PATOFISIOLOGI KANKER TIROID Karsinoma tiroid biasanya menangkap iodium radio aktif dibandingkan dengan kelenjar tiroid normal yang terdapat di sekelilingnya. Oleh karena itu, bila dilakukan scintiscan, nodula akan tampak sebagai suatu daerah dengan pengambilan yang kurang, suatu lesi dingin. Teknik diagnostik lain yang dapat digunakan untuk diagnosis banding nodula tiroid adalah ekografi tiroid. Teknik ini memungkinkan membedakan dengan cermat antara massa padat dan massa kistik. Karsinoma tiroid biasanya padat, sedangkan massa kistik biasanya merupakan kista jinak. Karsinoma tiroid harus dicurigai berdasarkan tanda klinis jika hanya ada satu nodula yang teraba, keras, tidak dapat digerakkan pada dasarnya, dan berhubungan dengan limfadenopati satelit. Secara umum telah disepakati bahwa kanker tiroid secara klinis dapat dibedakan menjadi suatu kelompok besar neoplasma berdeferensiasi baik dengan kecepatan pertumbuhan yang lambat dan kemungkinan penyembuhan tinggi, dan suatu kelompok kecil tumor anaplastik dengan kemungkinan fatal. Terdapat empat jenis kanker tiroid menurut sifat morfologik dan biologiknya : papilaris, folikularis, medularis, dan anaplastik. (Price, 1995, hal:1078) Karsinoma papiler kelenjar tiroid biasanya berbentuk nodul keras, tunggal, “dingin” pada scan isotop, dan “padat” pada ultrasonografi tiroid, yang sangat berbeda dengan bagianbagian kelenjar lainnya. Pada goiter multinodular, kanker berupa “nodul dominan” lebih besar, lebih keras dan jelas dari bagian sekelilingnya. Kira-kira 10% karsinoma papiler, terutama pada anak-anak, disertai pembesaran kelenjar getah bening leher, tapi pemeriksaan teliti biasanya akan mengungkapkan nodul “dingin” pada tiroid. Jarang, akan perdarahan, nekrosis dan pembentukan kista pada nodul ganas tetapi pada ultrasonografi tiroid, akan terdapat echo interna yang berbatas jelas yang berguna untuk lesi ganas semi kistik dari “kista murni” yang tidak ganas. Akhirnya, karsinoma papiler dapat ditemukan tanpa sengaja sebagai suatu fakus kanker mikroskopik di tengah-tengah kelenjar yang diangkat untuk alasan-alasan lain seperti misalnya : penyakit graves atau goiter multinodular. Secara mikroskopis, tumor terdiri dari lapisan tunggal sel-sel tiroid teratur pada “vascular stalk”, dengan penonjolan papil ke dalam ruang mikroskopis seperti kista. Inti sel besar dan pucat sering mengandung badan inklusi intra nukleus yang jelas san seperti kaca. Kira-kira 40% karsinoma papiler membentuk bulatan klasifikasi yang berlapis, sering pada ujung dari tonjolan papil disebut “psammoma body”, ini biasanya diagnostik untuk karsinoma papiler. Kanker ini biasanya meluas dengan metastasis dalam kelenjar dan dengan
invasi kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening lokal. Pada pasien tua, mereka bisa jadi lebih agresif dan menginvasi secara lokal kedalam otot dan trakea. Pada stadium lebih lanjut, mereka dapat menyebar ke paru. Kematian biasanya disebabkan penyakit lokal, dengan invasi kedalam pada leher, lebih jarang kematian bisa disebabka metastasis paru yang luas. Pada beberapa penderita tua, suatu karsinoma papiler yang tumbuh lambat akan mulai tumbuh cepat dan berubah menjadi karsinoma anaplastik. Perubahan anaplastik lanjut ini adalah penyebab kematian lain dari karsinoma papiler, banyak karsinoma papiler yang mensekresi tiroglobulin, yang dapat digunakan sebagai tanda rekurensi atau metastasis kanker. Karsinoma folikular ditandai oleh tetap adanya folikel-folikel kecil walaupun pembentukan koloid buruk. Memang karsinoma folikular bisa tidak dapat dibedakan dari adenoma folikular kecuali dengan invasi kapsul atau invasi vaskular. Tumor ini sedikit lebih agresif daripada karsinoma papilar dan menyebar baik dengan invasi lokal kelenjar getah bening atau dengan invasi pembuluh darah disertai metastasis jauh ke tulang atau paru. Secara mikroskopis, sel-sel ini berbentuk kuboid dengan inti besar yang teratur sekeliling folikel yang sering kali mengandung koloid. Tumor-tumor ini sering tetap mempunyai kemampuan untuk mengkonsentrasi iodium radioaktif untuk membentuk tiroglubulin dan jarang, untuk mensintesis T3 dan T4. Jadi, kanker tiroid yang berfungsi yang jarang ini hampir selalu merupakan karsinoma folikular. Karakteristik ini membuat tumor-tumor ini lebih ada kemungkinan untuk memberi hasil baik terhadap pengobatan iodin radioaktif . Pada penderita yang tidak diobati, kematian disebabkan karena perluasan lokal atau karena metastasis jauh mengikuti aliran darah dengan keterlibatan yang luas dari tulang, paru, dan visera. Suatu varian karsinoma folikular adalah karsinoma “sel Hurthle” yang ditandai dengan sel-sel sendiri-sendiri yang besar dengan sitoplasma yang berwarna merah muda berisi mitokondria. Mereka bersikap lebih seperti karsinoma papilar kecuali mereka jarang ada ambilan radioiodin. Karsinoma campuran papilar dan folikular lebih seperti karsinoma papilar. Sekresi tiroglobulin yang dihasilkan oleh karsinoma folikular dapat digunakan untuk mengikuti perjalanan penyakit. Karsinoma medular adalah penyakit dari sel C (sel parafolikular) yang berasal dari badan brankial utama dan mampu mensekresi kalsitonin, histaminase, prostaglandin, serotonir, dan peptida-peptida lain. Secara mikoroskopis, tumor terdiri dari lapisan-lapisan sel-sel yang dipisahkan oleh substansi yang terwarnai dengan merah. Amiloid terdiri dari rantai kalsitonin yang tersusun dalam pola fibril atau berlawanan dengan bentuk-bentuk lain
amiloid, yang bisa mempunyai rantai ringan imunoglobulin atau protein-protein lain yang dideposit dengan suatu pola fibri. Karsinoma medular lebih agresif daripada karsinoma papilar atau folikular tetapi tidak seagresif kanker tiroid undifferentiated. Ini meluas secara lokal ke kelenjar getah bening dan ke dalam otot sekeliling dan trakea. Bisa invasi limfatik dan pembuluh darah dan metastasisi ke paru-paru dan visera.kalsitonin dan antigen karsinoembrionik (CEA = Carsinoembryonic antigen) yang disekresi oleh tumor adalah tanda klinis yang membantu diagnosisdan followup. Kira-kira sepertiga karsinoma medular adalah familial, melibatkan kelenjar multipel (Multiple Endocrin neoplasia tipe II = MEN II, sindroma sipple). MEN II ditandai dengan dengan karsinoma medular, feokromositoma, dan neuroma multipel pada lidah, bibir, dan usus. Kira-kira sepertiga dalah kasus keganasan semata. Jika karsinoma medular di diagnosis dengan biopsi aspirasi jarum halus atau saat pembedahan, maka penting kiranya pasien diperiksa untuk kelainan endokrin lain yang di jumpai pada MEN II dan anggota diperiksa untuk adanya karsinoma medular dan juga MEN II. Pengukuran kalsitonin serum setelah stimulasi pentagastrin atau infus kalsium dapat digunakan untuk skrining karsinoma medular. Pentagastrin diberikan per intravena dalam bentuk bolus 0,5µg/kg, dan contoh darah vena diambil pada menit 1, 3, 5, dan 10. Peningkatan abnormal kalsitonin serum pada menit ke 3 atau 5 adalah indikatif adanya keganasan. Gen untuk MEN Iia telah dilokalisasi pada kromosom 10, dan sekarang memungkinkan menggunakan pemeriksaan DNA polimorfik dan polimorfisme panjang fragmen terbatas untuk identifikasi karier gen sindroma ini. Jadi anggota keluarga yang membawa gen ini dapat diidentifikasi dan diperiksa sebagai orang berisiko tinggi untuk timbulnya sindroma ini. Karsinoma anaplastik, tumor kelenjar tiroid undifferentiated termasuk karsinoma sel kecil, sel raksasa, dan sel kumparan. Biasanya terjadi pada pasien-pasien tua dengan riwayat goiter yang lama dimana kelenjar tiba-tiba dalam waktu beberapa minggu atau bulan mulai membesar dan menghasilkan gejala-gejala penekanan, disfagia atau kelumpuhan pita suara, kematian akibat perluasan lokal yang biasanya terjadi dalam 6-36 bulan. Tumor-tumor ini sangat resisten terhadap pengobatan.
