BAB I PENDAHULUAN
1.1 Definisi Asesmen Keperawatan Asuhan Asuhan keperaw keperawata atan n harus harus dilaks dilaksanak anakan an sesuai sesuai standar standar keperaw keperawata atan n , yaitu yaitu proses keperawatan, agar klien mendapatkan pelayanan / asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan. Sedangkan proses keperawatan adalah metode metode sistem sistemati atiss yang yang mengar mengarahka ahkan n klien klien dan perawat perawat untuk untuk bersam bersamaa – sama sama menetapkan kebutuhan terhadap asuhan, merenanakan dan melaksanakan asuhan, serta serta menge!a menge!alua luasi si hasil hasil asuhan. asuhan.Ase Asesme smen n merupa merupakan kan salah salah satu satu ara ara kegiat kegiatan an pengukuran suatu proses yang harus dilakukan sebelum, selama dan setelah dilakukan suatu kegiatan atau tindakan. Asesmen keperawatan adalah suatu proses yang dilakukan tenaga keperawatan kepada pasien seara terus menerus untuk mengumpulkan informasi atau data dalam menen menentu tukan kan masa masala lah h kepe kepera rawa wata tan n yang yang dial dialam amii oleh oleh pasi pasien en."r ."ros oses es ases asesme men n kepera keperawat watan an pasien pasien yang yang efekti efektiff akan mengha menghasil silkan kan keputus keputusan an tentan tentang g asuhan asuhan keperawatan pasien yang segera dilakukan dan kebutuhan pasien berkelanjutan untuk emergency, emergency, elektif atau pelayanan terenana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Asesmen keperawatan adalah proses yang dilakukan oleh tenaga keperawatan sesuai dengan standar praktik keperawatan yang ditetapkan dengan mengau pada proses keperawatan meliputi Standar # $ dokumentasi pengkajian keperawatan, Stand Standar ar ## $ dokum dokumen enta tasi si diag diagnos nosaa keper keperaw awat atan an , Stand Standar ar ### ### $ doku dokume ment ntas asii perenanaan keperawatan. Standar #% $ dokumentasi implementasi , Standar % $ dokumentasi e!aluasi. &ilki ilkins nson on ' ())* ())* + dalam dalam bukun bukunya ya meny menyebu ebutka tkan n bahwa bahwa fase fase peng pengkaj kajia ian n memp mempuny unyai ai komp kompone onen n utam utamaa yait yaitu u meng mengum umpul pulka kan n data data,, mem! mem!al alid idas asii data data,, mengorganisasi data dan menuliskan data.
a. eng engum umpu pulk lkan an data data 1
"engumpulan data dapat dilakukan dengan menggunakan wawanara, obser!asi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan lain – lain. b. em!alidasi data engeek
kembali
data
untuk
melakukan
klarifikasi.%alidasi
dilakukan bila $ 1. Data subyektif dan obyektif tidak sinkron (. Statemen klien berbeda pada waktu pengkajian -. Data tampak sangat tidak normal . Adanya
faktor yang mempengaruhi pada waktu melakukan
pengukuran, misalnya frekuensi nafas bayi yang sedang menangis. . engorganisasi data Data yang sudah didapatkan perlu diorganisir berdasarkan kerangka kerja dengan menggunakan model keperawatan. eberapa ontoh model keperawatan $ 1. Gordon’s functional patterns framework Adalah
merupakan
berkontribusi
pola
terhadap
umum
kesehatan,
dari
perilaku
kualitas
yang
hidup
dan
penapaian potensi manusia. 2. Orem’s self care model Kemampuan pasien untuk melakukan perawatan diri dalam rangka memelihara kehidupan, kesehatan dan kesejahteraan 3. Roy’s adaption model "ola yang mengidentifikasikan kemampuan klien untuk beradaptasi dalam empat hal yaitu psikologi, konsep diri, peran sosial, dan saling ketergantungan 4. Maslow’ hierarchy
model ' bukan model keperawatan +
5. tuart adaption model (
Adalah
merupakan
model
penanganan
psikiatri
yang
mengkategorikan pasien ke dalam beberapa tahap penanganan yaitu kritis, akut, pemeliharaan dan peningkatan kesehatan. d. enuliskan data "enulisan data seara umum dikelompokkan dalam ( kelompok $ 1+
Data subyektif erupakan data yang tidak bisa diukur atau diobser!asi. Data ini adalah apa yang menjadi pemikiran atau perasaan klien. Data ini hanya bisa didapatkan dari apa yang klien sampaikan pada perawat. (+ Data obyektif Data yang bisa dideteksi oleh orang lain selain klien, biasanya didapatkan dengan ara obser!asi atau memeriksa klien. "ada intinya data yang dikaji meliputi aspek biologi, psikologi, sosial, spiritual, dan budaya."erlu diketahui oleh perawat bahwa pengkajian yang dilakukan dibedakan antara pengkajian awal dan pengkajian lanjutan."engkajian awal merupakan pengkajian pada awal masuk, biasanya adalah berisi data dasar dari pasien, dan merupakan pengkajian lengkap."engkajian lanjutan merupakan pengkajian fokus,yang berfokus pada masalah, akti!itas atau perilaku spesifik dan bisa juga pengkajian yang datanya digunakan untuk menge!aluasi penapaian hasil dan penapaian masalah.
0ujuan dilakukan asesmen keperawatan pasien adalah $ 1. engidentifikasi masalah dan memprioritaskan masalah (. emilih dan membuat inter!ensi keperawatan -. engukur dampak asuhan atau tindakan keperawatan yang sudah diberikan 4. enge!aluasi kriteria dan tujuan yang sudah direnanakan Asesmen keperawatan pasien A. Asesmen awal -
Asesmen yang dilakukan pada awal adalah $ 1. engumpulkan data keperawatan (. enetapkan masalah keperawatan -. enge!aluasi masalah pasien B. Asesmen erkelanjutan erupakan bagian dari asesmen ulang. Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit atau selama dirawat di rumah sakit.
BAB II RUANG LINGKUP
Asesmen keperawatan diberikan kepada semua pasien baru di gawat darurat atau rawat jalan serta di rawat inap. Adapun area asesmen keperawatan di rawat inap meliputi $ 1.
Asesmen medikal bedah ' usia dewasa+
(.
Asesmen anak dan neonatal ' bayi baru lahir sampai usia anak / 1 tahun +
-.
Asesmen maternitas ' kasus o!stetrik dan gynekologi +
BAB III TATA LAKSANA
-.1 "elaksanaan asesmen keperawatan di 2S#A 343 Surabaya lainnya 1. "engkajian awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya perenanaan untuk pemulangan pasien "#ischarge $lanning%. "ada kondisi tertentu, pasien memerlukan perenanaan pemulangan sedini mungkin, demi kepentingan
5
penanganan selanjutnya di rumah. 6al mana berhubungan dengan kelanjutan pengobatan, kepatuhan minum obat, proses rehabilitasi, dan lain sebagainya. (. "engkajian perlu/tidaknya discharge planning -. "engkajian Kemampuan Aktifitas 6arian Sesuai
standar Diagnosis sesuai list.
pengkajian acti&ity of 2ujukan daily
li&ing
keperawatan etode
ke
rehab
oleh medik sesuai indikasi
'meliputi
seluruh aspek perawatan
"ediatri ') –
diri
seperti
1+
makan/minum, obat,
mandi, minum
rehabilitasi,
A/AK,
perawatan
gigi, ganti pakaian+ "elaksana
"erawat rawat jalan
"erawat rawat inap Sesuai
standar "enggunaan alat bantu
pengkajian acti&ity of gerak, tinggal di rumah daily
li&ing
keperawatan Dewasa ' 7 etode 1+
oleh sendiri/tidak, Diagnosis
'meliputi sesuai list. 2ujukan ke
seluruh aspek perawatan rehab diri
seperti
sesuai
mandi, indikasi
makan/minum, obat,
medik
minum
rehabilitasi,
A/AK,
perawatan
gigi, ganti pakaian+ "elaksana
"erawat rawat inap
8
"erawat rawat jalan
. "engkajian 2esiko 9atuh / 'all Risk (ssessment USIA
RAWAT INAP
(tahun)
RAWAT JALAN & UGD
Metode
Standar
Standar
:ang melakukan
"erawat
"erawat
yang ( menit
( menit
&aktu "ediatri ') – diperlukan 1+
6asil pengkajian
;ow 2isk ')+
;ow 2isk ')+
edium '1+
edium '1+
6igh '< (+
6igh '< (+
#nter!ensi
Sesuai S"=
Sesuai S"=
Metode
Standar
Standar
:ang melakukan
"erawat
"erawat
yang - menit
( menit
&aktu Dewasa ' 7 diperlukan 1+
6asil pengkajian
#nter!ensi
;ow 2isk ')+
;ow 2isk ')+
edium '1+
edium '1+
6igh '< (+
6igh '< (+
SesuaiS"=
Sesuai S"=
RAWAT INAP
RAWAT JALAN
LA!!""
Won# Ba$er a%e"
"erawat
"erawat
( – - menit
( – - menit
5. Skrining > "engkajian 3yeri
Metode
"ediatri ') – + :ang melakukan &aktu
yang
*
diperlukan 6asil pengkajian
'era
Metode
&aktu
) – 1) Pa*n
'era
Pa*n
Ae+ent S%ore ,
Ae+ent S%ore ,
"erawat
"erawat
yang 1 menit
1 menit
Dewasa '7 :ang melakukan th+
) – 1)
diperlukan 6asil pengkajian
) – 1) Beha-*ora
Metode
0idak sadar
S%ae
:ang melakukan &aktu
) – 1) Pa*n (John
Beha-*ora
S%ae (John Ho.$*n)
Ho.$*n) """
"""
"erawat 4?D/#@4
"erawat 4?D
yang ( – - menit
( – - menit
diperlukan 6asil pengkajian
A, , @, D
" Won# Ba$er a%e
"" LA!! Ped*atr*%
Pa*n
A, , @, D
, 'era Pa*n Ae+ent S%ore
""" John Ho.$*n/ Beha-*ora Pa*n S%ae Beha-*ora Pa*n S%ae (non -era) 0or Pat*ent Unae to Pro-*de a Se01Re.ort o0 Pa*n A!E
2
3
4
ae musles aial C
reBuent to
a%e S%ore5
relaed
RESTLESSNESS
musle
onstant
tension,
frown,
frown,
lenhed
grimae
jaw
2
3
4
Retene
Euiet,
=asional
reBuent
S%ore5
relaed
restless
restless
appearane,
mo!ement
mo!ement
shifting
may inlude
position
etremities or head
MUS!LE T6NE"
2
3
4
Mu%e
tone
3ormal
#nreased
2igid tone
S%ore5
4
'o%a*8at*on
musle tone, tone, fleion relaed
of
fingers
and toes '6!ALI7ATI6N""
2
3
3o abnormal =asional sounds
reBuent or S%ore5
moans, ries, ontinuous whimpers or moans, grunts
ries, whimpers or grunts
!6NS6LABILIT9
2
3
4
@ontent,
2eassured
Diffiult
relaed
by touh or omfort talk.
1)
!onoa**t:
to S%ore5 by
touh or talk
Distratible " Assess musle tone in patients with spinal ord lesion or injury at a le!el abo!e the
lesion or injury "" 0his item annot be measured in patients with artifiial airways
H6W T6 USE THE PAIN ASSESSMENT BEHA'I6RAL S!ALE5
1. =bser!e beha!iors and mark appropriate number for eah ategory (. 0otal the numbers in the "ain Assessment eha!ioral Sore olumn -. 3o e!idene of pain F ), ild pain F -, oderate pain F – 8, Se!ere unontrolled pain is 7 8 1. (. -. . 5.
Skrining > "engkajian 3utrisi Skrining "sikologis "engkajian untuk korban penganiayaan "engkajian SosioGekonomiGbudaya "engkajian pasien dengan keurigaan ketergantungan alkohol atau
8. *.
obat "engkajian dan penanganan pasien dengan kondisi terminal "engkajian pasien dengan gangguan kejiwaan / psychiatric
disorder . "enanganan pasien dengan gangguan kejiwaan C. "engkajian terhadap pemahaman pasien 1). "ri!asi > Kerahasiaan dalam proses pengkajian pasien
BAB I' D6KUMENTASI
"enanggung jawab asesmen dan dokumentasi asuhan keperawatan adalah semua tenaga keperawatan yang bekerja di 2S#A 343 Surabaya baik itu tenaga perawat tetap maupun tenaga perawat kontrak khusus. Dokumentasi asuhan keperawatan meliputi $ 11
1.
Asesmen awal atau pengkajian awal yang dilakukan pada pasien baru masuk di rumah sakit ' #?D dan rawat jalan + serta di rawat inap.
(. @ara pendokumentasian asuhan keperawatan dapat melihat petunjuk teknis dalam pengisian format keperawatan. -. Asesmen awal keperawatan sudah lengkap dan terdokumentasi dalam waktu ( jam sesudah pasien rawat inap . Asesmen resiko jatuh dan nyeri dilakukan asesmen ulang setiap hari atau setiap ada perubahan kondisi pasien
BAB ' PENUTUP
Dengan adanya buku "anduan Asesmen Keperawatan di 2S#A 343 Surabaya, diharapkan dapat meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan khususnya dalam memberikan asuhan keperawatan.
1(
