
APC II : diastasis lebih lebar dan ligamentum sacroiliac anterior rusak ( sering juga terjadi kerusakan pada ligamentum sacrotuberous dan sacrospinosus ). Bila ligamentum sacroiliac posterior masih intak, pelvic ring akan tetap stabil.
-
APC III : ligamentum sacroiliac anterior dan posterior rusak. Akan tampak pelebaan sacroiliac joint pada CT scan. Pelvic ring tidak stabil. Lateral Compression Injury (LC), ditandai dengan fraktur tranversal pada
ramus pubis. Paling baik tampak pada foto X-ray inlet view. Bisa juga didapatkan fraktur kompresi pada sacrum. Dapat diklasifikasikan menjadi bentuk yang paling sederhana yaitu 1. LC I, dimana pelvic ring stabil. 2. LC II didapatkan fraktur anterior, bisa didapatkan fraktur pada iliac wing. Tetapi pelvic ring tetap stabil. 3. LC III adalah yang terparah, pada kasus ini biasanya korban terlindas. Kompresi lateral
pada iliac
wing akan menyebabkan
pembukaan
anteroposterior pada sisi yang berlawanan. Pada Vertical Shear Injury (VS), akan terjadi displaced hemipelvis kearah kranial,dan sering pula ke posterior menghasilkan asimetris pada pelvis. Pada keadaan ini pelvic ring tidak stabil. Combination Injury kadang terjadi, klasifikasi diatas menggambarkan tipe trauma yang sering terjadi. LC II sering berhubungan dengan trauma abdomen, kepala, dan dada. Semua tipe fraktur yang tidak stabil beresiko tinggi akan terjadinya perdarahan hebat dan mengancam nyawa. Klasifikasi Fraktur Pelvis Menurut Young-Burgess ( berdasar derajat trauma ) Mechanism and Type
Characteristics
Hemipelvis Displacement
Stability
AP compression, type I
Pubic diastasis <2.5 cm
AP compression, type II
Rotationally Pubic diastasis >2.5 cm, anterior SI joint unstable, External rotation disruption vertically stable
AP compression, type III
Type II plus posterior SI joint disruption External rotation Rotationally unstable, vertically
External rotation Stable
unstable Lateral compression, type I
Ipsilateral sacral buckle fracture, ipsilateral horizontal pubic rami fractures (or disruption of symphysis with overlapping pubic bones)
Lateral compression, type II
Rotationally Type I plus ipsilateral iliac wing fracture unstable, Internal rotation or posterior SI joint disruption vertically stable
Vertical shear
Vertical pubic rami fractures, SI joint disruption +/- adjacent fractures
Internal rotation Stable
Rotationally unstable, Vertical (cranial) vertically unstable
Klasifikasi Fraktur Pelvis Menurut Tiles ( berdasar stabilitas pelvis ) :
Type Type A, posterior arch intact
Characteristics
A1, pelvic ring A1.1 fracture (avulsion) A1.2 A1.3
A2, pelvic ring A2.1 fracture (direct A2.2 blow)
A2.3
A3, transverse A3.1 sacral fracture
Type B, incomplete posterior arch disruption
Anterior iliac spine avulsion
None
Stable
None
Stable
Ischial tuberosity avulsion Iliac wing fracture Unilateral pubic rami fracture Bilateral pubic rami fracture Sacrococcygeal dislocation Nondisplaced sacral fracture
A3.3
Displaced sacral fracture
B1.1
Pubic diastasis, anterior SI joint disruption
B1.2
Pubic diastasis, sacral fracture
B2.1
Anterior sacral buckle fracture
B2.2
Partial SI joint fracture/subluxatio n
B2.3
Incomplete posterior iliac fracture
B3.1, AP compression
B3.1
B3.2, AP and lateral compression
B3.3, bilateral lateral
B2, lateral compression
Stability
Iliac crest avulsion
A3.2
B1, AP compression
Hemipelvis Displacement
None
Stable
External rotation
Rotationa lly unstable, vertically stable
Internal rotation
Rotationa lly unstable, vertically stable
Bilateral pubic diastasis, bilateral posterior SI joint disruption
External rotation
Rotationa lly unstable, vertically stable
B3.2
Ipsilateral B2 injury, contralateral B1 injury
Ipsilateral internal rotation, contralateral external rotation
Rotationa lly unstable, vertically stable
B3.3
Bilateral B2 injury
Bilateral internal Rotationa rotation lly
Diagnosis Riwayat trauma sering dapat mengarahkan jenis fraktur pelvis dan kemungkinan komplikasi yang menyertai. Syok mungkin ditemukan, merupakan gambaran yang menonjol dan harus dicari pada pasien, akibat perdarahan internal yang hebat. Fraktur pelvis yang disertai perdarahan seringkali disebabkan oleh fraktur sakroiliaka, dislokasi atau fraktur sacrum yan kemudian menyebabkan kerusakan posterior
osseus
ligament
complex (
sendi
sakroiliaka,
sakrospinosus,
sakrotuberous atau dasar panggul yang fibromuskular ). Arah gaya yang menyebabkan terbukanya cincin pelvis dapat menyebabkan robeknya pleksus vena di pelvis dan arteri iliaka interna ( pada trauma kompresi antero-posterior ). Trauma yang biasanya berhubungan dengan fraktur pelvis adalah antara lain :
-
cidera kepala (51%), fraktur tulang panjang (48%), cidera nervus perifer (26%), trauma toraks (20%), trauma uretra pada pria ( 15%), trauma bulibuli (10%), trauma lien (10%),trauma hepar (7%), trauma GI tract (7%), trauma ginjal (7%), trauma uretra pada wanita (6%), trauma mesenterium (4%), dan trauma diafragma (2%).
1.
Anamnesa Anamnesa secara singkat yang diperlukan adalah mekanisme dan saat terjadinya trauma serta besarnya kekuatan dan arah kekuatan. Beberapa asumsi dapat digunakan saat anamnesa untuk membantu diagnosis : -
Pria mempunyai uretra yang lebih panjang dari pada wanita, sehingga resiko trauma uretra pada pria lebih besar.
-
Pada wanita, bila masih sadar dan didapatkan perdarahan pervaginam perlu
ditanyakan saat menstruasi atau tidak
untuk
menyingkirkan
kesalahan diagnosa. 2. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik biasanya didapatkan pembengkakan lokal dan nyeri. Jika fraktur tidak stabil, akan didapatkan deformitas panggul sesuai dengan bentuk instabilitas cincin pelvis. Pemeriksaan ini meliputi inspeksi, palpasi, pemeriksaan tungkai bawah, pemeriksaan rectal, pemeriksaan pervaginam, pemeriksaan abdomen, perineum, rectum dan meatus uretra eksterna apakah didapatkan perdarahan. Pemeriksaan inspeksi dan palpasi : Inspeksi : memar, hematom, laserasi, deformitas pelvis dan tungkai bawah (rotasi eksterna, rotasi interna dan pemendekan), bila didapatkan tanda-tanda keluar darah dari MUE, tak bisa BAK, dan teraba buli-buli yang penuh kemungkinan terjadi ruptur uretra baik partial maupun total. Palpasi : Bentuk tulang pelvis, simfisis pubis, spina dan krista iliaka. Instabilitas mekanis diperiksa dengan manipulasi manual dari pelvis dan dikerjakan satu
kali selama pemeriksaan fisik, karena pemeriksaan berulang pada instabilitas pelvis akan menyebabkan penambahan trauma dan perdarahan.
3. Pemeriksaan radiologist, foto pelvis dapat dikerjakan untuk menunjang pemeriksaan klinis. Foto pelvis AP dapat mengidentifikasi disrupsi pelvis mayor, seperti fraktur ramus pubis, fraktur ipsilateral atau kontralateral pada elemen posterior, simfisiolisis, kerusakan sendi sakroiliaka atau kombinasinya. Foto ini dapat juga digunakan untuk menilai instabilitas pelvis yang ditandai dengan : -
Fraktur dengan displacement hemipelvis > 1 cm
-
Avulsi ala sacrum / ischium
-
Avulsi processus spinosus L5.
Proyeksi radiologis khusus diperlukan bila proyeksi diatas kurang memuaskan akibat tulan innominata yang overlapping. Untuk itu diperlukan proyeksi foto : -
Proyeksi tangensial, dengan pelvis dalam posisi datar dan sumber sinar diarahkan dari kaki ke kepala pada sudut 45º.
-
Proyeksi inlet, dengan pelvis dalam keadaan datar dan sumber sinar diarahkan dari arah kepala ke kaki pada sudut 45º.
Pada fraktur pelvis yang kompleks, pemeriksaan CT-Scan berguna untuk meneliti letak fraktur secara teliti dan berhubungan antara fragmen fraktur. Gill dan Bucholz menganjurkan pemeriksaan CT-Scan pada fraktur pelvis, bila didapatkan : -
Fraktur-dislokasi vertikal ganda dimana dengan foto polos tidak dapat menentukan stabilitas panggul.
-
Fraktur cincin pelvis dengan perluasan ke asetabulum
-
Cedera panggul berat yang memerlukan reduksi terbuka dan fiksasi interna.
Tinjauan Pustaka
1.
Steven J Morgan, Fractures of The pelvis and acetabulum University of
Colorado School of Medicine Denver, Colorado, US A 2007 2. Solomon; Injuries of the Pelvis; Apley’s System of Orthopaedics and Fractures 8th Ed;2004; 3. Jones A.L; Fractures of the Pelvic Ring; Rocwood and Green’s Fractures in Adult 5th Ed; 2006 4. Armis,MD ; Pelvic Ring Fractures ; Principles of the Fracture Care ;2003; 175-188 5. Koraitim M.M ; Risk Faktor and Mechanism Injury of Pelvic Fracture ; British Journal of Urology ; 2005 ; 6. Thornton D ; Pelvic Ring Fractures ; eMedicine ; 2003 7. Sheppard C ; Pelvic Fractures ; eMedicine ; 2005
