PANDUAN ASESMEN ASESMEN PASIEN RUMAH SAKIT ‘JIH’
PANDUAN PANDUAN ASESMEN PASIEN PASIEN
A.
DEFINISI 1.
Asesmen men Pasi Pasieen adalah tahapan dari dari proses proses dimana dokter, dokter, perawat, perawat, dietisien dietisien
mengevaluas mengevaluasii data pasien baik subyektif subyektif maupun maupun
obyektif obyektif
untuk membuat membuat
keputusan terkait : a. Stat Status us keseh kesehata atan n pasi pasien en b. Kebutuhan perawatan c. Intervensi d. Evaluasi 2. Ases sesmen men Aw Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 2 !am pertama se!ak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis . Asesme Asesmen n Awa Awall Pasien Pasien Rawa Rawatt Jalan Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter dan perawat mengevaluasi data pasien baru rawat !alan !. Ases sesmen men Ulan" Ulan" Pas Pasie ien n adalah tahap lan!ut lan!ut dari proses dimana dimana dokter, dokter, perawat, perawat, dietisien dietisien mengevaluasi mengevaluasi ulang data pasien setiap ter!adi perubahan perubahan yang signifikan signifikan atas kondisi klinisnya. adalah isi #. Ases Asesem emeen In$i% In$i%i$ i$&a &all adalah
minima minimall dari asesmen asesmen yang yang ditentuk ditentukan an oleh
departemen " KS# terkait. '. Re(am Me Me$is adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pela yanan lain yang telah diberikan kepada pasien adalah ah seor seoran ang g dokt dokter er " dokt dokter er gigi gigi yang ang bert bertan angg ggun ung g !awa !awab b atas atas ). DPJP adal pengelolaan asuhan medis seorang s eorang pasien. $%&% !uga bertanggung !awab ! awab terhadap kelengkapan, ke!elasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut adalah ah pera perawat wat yang yang berta bertang nggu gung ng !awa !awab b terh terhad adap ap asuha asuhan n *. +ase Ma Mana"e, adal kepe keperaw rawat atan an atas atas setiap setiap
pasi pasien en.. 'u!ua u!uann nnya ya untu untuk k men! men!am amin in mutu mutu asuha asuhan n
keperawatan dari pasien tersebut. -. Kepe, pe,awat watan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan ( kebidanan yang yang dibe diberi rikan kan kepa kepada da pasie pasien n yang yang berk berkesi esina namb mbun ungan gan yang yang di mulai mulai dari dari pengka!ian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara dera!at kesehatan yang optimal adalah h seor seoran ang g prof profesi esion onal al medi mediss yang yang meng mengkh khus usus uska kan n diri diri dalam dalam 1. Dietis Dietisien ien adala diete dietetik tika, a, studi tentan tentang g gi)i gi)i dan pengguna penggunaan an diet diet khusus khusus untuk untuk menceg mencegah ah dan mengobati penyakit.
PANDUAN PANDUAN ASESMEN PASIEN PASIEN
A.
DEFINISI 1.
Asesmen men Pasi Pasieen adalah tahapan dari dari proses proses dimana dokter, dokter, perawat, perawat, dietisien dietisien
mengevaluas mengevaluasii data pasien baik subyektif subyektif maupun maupun
obyektif obyektif
untuk membuat membuat
keputusan terkait : a. Stat Status us keseh kesehata atan n pasi pasien en b. Kebutuhan perawatan c. Intervensi d. Evaluasi 2. Ases sesmen men Aw Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 2 !am pertama se!ak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis . Asesme Asesmen n Awa Awall Pasien Pasien Rawa Rawatt Jalan Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter dan perawat mengevaluasi data pasien baru rawat !alan !. Ases sesmen men Ulan" Ulan" Pas Pasie ien n adalah tahap lan!ut lan!ut dari proses dimana dimana dokter, dokter, perawat, perawat, dietisien dietisien mengevaluasi mengevaluasi ulang data pasien setiap ter!adi perubahan perubahan yang signifikan signifikan atas kondisi klinisnya. adalah isi #. Ases Asesem emeen In$i% In$i%i$ i$&a &all adalah
minima minimall dari asesmen asesmen yang yang ditentuk ditentukan an oleh
departemen " KS# terkait. '. Re(am Me Me$is adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pela yanan lain yang telah diberikan kepada pasien adalah ah seor seoran ang g dokt dokter er " dokt dokter er gigi gigi yang ang bert bertan angg ggun ung g !awa !awab b atas atas ). DPJP adal pengelolaan asuhan medis seorang s eorang pasien. $%&% !uga bertanggung !awab ! awab terhadap kelengkapan, ke!elasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut adalah ah pera perawat wat yang yang berta bertang nggu gung ng !awa !awab b terh terhad adap ap asuha asuhan n *. +ase Ma Mana"e, adal kepe keperaw rawat atan an atas atas setiap setiap
pasi pasien en.. 'u!ua u!uann nnya ya untu untuk k men! men!am amin in mutu mutu asuha asuhan n
keperawatan dari pasien tersebut. -. Kepe, pe,awat watan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan ( kebidanan yang yang dibe diberi rikan kan kepa kepada da pasie pasien n yang yang berk berkesi esina namb mbun ungan gan yang yang di mulai mulai dari dari pengka!ian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara dera!at kesehatan yang optimal adalah h seor seoran ang g prof profesi esion onal al medi mediss yang yang meng mengkh khus usus uska kan n diri diri dalam dalam 1. Dietis Dietisien ien adala diete dietetik tika, a, studi tentan tentang g gi)i gi)i dan pengguna penggunaan an diet diet khusus khusus untuk untuk menceg mencegah ah dan mengobati penyakit.
/. KE/ E/IJ IJAK AKAN AN *. Seti Setiap ap pasie pasien n yang yang masu masuk k atau atau bero beroba batt di ruma rumah h sakit sakit yang yang harus harus dila dilaku kuka kan n
asesmen yang meliputi: a. +namn +namnesi esis, s, pemeriksa pemeriksaan an fisik dan pemeriksa pemeriksaan an penun!an penun!ang g bila bila diperlu diperlukan kan untuk mendapatkan data informasi tentang kondisi fisik, psikologi dan sosial serta riwayat pasien. b. #enganalisis data diatas untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien. c. #emb #embua uatt renc rencan anaa pela pelaya yana nan n untu untuk k memen memenuh uhii kebu kebutu tuha han n pasi pasien en terse tersebu butt diatas. 2. %asien yang yang direncana direncanakan kan dirawat dirawat inap harus sesuai sesuai indikasi indikasi medis medis yang yang !elas. . $ata yang yang diperoleh diperoleh pada saat saat assesmen assesmen pasien harus dicatat dicatat secara secara lengkap lengkap dalam dalam rekam medis. . +sesme +sesmen n pasien pasien melipu meliputi ti asesmen asesmen medis, asesmen asesmen keperawa keperawatan tan dan staf disiplin disiplin klinis klinis lainny lainnyaa dengan dengan sumber sumber daya daya manusia manusia yang yang sudah sudah memilik memilikii surat surat tanda tanda registrasi, sip sesuai profesi masing-masimg. . +sesme +sesmen n medis yang yang dilakuka dilakukan n di rumah rumah sakit dicatat dicatat dalam dalam status status pasien yang yang meliputi status rawat !alan atau status rawat inap. Khusus status rawat inap terdiri dari dari statu statuss pasie pasien n medi medika kal, l, statu statuss pasie pasien n surg surgik ikal al,, stat status us pasie pasien n kebi kebida dana nan n kandungan dan status pasien anak. /. $ala $alam m mela melaku kuka kan n ases asesme men n pasi pasien en seti setiap ap dokt dokter er wa!i wa!ib b meng mengik ikut utii pand pandua uan n pelayanan klinis yang ditetapkan oleh rumah sakit berdasarkan konsensus staf medis yang dikoordinasi oleh komite medik. 0. Setiap pasien pasien gawat gawat darurat darurat asesmen asesmen medis dan dan keperawatan keperawatan dilaku dilakukan kan secara secara cepat dan tepat tepat sesuai sesuai dengan dengan kondis kondisii dan kebutu kebutuhan han pasien pasien dan sesegra sesegra mungki mungkin n diberik diberikan an pelayan pelayanan. an. Khusus Khusus pasien pasien operasi operasi darura daruratt asesmen asesmen pasien pasien harus harus ada catatan ringkas termasuk diagnosa pre operasi. 1. +sesm +sesmen en medi mediss awal awal dan dan asesm asesmen en kepe keperaw rawat atan an haru haruss dile dileng ngka kapi pi dalam dalam wakt waktu u kurang dari 2 !am dari saat pasien masuk rumah sakit. Khusus pasien gawat darurat harus dilengkapi lebih cepat dari 2 !am. . +sesm +sesmen en awal awal medi mediss yang yang berasal berasal dari praktek praktek dokte dokterr atau atau dilu diluar ar rumah rumah saki sakitt masih diberlakukan bila kurang dari 3 hari, tetapi bila lebih dari 3 hari maka harus dilakukan asesmen ulang. Khusus pasien yang kondisinya berubah secara signifikan walaupun kurang dari 3 hari harus dilakukan asesmen ulang dan dicatat dalam rekam medis. *3. +sesme +sesmen n medis medis dan perawa perawatan tan tambah tambahan an yang yang ditemu ditemukan kan seperti seperti asesmen asesmen pra opera operasi si dan dan pra pra anest anestes esii haru haruss dicat dicatat at dalam dalam rekam rekam medi mediss sebel sebelum um opera operasi si dilakukan dan mudah diakses. **. **. Setiap pasien yang dalam hasil skrining perlu dilakukan dilakukan asesmen gi)i, fungsional fungsional dan resiko !atuh dilakukan oleh seorang perawat yang kompeten dan berkualifikasi
dan hasilnya diintervensi oleh ahli gi)i atau ahli rehabilitasi medik dan dicatat dalam rekam medis. *2. *2. Seti Setiap ap pasie pasien n deng dengan an kelu keluha han n nyeri nyeri haru haruss dila dilaku kuka kan n asesm asesmen en nyeri nyeri secara secara mend mendala alam m oleh oleh peraw perawat at yang yang komp kompete eten n dan dan diin diinte terv rven ensi si oleh oleh dokt dokter er yang yang kompet kompeten en serta serta dicatat dicatat dalam dalam rekam rekam medis. medis. $an bila bila diperl diperluka ukan n maka maka harus harus dilakukan asesmen ulang. *. Setiap Setiap pasien pasien dengan dengan karakte karakterist ristik ik khusus khusus seperti seperti 4an!ut 4an!ut usia, usia, pasien pasien termina terminal, l, ketergantung ketergantungan an obat ( alkohol, alkohol, pasien 5I6"+I$S, penyakit menular, penyakit penyakit kegana keganasan san dengan dengan kemote kemoterap rapii atau atau radiasi radiasi,, ganggu gangguan an !iwa !iwa dan lainny lainnyaa harus harus dilakukan asesmen khusus dan dicatat dalam rekam medis.7 *. Setiap pasien yang akan meninggal meninggal harus dilakukan asesmen ulang ulang sesuai kondisi pasien dan ditangani sesegera mungkin sesuai temuan yang diperoleh dan dicatat dalam rekam medis. *. 8ila 8ila pada pada asesmen asesmen awal awal pasien pasien ditemu ditemukan kan kebutu kebutuhan han khusus khusus seperti seperti gigi, gigi, '5' '5', mata, kulit kelamin, !iwa dan lainnya maka harus dikonsultasikan dengan dokter bidang terkait untuk dilakukan esesmen khusus tersebut dan dicatat dalam rekam medis. */. Setiap pasien yang pemulangannya kritis harus harus dilakukan identifikasi mulai mulai saat dia masuk rawat inap sampai pulang dengan kriteria khusus dan direncanakan dengan sebaik-baiknya. *0. Setiap pasien yang dirawat dirawat harus dilakukan asesmen ulang ulang minimal sekali dalam sehari dalam 0 hari dan dicatat dalam rakam medis. *1. *1. +sesm +sesmen en dan dan asesm asesmen en ulan ulang g dila dilaks ksan anak akan an oleh oleh dokt dokter er dan dan pera perawa watt baik baik di emergensi, rawat !alan dan rawat inap dilakukan oleh mereka yang profesional dibidangnya, kompeten kompeten dengan bukti sertifikasi serta memiliki surat i)in praktek. *. 9ntuk 9ntuk pasien pasien komple kompleks ks harus harus dilaku dilakukan kan klinik klinikal al meetin meeting g semua semua yang yang terliba terlibatt pelayanan pasien tersebut guna mencari skala prioritas serta tindakan selan!utnya dan menginformasikan kepada keluarga serta tercatat dalam rekam medis. +.
RUAN0 IN0KUP 1. Ke Kete te" ",i ,i Asesm sesmen en Pasi Pasien en a. +ses sesmen #ed #ediis b. +sesmen Keperawatan c. +ses sesmen i)i
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat !alan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, keperawatan, dan dan gi)i. gi)i. 9ntuk dapat berhasil berhasil memberi memberikan kan terapi terapi " asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus memiliki memiliki pengetahuan pengetahuan dan keahlian keahlian dalam melakukan asesmen pasien. pasien. +sesmen +sesmen
pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain ;misalnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain<. +sesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait: ;a< status kesehatan pasien7 ;b< kebutuhan dan permasalahan keperawatan7 ;c< intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau !uga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang7 serta ;d< tindak lan!ut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi. %roses asuhan kepada pasien saling berhubungan" ter!adi kolaborasi antara dokter, perawat dan gi)i. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gi)i.
ASESMEN
MENGEMBANGKAN
MELAKUKAN ASES MEN ULANG BI LA T ERJADI
$alam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar asuhan kepada pasian men!adi optimal.
%ada saat evaluasi, bila ter!adi
perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen
ulang. 8agian akhir
dari asesmen adalah
melakukan
evaluasi, umumnya disebut monitoring yang men!elaskan faktor-faktor akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.
yang
2. Al&, Mas&( Rawat Inap
Mulai Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM
Dietisien Mengasesmen Status Gii
!eperawatan Mengasesmen awal !prwt" : !elu#an utama !en$amanan%aktiitas%pr oteksi Pola makan & eliminasi Respon emosi &kognisi
DPJP Mengasesmen awal medis : Anamnesis & pemeriksaan fsik Diagnosis kerja Pemeriksaan penunjang
•
•
•
•
•
•
Perlu terapi gii(
•
•
.a
DPJP Menulis Resep % alkes dalam lem)ar RP*
•
•
!eperawatan Asu#an !eperawatan" : Data k#usus%/okus Masala#%d0 keperawatan Tgl % jam interensi
Apoteker Men$iapkan o)at %
Dietisien !ola)orasi Pem)erian
Asesmen !e)utu#an Ro#ani Asesmen Risiko Jatu#
• •
DPJP Melakukan terapi sesuai PP!
•
DPJP% !eperawatan %Dietisien Mengasesmen ulang medis % keperawatan%gii *)serasi tanda ital2n$eri & keluaran cairan #arian Perkem)angan terintegrasi •
•
DPJP & !eperawatan Merencanakan pemulangan
DPJP%!eperawat an %Apoteker%Dietisienis Mem)erikan edukasi kepada pasien % Perlu 314 % 514(
.a
DPJP Meminta persetujuan masuk 314 % 514
Tida •
7elu
DPJP Melakukan penanganan lanjutan Sem)u# (
Meningg
Prosedur 314 % 514
DPJP Menulis se)a)
.a
Selesai
• •
DPJP Mengisi 6orm resume medis Mem)uat surat rujuk )alik %
Prosedur kamar jenaa#
. Al&, Mas&( Rawat Jalan
Mulai Pasien Masuk
•
!eperawat an Memeriksa kelengkapan administrasi Mengentri data p0 ke diisi $ang
Prosedur Penunjang
DPJP Asesmen medis :Anamnesis & Pemeriksaan fsik
Prosedur Tindakan% *ne Da$ 1are
Perlu Penunjang(
1.
tida
$a
DPJP Menulis surat dan entri work order
Perlu Tindakan(
$a
tida Perlu MRS(
tidak a DPJP Menulis resep % surat kontrol %
!asus 7eda#(
DPJP Menulis surat
$a DPJP 7eda# Menulis permintaan MRS Mengentri acara op
Prosedur Penda/taran di Sentral
Selesai
2. Asesmen Ulan" +sesmen ulang didokumentasikan pada lembar S=+% ;Sub!ektif, =b!ektif ,
+sesmen, %lanning<. 8agian subyektif ; S < : berisi informasi tentang pasien
yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat. &enis informasi dalam bagian ini meliputi: a. Keluhan"ge!ala-ge!ala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit, menggunakan kata-katanya sendiri ;keluhan utama<. b. >iwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan ge!ala-ge!ala ;riwayat penyakit saat ini<. c. >iwayat penyakit dahulu ;pada masa lampau<. d. >iwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping ;dari pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi<. e. +lergi. f. >iwayat sosial dan"atau keluarga. g. 'in!auan"ulasan sistem organ a. 8agian ob!ektif ; = < : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes ? tes diagnostik dan laboratorium dan terapi obat b. 8agian asesmen ; + < menilai kondisi pasien untuk diterapi. c. 8agian plan ; % < berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menili perkembangan kondisi pasien. $engan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar S=+% akan men!adikan rencana berbagai asuhan pasien men!adi lebih efisien. @atatan S=+% adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gi)i dalam
rencana terapi "
terapeutik serta asuhan pasien. . Peme,i(saan Pen&n3an" 9ntuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan penun!ang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan penun!ang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.
D.
TATA AKSANA
1. Asesmen 0awat Da,&,at
9rutan asesmen ini diterapkan pada seluruh pasien tanpa kecuali. +sesmen ini terbagi men!adi bagian, yaitu: a. +sesmen tempat ke!adian b. +sesmen awal c. +sesmen segera dan terfokus d. +sesmen secara mendetail e. +sesmen berkelan!utan a. ASESMEN TEMPAT KEJADIAN
a< +mankan area b< unakan alat pelindung diri c< Kenali bahaya dan hindari cedera lebih lan!ut d< %anggil bantuan ;ambulans, polisi, pemadam kebakaran< e< =bservasi posisi pasien f< Identifikasi mekanisme cedera g< %ertimbangkan stabilisasi leher dan tulang belakang 45 >encanakan strategi untuk melindungi barang bukti dari tempat ke!adian. 6. ASESMEN A7A a5 Kea$aan &m&m8
i. identifikasi keluhan utama"mekanisme cedera ii. tentukan status kesadaran ;dengan lasgow @oma Scale-@S< dan orientasi iii. temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa 65 Jalan napas8
i. pastikan patensi !alan napas ;head tilt dan chin-lift pada pasien kasus medik, dan jaw thrust pada pasien trauma<. ii. fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal iii. identifikasi adanya tanda sumbatan !alan napas ;muntah, perdarahan, gigi patah"hilang, trauma wa!ah< iv. gunakanoropharyngeal airway ;=%+< " nasopharyngeal airway ;A%+< !ika perlu. 95 Pe,napasan8
i. lihat ;look), dengar ;listen), rasakan ; feel)7 nilai ventilasi dan oksigenasi ii. buka ba!u dan observasi pergerakan dinding dada7 nilai kecepatan dan kedalaman napas iii. nilai ulang status kesadaran iv. berikan intervensi !ika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat ;pernapasan B *2C"menit<, berupa: oksigen tambahan, kantung pernapasan ;bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial ;!ika perlu<. &angan menunda defibrilasi ;!ika diperlukan<. v. Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawa
$5 Si,(&lasi8
i. Ailai nadi dan mulai >esusitasi &antung-%aru ;>&%< !ika diperlukan *. &ika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis 2. &ika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri karotis . 9ntuk pasien usia D * tahun, nilai arteri brakialis ii. +tasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung ;direct pressure)dengan kassa bersih. iii. %alpasi arteri radialis: nilai kualitas ;lemah"kuat<, kecepatan denyut ;lambat, normal, cepat<, teratur atau tidak. iv. Identifikasi tanda hipoperfusi " hipoksia ;capillary refill , warna kulit, nilai ulang status kesadaran<. +tasi hipoperfusi yang ter!adi. e< I$enti:i(asi p,i,itas pasien : kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil, stabil. i. %ada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera signifikan, lakukan asesmen segera-kasus trauma dan imobilisasi spinal. ii. %ada pasien medis yang tidak sadar, lakukan asesmen segera-kasus medis 9. ASESMEN SE0ERA DAN TERF;KUS# a5 Asesmen se"e,a8 dilakukanpada pasien yang mengalami mekanisme cedera
signifikan atau pasien medis yang tidak sadar di tempat ke!adian sambil mempersiapkan transfer pasien. i. Kas&s Me$is < Ti$a( Sa$a,
*. %ertahankan patensi !alan napas 2. %eriksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan tubuh bagian belakang . Ailai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna . Ailai S+#%4E: a. S sign& symptoms - tanda dan ge!ala, keluhan utama b. + alergi c. # medikasi " obat-obatan d. % penelusuran riwayat penyakit terkait
e. 4 last oral intake / menstrual period ? asupan makanan terkini " periode mestruasi terakhir f. E etiologi penyakit . Inisiasi intervensi yang sesuai /. 'ransfer sesegera mungkin 0. 4akukan pemeriksaan fisik menyeluruh 1. 4akukan asesmen berkelan!utan ii. T,a&ma
*. $ilakukan pada pasien, baik sadar maupun tidak sadar, yang mengalami
mekanisme
cedera
signifikan
untuk
mengidentifikasi cedera yang mengancam nyawa. 2. Imobilisasi spinal dengan collar-neck . Ailai status kesadaran dengan @S . %eriksakepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan punggung belakang7 menggunakan $@+%-8'4S: a. $ deformitas b. @ contusions ? kontusio " krepitasi c. + abrasi d. % penetrasi " gerakan paradoks e. 8 burns ? luka bakar f.
' tenderness ? nyeri
g. 4 laserasi h. S swelling ? bengkak . Ailai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna. /. Ailai S+#%4E 0. Inisiasi intervensi yang sesuai 1. 'ransfer sesegera mungkin . 4akukan asesmen berkelan!utan
b< Asesmen te,:(&s8 dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait. i. Kas&s Me$is *. +sesmen berfokus pada keluhan utama
2. telusuri riwayat penyakit sekarang ;onset, pemicu, kualitas, pen!alaran nyeri, dera!at keparahan, durasi< . nilai S+#%4E . nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna. . Inisiasi intervensi yang sesuai /. 'ransfer sesegera mungkin 0. 4akukan pemeriksaan fisik menyeluruh 1. 4akukan asesmen berkelan!utan ii. T,a&ma *. %emeriksaan berfokus pada area" bagian tubuh yang mengalami cedera dengan menggunakan $@+%-8'4S 2. nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna. . nilai S+#%4E . Inisiasi intervensi yang sesuai . 'ransfer sesegera mungkin /. 4akukan pemeriksaan fisik menyeluruh 0. 4akukan asesmen berkelan!utan
$. ASESMEN SE+ARA MENDETAI
%emeriksaan dilakukan secara menyeluruh dan sistematis untuk mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa pada pasien tetapi dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas. a< Ailai tanda vital b< Kepala dan wa!ah: i. Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan ii. %alpasi: deformitas, nyeri, krepitasi iii. Ailai ulang potensi sumbatan !alan napas: gigi palsu, perdarahan, gigi patah, muntah, tidak adanya refleks batuk iv. #ata: isokoritas danrefleks cahayapupil, benda asing, lensa kontak v. 5idung: deformitas, perdarahan, sekret vi. 'elinga: perdarahan, sekret, hematoma di belakang telinga ; Battle’s sign)
c< 4eher: i. Ailai ulang deformitas dan nyeri, !ika pasien tidak diimobilisasi ii. Inspeksi adanya luka, distensi vena !ugularis, penggunaan otot bantu napas, perubahan suara. iii. %alpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea d< $ada: i. Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan otot bantu napas ii. %alpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru iii. %erintahkan pasien untuk menarik napas dalam7 inspeksi adanya nyeri, kesimetrisan, keluarnya udara dari luka. iv. +uskultasi: ronki, mengi ;wheezing <, penurunan suara napas pokok. e< +bdomen: i. Inspeksi: luka, hematoma, distensi ii. %alpasi semua kuadran: nyeri, defans muskular f< %elvis dan genitourinarius: i. %alpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior ;SI+S< secara bersamaan untuk menilai adanya nyeri, instabilitas, atau krepitasi ii. Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus uretra iii. %alpasi denyut arteri femoralis g< +nggota gerak: i. Inspeksi:
angulasi, penon!olan
tulang
abnormal ; protrusion<,
simetris ii. %alpasi: nyeri, krepitasi iii. Ailai nadi distal: intensitas ;kuat"lemah<, teratur, kecepatan ;lambat, normal, cepat< iv. Ailai sensasi ;saraf sensorik< v. Ailai adanya kelemahan " parese ;!ika tidak ada kecurigaan fraktur<: perintahkan pasien untuk meremas tangan pemeriksa vi. Ailai pergerakan anggota gerak ;!ika tidak ada kecurigaan fraktur< h< %unggung: i. Imobilisasi !ika ada kecurigaan cedera tulang belakang. ii. %alpasi: luka, fraktur, nyeri iii. Ailai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien
e. ASESMEN /ERKEANJUTAN#
a< $ilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit b< 'u!uan: i. menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan intervensi tambahan ii. mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya iii. menilai ulang temuan klinis sebelumnya 95 %ada pasien stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap * menit $5 %ada pasien tidak stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap menit
i. Ailai ulang status kesadaran ii. %ertahankan patensi !alan napas iii. %antau kecepatan dan kualitas pernapasan iv. Ailai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi v. %antau warna dan suhu kulit vi. Ailai ulang dan catat tanda vital e< 9langi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien f< %eriksa intervensi: i. %astikan pemberian oksigen adekuat ii. #ana!emen perdarahan iii. %astikan intervensi lainnya adekuat
2. Asesmen Me$is $%&% secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien
dengan melakukan : a. +namnesis *< Keluhan utama 2< >iwayat penyakit sekarang < >iwayat penyakit dahulu dan terapinya < >iwayat +lergi < >iwayat penyakit dalam keluarga /< >iwayat peker!aan 0< >iwayat tumbuh kembang b. %emeriksaan Fisik *< eneralis a< Kepala b< #ata c< '5' 4eher d< #ulut e< &antung ( pembuluh darah
f< 'horaks, paru ? paru, payudara g< +bdomen h< Kulit dan sistem limfatik i< 'ulang belakang dan anggota tubuh !< Sistem saraf k< enitalia, anus dan rebtum 2< 4okalis a< Inspeksi b< %alpasi c< %erkusi d< +uskultasi 4akukan deskripsi terhadap status lokalis c. Skrining Ayeri Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri. ;lihat .
%anduan #ana!emen Ayeri< Asesmen Kepe,awatan a. +sesmen awal keperawatan Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk
rawat inap untuk
dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain : *< Keluhan utama: a< >iwayat penyakit sekarang b< >iwayat penyakit dahulu: $#, 5', !antung, paru, dll c<
>iwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi
2< Kenyamanan nyeri: a< $igunakan Skala * ? *3 b< Kualitas terbakar, ta!am, tumpul, tertekan, dll c< Gaktu hilang timbul, terus menerus, lamanya d< 4okasi < +ktifitas dan istirahat : a< 8edrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi !alan b< +mbulasi !alan tidak ada kesulitan ,penurunan kekuatan otot,sering !atuh c< 'idur menggunakan *bantal, 2 bantal, H2 bantal < %roteksi : a< Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respon
b< >esiko !atuh tidak resiko, rendah, tinggi < Autrisi : a< 'inggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri b< Status gi)i kurang, normal, over weight,obesitas c< Aafsu makan menurun, baik, meningkat d< Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah,
anoreksia,
disfagia dll /< Eliminasi : a< 8+8 normal,konstipasi"obstipasi,diare,colostomy,iliostomi b< 8+K normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll 0< >espon emosi : 'akut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah a< >espon kognisi pasien " keluarga: #enginginkan informasi penyakit, pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll 1< Sistim sosio spiritual: a< Ketaatan men!alankan ibadah rutin, kadang-kadang. b< Kondisi rumah lantai *, lantai 2 dll c< 4uas rumah !. Asesmen 0i=i
Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening Tool >MUST5? yang bertu!uan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien dewasa
yang mengalami gi)i buruk, kurang gi)i, atau obesitas. 9ntuk pasien anak H tahun menggunakan grafik @$@ dan B tahun dengan grafik ? Score ; G5=, 233 < a. +sesmen i)i %asien $ewasa Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut: %engukuran alternatif: 15
&ika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran pan!ang lengan bawah ;ulna< untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel dibawah ini . %engukuran dimulai dari siku ;olekranon< hingga titik tengah prosesus stiloideus ;penon!olan tulang di pergelangan tangan<, !ika memungkinkan, gunakanlah tangan kiri.
25
9ntuk memperkirakan I#', dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas ;44+< a< 4engan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 3 terhadap siku, dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. 9kur !arak antara ton!olan tulang bahu ;akromion< dengan siku ;olekranon<. 'andai titik tengahnya. b< %erintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak
<
terlalu menempel terlalu ketat 4angkah : adanya efek"pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor ;rentang antara 3-2<. Sebagai contoh, !ika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit"tidak
terdapat asupan makanan H hari, diberikan skor 2 < 4angkah 8 tambahkan skor yang diperoleh dari langkah *, 2 dan untuk menilai adanya risiko malnutrisi : a< Skor 3 risiko rendah b< Skor * risiko sedang c< Skor J 2 risiko tinggi < 4angkah : gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini : a< >isiko rendah %erawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit • ;tiap minggu<, pada pasien rawat !alan ;tiap bulan<, masyarakat umum dengan usia H 0 ;tiap tahun<. b< >isiko sedang =bservasi: • @atat asupan makanan selama hari &ika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit ;tiap minggu<, pada pasien rawat !alan ;tiap bulan<,
masyarakat umum ;tiap 2- bulan<. &ika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan ka!i ulang
program pemberian nutrisi secara teratur c< >isiko tinggi 'atalaksana: • >u!uk ke ahli gi)i %erbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi %antau dan ka!i ulang program pemberian nutrisi: %ada pasien di rumah sakit ;tiap minggu<, pada pasien rawat !alan ;tiap bulan<, masyarakat umum ;tiap bulan<. d< 9ntuk semua kategori:
•
+tasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam
•
pemilihan !enis makanan @atat katagori risiko malnutrisi @atat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebi!akan
•
setempat b. +sesmen i)i %asien +nak *<
+sesmen i)i %asien +nak H 4ima 'ahun #enggunakan grafik @$@ dengan rumus : I8G ; 88 +ktual " 88 Ideal< C *33 Klasifikasi I8G : =besitas
: H *23 88 Ideal
=verweight : H **3 - *23 88 Ideal i)i Aormal : 3 - **3 88 ideal i)i Kurang
: 03 - 3 88 Ideal
i)i 8uruk : B 03 88 Ideal 2<
+sesmen i)i %asien +nak B 4ima 'ahun $engan melihat grafik ? Score G5= 233 : 88 " '8, 88 " 9. '8"9. 9sia = ? 2 tahun laki ? laki warna biru dan perempuan warna merah muda. 9sia 2 ? tahun laki ? laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Kriteria : H S$
: =besitas
- 2 S$ ? S$
: i)i 4ebih
- 2 S$ ? 2 S$
: i)i baik
- 2 S$ - - S$ : i)i kurang -
S$
: i)i buruk
#. Asesmen In$i%i$&al a. Asesmen Risi( Jat&4
*< >isiko !atuh pada pasien dewasa: a< %encegahan risiko !atuh pasien dewasa: Kategori %asien dengan >isiko 'inggi #emastikan tempat tidur"brankard dalam posisi rendah dan roda • terkunci
•
#enutup pagar tempat tidur"brankard =rientasikan pasien"penunggu tentang lingkungan"ruangan 4etakkan tanda LKewaspadaan &atuh pada panel informasi pasien %astikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko
•
tinggi !atuh pada gelang identifikasi 4akukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan
• • •
persetu!uan keluarga.
b< +sesmen risiko !atuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale ;Skala !atuh morse< sebagai berikut: Fa(t, ,isi(
S(ala
>iwayat !atuh $iagnosis sekunder diagnosis medis< +lat bantu
'erpasang infuse aya ber!alan
Status mental
Ma 'idak ;J2 Ma 'idak 8erpegangan pada perabot 8erpegangan pada perabot 'idak ada"kursi roda"perawat"tirah baring Ma 'idak 'erganggu 4emah Aormal"tirah baring"imobilisasi Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki Sadar akan kemampuan diri sendiri
Pin
S(, pasien
2 3 * 3 3 * 3 23 3 23 *3 3 * 3
Ttal
Kategori >isiko 'inggi
J
>isiko >endah
2-
'idak ada >isiko 3-2 2< +sesmen risiko !atuh pada anak-anak a< %encegahan risiko !atuh pasien anak-anak: Kategori %asien dengan >isiko 'inggi #emastikan tempat tidur"brankard dalam posisi roda terkunci • %agar sisi tempat tidur"brankard dalam posisi berdiri"terpasang •
4ingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan 8erikan pen!elasan kepada orang tua tentang pencegahan !atuh %astikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi !atuh pada
• • •
gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel informasi pasien.
b< +sesmen risiko !atuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty sebagai berikut: Fa(t, Risi(
S(ala
Pin
9mur
Kurang dari tahun tahun ? 0 tahun 0 tahun ? * tahun
2
4ebih * tahun
*
&enis Kelamin
$iagnosa
4aki ? laki 2 Ganita * Aeurologi >espiratori, dehidrasi, anemia, anoreCia, syncope %erilaku 2 4ain ? lain
Keterbatasan daya piker angguan Kognitif %elupa, berkurangnya orientasi sekitar $apat menggunakan daya pikir tanpa hambatan
Faktor 4ingkungan
* 2 *
>iwayat !atuh atau bayi " balita yang ditempatkan di tempat tidur %asien yang menggunakan alat bantu" bayi balita dalam ayunan %asien di tempat tidur standar 2
S(, Pasien
+rea pasien rawat !alan
*
$alam 2 !am $alam 1 !am
2
>espon terhadap pembedahan, 4ebih dari 1 !am " tidak ada respon * sedasi, dan anestesi %enggunaan obat- %enggunaan bersamaan sedative, obatan barbiturate, anti depresan, diuretik, narkotik Salah satu dari obat di atas 2 =batan ?obatan lainnya " tanpa obat * '='+4 Kategori: Skor: 0-** >isiko >endah ;>>< J *2 >isiko 'inggi ;>'< 6.
Asesmen N@e,i 1) +sesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
ambar A>S ;Aumerical >ating Scale<
a< Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia H tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya b< Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 3 ? *3 3 tidak nyeri • * ? nyeri ringan ;sedikit menganggu aktivitas sehari• •
hari<. ? /
•
sehari-hari<. 0 ? *3 nyeri berat ;tidak dapat melakukan aktivitas sehari-
nyeri sedang ;gangguan nyata terhadap aktivitas
hari<. c< %ada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen 7n" /a(e, FA+ES Pain Scale sebagai berikut:
d< %erawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri kepada pasien. e< 'anyakan !uga mengenai deskripsi nyeri : 4okasi nyeri • Kualitas dan atau pola pen!alaran " penyebaran • =nset, durasi, dan faktor pemicu • >iwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya • Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari • =bat-obatan yang dikonsumsi pasien • f< %ada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menun!ukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri. g< +sesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa !am dan menun!ukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut: +sesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang dera!at nyeri pada pasien yang bertu!uan untuk mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait
penatalaksanaan nyeri yang telah
diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut : •
* menit setelah intervensi obat in!eksi
•
* !am setelah intervensi obat oral atau lainnya
•
* C " shift bila skor nyeri * ?
•
Setiap !am bila skor -/
•
Setiap * !am bila skor nyeri 0 ? *3
•
$ihentikan bila skor nyeri 3
h< 'atalaksana nyeri:
•
8erikan analgesik sesuai dengan an!uran dokter %erawat secara rutin ;setiap !am< mengevaluasi
•
tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar " bangun 'atalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri J.
•
+sesmen dilakukan * !am setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri D
•
• •
Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui !alur yang paling tidak menimbulkan nyeri Ailai ulang efektifitas pengobatan 'atalaksana non-farmakologi 8erikan heat / cold pack 4akukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi
oleh pasien 4atihan relaksasi,
seperti
tarik
napas
dalam,
bernapas dengan irama " pola teratur, dan atau
meditasi pernapasan yang menenangkan $istraksi " pengalih perhatian
i< 8erikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai: • • • •
Faktor psikologis yang dapat men!adi penyebab nyeri #enenangkan ketakutan pasien 'atalaksana nyeri +n!urkan untuk segera melaporkan kepada petugas !ika merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah
9. Asesmen Ta4ap Te,minal
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di ruang intensive care. %emeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien. +sesmen Keperawatan antara lain7
*. +sesmen tingkat pemahaman pasien (" keluarga 2. +sesmen faktor fisik pasien . +sesmen tingkat nyeri pasien . +sesmen faktor kulturopsikososial . +sesmen faktor spiritual %erawat
dapat
berbagi
penderitaan
pasienmen!elang
a!al
dan
mengintervensidengan melakukan asesmen yang tepat sebagai berikut: a. +sesmen tingkat pemahaman pasien (" keluarga : 15 @losed +wareness: pasien dan atau keluarga percaya bahwa pasien akan segera sembuh.
25 #utual %retense:keluarga mengetahui kondisi terminal pasien dan tidak
membicarakannya lagi, Kadang-kadangkeluargamenghindaripercakapan tentang kematian demi menghindarkan dari tekanan. 5 =pen +wareness: keluarga telah mengetahui tentang proses kematian dan tidak merasa keberatan untuk memperbincangkannya walaupun terasa sulit dan sakit. Kesadaran ini membuat keluarga mendapatkan kesempatan untuk menyelesaikan masalah-masalah, bahkan dapat berpartisipasi dalam merencanakan pemakaman. %ada tahapan ini, perawat atau dokter dapat menyampaikan isu yang sensitif bagi keluarga seperti autopsi atau donasi organ. 6. +sesmen faktor fisik pasien %adakondisi terminal ataumen!elanga!al, pasien dihadapkanpadaberbagaimasalah menurunnya
fisik,perawatharusmampumengenaliperubahanfisik
yang
ter!adipadapasien terminal meliputi: *< %ernapasan ; breath < a< +pakah teratur atau tidak teratur, b< +pakah ada suara napas tambahan seperti ronki, whee)ing, stridor, crackles, dll, c< +pakah ter!adi sesak napas, d< +pakah ada batuk, bila ada apakah produktif atau tidak e< +pakah ada sputum, bila ada bagaimana !umlah, warna, bau dan !enisnya f< +pakah memakai ventilasi mekanik ; ventilator < atau tidak 2< Kardiovaskuler ; blood < a< 8agaimana irama !antung, apakah reguler atau ireguler b< 8agaimana akral, apakah hangat, kering, merah, dingin, basah dan pucat c< 8agaimana pulsasi, apakah sangat kuat, kuat teraba, lemah teraba, hilang timbul atau tidak teraba d< +pakah ada pendarahan atau tidak, bila ada domana lokasinya e< +pakah ada @6@ atau tidak, bila ada berapa ukurannya dalam @m52= f< 8erapa tensi dan #+% dalam ukuran mm5g, g< 4ain ? lain bila ada < %ersyarafan ; brain < a< 8agaimana ukuran @S total untuk mata, verbal, motorik dan kesadaran pasien b< 8erapa ukuran I@% dalam @m52= c< +pakah ada tanda 'IK seperti nyeri kepala atau muntah proyektil d< 8agaimana kon!ungtiva, apakah anemis atau kemerahan e< 4ain ? lain bila ada < %erkemihan ; blader < a< 8agaimana area genital, apakah bersih atau kotor b< 8erapa !umlah cairan masuk dalam hitungan cc"hari c< 8agaimana cara buang air kecil, apakah spontan atau dengan bantuan dower kateter d< 8agaimana produksi urin, berapa !umlah cc " !am, bagaimana warnanya, bagaimana baunya
< %encernaan ; bowel < a< 8agaimana nafsu makan, apakah baik atau menurun b< 8agaimana porsi makan, habis atau tidak c< #inum berapa cc"hari, dengan !enis cairan apa d< +pakah mulut bersih, kotor dan berbau e< +pakah ada mual atau muntah f< 8uang air besar berapa kali sehari, apakah teratur atau tidak, bagaimana konsistensi,warna dan bau dari feses /< #uskuloskeletal " intergumen a< 8agaimana kemapuan pergerakan sendi, bebas, atau terbatas b< 8agaimana warna kulit, apakah ikterus, sianotik, kemerahan, pucat atau hiperpigmentasi c< +pakah ada odema atau tidak, bila ada dimana lokasinya d< +pakah ada dekubitus atau tidak, bila ada dimana lokasinya e< +pakah ada luka atau tidak bila ada dimana lokasinya dan apa !enis lukanya f< +pakah ada kontraktur atau tidak, bila ada dimana lokasinya g< +pakah ada fraktur atau tidak, bila ada dimana lokasinya dan apa !enis frakturnya h< +pakah ada !alur infus atau tidak bila ada dimana lokasinya 9. +sesmen tingkat nyeri pasien 4akukan asesmenrasa nyeri pasien.8ila nyeri sangat mengganggu, maka segera lakukan mena!emen nyeri yang memadai. $. +sesmen faktor kulturopsikososial *< 'ahap $enial: +sesmen pengetahuan pasien, kecemasan pasien dan penerimaan pasien terhadap penyakit, pengobatan dan hasilnya. 2< 'ahap +nger: pasien menyalahkan semua orang, emosi tidak terkendali, komunikasi ada dan tiada, orientasi pada diri sendiri. < 'ahapan 8argaining: pasien mulai menerima keadaan dan berusaha untuk mengulur waktu, rasa marah sudah berkurang. < 'ahapan $epresi: +sesmen potensial bunuh diri, gunakan kalimat terbuka untuk mendapatkan data dari pasien < 'ahapan +cceptance:+sesmen keinginan pasien untuk istirahat"menyendiri. e. +sesmen faktor spiritual +sesmen kebutuhan pasien akan bimbingan rohani atau seseorang yang dapat membantu kebutuhan spiritualnya, biasanya pada saat pasien sedang berada di tahapan bargaining. Intervensi keperawatan a< %ertahankan kebersihan tubuh, pakaian dan tempat tidur pasien b< +tur posisi tidur yang nyaman untuk pasien c< 4akukan LsuctionN bila ter!adi penumpukan secret pada !alan nafas
d< 8erikan nutrisi dan cairan yang adekuat e< 4akukan perawatan mata agar tidak ter!adi kekeringan" infeksi kornea f< 4akukan oral hygiene g< 4akukan reposisi tidur setiap 2 !am sekali dan lakukan masase pada daerah penon!olan tulang dengan menggunakan minyak kayu putih untuk mencegah dekubitus h< 4akukan mana!emen nyeri yang memadai i< +n!urkan keluarga untuk mendampingi dan menga!ak pasien berdoa !< 'un!ukkan perhatian dan empati serta dukungan kepada keluarga yang berduka $. Asesmen Ke6&t&4an P,i%asi *< %rivasi yang diinginkan 2< %ada saat wawancara klinis < %ada saat pemeriksaan fisik < %ada saat perawatan < 4ain-lain
e. Asesmen Pe$iat,i(
%enting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. +mati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang di lindungi. 'ahapan asesmen berupa: *< Keadaan umum: a< 'ingkat kesadaran,
kontak
mata,
perhatian
terhadap
lingkungan sekitar b< 'onus otot: normal, meningkat, menurun"fleksid c< >espons kepada orang tua"pengasuh: gelisah, menyenangkan 2< Kepala: a< 'anda trauma b< 9bun ? ubun besar ;!ika masih terbuka<: cekung atau menon!ol < Ga!ah: a< %upil: 9kuran, kesimetrisan, refleks cahaya b< 5idrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut < 4eher: kaku kuduk < $ada: a< Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
b< +uskultasi: suara napas meningkat"menurun, simetris kiri dan kanan, ronki, mengi ;wheezing < 7 bunyi !antung: regular, kecepatan, murmur /< +bdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma 0< +nggota gerak: a< Aadi brakialis b< 'anda trauma c< 'onus otot, pergerakan simetris d< Suhu dan warna kulit, capillary refill e< Ayeri, gerakan terbatas akibat nyeri 1< %emeriksaan neurologis ". Asesmen K&lit $an Kelamin 'ahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut: *< Keluhan 9tama a< %er!alanan penyakit b< >iwayat obat c< >iwayat penyakit menular seksual d< +namnesa infeksi menular seksual e< >iwayat penyakit terdahulu f< >iwayat penyakit keluarga 2< Status eneralis a< Keadaan umum b< i)i c< 4ain-lain < 4okasi
a< Keterangan gambar b< $iagnosa banding < Status 4okalis a< 4okasi b< Effloresensi %ada Kulit c< %emeriksaan Infeksi #enular Seksual < $iagnosa Ker!a a< %emeriksaan %enun!ang b< $iagnosa /< %engobatan a< 'opikal b< Sistemik 0< 'indakan
a< &enis tindakan
4. Asesmen Ne&,l"is
$ilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis. %emeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien selan!utnya. 'ahapan asesmen berupa: *< 'anda vital: nilai keadekuatan ventilasi ;kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha napas< 2< < < <
#ata: ukuran dan refleks cahaya pupil %ergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris Sensasi: Ailai adanya sensasi abnormal ;curiga cedera spinal< Status kesadaran menggunakan lasgow @oma Scale ;@S<: secara akurat menggambarkan fungsi serebri: %ada anak kecil, @S sulit dilakukan. +nak yang kesadaranya baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal
0las"w +ma S9ale Dewasa
#ata
6erbal
%ergerakan
'erbuka spontan 'erbuka saat dipanggil "diperintahkan 'erbuka terhadap rangsang nyeri 'idak merespons =rientasi baik $isorientasi " bingung &awaban tidak sesuai Suara yang tidak dapat dimengerti ;erangan,teriakan< 'idak merespons
2 * 2 *
#engikuti perintah #elokalisasi nyeri #enarik diri ;withdraw< dan rangsang nyeri Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 'idak merespons
/ 2 *
Ttal s(, 8 mata %e,6al pe,"e,a(an B < 1# Skor * ? * ringan Skor - *2 sedang Skor - 1 berat 0las"w +ma S9ale Ana(
#ata
6erbal
%ergerakan
CUsia 2 ta4&n 'erbuka spontan
&sia 2 ta4&n 'erbuka spontan
S(,
'erbuka terhadap suara
'erbuka saat di panngil
'erbuka terhadap rangsang 'erbuka terhadap rangsang nyeri nyeri 'idak merespons 'idak merespons =rientasi baik 8erceloteh
2
$isorientasi " bingung
#enangis, gelisah
&awaban tidak sesuai
#enangis nyeri
terhadap
rangsang
Suara yang tidak dapat di #erintih, mengerang mengerti ;erangan , teriakan<
2
'idak merespons
*
#engikuti perintah
'idak merespons %ergerakan normal
/
#elokalisasi nyeri
#enarik diri terhadap sentuhan
;withdraw<
#enarik diri ;withdraw< dari rangsang nyeri
#enarik diri ;withdraw< dari rangsang nyeri
Fleksi gerak nyeri
i.
*
abnormal anggota Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang terhadap rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota 2 gerak terhadap rangsang nyeri
'idak merespons
'idak merespons
Ttal s(,8 mata %e,6al pe,"e,a(an B 1# Skor *-* ringan • Skor -*2 sedang • Skor - berat • Asesmen Re4a6ilitasi Me$i( 'ahapan +sesmen adalah sebagai berikut: *< $ata $asar a< Keluhan 9tama b< >iwayat %enyakit c< %emeriksaan Fisik d< %emeriksaan Aeurologis e< %emeriksaan #uskoloskeletal 2< $iagnosis
*
<
a< $iagnosis Klinis b< $iagnosis Fungsional $aftar #asalah Kedokteran Fisik(>ehabilitasi
>* ;#obilisasi< >2 ;+$4< > ;Komunikasi< > ;%sikologis< > ;Sosial Ekonomi< >/ ;6okasional< >0 ;4ain-lain<
a< Status lokal b< %emeriksaan penun!ang ;E#-A@6, 8iofeedback, %emeriksaan KF> lain, 4aboratorium, >adiologi<
< %erencanaan
<
'indak lan!ut program kedokteran fisik dan rehabilitasi
3.
Pe,awat ana( $an nenates
%enting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi.'ahapan asesmen keperawatan anak dan neonatus : *< Identitas meliputi nama, tanggal lahir, !enis kelamin, tanggal dirawat, tanggal pengka!ian dan diagnose 2< Keluhan utama : a< >iwayat penyakit sekarang b< >iwayat penyakit dahulu c< >iwayat penyakit keluarga d< >iwayat imunisasi 8@, $%', %olio, 5epatitis dll e< >iwayat alergi < %ertumbuhan dan perkembangan < >asa nyaman Aeonatal Infant %aint Scale ;AI%S< rentang 3-0 semakin tinggi score semakin nyeri < $ampak hospitalisasi ;%sikososial<: orang tua,anak tenang, takut, marah, sedih, menangis, gelisah /< %emeriksaan fisik : a< 8* •
Aafas spontan, >>, !enis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll
•
Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, whee)ing, ronchi dll
•
+lat bantu oksigen
b< 82 •
Aadi, tensi, @>'
•
Irama !antung teratur"tidak teratur, S*"S2 tunggal
•
+cral hangat, kering, merah, pucat dingin
•
@on!ungtiva anemis ya"tidak
c< 8 •
Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor, coma
•
Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam hari, tidak tidur, tidur terus
•
Sklera mata icterus, hiperemis
•
%anca indera tidak ada gangguan"ada
•
'ingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya"tidak
•
'angisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
•
Kepala lingkar kepala, kelainan ada"tidak ada dan ubunubun datar ,cekung "cembung
•
%upil bereaksi terhadap cahaya ya"tidak
•
erakan lemah, paralise, aktif
•
Ke!ang subtle, tonik klonik
•
>eflek rooting ada"tidak
d< 8 •
Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada"tidak
•
%roduksi urine, !am,warna !ernih, keruh, bau
•
angguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll
•
+lat bantu kateter, cystotomi dll
e< 8 •
•
Aafsu makan baik, menurun dan frekuensi #inum !enisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde lambung, muntah, puasa
•
+nus ada"tidak
•
8ab
berapa
darah"lender
kali
perhari,
konsistensi,
warna,
ada
•
%erut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit
•
88 lahir, #>S, saat ini berapa gram, reflek rooting ada"tidak ada
•
Kelainan labio schi)is, palato schi)is, gnato schi)is
•
4idah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, les i
f< 8/ •
%ergerakan sendi bebas, terbatas.
•
Garna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi
•
Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan, ptechiae, lesi
•
Kepala bersih, kotor, bau.'ali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau
•
'urgor baik, sedang, !elek
•
=edem tidak ada"ada
•
Kekuatan otot 3, *, 2, , ,
g< +lat genital •
4aki-laki testis sudah"belum turun, rugae !elas"tidak !elas, hipospadi ada"tidak ada
•
%erempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan minor
sama menon!ol
h< Sosial ekonomi •
8iaya perawatan sendiri, perusahaan
•
Status anak diharapkan"tidak diharapkan
•
Kontak mata ya"tidak
•
#enggendong ya"tidak
(. %erawat !iwa
%enting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah kesehatan !iwa karena ke!adian masa lalu yang sama dengan ke!adian saat ini,tetapi mungkin muncul ge!ala yang berbeda.8anyak pasien dengan masalah kesehatan !iwa tidak dapat menceritakan masalahnya bahkan
mungkin
menceritakan
hal
yang
berbeda
dan
kontradiksi.Kemampuan mereka untuk berperan dalam menyelesaikan masalah !uga bervariasi. 'ahapan asesmen keperawatan !iwa : *<
Keluhan utama : >iwayat penyakit sekarang
2<
+lasan dirawat : marah-marah, ngomel-ngomel, tidak mau bicara, menyendiri, tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah tidur, gelisah, reaksi lepas obat dll.
<
%ernahkah mengalami gangguan !iwa a<
ya"tidak
b< %engobatan sebelumnya : berhasil"tidak c< +dakah anggota keluarga yang mengalami gangguan !iwa : ada"tidak d< 'rauma sebelumnya : penolakan, tekanan, kegagalan, konflik, kehilangan dll <
%sikososial a< Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll b< 5ubungan social: dominasi, tergantung,menarik diri, dalam batas normal c< Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah d< Spiritual: men!alankan"tidak
<
Status #ental a< Kesan umum:rapi"tidak b< Kesadaran:berubah, sopor, stupor dll c< %roses berpikir •
8entuk : nonrealistic"realistic
•
+rus : inkohern, kohern, aslong, dll
d< %ersepsi: waham, ptm, obsesi dll e< +fek"emosi:datar, tumpul, dangkal f< %sikomotor : meningkat, menurun, dalam batas normal g< Kemauan : meningkat"menurun l.
Pe,awat (,itis
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap di ruang kritis;>=I, I@9, 5igh care< pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain : %emeriksaan fisik yaitu : *< %ernafasan: a< irama nafas, b< suara nafas tambahan c< sesak nafas, d< batuk, sputum, e< alat bantu nafas, mode, Sa=2 2< kardiovaskuler a< irama !antung, b< akral, c< pulsasi, d< perdarahan, e< @6@, f< tekanan darah nadi, #+%, suhu, g< lain lain < %ersyarafan: . a< @S, b< c< d< e< f<
Kesadaran, I@%, tanda tandapeningkatan 'IK, kon!ungtiva, lain lain.
< %erkemihan : a< kebersihan area genetalia, b< !umlah cairan masuk, c< buang air kecil, d< produksi urine < %encernaan : a< nafsu makan, b< A',
c< porsi makan, d< minum, e< mulut, f< mual, muntah, g< buang air besar, h< lain lain /< #usculoskeletal"intergumen: a< kemampuan pergerakan sendi, b< warna kulit, c< odema,, d< dekubitus, e< luka, f< kontraktur, g< fraktur, h< !alur infuse, i< lain lain.
m. Ke6i$anan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien, antara lain : *< Keluhan utama +dalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya gangguan, diantaranya adalah : a< fter pain ;mules-mules pada perut< b< #asalah pengeluaran pengeluaran lochea c< nyeri pada bekas !ahitan d< Ayeri dan tegang payudara karena bendungan +S e< @emas karena belum bisa bertemu bayinya 2< >iwayat Keluhan +pa sa!a yang pernah dirasakan oleh ibu < >iwayat #enstruasi a< #enarche b< Siklus c< 'eratur d< 'idak teratur e< 4ama f< 6olume g< Keluhan saat haid < >iwayat %erkawinan a< Status b< 8erapa kali c< 9mur menikah d< 'ahun menikah e< cerai < >iwayat =bstetri a< Kehamilan keberapa b< 9mur kehamilan
c< &enis persalinan d< %enolong e< 884 f< Keadaaan anak sekarag g< menyusui /< >iwayat K8 a< Kapan b< &enis c< 4amanya 0< >iwayat 5amil Ini +A@ yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah didapatkan 1< >iwayat %enyakit yang 4alu %enyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan keadaannya sekarang < >iwayat +lergi *3<
*<
+pakah pernah mengalami alergi >iwayat %enyakit Keluarga +pa sa!a penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus saat ini yang derita oleh ibu **< >iwayat inekologi +pakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi *2< Kebutuhan 8iopsikososial a< %ola makan b< %ola minum c< %ola eliminasi d< %ola istirahat e< %sikologi f< $ukungan social g< spiritual $ata =byektif a< %emeriksaan umum #eliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature, pernafasan, keadaan umum pada setiap kasus.'ekanan darah dan nadi harus diukur setiap seperempat !am pada periode pemulihan sesaat pascaoperasi. Suhu harus diukur setiap 2 !am ;myles, 233<. Suhu yang melebihi 1 3@ pasca pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Makinkan pasien bebas demam selama 2 !am sebelum keluar dari rumah sakit. &ika ada tanda infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam selama 1 !am ; sarwono,2331<. b< %emeriksaan fisik $ilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang diker!akan c< %emeriksaan kebidanan
%emeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen sampai dengan genetalia *< %rosedur Invasif +lat yangterpasang saat itu, meliputi : infuse intravena, central line, dower @atether, selang A' *< Kontrol >esiko Infeksi +pakah mengalami infeksi : #>S+, '8 dll dan tindakan apa yang sudah
dilakukan
D. D;KUMENTASI *. >ekam #edis #endokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting
dalam proses asuhan pasien. 5al ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa L !ika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannyaN. $okumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. +lasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikal terhadap proses asuhan pasien didaftarkan pada ambar *-2. Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan pasiendan %@%, dan beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini. $okumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir7 akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. @iri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat
